António Ramalho

ANGIOGRAFIA FLUORESCEÍNICA OCULAR

PRINCÍPIOS BÁSICOS
A fluoresceína sódica é o corante correntemente usado na realização do
exame Angiografia Fluoresceínica Ocular.
A fluoresceína absorve energia com um comprimento de onda entre 465 e 490
nm (azul) e emite luz de comprimento de onda entre 520 e 530 nm (verde).
A luz azul é usada para efectuar a excitação da substância fluoresceina sódica.
Um filtro azul é incorporado no angiografo.
A fluoresceína sódica é injectada numa veia antecubital ou no dorso mão. 80%
dda fluoresceina sódica injectada vai ligar-se às proteínas plasmáticas e não interessa
para a realização do exame. Os restantes 20% do corante injectado circulam
livremente e são os responsáveis pela fluorescência visível aquando da realização da
angiografia.

PARTICULARIDADES ANATÓMICAS
VÍTREO´
O vítreo é um gel transparente, não fluorescente, situado entre o cristalino e a
retina.
É constituído por colagénio, ác. Hialurónico, hialócitos e água.
As opacidades do vítreo bloqueiam a visualização normal da retina

RETINA
Membrana extremamente fina, com 0.16-0.45 mm espessura
Estende-se da ora serrata até ao disco óptico.
10 camadas:
- membrana limitante interna
- camada fibras nervosas
- camada células ganglionares
- camada plexiforme interna
- camada nuclear interna
- camada plexiforme externa
- camada nuclear externa
- camada células fotoreceptoras (cones e bastonetes)
- Epitélio pigmentar retina

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MÁCULA
Zona ovalada, com um diâmetro de 4.5 mm. Localiza-se 4 mm temporalmente
e 12º abaixo do disco óptico.
Não contém bastonetes
Não contém camada de fibras nervosas
A camada plexiforme externa é caracterizada pela disposição oblíqua (fibras
henle)
Não há vasos sanguíneos. É avascular. A área avascular central tem um
diâmetro de 300-500 micrometros. A ausência de vasos sanguíneos explica o seu
carácter escuro na angio.
Tem um aumento do conteúdo de EPR (as células são mais altas do que á
periferia).
Tem um aumento da concentração do pigmento Xantófilo

DISCO ÓPTICO
Diâmetro de 1.5 mm
Cosntituído por fibras nervosas não mielinizadas, que envolvem os grandes
vasos retinianos.
É irrigado por 2 sistemas circulatórios diferentes: o sistema retiniano e o
sistema das artérias ciliares posteriores. A fluorescência nas fases tardias da
angiografia resulta da coriocapilar na periferia do bordo papilar.

CORÓIDEIA
Camada delgada, ricamente vascularizada, entre a retina e a esclera.
5 camadas:
-membrana Bruch
-Coriocapilar
-camada pequenos vasos (Satter)
-camada grandes vasos (Haller)
- supracoroide
A visualização da coroideia aquando da realização da angiografia
fluoresceinica, depende da pigmentação do EPR.

Os fluidos corporais localizam-se na área intercelular, intravascular e

extracelular.
3 tipos de aderências intercelulares:
- zónula occludens

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- mácula occludens
- zonula aderens
A zónula occludens é uma barreira impermeável.
A barreira hemato-retiniana interna é constituída por endotélio capilar retiniano,
que é impermeável à passagem normal da fluoresceina sódica.
A barreira hemato-retiniana externa é constituída pelo complexo EPR-
membrana Bruch.
A membrana Bruch é permeável habitualmente à passagem corante.

Os vasos e capilares retinianos são impermeáveis à fluoresceina sódica

A particularidade anatómica das tight junctions entre as células endoteliais leva
a que não permita o fluxo normal de fluoresceína através dos vasos retinianos.

PARTICULARIDADES
A fluoresceina sódica (C20H1005Na 2MG376) é o corante mais comumente
usada na angiografia fluoresceínica.
Alguns minutos após a injecção E.V. a pele, as mucosas (após 6 horas ainda
visível) e a urina (eliminada completamente após 24 horas), apresentam uma
coloração amarelada.
A eliminação da fluoresceina sódica é efectuada predominantemente pelo rim,
e , em pequena quantidade, pelo fígado.
Importante salientar que 4-5 dias após a injecção do contraste, ocorre um
resultado falso + à glicosúria.
O fenómeno luminescência corresponde à emissão de luz, a partir duma
determinada fonte emissora.
O fenómeno fluorescência corresponde a uma luminescência mantida,
enquanto ocorre a excitação luminosa.
A angiografia fluoresceínica é um exame capaz de explorar a capacidade de
fluorescência dum corante, fluoresceina sódica, hidrocarbono, substância cristalina,
alaranjada, com um peso molecular aproximado de 376 KDa.
A fluoresceina sódica é excitada por uma energia dum comprimento de onda
situado entre 465 e 470 nm ( o comprimento de onda do azul) e emite num
comprimento de onda superior, compreendido entre os 520 e os 530 nm (amarelo-
verde).

