7ª Diretriz Brasileira

de Hipertensão Arterial
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Prev ertens
Hip Educação em Saúde na
Prevenção e Controle da
Hipertensão Arterial

Revista Hipertensão
Volume 19 - Número 4
Outubro / Dezembro 2016

Editora
Maria Cláudia Irigoyen
Assistente de Edição
Silvia Beatriz P. Cavasin
Editores Associados
Diretoria 2015/2016
Presidente: Mario Fritsch Toros Neves
Heno Ferreira Lopes - Editor
Vice-Presidente: Claudia Lucia de M. Forjaz
Associado (SP)
Secretários: Vera de Moura Azevedo Farah
Claudia Lucia de Maraes
Gil Fernando da C. M. de Salles
Forjaz - Editor Setorial (SP)
Tesoureiro: Mario Luís Ribeiro Cesaretti
Dulce Elena Casarini - Editor
Diretora Cientifica: Frida Liane Plavnik
Setorial (SP) Presidente Anterior: Roberto Jorge da Silva Franco
Conselho Editorial
Artur Beltrame Ribeiro (SP) Departamentos
Eduardo Moacyr Krieger (SP) Departamento de Atividade Física: Profa. Dra. Katia de Angelis
Fernando Nobre (SP) Departamento de Enfermagem: Profa. Dra. Grazia Maria Guerra
Maria Helena Catelli de Departamento de Nutrição: Profa. Dra. Marcia Maria Godoy Gowdak
Carvalho (SP) Departamento de Psicologia: Profa. Dra. Luciana Ferreira Angelo
Osvaldo Kohlmann Junior (SP)
Robson Augusto de Souza
dos Santos (MG) Conselho Científico 2013/2016
Sociedade Brasileira Cibele Isaac Saad Rodrigues
Claudia Lucia de M. Forjaz
de Hipertensão Dante Marcelo A Giorgi
Wellimar Serafim Dulce Elena Casarini
tel: (11) 3284-0215 Evandro José Cesarino
fax: (11) 3289-3279
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Fernanda Consolim-Colombo
Fernando Antônio Almeida
Fernando Nobre
P
Frida Liane Plavnik
Heitor Moreno Junior
Hélio Cesar Salgado
PRODUÇÃO EDITORIAL Heno Ferreira Lopes
José Márcio Ribeiro
ZEPPELINI Kátia de Angelis
P U B L I S H E R S
Lisete C Michelini
Maria Claudia C Irigoyen
Mário Fritsch Toros Neves
Rua Bela Cintra, 178, Cerqueira César – São Paulo/SP - CEP 01415-000
Zeppelini – Tel: 55 11 2978-6686 – www.zeppelini.com.br
Roberto Jorge da Silva Franco
Instituto Filantropia – Tel: 55 11 2626-4019 – www.institutofilantropia.org.br
Sebastião R. Ferreira Filho

i
 Índice
Introdução - 7ª Diretriz Brasileira
de Hipertensão Arterial
1
Capítulo 1 - Conceituação,
Epidemiologia e Prevenção Primária
10
Capítulo 2 - Diagnóstico e Classificação
18

Capítulo 3 - Avaliação Clínica e Complementar

27

Capítulo 4 - Estratificação de Risco Cardiovascular

31

Capítulo 5 - Decisão e Metas Terapêuticas

39

Capítulo 6 - Tratamento Não medicamentoso

47

Capítulo 7 – Tratamento Medicamentoso

54
EXPEDIENTE
Revista HIPERTENSÃO
Órgão de divulgação científica da Sociedade Brasileira de Hipertensão
Publicação trimestral. ISSN 1809-4260

ii
 Índice
Capítulo 8 - Hipertensão e Condições
Clínicas Associadas
66

Capítulo 9 - Hipertensão Arterial na Gestação

73

Capítulo 10 - Hipertensão na Criança e

no Adolescente
78

Capítulo 11 - Hipertensão Arterial no Idoso

91

Capítulo 12 - Hipertensão Arterial Secundária

96

Capítulo 13 - Hipertensão Arterial Resistente

106

Capítulo 14 – Crise Hipertensiva

111

iii
7ª DIRETRIZ BRASILEIRA
DE HIPERTENSÃO ARTERIAL

Autores da Diretriz:
Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, Bortolotto LA,
Franco RJS, Poli-de-Figueiredo CE, Jardim PCBV, Amodeo C, Barbosa ECD, Koch V, Gomes MAM,
Paula RB, Póvoa RMS, Colombo FC, Ferreira Filho S, Miranda RD, Machado CA, Nobre F, Nogueira
AR, Mion Júnior D, Kaiser S, Forjaz CLM, Almeida FA, Martim JFV, Sass N, Drager LF, Muxfeldt E, Bo-
danese LC, Feitosa AD, Malta D, Fuchs S, Magalhães ME, Oigman W, Moreira Filho O, Pierin AMG,
Feitosa GS, Bortolotto MRFL, Magalhães LBNC, Silva ACS, Ribeiro JM, Borelli FAO, Gus M, Passarelli
Júnior O, Toledo JY, Salles GF, Martins LC, Jardim TSV, Guimarães ICB, Antonello IC, Lima Júnior E,
Matsudo V, Silva GV, Costa LS, Alessi A, Scala LCN, Coelho EB, Souza D, Lopes HF, Gowdak MMG,
Cordeiro Júnior AC, Torloni MR, Klein MRST, Nogueira PK, Lotaif LAD, Rosito GBA, Moreno Júnior H

Realização:
Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH), Sociedade
Brasileira de Nefrologia (SBN)

1
 GRUPOS DE TRABALHO
Capítulo 1 - Conceituação, Epidemiologia e Prevenção Primária
Coordenadora: Frida Liane Plavnik
Coordenador Adjunto: Carlos Alberto Machado
Participantes: Deborah Malta; Luiz Cézar Nazário Scala; Sandra Fuchs.

Capítulo 2 - Diagnóstico e Classificação

Coordenador: Marco Antonio Mota Gomes
Coordenador Adjunto: Fernando Nobre
Participantes: Alexandre Alessi; Audes Diógenes Feitosa; Eduardo Barbosa Coelho.

Capítulo 3 - Avaliação Clínica e Complementar

Coordenador: Rui Manuel dos Santos Póvoa
Coordenador Adjunto: Armando da Rocha Nogueira
Participantes: Dilma de Souza; Lilian Soares da Costa; Maria Eliane Magalhães.

Capítulo 4 - Estratificação de Risco

Coordenador: Mário Fritsch Toros Neves
Coordenador Adjunto: Décio Mion Júnior
Participantes: Giovanio Vieira da Silva; Heno Ferreira Lopes; Wille Oigman.

Capítulo 5 - Decisão e Metas Terapêuticas

Coordenadora: Andrea Araujo Brandão
Coordenador Adjunto: Sergio Kaiser
Participante: Osni Moreira Filho

Capítulo 6 - Tratamento Não Medicamentoso

Coordenador: Roberto Jorge da Silva Franco 
Coordenadora Adjunto: Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz
Participantes: Angela Maria Geraldo Pierin; Marcia Maria Godoy Gowdak; Marcia Regina
Simas Torres Klein; Victor Matsudo.

Capítulo 7 - Tratamento Medicamentoso

Coordenador: Paulo César Veiga Jardim
Coordenador Adjunto: Fernando Antonio Almeida
Participantes: Emilton Lima Júnior; Gilson Soares Feitosa.
 
Capítulo 8 - Hipertensão e Condições Clínicas Associadas
Coordenador: Celso Amodeo
Coordenador Adjunto: Rogério Baumgratz de Paula
Participantes: Antonio Carlos Cordeiro Júnior; Lucélia Batista Neves Cunha Magalhaes;
Luiz Carlos Bodanese.

Capítulo 9 - Hipertensão na Gestante

Coordenador: Carlos Eduardo Poli de Figueiredo
Coordenador Adjunto: Nelson Sass
Participantes: Ivan Carlos Antonello; Maria Regina Torloni; Maria Rita de Figueiredo Lemos
Bortolotto.

2
Capítulo 10 - Hipertensão na Criança e no Adolescente
Coordenadora: Vera Koch
Coordenadora Adjunto: Fernanda Consolim Colombo
Participantes: Ana Cristina Simões e Silva; Isabel Cristina Britto Guimarães;
Paulo Koch Nogueira.

Capítulo 11 - Hipertensão no Idoso

Coordenador: Sebastião Ferreira Filho 
Coordenador Adjunto: Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza
Participantes: José Marcio Ribeiro; Roberto Dischinger Miranda;
Thiago de Souza Veiga Jardim.

Capítulo 12 - Hipertensão Arterial Secundária

Coordenador: Luiz Aparecido Bortolotto 
Coordenador Adjunto: Luciano Ferreira Drager
Participantes: Flávio Antonio de Oliveira Borelli; Leda Aparecida Daud Lotaif;
Luis Cuadrado Martins.

Capítulo 13 - Hipertensão Arterial Resistente

Coordenadora: Cibele Isaac Saad Rodrigues
Coordenadora Adjunto: Elizabeth Muxfeldt
Participantes: Gil Fernando Salles; Heitor Moreno Júnior; Miguel Gus.
 
Capítulo 14 - Urgências e Emergências Hipertensivas
Coordenador: Eduardo Costa Duarte Barbosa
Coordenador Adjunto: José Fernando Vilela Martim
Participantes: Guido Bernardo Aranha Rosito; Juan Yugar Toledo; Oswaldo Passarelli Júnior.

Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves MFT, et al.
7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83
Nota: estas Diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médi-
co que, em última análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.

Correspondência:
Sociedade Brasileira de Hipertensão
Avenida Paulista, 2073, Salas 505 – 508
CEP: 01311-300 – São Paulo – SP
Fone: (11) 3284-0215 | Fax: (11) 3289-3279
E-mail: [email protected]

3
Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Participou de es- Foi (é)
tudos clínicos e/ Foi palestran- membro do Participou
Elaborou
ou experimentais te em eventos conselho de comitês
textos cien-
subvencionados ou atividades consultivo normativos Recebeu auxí-
Nomes tíficos em Tem
pela indústria patrocinadas ou diretivo de estudos lio pessoal ou
Integrantes periódicos ações da
farmacêutica ou pela indústria da indústria científicos institucional
da Diretriz patrocina- indústria
de equipamentos relacionados farmacêu- patrocina- da indústria
dos pela
relacionados à diretriz em tica ou de dos pela
indústria
à diretriz em questão equipamen- indústria
questão tos
Alexandre
Não Não Não Não Não Não Não
Alessi

Ana Cristina
Simões e Não Não Não Não Não Não Não
Silva

Biolab, Daiichi Biolab, Daiichi Biolab,

Andrea Araujo Sankyo, Sankyo, Novartis,
Novartis Não Não Não
Brandão Novartis, Novartis, Servier,
Servier Servier SEM

Angela Maria
Não Não Não Não Não Não Não
Geraldo Pierin

Antonio Carlos
Cordeiro Não Não Não Não Não Não Não
Júnior

Armando
da Rocha Não Não Não Não Não Não Não
Nogueira

Audes
Diógenes Não Não Não Não Não Não Não
Feitosa

Carlos Alberto
Não Não Não Não Não Não Não
Machado

Carlos
Eduardo Poli Não Não Não Não Não Não Não
de Figueiredo

Ache, Servier,
Merck
Celso
Servier Não Biolab Servier Serona, Novartis Não
Amodeo
AstraZeneca,
Biolab

Cibele
Isaac Saad Não Não Não Não Não Não Não
Rodrigues

Cláudia Lúcia
de Moraes Não Não Não Não Não Não Não
Forjaz

Fernando
Antonio Não Não Não Não Não Não Não
Almeida

Frida Liane
Não Não Não Não Não Não Não
Plavnik
Biolab - Servier,
Paulo César Servier Ministério
Não Não Não Não Não
Veiga Jardim - Novartis - da Ciência,
Aché CNPq
Deborah Malta Não Não Não Não Não Não Não
Continua...

4
Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Participou de es- Foi (é)
tudos clínicos e/ Foi palestran- membro do Participou
Elaborou
ou experimentais te em eventos conselho de comitês
textos cien-
subvencionados ou atividades consultivo normativos Recebeu auxí-
Nomes tíficos em Tem
pela indústria patrocinadas ou diretivo de estudos lio pessoal ou
Integrantes periódicos ações da
farmacêutica ou pela indústria da indústria científicos institucional
da Diretriz patrocina- indústria
de equipamentos relacionados farmacêu- patrocina- da indústria
dos pela
relacionados à diretriz em tica ou de dos pela
indústria
à diretriz em questão equipamen- indústria
questão tos
Décio Mion
Não Não Não Não Não Não Não
Júnior
Dilma do
Socorro
Não Não Não Não Não Não Não
Moraes de
Souza
Eduardo
Barbosa Não Não Não Não Não Não Não
Coelho
Novartis,
Eduardo Servier, MSD,
Costa Duarte Takeda, Amgen, Não Não Não Servier, Biolab Não Não
Barbosa AstraZeneca,
Pfizer
Elizabeth
Não Não Não Não Não Não Não
Muxfeldt
Emilton Lima
Não Biolab Não Não Não Não Não
Júnior
Daiichi Sankyo,
Fernanda Servier,
Ache, Libbs,
Consolim Merck, Não Não Não Não
Novartis Merck
Colombo Boehringer,
Novartis
SEM,
Novartis
Novartis
Biociências,
Novartis Biociências,
Merck Soreno, Sanofi-Aventis,
Biociências, Biolab,
Fernando Nobre Não SEM, Não Libbs Não
Libbs Torrent,
Sanofi-Aventi, Farmacêutica
Farmacêutica Bayer,
Libbs
Libbs
Farmacêutica
Farmacêutica
Flávio Antonio
de Oliveira Não Servier Não Não Não Não Não
Borelli
Gil Fernando
Não Não Não Não Não Não Não
Salles
Gilson Soares
Não Não Não Não Não Não Não
Feitosa
Giovanio Vieira
Não Não Não Não Não Não Não
da Silva
Guido
Bernardo Não Não Não Não Não Não Não
Aranha Rosito
Heitor Moreno
Não Não Não Não Não Não Não
Júnior
Heno Ferreira
Não Não Não Não Não Não Não
Lopes
Isabel
Cristina Britto Não Não Não Não Não Não Não
Guimarães
Continua...

5
Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Participou de es- Foi (é)
tudos clínicos e/ Foi palestran- membro do Participou
Elaborou
ou experimentais te em eventos conselho de comitês
textos cien-
subvencionados ou atividades consultivo normativos Recebeu auxí-
Nomes tíficos em Tem
pela indústria patrocinadas ou diretivo de estudos lio pessoal ou
Integrantes periódicos ações da
farmacêutica ou pela indústria da indústria científicos institucional
da Diretriz patrocina- indústria
de equipamentos relacionados farmacêu- patrocina- da indústria
dos pela
relacionados à diretriz em tica ou de dos pela
indústria
à diretriz em questão equipamen- indústria
questão tos
Ivan Carlos
Não Não Não Não Não Não Não
Antonello
José Fernando
Não Não Não Não Não Não Não
Vilela Martim
Biolab,
José Marcio
Não B Ingelheim, Não Não Servier Não Não
Ribeiro
Pfizer
Juan Yugar
Não Não Não Não Não Não Não
Toledo
Leda Aparecida
Não Não Não Não Não Não Não
Daud Lotaif
Lilian Soares
Não Não Não Não Não Não Não
da Costa
Lucélia Batista
Neves Cunha Não Não Não Não Não Não Não
Magalhaes
Luciano
Não Não Não Não Não Não Não
Ferreira Drager
Luis Cuadrado
Não Não Não Não Não Não Não
Martins
Biolab,
Luiz Aparecido Servier, Biolab, Novartis,
Novartis Não Não Não Não
Bortolotto  Novartis Servier,
Baldacci
Sanofi, Servier,
Luiz Carlos Sanofi, GSK, Safoni,
Novartis, Não Sanofi, Pfizer Não
Bodanese Roche ANGEM, GSK
Boehringer ANGEM
Luiz Cesar
Não Não Não Não Não Não Não
Nazario Scala
Marcia Maria
Não Não Não Não Não Não Não
Godoy Gowdak
Marcia Regina
Simas Torres Não Não Não Não Não Não Não
Klein
Novartis,
AstraZeneca,
Biolab, Daiichi
Marco Antonio
Sankyo,Takeda, Não Não Não Não Não Não
Mota Gomes
Torrent, Libbs,
Pfizer, Janssen,
Cardios, Omron
Biolab,
Marcus Biolab, Chiesi,
Boehringer-
Vinícius Bolívar Não Medley-Sanofi, Não Não Não Não
Ingelheim,
Malachias Novartis, Pfizer
Novartis
AstraZeneca, AstraZeneca,
AstraZeneca,
Maria Eliane Novartis, Sanofi- Pfizer, Sanofi-
Não Não Pfizer, MSD, Não Não
Magalhães Aventis, Daiichi Aventis, MSD,
Novartis
Sankyo Chiesi
Maria Regina
Não Não Não Não Não Não Não
Torloni
Maria Rita de
Figueiredo
Não Não Não Não Não Não Não
Lemos
Bortolotto
Continua...
6
Declaração de potencial conflito de interesses dos autores/colaboradores da 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial
Se nos últimos 3 anos o autor/colaborador das Diretrizes:
Participou de es- Foi (é)
tudos clínicos e/ Foi palestran- membro do Participou
Elaborou
ou experimentais te em eventos conselho de comitês
textos cien-
subvencionados ou atividades consultivo normativos Recebeu auxí-
Nomes tíficos em Tem
pela indústria patrocinadas ou diretivo de estudos lio pessoal ou
Integrantes periódicos ações da
farmacêutica ou pela indústria da indústria científicos institucional
da Diretriz patrocina- indústria
de equipamentos relacionados farmacêu- patrocina- da indústria
dos pela
relacionados à diretriz em tica ou de dos pela
indústria
à diretriz em questão equipamen- indústria
questão tos
Novartis, Servier,
Mário Fritsch AstraZeneca, Novartis,
Não Não Não Não Não
Toros Neves Pfizer, Sanofi, Servier
Libbs
Miguel Gus Não Não Não Não Não Não Não
Nelson Sass Não Não Não Não Não Não Não
Osni Moreira Biolab, Pfizer,
Não Não Não Não EMS Não
Filho Novartis
Oswaldo
Biolab, Novartis,
Passarelli
Daiichi Sankyo
Júnior
Paulo Koch
Não Não Não Não Não Não Não
Nogueira
Aché, Astra
Roberto Zeneca, Bayer, Bayer,
Dischinger Biolab, Boeringher Não Novartis, Não Não Não Não
Miranda Ingelheim, MSD, Pfizer
Novartis, Pfizer
Roberto Jorge
da Silva Não Não Não Não Não Não Não
Franco
Rogério
Baumgratz de Não Não Não Não Não Não Não
Paula
Rui Manuel
dos Santos Não Não Não Não Não Não Não
Póvoa
Sandra Fuchs Não Não Não Não Não Não Não
Sebastião
Não Não Não Não Não Não Não
Ferreira Filho
Bristol-Myers-
Squibb,
Sergio Kaiser Não Não Não Não Não Não
Novaquimica,
Abbott
Biolab, Daiichi
Thiago de Sankyo, Daiichi
Novartis, Astra Daiichi
Souza Veiga Novartis, Sankyo,
Zeneca Sankyo
Jardim Astra Zeneca, Servier
Servier
Vera Koch Não Não Não Não Não Não Não
Instituto
Victor Matsudo Não Não Não Não Não Não
Actigraph
Amgen,
AstraZeneca,
Bayer, Boehringer,
Jonhson & AstraZeneca,
Weimar Kunz Johnson, Libbs, Biolab,
Sebba Barroso Lilly, Merck Sharp Boehringer, Não Não Não Não Não
de Souza Dhome, Novartis, Lilly, Servier,
Pfizer, Roche, Torrent
Sanofi Aventis,
Daiichi Sankyo,
Torrent
Wille
Libbs Não Não Não Não Não Não
Oigman Cobrei
Continua...

7
APRESENTAÇÃO
Apresento-lhes, em nome das Sociedades Brasileira de Cardiologia, Sociedade Bra-
sileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia, a 7a Diretriz Brasileira de
Hipertensão Arterial (7DBHA), fruto do trabalho de destacados profissionais especia-
listas da área e indicados pelas referidas entidades.

Fez-se necessária a produção de uma nova Diretriz para atualização do conhecimen-

to acumulado nos últimos anos, com um olhar especial para a realidade e a prática
clínica nacional. As orientações e recomendações contidas neste documento refletem
as evidências de efetividade das intervenções. O presente texto não trata, especifica-
mente, de análises de custo-efetividade. O objetivo principal das sociedades e autores
é o de orientar os profissionais de saúde quanto às medidas preventivas e a atenção
aos portadores de hipertensão arterial, visando reduzir as complicações da doença,
considerado o mais expressivo fator de risco para as moléstias cardiovasculares.

Foi utilizada, como referencia, a tabela abaixo de graus de recomendação e níveis

de evidência:

Graus de recomendação:
• Classe I: Condições para as quais há evidencias conclusivas, ou, na sua falta,
consenso geral de que o procedimento é seguro e útil/eficaz;

• Classe II: Condições para as quais há evidencias conflitantes e/ou divergência de
opinião sobre segurança e utilidade/eficácia do procedimento;

• Classe IIa: Peso ou evidência/opinião a favor do procedimento. A maioria aprova;

• Classe IIb: Segurança e utilidade/eficácia menos bem estabelecida, não havendo

predomínio de opiniões a favor;

• Classe III: Condições para as quais há evidências e/ou consenso de que o proce-
dimento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial.

Níveis de evidência:
• Nível A: Dados obtidos a partir de múltiplos estudos randomizados de bom porte,
concordantes e/ou de metanálise robusta de estudos clínicos randomizados;

• Nível B: Dados obtidos a partir de metanálise menos robusta, a partir de um único

estudo randomizado ou de estudos não randomizados (observacionais);

• Nível C: Dados obtidos de opiniões consensuais de especialistas.

Espera-se que os conceitos aqui expressos possam ser amplamente difundidos para
uma melhor e mais ampla assistência aos indivíduos com hipertensão arterial.

Marcus Vinícius Bolívar Malachias

Coordenador da 7DBHA, em nome dos autores

8
Siglas utilizadas nos textos e nas tabelas
ACC American College of Cardiology IAH Índice de apneia-hipopneia
ACTH Adrenocorticotropina IAM Infarto agudo do miocárdio
AHA American Heart Association IC Insuficiência cardíaca
AIT Ataque isquêmico transitório ICC Insuficiência cardíaca congestiva
Aldo Aldosterona IDF International Diabetes Federation
APA Adenoma unilateral produtor de aldosterona IECA Inibidor da enzima conversora da angiotensina
ARP Atividade de renina plasmática IGF-1 Fator de crescimento insulina-símile tipo 1
AVE Acidente vascular encefálico IM Infarto do miocárdio
BB Betabloqueador IMC Índice de massa corporal
BCC Bloqueador dos canais de cálcio IPEMs Institutos de Pesos e Medidas Estaduais
BRA Bloqueador dos receptores de angiotensina II ITB Índice tornozelo-braquial
CA Circunferência abdominal IV Intravenosa
CH Crise hipertensiva LOA Lesão de órgão-alvo
CPAP Pressão positiva contínua LRA Lesão renal aguda
CV Cardiovascular MAPA Monitorização ambulatorial da pressão arterial
DAC Doença arterial coronariana MEV Modificação do estilo de vida
DAP Doença arterial periférica MIBG Metaiodobenzilguanidina
DCbV Doenças cerebrovasculares MRPA Medição residencial da pressão arterial
DCV Doença cardiovascular NKF National Kidney Foundation
DH Doenças hipertensivas NPS Nitroprussiato de sódio
DHA Ácido docosaexaenoico PA Pressão arterial
DIC Doenças isquêmicas do coração PAD Pressão arterial diastólica
DIU Diuréticos PAS Pressão arterial sistólica
DM Diabetes melito PE Pré-eclâmpsia
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica PH Pré-hipertensão
DRC Doença renal crônica PNS Pesquisa Nacional de Saúde
EAB Efeito do avental branco POF Pesquisa de Orçamentos Familiares
EAP Edema agudo de pulmão PP Pressão de pulso
EAR Estenose da artéria renal PTH Paratormônio
EH Emergência hipertensiva RACur Relação albumina/creatinina urinária
EMI Espessura mediointimal RBMLQ Rede Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade
EPA Ácido eicosapentaenoico RFG-e Ritmo de filtração glomerular estimado
ERG Escore de Risco Global RNM Ressonância nuclear magnética
FC Frequência cardíaca RVP Resistência vascular periférica
FEO Feocromocitoma SAHOS Síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono
FR Fator de risco SC Síndrome de Cushing
FRCV Fator de risco cardiovascular SM Síndrome metabólica
GH Hormônio do crescimento SNPS Sistema nervoso parassimpático
HA Hipertensão arterial SNS Sistema nervoso simpático
HAB Hipertensão do avental branco SRAA Sistema renina-angiotensina-aldosterona
HAC Hipertensão arterial crônica SUS Sistema Único de Saúde
HAD Hipertensão arterial diastólica TC Tomografia computadorizada
HAP Hiperaldosteronismo primário TNM Tratamento não medicamentoso
HAR Hipertensão arterial resistente TSH Hormônio tireoestimulante
HARV Hipertensão renovascular UH Urgência hipertensiva
HAS Hipertensão arterial sistêmica US Ultrassonografia
HbA1c Hemoglobina glicada UTI Unidade de terapia intensiva
Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para
HM Hipertensão mascarada VIGITEL
Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
HSI Hipertensão sistólica isolada VOP Velocidade da onda de pulso
HVE Hipertrofia ventricular esquerda

9
 Diretrizes

Capítulo 1 - Conceituação,
Epidemiologia e Prevenção Primária

Conceituação e da renda familiar, estimada em US$ 4,18

bilhões entre 2006 e 2015.8
Hipertensão arterial (HA) é condição clíni-
ca multifatorial caracterizada por elevação Em 2013 ocorreram 1.138.670 óbitos, 339.672
sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ dos quais (29,8%) decorrentes de DCV, a prin-
ou 90 mmHg. Frequentemente se associa a cipal causa de morte no país (Figura 1).
distúrbios metabólicos, alterações funcionais
e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agra- As taxas de mortalidade têm apresentado re-
vada pela presença de outros fatores de risco dução ao longo dos anos, com exceção das
(FR), como dislipidemia, obesidade abdomi- doenças hipertensivas (DH), que aumentou en-
nal, intolerância à glicose e diabetes melito tre 2002 e 2009 e mostrou tendência a redução
(DM).1,2 Mantém associação independente desde 2010. As taxas de DH no período osci-
com eventos como morte súbita, acidente laram de 39/100.000 habitantes (2000) para
vascular encefálico (AVE), infarto agudo do 42/100.000 habitantes. As doenças isquêmi-
miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), cas do coração (DIC) saíram de 120,4/100.000
doença arterial periférica (DAP) e doença re- habitantes (2000) para 92/100.000 habitan-
nal crônica (DRC), fatal e não fatal.1-4 tes (2013), e as doenças cerebrovasculares
(DCbV) saíram de 137,7/100.000 habitantes
(2000) para 89/100.000 habitantes (2013); tam-
Impacto médico e social bém houve redução da IC congestiva (ICC), que
da hipertensão arterial
Dados norte-americanos de 2015 revela-
ram que HA estava presente em 69% dos 31,4%
29,5%
pacientes com primeiro episódio de IAM,
77% de AVE, 75% com IC e 60% com DAP.5
A HA é responsável por 45% das mortes
cardíacas e 51% das mortes decorrentes 17,3%
de AVE.6 13,8%

8,0%
Hipertensão arterial e
doença cardiovascular no Brasil
DIC DCbV DH ICC Outras
No Brasil, HA atinge 32,5% (36 milhões) de DCV
indivíduos adultos, mais de 60% dos idosos,
contribuindo direta ou indiretamente para Figura 1
Taxa de mortalidade no Brasil por doença cardio-
50% das mortes por doença cardiovascular
vascular (DCV) e distribuição por causas no ano de
(DCV).7 Junto com DM, suas complicações 2013. DIC: doenças isquêmicas do coração; DCbV:
(cardíacas, renais e AVE) têm impacto ele- doença cerebrovascular; DH: doenças hipertensivas;
vado na perda da produtividade do trabalho ICC: insuficiência cardíaca congestiva.

10
variou de 47,7/100.000 habitantes (2000) Na meta-análise de Picon et al., os 40 es-
para 24,3/100.000 habitantes (2013)9 (Figu- tudos transversais e de coorte incluídos
ra 2). mostraram tendência à diminuição da
prevalência nas últimas três décadas, de
As DCV são ainda responsáveis por alta fre- 36,1% para 31,0%.10 Estudo com 15.103
quência de internações, com custos socioe- servidores públicos de seis capitais bra-
conômicos elevados. Dados do Sistema de sileiras observou prevalência de HA em
Informações Hospitalares do Sistema Único 35,8%, com predomínio entre homens
de Saúde (SUS) apontam significativa re- (40,1% vs 32,2%).11
dução da tendência de internação por HA,
de 98,1/100.000 habitantes em 2000 para Dados do VIGITEL (2006 a 2014) indi-
44,2/100.000 habitantes em 2013. cam que a prevalência de HA autorre-
ferida entre indivíduos com 18 anos ou
Taxas históricas de hospitalização por
mais, residentes nas capitais, variou de
DCV por região são apresentadas na Fi-
23% a 25%, respectivamente, sem di-
gura 3, com redução para DH e manuten-
ção da estabilidade ou tendência a redu- ferenças em todo o período analisado,
ção para AVE, embora indique aumento inclusive por sexo. Entre adultos com
das internações por DIC. 18 a 29 anos, o índice foi 2,8%; de 30 a
59 anos, 20,6%; de 60 a 64 anos, 44,4%;
de 65 a 74 anos, 52,7%; e ≥ 75 anos,
Prevalência de 55%. O Sudeste foi a região com maior
hipertensão arterial prevalência de HA autorreferida (23,3%),
seguido pelo Sul (22,9%) e Centro-Oes-
A prevalência de HA no Brasil varia de te (21,2%). Nordeste e Norte apresenta-
acordo com a população estudada e o ram as menores taxas, 19,4% e 14,5%,
método de avaliação (Tabela 1). respectivamente.12

160

140
Taxa por 100.000 habitantes

120

100

80

60

40

20

0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Ano
Doenças hipertensivas Doenças isquêmicas
Insuficiência cardíaca congestiva Doenças cerebrovasculares

Figura 2
Evolução da taxa de mortalidade por DCV no Brasil de 2000 a 2013. Fonte: Sistema de Informação
de Mortalidade. Secretaria de Vigilância em Saúde, MS.

11
Em 2014, a PNS mediu a pressão arterial Conhecimento,
(PA) de moradores selecionados em do- tratamento e controle
micílios sorteados, utilizando aparelhos
semi-automáticos digitais, calibrados. Uma revisão7 mostrou que as taxas de co-
Foram realizadas três medidas de PA, nhecimento (22% a 77%), tratamento (11,4%
com intervalos de dois minutos, conside- a 77,5%) e controle (10,1% a 35,5%) da PA
rando-se a média das duas últimas, inse- também variaram bastante, dependendo da
ridas em smartphone. A prevalência ge- população estudada (Tabela 2).
ral de PA ≥140/90 mmHg foi 22,3%, com
predomínio entre os homens (25,3% vs
19,5%), variando de 26,7% no Rio de Ja- Pré-hipertensão
neiro a 13,2% no Amazonas, com predo-
mínio na área urbana em relação à rural Pré-hipertensão (PH) é uma condição ca-
(21,7% vs 19,8%). racterizada por PA sistólica (PAS) entre

2010
Geral 2011
2012
2010
Norte 2011
2012
2010
Nordeste 2011
2012
2010
Sudeste 2011
2012
2010
Sul 2011
2012
2010
Centro-Oeste 2011
2012
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
DH DIC AVE

Figura 3
Evolução da taxa de internações por 10.000 habitantes no Brasil por região entre 2010 e 2012. DH:
doenças hipertensivas; DIC: doenças isquêmicas do coração; AVE: acidente vascular encefálico.

Tabela 1
Prevalência de HA de acordo com diferentes métodos de abordagem.
Fonte PA n Geral (%) Homens Mulheres
Picon et al.10* Aferida 17.085 28,7 (26,2–31,4) 27,3 (22,5-32,8) 27,7 (23,7-32,0)
Scala et al.7 Aferida 21,9-46,6 - -
Autorreferida,
VIGITEL, 2014** 40.853 25,0
por telefone
PNS, 2013** Autorreferida 62.986 21,4 18,1 21,0
PNS, 2014** Aferida 59.402 22,3 25,3 19,5
PA: pressão arterial. *Meta-análise; estudos da década de 2000. **Nota: as pesquisas VIGITEL e PNS
não consideram hipertensos aqueles que se declararam hipertensos sob tratamento.

