Psi Qui Atria
Psi Qui Atria
Psi Qui Atria
Psiquiatria
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2017
PSIQUIATRIA - 1
AULA 1
Psiquiatria
Exame psiquiátrico
Entrevista
Anamnese1
01 - Identificação (ID)2
Nome
Idade
Estado civil
Sexo
Cor
Ocupação
Nacionalidade
Religião;
1
Basicamente é o mesmo que você tem aprendido ao passar pelas diversas disciplinas das demais
matérias do curso médico. Difere, no entanto, particularmente, nos itens 05 e 06, onde se faz necessário
maior detalhe.
Isso decorre da natureza do diagnóstico psiquiátrico: Pluridimensional (no mínimo as dimensões ou eixos:
Síndrome, Personalidade pré-mórbida e a Constelação etiopatogênica).
Como a personalidade decorre de fatores temperamentais e de experiências de vida (caráter), a História do
Desenvolvimento precisa ser conhecida. Pela mesma razão, é preciso que tenhamos idéia do contexto social
no qual o paciente está inserido, doenças anteriores (muitas são cíclicas ou decorrentes de outras doenças) e
História Mórbida Familiar (muitas são heredo-familiares).
2
Observe que estes dados são importantes para a elaboração diagnóstica, estratégia de tratamento,
bem como para formulação do prognóstico. Cabe a você acrescentar mais elementos e explicitar a referida
importância.
3
Isto facilita as futuras consultas ao prontuário, por ocasião de pesquisas. Os termos técnicos podem
variar com o tempo. O que hoje se chama “X”, amanhã pode se chamar “Y”.
PSIQUIATRIA - 2
02 - Impressão geral
1
Neste momento o examinador deverá redigir o relato da entrevista, nos pontos onde ser torna evidente uma
função psíquica patológica. Por exemplo, ao invés de escrever “delírio paranóide sistematizado, alucinações
auditivas na terceira pessoa”, descreve-se a situação, por exemplo: “Embora o paciente não denotasse, em
suas atitudes ou semblantes, vivência de medo ou desespero, afirmava estar sendo observado por pessoas
disfarçadas de colegas de trabalho, com o intuito de informar seus movimentos a uma organização para-
militar, interessada em sua eliminação. Enquanto falava, por vezes interrompia-se, pedindo silêncio, como se
estivesse a ouvir alguém. Interrogado (após se aguardar que falasse espontaneamente, não o fazendo)
informou que “opositores se reúnem em conciliábulo”. Perguntou-se: “O que significava”, respondendo:
“Você não percebe? Estão a debochar de mim, estão me ameaçando, fuxicando de mim”. Não é necessário
ser prolixo, basta um curto trecho que deixe bem clara a patologia. Logo a seguir, na história clínica, haverá
lugar para se colocar os termos técnicos (súmula psicopatológica).
Um profissional formado, com experiência, em geral, já montou seu estilo, de maneira mais prática. Você
é estudante, tem que praticar, e com detalhes, como experiência de aprendizado. Mais tarde você também
terá seu estilo pessoal.
PSIQUIATRIA - 4
Aspecto colérico
Assustado
Apático
Pouco a vontade
Excessivamente a vontade
Jovem ou idoso para a idade cronológica
Sinais de ansiedade Mãos úmidas, sudorese no
rosto, tensão, voz contida, tremor de
extremidades, inquietude, etc.
Tiques
Gestos
Lentidão ou rapidez dos movimentos;
03 - Senso-percepção
Distúrbios
a) Ilusões - Distorção de percepções
sensoriais de objetos externos reais
b) Alucinações - Percepções sensoriais
enganosas, sem estímulos reais
externos. Podem ser do tipo auditivas, visuais,
olfativas, gustativas, tácteis, sinestésicas, etc.;
04 - Memória
De fixação Curto prazo
De evocação
Remota Longo prazo
Distúrbios
a) Quantitativos
• Hipermnésia Aumento
• Hipomnésia Redução
• Amnésia Ausência
- De fixação Fatos recentes
- De evocação Fatos remotos
b) Qualitativos
• Paramnésias
Recordações inexatas
• Fabulações Falsas recordações
que preenchem falhas lacunares de
memória
• Fenômenos de “de javu” e “jamais
vu” “Já visto” e “nunca visto”;
PSIQUIATRIA - 5
05 - Consciência
Distúrbios
a) Rebaixamento Do rebaixamento ao
coma;
b) Estreitamento Fixação em número
reduzido de objetos
c) Dissociação;
06 - Atenção (Prosexia)
Espontânea (ou involuntária) e voluntária
Distúrbios
a) Diminuição da concentração
Dificuldade de fixar a atenção
(distraibilidade)
b) Desatenção seletiva Prejuízo da
atenção apenas para determinados
aspectos da realidade
c) Hipervigilância Aumento da
intensidade da atenção
07 - Orientação
Distúrbios
a) Alopsíquica Quanto ao ambiente,
que pode ser espacial ou temporal
b) Autopsíquica Referente a si mesmo
(consciência do eu)
08 - Pensamento
Ideação
Fluxo Curso
Associação de idéias
Distúrbios
a) De curso
• Desagregação de curso
sem conexão lógica entre as
idéias, tornando o discurso
incompreensível
• Perseveração Repetição da
mesma palavra ou
idéia em resposta a diferentes
perguntas
• Fugas de idéias Rapidez de fluxo,
passando de uma idéia para outra
PSIQUIATRIA - 6
b) De conteúdo
• Delírio de, ou idéia delirante Falsa
crença, não modificável pela
argumentação lógica, tendendo a
expansão - Tipos:
De perseguição
De referência
De ciúme
De grandeza
De auto-acusação
De ruína
• Hipocondria Preocupação
exagerada com a própria saúde
• Obsessão Persistência patológica de
pensamento, sentimento ou
impulso irresistível
• Neologismos Formação de
palavras novas inexistentes;
12 - Psicomotricidade
Estereotipias
Flexibilidade cérea
Ecopraxia
Negativismo
Hiper ou hipoatividade
Conação Capacidade de iniciar ação motora
Súmula anatomopatológica
PSIQUIATRIA - 8
Exame físico3
Exames complementares
Exames médico-laboratoriais
De rotina (próprios de cada serviço)
Todo e qualquer exame que seja possível solicitar, visando
confirmar ou afastar hipóteses diagnósticas;
Testes psicológicos7
Os mais úteis são os de desempenho Por exemplo, WAIS.
2
Exemplo: Abordável. Vestida de maneira espalhafatosa, colorida. Maquiada em exagero. Higienizada.
Loquaz. Atitude colaboradora. Lúcida, normovigil, normotenaz. Humor eufórico. Psicomotricidade exaltada.
Pensamento delirante, de grandeza, mal sistematizado, curso acelerado, forma clara, coerente. Raras fugas
de idéias. Memória preservada. Orientada têmporo-espacialmente, etc.
3
Faça-o nos moldes em que você aprendeu na clínica médica. Considere de particular importância o Sistema
Nervoso, realizando um cuidadoso exame neurológico. Lembre que ao juntar o exame neurológico, o exame
psíquico e, ainda mais, o exame dos diferentes órgãos e sistemas, do ponto-de-vista funcional, você terá
completado uma avaliação global do S.N. (basicamente, o responsável pela vida psíquica, pelo controle
motor, visceral e sensorial).
O exame neurológico fornecerá dados predominantemente objetivos (condição de objetos, isto é, detectáveis
pelos órgãos dos sentidos do examinador), como postura, equilíbrio, marcha, reflexos, tônus muscular,
movimentos ativos e passivos, bem como, sensibilidade (subjetiva).
O exame psíquico fornecerá dados predominantemente subjetivos (condição de subobjetos, isto é, não
detectáveis pelos órgãos dos sentidos do examinador). Este, pela observação dos fenômenos motores e
viscerais (objetivos) intuirá a terceira resposta, a afetiva (subjetiva) e, em conseqüência, as demais funções.
Desta forma, terá transformado o que antes era subjetivo em quase-objetivo, sendo possível, pois, a
operacionalização dos dados.
PSIQUIATRIA - 9
Formulação diagnóstica8
Diagnóstico sindrômico;
Diagnóstico de personalidade;
Diagnóstico provável, inicial.
Plano de tratamento
Prognóstico
7
A aplicação de testes psicológicos e sua avaliação, do ponto-de-vista legal, é atribuição do
psicólogo. Valoriza-se bastante o exame psíquico e insiste-se na necessidade de um bom treinamento
porque reduz os custos da avaliação psiquiátrica, uma vez que um profissional bem treinado poderá obter
praticamente o mesmo que se obtém com os testes. Evidentemente não do ponto-de-vista quantitativo, mas,
com poucas dúvidas, do ponto-de-vista qualitativo.
8
O diagnóstico em psiquiatria é predominantemente descritivo. No mínimo 3 dimensões (ou eixos)
devem ser avaliados: O síndrome, a personalidade pré-mórbida e a constelação etiopatogênica.
Aula
Psiquiatria
Transtornos mentais orgânicos
Introdução
PSIQUIATRIA - 10
Classificação
Etiologia
Diagnóstico
Psico-síndrome endócrina
Tem como fator etiológico alterações
hormonais.
O quadro clínico pouco se diferencia da
psico-síndrome local.
Introdução
4
Originada por fatores internos (N do A)
5
Relativa a funções vitais (N do A)
PSIQUIATRIA - 16
que se torna dependente da família e da sociedade, e evolui, muitas vezes, mal. Quase sem
exceção, os paciente esquizofrênicos são caracterizados pelo afastamento social, pela
distância emocional que se experimenta em sua presença e pela falta de capacidade para
estabelecer “rapport” com os outros.
Etiologia
Fatores genéticos
Se existem fatores genéticos na etiologia da
esquizofrenia, a doença tende a segregar-se dentro de determinadas famílias, sendo que os
parentes mais próximos dos pacientes identificados correm maior risco de contrair a
doença.
Contudo, os dados de consangüinidade sofrem uma série
de limitações. Delas, a mais óbvia é a revelação por parte de alguns estudos de que a
esquizofrenia espalha-se nas famílias mas não está sob regulamentação genética.
Outras pesquisas em gêmeos monozigóticos apóiam
fortemente a conclusão de que fatores genéticos são responsáveis por algumas formas da
doença, mas não por todas.
Pode-se dizer que filhos de pai e mãe esquizofrênicos,
assim como gêmeos monozigóticos, têm um risco de 46% de serem também
esquizofrênicos.
