Ficha de Atendimento (Novo Modelo)

Fazer download em doc, pdf ou txt
Fazer download em doc, pdf ou txt
Você está na página 1de 3

FICHA DE ATENDIMENTO DATA: / /2018

NOME COMPLETO DO SEGURADO/PENSIONISTA

INDENTIDADE CPF PIS/NIT

NASCIMENTO ESTADO CIVIL RUA/AVENIDA/PRAÇA

Nº COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE/ESTADO/CEP

PROFISSÃO ATUALMENTE TRABALHA EM QUAL ESCOLARIDADE


EMPRESA?

CTPS / SÉRIE / UF SENHA DO MEU INSS NOME DA MÃE COMPLETO

TELEFONE / CELULAR TELEFONE / CELULAR ENDEREÇO ELETRÔNICO (E-MAIL)

 ATENDIMENTO / RESUMO DO CASO.

Prezado cliente, visando a melhor eficiência de seu atendimento solicitamos o preenchimento da presente ficha. Destacamos que
outros questionamentos lhe serão feitos por ocasião de sua consulta.

1). Nasceu na zona rural? Caso positivo responder também a pg. 03...............................( )Sim ( )
Não

2). Se homem, serviu o exército?.......................................................................................( )Sim ( )


Não

3). Fez escola técnica?.........................................................................................................( )Sim (


)Não
3.1). Foi aluno aprendiz?................................................................................................( )Sim ( )
Não

4). Exerceu algum período de Serviço Público concursado?.............................................( )Sim ( )


Não
4.1) Em caso positivo, há certidão de tempo de contribuição?......................................( )Sim ( )
Não
4.2) Teve contrato de experiência?.................................................................................( )Sim ( )
Não
5). Esteve sujeito a algum risco à saúde ou integridade física em sua profissão (atividade
especial)? ( )Sim ( )Não
5.1) Em caso positivo, quais?

5.2). Possui LTCAT, PPRA ou PPP?.............................................................................................( )


Sim( )Não.
-PPP: Perfil Prossiográfico Previdenciário. Emitido pelo RH da empresa. Indica se houve exposição
a agentes nocivos: químicos (gases, vapores) ou biológicos (bactérias, fungos, vírus) - Agentes
físicos (ruído, vibração, calor, pressão, radiação, temperatura, eletricidade, umidade..) -
Atividades insalubres: exposto ao ruído, impactos, calor, radiação, pressão, ...
- Atividades penosas: trabalho exposto à dor, exaustão, incômodo (ex. cortar cana à tarde).
- Atividades perigosas: atividade com inflamáveis, explosivos, energia elétrica.

5.3). Possui colega de trabalho que já conseguiu tempo


especial?......................................................( )Sim ( )Não

6). Já trabalhou como autônomo? Contribuinte individual


Tempo: ......................................................( )Sim ( )Não
6.1) Em caso positivo, possui alvará, contrato social, NFs, recibos, GFIP,
fotos ou outros documentos que comprovam este
trabalho?.......................................................( )Sim ( )Não

7). Já recebeu ou pediu benefício


previdenciário?................................................................................... ( )Sim ( )Não
7.1) Em caso positivo possui a cópia do processo
administrativo?......................................................( )Sim ( )Não

8). Já teve processo judicial


trabalhista?.....................................................................................................( )Sim ( )Não

9). Já teve processo judicial


previdenciário?..............................................................................................( )Sim ( )Não

10). Trabalhou fora do


Brasil?..................................................................................................................( )Sim ( )Não
10.1) Em caso positivo, em qual país? Quando?
10.2) Em caso positivo, possui provas? Possui o
passaporte?.......................................................... ( )Sim ( )Não

11) Já recolheu contribuição em carnê


(GPS).......................................................................................... ( )Sim ( )Não

12) Sofreu ou sofre de doença que inviabilize ou dificulte o


trabalho?....................................................( )Sim ( )Não

13) Já trabalhou na condição de pessoa com


deficiência?........................................................................( )Sim ( )Não

14). Possui previdência complementar? Qual? ................................ (


)Sim ( )Não
14.1) O plano é vinculado à empresa em que trabalha(ou)? ( )Sim ( )Não

Certifico e dou fé dos dados descritos acima.


(Visto do cliente).

Cajamar/SP, 17 de outubro de 2018.

ENTREGA DOS DOCUMENTOS AUTENTICADOS

 CARTEIRA PROFISSIONAL ( )
FICHA DE ATENDIMENTO DATA: / /2018

 CERTIDÃO DE CASAMENTO/NASCIMENTO

 RG E CPF

 COMPROVANTE DE ENDEREÇO

 EXTRATO ANALÍTICO (FGTS)

 PPP (PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO

Data que o cliente entregou os documentos autenticados ao escritório / /

Você também pode gostar