SEGURO DE SAÚDE - QUESTIONÁRIO MÉDICO

Aceitação - (espaço reservado)

A preencher pelo candidato
Os candidatos com mais de 55 anos têm obrigatoriamente de apresentar
o Boletim Exame Médico (mod. 622)

3 0
E [email protected] | Capital Social 12.500.000 Euros • P. Coletiva nº 501 689 168 • Matriculada na C.R.C. de Lisboa | www.lusitania.pt Grupo Montepio
Rua de S. Domingos à Lapa, 35 1249-130 Lisboa PORTUGAL T (+351) 210 407 510 / 220 407 510 (Dias úteis, das 08h30 às 19h30) F (+351) 213 973 090

CANDIDATO (Preenchimento completo e obrigatório)

Nome Completo

Título / R. Social Sexo Profissão Perf. NIF Nº B.I. / Cartão Cidadão Data de Nascimento

Nacionalidade Estado civil E-mail Telemóvel

Morada Localidade

Cód. Postal País Tefefone

Grau de Parentesco com o Titular Nome a inserir no cartão (para seguros com acesso à Rede de Prestadores)
Próprio Cônjuge Filho Outro

1. MÉDICOS E CLÍNICAS
Nome do Médico Assistente

Nome da Instituição de Saúde a que habitualmente recorre

2. ÍNDICES BIOMÉTRICOS
2.1 Altura m 2.2 Peso kg 2.3 Tensão Arterial máx. min.

3. QUESTÕES GERAIS
3.1 Já efetuou algum seguro de saúde? Sim Não Em que segurador? Nº de apólice?

3.2 Já teve algum seguro de saúde recusado,

aceite mas agravado ou adiado? Sim Não Porquê?

3.3 Participa em alguma atividade com risco, Sim Não Se sim, qual?
recreativa ou relacionada com a sua ocupação?
3.4 Sofreu alguma intervenção cirúrgica? Sim Não Se sim, qual?

3.5 Já esteve internado? Sim Não Se sim, quando e qual o motivo?

3.6 Encontra-se com algum problema de saúde? Sim Não Qual?

3.7 A sua capacidade de trabalho está reduzida? Sim Não Porquê?

3.8 Recebe, por razões de saúde, uma renda / pensão? Sim Não Porquê?

3.9 Teve baixa superior a 3 semanas nos últimos anos? Sim Não Porquê?

3.10 Tem alguma deficiência física? Sim Não Qual?

LUSITANIA, COMPANHIA DE SEGUROS, S.A.

3.11 Realizou radioterapia ou quimioterapia? Sim Não Porquê?

3.12 Nos últimos 2 anos foram feitas análises, RX, mamografia,
Sim Não Quais, quando e resultado?
ecografia, TAC, ressonância magnética, biópsia ou outros exames?
3.13 Existe alguma razão conhecida que venha a necessitar
de tratamento médico ou cirúrgico? Sim Não Se sim, especifique?

3.14 Quando consultou o seu médico assistente pela última vez? Porquê?

4. HÁBITOS
4.1 É ou já foi fumador? Sim Não Se sim, indique que tipo e quantidade diária?
Nº de anos de fumador e quando deixou de fumar?

4.2 Consome alguns medicamentos regularmente? Sim Não Se sim, indique quais e porquê?

4.3 Faz ou fez alguma dieta? Sim Não Porquê?

5. DOENÇAS, DISTÚRBIOS OU PROBLEMAS DE SAÚDE (preenchimento completo e obrigatório)

Sofre, ou sofreu de alguma doença, distúrbio ou problema abaixo descrito? Em caso afirmativo, especifique diagnóstico, ano de aparecimento, duração, grau de gravidade, tratamentos, exames e cirurgias realizadas e ainda
as consequências relacionadas com:

5.1 Aparelho Cardio-Vascular Sim Não Especifique:

Insuficiência cardíaca, enfarte ou angina de peito, dispneia de esforço, edemas, palpitações,
doenças das válvulas, endocardites, febre reumática, hipertensão arterial, arterosclerose,
AVC, trombose, tromboflebite, varizes e outras.
Mod. 621 - 2017/06

5.2 Aparelho Respiratório Sim Não Especifique:

Insuficiência respiratória, asma, bronquite crónica, efisema, tuberculose, pleurisia, pneumotórax,
embolia pulmonar, alergias respiratórias (rinite e bronquite), rouquidão crónica e outras.
 5. DOENÇAS, DISTÚRBIOS OU PROBLEMAS DE SAÚDE (continuação)
5.3 Aparelho Gastro-Intestinal Sim Não Especifique:
Hérnia do hiato, úlcera gastro-duodenal, gastrite, azia, vómitos, colite ulcerosa, doença de
Crohn, hemorragias digestivas, colite, apendicite, diverticulite, pólipos intestinais, hérnia
inguinal, hemorróidas e outras.

5.4 Fígado, Vias Biliares e Pâncreas Sim Não Especifique:

Hepatite viral (A/B/C), icterícia, cirrose hepática, pancreatite (aguda/crónica) e outras.

5.5 Aparelho Génito-Urinário Sim Não Especifique:

Insuficiência renal (aguda / crónica), nefrite, cálculos renais, cólicas renais, infeções urinárias de
repetição, doenças de bexiga, doenças de próstata, infertilidade masculina e outras.

5.6 Aparelho Osteo-Articular Sim Não Especifique:

Artrite, artrose, escoliose, cifose, espondilose, lombalgias, ciática, hérnia discal, joanetes e
e outras.

5.7 Pele Sim Não Especifique:

Psoríase, eczemas, alergias, micose de repetição, úlceras de perna, herpes (oral / genital),
quistos, nevos e outras.

