Surgical & Cosmetic Dermatology

ISSN: 1984-5510
[email protected]
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Brasil

Tamura, Bhertha M.; Odo, Marina Y.

Classificação das rugas periorbitárias e tratamento com a toxina botulínica tipo A
Surgical & Cosmetic Dermatology, vol. 3, núm. 2, 2011, pp. 129-134
Sociedade Brasileira de Dermatologia

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=265519664006

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Classificação das rugas periorbitárias e Artigo

tratamento com a toxina botulínica tipo A Original
Classification of periorbital wrinkles and treatment with
Botulinum Toxin Type A

RESUMO
Autores:
Bhertha M. Tamura1
Introdução: As rugas peri orbitárias constituem importante componente do envelheci- Marina Y. Odo2
mento facial e podem ser minimizadas através do tratamento com toxina botulínica.
Objetivo: Tratamento de rugas periorbitárias através de injeções de toxina botulínica do 1
Doutora em dermatologia pela Faculdade
músculo periorbicular, abrangendo os pontos laterais clássicos e outros adicionais na pál- de Medicina da Universidade de São Paulo
pebra inferior, desenvolvidos a partir da classificação destas rugas. 2
(USP) – São Paulo (SP), Brasil
Dermatologista do departamento de
Métodos: Foram revisados dados clínicos e fotográficos de 530 pacientes, no período de Dermatologia da Universidade de Santo
2001 a 2007, que tiveram suas rugas periorbitárias classificadas e tratadas com toxina Amaro (UNISA) – São Paulo (SP), Brasil.
botulínica.
Resultados: 30% dos pacientes com idade superior a 45 anos e 80% daqueles com idade Correspondência para:
inferior a 45 anos apresentaram melhora total das rugas após tratamento nos pontos clás- Dra. Bhertha Miyuki Tamura
Rua Ituxi, 58/603 – Saúde
sicos. Os demais necessitaram tratamento nos pontos adicionais da pálpebra inferior. 04055 020 São Paulo – SP
Conclusão: A classificação das rugas facilitou o encaminhamento ao melhor tratamento. E-mail: [email protected]
Apesar do grande benefício trazido pelos pontos clássicos, verificamos a necessidade do
tratamento com toxina botulínica nos pontos adicionais. Devem ser também levadas em
consideração a presença de tecido celular subcutâneo e a idade do paciente.
Palavras-chaves: envelhecimento; pálpebras; classificação.

ABSTRACT
Introdução: Periorbital wrinkles are an important component of facial aging that can be minimized
with botulinum toxin treatment.
Objective: To treat periorbital wrinkles through botulinum toxin injections in the orbicularis mus-
cle, using classic lateral points and additional points in the lower eyelid, which were developed based
on the classification of these wrinkles.
Methods: Clinical and photographic data from 530 patients who had periorbital wrinkles classified
and treated between 2002 and 2007 were analyzed.
Results: Thirty percent of patients over 45, and 80% of those under 45, demonstrated complete
improvement of the wrinkles after treatment in the classic points. The remaining patients needed
treatment in the additional points in the lower eyelids.
Conclusion: The classification of wrinkles helped improve treatment. Despite the considerable
benefit offered by injecting in the classic points, the necessity of treating additional points in the lower
eyelids with botulinum toxin was verified. The presence of subcutaneous cellular tissue and the
patient’s age should also be taken into consideration. Recebido em: 03/01/2011
Keywords: aging; eyelids; classification. Aprovado em: 10/ 05/2011

Trabalho realizado na Clínica privada das

autoras - São Paulo (SP), Brasil.

