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    O documento apresenta o caso clínico de um paciente de 65 anos com diabetes mellitus tipo 2 descompensado. Apresentava quadro de cetoacidose diabética com glicemia de 850 mg/dL, pH de 7,1 e cetonemia de 6 mmol/L. O documento discute o diagnóstico, fisiopatologia, tratamento e pontos-chave da cetoacidose diabética e síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica.

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    O documento apresenta o caso clínico de um paciente de 65 anos com diabetes mellitus tipo 2 descompensado. Apresentava quadro de cetoacidose diabética com glicemia de 850 mg/dL, pH de 7,1 e cetonemia de 6 mmol/L. O documento discute o diagnóstico, fisiopatologia, tratamento e pontos-chave da cetoacidose diabética e síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica.

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    73ydh3j fg8yfv7bn

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    r4bu0ie fh9b87

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    O documento apresenta o caso clínico de um paciente de 65 anos com diabetes mellitus tipo 2 descompensado. Apresentava quadro de cetoacidose diabética com glicemia de 850 mg/dL, pH de 7,1 e cetonemia de 6 mmol/L. O documento discute o diagnóstico, fisiopatologia, tratamento e pontos-chave da cetoacidose diabética e síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica.

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    O documento apresenta o caso clínico de um paciente de 65 anos com diabetes mellitus tipo 2 descompensado. Apresentava quadro de cetoacidose diabética com glicemia de 850 mg/dL, pH de 7,1 e cetonemia de 6 mmol/L. O documento discute o diagnóstico, fisiopatologia, tratamento e pontos-chave da cetoacidose diabética e síndrome hiperglicêmica hiperosmolar não cetótica.

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    III Curso de Medicina

    Intensiva para
    Estudantes
    Emergências
    Diabéticas
    Jorge Eduardo S. S. Pinto
    Caso Clínico
    História Clínica

    Paciente: masculino, 65 anos


    HAS (diagnóstico há 20 anos), DM2 (diagnóstico há 15 anos), dislipidêmico.
    Tratamento irregular
    História prévia de IAM (10 anos) e ataque isquêmico transitório há 2 anos.
    Há cerca de 10 dias apresentou quadro viral respiratório. Há cerca de 3-4 dias
    piorou da prostração, associado à febre (38,5º C), tosse com expectoração
    purulenta, poliúria e sede intensa.
    Hoje, pela manhã, trazido à emergência por se apresentar torporoso, dispneico
    e com glicemia capilar “high” no glicosímetro.
    Iniciado protocolo de sepse da RDSL
    Exames Complementares
    •G: 850 mg/dL
    •pH: 7,1 PO2: 75 PCO2: 28 BE: - 19 HCO3-: 8 Sat O2: 92% (ar ambiente)
    •Na+: 145 mEq/L K+: 4,5 mEq/L Cl-: 104
    •Cetonemia: 6 mmol/L Cetonúria: 4+

    HIPÓSTESE DIAGNÓSTICA?
    Descompensações Agudas do DM

    • Cetoacidose diabética (CAD) e Síndrome Hiperglicêmica hiperosmolar não


    cetótica –SHHNC (“coma hiperosmolar”) são importantes causas de morbi-
    mortalidade no DM
    • CAD e SHHNC representam espectros diferentes de uma mesma síndrome:
    hiperglicemia, insulinopenia e diferem quanto ao grau de desidratação e acidose
    metabólica.
    • CAD geralmente associada ao DM 1, mas não exclusivo.
    • SHHNC geralmente associada ao DM2
    Descompensações Agudas do DM

    Umpierrez, G et al. Am J Med Sci. 311(5), 1996


    Incidência-CAD

    Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes Surveillance System. Atlanta GA: U.S. Department of Health and Human Services. 2003
    Letalidade-CAD

    Centers for Disease Control and Prevention. Diabetes Surveillance System. Atlanta GA: U.S. Department of Health and Human Services. 2003
    Letalidade

    • Letalidade CAD: 2-5%


    • Letalidade SHHNC: 15%
    • Risco de morte em 6 anos de seguimento
    • 1 episódio de CAD: 5,6%
    • Múltiplos episódios de CAD: 23,4%

