MD-2000, Port2400, Tab Indenizacoes
MD-2000, Port2400, Tab Indenizacoes
MD-2000, Port2400, Tab Indenizacoes
GABINETE DO MINISTRO
O MINISTRO DE ESTADO DA DEFESA, no uso da atribuição que lhe confere o art. 87, parágrafo
único, inciso II, da Constituição, e tendo em vista o disposto no art. 39, do Decreto nº 3.080, de 10 de junho
de 1999, resolve:
ELCIO ALVARES
1 de 44
SUMÁRIO
ANEXO IV - ODONTOLOGIA
I Especialidades IV-1
II Anestesia IV-1
III Cirurgia Oral e Traumatológica Buco-Maxilo-Facial IV-1
IV Dentística Restauradora IV-3
V Endodontia IV-3
VI Odontopediatria IV-4
VII Ortodontia IV-4
VIII Periodontia IV-5
IX Prevenção IV-5
X Prótese IV-5
XI Radiografias IV-6
2 de 44
ANEXO V - TAXAS E DIÁRIAS
I Tipos V-1
II Taxa de Remoção V-1
III Taxa de Sala de Cirurgia V-1
IV Outras Taxas V-1
V Diária de Hospitalização: Dependentes de Militares na Atividade e na Inatividade V-2
VI Diária de Acompanhante V-2
3 de 44
ANEXO I
CATÁLOGO DE INDENIZAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
DAS FORÇAS ARMADAS
CAPÍTULO I
INTRODUÇÃO
Seção I
Da Finalidade
Seção II
Do Objetivo
I - definir a Unidade de Serviços Médicos (USM) como padrão para o cálculo das indenizações
provenientes da prestação da assistência médico-hospitalar aos usuários das Organizações Militares de
Saúde das Forças Armadas;
II - padronizar rotinas para o cálculo das indenizações provenientes da prestação da assistência médico-
hospitalar aos usuários das Organizações Militares de Saúde das Forças Armadas; e,
III - adequar as Organizações Militares de Saúde das Forças Armadas de meios padronizados para o
cálculo das indenizações provenientes da prestação da assistência médico-hospitalar a seus usuários.
CAPÍTULO II
DAS DISPOSIÇÕES GERAIS
Seção I
Das Instruções
Art. 3º O presente catálogo elaborado com base em critérios uniformes para todas as especialidades,
será expresso em forma de Unidades de Serviços Médicos (USM), que com esta baixa.
Parágrafo Único. O custo financeiro, em moeda corrente, do procedimento, taxa ou diária será obtido
multiplicando-se o respectivo número de USM atribuído neste catálogo pelo valor vigente.
Art. 5º O Ministério da Defesa (MD) deverá estipular o valor da USM, para cálculo dos
procedimentos executados na prestação de Assistência Médico-Hospitalar (AMH) aos usuários dos
Serviços de Saúde das Forças Armadas.
§2º Para cada exame de radiodiagnóstico estará previsto o consumo médio de filme, calculado em
metro quadrado, cujo valor será atualizado pelo BRASÍNDICE ou lista oficial de preços.
4 de 44
§3º Os exames de ultra-sonografia com documentação em filmes, serão cobrados de acordo com o
consumo médio de filme, constante neste catálogo, e com os órgãos examinados.
Art. 6º Os atos médicos, paramédicos ou de outras naturezas, não constantes neste catálogo, serão
calculados pelo justo valor do material consumido ou fornecido, aplicado no serviço prestado.
Art. 7º Nos procedimentos fisiátricos em que o profissional não especificar a aplicação fisioterápica a
ser realizada, o mesmo deverá declinar no receituário as devidas indicações clínicas, de modo que a
recuperação possa ser enquadrada nos grupos de patologias aqui catalogadas.
Seção II
Das Convenções
Art. 8º Para efeito de aplicação deste Catálogo serão utilizadas as seguintes abreviaturas:
I - concentração inibitória mínima (MIC);
II - enzimaimunoensaio (EIE);
III - hemaglutinação (HA);
IV - imunodifusão indireta (IDI);
V - imunodifusão indireta radial (IDIR);
VI - imunoeletroforese (IEF);
VII - imunoflorescência direta (IFD);
VIII - imunoflorescência indireta (IFI);
IX - inibição da hemaglutinação (IHA);
X - intradermoreação (IDER);
XI - radioimunoensaio (RIE);
XII - reação de fixação do complemento (RFC);
XIII - reação em cadeia da polimerase (PCR);
XIV - sorologia (S); e
XV - transplante de medula óssea (TMO).
CAPÍTULO III
DAS DISPOSIÇÕES FINAIS
5 de 44
ANEXO II
REGISTRO DE MODIFICAÇÕES
6 de 44
ANEXO III
DIAGNOSE E TERAPIA
CÓDIGO ESPECIALIDADE
1.01.000 ALERGOLOGIA
1.02.000 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
1.03.000 ANESTESIOLOGIA
1.04.000 ANGIOLOGIA
1.05.000 CARDIOLOGIA
1.06.000 DERMATOLOGIA
1.07.000 ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA
1.08.000 ENDOSCOPIA DIGESTIVA
1.09.000 ENDOSCOPIA PERORAL
1.10.000 FISIATRIA
1.11.000 GENÉTICA
1.12.000 HEMODINÂMICA
1.13.000 HEMOTERAPIA
1.14.000 MEDICINA INTENSIVA
1.15.000 MEDICINA NUCLEAR
1.16.000 NEFROLOGIA
1.17.000 OFTALMOLOGIA
1.18.000 ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
1.19.000 OTORRINOLARINGOLOGIA
1.20.000 PATOLOGIA CLÍNICA
1.21.000 RADIODIAGNÓSTICO
1.22.000 RADIOTERAPIA
1.23.000 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
1.24.000 REUMATOLOGIA
1.25.000 TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
1.26.000 TISIOPNEUMOLOGIA
1.27.000 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
1.28.000 ULTRA-SONOGRAFIA
1.29.000 UROLOGIA
7 de 44
1.02.007 Necrópsia de feto 300
1.02.008 Exame citopatológico hormonal isolado 45
1.02.009 Painel de hibridização molecular com pesquisa de múltiplas sequências gênicas 875
1.02.010 Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para diagnóstico diferencial de neoplasias 728
8 de 44
1.05.008 Variabilidade do intervalo R-R 36
Eletrocardiografia Dinâmica
1.05.009 Sistema Holter - vinte e quatro horas - dois ou mais canais 250
Ecocardiograma
1.05.010 Ecocardiograma com Doppler pulsado e contínuo 380
1.05.011 Ecocardiograma com Doppler de fluxo em cores 500
1.05.012 Ecocardiograma de stress farmacológico 760
1.05.013 Duplex scan vascular periférico 380
1.05.014 Duplex scan de carótidas 500
1.05.015 Ecocardiograma fetal convencional 510
1.05.016 Ecocardiograma fetal com Doppler de fluxo em cores 600
1.05.017 Ecocardiograma transesofágico 825
1.05.018 Ecocardiograma transoperatório epicárdico 750
1.05.019 Ecocardiograma transesofágico intra-operatório 1650
Fonomecanocardiografia
1.05.020 Em papel fotográfico ou em inscrição direta 80
Vectocardiograma
1.05.021 Em papel fotográfico 80
Terapia
1.05.022 Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica e eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) 150
1.05.023 Marcapasso temporário à beira do leito 190
1.05.024 Monitorização cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) 100
1.05.025 Monitorização cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) 50
1.05.026 Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 225
1.05.027 Cardioversão elétrica de emergência 125
1.05.028 Cardioversão química de arritmia paroxística em emergência 125
9 de 44
1.08.001 Colangiopancreatografia retrógrada (exceto a parte radiológica) 270
1.08.002 Colonoscopia 250
1.08.003 Endoscopia digestiva alta (esôfago gastro-duodenoscopia) 100
1.08.004 Laparoscopia 200
1.08.005 Retossigmoidoscopia rígida 100
1.08.006 Retossigmoidoscopia flexível 150
Endoscopia Cirúrgica
1.08.007 Colocação de próteses coledocianas por via endoscópica (fora o custo da prótese) 650
1.08.008 Dilatação instrumental de esôfago (por sessão) 250
1.08.009 Esclerose de varizes do esôfago, estômago ou duodeno (por sessão) 500
1.08.010 Introdução endoscópica de próteses esofageanas (fora o custo da prótese) 520
1.08.011 Polipectomia de esôfago, estômago ou duodeno 220
1.08.012 Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) 500
1.08.013 Polipectomia de cólon 500
1.08.014 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 225
1.08.015 Diverticulectomias do esôfago 50
1.08.016 Gastrostomia endoscópica 153
1.08.017 Passagem de sondas por endoscopia 250
1.08.018 Biópsias ou citologia (endoscopia alta ou baixa) 250
1.08.019 Esvaziamento de líquido ascítico por laparoscopia 250
1.08.020 Lise de bridas por laparoscopia 153
1.08.021 Hemostasias por laparoscopia 360
1.08.022 Drenagem cavitária por laparoscopia 250
1.08.023 Biópsias por laparoscopia 520
1.08.024 Retirada de corpos estranhos do cólon 170
1.08.025 Hemostasia de cólon 250
1.08.026 Descompressão colônica por colonoscopia 520
1.08.027 Tamponamento de varizes esofagianas 170
1.08.028 Hemostasia de esôfago, estômago ou duodeno (por sessão) 250
1.08.029 Ligaduras elásticas de varizes esôfago-gástricas (por sessão) exceto custo de material 425
1.08.030 Cistogastrostomia ou cistoduodenostomia endoscópica 500
1.08.031 Estenostomia endoscópica 500
1.08.032 Teste de urease para pesquisa de Helicobacter pylori 30
1.08.033 Jejunostomia endoscópica 500
10 de 44
1.10.018 Ondas médias (por aplicação) 19
1.10.019 Ionização (por aplicação) 14
1.10.020 Massagem mecânica (por sessão) 14
1.10.021 Mecanoterapia (por sessão) 9
1.10.022 Tração cervical e lombar (por sessão) 14
1.10.023 Tração cervical e lombar (TRUC-TRAC - por sessão) 18
1.10.024 Turbilhão (hidroterapia - por sessão) 19
1.10.025 Ultra-som (por aplicação) 14
1.10.026 Ultravioleta (por aplicação) 14
1.10.027 Psicomotricidade (por sessão) 7
1.10.028 Neve carbônica (crioterapia - por aplicação) 20
1.10.029 Neuroton 621 (por aplicação) 50
1.10.030 Piscina coletiva ou individual (por sessão) 12
Mecanoterapia
1.10.031 Colar de Sayre 14
1.10.032 Ginástica ortopédica corretiva 39
Patologias Neuromotoras
1.10.033 Ataxias 36
1.10.034 Distrofia simpático-reflexa 50
1.10.035 Hemiplegia e hemiparesia 53
1.10.036 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 33
1.10.037 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras 33
1.10.038 Miopatias 50
1.10.039 Monoplegia 33
1.10.040 Paraplegia e paraparesia 66
1.10.041 Paralisia cerebral (tratamento motor) 66
1.10.042 Paralisia cerebral (tratamento global) 73
1.10.043 Parkinson 40
1.10.044 Quadriplegia e quadriparesia 66
1.10.045 Retardo do desenvolvimento psicomotor (tratamento global) 66
1.10.046 Retardo do desenvolvimento psicomotor (tratamento motor) 50
Assistência fisiátrica no tratamento de patologia neurológica com seqüelas clínicas que necessitem realizar treino
1.10.047 70
de atividade da vida diária
1.10.048 Disfunção vésico-uretral 41
Patologias Respiratórias
1.10.049 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 33
1.10.050 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica 40
1.10.051 Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas 33
