Diretriz FebreReumatica PDF

Diretrizes Brasileiras para o
Diagnstico, Tratamento e
Preveno da Febre Reumtica
Realizao
Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Pediatria Sociedade Brasileira de Reumatologia
Coordenadores
Paulo Jos Bastos Barbosa Regina Elizabeth Mlle
Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Jadelson Pinheiro de Andrade
Participantes
Adriana Lopes Latado Braga (SBC), Aloyzio Cechella Achutti (SBC), Auristela Isabel de Oliveira Ramos (SBC), Clara
Weksler (SBC/INC), Cleonice de Carvalho Coelho Mota (SBP/SBC), Cleusa Cavalcanti Lapa dos Santos (SBC),
Deuzeny Tenrio Marques de S (SBC), Dilce La Magno da Silva (SBC), Edmundo Jos Nassri Cmara (SBC),
Ftima Maria da Silva Borges (SBC), Helenice Alves Teixeira Gonalves (SBR), Geodete Batista Costa (SBC), Joice
Cunha Bertoletti (SBC), Jorge Yusef Afiune (SBP), Luiza Guilherme (INCOR), Lurildo Cleano Ribeiro Saraiva (SBC),
Marcia de Melo Barbosa (SBC), Maria Cristina Caetano Kuschnir (SBP/INC), Maria Odete Esteves Hilrio (SBR),
Maria Helena Bittencourt Kiss (SBR), Marta Silva Menezes (SBC), Patrcia Guedes de Souza (SBP), Renato Pedro
de Almeida Torres (SBC), Rui Fernando Ramos (SBC), Sheila Knupp Feitosa de Oliveira (SBP/SBR).
Grupos de trabalho
Grupo 1 - Apresentao, introduo e epidemiologia: Adriana Lopes Latado Braga Relatora, Maria
Cristina Caetano Kuschnir, Paulo Jos Bastos Barbosa
Grupo 2 - Etiopatogenia: Luiza Guilherme Relatora, Helenice Alves Teixeira Gonalves, Renato Pedro de
Almeida Torres
Grupo 3 - Diagnstico: Maria Odete Esteves Hilrio Relatora, Cleonice de Carvalho Coelho Mota; Dilce La
Magno da Silva; Lurildo Cleano Ribeiro Saraiva; Marcia de Melo Barbosa; Patrcia Guedes de Souza; Sheila Knupp
Feitosa de Oliveira
Grupo 4 - Tratamento: Jorge Yusef Afiune Relator, Auristela Isabel de Oliveira Ramos, Clara Weksler,
Deuzeny Tenrio Marques de S; Edmundo Jos Nassri Cmara, Ftima Maria da Silva Borges, Maria Helena
Bittencourt Kiss;
Grupo 5 - Preveno: Cleusa Cavalcanti Lapa dos Santos Relatora, Geodete Batista Costa, Aloyzio Cechella
Achutti, Joice Cunha Bertoletti, Marta Silva Menezes; Regina Elizabeth Mller; Rui Fernando Ramos,
Grupo 6 - Perspectivas futuras - Vacina - Luiza Guilherme Relatora
Esta diretriz dever ser citada como: Barbosa PJB, Mller RE, Latado AL, Achutti AC, Ramos AIO, Weksler C, et al.
Diretrizes Brasileiras para Diagnstico, Tratamento e Preveno da Febre Reumtica da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Sociedade Brasileira de Reumatologia.
Arq Bras Cardiol.2009;93(3 supl.4):1-18
Correspondncia:
Paulo J. B. Barbosa. Rua Amazonas, Loteamento Pituba Ville, Resudencial Paul Gauguim,
n229, Apto 302M, Pituba, CEP 41830380 Salvador-Bahia.

Financiamento
A elaborao destas Diretrizes foi apoiada pela Secretaria de Sade do Estado da Bahia (SESAB).
Mtodos
Este documento direcionado aos profissionais e gestores da sade e visa a auxiliar a elaborao de polticas e planos de
ao para o enfrentamento da febre reumtica (FR) no Brasil. No sero abordadas as recomendaes sobre o manejo das
sequelas crnicas da FR.
