Anemia Ferropriva na

Infância
Anemia ferropriva
 Fisiologia e metabolismo do ferro
 Anemia ferropriva
 Etiologia
 Epidemiologia
 Quadro clínico
 Diagnóstico
 Tratamento
 Considerações finais
 Ferro
 Deficiência de ferro
 carência nutricional específica – maior prevalência
 3,5 bilhões – deficiência
 1-2 bilhões - anemia
 Existência humana – ligada ao ferro
 Co-fator de enzimas chaves
 Hb – transporte O2 pulmões - tecidos
 Carência –
 alterações orgânicas importantes
 Ferro
 2 formas interconversíveis:
 ferrosa (Fe++)
 férrica (Fe+++)
 Capacidade - aceitar e doar elétrons reversivelmente
 Útil – processos metabólicos - citocromos, moléculas
careadoras de O2, enzimas
 Danoso - radicais livres – radicais hidroxil – tóxicos –
membranas, proteínas e DNA
 Prevenção
 Proteínas - sequestram quase todo Fe do organismo
 Ferro
 Conteúdo corpóreo
- 0,5 g no RN
- 3-5 g no adulto
 Compartimento no homem normal
 Hemoglobina - 70%
 Mioglobina - 4%
 Sist. enzimáticos: citocromos, transferrina, catalase - 1%
 Reserva: ferritina/hemossiderina 25%
 Absorção
 Duodeno
 Ferro heme (Fe++)- origem animal – boa
biodisponibilidade
 Ferro não heme (Fe+++)- origem vegetal – baixa
biodisponibilidade
 Absorção
 Fatores facilitadores  Fatores inibidores
- Ácido ascórbico - Fitatos (cereais),
- aa (lisina, cisteina, histidina) - Compostos fenólicos
- Ácidos cítrico e succínico (chá, café e refrigerantes)
- Frutose - Sais de cálcio e fósforo
- Fibras
- Proteína do ovo
 Absorção
 Fe não-heme
 reduzido – reductase férrica
 Transportado
 DMT1 (divalent metal transporter 1)
 Parte - estocado no enterócito (ferritina)
 Exportado para o plasma
 Ferroportina 1
 Hefaestina – reconversão para Fe3
 Plasma
 ligação transferrina (proteína carreadora)
 Transportado até precursor eritróide e
hepatócito

Andrews, Nat Rev Genet, 2000

 Absorção
 Controle absorção
 Dieta – rica Fe -  Fe enterócito -  DMT1
 “Estoque regulador” – “hepcidina” (hormônio peptídico)
 Absorção
 Fe circulante – quase totalidade - ligado a
transferrina
 Torna Fe solúvel em condições fisiológicas
 Previne toxicidade (radical livre)
 Facilita o transporte para célula
 0,1% - pool de troca
Absorção

Andrews, Nat Rev Genet, 2000

Estoque
 Estoques
 Fígado – absorção, estoque, exportação
 Medula óssea
 Baço e outros tecidos
 Ferritina - > 4000 átomos Fe
 Hemossiderina
Absorção
 Dieta de padrão ocidental -10% do ingerido
 Fontes alimentares
- Origem animal - carnes, ovos, leite
 Peixe 12%, carnes 20%, fígado 15%
- Origem vegetal- verduras de coloração
verde-escura, feijão, soja, etc
 Arroz 1%, milho 3,5%, trigo 5%, espinafre 2%,
soja 7%.
Absorção
 Leites
- LM – 0,3-0,5 mg/l – 49% absorção
- LV – 0,5-1 mg/l – 10% absorção
- Fórmulas lácteas com 6-12mg/l  4 - 6%
 Excreção
 Ausência de mecanismo fisiológico
 Perdas diárias – 1-2 mg/dia
 Descamação celular (TGI, TGU, pele)
 Urina, suor e fezes
 Perdas adicionais: menstruação, lactação
 Recomendações diárias - RDA
Recomendações

Crianças 10 mg

Adolescentes 12 a 15 mg

Homens e mulheres menopausa 10 mg

Mulheres em idade reprodutiva e 15 mg

nutrizes
Gestantes 30 mg
 Anemia - definição

 Processo patológico no qual a concentração de

hemoglobina encontra-se anormalmente baixa,
respeitando-se as variações segundo idade, sexo
e altitude em relação ao nível do mar
 Níveis de Hb (OMS)
Nível de Hb

