Identificacao Precoce Deterioracao
Identificacao Precoce Deterioracao
Identificacao Precoce Deterioracao
Our collaboration with CPSI will improve patient safety for the people of Brazil
Elaboração:
Comitê Científico do Programa Brasileiro de Segurança do Paciente – PBSP
Colaboração:
Revisão e Aprovação:
2
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
DEFINIÇÃO
A
ferramenta
de
pontuação
de
alerta
precoce
é
utilizada
para
facilitar
o
reconhecimento
de
deterioração
dos
pacientes,
e
está
baseada
em
parâmetros
fisiológicos,
que
são
avaliados
durante
a
assistência
e
registro
das
observações
do
paciente.
OBJETIVO
Definir
um
sistema
de
pontuação
conforme
a
avaliação
clínica
de
parâmetros
fisiológicos,
que
determine
o
desencadeamento
de
ações
pela
equipe
assistencial.
Assegurar a adequação dos determinantes de desfecho em pacientes com condições agudas:
I. Detecção
Precoce;
II. Intervenção
Oportuna;
III. Competência
da
Resposta
Clínica.
UTILIZANDO O ESCORE
I. Frequência
Respiratória
II. Temperatura
III. Pressão
Arterial
Sistólica
IV. Frequência
Cardíaca
V. Nível
de
Consciência
3
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
II. Nível
do
gatilho
para
acionamento
em
cada
parâmetro
individual
ou
para
a
soma
das
pontuações
III. Resposta
clínica:
a. Urgência
da
Resposta
b. Profissional
acionado
c. Frequência
de
monitorização
após
acionamento
IV. É
um
escore
multiprofissional
calculado
a
partir
de
cinco
parâmetros.
Há
uma
pontuação
limiar
identificando
que,
quando
alcançada,
acionará
a
equipe
multiprofissional.
A
pontuação
detectada
determinará
as
ações
necessárias
para
ajuste
do
manejo
clínico
do
paciente
e
garantirá
as
intervenções
em
tempo
adequado.
PADRÃO
A
avaliação
deverá
ser
realizada
e
registada
dentro
de
1
hora
de
admissão
de
um
paciente
para
uma
unidade
de
internação
/
transferência
para
qualquer
outra
área
clínica
Na
admissão
/
transferência
de
pacientes
internados
a
frequência
das
avaliações
do
escore
deverão
ser
claramente
documentadas
no
gráfico.
Se
ocorrerem
alterações
no
estado
clínico
do
paciente,
a
frequência
das
avaliações
deverá
ser
reavaliada
e
as
alterações
da
frequência
claramente
documentadas.
Todos
os
sete
parâmetros
devem
ser
claramente
registados.
Pontuações
devem
ser
somadas
e
registrado
o
TOTAL
do
escore.
Consulte
a
Fluxo
de
Avaliações.
4
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
FLUXO
Escore
entre
4
e
5
PONTUAÇÃO
ou
Escore
igual
a
0
Escore
entre
1
e
3
Escore
≥
6
Qualquer
parâmetro
≥
3
Avaliação
Urgente
Acionar
TRR
Avaliação
do
do
Médico
(Fluxo
de
Enfermeiro
(até
30
min)
Emergência)
AÇÃO
IMEDIATA
Considerar
Aval.
