Avaliação Nutricional

Universidade de São Paulo
Biblioteca Digital da Produção Intelectual - BDPI
Hospital Universitário - HU Livros e Capítulos de Livros - HU
2014
Triagem e avaliação nutricional em pediatria
CORDELINI, S. Triagem e avaliação nutricional em pediatria. CARUSO, L.; SOUSA, A. B. (Org.).

Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital Universitário da
Universidade de São Paulo - HU/USP. São Paulo: Hospital Universitário da Universidade de São
Paulo, 2014. p. 29-32.
http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/46777
Downloaded from: Biblioteca Digital da Produção Intelectual - BDPI, Universidade de São Paulo
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
Av. Prof. Lineu Prestes, 2565.
Cidade Universitária. Butantã.
CEP 05508-900. São Paulo - SP
Telefone (11) 3091-9357.
Fax (11) 3091-9353.
Esta obra está disponível em: www.hu.usp.br/emtn-manual
© 2014 Todos os direitos desta edição são reservados aos autores
Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital Universitário

da Universidade de São Paulo – HU/USP / Lúcia Caruso e Altamir Benedito de Sousa
(organizadores) ; Altamir Benedito de Sousa ... [et al.]. – São Paulo: Hospital Universitário
da Universidade de São Paulo; São Carlos, Editora Cubo, 2014.
132 p.
ISBN 978-85-60064-53-3
1. Terapia nutricional. 2. Nutrição enteral. 3. Nutrição parenteral. 4. Protocolos/prevenção

& controle. 5. Planejamento de assistência ao paciente. I. Caruso, Lúcia, org. II. Sousa,
Altamir Benedito de, org. III. Título
CDD 610
Capa, projeto gráfico, diagramação e normalização

AGRADECIMENTOS
À bibliotecária Maria Alice de França Rangel Rebello,

Diretora Técnica do Serviço de Biblioteca e Documentação
Científica, pela colaboração na organização da bibliografia.
AUTORES
Altamir Benedito de Sousa

Farmacêutico-bioquímico pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (FCF/USP). Mestre
e Doutor em Ciências, área de concentração Farmacologia e Toxicologia, pela USP. Pós-doutorado em Farmacocinética
pela Universidade de São Paulo. Especialista em Nutrição Clínica Humana pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral
e Parenteral (GANEP), em Farmácia Clínica pela Faculdade de Ciências Químicas y Farmacéuticas da Universidad de
Chile e em Bioética Aplicada às Pesquisas Envolvendo Seres Humanos pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca/Fiocruz . Farmacêutico do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Professor convidado do Curso
de Graduação da FCF/USP e de pós-graduação do Instituto Racine.
Andréa Maria Cordeiro Ventura

Médica especialista em Pediatria e Medicina Intensiva Pediátrica. Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo. Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio à Nutrição Enteral e Parenteral
(GANEP). Médica da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Coordenadora Clínica (Pediatria) da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário da
Universidade de São Paulo.
Cristina Akiko Takagi

Farmacêutica-bioquímica pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo. Especialista em
Farmácia Hospitalar pela Universidade da Cidade de Nagoya (Japão). Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral
pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Farmacêutica clínica da Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Débora Regina Guedes

Enfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Aprimoramento em Enfermagem em Terapia
Intensiva pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Enfermeira Gerontologista
pela Universidade de São Paulo. Enfermeira da Unidade de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário da Universidade
de São Paulo.
Fabiana Pereira das Chagas

Enfermeira Mestre em Gerenciamento em Enfermagem e em Saúde pela Escola de Enfermagem – Universidade de São
Paulo, especialista em Insuficiência Respiratória e Cardiopulmonar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Enfermeira,
chefe de seção da UTI Pediátrica e Neonatal do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Fernanda R. Biz Silva

Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Nefrologia e Administração de Serviços de Saúde. Enfermeira da Clínica
Médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Gabriel Alberto Brasil Ventura
Médico graduado em Medicina pela Université de Paris V – Faculté de Medecine Cochin Port-Royal. Especialista em
Pediatria – Faculté de Medecine Necker Enfants Malades. Especialista em Neonatologia – Maternité Port-Royal. Doutor
em Medicina pela Université de Paris V – René Descartes. Doutor em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública
da Universidade de São Paulo. Médico assistente da Divisão de Clínica Pediátrica – Equipe do Berçário do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo.
Karina Elena Bernardis Bühler

Fonoaudióloga Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga e
Coordenadora técnica do Curso de Especialização em Disfagia Infantil do Hospital Universitário da Universidade de
São Paulo.
Karin Emilia Rogenski

Enfermeira doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Enfermeira
Estomaterapeuta da Unidade de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Karina Sichieri
Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva e Economia em Saúde. Mestre em Ciências. Enfermeira, chefe de seção
da UTI de adulto (2010-2013), chefe do Serviço de Ensino e Qualidade do Departamento de Enfermagem do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo.
Lúcia Caruso
Nutricionista. Mestre em Nutrição Humana Aplicada – Faculdade de Ciências Farmacêuticas/USP. Especialista em
Nutrição Clínica – Faculdades Integradas São Camilo – SP. Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral – Sociedade
Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral. Nutricionista (Unidade de Terapia Intensiva adulto) e Coordenadora do
Programa de Aprimoramento Profissional em Nutrição Hospitalar da Divisão de Nutrição e Dietética. Coordenadora
técnica da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Docente do Centro
Universitário São Camilo – São Paulo.
Lucas Fernandes de Oliveira

Médico especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Médico diarista da
Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Coordenador
clínico (Adulto) da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário da Universidade de São
Paulo. Médico plantonista da UTI Adulto do Hospital A. C. Camargo Câncer Center.
Maki Hirose
Médico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Residência em Pediatria pela FMUSP.
Pediatra da Divisão de Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Milena Vaz Bonini

Fonoaudióloga. Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fonoaudióloga do
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo. Preceptora da Residência Multiprofissional em Promoção à
Saúde e Cuidado na Atenção Hospitalar – Área Adulto e Idoso da Universidade de São Paulo.
Nágila Raquel Teixeira Damasceno

Professora associada da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo vinculada ao Departamento de
Nutrição. Mestre e Doutora em Ciência dos Alimentos (Faculdade de Ciências Farmacêuticas – Universidade de São
Paulo). Pós-doutorado em Imunologia (Universidade de São Paulo) e Nutrição e Endocrinologia (Universidade de
Barcelona, Espanha). Diretora da Divisão de Nutrição e Dietética do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Noemi Marisa Brunet Rogenski

Enfermeira estomaterapeuta. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem – Universidade de São Paulo.
Diretora da Divisão de Enfermagem Cirúrgica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Rosana Santiago Costa Vilarinho
Enfermeira estomaterapeuta da Unidade de Hospital Dia do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Sandra Cristina Brassica

Farmacêutica e Bioquímica graduada pela Universidade Paulista. Mestre em Ciências Farmacêuticas pela Universidade
de São Paulo. Farmacêutica clínica da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, cuidados intermediários e maternidade
do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Selma Lopes Betta Ragazzi

Médica. Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Responsável pela Enfermaria
de Pediatria da Divisão de Clínica Pediátrica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Silvana Cordelini
Nutricionista graduada pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Mestre em Nutrição Humana
Aplicada pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo, atuando em Nutrição Materno
Infantil. Nutricionista na área clínica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
Soraia Covelo Goulart

Nutricionista. Especialista em Controle de Qualidade em Serviços de Alimentação e Nutrição pelas Faculdades
Integradas de São Paulo. Nutricionista-chefe do Serviço de Nutrição Clínica da Divisão de Nutrição e Dietética do
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo.
SUMÁRIO
PREFÁCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Lúcia Caruso, Soraia Covelo Goulart
CAPÍTULO 1
TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM ADULTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Lúcia Caruso
CAPÍTULO 2
CÁLCULOS NUTRICIONAIS EM ADULTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Lúcia Caruso, Soraia Covelo Goulart, Nágila Raquel Teixeira Damasceno
CAPÍTULO 3
TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Silvana Cordelini
CAPÍTULO 4
CÁLCULOS NUTRICIONAIS EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Silvana Cordelini
CAPÍTULO 5
SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO NO ADULTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Lúcia Caruso, Lucas Fernandes de Oliveira, Altamir Benedito de Sousa
CAPÍTULO 6
SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Maki Hirose, Selma Lopes Betta Ragazzi
CAPÍTULO 7
NUTRIÇÃO ENTERAL: ASPECTOS GERAIS NO ADULTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Lúcia Caruso, Lucas Oliveira, Fabiana Pereira das Chagas, Fernanda R. Biz Silva
CAPÍTULO 8
NUTRIÇÃO ENTERAL: ASPECTOS GERAIS EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Silvana Cordelini, Soraia Covelo Goulart
CAPÍTULO 9
NUTRIÇÃO NO PERÍODO NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
CAPÍTULO 10
CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM SONDAS NASOENTERAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Fernanda Rodrigues Biz Silva, Karina Sichieri, Débora Regina Guedes, Fabiana Pereira das Chagas
CAPÍTULO 11
GASTROSTOMIA (GTT): ASPECTOS GERAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Karin Emilia Rogenski, Noemi Marisa Brunet Rogenski, Rosana Santiago Vilarinho, Karina Sichieri,
Fabiana Pereira das Chagas, Fernanda Rodrigues Biz Silva, Débora Regina Guedes
CAPÍTULO 12
FONOAUDIOLOGIA EM TERAPIA NUTRICIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Milena Vaz Bonini, Karina Elena Bernardis Bühler
CAPÍTULO 13
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL: ASPECTOS GERAIS EM ADULTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Lúcia Caruso, Lucas Fernandes de Oliveira, Altamir Benedito de Sousa
CAPÍTULO 14
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL: ASPECTOS GERAIS EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
CAPÍTULO 15
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS EM TERAPIA NUTRICIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Altamir Benedito de Sousa, Cristina Akiko Takagi, Sandra Cristina Brassica
CAPÍTULO 16
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Fabiana Pereira das Chagas, Karina Sichieri, Fernanda Rodrigues Biz Silva, Débora Regina Guedes
CAPÍTULO 17
INDICADORES DE QUALIDADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Lúcia Caruso
PREFÁCIO
Dra. Nágila Raquel Teixeira Damasceno
Profa Assoc. do Departamento de Nutrição (HNT-FSP-USP)
Diretora da Divisão de Nutrição e Dietética (DND-HU-USP)
Cada vez mais os profissionais da área de saúde médicos, enfermeiros, farmacêuticos, fonoaudiólogos
entendem a importância da multidisciplinaridade como e nutricionistas, exercendo a multidisciplinaridade no
instrumento capaz de identificar as necessidades dos âmbito da Nutrição nas unidades de enfermaria e terapia
pacientes e permitir uma visão assistencial mais integrada intensiva pediátrica e de adultos.
e efetiva. A 1ª edição do Manual da Equipe Multidisciplinar de
Com a publicação da Portaria MS/SNVS nº 272, de Terapia Nutricional (EMTN) do HU-USP nasce na forma
8 abril de 1998, que aprovou o Regulamento Técnico de um e-book, seguindo a concepção de ensino que tem
sobre os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de orientado todas as atividades do hospital. Sob essa forma
Nutrição Parenteral, seguida da Portaria nº 337, de 14 de de apresentação, profissionais, residentes, internos e estu-
abril de 1999, esta revogada pela Resolução da Diretoria dantes dos diversos cursos da área de saúde, que têm o
Colegiada da ANVISA RDC nº 63, de 6 de julho de 2000, hospital como plataforma de ensino, poderão acessar, de
que fixou os requisitos mínimos exigidos para a Terapia modo rápido e fácil, conceitos, diretrizes e protocolos roti-
de Nutrição Enteral, houve o reconhecimento da Nutrição neiramente utilizados e aprovados na prática assistencial.
dentro do contexto da assistência ao paciente. A partir Esse e-book como instrumento de ensino visa não
dessas leis, definiu-se que a “Equipe Multiprofissional somente contribuir para a formação dos profissionais
de Terapia Nutricional (EMTN)” seria um grupo formal e, da área de saúde da USP, mas terá acesso livre ao público
obrigatoriamente, constituído de pelo menos um profis- externo. A decisão dos autores de seguir a trajetória
sional médico, farmacêutico, enfermeiro e nutricionista, das mais renomadas editoras científicas internacionais
habilitados e com treinamento específico para a prática baseia-se no conceito de universalidade e excelência do
da terapia nutricional. conhecimento amplamente estimulados pela Universidade
Com essas definições, nos últimos anos a Nutrição de São Paulo.
passou a ser um importante elo entre profissionais de Conceitualmente, os capítulos do Manual estão dis-
saúde e pacientes pediátricos e adultos, servindo de base tribuídos em suporte nutricional pediátrico e do adulto,
e estímulo para a formação das Equipes Multidisciplinares onde os capítulos de triagem nutricional, cálculo das
de Terapia Nutricional (EMTN) em diversos hospitais do necessidades nutricionais e síndrome de realimentação
Brasil. introduzem conceitos e procedimentos fundamentais ao
Em 2005, por meio das Portarias 131 e 343 da Agência adequado planejamento da assistência nutricional.
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) estabeleceu-se Quanto as vias de acesso ao suporte nutricional, o
no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) a organização Manual apresenta informações gerais sobre a Terapia
e implantação da assistência de alta complexidade em Nutricional Enteral (TNE) e Terapia Nutricional Parenteral
terapia nutricional. Essas portarias reconheceram a (TNP) e, específicas, onde as gastrostomias, os cuidados
necessidade da existência da EMTN, destacando que a de enfermagem com a sonda e o papel da fonoaudiologia
inexistência dessa equipe seria um impeditivo para a na terapia nutricional são destacados de forma objetiva
execução da terapia nutricional. e prática. Particularmente na TNP são destacados os cui-
Tendo por base esses marcos históricos, a EMTN do dados farmacológicos e de enfermagem com a adminis-
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU- tração, interações fármaco-nutrientes e monitoramento
USP) criada em 2006 tem como membros profissionais do suporte nutricional parenteral.
11
O Manual termina apresentando um capítulo de como permite a revisão permanente dos procedimentos
Indicadores Nutricionais, onde metas calóricas e pro- de terapia nutricional.
teicas, horas de jejum, frequência de diarreia e recupe- Por fim, parabenizo os profissionais da área de saúde
pela oportunidade de usufruírem desse Manual na
ração da ingestão oral são rotineiramente aplicados no
sua prática clínica, assim como os pacientes, que terão
monitoramento de pacientes mais críticos. A evolução seu suporte nutricional introduzido de modo precoce,
positiva desses indicadores traduz a eficiência do trabalho seguindo diretrizes atualizadas, testadas e aprovadas pela
multidisciplinar realizado pela EMTN do HU-USP, assim EMTN do HU-USP.
12 Prefácio
INTRODUÇÃO
Lúcia Caruso, Soraia Covelo Goulart
No Hospital Universitário da USP, a instituição da Equipe Desde 2005 vem sendo criado um banco com dados
Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) foi sugerida sobre o acompanhamento dos pacientes que recebem
pelo Serviço de Nutrição e Dietética, atualmente Divisão terapia nutricional por via enteral e parenteral na UTI
de Nutrição e Dietética (DND), para o plano de metas de adultos. Essa árdua tarefa só foi possível graças ao projeto
2003, mas foi só em 2006 que foi legitimada pela Portaria de pesquisa que incluiu os alunos do Aprimoramento
542, emitida pelo superintendente, Prof. Dr. Paulo Andrade em Nutrição Hospitalar, o que possibilitou a aplicação de
Lotufo. Desde então, diversos profissionais já integraram indicadores de qualidade (IQ), originando-se daí várias
essa equipe, que atualmente tem a composição relacionada publicações. Também foram levantados dados e aplicados
no final desta introdução. IQ na UTI pediátrica. A análise desses indicadores favorece
As atividades iniciais da EMTN incluíram a padroni- a discussão sobre estratégias para melhoria contínua da
zação de condutas relacionadas à Terapia Nutricional assistência prestada.
Enteral (NE) e Parenteral (NP). Em 2005, antes mesmo Com a intenção de sistematizar a assistência, a EMTN
da publicação da portaria que oficializou a equipe, foi reuniu neste manual condutas padronizadas em relação
implantado o uso do sistema fechado para a administração à nutrição enteral e parenteral, visando divulgá-las e
da Nutrição Enteral, assim como foram desenvolvidos constituir material de consulta ou de apoio para todos
protocolos de introdução e progressão da velocidade de profissionais e alunos dos diferentes cursos e programas
infusão para os pacientes internados na Unidade de Terapia
existentes no HU, assim como para o público externo.
Intensiva de adultos. Posteriormente, esses protocolos
Cabe considerar que se trata de um processo dinâmico e
foram adaptados e implantados também para os pacientes
que é essencial explicitar o agradecimento a todos que já
internados nas clínicas pediátrica, cirúrgica, médica e no
integraram a equipe.
pronto-socorro.
Em relação à Nutrição Parenteral, desde 1982 o Serviço
de Farmácia manipulava a NP em módulo de fluxo laminar EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA
e realizava os controles físico-químico e microbiológico NUTRICIONAL – HU – USP (DEZEMBRO DE 2013)
dela. Após a promulgação da Portaria 272/MS, essa ins- Coordenadora Técnica
tituição terceirizou a aquisição da NP, baseando-se nas Nutric. Lúcia Caruso – DND
visitas técnicas das empresas para definir as condições do
edital de aquisição. Coordenadores Clínicos
Assim que instituída, o objetivo da EMTN foi seguir as Dra. Andrea Maria Cordeiro Gomes Ventura – DCP
determinações da Resolução 63 (ANVISA, 2000), que dispõe Dr. Lucas Fernandes de Oliveira – DCM/UTI
sobre as atividades dessa equipe, mesmo considerando que Nutric. Soraia Covelo Goulart – DND
todos os profissionais desenvolvem atividades em seu setor, Nutric. Silvana Cordelini – DND
além de integrarem a EMTN. Enfa. Karina Sichieri – DE/UTI Adulto
É importante considerar que o Hospital Universitário Farm. Altamir Benedito de Sousa – SF
tem como missão assistência, ensino e pesquisa e que desde Farm. Cristina Akiko Takagi – SF
sua fundação sempre preocupou-se com o atendimento Profa. Dra. Isabela Judith Martins Benseñor – DCM/CPC
humanizado. Talvez essa seja uma das razões pelas quais Fonoaud. Milena Bonini – DM
todos os profissionais sempre se preocuparam em exercer Enfa. Fabiana Pereira das Chagas – DE/UTI Pediátrica
a interdisciplinaridade, mesmo antes das discussões sobre Enfa. Fernanda R. Biz Silva – DE/ Cl. Méd.
sua importância. Isso favoreceu o empenho de todos os Enfa. Débora Guedes – DCC
integrantes da EMTN. Profa. Dra. Nágila Raquel Teixeira Damasceno – DND
13
CAPÍTULO
1
TRIAGEM E AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL EM ADULTOS
Lúcia Caruso
A avaliação nutricional é definida como uma abor- 1. TRIAGEM NUTRICIONAL

dagem abrangente para diagnosticar problemas nutri-
cionais, utilizando a combinação das histórias médica,
nutricional e medicamentosa, exame físico, medidas Definição
antropométricas e análises laboratoriais (ADA, 1994). Segundo a American Dietetic Association (ADA,1994), a
Ainda, inclui a organização e análise das informações por triagem nutricional é o processo que identifica pacientes
um profissional habilitado. em risco nutricional, que devem ser encaminhados para
Esse procedimento é realizado a partir de métodos que uma avaliação nutricional mais detalhada.
analisam os compartimentos corporais e as alterações
causadas pela desnutrição. Inclui também a avaliação
Objetivo
metabólica, que é a análise da função dos órgãos, bus-
É conhecer o mais precocemente possível fatores
cando a determinação das alterações relacionadas à perda
que podem ser alterados a partir do estabelecimento de
de massa magra e de outros compartimentos corporais,
uma estratégia de intervenção nutricional, seja essa por
bem como da resposta metabólica à intervenção nutri-
via oral, enteral ou parenteral, visando a reabilitação
cional (ADA, 1994).
(Hensrud, 1999). Ao mesmo tempo, a triagem permite a
É uma atividade complexa e que requer técnicas e
melhora na perspectiva de alta hospitalar, em virtude de
equipamentos específicos, sendo que, de acordo com a
ações que procuram prevenir complicações decorrentes
Resolução 63 (Ministério da Saúde-BR, 2000), que revogou
de fatores nutricionais (Kondrup et al. 2003).
a Portaria 337 (Ministério da Saúde-BR, 1999) e que esta-
belece a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional,
compete ao nutricionista, como membro efetivo dessa Triagem de adultos no HU
equipe, realizar a avaliação do estado nutricional do Para os pacientes adultos internados nas clínicas
paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos médica e cirúrgica aplica-se o questionário proposto por
e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de Ferguson et al. (1999), descrito na Tabela 1, que é baseado
forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional. na observação de três características: perda não inten-
Cabe ressaltar que não é objetivo deste capítulo cional de peso, quantidade perdida e alterações de apetite,
abordar as técnicas e aplicação desses parâmetros. O conferindo pontuação que ao final deve ser somada para
leitor interessado deverá recorrer à literatura específica. interpretação do resultado.
15
Tabela 1: Descrição do Malnutrition Screening Tool (MST) 2.1. Avaliação Nutricional Subjetiva
Questionário A Avaliação Nutricional Subjetiva (ANS) foi proposta
por Detsky et al. em 1984. Trata-se de um questionário que
Pergunta Escore
considera alterações da composição corporal (perda de
Você vem perdendo peso, mesmo sem querer? peso, redução de massa gordurosa e muscular e presença
de edema); alterações na ingestão alimentar e no padrão
( ) Não 0
( ) Sim 2
de dieta; função gastrointestinal (náuseas, vômitos,
( ) Não sabe 2 diarreia e anorexia); demanda metabólica associada ao
diagnóstico; e, também, alterações da capacidade fun-
Se sim, quanto peso em kg você perdeu?
cional do paciente.
( ) 1 a 5 kg 1 Permite um diagnóstico nutricional mais rápido e sub-
( ) 6 a 10 kg 2 jetivo. Na Tabela 2 está descrito o questionário adaptado
( ) 11 a 15 kg 3 que é utilizado no Hospital Universitário, o qual agrega
( ) > 15 kg 4 algumas outras informações e é baseado na proposta de
Você vem se alimentando mal porque seu apetite Garavel (Waitzberg e Ferrini, 1995), cujo diagnóstico final
diminuiu? é obtido a partir da somatória dos pontos conferidos a
cada etapa.
( ) Não 0
( ) Sim 1 Esse método tem a vantagem de ser simples, ter baixo
custo, não ser invasivo e poder ser realizado à beira do
Somatória total do Escore _______ leito. Por ser subjetivo, a desvantagem apontada é que
Interpretação: Score total ≥ 2 indica que o sua precisão depende da experiência do observador e,
paciente encontra-se em risco nutricional por isso, o treinamento anterior à execução é funda-
mental. A avaliação subjetiva permite o conhecimento
Fonte: adaptado de Ferguson et al. 1999
do estado nutricional prévio para aqueles pacientes que
não contaram com um diagnóstico nutricional anterior à
A partir do resultado da triagem nutricional e levando admissão, sendo de grande valia para o direcionamento
em conta a condição clínica, é possível estabelecer o nível da terapia nutricional, bem como da necessidade da rea-
de assistência nutricional, que pode ser descrito resumi- lização da avaliação objetiva.
damente como: A rotina do Serviço de Nutrição Clínica é aplicar a ANS
• Primário: Paciente não apresenta risco nutricional e nos pacientes cuja triagem nutricional foi positiva, isto é
não requer terapia nutricional específica; ≥ 2, indicando risco (Tabela 1).
• Secundário: Paciente com risco nutricional mediano
ou que apresenta condição clínica que implica em 2.2. Avaliação Nutricional Objetiva
determinada alteração dietética; Neste item são abordados alguns dos principais
• Terciário: Paciente com alto risco nutricional e com parâmetros utilizados na avaliação nutricional objetiva,
necessidade de terapia nutricional específica. lembrando que o leitor interessado deverá recorrer à
O estabelecimento do nível de assistência permite literatura específica.
a sistematização do atendimento nutricional de forma Nessa avaliação é essencial levar em conta alguns
a priorizar o acompanhamento de pacientes em risco conceitos atuais. Em virtude do reconhecimento da contri-
nutricional. buição do estado inflamatório no processo de desnutrição,
a caquexia tem sido caracterizada como um processo pró-
-inflamatório sistêmico, associado a anorexia e alterações
metabólicas, como a resistência a insulina e proteólise
2. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
(Jensen et al. 2009). Neste contexto, para o diagnóstico das
A avaliação nutricional pode ser realizada de forma síndromes de má nutrição no adulto, sugere-se que o pro-
subjetiva ou objetiva, conforme abordado a seguir. cesso inflamatório seja considerado, conforme o Figura 1.
16 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo – HU/USP
Tabela 2: Formulário da Avaliação Nutricional Subjetiva Global utilizado no Hospital Universitário
A – Anamnese
1. Peso corpóreo
Altura _______ IMC _______
[1] Mudou nos últimos seis meses ( ) Sim ( ) Não
[1] Continua perdendo atualmente ( ) Sim ( ) Não
Peso atual _______ Kg Peso habitual _______ Kg
Perda de peso (PP) _______ % [2] se>10% ( ) Em quanto tempo? _______
[1] se<10% ( )
Total parcial de pontos _______
2. Dieta
(1) Mudança de dieta ( ) Sim ( ) Não
A mudança foi para:
[1] ( ) Dieta hipocalórica
[2] ( ) Dieta pastosa hipocalórica
[2] ( ) Dieta líquida > 15 dias ou solução de infusão intravenosa > 5 dias
[3] ( ) Jejum > 5 dias
[2] ( ) Mudança persistente > 30 dias
3. Sintomas gastrointestinais (persistem por mais que duas semanas)

[1] ( ) Disfagia e/ou odinofagia
[1] ( ) Náuseas
[1] ( ) Vômitos
[1] ( ) Diarréia
[2] ( ) Anorexia, distensão abdominal, dor abdominal
4. Capacidade funcional física (por mais de duas semanas)

[1] ( ) Abaixo do normal
[2] ( ) Acamado
5. Diagnóstico
[1] ( ) Baixo estresse
[2] ( ) Moderado estresse
[3] ( ) Alto estresse
B- Exame Físico
(0) Normal
(+1) Leve ou moderadamente depletado
(+2) Gravemente depletado
( ) Perda gordura subcutânea (tríceps, tórax)
( ) Músculo estriado
( ) Edema sacral
( ) Ascite
( ) Edema tornozelo
Somatória do total parcial de pontos _______
C – Categorias da ANSG
Não desnutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave

< 17 pontos 17 ≤ 22 > 22 pontos
Capítulo 1 - Triagem e Avaliação Nutricional em Adultos 17

Figura 1: Diagnóstico das Síndromes de Má Nutrição no Adulto
É fundamental que o nutricionista esteja atento a Avaliação das proteínas plasmáticas

esse processo ao definir o diagnóstico nutricional, assim
como para o estabelecimento da terapia nutricional.
A - Albumina
Esses pacientes apresentam alto risco para síndrome de
Após sua liberação pelos hepatócitos, onde é sinte-
realimentação, tema que será abordado em outro tópico.
tizada, a albumina tem meia vida de 18 dias. A albumina
Segundo o Consenso Brasileiro de Caquexia e Anorexia
sérica é afetada principalmente pela diluição quando
(2012), em algumas situações os pacientes podem estar em ocorre administração de líquidos, pela perda transcapilar
um grau tão avançado de subnutrição que a recuperação e pela resposta inflamatória, que diminui a sua síntese,
talvez seja inviável quando há caquexia refratária, ou seja, uma vez que é priorizada a síntese hepática das pro-
não responsiva ao tratamento. Nesse caso, a prioridade é o teínas de fase aguda. Assim, nos pacientes graves pode
alívio dos sintomas e o suporte psicossocial. O foco maior ser utilizada como indicador de prognóstico, refletindo a
deve ser na qualidade de vida, uma vez que a expectativa intensidade da reação de fase aguda e não como indicativo
de vida pode ser pequena, sendo que a terapia nutricional de subnutrição (Rossi et al. 2010; Cuppari 2013).
deverá envolver uma discussão ética.

O acompanhamento do nível plasmático de Proteína C B - Pré-albumina
Reativa (PCR) pode ser de grande valia na interpretação É uma proteína transportadora de hormônios da
dos parâmetros da avaliação objetiva, uma vez que seu tireoide, mas geralmente é saturada com a proteína
aumento reflete a reação de fase aguda, pois é uma pro- carreadora do retinol e com a vitamina A. Sua meia vida
teína de fase aguda positiva. O acompanhamento dos é de 2 a 3 dias. É sintetizada pelo fígado e parcialmente
metabolizada pelos rins (Rossi et al. 2010; Cuppari 2013).
níveis da PCR permite uma estimativa da intensidade da
Tanto a pré-albumina quanto a proteína carreadora
reação de fase aguda, cuja repercussão nos parâmetros
do retinol estão aumentadas na insuficiência renal e
será discutida a seguir. Outros indicadores bioquímicos reduzidas na insuficiência hepática. A disponibilidade de
também possibilitam essa estimativa, mas nem sempre tiroxina irá influenciar os níveis de pré-albumina, zinco,
estão disponíveis nos laboratórios das unidades hospi- vitamina A e da proteína carreadora do retinol (Rossi et al.
talares, ou apresentam custo elevado (Rossi et al. 2010). 2010; Bottoni et al. 2000).
Da mesma forma que a albumina, é uma proteína de Com a síntese diminuída na reação de fase aguda,
fase aguda negativa, ou seja, cuja concentração é dimi- também não constitui um indicador do estado nutricional
nuída durante a reação de fase aguda, não refletindo a nessa situação (Rossi et al. 2010).
subnutrição nesse caso. No entanto, em virtude da meia No Quadro 1 está relacionada a classificação da
vida mais curta, reflete de forma mais sensível o retorno subnutrição segundo os níveis das proteínas séricas.
à fase anabólica. Se for possível obter um valor inicial na Reforçando-se que o diagnóstico nutricional é possível por
admissão do paciente na UTI, será uma boa referência meio desses indicadores quando refletem que a síntese foi
para monitorar o estresse fisiológico. Quando os níveis diminuída por deficiência da oferta nutricional.
começarem a se elevar, há indicação de que o estresse
está diminuindo, sendo um indicador de prognóstico mais
Balanço Nitrogenado
sensível (Rossi et al 2010).
O balanço nitrogenado permite a avaliação do ritmo do
catabolismo proteico, bem como a monitoração da terapia
C - Transferrina nutricional frente a esse catabolismo, podendo direcionar
de forma mais eficaz a oferta proteica. É um dos parâ-
metros mais utilizados em UTI, no entanto deve-se estar
atento para suas limitações. Em situações de diarreias,
Fórmula 1: Estimativa da Transferrina Plasmática
fístulas digestivas de alto débito ou sudorese excessiva,
Transferrina = 0,8 CTLF* - 43
Fonte: Bottoni et al. 2000 Fórmula 2: Estimativa do Balanço Nitrogenado (BN)
A transferrina sérica é uma β-globulina transportadora

de ferro sintetizada pelo fígado. Tem sido utilizada como
parâmetro de diagnóstico nutricional devido a sua vida
média de 7 dias (Rossi et al. 2010; Bottoni et al. 2000).
Tendo em vista a dificuldade para a estimativa direta do
nível plasmático de transferrina, considera-se a estimativa
a partir da capacidade de ligação do ferro (CTLF*), con-
forme a Fórmula 1 (Rossi et al. 2010; Bottoni et al. 2000).
É necessário esclarecer que a fórmula só deve ser
aplicada quando os níveis de ferro sérico estão na faixa
da normalidade, fato pouco frequente no doente grave as perdas insensíveis serão obviamente maiores, com-
de UTI. prometendo sua aplicação. Já no caso de insuficiência
renal, fórmulas adaptadas para essa situação devem ser
utilizadas (Rossi et al. 2010 Bottoni et al. 2000). Para esti-
Quadro 1: Classificação da desnutrição segundo níveis de
proteína sérica mativa há necessidade de considerar a oferta proteica em
24 h, que permitirá o cálculo do nitrogênio ingerido, assim
Valores como a análise da ureia na urina coletada em 24 h, que
Proteína Depleção Depleção Depleção
normais possibilitará o cálculo do nitrogênio excretado, conforme
Sérica leve moderada grave
Médios apontado na Fórmula 2.
Albumina > 3,5 3,0 - 3,5 2,4 - 2,9 < 2,4

(g/dL) Avaliação antropométrica
A antropometria é o método mais utilizado para a
Transferrina > 200 150 - 200 100 - 150 < 100
avaliação do estado nutricional. As medidas antropomé-
(mg/dL)
tricas recomendadas na avaliação nutricional são: peso,
Pré-albumina > 15 10 - 15 5 - 10 <5 estatura, circunferências (de braço, abdome, quadril e
(mg/dL) panturrilha), dobras cutâneas (tricipital e subescapular).
São medidas que possibilitam a avaliação da quantidade
Fonte: Bottoni et al. 2000.
de tecido adiposo. A circunferência muscular do braço

(CMB) e a área muscular do braço (AMB) permitem a B - Porcentagem de Perda Peso
avaliação do tecido muscular. Essa avaliação é realizada A fórmula e a classificação são apresentados a seguir.
a partir da comparação dos resultados com padrões de O Quadro 5 especifica os indicadores que podem ser
referência segundo gênero e faixa etária (Rossi et al. 2010, adotados na avaliação nutricional objetiva, bem como
Cuppari 2013). alguns fatores intervenientes que devem ser considerados,
As técnicas empregadas para a avaliação antropo- uma vez que mascaram a interpretação dos resultados.
métrica seguem orientações específicas e que o leitor
interessado deverá buscar na literatura.
Fórmula 4: Cálculo da Porcentagem de Perda de Peso
A- Índice de Massa Corpórea (IMC)
Peso habitual – Peso atual x 100
% Perda peso =
Esse índice relaciona o peso e a estatura ao quadrado, Peso habitual
sendo amplamente utilizado na avaliação nutricional. A
Fonte: Rossi et al. 2010
fórmula e classificação segundo faixa etária são descritos
a seguir.
Quadro 4: Classificação da perda peso por unidade de tempo
Fórmula 3: Cálculo do Índice de Massa Corpórea Grau de

Leve Moderada Grave
subnutrição
Peso ( kg )
IMC = < 5% / < 2% / > 2% /
2
( Altura em m) 1 mês 1 semana 1 semana
Perda de
Fonte: Waitzberg, Ferrini 1995 < 7,5 % / > 5% / > 7,5% /
peso e tempo
3 meses 1 mês 3 meses
Quadro 2: Classificação do estado nutricional de adultos (20 a < 10% / > 10% / > 20% /
60 anos) segundo o IMC 6 meses 6 meses 6 meses
Fonte: Carvalho, 1992

IMC
Classificação
(kg/m2)
< 18,50 Baixo peso Quadro 5: Fatores intervenientes nos parâmetros objetivos
convencionais para o diagnóstico e acompanhamento nutri-
18,50 – 24,99 Normal cional da subnutrição.
25,00 – 29,99 Pré-obesidade

Alguns fatores
Parâmetro
30,00 – 34,99 Obesidade grau I intervenientes
35,00 – 39,99 Obesidade grau II Antropometria

≥ 40,00 Obesidade grau III Peso corpóreo, estimativa de IMC Nível de hidratação
e porcentagem de perda de peso (edema e desidratação)
Fonte: WHO, 2000
Bioquímicos
Proteínas séricas (albumina, Reação de fase aguda
transferrina, pré-albumina,
Quadro 3: Classificação do estado nutricional de adultos (> 60
anos) segundo o IMC proteína C reativa etc.)
Hematócrito e hemoglobina Infecção
IMC Vitaminas e minerais séricos Insuficiências orgâ-
Classificação nicas (especialmente
(kg/m2)
hepática e renal)
< 23 Baixo peso
Legenda: IMC = índice de massa corpórea
≥ 23 < 28 Peso adequado para a estatura Fonte: Adaptado de ASPEN, 2002; Sobotka, 2000
≥ 28 < 30 Risco de obesidade
≥ 30 Obesidade
Fonte: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2001
REFERÊNCIAS Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition
syndromes: s conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral
Associação Brasileira de Cuidados Paliativos. Consenso Brasileiro Nutr. 2009;33(6):710-6.
de Caquexia e Anorexia. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN gui-
2011;3(3 suppl 1):3-42. delines for nutrition screening 2002. Clin Nutr (Edinburg).
ASPEN Board of Directors and the Clinical (US). Guidelines for 2003;22(4):415-21.
the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância Sanitária.
patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1S-138S. Resolução 63 de 06 de julho de 2000: regulamento técnico para
Bottoni A, Oliveira GPC, Ferrini MT, Waitzberg DL.In: Waitzberg a terapia de nutrição enteral. Diário Oficial da União, Brasília,
p.2284. 07 jul. 2000. Seção 1.
DL, editor. Nutrição oral, enteral e parenteral da prática clínica.
Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância Sanitária.
Rio de Janeiro: Atheneu; 2000.
Portaria n. 337 de 14 de abril de 1999: regulamento técnico para
Carvalho EB. Manual de suporte nutricional. Rio de Janeiro:
a terapia de nutrição parenteral. Diário Oficial da União, Brasília,
Medsi; 1992.
p.96–106. 15 abr.1999. Seção 1.
Cuppari L, editor. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar: Organización Panamericana de la Salud. XXXVI Reunión
nutrição clínica no adulto. 3a ed. São Paulo: Escola Paulista de del Comité Asesor de Investigaciones en Salud – Encuesta
Medicina da UNIFESP; Barueri: Manole; 20. Multicéntrica – Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE) en
Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, Wolman SL, Wesson DE, América Latina y el Caribe – Informe preliminar. 2001.
Jeejeebhoy KN. Evaluating the accuracy of nutritional assessment Rossi L; Galante AP; Caruso L. Avaliação nutricional: novas pers-
techniques applied to hospitalized – patients, methodology and pectivas. São Paulo: Roca; 2010.
comparisons. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1984;8(2):153-9. Sobotka L, editor. EUROPEAN SOCIETY OF PARENTERAL AND
ENTERAL NUTRITION. Basics in clinical nutrition. Prague: Galén;
Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid
European Society of Parenteral and Enteral Nutrition 2000. 438p.
and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital
Waitzberg DL, Ferrini MT. Avaliação nutricional. In: Waitzberg
patients. Nutrition. 1999;15(6):458-64.
DL, editor. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. 2a ed.
Hensrud DD. Nutrition screening and assessment. Med Clin North
Rio de Janeiro: Atheneu; 1995. p. 127-52.
America. 1999;83(6):1525-46. WHO – World Health Organization. Obesity: preventing and
Identifying patients at risk: ADA’s definitions for nutrition scre- managing the global epidemic. Report of a WHO consultation.
ening and nutrition assessment. Council on Practice (COP) Quality Geneva: World Health Organization; 2000. (WHO – Technical
Management Committee. J Am Diet Assoc. 1994;94(8):838-9. Report Series, 894).