Fatores bioquímicos
A principal hipótese sobre os fatores bioquímicos na
esquizofrenia afirma que existe uma hiperatividade dos sistemas dopaminérgicos.
O principal apoio para esta hipótese é o de que todas
as drogas antipsicóticas eficazes ligam-se a receptores dopamínicos.
A observação de que a administração de agonistas
dopaminérgicos exacerba os sinais de alguns, mas não de todos os esquizofrênicos,
empresta um apoio adicional a esta hipótese.
O principal problema com a hipótese dopamínica é
que os antagonistas dopaminérgicos são eficazes no tratamento de virtualmente todos os
pacientes psicóticos e agitados, não importando o seu diagnóstico.
A resposta aos antagonistas dopaminérgicos, portanto,
não está associada unicamente a esquizofrenia.
PSIQUIATRIA - 17
Fatores psicossociais
A literatura existente não explica o papel do estresse
com exatidão. Atualmente, considera-se que o estresse exerce seus principais efeitos sobre
o desenvolvimento e o curso da esquizofrenia.
Há sugestão de que o começo de um episódio agudo
seja provavelmente precedido de um aumento nos acontecimentos estressantes. Além disso,
os esquizofrênicos acham estressantes as tarefas cotidianas, não porque elas sejam
necessariamente estressantes, mas por eles acharem-nas ameaçadoras.
Quadro clínico
Linguagem desorganizada
A ruptura das associações e a
desorganização do pensamento acabam expressando-se através da
linguagem desorganizada e peculiarmente afetada.
Outra característica da esquizofrenia é o
brusco bloqueio do curso do pensamento, na qual o paciente para de
falar no meio de uma frase. Esse episódio pode durar segundos ou
minutos.
Agitação psicomotora
A agitação e os maneirismos podem ser
observados nos movimentos e na fala, assim também como o trejeito
facial, e são típicos de muitos esquizofrênicos.
A ecopraxia é outra característica que pode
estar presente na esquizofrenia e corresponde a imitação de gestos e
movimentos de alguém observado pelo paciente.
Comportamento bizarro
As posturas bizarras e o trejeito facial
constituem, certamente, características de condições esquizofrênicas.
Contudo, nem sempre é fácil estabelecer
claramente o que constitui uma postura bizarra.
Ritos religiosos e posições especiais para a
meditação, bem como a dança do “rock-and-roll”, para o observador
não familiarizado, podem ser considerados posturas bizarras.
Empobrecimento intelectual
Os processos do pensamento na
PSIQUIATRIA - 19
Diminuição do funcionamento
Os esquizofrênicos passam,
tipicamente, por diversos empregos. Porém, não conseguem mantê-los
por muito tempo.
Formas clínicas
Tipo catatônico
A esquizofrenia catatônica ocorre em duas formas:
1. Catatonia estuporosa
O paciente pode apresentar-
se em estado de completo estupor ou pode mostrar pronunciada
diminuição de atividade e movimentos espontâneos. Pode emudecer ou
chegar perto disso, ou pode exibir distinto negativismo, estereotipias,
ecopraxia ou obediência automática. Ocasionalmente exibe o fenômeno
da catalepsia ou flexibilidade cérea.
Um paciente em estado de
completo estupor catatônico geralmente pode ser despertado dele, de
maneira dramática, pela injeção intravenosa de um barbitúrico de curta
duração. Em muitas ocasiões, ele se torna relativamente lúcido por uma
ou duas horas.
2. Catatonia excitada
O paciente encontra-se num
estado de extrema agitação psicomotora. Fala e grita quase sem parar.
Suas produções verbais são
muitas vezes incoerentes. Exige urgente controle físico e médico, visto
ser destruidor e violento e, em sua perigosa excitação, pode causar
ferimento em si próprio ou desfalecer de completa exaustão.
PSIQUIATRIA - 21
Características:
Predominância de sintomas motores;
Flexibilidade cérea;
Estupor catatônico Imobilidade completa;
Explosão repentina (“raptus”) É uma agitação
psicomotora intensa que é rara hoje em dia.
Tipo residual
É uma esquizofrenia com sintomas predominantemente
negativos, embotamento emocional, comportamento excêntrico, pensamento ilógico e
afastamento social.
Curso
Diagnóstico
Aspectos essenciais
Seu aparecimento deve ocorrer antes dos 45 anos,
com uma duração mínima de 6 meses, durante os quais pelo menos um dos seguintes
sintomas esteja presente:
Delírio de ser controlado;
Irradiação dos pensamentos;
Inserção de pensamentos;
Afastamento de pensamentos;
Delírios absurdos ou bizarros;
Delírios somáticos, grandiosos e/ou religiosos;
Quaisquer delírios acompanhados de alucinação;
Preocupação com um delírio ou alucinação até a exclusão
de outros sintomas;
Alucinações auditivas, seja comentando o comportamento
ou pensamentos do paciente, seja conversando com o
mesmo;
Alucinações auditivas (verbais) sem conteúdo deprimido
ou exaltado, não limitadas a uma ou duas palavras;
Alucinações contínuas, ou intermitentes, de qualquer tipo
durante vários dias, no mínimo durante um mês, mas não
claramente relacionadas com depressão ou exaltação;
Incoerência, perda de associações, irracionalidade na
presença de afeto embotado ou inadequado, delírios,
alucinações, comportamento desorganizado ou catatônico.
Aspectos associados
Podem ser os únicos sintomas no estágio
prodrômico ou residual:
Dificuldades no trabalho, nas relações sociais e no cuidado
pessoal;
Afastamento social;
Afeto embotado ou inadequado;
Linguagem tangencial, vaga, muito elaborada
ou metafórica;
Ideação bizarra, esotérica e pensamentos mágicos;
Idéias supervalorizadas;
Percepções incomuns Como sentir a presença de uma força
ou pessoa não realmente presentes;
Outros aspectos
Rapport pobre com os demais;
PSIQUIATRIA - 23
Problemas no diagnóstico
Hoje em dia ainda existe uma carência de
métodos de diagnósticos objetivos, o que acaba gerando uma dificuldade no processo de
identificação dos casos. Além disso, para determiná-los completamente, há que se fazer
não só a detecção de toda pessoa afligida pela doença numa comunidade bem definida,
como também ter a capacidade de precisar a data real do começo da doença porque, como
já foi dito, é necessário a presença de sintomatologia por pelo menos 6 meses para se
diagnosticar a esquizofrenia.
Isso é importante porque, antigamente,
consideravam qualquer indivíduo com sintomatologia semelhante como um
esquizofrênico. No entanto, sabe-se hoje que qualquer quadro tóxico pode simular os
sintomas da esquizofrenia.
Diagnósticos diferenciais
Transtornos do humor
O diagnóstico diferencial da
esquizofrenia com os transtornos do humor pode ser bastante
difícil, mas é particularmente importante em virtude da
disponibilidade de tratamento específico e efetivo para a
mania e a depressão.
O DSM-III-R especifica que os
sintomas afetivos ou de humor na esquizofrenia devem ser
breves, relativamente a duração dos sintomas nos transtornos
do humor.
Distúrbios de personalidade
Personalidade esquizóide
Esta síndrome é diagnosticada
PSIQUIATRIA - 24
Personalidade esquizotípica
A pessoa com esta
perturbação é aquela que, mesmo aos olhos do leigo, é
notavelmente diferente ou estranha.
Pensamentos mágicos,
ideação referencial, delírios e desrealização fazem parte
do seu dia-a-dia.
Embora jamais possa ter tido
um franco episódio psicótico, trata-se daquela pessoa que
a nomenclatura mais antiga chamava de esquizofrênico
simples ou esquizofrênico latente.
Personalidade paranóide
O aspecto essencial da
personalidade paranóide consiste em suspeita e
desconfiança inalteráveis em relação as pessoas em geral.
As personalidades paranóides
ainda se distinguem pelo fato de não se considerarem
responsáveis pelos próprios sentimentos, atribuindo aos
outros a responsabilidade.
A categoria inclui muitos tipos
e caráter dos menos louváveis como o intolerante, o
colecionador de injustiças, o cônjuge patologicamente
ciumento e o eterno litigante.
Tratamento
Medidas gerais
Orientação familiar;
PSIQUIATRIA - 25
Terapia ocupacional;
Reabilitação social e profissional;
Acompanhamento terapêutico;
Hospitalização integral;
Hospitalização parcial Hospital-dia;
Psicoterapia De apoio, de redução de
situações estressantes, etc.
Medicamentoso
Antipsicóticos Neurolépticos
Efeito antipsicótico propriamente
dito é demorado e ocorre após dias de uso
O efeito sedativo, contudo, que é
um efeito colateral, é quase imediato;
Típicos Os efeitos colaterais
extrapiramidais dos antipsicóticos típicos
podem ser combatidos com biperideno
(Akineton®) a) Fenotiazídicos
• Clorpromazina (Amplictil®) Primeiro
antipsicótico que surgiu
É um
antagonista da dopamina
• Trifluoperazina (Stelazine®)
• Tioridazina (Melleril®)
b) Butirofenônicos
Haloperidol (Haldol®);
Atípicos
• Clozapina (Leponex®)
• Risperidone (Risperdal®).
Aula
Psiquiatria
Transtornos neuróticos
Introdução
Etiologia
Transtornos de ansiedade
Transtorno do pânico
No distúrbio do pânico, a característica
essencial são os ataques de ansiedade recorrente (pânico) e nervosismo. Os ataques de
pânico manifestam-se por meio de períodos discretos de ataque repentino, de intensa
apreensão, medo ou terror, freqüentemente associados com sentimentos de perigo de
destruição iminente.
A perturbação de pânico pode iniciar-se
lenta e insidiosamente, com sentimentos genéricos de tensão e desconforto nervoso; ou
pode surgir bruscamente, anunciada pela erupção abrupta de ataques de ansiedade aguda.
6
Medo de lugares abertos (N do A)
PSIQUIATRIA - 27
Fobia específica
Consiste num medo de situações específicas
como o medo de animais pequenos, elevadores, lugares fechados, lugares altos, etc.
O traço predominante das perturbações
fóbicas “é o persistente comportamento de evitação, secundário a temores irracionais a um
objeto, atividade ou situações específicas”. O temor é reconhecido como irracional e
injustificável em relação a real periculosidade do objeto, atividade ou situação.
Na perturbação fóbica, a ansiedade constitui
elemento central que não flutua livremente como na reação de pânico, mas está vinculada
ao objeto, atividade ou situações específicas.
Nas fobias específicas, ou a ansiedade não é
justificada pelo estímulo que a provoca ou ela está fora de proporção em relação a situação
real; e o paciente que a experimenta está absolutamente consciente da irracionalidade da
sua reação.