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MATERIAIS
A fluoresceina sódica por injecção E.V. apresenta-se sob a forma de ampolas
de 5 ml, de fluoresceina sódica a 10% (500 mg).
A fluoresceina de sódio a 20% é raramente utilizada.
Nos doentes com I.renal, aconselha-se só a administração de 2,5 ml.
Efectua-se a desinfecção cutânea com álcool a 60%.
As pupilas do doente devem estar dilatadas (instilar gotas midriáticas
previamente).
O exame efectua-se por fotogramas verde, vermelha a azul do fundo ocular.
A partir do aparecimento de corante no fundo ocular, a cada 1-2 segundos.
A injecção rápida de corante em 2-3 segundos permite evitar uma forte
concentração.
Algumas circunstâncias particulares (como o edema macular cistóide) levam a
que se efectuem fotos aos 10, 15 e 30 minutos após a injecção.
Indispensável manter o cateter venoso até ao fim do exame, de modo a poder
manter a veia, face a eventuais acidentes alérgicos graves.

REPETIÇÃO ANGIOGRAFIAS
Recomendada a repetição da angiografia, caso necessário, só após 48 horas
de intervalo. No entanto, em situações excepcionais, pode realizar-se a repetição de
injecção contraste após 2 horas da realização da primeira angio.

ANGIO COM LUZ MONOCROMÁTICA

LUZ VERDE (Luz anerítica ) – É efectuada interpondo um filtro verde.

Permite a melhor visualização das estruturas vasculares do fundo ocular e as
hemorragias.

LUZ VERMELHA – Para analisar anomalias de pigmentação (tumores epitélio

pigmentar, coroideus, DMI atrófica, desc EPR).

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FASES DA ANGIOGRAFIA

13 segundos Preenchimento vasos coroideus

16 segundos Fase arterial precoce

17 segundos Fase arterio-venosa precoce

(Fluxo laminar)

19 segundos Fase arterio-venosa média

31 segundos Fase arterio-venosa tardia

(o corante preenche homogeneamente as artérias e as veias)
(capilares parafoveais visíveis)

5 minutos Fase tardia

FASES DA ANGIOGRAFIA FLUORESCEÍNICA NORMAL

Após a injecção do corante (fluoresceina sódica) na veia antecubital ou no

dorso mão, 7-14 segundos após é visível na artéria central retina. (Tempo braço-
retina).

FASE COROIDEIA
10 -12 segundos após a injecção do corante em jovens e 12-15 segundos em
idosos.
Flush coroideu
Patchy coroidal filling
Enchimento artéria cilioretiniana

FASE ARTERIAL
1-3 segundos após a fluorescência coroideia
As artérias temporais são preenchidas primeiro do que as artérias nasais e as
artérias superiores são preenchidas primeiro do que as artérias inferiores.

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FASE ARTÉRIO-VENOSA PRECOCE

É o tempo entre a aparecimento de contraste no disco óptico e o aparecimento
do fluxo laminar (em média 3.44 segundos).
Fluxo laminar
Fluxo trilaminar

FASE ARTÉRIO-VENOSA TARDIA

O corante preenche completamente o lúmen da veia (em média 7.8 segundos
após o aparecimento no disco óptico).
As arcadas capilares perifoveais são melhor visualizadas 20-25 segundos após
a injecção do corante.

FASE RECIRCULAÇÃO
30 segundos após a injecção E.V.

FASE TARDIA
Os vasos retinianos estão preenchidos com fluoresceína sódica 10 minutos
após a injecção E.V.
A impregnação do disco óptico dá-lhe um aspecto hiperfluorescente.
A impregnação da m. Bruch, coroide e esclera produz uma fluorescência difusa
do fundo.

CONTRAINDICAÇÕES
- Hipersensibilidade aos derivados fluoresceína. Alguns autores avisam
inclusive quanto às pessoas que fazem beta-bloqueantes, devido às dificuldades de
tratamento nas reacções alérgicas nestes doentes.
- Não há contraindicação médica estabelecida na gravidez. No entanto, o bem
senso só aconselha a sua realização em casos muitos excepcionais.

REPETIÇÃO DESNECESSÁRIA DA ANGIOGRAFIA FLUORESCEINICA

Apesar da sua boa tolerância e relativa segurança, a angiografia fluoresceínica
é um exame invasivo e, como tal, potencialmente, poderá ter efeitos adversos graves
Por isso, deverão ser evitados exames angiográficos desnecessários.