CAPÍTULO
2
CÁLCULOS NUTRICIONAIS
EM ADULTOS
Lúcia Caruso
Este capítulo aborda como devem ser efetuados os Para obtenção do gasto energético diário devem ser
cálculos para a estimativa da oferta diária de calorias e aplicados fatores de correção às equações, conforme
proteínas para o paciente adulto, a fim de direcionar a relacionado no Quadro 1 e no Quadro 2.
terapia enteral e parenteral. Outra opção é estimar o gasto energético diário utili-
zando a fórmula de bolso, que consiste em: 25 - 30 kcal/kg
A - Cálculo da necessidade energética de peso corpóreo/dia (Kreymann et al. 2006).
Para a definição da necessidade energética diária é
necessário, em primeiro lugar, definir o gasto energético B - Recomendações de proteínas
do paciente adulto.
O cálculo da oferta diária de proteínas deve levar em
A calorimetria indireta é o método mais indicado para
conta a doença de base e a função renal, conforme espe-
o cálculo do gasto energético, desde que adequadamente
cificado no Quadro 1.
interpretado, porém ela é pouco utilizada pela dificuldade
A escolha do peso corpóreo a ser adotado para os
operacional.
cálculos depende dos dados disponíveis e do estado nutri-
Existem várias equações para a estimativa do gasto
energético basal (GEB), sendo a mais utilizada a proposta cional do paciente, conforme a Figura 1.
por Harris & Benedict: Além da escolha criteriosa do peso a ser adotado para
• Homens: 66,5 + [13,8 × P (kg)] + [5,0 × A (cm)] – [5,8 × o cálculo da meta nutricional, devem-se levar em conta a
I (anos)] condição clínica e os diagnósticos associados do paciente
• Mulheres: 66,5 + [9,6 × P (kg)] + [1,9 × A (cm)] – [4,7 × no momento do estabelecimento da terapia nutricional.
I (anos)] Essa etapa envolve a escolha adequada de acordo com as
Em que: P = peso (kg); A = altura (cm); e I = idade (anos). recomendações de energia e proteínas (Quadro 1).
23
Quadro 1: Meta nutricional para pacientes conforme condição clínica
Condição clínica Estimativa de energia Estimativa de proteínas
Doenças em geral (SIDA, câncer, etc.) GEB × FA × FI 1,0 - 1,5 g/kg/dia

e pós-cirúrgico
Paciente em fase aguda em UTI Não obeso Não obeso

(ventilação mecânica, sepse, politrauma etc.) 25 - 30 kcal/kg Patual/dia 1,25 - 2,0 g/kg Patual/dia
Sobrepeso/Obeso Sobrepeso/Obeso
20 kcal/kg Pajustado/dia 1,25 - 2,0 g/kg Pajustado/dia
Paciente em UTI pós fase aguda Subnutrido Subnutrido

e com longa permanência 30 - 35 kcal/kg PI/dia 1,25 - 2,0 g/kg PI/dia
Não subnutrido Não subnutrido
25 - 30 kcal/kg PI/dia 1,25 - 2,0 g/kg PI/dia
Sobrepeso/Obeso Sobrepeso/Obeso
25 kcal/kg Pajustado/dia 1,25 - 2,0 g/kg Pajustado/dia
Hepatopatia 30 - 35 kcal/kg PI/dia 1,0 - 1,2 g/kg PI/dia

Cirrose compensada 40 - 45 kcal/kg PI/dia 1,5 g/kg PI/dia
Cirrose + subnutrição 30 kcal/kg PI/dia 1,2 g/kg PI/dia
Encefalopatia graus 3 e 4 (refratária Incluir proteína vegetal ou suplemento com
às medidas clínicas) aminoácidos ramificados.
Restrição proteica pode ser indicada para
casos agudos de encefalopatia.
Insuficiência renal aguda

Estresse leve 30 - 35 kcal/kg PI/dia 0,6 - 1,0 g/kg PI/dia
Estresse moderado em terapia dialítica 25 - 30 kcal/kg PI/dia 1,0 - 1,5 g/kg PI/dia
Estresse grave em terapia dialítica 20 - 25 kcal/kg PI/dia 1,3 -1,8 g/kg PI/dia
Insuficiência renal crônica

Tratamento não dialítico
TFG >70 mL/min 30 - 35 kcal/kg PI/dia 0,8 - 1,0 g/kg PI/dia
TFG ≤70 mL/min 30 - 35 kcal/kg PI/dia 0,55 - 0,60 g/kg PI/dia
Hemodiálise 35 kcal/kg PI/dia 1,2 - 1,4 g/kg PI/dia
Diálise peritoneal 30 - 35 kcal/kg PI/dia 1,2 - 1,3 g/kg PI/dia
se peritonite, 1,4 - 1,6 g/kg PI/dia
Fonte: adaptado de Toigo et al. 2000, Sobtka 2000, ASPEN 2002, Dickerson et al. 2002, Kreymann et al. 2006, McClave et al, 2009, Thibault & Pichard,
2010; Martins et al. 2011, Miller et al.2011
Legenda: SIDA: Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; FA: Fator Atividade (1,2 para pacientes acamados e 1,3 para os que deambulam); FI: Fator
Injúria (considerar o grau de catabolismo que envolve a doença – Quadro 2); PI: Peso Ideal; Patual: Peso Atual; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; TFG:
Taxa de Filtração Glomerular
Figura 1: Escolha do peso para cálculo da meta nutricional
Quadro 2: Indicação de alguns fatores de injúria
Condição clínica Fator injúria
Febre 1,0 + 0,13 para cada ºC acima de 36 ºC
Câncer 1,10 - 1,45
Cirurgia eletiva 1,0 - 1,2
Fonte: Bernard et al. 1988
Capítulo 2 - Cálculos Nutricionais em Adultos 25

REFERÊNCIAS McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P,
Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G, American College of
ASPEN Board of Directors and the Clinical. Guidelines for the use
Critical Care Medicine, ASPEN Board of Directors. Guidelines for
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.
the provision and assessment of nutrition support therapy in the
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1S-138S.
adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and
Bernard MA, Jacobs DO, Rombeau JL. Suporte nutricional e meta-
bólicos de pacientes hospitalizados. Rio de Janeiro: Guanabara American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Crit Care
Koogan; 1988. Med. 2009;37(5):1-30.
Cutts ME, Dowdy RP, Ellersieck MR, Edes TE. Predicting energy Miller KR, Kiraly LN, Lowen CC, Martindale RG, McClave SA. “CAN
needs in ventilator-dependent critically ill patients: effect WE FEED?” A mnemonic to merge nutrition and intensive care
of adjusting weight for edema or adiposity. Am J Clin Nutr. assessment of the critically Ill patient. JPEN J Parenter Enteral
1997;66(5):1250-6. Nutr. 2011;35(5):643-59.
Dickerson RN, Boschert KJ, Kudsk KA, Brown RO. Hypocaloric Sobotka L, editor. EUROPEAN SOCIETY OF PARENTERAL AND
enteral tube feeding in critically ill obese patients. Nutrition. ENTERAL NUTRITION. Basics in clinical nutrition. Prague:
2002;18(3):241-6. European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Galén,
Glynn CC, Greene GW, Winkler MF, Albina JE. Predictive versus 2000. 438 p.
measured energy expenditure using limits-of-agreement analysis
Thibaut R. Pichard C. Nutrition and clinical outcome in intensive
in hospitalized, obese patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
care patients. Curr Opin Cl Nut Met Care. 2010, 13:177-183.
1999;23(3):147-54.
Toigo G, Aparicio M, Attman PO, et al. Expert Working Group
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P,
report on nutrition in adult patients with renal insufficiency (part
Kazandjiev G, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition:
1 of 2). Clin Nutr (Edinb). 2000;19(3):197-207.
intensive care. Clin Nutr (Edinb). 2006;25(2):210-23.
Martins C, Cuppari L, Avesani C, Gusmão MH. Terapia nutricional Toigo G, Aparicio M, Attman PO, Cano N, Cianciaruso B, Engel
no paciente com injúria renal aguda. In: Jatene FB, Bernardo B, et al. Expert working group report on nutrition in adult
WM,editors. Projeto diretrizes. São Paulo: Associação Médica patients with renal insufficiency (Part 2 of 2). Clin Nutr (Edinb).
Brasileira; Brasília: Conselho Federal de Medicina; 2011. v. IX. 2000;19(4):281-91.
ANEXO 1 Quadro 1.2: Classificação da compleição em adultos
Tabelas de referência para estimativa do “Peso Ideal” Compleição Pequena Média Grande
Gênero masculino > 10,4 10,4 - 9,6 < 9,6
Gênero feminino > 11,0 10,1 - 11,0 < 10,1

1. PACIENTES ADULTOS (18 A 60 ANOS)
Fonte: Grant JP. Handbook of total parenteral nutrition. Philadelphia:
A classificação da compleição está relacionada no W.B Sauderes, 1980. p.1.
Quadro 1.2.
2. QUADRO DE REFERÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO
DE IMC (ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA) POR
Quadro 1.1: Distribuição de Peso Ideal (kg) segundo com-
PERCENTIS, PARA PACIENTES ADULTOS (18 A
pleição física e gênero
60 ANOS)
Gênero Masculino Gênero Feminino Para a estimativa do “Peso Ideal”, cujo expressão mais
adequada é “Peso Saudável”, deve-se utilizar a fórmula:
Altura Altura
Pequena Média Grande Pequena Média Grande Peso ideal= altura (em metros)2 × IMC, adotando-se o
(cm) (cm)
valor de IMC selecionado na tabela, conforme orientado
157 57-60 59-63 62-67 147 46-50 49-54 53-59 na Figura 1.
159 58-61 60-64 63-69 150 46-51 50-55 54-60

Quadro 2.1: Distribuição em percentis de IMC (Índice de Massa
Corpórea) segundo gênero e faixa etária
162 59-62 61-65 64-70 152 47-52 51-57 55-61
165 60-63 62-66 65-72 155 48-53 52-58 56-63 Idade

Percentil
(anos)
167 61-64 63-68 66-74 157 49-54 53-59 57-64
Homens 5 10 15 25 50 75 85 90 95
170 62-65 64-69 67-75 160 50-56 54-61 59-66 16 - 16,9 18,0 18,5 19,0 19,6 21,3 23,0 24,8 25,9 27,3
172 63-66 65-70 68-77 162 51-57 56-62 60-68 17 - 17,9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,1 23,4 24,9 26,1 28,3
18 - 24,9 18,8 19,6 20,1 21,0 23,0 25,5 27,2 28,5 31,0
175 64-67 66-72 70-79 165 52-58 57-63 61-70
25 - 29,9 19,5 20,4 21,1 21,9 24,3 27,0 28,5 30,0 32,8
177 65-69 68-73 71-81 167 54-60 58-65 63-71 30 - 34,9 19,9 21,0 21,9 23,0 25,1 27,8 29,3 30,5 32,9
35 - 39,9 19,7 21,0 21,9 23,3 25,6 28,0 29,5 30,6 32,8
180 66-70 69-75 72-83 170 55-61 60-66 64-73
40 - 44,9 20,4 21,5 22,2 23,4 26,0 28,5 29,9 31,0 32,5
183 67-72 70-76 74-85 172 56-62 61-67 66-75 45 - 49,9 20,1 21,5 22,4 23,5 26,0 28,6 30,1 31,2 33,4
50 - 54,9 19,9 21,1 22,0 23,3 25,9 28,2 30,1 31,3 33,3
185 68-74 72-78 75-86 175 58-64 62-69 67-76
55 - 59,9 19,8 21,3 22,1 23,5 26,1 28,5 30,2 31,6 33,6
187 70-75 74-80 77-88 178 59-65 64-70 68-78 Mulheres 5 10 15 25 50 75 85 90 95
190 71-77 75-82 79-91 180 61-66 65-71 70-79 16 - 16,9 17,7 18,3 18,7 19,3 21,1 23,5 25,7 26,8 30,1
17 - 17,9 17,1 17,9 18,7 19,6 21,4 24,0 26,2 27,5 32,1
192 73-79 77-84 81-93 183 62-68 66-73 71-80
18 - 24,9 17,7 18,4 19,0 19,9 21,4 24,5 26,5 28,6 32,1
Fonte: Krause M.V., Mahan L.K. Alimentação, nutrição e dietoterapia. São 25 - 29,9 18,0 18,8 19,2 20,1 22,3 25,6 28,4 30,8 34,3
Paulo: Roca, 1991 (apêndice 947)
30 - 34,9 18,5 19,4 19,9 20,8 23,1 27,2 30,4 33,0 36,6
35 - 39,9 18,7 19,5 20,2 21,3 23,8 28,0 31,0 33,1 36,9
40 - 44,9 18,8 19,8 20,5 21,5 24,2 28,3 31,6 33,7 36,6
Fórmula 1.2: Determinação da compleição física (C):
45 - 49,9 19,0 20,1 20,8 21,9 24,5 28,6 31,4 33,4 37,1
Estatura ( cm) 50 - 54,9 19,2 20,3 21,0 22,4 25,2 29,2 32,0 33,8 36,5
C=
Perímetro punho ( cm) 55 - 59,9 19,2 20,5 21,3 22,8 25,7 30,1 32,7 34,7 38,2
Fonte: Frisancho AR. New standards of weight and body composition by
frame size and height for assessment of nutrition status of adults and
the eldery. Am J Clin Nutr. 1984; (40):808-19.
Capítulo 2 - Cálculos Nutricionais em Adultos 27

3. QUADRO DE REFERÊNCIA DE DISTRIBUIÇÃO
Homens
DE IMC (ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA)
POR PERCENTIS, PARA PACIENTES Percentis
IDOSOS(> 60 ANOS) Idade 10 25 50 75 90
Para estimativa do “Peso Ideal” ou “Peso Saudável”, (anos)
utilizar a fórmula: 60 - 64 20,95 23,53 25,64 27,83 29,88

Peso ideal = altura (em metros)2 × IMC
65 - 69 20,42 23,94 25,67 28,21 30,61
Deve-se adotar o IMC selecionado na tabela, conforme
orientado na Figura 1. 70 - 74 20,30 22,65 25,11 28,57 30,41
75 - 79 19,90 22,27 25,09 27,56 30,47
Quadro 3.1: Distribuição em percentis de IMC (Índice de Massa 80 18,83 21,14 23,41 26,24 28,44
Corpórea) segundo gênero e faixa etária
Fonte: Barbosa AR, Souza JMP, Lebrão ML, Laurenti R, Marucci MFN.
Anthropometry of elderly residents in the city of São Paulo, Brazil. Cad
Mulheres Saúde Pública. 2005;2(6):1929-38.
Percentis
Idade 10 25 50 75 90
(anos)
60 - 64 22,25 24,34 27,59 32,04 35,42
65 - 69 21,77 24,01 26,48 30,14 34,61
70 - 74 20,25 23,67 27,19 30,81 34,72
75 - 79 21,16 23,65 27,12 30,04 33,49
80 19,70 22,37 25,80 29,09 32,44
CAPÍTULO
3
TRIAGEM E AVALIAÇÃO
NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
Silvana Cordelini
O método de triagem nutricional pediátrica vem ainda é bastante negligenciada, seja pelas condições
sendo aplicado desde 2002 nas Unidades de Terapia precárias dos serviços de atendimento e/ou pela falta
Intensiva Neonatal (UTIB) e Pediátrica (UTIP), bem como ou inadequação da triagem, avaliação e intervenção
nas Enfermarias da Pediatria (CPI e CPP) para estimar a nutricional por parte da equipe de saúde, o que contribui
existência de risco nutricional nos pacientes e definir a para a ocorrência de complicações e hospitalizações
complexidade do atendimento, visando à diminuição dos prolongadas (Ista & Joosten, 2005; Cavendish et al.2010;
agravos de sua condição clínica por meio de uma inter- Prado et al.2010).
venção precoce. Tal ferramenta encontra-se em processo Segundo Cruz et al.(2009) e Sarni et al.(2009), a pre-
de informatização e validação. Todavia, ao longo desses valência de desnutrição pediátrica é superior a 50%
anos, sua aplicação tem demonstrado simplicidade e das crianças hospitalizadas, sendo que a presença de
agilidade, sendo também um método não invasivo e de condições clínicas agudas ou cirúrgicas pode elevar essa
baixo custo, tornando-se um instrumento essencial para frequência para aproximadamente 60% quando o tempo
que os profissionais da área conheçam as condições de de internação se prolonga por 15 dias ou mais (Zamberlan,
saúde dos pacientes pediátricos imediatamente após sua 2009).
admissão no setor de internação (Raslan et al.2008; SBP,
2009; Cruz et al.2009; Hartman et al.2012).
Para a população pediátrica, a definição da comple- TRIAGEM NUTRICIONAL
xidade do atendimento, ou seja, do nível de assistência
Desde 2001, todos os casos pediátricos de internação no
nutricional, é preconizada em até 48 horas do momento
HU são submetidos à triagem nutricional pelo profissional
de sua admissão hospitalar, pois as crianças expressam os
nutricionista para que sejam classificados em níveis de
sinais clínicos da deficiência nutricional mais acentuada
assistência segundo a complexidade do atendimento:
e rapidamente do que os adultos. Isso se deve à acelerada primário ao terciário.
fase de crescimento e desenvolvimento, que exige maior
demanda energético-proteica, além das crianças serem
mais sensíveis às variações de oferta de nutrientes
(Dornelles et al.2009; Prado et al.2010; Hulst et al.2010).
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Apesar da prevalência mundial de subnutrição em Após definido o nível de assistência nutricional, os
crianças ser amplamente descrita na literatura, a ava- pacientes pediátricos que obtiveram a classificação ter-
liação do estado nutricional no ambiente hospitalar ciária, ou seja, aqueles que necessitam de atendimento de
29
alta complexidade, tem seu estado nutricional avaliado Índices antropométricos: São associações entre as
de acordo com a ordem e os critérios a seguir: medidas antropométricas segundo o sexo e a idade. Na
Assistência Nutricional Pediátrica do HU são adotados
os índices:
1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL OBJETIVA
• Peso × Idade: Avaliação em crianças menores de 2
Sabendo-se que as fases infância e adolescência anos de idade.
caracterizam-se por alterações fisiológicas expressivas nas WHO (2006a) - do nascimento aos 5 anos de idade.
funções orgânicas e na composição corpórea, o conheci-
• Comprimento ou estatura × Idade: Crianças a partir
mento do estado nutricional deve ser pautado por vários
critérios cuja interpretação é realizada conjuntamente dos 2 anos de idade completos.
para a obtenção de diagnósticos nutricionais específicos WHO (2006a) - do nascimento aos 5 anos de idade;
que auxiliem no estudo de prognósticos e terapêuticas WHO (2007a) - dos 5 aos 19 anos de idade.
adequados às diferentes condições clínicas (Almeida & • Peso × Comprimento ou estatura: Crianças a partir
Ricco, 1998; Heird, 2001; Ista & Joosten, 2005). dos 2 anos de idade completos, em associação com o
índice anterior.
1.1. Avaliação antropométrica WHO (2006a) - do nascimento aos 5 anos de idade;
Medidas de dimensão corporal: Consideram-se as WHO (2007a) - dos 5 aos 19 anos de idade.
informações sobre o peso e o comprimento ou estatura
• IMC (Índice de Massa Corporal) × Idade: Avaliação
já obtidas na triagem, complementando-as, quando
em adolescentes a partir dos 10 anos completos.
necessário, com a tomada de outras medidas indicadas
Conde, Monteiro (2006) - dos 2 aos 19 anos de idade.
para a avaliação nutricional na população pediátrica
hospitalizada. • DCT × Idade: Adotado para todas as faixas de idade,
Peso atual: Obtido pelo profissional de enfermagem para comparação intramedidas ou ao padrão de refe-
no momento da admissão no setor de internação ou no rência.
pronto-socorro infantil.
Frisancho (1990).
Peso habitual: Informado pelo cuidador ou acompa-
• CMB × Idade: Adotado para todas as faixas de idade,
nhante ou pelo próprio paciente, quando não é possível
a tomada direta da medida. para comparação intramedidas ou ao padrão de refe-
Peso ideal: Valor correspondente à mediana ou per- rência.
centil 50 do padrão de referência segundo o sexo e a idade. WHO (2006a).
Peso estimado: Valor correspondente ao percentil 3 do • PC × Idade: Para crianças até 5 anos de idade com-
padrão de referência segundo o sexo e a idade, adotado
pletos.
como alternativa para o cálculo inicial das necessidades
Euclydes (2000).
energéticas em casos de subnutrição grave (nível crítico
abaixo do percentil 3 do padrão de referência). Padrões de referência: São utilizados como valores
Comprimento ou estatura: A medida deitado (com- esperados em uma população sadia.
primento) e a medida em pé (estatura) são realizadas com Cálculos do percentil e do z escore: Realizados por
o uso de antropômetro ou estadiômetro no momento da
intermédio de programa informatizado de domínio
admissão no setor de internação.
público divulgado e disponibilizado pela World Health
Dobra Cutânea Tricipital (DCT): Realizada pelo pro-
fissional de nutrição ou pela equipe médica com o uso de Organization (WHO). Os softwares estão gravados na área
fita métrica inextensível e de adipômetro. de trabalho dos computadores utilizados pela equipe
Circunferência Muscular do Braço (CMB): Realizada de Nutrição da área clínica: Anthro (WHO, 2006b) para
pelo profissional de nutrição ou pela equipe médica com
crianças menores de 5 anos e Anthro Plus (WHO, 2007b)
o uso de fita métrica inextensível.
para crianças dos 5 aos 19 anos.
Perímetro Cefálico (PC): Realizada pelo profissional
de nutrição ou pela equipe médica com o uso de fita Os quadros 1 e 2 descritos a seguir abordam a classifi-
métrica inextensível. cação do estado nutricional.
Quadro 1: Classificação do estado nutricional segundo indica- 1.2. Avaliação dietética
dores antropométricos
Realizada pelo profissional nutricionista por meio da
INDICADORES complementação das informações obtidas no momento
da triagem nutricional, quando é avaliado o “hábito
Peso × Comprimento Peso ×
IMC × alimentar” (tipos de alimento habitualmente ingeridos)
Idade ou estatura × Comprimento
Idade associado ao grau de desenvolvimento esperado para
Idade ou estatura
a idade. Acrescenta-se a esses dados um detalhamento
Muito Muito baixo Magreza Magreza
das quantidades, caso seja necessário averiguar riscos
baixo para para idade acentuada acentuada
alimentares para o desenvolvimento futuro de doenças
idade
Baixo para Baixo para Magreza Magreza
crônico-degenerativas, bem como para estimar a ingestão
a idade a idade de energia, macro e micronutrientes (WHO, 2003). As
Adequado Adequado Eutrofia Eutrofia preferências e as aversões alimentares também são consi-
para a para a idade deradas a fim de programar a composição individual das
idade refeições junto ao Serviço de Nutrição Clínica da Divisão
Elevado Risco de Sobrepeso de Nutrição e Dietética do HU.
para a _____ sobrepeso
idade Sobrepeso Obesidade
Obesidade Obesidade
1.3. Avaliação clínica
grave O nutricionista observa a presença de doenças pree-
Legenda: IMC (Índice de Massa Corpórea) xistentes de acordo com a avaliação médica e investiga
Fonte: WHO, 2006a e 2007a a presença de sinais clínicos de desnutrição por meio
da inspeção (Duarte, 2010), associando tais resultados à
Quadro 2: Classificação nutricional segundo os níveis críticos avaliação da equipe médica e de enfermagem.
adotados
Níveis críticos 1.4. Avaliação bioquímica e exames de imagem

Classificação
Nutricional Os exames bioquímicos devem ser solicitados na inter-
Percentil Z escore
nação e reavaliados duas vezes durante os primeiros 7
Eutrofia ≥ 3 e ≤ 97 ≥ -2,5 e ≤ +2,5
dias para os casos graves, com exceção de Hemoglobina
Subnutrição <3 < -2,5
e Hematócrito que devem ser realizados uma vez por
Risco de > 85 e ≤ 97 > +1,0 e ≤ +2,0 semana nos períodos subsequentes (Carrazza, 1991;
sobrepeso
Duarte, 2007).
Sobrepeso > 97 e < 99,9 > +2,0 e < +3,0 Cabe considerar que a condição clínica pode interferir
Obesidade > 99,9 > +3,0 na utilização de alguns exames bioquímicos para a indi-
Fonte: WHO, 2006a e 2007a cação do estado nutricional e é importante que isso seja
levado em conta na definição do diagnóstico nutricional,
Quadro 3: Parâmetros para avaliação da conduta nutricional
conforme já abordado no capítulo sobre triagem e ava-
segundo a periodicidade liação nutricional em adultos.
No acompanhamento da evolução clínica é funda-
Parâmetros Periodicidade
mental que seja considerada a periodicidade na avaliação
Na primeira Após a primeira de alguns parâmetros que interferem na conduta nutri-
semana semana cional, conforme o Quadro 3.
Peso corporal Diário Diário Os laudos dos exames de imagem são acompanhados
Volume fecal Diário 3×/semana diretamente com a equipe médica ou verificados no
Volume urinário Diário 3×/semana Sistema Apolo, no módulo de Assistência ao Diagnóstico
Resíduo gástrico Cada 3h/1º dia 1×/dia e Tratamento (SADT).
Hemoglobina e 3×/semana 1×/semana
Após analisar os resultados das avaliações descritas
Hematócrito nos itens de 1.1 a 1.4, o nutricionista define o diagnóstico
Perfil bioquímico 2×/semana 1×/semana do estado nutricional, classificando-o em: Eutrofia,
Subnutrição (moderada a grave), Sobrepeso ou Obesidade.
Perfil hepático 2×/semana 1×/semana
Uréia e creatinina 2×/semana 1×/semana
Fonte: Adaptado de Carrazza (1991)
Capítulo 3 -Triagem e Avaliação Nutricional em Pediatria 31

REFERÊNCIAS Prado RCG, et al.Desnutrição e avaliação nutricional subjetiva em
pediatria. Comun Ciênc Saúde. 2010;21(1):61-70.
Almeida CAN & Ricco RG. Avaliação do estado nutricional com
Raslan M, Gonzalez MC, Dias MCG, Paes-Barbosa FC, Waitzberg
ênfase à antropometria. Pediatria. 1998;20(4):385-98.
DL. Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no
Carrazza FR. Nutrição enteral. In: Carraza FR, Marcondes E,
paciente hospitalizado. Rev Nutr. 2008;21(5):553-61.
editor. Nutrição clínica em pediatria. Sarvier: São Paulo; 1991.
Sarni ROS, Carvalho MFCC, Monte CMG, Albuquerque ZP, Souza
Cavendish TA, Assis VC, Logrado MHG, Ustra EO. Avaliação nutri-
FIS. Anthropometric evaluation, risk factors for malnutrition, and
cional do paciente pediátrico internado. Comun Ciênc Saúde.
2010; 21(2):151- 64. nutritional therapy for children in teaching hospitals in Brazil. J
Conde WL; Monteiro CA. Valores críticos do índice de massa Pediatr. 2009;85(3):223-8.
corporal para classificação do estado nutricional de crianças Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Científico de
e adolescentes brasileiros. J Pediatr (Rio J). 2006; 82(4):266-72. Nutrologia. Avaliação nutricional da criança e do adolescente:
Cruz LB, Rodrigues FO, Maksud M, Zambrano M, Raimundo F, manual de orientação. Rio de Janeiro; 2009.
Domelles CTL. Estado nutricional e fatores de risco para des- WHO (World Health Organization). Diet, Nutrition and the pre-
nutrição no atendimento nutricional pediátrico da admissão vention of chronic diseases. WHO technical Report Series – 916.
hospitalar. Rev HCPA & Fac Med Univ Fed Rio Gd do Sul. WHO: Geneva, 2003.
2009;29(3):194-9. WHO (World Health Organization). Multicentre Growth Reference
Dornelles CTL et al.Protocolo de atendimento e acompanha- Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/
mento nutricional pediátrico por níveis assistenciais. Rev HCPA. height, weigth and age. Acta Paediatr Suppl. 2006;450:76-85.
2009;29(3):229-38. 2006a. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/en .
Duarte ACG. Avaliação nutricional aspectos clínicos e laborato- Acessado em julho/2013.
riais. Rio de Janeiro: Atheneu; 2007. WHO (World Health Organization). The WHO Child Growth
Duarte ACG. Semiologia nutricional. 2a ed. Rio de Janeiro: Axcel Standards.Department of Nutrition. Anthro. 2006b. Version 3.2.2.,
Books do Brasil; 2010. January, 2011. Disponível em: http:// www.who.int/growthref/
Euclydes MP. Nutrição do lactente: base científica para uma ali- tools/en. Acessado em julho/2013.
mentação adequada. 2a ed. Viçosa, MG: UFV; 2000. WHO (World Health Organization). Multicentre Growth Reference
Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of Study Group.WHO Child Growth Standards based on length/
growth and nutritional status. Ann Arbor, Michigan: University height, weigth and age. Acta Paediatr Suppl. 2006;450:76-85.
of Michigan Press; 1990. 2007a. Disponível em: http://www.who.int/childgrowth/en .
Hartman C et al.Malnutrition screening tools for hospitalized Acessado em julho/2013.
children. Lippincott Williams & Wilkins. 2012;15(3):303-9. WHO (World Health Organization). The WHO Child Growth
Heird W. Recomendações nutricionais durante a infância. In: Standards.Department of Nutrition. Anthro Plus. 2007b. Version
Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, editors. Tratado de nutrição 3.2.2., January, 2011. Disponível em: http:// www.who.int/gro-
moderna na saúde e na doença. 9a ed. São Paulo: Manole; 2003. wthref/tools/en. Acessado em julho/2013.
Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KFM. Dutch national survey to Zamberlan P. O uso de indicadores antropométricos na avaliação
test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized nutricional seqüencial de crianças e adolescentes gravemente
childrenq. Clin Nutr (Edinb). 2010;29:106–11. doentes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva.
Ista RNE, Joosten MDK. Nutritional assessment and enteral support [Dissertação] Faculdade de Medicina da Universidade de São
of critically ill children. Crit Care Nurs Clin N Am.2005;17:385-93. Paulo. 2009.
CAPÍTULO
4
CÁLCULOS NUTRICIONAIS
EM PEDIATRIA
Silvana Cordelini
Para estimar as necessidades nutricionais em NECESSIDADE HÍDRICA

Pediatria é necessário lembrar que essa população
contempla particularidades inerentes às diversas fases
do crescimento e desenvolvimento, pois abrange um A - Pacientes diagnosticados como previamente hígidos
extenso intervalo de idade – do nascimento aos 19 anos
de vida. A pequena reserva de massa muscular no recém- Peso (kg) Líquidos (ml/kg/dia)
nascido, por exemplo, aliada à elevada taxa metabólica,
com perdas de calor, e ao maior turnover de nutrientes faz 3 a 10 100
com que o efeito da terapia nutricional seja três vezes mais
intenso do que no adulto (Heird 2001; Zamberlam et al.
11 a 20 1.000 + 50/kg acima de 10 kg
2003; Martins et al. 2011). A estimativa das necessidades
de macro e micronutrientes deve refletir os gastos
> 20 1.500 + 20/kg acima de 20 kg
relacionados aos processos biológicos vitais (basais); ao
crescimento (que pode ser interrompido em condição
Fonte: Holliday & Segar (1957); Baker (1982) e Chesney (1998)
clínica grave); ao estado nutricional (reservas corpóreas
e plano terapêutico de recuperação); à possibilidade ou
não de movimentação física, de acordo com o grau de B - Pacientes diagnosticados como subnutridos graves
desenvolvimento esperado para a idade (atividade física); Deve-se, anteriormente à estimativa dos cálculos,
e à condição clínica (enfermidade que aumente o consumo avaliar e acompanhar a ocorrência de alterações
orgânico de nutrientes) (Lima et al 2010; WHO, 2003). orgânicas, conforme o Quadro 1.
33
Quadro 1: Alterações e consequências da subnutrição grave NECESSIDADE ENERGÉTICA
Alterações Consequências É estimada através das recomendações nutricionais
ou de equações padronizadas e ajustadas de acordo
Atrofia do córtex renal Baixa taxa de filtração com a condição clínica e o estado nutricional, embora o
glomerular método mais indicado, especialmente nos casos graves,
seja o da calorimetria indireta, pois os demais critérios,
Aumento da permeabilidade Aumento de citocinas e
elaborados, por exemplo, de acordo com a avaliação
e lesão endotelial radicais livres
da ingestão alimentar, tendem a superestimar as
Ineficiência Bomba de Sódio Edema celular recomendações de energia (White et al. 2000; Briassoulis
e Potássio et al. 2000). O Quadro 2 resume os diferentes métodos
cuja aplicação varia, basicamente, segundo a condição
Redução do pool circulante Aumento da gravidade clínico-nutricional e o objetivo terapêutico.
de proteínas viscerais da doença, inflamação,
(pré-albumina, albumina, infecção, subnutrição
transferrina)
1. MANUTENÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL EM
Secreção ineficiente de Retenção de sódio e água PACIENTES PREVIAMENTE HÍGIDOS
Hormônio Anti-Diurético
O valor do peso utilizado para cálculo deve corresponder
(vasopressina)/Sistema
ao atual ou habitual informado pelo cuidador ou
Renina Angiotensina
Aldosterona
acompanhante, quando não for possível a tomada direta
da medida. Na ausência desses dois valores, utiliza-se o
Fonte: modificado de Lima (2010) peso ideal.
Quadro 2: Métodos para a estimativa das necessidades energéticas
Condição clínico-nutricional Objetivo Método(s) proposto(s) Parâmetro(s) para cálculo
Hígida Manutenção do estado Dietary Reference Intakes/ Peso atual, habitual ou ideal
nutricional Recommended Dietary
Allowances (DRI/RDA):
energia diária ou kg peso
DRI: equações
Kcal/kg peso corporal
Recuperação do estado Gastos de energia

nutricional avaliados separadamente
Sobrepeso ou obesidade Manutenção do estado DRI: equações Peso atual

(> 3 anos) nutricional
Subnutrição ou enfermidades Recuperação do estado Gastos de energia Peso estimado (percentil 3)

graves nutricional avaliados separadamente Comprimento ou estatura
Equações: Food and medidos ou estimados
Hipercatabolismo Agriculture Organization/
World Health Organization
(FAO/WHO) e Schofield
Anabolismo Incluir gastos de energia Peso habitual, ideal ou

com crescimento e estimado (P10), caso já tenha
movimentação física alcançado o referente ao P3
Cuidados terapêuticos intensivos Manutenção ou Equação preditiva Peso atual, habitual, ideal
em ventilação mecânica (> 2 anos; recuperação do estado ou estimado
não queimados) nutricional
O método proposto pelo IOM (2002) está exposto no Quadro 4: Energia de crescimento de acordo com a faixa etária
Quadro 3.
Energia de crescimento
Intervalo de idade (meses)
(kcal)
Quadro 3: Recomendações energéticas diárias (kcal) segundo
idade, peso esperado na presença fisiológica de crescimento e 0a3 175
atividade física
4a6 56
Faixa etária Peso Energia/ Energia
(meses/anos) (kg) kg de peso (kcal) 7 a 12 22
0 - 0,5 mês 6,9 72,6 501 13 a 35 20
Fonte: adaptado de IOM (2002)

