Sindrome Do Anticorpo Antifosfolipide

SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE E GRAVIDEZ
Marta Maria Xavier Veloso

Francisco Edson Lucena Feitosa
Definição:
Presença de anticorpos antifosfolípides, como o anticoagulante lúpico (LA)
e/ou anticardiolipina (aCL), associados a fenômenos tromboembólicos,
trombocitopenia e complicações obstétricas. Esta desordem pode ser primária, ou
secundária quando em associação ao lupus eritematoso sistêmico (LES) ou outras
doenças reumáticas.
Principais Anticorpos Antifosfolípides:

- Anticoagulante lúpico
- Anticardiolipina
- Anti- 2 glicoproteína I
Patogênese das Complicações Obstétricas:
- Efeitos no trofoblasto a implantação normal e o desenvolvimento do feto

requerem invasão trofoblástica do útero e dos vasos sanguíneos; um processo
que pode ser mediado pelo ativador de plasminogênio, induzindo formação de
plasmina e promovendo a degradação da matriz extracelular decidual. Os
anticorpos antifosfolípides podem inibir o ativador do plasminogênio e reduzir os
níveis de anexina V associado ao trofoblasto, promovendo trombose do vilo
placentário.
- Outros mecanismos: - Inibição da atividade endotelial anticoagulante;

- Reação cruzada com fosfolípides plaquetários, aumentando
a adesividade plaquetária;
- Inibição da secreção de gonadotrofina;
- Diminuição da fibrinólise; etc.
Prevalência dos Anticorpos Antifosfolípides:
- Podem ser encontrados em indivíduos assintomáticos normais;

- São mais comuns em mulheres jovens do que em homens;
- 0 a 11 % (2%) das mulheres com gestações não complicadas;
- 5 % em pacientes obstétricas normais;
- 24 % em mulheres submetidas a fertilização in vitro;
- 37 % das mulheres com LES.
Complicações Obstétricas:
- Morte fetal inexplicável após 10 semanas de gestação;

- Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave precoce;
- Restrição de crescimento fetal e frequência cardíaca fetal anormal devido
insuficiência placentária grave;
- Três ou mais abortos espontâneos consecutivos antes de 10 semanas de
gestação;
- Um ou mais partos prematuros, de neonatos morfologicamente normais, antes
de 34 semanas de gestação;
- Doença tromboembólica materna (venosa e/ou arterial).
Quando Pesquisar Anticorpo Antifosfolípide:
- Natimorto ou morte fetal inexplicável após 10 semanas de gestação;

- Restrição de crescimento fetal grave;
- Pré-eclâmpsia grave antes de 34 semanas de gestação;
- Dois ou mais abortos espontâneos antes de 10 semanas de gestação;
- Mulheres em idade reprodutiva com as seguintes desordens e/ou características
clínicas:
- VDRL falso-positivo;
- Tromboembolismo não traumático;
- AVC;
- LES;
- Anemia hemolítica;
- Ataque isquêmico transitório ou amaurose fugaz;
- Livedo reticular;
- Tempo de tromboplastina parcial ativada inexplicavelmente
prolongado;
- Trombocitopenia inexplicável.
Diagnóstico:
Considera-se Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide se presente pelo

menos um critério clínico e um critério laboratorial, conforme o consenso
internacional:
- Critérios clínicos:
- Trombose vascular (um ou mais episódios): arterial, venoso ou pequenos
vasos;
- Complicações obstétricas:
- 1 ou mais: - morte inexplicada de feto normal após 10 semanas de
gestação
- parto prematuro antes de 34 semanas de RN
morfologicamente normal
- 3 ou mais abortos espontâneos consecutivos inexplicáveis antes de
10 semanas de gestação.
- Critérios Laboratoriais:
- Ac. Anticardiolipina (aCL) (IgM e/ou IgG) : presente no sangue em níveis
moderados ou altos (maior que 80 MPL e/ou 50 GPL) em intervalo de pelo menos
6 semanas.
- aCL IgM 20 a 80 MPL
- aCL IgG 20 a 50 GPL
aCL < 20 MPL ou GPL não deve utilizado para diagnóstico
- Ac. Anticoagulante lúpico (AL): detectado no sangue em 2 ou mais
ocasiões.
Aconselhamento Pré-concepcional:
- História médica e obstétrica detalhadas, pois mulheres com patologias

