Choque séptico em crianças: manejo contínuo

após ressuscitação
Autores:
Scott L. Weiss, MD
Wendy J Pomerantz, MD, MS
Editores de seção:
Susan B Torrey, MD
Adrienne G Randolph, MD, MSc
Sheldon L Kaplan, MD
Editor-adjunto:
James F Wiley, II, MD, MPH
Divulgações de contribuidores
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e
nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até:  outubro de 2021. | Última atualização deste tópico:  25 de
outubro de 2021.

INTRODUÇÃO O tratamento da sepse grave e choque séptico em

crianças após a primeira hora de ressuscitação é revisto aqui. O rápido

reconhecimento e ressuscitação inicial de pacientes pediátricos com choque
séptico e as definições, epidemiologia e manifestações clínicas da sepse em
crianças são discutidos separadamente. (Consulte "Choque séptico em crianças:
reconhecimento rápido e reanimação inicial (primeira hora)" e "Síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse em crianças: Definições,
epidemiologia, manifestações clínicas e diagnóstico" .)

RESSUSCITAÇÃO As principais intervenções na ressuscitação inicial

de crianças com choque séptico são discutidas em detalhes separadamente

(algoritmo 1) (Consulte "Choque séptico em crianças: reconhecimento rápido e
ressuscitação inicial (primeira hora)" .)

PROTOCOLO INSTITUCIONAL / DIRETRIZ PARA

ESTABILIZAÇÃO ALÉM DA PRIMEIRA HORA As Diretrizes

Internacionais da Surviving Sepsis Campaign sugerem que cada instituição

pediátrica deve implementar um protocolo / diretriz para o manejo de crianças com
choque séptico ou outras disfunções orgânicas associadas à sepse [ 1,2 ]. Os
principais aspectos da diretriz devem incluir titulação de fluidos e vasoativos,
controle de fonte infecciosa conforme necessário após ter iniciado antibióticos
empíricos de amplo espectro, suporte respiratório e avaliação para síndrome do
desconforto respiratório agudo pediátrico (PARDS) e monitoramento multimodal
para otimizar terapias destinadas a alcançar hemodinâmica metas (tabela 1)
enquanto reavalia continuamente o paciente.

