29/05/2017

Ementa
Apresentar as principais técnicas utilizadas no
tratamento cognitivo comportamental dos
Noções Gerais das Técnicas transtornos mentais.
Cognitivas e Comportamentais
Bloco 2

Profa. Dra. Ana Paula Justo

Mestre e Doutora em Psicologia
Especialista em Terapia Comportamental Cognitiva

2017

Terapia Cognitivo Terapia Cognitivo

Comportamental Comportamental

Teoria  As terapias designadas de Terapia Cognitivo

Teoria
Comportamental [TCC], denominam-se assim
Comportamental Cognitiva
porque integram conceitos e técnicas,
comportamentais e cognitivas.

 Por isso, torna-se fundamental o domínio dos

Terapias Cognitivo Comportamentais conceitos comportamentais e cognitivos, para a
compreensão e a aplicação das técnicas,
comportamentais e cognitivas, ao longo do
As TCCs são híbridas pois integram conceitos e técnicas
cognitivas e comportamentais.
processo terapêutico.

Terapia Cognitivo Revisão

Comportamental de Conceitos
 Embora a TCC integre conceitos e técnicas
comportamentais e cognitivas, somente nos casos
que se possa demonstrar uma mediação cognitiva, e
nos quais a mediação seja um componente
importante do plano de tratamento, pode-se aplicar o
rótulo “cognitivo comportamental”.

 A TCC concilia os procedimentos utilizados nas

técnicas comportamentais com aqueles utilizados na
modificação de processos cognitivos.

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Terapia Terapia
Comportamental Comportamental

 A intervenção sob a abordagem  A avaliação do comportamento inclui a

comportamental enfoca diretamente o especificação de:
comportamento a ser modificado e o ambiente
onde esse comportamento ocorre. ◦ sua topografia,
◦ suas dimensões e funções,
 Uma proposta de intervenção eficaz requer uma ◦ a história de reforçamento (contingências),
avaliação precisa do comportamento alvo e das ◦ a frequência de ocorrência,
unidades funcionais do ambiente onde esse ◦ a definição e quantificação das mudanças
comportamento é mais provável de ocorrer. desejadas.

Terapia Terapia
Comportamental Comportamental

 A avaliação do ambiente inclui a especificação

dos estímulos antecedentes e consequentes ao
comportamento, suas características e sua
distribuição no tempo e no espaço.

Terapia Terapia
Comportamental Comportamental
 Uma formulação adequada das interações entre  O que aconteceu? – identificar o estímulo antecedente (Sd)
um organismo e seu meio ambiente deve
 O que ela fez? – identificar o comportamento (R)
especificar três coisas:
 O que aconteceu então? – identificar as consequências do
1.A ocasião na qual a resposta ocorre – Estímulo comportamento (Sc)
Discriminativo (Sd)
2.A própria resposta – (R)  A essência da análise funcional (ou análise de
contingências) é identificar o comportamento e as suas
3.As consequências – Estímulo Consequente (Sc)
consequências.

 Análise Funcional: identificar relações funcionais entre os

(Skinner, 1969, p. 7-8) comportamentos das pessoas e suas consequências.

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Terapia Terapia
Comportamental Comportamental
 A tarefa da análise funcional consiste basicamente em 1. Antecedentes
encaixar o comportamento em um dos paradigmas 2. Comportamento/Resposta
(respondente e/ou operante) e encontrar os 3. Consequência
determinantes do comportamento.  Reforço positivo/negativo
 Punição positiva/negativa
 Uma vez que encontramos os determinantes do
comportamento, podemos predizê-lo (prever a sua
ocorrência) e controlá-lo (aumentar ou diminuir
deliberadamente sua probabilidade de ocorrência).

 Esse é o objetivo da Terapia Comportamental.

Terapia
Comportamental
 A descrição e a quantificação adequadas dessas
variáveis mostrarão a extensão do problema ou da
queixa e a validade da intervenção.

 A partir dessa avaliação, é feita a escolha da

Terapia Cognitivo
técnica de intervenção mais apropriada às
necessidades e às características do cliente e de
Comportamental
sua realidade.

 As técnicas comportamentais tem como base o

paradigma respondente e/ou operante.

Terapia Cognitivo Terapia Cognitivo

Comportamental Comportamental
TCC apresenta três premissas fundamentais:
 Premissa teórica: pensamentos disfuncionais
causam comportamentos disfuncionais.
1. A cognição afeta o comportamento.

 Para a TCC, as pessoas desenvolvem e mantêm 2. A cognição pode ser monitorada e alterada.
pensamentos disfuncionais ou irracionais ao
longo de sua vida.
3. A mudança comportamental desejada pode ser
efetuada por meio da mudança cognitiva.
 A rigidez no padrão do pensamento está
diretamente associada a psicopatologia. (Dobson & Dozois, 2006)

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Terapia Cognitivo
Comportamental

Evento Cognição Emoção Comportamento

Os eventosativam
Não é oosevento
pensamentos, os quais
em si que gera as geram, como
consequência, as emoções
emoções e os comportamentos.
e os comportamentos, mas sim o
que nós pensamos sobre o evento. Esse
modelo não é linear.

Terapia Cognitivo Terapia Cognitivo

Comportamental Comportamental
 Os Transtornos Emocionais têm um conteúdo
 O terapeuta e o paciente trabalham juntos para cognitivo específico - Temática própria de cada
identificar as distorções cognitivas, que são transtorno.
pensamentos, pressupostos e crenças a serem
modificados. Anorexia e
Depressão Pânico
Bulimia
 A modificação das crenças que a pessoa tem é o • Visão • Medo de ser • Medo de um
principal objetivo da TCC. negativa de gordo e não perigo físico
si, dos outros atraente ou mental
e do futuro iminente

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Terapia Cognitivo Tópicos a serem abordados

Comportamental em uma avaliação inicial
 Atualmente, a literatura apresenta uma  Problema(s) apresentado(s): Natureza do(s)
gama de trabalhos nos quais predomina o problema(s); descrição do(s) comportamento(s)
uso do modelo integrado de técnicas problemáticos (aspectos comportamentais, cognitivos,
afetivos, fisiológicos: quais aspectos, quando ocorrem,
comportamentais e cognitivas devido ao onde, qual a frequência, com quem, etc.); variáveis
reconhecimento da relevância e da contextuais e moduladoras (situacionais, comportamentais,
interdependência do comportamento, da cognitivos, afetivos, fisiológicos, interpessoais); evitações
(ativas e passivas); fatores predisponentes; curso temporal
cognição e da emoção no processo e fatores precipitantes; compreensão do paciente sobre o
terapêutico. problema e tentativas anteriores de enfrentar o problema.

(Rangé & Silvares, 2001, pág.81)

Tópicos a serem abordados Tópicos a serem abordados

em uma avaliação inicial em uma avaliação inicial
 Situação atual de vida
 Desenvolvimento
 História familiar: descrição dos pais, relacionamento com pais e
irmãos, principais acontecimentos desde a infância e a
juventude até o momento atual.
Fatores Fatores Fatores  História escolar/ ocupacional: nível de realização, satisfação,
alegria, interesse, escolhas vocacionais, problemas.
predisponentes Precipitantes mantenedores
 História social: relações de amizade na infância, adolescência,
vida adulta; relacionamentos sexuais, identidade sexual e
preferências, namoros, relações sérias e casamento (incluindo
descrição dos parceiros e quaisquer problemas nos
relacionamentos).

(Rangé & Silvares, 2001, pág.81)

Tópicos a serem abordados Tópicos a serem abordados

em uma avaliação inicial em uma avaliação inicial
 Experiências traumáticas:  Status psicológico: aparência, atitude,
- Abalos em relações familiares; problemas médicos, comportamento, humor e afeto, fala e pensamento,
psicológicos ou de abuso de substâncias na família; funcionamento perceptual, intelectual e cognitivo.
abuso sexual ou físico.  Rapport: grau de abertura e auto-revelação, motivação
para a terapia, níveis de compreensão e insight,
 História médica: saúde atual, medicações em uso,
sentimentos despertados no terapeuta, disposição para
problemas médicos prévios, abuso de drogas, história colaborar, etc.
familiar de problemas médicos e problemas psicológicos.
 Metas do paciente para a terapia: descrever
 História psiquiátrica e psicoterapêutica: clara e especificamente, priorizar.
terapias farmacológicas e/ou psicológicas prévias (Quando?  Perguntas e preocupações do paciente
Com quem? Por quê? Benéficas ou não? Problema(s) na(s)
 Formulação preliminar: apresentação da
terapia(s)?; ocorrências anteriores dos problemas atuais, formulação e de um plano de tratamento, discussão,
curso e resultado. contrato.
(Rangé & Silvares, 2001, pág.81) (Rangé & Silvares, 2001, pág.81)

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Estruturação Estruturação
da Sessão na TCC da Sessão na TCC
 Aderir a um formato padrão (bem como ensinar as
 Uma meta importante do terapeuta cognitivo é ferramentas de terapia para o paciente) facilita esses
tornar o processo da terapia compreensível tanto objetivos.
para o terapeuta como para o paciente.
 A maioria dos pacientes se sente mais confortável
 As metas gerais da estruturação e da educação quando sabe exatamente o que esperar da terapia
consistem em gerar esperança, impulsionar o tanto dentro de uma única sessão como entre sessões
processo de aprendizagem, melhorar a eficácia e ao longo do tratamento.
da terapia e ajudar o paciente a desenvolver
habilidades de enfrentamento eficazes.  O terapeuta maximiza o entendimento do paciente
explicando a estrutura das sessões e então aderindo
àquela estrutura.