A despeito da clareza com que se pode
afirmar as características que definem a perturbação fóbica, é, as vezes, difícil de
determinar se a resposta a situação externa é realmente injustificável. Ou seja, há situações
em que é difícil de se separar o normal do patológico.
Um critério utilizado é o de avaliar o grau
de incapacidade do paciente frente a uma situação externa.
Fobia social
É essencial a esta categoria uma preocupação
PSIQUIATRIA - 29
com o passar por humilhações, parecendo estúpido ou inapto na presença de outras pessoas.
O paciente teme, em particular, que seu comportamento, como por exemplo quando fala
em público, está escrevendo ou até mesmo quando está exercendo suas funções
fisiológicas, será motivo do desdenhoso exame daqueles que o rodeiam. Fato que, muitas
vezes, prejudica seu desempenho.
Os medos variam entre medo de falar em
público, de ter contatos com pessoas do outro sexo, dificuldades de auto-afirmação e
assertividade, medo de ser observado durante atividades como comer, aversão a entrar em
cinemas na frente da platéia, etc.
A fobia social pode resultar numa ansiedade
progressiva, com desenvolvimento de desejos de fuga dessas situações.
Pode-se tratar a fobia social com o uso de
propanolol cerca de meia hora antes das atividades que a provoquem. Para reduzir a
ansiedade, também pode-se utilizar alprazolan.
Os principais sintomas das fobias sociais são:
Tremores;
Sudorese;
Enrubescimento;
Mal-estar gástrico; Taquicardia;
Outros.
Transtorno obsessivo-compulsivo
Os aspectos essenciais são
obsessões e/ou compulsões recorrentes.
As obscessões são
definidas como idéias, pensamentos, imagens ou impulsos persistentes, recorrentes e
estranhos ao ego, ou seja, que não são experienciados como voluntariamente produzidos,
mas como idéias que invadem o campo da consciência. Geralmente há tentativas de ignorá-
las ou suprimi-las.
As compulsões são
comportamentos não experimentados como resultantes de atos volitivos do indivíduo.
Antes, são acompanhados de um sentimento de compulsão e desejo de resistir (pelo menos
inicialmente).
As obsessões e
compulsões são reconhecidas pelo paciente como alheias a sua personalidade.
A palavra “obsessivo” ou
“obsessão” refere-se a uma idéia ou pensamento, enquanto a palavra “compulsivo” ou
“compulsão” refere-se a uma pulsão ou impulso para agir que, posto em ação, leva a um
ato compulsivo.
Quando o indivíduo tem
pensamentos obsessivos, ele não consegue se livrar de tais pensamentos e quando ele tem
atos compulsivos, ele tem que realizá-los.
Assim, as principais
PSIQUIATRIA - 30
Os principais atos
compulsivos são Comportamentos repetitivos e estereotipados:
Verificação Casa fechada, gente embaixo da cama, etc.
Limpeza, descontaminação Lavar as mãos muito freqüentemente;
Repetir ou tocar Acender a luz diversas vezes;
Rituais Superstição, repetir seguindo as mesmas regras como, por
exemplo, ter que colocar uma cadeira em determinado lugar ou dar
três pulinhos antes de dormir;
Simetria e ordem Tudo tem que estar do jeito que foi deixado pelo
paciente porque ele sabe exatamente o lugar de tudo; Colecionismo
Juntar e não jogar nada fora.
O tratamento dos
distúrbios obsessivo-compulsivos, por serem doenças das vias serotoninérgicas, é feito com
antidepressivos clássicos, como a clomipramina, em altas doses.
Também podem ser
utilizadas a fluoxetina, a sertralina e a fluvoxamina, que é a melhor droga para esta doença,
mas não está disponível no Brasil.
Transtornos somatoformes
Transtornos dissociativos
Amnésia dissociativa
O paciente que sofre dessa amnésia
é muitas vezes trazido as enfermarias de um hospital por um policial que o encontrou
vagando confuso pelas ruas.
Fuga dissociativa
O paciente com fuga dissociativa não dá
aos outros a impressão de comportar-se de maneira fora do comum, nem parece estar
atuando alguma memória específica de um acontecimento traumático.
Ao contrário, o paciente em fuga quase
sempre leva uma vida quieta, prosaica, de certo modo retirada; trabalha em ocupações
simples; vive modestamente e não faz nada para chamar a atenção ou despertar a suspeita
de seus vizinhos e amigos.
A primeira aparição
da personalidade, ou personalidades, secundária pode ser espontânea ou pode surgir em
relação a algo que pareça um precipitante. Em alguns pacientes, a mudança ocorre após
choque emocional ou trauma físico e a fase inicial pode tomar a forma de um episódio
típico de amnésia que leva ao desenvolvimento de uma personalidade secundária.
Transtornos factícios
Introdução
Classificação
Quadro clínico
Máscaras da depressão
Nas depressões mascaradas, o distúrbio do
humor pode não ser aparente, mas o paciente pode apresentar-se com:
Dor crônica;
Insônia terminal Fase aguda da
depressão;
Anorexia;
Perda de peso Deve-se ser feito o
diagnóstico diferencial com
outras
patologias;
Humor deprimido Na maior parte do
dia (tristeza);
Sentimentos de culpa;
PSIQUIATRIA - 35
Depressão Mania
Tristeza Elação
Perda da gratificação Gratificação aumentada
Desgosta de si Gosta de si
Perda das ligações afetivas Ligações afetivas aumentadas
Perda do senso de humor Senso de humor elevado
Manifestações cognitivas
7
Sensação de que o pensamento sai sob pressão (N do A)
PSIQUIATRIA - 36
D istinção bipolar-unipolar
Tem sido proposto que pacientes
deprimidos, com uma história de episódios maníacos (o grupo bipolar), sejam separados
daqueles pacientes que tenham tipo apenas episódios recorrentes de depressão (o grupo
unipolar).
Entre as mais recentes tentativas de
aproximação, a distinção bipolar-unipolar tem conseguido uma aceitação rápida
considerável.
Tem sido apresentadas consideráveis
evidências de possíveis diferenças genéticas, familiares, de personalidade, bioquímicas,
fisiológicas e farmacológicas entre perturbações afetivas bipolares e unipolares.
Pacientes com perturbação bipolar
apresentam uma freqüência muito maior de história familiar positiva do que pacientes
apenas com depressão.
Estudos psicofarmacológicos também
indicam diferenças nas respostas dos pacientes bipolares e deprimidos a drogas psicoativas,
especialmente ao Lítio.
Pacientes com perturbação bipolar estão
mais propensos a desenvolverem respostas hipomaníacas ao Dopa ou à imipramina e outros
tricíclicos, do que pacientes com depressão.
Embora o conceito de perturbação bipolar
seja bem definido e amplamente evidenciado por pesquisas e por experiências clínicas, a
posição da perturbação unipolar (depressão) é ainda incerta.
O diagnóstico de perturbação bipolar é
feito quando existe um episódio maníaco, quer tenha havido ou não um episódio
depressivo.
Não está claro, entretanto, se todos os
episódios de depressão devem ser considerados como unipolares.
Depressão unipolar
O aspecto fundamental da depressão unipolar é
um período distinto de ativação psicofisiológica diminuída. Nesse estado, o humor
predominante está deprimido ou o paciente apresenta uma perda difusa de interesse ou
prazer.
O paciente, freqüentemente, não está consciente
ou não se queixa de distúrbio do humor e o evidente é uma abstinência de atividades
habituais.
Os sintomas que podem estar presentes incluem:
Distúrbio do sono Insônia terminal;
Perda de apetite;
Perturbação cognitiva Incluindo
capacidade de concentração ou de tomar
decisões;
Pensamento vagaroso;
Energia diminuída;
PSIQUIATRIA - 37
Depressão bipolar
Na perturbação afetiva bipolar, a história do
paciente é a de períodos discretos de recorrência da doença, durante os quais episódios de
mania e de depressão aparecem alternadamente.
O aspecto principal de um episódio maníaco é um
período distinto de intensa ativação psicofisiológica. Nesse estado, o humor predominante
é tanto elevado como irritável, acompanhado por um ou mais dos seguintes sintomas:
Hiperatividade;
Dedicação a muitas atividades;
Falta de julgamento das conseqüências de
ações;
Premência da fala;
Fuga de idéias;
Distração;
Auto-estima arrogante e
Hipersexualidade.
contagiante. Embora pessoas não envolvidas não possam reconhecer a natureza rara do
humor do paciente, aqueles que o conhecem reconhecem esse humor como não habitual
para o paciente, ou como característico do paciente quando eufórico.
Alternativamente, o humor pode ser irritável,
especialmente quando as atividades do paciente são contrariadas. Freqüentemente, um
paciente que sofre de episódios maníacos recorrentes exibe uma mudança do humor
predominante, da euforia, no início do curso da doença, para a irritabilidade, mais tarde,
durante o processo.
Além do distúrbio do humor, a fala está
freqüentemente perturbada. A medida que a mania se torna mais intensa, as considerações
de fala formal e lógica são destruídas e a fala se torna alta, rápida e difícil de ser
interpretada.
Conforme o estado ativado aumenta, a fala se torna
cheia de trocadilhos, piadas, jogos de palavras e impropriedades que são, a princípio,
divertidos mas que, a medida que o nível de atividade aumenta ainda mais, tornam-se
indefinidos. O aumento da distração conduz à fuga de idéias, saladas de palavras e
neologismos.
Na excitação maníaca aguda, a fala pode ser
totalmente incoerente e indistingüível daquela de um esquizofrênico em excitação
catatônica aguda.
A auto-estima é arrogante durante um episódio
maníaco e, à medida que o nível de atividade aumenta, os sentimentos em relação a si
mesmo se tornam perturbados de modo crescente. Sintomas de delírios de grandeza são
evidentes e o paciente fica inclinado a dedicar-se a qualquer projeto possível.
As descobertas eletroencefalográficas noturnas, na
mania, são de um tempo de sono total diminuído e uma percentagem de tempo de sonho
diminuída, bem como uma latência de sonho aumentada.
Essas descobertas podem ser interpretadas como
sustentadoras da hipótese de que as atividades do ritmo circadiano são retardadas devido a
um aumento na atividade do marca-passo intrínseco.
Aspectos associados, encontrados na mania,
incluem irritabilidade de humor, com rápidas mudanças para depressão transitória. Tal
descoberta responde por aqueles pacientes que apresentam associações indefinidas e riso e
choro alternados.