Considerar
acionar
Médica
TRR
Transferência
para
Considerar
TRR
Revisar
Plano
de
Unidade
de
Terapia
Revisar
Plano
de
Cuidado
Intensiva
Cuidado
Notificar
Médico
Assistente
Reavaliar
após
1
MONITORIZAÇÃO
Manter
hora
Reavaliar
de
Hora
Monitorização
Manter
em
Hora
até
Monitorização
mínima
a
cada
6
Monitorização
definição
de
novo
Contínua
horas
Plano
de
Cuidados
mínima
a
cada
3
horas
REAVALIAÇÃO
APÓS
1H
Monitorar
medidas
iniciais
Caso
mantenha
ou
Considerar
Monitorização
aumente
escore
-‐
transferência
para
Contínua
acionar
Médico
Unidade
de
Terapia
Intensiva
5
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
PARAMETROS FISIOLÓGICOS 3 2 1 0 1 2 3
Pressão Arterial Sistólica <90 91 - 100 101 - 110 111 - 199 ≥200 ≥220
*A-‐
Alerta;
V
-‐
Resposta
a
estimulo
Verbal;
P
-‐
resposta
a
estimulo
de
Dor;
U-‐
Inconsciente;
Confusão
-‐
se
refere
a
quadro
confusional
de
início
recente
ou
alteração
do
estado
atual
ESCORE
DE
INSTABILIDADE
CLÍNICA
0
BAIXO RISCO
Soma entre 1 e 3
Escore VERMELHO
(parâmetro individual ≥3)
MÉDIO RISCO
Soma entre 4 e 5
Soma maior ou
ALTO RISCO
igual a 6
6
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
RECOMENDAÇÕES
1. Padronizar
a
avaliação
clínica
e
monitorização
dos
pacientes
adultos
2. O
escore
deve
ser
calculado
a
partir
de
cinco
parâmetros:
a. Cinco
parâmetros
fisiológicos
registrados
regularmente
b. Adicionar
uma
pontuação
de
2
caso
o
paciente
utilize
oxigenioterapia
suplementar
(por
máscara
ou
cateter
nasal)
3. Definir
três
níveis
de
Alerta
Clínico:
a. BAIXO
RISCO
-‐
soma
da
pontuação
entre
1
e
3
b. MÉDIO
RISCO
-‐
soma
da
pontuação
entre
4
e
5,
ou
uma
pontuação
isolada
igual
a
3
(escore
VERMELHO)
em
qualquer
parâmetro
fisiológico.
c. ALTO
RISCO
-‐
soma
da
pontuação
-‐
6
ou
mais,
4. Estes
gatilhos
devem
determinar
a
urgência
da
resposta
clínica
e
a
competência
da
equipe
de
resposta:
a.
BAIXO
RISCO
-‐
avaliação
do
enfermeiro,
diminuição
no
intervalo
de
monitorização
e
avaliar
escalonamento
do
plano
de
cuidado.
b. MÉDIO
RISCO
-‐
avaliação
urgente
do
médico,
diminuição
no
intervalo
de
monitorização
e
avaliar
acionamento
do
Time
de
Resposta
Rápida
/
Fluxo
de
Atendimento
às
Emergências
c. ALTO
RISCO
-‐
acionamento
do
Time
de
Resposta
Rápida
/
Fluxo
de
Atendimento
às
Emergências
e
geralmente
transferência
para
unidade
de
maior
complexidade
(Unidade
de
Terapia
Intensiva)
5. Utilizar
o
escore
para
definição
da
frequência
de
monitorização
dos
sinais
vitais:
a. Escore
0
-‐
Frequência
mínima
de
6
em
6
horas;
b. Escore
entre
1
e
3
-‐
Frequência
mínima
de
3
em
3
horas;
c. Escore
entre
4
e
5
ou
algum
VERMELHO
-‐
Reavaliação
de
Hora
em
Hora
até
reavaliação
e
registro
do
novo
plano
de
cuidados;
d. Escore
maior
ou
igual
a
6
-‐
Monitorização
contínua
de
sinais
vitais.
6. Utilizar
para
complementar
e
NUNCA
substituir
o
julgamento
clínico.
7. Utilizar
o
escore
junto
com
escalas
de
avaliação
validadas
como
a
escala
de
Glasgow
ou
escalas
para
condições
específicas.
8. A
preocupação/percepção
da
equipe
clínica
deve
sempre
ser
considerada
quando
o
profissional
de
saúde
julgar
necessário
aumentar
o
nível
de
cuidados.
9. Definir
os
médicos
responsáveis
pela
resposta
e
avaliação
clínica
de
pacientes
classificados
como
MÉDIO
RISCO
e
ALTO
RISCO
numa
escala
de
24
horas
/
7
dias
por
semana.
10. Monitorar
indicadores
relacionados
à
aplicação
e
resposta
ao
sistema
de
pontuação,
medindo
por
exemplo
tempo
de
resposta,
desfecho
dos
casos
de
MÉDIO
RISCO
e
de
ALTO
RISCO
avaliados,
auditoria
clínica
da
aplicação
e
análise
do
escore,
etc.
11. Utilizar
o
escore
para
avaliação
inicial
do
paciente
(em
até
uma
hora
da
admissão
em
uma
unidade
de
internação)
e
acompanhar
o
escore
durante
a
internação
do
paciente
e
em
cada
transferência.
RESPONSABILIDADE
DA
EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL:
Os
gestores
médicos
e
de
enfermagem
tem
a
responsabilidade
global
para
a
implementação,
acompanhamento
e
renovação
do
PROTOCOLO.
7
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
ENFERMEIRO
O
controle
dos
sinais
vitais
é
fundamental
para
o
atendimento
ao
paciente
e
é
sem
dúvida
uma
responsabilidade
dos
enfermeiros.