12
121 e 139 e/ou PA diastólica (PAD) entre Fatores de risco
81 e 89 mmHg.13 A prevalência mundial para hipertensão arterial
variou de 21% a 37,7% em estudos de
base populacional, com exceção do Irã Idade
(52,1%) (Figura 4).14
Há uma associação direta e linear entre
A PH associa-se a maior risco de desen- envelhecimento e prevalência de HA, re-
volvimento de HA15,16 e anormalidades lacionada ao: i) aumento da expectativa
cardíacas.17 Cerca de um terço dos even- de vida da população brasileira, atual-
tos cardiovasculares (CV) atribuíveis à mente 74,9 anos; ii) aumento na popula-
elevação de PA ocorrem em indivíduos ção de idosos ≥ 60 anos na última década
(2000 a 2010), de 6,7% para 10,8%.19 Me-
com PH.18 Meta-análises do risco de in-
ta-análise de estudos realizados no Brasil
cidência de DCV, DIC e AVE em indiví-
incluindo 13.978 indivíduos idosos mos-
duos pré-hipertensos mostrou que o risco
trou 68% de prevalência de HA.20
foi maior naqueles com níveis entre 130
e 139 ou 85 e 89 mmHg do que naque-
les com níveis entre 120 e 129 ou 80 e Sexo e etnia
84 mmHg (Figura 5).14 Na PNS de 2013, a prevalência de HA
autorreferida foi estatisticamente dife-
A implicação clínica dessas evidências rente entre os sexos, sendo maior en-
epidemiológicas é que a PA de indiví- tre mulheres (24,2%) e pessoas de raça
duos pré-hipertensos deve ser monitora- negra/cor preta (24,2%) comparada a
da mais de perto, pois uma significativa adultos pardos (20,0%), mas não nos
proporção deles irá desenvolver HA e brancos (22,1%). O estudo Corações do
suas complicações.2 Brasil observou a seguinte distribuição:

Tabela 2
Conhecimento, tratamento e controle da PA em 14 estudos populacionais brasileiros, publicados no
período de 1995 a 2009.7
Autor/ano por Número de
Local Conhecimento Tratamento Controle
região indivíduos
Sul
Fuchs et al. 1995 Porto Alegre (RS) 1.091 42,3 11,4 35,5
Gus et al. 2004 Rio Grande Sul 1.063 50,8 40,5 10,4
Oliveira e Nogueira,
Cianorte (PR) 411 63,2 29,9 20,9
2003
Trindade, 1998 Passo Fundo (RS) 206 82,2 53,3 20
Pereira et al. 2007 Tubarão (SC) 707 55,6 50,0 10,1
Sudeste
Freitas et al. 2001 Catanduva (SP) 688 77 61,8 27,6
Campos dos
Souza et al. 2003 1.029 29,9 77,5 35,2
Goytacazes (RJ)
Barreto et al. 2001 Bambuí (MG) 2.314 76,6 62,9 27
Castro et al. 2007 Formiga (MG) 285 85,3 67,3 14,7
Mill et al. 2004 Vitória (ES) 1.656 27,0
Centro-Oeste
Jardim et al. 2007 Goiânia (GO) 1.739 64,3 43,4 12,9
Cassanelli, 2005 Cuiabá (MT) 1.699 68,3 68,5 16,6
Rosário et al. 2009 Nobres (MT) 1.003 73,5 61,9 24,2
Souza et al. 2007 Campo Grande(MS) 892 69,1 57,3 -

13
11,1% na população indígena; 10% na No Brasil, dados do VIGITEL de 2014
amarela; 26,3% na parda/mulata; 29,4% revelaram, entre 2006 e 2014, aumento
na branca e 34,8% na negra.21 O estu- da prevalência de excesso de peso (IMC
do ELSA-Brasil mostrou prevalências de ≥ 25 kg/m2), 52,5% vs 43%. No mesmo
30,3% em brancos, 38,2% em pardos e período, obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) au-
49,3% em negros.11 mentou de 11,9% para 17,9%, com pre-
domínio em indivíduos de 35 a 64 anos e
Excesso de peso e obesidade mulheres (18,2% vs 17,9%), mas estável
entre 2012 e 2014.

Prevalência de PH (%)
Ingestão de sal
Brasil (200-09) 30,7
EUA(2006) 37,3 O consumo excessivo de sódio, um dos
EUA (2005) 33,0 principais FR para HA, associa-se a even-
TURQUIA (2008 32,8
tos CV e renais.22,23
TAIWAN (2005) 34,0
COREIA (2006) 31,6
JAPÃO (2012) 37,7 No Brasil, dados da Pesquisa de Orça-
JAPÃO (2010) 25,2 mentos Familiares (POF), obtidos em
JAPÃO (2010) 32,3
55.970 domicílios, mostraram disponibi-
JAPÃO (2008) 35,2
IRÃ (2008) 52,1 lidade domiciliar de 4,7 g de sódio/pes-
ALEMANHA (2011) 26,2 soa/dia (ajustado para consumo de 2.000
CHINA (2009) 34,5 Kcal), excedendo em mais de duas ve-
CHINA (2008) 21,0
CHINA (2002) 35,3
zes o consumo máximo recomendado (2
g/dia), menor na área urbana da região
Figura 4 Sudeste, e maior nos domicílios rurais da
Prevalência de pré-hipertensão (PH). região Norte.24

Meta-análises do risco de incidência de DCV

em indivíduos com PH

PH-1 120-129/80-84 mmHg

PH-2 130-139/85-89 mmHg
Huang et al. (2013)*
PH-1 1.46 (1.32 - 1.62)
PH-2 1.63 (1.47 - 1.80)
Guo et al. (2013)‡
PH-1 1.24 (1.10 - 1.39)
PH-2 1.56 (1.36 - 1.78)
Huang et al. (2014)*
PH-1 1.08 (0.98 - 1.18)
PH-2 1.28 (1.16 - 1.41)

1.0 1.4 1.8

Figura 5
Meta-análises do risco de incidência de DCV em indivíduos com pré-hipertensão (PH).

14
O impacto da dieta rica em sódio estima- inferior a 8 anos e renda per capita < 3
da na pesquisa do VIGITEL de 2014 in- salários mínimos.26
dica que apenas 15,5% das pessoas en-
trevistadas reconhecem conteúdo alto ou Dados da PNS apontam que indivíduos
muito alto de sal nos alimentos.12 insuficientemente ativos (adultos que
não atingiram pelo menos 150 minutos
Ingestão de álcool semanais de atividade física consideran-
do o lazer, o trabalho e o deslocamento)
Consumo crônico e elevado de bebidas representaram 46,0% dos adultos, sen-
alcoólicas aumenta a PA de forma con- do o percentual significantemente maior
sistente. Meta-análise de 2012, incluin- entre as mulheres (51,5%). Houve dife-
do 16 estudos com 33.904 homens e rença nas frequências de insuficiente-
19.372 mulheres comparou a intensidade mente ativos entre faixas etárias, com
de consumo entre abstêmios e bebedo- destaque para idosos (62,7%) e para
res.25 Em mulheres, houve efeito protetor adultos sem instrução e com nível de
com dose inferior a 10g de álcool/dia e escolaridade fundamental incompleto
risco de HA com consumo de 30-40g de
(50,6%).27
álcool/dia. Em homens, o risco aumenta-
do de HA tornou-se consistente a partir de
31g de álcool/dia. Fatores socioeconômicos
Adultos com menor nível de escolaridade
Dados do VIGITEL, 2006 a 2013, mos-
(sem instrução ou fundamental incomple-
tram que consumo abusivo de álcool –
to) apresentaram a maior prevalência de
ingestão de quatro ou mais doses, para
HA autorreferida (31,1%). A proporção di-
mulheres, ou cinco ou mais doses, para
minuiu naqueles que completam o ensino
homens, de bebidas alcoólicas em uma
fundamental (16,7%), mas, em relação às
mesma ocasião, dentro dos últimos 30
pessoas com superior completo, o índice
dias - tem se mantido estável na popula-
ção adulta, cerca de 16,4%, sendo 24,2% foi 18,2%.26 No entanto, dados do estudo
em homens e 9,7% em mulheres. Em am- ELSA Brasil, realizado com funcionários
bos os sexos, o consumo abusivo de be- de seis universidades e hospitais univer-
bidas alcoólicas foi mais frequente entre sitários do Brasil com maior nível de es-
os mais jovens e aumentou com o nível colaridade, apresentaram uma prevalên-
de escolaridade.25 cia de HA de 35,8%, sendo maior entre
homens.11

Sedentarismo
Genética
Estudo de base populacional em Cuiabá,
MT, (n = 1.298 adultos ≥ 18 anos) reve- Estudos brasileiros que avaliaram o im-
lou prevalência geral de sedentarismo de pacto de polimorfismos genéticos na
75,8% (33,6% no lazer; 19,9% no traba- população de quilombolas não conse-
lho; 22,3% em ambos). Observou-se as- guiram identificar um padrão mais pre-
sociação significativa entre HA e idade, valente. Mostraram forte impacto da
sexo masculino, sobrepeso, adiposidade miscigenação, dificultando ainda mais a
central, sedentarismo nos momentos de identificação de um padrão genético para
folga e durante o trabalho, escolaridade a elevação dos níveis pressóricos.28,29

15
Estratégias para implementação municação. O objetivo deve ser estimular
de medidas de prevenção o diagnóstico precoce, o tratamento con-
tínuo, o controle da PA e de FR associa-
Estratégias para prevenção do desenvol-
vimento da HA englobam políticas públi- dos, por meio da modificação do estilo de
cas de saúde combinadas com ações das vida (MEV) e/ou uso regular de medica-
sociedades médicas e dos meios de co- mentos.

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16
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17
 Diretrizes

Capítulo 2 - Diagnóstico e Classificação

Introdução Recomenda-se, pelo menos, a medição da

PA a cada dois anos para os adultos com PA
A avaliação inicial de um paciente com hiper- ≤ 120/80 mmHg, e anualmente para aqueles
tensão arterial sistêmica (HAS) inclui a con- com PA > 120/80 mmHg e < 140/90 mmHg.1
firmação do diagnóstico, a suspeição e a A medição da PA pode ser feita com esfig-
identificação de causa secundária, além da momanômetros manuais, semi-automáticos
avaliação do risco CV. As lesões de órgão- ou automáticos. Esses equipamentos de-
-alvo (LOA) e doenças associadas também vem ser validados e sua calibração deve ser
devem ser investigadas. Fazem parte dessa verificada anualmente, de acordo com as
avaliação a medição da PA no consultório orientações do INMETRO (Quadro 1). A PA
e/ou fora dele, utilizando-se técnica adequa- deve ser medida no braço, devendo-se utili-
da e equipamentos validados, história médica zar manguito adequado à sua circunferência
(pessoal e familiar), exame físico e investiga- (Quadro 2). Na suspeita de HA secundária
ção clínica e laboratorial. à coartação da aorta, a medição deverá ser
realizada nos membros inferiores, utilizan-
Propõem-se avaliações gerais dirigidas a to- do-se manguitos apropriados.2
dos e, em alguns casos, avaliações comple-
mentares apenas para grupos específicos. Hipotensão ortostática deve ser suspeitada
em pacientes idosos, diabéticos, disautonô-
micos e naqueles em uso de medicação anti-
Medição da PA -hipertensiva. Assim, particularmente nessas
No consultório condições, deve-se medir a PA com o pacien-
te de pé, após 3 minutos, sendo a hipotensão
A PA deve ser medida em toda avaliação ortostática definida como a redução da PAS
por médicos de qualquer especialidade e > 20 mmHg ou da PAD > 10 mmHg.3,4 Reco-
demais profissionais da saúde devidamen- menda-se a realização de várias medições,
te capacitados. com o paciente sentado em ambiente calmo

Quadro 1
Portaria INMETRO nº. 24, de 22 de fevereiro de 1996, para os esfigmomanômetros mecânicos do tipo aneróide,
e nº. 096, de 20 de março de 2008, para os esfigmomanômetros eletrônicos digitais de medição não-invasiva.
Por meio dessas portarias, os fabricantes ou importadores de esfigmomanômetros devem submeter seus produtos ao
controle metrológico, definido no Regulamento Técnico, abrangendo as seguintes etapas:
Apreciação técnica de modelo – cada fabricante ou importador de esfigmomanômetro deve submeter à aprovação do
INMETRO cada modelo fabricado ou importado, sendo que nenhuma modificação pode ser feita sem autorização do
INMETRO no esfigmomanômetro cujo modelo tenha sido aprovado;
Verificação inicial – deve ser feita em todos os esfigmomanômetros fabricados, nas dependências dos fabricantes ou
outro local a critério do INMETRO, antes de sua colocação em uso;
Verificação periódica – deve ser realizada uma vez por ano, de preferência nas dependências dos órgãos da RBMLQ
(IPEMs) ou em local designado pelo INMETRO; e
Verificação eventual – deve ser realizada por solicitação do detentor do instrumento, após o conserto e/ou manutenção
do mesmo, ou quando o INMETRO julgar necessário.
RBMLQ: Rede Brasileira de Metrologia Legal e Qualidade; IPEMs: Institutos de Pesos e Medidas Estaduais

18
e confortável para melhorar a reprodutibi- 3. Posicionamento:
lidade e aproximar os valores da PA ob-
tidos no consultório àqueles fornecidos • O paciente deve estar sentado, com
pela monitorização ambulatorial da pres- pernas descruzadas, pés apoiados
são arterial (MAPA) na vigília.5,6 no chão, dorso recostado na cadeira
e relaxado;
Procedimentos recomendados para a
medição da PA:7 • O braço deve estar na altura do
coração, apoiado, com a palma da
mão voltada para cima e as roupas
Preparo do paciente: não devem garrotear o membro.

1. Explicar o procedimento ao paciente e 4. Medir a PA na posição de pé, após 3

deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos minutos, nos diabéticos, idosos e em
em ambiente calmo. Deve ser instruí- outras situações em que a hipoten-
do a não conversar durante a medição. são ortostática possa ser frequente
Possíveis dúvidas devem ser esclareci- ou suspeitada.
das antes ou depois do procedimento.

2. Certificar-se de que o paciente NÃO:

Etapas para a
realização da medição
• Está com a bexiga cheia;
1. Determinar a circunferência do braço no
• Praticou exercícios físicos há pelo ponto médio entre acrômio e olécrano;
menos 60 minutos;
2. Selecionar o manguito de tamanho
• Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou adequado ao braço (ver Quadro 3);
alimentos;
3. Colocar o manguito, sem deixar folgas,
• Fumou nos 30 minutos anteriores. 2 a 3 cm acima da fossa cubital;

4. Centralizar o meio da parte compressi-

Quadro 2 va do manguito sobre a artéria braquial;
Fatores de correção da PA medida com manguito
de adulto padrão (13 cm de largura e 30 cm de
comprimento), de acordo com a circunferência do 5. Estimar o nível da PAS pela palpação
braço do paciente. do pulso radial*;
Fator de correção (mmHg)
Circunferência (cm)
PAS PAD
6. Palpar a artéria braquial na fossa cubi-
26 +5 +3
28 +3 +2 tal e colocar a campânula ou o diafrag-
30 0 0 ma do estetoscópio sem compressão
32 -2 -1 excessiva*;
34 -4 -3
36 -6 -4 7. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a
38 -8 -6
40 -10 -7
30 mmHg o nível estimado da PAS ob-
42 -12 -9 tido pela palpação*;
44 -14 -10
46 -16 -11 8. Proceder à deflação lentamente (velo-
48 -18 -13 cidade de 2 mmHg por segundo)*;

19
9. Determinar a PAS pela ausculta do * Itens realizados exclusivamente na téc-
primeiro som (fase I de Korotkoff) e, nica auscultatória.
após, aumentar ligeiramente a veloci-
dade de deflação*; Reforça-se a necessidade do uso de
equipamento validado e periodicamen-
10. Determinar a PAD no desaparecimen- te calibrado.8
to dos sons (fase V de Korotkoff)*;

11. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg

Medição da PA fora do consultório
abaixo do último som para confirmar A PA fora do consultório pode ser obtida
seu desaparecimento e depois proce- através da medição residencial da pres-
der à deflação rápida e completa*; são arterial (MRPA), com protocolo espe-
cífico, ou da MAPA de 24 horas.9,10
12. Se os batimentos persistirem até o ní-
vel zero, determinar a PAD no abafa- As medições da PA fora do consultório
mento dos sons (fase IV de Korotkoff) devem ser estimuladas, podendo ser
e anotar valores da PAS/PAD/zero*; realizadas por equipamento semi-au-
tomático do próprio paciente ou dos
13. Realizar pelo menos duas medições, serviços de saúde. As principais vanta-
com intervalo em torno de um minuto. gens da medição da PA fora do consul-
Medições adicionais deverão ser reali- tório são:
zadas se as duas primeiras forem mui-
to diferentes. Caso julgue adequado, • Maior número de medidas obtidas.
considere a média das medidas;
• Refletem as atividades usuais dos exa-
14. Medir a pressão em ambos os braços minandos.
na primeira consulta e usar o valor do
braço onde foi obtida a maior pressão • Abolição ou sensível redução do efeito
como referência; de avental branco (EAB).

15. Informar o valor de PA obtido para o • Maior engajamento dos pacientes com
paciente; e o diagnóstico e o seguimento.

16. Anotar os valores exatos sem “arre- A MAPA e a MRPA são os métodos habi-
dondamentos” e o braço em que a PA tualmente utilizados para realizar as me-
foi medida. dições fora do consultório. Ambas forne-

Quadro 3
Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do membro.
Circunferência Denominação Largura do Comprimento
do braço (cm) do manguito manguito (cm) da bolsa (cm)
≤6 Recém-nascido 3 6
6-15 Criança 5 15
16-21 Infantil 8 21
22-26 Adulto pequeno 10 24
27-34 Adulto 13 30
35-44 Adulto grande 16 38
45-52 Coxa 20 42

20
cem informações semelhantes da PA, Medição da PA em crianças,
porém só a MAPA avalia a PA durante o
sono. Ambas, entretanto, estimam o ris-
idosos, obesos e gestantes
co CV, devendo ser consideradas apli- Crianças
cáveis para a avaliação da PA fora do
consultório, respeitando-se as suas indi- A medição da PA em crianças é recomen-
cações e limitações.9,10 Valores de refe- dada em toda avaliação clínica após os
rência para a definição de HAS utilizan- três anos de idade, pelo menos anual-
do-se as medidas de consultório, MAPA mente, como parte do atendimento pe-
e MRPA, são apresentados no Quadro diátrico primário, devendo respeitar as
4.9,10 Por serem métodos diferentes de padronizações estabelecidas para os
avaliação, valores particularizados se- adultos.11 A interpretação dos valores de
rão considerados para a definição de PA obtidos em crianças e adolescentes
anormalidade. As indicações para me- deve considerar idade, sexo e altura. Para
didas fora do consultório, utilizando-se a avaliação dos valores de PA de acordo
MAPA e MRPA, estão sumarizadas no com essas variáveis, devem-se consultar
Quadro 5. tabelas específicas (ver Capítulo 10 desta

Quadro 4
Valores de referência para a definição de HA pelas medidas de consultório, MAPA e MRPA.
Categoria PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Consultório ≥ 140 e/ou ≥ 90
MAPA
Vigília ≥ 135 e/ou ≥ 85
Sono ≥ 120 e/ou ≥ 70
24 horas ≥ 130 e/ou ≥ 80
MRPA ≥ 135 e/ou ≥ 85
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

Quadro 5
Indicações clínicas para a medição da PA fora do consultório para fins de diagnóstico.9,10,18
Indicações clínicas para MAPA ou MRPA
Suspeita de HAB
- HA estágio 1 no consultório
- PA alta no consultório em indivíduos assintomáticos sem LOA e com baixo risco CV total
Suspeita de HM
- PA entre 130/85 e 139/89 mmHg no consultório
- PA < 140/90 mmHg no consultório em indivíduos assintomáticos com LOA ou com alto risco CV total
Identificação do EAB em hipertensos
Grande variação da PA no consultório na mesma consulta ou em consultas diferentes
Hipotensão postural, pós-prandial, na sesta ou induzida por fármacos
PA elevada de consultório ou suspeita de pré-eclâmpsia em mulheres grávidas
Confirmação de hipertensão resistente
Indicações específicas para MAPA
Discordância importante entre a PA no consultório e em casa
Avaliação do descenso durante e sono
Suspeita de HA ou falta de queda da PA durante o sono habitual em pessoas com apneia de sono, DRC ou diabetes
Avaliação da variabilidade da PA
HA: hipertensão arterial; HM: hipertensão mascarada; LOA: lesão de órgão-alvo; EAB: efeito do aven-
tal branco; DRC: doença renal crônica.

21
diretriz) ou aplicativos para smartphones, devendo diferir da obtida na posição sen-
PA Kids e Ped(z). tada. Considerar o quinto ruído de Korot-
koff para a PAD.14 A hipertensão do avental
branco (HAB) e a hipertensão mascarada
Idosos (HM) são comuns na gravizez e, por isso,
Aspectos especiais na medição da PA na a MAPA e a MRPA podem constituir mé-
população idosa decorrem de alterações todos úteis na decisão clínica. Para mais
próprias do envelhecimento, como a maior informações sobre HA em gestantes, con-
frequência do hiato auscultatório, que con- sulte o Capítulo 9 desta diretriz.
siste no desaparecimento dos sons duran-
te a deflação do manguito, resultando em
valores falsamente baixos para a PAS ou Recomendações para diag-
falsamente altos para a PAD. A grande nóstico e seguimento
variação da PA nos idosos ao longo das
24 horas torna a MAPA uma ferramenta Recomenda-se MRPA ou MAPA para
muitas vezes útil. A pseudo-hipertensão, estabelecimento do diagnóstico, identifi-
que está associada ao processo ateros- cação da HAB e da HM, seguindo-se o
clerótico, pode ser detectada pela mano- fluxograma na Figura 1.15 Outra recomen-
bra de Osler, ou seja, a artéria radial per- dação vem da suspeita sugerida pela au-
manece ainda palpável após a insuflação tomedição, devendo-se realizar MAPA ou
do manguito pelo menos 30 mmHg acima MRPA para confirmar ou excluir o diag-
do desaparecimento do pulso radial.12 nóstico frente à suspeita de HAB ou HM.16
Maior ocorrência de EAB, hipotensão or-
tostática e pós-prandial e, finalmente, a
presença de arritmias, como fibrilação Medição residencial da PA
atrial, podem dificultar a medição da PA.
A MRPA é uma modalidade de medição
realizada com protocolo específico, con-
Obesos sistindo na obtenção de três medições
Manguitos mais longos e largos são ne- pela manhã, antes do desjejum e da toma-
cessários em pacientes obesos para não da da medicação, e três à noite, antes do
haver superestimação da PA.13 Em braços jantar, durante cinco dias. Outra opção é
com circunferência superior a 50 cm, onde realizar duas medições em cada uma des-
não há manguito disponível, pode-se fazer sas duas sessões, durante sete dias.9,17,18
a medição no antebraço, devendo o pulso
auscultado ser o radial.13 Há, entretanto, São considerados anormais valores de
restrições quanto a essa prática. Especial PA ≥ 135/85 mmHg.
dificuldade ocorre em braços largos e cur-
tos, em forma de cone, onde manguitos
de grandes dimensões não se adaptam. Monitorização
ambulatorial da PA
Gestantes A MAPA é o método que permite o regis-
A PA deve ser obtida com a mesma me- tro indireto e intermitente da PA durante
todologia recomendada para adultos, re- 24 horas ou mais, enquanto o paciente
forçando-se que ela também pode ser realiza suas atividades habituais duran-
medida no braço esquerdo na posição de te os períodos de vigília e sono. Uma de
decúbito lateral esquerdo em repouso, não suas características mais específicas é a

22
possibilidade de identificar as alterações Hipertensão
circadianas da PA, sobretudo em relação
às medições durante o sono, que têm im- Os valores que definem HAS estão ex-
plicações prognósticas consideráveis.19 pressos no Quadro 4. Considerando-se
que os valores de PA obtidos por méto-
São atualmente consideradas anor- dos distintos têm níveis de anormalida-
mais as médias de PA de 24 horas ≥ de diferentes, há que se considerar os
130/80 mmHg, vigília ≥ 135/85 mmHg e valores de anormalidade definidos para
sono ≥ 120/70 mmHg.10,18 cada um deles para o estabelecimento
do diagnóstico. Quando utilizadas as
medidas de consultório, o diagnóstico
Classificação deverá ser sempre validado por medi-
ções repetidas, em condições ideais,
Os limites de PA considerados normais em duas ou mais ocasiões, e confirmado
são arbitrários. Entretanto, valores que por medições fora do consultório (MAPA
classificam o comportamento da PA em ou MRPA), excetuando-se aqueles pa-
adultos por meio de medidas casuais cientes que já apresentem LOA detecta-
ou de consultório estão expressos no da.2,20 A HAS não controlada é definida
Quadro 6. quando, mesmo sob tratamento anti-hi-

Visita 1
Medida da PA
Anamnese, Exame Físico e Avaliação Laboratorial

Emergência / Urgência PA ≥ 140/90 com Diagnóstico de

PA ≥ 140/90 com Sim
Hipertensiva risco cardiovascular Hipertensão
risco cardiovascular
encaminhar serviço alto ou
baixo ou médio
urgência PA ≥ 180/110

Pressão de consultório Considerar MAPA Considerar MRPA

Visita 2 Visita 2
Visita 2 Visita 2 PAS 24h
Visita 2 PAS ≥ 140 Visita 2 PAS ≥ 135
PA vigília > 130 ou
< 140/90 ou < 135/85 ou
< 135/85 PAD 24h
PAD ≥ 90 PAD ≥ 85
> 80

Hipertensão Hipertensão Diagnóstico Hipertensão Diagnóstico

Normotensão
MAPA/MRPA: do Avental de do Avental de
MAPA/MRPA:
na suspeita de Branco Hipertensão Branco Hipertensão
na suspeita de
Hipertensão
Hipertensão
do Avental
Mascarada
Branco

Figura 1
Fluxograma para diagnóstico de hipertensão arterial (modificado do Canadian Hypertension Edu-
cation Program). *Avaliação laboratorial recomendada no Capítulo 3. **Estratificação de risco CV
recomendada no Capítulo 3.

23
pertensivo, o paciente permanece com igual ou superior a 20 mmHg na PAS
a PA elevada tanto no consultório como e/ou 10 mmHg na PAD. Essa situação não
fora dele por algum dos dois métodos muda o diagnóstico, ou seja, se o indivíduo
(MAPA ou MRPA). é normotenso, permanecerá normotenso,
e se é hipertenso, continuará sendo hiper-
tenso; pode, contudo, alterar o estágio e/
Normotensão ou dar a falsa impressão de necessidade
Considera-se normotensão quando as medi- de adequações no esquema terapêutico.
das de consultório são ≤ 120/80 mmHg e as
medidas fora dele (MAPA ou MRPA) confir-
mam os valores considerados normais refe- Hipertensão do avental branco
ridos na Figura 2.2,21 Define-se HA controla-
da quando, sob tratamento anti-hipertensivo, É a situação clínica caracterizada por valores
o paciente permanece com a PA controlada anormais da PA no consultório, porém com
tanto no consultório como fora dele. valores considerados normais pela MAPA
ou MRPA (Figura 2). Com base em quatro
estudos populacionais, a prevalência global
Pré-hipertensão da HAB é de 13% (intervalo de 9-16%) e
A PH caracteriza-se pela presença de atinge cerca de 32% (intervalo de 25-46%)
PAS entre 121 e 139 e/ou PAD entre dos hipertensos, sendo mais comum (55%)
81 e 89 mmHg. Os pré-hipertensos têm nos pacientes em estágio 1 e 10% no es-
maior probabilidade de se tornarem hi- tágio 3.23,24 Se, em termos prognósticos, a
pertensos e maiores riscos de desen- HAB pode ser comparada à normotensão é
volvimento de complicações CV quando uma questão ainda em debate, porque al-
comparados a indivíduos com PA normal, guns estudos revelam que o risco CV em
≤ 120/80 mmHg, necessitando de acom-
pahamento periódico.22
Pressão medida no consultório

Hipertensão ou
Efeito do avental branco Hipertensão do
< 140890 mmHg >

hipertensão
avental branco
não controlada

O EAB é a diferença de pressão en-

tre as medidas obtidas no consultório e Normotensão
Hipertensão ou
fora dele, desde que essa diferença seja ou hipertensão
mascarada
controlada

Quadro 6
Classificação da PA de acordo com a medição ca- < 135/85 mmHg >
sual ou no consultório a partir de 18 anos de idade.
MRPA ou MAPA vigília
PAS PAD
Classificação < 130/80 mmHg >
(mm Hg) (mm Hg)
Normal ≤ 120 ≤ 80 MAPA 24h
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 - 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Figura 2
Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferen-
Possibilidades de diagnóstico de acordo com a
tes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA. medida casual de PA, MAPA ou medidas domici-
Considera-se hipertensão sistólica isolada se PAS ≥ liares. *Considerar o diagnóstico de pré-hiperten-
140 mm Hg e PAD < 90 mm Hg, devendo a mesma ser são para valores casuais de PAS entre 121 e 139
classificada em estágios 1, 2 e 3. e/ou PAD entre 81 e 89 mmHg.

24
longo prazo desta condição é intermediário na HM do que na normotensão, sendo
entre o da HA e o da normotensão.25 comparada à da HAS.23,26,27 Em diabéticos,
a HM está associada a um risco aumenta-
do de nefropatia, especialmente quando a
Hipertensão mascarada elevação da PA ocorre durante o sono.28,29

É caracterizada por valores normais da A Figura 2 mostra as diferentes possibili-

PA no consultório, porém com PA eleva- dades de classificação do comportamen-
da pela MAPA ou medidas residenciais
to da PA quanto ao diagnóstico, segundo
(Figura 2). A prevalência da HM é de
as novas formas de definição.
13% (intervalo de 10-17%) em estudos
de base populacional.23 Vários fatores
podem elevar a PA fora do consultório Hipertensão sistólica isolada
em relação à PA nele obtida, como ida-
de jovem, sexo masculino, tabagismo,
consumo de álcool, atividade física, hi- É definida como PAS aumentada com PAD
pertensão induzida pelo exercício, an- normal. A hipertensão sistólica isolada (HSI)
siedade, estresse, obesidade, DM, DRC e a pressão de pulso (PP) são importantes
e história familiar de HAS. A prevalência é fatores de risco cardiovascular (FRCV) em
maior quando a PA do consultório está no pacientes de meia-idade e idosos.30
nível limítrofe.26 Meta-análises de estudos
prospectivos indicam que a incidência de O resumo das recomendações está suma-
eventos CV é cerca de duas vezes maior rizado no Quadro 7.

Quadro 7
Resumo das recomendações.
Grau de Nível de
Recomendações
recomendação evidência
Triagem e diagnóstico de HA com PA medida no consultório. I B
Diagnóstico da HAS baseado em pelo menos duas medições de PA por
I C
visita, em pelo menos duas visitas.
PA fora do consultório deve ser considerada para confirmar o diagnóstico
de HAS, identificar o tipo de HAS, detectar episódios de hipotensão e IIa B
maximizar a previsão do risco CV.
PA fora do consultório, MAPA ou medidas residenciais podem ser consi-
deradas, dependendo da indicação, disponibilidade, facilidade, custo de IIb C
utilização e, se for o caso, preferência do paciente.

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26
 Diretrizes

Capítulo 3 - Avaliação Clínica

e Complementar

História clínica e objetivos como peso, altura (para cálculo do índice

de massa corporal [IMC]), circunferên-
Os principais objetivos da avaliação clínica e cia abdominal (CA) e frequência cardíaca
laboratorial são apresentados no Quadro 1. (FC), devem ser registrados. Os valores de
Atingir essas metas permite o diagnóstico cor- normalidade da CA e do IMC são aqueles
reto da HA e seu prognóstico, possibilitando a recomendados pela International Diabetes
escolha da melhor terapêutica para o paciente. Federation (IDF) de 2006, podendo variar
de acordo com a origem étnica.3,4 (GR: IIa;
NE: C).
Avaliação clínica
A avaliação (Quadro 2) deve englobar pal-
pação e ausculta do coração, carótidas e
Anamnese
pulsos, medida do índice tornozelo-braquial
Deve-se obter história clínica completa com (ITB) e realização da fundoscopia.
perguntas sobre o tempo de diagnóstico, evo-
lução e tratamento prévio. As informações so- Para o cálculo do ITB, utiliza-se a medição
bre a história familiar são fundamentais para da PAS no braço e no tornozelo, em ambos
aumentar a certeza do diagnóstico de HA pri- os lados. Define-se como normal uma rela-
mária.1 (GR: I; NE: B). O paciente deve ser ção PAS braço/PAS tornozelo acima de 0,90,
interrogado sobre FR específicos para DCV, definindo-se a presença de DAP como: leve,
comorbidades, aspectos socioeconômicos
e estilo de vida,2 além do uso prévio e atual
de medicamentos ou outras substâncias que
Quadro 2
Avaliação clínica.
possam interferir na medição da PA e/ou no Exame Físico
tratamento da HA. Da mesma forma, devem Medição da PA nos dois braços
ser pesquisados indícios que sugiram uma Peso, altura, IMC e FC
causa secundária para a HA. CA
Sinais de LOA
Cérebro: déficits motores ou sensoriais
Exame físico Retina: lesões à fundoscopia
Artérias: ausência de pulsos, assimetrias ou reduções,
A PA deve ser medida com técnica adequa- lesões cutâneas, sopros
da (ver Capítulo 2). Dados antropométricos, Coração: desvio do ictus, presença de B3 ou B4, sopros,
arritmias, edema periférico, crepitações pulmonares
Sinais que sugerem causas secundárias*
Quadro 1 Características cushingóides
Objetivos da avaliação clínica e laboratorial Palpação abdominal: rins aumentados (rim policístico)
Confirmação do diagnóstico de HA por medição da PA Sopros abdominais ou torácicos (renovascular, coartação
Identificação dos FRCV de aorta, doença da aorta ou ramos)
Pesquisa de LOAs, sejam elas subclínicas ou clinicamen- Pulsos femorais diminuídos (coartação de aorta, doença
te manifestas da aorta ou ramos)
Pesquisa da presença de outras doenças associadas Diferença da PA nos braços (coartação de aorta e esteno-
Estratificação do risco CV global se de subclávia)
Avaliação de indícios para a suspeita de HA secundária *Para maior detalhamento, consulte Capítulo 12.

27
se a relação é 0,71-0,90; moderada, 0,41- RFG-e (ml/min/1,73m2)
0,70; e grave, 0,00-0,40.
Estágio 1: ≥ 90 = normal ou alto;
Investigação laboratorial básica, avalia-
ção de lesões subclínicas e clínicas em Estágio 2: 60-89 = levemente diminuído;
órgãos-alvo
Estágio 3a: 45-59 = leve a moderadamen-
A avaliação complementar tem como ob- te diminuído;
jetivo detectar lesões subclínicas ou clí-
nicas em órgãos-alvo, no sentido de me- Estágio 3b: 30-44 = moderada a extrema-
lhorar a estratificação de risco CV. Para a mente diminuído;
estratificação do risco CV global, deverão
ser levados em conta os FR clássicos Estágio 4: 15-29 = extremamente dimi-
(Quadro 3), assim como novos FR que nuído;
foram identificados, apesar de ainda não
incorporados nos escores clínicos de es- Estágio 5: < 15= doença renal terminal
tratificação de risco.4,5 (KDIGO).