1.10.052 Doenças pulmonares atendidas em ambulatórios 40
1.10.053 Paciente com DPOC em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória 40
Patologias Osteomioarticulares
1.10.054 Alterações de ordem imunológica ou inflamatória afetando um membro 33
1.10.055 Alterações de ordem imunológica ou inflamatória afetando mais de um membro 50
1.10.056 Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando um segmento da coluna vertebral 33
1.10.057 Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando mais de um segmento da coluna vertebral 50
1.10.058 Alterações degenerativas ou inflamatórias afetando segmentos da coluna vertebral e membros 66
1.10.059 Amputação unilateral (preparação do coto) 41
1.10.060 Amputação bilateral (preparação do coto) 62
1.10.061 Contusões 41
1.10.062 Desvios posturais da coluna vertebral 46
1.10.063 Entorses 41
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias osteomioarticulares incluindo fratura ou
1.10.064 46
luxação de um membro
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização de patologias osteomioarticulares incluindo fratura ou
1.10.065 62
luxação de mais de um membro
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização depatologias osteomioarticulares incluindo fratura ou
1.10.066 41
luxação da coluna vertebral sem comprometimento neurológico
1.10.067 Recuperação funcional de articulação têmporo-mandibular após fratura ou outras patologias 41
1.10.068 Seqüela de lesões tendíneas 41
1.10.069 Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais 62
1.10.070 Queimaduras afetando mais de uma região 62
1.10.071 Tratamento fisiátrico de patologia osteomioarticular que afeta um membro 41
1.10.072 Tratamento fisiátrico de patologia osteomioarticular que afeta mais de um membro 62
1.10.073 Amputação unilateral (treinamento protético) 41
1.10.074 Amputação bilateral (treinamento protético) 62
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com
1.10.075 50
complicações neuro-vasculares afetando um membro
Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com
1.10.076 62
complicações neuro-vasculares afetando mais de um membro
1.10.077 Assistência fisiátrica aos pacientes com hipo ou agenesia de membros 50
1.10.078 Tratamento fisiátrico de patologias que afetem múltiplas articulações em diferentes membros 100
1.10.079 Tratamento fisiátrico de seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 100
1.10.080 Tratamento fisiátrico de patologias em diferentes segmentos 100
Patologias Cardiovasculares - Reabilitação do Cardíaco
11 de 44
Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado ou atendido em ambulatório, até oito semanas de
1.10.081 35
programa
1.10.082 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório 33
Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado ou atendido em ambulatório, até oito semanas de
1.10.083 35
programa
1.10.084 Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana 33
Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório,
1.10.085 33
duas a três vezes por semana
1.10.086 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos-periféricos 41
Patologias Dermatológicas
1.10.087 Pacientes com doenças dermatológicas sensíveis a actinoterapia 33
Clínica e Cirurgia Geral
1.10.088 Infiltração articular ou em tecidos moles ou agulhamento seco 60
1.10.089 Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica 100
Patologias Diversas
1.10.090 Doenças urológicas 23
1.10.091 Processos inflamatórios pélvicos 23
1.10.092 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 33
1.10.093 Sinusites 23
12 de 44
1.11.033 Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) em soro ou líquido amniótico 200
1.11.034 Extração de DNA (sangue, urina, líquido amniótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra 75
1.11.035 Extração de DNA (osso), por amostra 563
1.11.036 Análise de DNA por sonda ou PCR por locus, por doença 563
1.11.037 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por doença 563
1.11.038 Análise de DNA pela técnica multiplex, preço por locus extra 31
1.11.039 Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra 469
1.11.040 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 81
1.11.041 Alfa-fetoproteína (AFP) 81
1.11.042 Beta - HCG (Hormônio fração beta gonadotrofina coriônica) 46
1.11.043 Estriol 72
13 de 44
1.13.037 S. Chagas (EIE) por componente hemoterápico 24
1.13.038 S. Hepatite C Anti-HCV por unidade de sangue total 160
1.13.039 S. Hepatite C Anti-HCV por componente hemoterápico 80
1.13.040 S Anti-HTLV-I+HTLV - II (determinação conjunta) por unidade de sangue total 160
1.13.041 S. Anti-HTLV-I/II por componente hemoterápico 80
1.13.042 S. Chagas (EIE/RIE, HA) por unidade de sangue total 60
1.13.043 S. Chagas (EIE/RIE, HA) por componente hemoterápico 30
1.13.044 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste 20
1.13.045 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste 10
1.13.046 Grupo sanguíneo ABO e Rh teste 30
1.13.047 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição 90
1.13.048 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio 26
1.13.049 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias 88
1.13.050 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas 93
1.13.051 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, c, e) 66
1.13.052 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo 20
1.13.053 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 46
1.13.054 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste 40
1.13.055 Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático - gel teste 120
1.13.056 Fenotipagem do sistema Rh-HR (D, C, E, c, e) - gel teste 66
1.13.057 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste 30
1.13.058 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, Anti-A e/ou Anti-B 26
1.13.059 Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, Anti-A e/ou Anti-B - gel teste 40
1.13.060 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste 30
1.13.061 S. Sífilis (EIE) por unidade de sangue total 40
1.13.062 S. Sífilis (EIE) por componente hemoterápico 20
1.13.063 Teste de Coombs Direto - gel teste 20
1.13.064 Teste de Coombs Direto - mono específico (IGG, IGA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 100
1.13.065 Teste de Coombs Indireto - gel teste 30
1.13.066 Teste de Coombs Indireto - mono específico (IGG, IGA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 150
1.13.067 TMO-Preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 300
1.13.068 TMO - Tratamento in vitro de medula óssea ou células tronco por quimioterapia (purging) 333
1.13.069 TMO - Tratamento in vitro de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging) 466
1.13.070 Determinação de células CD34 positivas - citometria de fluxo 433
1.13.071 TMO - Determinação de viabilidade de medula óssea 133
1.13.072 TMO - Determinação de unidades formadoras de colônias 666
1.13.073 TMO - Determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B 633
1.13.074 TMO - Determinação de hla para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ 633
1.13.075 TMO - Prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea 166
1.13.076 TX - Painel Anti-HLA 500
1.13.077 TMO - Cultura de linfócitos doador e receptor 1066
1.13.078 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - citometria de fluxo 866
1.13.079 Imunofenotipagem para classificação de leucemias - APAP 466
1.13.080 Imunofenotipagem de subpopulações leucocitárias - citometria de fluxo 466
1.13.081 Imunofenotipagem de subpopulações leucocitárias - APAP 303
1.13.082 Determinação de conteúdo de DNA - citometria de fluxo 266
1.13.083 S. Anticorpo Anti-HIV I (Western Blot) 466
1.13.084 S. Anticorpo Anti- HTLV I/II (Western Blot) 466
1.13.085 S. Anticorpo Anti-HCV - RIBA 533
1.13.086 S. Anticorpo Anti-CMV (IGG) por unidade de sangue total 37
1.13.087 S. Anticorpo Anti-CMV (IGG) por componente hemoterápico 18
1.13.088 S. Anticorpo Anti-CMV (IGM) por unidade de sangue total 46
1.13.089 S. Anticorpo Anti-CMV (IGM) por componente hemoterápico 23
1.13.090 Pesquisa do vírus HIV-1 por técnica de amplificação de DNA (PCR) 600
1.13.091 Pesquisa do vírus HIV-2 por técnica de amplificação de DNA (PCR) 600
1.13.092 Pesquisa do vírus HTLV-I por técnica de amplificação de DNA(PCR) 600
1.13.093 Pesquisa do vírus HTLV-II por técnica de amplificação de DNA (PCR) 600
1.13.094 Pesquisa do vírus HCV por técnica de amplificação de DNA (PCR) 600
1.13.095 TMO - Deseritrocitação de medula óssea 666
1.13.096 TMO - Preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento 333
1.13.097 TMO - Congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas 666
1.13.098 TMO - Manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até dois anos) 666
1.13.099 TMO - Descongelamento de medula óssea ou células tronco 166
1.13.100 S. Malária (Acridina Laranja) por unidade de sangue total 20
1.13.101 S. Malária (Acridina Laranja) por componente hemoterápico 10
1.13.102 S. HIV - Antígeno p-24 por unidade de sangue total 160
1.13.103 S. HIV - Antígeno p-24 componente hemoterápico 80
14 de 44
1.14.002 Monitorização hemodinâmica invasiva (por doze horas) 125
1.14.003 Monitorização hemodinâmica não invasiva (por doze horas) 58
15 de 44
1.15.061 Qualificação da captação pulmonar com gálio-67 0,57 800
1.15.062 Cintilografia de mama (bilateral) - 583
1.15.063 Leucócitos marcados - 708
Respiratório
1.15.064 Aspiração pulmonar 0,57 280
1.15.065 Cintilografia pulmonar (inalação) 0,57 350
1.15.066 Cintilografia pulmonar (perfusão) 0,57 350
Terapia
1.15.067 Tratamento hipertiroidismo (Graves) - 350
1.15.068 Tratamento hipertiroidismo (Plummer) - 350
1.15.069 Tratamento do câncer da tireóide - 1200
1.15.070 Tratamento da policitemia vera - 450
1.15.071 Tratamento de metástase óssea (estrôncio, samário) - 560
1.15.072 Tratamento com MIBG (metaiodobenzilguanidina) - 626
Outros
1.15.073 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 0,95 656
1.15.074 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 0,95 500
1.15.075 Densitometria óssea duoenergética (um segmento) - 194
1.15.076 Densitometria duoenergética (corpo inteiro) - 275