Além disso, alucinações de qualquer tipo, idéias de
referência e ilusões claras podem estar presentes. Ao contrário das ilusões vistas na
esquizofrenia, aquelas vistas na mania são freqüentemente passageiras e mais propriamente
relacionadas ao nível de atividade do humor, do que a um conflito psicológico duradouro.
Freqüentemente, o primeiro episódio na
perturbação bipolar é uma depressão severa. Por isso, seu diagnóstico é mais complicado e
nós vamos ter que constatar um desvio para a mania para confirmá-lo.
Além dos quadros de depressão unipolar e bipolar,
nós temos também um quadro misto, em que o paciente vai apresentar simultaneamente
quadros de depressão e de mania.
Diagnóstico
PSIQUIATRIA - 39
Um diagnóstico das perturbações afetivas maiores deve ser feito apenas após
a descoberta de critérios positivos típicos, definindo episódios da doença, e apenas se o
episódio da doença manifesta for claramente distinguível do funcionamento habitual do
paciente.
Se o distúrbio do afeto for depressivo, a depressão deverá permanecer por,
no mínimo, duas semanas. O diagnóstico de episódio maníaco requer um distúrbio do afeto
com duração de, no mínimo, uma semana.
Existem alguns elementos que nos auxiliam no diagnóstico das perturbações
afetivas. Por exemplo:
Sinais e sintomas clínicos;
História pessoal de depressão;
Respostas prévias ao tratamento Geralmente, esses distúrbios
apresentam quadros de evolução muito longa. Se não forem tratados, ou se
forem tratados inadequadamente, podem ocorrer novos episódios;
História familiar de depressão;
Resposta ao tratamento A evolução do tratamento participa da
comprovação do diagnóstico;
Marcadores biológicos Na atualidade, os únicos marcadores biológicos
existentes são aqueles relacionados com os distúrbios do sono, na
depressão;
Diagnóstico diferencial
Tratamento
Aula
Psiquiatria
Distúrbios da personalidade
Introdução
podem ser virtualmente aplicados a todas as pessoas que sofrem dessa perturbação.
É difícil imaginar uma pessoa com distúrbio de personalidade
encolerizandose, ou utilizando-se de qualquer outra emoção forte, de maneira flexível e
consistentemente adequada.
Alguns sinônimos que foram utilizados ao longo do tempo para os distúrbios
de personalidade foram:
Defeitos da personalidade;
Doença de caráter;
Neurose de caráter; Doença do comportamento; Psicopatia.
Epidemiologia
Etiologia
Apesar de serem muito estudados, não existe um consenso quanto a etiologia dos
distúrbios de personalidade.
Acredita-se que sua causa seja multifatorial, havendo evidências sugestivas
ligando fatores genéticos, constitucionais, ambientais, de desenvolvimento e culturais na
gênese das perturbações de personalidade.
Fatores genéticos
A mais forte evidência de que os fatores genéticos
assumem papel importante na gênese das perturbações de personalidade provém de uma
pesquisa em que foram avaliados 15.000 pares de gêmeos americanos.
Entre os univitelínicos, a concordância para a
perturbação foi muito mais elevada que entre os bivitelínicos.
Fatores de desenvolvimento
A fixação do desenvolvimento em um
determinado período, seja o oral, fálico, anal, etc., pode levar ao surgimento de um distúrbio
da personalidade.
PSIQUIATRIA - 44
Fatores ambientais
Há quem diga que o comportamento dos pais interfira
na gênese dos distúrbios de personalidade.
Isso pode ocorrer quando, por exemplo, os problemas
familiares são canalizados para um indivíduo que se torna o “filho problema” (bode
expiatório).
Classificação
Diagnóstico
Tratamento
porque esses pacientes quase sempre vem a nós médicos por outras causas que não esses
distúrbios como, por exemplo, pelo alcoolismo, toxicomania, ferimentos, etc.
Numa freqüência muito elevada, os indivíduos com distúrbio de
personalidade podem ser etilistas ou droga-aditos.
O diagnóstico confiável depende do que o psiquiatra pode observar com
certeza. No entanto, para ser bem sucedido com pacientes que insistem não apresentar nada,
o psiquiatra precisa basear-se em inferências.
Terapeuticamente, o psiquiatra não se pode dar ao luxo de deixar escapar a
dependência encoberta pelo insistente isolamento do paciente paranóide, nem pode
permitir-se ignorar o temor inexprimível que se manifesta no afeto brando do caráter
esquizóide.
O psiquiatra pode não gostar de pacientes com perturbações de
personalidade, mas precisa compreender o porquê.
No tratamento, é necessário que abandone o modo de falar pejorativo
encontrado em qualquer descrição das perturbações de personalidade, pois muito do
detestável em pacientes com essa perturbação é sintomático de mais alguma coisa.
Assim como a febre, a taquicardia e a tosse indicam problemas subjacentes
nas doenças infecciosas, a perturbação de personalidade também indica a mesma coisa.
Com demasiada freqüência, o psiquiatra trata a perturbação de personalidade
apenas com aspirina e banhos de chuveiro brios, por assim dizer, e somente os neuróticos
ele realmente infere mecanismos subjacentes tratáveis.
Outro problema que nós freqüentemente temos, que é a coisa mais
importante e mais difícil no tratamento dos distúrbios da personalidade, é conseguir manter
o vínculo com o paciente porque, em geral, eles vem a consulta pressionados pela sociedade
ou pela família.
Também, as pessoas com perturbação de personalidade são irritantes. Seu
comportamento competitivo provoca nos outros padrões compensatórios idênticos.
Freqüentemente, dirigem ao terapeuta declarações encolerizadas, exigentes e
ofensivas, na maioria das vezes centralizadas em alguma limitação ou vulnerabilidade real,
embora secundária, do médico.
Seguem-se inúmeras reações naturais. O terapeuta precisa aprender a
manter-se seguro frente a essas reações e também deve estar treinado para não ser
influenciado pelas mesmas.
Encolerizar-se, cair na defensiva, negar a verdade, desejar controlar o
paciente e perder a própria concentração são reações comuns, mesmo para os mais
experientes.
A psicofarmacologia tem muito pouco a oferecer a esses pacientes, com
exceção dos tipos paranóides, esquizotípicos e esquizóides.
Vários tratamentos tem sido feitos com hospitalização e psicoterapia.
Prognóstico
Aula
Psiquiatria
Infância
Introdução
Primeiro ano
Segundo ano
Anos pré-escolares
O período dos dois aos seis anos é marcado por grande curiosidade. A
curiosidade começa com o eu e com a exploração do eu; estende-
se a curiosidade em relação as demais pessoas do mesmo sexo e do sexo oposto; e, por fim,
leva a todos os tipos de interesses referentes a tamanho, espaço, linguagem e a respeito da
maneira de viver em harmonia ou não viver em harmonia com os outros.
Às vezes, a curiosidade da criança leva-a a situações que o mundo
adulto desaprova.
A fantasia é o aspecto compensador da vida que mais freqüentemente
se encontra durante este período. Uma criança que se vê impotente e pequena pode muito
bem ver-se como grande e adulta, externalizando a fantasia em todas as formas de
atividade.
Essas fantasias são especialmente aparentes nos sonhos das crianças.
Evidentemente, essa atividade fantástica serve como mecanismo de compensação para
todos os desacertos e impotências que a criança padece durante este período especial.
O brincar torna-se um aspecto importante pelo qual se manifestam e
utilizam os processos de pensamento que chamamos fantasia.
Um outro aspecto visível do brinquedo é o uso que a criança faz do
objeto transicional. Trata-se de um fenômeno altamente pessoal pelo qual a criança usa um
brinquedo, um lençol ou um outro objeto como conforto contra as aguras de um mundo
externo ameaçador.
Um objeto que leva para a cama serve para afastar os terrores da
noite.
Algumas crianças necessitam muito disso. Apegam-se intensamente
PSIQUIATRIA - 60
ao objeto transicional, que lhes serve de barreira ao relacionamento comum com as pessoas.
A criança que se retrai, que passa a chupar o dedo, que se aferra
constantemente a um objeto e evita a companhia das pessoas em torno deve ser objeto de
especial cuidado do médico que dá assistência à família.
Esse retraimento exige explicação. Significa importante ruptura no
desenvolvimento normal, provavelmente tendo algo a ver com os fenômenos da
independência e da separação.
Dentre os outros problemas importantes durante este período, os
mais freqüentes são:
Irritabilidade crônica, acessos de raiva e comportamento
violento;
Incapacidade de socialização;
Falhas do desenvolvimento específicas
Retardos do desenvol-
vimento, a menos que sejam visíveis, freqüentemente passam
despercebidos durante esse período e só se manifestam quando a
criança passa a freqüentar a escola;
Retardo intelectual.
Anos escolares
Situações especiais
PSIQUIATRIA - 61
Adoção
Observações prolongadas de crianças em famílias adotivas
indicam que o médico deve focalizar sua atenção no segundo ano de vida da criança,
mantendo uma atitude de tranqüilização e reasseguramento dos pais adotivos.
É necessário estar atento aos primeiros sinais de que os
pais consideram a criança um ser totalmente alheio, distante.
A idéia da “má semente” é um fenômeno muito persistente
na patologia da adoção. Os pais conseguem facilmente afastar-se de uma criança que não
nasceu deles.
A função do médico de identificar e procurar tornar
explícita esta situação torna-se um dos aspectos principais do tratamento.
D ivórcio
Os pais que terminam por chegar à conclusão de que uma
ruptura total e a separação legal são necessárias geralmente viveram um mau
relacionamento durante longo tempo.
Durante esse período, os seus filhos estiveram
submetidos a pressões enormes. A lealdade dos filhos geralmente tende a ser atraída numa
ou noutra direção, e os padrões estabelecidos do relacionamento para ambos os pais estão
distorcidos.
A ocorrência real do divórcio só faz aumentar as tensões
que se exercem sobre os vínculos e sentimentos dos filhos.
A psicopatologia das crianças que têm os pais
divorciados é composta principalmente pela seguinte tríade:
• Atuação (“acting-out”) e delinqüência;
• Apatia e retraimento;
• Dificuldades na aprendizagem.
D istúrbios psicossomáticos
O bebê e a criança de tenra idade só
conseguem demonstrar tensão através de sinais não verbais, ou seja, choro, nervosismo,
irritação, vômitos, diarréia, tosse e infecções crônicas.
Um sintoma bastante chamativo na
idade escolar é o de dor abdominal.
Outros freqüentes sintomas incluem a
dor de ouvido, as queixas referentes à garganta, aos pulmões e aos intestinos, etc.
