Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: VIROLOGIA MÉDICA I

32: 15-20, jan./mar. 1999 Capítulo I

PATOGENIA DAS INFECÇÕES PELOS VÍRUS DO DENGUE

PATHOGENESIS OF DENGUE VIRUS INFECTIONS

Luiz Tadeu M. Figueiredo

Docente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
CORRESPONDÊNCIA: Prof.Dr. Luiz Tadeu M. Figueiredo – Unidade Multidepartamental de Pesquisa em Virologia da Faculdade de Medi-
cina de Ribeirão Preto - Campus da USP – CEP: 14049-900 - Ribeirão Preto - SP – Brasil. E-mail: [email protected]

FIGUEIREDO LTM. Patogenia das infecções pelos vírus do dengue. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 15-20,
jan./mar. 1999.

RESUMO: Neste trabalho de revisão, analisam-se aspectos das infecções primárias e secundá-
rias pelos vírus do dengue, ressaltando a resposta imune benéfica, que impede a reinfecção e a
resposta imune que facilita a entrada dos vírus do dengue em macrófagos e que é parte importante
no mecanismo fisiopatológico do dengue hemorrágico. Esta forma de dengue é conseqüência de
uma anômala resposta imune, envolvendo leucócitos, citocinas e imunocomplexos, causando au-
mento da permeabilidade por má função vascular endotelial, sem destruição do endotélio, com ex-
travasamento de líquidos para o interstício, causando queda da pressão arterial e manifestações
hemorrágicas, associadas a trombocitopenia.

UNITERMOS: Dengue; fisiopatologia. Vírus do Dengue.

Após serem inoculados através da picada do quetas (PAF). A leucopenia e a discreta e transitória
mosquito, os vírus do dengue fazem uma primeira depressão medular que se apresentam nesses casos,
replicação em células musculares estriadas, lisas e também, relacionam-se aos altos teores de citocinas
fibroblastos, bem como em linfonodos locais. Seguin- macrofágicas. As mialgias são conseqüentes, em par-
do tal multiplicação, tem início viremia, dissemi- te, à multiplicação viral no próprio tecido muscular e
nando-se por todo o organismo. Os vírus podem cir- são acometidos, inclusive músculos oculomotores,
cular livres, no plasma ou no interior de monócitos/ sendo responsáveis pela cefaléia retroorbitária que
macrófagos(1). Sabe-se que os vírus do dengue têm muitos pacientes apresentam(1, 2, 3).
tropismo por essas células fagocitárias, as quais são A febre do dengue, nas formas indiferenciada e
os maiores sítios de replicação viral(2, 3). clássica é autolimitada e o desaparecimento da doen-
Os sintomas gerais do dengue com febre e ça coincide com o aparecimento de vigorosa resposta
mal-estar surgem após período de incubação de dois imune (1). Os anticorpos, principalmente os que se li-
(2) a sete (7) dias, coincidindo com a viremia. Esses gam a epítopos da proteína E, promovem lise do en-
sintomas relacionam-se a níveis séricos elevados de velope ou bloqueio de seus receptores com conseqüen-
citocinas liberadas por macrófagos ao interagirem com te neutralização viral. A proteína E, localizada nas es-
linfócitos T (LT) helper ativados. Observam-se altos pículas do envelope dos vírus do dengue, é fundamen-
teores séricos de interleucina-2 (IL-2) e de seu re- tal para a ligação viral ao receptor de membrana e
ceptor solúvel, de CD4 solúvel, interferon-γ (IFN- possui os mais importantes domínios antigênicos des-
γ), interferon-α (IFN-α) que se mantêm elevado até a ses microorganismos. Os epítopos da proteína E defi-
convalescença, fator de necrose tumoral-α (TNF-α), nem a produção de anticorpos específicos para o tipo
interleucina 1 β (IL-1β) e o fator de ativação de pla- viral e para o gênero dengue e podem ser detectados