Densitometria óssea duo energética para coluna lombar e um terço proximal do fêmur ou dois
1.15.077 - 338
segmentos
1.15.078 Densitometria óssea duo energética prótese fêmur - 231
1.15.079 Morfometria digital/coluna lombar - 250
1.15.080 Morfometria digital/fêmur proximal - 194
Radioimunoensaio
1.15.081 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - 95
1.15.082 Aldosterona - 85
1.15.083 Alfa-fetoproteína (AFP) - 125
1.15.084 Androstenediona - 85
1.15.085 Antígeno Austrália (HBsAg) - 56
1.15.086 Calcitonina - 100
1.15.087 Cortisol - 55
1.15.088 Crescimento, hormônio do (HGH) - 75
1.15.089 Dehidroepiandrosterona (DHEA) - 85
1.15.090 Dehidrotestosterona (DHT) - 85
1.15.091 Diagnóstico precoce da gravidez - 52
1.15.092 Estradiol - 70
1.15.093 Estriol - 85
1.15.094 Estrona - 70
1.15.095 Ferritina - 85
1.15.096 Folículo estimulante, hormônio (FSH) - 55
1.15.097 Gastrina - 100
1.15.098 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - 86
1.15.099 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - 55
1.15.100 Imunoglobulina - 55
1.15.101 Índice de tiroxina livre (ITL) - 75
1.15.102 Insulina - 68
1.15.103 Lactogênio placentário, hormônio (HPL) - 100
1.15.104 Luteinizante, hormônio (LH) - 55
1.15.105 Peptídeo C - 125
1.15.106 Progesterona - 79
1.15.107 17-alfa-hidroxiprogesterona - 147
1.15.108 Prolactina - 70
1.15.109 Renina - 100
1.15.110 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - 97
1.15.111 Testosterona livre - 70
1.15.112 Testosterona total - 92
1.15.113 Tireoestimulante, hormônio (TSH) - 70
1.15.114 Tiroxina (T4) - 65
1.15.115 Triiodotironina (T3) - 65
1.15.116 T3 retenção - 50
1.15.117 T3 reverso - 153
1.15.118 Vitamina B12 - 75
1.15.119 T4 livre - 75
1.15.120 Tireoglobulina - 91
1.15.121 Paratormônio (PTH) - 200
1.15.122 Anticorpos antitireóide (microssomal) - 92
1.15.123 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - 92
1.15.124 Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico etc.) - 133
1.15.125 Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CEA etc.) - 197
16 de 44
Paciente Agudo - Tratamento sob Internação
1.16.001 Diálise peritonial - por sessão 225
1.16.002 Hemodiálise - por sessão 225
1.16.003 Hemoperfusão - por sessão 225
1.16.004 Punção biópsia renal percutânea 150
1.16.005 Hemofiltração - por dia 225
1.16.006 Plasmaferese - por sessão 225
1.16.007 Nefrolitotripsia extra-corpórea por sessão 975
Paciente Crônico - Tratamento Ambulatorial
1.16.008 Diálise peritoneal - por sessão 150
1.16.009 Hemodiálise crônica - por sessão 150
1.16.010 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) (nove dias) - treinamento 450
1.16.011 Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) - manutenção (por mês/pa-ciente) 1350
1.16.012 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 62
1.16.013 Teste Captopril 62
1.16.014 Teste Clonidina 62
1.16.015 Teste sensibilidade ao sal 62
1.16.016 Teste do PAK (Litíase) 62
17 de 44
1.18.002 Membro inferior 40
Aparelhos Gessados
1.18.003 Axilo-palmar ou pendente 75
1.18.004 Bota com ou sem salto 170
1.18.005 Colete 440
1.18.006 Colar 75
1.18.007 Luva 50
1.18.008 Minerva ou Risser para escoliose 200
1.18.009 Tipo Velpeau 130
1.18.010 Tóraco-braquial 260
1.18.011 Cruro-podálico 350
1.18.012 Dupla abdução ou Ducroquet 80
1.18.013 Halo-gesso 250
1.18.014 Inguino-maleolar 60
1.18.015 Pelvi-podálico 200
1.18.016 Spica-gessada 150
Outros Procedimentos
1.18.017 Biópsia com agulha (punção) 500
1.18.018 Infiltração ou punção articular 15
1.18.019 Imobilização não gessada (qualquer segmento) 25
Artroscopia
1.18.020 Artroscopia em joelho, tornozelo, cotovelo e punho (para diagnóstico com ou sem biópisa sinovial) 150
Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular e articulações da mão (para
1.18.021 150
diagnóstico com ou sem biópsia sinovial)
Artroscopia em articulações do ombro e cintura escapular, quadril, têmporo-mandibular e articulações da mão para
1.18.022 descompressão subacrominal com rotura do manguito rotador, ressecção da extremidade lateral da clavícula, 300
artrodese do ombro, fixação meniscal
18 de 44
1.20.004 Ácido fólico 60
1.20.005 Ácido glioxílico 30
1.20.006 Ácido lático 30
1.20.007 Ácido oxálico 30
1.20.008 Ácido pirúvico 30
1.20.009 Ácido siálico 30
1.20.010 Ácido úrico 14
1.20.011 Ácido valpróico 60
1.20.012 Ácidos graxos esterificados 15
1.20.013 Ácidos graxos não esterificados 15
1.20.014 Aldolase 27
1.20.015 Alfa-1-antitripsina 40
1.20.016 Alfa-1-glioproteína ácida 40
1.20.017 Alfa-2-macroglobulina 40
1.20.018 Alfa-fetoproteína (AFP) 125
1.20.019 Amilase 18
1.20.020 Amônia 20
1.20.021 Antibióticos (gentamicina, amoxacilina ou outros), cada 100
1.20.022 Apolipoproteína A ou B, lipoproteína A (LPA) e outras, por turbidimetria cinética, nefelometria ou IDR (cada) 80
1.20.023 Beta-glicuronidase 17
1.20.024 Bilirrubinas total, direta e indireta 20
1.20.025 Cálcio 14
1.20.026 Cálcio iônico 34
1.20.027 Capacidade de fixação de ferro 14
1.20.028 Carbamazepina 160
1.20.029 Caroteno 14
1.20.030 Ceruloplasmina 40
1.20.031 5-nucleotidase 20
1.20.032 Clearance de ácido úrico 25
1.20.033 Clearance de água livre 25
1.20.034 Clearance de creatinina 25
1.20.035 Clearance de fosfato 25
1.20.036 Clearance de uréia 25
1.20.037 Clearance osmolar 25
1.20.038 Clonazepam, ciclosporina (cada) 250
1.20.039 Cloro 14
1.20.040 Cloro hemático 25
1.20.041 Cobre 20
1.20.042 Colesterol HDL 25
1.20.043 Colesterol LDL (cobrar colesterol HDL e triglicerídeos mesmos quando não solicitados) 10
1.20.044 Colesterol total 14
1.20.045 Colesterol VLDL (cobrar triglicerídeos mesmo quando não solicitado) 10
1.20.046 Creatina 20
1.20.047 Creatinina 14
1.20.048 Creatino fosfoquinase 40
1.20.049 Creatino fosfoquinase - fração MB 43
1.20.050 Curva glicêmica prolongada, oral, endovenosa ou potencializada (sem fornecer a cortisona) (sete dosagens) 70
1.20.051 Curva de triglicerídeos (três dosagens), após sobrecarga 80
1.20.052 Curva glicêmica (quatro dosagens) via oral ou endovenosa 50
1.20.053 Curva glicêmica clássica (cinco dosagens), via oral ou endovenosa 55
1.20.054 D-xilose, prova da (com fornecimento de material) 35
1.20.055 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica 35
1.20.056 Desidrogenase glutâmica 27
1.20.057 Desidrogenase isocítrica 35
1.20.058 Desidrogenase lática 30
1.20.059 Desidrogenase lática - isoenzimas fracionadas 35
1.20.060 Diazepam e similares (cada) 67
1.20.061 Digitoxina 85
1.20.062 Eletroforese de glicoproteínas 40
1.20.063 Eletroforese de lipoproteínas 40
1.20.064 Eletroforese de proteínas 40
1.20.065 Enolase 166
1.20.066 Etosuximida 160
1.20.067 Fenilalanina, dosagem 60
1.20.068 Fenitoína 60
1.20.069 Fenobarbital 60
1.20.070 Ferritina 100
1.20.071 Ferro sérico 18
1.20.072 Formaldeído 20
1.20.073 Fosfatase ácida fração prostática 22
1.20.074 Fosfatase ácida prostática (RIE) 50
1.20.075 Fosfatase ácida total 18
1.20.076 Fosfatase alcalina 18
19 de 44
1.20.077 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 55
1.20.078 Fosfatase alcalina termo-estável 20
1.20.079 Fosfolipídios 15
1.20.080 Fósforo 14
1.20.081 Fósforo, prova de reabsorção tubular 20
1.20.082 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) 45
1.20.083 Frutose 14
1.20.084 Galactose 50
1.20.085 Gama-glutamil transferase (GGT) 20
1.20.086 Gasometria (pH, pCO2, sa O2, excesso base) 67
1.20.087 Glicemia após sobrecarga com dextrosol 28
1.20.088 Glicose 14
1.20.089 Glicose-6-fosfato de hidrogenase (GGFD) 30
1.20.090 Haptoglobina 40
1.20.091 Hemoglobina glicosilada 45
1.20.092 Hemoglobina plasmática livre 20
1.20.093 Hidroxiprolina 40
1.20.094 Isomerase fosfohexose 27
1.20.095 Lactose, teste de tolerância 80
1.20.096 Leucino aminopeptidase 20
1.20.097 Lipase 20
1.20.098 Lipídios totais 14
1.20.099 Lipidograma (colesterol, triglicerídeos, HDL - col. e aspecto do soro) 70
1.20.100 Lítio 20
1.20.101 Magnésio 16
1.20.102 Maltose, teste de tolerância 80
1.20.103 Mioglobina 58
1.20.104 Mucopolissacaridose, pesquisa 20
1.20.105 Mucoproteínas 15
1.20.106 Nitrogênio amoniacal 20
1.20.107 Nitrogênio total 27
1.20.108 Ocitocinase, dosagem 30
1.20.109 Osmolalidade 30
1.20.110 Porfirinas quantitativas (cada) 18
1.20.111 Potássio 14
1.20.112 Potássio hemático 14
1.20.113 Primidona 60
1.20.114 Proteínas totais 14
1.20.115 Proteínas totais, albumina e globulina 23
1.20.116 Reserva alcalina (bicarbonato) 14
1.20.117 Sacarose, teste de tolerância 80
1.20.118 Sódio 14
1.20.119 Sódio hemático 14
1.20.120 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) 18
1.20.121 Tálio, dosagem 100
1.20.122 Teofilina 60
1.20.123 Teste de tolerância à insulina ou hipoglicemiantes orais (até seis dosagens) 75
1.20.124 Transaminase oxalacética (aminotransferase aspartato) 14
1.20.125 Transaminase pirúvica (aminotransferase de alanina) 14
1.20.126 Transferrina 40
1.20.127 Triglicerídeos 20
1.20.128 Tripsina imuno-reativa (IRT) 58
1.20.129 Uréia 14
1.20.130 Urobilinogênio 10
1.20.131 Vitamina A, dosagem 71
1.20.132 Vitamina B-12, dosagem 85
Esperma
1.20.133 Anticorpo antiespermatozóide (ELISA) 80
1.20.134 Anticorpo antiespermatozóide, pesquisa de 30
Espermograma e teste de penetração in vitro, velocidade de penetração vertical, colocação vital, teste de
1.20.135 38
revitalização ou análise computadorizada
1.20.136 Espermograma (caracteres fisícos, pH, fluidificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) 65
1.20.137 Frutólise, determinação da (duas determinações de frutose) 27
1.20.138 Jadressic Maira 14
1.20.139 Percoll - teste 66
1.20.140 Swin-up 66
1.20.141 Teste-mar 150
1.20.142 Teste de aglutinação em gelatina ou Teste de Kibrick 20
1.20.143 Teste de aglutinação em tubo/lâmina ou Franklin Duke 20
1.20.144 Teste de imobilização ou Isojima 20
Fezes
1.20.145 Alfa-1-antitripsina, clearence fecal 116
1.20.146 Alfa-1-antitripsina, dosagem 65
1.20.147 Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) 33
20 de 44
1.20.148 Digestibilidade (macro e microscopia) 20
1.20.149 Enzimas proteolíticas, investigação 11
1.20.150 Eosinófilos nas fezes, pesquisa 10
1.20.151 Esquistossoma, pesquisa de ovos em fragmentos da mucosa após biópsia retal 25
1.20.152 Estercobilinogênio fecal, dosagem 14
