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Avaliação e formulação de caso

Êdela Aparecida Nicoletti e Patrícia Luzia Becker

INTRODUÇÃO

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) se caracteriza por

apresentar um modelo de psicoterapia estruturado, de curto prazo e
orientado para a resolução de problemas atuais dos pacientes, buscan-
do a modificação de padrões cognitivos e comportamentais maladapta-
tivos. O tratamento em TCC, mesmo quando se utiliza de protocolos
estruturados e validados, é sempre fundamentado na compreensão do
funcionamento de cada paciente em particular. Nesse sentido, o su-
cesso do tratamento e sua eficácia no tempo estão diretamente relacio-
nados com a habilidade do terapeuta de elaborar um bom plano de
tratamento focado nas necessidades individuais de cada paciente, sele-
cionando as melhores intervenções disponíveis até o momento. A ela-
boração de um plano de tratamento eficaz depende de uma boa for-
mulação do caso. Para tal, é necessário que o terapeuta seja capaz de
coletar informações de forma satisfatória e avaliar essas informações
com base na melhor teoria disponível, para que a formulação tenha
utilidade explicativa e preditiva para o caso em questão. Não é inco-
mum que terapeutas pouco experientes e pouco habilidosos saiam de
uma sequência de sessões de entrevistas avaliativas com informações
14 Avaliação e formulação de caso

insuficientes para elaborar uma boa formulação do caso. Diversas va-

riáveis podem influenciar esse resultado, mas uma coisa é fato: quan-
do você não sabe o que está procurando, a informação pode estar na
sua frente e você simplesmente não a vê. Para uma pessoa que não
sabe o que é uma “agulha”, por exemplo, fica impossível encontrá-la
em um palheiro. Sendo assim, visando o aumento das competências
dos terapeutas em avaliação e formulação de casos, este capítulo tem
como objetivo descrever e orientar o processo de avaliação em TCC,
que vai desde o primeiro contato com o cliente até a elaboração de
uma formulação de caso inicial. A elaboração do plano de tratamento
será abordada no próximo capítulo.

PROCESSO DE AVALIAÇÃO

Os clínicos têm uma grande responsabilidade em mãos quando

recebem pacientes com as mais diversas dificuldades e lhes é confiada
a tarefa de auxiliar na resolução das mesmas. É preciso que tenham
em mente que suas escolhas e intervenções podem ter grandes impac-
tos na vida de seus pacientes, para que assim tenham cautela na con-
dução do tratamento. Seria imprudente intervir de “qualquer forma”,
sem uma avaliação prévia e cuidadosa de cada caso. Por esse motivo,
para garantir o planejamento adequado do caso, o processo terapêuti-
co em TCC inicia com uma fase pré-tratamento, que envolve alguns
procedimentos determinantes para seu curso e para a eficácia das in-
tervenções (ver Figura 1.1).
Recomenda-se de uma a quatro sessões pré-tratamento (Persons,
2008). No decorrer dessas sessões e antes de iniciar o tratamento efe-
tivamente, o terapeuta tem como objetivos trabalhar na construção da
aliança terapêutica, realizar a avaliação cognitivo-comportamental do
paciente, construir uma lista de dificuldades e de metas colaborativa-
mente, elaborar uma formulação do caso inicial e definir o plano de
tratamento.
 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 15

Intervenções baseadas
no plano de tratamento

Revisão da
formulação
Avaliação inicial e plano
Definição das metas colaborativas
Formulação de caso
Plano de tratamento

Aliança terapêutica Monitoramento

dos resultados

Figura 1.1 Procedimentos das fases pré-tratamento e tratamento.*

É importante compreender que nesse modelo (Figura 1.1) a

avaliação do paciente é vista como um processo e não como um mo-
mento isolado no tempo. O processo de avaliação vai desde o primei-
ro contato com o paciente, que muitas vezes precede o encontro ini-
cial. Imagine que você receba uma ligação de um paciente que infor-
ma estar procurando tratamento por indicação de seu psiquiatra, em
função de crises de pânico frequentes. Mesmo sem conhecê-lo e, antes
mesmo da avaliação inicial, você já tem pistas sobre possíveis sintomas
e mecanismos de seu funcionamento, por se tratar de um transtorno
de pânico. Suas hipóteses ainda carecem de confirmação, mas a avalia-
ção já começa naquele momento.
Vale ressaltar que essa divisão em etapas é muito didática e que
nem sempre elas acontecem em momentos tão claramente separados
na prática clínica, uma vez que as fases e procedimentos costumam se
sobrepor e muitas vezes correm em paralelo. Na avaliação inicial, você
pode, por exemplo, começar a ter ideia das dificuldades e metas do
paciente, mas talvez venha a refinar essas compreensões somente na
sessão posterior. Ainda na avaliação inicial você começará a elaborar
hipóteses para a formulação do caso, que serão testadas posteriormen-
*
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16 Avaliação e formulação de caso

te. Nem mesmo uma separação completa da fase pré-tratamento e tra-

tamento é possível, considerando que algumas etapas podem se sobre-
por na prática clínica. De forma geral, as intervenções específicas de-
vem iniciar após a elaboração da formulação de caso e plano de trata-
mento e essa divisão específica é o ideal, porém nem sempre é viável,
devendo-se ajustar a cada caso. Alguns pacientes, por exemplo, podem
necessitar de intervenções em crise antes mesmo que se tenham infor-
mações suficientes para uma compreensão global do caso. Imagine
que um terapeuta receba, na avaliação inicial, um paciente com alto
risco para suicídio e em franca crise de ideação suicida. Neste caso, é
necessária a intervenção em crise para diminuir o risco de suicídio an-
tes mesmo da elaboração de um plano de tratamento completo. Mes-
mo nesses casos, o processo de avaliação, formulação de caso e elabo-
ração do plano de tratamento caminham em paralelo às intervenções
em crise, independentemente da sobreposição de etapas. O importan-
te é que o clínico tenha em mente que precisa realizar uma avaliação
adequada, elaborar uma formulação de caso e um plano de tratamen-
to clinicamente úteis.
Consideramos a formulação de caso do processo de avaliação
como “formulação inicial” por se tratar da melhor hipótese possível
de ser elaborada com os dados disponíveis até aquele momento. É co-
mum que não se tenham todas as informações necessárias para a for-
mulação de caso logo na avaliação inicial, mas é necessária uma boa
hipótese de formulação antes da elaboração do plano de tratamento.
A partir da formulação de caso inicial, levando também em considera-
ção as metas do paciente para o tratamento, derivam o plano de trata-
mento inicial. É importante destacar que a conceituação se desenvolve
progressivamente durante todo o processo de tratamento. O terapeuta
testa continuamente suas hipóteses de formulação de caso e revisa a
formulação sempre que novas informações são obtidas. A formulação
de caso e o plano de tratamento estarão em constante teste de hipóte-
ses e revisão ao longo de todo o tratamento, servindo também de base
para o monitoramento dos resultados e reajustes no curso das inter-
 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 17

venções. Além disso, a fase de pré-tratamento envolve a construção da

aliança terapêutica, fundamental para a eficácia das intervenções que
virão a seguir. Finalizados esses procedimentos, inicia a fase de trata-
mento e as intervenções propriamente ditas.

Coletando dados para uma formulação

de caso clinicamente útil

A falha em obter uma boa hipótese de formulação de caso que

seja clinicamente útil para a elaboração do plano de tratamento,
pode estar relacionada com a falta de habilidade do terapeuta em
conduzir o processo de avaliação de forma a obter as informações
necessárias. Por esse motivo, é importante compreender que o pro-
cesso de avaliação não é apenas uma coleta de dados, mas um pro-
cesso ativo de gerar e testar hipóteses e construir metas de forma co-
laborativa com o paciente. O terapeuta não ouve passivamente o pa-
ciente relatando a queixa, suas dificuldades e histórias de vida, mas
conduz ativamente todas as sessões do processo de avaliação, fazen-
do as perguntas adequadas nos momentos adequados para coletar as
melhores e mais úteis informações. A seguir apresentamos algumas
sugestões úteis para o processo de avaliação cognitivo-comportamen-
tal e a definição de metas colaborativas.