Queixas físicas de longa duração,
persistentes e intensas, sem uma base física indicam a conveniência de encaminhamento a
um psiquiatra, ou pelo menos de uma consulta psiquiátrica.
As doenças psicossomáticas bem
PSIQUIATRIA - 62
Morte
Embora a incidência de doenças agudas que tem um elevado
índice de mortalidade tenha diminuído, a incidência das doenças crônicas, em particular as
leucemias, parece estar aumentando.
A assistência a essas crianças é muito importante, mas
apresenta grandes dificuldades, principalmente quando as equipes hospitalares afeiçoamse
e identificam-se com a criança que pode morrer.
A criança maltratada
O conjunto de conhecimentos cada vez
maiores sobre crianças que sofrem maltrato físico e emocional indica que há grandes
excessos nessa prática freqüentíssima.
Durante três décadas, temos reconhecido o
fato de que as crianças que são trazidas a sala de emergência e a outros recursos médicos
apresentando ferimentos graves podem ter sido vítimas de maltrato por parte dos pais.
Embora a arte médica seja capaz de tratar o
problema físico da criança, a tentativa de mostrar a perturbação do relacionamento entre a
criança e o pai ou a mãe freqüentemente se constitui em um processo extremamente
complicado, principalmente porque esses pais, de boa ou má fé, apresentam grande dose
de negação.
Quando acusados de terem ferido seu filho,
passam a defensiva ou assumem uma atitude agressiva.
Autismo infantil
O termo autismo infantil, usado pela primeira
vez por Kanner, no início da década de 1940, descrevia um tipo bastante específico de
psicose infantil, geralmente presente numa fase precoce, embora nem sempre identificada.
Essa psicose se caracteriza por uma criança que
apresenta comportamento retraído, evita os pais e outras pessoas, não gosta de ser abraçada,
que a tratem de modo íntimo e que, subseqüentemente, apresenta problemas de fala e
linguagem.
Muitas dessas crianças desenvolvem hábitos
estranhos e repetitivos, como correr em círculos.
Para o médico que presta assistência a criança e
a família, o problema fundamental é o diagnóstico precoce. Não é necessário esperar pelo
habitual surgimento da linguagem para se fazer o diagnóstico de autismo. A criança que
PSIQUIATRIA - 63
apresenta comportamento retraído e não gosta de ser tomada no colo e abraçada já apresenta
indícios da doença.
Problemas especiais
Enurese
Nos últimos 100 anos, a síndrome da enurese,
caracterizada não somente pela incapacidade da criança de controlar a urina, especialmente
à noite, mas também por todas as circunstâncias concomitantes das camas molhadas, dos
colchões que apodrecem e do mau cheiro, tem sido combatida basicamente com métodos
mecânicos e abordagens psicológicas.
Nas últimas duas décadas, porém, tem havido um interesse
maior pelo tratamento medicamentoso, utilizando-se, com êxito considerável, a
imipramina.
Deve-se assinalar também que teve certo grau de êxito o
emprego anterior de abordagens puramente psicológicas.
Encoprese
Geralmente se considera a encoprese um problema
grave, decorrente de um distúrbio psicológico maior que a enurese.
Há uma série de teorias sobre esse distúrbio, algumas
delas relacionadas com condições físicas, como a doença de Hirschsprung ou outras
doenças que causam megacólon.
O tratamento medicamentoso das crianças com
encoprese não tem tido tanto êxito como no caso das crianças com enurese. Nos casos não
complicados em que não há modificação intestinal demonstrável, a avaliação psiquiátrica,
a investigação e o tratamento da família têm tido considerável eficácia.
D istúrbios da atenção
Os distúrbios da atenção caracterizam-se
por hiperatividade e dificuldade na escola.
Verificou-se, através da testagem
psicológica, que algumas crianças com esse distúrbio têm dificuldades na área da
percepção.
PSIQUIATRIA - 64
Gagueira
A gagueira pode ser fisiológica até os 3 anos de idade.
Caso o sintoma se torne persistente, existe um nítido fator genético e, freqüentemente, ela
se torna um fenômeno intratável, persistindo na idade adulta.
Fobias
Como acontece em todas as fases da vida, os medos das
crianças, tanto reais quanto neuróticos, têm correlação com a sua faixa etária.
No início do segundo ano, as crianças começam a
apresentar medos que geralmente se referem a sua situação imediata, como medo de ir
dormir, medo de escuro, medo de apanhar, etc.
A angústia da separação pode manifestar-se numa série de
preocupações que parecem estar voltadas para o mundo externo, quando a criança cresce.
Medos intensos manifestam-se freqüentemente no período
pré-escolar.
As vezes, essas fobias traduzem-se em preocupações com
a conduta da própria criança, determinando um comportamento estereotipado, que se torna
obsessivo e até mesmo ritual.
D istúrbios da alimentação
Um dos problemas mais precoces que
freqüentemente tem nítido aspecto psicológico são os problemas alimentares da criança,
que geralmente manifestam-se durante o segundo e o terceiro anos de vida.
Um distúrbio muito grave de crianças
de tenra idade é a pica. Esse distúrbio manifesta-se em formas anormais de comer,
especialmente mastigar coisas não-comestíveis, como tinta ou metal. Muitas vezes, atinge
tal gravidade que exige investigação intensiva, podendo levar a morte.
Em torno do fim do período infantil,
começa a verificar-se, em algumas meninas, o sintoma grave da anorexia nervosa. Esse
sintoma, que geralmente aparece no início da adolescência, caracteriza-se por uma
abstinência total de comida.
A anorexia nervosa é uma síndrome
séria e grave que também pode ser fatal.
Depressão
O conceito de depressão como síndrome nitidamente
PSIQUIATRIA - 65
Puberdade
A adolescência tem início bem definido e término pouco definido. Ela começa
com um acontecimento biológico, a puberdade e termina fundindo-se gradualmente com o
início da vida adulta.
O início da puberdade é internamente programado no sistema hipotálamo-
hipófise-gônadas.
Independente da causa, a puberdade muito precoce ou muito tardia
transforma-se em problema psicológico.
A puberdade precoce (antes dos 10 anos de idade) introduz na infância um
elemento que tende a ser vivenciado como esquisito e embaraçoso, que, para a criança,
complica suas vivências e seu crescimento e pode persistir, longo tempo depois, em
fantasias e sentimentos.
A puberdade ligeiramente precoce também pode ser embaraçosa, mas
geralmente os respectivos sentimentos transformam-se mais facilmente numa espécie de
orgulho de ter sido “o primeiro da turma”, especialmente depois que os outros também
atingem esse ponto e não se está sozinho.
A puberdade tardia deve ser considerada como trauma psicológico importante
para os adolescentes. Ter que viver num corpo de criança durante meses, que parecem anos,
enquanto todos os outros de sua idade há muito adquiriram um corpo muito mais
interessante e definido, é difícil de suportar.
E o que é mais difícil, trata-se de uma experiência complexa que atrai em
torno de si fantasias e sentimentos, com efeitos sobre o amor próprio que perduram longo
tempo após a adolescência.
Geralmente leva dois a quatro anos para o jovem passar pela puberdade. Os
aspectos que fazem parte do processo, pela ordem em que geralmente ocorrem, são os
seguintes.
Nas meninas, o aparecimento dos seios, pêlos pubianos pigmentados e lisos,
velocidade de crescimento máxima, pêlos pubianos crespos, menstruação e pêlos axilares.
Nos meninos, início do crescimento testicular, pêlos pubianos pigmentados e
lisos, primeira ejaculação, pêlos pubianos crespos, velocidade de crescimento máxima,
pêlos axilares, acentuada mudança de voz e desenvolvimento da barba.
O término da puberdade tem aspectos de coisa estabelecida. As características
PSIQUIATRIA - 66
físicas diretamente relacionadas com o crescimento ósseo, tais como características faciais,
principais dimensões corporais e altura em geral tornam-se o que permanecerá “para
sempre”.
Isso pode fazer do término da puberdade um evento vital de importantes
repercussões psicológicas, especialmente para a criança que estava constantemente na
expectativa de algo distintamente melhor ou diferente e agora tem de aceitar exatamente o
que é.
Fases da adolescência
começa a cristalizar-se em formas que provavelmente irão durar pelo resto da vida, e esse
processo se opera de um modo que é principalmente um acontecimento, mas parcialmente
uma escolha.
Adolescência
Várias são as teorias que tentam explicar as forças que governam as fases da
adolescência descritas na página anterior.
As concepções psicanalíticas sobre o desenvolvimento do adolescente
acentuam o impacto do início da irrupção dos impulsos sexuais e agressivos que marcam
os eventos hormonais da puberdade, com o característico efeito moderador das funções do
ego.
De acordo com a comparação de Freud, segundo a qual o id é o cavalo e o
ego é o cavaleiro, pode-se dizer que na adolescência o cavalo dispara e o cavaleiro fica para
trás.
Juntamente com essa irrupção dos impulsos sexuais e agressivos nota-se a
reativação de fantasias edipianas inconscientes proibidas, que anteriormente estavam ativas
no início da infância, que estavam muito menos ativas durante a latência e que agora
assumem o primeiro plano.
Por ser intensamente ameaçador para o ego e para o superego, isto provoca
uma contra-reação defensiva que contribui para o sentimento de tensão interna, tão
característico desta época da vida.
Estas defesas contra as fantasias edipianas motivam o adolescente a manter
distância dos pais. A proximidade deles causa-lhes extremo desconforto.
Um outro elemento chave da incursão do início da adolescência é o
superego, conjunto de normas morais internalizado durante a infância a partir do amor e da
identificação com os pais e com os substitutos dos pais, e que se torna sujeito, assim como
os pais ficam sujeitos, ao mesmo processo de questionamento desdenhoso, reavaliação e,
às vezes, abandono brusco. Tanto o superego como os pais são substituídos, durante algum
tempo, ao menos em parte, pelas normas do grupo de companheiros.
A adolescência também possibilita uma ampla expansão da capacidade de
abstração e do pensamento lógico, hipotético e dedutivo. Estes são anos em que se observa
a mudança do pensamento predominantemente sobre coisas (fase concreta do pensamento,
característica da infância) para uma capacidade enormemente expandida para o pensamento
referente a palavras, conceitos, hipóteses, idéias e sistemas (fase formal do pensamento,
característica da adolescência e da vida adulta).
Esta decisiva mudança de ênfase do fato para a possibilidade proporciona
suporte intelectual para fenômenos tão diversos como o conhecido aparecimento, na
adolescência, do interesse por idéias e ideologias.
