Anemia da prematuridade

Objetivo:

▶▶ Conhecer a etiopatogenia da anemia da prematuridade, seu diagnóstico,

prevenção e tratamento.

Introdução

A anemia da prematuridade ocorre por uma queda progressiva da

hemoglobina, associada à baixa contagem de reticulócitos e à presença de
hipoplasia eritroide na medula óssea (SCHULMAN, 1959; STOCKMAN III;
GARCIA; OSKI, 1977).

Etiologia

São muitos os fatores que contribuem para a alta prevalência da anemia da

prematuridade, mas como mecanismos básicos estão a baixa produção de
eritrócitos, sua curta vida útil (45 a 50 dias nos RNs < 1000 g), além das perdas
sanguíneas frequentes destes RNPT, principalmente os assistidos nas UTIN.

Em RNPT, assim como em outras fases da vida, o que determina o

comportamento dos níveis de hematócrito ou de hemoglobina é resultante do
balanço entre os fatores que contribuem para a diminuição dos índices
hematimétricos e aqueles que promovem o aumento da produção de hemácias
ou seja, a produção inadequada de eritropoietina endógena, em resposta à
anemia e à menor disponibilidade de oxigênio nos tecidos. Outros fatores são o
crescimento rápido do RN pelo aumento da volemia e o predomínio da Hb F no
RNPT. A Hb F tem maior afinidade pelo oxigênio do que a Hb A (adulto),
resultando em menor liberação destes aos tecidos, o que contribui ainda mais
para a morbidade resultante da anemia.

O último trimestre de gestação é decisivo para que as reservas de ferro sejam

feitas e caso elas estejam reduzidas, pode haver prejuízo na recuperação da
anemia da prematuridade. Esta redução de ferro pode ser aumentada no RNPT
devido também às perdas sanguíneas continuadas. Estes fatores somados
podem expor o RNPT a uma necessidade maior de hemotransfusão
(KOPELMAN et al., 2004).

Prevenção

É de primordial importância prevenir a anemia da prematuridade e,

consequentemente, diminuir a exposição dos RNPT a transfusões de
hemácias. Para isso, dispomos de várias estratégias, como:
≫»Prevenção da prematuridade.
≫»Laqueadura tardia do cordão umbilical.
≫»Redução das coletas sanguíneas.
≫»Planificação adequada das coletas de sangue.
≫»Uso do sangue da placenta para as primeiras análises.
≫»Reforço da monitorização não invasiva.
≫»Uso de micrométodos para coletas de sangue.
≫»Nutrição adequada e suplementação com ferro. Uma nutrição adequada do
RNPT em proteínas, calorias, ácido fólico, vitamina B12 e ferro também é
importante na prevenção da anemia da prematuridade.

▶▶ A suplementação de vitamina E não parece ser necessária para o

tratamento da anemia da prematuridade. No entanto, em função da utilização
de doses progressivamente maiores de ferro oral e parenteral, existe o risco
potencial de indução de lesões oxidativas.

▶▶ A vitamina E poderia ser utilizada como um fator protetor, embora não

existam evidências sobre esta observação.

Alguns estudos demonstraram que uma oferta proteica em torno de 3 a 3,5

mg/kg/ dia contribuiria para melhor resposta eritropoiética em RNPT de muito
baixo peso (RONNHOLM; SIIMES, 1985). Brown e Shapiro (1996)
demonstraram que o aumento da oferta proteica para em torno de 3,1 a 3,5
g/kg/dia melhorava a resposta eritropoiética e o ganho ponderal em pré-termo
< 1.250 g com a eritropoiese estimulada por eritropoietina exógena.

Os RNPT alimentados com leite materno devem receber suplemento de ferro

(2 a 4 mg/kg/dia) no 1° ano de vida, com início às duas semanas. Caso
alimentados com fórmulas enriquecidas em ferro, as necessidades são
menores (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 1998).

Tratamento

O objetivo da terapêutica da anemia da prematuridade é evitar que ocorram

distúrbios clínicos pela diminuição na oferta tecidual de oxigênio. A indicação
terapêutica deve considerar todos os aspectos envolvidos na fisiopatologia da
anemia da prematuridade para impedir a diminuição dos índices
hematimétricos, bem como para fornecer substrato necessário para a produção
de eritrócitos, reservando a utilização de concentrado de hemácias para
situações bem definidas.

- Indicação de transfusão sanguínea

Infelizmente não existe, até o momento, um indicador seguro que auxilie na

avaliação da necessidade de transfusões de hemácias em prematuros.
As transfusões de hemocomponentes apresentam risco de transmissão de
infecções como vírus linfotrópico de células T humanas (HTLV – human T
lymphotropic vírus type), vírus da imunodeficiência humana (HIV – human
immunodeficiency virus), hepatite C, hepatite B, hepatites A/E e
citomegalovírus. Também foram descritas alterações imunológicas, como
reações hemolíticas, imunomodulação e reação enxerto-hospedeiro, podendo
ainda ocorrer sobrecarga hemodinâmica, hipotermia, hipercalemia e aumento
de ferritina sérica.
Alguns estudos mostraram uma associação entre transfusões de hemácias e
ocorrência de enterocolite necrosante, 48 horas após a transfusão, em RNPT
de muito baixo peso.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (2012) foram sugeridos
critérios restritos de indicações de transfusões de hemácias com base na taxa
de hematócrito ou hemoglobina e condições clínicas do recém-nascido. São
eles:
▶▶ Hematócrito < 40% ou Hb < 13 g/dL:
≫»Cardiopatia congênita cianótica.
≫»Choque hipovolêmico refratário à expansão de volume.
≫»Insuficiência cardíca congênita refratária a drogas.