Avaliação cognitivo-comportamental

Existem vários tipos de avaliação psicológica que servem a di-

ferentes objetivos e propósitos. Aqui estamos focando em estratégias
e procedimentos específicos, que visam obter melhores informações
para uma avaliação e formulação de caso na abordagem cognitivo-
-comportamental.
O processo de avaliação cognitivo-comportamental inicia na
avaliação inicial, primeiro encontro com o paciente, mas continua nas
18 Avaliação e formulação de caso

demais sessões de pré-tratamento. O foco principal desse processo de

avaliação é compreender e descrever as dificuldades e o funcionamen-
to do paciente em termos cognitivo-comportamentais, para elabora-
ção de uma formulação de caso clinicamente útil, que viabilize a defi-
nição de um plano de tratamento eficaz.
Para isso, é fundamental conhecer o modelo de formulação de caso
em TCC e seus elementos. Tendo ciência destes elementos e tendo em
mente o que precisa buscar, o terapeuta pode se tornar mais efetivo na
condução do processo de avaliação e na coleta de informações, fazendo
investigações e perguntas efetivas, ouvindo o paciente de forma ativa ao
invés de deixá-lo relatar sua queixa e sua história de vida livremente.
Uma vez que o terapeuta em TCC tem sempre como objetivo
realizar o tratamento mais eficiente possível, considera-se que condu-
zir sessões de forma organizada e estruturada, com objetivos e foco
bem definidos, pode auxiliar nessa tarefa (Beck, 2013). O Quadro 1.1
apresenta uma estrutura sugerida para a sessão de avaliação inicial.

Quadro 1.1 Estrutura sugerida para a sessão de avaliação inicial.*

Estrutura do Encontro de Avaliação Inicial
1. Estabelecer um roteiro implícito.
2. Avaliar objetivamente o humor do paciente.
3. Verificar o padrão atual do problema (queixa principal).
4. Oferecer feedback sobre os escores relacionados ao problema atual (instilar
esperanças).
5. Verificar ativa e brevemente suas áreas de vida.
6. Explicar o modelo cognitivo.
7. Investigar as expectativas a respeito do tratamento.
8. Realizar o resumo da sessão e elicitar feedback.

O estabelecimento de um roteiro implícito consiste em explicar

para o paciente no início da sessão o que irá acontecer na avaliação
inicial, comunicando brevemente quais os objetivos, procedimentos e
o que se pretende alcançar nesse primeiro encontro. É implícito por
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 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 19

não se tratar de uma agenda definida colaborativamente e documen-

tada, mas apenas uma estrutura que serve como pano de fundo para a
sessão e ficará implícita durante sua condução. Acredita-se que o tera-
peuta pode otimizar seus resultados na sessão esclarecendo a estrutura
para o paciente, considerando que estes costumam se sentir mais con-
fortáveis quando sabem o que irá acontecer, tanto dentro da sessão
como entre sessões (Beck, 2012). Nesse sentido, o estabelecimento de
um roteiro implícito pode favorecer a colaboração por parte do pa-
ciente, facilitando a tarefa do terapeuta de manter sua adesão à estru-
tura e seu foco nos objetivos da avaliação inicial.
A avaliação objetiva do humor consiste na aplicação de escalas ou
outros métodos objetivos para avaliação deste e de outros sintomas. Reco-
menda-se que o terapeuta utilize métodos e mensurações que aumentem
a validade das avaliações, com boas medidas psicométricas (Dobson &
Dobson, 2009). Sugere-se a utilização das Escalas Beck para avaliação de
humor (Cunha, 2001), compostas pelo Inventário de Depressão (BDI),
Inventário de Ansiedade (BAI) e Escala de Desesperança (BHS).
A verificação do padrão atual do problema consiste na avaliação
da queixa principal do paciente. É importante ressaltar que, em uma
avaliação cognitivo-comportamental, essa tarefa vai além da pergunta
básica: “o que fez você procurar tratamento nesse momento?”. Pen-
sando na posterior elaboração da formulação de caso, é fundamental
detalhar e descrever a queixa em termos cognitivo-comportamentais,
compreendendo o padrão atual de funcionamento do paciente, ava-
liando padrões cognitivos, emocionais e comportamentais. Também é
fundamental começar a investigar possíveis precipitantes desse funcio-
namento, fatores de predisposição para esse problema, bem como as-
pectos envolvidos em sua manutenção. Ainda que não sejam obtidas
todas essas informações na avaliação inicial, o terapeuta precisa ter em
mente seu foco e começar a compreender a queixa em termos cogniti-
vo-comportamentais. Também é fundamental caracterizar os sintomas
(tipo, frequência e duração), nível de sofrimento e prejuízo funcional,
bem como identificar seu início e compreender a evolução destes sin-
20 Avaliação e formulação de caso

tomas ao longo do tempo, informações relevantes para a construção

de uma hipótese diagnóstica.
Após a caracterização da queixa, é importante verificar ativa e
brevemente as áreas de vida do paciente (social, profissional, acadêmica,
afetivo-conjugal, espiritual, etc.). O objetivo aqui é compreender como
o paciente está funcionando atualmente em cada uma das áreas e não
fazer uma investigação detalhada e retrospectiva da história do paciente.
O objetivo do terapeuta é ter uma dimensão das dificuldades apresenta-
das para além da queixa central e informações do impacto do problema
central na vida do paciente de forma geral. As áreas de vida, seu históri-
co e dificuldades serão mais bem explorados nas demais sessões pré-tra-
tamento, durante a elaboração da lista de dificuldade e metas (LDM).
A parte final da sessão se destina à explicação do modelo cognitivo,
regulação da expectativa, resumo da sessão e feedback. A TCC investe
muito em psicoeducação e isso acontece desde o primeiro encontro,
quando o terapeuta explica para o paciente o modelo cognitivo, esclare-
cendo a relação entre situações, pensamentos, emoções, reações fisiológi-
cas e comportamentos. Também é fundamental fornecer ao paciente in-
formações gerais sobre como funciona um tratamento em TCC. Depois
disso, o terapeuta pergunta ativamente ao paciente quais suas expectativas
em relação ao tratamento, corrigindo distorções para que ele saia com
uma expectativa realista, atentando sempre para o objetivo de instilar es-
perança. Como toda sessão estruturada em TCC, a avaliação inicial ter-
mina com um resumo geral do que foi abordado naquele encontro, cami-
nhando para o fechamento da sessão e obtenção do feedback.
Sugere-se que essas informações preliminares sejam coletadas em
uma única sessão, sempre que possível, para que a partir do segundo
encontro o terapeuta mantenha seu foco no estabelecimento da LDM.
Entretanto, enquanto trabalha nessa lista com o paciente, o terapeuta
pode continuar paralelamente levantando dados e avaliando o funcio-
namento do mesmo. A ideia na avaliação inicial é ter uma compreensão
do problema e do funcionamento atual do paciente, sem investigar de
forma extensiva todo o seu histórico de vida, o que pode ser feito poste-
 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 21

riormente quando necessário e adequado. Pode ser útil, após sair da ava-
liação inicial, reservar um tempo para elaborar uma lista prévia das difi-
culdades que o terapeuta já conseguiu identificar. Isso pode facilitar o
trabalho posterior de elaboração da LDM. Após a avaliação inicial o te-
rapeuta pode ainda reservar algum tempo para elaborar suas primeiras
hipóteses de formulação do caso. Isso pode facilitar a visualização de in-
formações que ainda não foram coletadas, viabilizando o levantamento
dessas informações nestas sessões seguintes da fase pré-tratamento.

Identificação das dificuldades e

estabelecimento de metas colaborativas

Considerando uma fase de pré-tratamento de até quatro sessões,

após a avaliação inicial o terapeuta tem mais três sessões para elaborar a
lista de dificuldades e metas do tratamento (LDM). Nessas sessões serão
retomadas todas as áreas de vida de forma mais detalhada e extensiva,
identificando dificuldades e definindo colaborativamente com o pacien-
te suas metas para o tratamento, ou seja, o que ele pretende alcançar
com o processo terapêutico em cada uma das áreas de vida e de forma
geral. As metas terapêuticas (objetivos do terapeuta) serão contempladas
em um elemento específico da formulação de caso, a formulação de tra-
tamento, que será abordada posteriormente neste capítulo. Vale ressaltar
que, durante essas sessões, o terapeuta pode retomar pontos que ficaram
duvidosos na avaliação inicial ou aqueles que deseja investigar melhor.
Ao avaliar a área afetivo-conjugal, por exemplo, de um paciente que re-
latou prejuízos funcionais na avaliação inicial, pode ser interessante in-
vestigar melhor padrões de relacionamentos anteriores. O importante é
lembrar que o foco da avaliação e do tratamento em TCC é sempre nos
processos atuais, exceto para os aspectos onde a investigação de históri-
co de vida seja relevante e indispensável para compreensão de algum
padrão atual de funcionamento.
Ainda que nem todas as dificuldades da vida do paciente se tor-
nem foco do tratamento, é fundamental realizar uma avaliação exten-
22 Avaliação e formulação de caso

siva de todas elas, para ter uma visão real do impacto dos problemas.
No entanto, é preciso estar atento ao tamanho final da LDM, para que
não se torne um projeto inviável. Ao mesmo tempo que a identificação
das dificuldades precisa ser abrangente, a lista final não pode ficar muito
extensa, então sugere-se um número ideal entre 5 a 8 itens, sendo que o
terapeuta pode agrupar problemas para diminuir esta lista final (Per-
sons, 2008). Todas as dificuldades serão ao menos identificadas e aque-
las que serão incluídas como alvos da terapia serão decididas de forma
colaborativa entre paciente e terapeuta. Para essas dificuldades-alvo, te-
rapeuta e paciente estabelecem juntos metas a serem atingidas.

