TERMOS DESCONHECIDOS/LEMBRETE/PONTOS RELEVANTES

PAGINA 363 – KAPLAN E CORDIOLI

OBJETIVOS – GRUPO
Problema 5
1. CONHECER A EPIDEMIO, FISIOPATO, QUADRO CLÍNICO DO TRANSTORNO BIPOLAR
2. COMPREENDER A CLASSIFICAÇÃO, O DIAGNÓSTICO, D.D., E TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO E NÃO MEDICAMENTOSO DO TRANTORNO BIPOLAR (MEDIDAS
PSICOEDUCACIONAIS)
 CANNAT,
 SABER MEDICAMENTOS DE 1ª LINHA, 2ª LINHA PARA TRANSTORNO DE
DEPRESSÃO, TRANSTORNO BIPOLAR,
 MEDICAÇÃO DE MANUTENÇÃO PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO, TBP E
MISTO,
 LÍTIO: DOSES, EFEITOS COLATERAIS, SINTOMAS DE INTOXICAÇÕES
 Estudar muito sobre o litium
ESTUDAR TODOS OS ESTABILIZADORES DE HUMOR
DEPRESSÃO UNIPOLAR E DEPRESSÃO BIPOLAR – DIFERENCIAR
ESTUDAR A QUESTÃO DO SUICÍDIO
PRINCIPAL ESTABILIZADOR DE HUMOR: LITIO
ESTABILIZADORES DE HUMOR NAS DIFERENTES FASES
OBJETIVOS OFICIAIS
1. DEFINIR TRANSTORNO DE HUMOR
2. SINTETIZAR A EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, QUADRO CLÍNICO E TRATMENTO DO
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (ESTUDAR TODOS OS ESTABILIZADORES DE
HUMOR, LEMBRAR DO RISCO DE “VIRADA MANÍACA”)
3. DIFERENCIAR A DEPRESSÃO DO TRANSTORNO BIPOLAR E A DEPRESSÃO MAIOR
4. DISCUTIR A IMPORTÂNCIA DAS MEDIDAS PSICOEDUCATIVAS NO TRATAMENTO
1 DOS TRANSTORNOS DO HUMOR EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar
5. COMPREENDER OS FATORES PROTETIVOS PARA O RISCO DO SUICÍDIO, BEM
COMO O IMPACTO PSICOSSOCIAL AO PACIENTE E AOS SEUS FAMILIARES

PADRÃO DO BIPOLAR:
 MAIS IRRITADIÇO, EPISÓDIOS DEPRESSIVOS SÃO MAIS CONSOLIDADEOS, TEM MAIS
DEPRESSÃO BIPOLAR QUE MANINA BIPOLAR AO LONGO DOS ANOS, HUMOR É MAIS
IRRITADIÇO, AGRESSIVO, FALA RÁPIDA,
 FASE DE MANIA: TEM PRESSÃO POR FALA, FALA MJUJITO, TEM TAQUIPSIQUISMO,
PENSAENTO MUITO ACELERADO, SENDO MANIFESTADO PELA LINGUAGEM, APRESENTA
FUGA DE IDEIAS (NÃO CONSEGUE CONECTAR A QUATIDADE EXCESSIVA DE IDÉIAS).
 DESINIBIDO SEXUALMENTE, MUITO EROTIZADO,
 ROUPAS EXTRAVAGANTES
 ATÉ A ESTABILIZAÇÃO, TEM DIVERSOS PREJUÍZOS.
 DOENÇA CÍCLICA, FAZ NOVAS CRISES, APESAR DA MEDICAÇÃO
 PACIENTE IMPULSIVO E INCONSEQUENTE, PODE SE ENVOLVER EM ACIDENTES,
DESORGANIZADO, RISCO GRANDE PARA ELE E PARA OS OUTROS
 CARBOLITIUM É A MEDICAÇÃO DE ESCOLHA
 O DELIRIO MAIS COMUM NO BIPOLAR É O GRANDIOSO, ALUCINAÇÕES
 PESSOA PODE COMPRAR TUDO, É MUITO RICA
 INÚMERAS INTERNAÇÕES, NÃO SE ADAPTA
 TEM HISTÓRIA FAMILIAR +
 DURAÇÃO: VIDA TODA
 DISTIMIA: PESSOA NÃO FECHA PARA TRANSTORNO DEPRESSIVO, MAS É IRRITADIÇA,
HUMOR DEPRIMIDO, REBAIXADO, HUMOR MAIS IRRITADIÇO, 2 ANOS COM ESSE QUADRO
INDICA TRATAMENTO
 HIPERVIGIL: PACIENTE BIPOLAR FICA HIPERVIGILANTE E TEM HIPOTENCAIDADE (NÃO
CONSEGUE FIXAR A ATENÇÃO EM UM FOCO)
  HIPOMANIA: 4 DIAS
 MANIA: 7 DIAS
 ATENÇÃO: VIGILÂNICIA E TENACIDADE
 LOGORREICO: FALA DEMAIS
 PENSAMENTO ACELERADO, COM FUGA DE IDÉIAS
 JUÍZO CRÍTICO COMPROMETIDO (NÃO ENXERGA A DOENÇA)
 TEM ASSONÂNCIA

O humor pode ser definido como uma emoção ou um tom de sentimento difuso e persistente que influencia o
comportamento de uma pessoa e colore sua percepção de ser no mundo. Os transtornos do humor – às vezes
chamados de transtornos afetivos – constituem uma categoria importante de doença psiquiátrica, consistindo em
transtorno depressivo, transtorno bipolar e outros transtornos, os quais são discutidos nesta seção e na seguinte.

Pacientes apenas com episódios depressivos maiores têm transtorno depressivo maior ou depressão unipolar.
Aqueles com episódios tanto maníacos quanto depressivos ou somente com episódios maníacos são considerados
com transtorno bipolar.

Os termos “mania unipolar” e “mania pura” às vezes são usados para pacientes bipolares que não têm episódios
depressivos. Três categorias adicionais de transtornos do humor são hipomania, ciclotimia e distimia.

Hipomania é um episódio de sintomas maníacos que não satisfaz os critérios para episódio maníaco. Ciclotimia e
distimia são transtornos que representam formas menos graves de transtorno bipolar e de depressão maior,
respectivamente.

O campo da psiquiatria tem considerado a depressão maior e o transtorno bipolar como transtornos separados,
particularmente nos últimos 20 anos. Entretanto, a possibilidade de que o transtorno bipolar seja, na verdade, uma
expressão mais grave de depressão maior foi recentemente reconsiderada. Muitos pacientes que receberam o
2 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar
diagnóstico de transtorno depressivo maior revelam, em um exame cuidadoso, episódios passados de
comportamento maníaco ou hipomaníaco que não foram detectados. Muitas autoridades veem considerável
continuidade entre transtornos depressivos e bipolares recorrentes. Isso levou a amplas discussões e debates sobre
o espectro bipolar, que incorpora transtorno bipolar clássico, bipolar II e depressões recorrentes.

Mania
Um episódio maníaco é um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou
irritável que dura pelo menos uma semana, ou menos se o paciente tiver de ser hospitalizado.
Um episódio hipomaníaco dura pelo menos quatro dias e é semelhante a um episódio maníaco, exceto por
não ser grave o suficiente para causar comprometimento no funcionamento social ou ocupacional e por aspectos
psicóticos não estarem presentes.
Tanto a mania como a hipomania estão associadas com autoestima inflada, necessidade de sono diminuída,
distratibilidade, grande atividade física e mental e envolvimento excessivo em comportamento prazeroso.
O transtorno bipolar I é definido como tendo um curso clínico de um ou mais episódios maníacos e, às vezes,
episódios depressivos maiores. Um episódio misto é um período de pelo menos uma semana no qual tanto um
episódio maníaco quanto um episódio depressivo maior ocorrem quase diariamente. Uma variante de transtorno
bipolar caracterizada por episódios de depressão maior e hipomania, em vez de mania, é conhecida como transtorno
bipolar II.
Distimia e ciclotimia
Dois transtornos do humor adicionais, distimia e transtorno ciclotímico também foram considerados clinicamente
por algum tempo. Ambos são caracterizados pela presença de sintomas menos graves do que os de transtorno
depressivo maior e de transtorno bipolar I, respectivamente. O transtorno ciclotímico é caracterizado por pelo
menos dois anos de ocorrência frequente de sintomas hipomaníacos que não podem ser diagnosticados como um
episódio maníaco e de sintomas depressivos que não podem ser diagnosticados como um episódio depressivo
maior.
 EPIDEMIOLOGIA
Incidência e prevalência
Os transtornos do humor são comuns.
As taxas de prevalência ao longo da vida de diferentes formas de transtorno depressivo, de acordo com
levantamentos da comunidade, são mostradas na Tabela 8.1-1. A taxa de prevalência ao longo da vida para
depressão maior é de 5 a 17%. As taxas de diferentes formas clínicas de transtorno bipolar são mostradas na Tabela
8.1-2. A incidência anual de doença bipolar é geralmente considerada inferior a 1%, mas ela é difícil de estimar,
porque formas mais leves desse transtorno muitas vezes passam despercebidas.

