Stolz - Atlas Colorido de Dermatoscopia - 2 Ed (2001)

Wilhelm Stolz
Otto Braun-Falco
Peter Bilek
Michael Landthaler
Walter H. C. Burgdorf
Armand B. Cognetta
Revisão Técnica
Francisco Macedo Paschoal
XI
Sumário
Prefácio da Edição Brasileira ..................... v 4.2.11 Borda Tipo Geléia ........................... 28

Prefácio da Segunda Edição ....................... VI 4.2.12 Padrões Vasculares .......................... 28
4.2.13 Estruturas Tipo Folha de Bordo .... 35
Agradecimentos da Segunda Edição ........ VIII
4.2.14 Áreas Ovóides Cinza-Escuras ou
Apresentação da Primeira Edição ............ IX Maiores ............................................. 35
4.2.15 Estruturas em Raio de Roda ......... 35
Agradecimentos da Primeira Edição ........ X
4.2.16 Áreas Azul-Metálicas (ou Azul-Aço) 35
1 Introdução ........................................ 1
4.3 Padrões Específicos da Localização 36
2 História da Microscopia de 4.3.1 Face ................................................... 36
Superfície da Pele e da
Dermatoscopia ................................ 3 4.3.2 Palmas e Plantas .............................. 39
4.3.3 Unhas ................................................ 39
3 Fundamentos da Dermatoscopia
e da Microscopia de Superfície
da Pele ... ......................... .................. 7 5 Diagnóstico Diferencial de Lesões
Pigmentadas Cutâneas .................... 41
3.1 Instrumentos .................................... 7
5.1 Diferenciação entre Lesões
3.2 Características Físicas ..................... 8 Melanocíticas e Não-Melanocíticas 42
3.3 Métodos ............................................ 10 5.2 Lesões Melanocíticas Benignas
com Padrões Especiais ................... 53
4 Critérios para Diagnóstico 5.2.1 Nevo Melanocítico com G lóbulos 54
Dermatoscópico .............................. 11 5.2.2 Nevo Melanocítico Papilomatoso 54
4.1 Cores ................................................. 11 5.2.3 Nevo de Spitz e Nevo Pigmentado
4.2 Componentes Estruturais .............. 17 de Células Fusiformes .................... 54
4.2.1 Rede Pigmentar .............................. 17 5.2.4 Nevo Melanocítico Congênito ....... 56
4.2.2 Áreas sem Estruturas ..................... 19 5.2.5 Nevus Spilus e Nevo Melanocítico
Agminado ........................................ 57
4.2.3 Glóbulos Pigmentados .................. 19
5.2.6 Nevo Melan ocítico Recorrente ..... 57
4.2.4 Pontos ............................................... 22
5.2.7 Lentigo em Mancha de Tinta ......... 57
4.2.5 Estrias Ramificadas ........................ 22
5.3 A Regra ABCD da Dermatoscopia 58
4.2.6 Pscudocistos Córneos ..................... 25 5.3.1 Assimetria ........................................ 58
4.2.7 Pseudo-Aberturas Folicularcs ....... 25 5.3.2 Borda ................................................ 58
4.2.8 Giros e Sulcos (Padrão Montanha 5.3.3 Cor .................................................... 58
e Vale) ............................................... 25
5.3.4 Estruturas Dermatoscópicas .......... 61
4.2.9 Padrão Tipo Impressão Digital ..... 25
5.3.5 Combinação de Critérios -
4.2.10 Borda de Pigmento em Roído de Determinação do Escore
Traça ................................................. 28 Dermatoscópico Total ..................... 61
XII Sumário
5.4 Critérios Adicionais para 9.2 Lesões Pigmentadas Subungueais . 145

Malignidade ..................................... 63 9.3 Lesões Pigmentadas na Mucosa .... 151
5.4.1 Padrões Vasculares .......................... 63
5.4.2 Áreas de Regressão ........................ 65 10 Lesões Pigmentadas Cutâneas
5.4.3 Pseudópodes .................................... 65 Não-Melanocíticas .......................... 155
5.5 Critérios Adicionais para 10.1 Queratose Seborrcica .................... ~ 155
Malignidade Específicos da 10.2 Hemangiomas e Outras
Localização ...................................... 66 Estruturas Vasculares ..................... 160
5.5.1 Face ··················································· 66 10.3 Carcinoma Basocelular
5.5.2 Palmas e Plantas .............................. 66 Pigmentado ...................................... 163
5.5.3 Mucosa ............................................. 66 10.4 Doença de Bowen ........................... 167
6 Lesões Melanocíticas Benignas e 11 Abordagem Integrada à

Nevos Displásicos ............................ 69 Dermatoscopia Digital e à
6.1 Lentigos ............................................ 69 Dermatoscopia Auxiliada pelo
Computador ..................................... 169
6.2 Nevos Melanocíticos Comuns ....... 70
11.1 Monitorização dos Nevos
6.3 Nevos Displásicos ........................... 76 Melanocíticos ................................... 171
6.4 Variantes Dermatoscópicas
11.2 Documentação com Imagens
Especiais dos Nevos Melanocíticos 82
Panorâmicas ····································· 174
6.5 Nevo Melanocítico Congênito ....... 86
11.3 Diagnóstico Dermatopatológico
6.6 Nevo Pigmentado de Células Aprimorado ..................................... 174
Fusiformes e Nevo de Spitz ............ 89
11.4 Banco de Dados para Correlação
6.7 Nevo Azul e Nevo Combinado ...... 96 Dermatoscópica-
6.8 Nevo Melanocítico Recorrente ..... 98 Dermatopatológica ......................... 174
6.9 Tumores de Colisão ........................ 98 11.5 Teledermatoscopia .......................... 175
11.6 Pré-Requisitos Importantes para a
7 Melanoma Maligno ......................... 101 Dermatoscopia Digital e a
7.1 Melanoma Maligno Extensivo Classificação de Lesões Cutâneas
Superficial ........................................ 101 Melanocíticas Auxiliada pelo
Computador ..................................... 175
7.2 Melanoma Maligno Nodular ......... 110
11.6.1 Padronização ................................... 175
7.3 Melanoma Maligno Associado a
Nevo Melanocítico .......................... 113 11.6.2 Segmentação .................................... 177
116 11.6.3 Método de Índice Escalonado ....... 177

7.4 Melanoma Maligno Amelanótico .
7.5 Melanoma Maligno com 11.7 Visualização Auxiliada pelo
Regressão Acentuada ..................... 117 Computador da Regra ABCD da
Dermatoscopia ................................ 178
7.6 Melanoma Maligno Metastático ... 119
11.7.1 Assimetria de Cor, Forma e
Estrutura .......................................... 178
8 Lesões Pigmentadas Cutâneas na
Face ................................................... 121 11.7.2 Borda ................................................ 178
9 Lesões Pigmentadas Cutâneas nas 11.7.3 Variação e Homogeneidade de

Mãos, Pés e Mucosas ...................... 133 Cor .................................................... 179
9.1 Lesões Pigmentadas nas Palmas e 11.7.4 Variação e Homogeneidade de

Plantas .............................................. 133 Estruturas ................................. ........ 179
Sumário XIII
11.8 Classificação de Lesões Cutâneas 13 Conclusões ...................................... . 203

Melanocíticas Auxiliada pelo
Computador Usando um Escore Apêndice ..................................................... . 205
Dermatoscópico Digital
Padronizado .................................... . 180 Sinopse do Diagnóstico Diferencial
Dermatoscópico ........................................ .. 206
11.9 Aplicação do Diagnóstico
Dermatoscópico Auxiliado pelo Diagnósticos das Ilustrações .................... .. 211
Computador na Prática Clínica ..... 180
Referências .. .. .... .. .. ... .. ... .. .. .. .. ... .. .. .. .. ... .. ... .. . 213
12 Diagnóstico Dermatoscópico
Diferencial ....................................... 183 Índice............................................................ 223
1
1 Introdução
A incidência do melanoma maligno em pacientes assimetria, borda irregular, cor variável e diâme-
de pele clara tem aumentado drasticamente na tro superior a 6 rnm. Nenhum estudo foi publicado
maior parte do mundo nas últimas décadas. Na Ale- confirmando a sensibilidade e a acurácia dessa re-
manha uconem atualmente 10-12 novos casos a gra desenvolvida empiricamente. Nossa impressão
cada 100.000 habitantes e o número absoluto de ca- clínica é de que essa abordagem é mais sensível
sos novos por ano é estimado em 9.000-10.000 [84]. que específica. Se houvesse uma adesão estrita a
Nos Estados Unidos, as neoplasias malignas da pele essa abordagem, lesões benignas como nevos
são responsáveis por aproximadamente 35% do 1,4 melanocíticos seriam freqüentemente excisados
milhão de novos casos de câncer que ocorrem a como suspeitas e um número excessivo de proce-
cada ano [132]. Embora o melanoma maligno res- dimentos cirúrgicos e exames histológicos seriam
ponda por apenas aproximadamente 2% desses tu- realizados.
mores malignos da pele, ele é responsável por cerca O diagnóstico pré-operatório de lesões cutâne-
de 75% das mortes causadas por tumores cutâneos. as pigmentadas pode ser aprimorado em grande
As taxas nos EUA variam na dependência da alti- escala pelo uso da dermatoscopia e de outras for-
tude e exposição solar, porém se situam entre 10-20 mas de microscopia de superfície da pele [16-19,
novos casos por 100.000 da população. Na Austrália 42, 69, 82, 96, 97, 119, 120, 138-142, 150, 176, 177,
a incidência é ainda maior, atualmente alcançando 188, 192, 233, 243,247-249, 262-264,271,272, 294].
50 casos por 100.000 habitantes na população do Uma revisão sistemática feita pelo Medline de
norte, mais próxima do equador. Nos Estados 1983 a 1997 apontou a dermatoscopia como um
Unidos estima-se que pelo menos um em cada 100 método 10-27% mais sensível, embora tenha havi-
indivíduos brancos desenvolverá melanoma malig- do maior dificuldade em se demonstrar um aumen-
no durante a vida [206]. Em 1998, foram diagnosti- to global da acurácia [158]. Numa metanálise mais
cados cerca de 42.000 novos casos de melanoma recente de 22 trabalhos com 9.004 lesões pigmen-
maligno, enquanto 7.300 mortes foram registradas tadas cutâneas, especialistas em dermatoscopia al-
como atribuídas ao tumor [111]. cançaram um aumento de 35% na acurácia diag-
Considerando que o prognóstico do melanoma nóstica em comparação com a avaliação clínica, o
maligno depende quase completamente da espes- que significou uma sensibilidade diagnóstica de
sura do tumor, a detecção precoce de lesões finas 89% e uma especificidade de 79% [128]. Médicos
é extremamente importante para a sobrevivência de assistência primária com treinamento adequado
dos pacientes [134]. Com o aumento da atenção também podem aumentar sua acurácia diagnóstica
da população às alterações dos sinais da pele, tem para o melanoma maligno [289]. Além de tudo isso,
havido maior freqüência de consulta aos derma- a videodermatoscopia, a teledermatoscopia e a der-
tologistas para avaliação mais precoce de lesões matoscopia auxiliadas pelo computador ampliaram
pequenas, planas, sutis e duvidosas [54, 226]. Em- bastante as possibilidades diagnósticas.
bora diversos diagnósticos devam ser considera- A essência da abordagem algorítmica atual de
dos na análise de lesões pigmentadas cutâneas, o lesões pigmentadas cutâneas inclui primeiramente
problema sempre se repete na distinção entre ne- decidir se a lesão é melanocítica ou não e depois
vos melanocíticos benignos e o melanoma malig- determinar o potencial maligno das lesões melano-
no. A acurácia no diagnóstico do melanoma ma- cíticas. O Encontro de Consenso Net sobre Der-
ligno é estimada ao redor de 75-80% quando fei- matoscopia de 2000 foi realizado antes do 1QCon-
to por dermatologistas [54, 61, 92, 172, 286] e mais gresso Mundial de Dermatoscopia de 2001 [246].
baixa quando estabelecido por residentes de der- Os quatro sistemas mais usados para a avaliação de
matologia [172] e clínicos gerais [203]. Para o diag- lesões melanocíticas foram comparados. São eles:
nóstico pré-operatório a olho nu do melanoma
maligno, a regra ABCD clínica é amplamente em- • Análise de padrão modificado (Pehamberger
pregada [81]; ela estabelece que um melanoma et al. [188], Soyer et al. [246]),
maligno tende a estar presente se uma lesão pig- • Regra ABCD da dermatoscopia (Stolz et al.
mentada cutânea apresenta os seguintes critérios: [272]),
2 Introdução
• Método do escore de Menzies [163], car, não vamos discutir as diferentes aborda-
• Lista de sete pontos de análise (Argenziano et gens diagnósticas listadas anteriormente. To-
al. [10]). das podem ser encontradas na literatura e em
livros-texto. Além disso, existem outras abor-
Com o emprego da Internet (www.dermosco- dagens não consideradas na Conferência de Con-
py.org), 128 casos de lesões pigmentadas cutâ- senso que merecem menção. Por exemplo, Dal
neas foram avaliados por 50 observadores com Pozzo sugeriu os sete aspectos dermatoscópicos
graus diferentes de habilidade. Todos os quatro para o melanoma maligno (7FFM) [23 , 62, 63].
sistemas funcionaram bem. Esse exercício com- Durante a elaboração deste livro, fizemos no-
plicado foi organizado por Giuseppe Argenzia- vas descobertas à medida que analisávamos
no, Sergio Chimenti e Peter Soyer. Como um de nós novamente nossa grande coleção de casos em
(WS) estava envolvido na seleção dos crité- detalhes. Apresentamos uma abordagem que, na
rios que seriam avaliados antes desse encon- nossa concepção, permite que o médico atinja
tro em rede, tomamos a liberdade de modifi- uma acurácia diagnóstica com um número mí-
car a abordagem de consenso. Para simplifi- nimo de critérios.
3
2 História da Microscopia de Superfície da Pele e da

Dermatoscopia
A microscopia de superfície da pele iniciou em zada por Saphier, que também utilizou o termo
1663 com Johan Christophorus Kolhaus, que in- dermatoscopia pela primeira vez. Após vários
vestigou os pequenos vasos na dobra ungueal anos em Viena com Riehl, Saphier continuou
com o auxílio de um microscópio [85]. Aproxi- seu trabalho com von Zumbusch no Departa-
madamente dois séculos mais tarde, em 1879, mento de Dermatologia da Universidade Lud-
Hueter utilizou as idéias de Kolhaus para análise wig Maximilian, Munique. Ele discutiu as apli-
detalhada dos capilares no lábio inferior [107]. A cações da microscopia de superfície da pele em
aplicação do óleo de imersão na microscopia por quatro contribuições [214-217]. Ele usou o mi-
Abbe em cooperação com Zeiss em 1878 [68] foi croscópio binocular com uma fonte de ilumi-
transferida por U nna para a microscopia de su- nação lateral fraca (Fig. 2-2), em contraste com a
perfície da pele em 1893 [281]. Ele descobriu que luz diodo de um dermatoscópio moderno como
as camadas mais superiores da pele eram capazes o DermoGenius® básico. Saphier aplicou a der-
de bloquear a luz incidente na pele e determinou matoscopia predominantemente para a avalia-
que a pele poderia se tornar mais translúcida com ção de capilares cutâneos sob condições normais
o uso de óleos hidrossolúveis e outros fluidos. e patológicas. Ele tentou estabelecer critérios
Desde 1916-1920 vários microscópios capila- para a diferenciação entre tuberculose cutânea e
res monoculares e binoculares foram fabricados sífilis, tópicos de grande importância na época.
de acordo com os planos de Müller [174, 228]. Ele também estudou minuciosamente a base
U m exemplo típico é mostrado na Fig. 2-1 . Ins- morfológica da coloração cutânea, que de acor-
trumentos binoculares foram baseados na apa- do com Unna era composta por dois compo-
relhagem desenvolvida por Greenough em 1892 nentes: a cor difusa da epiderme e os agregados
com duas oculares e objetivas separadas e posi- de pigmentos nos cones formando as diferentes
cionadas a 14° uma da outra. Com esse instru- estruturas [280]. Embora Saphier não tenha in-
mento, a microscopia de superfície da pele pode vestigado extensamente o diagnóstico diferen-
ser vista em aumentos de 10-172x [100]. cial entre lesões cutâneas melanocíticas benig-
A primeira descrição detalhada das possíveis nas e malignas, ele estudou os nevas melanocíti-
aplicações da microscopia de superfície foi reali- cos e foi o primeiro a descrever os glóbulos, que
Fig. 2-1 . Microscópio capilar mo-

nocular para o exame de capi-
lares digitais do dedo desenhado
por Müller [174] (do catálogo de
Gari Zeiss Jena Co., Mikroskope
und Nebenapparate, edição 1934
[295] ).
4 História da Microscopia de Superfície da Pele e da Dermatoscopia
o diagnóstico de doenças da cérvix uterina na

década de 1930 [99]. A microscopia capilar é at-
nit· lkrut;ttu~I•"Jii<·. ualmente mais usada para a detecção precoce de
I\ ~In t .. i! u t<!!
alterações vasculares características na dobra
Y<at
llt ,!f,b;mr. llaphirr. ungueal em doenças sistêmicas do tecido con-
(,\v,lo ~t<•t rc»~···)...;~~lt~kJ~H)k.. f•IY H•,}t. Umi \.~"<·h:'i ·hh·kJ'~I)l.h>t·Ü.f"l; i'.ll .\hUi\ fw~; juntivo [155, 170, 171,218, 224).
tn;ttl\~l~r-: J•r..f IJr. l ~·~ HHt~~r' Zumlq~uhl)
A microscopia de superfície da pele foi aper-
feiçoada ainda mais por Goldman, nos EUA, na
Jm },.o,;<Jf ti<'f ;•,dt~~~f\ \ 'ni··• •>t.·f.IU~~-') }..Nmt;·~~ •i),~ Wt-t..,l'r• h~..:t,(.:rt::!Y'H J:dhC'ol~"'
década de 1950, que descreveu a utilidade dessa
~- -~:.1-t~$'t U$\•·l ~l('<tt (•riK.r!)(\n '" ~·~i~N>. Wit· h:.:~~<e<, ~-'~trc mu ~wd'> ~)~tt}·t· cfw -l·'>nu~ técnica em diversas dermatoses e tumores cutâ-
/.< ( it m ,h~tN\ < :n~;c•
gN~. ,'.>r "'u-~ :., tln:· neos [87-90). Ele também investigou numerosos
Psxd ·.;.(•·~h·tl ( ~> tlf.
·J.,•!H ;d'l h.o.f t··'~!!><· J{..•t- nevos melanocíticos pigmentados e melanomas
·h},,~·- uná 'ri"h ~u
JJ,'(~:k ,." rJ'H;dh:--t hiH. utilizando diversos esquemas. Seus estudos fo-
f:,•) ~~'(>!.\·-~ -tn:!n~~!l"""h~·r
F'•;.th;c·hntt ::•f ~~~ f•"Y· ram dificultados também pela fraca fonte lumi-
xt ~~- fifh•f" . ri<"-t o:.·:.. thU
<·UtN,Y:l;t-}•• f.e.:,t. h1"i
nosa de seu aparelho monocular (Fig. 2-3) [87).
· ·~Ü."'h.l ·nt~i:~.s,,.,. )k.
}.-~, h~t;~.~~!C.u 11\-ti)(-:t~·n.
Em 1958, Gilje e colaboradores [85) ressaltaram
~-·~ n..,t,..t t ··~~ t-s~~
o valor da microscopia de superfície da pele nas
,}v·U.t"- ,,,fi m;. h t!~ : lk~
:.w: ..... hf ~a~g:..., nn« iH IP'\~
~·h Ur.l·:fdt•f~o :.í'A.)~.
doenças inflamatórias cutâneas, como também
~-,~r:k m .f<<··~~. ~&~ h(·~
·((~~h~ •.)u" ..-~~M;!f \~••~.tU~
fizeram mais tarde os grupos de Cunliffe [60) e
~;'(<l<·n~·•<,)(..:.• '..'•"~!)
.smy, tl t fi K~ ti<-$·.;-»
!.n Knoth [131). Em 1971, Rona MacKie identificou
~,j(~;t \·•m t'-tth')\l l.ioO·
~-,l..;-~ ~··m m>t ~'Jon.·(
pela primeira vez, de forma clara, a vantagem do
Offt.:.:n~ "::f~ .. f~·ni;:.>t·Y\ uso da microscopia de superfície aprimorando o
.:wt tll>~·h (-',Jw "~' ct<·~t·
·.·~1-g•·:-;i·UJ.. Lm"' .:1u! diagnóstico pré-operatório de lesões cutâneas
('i'(,,••, kt~ ,(,•'"'• F$•-..: k
.. ~<>b:t.< MOI')~ ·~ 1 ~ f~''" ~~~~. 1 Jl•:Y.\l>~·"'k•·• r.Jf -1 • .t~··l"t•tcht.~n;l.. 'I:Vff;,·i>t!;:~ «~h jx-. ~.:f,).>' , pigmentadas duvidosas, especialmente na dife-
~,\U:t't :\ pf41H-.:~' 41'1'1 'mt ~ . . . .. •
k~" r·in-~'1' (:r~ffs .;,tu J•,;rJ>~tnhn'l .u:;:x·hr,~<·ht, f'-t• ~t,u dw t..,n:b.t,.H...\1~t.·n ''fJ••'f
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{'1th·l~~ • ~~,,.,. !.:.t<:.J»"t)•n \\"jnkt-! il.• \.•·: tt< >• hi·.~·w: •;í.'t'l: ~~··!Htt htc:m,t~t.. •f"ft( hWU;.!(•U
renciação entre lesões benignas e malignas [150).
Mi~ •h" l&~~.t!>~-d'tkl f,;tn<n. i)('' \p~xH:d Í··t ~m<loff\"4'1"'h'"l>t•.·>,..: 11tlt~~hAh•\H Essas investigações prosseguiram principalmen-
\f.M~I.h\'f'Q.No(t. • •·~·)!.ti H. ;-4 ~-;: ll
te na Europa, começando com Fritsch e Pech-
Fig. 2-2. Microscópio de superfície binocular de Saphier com
laner em 1981 [82). Esses resultados foram am-
iluminação lateral do Dr. Ehlers (com permissão de Springer- pliados primeiramente por vários grupos aus-
Verlag , Heidelberg, Berlim, Nova York [217]). tríacos [186, 188,247-249,262, 263) e alemães [17, 19,
42,97,138-142,271,272),posteriormente por Kopf e
seu grupo nos EUA [294) e atualmente por vá-
nossa moderna classificação ainda utiliza [100). rios profissionais em todos os cantos do mundo.
Em 1922, a dermatoscopia foi aplicada pela pri- A Fig. 2-4 demonstra o aumento das publicações
meira vez nos EUA por Michael, um dermatolo- no Medline após a introdução do dermatoscópio
gista de Houston familiarizado com o trabalho portátil pelo nosso grupo [271).
de Saphier [169). A primeira Conferência de Consenso sobre
No início do século XX, Lombard, Müller, microscopia de superfície da pele, organizada
Schur e Weiss introduziram a técnica clínica da por Josef Smolle e Wilhelm Stolz, foi realizada
microscopia capilar [145, 174, 238, 288). O im-
pacto prático da microscopia capilar na medici-
na interna foi inicialmente pequeno. Uma ex-
ceção ocorreu em Meersburg, Alemanha, onde
na década de 1920 a microscopia capilar foi ro-
tineiramente empregada para pretensiosamente
detectar cretinismo em neonatos. Segundo Jaens-
ch, o divulgador dessa conduta, deficiências de in-
teligência e crescimento estariam associadas a
capilares atípicos [109). Em 1927, Bettmann ten-
tou definir tipos constitucionais diferentes com a
microscopia capilar, numa tentativa de explicar
fatores predisponentes para algumas doenças
cutâneas [26). Embora essas expectativas não
tenham sido alcançadas na pele, Hinselmann Fig. 2-3. Vários tipos de instrumentos portáteis para a micros-
usou os princípios da microscopia de superfície copia de superfície da pele (da coleção do Dr. Leon Goldman.
da pele no desenvolvimento da colposcopia para com sua permissão).
História da Microscopia de Superfície da Pele e da Dermatoscopia 5
Marcos do Medline para o Dermatoscópio,

Dermoscópio, Epiluminescência
180
160
140
120
100
80
60
40
Fig. 2-4. Aumento das citações do 20

Medline após introdução do der- o
matoscópio portátil, apresentado '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00
como histograma cumvlativo.
em 1989 em Hamburgo, Alemanha, tendo o ale- cilitando consultas e troca de informação. Cas-
mão como língua oficial. Desde então vários ou- cinelli realizou o primeiro estudo piloto com di-
tros encontros científicos têm sido realizados, agnóstico dermatoscópico auxiliado pelo com-
culminando mais recentemente no E ncontro de putador, usando slides digitais no final da década
Consenso Net sobre Dermatoscopia de 2000 e de 1980 (53]. Vários sistemas encontram-se dis-
no Primeiro Congresso Mundial de Dermatos- poníveis no momento na E uropa e ao redor do
copia ocorrido em Roma em 2001. Os muitos mundo. Estivemos envolvidos no desenvolvi-
avanços na tecnologia com câmera digital, es- mento do sistema DermoGenius® da Linos AG.
pecialmente na introdução de câmeras CCD, Os avanços dos últimos 15 anos, aliados à veloci-
tornaram possíveis a obtenção de resolução ade- dade praticamente exponencial de mudanças
quada a um preço acessível, e portanto transfor- dos dias de hoje, indicam que a microscopia de
maram a videodermatoscopia numa possibilidade superfície da pele e a dermatoscopia são áreas
amplamente disponível. A rápida expansão da In- crescentes vitais, dignas dos habitantes do meio
ternet e os avanços surpreendentes nos com- dermatológico no início do século XXI.
putadores viabilizaram a teledermatoscopia, fa-
7
3 Fundamentos da Dermatoscopia e da
Microscopia de Superfície da Pele
3.1 Instrumentos
Houve uma evolução formidável no equipamento Apesar desses avanços, todos os equipamen-
de dermatoscopia nos últimos 30 anos. As investi- tos mencionados tinham a desvantagem de ser
gações iniciais por grupos em Graz e Viena foram caros, incômodos, e/ou consumiam muito tempo
realizadas com estereomicroscópios (Fig. 3-1). Bah- para o uso. Para superar essas dificuldades, de-
mer e Robrer [17, 19] introduziram um equipa- senvolvemos o dermatoscópio [42, 271], apare-
mento de mais fácil uso e de menor custo. Esse lho que se assemelha a um otoscópio, sendo leve
equipamento era baseado em componentes de ma- e de fácil manuseio. Ele permite rápida investi-
crofotografia prontamente acessíveis e que permi- gação por microscopia de superfície da pele de
tiam aumentos de até 13x. Devido à fraca ilumi- lesões pigmentadas cutâneas usando lentes acro-
nação da imagem, suas abordagens eram reali- máticas, que são incorporadas num anel focali-
zadas em imagens processadas e não diretamente zador. Coloca-se um fluido sobre a lesão e a pla-
nos pacientes. Soltani descreveu uma variação na ca de vidro da parte inferior do dermatoscópio é
microscopia de superfície da pele, investigando levemente pressionada contra a pele. No instru-
lesões pigmentadas cutâneas com o oftalmoscópio mento original, os objetos eram iluminados com
num aumento de lOx [245]. Em 1990, Kreuscb e uma lâmpada halogênica tendo um ângulo de in-
Rassner desenvolveram um estereomicroscópio cidência de 20°. Temos trabalhado nos últimos
binocular de fácil uso, confortável de se portar e tempos com a Linos AG para produzir um der-
capaz de aumentos de 10-40x [138]. matoscópio aprimorado, o DermoGenius®, bási-
co (Figs. 3-2 e 3-3) , instrumento que tem uma luz
• •·11~·"'"" .
• ••
m"
Fig. 3- 1. Estereomicroscópio de parede WILD M 650. Capaz Fig. 3-2. Oermatoscópio portátil DermoGenius® básico (Linos
de aumentos de 6-700x (com permissão de Leica Heerbrugg AG, Munique), que permite aumento de 1Ox de lesões pigmen-
AG, CH-9435 Heerbrugg, Suíça). tadas e é equipado com iluminação halogênica diodo potente,
óptica aprimorada e um sistema antiembaçante.
8 Fundamentos da Dermatoscopia e da Microscopia de Superfície da PeJe
•• ll
Fig. 3-3. Exame dermatoscópico. A placa
de vidro na superfície inferior do dermatos-
cópio deve ser pressionada diretamente so-
bre a lesão, que está coberta com um flui-
do. O instrumento é focalizado rodando-se
o anel focalizador.
diodo mais potente, óptica real de lüx aprimora-

da e um sistema antiembaçante. A unidade tem
uma bateria recarregável com uma base para
renovação de carga, assim como uma cabeça es-
pecial com um cilindro de contato de apenas 8
mm de di âmetro (Fig. 3-4) para lesões em áreas
de reentrância (dedos e espaços interdigitais,
pregas nasais e auriculares). Outros dermatoscó-
pios são produzidos pela Reine na Alemanha e
pela Welch-Allyn nos EUA, enquanto o instru-
mento binocular de Kreusch ainda está disponí-
vel na Alemanha.
Fig. 3-4. Dermatoscópio portátil DermoGenius® básico com
pequeno cilindro de contato para áreas de reentrância.
3.2 Características Físicas .

A luz incidente na pele pode ser refletida pelo es- A aplicação do fluido regulariza a superfície
trato córneo, dispersada ou absorvida no tecido cutânea e diminui a reflexão. A reflexão do la-
[5). Quanto mais irregular a superfície da pele, do luminoso da placa de vidro pode ser quase
maior a quantidade de luz refletida e menor a totalmente eliminada por uma camada anti-re-
quantidade de luz que penetra nas estruturas epi- flexo. A Fig. 3-5 mostra o aumento de penetra-
dérmicas e dérmicas mais profundas. Pode-se obter ção quando o fluido é aplicado ao estrato cór-
uma visão não deturpada dessas estruturas pela neo. E m boas condições, as estruturas na derme
conexão óptica do estrato córneo, que tem um reticular alta podem ser vistas através da pele
índice de reflexão de 1,55, à placa de vidro (cujo suprajacente. A Fig. 3-6 ilustra a melhora signi-
índice de reflexão é de aproximadamente 1,52) ficativa na resolução do padrão de pigmenta-
com o auxílio de um fluido de ligação. ção de um melanoma maligno extensivo super-
Características Físicas 9
(a) A maior parte da luz que atinge a pele pura é refletida.
(b) Usando a placa de vidro com um índice de refração similar

ao do estrato córneo, a quantidade de luz refletida é menor.
(c) Conexão óptica adequada usando a placa de vidro e o flui-

do permite penetração completa e avaliação de estruturas mais
profundas da derme média (d).
Profundidade de Penetração
Estrato córneo
Epiderme
Derme
'd
sem fluido com fluido
Fig. 3-Sa-d. Propriedades ópticas da pele em diferentes condições de exame.
ficial quando a placa de vidro e o fluido são usa- Elas não mancham roupas e são facilmente remo-
dos. A maioria dos estudiosos da microscopia de víveis. Sua principal desvantagem é a rápida eva-
superfície da pele utiliza algum tipo de óleo para poração, sempre demandando reaplicação. Nas
a ligação entre placas de vidro e a pele. Saphier áreas onde pode ocorrer queimação, como sobre
analisou a qualidade de vários tipos de fluidos os olhos ou sobre as superfícies mucosas e em
de ligação [214]. Embora tenha alcançado me- lesões com superfície verrucosa, preferimos o
lhores resultados com o óleo de imersão, ele gel de ultra-som. Já ocorreu dermatite de conta-
também julgou adequados óleo de oliva, água e to quando o óleo de cedro foi utilizado para
glicerina. Como nunca foram realizados testes dermatoscopia [50]. O dermatoscópio pode ser
de toxicidade do óleo de imersão em seres hu- fonte de infecções nosocomiais se não for cui-
manos, outros fluidos devem ser utilizados para a dadosa e regularmente desinfetado (261]. Se
ligação entre placas de vidro e a pele [30]. Mac- for desejada a documentação fotográfica ou se
Kie (150] aplicou óleo de oliva, Kreusch e Rass- grande número de profissionais examinará a
ner [141] recomendaram óleo mineral e Melski lesão, o gel de ultra-som ou o óleo mineral são
sugeriu géis hidrossolúveis [159]. Na nossa experi- recomendados porque permanecem mais tempo
ência, soluções desinfetantes são as mais úteis. na pele.
10 Fundamentos da Dermatoscopia e da Microscopia de Superfície da Pele
Fig. 3-6a, b. Aumento da resolução usando o dermatoscópio num aumento de 10x. (a) Sem o fluido e a placa de vidro, a reflexão
dificulta a análise detalhada das estruturas e do padrão pigmentar. (b) Com o fluido e a placa de vidro, os diferentes componentes
estruturais (estrias, pontos, glóbulos e áreas sem estruturas) e as cores podem ser vistos. Esse polimorfismo e a presença de várias
cores são muito importantes para o diagnóstico de melanoma maligno. Coleções de ar estão presentes abaixo da placa de vidro ,
mas não atrapalham a imagem.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível 111 de Clark, profundidade do tumor [fD] 0,9 mm, índice prognóstico [PI]
< 1 ; Pl = número de mitoses/mm2 x espessura do tumor [225])
3.3 Métodos
As fotos macroscópicas apresentadas aqui são ex- maioria dos casos. Nas lesões cutâneas com super-
traídas da análise de mais de 10.000 lesões pigmen- fície papilomatosa, as coleções de ar são muitas
tadas cutâneas fotografadas inicialmente com uma vezes inevitáveis (Fig. 3-6).
câmera Leicaflex SL com lentes Macro-Elmar Praticamente todas as imagens macroscópicas
1:4/100 e um flash circular Macroton, e nos últi- que precedem as imagens dermatoscópicas nes-
mos anos com uma câmera Nikon FM2 com len- te Atlas estão num aumento de 2x. Para que pos-
tes Medical-Nikkor de 120 mm. Para a documen- sam ser comparadas, as imagens dermatoscópi-
tação da maioria das imagens dermatoscópicas, cas são quase todas mostradas num aumento de
foi usada a Dermaphot da Reine Optotechnik 10x, o mesmo atingido pelo DermoGenius® bá-
(82206, Herrsching,Alemanha) com um filme Fu- sico. Com raras exceções, como lesões nitida-
jichrome Povia Professional Daylight ASA 100. mente benignas em que não foi realizada exci-
Usou-se fluido desinfetante ou gel de ultra-som são, o diagnóstico foi confirmado em cada caso
para a ligação entre a pele e a placa de vidro na com exame histológico.
11
4 Critérios para Diagnóstico Dermatoscópico
4.1 Cores
O interesse na causa das cores nos conduz de pseudocistos córneos e não são vistas com um
volta a alguns anos atrás para os estudos iniciais dermatoscópio (Fig. 4-2).
da microscopia de superfície da pele. Unna des- Abaixo de um fundo formado por queratinó-
cobriu que o padrão das lesões pigmentadas cutâ- citos e camada córnea, a melanina é de importân-
neas é criado pela combinação da coloração di- cia vital na criação dos diferentes padrões estru-
fusa dispersa por queratinócitos epidérmicos e turais. Dependendo da profundidade da melanina
acúmulos condensados de pigmento, especial- na pele, cores diferentes podem ser observadas
mente melanina [280]. A Fig. 4-1 mostra como a (Fig. 4-3) [82]. Nas camadas superiores da epi-
localização da melanina e uma estrutura epidér- derme, o pigmento melânico aparece preto, en-
mica alterada são responsáveis pelos diversos quanto na zona juncional ele aparece marrom-
tons. Sob o dermatoscópio, a epiderme normal claro a marrom-escuro, dependendo da sua con-
aparece amarela, enquanto a epiderme acantóti- centração. Quando a melanina está na derme
ca varia do marrom-amarelado opaco ao mar- papilar, ela aparece cinza-azulada (Fig. 4-4) e,
rom-acinzentado à medida que o número de que- quando na derme reticular, azul-metálico (azul-
ratinócitos pigmentados dispostos em colunas aço) (Fig. 4-5). Essa variação na cor ocorre
aumenta. As regiões de hiperqueratose aumen- porque a luz com comprimento de onda mais cur-
tada e pseudocistos córneos aparecem amarelo- to (azul) se dispersa melhor do que a luz com
pálidas. Várias imagens neste atlas evidenciam comprimento de onda mais longo (vermelho);
estruturas brancas superficiais causadas pelos portanto, menos luz azul é absorvida (efeito Tyn-
reflexos do flash durante a fotografia. Essas al- dall) e maior quantidade é refletida [5, 120]. Em
terações não devem ser confundidas com os carcinomas basocelulares, marrom-acinzentado e
Tonalidades de Cor e Topografia

E piderme regular E strutura epidérmica alterada
Aumento na melanina
amarelo-
preto pálido
marrom-
escuro
marrom-
claro
cinza-
azulado
azul-
metálico
Fig. 4- 1. Tonalidades de cor e topografia . O diagrama mostra como a localização da melanina e uma estrutura epidérmica alterada
são responsáveis pelas várias tonalidades. Nas camadas superiores da epiderme, o pigmento melânico aparece preto, enquanto na
zona juncional é marrom-claro a marrom-escuro, dependendo da sua concentração. Quando a melanina está na derme papilar, ela
aparece azul-acinzentada e, quando na derme reticular, azul-metálico. As regiões de hiperqueratose aumentada e p seudocistos cór-
neos são amarelo-pálidas.
12 Critérios para Diagnóstico D ermatoscópico
JTffll nJlTII
2
1111 I lll Ul ll l,
Fig. 4-2. Epiderme acantótica. Em contraste com a epiderme adjacente normal, a epiderme acantótica aparece marrom-amarela-
da opaca (* ). Se houver aumento no número de queratinócitos pigmentados na epiderme acantótica, encontra-se uma cor marrom-
acinzentada (::::}). Areas com hiperqueratose acentuada como pseudocistos córneos {-t) aparecem amarelo-pálidas. Estruturas su-
perficiais brancas (>) representam reflexos durante a fotografia e não são vistas com o dermatoscópio.
Diagnóstico: Queratose seborreica, tipo acantótica
Fig. 4-3. Variação de cor em função dos diferentes níveis de localização da melanina na pele. Quando a melanina se encontra na
epiderme superior, ela aparece como preto e normalmente é vista como pequenos pontos pretos (-t). Dependendo da sua con-
centração na zona juncional e na derme papilar superior, a melanina aparece marrom-claro a marrom-escuro.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TD 0,5"mm, Pl < 1)

Cores 13
cinza-azulado a cinza-escuro podem ser encontra- vermelhas podem ser observadas em lesões pig-
dos quando as células tumorais pigmentadas es- mentadas cutâneas em conseqüência de supri-
tão localizadas em diferentes níveis de profundi- mento vascular aumentado de tumores (Fig. 4-
dade (4-6) [141]. 8), aumento de vasos dilatados (Fig. 4-9) ou san-
Além dessas cores, os melanomas com altera- gramento no interior da lesão (Fig. 4-10). À
ções de regressão podem exibir áreas brancas medida que o sangue coagula e é lentamente de-
(Fig. 4-7) , que se acredita serem devidas a re- gradado, observa-se um preto-avermelhado a
giões semelhantes a cicatriz [108, 294]. Cores um preto-azulado (Fig. 4-10).
Fig. 4-4. Coloração cinza-azulada. Melanina na derme papilar (*1.

Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível lll, TD 0,80 mm, Pl 2,2)
,
•
f
' •
• I
'
'
Fig. 4-5. Coloração azul-metálica. A melanina na derme reticular aparece azul-metálica. As cores amarronzadas são devidas às
células do nevo melanocítico na epiderme e na derme papilar superior.
Diagnóstico: Nevo combinado (nevo melanocítico com nevo azul)
Fig. 4-6. Marrom-acinzentado e cinza-azulado a cinza-escuro num carcinoma basocelular. O espectro de cor se deve a acúmulos
variáveis de pigmento no interior e ao redor das células tumorais na derme papilar e na derme reticular superior. Na superfície são
vistos vasos arborizados(~) com diâmetros diferentes, assim como pseudocistos córneos(-).
Diagnóstico: Carcinoma basocelular pigmentado

Cores 15
Fig. 4-7. Áreas brancas. A zona de regressão vista como área branca sob o dermatoscópio é vista de forma muito mais proemi-
nente que a olho nu. Uma área é considerada branca quando aparece mais clara que a pele adjacente. Coleções de ar podem ser
vistas sob a placa de vidro, mas não alteram a imagem.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial com t:omponente nodular (Nível IV, TO 1,8 mm, Pl 14,4)
llnrntn,
2 .11/ljfl
T
'/ Í Ufll 3
!.L u/1/ffí//ff.
Fig. 4-8. Cor marrom-avermelhada. Essa cor é devida à combinação de pigmento e neovascularização.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível 111, TO 0,6 mm, Pl 1,8)
Fig. 4-9. Cor vermelha. Lag.os vermelhos bem demarcados de ta'Tlanhos variados. Estruturas vasculares situadas mais profunda-
mente na pele aparecem vermelho-azuladas, enquanto os vasos trombosados são preto-avermelhados.
Diagnóstico: Hemangioma eruptivo
Fig. 4-1 O. Cor preto-avermelhada. Placa variando de preto-avermelhada a preto-azulada bem demarcada com halo vermelho discreto.
Diagnóstico: Hemorragia subcórnea do dedo

Componentes Estruturais 17
4.2 Componentes Estruturais

À dermatoscopia, a identificação correta dos di- pigmentar que corresponde histologicamente a
ferentes componentes estruturais morfológicos cones alongados, de distribuição regular e pig-
constitui a base da avaliação e do diagnóstico cor- mentação acentuada, algumas vezes com mela-
reto de uma lesão, da mesma forma que a identifi- nócitos aumentados, encontrada nessas lesões.
cação de letras isoladas são o primeiro passo para Um mamilo supranumerário também demonstra
o reconhecimento de palavras escritas [188]. uma rede pigmentar. Muito raramente uma que-
ratose seborreica pode demonstrar uma rede
4.2.1 Rede Pigmentar pigmentar, mas o diagnóstico dermatoscópico é
claro pela presença de pseudocistos córneos e
Num aumento de 10x com o dermatoscópio, po- pseudo-aberturas foliculares. Ainda num aumen-
demos ver uma rede tipo favo de mel regular em to de 10x, pode-se observar rede pigmentar além
nevos melanocíticos com cones alongados e bem das lesões pigmentadas cutâneas no tórax e no
pigmentados. Essa estrutura é produzida pela lo- dorso (Fig. 4-13) de alguns caucasianos de pele
calização da melanina em queratinócitos dos mais escura com lentigos solares. Pseudo-redes
cones epidérmicos (Figs. 4-1 I e 4-12) [82, 87, 150, pigmentares (Seção 4.3.1) devem ser diferencia-
214]. A presença da rede pigmentar permite o das das redes pigmentares normais. Nem todas as
diagnóstico de lesão melanocítica e exclui lesões lesões melanocíticas têm rede pigmentar. Em vá-
não-melanocíticas com apenas duas grandes ex- rias lesões melanocíticas benignas e malignas,
ceções.Ao longo da margem hiperpigmentada de não se encontra rede pigmentar alguma num au-
um dermatofibroma, pode-se observar uma rede mento de 10x. De acordo com Kreusch e Rassner,
Fig. 4-11. Diagrama ilustrando a base de uma rede pigmentar. Em nevas melanocíticos com cones epidérmicos muito pigmenta-
dos, alongados e regulares, pode-se observar ao dermatoscópio um padrão tipo favo de mel, produzido pela superposição da
melanina nos queratinócitos ao longo das inclinações individuais dos cones. No ápice das papilas. são observados pequenos es-
paços porque há relativamente poucos queratinócitos pigmenta::Jos, em comparação com aqueles no declive das mesmas, os
quais, associados a ninhos melanocíticos da base dos cones, formam a textura da malha.
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1 2
llUlllU lllll l
Fig. 4-12. Rede pigmentar regular tipo favo de mel, que esmaece gradualmente em direção à periferia. Neste caso a histologia evi-
dencia cones muito pigmentados e alongados.
Diagnóstico: Nevo melanocítico, tipo juncional
li
Fig. 4-13. Rede pigmentar na pele normal adjacente. Algumas vezes uma rede pigmentar é vista na pele normal que circunda uma
lesão(=>), situação encontrada mais freqüentemente na região superior do tronco em peles bronzeadas.
Diagnóstico: Nevo melanocitico, tipo juncional, com rede pigmentar na pele adjacente
Observação: As áreas livres de pigmento(~) são devidas a folículos pilosos interrf>mpendo a rede pigmentar, e não à regressão.
1lffiTil11 In 1n
2
~L.L.A..L IUll i
Fig. 4-14. Áreas sem estruturas marrons sem rede pigmentar ou glóbulos. A histologia evidencia cones mais curtos e menos pig-
mentados.
Diagnóstico: Nevo melanocítico, tipo composto
apenas 50% dos melanomas malignos apresen- em ninhos com um diâmetro maior do que 0,1
tam estruturas de rede [141]. O comprimento dos mm estão localizadas na epiderme inferior ou na
cones e a quantidade de melanina nos queratinó- derme papilar superior (Fig. 4-15) . Em cauca-
citos ao longo desses cones são de extrema impor- sianos, eles ocorrem predominantemente em ne-
tância para o aparecimento da rede (Fig. 4-11). vas melanocíticos papilomatosos acastanhados,
Uma rede tipo favo de mel regular pode ser obser- onde estão freqüentemente agregados num pa-
vada apenas quando existe ao mesmo tempo alta drão tipo pedra de calçamento. Nevas melano-
produção de pigmento pelos melanócitos e cones cíticos com glóbulos são vistos com mais fre-
alongados distribuídos regularmente. qüência em raças de pigmentação mais escura
(p.ex., asiáticos e mediterrân eos), em que os gló-
4.2.2 Áreas sem Estruturas bulos podem ter uma aparência cinza-azulada
(Fig. 4-16). Glóbulos pretos, cinza-az ulados e
Quando os cones nas lesões melanocíticas são marrons agregados são vistos apenas em lesões
curtos e pouco pigmentados, áreas sem estruturas melanocíticas e, quando encontrados distribuí-
desprovidas de qualquer rede (Fig. 4-14) são vis- dos uniformemente pela lesão em padrão tipo
tas em diferentes tonalidades de marrom. Mes- pedra de calçamento, indicam um nevo mela-
mo em nevas melanocíticos com predominância nocítico benigno. Glóbulos individuais marrons
de estruturas com rede, pelo menos algumas (Fig. 4-1 7), cinza-azulados (Fig. 4-18) e pretos
áreas sem estruturas focais são freqüentemente são encontrados casualmente distribuídos em
encontradas (Fig. 6-4). Áreas sem qualquer es- melanomas malignos. Acúmulos ovóide~ J e pig-
trutura são vistas em praticamente todos os me- mento cinza-escuro também ocorrem em carci-
lanomas malignos, onde costumam ser marrons, nomas basocelulares (Fig. 4-40). Em tumores in-
mas também podem aparecer pretas, cinza-azu- tensamente pigmentados, eles tendem a se ar-
ladas, brancas (zonas de regressão) ou vermelho- ranjar num padrão tipo folha de bordo (Fig.
leitosas (p.ex., melanomas malignos inflamató- 4-37), enquanto em carcinomas basocelulares
rios ou altamente vascularizados). com coloração clara ou avermelhados, eles ten-
dem a se encontrar isolados. Glóbulos vermelho-
4.2.3 Glóbulos Pigmentados leitosos (Fig. 4-36) e áreas irregulares maiores
são devidos a ninhos de células bem vasculariza-
Glóbulos pigmentados são observados quando dos e estão presentes predominantemente em
células melanocíticas intensamente pigmentadas melanomas malignos.
Fig. 4- 15. Glóbulos pigmentados marrons. Nevo melanocítico constituído principalmente de glóbulos pigmentados marrons(~)
formando um padrão tipo pedra de calçamento. Comparando com os pontos pigmentados, esses glóbulos são maiores do que
O, 1 mm e se devem a ninhos melanocíticos pigmentados maiores na epiderme ou na derme superior.
Fig. 4-16. Glóbulos pigmentados cinza-azulados. Indivíduos de pele mais escura freqüentemente exibem nevos melanocíticos com
glóbulos cinza-azulados. ( >,Artefato de flash .)
Diagnóstico: Nevo melanocítico, tipo composto, num paciente asiático

t
Fig. 4-17. Presença de glóbulos pigmentados{~) e pontos{~), irregularmente distribuídos.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, T D 0,4 mm, Pl < 1)
Fig. 4-18. Numerosos pontos pretos(~). Histologicamente, pequenos grupamentos de células tumorais pigmentadas são encon-
trados na epiderme superior. Remanescentes do padrão de rede são vistos na periferia.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TD 0,5 mm, Pl < 1)
Fig. 4-19. Glóbulos e pontos azul-escuros e marrom-avermelhados ("salpicados"). Ao dermatoscópio, vários pontos marrom-aver-
melhados(->) assim como glóbulos azul-escuros, marrom-avermelhados e vermelho-leitosos(~) podem ser detectados. As cores
vermelho-leitosa e marrom-avermelhada indicam melanina e neovascularização, e a cor azul-escura se deve à presença do pigmento
na derme média dentro de melanófagos ou células melanocíticas. O padrão causado pelos pontos é denominado "salpicado".
Diagnóstico: Melanoma maligno com regressão (Nível li, TD 0,3 mm, Pl < 1)
4.2.4 Pontos de células melanocíticas acoplados dentro da

epiderme e da derme papilar. Na nossa experi-
Pontos marrons a pretos (Figs. 4-18 e 4-19) que ência, a diferenciação da rede em variantes dis-
são menores que os glóbulos (menores do que cretas, proeminentes, regulares, irregulares, es-
0,1 mm) podem ser vistos quando células mela- paçadas, estreitas e alargadas (como proposto na
nocíticas intensamente pigmentadas se localizam Primeira Conferência de Consenso sobre Micros-
próximas à camada superficial do estrato granu- copia de Superfície da Pele [18]) não pode ser
loso ou estrato córneo. Pontos cinza-azulados e reproduzida fidedignamente. Portanto, não uti-
marrom-avermelhados são encontrados predo- lizamos esses critérios para a diferenciação entre
minantemente em melanomas malignos em re- lesões melanocíticas benignas e malignas. Na
gressão e são indicativos de macrófagos muito análise de padrão modificado empregada no En-
pigmentados ou células tumorais com acentuada contro de Consenso Net, as redes são divididas
pigmentação no interior da derme, formando o também em típicas e atípicas, correspondendo
padrão salpicado (Fig. 4-1 9). Pontos vermelhos respectivamente às nossas denominações de
na superfície ocorrem quando capilares peque- rede e estrias ramificadas [246].
nos circulam verticalmente na pele em direção Na nossa visão, a presença de rede regular
ao topo das papilas (Fig. 4-33). e/ou estrias ramificadas é da maior importância,
porque essas estruturas são encontradas quase
4.2.5 Estrias Ramificadas que exclusivamente em lesões melanocíticas e,
portanto, permitem que sejam diferenciadas de
Estrias ramificadas (Fig. 4-20 a 4-23) são devidas lesões pigmentadas não-melanocíticas. A cor das
à rede pigmentar modificada. Como alteração estrias depende da profundidade dos ninhos
inicial, as tramas da rede se espessam, produzin- agregados e pode ser marrom-clara ou escura
do uma rede mais alargada e proeminente (Fig. (Figs. 4-20 a 4-22), cinza-azulado (Fig. 4-22) ou
4-20). Quando partes da trama desaparecem, preto (Fig. 4-23). Quando as estrias ramifica das
desenvolve-se uma rede mais espaçada ou irregu- pigmentadas se estendem à pele normal adja-
lar e por fim pennanecem apenas estrias rami- cente, essas estruturas são chamadas extensões
ficadas irregulares ( Fig. 4-21). A correlação mor- ou pseudópodes (Fig. 4-23) [18]. Menzies propôs
fológica dessas estrias ramificadas está nos rema- uma classificação refinada dos pseudópodes [161].
nescentes dos cones bem pigmentados e ninhos Pseudo-estrias podem ser vistas em lesões cutâ-
Fig. 4-20. Estrias ramificadas pigmentadas marrons. Uma rede pigmentar com tramas espessas e estrias ramificadas pigmentadas
(~)é vista ao dermatoscópio .
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TO 0,4 mm, Pl < 1; de [42] com permissão de Springer-Verlag, Hei-
delberg, Berlim, Nova York)
Fig. 4-21 . Desenvolvimento de estrias ramificadas pigmentadas marrons. Em áreas bem definidas (:f:), pode-se ver um aumento na
trama quando comparada a áreas de rede regular encontradas em outros locais da lesão (~) . Outra desordem leva à formação de
estrias ramificadas (~). que correspondem ao acoplamento de ninhos juncionais e são vistas apenas em lesões melanocíticas.
(>,Artefato de flash.)
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li , TO 0,45 mm, Pl < 1)

Fig. 4-22. Estrias ramificadas azul-escuras. Quando ninhos acoplados de células melanocíticas estão localizados mais profunda-
mente na derme papilar, são vistas estri;:ts azul- escuras(~). como demonstrado nesse caso ao lado de estrias ramificadas marrons.
(>,Artefato de flash.)
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TD 0,4 mm, Pl < 1) associado a nevo melanocítico (n), tipo dérmico
-
Fig. 4-23. Pseudópodes. Na verdade são expansões das estrias ramificadas para a pele circunjacente (~) . (>, Artefato de flash.)
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TD 0,4 mm, Pl <1)
_J-- .
Fig. 4-24. Pseudo-estrias pigmentadas numa queratose seborreic:a. À primeira vista, ao dermatoscópio, parecem estar presentes
estrias ramificadas (~). A avaliação mais detalhada evidencia que essas estruturas são devidas ao acúmulo de pigmento no interior
dos sulcos de uma lesão papilomatosa. Elas são mais largas que as verdadeiras estrias ramificadas e têm apenas poucas ramifi-
cações, quando as têm. Essa lesão também demonstra pseudocistos córneos típicos(~) e pseudo-aberturas foliculares (>).
Diagnóstico: Oueratose seborreica pigmentada
neas papilomatosas pigmentadas e, algumas vezes, 4.2.7 Pseudo-Aberturas Foliculares

em queratoses seborreicas devido à agregação de
pigmento dentro dos sulcos das superfícies de do- As pseudo-aberturas foliculares tipo comedão (Figs. 4-
bra. Essas pseudo-estrias podem ser diferenciadas 24 e 4-27) também são características das quera-
das estrias típicas porque se apresentam mais es- toses seborreicas e, como os pseudocistos, podem
pessas e sem ramificações ou apenas com ramifi- ser observadas em nevos melanocíticos papilo-
cações curtas (Fig. 4-24) . matosos (Fig. 4-28) . Histologicamente corres-
pendem a aberturas tipo comedão.
4.2.6 Pseudocistos Córneos
Pseudocistos córneos intra-epidérmicos podem 4.2.8 Giros e Sulcos

ser vistos como áreas circulares amarelo-pálidas (Padrão Montanha e Vale)
(Figs. 4-24, 4-25 e 4-27) e são predominantemente
achados em queratoses seborreicas. Também po- Algumas queratoses seborreicas não apresen-
dem aparecer em nevos melanocíticos papilo- tam pseudocistos córneos ou pseudo-aberturas
matosos (Fig. 4-26). O tamanho dos pseudocistos foliculares, e sim um padrão de giros e sulcos,
córneos varia de 0,1-1 mm, sendo os maiores vis- similar à superfície de um cérebro. Esse mesmo
tos quase que exclusivamente nas queratoses se- padrão tem sido comparado com a visão de uma
borreicas. Nas queratoses seborreicas hiper- cadeia de montanhas com picos e vales adja-
queratósicas, podem ser observadas áreas ama- centes (Fig. 5-14) .
relo-pálidas maiores que nem sempre apresen-
tam a forma circular típica dos pseudocistos cór-
neos (Fig. 4-24) . Pseudocistos córneos isolados 4.2.9 Padrão Tipo Impressão Digital
também podem ser vistos em carcinomas base-
celulares (Fig. 4-37). Neste atlas, os pseudocistos Queratoses seborreicas planas, também conheci-
córneos devem em alguns casos ser diferenciados das como lentigos senis, podem demonstrar um
dos reflexos que aparecem durante a documen- padrão com diminutas cristas em disposição pa-
tação fotográfica, mas que não são vistos ao der- ralela e produzindo uma aparência de impressão
matoscópio. digital (Fig. 5-15) [219].
Fig. 4-25. Pseudocistos córneos numa queratose seborreica. Na superfície desse nódulo, várias áreas amarelo-pálidas(-+) são vis-
tas e representam pseudocistos córneos . As áreas amarelo-pálidas maiores (*) são devidas a hiperqueratose acentuada sem for-
mação de pseudocistos córneos arredondados.
Diagnóstico: Queratose seborreica pigmentada
Fig. 4-26. Pseudocistos córneos num nevo melanocítico papilomatoso. Ocasionalmente, pseudocistos córneos isolados(-+) po-
dem ser encontrados em nevas melanocíticos papilomatosos.
Diagnóstico: Nevo melanocítico papilomatoso, tipo composto

1/lllii!II!J J 1t
2
llJJJllll~
Fig. 4-27. Pseudo-aberturas foliculares numa queratose seborreica. Pseudo-aberturas foliculares características(-+) de cores mar-
rom-acinzentada a marrom-amarelada opaca nas proximidades e ausência de rede pigmentar.(=> Pseudocistos córneos).
Fig. 4-28. Pseudo-aberturas foliculares em nevo melanocítico papi/omatoso. Pseudo-aberturas foliculares (-+)em nevo melanocíti-
co com uma região papilomatosa. Numa das margens, uma área marrom sem estruturas (* ) com estrias ramificadas nas proximi-
d ades (~) pode ser vista, indicando tratar-se de lesão melanocítica.
Diagnóstico: Nevo melanocítico papilomatoso, tipo composto, com um componente maculoso

4.2.10 Borda de Pigmento em Roído de Traça Padrões Vasculares em Dermatoscopia
Queratoses seborreicas planas podem apresentar Lagos vermelhos bem demarcados

uma borda côncava, de forma que o pigmento se Hemangioma eruptivo
encerra com uma estrutura encurvada compara-

da excentricamente a uma peça de roupa roída Vasos delicados em forma de
por traça (sinal de Menzies) (Figs. 5-15 e 5-16). grampo de cabelo
Queratose seborreica
Vasos espessos, paralelos à superfície,

mas profundos e embaçados
4.2.11 Borda Tipo Geléia
Nevo melanocítico papilomatoso
Em queratoses seborreicas planas, o pigmento Padrão polimórfico irregular " • v )f•
sempre aparenta estar na superfície da pele, lem- j.
brando geléia espalhada pela pele (Fig. 5-16).
Melanoma maligno
.,.>.·.···
.J,: - • •
r,-
Glóbulos vermelho-leitosos ou
vermelho-azulados e áreas maiores,
esfiapadas ou fora de foco
4.2.12 Padrões Vasculares Melanoma maligno
Vasos irregulares em forma de

Uma grande variedade de padrões vasculares é grampo de cabelo
possível, como mostrado na Fig. 4-29. Lagos ver- Melanoma maligno
melhos bem definidos (Fig. 4-30) são devidos a
Vasos arborizados
espaços vasculares aumentados e dilatados no Carcinoma basocelular
interior da derme papilar, sendo vistos predomi-
nantemente nos hemangiomas eruptivos e angio-
queratomas. Estruturas vasculares mais profun- Vasos radiais ou em forma de espiral
Hiperplasia sebácea
das na pele têm uma coloração vermelho-azulada
a preto-azulada (Fig. 4-9) . Lagos preto-averme-
lhados indicam formação de trombo no interior Fig . 4-29. Padrões vasculares ao denmatoscópio.
I ll ll T11111111111 fi
2"
111 1/11 I /lllJl/11
Fig. 4-30. Lagos vermelhos. Lagos vermelhos bem demarcados(=:::}) sem qualquer rede pigmentar, estrias ramificadas ou glóbulos
marrons agregados. Notar que os glóbulos vermelho-leitosos vistos na parte central, se associados a critérios para uma lesão
melanocítica, são um sinal de neovascularização no melanoma maligno.

