7

INTRODUÇÃO

Câncer é uma palavra alarmante. Muitos homens temem que seus sintomas
prostáticos sejam causados por câncer. Na maioria dos casos esse medo é
infundado, mas a verdade é que o câncer da próstata é muito comum. (1)
Como muitos outros tipos de câncer, o câncer da próstata pode ser fatal, é a
segunda causa de óbitos por câncer em homens, sendo superado apenas pelo de
pulmão. (1)
Câncer de Próstata é curável quando detectado no início. Caso contrário,
pode se espalhar para outras partes do corpo (metástases), tornando-se incurável.
Entretanto, é uma forma de câncer para qual há muitas formas de tratamentos.
Outro ponto a destacar é que ele cresce lentamente e pode não causar grandes
danos, especialmente em homens idosos. (1)
Recentemente os médicos descobriram novas maneiras de detectar o câncer
precocemente na próstata. Isto significa que um número maior de homens com
câncer na próstata está sendo diagnosticado nos primeiros estágios. Ainda há muita
discussão entre os especialistas em câncer sobre se esses testes deveriam ser
usados para a investigação da mesma forma que as mulheres são investigadas para
o câncer de mama e o câncer cervical. (1)
Não se sabe a razão porque o câncer de próstata é tão comum. Na maioria
dos casos não há uma história familiar clara, mas há sim umas das formas da
doença que parece acontecer em famílias. Se a pessoa teve apenas um parente
com a doença, não há para que se preocupar. Entretanto, se dois parentes próximos
tiveram a doença, especialmente se quando ainda jovens, então, deve avaliar sua
próstata constantemente após os 50 anos. (1)
Há diferenças quanto às raças e em diferentes partes do mundo, algumas das
quais devem ser devidas à dieta ou a fatores ambientais. Por exemplo, o câncer de
próstata é pouco comum no Japão, mas japoneses vivendo nos Estados Unidos têm
um alto risco de desenvolverem. Isto deve ser devido a diferenças na dieta. Certos
tipos de alimentos gordurosos predispõem ao câncer, mas outros produtos, incluindo
os derivados da soja, protegem contra ele. (1)
 8

Embora recentemente tenha havido alguma preocupação de que a

vasectomia aumentasse o risco de câncer na próstata, a maioria dos especialistas
agora concorda que isso não é verdade. (1)
 9

2 REVISÃO DA LITERATURA

Neste capítulo serão demonstradas definições importantes referentes à

próstata, sua anatomia e fisiologia. Serão mencionados também, assuntos
relacionados ao câncer de próstata, seus sintomas e complicações.

2.1 A próstata

A próstata é um órgão interno Fig. 1 – Localização da Próstata

que só o homem possui e fica logo
abaixo da bexiga. A função da próstata
é produzir um líquido que é eliminado
durante o ato sexual juntamente com os
espermatozóides, os quais têm origem
nos testículos. Este líquido produzido
pela próstata é muito importante para a
vitalidade dos espermatozóides na
fecundação. (5)
A próstata é uma glândula do tamanho e forma de uma noz e circunda a
uretra, o duto pelo qual sai a urina, no ponto de onde a uretra sai da bexiga. Se a
próstata aumenta de tamanho, a uretra fica parcial ou completamente comprimida.
Podem surgir então os sintomas típicos de uma hiperplasia, como por exemplo, jato
de urina fraco, necessidade intensa, freqüente e repentina de urinar, especialmente
durante a noite. O tamanho começa a aumentar na maioria dos homens com mais
de 40 anos, este aumento não é câncer e pode ser considerado normal em homens
dessa idade, mas geralmente estreita a uretra podendo causar sintomas de
obstrução ao fluxo da urina, idênticos aos casos de hiperplasias. (5)
 10

2.2 Câncer de Próstata

O câncer aparece quando as células

normais são danificadas severamente, são
eliminadas através de um mecanismo
conhecido como apoptose. As células
cancerígenas evitam a apoptose e
continuam a multiplicar-se de uma maneira
desregulada. (2)
Câncer ou cancro, nomes comuns
da neoplasia maligna, compreende Fig. 2 Câncer de Próstata

genericamente as doenças em que determinado grupo de células do corpo se divide

de forma descontrolada, invadindo os tecidos adjacentes e/ou distantes. É causada
por mutações no ADN, que podem ser hereditárias mas mais frequentemente são
adquiridas ao longo da vida. (2)
O Câncer de Próstata é uma doença que provoca o crescimento anormal e
incontrolado das células da próstata. Trata-se de um aumento maligno da próstata,
que pode pôr em risco a vida do doente. É o câncer mais freqüente no homem e a
segunda causa de morte, por câncer, no sexo masculino. (2)
O câncer da próstata é mais comum em homens com mais de 50 anos, e
geralmente não causa sintomas nas fases iniciais. (2)