Sexo
Em contraste com o transtorno depressivo maior, o transtorno bipolar I tem uma prevalência igual entre homens e
mulheres. Episódios maníacos são mais comuns em homens, e episódios depressivos são mais comuns em mulheres.
Quando episódios maníacos ocorrem em mulheres, elas têm mais probabilidade do que os homens de apresentar
um quadro misto (p. ex., mania e depressão). As mulheres também têm uma taxa mais alta de ciclagem rápida,
definida como quatro ou mais episódios maníacos no período de um ano.
Idade
3 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar
A idade de início do transtorno bipolar I é mais precoce do que a do depressivo maior, variando da infância (a partir
dos 5 ou 6 anos) aos 50 anos, ou até mais, em casos raros, com idade média de 30 anos.
Estado civil
O transtorno bipolar I é mais comum em pessoas divorciadas e solteiras do que entre as casadas, mas essa diferença
pode refletir o início precoce e a discórdia conjugal resultante característica do transtorno.
Fatores socioeconômicos e culturais
Não foi encontrada correlação entre condição socioeconômica e transtorno depressivo maior. Uma incidência mais
alta do que a média de transtorno bipolar I é encontrada entre os grupos socioeconômicos mais altos; entretanto,
ele é mais comum em pessoas que não têm curso superior do que naquelas com diploma universitário, o que
também pode refletir a idade de início relativamente precoce para o transtorno. A depressão é mais comum em
áreas rurais do que em áreas urbanas.
COMORBIDADE
Indivíduos com transtornos por uso de substâncias e de ansiedade também têm um risco elevado de transtorno do
humor comórbido atual ou ao longo da vida. Tanto no transtorno unipolar como no bipolar, enquanto os homens
apresentam com mais frequência transtornos por uso de substâncias, as mulheres têm transtornos de ansiedade ou
alimentares comórbidos. Em geral, pacientes bipolares apresentam mais comorbidade com uso de substância e
transtornos de ansiedade do que aqueles com depressão maior unipolar. No estudo Epidemiological Catchment Area
(ECA; Área de Captação Epidemiológica), a história ao longo da vida de transtornos por uso de substâncias,
transtorno de pânico e TOC foi cerca de duas vezes mais alta entre pacientes com transtorno bipolar I (61, 21, e 21%
respectivamente) do que nos com depressão maior unipolar (27, 10 e 12%, respectivamente). Os transtornos por uso
de substâncias e de ansiedade comórbidos pioram o prognóstico da doença e aumentam de maneira acentuada o
risco de suicídio entre indivíduos com depressão maior unipolar e bipolar.
ETIOLOGIA
 Fatores biológicos
Muitos estudos relataram anormalidades biológicas em pacientes com transtornos do humor. Até recentemente, os
neurotransmissores monoaminégicos –norepinefrina, dopamina, serotonina e histamina – eram o centro das teorias
e da pesquisa sobre a etiologia desses transtornos. Tem ocorrido uma mudança progressiva do foco nos distúrbios
de sistemas de um único neurotransmissor em favor do estudo de sistemas neurocomportamentais, circuitos
neurais e mecanismos neurorreguladores mais complexos. Os sistemas monoaminérgicos, portanto, são agora
considerados sistemas neuromodulares, mais amplos, e os distúrbios tendem a ser efeitos tanto secundários ou
epifenomenais quanto relacionados direta ou causalmente com a etiologia e a patogenia. Aminas biogênicas. Das
aminas biogênicas, a norepinefrina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais implicados na fisiopatologia
dos transtornos do humor.
NOREPINEFRINA. A correlação sugerida por estudos de ciências básicas entre a down regulation dos receptores
BETA-adrenérgicos e as respostas clínicas aos antidepressivos é provavelmente a evidência isolada mais convincente
indicando um papel direto do sistema noradrenérgico na depressão. Outras evidências implicaram também os
receptores BETA 2 pré-sinápticos na depressão, visto que sua ativação resulta em redução da quantidade de
norepinefrina liberada. Esses receptores também estão localizados nos neurônios serotonérgicos e regulam a
quantidade de serotonina liberada. A eficácia clínica dos antidepressivos com efeitos noradrenérgicos – por
exemplo, a venlafaxina – apoia ainda mais um papel da norepinefrina na fisiopatologia de pelo menos alguns dos
sintomas da depressão.
SEROTONINA. Com o forte efeito que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) – por exemplo, a
fluoxetina – têm tido sobre o tratamento da depressão, a serotonina se tornou a amina biogênica neurotransmissora
mais comumente associada à depressão. A identificação de múltiplos subtipos de receptores serotonérgicos também
aumentou a expectativa da comunidade de pesquisa sobre o desenvolvimento de tratamentos ainda mais
específicos para depressão. Além do fato de os ISRSs e outros antidepressivos serotonérgicos serem eficazes no
tratamento da depressão, outros dados indicam que a serotonina está envolvida na fisiopatologia desse transtorno.
A depleção da serotonina pode precipitar depressão, e alguns pacientes com impulsos suicidas têm concentrações
4 baixas de metabólitos da serotonina no líquido cerebrospinal (LCS) e concentrações
EMERGÊNCIAS baixas de5 zonas
8.1 problema de captação
– transtorno bipolarde
serotonina nas plaquetas.
DOPAMINA. Embora a norepinefrina e a serotonina sejam as aminas biogênicas associadas com mais frequência à
fisiopatologia da depressão, há a teoria de que a dopamina também desempenhe um papel. Dados indicam que sua
atividade pode estar reduzida na depressão e aumentada na mania. A descoberta de novos subtipos de receptores
de dopamina e o aumento no entendimento da regulação pré e pós-sináptica de sua função enriqueceram ainda
mais a pesquisa sobre a relação entre a dopamina e os transtornos do humor. Os medicamentos que reduzem as
concentrações da dopamina – por exemplo, a reserpina – e as doenças que também têm esse efeito (p. ex., doença
de Parkinson) estão associados com sintomas depressivos. Em contraste, medicamentos que aumentam suas
concentrações, como a tirosina, a anfetamina e a bupropiona, reduzem os sintomas de depressão. Duas teorias
recentes sobre dopamina e depressão são que a via mesolímbica da dopamina pode ser disfuncional e que seu
receptor D1 pode ser hipoativo na depressão. Outros distúrbios de neurotransmissores. A acetilcolina (ACh) é
encontrada nos neurônios que se distribuem de forma difusa por todo o córtex cerebral. Os neurônios colinérgicos
têm relações recíprocas ou interativas com todos os três sistemas de monoamina. Níveis anormais de colina, que é
um precursor de ACh, foram encontrados na necropsia de cérebros de alguns pacientes deprimidos, talvez refletindo
anormalidades na composição de fosfolipídeo das células. Agentes agonistas e antagonistas colinérgicos têm efeitos
clínicos diferentes sobre depressão e mania. Os agonistas podem produzir letargia, falta de energia e retardo
psicomotor em indivíduos saudáveis, exacerbar os sintomas na depressão e reduzir os sintomas na mania. Esses
efeitos em geral não são suficientemente fortes para ter implicações clínicas, e os efeitos adversos são
problemáticos. Em um modelo animal de depressão, linhagens de camundongos supersensíveis ou subsensíveis a
agonistas colinérgicos revelaram-se suscetíveis ou mais resistentes a desenvolver impotência aprendida (discutida
mais adiante). Os agonistas colinérgicos podem induzir alterações na atividade hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal
(HHS) e no sono que imitam aquelas associadas com depressão grave. Alguns pacientes com transtornos do humor
em remissão, bem como seus parentes em primeiro grau que nunca tiveram a doença, têm aumento do traço de
sensibilidade-tipo a agonistas colinérgicos. O ácido "-aminobutírico (GABA) tem um efeito inibidor sobre as vias
ascendentes monoaminérgico, particularmente os sistemas mesocortical e mesolímbico. Reduções dos níveis
plasmático, do LCS e cerebral de GABA foram observadas na depressão. Estudos com animais também revelaram
que o estresse crônico pode reduzir e, por fim, esgotar os níveis de GABA. Por sua vez, os receptores de GABA
 sofrem regulação ascendente por antidepressivos, e alguns medicamentos GABAérgicos têm efeitos antidepressivos
fracos. Os aminoácidos glutamato e glicina são os principais neurotransmissores excitatórios e inibitórios no SNC.
Esses aminoácidos ligam-se a sítios associados com o receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), e um excesso de
estimulação glutamatérgica pode causar efeitos neurotóxicos. Significativamente, existe alta concentração de
receptores de NMDA no hipocampo. O glutamato, portanto, pode operar em conjunto com a hipercortisolemia para
mediar os efeitos neurocognitivos prejudiciais da depressão recorrente grave. Evidências recentes apontam que
agentes que antagonizam os receptores NMDA têm efeitos antidepressivos. Segundos mensageiros e cascatas
intracelulares. A ligação de um neurotransmissor e um receptor pós-sináptico desencadeia uma cascata de processos
ligados à membrana e intracelulares mediados por sistemas de segundo mensageiro. Os receptores nas membranas
celulares interagem com o ambiente intracelular por meio de proteínas ligantes do nucleotídeo guanina (proteínas
G). As proteínas G, por sua vez, se conectam a várias enzimas intracelulares (p. ex., adenilato ciclase, fosfolipase C e
fosfodiesterase) que regulam a utilização de energia e a formação de segundos mensageiros, como o nucleotídeo
cíclico (p. ex., adenosina monofosfato cíclico [cAMP] e monofosfato cíclico de guanosina [cGMP]), bem como os
fosfatidilinositóis (p. ex., inositol trifosfato e diacilglicerol) e cálcio-calmodulina. Os segundos mensageiros regulam a
função dos canais iônicos da membrana neuronal. Evidências crescentes também indicam que agentes
estabilizadores do humor agem sobre as proteínas G ou outros segundos mensageiros. Alterações da regulação
hormonal. Alterações duradouras nas respostas neuroendócrinas e comportamentais podem resultar de estresse
precoce grave. Estudos com animais indicam que mesmo períodos transitórios de privação materna podem alterar
as respostas subsequentes a estresse. A atividade do gene codificando para o fator neurotrófico derivado do cérebro
(BDNF) neuroquinina é diminuída após estresse crônico, assim como o processo de neurogênese. Estresse
prolongado, portanto, pode induzir alterações no estado funcional dos neurônios e acabar levando a morte celular.
Estudos recentes com humanos deprimidos revelam que uma história de trauma precoce está associada com
atividade HHS aumentada acompanhada de alterações estruturais (i.e., atrofia ou diminuição de volume) no córtex
cerebral. Atividade de HHS elevada é uma característica de respostas a estresse em mamíferos e uma das ligações
mais claras entre depressão e a biologia do estresse crônico. Hipercortisolemia na depressão sugere um ou mais dos
seguintes distúrbios centrais: tônus inibitório de serotonina diminuído; impulso aumentado de norepinefrina, ACh
ou hormônio liberador de corticotrofina (CRH); ou diminuição da inibição do feedback do hipocampo. A evidência de
5 aumento da atividade do eixo HHS é aparente em 20 a 40% dosEMERGÊNCIAS pacientes ambulatoriais deprimidos
8.1 problema e em 40
5 – transtorno a 60%
bipolar
dos internados deprimidos. A atividade elevada de HHS na depressão foi documentada por meio de excreção de
cortisol livre urinário (UFC), coletas de níveis de cortisol plasmático intravenoso (IV) de 24 horas (ou de segmentos
de tempo mais curtos), níveis de cortisol salivar e testes da integridade da inibição de feedback. Um distúrbio desta
última é testado pela administração de dexametasona (0,5 a 2,0 mg), um glicocorticoide sintético potente que
costuma suprimir a atividade do eixo HHS por 24 horas. A não supressão da secreção de cortisol às 8h da manhã
seguinte ou subsequente não supressão às 16h ou às 23h é indicativa de comprometimento da inibição do feedback.
A hipersecreção de cortisol e a não supressão de dexametasona não estão perfeitamente correlacionadas (em torno
de 60% de concordância). Um desenvolvimento mais recente para melhorar a sensibilidade do teste envolve infusão
de uma dose de teste de CRH após a supressão de dexametasona. Esses testes de inibição de feedback não são
utilizados como um teste diagnóstico porque hiperatividade adrenocortical (embora em geral menos prevalente) é
observada na mania, na esquizofrenia, na demência e em outros transtornos psiquiátricos.
ATIVIDADE DO EIXO TIREOIDIANO. Aproximadamente 5 a 10% das pessoas avaliadas para depressão têm disfunção
tireoidiana ainda não detectada, conforme refletido por nível basal do hormônio estimulante da tireoide (TSH)
elevado ou resposta de TSH aumentada a uma infusão de 500 mg do neuropeptídeo hipotalâmico hormônio
liberador de tireotrofina (TRH). Essas anormalidades muitas vezes estão associadas com níveis elevados de
anticorpos antitireoidianos e, a menos que corrigido com terapia de reposição hormonal, podem comprometer a
resposta ao tratamento. Um subgrupo ainda maior de pacientes deprimidos (p. ex., 20 a 30%) apresenta uma
resposta de TSH embotada à administração de TRH. Até o momento, a principal implicação terapêutica de uma
resposta de TSH embotada é a evidência de um risco aumentado de recaída apesar da terapia antidepressiva
preventiva. Vale destacar que, ao contrário do teste de supressão com dexametasona (TSD), a resposta de TSH
embotada a TRH geralmente não se normaliza com tratamento eficaz. HORMÔNIO DO CRESCIMENTO. O hormônio
do crescimento (GH) é secretado da hipófise anterior após estimulação por norepinefrina (NE) e dopamina. A
secreção é inibida por somatostatina, um neuropeptídeo hipotalâmico, e por CRH. Níveis de somatostatina do LCS
diminuídos foram relatados na depressão e níveis aumentados foram observados na mania. PROLACTINA. A
prolactina é liberada da hipófise pela estimulação da serotonina e é inibida por dopamina. A maioria dos estudos não
encontrou anormalidades significativas da secreção de prolactina basal ou circadiana na depressão, embora uma
resposta embotada a vários agonistas de serotonina tenha sido descrita. Essa resposta é incomum entre mulheres
 antes da menopausa, o que sugere que o estrogênio tenha um efeito moderador. Alterações da neurofisiologia do
sono. A depressão está associada com perda prematura do sono profundo (de onda lenta) e aumento no despertar
noturno. Este último é refletido por quatro tipos de distúrbio: (1) aumento nos despertares noturnos, (2) redução no
tempo de sono total, (3) aumento do sono de movimentos oculares rápidos (REM) fásico e (4) aumento da
temperatura corporal. A combinação de movimento REM aumentado e sono de onda lenta diminuído resulta em
uma redução significativa no primeiro período de sono não REM (NREM), um fenômeno chamado de latência REM
reduzida. Esta, junto com déficits do sono de onda lenta, normalmente persistem após a recuperação de um
episódio depressivo. A secreção de GH embotada após o início do sono está relacionada com diminuição do sono de
onda lenta e mostra comportamento independente de estado ou tipo traço semelhante. A combinação de latência
REM reduzida, densidade REM aumentada e manutenção do sono diminuída identifica aproximadamente 40% dos
pacientes ambulatoriais deprimidos e 80% dos internados deprimidos. Achados falso-negativos costumam ser
observados em pacientes mais jovens, hipersonolentos, que, na verdade, podem experimentar aumento no sono de
onda lenta durante episódios de depressão. Cerca de 10% dos indivíduos saudáveis têm perfis de sono anormais, e,
como ocorre com a não supressão de dexametasona, casos de falso-positivos são vistos com frequência em outros
transtornos psiquiátricos. Foi verificado que pacientes que manifestam um perfil de sono caracteristicamente
anormal são menos responsivos a psicoterapia e apresentam um risco maior de recaída ou recidiva e podem se
beneficiar, sobretudo, da farmacoterapia. Distúrbios imunológicos. Os transtornos depressivos estão associados com
várias anormalidades imunológicas, incluindo diminuição da proliferação de linfócitos em resposta a mitógenos e
outras formas de imunidade celular comprometida. Esses linfócitos produzem neuromoduladores, como o fator
liberador de corticotrofina (CRF), e citocinas, peptídeos conhecidos como interleucinas. Parece haver uma ligação
com gravidade clínica, hipercortisolemia e disfunção imunológica, e a citocina interleucina-1 pode induzir atividade
gênica para a síntese de glicocorticoide. Imagem cerebral estrutural e funcional. A tomografia computadorizada (TC)
e a ressonância magnética (RM) têm permitido métodos sensíveis e não invasivos para avaliar o cérebro vivo,
incluindo os tratos cortical e subcortical, bem como lesões da substância branca. A anormalidade mais consistente
observada nos transtornos depressivos é a maior frequência de hiperintensidades anormais nas regiões subcorticais,
tais como as regiões periventriculares, os gânglios da base e o tálamo. Mais comuns no transtorno bipolar I e entre
idosos, essas hiperintensidades parecem refletir os efeitos neurodegenerativos prejudiciais de episódios afetivos
6 recorrentes. Aumento ventricular, atrofia cortical e alargamentoEMERGÊNCIAS
sulcal também8.1
foram relatados
problema em alguns estudos.
5 – transtorno bipolar
Alguns pacientes deprimidos também podem ter volumes reduzidos do hipocampo ou do núcleo caudado, ou de
ambos, sugerindo defeitos mais focais em sistemas neurocomportamentais relevantes. Áreas de atrofia difusas e
focais foram associadas com maior gravidade da doença, bipolaridade e aumento dos níveis de cortisol. O achado de
tomografia por emissão de pósitrons (PET) mais amplamente reproduzido na depressão é uma diminuição no
metabolismo cerebral anterior, que é em geral mais pronunciada no lado esquerdo. De um ponto de vista diferente,
a depressão pode estar relacionada com um aumento relativo na atividade do hemisfério não dominante. Além
disso, uma inversão da hipofrontalidade ocorre após mudanças de depressão para hipomania, de modo que maiores
reduções do hemisfério esquerdo são vistas na depressão, comparadas com maiores reduções do hemisfério direito
na mania. Outros estudos observaram reduções mais específicas do fluxo sanguíneo ou do metabolismo cerebrais,
ou de ambos, nos tratos dopaminergicamente inervados dos sistemas mesocortical e mesolímbico na depressão.
Novamente, as evidências sugerem que os antidepressivos normalizam essas mudanças pelo menos em parte. Além
de uma redução global do metabolismo cerebral anterior, foi observado aumento do metabolismo da glicose em
diversas regiões límbicas, em particular entre pacientes com depressão recorrente relativamente grave e história
familiar de transtorno do humor. Durante episódios de depressão, o aumento do metabolismo da glicose está
correlacionado com ruminações importunas. Considerações neuroanatômicas. Tanto os sintomas de transtornos do
humor como os achados das pesquisas biológicas apoiam a hipótese de que os transtornos do humor envolvem