Crianças 6 meses - 6 anos 11,0 g/dl

Gestantes

Crianças de 6-14 anos 12 g/dl

Mulheres adultas não grávidas

Homens adultos 13 g/dl

 Anemia ferropriva
 Status do Ferro
• Suficiência de ferro- estoques e eritropoiese normais
• Depleção de ferro- redução dos depósitos
• Eritropoiese ferro deficiente- diminuição do ferro sérico
• Anemia por deficiência de ferro- Hb abaixo do padrões
para idade e sexo

Oski et al., Pediatrics (1983), 71:677

 Etiologia
 Ingesta deficiente
 Aumento da demanda
 Perdas – sangramento
 RGE, intolerância proteína LV, enteropatia ambiental, pólipo,
divertículo de Meckel, gastite, duodenite
 Parasitose intestinal
 Má-absorção
 síndrome má-absorção, doença celíaca, doença inflamatória
intestinal
 Outros (raros)
 atransferrinemia, Ac anti-transferrina, defeitos na biossíntese do
heme
 Etiologia- Ingesta
 Estoque de ferro no RN
 último trimestre de gestação
 RNaT AIG com aleitamento materno
 estoques 4-6 meses
 Fatores de risco
 Prematuridade ou baixo peso
 Abandono precoce SM exclusivo
Etiologia - Ingesta
 Agravado na primeira infância
 Erro alimentar
 Disponibilidade e popularidade do leite de vaca não modificado
 Predomínio fontes de Fe não-heme (cereais)
 Aumento da velocidade de crescimento
 Primeiro semestre duplica o peso
 Segundo semestre triplica o peso
 Segundo ano quadruplica
 Baixo nível sócio-econômico-cultural
 Má distribuição de renda
 Condições de saneamento básico e de acesso à saúde
 Fraco vínculo na relação mãe-filho
 Prevalência
 Um dos principais problemas de saúde pública
no mundo
 Alta incidência em países em desenvolvimento
 Grupos de risco
 Crianças de 4-24 meses
 Escolares
 Adolescentes do sexo feminino
 Gestantes e nutrizes
 Prevalência
 Índia – 35-80%
 América Latina – 12-69%
 No Brasil
 < 2 anos- 30-83%
 < 5 anos – 40-50%
(Ferreira et al., Cad Saúde Pública, 2003; Braga & Campoy, SPSP, 2007)

 OMS – “para cada pessoa com anemia, existe ao

menos, mais uma com deficiência de ferro”
 Prevalência
 Inglaterra (1998) – 1,5-2,5 a
 Deficiência - 12%
 Imigrantes- 20-30%
Wharton, Br J Haematol(1999), 106:270
 EEUU(1999-2000) – 1-2a
 Anemia - 2%
 Deficiência - 7%
CDC, National Heath and Nutrition Examination Surveys, 2000
 UE (11 países)
 12 m - anemia - 2,3%
 Deficiência - 7,2%
Male et al., Acta Paediatr (2001), 90:492
 Quadro clínico
 Insidioso – depleção dos estoques de Fe
 Sintomas de anemia
 Decorrentes da carência de ferro
 Anemia
 Palidez cutâneo-mucosa
 Dispnéia de esforço
 Taquicardia, palpitação, ICC
 Quadro clínico
 Deficiência de ferro
 Anorexia, perversão alimentar
 Trato gastrointestinal – glossite, atrofia lingual, redução
acidez gátrica, má-absorção
 Sistema imunológico: diminuição da capacidade bactericida
dos neutrófilos, diminuição da atividade MPO leucócitos,
diminuição linfócitos T
 Pele: unhas côncavas (coiloníquia), queilites
 Sistema nervoso central
Quadro clínico
 Sistema nervoso central
- Irritabilidade
- Fadiga
- Problemas de conduta
- Desenvolvimento mental e motor menores
- Diminuição da atenção
- Menor performance escolar
- Menor performance cognitiva
 Ferro e Cérebro
 Lactentes – deficiência ferro
 Menor desenvolvimento cognitivo, motor, sócio-
emocional e neurofisiológico
 Suplementação de ferro
 não melhora consistentemente as deficiências
 Suplementação precoce
 benefício - prevenção e/ou reversão - deficiências precoces
(leves)

Lozoff&Georgieff, Semin Pediatr Neurol., 2006; Berd J, J Nutr (2003)133:1468S

 Ferro e Cérebro
 Deficiência de Fe em adultos e adolescentes
 Alterações cognitivas
 Correção da deficiência - normalização da função
cerebral