1.20.153 Gordura fecal, dosagem 20
1.20.154 Gordura fecal, pesquisa (Sudan III) 10
1.20.155 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários 14
1.20.156 Identificação de helmintos, exame de fragmentos 10
1.20.157 Larvas (métodos de Baermann ou Rugai), pesquisa 10
1.20.158 Leucócitos fecais, pesquisa 10
1.20.159 Leveduras, pesquisa 10
1.20.160 Nitrogênio fecal, dosagem 20
1.20.161 Oograma nas fezes 20
1.20.162 Oxiurus (Enterobius) com colheita pelo Swab anal, pesquisa 10
1.20.163 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante 20
1.20.164 Parasitológico (mínimo três métodos) 20
1.20.165 Sangue oculto, pesquisa 13
1.20.166 Substâncias redutoras nas fezes 10
1.20.167 Tripsina, prova da (digestão da gelatina) 14
Hematologia
1.20.168 Adenograma (não inclui hemograma) 53
1.20.169 Anticoagulante circulante 33
1.20.170 Anticoagulante lúpico (inibor lúpico) 66
1.20.171 Anticorpo Anti A e Anti B 40
1.20.172 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 133
1.20.173 Anticorpos irregulares pelo método de eluição 133
1.20.174 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente de 37º C e Teste Indireto de Coombs) 40
1.20.175 Anticorpos séricos irregulares a frio 40
1.20.176 Anticorpos séricos irregulares com painel de hemácias 133
1.20.177 Antitrombina III, dosagem 80
1.20.178 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) 100
1.20.179 Auto-hemólise, teste 20
1.20.180 Biópsia de medula óssea por trocater ou trefina (a coleta) 150
1.20.181 Células LE 18
1.20.182 Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase/ou SB, etc. (cada) 40
Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protrombina, tempo
1.20.183 38
de tromboplastina parcial ativado)
1.20.184 Consumo de protrombina 20
1.20.185 Coombs Direto 20
1.20.186 Coombs Indireto - inclui o quantitativo 40
1.20.187 Creatina eritrocitária, dosagem 40
1.20.188 Cromossomo philadelfia 250
1.20.189 DNA, determinação de conteúdo por citometria de fluxo 330
Enzima eritrocitária (adenilatoquinase, desidrogenase lática, fosfofructoquinase, fosfogliceratoquinase,
1.20.190 gliceraldeído 3-fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6-fosfato desidrogenase, glutation 27
peroxidase, glutation reductase, hexoquinase, piruvato quinase e triosefosfato isomerase) (cada)
1.20.191 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 27
1.20.192 Eritograma 20
1.20.193 Esplenograma (citologia) 70
1.20.194 Falcização, teste de 10
1.20.195 Fator II, dosagem 30
1.20.196 Fator IX, dosagem 40
1.20.197 Fator plaquetário 4, dosagem 53
1.20.198 Fator V, dosagem 34
1.20.199 Fator VIII, dosagem 40
1.20.200 Fator VIII, dosagem do antígeno 53
1.20.201 Fator VIII, dosagem do inibidor 53
1.20.202 Fator X, dosagem 53
1.20.203 Fator XI, dosagem 40
1.20.204 Fator XII, dosagem 40
1.20.205 Fator XIII, pesquisa 40
1.20.206 Fibrinogênio, dosagem 20
1.20.207 Filária, pesquisa 14
1.20.208 Grupo ABO, classificação reversa 15
1.20.209 Grupo sanguíneo ABO e fator RHO (inclui Du) 24
1.20.210 Ham, teste de (hemólise ácida) 20
1.20.211 Heinz, corpúsculo, pesquisa 8
1.20.212 Hemácias fetais, pesquisa 14
1.20.213 Hemácias, contagem 10
1.20.214 Hemácias, tempo de sobrevida das 50
1.20.215 Hematoscopia quando isolada 12
1.20.216 Hemoglobina A2, cromatografia 80
21 de 44
1.20.217 Hemoglobina A2, dosagem 40
1.20.218 Hematócrito 10
1.20.219 Hemoglobina - dosagem 10
1.20.220 Hemoglobina fetal, desnaturação alcalina para dosagem de 14
1.20.221 Hemoglobina, instabilidade a 37º C 15
1.20.222 Hemoglobina S (Screening Neonatal) 34
1.20.223 Hemoglobina, eletroforese em gel amido ou acetato de celulose 38
1.20.224 Hemoglobina, espectroscopia 27
1.20.225 Hemoglobina, solubilidade (HBS e HBD) 10
Hemoglobinopatia - triagem (elementos da Hgb, Hgb fetal, reticulócitos, corpos de H, teste de falcização,
1.20.226 84
hemácias, resistência osmótica, termo estabilidade)
1.20.227 Hemograma com histograma e contagem de plaquetas automatizadas 35
1.20.228 Hemograma completo (eritrograma + avaliação de plaquetas) 30
1.20.229 Hemólise por sacarose, teste de 20
1.20.230 Hemossedimentação (VHS) 10
1.20.231 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina 10
1.20.232 Heparina, dosagem 53
1.20.233 Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - citometria de fluxo 584
1.20.234 Imunofenotipagem para classificação de leucemias/linfomas - citometria de fluxo 1084
1.20.235 Inibidor do Ativador Tissular de Plasminogênio (TPA) - (PAI) 100
1.20.236 Leucócitos, contagem 10
1.20.237 Leucograma 20
1.20.238 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 34
1.20.239 Meta-hemoglobina, determinação da 30
1.20.240 Mielograma 60
1.20.241 Plaquetas, contagem 10
1.20.242 Plaquetas, teste de adesividade. 53
1.20.243 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante) (cada) 66
1.20.244 Plasminogênio, dosagem 27
1.20.245 Plasmódio, pesquisa 14
1.20.246 Produtos de degradação da fibrina, pesquisa de DDI ou D + E (cada) 50
1.20.247 Proteína C 125
1.20.248 Proteína S 125
1.20.249 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco 30
1.20.250 Prova cruzada pré-transfusional 10
1.20.251 Prova de compatibilidade pré-transfusional (meios salinos, albuminosos e Coombs) 16
1.20.252 Prova do laço 10
1.20.253 Punção de baço 150
1.20.254 Resistência globular, curva 14
1.20.255 Reticulócitos, contagem 10
1.20.256 Retração do coágulo, teste 10
1.20.257 Ristocetina - Co-fator 67
1.20.258 Sulfo-hemoglobina, determinação da 14
1.20.259 Tempo de coagulação (Celite) 10
1.20.260 Tempo de coagulação (Lee-White) 10
1.20.261 Tempo de lise de euglobulina 14
1.20.262 Tempo de protrombina 18
1.20.263 Tempo de recalcificação do plasma 10
1.20.264 Tempo de reptilase 20
1.20.265 Tempo de sangramento (Duke) 10
1.20.266 Tempo de sangramento de Ivy (simplate) 34
1.20.267 Tempo de trombina 20
1.20.268 Tempo de tromboplastina parcial ativada 18
1.20.269 Teste de gelificação da protamina 11
1.20.270 Teste de gelificação pelo etanol 11
1.20.271 Teste de neutralização de heparina (protamina) 27
1.20.272 Teste de sia para macroglobulinas 10
1.20.273 Tripanossoma, pesquisa 14
1.20.274 Tromboelastograma 80
1.20.275 Tromboplastina, teste de geração 38
1.20.276 Viscosidade plasmática ou sangüínea 17
Hormônios
1.20.277 Ácido 5-hidroxi-idol-acético 60
1.20.278 Ácido homo vanílico 92
1.20.279 Ácido vanil mandélico (VMA) 33
1.20.280 Adrenocorticotrófico (ACTH) 210
1.20.281 Aldosterona 35
1.20.282 AMP - cíclico 100
1.20.283 AMP - cíclico nefrogênio (sangue e urina) 100
1.20.284 Androstenediol glicoronídeo 167
1.20.285 Androstenediona 85
1.20.286 Angiotensina convertase 100
1.20.287 Calcitonina 225
1.20.288 Catecolaminas 43
22 de 44
1.20.289 Composto S (11 desoxicortisol) 150
1.20.290 Cortisol 55
1.20.291 Cortisol livre 55
1.20.292 Crescimento, hormônio 90
1.20.293 Curva glicêmica e insulínica (quatro dosagens) 240
1.20.294 Curva glicêmica e insulínica (seis dosagens) 60
1.20.295 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 85
1.20.296 Dehidrotestosterona (DHT) 85
1.20.297 Dehidroepiandrosterona, sulfato de (S-DHEA) 85
1.20.298 17-Alfa-OH-Progesterona (hidroxiprogesterona) e neonatal 165
1.20.299 17-Cetogênicos (17-CGS) 40
1.20.300 17-Cetogênicos, cromatografia 53
1.20.301 17-Cetosteróides (17-CTS), cromatografia 53
1.20.302 17-Cetosteróides relação Alfa/Beta 35
1.20.303 17-Cetosteróides totais (17-CTS) 40
1.20.304 17-Hidroxipregnenolona 137
1.20.305 Eritropoietina 313
1.20.306 Estradiol 70
1.20.307 Estriol 85
1.20.308 Estriol urinário 60
1.20.309 Estrogênios totais (Fenolesteróides) 57
1.20.310 Estrogênios totais e frações (urina) 50
1.20.311 Estrona 70
1.20.312 Folículo estimulante, hormônio (FSH) 55
1.20.313 Gastrina 100
1.20.314 Gonadotrofina coriônica (Beta HCG) (HA ou látex) 40
1.20.315 Gonadotrofina coriônica (Beta HCG) (RIE, EIE, quimioluminescência) 65
1.20.316 Hormônio antidiurético (vasopressina) 100
1.20.317 IGF BP3 (proteína logradora dos fatores de crescimento Insulin-like) 167
1.20.318 Índice de tiroxina livre (ITL) 75
1.20.319 Insulina 55
1.20.320 Iodo protéico (PBI) 20
1.20.321 Lactogênico placentário, hormônio 125
1.20.322 Luteinizante, hormônio (LH) 55
1.20.323 Osteocalcina 150
1.20.324 Paratormônio - PTH ou fração (cada) 200
1.20.325 Peptídio C 108
1.20.326 Pregnandiol 60
1.20.327 Pregnantriol 60
1.20.328 Progesterona plasmática 79
1.20.329 Prolactina 70
1.20.330 Prova do LH-RH, dosagem do FSH (cada amostra) 65
1.20.331 Prova do LH-RH, dosagem do LH (cada amostra) 65
1.20.332 Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) 85
1.20.333 Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) 85
1.20.334 Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCl 3% vasopressina) 67
1.20.335 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 215
1.20.336 Renina 100
1.20.337 SHBG (globulina transportadora de hormônios sexuais) 208
1.20.338 Somatomedina C 200
1.20.339 Somatotrófico coriônico (HCS ou HPL) 125
1.20.340 T3 (triiodotironina) 65
1.20.341 T3 livre 85
1.20.342 T3 retenção 55
1.20.343 T3 reverso 195
1.20.344 T4 (tiroxina), T4 neonatal 65
1.20.345 T4L (tiroxina livre) 85
1.20.346 TBG (globulina transportadora da tiroxina) 180
1.20.347 Testosterona livre 80
1.20.348 Testosterona total 70
1.20.349 Tireoglobulina, dosagem 91
1.20.350 TRAB (anticorpo e anti-receptor de TSH) 208
1.20.351 3-alfa-androstenediol glicuronide 100
1.20.352 TSH (tireoestimulante, hormônio), TSH neonatal 85
Imunologia
1.20.353 Adenovírus (RFC) 67
1.20.354 Alérgenos - perfil antigênico (painel com trinta e seis antígenos) 700
1.20.355 Amebíase (RFC ou IFI ou HA) 67
1.20.356 Anti-actina (IFI) 67
1.20.357 Anti-DMP 80
1.20.358 Anti-DNA (ELISA) 67
1.20.359 Anti-DNA (IFI ou HA) 40
1.20.360 Anti-ENA (SM e RNP) (HA quantitativa) 100
1.20.361 Anti-hialuronidase, determinação da 20
23 de 44
1.20.362 Anti-JO1 (IDI dupla) 58
1.20.363 Anti-JO1 (ELISA) 75
1.20.364 Anti-LA/SSB (IDI dupla) 70
1.20.365 Anti-LA/SSB (ELISA) 75
1.20.366 Anti-LKM-1 (IFI) 33
1.20.367 Anti-RNP (IDI dupla) 70
1.20.368 Anti-RNP (ELISA) 75
1.20.369 Anti-RO/SSA (IDI dupla) 70
1.20.370 Anti-RO/SSA (ELISA) 75
1.20.371 Anti-SM 80
1.20.372 Anticardiolipina - IGG (ELISA) 80