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por múltiplos testes sorológicos (ensaios Nos pacientes com dengue, a resposta humoral,
imunoenzimáticos e de imunofluorescência; testes de produzida por plasmócitos resultantes da ativação de
neutralização, de inibição da hemaglutinação e de fa- linfócitos B costuma ser vigorosa. Os anticorpos IgM
cilitação da infectividade) (4) . A estrutura específicos são detectáveis a partir do quarto (4º) dia,
tridimensional da proteína E consiste de um comple- após o início dos sintomas, atingindo os níveis mais
xo dimérico com duas subunidades idênticas. E é sub- elevados por volta do sétimo (7º) ou oitavo (8º) dia e
dividida em três regiões distintas: I, região central da declinando lentamente, passando a não ser detectáveis
molécula, contendo o radical amina terminal; II, con- após alguns meses. As IgG específicas são observa-
tém a maior parte dos contatos do dímero; III, inclui o das, em níveis baixos, a partir do quarto (4º) dia após
C terminal e tem relação com a virulência de determi- o início dos sintomas, elevam-se gradualmente, atin-
nadas cepas virais. Os dímeros da proteína E, quando gindo altos teores em duas (2) semanas e mantêm-se
expostos a pH ácido (pH < 6,5), sofrem uma transfor-
detectáveis por vários anos, conferindo imunidade
mação conformacional, sendo rearranjados em
contra o tipo infectante, provavelmente, por toda a
trímeros. Após a ligação viral ao receptor de membra-
vida(9). Anticorpos obtidos durante infecção por um
na e a entrada da partícula no citoplasma por pinoci-
tipo de dengue, também, protegem da infecção por
tose, a conformação em trímeros da proteína E seria
fundamental para o processo de fusão do envelope viral outros tipos, entretanto, tal imunidade é mais curta,
com a membrana endossômica. Os anticorpos contra com duração de meses ou poucos anos. Infecções por
a proteína E são dirigidos a epítopos existentes em dengue, em indivíduos que já tiveram contato com
toda a superfície externa da molécula. Os anticorpos outros sorotipos do vírus ou, mesmo, outros Flavivirus
neutralizantes relacionam-se à específica conforma- (como os vacinados contra a febre amarela), podem
ção do epítopo da proteína E nas regiões I e II para um alterar o perfil da resposta imune, que passa a ser do
determinado vírus. O mecanismo de neutralização re- tipo anamnéstico ou de infecção secundária (reinfec-
laciona-se à dissociação do dímero E pela presença ção), com baixa produção de IgM e liberação intensa
do anticorpo, impedindo as alterações conformacionais e precoce de IgG(10).
que levam à formação dos trímeros da molécula. A A resposta imune celular citotóxica por LT
neutralização também pode ocorrer com anticorpos ocorre sob estímulo das proteínas NS1, NS3 e E dos
ligados à região III, obstruindo o sítio de ligação viral vírus do dengue(2,5). LT helper atuam na presença das
ao receptor de membrana celular(2, 4, 5, 6). células infectadas com dengue que expressam recep-
Anticorpos, produzidos contra NS1, promovem tores HLA tipo II, produzindo IFNγ, IL-2 e o fator
lise viral fixando o complemento. A NS1, com 40 KDa, estimulador de colônias de macrófagos e granulóci-
possui atividade na maturação viral e é encontrada na tos. Os linfócitos citotóxicos agridem diretamente as
superfície, ligada à membrana da célula infectada sen- células infectadas com dengue, que expressam recep-
do, também, secretada(2). A imunização com NS1 é tores HLA tipo I, lisando-as(11). Portanto, as células T
capaz de proteger camundongos da encefalite, após participam ativamente na resposta imune, reduzindo
serem inoculados com vírus do dengue(7). Entretanto, o número de células infectadas com o vírus, e confe-
o mecanismo de proteção conferido pelas NS1 não é rindo proteção contra reinfecção.
neutralizante das partículas virais e relaciona-se à des- A segunda forma de resposta imune aos vírus
truição das células infectadas previamente à libera-
do dengue é paradoxal, ou seja, prejudica o hospedei-
ção da progênie viral(2). Anticorpos contra NS1 atu-
ro infectado e é responsável pela imunopatologia
am como mediadores de fenômenos de citotoxidade
do dengue hemorrágico/síndrome de choque do den-
por linfócitos, através de seus receptores para a por-
ção Fc de imunoglobulinas. A NS3, que se apresenta gue (dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndro-
em contato com a superfície celular ou é secretada, me – DHF/DSS). Essa resposta imune pode ser ob-
também, possui capacidade imunogênica. Essa prote- servada em dois (2) grupos de indivíduos: acima de
ína, com 69 KDa, é uma enzima bifuncional nucleotí- um (1) ano de idade com uma segunda infecção por
dea trifosfatase/helicase viral. A presença de NS3 es- dengue (mais de 90% dos casos) e crianças, menores
timula a destruição das células infectadas por LT citó- de um (1) ano, infectadas pela primeira vez, filhos de
xicos. LT helper e citotóxicos de pacientes com den- mães possuídoras de anticorpos para dengue(2, 11).
gue apresentam capacidade de reconhecer epítopos de DHF/DSS é comum em países do Sudeste Asiá-
E, NS1 e NS3(2, 8). tico e Oceano Pacífico Ocidental, onde a virose ocor-