GESTÃO CONTÍNUA

Abordagem  -  Nossa abordagem para o manejo contínuo de crianças com

choque séptico é amplamente consistente com as Diretrizes Internacionais da
Campanha de Sobrevivência à Sepse de 2020 para o manejo do choque séptico e
disfunção orgânica associada à sepse em crianças [ 1,2 ]. Sempre que possível,
as crianças que precisam de ressuscitação para choque séptico devem receber
tratamento contínuo por um especialista em terapia intensiva pediátrica ou
pediatra com experiência semelhante em uma unidade de terapia intensiva
pediátrica.
A avaliação repetida e frequente do paciente em choque séptico é essencial para
bons resultados. Em crianças que responderam à ressuscitação inicial na primeira
hora com resolução da hipotensão e melhora da perfusão, a equipe de
atendimento deve continuar com monitoramento contínuo, terapia antimicrobiana e
otimização do suporte respiratório.
Em pacientes com hipotensão refratária a fluidos ou perfusão anormal, a
ressuscitação agressiva deve ser direcionada para desfechos terapêuticos (tabela
1) (Consulte "Choque séptico em crianças: reconhecimento rápido e reanimação
inicial (primeira hora)", seção sobre 'Abordagem' .)
As prioridades para o manejo contínuo de crianças com choque séptico incluem:
●Gerenciar a infecção identificando a escolha ideal de terapia antimicrobiana
com base nos resultados da cultura e garantindo que a fonte de infecção
seja controlada. (Consulte 'Erradicar a infecção' abaixo.)
●Monitore o estado respiratório, avalie a síndrome da angústia respiratória
aguda pediátrica (PARDS) e forneça suporte respiratório
ideal. (Consulte 'Continuar o suporte respiratório' abaixo.)
●Monitore a perfusão do tecido (tempo de recarga capilar, frequência
cardíaca, pulsos, débito urinário e estado mental), pressão sanguínea e
função cardíaca.
●Evite a hipoglicemia e corrija os desequilíbrios eletrolíticos e metabólicos
(por exemplo, hipocalcemia e lactato elevado).
Na subpopulação de crianças com choque séptico refratário a fluidos que
requerem suporte vasopressor contínuo, as prioridades adicionais incluem:
●Colocação de dispositivos de monitoramento invasivos (por exemplo,
cateter venoso central, linha arterial, cateter vesical) para avaliar com
precisão a pressão arterial e a resposta ao tratamento e para administrar
infusões vasopressoras com segurança. (Consulte 'Monitoramento contínuo
e invasivo' abaixo.)
●Reanimação contínua com fluidos e administração de vasopressores
direcionados à função cardíaca medida, lactato e saturação venosa central
de oxigênio (ScvO 2 ). (Consulte 'Continuar a administração de
fluidos' abaixo.)
 ●Administração de hemoderivados, quando necessário, para tratar anemia
grave ou sangramento. (Consulte 'Transfusão de sangue' abaixo e 'Tratar
coagulação intravascular disseminada' abaixo.)
●Tratamento da insuficiência adrenal e avaliação de outras causas
subjacentes em potencial (por exemplo,
hipotireoidismo). (Consulte 'Insuficiência adrenal' abaixo e 'Tratar etiologias
reversíveis' abaixo.)
●Fornecimento de terapias extracorpóreas avançadas em pacientes que não
respondem à terapia convencional.
Para crianças com choque compensado e pressão arterial normal, os desfechos
terapêuticos baseados em indicadores não invasivos são alvos razoáveis, mas
podem não ser confiáveis. (Consulte "Choque séptico em crianças:
reconhecimento rápido e reanimação inicial (primeira hora)", seção sobre
'Abordagem' .)
Erradicar a infecção  - a  identificação e o tratamento imediatos da fonte de
infecção são essenciais para o manejo bem-sucedido do choque séptico e
constituem intervenções críticas que podem reverter o choque séptico [ 3-5 ]. A
terapia antimicrobiana inicial deve fornecer cobertura de amplo espectro adaptada
aos fatores do hospedeiro, como idade e condições médicas subjacentes, e ser
administrada o mais rápido possível após a apresentação em doses apropriadas
para pacientes com infecções potencialmente fatais. (Consulte "Choque séptico
em crianças: reconhecimento rápido e reanimação inicial (primeira hora)", seção
sobre 'Antibioticoterapia empírica' .)
O tratamento antimicrobiano subsequente deve ser otimizado com base nos
resultados da cultura e / ou meios altamente precisos de detecção do patógeno
(por exemplo, reação em cadeia da polimerase ou outros testes) em colaboração
com um especialista em doenças infecciosas.
O controle da origem (medidas físicas realizadas para erradicar um foco de
infecção, para eliminar a contaminação microbiana em curso e para tornar um
local inóspito ao crescimento e invasão microbiana) deve ser realizado, quando
possível, porque focos localizados de infecção (ou seja, abscesso) podem não
responder apenas aos antibióticos (mesa 2) A Surviving Sepsis Campaign
recomenda que a intervenção de controle da fonte seja implementada o mais
rápido possível após o diagnóstico de uma infecção passível de um procedimento
de controle da fonte [ 2 ]. Como exemplos, corpos estranhos potencialmente
infectados devem ser removidos e abscessos, coleções de fluidos infectados ou
tecidos infectados devem ser drenados e / ou desbridados por via percutânea ou
cirúrgica (consulte "Infecções necrotizantes de tecidos moles", seção sobre
'Tratamento' ). Se houver suspeita ou confirmação de que um dispositivo de
acesso intravascular permanente é a fonte de sepse ou choque séptico, ele deve
ser removido após o estabelecimento de outro acesso vascular, caso seja
improvável que o patógeno seja efetivamente tratado apenas com antibióticos [ 2 ].
Uma história cuidadosa e um exame físico muitas vezes fornecem pistas sobre a
origem da sepse e ajudam a orientar a avaliação microbiológica subsequente
(mesa 2) A coloração de Gram de fluidos suspeitos pode fornecer pistas precoces
sobre a etiologia da infecção durante a incubação das culturas. Além de culturas
de locais específicos, hemoculturas aeróbias e anaeróbias devem ser
colhidas. (Consulte "Detecção de bacteremia: hemoculturas e outros testes de
diagnóstico" .)
Investigações adicionais direcionadas à (s) fonte (s) suspeita (s) devem ser
obtidas com base em achados físicos específicos o mais rápido possível,
idealmente nas primeiras 6 a 12 horas. Os estudos podem incluir imagens (por
exemplo, tomografia computadorizada e / ou ultrassonografia) ou aquisição de
amostra (por exemplo, lavagem broncoalveolar, aspiração de coleções de fluidos
ou articulações, drenagem de abscesso ou toracocentese). Deve-se observar que
os benefícios dos procedimentos intervencionistas devem ser equilibrados com o
risco potencial para pacientes instáveis.
Se houver suspeita de infecção fúngica invasiva , os ensaios sorológicos para
teste de 1,3 beta-D-glucana e galactomanana ou outros métodos não culturais
(por exemplo, teste interno de reação em cadeia da polimerase), se disponíveis,
podem fornecer evidências precoces de infecções fúngicas e fornecer suporte
empírico terapia antifúngica, embora as evidências sejam limitadas em
crianças. Esses ensaios são discutidos separadamente. No entanto, culturas
apropriadas ou biópsia de tecido infectado ainda são necessárias para confirmar a
presença de infecção fúngica. (Consulte "Candidemia e candidíase invasiva em
crianças: manifestações clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Métodos não
culturais' e "Diagnóstico de aspergilose invasiva", seção sobre 'Detecção do
antígeno galactomanano' e "Diagnóstico de aspergilose invasiva", seção sobre
'Ensaio de Beta-D-glucano' .)
A cobertura antifúngica empírica sob a orientação de um especialista em doenças
infecciosas pediátricas é garantida em pacientes selecionados de alto risco, como
crianças com condições imunossupressoras ou em nutrição parenteral.
Continue o suporte respiratório  - A  oxigenação deve ser monitorada por meio
de oximetria de pulso contínua. Com base em testes de fornecimento de oxigênio
em adultos, crianças com choque séptico e hipoxemia devem ser tratadas com
oxigênio suplementar, conforme necessário, para manter a saturação de oxigênio
(SpO 2 ) em 94 a 96 por cento (consulte "Consequências pulmonares do oxigênio
suplementar" ). Caso contrário, os pacientes que conseguem manter a oximetria
de pulso nesta faixa ao ar ambiente não garantem oxigênio suplementar, a menos
que tenham anemia grave (por exemplo, hemoglobina <7 gm / dL [hematócrito 21
por cento]).
Em pacientes com choque contínuo, agravamento da hipoxemia ou progressão
para PARDS, suporte avançado das vias aéreas (isto é, ventilação não invasiva ou
invasiva) é freqüentemente necessário. Um ensaio de ventilação mecânica não
invasiva (em vez de ventilação mecânica invasiva) em crianças com hipoxemia e
mentação normal / capacidade de proteger suas vias aéreas que não têm
insuficiência respiratória evidente e que estão respondendo à ressuscitação inicial
é razoável [ 1,2 ]. No entanto, para crianças com alta demanda metabólica de
choque refratário, normalmente indicado por acidemia láctica progressiva e
disfunção de órgão-alvo, intubação precoce e ventilação mecânica antes de
hipoxemia ou insuficiência respiratória hipercárbica podem ajudar a mitigar déficits
na oferta de oxigênio sistêmico [ 1,2] A ventilação mecânica deve ser realizada
com os seguintes objetivos em mente [ 6,7 ]:
●Mantenha a pressão de platô ≤30 cm H 2 O.
 ●Mantenha o volume corrente abaixo de 10 mL / kg de peso corporal ideal. O
volume corrente pode precisar ser reduzido para até 4 a 6 mL / kg em
pacientes com complacência pulmonar muito baixa usando estratégias de
ventilação de proteção pulmonar para atingir uma pressão de platô ≤30
cmH 2 O [ 8,9 ].
●Manter o pH arterial ≥7,25.
●Em pacientes com hipóxia que requerem uma fração de oxigênio inspirado
(FiO 2 ) ≥50 por cento, titule a FiO 2 e a pressão expiratória final positiva para
manter a concentração arterial de oxigênio (PaO 2 ) entre 60 e 80 mmHg (8 a
10,7 kPa) ou pulso oximetria 90 a 96 por cento.
●Use níveis de pressão expiratória final positiva ≥10 a 15 cm H 2 O para
crianças com PARDS grave que necessite de FiO 2 > 60 por cento (com
atenção aos potenciais efeitos hemodinâmicos adversos da redução da pré-
