Cadastro Felipe PDF

Proposta de Cadastro
Pessoa Física
Prezado(a) cliente,
Seja bem-vindo ao Banco que faz a diferença na vida de todos os nordestinos.

Para melhor conhecer você, solicitamos que preencha este formulário, assine e rubrique as demais
páginas.
Agência Responsável
0067 - PATOS-PB
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome Como gostaria de ser chamado?
FELIPE SILVA DE MEDEIROS
CPF Nº Documento de Identificação Órgão Emissor UF Data da Emissão

090.505.674-44 3.539.846 SSDS PB 25/04/2007
Data de Nascimento Sexo País de Nascimento Possui Múltipla Cidadania?

23/08/1991 M F BRASIL Sim Não
Nacionalidade(s) Naturalidade (se pais de UF Nascimento (se pais de Possui Green

nascimento for Brasil) nascimento for Brasil) Card?
BRASILEIRO (A) PATOS PB Sim
Não
Possui residência fiscal em outro país que não o Caso o país de residência fiscal não seja o Brasil, Naturalizado?
Brasil? informar o NIF (Número de Identificação Fiscal)
Sim
Sim (Informar o País) Não
Não
Nome do Pai Nome da Mãe

CICERO ARAUJO DE MEDEIROS FRANCISCA SILVA DE MEDEIROS
Estado Civil: Regime de Bens:

Solteiro Divorciado Comunhão Parcial Participação final nos aquestos
Casado Viúvo Comunhão Universal Separação Total
Separado Judicialmente
Possui União Estável? Nome do Cônjuge ou Companheiro(a)

Sim Não
CPF do Cônjuge ou Companheiro(a) Renda Bruta Mensal do Cônjuge ou Companheiro (a)
Grau de Instrução: Cor ou Raça (categorias IBGE):

Analfabeto Superior Incompleto Indígena
Ensino Fundamental Incompleto Superior Completo Preta
Ensino Fundamental Completo Pós-graduação Amarela
Ensino Médio Incompleto Mestrado Parda
Ensino Médio Completo Doutorado Branca
Endereço Residencial (Logradouro, nº, complemento, bairro, cidade, UF, CEP)

RUA MARIA JOSE ROMAO, 370 - NOVO HORIZONTE - PATOS-PB, CEP:58704-730.
Telefone Residencial Celular Fax E-mail Rede Social
( ) ( 83 ) 99973-4976 ( )
Endereço Comercial (Logradouro, nº, complemento, bairro, cidade, UF, CEP)
Telefone Comercial Ramal Ponto de referência do endereço comercial

(83) 99877-9487
Endereço adicional p/ contato (Logradouro, nº, complemento, bairro, cidade, UF, CEP)
Proposta de Cadastro - Pessoa Física Versão de 09/2019

SAC - 0800 728 3030 / Ouvidoria - 0800 033 3033
1
Telefone Adicional Caixa Postal Ponto de Referência Endereço para Correspondência
( ) Residencial Comercial Adicional
É dependente Financeiro? Nome do Responsável Financeiro CPF do Responsável Financeiro

Sim Não
Profissão Empresa onde Trabalha

EMPRESARIO
Cargo ou Função Tempo de Serviço Renda Bruta Mensal

ADMINISTRADOR 01 ANO R$ 2.000,00
Faturamento Bruto Anual da Atividade Rural (Obrigatório para Produtores Rurais/Agricultores)
Possui outras rendas?* Possui bens Imóveis?* Possui bens Móveis (Veículos e Maquinas)?* Possui semoventes?*
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
*Informações deverão ser comprovadas mediante envio de documentação
II - ATIVIDADES ECONÔMICAS
Tipo de Atividade Município/UF onde Desenvolve a Atividade Tempo de Experiência
SERVIÇOS DE ENGENHARIA PATOS-PB 01 ANO
III - PRODUTOS / SERVIÇOS

Pretende utilizar os seguintes produtos e serviços?
Conta Corrente Conta Simplificada Empréstimo Financiamento
Conta Salário Poupança Aplicações Outros
IV – SOLICITAÇÃO / AUTORIZAÇÃO / DECLARAÇÕES