No
entanto,
nos
últimos
anos,
esta
tarefa
parece
ter-‐se
tornado
de
menor
prioridade
para
os
enfermeiros,
muitas
vezes
sendo
delegada
a
técnicos
de
enfermagem.
Está
bem
documentado
que
o
reconhecimento
precoce
de
deterioração
clínica
de
pacientes
é
pobre
e
que,
a
importância
da
observação
dos
sinais
vitais
e
o
registro
destes
em
prontuário
são
muitas
vezes
esquecidos.
MÉDICO
Os
Gestores
médicos
são
responsáveis
por
assegurar
que
os
médicos
assistentes,
hospitalistas,
médicos
externos
e
plantonistas,
entendam
o
protocolo
e
garantam
que
ele
será
aplicado
dentro
de
sua
prática.
Isto
inclui
a
aderência
médica
às
responsabilidades
definidas
no
fluxo
do
protocolo.
O
técnico
de
enfermagem
é
responsável
pela
aferição
dos
sinais
vitais,
verificação
e
cálculo
do
escore
e
acionamento
do
enfermeiro
assistencial,
conforme
fluxo
estabelecido.
O
médico
e
o
enfermeiro
do
paciente
assumem
a
liderança
neste
sistema
de
resposta,
mas
o
tempo
todo
a
equipe
multiprofissional
contribui
para
a
avaliação
clínica,
apresenta
recomendações,
e
oferece
suporte
tanto
para
o
enfermeiro
e
médico.
Toda
equipe
multiprofissional
deve
ser
capacitada
no
Protocolo.
8
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
9
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
PARAMETROS
FISIOLÓGICOS
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
TEMPERATURA
FREQUÊNCIA CARDÍACA
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
Uma
frequência
respiratória
elevada
é
um
forte
sinal
de
doença
aguda
em
qualquer
paciente.
A
frequência
respiratória
pode
também
estar
elevada
como
consequência
de
dor
generalizada
e
angústia,
sepse,
distúrbios
do
sistema
nervoso
central,
distúrbios
metabólicos,
como
a
acidose
metabólica.
Uma
frequência
respiratória
reduzida
é
um
importante
indicador
de
depressão
do
Sistema
Nervoso
Central
e
narcose.
TEMPERATURA
Tanto
a
hipertermia
quanto
a
hipotermia
são
incluídos
no
escore,
refletindo
o
fato
de
que
os
extremos
de
temperatura
são
marcadores
sensíveis
da
gravidade
da
doença
aguda
e
de
distúrbio
fisiológico.
Apesar
de
uma
pressão
arterial
elevada
(hipertensão)
ser
um
importante
fator
de
risco
para
doença
cardiovascular,
é
uma
pressão
sanguínea
sistólica
baixa
ou
a
queda
nesta
(hipotensão)
que
é
mais
importante
no
contexto
da
avaliação
da
gravidade
da
doença
aguda.
Hipotensão
pode
indicar
comprometimento
circulatório
devido
à
sepse
ou
depleção
de
volume,
insuficiência
cardíaca
ou
perturbação
do
ritmo
cardíaco,
depressão
do
Sistema
Nervoso
Central,
hipoadrenalismo
e/ou
o
efeito
de
medicamentos
antihipertensivos.
É
importante
notar
que
algumas
pessoas
têm
uma
pressão
arterial
sistólica
naturalmente
baixa
(<100
mmHg)
e
isso
pode
ser
suspeitado
se
o
paciente
estiver
bem
e
todos
os
outros
parâmetros
fisiológicos
forem
normais,
ou
confirmado
por
referência
a
registros
anteriores
de
aferição
da
pressão
sanguínea.
À
Hipertensão
é
dado
menor
peso
no
contexto
da
avaliação
de
doença
aguda.
Hipertensão
grave,
por
exemplo,
pressão
arterial
sistólica
≥200
mmHg,
pode
ocorrer
como
consequência
da
dor
ou
angústia,
mas
é
importante
considerar
se
a
doença
aguda
pode
também
ser
consequência
de,
ou
agravada
pela
hipertensão
grave,
e
tomar
as
medidas
clínicas
apropriadas.
A
pressão
arterial
diastólica
não
faz
parte
do
sistema
de
pontuação
para
a
gravidade
da
doença
aguda
porque
não
agrega
valor
neste
contexto.