carga cardíaca).
●Para pacientes com PARDS grave, uma tentativa de bloqueio
neuromuscular de curta duração (por até 24 a 48 horas após o início da
PARDS) é razoável.
●Para pacientes com PARDS grave, um ensaio de posicionamento prono
para crianças é razoável.
Monitoramento invasivo e contínuo  -  Durante o gerenciamento contínuo do
choque séptico, o monitoramento da perfusão do tecido usando indicadores
fisiológicos e metas alvo continua (tabela 1)
Com base em evidências observacionais limitadas, a ultrassonografia cardíaca em
série também pode ajudar a identificar pacientes com hipovolemia persistente,
disfunção miocárdica e / ou derrame pericárdico que podem estar contribuindo
para o choque persistente. Isso é especialmente importante para crianças que não
melhoram com a ressuscitação com fluidos inicial ou desenvolvem sinais de
sobrecarga de fluidos, para as quais a avaliação direta da função cardíaca pode
medir com mais precisão os distúrbios fisiológicos do que o exame físico sozinho
[ 2] Por exemplo, em uma série de casos de 48 crianças que permaneceram em
choque séptico apesar de pelo menos 40 mL / kg de líquido, 33 por cento tinham
hipovolemia persistente e 40 por cento tinham disfunção miocárdica. O
monitoramento em série detectou mudanças clinicamente importantes, incluindo o
desenvolvimento tardio de disfunção miocárdica, que permitiu uma titulação mais
refinada de fluidos, inotrópicos e vasopressores ao longo do tempo [ 10 ].
Além disso, o médico deve determinar a necessidade de monitoramento invasivo
por meio de cânulas intra-arteriais e venosas centrais:
●Colocação da cânula intra-arterial - A medição não invasiva da pressão
arterial é aceitável em pacientes que melhoraram acentuadamente ou
tiveram reversão total do choque séptico. Os esforços para obter acesso
intra-arterial não devem interferir na ressuscitação do choque séptico. No
entanto, as pressões sanguíneas automatizadas superestimam a pressão
arterial sistólica em relação às medidas intra-arteriais ou ultrassonográficas
com Doppler em crianças hipotensas e subestimam a pressão arterial
sistólica em pacientes hipertensos [ 11 ]. Assim, a inserção de um cateter
intra-arterial é sugerida se a pressão sanguínea for instável ou se a
restauração das pressões de perfusão arterial for um processo
 demorado. Os procedimentos para obter acesso intra-arterial em crianças
são discutidos separadamente. (Ver "Punção arterial e canulação em
crianças", seção sobre 'Canulação arterial' .)
●Acesso venoso central - O acesso venoso central é indicado para
pacientes com choque séptico resistente a fluidos porque esses pacientes
frequentemente dependem da administração ininterrupta de medicação
vasoativa para evitar descompensação posterior. Se eles também tiverem
uma perfusão pobre, então eles têm um risco muito maior de
extravasamento e dano significativo ao tecido local devido a medicamentos
vasoativos administrados perifericamente. Além disso, o acesso venoso
central permite o monitoramento das pressões venosas centrais e da
ScvO 2 nesses pacientes instáveis, o que ajuda a orientar o tratamento em
andamento.
O acesso venoso central também é apropriado em pacientes que
apresentam reversão do choque após o início de drogas vasoativas, embora
os pacientes que melhoram rapidamente após receber medicamentos
vasoativos e aqueles nos quais se espera um rápido desmame do suporte
possam não exigir a colocação de cateter venoso central.
Na ausência de pressão intra-abdominal elevada, a correlação entre a
pressão da veia femoral e a pressão venosa central é boa, embora os
valores absolutos possam diferir ligeiramente [ 12,13 ]. As alterações na
ScvO 2 , que fornecem informações confiáveis sobre a oxigenação dos
tecidos, também devem ser monitoradas com frequência [ 14 ]. Se a medida
direta de ScvO 2 não estiver disponível, evidências limitadas sugerem que
um tempo de recarga capilar ≤2 segundos está associado a uma
ScvO 2 ≥70 por cento. No entanto, o tempo de enchimento capilar pode ser
rápido, apesar da disfunção miocárdica significativa em crianças com choque
séptico. (Consulte "Tratamento inicial de choque em crianças", seção sobre
'Alvos clínicos e fisiológicos' .)
Continuar a administração de fluidos  -  A necessidade de administração
agressiva de fluidos para otimizar a perfusão tecidual e atingir os objetivos
fisiológicos geralmente continua além da primeira hora de atendimento em
crianças com choque séptico tratadas em sistemas de saúde com acesso a
cuidados intensivos (localmente ou por meio de transporte inter-hospitalar ) O
volume por bolo e os tipos de líquido são os mesmos do período de reanimação. A
entrada e saída de fluidos devem ser cuidadosamente monitoradas de hora em
hora (algoritmo 1) (Consulte "Choque séptico em crianças: reconhecimento rápido
e ressuscitação inicial (primeira hora)", seção sobre 'Reanimação com fluidos' .)
Em pacientes com má perfusão persistente ou hipotensão, bolus de fluidos devem
continuar até que seja observada melhora hemodinâmica ou evidência de
insuficiência cardíaca / sobrecarga de fluidos (por exemplo, edema pulmonar,
hepatomegalia, coração aumentado ou ritmo cardíaco galope). A ultrassonografia
cardíaca seriada à beira do leito ou a ecocardiografia também podem ajudar a
identificar os pacientes que permanecem hipovolêmicos.
Para crianças tratadas em sistemas de saúde sem acesso a serviços de terapia
intensiva (seja na emergência local ou em ambiente hospitalar ou por meio de
transporte inter-hospitalar), a terapia com bolus de fluidos não é recomendada, a
menos que haja sinais de desidratação, perdas contínuas de fluidos (por exemplo,
diarreia ou graves vazamento capilar como com a síndrome do choque da
dengue), ou três sinais de má perfusão (por exemplo, pulso fraco ou rápido,
enchimento capilar> 3 segundos e extremidades frias) ou hipotensão (pressão
arterial sistólica <50 mmHg em crianças com idade <12 meses, < 60 mmHg em
crianças de 1 a 5 anos, ou <70 mmHg em crianças> 6 anos)
[ 1,2,15 ]. (Consulte "Choque séptico em crianças: reconhecimento rápido e
reanimação inicial (primeira hora)", seção sobre 'Configurações com recursos
limitados' .)
Sobrecarga de fluidos  -  A sobrecarga de fluidos ocorre freqüentemente em
crianças com choque séptico. Estudos observacionais em crianças gravemente
doentes, incluindo crianças com sepse que receberam terapias de substituição
renal, indicam que mais de 10 por cento de sobrecarga de fluidos está associada à
mortalidade [ 16,17 ]. No entanto, as evidências não são suficientes para
determinar se a sobrecarga de fluidos tem um efeito deletério independente sobre
a sobrevivência. Os não sobreviventes podem ter tido choque séptico mais grave
e, portanto, necessitaram de maior quantidade de líquido e eram mais propensos
a desenvolver insuficiência renal.
Pacientes com choque séptico com débito urinário insuficiente e evidência de
sobrecarga de fluidos, apesar da restrição de fluidos e terapia diurética, podem
justificar terapia de substituição renal (TRS; por exemplo, hemofiltração veno-
venosa contínua ou hemodiálise intermitente). A decisão de iniciar a TRS deve ser
tomada em colaboração com um nefrologista pediátrico, sempre que
disponível. Se a RRT for usada, a Surviving Sepsis Campaign sugere contra a
hemofiltração de alto volume em vez da hemofiltração padrão em crianças com
choque séptico ou outra disfunção orgânica associada à sepse. As indicações e o
momento do TRS para sobrecarga hídrica e escolha da modalidade em crianças
são discutidos separadamente [ 1,2 ]. (Ver "Lesão renal aguda pediátrica (IRA):
indicações, tempo e escolha da modalidade para terapia de substituição renal
(KRT)", seção sobre 'Modalidade' e "Lesão renal aguda pediátrica (IRA):
indicações, tempo e escolha da modalidade para terapia de substituição renal
(KRT) ", seção sobre 'Sobrecarga de fluidos' .)
O edema intersticial é comum na sepse devido ao aumento da permeabilidade
vascular. Em pacientes com achados clínicos de sobrecarga de fluidos
significativa (por exemplo, edema depressivo, anasarca ou edema pulmonar), o
início precoce da terapia diurética (por exemplo, furosemida ) pode ser
apropriado após um período de 12 a 24 horas de estabilidade hemodinâmica
sustentada sem infusões vasoativas para pacientes com hipóxia e edema
pulmonar.
Transfusão de sangue  - a  hemoglobina é o principal determinante da
capacidade de transporte de oxigênio no sangue e, portanto, do fornecimento de
oxigênio aos tecidos. Portanto, manter níveis adequados de hemoglobina é um
aspecto importante do tratamento de crianças com choque séptico em curso. No
entanto, faltam evidências sobre a meta de hemoglobina apropriada para todas as
crianças com sepse e choque séptico. Os limites variam de acordo com a
condição hemodinâmica do paciente:
 ●Instável hemodinamicamente - Em pacientes instáveis com choque
séptico (por exemplo, hipotensão, persistência de lactato> 2 mmol / L,
disfunção de órgão-alvo progressiva / persistente e / ou ScvO 2 <70 por cento
apesar do suporte de vasopressor ou hipóxia), sugerimos hemoglobina 9 a
10 g / dL como o limite para transfusão de sangue até que mais dados
estejam disponíveis [ 14,18 ].
Em crianças hemodinamicamente instáveis com choque séptico (por
exemplo, hipotensão, persistência de lactato> 2 mmol / L e / ou ScvO 2 <70
por cento, apesar do suporte de vasopressor, ou hipóxia), o American
College of Critical Care Medicine sugeriu anteriormente uma meta de
hemoglobina de 10 g / dL (equivalente a 30 por cento de hematócrito) como
uma meta a ser mantida com transfusão de sangue para má perfusão
persistente até que mais dados estejam disponíveis [ 14 ]. Essa
recomendação foi amplamente baseada em um único ensaio do Brasil em
que crianças com choque séptico tiveram melhores resultados quando
transfundidas para uma concentração de hemoglobina de ≥10 g / dL como
parte de um protocolo que incluiu monitoramento contínuo de
ScvO 2 [ 18] Faltam evidências para apoiar a segurança de tolerar uma
hemoglobina mais baixa em pacientes pediátricos, embora haja evidências