2.2.1 Sintomas

A maior parte dos cânceres de próstata cresce lentamente e sem apresentar

sintomas. Com o decorrer do tempo podem surgir dificuldades para expelir a urina,
jato urinário fraco ou aumento do número de micções, sangue na urina e dores nos
ossos. (5)
Estes são os principais sintomas do aumento da próstata:
• Sensação de não esvaziar completamente a bexiga após terminar de
urinar;
 11

• Necessidade freqüente de urinar novamente menos de 2 horas após

ter urinado;
• Jato urinário que pára e recomeça;
• Dificuldade para conter a urina;
• Jato urinário fraco;
• Necessidade de fazer força para começar a urinar;
• Necessidade de levantar à noite para urinar.
As principais conseqüências do aumento da próstata são o comprometimento
da qualidade de vida e, em alguns casos, complicações como infecções e danos aos
rins. (5)
Estes sintomas são comuns também nos casos de crescimento benigno, de
modo que a presença deles não indica, necessariamente, a existência de câncer,
mas exige, no mínimo, uma avaliação médica. (2)

2.2.2 Complicações

O maior problema é o risco de sangramento pelas grandes veias em frente a

próstata – se isso acontecer vai haver a necessidade de uma transfusão de sangue.
Um pouco de urina pode vazar no ponto de sutura entre a bexiga e uretra, mas isso
pára logo, de maneira geral. Os dois problemas que vão aparecer posteriormente
são dificuldade no controle da urina e problemas sexuais. (3)
Há estreita relação entre os músculos do esfíncter da bexiga e a próstata. A
remoção da próstata vai afetar esses músculos. É muito comum ter-se alguma
dificuldade em controlar a urina por um dia ou dois depois da remoção do cateter. O
paciente será alertado sobre isso e orientado a fazer exercícios para fortalecer os
músculos. Embora a maioria dos homens recobre o controle rapidamente, alguns
permanecem com alguma perda involuntária de tempos em tempos, por exemplo,
durante exercícios ou na cama à noite, o que os leva a ter de usar uma proteção
para não se molharem. Muito ocasionalmente, a perda de urina é mais grave. Se for
necessário corrigir esse problema, em outra opção, coloca-se um “esfíncter artificial”
de plástico, mas isto é pouco comum. (11)
 12

As inervações necessárias para que um homem tenha ereção ficam próximos

à próstata. Já se pensou que uma prostatectomia radical quase que inevitavelmente
causaria perda de ereção porque esses nervos eram cortados. Atualmente, os
cirurgiões sabem mais precisamente onde essas inervações estão e evitam lesá-las
sempre que possível. Em todo caso, o cirurgião vai alertar o paciente que talvez ele
tenha de cortar essas raízes nervosas para remover o tumor completamente. A
perda de ereção pode ser tratada, mas, geralmente, são necessárias injeções dentro
do pênis. Infelizmente, o medicamento Sildenafil (Viagra®) não funciona após uma
prostatectomia radical. (4)
 13

3 DETECÇÃO E PREVENÇÃO DO CÂNCER DE PRÓSTATA

A detecção do câncer de próstata é feita pelo exame clínico (toque retal) e da

dosagem de substâncias produzidas pela próstata: a fração prostática da fosfatase
ácida (FAP) e o antígeno prostático específico (PSA, sigla em inglês), que podem
sugerir a existência da doença e indicarem a realização de ultra-sonografia pélvica
(ou prostática trans-retal se disponível) que permite avaliar a forma e a densidade da
próstata, bem como a presença de resíduo elevado de urina na bexiga, após a
micção. Esta ultra-sonografia, por sua vez, poderá mostrar a necessidade de se
realizar a biopsia prostática trans-retal. (6)
Biópsia é a coleta de fragmentos do tecido prostático, através de punção por
uma agulha especial, confirma o diagnóstico da lesão. (6)
O exame digital da próstata
(toque retal) é o método mais antigo,
mais barato e ainda o mais usado
para levantar suspeitas de câncer de
próstata; fornece informações sobre o
volume, consistência, presença de
irregularidades, limites, sensibilidade e
mobilidade da próstata. Permite
detectar nódulos pequenos, menores
Fig. 3
que 1,5 cm3, e avaliar a extensão local
da doença. Sua realização periódica é a melhor forma de se reduzir a mortalidade
por câncer de próstata. (6)
O Exame de Urina evidencia a presença de sangramento e/ou infecções.
Exames de sangue, tais como: uréia e creatinina, permitem avaliar o
comprometimento da função renal. (5) (6)
 14