1.20.373 Anticardiolipina - IGG (ELISA) 83
1.20.374 Anticentrômero 67
1.20.375 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisa 40
1.20.376 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 70
1.20.377 Anticortex suprarenal (IFI) 70
1.20.378 Antidesoxirribonuclease B, neutralização quantitativa 40
1.20.379 Antiescleroderma (SCL 70) (IDI dupla) 70
1.20.380 Antiescleroderma (SCL 70) (ELISA) 67
1.20.381 Antifígado (glomérulo, tub. Renal, corte rim de rato) (IFI) 70
1.20.382 Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) 50
1.20.383 Antigliadina (glúten) - IGG e IGA (ELISA) (cada) 83
1.20.384 Antiilhota Langherans (IFI) 80
1.20.385 Antiinsulina 80
1.20.386 Antimembrana basal (rim humano) (IFI) 88
1.20.387 Antimicrossomal (tireoideano) 110
1.20.388 Antimitocôndria - M2 (ELISA) 75
1.20.389 Antimitocôndria (IFI) 40
1.20.390 Antimúsculo cardíaco (IFI) 67
1.20.391 Antimúsculo estriado (IFI) 80
1.20.392 Antimúsculo liso (IFI) 40
1.20.393 Antineutrófilos (anca) (IF) 83
1.20.394 Antiparietal (IFI) 40
1.20.395 Antiperoxidase tireoideana 83
1.20.396 Antitireoglobulina 105
1.20.397 ASLO-hemólise ou látex 18
1.20.398 ASLO-turbidimetria ou nefelometria 58
1.20.399 Aspergilus (RFC, IDI Dupla ou CIE) (cada) 67
1.20.400 Beta-2-microglobulina 80
1.20.401 Blastomicose (RFC, IDI Dupla ou CIE) (cada) 45
1.20.402 Brucela, prova rápida 20
1.20.403 Brucela, prova tubo 33
1.20.404 C1Q (IDIR) 67
1.20.405 C2 (IDIR) 42
1.20.406 C3A (Fator B) (IDIR) 42
1.20.407 CA-125 235
1.20.408 CA-15-3 235
1.20.409 CA-19/9 235
1.20.410 CA-242 196
1.20.411 CA-72 4 235
1.20.412 CA-50 196
1.20.413 Candidíase (RFC, IDI dupla ou CIE) (cada) 67
1.20.414 Caxumba (ELISA) 67
1.20.415 Caxumba (RFC) 67
1.20.416 CEA-antígeno carcinoembriogênico 190
1.20.417 Chagas - total (ELISA) 58
1.20.418 Chagas (HA) 30
1.20.419 Chagas IGG (IFI) 30
1.20.420 Chagas IGM (IFI) 50
1.20.421 Chagas (RFC) (Machado Guerreiro) 30
1.20.422 Cisticercose (HA) 30
1.20.423 Cisticercose (ELISA) 80
1.20.424 Cisticercose (IDER) 20
1.20.425 Cisticercose (IF) 50
1.20.426 Citomegalovírus - IGG (IFI) 67
1.20.427 Citomegalovírus - IGG (ELISA) 67
1.20.428 Citomegalovírus - IGM (IFI) 58
1.20.429 Citomegalovírus - IGN (ELISA) 100
1.20.430 Clamídia - IGG e IGM (IFI) (cada) 90
1.20.431 Clostridium difficile, toxina A (ELISA) 117
1.20.432 Complemento C3, C4, C3A - turbidimetria ou nefelometria (cada) 58
1.20.433 Complemento C3 (IDIR) 50
1.20.434 Complemento C4 (IDIR) 50
1.20.435 Complemento CH-50, dosagem 40
24 de 44
1.20.436 Crio-aglutinina, globulina, fibrinogênio, dosagem (cada) 50
1.20.437 Crio-aglutinina, globulina, fibrinogênio, pesquisa (cada) 14
1.20.438 Crioglobulinas, caracterização (IEF) 100
1.20.439 Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante) 200
1.20.440 Cultura ou estimulação dos linfócitos in vitro por concavalina FH ou Pokeweed 140
1.20.441 DNCB (dimitro-cloro-benzeno) - teste de contato 27
1.20.442 Equinococose (Casoni) (IDER) 20
1.20.443 Equinococose (RFC) 27
1.20.444 Esporotricose, aglutinação pelo látex 53
1.20.445 Esporotriquina (IDER) 20
1.20.446 Fator antinúcleo (FAN)-HEP2 (IFI) 42
1.20.447 Fator antinúcleo (FAN) (ELISA) 67
1.20.448 Fator antinúcleo (FAN) - fígado de rato - imprint (IFI) 40
1.20.449 Fator reumatóide - turbidimetria ou nefelometria 58
1.20.450 Fator reumatóide, teste do látex 20
1.20.451 Filariose (ELISA) 67
1.20.452 Frei, reação (linfogranuloma venéreo) (IDER) 20
1.20.453 Giardia (ELISA ou IFD) 100
1.20.454 Gonococo (HA) 42
1.20.455 Gonococo (IFI) 58
1.20.456 Helicobacter pylori (ELISA) 100
1.20.457 Hepatite A - HAV - IGG (ELISA) 100
1.20.458 Hepatite A - HAV - IGM (ELISA) 100
1.20.459 Hepatite B - HBCAC - IgG (Anti-core IGG ou ACOREG) (ELISA) 120
1.20.460 Hepatite B - HBEAC - IgM (Anti-core IGM ou ACOREM) (ELISA) 100
1.20.461 Hepatite B - HBEAC (Anti-HBE) 120
1.20.462 Hepatite B - HBEAG (Antígeno E ) 90
1.20.463 Hepatite B - HBSAC (Anti-antígeno de superfície) (ELISA) 100
1.20.464 Hepatite B - HBSAG (AU, Antígeno Austrália) (ELISA ou RIE) 80
1.20.465 Hepatite C - Antígeno HVC (PCR) 75
1.20.466 Hepatite C - Anti-HVC (ELISA) 200
1.20.467 Hepatite delta, anticorpo 200
1.20.468 Herpes simples - IGG (ELISA) 90
1.20.469 Herpes simples - IGM (ELISA) 105
1.20.470 Herpes Zoster - IGG (ELISA) 90
1.20.471 Herpes Zoster - IGM (ELISA) 105
1.20.472 Hidatidose (equinococose) (IDI dupla) 58
Hipersensibilidade retardada - candinina, caxumba, tricofitina, PPD, estrepto-quinase-dornase, vírus vacinal, outros
1.20.473 20
(IDER) (cada)
1.20.474 Histona (ELISA) 80
1.20.475 Histoplasmose (RFC, IDI dupla ou CIE) (cada) 47
1.20.476 HIV - antígeno P24 (ELISA) 200
1.20.477 HIV amplificação do DNA (PCR) 750
1.20.478 HIV1 + HIV2 (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 200
1.20.479 HIV1 ou HIV2 (ELISA), pesquisa de anticorpos 150
1.20.480 HPV (vírus do papiloma humano), sonda DNA 292
1.20.481 HTLV1 (vírus da paraparesia espástica tropical) AC, pesquisa 125
1.20.482 IGA (IDIR) 50
1.20.483 IGD (IDIR) 83
1.20.484 IGE, grupo específico (cada) 75
1.20.485 IGE, por alérgeno específico (cada) 92
1.20.486 IGE, total 70
1.20.487 IGG (IDIR) 50
1.20.488 IGG, subclasses 1, 2, 3, 4 (IDIR) (cada) 125
1.20.489 IGM (IDIR) 50
1.20.490 Imunocomplexos circulantes 100
1.20.491 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) 120
1.20.492 Inibidor de C1 esterase, concentração (IDIR) 67
1.20.493 Inibidor de C1 esterase, função (IDIR) 100
1.20.494 ITO (cancro mole) (IDER) 20
1.20.495 Kveim (sarcoidose) (IDER) 20
1.20.496 Legionella (IFI) 233
1.20.497 Leishmaniose (IFI) 30
1.20.498 Leishmaniose, reação sorológica 60
1.20.499 Leptospirose - IGG (IFI ou ELISA) 67
1.20.500 Leptospirose - IGM (IFI ou ELISA) 83
1.20.501 Leptospirose, aglutinação 33
1.20.502 Linfócitos T Helper, contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) - citometria de fluxo 200
1.20.503 Linfócitos T e B, contagem de (Roseta e/ou IF) (cada) 130
1.20.504 Linfócitos T supressores, contagem de (IF com OKT-8) (CD-8) citometria de fluxo 200
1.20.505 Listeriose - aglutinação, por antígeno 40
1.20.506 Lyme, sorologia 180
1.20.507 Malária (IFI) 30
1.20.508 Mantoux (IDER) 20
25 de 44
1.20.509 MCA (antígeno cárcino-mamário) 235
1.20.510 Micobactéria, sorologia 83
1.20.511 Micoplasma pneumoniae (PPLO) IGG (ELISA) 67
1.20.512 Micoplasma pneumoniae (PPLO) IGM (ELISA) 100
1.20.513 Micoplasma pneumoniae (PPLO) IGG (IFI) 50
1.20.514 Micoplasma pneumoniae (PPLO) IgM (IFI) 67
1.20.515 Micoplasma pneumoniae ( RFC) 67
1.20.516 Mitsuda (IDER) 20
1.20.517 Mononucleose - monoteste 20
1.20.518 Mononucleose, Anti-VCA (EBV) IGG ou IGM (cada) 150
1.20.519 Mononucleose, Paul-Bunnell Davidsohn 27
1.20.520 Montenegro (IDER) 20
1.20.521 NBT (nitro-blue-tetrazolium), estimulado 50
1.20.522 PPD (tuberculina) (IDER) 20
1.20.523 Proteína C reativa, pesquisa 15
1.20.524 Proteína C reativa, turbidimetria ou nefelometria 67
1.20.525 Proteína eosinofílica catiônica (ECP) 125
1.20.526 PSA (antígeno prostático específico) 190
1.20.527 Psitacose (RFC) 80
1.20.528 Rubéola - Anticorpos IGG( ELISA) 60
1.20.529 Rubéola - Anticorpos IGM (ELISA) 120
1.20.530 Rubéola, IHA 60
1.20.531 Sarampo (RFC ou IFI) 80
1.20.532 Schistossomose (RFC ou IFI) 32
1.20.533 Sífilis - FTA - ABS - IGG 35
1.20.534 Sífilis - FTA - ABS - IGM 42
1.20.535 Sífilis - reação de hemaglutinação, TPHA 27
1.20.536 Sífilis - VDRL, inclusive quantitativo, ou outro cardiolipínico 18
1.20.537 Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antí-geno) 100
1.20.538 Toxocara cannis (ELISA) 80
1.20.539 Toxoplasmina (IDER) 20
1.20.540 Toxoplasmose IGG e IGM (ELISA) (cada) 80
1.20.541 Toxoplasmose (RFC, HA ) (cada) 35
1.20.542 Toxoplasmose IGG e IGM (IFI) (cada) 60
1.20.543 Toxoplasmose IGA (ELISA) 83
1.20.544 Varicela, IGG (IFI) 50
1.20.545 Varicela, IGG (ELISA) 67
1.20.546 Varicela, IGM (IFI) 67
1.20.547 Varicela, IGM (ELISA) 83
1.20.548 Varicela (RFC) 50
1.20.549 Vírus (sincicial, respiratório), pesquisa direta 750
1.20.550 Waaler-Rose (fator reumatóide) 20
1.20.551 Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação 40
1.20.552 Western Blot (Anticorpos Anti-HIV) 700
1.20.553 Widal, reação de 27
Líquido Amniótico
1.20.554 Alfa-fetoproteína 104
1.20.555 Clements, teste 14
1.20.556 Espectrofotometria 20
1.20.557 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) 67
1.20.558 Rotina do líquido amniótico - amniograma (citológico, espectrofotometria, creatinina e teste de Clements) 55
Líquido Sinovial e Derrames
1.20.559 Coleta, por punção 50
1.20.560 Cristais com luz polarizada, pesquisa 10
1.20.561 Ragócitos, pesquisa 10
1.20.562 Rivalta, reação 10
1.20.563 Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex para FR, BAC 67
Líquido Cefalorraqueano (Líquor)
1.20.564 Adenosina deaminase (ADA) 75
1.20.565 Células e caracteres gerais, contagem global 14
1.20.566 Células, contagem específica 20
1.20.567 Cisticercose (ELISA) 80
1.20.568 Criptococose (reação para látex ou IFI) (inclui titulação) 120
1.20.569 Eletroforese de proteínas com concentração 50
1.20.570 H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis A, B e C (látex) (cada) 35
1.20.571 Haemophilus Influenzae (ELISA) 80
1.20.572 Imunoglobulinas (cada) 100
1.20.573 Lactato (ácido láctico) 90
1.20.574 N. Meningiditis (A, B, C W135) (ELISA) (cada) 80
1.20.575 Nonne-Apple, reação 10
1.20.576 Pandy, reação 10
1.20.577 Pesquisa dos índices de imunoprodução (eletroforese e IGG do líquor, eletroforese e IGG do soro) 360
1.20.578 Proteína mielínica básica 250
1.20.579 Punção lombar ou cisternal com manometria inicial e final 60
26 de 44
1.20.580 Raquimanometria - teste de permeabilidade do canal 30
1.20.581 Rotina (caracteres gerais, contagem global, específica, células, glicose, proteínas, globulinas) 60
1.20.582 Streptococcus pneumoniae (ELISA) 80
1.20.583 Takata-Ara, reação 14
Microbiologia
1.20.584 A fresco, exame 12
1.20.585 Anaeróbias, cultura para bactérias 50
1.20.586 Antibiograma (teste sensibilidade a antibióticos e quimioterápicos) 20
1.20.587 Antibiograma automatizado (MIC) 90
1.20.588 Antibiograma para B.A.A.R. - drogas de duas linhas 106
1.20.589 Antígenos de bactérias ou fungos - pesquisa 100
