Definição

A asma é uma síndrome que se caracteriza por obstrução das vias aéreas com evolução
bastante variável, tanto espontaneamente quanto em resposta ao tratamento. Os pacientes
asmáticos apresentam um tipo especial de inflamação das vias aéreas que os torna mais
responsivos que os indivíduos normais a uma ampla variedade de estímulos
desencadeantes; isso provoca estreitamento excessivo das vias aéreas, redução do fluxo
ventilatório e sinais e sintomas como sibilos e dispneia. Em geral, o estreitamento das vias
aéreas é reversível​1​.

Sinais, sintomas e diagnóstico

Os SS mais comuns incluem sibilos, dispneia e tosse com intensidade variável, tanto
espontaneamente quanto depois do tratamento. Os sintomas podem piorar à noite ou nas
primeiras horas da manhã. Alguns pacientes têm produção exagerada de muco, que em
geral é espesso e difícil de expectorar. Pode haver hiperventilação e utilização dos
músculos acessórios da respiração. Os sintomas prodrômicos podem preceder uma crise e
incluem prurido sob o queixo, desconforto interescapular ou medo inexplicável (morte
iminente). Os sinais físicos característicos são principalmente expiratórios, roncos difusos
em todo o tórax e hiperinsuflação em alguns casos. Alguns pacientes, em especial as
crianças, podem ter predomínio de tosse seca. Quando a asma está controlada, o paciente
pode ter exame físico normal.​1

O diagnóstico de asma é clínico. História compatível associada a tosse, chiado e dispneia

que pioram no período noturno ou nas primeiras horas da manhã, e variam de intensidade
ao longo do tempo, aumenta muito a probabilidade de asma, principalmente quando
associada à atopia (tendência a alergias)​2​. O volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) pós-broncodilatador é o melhor parâmetro espirométrico para avaliar
mudanças em longo prazo na função pulmonar, sendo um indicador de progressão da
doença.

Epidemiologia e prevalência

Atinge 300 milhões de pessoas no mundo, sendo responsável por 250 mil mortes
anualmente. Atinge cerca de 10 a 12% dos adultos e 15% das crianças. Na infância, a asma
é duas vezes mais comum no sexo masculino, mas a relação entre os dois sexos iguala-se
na idade adulta​1​.

Estudos de longo prazo que acompanharam crianças asmáticas até que completassem a
idade de 40 anos sugerem que muitos pacientes com asma tornam-se assintomáticos na
adolescência, mas que a asma retorna em alguns na vida adulta, principalmente naqueles
com sintomas persistentes e asma grave. Os adultos asmáticos, inclusive os que tiveram
início da doença na vida adulta, raramente se tornam assintomáticos permanentemente​1​.

As mortes causadas por asma são relativamente incomuns e têm diminuído. Durante os
anos de 1960, o aumento da mortalidade por asma observado em vários países foi
associado à ampliação da utilização dos agonistas β2-adrenérgicos de ação curta (como
tratamento de resgate), mas hoje existem evidências convincentes de que o uso mais
difundido de corticoides inalatórios (CIs) pelos pacientes com asma persistente seja
responsável pela queda da mortalidade nos últimos anos. Entre os principais fatores de
risco para mortalidade por asma estão doença mal controlada com utilização frequente de
broncodilatadores inalatórios; adesão baixa ou ausente ao tratamento com CI; e internações
hospitalares pregressas com um quadro quase letal de asma​1​.

Fatores de risco e desencadeantes

Dentre os fatores de risco pode-se elencar fatores endógenos (predisposição genética,

atopia, hiper-reatividade das vias aéreas, sexo, etnia, obesidade, infecções virais nos
primeiros anos de vida) e exógenos (alérgenos do ambiente doméstico, alérgenos do
ambiente externo, sensibilizantes ocupacionais, tabagismo passivo, infecções respiratórias,
poluição do ar (partículas de diesel, óxidos nitrogenados), dieta, exposição a umidade e
mofo, paracetamol)​1​.

Entre os fatores desencadeantes de crises estão os alérgenos, infecções virais das vias
aéreas superiores, exercício e hiperventilação, ar frio, dióxido de enxofre e gases irritantes,
fármacos (β-bloqueadores, ácido acetilsalicílico), estresse, irritantes (aerossóis de uso
doméstico, vapores de tintas)​1​.