A elaborao destas Diretrizes ocorreu mediante um processo amplo de discusso. So descritas, abaixo, de maneira
sistematizada, as principais etapas de execuo deste trabalho:
1. Identificao de profissionais envolvidos com a ateno febre reumtica e com a pesquisa sobre febre reumtica no pas;
2. Indicao dos participantes por parte da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP) e da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR);
3. Definio dos coordenadores;
4. Diviso dos participantes conforme os diferentes tpicos das Diretrizes e escolha de um relator por tpico;
5. Discusso via web e elaborao de um documento preliminar;
6. Reunio presencial dos participantes para aprimoramento do documento, com a apreciao e votao da proposta final
por uma plenria geral;
7. Redao do documento final.
Foram utilizadas as seguintes definies para grau de recomendao e nvel de evidncia:
Grau de recomendao
Condies para as quais h evidncias conclusivas ou, na falta destas, consenso geral de que o procedimento seguro e
til/eficaz.
II: Condies para as quais h evidncias conflitantes e/ou divergncia de opinies sobre a segurana e a utilidade/eficcia do
procedimento.
IIA: Peso ou evidncia/opinio a favor do procedimento, aprovado pela maioria dos profissionais.
IIB: Segurana e utilidade/eficcia menos bem estabelecida, no havendo predomnio de opinies a favor do procedimento.
III: Condies para as quais h evidncias e/ou consenso de que o procedimento no til/eficaz e de que, em alguns casos,
pode ser prejudicial.
Nvel de evidncia
Nvel A: dados obtidos a partir de mltiplos estudos randomizados, de bom porte, concordantes e/ou de metanlise robusta
de estudos clnicos randomizados.
Nvel B: dados obtidos a partir de metanlise menos robusta de um nico estudo randomizado ou de estudos no
randomizados (observacionais).
Nvel C: dados obtidos a partir de opinies consensuais de especialistas.
Vale salientar que nveis de evidncia classificados como B ou C no podem ser interpretados como recomendaes fracas.
Existem muitas recomendaes consensuais, portanto com grau de recomendao I, com nvel de evidncia C (opinies de
experts). Por outro lado, algumas indicaes consideradas controversas (grau de recomendao II) podero estar aliceradas
em ensaios clnicos randomizados (nvel de evidncia A).

Diagnstico, tratamento e preveno da febre reumtica
Diretrizes
Declarao obrigatria de conflito de interesses

Nos ltimos trs anos, o autor/colaborador da diretriz*:
Participou de
Foi palestrante
estudos clnicos Foi () membro Participou
em eventos
e/ou experimentais do conselho de comits Elaborou textos
ou atividades Recebeu auxlio
subvencionados consultivo normativos cientficos em
patrocinadas pessoal ou Tem aes da
Nome do mdico pela indstria ou diretivo de estudos peridicos
pela indstria institucional da indstria
farmacutica ou da indstria cientficos patrocinados
relacionados indstria
de equipamentos farmacutica ou patrocinados pela indstria
diretriz em
relacionados de equipamentos pela indstria
questo
diretriz em questo
Paulo Jos Bastos Barbosa No No No No No No No
Regina Elizabeth Mller No No No No No No No
Adriana Lopes Latado Braga No No No No No No No
Aloyzio Cechella Achutti No No No No No No No
Auristela Isabel de Oliveira Ramos No No No No No No No
Clara Weksler No No No No No No No
Cleonice de Carvalho Coelho Mota No No No No No No No
Cleusa Cavalcanti Lapa dos Santos No No No No No No No
Deuzeny Tenrio Marques de S No No No No No No No
Dilce La Magno da Silva No No No No No No No
Helenice Alves Teixeira Gonalves No No No No No No No
Jorge Yusef Afiune No No No No No No No
Marcia de Melo Barbosa No No No No No No No
Maria Helena Bittencourt Kiss No No No No No No No
Renato Pedro de Almeida Torres No No No No No No No
Edmundo Jos Nassri Cmara No No No No No No No
Geodete Batista Costa No No No No No No No
Luiza Guilherme No No No No No No No
Maria Cristina Caetano Kuschnir No No No No No No No
Marta Silva Menezes No No No No No No No
Rui Fernando Ramos No No No No No No No
Ftima Maria da Silva Borges No No No No No No No
Joice Cunha Bertoletti No No No No No No No
Lurildo Cleano Ribeiro Saraiva No No No No No No No
Maria Odete Esteves Hilrio No No No No No No No
Patrcia Guedes de Souza No No No No No No No
Sheila Knupp Feitosa de Oliveira No No No No No No No
Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

Diretrizes
Introduo estreptoccica acomete preferencialmente indivduos de 5 a

A febre reumtica (FR) e a cardiopatia reumtica crnica 18 anos. Sua incidncia varia conforme os pases e, dentro
do mesmo pas, varia de acordo com as diferentes regies,
(CRC) so complicaes no supurativas da faringoamigdalite
oscilando, basicamente, em funo da idade do indivduo,
causada pelo estreptococo beta-hemoltico do grupo A
das condies socioeconmicas, dos fatores ambientais e da
e decorrem de resposta imune tardia a esta infeco em
qualidade dos servios de sade.