    Diabetologia 2016; 59(10): 2082–2087.. Diabetes Spectrum 2002 Jan; 15(1): 28-36.
    Fatores Precipitantes
    CAD:
    • Infecção
    • Omissão ou uso inadequado de insulina
    • Abertura do DM 1 (20%)
    • IAM, AVE, politrauma, pancreatite, sepse
    SHHNC
    • INFECÇÃO
    • Idade avançada
    • Iatrogenia (NPT, diálise peritonial, corticóides)
    • IAM
    • AVE
    • Grandes cirurgias
    • Traumas graves
    • 40% não sabem ser diabéticos
    • 25% dos que sabem ter a doença não fazem qualquer tipo de tratamento
    Fatores Precipitantes-CAD

    • Infecção
    • Omissão ou uso inadequado de insulina
    • Abertura do DM 1 (20%)
    • IAM, AVE, politrauma, pancreatite, sepse
    Fatores Precipitantes-SHHNC

    • INFECÇÃO
    • Idade avançada
    • Iatrogenia (NPT, diálise peritonial, corticóides)
    • IAM
    • AVE
    • Grandes cirurgias
    • Traumas graves
    • 40% não sabem ser diabéticos
    • 25% dos que sabem ter a doença não fazem qualquer tipo de tratamento
    Fisiopatologia-CAD
    • Deficiência profunda de insulina e do excesso de hormônios
    contrarreguladores, como: glucagon, cortisol e catecolaminas
    • Tecidos sensíveis à insulina passam a metabolizar principalmente gorduras ao
    invés de carboidratos.
    • Lipólise (AG) são oxidados no sistema microssomal hepático.
    • Excesso de substrato
    • Estímulo à oxidação de AGL
    • Ativação do sistema enzimático carnitina–acil–transferase (carreamento do
    citossol para o sistema microssomal)
    • ↓ acetil-CoA-carboxilase → ↓ malonil-CoA (atua como inibidor da atividade
    desse sistema enzimático)
    • AG → acetil-CoA
    • ↑ ↑ ↑ acetil-CoA → CORPOS CETÔNICOS
    Fisiopatologia-CAD
    Fisiopatologia-SHHNC

    Chiasson, JL et al.CMAJ. 168(7), 2003


    Quadro Clínico
    • “POLIS”(polidipsia, poliúria, polifagia, emagrecimento)
    • Náuseas, vômitos, dor abdominal
    • Diminuição do nível de consciência, o coma é raro
    • Taquipneia, respiração de Kussmaul
    • Hálito cetônico
    • Taquicardia, hipotensão
    • Febre, hipotermia
    • Alterações Neurológicas: diminuição do nível de consciência até o coma;
    sinais focais simulando AVE; crise convulsiva, que pode piorar com o uso de
    fenitoína

    CAD SHHNC AMBOS


    Nível de Consciência-Osmolaridade
    Diagnóstico Laboratorial-CAD

    • Glicemia > 250 mg/dL


    • pH < 7,3
    • HCO3– < 15 mEq/L
    • Cetonemia, cetonúria
    • Anion gap elevado
    • K+ e Na + sérico: , N ou , mas o “pool” corporal está 
    • Osmolaridade plasmática > 300 mOsm/kg
    • Uréia e creatinina 
    • Leucocitose pode haver, mesmo sem infecção
    Corpos Cetônicos
    • Acetona: volátil
    • Aceto-acetato:
    • detectado pela reação do nitroprussiato no teste urinário
    • existe em menor concentração (10-15%).
    • Ácido Β-hidroxibutírico:
    • NÃO é detectado pela reação do nitroprussiato no teste urinário
    • existe em maior concentração (85-90%).
    Corpos Cetônicos
    Diagnóstico Laboratorial-SHHNC

    • Glicemia > 600 mg/dL


    • Osmolalidade > 330mOsm/kg
    • pH > 7,3
    • HCO3 > 15 mEq/L
    • Cetonas ausente ou fraca presença na urina ou sangue
    • K+ e Na+ podem estar , N ou , mas o pool corporal está 
    • Leucocitose mesmo sem infecção
    • Ht e Hb 
    Tratamento-Reposição Volêmica e Hidratação

    • Correção dos fatores precipitantes


    • Parar antidiabéticos orais
    • Inicial: SF 0,9% (1,0 L/h ou 10-20 mL/kg/h)
    • 200 a 1000 mL/h (pode ser usado RL) ou SF 0,45% nos casos de hipernatremia
    • SG 5 ou 10% quando glicemia estiver < 250 mg/dL (CAD) ou < 300 mg/dL
    (SHHNC)
    Tratamento