0,6 mês - 1 ano 9 78,1 703
1-3 11 79 869
Idade: 3 a 18 anos
Sexo masculino 4-8 20,4 70,6 1.441
Meninas
9 - 13 35,8 58,1 2.079 NE = {135,3 – 30,8 x idade (a) + AF x [10,0 x peso (kg) + 934 x
estatura (m)] + Energia cresc (kcal)}
14 - 18 58,8 53,0 3.116
Meninos
Sexo feminino 4-8 22,9 64,9 1.487
NE = {88,5 – 61,9 x idade (a) + AF x [26,7 x peso (kg) + 903 x
estatura (m)] + Energia cresc (kcal)}
9 - 13 36,4 52,4 1.907
14 - 18 54,1 42,6 2.302
Os valores das DRIs – Dietary Reference Intakes referem se às

RDAs – Recommended Dietary Allowances (1989) Quadro 5: Coeficiente segundo gênero, de
Fonte: adaptado de IOM (2002) acordo com categoria de atividade física
Coeficiente (AF)
Categoria de
A seguir estão especificadas as equações para o cálculo atividade física
Meninas Meninos
das necessidades energéticas (NE) segundo intervalos de
idade, na presença fisiológica de crescimento e atividade
Sedentário 1,00 1,00
física (AF), assim como os quadros que definem a energia
de crescimento de acordo com a faixa etária e o coeficiente Leve 1,13 1,13
de atividade física.
EER (NE) = TEE (GET) + ENERGIA DE DEPÓSITO Moderada 1,31 1,26

ARMAZENADA PARA O CRESCIMENTO
Intensa 1,56 1,42
EER: Estimated Energy Requirement (necessidade
energética = NE)
TEE: Total Energy Expenditure (estimativa teórica do
gasto energético total = GET)
Quadro 6: Energia de crescimento de acordo com a faixa etária
Energia de
Intervalo de crescimento (kcal)
Idade: 0 a 2 anos idade (anos)
Meninas e Meninos
NE = GET (kcal/dia) = [89 x peso da criança (kg) – 100] +
energia de crescimento 3a8 20
Fonte: adaptado de IOM (2002) 9 a 18 25
Capítulo 4 - Cálculos Nutricionais em Pediatria 35

Quadro 7: Recomendações energéticas diárias (kcal/kg de Quadro 9: Percentual de acréscimo energético no Gasto
peso) segundo intervalos de idade, na presença fisiológica de Energético em Repouso (GER), segundo o tipo de estresse
crescimento e atividade física fisiológico
Idade (meses) kcal/kg peso Tipo de estresse Acréscimo no GER (%)
0–1 90 – 120 Febre 12 / graus Celsius > 37
1–6 75 – 90 Insuficiência cardíaca 15 - 25
7 – 11 60 – 75 Cirurgias de grande porte 20 - 30
12 – 17 30 – 60 Pós-operatório 10 - 30
18 – 25 25 – 30 Queimaduras e Sepse graves 40 - 50
Fonte: adaptado de Section VII (2002) Sepse 30
Trauma 20 - 60
2. RECUPERAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL EM Fonte: adaptado de Lopez (1988); Chwals (1988)
PACIENTES PREVIAMENTE HÍGIDOS
Além dos métodos descritos anteriormente, pode-se
utilizar as recomendações a seguir, levando-se em conta 3. MANUTENÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL EM
que o organismo que deve ser recuperado permanece CASOS DE SOBREPESO OU OBESIDADE ENTRE
acamado e pode estar gravemente doente, sendo 3 E 18 ANOS DE IDADE
necessário avaliar a pertinência do acréscimo de gastos A seguir estão relacionadas equações de acordo com
de energia com a condição clínica atual (presença ou o gênero.
não de injúria ou estresse fisiológico). Nesse caso, essa Meninas
forma pode ser a mais indicada, por considerar os GEB (kcal/dia) = 516 – 26,8 x idade (a) + 347 x
gastos de energia separadamente e diminuir os riscos estatura (m) + 12,4 x peso (kg)
de hiperestimativas do gasto energético. O valor do peso GET= para a manutenção do peso
utilizado deve corresponder ao atual, caso não esteja em GET = {389 – 41,2 x idade (a) + AF x [15,0 x peso (kg) +
ganho ponderal insuficiente, ou ao habitual. Se a condição 701,6 x estatura (m)]}
clínica for de estabilidade, pode-se utilizar o peso ideal. Meninos
GEB (kcal/dia) = 420 – 33,5 x idade (a) + 418 x
estatura (m) + 16,7 x peso (kg)
Quadro 8: Recomendações energéticas diárias (kcal)
na infância, segundo diversos gastos de energia (basal, GET= para a manutenção do peso
crescimento, atividade e total) GET = {114 – 50,9 x idade (a) + AF x [19,5 x peso (kg) +
1.161,4 x estatura (m)]}
Idade
Basal Crescimento Atividade Total % GEB
(anos)
Quadro 10: Coeficiente segundo gênero, de acordo com
Muito 47 67 15 130 36 categoria de atividade física
baixo
peso Coeficiente (AF)
Categoria de
< 1 ano 55 40 15 110 50 atividade física
Meninas Meninos
1 ano 55 20 35 110 50 1,00

Sedentário 1,00
2 anos 55 5 45 100 50 1,12

Leve 1,18
5 anos 47 2 38 87 54
Moderada 1,35 1,24
10 anos 37 2 38 77 48
Intensa 1,60 1,45
Legenda: GEB – Gasto Energético Basal
Fonte: adaptado de Mohan & Fineman (1999) Fonte: adaptado de IOM (2002)
4. RECUPERAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL EM Caso não haja possibilidade de realizar a tomada da
CASOS DE SUBNUTRIÇÃO OU ENFERMIDADES medida de estatura, podem-se utilizar equações para
GRAVES a estimativa segundo medidas de segmento corpóreo,
conforme o Quadro 13.
A - Subnutrição ou enfermidades graves (em

Quadro 13: Equações para a estimativa da estatura
hipercatabolismo)
Para a estimativa da meta energética inicial, o mais Equação para
Medidas de dp
indicado seria obtê-la através do método da calorimetria obtenção da
segmento corpóreo (cm)
indireta. Na ausência de tal recurso, utilizam-se equações estatura (cm)
preditivas que excluem os gastos de energia com o Comprimento a partir (2,69 x CJ) + 24,2 ± 1,1
crescimento e a movimentação física, considerando-se do joelho (CJ)
apenas os dispêndios referentes à manutenção dos sinais
Comprimento superior (4,35 x CSB) + 21,8 ± 1,7
vitais (basais) e à ação dinâmico-específica induzida do braço (CSB)
pela terapia nutricional (~10% do GEB), a fim de reduzir
Comprimento tibial (CT) (3,26 x CT) + 30,8 ± 1,4
os riscos metabólicos relacionados à hiperalimentação
e à Síndrome de Realimentação (Chwals et al. 1988; Fonte: Stevenson (1995)
Briassoulis et al. 2000; Ista & Joosten, 2005). Considerando-

se a condição clínica, podem-se utilizar as equações
B - Subnutrição ou enfermidades graves em evolução
descritas no Quadro 8 ou as recomendações a seguir.
favorável (anabolismo)
Para a estimativa das metas energéticas sequenciais
Quadro 11: Gasto Energético Basal (GEB) segundo gênero e segundo a evolução clínica, recomenda-se incluir os gastos
faixa etária
de energia com o crescimento e a movimentação física.
Os cálculos podem seguir os mesmos procedimentos
Gasto de Energia Basal (kcal/dia)
anteriores, acrescentando-se o fator atividade física como
Idade Equação descrito no Quadro 14.
Sexo
(anos) (GEB)
Feminino 0-3 61,0 (P) – 51 Quadro 14: Fator atividade física de acordo com faixa etária e
3 - 10 22,5 (P) + 499 categoria de atividade
10 - 18 17,5 (P) + 651
Categoria de Fator atividade física

Masculino 0-3 60,9 (P) – 54
3 - 10 22,7 (P) + 495 atividade física 3 a 10 anos 10 a 18 anos
10 -18 12,2 (P) + 746
Dormindo ou deitado 1,0 1,2
Fonte: FAO/WHO/UNU (1985)
Muito leves 1,2 a 1,5 1,3
Leves 1,6 a 2,5 2,0
Quadro 12: Gasto Energético Basal (GEB) segundo gênero e
Moderadas 3,0 a 5,0 3,5
faixa etária
Legenda: Muito leves – sentado, escrevendo, estudando, brincando
sentado; Leves – andando devagar, dançando, brincando com bola;
Gasto de Energia Basal (kcal/dia) Moderadas – andando depressa, de bicicleta, natação, futebol, vôlei
Fonte: FAO/WHO/UNU (1985)
Idade Equação
Sexo
(anos) (GEB)
Feminino 0-3 16,25 (P) + 1.023,2 (E) – 413,5

C - Gasto Energético Basal (GEB) para pacientes
3 - 10 16,97 (P) + 161,8 (E) + 371,2 em Cuidados Terapêuticos Intensivos sob ventilação
10 - 18 8,365 (P) + 465 (E) + 200 mecânica (exceto pacientes < 2 anos e queimados),
segundo Koletzko B et all (2005)
Masculino 0-3 0,167 (P) + 1.517,4 (E) – 617,6
3 - 10 19,6 (P) + 130,3 (E) + 414,9
10 - 18 16,25 (P) + 137,2 (E) + 515,5
GEB = {[17 x idade (meses)] + [48 x peso (kg)]
Legenda: (P) – peso em kg; (E) – estatura em m + [292 x temperatura (ºC) – [9.677 x 0,239]}
Fonte: Schofield (1985)

NECESSIDADE PROTEICA NECESSIDADE DE VITAMINAS E MINERAIS
É estimada através das recomendações nutricionais O Quadro 19 especifica as recomendações de sódio e
e ajustada de acordo com a condição clínica, conforme potássio, segundo a faixa etária.
especificado nos quadros a seguir.
Quadro 15: Recomendações proteicas (proteína de alto

MONITORAMENTO NUTRICIONAL
valor biológico) segundo idade, peso e estatura esperados na O acompanhamento nutricional, recentemente
presença fisiológica de crescimento e atividade física
informatizado e ainda em teste, é realizado diariamente
Faixa etária
com a finalidade de avaliarem-se as condutas e redefini-
Proteína/
Proteína (g) las. As fichas manuscritas ainda em uso são preenchidas
(meses) (anos) kg de peso
por intermédio da transcrição dos dados avaliados. A
0-5 ___ 1,32 9,1* ficha no ambiente informatizado, além do cabeçalho, está
6 - 12 ___ 1,50 11 dividida em três tópicos: 1 - Dados gerais; 2 - Estimativas
12 - 36 ___ 1,18 13 nutricionais; e 3 - Evolução diária. Encontra-se disponível
4-8 0,93 19
no Sistema Apolo, no ícone Clínica de Especialidades
Sexo (CLESP), em Histórico de Clínicas, na opção TNE Pediátrica,
9 - 13 0,95 34
masculino no qual cada paciente é cadastrado e acompanhado.
14 - 18 0,88 52
4-8 0,83 19
Sexo 9 - 13 0,93 34
feminino 14 - 18 0,85 46 ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL NA
Os valores das DRIs – Dietary Reference Intakes se referem às RDAs –
ALTA HOSPITALAR
Recommended Dietary Allowances (1989), exceto o identificado com
asterisco (*), que indica a Adequate Intake (AI) Todas as orientações nutricionais de TNE são realizadas
Fonte: adaptado de IOM (2005) individualmente e fornecidas por escrito em impresso
próprio para os cuidadores. As altas em TNE via
gastrostomia, por terem um maior calibre da sonda,
Quadro 16: Necessidades protéicas segundo faixa etária
recebem a orientação de fórmula enteral exclusivamente
Características Necessidade proteica (g/kg/dia)
artesanal, sempre com opções de formulações
semiartesanais ou modulares e industrializadas, caso a
Baixo peso ao nascer 3-4
família possa e queira adquiri-las. Já àqueles com TNE
Termo 2-3 via sonda naso-enteral com calibre da sonda estreito
1 a 10 anos 1 - 1,2 são orientados com formulações em consistência
10 a 19 masculino 0,9 essencialmente líquida: fórmula semiartesanal ou
anos modular com a opção de formulações industrializadas.
feminino 0,8
Os pacientes diagnosticados como subnutridos que
1 a 19 anos (doente 1,5 não recuperaram o estado nutricional segundo o plano
grave) previsto durante a internação são encaminhados ao
Fonte: adaptado de Section VII (2002) programa público para o fornecimento de formulações
Quadro 17: Distribuição de macronutrientes na dieta expressa em porcentagem do Valor Energético Total (VET)
Faixa etária
Macronutriente Lactentes (meses) Crianças (anos) Meninos (anos) Meninas (anos)
0 - 6 (AI) 7 - 12 (RDA/AI*) 1 - 3 (%) 4 - 8 (%) 9 - 13 (%) 14 - 18 (%) 9 - 13 (%) 14 - 18 (%)
Proteína 9,1g 13,5g 5 - 20 10 - 30 10 - 30 10 - 30 10 - 30 10 - 30
Carboidrato 60g 95g* 45 - 65 45 - 65 45 - 65 45 - 65 45 - 65 45 - 65
Lipídio 31g 30g 30 - 40 25 - 35 25 - 35 25 - 35 25 - 35 25 - 35
enterais industrializadas, com o auxílio do Serviço Social são acompanhados pelo Ambulatório de Nutrição, com o
na fase de programação de alta. Em geral, esses casos propósito de dar continuidade ao atendimento.
Quadro 18: Recomendações para carboidrato, lipídio, fibra, cálcio, ferro, fósforo, vitamina A, vitamina C e vitamina B12 para
indivíduos entre 0 e 18 anos
Faixa Etária
Item dietético Lactentes (meses) Crianças (anos) Meninos (anos) Meninas (anos)
0-6 7 - 12 1-3 4-8 9 - 13 14 - 18 9 - 13 14 - 18
Carboidrato (g) 60* 95* 130* 130* 130* 130* 130* 130*
Lipídio (g) 31* 30* ND ND ND ND ND ND
Cálcio (mg) 210* 270* 500* 800* 1.300* 1.300* 1.300* 1.300*
Ferro (mg) 0,27* 11 7 10 8 11 8 15
Fósforo (mg) 100* 275* 460 500 1.250 1.250 1.250 1.250
Fibra (g) ND ND 19* 15,8** 25* 20,8** 31* 25,8** 38* 31,7** 26* 21,7** 26* 21,7**
Vit. A (μg) 400* 500* 300 400 600 900 600 700
Vit. C (mg) 40* 50* 15 25 45 75 45 65
Vi. B12 (μg) 0,4* 0,5* 0,9 1,2 1,8 2,4 1,8 2,4
Fonte: adaptado de IOM (1997, 1998, 2000a, 2000b, 2001 e 2005)

Legenda: Os valores expressos na tabela acima referem-se às RDAs, exceto aqueles identificados com asterisco (*), que indicam a AI; ND – valores
não determinados devido à falta de informações suficientes sobre efeitos adversos nessa faixa etária para consumo deficiente ou excessivo; valores
indicados por dois asteriscos representam a EAR (Estimated Average Requirement)
Quadro 19: Recomendações para sódio e potássio para indivíduos entre 0 e 18 anos
Faixa etária
Eletrólitos Lactentes (meses) Crianças (anos)
0-5 6 - 11 1 2-5 6-9 10 - 18
Sódio (mg) 120 200 225 300 400 500
Potássio (mg) 500 700 1.000 1.400 1.600 2.000

REFERÊNCIAS IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for water,
potassium, sodium, chloride and sulfate. Washington, DC:
Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, et al. Nutritional assessment: a
National Academy Press, 2004. Disponível em: http://books.nap.
comparison of clinical judgement and objective measurements.
edu/catalog/10490.html. Acessado em janeiro/2014.
N Engl J Med. 1982;306:969-72.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for energy,
Briassoulis G, Venkataraman S, Thompson AE. Energy expenditure
carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and
in critically ill children. Crit.Care Med, 2000; 28(4): 1166 – 72.
Chesney RW.The maintenance need for water in parenteral fluid amino acids. Washington, DC: National Academies Press, 2005.
therapy. Pediatrics. 1998;102(2):399, by Malcolm A. Holliday, Disponível em: http://books.nap.edu/catalog/10490.html. Acessado
William E.Segar. Pediatrics. 1957;19:823-32 em janeiro/2014.
Chwals WJ, Lally KP, Woolley MM, Mahour GH. Measured energy Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R; Parenteral
expenditure in critically ill infants and young children. J Surg Nutrition Guidelines Working Group; et al. Guidelines on
Res. 1988;44:467-72. paediatric parenteral nutrition of the European Society
FAO/WHO/UNU. Energy and protein requirements. WHO of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
Technical Report Series, 724. Geneva: World Health Organization, (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition
1985. and Metabolism (ESPEN), supported by the European Society of
Heird W. Recomendações nutricionais durante a infância. In: Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41
Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, editors. Tratado de nutrição (Suppl 2):S1-87.
moderna na saúde e na doença. 9a ed. São Paulo: Manole; 2003.
Lima AM, Gamallo SMM, Oliveira FLC. Desnutrição energético-
Holliday MA & Segar WE. The maintenance need for water in
protéica grave durante a hospitalização: aspectos fisiopatológicos
parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19:823-32
e terapêuticos. Revista Paulista de Pediatria. 2010;28(3):353 - 61.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for calcium,
Lopez FA et al. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria.
phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. Washington, DC:
São Paulo: Sarvier, 2002.
National Academy Press, 1997. Disponível em: http://books.nap.
edu/catalog/10490.html. Acessado em janeiro/2014. Martins VJB et al. Long-Lasting Effects of Undernutrition. Int J
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for thiamin, Environ Res Public Health. 2011; 8:1817- 46.
riboflavin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin Mohan OE & Fineman JF. Current Concepts in Pediatric Critical
and coline. Washington, DC: Care. Society of Critical Care Medicine. 1999.
National Academy Press, 1998. Disponível em: http://books.nap. Schofield WN. Predicting basal metabolic rate: new standards
edu/catalog/10490.html. Acessado em janeiro/2014. and review of previouswork. Hum Nutr Clin Nutr. 1995;39(Suppl
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intake: applications 1):5-41.
in dietary assessment. Washington, DC: National Academy Press, Section VII. Normal Requirements - Pediatrics.Guidelines for
2000a. Disponível em: http://books.nap.edu/catalog/10490.html. the use of adults and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral
Acessado em janeiro/2014. Nutr. 2002;26:S25-31.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for vitamin Stevenson RD et al. Use of segmental measures to estimate stature
C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington, DC: National in children with cerebral palsy. Arch Pediatr Adolesc Med.
Academy Press, 2000b. Disponível em: http://books.nap.edu/
1995;149(6):658-62.
catalog/10490.html. Acessado em janeiro/2014.
Vítolo MR.(ed). Nutrição: da Gestação ao Envelhecimento. Rio de
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for vitamin
Janeiro: Ed. Rubio; 2008.
A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron,
White MS, Shepherd RW, McEniery JA. Energy expenditure in
manganese, molybdenium, nickel, silicon, vanadium and zinc.
100 ventilated, critically ill children: Improving the accuracy of
Washington, DC: National Academy Press, 2001. Disponível
em: http://books.nap.edu/catalog/10490.html. Acessado em predictive equations Crit Care Med. 2000; 28(7):2307 – 12.
janeiro/2014. WHO (World Health Organization). Diet, Nutrition and the
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes: prevention of chronic diseases. WHO technical Report Series –
applications in dietary planning. Washington, DC: National 916. WHO: Geneva, 2003.
Academies Press, 2002. Disponível em: http://books.nap.edu/ Zamberlam P, Orlando PR, Dolce P, Delgado AF, Vaz FAC. Nutrição
catalog/10490.html. Acessado em janeiro/2014. enteral em pediatria. Ped Moderna 2002; 38(4):105-24.
CAPÍTULO
5
SÍNDROME DE
REALIMENTAÇÃO
NO ADULTO
Lúcia Caruso
Altamir Benedito de Souza
Definição 1,0 mg/dL e como moderada quando está entre 1,0 e

Síndrome que cursa com grave desequilíbrio metabólico 2,5 mg/dL. As manifestações clínicas, que envolvem o
de líquidos e eletrólitos em pacientes subnutridos que são sistema cardiovascular, o sistema músculo esquelético
realimentados por via oral, enteral ou parenteral. e o sistema hemato-imunológico, normalmente ocorrem
quando a concentração de fósforo está abaixo de 1,5
Paciente de risco mg/dL. O fósforo tem importante ação como cofator
–– Subnutrição grave de múltiplos sistemas enzimáticos no metabolismo de
–– Perda ponderal patológica nutrientes e como componente do principal substrato
–– Jejum prolongado
energético celular, a adenosina trifosfato (ATP). Outros
minerais como potássio, magnésio e sódio também sofrem
Mecanismo e fisiopatologia desequilíbrios e promovem alterações metabólicas, cujas
O mecanismo da Síndrome da Realimentação repercussões estão especificadas no Quadro 1 (Marinella,
baseia-se essencialmente na grande perda de massa
2003).
magra com depleção de íons. Com o restabelecimento
da oferta nutricional em pacientes de risco para essa
síndrome ocorre a migração de fósforo do meio extra Quadro clínico
para o intracelular, levando à brusca diminuição –– Rebaixamento do nível de consciência
dos níveis plasmáticos desse mineral, o que pode ter
–– Arritmias
consequências graves. A Figura 1 descreve resumidamente
a fisiopatologia. O nível plasmático normal de fósforo –– Anasarca
é de 2,5 a 4,5 mg/dL. A hipofosfatemia é classificada –– Congestão pulmonar
como severa quando o nível plasmático está abaixo de –– Diarreia
41
Alterações laboratoriais Cuidados
–– Dosagens seriadas de eletrólitos (principalmente
–– Hipofosfatemia (alteração mais relevante)
fósforo e magnésio) e reposição endovenosa
–– Hipomagnesemia –– Introdução gradual da terapia nutricional: cálculo
–– Hipocalemia da meta nutricional e início com 25% da meta, com
progressão a cada 48 horas até atingir meta em
–– Deficiência de vitaminas
aproximadamente uma semana, com monitoração
dos minerais plasmáticos
–– Evitar excesso de líquidos
Figura 1: Fisiopatologia da Síndrome de Realimentação
Fonte: Lopez et al. 2009
Quadro 1: Repercussões orgânicas da Síndrome de Realimentação
Intolerância à glicose
Sistemas e órgãos Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hipocalemia
e líquidos
Cardíaca Alteração da função do Arritmia, taquicardia Arritmia, parada ICC, morte súbita,
miocárdio, arritmia, cardíaca, hipotensão hipotensão arterial
morte súbita ortostática, alteração
no ECG
Gastrintestinal Disfunção hepática Dor abdominal, Obstipacão, Esteatose hepática

(cirróticos) anorexia, diarreia, exacerbação da
obstipação encefalopatia hepática
Neuromuscular Confusão, coma, Ataxia, confusão, Arreflexia, Coma hiperosmolar

paralisia dos fasciculação, hiporeflexia, não cetótico
nervos cranianos, hiporeflexia, parestesia, paralisia,
letargia, parestesia irritabilidade, tremor insuficiência
rabdomiólise, muscular, mudança respiratória, fraqueza,
convulsões, fraqueza de personalidade, rabdomiólise
e síndrome de convulsões, tetania,
Guillain-Barré vertigem, fraqueza
Metabólico - - Alcalose metabólica, Hiperglicemia,

hipocalemia, hipernatremia,
intolerância a glicose cetoacidose
metabólica,
desidratação
Pulmonar Insuficiência - - Retenção de CO2,

respiratória aguda insuficiência
respiratória
Renal - - Diminuição da Diurese osmótica,

concentração urinária, azotemia pré-renal
poliúria, nefropatia,
mioglobinúria
(secundária a
rabdomiólise)
Hematológico Alteração da - - -
morfologia das
hemácias, anemia
hemolítica,
trombocitopenia,
diminuição da
função das plaquetas,
hemorragia, disfunção
dos leucócitos
Fonte: Rombeau, Rolandelli, 2004; Weinstein, 2001; Grant, 1996.

Legenda: ECG: Eletrocardiograma; ICC: Insuficiência Cardíaca Congestiva.
Capítulo 5 - Síndrome de Realimentação no Adulto 43

REFERÊNCIAS Rombeau JL, Rolandelli RH. Nutrição clínica: nutrição parenteral.
3a ed. São Paulo: Roca, 2004.
Grant JP. Nutrição parenteral. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1996. Weinstein S.M. Parenteral nutrition. In: Weinstein S.M. Plumer’s
López MTF, López Otero MJ, Alvarez Vázquez P, Arias Delgado principles & practice of intravenous therapy. 7th ed. Philadelphia,
J, Varela Correa JJ. Síndrome de realimentación. Farm Hosp. PA : Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.1-64.
2009:33(4):183-93.
Marinella MA. The, refeeding syndrome and hypophosphatemia.
Nutr Rev. 2003;61(9):320-3.
CAPÍTULO
6
SÍNDROME DE
REALIMENTAÇÃO
EM PEDIATRIA
Maki Hirose
Selma Lopes Betta Ragazzi
Definição nutricional, embora os sinais possam ser detectados nos

primeiros dias. O grupo de crianças com maior risco
A Síndrome da Realimentação é definida como
para esse problema são aqueles com menos de 80% do
uma situação clínica observada em alguns pacientes
peso ideal e com carência nutricional aguda precedendo
desnutridos no início da terapia nutricional, tendo como
a realimentação (Quadro 2).
etiologia um conjunto de desequilíbrio hidroeletrolítico
e deficiência de vitaminas.
Quadro 1: Principais distúrbios na Síndrome da Realimentação

Introdução
A realimentação de pacientes desnutridos por via oral, Hipofosfatemia
enteral ou parenteral (NPT) pode gerar morbimortalidade

Hipocalemia
relacionada ao desbalanço do metabolismo de glicose,
fósforo, magnésio, potássio e deficiência da tiamina, que
Hipomagnesemia
podem ocasionar edema e sobrecarga cardíaca (Quadro
1). A incidência da Síndrome de Realimentação é pouco
Deficiências de vitaminas e minerais
conhecida na pediatria, embora na população adulta
existam relatos de até 100% em pacientes com NPT sem
Sobrecarga de volume
oferta de fósforo e de 35% naqueles com NPT com fósforo.
O período mais crítico em que se manifesta o distúrbio Edema
é nas primeiras duas semanas do início da terapia
45
Quadro 2: Fatores de risco para Síndrome da Realimentação volume circulatório e uma maior demanda cardíaca,
nas crianças e nos adolescentes antes mesmo da recuperação miocárdica, podendo assim
ocorrer insuficiência cardíaca por sobrecarga de volume.
Pacientes com menos de 80% do peso ideal
Por esse motivo, alterações de pressão arterial e edema
Anorexia nervosa devem ser monitorados com cuidado na fase inicial da
Jejum ou baixa oferta nutricional por mais de 10 - 14 dias realimentação.
Perda aguda e recente de mais de 10% do peso em 1 a 2

meses Pulmonar
A fraqueza muscular decorrente da hipofosfatemia e
Marasmo e Kwashiorkor
atrofia da musculatura diafragmática pela desnutrição
Doenças crônicas repercutindo em desnutrição: diabetes podem gerar prejuízo na função respiratória e em alguns
descompensada, neoplasia, insuficiência cardíaca, casos até a falência respiratória com necessidade de
hepatopatia crônica
assistência ventilatória.
Síndromes malabsortivas: doença inflamatória intestinal,
fibrose cística, síndrome do intestino curto, pancreatite
Muscular
crônica
A hipofosfatemia pode ocasionar prejuízo da
Paralisia cerebral ou pacientes com disfagia
capacidade contrátil dos músculos esqueléticos, gerando
Criança negligenciada fraqueza, mialgia e até tetania. A rabdomiólise com
elevação de creatinina também pode ser observada.
Pós-operatório, incluindo-se cirurgia bariátrica
Gastrointestinal
Fisiopatologia A atrofia da mucosa intestinal e a insuficiência
pancreática podem gerar dor abdominal, diarreia ou
A hipofosfatemia é a principal alteração encontrada
obstipação intestinal, além de náuseas e vômitos. Podem
na Síndrome da Realimentação, podendo acometer até
ocorrer também leve elevação das enzimas hepáticas e
um quarto dos pacientes que iniciam terapia nutricional.
canaliculares e da bilirrubina nas primeiras semanas,
Durante a fase de carência nutricional ocorre esgotamento
devido ao abrupto aumento da deposição de glicogênio
nas reservas de fosfato e quando a oferta de alimento
e gorduras.
é abruptamente elevada há liberação de insulina, que
provoca aumento da captação celular de fosfato. Isso se
deve ao estímulo da produção intracelular de substâncias Neurológico
contendo fosfato, como a adenosina trifosfato (ATP) e o As alterações hidroeletrolíticas podem provocar
2-3 difosfoglicerato. tremores, parestesias e até convulsões. A deficiência
A ausência de elementos fosfatados produz hipoxia de tiamina por elevação da demanda intracelular pode
celular e tecidual, que geram disfunção miocárdica e provocar encefalopatia, disfunção oculomotora e marcha
falência respiratória. Além disso, a mesma insulina acima atáxica.
citada estimula maior reabsorção renal de sódio, com
consequente sobrecarga volumétrica. A realimentação
Prevenção e tratamento
também é acompanhada pelo retorno de necessidades
vitamínicas, principalmente a de tiamina (vitamina B1) A prioridade na prevenção da Síndrome da
e de outros minerais. Realimentação está em reconhecer os pacientes com risco
para o distúrbio antes mesmo do tratamento e monitorizá-
los clínica e laboratorialmente desde os primeiros dias.
Quadro clínico A programação da terapêutica nutricional deve ter
Cardiovascular como alvo inicial uma oferta calórica pouco acima do
A letalidade decorrente da Síndrome da Realimentação gasto energético em repouso para o peso e a idade da
se relaciona às complicações cárdiovasculares. Durante criança, com aumento lento e gradual ao longo das
a instalação da desnutrição, a musculatura cardíaca vai primeiras semanas. Quando se trata de reintrodução de
se tornando atrófica e, consequentemente, reduz-se a dieta em pacientes que estiveram por semanas em jejum
capacidade contrátil, porém adaptada à menor demanda. ou com oferta calórica desprezível, devemos começar
No início da terapêutica nutricional, há um aumento do prescrevendo 25 - 75% do gasto energético em repouso e
programar aumento diário de 10 a 25% até a meta inicial. Quadro 4: Exames laboratoriais na Síndrome da
A oferta proteica inicial poderá ser aquela recomendada Realimentação
para cada idade, mas uma restrição hidrossalina discreta
Fósforo
poderá ser interessante no começo do tratamento, para
prevenir retenção de volume. Magnésio
O acompanhamento da condição cardiorrespiratória
deve ser realizado através de seguimento clínico, Potássio
verificando-se o surgimento de edemas, alteração de
Tiamina
frequência cardíaca e medidas de pressão arterial
(Quadro 3). A dosagem de eletrólitos para monitorar Enzimas hepáticas
hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia e
deficiência de tiamina deve ocorrer antes do início da Cálcio
realimentação e ao longo das primeiras semanas de
Vitamina D
acompanhamento (Quadro 4). A dose de 100 mg de tiamina
poderá ser prescrita antes do início do tratamento. Albumina
Quanto pior for o estado de desnutrição inicial e a
privação alimentar na última semana, maior rigor deve Hemograma
ser adotado no monitoramento da criança, sendo que nos
Ferritina
casos mais graves o paciente deverá ser internado para
acompanhamento clínico diário e controles laboratoriais
(eletrólitos e enzimas hepáticas), que podem variar de
diários a semanais conforme a gravidade e a presença Quadro 5: Tratamento dos distúrbios hidroeletrolíticos na
de alterações nos resultados iniciais. Síndrome da Realimentação
Se a Síndrome de Realimentação for diagnosticada,
Tratamento da hipofosfatemia
a oferta dietética deverá ser reduzida, o suporte
cardiorrespiratório iniciado de acordo com a gravidade Intravenoso: infusão (6 - 12 h): 0,08 - 0,24 mmol/kg - máximo
do caso e o(s) distúrbio(s) hidroeletrolítico(s) corrigido(s) 15 mmol/dose e 1,5 mmol/kg/dia
através de suplementação. O restabelecimento da condição Oral:
clínica e laboratorial deve preceder a continuidade Se fósforo sérico ≥ 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L): 1 mmol/kg/dia
do aumento da oferta nutricional. Em relação ao de fósforo elementar (mínimo 40 mmol e máximo 80 mmol),
tratamento dos principais distúrbios eletrolíticos, a divididos em três ou quatro tomadas (pode ser misturado
suplementação desses eletrólitos deverá ser realizada por no leite)
via intravascular ou oral, conforme Quadro 5. Se fósforo sérico < 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L): 1,3 mmol/kg/dia
O trabalho em conjunto de equipe multiprofissional de fósforo elementar (máximo 100 mmol), divididos em três
ou quatro tomadas (pode ser misturado no leite)
é fundamental para esses casos. O pediatra, com uma
visão global da criança, deve avaliar e monitorar cada Tratamento da hipomagnesemia
passo do tratamento do ponto de vista clínico-laboratorial,
Intravenoso: infusão IV (em 4 h): 25 - 50 mg/kg/dose–
programando com a equipe de nutrição a dietoterapia de
máximo de 2000 mg/dose
acordo com a evolução da criança; serviços de psicologia
e assistência social, além da equipe de reabilitação, que Oral: 240 a 1000 mg (20 - 80 meq ou 10 - 40 mmol)
deve participar do caso.
Tratamento da hipocalemia
Intravenoso: infusão IV (em > 1 h): 0,3 - 0,5 mEq/kg/dose –

Quadro 3: Parâmetros clínicos a serem seguidos ao longo do máximo de 30 mEq/dose
tratamento da desnutrição
Oral: 2,5 - 5 meq/peso calórico/dia (xarope de KCl)
Peso
Tratamento da deficiência de tiamina
Sinais vitais: frequência cardíaca, frequência respiratória e
pressão arterial Encefalopatia e pacientes graves: 10 - 25 mg/dia IV ou IM
Presença de edemas Outras situações: 10 - 50 mg/dia VO por duas semanas e

depois 5 - 10 mg/dia VO por um mês
Neurológicos: nível de consciência, tônus muscular e
disfunções motoras Suplementação basal recomentada: 0,5 - 1 mg/dia
Capítulo 6 - Síndrome de Realimentação em Pediatria 47

Anexo 1: Fórmula para reposição de fósforo
1. Características:
Composição:
Fosfato de potássio dibásico anidro ou K2HPO4.........................157 mg
Fosfato de sódio monobásico anidro ou NaH2 PO4...............414,36 mg
Água purificada q.s.p. .......................................................................3 ml
K2HPO4 – PM = 174,2 g/mol (44,44% K e 17,06% P)