5.8 Sistema Nervoso Sim Não Especifique:

Cefaleias, insónias, paralisia, epilepsia, doença de Parkinson, esclerose múltipla, depressão,
ansiedade, anorexia nervosa, demência, esquizofrenia e outras.

5.9 Sangue Sim Não Especifique:

Anemia, mieloma múltiplo, púrpuras, hemofilia e outras.

5.10 Sistema Endócrino Sim Não Especifique:

Doenças da tiróide, doenças da supra-renal, diabetes, obesidade e outras.

5.11 Sistema Imunológico Sim Não Especifique:

Artrite reumatóide, lúpus, esclerodermia, dermatomiosite, espondilite anquilosante, vasculites e
outras.

5.12 Metabolismo Sim Não Especifique:

Colestrol elevado, trigiléridos elevados, ácido úrico elevado (gota) e outras.

Dioptrias: Miopia Astigmatismo Hipermatropia

5.13 Olhos Sim Não Especifique:
Diminuição da acuidade visual (miopia, astigmatismo, hipermetropia), uso de óculos graduados Olho Esq.
ou lentes de contacto, estrabismo, cataratas, glaucoma, doenças da retina e outras. Olho Dir.

5.14 Doenças dos Ouvidos, Nariz e Garganta Sim Não Especifique:

Diminuição da atividade auditiva (grau), uso de próteses auditivas, otites de repetição, vertigens,
zumbidos sinusite, alterações ou desvios de septo nasal, amigdalalites e adenoidites de repetição
e outras.

5.15 Doenças Ginecológicas Sim Não Especifique:

Nódulos da mama, quistos dos ovários, endometriose, mioma, hemorragias uterinas recorrentes,
infertilidade feminina, tratamento hormonal da menopausa e outras.

5.16 Doenças dos dentes e Cavidade oral Sim Não Especifique:

Cáries não tratadas, uso de próteses e aparelhos, inflamação das gengivas ou língua e
outras.

5.17 Doenças Infeciosas Sim Não Especifique:

Paludismo (malária), desinterias tropicais, sida ou seropositividade, sífilis, mononucleose,
hepatite e outras.

5.18 Gravidez
Está grávida? Sim Não Especifique:
Tempo de gravidez, complicações, tipo de parto esperado (normal ou cesariana).
Já esteve grávida? Sim Não Especifique:
Número de filhos, teve algum problema, como gravidez ectópica, hipertensão arterial,
diabetes, gémeos, cesariana.

5.19 Cancro, Tumores e Quistos Sim Não Especifique:

Leucemia, linfoma, pulmão, intestino, mama, útero, próstata, pele e outras.

5.20 Doenças Congénitas Sim Não Especifique:

Cardíaca, pulmonar, intestinal, renal e outras.

6. PAGAMENTO DE INDEMNIZAÇÕES
Para maior comodidade e celeridade no recebimento de indemnizações queira indicar-nos o seu IBAN para efeitos do crédito em conta.
IBAN P T 5 0

BIC SWIFT

7. OBSERVAÇÕES

O Candidato obriga-se a prestar toda a informação necessária à adequada avaliação do risco, mesmo que não expressamente questionada.

As declarações inexatas ou reticentes ou a omissão de factos tornam o pedido de adesão nulo e sem qualquer efeito ou, na vigência do contrato, libertam a Lusitania do pagamento de qualquer indemnização.
Declaro que as minhas respostas foram dadas de uma forma exata, nada tendo omitido que se refira ao meu estado de saúde e antecedentes.
Autorizo o meu médico ou médicos assistentes a prestar todas as informações ou elementos que se tornem necessários. Tomei conhecimento de que doenças, lesões e deficiências existentes nesta data estão excluídas
do âmbito das coberturas do Seguro de Saúde.

Os dados recolhidos são processados e armazenados informaticamente e destinam-se às relações contratuais com a LUSITANIA, seus subcontratados e empresas com as quais tenha uma parceria comercial estabelecida.
Os dados poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas em cumprimento de obrigação legal a cargo da LUSITANIA.
As informações prestadas e os dados fornecidos para efeitos de avaliação dos riscos e de concretização do contrato, bem como os que a LUSITANIA venha a aceder na execução daquele, são tratados em obediência
ao dever de sigilo, nos termos da lei em vigor. Fica, no entanto, esclarecido que, sem prejuízo dos deveres e limites previstos nas leis de proteção de dados e da concorrência, pode a LUSITANIA facultar o acesso ou
transmitir tais informações e ou dados, a pessoas, singulares ou coletivas, de direito público ou privado, que subcontrate para efeitos de colaboração na realização de estudos estatísticos, de inquéritos de mercados,
e / ou na viabilização da execução dos contratos, nestes se incluindo a Associação Portuguesa de Seguradores (bem como a resseguradores ou entidades que enquadrem ou realizem, licitamente, ações de cooperação,
de compilação de dados, de prevenção e combate à fraude, ou estudos estatísticos ou técnico-atuariais).
Os interessados podem ter acesso às informações que lhes digam respeito, solicitando a sua correção, aditamento ou eliminação, mediante contacto direto ou por escrito, junto da LUSITANIA.
Autorizo a LUSITANIA a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos públicos, empresas especializadas e outras entidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento
dos elementos recolhidos, necessários à gestão da relação contratual. Autorizo igualmente a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de confidencialidade, às empresas que integrem o respetivo Grupo
Económico, desde que compatível com a finalidade de recolha dos mesmos.
Autorizo, ainda, a LUSITANIA a efetuar o registo magnético das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contratual ora proposta, quer na fase de formação do contrato, quer durante a vigência
do mesmo, e bem assim a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para execução dos serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova.

Data: Assinatura do Candidato

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