associadas como LES, doença renal, hipertensão, trombocitopenia autoimune e
anenia hemolítica podem necessitar de cuidados especializados adicionais.
- Em mulheres com lúpus discutir sobre a possibilidade de exacerbação.
- Clearance da creatinina, proteinúria de 24h, sumário de urina e creatinina sérica
para identificar doença renal subclínica.
Recomendações para o Tratamento:
Os diferentes regimes de tratamento estão baseados na presença ou

ausência de algumas características clínicas, portanto foram separadas em
grupos:
Grupo I mulheres com síndrome do anticorpo antifosfolípide, mas sem história

de evento vascular trombótico.
Grupo II mulheres com anticorpos antifosfolípides e história de 2 ou mais
abortos espontâneos inexplicáveis antes de 10 semanas de gestação.
Grupo III mulheres com síndrome do anticorpo antifosfolípide e história de
evento trombótico (são cronicamente anticoaguladas independente da
gravidez)
Grupo I e Grupo II Terapia combinada com aspirina e heparina.

Aspirina (infantil) 80mg/dia VO iniciada tão logo a concepção seja
tentada.
Heparina (10.000U SC 12/12h) adicionada assim que a viabilidade
intra-uterina da gravidez seja documentada geralmente por ultra-som,
geralmente com 6 semanas de gestação
A heparina é continuada até o termo e suspensa quando iniciado o trabalho

de parto. É reintroduzida no pós-parto e continuada ou substituída pelo Warfarin
por 6 semanas.
Para pacientes que serão submetidas a amniocentese, indução de parto ou
cesareana programadas, a heparina deve ser descontinuada na noite anterior ao
procedimento e, reiniciada 6h após a amniocentese ou parto vaginal, e 12h após a
cesárea.
Como alternativa pode ser usado heparina de baixo peso molecular:
enoxaparina 1mg/kg/dia. A dose é ajustada para manter o nível de anti-fator Xa de
0,2 a 0,3U/ml 4h após a injeção. A terapia com heparina de baixo peso molecular
deve ser suspensa com 36 semanas ou se o parto for antecipado, e substituída
pela terapia com heparina de alto peso molecular.
É recomendado suplementação de Cálcio (1500 mg de Carbonato de
Cálcio) e de Vitamina D, associado a exercício físico de baixo impacto para
minimizar a perda óssea pelo uso prolongado de heparina.
Grupo III
Mulheres que estão em uso crônico de anticoagulante, geralmente o
Warfarin que é um conhecido teratógeno. Não há consenso sobre o melhor
manejo destas pacientes que estão planejando engravidar. As recomendações
terapêuticas abordam duas opções:
1- Substituir o warfarin por heparina antes da concepção e continuar por toda a
gestação ( risco fetal e risco materno osteoporose)
2- Substituir o warfarin por heparina tão logo a gravidez esteja estabelecida
(antes de 6 semanas de gestação)
Em ambos os casos é recomendado aspirina em baixa dose (80mg/dia) e

anticoagulação plena durante a gravidez (TTPa de 1,5 a 2 vezes o controle).
Esquema Sanduiche para anticoagulação plena:

1º trimestre Heparinização plena
Heparina: dose de ataque = 80 x peso (Kg) = unidades (U) EV
Manutenção: 10.000U em 250ml de SG 5%, fazer 15-20U/Kg/h =
nº de U/h.
ou
Heparina: 5.000U SC 8/8h.
2º trimestre até 35-36 semanas Warfarin 2,5 a 10mg ajustando a dose pelo
Tempo de Protrombina (TP = 2 a 2,5 vezes o controle) e INR 2 a 3 vezes o
controle.
Final do 3º trimestre, parto e puerpério após 35-36 semanas de gestação
substitui o warfarin pela heparina plena até o trabalho de parto e o parto.
Reiniciar a heparina 6h pós-parto vaginal e 12h pós-cesárea. O warfarin pode
ser reiniciado logo que a paciente inicie a dieta oral e a heparina
descontinuada 5 a 7 dias depois.
Mulheres Grávidas com anticorpo antifosfolípide isolado:

- Sem gravidez prévia, ou
- Não mais do que 1 aborto espontâneo antes de 10 sem. de
gestação
- Sem história de trombose
Opções terapêuticas:
- Dose baixa de aspirina
- Dose baixa de aspirina + heparina profilática 10.000 a 15.000U
SC/dia (para aquelas com aCL 50 MPL ou GPL ou AL
documentado)
Mulheres submetidas a fertilização in vitro com presença isolada de ac.