Fisiopatologia

A gênese do processo está na hiperreatividade brônquica. A partir dela se desenvolvem

outros sinais de inflamação como infiltração por eosinófilos e linfócitos T ativados e a
ativação de mastócitos da mucosa (com liberação de histamina, prostaglandina e
leucotrienos). Outras anormalidades observadas são o espessamento da membrana basal
pela deposição de colágeno induzida pelos eosinófilos sob o epitélio, espessamento da
musculatura lisa, hipersecreção pelas células caliciformes que em geral estão
hiperplasiadas, angiogênese induzida pelos fatores de crescimento liberados.​1

A redução do fluxo ventilatório é causada principalmente pela broncoconstrição (por

mediadores de mastócitos), mas o edema das vias aéreas, a congestão vascular e a
obstrução intraluminal pelo exsudato também podem contribuir. Isso provoca reduções do
volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1), da relação VEF1/capacidade vital forçada
(CVF) e do pico de fluxo expiratório (PFE), além de aumentar a resistência nas vias aéreas.
O fechamento precoce das vias aéreas periféricas causa hiperinsuflação pulmonar
(“alçaponamento de ar”, air trapping) e aumento do volume residual, sobretudo durante as
exacerbações agudas e nos pacientes com asma grave persistente. Na asma mais grave, a
ventilação reduzida e o fluxo sanguíneo pulmonar aumentado causam hiperemia brônquica
e desequilíbrio entre ventilação e perfusão. A insuficiência ventilatória é muito rara, mesmo
nos pacientes com asma grave; a PCO2 arterial tende a ser baixa em razão da ventilação
aumentada.​1

Referências: 1. Medicina Interna de Harrison (Barnes); 2. Semiologia Médica (Porto)

PBL - ESPECÍFICOS

Conhecer o mecanismo celular e molecular desencadeador das crises

asmáticas;
Os sintomas das crises asmáticas são desencadeados pela infiltração de linfócitos T
e eosinófilos na mucosa, além da ativação de mastócitos, com liberação de
histamina, prostaglandina e leucotrienos que contraem a musculatura lisa das vias
aéreas, aumentam o extravasamento da microcirculação, estimulam a secreção de
muco nas vias aéreas e atraem outras células inflamatórias. A longo prazo a
angiogênese fica aumentada pela secreção de fatores de crescimento. As células
caliciformes em geral estão hipersecretivas, hiperplasiadas ou ainda metaplásicas.
Parte importante da resposta é mediada por células estruturais (do epitélio, por
exemplo) com liberação de quimiocinas com a CCL11 que atrai eosinófilos.​1

Algumas citocinas como IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13 tem papel central na inflamação de
origem alérgica, enquanto IL-10 e IL-12, anti inflamatórias, podem estar diminuídas.​1

Os mediadores inflamatórios podem ativar os nervos sensitivos e provocar

broncoconstrição colinérgica reflexa ou liberação de neuropeptídeos inflamatórios.
Os produtos da inflamação também podem sensibilizar as terminações dos nervos
sensitivos do epitélio das vias aéreas, de modo que os nervos ficam hiper algésicos.
Em geral o envolvimento do SNA é considerado secundário a inflamação.​1

Por ter muitas substâncias envolvidas, alguns tratamentos falham contra a asma. Os
anti alérgicos em geral não funcionam, enquanto corticoides inalatórios funcionam
bem.​1

Listar fatores de risco para DPOC;

A fumaça do cigarro e da queima de biomassa (lenha e biocombustivel), além de
material particulado (poluição atmosférica) são implicados como causas da DPOC.
Fatores genéticos estão fortemente ligados, tendo em vista que apenas 15-20% dos
fumantes desenvolvem a doença. Deficiência por fator genético na produção de
antielastase se mostraram preditores de enfisema. Tanto a asma como a
hiper-responsividade das vias aéreas são fatores de risco para a DPOC.​1

Listar os sintomas da DPOC e pneumonia;

DPOC: Tosse seca ou produtiva matinal e dispnéia, inicialmente percebida somente
aos esforços maiores, mas que se agrava lenta e progressivamente​2​. Nos pacientes
mais graves, pode-se encontrar, ao exame clínico, tórax em tonel, hipersonoridade à
percussão, frêmito toracovocal e murmúrio vesicular diminuídos. Roncos, sibilos e
estertores podem estar presentes, principalmente em pacientes produtores de maior
quantidade de escarro ou com exacerbação da DPOC.​1