O desenvolvimento sexual na adolescência merece atenção especial.
Nas meninas, o início da menstruação é um marco físico e psicológico de
extrema importância.
Nos meninos, a primeira ejaculação desempenha um papel um tanto
semelhante e marca a transição da meninice para a masculinidade sexual.
De acordo com alguns estudos, a maioria dos jovens começa a ter relações
sexuais na adolescência. Cabe aos médicos prestar informações, conselhos e assistências
práticas no que se refere a contracepção, doenças venéreas, gravidez e aborto.
PSIQUIATRIA - 68
Psicopatologia na adolescência
Depressão
A depressão na adolescência representa um
conjunto de condições bastante diferentes das do adulto, que é necessário compreender em
separado e tratar de modo um tanto diferente.
Uma forma prática de subdivisão seria a
seguinte:
Depressão reativa aguda
É uma reação depressiva a
um acontecimento real.
A depressão reativa aguda
PSIQUIATRIA - 71
Esquizofrenia
A compreensão da esquizofrenia na
adolescência é basicamente a compreensão da esquizofrenia em geral.
PSIQUIATRIA - 72
Anorexia nervosa
A anorexia nervosa é uma doença
da adolescência, cujas manifestações essenciais incluem acentuada perda de peso, o intenso
temor do aumento de peso, preocupação exagerada com a comida e comportamentos
particulares com relação a alimentação, tais como esconder doces ou jogá-los fora.
Aproximadamente 95% dos
pacientes pertencem ao sexo feminino e, nestes, a amenorréia é um freqüente sinal precoce.
A morte por inanição é uma
possibilidade real, com índices que se situam na faixa dos 15 a 20%.
O tratamento compreende
hospitalização, psicoterapia e, quando indicado, alimentação endovenosa ou forçada.
Delinqüência
O diagnóstico de delinqüência tende a
basear-se no achado de um distúrbio de conduta que se repete e persiste, e que compreende
os seguintes aspectos:
Destrutividade
Roubo
Violência
Mentira
Vadiagem
Vandalismo Em casa, na escola ou na comunidade
Impulsividade
Irritabilidade
Outros
Aula
Psiquiatria
Psicofarmacologia
Introdução
Classificação
Psicolépticos
Ansiolíticos e hipnóticos;
Antiparkinsonianos; Drogas de abuso;
Anticonvulsivantes.
PSIQUIATRIA - 74
Ansiolíticos
Benzodiazepínicos
Atualmente, os fármacos benzodiazepínicos mais
preconizados para o tratamento da ansiedade são:
• Clordiazepóxido
• Diazepam
• Oxazepam
• Cloraxepato
• Lorazepam
• Prazepam
• Alprazolam
• Halazepam
• Clonazepam
Mecanismo de ação
As ações depressoras centrais dos
benzodiazepínicos nos reflexos espinhais são em parte realizados pela
estimulação da formação reticular do tronco cerebral.
Além disso, os benzodiazepínicos atuam
alterando a neurotransmissão do SNC através de sua ligação alostérica
a receptores específicos.
PSIQUIATRIA - 75
Farmacocinética
Os benzodiazepínicos têm uma boa absorção via
oral, mas sua absorção por via intramuscular é irregular.
A maioria dos psicolépticos são lipossolúveis e,
desta forma, são bem absorvidos pelo trato gastrointestinal, com uma
boa distribuição para o cérebro e para outros órgãos altamente
perfundidos.
Essa rápida captação é seguida de uma fase de
redistribuição aos tecidos menos perfundidos, como os músculos e a
gordura.
PSIQUIATRIA - 76
Efeitos clínicos
• Efeito ansiolítico
• Miorelaxante
• Anticonvulsivante
Uma ação anticonvulsivante seletiva, isto é, a
supressão de convulsões em doses que não causam uma sedação
severa, ocorre somente com algumas drogas que reduzem a
disseminação da atividade epileptiforme sem a depressão excessiva
do SNC.
Altas doses de diazepam endovenoso e
lorazepam são utilizados no estado epiléptico.
• Sedativo
Ações sedativas, com alívio da ansiedade, ocorre com
todas as drogas dessa classe.
Alterações comportamentais também podem ocorrer.
• Hipnótico
Os benzodiazepínicos parecem ter uma capacidade muito
discreta em suprimir o sono REM, mas realmente tendem a suprimir
as fases mais profundas do sono, sobretudo no estágio 4, embora
aumentem o tempo total de sono.
Efeitos adversos
• Dependência
Dependência psicológica ocorre freqüentemente e
geralmente está envolvida com o uso compulsivo de tais drogas para
reduzir a ansiedade.
• Tolerância
Uma redução na responsividade ocorre quando esses
medicamentos são utilizados continuamente ou em altas doses.
PSIQUIATRIA - 78
• Síndrome da abstinência
Sintomas gastrointestinais, sudorese
intensa, tremor, letargia, hipersensibilidade aos estímulos, tinitus,
inquietação, insônia, ansiedade, irritabilidade, despersonalização,
depressão, alucinação, delirium e convulsões.
As drogas com uma meia vida longa
apresentam uma menor síndrome de abstinência do que as com meia
vida curta.
No caso de uso de benzodiazepínicos de
ação curta, que têm maior chance de causar abstinência, deve-se
substituí-lo por um de ação longa, por exemplo, 1 mg de clonazepam
para cada mg de alprazolam ou lorazepam.
Na maioria dos casos, após a redução
gradativa das doses habituais de agentes de ação longa não surge
síndrome de abstinência.
Geralmente é recomendada a retirada de ¼
da dose por semana.
• Sedação
• Ataxia
• Miorrelaxamento
• Amnésia anterógrada
• Outros
Ganho de peso
Erupção cutânea
Diminuição da libido
Discrasias sangüíneas
Náuseas
Cefaléia
Vertigens
Tontura
Agranulocitose
Reações hepáticas
Buspirona
Uma classe totalmente nova de substâncias com utilidade
potencial no tratamento da ansiedade é a das azaspirodecanodionas, representadas
atualmente pela buspirona.
Desenvolvida inicialmente como um antipsicótico potencial,
tem um padrão de propriedades farmacológicas que é diferente dos benzodiazepínicos,
incluindo a capacidade de influenciar na ligação dos benzodiazepínicos ou do GABA,
ausência de atividade anticonvulsivante e interação mínima com os depressores do SNC.
PSIQUIATRIA - 79
Mecanismo de ação
A buspirona comporta-se como um antagonista
seletivo dos receptores de serotonina 5-HT1A pré-sinápticos.
Além disso, sua potência como antagonista
dopaminérgico é relativamente baixa e, portanto, é pequeno o risco de
induzir efeitos colaterais extrapiramidais nas doses usadas no
tratamento da ansiedade.
A buspirona apresenta propriedades ansiolíticas
comparáveis aos benzodiazepínicos, porém, não causa nem sedação
nem relaxamento muscular, não exerce atividade anticonvulsivante
nem hipnótica, parece não dispor de potencial de abuso e também não
leva à dependência física e psíquica.
Farmacocinética
Quando administrado pela via oral, sua absorção é
rápida e completa.
Contudo, sua metabolização é realizada
extensamente na primeira passagem pelo fígado, acarretando numa
biodisponibilidade de somente 4%.
As buspironas tem um pico plasmático após 3
minutos a duas horas e 95% delas ligam-se as proteínas plasmáticas e
podem deslocar a digoxina a elas ligada.
A metabolização hepática é feita por hidroxilação,
gerando um metabólito ativo com 20% da atividade da buspirona. Sua
excreção é feita através da urina e, em menor grau, das fezes.
A meia vida das buspironas é de até 4 horas e, por
isso, elas necessitam de várias tomadas diárias.
Efeitos clínicos
Os efeitos ansiolíticos da buspirona levam de 2 a 3
semanas para serem observados clinicamente.
Não foi descrita síndrome de abstinência nem
tolerância cruzada com outros depressores do SNC e a buspirona não
protege o paciente dos sintomas de abstinência de um
benzodiazepínico.
Os principais efeitos adversos exibidos são:
• Sonolência
• Tontura
• Vômito
• Cefaléia
• Náusea
• Agitação
• Fadiga
Drogas sedativo-hipnóticas
Benzodiazepínicos
Principalmente pela sua pequena
capacidade reconhecidamente em produzir depressão fatal do SNC, os benzodiazepínicos
substituíram os barbitúricos como agentes sedativo-hipnóticos.
A maioria dos benzodiazepínicos
diminui a latência do sono (estágio 0), especialmente quando usados pela primeira vez, e
reduz o número de despertares.
O tempo no estágio 1
(aprofundamento da sonolência) geralmente é diminuído, mas é variável.
Todos os benzodiazepínicos
aumentam o tempo gasto no estágio 2 (que é a maior parte do sono com movimentos
oculares não-rápidos).
Os benzodiazepínicos diminuem
substancialmente o tempo gasto no sono de ondas lentas (estágios 3 e 4).
O decréscimo no estágio 4 do sono é
acompanhado por redução de terrores noturnos e pesadelos. Uma grande supressão do
estágio 4 pode causar o aparecimento de terrores diurnos e idéias de suicídio.
A maioria dos benzodiazepínicos
aumenta a latência REM (tempo desde o sono em fusos até o primeiro surto REM).
O tempo gasto no sono REM
geralmente é diminuído. Contudo, o número de ciclos do sono REM geralmente é
aumentado, principalmente mais tarde no período do sono.
A despeito do encurtamento do
estágio 4 e do sono REM, o efeito final da administração de benzodiazepínicos é geralmente
um aumento no tempo total de sono.
Durante o uso crônico noturno de
benzodiazepínicos, o efeito sobre os vários estágios do sono geralmente diminui com
poucas noites, mas não desaparece.
A insônia tem muitas causas e é
necessário um diagnóstico diferencial preciso antes que se pense em qualquer tratamento.
A prescrição de um hipnótico sem
levar em conta as causas básicas da insônia expõe o paciente ao risco de vício, que pode
mascarar os sinais e sintomas de uma doença nociva e pode exacerbar perigosamente uma
apnéia de sono despercebida.
Além disso, a terapia
comportamental, psicoterapia ou drogas não-hipnóticas podem ser superiores as drogas
hipnóticas quando a insônia tem uma causa específica.
Mesmo quando não se consegue
identificar qualquer patologia específica, a insônia pode estar relacionada a outras causas
identificáveis como a ingestão de comida ou café próximo a hora de dormir, o uso de várias
drogas e diversos outros fatores.