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COMPLICAÇÕES DA INJECÇÃO FLUORESCEÍNA SÓDICA

- MINOR

NÁUSEAS
O mais frequente (ocorre em 5% dos doentes). Habitualmente, ocorre 30
segundos após a injecção E.V. corante.
É mais frequente em jovens.
Mais frequente, quando a injecção E.V. é realizada rapidamente.

VÓMITOS
Ocorrem em 0.3-0.4% dos casos.
Surgem habitualmente 1 minuto após a injecção E.V.

EXTRAVASAMENTO CORANTE
Ocorre devido à injecção paravenosa.
Provoca dor, devido à hipertonia do corante
Descritos casos de necrose cutânea
Descritos granulomas sub-cutâneos
Descritas flebite ou linfangite (febre, adenopatias e/ou dor local)

INJECÇÃO INTRA-ARTERIAL
Provoca dor na parte distal à injecção
Associada a coloração intensa na mão e no antebraço.

- MODERADOS

PRURIDO/URTICÁRIA
Surgem, em média, 2-15 minutos após a injecção E.V.

SÍNCOPES
Reacções vagais (palidez e bradicardia). Tratam-se, colocando o doente em
decúbito dorsal, com os pés elevados.

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- GRAVES

EDEMA QUINCKE
- Importância de manter uma veia disponível
- Deve injectar-se rapidamente cortisona E.V.
- injecção de adrenalina a 1%
O choque anafiláctico surge, em média, 1-2 minutos após a injecção do
corante.
A ocorrência prévia de choque anafiláctico é uma contraindicação ao uso de
produtos como a fluoresceína sódica.

CARDÍACOS
Enfarte miocárdio.

Efeitos adversos leves 1 em 20 angiografias

Efeitos adversos moderados 1 em 60 angios

Efeitos adversos graves 1 em 2000 angios

Morte 1 em 220.000 angios

INTERPRETAÇÃO DA ANGIOGRAFIA FLUORESCEÍNICA

1) Normal

2) Variação do normal

3) Artefactos

4) Anomalias

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a) HIPERFLUORESCÊNCIA

- Leakage

- Pooling

- Staining

- Efeito Janela

b) HIPOFLUORESCÊNCIA

- Efeito máscara

- Não perfusão

HIPERFLUORESCÊNCIA

LEAKAGE (Difusão difusa de corante, com margens irregulares e mal

delimitada)

1) RETINA – Oclusão venosa

- Hipertensão arterial
- Telangiectasia retiniana
- Macroaneurismas
- Retinopatia diabética
- Uveites
- Tumores
2) COROIDE – Desc. EPR
- Desc. Retina

2) VÍTREO – Neovascularização
- Tumores

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4) DISCO ÓPTICO – Drusens

- Fosseta colobomatosa
- Oclusão vascular
- Papiledema
- Coloboma

POOLING (Difusão corante para um espaço anatómico bem delimitado)

1) RETINA – edema macular cistoide

2) SUB-RETINIANA – Desc. EPR
- Desc. Retina

STAINING (Difusão de corante de um modo difuso para um tecido)

1) RETINA – Edema macular não cistóide

2) SUBRETINIANO – Drusen

EFEITO JANELA

• Diminuição EPR (albinismo, miopia)

• Atrofia EPR
• Após descolamento retina
• Após inflamação
• Após fotocoagulação
• Após crioterapia
• Após trauma
• Pregas coroideias
• Estrias angioides

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HIPOFLUORESCÊNCIA

EFEITO MÁSCARA (Bloqueio da transmissão de fluorescência)

PRÉ-RETINIANOS – Opacidades meios ópticos

- Mielinização fibras ópticas
- Hemorragias pré e intraretinianas
- Melanocitoma

INTRARETINIANOS – hemorragias
- Pigmentação
- Exsudados duros
- Edema

SUBRETINIANOS – Hemorragias
- Pigmentação
- Exsudados duros
- Fluido

DEPOSITOS DIVERSOS – distrofia viteliforme

- Fundus albipunctatus

NÃO –PERFUSÃO (Áreas de má perfusão capilar retiniana )

VASOS RETINA – Oclusão artéria central retina

- Oclusão carótida
- Oclusão venosa retiniana

CAPILARES – Retinopatia diabética

- Oclusão vascular
- Retinopatia radiação
- R. células falciformes
- D . Eales

VASOS DISCO ÓPTICO – Neuropatia óptica

- Atrofia óptica

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COROIDE – Oclusão vasos coroideus

- AMPPE
- D. colagenoses

OUTROS ASPECTOS

AUTOFLUORESCÊNCIA
- Drusens disco óptico
- Hamartomas

PSEUDOFLUORESCÊNCIA
- Cicatrizes
- Corpos estranhos
- Mielinização fibras ópticas

INDICAÇÕES ANGIOGRAFIA

1) Estabelecer / confirmar um determinado diagnóstico

2) Ajudar na decisão terapêutica
3) Avaliar a resposta ao tratamento

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