NaH2 PO4 – PM = 120 g/mol (18,87 % Na e 21,72% P) }*Valores de laudo da matéria-prima
Fosfato de potássio dibásico anidro.............52,33 mg; sendo 1 ml = 8,93 mg P e 23,26 mg K
Fosfato de sódio monobásico anidro .........138,12 mg; sendo 1 ml= 29,99 mg P e 26,06 mg Na
Água purificada q.s.p. .........................................1 ml
Concentração de eletrólitos na solução em mg/ml (*valores arredondados):
Sódio = 26 mg/ml
Fósforo = 39 mg/ml
Potássio = 23 mg/ml
Concentração em mEq/ml:
Sódio = 26,06/23 = 1,13 mEq/ml
Potássio = 23,26/39 = 0,6 mEq/ml
Osmolaridade da solução:
K2HPO4 – 52,33 x 4/ 174,2 = 1,2 mOsmol/ml
NaH2 PO4 – 138,12 x 4/120 = 4,6 mOsmol/ml
Osmolaridade total: 5800 mOsmol/l
pH:
Medido pela Farmácia Buenos Aires: pH=5,3
2. Para prescrição:
Nome: ______________________________________ Matrícula: ___________
Fosfato de potássio dibásico anidro ou K2HPO4.........................157 mg
Fosfato de sódio monobásico anidro ou NaH2 PO4...............414,36 mg
Água purificada q.s.p. .......................................................................3 ml
Manipular quantidade suficiente para xxx ml.
Acrescentar 0,5 ml da formulação para cada 20 ml de leite e dar por boca a cada xxx horas.
Fonte: Departamento de Farmácia HU-USP, 2013
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Mehler PS, Winkelman AB, Andersen DM, Gaudiani JL. Nutritional
rehabilitation: practical guidelines for refeeding the anorectic
Meheir P. Anorexia nervosa in adults and adolescents: the
patient. J Nutr Metab. 2010; Article ID 625782, 7 pages. PMID:
refeeding syndrome. Waltham (MA): UpToDate; 2013 [cited 2014
20798756
Jan 24].
Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, Crook M. Refeeding syndrome:
National Institute fot Health and Care Excellence. Eating
treatment considerations based on collective analysis of literature
disorders: core interventions in the treatment of and management
case reports. Nutrition. 2010;26(2):156-67.
of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating Khan LU, Ahmed J, Khan S, Macfie J. Refeeding syndrome: a
disorders; Clinical Guidelines, CG9 – Issued: January 2004 [cited literature review. Gastroenterol Res Pract. 2011; pii: 410971. doi:
2010 Dec 22]. Available from: http://guidance.nice.org.uk/CG9 10.1155/2011/410971. PMID: 20886063.
American Psychiatric Association (US). Diagnostic and statistical National Institute fot Health and Care Excellence. Nutrition
manual of mental disorder. 4th ed. Washington, DC: American support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and
Psychiatric Association; 2000. parenteral nutrition; Clinical Guidelines, CG32 Issued: February
Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it 2006 [cited 2010 Nov 10]. Available from: http://guidance.nice.
is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008;336(7659):1495-8. org.uk/CG32
American Psychiatric Association (US). Treatment of patients with Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J, et al. Medical findings
eating disorders. 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric in outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern Med.
Association; 2006. p. 163-4. 2005;165(5):561-6.
Crook MA, Hally V, Panteli JV. The importance of the refeeding Narayanan V, Gaudiani JL, Harris RH, Mehler PS. Liver function
syndrome. Nutrition. 2001;17(7/8):632-7. test abnormalities in anorexia nervosa-cause or effect. Int J Eat
Mehler PS, Birmingham LC, Crow SJ, Jahraus JP. Medical Disord 2010;43(4):378-81.
complications of eating disorders. In: Grilo CM, Mitchell JE, Patel SA, Matthews L, Bruce-Jones W. Central pontine myenolysis
editors. The treatment of eating disorders: a clinical handbook. as a complication of refeeding syndrome in a patient with anorexia
New York: Guilford Press; 2010. p. 66. nervosa. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2008;20(3):371-3.
Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatr Clin North Miller SJ. Death resulting from overzealous total nutrition: the
Am. 2009;56(5):1201-10. refeeding syndrome revisited. Nutr Clin Pract. 2008;23(2):166-71.
Bermudez O, Beightol S. What is refeeding syndrome? Eat Disord Lauts NM. Management of the patient with refeeding syndrome.
2004;12(3):251-6. J Infus Nurs. 2005;28(5):337-42.
Capítulo 6 - Síndrome de Realimentação em Pediatria 49

CAPÍTULO
7
NUTRIÇÃO ENTERAL:
ASPECTOS GERAIS
NO ADULTO
Lúcia Caruso
Lucas Oliveira
Fernanda R. Biz Silva
Definição Indicações
A Nutrição Enteral (NE) é definida, de acordo Para início da nutrição enteral, o trato digestório deve
com a Resolução 63 da ANVISA (Ministério da Saúde estar funcionante, caso contrário checar indicações de
BR, 2000), como “alimentos para fins especiais, com nutrição parenteral (Arends et al. 2006; Bankhead et al.
ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada 2009; Kreymann et al. 2006; McClave et al. 2009; Marik
ou combinada, de composição química definida ou 2009; Miller et al. 2011):
estimada, especialmente elaborada para uso por sondas • Aceitação via oral < 60% da meta por mais de 10 dias
ou via oral, industrializados ou não, utilizados exclusiva em pacientes bem-nutridos. Em paciente com evidência
ou parcialmente para substituir ou complementar a de desnutrição calórico-proteica deve ser iniciada
alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, imediatamente.
conforme suas necessidades nutricionais, em regime • Comprometimento da deglutição (rebaixamento do
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, usando a síntese nível de consciência, disfunção de orofaringe).
ou manutenção de tecidos, órgãos ou sistemas”. –– Paciente crítico com intubação orotraqueal, iniciar
Pela definição da ANVISA (Ministério da Saúde-BR, preferencialmente dentro das primeiras 48 horas.
2000), a Nutrição Enteral inclui também os complementos –– Paciente desnutrido, com baixa aceitação via
que podem ser ingeridos por via oral e apresentam oral, que será submetido a cirurgia de trato
composição definida, mas vale considerar que nesse gastrointestinal, iniciar 5 - 7 dias antes da cirurgia.
manual serão abordados aspectos relacionados à via –– Pacientes com pancreatite aguda grave, com a
enteral, ou seja, quando a nutrição enteral é oferecida observação de iniciar dentro das primeiras 24 horas
por sondas ou ostomias. de internação, preferencialmente locar em jejuno.
51
Recomendação hídrica Classificação das fórmulas enterais
É importante considerar no volume diário se as A partir da determinação das recomendações de
necessidades hídricas foram contempladas e, caso energia e proteínas, determina-se a fórmula enteral,
necessário, incluir prescrição de água. A recomendação considerando a densidade energética e a concentração
proteica e consequentemente estabelecendo-se o volume
para adultos é de 25 - 30 mL/kg/dia. Considerar que
diário. O Quadro 1 e o Quadro 2 descrevem aspectos
situações que aumentam a perda hídrica, como febre
relacionados à Terapia Nutricional Enteral (TNE).
e diarreia, implicam em reposição, sendo necessário
No que se refere à complexidade dos nutrientes, vale
acompanhar o balanço diário (Sobotka 2000). ressaltar que a fórmula polimérica é prescrita nos casos
Os cálculos nutricionais, assim como a escolha do em que o trato gastrointestinal encontra-se íntegro e com
peso corpóreo a ser adotado estão descritos em capítulo funcionamento normal. Quando as capacidades digestiva
específico. e absortiva encontram-se diminuídas é interessante a
Quadro 1: Sistemas de infusão e formas de administração
Sistema
Forma de administração Especificidades
de infusão
Fechado Contínua por bomba de infusão Não implica em manipulação. Fórmula industrializada pronta para uso,
cujo processo permite a validade para uso por 24h e não necessita de
refrigeração.
Aberto Intermitente Gravitacional Implica em manipulação. Fórmula industrializada ou artesanal ou

(gotejamento) semi-artesanal, com validade para uso em 12 h após envase e que deve
ser mantida sob refrigeração. Para a administração deve estar em
Em bolus (seringa ou funil)
temperatura ambiente.
Bomba de infusão Implica em manipulação. Fórmula industrializada ou semi-artesanal,

com validade para uso em 12 h após envase e que deve ser mantida sob
refrigeração. Para administração deve estar em temperatura ambiente.
Quadro 2: Critérios de classificação das fórmulas enterais
Critério Fórmula Especificação
Preparo Artesanal ou semiartesanal Alimentos in natura associados ou não a módulos nutricionais
Industrializada Pronta para uso (pó ou líquida)
Densidade Normocalórica 0,9 a 1,2 kcal/mL

energética
Hipercalórica 1,3 a 2,0 kcal/mL
Polimérica Proteína intacta

Complexidade
Oligomérica ou Peptídeos e oligopeptídeos (di/tripepitídeos)
dos
semielementar
macronutrientes
Elementar Aminoácidos
Indicação Fórmula padrão Manter ou restabelecer o estado nutricional
Fórmula especializada Manter ou restabelecer o estado nutricional associado à doença:

Pós-operatório e sepse (hiperproteica/normocalórica)
AIDS/HIV (lipídios e peptídeos modificados, acréscimo de fibras, alta
densidade energética)
Imunomoduladora (enriquecida com glutamina, ácidos graxos ω3,
arginina, nucleotídeos)
Insuficiência cardíaca (restrita em sódio)
indicação de fórmulas oligoméricas ou elementares, que de forma mais gradativa, de acordo com avaliação da
facilitam a digestão e a absorção. equipe. A determinação do período em que a fórmula
A osmolaridade da fórmula enteral deve ser observada enteral será oferecida depende da dinâmica de cada setor.
especialmente quando a sonda tem posição pós-pilórica, É interessante que sejam reservadas algumas horas para
pois soluções hiperosmolares podem resultar em diarreia. rotinas diárias como banho, fisioterapia. Na UTI adulto,
Com relação ao aporte e tipo de substrato calórico, o período estabelecido para oferta da nutrição enteral é
a condição clínica é que deverá nortear a escolha, por de 22h. Já na Enfermaria de Clínica Médica, o período é
exemplo, no caso de necessidade de controle do volume de 18h, sendo realizada a pausa noturna.
oferecido, uma fórmula com maior densidade energética
(1,5 kcal/mL) poderá ser utilizada.
FÓRMULAS ENTERAIS DISPONÍVEIS NO HU
Prescrição
As características das fórmulas em sistema fechado
A prescrição da nutrição enteral deve ser realizada de infusão que foram padronizadas para utilização em
em conjunto, envolvendo equipe médica e nutricionistas, adultos estão relacionadas no Quadro 3. Vale ressaltar que
por meio do cálculo da meta nutricional, escolha da os produtos disponíveis podem ter pequena variação de
fórmula enteral mais adequada e definição de via de composição, de acordo com o fornecedor da época, pois
administração: gástrica ou pós-pilórica. a compra é realizada por sistema de pregão.
Decidido o volume final de dieta enteral a ser
infundida, água filtrada deve ser acrescentada por
sonda, em intervalos, de 3 em 3 horas, para suprir as
Complicações
necessidades hídricas. As complicações da nutrição podem ser de origem
Utilizamos no Hospital Universitário a nutrição enteral mecânica, metabólica ou gastrointestinal, sendo as últimas
em sistema fechado, iniciando com 25 mL/h, cuja evolução as mais prevalentes. O Quadro 4 reúne as principais.
da velocidade de infusão ocorre conforme protocolos, Algumas condutas podem auxiliar na prevenção das
descritos a seguir. Vale ressaltar que em alguns casos de complicações a partir da análise das causas, conforme
cirurgias abdominais a evolução poderá ser realizada especificado no Quadro 5.
Quadro 3: Características das fórmulas enterais em sistema fechado (outubro 2013)
Tipo de Densidade
Complexidade Osmolaridade
fórmula energética Prot. (g/L) CH* (g/L) Lip. (g/L) Fib. (g/L)
dos nutrientes (mOsmol/L)
enteral (kcal/mL)
Padrão polimérica 1,0 38 138 34 - 220
Padrão com polimérica 1,0 40 120 39 15 250

fibras
Hipercalórica polimérica 1,5 56 188 58 - 330
Hipercalórica polimérica 1,5 75 170 58 - 300

hiperproteica
Normocalórica oligomérica** 1,3 67 177 37 - 304

hiperproteica
Normocalórica oligomérica 1,0 40 180 17 - 455

normoproteica
Obs: *Nenhum dos produtos contém sacarose em sua composição de carboidratos; **Essa especificação pode incluir fórmulas poliméricas
Legenda: Prot.: proteínas; CH: carboidratos; Lip.: lipídios; Fib.: fibras
Capítulo 7 - Nutrição Enteral: Aspectos Gerais no Adulto 53

PROTOCOLO DE INTRODUÇÃO DA NUTRIÇÃO CONTÍNUA - POSIÇÃO GÁSTRICA - UTI ADULTO
PROTOCOLO DE INTRODUÇÃO DA NUTRIÇÃO CONTÍNUA - POSIÇÃO PÓS-PILÓRICA - UTI ADULTO

Benefícios da TNE mais barata que a Nutrição Parenteral (Heyland et al.
Os benefícios da Nutrição Enteral (NE) estão cada vez 2003; McClave et al. 2009, Miller et al. 2011).
mais claros, com algumas vantagens quando comparada Dessa forma, na escolha da via para acesso nutricional,
à Nutrição Parenteral. Estudos sugerem que a NE pode a via oral é a mais fisiológica, mas quando não for viável
estar relacionada a menores riscos de infecção, menor ou suficiente, deve-se primeiramente optar pela NE,
disfunção hepática e metabólica, é mais fisiológica, sendo a Nutrição Parenteral indicada na impossibilidade
preserva a integridade do trato digestório, diminui a de NE ou quando essa não é suficiente para suprir as
translocação bacteriana, além de ser significativamente necessidades nutricionais.
Quadro 4: Principais complicações da nutrição enteral
Gastrointestinais Mecânicas Metabólicas

Obstrução intestinal Rinite, otite, parotidite Hiper/hipoglicemia
Distensão abdominal Faringite, esofagite Hiper/hiponatremia

Náuseas e vômitos Aspiração pulmonar Desidratação
Refluxo esofagiano Erosão esofagiana Hiper/hipocalemia
Diarreia Perda ou migração da sonda Hiper/hipofosfatemia
Má absorção Obstrução da sonda
Hemorragia gastrointestinal Perfuração
Fonte: adaptado de Sobotka 2000
Quadro 5: Prevenção das complicações
Complicação/causas Prevenção
1 - Náuseas e vômitos:
Infusão rápida Progredir lentamente
Hiperosmolaridade Fórmulas isotônicas
Estase gástrica Reduzir oferta de volume, posicionamento pós-pilórico
Intolerância a lactose Fórmula isenta de lactose
Alto resíduo gástrico Suspender a infusão, utilizar pró-cinéticos, cabeceira elevada
2 - Diarréia:
Velocidade e método de infusão Progredir lentamente
Hiperosmolaridade Fórmulas isotônicas
Contaminação da dieta Higiene rigorosa
Sonda duodenal/jejunal Sonda pré-pilórica
Formulação Uso de fibra solúvel
3 - Complicações metabólicas:
Desidratação e/ou hiper-hidratação Oferta hídrica adequada
Distúrbios de glicemia Aporte adequado de energia
Distúrbios eletrolíticos Acompanhamento dos níveis plasmáticos com reposição e
intervenções medicamentosas conforme necessidade
4 - Perda ou migração Fixação adequada da sonda
Restrição mecânica do paciente, quando necessário
5 - Obstrução da sonda Lavar sonda com água após administração de medicamento
Pausa da dieta e teste de refluxo
6 - Aspiração pulmonar Administrar dieta com decúbito elevado
Testar posição da sonda
7 - Perfuração Utilizar sonda de tamanho adequado
Respeitar a técnica de passagem de sonda
Fonte: adaptado de Sobotka 2000
REFERÊNCIAS Marik PE. What is the best way to feed patients with pancreatitis?
Cur Opin Crit Care. 2009;15(2):131-8.
Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN guidelines on enteral
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts
nutrition: non surgical oncoloy. Clin Nutr. 2006;25(2):245-59.
P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G, American College
Bankhead R, Boullaia JC, Brantley S, et al. Enteral nutrition
of Critical Care Medicine, the A.S.P.E.N. Board of Directors.
practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
Guidelines for the provision and assessment of nutrition support
2009;33(2):122-67.
therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care
Medicine and American Society for Parenteral and Enteral
Resolução 63 de 06 de julho de 2000: regulamento técnico para
Nutrition. Crit Care Med. 2009;33(3):277-316.
a terapia de nutrição enteral. Diário Oficial da União, Brasília,
Miller KR, Kiraly LN, Lowen CC, Martindale RG, MacClave SA.
p.2284. 07 jul. 2000. Seção 1.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P. “Can we feed?“: a mnemonic to merge nutrition and intensive
Canadian Clinical Pratice Guidelines for Nutrition Support in care assessment of the critically ill patient. JPEN J Parenter Entreal
Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. ASPEN Nutr. 2011;35(5):643-59.
2003;27(5):355-73. Montejo JC, Miñambres E, Bordeje L, et al. Gastric residual volume
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P, during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study.
Kazandjiev G, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Intensive Care Med. 2010;36(8):1386-93.
intensive care. Clin Nutr (Edinb). 2006;25(2):210-23. Sobotka L, editor. EUROPEAN SOCIETY OF PARENTERAL AND
Maia FOM, Hoshino WI, Caruso L. Protocolo de nutrição enteral. ENTERAL NUTRITION. Basics in clinical nutrition. Prague:
In: Soriano FG, Nogueira AC, editors. UTI adulto: manual prático. European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Galén,
São Paulo: Sarvier; 2010. 2000. 438 p.

CAPÍTULO
8
NUTRIÇÃO ENTERAL:
ASPECTOS GERAIS
EM PEDIATRIA
Silvana Cordelini
Terapia Nutricional Enteral (TNE) é um conjunto OBJETIVO DA TNE EM

de procedimentos terapêuticos empregados para a PEDIATRIA NO HU/USP
recuperação ou manutenção do estado nutricional de
Prevenir a depleção do estado nutricional dos pacientes
indivíduos por meio da Nutrição Enteral – via oral ou via
enfermos promovendo a recuperação e/ou manutenção
sonda (Waitzberg, 2009).
Na população pediátrica, a nutrição exerce um impacto do equilíbrio orgânico. Para o alcance de tal objetivo, a
potencial sobre o estado de saúde futuro, com danos equipe preconiza: iniciar o mais precocemente possível
que, muitas vezes, são irreversíveis e cuja intensidade a nutrição enteral (até 6 horas após admissão) e evitar
aumenta na proporção direta em que se antecipa a idade pausas desnecessárias na oferta planejada da dieta.
de ocorrência da desnutrição (Prado et al. 2010). Na
TNE, pequenas alterações de volume podem fazer muita
diferença e, assim como nas demais fases de vida, tanto TNE VIA SONDA
a insuficiência quanto o excesso na oferta de nutrientes INDICAÇÕES (Waterlow, 1988; Augusto, 1999;
pode promover graves complicações metabólicas e Carrazza, 1991; Vasconcelos, 2002; Zamberlam et al.
clínicas (Heird, 2001; Zamberlam et al. 2002). 2002; ASPEN, 2009)
Este capítulo aborda procedimentos estabelecidos
ao longo de cerca de uma década de atuação conjunta • Anomalias congênitas (fissura do palato, atresia do
com as equipes dos profissionais de saúde envolvidos na esôfago, fístula traqueoesofágica)
assistência pediátrica (médica, enfermagem, nutrição, • Anorexia nervosa ou perda ponderal excessiva
farmácia, fisioterapia, fonoaudiologia, serviço social) • Câncer associado a quimioterapia, radioterapia e
que atendem pacientes com idade que varia dos 30 dias cirurgia
de vida pós-natal até os 15 anos incompletos e que atuam • Diarreia crônica não específica
ou atuaram tanto na Enfermaria quanto na Unidade de • Distúrbio da sucção/deglutição investigados ou
Terapia Intensiva Pediátrica do HU/USP. diagnosticados
59
• Ingestão alimentar via oral inferior a 60% das – de poliuretano (sonda gástrica Levine) ou silicone com
necessidades nutricionais em pacientes subnutridos duplo lúmen.
(início em 5 a 7 dias da admissão) ou hígidos (início Na enfermaria é utilizada o tipo polivinil atóxico em
em 7 a 9 dias da admissão) posição gástrica quando a formulação é administrada via
• Insuficiência respiratória que impossibilite a sistema de infusão aberto.
alimentação via oral O Quadro 1 reúne informações sobre o posicionamento
• Necessidade de suporte ventilatório invasivo ou não da sonda, o Quadro 2, sobre as formas de administração e
invasivo o Quadro 3, sobre os tipos de fórmulas e outros produtos,
• Pacientes com necessidades energéticas aumentadas apresentados a seguir.
(doença cardíaca congênita, fibrose cística agudizada,
pré ou pós-operatório, queimaduras moderadas e Quadro 1: Requisitos para o posicionamento da sonda enteral
graves, sepse, trauma)
• Pacientes portadores de enterostomias (gastrostomia, Posição Requisitos
jejunostomia, ileostomia)
Gástrica ou Duração: curta (até 3 dias)
• Síndrome do Intestino Curto pré-pilórica
Reflexo de tosse: íntegro

CONTRAINDICAÇÕES (Seron-Arbeloa et al. 2013;
Zamberlam et al. 2002) Risco de aspiração pulmonar: baixo
• Doenças associadas com o íleo: traumatismo múltiplo Função gástrica: preservada

com hematoma retroperitoneal significativo e
peritonite; fístula proximal de alto débito Progressão para alcance da meta
• Hemorragia gastrointestinal ativa nutricional: rápida, se resíduo
gástrico < 50% do último volume total
• Instabilidade hemodinâmica durante a fase de
administrado
ressuscitação hídrica e incremento de drogas
vasoativas, pois a nutrição enteral na vigência de
Pós-pilórica Duração: média (4 a 60 dias)
pequena isquemia intestinal pode agravá-la, levando
à necrose e supercrescimento bacteriano Reflexo de tosse: alterado
• Instabilidade respiratória em fase de ajuste/incremento
dos parâmetros ventilatórios com ou sem necessidade Risco de aspiração pulmonar: médio
de uso de bloqueadores neuromusculares a alto
• Obstrução intestinal
• Pancreatite aguda grave Função gástrica: estase
• Pré-operatório com tempo de jejum definido pelo

Progressão para alcance da
anestesista
meta nutricional: gradativa
• Pós-operatório (PO) de cirurgia abdominal que envolva
o trato digestório, com tempo de jejum definido pelo Outros: vômitos recorrentes; Doença
cirurgião responsável, procurando não ultrapassar 24 do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
a 48 horas do PO
• Vômitos e/ou diarreia prolongados Jejunal Duração: média (4 a 60 dias)
A r e ava l i a ç ã o m é d i c a d a p e r s i s tê n c i a d e
contraindicações deve ocorrer a cada 6 horas, até que Pancreatite aguda
seja possível o início da terapia nutricional.
Progressão para alcance
da meta nutricional: gradativa
TIPOS DE SONDAS Enterostomias Duração: longa (acima de 60 dias)
Na UTIP, geralmente o início da TNE requer a troca da

Pacientes disfágicos portadores
sonda, antes utilizada para a descompressão gástrica, por de doenças crônicas
outra de menor calibre – definido segundo a faixa etária
Quadro 2: Formas de administração da NE em Pediatria no HU/USP
Sistema de
Administração Requisitos
infusão
Fechado Contínua: 18 horas (das 6 às Bomba de infusão Estado clínico: grave

24 h)
Idade: acima de 1 ano
Pausa sem desconexão do
Peso e condição clínica: compatíveis com
equipo: 6 horas
volume administrável a partir de 250 ml/18 h
(~14 ml/h) e de 500 ml/18 h (~28 ml/h)
Na UTIP: das 24 às 6 h
Função gástrica: estase; intolerância à dieta

Na enfermaria: variável, de
intermitente
acordo com as condições
de mobilização do paciente Posição da sonda: pós-pilórica ou jejunal
(geralmente das 4 às 10 h)
Estéril/validade: 24 horas
Aberto Intermitente: Em bolus (seringa) Estado clínico: estável

2/2 horas Idade: a partir dos 30 dias de vida
3/3 horas Função gástrica: preservada
3/3 horas sem 3 horas Posição da sonda: gástrica
4/4 horas Validade: 12 horas sob refrigeração
6/6 horas
Volume: até 50 mL, envasados em frascos de
Na enfermaria: forma mais mamadeira.
utilizada para não restringir
Gravitacional (em 30 a 60 min Volume: a partir de 50 mL, envasados em
a mobilização do paciente e
por gotejamento) frascos de sonda
permitir o planejamento da alta
hospitalar
Bomba de infusão (1 a 2 Intolerância aos métodos intermitentes
horas) anteriores
Quadro 3: Tipos de fórmulas infantis, engrossantes, espessantes e módulos nutricionais segundo a indicação, a descrição dos
nutrientes, a especificação do uso e a forma de prescrição
Descrição dos Especificação do

Fórmula Idade/Indicação Prescrição
nutrientes uso
Natural Prematuridade Pronta para o uso Diluição: sem Leite materno cru (LMC)*
≥ 30 dias Polimérica completa Osmolal: isosmol Leite materno pasteurizado (LMP)
Hipo, normo ou Kcal/100 mL: Leite humano pasteurizado (LHP)
hipercalórica tipo 1: < 59,9 kcal Volume parcial
Normoproteica tipo 2: 60 a 74,9 kcal Frequência
tipo 3: < 75 kcal
Prot./100 mL: 1,5 g
Padrão 1 a 6 meses Polimérica Diluição: 12,9 a 13,8% Fórmula Infantil de Partida (FIPa)
Na ausência de Normocalórica Osmolal: 223 a 272 Volume parcial
leite materno Normo a hiperproteica mOsmol/kg água Frequência
ou para Kcal/100 mL: 66 a 68 Ex.: Aptamil 1®, NAN PRO 1®, Enfamil 1
complementação Prot./100 mL: 1,2 a Premium®, Similac 1®, etc.
1,4 g
*Contraindicação: RNPT com Peso ao Nascer ≤ 1.500 g e sem resultado de sorologia materna para CMV
Fonte: YONAMINE et al. 2012; materiais técnicos dos laboratórios
Capítulo 8 - Nutrição Enteral: Aspectos Gerais em Pediatria 61

nutrientes, a especificação do uso e a forma de prescrição

nutrientes uso
6 a 12 meses Polimérica Diluição: 13,2 a 14,8% Fórmula Infantil de Seguimento (FIS)

Na ausência de Normocalórica Osmolal: 278 a 311 Volume parcial
leite materno Normo a hiperproteica mOsmol/kg água Frequência
ou para Kcal/100 mL: 67 a 68 Ex.: Aptamil 2®, NAN PRO 2®, Enfamil 2
complementação Prot./100 mL: 1,5 a Premium®, Similac 2®, etc.
2,2 g
1 a 10 anos Polimérica Diluição: 22 a 26% Fórmula Infantil Polimérica (FIPo)

Uso exclusivo Normo a hipercalórica Osmolal: 281 a 308 Volume parcial
via sonda ou Normo a hiperproteica mOsmol/kg água Frequência
complementação Kcal/100 mL: 100 Ex.: Nutren Jr®, Pediasure®, Fortini®, etc.
via oral Prot./100 mL: 3,0 a
3,4 g
1 a 10 anos Pronta para o uso Diluição: sem Fórmula Infantil Polimérica (FIPo)
Uso exclusivo via Polimérica Osmolal: 220 a 235 Volume total
sonda Normocalórica mOsmol/kg água Tempo de infusão
Normoproteica Kcal/100 mL: 100 Volume parcial/hora
Isenta de sacarose, Prot./100 mL: 2,5 g Ex.: Frebini Original®, Nutrini Standard®,
lactose e glúten etc.
Com ou sem fibras
Infusão em sistema
fechado
10 a 15 anos Pronta para o uso Diluição: sem Fórmula Polimérica para a Idade (FoPoI)
Uso exclusivo Polimérica Osmolal: 250 a 432 com ou sem fibras
via sonda ou Normo a hipercalórica mOsmol/kg água Volume parcial
complementação Normo a hiperproteica Kcal/100 mL: 100 a 150 Frequência ou volume total
via oral *Isenta de sacarose, Prot./100 mL: 3,8 a Tempo de infusão
lactose e glúten 4,56 g Volume parcial/hora
Com ou sem fibras Ex.: Trophic Basic®, IsoSource Standard®,
Infusão em sistema Nutrison®, Fresubin Original®, Nutrison
aberto ou fechado Energy Multifiber®, etc.
Especializada Prematuridade Polimérica Diluição: 13,8 a 16% Fórmula Infantil para Prematuridade (FIPre)
Na ausência de Hipercalórica Osmolal: 263 a 360 Volume parcial
leite materno Hiperproteica mOsmol/kg água Frequência
ou para Kcal/100 mL: 68 a 80 Ex.: Aptamil Pre®, Pre Nan®, Enfamil Pre
complementação Prot./100 mL: 2,1 a Premium®, etc.
2,5 g
1 a 12 meses Pronta para o uso Diluição: sem Fórmula Infantil Polimérica (FIPo)
Aumento das Polimérica Osmolal: 350 mOsmol/ Volume parcial
necessidades Hipercalórica kg água Frequência
nutricionais Normoproteica Kcal/100 mL: 100 Ex.: Infatrini®, etc.
Prot./100 mL: 2,6 g
Lip./100 mL:5,4 g
nutrientes, a especificação do uso e a forma de prescrição (Continuação)

nutrientes uso
Síndromes de Oligomérica Diluição: 12,9 a 17,8% Fórmula Infantil Oligomérica (FIO)

má absorção; Normocalórica Osmolal: 206 a 320 Volume parcial
manifestações Normo a hiperproteica mOsmol/kg água Frequência
alérgicas Kcal/100 mL: 66 a 74 Ex.: Alfaré®, Pregomin Pepti®,
mediadas por Prot./100 mL: 1,8 a Pregestimil®, AlergoMed®, etc.
IgG; transição 2,1 g
para fórmula
polimérica
Síndromes de Elementar Diluição: 15% Fórmula Infantil Elementar (FIE)

má absorção; Normocalórica Osmolal: 320 a 360 Volume parcial
manifestações Normo a hiperproteica mOsmol/kg água Frequência
alérgicas Kcal/100 mL: 71 a 73 Ex.: AminoMed®, Neocate®, Alfamino®, etc.
mediadas por IgG Prot./100 mL: 2,0 g
1 a 10 anos Oligomérica Diluição: 22% ou sem Fórmula Infantil Oligomérica (FIO)

Síndromes de Normocalórica Osmolal: 310 a 345 Volume parcial
má absorção; Normo a hiperproteica mOsmol/kg água Frequência
manifestações Infusão em sistema Kcal/100 mL: 100 a 150 Ex.: Nutrini Pepti®, Peptamen Jr®, Peptamen
alérgicas mediadas aberto ou fechado Prot./100 mL: 2,8 a 4,5 g Jr Advanced®, etc.
por IgG; transição
para fórmula
polimérica
1 mês a 1 ano Polimérica à base de Diluição: 12,9 a 16% Fórmula Infantil Polimérica à base de Proteína
Síndromes de proteína de soja Osmolal: 160 a 200 de Soja (FIPoSoja)
má absorção por Normocalórica mOsmol/kg água Volume parcial
deficiência de lactase Normo a hiperproteica Kcal/100 mL: 66 a 72 Frequência
Prot./100 mL: 1,8 a 2,3 g Ex.: Aptamil Soja®, Nan Soy®, Enfamil
ProSobee Premium®, Isomil Advanced®, etc.
10 a 15 anos Pronta para o uso Diluição: sem Fórmula Oligomérica para a Idade (FoOlI)
Síndromes de Oligomérica Osmolal: 270 a 535 Volume total
má absorção por Normocalórica mOsmol/kg água Tempo de infusão
deficiência de lactase Normoproteica Kcal/100 mL: 100 Volume parcial/hora
Infusão em sistema Prot./100 mL: 4,0 g Ex.: Nutrison Advanced Peptisorb®, Peptamen
fechado com Prebio®, etc.
Engrossante Idade/ Indicação Descrição dos Especificação do uso Prescrição

Nutrientes
4 a 6 meses Carboidrato (mucilagem Diluição: 4% Acrescentar o termo “engrossado” após a

Aumento da oferta de arroz pré cozido) Kcal/g: 3,7 prescrição do tipo de fórmula
energética e/ou Ex.: Creme de arroz®, etc.
suspeita de DRGE e/
ou atendimento ao
hábito alimentar

nutrientes, a especificação do uso e a forma de prescrição (Continuação)

nutrientes uso
≥ 6 meses Carboidrato (sabor Diluição: 6% Acrescentar o termo “engrossado” após a

Aumento da oferta milho) Kcal/g: 3,8 prescrição do tipo de fórmula
energética e/ou Acréscimo de vitaminas e Ex.: Mucilon de milho®, etc.
suspeita de DRGE e/ minerais
ou atendimento ao
hábito alimentar
Espessante Idade/Indicação Descrição dos Especificação do uso Prescrição

nutrientes
≥ 2 meses Carboidrato (goma Diluição: 1,2% Acrescentar o termo “espessado” após a

Uso indicado pelo xantana, maltodextrina) (consistência de néctar) prescrição do tipo de fórmula
fonoaudiólogo Kcal/g: 2,8 Ex.: Thicken up clear®, etc.
Módulo Idade/Indicação Descrição dos Especificação do uso Prescrição

Nutrientes
Aditivo do leite Alcance da oferta Energia Diluição: 1,4% (início) e Acrescentar o termo “aditivo do leite humano”
humano hídrica de 100 mL/ Carboidrato 2,8% (após 2 a 3 dias) após a prescrição com o respectivo percentual
kg/dia Proteína Osmolal: 35 (2,8%) (%)
Lipídios mOsmol/kg água Ex.: Human Milk Fortifier®, etc.
Minerais: Ca, P, Mg e Fe Kcal/g: 5,7
Eletrólito: Na Carboid./g: 0,14 g
Prot./g: 0,4 g
Lip./g: 0,36 g
Carboidrato ≥ 2 meses Energia Diluição: 5% a 10% Acrescentar o termo “hiperglicídico” após a

Aumento da oferta Carboidrato: Osmolal: 98 (10%) prescrição da fórmula, seguido pelo respectivo
energética maltodextrina mOsmol/kg água percentual (%)
Kcal/g: 3,88 (10%) Ex.: Nidex®, Nutri Carbo®, Oligossac®,
Carboid./g: 0,97g (10%) CarboCH®, etc.
Proteína ≥ 4 meses Energia Diluição: 2,5%; 5% e 10% Acrescentar o termo “hiperproteico” após a
Aumento da oferta Proteína Osmolal: 23 (10%) prescrição da fórmula, seguido pelo respectivo
proteica mOsmol/kg água percentual (%)
Kcal/g: 36 (10%) Ex.: Nutri Protein®, Caseical®, ReSource
Prot./g: 9 g (10%) Protein®, ProteinPT®, etc.
Lipídio ≥ 2 meses Energia Diluição: 3% Acrescentar o termo “hiperlipídico” após a

Aumento da oferta Lipídio: triglicérides de Osmolal: não altera prescrição da fórmula, seguido pelo respectivo
energética cadeia média com ácidos Kcal/mL: 24 (3%) percentual (%)
graxos essenciais Lip./mL: 2,8 g (3%) Ex.: Triglicerídeos de Cadeia Média com ácidos
graxos essenciais TCM com AGE®, etc.
REFERÊNCIAS Seron-Arbeloa, Zamora-Elson M, Labarta-Monzon L, Mallor-Bonet
T. Enteral nutrition in critical care. J Clin Med Res. 2013;5(1):1-11.
ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition).
Vasconcelos MIL. Nutrição enteral. In: Cuppari L, editor. Nutrição
Enteral Nutrition Practice Recommendations. 2009.
clínica no adulto. São Paulo: Manole; 2002.
Augusto ALP. Indicações do suporte nutricional: as bases da
Yonamine GH et al. Alimentação no primeiro ano de vida. Barueri:
alimentação enteral. In: Augusto ALP. Terapia nutricional. São
Manole; 2012.
Paulo: Atheneu; 1999.
Carrazza FR. Nutrição enteral. In: Carraza FR, Marcondes E, Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática
editors. Nutrição clínica em pediatria. Sarvier: São Paulo; 1991. clínica. 4a ed. São Paulo: Atheneu; 2009.
Heird W. Recomendações nutricionais durante a infância. In: Waterlow JC. Basic concepts in the determination of nutritional
Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC,editors. Tratado de nutrição requirements of normal infants. In: Tsang RC, Nichols BL, editor.
moderna na saúde e na doença. 9a ed. São Paulo: Manole; 2003. Nutrition during infance. Philadelphia: Hanley and Belfus; 1988.
Prado RCG, et al. Desnutrição e avaliação nutricional subjetiva Zamberlan P, Orlando PR, Dolce P, Delgado AF,Vaz FAC. Nutriçäo
em pediatria. Comun Ciênc Saúde. 2010;21(1):61-70. enteral em pediatria. Pediatr Mod. 2002;38(4):105-24.