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 Patogenia do dengue

re endemicamente, com circulação simultânea de mais permissíveis ao vírus(20). Acredita-se que indivíduos
de um tipo viral. Naqueles locais, a doença acomete, com DHF/DSS possuam populações de macrófagos
mais comumente, crianças. No Brasil, atualmente, maciçamente infectadas e produzam viremias eleva-
vive-se a mesma situação com a circulação simultâ- das. A presença aumentada de moléculas HLA clas-
nea dos vírus dengue tipo 1 e 2. Entretanto, em surtos ses I e II, nos macrófagos apresentando antígenos,
de DHF/DSS ocorridos nas Américas e, particular- facilita o reconhecimento de múltiplos epítopos virais
mente, no Brasil, os doentes são, predominantemen- pelos LT helper e citotóxicos(2, 20).
te, indivíduos adultos de ambos os sexos(12/17). Os antígenos de dengue, expressos na mem-
Uma seqüência de infecções por dengue foi cla- brana macrofágica induzem fenômenos de elimina-
ramente definida como importante fator de risco para ção imune por LT helper e citotóxicos. Os macrófa-
DHF/DSS(12). Em epidemias ocorridas no Sudeste gos, ativados pelos linfócitos e agredidos ou lisados
Asiático e Ilhas do Oceano Pacífico, observou-se que pelas células citotóxicas, liberam tromboplastina, ini-
pacientes com DHF/DSS sofreram, com maior fre- ciando fenômenos da coagulação e proteases ativa-
qüência, infecção inicial por dengue tipo 1, 3 ou 4, doras do complemento, causadoras de lise celular e
seguida, após intervalo de um (1) a cinco (5) anos, de de choque(11). O TNF-α, de origem macrofágica e
infecção por dengue tipo 2. Em 1981, na epidemia de linfocitária, encontra-se em níveis séricos elevados,
DHF/DSS, ocorrida em Cuba, isolou-se de pacientes em casos graves de DHF/DSS, afetando células in-
o tipo 2, quatro (4) anos após a ocorrência de uma flamatórias e endoteliais, contribuindo para a trom-
epidemia benigna pelo tipo 1(13). Na ocasião, deter- bocitopenia, induzindo IL-8, estimulando liberação
minou-se que o risco de DHF/DSS, em infecção se- de histamina pelos basófilos e aumentando a permea-
cundária, seria aproximadamente cem (100) vezes bilidade vascular(2, 21). A IL-6 sérica elevada, obser-
maior do que em uma primoinfecção. A importância vada em alguns casos graves de DHF/DSS, provavel-
de uma infecção secundária ou terciária por dengue, mente, induz a hipertermia apresentada por esses pa-
aumentando o risco de DHF/DSS, foi corroborada em cientes. Também, anafilotoxinas, como C3a e C5a,
estudo mais recente, efetuado em Myanmar(14). leucotrienos, histamina e o fator inibidor do ativador
Observa-se que, nos casos de infecção seqüen- do plasminogênio (impede a fibrinólise e leva à de-
cial por dengue apresentando DHF/DSS, os anticor- posição de fibrina intravascular) encontram-se pre-
pos preexistentes, obtidos quando da infecção prévia sentes, por curto tempo, no DHF/DSS(11).
por outro tipo viral, não neutralizam o segundo vírus Estudos mostram altos teores séricos de molé-
infectante de tipo diferente e amplificam a infecção, culas CD4 e CD8 solúveis em casos de DHF/DSS
facilitando ao novo tipo infectante a penetração em sugerindo a ativação de linfócitos T (20). Nesses mes-
macrófagos. Os vírus utilizam a porção Fc dos anti- mos estudos detectaram-se altos níveis de IFN-γ,
corpos ligados ao envelope para a ligação com os re- IL-2, TNF-α. Na infecção secundária por dengue,
ceptores de membrana Fcγ, presentes na membrana epítopos de células T, particularmente os de proteínas
celular macrofágica(18). Trata-se do fenômeno de fa- NS, podem ser reconhecidos de forma cruzada entre
cilitação por anticorpos da penetração viral em ma- os vírus e influiriam na agressão macrofágica. A IL-2
crófagos (antibody dependent enhancement – ADE). conseqüente à ativação de LT estimula extravasamento
O segundo grupo de pacientes de risco para capilar e ativação de complemento. A agressão pelos
DHF/DSS são lactentes que receberam, intra-útero, LT citotóxicos ativados sobre os macrófagos infecta-
anticorpos maternos contra dengue. Com o passar de dos com dengue, é reconhecida. Também, um fator
meses, tais anticorpos, que apresentam queda paula- citotóxico, induzido pelos vírus do dengue, com
tina, atingem níveis subneutralizantes. No caso de in- 43KD, liberado por LT helper foi descrito inicial-
fecção desses lactentes pelo mesmo tipo de dengue mente, em camundongos. Animais inoculados com
que causou a infecção materna e, na presença dos an- este fator simulavam o quadro apresentado por paci-
ticorpos subneutralizantes, ocorreria ADE, e os paci- entes de dengue hemorrágico, com extravasamento de
entes desenvolveriam DHF/DSS(19). líquidos do intravascular para o interstício. Trata-se
Na fisiopatologia do DHF/DSS, agrava o ADE, de uma citocina com características distintas das ou-
estímulo de IFNγ, liberado por LT helper ativados, tras conhecidas até então, que age sobre células
causando uma aumentada exposição de receptores Fcγ liberadoras de histamina e mata seletivamente algu-
em membrana dos macrófagos, tornando-os mais mas células T, macrófagos e megacariócitos. Seu me-