4 TRATAMENTOS PARA CÂNCER DE PRÓSTATA

Os tratamentos do câncer de próstata variam de acordo com o tipo de tumor e

estágio em que foi diagnosticada a doença. As diversas possibilidades de
tratamento, mais adequadas para cada caso, devem ser discutidas entre médicos e
pacientes e compreendem:
• A prostatectomia radical é a retirada cirúrgica de toda a próstata e de
tecidos linfáticos adjacentes;
• No bloqueio hormonal, o crescimento do tumor é contido através de
terapia medicamentosa;
• Com orquiectomia, o crescimento do tumor é contido através do efeito
hormonal provocado pela retirada dos testículos (atualmente não é
mais indicado);
• Hormonioterapia, controle hormonal com a finalidade impedir que as
células malignas continuem a receber o hormônio que estimula o seu
crescimento;
• Quimioterapia está indicada em determinados casos. Trata-se da
introdução de substâncias químicas na circulação sanguínea para
controlar processos celulares.
• Radioterapia está indicada em determinados casos, mencionados
abaixo.
A cirurgia é o tratamento indicado para tumores localizados; ela apresenta
risco de causar impotência ou incontinência urinária. A hormonioterapia reduz o
câncer, mas ele geralmente volta em alguns anos, verificando-se também o risco de
impotência com este tipo de tratamento. (6)
A quimioterapia baseia-se no fato de as células tumorais se dividirem muito
mais rápido que as células normais. São injectados “venenos” no doente que
interferem com a síntese do DNA e matam as células em divisão. Contudo há efeitos
secundários importantes naquelas células normais de crescimento rápido, como a
mucosa gastrointestinal (diarreia, naúseas, vómitos), foliculos pilosos (queda do
cabelo) e outros. (7)
 15

4.1 Tratamentos com Radioterapia

A radioterapia expõe áreas cancerosas a pequenas quantidades de radiação,

exterminando o câncer. É mais utilizada em tumores avançados que não tenham
condições de serem removidos por cirurgia ou mesmo casos iniciais em que o
paciente não tenha condições clínicas mínimas de ser operado. Também ataca
células de crescimento rápido. As células tumorais, como têm déficit de proteínas
reparadoras do DNA, são mais vulneráveis a doses de radiação de alta energia
(raios X e gama). As suas doses letais são mais baixas que as das células normais.
No entanto além de efeitos secundários semelhantes aos da quimioterapia, há risco
de desenvolvimento de novos tumores, apesar de relativamente pequeno. (7)
Há considerável controvérsia sobre o melhor tratamento para pacientes com
expectativa de vida menor que cinco anos, se é a radioterapia ou a hormonioterapia.
O uso de radioterapia externa é o tratamento mais apropriado para os pacientes com
câncer de próstata localmente avançado que irão receber radiação. Os resultados
da radioterapia são similares aos da cirurgia, mas a morbidade da radioterapia é
menor. (9)
A radioterapia possui duas modalidades para tratamentos, a braquiterapia e a
teleterapia.

4.1.1 Braquiterapia

Um é um procedimento Fig. 4 Implantação das “sementes” guiada por

terapêutico que consiste na ultrassonografia

implantação radioativa do isótopo

em um volume confinado
estritamente à próstata e que
pretende administrar uma dose
elevada da radiação em um volume
limitado, bem definido
 16

radiologicamente, que serve para liberar uma dose de radiação na próstata,

protegendo as estruturas imediatamente adjacentes (em linha reta) de uma radiação
prejudicial dispersada. (13)
A braquiterapia, depois da cirurgia, foi a modalidade terapêutica de maior
impacto para os tumores sólidos no início do século 20. Naquele momento, os
equipamentos de teleterapia (radioterapia externa) eram de baixa energia e não
conseguiam doses adequadas na profundidade. Enquanto isso, a braquiterapia
proporcionava altas doses concentradas em volumes restritos, fazendo com que as
estruturas normais adjacentes recebessem baixas doses de radiação. (12)
O primeiro implante de próstata nos Estados Unidos foi no Memorial Hospital,
em outubro de 1915, realizado por Barringer, que utilizou agulhas de rádio colocadas
através do períneo e guiadas pelo toque retal. Havia muita dificuldade técnica em
relação ao isótopo radioativo. O profissional se expunha muito à radiação e o
decaimento produzia gases tóxicos e não se conseguia uma distribuição adequada
do material em toda a próstata. (12)
A partir da Segunda Guerra Mundial, ocorreu um grande avanço tecnológico
com o surgimento de novos elementos radioativos e desenvolvimento de
equipamentos com maiores energias e capacidade de penetração. (3)
O acelerador linear parecia capaz de resolver o problema do tratamento do
carcinoma da próstata, porém, a dose máxima tolerável para se ter os níveis
aceitáveis de complicações (aproximadamente 5%) está entre 6.500 e 7.000 cGy.
Com a braquiterapia pode-se alcançar o nível de dose duas vezes maior para as
mesmas taxas de complicações. (12)
Atualmente, as duas técnicas, teleterapia e braquiterapia, estão mais
evoluídas. De um lado, a
conformacional, com planejamentos
em três dimensões, permite atingir
doses mais elevadas (cerca de
8.000 cGy) com baixa toxicidade, e
de outro, a braquiterapia, com fontes
em miniatura guiadas por controle
remoto, determina a maior precisão
da técnica, sem qualquer exposição Fig. 5 Implantação das Sementes
 17

do médico e para-médicos à radiação. (13)