A exacerbação da DPOC apresenta-se clinicamente com piora dos sintomas. A

dispneia se agrava, e a expectoração fica mais abundante, podendo ser purulenta.
Taquipneia, tempo expiratório prolongado, respiração com lábios semicerrados, uso
de musculatura acessória, cianose, além de roncos, sibilos e estertores na ausculta
pulmonar, podem ser observados ao exame clínico. Os fatores de risco para
exacerbações são: gravidade da obstrução ao fluxo respiratório, exacerbações
prévias com tratamento hospitalar ou não, comorbidades e exacerbação anterior
com necessidade de ventilação mecânica. Os episódios de exacerbação, muitas
vezes confundidos com “quadros gripais”, são frequentes nas unidades de
emergência e podem ser uma oportunidade para o diagnóstico de DPOC.​2

Pneumonia: Tosse, febre, dispneia e dor pleurítica. A epidemiologia pode ajudar no

diagnóstico (surtos). A radiografia simples de tórax é recomendada (ver-se-á regiões
opacas nos lobos acometidos).​1

Conhecer a história natural da bronquite asmática crônica, atentando para

períodos de latência e fatores agravantes;
A asma, sobretudo com componente alérgico, tem pico de incidência ocorrendo aos
3 anos. Muitos pacientes com asma tornam-se assintomáticos na adolescência, mas
a asma retorna em alguns na vida adulta, principalmente naqueles com sintomas
persistentes e asma grave. Os adultos asmáticos, inclusive os que tiveram início da
doença na vida adulta, raramente se tornam assintomáticos permanentemente. A
gravidade da asma não varia de modo significativo em um determinado paciente; os
indivíduos com asma leve raras vezes progridem para as formas mais graves da
doença, enquanto os pacientes com asma grave em geral têm manifestações
graves desde o início da doença.​1

Habitualmente cursa com piora dos sintomas no período noturno e pela manhã, ao
acordar, ou aos exercícios. Esses sinais podem ser precipitados por diferentes
fatores, como infecções virais (gripes e resfriados), exposição a alergénios
ambientais, fumaça de cigarro, alterações climáticas, estresse ou emoções.​1

Entender as possíveis complicações da bronquite asmática crônica;

Reações anafiláticas tendem a ser graves no paciente asmático. Tendem a maior
gravidade quando concomitante ao DPOC.​1

Pesquisar o mecanismo de ação dos medicamentos utilizados pela paciente;

Formoterol: Beta agonista de longa ação (BALA). Início de ação em 1-3 minutos e
duração de 12h. Os β2-agonistas ativam os receptores β2-adrenérgicos,
amplamente distribuídos nas vias aéreas. Esses receptores estão acoplados à
adenilato ciclase por meio de uma proteína G estimuladora e provocam aumento do
monofosfato de adenosina (AMP) cíclico intracelular, que relaxa as células
musculares lisas e inibe algumas células inflamatórias, em especial os mastócitos.

Tiotrópio: Antimuscarínico de longa ação (AMLA). Impedem a broncoconstrição e a

secreção de muco induzidas pelos nervos colinérgicos, sendo menos eficazes que
os β2-agonistas, porque inibem apenas o componente reflexo colinérgico da
broncoconstrição, enquanto os β2-agonistas bloqueiam todos os mecanismos
broncoconstritores, e são mais lentos​1​. Foi associado a arritmias cardíacas e morte
súbita, razão pela qual não é incluído no protocolo do MS​3​.
Salbutamol: Beta agonista de curta ação. Tem o mesmo mecanismo do formoterol,
porém duração menor do efeito (3-6h).
Cabe ressaltar que antes de introduzir o tiotrópio (não disponível no SUS) é indicado
a terapia combinada de BALA e CI. Em geral, quando concomitante asma e DPOC,
utiliza-se BALA, CI e AMLA.​1

Correlacionar a obesidade, tabagismo e cenário psicossocial à ineficiência do

tratamento;
Jesus et al​6 em uma análise preliminar transversal de dados de um estudo de
caso-controle com 925 pacientes, concluíram que há associação entre asma e
obesidade, sendo que indivíduos asmáticos e obesos têm pior controle da asma e
valores mais baixos de parâmetros de função pulmonar que os não obesos.