1.20.590 B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) 15
1.20.591 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc.), por lâmina 10
1.20.592 Chlamydia (amplificação de DNA) (PCR) 192
1.20.593 Chlamydia (cultura, ELISA ou IFD) (cada) 90
1.20.594 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 150
1.20.595 Criptosporidium, pesquisa 50
1.20.596 Cultura fungos (micoses profundas) 30
1.20.597 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 67
1.20.598 Cultura para micobactéria 70
1.20.599 Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio com NCA (n-acetil-cisteína) 130
27 de 44
1.20.646 Cromatografia de açúcares (melitúria) 67
1.20.647 Cromatografia de aminoácidos 67
1.20.648 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) 20
1.20.649 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 50
1.20.650 Erros inatos do metabolismo (pesquisa de aminoacidúria, melitúria e mucopolissacaridúria), teste (cada) 15
1.20.651 Fenilcetonúria, pesquisa 10
1.20.652 Frutosúria, pesquisa 15
1.20.653 Galactosúria, pesquisa 15
1.20.654 Histidina, pesquisa 15
1.20.655 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com 30
1.20.656 Lipóides, pesquisa 15
1.20.657 Melanina, pesquisa 15
1.20.658 Metanefrinas urinárias, dosagem 100
1.20.659 Microalbuminúria (RIE, turbidimetria, nefelometria) 100
1.20.660 Mioglobina, pesquisa 25
1.20.661 Osmolalidade, determinação 30
1.20.662 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 10
1.20.663 Porfibilinogênio 14
1.20.664 Proteínas de Bence Jones, pesquisa 11
1.20.665 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) 14
1.20.666 Prova de diluição 15
1.20.667 Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) 18
1.20.668 Sobrecarga de água, prova 10
1.20.669 Tirosinose, pesquisa 15
Diversos
1.20.670 Cromatina sexual, pesquisa 30
1.20.671 Cromatografia de aminoácidos 83
1.20.672 Curetagem nasal (para obtenção de muco nasal a nível de cornetos médios) 33
1.20.673 Iontoforese para colheita de suor com dosagem de Na e Cl 50
1.20.674 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 30
1.20.675 Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex para FR, W. Rose) 100
1.20.676 Ph - tornassol 18
1.20.677 Provas de atividade de febre reumática (ASLO, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína C reativa) 75
1.20.678 Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e GGT) 90
1.20.679 Salicilatos, pesquisa 12
1.20.680 Teste de Huhner 50
Medicina Ocupacional
1.20.681 Ácido delta-aminolevulínico (para chumbo inorgânico) 30
1.20.682 Ácido delta-aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) 60
1.20.683 Ácido fenilglioxílico (para estireno) 60
1.20.684 Acido hipúrico (para tolueno) 60
1.20.685 Ácido mandélico (para estireno) 60
1.20.686 Ácido metilhipúrico (para xilenos) 60
1.20.687 Azida sódica, teste da (para dissulfeto de carbono) 40
1.20.688 Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) 30
1.20.689 Chumbo 80
1.20.690 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 25
1.20.691 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) 25
1.20.692 Etanol 50
1.20.693 Fenol por cromatografia (para benzeno, fenol) 60
1.20.694 Fluor (para fluoretos) 60
1.20.695 Formaldeído 50
1.20.696 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 30
1.20.697 Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outros (absorção atômica) 120
1.20.698 Metanol 50
1.20.699 P-aminofenol (para anilina) 40
1.20.700 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 30
1.20.701 Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) 30
1.20.702 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) 20
1.20.703 Salicilatos, pesquisa 20
1.20.704 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 17
1.20.705 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) 30
1.20.706 Triclorocompostos totais (tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) 30
28 de 44
1.21.005 Planigrafia de mastóides ou rochedos (linear) 10 0,216 50
1.21.006 Órbitas: PA - LAT - oblíquas - Hirtz 4 0,1728 37
1.21.007 Seios da face: FN - MN - LAT 3 0,1296 35
1.21.008 Seios da face: FN - MN - LAT - Hirtz 4 0,1728 37
1.21.009 Sela: PA - LAT - Bretton ou Towne 3 0,1296 35
1.21.010 Maxilar inferior: PA - oblíquas 3 0,1296 35
1.21.011 Ossos da face: MN - FN - LAT - Hirtz 4 0,1728 37
1.21.012 Arcos zigomáticos - malar - estilóides: AP - oblíquas 3 0,1296 35
1.21.013 Articulação têmporo-mandibular - bilateral 4 0,1728 37
1.21.014 Adenóides - lateral 1 0,0432 32
1.21.015 Cavum: LAT - Hirtz ou boca aberta e fechada 2 0,0864 34
1.21.016 Condutos auditivos internos 4 0,1296 37
1.21.017 Panorâmica de mandíbula - ortopantomografia 1 0,2592 35
1.21.018 Teleperfil em cefalostato - sem traçado 1 0,072 35
1.21.019 Teleperfil em cefalostato - com traçado 2 0,144 35
1.21.020 Arcada dentária (por arcada) 8 0,1296 29
1.21.021 Radiografia peri-apical 1 0,0216 8
1.21.022 Radiografia oclusal 1 0,1296 12
1.21.023 Planigrafia craniana linear - dois planos 16 0,6912 111
1.21.024 Planigrafia craniana multidirecional 16 0,6912 186
1.21.025 Planigrafia de face - dois planos 16 0,6912 82
1.21.026 Planigrafia de sela turca - dois planos 12 0,2592 82
Coluna Vertebral
1.21.027 Coluna cervical: AP - LAT - TO ou flexão 3 0,1296 34
1.21.028 Coluna cervical: AP - LAT - TO oblíquas 5 0,216 37
1.21.029 Coluna cervical: funcional ou dinâmica 7 0,3024 45
1.21.030 Coluna dorsal: AP - lateral 2 0,24 34
1.21.031 Coluna lombo-sacra 3 0,312 37
1.21.032 Coluna lombo-sacra com oblíquas + selet. L5/S1 5 0,456 41
1.21.033 Coluna lombo-sacra: funcional ou dinâmica 7 0,696 45
1.21.034 Sacro-cóccix 4 0,1728 37
1.21.035 Coluna dorso-lombar para escoliose: PA - LAT 2 0,308 37
1.21.036 Coluna dorso-lombar dinâmica para escoliose 4 0,616 45
1.21.037 Coluna total para escoliose panorâmica (telespon-dilografia) 2 0,616 74
1.21.038 Planigrafias da coluna vertebral - dois planos 12 0,5184 111
1.21.039 Coluna dorsal: AP - LAT - oblíquas 4 0,456 37
Esqueleto Torácico e Membros Superiores
1.21.040 Esterno 3 0,216 34
1.21.041 Articulação esterno-clavicular 3 0,1296 34
1.21.042 Costelas - por hemitórax 2 0,24 34
1.21.043 Clavícula 2 0,144 34
1.21.044 Omoplata ou ombro três posições 3 0,216 34
1.21.045 Articulação acrômio-clavicular 2 0,0864 34
1.21.046 Articulação escápulo-umeral 2 0,0864 34
1.21.047 Braço 2 0,144 34
1.21.048 Cotovelo 2 0,0864 30
1.21.049 Antebraço 2 0,144 30
1.21.050 Punho: AP - perfil - oblíquas 4 0,1728 30
1.21.051 Mão ou quirodáctilos 2 0,0864 30
1.21.052 Mãos e punhos para idade óssea 1 0,072 30
Bacia e Membros Inferiores
1.21.053 Bacia 1 F34 30
1.21.054 Radiopelvimetria ou bacia em duas posições 2 0,254 34
1.21.055 Articulações sacro-ilíacas 3 0,1296 34
1.21.056 Articulação coxo-femoral (cada lado) 2 0,192 34
1.21.057 Coxa 2 0,24 34
1.21.058 Joelho: AP - lateral 2 0,144 30
1.21.059 Joelho ou rótula: AP - LAT - axial 3 0,1872 34
1.21.060 Perna 2 0,24 34
1.21.061 Articulação tíbio-társica 2 0,0864 30
1.21.062 Pé ou pododáctilos 2 0,144 30
1.21.063 Calcâneo 2 0,0864 30
1.21.064 Escanometria 3 F34 34
1.21.065 Joelho: AP - LAT - oblíquas + 3 axiais 7 0,432 32
1.21.066 Panorâmica de membros inferiores 1 0,3185 37
Órgãos Internos do Tórax
1.21.067 Abreugrafia cem milímetros 1 0,9 4
1.21.068 Abreugrafia trinta e cinco ou setenta milímetros 1 0,0175 4
1.21.069 Tórax: PA 1 F34 22
1.21.070 Tórax: ápico-lordótica 1 0,127 22
1.21.071 Tórax: PA - LAT 2 0,308 25
1.21.072 Tórax: PA (ins. e exp.) - LAT 3 0,462 26
1.21.073 Tórax: PA - LAT - oblíquas 4 0,616 28
1.21.074 Coração e vasos da base: PA - LAT 2 0,308 25
29 de 44
1.21.075 Coração e vasos da base: PA - LAT - oblíquas 4 0,616 28
1.21.076 Planigrafia segmentar (por plano) 9 0,388 82
1.21.077 Planigrafia - hemitórax - mediastino (por plano) 8 0,576 82
1.21.078 Planigrafia bilateral do tórax 9 1,386 82
1.21.079 Laringe 3 0,129 34
1.21.080 Hipofaringe 4 0,1728 82
1.21.081 Mediastino 4 0,288 34
1.21.082 Planigrafia de laringe 8 0,3456 82
Aparelho Digestivo
1.21.083 Colangiografia pré-operatória 4 0,288 58
1.21.084 Colangiografia pós-operatória 4 0,288 58
1.21.085 Colangiografia venosa 8 0,3456 111
1.21.086 Colangiografia venosa com planigrafias 10 0,432 130
1.21.087 Colecistograma oral com prova motora 9 F384 48
Aparelho Geniturinário
1.21.088 Esôfago 8 0,2304 48
1.21.089 Estômago e duodeno 20 0,3888 74
1.21.090 Esôfago - hiato - estômago e duodeno 24 0,576 82
1.21.091 Trânsito e morfologia do delgado 6 0,597 78
1.21.092 Clister opaco (duplo contraste) 6 0,762 84
1.21.093 Duodenografia hipotônica 9 0,3456 82
1.21.094 Estudo do delgado com duplo contraste enteroclise 6 0,762 82
1.21.095 Urografia venosa com bexiga pré e pós-micção (simples ou com macro-dose-dripping) 7 0,6104 93
1.21.096 Pielografia ascendente 4 0,48 67
1.21.097 Uretrocistografia 6 0,432 74
1.21.098 Urografia venosa minutada 1-2-3 10 0,8744 95
1.21.099 Urografia venosa com nefrotomografias 11 1,0184 130
1.21.100 Tomografia renal sem contraste 6 0,432 67
1.21.101 Útero grávido 2 0,308 45
Outros Exames
1.21.102 Abdômen simples - AP 1 F34 32
1.21.103 Abdômen - AP - LAT ou localizada 2 0,308 34
1.21.104 Abdômen agudo 4 0,616 41
1.21.105 Planigrafia de osso ou subsidiária a outros exames (por plano) 5 0,36 67
1.21.106 Mamografia - bilateral 6 2,2176 74
1.21.107 Localização tridimensional de corpo estranho no globo ocular 4 0,1728 37
1.21.108 Xeromamografia 6 1,2 80
1.21.109 Densitometria óssea duo energética (um segmento) - - 141
1.21.110 Esqueleto (incidências básicas): crânio, coluna, bacia, membros 19 3,034 290
Mamografia associada à punção e marcação pré-cirúrgica orientada por estereotaxia, US
1.21.111 12 2,4 154
ou CT
1.21.112 Densitometria óssea duo energética (coluna lombar + fêmur ou dois segmentos) - - 230
1.21.113 Densitometria óssea duo energética (corpo inteiro) - - 165
1.21.114 Densitometria óssea duo energética (prótese de fêmur) - - 138
1.21.115 Morfometria digital/coluna lombar - - 150
1.21.116 Morfometria digital/fêmur proximal - - 116
Procedimentos Especiais
1.21.117 Broncografia unilateral 7 0,504 82
1.21.118 Laringografia 8 0,3456 78
1.21.119 Ductografia (por mama) 4 0,6 67
1.21.120 Sialografia (por glândula) 6 0,2592 74