Entre os novos FR destacam-se glicemia Em algumas situações clínicas, há indi-

de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL, cação de exames complementares mais
hemoglobina glicada (HbA1c) anormal, detalhados, discutidos no Quadro 5.
obesidade abdominal (síndrome metabó-
lica), PP (PAS-PAD) > 65 mmHg em ido-
sos,5 história de pré-eclâmpsia e história
familiar de HA (em hipertensos limítrofes). Quadro 3
Fatores de risco cardiovascular adicionais.
Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos)
A avaliação laboratorial em seguida (Qua-
Tabagismo
dro 4) deve fazer parte da rotina inicial de
Dislipidemias: triglicérides > 150 mg/dl; LDL-C > 100
todo paciente hipertenso.4 mg/dl; HDL-C < 40 mg/dl
DM
Para o cálculo da depuração de crea- História familiar prematura de DCV:
homens < 55 anos e mulheres < 65 anos
tinina, utiliza-se a fórmula de Cockroft-
Gault:6 RFG-e (ml/min) = [140 - idade] x
peso (kg) /creatinina plasmática (mg/ dL) Quadro 4
x 72 para homens; para mulheres, multi- Exames de rotina para o paciente hipertenso.
plicar o resultado por 0,85. Análise de urina (GR: I; NE: C)
Potássio plasmático (GR: I; NE: C)
Para o cálculo do ritmo de filtração glo- Glicemia de jejum (GR: I; NE: C) e HbA1c (GR: I;
NE: C)
merular estimado (RFG-e) preconiza-se Ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) (GR:
a utilização da fórmula CKD-EPI.7 A inter- I; NE: B)
pretação dos valores (estágios) para clas- Creatinina plasmática (GR: I; NE: B)
sificação de DRC é feita de acordo com a Colesterol total, HDL-C e triglicérides plasmáticos
(GR: I; NE: C)*
National Kidney Foundation (NKF).7
Ácido úrico plasmático (GR: I; NE: C)
Eletrocardiograma convencional (GR: I; NE: B)
RFG-e calculado pela fórmula do CKD- *O LDL-C é calculado pela fórmula: LDL-C = co-
-EPI,8 que pode ser acessada em: www. lesterol total - (HDL-C + triglicérides/5) (quando a
nefrocalc.net dosagem de triglicérides for menor que 400 mg/dL).

28
Quadro 5
Exames recomendados em populações indicadas.
Exame/ avaliação População recomendada e indicação
Acompanhamento de pacientes com suspeita clí-
nica de comprometimento cardíaco (GR: IIa; NE:
C) e/ou pulmonar.
Radiografia de tórax
Avaliação de hipertensos com comprometimen-
to da aorta quando o ecocardiograma não está
disponível. 9
Ecocardiograma
Mais sensível do que o ECG no diagnóstico de HVE.
Agrega valor na avaliação das formas geométricas de
hipertrofia e tamanho do átrio esquerdo, análise da
Presença de indícios de HVE ao ECG ou pacientes
função sistólica e diastólica.
com suspeita clínica de IC (GR: I; NE: C).
Considera-se HVE quando a massa ventricular
esquerda indexada para a superfície corpórea é
igual ou superior a 116 g/m2 em homens e 96 g/m2
em mulheres.10
Albuminúria
Pacientes hipertensos diabéticos, com síndrome
Mostrou prever eventos CV fatais e não fatais.
metabólica ou com dois ou mais FR.
Valores normais < 30 mg/24h (GR: I; NE: C).7,11*
US das carótidas
A medida da EMI das carótidas e/ou a identificação
de placas predizem a ocorrência de AVE e IM inde- Presença de sopro carotídeo, sinais de DCbV ou pre-
pendente de outros FRCV. sença de doença aterosclerótica em outros territórios.
Valores da EMI > 0,9 mm têm sido considerados
como anormais, assim como o encontro de placas
ateroscleróticas (GR: IIa; NE: B).12
Pacientes com massas abdominais ou sopro abdomi-
US renal ou com Doppler
nal (GR: IIa; NE: B).13
• Quando glicemia de jejum > 99 mg/dl
• História familiar de DM tipo 2 ou diagnóstico
HbA1c
prévio de DM tipo 2 e obesidade (GR: IIa;
NE: B). 14
• Suspeita de DAC estável, DM ou antecedente fa-
Teste ergométrico miliar para DAC em pacientes com PA controlada
(GR: IIa; NE: C).15
• Segue a indicação convencional dos métodos
MAPA/medidas residenciais de pressão arterial.
(GR: IIa; NE: B).
VOP
Considerado “padrão” para avaliação da rigidez
arterial. • Hipertensos de médio e alto risco.
Valores acima de 12m/s são considerados anormais
(GR: IIa; NE: B).16
RNM do cérebro: para detecção de infartos silencio-
• Pacientes com distúrbios cognitivos e demência.
sos e micro hemorragias (GR: IIa; NE: C).17
HVE: hipertrofia ventricular esquerda; CV: cardiovascular; FR: fator de risco; US: ultrassono-
grafia; EMI: espessura mediointimal; AVE: acidente vascular encefálico; IM: infarto do miocár-
dio; FRCV: fator de risco cardiovascular; DCbV: doença cerebrovascular; HbA1c: hemoglobina
glicada; DM: diabetes melito; DAC: doença arterial coronariana; MAPA: monitorização am-
bulatorial da pressão arterial; VOP: velocidade da onda de pulso; RNM: ressonância nuclear
magnética.
*A a seguir apresenta a classificação e a nomenclatura atual para albuminúria e RFG de acordo com
KDIGO, 2012.7

29
 Categorias de albuminúria persistente
Descrição e intervalos

A1 A2 A3
Prognóstico de DRC de acordo Normal a levemente Moderadamente Gravemente
com a categoria do RFG e a aumentada aumentada aumentada
albuminúria: KDIGO 2012
30 mg/g 30-300 mg/g 30-300 mg/g
3 mg/mmol 3-30 mg/mmol 3-30 mg/mmol

E1 Normal ou alto ≥ 90
Descrição e intervalo
Categorias de RFG

E2 Levemente diminuído 60-89

(ml/min/1,73m2)

E3a Leve a
extremamente diminuído 45-59

E3b Moderado a
extremamente diminuído 30-44

E4 Extremamente diminuído 15-29

E5 Doença renal terminal ≤ 15

Figura 1
Prognóstico de DRC de acordo com a categoria do RFG e a albuminúria. Verde: baixo risco; Amarelo:
risco moderadamente aumentado; Laranja: risco alto; Vermelho: risco muito alto.

Referências
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30
 Diretrizes

Capítulo 4 - Estratificação
de Risco Cardiovascular

Introdução 2. www.nhs.uk/Conditions/nhs-health-check/
Pages/check-your-heart-age-tool.aspx
O risco CV global deve ser avaliado em cada
indivíduo hipertenso, pois auxilia na decisão apoiado por British Heart Foundation

terapêutica e permite uma análise prognósti-
ca. A identificação dos indivíduos hipertensos 3. cardiometabolicage.com
que estão mais predispostos às complica-
ções CV, especialmente infarto do miocárdio apoiado por Canadian Institute for Health

e AVE, é fundamental para uma orientação Research (CIHR) and McGill University
terapêutica mais agressiva. Diversos algorit-
mos e escores de risco baseados em estu-
dos populacionais foram criados nas últimas
décadas,1 mas, considerando a ausência de Na prática clínica, a estratificação do risco
dados brasileiros para uma avaliação mais CV no paciente hipertenso pode ser basea-
precisa do risco CV na nossa população, de- da em duas estratégias diferentes. Na pri-
ve-se evitar o uso de um único escore de ris- meira, o objetivo da avaliação é determi-
co para basear as decisões terapêuticas. Mo- nar o risco global diretamente relacionado
delos multifatoriais de estratificação de risco à hipertensão. Nesse caso, a classificação
podem ser utilizados para uma classificação do risco depende dos níveis da PA, dos fa-
de risco individual mais precisa. tores de risco associados, das LOAs e da
presença de DCV ou doença renal. Na se-
Informar ao paciente os seus FR pode me- gunda estratégia, o objetivo é determinar
lhorar a eficiência das medidas farmacoló- o risco de um indivíduo desenvolver DCV
gicas e não-farmacológicas para redução em geral nos próximos 10 anos. Embora
do risco global. Estimar indicadores e uti- essa forma de avaliação não seja especí-
lizar termos relacionados ao envelheci- fica para o paciente hipertenso, pois pode
mento, como “idade vascular” ou “idade ser realizada em qualquer indivíduo entre
cardiometabólica”, também podem auxiliar 30 e 74 anos, vale ressaltar que a HA é o
na estratégia para modificação dos FR.2,3 principal FRCV.
Abaixo estão listados alguns endereços
eletrônicos para cálculo da estimativa da
idade vascular ou cardiometabólica reco- Estratificação de
mendados por sociedades americanas, ca- risco cardiovascular adicional
nadenses e britânicas.4-6
Apenas uma pequena minoria de pacientes
1. www.framinghamheartstudy.org/risk-func- hipertensos apresenta somente uma eleva-
tions/cardiovascular-disease/10-year- ção da PA. Visando facilitar a estratificação
-risk.php de risco, sugere-se utilizar o sistema de clas-
sificação indicado na Tabela 1, incluindo ape-
apoiado por National Heart, Lung, and
 nas risco baixo, moderado e alto. Deve-se
Blood Institute and Boston University destacar que a identificação de DCV prévia,

31
doença renal ou DM aumenta considera- Estratificação do
velmente o risco de eventos CV futuros,
independente dos valores da PA.7,8
risco cardiovascular global
A estratificação de risco CV baseada em
De fato, a grande maioria da população hi- três etapas foi recentemente recomenda-
pertensa demonstra FR adicionais. Por isso, da na V Diretriz Brasileira de Dislipide-
a avaliação do risco CV depende de infor-
mações obtidas na história clínica, no exame
físico e através de exames complementares,
sempre objetivando a identificação de: Tabela 2
Fatores de risco cardiovascular na avaliação do
risco adicional no hipertenso.
• Coexistência de outros FRCV (Tabela 2) Sexo masculino
Idade
• Presença de LOAs da hipertensão Homens ≥ 55 anos ou mulheres ≥ 65 anos
(Tabela 3) História de DCV prematura em parentes de 1º grau
Homens < 55 anos ou mulheres < 65 anos
Tabagismo
• Diagnóstico de DCV ou doença renal já
Dislipidemia
estabelecida (Tabela 4) Colesterol total > 190 mg/dl e/ou
LDL-colesterol > 115 mg/dl e/ou
HDL-colesterol < 40 mg/dl nos homens ou < 46 mg/
dl nas mulheres e/ou
Triglicerídeos > 150 mg/dl
Assim, para facilitar e acelerar o proces-
Resistência à insulina
so de classificação de risco CV adicio- Glicemia plasmática em jejum: 100-125 mg/dl
nal no ambiente de consulta médica, o Teste oral de tolerância à glicose: 140-199 mg/dl
profissional de saúde responsável pelo em 2 horas
atendimento pode seguir o fluxograma Hemoglobina glicada: 5,7 – 6,4%
Obesidade
descrito na Figura 1. Importante notar
IMC ≥ 30 kg/m2
que, em alguns casos, a classificação CA ≥ 102 cm nos homens ou ≥88 cm nas mulheres
inicial pode ser modificada de acordo DCV: doença cardiovascular; LDL: lipoproteína de baixa
com o melhor ou pior controle dos níveis densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; IMC:
pressóricos e dos FR. índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal.

Tabela 1
Estratificação de risco no paciente hipertenso de acordo com fatores de risco adicionais, presença de
lesão em órgão-alvo e de doença cardiovascular ou renal.
HAS Estágio 1 HAS Estágio 2 HAS Estágio 3
PAS 130-139 ou
PAS 140-159 ou PAS 160-179 ou PAS ≥ 180 ou
PAD 85-89
PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥ 110
Sem Risco Risco Risco Risco
Sem fator de risco
Adicional Baixo Moderado Alto
Risco Risco Risco Risco
1-2 fatores de risco
Baixo Moderado Alto Alto
Risco Risco Risco Risco
≥ 3 fatores de risco
Moderado Alto Alto Alto
Presença de LOA, DCV, Risco Risco Risco Risco
DRC ou DM Alto Alto Alto Alto
PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; HAS: hipertensão arterial sistêmica;
DCV: doença cardiovascular; DRC: doença renal crônica; DM: diabetes melito: LOA: lesão em órgão-alvo.

32
mia e Prevenção de Aterosclerose9 e na Identificação de doença
I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardio- aterosclerótica ou de seus
vascular,10 podendo também ser adotada
para os pacientes hipertensos. As etapas
equivalentes
devem ser realizadas conforme se segue. A primeira etapa para estimativa do ris-
co CV é a identificação da presença de
Tabela 3 doença aterosclerótica, clinicamente
Lesão de órgão-alvo na avaliação do risco adicio- evidente ou na forma subclínica, ou de
nal no hipertenso. seus equivalentes como DM e DRC11
Hipertrofia ventricular esquerda
(Tabela 5). Se positiva, o indivíduo é
IECG: índice Sokolow-Lyon (SV1 + RV5 ou RV6) ≥
35 mm
imediatamente classificado como de
IECG: RaVL > 11 mm
alto risco, pois a chance de apresen-
IECG: Cornell voltagem > 2440 mm*ms
tar um primeiro ou um novo evento CV
IECO: IMVE > 115 g/m2 nos homens ou > 95 g/m2 em 10 anos é superior a 20%. (GR: I;
nas mulheres NE: A).
EMI da carótida > 0,9 mm ou placa carotídea
VOP carótido-femoral > 10 m/s
ITB < 0,9 Análise do escore
Doença renal crônica estágio 3 (RFG-e 30-60 mL/ de risco global
min/1,73m2)
Albuminúria entre 30 e 300 mg/24h ou relação
albumina-creatinina urinária 30 a 300 mg/g
Quando o indivíduo não se enquadra
em nenhuma das condições da etapa 1,
ECG: eletrocardiograma; ECO: ecocardiograma;
EMI: espessura mediointimal; IMVE: índice de a próxima fase deve ser a estimativa do
massa ventricular esquerda; VOP: velocidade Escore de Risco Global (ERG).6 Esse
da onda de pulso; ITB: índice tornozelo-braquial; algoritmo estima o risco de o indivíduo
RFG-e: ritmo de filtração glomerular estimado. apresentar um evento CV (DAC, AVE,
DAP, IC) em 10 anos. A distribuição dos
Tabela 4 pontos e percentual de risco é diferen-
Doença CV e renal estabelecida para avaliação ciada para mulheres (Tabelas 6A e 6B)
do risco adicional no hipertenso.
e homens (Tabelas 7A e 7B). Quando
Doença cerebrovascular
o ERG fica abaixo de 5%, o paciente é
AVE isquêmico
classificado como ‘baixo risco’ (GR: A;
Hemorragia cerebral
Ataque isquêmico transitório NE: I), exceto aqueles com história fa-
Doença da artéria coronária miliar de doença CV prematura, sendo
Angina estável ou instável reclassificado para ‘risco intermediário’.
Infarto do miocárdio (GR: IIa; NE: B).
Revascularização do miocárdio: percutânea (angio-
plastia) ou cirúrgica
Homens com ERG entre 5% e 20% e
Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzi-
da ou preservada mulheres com ERG entre 5% e 10%
Doença arterial periférica sintomática dos membros também são inicialmente considera-
inferiores dos de ‘risco intermediário’. 12 (GR:
Doença renal crônica estágio 4 (RFG-e < 30 ml/ I; NE: A).
min/1,73m2) ou albuminúria > 300 mg/24 h
Retinopatia avançada: hemorragias, exsudatos,
papiledema São considerados de ‘alto risco’ os ho-
AVE: acidente vascular encefálico; RFG-e: ritmo mens com ERG > 20% e as mulheres
de filtração glomerular estimado. com ERG > 10%. (GR: I; NE: A).

33
 Avaliação do Risco Cardiovascular
Adicional no Hipertenso

PA < 180 x 110 mmHg Paciente com diagnóstico PA ≥ 180 x 110 mmHg
de hipertensão arterial

Diabetes Sim Risco alto

Não

Não Sim

Não Sim

≥3

0 1-2

PAS: 130-139 Sem risco PAS: 130-139

PAD: 85-89 adicional PAD: 85-89

PAS: 140-159 Risco PAS: 140-159

PAD: 90-99 baixo PAD: 90-99

PAS: 160-179 Risco PAS: 160-179

PAD: 100-109 moderado PAD: 100-109

Figura 1
Fluxograma de classificação de risco CV adicional no paciente hipertenso. PA: pressão arterial; AVE:
acidente vascular encefálico; DAC: doença arterial coronariana; IC: insuficiência cardíaca; DAP: doen-
ça arterial periférica; DRC: doença renal crônica; RACur: relação albumina/creatinina urinária; LOA:
lesão de órgão-alvo; HVE: hipertrofia ventricular esquerda; VOP: velocidade da onda de pulso; ITB:
índice tornozelo-braquial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. Fatores de
risco: sexo masculino, idade > 55 anos (homem) ou > 65 anos (mulher), história familiar, tabagismo,
dislipidemia, obesidade e resistência à insulina.

34
Tabela 5
Definição de doença aterosclerótica e de seus equivalentes.
1. Doença aterosclerótica (clinicamente evidente): arterial coronária, cerebrovascular ou obstrutiva periférica
2. Aterosclerose subclínica significativa documentada por método diagnóstico
3. Procedimentos de revascularização arterial
4. Diabetes melito tipos 1 e 2
5. Doença renal crônica
6. Hipercolesterolemia familiar

Tabela 6(A)
Pontos no escore de risco global para mulheres.
Idade PAS PAS
Pontos HDL-c COL Fumo Diabetes
(anos) (não tratada) (tratada)
-3 < 120
-2 60+
-1 50-59 < 120
0 30-34 45-49 < 160 120-129 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 140-149 120-129
3 200-239 130-139 Sim
4 40-44 240-279 150-159 Sim
5 45-49 280+ 160+ 140-149
6 150-159
7 50-54 160+
8 55-59
9 60-64
10 65-69
11 70-74
12 75+
HDL-c: lipoproteína de alta densidade; COL: colesterol total; PAS: pressão arterial sistólica.

Tabela 6(B)
Risco CV global para mulheres conforme pontos obtidos.
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
≤ -2 <1 10 6,3
-1 1,0 11 7,3
0 1,2 12 8,6
1 1,5 13 10,0
2 1,7 14 11,7
3 2,0 15 13,7
4 2,4 16 15,9
5 2,8 17 18,5
6 3,3 18 21,6
7 3,9 19 24,8
8 4,5 20 28,5
9 5,3 21+ >30

35
Reclassificação do risco Os critérios utilizados no diagnóstico de
conforme presença de SM estão descritos na Tabela 9.
fatores agravantes Também para facilitar a determinação do
Os pacientes de risco intermediário que risco CV global no paciente hipertenso, o
apresentam quaisquer fatores agravan- fluxograma da Figura 2 apresenta todas
tes citados na Tabela 8 são reclassifica- as etapas necessárias para a classifica-
dos para “alto risco”.9,13-15 (GR: IIa; NE: B). ção final.

Tabela 7(A)
Pontos no escore de risco global para homens.
Idade PAS PAS
Pontos HDL-c COL Fumo Diabetes
(anos) (não tratada) (tratada)
-2 60+ < 120
-1 50-59
0 30-34 45-49 < 160 120-129 < 120 Não Não
1 35-44 160-199 130-139
2 35-39 < 35 200-239 140-159 120-129
3 240-279 160+ 130-139 Sim
4 280+ 140-159 Sim
5 40-44 160+
6 45-49
7
8 50-54
9
10 55-59
11 60-64
12 65-69
13
14 70-74
15+ 75+
HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; COL: colesterol total; PAS: pressão arterial sistólica.

Tabela 7(B)
Risco CV global para homens conforme pontos obtidos.
Pontos Risco (%) Pontos Risco (%)
≤ -3 <1 8 6,7
-2 1,1 9 7,9
-1 1,4 10 9,4
0 1,6 11 11,2
1 1,9 12 13,2
2 2,3 13 15,6
3 2,8 14 18,4
4 3,3 15 21,6
5 3,9 16 25,3
6 4,7 17 29,4
7 5,6 18+ > 30

36
Tabela 8 Tabela 9
Fatores agravantes do risco CV. Critérios diagnósticos de síndrome metabólica
Recomenda- (definida com 3 ou mais critérios).15,16
Fator agravante ções e Critérios Definição
evidências
1. Obesidade abdominal
1. História familiar de DAC prematura
em parente de primeiro grau, homem GR: IIa; NE: A Homens ≥ 94 cm
< 55 anos ou mulher < 65 anos Mulheres ≥ 80 cm
2. Diagnóstico de SM conforme 2. HDL-colesterol
GR: IIb; NE: A
critérios IDF
Homens < 40 mg/dl
3. Microalbuminúria (30-300 mg/g
creatinina) ou albuminúria GR: IIa; NE: B Mulheres < 50 mg/dl
> 300 mg/g creatinina 3. Triglicerídeos (ou tratamento para
≥ 150 mg/dl
4. HVE GR: IIa; NE: B hipertrigliceridemia)
5. Proteína C-reativa ultrassensível 4. PA (ou tratamento para hiperten-
GR: IIa; NE: B são arterial)
> 2mg/l
6. EMI de carótidas > 1,0 mm GR: IIb NE: B PAS e/ou ≥ 130 mmHg
7. Escore de cálcio coronário > 100 PAD ≥ 85 mmHg
GR: IIa; NE: A
ou > percentil 75 para idade e sexo
5. Glicemia (ou tratamento para DM) ≥ 100 mg/dl
8. ITB < 0,9 GR: IIa; NE: A
PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial
DAC: doença arterial coronariana; SM: síndrome
sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; DM:
metabólica; IDF: International Diabetes Federation;
diabetes melito.
HVE: hipertrofia ventricular esquerda; EMI: espes-
sura mediointimal; ITB: índice tornozelo-braquial.

Doença Aterosclerótica
Sim
ou equivalente

Não

Escore de risco global

< 5% 5 - 10% > 5 - 20% >20%

Hfam DCV Fatores

Agravantes ♂ ♀
prematura

Não Sim Não Sim

Risco Risco Alto

baixo intermediário risco

Figura 2
Fluxograma para estimativa do risco cardiovascular global. HFam: história familiar; DCV: doença
cardiovascular.

37
Em conclusão, ainda não existe uma são geralmente identificados como de
forma validada no Brasil de avaliação alto risco, mesmo sem FR relevantes.
do risco CV. Além disso, algumas mu- Assim, a utilização de mais de uma
lheres jovens tendem a uma estimati- forma de classificação permite uma
va de risco mais baixa do que a real melhor compreensão do risco CV no
e, por outro lado, homens mais idosos paciente hipertenso.

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38
 Diretrizes

Capítulo 5 - Decisão e Metas Terapêuticas

Introdução Decisão de Tratamento

A abordagem terapêutica da PA elevada inclui Abordagem de hipertensos estágios 2
medidas não medicamentosas e o uso de fár-
e 3 e/ou de alto risco
macos anti-hipertensivos, a fim de reduzir a PA,
proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos CV e Indivíduos com PA ≥ 160/100 mmHg e/ou
renais.1-3 Medidas não medicamentosas têm se portadores de risco CV estimado alto, mes-
mostrado eficazes na redução da PA, apesar mo no estágio 1, devem iniciar de imediato
de limitadas pela perda de adesão a médio e o tratamento medicamentoso associado à
longo prazo. Revisão sistemática4 de estudos terapia não medicamentosa.5-9 Estudos com
com duração mínima de 12 a 24 meses, combi- fármacos anti-hipertensivos, a maioria real-
nando intervenções dietéticas e atividade física izada com esse perfil de pacientes, demon-
de média a alta intensidade, em pacientes us- straram eficácia na redução da PA e proteção
ando ou não medicações revelou redução da CV.5-8 Admite-se que a terapia não farma-
PAS e da PAD por período < 12 meses de -4,47 cológica isoladamente não possa promover
(-7,91 a -1,04) mmHg e de -1,10 (-2,39 a 0,19) reduções da PA suficientes para alcance da
mmHg, respectivamente. Para períodos de 12 meta pressórica recomendada,4 apesar de
a 24 meses, as reduções observadas foram de constituir efetivo adjuvante no controle da PA
-2,29 (-3,81 a -0,76) mmHg e de -1,00 (-3,22 e de outros FRCV frequentemente presentes.
a 1,22) mmHg, respectivamente para PAS e Embora o benefício absoluto da terapia seja
PAD. O impacto direto dessas medidas sobre maior nos estágios 2 e 3, também aumenta
o risco de desfechos CV é incerto, os estudos o risco residual devido à frequente presença
são pequenos e breves e os efeitos sobre out- e influência de outros FR e LOA já instala-
ros FR poderiam contribuir para a proteção CV. da, neutralizando parte desse benefício. Essa
observação reforça a importância de se abor-
Por outro lado, resultados de estudos clíni- dar o risco CV de forma global.7-9
cos controlados e randomizados com uso de
fármacos anti-hipertensivos placebo-contro-
lados em hipertensos demonstraram clara-
Abordagem de hipertensos estágio 1
mente redução significativa de mortalidade de risco baixo e moderado
CV, AVE, infarto do miocárdio e IC. Cabe des-
tacar que a maioria desses estudos avaliou As últimas diretrizes internacionais2,3 apon-
indivíduos com idade ≥ 55 anos, de alto risco taram uma lacuna no rol de evidências em
CV e tempo de seguimento de 3 a 6 anos, favor do impacto da terapia anti-hipertensiva
limitando, portanto, a extrapolação desses sobre a redução de desfechos em hiperten-
benefícios para o tratamento de longo prazo sos estágio 1 de risco baixo e moderado.
e em pacientes com outras características. Meta-análise10 de quatro estudos randomiza-
dos com duração de ao menos 1 ano incluiu
A decisão terapêutica deve basear-se não ap- 8912 indivíduos com PAS 140-159 mmHg e/
enas no nível da PA, mas considerar também a ou PAD 90-99 mmHg. Em comparação a pla-
presença de FR, LOA e/ou DCV estabelecida. cebo, após 5 anos, o tratamento não reduziu

39
mortalidade total, DAC, AVE ou eventos O resultado do HOPE-3 suporta recente
CV e ainda aumentou em cerca de cin- meta-análise de terapia hipotensora es-
co vezes a chance de eventos adver- tratificada segundo o risco CV, onde a re-
sos. Outra meta-análise6 do grupo Blood dução de 4,6/3 mmHg na PA a partir de
Pressure Lowering Treatment Trialists’ cifras basais sistólicas em torno de 155
Collaboration selecionou dez estudos mmHg proporcionou redução de 18% no
randomizados de tratamento vs placebo risco de desfechos.12
em hipertensos estágio 1 e demonstrou
benefícios na redução do risco de AVE, Assim, em hipertensos estágio 1 e mod-
mortalidade total e DCV, mas incluiu na erado ou baixo risco CV, a terapia não
avaliação indivíduos em uso de terapia farmacológica deve ser tentada13,14 por 3
anti-hipertensiva e/ou diabéticos. Com a e 6 meses, respectivamente (GR: I; NE:
exclusão desses pacientes, os resulta- B), findos os quais, a falta de controle da
dos perderam poder estatístico. Posteri- PA condicionará o início de terapia far-
ormente, a análise de seis estudos com macológica. Faz-se imperativo, contudo,
HAS estágio 1, envolvendo 16.036 in- acompanhar esses indivíduos com aval-
divíduos, excluindo diabéticos e uso ba- iação periódica da adesão às medidas
sal de terapia anti-hipertensiva, mostrou não farmacológicas. Constatada a falta de
reduções significativas no risco de AVE adesão ou a piora dos valores pressóricos,
(36%), DAC (12%), morte CV (22%) e dever-se-á iniciar precocemente a terapia
mortalidade total (18%). Uma análise res- farmacológica. Vale destacar que a inter-
trita a HAS estágio 1 e risco baixo a mod- venção em hipertensos de baixo risco no
erado de eventos (até 5% em 10 anos) estágio 1 pode prevenir a progressão para
demonstrou benefícios na redução do um risco CV mais elevado. Atualmente, a
risco desses mesmos desfechos, apa- farta disponibilidade de fármacos anti-hi-
rentemente conferindo robustez a esses pertensivos favorece o tratamento seguro
achados. Já o benefício absoluto foi tanto e bem tolerado.
maior quanto maior o risco CV global.7-9

Recentemente, o estudo HOPE 3 trouxe

Abordagem para níveis
contribuição para esse tema.11 Numa de PA de 130-139/85-89 mmHg
expressiva amostra populacional de
12.705 indivíduos de risco CV modera- Há várias meta-análises em portadores de
do (38% hipertensos), o tratamento com PH mostrando maior risco de progressão
a combinação de 16 mg/dia de cande- para HAS e de eventos CV nesse grupo,
sartana e 12,5 mg/dia de hidrocloroti- após ajuste para os demais FR.15-20 Como
azida mostrou que pacientes com PAS justificativa para intervenções em pes-
inicial acima de 143,5 mmHg (tercil su- soas com esses níveis pressóricos, dest-
perior) apresentaram redução de 27% aca-se a constatação de que metade do
no risco do desfecho primário composto ônus atribuível à PA ocorre naqueles com
(mortalidade, AVE e IAM não fatais). Já cifras sistólicas entre 130 e 150 mmHg.21
naqueles com PAS mais baixa, situados Importante notar, nessa faixa de PA, a ex-
no primeiro e segundo tercis, não se ob- istência de expressivo contingente de por-
servou redução de desfechos CV e, pelo tadores de DCV, doença renal, DM, sín-
contrário, o risco do desfecho primário drome metabólica e de múltiplos FRCV.21
do estudo tendeu a aumentar nos inte- Recomendam-se medidas não medica-
grantes do tercil inferior de PAS, porém mentosas para essa faixa pressórica. Es-
de modo não significativo. tudos prospectivos, observacionais e de

40
intervenção sobre estilo de vida, demon- recomenda‑se o início da terapia far-
straram menor risco de desenvolvimento macológica anti-hipertensiva em idosos
de HA nos que adotavam hábitos de vida a partir de níveis de PAS ≥ 140 mmHg,
saudável.13,22-24 (GR: I; NE: A). desde que bem tolerado e avaliando-se
as condições gerais do indivíduo.31 (GR:
O tratamento medicamentoso pode ser IIb; NE: B).
considerado nos pré-hipertensos com
PA de 130-139/85-89 mmHg e história Nos muito idosos, ou seja, naqueles com
prévia de DCV25 (GR: IIb; NE: B) ou idade ≥ 80 anos, o limite para início da
naqueles com risco CV alto, sem DCV26 terapia farmacológica aumenta para uma
(GR: IIb, NE: B), mas não há evidências PAS ≥ 160 mmHg.29,30 (GR: I; NE: A).
de benefício naqueles com risco mod-
erado.11 Estudos com bloqueadores do
sistema renina-angiotensina-aldoster-
Abordagem de Jovens com
ona (SRAA) em indivíduos com PA de Hipertensão Sistólica Isolada
130-139/85-89mmHg de alto risco CV
mostraram redução da incidência de A HSI é frequente em jovens saudáveis
HA.27,28 Não há evidências consistentes do sexo masculino com menos de 30
do benefício da terapia anti-hipertensiva anos e pode estar associada à pressão
sobre desfechos CV nesse grupo. Por- central normal. Nesses casos, o trata-
tanto, a decisão de instituir terapia far- mento não teria benefícios significa-
macológica deve ser individualizada. tivos,32 sendo recomendada a adoção
de medidas não medicamentosas, com
monitorização de LOA. O tratamento da
Abordagem de Hipertensos Idosos HSI deve ter início imediato de terapia
O mecanismo mais comum da HA no ido- farmacológica caso seu risco CV seja
so é o enrijecimento da parede arterial alto. No caso de elevação da PAD, ad-
dos grandes vasos, levando a aumento otam-se os mesmos critérios de trata-
predominante da PAS, com manutenção mento da população em geral.
ou queda da PAD. Não há estudos aval-
iando o impacto da terapia anti-hiperten- As Tabelas 1 e 2 apresentam as
siva nesse grupo com PAS basal entre recomendações e níveis de evidências
140 e 159 mmHg. Talvez em função de para o início de tratamento.
critérios de inclusão dos principais estu-
dos, o valor da PA para entrada no es-
tudo foi ≥ 160 mmHg, com clara demon- Metas Pressóricas
stração de vantagem da intervenção a
partir desse limiar. Limiares mais baixos Diretrizes internacionais2,3 recentes têm
não foram testados, deixando um hiato de preconizado metas pressóricas mais
evidência. Presumivelmente, os benefíci- conservadoras para idosos e aqueles
os demonstrados sobre LOA na popu- com alto risco CV, incluindo diabéticos,
lação geral não deveriam ser diferentes principalmente pela falta de evidências
daqueles na população idosa. Em indivídu- que suportem recomendações em difer-
os ≥ 80 anos, realizaram‑se estudos com entes perfis de pacientes. Entretanto, me-
fármacos anti-hipertensivos naqueles ta-análises7,9 e o estudo SPRINT31 sug-
com PA ≥ 160 mmHg, com demonstração erem a revisão dessas recomendações.
de resultados favoráveis, em especial Meta-análise7 de 32 estudos controlados
na prevenção de AVE e IC.29,30 Assim, e randomizados com 104.359 indivíduos

41
com diferentes níveis iniciais de PA (es- mmHg) com cifras > 140 mmHg mostrou
tágios 1 a 3) comparou o impacto de va- reduções do risco de mortalidade total e
lores de PAS alcançados < 150 mmHg, CV, AVE, DAC, mas não de IC; e a com-
< 140 mmHg e < 130 mmHg e de PAD < paração de valores alcançados de PAS
90 mmHg e < 80 mmHg sobre mortalidade de 120-129 mmHg (média 126,8 mmHg)
(total e CV) e desfechos CV (AVE, DAC com > 130mmHg se acompanhou de
e IC). A redução da PA a 140-149 mmHg redução do risco de mortalidade total e
(média 143,3 mmHg), comparada a > 150 AVE. A mesma análise feita para PAD
mmHg, mostrou redução significativa do revelou que PAD de 80-89 mmHg (média
risco de mortalidade total e CV, AVE, DAC 86,6 mmHg) comparada com > 90 mmHg
e IC. A comparação de valores atingidos resultava em redução do risco de mortali-
de PAS de 130-139 mmHg (média 137,2 dade total e CV, AVE, DAC e IC, enquanto

Tabela 1.
Recomendações para início de terapia anti-hipertensiva: Intervenções no estilo de vida e terapia farmacológica.
Abrangência Nível de
Situação Recomendação Classe
(medida casual) evidência
Início de intervenções Todos os estágios de hipertensão e
Ao diagnóstico I A
no estilo de vida PA 135-139/85-89 mmHg
Hipertensos estágio 2 e 3 Ao diagnóstico I A
Hipertensos estágio 1 e alto risco CV Ao diagnóstico I B
Hipertensos idosos
PAS ≥140 mmHg IIa B
com idade até 79 anos
Hipertensos idosos com idade ≥ 80
PAS ≥160 mmHg IIa B
anos
Aguardar 3 a 6
Início de terapia Hipertensos estágio 1 e risco CV meses pelo efeito
farmacológica IIa B
moderado ou baixo de intervenções no
estilo de vida
Indivíduos com PA 130-139/85-89
mmHg e DCV preexistente ou alto Ao diagnóstico IIb B
risco CV
Indivíduos com PA 130-139/85-89
mmHg sem DCV pré-existente e risco Não recomendado III -
CV baixo ou moderado
PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; CV: cardiovascular; DCV: doença cardiovascular.

Tabela 2.
Metas a serem atingidas em conformidade com as características individuais.
Meta Nível de
Categoria Classe
recomendada Evidência
Hipertensos estágios 1 e 2, com risco CV baixo e
< 140/90 mmHg I A
moderado e HA estágio 3
Hipertensos estágios 1 e 2 com risco CV alto < 130/80 mmHg* I A**
CV: cardiovascular; HA: hipertensão arterial. *Para pacientes com doenças coronarianas, a PA não
deve ficar < 120/70 mmHg, particularmente com a diastólica abaixo de 60 mmHg pelo risco de hipo-
perfusão coronariana, lesão miocárdica e eventos cardiovasculares. **Para diabéticos, a classe de
recomendação é IIB, nível de evidência B.

42
PAD de 70-79 mmHg (média 78,5 mmHg) sos sérios, admite-se que os benefícios
comparada a > 80 mmHg acompanha- CV e sobre mortalidade se sobrepuseram
va-se de redução do risco apenas de aos riscos de eventos adversos.
AVE. Assim sendo, a meta de PA <140/90
mmHg mostra benefícios inequívocos na A principal controvérsia diz respeito aos
redução de risco de mortalidade e des- pacientes diabéticos, já que o estudo
fechos CV, e a meta < 130/80 mmHg é ACCORD,33 que incluiu 4733 pacientes
segura e agrega maior proteção para diabéticos, randomizados também para
o AVE. redução de PAS < 120 mmHg e < 140
mmHg, não foi capaz de reduzir significa-
O ensaio clínico, randomizado, controla- tivamente o risco do desfecho primário do
do SPRINT31 incluiu 9.361 indivíduos > 50 estudo (HR = 0,88; intervalo de confiança
anos, com PAS de 130-180 mmHg e de 95%: 0,73-1,06; p = 0,20) e, portanto, não
alto risco CV (risco ≥ 15% em 10 anos pelo apoia recomendações de metas mais in-
escore de Framingham, DCV, doença re- tensas da PA nesse grupo de pacientes.
nal ou ≥ 75 anos) exceto diabéticos, in- No ACCORD,33 as médias de PAS al-
divíduos com doença renal policística cançadas no primeiro ano de tratamento
ou com AVE prévio. A população do es- foram 119,3 mmHg e 133,5mmHg para
tudo foi randomizada para redução mais os braços de redução mais e menos in-
intensa (< 120 mmHg) e menos inten- tensa da PAS, respectivamente. Além
sa (< 140 mmHg) da PAS. O desfecho disso, vale destacar que, mesmo com
primário composto foi a ocorrência de número pequeno de eventos, o braço
IAM ou outras síndromes coronarianas de tratamento mais intenso reduziu o ri-
agudas, AVE, IC e morte CV. No primeiro sco de AVE em 41% (HR 0,59; intervalo
ano, a PA atingida foi de 121,4/68,7 mmHg de confiança 95%: 0,39-0,89; p = 0,01)
e 136,2/76,3 mmHg, respectivamente. e apresentou baixa incidência de even-
A interrupção precoce do estudo em 3,26 tos adversos.
anos deveu-se ao benefício demonstrado
no braço de tratamento mais intenso da Várias diferenças na concepção dos es-
PAS, com redução de 25% no risco do tudos SPRINT31 e ACCORD33 indicam a
desfecho primário do estudo comparado necessidade de prudência ao interpretar
àquele com redução menos intensa da as conclusões aparentemente díspares
PA (1,65%/ano vs 2,19%/ano, HR = 0,75; de ambos: o estudo ACCORD recrutou
intervalo de confiança 95%: 0,64-0,89; quase a metade de pacientes em relação
p < 0,001). Ademais, no grupo de trata- ao SPRINT e com menor média etária.
mento mais intenso, houve redução de O SPRINT incluiu indivíduos mais idosos
27% (HR = 0,73; intervalo de confiança (28% ≥ 75 anos) e com DRC. O desenho
95%: 0,60-0,90; p = 0,003) no risco de fatorial 2X2 no estudo ACCORD, avalian-
mortalidade total. O benefício foi demon- do simultaneamente o efeito do controle
strado nos subgrupos pré-especificados. glicêmico, possivelmente contribuiu para re-
Houve maior incidência de eventos adver- duzir o poder estatístico da amostra popula-
sos no grupo de redução mais intensa da cional, tanto que, em análises posteriores,
PA, principalmente hipotensão, síncope, a restrição da amostra aos indivíduos com
distúrbios eletrolíticos e injúria renal agu- controle intenso da PA independentemente
da. Em indivíduos ≥ 75 anos, a magnitude dos níveis glicêmicos revelou redução no
da ocorrência de eventos adversos foi se- risco de 26%, em linha com os dados do
melhante à da população total estudada. SPRINT.31 Portanto, os achados sugerem
Apesar da maior taxa de eventos adver- que a divergência entre os resultados dos

43
dois estudos pode ter de fato decorrido de por cifras < 140 mmHg, além de aumentar
diferenças no desenho, interações entre a possibilidade de efeitos adversos. O es-
tratamentos, ou mesmo de efeito do aca- tudo HYVET suporta a recomendação de
so. Entretanto, não se pode afastar que uma meta pressórica < 150/90 mmHg com
alterações específicas da função arteriolar redução do risco de AVE e IC.30 A presença
e fluxo sanguíneo no DM possam ter in- de HSI impõe cuidado com a redução exa-
fluenciado a diferença entre os resultados gerada da PAD, que deverá ser prudente-
dos dois estudos. Em relação à PAD, o mente mantida acima de 60 mmHg ou mes-
estudo HOT34 demonstrou, em diabéticos, mo 65 mmHg na presença de DAC.34 (GR:
redução de 51% no risco de desfechos CV IIb ; NE:B). Em idosos com 75 anos ou mais
maiores no braço de tratamento destinado do estudo SPRINT, aqueles alocados para
a alcançar PAD < 80 mmHg (média real al- o braço de tratamento mais intensivo da PA
cançada: 81 mmHg) quando comparado ao (média de PAS alcançada 123,4 mmHg)
braço de tratamento destinado a alcançar comparados ao grupo de redução padrão
uma PAD < 90 mmHg. de PAS (média de PA alcançada 134,8
mmHg) apresentaram redução do risco do
Frente aos resultados de estudos clínic- desfecho primário do estudo de 24%, in-
os e revisões sistemáticas anteriormente dependente do grau de fragilidade e sem
citados, esta diretriz optou por recomendar aumento do número de eventos adversos
meta pressórica inferior a 130/80 mmHg em relação ao restante da população do
para pacientes de alto risco CV. Ficam as estudo.37 Assim, as metas de PA em idosos
ressalvas, contudo, para duas situações: devem ser definidas da mesma forma que
1) em diabéticos – até o presente momen- para os demais adultos, recomendando-se,
to encarados como de alto risco – essa no entanto, que a redução da PA seja fei-
meta não foi solidamente demonstrada ta de forma cautelosa e considerando-se
pelos resultados do estudo ACCORD, a presença de comorbidades e de uso de
razão pela qual o estágio de evidência da múltiplos medicamentos.
recomendação foi definido como GR: IIb;
NE: B. 2) em pacientes com DAC, regis- As principais recomendações para as me-
tros e estudos de coorte recentes mostr- tas pressóricas são descritas na Tabela 1.
aram um aumento de eventos CV fatais
e não fatais,35 bem como aumento da tro- Para hipertensos sem controle adequado
ponina36 quando a pressão ficou < 120/70, da PA, recomendam-se avaliações médi-
particularmente com a PAD < 60mmHg.36 cas mensais, com o objetivo de alcançar
Dessa forma, para esses pacientes, a a meta pressórica recomendada o mais
meta deve ficar numa faixa mais estreita breve possível mediante ajustes terapêuti-
de segurança (< 130/80 mmHg, mas não cos sequenciais. Sempre que possível, o
< 120/70 mmHg). controle pressórico deve ser confirma-
do com medições de PA obtidas fora do
Hipertensos com PA no estágio 3, embora consultório, seja pela MAPA de 24 horas
de alto risco CV, deverão ter como meta ou por medidas residenciais da PA. Em
pressórica a PA < 140/90 mmHg,7 pois idosos e naqueles com elevações muito
não há evidências científicas que supor- significativas da PA, convém reduzir os
tem reduções mais intensas da PA. (GR: níveis pressóricos de forma mais cautelo-
I; NE: A). sa, progressiva, cabendo um julgamento
caso a caso, conforme as condições ge-
Para hipertensos idosos ≥ 80 anos, não há rais do paciente, a presença de comorbi-
evidência de benefícios proporcionados dades e de medicação concomitante.

44
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46
 Diretrizes

Capítulo 6 - Tratamento Não Medicamentoso

Introdução dura; inclui a ingestão de cereais integrais,

frango, peixe e frutas oleaginosas; preconiza
O tratamento não medicamentoso (TNM) da a redução da ingestão de carne vermelha,
HA envolve controle ponderal, medidas nu- doces e bebidas com açúcar. Ela é rica em
tricionais, prática de atividades físicas, ces- potássio, cálcio, magnésio e fibras, e contém
sação do tabagismo, controle de estresse, quantidades reduzidas de colesterol, gordura
entre outros. Os efeitos e as recomendações total e saturada. A adoção desse padrão ali-
dessas medidas são apresentados em textos mentar reduz a PA.8,9 (GR: I; NE: A).
e tabelas ao longo deste capítulo.
A dieta do Mediterrâneo também é rica em fru-
tas, hortaliças e cerais integrais, porém pos-
Peso corporal sui quantidades generosas de azeite de oliva
(fonte de gorduras monoinsaturadas) e inclui
O aumento de peso está diretamente rela- o consumo de peixes e oleaginosas, além
cionado ao aumento da PA tanto em adultos1 da ingestão moderada de vinho.7 Apesar da
quanto em crianças.2 A relação entre sobrepe- limitação de estudos, a adoção dessa dieta
so e alteração da PA já pode ser observada parece ter efeito hipotensor.10 (GR: IIa; NE: B).
a partir dos 8 anos.2 O aumento da gordura
visceral também é considerado um fator de As dietas vegetarianas preconizam o consu-
risco para HA.2,3 Reduções de peso e de CA mo de alimentos de origem vegetal, em es-
correlacionam-se com reduções da PA e mel- pecial frutas, hortaliças, grãos e leguminosas;
hora metabólica (Tabela 1).4 (GR: I; NE: A). excluem ou raramente incluem carnes; e al-
gumas incluem laticínios, ovos e peixes. Es-
sas dietas têm sido associadas com valores
Aspectos nutricionais mais baixos de PA.11 (GR: IIa; NE: B).
Padrão alimentar
O sucesso do tratamento da HA com medi-
Redução do consumo de sódio
das nutricionais depende da adoção de um O aumento do consumo de sódio está rela-
plano alimentar saudável e sustentável.5 cionado com o aumento da PA.12 No entanto,
A utilização de dietas radicais resulta em o impacto do consumo de sódio na saúde CV
abandono do tratamento.6 O foco em apenas é controverso. Alguns estudos sugerem que
um único nutriente ou alimento tem perdido o consumo muito baixo eleva o risco de DCV,
espaço para a análise do padrão alimentar enquanto outros sustentam que a diminuição
total, que permite avaliar o sinergismo entre de sódio diminui o risco CV,13 sendo esse
os nutrientes/alimentos.7 benefício maior com a restrição acentuada.14
O limite de consumo diário de sódio em 2,0 g
A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop está associado à diminuição da PA.15  entan-
Hypertension) enfatiza o consumo de frutas, to, o consumo médio do brasileiro é de 11,4
hortaliças e laticínios com baixo teor de gor- g/dia.16 (GR: IIa; NE: B).

47
Ácidos graxos insaturados Oleaginosas

Os ácidos graxos ômega-3 provenientes O consumo de oleaginosas auxilia no con-

dos óleos de peixe (eicosapentaenoi- trole de vários FRCV, mas poucos estudos
co – EPA e docosaexaenoico - DHA) es- relacionam esse consumo com a diminuição
tão associados com redução modesta da PA.20 Uma meta-análise concluiu que o
da PA. Estudos recentes indicam que consumo de diferentes tipos de castanha foi
a ingestão ≥ 2g/dia de EPA+DHA reduz eficiente em diminuir a PA.21 (GR: IIb; NE: B).
a PA e que doses menores (1 a 2 g/
dia) reduzem apenas a PAS. 17 (GR: IIa;
NE: B).
Laticínios e vitamina D
Existem evidências que a ingestão de lat-
O consumo de ácidos graxos monoin- icínios, em especial os com baixo teor de
saturados também tem sido associado à gordura, reduz a PA.22 O leite contém vári-
redução da PA.18 (GR: IIb; NE: B). os componentes como cálcio, potássio e
peptídeos bioativos que podem diminuir a
PA.23 (GR: IIb; NE: B).
Fibras
As fibras solúveis são representadas Em alguns estudos, níveis séricos baixos
pelo farelo de aveia, pectina (frutas) e de vitamina D se associaram com maior
pelas gomas (aveia, cevada e legumino- incidência de HA.24 Entretanto, em estudos
sas: feijão, grão-de-bico, lentilha e ervil- com suplementação dessa vitamina, não se
ha), e as insolúveis pela celulose (trigo), observou redução da PA.25 (GR: III; NE: B).
hemicelulose (grãos) e lignina (hortal-
iças). A ingestão de fibras promove dis- Alho
creta diminuição da PA, destacando-se o
beta glucano proveniente da aveia e da O alho possui inúmeros componentes
cevada.19 (GR: IIb; NE: B). bioativos, como a alicina (encontrada no

Tabela 1.
Modificações no peso corporal e na ingestão alimentar e seus efeitos sobre a PA.
Redução aproximada
Medida Recomendação
da PAS/PAD
Manter IMC < 25 kg/m2 até 65 anos.
20-30% de diminuição da PA para Manter IMC < 27 kg/m2 após 65 anos.
Controle do peso
cada 5% de perda ponderal1 Manter CA < 80 cm nas mulheres e < 94 cm
nos homens
Padrão alimentar Redução de 6,7/3,5 mmHg35 Adotar a dieta DASH
Redução de 2 a 7 mmHg na PAS e
Restrição do consumo de 1 a 3 mmHg na PAD com redução Restringir o consumo diário de sódio para
de sódio progressiva de 2,4 a 1,5 g sódio/dia, 2,0 g, ou seja, 5 g de cloreto de sódio
respectivamente12
Limitar o consumo diário de álcool a 1 dose
Moderação no Redução de 3,31/2,04 mmHg com a
nas mulheres e pessoas com baixo peso e 2
consumo de álcool redução de 3-6 para 1-2 doses/dia34
doses nos homens
IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD:
pressão arterial diastólica.
*Uma dose contém cerca de 14g de etanol e equivale a 350 ml de cerveja, 150 ml de vinho e 45 ml de
bebida destilada.36

48
alho cru) e a s-alil-cisteína (encontrada Atividade física/exercício físico
no alho processado). Discreta diminuição
da PA tem sido relatada com a suplemen- Atividade física refere-se a qualquer mov-
tação de várias formas do alho.26,27 (GR: imento corporal que aumente o gasto en-
IIb; NE: B). ergético, o que inclui andar na rua, subir
escada, fazer trabalhos físicos domésti-
cos, fazer práticas físicas de lazer. O ter-
Café e chá verde mo exercício físico refere-se à atividade
O café, apesar de rico em cafeína, sub- física realizada de forma estruturada, or-
stância com efeito pressor agudo, pos- ganizada e com objetivo específico. Além
sui polifenóis que podem favorecer a disso, o comportamento sedentário, me-
redução da PA.28 Estudos recentes sug- dido pelo tempo sentado, também tem
erem que o consumo de café em doses implicações na saúde CV (Tabelas 2 e 3).
habituais não está associado com maior
incidência de HA nem com elevação da
PA.29 Recomenda-se que o consumo não
Inatividade/atividade física
exceda quantidades baixas a moderadas. A inatividade física tem sido considerada
(GR: IIa; NE: B). “o maior problema de saúde pública”37 por
ser o mais prevalente dos FR e a segunda
O chá verde, além de ser rico em polif- causa de morte no mundo.38 A sobrevivência
enóis, em especial as catequinas, pos- é menor em pessoas que passam a maior
sui cafeína. Ainda não há consenso, parte do tempo sentadas do que naque-
mas alguns estudos sugerem que esse las que passam pouco tempo sentadas.39
chá possa reduzir a PA quando consu- Há relação direta entre o tempo sentado ou
mido em doses baixas, pois doses el- o tempo de televisão com a PA.40 Recomen-
evadas contêm maior teor de cafeína da-se a redução do tempo sentado, le-
e podem elevar a PA.30 Recomenda-se vantando-se por pelo menos 5 min a cada
o consumo em doses baixas. (GR: IIb; 30 min sentado. (GR: IIb; NE: B).
NE: B).
A prática regular de atividade física pode
ser benéfica tanto na prevenção quanto no
Chocolate amargo tratamento da HA, reduzindo ainda a mor-
O chocolate com pelo menos 70% de ca- bimortalidade CV. Indivíduos ativos apre-
cau pode promover discreta redução da sentam risco 30% menor de desenvolver
PA, devido às altas concentrações de po- HA que os sedentários,41 e o aumento da
lifenóis.31 (GR: IIb; NE: B).
Tabela 2.
Evidências da atividade física e do exercício
Álcool físico na redução da PA.
O consumo habitual de álcool eleva a PA Redução aproximada
Medida
de forma linear e o consumo excessivo da PAS/PAD
associa-se com aumento na incidência de Atividade física diária 3,6/5,4 mmHg42
HA.32,33 Estima-se que um aumento de 10 Exercício
2,1/1,7 em pré-hipertensos
8,3/5,2 mmHg em
g/dia na ingestão de álcool eleve a PA em aeróbico
hipertensos43
1 mmHg,32 sendo que a diminuição nesse
4,0/3,8 mmHg em pré-
consumo reduz a PA.34 Recomenda-se Exercício resistido hipertensos
moderação no consumo de álcool. (GR: dinâmico Não reduz em
I; NE: B). hipertensos43

49
atividade física diária reduz a PA.42 A práti- também reduz a PA de vigília de hiperten-
ca de atividade física deve ser incentivada sos44 e diminui a PA em situações de
em toda a população, não havendo ne- estresse físico, mental e psicológico.45
cessidade de nenhum exame prévio. O in- O treinamento aeróbico é recomenda-
divíduo deve ser orientado a procurar um do como forma preferencial de exercício
médico se sentir algum desconforto du- para a prevenção e o tratamento da HA.
rante a execução. (GR: I; NE: A). (GR: I; NE: A).

Exercícios físicos Exercícios resistidos

No tratamento da HA, benefícios adicio- dinâmicos e estáticos
nais podem ser obtidos com exercícios
físicos estruturados, caracterizando um O treinamento resistido dinâmico ou
treinamento individualizado. isotônico (contração de segmentos cor-
porais localizados com movimento artic-
ular) reduz a PA de pré-hipertensos, mas
Exercícios aeróbicos não tem efeito em hipertensos. Existem,
O treinamento aeróbico reduz a PA casual porém, apenas quatro estudos random-
de pré-hipertensos e hipertensos.43 Ele izados e controlados com esse tipo de

Tabela 3.
Recomendações em relação à atividade física e exercício físico.
Para todos os hipertensos - Recomendação populacional – Prática de atividade física
Fazer, no mínimo, 30 min/dia de atividade física moderada, de forma contínua (1 x 30 min) ou acumulada
(2 x 15 min ou 3 x 10 min) em 5 a 7 dias da semana.
Para maiores benefícios - Recomendação individual - Exercício físico
Treinamento aeróbico complementado pela resistido
Treinamento Aeróbico
Modalidades diversas: andar, correr, dançar, nadar, entre outras.
Pelo menos 3 vezes/semana. Ideal 5 vezes/semana.
Pelo menos 30 min. Ideal entre 40 e 50 min.
Intensidade moderada definida por:
1) Maior intensidade conseguindo conversar (sem ficar ofegante)
2) Sentir-se entre ligeiramente cansado e cansado
3) Manter a FC de treino na faixa calculada por:
FC treino = (FC máxima – FC repouso) x % + FC repouso
Onde:
FC máxima: deve ser obtida num teste ergométrico máximo feito em uso dos medicamentos regulares
ou pelo cálculo da FC máxima prevista pela idade (220 - idade). Essa última não pode ser usada em
hipertensos com cardiopatias ou em uso de betabloqueadores (BB) ou bloqueadores de canais de cálcio
(BCC) não di-idropiridínicos.
FC repouso: deve ser medida após 5 min de repouso deitado.
%: utilizar 50% como limite inferior e 70% como superior.
Treinamento resistido
2 a 3 vezes/semana.
8 a 10 exercícios para os principais grupos musculares, dando prioridade para execução unilateral, quando possível.
1 a 3 séries
10 a 15 repetições até a fadiga moderada (redução da velocidade de movimento e tendência a apneia)
Pausas longas passivas - 90 a 120 s

50
exercício na HA.43 O treinamento resistido dução na PA casual (PAS: -3,67; intervalo
estático ou isométrico (contração de seg- de confiança 95%: -5,99 a -1,39; e PAD:
mentos corporais localizados sem movi- -2,51; intervalo de confiança 95%:  -4,15
mento articular) reduz a PA de hiperten- a 0,87) após 8 semanas de tratamento.52
sos, mas os estudos utilizam massas (GR: IIa; NE: B).
musculares pequenas, havendo neces-
sidade de mais informação antes de sua
recomendação.46 O treinamento resistido Controle do estresse
dinâmico é recomendado na HA, em com-
plemento ao aeróbico. (GR: IIa; NE: B). Estudos sobre as práticas de gerencia-
mento de estresse apontam a importância
das psicoterapias comportamentais e das
Cuidados práticas de técnicas de meditação,53-55
Recomenda-se que hipertensos com biofeedback e relaxamento56 no trata-
níveis de PA mais elevados ou que pos- mento da HA. Apesar de incoerências
suam mais de 3 FR, diabetes, LOA ou metodológicas, as indicações clínicas
cardiopatias façam um teste ergométrico revelam forte tendência de redução da
antes de realizar exercícios físicos em in- PA quando essas técnicas são realizadas
tensidade moderada. Além disso, todo hi- separadamente ou em conjunto.56 (GR:
pertenso que for se engajar em esportes IIa; NE: B).
competitivos ou exercícios de alta per-
formance deve fazer uma avaliação CV
completa.45 (GR: IIa; NE: C). Equipe multiprofissional

A atenção numa abordagem multiprofis-

Cessação do tabagismo sional tem como objetivo principal o con-
trole da HA, que não é satisfatório em nos-
O tabagismo aumenta o risco para mais so meio. Estudos de base epidemiológica
de 25 doenças, incluindo a DCV.47,48 demonstraram variação de 10% a 57,6%57
O hábito de fumar é apontado como fa- nesse controle. A atuação da equipe mul-
tor negativo no controle de hipertensos,49 tiprofissional promove melhor controle da
no desconhecimento da HAS50 e na inter- HA,58 o que está diretamente relacionado
rupção do uso de medicamentos anti-hi- à adesão ao tratamento medicamentoso e
pertensivos.51 No entanto, não há evidên- não medicamentoso. A equipe multiprofis-
cias que a cessação do tabagismo reduza sional pode ser constituída por todos os
a PA. (GR: III, NE: B). profissionais que lidem com pacientes
hipertensos: médicos, enfermeiros, téc-
nicos e auxiliares de enfermagem, nutri-
Respiração lenta cionistas, psicólogos, assistentes sociais,
fisioterapeutas, professores de educação
A respiração lenta ou guiada requer a física, musicoterapeutas, farmacêuticos,
redução da frequência respiratória para educadores, comunicadores, funcionári-
menos de 6 a 10 respirações/minuto du- os administrativos e agentes comunitári-
rante 15-20 minutos/dia para promover re- os de saúde.

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53
 Diretrizes

Capítulo 7 – Tratamento Medicamentoso

Objetivos orientado sobre a importância do uso contín-

uo, da eventual necessidade de ajuste de
O tratamento da HA visa, em última análise, doses, da troca ou associação de medica-
a redução da morbimortalidade CV.1-11 Há ev- mentos e ainda do eventual aparecimento de
idências científicas através de estudos clínic- efeitos adversos.
os de desfechos que mostram benefícios do
tratamento realizado com o uso de diuréticos Um medicamento para ser indicado deverá,
(DIU) (GR: I; NE: A),5,10-15 BB (GR: I; NE: A),10- preferencialmente:
13,16
BCC (GR: I, NE: A),10,11,15,17-23 inibidores
da enzima conversora de angiotensina (IECA) • Ter demonstrado a capacidade de reduzir
(GR: I; NE: A)10,11,15,17,18,24-26 e bloqueadores dos a morbimortalidade CV;
receptores AT1 da angiotensina II (BRA) (GR:
I; NE: A).10,11,27-33 Deve ser ressaltado que a • Ser eficaz por via oral;
maioria desses estudos utilizou medicamentos
em associação. Com base nas informações • Ser bem tolerado;
disponíveis, a proteção observada não de-
pende do tipo de fármaco empregado, mas • Poder ser usado no menor número de to-
fundamentalmente da redução da PA.7,9-11,34 In- madas por dia;
formações recentes através de meta-análises
indicam que os benefícios obtidos com os BB • Ser iniciado com as menores doses efetivas;
são menores10,11,35-37 quando comparados aos
dos demais grupos, devendo ser reservados • Poder ser usado em associação;
para situações específicas. Com relação aos
alfabloqueadores e vasodilatadores diretos, • Ser utilizado por um período mínimo de
não há informações efetivas sobre desfechos quatro semanas, antes de modificações,
de morbimortalidade. Quanto aos inibidores salvo em situações especiais;
diretos da renina, um único estudo de des-
fechos em pacientes diabéticos foi interrompi- • Ter controle de qualidade em sua produção.
do precocemente por ausência de benefícios
e possibilidade de malefícios.38 Observa-se
que os benefícios são maiores quanto maior o Escolha do medicamento
risco CV, mas ocorrem mesmo em pequenas
elevações da PA.3-6,8,9,39 Todos os medicamentos anti-hipertensivos
disponíveis podem ser utilizados desde que
sejam observadas as indicações e contrain-
Princípios gerais no dicações específicas (Tabela 1). A preferên-
tratamento medicamentoso cia inicial será sempre por aqueles em que
haja comprovação de diminuição de even-
Desde que exista indicação de tratamento tos CV, ficando os demais reservados a ca-
com medicamentos, o paciente deverá ser sos especiais em que haja a necessidade

54
da associação de múltiplos medicamen- ida) são habitualmente utilizados em
tos para que sejam atingidas as metas associação com os tiazídicos ou DIU
da PA. de alça.

Características gerais Efeitos adversos

dos anti-hipertensivos Seus principais efeitos adversos são
fraqueza, câimbras, hipovolemia e dis-
Diuréticos função erétil. Do ponto de vista metabóli-
Os mecanismos de ação anti-hiperten- co, o mais comum é a hipopotassemia,
siva dos DIU relacionam-se inicialmente eventualmente acompanhada de hipo-
aos seus efeitos natriuréticos, com dimi- magnesemia, que podem induzir arrit-
nuição do volume extracelular. Após qua- mias ventriculares, sobretudo extras-
tro a seis semanas, o volume circulante sistolia. Podem provocar intolerância à
praticamente se normaliza e ocorre re- glicose por reduzir a liberação de insu-
dução da resistência vascular periférica lina, aumentando o risco do desenvolvi-
(RVP). Os DIU reduzem a PA e diminuem mento de DM tipo 2. O aumento do áci-
a morbimortalidade CV.12,14,15 O efeito an- do úrico é um efeito quase universal dos
ti-hipertensivo não está diretamente re- DIU, mas de consequências clínicas não
lacionado às doses utilizadas, porém, os documentadas, exceto pela precipitação
efeitos colaterais estão. de crises de gota nos indivíduos com
Deve-se dar preferência aos DIU tiazíd- predisposição. O uso de doses baixas di-
icos ou similares (clortalidona, hidroclo- minui o risco dos efeitos adversos, sem
rotiazida e indapamida) em doses baix- prejuízo da eficácia anti-hipertensiva,
as, pois são mais suaves e com maior especialmente quando em associação
tempo de ação, reservando-se os DIU com outras classes de medicamentos. A
de alça (furosemida e bumetanida) aos espironolactona pode causar hiperpotas-
casos de insuficiência renal (creatinina semia, em particular em pacientes com
> 2,0 mg/dl ou RFG calculado < 30 ml/ déficit de função renal.
min/1,73m2) e situações de edema (IC
ou insuficiência renal). Os poupadores
de potássio (espironolactona e amilor- Agentes de ação central

Os agentes alfa-agonistas de ação cen-

tral agem através do estímulo dos recep-
Tabela 1. tores α2 que estão envolvidos nos mecan-
Anti-hipertensivos disponíveis.
ismos simpatoinibitórios.40 Nem todos são
DIU (GR: I; NE: A)
seletivos. Os efeitos bem definidos des-
Inibidores adrenérgicos
sa classe são: diminuição da atividade
Ação central – agonistas alfa-2 centrais (GR: IIb; NE: C)
simpática e do reflexo dos barorrecep-
BB – bloqueadores beta-adrenérgicos (GR: I; NE: A)
tores, contribuindo para bradicardia relati-
Alfabloqueadores – bloqueadores alfa-1 adrenérgi- va e a hipotensão notada em ortostatismo;
cos (GR: IIb; NE: C)
discreta diminuição na RVP e no débito
Vasodilatadores diretos (GR: IIb; NE: C)
cardíaco; redução nos níveis plasmáticos
BCC (GR: I; NE: A)
de renina e retenção de fluidos.
IECA (GR: I; NE: A)
BRA (GR: I; NE: A)
São representantes desse grupo: metildo-
Inibidor direto da renina (GR: IIb; NE: C) pa, clonidina, guanabenzo e os inibidores

55
dos receptores imidazolínicos (moxonidi- O propranolol mostra-se também útil
na e rilmenidina).41 em pacientes com tremor essencial, sín-
dromes hipercinéticas, cefaleia de origem
O uso da clonidina pode ser favorável em vascular e hipertensão portal.47,48
situações de hipertensão associada a:
síndrome das pernas inquietas,42 retirada
de opioides,43 “flushes” da menopausa,44
Efeitos adversos
diarreia associada a neuropatia diabéti- Broncoespasmo, bradicardia, distúrbios da
ca45 e hiperatividade simpática em pa- condução atrioventricular, vasoconstrição
cientes com cirrose alcoólica.46 Não apre- periférica, insônia, pesadelos, depressão
sentam efeito metabólico indesejado por psíquica, astenia e disfunção sexual.
não interferirem na resistência periférica Os BB de primeira e segunda geração são
à insulina nem no perfil lipídico. formalmente contraindicados a pacientes
com asma brônquica, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) e bloqueio atri-
Efeitos adversos oventricular de segundo e terceiro graus,
A metildopa pode provocar reações auto- podem acarretar intolerância à glicose,
imunes, como febre, anemia hemolítica, induzir ao aparecimento de novos casos
galactorreia e disfunção hepática, que na de DM, hipertrigliceridemia com elevação
maioria dos casos desaparecem com a do LDL-colesterol e redução da fração
cessação do uso. No desenvolvimento de HDL-colesterol. O impacto sobre o metab-
uma reação adversa, esse pode ser sub- olismo da glicose é potencializado quando
stituído por outro alfa-agonista central.41 são utilizados em combinação com DIU.
A clonidina apresenta um risco maior do Os BB de terceira geração (carvedilol e
efeito rebote com a descontinuação, es- o nebivolol) têm impacto neutro ou até
pecialmente quando associada a um BB e podem melhorar o metabolismo da gli-
pode ser perigosa em situações pré-oper- cose e lipídico, possivelmente em decor-
atórias.40 Os medicamentos dessa classe, rência do efeito de vasodilatação com
apresentam reações adversas decor- diminuição da resistência à insulina e
rentes da ação central, como sonolência, melhora da captação de glicose pelos te-
sedação, boca seca, fadiga, hipotensão cidos periféricos.47,50 Estudos com o ne-
postural e disfunção erétil.40,41 bivolol também têm apontado para uma
menor disfunção sexual, possivelmente
em decorrência do efeito sobre a síntese
Betabloqueadores de óxido nítrico endotelial.47,50

Promovem diminuição inicial do débito

cardíaco e da secreção de renina, hav- Alfabloqueadores
endo readaptação dos barorreceptores e
diminuição das catecolaminas nas sinaps- Os medicamentos dessa classe agem
es nervosas.47,48 Os fármacos de terceira como antagonistas competitivos dos
geração (carvedilol, nebivolol) além das α1-receptores pós-sinápticos, levando a
ações anteriores, têm efeito vasodilatador redução da RVP sem maiores mudanças
por mecanismos diferentes: o carvedilol, no débito cardíaco.41 São representantes
pelo seu efeito de bloqueio concomitante dessa classe a doxazosina, prazosina e
do receptor alfa-1 adrenérgico;47-50 e o ne- terazosina. O efeito hipotensor é discreto
bivolol, por aumentar a síntese e liberação como monoterapia, sendo a preferência
de óxido nítrico no endotélio vascular.47,48,50 pelo uso associado. Apresentam con-

56
tribuição favorável e discreta no metabo- quência da diminuição da quantidade de
lismo lipídico e glicídico, e em especial na cálcio no interior das células musculares
melhora da sintomatologia relacionada à lisas das arteríolas, decorrente do blo-
hipertrofia prostática benigna.41 queio dos canais de cálcio na membrana
dessas células.51 São classificados em 2
tipos básicos: os di-idropiridínicos e os não
Efeitos adversos di-idropiridínicos.
Podem provocar hipotensão sintomática
na primeira dose. O fenômeno de tolerân- Os BCC di-idropiridínicos (amlodipino,
cia é frequente, necessitando aumento nifedipino, felodipino, nitrendipino, manidip-
da dose, ao longo do uso. Incontinência ino, lercanidipino, levanlodipino, lacidipino,
urinária em mulheres pode ser causada isradipino, nisoldipino, nimodipino) ex-
pelo uso de alfabloqueadores. Há evi- ercem um efeito vasodilatador predomi-
dência de que os pacientes tratados com nante, com mínima interferência na fre-
doxazosina têm maior risco de incidência quência e na função sistólica, sendo, por
de ICC.41 isso, mais frequentemente usados como
anti-hipertensivos. Os não di-idropiridíni-
cos, como as fenilalquilaminas (verapa-
Vasodilatadores diretos mil) e as benzotiazepinas (diltiazem), têm
menor efeito vasodilatador, e podem ser
Os medicamentos que representam essa bradicardizantes e antiarrítmicos, o que
classe são hidralazina e minoxidil. Atuam restringe seu uso a alguns casos específi-
diretamente, relaxando a musculatura lisa cos. Os BCC não di-idropiridínicos podem
arterial, levando a redução da RVP.40 deprimir a função sistólica cardíaca, princi-
palmente em pacientes que já apresenta-
vam tal disfunção antes do início do seu
Efeitos adversos uso, devendo ser evitados nessa condição.
Os efeitos colaterais da hidralazina são Deve-se dar preferência aos BCC de ação
cefaleia, flushing, taquicardia reflexa e prolongada para que se evitem oscilações
reação lupus-like (dose-dependente).41 indesejáveis na FC e na PA. São anti-hi-
O uso dessa medicação deve ser cuidado- pertensivos eficazes e reduzem a morbi-
so em pacientes com DAC e deve ser evi- mortalidade CV.52-55 Estudo de desfecho
tado naqueles com aneurisma dissecante reafirmou a eficácia, a tolerabilidade e a
da aorta e episódio recente de hemorragia segurança do uso dessa classe de medic-
cerebral. Seu uso pode também acarretar amentos no tratamento da HA de pacientes
anorexia, náusea, vômito e diarreia. Um com DAC,56 constituindo-se uma alternati-
efeito colateral comum do minoxidil é o hir- va aos BBs quando esses não puderem
sutismo, que ocorre em aproximadamente ser utilizados, ou mesmo, em associação,
80% dos pacientes. Um efeito menos co- quando em angina refratária.
mum é a expansão generalizada de vol-
ume circulante e taquicardia reflexa.
Efeitos adversos
Edema maleolar costuma ser o efeito
Bloqueadores colateral mais registrado, e resulta da
dos canais de cálcio própria ação vasodilatadora (mais arterial
que venosa), promovendo a transudação
Os BCC agem primordialmente propor- capilar. Cefaleia latejante e tonturas não
cionando redução da RVP como conse- são incomuns. O rubor facial é mais co-

57
mum com os BCC di-idropiridínicos de ureia, creatina e potássio em pacientes
ação rápida. Hipercromia do terço distal com estenose bilateral das artérias renais
das pernas (dermatite ocre) e a hipert- ou com estenose de artéria renal em rim
rofia gengival podem ocorrer ocasional- único funcionante. Seu uso é contrain-
mente. Tais efeitos podem ser dose-de- dicado na gravidez,61 pelo risco de com-
pendentes. Verapamil e diltiazem podem plicações fetais.62 Por isso, seu empre-
agravar a IC, além de bradicardia e blo- go deve ser cauteloso e frequentemente
queio atrioventricular. Obstipação intesti- monitorado em adolescentes e mulheres
nal é observada com verapamil.55 em idade fértil.