Contudo
deve
ser
rotineiramente
registrada,
pois
pode
ser
muito
elevada
e
exigir
tratamento
em
algumas
situações
agudas,
como
na
hipertensão
acelerada.
10
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
FREQUÊNCIA CARDÍACA
Alerta:
o
paciente
está
completamente
acordado
(embora
não
necessariamente
orientado).
Tal
paciente
tem
abertura
ocular
espontânea,
responde
a
voz
(embora
possa
estar
confuso)
e
tem
a
função
motora
preservada.
Voz:
o
paciente
faz
algum
tipo
de
resposta
quando
você
fala
com
ele,
o
que
poderia
ser
em
qualquer
um
dos
três
componentes
da
medida:
os
olhos,
a
voz
ou
o
motor
-‐
por
exemplo,
os
olhos
de
pacientes
se
abrem
ao
ser
perguntado,
'Você
está
bem?
".
A
resposta
pode
ser
tão
pouco
quanto
um
grunhido,
gemido,
ou
ligeiro
movimento
de
um
membro,
quando
solicitado
por
voz.
Dor
(Pain):
o
paciente
responde
a
um
estímulo
de
dor.
Um
paciente
que
não
está
alerta
e
que
não
tem
resposta
à
voz
(daí
ter
o
teste
realizado
sobre
eles)
é
provável
que
apresente
apenas
retirada
à
dor,
ou
até
mesmo
a
flexão
ou
extensão
involuntária
dos
membros
ao
estímulo
da
dor.
A
pessoa
que
efetua
a
avaliação
deve
sempre
ter
cuidado
e
ser
devidamente
treinado
ao
usar
um
estímulo
doloroso
como
um
método
de
avaliação
dos
níveis
de
consciência.
Sem
resposta
(Unresponsive):
o
que
também
é
comumente
referido
como
"inconsciente".
Este
resultado
é
registrado
se
o
paciente
não
dá
qualquer
resposta
ocular,
verbal
ou
motora.
Confusão
de
início
recente:
tal
como
indicado
acima,
um
paciente
pode
ser
confuso,
mas
alerta.
Assim,
a
avaliação
de
confusão
não
faz
parte
da
avaliação
AVPU.
No
entanto,
início
ou
agravamento
de
confusão
mental
deve
sempre
levantar
a
preocupação
sobre
causas
potencialmente
graves
subjacentes
e
garantir
uma
avaliação
clínica
urgente.
PARAMETROS ADICIONAIS
OXIGENIOTERAPIA SUPLEMENTAR
11
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
Pacientes
que
necessitam
de
oxigênio
suplementar
estão
em
maior
risco
clínico.
Deste
modo,
o
requisito
de
suplementar
oxigênio
para
manter
saturação
de
oxigênio
satisfatória
foi
incorporado
no
sistema
de
pontuação.
Recomendamos
que
dois
pontos
devem
ser
adicionada
à
soma
da
pontuação
para
o
escore
de
qualquer
paciente
que
necessite
de
oxigênio
suplementar.
Observe
que
o
oxigênio
suplementar
aqui
se
refere
à
rotina
de
fornecimento
de
oxigênio
por
máscara
ou
cateter
nasal.
Quando
oxigênio
suplementar
é
necessário
para
manter
a
saturação
de
oxigênio,
este
deve
ser
formalmente
prescrito
e
as
metas
de
saturação
de
oxigênio
definidas
para
o
paciente
individualmente
Para
alguns
pacientes
com
essas
condições,
a
suplementação
excessiva
de
oxigênio
pode
causar
depressão
respiratória,
que
pode
ser
fatal.
Para
os
pacientes
com
DPOC,
a
saturação
de
oxigênio
deve
ser
definida
entre
88-‐92%
durante
o
acompanhamento
de
gasometria
arterial.
Notamos
que
a
combinação
de
baixas
saturações
de
oxigênio
e
uma
pontuação
de
2
para
oxigênio
suplementar
poderá
desencadear
um
alerta
de
nível
MÉDIO
pelo
escore
em
alguns
pacientes
com
DPOC.
Isto
não
foi
considerado
inadequado,
pois
isso
irá
desencadear
a
revisão
por
um
clínico
competente
que
pode
determinar
se
uma
escalada
de
cuidados
clínicos
é
necessária.
Outra
consideração
em
alguns
pacientes
com
DPOC
é
que
a
suplementação
de
oxigênio
inadequado
poderia
aumentar
a
saturação
de
oxigênio
acima
do
proposto,
portanto,
é
importante
que
o
oxigênio
seja
prescrito
de
acordo
com
os
guidelines
para
os
pacientes
com
DPOC
diagnosticado
e
insuficiência
respiratória.