ELABORAÇÃO DE METAS COLABORATIVAS

DICAS ÚTEIS
– Ouça com cuidado os desejos de mudança do cliente para contemplar metas que
sejam significativas para ele, contribuindo para a aliança terapêutica e motivação
para o tratamento.
– Tome cuidado para estabelecer algumas metas fáceis que levem ao sucesso rapi-
damente, favorecendo a redução do sofrimento e aumentando a esperança e o
senso de eficácia.
– Tente formular metas que possam levar a possíveis intervenções.
– As metas podem ser divididas e organizadas de acordo com as próprias áreas da
vida (metas pessoais, metas sociais, metas profissionais, etc.), ou de alguma ou-
tra forma que faça mais sentido para o terapeuta e paciente.
– Pode ser útil utilizar o acrônimo SMART (do inglês Specific, Measurable, Achieva-
ble, Realistic, Relevant e Time limited): avaliando cada meta na intenção de verifi-
car se é uma meta simples e específica, mensurável, acordada com o paciente,
realista e relevante e com prazo para ser atingida.
– Pode ser importante definir quais metas são de curto, médio e longo prazo.
Fonte: Adaptado de Dobson e Dobson (2009).

Sabe-se que é fundamental que as metas terapêuticas sejam de

comum acordo, mas também é sabido que isso nem sempre é possível.
Alguns pacientes podem não consentir, inicialmente, em abordar pro-
blemas que o terapeuta sabe que são fundamentais. Nesses casos, o te-
rapeuta pode incluir essas dificuldades em suas metas terapêuticas, na
formulação de tratamento e utilizar métodos motivacionais e psicoe-
 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 23

ducativos para obter consentimento do paciente futuramente. É fun-

damental que o terapeuta esteja atento a dificuldades não verbalizadas
ou das quais o paciente não tem ciência (Persons, 2008). Tendo finali-
zado a LDM, é o momento em que o terapeuta se dedica à conclusão
de sua formulação de caso inicial e plano de tratamento.

FORMULAÇÃO DE CASO

A formulação de caso não é um elemento exclusivo da TCC.

Diversos tipos de psicoterapia individualizada utilizam algum modelo
de formulação clínica de caso em seus tratamentos (Dobson & Dobson,
2009). Por isso, é fundamental definir o que estamos chamando de for-
mulação de caso, para posteriormente apresentar seus elementos fun-
damentais e caracterizar seu papel no tratamento em TCC.
A formulação de caso é um método e uma estratégia clínica que
utiliza o modelo cognitivo e a teoria em TCC para elaborar colabora-
tivamente com o paciente uma descrição de suas dificuldades atuais,
uma compreensão de seus padrões maladaptativos, uma teoria sobre
por que e como esses padrões se desenvolveram e hipóteses de quais
processos estão mantendo-os ativos atualmente. Além disso, fornece
uma compreensão dos aspectos culturais relacionados ao caso e seu
impacto no funcionamento do paciente. Também antecipa os possí-
veis problemas e obstáculos no processo terapêutico, avalia pontos
fortes do paciente e fatores de proteção, orientando o foco do trata-
mento (Sperry & Sperry, 2012).
A formulação de caso é uma compreensão global do caso, bem
como do funcionamento do paciente que integra quatro níveis de
compreensão: uma formulação diagnóstica (ou descritiva, ou de sinto-
ma), uma formulação clínica, uma formulação cultural e uma formu-
lação de tratamento (Figura 1.2).
Diversos autores organizam seus modelos de formulação de caso
em níveis diferentes de complexidade (Persons, 2008; Kuyken, Padesky,
24 Avaliação e formulação de caso

& Dudley, 2009; Sperry & Sperry, 2012). Nem sempre é necessário ex-
plorar extensivamente todos os níveis de formulação de caso. O nível de
complexidade da formulação vai depender da complexidade de cada
caso (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009). Os elementos de cada nível
de formulação serão apresentados neste capítulo.

F O que está acontecendo?

Diagnóstica
O Quais são os padrões?
R
Por que e como desenvolveram?
M Clínica
O que mantém?
U
L
Cultural Quais aspectos culturais interferem?
A
Ç
Quais os obstáculos? O que fazer?
à De tratamento
O foco do tratamento
O
Figura 1.2 Níveis de formulação de caso.*

É importante esclarecer que não existe uma definição universal

e unânime de “formulação de caso” na literatura de TCC. Diferentes
autores apresentam diferentes definições para o termo, com semelhan-
ças e diferenças entre si. Nem mesmo a utilização do termo “formula-
ção de caso” é unânime. A terminologia “formulação de caso” era o
termo mais comumente utilizado em saúde mental até o ano 2000,
mas, recentemente, o termo “conceitualização de caso” está em ascen-
dência (Sperry & Sperry, 2012). Os termos “conceituação de caso”,
“conceitualização de caso” e “formulação de caso” são utilizados fre-
quentemente como sinônimos e, de forma geral, as definições opera-
cionais apresentadas para os termos são bastante semelhantes. No en-
tanto, os elementos básicos para uma formulação de caso apresentadas
pelos autores podem apresentar diferenças. Por esse motivo é necessá-
rio cuidado ao comparar definições e modelos.
*
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 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 25

Por que uma formulação de caso é necessária

A TCC defende a ideia de um processo terapêutico sustentado

por evidências empíricas, sendo que parte deste empirismo implica na
utilização das melhores teorias e protocolos de tratamentos baseados
em evidências (TBEs) disponíveis no momento para o problema ou
diagnóstico apresentado pelo paciente (Kuyken, Padesky, & Dudley,
2009). Apesar dos avanços ocorridos na área de saúde mental, no que
se refere ao desenvolvimento de TBEs ao logo dos últimos anos, os
profissionais da área ainda enfrentam algumas barreiras e desafios na
utilização dessas ferramentas em seus tratamentos no dia a dia (Per-
sons, Robert, Zalecki, & Brechwald, 2005). Um dos desafios, por
exemplo, é o fato de que muitos pacientes apresentam distúrbios co-
mórbidos (coocorrência de mais de um transtorno mental ao mesmo
tempo), enquanto a maioria dos protocolos é elaborada para o trata-
mento de transtornos individuais. A grande quantidade de protocolos
existentes, ao mesmo tempo que caracteriza os avanços da área, tam-
bém se torna um desafio diante da inviabilidade ao clínico de ter aces-
so a todos eles e da dificuldade na escolha da melhor intervenção den-
tre as opções disponíveis. Além disso, os clínicos se deparam com de-
cisões desafiadoras em seu dia a dia para as quais os protocolos, muitas
vezes, não fornecem respostas. Estas situações incluem: pacientes com
transtornos para os quais não existem protocolos validados empirica-
mente, pacientes com múltiplos transtornos que inviabilizam a utili-
zação de um protocolo específico e único, pacientes que não aderem
ao protocolo, pacientes que não desenvolvem o nível de colaboração e
aliança terapêutica necessários para o protocolo, pacientes que não
respondem satisfatoriamente ao protocolo (Persons, 2008).
Diante desses desafios e da importância de oferecer tratamentos
eficazes, defende-se um tratamento em TCC guiado por uma formu-
lação de caso individualizada e não apenas pelo diagnóstico de uma
psicopatologia. Quando falamos de tratamentos guiados pela formu-
lação de caso, não se trata de um novo modelo de terapia, mas de um
26 Avaliação e formulação de caso

método para a melhor utilização na prática clínica das teorias disponí-

veis e dos próprios protocolos de TBEs (Persons, 2008). Em um trata-
mento de TCC guiado pela formulação de caso, o terapeuta desenvol-
ve uma formulação individualizada que irá auxiliar na seleção das me-
lhores intervenções, ou dos melhores protocolos de intervenções quan­
do disponíveis e, ainda, na adaptação dessas intervenções às necessida-
des individuais de cada paciente. A ideia é que o protocolo e o trata-
mento se adequem às necessidades do cliente de acordo com sua for-
mulação de caso e não o contrário, evitando desconsiderar característi-
cas idiossincráticas do paciente para que ele se “encaixe” em tratamentos
padronizados. Nesta proposta, terapeuta e paciente definem metas
de tratamento mensuráveis, monitoram o processo e os resultados
de tratamento num trabalho constante de avaliação e teste de hipóte-
ses, ajustando o curso quando necessário (Persons, Robert, Zalecki, &
Brechwald, 2005). Nesse sentido, em um tratamento de TCC guiado
pela formulação de caso, o terapeuta confia mais em sua formulação de
caso e em aspectos cognitivo-comportamentais individuais do funcio-
namento daquele paciente do que em aspectos gerais do diagnóstico ou
protocolos. Um terapeuta guiado pela formulação muitas vezes utiliza
intervenções advindas de diferentes protocolos (Persons, Robert, Zalecki,
& Brechwald, 2005), ou seja, seleciona as melhores intervenções para
o caso, que podem vir de diferentes protocolos, montando um plano
de tratamento individualizado e idiossincrático.
Muitos clínicos questionam a utilidade e a necessidade de ela-
borar uma formulação de caso individualizada, especialmente em pa-
cientes com diagnósticos de psicopatologias para os quais existem pro-
tocolos baseados em evidências. Certamente, orientamos e sugerimos
a utilização dos melhores protocolos de tratamento e empiricamente
sustentados quando disponíveis, mas sempre levando em consideração
a formulação de caso individualizada de cada paciente, evitando a te-
rapia “tamanho único”. A TCC é criticada equivocadamente por ofe-
recer tratamentos “tamanho único”, quando, na verdade, até mesmo
os tratamentos padronizados exigem entrevistas iniciais que conside-
 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 27