O implante da próstata pode ser permanente ou temporário. No permanente,
os isótopos mais utilizados no momento são o paládio-103 e o iodo-125. Implantes
temporários com irídio-192 também podem ser utilizados no equipamento de
braquiterapia de alta taxa de dose (BATD) associada à teleterapia (conformacional).
O tamanho e formato dessas fontes radioativas, medindo 5 mm de comprimento e
0,5 mm de espessura, assemelhando-se a grãos de arroz. (13)
Vários centros mundiais passaram a utilizar a braquiterapia no tratamento do
carcinoma da próstata a partir dos anos 80. No Brasil, alguns serviços já trataram
centenas de pacientes com o método. (11)
Para o implante de braquiterapia, o paciente é internado um dia antes e
submetido a tricotomia e enteroclisma. O internado recebe bloqueio anestésico
(raquianestesia) e é colocado em posição de semilitotomia. Realiza-se exame
prostático sob anestesia e ultra-som trans-retal para avaliar a presença de lesões e
determinação do volume prostático. Segue-se a assepsia e colocação de sonda
vesical Foley. (12)
O agulhamento é guiado pelo ultra-som trans-retal e pelo "template" perineal.
A distribuição das agulhas é realizada em todo o volume prostático de forma
simétrica, identificando-se agulha por agulha, bem como sua extensão no interior da
próstata. Após a colocação das agulhas, o "template" é fixado com pontos de sutura
no períneo do paciente. Os Fig. 6 Agulhamento da Próstata
marcadores são inseridos nas
agulhas e são feitas radiografias em
ântero-posterior e perfil. (14)
O procedimento consiste na
colocação de várias sementes de I-
125 (com taxa de dose no implante
de 0,08 a 1 Gy, ou seja, de 8 a 10
cGy) dentro da próstata, utilizando-
se agulhas especiais introduzidas
através do períneo, sob anestesia peri-dural, orientadas pela visão direta do ultra-
som trans-retal. (13)
A aceitação no aumento da braquiterapia deve à experiência dando bons
resultados durante quase 15 anos, assim como o desenvolvimento da ecografia
 18

trans-retal e a incorporação de novos e sofisticados sistemas da informática e os

programas de dosimetria que melhoram a técnica do implantação e da distribuição
de dose de irradiação. (13)
Não é necessário esquecer-se de que o tratamento usado mais uniforme
agora, a cirurgia radical tem um risco maior de complicações e a hospitalização é
mais prolongada. (9)

4.1.1.1 Vantagens da braquiterapia

A braquiterapia da próstata está se difundindo rapidamente não só pelo alto

índice de controle local da doença como também por apresentar efeitos colaterais de
baixa intensidade, quando comparados aos da prostatectomia radical e da
radioterapia externa. O computador fornece também o mapa de distribuição ideal
das sementes, que colocadas nas posições previamente definidas, com o auxílio da
visualização do ultra-som trans-retal, concentra a dose máxima de radiação dentro
da cápsula prostática. Outra vantagem deste método é a brusca queda nos níveis de
dose em órgãos e tecidos periprostáticos, evitando a irradiação desnecessária da
bexiga e do reto adjacentes, obtendo-se assim efeitos colaterais temporários de
baixa intensidade, facilmente controlados com medicação paliativa específica. A
morbidade é, portanto, muito inferior a dos métodos tradicionais de tratamento
cirúrgico e radioterápico. (16)
Outra vantagem da braquiterapia é o curto tempo de internação, sendo
necessário apenas 24 horas para se permitir a alta hospitalar, sem qualquer risco de
complicações. Convém ressaltar que o restabelecimento do paciente após o
implante é também muito rápido, podendo reassumir suas atividades sociais e
profissionais quatro a cinco dias após, devendo evitar apenas esforços físicos de
grande intensidade nas duas semanas subseqüentes. (16)
 19

4.1.1.2 Desvantagens da braquiterapia

Já conhecida por especialistas, a braquiterapia de baixa taxa de dose com o

uso de iodo ainda consiste, devido ao alto custo deste material radiativo, em um
tratamento restrito a uma pequena parcela da população. (17)
Outra desvantagem desta técnica é que não pode ser utilizada quando o
tumor não está restrito somente a uma área. Se o tumor extravasou um órgão
alcançando outros órgãos vizinhos, a braquiterapia não alcança à distância.
Portanto, é um tratamento muito restrito, que só tem indicação para tumores muito
pequenos. (17)
Estudos clínicos ainda estão sendo conduzidos para determinar à efetividade
da radioterapia. A braquiterapia foi associada à impotência, incontinência urinária, e
problemas intestinais. Diarréia e dor e queimação retal podem ocorrer em alguns
pacientes. Além disso, pode não ser fácil tratar estes efeitos colaterais. Em geral, a
radioterapia interna tem efeitos colaterais, mas com algumas diferenças importantes.
A braquiterapia causa impotência menos freqüentemente do que a cirurgia; porém,
pode estar associada a contagens diminuídas de leucócitos e plaquetas. Conforme
mencionado anteriormente, a inserção de semente normalmente não é uma opção
de tratamento para o câncer de próstata que tenha se disseminado além da
próstata. (18)