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canismo de ação é dependente de cálcio e relaciona- do as cepas em teste haviam sido isoladas de pacien-
se à produção de nitritos e de oxigênio. Sob efeito do tes que tiveram dengue hemorrágico(25). Apesar de ser
fator citotóxico, células desenvolvem apoptose, ocor- esperado, do ponto de vista probabilístico, que muta-
re liberação de histamina com aumento da permea- ções casuais, produtoras de divergências nas seqüên-
bilidade vascular e alterações hematológicas. Fator cias de nucleotídios e de aminoácidos das proteínas
citotóxico similar ao de camundongos já foi encon- de vírus do dengue, causassem infecções com reduzi-
trado em seres humanos a partir de células mononu- da gravidade, sabe-se que algumas mutações, mesmo
cleares ativadas do sangue periférico. O fator únicas, na proteína E de Flavivirus são, provavelmen-
citotóxico humano, também, causa efeito dose-depen- te, responsáveis por aumentar a virulência da cepa
dente similar ao de camundongo. Este efeito pode ser viral, particularmente quando localizadas na face
bloqueado com anticorpos específicos contra o fator distal da região III da proteína E, na base da região II
e anti-histamínicos, abrindo futuras perspectivas te- ou na junção entre as regiões I e II(26/29). Essas altera-
rapêuticas para o DHF/DSS(11, 22, 23). ções na proteína E melhorariam a capacidade de liga-
Recentemente, foram descritos, em pacientes ção viral à superfície celular ou dificultariam a ação
com dengue, anticorpos de reação cruzada entre um de anticorpos neutralizantes(30). Sabe-se que as muta-
epítopo da proteína E e o plasminogênio. A impor- ções ocorrem a partir de um progenitor comum, alea-
tância desses anticorpos, causando uma eventual per- tóriamente, ao longo do tempo, em conseqüência das
turbação da fibrinólise e interferindo nos fenômenos complexas interações entre os vírus do dengue e seus
hemorrágicos relacionados à doença, ainda precisa ser dois hospedeiros, o homem e os mosquitos, ambos
melhor avaliada(22). necessários à manutenção desses vírus na natureza(31).
Fatores próprios do hospedeiro, também, têm Assim, numa epidemia, devem circular muitas e dife-
papel reconhecido no desenvolvimento de DHF/DSS. rentes variantes virais, estando entre elas os vírus
Na epidemia cubana de dengue hemorrágico, em 1981, mutantes que tiveram mais sucesso para replicarem
observou-se o maior número de casos em brancos e
nos hospedeiros e serem transmitidos(24). Entretanto,
relacionou-se ainda a anemia falciforme, diabetes
não foram descritas até o momento mutações especí-
melitus e asma brônquica como fatores de risco(13).
ficas claramente associadas a quadros de DHF/DSS.
Também, fatores genéticos como o haplotipo HLA
Portanto, o DHF/DSS tem como base fisiopa-
relacionam-se à gravidade dos casos(11).
tológica uma resposta imune anômala, desencadeada
Finalmente, não apenas a resposta imune e
pela resposta imune do indivíduo infectado e
as características próprias do indivíduo infectado es-
provocada pela cepa viral infectante, envolvendo leu-
tariam associadas aos quadros graves de dengue. A
cepa de dengue infectante, nos casos de infecção se- cócitos, citocinas e imunocomplexos, causando au-
cundária, é reconhecida como provável fator deter- mento da permeabilidade por má função vascular en-
minante para o aparecimento do dengue hemorrágico dotelial, sem destruição do endotélio, com extravasa-
e sabe-se que DHF/DSS ocorre em freqüência des- mento de líquidos para o interstício, causando queda
proporcionalmente mais alta, quando a infecção é cau- da pressão arterial e manifestações hemorrágicas, as-
sada pelo tipo 2(24). Também, observa-se nessas epi- sociadas a trombocitopenia(1, 24). Conseqüentes a tais
demias de dengue, agravamento clínico dos casos com manifestações, surgem hemoconcentração com redu-
a progressão do surto, sugerindo um aumento da vi- ção da volemia, má perfusão tissular, hipóxia e acidose
rulência do microorganismo após passagens sucessi- lática. Em autópsias de casos como esses, observam-
vas em seres humanos(6). É provável que variações na se hemorragias cutâneas, em trato gastrintestinal, no
virulência de distintas cepas virais possam contribuir septo interventricular cardíaco, no pericárdio, em es-
para a gravidade de infecções por dengue. Evidência paços subaracnóideos e superfícies viscerais. Tam-
disso foi o aparecimento do DHF/DSS nas Américas, bém, a hepatomegalia e derrames cavitários são acha-
apenas após a introdução, nessa parte do mundo, de dos comuns(32, 33, 34). Os derrames em cavidade abdo-
variantes específicas do sorotipo 2, originárias do Su- minal e espaço pleural possuem alto teor protéico, com
deste Asiático(24). Pesquisadores, utilizando anticor- predomínio de albumina e contêm pouco material he-
pos monoclonais para dengue tipo 4, observaram boa morrágico(32, 33, 34). Nas análises microscópicas de ma-
correlação entre variações antigênicas em diferentes teriais de necropsia, observa-se edema perivascular
cepas de vírus tipo 2 e facilitação da infecção macro- com grande extravasamento de hemácias e infiltrado
fágica pelos referidos anticorpos, especialmente quan- rico em monócitos e linfócitos. Entretanto, não pare-