ram as particularidades dos pacientes (Dobson & Dobson, 2009). Não

estamos questionando o uso de protocolos nem a validade do diag-
nóstico. O diagnóstico pode ser muito útil fornecendo pistas sobre os
padrões de funcionamento dos pacientes, além disso, é muito impor-
tante para o campo da pesquisa, pois facilita a seleção de intervenções,
uma vez que a literatura é geralmente organizada por tipos de trans-
tornos mentais e pode auxiliar na definição de farmacoterapia (Per-
sons, 2008). Até mesmo este livro está organizado em capítulos por
tipos de transtornos mentais, apresentando modelos cognitivos gené-
ricos para cada transtorno e intervenções específicas. Esta forma de
apresentação tem o objetivo de auxiliar os clínicos na elaboração das
formulações de caso e planos de tratamento individualizados de seus
pacientes. A intenção não é de apresentar tratamentos “tamanho úni-
co” para cada tipo de transtorno.
Sendo assim, a formulação de caso individualizada é fundamental
para a elaboração de um plano de tratamento igualmente individualiza-
do. A formulação nesses moldes funciona como um guia para as inter-
venções, definindo o foco e a sequência das mesmas no tratamento. Isso
auxilia a definir não apenas qual será a intervenção, mas por que e quan-
do deve ser aplicada, além de como deve ser conduzida naquele caso em
particular. Quando bem utilizada, a formulação de caso pode auxiliar o
terapeuta na compreensão e no manejo da adesão ao tratamento, pre-
venção e/ou resolução das dificuldades na terapia, prevenção de recaídas
e no monitoramento dos progressos terapêuticos. Quando elaborada de
forma colaborativa e compartilhada com o paciente, pode ser uma po-
derosa ferramenta de psicoeducação, ampliando a compreensão do pa-
ciente sobre suas dificuldades e até normalizando as dificuldades. A for-
mulação de caso elaborada colaborativamente pode contribuir para o
desenvolvimento de uma boa aliança terapêutica, uma vez que paciente
e terapeuta, trabalhando juntos na elaboração e teste de hipóteses, ali-
nham sua compreensão do caso. A formulação compartilhada com o
paciente aumenta seu engajamento, uma vez que ele compreende as in-
tervenções selecionadas pelo terapeuta e seus objetivos no caso.
28 Avaliação e formulação de caso

ELEMENTOS DA FORMULAÇÃO DE CASO

Formulação diagnóstica

A formulação diagnóstica (Figura 1.3) pode ser compreendida

como uma visão transversal da formulação de caso. É um recorte
transversal, ou seja, um recorte do “aqui e agora” que descreve como o
paciente funcionava e as dificuldades que apresentava no momento
que chegou para o tratamento. A formulação diagnóstica inclui os fa-
tores precipitantes, o padrão de funcionamento e as dificuldades apre-
sentadas pelo paciente (Sperry & Sperry, 2012). Responde a três per-
guntas fundamentais: 1) como o paciente funciona em termos cogni-
tivo-comportamentais?; 2) em que situações ele costuma funcionar
dessa forma? e 3) o que está acontecendo em sua vida em decorrência
desse padrão de funcionamento?

FATORES
PRECIPITANTES

VISÃO
TRANSVERSAL
Padrão de
funcionamento

Formulação
diagnóstica
Dificuldades
apresentadas

Figura 1.3 Visão transversal – Formulação diagnóstica.*

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 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 29

Padrão de funcionamento

O padrão de funcionamento se refere à forma como o paciente

percebe, processa e responde às situações cotidianas, resultando nas difi-
culdades apresentadas por ele (Sperry & Sperry, 2012). Sendo assim, o
padrão de funcionamento do paciente, chamado por alguns autores de
mecanismos de funcionamento, envolve seus pensamentos automáticos
típicos diante das situações ativadoras, suas respostas emocionais e fisioló-
gicas, bem como suas formas de manejo da situação, ou seja, seus padrões
comportamentais e estratégias compensatórias. Aqui, o terapeuta descreve
o funcionamento do paciente em termos cognitivo-comportamentais,
buscando padrões emocionais, cognitivos e comportamentais envolvidos
nas dificuldades. Na prática clínica, de forma geral e especificamente nes-
te item da formulação de caso, estamos mais atentos aos padrões de fun-
cionamento e mecanismos maladaptativos, ou seja, aqueles que causam
sofrimento e prejuízo funcional. No entanto, vale ressaltar que alguns pa-
drões de funcionamento podem ser adaptativos, quando estão vinculados
a estilos de personalidade flexíveis e quando resultam em competência
pessoal e interpessoal (Sperry & Sperry, 2012).

IDENTIFICANDO O PADRÃO DE FUNCIONAMENTO*

PERGUNTE-SE
– O que o paciente costuma pensar quando as situações ativadoras acontecem? Que pala-
vras ou imagens vêm à sua mente nesses momentos? Como esse paciente interpreta e
julga essas situações?
– Como meu paciente se sente diante das situações ativadoras? Ele costuma sentir ansie-
dade, raiva, tristeza, vergonha, culpa, etc.? Qual o seu padrão de resposta emocional?
– Como o corpo do meu paciente responde diante das situações ativadoras? Ele apresenta
quais sintomas fisiológicos típicos quando essas situações acontecem? Ele costuma ex-
perimentar sensações como tontura, náusea, tremores, sudorese, ou outra sensação físi-
ca diante dessas situações?
– Como o paciente costuma agir diante das situações ativadoras? Quando ele pensa e se
sente dessa forma, o que ele costuma fazer para lidar com isso? Quais são os seus com-
portamentos típicos?

*
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30 Avaliação e formulação de caso

Fatores precipitantes

Os fatores precipitantes se referem aos gatilhos ou estressores co-

tidianos que ativam o padrão de funcionamento do paciente e resultam
nas dificuldades apresentadas por ele quando chega para tratamento.
Também se referem às condições antecedentes que coincidem com o
início dos sintomas (incidentes críticos) (Sperry & Sperry, 2012).
• Incidentes críticos ou precipitantes: São estressores que pare-
cem estar intimamente ligados com o início dos problemas
do paciente. Referem-se aos fatores que deram o “start” para
o problema atual, ou seja, que de alguma forma ativaram
crenças que estavam inativas até então. Os precipitantes po-
dem ser internos ou biológicos (início de um câncer, HIV),
externos (eventos e situações, como um acidente de trânsito)
ou psicológicos (culpa pela morte ou doença de um familiar)
(Persons, 2008). Muitas vezes um único evento de grande
impacto (incidente crítico) é suficiente para desencadear um
episódio de uma doença, como num caso de estresse pós-
traumático, por exemplo. Outras vezes, um conjunto de ten-
sões de menor escala com as quais o paciente conseguiria li-
dar isoladamente acontecem ao mesmo tempo, gerando uma
sobrecarga que acaba por precipitar os problemas (Westbrook,
Kennerley, & Kirk, 2007). Por vezes, não é possível identifi-
car precipitantes claros, como em alguns casos de problemas
crônicos ou de longa data. Nesses casos pode ser útil identi-
ficar os precipitantes que coincidem com a piora significati-
va dos problemas, resultando no quadro atual.
• Gatilhos situacionais: São fatores ou situações que disparam
o padrão de funcionamento do paciente, resultando nos sin-
tomas e dificuldades. Os gatilhos podem ser externos, rela-
cionados a eventos e situações cotidianas (p. ex.: a demanda
de atenção do filho, que pode levar ao pensamento “não dou
conta das minhas tarefas de mãe”). Outras vezes os gatilhos
 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 31