Isso
enfatiza
a
necessidade
de
um
estreito
acompanhamento
e
supervisão
desses
pacientes.
Recomendamos
que
pacientes
que
necessitam
de
alto
fluxo
de
oxigênio,
pressão
positiva
contínua
nas
vias
aéreas
(CPAP)
ou
ventilação
não-‐invasiva
para
manter
sua
saturação
de
oxigênio
sejam
acompanhados
com
maior
cuidado.
Enfatizamos
que
a
recomendação
de
que
esses
parâmetros
não
sejam
computados
como
parte
da
pontuação
no
sistema
para
o
escore
não
significa
que
eles
não
sejam
importantes,
ou
que
eles
não
devam
ser
registrados
e
considerados
como
parte
da
avaliação
clínica
global
do
paciente.
A
medida
não
invasiva
da
saturação
de
oxigênio
por
oximetria
de
pulso
é
utilizada
rotineiramente
na
avaliação
clínica
do
quadro
agudo,
mas
até
recentemente
era
incorporada
com
menor
frequência
aos
escores
de
deterioração
clínica
usados
atualmente.
Como
a
medição
rotineira
de
saturações
de
oxigênio
é
prática
agora,
foi
considerado
ser
um
parâmetro
importante
a
se
incluir
no
escore.
A
saturação
de
oxigênio
é
uma
ferramenta
poderosa
para
a
avaliação
integrada
da
função
pulmonar
e
cardíaca.
A
tecnologia
necessária
para
a
medição
da
saturação
do
oxigênio,
ou
seja,
oximetria
de
pulso,
é
agora
amplamente
disponível,
portátil
e
barata.
O
Comitê
Cientifico
e
a
Câmara
Técnica
do
PBSP
recomendam
que
a
saturação
de
oxigênio
medida
por
oximetria
de
pulso
deve
tornar-‐se
parte
da
rotina
da
avaliação
da
gravidade
da
doença
aguda.
Pela
realidade
do
contexto
brasileiro
a
medida
da
saturação
não
está
contemplada
no
escore.
12
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
DÉBITO URINÁRIO
DOR
O sintoma de dor deve ser aferido e registrado pela enfermagem e tratado pela equipe clínica.
A
dor
e/ou
a
sua
causa,
normalmente
(mas
não
sempre)
pode
gerar
perturbações
fisiológicas
que
devem
ser
detectadas
pelo
sistema
de
pontuação
do
escore.
Observamos
que,
embora
o
sintoma
de
dor
deva
ser
rotineiramente
registrado
e
tratado,
não
deve
fazer
parte
da
pontuação
para
o
escore.
GRAVIDEZ
Parâmetros
fisiológicos
e
sua
resposta
à
doença
são
modificados
durante
a
gravidez.
Observamos
que
os
sistemas
de
detecção
precoce
de
deterioração
clínica
existentes
podem
ser
menos
confiáveis
para
estimar
a
gravidade
da
doença
aguda
em
gestantes
e,
por
conseguinte,
o
escore
proposto
não
é
adequado
para
gestantes.
Comorbidades
têm
impacto
sobre
os
resultados
clínicos.
Para
muitas
comorbidades,
há
escores
específicos
por
doença,
cuja
aplicação
não
se
opõe
ao
escore
aqui
apresentado.
Além
disso,
este
escore
é
projetado
para
ser
genérico
e
deve
refletir
as
perturbações
fisiológicas
associadas
a
várias
comorbidades.
Por
esta
razão,
recomenda-‐se
que
nenhuma
ponderação
adicional
seja
atribuída
ao
escore
devido
a
comorbidades
ou
para
doentes
que
tenham
recebido
imunossupressão
IDADE
A
idade
avançada
está
associada
a
maior
risco
clínico,
mas
a
relação
entre
a
idade
e
a
resposta
fisiológica
à
doença
aguda
é
complexa
.
Além
disso,
a
idade
cronológica
nem
sempre
é
um
bom
indicador
de
idade
biológica.
Não
há
qualquer
evidência
de
que
estes
parâmetros
tenham
influência
significativa
sobre
sistemas
de
pontuação
previamente
avaliados.
Sexo,
etnia
ou
obesidade
não
devem
fazem
parte
do
sistema
de
ponderação
ou
de
pontuação
para
o
escore.
13
Programa
Brasileiro
de
Segurança
do
Paciente
-‐
PBSP
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College
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Vol.
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14