na sepse de adultos de que uma meta de hemoglobina mais baixa pode ser
segura. (Consulte "Indicações e limites de hemoglobina para transfusão de
glóbulos vermelhos em adultos", seção sobre 'Unidade de terapia intensiva /
choque séptico' .)
●Estável hemodinamicamente - Para crianças com sepse ou choque séptico
que são hemodinamicamente estáveis (definida como pressão arterial média
superior a dois desvios-padrão abaixo do normal para a idade e sem
aumento de medicamentos vasoativos por pelo menos duas horas),
sugerimos hemoglobina de 7 g / dL em vez de 10 g / dL como o limite para
transfusão de sangue [ 1,2,19 ].
Evidências limitadas sugerem que este limite inferior de hemoglobina para
transfusão de sangue é provavelmente seguro [ 20,21 ]. Por exemplo, em um
ensaio multicêntrico não cego de 137 crianças com sepse que estavam
hemodinamicamente estáveis (a pressão arterial sistêmica média não estava
abaixo de dois desvios padrão do normal para a idade e o suporte
cardiovascular não foi aumentado por pelo menos duas horas antes da
inscrição) que comparou restritivo transfusão (transfusão para hemoglobina
<7,0 g / dL) com transfusão liberal (transfusão para hemoglobina <9,5 g /
dL), nenhuma diferença clinicamente significativa foi encontrada para a
ocorrência de múltiplos novos ou progressivos síndrome de disfunção
orgânica (18,8 versus 19,1 por cento), tempo de internação na unidade de
terapia intensiva pediátrica (13 dias em ambos os grupos) ou mortalidade na
unidade de terapia intensiva pediátrica (7 versus 3 por cento,
respectivamente) [ 20 ]. No entanto, dois pacientes adicionais morreram no
grupo de transfusão restritiva após a alta da unidade de terapia intensiva
pediátrica.
Tratar a coagulação intravascular disseminada  -  Pacientes com choque
séptico freqüentemente apresentam coagulopatia intravascular disseminada que
pode justificar o tratamento. Portanto, as medidas basais do estado de coagulação
devem ser obtidas rotineiramente em crianças com choque
séptico. (Consulte "Choque séptico em crianças: reconhecimento rápido e
reanimação inicial (primeira hora)", seção sobre 'Obter estudos laboratoriais' .)
Plaquetas, plasma fresco congelado e / ou crioprecipitado devem ser fornecidos a
pacientes com coagulopatia intravascular disseminada e sangramento
significativo. Um guia razoável para o uso criterioso de hemocomponentes no
cenário de sangramento significativo inclui a manutenção da contagem de
plaquetas> 50.000 por mm³ e concentração de fibrinogênio> 100 mg / dL (1 mol /
L). A terapia de reposição não deve ser usada para normalizar os testes
laboratoriais (o que geralmente é impossível) [ 1,2 ].
Não houve ensaios para estudar a eficácia de transfusões de plaquetas, plasma
fresco congelado ou crioprecipitado em crianças com sepse e coagulopatia
intravascular disseminada. No entanto, o uso desses agentes parece racional em
pacientes com sangramento significativo (melena ou sangramento prolongado de
locais de punção venosa) devido à trombocitopenia e consumo de fator de
coagulação ou risco significativo de sangramento (por exemplo, pacientes pré ou
pós-operatórios). (Consulte "Coagulação intravascular disseminada em bebês e
crianças", seção sobre 'Terapia de substituição' .)
No caso de sangramento ou necessidade de um procedimento invasivo, os fatores
de coagulação podem ser substituídos por plasma fresco congelado ou
crioprecipitado. O plasma fresco congelado fornece proteínas pró-coagulantes e
anticoagulantes e é administrado a cada 12 a 24 horas em uma dose de 10 a 15
mL / kg por infusão. O crioprecipitado possui maiores concentrações de fator VIII e
fibrinogênio e pode ser usado para corrigir a hipofibrinogenemia. É administrado a
cada seis horas, conforme necessário, na dose de 10 mL / kg por
infusão. (Consulte "Coagulação intravascular disseminada em bebês e crianças",
seção sobre 'Terapia de substituição' .)
A proteína C ativada é usada principalmente em pacientes com deficiência
congênita grave de proteína C e não é recomendada como tratamento adjuvante
para crianças com sepse no momento [ 22 ]. (Consulte "Deficiência de proteína
C" e "Tratamento e prevenção da infecção meningocócica", seção sobre
'Concentrado de proteína C' .)
Controle as anormalidades da glicose  - a  hipoglicemia continua sendo uma
preocupação durante a fase inicial de controle do choque séptico. As crianças têm
reservas de glicogênio limitadas e podem desenvolver hipoglicemia profunda
durante períodos de estresse. Assim, a glicemia deve ser monitorada
frequentemente na admissão e pelo menos a cada seis horas enquanto o paciente
estiver instável. O manejo da hipoglicemia é fornecido na visão geral rápida
(Tabela 3) (Consulte "Choque séptico em crianças: reconhecimento rápido e
reanimação inicial (primeira hora)", seção sobre 'Tratar a hipoglicemia' .)
Uma vez que a perfusão tecidual seja restaurada e o choque resolvido, as
crianças devem receber fluido intravenoso (IV) que contenha dextrose suficiente
para evitar a hipoglicemia. Esta terapia geralmente consiste em 5 a 10 por cento
de dextrose em solução eletrolítica apropriada para as necessidades contínuas de
sódio e potássio do paciente. A dose de glicose é determinada pela idade: 8 mg /
kg / minuto em neonatos, 4 mg / kg / minuto em crianças e 2 mg / kg / minuto em
adolescentes [ 14 ].
A hiperglicemia está comumente presente em crianças com choque séptico. A
terapia com insulina é razoável para manter uma concentração de glicose entre
140 e 180 mg / dL (7,8 e 10 mmol / L), dada a ausência de danos demonstrada em
três estudos pediátricos, que incluíram crianças com choque séptico ou outras
disfunções orgânicas associadas à sepse tratadas com Insulina IV com meta de
glicose no sangue superior a 180 mg / dL (10 mmol / L) [ 23-25 ]. Quando a
insulina é iniciada, o monitoramento cuidadoso com medições de glicose no local
de atendimento pelo menos uma vez por hora deve ser continuado para evitar
hipoglicemia [ 26,27 ]. Nós não fazemosdefendem o controle glicêmico rígido para
manter a meta de glicose em ou abaixo de 140 mg / dL (7,8 mmol / L) com base
nos resultados negativos de três estudos que incluíram crianças com sepse grave
e choque séptico [ 23-25 ].
O controle glicêmico em crianças com doenças críticas é discutido
separadamente. (Consulte "Controle glicêmico em doenças críticas" .)
Evite hipocalcemia  - Os  estoques adequados de cálcio são essenciais para
manter a contratilidade miocárdica, embora faltem evidências definitivas de que a
manutenção de níveis normais de cálcio no sangue melhora os resultados em
crianças com sepse ou choque séptico.
Nossa prática é monitorar os níveis de cálcio no sangue ionizado a cada uma a
duas horas durante o manejo inicial do choque séptico e, para pacientes com
choque persistente e cálcio ionizado <1,1 mmol / L (4,8 mg / dL) ou aqueles com
hipocalcemia sintomática (por exemplo , sinais de Chvostek ou Trousseau
positivos, convulsões, intervalo QT prolongado no eletrocardiograma ou arritmias
cardíacas) em associação com um cálcio ionizado <1,1 mmol / L (4,8 mg / dL),
normalmente tratamos com gluconato de cálcioSolução a 10 por cento em uma
dose de 50 mg / kg (0,5 mL / kg), dose máxima de 2 g (20 mL) por infusão
intravenosa lenta ou intraóssea (IO) durante cinco minutos. Esta dose sugerida é
equivalente a 5 mg / kg de cálcio elementar (0,15 mmol / kg), até 180 mg
elementar (4,5 mmol) por dose única. Essa prática é consistente com a de outros
especialistas envolvidos na elaboração das diretrizes da Campanha de
Sobrevivência à Sepse pediátrica [ 1,2 ]. (Consulte "Medicamentos primários em
ressuscitação pediátrica", seção sobre 'Cálcio' .)
O cálcio deve ser administrado em uma veia maior ou, de preferência, em um
cateter central. O bicarbonato de sódio não deve ser introduzido no tubo IV ou IO
sem fluir antes e depois da administração, devido ao potencial de precipitação.
Cloreto de cálcio a 10 por cento em uma dose de 10 a 20 mg / kg (0,1 a 0,2 mL /
kg), a dose máxima de 1 g (10 mL) fornece uma dose equivalente,
mas só deve ser administrado através de uma linha central (exceto durante
iminente ou real parada cardíaca). Pacientes recebendo infusão de cálcio
requerem monitoramento cardíaco contínuo.
Tratar deficiências hormonais conhecidas  -  Pacientes com choque séptico
que estão recebendo terapia de reposição para insuficiência adrenal devem
receber doses de glicocorticoides contra estresse. (Consulte 'Insuficiência
adrenal' abaixo.)
Da mesma forma, crianças com choque séptico e hipotireoidismo devem continuar
a receber reposição tireoidiana com levotiroxina [ 14 ]. (Consulte "Hipotireoidismo
adquirido na infância e adolescência", seção sobre 'Dose de
levotiroxina' e "Tratamento e prognóstico do hipotireoidismo congênito", seção
sobre 'Tratamento' .)
Nutrição  -  Para crianças com sepse ou choque séptico que se tornam
hemodinamicamente estáveis, incluindo aqueles pacientes que estão recebendo
infusões vasoativas que não precisam mais de doses crescentes ou estão
desmamando a medicação, sugerimos o início da alimentação enteral precoce em
vez da alimentação parenteral durante os primeiros sete dias de cuidado [ 1,2] No
entanto, a alimentação enteral deve ser feita com cautela ou totalmente suspensa
para pacientes tratados com "altas doses" de medicamentos vasoativos, embora o
ponto de corte para definir "alta dose" não esteja claro. Também sugerimos que a
alimentação seja fornecida por um tubo gástrico em vez de um tubo de
alimentação pós-pilórica, desde que a alimentação gástrica seja tolerada e o risco
de aspiração seja baixo. Tanto a alimentação hipocalórica / trófica precoce com
aumento lento para alimentação completa ou alimentação completa precoce são
abordagens aceitáveis. Evitamos o uso rotineiro de agentes procinéticos durante a
alimentação enteral. (Consulte "Visão geral da nutrição enteral em bebês e
crianças" .)
Para pacientes hemodinamicamente estáveis, faltam evidências para apoiar o uso
rotineiro dos seguintes nutrientes ou suplementos [ 1,2 ]:
●Selênio
●Glutamina
●Arginina
●Zinco
●Ácido ascórbico (vitamina C)
●Tiamina