são eventos internos, como uma lembrança ou imagem que

veio à mente (p. ex.: lembrar de uma reunião do dia seguin-
te pode levar ao pensamento “não vou conseguir me expres-
sar bem”), uma emoção (sentir-se triste pela manhã pode le-
var ao pensamento “será mais um dia péssimo, melhor nem
sair da cama”), ou uma sensação fisiológica (p. ex.: sentir um
leve desconforto abdominal, pode levar ao pensamento
“acho que está começando tudo de novo, terei outra crise de
pânico”).
• Modificadores situacionais: São os fatores do contexto, presen-
tes junto com os gatilhos, que interferem na severidade do
problema quando ele acontece (Westbrook, Kennerley, &
Kirk, 2007), ou seja, são fatores que alteram a intensidade da
ativação e dos sintomas, tornando-os mais ou menos intensos.
Uma pessoa com ansiedade social, por exemplo, sente-se ati-
vada em qualquer situação de exposição em público. Então,
qualquer situação de exposição se torna um gatilho para essa
pessoa, ativando seu padrão de funcionamento (pensamentos,
emoções, reações físicas e comportamentos). No entanto, um
modificador situacional pode ser a quantidade de pessoas pre-
sentes no momento da exposição. Para algumas, quanto maior
a quantidade de pessoas presentes maior a intensidade dos
sintomas. Outro modificador pode ser o grau de proximidade
(intimidade) com as pessoas presentes no momento da expo-
sição. Para outras pessoas, quanto mais íntimas as pessoas pre-
sentes, menos intensos serão os sintomas. Nem todos os ca-
sos possuem modificadores situacionais claros. Quando há
modificadores importantes, é fundamental identificá-los para
orientar as intervenções, especialmente experimentos compor-
tamentais e técnicas que envolvem exposição aos gatilhos. A
identificação destes modificadores pode auxiliar na graduação
das exposições e no manejo/prevenção de dificuldades.
32 Avaliação e formulação de caso

IDENTIFICANDO FATORES PRECIPITANTES*

PERGUNTE-SE
– Desde quando o paciente está funcionando dessa forma e apresentando esses proble-
mas? Algum fator coincide com o início desse quadro atual?
– Quais fatores ou situações do dia a dia ativam o funcionamento do paciente?
– Quando ativado, os sintomas apresentam sempre a mesma intensidade? Existe algum
aspecto do contexto que interfere na intensidade do sintoma? Algum aspecto do contex-
to ameniza ou intensifica o sintoma?

Dificuldades apresentadas

Refere-se às dificuldades apresentadas pelo paciente como resul-

tado do padrão ativado, ou seja, quais os efeitos e consequências do
padrão ativado na vida do paciente. Inclui a avaliação do tipo e gravi-
dade dos sintomas, bem como diagnósticos médicos e psiquiátricos
(Sperry & Sperry, 2012). Inclui também avaliação de dificuldades e
prejuízos no funcionamento nas diversas áreas de vida do paciente.

AVALIANDO DIFICULDADES APRESENTADAS*

PERGUNTE-SE
– Quais as dificuldades e problemas do paciente nas diferentes áreas da vida?
– Qual o impacto do padrão de funcionamento na vida do paciente? Quais dificuldades ele
enfrenta como consequência por funcionar dessa forma?
– Qual o tipo e gravidade dos sintomas? Qual o diagnóstico desse paciente?

Formulação clínica

A formulação clínica vai além da visão transversal do caso e in-

clui uma visão longitudinal das dificuldades do paciente (Figura 1.4),
apresentando hipóteses de desenvolvimento para os padrões apresen-
tados e hipóteses sobre a manutenção desses padrões. Responde a três
*
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 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 33

questões fundamentais: 1) qual a origem desse padrão de funciona-

mento? Como ele se desenvolveu? 2) que fatores estão envolvidos na
manutenção desse padrão atualmente? 3) por que esse paciente sim-
plesmente não melhora sozinho?

fatores de Padrão de fatores

predisposição funcionamento PERPETUADORES

VISÃO LONGITUDINAL

Figura 1.4 Visão longitudinal.*

Fatores de predisposição

Quando se fala de fatores etiológicos, predisponentes, fato-

res de vulnerabilidade, dados relevantes da história, experiências
tardias, histórico familiar e social, fatores de risco, estamos falando
dos fatores de predisposição. São os fatores que ajudam a explicar e
compreender a origem dos padrões de funcionamento do paciente.
Incluem os fatores de vulnerabilidade biológicos, psicológicos e so-
ciais do paciente, além de dados relevantes da história pessoal e fa-
miliar (Sperry & Sperry, 2012).
• Vulnerabilidade biológica: Inclui avaliação de histórico médi-
co, estado de saúde atual, uso de substâncias, tanto histórico
pessoal quanto familiar.
• Vulnerabilidade psicológica: Inclui avaliação de característi-
cas pessoais e interpessoais de personalidade, como nível de
inteligência, esquemas e crenças maladaptativas, pressupos-
*
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34 Avaliação e formulação de caso

tos e regras condicionais, resiliência, autoconceito, ou seja,

características psicológicas estruturais. Inclui ainda déficit
comportamentais e de habilidades, como habilidades de
autorregulação e controle, de resolução de problemas e
conflitos, de comunicação, de relacionamento interpessoal,
de negociação.
• Vulnerabilidade social: Inclui avaliação de aspectos do contex-
to social de desenvolvimento como dinâmica familiar, estilo
parental, segredos familiares, padrões de educação, formação
religiosa, experiências sexuais, negligência precoce ou abuso.
Inclui ainda nível sócio econômico, características do contex-
to social onde vive (p. ex.: local violento ou perigoso).

Nesse sentido, a avaliação dos fatores de predisposição envolve

tanto as hipóteses explicativas para a origem do padrão de funciona-
mento do paciente, quanto fatores de risco atuais que contribuem
para sua vulnerabilidade. Estes fatores ajudam a explicar por que este
paciente em particular responde ou tem maior probabilidade de res-
ponder às situações dessa forma e não de outra.
Por se tratar de uma formulação de caso cognitivo-comporta-
mental, o terapeuta precisa estar especialmente interessado na vul-
nerabilidade psicológica e, mais especificamente, em identificar as
crenças centrais disfuncionais do paciente, as regras e pressupostos
que este paciente desenvolveu para lidar com suas crenças e as estra-
tégias compensatórias maladaptativas, pois esses padrões preestabe-
lecidos funcionam como predisponentes para as dificuldades atuais
e ajudam a explicar o padrão atual de funcionamento do paciente.
Uma pessoa que já tinha crenças de incapacidade e padrões compor-
tamentais de esquiva, por exemplo, pode ser mais vulnerável a de-
senvolver um quadro depressivo após uma demissão, tendendo tal-
vez a se isolar e não procurar um novo emprego por medo de fracas-
sar, do que uma pessoa que tenha crenças de competência e
autoeficácia. De forma geral, um precipitante ou incidente crítico
 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 35

pode ativar uma crença que já estava lá, muitas vezes “adormecida”
ou desativada, ou seja, existia uma vulnerabilidade.
Crenças centrais são ideias globais, rígidas e supergeneraliza-
das sobre si mesmo, sobre as outras pessoas e sobre o mundo, desen-
volvidas a partir da infância ou de experiências tardias e tidas pelas
pessoas como verdades absolutas (Beck, 2013). Essas crenças podem
ser adaptativas na medida em que podem condizer ou não com a
realidade. Muitas vezes as pessoas desenvolvem crenças distorcidas
(que diferem da realidade), causando sofrimento e prejuízo funcio-
nal, que são por esse motivo consideradas crenças maladaptativas.
Para lidar com suas crenças centrais, numa tentativa de minimizar
esse sofrimento, as pessoas desenvolvem um conjunto de crenças in-
termediárias, que consistem em regras, atitudes e suposições, dando
origem a estratégias compensatórias que, muitas vezes, são igual-
mente maladaptativas. As estratégias compensatórias, por sua vez,
são os comportamentos e reações que decorrem das regras e pressu-
postos (crenças intermediárias) desenvolvidos pelo paciente e que
tentam compensar ou evitar o sofrimento causado pela ativação da
crença central. Vale ressaltar que algumas estratégias compensatórias
podem ser funcionais e adaptativas. No entanto, elas trazem alívio
momentâneo a curto prazo, mas a longo prazo contribuem para a
manutenção das dificuldades, uma vez que impedem que o paciente
modifique suas crenças centrais disfuncionais.
Imagine, por exemplo, uma pessoa que tenha desenvolvido a
crença distorcida “sou uma pessoa desinteressante e ninguém vai gos-
tar de mim”, mesmo sendo de fato uma pessoa agradável. Esta mesma
pessoa, para lidar com esta crença, desenvolve a regra/pressuposto de
que “se eu não me aproximar das pessoas, evito ser rejeitado e evito
sofrimento” (Figura 1.5). Esta pessoa, provavelmente, vai apresentar a
estratégia compensatória de fugir e esquivar das pessoas, acreditando
que está se protegendo de sofrimentos e, mesmo sendo uma pessoa
agradável, terá prejuízo em seu funcionamento social e nas relações
afetivas em decorrência de seu comportamento evitativo. Mesmo que
36 Avaliação e formulação de caso

a estratégia traga uma ideia de alívio a curto prazo, considerando que

o paciente realmente se protege de possíveis “rejeições”, a longo prazo,
essa estratégia contribui para a manutenção do problema (uma vez
que o paciente perde a chance de coletar evidências de que ele é uma
pessoa agradável e de que algumas pessoas de fato irão gostar dele), o
que poderia contribuir para a modificação da crença central disfun-
cional. Estas estratégias impedem também, que o paciente desenvolva
comportamentos mais funcionais para lidar com possíveis “rejeições”,
que podem de fato acontecer e que não significam que ele seja uma
pessoa desagradável. A relação entre as estratégias compensatórias e a
manutenção dos problemas será melhor abordada no item sobre os fa-
tores perpetuadores.