Estruturação Metas e estrutura da

da Sessão na TCC sessão inicial
 Terapeutas experientes, que não estão  Na primeira sessão o terapeuta realiza a avaliação
costumados a essa estrutura, podem se sentir inicial do paciente.
desconfortáveis.
 Um exame diagnóstico completo é essencial para
planejar efetivamente um tratamento.
 Esse desconforto pode estar usualmente
associado a previsões negativas (o paciente não
 Atenção aos problemas que o paciente apresenta, ao
gostará disso, ele se sentirá controlado, isso me funcionamento atual, aos sintomas e a história, todos
fará perder material importante, isso é rígido esses aspectos ajudam o terapeuta a fazer uma
demais etc.). conceituação inicial e a formular um plano de terapia
geral.

Dicas para o Dicas para o

estabelecimento de metas estabelecimento de metas

 Instrua o paciente sobre as técnicas de  Seja específico.

estabelecimento de metas.
 Oriente os pacientes a escolherem metas que
 Tente evitar metas muito generalizadas e tenham a ver com preocupações ou problemas
abrangentes que possam ser difíceis de definir ou significativos.
atingir. A formulação de metas desse tipo pode
fazer com que o paciente se sinta pior, pelo  Escolha metas de curto prazo que você acredite
menos temporariamente, se elas parecerem terem probabilidade de serem alcançadas no
pesadas ou inatingíveis. futuro próximo.

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Dicas para o Algumas diretrizes para a

estabelecimento de metas elaboração da lista de problemas
1. Tentar exaurir todas as possibilidades - levantamento de todas as
áreas da vida do paciente:
 Desenvolva algumas metas de longo prazo que a)sintomas e problemas psiquiátricos;
exijam trabalho mais extensivo na TCC. b)problemas interpessoais (pais, conjugue, namorado, filho, chefe,
amigos, etc.);
c) dificuldades de trabalho (críticas do chefe, raiva de algum colega,
 Tente usar termos que tornem as metas insatisfação no trabalho, etc.);
mensuráveis, ajudando-o a medir o progresso. d)dificuldades financeiras;
e)problemas de saúde (diabetes, hipertensão, enxaquecas, etc.);
f) problemas de moradia, como insatisfação com o local, segurança;
g)dificuldades para atividades de lazer;
h)dificuldades legais (separação litigiosa);
i) problemas variados (aborto, infertilidade, etc.).
Persons (1994)

Algumas diretrizes para a Algumas diretrizes para a

elaboração da lista de problemas elaboração da lista de problemas

2. Tentar fazer descrições de problemas com uma 5. Tentar quantificar os problemas sempre que
ou duas palavras, seguida de alguns detalhes. possível (frequência).

3. Ter certeza de incluir a queixa principal. 6. Usar sempre que possível as palavras do
paciente.
4. Descrever o problema de forma concreta em
termos comportamentais. É preferível descrever
um pensamento automático do tipo “o paciente 7. Averiguar sempre se há abuso de substâncias.
pensa que é um fracasso e sempre se desculpa
por seus erros” do que uma apreciação geral 8. Tentar ao máximo obter com o paciente uma
como baixa autoestima. Persons (1994) concordância sobre a lista de problemas
Persons (1994)

Estrutura para a
Metas do terapeuta sessão inicial
 Estabelecer confiança e rapport. 1. Estabelecer a agenda (com embasamento lógico).
 Educar o paciente sobre seu transtorno, o modelo da 2. Fazer uma checagem de humor, incluindo escores objetivos.
TCC e sobre o processo de terapia. 3. Revisar brevemente o problema presente e obter uma
atualização (desde a avaliação).
 Regularizar as dificuldades do paciente e instaurar a
4. Identificar problemas e estabelecer metas.
esperança.
5. Educar o paciente sobre o modelo da TCC.
 Extrair (e corrigir, se necessário) as expectativas do 6. Identificar as expectativas do paciente em relação à terapia.
paciente com a terapia. 7. Educar o paciente sobre seu transtorno.
 Coletar as informações adicionais sobre as 8. Estabelecer a tarefa de casa.
dificuldades do paciente. 9. Prover um resumo.
 Utilizar essas informações para desenvolver uma lista 10. Obter o feedback.
de metas.

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Estrutura para a Estrutura para a

sessão inicial sessão inicial
 O uso de medicamentos e abuso de álcool ou  O desenvolvimento do rapport é essencial na
drogas são acrescentados ao tópico da agenda. primeira sessão.

 Se o paciente esta sem esperança e apresenta  O paciente sente-se valorizado quando o terapeuta
tendência suicida, as metas e a forma da demonstra empatia e compreensão acurada dos
primeira sessão (ou de qualquer sessão) são seus problemas e ideias.
modificadas.
 O terapeuta verifica a percepção do paciente sobre
 É importante avaliar o grau de tendência suicida o processo terapêutico e de si mesmo como
e o grau de desesperança (intervenção em crise). terapeuta no final de cada sessão (feedback).

Estrutura para a Estrutura para a

sessão inicial sessão inicial
 T: Nossa primeira sessão será um pouco
 Terapeuta: Eu gostaria de começar a nossa diferente das sessões futuras, porque nós temos
sessão estabelecendo o roteiro, decidindo sobre muito chão a percorrer e precisamos conhecer-
o que nós falaremos hoje. Nós faremos isso no nos melhor. Primeiro, eu gostaria de verificar
começo de cada sessão para que nos como você tem-se sentido. Então gostaria de
asseguremos de ter tempo para cobrir as coisas ouvir mais sobre o que a trouxe à terapia, o que
mais importantes. Eu tenho alguns itens que você gostaria de realizar, quais são alguns dos
gostaria de sugerir e então perguntarei a você o seus problemas e o que você espera da terapia.
que gostaria de acrescentar. Isso esta ok? Esta ok até aqui?

 Paciente: Está.  P: Huh huh

Estrutura para a Estrutura para a

sessão inicial sessão inicial
 T: Eu também gostaria de saber o que você já  T: Certo. Deixe-me anotar as suas perguntas e
sabe sobre a TCC e explicarei como a terapia nós nos certificaremos de chegar a elas hoje.
acontecerá [...]. Tem alguma coisa que você Você perceberá que eu tendo a escrever muitas
gostaria de acrescentar ao roteiro de hoje? das coisas durante a nossa sessão.

 P: Sim. Eu tenho algumas perguntas sobre o  T: Se você pensar sobre outras coisas enquanto
meu diagnóstico e quanto tempo você acha que nós prosseguimos, apenas me informe.
será necessário ficar em terapia.

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Estrutura para a
sessão inicial Verificação do humor
 Tendo estabelecido o roteiro inicial, o terapeuta
 Estabelecer o roteiro é rápido e objetivo. faz uma checagem do humor.

 Explicar o raciocínio torna o processo da terapia  Além do relato subjetivo semanal, questionários
mais compreensível para o paciente e deixa clara de auto relato (BDI, BAI, Escala de Beck de
sua participação ativa de uma forma estruturada Desamparo) ajudam o paciente e o terapeuta a
e produtiva. monitorar de que forma o paciente esta indo e
também indicar a presença de outros sintomas.

Revisão do problema apresentado,

identificação de problemas e
Verificação do humor estabelecimento de metas
 Há também a possibilidade da classificação do
humor do paciente indicando uma escala de 0 a  Na sessão seguinte, o terapeuta revisa
100. brevemente o problema presente.

 Se o paciente resiste a preencher os formulários, o  O terapeuta ajuda o paciente a transformar esses

terapeuta anota no registro para que possa ajudá- problemas em metas a serem trabalhadas na
lo a identificar e avaliar os pensamentos terapia.
automáticos.

 Caso necessário, optar pela classificação de 0 a

100 ou severidade (baixa/média/alta).

Revisão do problema apresentado, Revisão do problema apresentado,

identificação de problemas e identificação de problemas e
estabelecimento de metas estabelecimento de metas

 T: OK, nós estabelecemos a agenda e verificamos o  T: Alguma coisa importante aconteceu, entre o período
seu humor. Agora, se estiver ok, gostaria de me em que você foi avaliado e agora, que eu devesse
certificar se entendi por que você veio para a terapia. saber?
Eu li o resumo inicial e parece que você se tornou
bastante deprimida aproximadamente há quatro  P: Na verdade não, as coisas estão bem parecidas. Eu
meses, logo depois que você veio para a universidade. queria que os meus problemas, de alguma forma,
E você também sentiu muita ansiedade, mas isso não é desaparecessem.
tão ruim quanto a depressão. Isso está certo?
 T: Parece como se você estivesse confusa.
 P: É... Eu tenho estado bastante mal.
 P: É, eu não sei o que fazer.