CHOQUE SÉPTICO REFRATÓRIO O tratamento inicial do choque

séptico, incluindo recomendações de manejo para choque séptico refratário a

fluido, são descritos em detalhes separadamente (algoritmo 1) (Consulte "Choque
séptico em crianças: reconhecimento rápido e ressuscitação inicial (primeira
hora)" .)
O choque resistente à catecolamina é geralmente definido como disfunção
cardiovascular apesar de pelo menos 40 a 60 mL / kg de reanimação com fluidos
e doses crescentes de epinefrina , norepinefrina ou dopamina . Os princípios de
manejo para crianças com choque séptico refratário incluem o tratamento de
etiologias reversíveis, terapia com glicocorticoide com dose de estresse para
pacientes com insuficiência adrenal absoluta ou relativa conhecida ou possível e
terapia com drogas vasoativas combinadas direcionada para manter a saturação
venosa central de oxigênio (ScvO 2 ) ≥70 por cento e normalizando os níveis de
lactato no sangue.
Se o índice cardíaco for medido, o intervalo alvo é de 3,3 a 6 L / minuto / m 2 . O
índice cardíaco pode ser medido pelo uso de termodiluição da artéria femoral ou
contorno do índice de pulso. Em crianças maiores, também pode ser medido por
ultra-som Doppler da aorta proximal. No passado, cateteres de artéria pulmonar
eram colocados para a medição do índice cardíaco. No entanto, dadas as
complicações associadas à colocação e manutenção de cateteres de artéria
pulmonar, seu uso apenas para essa finalidade é
desencorajado. (Consulte "Novas ferramentas para monitoramento hemodinâmico
em pacientes criticamente enfermos com choque" e "Cateterismo da artéria
pulmonar: indicações, contra-indicações e complicações em adultos", seção sobre
'Complicações' .)
Tratar etiologias reversíveis  -  O médico deve avaliar e corrigir etiologias
reversíveis em crianças com choque séptico refratário:
●Obstrução mecânica da função cardiovascular - Pneumotórax,
tamponamento pericárdico e hipertensão intra-abdominal (por exemplo,
peritonite ou ascite) são causas mecânicas de choque que podem ser
revertidas por toracostomia com dreno torácico, pericardiocentese e
paracentese ou cirurgia de descompressão abdominal,
respectivamente. (Consulte "Pericardiocentese de emergência", seção sobre
'Visão geral da técnica' e "Tubos de toracostomia e cateteres: técnicas de
colocação e complicações", seção sobre 'Técnicas' .)
●Anafilaxia - Em casos raros, o choque persistente pode refletir anafilaxia
aos antibióticos administrados. Esses pacientes podem ter uma erupção
cutânea consistente com uma reação medicamentosa e justifica o tratamento
com anti-histamínicos, epinefrina e glicocorticoides; e remoção do agente
incitante. (Consulte "Anafilaxia: Tratamento de emergência", seção sobre
'Tratamento imediato' .)
●Hemorragia - A hemorragia não controlada, normalmente causada por
sangramento espontâneo secundário à coagulopatia intravascular
disseminada, justifica a administração oportuna de sangue e produtos
sangüíneos. (Consulte 'Tratar coagulação intravascular disseminada' acima
e 'Transfusão de sangue' acima.)
●Reavaliar o controle da fonte - Drenagem ou desbridamento dos locais de
infecção (por exemplo, fasceíte necrosante) ou ampliação da cobertura
antimicrobiana são ações adicionais que podem ser
justificadas. (Consulte 'Erradicar a infecção' acima e "Infecções necrosantes
dos tecidos moles", seção sobre 'Tratamento' .)
●Neutropenia - Crianças com neutropenia e choque séptico podem se
beneficiar da administração de fator estimulador de colônia de granulócitos
sob a orientação de um hematologista ou oncologista
pediátrico. (Consulte "Tratamento de crianças com neutropenia e febre não
induzidas por quimioterapia", seção sobre 'Fator estimulador de colônias de
granulócitos' e "Febre em crianças com neutropenia induzida por
quimioterapia", seção sobre 'Fatores estimuladores de colônias' .)
●Pacientes em terapia de imunossupressão - Pacientes que estão em
situação pós-transplante de medula óssea ou órgão sólido geralmente
justificam o desmame de sua terapia de imunossupressão de forma segura e
tolerável, conforme determinado por seu oncologista ou cirurgião de
transplante.
Obtenha avaliação cardíaca  -  Pacientes com choque séptico refratário precisam
de um eletrocardiograma para avaliar sinais de isquemia miocárdica ou infarto e
insuficiência cardíaca. A consulta de cardiologia pediátrica e a ecocardiografia
também são aconselhadas para avaliar sinais de miocardite ou, especialmente em
neonatos e bebês, sinais de cardiopatia congênita. Embora a ultrassonografia
cardíaca à beira do leito esteja cada vez mais disponível para uso por outros
especialistas para avaliar a hipovolemia, disfunção miocárdica e derrame
pericárdico, a cardiologia especializada e consulta ecocardiográfica são
necessárias para confirmar achados anormais iniciais ou avaliar sinais de
miocardite, doença valvar ou doença cardíaca estrutural .
Pacientes com miocardite diagnosticada por biópsia endomiocárdica podem se
beneficiar de gamaglobulina intravenosa (IV), embora as evidências sejam muito
limitadas. Os glicocorticóides ou outros agentes imunossupressores podem ser
apropriados para pacientes com miocardite causada por doença autoimune
sistêmica associada à infecção. (Consulte "Tratamento e prognóstico da
miocardite em crianças", seção sobre 'Terapia imunomoduladora' .)
Insuficiência adrenal  -  Para crianças com choque séptico nas quais a
ressuscitação com fluidos adequada e a terapia inotrópica vasoativa são capazes
de restaurar a estabilidade hemodinâmica, a hidrocortisona IV não é
recomendada, a menos que o paciente também tenha exposição aguda ou crônica
a corticosteroides, distúrbios do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal ou hiperplasia
adrenal congênita ou outras endocrinopatias relacionadas a corticosteroides; ou foi
recentemente tratada com cetoconazol ou etomidato [ 1,2 ].
No entanto, a insuficiência adrenal relativa é uma condição clínica que pode estar
associada a choque séptico resistente a fluidos e catecolaminas [ 14,28,29 ]. Para
crianças com choque séptico refratário a fluidos e resistente às catecolaminas,
normalmente administramos glicocorticoides em dose de estresse (por
exemplo, hidrocortisona ). No entanto, devido aos efeitos adversos conhecidos e
ao benefício questionável, alguns especialistas não administram glicocorticóides
rotineiramente a esses pacientes [ 1,2 ].
Se administrado, os regimes apropriados consistem em hidrocortisona 50 a 100
mg / m 2 ou 1 a 2 mg / kg (máximo de 100 mg) como dose inicial seguida por 50 a
100 mg / m 2 ou 1 a 2 mg / kg (máximo de 100 mg / dia) administrado
continuamente ou dividido e administrado a cada quatro a seis horas [ 7,14,30-
33 ].
Se administrada, a terapia com glicocorticoides deve ser descontinuada quando o
paciente se tornar hemodinamicamente estável e não precisar mais da
administração de medicação vasoativa. A prática varia quanto ao fato de os
glicocorticoides serem descontinuados abruptamente ou diminuídos gradualmente
em crianças com choque séptico. As diretrizes para adultos sugerem redução
gradual dos glicocorticoides, mas não há dados suficientes em crianças. No
entanto, a redução gradual é sugerida se a duração do uso de glicocorticoides for
longa o suficiente para ter potencialmente causado supressão adrenal ou a
supressão adrenal for identificada por teste de provocação. (Consulte "Terapia
glicocorticoide em choque séptico em adultos", seção sobre 'Administração' .)
É debatido se usar medições de cortisol basal, teste de estimulação de
adrenocorticotropina ou instabilidade hemodinâmica persistente como indicadores
para iniciar e continuar a terapia com glicocorticoides em crianças com choque
séptico refratário, e faltam evidências para a melhor abordagem. O teste da função
adrenocortical é discutido separadamente. (Consulte "Manifestações clínicas e
diagnóstico de insuficiência adrenal em crianças", seção sobre 'Avaliação inicial' .)
A insuficiência adrenal é frequentemente definida na população pediátrica
gravemente doente por uma resposta insuficiente a um teste de estimulação do
hormônio adrenocorticotrópico (ou seja, <9 mcg / dL de alteração no cortisol da
linha de base uma hora após a administração de cosintropina IV). Usando essa
definição, um estudo multicêntrico mostrou que 30 por cento de 381 crianças
gravemente doentes preencheram os critérios para insuficiência adrenal durante o
primeiro dia de terapia intensiva com uma frequência semelhante ocorrendo nos
59 pacientes com sepse [ 34] Os pacientes que receberam catecolaminas tiveram
uma taxa maior de insuficiência adrenal (43 por cento). O cortisol basal mediano
foi de 28,6 mcg / dL nas crianças com insuficiência adrenal versus 16,7 naquelas
sem. Entre os pacientes que não receberam glicocorticoides e foram testados
novamente 24 horas depois, <20 por cento preencheram os critérios para
insuficiência adrenal. Assim, a insuficiência adrenal pode existir em pacientes
criticamente enfermos com um nível de cortisol aleatório relativamente alto e pode
resolver sem tratamento específico. Esses achados levaram à recomendação do
uso de glicocorticoides em dose de estresse em crianças com choque séptico
refratário a fluidos e resistente às catecolaminas, sem teste específico para
insuficiência adrenal.
Os glicocorticoides não são isentos de risco e não devem ser usados
rotineiramente em crianças com choque séptico que estão respondendo à terapia
com fluidos, vasoativa e antimicrobiana. Em um estudo observacional de 6.693
crianças com sepse grave tratadas em hospitais infantis, o tratamento com
glicocorticoides foi associado a um aumento da mortalidade clinicamente
significativo (odds ratio ajustado [aOR] 1,9, 95% CI 1,7, 2,1) [ 35 ]. Os recém-
nascidos que receberam ≥2 dias de glicocorticóides tiveram um maior aumento
absoluto na mortalidade do que os pacientes mais velhos (12 versus 6 por cento
de mortalidade aumentada). Portanto, são necessárias mais evidências para guiar
melhor o uso da administração de glicocorticoides em crianças com choque
séptico, incluindo aqueles pacientes que têm maior probabilidade de se beneficiar
ou experimentar efeitos adversos.
Mais evidências são esperadas de um ensaio em andamento que está
examinando os riscos e benefícios potenciais da hidrocortisona adjuvante para
fluido e choque séptico recalcitrante vasoativo-inotrópico em crianças.
Terapia com drogas vasoativas  -  Epinefrina ou norepinefrina são
recomendadas como um agente vasoativo de primeira linha para choque séptico
pediátrico refratário a fluidos em vez de dopamina ; a epinefrina é preferida se
houver evidência de disfunção miocárdica. A terapia com drogas vasoativas deve
ser iniciada após 40 a 60 mL / kg de reanimação com fluidos se o paciente
continuar apresentando evidências de perfusão anormal. Reanimação adicional
com fluidos pode ser administrada concomitantemente se a melhora fisiológica for
evidente após cada bolus de fluido, sem sinais de sobrecarga de fluidos (algoritmo
1) [ 1,2 ]. (Consulte "Choque séptico em crianças: reconhecimento rápido e
reanimação inicial (primeira hora)", seção sobre 'Pacientes com choque refratário
a fluidos' .)
Após o início, o manejo contínuo da terapia com drogas vasoativas em crianças
com choque séptico deve ser realizado por médicos com experiência em cuidados
intensivos pediátricos, sempre que possível. A abordagem fornecida aqui é para
pacientes com choque séptico que já receberam fluido cristalóide e infusões
iniciais de epinefrina ou norepinefrina . O regime é determinado se a disfunção
miocárdica ou baixa resistência vascular sistêmica é o achado fisiológico
predominante:
●Pacientes com disfunção miocárdica - A adrenalina é o inotrópico
preferido para pacientes com disfunção miocárdica induzida por
sepse. Embora a dopamina possa ser substituída se a epinefrina não estiver
disponível, dois ensaios clínicos randomizados em crianças com choque
séptico refratário a fluidos demonstraram melhora na sobrevida com início e
titulação de epinefrina em comparação com dopamina [ 36,37 ].