Componentes Estrut'urais 29
Fig. 4-31 . Padrão vascular na queratose seborreica. Vasos em fcrma de grampos de cabelo(~) são vistos na superfície e portan-
to no foco. Além disso, vários pseudocistos córneos(=>) e áreas hiperqueratósicas (;>)estão presentes, enquanto rede pigmentar,
glóbulos pigmentados e estrias ramificadas estão ausentes.
Diagnóstico: Oueratose seborreica
IT I t J I I "'l'l'f' J
"{" '
J
I
Fig. 4-32. Padrão vascular num nevo melanocítico papilomatoso. Vasos correndo em paralelo à superfície da pele aparecem em-
baçados, porque são mais profundos que os da Fig. 4-31 .
Diagnóstico: Nevo melanocítico papilomatoso

Fig. 4-33. Padrão vascular polimórfico num melanoma maligno. Padrão embaçado com pequenos e numerosos vasos sobre fun-
do vermelho-leitoso. Eles são predominantemente paralelos à superfície, formando estruturas lineares vermelhas (-). Algumas
vezes, estão presentes vasos correndo desde a profundidade até a superfície, aparecendo como pequenos pontos vermel hos (~).
Glóbulos marrons isolados são vistos na posição entre "1 hora" e "2 horas". Quando um padrão vascular polimórfico é visto, deve-
mos ser cautelosos e considerar a possibilidade de tratar-se de um melanoma maligno, mesmo com poucos indícios de uma lesão
melanocítica.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível IV, TD 0,9 mm, Pl 3, 1)
2 '
UI f f WlJJlJJ I~
Fig. 4-34. Glóbulos vermelho-leitosos e vermelho-azulados num melanoma maligno. Devido à presença de rede (*) na margem da
lesão, o diagnóstico de lesão melanocítica pode ser feito . No interior da lesão estão presentes numerosos glóbulos vermelho-
lei tosos(~) ou vermelho-azulados ou áreas m aiores(~) conseqüentes à presença de complexos de c élulas tumorais amelanóticas
altamente vascularizadas. As cores vermelho-leitosa ou vermelho-azulada aqui indicam uma vasculatura anormal e, quando associ-
adas a glóbulos. como essas, são muito sugestivas de malignidade. É importante evitar confusão entre glóbulos vermelho-leitosos
e os lagos vermelhos bem demarcados do hemangioma eruptivo (ver Fig. 4-35) .
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (N ível IV, TD 0,9 mm, Pl < 1) com um componente nodular
dos espaços vasculares. Ocasionalmente, na su- algumas vezes lembrando vasos em forma de
perfície de queratoses seborreicas marrom-claras, grampos de cabelo irregulares (Fig. 4-36).
vasos delicados em forma de grampos de cabelo Em carcinomas basocelulares podem ser en-
(Fig. 4-31) podem ser encontrados. Devido à sua contrados dois padrões vasculares diferentes,
localização superficial, eles aparecem completa- ambos localizados na superfície do tumor e por-
mente focalizados (231]. Em nevos melanocíticos tanto aparecendo focalizados pelo dermatoscó-
papilomatosos vascularizados [141], os vasos po- pio. Em alguns carcinomas basocelular es obser-
dem se arranjar de forma paralela à superfície, vamos telangiectasias delicadas (Fig. 4-37). U m
mas são mais largos, se situam mais profunda- segundo padrão, mais comumente encontrado
mente e fora de foco (Fig. 4-32). Em melanomas em carcinomas basocelulares menos pigmenta-
malignos, podemos encontrar três padrões vas- dos, evidencia vasos arborizados maiores (em
culares. O primeiro é um padrão polimórfico forma de árvore) com espessura variável e nu-
irregular de pequenos vasos paralelos e verticais, merosas ramificações ao longo da superfície do
que aparecem como linhas vermelhas e pequenos tumor (Fig. 4-38) .
pontos vermelhos simultaneamente (Fig. 4-33) . O Pequenos carcinomas basocelulares devem
segundo é um padrão quase específico do me- ser diferenciados de hiperplasias sebáceas, que
lanoma maligno, exibe glóbulos vermelho-lei- apresentam vasos periféricos em espiral entre-
tosos ou vermelho-azulados e/ou áreas maiores laçados ao redor de pequenos nódulos amarelos.
esfiapadas ou sem foco e correspondem a nódu- Os vasos podem estender-se em direção ao cen-
los tumorais bem vascularizados (Fig. 4-34). Es- tro, mas não são arborizados (Fig. 4-39). Além
sas áreas vermelho-leitosas devem ser diferen- disso, na hiperplasia sebácea os nódulos agrega-
ciadas de urna colisão entre um nevo melano- dos são amarelos, enquanto as áreas não-pig-
cítico e um angioma (Fig. 4-35). Aqui o angioma mentadas num carcinoma basocelular têm a co-
é caracterizado por lagos vermelhos bem defi- loração da pele normal.
nidos, enquanto áreas vermelho-leitosas num me- Os vários padrões vasculares nas lesões pig-
lanoma maligno são embaçadas. No terceiro pa- mentadas cutâneas individuais podem ser úteis
drão, melanomas malignos polipóides demons- como critérios secundários no diagnóstico dife-
tram padrões bizarros de vasos na superfície, rencial. Um diagnóstico definitivo deve ser feito
Fig. 4-35. Lagos vermelhos bem demarcados num tumor de colisão. Em contraste com as áreas vermelho-leitosas, os lagos são
vermelho-forte (*) e exibem uma borda bem definida. Eles são vistos aqui adjacentes a áreas marrons de um nevo melanocítico.
Diagnóstico: Hemangioma eruptivo associado a nevo melanocíticc do tipo composto

-- l
-
Fig. 4-36. Vasos irregulares num melanoma maligno. Devido à presença de algumas áreas cinza-azuladas (*) com indicativos de
melanina na superfície(>), o diagnóstico de lesão melanocítica deve ser considerado. No interior da lesão estão presentes glóbulos
vermelho-leitosos(~) e vasos polimórficos (-o>) típicos de um melanoma maligno. É importante diferenciar os vasos polimórficos ir-
regulares dos vasos em forma de grampo de cabelo encontrados na queratose seborreica (Rg. 4-31).
Diagnóstico: Melanoma maligno nodular (Nível IV, TO 6,2 mm)
1
t
Fig. 4-37. Telangiectasias e padrão de pigmento tipo folha de bordo. Áreas marrom-acinzentadas a cinza-escuro orientadas ex-
centricamente num carcinoma basocelular pigmentado se assemelham a dedos e também têm sido descritas como tendo uma
configuração em folha de bordo. As estruturas lineares (-o>) vistas aqui são telangiectasias delicadas que, juntamente com a ausên-
cia de rede pigmentar e glóbulos, afastam essa lesão do grupo melanocítico. Na periferia, é visto um pseudocisto córneo(~).

!.1.1.1.,1 t t t t t . \.1.1.~. I I
Fig. 4.38. Vasos arborizados. Esse tumor marrom-avermelhado contém muitos vasos arborizados com diâmetros variáveis, assim
como numerosos pseudocistos córneos periféricos (-+).
Diagnóstico: Carcinoma basocelular associado a queratose seborreica
,, I
I
..1.1.~., ... 1•• J.t., . .~L.I.
Fig. 4.39. Vasos radiais na hiperp/asia sebác~a . Na região do meio se encontram glóbulos amarelo-pálidos, enquanto na periferia
há vasos em forma de espiral e vasos isolados que se estendem ao meio do nódulo.
Diagnóstico: Hiperplasia sebácea

34 Critérios para Diagnóstico D ermatoscópico
·- -
.1.1.1.,, I I I I I ./.1.1.,1 1
t
Fig. 4-40. Áreas ovóides de pigmentação cinza-escura. Áreas ovóides de pigmentação cinza-escura(==>), uma pequena ulceração
e telangiectasias delicadas(~). que, na ausência de critérios para lesões melanocíticas, sugerem carcinoma basocelular.
Fig. 4-41. Estruturas em raio de roda. Em meio à área opaca são identificadas várias estruturas com padrão em raio de roda (~).
altamente sugestivas de carcinoma basocelular. Além disso, estão presentes ulceração e vasos arborizados.
Diagnóstico: Carcinoma basocelular
com cuidado e requer experiência considerável pigmentados, mesmo poucas áreas ovóides cinza-
quando se baseiam apenas em padrões vascu- escuras podem sugerir o diagnóstico correto (Fig.
lares. 10-16) , em especial quando presentes associadas
a padrões vasculares típicos (166).
4.2.13 Estruturas Tipo Folha de Bordo
Além dos padrões vasculares, estruturas nodu- 4.2.15 Estruturas em Raio de Roda
lares marrom-acinzentadas a cinza-escuras, que
se estendem em direção à pele normal, similares Essas projeções radiais bem circunscritas de co-
aos dedos da mão ou a uma folha de bordo (sinal lo-ração azul a cinza se encontram num eixo
de Soyer) (247), são muito características de car- central ainda mais escuro (marrom-escuro, preto
cinomas l.Jasocelulares pigmentados (Fig. 4-37). ou azul) (sinal de Rabinovitz) (Fig. 4-41 ) , consti-
tuindo outro aspecto dos carcinomas basocelu-
lares [166).
4.2.14 Áreas Ovóides Cinza-Escuras ou Maiores
As estruturas tipo folha de bordo são freqüente- 4.2.16 Áreas Azul-Metálicas (ou Azul-Aço)
mente não vistas. Em vez dessas estruturas, áreas
ovóides cinza-escuras ou áreas maiores podem Áreas azul-metálicas sem componentes estrutu-
estar presentes (Fig. 4-40) , devendo ser diferen- rais ou com glóbulos ou pontos azuis isoladas
ciadas dos glóbulos agregados nas lesões me- são típicas de nevos azuis (Fig. 4-42). Nos nevos
lanocíticas; as áreas ovóides cinza-escuras são de azuis com atividade juncional ou em nevos com-
tamanho mais irregular e não estão intimamente binados (nevo melanocítico em associação ao
agregadas numa configuração de pedra de calça- nevo azul), áreas marrons também podem ser
mento. Em carcinomas basocelulares levemente encontradas (Fig. 4-5).
Fig. 4-42. Areas sem estruturas azul-metálicas indicando a presença de melanina na derme média.
Diagnóstico: Nevo azul

4.3 Padrões Específicos da Localização

4.3.1 Face numa forma assimétrica (Fig. 4-45), em contraste
com as aberturas foliculares normais. À primeira
Kreusch e Rassner [141] reconheceram que devi- vista, elas podem ser confundidas com as pseu-
do à natureza especial da junção dermoepidér- do-aberturas tipo comedão, de tamanho maior e
mica na face com virtual ausência de cones irregular e com freqüência tendo uma borda
epidérmicos na pele adulta (Fig. 4-43) , não se en- marrom mais larga. Quando as aberturas folicu-
contra uma rede tipo favo de mel regular. Em lares hiperpigmentadas estão próximas, pode-se
seu lugar observa-se um padrão reticular gros- produzir uma aparência de rede (Fig. 4-46), que
seiro (pseudo-rede). Isso ocorre porque a pele é outra pseudo-rede, também não sendo conse-
facial mais escura é perfurada por folículos pi- qüência do padrão de cones epidérmicos e tendo
losos sem pigmento e óstios de glândulas sudorí- uma trama mais estreita que a pseudo-rede de-
paras, causando o aparecimento de espaços pendente da localização na face (Fig.4-44).
claros. O conhecimento desse padrão específico A pseudo-rede específica da localização tam-
da localização é ainda mais importante para o bém pode ser encontrada numa queratose se-
diagnóstico do melanoma maligno (Fig. 4-44) na borreica e não deve ser interpretada como um
face. Nessas lesões, as aberturas dos apêndices remanescente da rede pigmentar, levando ao
cutâneos não devem ser confundidas com pseu- diagnóstico de tumor melanocítico (Fig. 4-47) .
docistos córneos, característicos de queratoses Em resumo, existem duas situações para a
seborreicas. No lentigo maligno e no lentigo ma- ocorrência de uma pseudo-rede na face. Na cir-
ligno melanoma, as bordas das aberturas folicu- cunstância mais usual, a pigmentação homo-
lares freqüentemente podem estar pigmentadas gênea da face é perfurada numa forma regular
...
Fig. 4-43 a, b. Cortes histológicos de pele normal do antebraço (a) e face (b) de um homem de 75 anos de idade. A pele da face
não apresenta cones epidérmicos e demonstra elastose actínica. Devido à ausência dos cones na face, os critérios baseados na
rede pigmentar não podem ser usados para a identificação de lesões melanocíticas.
Padrões Específicos da Localização 37
nn r"n
1 1
1 2
f u
11, 1111111
Fig. 4-44. Pseudo-rede pigmentar na face num melanoma maligno. Sendo os cones aplainados, apenas raramente encontra-se
uma rede pigmentar na face. A perfuração da base mais escura da face por folículos terminais sem pigmento e aberturas de glân-
dulas sudoríparas produz uma pseudo-rede(~) com espaços e tramas largos. Os centros sem pigmento da pseudo-rede não de-
vem ser confundidos com pseudo-aberturas foliculares ou pseudocistos córneos amarelo-pálidos vistos nas queratoses seborreicas.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial associado a um nevo melanocítico (n) do tipo composto (Nível lll, TD 0,6 mm,
Pl < 1)
Fig. 4-45. Pigmentação assimétrica das aberturas foliculares no !entigo maligno melanoma. Aberturas foliculares assimétricas pig-
mentadas (~) devidas a queratinócitos e melanócitos com pigmentação intensa e irregular na parede do folículo. Essas estruturas
devem ser diferenciadas das pseudo-aberturas foliculares das queratoses seborreicas, que são mais irregulares e maiores em
tamanho e exibem uma borda mais larga.
Diagnóstico: Lentigo maligno melanoma na face (Nível li, TD 0,3 mm, Pl < 1}
Fig. 4-46. Pseudo-rede na face num lentigo maligno. Aqui, as numerosas aberturas de folículos e glândulas podem ser vistas niti-
damente. Quando muito próximas, pode ocorrer uma pseudo-rede(-+) com pequenos espaços e tramas. As aberturas não-pig-
mentadas dos folículos e glândulas devem ser diferenciadas das pseudo-aberturas foliculares e dos pseudocistos córneos amarelo-
pálidos mais claros das queratoses seborreicas. Devido à presença de estruturas marrom-escuras e cinza-azuladas anulares (=>) e
granulosas(>), pode ser estabelecido o diagnóstico de lentigo maligno.
Diagnóstico: Lentigo maligno
Fig. 4-47. Pseudo-rede em queratose seborreica. Presença de pseudo-rede(-+) devido a aberturas de folículos e glândulas su-
doríparas na face. Na área mais acantótica, são encontradas aberturas pseudofoliculares isoladas mais discretas, típicas de cera-
tose seborreica (>).

Padrões Específicos da Localização 39
por folículo piloso hipopigmentado e óstio de glân- podes por clínicos menos experientes e, portan-
dula sudorípara, resultando numa rede ampla e to, sugerindo melanoma maligno. As aberturas
espessa. Como não é causada pelas ondulações hipopigmentadas de glândulas sudoríparas écri-
pigmentadas dos cones, é considerada uma pseu- nas podem com freqüência ser vistas no topo das
do-rede (Figs. 4-44, 4-47) . No outro caso, que po- cristas papilares. Além desses achados comuns,
de ser encontrado em alguns lentigos malignos e existe uma variedade de outros padrões que de-
lentigos malignos melanomas faciais, a acentua- vem ser considerados e serão descritos no Cap. 9.
ção da pigmentação dos folículos pode ocasionar
a aparência de uma pseudo-rede (Fig. 4-46).
4.3.3 Unhas
4.3.2 Palmas e Plantas A dermatoscopia é valiosa para a avaliação de

pigmentação subungueal, localização em que pa-
Em lesões melanocíticas nas palmas e plantas, drões especiais podem ser encontrados e estarão
são encontrados acúmulos lineares de melanina descritos em detalhes no Cap. 9. A diferenciação
em arranjo paralelo às cristas papilares, em vez entre hemorragia subungueal induzida por trau-
de rede (Fig. 9-4). Conexões perpendiculares são matismo e lesões melanocíticas será bem estabe-
algumas vezes observadas. Quando se estendem lecida se o instrumento usado for capaz de foca-
à pele circunjacente, pigmentação linear pode lizar inferiormente atingindo o plano do leito
ser interpretada como os preocupantes pseudó- ungueal.
41
5 Diagnóstico Diferencial de Lesões Pigmentadas Cutâneas
Nossa abordagem com relação às lesões pigmen- lanocíticos: globulares, papilomatosos, pigmen-
tadas cutâneas envolve um método algorítmico tados de células fusiformes (Reed), Spitz pig-
de múltiplas etapas que é mostrado na Fig. 5-l. mentado, congênito, recorrente e agminado, as-
Primeiro, deve se determinar se a lesão é mela- sim como nevus spilus. Mesmo não sendo uma
nocítica ou não-melanocítica, etapa cumprida de lesão melanocítica, o lentigo em mancha de tinta
acordo com o algoritmo da Fig. 5-2. Se o diag- também deve ser considerado nesse estágio. Se a
nóstico de lesão melanocítica for estabelecido, regra ABCD da dermatoscopia for empregada
pode então ser avaliado pela regra ABCD da de forma errada para avaliar essas lesões, es-
dermatoscopia. Antes de empregar essa regra, cores dermatoscópicos totais (EDT ou TDS) fal-
algumas poucas lesões melanocíticas benignas sos-positivos podem ser obtidos.
podem ser excluídas porque suas visões derma- Para o restante das lesões melanocíticas, a re-
toscópicas Gestalt são peculiares. Incluídos nesse gra ABCD da dermatoscopia com o resultante
grupo estão os seguintes tipos de nevos me- TDS é usada para classificar a lesão como be-
Todas as Lesões Pigmentadas

Cutâneas
Lesões cutâneas Lesões cutâneas

não-melanocíticas melanocíticas
Lesões melanocíti- Regra ABCO

cas benignas com
padrões especiais
TOS< 4,75 TOS< 4,75-5,45

l
TOS> 5,45
Benigna Suspeita Maligna
Cri1érios adicionais para malignidade
l
Critérios adicionais específicos da
localização para malignidade
Benigna Suspeita Maligna
Fig. 5-1 . Fluxograma para o diagnóstico dermatoscópico de lesões pigmentadas.

nigna, suspeita ou maligna. Se o TDS se situa Critérios secu ndários também são introduzi-
numa faixa de benigno ou suspeito, deve-se ain- dos. Quando presentes como achados isolados,
da checar se estão presentes outros critérios de são menos valiosos que os primários. Quando
malignidade (padrão vascular, regressão, pseu- presentes em associação, permitem um diagnós-
dópodes). Nas regiões da face, das palmas, plan- tico correto nos casos em que os critérios pri-
tas e mucosas, critérios específicos da localização mários são sutis ou não podem ser avaliados de
para malignidade também devem ser considera- forma completa. Na sinopse do diagnóstico der-
dos (Caps. 8 e 9). Assim como com todos os ou- matoscópico diferencial encontrada no Apêndi-
tros métodos técnicos de avaliação de pacientes, a ce, os critérios primários e secundários e suas
dermatoscopia não deve ser encarada como um ca- aplicações estão resumidos para as várias lesões
minho único ou uma verdade absoluta, mas sim pigmentadas cutâneas.
como parte de um contexto de anamnese e acha-
dos clínicos.
5.1 Diferenciação entre Lesões Melanocíticas e

Não-Melanocíticas
Para essa tarefa, nós empregamos o algoritmo estão presentes - rede pigmentar, glóbulos pig-
mostrado na Fig. 5-2, com base no trabalho de mentados agregados e estrias ramificadas. Esses
Kreusch e Rassner [141] e modificado por nós. componentes estruturais provam a origem me-
Essa abordagem também é recomendada pela lanocítica de uma lesão cutânea se a cor e a dis-
Conferência de Consenso sobre Dermatoscopia tribuição forem características (Figs. 5-3 a 5-8).
de 2001 [246]. Na primeira etapa, é importante A rede deve ter aberturas tipo favo de mel regu-
determinar se os três componentes estruturais lares e cor preta a marrom (Fig. 5-3) .
Algoritmo Dermatoscópico - Lesões Melanocíticas vs. Lesões Não-Melanocíticas
Rede pigmentar Lesões cutâneas melanocíticas

Estrias ramificadas
Glóbulos agregados
(Dermatofibroma e mamilo supranumerário são
exceções)
Áreas azul-metálicas Nevo azul
Pseudocistos córneos Queratose seborreica

Pseudo-aberturas foliculares
Giros e sulcos
Tipo padrão de im pressão digital
Borda em roído de traça
Borda tipo geléia
Lagos vermelhos, vermelho-azulados ou Hemangioma

preto-avermelhados (~req üentemente trombosado)
Estruturas tipo folha de bordo Carcinoma basocelular
Vasos arborizados maiores ou superficiais delicados
Estruturas ovóides cinza-escuras ou áreas maiores
Pad rão em raio de roda
Ulceração
Lesões c utâneas melanocíticas
Fig. 5-2. Fluxograma para o algoritmo melanocítico simplificado de diferenciação entre lesões melanocíticas e não-melanocíticas.
Diferenciação entre Lesões Melanocíticas e Não-Melanocíticas 43
- - --
-- -- -
I
I
Fig. 5-3. Rede pigmentar regular. Detecção de rede de pigmento regular. que gradualmente se estreita em direção à periferia, de
acordo com a regra ABCD: A1 (ao longo do eixo 1), BO, C2 (marrom-claro e escuro) e 03 (áreas sem estruturas, rede e pontos [-'>));
TOS 3,8.
Diagnóstico: Nevo melanocítico, t ipo juncional
Fig. 5-4. Estrias ramificadas. A olho nu uma queratose seborreica poderia ser diagnosticada. Ao dermatoscópio são identificadas
estrias ramificadas (=>) provando a origem melanocítica. O potencial maligno do tumor é avaliado numa segunda etapa usando are-
gra ABCD: A2, BO, C3 (marrom-claro e escuro, vermelho [vasos]! e 03 (áreas sem estruturas, estrias e pontos); TOS 5,6. Também
suspeita é a presença de vasos puntiformes (-'>).
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TO 0,3 mm, Pl <1)
Fig. 5-5. Glóbulos agregados. Glóbulos marrons(~) densamente agrupados com raros pontos cinza-azulados(--'>).
-
2
lillllJJ~
n
Fig. 5-6. Glóbulos marrons, vermelho-leitosos e vermelho-azulados. Presença de numerosos glóbulos marrons (--'>); além disso,
glóbulos marrom-avermelhados a vermelho-leitosos ou ve'rmelho-azulados (~) correspondendo a ninhos de células melanocíticas
amelanóticas vaséolarizadas. De acordo com a regra ABCD: A2, 80, C4 (branco, vermelho, marrom-claro e escuro) e 0 3 (áreas sem
estruturas, pontos e glóbulos); TDS 6, 1.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial associado a nevo melanocítico (n) (Nível IV, TD 1,2 mm, Pl 4)
Fig. 5-7. Estrias ramificadas. Lesão marrom-avermelhada ao dermatoscópio, também evidenciando-se estrias ramificadas (~)e
outros remanescentes de uma rede(~) nas margens da lesão. Portanto, essa lesão é considerada melanocítica a partir do algorit-
mo melanocítico e de acordo com a regra A8CD: A2 (considerando a estrutura, as estrias ramificadas [ ::> ]. e cor), 84 ( ::> ), C4 (ver-
melho, marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 04 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas [~. ::>]. pontos 1~1. e glóbulos [>));
TDS 7,0.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nívellll, TO 0,8 mm, Pl 1 ,0)
Fig. 5-8. Estrias ramificadas. Padrão indicativo de lesão melanocítica. De acordo com a regra A8CD: A2 (devido à distribuição dife-
rente das estrias ramificadas, pontos e glóbulos), 81 ( ::> ), C3 (marrom-claro e escuro e preto) e 0 4 (áreas sem estruturas, estrias,
pontos e glóbulos); TOS 6,2.
Diagnóstico: Melanoma maligno in situ

Na face, a pseudo-rede pigmentada, devida a a- nocítico (Fig. 5-2), estrias ramificadas não devem
berturas dos apêndices cutâneos, não deve ser ser confundidas com pseudo-estrias e vasos. Ra-
confundida com a fina rede das lesões melano- ramente as estrias ramificadas também podem
cíticas. Os glóbulos devem ser agregados e mar- ser encontradas em queratoses seborreicas. Nesse
rons, cinza-azulados ou pretos (Figs. 5-5 e 5-6) . atlas, quando os termos rede, estrias ou glóbulos
Glóbulos vermelho-leitosos não são critérios su- são usados na descrição de lesões melanocíticas,
ficientes porque podem ser confundidos com os suas cores e topografia satisfazem as condições
lagos vermelhos dos hemangiomas eruptivos e descritas aqui. Considerando que pontos e glóbu-
angioqueratomas. As estrias devem ser rarnifi- los isolados também podem ocorrer em carcino-
cadas e também marrons, cinza-azuladas ou pre- ma basocelular e queratose seborreica, eles não
tas (Figs. 5-4, 5-7 e 5-8). são usados como critérios primários no algoritmo.
Estruturas pigmentadas lineares (pseudo-es- Dermatofibromas costumam ser facilmente
trias) vistas algumas vezes em lesões papiloma- identificados ao exame clínico como sendo nódu-
tosas e queratoses seborreicas pigmentadas (Fig. los cutâneos endurecidos, podendo representar
4-24) precisam ser diferenciadas das estrias rami- uma exceção ao algoritmo. A dermatoscopia, eles
ficadas. Essas pseudo-estrias são devidas à agre- tendem a apresentar uma região central de colo-
gação de pigmento no interior de sulcos de uma ração branca ou cor-da-pele circundada por rede
superfície convoluta. Podem ser diferenciadas de pigmento ou estrias rami.ficadas (Fig. 5-9) [78] , o
das estrias ramificadas típicas por serem mais lar- que é explicado pela tendência de apresentarem
gas e com poucos e curtos ramos. Podem ser ob- cones epidérmicos muito pigmentados e alonga-
servados vasos capilares finos, p.ex., em lesões dos, em particular na periferia. Em algumas oca-
não-mclanocíticas corno carcinomas basocelu- siões na periferia do centro esbranquiçado, po-
lares pigmentados (Fig. 4-37) e em algumas que- dem ser vistas pequenas telangiectasias em pa-
ratoses seborreicas. Em nosso algoritmo meia- drão em alvo ou anular (Fig. 5-10).
Fig. 5-9. Estrias ramificadas e rede pigmentar num dermatofibroma. Essa lesão mostra o típico padrão em alvo de um dermatofi-
broma. Existe uma área central sem estruturas com rede periférica e estrias ramificadas.
Diagnóstico: Dermatofibroma
Fig. 5-10. Padrão em alvo com vasos num dermatofibroma. No centro há uma área sem estruturas com o típico padrão vascular
espiral (~). N a periferia, uma sugestão de estrias ramificadas.
Diagnóstico: Dermatofibroma
Fig. 5-11 . Rede pigmentar e estrias ramificadas num mamilo supranumerário. Em conseqüência da acantose epidérmica e da
hiperpigmentação, um mamilo acessório também tem rede pigmentar com estrias ramificadas. No centro observa-se uma estrutu-
ra ductal rudimentar (*).
Diagnóstico: Mamilo supranumerário

Fig. 5-12. Áreas azul-metálicas. O exame dermatoscópico mostra ausência de rede, glóbulos e estrias ramificadas. Presença de
área azul-metálica com alguns sulcos mais escuros pela superfície papilar da lesão(~). que não deve ser confundida com estrias
ramificadas pigmentadas.
Fig. 5-13. Pseudo-aberturas foliculares e pseudocistos córneos. Rede, estrias ramificadas pigmentadas e glóbulos pigmentados
estão ausentes. Presença de pseudo-aberturas foliculares (--7) e pseudocistos córneos(~) .

Outra exceção é o mamilo supranumerário, no. Em muitos casos, as células no melanoma ma-
no qual a acantose com o aumento da pigmen- ligno metastático são encontradas em diversos
tação basal forma uma rede pigmentar. A pre- níveis da derme, produzindo uma faixa de cores
sença de um dueto mamário rudimentar comu- incluindo azul-metálico, cinza-azula'do e marrom
mente cria uma estrutura marrom-clara anular (Figs. 7-29 e 7-30). Além disso, elas freqüente-
no centro (Fig. 5-11). mente exibem áreas vermelho-leitosas devido à
Na segunda etapa do algoritmo melanocítico, vascularização aumentada. A menos que o paci-
quando componentes estruturais típicos estão ente informe uma história de um nevo azul pré-
ausentes (rede, estrias e glóbulos), devemos ob- vio, uma biopsia acaba sendo necessária.
servar se encontramos a característica pigmen- Na terceira etapa, procura-se por pseudo-
tação azul-metálica do nevo azul (Fig. 5-12) . Den- aberturas foliculares e pseudocistos córneos, que
tro da pigmentação azul-metálica do nevo azul, constitúem os critérios primários mais impor-
outras estruturas, como glóbulos e pontos azuis, tantes para queratoses seborreicas (Fig. 5-13).
podem ser encontradas (Fig. 6-43). Metástases in- Como as pseudo-aberturas foliculares e os pseu-
tradérmicas de um melanoma maligno também docistos córneos podem estar presentes em ne-
podem estar presentes com áreas azul-metálicas vos melanocíticos papilomatosos, é muito impor-
homogêneas; portanto, permanecendo qualquer tante no diagnóstico de queratoses seborreicas
dúvida, avaliação histológica pode ser necessária, que outros critérios para lesões melanocíticas
situação mais comum quando se descobre um nó- tenham sido descartados (rede, estrias ou glóbu-
dulo dérmico azul-metálico durante o acompa- los agregados). Em algumas queratoses seborrei-
nhamento de um paciente com melanoma malig- cas o padrão de giros e sulcos é visto (Fig. 5-14) ,
Fig. 5-14. Giros e sulcos numa queratose seborreica pigmentada. Os pseudocistos córneos e as pseudo-aberturas foliculares típi-
cas não são vistos. A presença de giros e sulcos, àssociada à ausência de critérios melanocíticos (rede, glóbulos agregados, estrias
ramificadas) sugerem uma queratose seborreica. Freqüentemente há vales entre os componentes elevados individuais(~) .

Fig. 5-15. Padrão tipo impressão digital num lentigo senil. As linhas paralelas sugerem um padrão tipo impressão digital (--+). A bor-
da em roído de traça (*) também é típica.
Diagnóstico: Lentigo senil (queratose seborreica plana)
I,
I I I
I I
111 11.1.1.
II. 11
1 •
1
'1
;I
J
t
Fig. 5- 16. Borda tipo geléia e em roído de traça. Típica nessa lesão é a borda tipo geléia que dá a impressão de que um filme fino
cobre a pele. Além dessa, na periferia são observadas as áreas em roído de traça(--+).

Fig. 5-17. Lagos vermelhos e vermelho-azulados. Aqui eles são vistos com um fundo vermelho-leitoso sutil, mas na ausência de
achados de lesão melanocítica levam ao diagnóstico de hemangioma benigno.(>, Artefato de flash.)
Fig. 5-18. Várias estruturas cinza-escuras. Aqui, rede, estrias ramificadas e glóbulos pigmentados agregados estão ausentes, en-
quanto áreas maiores opacas e ovóides cinza-escuras a marrom-acinzentadas com um discreto formato tipo folha de bordo (=>)
são vistas. Apesar da presença de vários pontos cinza-azulados. marrons e pretos(-'>), não se deve fazer o diagnóstico de lesão
melanocítica. Pontos podem ocasionalmente ser encontrados em lesões não-melanocíticas, portanto não são listados como
critérios primários para a detecção de lesões melanocíticas no algoritmo melanocítico (ver Fig. 5-2).

7
y
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I. I I 11lull.lo I 1 1 1 1 .I 11.1., /
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' 1
Fig. 5-19. Lesão melanocítica com ausência de rede, estrias ramificadas e glóbulos agregados. Uma pigmentação amarronzada
com pontos está presente. As primeiras etapas do algoritmo melanocítico falham em confirmar essa lesão como melanocítica ou
não-melanocítica, porque os aspectos típicos de lesão melanocítica (rede, estrias ramificadas e glóbulos agregados) ou de lesão
não-melanocítica (queratose seborreica, hemangioma e carcinorra basocelular) não são achados. Quando isso se dá, recorremos
à etapa 6 do algoritmo (ver Fig. 5-2), que por exclusão torna uma lesão melariocítica mais prováveL Usando a regra ASCO: A1 (ao
longo do eixo 2), 80, C2 (marrom-claro e escuro) e 02 (áreas sem estruturas e pontos); TOS 3,3.
Fig. 5-20. Areas sem estruturas multicoloridas. Como uma identficação positiva não é possível utilizando as etapas 1 a 5 do nos-
so algoritmo simplificado, retornamos à etapa 6, que por exclusão sugere uma lesão melanocítica. O potencial maligno é avaliado
pela regra ASCO : A2, BO, C5 (vermelho, marrom-claro e escuro, azul-escuro e preto) e 02 (áreas sem estruturas e pontos individuais
[=>]); TOS 6, 1.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li I, TO 0,8 mm, Pl 1,1)
Lesões Melanocíticas Benignas com Padrões Especiais 53
enquanto em lesões planas, os padrões tipo im- nomas basocelulares são mais propensos a ulce-
pressão digital (Fig.5-15), borda em roído de tra- rações superficiais em estágio mais precoce que o
ça ou tipo geléia (Fig. 5-16) podem ser observa- melanoma maligno, fenômeno que pode ser útil
dos. como critério secundário (Fig. 4-40) [246]. Algu-
Na quarta etapa, são diagnosticados heman- mas vezes os carcinomas basocelulares também
gioma e angioqueratoma (Fig. 5-17) pela pre- apresentam pseudocistos córneos, que são extre-
sença de lagos vermelhos, vermelho-azulados e mamente raros no melanoma maligno (Fig. 4-37).
preto-avermelhados. A essa altura as lesões pigmentadas cutâneas
Na quinta etapa, os carcinomas basocelulares que não podem ser positivamente identificadas,
devem ser considerados. Estruturas maiores e permanecem. Na maioria dos casos essas lesões
ovóides marrons e cinza-azuladas na periferia são de origem melanocítica (Figs. 5-19 e 5-20) e
são muito típicas, e.specialmente no padrão tipo devem ser avaliadas com relação ao seu poten-
folha de bordo (Figs. 4-37 e 5-18). Ainda confir- cial maligno. As Figs. 5-3 a 5-20 mostram lesões
mam o diagnóstico os padrões vasculares de va- pigmentadas que podem ser seguramente identi-
sos grandes arborizados superficiais de calibre ficadas com o algoritmo melanocítico. A compara-
variável (Fig. 4-38) ou os de numerosas telan- ção com imagens de macroscopia ilustra o aumen-
giectasias delicadas (Fig. 4-37). Um carcinoma to na acurácia diagnóstica permitida pela der-
basocelular pigmentado também pode apresen- matoscopia e o algoritmo melanocítico. Nachbar
tar áreas maiores ou áreas ovóides cinza-escuras et ai. [176] provaram num estudo prospectivo que
dispersas (Figs. 4-40 e 5-18). Em algumas situa- com a aplicação desse algoritmo o diagnóstico
ções eles exibem um padrão em raio de roda correto das lesões pigmentadas não-melanocíticas
(Fig. 4-41) . De acordo com Menzies [166], carci- pode ser aumentado em mais de 30%.
5.2 Lesões Melanocíticas Benignas com Padrões Especiais

Antes de usar a regra ABCD da dermatoscopia Arquitetura regular e Simetria) sugeridos por
(Seção 5.3) , várias lesões cutâneas melanocíticas Kopf, e modificado por Rabinovitz como CASH
podem ser separadas por identificação de pa- (Cor uniforme) são úteis. Para fins didáticos,
drões especiais (Fig. 5-21) . Para esse reconheci- muitas dessas lesões são apresentadas aqui e de-
mento Gestalt, o critério HAS (Homogeneidade, pois discutidas com detalhes no Cap. 6.
Lesões Pigmentadas
....------~/----. I~......----"----
Lesões Melanocíticas Lesões Não-Melanocíticas
1
12] Lesões benigmas com padrões especiais
O Nevo melanocítico com glóbulos
O Nevo melanocítico papilomatoso
Q NevodeSpiW'NevodecélulasfmifODlle
Q Nevo melanocítico congênito
O Nevus spilus e nevo
melanocítico agminado
Fig. 5-21. Fluxograma para o di-
O Nevo melanocftico recorrente
agnóstico dermatoscópico de le- v Lentigo em nuuu:ha de terra
sões melanocítícas. Antes do uso
da regra ABCD da dermatoscopia
(Seção 5.3), várias lesões mela- l
nocíticas podem ser separadas
pela identificação de padrões es-
Escore ABCD ~
peciais.
5.2.1 Nevo Melanocítico com Glóbulos darnente na pele e, portanto, embaçados (Fig. 4-
32) . Quando são vistos vasos irregulares em forma
Esses nevos têm ninhos intensamente pigmenta- de grampo de cabelo com variação de calibre, deve
dos na epiderme inferior e na derme papilar. Eles ser considerado melanoma maligno polipóide (Fig.
produzem glóbulos agregados num padrão tipo pe- 4-36). Nevos melanocíticos papilomatosos tam-
dra de calçamento (Figs. 4-15, 4-16 e 5-22). Esses bém podem ter um componente juncional ou
glóbulos podem estar dispostos num padrão irre- composto na periferia e, dessa forma, exibir rede
gular e assimétrico e apresentar diferentes cores pigmentar ou estrias ramificadas (Fig. 4-28). Es-
em função da distribuição variável de melanina. ses aspectos são produzidos por aumento de pig-
Portanto, a regra ABCD da dermatoscopia pode mento nos cones epidérmicos por causa de ni-
levar a um alto TDS. A natureza homogênea dos nhos rnelanocíticos juncionais. A porção central
glóbulos e sua arquitetura ordenada permitem o mais papilomatosa pode ser confundida com
diagnóstico correto de um nevo melanocítico. uma queratose seborreica devido à presença de
pseudo-aberturas foliculares e pseudocistos cór-
neos. Esses nevos tendem a ser assimétricos pelas
5.2.2 Nevo Melanocítico Papilomatoso variações na distribuição do pigmento e cresci-
mento irregular na periferia, podendo atingir es-
Os nevos melanocíticos papilomatosos, também cores dermatoscópicos totais altos.
conhecidos como neves de Unna, têm uma apa-
rência distinta com uma arquitetura uniforme
(Fig. 5-23). A borda é freqüentemente lobulada 5.2.3 Nevo de Spitz e Nevo Pigmentado de
com numerosas estruturas convexas e em meia- Células Fusiformes
lua. O padrão vascular também pode ser útil. Ele
é caracterizado por vasos lineares, arciformes e Nevos de Spitz e pigmentados de células fusi-
em forma de vírgula, que situados mais profun- forrnes (Reed) são prontamente reconhecidos
Fig. 5-22. Nevo melanocítico com glóbulos agregados. Glóbulos agregados em padrão tipo pedra de calçamento na lesão inteira
sugerem benignidade.
Diagnóstico: Nevo melanocítico, padrão globular

111.11 f I II.I.IILI.'
I 'f I I
Fig. 5-23. Nevo melanocítico papilomatoso. A lesão é composta por múltiplos lóbulos com vasos profundos arciformes e mais
proeminentemente enovelados, não bem demarcados. Também característica é a periferia lobulada com borda convexa ou em for-
ma de meia-lua.
Diagnóstico: Nevo melanocítico papilomatoso (tipo Unna)
' I'J'llll. ~~'j'!'l'l'l

i .
I'!l
li
I
Fig. 5-24. Nevo pigmentado de células fusiformes. Estrutura típica em forma de alvo c om grande área escura, estrias ramificadas
na periferia e uma coroa avermelhada.
Diagnóstico: Nevo pigmentado de células fusiformes , tipo composto
ao dermatoscópio apenas quando muito pig- que apresentam rede, glóbulos, pontos ou estrias
mentados. Nevos pigmentados de células fusi- ramificadas. Essas ilhas são relativamente simé-
formes e nevos de Spitz pigmentados têm as- tricas em arquitetura e cor, como detalhado na
pectos dermatoscópicos similares e, portanto, Seção 6.5. Como a regra ABCD foi desenvolvida
não podem ser separados. Para simplificar, usa- com nevos melanocíticos pequenos, ela não é útil
remos a designação "nevo pigmentado de célu- para avaliar nevos maiores. Quando nevos mela-
las fusiformes" para ambos. Ao dermatoscópio, nocíticos menores apresentam cones epidérmicos
eles demonstram um padrão em zona caracterís- com variações em tamanho ou pigmentação, ni-
tico, que varia em função do grau de pigmen- nhos dérmicos muito pigmentados ou aumento
tação (Fig. 5-24), como discutido na Seção 6.6. de melanófagos, todos esses aspectos podem se
associar e produzir tons cinza-azulados na super-
fície, com potenciais escores derrnatoscópicos al-
5.2.4 Nevo Melanocítico Congênito tos e um falso diagnóstico de malignidade. Essas
lesões costumam ser clinicamente suspeitas se a
Nevos melanocíticos maiores quando examina- história não confirma evolução desde o nasci-
dos ao dermatoscópio costumam exibir um pa- mento com aumento proporcional de tamanho e
drão básico sem estruturas com ilhas dispersas sem maiores alterações de aspecto.
I·'''' I .1.1.1.,,' '·' '' .1.1

Fig. 5-25. Nevo melanocítico agminado. Os componentes individuais desses nevos costumam ser uniformes e simétricos. Se há
melanina na derme superior, podem aparecer cores cinza-azuladas. Se dada lesão se mostra irregular (* ). recomenda-se acom-
panhamento ou excisão .
Diagnóstico: Nevo melanocítico agminado

5.2.5 Nevus Spilus e Nevo Melanocítico na o diagnóstico de melanoma maligno recor-

Agminado rente (Fig. 6-47).
Ao se deparar com nevus spilus (nevo lentigi-

noso pontilhado) ou um nevo melanocítico agmi- 5.2.7 Lentigo em Mancha de Tinta
nado (tais nevas consistem em vários nevas co-
muns, azuis ou de Spitz agrupados), deve-se exa- O lentigo em mancha de tinta (Figs. 5-26 e 6-2),
minar cada lesão escura individualmente, que em também conhecido como lentigo "de queimadura
geral são simétricas e uniformemente pigmen- solar", apresenta aumento de melanina, porém
tadas. Quando os pigmentos estão na derme su- número normal de melanócitos. O nome é opor-
perior, podem ter uma cor cinza-azulada. Se dada tuno já que a lesão clinicamente lembra uma gota
lesão aparece irregular (Fig. 5-25), recomenda-se de tinta num mata-borrão. Ao exame derma-
acompanhamento ou excisão. toscópico, essas lesões têm linhas espessas e um
padrão em grade altamente irregular. Devido à
sua assimetria, essas lesões sempre atingem es-
5.2.6. Nevo Melanocítico Recorrente cores dermatoscópicos altos. Geralmente há ape-
nas cores marrons e pretas sem um padrão vascu-
Quando nevas melanocíticos não são completa- lar. Quando estão presentes múltiplas cores ou um
mente excisados, eles podem recorrer (ou, mais padrão vascular, deve-se aventar a hipótese de
precisamente, persistir) e produzir um aspecto melanoma maligno precoce. Outro indício para o
clínico que lembra um melanoma maligno [154]. diagnóstico correto é de que lentigos em mancha
A diferenciação não é difícil apenas clinicamen- de tinta são mais freqüentes na parte superior do
te, mas também à dermatoscopia e até micros- tronco. Algumas vezes a diferenciação clara entre o
copicamente. O levantamento da história ver- lentigo em mancha de tinta e um melanoma malig-
dadeira é crucial. Quanto maior o polimorfismo no não pode ser feita com o dermatoscópio. Nesse
do aspecto dermatoscópico, mais provável setor- contexto a excisão é necessária.
Fig. 5-26. Lentigo em mancha de tinta. Essa lesão não-melanocítica e assimétrica apresenta uma forma similar a uma gota de tin-
ta espalhada num mata-borrão.
Diagnóstico: Lentigo em mancha de tinta