Conflitos de Interesses: Nenhum

Suporte Financeiro: Nenhum

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INTRODUÇÃO
As rugas dinâmicas, que se desenvolvem a partir da ativida- posta do trabalho. Esta estrutura anatômica localiza-se imediata-
de muscular ligada à mímica, constituem componente impor- mente abaixo da epiderme, em área onde o tecido subcutâneo é
tante do envelhecimento facial, ao lado do fotoenvelhecimento, escasso ou nulo. Caracteriza-se por ser uma lâmina muscular
da flacidez cutânea e das alterações do volume provocadas pela elíptica dividida em três porções: (a) pars orbitalis: origina-se no
reabsorção óssea e do tecido subcutâneo.1,2 processo frontal da maxila e no processo nasal do osso frontal, cir-
Os sistemas e escalas que classificam e padronizam rugas cundando a abertura da órbita e inserindo-se próximo à origem.
faciais tem se mostrado úteis não só na escolha do melhor trata- Recobre a margem orbital e se conecta com algumas fibras do
mento para cada individuo, como também na comparação de músculo frontal. (b) pars palpebralis: começa no ligamento medi-
resultados entre diferentes terapêuticas, inclusive para a elabora- al palpebral, passa através de cada pálpebra e se insere na rafe late-
ção de protocolos de investigação científica.3 ral palpebral. (c) pars lacrimalis (músculo de Horner): na porção
Em relação às rugas dinâmicas, diversos trabalhos tem sido pré-septal medial, se origina na crista lacrimal posterior, passan-
publicados, propondo classificações para as regiões glabelar,4 do por trás do ligamento medial palpebral e cruzando o saco
nasal5 e frontal.6 lacrimal, para juntar-se às porções palpebrais (Figura 1). Outros
As rugas palpebrais dinâmicas constituem queixas muito autores dividem este músculo em 2 porções: palpebral e orbital.10
freqüentes dos pacientes. São causadas principalmente pela hipe- Os músculos zigomático maior e menor também têm
ratividade do músculo orbicular da pálpebra, que pode ter a sua importância desde que podem vir a participar do interessante
contração eficientemente prevenida a partir da utilização da complexo muscular da região periocular. Originam-se no osso
toxina botulínica (TB), neurotoxina produzida pelo Clostridium malar (o maior lateralmente e o menor medialmente), inserin-
botulinum que bloqueia a liberação de acetilcolina na junção do-se no músculo orbicular da boca.11 Se indevidamente relaxa-
neuro-muscular.7 dos pela TB na região palpebral, podem causar assimetrias inde-
Os pontos clássicos de aplicação de TB para tratamento das sejáveis na região perioral. Portanto é necessário que sejam devi-
rugas periorbitárias são bem conhecidos, e atingem principal- damente identificados.
mente a região do músculo orbicular dos olhos lateral ao canto A partir das observações dos detalhes anatômicos e da dinâ-
externo do olho. De acordo com os estudos de Carruthers e mica da musculatura nestes pacientes, respeitando-se as particu-
outros autores 8,9 são descritos três pontos clássicos para a aplica- laridades individuais, as autoras desenvolveram a seguinte classi-
ção da TB nesta região, distribuídos entre a sobrancelha e o arco ficação das rugas da região periorbitária: (Figura 2)
zigomatico, distando 0,5 a 1 cm entre si, e posicionados a 1 ou
2 cm de distância do rebordo ósseo, formando um semi-círculo. TIPO I – rugas laterais ao canto externo do olho, esten-
Porem, o músculo orbicular dos olhos é circular, com a dendo-se da sobrancelha até arco zigomático
maioria de suas inserções em tecidos moles, funcionando como TIPO II – rugas laterais ao canto externo do olho, esten-
esfíncter. Assim, não apresenta relaxamento total se apenas uma dendo-se da linha do canto externo do olho até o arco zigomá-
das suas regiões é bloqueada, diferentemente de outros músculos tico (ausência de rugas na região lateral superior
que possuem inserções ósseas e podem ser totalmente relaxados TIPO III – presença de rugas exclusivamente na linha do
com apenas um ponto de aplicação. Consequentemente, ao longo canto externo
dos últimos anos alguns pontos de aplicações de TB neste múscu- Estes 3 tipos de rugas podem apresentar-se com:
lo em outras regiões além da lateral, tem sido desenvolvidos. A – ausência de rugas na pálpebra inferior
Com base em algumas características comuns das rugas B – existência de rugas na pálpebra inferior, obedecendo à
palpebrais e com a finalidade da obtenção de melhores resulta- seguinte sub-classificação:
dos estéticos com a aplicação de TB, as autoras instituíram trata- B1 – rugas laterais
mento do músculo orbicular dos olhos, abrangendo os pontos B2 – rugas mediais
laterais clássicos e outros adicionais na pálpebra inferior, desen- B3 – rugas no canto medial
volvidos a partir de um sistema de classificação das rugas perio- Os pacientes incluídos no estudo foram observados e
riorbitárias. classificados de acordo com este sistema, apresentando rugas
do TIPO I, II ou III - A ou B1, B2 e/ou B3, de acordo com
MÉTODOS as possíveis combinações. Os pacientes foram solicitados a
Realizou-se um estudo prospectivo de observação longitu- movimentar a sua mímica facial forçando o sorriso, para
dinal analítica. Os efeitos da TB nas rugas da região periorbitá- determinar a exata posição do músculo orbicular dos olhos.
ria foram avaliados através de exame clínico e documentação Procedeu-se também à palpação da borda lateral do osso orbi-
fotográfica em 530 pacientes atendidos nas clínicas privadas das cular. Após a classificação, todos os pacientes foram submeti-
autoras, no período de 2001 a 2007. Foram sempre observados, dos a fotografias padronizadas em repouso e com contração
no decorrer do protocolo, os princípios éticos propostos pela do músculo orbicular dos olhos. Cem unidades de toxina
declaração de Helsinki de 2000. botulínica (Botox®- Allergan, Inc, Irvine, CA, USA) foram
O conhecimento detalhado da anatomia regional, em par- diluídas em 2mL de soro fisiológico, utilizando-se para a inje-
ticular do músculo orbicular dos olhos, foi essencial para a pro- ção agulhas 30G x 1/2”.