1.21.121 Histerossalpingografia 6 0,2592 82
1.21.122 Artrografia 16 0,2592 100
1.21.123 Fistulografia 4 0,288 59
1.21.124 Colangiografia transcutânea 6 0,432 137
1.21.125 Colangiopancreatografia retrógrada 6 0,432 100
1.21.126 Dacriocistografia 5 0,216 74
Neuroradiologia
1.21.127 Angiografia carotídea unilateral (punção direta) 12 0,864 279
1.21.128 Angiografia carotídea interna ou comum (por cateterismo) 16 1,152 409
1.21.129 Arteriografia vertebral (por cateterismo femural) 16 1,152 446
1.21.130 Arco aórtico 10 1,27 446
1.21.131 Angiografia medular 10 1,27 632
1.21.132 Pneumoencefalografia - ventriculografia - cisterno-grafia 10 0,72 279
1.21.133 Mielografia segmentar - um segmento 6 0,432 279
1.21.134 Mielografia segmentar - dois segmentos 12 0,864 353
1.21.135 Mielografia segmentar - três segmentos 18 1,296 409
1.21.136 Angiografia seletiva carótida externa e de seus ramos 12 0,864 300
1.21.137 Teste de oclusão carotídea ou vertebral 16 1,152 700
Angiografia Visceral e Periférica
1.21.138 Angiografias por cateter (por artéria não especificada) 12 1,524 557
1.21.139 Aortografia abdominal translombar 5 0,635 279
1.21.140 Arteriografia de membro superior ou inferior (punção direta), unilateral 5 0,635 279
30 de 44
1.21.141 Flebografia de membro, unilateral 10 1,27 279
1.21.142 Esplenoportografia 10 1,27 279
1.21.143 Linfoangioadenografia unilateral 8 1,232 279
1.21.144 Portografia transhepática 10 1,27 372
1.21.145 Flebografia retrógrada por cateterismo 10 1,27 500
1.21.146 Cavernosografia 5 0,635 260
1.21.147 Fármaco cavernosografia (dinâmica) 5 0,635 270
1.21.148 Cavernosometria 5 - 260
1.21.149 Angiografia digital por via venosa 12 1,524 500
1.21.150 Medida de pressão hepática - - 500
1.21.151 Cavografia inferior ou superior 10 1,27 500
1.21.152 Aortografia abdominal retrógrada por cateterismo 12 1,524 353
1.21.153 Aortografia seletiva de membro superior ou inferior por cateterismo 10 1,524 353
1.21.154 Pielografia anterógrada percutânea 5 0,48 260
1.21.155 Hemangiografia por punção direta 5 0,635 260
Radiologia Intervencionista
1.21.156 Embolização arterial de hemorragia digestiva - - 375
1.21.157 Embolização ou esclerose de varizes esofagianas - - 583
1.21.158 Biópsia percutânea (orientada por CT, US ou RX) - - 154
Drenagem de coleções viscerais ou cavitárias por cateterismo percutâneo (orientado por
1.21.159 - - 275
CT, US, RX, ou RM)
1.21.160 Drenagem biliar percutânea externa - - 275
1.21.161 Drenagem biliar percutânea interna-externa - - 395
1.21.162 Colocação de Stent biliar - - 500
1.21.163 Retirada percutânea de cálculos biliares - - 375
1.21.164 Esplenectomia por embolização percutâ-nea - - 375
1.21.165 Nefrostomia percutânea unilateral - - 500
1.21.166 Colocação percutânea de cateter pielo-vesical unilateral - - 525
1.21.167 Nefrectomia por embolização percutânea unilateral - - 375
1.21.168 Tratamento de varicocele por embolização percutânea - - 375
1.21.169 Punção de cisto renal (orientado por CT, US, RX ou RM) - - 154
1.21.170 Retirada percutânea de cálculos renais - - 375
1.21.171 Angioplastia transluminal por vaso (outra região) - - 375
1.21.172 Retirada percutânea de corpo estranho intravas-cular - 625
1.21.173 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombo-líticas - - 666
1.21.174 Tratamento de epistaxe por embolização - - 533
1.21.175 Embolização de tumores da cabeça e pescoço - - 533
1.21.176 Tratamento de hemoptise por embolização percutâ-nea - - 375
1.21.177 Embolização percutânea para tratamento da impotência sexual - - 375
Dilatação percutânea de estenoses biliares, anastomoses bílio digestivas, estenoses
1.21.178 - - 375
uretrais, próstata, uretra e estenose do tubo digestivo
1.21.179 Quimioembolização por cateterismo arterial - - 375
1.21.180 Aterectomia percutânea - - 375
1.21.181 Colocação percutânea de filtro de veia cava - - 500
1.21.182 Colocação percutânea de Stent vascular - - 500
1.21.183 Colocação transcateter de Stent esofágico - - 500
1.21.184 Colocação transcateter de Stent brônquico ou traqueal - - 500
1.21.185 Embolização percutânea endosacular cerebral - - 1166
Manipulação de dreno intracavitário (abscesso, via biliar, via urinária, cavidades) -
1.21.186 - - 154
(orientado por CT, US, RX ou RM)
1.21.187 Angioplastia transluminal por vaso (troncos supra-aórticos) - - 750
1.21.188 Embolização de tumores (outra região) - - 375
1.21.189 Gastrostomia percutânea - - 375
1.21.190 Colecistostomia percutânea - - 375
1.21.191 Quimioterapia intra-arterial - - 375
1.21.192 Embolização percutânea de aneurisma (por oclusão arterial) - - 750
1.21.193 Oclusão vascular definitiva por outra lesão 583
Embolização de fistula artério-venosa (via arterial ou venosa) cabeça, pescoço e coluna
1.21.194 - - 750
(inclui carótido-cavernoso e fistula vértebro-vertebral)
1.21.195 Embolização de fistula artério-venosa via arterial ou venosa (outra região) - - 500
1.21.196 Embolização de malformação artério-venosa (cabeça, pescoço e coluna) - - 708
1.21.197 Embolização de malformação artério-venosa (cerebral ou medula - SNC) - - 750
1.21.198 Embolização de malformação artério-venosa (outra região) - - 500
1.21.199 Embolização pseudo-aneurisma (qualquer região) - - 666
1.21.200 Esclerose percutânea de malformações venosas - - 208
1.21.201 Punção direta com embolização de malformações vasculares - - 583
1.21.202 Embolização de tumor por punção direta - - 541
1.21.203 Vertebroplastia percutânea - - 541
1.21.204 Embolização percutânea de aneurisma (outra região) - - 666
1.21.205 Tratamento endovascular de vasoespasmo - - 666
1.21.206 Colocação percutânea de Shunt porto-sistêmico (TIPS) - - 791
1.21.207 Colocação percutânea de Stent vascular em vasos de pescoço - - 583
31 de 44
CÓDIGO PROCEDIMENTO USM
Terapia Clínica (Por Aplicação)
1.22.001 Megavoltagem (acelerador linear, cobalto, elétrons) 80
1.22.002 Betaterapia 25
1.22.003 Cheque-filme (filme radiográfico à parte por incidência) 15
1.22.004 Roentgenterapia até 400 Kv 20
1.22.005 Máscara ou bloco de colimação (valor unitário) 208
1.22.006 Irradiação campos alargados (meio corpo e corpo inteiro) 800
1.22.007 Simulação de tratamento 333
1.22.008 Planejamento técnico (terapia/braquiterapia) 500
Terapia Cirúrgica (Por Tratamento)
1.22.009 Moldagem em útero 600
1.22.010 Moldagem ou implante em pele 370
1.22.011 Moldagem ou implante em mucosa 520
Radioimplante ou radiomoldagem com fios Iridium (por tratamento) em cabeça e pescoço, mama, cérebro, esôfago,
1.22.012 2000
pâncreas, pulmão, tumores pediátricos
Radioimplante ou radiomoldagem com fios Iridium (por tratamento) em tumores ginecológicos, urológicos e de
1.22.013 2700
partes moles
1.22.014 Radioimplante com Iodo-125, qualquer localização (por tratamento) 3500
1.22.015 Radioimplante oftalmológico com placa de Cobalto-60 2000
1.22.016 Braquiterapia de alta taxa de dose (por inserção - máximo de quatro inserções) 3200
1.22.017 Radiocirurgia estereotáxica 17000
1.22.018 Radioimplante com Ouro-198, qualquer localização (por tratamento) 2000
32 de 44
XXIV - RESSONÂNCIA MAGNÉTICA / COD PCP: 1.23.000
33 de 44
1.27.001 Tomografia computadorizada de abdômen superior 1,5 380
Tomografia computadorizada das articulações (esterno-clavicular, ombros, cotovelos, punho, sacro-
1.27.002 1,5 380
ilíaca, coxo-femurais, joelho, pés)
Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar até três segmentos (interespaços
1.27.003 1 315
ou corpos vertebrais)
Tomografia computadorizada de coluna cervical, dorsal ou lombar (cada segmento adicional da
1.27.004 0,5 65
coluna acrescentar)
1.27.005 Tomomielografia até três segmentos (acrescentar a TC de coluna correspondente) - 29
1.27.006 Tomografia computadorizada de crânio ou órbitas ou sela túrcica 1 315
1.27.007 Tomografia computadorizada dinâmica 1 385
1.27.008 Tomografia computadorizada de face ou seios da face ou articulações têmporo-mandibulares 1 315
1.27.009 Tomografia computadorizada de mastóides ou ouvidos 1,5 376
1.27.010 Tomografia computadorizada de pelve ou bacia 1,5 376
1.27.011 Tomografia computadorizada de pescoço (partes moles, laringe, tireóide ou paratireóide, faringe) 1,5 376
Tomografia computadorizada dos segmentos apendiculares (braços, antebraços, coxas, pernas, mãos
1.27.012 1,5 376
e pés)
1.27.013 Tomografia computadorizada do tórax 1,5 376
34 de 44
1.29.012 Duplex-scan de artérias penianas 166
1.29.013 Ultra-som de rins e bexiga 183
1.29.014 Ultra-som de retroperitônio, grandes vasos e supra-renais 208
1.29.015 Ultra-som de próstata (via abdominal) 125
1.29.016 Ultra-som transretal de próstata 250
1.29.017 Ultra-som genital 208
Terapia
1.29.018 Nefrolitotripsia extra-corpórea 415
1.29.019 Nefrolitotripsia percutânea (Mec, EH ou US) 1250
1.29.020 Ureterolitotripsia extra-corpórea 415
1.29.021 Ureterorrenolitotripsia 1145
1.29.022 Cistolitotripsia extra-corpórea 415
1.29.023 Cistolitotripsia transuretral (US, EH, EC) 625
1.29.024 Ablação prostática a laser 625
1.29.025 Eletrovaporização de próstata 625
35 de 44
ANEXO IV
ODONTOLOGIA
CÓDIGO ESPECIALIDADE
2.01.000 ANESTESIA
2.02.000 CIRURGIA ORAL E TRAUMATOLÓGICA BUCO-MAXILO-FACIAL
2.03.000 DENTÍSTICA RESTAURADORA
2.04.000 ENDODONTIA
2.05.000 IMPLANTODONTIA
2.06.000 ODONTOPEDIATRIA
2.07.000 ORTODONTIA
2.08.000 PERIODONTIA
2.09.000 PREVENÇÃO
2.10.000 PRÓTESE
2.11.000 RADIOGRAFIA
36 de 44
2.02.045 Incisão para drenagem de abcesso 150
2.02.046 Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário 404
2.02.047 Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para prognatismo 440
2.02.048 Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para micrognatismo 378
2.02.049 Osteotomia e osteoplastia de mandíbula para laterognatismo 378
2.02.050 Osteotomia e osteoplastia da maxila tipo Le Fort I 378
2.02.051 Osteotomia e osteoplastia da maxila tipo Le Fort II 484
2.02.052 Osteotomia e osteoplastia da maxila tipo Le Fort III 585
2.02.053 Reconstrução total ou parcial de mandíbula com enxerto ósseo ou prótese 499
2.02.054 Reconstrução de sulco gengivo-labial 140
2.02.055 Cirurgia de hipertrofia do lábio 242
2.02.056 Cirurgia para microstomia 403
2.02.057 Redução de fraturas dos ossos próprios do nariz 403