Inibidores da enzima Bloqueadores dos receptores

conversora da angiotensina AT1 da angiotensina II
São anti-hipertensivos eficazes que têm Os BRA antagonizam a ação da angi-
como ação principal a inibição da enzima otensina II por meio do bloqueio espe-
conversora de angiotensina I, impedindo a cífico dos receptores AT1, responsáveis
transformação de angiotensina I em angio- pelas ações vasoconstritoras, proliferati-
tensina II, de ação vasoconstritora. São efi- vas e estimuladoras da liberação de al-
cazes no tratamento da HA, reduzindo a dosterona, próprias da angiotensina II.
morbimortalidade CV.57 São medicações No tratamento da HA, especialmente em
comprovadamente úteis em muitas out- populações de alto risco CV ou com co-
ras afecções CV, como em IC com fração morbidades, proporcionam redução da
de ejeção reduzida, anti-remodelamen- morbimortalidade CV e renal (nefropatia
to cardíaco pós-infarto, além de pos- diabética).27-29,63-66
síveis propriedades antiateroscleróticas.
Também retardam o declínio da função re-
nal em pacientes com nefropatia diabética
Efeitos adversos
ou de outras etiologias.58 São incomuns os efeitos adversos rel-
acionados aos BRA, sendo o exantema
raramente observado. Pelas mesmas
Efeitos adversos razões dos IECA, são contraindicados na
Habitualmente bem tolerados pela maioria gravidez, devendo os mesmos cuidados
dos pacientes hipertensos, a tosse seca é ser tomados em mulheres em idade fértil.
seu principal efeito colateral, acometendo
5 a 20% dos pacientes. Edema angioneu-
rótico59 e erupção cutânea ocorrem mais Inibidores diretos da renina
raramente. Um fenômeno passageiro
observado quando do seu uso inicial em Alisquireno, único representante da
pacientes com insuficiência renal é a ele- classe disponível para uso clínico, pro-
vação de ureia e creatinina séricas, habit- move a inibição direta da ação da reni-
ualmente de pequena monta e reversível.60 na com consequente diminuição da for-
A longo prazo, revelam-se eficazes em mação de angiotensina II.67 Outras ações
reduzir a progressão da DRC. Podem podem contribuir para a redução da PA e
provocar hiperpotassemia em pacientes a proteção tissular, tais como redução da
com insuficiência renal, particularmente atividade plasmática de renina,67 bloqueio
diabéticos. Podem promover redução do de um receptor celular próprio de renina/
RFG e aumento em graus variáveis de pró-renina68 e diminuição da síntese in-

58
tracelular de angiotensina II.69 Estudos de Esquemas terapêuticos
eficácia anti-hipertensiva comprovam sua
capacidade, em monoterapia, de redução O tratamento com medicamentos poderá ser
da PA de intensidade semelhante aos de- realizado com uma ou mais classes de fár-
mais anti-hipertensivos.70 Não existem, macos, de acordo com a necessidade, para
contudo, evidências de seus benefícios que sejam obtidas as metas para a PA e de
sobre morbimortalidade. acordo com situações específicas (Figura 1).

Efeitos adversos
Hipertensão
Apresentam boa tolerabilidade. “Rash”
cutâneo, diarreia (especialmente com
doses elevadas, acima de 300 mg/dia),
aumento de CPK e tosse são os eventos Estágio 1+ RCV Baixo - Estágio 1+ RCV Alto
e Moderado - Estágios 2 e 3
mais frequentes, porém, em geral, com
incidência inferior a 1%. Seu uso é con-
traindicado na gravidez.
TNM + MONOTERAPIA*
DIU TNM + COMBINAÇÕES
O início do tratamento IECA Dois fármacos - classes
BCC
medicamentoso BRA
diferentes
em doses baixas
BB (em casos específicos)
O tratamento com medicamentos está in-
dicado para os indivíduos com PA estágio
1 e risco CV baixo e moderado, quando as
medidas não farmacológicas não surtirem Não atingiu metas ou efeitos colaterais intoleráveis
efeito após um período inicial de pelo
menos 90 dias. Em situações especiais,
onde o acesso e/ou retorno a assistência
médica seja difícil, poderá ser consider- Dose Dose
ado o emprego inicial de medicação an- Associar 2 o
Associar 3o
ti-hipertensiva, mesmo para esse grupo Trocar medicação Trocar Combinação
de pacientes. Para aqueles em estágio 1
e alto risco CV ou DCV estabelecida, o
uso de medicamentos deverá ser inicia-
do de imediato. Da mesma maneira, nos Não atingiu metas
casos de HA estágio 2 e 3, independente-
mente do risco CV, o tratamento medica-
mentoso deverá ser iniciado de imediato.
Para os indivíduos com pré-hipertensão,
Acrescentar outros anti-hipertensivos
a utilização de medicamentos poderá
ser uma opção, levando‑se em consid- RCV: risco cardiovascular; TNM: tratamento não
eração o risco CV e/ou a presença de medicamentoso; DIU: diuréticos; IECA: inibidores
DCV. Em pacientes de 60 a 79 anos, da enzima de conversão da angiotensina; BCC: blo-
com PAS ≥ 140 mmHg e naqueles com ≥ queador dos canais de cálcio; BRA: bloqueador do
receptor de angiotensina; BB: betabloqueadores.
80 anos com PAS ≥ 160 mmHg, o início
da terapia medicamentosa deverá ser Figura 1.
mais precoce. Fluxograma para o tratamento da hipertensão.

59
Monoterapia • DIU tiazídicos (preferência para clorta-
lidona);5,10-15,39,71,72
A monoterapia pode ser a estratégia an-
ti-hipertensiva inicial para pacientes com • IECA;7-11,15,17,18,24-26
HA estágio 1, com risco CV baixo e mode-
rado. Entretanto, deve-se observar que, • BCC;7-11,15,17-23
de acordo com a meta a ser atingida, a
maioria dos pacientes irá necessitar da • BRA.10,11,27-33,73-78
associação de medicamentos. O trata-
mento deve ser individualizado e a es- Deve ser observado que os DIU são os
colha inicial do medicamento a ser utili- fármacos que apresentam mais evidên-
zado como monoterapia deve basear-se cias de efetividade com relação aos des-
nos seguintes aspectos: capacidade de fechos CV, com claros benefícios para
o agente escolhido reduzir a morbimor- todos os tipos de eventos. Há situações
talidade CV; mecanismo fisiopatogênico em que a indicação de um ou outro grupo
predominante no paciente a ser tratado; ganha destaque, de acordo com a comor-
características individuais; doenças asso- bidade presente. O BB poderá ser consid-
ciadas; condições socioeconômicas. erado como fármaco inicial em situações
específicas, como a associação de arrit-
Com base nesses critérios, as classes de mias supraventriculares, enxaqueca, IC e
anti-hipertensivos atualmente considera- coronariopatia, sendo que, nas duas últi-
das preferenciais para o controle da PA em mas condições, deverá estar associado a
monoterapia inicial são (Figuras 1 e 2): outros fármacos.47,48

Diuréticos tiazídicos

Bloqueadores
Betabloqueadores dos receptores
da angiotensina

Outros Bloqueadores dos

anti-hipertensivos canais de cálcio

Inibidores da ECA

Combinações preferenciais Combinações não recomendadas

Combinações possíveis, mas menos testadas

Figura 2.
Esquema preferencial de associações de medicamentos, de acordo com mecanismos de ação e sinergia.
Adaptado de Journal of Hypertension 2007, 25:1751-1762.

60
A posologia deve ser ajustada para que se de ação. Fazem exceção a essa regra a
consiga redução da PA até valores consid- associação de DIU tiazídicos com poupa-
erados adequados para cada caso (metas dores de potássio. O uso de DIU de alça
terapêuticas).1,2,8,79 Se o objetivo terapêuti- deve ser reservado para aqueles com
co não for conseguido com a monoterapia RFG abaixo de 30ml/min ou com edema
inicial, três condutas são possíveis: grave. As associações que tenham at-
uação sinérgica sempre propiciarão re-
• se o resultado for parcial, mas sem sultados melhores (Figura 2).80
efeitos adversos, recomenda-se au-
mentar a dose do medicamento em
uso, podendo também ser considerada Particularidades
a associação com anti-hipertensivo de das associações:
outro grupo terapêutico;
As associações menos testadas de-
• quando não houver efeito terapêutico vem ser reservadas para os casos em
esperado na dose máxima preconiza- que haja necessidade de maior número
da ou se surgirem eventos adversos, de medicamentos;
recomenda-se substituir o anti-hiper-
tensivo inicialmente utilizado, reduzir O uso de BB associado a DIU deve ser
a dosagem e associar outro anti-hiper- feito com cautela em pacientes que apre-
tensivo de classe diferente ou instituir sentem alterações do metabolismo dos
uma outra associação de fármacos; glicídeos, pois ambos os fármacos fa-
vorecem seu agravamento;
• se, ainda assim, a resposta for inade-
quada, devem-se associar três ou mais A associação de IECA com BRA não é
medicamentos (Figura 1). recomendada, pois, além de não mostrar
benefício em desfechos CV, acrescentou
risco de efeitos adversos;33
Combinação de medicamentos
São praticamente inexistentes estudos
A maioria dos pacientes vai necessitar do comparando diretamente uma associação
uso de mais de um medicamento para que com outra. Um estudo demonstrou que a
sejam atingidas as metas. Por esse motivo, combinação de IECA a BCC, comparada
os pacientes com HA estágio 1 e com risco à associação de IECA com DIU, foi mais
CV alto ou muito alto ou com DCV associ- efetiva na redução de morbimortalidade
ada e aqueles com estágio 2 ou 3 com ou CV e progressão de doença renal, para
sem outros FRCV associados devem ser uma redução da PA semelhante, sobretu-
considerados para o uso de combinação do em indivíduos não obesos.81,82
de fármacos (Figura 1). A utilização de as-
sociações de dois medicamentos em baix- As combinações podem ser feitas com
as dosagens em hipertensos estágio 1, fármacos em separado ou em associação
mesmo com baixo ou moderado risco CV, fixa (na mesma formulação galênica). Se,
embora não preferencial, também poderá por um lado, o uso de combinações livres
ser considerada em casos individuais. permite-nos a escolha da dose de cada
um dos componentes, por outro, verifi-
Para a escolha dos medicamentos em as- cou-se que o uso de associações fixas fa-
sociação, deve ser evitado o uso de an- vorece a adesão à terapêutica, pelo uso
ti-hipertensivos com mesmo mecanismo de menor número de comprimidos.83

61
Caso não sejam alcançadas as metas de Caso o DIU não tenha sido a primeira
controle da PA com dois fármacos, podem escolha e não esteja sendo utilizado na
ser tomadas algumas decisões: associação de dois fármacos, deve ser
o terceiro a ser acrescentado. Seu uso
• em caso de resultado parcial e sem potencializa a ação anti-hipertensiva de
efeitos colaterais, pode-se optar por qualquer dos medicamentos iniciais.
aumentar a dose da combinação inicial
ou acrescentar mais um anti-hiperten- Nos casos em que se configure a HA
sivo de outra classe; resistente (falta de controle da PA com
o uso de pelo menos três medicamen-
• quando a meta não tiver sido atingida tos em dosagens máximas toleradas,
na dose máxima preconizada, ou se sendo um deles um DIU), está indica-
surgirem eventos adversos, recomen- da a associação de espironolactona.84-86
da-se a substituição da combinação; Os simpaticolíticos de ação central (clo-
nidina) ou BB podem ser uma alternativa
• se, nas doses máximas possíveis, ao quarto fármaco, ficando o uso de va-
não se obtiver controle da PA, de- sodilatadores diretos reservado para ca-
vem-se associar outros anti-hiperten- sos especiais e em associação com DIU
sivos (Figura 1). e BB.

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M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, 42 trials. Am J Med. 2009;122(3):290-300. Navratil K, Plasek J, Jarkovsky J, et. al.
et al; ONTARGET investigators. Renal Addition of spirolactone in patients with
outcomes with telmisartan, ramipril, 81. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof resistant hypertension (ASPIRANT):
or both, in people at high vascular risk B, Pitt B, Shi V, et al; ACCOMPLISH Trial a randomized double-blind, placebo-
(the ONTARGET study): a multicentre, Investigators. Benazepril plus amlodipine controlled trial. Hypertension.
randomised, double-blind, controlled trial. or hydrochlorothiazide for hypertension 2011;57(6):1069-75. Erratum in:
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inhibition prevents type 2 diabetes 82. Bakris GL, Sarafi PA, Weir MR, Dahlof B, S, Boutouyrie P, Chatellier G, et. al.
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Sequential nophron blockade vs.
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different fixed-dose combination therapies
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in patients with hypertension at high risk for
a prospective, randomized, open
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65
 Diretrizes

Capítulo 8 - Hipertensão e Condições

Clínicas Associadas

Diabetes melito dois ou mais fármacos de classes diferentes.7

Nos hipertensos diabéticos sem nefropatia,
A associação de HA e DM dobra o risco CV e todos os anti-hipertensivos podem ser utili-
tem aumentado a prevalência de HA, fato liga- zados. Entretanto, na presença de nefropatia
do à elevação nas taxas de sobrepeso e obesi- diabética, o uso de medicamentos inibidores
dade, bem como ao aumento da população de do SRAA é preferencial.8 (GR: I; NE: A). A uti-
idosos em nosso meio.1 A incidência de HA em lização simultânea de IECA e BRA deve ser
pacientes diabéticos tipo 1 aumenta de 5%, aos evitada devido ao risco de complicações.9,10
10 anos de idade, para 33%, aos 20 anos, Apesar de agravarem a resistência à insulina,
e para 70%, aos 40 anos.2 Há uma estreita os BB são úteis no controle pressórico dos
relação entre o desenvolvimento de HA e a diabéticos, em especial quando usados em
presença de albuminúria nessa população.3 combinação no tratamento de hipertensos
Esse aumento na incidência de HA pode at- com DAC ou IC.11
ingir 75-80% nos pacientes com doença renal
diabética.4 Cerca de 40% dos pacientes com Síndrome metabólica
diagnóstico recente de DM tipo 2 têm HA.5 Em
aproximadamente 50% dos diabéticos tipo 2, A síndrome metabólica (SM) é caracterizada
a HA ocorre antes do desenvolvimento de al- pela coexistência de FRCV (HDL baixo, tri-
buminúria. Todo hipertenso diabético é consid- glicérides elevados, HA e disglicemia) asso-
erado de alto risco CV. Além de todos os ex- ciada ou não à presença de obesidade cen-
ames complementares recomendados para os tral (identificada pela medida da CA). Várias
hipertensos, especificamente nos diabéticos é são as definições de SM emitidas por diver-
necessária a pesquisa da excreção urinária de sas entidades. Em 2009, essas entidades
albumina, o exame de fundo de olho e a aval- realizaram uma força-tarefa, na tentativa de
iação de provável hipotensão postural, que harmonizar as diversas definições de SM.12
pode caracterizar a presença de disfunção do Os critérios estão descritos no capítulo de
sistema nervoso autônomo.6 estratificação de risco CV. A presença de HA
na SM aumenta o risco CV global. O trata-
Quanto às metas de PA a serem atingidas, mento inicial baseia-se em MEV associada
há muitas controvérsias. Tem havido, contu- ou não ao uso de medicamentos. Uma vez
do, recente consenso para o alcance de va- que as medidas não farmacológicas isolada-
lores de PA < 130/80 mmHg. (GR: IIb; NE: mente não controlam a PA, o tratamento me-
B). Para o TNM da HA no diabético, valem dicamentoso se impõe toda vez que a PA es-
todas as recomendações expressas no capí- tiver igual ou superior a 140/90 mmHg.13 Não
tulo desta diretriz que trata especificamente existem evidências de benefícios do uso de
desse assunto. A escolha terapêutica deve medicamentos anti-hipertensivos na SM
ser baseada na eficácia do medicamento e com PA normal. Na presença de disglicemia,
na tolerabilidade ao mesmo. Considerando- os medicamentos preferenciais para início
-se que todo diabético apresenta alto risco de tratamento da HA na SM são os bloquea-
CV, o tratamento inicial inclui a associação de dores do SRAA e os BCC.13-19

66
Doença coronária o uso preferencial de BRA quando com-
parados aos outros anti-hipertensivos na
O tratamento da HA associada com DAC, prevenção secundária de AVE.34,35 No mo-
que inclui pacientes pós-infarto do miocár- mento, não há evidências que iniciar a ter-
dio, com angina de peito e revascularização apêutica anti-hipertensiva seja efetiva com
miocárdica, deve contemplar preferencial- PAS menor que 140 mmHg em pacientes
mente os BB, IECA ou BRA, além de es- com passado de AVE. (GR: III; NE: B).
tatinas e aspirina. Os BB demonstraram
grande benefício após IAM, especialmente Doença renal crônica
no período de dois anos após o evento agu-
do.20 Do mesmo modo, os IECA testados Nessa população, a redução pressóri-
nessa condição também demonstraram ca constitui a medida mais eficaz para
efeito benéfico.21,22 Em pacientes com DAC a redução do risco CV e atenuação da
crônica e múltiplos FR, como HA, o IECA progressão do dano renal, independen-
demonstrou efeito favorável na redução de temente do anti-hipertensivo utilizado.38,39
desfechos clínicos relevantes.23 (NE: I; GR: (GR: I; NE: A). Atenção especial deve ser
A). Em relação ao nível pressórico a ser at- dispensada a pacientes com albuminúria
ingido, deve-se considerar a possibilidade elevada, pois essa é determinante de
de efeito da curva J, demonstrado em dif- evolução desfavorável da doença re-
erentes estudos,24-27 em que a redução so- nal,40 bem como de aumento do risco
bretudo diastólica excessiva pode precipitar CV.41 (GR: IIa; NE: A). Pacientes idosos
eventos CV em pacientes com DAC obstru- com doença renovascular, DAC e com
tiva. Medicamentos adicionais para atingir a risco de hipotensão postural frequente-
meta (PA < 130/80 mmHg) são BCC e DIU mente requerem a individualização do
tiazídicos.28 (GR: IIa; NE: B). tratamento anti-hipertensivo.40 (GR: IIa;
NE: C). De modo geral, recomendam-se
Acidente vascular encefálico valores pressóricos inferiores a 130/80
mmHg, especialmente naqueles com al-
O AVE é a manifestação mais comum da buminúria acima de 30 mg/g de creatini-
lesão vascular causada pela HA. No ataque na e em diabéticos.42,43 Nesses, a ma-
isquêmico transitório (AIT), o déficit neu- nutenção de PA inferior a 130/80 mmHg
rológico é restabelecido dentro de 24 horas, reduz a albuminúria e o risco de AVE,
sem sequelas clinicamente detectáveis. porém sem evidência de diminuição de
evento CV e mortalidade.44,45 (GR: IIa;
NE: A). Permanece, contudo, incerto se a
Tratamento medicamentoso redução pressórica para esses valores se
da hipertensão no paciente associa à melhor evolução da DRC e à
com AVE prévio redução de mortalidade.7,46,47 (GE: IIb; NE:
B). A presente diretriz sugere a adoção
Cronicamente, a terapia anti-hipertensiva das metas pressóricas do Quadro 1.
eficaz, mantendo PA menor que 130/80
mmHg, tem tido um papel decisivo na
prevenção secundária de todos os tipos Escolha do anti-hipertensivo:
de AVE e AIT.29-35 (GR: IIa; NE: B). Desde doença renal crônica estágios
que se obtenha a redução da PA, qualquer
medicamento anti-hipertensivo poderá 1 a 5 em tratamento conservador
ser utilizado.20,36,37 Evidências clínicas não Os DIU tiazídicos continuam recomenda-
permitem uma conclusão definitiva para dos, por serem eficazes nos estágios 1, 2

67
e 3 da DRC, enquanto os DIU de alça são ibidores adrenérgicos de ação central e,
preconizados para os estágios 4 e 5. Essa eventualmente, vasodilatadores de ação di-
classe de fármacos reduz a morbimortal- reta, como minoxidil e hidralazina.
idade CV,48,49 sendo considerada de escol-
ha para associação em DRC.38,49,50 (GR:
I; NE: A). Os IECA ou BRA são fármacos Abordagem da doença renal
largamente utilizados em DRC, sendo efi- crônica estágio 5 em terapia
cazes para o controle da HA bem como renal substitutiva
para a redução da albuminúria.51-55 (GR: I;
NE: A). Em relação aos inibidores diretos A maior parte dos estudos sobre HA
da renina e aos antagonistas dos recep- nos pacientes com DRC em terapia di-
tores mineralocorticoides, ambos com ação alítica baseia-se na mensuração dos
anti-proteinúrica, não existem evidências níveis pressóricos pré-diálise; sabe-se,
para sua aplicação na prática clínica.56-58 contudo, que a PA obtida dessa forma,
O risco de hiperpotassemia deve ser con- além de apresentar grande variabili-
siderado especialmente com os últimos. dade, está geralmente superestimada,
Um aspecto polêmico refere-se ao bloque- assim como é subestimada quando
io duplo do SRAA. A combinação de IECA obtida após a diálise.65,66 Nesse senti-
com BRA59,60 ou de um inibidor de reni- do, a medição da PA desses pacientes
na com IECA ou BRA10 resultou em maior deve ser feita preferencialmente fora
ocorrência de lesão renal aguda e de hi- das unidades de diálise, nos interva-
perpotassemia, levando a proscrição des- los interdialíticos.67 (GR: IIa; NE: B).
sa estratégia da prática nefrológica. (GR: I; As medidas de PA residencial são mais
NE: A). Por outro lado, em estudo recém-pub- reprodutíveis que as obtidas no pré- e
licado na doença renal policística do adulto61 pós-diálise, apresentam boa associação
bem como em meta-análise realizada em com a MAPA de 44 horas, bem como
diabéticos com DRC,62 a associação de com o prognóstico CV em pacientes di-
IECA com BRA retardou a evolução da ne- alíticos.68-70 (GR: IIa; NE: B). Além dis-
fropatia sem causar hiperpotassemia grave so, um estudo randomizado, mostrou
e lesão renal aguda. (NE: IIb, GR: B). No en- que decisões terapêuticas baseadas
tanto, à luz das evidências atuais, o bloqueio na medição de PA residencial associ-
duplo do SRAA permanece contraindicado. am-se a melhor controle pressórico in-
(GR: I; NE: A). Os BCC são eficazes, em terdialítico avaliado pela MAPA de 24h
especial para uso combinado com IECA ou em comparação à medição de PA pré-
BRA, associando-se a redução de even- diálise.71 Com relação à MAPA, deve-
tos CV.63,64 Outras opções incluem BB, in- se ressaltar que, apesar do exame com

Quadro 1.
Metas pressóricas para pacientes em tratamento conservador, de acordo com a etiologia da doença
renal e com a excreção urinária de albumina.
ALBUMINÚRIA <30mg/24 horas ALBUMINÚRIA >30 mg/24horas
DRC não diabética <140/90 mmHg <130/80 mmHg
Fármaco preferencial Qualquer IECA ou BRA
DRC diabética <130/80 mmHg <130/80 mmHg
Fármaco preferencial Qualquer IECA ou BRA
DRC: doença renal crônica; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina; BRA: bloqueador
dos receptores da angiotensina II.

68
44 horas de duração ser considerado o Como nessa população a hipervolemia
padrão ouro em estudos para avaliação tem papel principal na etiologia da HA, o
nos pacientes hemodialíticos, as dificul- manejo terapêutico deve considerar essa
dades técnicas para sua realização, fa- variável, focando-se o tratamento no con-
vorecem o uso da MAPA de 24 horas e trole gradual do “peso-seco”, via restrição
das medidas residenciais da PA. hídrica e salina, além de se promover ul-
trafiltração adequada nas seções de he-
A associação entre PA e mortalidade em modiálise.71-75 (GR: IIa, NE: B). A escolha
pacientes com DRC em terapia dialítica dos anti-hipertensivos deve ser individ-
tem distribuição em “U” para a PAS e a ualizada e baseada em características
PAD, de tal forma que tanto os níveis el- como comorbidades, efeito cardioprote-
evados, quanto os reduzidos, relacion- tor do fármaco, características farmaco-
am-se com mau prognóstico.70 (GR: IIa; cinéticas intra- e interdialítica e efeitos
NE: B). Não existem estudos suficientes colaterais.71,72 (GR: IIa; NE: C).
para embasar com grau de evidência
satisfatório o diagnóstico de HA nos pa- Em pacientes transplantados renais, os
cientes em terapia dialítica; contudo, os BCC constituem boa opção para o trata-
valores mais aceitos para esse propósi- mento da HA, pois são anti-hipertensivos
to são para as pressões arteriais pré- e eficazes e possuem a propriedade de an-
pós-hemodiálise ≥ 140/90 mmHg e ≥ tagonizar a vasoconstrição arteriolar causa-
130/80 mmHg, respectivamente.70,71 (GR: da pela ciclosporina.76 Medicamentos que
IIa; NE: C). Médias de PAS na medição bloqueiam o SRAA podem melhorar os re-
domiciliar entre 120 e 130 mmHg e na sultados do transplante em pacientes com
MAPA entre 110 e 120 mmHg associar- excreção urinária de albumina aumentada.
am-se com melhor prognóstico em um Os DIU, BB, simpaticolíticos de ação cen-
estudo que envolveu 326 pacientes em tral e vasodilatadores podem ser utilizados
hemodiálise.68 (GR: IIb; NE: B). de acordo com o julgamento clínico.77,78

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72
 Diretrizes

Capítulo 9 - Hipertensão Arterial na Gestação

Epidemiologia A PE é definida pela presença de HA após a

20ª semana associada a proteinúria significa-
As síndromes hipertensivas na gestação acar- tiva. Na ausência de proteinúria significativa,
retam ex­pressiva morbimortalidade tanto ma- o diagnóstico pode ser baseado na presença
terna quanto fetal. Não existem informações de cefaleia, turvação visual, dor abdominal,
precisas sobre a incidência de pré-eclâmpsia plaquetopenia (menos que 100.000/mm³), ele-
(PE), porém estima-se que afete cerca de vação de enzimas hepáticas (o dobro do basal),
4% das gestações. No Brasil, incidência de comprometimento renal (acima de 1,1 mg/dl ou
1,5 % para PE e de 0,6% para eclâmpsia1 é o dobro do basal), edema pulmonar, distúrbios
relatada. Áreas mais desenvolvidas exibem visuais ou cerebrais, escotomas ou convulsão.
incidência de 0,2% para eclâmpsia, com índi- A eclâmpsia é definida como a presença de
ce de morte materna de 0,8%, enquanto que convulsões do tipo grande mal em uma gest-
regiões menos favorecidas apresentam 8,1% ante com PE.
e 22%, respectivamente.2 Estudo de base
populacional mostra HA em 7,5% das ges- A HA crônica é definida pela detecção de HA
tações no Brasil, sendo 2,3% de PE e 0,5% precedendo a gestação ou antes de 20 sema-
de PE sobreposta.3 A HA na gestação resulta nas. É possível que ocorra com sobreposição
em mortalidade entre 20% e 25% de todas as de PE. A hipertensão gestacional é caracter-
causas de óbito materno, e dados disponíveis izada pela ocorrência de HA após a 20ª sema-
no SUS mostram tendência de estagnação.4 na sem a presença de proteinúria.

Classificação Em relação à PE, algumas situações clínicas el-

evam dramaticamente o risco. Deve-se consid-
Recomendamos manter a classificação erar PE grave: PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg,
proposta pelo American College of Obstetri- plaquetopenia, TGP 2 vezes acima do basal, dor
cians and Gynecologists (ACOG)5 (GR: IIb; epigástrica ou no hipocôndrio direito persistente,
NE: C), apresentada no Quadro 1. lesão renal aguda (LRA - creatinina maior que
1,1 mg/dl ou duplicação do valor basal), edema
Conceito e critérios diagnósticos pulmonar, sintomas visuais ou cerebrais.5

Define-se HA na gestação como a presença Prevenção de pré-eclâmpsia

de PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg,
considerando-se o 5º ruído de Korotkoff, Na prevenção de PE, não há estratégia in-
confirmada por outra medida realizada com equivocamente efetiva para todas as gest-
intervalo de 4 horas. A medida deve ser re-
alizada idealmente com a paciente senta-
da e alternativamente com a gestante em Quadro 1.
Classificação dos estados hipertensivos na gestação.
decúbito lateral. Considera-se proteinúria: a)
Pré-eclâmpsia – Eclâmpsia
≥ 300 mg em urina de 24h, b) relação albu-
HA crônica (de qualquer etiologia)
mina/creatinina urinária (RACur) ≥ 0,3 mg/
HA crônica com PE sobreposta
mg em amostra isolada, c) fita reagente com
Hipertensão gestacional
≥ 2 + em amostra (sendo sugerido quantificar).