4.1.2 Teleterapia

Outro tipo de radioterapia bastante utilizada no tratamento do câncer de

próstata é a teleterapia. A radiação pode ser de feixes de raios X, raios gama ou
partículas geradas distantes do paciente. Os raios x são produzidos por um
acelerador linear ou em telecobaltoterapia, direcionados para o corpo do paciente,
atingindo o tumor e as regiões mais próximas.
Esse método é também conhecido como radioterapia externa, no qual,
normalmente, o aparelho radioativo fica posicionado a, no mínimo, 20 cm. da
superfície.
 20

4.1.2.1 Vantagens da teleterapia

Pode-se dizer que exista vantagem na teleterapia, já que o feixe de radiação

externa não é invasivo e pode matar cânceres que estão à extremidade da próstata.
A sua vida só será suspensa pelas sessões diárias. As taxas de impotência e
incontinência são relativamente baixas. (8)

4.1.2.2 Desvantagens da teleterapia

As desvantagens também existem, onde um dos problemas desse tipo de

tratamento é o tempo, são cerca de 37 sessões, aplicadas uma vez ao dia. A
teleterapia pode danificar outros órgãos ou errar parte do câncer. Os pacientes
podem expressar cansaço durante o tratamento. (8)

4.2 Radioterapia conformacional

Fig. 7 Radioterapia conformacional

Na radioterapia conformacional
tridimensional (3D-CRT), são utilizados
computadores de alta tecnologia para identificar
a localização do câncer dentro da glândula
prostática e de produção de imagens
radiológicas que possibilitaram o
desenvolvimento de uma nova técnica de
tratamento, baseada em planejamento
tridimensional que apresenta vantagens sobre os métodos de radioterapia
convencional. (15) (18)
Atualmente é possível visualizar a região do corpo a ser irradiada em três
dimensões, obtendo-se maior segurança e precisão na identificação dos tumores,
melhorando a qualidade técnica da programação dos tratamentos. (15)
 21

A radioterapia conformacional permite concentrar a radiação na área a ser

tratada e reduzir a dose nos tecidos normais adjacentes. Desta forma, o tratamento
se torna mais eficaz, com poucos efeitos colaterais, diminuindo as complicações
clínicas e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. (15)
Outro benefício deste método é de possibilitar a aplicação de doses mais
elevadas de radiação, aumentando os índices de cura das doenças malignas, sem
qualquer acréscimo nos efeitos colaterais do tratamento. (15)
O passo seguinte envolve a criação de um dispositivo de proteção especial
que o paciente veste durante os tratamentos. Este dispositivo é semelhante a um
aparelho gessado, mas é moldado em “styrofoam” (uma espuma rígida de
poliestireno, um tipo de isopor) que ajuda a manter o corpo imobilizado durante o
tratamento e objetiva direcionar os feixes de radiação com maior precisão a fim de
abranger a glândula prostática inteira. A idéia é poder direcionar uma dose alta de
radiação apenas para as células cancerosas, reduzindo ao mesmo tempo a
quantidade de radiação que as áreas não-cancerosas adjacentes recebem. Se o
tecido sadio puder ser poupado dos efeitos da radiação, os efeitos colaterais seriam
menores e o sucesso da terapia é maior.

4.2.1 Vantagens da radioterapia conformacional

A cirurgia maior normalmente pode ser evitada utilizando-se a radioterapia. A

radioterapia pode curar o câncer de próstata em seus estágios iniciais e pode ajudar
a prolongar a vida nos estágios mais avançados. Raramente causa perda do
controle urinário, e outros efeitos colaterais, como a impotência, ocorrem em menor
freqüência do que com a cirurgia. As técnicas mais recentes mencionadas acima
parecem promissoras em termos de menor chance de efeitos adversos e maior
chance de sucesso.
 22

4.2.2 Desvantagens da radioterapia conformacional

A radioterapia pode causar uma variedade de efeitos colaterais. A maioria

desses efeitos colaterais não é grave e desaparece após interrupções da terapia.
Esses efeitos colaterais incluem cansaço, reações cutâneas nas áreas tratadas,
micção freqüente e dolorosa, irritação estomacal, diarréia, e irritação ou
sangramento retal. Há uma chance de ocorrer alguns efeitos colaterais
permanentes. A função intestinal pode não retornar ao normal mesmo após o
tratamento estar completo. Quando a radioterapia é realizada com um equipamento
externo, a impotência pode se desenvolver em até dois anos mais tarde em alguns
pacientes e pode ser um efeito colateral permanente. É especialmente importante
que o paciente mais jovem leve isso em consideração ao pensar em opções de
tratamento diferentes. Finalmente, os tipos mais recentes de radioterapia, tais como
a 3D-CRT e a EBRT, podem não estar disponíveis em todos os centros de
radioterapia. O médico e o centro de radioterapia local serão capazes de informar os
tipos específicos de tratamento oferecidos em seu centro.