É importante salientar que a alteração no pulmão mais proeminente no obeso é a

redução da capacidade respiratória funcional (CRF). A redução da CRF ocorre, em
grande parte, à custa da redução do volume de reserva expiratória (VRE), de tal
forma que o obeso em ortostatismo ventila praticamente próximo do seu volume
residual (VR)​7​. Do ponto de vista prático, não há relevância na associação da
obesidade à gênese da asma para decisão de investir esforços no emagrecimento,
já que a melhora do estado geral do paciente e da respiração já estão bem
consolidadas.

O tratamento da asma, sobretudo de etiologia alérgica, é fortemente influenciado

pela adesão ao tratamento, sendo indispensável a manutenção hábitos de higiene
do ambiente, a utilização ininterrupta dos medicamentos (quando indicado) e
cessação do tabagismo, que está relacionado a exacerbação da asma e a evolução
de uma sobreposição asma/DPOC, com gravidade maior.

Conhecer os protocolos do SUS para o tratamento da asma, incluindo o

acesso à assistência farmacêutica.
Deve-se levar em conta aspectos culturais e abranger aspectos de conhecimento da
doença, incluindo medidas para redução da exposição aos fatores desencadeantes,
e adoção de plano de autocuidado baseado na identificação precoce dos sintomas.​4

Em todos os casos, recomenda-se a redução da exposição a fatores

desencadeantes, incluindo alérgenos/irritantes respiratórios (tabagismo) e
medicamentos. A cada consulta, o paciente deve receber orientações de
autocuidado, plano escrito para exacerbações e ser agendado para reconsulta
conforme a gravidade apresentada.​4

Na asma intermitente (leve), o tratamento medicamentoso é direcionado para o

alívio imediato dos eventuais sintomas decorrentes de obstrução, indicando-se
broncodilatadores de curta ação (BACA) para uso conforme necessidade.​4

Na asma persistente, o tratamento medicamentoso volta-se para a supressão da

inflamação. Para isso são usados medicamentos ditos “controladores”, sendo os
corticosteroides inalatórios (CI) melhor avaliados e com maior evidência de
benefício para esse fim, tanto em adultos como em crianças. O uso regular de
corticosteróide inalatório é eficaz para a redução de sintomas e exacerbações, bem
como para melhora da função pulmonar.​4

Nas exacerbações moderadas ou graves, além de BACA e corticosteroides

inalatórios recomenda-se curso de corticoterapia oral para a obtenção do estado de
controle, e seguimento da terapêutica anti inflamatória com corticosteróide
inalatório.​4

Na asma grave de difícil controle recomenda-se o uso de BALA. Outras referências,

alheias ao MS recomendam CI e BALA início do tratamento.​4

No SUS estão disponíveis corticoide inaláveis (budesonida, beclometasona), BACA

(salbutamol, fenoterol), BALA (salmeterol, formoterol) ou misto CI + BALA
(formoterol + budesonida) e corticoides orais (prednisona e prednisolona).​5

O objetivo do tratamento é o controle da asma, sendo que a asma é dita controlada

quando todos os 6 itens seguintes são observados:​4
● Não há sintomas diários (ou dois ou menos/semana).
● Não há limitações para atividades diárias (inclusive exercícios)
● Não há sintomas noturnos ou despertares decorrentes de asma.
● Não há necessidade de uso de medicamentos de alívio.
● A função pulmonar (VEF1) é normal ou quase normal.
● Não ocorrem exacerbações.

Recomenda-se o ajuste do medicamento preventivo para dose mínima efetiva,

reavaliação a cada 1-6 meses, espirometria anualmente.​4

4
Referências:
1. Medicina Interna de Harrison (Barnes);
2. Semiologia Médica (Porto);
3. Nota Técnica N° 42/2012
http://www.saude.gov.br/images/pdf/2014/setembro/17/Tiotr--pio--atualizada-em-02-12-2013
-.pdf
4. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Asma. PORTARIA Nº 1.317, DE 25 DE
NOVEMBRO DE 2013.
5. RENAME 2020. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
6. Jesus JPV, Lima-Matos AS et al. Obesidade e asma: caracterização clínica e laboratorial
de uma associação frequente. J Bras Pneumol. 2018;44(3):207-212.
7. Rocha RG, Boni ACL, Boas WWV. Ventilação e dificuldades relacionadas à obesidade.
Rev Med Minas Gerais 2014; 24(Supl 8): S11-S18. DOI: 10.5935/2238-3182.20140122