Negligência afetiva das figuras parentais na

primeira infãncia. Sofreu bullying na escola.

Crenças centrais
Sou desinteressante
ninguém vai gostar de mim

Pressupostos subjacentes
Se eu não me aproximar das pessoas,
evito ser rejeitado e evito sofrimento.

Estratégias
Fuga/esquiva

Figura 1.5 Crenças e pressupostos.*

*
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 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 37

AVALIANDO FATORES DE PREDISPOSIÇÃO*

PERGUNTE-SE
– Quais são os dados relevantes da história do paciente e experiências tardias que ajudam
a compreender seu padrão de funcionamento atual?
– Quais são os dados relevantes da história do paciente e experiências tardias que pare-
cem estar relacionados com a origem de suas crenças?
– Quais os fatores de vulnerabilidade biológicos, psicológicos e sociais desse paciente?
– Existem fatores de risco atuais que predispõem o paciente a dificuldades? Quais são eles?
– Quais são as crenças centrais e intermediárias desse paciente?
– Quais estratégias compensatórias ele foi desenvolvendo ao longo da vida para lidar com
suas crenças?

Fatores perpetuadores

Também chamados de fatores de manutenção. Englobam to-

dos os fatores que contribuem para que o padrão de funcionamento
do paciente seja reforçado e mantido, incluindo aspectos do próprio
paciente, como, por exemplo, déficit nas habilidades sociais, viés ne-
gativo no processamento das informações, ou aspectos do ambiente
ou contexto no qual está inserido, como ambiente de trabalho hos-
til, conviver com pessoas excessivamente críticas (Sperry & Sperry,
2012). É importante ressaltar que não é o fator em si que mantém o
problema, mas o efeito deste fator sobre a dificuldade ou crença pri-
mária, efeito esse que assume um viés confirmatório ou de reforço.
Conviver com pessoas excessivamente críticas, por exemplo, não é
um fator de manutenção em todos os casos, mas pode contribuir
para a manutenção do problema no caso de uma pessoa com uma
crença relacionada a incapacidade. Imagine uma pessoa que tenha a
crença “Eu sou incompetente” convivendo em um ambiente no qual
é alvo de críticas severas constantemente (Figura 1.6). Como efeito,
o paciente pode ter uma “falsa ideia” de confirmação da sua crença,
caso desconsidere outras evidências. O ambiente sozinho não man-
tém o problema, pois o paciente ainda pode considerar outras evi-
*
Disponível em www.sinopsyseditora.com.br/cmtccfor
38 Avaliação e formulação de caso

dências contrárias à crença, mas certamente esse ambiente po­de con-

tribuir como fator de manutenção.

Visão negativa de si
Eu sou incompetente
Eu sou incapaz.

Ciclo de manutenção

EFEITO CONVIVER COM PESSOAS

EXECESSIVAMENTE CRÍTICAS
Aparentemente confirmação
da crença de ser incompetente Ouve críticas
constantemente

Figura 1.6 Ciclos de manutenção – Exemplo 1.*

Nesse sentido, podemos dizer que os fatores perpetuadores

contribuem para a instalação de “ciclos de manutenção”, que são ci-
clos viciosos onde o efeito daquele fator gera um feedback que retroa-
limenta a crença ou o problema, mantendo ou piorando o quadro
(Westbrook, Kennerley, & Kirk, 2007). Muitas vezes, o próprio pa-
drão de resposta do paciente diante da situação pode gerar esse efeito
de manutenção. Os vieses no processamento de informações (pensa-
mentos automáticos), as respostas emocionais desreguladas, as reações
fisiológicas intensas, ou os comportamentos maladaptativos (estraté-
gias compensatórias) podem gerar efeitos que mantêm o problema. O
viés negativo de processamento da realidade, por exemplo, típico dos
quadros depressivos, por si só contribui para a manutenção da depres-
são se não for modificado. Como efeito, esse viés impede que o pa-
ciente considere evidências positivas, as quais são simplesmente igno-
radas, ou faz com que o paciente avalie negativamente até mesmo os
eventos positivos, contribuindo para a manutenção do humor depri-
mido. A hipersensibilidade emocional no transtorno de personalidade
*
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 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 39

borderline, por exemplo, que promove respostas emocionais muito

intensas, pode contribuir para a manutenção dos problemas se não for
manejada, uma vez que as pessoas tendem a se afastar do paciente pela
dificuldade de lidar com esse padrão emocional, contribuindo para o
que o mesmo confirme aparentemente suas crenças sobre abandono.
Muitas vezes os ciclos de manutenção estão relacionados com as estra-
tégias de enfrentamento maladaptativas desenvolvidas pelo paciente,
as quais produzem um efeito inicial de alívio, mas a longo prazo con-
tribuem para a manutenção dos problemas. A redução de atividades,
por exemplo, estratégia típica adotada pelos pacientes deprimidos,
apesar de trazer um alívio momentâneo, uma vez que ficam parados e
economizam energia, tem como efeito a perda de atividades poten-
cialmente prazerosas que poderiam elevar o humor (Figura 1.7).

Pensamentos negativos
Atividade vista como
sem importância, sem
sentido, difícil de realizar.
Humor deprimido
(Depressão)

Redução de
atividades

Perda de recompensas positivas

e fontes de reforçamento
REDUÇÃO DA ATIVIDADE
Perda das atividades que
Redução das atividades,
geralmente são sensação de
afastamento social, etc.
prazer, dever cumprido,
aceitação social, etc.

Figura 1.7 Ciclos de manutenção – Exemplo 2.*

Vale ressaltar que nem toda estratégia compensatória é disfun-

cional e, por esse motivo, nem toda estratégia compensatória está rela-
*
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40 Avaliação e formulação de caso

cionada com a manutenção do problema. Algumas estratégias de en-

frentamento desenvolvidas pelo paciente são funcionais e devem ser
encorajadas e mantidas. Imagine, por exemplo, um paciente com dé-
ficit de atenção que já teve problemas deixando janelas abertas ao sair
de casa, ou o forno ligado, ou a própria porta da casa aberta. Conside-
re que ele desenvolveu a estratégia compensatória de fazer um “checklist”
de conferência antes de sair de casa e que ele verifica todos esses itens
uma vez antes de sair, gastando alguns poucos minutos. Essa estraté-
gia de enfrentamento parece bastante funcional e não tem nenhuma
relação com a manutenção do TDAH, mas, pelo contrário, pode evi-
tar problemas maiores. Este é um exemplo de estratégia de enfrenta-
mento a ser encorajada e mantida. Neste sentido, o terapeuta precisa
ter em mente que os fatores perpetuadores são um conjunto maior de
fatores que vão além das estratégias compensatórias do paciente. Pre-
cisa estar atento para os outros fatores internos e externos que podem
estar contribuindo para a perpetuação das dificuldades.

PERGUNTE-SE*
– Quais aspectos do próprio padrão de funcionamento do paciente contribuem para a ma-
nutenção de suas dificuldades?
– Quais aspectos do ambiente e contexto social e cultural no qual o paciente está inserido
contribuem para a manutenção de suas dificuldades?

Uma vez tendo caracterizado o padrão atual de funcionamento

e tendo identificado os fatores precipitantes, as dificuldades apresenta-
das, os fatores de predisposição e os fatores perpetuadores, temos a
formulação clínica completa (Figura 1.8).