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Figura 1 - Anatomia
superficial da região
periorbitária

A aplicação inicial foi feita em três pontos no caso dos cm, medial e inferiormente ao ponto mais caudal dos Tipos I ou
pacientes tipo I, em 2 pontos no caso do tipo II e em apenas 1 II, após palpação do músculo orbicular sobre o arco zigomático.
ponto quando se tratavam de pacientes do tipo III, utilizando-se - TIPO B2, observadas na região medial da pálpebra infe-
2-3 unidades da substância em cada ponto. rior e tratadas com injeção intra-dérmica em ponto situado
Caso houvesse necessidade de um quarto ponto abaixo dos entre a borda ciliar e a borda orbital, na linha médio-pupilar.
três clássicos, detectou-se o exato local de inserção dos múscu- - TIPO B3: observadas na região medial e inferior ao canto
los zigomáticos, tendo sido a substância aplicada superficialmen- interno do olho, tornando-se notáveis quando a pars palpebralis
te, a 2 mm de profundidade, para evitar assimetrias na região do músculo orbicular dos olhos possui uma contração mais evi-
perioral. dente do que a da pars orbitalis; tratadas com injeção intra-dér-
Na segunda visita um mês após a aplicação inicial, ao serem mica em ponto 5 mm abaixo do canto interno do olho, no cen-
identificadas rugas na pálpebra inferior, foram aplicadas doses de tro da área de contração.
0,5 a 1 unidade de TB em pontos adicionais, segundo a presen- Em alguns casos, algumas rugas persistiram exatamente no
ça de rugas: (Figura 3) canto externo do olho, interiormente à borda orbital (rugas em
- TIPO B1, observadas na região lateral da pálpebra infe- “V”). Nesses casos 0,5 unidade de TB foi aplicada na derme, entre
rior e tratadas com injeção intra-dérmica em ponto situado a 1 o ângulo externo do olho e a borda externa da borda orbital.

Figura 2 - Classificação primária das rugas da área periorbitária

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Figura 3 - Classificação das rugas da pálpebra inferior e seus respectivos pontos de aplicação

Todos os pacientes foram avaliados clinicamente e através Pacientes com ausência de tecido subcutâneo palpável
de fotografias padronizadas prévias, e 30 dias após cada sessão do apresentaram preferencialmente rugas TIPO I-B1,2 ou 3.
tratamento. Indivíduos com tecido subcutâneo palpável apresentaram prin-
cipalmente TIPO II, raramente combinado à disposição B1 ou
RESULTADOS 2. Essa diferença anatômica foi mais importante do que a idade.
A idade dos 530 pacientes variou de 27 a 55 anos (média As complicações mais freqüentes foram dor local (5%), edema
de 49 anos), sendo 280 acima 45 anos e 250 com menos de 45 (4%), equimose (1%) e pesudo-herniação de gordura (0,1%).
anos. (Gráfico 1) Dez por cento eram de origem asiática, 0.1%
de origem afro-brasileira, 89% brancos e 90% do sexo feminino. DISCUSSÃO
Oitenta por cento dos pacientes com menos de 45 anos Os pontos clássicos de injeção de TB são na porção lateral
(200) e 30% dos pacientes acima dessa idade (84) apresentaram do músculo orbicular e foram descritos por Carruthers em
melhora total das rugas com a injeção após a primeira sessão. 1998.8 Apesar de muito úteis, ocasionalmente tornam-se insu-
(Gráfico 2) Os demais necessitaram tratamento nos pontos adi- ficientes, levando à busca de melhores resultados.
cionais da pálpebra inferior, com o número de unidades e pon- Talarico, em 2000 descreveu casos de pacientes, que apresen-
tos obedecendo a variações individuais. (Figura 4) tam o canto externo do olho e a linha superior de implantação

Gráfico 1 - Distribuição dos pacientes por faixa etária Gráfico 2 - Percentual de resolução com pontos clássicos