58 Diagnóstico Diferencia l de Lesões Pigme ntadas Cutâ neas
5.3 A Regra ABCD da Dermatoscopia

D esenvolvemos a regra ABCD da de rmatosco- contorno como na regra do ABCD clínica. Se a
pia para se dirigir quantitativamente a questão assime tria está a usente em ambos os lados dos
crucial na de rmatoscopia sobre lesões melano- eixos, o escore é O. Se existe assimetria em um
cíticas cutâneas - seria dada lesão b e nigna , sus- dos eixos, o escore é 1. Se existe assimetria em
peita (limítrofe) ou maligna? ambos os eixos, o escore é 2. Encontramos em
Utilizando análise multivariada, 31 critérios nossos estudos originais uma taxa de 96% dos
dermatoscópicos foram determinados quantitati- melanomas malignos com um escore de assime-
vamente em 157 lesões melanocíticas benignas e tria de 2 comparado com apenas 24,2% dos
malignas. Os critérios combinados para criar-se a nevas me lanocíticos benignos. Dos nevas melano-
regra ABCD da dermatoscopia (assimetria, bor- cíticos remanescentes, 61,3% apresentavam um
da, cor e diferentes estruturas) foram encontrados escore de assimetria de 1 e 14,5% tinham um es-
com análise multivariada como muito importantes core de O. A Fig. 5-28 mostra lesões melanocíticas
para o reconhecimento do me lanoma maligno com todos os possíveis escores de assimetria de O,
(272]. Para a utilização desses critérios, um sistema 1 e 2. As lesões freqüenteme nte aparecem simétri-
de escore foi desenvolvido (Fig. 5-27) para calcu- cas em imagem macroscópica convencional, e
lar o escore dermatoscópico total (total dermatos- apenas sob ao dermatoscópio, quando cores e es-
copy score - TDS) usando urna e quação linear. truturas podem ser mais precisamente avaliadas, a
Com esse TDS, uma gradação dessas lesões com assimetria é evide nte (Fig. 5-34).
re lação ao seu potencial maligno é possível (Figs.
5-32 e 5-33). Binder et al. mostraram a utilidade da
5.3.2 Borda
regra ABCD da dermatoscopia, especialmente no
preparo de profissionais inexperientes para avaH-
A avaliação do escore da borda é calculado de
ação mais acurada de lesões melanocíticas [31].
acordo com a presença de um padrão de pigmen-
to na periferia da lesão com término abrupto
nítido ou de um padrão dt término po uco de li -
5.3.1 Assimetria
mitado com desaparecimento gradual do pig-
mento. Para a análise, as lesões são divididas em
Na avaliação da assimetria, as lesões foram divi-
oitavos. Portanto, o escore máximo de borda é 8
didas em dois eixos de 90° que foram posiciona-
e o mínimo é O (Fig. 5-29). Na nossa investigação
dos de forma a pr oduzir o me nor escore de as-
de nevos melanocíticos, o escore d e borda foi O
simetria possível. Considerando que a ma ioria
e m 60% e maior do que 4 e m apenas 10%. Em
das lesões duvidosas tem um contorno simé trico,
contraposição, o escore de borda do melanoma
é muito importante a incorporação da cor e da
maligno foi pre dominante me nte entre 3 e 8. A
assimetria estrutural n esse parâme tro dermatos-
Fig. 5-29 mostra exemplos do cálculo dos escores
cópico. Porta nto, a assimetria deve ser ca lculada
de borda . Em te rmos d e aplicabili dade prática
d e acordo com a di stribuição de cores e estru-
do escore de borda, a capacidade d e reprodução
turas em cada lado do eixo, e não ape nas pelo
algumas vezes é baixa, principalmente devido à
difícil classificação de término abrupto o u não.
Escore
Assimetria Em zero, um ou dois eixos 0-2
Cor, textura e forma
5.3.3 Cor
Borda Término abrupto do padrão de 0-8
pigmento em 0- 8 segmentos Na determinação do escore da cor, um total de seis
Cor Presença de até 6 cores 1- 6 cores pode ser identificado com um dermatoscópio
(branco, vermelho, marrom-claro, - branco, vermelho, marrom-claro, marrom-escuro,
marrom-escuro, cinza-azulado, preto) cinza-azulado e preto. Quatro cores vêm da dis-
Diferentes Presença de rede, áreas 1-5 tribuição de melanina (marrom-claro e escuro da
estruturas sem estruturas, pontos, melanina na zona juncional, preto da melanina na
glóbulos e estrias camada granulosa superior ou estrato córneo e cin-
Fig. 5-27. A regra ABCD da dermatoscopía. Utilizando um sis- za-azulada da melanina na derme papilar). Branco
tema semiquantitativo de escore, são determinados os critérios se deve a alterações de regressão e vermelho é cau-
assimetria, borda, cor e diferentes estruturas. O escore máximo
para assimetria é 2, para borda é 8, para cor é 6 e para diferen- sada por inflamação ou neovascularização. Branco
tes estruturas é 5. é apenas classificado como presente se a área em
A Regra ABCD da Dermatoscopia 59
Fig. 5-28a- c. Assimetria. Na avaliação da assimetria, as lesões são divididas em dois eixos de 90° posicionados de forma a pro-
duzir o menor escore de assimetria possível. Se ambos os eixos demonstram contornos assimétricos, o escore de assimetria é 2.
Como a maioria das lesões duvidosas exibe contornos simétricos, é importante avaliar o quesito assimetria no que se refere à cor e
à estrutura. A assimetria é corretamente calculada de acordo com a distribuição de cores e estruturas em ambos os lados de cada
eixo e não apenas pelo contorno. Se a assimetria está ausente no que se refere a ambos os eixos. como visto em (a), o escore é O.
Se, como ocorre em (b) , a lesão é assimétrica em um dos eixos (eixo 2), o escore é 1. Se há assimetria em ambos os eixos, como
em (c), o escore é 2.
Diagnóstico: (a): Nevo melanocítico, tipo composto; (b): Melanoma maligno extensivo superficial (Nível lll, TD 0,65 mm, Pl < 1); (c):
Melanoma maligno extensivo superficial (Nível lll, TD 0 ,7 mm, Pl < 1)
Fig. 5-29a-c. Borda. Para análise semiquantitativa, as lesões são divididas em oitavos. Portanto, o escore máximo de borda é 8 e
o escore mínimo é O. Se nenhum segmento mostra um término abrupto (a), o escore é O. Em (b) verifica-se um término abrupto
nos segmentos 3- 6, enquanto nos segmentos 7, 8, 1 e 2 o padrão de pigmento gradualmente esmaece em direção à periferia. To-
dos os 8 segmentos em (c) exibem um padrão de término abrupto, totalizando um escore de 8 .
Diagnóstico: (a): Nevo melanocítico, tipo composto; (b): Melanoma maligno in situ; (c): Nevo displásico, tipo composto
a b c
Fig. 5-30a-c. Cor. Na determinação do escore da cor, um total de seis cores pode ser identificado com um dermatoscópio: bran-
co, vermelho, marrom-claro, marrom-escuro, cinza-azulado e preto, portanto as faixas de escore variam de 1- 6. Em (a) estão pre-
sentes apenas as cores marrom-claro e escuro, portanto o escore é 2. Em (b) quatro cores diferentes podem ser identificadas (mar-
rom-claro e marrom-escuro, cinza-azulado e preto). Todas as seis cores possíveis, levando a um escore de cor de 6, são vistas em (c).
Diagnóstico: (a): Nevo melanocítico, tipo juncional; (b): Melanoma maligno in situ; (c): Melanoma maligno extensivo superficial (Ní-
vellll, TD 1,O mm, Pl 3,2)
b c
Fig. 5-31 a-c. Diferentes estruturas. Cinco componentes estruturais diferentes podem ser identificados (áreas sem estruturas, rede,
estrias ramificadas, pontos e glóbulos) e pelo menos um critério deve estar presente em lesões melanocíticas, daí o escore para
diferentes estruturas varia de 1-5. Em (a) está presente apenas área sem estruturas, sendo o escore de 1 . Em (b), devido à presença
de três componentes diferentes (áreas sem estruturas[*]. áreas com rede [~I. estrias ramificadas [->]),calcula-se um escore de 3.
Todos os cinco possíveis componentes estruturais são observados em (c) (áreas sem estruturas, rede [ ~]. estrias ramificadas [>].
pontos(->] e glóbulos pigmentados[=>]). Observar que como o aumento das imagens dermatoscópicas é menor do que o usual
neste atlas, o tamanho dos glóbulos também aparece menor.
Diagnóstico: (a): Nevo melanocítico, tipo composto; (b): Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TD 0,3 mm, Pl < 1); (c):
Melanoma extensivo superficial (Nível lll, TD 0,65 mm, Pl < 1)
A Regra ABCD da Dermatoscopia 61
questão é mais clara que a pele normal adjacente. iniciais com espessura menor do que 1 mm em to-
Os valores para o escore de cor variam de 1 a 6 (Fig. dos os casos. Em 52%, a espessura do tumor era
5-30).Assim como com a assimetria, o dermatoscó- inferior a 0,4 mm e em outros 31,5%, menor do
pio evidencia uma gama maior de cores do que à que 0,75 mm. Na nossa investigação retrospectiva,
vista a olho nu (Fig. 5-34). No nosso levantamento o escore dermatoscópico foi calculado em cópias
original, 56% dos nevos melanocíticos tinham duas impressas coloridas 9 x 13 em dos nossos slides
cores, 29% tinham três cores e apenas 10% tinham dermatoscópicos coloridos de 35 mm. O tamanho
mais que três cores. Os melanomas malignos de- da cópia impressa colorida corresponde a um au-
monstraram três ou mais cores em 85% das vezes e mento de 10x do DermoGenius® básico.
cinco ou seis cores em 40% dos casos. Para calcular uma fórmula para o TDS que
fizesse uma distinção fiel entre lesões melanocíti-
cas benignas e malignas, 157 casos comprovados
5.3.4 Estruturas Dermatoscópicas histologicamente foram igual e aleatoriamente di-
vididos entre grupo de treinamento e grupo de
Para a avaliação das estruturas dermatoscópicas teste. Usando o grupo de treinamento, os critérios
(também conhecidas como diferentes estruturas), e coeficientes foram selecionados como mostra a
são considerados cinco aspectos principais: áreas Fig. 5-32. A segurança desses critérios e coefici-
sem estruturas, rede pigmentar, estrias ramificadas, entes foi imediatamente testada nos casos do gru-
pontos e glóbulos (Fig. 5-31). Quanto maior o po teste. Como mostrado na Fig. 5-33, num limiar
polimorfismo dos componentes estruturais, maior de 5,45 obteve-se uma acurácia diagnóstica de
a chance de a lesão ser um melanoma maligno. Em 94%. A acurácia diagnóstica mede o número de
mais de 90% dos nevos melanocíticos, três ou diagnósticos corretos de melanoma maligno em
menos componentes estruturais estavam presen- comparação com todos os casos de melanoma e
tes, enquanto em mais de 73% dos melanomas ma- casos falsos-positivos. No grupo de treinamento, a
lignos quatro ou mais componentes estruturais especificidade foi de 90,3% e a sensibilidade de
foram encontrados. Poucos, quando encontrados, 100%, o que indica que todos os melanomas malig-
componentes estruturais podem ser vistos a olho nos demonstram um escore dermatoscópico maior
nu, mas podem ser reconhecidos por um obser- do que 5,45 e apenas 9,7% dos nevos melanocíti-
vador treinado com um derrnatoscópio (Fig. 5-34). cos foram erroneamente considerados malignos.
Em contraposição ao algoritmo melanocítico para No grupo de teste, a acurácia diagnóstica foi de
diferenciação entre lesões melanocíticas e não- 92,2%, a sensibilidade de 97,9% e a especificidade
melanocíticas, a avaliação de estruturas dermatos- de 90,3%, o que confirma o alto valor diagnóstico
cópicas na regra ABCD da dermatoscopia requer da regra do ABCD da dermatoscopia.
que pontos vermelhos e glóbulos sejam incluídos A regra é ainda mais refinada por classificar
no sistema de escore. Para serem contadas na nos- como suspeitas de malignidade todas as lesões
sa regra ABCD da dermatoscopia, as áreas sem es- cujo escore derrnatoscópico se situa entre 4,75 e
truturas devem ser maiores do que 10% do total da 5,45 (Fig. 5-33), estando indicados nesse contexto
lesão. Pontos e estrias ramificados são contados se excisão ou acompanhamento mais rígido dessas
existirem mais de 2, e glóbulos se houver mais de 1. lesões. O Quadro 5-l mostra nossa abordagem
frente a lesões com níveis variáveis de valores de
TDS.
5.3.5 Combinação de Critérios - Determinação Como com todos os métodos de investigação e
do Escore Dermatoscópico Total diagnóstico em medicina, é importante que o in-
vestigador tenha experiência suficiente com essa
Uma diferenciação acurada entre lesões melano-
cíticas benignas e malignas pode ser feita se os es-
cores individuais de assimetria, borda, cor e estru- Assimetria x 1,3 +
turas dermatoscópicas (os componentes da regra Borda x 0,1 +
ABCD da derrnatoscopia) forem multiplicados Cor x 0,5 +
pelos coeficientes 1,3, O,l, 0,5 e 0,5 respectivamen- Diferentes estruturas x 0,5 =
te (Fig. 5-32) , produzindo um escore dermatos-
cópico total (TDS). Os resultados dos escores der-
matoscópicos em 157 lesões melanocíticas investi-
Escore Dermatoscópico Total (TOS)
gadas retrospectivamente (62 nevos melanocíticos
e 95 melanomas malignos) são mostrados na Fig. Fig. 5-32. Fórmula e coeficientes utilizados na análise multi-
5-33 [272]. Os melanomas malignos eram lesões variada para determinação do TOS (de [272]).
Quadro 5.1 Inte rpretação do escore dermatoscópico total técnica, o que pode ser conseguido por meio de
cursos de treinamento em dermatoscopia, revisão
Escore Oermatoscópico
da literatura relevante e uso diário com avaliação
Total Interpretação
comparada entre macroscopia e dermatoscopia e
1,0-4,75 Lesão melanocítica benigna ambas sendo correlacionadas com o diagnóstico
histopatológico. Para essa finalidade, os sistemas de
4,75-5,45 Lesão suspeita; recomenda-se
acompanhamento rigoroso ou dermatoscopia computadorizada são muito úteis
excisão (Cap. li).
A confiabilidade da regra ABCD da dermatos-
> 5,45 Lesão altamente suspeita de ser
melanoma maligno copia na rotina da prática diária foi avaliada num
estudo prospectivo de Nachbar et a!. [176], em que
Escore falso-positivo o TDS foi determinado diretamente no paciente
(> 5,45) Considerar: usando um dermatoscópio. Considerando 172 le-
Diagnóstico por imagem sões melanocíticas (69 melanomas malignos e 103
Gestalt - Nevo melanocítico com glóbulos
-Nevo melanocítico papilo-
nevos melanocíticos), a especificidade foi de 90,3%
matoso e a sensibilidade de 92,8%. Usando o dermatoscó-
- Nevo de Spitz/nevo de células pio, a acurácia diagnóstica foi aumentada quando
fusiformes comparada com o diagnóstico clínico convencio-
- Nevo melanocítico congênito nal em mais de 15% . O escore dermatológico total
- Nevus spilus c nevo médio foi de 6,79 em melanomas malignos, signi-
melanocítico agrninado
- Nevo melanocítico recorrente
ficativamente diferente do valor de 4,27 referente
- Lentigo em mancha de tinta aos nevos melanocíticos. Não foi encontrado me-
( não-melanocítico) lanoma maligno com TDS menor do que 4,75. A
utilidade da regra ABCD da dermatoscopia foi
Diagnóstico por imagem -Nevo melanocítico com hipe r- confirmada também num estudo de 500 lesões
Gestalt inacessível plasia lentiginosa
melanocíticas realizado na Áustria [75].
Binder et a!. [33] observaram uma diminuição
na acurácia diagnóstica quando comparada com a
avaliação clínica em circunstâncias em que investi-
Fig. 5-33. O escore dermatoscópico total obtido pela regra ASCO da dermatoscopia em 157 lesões melanocíticas foi investigado
retrospectivamente. As lesões foram divididas de modo aleatório e uniforme dentro dos grupos de teste e de treinamento. A acurá-
cia diagnóstica foi de 92,2% no grupo de teste num limiar de 5,L5 para o TOS (todas as lesões com TOS maior do que 5,45 foram
diagnosticadas como malignas). A sensibilidade e a especificidade correspondentes foram de 97,9% e 90,3%. Considerando que
o melanoma maligno pode raramente ser observado quando o TOS se situa entre 4,75 e 5,45, todas as lesões dessa faixa devem
ser consideradas como potencialmente malignas se não pertencem ao grupo de lesões com padrões especiais que representam
exceções à regra ABCD (Quadro 5- 1). Lesões melanocíticas apresentando TDS maiores do que 5,45 devem ser consideradas como
malignas se não se encaixam nessas mesmas exceções (de [272]).
Critérios Adicionais para Malignidade 63
gadores menos experientes aplicavam a análise de Um grupo de lesões que, apesar de benignas,
padrão descrita pelo grupo de Viena para diferen- podem demonstrar alto escore dermatoscópico
ciar entre lesões cutâneas pigmentadas benignas e são discutidas anteriormente na Seção 5.2 e ilus-
malignas. Num segundo estudo, sessões de treina- tradas em detalhe no Cap. 6. Podem existir exce-
mento levaram a um aumento da acurácia, en- ções à regra ABCD da dermatoscopia, que devem
quanto médicos menos experientes tiveram me- ser avaliadas com base na história e na aparência
lhor desempenho com o uso da regra ABCD da clínicas. Nevos melanocíticos com componente len-
dermatoscopia [31]. Ainda em outro estudo, Stan- tiginoso não podem ser identificados com segu-
ganelli também confirmou o efeito do treinamen- rança ao exame clínico ou dermatoscópico, sendo
to [257). Seu trabalho respaldou nossa sugestão de portanto considerados suspeitos ou malignos no
que simples algoritmos e critérios são mais apro- pré-operatório. Para o reconhecimento de peque-
priados para os menos experientes da dermatos- nos nevas congênitos, a história do paciente é cru-
copia. Nos nossos cursos de treinamento, temos cial. Usando a regra ABCD da dermatoscopia não
notado que observadores com menor experiência se tem a garantia de identificação de todos os
tendem a ser mais rigorosos em seus julgamentos melanomas malignos. Não é raro que melanomas
de assimetria considerando cores e estruturas der- malignos amelanóticos ou melanomas malignos
matoscópicas que, quando levadas ao extremo, nodulares profundos terem escores dermatoscópi-
quase sempre acarretarão escores de assimetria de cos inferiores a 5,45.
2 e conseqüentemente TDS falsos-positivos, com Uma extensão à regra ABCD da dermatos-
especificidade mais baixa. Se uma lesão pigmenta- copia foi proposta por Killer et al. , que sugeriram
da é simétrica de uma forma geral, a avaliação a inclusão da presença de alteração morfológica
dermatoscópica não deve ser distorcida por vari- (E) como quinto parâmetro [125]. A história do
ações menores na distribuição das cores e estru- paciente era usada para determinar essa altera-
turas com relação aos eixos. Apesar dos nossos ção ou evolução. Eles relataram que essa modifi-
achados de baixa especificidade no início do trei- cação produzia um pequeno porém significativo
namento, observamos alta sensibilidade nesse es- aumento na acurácia diagnóstica.
tágio, o que é crucial para que o diagnóstico de
melanoma maligno não passe despercebido.
5.4 Critérios Adicionais para Malignidade

Identificamos três indícios adicionais - padrão tumorais bem vascularizados (Fig. 4-34). O ter-
vascular, áreas de regressão e pseudópodes. Nos ceiro, o melanoma maligno polipóide, pode de-
últimos anos, vínhamos buscando esses indícios monstrar padrões bizarros de vasos superficiais
em todas as lesões com escores menores do que lembrando vasos irregulares em forma de gram-
5,45. Além disso, existem indícios específicos da po de cabelo (Fig. 4-36). As áreas vermelho-lei-
localização quando estamos lidando com lesões tosas ou vermelho-azuladas são especialmente
na face, assim como nas palmas e plantas, que de- úteis para o diagnóstico. Numa comparação pre-
vem ser considerados antes do estabelecimento de liminar entre melanoma maligno e nevas mela-
um diagnóstico nessas áreas. nocíticos, identificamos áreas vermelho-leitosas
ou vermelho-azuladas em 64% dos melanomas
5.4.1 Padrões Vasculares malignos, mas apenas em 10% dos nevos. Elas
permitem um diagnóstico definitivo quando apa-
Três padrões vasculares podem ser importantes recem com outros achados que apontam para
para o diagnóstico do melanoma maligno (Seção uma lesão melanocítica. Esses outros critérios são
4.2.12). O primeiro, um padrão polimórfico ir- rede pigmentar, estrias ramificadas ou glóbulos
regular de pequenos vasos paralelos e verticais agregados. Ocasionalmente, é possível achar ape-
aparecendo como linhas vermelhas e pequenos nas poucos pontos pretos ou pequena placa mar-
pontos vermelhos simultaneamente ao derma- rom como último sinal remanescente de uma
toscópio (Fig. 4-33); o segundo, glóbulos verme- lesão melanocítica; alterações que podem poste-
lho-leitosos ou vermelho-azulados e áreas maio- riormente constituir o único indício da origem
res embaçadas ou fora de foco, reflete nódulos melanocítica (Fig. 5 -35).
Fig. 5-34. Comparação entre avaliação a olho nu dos critérios ABCD de Friedman et ai. [22] (assimetria, borda, cor e diâmetro > 6,0
mm) e a regra ABCD da dermatoscopia. Quando a regra de Fried11an é aplicada, uma lesão quase simétrica com apenas contorno
irregular e diâmetro de 6,0 mm soma apenas um critério claro para melanoma maligno. Usando a regra ABCD da dermatoscopia, a
lesão é assimétrica com relação a cor e diferentes estruturas em ambos os eixos. Além disso, um padrão de término abrupto de pig-
mento na periferia. está presente em dois segmentos ( ~ ), quatro cores diferentes podem ser vistas (vermelho, marrom-claro, mar-
rom-escuro e cinza-azulado) e três componentes estruturais (estrias ramificadas [~], pontos [~) e áreas sem estruturas). De acor-
do com a regra ABCD, totaliza-se um TOS de 6,3 (A2, B2, C4 e 03), bem na faixa de malignidade.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li I, TO 0,65 mm, Pl 1 ,5)
Fig. 5-35. Areas vermelho-leitosas e vasos polimórficos. Na borda existem muitos pontos marrons e pretos(* ), que são o único in-
dício de uma lesão melanocítica.
Diagnóstico: Melanoma maligno lentiginoso acral plantar com um nódulo secundário (Nível IV, TO 4,1 mm)
Critérios Adicionais para Malignidade 65
Fig. 5-36 Nevo melanocítico com hipopigmentação central. A hipopigmentação central (* ) deve ser diferenciada de uma área de
regressão (ver Fig. 4- 7). A cor da área central não é mais clara que a da pele circunjacente.
5.4.2 Áreas de Regressão assim como áreas hrancas. Áreas regressivas de-
vem ser mais bráncas que a pele circunjacente e
Áreas de regressão são mais comuns nos mela- diferenciadas dos nevos melanocíticos que po-
nomas extensivos superficiais, mas também são dem abranger ou circundar áreas de pele com
vistas nos lentigos malignos melanomas e mela- pigmentação normal (áreas de pseudo-regres-
nomas acrais lentiginosos. O exame dermatos- são) (Fig. 5-36) .
cópico evidencia áreas brancas com aspecto de
cicatriz (Fig. 4-7), que podem estar associadas a
áreas vermelho-leitosas, azul-avermelhadas ou 5.4.3 Pseudópodes
cinza-azuladas. Essas estruturas devem ser dife-
renciadas dos aspectos marrom-acinzentados a Quando estrias ramificadas pigmentadas se esten-
preto-acinzentados do carcinoma basocelular dem à pele adjacente, denominamos essas exten-
pigmentado. Com freqüência, essa distinção po- sões de pseudópodes (Fig. 4-23) [6].Alguns autores
de ser feita pelo achado de rede, estrias ramifi- classificam os pseudópodes de forma muito deta-
cadas ou glóbulos agregados na periferia. Oca- lhada [161]. Para tornar nossa abordagem mais
sionalmente, as alterações regressivas são tão simples, usamos o termo pseudópode apenas para
extensas que nenhum diagnóstico definitivo po- extensões assimétricas e irregulares de estrias rarni-
de ser feito (Seção 7.5). Em contraposição, pode- ficadas na pele adjacente. Usando essa definição
ria se sugerir um melanoma maligno com base estrita, pseudópodes são raros e portanto vistos
em padrões vasculares polimórficos e bizarros, quase que exclusivamente no melanoma maligno.
5.5 Critérios Adicionais para Malignidade Específicos

da Localização
5.5.1 Face 5.5.2 Palmas e Plantas
Exame histológico da pele da face de um adulto Nas palmas e plantas, os nevos melanocíticos ten-
evidencia que os cones epidérmicos se encontram dem a ter estrias dispostas em tiras paralelas às
mais aplainados que no tronco. Dessa forma, não cristas papilares, conhecidas como padrão de sul-
se constitui uma rede pigmentar regular. Em con- cos paralelos (Fig. 5-38). Em outros casos, o pig-
trapartida, o exame dermatoscópico revela uma mento segue e cruza as cristas, produzindo um
rede pigmentar diferente, conhecida como pseu- padrão em treliça. Menos comumente são encon-
do-rede (Seção 4.3.1), aspecto visto tanto em le- trados vários filamentos delicadamente pigmenta-
sões melanocíticas como em não-melanocíticas. A dos, arranjados de forma independente dos sulcos,
diferenciação entre uma queratose seborreica pla- produzindo um padrão fibrilar. Outros padrões
na (lentigo senil) e um lentigo maligno (ou mesmo mais raros são descritos no Cap. 9. Em melanomas
um lentigo maligno melanoma) é de especial im- malignos, o padrão vascular e as áreas de regres-
portância na face. Uma análise multivariada são são bons indícios, assim como outros dois pa-
mostrou que aberturas foliculares pigmentadas drões pigmentares- de cristas paralelas inversas e
assimétricas, pontos e glóbulos cinza-azulados, as- bizarro. Além disso, pontos ou glóbulos distribuí-
sim como estrias anulares pretas e marrom-es- dos irregularmente podem sugerir um melanoma
curas (padrão anular-granuloso) sugerem forte- maligno.
mente um lentigo maligno (Fig. 5-37) [219]. Pseu-
docistos córneos, padrão tipo impressão digital, 5.5.3 Mucosa
borda em roído de traça e sinal da geléia indicam
uma queratose seborreica plana. A queratose ac- Lesões pigmentadas nas áreas de mucosa tam-
tínica e a queratose liquenóide benigna podem bém apresentam aspectos especiais, como é dis-
ambas simular um lentigo maligno (Cap. 8). cutido em detalhe na Seção 9.3.
Fig. 5-37. Critérios específicos da localização para malignidade na face. Aqui o padrão anular granuloso(--->) é marcante, sugerindo
um lentigo maligno ou um lentigo maligno melanoma.
Diagnóstico: Lentigo maligno melanoma (Nível li, TD 0,4 mm)

Critérios Adicionais para Malignidade Específicos da Localização 67
I I I
... /./ .I.~ ... JJ.I/.1.,

I
''
Fig. 5-38. Padrão de sulcos paralelos. Aqui o pigmento corre em sulcos entre as cristas papilares.
Diagnóstico: Nevo melanocítico juncional pigmentado

69
6 Lesões Melanocíticas Benignas e Nevos Displásicos
Neste capítulo são apresentados exemplos de racterísticos das lesões benignas, são discutidas
várias lesões melanocflicas benignas. Além da lesões de difícil diagnóstico e potenciais arma-
demonstração dos achados dermatoscópicos ca- dilhas.
6.1 Lentigos
O Lentigo simples demonstra freqüentemente em mancha de tinta ou lentigo solar descrito por
um padrão simétrico com uma rede pigmentar Bolognia [34], as tramas da rede pigmentar são
regular de tramas espessas e espaços alargados mais espessas e o tamanho dos espaços pode
em algumas partes (Fig. 6-1). O padrão de pig- variar acentuadamente. Em alguns casos são en-
mento no lentigo simples se deve à apresentação contrados padrões assimétricos bizarros, que po-
dos cones epidérmicos alongados e com intensa dem justificar os altos escores dermatoscópicos
pigmentação, podendo apresentar-se com limite (Fig. 6-2). A maioria dos pacientes tem história
bem definido para a pele adjacente. No Jentigo de queimaduras solares graves. As lesões são co-
- - ---
---
~
\
\
Fig. 6-1. Lentigo simples. Rede regular com tramas focalmente espessadas e espaç os alargados, mas com arquitetura simétrica.
Focalmente observa-se interrupção abrupta da borda ( ::> ). De acordo com a regra ABCD: AO, 82, C2 (marrom-claro e escuro) e 0 3
(rede, estrias ramificadas e pontos); TOS 2,7.
Diagnóstico: Lentigo simples
Observação: O padrão de rede no lentigo simples se deve à presença de cones epidérmicos alongados e intensamente pigmentados.
70 Lesões Melanocíticas Benignas e Nevas D isplásicos
Fig. 6-2. Lentigo em mancha de tinta. Tramas muito espessadas com malhas amplas e irregulares, mas com aparência geral
monomórfica.
Diagnóstico: Lentigo em mancha de tinta

Observação: Essas lesões apresentam comumente um padrão bizarro, que pode resultar num TOS elevado, mas elas podem
ser identificadas com facilidade pelo seu padrão dermatoscópico típico.
mumente encontradas nos ombros e tronco su- tes de PUVA estão intimamente relacionados e
perior. Algumas vezes, os diagnósticos clínico e têm aparência idêntica, sendo a maioria dos pa-
dermatoscópico são muito difíceis, implicando a cientes portadora de psoríase com passado de
necessidade de uma biopsia. Lentigos decorren- tratamento prolongado por PUVA.
6.2 Nevos Melanocíticos Comuns

Classificamos os nevas melanocíticos comuns de padrão globuloso (Figs. 4-15 e 4-16). Nevos mela-
acordo com os três componentes estruturais bási- nociticos com predomínio de estruturas de rede se
cos característicos: rede, glóbulos e áreas sem estru- caracterizam por uma rede tipo favo de mel regu-
turas. Nevas melanocíticos do tipo misto são mais lar, que demonstra diferentes tons de marrom. A
freqüentes que aqueles com predomínio de um estrutura de rede no centro pode ser escondida por
único padrão básico. Nessas lesões mistas, dois ou queratinócitos muito pigmentados (Fig. 6-3). Nos
todos os três padrões básicos estão presentes si- nevas melanociticos do tipo globuloso, o diagnósti-
multaneamente. Além disso, podem ainda estar co de lesão benigna depende da identificação dos
presentes pontos (possivelmente glóbulos inici- glóbulos intimamente agregados com aspecto de
ais), estrias, ocasionais pseudo-aberturas folicu- pedra de calçamento característico em todas as re-
lares, pseudocistos córneos e estruturas vasculares. giões do tumor (Fig. 6-5), tornando desnecessário o
Exemplos desses diferentes padrões são mostra- cálculo do TDS.
dos nas Figs. 6-3 a 6-10. Além dos três padrões básicos - rede, glóbulos
A presença de estruturas de rede corresponde à e áreas sem estruturas -, um padrão adicional foi
existência de cones regulares, longos e com intensa descrito por Kreusch e Rassner (141], caracteriza-
pigmentação (Figs. 4-11 e 4-12). No interior das do por glóbulos e pontos menores (Fig. 6-6) e vis-
áreas sem estruturas, os cones são mais curtos ou to predominantemente em nevos melanocíticos
menos pigmentados (Seção 4.2.1). Ninhos melano- papilomatosos. Reconhecemos esse achado, mas
cíticos altamente pigmentados na epiderme inferi- não o incluímos como quarto padrão porque, na
or e dentro da derme papilar são responsáveis pelo nossa opinião, não acrescenta informação alguma
Nevos Melanocíticos Comuns 71
e apenas resulta numa terminologia mais com- encontrar assimetria e conseqüentemente um TDS
plexa. Incluímos essas lesões no padrão globu- falso positivo. As pseudo-aberturas foliculares ti-
loso. po comedão e os pseudocistos córneos, encontra-
Nos nevos melanocíticos papilomatosos, pode- dos na parte papilomatosa desses nevos, não de-
se achar um padrão globuloso, mas áreas sem es- vem conduzir ao diagnóstico incorreto de quera-
truturas podem coexistir ou predominar à der- tose seborreica. O sinal do balanço 111 ( wobble
matoscopia (Fig. 6-7). Nos nevos melanocíticos sign) (Braun) ocorre com nevos melanocíticos
do tipo composto, há sempre maior quantidade mais encorpados e que balançam à medida que o
de melanina na derme papilar, vista como cinza- dermatoscópio é deslocado, enquanto as quera-
azulada (Fig. 6-8). Em nevos melanocíticos que toses seborreicas tendem a ser mais firmes e não
demonstram presença simultânea de vários com- balançar [39].
ponentes estruturais como redes, estrias, pontos e Vários outros grupos têm proposto classifica-
áreas sem estruturas, pode ocorrer um padrão as- ções similares para nevos displásicos e comuns.
simétrico ao longo de um ou dos dois eixos (Fig. Kopf (2001, comunicação pessoal) identificou
6-9), resultando num TDS suspeito, maior do que cinco padrões dermatoscópicos nos nevos mela-
4,75. Além disso, a rede pode juntar-se com ases- nocíticos com mais de 8 mm de diâmetro. Eles
trias ramificadas pigmentadas na periferia da le- são:
são, quando os ninhos melanocíticos interligados padrão rede difusa;
estão presentes na junção dermoepidérmica (Figs. - padrão rede focal;
6-9 e 6-10). - rede periférica, hipopigmentação central;
Nevos melanocíticos com componente papilo- - rede periférica, hiperpigmentação central;
matoso na margem podem apresentar-se com - rede periférica, glóbulos centrais.
uma rede pigmentar, devida a cones muito pig-
mentados com ninhos melanocíticos intra-epidér- Hofmann-Wellenhof et ai. introduziram ainda
micos, provando sua origem melanocítica (Fig. 6- uma outra classificação de nevos melanocíticos
11). Quando esses nevos papilomatosos têm algu- comuns e displásicos [105), que discutimos na
ma saliência alterando seu contorno, podemos próxima seção.
t~
I
I
I
-- ---
-- ---- -- - <D
I
I
Fig. 6-3. Nevo melanocítico do tipo rede. Circundando uma área central sem estruturas marrom-escura com dois pontos isolados
(três são necessários para inclusão na regra ABCD), encontra-se uma rede regular de onde emergem estrias ramificadas (__,.)que
apresentam focalmente interrupção abrupta ( ;> ). Na parte central, a rede está escondida, possivelmente por queratinócitos muito
pigmentados e células melanocíticas. De acordo com a regra ABCD: A1 (ao longo do eixo 2), 82, C2 (marrom-claro e escuro) e D3
(áreas sem estruturas, rede e estrias ramificadas); TDS 4,0.

2 /
/
/
/
/
/
/
/
/
Fig. 6-4. Nevo melanocítico com predomínio de padrão sem estruturas. O padrão pigmentar gradualmente esmaece em direção à
periferia. De acordo com a regra ABCD: AO, 8 0 , C2 (marrom-claro e escuro) e 0 2 (áreas sem estruturas e pontos); TOS 2,0.
Ili! iTilTl 11\

1 2
11\111\\II \I\\~ 1
Fig. 6-5. Nevo melanocítico com padrão globuloso. Os glóbulos formam um padrão clássico em pedra de calçamento e, portanto,
pode-se diagnosticar uma lesão melanocítica benigna. Os pontos (-->) representam glóbulos nascentes. (>, Artefato de flash.)

\
\
\
Fig. 6-6. Nevo melanocítico papilomatoso com padrão gtobutoso. Agregados de pigmento são vistos correspondendo à nossa
definição de glóbulos e pontos pequenos, respaldando o diagnóstico de uma lesão melanocítica benigna. Kreusch e Rassner (49]
diferenciam essas lesões daquelas que possuem nossos três padrões básicos. De acordo com a regra ABCD: A2, BO, C3 (marrom-
claro e escuro e cinza-azulado) e 03 (áreas sem estruturas, glóbulos de pigmento e pontos); TOS 5,6.
Observação: O padrão em pedra de calçamento se sobrepõe ao TOS.
Fig. 6-7. Nevo melanocítico papitomatoso com áreas sem estruturas. Macroscopicamente, a lesão é suspeita para melanoma ma-
ligno. Considerando que podem ser detectadas apenas áreas sem estruturas marrom-avermelhadas e azul-claras, a lesão pode ser
identificada como melanocítica apenas após exclusão de lesões não-melanocíticas (queratose seborreica, carcinoma basocelular ou
hemangioma). De acordo com a regra ABCD: A2, 80, C4 (vermelho, marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 01 (áreas sem es-
truturas); TOS 5,1 .
Observação: Algumas vezes nevos melanocíticos não demonstram a imagem Gestalt típica e, portanto, resultam num escore
suspeito ou maligno quando a regra ABCD da dermatoscopia é aplicada.
/
/
/
/
Fig. 6-8. Nevo melanocítico do tipo misto. Embora pela análise do contorno exista simetria, à dermatoscopia identificamos uma
pigmentação não uniforme ao longo do eixo 1. São vistos pontos centrais(~) e uma rede pigmentar periférica, que esmaece gradu-
almente em direção à pele circunjacente. De acordo com a regra ABCD: A 1 (ao longo do eixo 1). BO, C3 (marrom-claro e escuro e
cinza-azulado) e 03 (áreas sem estruturas, rede e pontos); TDS 4,3.
I
I
Fig. 6-9. Nevo melanocítico com rede e estrias ramificadas. Na margem observa-se uma rede regular evoluindo para estrias rami-
ficadas (>) que esmaecem gradualmente para a periferia. As áreas centrais azul-acinzentadas e os pontos isolados(~) presentes
levam a uma assimetria ao longo do eixo 1 . As áreas azul-acinzentadas podem corresponder histOiogicamente a um número au-
mentado de melanófagos dérmicos. De acordo com a regra ABCD: A 1, BO, C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 04
(áreas sem estruturas, rede, estrias ramificadas e pontos); TDS 4,8.

- ---- -----
I .
ri!
------ -----
--,1,
l
I
T
I
Fig. 6-10. Nevas mefanocíticos com rede e estrias ramificadas. Pelo contorno, a assimetria estaria presente apenas ao longo do
eixo 1. À dermatoscopia, a assimetria é gerada ao longo de ambos os eixos pela distribuição irregular de estrias rarnificadas e áreas
sem estruturas. Há interrupção abrupta da borda na periferia em um segmento ( ~ ). De acordo com a regra ABCD: A2, B1 , C3 (mar-
rom-claro e escuro e cinza-azulado) e 02 (estrias ramificadas e áreas sem estruturas); TOS 5,2.
Observação: Em nevas melanocíticos com um escore de assimetria de 2, é possível obter-se um TOS suspeito.
Fig. 6-11 . Nevo mefanocítíco com componente papilomatoso. Na margem da lesão são encontradas estrias ramificadas e uma
rede ( ~) devido a cones muito pigmentados e comprovando a origem melanocítica. Portanto, as pseudo-aberturas foliculares (~)
presentes simultaneamente não devem levar ao diagnóstico errôneo de queratose seborreica. A assimetria de contorno induzida
pela saliência nessa lesão de aparência banal eleva o TOS para uma faixa falso-positiva. De acordo com a regra ABCD: A2, BO, C2
(marrom-claro e escuro) e 04 (pontos, rede, áreas sem estruturas e estrias ramificadas); TOS 5,6.
6.3 N e vos Displásicos

A designação nevo displásico é polêmica do forma a permitir o diagnóstico errôneo de ma-
ponto de vista tanto clínico quanto histológico. lignidade. Nesses centros, nevos displásicos ten-
Alguns autores rejeitam o uso dessa denomina- dem a ter TDS maiores.
ção fora do contexto da síndrome do nevo dis- A classificação de Hofmann-Wellenhof et al.
plásico familiar [1 ]. O utros seguem o conceito de [105] também confirma essa tendência. Eles clas-
que os nevos displásicos são lesões de transição sificaram os nevas displásicos em 12 categorias
entre nevos melanocíticos normais e melanomas (Fig. 6-12 e 6-13), de acordo com seus padrões
malignos, e de que alguns deles evoluem para o básicos e a presença de hiper e hipopigmenta-
melanoma maligno [56]. O maior problema na ção. Quando a regra ARCD da dermatoscopia é
discussão sobre os nevos displásicos é que os usada para avaliar essas lesões, números 1, 3-8
critérios para os diagnósticos clínico e histológi- têm um TDS baixo, enquanto 2 tem a típica ar-
co não são bem estabelecidos. Na verdade, quitetura em pedra de calçamento benigna. Nú-
Schmoeckel et al. [226] demonstram que os meros 9-12 têm um TDS elevado e requerem ex-
critérios encontrados na literatura para o diag- cisão ou acompanhamento rigoroso com video-
nóstico clínico de nevas displásicos são os mes- dermatoscopia, pois podem representar nevas
mos usados no diagnóstico do melanoma malig- melanocíticos atípicos ou melanomas malignos
no in situ ou inicial. Uma alteração semântica llllClaiS.
que substitua a expressão nevo displásico por Independentemente da questão existencial so-
nevo atípico ou nevo melanocítico com arquite- bre o nevo displásico constituir ou não uma enti-
tura irregular [57] também não parece ser útil dade verdadeira e da confusão semântica pela
para a questão. Outro ponto de confusão é que contínua busca de uma designação apropriada,
muitos usam a designação de nevo de Clark para faz-se necessário da ponto de vista clínico um
a maioria dos nevos melanocíticos comuns método de análise de risco para lesões melano-
planos, enquanto outros a aplicam como sinôni- cíticas suspeitas. Esse método é acessível pelare-
mo de nevo displásico. gra ABCD da dermatoscopia. Nosso paradigma
Como um dado dermatopatologista ou Cen- envolve as lesões melanocíticas com TDS na
tro de Ensino define nevos displásicos no con- faixa de 4,75 a 5,45 como limiares para o diag-
texto diário exerce influência tanto na prática nóstico de melanoma maligno. A menos que es-
clínica como na dermatoscopia do local. Para sas lesões sejam exceções à regra ABCD da der-
ilustrar os dois pólos, alguns grupos diagnosti- matoscopia, em função de aspectos especiais ou
cam todos os nevos melanocíticos que satis- específicos da localização, elas devem ter sua
fazem qualquer dos critérios histológicos estabe- evolução acompanhada ou ser excisadas. Com o
lecidos por Clark e Elder [56] como displásicos. TDS, as lesões que não podem ser julgadas à
Propositalmente tomando esses critérios com as primeira vista como uma lesão melanocítica be-
suas racionais porém radicais conclusões, Barr et nigna ou como um melanoma maligno podem ser
al. [130] estudaram 56 nevos melanocíticos em avaliadas com melhora significativa da acurácia.
26 indivíduos saudáveis (os próprios escolhiam Quanto maior o TDS, maior a probabilidade de a
seus nevas para excisão) e encontraram pelo lesão ser maligna. O estudo prospectivo de Nach-
menos uma lesão que satisfizesse os critérios his- bar et al. [176] demonstrou que 91% das lesões
tológicos propostos para nevas displásicos em com um TDS maior do que 5,45 eram melanomas
88%. Obviamente, numa amostragem como essa malignos. Aqueles nevas melanocíticos histologi-
a expressão "nevo displásico" tem pouco signifi- camente classificados como displásicos por nós
cado clínico e essas lesões tendem a apresentar exibem assimetria ao longo de um ou ambos os
TDS baixos. Em contrapartida, alguns diagnosti- eixos, assim como um número maior de diferen-
cam nevo displásico apenas quando uma lesão tes cores e estruturas, quando comparados com
melanocítica é limítrofe, exibindo alguns dos as- nevos melanocíticos comuns. Portanto, têm tam-
pectos de um melanoma maligno, mas não de bém TDS maiores (Figs. 6-14 a 6-17).
Nevos Displásicos 77
(1) reticular {2} globuloso (3) homogêneo
I
I I
I I! I r ~
i
(4) reticular globuloso (5) reticular homogêneo (6) homogêneo globuloso
(7) hiperpigmentado central (8) hipopigmentado central (9) hipopigmentado periférico
(1 O) hiperpigmentado excêntrico {11) hiper/hipopigmertado multifocal (12) sem classificação
Fig. 6- 12. Imagens macroscópicas das 12 categorias de nevas disp/ásicos, selecionados de acordo com a classificação de Hof-
mann-Wellenhof et ai. [105}.
(1) reticular (2) globuloso (3) homogêneo
(4) reticular globuloso (5) reticular homogêneo (6) homogêneo globuloso
(7) hiperpigmentado central (8) hipopigmentado central (9) hipopigmentado periférico
(1 O) hiperpigmentado excêntrico (11) hiper/ hipopigmentado multifocal (12) sem classificação
Fig. 6-13. Imagens dermatoscópicas das lesões correspondentes na Rg. 6-12.

Fig. 6- 14. Nevo me/anocítico displásico. A olho nu, a lesão aparece com forma irregular e cores diversas. Usando um dermatoscó-
pio, a lesão é simétrica ao longo do eixo 1 e assimétrica ao longo do eixo 2. De acordo com a regra A8CD: A 1, 81 ( ;> ), C3 (mar-
rom-claro e escuro e cinza-azulado) e 03 (áreas sem estruturas, rede e estrias ramificadas [~));TOS 4,4.
Diagnóstico: Nevo melanocítico displásico, tipo composto
/
rr' Indmtr,
2 3 I
1111'111 lltlflll
Fig. 6-15. Nevo melanocítico displásico. Em função do contorno irregular, a lesão é assimétrica ao longo de ambos os eixos. São
vistos dois componentes estruturais (rede 1~1 e áreas sem estruturas) e cores (marrom-claro e vermelho). De acordo com a regra
A8CD: A2, 80, C2 (marrom-claro e vermelho) e 02 (áreas sem estruturas e rede); TDS 4,6.
Além disso, uma área vermelho-leitosa sutil (*) também torna essa lesão sugestiva de melanoma maligno.

lffll//fflll!l{//ff/1
1 2
'II/I/li!II//ff!/11//) --
Fig. 6-16. Nevo melanocftico displásico. Essa lesão também terr forma irregular e ao longo de sua borda dois segmentos exibem
interrupção abrupta de pigmento ( ::> ). Áreas sem estruturas confluentes são vistas na parte central. De acordo com a regra A8CD:
A2, 82 (::> ), C2 (marrom-claro e escuro) e D4 (áreas sem estruturas, rede 1~1. pontos e estrias ramificadas ); TDS 5,8.
Diagnóstico: Nevo melanocítico displásico, tipo juncional
Fig. 6-17. A presença focal de uma rede (~) vista com o dermatoscópio confirma a lesão como melanocítica. Sua aparência clíni-
ca é de um hemangioma trombosado. De acordo com a regra A8CD: A2, 80, C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e D3
(áreas sem estruturas, rede e estrias ramificadas [:::}]); TDS 5,6.

ESCORE DERMATOSCÓPICO
TOTAL e NEVOS DISPLÁSICOS
Número de nevos displásicos baixo

4,75 5,45
nevos
Fig. 6-18. Escore dermatoscó- melanocíticos
pico total e nevas displásicos.
Esse diagrama reflete a situação
quando os critérios histológicos
para o diagnóstico do nevo dis-
plásico são estritos. Essas lesões
demonstram TDS entre 4,3 e 5,8 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0
na maioria dos casos.
ESCORE DERMATOSCÓPICO
TOTAL e NEVOS DISPLÁSICOS
Número de nevos displásicos (Ciark) alto
4,75 -5,43
Fig. 6- 19. Escore dermatoscópi- nevos

co total e nevas displásicos. Es- melanocíticos
se diagrama demonstra a situa-
ção quando o diagnóstico de ne-
vo displásico ou nevo de Clark é
aplicado a vários nevos mela-
nocíticos planos primariamente.
Sendo assim, o TDS tem uma
extensa faixa à medida que se
1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0
desvia para a esquerda.
De acordo com os nossos estudos, o TDS para 6-19) , ampliando de forma significativa a faixa
nevos, julgados como displásicos por nós, varia do TDS para valores menores. Essa diferença
de 4,3 a 5,8 (Fig. 6-18). Raramente diagnosti- na avaliação histológica também pode ser vista
camos nevos displásicos à histologia; essas na Fig. 6-13 , onde classificaríamos apenas os
lesões devem demonstrar, no mínimo, alguns números 9-12 como displásicos. Uma questão
aspectos de melanomas malignos. A ilustração relevante para os clínicos é perguntar aos seus
reflete o predomínio de neves melanocíticos histopatologistas: "Todos os nevos displásicos
comuns e de melanomas malignos em nossos excisados incompletamente devem ser reex-
pacientes. Em outros centros, nevos melanocíti- cisados?" Nós responderíamos: "Sim"; outros
cos planos são freqüentemente diagnosticados com critérios menos rígidos poderiam dizer
como neves de Clark ou neves displásicos (Fig. "Não".
82 Lesões Melanocíticas Benignas e Nevas Displásicos
6.4 Variantes Dermatoscópicas Especiais dos Nevas

Melanocíticos
Existem alguns padrões dermatoscópicos inco- Nos nevos halos podem ser encontrados gló-
muns que podem ser encontrados em nevos bulos escuros no centro, indicando a presença de
melanocíticos. Quando uma lesão melanocítica ninhos melanocíticos maiores dentro da epider-
apresenta um componente mais escuro no cen- me inferior e da derme papilar (Fig. 6-23). Varia-
tro, devemos considerar tratar-se de um benigno ções de padrão no centro (hipo ou hiperpigmen-
"nevo ovo frito". Quando essa área mais escura tação, glóbulos, pontos, estrias ramificadas) são
é assimétrica, pode ser atingido um TDS mais raramente indicativos de crescimento maligno,
alto (Fig. 6-20). O padrão de "ovo frito " também porém alterações similares na periferia são pre-
pode estar aparente num nevo melanocítico irri- ocupantes (Figs. 6-13, 6-16 e 6-17). Essa obser-
tado com escamocrosta hemorrágica (Fig. 6-21). vação se correlaciona com o TDS, sendo as alte-
Outro padrão similar pode ocorrer em nevas rações centrais não contadas como pontos adi-
melanocíticos com lamela escura. Nessas lesões, cionais para assimetria, enquanto as periféricas
a escama paraqueratósica contém melanina e sim.
pode ser removida por uma fita adesiva (Fig. 6- É comum diagnosticar erroneamente nevas
22). Um melanoma maligno inicial aparecendo melanocíticos do tipo juncionais e compostos
em associação a um nevo melanocítico apresen- com componente lentiginoso como melanomas
ta diversas cores e componentes estruturais nas malignos (Fig. 6-24). Os cones epidérmicos não
áreas escuras (Figs. 7-21 e 7-22) , que são respon- estão regularmente distribuídos e pigmentados.
sáveis por TDS mais elevados. Portanto, macroscópica e dermatoscopicamente
Fig. 6-20. Nevo "ovo frito". Vista macroscópica de um típico nevo "ovo frito" com um componente elevado mais escuro no centro.
Áreas sem estruturas com estrias ramificadas isoladas(~) são detectadas, confirmando a origem melanocítica da lesão. Devido à
posição excêntrica e ao formato da área mais escura, resulta um padrão de assimetria. De acordo com a regra ABCD: A2, 80, C3
(marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 02 (estrias ramificadas e áreas sem estruturas); TOS 5,1 .
Variantes Dermatoscópicas Especiais dos Nevos Melanocíticos 83
Fig. 6-21. Nevo melanocítico com crosta hemorrágica. Ao dermatoscópio, encontramos uma área preta-azulada no centro, corres-
pondendo a uma crosta hemática. Pequenos glóbulos agregados na margem (*) identificam a lesão como melanocítica. Numerosos
vasos delicados também estão presentes (~). Os pontos brancos assinalados(--+) são artefatos de flash. e não pseudocistos córneos.
sendo um visto diretamente sobre um pêlo(--+). De acordo com a regra ABCD: A1, 80, C4 (marrom-claro, vermelho, cinza-azulado e
preto) e D3 (glóbulos de pigmento, áreas sem estruturas e pontos vermelhos correspondendo a vasos [~]); TOS 4,8.
Diagnóstico: Nevo melanocítico irritado, tipo composto
r .. Jt~.~ ... ,.,.IJ

A B
Fig. 6-22a-c. Nevo melanocítico com /ameia preta. O exame dermatoscópico evidencia muitos pontos pretos numa superfície irre-
gular (a). Após várias passadas de fita adesiva, a superfície irregular é suavizada e a maioria dos pontos desaparece (b). Esse acha-
do é a chamada lamela preta- escama paraqueratósica com melanina (c).
Diagnóstico: Nevo melanocítico composto com "lamela preta"

/
/
/ \
/
\
\
\
Fig. 6-23. Nevo halo. Ao exame macroscópico e à dermatoscopica, observa-se uma coroa branca. Na área marrom-escura central
estão presentes áreas sem estruturas, alguns pontos e glóbulos de pigmento. De acordo com a regra A8CD: A1 (ao longo do eixo
2), 80, C3 (branco, marrom-claro e escuro) e D3 (áreas sem estruturas, pontos e glóbulos de pigmento); TDS 4,3.
Diagnóstico: Nevo halo
•:; 1if'" '

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Fig. 6-24. Nevo melanocítico lentiginoso. Ao exame macroscópico e à dermatoscopia, essa lesão de forma irregular parece sus-
peita. De acordo com a regra A8CD: A2 (em ambos os eixos devido ao contorno e distribuição assimétrica das estrias e pontos),
80, C4 (marrom-claro e escuro, preto e cinza-azulado) e 03 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas [ > ]), e pontos(==*); TDS 6, 1.
Diagnóstico: Nevo melanocítico lentiginoso, tipo composto
Observação: Nevos melanocíticos lentiginosos do tipo juncional e composto podem apresentar-se com padrão de pigmentação
assimétrico, especialmente se os cones epidérmicos estiverem orientados de forma irregular. Essa condição resulta em valores de
TOS falsos-positivos. Infelizmente não existem critérios estabeecidos para a diferenciação clínica ou dermatoscópica dessas
lesões com relação ao melanoma maligno, e a histologia permanece como padrão. Permanece a questão sobre se pelo menos
algumas dessas raras lesões de fato constituem precursores do melanoma maligno.
Variantes Dermatoscópicas Especiais dos Nevos Melanocíticos 85
~Tr
I' tI
~,~,~IT
I I I I I
I
I
Fig. 6-25. Nevo melanocítico com espaços claros. Os espaços com coloração clara(~) e muitos pseudocistos córneos (=>) são
facilmente identificados. Ao dermatoscópio, são encontrados nint'os de melanócitos com grandes quantidades de citoplasma claro
("células balonizadas"), formando esse padrão singular de espaços claros. As áreas marrons representam ninhos de melanócitos
com pigmentação normal. Após a regra do ABCD: A 1 (ao longo do eixo 2), BO, C2 (marrom-claro e escuro) e 03 (áreas sem estru-
turas, estrias ramificadas e pontos); TOS 3,8.
Diagnóstico: Nevo melanocítico composto com células balonizadas
Observação: Os espaços claros não devem ser interpretados erroneamente como áreas de regressão. Quando aplicada a regra
ABCD da dermatoscopia, a distribuição dos ninhos epidérmicos de célula~ hF!Ionizadas e pseudocistos córneos não tem im-
portância. ·
pode ser encontrado um padrão irregular, resul- dem alterar-se após exposição à radiação ultra-
tando num TDS falso positivo. Não existem cri- violeta (UV). Vários estudos dermatoscópicos
térios disponíveis na literatura para diferenciar foram realizados. Nevos melanocíticos expos-
nevos melanocíticos lentiginosos assimétricos de tos a duas DEM (dose eritematosa mínima) de
melanomas malignos. Permanece a necessidade r adiação UVB exibem crescimento de glóbulos
de se investigar se essas lesões são precursoras de pigmento no sétimo dia , com retorno ao as-
do melanoma maligno. pecto basal no 282 dia (104]. Durante trata-
Um nevo de células balonizadas é uma variante mento com U VB suberitematosa, nevos mela-
histológica rara do nevo melanocítico. Os mela- nocíticos não protegidos podem se tornar mais
nócitos são alargados e têm um citoplasma claro. escuros e irregulares [103]. Alterações morfo-
Essa alteração não tem significado prognóstico. lógicas têm sido identificadas após períodos em
Identificamos recentemente o correspondente áreas ensolaradas [256]. Diferenças sazonais
dermatoscópico dessa alteração (Fig. 6-25) . foram documentadas quando pacientes exami-
Os aspectos histológicos [277, 278] e padrões nados em meses de verão e inverno foram com-
dermatoscópicos dos nevos melanocíticos po- parados (254].
6.5 Nevo Melanocítico Congênito

Nevas melanocíticos congênitos maiores costumam Em nevos melanocíticos congênitos escuros papilo-
exibir um fundo sem estruturas, que se entrelaça matosos ou pilosos, é praticamente impossível iden-
com "ilhas" compostas de vários componentes es- tificar essas alterações (Fig. 6-30); portanto, opta-
truturais e cores (Fig. 6-26), contendo basicamente mos por excisar essas lesões antes da idade escolar.
estruturas e cores similares. Considerando que are- Deve-se pesar o risco de urna anestesia geral contra
gra ABCD da dermatoscopia foi formulada uti- a tendência de formação de urna cicatriz menor na
lizando urna amostra composta por lesões melano- escolha da melhor época para a cirurgia. Tentamos
cíticas menores, a aplicação dessa regra a nevas remover lesões maiores precocemente sob aneste-
congênitos maiores não é adequada. Altos valores sia geral e deixamos as menores, cuja cicatrização
de TDS falsos positivos em nevas congênitos pig- tende a ser menos problemática, até após a puber-
mentados menores ocorrem quando os cones dade. O potencial maligno das lesões melanocíticas
epidérmicos estão pigmentados ou distribuídos de congênitas grandes e gigantes está bem estabeleci-
forma irregular, ou quando estão presentes ninhos do. Apesar de a excisão completa ser altamente de-
de células muito pigmentadas ou melanófagos dér- sejável, quase sempre não é exeqüível. A dermato-
micos, acarretando uma coloração cinza-azulada na scopia tem um papel limitado na abordagem desses
superfície (Fig. 6-27). Quando vistas a olho nu, essas nevas melanocíticos congênitos grandes, porque os
mesmas lesões são suspeitas de serem melanoma nódulos malignos tendem a se desenvolver abaixo
maligno, a menos que a história revele que são con- da profundidade, não acessível ao dermatoscópio.
gênitas e que não apresentaram alterações evoluti- No caso do nevus spilus ou dos nevas melano-
vas. Nossa conduta clínica com relação a nevos con- cíticos agminados, as áreas mais escuras da lesão
gênitos de tamanhos pequeno e médio é proceder normalmente evidenciam urna rede pigmentar re-
ao acompanhamento das lesões claras e relativa- gular, e quando a melanina está presente na derrne
mente planas. As Figs. 6-28 e 6-29 demonstram superior encontra-se urna coloração cinza-azulada
como as alterações podem ser identificadas num (Fig. 6-31).
nevo melanocítico congênito de coloração clara.
Fig. 6-26. Nevo melanocítico congênito grande. Em nevos melanocíticos congênitos, um achado freqüente, porém pouco valori-
zado, é o fundo sem estruturas com ilhas compostas de diferentes componentes estruturais. Como regra, as ilhas isoladas são uni-
formes individualmente no que se refere às estruturas e cores de cada uma, como mostrado nesta figura (estrias ramificadas e pon-
tos). Como a regra ABCD da dermatoscopia foi desenvolvida com uma amostra de lesões melanocíticas adquiridas e pequenas, a
aplicação a nevos congênitos e maiores pode não ser adequada. A dermatoscopia pode ser um meio complementar útil na de-
tecção de alterações precoces e no acompanhamento dessas lesões, que não são removidas por sua aparência, seu tamanho ou
sua localização banais, além das possíveis influências pessoais e 'amiliares por valores afetivos.
Diagnóstico: Nevo melanocítico congênito

Nevo Melanocítico Congênito 87
rtj'/ 'I.,., 'I'J'f'j'/'1'/'jl''j''/

r rfH-1H-H+
Fig. 6-27. Nevo melanocítico congênito pequeno com cores e estruturas múltiplas. A olho nu, observa-se uma lesão de coloração
e contorno irregulares. Ao dermatoscópio, podemos reconhecer uma arquitetura assimétrica e polimórfica. De acordo com a regra
ABCD: A2, 80, C4 (marrom-claro e escuro, cinza-azulado e preto) e D4 (rede[~], estrias ramificadas [>).áreas sem estruturas e
pontos [~]); TDS 6, 1.
Observação: Histologicamente podem ser encontrados, em nevos melanocíticos congênitos, cones e ninhos melanocíticos
com distribuição irregular, associados a um número aumentado de melanófagos e depósitos de melanina irregulares. Esses as-
pectos acarretam uma distribuição de componentes estruturais não uniforme, cores variadas e, algumas vezes, TDS mais altos
com diagnóstico de lesão maligna. Essa lesão seria provavelmente julgada a olho nu como maligna, caso não houvesse a infor-
mação de que evolui inalterada desde a infância precoce.
..
Fig. 6-28. Nevo melanocítico congênito em lactente de 8 meses de idade. Na parte do centro, observa-se uma área escura pe-
qu ena (~). Ao dermatoscópio, são identificados nessa área alguns pontos e glóbulos(*). indicando ser necessário acompanha-
mento dessa lesão.