*
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 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 41

FATORES
PRECIPITANTES

fatores de Padrão de fatores

predisposição funcionamento PERPETUADORES

Dificuldades
apresentadas

Figura 1.8 Formulação clínica.*

Foco nos processos de manutenção

Os fatores envolvidos na gênese dos transtornos psicológicos

nem sempre são os mesmos fatores que mantêm as dificuldades e os
sintomas ativos na atualidade. É importante conhecer a história de
desenvolvimento para compreender a origem dos padrões de funcio-
namento do paciente e para entender como o problema começou. No
entanto, conhecer a origem dos padrões e dificuldades do paciente
não fornece as informações necessárias para a condução do tratamen-
to (Hofmann, 2014). Imagine que você sofreu uma queimadura grave
no braço. Entender como você se queimou, ou seja, entender o início
do problema, pode ser útil para evitar queimaduras futuras, mas não
fornece informações úteis sobre como tratar a queimadura. Não é
possível voltar no passado para não se queimar, então você precisa fo-
car em como resolver o problema que já está instaurado, evitando que
a situação se mantenha grave ou piore. De maneira semelhante, o tra-
tamento em TCC precisa estar focado inicialmente no presente, que é
*
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42 Avaliação e formulação de caso

onde de fato podemos promover mudanças. Por esse motivo, a formu-

lação de caso e o plano de tratamento em TCC têm como foco princi-
pal os processos atuais de manutenção dos problemas (Westbrook,
Kennerley & Kirk, 2007), ou seja, os fatores perpetuadores. Compre-
ender esses processos auxilia na seleção das melhores estratégias de in-
tervenção para modificação dos padrões disfuncionais. Tratamentos
eficientes estão focados na promoção de estratégias benéficas de en-
frentamento, desencorajando a manutenção de estratégias maladapta-
tivas e modificando os processos de manutenção dos problemas por
processos de funcionalidade (Hofmann, 2014).
Isso não significa desconsiderar a história passada e de desenvolvi-
mento, mas manter o foco do tratamento no presente, onde é possível
promover mudanças. Não significa desconsiderar fatores de vulnerabilida-
de e que contribuíram para a gênese do problema, mas manter um foco
inicial em processos de manutenção e restabelecimento da funcionalida-
de. A intervenção nos processos de manutenção favorece o restabeleci-
mento da funcionalidade, viabilizando a reestruturação cognitiva, ou seja,
a modificação de crenças e padrões maladaptativos. Modificando os ciclos
de manutenção, o indivíduo tem acesso a novas experiências e evidências
que irão facilitar a modificação de crenças ou o fortalecimento de novas
cognições adaptativas. Quando os clientes tentam novas estratégias cogni-
tivas e comportamentais, eles produzem diferentes efeitos em suas vidas
que permitem avaliar o impacto dessas mudanças no problema (Kuyken,
Padesky, & Dudley, 2009). Além disso, é geralmente mais fácil identificar
e acessar evidências acerca dos processos atuais de manutenção do que
acessar as origens de desenvolvimento dos padrões de funcionamento do
paciente (Westbrook, Kennerley, & Kirk, 2007).

Formulação cultural

A cultura na qual um indivíduo está inserido faz parte da sua

formação, influenciando crenças pessoais, valores, linguagem, atitudes
 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 43

e hábitos. Torna-se fundamental investigar tanto as características da

cultura de origem do paciente, para melhor compreensão do desen-
volvimento de sua personalidade, quanto os aspectos atuais da cultura
onde está inserido, auxiliando na identificação de recursos pessoais e
sociais, bem como de possíveis questões culturais que podem estar re-
lacionadas com as dificuldades apresentadas atualmente.
A formulação cultural apoia a formulação clínica (Figura 1.9),
ajudando a compreendê-la. Afinal, o indivíduo funciona sim de uma
maneira particular e idiossincrática, mas não de maneira isolada, pois
está inserido em um contexto social e cultural. Indivíduo e contexto in-
fluenciam-se mutuamente e é fundamental compreender essa relação.
A formulação cultural descreve a identidade cultural do paciente,
seu nível de aculturação, as explicações culturais para seus problemas,
bem como a avaliação do impacto de fatores culturais vs. fatores de per-
sonalidade sobre seu nível de funcionamento (Sperry & Sperry, 2012).

FATORES
PRECIPITANTES

fatores de Padrão de fatores

predisposição funcionamento PERPETUADORES

Dificuldades
apresentadas
Formulação
cultural

Figura 1.9 Formulação clínica e formulação cultural.*

*
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44 Avaliação e formulação de caso

Identidade Cultural

Está relacionada com a identificação do paciente com um de-

terminado grupo étnico/cultural. Não tem a ver com o aspecto de-
mográfico em si, mas com seu senso de pertencimento a um grupo
cultural específico, podendo ter relação tanto com sua cultura de
origem ou a cultura atual dominante. Imagine um imigrante árabe
que afirma com orgulho que permanece fiel às suas práticas religio-
sas e hábitos do país de origem. Isso tem a ver com sua identidade
cultural. Ou um adolescente, por exemplo, que se identifica como
“skatista”, descrevendo hábitos e valores que compartilha com seu
grupo de colegas que andam de skate.

Aculturação

Sempre que uma pessoa precisa se adaptar a uma cultura dife-

rente de sua cultura de origem, estamos falando de um processo de
aculturação. Esse processo é um conhecido estressor e um fator de
risco que pode afetar a saúde e o funcionamento do indivíduo (Sperry
& Sperry, 2012) e por isso mesmo precisa ser considerado no mo-
mento da avaliação e formulação do caso. Estresse aculturativo refe-
re-se às dificuldades e problemas que podem ocorrer nesse processo
de adaptação, podendo envolver discriminação, dificuldade de adap-
tação aos novos hábitos, valores, língua, dentre outros. Imagine o
processo de adaptação de uma pessoa que muda de país, ou mesmo
uma pessoa que muda de região dentro de seu próprio país. Um pa-
ciente que morou a vida toda em uma região interiorana, por exem-
plo, pode sofrer algum grau de estresse aculturativo ao se mudar
para uma grande metrópole. Desta forma, é fundamental avaliar o
nível de aculturação do paciente no contexto onde está atualmente
inserido. O nível de aculturação refere-se a o quanto o paciente está
ou não aculturado em seu contexto presente.
 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 45

Explicação cultural
Trata-se da explicação que o próprio paciente dá para o seu
problema (Sperry & Sperry, 2012). É a forma como ele explica a
origem de seus problemas e sofrimento, com base em suas crenças
culturais. Um paciente deprimido, por exemplo, pode explicar que
está passando por dificuldades em função de um carma. Outro pode
dizer que o universo está testando sua força. Outro pode explicar
que está sofrendo algum desequilíbrio neuroquímico que afeta for-
temente seu estado de humor e nível de energia. Não importa aqui
questionar a validade da explicação do paciente, nem determinar seu
grau de cientificidade, mas compreender a explicação que ele dá
para seu próprio problema. Isso é importante pois pode ter relação
com métodos de tratamentos procurados, crença ou não no processo
terapêutico e procedimentos, esperança em relação ao futuro, expec-
tativas de melhora.

Cultura vs. personalidade

O terapeuta precisa olhar para além das dificuldades apresentadas
pelo paciente e avaliar tanto a dinâmica cultural na qual o mesmo está
inserido quanto a dinâmica da sua própria personalidade, para compre-
ender a extensão do impacto de ambas nessas dificuldades. Quando o
nível de aculturação é alto, por exemplo, a dinâmica cultural pode ter
um impacto relativamente pequeno no problema apresentado, enquan-
to a dinâmica da personalidade pode ter um impacto significativo. De
maneira inversa, quando o nível de aculturação é baixo, a dinâmica cul-
tural pode estar impactando significativamente nas dificuldades apre-
sentadas pelo paciente, tendo pouca relação com sua personalidade. Em
outros casos, tanto a personalidade como a dinâmica cultural têm um
impacto semelhante (Sperry & Sperry, 2012). Imagine, por exemplo,
uma mulher passando por dificuldades no processo de separação, rela-
tando medo de não dar conta de resolver as coisas sozinha. Considere
que está inserida em uma cultura que espera que a mulher seja depen-
46 Avaliação e formulação de caso

dente e subordinada (dinâmica cultural) e que ela exiba uma personali-

dade de forte estilo dependente (dinâmica da personalidade).
O importante é que o terapeuta esteja atento a esses aspectos,
caracterizando o balanço entre dinâmica cultural e dinâmica de perso-
nalidade e o modo como interferem nas dificuldades apresentadas.
Isso tem impacto direto na seleção de intervenções e nos rumos do
tratamento, e ainda pode auxiliar na identificação de obstáculos.

ELABORANDO A FORMULAÇÃO CULTURAL*

PERGUNTE-SE
– Com qual grupo étnico/cultural seu paciente se identifica? Que grupo define sua
identidade cultural?
– O paciente está aculturado no contexto onde está inserido atualmente? Passa por
algum estresse aculturativo? De que tipo?
– Qual explicação o paciente dá para seu problema (com base em suas crenças culturais)?
– O que está operando nas dificuldades apresentadas? Dinâmica cultural, de persona-
lidade ou ambos? De que forma?