Berd J, J Nutr (2003)133:1468S

Diagnóstico
 Clínico
 Provas laboratoriais
Diagnóstico Clínico
 Anamnese e exame físico
 Antecedentes
 gestacional e parto
 Histórico alimentar
 tempo de aleitamento, histórico alimentar pregresso e
atual
 Nível sócio-econômico cultural
 Condições de moradia e saneamento
 Acesso a saúde
Provas Laboratoriais
 Depleção de ferro
 Diminuição da reserva
 Ferritina <12 g/l
 Sem alterações funcionais
 Provas Laboratoriais
 Eritropoese ferro deficiente
  Fe sérico
  da capacidade de ligação total do ferro a
transferrina (CLFT/TIBC) (VN - 250-400 mcg/dl)
 Saturação de transferina <16%
 Fe sérico/CLF X 100 (%)
 Acúmulo de precurssores heme
  protoporfirina livre eritrocitária (PLE) - > 35 mg/dl
 Sem anemia
 Provas Laboratoriais
 Anemia por deficiência de ferro
 Hemácia menor –  VCM – microcitose
 Menor conteúdo de Hb –  HCM – hipocromia
 RDW – 
 Reticulócitos – normal ou pouco  -  reticulócito
corrigido
 Dosagem receptores de transferrina - 
 Plaquetose -  eritropoetina?
 Medula óssea – só se dificuldades diagnósticas
 hiperplasia eritróide e falhas de hemoglobinização
 Coloração Fe – índice fidedigno reserva corporal
 Provas Laboratoriais
 Ferritina -  processos inflamatórios, neoplásicos e
infecciosos
 Fe sérico – deve ser realizado com outras provas
 Grande variabilidade biológica – valores  manhã
  processos neoplásicos/infecciosos
 Dieta – altera valores
 Saturação transferina
  doenças inflamatórias
 CLF - >400mcg/dl – ferropriva
 Provas Laboratoriais
Depleção de Eritropoese ferro Anemia por
ferro deficiente deficiência de
ferro
Hb Normal Normal 
VCM/HCM Normal Normal 
Fe sérico Normal  
Ferritina   
CLF Normal  
Saturação Normal  
PLE Normal Normal ou  
Microcitose e hipocromia
 Diagnóstico Diferencial
 Outras anemias microcíticas/hipocrômicas
 Síndromes talassêmicas
 Infecções e doenças inflamatórias/neoplásicas
crônicas
 Deficiência de cobre
 Intoxicação por metal pesado (chumbo)
 Anemias sideroblásticas
 Deficiência vitamina A e B6 - hipocrômicas
 Provas Laboratoriais
Talassemia Anemia da doença Anemia
crônica ferropriva
HbA2  N N
CHCM N N 
Fe sérico N ou   
Ferritina N N ou  
CLF Normal  
Saturação Normal  
PLE Normal  
RdW N N 
Tratamento
 Identificação e correção da causa
determinante
 Orientação dietética
 Prevenção
 Suplementação de Ferro
 Prevenção
 Educação alimentar com incentivo ao consumo de
alimentos ricos em ferro
 incentivo dos programas de aleitamento materno
 Melhoria dos sistemas de saneamento básico e
assistência médica a todos, com controle de
parasitoses intestinais
 Prevenção

 Manutenção exclusiva SM até 6 meses

 Alimentos ricos em Fe e que facilitam sua absorção
– carnes, frutas cítricas
 Evitar fatores inibidores durante as refeições
– chá, café e refrigerantes
 Evitar excesso LV
 Prevenção
 Criação de programas de suplementação de ferro em
doses profiláticas aos grupos de risco sob supervisão
e acompanhamento
 Grupos de Risco
 Prematuros e RN de baixo peso
 Lactentes não amamentados com SM, com ingesta
deficiente
 Lactentes com SM exclusivo após 6 meses
 Suplementação profilática
 Sociedade Brasileira de Pediatria
 Sociedade Americana de Pediatria
Suplementação profilática - SBP
 Prevenção- Grupo de Consultoria Internacional sobre
Anemias de Origem Nutricional (INAGG)

 Criação e incentivo a programas de fortificação de

alimentos
 melhor medida preventiva a longo prazo e com
menores custos
 fórmulas lácteas e leites fortificados para crianças
menores de 2 anos
 Ministério da Saúde – fortificação farinha de trigo e milho
DISTRIBUIÇÃO UMA AMOSTRA DE CRIANÇAS ANÊMICAS E
NÃO ANÊMICAS DO AMBULATÓRIO DE PUERICULTURA DO
HC-FMRP-USP SEGUNDO IDADE E FÓRMULA LÁCTEA
PRESCRITA 1992/1994 (RIBEIRO, E. O.; 1996)