4.3 Radioterapia conformacional com feixe de prótons

A radioterapia conformacional com feixe de prótons é outro tipo novo de

radioterapia. Essa técnica é semelhante à 3D-CRT, exceto pelo fato de utilizar
prótons para produzir o feixe de radiação. Os prótons são partículas microscópicas
que produzem energia na forma de um feixe de radiação. Os feixes de prótons
podem atravessar o tecido sadio sem danificá-lo, ao mesmo tempo em que tem por
objetivo o tecido canceroso.
 23

4.4 IMRT - Intensity Modulated Radiotherapy

Trata-se de radioterapia com intensidade modulada. É uma tecnologia

avançada de radioterapia que tem o mesmo objetivo de todos os tratamentos de
radioterapia, que é o de causar o máximo de dano às células cancerosas e ao
mesmo tempo provocar um mínimo de dano às células normais. (19)
As máquinas IMRT têm a capacidade de controlar melhor o feixe de radiação
do que as máquinas convencionais, provocando assim o mínimo de danos às células
normais. (19)
A IMRT é geralmente reservada para o tratamento de casos em que sua
técnica mais moderna apresente vantagem sobre os métodos tradicionais. Isto
poderá incluir tratamentos para tumores que tenham tecidos normais adjacentes
mais sensíveis. O médico oncologista poderá orientá-lo melhor sobre a necessidade
ou não da utilização da IMRT. (19)
O câncer da próstata é uma das doenças que podem ser tratadas com o
método IMRT. A próstata está situada junto a órgãos sensíveis à radiação. Assim, o
uso de IMRT pode reduzir a quantidade de radiação recebida pelo reto e outros
órgãos adjacentes. Pela redução da dose de radiação sobre tecidos adjacentes,
podem aumentar as doses de radiação sobre o tumor, o que aumenta as
probabilidades de um tratamento mais eficaz. (19)
Nem todos os
departamentos de terapia de
radiação dispõem do tratamento
com IMRT. Esta ainda é uma
novidade tecnológica bem recente
e a instalação necessita ter um
moderno sistema de planejamento
computadorizado em 3-D (três
dimensões) que possa aperfeiçoar Fig. 8 IMRT

o nível de radiação emitido. O

acelerador linear também precisa estar equipado para trabalhar com a IMRT. (19)
O planejamento tridimensional preparatório para as técnicas conformal IMRT,
é efetuado através da reconstrução de cortes de tomografia computadorizada, onde
 24

são delineadas as estruturas de interesse (cabeça de fêmur, reto, bexiga, próstata e

vesículas seminais). Permite o arranjo de vários campos com diferentes portas de
entrada, inclusive em planos não-axiais, e principalmente o cálculo da distribuição de
dose, comparação entre diferentes técnicas, e geração de histogramas de dose-
volume (DVH - gráfico que ilustra o quanto de cada órgão, seja ele alvo ou normal,
recebe de radiação). (20)
A radioterapia com intensidade modulada do feixe é um refinamento da
técnica de radioterapia tridimensional conformal. A IMRT permite o tratamento
conformal através do uso de feixes não-uniformes. A modulação da intensidade do
feixe, dentro dos campos de tratamento, é obtida através da maior ou menor
exposição de cada ponto durante o tratamento. Isto se consegue a partir da
movimentação precisa de pequenas lâminas de chumbo localizadas no interior do
aparelho de radioterapia, ao longo do tempo de irradiação, controlada por um
programa de computador, alimentado com os dados advindos do processo de
planejamento. (20)
Ao contrário dos métodos de planejamento convencionais, na IMRT ocorre o
planejamento inverso, ou seja, inicialmente são definidos os limites e a distribuição
de dose, e posteriormente é determinado o número e a intensidade de cada feixe
que irá compor a distribuição de dose proposta. O tratamento pode ser realizado
com campos estáticos, no qual os colimadores multi-folhas permanecem estáticos
enquanto o feixe é liberado (chamado de "step and shoot"), ou com colimadores de
multi-folhas dinâmico, que se movem continuamente e com diferentes velocidades
através do feixe de irradiação (técnica de "sliding window"). (20)
 25