Se a perfusão anormal, baixa contratilidade miocárdica ou hipotensão
persistirem, apesar das doses crescentes de epinefrina , as opções incluem:
•A resistência vascular sistêmica é normal ou baixa - a adição
de norepinefrina é sugerida para fornecer vasoconstrição adicional.
•Alta resistência vascular sistêmica - Se houver evidência de alta
resistência vascular sistêmica (seja por achados de exames clínicos ou
medidas hemodinâmicas diretas), então a dobutamina ou milrinona é
sugerida por causa de suas propriedades inotrópicas e redução da pós-
carga. No entanto, como a hipotensão pode ser exacerbada pela adição
de inodilatadores, incluindo dobutamina e milrinona, esses agentes
devem ser titulados com cuidado, com muita atenção às alterações
hemodinâmicas.
A titulação cuidadosa é de extrema importância ao
administrar milrinona porque tem uma meia-vida relativamente longa
(ainda mais com disfunção renal) e pode levar horas para observar o
efeito total ou reverter os efeitos adversos (hipotensão). Os
vasodilatadores devem ser descontinuados se a hipotensão piorar. Em
um pequeno ensaio de 12 crianças com choque refratário resistente às
catecolaminas, a administração de milrinona foi associada à melhora do
índice cardíaco e ao aumento do fornecimento de oxigênio, embora a
sobrevida não tenha sido diferente [ 34] A milrinona é um inibidor da
fosfodiesterase que proporciona aumento da contratilidade cardíaca e
vasodilatação com redução da pós-carga. No entanto, o uso prolongado
de milrinona está associado a um aumento da frequência de arritmias
ventriculares, incluindo torsade de pointes. Os pacientes que recebem
milrinona precisam de monitoramento rigoroso para hipotensão, devido à
sua meia-vida longa.
●Pacientes com baixa resistência vascular sistêmica (vasodilatação) -
A norepinefrina é preferida para crianças com baixa resistência vascular
sistêmica ou vasodilatação que não respondem à ressuscitação com fluidos
[ 1,2 ]. Epinefrina, que em doses mais altas fornece potente efeito
vasopressor, é uma alternativa razoável, especialmente se houver disfunção
 miocárdica concomitantemente. Em particular, deve-se estar ciente de que a
adição de um agente vasopressor, como a norepinefrina, pode
"desmascarar" a disfunção miocárdica induzida por sepse que pode não ter
sido evidente quando a resistência vascular sistêmica estava baixa. A
avaliação seriada com ultrassom cardíaco ou ecocardiografia pode ser útil
para avaliar a evolução da fisiologia cardiovascular ao longo do tempo,
especialmente à medida que medicamentos vasoativos são titulados.
Pacientes que não respondem à infusão de norepinefrina e são euvolêmicos
podem se beneficiar do tratamento com epinefrina ou dopamina se o suporte
inotrópico for necessário para disfunção miocárdica documentada ou
suspeita (que pode ser desmascarada no contexto de vasoconstrição
induzida por norepinefrina). Para dilatação vasomotora persistente, apesar
da ressuscitação com fluidos adequada, vasopressina ou sua formulação de
longa ação, terlipressina, se disponível, também pode fornecer efeito
vasopressor adicional por meio de uma via não catecolamínica, embora o
uso desses agentes seja controverso [ 1,2 ].
Relatos de casos, séries de casos e um ensaio indicam que a administração
de vasopressina ou terlipressina está associada a um aumento na pressão
arterial média e no débito urinário em crianças com choque séptico
resistente a catecolaminas e refratário a fluidos [ 38-40 ]. No entanto, em um
ensaio multicêntrico com 65 crianças com choque vasodilatador, a
vasopressina em baixas doses não diminuiu o tempo para estabilidade
hemodinâmica sem agentes vasopressores versus placebo (49,7 versus 47,1
horas) [ 41 ]. Os pacientes que receberam vasopressina em baixas doses
tiveram mortalidade mais alta (30 versus 16 por cento), embora essa
diferença não fosse estatisticamente significativa.
Diretrizes anteriores [ 14 ] recomendavam o uso de sinais clínicos à beira do leito
para categorizar o choque séptico em crianças como "quente" (provavelmente
indicando alto débito cardíaco e baixa resistência vascular sistêmica) ou "frio"
(provavelmente indicando baixo débito cardíaco e alta resistência vascular
sistêmica) para guiar gerenciamento contínuo de infusões vasoativas. No entanto,
a 2020 Surviving Sepsis Campaign sugere contra o uso de sinais clínicos à beira
do leito isoladamente para esse fim e, em vez disso, prefere o uso de variáveis
hemodinâmicas avançadas (por exemplo, medidas diretas de débito cardíaco /
índice cardíaco, resistência vascular sistêmica e ScvO 2 ), além de exame físico
para orientar a reanimação contínua de crianças com choque séptico ou outras
disfunções orgânicas associadas à sepse.
Esta mudança na abordagem é baseada em uma série de estudos observacionais
que demonstraram correlação muito pobre de sinais clínicos à beira do leito com
medidas mais diretas de disfunção miocárdica, índice cardíaco e resistência
vascular sistêmica conforme medido por monitoramento avançado [ 10,42-
46 ]. Por exemplo, em um estudo com 48 crianças que permaneceram em choque
séptico apesar de pelo menos 40 mL / kg de fluido, 14 (67 por cento) de 21 com
"choque frio" no exame clínico tiveram vasodilatação evidente uma vez que o
monitoramento invasivo da pressão arterial estava disponível [ 10] Da mesma
forma, muitas crianças com "choque quente" apresentaram evidências de
disfunção miocárdica na ecocardiografia. No geral, a ecocardiografia e o
monitoramento invasivo da pressão arterial permitiram uma titulação mais precisa
de fluidos e medicamentos vasoativos do que o exame clínico sozinho em 88 por
cento dos pacientes. Em outro estudo com 50 crianças com choque séptico e
cateterismo da artéria pulmonar, 88 por cento tiveram uma mudança na terapia,
uma vez que medidas hemodinâmicas diretas estavam disponíveis para aumentar
os sinais clínicos à beira do leito [ 47 ].
Oxigenação por membrana extracorpórea  -  Sugerimos que crianças com
choque persistente resistente às catecolaminas nas quais os alvos fisiológicos (por
exemplo, ScvO 2 ≥70 por cento, diminuição do lactato) não podem ser atingidos
com reposição de fluidos, infusão vasoativa e terapia hormonal; que não têm
causa imediatamente reversível, como miocardite, pneumotórax ou derrame
pericárdico; e que têm uma alta probabilidade de mortalidade ser avaliados para
suporte de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), se disponível
[ 7 ]. Se a ECMO não estiver disponível no serviço em que a criança está
recebendo cuidados, os benefícios potenciais da ECMO devem ser comparados
com a probabilidade de o paciente tolerar a transferência.
Sepse grave e choque séptico foram anteriormente considerados contra-
indicações para ECMO [ 14 ]. No entanto, dados mais recentes sugerem que, para
pacientes que recebem ECMO, a sobrevida até a alta hospitalar se aproxima de
50 por cento no choque séptico refratário pediátrico e de 80 por cento no choque
séptico refratário neonatal. Por exemplo, em uma pequena série de casos de 23
crianças com choque séptico refratário em que a canulação central foi usada para
atingir taxas de fluxo sanguíneo mais altas, 18 (78 por cento) pacientes
sobreviveram para serem decanulados sem ECMO, e 17 (74 por cento) crianças
sobreviveram até a alta hospitalar [ 48 ]. Nossa experiência sugere que as
chances de sobrevivência em tais pacientes apenas com terapia convencional são
muito remotas.
Terapias avançadas adicionais
Troca plasmática terapêutica ou plasmaférese  -  A troca plasmática
terapêutica foi proposta para pacientes com sepse e falência de múltiplos órgãos,
mas seu papel para uso ideal não foi estabelecido e seu uso não é rotineiro. As
limitações práticas da inserção de um grande cateter para troca de plasma em
crianças pequenas (frequentemente com coagulopatia intravascular disseminada e
aumento do risco de sangramento), os recursos intensivos necessários para
realizar troca de plasma ou plasmaférese, falta de benefício definitivo em crianças
[ 49 ], e o potencial de piorar a hipotensão em pacientes hemodinamicamente
instáveis limitou essa terapia na sepse pediátrica. (Ver "Aférese terapêutica
(plasmaférese ou citaferese): indicações e tecnologia", seção sobre 'Categorias
terapêuticas ASFA' .)
No entanto, séries de casos e pequenos estudos relataram um benefício de
sobrevida em pacientes pediátricos selecionados com falência de múltiplos órgãos
associada à trombocitopenia (TAMOF) [ 14 ]. TAMOF é um fenótipo clínico de
sepse associado à microangiopatia trombótica que inclui disfunção cardiovascular,
hemólise e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. TAMOF é definido como
trombocitopenia de início recente (contagem de plaquetas ≤100.000 / microlitro ou
redução de 50 por cento se a trombocitopenia basal estiver presente junto com
pelo menos três disfunções do sistema de órgãos [incluindo choque e, geralmente,
lesão renal aguda]). Um pequeno ensaio com 10 crianças demonstrou um
benefício de sobrevivência em pacientes com o fenótipo clínico de TAMOF
recebendo plasmaférese versus terapia padrão (cinco de cinco versus um de cinco
sobreviventes) [ 50] Neste estudo, os baixos níveis da atividade da protease de
clivagem do fator de von Willebrand, ADAMTS-13, foram revertidos com a troca
plasmática diária, que os autores sugeriram como o benefício potencial dessa
terapia. Em um estudo observacional de 81 crianças com TAMOF induzido por
sepse, o uso de plasmaférese foi associado a uma recuperação mais rápida da
disfunção orgânica e a um menor risco ajustado de mortalidade em 28 dias
[ 51 ]. No entanto, dados adicionais de alta qualidade são necessários para
determinar definitivamente os benefícios da troca de plasma, incluindo tempo e
duração, em crianças com TAMOF induzido por sepse e diminuição da atividade
de ADAMTS-13 antes que possa ser rotineiramente sugerido [ 1,2] As decisões
sobre o uso de plasmaférese terapêutica em crianças com choque séptico devem
ser tomadas em colaboração com um hematologista pediátrico ou especialista em
medicina de transfusão. (Consulte "Aférese terapêutica (plasmaférese ou
citaferese): Indicações e tecnologia", seção sobre 'Categorias terapêuticas
ASFA' .)
Imunoglobulina intravenosa  -  Para pacientes com síndrome do choque tóxico,
a imunoglobulina intravenosa (IVIG) pode ter utilidade clínica. IVIG para esta
indicação é discutido separadamente. (Consulte "Síndrome do choque tóxico
estafilocócico", seção sobre 'Imunoglobulina intravenosa' .)
A terapia adjuvante com IGIV também pode beneficiar pacientes selecionados
com choque séptico refratário e imunodeficiências humorais com baixos níveis de
imunoglobulina.
No entanto, as evidências de amplo benefício em crianças com choque séptico
não são claras e o uso rotineiro não é sugerido [ 1,2 ]. Por exemplo, um pequeno
ensaio de IVIG policlonal em 100 crianças com síndrome de sepse pediátrica
mostrou uma redução significativa na mortalidade (28 versus 44 por cento), tempo
de internação (seis versus nove dias) e menos progressão para complicações (8
versus 32 por cento) [ 52 ]. No entanto, um estudo multicêntrico mais recente e
maior de IVIG policlonal em quase 3.500 neonatos que receberam antibióticos por
suspeita ou comprovada de infecção grave não encontrou nenhuma diferença
significativa na taxa de desfecho primário de morte ou deficiência importante na
idade de dois anos (risco relativo [ RR] 1,00, IC 95%, 0,9-1,1) [ 53] Evidências em
pacientes adultos com choque séptico sugerem que IVIG não tem benefício nesta
população. (Consulte "Terapias investigacionais e ineficazes para sepse", seção
sobre 'Imunoglobulina intravenosa' .)
Outras terapias  -  uma variedade de terapias foi investigada ou está sendo
avaliada para melhorar os resultados clínicos na sepse. As terapias que parecem
promissoras, bem como aquelas que se provaram ineficazes, são discutidas em
detalhes separadamente. (Consulte "Terapias investigacionais e ineficazes para
sepse" .)
 PROGNÓSTICO Fatores relacionados ao hospedeiro, local das