CAPÍTULO
9
NUTRIÇÃO NO
PERÍODO NEONATAL
1. INTRODUÇÃO O aparelho digestório do neonato encontra-se apto a

receber nutrientes desde muito cedo na vida intrauterina,
Neste capítulo iremos abordar temas relevantes da
porém o nascimento prematuro obriga as equipes de
nutrição no período neonatal e as estratégias nutricionais
saúde a oferecerem um aporte nutricional adequado que
a serem adotadas.
considere as suas limitações metabólicas, circulatórias,
O período neonatal compreende os 28 primeiros dias da
neurológicas etc.
vida e é um momento de grandes modificações e ajustes
Assim, a nutrição do RN, de termo ou de qualquer
fisiológicos. A vida extrauterina, logo no seu início, impõe
idade gestacional, deverá ser adaptada a cada um de
ao Recém-Nascido (RN) a necessidade vital de demonstrar
maneira individualizada, dentro das suas capacidades,
sua capacidade de adaptação cardiocirculatória e
considerando o conjunto de problemas que o paciente
respiratória. A nutrição do RN tanto durante a vida pode apresentar. As dificuldades em nutrir de maneira
intrauterina como no período pós-natal é um dos mais satisfatória serão tanto maiores quanto mais morbidades
importantes componentes da saúde e do desenvolvimento estiverem associadas e quanto mais prematuro for o
futuro do indivíduo. paciente.
Com efeito, a nutrição através do aporte de As estratégias nutricionais oferecidas ao RN visam em
componentes energéticos, minerais, vitaminas, eletrólitos, geral mimetizar o que seria o crescimento intrauterino via
oligoelementos etc. tem participação fundamental tanto na
cordão umbilical em termos qualitativos e quantitativos.
prevenção de doenças como vem sendo considerada um
tratamento coadjuvante indispensável nas terapêuticas
oferecidas ao RN enfermo. 1.1. Durante a vida intrauterina
Nesse contexto é ainda mais relevante e complexa a O sistema digestório inicia seu desenvolvimento já
situação do RN prematuro (RNPT) que, além dos ajustes nas primeiras semanas de gestação com o aparecimento
vitais inerentes ao nascimento, deverá se ajustar à sua do tubo digestivo primitivo, a partir do endoderma, que
situação de relativa imaturidade nos seus diferentes também dará origem à maioria dos órgãos viscerais (ex.:
órgãos e sistemas, inclusive o digestório. fígado, vesícula biliar e pâncreas). O desenvolvimento da
As estratégias nutricionais no período neonatal vão estrutura e da funcionalidade do trato gastrointestinal
depender de alguns fatores, sendo os principais o peso e a se dá a partir de 12 semanas de gestação, com o
idade gestacional do paciente e suas eventuais morbidades aparecimento de estruturas mucosas tanto no estômago
associadas. como no intestino, entre 14 e 20 semanas. Do ponto de
67
vista funcional e metabólico, as etapas seriam as seguintes: exemplo, o leite humano contém galacto-oligosacarídeos
transporte de aminoácidos com 14 semanas, transporte e fruto-oligosacarídeos que estimulam o crescimento de
intestinal de glicose com 18 semanas, atividade enzimática bífidobacterias (Millar et al. 1993; Boehm et al. 2002).
gástrica e pancreática com 20 semanas, secreção de sais e Probióticos e principalmente os lactobacilos são
ácidos biliares com 22 semanas, absorção de ácidos graxos organismos vivos que exercem uma função de proteção
com 24 semanas e capacidade de sucção com 32 semanas na medida em que competem ou atrasam o crescimento
(Hyman et al. 1983; Jirsova et al. 1996). de microrganismos patogênicos. Estudos sugerem que o
Ao termo, o intestino mede entre 250 e 300 cm e a uso de probióticos poderia reduzir a incidência de sepse
capacidade do estômago é de 30 mL. Durante o segundo e de enterocolite necrosante em RNPT (Hoyos, 1999).
trimestre da gravidez aparecem os glicocálices e a borda
em escova é estruturalmente bem definida, ainda que
permaneça imatura até o terceiro trimestre. Células
2. NUTRIÇÃO ENTERAL NO PERÍODO NEONATAL
endócrinas bem identificadas e grânulos contendo
gastrina, secretina, motilina, colecistocinina, serotonina A composição da dieta a ser ofertada no período
e somatomedina estão presentes entre 12 e 18 semanas neonatal depende primeiramente da disponibilidade de
de gestação. leite materno (LH) da própria mãe ou, na sua falta, da
As enzimas envolvidas na digestão de açúcares tais existência de um banco de leite humano (BLH) na unidade
como as alfaglicosidases, as dipeptidases e as sucrases de cuidados neonatais. Em não havendo LH, as fórmulas,
são funcionais ao final do segundo trimestre. A atividade geralmente à base de leite de vaca, podem ser subdivididas
da lactase, com 24 semanas, é de apenas 25% daquele em fórmulas para RN de termo (FLT) ou fórmulas para
encontrada no RN de termo, assim como a atividade da RN pré-termo ou prematuros (RNPT). De maneira menos
maltase é de 50% a 75% com 24 semanas, havendo um frequente é necessário recorrer a fórmulas específicas
aumento brutal da sua atividade com 32 a 34 semanas. para situações excepcionais, como suspeita de alergia a
As secreções gástricas, pancreáticas e biliares estão proteína do leite de vaca ou erros inatos do metabolismo.
diretamente envolvidas na inibição do crescimento Com efeito, inúmeros estudos com altos níveis de
bacteriano pela sua atividade proteolítica. O que sugere evidência científica confirmam, já há algum tempo, que
que a introdução precoce da alimentação por via enteral a melhor dieta a ser oferecida ao RN de qualquer peso, de
em RNPT de muito baixo peso pode contribuir na redução qualquer idade gestacional, em qualquer situação clínica
da incidência de infecções nesse período (Berseth, 2006). é o LH e, se possível, da própria mãe. As contraindicações
Algumas funções de defesa do organismo parecem ao aleitamento materno são excepcionais e podem ser
estar mediadas por nutrientes enterais. Os mais estudados resumidas em: mães portadoras de infecção pelos vírus
são a glutamina, a arginina, alguns ácidos graxos de cadeia HIV, HTLV-I e II, tuberculose ativa, lesões herpéticas no
longa, nucleotídeos e probióticos. seio, galactosemia neonatal e o uso pela mãe de algumas
Vários estudos recentes sugerem que a introdução medicações específicas.
precoce de dieta enteral está relacionada ao que se O leite humano pode ser ofertado cru ou pasteurizado,
convencionou chamar de “programação” da infância nesse caso originário de BLH. Sempre que possível, o LH
e da vida adulta e de algumas doenças crônicas não deve ser o da própria mãe, ordenhado recentemente ou
transmissíveis. Assim, RNs que nascem com restrição conservado no lactário em condições técnicas rigorosas
de crescimento intrauterino ou peso excessivamente de controle térmico e sanitário.
alto estão expostos a apresentar no futuro síndrome Assim, a prescrição deve sempre privilegiar o
metabólica. Essa reúne um conjunto de patologias aleitamento materno no próprio seio e, quando não
da atualidade, como hipertensão arterial sistêmica, houver tal possibilidade, que seja ofertado LH cru ou
diabetes melitus, obesidade, hipercolesterolemia e suas pasteurizado por via oral ou sonda, dependendo do
consequências cardiovasculares, responsáveis pelas paciente. A única contraindicação atual ao uso de LH cru
principais causas de morte no adulto. A alimentação seria para os RN de peso ≤ 1.500 g ou de idade gestacional
do RN à base de leite materno exclusivamente teria um ≤ 32 semanas, ainda que não haja uma recomendação
efeito de proteção da criança, prevenindo a obesidade, a mundial nem nacional para tal restrição, no HU-USP ela
hipertensão arterial do adolescente e o diabetes tipo 2. faz parte da rotina.
Prebióticos são definidos como substâncias (ou Sempre que possível, a nutrição do RN deve ser feita
açúcares, para certos autores) não digeríveis que pela via enteral, seja por administração oral ou sonda. A
estimulam ou favorecem o crescimento de algumas via oral só é possível quando o RN atinge a maturidade e
cepas de microorganismos não patogênicos. Por a capacidade de gerenciar a sucção com a deglutição sem
correr o risco de sufocação ou aspiração, o que geralmente e precioso critério que pode indicar precocemente uma
acontece em torno de 34 a 35 semanas de idade gestacional alteração do estado geral do paciente. Com efeito, nas
cronológica ou corrigida. Isto é, em torno desse período situações em que há resíduos em quantidades crescentes,
o RN deve ser capaz de sugar de maneira espontânea, de aspecto bilioso ou, ainda, sanguinolento, eles devem
eficaz e segura o volume de dieta esperado para sua ser considerados elementos indicativos de alguma piora
idade e peso, de maneira a assegurar um crescimento no quadro clínico do paciente e, em particular, um quadro
satisfatório. Ainda que na média os RNs de 35 semanas clínico relacionado à infecção, na forma de íleo paralítico
sejam autônomos, nem todos o são, podendo haver ou mesmo de enterocolite necrosante.
importantes variações interindividuais. Assim, é possível Quando o volume de resíduos gástricos ultrapassar
que um RN de 32 semanas ou até menos possa ser capaz de 20% do volume infundido ou quando o aspecto for bilioso,
sugar e deglutir o leite materno no peito, enquanto que um o paciente deve ser examinado, deve ser verificada a
RN de 38 semanas pode não ter alcançado tal autonomia, posição da sonda e a dieta deve ser revista. É possível
dependendo das diferentes intercorrências que possam suspender transitoriamente uma ou duas refeições,
ter ocorrido e das doenças associadas. retornando-se em seguida ou mantendo-se em jejum na
Por diferentes razões, a oferta de dieta pela via oral não suspeita de uma piora do quadro clínico.
pode e não deve ser realizada sob risco de complicações As recomendações nutricionais no período neonatal
para pacientes que, após uma avaliação cuidadosa da (Agostoni et al. 2010; Ziegler, 2011; Willemijin et al.
equipe multidisciplinar que dá assistência ao RN (médica, 2011; Koletzko et al. 2005; Thureen & Hay, 2012) estão
de enfermagem e de fonoaudiologia) em conjunto com a essencialmente direcionadas ao RNPT, já que o RNT
mãe, não oferecerem condições de segurança. Como já estaria, em princípio, em aleitamento exclusivo no
dissemos acima, cada caso é um caso que merece análise seio materno (Quadro 1). O LH proveniente do BLH é
individualizada. prioritariamente reservado aos pacientes prematuros.
Quando a via oral não é possível ou não é segura, De forma geral a nutrição do RN pode ser assim
a dieta pode ser administrada por sonda que, por sua esquematizada:
vez, pode ser introduzida, seja por via oral ou nasal, Para o RNT sadio deve ser ofertado o seio materno em
podendo estar locada no duodeno (pós-pilórica) ou, livre demanda (SMLD) em alojamento conjunto, iniciando-
mais frequentemente, no estômago. As diferentes vias se as primeiras mamadas já na sala de parto, dentro da
possíveis, assim como a posição da sonda e seu material, primeira hora de vida e de maneira prática a cada 3 horas.
dependem de vários fatores que resumidamente seriam: Para o RNT enfermo, quando o estado geral não
a idade do paciente, a idade gestacional (cronológica ou permite a dieta no seio materno, pode ser ofertado leite
corrigida), o peso, as doenças associadas, a tolerância materno ordenhado (LMO) ou, na ausência desse, LH do
da dieta, o tipo, a frequência e a consistência da dieta Banco de Leite ou ainda FLT. Caso o paciente não esteja
oferecida. Considerando que a respiração do RN se faz em condições de receber dieta enteral, deve ser prescrito
essencialmente pela via nasal, essa deve estar ao máximo um aporte hídrico e calórico via parenteral, na forma
livre de obstáculos. Nesse sentido, a oferta de dieta enteral de carboidratos associados a proteínas já nos primeiros
via sonda nasal deve ser, em princípio, de uso excepcional. dias de vida, progredindo-se em seguida para as soluções
A dieta enteral via sonda deve ser monitorada e seu completas de nutrição parenteral (NPE), que podem ser
volume, controlado. O ritmo de administração da dieta exclusivas ou complementares.
pode ser contínuo ou, mais frequentemente, em bolus ou Para os RNPT com peso acima de 2.500 g, a conduta é
intermitente. A dieta enteral contínua ou infundida em praticamente similar aos RNT. Entre 2.000 e 2.500 g, na
longos períodos por uma ou duas horas é recomendada medida do possível deve ser priorizada a dieta enteral
quando o paciente apresentar resíduos relacionados ao oferecida via oral, seja no seio materno, em copinho ou,
esvaziamento gástrico retardado. De forma geral, a regra é a ainda, em mamadeira. Caso o paciente apresente alguma
infusão em bolus ou apenas pela gravidade, o que facilitaria morbidade que impossibilite a via oral, pode ser ofertada
o estímulo às secreções gástricas, pancreáticas, biliares e dieta via sonda, de maneira exclusiva ou complementar
intestinais de maneira mais próxima do ritmo fisiológico. à dieta oral.
O controle da tolerância da dieta é feito sempre antes Em geral, pacientes maiores de 2.000 g recebem
da infusão, verificando a presença de resíduos gástricos dieta via sonda e, na maior parte das vezes, é possível
para os quais devem ser considerados o volume, o nutri-los apenas pela via enteral, sem necessidade de
aspecto, o conteúdo e a tendência das últimas dietas, recorrer à NPE. Já naqueles que pesam entre 1.500 e
além da avaliação clínica do abdômen e do estado geral 2.000 g é muito frequente que a nutrição deva ser pela
do paciente. O controle dos resíduos é um interessante via parenteral, ainda que complementar da via enteral.
Capítulo 9 - Nutrição no Período Neonatal 69

Nos pacientes entre 1.000 e 1.500 g, a nutrição se faz escritas, além de dispor de material adequado na forma de
essencialmente pela via parenteral, visto que se tratam cateteres, bombas equipos etc. Com efeito, só o trabalho em
de pacientes que geralmente apresentam imaturidades conjunto das diversas áreas do conhecimento envolvidas
diversas (neurológica, pulmonar, digestória, metabólica, (equipe médica, de enfermagem, de nutrição, farmácia e
imunológica...), o que impossibilita a nutrição adequada do laboratório) permite alcançar os objetivos nutricionais
sem o recurso da NPE. que otimizam o crescimento e o desenvolvimento ideais,
Pacientes com peso inferior a 1.000 g estão em geral além de evitar complicações de curto e longo prazo.
internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Assim que o estado de saúde do paciente permitir, a
(UTIN) e submetidos a procedimentos invasivos, uma vez regra é sempre procurar manter a oferta calórica dentro
que se tratam de pacientes complexos que apresentam um
dos padrões recomendados, com uma preocupação
conjunto de morbidades de gravidade variável. Nesses, a
maior quanto ao aporte de proteínas e, se possível, com
via enteral é praticamente impossível nos primeiros dias,
dieta enteral à base de LH cru da própria mãe, seja ele
ainda que, como veremos adiante, a Nutrição Enteral
fortificado ou não.
Mínima (NEM) deva ser ofertada precocemente. Nessas
situações, a nutrição é considerada uma verdadeira
urgência terapêutica (Willemijin et al. 2011; Rigo et al.
2005; Uhing, 2009) e as estratégias visando reduzir a perda 4. COMPOSIÇÃO DO LEITE HUMANO E
de peso e a desnutrição devem seguir regras claras e ser CONSIDERAÇÕES
agressivas, rápidas, via cateteres centrais, utilizando-se
Como já foi citado, o melhor alimento para o RN de
soluções adaptadas às suas necessidades.
todas as idades gestacionais é o LH e, sempre que possível,
LH da própria mãe, oferecido diretamente do peito,
ordenhado cru ou ordenhado e pasteurizado.
3. NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP) NO PERÍODO A composição do LH se modifica ao longo do tempo,
NEONATAL ajustando-se às necessidades fisiológicas do RN (Quadro 4).
Como dissemos acima a nutrição de pacientes O colostro contém uma maior quantidade de anticorpos,
enfermos, prematuros ou que apresentam alguma particularmente IgA, mas também IgM e IgG, macrófagos,
contraindicação à nutrição pela via enteral devem poder neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator
se beneficiar da NPE. Essa, por sua vez, pode ser exclusiva bífido que favorece o crescimento de bactérias não
ou complementar da dieta enteral. patogênicas que exercem efeito protetor contra agentes
De maneira geral, dentro da mesma lógica de evitar a suscetíveis de provocar diarreias infecciosas. Alguns
perda de peso excessiva e a desnutrição, a NPE deve ser desses elementos diminuem ao longo do primeiro mês,
iniciada sem demora, ainda que na via venosa periférica, permanecendo relativamente constantes a partir de
no aguardo de melhores circunstâncias que permitam então. A pasteurização do LH pode alterar ou destruir
uma abordagem vascular central. alguns desses componentes, razão pela qual o LH deve
A composição das soluções de NPE segue recomendações ser ofertado cru, sempre que possível.
das principais sociedades de nutrição pediátrica
(americanas e europeias), que elaboram normas e
sugerem volumes e aportes energéticos, sobretudo
Quadro 1: Recomendações (metas) de aporte ENTERAL para
de proteínas (Koletzko et al. 2005). A progressão prematuros da ESPGHAN* (2010)
dos nutrientes em termos energéticos, de minerais,
oligoelementos e eletrólitos incluídos na solução de NPE kg/dia /100 kcal
visa atingir patamares que assegurem um crescimento
Líquidos 135 - 200 não se aplica
adequado.
Como é possível verificar no Quadro 2 e no Quadro 3, Energia (kcal) 110 - 135 não se aplica
para que o prematuro tenha um ganho de peso médio Proteínas (g) peso < 1 kg 4,0 - 4,5 3,6 - 4,1
de 15 a 20 g/kg/dia é necessário um aporte de proteína peso > 1 kg 3,5 - 4,0 3,2 - 3,6
da ordem de 3,5 a 4 g/kg/dia e uma oferta energética ao
Lipídeos (g) 4,8 - 6,6 4,4 - 6,0
redor de 120 kcal/kg/dia (Millar et al. 19993).
Para que se possam atingir as metas nutricionais ideais Carboidratos (g) 11,6 - 13,2 10,5 - 12,0
por via parenteral é necessário que a equipe de cuidados
*ESPGHAN - European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology
seja multiprofissional, com pessoal atualizado e normas and Nutrition
Quadro 2: Quantidade de proteína e energia necessárias para atingir ganho de peso fetal
Peso (g)
500 - 700 700 - 900 900 - 1.200 1.200 - 1.500 1.500 - 1.800 1.800 - 2.200
Ganho de peso g/dia 13 16 20 24 26 29

Ganho de peso g/kg/dia 21 20 19 18 16 14
Proteínas g/kg/dia
Perdas 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Crescimento 2,5 2,5 2,5 2,4 2,2 2,0
Aporte necessário
Parenteral 3,5 3,5 3,5 3,4 3,2 3,0
Enteral 4,0 4,0 4,0 3,9 3,6 3,4
Energia kcal/kg/dia
Perdas 60 60 65 70 70 70
Basal 45 45 50 50 50 50
Outras 15 15 15 20 20 20
Crescimento 29 29 36 38 39 41
Aporte necessário
Parenteral 89 192 101 108 109 111
Enteral 105 118 119 127 128 131
Proteína g/kg/dia
Parenteral 3,9 3,8 3,5 3,1 2,9 2,7
Enteral 3,8 3,7 3,4 3,1 2,8 2,6
Fonte: Ziegler, 2011
Quadro 3: Metas de aporte PARENTERAL para prematuros - ESPEGHAN e ESPEN* (2005)
kg/dia Quando iniciar
Líquidos (ml)
peso < 1,5 kg 160 - 180 Imediatamente 80 - 90 mL/kg/dia
peso > 1,5 kg 140 - 160 imediatamente 60 - 80 mL/kg/dia
Energia (kcal) 110 - 120 não se aplica
Proteínas (g) 1,5 - 4,0 D1
Lipídeos (g) 3-4 D1 - D3
Carboidratos (g) 11,5 - 18,0 (8 - 12,5 mg/kg/mn) Imediatamente 5,8 - 11,5 g/kg/dia (4 – 8 mg/kg/mn)
Fonte: Koletzko et al. 2005

*ESPEN - European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

O leite de mãe de RNPT tem uma composição mais 5. DIETA ENTERAL MÍNIMA (DEM)
rica em alguns elementos na primeira fase de produção,
A introdução de DEM, também chamada de nutrição
isto é, durante os primeiros 6 dias (colostro). Nessa
fase, o colostro de LH prematuro tem mais proteínas, trófica, é um importante elemento atual dentre as estratégias
imunoglobulina IgA, transferrina, lipídeos, vitaminas, de nutrição do RNPT.
cálcio e sódio quando comparado ao LH maduro (Brasil, A DEM pode ser prescrita a priori para todos os RNPT em
2009). Porém, a partir de 10 a 15 dias pós-parto, a início de dieta enteral que, mesmo recebendo dieta parenteral
composição do LH já não consegue oferecer a quantidade com volumes e nutrientes adequados, se beneficiam desse
de nutrientes, particularmente proteínas e minerais, tipo de estratégia, a qual pode ser iniciada mesmo se o
suficientes para o crescimento adequado do RNPT, daí a paciente estiver em ventilação mecânica.
necessidade de acrescentar fortificantes ao LH (Thureen Com efeito, a DEM tem várias vantagens já bastante bem
& Hay, 2012). O Quadro 4 mostra que o volume necessário documentadas e sua recomendação deve ser rotineira nos
de LH a ser ofertado para um RNPT de aproximadamente serviços que acolhem prematuros. A oferta enteral precoce
1 kg, para atingir as metas recomendadas de alguns leva à fermentação bacteriana dos carboidratos, formando
nutrientes, seria impraticável considerando o volume ácidos graxos (AG) de cadeia curta (ex.: ac. butírico), que
excessivo que exigiria.
mantém o trofismo do epitélio intestinal, preparando o
Portanto, o uso de fortificante do LH se justifica para
enterócito para receber a dieta enteral futura. A DEM melhora
se atingirem as metas recomendadas de crescimento
também a tolerância à glicose, já que induz a formação
esperado em RNPT que tenham IG < 32 semanas ou peso
de precursores neoglicogênicos (lactato, piruvato, glicerol
< 1.500 g, ou não tenham um ganho de peso adequado ou,
e alanina) e de corpos cetônicos (beta-hidroxibutirato e
ainda, em RNPT portadores de doença pulmonar crônica.
O fortificante só deve ser acrescentado ao LH após o acetoacetatos). Outras vantagens: aumenta o esvaziamento
paciente estar recebendo um volume de dieta superior a gástrico, reduz o tempo para retomada de peso, aumenta a
100 mL/kg/dia e estar tolerando bem esse volume. Com absorção mineral e acelera a maturação enzimática.
efeito, o acréscimo de fortificante ao LH provoca um O jejum prolongado leva à atrofia da mucosa intestinal,
aumento importante da osmolaridade da mistura final dificultando a absorção e a competição entre os elementos que
(LH + fortificante), gerada pelos elementos minerais e, compõem a flora intestinal, o que pode levar a translocação
sobretudo, proteínas e carboidratos. Por outro lado, não bacteriana de germes patógenos e aumentar a probabilidade
é recomendado que se utilizem fortificantes no LH para de sepse tardia e enterocolite necrosante (ECN).
RNs com peso > 1.800 a 2.000 g que já estejam recebendo As contra-indicações à introdução da DEM são:
volumes superiores a 160 mL/kg/dia, visto que a oferta • Quadro clínico sugestivo de ECN ou íleo paralítico
de proteínas acima desses volumes seria demasiada (> 4 • Instabilidade hemodinâmica
g/kg/dia) e poderia provocar efeitos deletérios. O Quadro • Anormalidade cirúrgica abdominal ou obstrução intestinal
6 mostra a composição da mistura LH + fortificante (no
O volume de DEM recomendado é geralmente de 10 a 15
caso HMF – Mead Johnson a 2,8%).
mL/kg/dia e, sempre que possível, deve ser ofertado LH da
própria mãe ou de BLH. O que na prática seria algo como
Quadro 4: Composição do colostro e do leite materno maduro 2 ou 3 mL a cada 4 ou 6 horas. Após uma primeira etapa
de mães de crianças a termo e pré-termo e do leite de vaca de alguns dias (2 a 5), se a tolerância enteral for satisfatória,
(100 mL)
a dieta enteral pode ser progredida de 15 a 20 mL/kg/dia,
Colostro Leite maduro ajustando-se o volume da NPE complementar.
(D1 - D7) (após D25) Leite
A Pré- A Pré- de
NUTRIENTE Quadro 5: Recomendações de aporte de nutrientes para RNPT
termo termo termo termo vaca
com peso > 1 kg e o volume de LH necessário
Calorias 48 58 62 70 69
(kcal) Recomendações (kg/dia) Volume de LH (mL/kg/dia)
Proteínas 1,9 2,1 1,3 1,4 3,3 Energia (kcal) 105 - 135 145 - 185
(g) Proteína (g) 3,0 - 3,6 155 - 220
Lipídeos 1,8 3,0 3,0 4,1 3,7 Potássio (mmol) 2,5 - 3,5 115 - 200
(g) Cobre (mmol) 0,1 - 1,9 180 - 210
Lactose (g) 5,1 5,0 6,5 6,0 4,8 Zinco (mmol) 7,7 - 12,3 120 - 190
Fonte: Brasil, 2009 Vitamina E (mg) 0,5 - 0,9 120 - 200
Quadro 6: Composição do LH de prematuro e da mistura LH com fortificante (HMF)
HMF a 2,8% + leite materno de

Nutrientes Leite materno de prematuro
prematuro
Quantidade 100 mL 100 mL + 4 sachês
Valor calórico 67,10 81,10
Proteína (g) 1,49 2,59
Gordura (g) 3,89 4,89
Carboidrato (g) 6,64 7,04
Sódio 17,70 33,70
Vitamina A (UI) 389,90 1.339,90
Vitamina D (UI) 2,00 152,00
Vitamina E (UI) 1,07 5,67
Vitamina K (mcg) 0,20 4,60
Vitamina C (mg) 10,70 22,70
Ácido fólico (mcg) 3,30 28,30
Tiamina (mcg) 20,80 170,80
Riboflavina (mcg) 48,30 268,30
Vitamina B6 (mcg) 14,80 129,80
Vitamina B12 (mcg) 0,05 0,23
Niacina (mcg) 150,30 3.150,30
Ácido pantotênico (mcg) 180,50 910,50
Biotina (mcg) 0,40 3,10
Potássio mg (mEq) 57,00 86,00
Cloreto mg (mEq) 55,00 68,00
Cálcio mg (mEq) 24,80 114,80
Fósforo (mg) 12,80 62,80
Magnésio (mg) 3,09 4,09
Ferro (mg) 0,12 1,52
Zinco (mg) 0,34 1,06
Manganês (mcg) 0,60 10,60
Cobre (mcg) 64,40 108,40

REFERÊNCIAS Rigo J. Protein, amino acid and other nitrogen compounds.
In: Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S, editors. Nutrition
Berseth CL. Development and physiology of the gastrointestinal of the preterm infant. 2dn ed. Cincinnati: Digital Educational
tract. Neonatal Nutrition and Metabolism. 2nd edition. 2006:67-75. Publishing; 2005.
Hyman PE, Feldman EJ, Ament ME, Byrne WJ, Euler AR. Effect Uhing MR, Das UG. Optimizing growth in the preterm infant. Clin
of enteral feeding on the maintenance of gastric-acid secretory Perinatol. 2009;36(1):165–76.
function. Gastroenterology. 1983;84(2):341-5. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, et al. Guidelines on paediatric
Millar MR, Bacon C, Smith SL, Walker V, Hall MA. Enteral feeding parenteral nutrition of the European Society of Paediatric
of premature-infants with lactobacillus gg. Arch Dis Child. Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),
1993;69(5):483-7.
supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR).
Hoyos AB. Reduced incidence of necrotizing enterocolitis
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41(Suppl2):S1-87.
associated with enteral administration of Lactobacillus
Ministério da Saúde (BR). Saúde da criança: nutrição infantil:
acidophilus and Bifidobacterium infantis to neonates in an
aleitamento materno e alimentação complementar. Brasília,
intensive care unit. Int J Infect Dis. 1999;3(4):197–202. DF; 2009 [cited 2013 Jan 18]. (Caderno de Atenção Básica, n. 23).
Jirsová V, Koldovský O, Heringová A, Hosková J, Jirásek J, Uher 111p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
J. The development of the functions of the small intestine of the saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf
human fetus. Biol Neonate. 1996;9(1):44–9. Thureen PJ, Hay WW, editors. Neonatal nutrition and metabolism.
Boehm G, Lidestri M, Casetta P, et al. Supplementation of a 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2012. p 712.
bovine milk formula with an oligosaccharide mixture increases
counts of faecal bifidobacteria in preterm infants. Arch Dis Child.
2002;86(3):178-81.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, et al. Enteral nutrient
supply for preterm infants: commentary from the European Agarwal R, Sharma N, Chaudhry R, et al. Effects of oral
Lactobacilllus GG on enteric microflora in low-birth-weight
Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and
neonates. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;36(3):397-402.
Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
Olsen IE, Richardson DK, Schmid CH, Ausman LM, Dwyer JT.
2010;50(1):85-91.
Intersite differences inweight growth velocity of extremely
Ziegler EE. Meeting the nutritional needs of the low-birth-weight
premature infants. Pediatrics. 2002;110(6):1125-32.
infant. Ann Nutri Metab. 2011;58:8-18. Suppl 1. Klein CJ. Nutrient requirements for preterm infant formulas. J
Willemijn E, Corpeleijn C, Marijn J, Vermeulen A, et al. Feeding Nutr. 2002;132(6 suppl 1):1395S–577S.
very-low-birth-weight infants: our aspirations versus the reality Ziegler EE, Carlson SJ. Early nutrition of very low birth weight
in practice. Ann Nutr Metab. 2011;58(suppl 1):20–29 infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22(3):191–7.
CAPÍTULO
10
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
EM SONDAS NASOENTERAIS
Fernanda Rodrigues Biz Silva
Karina Sichieri
Neste capítulo são abordados os procedimentos injeção de 20 mL de ar; aspirar o conteúdo gástrico até
relacionados aos cuidados de enfermagem com sondas observar presença de secreção na sonda; medir o pH
nasoenterais em adultos e em pacientes pediátricos e do líquido aspirado, que deve ser ≤ 4;
neonatais. • Fixar a sonda, com atenção para não tracionar a asa
do nariz;
• Solicitar radiografia simples de abdome para confirmar
1. PACIENTES ADULTOS o posicionamento.
Inserção da sonda nasoentérica (adaptado do

Inserção da sonda nasogástrica (adaptado do
procedimento do Departamento de Enfermagem)
procedimento do Departamento de Enfermagem)
• Colocar o paciente em posição de Fowler. Se houver
• Colocar o paciente em posição de Fowler. Se houver
suspeita de lesão em coluna, realizar o procedimento
suspeita de lesão em coluna, realizar o procedimento
com o paciente em decúbito dorso-horizontal (DDH);
com o paciente em decúbito dorsal horizontal (DDH);
• Medir o comprimento da sonda a ser introduzida: • Medir o comprimento da sonda a ser introduzido:
da ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice da ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice
xifoide, marcar com uma tira de fita adesiva; xifoide (posição gástrica), estimar mais 15 cm e marcar
• Lubrificar mais ou menos 10 cm da sonda com com fita adesiva;
cloridrato de lidocaína gel 2%; • Lubrificar com xilocaína gel 2% mais ou menos 10 cm
• Introduzir a sonda por uma das narinas e após a da sonda;
introdução da parte lubrificada, flexionar o pescoço e • Introduzir a sonda por uma das narinas e após a
orientar o paciente a deglutir, se possível; introdução da parte lubrificada, flexionar o pescoço
• Introduzir a sonda até a marca da fita adesiva; do paciente e orienta-lo a deglutir, se possível;
• Testar se a sonda está no estômago: auscultar ruído, • Introduzir a sonda até aproximadamente 15 cm antes
com estetoscópio em região epigástrica, durante da marca da fita adesiva;
75
• Confirmar a posição gástrica da sonda: auscultar • Lavar a sonda com 20 mL de água filtrada;
ruído, com estetoscópio em região epigástrica, durante • Preencher o equipo e conectá-lo à sonda;
injeção de 20 mL de ar; aspirar o conteúdo gástrico até • Abrir a pinça rolete e controlar para que a dieta seja
observar presença de secreção na sonda; administrada em tempo médio de 30 a 60 minutos;
• Introduzir aproximadamente 400 mL de ar pela sonda • Observar sinais de desconforto durante o procedimento;
(com auxílio de uma seringa); • Após o término da dieta, lavar a sonda com 20 mL de
• Posicionar o paciente em decúbito lateral direito; água filtrada;
• Introduzir mais 15 cm da sonda lentamente, até • Manter a sonda fechada;
atingir a progressão da marca feita com fita adesiva; • Documentar o resíduo gástrico e o volume de dieta
se houver resistência, tracionar os 5 cm introduzidos infundido na folha de controles da unidade.
anteriormente e reiniciar a partir desse ponto; se não
progredir, interromper o procedimento;
*Se não houver sucesso de localização na primeira Administração de dieta contínua (sistema fechado)
tentativa, retirar a sonda e reiniciar o procedimento; ao • Checar o rótulo do frasco de dieta com a pulseira de
invés da insuflação de 400 mL de ar, administrar uma identificação do paciente e prescrição médica;
ampola de metoclopramida por via intravenosa, conforme • Verificar dieta quanto ao volume e aspecto;
prescrição médica; • Verificar o posicionamento da sonda;
• Retirar o fio guia e fixar a sonda; • Mensurar o resíduo gástrico e retornar esse conteúdo
• Solicitar raio-x de abdome para confirmar a posição ao estômago;
da sonda. • Lavar a sonda com 20 mL de água filtrada;
• Na UTI adulto a sonda será locada, preferencialmente, • Colocar o equipo na bomba de infusão e preenchê-lo;
em posição pós-pilórica, visando a prevenção da • Programar a bomba de infusão, conectar o equipo à
aspiração pulmonar. Se após duas tentativas não for sonda e iniciar a administração da dieta;
possível a posição pós-pilórica, iniciar a dieta pela • Checar na prescrição médica o horário de instalação
sonda nasoenteral em posição gástrica, avaliando da dieta;
a progressão da dieta por 12 horas. Se houver boa *Obs: Após aberta, a dieta tem validade de 24 h, assim
tolerância, manter a sonda em posição gástrica, caso como o equipo;
contrário comunicar equipe médica.
• No final de cada plantão, a bomba de infusão de dieta
• Nas unidades de internação e pronto-socorro, visando
deve ser “zerada” e o volume infundido anotado na
a agilidade no início da dieta, as sondas enterais
folha de controles da unidade.
poderão ser locadas em posição gástrica (pré-pilórica).
Em caso de dificuldade para a progressão da dieta ou
algum sinal de intolerância, optar pelo posicionamento Resíduo gástrico
pós-pilórico. • A posição da sonda e o resíduo gástrico devem ser
conferidos a cada 6 h;
Administração de dieta intermitente • Após a verificação do resíduo gástrico, o volume
(sistema aberto) aspirado deve ser reintroduzido no estômago;
• Quando o volume residual for maior ou igual a 50% do
• Checar o rótulo do frasco de dieta com a pulseira de
volume administrado nas últimas duas horas:
identificação do paciente e prescrição médica;
• Verificar dieta quanto ao volume, aspecto e temperatura; –– Manter a velocidade de infusão e aguardar o
• Agitar o frasco da dieta, evitando que fiquem próximo horário de verificação;
sedimentos depositados no fundo; –– Se no horário seguinte persistir esse volume de
• Posicionar a cabeceira a 30º ou mais; resíduo gástrico, manter a velocidade de infusão
• Verificar o posicionamento da sonda antes da e verificar a possibilidade de prescrição de
instalação da dieta; pró-cinético;
• Verificar o resíduo gástrico (refluxo) e retornar esse –– Seguir acompanhando o resíduo gástrico a cada 6 h;
conteúdo ao estômago; • Quando o volume residual for maior ou igual a 100%
*Obs: Caso o resíduo gástrico seja maior ou igual do volume administrado nas últimas 2 horas, executar
a 100% do volume administrado na infusão anterior os passos do fluxograma a seguir.
é recomendado não administrar a dieta e aguardar o • Documentar o volume do resíduo gástrico na folha de
próximo horário; controles da unidade.
Administração de medicamentos o que permite pausas durante o dia para os cuidados de
enfermagem, da fisioterapia ou outros procedimentos.
• Pausar a bomba de infusão, se dieta enteral contínua;
• Para evitar complicações, a equipe de enfermagem
• Lavar a sonda com 20 mL de água antes e após a
deve lavar a sonda com 20 mL de água quando desligar
administração de medicamentos e entre medicamentos
a dieta, à noite, e quando reiniciá-la, pela manhã, além
diferentes;
de checar a posição da sonda e o refluxo nos dois
• Administrar cada medicamento separadamente.
momentos.
• Os medicamentos que são administrados em jejum
Pausa noturna devem ser aprazados para as 4 h.
• A pausa noturna realizada nas enfermarias (Clínica • A pausa noturna pode acontecer nas unidades de
Médica e Clínica Cirúrgica) permite o processo internação, sem prejuízo para a obtenção da meta
fisiológico de acidificação gástrica, auxiliando calórica diária.
no controle da população bacteriana no trato
gastrointestinal. Além de permitir maior conforto ao Administração de água via sonda enteral
paciente, que pode manter decúbito baixo durante • Nas enfermarias, o volume de água a ser administrada,
a noite, e favorecer a administração das medicações a cada 3 horas, via sonda enteral, deve estar na
em jejum. prescrição médica e ser aprazada pela enfermeira.
• Em geral, a pausa é feita das 24 h às 6 h e a infusão do • Infundir a água no “Y” da sonda, sem pausar a bomba;
volume total da dieta é calculada em um tempo de 16 h, • Administrar o conteúdo prescrito;
Capítulo 10 - Cuidados de Enfermagem em Sondas Nasoenterais 77