populaes geneticamente predispostas2-4. Essa uma doena
que est frequentemente associada pobreza e s ms No Brasil, muito difcil determinar a incidncia de
condies de vida. Assim, apesar da reconhecida reduo da faringoamigdalites bacterianas causadas pelo EBGA. Para
incidncia da FR nas ltimas dcadas nos pases desenvolvidos, tanto, seriam necessrios profissionais treinados e testes para
com consequente reduo na prevalncia da CRC, a FR a deteco da presena da bactria, bem como um sistema
permanece como um grande problema de sade pblica, de informao eficiente. No obstante, seguindo a projeo
principalmente nos pases em desenvolvimento2,4. do modelo epidemiolgico da Organizao Mundial de Sade
(OMS) e de acordo com o ltimo censo do Instituto Brasileiro
A FR afeta especialmente crianas e adultos jovens. A mais
de Geografia e Estatstica (IBGE), estima-se que anualmente
temvel manifestao a cardite, que responde pelas sequelas
no Brasil ocorram cerca de 10 milhes de faringoamigdalites
crnicas, muitas vezes incapacitantes, em fases precoces da
estreptoccicas, perfazendo o total de 30.000 novos casos
vida, gerando elevado custo social e econmico2-5. Os gastos
de FR, dos quais aproximadamente 15.000 poderiam evoluir
gerados pela assistncia aos pacientes com FR e CRC no Brasil
com acometimento cardaco8.
so significativos: em 2007, foram gastos pelo Sistema nico
de Sade (SUS) cerca de R$ 157.578.000,00 em internaes A FR possui uma distribuio universal, mas com marcada
decorrentes de FR ou CRC, de origem clnica ou cirrgica, diferena nas taxas de incidncia e prevalncia entre os
sendo que, das cirurgias cardacas realizadas neste perodo, 31% diversos pases, constituindo a principal causa de cardiopatia
abordaram pacientes com sequelas de febre reumtica6. adquirida em crianas e adultos jovens nos pases em
desenvolvimento2,4. Estimativas da OMS registraram no ano
Apesar da reconhecida importncia do problema e da
de 2005 cerca de 15,6 milhes de portadores de CRC; cerca
existncia de estratgias comprovadamente eficazes de
de 300.000 novos casos/ano; e 233.000 mortes diretamente
preveno e tratamento da faringoamigdalite estreptoccica,
atribuveis CRC a cada ano no mundo 13. Na ndia, a
as aes de sade desenvolvidas at hoje tm se mostrado
prevalncia da FR/CRC varia de 0,5 a 11/100014.
insuficientes para o adequado controle da FR no Brasil.