infecções e microbiologia podem influenciar a progressão da síndrome da

resposta inflamatória sistêmica para sepse grave para choque séptico e fornecer
preditores de mortalidade. Gravidade da doença, progressão para falência de
múltiplos órgãos e necessidades de tratamento também são indicadores
prognósticos importantes:
●Fatores de acolhimento - as taxas de letalidade em crianças com sepse
grave são mais altas para bebês de 1 a 12 meses de idade
(aproximadamente 11 por cento) e são mais altas em todas as faixas etárias
para crianças com comorbidades, especialmente em crianças com câncer ou
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (12 para 16 por cento)
[ 54,55 ].
●Local da infecção - Crianças com endocardite, infecção do sistema
nervoso central e bacteremia primária têm altas taxas de letalidade (15 a 20
por cento) [ 54 ]. A taxa de letalidade é mais baixa para infecções do trato
geniturinário (aproximadamente 4 por cento).
●Microbiologia - A letalidade é aumentada em crianças com infecções
pneumocócicas e fúngicas (15 e 13 por cento, respectivamente) [ 54 ]. A
infecção por organismos resistentes a antibióticos (por
exemplo, Staphylococcus aureus resistente à meticilina [MRSA] ou espécies
de Enterococcus resistentes à vancomicina ) também está associada a um
aumento acentuado da mortalidade por sepse. (Consulte "Síndromes de
sepse em adultos: epidemiologia, definições, apresentação clínica,
diagnóstico e prognóstico", seção sobre 'Tipo de infecção' .)
●Gravidade da doença - a mortalidade aumenta significativamente
dependendo da gravidade da doença em crianças com sepse. Por exemplo,
em um estudo observacional multicêntrico com mais de 1.050 crianças entre
um mês e 18 anos de idade tratadas para sepse em unidades de terapia
intensiva pediátrica, a mortalidade aumentou de 1 por cento em crianças
com sepse para 6 e 34 por cento em crianças com sepse grave e choque
séptico, respectivamente [ 56 ].
●Insuficiência de múltiplos órgãos - O desenvolvimento de disfunção de
múltiplos órgãos indica um aumento da gravidade da doença em pacientes
com sepse e está associada a uma mortalidade mais alta, estimada em 0 a 7
por cento para pacientes com um sistema de órgãos afetado e 20 a 50 por
cento com dois ou mais sistemas de órgãos em falha
[ 54,55,57,58 ]. (Consulte "Síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SIRS) e sepse em crianças: Definições, epidemiologia, manifestações
clínicas e diagnóstico", seção sobre 'Sepse' .)
●Requisitos de tratamento - A necessidade de múltiplas infusões
vasoativas prediz um mau prognóstico. Como exemplo, em um estudo
observacional de 96 episódios de choque séptico pediátrico em 80
pacientes, a mortalidade foi significativamente maior para pacientes que
 receberam múltiplos em vez de um agente vasoativo (43 versus 0 por cento,
respectivamente) [ 55 ].