Antifosfolípide:
Os dados existentes na literatura não justifica o rastreamento e o
tratamento neste grupo de pacientes.
Falha no Tratamento:
1- Prednisona e Aspirina:
Prednisona (20 a 40 mg/dia) e aspirina em baixa dose podem ser tentadas
na próxima gravidez.
A prednisona está associada com risco aumentado de diabetes gestacional,
rotura prematura de membranas, hipertensão e pode potencializar os efeitos
osteopênicos da heparina, portanto esta combinação não é recomendada.
2- Imunoglobulina intravenosa (0,4g/Kg/dia por 5 dias em cada mês durante a

próxima tentativa de gravidez)
3- Plasmaferese
Monitorização da Gestação:
Ecocardiografia materna inicial para excluir vegetações valvulares.

Urina de 24h para clearance de creatinina e proteina.
AST e ALT no início da gravidez.
Contagem de plaquetas semanal durante as primeiras 3 semanas de terapia
com heparina e a seguir mensal.
Educação da paciente quanto aos sinais e sintomas de doença
tromboembólica.
Avaliação frequente do peso materno, pressão arterial, proteinúria, função
hepática e renal, e contagem de plaquetas em pacientes com sinais ou
sintomas sugestivos de pré-eclâmpsia ou HELLP síndrome.
USG precoce para estabelecer idade gestacional e translucência nucal.
USG seriada para avaliar crescimento fetal a cada 4-6 semanas, começando
entre 18-20 semanas de gestação.
Dopplervelocimetria da artéria uterina entre 20-24 semanas para detectar
presença de incisura protodiastólica.
Dopplervelocimetria da artéria umbilical a cada 2-3 semanas (avaliação fetal) a
parti da 28a. semana.
CTG e PBF iniciando entre 32-34 semanas de gestação ou mais precoce se
complicações presentes.
Resolução da gestação se deterioração das condições maternas ou fetais
Prognóstico:
Depende da história médica e obstétrica pregressa da paciente e do
tratamento.
Em mulheres com história de duas ou mais perdas fetais, a taxa de
nascidos vivos é de 70 a 80% nas pacientes tratadas com alguma das
combinações abordadas anteriormente. No entanto, existe um risco aumentado de
complicações como pré-eclâmpsia, prematuridade, sofrimento fetal e restrição de
crescimento fetal.
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- Efeitos no trofoblasto a implantação normal e o desenvolvimento do feto

- Outros mecanismos: - Inibição da atividade endotelial anticoagulante;

Prevalência dos Anticorpos Antifosfolípides:

- Podem ser encontrados em indivíduos assintomáticos normais;

- Morte fetal inexplicável após 10 semanas de gestação;

Quando Pesquisar Anticorpo Antifosfolípide:

- Natimorto ou morte fetal inexplicável após 10 semanas de gestação;

Considera-se Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide se presente pelo

- História médica e obstétrica detalhadas, pois mulheres com patologias

Recomendações para o Tratamento:

Os diferentes regimes de tratamento estão baseados na presença ou

Grupo I mulheres com síndrome do anticorpo antifosfolípide, mas sem história

Grupo I e Grupo II Terapia combinada com aspirina e heparina.

A heparina é continuada até o termo e suspensa quando iniciado o trabalho

Em ambos os casos é recomendado aspirina em baixa dose (80mg/dia) e

Esquema Sanduiche para anticoagulação plena:

Mulheres Grávidas com anticorpo antifosfolípide isolado:

Mulheres submetidas a fertilização in vitro com presença isolada de ac.

2- Imunoglobulina intravenosa (0,4g/Kg/dia por 5 dias em cada mês durante a

Ecocardiografia materna inicial para excluir vegetações valvulares.

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