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 Patogenia do dengue

ce haver dano de paredes vasculares. Em alguns paci- hialina de células de Kuppfer e a presença, em
entes adultos, com hemorragias, observam-se abun- sinusóides, de células mononucleares com citoplasma
dantes megacariócitos em capilares pulmonares, glo- acidófilo e vacuolizado, semelhantes a corpúsculos de
mérulos renais, sinusóides hepáticos e esplênicos. São Councilman, lembrando aspecto encontrado na febre
evidências de coagulação intravascular. Em linfono- amarela. Os hepatócitos apresentam graus variáveis
dos e baço, há proliferação linfoplasmocitária com de esteatose e necrose mediozonal. Os rins têm glo-
grande atividade celular e necrose de centros germi- merulonefrite relacionada, provavelmente, à deposi-
nativos. Reduz-se a polpa branca esplênica e, ali, ob- ção de imunocomplexos em membrana basal glome-
serva-se linfocitólise abundante com fagocitose da- rular(32, 33, 34). Chama atenção o fato de que as lesões
quelas células. Na medula óssea, ocorre bloqueio da patológicas, observadas, excetuando-se as relaciona-
maturação megacariocítica e de outras linhagens ce- das a hemorragias profusas, não justificam a extrema
lulares. No fígado, observa-se hiperplasia, necrose gravidade e o óbito em tais casos de DHF/DSS(32, 34).

FIGUEIREDO LTM. Pathogenesis of dengue virus infections. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 15-20,
jan./march 1999.

ABSTRACT: Aspects of the primary and the secondary infections by dengue viruses are analyzed
in this revision article. Two kinds of answers of the immune system to dengue virus infections are
described. One of them is beneficial to the patient and impedes further viral reinfections, the other
immune answer induces the antibody dependent enhancement of dengue virus infection in
macrophages which is important for starting the physiopathologic mechanism of the dengue
hemorrhagic. The dengue hemorrhagic is consequence of an anomalous answer of the immune
system involving leukocytes, cytokynes and immunocomplexes, causing increase of the vascular
permeability without endothelial cell destruction. The increased vascular permeability induces leaking
of liquids from the intravascular to the tissue intersticium, causing fall of the blood arterial pressure
and hemorrhagic symptoms associated to trombocytopenia.

UNITERMS: Dengue; physiopathology. Dengue Vírus.

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