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Revisão do problema apresentado, Revisão do problema apresentado,

identificação de problemas e identificação de problemas e
estabelecimento de metas estabelecimento de metas
 T: (Ajudando o paciente a focalizar e separar os problemas
 T: (Fazendo a paciente especificar em termos
em segmentos mais manejáveis). Ok, parece que você tem
dois problemas principais no momento. Um, você não está comportamentais o que “mais feliz” e “sentir-se
bem nos estudos. Dois, você se sente cansada e para baixo. melhor” significam para ela). E se você estivesse mais
Há algum outro? feliz e se sentindo melhor, o que você estaria fazendo?

 P: (Dá de ombros)  P: Eu gostaria de estar indo melhor nos meus cursos e

mantendo o trabalho em dia...[...]
 T: Bem, o que você gostaria de alcançar na terapia? Como
você gostaria que sua vida fosse diferente?  T: Ok, essas são boas metas. Coloque a data em cima
e escreva “Lista de Metas”.
 P: Eu gostaria de ser mais feliz, sentir-me melhor.

Revisão do problema apresentado,

Lista de metas identificação de problemas e
estabelecimento de metas

 O terapeuta revisa o problema presente do

1. Melhorar nos estudos. paciente e ajuda o paciente a traduzir problemas
específicos em metas para a terapia.
2. Reduzir a preocupação em relação a testes.
 Logo, o terapeuta torna o paciente mais
3. Encontrar mais pessoas. envolvido com a tarefa de escrever. Ele sugere
ao paciente o que escrever, já que isso não esta
óbvio para ele.
4. Participar das atividades escolares.

Revisão do problema apresentado, Revisão do problema apresentado,

identificação de problemas e identificação de problemas e
estabelecimento de metas estabelecimento de metas

 O próprio terapeuta escreve para os pacientes  O terapeuta também orienta o paciente a

que não podem ou preferem não escrever. especificar uma meta global em termos
comportamentais (Me sentir mais feliz!).
 Quando são crianças, elas podem fazer desenhos
ou escutar o áudio da sessão de terapia como  Finalizando, o paciente resume o que eles
um meio de reforçar ideias chaves da terapia. discutiram até o momento na sessão, antes de
prosseguir.

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Educando o paciente Educando o paciente

sobre o modelo da TCC sobre o modelo da TCC

Uma importante meta é ensinar o paciente a tornar-


se seu próprio terapeuta.
Situação Pensamento Emoção

 O terapeuta o educa sobre o modelo cognitivo,

“Eu não
usando os exemplos do próprio paciente e dá a ele Sentada no Nervosa
entendo”
uma visão da terapia. almoço com
colegas,
 É preciso educar os pacientes sobre como continuar a discutindo a “Eu não
utilizar os métodos de autoajuda, cognitivos e aula posso deixá- Nervosa
comportamentais, após a conclusão da terapia. los saber”

Educando o paciente Educando o paciente

sobre o modelo da TCC sobre o modelo da TCC
 Nessa sessão, o terapeuta explica, ilustra e recorda o
modelo cognitivo com os exemplos do próprio  Na sessão seguinte, o terapeuta investiga os
paciente. pensamentos automáticos na forma de imagens
visuais.
 Ele procura limitar sua explicação a apenas umas
duas frases de cada vez e pede ao paciente para  O terapeuta orienta o paciente que os
colocar em suas próprias palavras o que ele disse, pensamentos automáticos podem vir de muitas
para que possa verificar seu entendimento. formas diferentes e até mesmo em modalidades
sensoriais diferentes, aumentando a propensão de
 É também certificado de que o paciente escreva os que ele estará mais prontamente ciente dos seus
pontos mais importantes. pensamentos automáticos.

Expectativas para a terapia Expectativas para a terapia

 Geralmente, os pacientes entram na terapia com a noção  Na sessão inicial, é desejável que o terapeuta dê ao
de que a terapia é mística ou inescrutável e que eles não paciente uma noção geral do tempo de terapia.
serão capazes de compreender o processo através do qual
eles melhorarão.  Pacientes com Transtornos de Personalidade, podem
permanecer em terapia por um ano ou mais.
 O terapeuta, em contraste, enfatiza os moldes da terapia
(ordenada e racional) e que eles melhoram porque
 Ao fim da terapia as sessões podem ser
entendem a si mesmos, resolvem problemas e aprendem
estratégias (ferramentas).
gradualmente mais espaçadas, para dar ao paciente
mais oportunidades para resolver seus problemas,
tomar decisões e usar suas ferramentas de terapia de
 O terapeuta divide a responsabilidade, pelo progresso na
forma independente.
terapia, com o paciente.

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Educar o paciente sobre seu

transtorno Leituras
 Geralmente, os pacientes desejam conhecer seu  Livros, apostilas, revistas especializadas ou outros
diagnóstico.
materiais disponíveis impressos ou na internet são
 Usualmente é preferível evitar o rótulo de um diagnóstico
de um transtorno de personalidade.
utilizados para instruir os pacientes e envolvê-los
 Preferível dizer algo mais geral e livre de jargão
em exercícios de aprendizagem fora das sessões.
(“Parece que você tem estado bastante deprimido durante
o último ano e você teve alguns problemas de longa  Ao sugerir leituras, tente escolher materiais que
duração com relacionamentos”). sejam apropriados para o estágio da terapia, grau
 É também desejável dar ao paciente alguma informação de instrução do paciente e sua capacidade
inicial sobre seu transtorno para que ele possa atribuir
cognitiva além do tipo de sintomas que estão
alguns dos seus problemas ao seu transtorno reduzindo,
posteriormente, a autocrítica. sendo vivenciados.

Resumo de final de sessão e Resumo de final de sessão e

estabelecimento de tarefa de casa estabelecimento de tarefa de casa
 O resumo inclui a revisão do que o paciente  Geralmente, o paciente não aceita bem o termo tarefa
concordou em fazer como tarefa de casa. de casa. Tentar diferenciar tarefa de casa da terapia e
 Implica em um breve sumário, ao término de uma investigar a compreensão do paciente acerca do termo.
parte de uma sessão, para que tanto o terapeuta  Observar se a objeção a isso se encaixa em um padrão
como o paciente tenham um entendimento claro do maior (sensibilidade ao controle dos outros ou
que eles acabaram de fazer e do que eles farão a inadequação).
seguir.  Uma tarefa comum seria bibliotecária ou folheto
 Outro tipo é apresentar um resumo do que o paciente educativo.
disse na sessão.  Outra tarefa seria a monitoração de atividades. A meta
 O terapeuta encoraja o paciente a resumir. é fazer os pacientes retomarem atividades nas quais
eles obtiveram uma sensação de conquista e/ou prazer.

Feedback Relato de terapia

 Tem o objetivo de manter a sessão estruturada, 1. O que você vivenciou hoje é importante para você
construir a relação terapêutica, dar incentivo lembrar?
adequado e corrigir distorções no processamento de 2. Quanto você sentiu que poderia confiar no seu
informações. terapeuta hoje?
 É o elemento final de cada sessão de terapia. 3. Houve qualquer coisa que incomodou você em
 Aconselha-se que haja uma parada, em vários pontos relação à terapia hoje? Se houve, o que foi?
de cada sessão, para obter feedback construtivo e 4. Quanta tarefa de casa você fez para terapia hoje?
verificar a compreensão. Quão propenso você está a fazer a nova tarefa de
 Fortalece o rapport. casa?
 O terapeuta pode solicitar ao paciente que preencha 5. O que você deseja certificar-se de abordar na
um relato de terapia escrito. próxima sessão?

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Sessões consecutivas Sessões consecutivas

1. Breve atualização e verificação do humor  O terapeuta experiente pode intercalar os elementos em
(medicação, uso de álcool e/ou drogas, quando aplicável). uma certa extensão.
2. Ponte com a sessão anterior.  Os iniciantes seria aconselhável a aderir, tanto quanto
possível, à estrutura de sessão.
3. Estabelecer o roteiro.  As metas do terapeuta ajudam o paciente a selecionar um
4. Revisar tarefa de casa. problema ou meta sobre a qual irá focalizar, começar a
5. Discussão de tópicos do roteiro, resolver problemas, reforçar o modelo cognitivo e a
identificação de pensamentos automáticos.
estabelecimento da nova tarefa de casa e
 Instruir o paciente sobre a terapia cognitiva (formato,
resumos periódicos. colaboração, feedback).
6. Resumo final e feedback.  Prevenção de recaída.

Recaída Recaída
 O paciente é preparado para eventuais episódios  Uma vez manifestado o transtorno, este tenderá a
de recaída, os quais são entendidos como janelas reaparecer em outras circunstâncias menos graves,
mas o paciente deve estar preparado para lidar com a
de oportunidades para novos aprendizados.
recaída.
 Próxima a alta, as sessões são espaçadas
(quinzenais, mensais,etc.).
 Orientação para ler os registros feitos durante a
terapia e das habilidades aprendidas.
 Autoterapia (reestruturação de cognições,
questionamento socrático, etc.)
 Sessões de encorajamento.