1) Solicito o meu cadastramento junto ao Banco do Nordeste do Brasil S.A. e autorizo o débito
ou imputação das tarifas relacionadas a este serviço conforme tabela de tarifas vigente.
2) Para todos os fins de direito, inclusive o do inciso V, § 3°, do art. 1°da Lei Complementar
n° 105/2001, autorizo o BANCO, em caráter irrevogável, irretratável e independente de
qualquer outra autorização posterior, a fornecer à CAMED CORRETORA DE SEGUROS, a partir
desta data, as informações necessárias à cotação, contratação e renovação de seguro dos
meus (nossos) bens patrimoniais, desde que esses bens sejam garantidores de operações de
crédito ativas e/ou estejam vinculados a propostas de crédito junto a esta Instituição
Financeira, ressalvando, entretanto, que futura obrigação minha (nossa) de contratar ou
renovar seguro desses e outros bens poderá ser cumprida por intermédio dessa ou de outra
corretora de minha (nossa) conveniência.
3) Declaro(amos), nos termos das Leis vigentes sobre crimes de Lavagem de Dinheiro e
Financiamento do Terrorismo, regulamentadas pelas normas emitidas pelo Banco Central do
Brasil, que:
a) O(s) propósito(s) e a natureza da relação de negócios com o Banco do Nordeste estão

estabelecidos nos termos de adesão e/ou do(s) contrato(s) firmado(s) com esta Instituição;
b) Os bens, direitos e/ou valores informados na proposta de cadastro não foram provenientes,
nem serão utilizados, direta ou indiretamente, em atividades ilícitas, ou, ainda, atividades
que configurem indícios de ocorrências dos crimes previstos nas referidas Leis, bem como,
não ocultam ou dissimulam a natureza, origem, localização, disposição, movimentação ou
propriedade de bens, direitos ou valores; e
c) Concordo(amos) em fornecer esclarecimentos sobre a origem e o destino de recursos de

qualquer movimentação financeira, nas situações em que o Banco do Nordeste esteja

SAC - 0800 728 3030 / Ouvidoria - 0800 033 3033
2
obrigado legalmente a comunicar, por força de Leis e normativos que o regem.
4) Atesto(amos) a licitude da origem da renda, faturamento e patrimônio informados neste

formulário e estou(amos) ciente(s) das disposições da Lei 9.613/98 e demais normativos
relacionados à "prevenção e combate aos crimes de lavagem de dinheiro e ocultação de bens,
direitos e valores", bem como, concordo que o Banco do Nordeste proceda e atue de acordo
com as disposições constantes da referida lei e da regulamentação aplicável.
5) Declaro(amos) que todas as informações cedidas neste documento são a expressão da

verdade e autorizo(amos) a digitação das informações prestadas neste documento, para
composição de um banco de dados de uso exclusivo do Banco do Nordeste do Brasil S.A., se
este assim o desejar. Responsabilizo(amo)-me(nos), sob pena de aplicação dos artigos 297,
298 e 299 do Código Penal, pela veracidade das informações prestadas por mim(nós) neste
formulário.
6) Autorizo a consulta e o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade junto a

SERASA, ao SPC e demais órgãos congêneres de proteção ao crédito.
7) Comunicado de Inclusão e Autorização de Consulta e Registro no Sistema de Informações de

Créditos (SCR).
O Banco do Nordeste do Brasil S.A. comunica ao cliente abaixo assinado que:
a) todos e quaisquer débitos e responsabilidades decorrentes de quaisquer operações com

características de crédito realizadas pelo cliente junto a este banco, demais instituições
financeiras ou empresas a ele ligadas e/ou por ele controladas, bem como seus sucessores,
serão registrados no Sistema de Informações de Créditos (SCR) administrado pelo Banco
Central do Brasil (BACEN) e também nos eventuais sistemas que venham a substituir ou a
complementar o SCR;
b) o SCR tem por finalidades:
(I) fornecer informações ao BACEN para fins de monitoramento do crédito no sistema

financeiro e para o exercício de suas atividades de fiscalização; e
(II) propiciar o intercâmbio, entre as instituições financeiras sujeitas ao dever de conservar o

sigilo bancário de que trata a Lei Complementar n.º 105/2001, das informações referentes às
responsabilidades de clientes em quaisquer operações de crédito, com o objetivo de subsidiar
decisões de crédito e de negócios.
c) o cliente poderá ter acesso aos dados constantes em seu nome no SCR, por meio do
Registrato – Extrato do Registro de Informações no BACEN ou da Central de Atendimento ao
Público do BACEN;
d) as manifestações de discordância quanto às informações constantes do SCR e os pedidos de

correções, exclusões e registros de medidas judiciais no SCR deverão ser dirigidos a este
banco, por meio de requerimento escrito e fundamentado do cliente, acompanhado da
respectiva decisão judicial, quando for o caso;
e) a consulta sobre qualquer informação constante do SCR pelas instituições autorizadas pelo
BACEN dependerá da prévia autorização do cliente de operações de crédito.
Declarando-se ciente do comunicado acima, o cliente, neste ato, autoriza ao Banco do