Fig. 6-29. O mesmo nevo melanocítico congênito 12 meses mais tarde. A área mais escura demonstrada anteriormente está inal-
terada, porém desenvolveram-se duas novas áreas escuras (-4). Ao dermatoscópio, essas áreas também apresentam estrias rami-
ficadas, pontos e glóbulos. Devido a sua aparência assimétrica e irregular, essas áreas foram excisadas. Ao exame microscópico,
foram encontrados ninhos de melanócitos normais, porém com pigmentação acentuada.
Diagnóstico: Nevo melanocítico com focos ativados
Observação: Mesmo sendo a maioria dessas alterações em nevos melanocíticos congênitos benignas, essa avaliação é de
difícil determinação pelo dermatoscópio, sendo assim a excisão é recomendada.
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Fig. 6-30. Nevo melanocítico congênito com superfície papilomatcsa escura. Numerosos glóbulos agregados marrom a cinza-cla-
ros são vistos. Devido à sua superfície papilomatosa, alterações sutis são difíceis de serem notadas clínica ou dermatoscopica-
mente, portanto recomenda-se a excisão profilática.
Diagnóstico: Nevo melanocitico congênito

Nevo Pigmentado de Células Fusiformes e Nevo de Spitz 89
Fig. 6-31. Nevo melanocítico agminado. As manchas marrons espalhadas contêm cada uma um padrão de rede regular. São vis-
tos pontos marrons e azul-claros centrais no interior dessas lesões.
Diagnóstico: Nevo melanocítico agminado, tipo composto
Observação: Devido à presença dos componentes estruturais, as lesões podem ser identificadas como de origem melanocítica.
Em lesões agminadas sobre um fundo sem estruturas marrons, também devemos considerar a possibilidade de tratar-se de um
nevus spilus. Nesses tipos de lesões, é importante uma avaliação derrnatoscópica cuidadosa, dada a possibilidade de associ-
ação a melanoma maligno (ver Fig. 7-24).
6.6 Nevo Pigmentado de Células Fusiformes e Nevo de Spitz

O nevo pigmentado de células fusiformes e o ne- menta para uma zona central mais clara (Figs. 6-
vo de Spitz podem ser reconhecidos ao derma- 35 e 6-36) . Um padrão puro em rajada de estrela
toscópio apenas quando são pigmentados. Ambas pode ocorrer (Fig. 6-37). Essas lesões podem se
as lesões são similares, porém o nevo pigmentado tornar mais claras no centro, embora na periferia
de células fusiform es é mais comum e será o pon- sejam vistos glóbulos no fim das estrias radiadas.
to de referência para a nossa discussão. O padrão Pode ser encontrada uma coroa translúcida des-
dermatoscópico desses nevas melanocíticos foi tacada (Fig. 6-38). Glóbulos podem ser um as-
cuidadosamente investigado por diversos grupos pecto isolado (Figs. 6-33 e 6-34), presentes no
[12, 186, 189, 190, 210, 262, 263]. Os seguintes centro (Fig. 6-35) ou na periferia (Fig. 6-38). De-
padrões podem ser encontrados (Fig. 6-32): glo- pendendo do nível em que se encontram na pele,
buloso (centro escuro e centro claro), rajada de esses característicos glóbulos podem aparecer pre-
estrela (centro escuro e centro claro), reticular, tos, marrons ou cinza-azulados. Entremeados a es-
homogêneo e atípico. Suspeitamos que os três ses glóbulos podem ser encontrados pequenos
primeiros padrões constituem estágios numa se- pontos, representando provavelmente glóbulos
qüência de desenvolvimento, como sugerido por nascentes. Estrias radiadas raramente avançam
Kreush e Rassner [141 ]. Lesões iniciais tendem a em direção à pele circunjacente normal, e algumas
apresentar um padrão globuloso (Figs. 6-33 e 6- vezes são vistas afinando-se, talvez numa coroa
34), que pode se alterar durante o desenvolvi- vermelha ou marrom [246]. Quando os nevas de
1Padrões Dermatoscópicos dos Nevos de Células Fusiformes
Padrão Globuloso
• centro es::uro ou claro possíveis
Padrão Rajada de Estrela
Padrão Reticular Periférico

* centro escuro ou claro possíveis Fig. 6-32. Padrões dermatoscópi-
cos dos nevas de células fusifor-
mes. À medida que essas lesões
crescem, podem demonstrar uma
variedade de padrões dermatos-
cópicos. O desenvoMmento dos
padrões em rajada de estrela e re-
ticular periférico a partir do padrão
Padrão Homogêneo marrom-claro ou vermelho globuloso pcxle ocorrer. Lesões a::m
padrões atípicos não podem ser
diferenciadas do melanoma malig-
no, devendo ser excisadas. Mo-
Padrão Atípico combinação de diferentes aspectos dificado de Argenziano et a!. 1999
e 2000 [12, 14].
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Fig. 6-33. Nevo de células fusiformes com padrão globuloso inicial. São vistos glóbulos densamente agregados com um padrão
em pedra de calçamento.
Diagnóstico: Nevo pigmentado de células fusiformes, tipo juncional
Fig. 6-34. Nevo de células fusiformes com padrão globuloso. A olho nu, a lesão aparenta ter um contorno irregular. Ao derma-
toscópio, observa-se um padrão em alvo regular com um centro preto e glóbulos de pigmento marrom na periferia, que se inter-
rompe abruptamente na pele adjacente. No centro, a pigmentação intensa esconde o padrão globuloso. O diâmetro dos glóbulos
de pigmento é de aproximadamente 0,2 mm e, portanto, similar ao diâmetro dos ninhos melanocíticos epidérmicos. Os pontos(~)
representam glóbulos nascentes.
Observação: Porque a ampliação desta imagem dermatoscópica é maior do que o usual neste atlas, pontos e glóbulos apare-
cem maiores.
Fig. 6-35. Nevo de células fusiformes com padrão globuloso. Observa-se um padrão em alvo com glóbulos de pigmento e pontos
na orla. Há uma diminuição da pigmentação no centro. Essa lesão mostra o padrão típico do nevo pigmentado de células fusiforrnes
no final da fase de crescimento, demonstrando um centro mais claro devido à acantose e à diminuição de melanina na epiderme.
Embora o TOS seja de alto valor, o padrão em alvo nos permite identificar corretamente essa lesão como um nevo de células fusi-
formes.

Fig. 6-36. Nevo de células fusíformes com padrão globuloso. Podemos ver um padrão em alvo característico com glóbulos e pon-
tos na periferia(=>). O centro branco não representa regressão, rras sim a presença de acantose e hipergranulose.
Diagnóstico: Nevo de Spitz pigmentado, tipo composto
Fig. 6-37. Nevo pigmentado de células fusiformes com padrão em rajada de estrela escuro. Dermatoscopicamente pode ser de-
tectado um centro preto com estrias periféricas regulares indicando um padrão em alvo. Além disso, obseNa-se uma tênue coroa.

Fig. 6-38. Nevo pigmentado de células fusiformes com padrão em rajada de estrela. Um indício clínico freqüente é a presença de um platô
bem demarcado com uma coroa mais clara. Ao dermatoscópio, a la.<;ào exibe uma aparência marcante de rajada de estrela, em conse-
qüência dos componentes que se estendem radialmente para a coroa, configurando um padrão em alvo. As estrias ramificadas (>)atingem
ocasionalmente a pele circunjacente (>), em geral esmaecendo antes ou na coroa e sendo substituídas por glóbulos(-+) e pontos(~).
Observação: O padrão em alvo e as estrias ramificadas radiadas com glóbulos[-+] na extremidade identificam essa lesão como
um nevo pigmentado de células fusiformes.
Fig. 6-39. Nevo pigmentado de células fusiformes com padrão homogêneo. Encontra-se um padrão homogêneo com estruturas
lineares levemente mais escuras (-+) representando pseudo-estrias. Essas estruturas são devidas aos sulcos na superfície e não
constituem remanescentes de uma rede. Essa lesão parece similar a um nevo melanocítico tipo intradérmico. De acordo com a regra
ABCD: AO, BO,C2 (marrom-claro e cinza-azulado) e 01 (áreas sem estruturas); TOS 1,5.
Diagnóstico: Nevo de Spitz, tipo composto
Observação: O dermatoscópio não diferencia nevos de Spitz levemente pigmentados dos nevas melanocíticos comuns com-
postos ou intradérmicos.
Fig. 6-40. Nevo pigmentado de células fusiformes com padrão homogêneo. Encontra-se um padrão sem estruturas com nu-
merosos vasos regulares em forma de pontos. Usando a dernatoscopia, essa lesão não pode ser diferenciada de um nevo
melanocítico irritado. De acordo com a regra ABCD: AO, 80, C2 (marrom-claro e vermelho) e 02 (áreas sem estruturas e pontos de-
vidos aos vasos); TOS 2,0.
Diagnóstico: Nevo de Spitz, tipo composto
Observação: Mais uma vez o dermatoscópio não pode diferenciar nevos de Spitz levemente pigmentados de nevos mela-
nocíticos comuns.
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Fig. 6-41 . Nevo pigmentado de células fusiformes com padrão reticular periférico. Essa lesão caracteriza-se por seu padrão reticu-
lar periférico simétrico. No centro são vistas áreas sem estruturas e estrias ramificadas. Na periferia, as estrias ramificadas transfor-
mam-se em pseudópodes (--7) produzindo interrupção abrupta em todos os segmentos. Apesar de o diagnóstico de nevo de célu-
las fusiformes pigmentadas ser indicado nesse contexto, a presença de pseudópodes estendendo-se para a pele normal é pouco
comum e deve levantar a hipótese de um possível melanoma maligno.
Diagnóstico: Nevo pigmentado de células fusiformes, tipo composto

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Fig. 6-42. Nevo de células fusiformes com padrão atípico. Observa-se uma zona mais clara central sem estruturas. Na parte supe-
rior do centro são vistos tênues glóbulos pigmentados azul-claros (>) circundados por tramas mais claras estreitas, formando uma
rede inversa, tida como característica dos nevos pigmentados de células fusiformes. A rede é denominada inversa porquê, diferente-
mente da rede regular, apresenta espaços escuros e tramas claras. Estrias ramificadas são encontradas de forma focal na periferia
( ~ ). Essa lesão não apresenta o padrão clássico em rajada de estrela. De acordo com a regra ABCD: A2, 83 (as setas [ ~] marcam
os segmentos com interrupção abrupta do padrão de pigmento), C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 04 (áreas sem estru-
turas, pontos, glóbulos de pigmentos e estrias ramificadas); TDS 6,4. Os círculos brancos(-+) representam artefatos de flash.
Diagnóstico: Nevo pigmentado de células fusiformes, tipo composto
Observação: Essas lesões não podem ser identificadas com certeza como nevo de células fusiformes pigmentadas sem que
se saiba a idade do paciente. Os critérios dermatoscópicos isolados indicam fortemente um melanoma maligno.
Spitz são apenas levemente pigmentados, eles descrita por Steiner et al. [263], é característica
não podem ser diferenciados de outros nevos de alguns nevos de células fusiformes. Essa re-
melanocíticos do tipo composto ou intradérmi- de pigmentar inversa se caracteriza por espaços
co, pois todos esses demonstram um padrão escuros e tramas claras, em contraste com os
praticamente sem estruturas marrons ou mar- espaços claros e tramas escuras de uma rede pig-
rom-avermelhadas (Figs. 6-39 e 6-40). mentar normal de um nevo melanocítico comum.
Além desses padrões típicos, os nevos pig- Os espaços escuros da rede pigmentar inversa
mentados de células fusiformes também podem correspondem a ninhos melanocíticos muito pig-
apresentar padrões atípicos, que não podem ser mentados na zona juncional, e as tramas mais
distinguidos com certeza dos melanomas ma lig- claras são devidas a espaços relativamente livres
nos (Figs. 6-41 e 6-42) . Nevos pigmentados de de pigmento entre esses ninhos. A presença de
células fusiformes podem mostrar assimetria ao pseudópodes pode indicar melanoma maligno
longo dos dois eixos, levando a um TDS alto pe- [263], mas essas alterações também podem ser
lo padrão irregular dos glóbulos, estrias e cores. vistas em nevos de células fusiformes com um
U ma rede pigmentar inversa (Fig. 6-42), como padrão atípico.
6.7 Nevo Azul e Nevo Combinado

Nevos azuis apresentam tipicamente uma pig- ção aumentada da epiderme basal. Quando há
mentação azul-metálica (Figs. 6-43 a 6-45). Sulcos uma parte marrom mais significativa, encon-
vistos na superfície de lesões papilomatosas tramos com freqüência à histologia um nevo
podem resultar em estruturas lineares típicas combinado (nevo azul associado a um nevo co-
(pseudo-estrias). Glóbulos e pontos azuis isolados mum) (Figs. 6-44 e 6-45). Raramente são encon-
também podem ser encontrados (Fig. 6-43). Oca- tradas extensões para a pele adjacente normal
sionalmente, como no exemplo seguinte, ob- pelo nevo azul, à histologia ou à dermatosco-
serva-se um véu marrom, devido à pigmenta- pia (Fig. 6-45).
Fig. 6-43. Nevo azul. O diferencial clínico dessa lesão inclui nevo azul, melanoma maligno nodular e hemangioma. Ao dermatoscó-
pio, uma área azul-metálica com glóbulos e pontos é vista, com alguns véus marrons. Além disso, estruturas lineares (pseudo-es-
trias) estão presentes em decorrência da agregação de pigmento em sulcos da superfície papilomatosa.
Observação: Em nevos azuis, além das áreas sem estruturas, também podem ser vistos glóbulos e pontos azuis. O véu marrom
é devido à pigmentação aumentada na epiderme sobrejacente.
Nevo Azul e Nevo Combinado 97
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Fig. 6-44. Nevo combinado. Quando comparado com a Fig. 6-45, nota-se uma área marrom maior, correspondendo a um nevo
melanocítico.
Diagnóstico: Nevo combinado (nevo azul e nevo melanocítico, tipo composto)
Fig. 6-45. Nevo combinado com pseudópodes. Ao exame macroscópico e à dermatoscopia, os pseudópodes (~)estão presentes
na área azul. Um grande véu marrom também pode ser encontrad:J.
Diagnóstico: Nevo combinado (nevo azul e nevo melanocítico, tipo composto)
Observação: Ao dermatoscópio podem ser vistos pseudópodes em nevos azuis e combinados, que correspondem histologica-
mente a bandas de melanócitos e macrófagos pigmentados orientadas radialmente. Esses pseudópodes aparecem azul-claros e
fora de foco devido à sua profundidade.
6.8 Nevo Melanocítico Recorrente

Quando os nevos melanocíticos não são excisada mais polimórfica. A derrnatoscopia, nessa situa-
dos de forma completa, eles podem persistir e, ção, é incapaz de definir o diagnóstico, pois quan-
portanto, a pigmentação pode recorrer. Essas le- to maior o número de cores e diferentes estru-
sões foram designadas pseudomelanomas e sua turas, maior a chance de se diagnosticar um mela-
diferenciação com o melanoma maligno é sempre noma maligno. Tentamos não interpretar um nevo
difícil clínica e histologicamente. A Fig. 6-46 mos- recorrente de difícil diagnóstico histológico sem
tra um nevo melanocítico recorrente após remo- antes ter a chance de checar o laudo da excisão
ção com laser numa outra clínica. Observa-se original, pois melanomas malignos recorrentes
uma pigmentação bizarra no interior da cicatriz são extremamente difíceis de serem diagnostica-
pigmentada. Na Fig. 6-47 vê-se uma imagem ain- dos ao exame microscópico.
6.9 Tumores de Colisão

Colisão entre duas lesões biologicamente não pia antes da remoção. A colisão mais comum é
relacionadas e discrepantes pode ocorrer. Quan- entre um nevo melanocítico intradérmico e um
do um nevo melanocítico faz parte do quadro, cisto infundibular (epidérmico) na face. Essas
identificamos como lesões relacionadas, na maio- lesões se apresentam clinicamente como um
ria dos casos queratoses seborreicas (Fig. 6-48), nevo em transformação, quando o cisto aumen-
angiomas (Fig. 4-35) e verrugas. Algumas vezes, ta ou se torna inflamado, sem apresentar carac-
colisões múltiplas ocorrem (Fig. 6-49). Esse di- terísticas dermatoscópicas especiais.
agnóstico pode ser sugerido pela dermatosco-
Tumores de Colisão 99
,,
Fig. 6-46. Nevo melanocítico recorrente após remoção com laser. Pigmentação bizarra no interior da cicatriz hiperpigmentada.
Fig. 6-47. Nevo melanocítico recorrente. Dentro da área da cicatriz destacam-se cores diferentes e estrias ramificadas (~). áreas
sem estruturas, pontos e grandes vasos(=>). A2 , 80, C3 (vermelho, marrom-claro e escuro), 03 (estrias ramificadas, áreas sem es-
truturas e pontos); TOS 5,6.
Diagnóstico: Nevo melanocítico recorrente, tipo composto

Fig. 6-48. Tumor de colisão. Macroscopicamente essa lesão é suspeita de melanoma maligno. Ao dermatoscópio observa-se um
padrão complexo. Na margem da lesão (;:>)está presente um tênue padrão de rede, indicando origem melanocítica. Entre 4 e 6 ho-
ras observa-se uma área sem estruturas com pseudo-aberturas foliculares isoladas (~) .
Diagnóstico: Colisão entre queratose seborreica e nevo melanocítico, tipo composto
Observação: O diagnóstico pode ser previsto com um dermatoscópio, adequando-se o tratamento. Nesse caso, uma excisão
com margem estreita (em vez de ampla) foi realizada.
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Fig. 6-49. Tumor de colisão. Três diferentes áreas são identificadas ao dermatoscópio - lacunas vermelho-brilhantes bem demar-
cadas (*). pseudocistos córneos (~) e raras pseudo-aberturas foliculares (~). No restante da lesão, há uma típica rede e estrias
ramificadas.
Diagnóstico: Colisão entre hemangioma eruptivo, queratose seborreica e nevo melanocítico composto.
101
7 Melanoma Maligno
Quando comparados a nevos melanocíticos e nevos com relação à localização das lesões, assim como
displásicos, melanomas malignos exibem maior padrões típicos de melanomas malignos associa-
assimetria, mais cores e diferentes componentes dos a nevos melanocíticos, e em lesões amelanóti-
estruturais. Como clínicos experientes sabem, al- cas, regressivas e metastáticas. As especificidades
guns melanomas malignos aparentam lesões ino- dos padrões pigmentares das lesões na face são
centes a olho nu. Com um dermatoscópio, a iden- abordadas no Cap. 8, enquanto as lesões nas re-
tificação de cores e aspecto estruturais mais varia- giões palmoplantares e mucosas são discutidas no
dos pode conduzir a um diagnóstico mais precoce Cap.9.
e acurado. Por motivos didáticos, dividimos os Ao longo deste livro, incluímos tanto o nível de
melanomas malignos em nove grupos dermatos- Clark quanto a profundidade do tumor de Bres-
cópicos: low (TD, do inglês tumor depth) para a maioria
dos melanomas malignos. Em muitos casos, o ín-
1. Melanoma maligno extensivo superficial
dice prognóstico (PI) [225] também é incluído. Vá-
2. Melanoma maligno nodular
rias tentativas ocorreram na intenção de avaliar
3. Melanoma maligno associado a nevo melano-
esses importantes parâmetros usando o dermatos-
cítico
cópio; o objetivo era examinar de maneira mais
4. Melanoma maligno amelanótico
acurada os fatores de risco para um melanoma
5. Melanoma maligno com regressão acentuada
maligno antes de sua excisão e da análise patoló-
6. Melanoma maligno metastático
gica [8, 11, 149,227,229,236, 260]. Nesses estudos,
7. Melanoma maligno da face
tumores mais espessos tendem a estar associados
8. Melanoma maligno das palmas e plantas
a estruturas vasculares polimórficas, áreas cinza-
9. Melanoma maligno das mucosas
azuladas e brancas. Além disso, num estudo um
Essa classificação é diferente daquela baseada TDS > 6,8 correlacionou-se com uma espessura
em critérios histológicos. Ao contrário, considera de tumor > 0,75 mm, com acurácia diagnóstica de
padrões especiais identificados à dermatoscopia 82% [47].
7.1 Melanoma Maligno Extensivo Superficial

A maioria dos melanomas malignos é histologica- mo melanocítica. A coloração vermelho-leitosa a
mente classificada como melanomas malignos ex- marrom-avermelhada desses glóbulos indica neo-
tensivos superficiais (MES). MES maiores eribem vascularização de ninhos celulares, encontrada de
dermatoscopicamente assimetria ao longo dos dois forma predominante no melanoma maligno. Pon-
eixos, assim como um grande número de cores e tos e glóbulos vermelhos são considerados na con-
componentes estruturais diferentes, resultando num tagem, diferentemente das estruturas lineares ver-
TDS alto (Fig. 7-1). A cor branca é considerada melhas, as quais não fazem parte do cálculo das
presente apenas quando as áreas brancas no inte- diferentes estruturas para a regra ABCD da der-
rior da lesão são mais claras do que a pele circunja- matoscopia. Quando visto sob o dermatoscópio, o
cente, indicando regressão de melanoma maligno. MES pode eribir zonas de regressão não reconhe-
A Fig. 7-2 ilustra a resolução aprimorada do pa- cidas a olho nu (Figs. 7-1, 7-3 e 7-5).
drão pigmentar com o auxílio de um dermatos- Nem todos os MES demonstram os critérios
cópio. Nessa lesão, as redes pigmentares desapare- primários (rede, glóbulos agregados e estrias ra-
ceram, deixando estrias ramificadas como única mificadas) para lesões melanocíticas. A Fig. 7-4
evidência das redes prévias. Na Fig. 7-3 os glóbulos contém alguns glóbulos marrons, porém como es-
agregados perifericamente identificam a lesão co- tão disseminados em vez de agregados como num
102 Melanoma Maligno
padrão em pedra de calçamento, não servem pa- excisão. Cada lesão pode ensinar uma lição aos
ra estabelecer com certeza a origem melano- mais ansiosos aprendizes, podendo ser úteis em
cítica. Mesmo na ausência de critérios primários casos futuros mais sutis. As múltiplas cores e os
para lesões melanocíticas, é possível diagnosticá- vários componentes estruturais presentes na Fig.
las de acordo com o nosso algoritmo melanocíti- 7-9 permitem um diagnóstico definitivo de me-
co (Fig. 5-2) por exclusão de critérios para que- lanoma maligno, assim como a presença dos cinco
ratose seborreica, hemangiomas e carcinomas componentes estruturais e três cores na Fig. 7-1 O.
basocelulares. O potencial maligno de uma lesão Três cores e três componentes estruturais são sufi-
melanocítica pode ser determinado, numa se- cientes para o diagnóstico de melanoma maligno
gunda etapa, pela regra ABCD da dermatos- utilizando a regraABCD da dermatoscopia quan-
copia. A rede regular sutil na periferia da Fig. 7- do se encontra assimetria ao longo dos eixos (Fig.
5 estabelece o diagnóstico de uma lesão mela- 7-11). Os glóbulos vermelho-leitosos (Fig. 7-12) e
nocítica. O padrão globuloso vermelho-leitoso e as zonas de regressão, quando vistos em lesões
vermelho-azulado associado a áreas brancas en- melanocíticas cujo TDS é apenas um pouco maior
contradas nessa lesão suave sem estruturas (Fig. do que 5,45 são soberanos com relação ao valor
7-6) são indicativos de melanoma maligno, em- do TDS e pressupõem excisão imediata.
bora estejam ausentes rede pigmentar e estrias A dermatoscopia é de utilidade especial nos
ramificadas. Os glóbulos e o fundo vermelho-lei- casos em que não se pode determinar macros-
tosos representam neovascularização e cresci- copicamente se uma lesão é maligna, como na
mento maligno. Fig. 7-13. Em muitos desses casos, um diagnósti-
A parte mais escura da lesão pigmentada na co inequívoco de melanoma maligno pode ser
Fig. 7-7 evidencia, ao dermatoscópio, a presença de feito no período pré-operatório. As lesões das
uma rede pigmentar sutil e estrias ramificadas, a- Figs. 7-3, 7-4, 7-6, 7-8 e 7-11 respaldam nossa ale-
testando a origem melanocítica. A Fig. 7-8 de- gação de que os critérios de rede catalogados
monstra a importância da busca de sinais de uma nas duas Conferências de Consenso, quando con-
lesão melanocítica quando se encontram áreas ver- siderados de forma isolada, não permitem um
melho-leitosas. Glóbulos marrons e estrias ramifi- diagnóstico correto em diversas lesões melano-
cadas discretas são encontrados na periferia. Esse cíticas. Isso é possível usando a regra ABCD da
MES com um nódulo amelanótico poderia ser dermatoscopia , que aplica o conceito de assime-
facilmente confundido com um hemangioma asso- tria baseada no contorno e em diferentes com-
ciado a um nevo melanocítico, caso esses indícios ponentes estruturais e cores. Na nossa opinião,
sutis não fossem levados em consideração. os critérios adicionais de áreas vermelho-leito-
As alterações dermatoscópicas características sas ou vermelho-azuladas e glóbulos são extre-
vistas macroscopicamente em melanomas malig- mamente úteis para esse tipo de melanoma ma-
nos maiores e inequívocos também podem ser ligno, tido na literatura como desprovido de as-
vistas em lesões menores e com freqüência sutis pectos típicos e inacessível ao diagnóstico pela
à observação macroscópica. É por essa razão dermatoscopia [162]. Como com todos os outros
que um dermatoscopista experiente estuda até métodos, também surgem problemas com a nos-
um melanoma óbvio, mesmo já indicado para sa abordagem, como demonstrado na Fig. 7-14.
Melanoma Maligno Extensivo Superficial 103
Fig. 7-1 . Melanoma maligno extensivo superficial com vasta gama de cores e componentes estruturais. De acordo com a regra
A8CD: A2, 81 ( ;:> ), C6 (branco [w]. vermelho [r). marrom-claro e escuro, cinza-azulado e preto) e 04 (rede[--+). estrias ramificadas.
pontos e áreas sem estruturas); TOS 7,7. Embora esteja presente um glóbulo no centro, ele não é contado porque na regra semi-
quantitativa do A8CD da dermatoscopia os glóbulos só são considerados quando em número de dois ou mais. A cor branca é con-
siderada nessa lesão porque a área sem estruturas no centro é mais clara que a pele circunjacente, indicando estruturas regressi-
vas tipo cicatriz. A área sem estruturas vermelhas tem uma coloração característica vermelho-leitosa, indicando melanoma maligno.
{>, Artefato de flash.)
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível lll, TO 0,4 mm, Pl < 1)
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Fig. 7-2. Padrão dermatoscópico polimórfico. Macroscopicamente observa-se uma lesão marrom-escura quase simétrica, defi-
nidamente demarcada. Ao dermatoscópio prevalecem a assimetria com relação a cores e componentes estruturais. De acordo com
a regra A8CD: A2, 82 ( ;:> ), C5 (vermelho [r]. marrom-claro e escuro, cinza-azulado e preto) e 04 (áreas sem estruturas, estrias rami-
ficadas, pontos [--+] e glóbulos de pigmen to[~]); TOS 7,3. Embora se poderia propor a presença de uma rede perifericamente en-
tre 6 e 8 horas, interpretamos como remanescentes de uma rede formando estrias ramificadas. Para a determinação do escore das
diferentes estruturas nesses casos, apenas as estrias ramificadas são consideradas.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível lll, TC 0,45 mm, Pl 1,0)
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Fig. 7-3. Areas vermelho-leitosas e vermelho-azuladas. Primeiramente, a origem melanocítica deve ser estabelecida, o que às
vezes é difícil, porém, utilizando os passos do algoritmo melanocítico, são encontrados tênues glóbulos agregados(~) à dermatos-
copia. Em seguida, identificamos também tênues estrias ramificadas (~). São vistas ainda extensas áreas sem estruturas e suas
distribuições não uniformes são usadas como base de assimetria para os dois eixos. Cores vermelho- leitosas e vermelho-azuladas
estão presentes junto de branco, marrom-claro e escuro e cinza-azulado. As cores vermelhas indicam neovascularização de ninhos
melanocíticos. (>,Artefato de flash.) De acordo com a regra A8CD: A2., 80, C5 (branco, vermelho, marrom-claro e escuro e cinza-
azulado) e 04 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas [~]. pontos e glóbulos de pigmento [~]); TOS 7,1.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial com componente nodular (Nívellll, TO 0,5 mm, Pl 2,2)
Fig. 7-4. Zona de regressão evidenciada apenas com o dermatoscópio. Como os critérios específicos para lesões melanocíticas
não estão presentes (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigrrento agregados), nem os critérios para lesões não-melanocíticas
(p.ex., pseudocistos córneos ou pseudo-aberturas foliculares), de c.cordo com o nosso algoritmo melanocítico o mais provável é que
se trate de uma lesão melanocítica. De acordo com a regra A8CD: A2., 8 0, C3 (branco, marrom-claro e escuro) e 03 (glóbulos de
p i gmento[~], pontos[~ ]. e áreas sem estruturas); TOS 5,6.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TO 0,3 mm, Pl < 1)
Fig. 7-5. Zona de regressão evidenciada apenas com o dermatoscópio. A rede pigmentar sutil nas margens(~) assegura a origem
melanocítica dessa lesão. Ao dermatoscópio, na posição de 8 horas pode ser vista uma zona de regressão com uma aparência
vermelho-leitosa ou vermelho-azulada na periferia. De acordo com a regra A8CD: A2, 80, C5 (brahco, vermelho, marrom-claro e es-
curo e cinza-azulado) e 04 (rede, estrias ramificadas, pontos[~). e áreas sem estruturas); TOS 7, 1.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível IV, T O 0,9 mm, Pl < 1)
Fig. 7-6. Áreas vermelho-leitosas e vermelho-azuladas. Nessa lesão, que macroscopicamente demonstra assimetria, são encon-
trados ao dermatoscópio glóbulos vermelho- leitosos(~) e vermelho-azulados(~) indicando neovascularização. Como sinais adi-
cionais de malignidade são vistas áreas de regressão brancas sutis (w). A2, 80, C4 (branco [w]. vermelho, marrom-claro e cinza-azu-
lado) e 02 (áreas sem estruturas e glóbulos de pigmento); TOS 5,6. A presença das cores vermelho-leitosa, vermelho-azulada e
branca são importantes indícios para o diagnóstico de melanoma maligno.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível IV, TO 0,8 mm, Pl < 1)
Fig. 7-7. Área mais escura excêntrica dentro da lesão marrom. No interior da área mais escura são detectadas, com o der-
matoscópio, uma rede pigmentar sutil(~) e estrias ramificadas, cmfirmando a origem melanocítica da lesão. ( >,Artefato de flash. )
De acordo com a regra ABCD: A2, BO, C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 04 (rede [~]. estrias ramificadas, áreas sem
estruturas e pontos[-+]); TOS 6, 1.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível lll, TO 0,5 mm, Pl < 1)
-
Fig. 7-8. Nódulo vermelho-leitoso (:!:) com uma zona central branca. Na periferia são encontradas áreas marrons com pontos pre-
tos(-+) e raras estrias ramificadas (~).O nódulo vermelho-leitoso poderia ser interpretado como um hemangioma associado a um
nevo melanocítico. Essa combinação é extremamente rara; nós constatamos em uma ocasião numa série de mais de 2.500 casos.
Num hemangioma, pelo menos alguns lagos bem demarcados devem ser esperados (Rg. 4-35). De acordo com a regra ABCD: A2,
BO, C4 (vermelho, branco, marrom-claro e escuro) e 04 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas, pontos e glóbulos); TOS 6,6.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial com componente nodular (Nível IV, TO 1,7 mm, Pl 7)
Fig. 7-9. Mácula marrom com hiperpigmentação periférica. Na periferia está presente uma tênue rede pigmentar(::::)), que associa-
da a inúmeras estrias ramificadas comprova a origem melanocítica da lesão. De acordo com a regra ABCD: A2., 80, C4 (marrom-
claro e escuro, cinza-azulado e preto) e 05 (áreas sem estruturas, rede [::::)], estrias ramificadas, pontos [--+] e glóbulos de pigmento
[>]);TOS 7,1.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível IV, TO 1,O mm, Pl < 1)
Fig. 7- 10. Mácula marrom com pequena área periférica elevada. Com o dermatoscópio podemos identificar diferentes compo-
nentes estruturais formando um padrão assimétrico ao longo dos dois eixos nessa lesão macroscopicamente duvidosa. A presença
de uma tênue rede pigmentar (::::)) e de estrias ramificadas na periferia prova a origem melanocítica da lesão. De acordo com a regra
ASCO: A2., 81 (~). C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 05 (rede, estrias ramificadas, pontos [--+], glóbulos de pigmento
[>]e áreas sem estruturas); TOS 6,7.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nívellll, TO 0,7 mm, Pl 2)

--
JTIT1 llll ffiTIII
1 2
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Fig. 7-11 . Mácula marrom com contamo irregular. A olho nu, a diferenciação entre um melanoma maligno inicial e uma lesão
melanocítica benigna não é possível. De acordo com a regra A8CD: A2, 80, C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e D3 (áreas
sem estruturas, pontos ["""">]. e glóbulos de pigmento [=>]) a lesão indica um TDS de 5,6 e, portanto, altamente suspeita para
melanoma maligno. (>, Artefato de flash.)
Fig. 7-12. Áreas vermelho-leitosas e vermelho-azuladas. Essas áreas e a cor branca indicando regressão só podem ser vistas com
o dermatoscópio. A assimetria com relação a ambos os eixos ocorre devido à localização das áreas sem estruturas vermelhas e
brancas e dos glóbulos marrom-avermelhados(=>). (>, Artefato de flash.) De acordo com a regra A8CD: A2, 80, C4 (branco [w].
vermelho, marrom-claro e cinza-azulado [bg]) e D2 (glóbulos de pigmento [=>) e áreas sem estruturas); TDS 5,6. Embora o TDS es-
teja um pouco acima do limite de 5,45, a presença de cores vermelho-leitosa, vermelho-azulada e branca constitui um indício im-
portante a favor do diagnóstico de melanoma maligno.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nívellll, TO 0,6 mm, Pl < 1)

Fig. 7-13. Mácula marrom inocente. Apesar da aparência clínica banal, o exame dermatoscópico dessa lesão evidencia três dife-
rentes cores e uma interrupção abrupta do padrão pigmentar em cinco segmentos pelas estrias ramificadas (->), que provam a
origem melanocítica. De acordo com a regra ABCD: A2, 85 (~). C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 02 (estrias ramifi-
cadas e áreas sem estruturas); TOS 5,6.
Fig. 7-14. Placa elevada marrom. Nessa lesão, a presença de estrias ramificadas e rede pigmentar(~) na margem estabelece sua
origem melanocítica. Como achado muito sutil, podem ser identificados diversos pontos marrons na periferia, indicando proliferação
de melanócitos. A distribuição desses pontos resulta em assimetria ao longo dos dois eixos, achado que demonstra a importância
maior das alterações periféricas com relação às centrais. De acordo com a regra ABCD: A2, 80, C2 (marrom-claro e escuro) e 04
(rede[~]. estrias ramificadas, pontos[->]. e áreas sem estruturas); TOS 5,6.
Obs ervação: Essa lesão é extremamente difícil de se diagnosticar corretamente; os pontos periféricos servem como um sinal de
alerta e indicam acompanhamento rígido evolutivo ou excisão.
7.2 Melanoma Maligno Nodular

O melanoma maligno nodular pode apresentar- nidade -nódulos vermelho-leitosos ou vermelho-
se com dois diferentes padrões dermatoscópicos. azulados e áreas assim corno sinais de regressão.
Paradoxalmente, costuma ser mais difícil diag- Em alguns melanomas malignos nodulares, é
nosticar os tumores mais espessos que os mais fi- difícil fotografar-se o padrão derrnatoscópico por-
nos. Nas lesões mais finas, observa-se um padrão que a forma nodular da lesão impede que a placa
pagetóide, devido à presença de células melano- de contato do dermatoscópio se nivele com a le-
cíticas atípicas na epiderme e à maior quantidade são de forma íntegra. Com isso, a maior parte da
de pigmento nas camadas espinhosa alta e córnea, lesão fica fora de foco. O nódulo da Fig. 7-17
visto dermatoscopicamente como diferentes com- poderia ser confundido clinicamente com um tu-
ponentes estruturais como estrias ramificadas, mor angiomatoso. A ausência de lagos verme-
pontos e glóbulos sobre um fundo sem estrutu- lhos bem demarcados torna pouco provável a
ras. Diferentes cores entre preto (pigmento no hipótese de hernangioma, e os glóbulos verme-
estrato córneo ou na camada espinhosa superi- lho-leitosos com extensões irregulares juntos
or) e cinza-azulado (pigmento na derrne papilar) das várias placas vermelho-amarronzadas na su-
aparecem (Fig. 7-15). Na maioria dos rnelanornas perfície apontam para origem melanocítica e
nodulares, essas múltiplas alterações epidérmicas malignidade. Na Fig. 7-18, as considerações clíni-
e dérmicas são esparsas, com poucas cores e es- cas principais deveriam ser de nevo azul ou he-
truturas presentes. Essas lesões freqüentemente rnangioma e na Fig. 7-19, queratose seborreica
têm um TDS discretamente maior acima ou até pigmentada. Em ambos os casos, o derrnatoscó-
abaixo de 5,45 (Figs. 7-16 a 7-19). Nesses casos, é pio evidencia elementos melanocíticos sutis as-
importante procurar por componentes estruturais sociados a um padrão vascular atípico, que ajuda
sutis e reconhecer critérios adicionais de maligno diagnóstico correto.
Fig. 7-15. Lesão nodular com várias cores. Devido à presença de estrias ramificadas sutis (=>) e à ausência de critérios para lesões
não-melanocíticas, podemos diagnosticar um tumor melanocítico. Vários pontos marrons e pretos também indicam uma origem
melanocítica. De acordo com a regra ABCD: A2, BO, C5 (vermelho, marrom-claro e escuro, cinza-azulado e preto) e 0 3 (áreas sem
estruturas, pontos e estrias ramificadas); TOS 6,6.
Diagnóstico: Melanoma maligno nodular (Nívellll, TO 0,9 mm, Pl1 )

Melanoma Maligno Nodular 111
<=
<=
Fig. 7-16. Nódulo com áreas vermelho-leitosas. Um padrão assimétrico com alguns glóbulos(=}) na margem e áreas vermelho-
leitosas, associados a áreas marrons, são altamente suspeitos de melanoma maligno. De acordo com a regra ABCD: A2, BO, C3
(marrom-claro e escuro e vermelho) e D3 (pontos [->], glóbulos de pigmento e áreas sem estruturas); TDS 5,6.
Diagnóstico: Melanoma maligno nodular (Nível 111, TD 1,2 mm, Pl 2,4)
:f:
* >
!)
'
Fig. 7-17. Tumor aparentemente vascular. Lagos vermelhos bem demarcados estão ausentes. Em contraposição, predominam
áreas vermelho-leitosas e vermelho-azuladas e glóbulos com extensões irregulares (=}). Além disso, aparecem na superfície placas
vermelho-amarronzadas (>) representando sangue e melanina. Na margem são vistas estrias sutis (*). Os critérios descritos levam
ao diagnóstico de uma lesão melanocítica. De acordo com a regra ABCD: A2, 80, C4 (branco, venmelho, marrom-claro e escuro) e
D3 (áreas sem estruturas, glóbulos [=}] e pontos); TDS 6, 1.
Diagnóstico: Melanoma maligno nodular (Nível IV, TD 2,3 mm, Pl 3,0)

2 ~
llllllllllllfllllll
Fig. 7-18. Nódulo azul. Vasos polimórficos (~)de diferentes tamanhos são vistos juntamente com a área marrom(:::) e outras áreas
sem estruturas. À primeira vista, além do melanoma maligno, devem ser considerados um nevo azul ou um hemangioma. Os vasos
bizarros (~) na superfície não são típicos de um nevo azul, e a ausência de lagos bem demarcados característicos do hemangioma
aliada à presença de áreas marrons na margem excluem essa alternativa benigna. De acordo com a regra A8CD: A2 (devido ao
padrão assimétrico dos vasos), 80, C4 (branco, cinza-azulado, vermelho e marrom-escuro) e 02 (áreas sem estruturas e pontos
[~]); TOS 5,6.
Diagnóstico: Melanoma maligno nodular (Nível V, TO 5,6 mm, Pl99)

Observação: Nódulos profundos com a maioria das células tumorais na derme podem ser difíceis de diagnosticar, porque a
maioria dos critérios da dermatoscopia se deve a alterações de cores e estruturas na epiderme e na zona juncional. Os escores
dermatoscópicos ao redor do valor de 5,45 são encontrados na maioria dessas lesões. Nesses casos, os critérios adicionais para
malignidade como padrão vascular são, portanto, mais valiosos.
>
>
Fig. 7-19. Nódulo com superfície lisa. À primeira vista, essa lesão lembra uma queratose seborreica irritada. Ao dermatoscópio, ob-
serva-se uma área circunscrita com estrias ramificadas sutis (~) rão compatíveis com uma queratose seborreica. Além disso, tam-
bém contra esse diagnóstico há o padrão vascular polimórtico (~) com vasos finos bizarros discretamente fora do foco e alguns
glóbulos sobre um fundo vermelho-leitoso(>). Numa queratose seborreica, os vasos costumam ter um padrão similar a grampos de
cabelo. Devemos suspeitar de um melanoma maligno nodular, pelo padrão vascular e pela regra A8CD: A2, 8 0, C3 (branco, ver-
melho [vasos], marrom-claro) e 03 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas e glóbulos [> ]); TOS 5,6.
Diagnóstico: Melanoma maligno nodular (Nível IV, TO 1,6 mm, Pl 6,4)
Melanoma Maligno Associado a Nevo Melanocítico 113
7.3 Melanoma Maligno Associado a Nevo Melanocítico
Aproximadamente 25% dos melanomas malig- lanocítico comum (Figs. 7-20 a 7-22) ou mesmo
nos se desenvolvem associados a um nevo me- um nevo melanocítico congênito (Fig. 7-23) . Em
lanocítico preexistente [274]. Com um derma- nevos melanocíticos agminados e nevus spilus,
toscópio, a diferença entre áreas benignas e ma- devemos suspeitar mais de um melanoma malig-
lignas pode ser marcante. O dermatoscópio é no caso estejam presentes áreas vermelho-lei-
uma poderosa ferramenta quando analisamos tosas ou brancas (Fig. 7-24). Essas lesões congê-
uma lesão maculosa acastanhada na qual apare- nitas maiores não podem ser avaliadas pela re-
cem áreas mais escuras, seja ela um nevo me- gra ABCD da dermatoscopia.
Fig. 7-20. Tumor papilomatoso com área mais escura assimétrica. Ao dermatoscópio, a parte mais inferior exibe diferentes com-
ponentes estruturais e cores, com interrupção abrupta do padrão pigmentar na periferia. De acordo com a regra ABCD: A2., 83, C4
(marrom-claro e escuro, cinza-azulado e preto) e 04 (rede[*]. estrias ramificadas, áreas sem estruturas e pontos [~]) : TOS 6,9.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível Ili, TO 0,8 mm, Pl < 1) associado a um nevo melanocítico papilomatoso (n)
Fig. 7-21. Tumor papilomatoso com área mais escura assimétrica. Dois componentes podem ser vistos aqui macroscopicamente.
A distinção é clara com um dermatoscópio, com estrias ramificadas e pontos (__,.) bem definidos numa determinada área, e glóbu-
los de pigmento (=>) em outra. A origem melanocítica é assegurada pela presença de estrias ramificadas. De acordo com a regra
ABCD: A2, 81 (;> ), C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 0 4 (estrias ramificadas, glóbulos de pigmento[=>]. pontos(__,.) e
áreas sem estruturas); TOS 6,2.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TO 0,3 mm. Pl < 1) associado a um nevo melanocítico intradérmico
papilomatoso (n)
Observação: O diferencial inclui um nevo papilomatoso com um componente juncional lateral. A área maculosa plana na
margem da lesão deve ser avaliada isoladamente de acordo com a regra ABCD. Quanto maior a assimetria, maior o número de
cores e componentes estruturais, maior também é a chance de malignidade. Nesse caso, o tênue tom vermelho-leitoso também
sugere malignidade.
d
2
'lll 1 Ul'l~
Fig. 7-22. Lesão macu/osa com mancha escura assimétrica. A dermatoscopia é extremamente útil para avaliação de uma área
mais escura no interior de uma lesão cutânea pigmentada. Sobre um fundo vermelho-amarronzado são detectados vários pontos,
glóbulos de pigmento e discretas estrias ramificadas na margem (=>), que asseguram a origem melanocítica. De acordo com a re-
gra ABCD: A2, BO, C4 (marrom-claro e escuro, vermelho e preto) e 04 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas, pontos e glóbulos
de pigmento); TDS 6,6.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível lll, TD 0,5 mm, Pl < 1) associado a um nevo melanocítico (n), tipo com-
posto
Melanoma Maligno Associado a Nevo Melanocítico 115
Fig. 7-23. Nódulo azulado desenvolvido sobre mancha castanho-clara. Esse nódulo evoluiu durante três anos sobre uma mancha
presente desde a infância numa paciente de 80 anos de idade. Ao dermatoscópio, observa-se um padrão polimórfico com as cores
marrom-clara e escura, cinza-azulada e preta, assim como estrias ramificadas e pontos.
Diagnóstico: Melanoma maligno nodular a partir de um nevo melanocítico congênito (Nível IV, TD 8,0 mm)
Fig. 7-24. Pequeno nódulo vermelho sobre nevo agminado. Pode ser feito o diagnóstico de melanoma maligno pela combinação
de áreas vermelho-leitosas irregulares. Está presente uma rede sutil (~). A maior parte dessa lesão está fora de foco, porque a pla-
ca de vidro do aparelho é deslocada pelo nódulo, não podendo ser pressionada de forma plana em todos os segmentos do tumor.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível 111, TD 0,5 mm, Pl < 1) a partir de um nevo melanocítico agminado
7.4 Melanoma Maligno Amelanótico

Os exemplos de melanomas malignos neste atlas sugerido quando se combinam padrão vascular
demonstram que, em muito deles, podem ser en- polimórfico e bizarro, aliado a áreas brancas do
contradas áreas amelanóticas caracterizadas por tipo cicatriz, com aspectos de uma lesão mela-
padrões vasculares polimórficos e/ou áreas ver- nocítica (rede, estrias ramificadas, glóbulos agre-
melho-leitosas ou vermelho-azuladas. Às vezes gados ou apenas uma coloração marrom) (Fig. 7-
durante o crescimento do tumor, elas podem per- 25). O diagnóstico de melanoma maligno pode
der quase todo seu pigmento e o diagnóstico só ser feito mais facilmente quando o paciente de-
pode ser sugerido caso sejam vistos remanescen- clara que a lesão era previamente pigmentada.
tes sutis desse pigmento à dermatoscopia (Fig. 5- Algumas vezes encontramos um padrão vascular
35) ou o paciente informe de forma inequívoca com diversos vasos pequenos perpendiculares à
que a lesão prévia era pigmentada. superfície, vistos como pontos pequenos (Fig. 7-
MES eritematosos (Figs. 7-25 e 7-26) são de 26). O TDS freqüentemente fica abaixo do valor
difícil interpretação por achados clínicos e der- limítrofe de 5,45.
matoscópicos. Essas lesões maculosas podem ser De forma não muito incomum, os melanomas
completamente amelanóticas do ponto de vista com um componente amelanótico extenso estão lo-
clínico, sendo o diagnóstico diferencial com do- calizados em áreas de extremidades (acrais), onde
ença de Bowen, carcinoma basoceJular superfici- podem ser confundidos com verrugas vulgares irri-
al e dermatite localizada. Com o dermatoscópío, tadas, granuloma piogênico (Figs. 5-35 e 7-17) ou
o diagnóstico de melanoma maligno pode ser reação granulomatosa à onicocriptose (Seção 9.2).
1 2 1l
tltLLill1\ lllUl w
f
Fig. 7-25. Mácula eritematosa. Ao dermatoscópio, o padrão vascular polimórfico com capilares em forma de cone horizontalizados
(-->),glóbulos vermelho-leitosos(~) e áreas marrons e brancas (w) do tipo cicatriz sugere um melanoma maligno.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial eritematoso eczematóide (Nivellll , TD 0,4 mm, Pl < 1)
Melanoma Maligno com Regressão Acentuada 117
Fig. 7-26. Placa eritematosa. Embora o diagnóstico não possa ser definido com certeza à dermatoscopia, o fundo vermelho-leitoso
com numerosos vasos orientados perpendicularmente da derme com relação à superfície cutânea (vistos aqui como pequenos pon-
tos vermelhos) é altamente suspeito de crescimento maligno.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível!!, TO 0,5 mm, Pl < 1)
Observação: Essa lesão é um exemplo do chamado melanoma maligno extensivo superficial eritematoso, que não pode ser re-
conhecido de forma garantida por exame clínico ou dermatoscópico.
7.5 Melanoma Maligno com Regressão Acentuada

Alterações acentuadas de regressão podem le- acinzentadas a cinza-escuras, vistas com freqüên-
var a lesões predominantemente amelanóticas. cia em carcinomas basocelulares, devem ser con-
Elas são mais freqüentemente encontradas em sideradas. A presença de estruturas de rede pig-
melanomas malignos extensivos superficiais e mentar periféricas, estrias rarnificadas ou glóbu-
menos comumente em lentigos malignos mela- los de pigmento (Figs. 7-27 e 7-28) pode auxiliar
nomas e melanomas malignos lentiginosos acrais. nessas situações. Algumas vezes, as alterações de
Essas lesões podem apresentar colorações cinza- regressão são tão extensas que o dermatoscópio
azulada, marrom-avermelhada ou azul-averme- não é capaz de detectar qualquer dos aspectos
lhada,juntamente com áreas brancas tipo cicatriz do algoritmo melanocítico, dificultando a reali-
(Figs. 7-27 e 7-28) . Nesses casos, áreas marrom- zação de um diagnóstico acurado.
Fig. 7-27. Áfeas brancas tipo cicatriz. São obseNadas áreas brancas tipo cicatriz (w), áreas vermelho-leitosas e vermelho-azuladas,
assim como glóbulos de pigmento cinza-azulados e marrom-avermelhados (::::}) e pontos, os quais são atribuídos à combinação de
macrófagos contendo melanina e células melanocíticas malignas na derme superior. De acordo com a regra ABCD: A2, BO, C5
(branco, vermelho, marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 03 (áreas sem estruturas , pontos e glóbulos); T OS 6,6.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível IV, TD 1,4 mm, Pl 8,7) com um componente nodular e alterações acen-
tuadas de regressão
>
>
Fig. 7-28. Lesão multicolorida, multinodular. Macroscopicamente, poderia suspeitar-se de um carcinoma basocelular pigmentado.
Ao dermatoscópio, obseNamos estrias ramificadas (->), que são critérios primários para uma lesão melanocítica. Estão presentes
alterações acentuadas de regressão com áreas brancas (w) e vermelho-leitosas, glóbulos de pigmento (::::}) e pontos sutis (> ). De
acordo com a regra ABCD: A2, BO, C5 (branco, vermelho, marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 0 4 (áreas sem estruturas, es-
trias ramificadas, pontos e glóbulos); TOS 7, 1.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível lll, TD 1,O mm, Pl 6 ,9) com alterações de regressão
Melanoma Maligno Metastático 119
7.6 Melanoma Maligno Metastático

Melanomas malignos metastáticos (Fig. 7-29) se [236]. Quando um nódulo azul-metálico é identi-
caracterizam por agregados de glóbulos mar- ficado num paciente com melanoma maligno, a
rom-avermelhados, que indicam ninhos de célu- diferenciação entre nevo melanocítico e metás-
las altamente vascularizados [183]. O diagnósti- tase pode ser extremamente difícil. Ocasional-
co de certeza não pode ser feito à dermatosco- mente, a história pode ser de grande auxílio, na
pia, porque também devemos considerar nesse dependência da certeza do aparecimento recen-
contexto um nevo melanocítico com padrão glo- te da lesão ou da certeza da longa evolução da
buloso. Diferentemente dos glóbulos de um ne- mesma. Em casos de incerteza sobre a evolução,
vo mclanocítico, os encontrados numa lesão me- achado de múltiplas lesões ou identificação de
tastática são de tamanho irregular, cor variável, padrão bizarro ao dermatoscópio, indicamos a
predominantemente cinza-azulados ou verme- excisão (Fig. 7-30).
lho-leitosos, e não são nitidamente demarcados
1711 iI!
2 3
Wltll/ 111 ll/11Jl
Fig. 7-29. Pequeno nódulo preto-avermelhado adjacente à cicatriz. Vários glóbulos vermelho-amarronzados, cinza-azulados e ver-
melho-leitosos aparecem num padrão em pedra de calçamento, indicando a presença de um tumor melanocítico com intensa neo-
vascularização.
Diagnóstico: Melanoma maligno metastático
Observação: À dermatoscopia, não se pode diagno-sticar essa lesão de forma garantida. O diagnóstico diferencial inclui nevo
melanocítico com padrão globuloso e melanoma maligno. Na maioria dos nevos melanocíticos com padrão globuloso, os glóbu-
los são mais marrons, com maior uniformidade de tamanho e cor, comparando com a lesão ilustrada.
L
Fig. 7-30. Metástase de melanoma. Ao dermatoscópio, poderia se pensar à primeira vista num nevo azul combinado. ObseNando
mais atentamente, identificamos uma área marrom-avermelhada na periferia e também irregularidades na pigmentação cinza-escu-
ra. Quando essa lesão é de curta duração e, especialmente, o paciente tem história de um melanoma maligno tratado, deve-se
aventar a hipótese de metástase.
Diagnóstico: Melanoma metastático

