Ficha Anamnese

Ficha Cadastral
Anamnese desenvolvida por Lucas Naves
Nome:
Endereço:
Cidade: Estado: _ CEP:
Data de Nasc.: / / Idade: Estado Civil: _ Nº de filhos: _
E-mail:
Profissão: Tempo na profissão:
Como ficou sabendo sobre o nosso trabalho?
Nome do médico que o(a) encaminhou: (se houver):
Alguém já tentou hipnotizá-lo(a)? Sim ( ) Não ( ) Quem?
Motivo:
Você acredita que foi hipnotizado(a)?
Por quê? _
Histórico Médico
Recebeu acompanhamento médico no último ano? Sim ( ) Não ( ) Se sim, informe o nome do
médico e o motivo:
Já fez tratamento por algum problema emocional? Sim ( ) Não ( )
Se sim, está recebendo tratamento atualmente? Sim ( ) Não ( )
Já teve alguma doença prolongada? Sim ( ) Não ( ) Quando?
Se sim, informe o motivo:
Já teve problemas cardíacos? Sim ( ) Não ( ) Qual?
É diabético? Sim ( ) Não ( ) Tipo?
www.lucasnaves.com.br
Já teve epilepsia? Sim ( ) Não ( ) Quando?
Toma algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual?
Informe o motivo para a medicação:
Motivos para buscar ajuda com a Hipnose:
Descrição do estado atual:
Descrição do estado desejado:
_
Já foi feito algum esforço anterior para resolver o problema? Sim ( ) Não ( ) Resultados:
Existem gatilhos ocultos que podem disparar o problema? Se sim, quais?
Qual seria a pior coisa a acontecer caso o seu problema/sintoma desaparecesse?
Quais ganhos secundários são gerados pelo problema?
Qual a primeira imagem que vem à sua mente quando você pensa no problema?
Qual a representação VAC associada ao problema? _
Com o que se parece o seu problema? Se tivesse uma cor, forma, peso, se fosse um animal, etc.,
qual seria? Há alguma metáfora que represente o problema?
Como você faz para ter esse problema? Qual a estratégia inconsciente por trás da realização do
comportamento negativo?
Qual comportamento positivo pode satisfazer a intenção positiva do comportamento negativo para
que ele não precise mais ser executado?
Intenção positiva por trás do comportamento negativo:
O que te impede de mudar?
Existe zona de conforto? Se sim, qual?
O quanto você está disposto a aceitar a mudança, de 0 a 10?
O quanto você está disposto a realmente se desapegar das crenças que mantêm o problema
existindo?
Atualmente, está fazendo tratamento médico ou psicológico para o problema? Sim ( ) Não ( )
Se sim, informe o nome do lugar e do médico ou terapeuta:
Qual a sua visão sobre a Hipnose? O que acha que a Hipnose pode ou não pode fazer por você?
Existem crenças limitantes? Se sim, quais?
Tem alguma pergunta sobre a Hipnose? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual?
 Declaro que todas as informações estão corretas e que fui devidamente informado(a) sobre a
Hipnose.
 Permito que o hipnoterapeuta execute a terapia.
 Um hipnoterapeuta não faz diagnósticos e nem promete cura ou salvação, portanto, no meu
caso, isso não aconteceu.
 A consulta com um hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento médico. O
hipnoterapeuta não me desencorajou, de forma alguma,
de buscar (ou continuar com) orientação/tratamento médico.
Observações
Se necessário, vá ao banheiro antes da sessão.
Mantenha o celular desligado durante toda a sessão.
Se estiver mascando chiclete ou bala, favor jogar fora antes da sessão.
Se estiver usando lentes de contato rígidas, favor removê-las, pois elas interferem na sua capacidade de relaxar.
O cliente não está autorizado a filmar ou gravar áudios da sessão.
Data: / / Assinatura:
Planilha do Cliente
Nome: _
Motivo da visita:
Sessão 1
Data / / Indução: Nível de transe: (I-V): Preço:
Detalhes:
Sessão 2
Detalhes:
Sessão 3
Detalhes:
Sessão 4
Detalhes:
Anotações Gerais

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Já fez tratamento por algum problema emocional? Sim ( ) Não ( )

Se sim, está recebendo tratamento atualmente? Sim ( ) Não ( )

Já teve alguma doença prolongada? Sim ( ) Não ( ) Quando?

Se sim, informe o motivo:

Já teve problemas cardíacos? Sim ( ) Não ( ) Qual?

É diabético? Sim ( ) Não ( ) Tipo?

Toma algum medicamento? Sim ( ) Não ( ) Qual?

Informe o motivo para a medicação:

Motivos para buscar ajuda com a Hipnose:

Descrição do estado atual:

Descrição do estado desejado:

Existem gatilhos ocultos que podem disparar o problema? Se sim, quais?

Qual seria a pior coisa a acontecer caso o seu problema/sintoma desaparecesse?

Quais ganhos secundários são gerados pelo problema?

Qual a representação VAC associada ao problema? _

Intenção positiva por trás do comportamento negativo:

O que te impede de mudar?

Existe zona de conforto? Se sim, qual?

O quanto você está disposto a aceitar a mudança, de 0 a 10?

Existem crenças limitantes? Se sim, quais?

Tem alguma pergunta sobre a Hipnose? Sim ( ) Não ( ) Se sim, qual?

Data / / Indução: Nível de transe: (I-V): Preço:

Data / / Indução: Nível de transe: (I-V): Preço:

Data / / Indução: Nível de transe: (I-V): Preço:

Data / / Indução: Nível de transe: (I-V): Preço:

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