As vezes, a simples instrução de que a
natureza não obriga o homem a dormir 8 horas por dia e que muitas pessoas vivem bem
com muito menos horas de sono é suficiente para melhorar o sono ou pelo menos diminuir
o conceito sobre o falta de sono noturno.
Quando se acredita que a insônia é
PSIQUIATRIA - 82
transitória, como em mudanças abruptas de fuso horários, pode ser justificável o uso de
drogas hipnóticas.
Na insônia de curto tempo, como
quando há tristeza, estresse familiar ou ocupacional temporário, o tratamento deve iniciar
com uma pequena dose, aumentada gradualmente se necessário e deve ser suspensa após
uma ou duas noites que se tenha tido um sono aceitável. O tempo de tratamento não deve
exceder 3 semanas.
O uso de drogas sedativo-hipnóticas
no tratamento da insônia de longo tempo é controverso, não apenas pela possibilidade de
tolerância e abuso potencial da droga mas também porque tal condição é freqüentemente
secundária a distúrbios que são tratáveis por psicoterapia, fisioterapia, cronoterapia ou
drogas não-hipnóticas.
Muito tem sido feito acerca da
importância de se prescrever uma droga hipnótica de ação curta para pacientes que tem uma
latência de sono prolongada, mas que dormem bem quando o sono advém e uma droga com
uma ação de maior duração para aqueles que acordam cedo e tem dificuldade de voltar a
dormir.
Para o primeiro caso, o midazolam
tanto tem início rápido como curta duração de ação. Neste caso o tratamento deve ser
limitado a 1 a 6 noites.
Para o último caso, o flurazepam, que
é um benzodiazepínico de ação longa (40 a 100 horas) e baixa potência, é uma boa
indicação.
Contudo, para idosos que acordam
cedo, conselhos sobre o sono são freqüentemente suficientes. O papel mais importante do
médico pode ser convencer o paciente de que pequenas alterações na fisiologia do sono são
menos sérias do que as complicações potenciais da dependência de hipnóticos.
Zopiclone
É um derivado da ciclopirrolona com boa
atividade hipnótica e baixa toxicidade.
Seu mecanismo de ação envolve o complexo
GABA - receptor benzodiazepínico - canal de cloro.
Existem dois tipos de receptores de
benzodiazepínicos, o tipo I e o tipo II. As drogas seletivas para o tipo I são mais potentes
como hipnóticos e as inespecíficas também tem efeito anticonvulsivante, ansiolítico e
miorrelaxante, sendo que o efeito sedativo é o último que aparece, em altas doses.
O zolpiclone pode ser usado como indutor do
sono antes de procedimentos cirúrgicos.
Sua meia vida é curta, de aproximadamente 5
horas e a sua dosagem média é de 7,5 mg.
Os principais efeitos sobre o sono incluem o
aumento do tempo total do sono, semelhantemente aos benzodiazepínicos. Ao contrário,
porém, o zolpiclone não altera o sono REM.
PSIQUIATRIA - 83
Zolpidem
É um derivado imidazopiridina não relacionado
aos benzodiazepínicos mas que se liga aos receptores benzodiazepínicos e parece ter um
mecanismo de ação semelhante, facilitando a inibição mediada pelo GABA.
Ele é rapidamente metabolizado pelo fígado e
tem uma meia vida de aproximadamente 2,4 horas.
Entre as suas vantagens para o uso clínico,
podemos citar:
1. Absorção rápida após administração oral
2. Meia vida de eliminação plasmática em torno
de duas horas aproximadamente
3. Não fornece metabólitos ativos
4. Não interfere no sono REM
5. Não apresenta “rebote da insônia” quando sua
retirada é brusca
Hidrato de cloral
É uma droga antiga, pouco utilizada
atualmente.
O uso da dose recomendada de 0,5 a 1
g tem apenas leve efeito sobre o sono e muitos indivíduos necessitam de até 2 g.
A dose tóxica oral de hidrato de cloral
para adultos é de aproximadamente 10 g. Seu uso habitual pode provocar o
desenvolvimento de tolerância, dependência física e vício; e a suspensão súbita pode
provocar delírio e crises com alta freqüência de morte.
Efeitos adversos
• Ataxia
• Alterações motoras
• Sensação de “cabeça aérea”
• Gosto desagradável
PSIQUIATRIA - 84
• Dispepsia gástrica
• Náuseas
• Vômitos ocasionais
• Flatulência
Estabilizadores do humor
Lítio
Os sais de lítio foram introduzidos na psiquiatria em
1949 para o tratamento da mania, mas seu uso indiscriminado como substituto do cloreto
de sódio nos pacientes cardiopatas resultou em vários casos de intoxicação grave e morte,
o que retardou o seu uso nos Estados Unidos até 1970.
Hoje em dia, são muito impressionantes as evidências
da segurança e da eficácia dos sais de lítio no tratamento da mania e na prevenção de crises
recidivantes do distúrbio bipolar.
As concentrações terapêuticas de lítio quase não
apresentam efeitos psicotrópicos discerníveis no homem normal.
Ele não é sedativo, depressor, nem euforizante, e essas
características diferenciam o lítio de outros agentes psicotrópicos.
Mecanismo de ação
Ainda não é conhecido o mecanismo
e ação do lítio como agente estabilizador do humor, embora
se suspeite de seus efeitos sobre as membranas biológicas e
a neurotransmissão sináptica.
Sabe-se que o lítio inibe a hidrólise
dos fosfatidilinositídios da membrana de numerosos neurônios
em trifosfato de inositol e diacilglicerol, que agem como
segundos mensageiros tanto nos receptores alfaadrenérgico
quanto na neurotransmissão muscarínica.
Assim, hipoteticamente, o tratamento
com lítio modularia de forma seletiva a função dos neurônios
hiperativos que contribuem para o estado maníaco.
PSIQUIATRIA - 85
Farmacocinética
Quando o lítio é administrado oralmente,
seus íons são absorvidos rápida e quase totalmente pelo trato
gastrointestinal, ocorrendo uma absorção total em 8 horas. A
concentração máxima no plasma é alcançada em 2 a 4 horas.
Na forma de carbonato de lítio, que é
mais freqüente, ocorre uma liberação mais lenta e, por isso,
minimizam-se as concentrações plasmáticas máximas deste
íon.
Na circulação, o lítio apresenta-se livre
das proteínas plasmáticas.
Sua penetração na barreira
hematoencefálica é lenta e, no líquor, a concentração de lítio
é cerca de 40 a 50% da plasmática.
Sua meia-vida é de cerca de 20 a 24
horas, atingindo o estado de equilíbrio após 5 dias.
As doses recomendadas são de 900 a
1.500 mg por dia de carbonato de lítio para pacientes
ambulatoriais e 1.200 a 2.400 mg diários para pacientes
maníacos internados.
Contudo, o lítio não é prescrito apenas
em termos de dose. Em vez disso, por causa de seu baixo
índice terapêutico, é fundamental a determinação da sua
concentração sangüínea.
Assim, os níveis plasmáticos que se
espera encontrar 10 a 12 horas após a administração do
medicamento são:
Fase aguda da mania 0,8 a 1,2 mEq/l
Profilaxia 0,6 a 0,8 mEq/l
Intoxicação Geralmente acima de 1,5 mEq/l
Efeitos adversos
A toxicidade do lítio está associada a sua
concentração plasmática.
• Aumento benigno, difuso e indolor da glândula tireóide
Raramente leva ao hipotireoidismo;
• Náuseas;
• Vômitos;
• Diarréia;
• Poliúria e polidipsia Diabetes insipidus nefrogênico;
• Edema;
• Tremores grosseiros ou finos;
• Granulocitose É revertida no decorrer de uma semana
após o término do tratamento;
• Ataxia;
• Coma;
• Convulsões;
• Afasia;
• Aumento de peso Muitas vezes faz o paciente parar de
usar o medicamento;
• Queixas psicológicas
Prejuízo de concentração e da memória
Fadiga
Diminuição da libido
“Vida sem cor” O paciente sai da fase de mania;
• Teratogênese
Dados epidemiológicos sugerem que o uso
de lítio nos primeiros meses de gravidez acompanha-se de
aumento da incidência de anomalias cardiovasculares no
recém-nascido, sobretudo malformação de Ebstein.
Indicação
PSIQUIATRIA - 87
Carbamazepina
A carbamazepina é utilizada desde os anos
sessentas para o tratamento da nevralgia do trigêmio e, deste 1974, para o tratamento da
epilepsia.
Atualmente ela também pode ser utilizada
no tratamento dos episódios agudos da mania e da depressão, bem como na profilaxia do
transtorno do humor bipolar.
Algumas características clínicas parecem
predispor melhor resposta ao uso da carbamazepina, dentre eles pacientes acentuadamente
mais maníacos no início, aqueles que tendem a ser mais disfóricos, apresentando ciclagem
rápida, bem como aqueles que apresentam história familiar negativa da doença nos parentes
de primeiro grau, principalmente porque essas características parecem estar associadas a
uma resposta insatisfatória ao lítio.
Estudos controlados têm demonstrado que a
carbamazepina possui eficácia comparável ao lítio na profilaxia do transtorno do humor
bipolar.
Mecanismo de ação
Os efeitos da carbamazepina no
tratamento da nevralgia do trigêmio e dos distúrbios
afetivos, bem como seus efeitos anticonvulsivantes e,
também, suas propriedades antiarrítmicas cardíacas
provavelmente resultam da capacidade da carbamazepina
em bloquear a condutância ao sódio.
Farmacocinética
A absorção gastrointestinal da
carbamazepina é lenta, com pico sérico ocorrendo após 4 a
6 horas.
A sua meia vida varia de 20 a 50 horas,
PSIQUIATRIA - 88
Efeitos adversos
Seus principais efeitos adversos são
dose-dependentes e são reversíveis na sua maioria:
• Diplopia
• Nistagmo
• Turvação visual
• Tontura
• Vertigem
• Xerostomia
• Ataxia
• Parestesias
• Sedação
• Disartria
• Náuseas
• Anorexia
• Reações hematológicas
• Alterações dermatológicas
Urticária
Dermatite esfoliativa
Alopécia
• Efeitos cardiovasculares
Hipotensão
Síncope
Insuficiência cardíaca
congestiva
Ácido valpróico
É utilizado desde 1964 para a epilepsia
PSIQUIATRIA - 89
Mecanismo de ação
Seu mecanismo de ação ainda não
foi bem elucidado mas estudos recentes sugerem que haja
aumento da função GABAérgica por uma variedade de
mecanismos, incluindo:
1. Elevação dos níveis cerebrais do GABA
2. Aumento pós-sináptico da inibição mediada pelo GABA
3. Inibição do receptor de dessensibilização do GABA.
Farmacocinética
A absorção do ácido valpróico é rápida,
com o pico plasmático após 30 a 120 minutos de administração. Sua
meia vida varia de 8 a 15 horas.