121
8 Lesões Pigmentadas Cutâneas na Face
Na pele da face de um adulto raramente encon- cas, tornando necessário o emprego de critérios
tramos a rede pigmentar convencional. Os cones primários adequados.
epidérmicos são planos ou ausentes, não produ- O diagnóstico diferencial mais importante na
zindo padrão pigmentar. De fato, o que ocorre é face é entre lentigo maligno, lentigo senil* (si-
uma pseudo-rede com tramas e espaços alarga- nônimo de queratose seborreica plana em nossa
dos, reflexos de folículos pilosos terminais e velus terminologia) e queratose actínica pigmentada.
não-pigmentados em grande número, assim como Comparamos os aspectos dermatoscópicos do
de óstios de glândulas sudoríparas. Essa pseudo- lentigo maligno e do lentigo seni l na face utili-
rede depende da localização e, portanto, está pre- zando análise de regressão logística [219]. Nessa
sente tanto em lesões melanocíticas (Figs. 4-43 e análise, pseudocistos córneos, áreas amareladas
4-44) como em lesões não-melanocíticas, como opacas (Fig. 8-1) e estruturas tipo impressão di-
queratoses seborreicas da face (Figs. 4-47 e 8-1). gital (Fig. 8-2) foram mais sugestivas de lentigo
Sendo assim, na face a pseudo-rede não diferen- senil. Em lesões duvidosas, a presença de uma
cia entre lesões melanocíticas e não-melanocíti- borda em roído de traça e sinal de geléia podem
Fig. 8-1. Lentigo senil (queratose seborreica plana) em transição para lesão mais acantótica. A parte plana da lesão evidencia tons
homogêneos de marrom. Lateralmente a pseudo-rede pigmentar criada pelas aberturas foliculares (~)está presente, enquanto no
centro se detecta o padrão de sulcos e giros (==>). Pontos cinza-azulados e marrom-escuros, ou dilatações foliculares assimétricas
não são vistos.
*Lentigo senil também é sinônimo de melanose solar, designação mais utilizada pelos autores brasileiros. (N.T.)
indicar lentigo senil (Fig. 8-3) . Quando aparecem ramificadas de uma lesão melanocítica (Fig. 8-4) .
folículos pigmentados assimétricos, faz-se neces- Sendo assim, o diagnóstico diferencial se torna
sária uma biopsia ou acompanhamento rígido da extremamente difícil. Em lesões mais espessas
lesão. Os cones epidérmicos pigmentados podem também podem ocorrer pseudo-aberturas folicu-
produzir estruturas circulares agrupadas, que lem- lares e áreas cinza-azuladas extensas (Fig. 8-5).
bram o aspecto de cachos de uva que, associados Nessa mesma análise, aspectos que favorece-
a pseudocistos córneos, também corroboram o di- ram o diagnóstico de lentigo maligno foram es-
agnóstico de lentigo senil. Às vezes, na periferia de truturas rombóides escuras, pontos e glóbulos cin-
queratoses seborreicas, áreas listradas são iden- za-escuros e aberturas foliculares pigmentadas e
tificadas, tendo grande semelhança com as estrias assimétricas (Figs. 8-6 a 8-8, 8-10 a 8-12), formao-
(
Fig. 8-2. Mácula marrom com cicatriz. Padrão tipo impressâo digital com várias linhas correndo em paralelo.
Diagnóstico: Lentigo senil (queratose seborreica plana) na borda da cicatriz

Lesões Pigmentadas Cutâneas na Face 123
l
-
Fig. 8-3. Mácula marrom com pigmentação irregular. A típica borda em roído de traça(-'>) é facilmente vista, assim como a borda
tipo geléia. São encontradas poucas áreas cinza-azuladas, porém não sob o padrão anular granuloso. Também encontramos
pseudocistos córneos ocasionais(::::}).
Observação: Se as áreas cinza-azuladas apresentassem um aspecto de filigrana mais delicado, seria importante a realização de
uma biopsia para excluir-se lentigo maligno.
Fig. 8-4. Cachos de uva. Além dessas estruturas, podem ser vistos pseudocistos (-'>) córneos e algumas pseudo-aberturas folicu-
lares (=>). Várias áreas em listras(>) estão ocasionalmente presentes.
Diagnóstico: Queratose seborreica plana
Observação: Eventualmente essas áreas em listras se assemelham a estrias ramificadas de uma lesão melanocítica. O diagnós-
tico diferencial nesse contexto é extremamente difícil.
Fig. 8-5. Placa cinza-azulada na região ma/ar. Rastros cinza-azulacos são misturados a pseudo-aberturas foliculares (~)e pseudo-
cistos córneos ocasionais(~).
do um padrão anular granuloso (Figs. 4-46, 5-37, assimétricas hiperpigmentadas, representando

8-7, 8-11, 8-1 7) (sinal de Cognetta). No lentigo uma colonização não-uniforme de células de
maligno e no lentigo maligno melanoma, as aber- melanoma maligno em folículos pilosos indivi-
turas foliculares hipopigmentadas são freqüente- duais. Posteriormente, estrias pequenas e fi nas,
mente circundadas por uma orla de hiperpigmen- pontos e glóbulos aparecem ao redor de folícu-
tação (F igs. 4-45, 4-46 e 8-10) . Quando os folículos los, originando um padrão anular granuloso.
se situam muito próximos, aparece um segundo Nessa fase precoce, as estruturas pigmentadas
tipo de pseudo-rede que, em contraste com a são produzidas principalmente pela melanina
pseudo-rede dependente da localização com tra- nos macrófagos, e não por células do melanoma,
mas e espaços alargados, se caracteriza por tramas embora essas últimas possam ser responsáveis
e espaços finos (Fig. 4-46) . Ambas essas estru- pelas alterações de cor. E m seguida, aparecem
turas são vistas apenas com um dermatoscópio áreas rombóides à medida que as estrias se tor-
e constituem pseudo-redes por não serem devi- nam mais longas e coalescentes. Para diferenci-
das à pigmentação de cones epidérmicos, cor- ação, as estrias na queratose seborreica são mais
respondendo a aberturas de apêndices cutâneos largas e se associam a pseudocistos córneos. En-
superpostos à pele pigmentada da face num ca- quanto a hiperpigmentação coalesce, pode se tor-
so, e associação de folículos pilosos num outro. nar homogênea e cinza-azulada. De início as di-
Nas duas pseudo-redes, os espaços centrais exi- latações foliculares são preservadas, mas oca-
bem com freqüência folículos pilosos (Figs. 4-45 sionalmente podem se tornar obstruídas.
e 4-46) que não devem ser confundidos com No lentigo maligno melanoma avançado, áreas
pseudocistos córneos ou pseudo-aberturas foli- brancas tipo cicatriz podem estar presentes (Fig.
culares, que poderiam levar ao diagnóstico errô- 8-9) . A hiperpigmentação das bordas dos apên-
neo de queratose seborreica. Em contrapartida, dices cutâneos é vista apenas na periferia. Dife-
em algumas queratoses seborreicas faciais em es- rentemente de lesões muito iniciais, os únicos
tágio inicial, a presença de pseudo-rede não deve sinais podem ser as aberturas foliculares pig-
ser confundida com uma rede pigmentar normal, mentadas assimétricas (Fig. 8-10) e padrões anu-
também resultando em diagnóstico equivocado, lares granulosos sutis (Figs. 8 -11 e 8-12). Á reas
nesse caso de lesão melanocítica (Fig. 4-47). vermelho-leitosas no interior de um lentigo ma-
D esenvolvemos um modelo de progressão ligno indicam progressão tumoral e não devem
evolutiva para o lentigo maligno (Fig. 8-6) [219]. ser confundidas com um hemangioma associado
Inicialmente, encontramos aberturas foliculares ao lentigo maligno (Fig. 8-13) .
Modelo de Progressão para o Lentigo Maligno
o·~/6;~b
, ..., \" ,
~ ~ __
o 6 ·.e
. ·,.'o•. .
o ·o
e pontos agregados e padrão anular e áreas • áreas

ao redor do granuloso visível homogêneas h omogêneas
folículo piloso com facilidade
e listras curtas e estruturas e folículos pi losos • folículos pilosos
rombóides preservados obstruídos
• aberturas • células do e desenvolvimento
foliculares melanoma no de áreas
assimétricas interior do vermelho-leitosas
folículo proliferam (melanoma
e invadem a derme invasivo)
e padrão anular adjacente
Fig. 8-6. Modelo de progressão granuloso sutil
para o lentigo maligno (modificado
de Schiffner et ai. (219D.
,·IT ·r .. ..,.1'1'1'
Tl'
'''I
I
I I
I
Fig. 8-7. Mácula marrom irregular. Com o dermatoscópio, pocem ser identificados os típicos aspectos de um lentigo maligno.
Diferentemente do lentigo senil, prevalecem pontos cinza-escuros, glóbulos e estrias curtas formando estruturas anulares granu-
losas(~).
Observação: Quando procuramos confirmação histológica do diagnóstico de lentigo maligno, é importante a realização da biop-
sia numa área com estruturas cinza-azuladas. Em outras áreas, as alterações podem ser tão sutis que o diagnóstico de certeza
pode ser perdido. Se a suspeita dermatoscópica for muito alta, não se deve aceitar facilmente um laudo histológico benigno, e
sim repetir a biopsia.
~
•
>
<
Fig. 8-8. Padrão rombóide. Em comparação com a Fig. 8- 7, podem ser detectados ao dermatoscópio sinais de progressão tu-
moral. Vê-se o característico padrão rombóide de marrom a cinza-amarronzado (>)cujo componente cinza corresponde aos nu-
merosos melanófagos no interior da derme. Forma-se uma pseudo-rede com tramas e malhas mais alargadas que uma rede pig-
mentar regular. Isso ocorre porque a trama é conseqüência de células com melaninas perifoliculares, e não de cones epidérmicos
pigmentados. Portanto, são encontrados folículos no centro do padrão rombóide. Identificamos ainda alguns glóbulos azu lados(~).
que denotam invasão de células melanocíticas do folículo para o interior da derme.
Diagnóstico: Lentigo maligno melanoma (Nível 111, TD 0,9 mm, Pl < 1)
,/
/
Fig. 8-9. Lentigo maligno com zona de regressão. Em alguns lentigos malignos melanomas, são observadas orlas foliculares hiper-
pigmentadas (-->) na borda da lesão. No centro. as aberturas foliculares são escondidas por áreas marrom-escuras ou cinza-azu-
ladas (bg), ou brancas (w), alterações de regressão(~) com vasos bizarros, glóbulos(~) e pontos. O típico padrão rombóide (>)
aparece marrom na periferia da lesão e azul-avermelhado dentro da zona de regressão.
Diagnóstico: Lentigo maligno melanoma (Nível 11, TD 0,5 mm. Pl < 1) com regressão
Fig. 8-10. Aberturas foliculares assimétricas. Nessa discreta lesão, as aberturas foliculares assimétricas(~) são evidentes. Além
disso, podem ser detectadas estruturas anulares iniciais(=>).
Diagnóstico: Lent igo maligno inicial
Fig. 8-11 . Estruturas anulares granulosas iniciais. Mesmo sendo as alterações clinicamente sutis ao dermatoscópio, podem ser
identificadas com clareza estruturas anulares granulosas cinza-azuladas (~) iniciais.
Diagnóstico: Lentigo maligno inicial

Fig. 8-12. Padrão anular granuloso inicial com cicatriz. Na periferia da cicatriz, podem ser vistas estruturas anulares granulosas ini-
ciais(*).
Diagnóstico: Lentigo maligno recorrente
I, I. r, 1 1 1 1 1 ~~~~~l~t~ 1 , I I I 11.1111 h I I
Fig. 8-13. Nódulo vermelho-leitoso na face. Na periferia, estruturas anulares granulosas(*) estão presentes, enquanto no centro
são observadas áreas vermelho-leitosas, mais uma vez sugerindo um tumor altamente vascular.
Diagnóstico: Lentigo maligno melanoma (Nível IV, TD 1,4 mm)
Fig. 8-1 4. Me/anoma maligno extensivo superficial na face. Nessa lesão, não se pode encontrar uma pseudo-rede dependente da
localização. Além disso, estão ausentes o padrão rombóide e folículos com orla hiperpigmentada, indicativos de lentigo. Devido a
raras estrias ramificadas na periferia entre as posições de 1 hora e 7 horas, a lesão pode ser identificada como melanocítica. Ela
demonstra aspectos típicos de uma lesão melanocítica no tronco ou nas extremidades e, portanto, deve ser avaliada de acordo com
a regra ABCD: A2, 80, C4 (marrom-claro e escuro, cinza-azulado e preto [=*]), e 03 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas e
pontos[--->]); TDS 6, 1.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nívellll, TD 0,6 mm, Pl < 1)
Observação: Melanomas malignos extensivos superficiais clássicos também podem ser observados na face. Não está estabe-
lecido se essa forma apresenta diferentes defeitos genéticos moleculares c omo os demonstrados no melanoma maligno lentigi-
noso acral [20].
Além dos mais comuns lentigo maligno e lenti- ratoses actínicas pigmentadas, a localização prin- ·
go maligno melanoma, o melanoma extensivo su- cipal da melanina é no interior de macrófagos na
perficial também pode ocorrer na face (Fig. 8-14) . derme superior, exatamente como no lentigo ma-
Na periferia dessas lesões, pode estar presente ligno (Figs. 8-16 e 8-17). As aberturas foliculares
uma pseudo-rede com trama e espaços mais lar- pigmentadas de forma assimétrica tendem a estar
gos. Os achados típicos de hiperpigmentação das ausentes. Existem vários outros indícios de quera-
margens das aberturas dos apêndices cutâneos e toses actínicas pigmentadas, incluindo a presença
estrias rombóides encontradas no lentigo maligno de lesões múltiplas (sinal da vizinhança), assim
e no lentigo maligno melanoma não estão pre- como sua superfície áspera. Microscopicamente, a
sentes nesses tumores. Nos melanomas malignos diferenciação pode ser dificultada, porque a pele
extensivos superficiais com crescimento horizon- fotolesada apresenta freqüentemente atipia me-
tal acelerado, a pseudo-rede específica da locali- lanocítica [71]. Melasma é uma causa comum de
zação pode ser destruída (Fig. 8-14) . hiperpigmentação facial. O exame dermatoscópi-
Várias lesões podem simular as alterações ini- co pode evidenciar um padrão anular granuloso
ciais vistas no lentigo maligno. Nevos melanocíti- (Fig. 8-18) , porém o quadro clínico em geral per-
cos em adolescentes podem demonstrar estrias mite o diagnóstico correto. E mbora todos esses
cinza-escuras e pontos (Fig. 8-15). Queratose se- simuladores e o lentigo maligno possam apresen-
melhante ao líquen plano, uma forma de queratose tar aberturas foliculares assimétricas, esse achado
seborreica irritada, também pode apresentar es- decisivo é comum no Ientigo maligno e raro nos
trias acinzentadas e pontos (Cap. 10.1). Nas que- demais.
Fig. 8-15. Nevo melanocítíco composto num adolescente. Nevos melanocíticos em crescimento na região da face podem apresen-
tar tipicamente pseudo-rede pigmentar devida às aberturas dos foliculos pilosos e pontos c i nza-azulados(~ ). Os últimos são conse-
qüência da queda de pigmento na derme. Essas alterações podem ser diferenciadas do lentigo maligno porque ocorrem na pele sem
fotolesão. Quando as mesmas alterações ocorrem numa pele fotolesada, o diagnóstico deve ser feito com cuidado.
Diagnóstico: Nevo melanocítico composto em pele jovem
Fig. 8-16. Cor cinza-escura com superfície queratósica. Podem ser vistas ao dermatoscópio estrias marrom-escuras e cinza-azu-
ladas ocasionais, e ainda pontos entre as aberturas foliculares. Embora esses achados apontem para um lentigo maligno, não são
encontradas aberturas foliculares com pigmentação assimétrica. Considerando que as queratoses actínicas também têm incon-
tinência de pigmento com melanófagos dérmicos, elas podem apresentar aspectos dermatoscópicos similares aos do lentigo ma-
ligno. Quando as duas lesões não podem ser diferenciadas com absoluta certeza, a biopsia é recomendada.
Diagnóstico: Queratose actínica

Fig. 8-17. Lesão discreta na região do nariz. Com o dermatoscópio, observam-se alguns pontos cinza-escuros e várias estrias cur-
tas ao redor dos folículos pilosos, produzindo o padrão anular granuloso.
Diagnóstico: Oueratose actínica
Fig. 8-18. Hiperpigmentação maculosa na região matar. Com o dermatoscópio, observam-se estruturas anulares granulosas cinza-
azuladas e pontos ao redor dos folículos.
Diagnóstico: Melasma
Observação: Nesse caso o aspecto clínico é típico. Uma lesão pequena ou inicial de melasma não pode ser diferenciada de um
lentigo maligno com absoluta certeza usando o dermatoscópio (cortesia da foto do Dr. Raúl Cabrera Moraga, Santiago, Chile).
133
9 Lesões Pigmentadas Cutâneas nas Mãos, Pés e Mucosas
Em função da arquitetura específica da epiderme cos distintos. Achados dermatoscópicos carac-

nas palmas e plantas, são obsérvados padrões es- terísticos estão presentes ainda em muitos tipos
pecíficos da localização. Além disso, os epitélios de hiperpigmentação subungueal e auxiliam no
da mucosa também têm aspectos derrnatoscópi- diagnóstico diferencial.
9.1 Lesões Pigmentad.as nas Palmas e Plantas

Nas palmas e plantas, o diagnóstico diferencial Os melanócitos em lesões benignas tendem a
das lesões cutâneas pigmentadas inclui nevo concentrar-se sobre a crista limitante, que se lo-
melanocítico, melanoma maligno e hemorragia caliza abaixo do sulco superficial, produzindo es-
subcórnea. A ilustração do artigo de Hoepke triações de pigmento paralelas correndo nos sul-
Handbuch [101] evidencia a complexa natureza cos (padrão em sulcos paralelos) (Fig. 9-3). No
da epiderme nessa localização (Fig. 9-1). Os topo das extremidades das papilas, entre e no in-
nevos melanocíticos apresentam-se com múlti- terior da pigmentação linear, os óstios de glân-
plos padrões (Fig. 9~2), assim como com inter- dulas sudoríparas são alinhados de forma paralela
rupção abrupta com relação à pele sã circunja- à pigmentação linear. Em outros casos, as estria-
cente [14]. A classificação das alterações em ções também correm perpendicularmente aos sul-
áreas específicas foi bastante aprimorada pelo cos, criando um padrão em treliça (Fig. 9-4). Os
trabalho de diversos grupos japoneses [4, 117, padrões de sulcos paralelos e em treliça são os
118,212, 213]. dois padrões mais comuns para nevos acrais. Em
Fig. 9-1. Desenho esquemático da

anatomia da pele glabra. A c rista in- Padrão em Sulcos Paralelos Padrão em Cristas Paralelas
tennédia corresponde à crista su- Distribuição das células melano- Distribuição das células melanocíticas no
perficial onde a acrossiringe atinge a cíticas nos nevos melanocíticos melanoma maligno
superfície. A crista limitante se cor-
relaciona com o sulco superficial. Na Sulcos superficiais Cristas superficiais
maioria dos nevos melanocíticos, os
ninhos de melanócitos estão ao re-
dor das cristas limitantes. Em con-
traposição, no melanoma maligno os
melanócitos são mais comumente
encontrados ao longo das cristas in-
tennédias. Essa distribuição anatô-
mica diferente se reflete sob o der-
matoscópio como o padrão em sul-
cos nos nevos melanociticos e o
padrão em cristas no melanoma ma-
ligno (modificado de Hoepke [1 0 1] e Cristas limitantes Cristas intermédias
Argenziano et ai. [14]).
ambos os casos existe um limite bem definido

Padrão de Pigmentação de Lesões
Melanociticas nas Palmas e Plantas para a pele normal, fato, porém, que não deve ser
Lesões melanocíticas benignas interpretado como sinal de malignidade. Também
podem ser encontrados padrões com glóbulos
em diferentes combinações (Fig. 9-5). Algumas
Padrão em sulcos
paralelos
vezes, os glóbulos e pontos podem simular um
padrão em treliça (Fig. 9-6). No padrão fibrilar,
encontramos várias estriações finas, arranjadÇts
Padrão em treliça de forma aleatória com relação aos sulcos (Fig.
9-7). Recentemente nós reconhecemos o padrão
em escada (Fig. 9-8). Nas palmas e plantas, como
Padrão com glóbulos em nevos de Spitz, suspeitamos que os diversos
padrões possam representar estágios no desen-
volvimento de uma lesão. Observamos um pa-
Padrão fibrilar drão fibrilar evoluir para um padrão em escada
associado ao padrão de sulcos paralelos. Em to-
dos esses padrões, a presença de pontos e glóbu-
~
Padrão em treliça com
pontos e glóbulos los pretos com distribuição irregular é suspeita e
deve indicar um acompanhamento rígido ou a
excisão da lesão (Fig. 9-9).
Padrão em escada
~ Em contraposição, num melanoma lentigi-
noso acral, as células do tumor tendem a se con-
centrar na crista intermédia e, portanto, produzir
Lesões melanocíticas suspeitas elas mesmas hiperpigmentação dos cones, ima-
gem em espelho do padrão visto em lesões be-
Todos os padrões benignos nignas, disposição que tem sido descrita como
com pontos e glóbulos dis-
tribuídos irrégularmente padrão em cristas paralelas inverso (Figs. 9-1 O e
9-11). Outro padrão de melanoma maligno nas
Melanomas malignos superfícies acrais é o padrão bizarro com uma
combinação de alterações (Fig. 9-12). Áreas ver-
melho-leitosas podem ser encontradas (Fig. 9-
Padrão em cristas parale-
las inverso ao padrão em 13), mesmo em lesões iniciais. Em melanomas
sulcos malignos lentiginosos acrais extensos, podemos
encontrar um padrão vascular polimórfico. Tam-
Padrão bizarro
bém podem ser observados remanescentes da
pigmentação marrom na periferia (Fig. 9-14).
Vasos vermelho-leitosos A hemorragia acral clássica é conhecida
e/ou numerosos e áreas como "calcanhar negro" (black heel em inglês e
marrons
talon noir em francês) e normalmente resulta de
Fig. 9-2. Padrões de pigmentação em lesões melanocíticas
atividades esportivas ou sapatos mal ajustados,
nas palmas e plantas (modificado de Akasu et ai. [4], Saida et mas comumente não há história sugestiva. As le-
ai. [212] e Kawabata e Tamaki [117]) . sões hemorrágicas nas regiões palmoplantares
tendem a apresentar diferentes tonalidades de
cor com relação aos nevos melanocíticos e mela-
nomas malignos, devido à presença das cores ca-
racterísticas vermelho-amarelada ou preto-aver-
melhada (Figs. 9-15 e 9-16). Elas demonstram
Lesões Pigmentadas nas Palmas e Plantas 135
freqüentemente manchas satélites diminutas na lesão é desbastada. O estrato córneo hiperque-

periferia. A hemorragia pode ser muito superfi- ratósico também contribui para os tons mais es-
cial e facilmente removível (Fig. 9-17). Além dis- curos da lesão. Ainda uma forma única de he-
so, diferentemente da maioria das lesões mela- morragia palmoplantar é vista na dermatite her-
nocíticas, as cristas papilares são mais escuras petiforme, em que lesões marrom-avermelhadas
que os espaços de permeio e os óstios hipopig- puntiformes diminutas são encontradas (sinal de
mentados dos duetos sudoríparos se situam nas Marks) [156], comumente ao longo das faces
áreas mais escuras. Esses indícios estruturais ca- mediais e laterais das palmas ou plantas [115,
racterísticos podem ser muito úteis em lesões pre- 211].
dominantemente marrom-amarelaqas em conse- Algumas formas de infestação podem ser de-
qüência dos produtos de degradação da hemo- monstradas eficazmente com o dermatoscópio. A
globina e que exibem pequena quantidade de escabiose é a mais relevante, pois quase sempre o
vermelho (Fig. 9-16). ácaro pode ser identificado [9, 43, 116, 287]. A im-
Verrugas nas regiões palmoplantares também pressionante estrutura triangular (asa-delta) no
podem aparecer tanto pigmentadas como he- final do túnel subcórneo pode conter o ácaro,
mqrrágicas. Os vasos trombosados da derme pa- ovos e fezes. No caso da larva migrans, alguns gru-
pilar produzem as características manchas ver- pos identificaram o verme [73], enquanto outros
melho-escuras a negras, também vistas quando a não tiveram o mesmo sucesso [282].
Fig. 9-3. Padrão em sulcos paralelos. Essa grande lesão pigmentada no calcanhar evidencia pigmentação linear paralela nos sul-
cos. Diferentemente das lesões hemorrágica.s, os óstios dos duetos sudoríparos (~) são encontrados em disposição paralela entre
e não no interior das estruturas lineares mais escuras.
Diagnóstico: Nevo melanocítico, tipo juncional, no calcanhar

i:--..
~~
.::::::-:::t
~
;::__--r
Fig. 9-4. Padrão em treliça com estrias entre as cristas papilares. Óstios de glândulas sudoríparas (--->) são facilmente vistos nas
cristas papilares.
Diagnóstico: Nevo melanocítico juncional
!.11 I I 1 I 1111111.11 I I I li 11111
Fig. 9-5. Padrão com glóbulos, pontos e estruturas lineares. Coloração marrom relativamente uniforme com pontos, glóbulos e al-
gumas estruturas lineares. A arquitetura é irregular e recomenda-se acompanhamento.

III.
1 1 1 r1 1 III.
1 1 1 1 1 1 1 r, , , ,
Fig. 9-6. Padrão em treliça com glóbulos e pontos. A aparência geral é relativamente simétrica. Cores negras indicando melanina
em níveis mais altos da epiderme estão ausentes.
Fig. 9-7. Padrão fibrilar. Podemos observar várias estrias delicadas, de forma independente dos sulcos.

III 1f111JT II I II I''I'JT I
Fig. 9-8. Padrão em escada. Aqui um padrão em escada (duas linhas pigmentadas correm paralelas aos sulcos[~ ]) se associa a
um padrão em sulcos paralelos[=:::}]. Esses padrões evoluíram a partir de um padrão fibrilar durante cinco anos num paciente mas-
culino de 3 1 anos de idade.
Observação: Os múltiplos pontos pretos presentes significam qL-e essas lesões requerem observação.
II''I'J'j' I lllfl 1f'I 'IT '''/''

I
--·'
Fig. 9-9. Padrão suspeito com numerosos pontos e glóbulos pretos. Vários pontos e glóbulos distribuídos de forma irregular estão
presentes numa superfície marrom homogênea, mais uma vez isso sugere liberação aumentada de pigmento no estrato córneo.
Lesões com esse padrão são de difícil classificação e, portanto, recomenda-se acompanhamento rígido ou excisão.
Diagnóstico: Nevo melanocítico composto

Fig. 9-10. Padrão em cristas paralelas. Com o dermatoscópio observa-se claramente o padrão de pigmento inverso ao padrão em
sulcos paralelos. Os melanócitos malignos se encontram ao redor da crista intermédia, enquanto as cristas limitantes são menos
pigmentadas.
Diagnóstico: Melanoma maligno lentiginoso acral in situ no calcanhar
**
Fig. 9-11. Padrão inicial em cristas paralelas. Dois anos antes, essa mácula pigmentada na região plantar foi biopsiada. O laudo
histopatológico foi lentigo. A lesão continuou a crescer progressivamente. Com o dermatoscópio pode ser detectado um padrão ini-
cial em cristas paralelas (*) .
Diagnóstico: Melanoma maligno lentiginoso acral in situ
Observação: O diagnóstico histológico dos melanomas malignos lentiginosos acrais também é muito difícil. Mesmo com um di-
agnóstico llistológico benigno, acompanhamento rígido e biopsias repelidas costumam estar indicados numa lesão com padrão
dermatoscópico suspeito.
Fig. 9-12. Padrão bizarro. Nessa lesão cutânea pigmentada no calcanhar de um neonato, observamos um padrão bizarro comes-
trias ramificadas orientadas irregularmente. De forma focal, as estrias circundam óstios de glândulas sudoríparas (=>), formando
uma pseudo-rede. Além disso, estão presentes pontos, glóbulos pigmentados(-->) e áreas sem estruturas (:i:). Em algumas áreas
os óstios dos duetos sudoríparos (>)estão destruídos, o que também é indicativo de crescimento maligno.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível IV, TD 0,8 mm, Pl <1)
Fig. 9-13. Áreas vermelho-leitosas. Juntamente com a aparência assimétrica, a área vermelho-leitosa(*) é alarmante. Além disso,
numero§.os glóbulos estão distribuídos de forma irregular, padrão fortemente sugestivo de melanoma maligno.
Diagnóstico: Melanoma maligno len.tiginoso acral (Nível 11, TD 0,3 mm)

Fig. 9-14. Padrão bizarro. Um melanoma maligno lentiginoso acral avançado com ulceração é mostrado clinicamente. À dermatos-
copia são encontrados na margem um padrão vascular polimórfico (::::})e pigmentação linear (:!>). A última indica, nessa localização,
a origem melanocítica desse tumor.
Diagnóstico: Melanoma maligno lentiginoso acral com ulceração (Nível !V, TD 2,1 mm, Pl 8,4)
Fig. 9-15. Padrão em cristas paralelas vermelhas. Essa lesão mostra o padrão em cristas paralelas de um melanoma maligno,
porém em vermelho! O pigmento está localizado dentro das cristas. Portanto, o espaço entre as cristas aparece mais claro(~), en-
quanto em nevos melanocíticos as cristas são elas mesmas mais claras. Nas hemorragias, os óstios dos duetos sudoríparos são
encontrados dentro das áreas mais escuras (::::}), o que é mais uma vez o oposto do que é encontrado em nevos melanocíticos nas
palmas e plantas .. Observar as diminutas manchas vermelhas satélites na periferia, um indício útil.
Diagnóstico: Hemorragia
\
\
Fig. 9-16. Padrão em cristas paralelas amarelo-avermelhado. Macroscopicamente a lesão tem um contorno irregular. A dermatos-
copia, parece ser marrom-amarelada variando para vermelha. As cristas são mais escuras que os espaços de permeio(->), o que
indica, juntamente com a cor, uma hemorragia.
Fig. 9-17a-c. Lesão pigmentada de fácil resolução. Essa lesão marrom-avermelhada é clinicamente suspeita (a); a imagem der-
matoscópica evidencia uma borda tipo geléia (b). Foi possível remover facilmente a lesão por fricção (c).
Diagnóstico: Hemorragia superficial antiga

. ... .
Fig. 9-18. Padrão em mosaico na região plantar. Essa lesão evidencia numerosas petéquias diminutas sob o dermatoscópio.
Diagnóstico: Verruga em mosaico
Obsetvação: A dermatoscopia é usada por alguns para acompanhar o tratamento de verrugas. Quando não se encontra mais
petéquias pontuadas ou trombos capilares, presume-se que a vÊnuga está curada.
•
•• • •
Fig. 9-19. Manchas vermelhas bizarras na região acral. Hemorrag as puntiformes múltiplas podem ser especialmente bem identifi-
cadas com o dermatoscópio.
Diagnóstico: Dermatite herpetiforme com o sinal de Marks

Fig. 9-20. Lesões hiperqueratósicas pruríginosas nas mãos. O exame dermatoscópico dessas lesões crostosas evidencia nu-
merosas estruturas triangulares (---7) (sinal da asa-delta), em cuja maioria se encontram o ácaro, ovos e fezes.
Diagnóstico: Escabiose crostosa
Fig. 9-21 . Pápulas pruriginosas nas mãos. Esse paciente apresentou prurido por várias semanas. Com o dermatoscópio se identi-
fica um ácaro típico, com uma estrutura triangular (---7) no final de um túnel.
Diagnóstico: Escabiose
Lesões Pigmentadas Subungueais 145
9.2 Lesões Pigmentadas Subungueais

A diferenciação macroscópica entre as várias encontrar áreas preto-avermelhadas nitidamente
formas de pigmentação pode ser uma tarefa difí- demarcadas (Fig. 9-24). Pigmentação subungueal
cil [117]. O diagnóstico diferencial inclui hemor- variando de amarelo a preto-esverdeado indica
ragia subungueal, nevo melanocítico, melanoma presença de Pseudomonas aeruginosa (Fig. 9-25).
lentiginoso acral e lentigos. Quando as altera- Lentigos acrais são uma denominação errô-
ções de pigmentação são encontradas na mar- nea, pois eles são biologicamente mais parecidos
gem da unha, está mais indicado o uso da cabeça com as sardas (efélides), com um aumento de
de adaptação de 8 mm de diâmetro do Dermo- pigmento na epiderme e na derme. Não há pro-
Genius® básico, porque sua lâmina de contato liferação de melanócitos. Na região subungueal,
menor permite visualização de estruturas abaixo eles se caracterizam por linhas e áreas acinzen-
de unhas encurvadas. A Fig. 9-22 demonstra uma tadas .homogêneas (Fig. 9-26), sendo muito co-
visão geral dos diferentes padrões de pigmen- muns em indivíduos de cor escura, vistos na sín-
tação subungueal nas unhas, com base em dados drome de Laugier-Hunziker e podem ser causa-
gentilmente cedidos a nós pelo Dr. Luc Thomas, dos por uma variedade de medicações, incluindo
de Lyon, França. agentes quimioterápicos.
Coloração vermelho-amarronzada na margem Os nevos melanocíticos subungueais tendem
das unhas é típica de hemorragias subungueais a apresentar uma coloração marrom homogê-
(Fig. 9-23), assim como manchas satélites. Quando nea, às vezes com linhas paralelas uniformes
o sangue está densamente coagulado, podemos com coloração, espaçamento e espessura regula-
Padrões de Pigmentação das Unhas
Pigmentação verme- Hemorragia

lha a preto-averme- Atenção: Presença de hemorragia
lhada com satélites não exclui melanoma. Portanto
procurar pigmentação marrom
Pigmentação amarela a Infecções por Pseudomonas

preto-esverdeada aeruginosa
Linhas acinzentadas Aumento de melanina sem prolife-

homogêneas ração de melanócitos no lentigo
subungueal, pigment ação étnica,
síndrome de Laugier-Hunziker ou
pigmentação medicamentosa
Linhas paralelas longitudinais Nevo melanocítico

marrons com coloração, espaça-
mento e espessura regulares
Linhas longitudinais marrons a Melanoma maligno

pretas com coloração; espaça-
mento ou espessura irregulares e
quebra do paralelismo
Fig. 9-22. Padrões de pigmenta- Pigmentação marrom a preta da Melanoma maligno

ção subungeal (modificado de acor- prega ungueal, sinal de Micro-
do com L. Thomas, Lyon, França). Hutchinson
\
0
/
/ /'\
v
Fig. 9-23. Pigmentação subungueal vermelha. Observa-se clinicamente uma coloração marrom -avermelhada na margem da lâmi-
na ungueal, que se verifica com o dermatoscópio como uma área vermelha e sem estruturas.
Diagnóstico: Hemorragia subungueal
....
\.
Fig. 9-24. Pigmentação subunguea/ com satélites. Clinicamente vê-se uma coloração preto-avermelhada da unha. Com o der-
matoscópio, são encontrados agregados vermelhos a preto-avermelhados bem demarcados com múltiplos satélites abaixo da lâmi-
na ungueal.
Diagnóstico: Hemorragia subungueal

Fig. 9-25. Pigmentação subungueal verde-amarelada. Tanto macroscopicamente quanto com o dermatoscópio, essa pigmen-
tação subungueal é vista variando do amarelo ao preto-esverdeado, típica de uma infecção por Pseudomonas aeruginosa.
Diagnóstico: Infecção mista por Pseudomonas aeruginosa e Candida famata (comprovadas com cultura)
Fig. 9- 26. Coloração subungueal acinzentada. Essa lesão evidencia linhas e áreas acinzentadas homogêneas e paralelas abaixo da
unha (foto por cortesia do Dr. Luc Thomas, Lyon, França).
Diagnóstico: Lentigo subungueal

Fig. 9-27. Pigmentação subungueal marrom. Linhas e áreas paralelas e longitudinais marrons com coloração, espaçamento e es-
pessura uniformes (foto por cortesia do Dr. Luc Thomas, Lyon, França).
Diagnóstico: Nevo melanocítico composto subungueal
Fig. 9-28. Pigmentação subunguea/ marrom irregular. Podemos observar, particularmente na porção distai, estriações longitudinais
(=>)de espessura e espaçamento variáveis (foto por cortesia do Dr. Luc Thomas, Lyon, França).
Diagnóstico: Melanoma maligno lentiginoso acral (Nível 11, TO 0,2 mm)

Fig. 9-29. Pigmentação subungueal marrom a preta irregular. Cl nicamente, a suspeita é de um melanoma devido à presença de
uma pequena mácula marrom na extremidade do pododátilo. Com o dermatoscópio, são identificadas linhas longitudinais com ir-
regularidades de espessura (::::)), espaçamento (---7) e comprimento, além de interrupção do padrão paralelo.
Diagnóstico: Melanoma maligno lentiginoso acral (Nível IV, TO 1,2 mm, Pl <1)
Fig. 9-30. Coloração marrom da unha com distorção da prega ungueal. Com o dermatoscópio observam-se petéquias na prega
ungueal e sob a unha.
Diagnóstico: Verruga vulgar no leito ungueal

I
I
t
Fig. 9-31 . Hemorragias cuticulares. Com um dermatoscópio podemos observar alças capilares dilatadas na prega ungueal proxi-
mal, além de hemorragias na cutícula(---+).
Diagnóstico: Alterações da prega ungueal na esclerose sistêmica acral
res (Fig. 9-27). Em contrapartida, o melanoma ma- 22). Embora devamos considerar que a pigmen-
ligno subungueal normalmente se inicia com li- tação periungueal também possa ser vista em
nhas que apresentam espaçamento e cores irre- nevos melanocíticos subungueais, ela é mais co-
gulares, assim como uma quebra do paralelismo mumente encontrada no melanoma maligno e é
(Fig. 9-28) e evolui para um padrão bizarro com mais irregular nesse contexto [118].
pontos e glóbulos (Fig. 9-29). Às vezes também Verrugas subungueais, mais uma vez, apresen-
podemos encontrar áreas vermelho-leitosas. tam os característicos vasos trombosados produ-
Na Fig. 9-29, pode-se suspeitar fortemente de zindo pontos vermelhos e pretos. Além disso, à
um melanoma maligno mesmo sem o dermatos- medida que a unha cresce acima da verruga, po-
cópio, devido à pequena mácula marrom localiza- dem aparecer estriações de hemorragia pretas
da na extremidade do pododátilo. Em qualquer ou vermelhas no leito ungueal (Fig. 9-30).
circunstância em que a pigmentação subungueal Também podemos identificar alterações típicas
se estende para a pele adjacente, toma-se mais na prega ungueal usando o dermatoscópio em pa-
provável o diagnóstico de melanoma maligno. cientes com esclerose sistêmica e alterações acrais.
Sinal de Hutchinson é a expressão usada para des- São observados nesses pacientes tufos capilares
crever a presença de pigmento na pele adjacente à dilatados irregularmente na prega ungueal proxi-
lesão subungueal pigmentada, particularmente mal e hemorragia segmentar na cutícula (Fig. 9-
acometendo a prega ungueal. A identificação der- 31). Revisões detalhadas dos critérios diagnósticos
matoscópica do pigmento na prega ungueal é co- da microscopia capilar da prega ungueal estão
nhecida como sinal de Micro-Hutchinson (Fig. 9- disponíveis [155, 170, 171,218, 224].
Lesões Pigmentadas na Mucosa 151
9.3 Lesões Pigmentadas na Mucosa

Máculas melanóticas da mucosa são lesões pig- tação em pegadas largas interrompida por pon-
mentadas tipicamente encontradas em lábios, tos e glóbulos (Figs. 9-32 a 9-34). Nas regiões
glande peniana e genitália feminina. Elas são genitais, podem ser encontrados pequenos círcu-
freqüentemente alarmantes do ponto de vista los regularmente pigmentados; padrão esse pro-
clínico, em especial na genitália, onde costumam vavelmente correspondente a cones epidérmicos
ser interpretadas erroneamente por especialistas mais planos e focalmente pigmentados nessa área
não-dermatologistas. A literatura conta apenas (Fig. 9-35). No caso de tais lesões se tornarem as-
com uma pequena publicação sobre os aspectos simétricas com heterogeneidade de cor e estru-
dermatoscópicos das máculas melanóticas da turas e interrupção abrupta do padrão de pig-
mucosa [50] e nenhuma sobre melanoma ma- mentação na periferia, impõe-se a necessidade
ligno lentiginoso acral da mucosa. Por motivos de realização de uma biopsia para excluir-se um
desconhecidos, melanomas malignos acrais e de melanoma maligno (Figs. 9-35 e 9-36). As lesões
mucosa são agrupados sob essa mesma denomi- malignas também podem apresentar pigmen-
nação. tação circular assimétrica, áreas maiores cinza-
Com base na nossa experiência, lesões benig- azuladas ou glóbulos e pontos com distribuição
nas se caracterizam por glóbulos agregados que irregular (Fig. 9-37). No melanoma maligno len-
variam do marrom-claro e escuro a cinza-escuro, tiginoso acral, ainda podem ser vistas na perife-
padrões em impressões digitais com linhas para- ria da lesão pigmentação irregular e uma borda
lelas estreitas como no lentigo senil e pigmen- serrada (Fig. 9-38).
Fig. 9-32. Pigmentação marrom no lábio. A dermatoscopia mostra glóbulos agregados e pequenas pegadas marrons.
Diagnóstico: Mácula melanótica do lábio

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Fig. 9-33. Lesão marrom no lábio inferior. A dermatoscopia evidencia pequenas estriações e glóbulos cinza-azulados a marrons.
Diferente da Rg. 9-32, o padrão com glóbulos e pegadas largas é discretamente mais irregular, mas ainda não-preocupante.
Fig. 9-34. Lesão marrom-acinzentada no lábio inferior. Em contraste com a Fig. 9-33, encontra-se um padrão bizarro. O exame
dermatoscópico evidencia estriações bizarras cinza-azuladas. O diagnóstico de mácula melanótica do lábio não pode ser feito com
certeza. impondo-se a necessidade de realização de biopsia.

Lesões Pigmentadas na Mucosa 153
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Fig. 9-35. Pigmentação macu/osa marrom na glande. Os aspectos dermatoscópicos mais relevantes são tênues círculos com bor-
das hiperpigmentadas (*) que quando presentes isoladamente sugerem benignidade. A assimetria geral pela presença de glóbulos
cinza-escuros torna necessária a realização de biopsia.
Diagnóstico: Mácula melanótica do pênis
Fig. 9-36. Lesão vulvar pigmentada. Na região do lábio identificam-se glóbulos e pegadas largas marrons (*) sugerindo uma lesão
benigna. As estriações bizarras e as áreas cinza-azuladas e pretas no lado oposto são indicativas de malignidade. Sendo assim,
com o dermatoscópio isoladamente não se pode determinar a natureza dessa lesão, sendo requerida uma biopsia.
Diagnóstico: Mácula melanótica da vulva

Fig. 9-37. Lesão vu/var pigmentada extensa. A dermatoscopia evidencia uma imagem polimórfica com áreas cinza-azuladas (* ) e
grânulos com variação considerável de tamanho e cor. Também são encontradas linhas paralelas sugerindo um padrão em im-
pressão digital(~). Esse aspecto normalmente sugere benignidade, mas pela variação na espessura e na pigmentação, além da
associação a outras estruturas irregulares, devemos suspeitar de uma lesão maligna.
Diagnóstico: Melanoma maligno lentiginoso acral
Fig. 9-38. Alterações marrons extensas no lábio superior. As alterações incluem uma borda serrada irregular (* ). cones epidérmi-
cos assimetricamente pigmentados e grânulos de tamanhos variados.
Diagnóstico: Melanoma maligno lentiginoso acral (cortesia do Dr. Raúl Cabrera Moraga, Santiago, Chile)
155
10 Lesões Pigmentadas Cutâneas Não-Melanocíticas
Usando um dermatoscópio podemos diferenciar com os mamilos supranumerários. O diagnóstico

particularmente três tipos de lesões pigmentadas lesões cutâneas não-melanocíticas individu-
das não-melanocíticas de lesões melanocíticas e ais se baseia na ausência de componentes estru-
entre elas mesmas. Queratoses seborreicas, tu- turais característicos das lesões melanocíticas
mores vasculares e carcinomas basocelulares pig- pigmentadas e na detecção dos critérios primá-
mentados com freqüência podem mimetizar cli- rios essenciais para seu diagnóstico específico,
nicamente lesões melanocíticas benignas e malig- como mostrado nas Figs. 5-1 e 5-2. Além disso, os
nas. Nessas três lesões, os componentes estruturais critérios secundários, que isoladamente não são
típicos das lesões melanocíticas como rede pig- tão sensíveis e específicos, passam a ter relevân-
mentar, glóbulos agregados marrons, cinza-azu- cia quando os critérios primários são duvidosos.
lados ou pretos, ou estrias ramificadas pretas es- O padrão estrutural vascular tridimensional, que
tão ausentes. Os dermatofibromas são também não pode ser visto histologicamente, pode ser
comumente confundidos com lesões melanocíti- um aspecto muito importante [141].
cas, sendo abordados na Seção 5.1, juntamente
10.1 Queratose Seborreica

Uma queratose seborreica típica normalmente mente pela queratina opaca suprajacente, bem
pode ser identificada pela presença de dois com- diferente das estrias ramificadas bem demarcadas
ponentes estruturais característicos: pseudo-aber- das lesões melanocíticas (Fig.I0-5). Em alguns ca-
turas foliculares e pseudocistos córneos (Figs. 4- sos são vistas verdadeiras estrias ramificadas, tor-
24, 4-25, 5-13, 10-1 a 10-5). Outros critérios pri- nando a diferenciação com lesões melanocíticas
mários incluem o padrão de giros e sulcos (Fig. praticamente impossível (Fig. 10-6).
5-14), áreas em roído de traça (Figs. 5-15, 5-16 e As queratoses semelhantes ao líquen plano,
10-3) e o sinal da geléia (Fig. 5-16). O sinal do também conhecidas como queratoses liquenóides
balanço 111 (Braun) (39] é útil para diferenciar benignas, ocorrem normalmente nas regiões su-
queratoses seborreicas de nevos melanocíticos periores do tronco ou no pescoço [14]. Normal-
papilomatosos, considerando que as queratoses mente consistem em queratoses seborreicas pla-
seborreicas não apresentam movimentação quan- nas irritadas, com aparência clínica de placa leve-
do o dcrmatoscópio é deslocado de um lado pa- mente elevada marrom-avermelhada, fácil de ser
ra outro. confundida clinicamente com um carcinoma ba-
Vários critérios secundários também auxiliam socelular. O pigmento é arranjado num padrão
no diagnóstico de queratoses seborreicas duvido- granuloso (Fig. 10-7). Microscopicamente, em ge-
sas, quando os critérios primários estão ausentes ral encontra-se uma típica queratose seborreica
ou são identificados com dificuldade. Em con- plana com infiltrado liquenóide dérmico; em al-
traste com as cores marrons das lesões melanocíti- gumas circunstâncias pode ocorrer atipia epidér-
cas, observa-se um marrom-amarelado ou acin- mica sugerindo uma queratose actínica liquenói-
zentado nas queratoses seborreicas. Quando a le- de. Os lentigos senis (queratoses seborreicas pla-
são é levemente pigmentada, podemos identificar nas) devem ser diferenciados do lentigo maligno
estruturas vasculares delicadas superficiais e bem (Cap. 8). As chamadas "manchas senis" ou "man-
demarcadas em forma de grampo de cabelo (Figs. chas hepáticas" maiores nas regiões do dorso das
10-4 e 4-31). Muito raramente são encontradas mãos também são queratoses seborreicas planas
nas queratoses seborreicas áreas lineares de pig- com os mesmos achados dermatoscópicos (Fig.
mentação, que aparecem embaçadas, possível- 10-8).
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Fig. 10-1. Pseudo-aberturas foliculares e pseudocistos córneos. Com o dermatoscópio são evidenciados pseudo-aberturas folicu-
lares (=>)e pseudocistos córneos (-7) sobre um fundo caracteristicamente marrom-amarelado ou marrom-acinzentado. Critérios
primários para lesões melanocíticas (rede, estrias ramificadas ou glóbulos pigmentados agregados) não são detectados.
Fig. 10-2. Pseudo-aberturas foliculares e pseudocistos córneos. Dermatoscopicamente, essa placa marrom exibe várias pseudo-
aberturas foliculares (=>) e vários pseudocistos córneos (-7) rum fundo marrom-amarelado a marrom-acinzentado. Critérios
primários paiã lesõ~s melanocíticas (rede, estrias ramificadas ou glóbulos pigmentados agregados) estão ausentes.

Q ueratose Seborreica 157
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Fig. 10-3. Pseudocistos córneos pequenos. Essa lesão na parte inferior da perna é duvidosa na macroscopia. Com o dermatoscó-
pio, são vistos numerosos pseudocistos córneos (-7) e estão ausentes critérios primários para lesões melanocíticas (rede, estrias
ramificadas ou glóbulos agregados). A periferia apresenta uma típica borda em roído de traça.
Diagnóstico: Queratose seborreica pigmentada maculosa
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Fig. 10-4. Pseudocistos córneos e vasos em forma de grampo de cabelo. Vista a olho nu, essa lesão parece melanocítica. Com o
dermatoscópio, são vistos típicos pseudocistos córneos(:=:)) e um padrão vascular com capilares delicados em forma de grampo de
cabelo (-7), características típicas de queratose seborreica. Estão ausentes critérios primários para uma lesão melanocítica.
Diagnóstico: Queratose seborreica

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Fig. 10-5. Pseudocistos córneos e hiperpigmentação linear. Pseu:::locistos córneos evidentes (-7) estão presentes. As linhas de pig-
mentação embaçadas(~) que correm radialmente à periferia não devem ser confundidas com as estrias ramificadas de uma lesão
melanocítica. A pigmentação linear aparece embaçada, diferente das estrias ramificadas típicas de lesões melanocíticas. Os nu-
merosos pseudocistos córneos e a ausência de critérios primários para lesões melanocíticas, como rede ou glóbulos agregados,
tornam como mais provável o diagnóstico de queratose seborreica. As áreas lineares de pigmentação são provavelmente devidas a
queratinócitos muito pigmentados arranjados numa configuração linear.
I I I I I ,ltl.lllt I I 1 I I lt.l
Fig. 10-6. Lesão elevada marrom-claro e escuro com estrias ramificadas. Prevalecem as estrias ramificadas (* ).as pseudo-aber-
turas foliculares (-7) e uma coloração cinza-azulada.
Observação: Esse caso é uma exceção à regra, pois são vistas verdadeiras estrias ramificadas numa queratose seborreica. En-
tretanto, para não deixar passar despercebido um melanoma maligno, é mais prudente sempre considerar as estrias ramificadas
como de origem melanocítica.
Queratose Seborreica 159
Fig. 10-7. Lesão discretamente elevada com grandes escamas. São observados múltiplos pontos e glóbulos cinza-escuros e es-
truturas anulares iniciais (~). O diagnóstico diferencial inclui lentigo maligno.
Diagnóstico: Queratose semelhante ao líquen plano
Fig. 10-8. Discreta mácula marrom-avermelhada. Com o dermatcscópio, são identificados aglomerados como cachos de uva(::}),
provavelmente representando cones epidérmicos planos hiperpigmentados. Essas estruturas são diferentes da rede pigmentar das
lesões melanocíticas, porque não apresentam o típico padrão em 'avo de mel. Na periferia são vistas estruturas paralelas em forma
de digitais (:i:).
Diagnóstico: Queratose seborreica plana

10.2 Hemangiomas e Outras Estruturas Vasculares

Lagos vermelhos bem demarcados são típicos de em forma de geléia devido à epiderme acantótica
hemangiomas eruptivos (Fig. 10-9). Quando es- sem aumento da pigmentação (Fig.10-13) [141].
sas lesões estão localizadas mais profundamente Áreas vermelho-leitosas sem bordas bem de-
na derme observa-se uma coloração vermelho- marcadas ou estruturas tipo lagos não são típicas
azulada; com trombose os lagos podem se tornar de hemangiomas eruptivos e podem ser indicati-
preto-avermelhados (Fig. 10-10). Linfoemangio- vas de um tumor maligno vascular como um an-
mas se caracterizam pela presença simultânea giossarcoma (Fig.10-14). Quando são vistas áreas
de lagos vermelhos e preto-avermelhados com vermelho-leitosas juntamente com pontos pretos
espaços claros ou cor-da-pele (Fig.J0-11). Na su- ou outros aspectos de uma lesão melanocílica
perfície dos hemangiomas, às vezes são obser- (rede, glóbulos agregados, estrias ramificadas),
vadas crostas hemáticas (Figs.J0-12 e 10-13). Es- deve-se considerar a lesão como altamente sus-
sas estruturas podem ser diferenciadas dos gló- peita de ser um melanoma maligno, especial-
bulos presentes nas lesões melanocíticas pelos mente melanoma lentiginoso acral ou metano-
seus limites muito bem demarcados. Nos angioma maligno com regressão.
queratomas é descrita uma periferia translúcida
11nnrrn rrm1
1 2
Ulllilllllill11
Fig. 10-9. Lagos vermelhos. Lagos vermelhos bem demarcados indicam um hemangioma eruptivo.