2.02.058 Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula 189
2.02.059 Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula 298
2.02.060 Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula 230
2.02.061 Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula 431
2.02.062 Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula 512
2.02.063 Redução de fratura côndilo-mandibular 415
2.02.064 Redução cruenta de fratura alveolo-dentária 120
2.02.065 Redução incruenta de fratura alveolo-dentária 67
2.02.066 Reimplante de dente (por elemento) 131
2.02.067 Redução incruenta de fratura Le Fort I 204
2.02.068 Redução incruenta de fratura Le Fort II 259
2.02.069 Redução incruenta de fratura Le Fort III 378
2.02.070 Redução cruenta de fratura Le Fort I 378
2.02.071 Redução cruenta de fratura Le Fort II 472
2.02.072 Redução cruenta de fratura Le Fort III 538
2.02.073 Redução de fraturas complexas de face com fixação pericraniana 430
2.02.074 Redução de fraturas complexas do segmento fixo da face 378
2.02.075 Redução cirúrgica sem fixação de fratura do arco zigomático 310
2.02.076 Redução cirúrgica sem fixação de fratura do osso zigomático 402
2.02.077 Osteoplastia do osso zigomático 325
2.02.078 Retirada de fios intra ou transósseos 40
2.02.079 Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 37
2.02.080 Retirada de ancoragem e cerclagem 37
2.02.081 Cirurgia de cisto 109
2.02.082 Abcesso extra-oral (incisão e drenagem) 100
2.02.083 Abcesso intra-oral (incisão e drenagem) 100
2.02.084 Aprofundamento de vestíbulo 114
2.02.085 Ferida da mucosa (sutura) 30
2.02.086 Remoção de foco residual 71
2.02.087 Hemorragia (tratamento cirúrgico) 44
2.02.088 Apicetomia e curetagem apical 104
2.02.089 Rizectomia 96
2.02.090 Alvéoloplastia 73
2.02.091 Apicetomia com obturação Ret. Unirradicular 154
2.02.092 Apicetomia com obturação Ret. Birradicular 170
2.02.093 Apicetomia com obturação Ret. Trirradicular 193
2.02.094 Aprofundamento de vestíbulo 74
2.02.095 Biópsia 37
2.02.096 Cirurgia de cistos 109
2.02.097 Cirurgia de tumores duros 131
2.02.098 Cirurgia de mucocele 68
2.02.099 Cirurgia de rânula 71
2.02.100 Consulta clínico cirurgica 55
2.02.101 Drenagem de abcesso extra-oral 37
2.02.102 Drenagem de abcesso intra-oral 39
2.02.103 Exodontia a retalho 93
2.02.104 Exodontia incluso / impactado 122
2.02.105 Exondotia simples 43
2.02.106 Fratura alveolar cruenta 67
2.02.107 Fratura alveolar incruenta 121
2.02.108 Frenectomia labial 65
2.02.109 Frenectomia lingual 121
2.02.110 Reimplante 131
2.02.111 Remoção de corpo estranho no seio maxilar 121
2.02.112 Remoção de sutura / dreno 37
2.02.113 Remoção de tonus palatino / mandibular 114
2.02.114 Splint dentário 42
37 de 44
2.02.115 Sutura de ferida na face 60
2.02.116 Sutura de ferimento na mucosa bucal 30
2.02.117 Tracionamento de incluso 122
2.02.118 Tratamento de alveolite 31
2.02.119 Tratamento de fístula buco – sinusal 121
2.02.120 Tratamento de hemorragia 44
2.02.121 Controle pós operatório 71
38 de 44
2.04.010 Obturação de canal biradicular 0
2.04.011 Obturação de canal triradicular 0
2.04.012 Obturação de molar com quatro canais 0
2.04.013 Parecer 26
2.04.014 Desobstrução de conduto 49
2.04.015 Remoção de cone de prata por conduto 43
2.04.016 Remoção de núcleo 43
2.04.017 Tratamento cirúrgico de perfuração radicular 56
2.04.018 Tratamento com hidróxido de cálcio 24
2.04.019 Retratamento endodôntico em um conduto radicular 120
2.04.020 Retratamento endodôntico em dois condutos radiculares 210
2.04.021 Retratamento endodôntico em três condutos radiculares 358
2.04.022 Tratamento de perfuração (por sessão) 56
2.04.023 Capeamento pulpar (excluíndo restauração final) 37
2.04.024 Remoção de núcleo intra-radicular (por elemento) 42
2.04.025 Pulpotomia 40
2.04.026 Clareamento de elemento dentário por sessão (clareamento não vital) 61
2.04.027 Preparo para o núcleo intra-radicular 22
2.04.028 Tratamento de dentes com risogênese incompleta (por sessão) 24
2.04.029 Pulpectomia em emergência 49
2.04.030 Drenagem de abcesso via canal 49
2.04.031 Fenestração 39
39 de 44
2.06.015 Ulotomia 99
2.06.016 Ulectomia 107
2.06.017 Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (por elemento) 100
2.06.018 Moldagem parcial 18
2.06.019 Plano inclinado (placa de mordida) 131
40 de 44
CÓDIGO PROCEDIMENTO USM
2.08.001 Tratamento não cirúrgico de periodontite por hemi-arcada ou canino-a-canino 71
2.08.002 Tratamento não cirúrgico de periodontite avançada por segmento 77
2.08.003 Tratamento de processo agudo (por elemento) 82
2.08.004 Aumento de coroa clínica (por elemento) 200
2.08.005 Dessensibilização dentária (por segmento) 106
2.08.006 Splintagem (por hemi-arcada) 42
2.08.007 Ajuste oclusal 135
2.08.008 Remoção de fatores de retenção 62
2.08.009 Placa de mordida miorelaxante 202
2.08.010 Gengivectomia (por hemi-arcada) 66
2.08.011 Gengivoplastia (por hemi-arcada) 66
2.08.012 Cirurgia a retalho (por hemi-arcada) 144
2.08.013 Cirurgia óssea (por hemi-arcada) 144
2.08.014 Procedimentos de regeneração tecidual guiada (por hemi-arcada) 60
2.08.015 Sepultamento radicular (por raiz) 144
2.08.016 Cunha distal 137
2.08.017 Extensão de vestíbulo (por segmento) 144
2.08.018 Enxerto pediculado (por segmento) 83
2.08.019 Enxerto livre (por elemento) 171
2.08.020 Odonto-secção (por elemento) 138
2.08.021 Manutenção do tratamento 180
2.08.022 Cauterização pós-cirúrgica (série de dez) 35
2.08.023 Aumento de coroa clínica por elemento 1000
2.08.024 Cirurgia periodontal a retalho por elemento 137
2.08.025 Cirurgia periodontal a retalho por hemearcada 720
2.08.026 Curetagem por hemearcada 355
2.08.027 Dessemsibilização dentinária por segmento 530
2.08.028 Enxerto gengival livre por elelmento 855
2.08.029 Enxerto ósseo 720
2.08.030 Esplintagem por hemiarcada 181
2.08.031 Remoção de fatores de retenção 310
2.08.032 Gengivectomia plástica por hemearcada 330
2.08.033 Placa de mordida 1010
2.08.034 Raspagem subgengival com alisamento radicular em hemearcada 385
2.08.035 Raspagem supragengival por hemearcada 385
2.08.036 Revisão cirúrgica 181
2.08.037 Enxerto pediculado / regularização tecidual guiada 300
2.08.038 Rizectomia / hemessecção por elemento 690
2.08.039 Tratamento de processo AG. por elemento 410
2.08.040 Tunelização 139
2.08.041 Parecer 17
41 de 44
2.10.008 Recimentação de restauração metálica fundida e coroas 18
2.10.009 Núcleo metálico fundido 131
2.10.010 Facetas laminadas de porcelana 443
2.10.011 Prótese fixa por elemento (metalo-cerâmica) 394
2.10.012 Prótese fixa por elemento (metalo-plástica) 175
2.10.013 Prótese fixa adesiva direta 342
2.10.014 Prótese parcial fixa adesiva indireta metalo-cerâmica (três elementos) 2235
2.10.015 Prótese parcial fixa adesiva indireta metalo-plástica (três elementos) 1933
2.10.016 Prótese parcial removível provisória em acrílico 591
2.10.017 Prótese parcial removível, com grampos, bilateral (tipo roach), em cromo-cobalto 1303
2.10.018 Prótese parcial removível, com grampos, unilateral (tipo roach), em cromo-cobalto 442
2.10.019 Reembasamento de prótese removível (em resina termopolimerizável) 143
2.10.020 Prótese total superior ou inferior 472
2.10.021 Prótese total caracterizada suportável superior ou inferior 538
2.10.022 Prótese total imediata superior ou inferior 285
2.10.023 Casquete de moldagem 22
2.10.024 Ponto de solda 38
2.10.025 Jig ou front-platô 27
2.10.026 Conserto em prótese removível autopolimerizável 40
2.10.027 Conserto em prótese removível termopolimerizável 83
2.10.028 Coroa provisória (em resina alto polimerizável) 34
2.10.029 Coroa provisória (em resina alto polimerizável) 34
2.10.030 Coroa de jaqueta em acrílico termopolimerizável 416
2.10.031 Coroa de jaqueta em cerâmica pura 1261
2.10.032 Coroa metalo-cerâmica 1007
2.10.033 Coroa de Venner 228
2.10.034 Coroa total metálica 175
2.10.035 Coroa três quartos ou quatro quintos 164
2.10.036 Coroa total com encaixe 606
2.10.037 Coroa Vernner com face em cerâmica 1007
2.10.038 Confecção de moldeira individual em resina acrílica 88
2.10.039 Moldagem com alginato, zinquenólicas ou similares 43
2.10.040 Bisagra (cada) 96
2.10.041 Cimentação de RMF 0
2.10.042 Cimentação de coroa de jaqueta 0
2.10.043 Cimentação de coroa VENEER 0
2.10.044 Núcleo de preenchimento (resina/amálgama) 134
2.10.045 Núcleo de preenchimento (hionômero de vidro) 252
2.10.046 Cimentação de núcleo fundido 0
2.10.047 Cimentação de prótese fixa por elemento 0
2.10.048 Entrega de prótese móvel e ajuste 0
2.10.049 Entrega de prótese total e ajuste 0
2.10.050 Placa miorelaxante 0
2.10.051 Preparação de cavidades de dente com vitalidade 0
2.10.052 Preparação de cavidades de dentes sem vitalidade 0
2.10.053 Preparação de cavidade e Prov. De dente com vitalidade 34
2.10.054 Preparação de cavidade e Prov. De dente sem vitalidade 34
2.10.055 Preparação clínica e moldagem de ponte móvel 595
2.10.056 Modelagem de núcleo fundido sem material 0
2.10.057 Modelagem de núcleo fundido com material 132
2.10.058 Moldagem de RMF 132
2.10.059 Moldagem de coroa VENEER 230
2.10.060 Moldagem de coroa de jaqueta 1269
2.10.061 Moldagem de ponte fixa 0
2.10.062 Moldagem para confecção de COPING 21
2.10.063 Provisório de RMF / CV / CJ / PF com material 34
2.10.064 Remoção de pino / BF / ponte fixa 28
2.10.065 Moldagem de prótese total 474
2.10.066 Moldagem de prótese imediata 287
2.10.067 Moldagem de placa miorelaxante 204
2.10.068 Prova de armação e planejamento de cera de ponte móvel 0
2.10.069 Prova com dentes de ponte móvel 0
2.10.070 Planejamento de cera e Det. referencial de prótese 0
2.10.071 Prova dental e moldagem funcional de prótese 0
2.10.072 Ajuste de prótese 44
2.10.073 Conserto de prótese 41
2.10.074 Recimentação 18
2.10.075 Parecer 17
2.10.076 Curativo 16
42 de 44
2.10.077 Prova em duraley / placa em cera 0
2.10.078 Restauração de resina fotopolimerizável uma face 151
2.10.079 Restauração de resina fotopolimerizável dus ou mais faces 151
Obs:Ligas nobres ou seminobres serão cobradas à parte
43 de 44
ANEXO V
TAXAS E DIÁRIAS
CÓDIGO TIPO
3.01.000 TAXA DE REMOÇÃO
3.02.000 TAXA DE CIRURGIA
3.03.000 OUTRAS TAXAS
3.04.000 DIÁRIAS DE HOSPITALIZAÇÃO
3.05.000 DIÁRIAS DE ACOMPANHANTE
44 de 44