Os dados disponveis no Brasil a partir do sistema DATASUS
Nesse contexto, as sociedades brasileiras de Cardiologia, de
informam basicamente sobre internaes hospitalares e
Pediatria e de Reumatologia tomaram a iniciativa de discutir
intervenes, no correspondendo totalidade dos casos
e elaborar estas Diretrizes, com objetivo principal de oferecer
diagnosticados no pas. Estudos realizados na populao
recomendaes sobre as estratgias diagnsticas, teraputicas
de escolares em algumas capitais brasileiras estimaram
e preventivas para a febre reumtica, baseadas nas melhores
a prevalncia de CRC em 1-7 casos/1.000, o que
evidncias cientficas disponveis na atualidade.
significativamente maior do que a prevalncia da doena em
A despeito de iniciativas regionais de programas visando pases desenvolvidos, como os Estados Unidos, onde varia
preveno da FR nas ltimas dcadas, a inexistncia de entre 0,1-0,4 casos/1.000 escolares7,15.
um programa de mbito nacional contribuiu para que a FR
A frequncia da FR aguda no Brasil difere de acordo com a
mantivesse taxas de prevalncia ainda bastante elevadas7-
regio geogrfica, porm em todas as regies observa-se uma
9
. Um programa desse tipo certamente dever envolver
reduo progressiva do total de internaes por esta doena6.
aes multissetoriais, tais como: atividades educativas para
A taxa de mortalidade por CRC em pacientes internados
os profissionais e para a comunidade; treinamento dos pelo SUS foi de 6,8% em 2005 e de 7,5% em 2007, com
profissionais nos seus campos de atuao; melhorias no acesso gasto aproximado no tratamento clnico de 52 milhes de
aos servios de sade no mbito do SUS; investimentos em reais em 2005 e de 55 milhes em 2007. Gastos de cerca
recursos materiais que visem ao diagnstico e ao tratamento de 94 milhes de reais em 2005 e de 100 milhes em 2007
adequado da doena reumtica; alm de investimentos em procedimentos intervencionistas, cirurgias e valvotomias
em atividades de pesquisa relacionadas ao tema2,4. Estas percutneas tambm foram direcionados ao tratamento das
Diretrizes recomendam a criao de um Programa Nacional sequelas cardacas da FR6.
de Preveno e Controle da Febre Reumtica10-12. (I-B)
Na anlise de morbidade, o clculo do ndice DALYs
disability-adjusted life years (anos potenciais de vida perdidos
Epidemiologia ajustados para incapacidade) demonstrou o total de 55 mil
Em pases desenvolvidos ou em desenvolvimento, anos de vida perdidos em decorrncia da FR, ou seja, 26
a faringoamigdalite e o impetigo so as infeces mais anos por paciente anualmente no Brasil, baseado em dados
frequentemente causadas pelo estreptococo beta-hemoltico do ano 20008.
do grupo A (EBGA). No entanto, somente a faringoamigdalite Esses dados fornecem algumas informaes importantes
est associada ao surgimento da FR. O EBGA o responsvel sobre a FR, mas so insuficientes para o conhecimento
por 15%-20% das faringoamigdalites e pela quase totalidade da real magnitude dos danos causados por esta doena.
daquelas de origem bacteriana. As viroses so responsveis Torna-se premente, portanto, a construo de um banco
por aproximadamente 80% dos casos2,4. A faringoamigdalite de registro nacional de febre reumtica, envolvendo a

Diretrizes
participao da rede bsica e das redes de mdia e alta A resposta imune na doena reumtica
complexidade. A existncia de processo autoimune na FR foi postulada
aps a observao de que as leses no corao estavam as
Etiopatogenia da febre reumtica sociadas a anticorpos que reconheciam tecido cardaco por
mimetismo molecular, cujos dados foram experimentalmente
O desenvolvimento da FR est associado infeco confirmados por Kaplan16,17. Assim, anticorpos e linfcitos T do
de orofaringe pelo EBGA, principalmente em crianas hospedeiro dirigidos contra antgenos estreptoccicos tambm
e adolescentes16. Fatores ambientais e socioeconmicos reconhecem estruturas do hospedeiro, iniciando o processo
contribuem para o aparecimento da doena, uma vez que de autoimunidade. A resposta mediada por linfcitos T parece
alimentao inadequada, habitao em aglomerados e ausncia ser especialmente importante em pacientes que desenvolvem
ou carncia de atendimento mdico constituem fatores cardite grave. Os anticorpos na FR so importantes durante
importantes para o desenvolvimento da faringoamigdalite sua fase inicial e, provavelmente, pelas manifestaes de
estreptoccica 16 . Paralelamente, fatores genticos de poliartrite e coreia de Sydenham.