73
antes. Não se recomenda suplementação O repouso relativo em hospital ou
de cálcio (> 1 g ao dia) para gestantes com hospital-dia, com monitoramento, é
ingestão normal desse íon6 (GR: III; NE: sugerido para PE. (GR: IIa; NE: B).
A), e sim para aquelas com baixa ingestão A internação hospitalar deve ser indicada
de cálcio e em risco moderado e aumen- em pacientes com HA grave na gestação.
tado de PE.6 (GR: I; NE: A). Baixas doses (GR: I; NE: B). Uma revisão sistemática in-
de ácido acetilsalicílico (75 a 150 mg/dia) dica que não há diferença nos desfechos
no final do primeiro trimestre da gestação entre repouso rígido e repouso relativo em
podem ser úteis na prevenção primária de mulheres com HA e proteinúria. Repouso
PE em gestantes com risco moderado e relativo no hospital, em comparação com
aumentado para PE7,8 (GR: IIa; NE: B), atividade rotineira em casa reduz o risco
porém o uso não é recomendado na aus- de HA grave. Os dados são pobres para
ência de risco.8 (GR: III; NE: A). A suple- se dar uma recomendação clara. Não há
mentação de cálcio (> 1 g/d) é associada indicação de repouso rotineiramente para
com redução do risco de PE, prematuri- hipertensão na gestação.13 Desfechos
dade, e mais baixo risco de morte relacio- clínicos semelhantes ocorrem para mães
nada a hipertensão gestacional, particular- e recém-nascidos entre unidades de cui-
mente em mulheres com dieta baixa em dados pré-natais ou admissão hospitalar,
cálcio (< 600 g).6 Para mulheres em risco mas as mulheres podem preferir hospi-
de PE, ensaios clínicos sugerem que ácido tal-dia.14
acetilsalicílico diário tem um efeito de pro-
teção significativo.7 Baixas doses de ácido Não há indicações específicas para os
acetilsalicílico reduzem o risco de PE em cuidados durante a internação, mas é
torno de 17%, com diminuição do risco de necessário monitoramento da condição
morte fetal em 14% e do risco de prema- materna e fetal. A PA deve ser medida pe-
turidade em 8%. Doses de 75 até 150 mg riodicamente, com avaliação do peso e
diárias parecem ser seguras.8 Baixa dose diurese diários, e orientação sobre sinais
de ácido acetilsalicílico deve ser consid- premonitórios. Devem-se realizar exam-
erada na prevenção primária em mulheres es laboratoriais como hemograma com
com alto risco e deveria ser iniciada ao fim plaquetas, enzimas hepáticas, ácido úrico,
do primeiro trimestre.9 creatinina e proteinúria, 1 a 2 vezes por se-
mana. O feto pode ser acompanhado pela
Tratamento não avaliação de seu crescimento, movimen-
tos, bem-estar e perfil biofísico, e US.
medicamentoso
Conduta expectante
O TNM não deve ser utilizado isoladamente
em situações de HA acima de 150 mmHg A conduta expectante não é recomenda-
persistente por mais de 15 minutos para evi- da após 36 semanas de gestação (≥ 37
tar lesão neurológica irreversível.10 (GR: III; semanas) em mulheres com hipertensão
NE: B). A PAS > 155 mmHg, especialmente na gestação.15 (GR: III; NE: B). A conduta
> 160 mmHg, é detectada imediatamente expectante é sugerida entre 34 e 36 sem-
antes de AVE.11 A HA diastólica (HAD) anas de gestação em mulheres estáveis,
grave (> 105 ou 110 mmHg) não se desen- sem piora clínica ou hipertensão grave.16
volve antes da maioria dos AVE de gest- (GR: IIa; NE: B). O parto precoce em pa-
antes com PE grave.11 Para evitar mortes cientes com PE pode estar associado à di-
maternas, PAS > 150-160 mmHg deve ser minuição da mortalidade. O momento ide-
considerada de tratamento urgente.12 al de parto, antes de 32-34 semanas, é um

74
dilema devido à incerteza no balanço entre emergência hipertensiva (EH), porém, foi
a segurança da mãe (término da gestação) considerado como má prática e lesiva à
e a maturidade fetal (expectante).17 Após paciente em parecer do CREMESP.
34 semanas, a sobrevida é alta e o parto
do bebê e da placenta é efetivo em países O tratamento medicamentoso deve ser ini-
desenvolvidos.17 ciado quando a PA está acima de 150/100
mmHg,12 com o objetivo de mantê-la em
O estudo HYPITAT comparou indução de 130-150/80-100 mmHg. (GR: IIa; NE: B).
parto versus monitoramento expectante Em pacientes com PE com quadro clíni-
para HA grave ou PE leve após 36 sema- co estabilizado sem necessidade de parto
nas.15 Mulheres no grupo intervenção tin- imediato, está indicado tratamento anti-hi-
ham risco 29% menor de piora de desfecho pertensivo oral. O tratamento com anti-hi-
materno, sem afetar desfecho neonatal, pertensivo diminui o risco de HA grave,
sugerindo que tratamento expectante após mas não reduz o risco de PE, crescimento
36 semanas não é indicado.15 No HYP- intrauterino restrito, descolamento prema-
TAT-II, entre 34 e 37 semanas com HA não turo de placenta ou desfechos neonatais.20
grave, a conduta expectante aumentou o O tratamento para alcançar PAD alvo de
risco materno em relação a parto imediato, 85 mmHg comparado com alvo de 100
mas diminuiu a ocorrência de síndrome do mmHg não teve benefício materno ou ob-
estresse respiratório neonatal. Nessa situ- stétrico, exceto em relação à menor ocor-
ação, o parto imediato não é justificado e o rência de HA grave no grupo com controle
monitoramento expectante até que a situ- mais rigoroso.21
ação clínica piore pode ser considerado.16
A escolha do medicamento anti-hi-
Tratamento medicamentoso pertensivo depende da experiência do
médico assistente e da familiaridade
O tratamento medicamentoso urgente é com o medicamento escolhido e seus
indicado em HA grave (PAS > 155-160 possíveis efeitos colaterais. 22 (GR: IIb;
mmHg)10,11 e na presença de sinais pre- NE: B). O uso de IECA, BRA e inibidor
monitórios. (GR: I; NE: B). O tratamento direto de renina é contraindicado na
de HA grave em situações de emergência gestação (GR: I; NE: B), e atenolol e
pode ser feito com hidralazina intravenosa prazosin devem ser evitados. 22,23 (GR:
(IV) (5 mg, repetir 5-10 mg IV a cada 30 IIa; NE: B). No Brasil, os medicamen-
minutos até o máximo de 20 mg). Em sit- tos orais disponíveis e usualmente em-
uações excepcionais, como a presença pregados são a metildopa, BB (exceto
de edema agudo de pulmão (EAP) e HAS atenolol), hidralazina e BCC (nifedipi-
grave e refratária, o uso de nitroprussia- no, anlodipino e verapamil). O atenolol
to de sódio (NPS) deve ser considerado está associado com redução do cresci-
como opção preferencial para controle ur- mento fetal e a prazosina pode causar
gente da PA.18 A administração de nifed- natimortalidade. 24-26 Na PE, a pre-
ipina de ação rápida (5 mg a cada 30 scrição de DIU é geralmente evitada;
minutos), por via oral, é uma alternativa os tiazídicos, porém, podem ser con-
empregada, mas há relatos de compli- tinuados em gestantes com HA crôni-
cações associadas ao seu uso.19 Embora ca (HAC), 27 desde que não promovam
a nifedipina sublingual não seja indicada depleção de volume.
em outras formas de crise hipertensiva
(CH), essa é uma alternativa mencionada O uso de sulfato de magnésio é recomen-
na hipertensão da gestação. Seu uso em dado para a prevenção e tratamento da

75
eclampsia. (GR: I; NE: B). Em situações Outros aspectos importantes
de EH ou de urgência hipertensiva (UH)
requerendo hospitalização, monitoração A HA grave não é, por si só, indicação de
intensiva, antecipação do parto e admin- cesárea. Na presença de quadro clínico
istração parenteral de anti-hipertensivos, materno estável, boa vitalidade fetal e na
recomenda-se a administração IV de ausência de outras indicações de cesárea,
sulfato de magnésio, considerado me- a resolução da gravidez pode ser por in-
dicamento de escolha para prevenção e dução de parto, sempre com atenção à
tratamento da eclâmpsia.5,28-30 O sulfato condição clínica materna e vitalidade fetal
de magnésio é administrado em dose de durante o procedimento.5,29 Recomenda-se
ataque de 4 a 6 g IV por 10 a 20 minutos, analgesia no parto com técnicas loco-regio-
seguido por infusão de 1-3 g/h, em geral nais (peridural ou analgesia combinada).
por 24h. Em caso de recorrência de con- A presença de trombocitopenia acentuada
vulsão, 2 a 4 g IV podem ser administra- contraindica anestesia com punção lombar,
dos. O uso intramuscular profundo de 10 e, em caso de cesárea, deverá ser feita
g (5 g em cada glúteo), seguido por uso in- com anestesia geral. A monitoração inva-
tramuscular 5 g de 4 em 4 horas por 24 ho- siva central está reservada aos casos com
ras constitui opção alternativa. O fármaco instabilidade hemodinâmica (insuficiência
está indicado durante o trabalho de parto respiratória, coagulação intravascular dis-
de pacientes com formas graves de PE. seminada relacionada ao descolamento de
A administração do sulfato de magnésio placenta ou síndrome HELLP).5
deve continuar por até 24 horas após
a convulsão, sinais de iminência de Tratamento anti-hipertensivo
eclâmpsia ou o parto. A administração
deve ser feita de forma liberal em pa- na lactante
cientes com PE, preferencialmente antes
da administração de anti-hipertensivo de O Quadro 2 mostra as medicações anti-hi-
ação rápida em pacientes onde o juízo pertensivas disponíveis no Brasil consid-
clínico não descarte a possibilidade de eradas seguras, moderadamente seguras
ocorrer eclâmpsia. e não recomendadas.31,32 (GR: IIb, NE: C).

Quadro 2.
Segurança para o lactente com o uso de medicações anti-hipertensivas pela lactante.
Medicamentos Recomendação
DIU: hidroclorotiazida e espironolactona.
Inibidores adrenérgicos: alfametildopa e propranolol.
Vasodilatadores: hidralazina e minoxidil. Seguros
BCC: verapamil, nifedipino, nimodipino e nitrendipino.
IECA: benazepril, captopril e enalapril.
DIU: indapamida, furosemida e triantereno.
Inibidores adrenérgicos: atenolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, sotalol.
BCC: anlodipino, isradipino, nisoldipino. Moderadamente seguros
IECA: lisinopril, ramipril.
BRA: candesartana e olmesartana. Telmisartana após período perinatal.
Inibidores adrenérgicos: reserpina, prazosina e terazosina.
Potencialmente perigosos
BRA: telmisartana, no período perinatal; valsartana.
DIU: diuréticos; BCC: bloqueador dos canais de cálcio; IECA: inibidor da enzima conversora de angio-
tensina; BRA: bloqueador dos receptores de angiotensina II.

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77
 Diretrizes

Capítulo 10 - Hipertensão na Criança

e no Adolescente

Contexto epidemiológico e HA e de aumento da ateromatose carotídea

importância da hipertensão na vida adulta.10 Há, assim, justificativa para
em pediatria recomendar medições periódicas da PA em
crianças e adolescentes, mesmo contrarian-
A HA foi identificada como a principal fon- do a sugestão da U.S. Preventive Services
te de mortalidade combinada e morbidade, Task Force, que considera insuficientes as
representando 7% dos anos de vida ajusta- evidências dos beneficios da triagem para
dos por incapacidade global. 1 A adoção HA primária em crianças e adolescentes as-
das definições e da normatização de PA sintomáticos na prevenção da DCV na in-
do “National High Blood Pressure Educa- fância ou na idade adulta.11
tion Program” (NHBPEP) 2004 2 promoveu
uniformidade na classificação da PA na Definições e diagnóstico
população pediátrica. Sugere-se que a
porcentagem de crianças e adolescentes Definição e etiologia
com diagnóstico de HA tenha dobrado nas
últimas duas décadas. A prevalência atu- Crianças e adolescentes são considerados
al de HA na idade pediátrica encontra-se hipertensos quando PAS e/ou PAD forem
em torno de 3% a 5%,3-5 enquanto a de PH superiores ao percentil (p) 95, de acordo
atinge 10% a 15%, 3,4,6,7 sendo tais valores com idade, sexo e percentil de altura, em
principalmente atribuídos ao grande au- pelo menos três ocasiões distintas.2 De-
mento da obesidade infantil. 8 A etiologia da fine-se como PH quando a PAS/PAD ≥ p 90
HA pediátrica pode ser secundária, mais < p 95 e ≥120/80 mmHg e < p 95 em ado-
frequentemente associada a nefropatias, lescentes. Considera-se HA estágio 1 para
ou primária, atribuída a causas genéticas valores de medida entre o p 95 e 5 mmHg
com influência ambiental e predomínio acima do p 99 e, HA estágio 2 para valores
em adolescentes. > estágio 1. Os percentis de altura podem
ser obtidos por meio dos gráficos de cresci-
Na maioria das vezes, a HA pediátrica é mento do CDC (Centers for Disease Control
assintomática, mas até 40% de crianças and Prevention).12 Os valores de normali-
hipertensas apresentam HVE ao diag- dade e hipertensão para crianças e adoles-
nóstico inicial da HA. A HVE apesar de centes estão também disponíveis por meio
oligossintomática na infância é um pre- de aplicativos para smartphones, como PA
cursor de arritmias e IC em adultos.9 Kids e Ped(z).
A HA pediátrica está associada também ao
desenvolvimento de outras alterações de Os diagnósticos de HAB e de HM em pedi-
órgãos-alvo, como o aumento da EMI da atria podem ser feitos com base nos critérios
carótida, a redução da complacência arte- de normalidade da MAPA já estabelecidos.13
rial e o estreitamento arteriolar na retina. O
diagnóstico precoce e o tratamento da HA Após história clinica e exame físico detal-
na infância associam-se ao menor risco de hados, crianças e adolescentes consider-

78
ados hipertensos deverão seguir um Diagnóstico
roteiro de investigação. Quanto mais
jovem a criança, maior a chance de se Métodos de medição da PA
tratar de HA secundária. As nefropatias A medição da PA em crianças é recomen-
parenquimatosas, renovasculares e ob- dada em toda avaliação clínica após os 3
strutivas são responsáveis por aproxi- anos de idade, devendo respeitar as pa-
madamente 60-90% desses casos, po- dronizações de medição estabelecidas.2
dendo acometer todas as faixas etárias As crianças menores de 3 anos deverão
(infantes, crianças e adolescentes), ter a PA avaliada em situações específi-
mas são mais prevalentes em crianças cas.2,14 Para a realização da medição, a
mais jovens com maiores elevações criança deve estar sentada, calma por
da PA. Os distúrbios endócrinos, como pelo menos cinco minutos, com as cos-
o excesso de mineralocorticoide, cor- tas apoiadas e os pés apoiados no chão,
ticoide ou catecolaminas, as doenças devendo-se evitar o uso de alimentos e
da tireoide e a hipercalcemia associa- bebidas estimulantes. A medição deverá
da ao hiperparatireiodismo, correspon- ser feita no braço direito, em virtude da
dem a aproximadamente 5% dos casos. possibilidade de coarctação de aorta,
A coarctação da aorta é diagnosticada apoiado ao nível do coração. A Tabe-
em 2% dos casos, sendo 5% dos ca- la 1 resume recomendações específicas
sos atribuíveis a outras etiologias, como para medida auscultatória da PA em cri-
efeitos adversos de drogas vasoativas anças e adolescentes. A PAS de mem-
e imunossupressores, abuso de drogas bros inferiores deve ser avaliada sempre
esteroides, alterações no sistema nervo- que a PA medida em membros superi-
so central e aumento da pressão intrac- ores estiver elevada. Essa avaliação
raniana. pode ser realizada com o paciente em
posição deitada, com o manguito colo-
A HA primária é mais prevalente em cri- cado na região da panturrilha, cobrindo
anças e adolescentes com sobrepeso pelo menos dois terços da distância en-
ou obesidade e história familiar de HA. tre o joelho e o tornozelo. A PAS medida
No momento, a HA primária parece ser na perna pode ser mais elevada do que
a forma mais comum de HA no adoles- no braço pelo fenômeno da amplificação
cente, sendo seu diagnóstico, porém, de do pulso distal. Se a PAS da perna es-
exclusão, devendo-se realizar a inves- tiver mais baixa que a PAS medida no
tigação de causas secundárias sempre braço, há sugestão de diagnóstico de
que possível nessa população. coarctação da aorta.

Tabela 1.
Recomendações específicas para mediçãoda PA em crianças e adolescentes.
O método recomendado é auscultatório.
Utilizar K1 para PAS e K5 para PAD.
Se for usado o método oscilométrico, o equipamento precisa ser validado.
Se for detectado HA pelo método oscilométrico, precisa ser confirmado pelo método auscultatório.
Usar manguitos adequados, largura da bolsa inflável de 40% da circunferência no ponto médio entre o acrômio
e o olécrano e comprimento de 80-100% da circunferência do braço.
Medir PA de crianças < 3 anos quando há necessidade de terapia intensiva neonatal, nas cardiopatias congênitas, nas
doenças renais, no tratamento com drogas que elevem a PA e na evidência de aumento da pressão intracraniana.

79
Os valores correspondentes aos percen- dentes familiares para HA, doenças renais
tis de PA, por sexo, idade e percentil de e outros FRCV é fundamental.
altura estão expostos nas Tabelas 2 e 3.
As Figuras 1 e 2 apresentam valores de
PA para meninos e meninas, respectiva-
Exame físico
mente, do nascimento até 1 ano de idade Ao exame físico, deve-se calcular o
com base nos dados do Report of the IMC.17 O retardo do crescimento pode
Second Task Force on Blood Pressure ser sugestivo de doença crônica. Taqui-
Control in Children – 1987 - Task Force cardia persistente pode sugerir hipertire-
on Blood Pressure Control in Children. oidismo ou feocromocitoma. A presença
National Heart, Lung and Blood Institute, de pulsos diminuídos em membros infe-
Bethesda, Maryland.15 riores leva à suspeita de coarctação de
aorta. A hipertrofia das adenoides está
Nota: Adolescentes com PA ≥ 120/80 associada a distúrbios do sono. Acan-
mmHg devem ser considerados pré– tose nigricans sugere resistência à insu-
hipertensos, mesmo se o valor do per- lina e DM. Frêmitos e sopros abdominais
centil 90 for superior a essa marca. podem indicar doença renovascular.18
Essa situação pode ocorrer para PAS
em maiores de 12 anos e para PAD em
maiores de 16 anos.
Exames complementares
Os exames laboratoriais e de imagem
A realização da MAPA em criança/ado- solicitados têm como objetivo definir a
lescente está indicada na investigação etiologia (primária ou secundária), de-
da HAB, HM e também no seguimento tectar LOA e FRCV associados à HA
do paciente pré-hipertenso ou hiperten- (Tabelas 4 e 5).2,14
so.13 A prevalência da HAB tem sido de-
scrita entre 22% e 32%. Sugere-se que A avaliação de órgãos-alvo deve ser real-
o uso da MAPA deva ficar restrito aos izada em cada criança e adolescente com
pacientes com HA limítrofe ou leve, já HA classificada nos estágios 1 e 2. O es-
que pacientes com PA elevada no con- tudo do sono, por meio da polissonogra-
sultório têm maior probabilidade de ser- fia ou poligrafia residencial, está indicado
em verdadeiramente hipertensos.16 para crianças e adolescentes com distúr-
bio de sono detectado pela anamnese.2
Para a pesquisa de HA secundária, ob-
Anamnese servar as recomendações do capítulo 12.
Devem ser detalhados dados de nascimen-
to, crescimento e desenvolvimento, antece- Na Tabela 5, encontram-se alguns ex-
dentes pessoais de doenças renais, urológi- ames que devem ser solicitados para
cas, endócrinas, cardíacas e neurológicas. crianças e adolescentes com suspeita
É importante caracterizar o padrão de ativ- de HA secundária.
idade física, ingesta alimentar, tabagismo
e consumo de bebida alcoólica, uso de Aspectos terapêuticos
esteroides, anfetaminas, simpaticomiméti-
cos, antidepressivos tricíclicos, anticon- Em crianças e adolescentes com HA
ceptivos e substâncias ilícitas, assim como confirmada, a definição da etiologia da
o padrão do sono, uma vez que distúrbios HA, a avaliação do risco CV e a car-
do sono estão associados a HA, sobrepe- acterização de LOA norteiam a conduta
so e obesidade. A investigação de antece- terapêutica.

80
Tabela 2.
Valores de PA para meninos de acordo com idade e percentil de estatura.2
PA PA SISTÓLICA (mmHg) PA DIASTÓLICA (mmHg)
Idade
+- Percentil de Altura -+ +- Percentil de Altura -+
(Ano) Percentil
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
50 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
90 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
1
95 98 99 101 -103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
99 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66
50 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
90 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
2
95 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
99 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71
50 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48
90 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
3
95 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
99 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75
50 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52
90 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
4
95 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
99 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79
50 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55
90 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
5
95 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
99 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82
50 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57
90 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
6
95 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
99 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84
50 92 94 95 97 99 100 101 55 55 56 57 58 59 59
90 106 107 109 111 113 114 115 70 70 71 72 73 74 74
7
95 110 111 113 115 117 118 119 74 74 75 76 77 78 78
99 117 118 120 122 124 125 126 82 82 83 84 85 86 86
50 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61
90 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
8
95 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
99 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88
50 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62
90 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
9
95 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
99 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89
50 97 98 100 102 103 105 106 58 59 60 61 61 62 63
90 111 112 114 115 117 119 119 73 73 74 75 76 77 78
10
95 115 116 117 119 121 122 123 77 78 79 80 81 81 82
99 122 123 125 127 128 130 130 85 86 86 88 88 89 90
Continua...

81
Tabela 2.
Continuação.
PA PA SISTÓLICA (mmHg) PA DIASTÓLICA (mmHg)
Idade
+- Percentil de Altura -+ +- Percentil de Altura -+
(Ano) Percentil
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
50 99 100 102 104 105 107 107 59 59 60 61 62 63 63
90 113 114 115 J17 119 120 121 74 74 75 76 77 78 78
11
95 117 118 119 121 123 124 125 78 78 79 80 81 82 82
99 124 125 127 129 130 132 132 86 86 87 88 89 90 90
50 101 102 104 106 108 109 110 59 60 61 62 63 63 64
90 115 116 118 120 121 123 123 74 75 75 76 77 78 79
12
95 119 120 122 123 125 127 127 78 79 80 81 82 82 83
99 126 127 129 131 133 134 135 86 87 88 89 90 90 91
50 104 105 106 108 110 111 112 60 60 61 62 63 64 64
90 117 118 120 122 124 125 126 75 75 76 77 78 79 79
13
95 121 122 124 126 128 129 130 79 79 80 81 82 83 83
99 128 130 131 133 135 136 137 87 87 88 89 90 91 91
50 106 107 109 111 113 114 115 60 61 62 63 64 65 65
90 120 121 123 125 126 128 128 75 76 77 78 79 79 80
14
95 124 125 127 128 130 132 132 80 80 81 82 83 84 84
99 131 132 134 136 138 139 140 87 88 89 90 91 92 92
50 109 110 112 113 115 117 117 61 62 63 64 65 66 66
90 122 124 125 127 129 130 131 76 77 78 79 80 80 81
15
95 126 127 129 131 133 134 135 81 81 82 83 84 85 85
99 134 135 136 138 140 142 142 88 89 90 91 92 93 93
50 111 112 114 116 118 119 120 63 63 64 65 66 67 67
90 125 126 128 130 131 133 134 78 78 79 80 81 82 82
16
95 129 130 132 134 135 137 137 82 83 83 84 85 86 87
99 136 137 139 141 143 144 145 90 90 91 92 93 94 94
50 114 115 116 118 120 121 122 65 66 66 67 68 69 70
90 127 128 130 132 134 135 136 80 80 81 82 83 84 84
17
95 131 132 134 136 138 139 140 84 85 86 87 87 88 89
99 139 140 141 143 145 146 147 92 93 93 94 95 96 97

Terapêutica não farmacológica atividade aeróbica regular com 30-60

minutos de exercício físico moderado, se
Terapêutica não farmacológica deve possível diariamente. O treinamento re-
ser introduzida para todos os pacientes sistido ou localizado pode ser realizado
pediátricos com valores de PA acima pela criança portadora de HA, à exceção
do percentil 90.2 (GR: IIa; NE: C). Inclui do levantamento de peso. Esportes com-
redução de peso, programação de ex- petitivos não são recomendados para pa-
ercício físico e intervenção dietética.2 cientes com HA estágio 2 ainda não con-
A redução de peso apresenta bons re- trolada.20 A intervenção dietética pode
sultados no tratamento da criança hi- incluir a restrição de sódio,21 assim como
pertensa obesa,19 assim como o exercício a suplementação de potássio e cálcio; a
físico, que apresenta efeito melhor so- eficácia nessa população, porém, ainda
bre os valores de PAS.19 Recomenda-se não foi comprovada.22

82
Tabela 3.
Valores de PA para meninas de acordo com idade e percentil de estatura.2
PA PA SISTÓLICA (mmHg) PA DIASTÓLICA (mmHg)
Idade
Percentil de Estatura -+ Percentil de Estatura -+
(Ano) Percentil
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
50 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42
90 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
1
95 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
99 108 108 109 111 112 113 114 64 64 65 65 66 67 67
50 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47
90 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
2
95 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
99 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72
50 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51
90 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
3
95 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
99 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76
50 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54
90 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
4
95 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
99 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79
50 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56
90 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
5
95 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
99 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81
50 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58
90 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
6
95 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
99 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83
50 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59
90 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
7
95 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
99 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84
50 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60
90 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
8
95 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
99 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86
50 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61
90 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
9
95 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
99 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87
50 98 99 100 102 103 104 105 59 59 59 60 61 62 62
90 112 112 114 115 116 118 118 73 73 73 74 75 76 76
10
95 116 116 117 119 120 121 122 77 77 77 78 79 80 80
99 123 123 125 126 127 129 129 84 84 85 86 86 87 88
Continua...

83
Tabela 3.
Continuação.
PA PA SISTÓLICA (mmHg) PA DIASTÓLICA (mmHg)
Idade
Percentil de Estatura -+ Percentil de Estatura -+
(Ano) Percentil
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
50 100 101 102 103 105 106 107 60 60 60 61 62 63 63
90 114 114 116 117 118 119 120 74 74 74 75 76 77 77
11
95 118 118 119 -121 122 123 124 78 78 78 79 80 81 81
99 125 125 126 128 129 130 131 85 85 86 87 87 88 89
50 102 103 104 105 107 108 109 61 61 61 62 63 64 64
90 116 116 117 119 120 121 122 75 75 75 76 77 78 78
12
95 119 120 121 123 124 125 126 79 79 79 80 81 82 82
99 127 127 128 130 131 132 133 86 86 87 88 88 89 90
50 104 105 106 107 109 110 110 62 62 62 63 64 65 65
90 117 118 119 121 122 123 124 76 76 76 77 78 79 79
13
95 121 122 123 124 126 127 128 80 80 80 81 82 83 83
99 128 129 130 132 133 134 135 87 87 88 89 89 90 91
50 106 106 107 109 110 111 112 63 63 63 64 65 66 66
90 119 120 121 122 124 125 125 77 77 77 78 79 80 80
14
95 123 123 125 126 127 129 129 81 81 81 82 83 84 84
99 130 131 132 133 135 136 136 88 88 89 90 90 91 92
50 107 108 109 110 111 113 113 64 64 64 65 66 67 67
90 120 121 122 123 125 126 127 78 78 78 79 80 81 81
15
95 124 125 126 127 129 130 131 82 82 82 83 84 85 85
99 131 132 133 134 136 137 138 89 89 90 91 91 92 93
50 108 108 110 111 112 114 114 64 64 65 66 66 67 68
90 121 122 123 124 126 127 128 78 78 79 80 81 81 82
16
95 125 126 127 128 130 131 132 82 82 83 84 85 85 86
99 132 133 134 135 137 138 139 90 90 90 91 92 93 93
50 108 109 110 111 113 114 115 64 65 65 66 67 67 68
90 122 122 123 125 126 127 128 78 79 79 80 81 81 82
17
95 125 126 127 129 130 131 132 82 83 83 84 85 85 86
99 133 133 134 136 137 138 139 90 90 91 91 92 93 93

Terapêutica farmacológica anti-hipertensivo de primeira linha,

otimizar a sua dose e, se o valor-alvo
A terapêutica farmacológica deve ser da PA não for obtido, utilizar adições de
iniciada para casos pediátricos com HA outros grupos medicamentosos em se-
sintomática, HA secundária, presença quência. Em recente revisão sistemática,23
de LOA, DM tipos 1 e 2, DRC e HA não foi identificado nenhum estudo ran-
persistente não responsiva à terapêuti- domizado para avaliação da eficácia dos
ca não farmacológica.2 (GR: IIa; NE: medicamentos anti-hipertensivos sobre
B). O tratamento tem como alvo a re- LOA, assim como não se verificou relação
dução da PA abaixo do percentil 95, dose-resposta consistente com qualquer
na HA não complicada, e redução para uma das classes de fármacos avaliados.
valores abaixo do percentil 90, na HA
complicada, caracterizada por LOA e Os eventos adversos associados com a uti-
comorbidades (DM, DRC), assim como lização dos agentes anti-hipertensivos em
na HA secundária.2 (GR: IIa; NE: C). crianças e adolescentes têm-se mostrado,
Recomenda-se iniciar com um agente em geral, de grau menor, como dores de

84
cabeça, tonturas e infecções das vias res- co envolvido, tendo em conta as comor-
piratórias superiores. A utilização de todas bidades presentes em cada caso clínico.
as classes de anti-hipertensivos parece Por exemplo, os BB não cardiosseletivos
segura, pelo menos, em curto prazo.23 são evitados em pessoas com doença
O único estudo randomizado, duplo-cego, reativa das vias aéreas, devido ao risco
controlado que compara a eficácia e segu- de broncoespasmo.25 Os IECA e os BRA
rança de medicamentos de grupos paralel- são contraindicados durante a gestação,
os foi realizado por Schaefer et al., que devido ao potencial para malformações
avaliaram crianças hipertensas tratadas fetais.26 O uso desses princípios ativos
com enalapril ou valsartan, demonstrando deve ser sempre acompanhado de ac-
resultados comparáveis quanto à eficácia onselhamento sobre contracepção em
e à segurança de ambos.24 meninas em idade fértil.26,27

Sugere-se que, na HA secundária, a es- Indica-se para HA renovascular a intro-

colha do anti-hipertensivo seja feita em dução de IECA ou BRA associados a dro-
consonância com o princípio fisiopatológi- gas vasodilatadoras e DIU. Em casos de

115
110
105
100
95
90
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80
75
70
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses

75
70
65
60
55
50
45
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses

Percentil 90
PA SISTOLICA 76 96 101 104 105 106 106 106 106 106 106 106 106
PA DIASTOLICA 68 66 64 64 65 66 66 66 66 67 67 67 67
ALTURA em cm 54 56 56 56 61 63 66 68 70 72 74 75 77
Peso em Kg 4 4 4 5 5 6 7 8 9 9 10 10 11
Fonte: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987. Task Force on
Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland.
Pediatrics 1987;79(1):1-25.

Figura 1.
Valores de PA para meninos, do nascimento até 1 ano de idade.97

85
coarctação de aorta, na fase pré-cirúrgica, Em adultos, os IECA e BRA parecem re-
a droga inicial é, em geral, um BB; se a duzir o risco de desenvolvimento de DM
HA persistir no pós-operatório, o BB pode e aumentar a sensibilidade à insulina.31-33
ser mantido, substituído ou associado a
IECA ou BRA. Na HA associada a DM e A Tabela 6 apresenta as doses pediátri-
DRC, usa-se inicialmente IECA ou BRA. A cas atualizadas para os hipotensores
utilização de IECA e BRA produz relaxa- mais prescritos em nosso meio para o
mento da arteríola eferente com redução tratamento da HAC.2,27,28
da pressão hidrostática capilar glomerular,
que apresenta risco de LRA em situações Crise hipertensiva
de hipovolemia. Da mesma forma, o em-
prego dessas medicações constitui-se em A EH caracteriza-se por elevação agu-
contraindicação absoluta para pacientes da de PA associada a LOA, que pode
com estenose bilateral de artéria renal.26-29 incluir acometimento neurológico, re-
Os IECA, BRA, BCC, BB e DIU são eficaz- nal, ocular, hepático ou insuficiência mi-
es na redução da PA em adultos obesos.30 ocárdica, manifesta como encefalopatia,

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Meses

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60
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses

Percentil 90
PA SISTOLICA 76 96 101 104 105 106 106 106 106 106 106 106 106
PA DIASTOLICA 68 66 64 64 65 66 66 66 66 67 67 67 67
ALTURA em cm 54 56 56 56 61 63 66 68 70 72 74 75 77
Peso em Kg 4 4 4 5 5 6 7 8 9 9 10 10 11
Fonte: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children - 1987. Task Force on
Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung and Blood Institute, Bethesda, Maryland.
Pediatrics 1987;79(1):1-25.