Nordeste do Brasil S.A. a consultar, no sítio do Banco Central do Brasil, na Internet, nos
moldes da legislação em vigor, sobre todos os dados ali constantes a seu respeito,

SAC - 0800 728 3030 / Ouvidoria - 0800 033 3033
3
relativamente a financiamentos, empréstimos, descontos, adiantamentos e quaisquer outras
modalidades de operação de crédito de sua responsabilidade perante quaisquer instituições
financeiras e outras instituições autorizadas a funcionar pelo Banco Central do Brasil, bem
como registrar os débitos e responsabilidades decorrentes de operações com características
de crédito, que constem ou venham a constar em nome do cliente, no SCR ou nos sistemas
que venham a complementar ou a substituir o SCR. O cliente, ainda, concorda em estender a
presente autorização de consulta ao SCR às demais instituições autorizadas a consultá-lo e
que adquiram ou recebam em garantia, ou manifestem interesse de adquirir ou de receber
em garantia, total ou parcialmente, operações de crédito sob sua responsabilidade.
Informações Fiscais FATCA/CRS
Em cumprimento às regras da lei FATCA (Foreign Account Tax Complance Act), dos Estados
Unidos da América, que visa combater a evasão fiscal em relação a rendimentos ou outros
ganhos de investimentos fora do país, deverá nos ser informado se possui residência fiscal nos
EUA. Em cumprimento ao disposto na norma CRS (Common Reporting Standard), regime
desenvolvido para Troca Automática de Informação Fiscal, com o objetivo de combater a
fraude e evasão fiscal a nível mundial, deverá nos ser informado se possui residência fiscal em
outro país além do Brasil, mediante respostas às perguntas a seguir:
1 - Possui alguma nacionalidade além da declarada? Sim Não

2 - Possui alguma residência fiscal diferente da brasileira? Sim Não
3 - Possui visto de residência permanente válido em outros países, como por exemplo Green
Card? Sim Não
Em caso afirmativo à qualquer opção acima e/ou em caso de nascimento ou nacionalidade em

país estrangeiro, preencher os campos abaixo:
*No campo “referência”, assinale 1 para informações relativas ao país de nascimento, 2 para
informações relativas à nacionalidade, 3 para informações relativas à residência fiscal e 4
para informações relativas ao visto de residência permanente.
Referência País Nº de Identificação

Fiscal/NIF
Aguardando a emissão Sua jurisdição não exige É dispensado do NIF, de

do número de identificação o NIF acordo com as regras do
fiscal, o qual comprometo- órgão de administração
me a entregar tão logo o tributária no exterior.
receba

Fiscal/NIF

receba

Fiscal/NIF

SAC - 0800 728 3030 / Ouvidoria - 0800 033 3033
4
receba

Fiscal/NIF

receba
Renunciou/Abdicou a nacionalidade? (Necessária a apresentação de documentação

Comprobatória)
Sim Não
Em caso afirmativo, de quais países houve a renúncia/abdicação?
Autorizo o reporte das informações constantes neste formulário (ou contrato) e nos demais
acerca de alteração cadastral, bem como os dados financeiros relativos às contas, aos
investimentos, aos produtos de previdência, seguros e consórcios da empresa às fontes
pagadoras de rendimentos ou aos depositários centrais ou agentes escrituradores de títulos ou
valores mobiliários inerentes à conta, às autoridades brasileiras ou estrangeiras conforme
exigido nos termos da legislação aplicável no Brasil, dos acordos internacionais firmados pelo
Brasil, ou ainda nos termos da legislação aplicável na jurisdição na qual a empresa foi
constituída ou nas quais é residente fiscal e/ou o(s) controlador(es) ou o(s) titular(es) de
participação substancial tenha(m) nascido, ou da(s) qual(is) é(são) cidadão(s), nacional(is) ou
residente(s).
PATOS-PB ,10 de JULHO de 2020

(local) (data)
_____________________________________________
Assinatura do Cliente / Procurador / Representante Legal
Identificação de Procurador / Representante Legal

Representação
Nome do Procurador ou Representante Legal
CPF
Doc de Identidade
Sexo
Telefone ( )

SAC - 0800 728 3030 / Ouvidoria - 0800 033 3033
5

Cadastro Felipe PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cadastro Felipe PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Cadastro Felipe PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Proposta de Cadastro

Seja bem-vindo ao Banco que faz a diferença na vida de todos os nordestinos.