• Checar, na prescrição médica, a administração da água. neonato; 1,0 mL de ar para crianças entre 1 mês e 1
• Na Unidade de Terapia Intensiva de adulto, programar ano; 2,0 mL de ar para crianças de 1 a 7 anos; logo
bomba de infusão para administrar 20 mL de água a após verifique se há o retorno de conteúdo gástrico;
cada 4 horas ou volume maior, a critério médico. caso não retorne, mobilizar delicadamente a sonda e
aspirar novamente;
• Colocar a secreção gástrica aspirada em fita de teste
2. PACIENTES PEDIÁTRICOS E NEONATAIS do pH, certificando-se de que tenha coberto totalmente
o papel teste; proceder à leitura dentro do tempo
estabelecido pelo fabricante, comparando a cor obtida
Inserção da sonda oro/nasogástrica (adaptado do com a escala presente na embalagem; valores de pH
procedimento do Departamento de Enfermagem) igual ou menor a 5,5 indicam posicionamento gástrico;
o procedimento deve ser reiniciado para valores
• Verificar no prontuário o peso da criança para
superiores a 5,5.
selecionar o tamanho adequado da sonda gástrica;
• Retirar as luvas e fixar a sonda:
• Higienizar as mãos, reunir o material e levar próximo
• Fixar uma haste da fita adesiva elástica em forma de H
ao Recém-Nascido (RN)/criança;
em região supralabial; fixar uma das extremidades da
• Explicar o procedimento à criança e/ou acompanhante
outra haste em espiral na sonda e a outra extremidade
e solicitar cooperação;
ao redor da sonda, próximo ao lábio superior;
• Manter o paciente em decúbito dorsal, elevar a
• Fixar a fita crepe datada no espaço médio entre a
cabeceira do leito de 30º a 45º e manter a cabeça em
marcação e a conexão da sonda;
posição mediana;
• Solicitar raio-x de abdome;
• Aplicar técnica de contenção, se necessário;
• Trocar a sonda e alternar a narina a cada 72 horas e,
• Determinar o comprimento da sonda a ser inserida:
caso seja orogástrica, a cada 7 dias, devido à diminuição
segurar a extremidade da sonda na ponta do nariz do
de sua flexibilidade, o que pode ocasionar traumas
RN/criança, estender até o lóbulo da orelha e desse até
mecânicos à mucosa do RN/criança.
o espaço médio entre a terminação do processo xifoide
e a cicatriz umbilical;
• Marcar na sonda a medida com uma tira de fita adesiva Inserção da sonda nasoentérica (adaptado do
elástica (Tensoplast®) em espiral; procedimento do Departamento de Enfermagem)
• Calçar luvas; • Verificar no prontuário o peso da criança para escolher
• Umidificar os 6 cm iniciais da ponta distal da sonda o tamanho adequado da sonda enteral;
com água destilada para reduzir a fricção e o trauma • Higienizar as mãos;
na área; • Reunir o material e levar próximo ao RN/criança;
• Segurar a sonda com a extremidade apontada para • Explicar o procedimento à criança e/ou acompanhante
baixo; e solicitar cooperação;
• Iniciar a introdução da sonda via nasal ou oral • Manter o paciente em decúbito dorsal e elevar a
lentamente. Observar sinais de desconforto como cabeceira do leito de 30° a 45°;
dispneia, cianose e tosse, que podem indicar que • Aplicar técnica de contenção, se necessário;
a sonda está na traqueia e, nesse caso, retirar • Determinar o comprimento da sonda a ser inserida:
imediatamente e reiniciar o procedimento; • Para crianças menores de 1 ano: Segurar a
• Interromper o avanço da sonda quando a marca com extremidade da sonda do lóbulo da orelha até a ponta
a fita adesiva chegar à boca ou narina do RN/criança; do nariz e desta até o espaço médio entre a terminação
• Testar o posicionamento da sonda, utilizando no do processo xifoide e a cicatriz umbilical (marcar com
mínimo três dos métodos a seguir: tira de fita adesiva em espiral - 1ª marcação), seguir até
• Confirmar sua posição com método auscultatório em a crista ilíaca direita (marcar com tira de fita adesiva
flanco esquerdo: no RN, injetar de 0,5 mL de ar (sonda em espiral - 2ª marcação);
de calibre 4Fr) a 1,0 mL de ar (sonda de calibre 6Fr); • Para crianças maiores de 1 ano: Medir a sonda
na criança, injetar 3 - 5 mL de ar; ocorrência de ruído da ponta do nariz ao lóbulo da orelha e desta até o
sugere que está na posição correta (Teste Whoosh); processo xifoide (marcar com tira de fita adesiva
• Conectar a seringa à sonda e aspirar o conteúdo em espiral - 1ª marcação), seguir até a crista ilíaca
gástrico observando a presença de secreção na sonda; direita (marcar com tira de fita adesiva em espiral - 2ª
caso não retorne secreção, injetar 0,5 mL de ar para marcação);
• Calçar as luvas; • Agitar o frasco da dieta, evitando que sedimentos
• Seguir as instruções do fabricante para colocar o fiquem depositados no fundo;
lubrificante, se vier com a sonda; • Conectar o equipo ao frasco de dieta e preenchê-lo;
• Tracionar o fio guia verificando sua mobilidade e • Colocar o RN/criança em decúbito elevado, deixando-o
prender o mandril dentro da sonda; numa posição confortável;
• Umidificar 6 cm da ponta distal da sonda com água • Calçar as luvas;
destilada para reduzir a fricção e o trauma na área; • Certificar-se de que a fixação da sonda permanece na
• Segurar a sonda com a extremidade apontada para marca preestabelecida;
baixo e iniciar a introdução lentamente; • Testar o posicionamento da sonda: auscultar ruído, com
• Introduzir a sonda até a posição gástrica (1ª marcação). estetoscópio em região epigástrica, durante injeção de
Confirmar sua posição com o método auscultatório em ar e aspirar o conteúdo gástrico;
flanco esquerdo, injetando de 3 a 5 mL de ar. Se a sonda • Ao retornar resíduo gástrico na seringa, observar
apresentar uma via: Retirar a tira de fita adesiva da suas características e volume, injetar o conteúdo
1ª marcação, introduzir a sonda até 2ª marcação. Se novamente; o volume a ser administrado deverá ser
a sonda apresentar duas vias: A cada centímetro a diferença entre o volume prescrito e o volume do
introduzido, injetar simultaneamente 2 a 5 mL de ar resíduo gástrico;
até a 2ª marcação; • Retirar a seringa e conectar o equipo de dieta à sonda;
• Observar sinais de desconforto como dispneia, cianose
• Controlar a infusão da dieta para que ela seja lenta;
e tosse, que podem indicar que a sonda está na
• Observar sinais de desconforto do RN/criança durante
traqueia; nesse caso, retirar imediatamente e reiniciar
o procedimento;
o procedimento;
• Após o término da dieta, desconectar o equipo e lavar a
• Posicionar o paciente em decúbito lateral direito;
sonda com água filtrada, utilizando volume de acordo
• Testar o posicionamento da sonda aspirando com
com o calibre da sonda (nº 4 – 0,5 mL e nº 6 – 1 mL);
seringa de 20 mL; quando em posição entérica,
• Fechar a sonda;
percebe-se resistência negativa ou presença de
• Documentar o resíduo gástrico e o volume de dieta
secreção biliosa; caso ocorra retorno de ar ou secreção
infundido nos impressos específicos de cada unidade.
gástrica, tracionar a sonda aproximadamente 5 a 10
cm, reintroduzindo e injetando ar concomitantemente;
• Remover o fio guia cuidadosamente, guardar no Administração de dieta contínua (sistema fechado)
invólucro da sonda e identificar; • Checar o rótulo do frasco de dieta com a pulseira de
• Retirar as luvas; identificação do paciente e com a prescrição médica;
• Fixar uma haste da fita adesiva elástica em forma de H • Preencher impresso próprio para identificação do
em região supralabial; fixar uma das extremidades da frasco de dieta (folha utilizada também para identificar
outra haste em espiral na sonda e a outra extremidade soros);
ao redor da sonda, próximo ao lábio superior; • Verificar o posicionamento da sonda;
• Fixar a fita crepe datada no espaço médio entre a • Mensurar o resíduo gástrico e retornar esse conteúdo
marcação e a conexão da sonda;
ao estômago;
• Verificar o posicionamento da sonda através de
• Colocar o equipo na bomba de infusão e preenchê-lo;
radiografia simples de abdome.
• Programar a bomba de infusão, conectar o equipo à
sonda e iniciar a administração da dieta;
Administração de dieta intermitente (sistema • Checar na prescrição médica o horário de instalação
aberto) da dieta;
• Conferir na prescrição médica: data, horário, tipo e *Obs: A dieta, após aberta, tem validade de 24 h, assim
volume da dieta a ser oferecida; como o equipo.
• Conferir dados de identificação da dieta com os dados • No final de cada plantão, a bomba de infusão de dieta
do RN/criança; deve ser “zerada” e o volume infundido anotado
• Explicar o procedimento à criança e acompanhante e na folha de “controle de ingeridos e eliminados”;
solicitar cooperação; na UTI Pediátrica e Neonatal, a bomba de infusão é
• Higienizar as mãos; reprogramada a cada 4 h, para melhor controle do
• Verificar a temperatura da dieta; volume infundido.

Resíduo gástrico Administração de medicamentos
• A posição da sonda e o resíduo são conferidos antes • Pausar a bomba de infusão, se dieta enteral contínua;
da administração de todas as dietas, que podem estar • Lavar a sonda com água filtrada com volume
prescritas de 2 em 2 h, 3 em 3 h ou 4 em 4 h; quando compatível com o calibre da sonda (nº 4 – 0,5 mL e nº 6
a sonda está em posição enteral, não é verificado o – 1 mL) antes e após a administração de medicamentos;
resíduo gástrico; • Evitar a administração conjunta de medicamentos;
• O resíduo é medido com seringa de 20 mL; após a administrar cada item separadamente e lavar a sonda
verificação e a avaliação da enfermeira ou médico, entre medicamentos diferentes;
o volume aspirado pode ser reintroduzido ou • Reiniciar a infusão da dieta.
desprezado. Será avaliado o aspecto do resíduo (leitoso
ou salivar) e a presença de sangue, mecônio, grumos;
• O aspecto e o volume do resíduo encontrado Pausa noturna
determinam se a criança receberá a dieta ou ficará Em geral, a pausa é feita das 24 h às 6 h e a infusão do
em pausa alimentar. volume total da dieta é calculada para correr em 18 h.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Lee AJ, Eva R, Bennett MJ. Evaluation of a technique for blind
placement of post-pyloric feeding tubes in intensive care:
Bourgault AM, Ipê L, Weaver J, Swartz S, O`Dea PJ. Development
application in pacients with gastric ileus. Intensive Care Med.
of evidence based guidelines and critical care nurses knowledge
of enteral feeding. Crit Care Nurse. 2007;(27):17-29. 2006;(32):553-56.
Camelo JR, Martinez FE. Dilemas nutricionais no pré-termo Peter SF. Gill development of a clinical practice guideline
extremo e repercussões na infância, adolescência e vida adulta. for testing nasogastric tube placement. J Spec Pediatr Nurs.
J Pediatr (Rio J). 2005;81(1Supl):S33-S42. 2009;14(1):3-11.
Cardoso S, Souza TV. O conhecimento da equipe de enfermagem Phillips NM, Nay R. A systematic review of nursing administration
sobre o cuidado à criança em uso de nutrição enteral. Rev Soc of medication via enteral tubes in adults. J Clin Nurs.
Bras Enferm Ped. 2005;5(2):7-14. 2008;17(17):2257-65.
David CM. Terapia nutricional no paciente grave. Rio de Janeiro:
Renovato RD, Carvalho PD, Rocha RSA. Investigação da técnica de
Revinter; 2001.
administração de medicamentos por sondas enterais em hospital
EBP Metropolitan Working Party. Nursing practice Standard for
the manegement of enteral tubes: enteral feeding. 2010; (1-67). geral. Rev Enferm UERJ. 2010;18(2):173-8.
Ellet MLC. Important facts about intestinal feeding tube Cursino MR, Rodrigues CR, Abe ESH, Hissayasu En, Kuboyama
placement. Gastroenterol Nurs. 2006;29(2):112-25. H, Sanna MC, Inamini VI, ed. Assistência de enfermagem em
Gorzoni ML, Della TA, Pires SL. Medicamentos e sondas de pediatria. São Paulo: Sarvier; 1992.
nutrição. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):17-21. Santos AE, Siqueira ILCP, Silva SC. Boas práticas de enfermagem
Joanna Briggs Institute (Australia). Nasoenteric feeding: tube em adultos: procedimentos especializados. São Paulo: Atheneu;
insertion. Adelaide (AT); 2010 [cited 2010 Dec 07]. Available from: 2009.
http://connect.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=1808
Taylor C, Lillis C, Lemone P. Fundamentos de enfermagem: a
Joanna Briggs Institute. Nasoenteric tube: insertion. Adelaide
arte e a ciência do cuidado de enfermagem. 5a ed. Porto Alegre:
(AT); 2009 [cited 2010 Dec 07]. Available from: http://connect.
jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=1808 Artmed; 2007. 1592p
Kenny DJ, Goodman P. Care of the patient with enteral tube Wong DL. Enfermagem pediátrica: elementos essenciais à
feeding: an evidence-based practice protocol. Nurs Res. intervenção efetiva. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2010;59(1S):22-31. 1999. p. 657–63.

CAPÍTULO
11
GASTROSTOMIA (GTT):
ASPECTOS GERAIS
Karin Emilia Rogenski
Noemi Marisa Brunet Rogenski
Rosana Santiago Vilarinho
Karina Sichieri
Definição paralisia bulbar, doença de Parkinson, paralisia

É uma comunicação direta do estômago com o exterior, cerebral e esclerose lateral amiotrófica;
criada artificialmente por meio de um procedimento • Pacientes que, mesmo sem disfagia, apresentam
cirúrgico, consistindo na colocação de uma sonda no doenças crônicas com necessidade de suplementação
estômago por meio da criação de um trato fistuloso nutricional (Síndrome do Intestino Curto, doença de
cirúrgico entre a parede gástrica e a parede abdominal. Crohn, síndromes de má-absorção) ou em pacientes
Pode ser realizada por via endoscópica (Gastrostomia com condições catabólicas agudas ou crônicas que
Endoscópica Percutânea – PEG), ou via cirurgia requerem suporte nutricional complementar (grandes
convencional (DeLegge, 2013; Montovani, 1997). queimados, SIDA, fibrose cística, doença cardíaca
congênita);
• Pacientes em tratamento de câncer de cabeça e pescoço;
Indicações (DeLegge, 2013; NICE, 2006; Loser et al. 2005)
• Descompressão do trato gastrointestinal, em doentes
A gastrostomia (GTT) deve ser considerada em: com obstrução, quando se preveem riscos de íleo
• Pacientes que necessitam de alimentação via sonda
adinâmico ou paralítico.
nasoenteral a longo prazo (mais de 30 dias) e em
No Quadro 1 estão relacionadas algumas
pacientes que apresentem o trato gastrointestinal
contraindicações.
íntegro e funcional, mas que sejam incapazes de ingerir
calorias em quantidades necessárias para suprir as
demandas do organismo; Cuidados gerais com a sonda
• Pacientes com distúrbios neurológicos, apresentando • A sonda e seus componentes (tampa e roldana externa)
disfagia, pós-acidente vascular encefálico ou trauma devem ser higienizados e inspecionados diariamente
crânioencefálico, pacientes com tumor cerebral, para verificar rachaduras ou sinais de deterioração;
83
• Comunicar à equipe médica quando ocorrer remoção após 24 horas do procedimento ou de acordo com
acidental ou intencional da sonda; é prioritário evitar prescrição médica.
o fechamento precoce da fístula gastrocutânea; se a • Após administração de dieta e/ou medicamentos e/ou
remoção ocorrer entre o 7º e 10º dias após a realização aspiração de resíduo gástrico, lavar a sonda com 10 a
da gastrostomia, a sonda deverá ser repassada no setor 20 mL de água morna filtrada. Se houve administração
de endoscopia; se o ostoma já se encontrar formado, de dieta de forma contínua é imprescindível lavar a
o médico ou a enfermeira poderão repassar a sonda sonda a cada 4 h.
pelo mesmo orifício; • Pacientes neonatais e pediátricos toleram menores
• A vida média da sonda é de 3 a 6 meses; dependendo volumes e utilizam sondas de menores calibres (14Fr e
do cuidado dispensado a ela, esse período pode ser 16Fr). Portanto, a lavagem da sonda deve ser realizada
prolongado por até 18 meses, desde que a sonda com volumes menores – 5 a 10 mL de água morna filtrada.
se mantenha integra; após esse período deverá ser • Antes de infundir a dieta, verificar o resíduo
gástrico com o auxílio de uma seringa. Se o volume
substituída;
for maior que 100 mL, devolvê-lo ao estômago e
• Manter a sonda fechada nos intervalos da alimentação;
não infundir a dieta desse horário. Após, lavar a
se ocorrer a quebra da tampa da sonda, pode-se utilizar
sonda com 10 a 20 mL de água morna filtrada.
um extensor para sonda ou a tampa de uma sonda
*Obs.: Em pediatria não é verificado resíduo gástrico
vesical de 3 vias;
para pacientes com GTT, é necessário que a equipe
• Inflar o balão da sonda com água destilada no volume
esteja atenta para distensão abdominal, náuseas e
recomendado pelo fabricante; não utilizar ar ou soro
vômitos antes e durante a administração da dieta.
fisiológico para inflar o balão, pois o ar poderá vazar
• Administrar a dieta em temperatura ambiente e
e causar o esvaziamento do balão e o soro fisiológico
lentamente, para evitar quadros de diarreia, flatulência
poderá cristalizar, causando obstruções;
e desconforto abdominal.
• O volume da água do balão da sonda deverá ser • Durante a administração da dieta e por mais 1 hora,
checado a cada 7 dias; é importante comparar o volume manter a cabeceira da cama do paciente elevada entre
retirado com o volume original infundido; a perda de 30° e 45°, a menos que contraindicado, para evitar a
volume superior a 5 mL sugere vazamento de líquido; regurgitação e possível aspiração.
nas sondas de menores calibres considerar perda de • Realizar higiene oral do paciente no mínimo 3 vezes ao
volume superior a 1mL, pois são preenchidas com dia, conforme procedimento institucional.
menor volume: de 3 a 5 mL.
Cuidados gerais com a pele

Cuidados gerais na administração de dieta/ • Verificar diariamente a pele sob a roldana externa da
medicamentos pela sonda sonda, proteger a pele com creme barreira ou protetor
• A administração de água e/ou medicamentos através cutâneo para evitar ulcerações locais.
da sonda pode ser iniciada 4 h após a sua colocação. No • Manter a sonda com ligeira tração, deixando a roldana
entanto, a administração de dieta deverá ser iniciada bem ajustada à pele.
Quadro 1: Contraindicações para a gastrostomia
Absolutas Relativas
Recusa do paciente Hepatopatias descompensadas

Paciente com expectativa curta de sobrevida Hepatomegalia
Coagulopatia grave ou não compensada Gastrectomia parcial/Cirurgia prévia em região superior
do abdome
Estômago intratorácico Obesidade grave
Lesão ulcerada, infiltrativa ou infectada em parede abdominal Fístula esofágica, proximal do intestino delgado ou varizes
ou em mucosa gástrica no local de inserção da sonda esofágicas
Ausência de motilidade intestinal Peritonite difusa
Ascite
• Girar a sonda 360º uma vez por semana, para evitar • Peritonite;
aderências à pele. • Fasceite necrotizante;
• Verificar diariamente a presença de vazamento de
• Hemorragia;
secreção gástrica ou de dieta e examinar a inserção da
• Pequenos hematomas;
sonda para sinais e sintomas de infecção como: eritema,
edema, dor, presença de exsudato com odor fétido ou • Obstrução da sonda;
febre. Se presentes, comunicar equipe médica. • Aspiração;
• Remoção ou deslocamento precoce da sonda;
Complicações • Dermatite;
• Infecção local (sinais de dor, eritema, edema e exsudato • Sepultamento do retentor interno.
purulento); O Quadro 2 relaciona outras complicações e cuidados.
Quadro 2: Complicações e principais cuidados
Complicações Cuidados
Hiperemia - Realizar higiene da pele periestoma com água e sabão neutro três vezes ao dia e sempre que
necessário;
- Aplicar protetor cutâneo ou creme barreira na pele periestoma;
- Manter roldana externa da sonda ajustada à pele.
Vazamento periestoma - Realizar higiene da pele periestoma com água e sabão neutro três vezes ao dia e sempre que
necessário;
- Verificar a quantidade de água destilada no balão da sonda e ajustá-la ao volume indicado na sonda;
- Se necessário, manter espuma de poliuretano entre a pele e o anel;
- Manter anel da sonda ajustado à pele/espuma de poliuretano.
Granuloma - Realizar higiene da pele periestoma com NaCl 20% e manter gaze embebida com a solução por 10
minutos, três vezes ao dia;
- Secar a pele ao retirar a compressa;
- Manter anel da sonda ajustado à pele.
Estomia dilatada - Realizar higiene da pele periestoma com água e sabão;

- Esvaziar o balão da sonda;
- Retirar a sonda no período noturno, realizando curativo oclusivo no local; manter ocluído por 6 a 8
horas, para que a pele contraia e diminua o diâmetro do estoma; após esse período, repassar a sonda
utilizando lidocaína gel;
- Preencher o balão com água destilada conforme indicação do volume da sonda;
- Realizar higiene da pele periestoma com água e sabão;
- Manter anel da sonda ajustado à pele.
Monília - Realizar higiene da pele periestoma com água boricada 3% no mínimo três vezes ao dia;
- Manter anel da sonda ajustado à pele;
- Se persistir, aplicar hidrofibra com prata (Aquacel®) na inserção da sonda de gastrostomia, cobrir
com gaze estéril e Micropore® e trocar a cada três dias ou se necessário.
Capítulo 11 - Gastrostomia (GTT): Aspectos gerais 85

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
DeLegge MH. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) DeLegge MH. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes:
tubes: Placement and routine care. [Uptodate: maio, 2013] Uses and efficacy. [Uptodate: maio, 2013]
Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/percutaneous- Friginal-Ruiz AB, González-Castilho S, Lucendo AJ. Gastrostomía
endoscopic-gastrostomy-peg-tubes-placement-and-routine-care endoscópica percutánea: una actualización sobre indicaciones,
técnica y cuidados de enfermería. Enferm Clin. 2011;21(3):173-8.
Löser CHR, Aschl G, Hébuterne X, Mathus-Vliegen EMH,
Medlin S. Recent developments in enteral feeding for adults: an
Muscaritoli M, Niv Y, Rollins H, Singer P, Skelly RH. ESPEN
update. Br J Nurs. 2012;21(18):1062-8.
guidelines on artiﬁcial enteral nutrition - Percutaneous
Simons S, Remington R. The percutaneous endoscopic gastrostomy
endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition. 2005; 24:848-61.
tube: a nurse’s guide to peg tubes. Medsurg Nurs. 2013;22(2):77-83.
Goffi FB. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e
Tracey Dl, Patterson GE. Care of the gastrostomy tube in the home.
técnicas da cirurgia. 4ª ed. São Paulo: Atheneu; 1997. 822p Home Healthc Nurse. 2006;24(6):381-6.
National Institute for Health and Care Excellence Nutrition (US). Vilarinho RSC, Rogenski NMB, Rogenski KE. Gastrostomia: como
Nutrition support in dults (CG32). London; 2006 [cited 2013 Jun cuidar. In: Cesaratti IUR, De Paula MAB, De Paula PR,editor.
19]. Available from: http://tinyurl.com/9x8mnkj Estomaterapia: temas básicos em estomas. Taubaté: Cabral;
http://www.nice.org.uk/CG032 2006. p.243-50.
CAPÍTULO
12
FONOAUDIOLOGIA
EM TERAPIA
NUTRICIONAL
Milena Vaz Bonini
Karina Elena Bernardis Bühler
1. DISFAGIA Na população adulta, os indivíduos com disfagia

em geral apresentam quadros neurológicos como
acidente vascular encefálico, doenças neuromusculares,
1.1. Definição traumatismo cranioencefálico, tumores do sistema
De acordo com Furkim e Silva (1999), é descrita como nervoso central e Parkinson, caracterizando-se a disfagia
neurogênica. Quando a causa é mecânica, o sistema
“distúrbio de deglutição, com sinais e sintomas específicos,
nervoso central está intacto e a disfagia é decorrente
caracterizada por alterações em qualquer etapa ou
de inflamações, traumas mecânicos, macroglossia,
entre as etapas da dinâmica da deglutição, podendo
divertículo de Zenker, tumores de cabeça e pescoço,
ser congênita ou adquirida após comprometimento
ressecções cirúrgicas, sequelas de radioterapia, osteófito
neurológico, mecânico ou psicogênico e trazer prejuízos
vertebral, paresia ou paralisia de pregas vocais (Furia,
aos aspectos nutricionais, de hidratação, ao estado 2003; Palmer et al. 2000; ASHA, 2001).
pulmonar, ao prazer alimentar e social do indivíduo”. O envelhecimento pode ocasionar ou agravar as
As desordens da deglutição podem ocorrer em todas as alterações na dinâmica da deglutição. Modificação no
idades, considerando-se desde o recém-nascido até o idoso. padrão mastigatório, prótese dentária mal adaptada,
redução do volume salivar decorrente de medicações e
doenças associadas, diminuição da propulsão e pressão
1.2. Causas
orofaríngea, diminuição dos reflexos de proteção e
As causas da disfagia pediátrica compreendem aumento da incidência de refluxo gastroesofágico são
grandes categorias diagnósticas: alterações neurológicas alguns dos fatores que aumentam o risco de complicações
(imaturidade, atraso ou defeito), anomalias anatômicas como pneumonia aspirativa, desnutrição e desidratação
envolvendo o trato aerodigestivo, condições genéticas na população em questão (Macedo et al. 1998).
e condições que podem afetar a coordenação sucção/ Considerando-se os pacientes internados em UTI,
deglutição/respiração. a incidência da disfagia aumenta em decorrência da
87
intubação orotraqueal prolongada, da traqueostomia, realização de avaliações complementares e procedimentos
da ventilação mecânica e do uso de vias alternativas de necessários ao diagnóstico e ao tratamento da disfagia
alimentação. Várias pesquisas apresentam evidências e estabelecer o tipo de terapia indicada para cada caso
sugerindo que a permanência da IOT por mais de 48 horas (Furia, 2003; ASHA, 2002).
pode causar pelo menos prejuízo transitório à laringe,
seguindo-se a redução da eficácia dos mecanismos de
A - Quando solicitar
proteção de vias aéreas. A presença do tubo orotraqueal
As indicações mais frequentes para a avaliação
parece alterar mecano e quimiorreceptores da mucosa
fonoaudiológica em beira de leito são:
da faringe e laringe, causando alteração no reflexo de
• População pediátrica (Arvedson, Brodsky, 2002)
deglutição (Solh et al. 2003).
–– Baixo ganho ponderal ou perda de peso;
–– Incoordenação das funções de sucção e deglutição;
1.3. Avaliação clínica –– Alterações respiratórias;
A avaliação da dinâmica da deglutição é a base para –– Apnéia e quedas de saturação associadas à alimentação;
o planejamento das estratégias de gerenciamento. –– Irritabilidade severa ou problemas de comportamento
Os objetivos da avaliação em questão são: identificar durante a alimentação;
a possível causa da disfagia, avaliar a habilidade de –– Histórico de infecções recorrentes de vias aéreas;
proteção de vias aéreas e os possíveis riscos de aspiração, –– Tempo de alimentação prolongado (> 40 min);
determinar a possibilidade de alimentação por via oral –– Sialorréia persistente;
e a melhor consistência da dieta alimentar, indicar a –– Náusea;
Figura 1: Gerenciamento fonoaudiológico
–– Refluxo nasofaríngeo; B - Como solicitar
–– Tosse ou engasgos recorrentes durante a alimentação;
–– Diagnóstico de alguma afecção que cursa com Setor Como proceder
disfagia orofaríngea (vide Quadro 1).

UTI Pediátrica Encaminhar pedido de
• População adulta / idosa
UTI Neonatal interconsulta ao Berçário.
–– Diagnóstico de alguma afecção que cursa com Berçário
disfagia orofaríngea (vide Quadro 2); Enfermaria de Pediatria
–– Entubação orotraqueal prolongada (período maior
que 48 horas); UTI Adulto Encaminhar pedido de
–– Uso de traqueostomia; Semi-Intensiva Adulto interconsulta à Enfermaria de
–– Eventos recorrentes de pneumonia; Enfermaria de Clínica Clínica Médica.
Médica
–– Alterações respiratórias;
Enfermaria de Clínica
–– Queixa de engasgos e tosse frequentes durante as Cirúrgica
refeições;
–– Queixa de estase de alimento após a deglutição;
–– Refluxo nasofaríngeo.
Quadro 1: Diagnósticos e comorbidades associados à disfagia pediátrica
Alterações neurológicas Prematuridade, Síndrome Arnold-Chiari, tumor de sistema nervoso, trauma crânioencefálico,
acidente vascular encefálico, doenças neuromusculares, asfixia perinatal
Alterações anatômicas do trato Anomalias congênitas ou adquiridas (fissuras lábiopalatinas, paresia ou paralisia de pregas
aerodigestivo vocais, cleft-laríngeo, fístula tráqueoesofágica, laringomalácia, traqueomalácia, anel vascular)
Iatrogênico (traqueostomia)
Condições genéticas Síndromes (Síndrome de Down, Síndrome Velocardiofacial), anomalias crâniofaciais

(Sequência de Pierre Robin, Sequência de Möebius)
Condições que afetam a Laringomalácia, prematuridade, atresia de coanas, displasia broncopulmonar, doença
coordenação das funções de cardíaca, vírus respiratório sincicial
sucção/respiração/deglutição
Outras comorbidades Doença do refluxo gastroesofágico
Fonte: Lefton-Greif MA, 2008
Quadro 2: Diagnósticos associados à disfagia adulto
Alterações estruturais Divertículo de Zenker, cicatrizes pós-operatórias, tumores orofaríngeos, osteófitos e anomalias
esqueléticas, más-formações congênitas
Alterações do sistema Acidente vascular cerebral, traumatismo crânioencefálico, paralisia cerebral, Síndrome Guillain-
nervoso Barrè, Parkinson, Coréia de Huntington, esclerose lateral amiotrófica, tumores, Alzheimer,
neuropatia diabética
Doenças musculares Dermatomiosite ou polimiosite, distrofia miotônica, distrofia oculofaríngea, miastenia Gravis,
sarcoidose, síndromes paraneoplásicas
Alterações metabólicas Amiloidose, Síndrome de Cushing, Doença de Wilson
Infecções Herpes, citomegalovírus, difteria, botulismo
Fonte: Cook, Kahrilas, 1999
Capítulo 12 - Fonoaudiologia em Terapia Nutricional 89

Ao término da avaliação clínica são traçados os da dinâmica da deglutição, desde a captação do bolo
objetivos, o planejamento terapêutico e é determinada a alimentar, sua passagem pela transição faringoesofágica e,
necessidade de avaliações objetivas complementares para posteriormente, pela transição esôfagogástrica. O paciente
o gerenciamento seguro e eficaz da disfagia orofaríngea. é avaliado nas visões lateral e ântero-posterior.
Possibilita a constatação de penetração e/ou aspiração
laringotraqueal, para quais consistências, em qual
1.4. Avaliação instrumental/complementar
volume, a eficácia das manobras de limpeza e proteção
Uma série de avaliações instrumentais têm sido
de vias aéreas, das técnicas posturais e das manobras de
realizadas para estudar os vários aspectos envolvendo a
deglutição.
normalidade e as alterações na fisiologia da deglutição.
As desvantagens do método em questão são a exposição
Cada procedimento fornece informações específicas.
do paciente à radiação, inviabilizando a reavaliação
Na prática clínica, quando a avaliação clínica da
frequente, a impossibilidade de avaliar diretamente a
deglutição não permite concluir a existência de risco
sensibilidade das estruturas e de realizar o exame nas
de aspiração, principalmente nos casos de suspeita de
unidades de terapia intensiva.
aspiração silente, é indicada a realização da avaliação
instrumental/complementar da deglutição.
No HU/USP é realizada a Videofluoroscopia da 1.5. Desmame da TNE
Deglutição, considerada o método “padrão-ouro” Uma vez o paciente em TNE apresentando condições de
para avaliação objetiva da deglutição. Ele permite receber dieta/ hidratação exclusivamente por via oral, é
a visualização, através da ingestão de diferentes recomendado que se dê início ao protocolo de desmame,
consistências (p. ex.: líquida, pastosa, sólida) modificadas o qual visa minimizar o desgaste nutricional, conforme
com bário, de todos os eventos e possíveis alterações ilustrado a seguir:
Figura 2: Protocolo de desmame da TNE
<25% aceitação oral

Manter 100% da TNE
≥25% e <50% aceitação oral

Manter 75% da TNE
Via oral 5
refeições/dia
≥50% <75% aceitação oral
Manter 50% da TNE
- administração contínua = velocidade
- administração intermitente = suspender os horários noturnos
≥75% aceitação oral

Suspender a TNE
- acompanhar ingestão hídrica
Obs.: TNE: Terapia Nutricional Enteral
Fonte: Sonsin et al. 2009
REFERÊNCIAS Furia, CLB. Abordagem interdisciplinar na disfagia orofaríngea.
In: Rios, IJA, editor. Conhecimentos essenciais para atender bem
American Speech-Language-Hearing Association (US). Roles em fonoaudiologia hospitalar. São José dos Campos: Pulso; 2003.
of speech-language pathologists in swallowing and feeding p. 31-44.
disorders: Maryland; 2001 [cited 2013 Oct10]. Available from Furkim AM, Silva RG. Programa de reabilitação em disfagia
http://www.asha.org/policy/TR2001-00150. neurogênica. São Paulo: Frontis; 1999. 51p.
Lefton-Greif MA. Pediatric dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N
American Speech-Language-Hearing Association (US). Knowledge
Am. 2008;19(4):837-51.
and Skills Needed by Speech-Language Pathologists Providing Macedo E, Gomes GF, Carneiro JH, et al. Disfagia: abordagem
Services to Individuals With Swallowing and/or Feeding Disorders multidisciplinar. 2nd ed. São Paulo:Frontis; 1998. 296p.
[Knowledge and Skills]. Maryland; 2002 [cited 2013 Oct10]. Palmer JB, Drennan JC, Baba M. Evaluation and treatment of
Available from: www.asha.org/policy/KS2002-00079. swallowing impairments. Am Fam Physician. 2000;61(8):2453-62.
Arvedson JC; Brodsky L. Pediatric swallowing and feeding Solh AE, Okada M, Bhat A, Pietrantoni C. Swallowing disorders
post orotracheal intubation in the elderly. Intensive Care Med.
assessment and management. 2nd ed. NY: Delmar Cengage
2003;29(9):1451-5.
Learning; 2002. 645p. Sonsin PB, Bonfim C, Silva ALND, Caruso L. Análise da assistência
Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of nutricional a pacientes disfágicos hospitalizados na perspectiva
oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999;116(2):455-78. da qualidade. O Mundo da Saúde. 2009;33(3):310-9.
Capítulo 12 - Fonoaudiologia em Terapia Nutricional 91

CAPÍTULO
13
TERAPIA NUTRICIONAL
PARENTERAL: ASPECTOS
GERAIS EM ADULTO
Lúcia Caruso
Definição –– Em paciente com evidência de desnutrição calórico-

proteica não se deve prolongar esse tempo por mais
De acordo com a Portaria 272/98, a Nutrição Parenteral
que 5 dias
(NP) é uma solução ou emulsão, composta basicamente
de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e
minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em Prescrição
recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração A prescrição da nutrição parenteral deve ser realizada
intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime em conjunto, envolvendo equipe médica, nutricionistas
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese e farmacêuticos.
ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Acesso periférico × central
Indicações (ASPEN, 2002; McClave et al. 2009) A nutrição parenteral pode ser infundida em veia
–– Intestino curto. periférica, respeitando osmolaridade de até 900 mOsm/L,
–– Fístula enteral de alto débito. porém implicará na administração de volumes altos de
–– Obstrução intestinal/íleo prolongado. solução para garantir a oferta nutricional total. Para
–– Paciente desnutrido, incapaz de receber dieta doentes com restrição de volume ou quando há estimativa
de NP prolongada prefere-se a via central.
enteral, que será submetido a cirurgia de trato
gastrointestinal, iniciar 5 - 7 dias antes da cirurgia.
–– Pancreatite aguda grave que não tolera dieta enteral Acompanhamento com exames laboratoriais
por dor ou distensão intestinal importante. É fundamental que sejam solicitados exames
–– Paciente crítico, bem nutrido, que não consegue ser bioquímicos para avaliação das funções renal,
alimentado por via oral ou enteral em 7 a 10 dias. hepática, glicemia, colesterol total e frações, albumina
93
e pré-albumina e eletrólitos, para permitir a avaliação 1 litro de solução ou emulsão, com progressão a partir
inicial bem como acompanhamento. No Quadro 1 estão do segundo dia para volume suficiente para garantir a
especificados exames e frequência. oferta nutricional total, conforme tolerabilidade. Deve-se
avaliar os exames bioquímicos e se houver desequilíbrios
Início e descontinuidade é recomendada a reposição ou revisão da composição da
O ideal é iniciar a nutrição parenteral com volume emulsão escolhida ou, ainda, manter o volume abaixo
que proporcione metade da meta calórica, ou com da meta até que a tolerância metabólica seja alcançada,
Quadro 1: Exames bioquímicos a serem solicitados antes e durante a Nutrição Parenteral (NP)
ACOMPANHAMENTO
ANTES DE 1ª semana A partir da 2ª semana da introdução da NP