5 CIRURGIA X RADIOTERAPIA

Uma grande controvérsia médica envolve o tratamento dos pacientes com

câncer localizado da próstata. Cirurgiões e radioterapêutas proclamam que a cirurgia
radical e a radioterapia externa, respectivamente, representam a maneira ideal de se
tratar tais casos. Numa tentativa de esclarecer esta polêmica, a American Urological
Association constituiu em 1994 um painel de especialistas incumbido de rever todos
os estudos publicados a respeito na literatura médica. Foram encontrados 12.501
artigos que lidavam com o tratamento do câncer localizado da próstata, mas apenas
165 obedeciam aos critérios científicos que davam credibilidade aos seus resultados.
(12)
A conclusão deste painel foi de que entre 89% e 93% dos pacientes
submetidos à prostatectomia radical e entre 66% e 86% dos casos tratados com
radioterapia externa estavam curados após 10 anos de acompanhamento. (12)
O painel deu importância à avaliação feita após 10 anos, porque com cinco
quase 100% dos pacientes com câncer localizado da próstata estão vivos, qualquer
que seja o tratamento aplicado. Outra conclusão óbvia desta pesquisa: apenas 2%
dos estudos científicos comparando cirurgia e radioterapia eram confiáveis. Em
outras palavras, a quase totalidade das conclusões publicadas na literatura médica
sobre o tema é inconsistente e qualquer especialista baseado nestes estudos pode
provar o que quiser. Sempre existirão trabalhos demonstrando que a cirurgia ou a
radioterapia são extremamente eficientes ou, ao contrário, que não são dotadas de
maior eficácia clínica. (12)
Existe, presentemente, um consenso de que a cura do câncer localizado da
próstata só poderá ocorrer se os níveis de PSA no sangue caírem para valores
abaixo de 1 após o tratamento. Enquanto este fenômeno é observado em 90% dos
pacientes submetidos a prostatectomia radical, ele ocorre em apenas 40% dos
casos tratados com radioterapia, segundo dados do doutor Gunar Zagars,
radioterapêuta do renomado M.D. Anderson Cancer Center, de Houston. Em
segundo lugar, a cirurgia pode curar pacientes que têm PSA inicial até 50, mas de
acordo com estudos realizados por radioterapeutas da Filadélfia e de Boston, a
radioterapia externa só age quando o PSA inicial é inferior a 15 ou 20. Um terceiro
motivo de preocupação: entre 60% e 70% dos casos submetidos a tratamento
 26

radioterápico evidenciam focos cancerosos na próstata, quando a glândula é

biopsiada após dois anos do tratamento. Os radioterapeutas dizem que estas lesões
são biologicamente inativas, de comportamento indolente. Pode ser que tenham
razão, mas este fenômeno não deixa de ser desconfortável. (12)
Finalmente, os próprios radioterapeutas estão começando a demonstrar
algum desencanto pela radioterapia convencional. Estudo recentemente publicado
pela Divisão de Radioterapia do Massachusetts General Hospital, de Boston,
concluiu que a radioterapia externa cura menos de 40% dos casos de câncer
localizado da próstata. Da mesma forma, uma análise tardia de 1355 pacientes
tratados com radioterapia no M.D. Anderson Cancer Center concluiu que “a
erradicação total e permanente do câncer da próstata com as doses convencionais
de radioterapia externa, é muito mais difícil de ser obtida do que geralmente se
divulga". (12)
Talvez por estarem conscientes da menor eficiência da radioterapia
convencional, os radioterapeutas tem explorado novas técnicas de irradiação da
próstata, incluindo-se aqui a radioterapia conformada, a braquiterapia e a
associação de radioterapia com tratamento hormonal. Os resultados precoces com
estes métodos, após 3 ou 4 anos, têm sido favoráveis. Contudo, todos os pacientes
com câncer localizado de próstata sobrevivem cinco anos, independente do
tratamento realizado, de modo que é impossível afirmar, no momento, se estas
técnicas são superiores à radioterapia convencional. Enquanto não surgirem
avaliações com 10 anos de acompanhamento, estas três alternativas devem ser
consideradas experimentais. (12)
Argumentos desfavoráveis também existem em relação à cirurgia radical.
Embora seu valor curativo seja inquestionável, a prostatectomia radical pode
provocar impotência sexual e incontinência urinária. A impotência, que se caracteriza
por perda das ereções penianas, apesar do paciente poder atingir o orgasmo, surge
em 95% quase todos os operados com mais de 70 anos de idade, em 50% a 60%
dos indivíduos com 55 a 65 anos e em 15% a 20% dos pacientes com menos de 55
anos. (12)
Ressalte-se que os riscos de impotência diminuem significativamente quando
o tumor é oculto, não palpável no toque digital e quando o cirurgião é
experimentado. Incontinência urinária moderada ou grave surge em 20% a 40% dos
pacientes submetidos à cirurgia em centros não-especializados, mas acomete
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apenas 1% a 2% dos casos quando a intervenção é realizada por equipes