Hemangiomas e Outras Estruturas Vasculares 161
Fig. 10-10. Lagos preto-avermelhados. Lagos preto-avermelhados bem demarcados indicam um hemangioma no qual se desen-
volveu um tromba.
Diagnóstico: Hemangioma eruptivo trombosado
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Fig. 10-11 . Lesões preto-avermelhadas com vesículas e bolhas. Os lagos vermelhos com bordas demarcadas são entremeados
por áreas mais claras.
Diagnóstico: Hemolinfangioma
Observação: As áreas pálidas a normocrômicas representam espaços vasculares contendo fluido linfático claro.
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Fig. 10-12. Nódulo multicolorido. Nessa lesão, a presença de áreas marrons, pretas e até vermelho-leitosas, assim como a ausên-
-
cia de demarcação nítida de muitos lagos, torna o diagnóstico difícil à primeira avaliação. Inspeção mais cuidadosa evidencia que as
estruturas preto-amarronzadas (~)estão na superfície da lesão e representam crostas hemáticas. Além disso, alguns lagos bem
demarcados(~) podem ser identificados. Critérios primários para lesões melanocíticas estão ausentes.
Diagnóstico: Hemangioma eruptivo irritado
Fig. 10-13. Lesão escura com lagos. Macroscopicamente há for:e suspeita de que esse tumor seja um melanoma maligno. Com o
dermatoscópio, tornam-se óbvios lagos vermelhos e azul-avermelhados. Além disso, são vistas duas máculas pretas bem demar-
cadas (~) . que representam crostaS-hemáticas. Esse tumor é crcundado por uma borda translúcida marrom-amarelada opaca e
em forma de geléia (*). devido à epiderme ac9ntótica não-pigmentada.
Diagnóstico: Angioqueratoma
Carcinoma Basocelular Pigmentado 163
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I I
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Fig. 10-14. Lesão vermelho-leitosa sem lagos. São encontradas nessa lesão, localizada na fronte logo abaixo da implantação do
cabelo, áreas sem estruturas polimórficas brancas, vermelho-leitosas e vermelhas. Em contraste com um hemangioma eruptivo, la-
gos individuais não são detectados. Deve ser considerado como diagnóstico um tumor maligno.
Diagnóstico: Angiossarcoma
10.3 Carcinoma Basocelular Pigmentado

O diagnóstico diferencial entre um melanoma Neste atlas, estão presentes vários exemplos
maligno e um carcinoma basocelular pigmenta- mostrando variantes de carcinoma basocelular,
do é um dos mais difíceis na dermatologia clínica principalmente no Cap. 4. As excêntricas estru-
e à dermatoscopia, mas felizmente um dos mais turas em folha de bordo de coloração marrom-
fáceis na dermatopatologia. Quando as altera- acizentada a cinza-escura são mostradas na Fig.
ções clássicas estão presentes, o diagnóstico der- 4-37. Considerando que o padrão de cones epi-
matoscópico em geral é certo, mas muitos casos dérmicos está ausente no carcinoma basocelular
difíceis podem surgir. Menzies estudou com muito pigmentado, não são encontrados rede pigmen-
cuidado esse problema, comparando os achados tar ou estrias ramificadas. Quando os carcinomas
dermatoscópicos em aproximadamente 140 casos, basocelulares são menos pigmentados, podem
cada grupo de carcinoma basocelular pigmentado, ser observados dois padrões vasculares de super-
melanoma maligno e lesões pigmentadas benig- fície diferentes, um consistindo em telangiecta-
nas [166]. Os critérios mais importantes para car- sias delicadas (Fig. 4-37), e o outro consistindo
cinoma basocelular foram grandes ninhos ovói- em vasos arborizados mais espessos com diferen-
des cinza-azulados, áreas tipo folha de bordo, tes diâmetros e numerosas ramificações (Figs. 4-
áreas em raio de roda, ulceração e vasos arbo- 6,4-38, 4-41,10-15, 10-16 e 10-19). Na ausência da
rizados. Em uma amostra independente de teste, típica pigmentação em folha de bordo, o diagnós-
ele foi capaz de diagnosticar carcinomas baso- tico de carcinoma basocelular às vezes pode ser
celulares em diferencial com melanomas ma- feito com base em padrões vasculares (Figs.10-15
lignos invasivos com sensibilidade de 97% e es- e 10-16). Os carcinomas basocelulares podem
pecificidade de 93%.
Fig. 10-15. Vasos arborizados. Embora não se observe um padrão em folha de bordo, esse tumor pode ser facilmente diagnosti-
cado pelo seu padrão vascular. Os vasos em forma de cone na su:::~erfície do tumor com diferentes diâmetros são característicos e
sugerem o diagnóstico de carcinoma basocelular, considerando ainda que os critérios primários para queratose seborreica e lesões
melanocíticas (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigmento agregados) foram excluídos.
Diagnóstico: Carcinoma basocelular nodular
I
11 1
Fig. 10-16. Nódulo vermelho na pálpebra. Os principais indícios são a presença de áreas ovóides cinza-azuladas pigmentadas (~).
vasos arborizados e uma pequena ulceração(~).
Observação: Carcinomas basocelulares menos pigmentados também podem apresentar áreas ovóides cinza-azuladas espalhadas.
Carcinoma Basocelular Pigmentado 165
apresentar glóbulos ovóides cinza-azulados irre- queratoses seborreicas. Outra lesão que pode ser
gulares, em alguns casos agregados densamente clinicamente confundida com um carcinoma ba-
(Fig. 10-17). Algumas vezes, eles lembram os gló- socelular é a hiperplasia sebácea, em que a avalia- ·.
bulos homogêneos cinza-escuros a marrons de ção dermatoscópica é muito útil, visto que se en-
um nevo melanocítico (Fig.10-18). Os carcinomas contra urna espiral de vasos associada a glóbulos
basocelulares também podem ter um padrão em amarelados (Fig. 4-39), em contraste com os vasos
raio de roda (Fig. 4-41) e são mais propensos à ul- arborizados vistos num pequeno carcinoma baso-
ceração que os melanomas malignos. Alguns con- celular (Fig.10-19).
têm pseudocistos córneos, causando confusão com
Fig. 10-17. Lesão preta ulcerada. São identificados acúmulos c inza-escuros de pigmento típicos, ao longo da ulceração. Critérios
primários para lesões melanocíticas estão ausentes.
Diagnóstico: Carcinoma basocelular ulcerado pigmentado

Fig. 10-18. Nódulo cinza-azulado no nariz. Derrnatoscopicamente poderia se considerar essa lesão como um nevo melanocítico do
tipo globuloso. A coloração cinza-azulada, a configuração bizarra e a concentração de pigmento na periferia são todos fatores que
favorecem o diagnóstico de carcinoma basocelular.
I I
I I I ,I,I,L:, I I I I I JI.L 1
Fig. 10-19. Nódulo normocrômico pequeno. O principal indicio dermatoscópico é o padrão vascular arboriforme típico.
Observação: O principal diagnóstico diferencial é com hiperplasia sebácea, em que se encontram nódulos amarelados e vasos
radiais ou em espiral (Fig. 4-39).
D oença de Bowen 167
10.4 Doença de Bowen

A doença de Bowen ou carcinoma escamocelu- podemos detectar estrias ramificadas, tornando
lar in situ freqüentemente se apresenta como quase impossível a distinção com o melanoma
uma mácula eritematosa ou eczematosa e oca- maligno (Fig.J0-20).
sionalmente pigmentada. Com o dermatoscópio
ff l f llJTITI I I IIIJIIIl
Fig. 10-20. Tumor marrom-averm elhado plano. Com o dermatoscópio, observam-se estrias ramificadas (==>) ocasionais, assim
como áreas com vasos anormais(:::).
Diagnóstico: Doença de Bowen pigmentada (carcinoma escamocelular in situ)
Observação: Esse exemplo de doença de Bowen pigmentada não pode ser diferenciado de uma lesão melanocítica com
certeza usando apenas o dermatoscópio. Devido à presença de estrias ramificadas, deve-se sempre pensar inicialmente numa
lesão melanocítica, embora a grande assimetria e as alterações estruturais polimórficas e de pigmento sugiram melanoma malig-
no. Em circunstâncias raras, esses aspectos representam doença de Bowen.
169
11 Abordagem Integrada à Dermatoscopia Digital e à

Dermatoscopia Auxiliada pelo Computador
Temos realizado muitas palestras e cursos acerca tre lesões melanocíticas benignas e malignas é
do tema dermatoscopia. Como resultado de mui- possível usando análise de cores em imagens clí-
tas discussões com colegas e sessões interativas, nicas de lesões melanocíticas, com uma acurácia
identificamos alguns pontos a serem aprimora- de classificação de aproximadamente 92% [220].
dos na rotina dermatoscópica, de forma a aten- Num segundo estudo, comparamos as taxas de
der melhor aos especialistas que a praticam. Em classificação entre imagens convencionais ou der-
primeiro lugar, o tempo evolutivo de uma lesão, matoscópicas [221] e fomos capazes também de
a quarta dimensão, é útil para identificar lesões demonstrar a adequação das imagens digitali-
assimétricas porém benignas, que não demons- zadas diretamente para essas análises [222].
tram grandes alterações ao longo do tempo. Al- Subseqüentemente, desenvolvemos uma uni-
gumas vezes, uma lesão só pode ser identificada dade de aquisição e manutenção com uma câmera
com certeza como maligna pela sutil presença de televisiva para microscopia de superfície da pele,
crescimento assimétrico e aumento de cores e es- com a finalidade de aprimorar a monitorização
truturas ocorridos entre duas consultas. Além dis- das lesões cutâneas melanocíticas [273]. Usando
so, só é possível aperfeiçoar as próprias habilidades esse equipamento, analisamos alterações na área
com a dermatoscopia comparando-se uma dada
imagem, o diagnóstico hipotético e o diagnóstico
histológico definitivo. Por fim, é sempre recomen-
dável observar uma imagem dermatoscópica jun-
tamente com alguém mais experiente, para se
obter uma segunda opinião.Todos esses pontos de-
sejáveis tornam imperativo um método de arma-
zenamento, revisão e transmissão de imagens der-
matoscópicas.
Considerando que a dermatoscopia requer co-
nhecimento e experiência vastos para se atingir
alto nível de acurácia, vários grupos têm investi-
gado a possibilidade de os sistemas de dermatos-
copia digital auxiliada pelo computador serem
empregados para aprimorar, refinar ou mesmo
automatizar esse complexo diagnóstico. A litera-
tura sobre esse tópico é ampla e fora do propósi-
to deste atlas [2, 6, 21, 28, 30, 33, 52, 53, 55, 59, 64,
65, 72, 79, 95, 143, 151, 152, 189, 210, 239-242].
Discussões elucidativas sobre os dados mais re-
levantes estão disponíveis [6, 72, 106, 165].
Em função das limitações da dermatoscopia
convencional, nos empenhamos em desenvolver
uma abordagem integrada para aprimorar o
diagnóstico dermatoscópico na prática diária e
refinamos essa abordagem com o auxílio de
muitos colegas. Por mais de uma década, temos
trabalhado nesse campo juntamente com Wolf-
gang Abmayr, PhD, Departamento de Infor-
mática e Matemática, Universidade de Ciências
Aplicadas, Munique. Em parceria com o grupo
de análise de imagem do Instituto de Virologia
da Universidade de Würzburg (T. Schindewolf,
H. Harms), fomos capazes de demonstrar já no
início da década de 1990 que a diferenciação en- Fig. 11 -1. Videodermatoscópio DermoGenius® ultra.
170 Abordagem Integrada à Dermatoscopia Digital e à Dermatoscopia Auxiliada pelo Computador
da lesão e na aparência dermatoscópica de 54 putadorizada, além da teledermatoscopia. Os no-

lesões melanocíticas durante 10 a 21 meses. Em mes dos membros dessa equipe são mencionados
35,2% dos nevos melanocíticos, foram detectadas no prefácio. O dermatoscópio aprimorado (Der-
alterações. E m 14,8% dos casos, foram identifi- moGenius® básico) e um sistema de dermatosco-
cadas mudanças no tamanho num grau ao redor de pia digital computadorizada (DermoGenius® ul-
15% , em 9,3% houve apenas alteração da imagem tra) foram desenvolvidos (Fig. 11 -1) e já se en-
dermatoscópica, enquanto em outros 11,1% docu- contram disponíveis no mercado. As funções do
mentou-se alteração tanto da área quanto da ima- sistema DermoGenius® ultra são destacadas nes-
gem dermatoscópica. Nossos dados confirmaram te capítulo como exemplos; os outros sistemas dis-
que o acompanhamento dermatoscópico dos nevos poníveis oferecem aspectos variáveis, como mos-
melanocíticos é essencial, porque se perde apro- trado no Quadro 11.1. O DermoGenius® ultra
ximadamente um terço das alterações quando se dispõe de uma câmera CCD com três chipps e
acompanha apenas o tamanho isoladamente. permite diagnóstico dermatoscópico computa-
Desde 1995, a equipe da DermoGenius®, um dorizado. Estando tão engajados no desenvolvi-
grupo único de dermatologistas, físicos, estatísti- mento dos sistemas DermoGenius®, seria inapro-
cos e especialistas em informática, tem trabalhado priado avaliar as capacidades dos modelos concor-
junto num projeto interdisciplinar para aprimorar rentes. Compete ao leitor examinar as diferentes
ainda mais a dermatoscopia convencional e com- características e fazer a devida seleção.
Quadro 11-1. Lista dos sistemas de videodermatoscópio disponíveis
Nome Empresa Website I e-mail Disponíveis nos

seguintes países
D ermogenius Rodenstock Prazisionsoptik, Linos AG www.dermogenius.com mundialmente
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Monitorização dos Nevas Melanocíticos 171
11.1 Monitorização dos Nevos Melanocíticos

Em pacientes com nevas melanocíticos múltiplos, moradas e imprecisas. Além disso, é difícil a com-
freqüentemente atípicos, a excisão não constitui paração entre fotos com graus diferentes de lumi-
um método eficaz de prevenção do melanoma ma- nosidade ou até com processos diferentes de re-
ligno. Pode ser muito difícil o processo de identifi- velação. Por todas essas razões, essa valiosa técni-
cação das lesões apropriadas para remoção com ca nunca teve a ampla aceitação que merece.
base em critérios clínicos ou com o auxílio da der- O sistema DermoGenius®ultra evita todos ess-
matoscopia. A abordagem ideal é o registro e o es problemas. Pequenas fotos do tamanho de selos
armazenamento das imagens de lesões melano- conferem uma visão geral das imagens clínicas e
cíticas suspeitas com documentação em vídeo. dermatoscópicas obtidas. As localizações podem
Enquanto não se dispõe de estudos detalhados, ser determinadas por meio de diagrama esque-
alguns nevos melanocíticos são acompanhados, mático ou fotografias panorâmicas. Dessa forma,
incluindo aqueles de pacientes na puberdade, lo- consegue-se posicionar até quatro fotos da mesma
calizados na mama ou outras regiões com poten- lesão lado a lado e compará-las de forma exata. A
cial problema com relação à cicatrização, ou em função de zoam permite estudar áreas de acesso
pacientes com numerosos nevos assimétricos. difícil com maiores detalhes. A Fig. 11-2 mostra o
Posteriormente, em consultas subseqüentes, as banco de dados de um paciente, enquanto pos-
imagens presentes e passadas podem ser com- síveis alterações temporais são apresentadas nas
paradas com precisão, para que se registre qual- fotos subseqüentes. Na Fig.11-3 não existe altera-
quer pequena alteração. Com essa abordagem, as ção evolutiva, entretanto na Fig. 11-4 houve au-
potenciais alterações malignas podem ser identi- mento simétrico evolutivo da lesão. Em ambos os
ficadas precocemente e, ao mesmo tempo, evita- casos, não foi necessária a indicação de excisão da
se cirurgia para lesões inalteradas. O uso de fotos lesão. Em contrapartida, na Fig. 11-5 ocorreram al-
clínicas para documentação e acompanhamento terações assimétricas que indicaram a excisão, que
consome um tempo bem maior. Os problemas nesse caso revelou um melanoma maligno in situ.
que envolvem uma boa foto, seu armazenamento O fator temporal como parâmetro dimensio-
e a revisão das fotos são do conhecimento de to- nal pode aumentar a acurácia diagnóstica e a es-
dos os médicos. A identificação exata da lesão em pecificidade do diagnóstico dermatoscópico. Num
questão numa dada imagem e a determinação da estudo realizado por Kittler et al. [126] , incluindo
ocasião em que foi realizada a foto são tarefas de- 1.862 imagens de lesões melanocíticas em 202 pa-
Fig. 11-2. Banco de dados para

lesões cutâneas melanocíticas in-
dividuais num dado paciente, or-
ganizadas de acordo com a locali-
zação e data da foto.
Fig. 11-3. Acompanhamento de controle de um nevo melanocítico com o OermoGenius® ultra. Não são observadas alterações de
cor ou distribuição dos componentes estruturais. Portanto, não se indica excisão dessa lesão .
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Fig. 11-4. Acompanhamento de um nevo melanocítico. Essa lesão cresceu, porém numa proporção simétrica, sem alterações de
cor ou de estruturas. Nesse contexto, não se indica excisão.
Monitorização dos Nevos Melanocíticos 173
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Fig. 11-5. Acompanhamento de uma lesão melanocítica pelo período de 16 meses. Essa lesão aumentou de tamanho numa pro-
porção assimétrica e apresentou mais cores e componentes estruturais; deveria, portanto, ser excisada o mais cedo possível, mas
o paciente recusou a excisão na segunda consulta, sendo convencido apenas na terceira consulta.
cientes com múltiplos nevos atípicos e um acom- lignos, 45% eram nevos atípicos e 44% nevos me-
panhamento médio de 12,6 meses, foram identifi- lanocíticos comuns.
cadas oito lesões com alterações significativas e Num outro estudo considerando a freqüência
diagnóstico histológico de melanomas iniciais. Es- e as características do aumento de nevos mela-
sas alterações significativas eram aquelas sugesti- nocíticos comuns, verificou-se esse aumento em
vas de um melanoma maligno, entre elas aumento 5,3% dos 1.612 nevos clinicamente comuns de
assimétrico no tamanho ou alteração de forma, 385 pacientes [127]. O período médio de acom-
regressão, aumento no número de cores e a pre- panhamento foi de 11,4 meses. A freqüência do
sença de critérios dermatoscópicos para metano- aumento dos nevos foi inversamente proporcio-
mas como pontos, estrias e pseudópodes na peri- nal à idade, sendo os nevos em progressão mais
feria, presença de áreas esbranquiçadas ou azul- comuns em pacientes com menos de 20 anos e
acinzentadas e rede proeminente ou irregular. As relativamente raros nas idades mais avançadas. A
alterações que se seguem também foram obser- dermatoscopia evidenciou uma orla periférica de
vadas com certa freqüência em nevos mela- glóbulos marrons em 48% dos nevos em pro-
nocíticos e, portanto, não foram consideradas sig- gressão. Em contrapartida, essa orla periférica foi
nificativas: lesões muito claras ou muito escuras, encontrada em apenas 0,7% dos nevos que não
desaparecimento de pontos, aumento ou dimi- apresentaram aumento. Esse estudo demonstrou
nuição de glóbulos, e o desenvolvimento de áreas que o aumento isoladamente nos nevos mela-
marrons homogêneas no lugar de rede. Na série nocíticos não indica malignidade.
estudada por Kittler et al. [126], 68% das lesões Outro estudo realizado por Kittler et al. [129]
não mostraram qualquer alteração, 27% não investigou a influência da presença ou ausência
mostraram alterações dignas de nota e 5% mos- das imagens de acompanhamento na acurácia
traram alterações significativas. Dessas com alte- diagnóstica. Para essa finalidade, foram seleciona-
rações significativas, 11% eram melanomas ma- dos 24 dermatologistas com níveis diferentes de
experiência para simular um processo de diagnós- lesões de 245 pacientes com múltiplos nevos atí-
tico, com o uso de urna amostra de imagens de 80 picos e um esquema curto de acompanhamento
lesões melanocíticas, incluindo 10 melanomas ma- (média de três meses). Nessa análise, todas as
lignos. A acurácia diagnóstica e a especificidade lesões que apresentaram qualquer tipo de altera-
foram calculadas de acordo com as três seguintes ção morfológica foram excisadas. Em sua amostra
categorias: primeira, acompanhamento não-dis- de dados, 18% das lesões melanocíticas demons-
ponível; segunda, com acompanhamento possí- traram alterações e 11% dessas (num total de
vel; e terceira, com as imagens de acompanha- 2%) eram melanomas malignos (cinco in situ,
mento podendo ser usadas para diagnóstico. Com dois melanomas malignos inicialmente invasivos
a possibilidade de acompanhamento, a especifici- < 0,3 mrn). Mais importante foi o fato de que es-
dade aumentou 12% (61% contra 73%) e o uso ses melanomas não apresentavam critérios der-
das imagens de acompanhamento para diagnósti- matoscópicos típicos, sendo a alteração evolutiva
co aumentou a acurácia diagnóstica, particular- o único indício sugestivo para o diagnóstico. Por-
mente para investigadores experientes. tanto, acrescentamos o critério de alteração assi-
Para abordar a questão de quão rapidamente métrica evolutiva da lesão como critério primário
as alterações podem ocorrer num melanoma ma- adicional para o diagnóstico de melanoma malig-
ligno inicial, Menzies et ai. [168] estudaram 318 no, representado na sinopse do Apêndice.
11.2 Documentação com Imagens Panorâmicas

Num dos modos do DermoGenius®ultra, é pos- obtidas dessa forma, podem ser atribuídos nú-
sível fotografar várias regiões do corpo para do- meros a lesões melanocíticas pigmentadas indi-
cumentação da distribuição das múltiplas lesões viduais. As mesmas fotos podem ser usadas para
ou identificar-se urna lesão maior, como um ne- documentar outras alterações dermatológicas e
vo melanocítico congênito que excede o campo são particularmente úteis para imagens pré e
de imagem padronizada. Utilizando as imagens pós-operatórias.
11.3 Diagnóstico Dermatopatológico Aprimorado

Tanto o diagnóstico clínico quanto o derma- para análise. Além disso, a imagem derma-
topatológico de lesões cutâneas melanocíticas toscópica permite melhor avaliação do padrão
podem ser difíceis. O dermatopatologista se ba- vascular e da assimetria, aspectos que podem
seia em cortes bidimensionais para interpretar ser muito relevantes em melanomas malignos
lesões tridimensionais. Quando um melanoma amelanóticos ou regressivos e que nem sempre
maligno se desenvolve num nevo melanocítico, estão representados (ou são pouco valorizados)
pode ocorrer que durante o processamento e a nos cortes histológicos. O sistema DermoGe-
secção a região maligna não seja incluída nos nius® ultra torna mais fácil para o clínico enviar
cortes histológicos. Se o laboratório está infor- imagens padronizadas de lesões pigmentadas
mado sobre uma área focal de alteração, pode- cutâneas, aumentando a acurácia do diagnóstico
se dar atenção especial à inclusão dessa área dermatopatológico.
11.4 Banco de Dados para Correlação Dermatoscópica-

Dermatopatológica
Quando se tem a chance de comparar as imagens dermatoscópico e histológico, são refinadas as
dermatoscópicas de uma lesão com o diagnóstico habilidades clínica e dermatoscópica, uma gran-
dermatopatológico definitivo (Fig. 11 -6), essa cor- de chance de processo contínuo de aprendizado.
relação pode aprimorar bastante o processo de Casos mais difíceis também podem ser subm eti-
aprendizagem. Cada vez em que se analisam as dos a sessões clínicas com a participação de ou-
razões para a discrepância entre os diagnósticos tros colegas especialistas.
Pré-Requisitos Importantes para a Dermatoscopia Digital e a Classificação Auxiliada pelo Computador 175
Fig. 11-6. Exemplos provenientes

de um banco de dados mostrando
nevos melanocíticos, nevos mela-
nocíticos com aspectos displásicos
e melanomas malignos.
11.5 Teledermatoscopia
Este é um simples método de envio de imagens cia da interpretação dermatopatológica sem a
obtidas com o DermoGenius® ultra para outros realização da excisão. Num estudo do campo in-
médicos com a finalidade de se obter uma se- ternacional envolvendo clínica e prática derma-
gunda opinião, prática comum entre dermatolo- tológicas em geral, demonstrou-se que as quali-
gistas, como recente levantamento realizado por dades de imagens eram boas o suficiente para
nós comprovou [86]. Com e-mail seguro ou ou- permitir diagnóstico. Piccolo et al. [195] eviden-
tras técnicas, as imagens dermatoscópicas po- ciaram que a teledermatoscopia pode atingir a
dem ser enviadas a experts de todo mundo. Des- mesma acurácia que o exame direto quando os
sa forma, pode-se avaliar mais de perto a acurá- investigadores são experientes.
11.6 Pré-Requisitos Importantes para a Dermatoscopia

Digital e a Classificação de Lesões Cutâneas
Melanocíticas Auxiliada pelo Computador
11.6.1 Padronização alta qualidade. Mas essa capacidade pode acar-
retar problemas, quando se tenta comparar a
Na nossa experiência, a padronização da aquisi- imagem atual com uma armazenada, ou mais
ção de imagens é um pré-requisito absoluto para relevante, quando se tentam comparar medidas
a dermatoscopia auxiliada pelo computador, as- de cor e aspectos estruturais. Enquanto um ob-
sim como para a teledermatoscopia e também servador pode ser capaz de compensar de algu-
valiosa para comparação de imagens seqüenciais ma forma as variações de exposição, o computa-
[106, 197, 198, 273]. Esses dados também são dor não o é (Fig. 11-7). Sendo assim, devem ser
compartilhados por outros [72, 165]. As câmeras obtidas imagens padronizadas, não fazendo uso
de vídeo tendem a usar o espectro completo de dos aplicativos automáticos de uma câmera.
cores neutras e coloridas para súas imagens. Na Para essa finalidade, a câmera CCD tem ajuste
maioria dos casos, há produção de imagens de diário de cor com as imagens digitalizadas de um
Fig. 11-7. Esses pares de figuras

ilustram a influência de duas re-
giões escuras de tamanhos dife-
rentes na cor e no brilho de uma
imagem. O painel superior mostra
o que ocorre quando se utiliza uma
câmera com AGC (automatic gain
contrai, ou seja, ajuste automático
de ganho). O círculo escuro grande
produz um aumento do brilho do
papel gráfico, enquanto o círculo
escuro pequeno acarreta um papel
gráfico mais escuro porque o ajus-
te de ganho automático tenta sem-
pre proporcionar um brilho médio
similar. Em contrapartida, no painel
inferior, uma câmera padronizada
sem ajuste de ganho automático
produz a mesma imagem de cor no
papel gráfico, independentemente
do círculo negro. Essas imagens
demonstram como são essenciais
as exposições não-automáticas pa-
dronizadas para se obter imagens
reproduzíveis.
cartão padrão de cores com referência das mes- sigualdades corrigidas no DermoGenius® ultra
mas e, a seguir, esses valores são usados para com uma correção de sombreamento. O princí-
corrigir novas imagens (Fig.ll-8). A iluminação pio básico é o de que a videodermatoscopia, a tele-
irregular da imagem pode ser resultado de varia- dermatoscopia e o diagnóstico auxiliado pelo com-
ções na luz diiodo, pequenas partículas no raio putador são úteis apenas se as imagens forem
de luz ou poeira ou partículas na câmera, de- obtidas dessa forma padronizada.
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1111 Enzeldlferenz:
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162
53
2 19
Fig. 11-8. Cálculo da diferença de
So.rrmo: 434 cor entre as cores fotografadas e
as de referência armazenadas. O
--
valor calculado é usado automati-
camente para corrigir as cores da
nova imagem digital.
Pré-Requisitos Importantes para a Dermatoscopia Digital e a Oassificação Auxiliada pelo Computador 177
Fig. 11-9. Algoritmo para segmen-

tação da imagem e reconhecimen-
to dos pêlos.
11.6.2 Segmentação 11.6.3 Método de Índice Escalonado
O primeiro passo na análise auxiliada pelo com- Na avaliação auxiliada pelo computador das ima-
putador de uma imagem clínica é a separação da gens digitais melanocíticas, o método de índice
lesão cutânea do seu fundo. Ocasionalmente, o escalonado (MIE) tem um papel fundamental
computador é incapaz de realizar essa tarefa, [106, 197, 198]. Esse procedimento foi desen-
sendo necessário o controle pelo médico cuida- volvido pelo Instituto Max Planck para Física
dosamente. Essa interação é essencial porque Extraterrestre em Garching, Alemanha, que de-
uma segmentação incorreta pode resultar em tém os direitos de patente mundiais sobre ele. A
valores numéricos totalmente falsos. As lesões finalidade inicial era analisar dados de satélite
menores do que um tamanho mínimo não po- em pesquisa astrofísica, auxiliando na identifi-
dem ser segmentadas e, portanto, não podem ser cação de objetos fora do espaço e descrevendo
avaliadas pelo computador. O programa de seg- seu tamanho e sua forma. O MIE permite a ca-
mentação estabelece um valor neutro, que per- racterização estrutural dos pontos de distri-
mite diferenciação entre a lesão e o fundo usan- buição em qualquer aspecto dimensional dos es-
do esse limite. O resultado é mostrado na tela paços. Para cada elemento da figura (pixe[), cal-
(Fig. 11-9). Se o processo fica incorreto, o valor cula-se um vetor de índice escalonado local (a)
limite pode ser corrigido pelo usuário e a seg- dentro do espaço. O resultado é que para cada
mentação realizada novamente. Existem muitas pixel são quantificadas as coordenadas, as cores,
possibilidades para erros na segmentação. Le- além da relação de cada pixel com seus pixels
sões mais claras que a pele adjacente normal, adjacentes. Portanto, pode-se verificar se um
como em áreas de regressão, têm que ser excluí- dado pixel pertence a um ponto, linha ou a uma
das, assim como podem áreas pigmentadas com forma ou fundo mais complexos. Por exemplo,
transição muito gradual em direção à periferia. na descrição de uma estrutura, um índice es-
Outros potenciais problemas incluem lesões calonado de O caracteriza um ponto sem vizi-
com bordas muito irregulares, lesões em superfí- nhos próximos; 1,0, uma linha reta; 1,5, uma li-
cies curvas (dedos, pododátilos e outros sítios), nha curva; e 2,0, uma distribuição homogênea de
luz refletida causando efeito de espelho e muitos pontos. Usando o MIE, as diversas estruturas
pêlos numa mesma figura. O módulo de pêlos num determinado espaço podem ser separadas
foi desenvolvido para corrigir esse problema. do seu fundo. As estruturas podem então ser vi-
Sua principal finalidade é facilitar a segmen- sualizadas em imagens com um falso sistema de
tação correta; uma segunda vantagem é a de- cores. O MIE pode ser aplicado em várias outras
tecção de pêlos numa lesão para evitar o cálculo áreas, onde a análise de sinal complexo é crucial.
errado dos aspectos estruturais. O algoritmo Na medicina, dois excelentes exemplos são a to-
apropriado normalmente é capaz de atingir mografia computadorizada e a análise de arrit-
esses objetivos (Fig. 11 -9). mias cardíacas.
178 Abordagem Integrada à Derrnatoscopia Digital e à Dermatoscopia Auxiliada pelo Computador
11.7 Visualização Auxiliada pelo Computador da Regra

ABCD da Dermatoscopia
·Pode ser utilizada uma variedade de abordagens gradeado cuja orientação é determinada pelo
de análise de imagens para classificar as lesões centro de gravidade da lesão e por eixos de sime-
melanocíticas. Na classificação das imagens auxi- tria. A cor dos elementos da grade reflete o grau
liada pelo computador com o DerrnoGenius® ul- de similaridade das estruturas em posições de ima-
tra, são empregados métodos algorítmicos tra- gem em espelho. Mais uma vez as cores verde-
dicionais e MIE não-linear para avaliação dos amarelo-vermelho são usadas para refletir os va-
critérios dermatoscópicos de assimetria, borda, riados graus de diferença, enquanto as marcas em
cor e diferentes estruturas. A visualização da tela preto representam as áreas quadradas da grade
é realizada com cores falsas (Figs. 11-1 O e 11-11) não vistas no lado oposto.
para que até diferenças sutis possam ser notadas
prontamente pelo médico. Os aspectos são visua- 11.7.2 Borda
lizados e analisados em caminhos precisamente
definidos. Padrões de crescimento maligno são freqüente-
mente encontrados na borda de lesões cutâneas
11.7.1 Assimetria de Cor, Forma e Estrutura melanocíticas. Poucos estudos enfatizaram essa
crítica região. Schindewolf e colegas [220] estu-
A distribuição das cores e a forma são compara- daram uma faixa de espessura fixa na periferia
das ao longo de um eixo simétrico, que divide a das lesões, analisando essa faixa com relação a
lesão em duas metades. Para a assimetria de cor, variáveis de cor. Outros grupos [6, 91, 240] calcu-
verde representa uma grande similaridade, ama- laram o gradiente de valor neutro perpendicular
relo relativamente mais diferença em cor e ver- ao contorno de uma lesão, numa tentativa de
melho simboliza diferenças marcantes de colo- quantificar o grau de alteração abrupta. No sis-
ração. Pontos que não são representados em am- tema DermoGenius® ultra, o limite orientado pe-
bos os lados do eixo de simetria são marcados em la homogeneidade é usado para quantificar o
preto. Para a forma, as áreas em verde mostram tipo de borda. Esse procedimento é utilizado pa-
partes das lesões que são simétricas sobre o eixo, ra avaliar de maneira mais acurada irregulari-
enquanto as áreas vermelhas sinalizam ausência dades da borda de lesões cutâneas. Primeira-
de simetria. Para a avaliação de simetria estrutu- mente a imagem de cor vermelho-verde-azul é
ral, a imagem da lesão é coberta com um padrão convertida em valores neutros e, posteriormen-
') ~ ~(.'«f ~ Y~ &·t~,dt -~M tfe -·

, ,~ 'li •'( ~ ~ Fig. 11 - 10. Visualização de um ne-
vo melanocítico mostrando valores
para assimetria de cor (1), assime-
tria de forma (2), assimetria de es-
truturas (7), borda (3), número de
cores (4), homogeneidade de
cores (5), número de estruturas (6)
e homogeneidade de estruturas
(8). Exceto em imagens para nú-
mero de cores e número de estru-
turas, a presença de mais verme-
lho sugere um melanoma maligno ,
enquanto mais pontos verdes a-
pontam para um nevo melanocí-
tico. A coluna final mostra a avalia-
ção total da lesão num histograma
cumulativo que contém os valores
para os pontos de escores der-
matoscópicos digitais padronizados
para nevas melanocíticos (verde) e
melanomas malignos (vermelho). A
lesão foi localizada na faixa corres-
pondente aos nevas (1).
Visualização Auxiliada pelo Computador da Regra ABCD da Dermatoscopia 179
te, a imagem é aprimorada com um filtro médio. falsas na tela não têm importância para a avalia-
O contorno é tomado como ponto inicial. De- ção de malignidade; o que importa é o número
pendendo do valor neutro do gradiente, pixels de cores falsas e sua freqüência.
adicionais são acrescidos ao contorno. Sendo as- Para a avaliação da homogeneidade de cor, as
sim, em casos com interrupção abrupta da peri- lesões pigmentadas cutâneas são marcadas com
feria, a zona da borda é pequena, enquanto se um padrão gradeado uniforme, com base no cen-
atinge um máximo de 30 pixels em áreas com afi- tro de gravidade e no eixo de simetria. A varia-
namento gradual. ção na cor é determinada por cada quadrado da
Na imagem visual, as regiões da zona da bor- grade. Os quadrados que mostram uma variação
da que têm uma transição menos aparente para na cor que atinge a média são coloridos de verde.
a pele normal aparecem como maiores. Linhas À medida que a variação aumenta, os tons de cor
finas bem definidas na borda são marcadas com mudam para amarelo e depois vermelho.
verde e, à medida que a espessura da imagem da
borda convertida aumenta, as cores são mu-
dadas para amarelo e depois vermelho. Aumen- 11.7.4 Variação e Homogeneidade de Estruturas
tos progressivos na tonalidade do vermelho re-
fletem irregularidades progressivas na transição As cores falsas são usadas para representar ases-
para a pele normal na periferia. O crescimento truturas da lesão cutânea. As estruturas lineares
irregular na borda de uma lesão é mais provável são marcadas em amarelo. Áreas irregulares mas
de acarretar uma mistura de cores. Essa variação que não contêm estruturas reconhecíveis são colo-
contrasta com a definição do componente de ridas em azul-avermelhado, enquanto áreas sem
borda na regra ABCD da dermatoscopia, em estruturas são azuis. As cores falsas individuais são
que uma alteração abrupta da borda é tida como marcadores de estruturas e não determinam a
um sinal de malignidade. Aqui vemos que o sis- probabilidade de malignidade; na verdade, são
tema DermoGenius® ultra fornece uma análise importantes o número de estruturas e sua vari-
morfológica mais refinada que a olho nu. ação. Para determinação da homogeneidade de
estruturas, mais uma vez é superposto um pa-
drão gradeado. A análise é semelhante à realiza-
11.7.3 Variação e Homogeneidade de Cor da para homogeneidade de cor. Esses quadrados
que têm um número médio de elementos estru-
Um processo de transformação da cor converte turais são marcados em verde, enquanto varia-
cores identificadas em cores falsas. Para quan- ções maiores são assinaladas em amarelo ou ver-
tificação da variação da cor, as nuances de cores melho.
--1~~1
, ~et ~( l~ ~S("~ ~~ ~~'t ~11M tlh _ _
~ ~= ij>i ~
Fig. 11-11. O mesmo processo

anterior com um melanoma malig-
no. Aqui encontramos mais pixels
vermelhos e um número maior de
estruturas e cores. Na última colu·
na, a lesão está na faixa correspon-
dente a melanomas malignos (1).
180 Abordagem Integrada à Dermatoscopia Digital e à Derrnatoscopia Auxiliada pelo Computador
11.8 Classificação de Lesões Cutâneas Melanocíticas

Auxiliada pelo Computador Usando um Escore
Dermatoscópico Digital Padronizado
Empregou-se análise multivariada para avaliar a nas esferas de valores já armazenados para le-
qualidade da classificação de 749 imagens der- sões benignas e malignas, como mostrado no fi-
matoscópicas usando as características anterio- nal da tela das Figs.ll-7 e 11-8. Usando o DSDP,
res. O grupo incluiu 189 melanomas malignos e obteve-se uma taxa de acurácia de mais de 90% .
560 nevos melanocíticos. O grau de exatidão do Esses resultados de um único centro foram
diagnóstico foi determinado por análise da ROC confirmados num estudo multicêntrico que utili-
(receiver operating characteristic, ou seja, carac- zou a câmera digital CCD de três chips e alta
terística operante do receptor), produzindo um qualidade no D ermoGenius® ultra em duas clíni-
valor de AUC (area under the curve, ou seja, área cas privadas na Alemanha (Dr. W. Klovekorn,
abaixo da curva). O mais próximo que esse valor Gilching; e Dr. J. Kinateder, Bayreuth) e três De-
se situar de 1,0 melhor a classificação. Na nossa partamentos de Dermatologia em Munique (Priv.-
análise de ROC, a assimetria de cor teve um Doz. Dr. M. Schaller), Genebra (Dr. R. Braun) e
valor de 0,94; o número de cores, 0,92; e a área das Regensburg. A avaliação de 396 nevos melano-
lesões cutâneas, 0,81. Na análise multivariada, os cíticos e 39 melanomas malignos evidenciou es-
aspectos selecionados podem ser resumidos por pecificidade de 90,7% e sensibilidade de 89,7% .
uma equação linear produzindo uma nova variá- A área abaixo da curva que especifica a quali-
vel com o mesmo poder diagnóstico. Consideran- dade do nosso algoritmo foi 0,938. Num estudo
do que essa variável é similar ao TDS, a denomi- recente, Jamora e Bystryn relataram [110] que,
namos DSDP: digital standardized dermatoscopic com o apoio do DSDP no DermoGenius® ultra,
point score (escore de pontos derrnatoscópico podem ser identificadas lesões potencialmente
padronizado digital). No DermoGenius® ultra, o perigosas que podem escapar à atenção de um
valor do DSDP da lesão melanocítica é indicado dermatologista experiente.
11.9 Aplicação do Diagnóstico Dermatoscópico Auxiliado

pelo Computador na Prática Clínica
O DermoGenius®ultra calcula o escore de pontos nóstico dermatoscópico auxiliado pelo compu-

dermatoscópico padronizado digital (DSDP), que tador. Incluídos nessa lista estão os nevos me-
é análogo ao escore derrnatoscópico total (TDS), lanocíticos globulosos, nevos melanocíticos pa-
também baseado nos parâmetros assimetria, bor- pilomatosos, nevos de células fusiformes e de
da, cor e diferentes estruturas. Os vários elemen- Spitz, nevos melanocíticos recorrentes, nevos
tos são analisados da maneira mais precisa pos- melanocíticos congênitos e nevos spilus. Além dis-
sível por um examinador individual que é con- so, o lentigo em mancha de tinta deve ser excluído,
frontado com uma imagem pelo dermatoscópio. mesmo não sendo uma lesão melanocítica.
Quando se utiliza o componente de apoio Quando os valores do DSDP caem numa faixa
diagnóstico auxiliado pelo computador do Der- benigna, deve-se checar se critérios adicionais para
moGenius® ultra, deve-se ter cuidado para ana- malignidade estão presentes, como padrão vascu-
lisar apenas as lesões cutâneas melanocíticas ade- lar característico, áreas de regressão ou pseudó-
quadas para a regr a ABCD da dermatoscopia. podes. Na face, nas palmas e plantas, como também
Lesões cutâneas não-melanocíticas, como que- em mucosas, critérios específicos da localização de-
ratoses seborreicas, carcinomas basocelulares pig- vem ser considerados. As lesões melanocíticas nes-
mentados e lesões vasculares devem ser excluídas sas áreas não podem ser diagnosticadas de forma
com o exame dermatoscópico visual. Além disso, acurada pelos métodos auxiliados pelo computa-
todas essas lesões classificadas pelo seu Gestalt dor do DerrnoGenius®ultra na atualidade.
ou aparência geral, quando o TDS pode ter re- A avaliação auxiliada pelo computador de
sultados falsos positivos de alto valor, não são lesões cutâneas melanocíticas com o DermoGe-
até o momento passíveis de análise pelo diag- nius® ultra oferece ao dermatologista assistência
Aplicação do Diagnóstico Dermatoscópico Auxiliado pelo Computador na Prática Clínica 181
considerável na avaliação de lesões cutâneas pig- médico, existe maior segurança dada ao paciente
mentadas suspeitas. O DSDP deve sempre ser sobre a ausência de necessidade de se remover a
correlacionado com a história do paciente, a na- lesão. Apesar de todos esses avanços técnicos, o
tureza clínica da lesão e a avaliação dermatoscó- dermatologista é em última análise responsável
pica convencional. A determinação com ajuda do pela qualidade do diagnóstico das lesões pigmen-
computador de benignidade ou malignidade nun- tadas cutâneas. Tanto fatores temporais quanto de
ca deve ser considerada isoladamente na abor- custo tornam impossível submeter todas as lesões
dagem terapêutica. pigmentadas cutâneas a análise e documentação
Durante a decisão sobre a abordagem tera- extensas. Dessa forma, a escolha sobre que lesões
pêutica planejada para as lesões pigmentadas devem ser estudadas mais minuciosamente é cru-
cutâneas com os pacientes, algumas vezes pode cial e permanece nas mãos do médico acompa-
ser difícil convencê-los de que o procedimento nhante. Todo o sistema só funciona nas mãos de
sugerido (ou a não realização do mesmo) está cor- um especialista competente. Quando se é incapaz
reto. Nessas ocasiões, o diagnóstico auxiliado pelo de excluir queratoses seborreicas ou nevos papilo-
computador pode ser muito útil. Lesões suspeitas matosos, então o sistema não será útil. Por essa
e que requerem excisão são classificadas pelo razão, os dermatologistas não precisam temer a
computador como se fossem classificadas por um perda de pacientes em decorrência do DermoGe-
clínico. Na nossa experiência, esse fato tende a nius® ultra ou de sistemas similares. Pelo con-
convencer o paciente de que uma excisão é real- trário, temos total confiança de que os pacientes
mente necessária. Em contrapartida, se as fotos ficarão até mais inclinados a consultar os derma-
de acompanhamento não mostram alterações, na tologistas sabendo que o médico é expert no uso
medida em que são vistas pelo paciente com seu de instrumentos de tamanho poder diagnóstico.
183
12 Diagnóstico Dermatoscópico Diferencial
Neste capítulo, as 39 lesões cutâneas pigmen- apresentadas também devem permitir aos lei-
tadas mostradas são de difícil diagnóstico a olho tores verificar e rever seu conhecimento sobre a
nu, mas podem ser prontamente classificadas com aplicação dos critérios dermatoscópicos, demon-
a ajuda do dermatoscópio e a aplicação cuida- strando os capítulos mais importantes para novo
dosa dos critérios descritos neste atlas. As lesões estudo.
Fig. 12-1. Tumor nodular com diâmetro de 7 mm, sem critérios primários dermatoscópicos para lesão melanocítica (rede, estrias
ramificadas ou glóbulos de pigmento agregados) e para lesão não-melanocítica (queratose seborreica, hemangioma ou carcinoma
basocelular). De acordo com o algoritmo melanocítico, nessa sitJação o tumor é considerado melanocítico, afirmação respaldada
por pontos marrons individuais (=>) e glóbulos de pigmento individuais (~) na periferia. De acordo com a regra ABCD: P\2., BO, C4
(branco [w]. marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 03 (áreas sem estruturas. pontos e glóbulos de pigmento); TOS 6,1 .
Diagnóstico: Melanoma maligno nodular (Nível IV, TO 2,2 mm, Pl 18)

Fig. 12-2. Macroscopicamente, esse tumor escuro é de aparência clínica duvidosa e suspeita. Ao exame dermatoscópico, o fundo
é composto por cores marrom-amarelado e marrom-acinzentado, sobre o qual estão entremeadas pseudo-aberturas foliculares (=>)
e pseudocistos córneos(~). Não há critérios primários para lesões de origem melanocítica (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de
pigmento agregados).
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1 2
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Fig. 12- 3. Esse nódulo preto plano é suspeito de ser melanoma maligno a olho nu. Ao dermatoscópio, não há critérios primários
para lesões melanocíticas (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigmento agregados) e para lesões não-melanocíticas (quera-
tose seborreica, hemangioma ou carcinoma basocelular). São encontradas áreas sem estruturas azul-metálicas a cinza-azuladas,
que preenchem os critérios primários para um nevo azul, além da presença de pontos cinza-azulados(~). ocasionais.(=>, Artefato
de flash .)

Diagnóstico Dermatoscópico Diferencial 185
Fig. 12-4. Essa lesão também é suspeita de ser melanoma maligno a olho nu. Dermatoscopicamente são detectados vários lagos
vermelhos a vermelho-azulados bem definidos (=>). São vistas ainda áreas pretas circulares (--7), que correspondem a crostas
hemáticas superficiais. A área central branco-amarelada (* ) é característica de hiperqueratose e tipicamente vista nessas lesões.
Diagnóstico: Angioqueratoma
Fig. 12-5. Nesse tumor de macroscopia duvidosa, a dermatoscopia evidencia predomínio de cores marrom-acinzentadas a cinza-
escuras. Critérios primários para lesões melanocíticas não são encontrados (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigmento
agregados). Estão presentes padrão de pigmento nodular, com aspecto em folha de bordo, excêntrico(* ) com vasos arborizados
de diferentes diâmetros (=>). Podem ser encontrados alguns pontos cinza-azulados nesse tumor (--7) e também crosta hemática
com melanina (> ).

Fig. 12-6. Macroscopicamente, esse tumor seria diagnosticado como um hemangioma tromb osado ou um angioqueratoma devido
à coloração cinza-azulada. À primeira vista, esse também poderia ser o diagnóstico dermatoscópico pela existência dos numerosos
vasos da borda. Lagos bem demarcados estão ausentes e há nitidamente visível uma pigmentação marrom no centro(*), assim
como glóbulos de pigmento marrom-avermelhados (~) na periferia. Os vasos da periferia exibem uma aparência vermelho-leitosa.
Como regra, a presença de áreas vermelho-leitosas associadas a critérios para lesões melanocíticas (glóbulos de pigmento e pig-
mentação marrom) é altamente sugestiva de uma lesão melanocítica maligna. A área bem demarcada (=>) dentro da pigmentação
marrom maior no centro corresponde a uma crosta. De acordo com a regra ABCD: />2. , 8 0, C4 (branco [w], vermelho [vasos] e mar-
rom-claro e escuro) e 03 (áreas sem estruturas, glóbulos de pigmento [~) e pontos); TOS 6, 1.
Diagnóstico: Melanoma maligno nodular (Nível IV, TD 1,1 mm, Pl 4,2)
Fig. 12-7. Em contraste com a Fig. 12-6, aqui se identificam lagos vermelho-azulados bem demarcados(~) . A coroa marrom vista
a olho nu (* ) é detectada como vermelha ao dermatoscópio e c orresponde histologicamente a hemácias extravasadas. Não são en-
contrados critérios primários para lesões melanocíticas (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigmento agregados).
Diagnóstico: Hémangioma eruptivo

Fig. 12-8. Poderia se excluir com facilidade um melanoma maligno com um dermatoscópio ao se analisar essa grande lesão pig-
mentada na fronte, perto da implantação do cabelo. Estão ausentes os critérios primários para lesões melanocíticas (rede, estrias
ramificadas ou glóbulos de pigmento agregados). Critérios primários para queratoses seborreicas são vistos (pseudocistos córneos
[:::::>)e pseudo-aberturas foliculares H)).
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Fig. 12-9. Observa-se uma distorção das linhas da pele a olho nu nessa lesão nodular pigmentada de 5 mm. Ao dermatoscópio, é
evidente o achado de um padrão em alvo, com um centro interno claro cinza-azulado e uma zona externa escura preta a marrom
com estrias ramificadas uniformes, que se tornam radiais na periferia. Na borda identifica-se uma coroa marrom-avermelhada. As
estrias ramificadas qualificam essa lesão como melanocítica e o padrão em alvo sugere fortemente o diagnóstico. (>,Artefato de
flash.) De acordo com a regra ABCD: A 1 (ao longo do eixo 2), BO, C4 (vermelho, marrom-escuro, cinza-azulado e preto) e 03 (áreas
sem estruturas, estrias ramificadas e pontos); TOS 4 ,8.
Diagnóstico: Nevo de células rusiformes, tipo composto
Observação: Para o reconhecimento dos nevos de células fusiformes e Spitz, os padrões em rajada de estrela e em alvo carac-
terísticos são mais importantes que o TOS.
Fig. 12-10. Macroscopicamente observa-se um nódulo com 5 mm de diâmetro e com uma tênue coroa marrom-avermelhada. De
acordo com nosso algoritmo melanocítico simplificado (Fig. 5-2), a lesão é melanocítica pela ausência de critérios primários tanto
para lesões melanocíticas (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigmento agregados), quanto para lesões não-melanocíticas
(queratose seborreica, hemangioma ou carcinoma basocelular). Essa classificação é corroborada pela presença de pontos marrons
(~). São indicativos de malignidade: o padrão polimórfico dos pequenos capilares, encontrados como pequenos pcntos e estru-
turas lineares; e a coroa vermelho-leitosa e vermelho-azulada, reconhecida apenas com o dermatoscópio. De acordo com a regra
ABCD: A2, BO, C4 (vermelho [vasos]. marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e D2 (áreas sem estruturas e pontos); TDS 5 ,6 . Estrias
vermelhas devidas a capilares não são consideradas compcnentes estruturais na regra ABCD da dermatoscopia, ao contrário dos
pcntos e glóbulos vermelhos.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial com um componente nodular (Nível 111, TD 1,1 mm, Pl < 1)
Fig. 12-11 . Macroscopicamente a lesão é similar à vista na Fig. 12- 10. Ao dermatoscópio, observa-se uma área quase completa-
mente sem estruturas azul-metálicas. Mais uma vez ausência de critérios primários tanto para origem melanocítica (rede, estrias ra-
mificadas ou glóbulos de pigmento agregados) como para não-melanocítica (queratose seborreica, hemangioma ou carcinoma
basocelular).

2
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Fig. 12-12. Macroscopicamente essa lesão é duvidosa. De acordo com o nosso algoritmo melanocítico simplificado, essa lesão é
melanocítica, pela ausência combinada de critérios primários melanocíticos (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigmento
agregados) e não-melanocíticos (queratose seborreica, hemangioma ou carcinoma basocelular). O diagnóstico é corroborado pela
presença de pontos individuais cinza-azulados e marrons(~). De acordo com a regra ABCD: AO, BO, C3 (marrom-claro e escuro e
cinza-azulado) e D2 (áreas sem estruturas e pontos); TOS 2,5.
>
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>
Fig. 12-13. Macroscopicamente essa lesão é mais clara q ue a lesão anterior. Ao dermatoscópio, observa-se um contorno algo ir-
regular em forma de concha de molusco. A origem melanocítica é provada pela detecção de estrias ramificadas na periferia(>). De
acordo com a regra ABCD: A2, BO, C3 (vermelho e marrom-clao e escuro) e D4 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas [>],
glóbulos de pigmento(==>], e pontos[~]); TDS 6, 1.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível 11, TD 0,35 mm, Pl <1)
Fig. 12-14. À primeira vista macroscópica essa lesão é suspeita de ser melanoma maligno. Ao dermatoscópio são detectadas
áreas amarelo-esbranquiçadas, que representam acantose não-oigmentada com hiperqueratose, e áreas marrom-acinzentadas
típicas de acantose pigmentada. Ausência de critérios primários para lesões melanocíticas (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de
pigmento agregados) e presença de pseudocistos córneos (~) e vasos delicados em forma de grampo de cabelo (:=:}).
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Fig. 12-15. Essa lesão na região malar, embora de aspecto preocupante, poderia ser macroscopicamente uma queratose seborrei-
ca maculosa. Ao dermatoscópio. nota-se ausência de uma rede regular, que ocorre pelo achatamento das cristas epidérmicas na
face, ausência essa já esperada nessa localização. Na periferia, alguns folículos demonstram uma orla hiperpigmentada (~). Tam-
bém característico é o padrão rombóide cinza-azulado(:=:}) que inicialmente pode ser bem sutil (> ).