Figura 2.
Valores de PA para meninas, do nascimento até 1 ano de idade.97

86
convulsões, alterações visuais, acha- trole da PA e na ausência de disfunção
dos anormais de eletrocardiograma ou renal ou cardíaca, sugere-se manter
ecocardiograma, insuficiência renal ou aporte nutricional elevado em sódio para
hepática.34 A UH é descrita como ele- expandir a volemia em geral contraída
vação da PA superior ao percentil 99 mais pelo excesso de catecolaminas, o que
5 mmHg (estágio 2), associada com sin- favorece o manejo pós-operatório da
tomas menos graves, em paciente sob PA, reduzindo a chance de hipotensão.
risco de evolução para LOA progressiva, Um anti-hipertensivo endovenoso de
sem evidência de acometimento recente. curta duração deve ser utilizado para
Sugere-se manejo com medicamentos, controle intra-operatório da PA. A furo-
por via oral, com redução de PA em 24 a semida é a droga inicial de escolha para
48 horas, sob monitorização.2 Na EH, a CH causada pela sobrecarga de líquidos,
redução da PA deve acontecer de manei- por exemplo, em pacientes com doença
ra lenta e progressiva: redução de 30% renal, como glomerulonefrite aguda. Em
do programado em 6 a 12 horas, 30% caso de oligúria/anúria, outros anti-hi-
em 24 horas, ajuste final em 2 a 4 dias.35 pertensivos podem ser utilizados con-
A redução muito rápida de PA é contrain- comitantemente, podendo haver neces-
dicada, pois leva a hipotensão, falência
de mecanismos autorreguladores e possi-
bilidade de isquemia cerebral e visceral.36 Tabela 4.
A EH deve ser tratada exclusivamente Investigação inicial de crianças e adolescentes
com HA.
com drogas por via parenteral. O me-
dicamento mais utilizado no Brasil para Hemograma completo
esse fim é o NPS. Esse fármaco é me- Função renal e eletrólitos (incluindo cálcio, fósforo
e magnésio)
tabolizado em cianeto, que pode causar
Perfil lipídico
acidose metabólica, confusão mental e
Acido úrico sérico
deterioração do estado clínico. Portanto,
Glicemia de jejum
a administração de NPS por mais de 24
horas requer monitoração do nível sérico Exame de urina tipo 1 e urocultura

de cianeto, especialmente em pacientes Fundoscopia

com insuficiência renal.35,36 Após a estabi- Radiografia de tórax
lização do paciente com NPS, recomen- ECG / Ecodopplercardiograma
da-se iniciar agente anti-hipertensivo US renal com Doppler de artérias renais
por via oral, para que a redução da dose
do mesmo se faça em vigência desse Tabela 5.
agente. O uso desse fármaco deve ser Alguns exames complementares utilizados para
evitado em adolescentes grávidas e em confirmação etiológica da HA secundária em
pacientes com hipoperfusão do sistema crianças e adolescentes.
nervoso central. Dosagem de eletrólitos na urina, proteinúria, creati-
nina urinária

Condições clínicas especiais podem ser Nível sérico de renina (ou atividade de renina plas-
mática), aldosterona, cortisol salivar, PTH, TSH, T4
manejadas com hipotensores mais espe- livre e T3 livre
cíficos para a doença de base. Pacientes Eletroforese de hemoglobina
com tumores produtores de catecolamina Auto-anticorpos específicos: FAN, anti DNA, ANCA
podem ser inicialmente alfabloqueados p, ANCA c
com fenoxibenzamina ou prazosina, na Catecolaminas e metanefrinas na urina (ou metane-
indisponibilidade do primeiro, seguida de frina plasmática) e cintilografia com MIBG
adição cuidadosa de um BB. Após con- MIBG: metaiodobenzilguanidina

87
sidade de diálise para controle volêmico. EH, a droga de escolha é a fentolamina,
A HA associada ao uso de cocaína ou se disponível, que deve ser utilizada em
anfetaminas pode ser tratada com o lo- combinação com lorazepam.37
razepam ou outro benzodiazepínico, que
é geralmente eficaz para controle da ag- A Tabela 7 apresenta os medicamentos
itação e da HA. Se o paciente estiver em mais utilizados na EH pediátrica.38,39

Tabela 6.
Medicamentos orais mais utilizados para o tratamento da hipertensão arterial crônica pediátrica.2
Medicamento Dose inicial (mg/kg/dose) Dose máxima (mg/kg/dia) Intervalo
Anlodipino (6-17 anos) 0,1 0,5 24h
Nifedipino XL 0,25-0,5 3 (máx:120 mg/dia) 12-24h
Captopril
Criança 0,3-0,5 6 8h
Neonato 0,03-0,15 2 8-24h
Enalapril 0,08 0,6 12-24h
Losartano 0,7 (máx: 50 mg/dia) 1,4 (máx: 100 mg/dia) 24h
Propranolol 1-2 4 (máx: 640 mg/dia) 8-12h
Atenolol 0,5-1 2 (máx: 100 mg/dia) 12-24h
Furosemida 0,5-2 6 4-12h
Hidroclorotiazida 1 3 (máx: 50 mg/dia) 12h
Espironolactona 1 3,3 (máx: 100 mg/dia) 6-12h
Clonidina (≥12 anos) 0,2 mg/dia 2,4 mg/dia 12h
Prazosina 0,05-0,1 0,5 8h
Hidralazina 0,75 7,5 (máx: 200 mg/dia) 6h
Minoxidil
< 12 anos 0,2 50 mg/dia
6-8h
≥ 12 anos 5 mg/dia 100 mg/dia
Máx: máximo; h: horas.

Tabela 7.
Principais medicamentos e doses pediátricas utilizados para controle da emergência hipertensiva.2,95,96
Medicamento Via DOSE Início da ação Duração
Nitroprussiato Somente durante a
IV 0,5-10 µg/kg/min Segundos
de sódio infusão
0,25-3 mg/kg/h ou
Labetalol IV Dose em bolo de 0,2-1 mg/kg, seguida 2-5 min 2-4 h
da infusão de 0,25-3 mg/kg/h
30 min-4 h, maior quanto
Nicardipina IV 1-3 µg/kg/min 2-5 min
mais longo o uso
IV 0,2-0,6 mg/kg em bolo
Hidralazina 10-30 min 4-12 h
IM IV ou IM, máx=20mg
Ataque 100-500 µg/kg seguido de
Esmolol IV Segundos 10-30 min
infusão 50-300 µg/kg/min
0,05-0,1 mg/kg em bolo,
Fentolamina IV Segundos 15-30 min
máx = 5 mg/dose
IV: intravenoso; IM: intramuscular; min: minuto; h: hora.

88
Referências
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90
 Diretrizes

Capítulo 11 - Hipertensão Arterial no Idoso

A HA é a doença crônica não transmissível da parede das artérias se expressa como HSI,
mais predominante entre os idosos.1 Sua pre- condição com alta prevalência na população
valência aumenta progressivamente com o geriátrica e considerada um FR independen-
envelhecimento, sendo considerada o princi- te para aumento da morbimortalidade CV.6,9-11
pal FRCV modificável na população geriátri- Outras consequências são o aumento da VOP
ca.2 São considerados idosos, sob o ponto de e a elevação da PP.12
vista cronológico, indivíduos com 65 anos ou
mais de idade, vivendo em países desenvolv- Alterações próprias do envelhecimento de-
idos, ou com 60 anos ou mais, em países em terminam aspectos diferenciais na PA dessa
desenvolvimento.3 Dentro desse grupo etário, população, como maior frequência de hiato
são chamados de muito idosos aqueles que auscultatório, que consiste no desapareci-
já alcançaram a oitava década de vida.4 mento dos sons durante a deflação do man-
guito, geralmente entre o final da fase I e o
Existe uma relação direta e linear da PA com início da fase II dos sons de Korotkoff, re-
a idade, sendo a prevalência de HA superi- sultando em valores falsamente baixos para
or a 60% na faixa etária acima de 65 anos.5 a PAS ou falsamente altos para a PAD.
O Estudo de Framingham aponta que 90%
dos indivíduos com PA normal até os 55 anos A maior variabilidade da PA nos idosos ao lon-
desenvolverão HA ao longo da vida.6 Além dis- go das 24 horas torna a MAPA útil. A pseudo-hi-
so, mostra que tanto a PAS quanto a PAD, em pertensão, associada ao processo ateroscleróti-
ambos os sexos, aumentam até os 60 anos, co, pode ser detectada pela manobra de Osler,
quando, então, a PAD começa a diminuir. ou seja, permanência de artéria radial palpável
Por outro lado, a PAS segue aumentando de após a insuflação do manguito pelo menos 30
forma linear.7 A alta prevalência de outros FR mmHg acima do desaparecimento do pulso radi-
concomitantes nos idosos e o consequente al. A maior ocorrência do EAB, hipotensão orto-
incremento nas taxas de eventos CV, bem stática e pós-prandial e, finalmente, a presença
como a presença de comorbidades, ampliam de arritmias, como fibrilação atrial, podem difi-
a relevância da HA com o envelhecimento.8 cultar a medição da PA nesses indivíduos.5

O envelhecimento vascular é o aspecto princi- A medição da PA em idosos deve ser revestida

pal relacionado à elevação da PA nos idosos, de cuidados especiais do ponto de vista técni-
caracterizado por alterações na microarquitetu- co. Devem-se seguir as recomendações de-
ra da parede dos vasos, com consequente scritas no capítulo de Diagnóstico. Além disso,
enrijecimento arterial. Grandes vasos, como a há sempre a necessidade da avaliação de hipo-
aorta, perdem sua distensibilidade e, apesar de tensão postural, definida como redução igual ou
os mecanismos precisos não estarem claros, superior a 20 mmHg na PAS, ou diminuição de
envolvem primariamente mudanças estruturais qualquer valor seguida de sintomas clínicos e/
na camada média dos vasos, como fratura por ou redução de 10 mmHg ou mais na PAD quan-
fadiga da elastina, depósito de colágeno e cal- do comparados, após 3 minutos, os valores ob-
cificação, resultando no aumento do diâmetro tidos na posição ortostática com aqueles medi-
dos vasos e da EMI. Clinicamente, a rigidez dos nas posições de decúbito ou sentada.13

91
Estima-se que 69% dos idosos com an- da atividade física regular nos idosos ex-
tecedente de IAM, 77% com antecedente trapolam em muito a redução da PA, pois
de AVE e 74% com histórico de IC tenham propiciam melhor controle de outras co-
diagnóstico prévio de HA. Apesar de os morbidades, reduzindo o risco CV global.
indivíduos nessa faixa etária serem mais Além disso, é capaz de diminuir o risco de
conscientes de sua condição e estarem quedas e depressão, promovendo a sen-
mais frequentemente sob tratamento do sação de bem-estar geral, melhorando a
que os hipertensos de meia-idade, as tax- autoconfiança e a qualidade de vida.18
as de controle da PA nos idosos são infe-
riores, em especial após os 80 anos.6 Recomenda-se, preferencialmente, que os
pacientes sejam acompanhados por equi-
O tratamento da HA nesse grupo de pa- pe multidisciplinar e que seus familiares
cientes traz benefícios inequívocos na sejam envolvidos em todo o processo,
redução de eventos CV maiores (IAM, o que aumenta as taxas de adesão e as
AVE e IC). Além disso, existem evidên- chances de sucesso com o tratamento.5
cias sobre a possibilidade de prevenção
de síndrome demencial, sendo esse um O estudo HYVET19 demonstrou que o
benefício adicional que deve ser consid- tratamento ativo reduziu significativa-
erado na decisão terapêutica.14-16 mente as taxas de IC e mortalidade glob-
al nesse grupo. Esse estudo comparou o
O TNM deve ser encorajado em todos tratamento ativo (DIU indapamida acres-
os estágios da HA e baseia-se na prática cido, se necessário, do IECA perindopril)
de um estilo de vida saudável. Apesar de com placebo em octogenários com PAS
ser simples e de aparente fácil adoção, inicial maior do que 160 mmHg. A meta
encontra grande resistência, pois implica de PAS foi inferior a 150 mmHg, com uma
mudanças de hábitos antigos. média de PA de 144 mmHg. Uma limitação
desse importante estudo é que os idosos
As principais orientações de MEV que incluídos eram, de forma geral, mais sau-
comprovadamente reduzem a PA e min- dáveis que os da população geral.
imizam o risco CV são: atividade física,
abandono do tabagismo, diminuição do Em um grande número de estudos ran-
peso quando elevado e dieta balanceada domizados de tratamento anti-hiperten-
(hipossódica, rica em frutas e verdu- sivo em idosos, incluindo pacientes com
ras).15,16 (GR: I; NE: A). Esse tipo de ter- 80 anos ou mais,19 demonstrou-se a re-
apêutica é recomendado para os idosos, dução de eventos CV pela redução da
sendo benéfica a redução moderada de sal PA; entretanto, os valores médios de
na dieta. Essa MEV é uma das mais bem PAS atingidos nunca foram inferiores a
estudadas como intervenção para o con- 140 mmHg.20 Dois estudos japoneses,
trole da PA; verifica-se que a redução da comparando tratamentos mais intensivos
PA geralmente é mais significativa quan- a tratamentos menos intensivos, não fo-
do levamos em conta adultos mais velhos. ram capazes de demonstrar benefícios
O estudo TONE17 fornece fortes evidên- em reduzir valores médios de PAS en-
cias sobre os efeitos da redução do sódio tre 136 e 137 comparados a 145 e 142
da dieta dos idosos, com diminuição de respectivamente.21,22 Por outro lado, uma
4,3 mmHg na PAS e 2 mmHg na PAD análise do subgrupo de idosos do estudo
em indivíduos entre 60 e 80 anos com FEVER23 demonstrou redução de even-
PA < 145/85 mmHg com consumo de 5 tos CV com a redução da PAS abaixo de
gramas de sódio por dia. Os benefícios 140 mmHg (comparado com 145 mmHg).

92
Existem evidências robustas do benefício ações de função tireoidiana e uso de me-
de reduzir a PA com o tratamento anti-hi- dicamentos que podem elevar a PA.24,33-35
pertensivo em idosos com 80 anos ou mais.
Essa vantagem está limitada a indivíduos com Investigação de HA secundária em ido-
PAS ≥ 160 mmHg, nos quais a PAS foi reduzi- sos pode ser necessária como parte
da a valores < 150 mmHg (GR: I; NE: A). do diagnóstico.

Em indivíduos idosos com menos de Algumas situações entre os idosos mere-

80 anos, o tratamento anti-hipertensivo cem destaque especial e uma abord-
pode ser considerado para aqueles com agem diferenciada. Idosos portadores de
PAS > 140 mmHg, para uma meta de multimorbidades não CV, síndrome da
PAS < 140 mmHg, desde que os indivídu- fragilidade e/ou demência possuem ri-
os apresentem uma boa condição clíni- sco aumentado de dependência funcion-
ca e o tratamento seja bem tolerado.19-23 al e morte.36,37 Apesar da tendência de
(GR: IIb; NE: C). redução lenta da PA com a progressão
desses quadros e diminuição da reserva
Estudos randomizados controlados que orgânica, muitos ainda possuem níveis
demostraram, com sucesso, os efeitos do significativamente elevados de PA. Ess-
tratamento anti-hipertensivo nos idosos us- es pacientes não foram incluídos nos en-
aram diferentes classes de medicamentos. saios clínicos randomizados, devendo,
Existe evidência em favor de DIU,12,19,24-27 por isso, ser avaliados de forma ainda
BCC,28-30 IECA30 e BRA.31 Os três estudos mais global, pesando cuidadosamente
em HSI usaram DIU12 ou BCC.28,29 as prioridades individuais e o risco/
benefício do tratamento anti-hipertensi-
Uma meta-análise prospectiva comparou vo, medicamentoso ou não. A meta de
os benefícios de diferentes regimes ter- tratamento deve ser menos rígida, com
apêuticos em pacientes com idade superior especial atenção ao maior risco de hipo-
ou inferior a 65 anos, confirmando que não tensão postural e pós-prandial. Por outro
existem evidências de que diferentes class- lado, idosos frágeis possuem também
es possuam efetividades diferentes em pa- maior risco CV, devendo o tratamento
cientes mais jovens ou mais velhos.32 ser individualizado.

Um aspecto que merece destaque é a pos- Nos casos de DCV estabelecida ou LOA,
sibilidade de HA secundária no idoso, cujas essas se tornam uma prioridade e devem
causas mais frequentes são estenose de nortear tanto a intensidade do tratamento,
artéria renal, síndrome da apneia e hipo- quanto os medicamentos a serem escol-
pneia obstrutiva do sono (SAHOS), alter- hidos.38-40 (GR: IIa; NE: C).

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95
 Diretrizes

Capítulo 12 - Hipertensão Arterial Secundária

Introdução bilateral da artéria renal (EAR) ou de um de

seus ramos, desencadeada e mantida por
A HA secundária tem prevalência de 3-5%. isquemia do tecido renal. Sua prevalência é
O tratamento da causa pode curar ou mel- 5% dos pacientes hipertensos.9 A principal
horar o controle da PA. As situações em que causa é a aterosclerose (90%), seguida por
se deve investigar causas secundárias de HA displasia fibromuscular,10 sendo a arterite de
estão no Quadro 1. Takayasu a menos frequente.9 Independente-
mente do fator causal, é importante determi-
nante de morbimortalidade CV.10
Doença renal crônica
O diagnóstico e a avaliação do grau de en-
Define-se DRC por RFG-e < 60 ml/min ou volvimento com LOA são fundamentais para
anormalidades na urinálise e/ou morfologia escolha do tratamento. Uma investigação
renal mantidas por 3 meses.1 A HA aumen- mais custo-efetiva sugere seleção apropriada
ta progressivamente com o avanço da DRC, do candidato e exames de avaliação anatômi-
atingindo 90% dos pacientes em estágio 5.2 ca e funcional da estenose, assim como
métodos para correção do defeito anatômico
Para todo paciente com HA deve-se dosar a e funcional.11 Os Quadros 2 e 312-14 identifi-
creatinina sérica, calcular o RFG-e e realizar cam os principais passos.
análise de urina para o rastreamento de DRC.3
(GR: I; NE: A). Investigação adicional inclui Para indicação da opção terapêutica, deve-se
US renal para todos.3 Outros métodos (albu- considerar a etiologia e as condições clínicas
minúria, TC, RNM) podem ser necessários. associadas à EAR, isto é, HA, nefropatia is-
A biópsia renal é indiscutivelmente indicada quêmica e DCV acelerada. Evidências de be-
quando ocorre declínio rápido da filtração glo- nefício no tratamento mecânico percutâneo
merular ou proteinúria > 3,5 g/g de creatin- ou cirúrgico estão restritas a situações como
inúria.4 A HA acelera a progressão da DRC5 perda progressiva da função renal, EAP e
e a redução da PA atenua a evolução.6 As dificuldade de controle da PA, que promove
metas de tratamento e as medicações mais LOA irreversível.15 Em pacientes com HARV
indicadas para o controle da PA em pacientes por displasia fibromuscular há 82-100% de
com DRC estão descritas no Capítulo 8. Na controle da PA e reestenose em 10%.11 (GR:
DRC dialítica, a redução de PA diminui a mor- IIa; NE: B). Na HARV aterosclerótica sem
talidade,7 indicando-se o uso de DIU de alça complicações, em 3 estudos randomizados,
quando há função renal residual e, em casos o implante de stent comparado ao tratamen-
selecionados, ultrafiltração.8 to clínico otimizado não mostrou benefícios
no controle da PA, na progressão da doença
renal, ou na ocorrência de eventos clínicos
Hipertensão renovascular e mortalidade.16-18 Para pacientes com EAR
aterosclerótica e PA controlada por tratamen-
A hipertensão renovascular (HARV) é se- to clínico, sem complicações cardíacas e fun-
cundária a estenose parcial ou total, uni ou ção renal estável ao longo de 6-12 meses, a

96
Quadro 1.
Principais causas de HA secundária, sinais indicativos e rastreamento diagnóstico
Achados clínicos Suspeita diagnóstica Estudos adicionais
Questionário de Berlim, polissonografia
ou poligrafia residencial com 5 ou mais
Ronco, sonolência diurna, SM SAHOS
episódios de apneia e/ou hipopneia por
hora de sono
Determinações de aldosterona (>15 ng/
dL) e atividade/concentração de renina
Hiperaldosteronismo
HAR e/ou com hipopotassemia (não plasmática; cálculo da relação aldoste-
primário (hiperplasia ou
obrigatória) e/ou com nódulo adrenal rona/renina >30. Testes confirmatórios
adenoma)
(furosemida e captopril). Exames de
imagem: TC com cortes finos ou RNM
Edema, anorexia, fadiga, creatinina Exame de urina, cálculo do RFG-e, US
Doença renal parenquima-
e ureia elevadas, alterações do sedi- renal, pesquisa de albuminúria / protei-
tosa
mento urinário núria
Sopro abdominal, EAP súbito, altera- US com Doppler renal e/ou renograma,
ção da função renal por medicamen- Doença renovascular angiografia por RNM ou TC, arteriografia
tos que bloqueiam o SRAA renal
Pulsos em femorais ausentes ou de
amplitude diminuída, PA diminuída Ecocardiograma e/ou angiografia de
Coarctação de aorta
em membros inferiores, alterações tórax por TC
na radiografia de tórax
Ganho de peso, diminuição da libido,
Síndrome de Cushing Cortisol salivar, cortisol urinário livre de
fadiga, hirsutismo, amenorreia,
(hiperplasia, adenoma e 24h e teste de supressão: cortisol matinal
“fácies em lua cheia”, “giba dorsal”,
excesso de produção de (8h) e 8h após administração de dexame-
estrias purpúreas, obesidade central,
ACTH) tasona (1mg) às 24 h. RNM
hipopotassemia
Metanefrinas plasmáticas livres, cateco-
HA paroxística com cefaleia, sudore-
Feocromocitoma laminas séricas e metanefrinas urinárias.
se e palpitações
TC e RNM
Fadiga, ganho de peso, perda de
Hipotireoidismo TSH e T4 livre
cabelo, HAD, fraqueza muscular
Intolerância ao calor, perda de peso,
palpitações, exoftalmia, hiperter-
Hipertireoidismo TSH e T4 livre
mia, reflexos exaltados, tremores,
taquicardia
Litíase urinária, osteoporose, depres-
Hiperparatireoidismo (hiper-
são, letargia, fraqueza ou espasmos Cálcio sérico e PTH
plasia ou adenoma)
musculares, sede, poliúria
Cefaleia, fadiga, problemas visuais, IGF-1 e GH basal e durante teste de
Acromegalia
aumento de mãos, pés e língua tolerância oral à glicose
SAHOS: síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono; HAR: hipertensão arterial resistente; RFG-e:
ritmo de filtração glomerular estimado; EAP: edema agudo de pulmão; SRAA: sistema renina-angiotensina-
-aldosterona; TC: tomografia computadorizada; ACTH: adrenocorticotropina; TSH: hormônio tireoestimulante;
PTH: paratormônio; IGF-1: fator de crescimento insulina-símile tipo 1; GH: hormônio do crescimento.

intervenção mecânica não é recomenda- Síndrome da apneia e

da, sendo o tratamento clínico a primeira
opção. (GR: II; NE: B). hipopneia obstrutiva do sono
A SAHOS caracteriza-se por obstruções
Na Figura 1, observa-se fluxograma para recorrentes de vias aéreas superiores du-
investigação do paciente com suspeita de rante o sono, promovendo reduções na
EAR. pressão intratorácica, hipóxia intermitente e

97
fragmentação do sono.19 Evidências suger- Hiperaldosteronismo primário
em que a SAHOS está relacionada ao de-
senvolvimento de HA independentemente O hiperaldosteronismo primário (HAP) é
da obesidade.20,21 A prevalência da SAHOS uma condição clínica determinada por pro-
em pacientes com HA é de 30-56%,22,23 dução excessiva, inadequada e autônoma
atingindo 64-83% em pacientes com hi- de aldosterona42 (Aldo), causada por hi-
pertensão arterial resistente (HAR).24,25 SA- perplasia bilateral das adrenais ou por ad-
HOS contribui para as LOA26 e aceleração
da aterosclerose em hipertensos.27 Quadro 2.
Recomendações da ACC/AHA para pesquisa de
Fatores de risco para SAHOS são idade, estenose de artéria renal no momento da realiza-
sexo masculino, obesidade e SM. O ques- ção de cinecoronariografia
tionário de Berlim28 pode ajudar em sua Características clínicas
Nível
de evidência
triagem,23 mas não parece ser útil em pa-
Início de hipertensão < 30 anos B
cientes com HAR.29 Alterações no padrão
Início de hipertensão grave > 55 anos B
do descenso fisiológico do sono pode in- Hipertensão acelerada/maligna C
dicar a presença de SAHOS.30 O diagnósti- Hipertensão resistente C
co é confirmado por polissonografia ou Uremia ou piora da função renal
poligrafia residencial pelo achado de 5 ou após uso de IECA ou BRA (> 30% de B
mais episódios de apneia e/ou hipopneia queda na filtração glomerular)
Rim atrófico de causa não esclareci-
por hora de sono (índice de apneia-hipo- da ou discrepância de tamanho entre B
pneia - IAH), mas um IAH ≥15 eventos/ os dois > 1,5 cm
hora parece ter maior impacto na HA.31 Edema pulmonar súbito inesperado
B
(sobretudo em pacientes urêmicos)
O tratamento de escolha para a SA-
HOS moderada ou importante é o uso Quadro 3.
da pressão positiva contínua (CPAP) em Indicadores clínicos de probabilidade de hiper-
vias aéreas superiores durante o sono.31 tensão renovascular
Meta-análises demonstram pequeno efei- Probabilidade Características clínicas
to da CPAP na redução da PA, mas são Baixa (0,2%)
HA limítrofe ou leve/moderada
limitadas por incluir estudos em normo- não complicada
HA grave ou resistente
tensos e hipertensos controlados.32-34 Em
HA recente < 30 anos ou > 50
pacientes com SAHOS e HAR, a maioria anos
dos estudos randomizados35-38 mostrou Presença de sopro abdominal
reduções mais importantes da PA do que Assimetria de pulsos
as verificadas em pacientes com HA não Média (5-15%)
radiais ou carotídeos
resistente. A perda de peso combinada à HA moderada associada a taba-
gismo ou a aterosclerose em outro
CPAP mostrou maior redução da PA do local (coronária ou carótida)
que cada intervenção isolada em obesos Déficit da função renal indefinido
com SAHOS.39 O avanço mandibular, com Resposta pressórica
dispositivos móveis ortodônticos, para exagerada ao IECA
SAHOS leve a moderada, pode também HA grave ou resistente com
insuficiência renal progressiva
promover redução da PA,34 mas novos
HA acelerada ou maligna
estudos são necessários.34 Apesar de ev-
EAP súbito
idências testando diversas classes de an- Alta (25%)
Aumento de creatinina
ti-hipertensivos,40 não existem conclusões induzido por IECA
definitivas sobre a que seja preferencial Assimetria de tamanho
para hipertensos com SAHOS.40,41 ou função renal

98
enoma unilateral produtor de Aldo (APA) anas.43 Atividade de renina plasmática
e, mais raramente, por hiperplasia adrenal (ARP) suprimida e Aldo > 15 ng/dl, com
unilateral, carcinoma adrenal ou de origem relação Aldo/ARP > 30, indica diagnósti-
genética (monogênicas ou quimera cro- co de HAP. Testes confirmatórios são pre-
mossômica). A prevalência do HAP em hi- conizados quando Aldo > 15 ng/dl e < 25
pertensos é de 3-22%, sendo mais alta em ng/dl e relação Aldo/ARP > 30 e < 100. Os
hipertensos em estágio 3 e/ou resistentes.43 testes da furosemida e do captopril têm
maior precisão diagnóstica que o teste
Suspeita de HAP ocorre quando HA se da sobrecarga salina.44 No teste da furo-
associa a: hipocalemia espontânea ou in- semida, o paciente deve permanecer de-
duzida por DIU; incidentaloma de adrenal; itado por no mínimo 30 minutos, adminis-
HAR; história familiar de HA ou de DCbV trar furosemida 40 mg IV e dosar renina
antes dos 40 anos; SM. A prevalência de após 2 horas de deambulação. O teste é
hipocalemia no HAP é 9-37%.43 considerado positivo se a APR for < 2 ng/
ml/h. No teste do captopril, administram‑se
As etapas para rastreamento, confir- 50 mg de captopril oral após o paciente ter
mação diagnóstica e tratamento estão permanecido sentado ou em pé por pelo
descritas no fluxograma da Figura 2. menos 1 hora. Deve-se dosar renina e Aldo
nos tempos 0, 60 e 120 minutos. O teste é
Para dosagens laboratoriais não é considerado positivo se não houver queda
necessário suspender anti-hipertensivos, > 30% da Aldo sérica ou se ela permanecer
exceto a espironolactona por 4-6 sem- > 12 ng/dl. No teste de sobrecarga salina,

Suspeita de Doença Renovascular

Média Alta
Probabilidade Probabilidade

Doppler de artérias renais Doppler de artérias renais

+ -
Doppler + e Doppler - e
Clínica + Clínica + Havendo indicação
clínica para
prosseguir na investigação -
Acompanhamento ANGIOTOMOGRAFIA das
clínico até que se artérias renais
justifique nova
investigação, seja por
critérios clínicos ou
laboratoriais
Se angiotomo positiva e
indicação para tratamento
Angiografia das invasivo - ANGIOGRAFIA DAS
Angiografia das artérias
artérias renais se ARTÉRIAS RENAIS (avaliar
renais se indicação para
indicação para com critério a função renal)
tratamento invasivo
tratamento invasivo

Figura 1.
Fluxograma para investigação de paciente com suspeita de EAR

99
administram-se 2 litros IV de soro fisiológi- é indicado para investigar HAP supressív-
co 0,9% em 4 horas. A dosagem de Aldo el por glicocorticoide em pacientes com
será ≥ 5 ng/dl. HAP e início de HA antes dos 40 anos.44

Para detecção de APA ou hiperplasia, é A cirurgia por laparoscopia é indicada no

indicada TC de adrenais com cortes finos APA,43 sendo o tratamento prévio com
ou RNM.43 O cateterismo de veias adre- espironolactona até 3-4 semanas preferi-
nais é indicado quando, à TC, as adrenais do.45 Para tratamento clínico da hiperpla-
são normais, têm anormalidades bilate- sia, recomenda‑se espironolactona, 50 a
rais (espessamento ou micronódulos) ou 300 mg/dia, desde que bem tolerada.45
lesão unilateral em pacientes > 40 anos.44 Cura da HA com a cirurgia é observada
O teste de supressão com dexametasona em 35-60% dos pacientes.42,45

Hipertensão resistente, ou hipopotassemia ou nódulo adrenal

Dosagem de aldosterona (A) e atividade da renina plasmática (R)

A/R = 30
Aldosterona = 15 ng/dl

Testes confirmatórios
Teste captopril ou Teste de Furosemida
ou Teste de Sobrecarga salina (*) Baixa probabilidade de
Hiperaldosteronismo

Imagem das
adrenais

Adenoma Baixa probabilidade

unilateral de Hiperaldosteronismo

Doença adrenal micro

ou macronodular bilateral

lateralização da aldosterona
em veias adrrenais Considerar
cirurgia

Tratamento clíniclo
Espironolactona 50-300 mg/dia

Figura 2.
Fluxograma para rastreamento, confirmação diagnóstica e tratamento de HAP. *Os testes da furose-
mida e do captopril têm maior precisão diagnóstica que o teste da sobrecarga salina

100
Feocromocitomas O tratamento preferencial é cirúrgico, de-
vendo-se fazer preparo pré-operatório com
Feocromocitomas (FEO) são tumores de alfa1-bloqueadores (doxazosin ou prazos-
células cromafins do eixo simpático-adre- in) e hidratação adequada por pelo menos
no-medular produtores de catecolami- 2 semanas antes da cirurgia.52 Tratamento
nas.46 De 10% a 15% são extradrenais medicamentoso crônico inclui alfa1-bloque-
(paragangliomas), 10% são bilaterais e adores, BB (apenas após início de alfa1-blo-
10% são malignos.47 Formas familiares queadores, quando taquicardia sintomática),
apresentam traço autossômico dominante BCC, IECA e agonistas de ação central.52
ou são parte de síndromes com mutações A CH paroxística do FEO é EH e deve ser
genéticas reconhecidas.47 tratada com NPS ou fentolamina injetável e
reposição volêmica, se necessária.46
Presença de HA persistente ou paroxística
(50%), paroxismos de cefaleia, sudorese A remoção total e precoce da neoplasia
profusa e palpitações (tríade clássica)46 proporciona, em geral, remissão total dos
são indicativos da doença, tendo a con- sintomas e cura da HA.47,49 Em FEO ma-
comitância da tríade clássica com CH sen- lignos, com metástases não passíveis de
sibilidade de 89% e especificidade de 67% ressecção, indica-se quimioterapia, emboli-
para o diagnóstico.46 zação, radioterapia e, se possível, ablação
com MIBG-131.47 Acompanhamento clíni-
O diagnóstico laboratorial é baseado em co, bioquímico e radiológico dos pacientes
dosagens de catecolaminas e seus me- é essencial para detecção de recorrências
tabólitos no sangue e na urina. Metanefrina ou metástases na forma maligna e de outro
plasmática livre tem a maior sensibilidade e tumor nas síndromes familiares.
especificidade,48 mas devido ao seu maior
custo, indica-se metanefrina urinária isolada
ou associada às catecolaminas plasmáticas Outras causas endócrinas
em casos de alta probabilidade.48 Dosagem Hipotireoidismo
de ácido vanilmandélico urinário tem boa
especificidade, mas a menor sensibilidade A HA ocorre em 20% dos pacientes com
entre os métodos, só sendo indicada na hipotireoidismo.53 O diagnóstico é feito por
impossibilidade dos demais exames.48 Na níveis elevados de TSH e diminuição gra-
dúvida diagnóstica, teste de supressão com dativa de T4 livre. Os achados clínicos mais
clonidina é indicado em hipertensos, e o es- comuns são ganho de peso, queda de ca-
tímulo com glucagon, em normotensos.47 belo e fraqueza muscular. O tratamento é
iniciado com reposição de hormônio tireoidi-
Os métodos de imagem para localização ano53 e, caso persista a HA, indicam-se an-
são TC e RNM, com sensibilidade de 89% ti-hipertensivos. (GR: II; NE: C).
e 98% respectivamente, para tumores adre-
nais.49 A RNM é superior na identificação
de paragangliomas. Mapeamento de corpo
Hipertireoidismo
inteiro com MIBG é útil em FEO extradre- A HA é um achado frequente e a apre-
nais, bilaterais, metástases e recidivas.50 sentação clínica mimetiza o quadro hi-
Octreoscan, mapeamento ósseo e TC por peradrenérgico. Os principais sintomas são
emissão de pósitrons podem ser indicados palpitação, tremor, fadiga, intolerância ao
quando os exames de localização citados calor, hiperatividade, perda de peso e lab-
são negativos ou na investigação de ma- ilidade emocional.54 Os sinais mais impor-
lignidade.51 tantes são exoftalmia, hipertermia, reflexos

101
exaltados e pele úmida.54 O diagnóstico é corticotropina; e dosagem de ACTH.58 A RNM
confirmado por nível baixo de TSH e ele- da hipófise demonstra adenoma em 35% a
vado de T4 livre. O tratamento é em geral 60% dos pacientes.58 Pode haver cura da
acompanhado por normalização da PA. O HA com a remoção cirúrgica do tumor, mas
BB é a primeira escolha para controlar os 30% dos pacientes mantêm HAS e 25%,
sintomas adrenérgicos. (GR: IIb; NE: C). HAD.59 Há correlação entre a duração da HA
antes da cirurgia e a persistência no pós-op-
eratório.59 Tiazídicos e furosemida devem ser
Hiperparatireoidismo evitados, pois podem piorar a hipocalemia.
Condição onde há secreção excessiva de São recomendados IECA ou BRA.59
paratormônio (PTH) pelas glândulas parat-
ireoides, com consequente hipercalcemia
e hipofosfatemia.55 Pode ser causado por
Acromegalia
adenoma ou hiperplasia das paratireoides. Doença geralmente causada por adenoma
O hiperparatireoidismo secundário decorre hipofisário secretor de hormônio do cresci-
de situação que induz hipocalcemia, sendo mento (GH) e do fator de crescimento insuli-
DRC a principal causa. Os sintomas mais na-símile tipo 1 (IGF-1). Manifesta-se por pro-
comuns são depressão, sede, poliúria, gressivo crescimento exagerado de mãos,
litíase renal, osteoporose, letargia, fraqueza pés e ossos faciais, espaçamento dentário,
muscular, espasmos musculares e redução prognatismo, macroglossia, sudorese abun-
da função renal. A HA está presente em até dante, alterações respiratórias, CV, metabóli-
75% dos pacientes, podendo ser resist- co-endócrinas e músculo-esqueléticas.60 A
ente.43 O diagnóstico é feito por dosagem HA tem prevalência de 35% e contribui para
sérica de cálcio e PTH. Correção cirúrgica o aumento da morbimortalidade da doença.
do hiperparatireoidismo pode curar ou re- A miocardiopatia acromegálica contribui para
duzir a PA dos hipertensos.56 elevar a PA e pode ser agravada pela coex-
istência da HA. O tratamento da acromegalia
reduz a PA paralelamente à redução do GH.60
Síndrome de Cushing
A síndrome de Cushing (SC) é um distúrbio
causado por excesso de cortisol associa-
Coarctação da aorta
do à deficiência do mecanismo de controle Constrição da aorta próxima ao canal ar-
do eixo adrenal-hipotálamo-hipofisário e terial ou ao ligamento, encontrada espe-
do ritmo circadiano de secreção do cor- cialmente em crianças e adultos jovens.
tisol.57 Pode surgir por tumores adrenais A suspeita clínica baseia-se em sintomas
com produção autônoma de cortisol (ad- (epistaxes, cefaleia e fraqueza nas pernas
enoma benigno ou maligno), hiperplasia aos esforços ou manifestações de IC, an-
adrenal, produção excessiva de adreno- gina, dissecção de aorta ou hemorragia in-
corticotropina (ACTH) ou tumor ectópico.57 tracerebral) e no exame físico (HA em mem-
A prevalência de HA em SC é de 80% em bros superiores com PAS pelo menos 10
adultos e 47% em crianças.57 Os principais si- mmHg maior na artéria braquial em relação
nais e sintomas são diminuição de libido, obe- a artéria poplítea; ausência ou diminuição
sidade central, fácies em lua cheia, estrias, dos pulsos em membros inferiores; sopro
fraqueza muscular e hirsutismo.58 Os testes sistólico interescapular e no tórax).61-63
confirmatórios são: cortisol livre em urina de
24 horas; cortisol salivar no período noturno; Os exames de imagem incluem: radiografia
teste de supressão com dexametasona; teste de tórax (aorta torácica com dilatações pré e
da dexametasona com hormônio liberador de pós estenose, corrosão de costelas); ecocar-

102
diograma (protuberância posterior, istmo ex- mais jovens ou crianças) ou cirurgia (hi-
pandido, arco aórtico transverso e jato contín- poplasia do arco aórtico e/ou necessidade
uo de alta velocidade no local da coarctação); de ressecção da coarctação). A resposta da
angiografia por RNM (detalhes da coarctação PA ao tratamento intervencionista depende
e das intercostais). A RNM é o melhor méto- da duração da HA antes da cirurgia e da
do para avaliação e seguimento pós-inter- idade do paciente. Há cura da HA em até
venção e, em indivíduos jovens, dispensa a 50% dos pacientes, mas pode recorrer tar-
realização da angiografia no pré-operatório. diamente, em especial se a intervenção foi
Angiografia invasiva é indicada quando as feita em idade avançada. Os medicamentos
imagens de outros métodos não conseguem de escolha tanto para o período pré-oper-
visualizar a coarctação, e em indivíduos mais atório quanto para a HA residual após a ciru-
velhos que podem ter DAC. A definição de rgia são os BB e os IECA.
coarctação significante requer gradiente de
pressão pré e pós coarctação > 20 mmHg.62
HA induzida por medicamentos
Os pacientes não submetidos à correção
cirúrgica têm maior incidência de eventos O Quadro 4 apresenta os medicamentos e
CV. O tratamento é sempre intervencionista, drogas lícitas e ilícitas relacionadas com o
por procedimento endovascular (indivíduos desenvolvimento ou agravamento da HA.