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Figura 4 -
Caso tipo I-B2/B3,
pré e pós tratamento

da orelha muito distantes um do outro, e que demandam uma resultado de injeção de TB neste ponto é muito bom, porem se
segunda linha de pontos intercalada com os três pontos clássicos.12 o paciente apresentar musculatura periocular flácida, e excesso
Classificações para rugas dinâmicas de diferentes regiões faci- ou ptose da gordura periorbicular inferior, essas características
ais tem sido publicadas, representando avanço importante para a podem se tornar ainda mais evidentes.14 O ponto que foi desen-
obtenção de melhores resultados com aplicações de TB.4-6 volvido para tratar as rugas B2, também se situa na linha médio-
Por sua vez, o estudo profundo da anatomia facial é uma pupilar, porem em localização mais inferior.
garantia da segurança para o uso desta substância cuja ação se Para que se evitem efeitos indesejáveis da aplicação de TB
baseia denervação química transitória das fibras da junção na região palpebral, o exame clinico cuidadoso e a historia cli-
neuro-muscular. nica dirigida a alguns importantes questionamentos são funda-
Além do conhecimento detalhado das porções do múscu- mentais, tais como:
lo orbicular dos olhos, outras importantes referências anatômi- Existe tecido adiposo visível na região infraorbital?
cas também devem ser detectadas e consideradas quando da Há flacidez do músculo ou do tarso na região?
abordagem desta região: a borda orbital, que deve sempre ser O paciente se queixa de edemas oculares?
localizada e palpada, a gordura infra-palpebral e a inserção dos Se a resposta para qualquer dessas questões for positiva,
músculos zigomáticos maior e menor. recomendamos que a substância não seja aplicada nas pálpebras
Assim, a partir de estudos anatômicos da região palpebral, inferiores, fato que poderia levar a uma piora da condição.
da percepção das diferentes disposições do sistema muscular em Adicionalmente, na região palpebral são muito importan-
cada indivíduo e dos dados dos pacientes que necessitaram de tes os cuidados na técnica de injeção. Em relação aos pontos
pontos de injeção alem dos clássicos, as autoras desenvolveram clássicos, a substância deve ser aplicada lateralmente à borda
esta classificação que visou principalmente o tratamento das orbital; nos pontos infra-palpebrais a injeção deve ser superficial,
rugas da pálpebra inferior. na derme, para evitar paralisia do músculo óculo motor e por
Kane, em 2003 já havia publicado uma classificação de sua vez a agulha deve ser sempre direcionada contra a conjunti-
rugas periorbitárias, que entretanto não abrangeu a pálpebra va ocular, evitando-se traumas indesejados.
inferior.13 Podemos enumerar também algumas outras observações
Por sua vez, Flynn descreveu um ponto situado 3 mm abai- que conferem segurança a este procedimento: número de pon-
xo dos cílios da pálpebra inferior, na região medial da pálpebra tos e unidades de acordo com variações individuais, doses baixas
inferior, tomando como referência a linha médio-pupilar, na e pequenos volumes.
região pré-septal, visando o aumento da abertura ocular. O Neste trabalho demonstramos que a classificação das rugas

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e a utilização dos pontos clássicos associados aos adicionais na Os pacientes nem sempre identificam ou se queixam de
pálpebra inferior trouxeram grandes benefícios aos pacientes. Os rugas e pequenos na região dos pontos adicionais, porém a apli-
resultados tornaram-se melhores à medida que a habilidade cação nesses locais pode levar a resultados estéticos surpreenden-
adquirida através da experiência minimizou os efeitos colaterais. temente bons.
Além da necessidade de locais adicionais para a aplicação da Finalmente, a pérola clínica consiste no fato de que a maio-
substância, observou-se também neste estudo, que a presença de ria das rugas pode ser facilmente tratada, porém sua dinâmica
tecido celular subcutâneo na região e a idade do paciente são anatômica, mímica individual, presença de gordura subcutânea e
tópicos importantes que devem ser levados em consideração. o tônus da pele e do músculo podem exigir pontos adicionais
Por fim, recomenda-se que os médicos devem ser suficien- para que os melhores resultados possam ser alcançados.
temente cautelosos para informar ao paciente que, apesar da
aplicação da TB em vários pontos, frequentemente o seu uso CONCLUSÃO
isolado não elimina todas as rugas peri-orbiculares, sendo mui- A classificação das rugas facilitou o encaminhamento do
tas vezes necessária a combinação de outros procedimentos para melhor tratamento. Apesar do grande benefício trazido pelos
resultados ideais. pontos clássicos, verificamos a necessidade do tratamento com
toxina botulínica nos pontos adicionais. Devem ser também
levadas em consideração a presença de tecido celular subcutâneo
e a idade do paciente. 

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