Verificação do humor e Verificação do humor e

medicação medicação
 A verificação do humor é breve e pode ser combinada com a  A breve verificação do humor e revisão da
atualização da semana. semana criam várias oportunidades para o
 Comparar escore objetivo do teste com o subjetivo. terapeuta.
 Comparar escores objetivos da sessão anterior com a atual.
 Tentar prover uma descrição concisa do estado emocional.
 Pode haver o reforçamento do modelo cognitivo,
 Quando há mudanças de humor, o terapeuta pode perguntar a partir do modo como o paciente está vendo as
sobre isso. situações influenciarem seu humor.
 Caso aplicável, sugerir que o progresso positivo é um resultado  Revisar itens individuais visa a procura de
de mudanças de comportamento ou pensamento do paciente em
vez de meramente circunstâncias mudadas (“ Então, você está mudanças positivas e negativas importantes.
melhor, mas não sabe o porquê. Você percebeu alguma mudança  Para pacientes que usam medicação, o terapeuta
no seu pensamento esta semana? Nas coisas que você fez?).
verifica brevemente anuência, problemas, efeitos
colaterais ou perguntas.

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Ponte com a sessão anterior Relatório de ligação de sessão

 Obter uma verificação da percepção e entendimento 1. Sobre o que nós falamos na sessão anterior, o que foi
do paciente a respeito da sessão anterior. importante?
 Motiva o paciente a se preparar para a sessão atual. 2. Houve algo que incomodou você na nossa última sessão?
 Se o paciente não se recorda, pode ser sugerido o Qualquer coisa que você esteja relutante em dizer?
relatório de ligação de sessão. 3. Como foi a sua semana? Como estava o seu humor,

 Questionar quaisquer reações adicionais a sessão comparado a outras semanas?

anterior, permite trazer o feedback que o paciente 4. Alguma coisa aconteceu nesta semana que seja

não ofereceu. importante discutir?

5. Que problemas você deseja colocar no roteiro?
 Ajuda a socializar, durante o processo terapêutico, se
6. Que tarefa de casa você fez ou não fez? O que você
ele se sentiu incomodado por qualquer coisa em
relação ao terapeuta ou à sessão anterior. aprendeu?

Relatório de ligação de sessão Estabelecendo o roteiro

 A responsabilidade inicial do terapeuta em realizar o roteiro
 Se houver algum incômodo, em relação à sessão é, posteriormente, passada para o paciente.
anterior, o terapeuta pode explorar isso durante
a sessão ou pode sugerir colocar o problema no  Encorajar o paciente para sugerir itens ao roteiro.
roteiro.
 Pode haver insegurança ou falta de percepção para sugerir
itens do roteiro.

 O terapeuta solicita para o paciente que traga problemas

para os quais ele precisa de ajuda para resolver.

 Priorizar itens, quando há itens em excesso.

Estabelecendo o roteiro Revisando a tarefa de casa

 O terapeuta pode sugerir uma mudança em algum tópico  Estudos indicam que os pacientes que fazem a tarefa
quando um novo tópico surge como especialmente de casa regularmente apresentam maior melhora, do
relevante. que pacientes que não fazem.

 Quando o humor do paciente piora, o terapeuta dirige o  Revisar a tarefa reforça esse comportamento e
paciente para tópicos que não estão no roteiro original, comunica o valor do trabalho entre as sessões.
engajando o paciente para uma conversa casual (pode
perguntar sobre um filme que o paciente assistiu ou
indagar sobre sua família ou ainda perguntar sua opinião
 Se ela não é revisada, o paciente começa a acreditar
sobre eventos), a fim de melhorar seu humor facilitando a que isso não é importante e a anuência à tarefa de
aliança. casa cai dramaticamente.

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Discussão do roteiro Discussão do roteiro

 O terapeuta pergunta ao paciente com qual tópico do

roteiro ele deseja começar.  O terapeuta:

 Isso permite ao paciente ser mais assertivo e participativo. ◦ pode abordar um tópico do roteiro, que é de interesse para
o paciente, ligando o tópico as suas metas de terapia;
 Às vezes é sugerido um tópico do roteiro pelo terapeuta
especialmente quando este item resultará em maior ◦ pode ensinar mais sobre os pensamentos automáticos, o
progresso durante a sessão. que ajuda no processo de avaliação dos pensamentos, no
alívio dos sintomas, na redução da ansiedade, no
estabelecimento da tarefa de casa e na elaboração de
 Em uma sessão podem ser abordados vários tópicos de expectativas realistas sobre aprender uma nova habilidade.
uma só vez.

Resumo final e feedback Da sessão três em diante

O terapeuta abstêm-se de ativar pensamentos negativos aflitivos

para o paciente no resumo final.
 Mesmo formato.

 O terapeuta fará inicialmente o resumo e na medida que o  O conteúdo varia de acordo com os problemas e
paciente progrida, ele poderá assumi essa tarefa. metas do paciente e do terapeuta.
A tarefa será mais fácil quando o paciente faz as anotações,

cobrindo os pontos mais importantes.
 Inicialmente, o terapeuta assume a liderança em
sugerir tópicos do roteiro, após o progresso da
 Se o terapeuta percebe que o paciente não expressou
terapia, há uma mudança de responsabilidade.
plenamente seu feedback sobre a sessão ou se ele julga que o
paciente pode sair da sessão sem uma reflexão adequada, pode  Por volta do final da terapia, o próprio paciente
ser pedido para preencher um Relato de Terapia mentalmente ou
por escrito.
sugere a maior parte dos tópicos do roteiro.

Da sessão três em diante Da sessão três em diante

 Mudança gradual - da ênfase sobre os pensamentos  A medida que a terapia chega à fase final, surge a
automáticos para um foco tanto sobre os pensamentos necessidade de preparação do paciente para o
automáticos como sobre as crenças subjacentes. encerramento e para a prevenção de recaída.

 Mudanças de comportamento, embora de uma forma  Continua utilizando a conceituação do paciente para
menos previsível. orientar a terapia.

 O terapeuta retorna a uma ênfase sobre mudança  A medida que o paciente relata sobre seu humor, revisa
comportamental a fim de fazer com que o paciente brevemente a semana e especifica tópicos do roteiro, o
terapeuta mentalmente formula uma meta ou metas
teste determinados pensamentos ou crenças ou
específicas para a sessão.
pratique habilidades novas (assertividade).

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Da sessão três em diante Notas de terapia

 Nome do paciente: Sally
 Visando refinar a conceituação e planejar sessões  Data: 23/05
futuras, o terapeuta toma nota durante a sessão,  Sessão nº:7
mantendo cópia das notas que o paciente faz.  Escores objetivos: BDI=18; BAI=7; Escala de
Desesperança= 9
 É útil anotar os problemas discutidos, pensamentos  Roteiro do paciente: Problemas com trabalho de
disfuncionais e crenças e o grau de certeza absoluta inglês
que o paciente tinha, as intervenções e o sucesso  Objetivos do terapeuta: Continuar a modificar o
delas, os novos pensamentos e crenças pensamento perfeccionista; reduzir a ansiedade e
reestruturadas e o grau de credibilidade, a tarefa de evitar a ausência em aula.
casa designada e os tópicos para os roteiros das  Pontos importantes da sessão: Sentindo-se menos
sessões subsequentes. deprimida e ansiosa esta semana.

Esboço da estrutura de uma

Situação/problema: Trabalho de inglês para
amanhã sessão: Fase inicial do tratamento
1. Cumprimente o paciente
2. Realize uma avaliação dos sintomas
3. Estabeleça a agenda
Pensamento : “Não está bom o suficiente!” 4. Revise a tarefa da sessão anterior
5. Conduza o trabalho de terapia cognitivo-
comportamental com os itens da agenda
6. Eduque o paciente para o modelo cognitivo
Ensine os conceitos e métodos básicos da TCC
Emoção: medo 7. Desenvolva nova tarefa de casa
8. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback
e encerre a sessão

Esboço da estrutura de uma Esboço da estrutura de uma

sessão: fase intermediária do sessão: Fase final do tratamento
tratamento 1. Cumprimente o paciente
2. Realize uma avaliação dos sintomas
1. Cumprimente o paciente
3. Estabeleça a agenda
2. Realize a avaliação dos sintomas
4. Revise a tarefa da sessão anterior
3. Estabeleça a agenda
5. Conduza o trabalho de terapia cognitivo-
4. Revise a tarefa da sessão anterior
comportamental com os itens da agenda
5. Conduza o trabalho de terapia cognitivo-
6. Trabalhe na prevenção da recaída; prepare-o
comportamental com os itens da agenda
para o término da terapia
6. Programe uma nova tarefa de casa
7. Programe nova tarefa de casa
7. Revise os pontos chave, dê e solicite feedback
8. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback e
e encerre a sessão
encerre a sessão

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Técnicas Técnicas cognitivas

Principais técnicas
interventivas
utilizadas sob o
enfoque
integrado
comportamental
cognitivo

Técnicas para evocação dos Técnicas para evocação dos

Pensamento Pensamento
 O que estava passando pela sua
cabeça neste exato momento? Perguntar diretamente:
 Esta pergunta é feita em variadas • “O QUE ESTÁ PASSANDO PELO SEU
situações: PENSAMENTO?”
◦ Intensificação/mudança do humor; • Formas de evocar diretamente os
◦ Alteração do afeto; pensamentos:
◦ Uso da imaginação para descrição • Mudança ou intensificação do humor durante
de uma situação; a sessão;
◦ Logo após a dramatização de uma • Descrição de um evento ocorrido fora da
interação específica. Pensamentos Automáticos
sessão;
• Foco nas emoções;

Técnicas para evocação dos Registro de Pensamentos

Pensamento Disfuncionais (RPD)
 É utilizado como uma estratégia
Perguntar diretamente: fundamental na TCC, pois ajuda
o cliente a responder de uma
• “O QUE ESTÁ PASSANDO PELO SEU forma mais adequada aos seus
PENSAMENTO?” PAN’S (Pensamentos
• Foco nas situações; Automáticos Negativos),
• Role-play do que foi vivenciado; reduzindo, assim as emoções
• Utilização de uma imagem que passou pela negativas.
cabeça ou que melhor descreve o
pensamento;  É uma tarefa que presta-se
• Sugestão de pensamentos derivados da muito bem para a tarefa de casa.
prática clínica;
• Conversão de perguntas em afirmações.