Quadro 4.
Medicamentos e substâncias ilícitas e lícitas relacionados com o desenvolvimento ou agravamento da HA
Classe de medicamentos Efeito sobre a PA e frequência Ação sugerida
Imunossupressores
IECA e BCC (nifedipino/anlodipino).
Ciclosporina, tacrolimus Intenso e frequente Ajustar nível sérico.
Reavaliar opções
Anti-inflamatórios
Restrição salina, diuréticos,
Glicocorticoide Variável e frequente
diminuir dose
Não esteroides Eventual, Observar função renal, uso por
(Inibidores da ciclo-oxigenase 1 e 2) muito relevante com uso contínuo período curto
Anorexígenos/sacietógenos
Anfepramona e outros Intenso e frequente Suspensão ou redução da dose
Avaliar redução da PA obtida com
Sibutramina Moderado, pouco relevante
redução do peso
Vasoconstritores,
Variável, transitório Usar por período curto determinado
incluindo derivados do Ergot
Hormônios
Eritropoetina humana Variável e frequente Avaliar hematócrito e dose semanal
Avaliar substituição
Anticoncepcionais orais Variável, prevalência de até 5%
de método com especialista
Terapia de reposição estrogênica
Variável Avaliar risco e custo-benefício
(estrogênios conjugados e estradiol)
GH (adultos) Variável, dose-dependente Suspensão
Antidepressivos
Inibidor da monoamino-oxidase Intenso, infrequente Abordar como crise adrenérgica
Tricíclicos Variável e frequente Abordar como crise adrenérgica
Drogas ilícitas e álcool
Efeito agudo, intenso
Anfetamina, cocaína e derivados Abordar como crise adrenérgica
Dose-dependente
Variável e dose-dependente Ver tratamento
Álcool
Muito prevalente não medicamentoso

103
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105
 Diretrizes

Capítulo 13 - Hipertensão
Arterial Resistente

Definição e epidemiologia 3. retenção de sódio e

A HAR é definida como a PA de consultório
não controlada apesar do uso de três ou mais 4. ativação de fatores pró-inflamatórios.1,7
anti-hipertensivos em doses adequadas, in-
cluindo‑se preferencialmente um DIU, ou em Maior disfunção endotelial e rigidez arterial
uso de quatro ou mais medicamentos com estão presentes.8 Na MAPA, há alta preva-
controle pressórico.1-3 Por não incluir a veri- lência (30%) do EAB e atenuação do des-
ficação sistemática da terapêutica e da ade- censo noturno.9 Os hipertensos refratários
são, essa situação é melhor definida como têm maior prevalência de raça negra, DM e
HAR aparente (pseudorresistência). A iden- albuminúria.5
tificação da HAR verdadeira é fundamental
para estabelecer abordagens específicas.2 Investigação diagnóstica
Estudos populacionais estimam prevalência
em 12% da população hipertensa.2 No Brasil, Pseudorresistência
o estudo ReHOT está avaliando a prevalên-
cia e escolha terapêutica.4 A hipertensão re- A pseudorresistência deve-se à má técnica
fratária é definida como a PA não controlada de medição da PA, má adesão e/ou esquema
sob o uso de cinco ou mais anti-hipertensi- terapêutico inadequado.1,2,10 Estudos mostra-
vos,5 e corresponde a 3,6% dos hipertensos ram que 50-80% dos pacientes não aderem à
resistentes. Para o diagnóstico de HAR é ne- medicação total ou parcialmente.10-12 O diag-
cessária medida ambulatorial de PA e verifi- nóstico de HAR deve ser feito somente após
cação sistemática de adesão. (GR: I; NE: C). a inclusão de um DIU apropriado13 e o ajuste
do esquema anti-hipertensivo.12
Fatores associados
Os fatores causais incluem maior sensibilida- Exames complementares
de ao sal, volemia aumentada (maior inges-
tão de sódio, DRC ou inadequada terapêutica Bioquímica sanguínea, avaliação urinária e
diurética), substâncias exógenas que elevam ECG devem ser solicitados no momento do
a PA e causas secundárias (SAHOS, aldos- diagnóstico e repetidos pelo menos anual-
teronismo primário, DRC e EAR).1,3,6 São ca- mente.1,12 Ecocardiograma e fundoscopia,
racterísticas da HAR: idade mais avançada, quando disponíveis, devem ser repetidos a
afro-descendência, obesidade, SM, DM, se- cada 2 ou 3 anos.
dentarismo, nefropatia crônica e HVE.1,3

Os aspectos fisiopatológicos relacionados Causas secundárias

à resistência incluem:
As causas secundárias são comuns na HAR,6
1. hiperativação simpática e do SRAA, sendo a mais prevalente a SAHOS (80%,
sendo 50% com apneia moderada-grave),14
2. proliferação da musculatura lisa vascular; seguida do hiperaldosteronismo (20%, princi-

106
palmente hiperplasia adrenal)15 e da EAR independente dos valores da PA de consul-
(2,5%).6 Outras causas secundárias de- tório. Na HAR do avental branco, a MAPA
vem ser investigadas apenas quando o confirmatória precisa ser realizada depois de
quadro clínico for sugestivo.6 3 meses e repetida semestralmente (se PAS
vigília ≥ 115 mmHg) ou anualmente (se PAS
de vigília < 115 mmHg).19
MAPA e MRPA
A MRPA é bom método complementar
Apesar de o diagnóstico da HAR ser ba- quando não se dispõe da MAPA. Apesar
seado na PA de consultório,1 a avaliação de não avaliar o período noturno e supe-
da PA através da MAPA ou da MRPA é restimar os níveis pressóricos, apresenta
mandatória no diagnóstico inicial e no uma concordância moderada no diag-
acompanhamento clínico.1,9,16,17 Estima- nóstico,20 com alta especificidade e baixa
-se que 30-50% dos hipertensos resisten- sensibilidade (Quadro 2).17
tes apresentem níveis tensionais normais
fora do consultório.9,12,16 O diagnóstico ob- Tratamento
tido na MAPA irá definir a conduta diag-
nóstica e terapêutica (Quadro 1).1,12,16 Tratamento não medicamentoso
Na HAR verdadeira ou mascarada a medi- • Incentivar MEV: redução da ingesta de
cação deve ser progressivamente ajustada16 sal (até 2,0 g de sódio/dia); dieta DASH;
com introdução de doses noturnas de anti- perda de peso (IMC <25 kg/m2); ativi-
-hipertensivos.18 Pacientes com PA controla- dade física; interrupção do tabagismo e
da na MAPA devem ter sua terapia mantida, consumo moderado de álcool.1,3,21,22

Quadro 1
Classificação de HAR de acordo com a MAPA.
MAPA
PA de consultório PA vigília ≥ 135/85 e/ou PA vigília < 135/85 e
PA sono ≥ 120/70 mmHg PA sono < 120/70 mmHg
≥ 140/90 mmHg HAR verdadeira HAR do avental branco
< 140/90 mmHg HAR mascarada HAR controlada

Quadro 2
Investigação diagnóstica na HAR.
Grau de recomendação Nível de evidência
Afastar pseudorresistência
Adesão à terapêutica I C
Ajuste do esquema anti-hipertensivo I C
Exames complementares
Bioquímica de sangue: glicose, creatinina,potássio e
lipidograma
I C
Avaliação urinária: albuminúria e proteinúria
ECG
Investigação de causas secundárias
SAHOS
Hiperaldosteronismo I A
Estenose de artéria renal
MAPA ou MRPA
Avaliação do controle pressórico IIa C

107
• Interromper substâncias que aumen- podem não tolerar seu uso, devido à
tam a PA.1,3 piora da função renal, hiperpotassemia,
ginecomastia ou mastalgia. Nesse caso,
a amilorida pode ser utilizada (5-10 mg/
Tratamento medicamentoso dia), mas com resposta pressórica apa-
rentemente inferior.25 O uso da clonidina
O princípio básico é a associação de an- como quarto fármaco está sendo avalia-
ti-hipertensivos que bloqueiem a maioria do no estudo brasileiro ReHOT, conside-
dos mecanismos fisiopatológicos de ele- rando a medida da atividade simpática e
vação da PA. Idealmente, devem ser pres- do SRAA como possíveis preditores da
critos um DIU, um bloqueador do SRAA e melhor resposta terapêutica à clonidina
um BCC di-idropiridínico, em doses ple- e à espironolactona, respectivamente.4
nas toleradas e a intervalos adequados.
Em situações particulares como DAC, Nos pacientes ainda sem controle pressóri-
ICC e taquiarritmias, um BB pode subs- co à MAPA, após a adição de espironolac-
tituir o BCC no esquema terapêutico ini- tona, os BB (principalmente os com efeito
cial com 3 medicações. vasodilatador) são as medicações de quinta
linha, se não contraindicados. Os alfa-ago-
O uso correto de DIUs para assegu- nistas centrais (clonidina e alfametildopa), os
rar controle da expansão volêmica é vasodilatadores diretos (hidralazina e mino-
essencial, sendo que mais da metade xidil), ou os agonistas centrais dos recepto-
dos pacientes pode alcançar a meta res imidazolínicos são geralmente utilizados
pressórica com otimização do DIU.13 como medicações de sexta ou sétima linha.
A clortalidona apresenta superiorida- Também associações de múltiplos DIU (tia-
de comparada à hidroclorotiazida.23 zídicos, de alça e espironolactona), em es-
Em pacientes com DRC estágios 4 ou pecial em estados edematosos, ou de BCC
5, DIUs de alça devem ser utilizados di‑idropiridínicos e não di-idropiridínicos po-
e administrados pelo menos 2 vezes dem ser usados nos pacientes mais graves.
ao dia. A espironolactona, antagonista
da aldosterona, é a medicação de es- A cronoterapia orientada pela MAPA, com
colha como quarto medicamento nos pelo menos uma das medicações anti-hi-
pacientes com HAR verdadeira, possi- pertensivas administrada à noite, foi ca-
bilitando redução da PA em média de paz de melhorar o controle pressórico e
15-20 mmHg na PAS e de 7-10 mmHg reverter o padrão não-dipper desfavorá-
na PAD em doses de 25 a 50 mg/dia.24 vel nesses pacientes, bem como reduzir a
Entretanto, até 20-30% dos pacientes morbimortalidade CV (Quadro 3).18

Quadro 3
Tratamento da hipertensão arterial resistente.
Grau de Nível de
Intervenção
recomendação evidência
Institua MEV I B
Otimize tratamento com 3 medicações: clortalidona*, IECA ou BRA, e BCC† I B
Adicione espironolactona como 4ª medicação IIa B
Adicione BB como 5ª medicação† IIb C
Adicione sequencialmente simpatolíticos de ação central ou vasodila-
IIb C
tadores diretos
Prescreva uma ou mais das medicações à noite IIb B
Confira e melhore adesão ao tratamento I C

108
Novas estratégias em pacientes com SAHOS, especialmen-
te naqueles que toleram a sua utilização
terapêuticas por períodos superiores a 4h/noite, há
Novas estratégias estão em desenvolvi- evidências de que possa colaborar para
mento, mas são ainda consideradas ex- restabelecer o padrão dipper.29
perimentais. Embora seguras, não são
superiores ao tratamento convencional
e só devem ser utilizadas em pacientes Anastomose arteriovenosa
verdadeiramente resistentes (Quadro 4). ilíaca central
O estudo ROX Control HTN30 demons-
Estimulação direta e crônica trou resultados promissores com redu-
de barorreceptores do seio ções significativas da PA e das com-
carotídeo plicações hipertensivas nos pacientes
com anastomose ilíaca central com dis-
O sistema Rheos é um dispositivo progra- positivo coupler.
mável, tipo marca-passo, implantado cirur-
gicamente, constituído por um gerador de Prognóstico
impulsos que ativam os barorreceptores
carotídeos por radiofrequência. O ensaio Estudo de coorte retrospectivo realizado
clínico Rheos Pivotal Trial não detectou a partir de registro norte-americano indica
benefícios significativos a longo prazo.26 que, após o início do tratamento anti-hi-
pertensivo, a incidência de HAR aparente
(PA não controlada com uso de 3 me-
Denervação simpática renal dicamentos) será de 0,7/100/pacientes
ano, sendo que o risco relativo desses
A denervação simpática percutânea pacientes para eventos CV será de 1,47
transluminal renal por cateter foi avaliada (intervalo de confiança 95%: 1,33‑1,62).31
principalmente nos estudos SYMPLICITY Estudo prospectivo de 556 hipertensos
conduzidos em pacientes com HAR. Me- resistentes (seguimento de 4,8 anos) indi-
ta-análises27,28 recentes não confirmaram cou que a MAPA não controlada e a ausên-
os resultados promissores iniciais. cia de descenso noturno são importantes
marcadores de risco CV.32 A condição de
HAR aparente é considerada de risco in-
Uso de CPAP dependente para a ocorrência de eventos
CV. (GR: IIa; NE: C). É recomendada re-
O conjunto das evidências sobre o efei- alização da MAPA para estabelecimento
to anti-hipertensivo de CPAP é contradi- do prognóstico de hipertensos com HAR
tório. Contudo, como tratamento auxiliar verdadeira. (GR: IIa; NE: C).

Quadro 4
Novas estratégias terapêuticas na hipertensão arterial resistente.
Grau de Nível de
Intervenção
recomendação evidência
Estimulação de barorreceptores do seio carotídeo (Rheos device)26 IIb B
Denervação simpática renal27,28 IIb B
Uso de CPAP29 IIb B
Anastomose arteriovenosa central (coupler device)30 IIb B

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110
 Diretrizes

Capítulo 14 – Crise Hipertensiva

Definição CH, AVE isquêmico e EAP, constituindo as

mais frequentes EH.4-6
Os termos UH e EH surgiram como pro-
posta para uma classificação operacional
de CH em 1993 pelo V Joint National Com-
Fisiopatogenia
mittee on Detection Evaluation and Treat- Aumento do volume intravascular, da RVP ou
ment of High Blood Pressure.1 As UH são produção reduzida de vasodilatadores endó-
situações clínicas sintomáticas em que há genos parece precipitar maior vasorreativida-
elevação acentuada da PA (definida arbi- de e resultar em CH.7 A capacidade autorre-
trariamente como PAD ≥ 120 mmHg) sem gulatória está comprometida, particularmente
LOA aguda e progressiva. 2,3 As EH são si- no leito vascular cerebral e renal, resultando
tuações clínicas sintomáticas em que há em isquemia local, o que desencadeia um cír-
elevação acentuada da PA (definida arbi- culo vicioso de vasoconstrição, proliferação
trariamente como PAD ≥ 120 mmHg) com miointimal e isquemia em órgãos-alvo.8
LOA aguda e progressiva. 2,3

Pacientes com queixas de cefaleia, dor to-

Prognóstico
rácica atípica, dispneia, estresse psicológico A sobrevida de até 5 anos é significante-
agudo e síndrome de pânico associados à PA mente maior em indivíduos com UH do que
elevada não caracterizam UH ou EH, mas, com EH.4,9 Ausência de descenso noturno
na realidade, uma pseudocrise hipertensiva.
O tratamento deve ser otimização da medi- Quadro 1
cação anti-hipertensiva e conscientização da Classificação das emergências hipertensivas.
adesão ao tratamento. EMERGÊNCIAS HIPERTENSIVAS
Cerebrovasculares
- Encefalopatia hipertensiva
- Hemorragia intracerebral
Classificação - Hemorragia subaracnóide
- AVE isquêmico
O Quadro 1 mostra a classificação das EH. Cardiocirculatórias
O Quadro 2 diferencia a UH da EH em relação - Dissecção aguda de aorta
ao diagnóstico, prognóstico e conduta. - EAP com insuficiência ventricular esquerda
- IAM
- Angina instável
Principais aspectos epide- Renais
- LRA rapidamente progressiva
miológicos, fisiopatológicos e Crises adrenérgicas graves
Crise do FEO
prognósticos Dose excessiva de drogas ilícitas (cocaína, crack, LSD)
Hipertensão na gestação
Epidemiologia Eclâmpsia
Pré-eclâmpsia grave
Síndrome “HELLP”
A CH responde por 0,45-0,59% de todos os Hipertensão grave em final de gestação
atendimentos de emergência hospitalar e a EAP: edema agudo de pulmão; LRA: lesão renal agu-
EH responde por 25% de todos os casos de da; FEO: feocromocitoma.

111
associa-se a maior risco de LOA e con- mograma com plaquetas, LDH, angioto-
sequente disfunção endotelial, situação mografia e RNM.
envolvida na elevação aguda da PA.10
Sistema nervoso: tontura, cefaleia, alte-
Investigação clínico-labora- ração de visão, audição ou fala, nível de
consciência ou coma, agitação, delírio ou
torial complementar confusão, déficits focais, rigidez de nuca,
convulsão. Exames: tomografia, RNM e
A investigação clínica e a solicitação punção lombar.
de exames devem ser voltadas para a
adequada avaliação da PA e de LOA. Sistema renal e geniturinário: alterações
No início, a PA deve ser medida nos no volume ou na frequência miccional ou
dois braços, de preferência em um am- no aspecto da urina, hematúria, edema,
biente calmo, e repetidas vezes até a desidratação, massas e sopros abdo-
estabilização (no mínimo, 3 medidas). minais. Exames: Urina I, creatininemia,
Deve-se rapidamente coletar informa- ureia sérica, Na+, K+, Cl-, gasometria.
ções sobre a PA usual do paciente e
situações que possam desencadear o Fundoscopia: papiledema, hemorragias,
seu aumento (ansiedade, dor, sal), co- exsudatos, alterações nos vasos como
morbidades, uso de fármacos anti-hi- espasmos, cruzamentos arteriovenosos
pertensivos (dosagem e adesão) ou patológicos, espessamento na parede ar-
que possam aumentar a PA (anti-infla- terial e aspecto em fio de prata ou cobre.
matórios, corticoides, simpaticomiméti-
cos, álcool). Uma abordagem sistemati- Tratamento geral
zada auxilia na verificação da presença
de LOA aguda ou progressiva: da crise hipertensiva
Sistema cardiovascular: dor ou descon- O tratamento da UH deve ser iniciado
forto no tórax, abdome ou dorso; dispneia, após um período de observação clínica
fadiga e tosse. Verificação da FC, ritmo, em ambiente calmo, condição que ajuda
alteração de pulso, galope, sopros car- a afastar casos de pseudocrise (tratados
díacos, vasculares e estase jugular, além somente com repouso ou uso de analgé-
de congestão pulmonar, abdominal e pe- sicos ou tranquilizantes). Captopril, cloni-
riférica. Exames, de acordo com o quadro dina e BB são os anti-hipertensivos orais
clínico e a disponibilidade: ECG, monito- usados para reduzir gradualmente a PA
rização eletrocardiográfica, saturação de em 24 a 48 horas. O uso de gotas de cáp-
O2, radiografia de tórax, ecocardiograma, sulas de nifedipino de liberação rápida na
marcadores de necrose miocárdica, he- UH deve ser proscrito no tratamento das

Quadro 2
Diferenças no diagnóstico, prognóstico e conduta nas UH e EH.
Urgência Emergência
Nível pressórico elevado acentuado Nível pressórico elevado acentuado
PAD > 120 mmHg PAD > 120 mmHg
Sem LOA aguda e progressiva Com LOA aguda e progressiva
Combinação medicamentosa oral Medicamento parenteral
Sem risco iminente de morte Com risco iminente de morte
Acompanhamento ambulatorial precoce (7 dias) Internação em UTI
UTI: unidade de terapia intensiva.

112
UH, por não ser seguro nem eficaz, além tório envolvido, do qual, em geral, 85% é
de provocar reduções rápidas e acen- isquêmico e 15%, hemorrágico.11 A RNM
tuadas da PA, o que pode resultar em is- é mais sensível do que a TC para os in-
quemia tecidual. O uso de nifedipino tem, fartos incipientes.
atualmente, uma discutível aplicação em
pré-eclâmpsia. Acidente vascular encefálico hemorrágico12
O tratamento dos pacientes com EH visa 1. Para pacientes com PAS entre 150
redução rápida da PA, com a finalidade de e 220 mmHg e sem contraindicação
impedir a progressão das LOA. Pacientes para o tratamento, a redução aguda
devem ser admitidos em UTI, usarem an- da PAS para 140 mmHg é segura e
ti-hipertensivos IV e ser monitorados cui- pode ser eficaz para melhorar o des-
dadosamente durante a terapia para evi- fecho funcional. (GR: IIa; NE: B) (em
tar hipotensão. As recomendações gerais 1 hora com infusão IV de anti-hiperten-
de redução da PA para EH devem ser:2 sivos e monitorização da PA 5/5 min)
(GR: I; NE: A).
• ↓ PA ≤ 25% na 1ª hora;
2. Para pacientes com PAS > 220 mmHg,
• ↓ PA 160/100 -110 mmHg em 2-6 h considerar a redução agressiva da
PA com infusão IV contínua e moni-
• PA 135/85 mmHg 24-48 h toramento frequente da PA. (GR: IIb;
NE: C).

Acidente vascular encefálico isquêmico13

Entretanto, EH devem ser abordadas
considerando o sistema ou órgão-alvo 1. Para pacientes sem indicação de
acometido. Assim, cada tipo de EH (CV, terapia trombolítica e PA inicial
cerebral, renal ou outras) deve ser carac- > 220/120 mmHg, não se deve redu-
terizada previamente antes de se iniciar a zir PA em mais de 15-20%, manten-
terapia anti-hipertensiva específica. do-se a PAD em 100 -110 mmHg nas
primeiras 24 horas.
Emergência hipertensiva
2. O nível ideal de PA a ser obtido não
em situações especiais é conhecido, mas existe consenso de
que não se deve instituir tratamen-
O Quadro 3 mostra os medicamentos to anti-hipertensivo durante o atendi-
usados nos casos de EH. mento inicial, a menos que a PAS seja
> 220 mmHg ou PAD > 120 mmHg.
(GR: I; NE: C).
Acidente vascular encefálico
A HA é o principal fator de risco para 3. Considerar a possibilidade de utili-
AVE, principalmente o hemorrágico. zação de trombolítico após controle
O diagnóstico é baseado em exame neu- da PA. Para pacientes com indicação
rológico completo. Para avaliar a gravi- de terapia trombolítica e PA inicial
dade do quadro, deve-se utilizar a esca- > 185/110 mmHg, reduzir a PA para
la do NIHSS (National Institute of Health < 185/105 mmHg por, no mínimo, as
Stroke Scale). A TC do crânio e a RNM primeiras 24 horas após trombolítico.
permitem definir o tipo do AVE e o terri- (GR: I; NE: B).

113
Quadro 3
Medicamentos usados por via parenteral para o tratamento das emergências hipertensivas.
Modo de
Eventos adversos e
Medicamentos administração e Início Duração Indicações
precauções
dosagem
Intoxicação por cianeto,
NPS hipotensão grave, náuseas,
Maioria das
(vasodilatador arterial Infusão contínua IV vômitos. Cuidado na
Imediato 1-2 min emergências
e venoso, estimula a 0,25-10 mg/kg/min insuficiência renal e hepática
hipertensivas
formação de GMPc) e pressão intracraniana alta.
Proteger da luz
Insuficiência
Nitroglicerina
coronariana, Cefaleia, taquicardia
(vasodilatador arterial Infusão contínua IV
2-5 min 3-5 min insuficiência reflexa, taquifilaxia, flushing,
e venoso, doador de 5-15 mg/h
ventricular esquerda metahemoglobinemia
óxido nítrico)
com EAP
Insuficiência
5 mg IV (repetir coronariana,
Bradicardia, bloqueio
Metoprolol 10/10 min, se dissecção aguda de
5-10 min 3-4 h atrioventricular avançado, IC,
(BB seletivo) necessário aorta
broncoespasmo
até 20 mg) (em combinação
com NPS)
Ataque:
Dissecção aguda
500 μg/kg
de aorta (em
Esmolol Infusão intermitente Náuseas, vômitos, bloqueio
combinação com
(BB seletivo de ação 25-50 μg/kg/min 1-2 min 1-20 min atrioventricular de 1º grau,
NPS),
ultra-rápida) ↑ 25 μg/kg/min cada broncoespasmo, hipotensão
hipertensão pós-
10-20 min. Máximo
operatória grave
300 μg/kg/min
* Fentolamina Infusão contínua:
Excesso de Taquicardia reflexa, flushing,
(bloqueador 1-5 mg 1-2 min 3-5 min
catecolaminas tontura, náuseas, vômitos
α-adrenérgico) Máximo 15 mg
Infusão contínua: Excesso de
* Trimetafan
0,5-1,0 mg/min. ↑ 0,5 catecolaminas
(bloqueador ganglionar 1-5 min 10 min Taquifilaxia
mg/ min até o máximo Dissecção aguda de
do SNS e SNPS)
de 15 mg/min aorta
Taquicardia, cefaleia,
Hidralazina
10-20 mg IV ou vômitos. Piora da angina e do
(vasodilatador de 10-30 min 3-12 h Eclâmpsia
10-40 mg IM 6/6 h infarto. Cuidado com pressão
ação direta)
intracraniana elevada
* Diazóxido
Infusão 10-15min
(vasodilatador da Encefalopatia Retenção de sódio, água,
1-3 mg/kg 1-10 min 3-18 h
musculatura lisa hipertensiva hiperglicemia e hiperuricemia
Máximo 150 mg
arteriolar)
* Fenoldopam
Infusão contínua
(agonista 5-10 min 10-15 min LRA Cefaleia, náuseas, rubor
0,1-1,6 μg/kg/min
dopaminérgico)
AVE,
encefalopatia
Taquicardia reflexa, flebite,
* Nicardipina Infusão contínua hipertensiva,
5-10 min 1-4 h evitar em pacientes com IC
(BCC) 5-15 mg/h insuficiência
ou isquemia miocárdica
ventricular esquerda
com EAP
Ataque: 20-80 mg AVE,
* Labetalol Náuseas, vômitos, BAV,
10-10 min Infusão dissecção aguda de
(bloqueador α/β- 5-10 min 2-6 h broncoespasmo, hipotensão
contínua 2 mg/min aorta (em combinação
adrenérgico) ortostática
(máximo 300 mg/24h) com NPS)
Insuficiência
* Enalaprilato Infusão intermitente Hipotensão, insuficiência
15 min 4-6 h ventricular esquerda
(IECA) 1,25-5,0 mg 6/6h renal
com EAP
Insuficiência
Furosemida 20-60 mg ventricular esquerda
2-5 min 30-90 min Hipopotassemia
(DIU de alça) (repetir após 30 min) com EAP, situações
de hipervolemia
*Não disponíveis no Brasil. NPS: nitroprussiato de sódio; SNS: sistema nervoso simpático; SNPS:
sistema nervoso parassimpático; AVE: acidente vascular encefálico; EAP: edema agudo de pulmão;
LRA: lesão renal aguda; DIU: diurético

114
Síndromes coronarianas agudas via parenteral, monitoramento e diminui-
ção gradativa da PA.18
As síndromes coronarianas podem estar
acompanhadas de elevação da PA, devi-
do a um reflexo do miocárdio isquêmico.
Dissecção aguda de aorta
O aumento da RVP eleva a demanda de Sempre considerar dissecção aguda de
oxigênio miocárdico, pelo aumento da aorta em pacientes com dor precordial e
tensão parietal do ventrículo esquerdo. elevação da PA. A progressão da dissec-
ção está relacionada ao valor de PA e à
Os nitratos IV reduzem a RVP, melhoram velocidade de ejeção ventricular.19 A PAS
a perfusão coronariana e possuem impor- alvo (120 mmHg) deve ser alcançada em
tante efeito venodilatador sistêmico, redu- 20 minutos. O uso isolado de NPS não
zindo a pré-carga e o consumo de oxigê- é ideal, pois promove aumento da FC e
nio miocárdico. O NPS não está indicado da velocidade de ejeção aórtica, poden-
devido a um mecanismo de roubo de fluxo do piorar a dissecção. Assim, NPS deve
causado pela vasodilatação generalizada ser associado ao BB. Trimetafan deve ser
dos vasos coronarianos de resistência.2,3 usado, se houver intolerância ao NPS ou
contraindicação ao BB.
Angina instável / IAM sem supra
de ST / IAM com supra de ST14,15 Uso de substâncias ilícitas
A nitroglicerina IV é indicada nas primei- As substâncias ilícitas que elevam a
ras 48 horas para o tratamento da HA, PA, como cocaína, crack, anfetaminas
isquemia persistente e IC. Seu uso não e ecstasy, têm ação simpaticomiméti-
deve excluir a terapêutica com outras in- ca.20 O crack e a cocaína aumentam o
tervenções comprovadas de redução de risco de AVE e insuficiência coronariana
mortalidade, tais como BB ou IECA, es- aguda.21 O ecstasy tem outros efeitos
tando, contudo, contraindicada se hou- além do aumento da FC e da PA, prin-
ver uso recente de inibidores da fosfo- cipalmente a síndrome serotoninérgica,
diesterase (24 a 48 horas prévias). (GR: podendo causar rabdomiólise e LRA.22
I; NE: B). Um complicador dessas intoxicações é
a ingestão concomitante de altas doses
Os BB IV estão indicados em indivíduos de cafeína, presente em energéticos,
com HA que não apresentem sinais de IC, nicotina ou álcool. Um traço comum en-
evidência clínica de baixo débito cardía- tre essas intoxicações é o elevado nível
co, aumento do risco para choque cardio- de noradrenalina plasmática.23 O trata-
gênico ou outras contraindicações relati- mento inclui o uso de BB, alfabloquea-
vas ao bloqueio beta. (GR: IIa; NE: B). dores e BCC.24

Edema agudo de pulmão Lesão renal aguda

Cerca de um terço dos pacientes admi- rapidamente progressiva
tidos com EAP e EH tem função ventri-
cular esquerda preservada. A isquemia Comprometimento agudo e progressivo
miocárdica também pode estar envolvida da função renal é observado em pacien-
na fisiopatogenia do EAP associado à tes admitidos em unidades de emergên-
EH.16,17 A EH com quadro de EAP deve cia hospitalar.25 Indivíduos com maior
ser controlada em UTI, com medicação comprometimento da função renal apre-

115
sentam importante disfunção cardíaca e Failure, Loss, End-Stage Kidney Disea-
têm maior prejuízo da função renal du- se) e AKIN (The Acute Kidney Injury Net-
rante episódios de elevação acentuada work).27 O tratamento inclui hidralazina,
da PA, que cursa com altas taxas de mor- DIU de alça e BB. Quando não houver
talidade hospitalar.26 A LRA rapidamente resultado, pode-se considerar NPS até
progressiva é definida como agravamen- realização de diálise.
to súbito da função renal em um período
de 48  horas e têm critérios específicos A conduta na pré-eclâmpsia e eclampsia fo-
de classificação - RIFLE (Risk, Injury, ram relatadas no Capítulo 9 desta Diretriz.

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