A droga liga-se as proteínas
plasmáticas em 90%, no entanto, um aumento na dose pode
resultar em diminuição da taxa de ligação.
Efeitos adversos
• Sintomas gastrointestinais
• Sedação
• Tremor
• Tontura
• Ataxia
• Disartria
• Nistagmo
• Exantema
• Alopécia
• Distúrbios do comportamento
• Discrasias sangüíneas
Neurolépticos
Mecanismo de ação
A dopamina age sobre cinco receptores (D1, D2,
D3, D4 e D5) e é sintetizada pelo neurônio pré-sináptico de acordo com a
seguinte reação:
Farmacocinética
Os neurolépticos são bem absorvidos no trato
gastrointestinal, mas a sua disponibilidade sistêmica é baixa porque eles
sofrem intenso metabolismo hepático na primeira passagem.
Seu pico plasmático ocorre cerca de 2 a 4 horas após
administração via oral e após 30 minutos por administração
intramuscular.
Noventa a noventa e oito porcento deles apresentam-
se ligados as proteínas plasmáticas.
A grande maioria dos neurolépticos possui meia vida
de aproximadamente 20 horas.
Devido a sua alta solubilidade, a maioria dos
neurolépticos é seqüestrada nos compartimentos lipídicos do organismo,
tendo uma ação muito maior que as suas meia vidas plasmáticas.
A excreção é predominantemente renal.
Classificação
• Fenotiazinas
As fenotiazinas são estruturas tricíclicas que
apresentam seus derivados a partir da substituição no átomo de
carbono de um dos anéis benzeno na posição 2 (R1) e no átomo de
nitrogênio do anel piridínico na posição 10 (R2).
PSIQUIATRIA - 92
Piperidínicas
São equivalentes em potência as fenotiazinas
alifáticas, mas são mais sedativas.
- Tioridazina
- Periciazina
Piperazínicas
Constituem alguns dos neurolépticos mais potentes.
São menos sedativas que as outras fenotiazinas e apresentam
menos efeitos autonômicos que elas. Os efeitos extrapiramidais
ocorrem prontamente.
• Tioxantenos
Diferem das fenotiazinas pela substituição do
nitrogênio aromático por um carbono, na posição 10, ao qual liga-se
uma cadeia lateral.
Clorprotixeno
É análogo a clorpromazina. Seus efeitos
extrapiramidais são, contudo, mais potentes que os dela.
Clopentixol
Flupentixol
• Butirofenonas
Diferem dos compostos anteriores por não possuírem
estrutura tricíclica.
Produzem com freqüência sintomas extrapiramidais.
Haloperidol
Primeira butirofenona a ser usada, continua a ser o
neuroléptico mais prescrito.
Bemperidol
Droperidol
• Difenilbutilpiperidinas
São semelhantes estruturalmente às
butirofenonas.
Pimozida
Sua tendência em produzir efeitos extrapiramidais é
PSIQUIATRIA - 93
• Benzamidas substituídas
Este grupo relaciona-se quimicamente com
o antiarrítmico procainamida.
Sulpirida
Amisulprida
Tanto as sulpiridas quanto as amisulpridas são
consideradas neurolépticos atípicos.
• Dibenzazepinas
Estruturas tricíclicas que diferem das fenotiazinas e
dos tioxantenos por possuírem um anel central com sete membros.
Clozapina
Não produz sintomas extrapiramidais e é considerada um
neuroléptico atípico.
Seu uso é feito mediante controle hematológico rígido
por causa da elevada incidência de agranulocitose.
• Derivado do benzisoxasol
Risperidona
Trata-se de um novo neuroléptico atípico
provavelmente eficaz no tratamento dos sintomas negativos da
esquizofrenia, com baixa incidência de efeitos extrapiramidais.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos neurolépticos variam de
acordo com os seus diferentes grupos químicos.
Seus efeitos colaterais mais prevalentes e incômodos
referem-se a estimulação extrapiramidal, semelhante à existente na
doença de Parkinson (pankinsonismo). Sistema nervoso autônomo
Hipotensão ortostática
Impotência
Dificuldade de ejaculação
Visão turva
Obstipação
Retenção urinária
Xerostomia
Discinesia tardia
Aparece meses ou anos após o início do
tratamento, com movimentos orofaciais involuntários e
estereotipados que pioram com a suspensão do neuroléptico e com
o uso de drogas anticolinérgicas.
• Neuroendócrinos
Amenorréia
Ginecomastia
Galactorréia
Redução da libido
Obesidade
• Síndrome maligna
Apresenta hipertermia de até 42o C, alterações da
consciência e rigidez extrapiramidal predominante.
Acompanha-se de palidez, sudorese, taquicardia,
etc. e podem levar a uma mortalidade de 10 a 20%.
• Outros
Icterícia colestática
Retinite pigmentosa
Agranulocitose
Antidepressivos
Antidepressivos tricíclicos
O iminodibenzil, composto que deu
origem aos antidepressivos tricíclicos, foi sintetizado por Thiele e Holzinger em 1891.
Um dos derivados do iminodibenzil, a
imipramina, foi utilizado com sucesso no tratamento da depressão somente na década de
50, quando foram estabelecidas suas propriedades antidepressivas, suas indicações
peculiares e seus efeitos secundários.
A imipramina e outros antidepressivos
tricíclicos constituem hoje o tratamento farmacológico de referência para a depressão.
Sua descoberta, bem como a dos IMAO,
veio diminuir grandemente a utilização da eletroconvulsoterapia, hoje reservada
essencialmente aos casos de depressão resistentes ou com contra-indicação formal para a
farmacoterapia.
A eletroconvulsoterapia pode ser
realizada no centro cirúrgico com o paciente anestesiado.
A estrutura química dos antidepressivos
tricíclicos é muito semelhante ao dos neurolépticos fenotiazínicos como a clorpromazina.
Farmacocinética
Os ADT tem uma absorção rápida e completa
no duodeno e intestino delgado e 75 a 97% deles ligam-se as
proteínas plasmáticas.
Sua metabolização é hepática, principalmente
através da desmetilação, hidroxilação e conjugação com o ácido
glicurônico.
A disponibilidade sistêmica dos antidepressivos
tricíclicos é baixa porque eles sofrem intenso metabolismo hepático
na primeira passagem.
A meia vida média desses medicamentos é de 20
a 30 horas.
PSIQUIATRIA - 96
Efeitos colaterais
• SNC
Hipomania ou mania
Psicose tóxica
Sedação ou insônia
Tremores finos
Crises convulsivas
Coma
• Cardiovascular
Taquicardia
Hipotensão postural
Distúrbios da condução cardíaca
Taquicardias ventriculares
Morte súbita
• Outros
Icterícia colestática
Reações alérgicas da pele
Sudorese excessiva
Agranulocitose Rara
PSIQUIATRIA - 97
Mecanismo de ação
A metabolização de grande parte das aminas
biogênicas que funcionam como neurotransmissores é feita pela
enzima monoamina oxidase.
É lógico deduzir, portanto, que a inibição da
MAO deva alterar as funções cerebrais e comportamentos mediados
por essas aminas.
Como já foi dito, existem duas formas de
MAO, chamadas de MAO-A e MAO-B, que inibem, através da
desaminação, a noradrenalina, a dopamina, a serotonina e outros
neurotransmissores, tanto nos terminais pré-sinápticos quanto nos
corpos celulares, regulando assim as concentrações citoplasmáticas
livres dentro do neurônio.
Os IMAO atuam inibindo a desaminação
PSIQUIATRIA - 98
Farmacocinética
Os IMAO são bem absorvidos por via oral.
Sua distribuição no organismo se faz de acordo
com a localização de MAO no organismo, bem como de acordo com
a composição lipídica tissular, o que explica as concentrações mais
elevadas no fígado, coração e cérebro.
Enquanto a enzima monoamina oxidase tem um
tempo de meia vida de 8 a 12 horas, os IMAO são eliminados
rapidamente do sangue.
Desta forma, a inibição da MAO, estando sujeita
a ligação irreversível dos IMAO, necessita de um período de 10 a 20
horas para que a síntese e a atividade da MAO retornem aos níveis
anteriores ao tratamento.
Ao contrário das IMAO irreversíveis, a
atividade da MAO retorna aos níveis anteriores logo após a
suspensão de uma IMAO reversível.
Os IMAO clássicos fazem interações
medicamentosas com um grande número de drogas, podendo
prolongar seus efeitos (barbitúricos, acetanilida, meperidina, etc.) ou
potencializar suas ações (anfetaminas, aminas simpatomiméticas e
agentes anticolinérgicos).
Os IMAO reversíveis não apresentam esse
inconveniente dos IMAO clássicos.
Efeitos adversos
O uso de IMAO em doses elevadas pode estar
associado a numerosos efeitos colaterais e reações adversas, algumas
das quais provavelmente ligadas a inibição irreversível da
MAO.
• SNC
Insônia
Irritabilidade
Agitação
Conversão de depressão inibida em ansiosa ou agitada
Conversão de depressão em hipomania ou mania
• SNA
Xerostomia
Retenção urinária
Constipação
Impotência
Ejaculação precoce
• Aparelho cardiovascular
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Hipotensão ortostática
Síndrome hipertensiva Síndrome do queijo
Trata-se de uma reação de
incompatibilidade caracterizada por hipertensão arterial e
cefaléia de aparecimento súbito, de localização sobretudo
occipital.
Acompanham o quadro vômitos,
hiperpirexia, dor torácica, fasciculações musculares e
impaciência.
A síndrome geralmente desaparece em
poucas horas, sem seqüela, mas pode complicar-se com
hemorragia intracraniana.
Esta síndrome é provocada pelo
aumento do teor plasmático de tiramina, induzido pela
ingestão de alimentos que contêm esta amina, encontrada em
níveis mais elevados em certos alimentos como queijos não
pasteurizados, certas cervejas, vinho tinto, fígado de galinha,
leveduras, alguns chocolates, etc.
A tiramina, normalmente inativada pela
MAO, principalmente a MAO-A da mucosa intestinal, tem sua
concentração plasmática aumentada com o uso dos IMAO.
• Outros
Síndrome tipo Lupus
Hepatotoxicidade
Discrasias sangüíneas Raro
Reações patológicas da pele Rush máculo-
papular