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Registro de pensamentos
disfuncionais (RPD)

Identificar, examinar e modificar cognições

(compreende a identificação de pensamentos
disfuncionais;

Identificação de emoções;

Avaliação do grau de emoção associada com o

pensamento; Categorização das distorções
cognitivas e Exame das evidências).

Questionamento Socrático Questionamento Socrático

 Escolhe-se um PAN 1. Quais são as evidências reais a favor e contra este
observando a sua relação pensamento?
com reações negativas e 2. Poderia haver uma outra explicação para isto?
temas recorrentes.
3. E se isto for verdadeiro, o que de pior/melhor poderia
acontecer? Você conseguiria superar a isto? Qual é o
 Estratégia colaborativa. resultado mais provável?
4. O que você deveria fazer a respeito?
 Postura de cientista 5. Qual é o efeito da sua crença? O que você poderia
testando hipóteses. fazer para mudar esse pensamento?
6. O que você diria para um amigo ou parente se ele
estivesse nesta situação?

Descoberta orientada/guiada Descoberta orientada/guiada

 Os psicoterapeutas dirigem a
 Variação na maneira de descoberta tanto verbalmente,
apresentar as hipóteses, através do questionamento
utilizar frases e palavras socrático, quanto através da
diferentes e abertas, ilustrar experiência.
pontos com metáforas e  Auxiliam os clientes a planejar
experimentos os quais serão
anedotas. conduzidos dentro e fora da
 Guia o paciente até a sessão (ensaio mental, ensaio
resposta. dramático e realidade).
 Faz parte do processo de  Ambas as formas, visam o
autoconhecimento.
questionamento socrático.

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Descoberta guiada –
busca de significados Seta descendente
 Descreve a crença mais absoluta do paciente. O
A descoberta guiada, por meio do questionamento
socrático é um ponto fundamental na TCC, ela objetiva terapeuta escreve o pensamento do paciente na parte
trazer informação à consciência do paciente, superior da página e então desenha uma flecha para
correlacionando os PAs à correspondente emoção e baixo, em direção à série de pensamentos ou eventos
comportamento. implícitos no pensamento original.

• “O que isso significa?”  A seta descendente é uma maneira útil de chegar aos
• “O que isso quer dizer de você, de sua vida, de seu medos subjacentes, dos quais os pacientes não estão
futuro?” conscientes.
• “O que isso quer dizer sobre as outras pessoas em
relação a você?”
• “O que quer dizer isso que (fulano) pensa/sente a seu
respeito?”

Crenças Subjacentes Crenças Subjacentes

 T: Você disse que às vezes tem medo de estar com câncer.
Mesmo que o médico tenha assegurado que você está bem, o
Seta descendente que significaria para você estar com câncer?
 P: Eu teria medo de morrer.
• Segundo Judith Beck perguntar o que um  T: Quase todo mundo tem medo disso, mas quero lhe
pensamento significa para o paciente evoca perguntar sobre seu medo de morrer. Complete a seguinte
crenças intermediárias e perguntar a ele o que um frase: “Eu teria medo de morrer porque...”
pensamento significa sobre ele evoca crenças  P: Eu teria medo de não estar realmente morta - de estar
nucleares. apenas em coma - e de acordar em meu túmulo, enterrada
• “O que isso significa para você?” viva.
• “O que isso quer dizer de você?”  Convém escrever em uma folha de papel ou em um quadro-
negro, no consultório, a corrente de pensamentos que mostra
• “Se isso for verdade, então o que irá acontecer?” a progressão descendente de seu medo nuclear.
• “Por que isso é tão ruim?”

Seta descendente até a Seta descendente até a

implicação do pensamento implicação do pensamento
Se eu for conversar com ela, ela não gostará de
mim
Tenho medo de morrer
Se ela não gostar de mim, é porque sou chato
Tenho medo de não estar realmente morta, mas em
coma
Ninguém jamais gostará de mim
Tenho medo de acordar enterrada viva

Ficarei sozinho para sempre

Jamais serei feliz se ficar sozinho

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Evento e Pensamento Implicação Seta descendente até a

implicação do pensamento
Evento: Estou pensando se vou à festa
 Outro paciente que tenta tomar conta das necessidades de
Pensamento: Ficarei ansioso se me aproximar da garota na Serei rejeitado todos, também tem medo de morrer. Seu medo gira em
festa
torno do bem estar da esposa e da filha, caso ele morra.
O que você acha que acontecerá?  T: O que o incomoda mais em relação a morrer?
Eu sou um fracassado
 P: Não é a dor física. Eu realmente não me preocupo com
Se isso acontecer, então significa que... isso. E já fiz o suficiente para cinco vidas. É que, seu eu
Jamais encontrarei alguém para
me relacionar morrer, a minha preocupação é não ter cuidado de todos.
Se for um fracassado, isso significa que...  T: De quem você teria de cuidar?
Estarei sempre sozinho  P: De minha esposa e de minha filha. Eu poderia morrer se
Se jamais encontrar alguém, então... soubesse que elas ficariam bem.
Não serei feliz- serei sempre  T: Então você está dizendo que é capaz de aceitar a morte
Se estiver sempre sozinho, isso o incomodaria muito infeliz
porque... se souber que as pessoas que ama estão bem cuidadas?
Preciso de outras pessoas para me  P: Isso mesmo.
Qual é o pressuposto subjacente? sentir feliz  T: Você está supondo que elas ficariam desamparadas sem
você?
 P: Acho que sim.
 O terapeuta pode fazer algumas perguntas sobre um
evento ou pensamento. ( Por que isso seria um problema
para você? O que aconteceria? Por que isso o incomodaria?
E daí? O que isso significaria para você?

Seta descendente até a Seta descendente até a

implicação do pensamento implicação do pensamento
 Outro paciente que tenta tomar conta das necessidades  T: Então você está dizendo que é capaz de aceitar a
de todos, também tem medo de morrer. Seu medo gira morte se souber que as pessoas que ama estão bem
em torno do bem estar da esposa e da filha, caso ele cuidadas?
morra.  P: Isso mesmo.
 T: O que o incomoda mais em relação a morrer?  T: Você está supondo que elas ficariam desamparadas
 P: Não é a dor física. Eu realmente não me preocupo sem você?
com isso. E já fiz o suficiente para cinco vidas. É que,  P: Acho que sim.
seu eu morrer, a minha preocupação é não ter cuidado
 O terapeuta pode fazer algumas perguntas sobre um
de todos.
evento ou pensamento. (Por que isso seria um problema
 T: De quem você teria de cuidar? para você? O que aconteceria? Por que isso o
 P: De minha esposa e de minha filha. Eu poderia morrer incomodaria? E daí? O que isso significaria para você?)
se soubesse que elas ficariam bem.

Tarefa de casa Possíveis problemas

 Pede-se ao paciente que chegue à implicação dos  Alguns pacientes param de identificar os
pensamentos negativos utilizando o formulário da pensamentos negativos no meio da sequência.
seta descendente. Esse formulário pede ao paciente Convém pedir ao paciente que continue buscando
que identifique uma cadeia de implicações. pensamentos ainda mais profundos ou piores que se
seguiriam aos primeiros.
 Corrente de pensamentos negativos - significado-
Pensamentos negativos.  Frequentemente, descobrimos que os seus
pensamentos sobre a vivência de algum fracasso ou
 Tente identificar alguns pensamentos negativos e rejeição estão associados a fantasias de
depois examine a corrente de pensamentos que se consequências terríveis ou catastróficas. Esses piores
forma. E se isso fosse verdade, ficaria incomodado medos subjacentes alimentam a ansiedade em
porque significaria que... relação aos pensamentos iniciais.

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Referência cruzada com

outras técnicas Formulário
 Entregue ao aluno
 Técnicas relacionadas à seta descendente
incluem identificar pensamentos e sentimentos,
examinar as evidências contra e a favor do
pensamento, examinar os custos e benefícios de
sua validade, avaliar as lacunas na lógica
subjacente ao pensamento, calcular
probabilidades sequenciais e contestar o
pensamento.