Diagnóstico D ermatoscópico Diferencial 191
Fig. 12-16. Macroscopicamente essa lesão marrom tem um contorno irregular. De acordo com o nosso algoritmo melanocítico
simplificado, ao dermatoscópio essa lesão é melanocítica pela ausência de critérios primários melanocíticos (rede, estrias ramifi-
cadas ou glóbulos de pigmento agregados) e não-melanocíticos (queratose seborreíca, hemangioma ou carcinoma basocelular).
Glóbulos vermelho-leitosos (~) indicam neovascularização e são sugestivos de crescimento maligno. De acordo com a regra
ABCD: A2, BO, C3 (branco, vermelho e marrom-claro) e D3 (áreas sem estruturas, pontos [> ] e glóbulos); TDS 5,6.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nívellll, TD 0,4 mm, Pl < 1)
Fig. 12-17. Macroscopicamente essa lesão tem similaridades com as Figs. 12-16 e 12-13. Ao dermatoscópio, estão presentes nu-
merosos vasos delicados (=>) em forma de pequenos pontos. De acordo com o nosso algoritmo melanocítico simplificado, essa
lesão é melanocítica por ausência de critérios primários melanocíticos (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigmento agregados)
e não-melanocíticos (queratose seborreica, hemangioma ou carcinoma basocelular). Essa classificação é corroborada pela pre-
sença de pontos marrons(~). De acordo com a regra ABCD: A2, BO, C3 (vermelho [vasos] e marrom-claro e escuro) e D2 (áreas
sem estruturas e pontos); TDS 5, 1.
Diagnóstico: Nevo displásico, tipo composto
Observação: O padrão vascular nessa lesão é muito sugestivo de um melanoma maligno inicial. Possivelmente esse tipo de
lesão é mais bem d iagnosticado à dermatoscopia que à microscopia.
Fig. 12-18. Macroscopicamente a lesão é suspeita de ser melanoma maligno ou nevo displásico. A detecção de uma rede prova a
origem melanocítica. De acordo com a regra ABCD: A2. (considerando as diferentes cores e componentes estruturais), 81 (~) . C4
(branco [w]. marrom-claro e escuro e cinza-azulado [bg]) e D4 (áreas sem estruturas, rede (*).estrias ramificadas [>)e pontos[~]) ;
TDS 6,7.
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Fig. 12-19. A olho nu observa-se um nódulo mais escuro numa placa marrom. Ao dermatoscópio, ambos estão presentes como
áreas marrons sem estruturas. Apenas na periferia são detectadas estrias ramificadas sutis (~) indicando origem melanocítica.
Rede regular está ausente. De acordo com a regra ABCD: A2, BO, C2 (marrom-claro e escuro) e D2 (áreas sem estruturas e estrias
ramificadas); TOS 4,6.
Diagnóstico: Nevo melanocítico papilomatoso

Diagnóstico Derrnatoscópico Diferencial 193
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Fig. 12-20. Macroscopicamente se suspeita de um melanoma maligno extensivo superficial com um componente nodular. Ao der-
matoscópio, não encontramos critérios primários para origem melanocítica (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigmento agre-
gados) e sim critérios primários para queratose seborreica com pseudocistos córneos (-t). A coloração marrom-acinzentada da
lesão e as áreas amarelo-esbranquiçadas (:!:) indicam agregação de material córneo, corroborando o diagnóstico.
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I
Fig. 12-21. Observa-se, a olho nu, uma lesão marrom com um componente vermelho. Na parte marrom são detectadas, com o
dermatoscópio, estrias ramificadas sutis (~) indicando origem melanocítica. Dentro da área vermelho-leitosa encontra-se um
padrão vascular polimórfico com pontos vermelhos (-t), correspondendo a capilares orientados verticalmente. De acordo com are-
gra ABCD: K2., 80, C4 (vermelho, marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e D3 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas e pontos);
TDS 6,1.
Observação: Para determinação do escore do diferencial de componentes estruturais (escore D), são considerados também
pontos e glóbulos vermelhos na regra ABCD da derrnatoscopia, enquanto estruturas lineares vermelhas não o são.
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Fig. 12-22. Essa lesão demonstra macroscopicamente um contorno irregular. Ao dermatoscópio, encontra-se ausência de critérios
primários para lesões melanocíticas (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigmento agregados) e presença de dois pseudocis-
tos córneos (::::}), que indicam uma possível queratose seborreica. Contra esse diagnóstico, aparecem pontos marrons sutis (-t),
áreas marrom-claras e bordas irregulares, raramente encontradas em queratoses seborreicas. As estruturas lineares (>) vistas são
devidas à presença de sulcos na superfície cutânea e não devem ser confundidas com estrias ramificadas. De acordo com a regra
ABCD: A2 (pelo contorno irregular), BO, C1 (marrom-claro) e 02 (áreas sem estruturas e pontos); TOS 4, 1.
Observação: Particularmente em nevos melanocíticos papilomatosos, podem ser encontrados pseudocistos córneos individuais
e também pseudo-aberturas foliculares. Nessas lesões com ausência simultânea dos critérios· primários para lesões melanocíti-
cas, a avaliação diagnóstica pode ser muito dificultada, e às vezes só é feita por critérios secundários como coloração não-opaca
e contorno irregular, que favorecem origem melanocítica. Nas lesões melanocíticas com pseudocistos córneos, a cor branca não
deve ser considerada na contagem do número de cores para determinação do TOS.
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Fig. 12-23. Essa lesão macroscopicamente duvidosa é claramente d iagnosticada com o dermatoscópio. Estruturas de rede dis-
cretas (::::}) provam a origem melanocítica dessa lesão. De acordo com a regra ABCD: A2 (pela distribuição assimétrica dos compo-
nentes estruturais), BO, C2 (marrom-claro e escuro; a região central [*] não é considerada como branca porque não é mais clara que
a pele adjacente) e 05 (áreas sem estruturas, rede [::::}], estrias ranificadas, pontos (-t] e glóbulos de pigmento(>]); TOS 6, 1.
Diagnóstico Derrnatoscópico Diferencial 195
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Fíg. 12-24. Observamos à macroscopia uma pequena lesão nodular preta-amarronzada. Ao dermatoscópio, detecta-se uma borda
irregular porém bem definida e uma coloração avermelhada devidas à presença de uma crosta hemática, que esconde detalhes tor-
nando inacessível a avaliação da lesão. Os pontos brancos(>) sãc artefatos de flash. Numa lesão crostosa como essa, o diagnóstico
dermatoscópico é difícil. Deve-se repetir a avaliação dermatoscópica após a queda da crosta ou fazer a remoção direta da lesão.
Diagnóstico: Nevo melanocítico dérmico com crosta hemática
Fig. 12-25. Macroscopicamente essa lesão é similar à da Rg. 12-24. Ao dermatoscópio detecta-se um intenso polimorfismo. A
lesão melanocítica é estabelecida graças aos inúmeros glóbulos de pigmento agregados(=>), além da ausência de critérios para
lesões não-melanocíticas (queratose seborreica, hemangioma ou carcinoma basocelular). (>,Artefato de flash.) De acordo com are-
gra ABCD: A2, 80, C4 (vermelho [r), marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 03 (áreas sem estruturas, pontos [~) e glóbulos de
pigmento (==> ]); TDS 6,1 .
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível lll, TD 0,7 mm, Pl <1)
Observação: A presença de áreas vermelho-leitosas associadas a aspectos de lesão melanocítica indica fortemente malignidade.
Fig. 12-26. Ao dermatoscópio, encontra-se um padrão em pedra de calçamento com pontos individuais(~). que correspondem a
glóbulos nascentes. Pela presença do padrão em pedra de calçamento de toda a lesão, pode ser feito o diagnóstico de uma lesão
melanocítica benigna.
Fig. 12-27. Nesse pequeno nódulo de 4 mm de diãmetro, estão ausentes critérios para lesão melanocítica (rede, estrias ramifi-
cadas ou glóbulos de pigmento agregados) sob o dermatoscópio. Portanto, a presença de alguns pseudocistos córneos(~) con-
stitui o indício para o diagnóstico. No centro a lesão é escondida por uma crosta melanótica (*). (> , Artefato de flash.)
Diagnóstico: Queratose seborreica pigmentada irritada

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Fig. 12-28. Nessa lesão bicolor não pode ser descartado um melanoma maligno usando apenas a macroscopia. Ao dermatoscó-
pio, pode ser identificada uma rede de pigmento regular na periferia, escondida no centro pela pigmentação mais escura dos quera-
tinócitos. De acordo com a regra ABCD: A 1 (ao longo do eixo 1), 82 ( ::> ), C2 (marrom-claro e escuro) e 04 (áreas sem estruturas,
rede, estrias ramificadas [~)e pontos[~]); TOS 4,5.
Diagnóstico: Nevo melanocítico. tipo juncional
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Fig. 12-29. Macroscopicamente essa lesão é similar à Rg. 12-28. De forma diversa, a regra ABCD totaliza um escore de A2, 81 (::> ),
C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 03 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas e pontos [~]) e um TOS de 5,7. (> ,
Artefato de flash.)
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Fig. 12-30. A olho nu essa lesão nos parece similar às vistas nas Figs. 12-28 e 12-29. Com um dermatoscópio e a regra ABCD: A 1
(ao longo do eixo 2), 83 (::>), C3 (marrom-claro e escuro e vermelho) e 04 (áreas sem estruturas, rede [~]. estrias ramificadas (>]e
pontos [~]); TDS 5, 1.
Diagnóstico: Nevo displásico, tipo juncional
Observação: Na nossa experiência, um TDS de 4 ,3-5,8 é comum nas lesões diagnosticadas histologicamente como nevos dis-
plásicos.
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I
Fig. 12-31. Macroscopicamente a lesão é semelhante às vistas nas Rgs. 12-28 a 12-30. A origem melanocítica é confirmada pelas
estrias ramificadas (>).Observa-se um padrão em alvo caracteristico com um centro mais escuro, estrias ramificadas radiais, glóbulos
de pigmento periféricos e pequenos pontos. De acordo com a regraABCD: AO (de acordo com os eixos mostrados), 82 (::>), C4 (mar-
rom-claro e escuro, vermelho e preto) e 04 (áreas sem estruturas, estrias ramificadas [>]. pontos e glóbulos de pigmento); TDS 4,2.

Observação: O padrão em alvo rajada de estrela favoreceria o d iagnóstico de nevo d e células fusiformes, m esmo se o escore do
TDS fosse maior.
•
Fig. 12-32. A olho nu essa lesão demonstra um contorno mais irregular quando comparada à Fig. 12-31 . Ao dermatoscópio ob-
seNa-se uma rede (=}) que se transforma em estrias ramificadas (-t), confirmando a origem melanocítica da lesão. De acordo com
a regra ABCD: A2, 81 (no segmento com estrias ramificadas), C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado [bg]) e 04 (áreas sem es-
truturas, rede, estrias ramificadas e pontos [>]);TOS 6,2.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nívellll, TO 0,5 mm, Pl < 1)
Fig. 12-33. A obseNação desse nódulo de 4 mm preto-azulado ao dermatoscópio não evidencia qualquer critério primário para
lesão melanocítica (rede, estrias ramificadas ou glóbulos de pigmento agregados) ou não-melanocítica (queratose seborreica, he-
mangioma ou carcinoma basocelular). A área azul-metálica preenche o critério primário para um nevo azul. Além disso, estão pre-
sentes pontos individuais azul-escuros, uma pequena extensão {-t) e uma orla marrom estreita. As estruturas pigmentadas lineares
(>) representam sulcos da lesão papilomatosa e não devem ser confundidas com estrias ramificadas típicas.
Observação: Pseudópodes podem ser encontrados ocasional-nente em nevos azuis. A orla marrom estreita se deve à pigmen-
tação aumentada da epiderme, que em alguns nevos azuis demonstra um pequeno aumento de células melanocíticas.
Fig. 12-34. Essa lesão é macroscopicamente suspeita de ser um melanoma maligno. A origem melanocítica é provada pela pre-
sença de uma rede ao dermatoscópio. De acordo com a regra ABCD: A 1 (ao longo do eixo 2), BO, C3 (marrom-claro e escuro e cin-
za-azulado) e 03 (áreas sem estruturas, rede e estrias ramificadas [>]);TOS 4,3.
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2
IJJIIIll Ulllllll
Fig. 12-35. Embora macroscopicamente essa lesão seja menor do que a da Rg. 12-34, ao dermatoscópio são encontrados as-
pectos que resultam num escore maior e sugerem malignidade. A origem melanocítica é comprovada pela presença de estrias rami-
ficadas (> ). De acordo com a regra ABCD: A2, 84 (::>), C3 (marrom-claro e escuro e cinza-azulado) e 03 (áreas sem estruturas, pon-
tos e estrias ramificadas [>]);TOS 6,0.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TO 0,4 mm, Pl < 1; de [42] com permissão de Springer Verlag, Heidel-
berg)
- ...--
Fig. 12-36. Macroscopicamente a lesão é suspeita de ser melano ma maligno. (>, Artefato de flash.) De acordo com a regra ABCD:
AO (de acordo com os eixos mostrados), 80, C2 (marrom-claro e escuro) e D2 (áreas sem estruturas e rede); TDS 2,0. Na pele ad-
jacente normal estão presentes estruturas tipo rede.
Diagnóstico: Nevo melanocítico, tipo juncional
Fig. 12- 37. Ao dermatoscópio, essa lesão pigmentada na planta evidencia áreas predominantemente vermelhas. Não estão pre-
sentes quaisquer padrões típicos de lesões melanocíticas nas plantas.
Fig. 12-38. Observa-se ao dermatoscópio padrão em sulcos paralelos com padrão em treliça focal. Diferente das áreas com he-
morragia (Figs. 9-15 e 9-16), as aberturas dos duetos sudoríparos (~)estão localizadas entre os sulcos mais escuros.
Diagnóstico: Nevo melanocítico juncional no calcanhar
1'1'/'. ·~··· . '''~'ll ······

-
Fig. 12-39. Clinicamente essa mácula marrom plana parece basta'lte inocente. Pela presença das estrias ramificadas, o diagnósti-
co de lesão melanocítica pode ser estabelecido. Com a regra ABCD da dermatoscopia, a lesão é considerada assimétrica com re-
lação à cor e diferencial de estruturas ao longo dos eixos. Podem ser identificadas cinco cores diferentes (marrom-claro e escuro,
cinza-azulado, vermelho e preto), assim como quatro componentes estruturais (estrias ramificadas [~], pontos [>], glóbulos [~] e
áreas sem estruturas [:i:]). Pela regra ABCD, se totaliza um TDS de 7,1 (A2, BO, C5 e 0 4), claramente na faixa maligna.
Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TD 0,5 mm)

203
13 Conclusões
As várias imagens clínicas e dermatoscópicas colo- também pode freqüentemente indicar um mela-
cadas em paralelo neste atlas demonstram clara- noma, mas temos demonstrado que um derma-
mente que o uso do dermatoscópio para diferen- toscópio pode fazer esse diagnóstico bem mais
ciar entre lesões melanocíticas e não-melanocíticas precocemente. É nesse ponto do espectro do me-
e, posteriormente, avaliar o potencial maligno das Janoma que mais se pode oferecer em termos de
lesões melanocíticas aprimora a abordagem clínica intervenção eficiente. Na avaliação de lesões me-
das lesões cutâneas pigmentadas. Algumas dessas lanocíticas críticas, a dermatoscopia auxiliada pelo
lesões também ilustram que, apesar da dermatos- computador e a teledermatoscopia podem ser
copia, nem sempre se obtém um diagnóstico corre- métodos adjuvantes úteis.
to. De forma similar ao que ocorre com outros mé- Existem lesões cujo escore pode ser maior do
todos de investigação e diagnóstico, a experiência que 5,45, como nevo pigmentado de células fusi-
do investigador é de grande importância e reforça- formes, nevos melanocíticos com um componente
da pela freqüente correlação clinicopatológica. A papilomatoso ou congênito, ou nevos melanocíti-
avaliação dermatoscópica nunca deve ser conside- cos lentiginosos. Quando esses diagnósticos são
rada definitiva, mas sempre em conjunto com a suspeitos clinicamente, as lesões costumam ser ex-
história pessoal e familiar do paciente e, quando cisadas, porém não com a mesma urgência ou mar-
disponível, com avaliações prévias da lesão. Aten- gens de um melanoma suspeito. As lesões cutâneas
ção especial deve ser dada a qualquer história de melanocíticas com um TDS numa faixa duvidosa
alteração da lesão em quesí.ão ou ao aparecimento (4,75-5,45) devem ser excisadas ou cuidadosamen-
de novas lesões. De forma geral, lesões bem pig- te acompanhadas. Além do TDS, devem ser consi-
mentadas e cujas alterações histológicas se locali- derados critérios adicionais para malignidade e es-
zam na epiderme ou na derme superior podem ser pecíficos da localização.
diagnosticadas eficazmente com a dermatoscopia.
Potenciais problemas podem surgir com lesões pou- 3. Análise de risco dos nevos melanocíticos
co pigmentadas de nevos melanocíticos, melano-
É comum os pacientes se apresentarem com uma
mas malignos e queratoses seborreicas, assim co-
abundância de nevos melanocíticos atípicos. A de-
mo nódulos dérmicos sem acometimento da epi-
cisão sobre quais lesões devem ser excisadas pode
derme. Nessas lesões, a dermatoscopia às vezes não
ser extremamente difícil. Com o auxílio da regra
tem qualquer vantagem sobre o exame a olho nu.
ABCD da dermatoscopia e do diagnóstico auxilia-
do pelo computador, pode-se fazer uma gradação
Na nossa experiência, a dermatoscopia é parti-
do potencial maligno das lesões melanocíticas, con-
cularmente útil e muito confiável nas seguintes
seguindo-se uma seleção mais precisa das lesões
situações:
que devem ser excisadas e das que devem ser obser-
vadas. Sistemas dermatoscópicos computadorizados
1. Discriminação entre melanoma maligno e lesões
estão disponíveis atualmente para facilitar o acom-
não-melanocfticas
panhamento das lesões melanocíticas, acrescentan-
do uma quarta dimensão ao tempo de avaliação.
Com o auxílio do algoritmo melanocítico, essa impor-
tante diferenciação é possível na maioria dos casos. 4. Documentação das observações clínicas, ima-
gens dermatoscópicas e a regraABCD da der-
2. Detecção de melanomas malignos iniciais matoscopia
Quando a regra ABCD da dermatoscopia evi- A documentação e a quantificação da investi-
dencia um TDS maior do que 5,45, a lesão é con- gação dermatoscópica nos nevos melanocíticos é
siderada altamente suspeita de ser melanoma facilitada pela regra ABCD da dermatoscopia.
maligno. Nesses casos, o exame clínico a olho nu Com o uso de sistemas modernos de dermatosco-
204 Conclusões
pia computadorizada, os médicos podem arma- doença potencialmente fatal como o melanoma
zenar observações, assim como imagens derma- maligno, deve-se valorizar qualquer melhora na
toscópicas. Portanto, os clínicos têm a chance de, acurácia diagnóstica e, mais ainda, qualquer mé-
após retorno imediato dos seus dermatopatolo- todo que detecte a doença em estágio mais pre-
gistas, comparar as imagens dermatoscópicas com coce, aumentando as chances de sobrevida. Co-
seus diagnósticos histológicos. Esse exercício remo mencionado anteriormente, a identificação
petido irá aprimorar a percepção diagnóstica de precoce é o único meio de se alterar a evolução
cada médico. da doença, e a dermatoscopia se destaca hoje co-
mo o meio mais eficaz para esse objetivo. Como
5. Medicina de custo-beneficio e melhor resultado ressaltado no Cap. 11, às vezes alterações as-
simétricas da lesão melanocítica com aumento
Embora a dermatoscopia e, em particular, a der- do número de cores e componentes estruturais
matoscopia auxiliada pelo computador requei- constituem os únicos indícios sutis para excisão.
ram investimento no tempo de treinamento e no Essas mudanças discretas só podem ser detec-
custo de equipamento, todo esse gasto é compen- tadas com sistemas de dermatoscopia digital, que
sado pelos potenciais custos salvos na remoção permitem comparação das imagens atuais com as
mais seletiva das lesões e, o mais importante, pela prévias diretamente na tela.
redução da morbidade e da mortalidade em fun- Esperamos que, quando médicos bem treina-
ção do diagnóstico mais precoce e acurado de dos usarem a dermatoscopia com qualquer das
melanoma. Como exemplo, muitas queratoses abordagens terapêuticas (preferencialmente a
seborreicas são removidas de forma desnecessá- regra ABCD da dermatoscopia após essa leitu-
ria (por diagnóstico incorreto de lesão melanocí- ra) e correlacionarem seus achados com a his-
tica, até melanoma maligno) ou inapropriada tologia, passe a haver uma tendência cada vez
( excisão ampla e fechamento simples ou com- menor de se removerem lesões com base exclu-
plexo versus shaving ou curetagem) [265]. Se a siva em dúvidas do paciente ou do médico acom-
acurácia diagnóstica dos clínicos para querato- panhante. A disponibilidade de uma avaliação
ses seborreicas pode ser significativamente me- aprimorada dessas mesmas lesões, com critérios
lhorada pelo uso do dermatoscópio e por treina- objetivos e avanço de iluminação, aumento e ex-
mento adequado, também podem ser obtidas ploração da junção dermoepidérmica in vivo,
grandes reduções de custo e de cirurgias desne- respalda o paciente e seu médico com razões ob-
cessárias. jetivas para tomar a decisão de remoção ou não.
É provável que num futuro muito próximo O objetivo deste atlas é de dividir nossa ex-
uma combinação de limites de custo, análise de periência e conhecimento com o novo método e
resultado e padrões de cuidados irá alterar em fornecer a ele critérios objetivos para basear
grande extensão nossos hábitos e práticas. Um suas decisões clínicas. Nosso trabalho foi possí-
sistema de gradação como o nosso e o algoritmo vel graças a muitos esforços de pioneiros da mi-
melanocítico representam um começo na avali- croscopia de superfície da pele e se baseia no es-
ação de seleção e conduta prudente frente às tudo de muitos colegas estimados ao longo de
lesões pigmentadas. A acurácia diagnóstica com todo mundo. O futuro da dermatoscopia tam-
relação ao melanoma maligno é claramente bém depende de você, o leitor. É nosso desejo
aprimorada pela dermatoscopia tanto para der- sincero que você use essa técnica, participando
matologistas como para clínicos, embora a perde sua modificação e seu aprimoramento, para o
feição não seja atingida. Quando se lida com uma benefício de pacientes e médicos.
205
Apêndice
206
Sinopse do Diagnóstico Diferencial Dermatoscópico
Nesta sinopse do diagnóstico dermatoscópico dife- além da avaliação de malignidade das lesões me-
rencial, os critérios mais importantes são apresen- lanocíticas. Os critérios secundários são úteis quan-
tados juntamente com as potenciais armadilhas. do os primários estão ausentes ou não podem ser
As últimas estão correlacionadas com as figuras avaliados na íntegra. A acurácia diagnóstica au-
selecionadas. Quando presentes, os critérios primá- menta com o número de critérios secundários pre-
rios isoladamente permitem discriminação acura- sentes, porque eles levam ao diagnóstico correto
da entre lesões melanocíticas e não-melanocíticas, apenas quando combinados.
I. Diagnóstico diferencial entre lesões melanocíticas e

não-melanocíticas usando o algoritmo melanocítico
Critérios primários Critérios secundários Armadilhas Figuras das
armadilhas
1. Identificação • Rede de pigmento • Pontos marrons, cinza- • Rede e estrias ramificadas também 5-9 a 5-11
positiva de lesões regular azulados e pretos mais podem ser encontradas em derrnato-
melanocíticas • Estrias ramificadas freqüe ntemente, mas não fibromas e mamilos supranumerários
(LM) (cinza-azuladas, excl usivame nte, e m LM • Pontos e glóbulos individuais são 5-13,5-18,
marrons e pretas) • Áreas marrons isoladas vistos também em queratoses 12-5
• Glóbulos agregados podem ser indicativas de seborreicas e CBC
(cinza-azulados, uma lesão melanocítica • Estruturas lineares vermelhas 4-2,4-37
marrons e pretos) representam vasos delicados também
vistos em não-LM
• Pseudo-rede pigmentar dependente 4-47
da localização na face não deve levar
ao diagnóstico de LM
• Estrias não devem ser confundidas 4-24,5-12,
com pseudo-estrias devido aos 6-24,6-31,
agregados de pigmento em sulcos de 12-22, 12-33
uma lesão papilomatosa
• Raramente estrias ramificadas 10-6,10-20
também podem ser identificadas em
queratoscs seborreicas c doença de
Bowen
2. Ncvos azuis • Ausência de critérios • Glóbulos e pontos possíveis 6-43,6-45,

para outras lesões 12-3, 12-33,
melanocíticas • Pseudópodcs podem estar 6-43,12-33
• Áreas azul-metálicas presentes
Abreviações
CBC Carcinoma basocelular

LC Lesão cutânea MLA Melanoma maligno lentiginoso acral
LM Lesão melanocítica MM Mclanoma maligno
LtM Lentigo maligno NM Nevo melan ocítico
LtMM Lentigo maligno melanoma QS Queratose seborreica
MES Melanoma maligno extensivo superficial TDS Escore dermatoscópico total
Diagnóstico Diferencial entre Lesões Melanocíticas Usando o Algoritmo Melanocítico 207
I. Diagnóstico diferencial entre lesões melanocíticas e

não-melanocíticas usando o algoritmo melanocítico (Cont.)
Critérios primários Critérios secundários Annadilhas Figuras das
annadilhas
3. Queratose • Ausência de critérios • Vasos delicados em • Aberturas de apêndices cutâneos 4-44,4-47,

seborreica (QS) paraLM forma de grampos de na face não devem ser 12-15
• Pseudocistos córneos cabelo confundidas com pseudocistos
• Pseudo-aberturas • Áreas branco- córneos levando ao diagnóstico
foliculares amareladas grandes de queratose seborreica
• Giros e sulcos • Cores ma rrom- • Pseudocistos individuais e 4-26,4-28,
• Padrão tipo impressão acinzentadas opacas pseudo-aberturas foliculares 6-11,6-25,
digital • Aglomerados e m também vistos em NM 12-22
• Borda em roído de traça cachos de uva em • Agregados em cacho de uva em 8-4
• Borda tipo geléia queratoses queratoses seborreicas não devem ser
seborreicas planas confundidos com uma rede regular
• Vasos em forma de grampos de 4-36
cabelo irregulares vistos algumas
vezes em MM
4. Hemangioma e • Ausência de critérios • Borda tipo geléia • Glóbulos vermelho-leitosos ou 4-34,5-35,

angioqueratoma paraLM translúcida e áreas vermelho-azulados (indicando células 7-6,7-8,7-17,
• Lagos vermelhos, brancas centrais em tumorais melanóticas vascularizadas) 12-16
vermelho-azulados ou angioqueratomas com áreas marrons adjacentes não
preto-avermelhados bem devem ser confundidas com lagos
demarcados • Crostas hemorrágicas pretas não 9-8, 10-12,
devem indicar diagnóstico de MM 10-13, 12-4
5. Hemorrdgias • Ausência de critérios • Cores vermel ho- • Nas palmas e plantas, padrão 9-10,9-11
paraLM amareladas a preto- similar em cores marrons
avermelhadas altamente suspeito de MLA
• Nas palmas e plantas,
pigmentação mais
freqüe ntemente nas
extremidades papilares
e as aberturas de duetos
sudoríparos nas áreas
mais escuras
6. Carcinoma • Ausência de critérios • Cor marrom-acinzentada • Diagnóstico de LM não deve ser 5-18.12-5
basocelular paraLM a cinza-escura feito se houver apenas pontos
pigmentado • Padrão em folha de • Ulceração: em • Às vezes MM regressivos contêm 7-27,7-28
bordo ou de pigmento comparação com o MM, áreas cinza-escuras, mas essas lesões
excêntrico o CBC ulcera mais também exibem freqüentemente
• Vasos delicados precocemente critérios mínimos sutis para LM
• Vasosarbo~adosde • Pseudocistos córneos: (rede, estrias ramificadas e glóbulos)
diferentes diâmetros mais provavelme nte em
• Áreas ovóides ou CBCque em MM
grandes áreas
cinza-escuras
• Padrão em raio de roda
7. Lesões • Cores verdadeiramente

melanocíticas marrons fa lam a favor de
por exclusão LM e são raramente
encontradas em não-LM
• Pontos marrons,
pretos e cinza-azulados
são mais freqüentes em
LM,mas não
exclusivamente
208 Sinopse do Diagnóstico Diferencial Dermatoscópico
li. Diagnóstico diferencial das lesões melanocíticas

Critérios primários Critérios secundários A rmadilhas Figu ras das
armadilhas
Melanoma • Escore dermatoscópico • Melanoma maligno é • TDS falso-positivo possível em lesões

maligno (MM) total (TDS) > 5,45 ocasionalmente melanocíticas benignas com
- tronco e • Glóbulos ou grandes encontrado com um TDS aparência Gesta/r típica (ver abaixo)
extremidades áreas vennelbo-leitosos de 4,75 a 5,45; portanto, • G lóbulos vermelho-leitosos não 4-34,5-35.
ou vermelho-azulados todas as lesões com um devem ser confundidos com os lagos 7-6.7-8,
• Padrão vascular TDS > 4,75 devem ser vermelhos bem demarcados de um 7-17, 12-16
polimórfico com cuidadosamente hemangioma
estruturas lineares e acompanhadas ou • Pontos e glóbulos individuais também 5-13, 5-18,
pontos excisadas são vistos em queratoses seborreicas 12-5
• Arcas regressivas • Vasos em forma de eCBC
brancas grampos de cabelo
• Pseudópodes irregulares
• Alterações assimétricas • Rede de pigmento
evolutivas extensa
• Rede de pigmento
alargada
-face • Padrão anular granuloso • Ausência de outros • Queratose actínica pigmentada 8-16,8-17
• Pontos e glóbulos critérios para queratoses também pode apresentar-se com um
cinza-escuros seborreicas planas como padrão anular granuloso
• Aberturas foliculares pseudo-aberturas • Queratose liquenóide benigna 10-7
pigmentadas assimétricas foliculares, borda em também pode apresentar-se com
• Ausência de critérios roído de traça ou tipo pontos cinza-escuros
para queratoses geléia • Melasma também pode apresentar 8-18
seborreicas planas, pontos e estrias cinza-escuros
especialmente • Orlas hiperpigmentadas de aberturas 4-45
pseudocistos córneos, foliculares em LtM e LtMM não
áreas amarelo-opacas e devem ser confundidas com
estruturas tipo pseudo-aberturas foliculares levando
impressão digital ao diagnóstico de queratose
• Alterações assimétricas seborreica
evolutivas
- palmas c plantas • Padrão em cristas • Pontos e glóbulos • Nas palmas e plantas, interrupção 5-38,9-3,
paralelas irregularmente abrupta da pigmentação linear não 9-4,9-6,
• Padrão bizarro distribuídos deve levar ao diagnóstico de MM, 9-8,12-38
• Glóbulos vermelho- independente do padrão pois esse é um achado freqüente em
leitosos ou vermelho- de fundo NM dessa localização
azulados, ou áreas
associadas a cores
marrons
• Ausência de padrão para
lesões benignas
• Alterações assimétricas
evolutivas
- mucosas • Pigmentação circular • Assimetria e • Algumas vezes, padrão tipo impressão 9-37
assimétrica heterogeneidade de digital com variação na espessura e
• Áreas cinza-azuladas padrões benignos com na pigmentação também no MM
grandes relação a cor e
• Pigmentação irregular estruturas
• Borda serrilhada
• Alterações assimétricas
evolutivas
Nevos • TDS<4.75 • Rede regular sem trama • TDS falso-positivo possível em lesões
mclonocíticos, • Glóbulos agregados alargada ou malha melanocítica< com ~parência íiPstalt
tipo comum espalhados por quase estendida típica (ver abaixo)
- tronco e toda a lesão • Em NM com um componente 6-24
extremidades • CASH (cor uniforme, lentiginoso, são possíveis TDS com
arquitetura regular. valores mais altos
simetria, • Desaparecimento de pontos ou rede,
homogeneidade) assim como aumento ou diminuição
• Crescimento simétrico de glóbulos durante
durante acompanhamento, não são
acompanhamento indicativos de uma lesão maligna
Diagnóstico Diferencial das Lesões Melanocíticas 209
li. Diagnóstico diferencial das lesões melanocíticas ( Cont.)

Critérios primários Critérios secundários Armadilhas Figuras das
armadilhas
- face • 1DS < 4,75 • Em NM na face vê-se apenas uma

• Glóbulos agregados por pseudo-rede de pigmento
quase toda a lesão • Pontos cinza-azulados também
• CASH (cor uniforme, podem estar presentes em NM de
arquitetura regular, indivíduos jovens sem elas tose
simetria, actínica
homogeneidade)
• Crescimento simétrico
durante acompanhamento
- palmas e plantas • Padrào em sulcos • Pon tos e glób ul o~ • Em NM de pa lmas e plantas. a 5-38, 9-J,
• Padrão tipo treliça puro in-egularmente interrupção abrupta das 9-4,9-6,
ou com pontos e distribuídos, pigmentações lineares não é um 9-8,12-38
glóbulos independentemente do sinal de malignidade
• Padrão com glóbulos padrão de fundo, podem
• Padrão fibrilar indicar lesão suspeita
• Padrão em escada
Nevos • Borda lobulada com • TOS > 4,75 pode ser possível 5-23
melanocíticos numerosas estruturas • Vasos em forma de grampos de 4-36
com aparência convexas ou em cabelo irregulares indicam MM
Gestalt típica meia-lua polipóide
- NM papilomatoso • CASH (cor uniforme, • Pseudocistos e pseudo-aberturas 4-26.4-28,
arquitetura regular, foliculares podem ser vistos 6-1 1,6-25,
simetria, 12-22
homogeneidade)
• Padrão vascular típico
com vasos em forma de
vírgula, arciformes e
lineares mais
profundos na pele
durante
acon1panhamento
- padrão globuloso • Padrão em pedra de • TOS > 4,75 pode ser possível 6-5,6-30
calçamento em toda a
lesão
Nevo pign1entado • Predominantemente • Idade jovem • TOS pode ser maior do que 5,45, 6-36,6-38,
de células simétrico especialmente quando há várias 6-41
fusiformes ou • Padrão em alvo cores e componentes estruturais
nevo de Spitz • Estrias tipo rajada de • Nevos de células fusiformes com 6-39,6-40
estrela con1 ou sem padrão homogêneo não podem ser
glóbulos periféricos e diferenciados dos nevos
coroa melanocíticos comuns
• Glóbulos agregados • Nevos de células fusiformes atípicos 6-42
• Padrão reticular não podem ser separados de
periférico melanomas malignos
durante
acon1panhamento
Nevo displásico • Sen1 critérios prin1ários • TOS de 4.5-5,8 • Critérios dermatoscópicos difíceis de
conhecidos serem determinados, devido à
ausência de critérios histológicos
bem estabelecidos
Nevo melanocítico • Fundo sem estruturas • Em nevos congênitos pequenos, o 6-27

congênito com ilhas dispersas com MM pode ser diagnosticado devido à
glóbulos, rede, pontos e presença de múltiplas cores e
estrias ramificadas estruturas, se a história é
• Padrão tipo pedra de desconhecida
calçamento agregado
Nevus spilus e nevo • Lesões individuais

melanocítico evidenciam IDS < 4,75
agminado
210 Sinopse do Diagnóstico Diferencial Dermatoscópico
III. Regra ABCD da dermatoscopia

Escore Fator de peso
Assimetria Em zero. um ou dois eixos. Cor, componentes estruturais e forma 0-2 1,3
são considerados.
Borda I nterrupção abrupta do padrão de pigmento em 0-8 segmentos 0-8 0,1
Cor Número de cores presentes. Possíveis cores: branco, vermelho, 1-6 0,5
marrom-claro e escuro, cinza-azulado e preto
Orientações:
• Branco só é considerado quando a área é mais clara que a pele
circunjacente
• Cor branco-amarelada de pseudocistos córneos de nevos
mt:!anocíticos não é considerada
• Áreas vascularizadas vermelhas em lesões melanocíticas são
consideradas
Diferencial de estruturas Número de componentes estruturais presentes: rede, pontos, glóbulos, 1- 5 0.5
estrias e áreas sem estruturas devem ser considerados.
Orientações:
• Estrias devem ser diferenciadas de pigmentações lineares no
interior de sulcos de uma superfície papilosa. As últimas não são
consideradas na regra ABCD
• Áreas sem estruturas são consideradas se maiores do que 10% da
lesão
• Pontos e estrias são contabilizados se estão presentes 3 ou mais
• Glóbulos são considerados se estão presentes 2 ou mais
• Pontos e glóbulos vermelhos são considerados; estrias vermelhas
correspondentes a vasos não são consideradas
211
Diagnósticos das Ilustrações
Angioqucratoma 10-13,12-4 - insitu 5-8, 5-29b,5-30b, 7-13

- lentiginoso r~cral 5-35, 9-10, 9-11, 9-13, 9-14,
Angiossarcoma 10-14 9-28,9-29, 9-37,9-38
- lentigo maligno 4-46, 8-7, 8-10 a 8-12, 12-15
Carcinoma basocelular 4-6,4-37,4-38, 4-40, - lentigo maligno melanoma 4-45 , 5-37,8-8,
4-41,5-18,10-15 a 10-19,12-5 8-9, 8-13
- metastático 7-29,7-30
Dermatite herpetiforme 9-19 - nodular4-36,7-16a7-19, 12-1,12-6
- regressivo 4-19,7-27,7-28
Dermatofibroma 5-9,5-10 - "vermelho" 7-6, 7-25, 7-26
Doença de Bowen 10-20 Melasma 8-18
Escabiose 9-20, 9-21 Nevo displásico 5-29c, 6-12 a 6-17,12-17, 12-30
Esclerose sistêmica 9-31 Nevo melanocítico

- agminado 5-25,6-31
Hemangioma 4-9,4-30,4-35,5-17,6-49, 10-9 a azul 4-42, 5-12, 6-43, 12-3, 12-11 , 12-33
10-12, 12-7 combinado 4-5 , 6-44, 6-45
composto 4-14 a 4-16, 4-35 , 5-5, 5-19, 5-28a,
Hemorragia 4-1 0,9-15 a 9-17, 9-23,9-24, 9-39, 5-29a, 5-31 a, 5-36, 6-3, 6-4, 6-8 a 6-10, 6-48,
12-37 6-49, 8-15, 12-12, 12-26, 12-34
congênito 6-26 a 6-30
Hiperplasia sebácea 4-39 de células balonizadas 6-25
de células fusiformes/dc Spitz 5-24, 6-33 a
Lentigo em mancha de tinta 5-26, 6-2 6-42, 12-9, 12-31
displásico 5-29c, 6-12 a 6-17, 12-17, 12-30
Lentigo senil 5-15, 5-16,8-1 a 8-4 globuloso 5-22, 6-5, 6-30
halo 6-23
Lentigo simples 6-1 - hipo/despigmentado 5-36
- irritado 6-21 , 12-24
Lentigo subungueal 9-26 - juncional 4-12, 4-13, 5-3, 5-30a, 12-28, 12-36
- lentiginoso 6-24
Mácula melanótica da mucosa 9-32 a 9-36 - (com) !ameia preta 6-22
- "ovo frito" G-20
Mamilo supranumerário 5-11 - palmas e plantas 5-38,9-3 a 9-9,12-38
- papilomatoso 4-26,4-28, 4-32,5-23, 6-6, 6-7,
Melanoma maligno 6-11 , 12-19, 12-22
- amelanótico 5-35, 7-12,7-17 - plantas 5-38, 9-3 a 9-9, 12-38
- (associado a) nevo melanocítico 5-6,7-20 a - (associado a) queratose seborreica 6-48,6-49
7-24 - recorrente 6-46, 6-47
- extensivo superficial 4-3, 4-4,4-7,4-8,4-17,4-18, - subungueal 9-27
4-20 a 4-23, 4-33 , 4-34, 4-44, 5-4, 5-7,5-20,
5-28b, 5-28c, 5-30c, 5-31 b, 5-31c, 5-34,7-1 a 7-12, Pigmentação da unha 4-10, 9-23 a 9-30
7-14,7-15, 8-14, 9-12, 12-10, 12-13, 12-16, 12-18,
12-21 , 12-23, 12-25,12-29,12-32, 12-35, 12-39 Queratose actínica 8-16, 8-17
212 Diagnósticos das Ilustrações
Queratose liquenóide (benigna) 10-7 Tumores de colisão 4-35, 4-38, 6-48, 6-49
Queratose seborreica 4-2, 4-24,4-25,4-27, 4-31 , Verruga 9-18, 9-30

4-38,4-47, 5-13, 5-14,6-48,6-49,8-5, 10-1 ,
10-2, 10-4 a 10-6, 12-2, 12-8, 12-14,12-20, 12-27
- plana 5-15,5-16,8-1 a 8-4, 10-3,10-8
223
"
Indice
Ver também Apêndice (Sinopse do Diagnóstico Diferencial Dermatoscópico e Diagnósticos das 1/ustrações)
Os números de página em negrito referem-se a figuras e/ou tabelas
A DermoGenius® ultra 170-181 mácula melanótica da mucosa

(regra) ABCD da dermatoscopia diagnóstico diferencial 151-154
- , assimetria 58 -, algo rítmico 41 f mácula melanótica labial151f
-, auxiliada pelo computador 178 -, dermatoscópico 4 I f mamilo
- . borda 58 doença de Bowen 167 - , supranumerário 49
-, cor 58 DSDP 180 melanina 11
-, estruturas 61 melanoma maligno IOL-120
-, tabela 58 E -, amelanótico 116
aberturas(pseudo-abcrturas) efeito Tyndall 11 -, extensivo superficiallül-109
-, foliculares 25 escabiose 135 - , lentiginoso acral 134, I 5 I
actínica, queratose 129 esclerose sistêmica 150 -. metastático 49. 119
agregados em cacho de uva 122 escore dermatoscópico digital -. (com) nevo melanocítico
algoritmos padronizado 180 I 13-115
-, diagnósticos 41f escore dermatoscópico total -. nodular 110-112
- , lesão melanocítica vs. (TOS) 61-63 - . padrão vascular 31
não-melanocítica 42 estrias ramificadas 22 -, (com) regressão 117
angioma 160-162 estruturas em folha de bordo 35 - , subungueal 150
angioqueratoma 160-162 estruturas em raio de roda 35 melasma 129
angiossarcoma 160-162 método de índice de
áreas F escalonamento 177
-, de regressão 65 face 66,121-131 microscopia capilar da prega
-, ovóides cinza-escuras 35 ungueal 150
-, sem estruturas 19 G mucosa 151-154
giros 25
B glóbulos 19 N
balonizadas, nevo azul49, 96
-, nevo melanocítico de células 85 H nevo combinado 96
bolha de ar 10 HAS53 nevo de Reed 54, 89-95
borda de pigmento em roído de hemangioma 160-162 nevo displásico 76-81
traça 28 hemorragia nevo halo 82
borda tipo geléia 28 -, subungueal 145 nevo melanocítico 70-75
hiperplasia sebácea 31 -, agminado 57
c -, congênito 56, 86-88
cacho de uva 122 I -, (com) glóbulos 54
calcanhar preto 134 investigação de acompanhamento -, halo 82
características físicas 8f 171-174 - , irritado 85
carcinoma basocelular 53, 163 -, lcntiginoso 82
-, pigmentado 53,163 L -, monitorização 171
CASH 53 lago -, papilomatoso 54
cores 11-16 - , vermelho 28 -, "OVO frito" 82
critérios diagnósticos lamela preta 83 - , recorrente 57,98
-, componenetes estruturais 17-35 larva migrans 135 -, subungueal 145
-, cores 11-16 lentigo nevo melanocítico congênito 56,
-, acral145 86-88
D -, em mancha de tinta 57,69 nevo "ovo frito" 82
dermatite herpetiforme 135 - , maligno 121-124,125
dermatofibroma 46 -, modelo de progressão 124f
derma toscopia -, senil121-124 o
-, auxiliada pelo computador -, simples 69 óleo 9
169- 182 lesões vasculares I 60-162
-, características físicas 8f linfangioma 160-162 p
-, digital169 182 padrão
dermatoscópio 7 M -, anular-granuloso 124
DermoGenius®, básico 7f mácula melanótica 151-154 -, cristas paralelas 133
224 Índice
-, específico da localização pseudópodes 22, 65 - , de Braun 71, 155