habilitadas. (12)
A radioterapia externa, divulgada como uma terapêutica menos agressiva que
a cirurgia, também não é isenta de problemas. Entre 30% a 40% dos pacientes
desenvolvem impotência sexual, que surge um ou dois anos após o tratamento e,
por isto, nem sempre é atribuída à radioterapia. Além disto, 20% a 40% dos casos
apresentam queimaduras no intestino grosso, ânus e bexiga durante o tratamento,
que tendem a melhorar após alguns meses, mas costumam produzir grande
desconforto aos pacientes. (12)
Independente de todas as incertezas que envolvem o tratamento do câncer
localizado da próstata, nenhum especialista orienta corretamente seus pacientes
sem levar em conta os sentimentos dos mesmos. (12)
Numa pesquisa realizada em 1995 pela US TOO, entidade não-oficial de
apoio aos portadores de câncer da próstata, perguntou-se a um grupo de pacientes
o que eles mais esperavam do tratamento. Como resposta, 45% almejavam usufruir
de boa qualidade de vida, 29% gostariam de prolongar o tempo de sobrevida e 13%
desejavam retardar a evolução da doença. Por isto, médicos e pacientes, em
decisão conjunta, devem optar pelo tratamento mais eficiente quando sobrevida for a
questão mais relevante e escolher a terapêutica menos agressiva quando qualidade
de vida for a principal preocupação do paciente. (12)
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6 CONCLUSÃO

Por meio dos resultados obtidos com a realização deste trabalho, concluiu-se
que:
O câncer de próstata, quando diagnosticado em seu estágio inicial, existe
uma probabilidade de cura através da braquiterapia, teleterapia entre outros.
Quando não diagnosticado inicialmente há um risco maior de metástase, tornando-
se quase incurável.
A radioterapia tem um papel de extrema importância na cura de pacientes
portadores de câncer de próstata, além disso, pode ajudar a prolongar a vida nos
estágios mais avançados, se tornando como meio de tratamento mais eficaz, mas
em alguns casos podem ocorrer efeitos colaterais.
Também foi concluído que em muitos casos, se for comparar a radioterapia
com a cirurgia, dependendo do estágio da doença, a radioterapia é a melhor
solução.
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REFERÊNCIAS

(1) www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id=339
(2) www.cirurgiaendocrina.com.br/prostata.html
(3) Joseph Rotblat, Físico polonês - Congresso de Radiologia em 1996)
(4) www.fcf.usp.br/Ensino/Graduacao/Disciplinas/LinkAula/My-
Files/radiofarmacia.htm
(5) MERCK SHARP & DOHME FARMACÊUTICA LTDA. A.C. MSD Online
www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/sua_saude/prostata/prostata1.html
(6) www.orientacoesmedicas.com.br/examedeprostata.asp
(7) www.cirurgiaendocrina.com.br/index.html
(8) www.hypertext.org/PT/OVERpt.html#ebrt
(9)http://www.webelements.com/webelements/elements/text/Tl/index.html
(10) Radioterapia em Oncologia - João Victor Salvajoli - Ed. MEDSI
(11) www.centrodeterapias.com.br/imagens/prostata.htm
(12)Srougi e Varaschin - www.unifesp.br/dcir/urologia/uronline/ed1098/caprostata
(13) www.braquiterapia-prostata.com/imagenes/dibujo.jpg&imgrefurl
(14) Projeto Diretrizes - Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de
Medicina - Elaboração Final: 24 de junho de 2006 - Participantes: Netto Jr NR,
Ferreira U, Bretas FFH, Santos Jr. MW.
(15) http://www.radiobot.com.br/radconfor.htm
(16) Radiol Bras v.39 n.2 São Paulo mar./abr. 2006
(17) Dra. Ludmila Siqueira - Revista Prática Hospitalar - ano VI – nº. 32 mar./abr.
2004
(18)www.astrazeneca.com.br/azws006/site/paciente/compreende_doenca/onco/c
ancer_prostata.asp??nick_area=&area=Oncologia&id_area=&pag=5&origem=
(19) http://www.siemens.com.br/templates/coluna1.aspx?channel=2124
(20) http://www.lincx.com.br/lincx/cientificos/medicos/urologia/imrt.asp
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REFERÊNCIAS DAS FIGURAS

Fig. 1 – A próstata e os órgãos que o cercam

www.centrodeterapias.com.br/imagens/prostata.jpg
Fig. 2 – O câncer de próstata
www.senado.gov.br/sf/senado/portaldoservidor/jornal/jornal72/Imagens/
prostata.jpg
Fig. 3 – Toque prostático
www.orientacoesmedicas.com.br/examedeprostata.asp
Fig. 4 – Implantação das “sementes” guiada por ultrassonografia
www.scielo.br/pdf/rb/v39n2/29195.pdf
Fig. 5 – Implantação das “sementes”
www.scielo.br/pdf/rb/v39n2/29195.pdf
Fig. 6 – Agulhamento da Próstata
www.braquiplan.com/images/implant21.jpg
Fig. 7 – Radioterapia conformacional
www.radiobot.com.br/radconfor.htm
Fig. 8 – IMRT
www.medical.philips.com/main/products/ros/assets/images/clinicalimages/
IMRT/PROS-IMRT_Prostate-dose_747.jpg