Memória Seletiva Memória Seletiva

A Ce Cc

B
A Ce Cc
B

 Se nunca entramos em contato com o estímulo em

 A cognição, no contínuo, ocorre imediatamente questão ou com alguma situação similar, não
depois que se atenta para a situação A. O cérebro sabemos como reagir a ele. Sentimo-nos confusos e
humano procura, na memória de curto prazo e na de preocupados, até que a memória encontre um
longo prazo, qualquer experiência que equivalha ao equivalente.
que está sendo percebido.  A memória é altamente seletiva e tremendamente
 Enquanto tentamos interpretar os estímulos, inexata.
perguntamo-nos:  Quando lembramos de um evento recriamos o
◦ “Já me deparei com uma situação assim antes? Qual foi passado, presentificando-o. O que a memória revela
o resultado então? Corri algum risco? Devo ficar é a impressão presente que se tem do passado, não o
preocupado?. Esta busca é crucial. passado real.

Memória Seletiva Método 1

 Cada vez que o passado é trazido à memória, é  Explique aos pacientes os princípios de
mudado pelo paciente; este retoca o que funcionamento da memória seletiva.
aconteceu há muito tempo atrás com pinceladas
do presente.  Pode preferir oferecer uma descrição semelhante
à que damos aos nossos pacientes, no texto
 A maneira como se vê o passado é incompleta. sobre memória seletiva.
Lembramos o que escolhemos lembrar e
esquecemos aquilo que escolhemos esquecer.

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Método 2 Método 2
 Lembrança vaga: Peça ao paciente que se lembre de  Lembrança detalhada: Peça para que se imagine viajando
no passado, até o período do que havia lembrado antes, e
um período de sua vida, sem atentar para todos os que então escolha uma cena específica. Oriente-o a usar
detalhes, apenas deixando a memória geral da todos os sentidos para preencher a cena: visão - cores,
situação emergir. Oriente-o a escrever ou gravar o luzes, objetos, movimentos e perspectiva ele vê? Olfato -
que lhe veio à mente. Quais odores sente? Cinestesia - Ele está em movimento,
parado, deitado? Emoção- Sente-se feliz? Triste? Brabo?
Tem medo?Em que intensidade? Qual a combinação de
 Relaxamento: a seguir, peça para que relaxe. Use sentimentos?
relaxamento sistemático, ou use sons da natureza ou  Vá, passo a passo; não pule para frente,não generalize.
música relaxante. Use o maior detalhamento possível. A memória do paciente
pode ser estimulada usando-se fotos, diários ou cartas.
Lembre-o do que mais acontecia nesta mesma época. Use
qualquer informação que possa fazê-lo lembrar do passado
distante.

Método 2
 Registro: Anote o que o paciente contou.

 Compare a primeira lembrança (vaga) com a última

(detalhada).

 De que ele não conseguiu lembrar-se? De que se

esqueceu?

Decatastrofização Decatastrofização
 Muitos pacientes tendem a imaginar o pior
 Catastrofização: tipo desfecho possível para situações absolutamente
mais comum de banais e prosaicas. A cronificação de tal exagero
pensamento que provoca ansiedade e temor em relação ao meio
corresponde a ambiente.
perspectiva trágica ou
e exagerada acerca  Decatastrofização: fazer com que o paciente
dos fatos da vida. reconheça e se oponha à tendência de pensar
exclusivamente no pior resultado possível de
uma situação

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Decatastrofização Decatastrofização - Método

 Aplicação da oposição suave, através da qual os 1. Liste as situações que o paciente catastrofiza.
pacientes diminuem a energia emocional investida no
2. Grave o perigo que ele antecipa para cada uma das
pensamento irracional e, relaxados, examinam o
situações.
melhor resultado possível para cada situação.
 Determinar qual previsão havia sido mais acurada. 3. Registre, em uma escala de 1 a 10, a extensão do perigo
 A nova interpretação sobrepõe-se e corrige a emoção antecipado pelo paciente (1 equivale a nenhum perigo, 10 a
negativa provocada pela catastrofização, aumentando total catástrofe).
a probabilidade de que a resposta final seja mais
próxima da realidade. 4. Após discutirem a anticatastrofização, peça ao paciente que
imagine o melhor resultado possível para cada uma das
 Reúne-se outras escalas passadas que o paciente fez
situações. Registre o resultado na mesma escala, de 1 a 10.
com previsões passadas para comparação.

Quão catastrófico seria se...

Decatastrofização - Método (Ansiedade crônica)
5. Peça que o paciente decida, baseado em experiências 1 10
passadas, o que é mais provável que aconteça: a
catástrofe ou o melhor resultado possível.
 todos vissem meu tremor?
6. Oriente o paciente a usar a mesma escala para prever
 a platéia se concentrasse em mim?
o perigo em futuras situações que estejam causando
temor. Depois que a situação se concretizar, peça ao  a platéia pensasse que eu sou uma completa fraude?
paciente que cheque a escala e veja se o resultado se  a platéia soubesse que eu sou um frouxo?
confirmou.  eu perdesse todo meu dinheiro e meus amigos?
7. O paciente deve exercitar a contracatastrofização
regularmente, até que lhe seja possível abordar mais  Em seguida, listar os melhores resultados que
realisticamente o perigo antecipado poderiam acontecer e assinalar a previsão de dano
que cada um deles poderia causar, na mesma escala.

Quão catastrófico seria se...

(Ansiedade crônica) Autoinstrução
 O uso da escala não é necessária, embora ajude o
paciente a visualizar o nível de catastrofização.  Desenvolvido por Meichenbaum em 1971.
 Os pacientes costumam perguntar: E se o pior
realmente acontecer, por mais improvável que seja?  É uma versão experimental da terapia racional
Não deveria me preocupar? emotiva de Ellis, que consiste em ensinar ao paciente
 Assinalar ao paciente que temer a riscos com pouca a desenvolver pensamentos adequados à situação
probabilidade de acontecimento, teriam que se temida e realísticos às possíveis consequências do
esconder para sempre. comportamento.
 Mesmo que as coisas possam acontecer, não devem
impedir as pessoas de continuarem vivendo.

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Autoinstrução Autoinstrução
 Por ex: Um paciente com ansiedade social que teme perguntar
 Tem sido utilizada em combinação com vários o preço de um produto em um estabelecimento comercial, sob o
procedimentos delineados para alterar percepções, argumento de que poderia parecer incoveniente e incomodar o
pensamentos, imagens e crenças por meio da vendedor, seria treinado a se auto-instruir da seguinte forma:
manipulação e da reestruturação de cognições não  “ Se eu perguntar o preço, independentemente de querer

adaptativas. comprar ou não, estarei exercendo meu papel de consumidor, e

o vendedor, seu papel de comerciante. O mais provável é que
ele me responda com naturalidade, pois é isso que ele faz ao
 Pressuposto: cognições não adaptativas levam a longo do dia, todos os dias. Por outro lado, se ele estiver mal
comportamentos também não adaptativos, as humorado e demonstrar desagrado pela minha pergunta, posso
modificações nas cognições devem levar a simplesmente dar as costas e sair. O que mais poderia
acontecer? Que consequências eu poderia estar temendo de
modificações comportamentais.
fato? Que evidências tenho de que algo muito ruim poderia
acontecer nesta situação?

Tratamento de fobia simples Rotulação das interferências

usando autoinstrução inadequadas ou distorções
com outras técnicas
 Fazer o paciente perceber
1. Modelação cognitiva: o terapeuta diante do estímulo
temido, fala a si próprio em voz alta sobre como o viés ou a insensatez de
enfrentar o estímulo. determinados padrões
2. Reprodução do modelo: a criança reproduz o mesmo automáticos de
comportamento verbal sob a orientação do terapeuta pensamento.
3. Treino em autoinstrução: a criança desempenha o
mesmo comportamento enquanto orienta a si própria a
orientação que deve seguir.  Ex: Usar a lista de
4. Autoinstrução: a criança desempenha o comportamento, distorções cognitivas.
usando apenas autoinstrução silenciosa

Exame e contestação das

Distorções Cognitivas Técnicas comportamentais

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Técnicas comportamentais Técnicas de Relaxamento

 O relaxamento é um processo psicofisiológico que
Todos os experimentos comportamentais têm um elemento envolve respostas somática e autônoma, informes
cognitivo;
verbais de tranquilidade e bem-estar, como estado
de aquiescência motora.

Objetiva aumentar o comportamento positivo enquanto  É também um processo de aprendizagem das

diminui o negativo; respostas biológicas de relaxamento, incluindo o
reconhecimento e o posterior relaxamento da tensão
O engajamento em um comportamento que traz resultados
muscular e o controle da respiração nas situações
positivos aumenta o senso de auto eficácia do indivíduo e o estressantes do cotidiano.
motiva na busca de novos comportamentos mais
adaptativos.