36- 39,66 pseudo-rede de pigmento - , de Cognetta 124
- , face 36- 39,66,121-131 36-39,121- 124 - , de Menzies 28
- , montanhas e vales 25 - , de Micr oHutchinson 150
- , mucosa 151- 154 Q -, de Rabinovitz 35
- , palmas 39, 66, 133-144 queratose - , do balanço 71, 155
-, plantas 39, 66, 133- 144 -, actínica 129 - , Soyer 35
- , rombóide 122 - , liquenóide benigna 155 sulcos 25
- , sulcos paralelos 133 - , seborreica 49,121- 124,155
-, tipo impressão digital 25 queratose liquenóide benigna 155
- , tipo treliça 133 queratose seborreica 49, 155 T
-, vascular 28, 63: carcinoma -, plana 121-124 talon noir 134
basocelular 31; melanoma quera tose tipo líquen plano 155 TDS 61- 63
maligno 31 teledermatoscopia 175
padrão em cristas paralel as 133 R tumores de colisão 98
padrão em sulcos paralelos 133 rede
palmas 66,133-144 - , pigmento 17- 19
pontos 22 Reed (nevo) 54,89- 95 v
propriedades ópticas 8 reflexo do flash 11 Vasos
pseudocistos 25 -, em forma de grampos de
-, córneos 25 s cabelo 31
pseudo-aberturas foliculares 25 segmentação 177 verruga 135
pse udo-estrias ver também estrias sinal -, subungueal150
22,46 - , da asa delta 135
Pseudomonas aeruginosa 145 - , da vizinhança 129
213
Referências
1. Ackerman A , Mihara, I. Dysplasia, dysplastic me- 15. Ascierto PA, Satriano RA , Pa lmieri G, Parasolc R ,
lanocytes, dysplastic nevi, the dysplastic nevus syn- Bosco L , Caste llo G. Epiluminesce nce microscopy as
drome, and the relation between dysplastic nevi and a useful approach in thc carly diagnosis o f cutaneous
malignant melanoma. Hum Pathol1985; 16:87- 91. malignant melanoma. Melanoma Rcs 1998; 8:
2. Aitken J, Pfitzner, J, Battistutta, D, O ' Rourke, PK et 529-37.
a i. Reliability of computer image analysis of pig- 16. Ascierto PA, Palmieri G, Cele ntano E, Parasole R ,
mented skin lesions of Australian adolescents. Can- Caraco C, Daponte A , Chiofalo MG, Me lucci MT,
cer 1996; 78: 252- 7. Mozzill o N, Satri ano RA , Castello G. Sensitivity and
3. Akasu R. Diagnosis and differential diagnosis o( ma- specificity of epiluminescence microscopy: evalua-
li gnant melanoma by dcrmatoscope and videomicro- tion on a sample o f 2731 cxcised cutaneous pigme nt-
scope. J D e nnatol 1994; 21: 891 -3. ed lesions. The Melanoma Coopcrative Study. Br J
4. Akasu R , Sugiyama H , Araki M , Ohtake N. Furue M. Dermatol2000: 142:893-8.
Tamaki K. Dermatoscopic a nd videomicroscopic 17. Bahme r F, Rohrer, C. E in Beitrag zur Abgrenzung
features of mclanocytic plantar nevi. Am J Der- früher Melanome mi ttels e iner e infachen Methodc
matopathol 1996: 18: 10-8. der hochauflosende n Hautoberflachenfotografie.
5. Anderson R , Parrish, JA. The optics of human skin. Akt Dermatol 1985; 11: 149-53.
J Invest Dermatoll981 ; 77: 13- 19. 18. Bahmer FA, Fritsch P, K reusch, J, Pcamberger, H ,
6. Andreassi L , Perotti R, Rubegni P, Burroni M, Ce- Rohrer, C, Schindera. 1, Smolle, J, Soyer, HP, Stolz,
venini G, Biagioli M, Taddeucci P, D e li ' Eva G, Barbi- W. Diagnostische Kriterien in der AuOichtmikro-
ni P. Digita l dermoscopy analysis for the differentia- skopie. Hautarzt 1990; 41: 513-4.
tion of atypical nevi and early melanoma: a new 19. B ahmer FA, Rohrer, C. Rapid and sim pie macropho-
quantitativc semiology. Arch Dermatol 1999; 135: tography of the skin. Br 1 Dermatoll986; 114: 135-6.
1459- 65 . 20. Bastian BC, Kashani-Sabet M , Hamm H , Godfrey T,
7. Argenyi ZB. Dermoscopy (epiluminescence mi- Moore DH, Brõcker E B, LeBoit PE, Pinkel D. Gene
croscopy) of pigmented skin lesions. Current status amplifications characte rize acral melanoma and pcr-
and e volving trends. Dermatol Clin 1997; 15: 79-95. mit the detection of occult tumor cells in the sur-
8. Argcnziano G, Fabbrocini G, Ca rli P, De Giorgi V, rounding skin. Cancer Res 2000; 60: 1968-73.
D e lfino M. Epi luminescence microscopy: criteria of 21. Bauer P, Cristofolini P, Boi S, Burroni M, Deii'Eva G,
cuta neous melanoma progression. 1 Am Acad Der- Micciolo R , Cristofolini M. Digita l e piluminescence
matol1997; 37: 68-74. microscopy: usefulness in the differentia l diagnosis
9. Argenziano G, Fabbrocini G, Delfino M. Epilumi- of cutaneous pigmentary lesions. A statist ical com-
ncscence microscopy. A new approach to in vivo de - parison betwee n visua l and computer inspection.
tection of Sarcoptcs scabie i. Arch Dermatol 1997; Melanoma R es 2000; 10: 345- 9.
133:751 -3. 22. Benel li C, Roscetti E , Pozzo VD, Gasparini G, Cavic-
1O. Arge nziano G, Fabbrocini G, Carli P, D e Giorgi V. chini S. The de rmoscopic versus the clinicai diagnosis
Sammarco E, Delfino M. Epi luminescence micro- of me lanoma. Eur J D e rmatol1 999; 9:470-6.
scopy for the diagnosis of doubtful mela nocytic skin 23. Bene lli C, R oscetti E , Dal Pozzo V. R eproducibility
lesio ns. Comparison of the ABCD rul e of derma to- of a dermoscopic meth od (7FFM) for the diagnosis
scopy and a new 7-point checklist based on pattern of malignant me lanom a. Eur J D ermatol 2000: 10:
analysis. Are h Dermatol 1998; 134: 1563-70. 110-4.
11. Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, De Giorgi V, 24. Benelli C, Roscctti E, Dal Pozzo V. Reprod ucibili ty
Delfino M. Clinicai and dermatoscopic criteria for of the clinicai criteria (ABCDE rule) and dermato-
the preoperative evaluation of cutaneous melanoma scopic features (7FFM) for the diagnosis of ma lig-
thickness. J Am Acad Derm atol1999; 40: 61-8. nant melanoma. Eur J Dermatol 2001; 11: 234-9.
12. Argenziano G, Scalvenzi M , Staibano S, Brunetti B, 25. Benellii C, Roscetti E , Dal Pozzo V. The dermoscop-
Piccolo D, D elfino M, De Rosa G, Soye r HP. Der- ic (7FFM) vers us the clinicai (ABCDE) diagnosis of
matoscopic pitfalls in diffe rentiating pigmented small diamete r melanoma. Eur J D ermatol 2000; l 0:
Spitz naevi from cutancous me lanomas. Br J D e rma- 282-7.
tol l999; 141:788-93. 26. Bettmann S. Fe lderungszeichnungen der Bauchhaut
13. Argenziano G , Soyer, HP. D ermoscopy o f pigme nte d und Schwangerschaftsstreifen. Zschr Ana tom E n-
skin lesions. Current status and evolving tre nds. twicklungsgcsch 1928; 85: 658-87.
Lancet Oncol 2001 ; 2: 443- 449. 27. Binder M, Steiner A , Schwarz M, Knollmayer S,
14. Argenziano G , Soyer, HP, D e, G, Piccolo D. D ermo- Wolff K. Pe ha mberger H. Applica tion o f an artificial
scopy- An Interacti vc Atlas. Mil ano: EDRA, 2000. neural ne twork in epiluminesce nce microscopy pat-
214 Referências
tcrn analysis of pigmented skin lcsions: a pilot study. 43. Brunetti B, Vitiello A, Delfino S, Sammarco E. Find-
Br 1 Dermato11994; 130:460-5. ings in vivo of Sarcoptes scabiei with incident light
28. Binder M, Schwarz M, Winkler A, Steiner A, Kaider microscopy. Eur J Dermatol 1998; 8:266- 7.
A, Wolff K, Pchamberger H. Epilumincsccnce mi- 44. Bystryn JC. Epiluminescence microscopy: a reevalu-
croscopy. A useful too1 for the diagnosis of pigmcnt- ation o f its purposc. Arch Dermatol 200 I; 137:
cd skin 1esions for formally trained dcrmatologists. 377-9.
Arch Dermato1 1995: 131: 286-91. 45. Carli P, De Giorgi V, Naldi L, Dosi G. Reliability and
29. Bindcr M, Kittler H, Seeber A, Steiner A. Pcham- inter-observer agrcement of dcrmoscopic diagnosis
berger H. Wolff K. Epiluminescence microscopy- of melanoma and melanocytic naevi. Dermoscopy
based classification of pigmented skin lesions using Pane!. Eur J Cancer Prev 1998:7:397-402.
computcrized image analysis and an artificial neural 46. Carli P, De Giorgi V, Massi D, Giannotti B. Thc role
network. Mclanoma Res 1998; 8: 26 1-6. of pattern analysis and the ABCD rule of dcrmo-
30. Binder M, Kittler H, Pehamberger H, Wolff K. Possi- scopy in the detection of histological atypia in
ble hazard to patients from immcrsion oil used for melanocytic naevi. Br J Dermatol 2000; 143:290-7.
epiluminescence microscopy. J Am Acad Dermato1 47. Carli P, de Giorgi V, Palli D, Giannotti V, Giannotti
1999; 40: 499. B. Preoperative assessment of mclanoma thickncss
31 . Bindcr M, Kittler H, Steiner A, Dawid M, Pcham- by ABCD score of dermatoscopy. J Am Acad Der-
bergcr H, Wolff K. Rcevaluation of the ABCD rule mato! 2000; 43: 459-66.
for epiluminescence microscopy. J Am Acad Derma- 48. Carli P, De Giorgi V, Soyer HP, Stante M, Mannone
tol 1999:40:171-6. F, Giannotti B. Dermatoscopy in the diagnosis o f pig-
32. Binder M. Kittler H, Dreiseitl S, Ganster H, Wolff K, mented skin lesions: a new semiology for the derma-
Pehamberger H. Computer-aided epilumincsccnce tologist. J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14:
microscopy of pigmcnted skin 1csions: the valuc of 353-69.
clinicai data for thc classification process. Melanoma 49. Carli P, De Giorgi V, Giannotti B. Dermoscopy as a
Res 2000; 10: 556-61. sccond step in thc diagnosis of doubtful pigmentcd
33. Binder M, Schwarz. M. Winkler. A, Steiner. A, Wolff. skin lesions: how great is the risk of missing a
K, Pehamherger. H. Application of epilum inescencc me1anoma? J Eu r Acad Dermatol Venereol2001; 15:
microscopy in the diagnosis of pigmented skin lc- 24-6.
sions is a questionablc tool for not specifically 50. Carli P, De Giorgi V, Cattaneo A , Gianotti B. Mucos-
trained dermato1ogists. J Invest Dermatol 1993; 1OI: a] melanosis clinically mimicking malignant
475. melanoma: non-invasive analysis by epilumines-
34. Bolognia J. Reticulated black solar lcntigo (ink spot ccncc microscopy. Eur J Dermatol 1996; 6: 434- 6.
lentigo ). Arch Dermatol1992; 128: 934-40. Si. Carroll DM, Billingsley EM, Hclm KF. Diagnosing
35. Bono A, Bartoli C, Moglia D, Maurichi A, Camerini basal cell carcinoma by dermatoscopy. J Cutan Med
T, Grassi G, Tragni G, Cascinelli N. Small me1anomas: Surg 1998; 3:62-7.
a clinicai study on 270 consecutive cases of cuta- 52. Cascinelli N. Ferrario M, Bufalino R, Zurrida S, Gal-
ncous melanoma. Melanoma Res 1999; 9: 583-6. imberti V Mascheroni L, Bartoli C, Clemente C.
36. Bono A, Tomatis S, Bartoli C, Tragni G. Radaelli G. Results obtained by using a computerized image
Maurichi A, Marchesini R. The ABCD system of ana lysis system designed as an aid to diagnosis of
melanoma detection: a spectrophotometric analysis cutaneous melanoma. Melanoma Res 1992; 2:
of thc Asymmetry, Border. Color, and Dimcnsion. 163-70.
Cancer 1999: 85: 72-7. 53. Cascinelli N, Ferra rio M, Tonelli T, Leo E. A possible
37. Braun RP. Lemonnier E, Guillod J, Skaria A, Sa- new tool for clinicai diagnosis of melanoma: lhe
lomon D, Saurat JH. Two types of pattern modifica- compu ter. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 361-7.
tion detected on the follow-up of benign melanocyt- 54. Cassilcth B, C lark WH, Lusk EJ, Frederick BE,
ic skin lesions by digitized epiluminescence micro- Thompson CJ, Walsh WP. How wcll do physicians
scopy. Melanoma Res 1998;8:431-7. recognize mclanoma and other problem lesions? J
38. Braun RP, Saurat JH, Krischer J. Diagnostic pearl: Am Acad Dermatoll986; 14:555-60.
unmagnificd diascopy for large pigmented lesions 55. Christofolini M, Bauer P, Boi S. Micciolo R et ai. Di-
rcveals features similar to those of cpiluminescencc agnosis of cutaneous melanoma: accuracy of a com-
microscopy. J Am Acad Dermatol 1999; 41:765-6. putcrized image analysis system. Skin Res Technol
39. Braun RP, Krischer J, Saurat JH. Thc "wobble sign" 1997;3:23-7.
in epiluminescence microscopy as a novel clue to the 56. Clark W, Elder DE, Guerry D, Epstcin MN, Greene
differential diagnosis o f pigmented skinlesions. Arch MH, van Horn M. The precursor lcsions of superfi-
Dermalol 2000; 136: 940-2. cial spreading and nodular melanoma. Hum Pathol
40. Braun RP. Meier M, Pelloni F, Ramelet AA, Schilling 1984; 15: 1147-65.
M, Tapcrnoux B, Thurlimann W, Saurat J H, Krischcr 57. Conference N IHD. Diagnosis and treatment of early
J. Telcdcrmatoscopy in Switzerland: a preliminary melanoma. Am J Dermatopathol 1992; 15: 34-43.
evaluation. J Am Acad Derma"tol2000; 42:770-5. 58. Cristofolini M, Zumiani G, Bauer P, Cristofolini P,
41. Braun RP. Saurat JH, Krischer J. Hypoluminesccnce Boi S, Micciolo R. Dermatoscopy: usefulness in the
microscopy of pigmented skin lesions. Melanoma diffcrcntial diagnosis of cutaneous pigmentary le-
Res 2000; 10: 141-4. sions. Melanoma Res 1994; 4: 391-4.
42. Braun-Falco O, Stolz W, Bilek P, Merkle T, Land- 59. Cristofolini M, Bauer P., Boi S., Cristofolini P., Micci-
thalcr M. Das Dcrmatoskop. Einc Vcrcinfachung der olo R., Sichcr MC. Diagnosis of cutaneous me lanoma:
Auflichtmikroskopie von pigmcntierten Hautveran- accuracy of a computerizcd image analysis system
derungen. Hautarzt 1990:41: 131 - 6. (Skin View). Skin Res Tcchnol 1997; 3: 23-27.
Referências 215
60. Cunliffe W, Forster, RA, Williams, M. A su rface mi- 77. Ferrari A, Peris K, Piccolo O, Ch imenti S. Dermo-
croscope for clinicai and laboratory use. Br J Derma- scopic features of cutaneous local rccurrent mela-
tol 1974; 90: 619-22. noma. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 722-4.
61. Curley RK. Cook MG. Fallowfield ME, Marsden 78. FerrariA, Soyer HP, Peris K.Argcnziano G, Mazzoc-
RA. Accuracy in clinically evaluating pigmcnted le- chetti G, Piccolo D, De Giorgi V, Chimenti S. Central
sions. Br Med J 1989; 299: 16-8. white scarlike patch: a dermatoscopic clue for the di-
62. Dal Pozzo V, Benelli C, Roscetti E. Thc seven fea- agnosis of dermatofibroma. J Am Acad Dermatol
tures for melanoma: a new dermoscopic algorithm 2000; 43: 1123-5.
for the diagnosis of malignant melanoma. Eur J Der- 79. Fleming MG, Steger C, Zhang J, Gao J, Cognetta AB,
mato! 1999; 9: 303-8. Pollak I, Dyer C. Techniques for a structural analy-
63. Dal Pozzo V, Benelli C. Atlante Di De rmatoscopia/ sis of dermatoscopic imagcry. Comp Med lmaging
Atlas of Dennatoscopy. Milano: EDRA, 1997. Graphics 1998; 22: 375-89.
64. Day GR. How blurry is that border? An investiga- 80. Franz H. Frank R, Rytter M, Haustein UF. Allergic
tion in to algorithmic reproduction of skin lesion bar- contact dermatitis due to cedarwood oi l after der-
der cut-off. Comput Med lmaging Graph 2000; 24: matoscopy. Contact Dermatitis 1998;38: 182- 3.
69-72. 81. Friedman R , Rigel OS. Kopf AW. Early dctection of
65. Debcir O, Decaestccker C, Pastcels JL, Salmon I, malignant me1anoma: the role o f physician examina-
Kiss R, Van Ham P Computcr-assisted a nalysis of tion and sclf-examination of thc skin. Cancer CA
epiluminescence microscopy images of pigmented 1985; 35: 130-51.
skin lesions. Cytometry 1999; 37: 255-66. 82. Fritsch P, Pechlaner R. Differentiation of ben ign
66. Del Mar C, Green A, Cooney T, Cutbush K, Lawrie from malignant melanocytic lesions using incident
S. Adkins G. Melanocytic lesions excised from the light microscopy. In: Ackerman AB, Mihara L Patho-
skin: what percentage are malignant? Aus J Public logy of malignant mclanoma. New York: Masson,
Health 1994; 18: 221-3. 1981; 301-12.
67. Dhawan A. An expert systcm for lhe early detection 83. Fusaro RM, Lynch HT. The FAMMM syndrome:
o f melanoma using knowledge-based image analysis. epidemiology and survcillance strategies. Cancer Tn-
Anal Quant Cytol Histl 1988; 10: 405-16. vest 2000; 18: 670-80.
68. Diepgen P. Geschichte der Medizin. Berlin: de Gruy- 84. Garbe C. Epidemiologie des Hautkrcbses. In: Garbc
ter, 1965; 138-53. C, Dummer R. Kaufmann R, Tilgcn W. Dermatolo-
69. Dummer W, Doehncl KA. Remy W. Videomikros- gische Onkologie. Berlin. Heidelberg: Springer Ver-
kopie in der Differcntialdiagnosc von Hauttumoren lag, 1997.
und Sekundarpravention des malignen Melanoms. 85. Gilje O, O'Leary PA, Baldes EY. Capillary micro-
Hautarzt 1993; 44: 772-6. scopic examination in skin disease. Arch Dermatol
70. Dummer W, Blaheta HJ, Bastian BC, Schenk T, 1958; 68: 136-45.
Brocker EV, Remy W. Preoperative characterization 86. Glacssl A, Schiffncr R, Walther T, Landthaler M,
of pigmented skin lesions by epiluminesccnce mi- Stolz W. Telcdermatology- the requirements of der-
croscopy and high-frequency ultrasound. Arch Der- matologists in private practice. J Telemedicine Tele-
mato! 1995; 13 1: 279-85. care 2000; 6: 138-41.
71. Ouve S. Schmoeckel C, Burgdorf WH. Me lanocytic 87. Goldman L. Some investiga tive studies of pigmented
hyperplasia in scars. A histopathological study o f 722 nevi with cutaneous microscopy. J Invest Dermatol
cases. Am J Dermatopathol 1996; 18:236-40. 1951; 16:407-27.
72. Elbaum M, Kopf AW, Rabinovitz HS, Langley RG, 88. Goldman L. Cl inicai studies in microscopy of the
Kamino H, Mihm MC, Jr., Sober AJ, Peck GL, Bog- skin at moderate magnification. Arch Dermatol
dan A. Gutkowicz-Krusin O, Greenebaum M, Keem 1957; 75:345-60.
S, Oliviero M, Wang S. Automatic differentiation of 89. Goldman L. A simple porlable skin microscope for
melanoma from melanocytic nevi with multispcctral surface microscopy. Arch Dermatol 1958; 78:246-7.
digital dermoscopy: a feasibility study. J Am Acad 90. Goldman L. Direct microscopy of skin in vivo as a
Dermatol 2001; 44:207-18. diagnostic aid and rcsea rch tool. J Dcrmatol Surg
73. Elsncr E, Thewes M, Worret WI. Cuta neous larva Oncol1980: 6: 744-9.
migrans detected by epiluminescent microscopy. 91. Grcen A , Martin N, Pfitzner J. O'Rourke M et ai.
Acta Derm Venereol 1997; 77: 487-8. Computer image analysis in the diagnosis of mela-
74. Epstein E. lnstrumentation for epi luminescence mi- noma. J Am Acad Dermatol 1994; 31: 958-64.
croscopy: the gap between rcsearch and practice. 92. Grin C, Kopf AW, Welkovich B. Bart RS. Levenstein
Arch Dermatol1996; 132:91-2. MJ. Accuracy in the clinicai diagnosis of malignant
75. Feldmann R, Fellenz C, Gschnait F. Die ABCD- mclanoma. Arch Dcrmatol 1990; 126763-6.
Regel in der Dermatoskopie: Analyse von 500 93. Guillod JF, Skaria AM. Salomon D. Saurat JH. Epi-
melanozytaren Lasionen. Hautarzt 1998; 49: 473-6. luminescence videomicroscopy: black dots and
76. Ferrara G, Argenziano G, Soyer HP, D'Argenio P, brown globules rcvisited by stripping the stratum
Carli P, Cerroni L, Chimenti S, De Giorgi V, Delfino corneum. J Am Aca d Dermatol 1997; 36: 371-7.
M, De Rosa G, E l Shabrawi-Caclen L, Ferrari A, 94. Gutkowicz-Krusin D, Elbaum M, Jacobs A, Keem S,
Massi D. Mazzocchctti G, Peris K, Piccolo D, Santuc- Kopf AW, Kamino H, Wang S, Rubin P, Rabinovitz
ci M, Scalvenzi M, Staibano S. Histopathologic in tcr- H, Oliviero M. Precision of automatic measurements
obscrver agreement on the diagnosis of melanocytic of pigmented skin lesion parameters with a Mela
ski n lesions with equivocai dermoscopic fcatures: a Find(TM) multispectral digital dermoscope. M ela-
pilot study. Tumori 2000; 86: 445- 9. noma Res 2000; 10: 563- 70.
216 Referências
95. Gutkowicz-Krusin D, E lbaum M, Szwaykowsk P, 114. Kaddu S, Soyer HP, Wolf IH, Rieger E, Kerl H.
Kopf AW. Can early malignant melanoma be differ- Retikulare Le ntigo. H a utarzt 1997; 48: 181-5.
from a typical melanocytic nevus by in vivo tech- 115. Karpati S, Torok E, Kosnai I. Discrete palmar and
niques? Skin Res Technol1997; 3: 15-22. plantar symptoms in children wit h dermatitis her-
96. Haas N, Ernst TM. Makrophotographische Korrc- petiformis Duhring. Cu tis 1986; 37: 184-7.
Jatc zur Histologie bei Precursor-Naevi und SSM in 116. Karre r S, Szeimies RM, Wlotzke U, Stolz W, H ohen-
Anlchnung an das Schema von McGovern. Z le utner U, Landthaler M. Steroidinduzicrte Scabies
Hautkr 1986; 61: 1535- 42. norvegica. Hautarzt 1997; 48: 343-6.
97. Haas N, E rnst TM, Stüttgen G. Frühdiagnosc und 117. Kawabata Y, Tamaki K. Distinctive dermatoscopic
Differenzierung von melanozytaren Uisione n fcaturcs of acral lentiginous mela noma in situ from
durch intravitale Makrophotogr aphie. Akt Derma- plantar melanocytic nevi and their histopath ologic
tol 1984;10:156-8. correlation. J Cutan Med Surg 1998; 2: 199-204.
98. Ha ll P, Claridge E , Smith JD. Computer scrcc ning 118. Kawabata Y, Ohara K, Hino H, Tamak i K. Two
for ea rly de tection of melanoma- is there a futurc? kinds of Hutchinson's sign, be nign and ma lignant. J
Br J Dermatol 1995; 132:325-38. Am Acad Dermatol 2001; 44: 305-7.
99. H inse lmann H. Di e Bedeutung der Kolposkopie für 11 9. Kenet R. Trends in dermatology. Differen ti al diag-
den D e rm atologen. Derm Wschr 1933; 96:533-43. nosis of pigme nted lesions using epiluminesccncc
100. Hoegl L , Stolz W, Braun-Falco O. Historische En- microscopy. In: Sober AJ, Fitzpatrick, TB. T he Year
twick lung der Auflichtmikroskopie. Hautarzt 1993; Book of D erm atology. St. Louis: Mosby, 1992.
44: 182-5. 120. Kenct RO, Kang S, Kenet BJ, Fitzpatrick TB, Sober
10 1. Hoe pke H. Die Haut. In: Eggeling H , Hoepke H . AJ, Barnhill R L. Clinicai diagnosis of pigmented le-
Kolme r W. Haut und Sinnesorgane- Erster Teil. sions using digital epiluminescence microscopy.
Berlin: Springer, 1927. Grading protocol and atlas. Arch Dermatol 1993;
102. Hoffmann R. TrichoScan: combining epilumines- 129:157- 74.
cence microscopy with digital image analysis for the 121. Ke net RO, Fitzpatrick TB. Reducing morta lity and
measurcment of hair growth in vivo. Eur J Derma- morbidity of cutancous mclanoma: a six-year plan.
tol 200 I ; 11: 362-8. Tdentifying high and low ri sk pigmented lesions
103. Hofma nn-Wellenhof R, Wo lf P, Smolle J, Reimann- using epiluminescence microscopy. J D e rma tol 1994;
Weber A, Soyer HP, Kerl H . Influence of UVB ther- 21:881 - 4.
apy on de rmoscopic features of acquircd me lano- 122. Kerl H, Wolf IH, Sterry W, Soyer HP. Dcrmatos-
cytic nevi. J Am Acad Dermatol 1997: 37: 559-63. kopie. Eine ne ue Methode zur klinischen Diagnose
104. Hofman n-Wcllc nhof R, Soyer HP, Wolf IH, Smolle des malignen Mela noms. Dtsch Mcd Wochcnschr
J, Reischle S. Rieger E , Kcnet R O, Wolf P, Ke rl H. 1995:120: 801-5.
Ultraviolet radia tion of melanocytic nevi: a dc rmo- 123. Kini P, Dhawan A. Three-dimensional imaging a nd
scopic study. Arch Dermatol 1998: 134: 845-50. rcconstruction of skin lesions. Comput Mcd Imag-
105. Hofmann-Wellenhof R , Blum, A, Wolf, IH, Piccolo, ing Graph 1992; 16: 153-61.
D, Kerl. H , Garbe, C, Soyer, HP. Proposal fo r a new t24. Kittle r H, Seltenheim M, Pehamberger H. Wolff K.
dermoscopic classification of Clark nevi. Arch D e r- Binder M. Diagnostic informativeness of com-
mato! 2001; in press. pressed digital epiluminescence microscopy images
106. Horsch A , Stolz W, Nciss A, Abmayr W, Pompl R, of pigmented skin lesions compared with photo-
Bernklau A, Bunk W, Dersch DR, Glassl A , Schiffn- graphs. Mclanoma Res 1998; 8:255-60.
er R, Morfill G. Improving early recognition of ma- 125. Kittler H , Seltenheim M, Dawid M, Pehamberger
lignant melanomas by digital image analysis in dcr- H, Wolff K, Binder M. Morphologic changes of pig-
matoscopy. Stud Health Technol Inform 1997; 43: mented skin lesions: a useful extension of the
531- 5. ABCD rule for dermatoscopy. J Am Acad Derma-
107. H ueter C. Die Cheil angioskopie, eine neuc Unter- to l 1999; 40: 558- 62.
suchungsmethode zu physiologisc hen und patholo- 126. Kittler H , Pehamberger H, Wolff K, Binder M. Fol-
gischc n Zwecken. Cen tralb Med Wissensch 1879; low-up of melanocytic sk in lcsions wi th digital epi-
13:225-7. luminescence microscopy: pattcrns of modifications
108. Izakovic J, Johr RH. Lessons on dermoscopy #12. observed in early melanoma, atypical ncvi, a nd com-
Malignant mclanoma in situ with regression. D er- mon nevi. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 467-76.
mato! Surg 2001; 27: 87- 8. 127. Kittler H , Seltenheim M, Dawid M, Pehambcrgcr
109. Jae nsch W. Die Hautkapillarrnikroskopie. H alle: H, Wolff K. Binder M. Frequency a nd char acteris-
Marhold, 1929. tics of enlarging common melanocytic nevi. Arch
110. Jamora MJ, Bystryn BJ. Improved identificatio n of D e rmatol 2000; 136: 316- 20.
potentially dangerous pigmented skin lesio ns by 128. Kittler H, Pehamberger K, Wolff K, Binder M.
computerized image analysis: in press 2001. Accuracy of the clinicai diagnosis for melanoma
J 11. Je mal A , D evesa SS, Hartge P, Tucker MA. Recent with and without dermoscopy: A mctcal-analysis of
tre nds in cutaneous me lanoma incide nce among diagnostic test pe rformance. Arch Dcrmatol 200 1
whites in the Unitcd States. J Natl Cancer Inst 2001; (in press).
93:678-83. 129. Kittler H , Binder M. Risks and benefits of scqucn-
112. Johr R, Stolz W. Len tigo maligna and lcntigo ma- tial imaging of melanocytic skin lesions in paticnts
ligna melanoma. J Am Acad Dcrmatoll997; 37:512. with multiple atypical ncvi; in press 2001.
113. Johr R H , Izakovic J. Derma toscopy/ELM for th e 130. Klein LJ, Barr RJ. Histologic atypia in clinically be-
evaluatio n of nai l-apparatus pigmentation. D erma- nign nevi. A prospective study. J Am Acad D crma-
tol Surg 200 I; 27: 3 15-22. tol 1990; 22: 275- 82.
Referências 217
131. Knoth W, Boepple D, Lang WH. Differentialdiag- J 49. Lore ntze n HF, We ismann K, Larsen FG. Dermato-
nostische Untersuchungen mit dem D ermatoskop scopic prediction o f me lanoma thickness using la-
be i ausgewahlten Erkrankungen. Hautarzt 1979:30: tc nt tra it analysis and likclihood ratios. Acta Dcrm
7-11. Ve nereol 2001 ; 81: 38-41.
132. Kopf A. Prevention and early detection o f ski n can- 150. MacKie R. An aid to the preoperative assessment
cer/melanoma. Cancer 1988; 62: 1791-5. of pigme nted lesions of the skin. Br J Dermatol
133. Kopf A , Elbaum M, Provost N. TI1e use of der- 1971; 85:232-8.
moscopy a nd digital imaging in the diagnosis of cu- 151. Marchcsini R , Cascinelli N, Brambilla M, Clemente
taneous mali gnant me lanoma. Skin R es Technol C e t ai. In vivo spectrophotome tric evaluation of
1997;3: 1- 7. neoplasti c and non-neoplastic skin pigme nted le-
134. Kopf A, Gross DF, Rogers GS, Rigel D S, He llman sions. li: Discrimina nt a nalysis between nevus and
LJ, Levenstc in M, Welkovich B, Friedman RJ, R oses melanoma. Photochem P hotobio!1992; 55: 515-22.
DF, Ba rt R S, Mintzis MM, Gumport SL. Prognostic 152. Marchcsini R. Toma tis S. Bartoli C, Bono A e t ai. In
index for m a lignant melanoma. Cancer 1987; 59: vivo spectrophotometric evaluation of neoplastic
1236-41. and non-neoplastic skin pigme nted lesions. TIL
135. Krahn G, Gottlober P, Sande r C, Peter RU. Der- CCD ca mera-based re fl ectance imaging. Photo-
matoscopy and high frequency sonography: two che m Photobiol 1995; 62: 151- 4.
useful non-invasive methods to increase preopera- 153. MarghoobA, Bium R, Nossa R , Busam KJ, SachsD,
tive diagnostic accuracy in pigmented skin lesio ns. H a lpcrn A. Agminated a typica l (dysplastic) nevi.
Pigment Ccll R es 1998; J 1: 151-4. Case report a nd review of the litera ture. Arch D er-
136. Krause W. Videomicroscopy in differential diagno- matol 2001: 137:917-20.
sis of skin tumors and in seco ndary prcvention of 154. Marghoob AA, Kopf AW. Persistent ncvus: an ex-
malignant me lanoma. Hautarzt 1995; 46: 21 1. ccption to thc AB CD ru le of dermoscopy. J Am
137. Kre usch J, R assne r G. fStructural analysis of mc- Aca d D e rma tol1997; 36:474-5.
lanocytic pigmcnt nevi using epiluminescence mi- 155. Marique H, We inbe rger AB, LeRoy E L. Early de-
croscopy. R eview a nd pe rsonal expcriences]. Hau- tection of sclerode rma spe ctrum disorders by in
ta rzt 1990:41:27-33. vivo capillary microscopy. J Rheumatol 1982; 9:
138. Kre usch J, Rassner G. Strukturan alyse melanozy- 289-91.
tischer Pigme ntm a le durch Auflichtmikroskopic. 156. Marks R , Wilson-Jones E. Purpura in dermatitis
Hautarzt 1990:41:27- 33. herpetiformis. Br 1 Dermatol1971: 84:386-8.
139. Kreusch J, R assner G. Das auflichtmikroskopische 157. Massi D, Nardini P, De Giorgi V, Carli P. Simulta ne-
Bild le ntiginõser Jun ktionsnaevi. Hautarzt 1990; 41: ous occurrence of multiple melanoma in situ on
274-6. sun-damaged ski n (le ntigo ma ligna), solar lentigo
140. K reusch J, Rassnc r G. Sta ndardisierte auflicht- and la bia l me la nosis: the valuc of dermoscopy in di-
mikroskopische Unterscheidung melanozytischer agnosis. J Eur Acad D ermatol Vene reol 1999; 13:
und nichtmelanozytischer Pigmentmale. Hautarzt 193-7.
199 1;42: 77-83. 158. Mayer J. Systcmatic review of the diagnostic accu-
141. Kreusch J, Rassner G. Auflichtmikroskopie pigmen- racy of dermatoscopy in dctecting ma lignant mela-
tierter Hauttumore n. Stuttgart New York: Thieme, noma. Me d J Aust 1997: 167: 206-10.
1991. 159. Melski JW. Water-soluble gels in epiluminesccnce
142. Kreusch J, R assner G, H enke D, Pie tsch-Breitfe ld B, microscopy. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 129-30.
Selbmann HK. Bede utung der Auflichtmikroskopie 160. Menzies S, Crotty KA , lngvar C, McCarthy WH. An
zur Früherke nnung des ma lignen Melanoms. In: Or- Atlas of Surface Microscopy of Pigmented Skin Le-
fanos CE, Garbe, C. Das maligne Me la nom der Haut. sions. Sydney: McG raw-Hill B ook Company Aus-
Münche n, Be rn , Wien. San Francisco, 1990; 68-79. tralia, 1996.
143. Lambert W C, Lapidus A , Rao BK. Me lanoma diag- 161. Mcnzies SW, Crotty KA , McCarthy WH. The mor-
nosis by computerized analysis of clinicai images. phologic crite ria of the pscudopod in surface mi-
Arch Dermatol 2001 ; 137:377-8. croscopy. Arch Dermatol J 995; 131: 436-40.
144. Laporte M. Clinica i characteristics of malignan t 162. Menzies SW, I ngvar C, Crotty KA, McCarthy WH.
mela noma. Acta Chir Be!g 1998; 98: 139-40. Frequency and morphologic charactcristics of inva-
145. Lomba rd W. The blood pressure in the a rterio les. sive mela nomas lacking specific surface m icroscop-
Am J Physiol 1912; 29:332- 62. ic features. Arch D e rmatol 1996: 132: 1178-82.
146. Lorentzen H , Weismann K, Petersen CS, Larsen 163. Meuúes SW, lngvar C, McCarthy WH. A sensitivity
FG, Secher L, Skodt V. Clinicai and dermatoscopic and specifici ty a na lysis of the surface microscopy
diagnosis of malignant melanoma. Assessed by ex- features of invasive me lanoma. Mela noma R es
p ert and non-expe rt groups. Acta D erm Venereol 1996; 6: 55-62.
1999; 79: 301-4. 164. Menzies SW. Surface microscopy of pigmented skin
147. Lorentzen H, Weismann K. Scche r L, Pe tersen CS, tumours. Australas J Dermatol 1997; 38 Suppl 1:
Larsen FG. The dermatoscopic ABCD rul e does S40-3.
not improvc diagnostic accuracy of malignant 165. Menzies SW. Automated epiluminescence micros-
melanoma. Acta Derm Venercol 1999; 79: 469-72. copy: human vs machinc in the diagnosis o f melano-
148. Lorentzen H , Weismann K. Kenet RO, Seche r L, ma. Arch D ermatol 1999: 135: 1538-40.
Larsen FG. Comparison of dcrmatoscopic ABCD 1 66. Me nzies SW, Westerhoff K, R abinovitz H, Kopf
rufe and risk stratification in the diagnosis of malig- AW, McCarthy WH, Katz B. Surface microscopy of
nant melanoma. Acta Derm Vencreol 2000; 80: pigmented b asal cell carcinoma. Arch D ermatol
122-6. 2000; 136: 101 2-6.
218 Referências
167. Menzies SW. Epiluminescence microscopy diagnos- 183. Pang B. Kossard S. Surface microscopy in the diag-
tic criteria with follow-up computer-based monitor- nosis of micropapular cutaneous metastatic mcla-
ing of "less suspicious" lcsions may increase sensi- noma. J Am Acad Dennatoll992; 27:775-6.
tivity for the diagnosis of melanoma whilc main- 184. Paschoal FM. Early diagnosis of melanoma by sur-
taining adequate specificity. Arch Dermatol 2001; facc microscopy (dermatoscopy). Rev Paul Med
137:378- 379. 1996; 114:1220-1.
168. Menzies SW, Gutcncv A, Avramidis M, Batrac A, 185. Peck GL. Diagnosis of pigmented skin lesions aided
McCarthy W. Short-term digital surface microscopy by epilumincsccncc microscopy. Md Med J 1997;46:
monitoring of atypical or changing melanocytic le- 247-50.
sions. Arch Dcrmatol2001 (in press). 186. Pehambcrgcr H, Stciner A. Wolff K. In vivo cpilu-
169. Michael J. Dermatoscopy. Arch Dermatol Syphilol minescence microscopy of pigmented skin lesions.
1922;6: 167- 78. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions. J Am
170. Minkin W, Rabhan NB. Office nailfold capillary mi- Acad Dcrmatol1987: 17:571-83.
croscopy using ophthalmoscope . .T Am Acad Der- 187. Pchamberger H, Binder M. Steiner A. Wolff K.
mato11982; 7: 190-3. Early recognition and prognostic markers of
171. Monticone G, Colonna L, Palermi G, Bono R, Pud- melanoma. Melanoma Res 1993; 3: 279-84.
du P. Quantitativc nailfold capillary microscopy 188. Pehambcrgcr H , Binder M, Steiner A, Wolff K. In
findings in patients with acrocyanosis compared vivo cpilumincscence microscopy: improvement of
with patients having systemic sclerosis and control early diagnosis of melanoma. 1 Invest Oermatol
subjects. J Am Acad Oermatol2000; 42:787- 90. 1993; 100: 356S-362S.
172. Morton C, MacKie RM. Clinicai accuracy of the di- 189. Pcllacani G, Cesinaro AM, Seidenari S. Morpholog-
agnosis of cutancous malignant mclanoma. Br J ical features of Spitz naevus as observed by digital
Oermatol1998; 138:283-7. videomicroscopy. Acta Derm Venereol 2000; 80:
173. Moss R, Stoecker WV. Lin S-J, Muruganandhan S, 117-21.
Chu K-F, Poneleit KM. Mitchell CD. Skin cancer 190. Pellacani G, Martini M, Seidenari S. Digital vidco-
recognition by compu te r vision. Comput Mcd microscopy with image analysis and automatic clas-
lmaging Graph 1989; 13: 31- 6. sification as an aid for diagnosis of Spitz ncvus. Skin
174. Müller O. Die Kapillaren der menschlichcn Kor- Res Technol1999; 5: 226-272.
pcrobcrfli:iche in ges undcn und krankcn Tagcn. 191. Pennoyer J, Grin CM, Driscoll MS, Dry SM, Walsh
Stuttgart: Enke, 1922. SJ, Gelineau JP, Grant-Kels JM. Changes in size of
175. Mural i A, Stoecker WV, Moss RH. Oetection of sol- melanocytic nevi during pregnancy. J Am Acad
id pigment in dermatoscopy imagcs using texture Oermatol 1997; 36: 378-82.
analysis. Skin Res Technol2000: 6: 193- 198. 192. Perednia O. What dcrmatologists should know
176. Nachbar F, Stolz W. Merkle T, Cognetta AB, Vogt T. about digital imaging. 1 Am Acad Dermatol 1991:
Landthaler M , Bilek P, Braun-Falco O, Plewig G. 25:89-108.
The ABCD rulc of dcrmatoscopy. High prospective 193. Pcrcdnia D, White RG, Schowengerdl RA. Local-
value in thc diagnosis of doubtful mclanocytic skin ization of cutaneous lesions in digital images. Com-
lesions. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 551-9. put Biomed Res 1989; 22: 374-92.
177. Nilles M, Kerncr K, Weyers W, Schill WB. Malig- 194. Piccolo O, Smolle J, Wolf IH, Peris K. Hofmann-
niUitshinweise im dcrmatoskopischen und aufiicht- Wcllcnhof R, Dell'Eva G, Burroni M, Chimenti S,
mikroskopischen Bild. Z Hautkr 1991; 66:688-90. Kcrl H. Soyer HP. Face-to-face diagnosis vs teledi-
178. O 'Donnell B, Marsdcn 1R, O'Donnell CA, Sanders agnosis o f pigmented skin tumors: a teledermoscop-
OSA, Billingham C. Does palpability o f primary cu- ic study. Arch Dermatol 1999; 135: 1467- 71.
taneous mclanoma predict dermal invasion? J Am 195. Piccolo O, Smolle J, Argenziano G, Wolf IH, Braun
Acad Oennatoll996; 34:632-7. R, Ccrroni L, Ferrari A, Hofmann-Wellcnhof R ,
179. Oguchi S, Saída T, Koganehira Y, Ohkubo S et ai. Kcnct RO, Magrini F, Mazzocchetti G, Pizzichetta
Characteristic cpiluminescent microscopic features MA, Schaeppi H, Stolz W, Tanaka M, Kerl H, Chi-
of early malignant melanoma on glabrous skin. A menti S, Soyer HP. Teledermoscopy- rcsults o f a
videomicroscopic analysis. Arch Ocrmatol 1998: multicentre study on 43 pigmented skin lesions. J
134:563-8. Telemed Telecare 2000; 6: 132-7.
180. Ohnishi T. Nagayama T. Morita T, Miyazaki T, Oka- 196. Pizzichetta MA. Argenziano G, Talamini R, Piccolo
da H, Ohara K, Watanabe S. Angioma serpigi- D. Gatti A, Trevisan G. Sasso G, Veronesi A, Car-
nosum: a report of 2 cases identified usi ng epilumi- bonc A, Soyer HP. Dcrmoscopic criteria for
ncscence microscopy. Arch Dermatol 1999; 135: melanoma in si tu are similar to those for carly inva-
1366-8. sive melanoma. Cancer 2001:91:992- 7.
181. Otto C, Bolte M, Linneweber F. Weber T Functio n- 197. Pompl R, Bunk W, Horsch A,Abmayr W, Brauer W,
al characteristics of the telemedical nctwork for the GlaBI A, Morfill G. MELOOQ: Ein System zur Un-
medicai service of the Bundeswehr for support of terstützung der Früherkennung des malignen
operations outside Germany a nd civil-military co- Melanoms durch digitale Bildverarbeitung. In:
operation. Stud Health Technol Inform 1999; 64: Horsch A, Lehmann T (Hrsg). Bildverarbeitung in
270-4. der Medizin 2000. Algorithmcn - Systeme - An-
182. Pagnoni A, Kligman AM, Sadiq I, Stoudemayer T. wcndungen. Berlin: Springcr, 2000: 234- 38.
Hypopigmented macules of photodamaged skin 198. Pompl R , Bunk W, Horsch A, Abmayr W, Morfill G ,
and thcir trcatmcnt with topical tretinoin. Acta Brauer W, Stolz W. Computer vision of melanocytic
Oerm Vencreol 1999; 79: 305- 1O. lesions using MELDOQ. Skin Res Technol1999; 5:
150.
Referências 219
199. Provost N, Kopf AW, Rabinovitz HS, O liviero MC, 217. Saphier J. Die Dermatoskopie.IV. Mitteilung. Arch
Toussaint S, Kamino HH. G lobule-like de rmoscopic Dcrmatol Syphilol1921; 136:149-158.
structurcs in pigmented seborrheic keratosis. Arch 218. Sato S, Takehara K, Soma Y, Tsuchida T, lshibashi Y.
Dermato11997; 133:540-1. Diagnostic significance of nailfold bleeding in scle-
200. Provost N, Kopf AW, Rabinovitz HS, Stolz W. De- rode rma spectrum disordcrs. J Am Acad Dermatol
David M, Wasti Q, Bart RS. Comparison o f conven- 1993; 28: 198-203.
tional photographs and telcphonically transmitted 219. Schiffner R , Schiffner-Rohe J, Vogt T, Landthalcr
compresscd digitized images of melanomas and M, Wlotzke U, Cognetta AB, Stolz W.lmprovemc nt
dysplastic ncvi. Dermatology 1998; 196: 299-304. of early recognition of len tigo maligna using der-
20 I. Puppin D, Salomon O, Saurat JH. Amplified surface matoscopy. J Am Acad D ermatol 2000; 42:25-32.
microscopy. Preliminary evaluation of a 400-fold 220. Schindewolf T, Schiffner R, Stolz, W Albert R , A b-
magnifica tion in the surfacc microscopy of cuta- mayr W, Harms H. Evaluation of different image
neous melanocytic lesions. J Am Acad De rmatol acquisition techniques for a computer vision system
1993:28:923-7. in the diagnosis of malignant melanoma. J Am
202. Puspok-Schwarz M, Steiner A , Binder M, Pa rtsch B, Acad Dermatol1994; 31: 33-41.
Wolff K, Pehambe rgcr H. Statistical evaluation of 221. Schindewolf T, Stolz W, Albert R , Abmayr W,
cpilumincscence microscopy criteria in the differ- Harms H. Comparison of classification rates for
ential diagnosis of malignant melanoma a nd pig- conventional a nd d ermatoscopic images of malig-
mented basal cell carcinoma. Melanoma Res 1997; nant and benign melanocytic lesions using comput-
7:307-11. e rized colour image analysis. Eur J Dermatol1993;
203. Rampen F, Rümkc P. Referral pattern and accuracy 3:299-303.
of clinicai diagnosis of cutaneous mclanoma. Acta 222. Schindewolf T, Stolz W. Albert R , Abmayr W.
Derm Venereol 1988; 68: 61 - 4. H arms H. Classification o f melanocytic lesions with
204. Rao B, Marghoob AA, Stolz W, Kopf AW et ai. Can color and texture analysis using digital image pro-
early malignant melanoma bc differe ntia ted from cessing. Anal Quant Cytol Histl1993; 15: 1- 11.
atypical melanocytic ncvi by in vivo tcchniques? 223. Schmid P. Segmentation of digitized de rmatoscopic
Part 1: Clinicai and dermoscopic cha racte ri stics. images by two-dimensional color clustering. IEEE
Skin Res Technol 1997; 3:8-14. Trans Med Imaging 1999; 18:164-71.
205. Rassnc r G. Früherke nnung des maligne n Mela- 224. Schmidt K, Mc nsing H. Kapillarmikroskopic bci
noms der Haut. H a utarzt 1988; 39: 396- 401. Bindegewebserkrankungen. Hautarzt 1987; 38:
206. Rhodes A, Weinstock MA. Fitzpatrick TH, Mihm 327-30.
MC, Sober AJ. Risk factors fo r cutaneous mela- 225. Schmocckel C, Braun-Falco O. Prognostic index in
noma. A practical me thod of recognizing predis- malignant me lanoma. Arch D ermatol 1978; 114:
posed individuais. JAMA 1987; 258: 3146-54. 871-3.
207. Rhodes AR. Common acquired nevome lanocytic 226. Schmoeckel C, Wagner-Gr613er G, Braun-Falco O.
nevi and the fo urth dimensio n. Arch Dermatol K linische Diagnostik initialer maligner Melanome.
2000; 136: 400-5. Hautarzt 1985; 36:558- 62.
208. Rigel OS. E piluminescence microscopy in clinicai 227. Schulz C, Stücker M, Schulz H , Altmeyer P, Hoff
diagnosis of pigmented skin lesions? Lancct 1997: mann K. Korrelation a uflichtmikroskopischer Cha-
349: 1566-7. rakteristika maligner Melanome mit den Tumor-In-
209. Rocha H. Dermatoscopia. Mexico: E dicioncs Medi- vasionsstufe n nach Clark. Hautarzt 1999; 50: 785-90.
cina y C ultura, 1996. 228. Schulz C, Schulz H , Stücker M, Altmeyer P, Hoff-
210. Rubegni P, FerrariA. Cevenini G, Piccolo D, Bur- mann K. Korrelation zwische n H istopathologie und
roni M, Perotti R. Pcris K, Taddeucci P, Biagioli M, Auflichtmikroskopie bei nichtmelanozytãren Haut-
Dell'Eva G, Chimenti S, Andreassi L. Differentia- lãsionen. H auta rzt 2001; 52: 394-400.
tion between pigmcnted Spitz nacv us and 229. Schulz C, Stücker M, Schulz H, Altmcyer P, Hoff-
melanoma by digital dermoscopy and stcpwise lo- ma n K. Korrela tion a uflichtmikroskopischer Cha-
gistic discrim ina nt analysis. Mela noma Res 2001; 11: r akteristika maligner Melanome mit dcn Tumor-[n-
37-44. vasionsstufe n nach Clark. Hautarzt 1999; 50:785-90.
211. Rütten A , Goos M. Palmoplantarc Purpura bei her- 230. Schulz H. Auflichtmikroskopische r Score zur Diffe-
petiformer D ermatitis Duhring. Hautarzt 1989: 40: rentialdiagnosc dysplastischer Navi. Hautarzt 1992;
640-643. 43:487-90.
212. Saída T, Oguchi S, Ishihara Y. In vivo obscrvation of 23 1. Schulz H. Kapillargefa13muster von Hauttumoren
magnified features of pigmentcd lesions on votar und entzündlichen Dermatosen. Akt Dermatol
skin using vídeo macroscope. Uscfulness of epilu- 1993; 19:289-92.
minescence techniques in clinicai diagnosis. Arch 232. Schulz H. Auflichtmikrosko pische Kriterien be-
D e rmatol 1995; 131:298-304. nigne r melanozytischer Pigmentmale der Haut. Akt
2 13. Saida T. Malignant melanoma on t hc sole: how to Dermatol1994; 20: 2-6.
detect thc early lesions efficientl y. Pigmcnt Cell Res 233. Schulz H. Maligne Melanome in der Auflichtmi-
2000: 13: 135- 9. kroskopie. Hautarzt 1994; 45: 15- 9.
2 14. Saphier J. Die Dc rmatoskopie. I. Mitteilung. Arch 234. Schulz H. Dysplastische Navi in der a uflichtmi-
Derma tol Syphiol 1920; 128: 1-19. kroskopischen Differentialdiagnose maligner Me-
2 15. Saphier J. Die D e rmatoskopic. 11. Mittcilung. Arch la nome. Hautarzt 1996; 47:109- 13.
Dermatol Syphilol 1921: 132: 69-86. 235. Schulz H . Auflichtmikroskopische Charakteristika
216. Saphier J. Dic Dermatoskopie. lll. Mitteilung. Arch kleiner maligner Melanome. Hautarzt 1997; 48:
Derma tol Syphilol 1921 : 134: 314- 22. 904- 9.
220 Referências
236. Schulz H. Epiluminescence microscopy features of 254. Stanganelli I, Rafanelli S, Bucchi L. Seasonal preva-
cutaneous malignant melanoma metastases. Me- lcnce of digita l epilumincscence rnicroscopy pat-
lanoma Res 2000; 10: 273-80. terns in acquired melanocytic ncvi. J Arn Acad Der-
237. Schulz f L Auflichtmikroskopische Aspcktc initialer matol1996; 34: 460-4.
kutaner Melanommetastasen. HautarLt 2001; 52: 255. Stanganelli L Rafanelli S, Crisanti E, Lanzanova G,
21-5. Silva O, Bucchi L. Correlation between the histo-
238. Schur H. Mikroskopische Hautstudicn am Leben- pathology and the epilumincscence microscopy fea-
den. Wicn Klin Wochcnsch 1919; 50: 1201 -3. tures of rnalignant blue nevus. Dcrrnatol Surg 1996;
239. Seidcnari S. Pellacani G, Giannetti A. Digital video- 22: 846-8.
microscopy and image analysis with automatic clas- 256. Stanganelli I, Bauer P, Bucchi L. Serafini M. Cristo-
sification for detcction of thin melanomas. Me- folini P, Rafanelli S, Cristofolini M. Criticai effects
lanoma Res 1999; 9: 163-71. of intense sun cxposure on the expression of epilu-
240. Seidenari S, Burroni M, Deii'Eva G, Pepe P et ai. minescencc microscopy features of acquired
Computerized evaluation of pigmented skin lesion melanocytic nevi.Arch Dermatol1997; 133:979-82.
images recorded by a videomicroscopc: comparison 257. Stanganelli I, Bucchi L. Epiluminescence micro-
betwccn polarizing mode obscrvation and oil/slide scopy versus clinicai evaluation of pigmented skin
mode observation. Skin Res Tcchnol 1995; 1: lcsions: effects of Operator's training on repro-
187-91. ducibility and accuracy. Dermatology 1998; 196:
24 L Seidenari S, Pellacani G. Giannetti A. Digital video- 199-203.
microscopy and image analysis with automatic clas- 258. Stanganelli 1, Seidenari S, Serafini M, Pellacani G,
sification for dctcction of thin mela11omas. Me- Buccbi L Diagnosis or pigmented skin lesions by
lanoma Res 1999; 9:163-71. cpilurninescence microscopy: determinants of accu-
242. Seidenari S. Pcllacani G. Pepe P. Digital videomi- racy improvement in a nationwide training pro-
croscopy improves diag11ostic accuracy for me- gramme for practical dermatologists. Public Health
lal1oma. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 175-81. 1999; 113:237-42.
243. Sober AJ. Digital epilumincscence microscopy in 259. Stanganelli I, Scrafini M, Bucch L. A canccr-reg-
the evaluatio11 of pigme11ted lesio11s: a brief revicw. istry-assisted cvaluation of the accuracy of digital
Semi11 Surg 011col 1993; 9: 198-20 I. cpiluminesccnce microscopy associatcd with clini-
244. Sober AJ, Burstei11 JM. Computerized digital imagc cai examination of pigmented skin lesions. Derma-
analysis: an aid for melanoma diagnosis- prelimi- tology 2000; 200: 11-6.
nary i11vestigations and bricf review. J Dermatol 260. Stante M. De Giorgi V, Cappugi P, Giannotti B, Car-
1994; 21:885-90. li P. Non-invasive analysis of melanoma thickness
245. Soltani K. Use of the ophthalmoscope in the clinicai by means of dermoscopy: a retrospective study.
diagnosis of cutaneous pigme11ted Jesio11s. J Am Melanorna Res 2001; 11:147-52.
Acad Dermatol1989; 17:521. 261. Stauffer F, Kittlcr H. Forstinger C, Binder M. TI1e
246. Soyer H, Argenziano G, Chime11ti S. Menzies SW, derrnatoscopc: a potential source of nosocomial in-
Pehamberger H, Rabi nowitz HS, Stolz W, Kopf AW. fcction? Melanorna Res 2001; 11: 153-6.
Dermoscopy of pigmented skin lesions. An atlas 262. Steiner A, Pchamberger H, Wolff K. In vivo epilu-
based 011 the Conse11sus Net Meeting 011 D er- minesccnce microscopy of pigmcntcd skin lesions.
moscopy 2000. Milan: Edra, 2001. TI. Diagnosis of small pigmented skin lesions and
247. Soyer H, Smolle J, Hodl S, Pachernegg H, Kerl H. early dctection of malignant melanoma. J Am Acad
Surface microscopy. A new approach to diagnosis Dermatol 1987; 17: 584-91.
of cuta11eous pigment tumors. J Am Acad Dermatol 263. Steiner A, Pchamberger H, Binder M, Wolff K. Pig-
1989; 11:1- 10. mented Spitz nevi: irnprovement of the diagnostic
248. Soyer H, Smolle J, Kerl H, Stcttner H. Early diagno- accuracy by epilurninescence microscopy. 1 Am
sis of malignant melanoma by surface microscopy. Acad Dermatol 1992; 27: 697-701.
Lancct 1987; II: 803. 264. Steiner A. Binder M. Schemper M, Wolff K, Peham-
249. Soyer H, Smollc J, Kresbach H, Hõdl S. Glavanovitz bergcr H. Statistical evaluation of epilurninescence
P, Pachernegg H, Kerl H. Zur Auflichtmikroskopie microscopy criteria for melanocytic pigmented skin
von Pigmenttumoren der Haut. Hautarzt 1988; 39: lcsions. 1 Am Acad Dermatol1993; 29:581-8.
223-7. 265. Stern R, Boudreaux C, Arndt KA. Diagnostic accu-
250. Soyer HP, Kerl H. Surface microscopy of pigmented racy and appropriateness of care for seborrheic ker-
cutaneous tumors. Ann Dermatol Venereol 1993: atoses. A pilot study of an approach to quality as-
120: 15-20. surance for cutaneous surgcry. JAMA 1991; 265:
251. Soyer HP, Smolle J, Lcitinger G, Rieger E, Kerl H. 74-7.
Diagnostic reliability of dermoscopic critcria for 266. Stoecker WV, Moss RH. Digital imaging in derma-
detecting malignant mclanoma. Dermatology 1995: tology. Comput Med Imaging Graph 1992; 16:
190:25-30. 145-50.
252. Soyer HP, Argenziano G, Chimenti S, Ruocco V 267. Stolz W, Bilek P, Merkle T, Landthaler M, Braun-
Dermoscopy of pigmented skin lesions. Eur J Der- Falco O. Verbesserung der klinischen Diagnose von
mato] 200 I: 11: 270-6; quiz 277. pigmentierten Hautveranderungen in der Kindheit
253. Stanganclli I, Burroni M, Rafanclli S, Bucchi L. In- mit dem Derrnatoskop. Monatsschr Kinderheilkd
traobscrver agreemcnt in intcrpretation of digital 1991; 139:110-3. .
cpiluminescencc microscopy. J Am Acad Derrnatol 268. Stolz W. Ist der Einsatz von OI bei der Dermato-
1995; 33: 584-9. skopie notwendig? Hautarzt 1993; 44: 742-3.
Referências 221
269. Stolz W, Landtha ler M . [C lassification, diagnosis 283. Waldmann V. Dermatoscopic diagnosis of malig-
and diffc rcntial diagnosis of malignant melanomaJ. nant melanoma. Acta Derm Yenercol 2000; 80: 223.
Chirurg 1994; 65: 145-52. 284. Wang SQ, Katz B, Rabinovitz H, Kopf AW, Oliviero
270. Stolz W. Compute r screening for early detection of M, Rao BK. Lessons on dermoscopy #11. Solar
mclanoma- is th crc a fut un:? Br J Dermatol 1996; lentigo. Dermatol Surg 2000; 26: 1173-4.
135:146. 285. Wang SQ, Katz B, Rabinovitz H, Kopf AW, Oliviero
271 . Stolz W, Bilek P, La ndthalcr M, Merkle T, Braun- M, Rao BK. Lessons on dermoscopy: case #10. Di-
Palco O. Skin surface microscopy. Lancet 1989; li: agnosis: the differentia1 clinicai diagnoscs were dys-
864-5. plastic nevus, malignant melanoma, and lichen
272. Stolz W, Ricmann A, Cognctta AB, Pillet L et ai. planus-1ike keratosis. Dermatol Surg 2000; 26:
ABCD rule of dermatoscopy: a new practical 1079-80.
mcthod for early recognition of malignant me- 286. Wcidner F. Hornstein OP. Bischof GM. Zur Trc[T-
lanoma. Eur J Dermatol 1994; 4:521-7. sicherheit der k1inischen Diagnose bei malignen
273. Stolz W, Schiffner R, Pillet L, Vogt T Harms H, Melanomen. Dcrmatol Monatsschr 1983; 169:
SchindewolfT, Landthalcr M, Abmayr W. lmprove- 706-10.
ment of monitoring of melanocytic skin lcsions with 287. Weinstock MA. Kempton SA. Case report: te1eder-
the use of a computerized acquisi tion and survei1- matology and cpi1uminescencc microscopy for thc
la nce unit with a skin surfaee microscopic television diagnosis of scabies. Cu tis 2000; 66: 61-2.
camera. J Am Acad Dermatol 1996:35:202- 7. 288. Weiss E. Beobachtung und makrophotographische
274. Sto1z W, Schmoeckel C, Landthaler M, Braun-Falco Darstellung der Hautkapillaren am lebenden Men-
O. Association of early malignant melanoma with schen. Deutsch Arch Klin Med 1916; 119: 1-38.
nevocytic nevi. Cancer 1989; 63: 550-5. 289. Westerhoff K, McCarthy WH, Menzies SW. In-
275. Takiwaki H, Shirai S, Watanabc Y, Nakagawa K et crease in the sensitivity for melanoma diagnosis by
ai. A rudimentary system for automatic discrimina- primary care physicians using skin surface mi-
tion a mong basic skin lesions on the basis of color croscopy. Br J Dermato12000; 143:1016-20.
analysis of vídeo images. J Am Acad Dermatol 290. White R Rigel, DS, Friedman, RJ. Compu ter appli-
1995; 32: 600-4. cations in the diagnosis and prognosis of malignant
276. Tra utwein A, Krcibig U, Oberhausen E. Physik für melanoma. Dermatol Clin 1991; 9:695-02.
Mediziner. Berli n: de Gruyter, 5th edition, 1999. 291. Wolf IH, Kerl H, Soyer HP, Binder M, Pehamberger
277. Tronnier M. Wolff HH. UV-irradiated melanocytic H, Fritsch P, Wolff K. Epilumineszenzmikroskopie
ncvi simulati ng melanoma in situ. Am J Dermato- bei der Diagnose von pigmentierten Hauttumoren.
patho1 1995; 17: 1- 6. Hautarzt 1997; 48:353-62.
278. Tronnicr M, A lexander M, Neitmann M, Brinck- 2Q2. Wolf IH, Smolle .T, Soyer HP, Kcrl H. Sensitivity in
mann J. Wolff HH. Morphologische Yeranderungen the clinicai diagnosis of malignant me1anoma.
in melanozytaren Navi d urch exogene Faktoren. Melanoma Res 1998; 8: 425-9.
Hautarzt 2000; 51: 561-6. 293. Wolff K, Binder M, Pehamberger H. Epilumines-
279. Umbaugh S, Moss RH, Stoecker WV. Applying arti- cence microscopy: a new approach to the early de-
ficial intelligence to the identification of variegated tection of melanoma. Adv Dermatol 1994; 9:45-56.
coloring in skin t umors. TEEE Eng Mecl Biol 1991; 294. Yadav S. Vossaert KA. Kopf AW, Silvcrman M,
10:57-62. Grin-Jorgensen C. Histopathologic correlates of
280. Unna P. Über das Pigment der menschlichen Haut. structures seen on dermoscopy ( epiluminescence
Monatsh Prakt Dermatol 1885; 6:277-94. microscopy). Am J Dermatopathol 1993; 15:
281. Unna P. Dic Diaskopie der Hautkrankheiten. Berl 297-305.
Klin Wschr 1893A2: 10 16- 21. 295. Zciss C. Mikroskope und Ncbenapparatc- Aus-
282. Yeraldi S, Schianchi R, Carrera C. Epilumincscence gabe 1934. Jena: Carl Zeiss. 1934.
microscopy in cutaneous larva migrans. Acta Derm
Yenereol2000;80:233.

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Wilhelm Stolz

Prefácio da Edição Brasileira ..................... v 4.2.11 Borda Tipo Geléia ........................... 28

5.4 Critérios Adicionais para 9.2 Lesões Pigmentadas Subungueais . 145

6 Lesões Melanocíticas Benignas e 11 Abordagem Integrada à

116 11.6.3 Método de Índice Escalonado ....... 177

9 Lesões Pigmentadas Cutâneas nas 11.7.3 Variação e Homogeneidade de

9.1 Lesões Pigmentadas nas Palmas e 11.7.4 Variação e Homogeneidade de

11.8 Classificação de Lesões Cutâneas 13 Conclusões ...................................... . 203

2 História da Microscopia de Superfície da Pele e da

Fig. 2-1 . Microscópio capilar mo-

o diagnóstico de doenças da cérvix uterina na

Marcos do Medline para o Dermatoscópio,

Fig. 2-4. Aumento das citações do 20

diodo mais potente, óptica real de lüx aprimora-

3.2 Características Físicas .

(a) A maior parte da luz que atinge a pele pura é refletida.

(b) Usando a placa de vidro com um índice de refração similar

(c) Conexão óptica adequada usando a placa de vidro e o flui-

Fig. 3-Sa-d. Propriedades ópticas da pele em diferentes condições de exame.

4 Critérios para Diagnóstico Dermatoscópico

Tonalidades de Cor e Topografia

Diagnóstico: Queratose seborreica, tipo acantótica

Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li, TD 0,5"mm, Pl < 1)

Fig. 4-4. Coloração cinza-azulada. Melanina na derme papilar (*1.

Diagnóstico: Nevo combinado (nevo melanocítico com nevo azul)

Diagnóstico: Carcinoma basocelular pigmentado

Diagnóstico: Hemangioma eruptivo

Diagnóstico: Hemorragia subcórnea do dedo

4.2 Componentes Estruturais

Diagnóstico: Nevo melanocítico, tipo juncional

Diagnóstico: Nevo melanocítico, tipo composto

Diagnóstico: Nevo melanocítico, tipo composto

Diagnóstico: Nevo melanocítico, tipo composto, num paciente asiático

4.2.4 Pontos de células melanocíticas acoplados dentro da

Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível li , TO 0,45 mm, Pl < 1)

Diagnóstico: Oueratose seborreica pigmentada

neas papilomatosas pigmentadas e, algumas vezes, 4.2.7 Pseudo-Aberturas Foliculares

Pseudocistos córneos intra-epidérmicos podem 4.2.8 Giros e Sulcos

Diagnóstico: Queratose seborreica pigmentada

Diagnóstico: Nevo melanocítico papilomatoso, tipo composto

Diagnóstico: Queratose seborreica pigmentada

Diagnóstico: Nevo melanocítico papilomatoso, tipo composto, com um componente maculoso

4.2.10 Borda de Pigmento em Roído de Traça Padrões Vasculares em Dermatoscopia

Queratoses seborreicas planas podem apresentar Lagos vermelhos bem demarcados

encerra com uma estrutura encurvada compara-

Vasos espessos, paralelos à superfície,

Vasos irregulares em forma de

Diagnóstico: Hemangioma eruptivo

Diagnóstico: Oueratose seborreica

Diagnóstico: Nevo melanocítico papilomatoso

Diagnóstico: Melanoma maligno extensivo superficial (Nível IV, TD 0,9 mm, Pl 3, 1)

Diagnóstico: Hemangioma eruptivo associado a nevo melanocíticc do tipo composto

Diagnóstico: Melanoma maligno nodular (Nível IV, TO 6,2 mm)

Diagnóstico: Carcinoma basocelular pigmentado

Diagnóstico: Carcinoma basocelular associado a queratose seborreica

..1.1.~., ... 1•• J.t., . .~L.I.

Diagnóstico: Hiperplasia sebácea

Diagnóstico: Nevo azul

4.3 Padrões Específicos da Localização