LINKS DE DIRETRIZES DE SOCIEDADE Links para diretrizes

patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionados ao

redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes da
sociedade: sepse em crianças e adultos" e "Links de diretrizes da sociedade:
Choque em crianças" e "Links de diretrizes da sociedade: profilaxia de úlcera por
estresse gastrointestinal" .)

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

●O rápido reconhecimento e a reanimação inicial de crianças com choque

séptico são discutidos separadamente. (Consulte "Choque séptico em
crianças: reconhecimento rápido e ressuscitação inicial (primeira hora)" .)
●Nossa abordagem para o manejo contínuo de crianças com choque séptico
é amplamente consistente com as Diretrizes Internacionais da Surviving
Sepsis Campaign para o manejo do choque séptico e disfunção orgânica
associada à sepse em crianças, incluindo o algoritmo de ressuscitação inicial
para crianças . Sempre que possível, as crianças que precisam de
ressuscitação para choque séptico devem receber tratamento contínuo por
um especialista em terapia intensiva pediátrica ou pediatra com experiência
semelhante em uma unidade de terapia intensiva
pediátrica. (Veja 'Abordagem' acima.)
●A ressuscitação agressiva contínua deve continuar após a ressuscitação
inicial da terapia de choque séptico pediátrico direcionada a endpoints
fisiológicos específicos, especialmente ao lidar com crianças nas quais a
circulação adequada não foi restaurada (tabela 1) (Consulte 'Gerenciamento
contínuo' acima.)
●A erradicação da infecção pode reverter o choque séptico. O tratamento
antimicrobiano deve ser otimizado com base nos resultados da cultura e / ou
outros meios altamente precisos de detecção do patógeno (por exemplo,
reação em cadeia da polimerase) em colaboração com um especialista em
doenças infecciosas. O controle da fonte (medidas físicas realizadas para
erradicar um foco de infecção, para eliminar a contaminação microbiana em
curso e para tornar um local inóspito ao crescimento e invasão microbiana)
deve ser realizado sempre que possível porque focos localizados de
infecção (ou seja, abscesso) podem não responder a antibióticos sozinhos
(mesa 2) (Consulte 'Erradicar a infecção' acima.)
●Durante o manejo inicial, a continuação do suporte respiratório, o
monitoramento da perfusão tecidual usando indicadores fisiológicos e metas-
alvo, o uso criterioso de fluidos com atenção para evitar sobrecarga de fluido
e a titulação de infusões vasoativas continuam. Além disso, o médico deve
determinar a necessidade de monitoramento invasivo por meio de cânulas
intra-arteriais e venosas centrais, bem como avaliação direta da função
miocárdica. (Consulte 'Continuar o suporte respiratório' acima
e 'Monitoramento invasivo e contínuo' acima e 'Continuar a administração de
fluidos' acima.)
●Para crianças hemodinamicamente instáveis com choque séptico (por
exemplo, choque hipotensivo resistente às catecolaminas) que apresentam
evidências contínuas de hipóxia tecidual, como lactato> 2 mmol / L ou
saturação venosa central de oxigênio (ScvO 2 ) <70 por cento, o nível ideal
de hemoglobina é pouco claro. No entanto, é razoável transfundir glóbulos
vermelhos para uma meta de hemoglobina próxima de 9 a 10 g / dL
(equivalente a 30 por cento de hematócrito) durante a ressuscitação e o
manejo contínuo. (Consulte 'Transfusão de sangue' acima.)
●Em pacientes estáveis (por exemplo, resolução do choque e pressão
arterial média> 2 desvios padrão abaixo do normal para a idade sem
aumentos de medicamentos vasoativos por pelo menos duas horas),
sugerimos um limiar de hemoglobina mais baixo (por exemplo, 7 g / dL,
equivalente a 21 por cento de hematócrito) para transfusão de sangue
( Grau 2C ). (Consulte 'Transfusão de sangue' acima.)
●Plaquetas, plasma fresco congelado e / ou crioprecipitado devem ser
fornecidos a pacientes com coagulopatia intravascular disseminada e
sangramento significativo. Um guia razoável para o uso criterioso de
hemocomponentes no cenário de sangramento significativo inclui a
manutenção da contagem de plaquetas> 50.000 / mm³ e concentração de
fibrinogênio> 100 mg / dL (1 mol / L). A terapia de reposição não deve ser
usada para normalizar os testes laboratoriais (o que geralmente é
impossível). (Consulte 'Tratar coagulação intravascular disseminada' acima.)
●Outras intervenções importantes incluem o controle das anormalidades da
glicose, o tratamento da hipocalcemia sintomática e a terapia de reposição
para insuficiência adrenal ou hipotireoidismo
conhecidos. (Consulte 'Gerenciar anormalidades de glicose' acima e 'Evitar
hipocalcemia' acima e 'Tratar deficiências hormonais conhecidas' acima.)
●Para crianças com sepse ou choque séptico que se tornam
hemodinamicamente estáveis, incluindo aqueles pacientes que estão
recebendo infusões vasoativas e que não precisam mais de doses
crescentes ou que estão desmamando a medicação, sugerimos o início da
alimentação enteral precoce em vez da alimentação parenteral durante os
primeiros sete dias de cuidados ( Grau 2C ). Também sugerimos que a
alimentação seja fornecida por um tubo gástrico em vez de um tubo de
alimentação pós-pilórica, desde que a alimentação gástrica seja tolerada e o
risco de aspiração seja baixo ( Grau 2C ). Tanto a alimentação hipocalórica /
trófica precoce com aumento lento para alimentação completa ou
alimentação completa precoce são abordagens aceitáveis. Evitamos o uso
de agentes procinéticos durante a alimentação
enteral. (Consulte 'Nutrição' acima.)
●Os princípios de tratamento para crianças com choque séptico refratário
incluem (ver 'Choque séptico refratário' acima):
 •Tratamento de causas reversíveis (por exemplo, pneumotórax,
tamponamento pericárdico, hemorragia) (consulte 'Tratar etiologias
reversíveis' acima e 'Obter avaliação cardíaca' acima)
•Tratamento da insuficiência adrenal (ver 'Insuficiência adrenal' acima)
•Terapia vasoativa combinada direcionada à função cardíaca, lactato,
ScvO 2 e outras medidas de perfusão tecidual (por exemplo, tempo de
recarga capilar, débito urinário, estado mental e níveis de lactato sérico)
(ver 'Terapia com drogas vasoativas' acima)
●Para crianças com choque séptico refratário a fluidos e resistente às
catecolaminas, normalmente administramos glicocorticoides em dose de
estresse (por exemplo, hidrocortisona ). No entanto, devido aos efeitos
adversos conhecidos e ao benefício questionável, alguns especialistas não
administram glicocorticóides rotineiramente a esses pacientes. Para
pacientes que recebem glicocorticoides, discute-se se deve-se usar
medições de cortisol basal, teste de estimulação de adrenocorticotropina ou
instabilidade hemodinâmica persistente como indicadores para a
continuação da terapia, e faltam evidências para a melhor abordagem em
crianças. Se usada, a terapia com glicocorticoides deve ser descontinuada
quando o paciente se tornar hemodinamicamente
estável. (Consulte 'Insuficiência adrenal' acima.)  
●Sugerimos que crianças com choque persistente resistente às
catecolaminas nas quais os alvos fisiológicos (por exemplo, ScvO 2 ≥70 por
cento) não podem ser atingidos com reposição de fluidos, infusão vasoativa
e terapia hormonal; que não têm causa reversível, como miocardite,
pneumotórax ou derrame pericárdico; e que têm alta probabilidade de
mortalidade ser avaliados para suporte de oxigenação por membrana
extracorpórea (ECMO), se disponível. Se o paciente for um candidato à
ECMO e a ECMO não estiver disponível no serviço em que a criança está
recebendo cuidados, os benefícios potenciais da ECMO devem ser
comparados com a probabilidade de que o paciente possa tolerar a
transferência. (Consulte 'Oxigenação por membrana extracorpórea' acima.)