Relaxamento muscular
Técnicas de Relaxamento progressivo
 Relaxar diferentes grupos  Desenvolvido por Edmund Jacobson em 1938, esta
musculares em sequência técnica tem sido amplamente utilizada por
(relaxamento muscular comportamentalistas ou em associação a outras
progressivo); técnicas.
 Consiste em tensionar e relaxar diferentes grupos
 Imaginar cenas relaxantes; musculares de modo a obter um estado de conforto e
bem-estar.
 Praticar exercícios de  Inicialmente, o terapeuta guia o paciente na
respiração (etapa preliminar sequência dos exercícios para que depois ele possa,
ao treino em relaxamento). sozinho ou com o auxílio de uma pessoa próxima,
realizar os exercícios em casa, como rotina e parte do
processo terapêutico

Relaxamento muscular Relaxamento muscular

progressivo progressivo
 A apresentação da técnica deve incluir uma  Ambiente tranquilo.
explicação sobre sua finalidade e relação com a  O paciente é posicionado em uma poltrona
queixa clínica do paciente e os objetivos da confortável com apoio para os pés e cabeça.
terapia, o procedimento em si e a relevância do  Roupas confortáveis.
treino em casa para um domínio maior da técnica  A voz do terapeuta deve ter uma intensidade baixa e
e consequente obtenção de maior benefício. pausada.
 Apresentação da técnica.
 A técnica é utilizada principalmente para auxiliar  Explique a importância da respiração diafragmática,
a inibição da ansiedade durante o uso da explique a diferença entre a respiração curta e
dessensibilização sistemática, da qual é superficial para a lenta e profunda pelo diafragma.
componente.  Início das instruções do exercício.

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Relaxamento muscular Relaxamento muscular

progressivo progressivo
 “ Feche os olhos e vamos começar pela respiração. Preste
atenção no ar entrando e saindo do seu corpo. Respire  Esta técnica é utilizada:
lenta e profundamente pelo diafragma. Imagine que há um
balão em seu abdome e um canudinho no nariz que irá ◦ nos casos psicóticos,
conduzir o ar para encher suavemente o balão enquanto ◦ na psicologia da saúde,
você inspira e esvaziá-lo também enquanto você expira.
Dirija a atenção apenas para o seu corpo e para sua ◦ no manejo da dor,
respiração, lenta e profunda. ◦ na preparação do paciente para procedimentos
 Agora, vamos iniciar o relaxamento dos grupos
musculares. Associe a respiração aos movimentos: ao médicos invasivos,
contrair, inspire; ao relaxar, expire. Esteja atento à ◦ no tratamento da hipertensão arterial,
diferença entre o estado de tensão e de relaxamento de
seus músculos (cada movimento será repetido duas vezes, ◦ no treino do portador de diabete para
ou mais, se for observado que ainda há tensão no grupo
muscular trabalhado). automonitoração e aplicação da insulina,
◦ no tratamento do pânico.

Técnica de Dessensibilização Técnica de Dessensibilização

Sistemática Sistemática

 Foi desenvolvida por Wolpe em 1958 para reduzir  A intervenção é composta de dois aspectos
as reações de ansiedade e é baseada nos principais:
princípios de condicionamento respondente.
1. Ensinar ao paciente uma resposta contrária a
 É uma técnica terapêutica. ansiedade (relaxamento, respiração),

 É empregada em casos de pessoas que 2. Exposição gradual ao estímulo que produz as

apresentam respostas de medo e evitação (fuga- respostas de medo e evitação.
esquiva) a estímulos aversivos.

Técnica de Dessensibilização Técnica de Dessensibilização

Sistemática Sistemática
 Exemplo: animais que causam menos medo até aqueles
 Essa técnica é baseada na generalização que amedrontam mais.
respondente e tem como objetivo dividir o
processo de extinção.  Com base na escala o terapeuta apresentará os estímulos
ao cliente do menos para o mais aversivo. Gradualmente.
 É necessário elaborar uma escala na qual a
intensidade do estímulo seja apresentado de  O terapeuta pode começar pedindo para que o cliente
pense no animal, veja fotos, toque em animais de pelúcia,
modo crescente, ou seja, é feito uma hierarquia observe de longe e de perto, toque no animal segurado
com base na magnitude da resposta do cliente pelo terapeuta, segure o animal com ajuda do terapeuta,
em relação a estímulos que foram generalizados. segure-o sozinho, e assim por diante, até que não mais
apresente a resposta de medo

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Dessensibilização Sistemática
Passos

1. Treino em técnicas de relaxamento;

2. Treino no uso da escala de ansiedade (SUDs);

3. Construção da hierarquia de medos, do

estímulo mais temido por eliciar maior
ansiedade para o estímulo menos temido por
eliciar menos ansiedade, segundo escala SUDs.

Dessensibilização Sistemática Dessensibilização Sistemática

Passos Passos
 A técnica de relaxamento mais utilizada é o
relaxamento muscular progressivo.  Da mesma forma, deve ser identificada a
 Para treinar a magnitude da ansiedade, o paciente é situação mais agradável e acolhedora
treinado no uso da Subjective Units of Disturbance experimentada ou imaginada, à qual será
Scale (SUDs), graduada de 0 a 100, que permite atribuído o grau 0 de ansiedade.
quantificar os níveis de ansiedade gerados por
diferentes estímulos ou situações.
 Seguido esses dois limites, todas as situações
 Os estímulos podem ser endógenos(tonteira, náusea)
temidas, geradoras de ansiedade, devem ser
ou exógenos (uma barata na sala). O treinamento
lembradas e graduadas com um valor SUDs.
consiste em solicitar ao paciente que identifique a
mais ansiógena entre as situações temidas à qual
será atribuído grau 100.

Dessensibilização Sistemática Dessensibilização Sistemática

Passos Passos
 Após graduar todas as situações temidas, o terapeuta, com
SUDs a ajuda do paciente, constrói a hierarquia de ansiedade,
conforme o nível de desconforto por cada situação,
estabelecidas pelo paciente.
 0= nenhuma ansiedade
 25= ansiedade discreta  O terapeuta organiza as situações e estímulos por tema e
 50= ansiedade moderada (baixa em ordem de desconforto gerado, segundo a graduação da
escala.
concentração percebida)
 75= ansiedade alta (pensamentos de fuga)  Em comum acordo terapeuta e paciente decidem por qual
 100= pior ansiedade experimentada ou situação mais ou menos temida começar.
imaginada
 Em geral, inicia-se pelas menos a medianamente temidas.

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Dessensibilização Sistemática
Passos Manejo da Raiva
 Ao se sentir encorajado, tenta-se para situações mais  Raiva é definida como um sentimento de intenso
difíceis. desconforto frente a alguma provocação, ofensa,
rejeição, agressão, frustração e stress emocional por
 A estimulação ansiógena é associada ao estado de parte de alguém ou de alguma entidade.
relaxamento e bem estar do paciente até que as
imagens temidas deixem de eliciar respostas de  Esse desconforto intenso pode levar a
ansiedade. comportamentos agressivos, por parte da pessoa que
se sentiu insultada.
 Esta técnica é utilizada no tratamento da fobia social
ou específica e para a síndrome do pânico.  No tratamento é abordado inicialmente os processos
psicofisiológicos da raiva.

Manejo da Raiva Manejo da Raiva

 O tratamento da raiva é embasado no modelo  O trabalho terapêutico com as pessoas que
cognitivo e envolve a reestruturação das crenças
centrais do paciente, através da identificação e da
apresentam raiva prejudicial contempla a
avaliação dos pensamentos disfuncionais. redução das vulnerabilidades psicológicas do
 O terapeuta se utiliza da avaliação e da participante através da Terapia Cognitivo-
conceitualização cognitivo-comportamental para Comportamental.
investigar aspectos cognitivos, comportamentais e
interpessoais.
 Sendo assim, é importante ter o
 O plano de tratamento inclui estratégias cognitivas e
comportamentais, selecionadas especialmente para conhecimento sobre "como se aprende a ter
cada caso. raiva".

Eixos norteadores do tratamento:

TCC para o controle da raiva
 São eles:
I. o evento desencadeador, real ou
a) a percepção das sensações físicas e emocionais
que antecedem a expressão da raiva;
imaginário;
b) a reestruturação cognitiva objetivando mudanças II. a interpretação negativa da situação, vista
das avaliações distorcidas em caso de raiva como ameaçadora;
excessiva; III. o stress e suas manifestações;
c) a respiração profunda e o relaxamento que visam IV. o comportamento de raiva;
reduzir a excitabilidade fisiológica e
d) o autor reforço pelo controle da raiva.
V. a reavaliação sob a ótica do sentimento de
raiva e
VI. o escalonamento da raiva.