▶▶ Hematócrito < 35% ou Hb <12 g/dL:

≫»VM com MAP > 8 cmH2O.
≫»ICC ou choque.
≫»Necessidade de transporte em RN ventilado.
≫»Cirurgias de grande porte.

▶▶ Hematócrito < 30% ou Hb < 10 g/dL:

≫»VM com MAP <8 cmH2O.
≫»Halo ou Cpap com FiO2 > 0,35.
≫»Cirurgias de pequeno/médio porte.

▶▶ Hematócrito < 25% ou Hb <8 g/dL:

≫»Oxigênio em capuz/hood ou Cpap com FiO2 <0,35.
≫»Mais de seis episódios de apneia em 12 horas ou dois em 24 horas,
com necessidade ventilação com balão e máscara, sem causa aparente.
≫»FC > 180 bpm ou FR > 80 rpm por 24 horas sem causa aparente.
≫»Ganho de peso < 10 g/dia por quatro dias, com oferta calórica > 100
kcal/kg/dia.

▶▶ Hematócrito < 20% ou Hb <7 g/dL:

≫»Assintomático com reticulócitos < 100.000 u/mm ou < 2%.

Obs.: as sugestões de transfusão devem ser individualizadas e não baseadas

em critérios estritos.

(Hb: hemoglobina; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; VM: ventilação

mecânica; MAP: pressão média de vias aéreas; RN: recém-nascido; Cpap:
pressão contínua em vias aéreas; FiO2: fração inspirada de oxigênio; bpm:
batimentos por minuto; rpm: respirações por minuto) (OHLS, 2000).

Além da adoção de critérios restritos, é importante planejar a assistência ao

RNPT desde o nascimento, com o objetivo de prevenir a anemia e diminuir a
necessidade de transfusões de hemácias.

A medida mais efetiva para diminuir a necessidade de transfusões é reduzir a

espoliação sanguínea.
Proposta de protocolo de abordagem da anemia da
prematuridade

▶▶ Coletar rotineiramente informações sobre anemia da prematuridade em seu

serviço: utilização de concentrado de hemácias, de ferro oral etc.
▶▶ Orientar o obstetra a realizar o clampeamento tardio do cordão nos
pacientes prematuros, desde que esteja em boas condições de nascimento,
conforme orientações do Programa de Reanimação Neonatal.
▶▶ Minimizar as perdas sanguíneas por coleta de sangue. Estimular a utilização
de microtécnicas e monitorização não invasiva como fontes de informações
para o manejo dos pacientes. Anotar o volume de sangue coletado dos
pacientes de muito baixo peso.
▶▶ Coletar sangue para micro-hematócrito capilar, como controle, quando
houver necessidade.
▶▶ Coletar ferritina com 15 dias de vida para verificar status de depósitos
corporais de ferro. Posteriormente, realizar coletas mensais.
▶▶ Definir protocolo de transfusão de concentrado de hemácias e obediência
estrita a ele.
▶▶ Instituir política transfusional de doador único personalizado; utilizar sangue
estocado por até 35 a 42 dias para transfusão.
▶▶ Lembrar que, de acordo com a Associação Americana de Bancos de
Sangue, pai e mãe não são doadores adequados para RN, especialmente os
pré-termo (possibilidade de reação enxerto versus hospedeiro).
▶▶ Usar, sempre que possível, filtro de leucócitos para todas as transfusões de
concentrados de hemácias nos RNs, com o objetivo de diminuir as
possibilidades de aloimunização HLA e a transmissão de CMV.

Referências

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Iron deficiency. In: KLEINMAN, R. E.

(Ed.).Pediatric nutrition handbook. Elk Grove Village: American Academy of
Pediatrics, 1998.p. 299‑312.

BROWN, M. S.; SHAPIRO, H. Effect on protein intake on erithropoiesis during

erythropoietin treatment of anemia of prematurity. The Journal of Pediatrics,
[S.l.], v. 128, n. 4, p. 512‑517, 1996.

KOPELMAN, B. I. et al. (Ed.). Diagnóstico e tratamento em neonatologia.

São Paulo: Atheneu, 2004.

OHLS, R. K. The use of erythropoietin in neonates. Clinics in Perinatology,

[S.l.], v. 27, n. 3, p. 681‑696, 2000

RONNHOLM, K. A.; SIIMES, M. A. Hemoglobin concentration depends on

protein intake in small preterm infants fed human milk. Archives of Disease in
Childhood, [S.l.], v. 60, n. 2, p. 99‑104, 1985.
SCHULMAN, I. The anemia of prematurity. The Journal of Pediatrics, [S.l.], v.
54, p. 663‑672, 1959.

STOCKMAN III, J. A.; GARCIA, J. F.; OSKI, F. A. The anemia of prematurity:

Factors governing the erythropoietin response. The New England Journal of
Medicine, [S.l.], v. 269, p. 647‑650, 1977.