Formulação de tratamento

Uma vez concluídas as formulações clínica e cultural, o terapeu-

ta precisa se fazer importantes perguntas: O que fazer agora? Onde
quero chegar? O que pode facilitar e o que pode dificultar este traba-
lho? A elaboração da formulação de tratamento completa a formula-
ção do caso (Figura 1.10). Essa parte da formulação contempla a defi-
nição dos objetivos do tratamento, bem como a identificação anteci-
pada de aspectos que podem facilitar ou dificultar o processo terapêu-
tico. A formulação de tratamento determina o foco que será adotado
no plano de tratamento, influenciando diretamente a seleção das es-
tratégicas de intervenção.

*
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 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 47

FATORES
PRECIPITANTES

fatores de Padrão de fatores

predisposição funcionamento PERPETUADORES

Dificuldades
apresentadas
Formulação
cultural

Formulação de tratamento

Figura 1.10 Formulação de caso completa: incluindo todos os níveis de

formulação.*

Pontos fortes

O terapeuta precisa olhar não apenas para as dificuldades do

paciente e seus déficits de habilidades, mas também para seus pon-
tos fortes, recursos e experiências positivas. Incorporar os pontos
fortes do cliente na formulação pode contribuir para o desenvolvi-
mento e fortalecimento da resiliência (Kuyken, Padesky & Dudley,
2009). É importante integrar pontos fortes e recursos do paciente
ao tratamento, pois funcionam como fatores de proteção, contraba-
lançando os fatores de risco e predisponentes de dificuldades. Esse
balanço entre fatores de risco e de proteção influencia o balanço en-
tre vulnerabilidade e resiliência.

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48 Avaliação e formulação de caso

IDENTIIFICANDO OS PONTOS FORTES E RECURSOS*

INVESTIGUE
• Interesses e hobbies
• Valores pessoais
• Áreas de vida (funcionais)
• Habilidades pessoais e interpessoais
• Conquistas e históricos de sucesso
• Experiências positivas
• Estratégias de enfrentamento (coping)
• Pontos fortes e culturais
• Rede social e de apoio

Para identificar de maneira habilidosa os fatores protetores, o

terapeuta pode estimular a percepção do paciente sobre seus próprios
recursos, o uso de seus pontos fortes e de suas próprias habilidades de
lidar com as dificuldades (Kuyken, Padesky, & Dudley, 2009).

Obstáculos

Fazendo uma analogia com uma viagem, imagine que os objeti-

vos do tratamento caracterizam seu destino final, ou seja, onde você
quer chegar. Obstáculos do tratamento são todos os aspectos que po-
dem se colocar entre você e seu destino final, dificultando sua viagem
ou até impedindo que você chegue ao destino. Os obstáculos ao trata-
mento podem ter diversas origens. Podem surgir de características de
personalidade do próprio paciente, podem estar relacionados com o
contexto social e cultural no qual está inserido, podem estar relaciona-
dos com a relação paciente vs. terapeuta, ou ainda ter relação com ca-
racterísticas do próprio terapeuta ou seus limites pessoais.
Um paciente excessivamente evitativo e com esquiva emocional,
por exemplo, por ter extrema dificuldade em falar de seus sentimentos e
pode começar a faltar na terapia por motivos de esquiva; ou um pacien-
te passando por graves problemas financeiros pode ter dificuldade em
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 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 49

ter acesso ao tratamento na frequência desejável; um paciente que está

inserido em um ambiente altamente invalidante pode ter seus progres-
sos comprometidos por influência desse contexto; ou, ainda, um tera-
peuta que tem dificuldade em colocar limites nos pacientes pode ter
problemas ao lidar com pacientes com características controladoras.
Prever obstáculos é fundamental para que o terapeuta possa an-
tecipar estratégias que evitem ou minimizem os impactos desses as-
pectos no tratamento sempre que possível, ou para que possa manejar
melhor as dificuldades quando ocorrerem.

ANTECIPANDO OBSTÁCULOS*

PERGUNTE-SE
– Existem aspectos do próprio funcionamento do paciente que podem se tornar obstácu-
los ao tratamento? Quais?
– Existem aspectos do ambiente e/ou contexto sociocultural do paciente que podem se
tornar obstáculos ao tratamento? Quais?
– Existe algo no próprio funcionamento do terapeuta que pode se tornar obstáculo na con-
dução deste caso? O quê?

Metas terapêuticas

Tendo definidas formulação clínica e cultural, pontos fortes e

obstáculos, pergunte-se: quais os meus objetivos terapêuticos com esse
paciente? As metas ou objetivos terapêuticos especificam o resultado
que se pretende alcançar com o tratamento, ou na analogia com uma
viagem, eles são o destino onde se pretende chegar. Com base na for-
mulação clínica e cultural, e considerando pontos fortes e obstáculos,
o terapeuta elabora uma lista de objetivos contemplando tanto metas
de curto prazo, que geralmente envolvem redução de sintomas e au-
mento da funcionalidade, quanto metas de médio e longo prazo, que
envolvem mudança de padrões e aquisições de habilidades mais rela-
cionada com a estrutura de personalidade do paciente. A lista de me-
tas terapêuticas auxilia na definição e manutenção do foco da terapia,
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50 Avaliação e formulação de caso

bem como na seleção específica de estratégias de intervenção, que fa-

rão parte do plano de tratamento.
Lembre-se de que objetivos de tratamento clinicamente úteis
são mensuráveis, realizáveis e realistas, mutuamente acordados com o
cliente, de forma que o cliente os compreenda e se comprometa com
eles, acreditando que são atingíveis, favorecendo desta forma o traba-
lho colaborativo (Dobson & Dobson, 2009; Sperry & Sperry, 2012).

LISTANDO METAS TERAPÊUTICAS:*

PERGUNTE-SE
– O que você pretende alcançar com esse paciente? Onde você quer chegar?
– Quais são suas metas terapêuticas no que se refere à redução de sintomas e funcionalidade?
– Quais são suas metas terapêuticas no que se refere à mudança de padrões e aquisição
de habilidades?

RESUMO DO CAPÍTULO
O processo terapêutico em TCC inicia com uma fase pré-tratamento, que
engloba processo de avaliação, definição de metas colaborativas (LDM),
formulação de caso, plano de tratamento, desenvolvimento da aliança tera-
pêutica (Figura 1.1).
 O processo de avaliação cognitivo-comportamental inicia na avaliação
inicial e continua nas demais sessões pré-tratamento. O foco da avalia-
ção é a compreensão das dificuldades e do funcionamento do paciente
em termos cognitivo-comportamentais. Existe uma estrutura sugerida
para a sessão de avaliação inicial (Quadro 1.1).
 Considerando uma de fase pré-tratamento de até quatro sessões, após a
avaliação inicial o terapeuta tem mais três sessões para elaborar a LDM com
o paciente. Neste momento as áreas de vida investigadas na avaliação inicial
são retomadas de forma mais detalhada e extensiva, identificando dificulda-
des e definindo colaborativamente metas para o tratamento.
 Ainda durante a fase de pré-tratamento, é fundamental que o terapeuta
desenvolva uma formulação de caso inicial, ainda que não tenha todos
os elementos necessários para uma formulação de caso mais completa.

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 Ciclos de Manutenção em Terapia Cognitivo-Comportamental 51

Estas hipóteses iniciais de formulação, juntamente com as metas da LDM

e outras informações do processo de avaliação, irão orientar a elabora-
ção do plano de tratamento. Tanto a formulação de caso quanto o plano
de tratamento são constantemente revisados durante todo processo te-
rapêutico e modificados sempre que necessário.
A formulação de caso integra quatro níveis de compreensão: uma formula-

ção diagnóstica (ou descritiva, ou de sintoma), uma formulação clínica, uma
formulação cultural e uma formulação de tratamento (Figura 1.2).
O sucesso do tratamento e sua eficácia no tempo estão diretamente rela-

cionados com a habilidade do terapeuta de elaborar um bom plano de tra-
tamento focado nas necessidades individuais de cada paciente, selecio-
nando as melhores intervenções disponíveis até o momento. A elaboração
de um plano de tratamento eficaz depende de uma boa formulação do
caso. É fundamental que o terapeuta conheça os elementos da formula-
ção de caso em seus diferentes níveis (Figura 1.10) e aprimore suas habili-
dades em formular casos. A elaboração de um plano de tratamento eficaz
será o foco do próximo capítulo deste livro.

REFERÊNCIAS

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Psicólogo, 2001 ralistic outcome of case formulation-dri-
Dobson, D. & Dobson, K. S. (2010). A ven cognitive-behavior therapy for anxious
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em evidências. Porto Alegre: Artmed. and Therapy, 44, 1041-1051.
Hofmann, S. G. (2014).   Introdução à Sperry, L. & Sperry, J. (2012). Case Con-
terapia cognitivo-comportamental contem- ceptualization: Mastering this competency
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Routledge.
Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley,
R. (2010). Conceitualização de casos cola- Westbrook, D., Kennerley, H., & Kirk, J.
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