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Outras técnicas Exercícios de indução de sintoma

Exemplo de
Sensação física
Exercício interpretação
evocada
errônea da ameaça
• Hiperventilar por 1 • Falta de ar • “ Eu não consigo
minuto • Sensação de suportar, acho que
sufocação vou desmaiar se
continuar”

Exercícios de indução de sintoma Exercícios de indução de sintoma

Exemplo de Exemplo de
Sensação física Sensação física
Exercício interpretação Exercício interpretação
evocada evocada
errônea da ameaça errônea da ameaça
• Prender a • Falta de ar • “Se não puder • Girar em ritmo • Tontura ou • “Se eu me sentir
respiração por 30 • Sensação de respirar médio enquanto desmaio nauseado posso
segundos sufocação normalmente?” fica de pé por 1 vomitar”
minuto

Exercícios de indução de sintoma Exercícios de indução de sintoma

Exemplo de Exemplo de
Sensação física Sensação física
Exercício interpretação Exercício interpretação
evocada evocada
errônea da ameaça errônea da ameaça

• Colocar a cabeça • Tontura ou • “Quando sinto • Olhar • Tontura ou • “Sentimentos de

entre os joelhos desmaio vertigem, isso continuamente desmaio, irrealidade
por 30 segundos e poderia ser um para um ponto na sentimento de significa que eu
então levantá-la sinal de um AVC?” parede por 3 irrealidade, de poderia ter um
rapidamente minutos sonho AVC?”

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Técnicas de condicionamento
Psicoeducação
Técnica Economia de fichas
 É algo que se define como o ensino de princípios
e conhecimentos psicológicos relevantes para o
A técnica consiste em facilitar ao paciente a obtenção de diferentes
reforçadores, que podem ser trocados por uma quantidade de fichas;
cliente.
 Materiais breves e concisos são frequentemente
As fichas são obtidas quando o paciente engaja-se em comportamentos adequados e suficientes;
adequados e são retiradas quando engaja-se em comportamentos
inadequados;

As fichas reforçadoras necessitam de um valor maior;

Informar ao paciente desde o início sobre quais reforçadores estão

disponíveis e sobre a quantidade de fichas que deverá obter para conseguir
cada um deles.

Considerações na escolha do
material Psicoeducação
 Verifique se a linguagem e o nível de alfabetização do  A psicoeducação é útil na medida
cliente correspondem aos materiais; que aumenta a concordância do
 As habilidades do cliente (pesquisa no computador e na cliente com a intervenção.
biblioteca, por ex.);
 Os interesses do cliente e o seu desejo de mais ou
menos informações;  O conhecimento leva a uma
 Os recursos disponíveis ao cliente( computador ou sensação de controle sobre os
acesso à internet); problemas e começa a mudar
 Questões de privacidade (se os membros da família não crenças.
tiverem conhecimento sobre o problema do paciente).
 Nível de sofrimento e a capacidade de concentração do
cliente;  Outros tipos de psicoeducação têm
 Qualidade dos materiais (precisão, qualidade técnica). os benefícios de um maior
conhecimento e habilidades.

Psicoeducação Solução de problemas

 Ensino de formas adequadas de enfrentamento

O processo de psicoeducação é uma de situações da vida real;
condição básica para o paciente:  Disponibiliza uma gama de respostas possíveis
para o manejo eficaz de uma situação
• Experimentar um considerável alívio;
problemática;
• Recuperar a esperança e eliminar o
sentimento de desmoralização;  Treinamento no processo de escolha daquela
que, entre várias, parece ser a resposta mais
• Engajar-se ativamente no tratamento;
adequada a cada tipo de situação;
• Fortalecer a relação terapêutica pelo
sentimento de estar sendo compreendido e  Treino em assumir responsabilidades de tomar
aceito. decisões em situações difíceis.

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Reatribuição Exagero deliberado

 Consiste em levar uma ideia a seu extremo,

 Consiste em o que alivia a situação e facilita a reavaliação
reatribuir a de uma conclusão disfuncional.
responsabilidade
por ações e
resultados.

Vantagens/Desvantagens Treino de assertividade

 Inclui a expressão de afetos
e opiniões de modo direto e
a conquista de um
 Exame das vantagens e desvantagens de tratamento justo, igualitário
manter ou mudar crenças e comportamentos, de demandas abusivas.
assim como esclarecer ganhos primários e  O treinamento assertivo é
feito pela orientação ao
secundários. paciente para emitir
respostas adequadas em
situações específicas ou
pelo ensaio
comportamental.

Ensaio comportamental Ensaio comportamental

 Treino de respostas adequadas em procedimentos de
 O ensaio comportamental é o procedimento típico
ensaio comportamental (role-playing) em situações da
para o treino de assertividade e envolve: vida real que geram desconforto:
◦ Conceito de comportamento assertivo e ◦ emissão de demandas adequadas à situação,
reconhecimento de respostas assertivas, agressivas
◦ tom de voz apropriado,
e passivas;
◦ expressão de sentimentos,
◦ Identificar situações nas quais inibe respostas
◦ descrever claramente o que se deseja do outro,
positivas de auto-expressão, mostrando submissão
◦ evitar suposições sobre possíveis motivos,
inadequada ou agressividade;
◦ feedback das respostas verbais e expressivas do
paciente,
◦ experimentação no ambiente natural

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Exposição Treino de Imaginação

 Consiste na exposição direta do  Permite ao paciente reviver eventos traumáticos
paciente aos estímulos ou as passados, reestruturar a experiência e,
situações temidas e evitadas, consequentemente, as atitudes derivadas.
causadoras de ansiedade.
 Para modificar a imagem, é necessário “voltar ao
 O terapeuta vai com o paciente ao tempo” e recriar a situação.
ambiente problemático para
ajudá-lo com esquemas e ações  Quando as interações são trazidas à vida, a
disfuncionais, não tratados em interpretação errônea é ativada - juntamente
ambiente habitual de consulta. com o afeto - e pode ocorrer a reestruturação
cognitiva.

 Pensamento automático: Eu não consigo fazer isso

 Resposta adaptativa: Bem, eu poderia sentir que eu não
Cartões de enfrentamento poderia fazer isso, mas isso não pode ser verdade. Muitas
vezes, no passado, eu pensei que não conseguiria ler e
entender esse texto, mas se eu realmente continuo e abro
 São cartões que o paciente mantêm por perto. o livro e começo a ler, eu de fato entendo, pelo menos até
 um certo ponto. Pode ser difícil, mas provavelmente não é
verdade que eu não consigo fazer isso. O pior que pode
 O paciente é encorajado a lê-los em um período
acontecer é que eu começarei a ler e não entenderei, mas,
regular. então, posso parar ou perguntar para alguém sobre isso ou
fazer outro trabalho em vez desse. Isso seria melhor do
que simplesmente não tentar. Pensamento negativo apenas
abala a minha motivação. Eu deveria continuar e testar a
idéia de que eu não consigo fazer isso.

Cartão de enfrentamento 1: uma resposta

adaptativa a um pensamento automático

 São utilizadas/desenvolvidas com o paciente Estratégias para quando estou ansioso(a)

algumas estratégias para ele(a) experimentar
1. Fazer um RPD
quando se encontra em uma situação difícil.
2. Ler os cartões de enfrentamento
3. Ligar para um amigo
 Estratégias funcionais.
4. Sair para caminhar ou correr

Cartão de enfrentamento 2: Estratégias Cartão de enfrentamento 1: uma resposta

de enfrentamento adaptativa a um pensamento automático

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 Desenvolvido colaborativamente quando o

Quando eu desejo pedir ajuda ao professor:
paciente encontra-se desmotivado.
1. Relembrar a mim mesmo que isso não é grande
coisa.
 Questionar antes os pensamentos 2. Lembrar que isso é uma experiência.
automáticos(previstos) que podem inibir o 3. Se ele for indelicado, provavelmente isso não tem
cartão. nada a ver comigo. Ele pode estar ocupado ou
irritado com alguma outra coisa.
4. Mesmo que ele não possa me ajudar, e daí? Será
um fracasso dele como professor, não meu como
aluno. Isso significa que ele não está fazendo o
trabalho dele de forma adequada.
Cartão de enfrentamento 3: 5. Então, eu deveria ir procurá-lo agora. Lembre-se,
Instruções para motivar o na pior das hipótese, é uma boa prática.

paciente

Referencias
Obrigada!!!
Associação Americana de Psiquiatria (2014). DSM-V- Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (4ª.
Ed.). Porto Alegre: Artmed.

Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clínicos: O que fazer quando o básico não funciona (S. M. de
Carvalho, Trad.). Porto Alegre: Artmed (Obra original publicada em 2005).

Beck, J.S.(1997). Terapia Cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas.

Knapp, P.(Org) (2004). Terapia Cognitivo-Comportamental na prática psiquiátrica.Porto Alegre: Artmed

Leahy, R.L.(2006). Técnicas de Terapia Cognitiva: manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed.
Mcmullin, R.E.(2005). Manual de técnicas em terapia cognitiva. Porto Alegre: Artmed

Rangé, B. P. (Org.) (1995). Psicoterapia comportamental e cognitiva de transtornos psiquiátricos. Campinas:

Editorial Psy.

Sudak, D. M. (2008). Terapia cognitivo-comportamental na prática (R. C. Costa, Trad.). Porto Alegre: Artmed
(Obra original publicada em 2006).

Wright, J.H., Sudak, D., Turkington, D., & Thase, M. (2012). Terapia Cognitivo-Comportamental de alto rendimento
E-mail: [email protected] para sessões breves (G.W. Linck, M.G. Armando, Trad.). Porto Alegre: Artmed

Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: Um guia
ilustrado (M. G. Armando, Trad.). Porto Alegre: Artmed (Obra original publicada em 2006).

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