FÓRMULA LÁCTEA FÓRMULA LÁCTEA

IDADE COM FERRO SEM FERRO
(m) FÓRMULA LÁCTEA
Não Não
FÓRMULA LÁCTEA
Anêmicos
COM FERRO Anêmicos Anêmicos
SEM FERRO
IDADE Anêmicos
(m) Não Não
6 Anêmicos
16,7 83,3 Anêmicos
6,2 93,8
Anêmicos
Anêmicos

6
9 16,7
8,3 83,3
91,7 6,2
37,5 93,8
62,5

9
12 8,3
- 91,7
100 37,5
56,2 62,5
43,8

12 - 100 56,2 43,8

 Tratamento
 Ferro elementar – 4-6 mg/kg/dia : 2/3
tomadas
 Fumarato – 33%
 Succinato – 24,5%
 Sulfato- 20%
 Quelato glicinato – 20%
 Gluconato- 12%
Tratamento
 Preferencialmente por via oral
 Parenteral apenas nos casos específicos
- Fórmula oral não tolerada (raro)
- Absorção gastrointestinal comprometida
- Nutrição parenteral
- Necessidade de rápida reposição de ferro e uso de
eritropoetina (p.e.x, Testemunhas de Jeová)
 Ferro oral
 1-2 horas antes da refeições
 fatores inibidores
 Suco de fruta rico em vitamina C
 Evitar suplementos polivitamínicos
 diminui biodisponibilidade
 Dieta balanceada- proteínas e calorias
 Tempo variável e depende da intensidade da anemia
  Hb – 1g/dl/mês
 Pico reticulócitos – 5-10 dias
 Continuado por 4-8 semanas após normalização da
Hb (repor reservas)
 Efeitos colaterais- oral
 Gosto metálico
 Efeitos gastrointestinais leves- pirose, náuseas,
constipação, amolecimento das fezes
 Escurecimento das fezes
 Escurecimento dos dentes
 Intoxicação aguda- hematêmese, melena,
hipotensão, taquidispnéia, cianose, coma e morte-
poucas horas
 Efeitos colaterais- parenteral
 Dor e coloração escurecida da pele
 Tromboflebite - EV
 Reação anafilática - 1%
 Choque e IAM
 Crise convulsiva, meningismo
 Artralgia, febre, hipotensão, bradicardia, mialgia,
cefaléia, dor abdominal, vômitos, zumbidos, urticária
 Adenomegalia, leucocitose, pancitopenia
 Tratamento
 Transfusão sanguínea
 Não existe valor “gatilho”
 Somente nos casos com descompensação cardíaca
 10 ml/Kg – lento
 1-2 ml/Kg/h
Resposta pobre ao ferro oral
 Não aderência ao tratamento
 Tratamento irregular ou subdose
 Perda sanguínea mantida
 pH gástrico elevado
 Inibidores da utilização/absorção de ferro
 Diagnóstico incorreto
 Talassemias/doença crônica
Considerações finais
 Sucesso do controle da deficiência Fe
 Conhecimento da magnitude e natureza do
problema
 Identificação dos fatores epidemiológicos
responsáveis
 Identificação de grupos de risco
 Programas de estímulo ao aleitamento materno,
suplementação de Fe, fortificação dos alimentos
 Prevenção - melhor estratégia para controle
Caso clínico 1
 Menino, 15 meses aleitamento materno
até 4 meses de idade. Palidez cutânea
 Exame
 Hb: 10.1g/dl microcítica hipocrômica
 Rdw – 13.5 Plaq 212.000/mm3
 Saturação transferrina – 18%
 Eletroforese Hb – A+A2 (4,2%)
Caso clínico 2
 Menino, 15 meses aleitamento materno
até 4 meses de idade. Palidez cutânea
 Exame
 Hb: 8.1g/dl microcítica hipocrômica
 Rdw – 18.5 Plaq 502.000/mm3
 Saturação transferrina – 7%
 Eletroforese Hb – A+A2 (3,0%)
Caso clínico 3
 Menino, 15 meses aleitamento materno
até 4 meses de idade. Palidez cutânea
 Exame
 Hb: 8.1g/dl microcítica hipocrômica
 Rdw – 18.5 Plaq 502.000/mm3
 Saturação transferrina – 7%
 Eletroforese Hb – A+A2 (3,0%)
 Qual a sua conduta?
 Caso clínico 4
 Criança com 4 meses de idade, nascida a
termo com 3.400 g, em aleitamento materno
exclusivo. Mãe voltará ao trabalho e será
necessário iniciar complemento com
aleitamento artificial com leite de vaca in
natura
 Qual a sua orientação para a mãe em relação a
profilaxia de anemia ferropriva?