DEFINIÇÃO

NUTRIÇÃO
Ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou

combinada,

ENTERAL

De composição química definida ou estimada,
Elaborada para uso por sondas ou via oral,

Utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou
complementar a alimentação oral,

Para pacientes desnutridos ou não,
Profa Andréa Fraga
Em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.

VANTAGENS

Mais fisiológica = digestão, absorção e metabolismo

 custo direto da TN
 TNE 1 litro com 1000 kcal = 20 a 150 reais
 TNP 1 litro com 1000 kcal = min 500 reais

 índices de complicações, tempo de internação, custo
hospitalar (x TNP)

Estimula trofismo intestinal = previne a translocação
bacteriana
A partir desta propriedade surge o conceito de
TNE TRÓFICA: infusão de doses mínimas de NE
c/ objetivo de manter o trofismo intestinal em
pacientes parcialmente impossibilitados de usar o
TGI – infusão de 10-20 mL/h ou 500 kcal/dia

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 Santos, 2007

INDICAÇÕES SITUAÇÕES CLÍNICAS PARA

Na subnutrição já instalada ou risco de subnutrição
INDICAÇÃO DE TNE

Inconsciência

Paciente não quer ou não pode/deve alimentar-se VO

Disfagias

Quando a VO < 60% a 75% da NET

Pacientes críticos

Capacidade de digestão e absorção = TNE ou TNP?
Anorexia secundária

Obstrução ou disfunção parcial do TGI alto
Oral

Aumento da demanda nutricional
TNE
Condições do
Distúrbios neurológicos ou psiquiátricos
aparelho Sondas
digestório
Cuidado paliativo - avaliar a beneficência, o desejo do paciente
TNP e a expectativa de vida (> 2 a 3 meses)

Outros....

CONTRAINDICAÇÕES ALTA TNE

Desequilíbrio hemodinâmico

Somente quando VO > 70 a 75 % da NET do paciente

Íleo paralítico (estase GI =  peristalse – RHA ∅)

Hemorragia GI grave

Suspensão gradativa (desmame) :

Disfunções ou obstrução intestinal
•  progressivamente o volume

Vômitos e diarreia incoercíveis (grave)
•  o período de administração

Fístula de alto débito (>500 ml / dia)

Cuidado paliativo - avaliar a beneficência, o desejo do paciente e •  os intervalos entre as dietas
a expectativa de vida (< 2 a 3 meses) • eliminar as dietas nos horários de almoço e jantar

Outros....

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 VO
Risco nutricional
VIAS DE ACESSO PARA TNE
Insuficiente
Ou desnutrição <60-75% NET

A escolha da via de acesso para nutrição enteral deve TGI TGI NÃO
funcionante funcionante
levar em conta:

Condições do TGI; Se
condições de TNE TNP
VO = SVO

Duração da terapia nutricional;

Estado de consciência do paciente e risco de aspiração; Sondas

Comodidade e autonomia do paciente
< 4 semanas > 4 semanas

SEM risco de COM risco de SEM risco de COM alto risco de

Via Oral broncoaspiração broncoaspiração broncoaspiração broncoaspiração

Pré pilórica ou gástrica = nasogástrica ou gastrostomia

Gastrostomia
Nasogástrica Nasoentérica Jejunostomia
Pós pilórica ou jejunal = nasojejunal ou jejunostomia (pré pilórica ) (pós pilórica)
Nasojejunal ( GTT / PEG /
GEP )
(PEJ / JEP)

SNG – nasogástrica
para descompressão
gástrica, drenagem,
aspiração

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4
GTT
PEG
GEP

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6
 VANTAGENS E DESVANTAGENS
Posicionamento Posicionamento
gástrico intestinal
Tolerância à Boa Limitada
fórmula
Progressão Mais rápido Mais lento
de volumes
Risco de Alto Baixo
aspiração
Risco de Maior Menor
saída
acidental