CPF Nº Documento de Identificação Órgão Emissor UF Data da Emissão

Data de Nascimento Sexo País de Nascimento Possui Múltipla Cidadania?

Nacionalidade(s) Naturalidade (se pais de UF Nascimento (se pais de Possui Green

Nome do Pai Nome da Mãe

Estado Civil: Regime de Bens:

Possui União Estável? Nome do Cônjuge ou Companheiro(a)

CPF do Cônjuge ou Companheiro(a) Renda Bruta Mensal do Cônjuge ou Companheiro (a)

Grau de Instrução: Cor ou Raça (categorias IBGE):

Endereço Residencial (Logradouro, nº, complemento, bairro, cidade, UF, CEP)

Endereço Comercial (Logradouro, nº, complemento, bairro, cidade, UF, CEP)

Telefone Comercial Ramal Ponto de referência do endereço comercial

Proposta de Cadastro - Pessoa Física Versão de 09/2019

É dependente Financeiro? Nome do Responsável Financeiro CPF do Responsável Financeiro

Profissão Empresa onde Trabalha

Cargo ou Função Tempo de Serviço Renda Bruta Mensal

Faturamento Bruto Anual da Atividade Rural (Obrigatório para Produtores Rurais/Agricultores)

*Informações deverão ser comprovadas mediante envio de documentação

SERVIÇOS DE ENGENHARIA PATOS-PB 01 ANO

III - PRODUTOS / SERVIÇOS

IV – SOLICITAÇÃO / AUTORIZAÇÃO / DECLARAÇÕES

a) O(s) propósito(s) e a natureza da relação de negócios com o Banco do Nordeste estão

c) Concordo(amos) em fornecer esclarecimentos sobre a origem e o destino de recursos de

Proposta de Cadastro - Pessoa Física Versão de 09/2019

4) Atesto(amos) a licitude da origem da renda, faturamento e patrimônio informados neste

5) Declaro(amos) que todas as informações cedidas neste documento são a expressão da

6) Autorizo a consulta e o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade junto a

7) Comunicado de Inclusão e Autorização de Consulta e Registro no Sistema de Informações de

O Banco do Nordeste do Brasil S.A. comunica ao cliente abaixo assinado que:

a) todos e quaisquer débitos e responsabilidades decorrentes de quaisquer operações com

b) o SCR tem por finalidades:

(I) fornecer informações ao BACEN para fins de monitoramento do crédito no sistema

(II) propiciar o intercâmbio, entre as instituições financeiras sujeitas ao dever de conservar o

d) as manifestações de discordância quanto às informações constantes do SCR e os pedidos de

Declarando-se ciente do comunicado acima, o cliente, neste ato, autoriza ao Banco do

Proposta de Cadastro - Pessoa Física Versão de 09/2019

Informações Fiscais FATCA/CRS

1 - Possui alguma nacionalidade além da declarada? Sim Não

Em caso afirmativo à qualquer opção acima e/ou em caso de nascimento ou nacionalidade em

Referência País Nº de Identificação

Aguardando a emissão Sua jurisdição não exige É dispensado do NIF, de

Referência País Nº de Identificação

Aguardando a emissão Sua jurisdição não exige É dispensado do NIF, de

Referência País Nº de Identificação

Proposta de Cadastro - Pessoa Física Versão de 09/2019

Referência País Nº de Identificação

Aguardando a emissão Sua jurisdição não exige É dispensado do NIF, de

Renunciou/Abdicou a nacionalidade? (Necessária a apresentação de documentação

PATOS-PB ,10 de JULHO de 2020

Identificação de Procurador / Representante Legal

Nome do Procurador ou Representante Legal

Proposta de Cadastro - Pessoa Física Versão de 09/2019

Você também pode gostar