EXAME
INICIAR A NP
2 - 3 vezes/
Diário Semanalmente
semana
Hemograma completo × ×
Eletrólitos: × × ×
Sódio
Potássio
Cloreto
Magnésio
Bicarbonato
Fósforo
Cálcio
Glicemia × × ×
Albumina (proteínas totais e frações) × ×

Pré-albumina (= avaliação nutricional)
Marcadores da função hepática: × ×

Fosfatase alcalina
AST
ALT
Bilirrubina total e frações
INR (quando necessário)
Marcadores da função renal: × ×

Uréia sérica
Creatinina sérica
Colesterol total × ×
HDL
LDL
Triglicérides × ×
Balanço nitrogenado × ×
Uréia urinária de 24 h
Fonte: UTI adulto – HU-USP

Legenda: AST – aspartato transaminase; ALT – alanina transaminase
de acordo com cada caso. Paralelamente ao aumento do 25 mL/h, para prevenção da atrofia pelo jejum digestório
volume da NP, a prescrição de soro glicosado deve ser (McClave, 2009).
revista de forma a não levar a balanço hídrico positivo.
Por outro lado, quando se for programar a interrupção
Fórmulas disponíveis
da NP, seja para transição para nutrição enteral, ou oral,
é importante que ela seja gradativa, em 1 a 2 dias, pelo Na tabela 1 estão especificados os 7 tipos de fórmulas
menos, com substituição parcial do volume de NP por soro disponíveis para adultos no HU-USP, seis para uso
glicosado, de forma a não promover alterações abruptas em cateter central e um – HU7 – para uso em infusão
no volume circulante. Sugere-se diminuição do volume periférica, e na tabela 2 estão os oligoelementos e
de NP em 1/3, 2/3 e suspensão. multivitamínicos disponíveis. Cabe considerar que
A via de alimentação pelo trato gastrointestinal sempre pacientes catabólicos apresentam maior necessidade
deve ser priorizada. Portanto, uma vez que haja condições proteica e que muitas vezes existe um acréscimo da
para o uso do trato digestório e o paciente aceitar mais solução de aminoácidos a 10%, de forma a contemplar a
de 50% a 75% da meta calórica por via oral ou enteral, quantidade diária requerida, conforme exemplo descrito
a nutrição parenteral deve ser suspensa. Em algumas a seguir. Um paciente com peso ideal de 70 kg em estado
situações de baixa tolerância digestória pode-se manter catabólico, com necessidade de 1.750 kcal (25 kcal/kg) e
uma oferta pequena por via enteral, por exemplo de 88 g (1,25 g/kg) de proteínas precisará da fórmula de NP
Tabela 1: Tipos de fórmulas parenterais disponíveis no Hospital Universitário para adultos
Hu-7
Composição Hu-1 Hu-2 Hu-3 Hu-4 Hu-5 Hu-6
(via periférica)
AMINOÁCIDOS 10% 400,00 380,95 200,00 363,64 250,00
ACETATO DE SÓDIO (2 mEq/mL) 5,00 4,76 4,55 5,00
ÁGUA PARA INJEÇÃO 31,70 28,24 30,00 30,00 5,75 9,63 230,70
AMINOÁCIDOS ESSENCIAIS 250,00 250,00
AMINOÁCIDOS RAMIFICADOS 438,60
CLORETO DE POTÁSSIO 19,1% 10,00 9,52 8,77 9,09 10,00
CLORETO DE SÓDIO 20%
FÓSFORO ORGÂNICO (0,33 mMol/mL) 30,30 28,86 26,58 27,55 30,30
GLICOSE 50% 500,00 428,57 400,00 400,00 491,23 381,82 150,00
GLUCONATO DE CÁLCIO 10% 6,00 5,71 10,00 10,00 8,77 5,45 6,00
LIPÍDEOS 10% 300,00
LIPÍDEOS 20% 95,24 100,00 181,82
OLIGOELEMENTOS ADULTO 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00
SULFATO DE MAGNÉSIO (1mEq/mL) 5,00 5,71 8,77 4,55 6,00
MULTIVITAMÍNICO 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00
VOLUME FINAL DA SOLUÇÃO (mL) 1.000 1.000 700 1.000 1.000 1.000 1.000
OSMOLARIDADE (mOsmol/L) 1.943 1.727 1.857 1.526 1.840 1.577 827
CALORIAS (kcal) 1.010 1.125 749 1.029 1.112 1.274 685
Dados padronizados do Departamento de Farmácia – HU-USP, 2013

Unidade de volume: mL
Capítulo 13 - Terapia Nutricional Parenteral: Aspectos Gerais em Adulto 95

tipo HU2 1.500 mL com adição suplementar de 300 mL de Tabela 2: Oligoelementos e multivitamínicos disponibilizados
para o Hospital Universitário pela empresa que manipula as NPs
solução de aminoácidos a 10% (= 30 g de aminoácidos),
que fornecerá cerca de 1.808 kcal e 87 g de proteínas. Oligoelementos Cada ml contém
Na tabela 3 estão reunidas algumas das recomendações Zinco 2,5 mg
de vitaminas e minerais. Ainda não existem dados
Cobre 0,8 mg
específicos de necessidades em cada situação clínica,
Manganês 0,4 mg
embora seja consenso que em muitos casos há um
Cromo 10 mcg
aumento desses requeríveis devido à condição catabólica.
Multivitamínico Cada 5 ml contêm
Cabe salientar que o aumento da oferta calórica
total tem sido associado com redução do nível do íon Retinol (vit. A) 5.000 UI
fósforo (P) em pacientes recebendo NP. Por isso, nessas Colecalciferol (vit. D) 400 UI
situações é necessário prover aproximadamente 10 - Tocoferol (vit. E) 25 mg
15 mmol de P para cada 1.000 kcal ofertadas. Os pacientes Nicotinamida (vit. B3) 50 mg
severamente subnutridos podem desenvolver Síndrome Piridoxina (vit. B6) 7,5 mg
de Realimentação, verificar capítulos específicos.
Riboflavina (vit. B2) 2,5 mg
Vale a pena considerar em paralelo os suplementos
Ácido ascórbico (vit. C) 250 mg
de vitaminas e minerais disponibilizados para uso em
NP (Quadro 2), o que pode permitir um ajuste, quando Dexpantenol (vit. B5) 12,5 mg
necessário. Fonte: HU-USP, 201
Tabela 3: Recomendações de minerais e vitaminas para adultos saudáveis e em Nutrição Parenteral
Recomendações/dia (adulto
Nutriente Recomendações ASPEN** (24 h)
saudável)*
Minerais
Ferro 10 mg Não adicionado rotina
Zinco 12 - 15 mg 2,5 - 5,0 mg
Cobre 2 - 3 mg 0,3 - 0,5 mg
Cromo 0,05 - 0,2 mg 10 - 15 µg
Selênio 55 - 70 µg 20 - 60 µg
Manganês 0,15 - 0,8 mg 60 - 100 µg
Molibdênio 0,15 - 0,5 mg Não adicionado rotina
Vitaminas
A 1.000 UI 3.300 UI
D 400 UI 200 UI
E 12.-.15 UI 10 UI
K 1 µg/kg 150 µg
Tiamina 1 - 1,5 mg 6 mg
Riboflavina 1,1 - 1,8 mg 3,6 mg
Piridoxina 1,6 - 2,2 mg 6 mg
B12 2 - 3 µg 5 µg
Niacina 14 - 20 mg 40 mg
Ácido pantotênico 4 - 10 mg 15 mg
Biotina 80 - 100 µg 60 µg
Ácido Fólico 180 - 200 µg 600 µg
Ácido ascórbico 45 - 60 mg 200 mg
Obs: *baseada nas Recommended Dietary Allowance (RDA), 1989; **Mirtallo et al. 2004
Quadro 2: Suplementos disponíveis para uso em Nutrição Parenteral
Classificação Descrição dos componentes da Nutrição Parenteral
Macronutrientes Aminoácidos 10% Adulto
Aminoácidos de Cadeia Ramificada 8% (Hepa)
Aminoácidos Essenciais c/ Histidina 6,9% (Nefro)
Aminoácidos Pediátricos c/ Taurina 10%
Glutamina L-Alanil 20%
Glicose 50%
Emulsão de Óleo de Peixe 10%
Lipídeos 20% TCM/TCL
Óleo Soja + Oliva + Peixe 20%
Micronutrientes Complexo B
Multivitamínico
Oligoelementos Adulto
Oligoelementos Infantil ou Diluído
Polivitamínico A+B
Polivitamínico A+B C 12
Selênio 4 mcg/mL
Sulfato de Zinco 200 mcg/mL
Vitamina C 100 mg/mL
Eletrólitos Acetato de Sódio 2 mEq/mL
Cloreto de Potássio 19,1%
Cloreto de Sódio 20%
Fosfato de Potássio 2 mEq/mL
Fósforo Orgânico 1 mMol/mL ou 0,33 mMol/mL
Gluconato de Cálcio 10%
Sulfato de Magnésio 10%
Outros Água Bidestilada
Bolsa Freka Mix (EVA)
Heparina 5.000UI/ml
Insulina Simples

Complicações O Anexo 1 reúne algumas dessas complicações,
causas e tratamento.
As complicações decorrentes da NP podem ser
Cerca de 15 - 40% dos adultos que recebem NP a longo
divididas em duas categorias (Robeau, Rolandelli, 2004;
prazo podem desenvolver doença hepática. No Anexo
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines
2 estão relacionadas as principais características e
Task Force, 2002):
causas, assim como o tratamento indicado, considerando
–– Associadas à via de administração, ou seja,
que pacientes que ficam com NP por períodos mais
complicações mecânicas e infecciosas relacionadas
prolongados poderão desenvolver essas complicações
aos cateteres, sendo que no tópico “cuidados de O conceito atual é considerar a tolerância metabólica
enfermagem na nutrição parenteral” estão descritos e atentar para não promover a hiperalimentação, pois
os procedimentos adotados na manipulação quantidades excessivas de nutrientes também têm
dos cateteres, tendo em vista a prevenção de repercussões em diferentes órgãos e sistemas. Na figura
contaminações; 1 verifica-se a integração do metabolismo dos nutrientes
–– Associadas à resposta do indivíduo frente à infusão e os reflexos da sobrecarga, assim como se aponta o limite
de nutrientes, ou seja, as complicações metabólicas; máximo diário.
Figura 1: Consequências da hiperalimentação
REFERÊNCIAS Kitchen P, Alastair F. Parenteral nutrition. Curr Opin Gastroenterol.
2003;19(2):144-7.
Angelico M, Della Guardia P. Review article: hepatobiliary
Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE. Overfeeding macronutrients to
complications associated with total parenteral nutrition. Aliment
critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc.
Pharmacol Ther. 2000;14(Suppl 2):54-7.
1998;98(7):795-806.
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts
Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition
P, Taylor B, et al. Guidelines for the Provision and Assessment
in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enter Nutr.
of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:
2002;26(1):1SA-138SA.
Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society
Bhogal HK, Sanyal AJ. The molecular pathogenesis of cholestasis
for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter
in sepsis. Front Biosci (Elite Ed). 2013;5:87-96.
Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária.
Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G, et al.
Portaria Nº 272, de 8 de abril de 1998. Dispõe sobre o regulamento
técnico para terapia de nutrição parenteal. Diário Oficial da União, Safe practices for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral
Brasília, n.71-E, p.78-90, 15 abr. 1999a. Seção 1. Nutr. 2004;28(6):S39-70.

Btaiche IF, Khalidi N. Metabolic complication of parenteral National Institutes of Health (US). National Research Council.
nutrition in adults, part 1. Am J Health-System Pharm. Committee on Dietary Allowances. Recommended dietary
2004;61(18):1938-49. allowances (RDA). 10th ed. Washington. National Academy
Buchman AL. Complications of long-term home total parenteral Press, 1989.
nutrition: their identification, prevention and treatment. Dig Dis Reimund JM, Arondel Y, Joly F, Messing B, Duclos B, Baumann R.
Sci. 2001;46(1):1-18. Potential usefulness of olive oil-based lipid emulsions in selected
Buzby GP, Knox LS, Crosby LO, Eisenberg JM, Haakenson CM, situations of home parenteral nutrition-associated liver disease.
McNeal GE, et al. Study protocol: a randomized clinical trial of Clin Nutr. 2004;23(6):1418-25.
total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Am Robeau JL, Rolandelli RH. Nutrição clínica: nutrição parenteral.
J Clin Nutr. 1988;47(2 Suppl):366-81. 3a ed. São Paulo: Roca, 2004. 576p.

Anexo 1: Principais complicações metabólicas em pacientes que recebem Nutrição Parenteral (NP)
Complicação Definição Caus Tratamento
Hiperglicemia Glicemia > 250 mg/ Infusão rápida, sobrecarga de Tratamento das causas (sepse, infecção) e
dL glicose, diabetes, trauma e sepse infusão lenta de insulina
Hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dL Retirada súbita de soluções ricas Inserir solução de glicose a 10% por 8
em glicose horas após a suspensão da infusão da NP
Hipertrigliceridemia TG > 200 mg/dL Sobrecarga lipídica (> 2 g/kg/dia) Menor velocidade de infusão lipídica
Acidose pH arterial < 7,3 + Insuficiência renal, excesso de Administrar sódio, potássio e fosfato;
hiperclorêmica Clˉ > 115 mmol/L cloro melhorar a função renal
Hipofosfatemia Fósforo sérico abaixo Oferta insuficiente e sobrecarga 20 mmol para cada 1.000 kcal
de 2,7 mg/dL de glicose
Hipocalemia Potássio sérico Oferta insuficiente, sobrecarga de Redução da ingestão de glicose e aumento
abaixo de 3,5 mEq/L glicose e perda renal da administração de potássio
Hipercalemia Potássio sérico acima Acidose metabólica, insuficiência Parar a infusão de potássio; administrar
de 5 mEq/L renal e infusão rápida de NP glicose ou insulina
Disfunção hepática AST > 40U/L; ALT > Mecanismo pouco conhecido: Tratar a hiperalimentação, iniciar com
40U/L sepse, hiperalimentação ingestão hipocalórica oral/enteral
Fonte: Buzby et al., 1988

Obs.: TG = triglicérides; AST = aspartato transaminase; ALT = alanina transaminase
Anexo 2: Complicações hepáticas relacionadas à nutrição parenteral (NP)
Complicação Definição Causas/sintomas Tratamento/prevenção
Esteatose Acúmulo de Oferta de quantidades elevadas de Pode ser realizado com a suplementação
hepática gordura nos glicose, o que determina acúmulo de lipídica (EL). Porém a infusão excessiva
hepatócitos, acetil-coA e desencadeia aumento de lipídica deve ser evitada, visto que também
especialmente síntese de ácidos graxos; pode causar esteatose hepática quando
na forma de Diminuição da oxidação de ácidos prescrita em dosagem > 4 g /kg/dia (Btaiche,
triglicérides graxos, particularmente se houver Khalidi, 2004). A recomendação máxima de
e ésteres de deficiência de carnitina; dosagem lipídica é de 1 g/kg/dia em adultos
colesterol Diminuição da síntese de lipoproteína (Btaiche, Khalidi, 2004).
(Btaiche, Khalidi, devido à desnutrição ou deficiência O controle do tratamento com medicamentos
2004), sem de ácidos graxos (Buchman, 2001; que potencializam a esteatose e a
evidências de Angelico, Della Guardia, 2000); esteatohepatite como amiodarona, análogos
inflamação, A síndrome de sobrecarga de glicosídeos e metotrexato também é
colestase ou gordura é caracterizada por recomendado para reduzir ou prevenir
necrose hepática hipertrigliceridemia, febre, essas complicações. Do mesmo modo,
(Reimund et al., hepatoesplenomegalia, coagulopatia a exposição a agentes hepatotóxicos
2004) e disfunção de múltiplos órgãos (álcool e medicamentos) deve ser evitada,
(Btaiche, Khalidi, 2004). particularmente quando a fibrose é
histologicamente detectada na biopsia
hepática (Kitchen, Alastair, 2003).
Esteatohepatite É gerada pela A principal causa é a administração O controle do diabetes mellitus e da

inflamação excessiva de carboidratos. hiperlipidemia e o uso de medicamentos
hepática severa como genfibrozil, metformina, vitamina
e que pode E ou outros antioxidantes e tiazolinas
rapidamente (Reimund et al., 2004; Kitchen, Alastair, 2003)
progredir para a para prevenção à oferta de glicose não deve
fibrose hepática e ultrapassar 7 g/kg/dia.
a cirrose. (Btaiche,
Khalidi, 2004)
Colestase Falência no fluxo Adultos com a fosfatase alcalina É reversível desde que a NP seja
da bile (Bhogal, elevada podem apresentar colestase. descontinuada antes de ocorrerem danos
2013) Os fatores de risco são: sepse, NP irreversíveis ao fígado. A iniciação precoce
prolongada, NP contínua, excesso de alimentação enteral ou oral e o desmame
de aminoácidos, uso inadequado de da NP têm sido vistos como a melhor
lipídeos, deficiência de nutrientes, prevenção, pois o jejum relacionado com a
como glutamina, metionina, colina e falta de estimulação do trato digestório, de
carnitina, condições do paciente que forma prolongada, predispõe à colestase
promovam a translocação bacteriana (Robeau, Rolandelli, 2004).
(Robeau, Rolandelli, 2004).

CAPÍTULO
14
TERAPIA NUTRICIONAL
PARENTERAL: ASPECTOS
GERAIS EM PEDIATRIA
A nutrição parenteral consiste na administração Com relação à oferta hídrica ressalta-se que a criança
intravenosa de nutrientes para indivíduos com criticamente enferma apresenta grande potencial para
impossibilidade de ingerir ou absorver os nutrientes ativação de mecanismos fisiopatológicos que levam à
por via oral ou enteral. “Solução ou emulsão, composta retenção hídrica, como secreção inadequada do hormônio
basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vasopressina, ativação do eixo renina-angiotensina-
vitaminas, estéril e apirogênica, acondicionada em aldosterona, além de falências ou insuficiências orgânicas
recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração (renal, cardíaca), juntamente com oferta excessiva de
intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime líquidos por meio de medicações de infusão contínua,
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese antibióticos, entre outros. Desse modo, o cálculo da
ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas” (Portaria oferta hídrica preconizado por Hollyday-Segar (Tabela
n. 272, 1998, ANVISA). 1) pode resultar em excesso de líquidos para a criança
As indicações de nutrição parenteral (NP) estão citadas criticamente doente e deve ser individualizado levando-
no Quadro 1. Considera-se em termos de momento do se em consideração o balanço hídrico. Por outro lado, as
início da NP a impossibilidade ou limitação da via enteral perdas excessivas devem ser monitoradas e acrescidas na
por 1 - 3 dias em lactentes ou 4 - 5 dias em crianças maiores oferta hídrica, tais como: vômitos, diarreia ou aumento
e adolescentes. Convém ressaltar que, uma vez indicada do débito por ostomias, febre, sudorese excessiva,
a NP, é necessária uma reavaliação frequente quanto à hiperventilação (aumento das perdas insensíveis).
possibilidade de introdução de dieta oral ou enteral. A NP Com relação à oferta calórica, as estimativas se baseiam
poderá ser administrada por acesso central ou periférico em fórmulas ou, mais raramente, em calorimetria
(Quadro 2). indireta. As fórmulas geralmente superestimam o gasto
Uma vez indicado o suporte nutricional parenteral, energético que, dependendo da doença, da fase evolutiva
deve -se decidir sobre os componentes da dieta na unidade de terapia intensiva e das medidas terapêuticas
individualizados, incluindo-se água, oferta de energia não empregadas, pode estar limitado à taxa metabólica basal.
proteica, aminoácidos, eletrólitos, vitaminas e minerais, Dessa forma é imprescindível a monitoração clínica e
resumidos no Tabela 1. laboratorial (Tabela 2) para prevenção do excesso ou
103
Quadro 1: Indicações de nutrição parenteral para pacientes pediátricos
Recém-nascidos de baixo peso (< 1 500 g)
Pacientes que falham um teste de nutrição enteral* e não alcançam suas necessidades proteico-energéticas
Pacientes que apresentem contraindicações para nutrição enteral:

- Obstrução intestinal ou íleo paralítico;
- Sangramento gastrointestinal importante;
- Vômitos e diarreia de difícil controle;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Edema significante da parede intestinal;
- Isquemia gastrointestinal;
- Fístula de alto débito;
- Anastomose gastrointestinal distal a infusão da dieta;
- Condições associadas à falência intestinal: Síndrome do Intestino Curto, diarreia com má absorção irreversível, pseudo-
obstrução, desordens epiteliais intestinais.
Quadro 2: Vias de acesso para a nutrição parenteral
NP central NP periférica
Necessidade de restrição hídrica Ausência de restrição hídrica
Impossibilidade de alcançar as necessidades nutricionais (vide Possibilidade de alcançar as necessidades nutricionais (vide
metas calóricas) metas calóricas)
Acesso periférico limitado Impossibilidade de acesso central
Previsão de uso superior a 2 semanas Previsão de uso inferior a 2 semanas
Permite uso de soluções hipertônicas Osmolaridade da solução até 900 mOsm/L
Tabela 1: Recomendações para suporte nutricional parenteral em Pediatria
Faixa de peso (kg) Faixa etária

Recomendações
<10 10 - 20 > 20 Lactentes 2-5a >5a
Necessidades hídricas mL/100 100 100 + 50 100 + 20

kcal
Necessidades calóricas (kcal/kg) 75 - 120 75 - 90 30 - 75
Necessidades proteicas (gkg) 2,5 - 3 2 1,5 - 2
Necessidades lipídicas (g/kg) 0,5 - 3
Necessidades de CH (mg/kg/min) 4 - 12
Necessidades de Faixa Lactentes 2 - 5a 5 - 12a Adolescentes

eletrólitos (mEq/ etária
peso calórico)
Sódio 2-6 2-6 2-6 2-6
Potássio 2-3 2-3 2-3 2-3
Cálcio 1 - 2,5 1 - 2,5 1-2,5 10 - 20 mEq/dia
Magnésio 0,3 - 0,5 0,3 - 0,5 0,3 - 0,5 10 - 30 mEq/dia
Fósforo 0,5 - 1 0,5 - 1 0,5 - 1 10 - 40 mMol/dia

(mMol/
peso
calórico)
Necessidades de Faixa 1 - 3 m (µg/ < 5 a (µg/Kg) Adolescentes (µg/

micronutrientes etária Kg) dia)
Zinco 300 100 2 - 5 mg
Cobre 20 20 200 - 500
Selênio 2 2-3 30 - 40
Cromo 0,2 0,14 - 0,2 5 - 15
Manganês 1 2-10 50 - 150
Iodo 1 1
Necessidades de Faixa Crianças > 5a - adolescentes

vitaminas etária
A (UI) 2.300 3.300
E (mg) 7 10
D (UI) 400 200
C (mg) 80 100
B1 (mg) 1,2 3
B2 (mg) 1,4 3,6
B3 (mg) 1 4
B5 (mg) 17 40
B6 (mg) 5 15
B7 (µg) 20 60
B9( µg) 140 400
B12 (µg) 1 5
K (mg) 0,2 5 mg/semana
Capítulo 14 - Terapia Nutricional Parenteral: Aspectos Gerais em Pediatria 105

Tabela 2: Monitorações clínica e laboratorial sugeridas durante terapia nutricional parenteral pediátrica
Após cada Semanal até

Parâmetros Inicial (na 1ª a 2ª semana) Mensalmente
mudança na NP estabilização
Balanço hídrico Diário ✓
Peso Diário ✓ ✓
Estatura 1x/semana ✓ ✓
CMB 1x/semana ✓ ✓
PT 1x/semana ✓ ✓
PC À admissão ✓
Balanço nitrogenado 3 - 4x/semana ✓ ✓
Eletrólitos e gasometria 2 - 3x/semana ✓ ✓ ✓
Índice creatinina/estatura 2 - 3x/semana ✓ ✓
Uréia e creatinina 2 - 3x/semana ✓ ✓ ✓
Glicemia capilar 3x/dia ✓ 1 x/dia
Glicosúria 3x/dia ✓ 1 x/dia
Albumina 1x/semana ✓ ✓
Pré-albumina 1x/semana ✓ ✓
Transferrina 1x/semana ✓ ✓
Hemograma 1x/semana ✓ ✓
Enzimas hepáticas 1x/semana ✓ ✓
Triglicérides Diariamente enquanto ↑ ✓ ✓ ✓

oferta lípides
Perfil ferro ✓
Dosagem de vitaminas e ✓
elementos traço
CMB: circunferência média do braço; PT: prega tricciptal; PC: perímetro cefálico
Quadro 3: Complicações da NP
Infecciosas: Relacionadas ao cateter ou não
Mecânicas: Relacionadas ao cateter, ao infusato
Metabólicas:
Relacionadas a eletrólitos, vitaminas, minerais ou elementos traço
Doença hepática associada à NP
Doença óssea
Super ou subalimentação
Síndrome de Realimentação
Alergias
Quadro 4: Cálculos úteis
Relação calorias não-proteicas (CNP):nitrogênio
1 g N = 6,25 g proteína
Dividir total CNP por gramas de nitrogênio
CNP:N
80:1 pacientes para criticamente doentes;
100:1 para pacientes doentes;
150:1 para pacientes sem estresse grave.
Osmolaridade
mOsm/L = {[aminoácidos (g) × 11] + [dextrose (g) × 5,5] + [lipid. (g) × 0,3] + [cations (mEq) × 2]}/total volume (L)
Calorias não-proteicas
Calorias glicose (1 g = 3,4 cal) + calorias lípides (1 g = 9 cal)
Balanço nitrogenado
Nitrogênio ingerido na dieta – nitrogênio excretado

Nitrogênio ingerido = ingesta proteica (g/dia) ÷ 6,25
Nitrogênio excretado = nitrogênio da uréia urinária + fezes, cabelo, pele (≅ 4 g/dia)
Nitrogênio ureico urinário = volume urina 24 h (L) × {úréia urinária (g/L) ÷ 2,14}
Balanço
Positivo = anabolismo (crescimento, reparação tecidual, gestação)

Negativo = catabolismo
BN = 0 - 5 g/dia → metabolismo normal
BN = 5 - 10 g/dia → estresse metabólico leve
BN = 10 -15 g/dia → estresse metabólico moderado
BN > -15 g/dia → grave estresse metabólico
Limitações:
Insuficiência renal
Necessita de pelo menos 3 dias de ingestão dietética estável
Índice creatinina/estatura (ICE)
Creatinina urinária (24 h) × 100

Creatinina urinária ideal (de acordo com estatura)
Graus de depleção de acordo com o ICE
Ausência: 90 - 100%
Leve: 89 - 75%
Moderado: 40 - 75%
Grave: < 40%
Capítulo 14 - Terapia Nutricional Parenteral: Aspectos Gerais em Pediatria 107

insuficiência do suporte nutricional e suas complicações Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R; Guidelines
(Quadro 3). on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society
of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
A reposição de eletrólitos deve levar em consideração
(ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition
as necessidades basais, reposição de déficit preexistente, and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society
além do reconhecimento e reposição de perdas adicionais of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr.
e deve-se ajustar de acordo com resultados laboratoriais. 2005;41(Suppl 2):S1-87.
Joffe A, Anton N, Lequier L et al. Nutritional support for critically
No Quadro 4 estão citados alguns cálculos úteis para
ill children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 26 (2).
a programação da NP. Mirtallo J, Canada T. Johnson D, et al. Safe practices for parenteral
nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(6):S39-70.
Szeszycki EN, Cruse WN, Strup M. Evaluation and monitoring
of pediatric patient receiving specialized nutrition support. The
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
aspen pediatric nut support core curriculum. Corkins MC Editor.
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. 2010; p. 460-76.
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in Viteri FE, Alvarado J. The creatinine height index: its use
adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1 in the estimation of the degree of protein depletion and
repletion in protein calorie malnourished children. Pediatrics.
Suppl):1SA-138SA. Erratum in: J Parenter Enteral Nutr.
1970;46(5):696-706.
2002;26(2):144.
Mehta NM, Compher C, A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N. Portaria Nº 272, de 8 de abril de 1998. Dispõe sobre o regulamento
Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child. J técnico para terapia de nutrição parenteal. Diário Oficial da União,
Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):260-76. Brasília, DF, n.71-E, p.78-90, 15 abr. 1999a. Seção 1.
CAPÍTULO
15
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
EM TERAPIA NUTRICIONAL
Cristina Akiko Takagi
Sandra Cristina Brassica
1. TRIAGEM FARMACÊUTICA EM NUTRIÇÃO que compreendem: identificação do paciente (nome,

PARENTERAL EM PEDIATRIA RH, idade, peso, unidade de internação); quantidade de
bolsas e tempo de infusão e os dados de identificação
No HU-USP as fórmulas de nutrição parenteral
do prescritor (assinatura e carimbo ou nome completo
são fornecidas por farmácia de manipulação desde a
legível).
promulgação da Portaria 272/98. Para prescrever nutrição
Na segunda avaliação farmacêutica ocorre a análise
parenteral (NP) para crianças e neonatos no HU-USP
técnica propriamente dita, que consiste em:
utiliza-se uma planilha, desenvolvida em conjunto pelas
1 - Verificar se a solução de aminoácidos prescrita
equipes de farmácia e neonatologia. A planilha para a é a adequada para o paciente, de acordo com: Idade:
prescrição neonatal de NP apresenta como vantagens: Solução de aminoácidos pediátricos para crianças até
–– Legibilidade; 1 ano de idade. Função renal: Solução de aminoácidos
–– Limitação da quantidade de polivitamínicos; para nefropatas a 6,7%. Função hepática: Solução de
–– Provisão de alertas sobre incompatibilidades aminoácidos para hepatopatas a 8%.
físico-químicas; 2 - Se houver emulsão lipídica (EL), verificar qual será
–– Adequação entre a via de administração e a empregada.
osmolaridade da solução ou emulsão. 3 - Verificar a concentração da solução de glicose
A planilha efetua os cálculos do volume de cada prescrita, se 10% ou 50%.
componente na mistura quando o prescritor assinala os 4 - Verificar a somatória de todos os volumes prescritos
campos amarelos denominados “oferta/kg”. e se eles estão de acordo com o estabelecido na oferta
Para atender as necessidades dos pacientes há hídrica. Atentar para o volume de água a ser adicionado,
diferentes planilhas, a saber: NP com aminoácidos para pois é possível encontrar prescrições onde a somatória
hepatopata, nefropata ou aminoácidos pediátricos. A dos itens é maior que a oferta hídrica, o que resulta em
diferença entre as planilhas pediátrica e neonatal está no “água negativa”, uma vez que o programa entende que
fato de que para as prescrições pediátricas alguns itens deve “deduzir” água da solução total, a fim de garantir a
são calculados com base no peso calórico. oferta hídrica prescrita.
A avaliação farmacêutica da NP compreende 2 5 - Para as NP de neonatos, o aplicativo Excell® executa
etapas. Na primeira são verificados os dados gerais o cálculo da osmolaridade. Valores de osmolaridade até
109
Tabela 1: Nutrição Parenteral Neonatal
Hospital universitário da usp - prescrição de dieta parenteral neonatal individualizada
Paciente: Idade: Data 18/3/13 14:27
Registro
Setor: Peso (kg):
Hospitalar:
Período
No. de Frascos para infundir em 24 h:
Infusão:
Oferta Composição Concentração Volume Oferta Composição Concentração Volume (mL)

(mL)
mEq/Kg acetato de sódio 2 mEq/mL 0,00 mL/Kg polivitamínico 0,00
A+B infantil
g/Kg aminoácidos 0,1 g/mL 0,00 mg/Kg/min solução de 0,5 g/mL 0,00
10% (pediátrico) glicose 50%
c/ taurina
mEq/Kg cloreto de 2,56 mEq/mL 0,00
potássio 19,1%
mEq/Kg cloreto de sódio 3,42 mEq/mL 0,00 mEq/Kg sulfato de Mg = 9,86 mg/ 0,00
20% magnésio mL = 0,81 mEq/
10% mL
g/Kg emulsão lipídica 0,2 g/mL 0,00 mcg/Kg sulfato de Zn=230 mcg/ 0,00
20% com TCM/ zinco mL = 0,0069
TCL mEq/mL
mg/Kg fósforo orgânico P= 1 mmol = 0,00 UI/mL heparina 0,00 UI
31 mg/ml e
Na= 2 mmol =
2 mEq/mL
mL/Kg gluconato de Ca = 8,92 mg/ 0,00 mL/Kg Volume Final 0,00
cálcio 10% mL = 0,46 (mL)
mEq/mL
mL/Kg oligoelementos 0,00 automático água 0,00
infantil bidestilada
ATENÇÃO Zinco #DIV/0! Conferência (farmácia)
total(mcg/Kg)
Aporte #DIV/0! Conferência (enfermagem)
calórico (kcal/
kg/dia)
SE PRESCRITO LIPÍDEOS Calorias não #DIV/0! Via de ( ) Central ( ) Periférica
E HEPARINA, ADICIONAR proteicas/g N administração
POLIVITAMÍNICO
CÁTIONS DIVALENTES ATÉ 16 Cátions #DIV/0!
divalentes
INFUSÃO PERIFÉRICA ATÉ 900 Osmolaridade #DIV/0! Conc. Glicose #DIV/0! %

mOsmol/L (mOsm/L)
ATENÇÃO SÓDIO TOTAL Sódio Total #DIV/0! Carimbo e

(mEq/kg) Assinatura do
médico
Capítulo 15 - Aspectos Farmacológicos em Terapia Nutricional 111

Quadro 1: Nutrição Parenteral Pediátrica
PRESCRIÇÃO DE DIETA PARENTERAL INFANTIL INDIVIDUALIZADA
PACIENTE: IDADE: SEXO: DATA:______/______/_________
SETOR: LEITO: REGISTRO HOSPITALAR: PESO:
Nº DE FRASCOS: PERÍODO DE INFUSÃO:
Oferta/100 kcal COMPOSIÇÃO mL
ACETATO DE SÓDIO 2 mEq/mL
ACETATO DE ZINCO 0,5 mEq/mL (Zn - 16,35 mg/mL)
ÁGUA BIDESTILADA
AMINOÁCIDOS 10%
AMINOÁCIDOS 10% (PEDIÁTRICO)
AMINOÁCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA 8%
AMINOÁCIDOS ESSENCIAIS (COM HISTIDINA)
CLORETO DE POTÁSSIO 19,1% (2,6 mEq/mL)
CLORETO DE SÓDIO 20% (3,4 mEq/mL)
EMULSÃO LIPÍDICA _______ % COM TCM/TCL
EMULSÃO LIPÍDICA _______ % SEM TCM/TCL
FÓSFORO ORGÂNICO 0,33 mEq/mL
FOSFATO DE POTÁSSIO 2 mEq/mL
GLUCONATO DE CÁLCIO 10% (0,5 mEq/mL)
OLIGOELEMENTOS ADULTO
OLIGOELEMENTOS INFANTIL
POLIVITAMÍNICO A INFANTIL ( ) ADULTO ( )
POLIVITAMÍNICO B INFANTIL ( ) ADULTO ( )
SOLUÇÃO DE GLICOSE A _____%
SULFATO DE MAGNÉSIO 10% (0,8 mEq/mL)
SULFATO DE ZINCO (Zn - 200 mcg/mL)
HEPARINA UI
INSULINA SIMPLES UI
VOLUME FINAL:
OBSERVAÇÕES:
CONCENTRAÇÃO= APORTE CALÓRICO= RELAÇÃO N/C=
VIA DE ADMINISTRAÇÃO CENTRAL PERIFÉRICA
ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO
PARA USO DA EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇO
RECEBIDO POR: DATA: HORA:
Nº DA OP: Nº DO PEDIDO:
900 mOsmol/L podem ser infundidos por acessos venosos 10 - Em caso de dúvida ou discordância durante
periféricos. Valores superiores a 900 mOsmol/L devem ser qualquer etapa do processo, checar com o prescritor e,
administrados exclusivamente por acesso venoso central se necessário, solicitar nova prescrição.
ou PICC (cateter central de inserção periférica). 11 - Após a avaliação das prescrições, elas devem ser
6 - As ofertas dos íons sódio e do íon potássio devem
entregues ao farmacêutico da dispensação assinadas e
ser verificadas com especial atenção aos campos “Sódio”
carimbadas pelo farmacêutico que as realizou.
e “Potássio total”, dependendo da planilha utilizada, pois
A seguir, o fluxograma ilustra a triagem da prescrição
esses íons podem ser oriundos de mais de um composto.
Assim, por exemplo, o sódio pode ser proveniente de da NP e as planilhas utilizadas para a elaboração da
acetato de sódio, cloreto de sódio e fósforo orgânico; o fórmula. Na Tabela 1. Nutrição parenteral neonatal – que
potássio, de cloreto de potássio e de fosfato de potássio. está disponível no programa Excell® –, os itens em cor
7 - Verificar qual fosfato será utilizado no preparo cinza são para preenchimento pelo médico responsável.
(orgânico ou inorgânico), para o estabelecimento das Já os itens em azul são automaticamente preenchidos
possíveis incompatibilidades. pelo programa. O objetivo é facilitar o processo e evitar
8 - Em caso de uso de fósforo inorgânico observar que erros, considerando as interações entre os diversos
a concentração dos íons cálcio e magnésio deve ser menor componentes, bem como as concentrações de cada
que 250 mEq/L.
um deles, de forma a levar em conta a prevenção de
9 - No caso de NP com adição de emulsão lipídica,
complicações, tais como flebite e obstrução de capilares
observar: cátions divalentes (Ca 2+ e Mg 2+), pois nas
por precipitados. Por outro lado, a Quadro 2. Nutrição
misturas 3:1 a concentração desses não deve exceder
16 mEq/L, sob risco de separação de fases. Observar se parenteral pediátrica, está disponível em papel, de
há adição de heparina, pois em caso positivo deve ser forma a compilar as informações necessárias para sua
adicionado polivitamínico, ao menos 0,1 mL/kg, a fim de elaboração. Vale considerar que essas formulações são
impedir a coalescência da mistura. individualizadas.
Quadro 2: Composição para cálculo do volume total da NP
Aminoácidos
Aminoácidos totais 0,1 g/mL
Aminoácidos essenciais 0,1 g/mL
Aminoácidos ramificados 0,08 g/mL
Minerais
Selênio 40 mcg/mL
Zinco 10 mg/mL