OBS: Gastrostomia: > tolerância e < risco de aspiração

CLASSIFICAÇÃO DAS DIETA

PREPARO
PRESCRIÇÃO ARTESANAL, BLENDER OU CASEIRA

DIETÉTICA

Alimentos in natura = baixíssimo valor nutricional
Módulos nutrientes artesanais ou industrializados:
 Melhor o valor nutricional
 Custo mais baixo? - relativo

Composição nutricional estimada

Alto risco microbiológico - manipulação

COMPONENTES DA DIETA ENTERAL

ARTESANAL
Maltodextrina, módulos de 5-8%
carboidratos e açúcar
Mucilon (s/ coz) 3%
Amido milho e/ou creme arroz
(coz 3 min)
Extrato de soja, caseinato de 10 - 15 %
cálcio e sódio, albumina, whey
protein, módulos de proteínas
Óleo vegetal ou módulos de TCL 1-2%
e/ou TCM
Módulos de fibras, vitaminas e minerais

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 CLASSIFICAÇÃO DAS DIETA
PREPARO
INDUSTRIALIZADA

Pó ou líquidas

Composição nutricional definida

Menor risco de contaminação microbiológica em relação
à artesanal

CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS

SUPRIMENTO DE NUTRIENTES

Completas
Garantem todos os nutrientes essenciais e não
essenciais

Incompletas
Não garantem todos os nutrientes essenciais e não
essenciais

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 CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS
ESPECIFICIDADE GRAU DE HIDROLISE

Padrão
Polimérica

Indicado para indivíduos sem falência orgânica ou Macronutrientes (proteínas) intactos

necessidades nutricionais diferenciadas
Oligomérica ou semi-elementar

Macronutrienes (proteínas) parcialmente hidrolisados

Especializadas

Elementar ou monomérica
Indicado para pacientes com falência orgânica ou
Macronutrientes (proteínas) totalmente hidrolisados
necessidades nutricionais diferenciadas

CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS

DENSIDADE CALÓRICA OSMOLARIDADE (LIDADE)

Hipocalórica
Hipotônica: 280 a 300 mOsmol/kg (artesanais)

Isotônica: 300 a 350 mOsmol/kg
0,6 a 0,8 kcal/ml - 90 a 85 % água  risco de

Levemente hipertônica: 350 a 550 mOsmol/kg intolerância

Normocalórica

Hipertônica: 550 a 750 mOsmol/kg (distensão,
0,9 a 1,2 kcal /ml - 85 a 80 % água refluxo,

Acentuadamente hipertônica: > 750 mOsmol/kg
diarreia)

Hipercalórica OBS:
1,25 a 2,0 ou mais kcal /ml - 80 a 70 % água • determinada pelo tamanho da partículas e concentração
da fórmula (DC)
• principais componentes aminoácidos, sódio e glicose
OBS: Não está obrigatoriamente relacionada com o estado
Osmolalidade - mOsmol/kg de água
nutricional dos pacientes
Osmolaridade - mOsmol/l de fórmula.
Pode determinar o tempo de esvaziamento gástrico e a
Osmolaridade do plasma: 285-300 mOsmol/l
osmolaridade da fórmula.

CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS

SISTEMA DE ADMINISTRAÇÃO

Sistema aberto:
Requer manipulação e/ou envase prévio.

Sistema fechado:
NE industrializada, estéril, acondicionada em recipiente
hermeticamente fechado e apropriado para conexão
direta ao equipo de administração.
Não requer manipulação e/ou envase

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10
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO

INTERMITENTE EM BOLO

Injeção com seringa

Mais aplicado em domicílio
Mais fisiológico
Baixo custo
Sistema aberto

Frasco
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO descartável
Equipo

INTERMITENTE GRAVITACIONAL

Conexão frasco e equipo

Gotejamento gravitacional
Uso hospitalar e domiciliar
Custo intermediário
Sistema aberto

MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO
CONTÍNUA

Uso da bomba de infusão (BIC)

Gotejamento programado
Alto custo
Menor risco complicação
Seguro para sistema fechado
Pode ser usado no sistema
aberto

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 ADMINISTRAÇÃO
INTERMITENTE GRAVITACIONAL

Infusão 4 a 8 vezes/ dia em intervalos de 2 a 4h

Dose inicial (1°dia) = 100 a 150 ml por frasco ou horário

Evolução da prescrição
 A cada 24 h =  50 a 100 ml /dose
 A cada 8 ou 12 horas =  60 a 120 ml /dose (50-150 ml)

Depende da rotina do hospital e da tolerância do paciente

Infundir o volume da dose em 30 a 45 minutos

Volume máximo/dose é de 350 ml (sondas no estômago
permitem até 500 ml - avaliar)

Importante: os frascos de dieta enteral são graduados
somente em 50 / 50 ml ou 10 /10 ml (raros)

Costuma demorar mais para atingir a meta

ADMINISTRAÇÃO RESUMO CARACTERÍSTICAS NE

CONTÍNUA
INDICAÇÃO Padrão Especiais

Infusão contínua por 18 e 20 h (pausa noturna) e 24 h (sem
pausa) – controlada por bomba de infusão COMPOSIÇÃO Completas Incompletas
GRAU DE Polimérica Oligomérica

Dose inicial (1° dia) = 25 a 30 ml /h (ou até 40 ml/h) ou 25- HIDROLISE (proteína intacta) (proteína hidrolisada)
30% da meta
DENSIDADE Normocalorica Hipercalórica

Evolução da prescrição CALORICA (1,0 -1,2 kcal/mL) (1,25- 2,0 kcal/mL)
 A cada 24 h =  25 a 50 ml /h
Isosmolar Hiperosmolar
 A cada 8 ou 12 horas =  10 a 20 ml/h OSMOLARIDADE
(< 350) (> 350)

Depende da rotina do hospital e da tolerância do paciente SISTEMA Aberto Fechado

A programação máxima em ml/h é de 120 ml/h Intermitente Contínua
INFUSÃO Seringa – bolo Bomba de infusão

Importante: As bombas de infusão não permitem Frasco/equipo - gravitacional
programação de decimais

Costuma ser mais fácil atingir a meta

CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO

POSIÇÃO DO PACIENTE
TEMPO DE PERMANÊNCIA AO LEITO
• Manter a cabeceira do leito elevada • fórmulas artesanais = somente o tempo de infusão
• Infusão contínua – durante todo o período • fórmula em pó = 4h
• fórmulas líquidas em sistema aberto = 8 a 12h
• Infusão intermitente – 30 a 60 min após a administração
• sistema fechado = 24 a 48h
OBS: seguir sempre a orientação do fabricante

TEMPERATURA
• administrar em temperatura ambiente

LAVAGEM DA SONDA
• retirar da refrigeração 30 a 60 min antes • Infundir com seringa 20 a 30 ml de água filtrada
• não usar banho-maria p/ aquecimento rápido • Infusão intermitente - antes e/ou depois de cada
• Infusão contínua - a cada 6 a 8 horas

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CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO CUIDADOS NA ADMINISTRAÇÃO

VERIFICAÇÃO DE RESÍDUO GÁSTRICO
• Controverso, porém recomendado por algumas diretrizes

HIDRATAÇÃO
• Infundir água nos intervalos •Indicado, principalmente, para paciente com risco de
da dieta. broncoaspiração (críticos) ?????
• A quantidade de água = 1 • Difícil execução na prática
mL/kcal, exceto quando •Se volume de resíduo > 50% do volume administrado (ou >
paciente estiver em RH 200 a 250 ml) – prescrever procinéticos e reinfundir o resíduo,
• Volume de dieta ≠ volume de aguardar o próximo horário ou suspender NE
hidratação • Na infusão intermitente – realizar antes de cada dieta
• Considerar a quantidade de
• Na infusão contínua:
água da dieta
- Paciente s/ risco de aspiração: realizar a cada 4 a 6 h em
- Paciente c/ risco de aspiração: realizar a cada 2 h

COMPLICAÇÕES DA TNE

Gastrintestinais: náuseas, vômitos, RGE, distensão
abdominal, flatulência, diarréia ou constipação;
OBS: Diarreia x NE? – desnutrição, hipoalbuminemia, infecção,
pacientes críticos, drogas (laxantes, procinéticos, protetores gástricos,
magnésio etc) e antibioticoterapia ou colite pseudomembranosa -
Clostridium difficile

Contaminação Microbiológica: 30 a 60% em hospitais e

mais de 80% em domicilio;

Metabólicas: desidratação, hiper ou hipoglicemia;

COMPLICAÇÕES DA TNE Vamos praticar?

Mecânicas: erosão nasal, abscesso septo nasal, sinusite,
rouquidão, otite, faringite, esofagite, perfurações, ruptura de
varizes esofágicas, saída ou migração da sonda, obstrução
da sonda;

Respiratórias: BCP aspirativa;

Psicológicas: ansiedade, depressão, falta de estímulo ao

paladar e insociabilidade.

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 CASOS
CONSIDERANDO OS DADOS DISPONÍVEIS DOS CASOS

Sr Manoel, 58 anos, sexo masculino, internado com pneumonia 1º Busque e consulte fichas técnicas de dietas enterais
aspirativa pela 2ª vez em 4 meses. Apresenta disfagia por comercializadas no Brasil (sites, artigos, livros)
sequela de AVE há 6 meses e queixa de constipação (4 dias s/
evacuar). Em casa estava com dieta pastosa com baixa 2º Escolha uma dieta que seja adequada para atender as
aceitação (< 50% NET). Foi indicado TNE via gastrostomia. necessidades clínicas e nutricionais dos pacientes
Infusão será intermitente gravitacional 5 vezes ao dia (frasco 3º Registre:
graduado de 50/50mL). NET estimada em 35 kcal/kg PA. PH =
60 kg há 6 meses, PA = 48 kg e E = 1,68. Nome e Laboratório da dieta Sistema e embalagem
Grau de hidrólise Densidade calórica
Sra Helena, 36 anos, sexo feminino, internada por agudização de Osmolaridade % de macronutrientes
doença inflamatória intestinal. Apresenta diarreia importante há Nutrientes específicos Indicações do fabricante
72 horas, desidratação, inapetência e história de perda de peso
4º Calcule a NET = meta calórica
na última semana. Foi indicada TNE via sonda pré pilórica,
infusão contínua por 20h. NET estimada em 35 kcal/dia PH. PH 5º Calcule a dose plena ou volume total
= 50 kg há 1 semana atrás, PA = 44,5 kg e E = 1,57 m. 6º Faça a programação da evolução da infusão,

Para escolher a fórmula é preciso: Para escolher a fórmula é preciso:

2° CONHECER AS FÓRMULAS CONSIDERANDO:
1°CONHECER O PACIENTE
A composição é adequada para diagnóstico e quadro clínico
do paciente?

Quem é meu paciente?

A composição é adequada para o estado nutricional e

Qual seu diagnóstico clínico e estado geral? necessidades nutricionais do paciente?

Como está sua condição de ingestão, digestão, absorção e
A composição é adequada para a capacidade digestiva e
absortiva do paciente?
utilização dos nutrientes?

A composição e a forma de comercialização são adequadas

Há risco nutricional e/ou como está seu estado nutricional? para a via de administração e/ou posição da sonda ou
ostomia e ainda para o sistema/método de infusão?

Quais são suas necessidades nutricionais e outras?

Há disponibilidade do produto? O custo é acessível?

Qual é a prescrição dietética mais adequada?
Qual a relação custo / benefício / evidências clínicas?

COMPOSIÇÃO NE COMPOSIÇÃO NE

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