patologia do cérebro. A neurociência afetiva moderna focaliza-se na importância de quatro regiões cerebrais na
regulação das emoções normais: o córtex pré-frontal (CPF), o cingulado anterior, o hipocampo e a amígdala. O CPF é
considerado a estrutura que contém representações de objetivos e as respostas adequadas para alcançá-los. Essas
atividades são particularmente importantes quando respostas comportamentais múltiplas e conflitantes são
possíveis ou quando é necessário superar a excitação afetiva. As evidências indicam alguma especialização
hemisférica na função do CPF. Por exemplo, enquanto a ativação do lado esquerdo de regiões do CPF é mais
envolvida em comportamentos dirigidos a objetivos ou necessidades naturais, as regiões do CPF direito são
implicadas em comportamentos de esquiva e na inibição de atividades orientadas a necessidades naturais. Sub-
regiões no CPF parecem localizar representações de comportamentos relacionados a recompensa e punição. Pensa-
se que o córtex cingulado anterior (CCA) sirva como ponto de integração de estímulos atencionais e emocionais.
Duas subdivisões foram identificadas: uma nas regiões rostral e ventral e uma subdivisão cognitiva envolvendo o CCA
dorsal. A primeira compartilha conexões extensivas com outras regiões límbicas, e a última interage mais com o CPF
 e com outras regiões corticais. Foi proposto que a ativação do CCA facilita o controle da excitação emocional,
sobretudo quando a realização do objetivo foi frustrada ou quando problemas novos foram encontrados. O
hipocampo está mais claramente envolvido em várias formas de aprendizagem e memória, incluindo o
condicionamento do medo, bem como na regulação inibitória da atividade do eixo HHS. A aprendizagem emocional
ou contextual parece estar relacionada com uma conexão direta entre o hipocampo e a amígdala. A amígdala parece
ser um local crucial para o processamento de estímulos novos de significado emocional e para a coordenação e
organização de respostas corticais. Localizada logo acima dos hipocampos bilateralmente, a amígdala sempre foi
considerada o coração do sistema límbico. Embora a maior parte das pesquisas tenha-se concentrado no papel da
amígdala na resposta a estímulos assustadores ou dolorosos, pode ser a ambiguidade ou a novidade, e não a
natureza aversiva do estímulo em si, que ative a amígdala (Fig. 8.1-2).
Fatores genéticos
Inúmeros estudos de famílias, de adoção e de gêmeos há muito têm documentado a hereditariedade dos
transtornos do humor. Recentemente, entretanto, o foco primário dos estudos genéticos tem sido identificar genes
específicos de suscetibilidade usando métodos genéticos moleculares. Estudos de famílias. Os estudos de famílias
investigam se um transtorno é familiar. Mais especificamente, a taxa de doença nos membros da família de uma
pessoa com o transtorno é maior do que a da população em geral? Dados familiares indicam que, se um dos
genitores tem um transtorno do humor, um dos filhos tem um risco entre 10 e 25% de também apresentá-lo. Se
ambos os genitores são afetados, o risco praticamente duplica. Quanto mais membros da família forem afetados,
maior o risco para um filho. O risco é maior se os afetados forem parentes em primeiro grau do que mais distantes.
Uma história familiar de transtorno bipolar confere um risco maior para transtornos do humor em geral e, em
particular, um risco muito maior para transtorno bipolar. O transtorno unipolar costuma ser a forma mais comum de
transtorno do humor em famílias de probandos bipolares. Essa sobreposição familiar sugere algum grau de bases
genéticas comuns entre essas duas formas de transtorno do humor. A presença de doença mais grave na família
também confere um risco maior (Fig. 8.1-3). Estudos de adoção. Esses estudos fornecem uma abordagem alternativa
para separar fatores genéticos e ambientais na transmissão familiar. Apenas um número limitado desses estudos foi
relatado, e seus resultados foram mistos. Um grande estudo encontrou uma taxa três vezes maior de transtorno
7 bipolar e duas vezes maior de transtorno unipolar nos parentes EMERGÊNCIAS
biológicos 8.1
de problema 5 –bipolares.
probandos transtornoDe
bipolar
modo
semelhante, em uma amostra dinamarquesa, uma taxa três vezes maior de transtorno bipolar e seis vezes maior de
suicídio completado nos parentes biológicos de probandos com doenças afetivas foi relatada. Outros estudos,
entretanto, foram menos convincentes e não encontraram diferença nas taxas de transtornos do humor. Estudos de
gêmeos. Esses estudos fornecem a abordagem mais poderosa para separar fatores genéticos de ambientais, ou a
“natureza” da “criação”. Dados de gêmeos fornecem evidências convincentes de que os genes explicam apenas 50 a
70% da etiologia dos transtornos do humor. O ambiente ou outros fatores não hereditários devem explicar o
restante. Portanto, é uma predisposição ou suscetibilidade à doença que é herdada. Considerando os transtornos
unipolar e bipolar juntos, esses estudos encontram uma taxa de concordância para transtorno do humor nos gêmeos
monozigóticos (MZ) de 70 a 90%, comparada com a de gêmeos dizigóticos (DZ) do mesmo sexo de 16 a 35%. Estes
são os dados mais convincentes do papel dos fatores genéticos nos transtornos do humor. Estudos de ligação.
Marcadores do DNA são segmentos de DNA de localização conhecida no cromossomo, muito variáveis entre os
indivíduos. Eles são usados para rastrear a segregação de regiões cromossômicas específicas em famílias afetadas
com o transtorno. Quando um marcador é identificado com doença em famílias, diz-se que a doença é
geneticamente ligada (Tab. 8.1-3). Os cromossomos 18q e 22q são as duas regiões com evidência mais forte de
ligação a transtorno bipolar. Vários estudos de ligação encontraram evidências do envolvimento de genes específicos
em subtipos clíni cos. Por exemplo, foi demonstrado que a evidência de ligação em 18q é derivada, em grande parte,
de pares de irmãos bipolar II-bipolar II e de famílias nas quais os probandos tinham sintomas de pânico. Estudos de
mapeamento genético da depressão unipolar encontraram evidência muito forte de ligação ao locus para a proteína
ligadora do elemento de resposta a cAMP (CREB1) no cromossomo 2. Outras 18 regiões genômicas também eram
ligadas; algumas delas exibiam interações com o locus de CREB1. Outro estudo relatou evidência de uma interação
gene-ambiente no desenvolvimento de depressão maior. Foi demonstrado que indivíduos com eventos de vida
adversos em geral tinham risco aumentado para depressão. Destes, entretanto, aqueles com uma variante no gene
transportador de serotonina apresentavam o maior aumento no risco. Esse é um dos primeiros relatos de uma
interação gene-ambiente específica em um transtorno psiquiátrico. Fatores psicossociais Acontecimentos de vida e
estresse ambiental. Uma observação clínica de longa data é a de que eventos de vida estressantes mais
frequentemente precedem os primeiros episódios de transtornos do humor, e não os subsequentes. Essa associação
tem sido relatada tanto em pacientes com transtorno depressivo maior como naqueles com transtorno bipolar I.
Uma teoria proposta para explicar essa observação é a de que o estresse que acompanha o primeiro episódio resulta
 em mudanças duradouras na biologia do cérebro. Essas mudanças podem alterar os estados funcionais de vários
neurotransmissores e sistemas sinalizadores intraneuronais, mudanças que podem incluir mesmo a perda de
neurônios e uma redução excessiva de contatos sinápticos. Como resultado, uma pessoa tem alto risco de
desenvolver episódios subsequentes de um transtorno do humor, mesmo sem um estressor externo. Alguns
médicos acreditam que os eventos de vida tenham um papel primário ou principal na depressão; outros sugerem
que seu papel seja apenas limitado no início e no momento da depressão. Os dados mais convincentes indicam que
o evento de vida associado com mais frequência ao desenvolvimento da depressão é a perda de um dos genitores
antes dos 11 anos de idade. O estressor ambiental mais associado ao início de um episódio de depressão é a perda
do cônjuge. Outro fator de risco é o desemprego; indivíduos desempregados têm três vezes mais probabilidade de
relatar sintomas de um episódio de depressão maior do que os que estão empregados. A culpa também pode ter um
papel. Fatores de personalidade. Nenhum traço ou tipo de personalidade isolado predispõe de forma única uma
pessoa a depressão; todos os seres humanos, com qualquer padrão de personalidade, podem e ficam deprimidos
sob determinadas circunstâncias. Aqueles com certos transtornos da personalidade – obsessivo-compulsiva,
histriônica e borderline – podem ter um risco maior de depressão do que pessoas com personalidade antissocial ou
paranoide. Estas últimas podem usar projeção e outros mecanismos de defesa externalizantes para se protegerem
de sua raiva interior. Nenhuma evidência indica que qualquer transtorno da personalidade em particular esteja
associado com o desenvolvimento posterior de transtorno bipolar I; porém, pacientes com distimia e transtorno
ciclotímico têm o risco de mais tarde desenvolver depressão maior ou transtorno bipolar I. Acontecimentos
estressantes recentes são os preditores mais poderosos do início de um episódio depressivo. De um ponto de vista
psicodinâmico, o médico sempre está interessado no significado do estressor. Pesquisas demonstraram que
estressores que se refletem de forma mais negativa na autoestima têm mais probabilidade de produzir depressão.
Além disso, o que parece ser um estressor relativamente leve para alguns pode ser devastador para o paciente
devido aos significados idiossincrásicos particulares ligados ao acontecimento. Fatores psicodinâmicos na depressão.
O entendimento psicodinâmico da depressão definido por Sigmund Freud e expandido por Karl Abraham é
conhecido como a visão clássica da depressão. A teoria envolve quatro pontos fundamentais: (1) distúrbios na
relação bebê-mãe durante a fase oral (os primeiros 10 a 18 meses de vida) predispõem a vulnerabilidade
subsequente a depressão; (2) a depressão pode estar ligada a perda real ou imaginada do objeto; (3) a introjeção de
8 objetos que partiram é um mecanismo de defesa invocado paraEMERGÊNCIAS
lidar com o sofrimento associado
8.1 problema com a perda
5 – transtorno bipolardo
objeto; e (4) visto que o objeto perdido é percebido com uma mistura de amor e ódio, sentimentos de raiva são
dirigidos contra o self. A Srta. C., uma mulher de 23 anos, tornou-se agudamente deprimida quando foi aceita em um
curso de pós-graduação de uma faculdade de prestígio. Ela tinha estudado muito nos quatro anos anteriores ara ser
aceita e relatou ter ficado “brevemente feliz, por cerca de 20 minutos”, quando recebeu a boa notícia, mas logo
entrou em um estado de desânimo, no qual ponderava de forma recorrente a inutilidade de suas aspirações, estava
sempre chorando e teve que se conter para não tomar uma superdosagem letal da insulina de sua colega de quarto.
No tratamento, focalizou-se em seu irmão mais velho, que durante toda sua vida a tinha insultado com regularidade,
e em como “ele não estava indo bem”. Preocupava- -se demais com ele e mencionou que não estava acostumada a
ser a “bem-sucedida” deles dois. Em associação com sua depressão, veio à tona que o irmão da jovem tinha tido
uma doença pediátrica grave, potencialmente fatal e desfigurante que tinha exigido muito tempo e atenção da
família durante toda sua infância. A Srta. C. tinha ficado “acostumada” à maneira insultuosa dele em relação a ela.
Na verdade, parecia que necessitava do abuso do irmão a fim de não se sentir esmagada pela culpa de sobrevivente
por ser a criança “saudável e normal”. “Ele podia me insultar, mas eu o procurava. Eu o adoro. Qualquer atenção que
ele me dá é como uma droga”, ela dizia. A aceitação da Srta. C. no curso de pós-graduação tinha desafiado a imagem
compensatória defensiva e essencial de si mesma como menos bem-sucedida, ou danificada, em comparação com
seu irmão e, portanto, esmagado-a pela culpa. Sua depressão diminuiu na psicoterapia psicodinâmica quando
entendeu sua identificação com seu irmão e a fantasia de submissão a ele. (Cortesia de JC Markowitz, M.D., e BL
Milrod, M.D.) A Srta. E., uma estudante universitária de 21 anos, apresentou- -se com depressão maior e transtorno
de pânico desde o início da adolescência. Relatou se odiar, chorar constantemente e se sentir em profunda
desesperança em parte devido à cronicidade de sua doença. Já na apresentação, ela observou sua sensibilidade aos
humores de sua mãe. “Minha mãe está sempre deprimida, e isso me deixa muito infeliz. Simplesmente não sei o que
fazer”, ela disse. “Eu sempre quero alguma coisa dela, nem mesmo sei o quê, mas nunca recebo. Ela sempre diz a
coisa errada, fala sobre como sou perturbada, coisas desse tipo, faz eu me sentir mal em relação a mim mesma.” Em
uma sessão, a Srta. E. descreveu de forma pungente sua infância: “Eu passava muito tempo com minha mãe, mas ela
estava sempre muito cansada, nunca queria fazer alguma coisa ou brincar comigo. Eu me lembro de construir uma
casinha com cobertores embaixo da mesa e ficar espiando-a. Ela estava sempre deprimida e negativa, como se
estivesse vazia e triste. Eu nunca conseguia que ela fizesse alguma coisa.” Essa paciente vivenciou extrema culpa em
sua psicoterapia quando começou a falar sobre a depressão da mãe. “Eu me sinto tão mal”, ela soluçou. “É como se
 eu dissesse coisas ruins sobre ela. E eu a amo muito e sei que ela me ama. Parece desleal da minha parte.” Sua
depressão diminuiu na psicoterapia psicodinâmica quando ela reconheceu e se tornou mais capaz de tolerar seus
sentimentos de raiva e decepção em relação a sua mãe. (Cortesia de JC Markowitz, M.D., e BL Milrod, M.D.)
Melanie Klein, assim como Freud, entendia a depressão como envolvendo a expressão de agressão contra entes
queridos. Edward Bibring a considerava um fenômeno que se instala quando uma pessoa se torna consciente da
discrepância entre ideais extraordinariamente elevados e a incapacidade de alcançar esses objetivos. Edith Jacobson
via o estado de depressão como semelhante ao de uma criança impotente e desamparada, vítima de um pai
atormentador. Silvano Arieti observou que muitos pacientes deprimidos viviam suas vidas mais para os outros do
que para si mesmos. Ele se referia à pessoa para quem o paciente deprimido vive como o outro dominante, que
pode ser um princípio, um ideal ou uma instituição, bem como um indivíduo. A depressão se instala quando o
indivíduo percebe que a pessoa ou o ideal pelo qual estava vivendo nunca vai responder de forma a satisfazer suas
expectativas. O conceito de depressão de Heinz Kohut, derivado de sua teoria psicológica do self, baseia-se na
suposição de que o self em desenvolvimento tem necessidades específicas que precisam ser satisfeitas pelos pais,
para dar à criança um sentimento positivo de autoestima e autocoesão. Quando os outros não satisfazem essas
necessidades, há perda massiva de autoestima, que se apresenta como depressão. John Bowlby acreditava que
apegos iniciais danificados e a separação traumática na infância predispõem a depressão. Diz-se que as perdas do
adulto revivem a perda traumática na infância e, dessa forma, precipitam episódios depressivos no adulto. Fatores
psicodinâmicos na mania. A maioria das teorias acerca da mania considera os episódios maníacos uma defesa contra
a depressão subjacente. Abraham, por exemplo, acreditava que esses episódios pudessem refletir uma incapacidade
de tolerar uma tragédia do desenvolvimento, como a perda de um dos genitores. O estado maníaco também pode
resultar de um superego tirânico, que produz autocrítica intolerável, que é, então, substituída pela autossatisfação
eufórica. Bertram Lewin considerava o ego do paciente maníaco sobrecarregado por impulsos prazerosos, como o
sexo, ou por impulsos temidos, como a agressão. Klein também via a mania como uma reação defensiva contra a
depressão, pelo uso de mecanismos de defesa, como a onipotência, em que o indivíduo desenvolve delírios de
grandeza.
A Sra. G., uma dona de casa de 42 anos e mãe de um menino de 4 anos, desenvolveu sintomas de hipomania e,
9 depois, de mania franca sem psicose, quando seu único filho foi EMERGÊNCIAS 8.1 problema
diagnosticado com leucemia 5linfoide
– transtorno
aguda.bipolar
Mulher
profundamente religiosa, que tinha vivenciado 10 anos de dificuldades para engravidar, a Sra. G. era uma mãe
devotada. Relatou que em geral era bastante desanimada. Antes da doença do filho, costumava brincar que tinha
ficado grávida dele por intervenção divina. Quando ele foi diagnosticado e em seguida hospitalizado, foram
necessários exames médicos dolorosos e quimioterapia de emergência, que o deixaram muito doente. Os médicos
regularmente a bombardeavam com más notícias sobre o prognóstico do filho durante as primeiras semanas de sua
doença. A Sra. G. estava sempre com seu filho no hospital, sem dormir, sempre cuidando dele; contudo, os pediatras
notavam que, à medida que a criança ficava mais debilitada e o prognóstico mais sombrio, ela parecia borbulhar com
renovada alegria, bom humor e alto astral. Ela parecia não conseguir se conter de contar piadas para o pessoal do
hospital durante os procedimentos dolorosos do filho, e, à proporção que as piadas se tornavam mais ruidosas e
mais inadequadas, a equipe ficava mais preocupada. Durante sua consulta psiquiátrica subsequente (solicitada pela
equipe pediátrica), a Sra. G. relatou que sua “felicidade e seu otimismo” atuais eram justificados por seu sentido de
“unidade” com Maria, mãe de Deus. “Estamos juntas agora, ela e eu, e ela se tornou uma parte de mim. Temos uma
relação especial”, ela afirmava piscando o olho. Apesar dessas declarações, a Sra. G. não estava psicótica e disse que
estava “falando metaforicamente, naturalmente, como uma boa católica falaria”. Sua mania cessou quando seu filho
alcançou a remissão e recebeu alta do hospital. (Cortesia de JC Markowitz, M.D., e BL Milrod, M.D.)
DIAGNÓSTICO
Transtorno bipolar I
Os critérios do DSM-5 para transtorno bipolar I (Tab. 8.1-6) requerem a presença de um período distinto de humor
anormal de pelo menos uma semana e incluem diagnósticos separados de transtorno bipolar I para um episódio
maníaco único e para um episódio recorrente com base nos sintomas do episódio mais recente, conforme descrito a
seguir. A designação transtorno bipolar I é sinônimo do que antes era conhecido como transtorno bipolar – uma
síndrome em que um conjunto completo de sintomas de mania ocorre durante o curso do transtorno. Os critérios
diagnósticos para transtorno bipolar II são caracterizados por episódios depressivos e hipomaníacos durante o curso
do transtorno, mas os episódios de sintomas maníaco-símiles não satisfazem por completo os critérios diagnósticos
para uma síndrome maníaca completa. Episódios maníacos claramente precipitados por tratamento antidepressivo
(p. ex., farmacoterapia, eletroconvulsoterapia [ECT]) não indicam transtorno bipolar I.
10 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar
11 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar

Transtorno bipolar I, episódio maníaco único.

De acordo com o DSM-5, os pacientes devem estar vivenciando seu primeiro episódio maníaco para satisfazer os
critérios diagnósticos para transtorno bipolar I, episódio maníaco único. Esse requisito baseia- -se no fato de que
pacientes que estão tendo seu primeiro episódio de depressão do transtorno bipolar I não podem ser distinguidos
daqueles afetados por transtorno depressivo maior. Transtorno bipolar I, recorrente. As questões relativas à
 definição do fim de um episódio de depressão também se aplicam à definição do fim de um episódio de mania. Os
episódios maníacos são considerados distintos quando são separados por pelo menos dois meses sem sintomas
significativos de mania ou hipomania.
Transtorno bipolar II
Os critérios diagnósticos para transtorno bipolar II especificam a gravidade, a frequência e a duração dos sintomas
hipomaníacos. Os critérios diagnósticos para um episódio hipomaníaco são listados junto com os critérios para
transtorno bipolar II (também na Tab. 8.1-6). Os critérios foram estabelecidos para diminuir o excesso de
diagnósticos de episódios hipomaníacos e a classificação incorreta de transtorno bipolar II para pacientes com
transtorno depressivo maior. De uma perspectiva clínica, os psiquiatras podem achar difícil distinguir eutimia de
hipomania em um paciente que esteve cronicamente deprimido por muitos meses ou anos. Como ocorre no
transtorno bipolar I, os episódios hipomaníacos induzidos por antidepressivos não são diagnósticos de transtorno
bipolar II. Especificadores (características dos sintomas) Além de especificadores de gravidade, psicose e remissão,
outras características dos sintomas (especificadores) podem ser utilizadas para descrever pacientes com vários
transtornos do humor. Com aspectos psicóticos. A presença de aspectos psicóticos no transtorno depressivo maior
reflete doença grave e é um indicador de mau prognóstico. Uma revisão da literatura que comparou o transtorno
depressivo maior psicótico com o não psicótico indica que as duas condições podem ser distintas em sua
patogênese. Uma diferença é que o transtorno bipolar I é mais comum em famílias de probandos com depressão
psicótica do que em famílias de probandos com depressão não psicótica. Os próprios sintomas psicóticos são, muitas
vezes, categorizados como congruentes com o humor, ou seja, em harmonia com o transtorno do humor (“Eu
mereço ser punido porque sou muito mau”), ou incongruentes com o humor, em desarmonia com o transtorno do
humor. Pacientes com transtornos do humor com psicoses congruentes com o humor têm um tipo de transtorno do
humor psicótico; entretanto, aqueles com transtorno do humor com sintomas psicóticos incongruentes com o
humor podem ter transtorno esquizoafetivo ou esquizofrenia. Os seguintes fatores foram associados a mau
prognóstico para pacientes com transtornos do humor: longa duração dos episódios, dissociação temporal entre o
transtorno do humor e os sintomas psicóticos e história de mau ajustamento social pré-mórbido. A presença de
aspectos psicóticos também tem implicações significativas para o tratamento. Esses pacientes normalmente
12 requerem medicamentos antipsicóticos além dos antidepressivos EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 do
e dos estabilizadores – transtorno
humor ebipolar
podem
necessitar de ECT para obter melhora clínica. Com aspectos melancólicos. Melancolia é um dos termos mais antigos
usados na psiquiatria, remontando a Hipócrates, no século IV a.C., para descrever o humor negro da depressão.
Ainda é usado em referência a uma depressão caracterizada por anedonia grave, despertar matinal precoce, perda
de peso e sentimentos profundos de culpa (frequentemente por acontecimentos triviais). Não é incomum pacientes
melancólicos terem ideação suicida. A melancolia está associada com alterações no sistema nervoso autônomo e nas
funções endócrinas. Por essa razão, é algumas vezes referida como “depressão endógena” ou que se origina na
ausência de estressores ou precipitantes externos da vida. Os aspectos melancólicos do DSM-5 podem ser aplicados
a episódios depressivos maiores no transtorno depressivo maior, no transtorno bipolar I ou no transtorno bipolar II.
Com aspectos atípicos. A introdução de uma depressão formalmente definida com aspectos atípicos é uma resposta
aos dados clínicos e de pesquisa que indicam que pacientes com aspectos atípicos têm características específicas,
previsíveis: excesso de apetite e de sono. Esses sintomas, por vezes, têm sido referidos como sintomas vegetativos
reversos, e seu padrão tem sido chamado, às vezes, de disforia histeroide. Quando pacientes afetados por um
transtorno depressivo maior com aspectos atípicos são comparados a pacientes com depressão típica, verifica-se
que aqueles têm uma idade de início mais precoce; lentificação psicomotora mais grave; e diagnósticos coexistentes
mais frequentes de transtorno de pânico, abuso ou dependência de substâncias e transtorno de somatização. A alta
incidência e a gravidade dos sintomas de ansiedade em indivíduos com aspectos atípicos às vezes têm sido
correlacionadas com a probabilidade de serem classificados de forma equivocada com um transtorno de ansiedade
em vez de um transtorno do humor. Esses indivíduos também podem ter um curso de longo prazo, um diagnóstico
de transtorno bipolar I ou um padrão sazonal de seu transtorno. Os aspectos atípicos do DSM-5 podem ser aplicados
ao episódio depressivo maior mais recente no transtorno depressivo maior, no transtorno bipolar I, no transtorno
bipolar II ou na distimia. A depressão atípica pode mascarar sintomas maníacos, como no seguinte caso. Kevin, um
adolescente de 15 anos, foi encaminhado para um centro do sono para excluir narcolepsia. Suas queixas principais
eram fadiga, tédio e necessidade de dormir o tempo todo. Embora sempre tivesse iniciado o dia de forma um pouco
lenta, agora ele não conseguia sair da cama para ir à escola. Isso alarmou sua mãe, que o levou à consulta.
Anteriormente um aluno com boas notas, ele tinha reprovado na maioria das matérias nos seis meses antes do
encaminhamento. O aconselhamento psicológico, com base na premissa de que a recente mudança da família de
uma outra cidade tivesse levado ao isolamento de Kevin, não tinha sido benéfico. Os achados de exames médicos
gerais e neurológicos extensivos também tinham sido negativos. Ele dormia 12 a 15 horas por dia, mas negava
 cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas. Durante a entrevista psiquiátrica, negou estar deprimido,
mas admitiu que tinha perdido o interesse por tudo, exceto por seu cão. Não se movimentava, não participava de
atividades e tinha engordado 13 kg em seis meses. Acreditava que tinha um “dano cerebral” e se perguntava se valia
a pena viver desse jeito. A questão de suicídio o perturbava porque era contrária às suas crenças religiosas. Esses
achados levaram à prescrição de desipramina em uma dosagem que foi gradualmente aumentada para 200 mg por
dia ao longo de três semanas. A desipramina não apenas reverteu as queixas apresentadas como também o
empurrou para a beira de um episódio maníaco. (Cortesia de HS Akiskal, M.D.) Com aspectos catatônicos. Como um
sintoma, a catatonia pode estar presente em vários transtornos mentais, com mais frequência na esquizofrenia e nos
transtornos do humor. A presença de aspectos catatônicos em pacientes com transtornos do humor pode ter um
significado para o prognóstico e para o tratamento. Os sintomas característicos de catatonia – estupor, afeto
embotado, reclusão extrema, negativismo e retardo psicomotor acentuado – podem ser observados tanto na
esquizofrenia catatônica como na não catatônica, no transtorno depressivo maior (frequentemente com
manifestações psicóticas) e em doenças clínicas e neurológicas. Os médicos muitas vezes não associam sintomas
catatônicos com transtorno bipolar I devido ao marcante contraste entre os sintomas da catatonia estuporosa e os
sintomas clássicos da mania. Tendo em vista que constituem uma síndrome comportamental que aparece em várias
condições clínicas e psiquiátricas, os sintomas catatônicos não implicam um diagnóstico único. A catatonia é
discutida em detalhes na Seção 7.5. Com início no período pós-parto. O DSM-5 possibilita a especificação de um
distúrbio do humor pós-parto se o início dos sintomas ocorrer no período de 4 semanas após o parto. Os transtornos
mentais pós-parto são discutidos na Seção 26.1, Psiquiatria e Medicina Reprodutiva. Ciclagem rápida. Pacientes com
transtorno bipolar I com ciclagem rápida tendem a ser mulheres e a ter vivenciado episódios depressivos e
hipomaníacos. Não existem dados que indiquem que a ciclagem rápida tenha um padrão de herança familiar;
portanto, um fator externo, como estresse ou tratamento medicamentoso, pode estar envolvido em sua
patogênese. Os critérios do DSM-5 especificam que o paciente precisa ter pelo menos quatro episódios dentro de
um período de 12 meses. Padrão sazonal. Pacientes com um padrão sazonal de seus transtornos do humor tendem a
vivenciar episódios depressivos durante uma determinada estação, mais comumente o inverno. O padrão tornou-se
conhecido como transtorno afetivo sazonal (TAS), embora esse termo não seja utilizado no DSM-5. Dois tipos de
evidência indicam que o padrão sazonal pode representar uma entidade diagnóstica separada. Primeiro, os
13 pacientes tendem a responder ao tratamento com terapia luminosa, ainda que 8.1
EMERGÊNCIAS nenhum estudo
problema 5 –com controles
transtorno tenha
bipolar
sido conduzido para avaliar esse tipo de terapia em pacientes não sazonalmente deprimidos. Segundo, a pesquisa
demonstrou que os pacientes exibem diminuição da atividade metabólica no córtex orbitofrontal e no lobo parietal
inferior esquerdo. Mais estudos futuros são necessários para diferenciar indivíduos deprimidos com padrão sazonal
de outros indivíduos deprimidos. Esse transtorno é discutido em mais detalhes na Seção 16.2, sobre Transtornos do
Sono-Vigília Tipos não incluídos no DSM-5. Os especificadores para transtornos depressivos são apresentados na
Tabela 8.1-7. Outros sistemas que identificam tipos de pacientes com transtornos do humor geralmente separam
aqueles com bom e mau prognósticos ou os que podem responder a um ou a outro tratamento. Eles também
diferenciam esquemas endógeno-reativos e primário-secundários. O continuum endógeno-reativo é uma divisão
controversa. Implica que as depressões endógenas sejam biológicas e que as reativas sejam psicológicas,
principalmente com base na presença ou ausência de um estresse precipitante identificável. Outros sintomas de
depressão endógena foram descritos como variação diurna, delírios, retardo psicomotor, despertar matinal precoce
e sentimentos de culpa; portanto, a depressão endógena é similar ao diagnóstico do DSM-5 de transtorno
depressivo maior com aspectos psicóticos, melancólicos ou ambos. Os sintomas de depressão reativa têm incluído
insônia inicial, ansiedade, labilidade emocional e queixas somáticas múltiplas. As depressões primárias são ao que o
DSM-5 se refere como transtornos do humor, exceto pelos diagnósticos de transtorno do humor causado por uma
condição médica geral e transtorno do humor induzido por substância, que são considerados depressões
secundárias. A depressão dupla é a condição na qual um transtorno depressivo maior se superpõe a uma distimia.
Um equivalente depressivo é um sintoma ou uma síndrome que podem ser uma forme fruste de um episódio
depressivo. Por exemplo, uma tríade de ociosidade, abuso de álcool e promiscuidade sexual em um adolescente
anteriormente bem comportado pode constituir um equivalente depressivo.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Episódios maníacos Um estado de humor elevado, expansivo ou irritável é a característica de um episódio maníaco.
O estado de humor eufórico muitas vezes é contagiante e pode até causar uma negação contratransferencial da
doença por um médico inexperiente. Embora pessoas não envolvidas possam não reconhecer a natureza incomum
do estado de humor do paciente, os que o conhecem identificam-no como anormal. De forma alternativa, o humor
pode ser irritável, em especial quando os planos excessivamente ambiciosos do paciente são contrariados. Os
pacientes muitas vezes exibem uma mudança do humor predominante, de euforia no início do curso da doença para
 uma posterior irritabilidade. O tratamento de indivíduos maníacos em uma unidade hospitalar pode ser complicado
por sua tentativa de testar os limites das regras da unidade, sua tendência a transferir a responsabilidade por seus
atos para os outros, sua exploração das fraquezas dos outros e sua tendência a criar conflitos entre membros da
equipe. Fora do hospital, pacientes maníacos tendem a consumir álcool em excesso, talvez em uma tentativa de
automedicação. Sua natureza desinibida reflete-se no uso excessivo do telefone, sobretudo ao fazer chamadas de
longa distância durante as primeiras horas da manhã. Jogo patológico, tendência a se despir em lugares públicos,
usar roupas e joias de cores brilhantes em combinações incomuns ou extravagantes e desatenção a pequenos
detalhes (p. ex., esquecer de desligar o telefone) também são sintomáticos do transtorno. Os pacientes agem de
maneira impulsiva e, ao mesmo tempo, com um sentido de convicção e propósito. Estão frequentemente
preocupados com ideias religiosas, políticas, financeiras, sexuais ou persecutórias que podem evoluir para sistemas
delirantes complexos. Algumas vezes, sofrem regressão e brincam com sua urina e suas fezes. Mania em
adolescentes. A mania em adolescentes costuma ser diagnosticada de forma errônea como transtorno da
personalidade antissocial ou esquizofrenia. Os sintomas podem incluir psicose, abuso de álcool ou outras
substâncias, tentativas de suicídio, problemas escolares, ruminação filosófica, sintomas de TOC, queixas somáticas
múltiplas, irritabilidade acentuada levando a brigas e a outros comportamentos antissociais. Embora muitos desses
sintomas sejam vistos em adolescentes sadios, sintomas graves ou persistentes devem levar os médicos a considerar
o transtorno bipolar I no diagnóstico diferencial. Transtorno bipolar II As características clínicas de transtorno bipolar
II são as do transtorno depressivo maior combinadas com as de um episódio hipomaníaco. Ainda que os dados sejam
limitados, alguns estudos indicam que o transtorno bipolar II está associado com mais problemas conjugais e com
uma idade de início mais precoce do que o bipolar I. As evidências também apontam que pacientes com transtorno
bipolar II têm risco mais alto tanto de tentar quanto de completar o suicídio do que os que apresentam transtorno
bipolar I e transtorno depressivo maior. Transtornos coexistentes Ansiedade. Nos transtornos de ansiedade, o DSM-
5 observa a existência de transtorno misto de ansiedade e depressão. Sintomas significativos de ansiedade podem e
costumam coexistir com sintomas significativos de depressão. Ainda não foi esclarecido se os pacientes que exibem
ambas as condições são afetados por dois processos diferentes de doença ou por um processo único que produz os
dois conjuntos de sintomas. Pacientes de ambos os tipos podem constituir o grupo de pessoas com transtorno misto
de ansiedade e depressão.
14 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar
Dependência de álcool. A dependência de álcool com frequência coexiste com transtornos do humor. Pacientes com
transtorno depressivo maior, assim como aqueles com transtorno bipolar I, têm probabilidade de satisfazer os
critérios diagnósticos de um transtorno por uso de álcool. Os dados disponíveis indicam que a dependência tem mais
forte ligação com um diagnóstico coexistente de depressão em mulheres do que em homens. Em contraste, dados
genéticos e familiares de homens que têm tanto transtorno do humor quanto dependência de álcool revelam, que
eles tendem a ter dois processos de doença geneticamente distintos. Outros transtornos relacionados a substâncias.
Além da dependência de álcool, também é comum transtornos relacionados a substâncias estarem associados com
transtornos do humor. O abuso de substâncias pode estar envolvido na precipitação de um episódio de doença ou,
de forma inversa, pode representar a tentativa do paciente de tratar a própria doença. Embora indivíduos maníacos
raramente utilizem sedativos para atenuar sua euforia, os deprimidos costumam usar estimulantes, como cocaína e
anfetaminas, para aliviar a depressão. Condições clínicas. A depressão tende a ocorrer em associação com condições
clínicas, de modo especial em pessoas mais velhas. Quando isso acontece, os médicos devem tentar determinar se a
condição clínica subjacente está fisiopatologicamente relacionada à depressão ou se esta decorre de algum
medicamento que o paciente esteja tomando para essa condição. Muitos estudos indicam que o tratamento de um
transtorno depressivo maior coexistente pode melhorar o curso da condição clínica subjacente, incluindo o câncer.

Episódios maníacos
Descrição geral.
Os pacientes maníacos são excitados, tagarelas, às vezes divertidos e, frequentemente, hiperativos. Às vezes, estão
francamente psicóticos e desorganizados, necessitando de contenção física e injeção intramuscular de sedativos.
Humor, afeto e sentimentos Indivíduos maníacos classicamente são eufóricos, mas também podem ser irritáveis, em
especial quando a mania esteve presente por algum tempo. Também têm baixa tolerância à frustração, que pode
levar a sentimentos de raiva e hostilidade. Eles podem apresentar labilidade emocional, mudando do riso para
irritabilidade e para depressão em minutos ou horas.
 Fala Indivíduos maníacos não podem ser interrompidos enquanto estão falando e costumam ser intrusivos e
desagradáveis para com as pessoas a seu redor. Sua fala é frequentemente confusa. À medida que a mania fica mais
intensa, a fala se torna mais alta, mais rápida e difícil de interpretar. Quando o estado de ativação aumenta, a fala é
repleta de trocadilhos, piadas, rimas, jogos de palavras e irrelevâncias. Em um nível de atividade ainda maior, as
associações se tornam frouxas, a capacidade de se concentrar desvanece e aparecem fuga de ideias, ressonância e
neologismos. Na excitação maníaca aguda, a fala pode ser totalmente incoerente e indistinguível da de uma pessoa
com esquizofrenia. Distúrbios perceptuais. Delírios ocorrem em 75% de todos os pacientes maníacos. Os delírios
congruentes com o humor são frequentemente relacionados com grande riqueza, capacidades extraordinárias ou
poder. Delírios e alucinações bizarros e incongruentes com o humor também aparecem na mania.

Uma mulher de 29 anos, com ensino superior, mãe de dois filhos e esposa do presidente de um banco, tinha
vivenciado vários episódios maníacos e depressivos com retardado psicomotor que haviam respondido a carbonato
de lítio. Ela foi encaminhada ao autor deste relato porque desenvolveu o delírio de que tinha sido envolvida em uma
trama internacional. A sondagem cuidadosa revelou que o delírio representava uma elaboração, de forma bastante
fantástica, de um delírio de grandeza que tinha vivenciado durante seu último episódio maníaco pós-parto. Ela
acreditava que tinha tido um papel importante na revelação da trama, tornando, desse modo, uma heroína nacional.
Ninguém sabia disso, ela afirmava, porque as circunstâncias da trama eram confidenciais. Acreditava também que
tinha salvado seu país do esquema internacional e suspeitava de que estivesse sendo perseguida pelos
perpetradores da trama. Em determinado ponto, tinha até cogitado que os conspiradores enviassem comunicações
especiais via rádio para interceptar e interromper seus pensamentos. Como é típico nesses casos, ela estava
recebendo uma dosagem pesada de uma combinação de lítio-antipsicótico. A consulta foi solicitada porque os
sintomas de humor primários estavam sob controle, mas ela não tinha abandonado seu delírio de grandeza. Ela
comentou de forma irreverente: “Eu devo estar louca para acreditar em meu envolvimento em uma trama
internacional”, mas não podia evitar essa crença. Ao longo de vários meses, vista normalmente em sessões semanais
de 60 minutos, a paciente tinha desenvolvido confiança suficiente para que o autor pudesse contestar suas
convicções. De fato, foi-lhe dito que seu autoprofessado papel no esquema internacional era altamente implausível
15 e que alguém com sua educação superior e alta posição social não EMERGÊNCIAS
podia manter8.1
umaproblema
crença, 5para
– transtorno
usar suas bipolar
próprias
palavras, “louca como essa”. Ela por fim rompeu em lágrimas, dizendo que todos em sua família eram tão realizados
e famosos que, para ficar à altura deles, tinha que estar envolvida em alguma coisa grande; na realidade, o esquema
internacional, ela disse, era sua única pretensão à fama: “Ninguém nunca me dá valor por criar dois filhos e por
organizar festas para os parceiros de negócios do meu marido: minha mãe é reitora, meu irmão mais velho tem um
alto cargo político; minha irmã é médica pesquisadora com cinco descobertas reconhecidas [tudo verdade], e quem
eu sou? Nada. Agora, você entende por que preciso ser uma heroína nacional?”. Enquanto, ao longo dos meses
subsequentes, ela alternava entre esses lampejos de insight momentâneos e negação delirante, a medicação
antipsicótica foi gradualmente descontinuada. Mantida com lítio, ela agora apenas faz referências passageiras ao
grande esquema. Foi encorajada a retomar sua meta de mestrado em biblioteconomia. (Cortesia de HS Akiskal,
M.D.)

Pensamento. O conteúdo do pensamento de pacientes maníacos inclui temas de autoconfiança e

autoengrandecimento. Esses indivíduos distraem-se com facilidade, e o desempenho cognitivo no estado maníaco
caracteriza-se por um fluxo de ideias incontido e acelerado. Sensório e cognição. Embora os déficits cognitivos de
pacientes com esquizofrenia tenham sido muito discutidos, menos tem sido escrito sobre déficits semelhantes em
pacientes com transtorno bipolar I. Esses déficits podem ser interpretados como refletindo disfunção cortical difusa;
pesquisas subsequentes poderão localizar as áreas anormais. De modo genérico, a orientação e a memória estão
intactas, ainda que alguns pacientes maníacos possam ser tão eufóricos a ponto de responder incorretamente a
perguntas para testar a orientação. Emil Kraepelin chamava o sintoma de “mania delirante”. Controle dos impulsos.
Cerca de 75% de todos os pacientes maníacos são agressivos ou ameaçadores. Eles tentam o suicídio e cometem
homicídio, mas a incidência desses comportamentos é desconhecida. Julgamento e insight. O comprometimento do
julgamento é característica de indivíduos maníacos. Eles podem violar leis sobre cartões de crédito, atividades
sexuais e finanças e, por vezes, envolvem suas famílias na ruína financeira. Também têm pouco entendimento de sua
doença. Confiabilidade. Os indivíduos maníacos são notoriamente não confiáveis em suas informações. Uma vez que
a mentira e o disfarce são comuns na mania, os médicos inexperientes podem tratar esse grupo com desdém
inadequado.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esquizofrenia. Muito tem sido publicado sobre a dificuldade clínica de distinguir um episódio maníaco de
esquizofrenia. Embora difícil, o diagnóstico diferencial é possível. Alegria, entusiasmo e um humor contagiante são
muito mais comuns nos episódios maníacos do que na esquizofrenia. A combinação de humor maníaco, fala rápida e
pressionada e hiperatividade pesa fortemente para um diagnóstico de episódio maníaco. O início de um episódio
maníaco costuma ser rápido e percebido como uma mudança acentuada do comportamento anterior do paciente.
Metade de todos os pacientes com transtorno bipolar I tem uma história familiar de transtorno do humor. Aspectos
catatônicos podem ser parte de uma fase depressiva do transtorno bipolar I. Ao avaliar indivíduos com catatonia, os
médicos devem examinar com cuidado a história passada de episódios maníacos ou depressivos e uma história
familiar de transtornos do humor. Sintomas maníacos em pessoas de grupos minoritários (particularmente negros e
hispânicos) muitas vezes são diagnosticados de forma inadequada como sintomas de esquizofrenia.
Transtorno bipolar I Quando um paciente com transtorno bipolar I tem um episódio depressivo, o diagnóstico
diferencial é o mesmo que para um paciente que está sendo avaliado para um diagnóstico de transtorno depressivo
maior. Se estiver maníaco, contudo, esse diagnóstico inclui transtornos bipolar I, bipolar II, ciclotímico, do humor
causado por uma condição médica geral e transtorno do humor induzido por substância. Para sintomas maníacos,
exigem consideração especial os transtornos da personalidade borderline, narcisista, histriônica e antissocial.
Transtorno bipolar II O diagnóstico diferencial de pacientes que estão sendo avaliados para um transtorno do humor
deve incluir outros transtornos do humor, transtornos psicóticos e transtorno de personalidade borderline. A
diferenciação entre transtorno depressivo maior e transtorno bipolar I, por um lado, e transtorno bipolar II, por
outro, baseia-se na avaliação clínica dos episódios semelhantes a mania. Os médicos não devem confundir a eutimia
de um paciente afetado por depressão crônica com um episódio hipomaníaco ou maníaco. Indivíduos com
transtorno da personalidade borderline muitas vezes têm vidas gravemente perturbadas, semelhantes às dos
pacientes com transtorno bipolar II, devido aos múltiplos episódios de sintomas significativos de transtorno do
humor. Transtorno depressivo maior versus transtorno bipolar A questão sobre se um paciente tem transtorno
depressivo maior ou transtorno bipolar surgiu como um desafio importante na prática clínica. Inúmeros estudos
demonstraram que o transtorno bipolar não é apenas confundido com transtornos da personalidade, por uso de
16 substância e do espectro da esquizofrenia, mas também comEMERGÊNCIAS 8.1 problemae5de
transtornos depressivos – transtorno
ansiedade.bipolar
Certos
aspectos – especialmente em combinação – são preditivos de transtorno bipolar (Tab. 8.1-9). Os indicadores mais
amplos de bipolaridade incluem as condições, listadas a seguir; nenhuma delas, por si só, confirma um diagnóstico
bipolar, mas todas devem levantar a suspeita clínica nessa direção: depressão agitada, depressão cíclica,
desregulação do sono episódica, ou uma combinação destas; depressão refratária (fracasso de antidepressivos de
três classes diferentes); depressão em alguém com uma profissão envolvendo extroversão, impulsividade periódica,
como jogo, má conduta sexual e ânsia por viagens, ou irritabilidade periódica, crises suicidas, ou ambas; e depressão
com transtornos da personalidade erráticos.
 CURSO E PROGNÓSTICO Estudos sobre o curso e o prognóstico dos transtornos do humor de modo geral concluíram
que essa condição tende a apresentar cursos longos e que os pacientes têm propensão a recidiva. Embora os
transtornos do humor sejam considerados benignos, em comparação com a esquizofrenia, representam uma
profunda carga sobre os indivíduos afetados.
Transtorno bipolar I
17 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar
Curso.
A história natural do transtorno bipolar I é tal que muitas vezes é útil fazer um gráfico do transtorno do paciente e
mantê-lo atualizado à medida que o tratamento progride (Fig. 8.1-6). Embora o transtorno ciclotímico às vezes seja
diagnosticado retrospectivamente em pacientes com transtorno bipolar I, não há identificação de traços de
personalidade associados de maneira específica com transtorno bipolar I. O transtorno bipolar I, com muita
frequência, começa com depressão (75% das vezes em mulheres, 67% em homens) e é uma condição recorrente. A
maioria dos pacientes experimenta tanto episódios depressivos quanto maníacos, ainda que 10 a 20%
experimentem apenas episódios maníacos. Os episódios maníacos costumam ter início rápido (horas ou dias), mas
podem evoluir ao longo de algumas semanas. Um episódio maníaco não tratado dura cerca de três meses; portanto,
os médicos não devem interromper a administração de medicamentos antes desse tempo. Das pessoas que têm um
episódio maníaco isolado, 90% têm probabilidade de vivenciar outro. À medida que a condição progride, o tempo
entre os episódios frequentemente diminui. Após cerca de cinco episódios, entretanto, o intervalo entre eles tende a
se estabilizar em 6 a 9 meses. Dos indivíduos com transtorno bipolar, 5 a 15% têm quatro ou mais episódios por ano
e podem ser classificados como cicladores rápidos.
TRANSTORNO BIPOLAR I EM CRIANÇAS E IDOSOS.
O transtorno bipolar I pode afetar tanto os muito jovens como pessoas idosas. Sua incidência entre crianças e
adolescentes é de aproximadamente 1%, e o início pode ocorrer já aos 8 anos. Diagnósticos errôneos comuns são
esquizofrenia e transtorno de oposição desafiante. O transtorno bipolar I com início tão precoce está associado com
mau prognóstico. Sintomas maníacos são comuns em pessoas mais velhas, embora a variedade de causas seja ampla
e inclua problemas médicos não psiquiátricos, demência, delirium e transtorno bipolar I. O início do transtorno
bipolar I verdadeiro em pessoas mais velhas é bastante incomum.

Prognóstico.
Pacientes com transtorno bipolar I têm um prognóstico pior do que os afetados por transtorno depressivo maior.
Cerca de 40 a 50% dos pacientes com transtorno bipolar I podem ter um segundo episódio maníaco no período de
 dois anos do primeiro episódio. Mesmo que a profilaxia com lítio melhore o curso e o prognóstico do transtorno,
provavelmente apenas 50 a 60% dos pacientes consigam um controle significativo de seus sintomas com a
substância. Um estudo de acompanhamento de quatro anos verificou que uma situação ocupacional pré-mórbida
insatisfatória, dependência de álcool, manifestações psicóticas, manifestações depressivas entre os episódios e
gênero masculino eram todos fatores que contribuíam para mau prognóstico. A curta duração dos episódios
maníacos, idade de início avançada, poucos pensamentos suicidas e poucos problemas psiquiátricos ou clínicos
predizem um melhor prognóstico. Aproximadamente 7% dos indivíduos com transtorno bipolar I não apresentam
recorrência dos sintomas; 45% têm mais de um episódio, e 40% têm um transtorno crônico. As pessoas podem ter
de 2 a 30 episódios maníacos, embora o número médio seja 9. Em torno de 40% de todas as pessoas afetadas têm
mais de 10 episódios. No acompanhamento de longo prazo, 15% de todos os pacientes com transtorno bipolar I
estão bem, 45% estão bem, mas têm recidivas múltiplas, 30% estão em remissão parcial, e 10% são cronicamente
doentes. Um terço de todos os pacientes com o transtorno desenvolve sintomas crônicos e evidência de declínio
social significativo. Transtorno bipolar II O curso e o prognóstico do transtorno bipolar II indicam que o diagnóstico é
estável, porque há alta probabilidade de que pacientes com esse transtorno tenham o mesmo diagnóstico até cinco
anos mais tarde. O transtorno é uma condição crônica que justifica estratégias de tratamento de longo prazo.
TRATAMENTO
O tratamento de pacientes com transtornos do humor deve ser direcionado para vários objetivos. Primeiro, a
segurança do paciente deve ser garantida. Segundo, uma avaliação diagnóstica completa do paciente é necessária.
Terceiro, deve ser iniciado um plano de tratamento que trate não apenas os sintomas imediatos, mas também vise
ao bem-estar futuro do paciente. Ainda que o tratamento atual enfatize a farmacoterapia e a psicoterapia
orientadas ao paciente individual, acontecimentos estressantes da vida também estão associados com aumentos nas
taxas de recaída. Portanto, o tratamento deve ser voltado à redução do número e da gravidade dos estressores nas
vidas dos pacientes. De modo geral, o tratamento desses transtornos é gratificante para os psiquiatras. Tratamentos
mais específicos estão disponíveis agora tanto para episódios maníacos quanto para depressivos, e os dados indicam
que o tratamento profilático também é eficaz. Em vista do bom prognóstico para cada episódio, o otimismo é
sempre justificado e bem recebido pelo paciente e por sua família. Contudo, os transtornos do humor são crônicos, e
18 EMERGÊNCIAS
o psiquiatra deve informar o paciente e a família sobre as estratégias futuras do8.1 problema 5 – transtorno bipolar
tratamento.

Farmacoterapia
Após um diagnóstico ter sido estabelecido, uma estratégia de tratamento farmacológico pode ser formulada. O
diagnóstico preciso é crucial porque os transtornos do espectro unipolar e bipolar requerem regimes de tratamento
diferentes. O objetivo do tratamento farmacológico é a remissão dos sintomas, não apenas sua redução. Pacientes
com sintomas residuais, em oposição à remissão total, têm mais probabilidade de vivenciar uma recidiva ou
reincidência de episódios de humor e um comprometimento contínuo do funcionamento diário.