2. TRIAGEM FARMACÊUTICA DAS PRESCRIÇÕES Ao triar, verificar a osmolaridade da solução caso a
DE NUTRIÇÃO PARENTERAL ADULTO NP seja instalada em cateter periférico, pois por essa
via somente podem ser administradas soluções até
As soluções de nutrição parenteral (NP) para adultos no
900 mOsm/L.
HU-USP utilizam-se de soluções padronizadas fornecidas
O volume total da solução deve ser calculado e
por farmácia de manipulação, prescritas de acordo com as
necessidades individuais de cada paciente. Elas podem ser registrado em prescrição, no campo da Farmácia,
complementadas com aminoácidos, com minerais (zinco para orientar a enfermagem na hora de programar a
ou selênio), de acordo com a necessidade de cada paciente, velocidade na bomba de infusão.
conforme abordado no capítulo de Nutrição Parenteral O Tabela 2 apresenta um comparativo entre a
em Adultos, no qual as soluções padronizadas estão composição de aminoácidos das soluções para adultos e
descritas. O Tabela 2 descreve as soluções disponíveis para crianças, pois os aminoácidos essenciais variam de acordo
a complementação das fórmulas padronizadas, conforme com a faixa etária, conforme já discutido em capítulos
os cálculos individualizados. anteriores.
Tabela 2: Comparativo entre soluções de aminoácidos prescritos para pacientes pediátricos e adultos
Substância Solução de aa pediátricos 10% Solução de aa adultos
L-Isoleucina 6,40 g 5g
L-Leucina 10,75 g 7,40 g
L-Lisina 7,09 g 6,60 g
L-Metionina 4,62 g 4,30 g
L-Cisteína 0,38 g
L-Fenilalanina 4,57 g 5,10 g
L-Treonina 5,15 g 4,40 g
L-Triptofano 1,83 g 2,00 g
L-Valina 7,09 g 6,20 g
L-Arginina 6,40 g 12,00 g
L-Histidina 4,14 g 3,00 g
Ácido monoacético 4,14 g
L-Alanina 7,16 g 15,00 g
L-Serina 9,03 g
L-Prolina 16,19 g 15,00 g
L-Tirosina 5,49 g
L-Ácido málico 4,83 g
L-Glicina 14,00 g
Ácido acético 8,01 g
Nitrogênio 14,43 g 164
Osmolaridade 848 mosm/L 939 mosm/L
3. COMPOSIÇÕES UTILIZADAS EM NP 4. FÁRMACOS E ALTERAÇÕES METABÓLICAS
A seguir são apresentados quadros que relacionam Os quadros abaixo mostram os principais fármacos
a composição de vários nutrientes para NP, pois estão que podem desencadear distúrbios metabólicos. Deve-se
disponíveis no mercado vários tipos de soluções para sempre avaliar a possibilidade de troca do medicamento
manipulação da nutrição parenteral, sendo importante o ou redução da oferta do micronutriente ou macronutriente
conhecimento dessas para a prescrição adequada. envolvido (Reents, Ceymour, 1999).
Tabela 3: Composição das soluções de aminoácidos com diferentes composições
Aminosteril® sem Aminoesteril®

Aminoesteril® Aminoesteril®
eletrólitos sem com eletrólitos
Hepa Nepro
carboidratos sem carboidratos
L-Isoleucina (g) Essenciais 5 4,67 10,4 7,52
L-Leucina (g) 7,4 7,06 13,09 11,38
L-Misina (acetato) (g) 6,6 5,97 6,88 9,63
L-Metionina (g) 4,3 4,1 1,1 6,59
L-Fenilalanina (g) 5,1 4,82 0,88 7,75

L-Treonina (g) 4,4 4,21 4,40 6,78
L-Triptofano (g) 2 1,82 0,7 2,9
L-Valina (g) 6,2 5,92 10,08 9,53
L-Arginina (g) Não essenciais 12 10,64 10,72 -
L-Histidina (g) 3 2,88 2,80 4,9
L-Cisteína (g) - - 0,52 -
Glicina (g) 14 15,95 5,82 -
L-Alanina (g) 15 15 4,64 -
L-Prolina (g) 15 15 5,73 -
L-Serina (g) - - 2,24 -
Ácido acético (g) 8,01 - 7,25 -
Ácido málico (g) - 8,08 - 6,53
Xilitol (g) - - - 25
Sorbitol (g) - - - 25
NaCl (g) - 1,75 - -
KCl (g) - 1,49 - -
MgCl2 (g) - 1,02 - -
Concentração (%) 10% 10% 8% 6,7%
Aminoácidos totais (g/L) 100 100 80 67
Nitrogênio (g/L) 16,4 16,4 12,9 8,8
Calorias totais (kcal/L) 400 400 320 500
Kcal/g N 24,4 24,4 24,8 56,8
Osmolaridade (mOsmol/L) 939 1.048 770 835
Excipientes EDTA EDTA EDTA EDTA
Metabissufito Metabissufito Metabissufito Metabissufito
de sódio de sódio de sódio de sódio
Fresenius Kabi Brasil LTDA.

Quadro 3: Composição do fósforo orgânico utilizado em NPP Quadro 4: Composição da ampola de fosfato de potássio 2 mEq/
(glicose – 1 fosfato dissódico tetrahidratado 12,54%) e ampola mL
de fosfato de potássio
Cada 1 mL de solução contém: Fosfato de potássio K2HPO4 0,1567 g/mL
bibásico
Fósforo 0,33 mEq ou mmol 10,32 mg Fosfato de potássio KH2PO4 0,03 g/mL
monobásico
Glicose 0,33 mEq ou mmol 60 mg
Fosfato PO4 2 mEq = 95 mg/mL
Fósforo P 1,1 mmol = 34,1 mg/mL
Sódio 0,66 mEq ou mmol 15,33 mg
Potássio K 2 mEq = 78,2 mg/mL
Quadro 5: Correlação mEq/mmol de eletrólitos padronizados HU-USP
MEDICAMENTO mmol/1 mL mEq/1 mL mg/1 mL
Cálcio, gluconato 10 % amp 0,224 mmol/1 mL 0,46 mEq/1 mL 8,92 mg/1 mL de cálcio
Magnésio, sulfato 10% amp 0,41 mmol/1 mL 0,81 mEq/1 mL 9,86 mg/1 mL de magnésio
Magnésio, sulfato 50% amp 2,05 mmol/1 mL 4,05 mEq/1 mL 49,5 mg/1 mL de magnésio
Potássio, cloreto xarope 6% 0,80 mmol/1 mL 0,80 mEq/1 mL 31,3 mg/1 mL de potássio
Potássio, cloreto 19,1% amp 2,56 mmol/1 mL 2,56 mEq/1 mL 99,92 mg/1 mL de potássio
Sódio, bicarbonato 8,4 % amp 1,0 mmol/1 mL 1,0 mEq/1 mL 23,0 mg/1 mL de sódio
61,0 mg/1 mL de bicarbonato
Sódio, cloreto 20% amp 3,42 mmol/1 mL 3,42 mEq/1 mL 78,7 mg/1 mL de sódio
Tabela 4: Composição das soluções de NP: oligoelementos e vitamínicos
Composição por mL da Infantil

Infantil Adulto
solução de oligoelementos diluído
Zinco 100 mcg 500 mcg 2,5 mg
Cobre 20 mcg 100 mcg 0,8 mg
Manganês 2 mcg 10 mcg 0,4 mg
Cromo 0,2 mcg 1 mcg 10 mcg
POLIVITAMÍNICO ADULTO POLIVITAMÍNICO PEDIÁTRICO

Composição dos polivitamínicos Unid.
A+ B (10 mL) A + B (10 mL)
Palmitato de retinol (vit. A) UI 3.300 2.300
Colecalciferol (vit. D3) UI 200 400
Acet. de alfatocoferol (vit. E) UI 10 7
Fitomenadiona (vit. K1) Mcg 150 200
Clorid. tiamina (vit. B1) Mg 6 1,2
Riboflavina fosf. sódica (vit. B2) Mg 3,6 1,4
Nicotinamida (vit. B3) Mg 40 17
Dexpantenol (vit. B5) Mg 15 5
Clorid. piridoxina (vit. B6) Mg 6 1
Ácido ascórbico (vit. C) Mg 200 80
Biotina (vit. B7) Mcg 60 20
Composição por mL da Infantil
Infantil Adulto
solução de oligoelementos diluído
Ácido fólico (vit. B9) Mcg 600 140
Cianocobalamina (vit. B12) Mcg 5 1
POLIVITAMÍNICO ADULTO POLIVITAMÍNICO INFANTIL

Composição do “CERNE 12” Unid.
A + B (5 mL) A + B (1 mL)
Retinol (vit. A) UI 3.500 420
Colecalciferol (vit. D) UI 220 26,4
Tocoferol (vit. E) UI 11,2 1,34
Nicotinamida (vit. B3) Mg 46 5,52
Piridoxina (vit. B6) Mg 4,53 0,54
Tiamina (vit. B1) Mg 3,51 0,42
Riboflavina (vit. B2) Mg 4,14 0,5
Dexpantenol (vit. B5) Mg 17,25 2,07
Biotina (vit. B7) Mcg 69 8,28
Cianocobalamina (vit. B12) Mcg 6 0,72
Ácido fólico (vit. B9) Mcg 414 49,68
POLIVITAMÍNICO ADULTO POLIVITAMÍNICO INFANTIL

Composição do multivitamínico Unid.
A + B (5 Ll) A + B (1 mL)
Retinol (vit. A) UI 5.000 2.500
Colecalciferol (vit. D) UI 400 200
Tocoferol (vit. E) Mg 25 12,5
Nicotinamida (vit. B3) Mg 50 25
Piridoxina (vit. B6) Mg 7,5 3,75
Riboflavina (vit. B2) Mg 2,5 1,25
Dexpantenol (vit. B5) Mg 12,5 6,25
Quadro 6: Fármacos que podem desencadear hiperglicemia
Anfotericina b Isoniazida Dexametasona Prednisolona
Amprenavir Metilpredinisolona Fenitoína Prednisona
Atenolol Metoprolol Fluoxetina Ritonavir
Betametasona Nadolol Furosemida Saquinavir
Bisoprolol Nelfinavir Hidroclorotiazida Tacrolimus
Carvedilol Nistatina Hidrocortisona Triancinolone
Clortalidona Pentamidina Indinavir Ácido valpróico

No Quadro 7 estão relacionados os medicamentos e esses medicamentos também devem ser identificados e
que podem produzir hipertrigliceridemia como reação seu uso monitorado concomitantemente com a NP, como,
adversa. Os pacientes que fazem uso de NP com lipídeos, por exemplo, o Propofol (Reents, Ceymour, 1999).
ou que recebem oferta lipídica secundária (em paralelo), O jejum prolongado, as doenças e ressecção ilíacas e o
devem ter o monitoramento do TG plasmático. Existem uso de narcóticos e anticolinérgicos foram correlacionados
medicamentos cujo veículo de preparação é à base de EL com aumento do risco de complicações da vesícula biliar
Quadro 7: Fármacos que podem desencadear

Cafeína Lactulose
hipertrigliceridemia
Clortalidona Manitol
Atenolol Hidroclorotiazida
Dexametasona Metilprednisolona
Betaxolol Itraconazol
Digoxina Pamidronato
Carvedilol Metoprolol
Dobutamina Teofilina
Clortalidona Nadolol
Enalapril Propranolol
Furosemida Timolol Quadro 11: Fármacos que podem desencadear hipercalemia
Amilorida Ibuprofeno
Quadro 8: Fármacos que pode desencadear hiponatremia Anfotericina b Indometacina
Diuréticos Clorpropamida Benazepril Lisinopril
Vinscristina Tolbutamida Captopril Losartam
Ciclofosfamida Clomipramina Sulfametoxazol + trimetoprima Manitol
Ciclosporina Penicilina g
Quadro 9: Fármacos que podem desencadear hipernatremia Digoxina Pentamidina
Enalapril Ramipril
Betametasona Metilprednisolona
Espironolactona Tacrolimus
Cortisona Prednisolona
Fosinopril Trandolapril
Dexametasona Prednisona
Heparina Valsartam
Hidrocortisona Bicarbonato de sódio
Manitol Triancinolona
Quadro 12: Fármacos que podem desencadear hipocalcemia
Quadro 10: Fármacos que podem desencadear hipocalemia Alendronato Hidrocortisona
Albuterol Fluconazol Anfotericina B Pamidronato
Anfotericina b Fludrocortizona Betametasona Pentamidina
Anfotericina b formulação lipídica Furosemida Bumetanida Prednisolona
Betametasona Hidroclorotiazida Calcitonina Prednisona
Bisacodila Hidrocortisona Dexametasona Triancinolona
Bumetanida Insulina Furosemida
(Btaiche, Khalidi, 2004). Existem alguns medicamentos molecular, solubilidade, lipofilicidade e estabilidade; e
que podem desencadear a colelitíase como reação as variáveis fisiológicas podem ser: motilidade gástrica,
adversa, como mostra o Quadro 16, assim como Colestase, pH no sítio de absorção, área da superfície de absorção,
descrito no Quadro 17 (Reents, Ceymour, 1999). fluxo sanguíneo no mesentério, eliminação pré-sistêmica
O Quadro 18 mostra um protocolo de reposição de e ingestão com ou sem alimento (Wohlt, 2009).
fósforo em diferentes concentrações plasmáticas (Robeau, Muitos pacientes na UTI estão sedados por estarem sob
Rolandelli, 2004; Weinstein, 2001; Grant, 1996). ventilação mecânica. Portanto, não se alimentam pela
via oral. Normalmente, sua nutrição é realizada por via
enteral. Portanto, é necessário atentar para a interação
entre fármacos administrados por via enteral e a dieta
5. INTERAÇÃO DA DIETA ENTERAL COM
enteral, observando-se que essa interação pode ser um
MEDICAMENTOS
fator que afeta a absorção do medicamento. É importante
A via de administração do medicamento, quando diferenciar se a dieta enteral é administrada de modo
não é intravenosa, depende das propriedades químicas intermitente ou de modo contínuo, usando-se bomba de
do fármaco e das variáveis fisiológicas do sítio de infusão. Para pacientes críticos, veja os medicamentos
administração. As propriedades químicas que interferem mais utilizados que sofrem interação medicamento-
na absorção dos fármacos são: natureza química, peso alimento no Quadro 19.
Quadro 13: Fármacos que podem desencadear Quadro 16: Fármacos que desencadeiam colelitíase
hipomagnesemia como reação adversa
Anfotericina b Pamidronato Ceftriaxona Clofibrato
Enalapril Pentamidina Colestiramina Fenofibrato
Furosemida Cisplatina Genfibrozil
Hidroclorotiazida Ciclosporina
Quadro 17: Fármacos que desencadeiam colestase

como reação adversa
Quadro 14: Fármacos que desencadeiam insuficiência
hepática como reação adversa Alopurinol Glipizida
Abacavir Indinavir Amiodarona Lisinopril
Anfotericina B Omeprazol Azitromicina Nitrofurantoína
Azatioprina Estavudina Captopril Prometazina
Celecoxibe Tiabendazol Enalapril Ramipril
Fenitoína Tiabendazol
Fosinopril Ticlopidina
Quadro 15: Fármacos que desencadeiam necrose hepática
como reação adversa Furosemida Trandolapril
Acetaminofeno Fosinopril
Alopurinol Labetalol
Quadro 18: Tratamento empírico da hipofosfatemia
Captopril Lisinopril
Concentração sérica de Dose de suplementação de
Sulfametoxazol + trimetoprima Propiltiouracil fósforo (mg/dL) fosfato i.v. (mmol/kg)
Enalapril Pirimetamina 2,3 - 2,7 0,08 - 0,16
Enalapril + hidroclorotiazida Ramipril 1,5 - 2,2 0,16 - 0,32
Eritromicina Trandolapril < 1,5 0,32 - 0,64

Quadro 19: Principais medicamentos utilizados em UTI que sofrem interação com dieta enteral
Medicamento Alteração no nível sérico Conduta
Ciprofloxacina Diminui Evitar administrar por via enteral
Fenitoína Diminui Evitar administrar por via enteral
Levotiroxina Diminui Em dietas contínuas, parar 1 h antes e reiniciar

dieta 1 h após administração do fármaco
Varfarina Diminui
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Reents S, Ceymour J. Clinical pharmacology; Version 1.19. Tampa, Bula AminoPed 10%. Fresenius Kabi Brasil LTDA.
Flórida: Elsevier; 1999. Bula Aminoesteril. Fresenius Kabi Brasil LTDA.
Reimund JM, Arondel Y, Joly F, Messing B, Duclos B, Baumann R. Boh LE pharmacy practice manual: a guide to the clinical
Potential usefulness of olive oil-based lipid emulsions in selected experience. 2nd ed. Philadelphia, PA : Lippincott Williams &
situations of home parenteral nutrition-associated liver disease. Wilkins; 2001.
Clin Nutr. 2004;23(6):1418-25. Kfouri Filho M, Akamine D. Terapia nutricional parenteral. 2a
Robeau JL, Rolandelli RH. Nutrição clínica: nutrição parenteral. ed. São Paulo: Atheneu; 2005.
3a ed. São Paulo: Roca; 2004. 576 p. Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA, et al., eds. Applied
Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, Balzar SA, Johnson BD, Fish JT. Therapeutics: TheClinical Use of Drugs. 8th ed. Philadelphia, PA:
Recommendations for the use of medications with continuous Lippincott Williams & WilkinApplied therapeutics: the clinical
enteral nutrition. Am J Health Syst Pharm. 2009;66(16):1458-67. use of drugs; 2005.
Weinstein S.M. Parenteral nutrition. In: Weinstein S.M. Plumer’s Micromedex® Inc. 2.0 [site]. Disponível em: < http://www.
principles & practice of intravenous therapy. 7th ed. Philadelphia, micromedex.com/ >. Acesso em: 15 de nov. de 2012.
PA : Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.1-64.
Grant JP. Nutrição parenteral. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter:
1996. 384p.
Btaiche IF, Khalidi N. Metabolic complication of parenteral
nutrition in adults, part 1. Am J Health-System Pharm.
2004;61:1938-49.

CAPÍTULO
16
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA
NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)
Karina Sichieri
Administração de NP por cateter • É necessário Rx de tórax confirmando a posição do

venoso periférico (CVP) cateter antes de se iniciar a infusão de NP.
• A osmolaridade da solução deve ser menor que • Sempre que possível, a via de administração deve ser
900 mOsmol/L. Caso contrário, deve ser administrada utilizada exclusivamente para a infusão de NP.
em via central. • CVC de duplo ou triplo lúmen deve ter uma das vias
• O cateter deve estar em veia calibrosa, localizada exclusiva para infusão de NP.
em braço ou antebraço. Em pacientes pediátricos • Realizar curativo do CVC conforme rotina institucional.
puncionar, em ordem de preferência: no antebraço,
braço, membro inferior e couro cabeludo. Cuidados gerais na infusão da NP
• Utilizar filme transparente estéril para curativo do CVP.
• Pesar o paciente antes de iniciar a terapia e no mínimo
• Avaliar local da punção periodicamente para sinais de
uma vez por semana.
extravazamento e flebite.
• Higienizar as mãos antes e após o manuseio da NP.
• Sempre que possível, a via de administração deve ser
• Utilizar luvas, máscara cirúrgica e técnica asséptica
utilizada exclusivamente para a infusão de NP.
para proceder à instalação da NP.
• A instalação da NP deve ser realizada preferencialmente
Administração de NP por cateter pelo enfermeiro.
venoso central (CVC) • Solicitar a bolsa de NP à farmácia 2 horas antes do
• Administrar preferencialmente a NP em acesso venoso horário da instalação, para que seja retirada da
central. geladeira e permaneça em temperatura ambiente.
• Pode ser administrado através de CVC de curta • Conferir a integridade da embalagem, homogeneidade
permanência, semi-implantável, implantável ou cateter da solução, presença de partículas, precipitações,
central de inserção periférica. Nos neonatos pode ser alterações da cor antes da instalação e infusão.
administrado através de cateter umbilical venoso ou • Realizar as seguintes conferências:
dissecção. –– Identificação da bolsa de NP e a do paciente;
123
–– Composição, osmolaridade, via de acesso (central ou • Manter a infusão de NP durante procedimentos de
periférica); volume total e velocidade de infusão (na cirurgia, exames, transporte e outros. Suspendê-la
área materno infantil confirmar com a prescrição somente por ordem médica.
de dieta parenteral infantil individualizada). • Sempre que interromper o uso da NP em pacientes
adultos, por qualquer motivo, instalar solução de
• Não adicionar qualquer substância na bolsa de NP.
glicose a 10% na mesma velocidade de infusão por
• Manter a bolsa de NP envolta em capa para proteção
pelo menos 8 horas. Em pacientes pediátricos fica a
da luz.
critério médico.
• A NP é infundida em bomba de infusão (BI), de forma • Evitar desconexão e interrupções da infusão da NP, pois
contínua, em 24 horas. Alterações da velocidade de a abertura do sistema de infusão aumenta o risco de
infusão devem ser evitadas e o volume infundido, contaminação da solução e de colonização do cateter.
rigorosamente controlado. • Realizar o balanço hídrico durante tratamento com NP.
• Utilizar equipo de bomba de infusão sem filtro Nas enfermarias, documentar volume infundido a cada
de partículas. Para a administração em pacientes 6 horas em folha de controles da unidade.
pediátricos e neonatais, utilizar equipo fotossensível • Realizar glicemia capilar a cada 6 horas.
• Verificar a temperatura corporal no mínimo a cada
ou envolve-lo com capa para proteção da luz.
8 horas.
• O equipo de bomba de infusão deve ser trocado
• Observar a pele e mucosas para detectar sinais de
juntamente com a bolsa de NP a cada 24 horas.
desidratação ou hiper-hidratação.
• A a d m i n i s t r a ç ã o d e N P c o m m e d i c a m e nto s • Observar presença de sinais de hipo ou hiperglicemia.
não é recomendada. Em último caso, solicitar • Anotar apresentação de reações adversas e
ajuda ao farmacêutico para verificar possíveis intercorrências relacionadas à infusão e comunicar
incompatibilidades da NP com medicamentos. equipe médica e serviço de farmácia.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA National Institute for Clinical Excellence. Nutrition support for
adults oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral
Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resolução COFEN –
277/2003. Estabelece normas de procedimentos a serem utilizadas nutrition: methods, evidence and guidance; 2006.
pela equipe de Enfermagem na Terapia Nutricional. Reghim R, Zeitoun SS. Total parenteral nutrition - an integrative
Ferreira IKC. Terapia nutricional em unidade de terapia intensiva.
literature review. Online Brazilian Journal of Nursing.
Rev Bras Ter Intens. 2007;19(1):90-7.
Mirtallo J, Canada T, Johnson D, et al. Safe practices for parenteral 2012;11(3):865-77. Available from: <http://www.objnursing.uff.
nutrition. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2004; 28(6):S38-70. br/index.php/nursing/article/view/3774>
Capítulo 16 - Cuidados de Enfermagem na Nutrição Parenteral (NP) 125

CAPÍTULO
17
INDICADORES DE
QUALIDADE
Lúcia Caruso
Os Indicadores de Qualidade (IQ) em Terapia Nutricional Terapia Nutricional, seja enteral ou parenteral, está sendo
(TN) constituem um método de avaliação da assistência conduzida (Waitzberg 2008, Waitzberg 2010).
nutricional num serviço de saúde (Waitzberg 2010). Esse Esses IQ têm sido aplicados na Unidade de Terapia
processo permite analisar a logística do serviço e verificar Intensiva (UTI) de adulto do HU-USP, sendo que vários
resultados já foram publicados (Cartolano et al. 2009,
a aplicação das condutas propostas pelas diretrizes em TN
Oliveira et al. 2010). A avaliação contínua permite a revisão
na prática clínica.
de processos e a adoção de estratégias, de forma a garantir
A Força Tarefa de Nutrição Clínica do International a melhoria da assistência prestada.
Life Sciences Institute – Brasil (ILSI), visando o controle A seguir são apresentadas algumas fichas técnicas
de qualidade em TN, publicou os indicadores que dos IQ que temos aplicado. Essas fichas resumem as
permitem avaliar na prática a qualidade com que a informações dos IQ.
Quadro 1: Indicador de frequência da medida ou estimativa do gasto energético e necessidades proteicas em pacientes em TN
Objetivo Estabelecer os gastos energético e proteico em pacientes com TN

Descrição Frequência do número de pacientes com TN que tiveram seus gastos energético e
proteico estimados, de acordo com protocolos da unidade
Justificativa Averiguar se foi realizada a avaliação dos gastos energético e proteico dos pacientes em TN
Fórmula N° pacientes em TN que tiveram avaliação dos gastos energético e proteico
x 100
N° total de pacientes em TN
Unidade de medida Porcentagem (%)

Fonte de dados Fichas de acompanhamento nutricional e Dietários*
Frequência Anual
Meta > 80%
Responsável pela informação Nutricionistas, aprimorandos, EMTN
Responsável pela tomada de decisão Nutricionista responsável pela unidade
Data de implementação do indicador 2005
*Dietário: Relação diária de pacientes e respectivas prescrições dietéticas DND-HU-USP (nformatizado)
127
Quadro 2: Indicador de frequência de doentes com tempo de jejum inadequado antes do início da TN (> 48 h)
Objetivo Verificar o número de pacientes em jejum > 48 h antes do início da TN
Descrição Número de pacientes em jejum > 48 h antes do início da TN
Justificativa Conhecer a frequência de pacientes em jejum inadequado antes da TN
Fórmula N° de pacientes em TN com jejum > 48 h

x 100
Total de pacientes em TN
Fonte de dados Prontuários dos pacientes, folha de controle diário do paciente, fichas de
acompanhamento nutricional e Dietários*
Frequência Anual
Meta < 20%
Responsável pela informação Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, EMTN
Responsável pela tomada de decisão Nutricionista e médico responsável pela unidade
*Dietário: Relação diária de pacientes e prescrição dietética DND-HU-USP (informatizado)
Quadro 3: Indicador de frequência de dias de administração adequada de energia em pacientes em TN
Objetivo Avaliar oferta calórica dos pacientes em TN
Descrição Verificar frequência de dias de administração de aporte calórico entre 20 - 40 kcal/kg/dia*
Justificativa Monitorar a oferta adequada em pacientes em TN
Fórmula ÁxÂ
x 100
CxD
A: N° de dias com aporte calórico entre 20 - 40 kcal/kg/dia
B: N° de pacientes que receberam aporte calórico entre 20 - 40 kcal/kg/dia
C: N° total de dias do período avaliado
D: N° total de pacientes que receberam TN no período avaliado
acompanhamento nutricional e Dietários**
Frequência Anual
Meta > 80%
Obs: *Descrição dos pacientes:

- Risco de Síndrome de Realimentação: 20 kcal/kg/dia;
- Obesos: 20 kcal/kg de peso ajustado/dia;
- Sepse grave: 25 kcal/kg (início) e 30 kcal/kg (estabilização);
**Dietário: Relação diária de pacientes e prescrição dietética DND- HU-USP (informatizado)
Quadro 4: Indicador de frequência de jejum digestório > 24 h em pacientes em TN
Objetivo Verificar a frequência de pacientes com interrupção de TN > 24 h
Descrição Mensurar a frequência com jejum digestório > 24 h contínuas
Justificativa Reduzir períodos de jejum dos pacientes em TN
Fórmula N° pacientes em jejum > 24h

x 100
N° pacientes em TN
acompanhamento nutricional e Dietários*.
Devem ser computados os pacientes que ficaram pelo menos uma vez em jejum por
mais de 24 h (mesmo que o paciente tenha ficado mais de uma vez em jejum > 24 h,
conta-se como 1 paciente)
Frequência Anual
Meta ≤ 10%
Quadro 5: Indicador de frequência de episódios de diarreia em pacientes em TNE
Objetivo Verificar a frequência de pacientes em TNE que apresentam diarreia
Descrição Mensurar o número de episódios de diarreia (≥ 3 evacuações líquidas por dia

sem o uso de laxante) em pacientes em TNE
Justificativa Conhecer a frequência de diarreia em pacientes em TNE
Fórmula Nº de dias com diarreia x 100

Nº total de dias em TNE
Frequência Anual
Meta < 10%
Capítulo 17 - Indicadores de Qualidade 129

Quadro 6: Indicador de frequência de pacientes sob TN que recuperaram ingestão oral
Objetivo Avaliar a frequência da recuperação da ingestão por via oral em pacientes com TN
Descrição Frequência de pacientes em TN que recuperaram a ingestão via oral até o momento da
alta hospitalar
Justificativa Conhecer a frequência da em pacientes em TN que voltaram a alimentar-se por via oral
Fórmula N° de pacientes que recuperaram a ingestão via oral exclusiva

x 100
Frequência Anual
Meta > 30%
Responsável pela informação Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, fonoaudiólogo, EMTN
Responsável pela tomada de decisão Fonoaudiólogo, nutricionista e médico responsável pela unidade
Data de implementação do 2005

indicador
Quadro 7: Indicador de frequência de ensaios bioquímicos na avaliação nutricional em pacientes em TN
Objetivo Avaliar as condições metabólicas e o estado nutricional inicial de pacientes

em TN por meio de ensaios bioquímicos
Descrição Frequência de realização de ensaios bioquímicos* na avaliação nutricional

inicial em pacientes em TN
Justificativa Verificar frequência de realização de exames bioquímicos na avaliação

nutricional inicial em pacientes em TN
Fórmula N° de pacientes em TN com exames laboratoriais

x 100
Fonte de dados Prontuários dos pacientes, fichas de acompanhamento nutricional e sistema

de exames laboratoriais (APOLO)
Frequência Anual
Meta 100%
Responsável pela informação Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, fonoaudiólogo, EMTN
Responsável pela tomada de decisão Nutricionista, fonoaudiólogo e médico responsável pela unidade
*Incluem-se entre os exames bioquímicos: Hemoglobina, Hematócrito, PCR, Uréia, Creatinina, AST, ALT, Bilirrubina total e direta, Na, K, Mg
Quadro 8: Saída inadvertida de sonda enteral em pacientes em TNE
Objetivo Avaliar o número de intercorrências relacionadas à sonda enteral
Descrição Mensurar o número de intercorrências com a sonda enteral
Justificativa Verificar o impacto das intercorrências com a sonda na oferta nutricional
Fórmula Nº de saída inadvertida de sonda enteral x 100

Nº total de pacientes em TNE x nº dias com sonda enteral
Frequência Anual
Meta < 5% em UTIs
Responsável pela tomada de decisão Enfermeiro, nutricionista e médico responsável pela unidade.
Quadro 9: Indicador de frequência de pacientes com volume de nutrição enteral (NE) infundido maior que 70% do prescrito
Objetivo Identificar a oferta real de nutrição enteral
Descrição Número de pacientes com volume de NE infundido > 70% do prescrito
Justificativa Conhecer a frequência de pacientes que recebem mais de 70% do volume de NE

prescrito
Fórmula Nº de pacientes com volume de TN infundido > 70% × 100

Nº total de pacientes em TN
Fonte de dados Prontuários dos pacientes, folhas de controle diário dos pacientes, fichas de
Considerar a média de cada paciente de % de volume administrado/volume para
meta de TNE que esteja > 70%
Frequência Anual
Meta > 80% para TNE e > 90% para TNP (meta internamente estabelecida)
Data de implementação do indicador 2012z
Fonte: adaptado de DITEN, 2011

Capítulo 17 - Indicadores de Qualidade 131

REFERÊNCIAS Oliveira NS, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral
em UTI: seguimento longitudinal. Nutrire Rev Soc Bras Aliment
Waitzberg DL, editor. Indicadores de qualidade em terapia
nutricional. São Paulo: ILSI Brasil; 2008. 142p. Nutr. 2010;35(3):133-48.
Waitzberg DL, editor. Indicadores de qualidade em terapia Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Associação
nutricional: aplicação e resultados. São Paulo: ILSI Brasil; 2010. Brasileira de Nutrologia – Recomendações para preparo de
159p.
nutrição parenteral. Projeto Diretrizes (DITEN). São Paulo:
Cartolano FC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral:
aplicação de indicadores de qualidade. Revista Brasileira de Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina;
Terapia Intensiva, 2009;21(4):376-83. 2011.

Avaliação Nutricional

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Avaliação Nutricional

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Avaliação Nutricional

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Universidade de São Paulo

Biblioteca Digital da Produção Intelectual - BDPI

Hospital Universitário - HU Livros e Capítulos de Livros - HU

Triagem e avaliação nutricional em pediatria

CORDELINI, S. Triagem e avaliação nutricional em pediatria. CARUSO, L.; SOUSA, A. B. (Org.).

© 2014 Todos os direitos desta edição são reservados aos autores

Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital Universitário

1. Terapia nutricional. 2. Nutrição enteral. 3. Nutrição parenteral. 4. Protocolos/prevenção

Capa, projeto gráfico, diagramação e normalização

À bibliotecária Maria Alice de França Rangel Rebello,

Altamir Benedito de Sousa

Andréa Maria Cordeiro Ventura

Cristina Akiko Takagi

Débora Regina Guedes

Fabiana Pereira das Chagas

Fernanda R. Biz Silva

Karina Elena Bernardis Bühler

Karin Emilia Rogenski

Lucas Fernandes de Oliveira

Milena Vaz Bonini

Nágila Raquel Teixeira Damasceno

Noemi Marisa Brunet Rogenski

Sandra Cristina Brassica

Selma Lopes Betta Ragazzi

Soraia Covelo Goulart

TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM ADULTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

CÁLCULOS NUTRICIONAIS EM ADULTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

CÁLCULOS NUTRICIONAIS EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO NO ADULTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

A avaliação nutricional é definida como uma abor- 1. TRIAGEM NUTRICIONAL

3. Sintomas gastrointestinais (persistem por mais que duas semanas)

4. Capacidade funcional física (por mais de duas semanas)

Somatória do total parcial de pontos _______

 Não desnutrido  Desnutrido moderado  Desnutrido grave

Capítulo 1 - Triagem e Avaliação Nutricional em Adultos 17

É fundamental que o nutricionista esteja atento a Avaliação das proteínas plasmáticas

deverá envolver uma discussão ética.

Transferrina = 0,8 CTLF* - 43

Fonte: Bottoni et al. 2000 Fórmula 2: Estimativa do Balanço Nitrogenado (BN)

A transferrina sérica é uma β-globulina transportadora

Albumina > 3,5 3,0 - 3,5 2,4 - 2,9 < 2,4

Capítulo 1 - Triagem e Avaliação Nutricional em Adultos 19

Quadro 4: Classificação da perda peso por unidade de tempo

Fórmula 3: Cálculo do Índice de Massa Corpórea Grau de

Fonte: Carvalho, 1992

25,00 – 29,99 Pré-obesidade

35,00 – 39,99 Obesidade grau II Antropometria

≥ 28 < 30 Risco de obesidade

Fonte: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2001

Capítulo 1 - Triagem e Avaliação Nutricional em Adultos 21

Condição clínica Estimativa de energia Estimativa de proteínas

Doenças em geral (SIDA, câncer, etc.) GEB × FA × FI 1,0 - 1,5 g/kg/dia

Paciente em fase aguda em UTI Não obeso Não obeso

Paciente em UTI pós fase aguda Subnutrido Subnutrido

Hepatopatia 30 - 35 kcal/kg PI/dia 1,0 - 1,2 g/kg PI/dia

Insuficiência renal aguda

Não desnutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave