Termo de Esclarecimento e Consentimento para Preenchedores

INSTITUTO DE BIOLOGIA ORAL- IBO
Termo de esclarecimento e consentimento para tratamento com material preenchedor
Tipo de material: ____________________
Anamnese específica:
Você possui:
1. Experiência passada com outros preenchedores?
2. Histórico de cicatrizes hipertróficas ou quelóides?
3. Histórico de infecção por herpes simples?
4. Histórico de hematomas/sangramento fácil?
5. Histórico de desordens pigmentares?
6. História de doenças autoimunes?
7. Gravidez ou amamentação atual?
8. Condições dermatológicas que exibem patergia? (reação da pele por causa de agulhas)
9. Qualquer inflamação ativa (acne, erupção, etc) na área a ser tratada?
10. Como é sua tolerância alta à dor (necessidade de anestesia)?
11. Planos sociais importantes nos próximos 3-7 dias?
Fui informado (a) das indicações dos preenchedores e que esses podem ser definitivos ou não. Os resultados dos
tratamentos podem ser variáveis de pessoa a pessoa e, inclusive, no mesmo indivíduo um tratamento pode ter duração
diferente do outro.
RESULTADOS E CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTOS:
1- Eu compreendi que o efeito da aplicação é imediato, mas devido à presença de edema pode haver a necessidade de
retoques posteriores. O efeito irá reverter-se em alguns meses, caso o preenchedor não seja definitivo. Neste momento,
o tratamento poderá ser novamente indicado.
2- Estou ciente da necessidade de permanecer em postura ereta e não manipular a área tratada por um período de 6
(seis) horas após a injeção e de evitar atividade física por 24horas.
3- Após a aplicação, fui orientado(a) a não ingerir medicamentos sem a devida autorização.
4- Estou ciente da importância da minha cooperação e aceito seguir as recomendações prescritas (oralmente ou por
escrito), sob pena de vir a comprometer o trabalho do cirurgião-dentista, além de pôr em risco a minha própria saúde e
bem-estar e, inclusive, vir a ocasionar sequelas de natureza temporária ou permanente.
5- Estou ciente que o profissional responsável pelo procedimento e sua equipe se obrigarão a utilizarem todos os meios
técnicos e científicos à sua disposição para atingirem o melhor resultado possível. No entanto, o resultado não é
absolutamente certo ou matematicamente previsível, dado ao fato de não ser a odontologia, uma ciência exata.
Conseqüentemente não há como oferecer garantias de resultado bem como à durabilidade do resultado obtido.
6- Estou ciente de que devo comparecer às consultas e revisões previamente agendadas e, desta forma, possibilitar que
o dentista responsável efetue o necessário acompanhamento.
7- Estou ciente de que o registro visual, fotográfico, sonográfico, entre outros, dos procedimentos utilizados se fará
necessário para o(s) procedimento(s) proposto(s), por se tratar de uma exigência legal, além de representar importante
alternativa de estudo e de informação científica. Estas fotos poderão ser expostas em atividades e/ou reuniões
acadêmicas assim como congressos nacionais ou internacionais, desde que autorizadas por mim.
RISCOS E COMPLICAÇÕES:
1 – Alterações da sensibilidade. Inchaço e dor de cabeça são raramente observados em pacientes submetidos a este
procedimento.
2 – Um leve hematoma (derrame de sangue) pode ocorrer nos locais de aplicação.
3 – Em poucos pacientes a injeção pode não provocar o efeito necessário ou não durar o tempo esperado.
4 – Alguns pacientes podem apresentar dor por algum período no local da aplicação, sendo essa ocorrência uma
característica pessoal, não podendo ser prevista ou evitada com antecedência, independentemente do procedimento
realizado.
GRAVIDEZ E ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
Certifico que não estou grávida e nem amamentando (para as mulheres) e não apresento distúrbios neurológicos
(homens e mulheres). Declaro ter lido e compreendido todas as informações acima. Eu aceito os riscos e possíveis
complicações inerentes a este procedimento e quero submeter-me ao mesmo.
Belo Horizonte, ________de _____________________de 20______.
Nome do paciente:________________________________________________________________
Assinatura do paciente ( ou responsável legal, se menor ):________________________________________________

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2. Histórico de cicatrizes hipertróficas ou quelóides?

3. Histórico de infecção por herpes simples?

4. Histórico de hematomas/sangramento fácil?

5. Histórico de desordens pigmentares?

6. História de doenças autoimunes?

7. Gravidez ou amamentação atual?

9. Qualquer inflamação ativa (acne, erupção, etc) na área a ser tratada?

10. Como é sua tolerância alta à dor (necessidade de anestesia)?

11. Planos sociais importantes nos próximos 3-7 dias?

RESULTADOS E CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTOS:

2 – Um leve hematoma (derrame de sangue) pode ocorrer nos locais de aplicação.

GRAVIDEZ E ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS

Belo Horizonte, de _______de 20.

Assinatura do paciente ( ou responsável legal, se menor ):________________________________________________

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