Transtornos bipolares.
O tratamento farmacológico dos transtornos bipolares é dividido em fases aguda e de manutenção. Entretanto, ele
também envolve a formulação de estratégias diferentes para o paciente que está vivenciando mania ou hipomania
ou depressão. O lítio e sua combinação com antidepressivos, antipsicóticos e benzodiazepínicos tem sido a principal
abordagem à doença, mas três anticonvulsivantes estabilizadores do humor – carbamazepina, valproato e
lamotrigina – foram adicionados mais recentemente, bem como uma série de antipsicóticos atípicos, a maioria deles
é aprovada para o tratamento de mania aguda, um também para monoterapia de depressão aguda e três para
tratamento profilático (Tab. 8.1-11). Cada um desses medicamentos está associado com um perfil de efeito colateral
e de segurança único, e não se pode prever que algum deles seja eficaz para todos os pacientes. Muitas vezes, é
necessário tentar diferentes medicamentos antes que o tratamento ideal seja encontrado. TRATAMENTO DE MANIA
AGUDA. Mania aguda, ou hipomania, em geral é a fase dos transtornos bipolares mais fácil de tratar. Os agentes
podem ser usados de forma isolada ou em combinação para diminuir a exaltação do paciente. É mais aconselhável
tratar pacientes com mania grave no hospital, onde a dosagem agressiva é possível e uma resposta adequada pode
ser obtida em alguns dias ou semanas. A adesão ao tratamento, entretanto, é muitas vezes problemática, porque
indivíduos com mania frequentemente não têm um entendimento de sua doença e se recusam a tomar
medicamentos. Visto que julgamento comprometido, impulsividade e agressividade se combinam para colocar em
 risco o paciente ou outras pessoas, muitos pacientes na fase maníaca são medicados para proteger a si e aos outros
contra danos. Carbonato de lítio. O carbonato de lítio é considerado o protótipo do “estabilizador do humor”.
Contudo, visto que o início de sua ação antimaníaca é lento, ele geralmente é suplementado nas fases iniciais do
tratamento por antipsicóticos atípicos, anticonvulsivantes estabilizadores do humor ou benzodiazepínicos de alta
potência. Os níveis terapêuticos do lítio estão entre 0,6 e 1,2 mEq/L. Seu uso agu do tem sido limitado nos últimos
anos por sua eficácia imprevisível, seus efeitos colaterais problemáticos e pela necessidade de exames laboratoriais
frequentes. A introdução de drogas mais modernas com efeitos colaterais mais favoráveis, toxicidade mais baixa e
menos necessidade de exames laboratoriais resultou em um declínio no uso desse fármaco. Para muitos pacientes,
porém, seus benefícios clínicos podem ser notáveis. Valproato. O valproato (ácido valproico ou divalproex sódico)
ultrapassou o uso de lítio para mania aguda. Diferentemente do lítio, o valproato é indicado apenas para mania
aguda, embora a maioria dos especialistas concorde que ele também tem efeitos profiláticos. Os níveis de dose
típicos de ácido valproico são 750 a 2.500 mg por dia, alcançando níveis sanguíneos entre 50 e 120 #g/mL. A dose de
carga oral de 15 a 20 mg/kg de divalproex sódico a partir do primeiro dia de tratamento tem sido bem tolerada e
está associada com um início rápido da resposta. Uma série de exames laboratoriais é necessária durante o
tratamento com essa substância. Carbamazepina e oxcarbazepina. A carbamazepina tem sido usada no mundo todo
por décadas como tratamento de primeira linha para mania aguda, mas obteve aprovação nos Estados Unidos
apenas em 2004. Suas doses típicas para tratar mania aguda variam entre 600 e 1.800 mg por dia associadas com
níveis sanguíneos entre 4 e 12 #g/mL. É possível que o congênere keto da carbamazepina, a oxcarbazepina, tenha
propriedades antimaníacas semelhantes. Doses mais altas do que as de carbamazepina são necessárias porque 1.500
mg de oxcarbazepina equivalem a aproximadamente 1.000 mg de carbamazepina. Clonazepam e lorazepam. Os
anticonvulsivantes benzodiazepínicos de alta potência usados na mania aguda incluem clonazepam e lorazepam.
Ambos podem ser eficazes e são amplamente utilizados para tratamento adjuvante de agitação maníaca aguda,
insônia, agressividade e disforia, bem como de pânico. A segurança e o perfil de efeito colateral benigno desses
agentes os tornam adjuvantes ideais ao lítio, à carbamazepina ou ao valproato. Antipsicóticos atípicos e típicos.
Todos os antipsicóticos atípicos – olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol – demonstraram
efeitos antimaníacos e são aprovados pela Food and Drug Administration para essa indicação. Comparados com
agentes mais antigos, como haloperidol e clorpromazina, os antipsicóticos atípicos estão menos sujeitos a potencial
19 pós-sináptico excitatório e discinesia tardia; muitos não aumentam a prolactina.
EMERGÊNCIAS Entretanto,
8.1 problema 5 –eles têm uma
transtorno ampla
bipolar
variação de substancial a nenhum risco para ganho de peso com seus problemas associados de resistência a insulina,
diabetes, hiperlipidemia, hipercolesterolemia e comprometimento cardiovascular. Alguns pacientes, todavia,
requerem tratamento de manutenção com um medicamento antipsicótico. TRATAMENTO DE DEPRESSÃO BIPOLAR
AGUDA. A utilidade relativa de antidepressivos-padrão na doença bipolar, em geral, e na ciclagem rápida e nos
estados mistos, em particular, permanece controversa devido a sua propensão a induzir ciclagem, mania ou
hipomania. Por conseguinte, os medicamentos antidepressivos são, muitas vezes, potencializados com um
estabilizador do humor no tratamento de primeira linha para um primeiro episódio ou um episódio isolado de
depressão bipolar. Uma combinação fixa de olanzapina e fluoxetina demonstrou eficácia no tratamento de
depressão bipolar aguda por um período de oito semanas sem induzir uma mudança para mania ou hipomania.
Paradoxalmente, muitos pacientes que são bipolares na fase deprimida não respondem ao tratamento com
antidepressivos-padrão. Nesses casos, lamotrigina ou ziprasidona de baixa dose (20 a 80 mg por dia) podem ser
eficazes. A eletroconvulsoterapia também pode ser útil para pacientes com depressão bipolar que não respondem a
lítio ou a outros estabilizadores do humor e a seus adjuvantes, de modo particular em casos nos quais a tendência
suicida intensa se apresente como uma emergência médica. Outros agentes. Quando os tratamentos-padrão falham,
outros tipos de compostos podem se revelar eficazes. O antagonista do canal de cálcio verapamil tem eficácia
antimaníaca aguda. Gabapentina, topiramato, zonisamida, levetiracetam e tiagabina não mostraram efeitos contra
mania aguda, embora alguns pacientes possam se beneficiar de uma tentativa desses agentes quando as terapias-
padrão falham. A lamotrigina não tem propriedades antimaníacas agudas, mas ajuda a prevenir a recidiva de
episódios maníacos. Estudos pequenos sugerem a possível eficácia antimaníaca aguda e profilática da fenitoína. A
ECT é eficaz na mania aguda, e tratamentos bilaterais são requeridos devido a relatos de que tratamentos
unilaterais, não dominantes, são ineficazes ou podem até exacerbar sintomas maníacos. A ECT é reservada para
pacientes com mania refratária rara e para aqueles com complicações clínicas, bem como exaustão extrema
(hipertermia maligna ou catatonia letal). TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DE TRANSTORNO BIPOLAR. Prevenir
recidivas de episódios de humor é o maior desafio enfrentado pelos médicos. Não apenas o regime escolhido deve
alcançar seu objetivo principal – eutimia continuada – como também os medicamentos não devem produzir efeitos
colaterais indesejados que afetem o funcionamento. Sedação, comprometimento cognitivo, tremor, ganho de peso e
erupções cutâneas são alguns efeitos colaterais que levam a descontinuação do tratamento. Lítio, carbamazepina e
ácido valproico, isolados ou em combinação, são os agentes de mais ampla utilização no tratamento de longo prazo
 de pacientes com transtorno bipolar. A lamotrigina tem propriedades profiláticas antidepressivas e, possivelmente,
de estabilização do humor. Pacientes com depressão do transtorno bipolar I que estão tomando lamotrigina exibem
uma taxa de mudança para mania igual à taxa com placebo. A lamotrigina parece ter propriedades antidepressivas
agudas e profiláticas superiores, comparadas com propriedades antimaníacas. Visto que as depressões súbitas são
um problema difícil durante a profilaxia, esse medicamento tem um papel terapêutico único. Aumentos muito lentos
da lamotrigina ajudam a evitar o efeito colateral raro de erupções cutâneas letais. Uma dose de 200 mg por dia
parece ser a média em muitos estudos. Acredita- -se, agora, que a incidência de erupções cutâneas graves (p. ex.,
síndrome de Stevens-Johnson, uma necrólise epidérmica tóxica) ocorra em aproximadamente 2 em 10 mil adultos e
4 em 10 mil crianças. A suplementação tireoidiana é muitas vezes necessária durante o tratamento de longo prazo.
Muitos pacientes tratados com lítio desenvolvem hipotireoidismo, e muitos com transtorno bipolar têm disfunção
tireoidiana idiopática. T3 (25 a 50 #g por dia), devido a sua meia-vida curta, é muitas vezes recomendado para
estratégias agudas de acréscimo, mas T4 é usado com frequência para manutenção de longo prazo. Em alguns
centros, são usadas doses hipermetabólicas de hormônio tireoidiano. Dados indicam melhora tanto das fases
maníacas como das depressivas com estratégias de acréscimo de T4 hipermetabólico. A Tabela 8.1-12 resume os
princípios do tratamento dos transtornos bipolares.

20 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar

21 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar
22 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar
 TRANSTORNO BIPOLAR
O TB foi separado dos transtornos depressivos na 5ª edição do DSM-5 e colocado entre os capítulos sobre espectro
da esquizofrenia e transtornos depressivos, em virtude do reconhecimento do seu lugar como uma ponte entre as
duas classes diagnósticas em termos de sintomatologia, história familiar e genética. Embora alguns indivíduos
retornem a um nível totalmente funcional entre os episódios, muitos permanecem com prejuízo importante no
funcionamento profissional ou social. Os prejuízos cognitivos podem contribuir para dificuldades profissionais e
persistir ao logo da vida, mesmo durante períodos eutímicos.
O tratamento do TB baseia-se preponderantemente na estabilização do humor e na manutenção e na prevenção de
recaídas, mas já existe na literatura uma busca por tratamentos que foquem na neuroprogressão e na contenção dos
déficits cognitivos, aspectos fundamentais da fisiopatologia desse transtorno. 2 O uso de um modelo de
estadiamento no período entre os episódios poderá auxiliar nessa busca, bem como elucidar alguns aspectos
prognósticos, de resposta ao tratamento e intervenção terapêutica precoce.
EPIDEMIOLOGIA
A World Mental Health Survey Initiative, envolvendo 61.392 pessoas em 9 países da América do Sul e do Norte, da
Europa e da Ásia, relatou que a prevalência ao longo da vida (e em 12 meses) é de 0,6% (0,4%) para TB tipo I, 0,4%
(0,3%) para TB tipo II e 1,4% (0,8%) para TB sublimiar. Houve, no entanto, grandes diferenças nas taxas entre os
países, com a prevalência ao longo da vida variando entre 0 e 1% para TB tipo I, 0 e 1,1% para TB tipo II, e 0,1 e 2,4%
23 para TB sublimiar. EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar
A média de idade do início do primeiro episódio de humor é cerca de 18 anos para o TB tipo I, enquanto para o TB
tipo II é de 25 anos. O início dos sintomas maníacos no fim da vida adulta ou na senescência deve levantar a suspeita
de outras condições médicas (p. ex., transtorno neurocognitivo frontotemporal) e de ingestão ou abstinência de
substância
A prevalência de tentativas de suicídio ao longo da vida é alta no TB, conforme relatado em uma metanálise de 15
estudos que identificou taxas de 36,5% para TB tipo I e de 32,4% para TB tipo II. 6 FATORES DE RISCO Existe forte
evidência de uma contribuição poligenética para o risco de desenvolver o TB (i.e., muitos alelos de risco com
pequeno efeito). Associações significativas, robustas e replicadas foram relatadas com alguns polimorfismos. Os
valores do risco ao longo da vida de desenvolvimento de TB em parentes de um probando bipolar são de 5 a 10%
para um parente de primeiro grau e de 40 a 70% para um gêmeo monozigótico, demonstrando que história familiar
de TB é um importante preditor clínico de curso provavelmente bipolar em um paciente com episódios de depressão
que não tenha apresentado episódios de elevação do humor
Uma descoberta notável é a sobreposição de suscetibilidade entre TB e esquizofrenia para vários alelos de risco
individuais e para o risco poligênico. Além de ter risco aumentado para TB, o parente de um probando bipolar está
sob risco aumentado de desenvolver esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo e depressão unipolar recorrente. 7,8 A
alta taxa de concordância entre gêmeos monozigóticos no TB é um indicador da importância dos fatores genéticos
na sua etiologia. Além da variação de bases de nucleotídeos individuais nas sequências de DNA, vários outros
mecanismos conhecidos podem contribuir para o risco de herdar o transtorno, incluindo a variação estrutural do
genoma (p. ex., variação em número de cópias), a mutação dinâmica (p. ex., expansões de repetições
trinucleotídicas), a variação do DNA mitocondrial ou as variações epigenéticas. Deve-se também levar em conta a
interação desses mecanismos genéticos com os efeitos de fatores de risco não genéticos (p. ex., ambientais). 7
Algumas substâncias (p. ex., álcool, PCP, anfetamina, corticosteroides e cocaína) podem estar envolvidas na etiologia
dos transtornos bipolares, precipitando episódios de humor e até agindo de forma independente. 1
ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
24 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
O tratamento do TB convencionalmente se concentra na estabilização aguda, cujos objetivos são buscar a
recuperação sindrômica de um paciente com mania ou depressão e identificar e manejar fatores
“desestabilizadores”; e na manutenção, na qual os objetivos são a prevenção de recaídas, a redução dos sintomas
sublimiares e a recuperação do funcionamento social e ocupacional.
Na avaliação inicial de um paciente com TB, deve-se idealmente realizar um exame físico completo e testes
laboratoriais (Tab. 4) antes do início do tratamento farmacológico. Os exames laboratoriais devem ser repetidos
cerca de 4 semanas após o início do tratamento e, após isso, a cada 3 a 6 meses. Quando disponível, o nível sérico
dos medicamentos em uso atual pelo paciente para o tratamento do TB também deve ser solicitado, a fim de
verificar a adesão.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL EM PACIENTES COM TB NO INÍCIO DO TRATAMENTO
Hemograma e plaquetas
Glicose de jejum
Perfil lipídico
Eletrólitos e creatinina
Tempo de protrombina e KTTP parcial
EQU
Bilirrubinas e enzimas hepáticas
TSH
Teste toxicológico de urina para uso de substâncias de abuso/dependência
Clearance de creatinina de 24h (se história de doença renal)
 ECG em repouso (> 40 anos ou se indicado)
Teste de gravidez
Prolactina

O paciente em episódio maníaco agudo pode se apresentar com agitação psicomotora, tornando-se necessária a
utilização imediata de medicamentos rapidamente efetivos. A terapia oral deve ser oferecida primeiramente sempre
que possível, uma vez que pode ser tão eficaz quanto os agentes IM. Com base nos dados correntes, risperidona,
olanzapina e quetiapina devem ser consideradas primeira escolha. Em pacientes que se recusam a receber
medicamento por VO, o uso IM de olanzapina, ziprasidona, aripiprazol ou uma combinação de haloperidol e BZD
deve ser considerado. Em geral, os BZDs não devem ser utilizados como monoterapia, mas são adjuvantes úteis para
sedar pacientes com agitação psicomotora. 14 No Brasil, é comum o uso de APTs, como a clorpromazina ou o
haloperidol, em quadros de agitação psicomotora, seja por VI, seja por VO.
MANEJO AGUDO DO EPISÓDIO MANÍACO
Lítio, valproato, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, asenapina (todos de primeira linha),
carbamazepina e haloperidol (ambos de segunda linha) foram significativamente mais eficazes que o placebo,
enquanto gabapentina, lamotrigina e topiramato, não (não recomendados). As substâncias antipsicóticas parecem
ser melhores que os anticonvulsivantes e o lítio no tratamento de episódios maníacos agudos. Olanzapina,
risperidona, quetiapina e haloperidol parecem ter o melhor perfil entre os agentes disponíveis para o tratamento
agudo, embora uma substância com melhor evidência de tratamento em longo prazo, como o lítio, possa ser
preferida quando a terapia continuada for considerada (Fig. 1). 2 As recomendações para o tratamento agudo do
episódio maníaco com base nos critérios de evidência descritos anteriormente são relatadas na Tabela 5.

25 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar

PASSO 1: PRINCÍPIOS GERAIS Durante um episódio maníaco, alguns princípios gerais devem ser seguidos. O paciente
deve ser avaliado para o risco de comportamento agressivo contra terceiros e o de suicídio e quanto ao grau de
insight e à capacidade de adesão ao tratamento, para que se possa estabelecer se este será ambulatorial ou
hospitalar. Exame físico adequado e investigações laboratoriais devem ser realizados (Tab. 4), antidepressivos devem
ser interrompidos, e o uso ou abuso de substâncias deve ser identificado e tratado. Deve-se cessar o uso de
estimulantes, como a cafeína, e de álcool, e a nicotina deve ser gradualmente descontinuada. A avaliação da terapia
atual do paciente também é importante, incluindo quais medicamentos está tomando, em que dose e qual o nível
sérico (quando disponível).
PASSO 2: USO DE MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA ► LÍTIO Diversos ensaios clínicos e metanálises
corroboraram a eficácia do lítio no tratamento agudo do episódio maníaco. 17 Quadros de mania clássica, humor
elado na ausência de sintomas depressivos ou características psicóticas, poucos episódios de humor e resposta
prévia positiva ao lítio são preditores de boa resposta a esse medicamento. 16 No tratamento da mania aguda, a
 litemia deve situar-se, idealmente, entre 1,0 e 1,2 mEq/L. Cinco dias após atingir a dose-alvo, sugere-se aferir dois
níveis séricos consecutivos, que deverão estar dentro do intervalo terapêutico. 16 A medida sérica é realizada 12
horas após a última dose. Recomenda-se verificar a dosagem sérica a cada 3 a 6 meses em pacientes com níveis de
lítio estáveis, e também sempre que houver alterações no quadro clínico ou introdução de medicamentos que
possam afetar o nível do lítio (p. ex., furosemida). Função renal e da tireoide devem ser verificadas a cada 6 a 12
meses. 15 Antes de o lítio ser iniciado, o paciente deve sempre ser instruído cuidadosamente quanto aos sinais e
sintomas de toxicidade e ao risco das interações medicamentosas (AINEs, IECA, diuréticos).
ÁCIDO VALPROICO/VALPROATO Diversos ensaios clínicos e metanálises corroboraram a eficácia do AVP/valproato
no tratamento agudo do episódio maníaco. 17 Pacientes que apresentam sintomas depressivos proeminentes
durante a mania e aqueles com vários episódios de humor prévios podem responder melhor ao AVP/valproato. A
ciclagem rápida, o episódio maníaco com características mistas e a comorbidade com abuso de substâncias são
preditores positivos de resposta ao AVP.
Para o AVP/valproato, o steady-state é atingido cerca de 3 a 5 dias após a titulação da dose. A partir desse momento,
pode ser realizada a dosagem sérica. A prática comum consiste em estabelecer 2 níveis séricos consecutivos, após
atingido o steady-state, dentro do intervalo terapêutico. Depois disso, os níveis séricos devem ser repetidos a cada 3
a 6 meses, a menos que a situação clínica do paciente se altere. Hemograma completo, plaquetas e função hepática
devem ser solicitados após 4 semanas do início do tratamento e, depois, a cada 3 a 6 meses
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS ECRs e metanálises confirmam a eficácia da monoterapia com APAs como olanzapina,
risperidona, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol no tratamento de primeira linha da mania aguda.
A eficácia da terapia combinada de lítio ou AVP com APAs (risperidona, quetiapina, olanzapina, aripiprazol ou
asenapina) também foi demonstrada em ECRs e metanálises.
Quanto aos pacientes em uso de APAs, a ISBD sugere informar-se sobre a história pessoal ou familiar de problemas
cardíacos, entre eles síndrome congênita do QT longo, no início do tratamento. O seguimento deve incluir aferição
do peso mensalmente nos primeiros 3 meses e, em seguida, a cada trimestre; da pressão e da glicose em jejum a
26 cada 3 meses no primeiro ano e, em seguida, anualmente; e do perfil lipídico 3 meses
EMERGÊNCIAS após o 5início
8.1 problema do tratamento
– transtorno bipolare,
em seguida, anualmente. O ECG e os níveis de prolactina devem ser solicitados quando houver indicação clínica.
PASSO 3: ASSOCIAÇÃO OU TROCA UTILIZANDO OUTROS MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA
Se o tratamento com um dos agentes de primeira linha em dose ótima é ineficiente ou não é tolerado, o passo
seguinte deve envolver a troca ou adição de um novo agente de primeira linha. A troca é indicada nos casos em que
o paciente não obteve nenhuma resposta ou apresentou efeitos colaterais intoleráveis ao medicamento inicialmente
utilizado. A adição de um novo fármaco pode ser considerada quando o paciente apresentou resposta parcial ao
primeiro fármaco em uso.
PASSO 4: ASSOCIAÇÃO OU TROCA UTILIZANDO MEDICAMENTOS DE SEGUNDA OU TERCEIRA LINHA
► SEGUNDA LINHA Nos pacientes que não responderam aos agentes de primeira linha, os de segunda linha podem
ser uma opção (carbamazepina, carbamazepina ER, ECT, haloperidol e terapia combinada de lítio com AVP). Apesar
de existirem dados substanciais demonstrando que a carbamazepina tem eficácia semelhante ao lítio e ao AVP, a
segurança, a interação medicamentosa e a tolerabilidade colocam-na como uma opção de segunda linha. A
carbamazepina de liberação prolongada demonstrou significativamente menos eventos adversos autonômicos e
gastrintestinais. 14 Em pacientes utilizando carbamazepina, os níveis séricos do medicamento devem ser aferidos a
cada 6 meses. Hemograma, plaquetas, funções hepática e renal e eletrólitos devem ser solicitados mensalmente nos
primeiros 3 meses e, em seguida, anualmente.
Como a carbamazepina é um indutor das enzimas do sistema do citocromo P450, é necessário revisar a eficácia dos
medicamentos que são substratos desse citocromo (p. ex., risperidona e ACOs). Em uma metanálise, o haloperidol
mostrou-se significativamente mais eficaz que lítio, AVP, quetiapina, aripiprazol, ziprasidona, carbamazepina e
asenapina no tratamento do episódio maníaco. Esse medicamento, porém, deve ser utilizado apenas por um curto
período de tempo para tratar a mania aguda, uma vez que o tratamento continuado pode aumentar o risco de
episódios depressivos.
 A combinação de lítio e AVP tem demonstrado eficácia e segurança em estudos não controlados. 14 Foi sugerido que
até 80% dos pacientes com mania aguda poderiam mostrar melhora clínica marcada com ECT, mas a literatura
científica carece de estudos rigorosos.
► TERCEIRA LINHA Clorpromazina, oxcarbazepina, tamoxifeno, bem como a combinação de lítio ou AVP +
haloperidol e lítio + carbamazepina são opções de terceira linha. 14 A clozapina apresentou eficácia no tratamento
de pacientes com episódio maníaco refratário, mas a literatura carece de ECRs duplos-cegos

27 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar

PASSO 5: ASSOCIAÇÃO DE MEDICAMENTOS NOVOS OU EXPERIMENTAIS Alguns novos agentes podem ser utilizados
como terapia associada quando os agentespadrão falharem. Existem evidências para o uso associado de zotepina,
ácido fólico e memantina no episódio de mania. 14 Embora apresente nível 1 de evidência, o uso associado de
alopurinol pode causar hepatomegalia e síndrome de Steven-Johnson, sendo recomendado apenas aos pacientes
que foram refratários à terapia-padrão. 25 MANEJO AGUDO DO EPISÓDIO HIPOMANÍACO Em razão da escassez de
estudos que avaliam a efetividade de medicamentos no tratamento da hipomania, são seguidos os mesmos
princípios utilizados no tratamento da mania.
 MANEJO AGUDO DO EPISÓDIO DEPRESSIVO O tratamento da depressão bipolar permanece controverso, sobretudo
quando se trata do papel dos antidepressivos.
Portanto, concluir que os antidepressivos são ineficazes ainda é prematuro, mas há evidência de que a paroxetina
seja ineficaz. 30,31 O uso associado de ISRSs (outros que não a paroxetina) e da bupropiona é recomendado na
maioria das diretrizes, mas o uso de tricíclicos e venlafaxina deve ser evitado devido ao risco de virada maníaca.
As recomendações para o tratamento agudo do episódio depressivo com base nos critérios de evidência descritos
anteriormente são relatadas na Tabela 6.

PASSO 1: PRINCÍPIOS GERAIS O paciente deve inicialmente ser avaliado quanto ao RS e comportamento autolesivo, à
capacidade de adesão ao tratamento e à rede de suporte psicossocial. A avaliação da terapia atual do paciente
28 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar
também é importante, incluindo quais medicamentos está tomando, em que dose e qual o nível sérico (quando
disponível). 16 PASSO 2: USO DE MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA Deve-se iniciar ou otimizar o tratamento
utilizando-se medicamentos de primeira linha. ► MONOTERAPIA COM QUETIAPINA Alguns ECRs demonstraram a
eficácia do uso de quetiapina em monoterapia no tratamento da depressão bipolar. A quetiapina se mostrou mais
eficaz que o lítio e a paroxetina (ambos em monoterapia). 31,33 ► OLANZAPINA + FLUOXETINA ECRs e uma
metanálise confirmam a eficácia dessa combinação no tratamento da depressão bipolar. O tratamento com essa
combinação, entretanto, foi associado a aumento significativo do ganho de peso e ao desenvolvimento de
hipercolesterolemia. 34 ► LÍTIO O lítio é recomendado como primeira linha, com taxas de resposta que variam
entre 64 e 100%. 14 É um tratamento efetivo para a redução do RS em pessoas com transtorno do humor,
exercendo seu efeito antissuicídio pela redução das recorrências de episódios de humor e, possivelmente, por meio
da redução da agressão e da impulsividade. 35 ► LAMOTRIGINA ECRs e uma metanálise confirmam a eficácia da
lamotrigina no tratamento da depressão bipolar. 27,36 Deve-se, no entanto, discutir com os pacientes o risco de
rash cutâneo, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, além de seguir atentamente às
orientações de titulação, monitorando a ocorrência desses eventos. PASSO 3: ASSOCIAÇÃO OU TROCA UTILIZANDO
MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA OU DE SEGUNDA LINHA ► ÁCIDO VALPROICO Duas metanálises concluíram
que o AVP foi mais efetivo que o placebo no tratamento da depressão bipolar, porém a força dessa conclusão foi
limitada pelo pequeno tamanho da amostra. 37,38 ► LURASIDONA Um ensaio clínico com duração de 6 semanas
demonstrou a eficácia da lurasidona no tratamento da depressão bipolar em monoterapia comparada com placebo.
Em outro ensaio clínico, foi demonstrada sua eficácia em associação ao lítio ou ao AVP, reduzindo os sintomas
depressivos e melhorando a qualidade de vida. 39,40 ► ASSOCIAÇÃO COM MODAFINIL A eficácia do modafinil foi
demonstrada em um ECR com 85 pacientes que não responderam a lítio ou AVP. Não houve virada maníaca nos
pacientes tratados com esse medicamento. O modafinil tem alto potencial de interações medicamentosas e pode
causar graves reações dermatológicas.
PASSO 4: ASSOCIAÇÃO OU TROCA UTILIZANDO MEDICAMENTOS DE TERCEIRA LINHA OU AGENTES NOVOS
Olanzapina em monoterapia, carbamazepina e ECT são opções de terceira linha. 41,42 Embora apresente nível 1 de
evidência, a olanzapina em monoterapia demonstrou benefício apenas modesto no tratamento da depressão bipolar
em comparação ao placebo. 43 A ECT deve ser considerada precocemente em pacientes que apresentam sintomas
psicóticos e naqueles com alto RS. 14 Opções de terapias combinadas são mostradas na Tabela 6. O uso em
 associação do pramipexol, ômega-3, riluzol, N-acetilcisteína, cetamina, armodafinil e cronoterapia tem sido
investigado no tratamento da depressão bipolar, com eficácia demonstrada em alguns estudos.

29 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar

EPISÓDIOS COM CARACTERÍSTICAS MISTAS Vários ensaios abertos e análises post-hoc forneceram esclarecimentos
adicionais sobre o papel dos APAs no tratamento de pacientes com episódios com características mistas ou sintomas
psicóticos. Olanzapina e risperidona têm apresentado eficácia no tratamento dessas condições. 14 Estudos também
sugerem que o lítio não é tão eficaz em estados com características mistas, como na mania clássica, enquanto o AVP
parece ser igualmente eficaz na mania pura ou na com características mistas. 16 É importante ressaltar que tais
 estudos foram desenhados utilizando a terminologia “episódio misto”. O episódio misto foi retirado do DSM-5 e
substituído pelo especificador “com características mistas”.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO Devido ao elevado índice de recorrência, o tratamento de manutenção do TB é
altamente - recomendado. Além das medidas psicoeducativas, o tratamento farmacológico também está associado a
diminuição do risco de recaídas e recorrências e melhora dos sintomas residuais e do funcionamento global, bem
como a redução do RS e da mortalidade. 2 Em pacientes que apresentaram resposta ao tratamento do episódio
agudo, o habitual é a manutenção do tratamento medicamentoso que levou à estabilização do quadro. Em alguns
casos, é possível, e até mesmo necessária, a redução da dose, muitas vezes devido aos efeitos colaterais. 15 Em
situações em que o paciente encontra-se eutímico e busca o tratamento de manutenção, há várias opções de
tratamento de primeira linha, bem como outros medicamentos que podem ser utilizados, com menor nível de
evidência (Tab. 7).

30 EMERGÊNCIAS 8.1 problema 5 – transtorno bipolar

Como exposto na Tabela 7, há evidências satisfatórias para a recomendação do uso do divalproato e da

carbamazepina, bem como dos APAs e da lamotrigina na manutenção do TB. Ainda assim, o lítio continua sendo o
medicamento com o maior corpo de evidência para o tratamento de manutenção nos diferentes cenários clínicos. A
fim de auxiliar na escolha da medicação na fase de manutenção, recentemente foi proposto o índice de polaridade
(IP), que é calculado a partir da razão entre o NNT para a prevenção da depressão e o NNT para a prevenção da
mania, obtidos a partir de ensaios clínicos realizados para o tratamento de manutenção do TB. Valores acima de 1
indicam eficácia antimaníaca maior, enquanto valores abaixo de 1, maior potencial de prevenção de episódios
depressivos. Em uma revisão, foram encontrados os seguintes valores de IP: risperidona (12,09), aripiprazol (3,91),
ziprasidona (3,91), olanzapina (2,98), lítio (1,39), quetiapina (1,14) e lamotrigina (0,40)
INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS As intervenções psicossociais (psicoeducação, TCC, terapia de ritmo interpessoal e
social), quando utilizadas como terapia adjuvante à farmacoterapia, demonstraram benefícios significativos tanto no
tratamento de episódios depressivos agudos como no tratamento de manutenção em longo prazo. Os pacientes
apresentaram diminuição das taxas de recaída, das flutuações do humor, da necessidade de medicamentos e de
hospitalizações, bem como aumento do funcionamento e da adesão ao medicamento. As intervenções focadas na
família e as estratégias baseadas na internet também demonstram eficácia na redução de sintomas depressivos