    • Correção dos fatores precipitantes


    • Parar antidiabéticos orais
    • Parar Insulina NPH ou L
    Tratamento Insulina
    • Insulina regular (ação rápida)
    • bolus EV 0,15 UI/kg
    • drip 0,1 UI/kg/h, caso não haja uma queda de 50-70 mg/dL da G por hora,
    dobrar a dose
    • Quando < 250 mg/dL (CAD) ou < 300 mg/dL (SHHNC), diminuir o drip (metade
    da dose)
    • Manter drip até pH > 7,3 e HCO3 > 15 mEq/L (CAD)
    • Pode ser análogo de insulina ultrarrápido (bolus 0,1 UI/kg)
    • Pode ser SC, mas em locais com profissionais muito bem treinados (CAD)
    • Quando o paciente estiver alimentando-se: Insulina de depósito (NPH)
    • Na CAD, se o paciente estiver em uso de insulina GLARGINA (basal), não há
    necessidade da sua suspensão durante o tratamento

    CAD SHHNC AMBOS


    Insulina SC

    PASSAR PARA INSULINA R SC,


    E SÓ DESLIGAR O DRIP 45-60 minutos após
    Tratamento-Eletrólitos
    • POTÁSSIO:
    ▪> 5 mEq/L NÃO FAZER
    ▪3,3-5 mEq/L 20-30 mEq/L infusão
    ▪< 3,3 mEq/L não fazer insulina
    • 1/3 do K+ pode ser reposto como fosfato

    • HCO3-:
    • Não é necessário!!!!!!!!!
    • USO QUESTIONÁVEL
    • Caso use, só com pH < 7,0-6,9

    CAD SHHNC AMBOS


    Tratamento-Fluxograma
    Glicemia e Cetonemia-point-of-care
    Tratamento-SHHNC

    Déficit de água livre =


    0,6 x peso (kg) x ( Na+ - 140
    140)

    Repor 50% do déficit de água em 12-24 h, e os outros 50% em 24-48 h


    Caso Clínico-Sódio Corrigido
    • G: 850 mg/dL
    • Na+ dosado: 145 mEq/L
    • Peso: 95 kg

    Na+ real: 145 + 1,6 x (850-100/100)


    Na+ real: 145 + 1,6 x 7,5
    Na+ real: 145 + 12
    +
    Na real: 157 mEq/L
    Caso Clínico-Déficit de Água Livre
    • G: 850 mg/dL
    • Na+ dosado: 145 mEq/L
    • Na+ REAL: 157 mEq/L
    • Peso: 95 kg

    Déficit: 0,6 x 95 x (157 – 140/140)


    Déficit: 0,6 x 95 x (17/140)
    Déficit: 0,6 x 95 x 0,12
    Déficit: 6,84 ~ 7,0 L

    • Cota básica de adulto: 30-35 mL/kg/dia


    Complicações do Tratamento

    • Hipoglicemia
    • Hiperglicemia
    • Hipopotassemia
    • Edema cerebral
    • Acidose hiperclorêmica
    • ICC e EAP
    • Mielinólise pontina

    CAD SHHNC AMBOS


    Pontos-Chave

    • Na descompensação aguda do DM, identifique o fator


    desencadeante
    • Na CAD, a glicemia deverá “normalizar” antes da acidose.
    Mantenha a insulina venosa até a normalização do pH
    • Cetonúria não serve para o acompanhamento do tratamento na
    CAD
    • Na SHHNC, é fundamental o cálculo do Na+ corrigido e do déficit
    de água
    • Antes de desligar a infusão venosa de insulina, faça a insulina SC
    Pontos-Chaves

    • Na descompensação aguda do DM, identifique o fator desencadeante


    • Na CAD, a glicemia deverá “normalizar” antes da acidose. Mantenha a
    insulina venosa até a normalização do pH
    • Cetonúria não serve para o acompanhamento do tratamento na CAD
    • Na SHHNC, é fundamental o cálculo do Na+ corrigido e do déficit de água
    • Antes de desligar a infusão venosa de insulina, faça a insulina SC

    CAD SHHNC AMBOS


    OBRIGADO!!!!!

    Caso Clínico

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