suscetibilidade doena esto diretamente relacionados ao
Na cardite reumtica, anticorpos reativos ao tecido car
desenvolvimento da FR e de suas sequelas17.
daco, por reao cruzada com antgenos do estreptococo,
Vrios sistemas com polimorfismo gentico foram e esto se fixam parede do endotlio valvar e aumentam a expres
sendo estudados com o intuito de elucidar o desencadeamento so da molcula de adeso VCAM I, que atrai determinadas
da FR e, talvez, futuramente, auxiliar sua preveno em quimiocinas e favorecem a infiltrao celular por neutrfilos,
famlias com casos da doena17. macrfagos e, principalmente, linfcitos T, gerando inflamao
Desde o incio do sculo XX, os grupos sanguneos, o esta local, destruio tecidual e necrose16,17.
do secretor e no secretor e os alelos do sistema principal de Estudos histolgicos de pacientes com cardite e CRC
histocompatibilidade HLA de classe I foram estudados e no mostraram clulas plasmticas cercadas por linfcitos T CD4+
mostraram correlao com a doena. Em 1979, identificou- prximos a fibroblastos, sugerindo interao entre a clula plas
se o antgeno denominado 883, presente em linfcitos B de mtica (linfcito B) e o linfcito T. Os ndulos de Aschoff17,
pacientes com FR, que constituiu-se no primeiro marcador de considerados patognomnicos da doena e compostos por
suscetibilidade descrito para a febre reumtica. A partir desses agregados de clulas semelhantes a macrfagos e moncitos,
dados, foram produzidos anticorpos monoclonais contra o exercem a funo de clulas apresentadoras de antgeno
antgeno 883 e o anticorpo monoclonal denominado D8/17 para as clulas T. Vrias citocinas pr-inflamatrias so pro
passou a ser considerado marcador gentico. No entanto, duzidas nas diversas fases evolutivas dos ndulos de Aschoff.
esse marcador no foi evidenciado em pacientes de vrios Dessa forma, alm da reao cruzada inicial, h apresentao
pases. Posteriormente descoberta do antgeno 883, na continuada de antgenos no stio da leso, o que amplifica
dcada de 1980, foram descritos os antgenos HLA de classe a resposta imune e a ativao de grande nmero de clones
II e passou-se a pesquisar a associao destes antgenos com autorreativos de linfcitos T17,18.
FR. Os antgenos HLA de classe II tambm esto presentes nos A presena de linfcitos T CD4+ no tecido cardaco foi
linfcitos B, como o antgeno 883. Esse fato pode indicar que demonstrada em grande quantidade em pacientes com CRC
o antgeno 883, na realidade, seria uma molcula de classe II e sugere papel direto destas clulas na patologia da doena.
(HLA-DR), at ento no identificada17. O papel funcional desses linfcitos foi demonstrado a partir
Hoje se sabe, por estudos populacionais, que h uma do isolamento de clones de linfcitos T infiltrantes do tecido
associao da doena com os antgenos de classe II e que cardaco (miocrdio e valvas), provenientes de pacientes
cada populao tem seu prprio marcador (HLA-DR) submetidos cirurgia para correo valvar e capazes de
para suscetibilidade FR. interessante notar que o alelo reconhecer tanto antgenos da protena M do estreptococo
encontrado com mais frequncia, independentemente da quanto antgenos cardacos, evidenciando pela primeira vez
origem tnica, o HLA-DR7. Esse achado, de diferentes o mimetismo molecular que ocorre entre o tecido cardaco e
marcadores para cada populao, corroborado pela ob o estreptococo, com ativao de linfcitos T CD4+ levando a
servao de que a incidncia de FR aps faringoamigdalite processo de autoagresso18.
estreptoccica praticamente a mesma em todo o mundo A produo de citocinas influencia de forma decisiva a
(entre 1%-5%), no variando em populaes diferentes. resposta imune nos pacientes com FR. O nmero aumenta
possvel que diferentes cepas de estreptococos estejam envolvi do de linfcitos T CD4+ no sangue perifrico de pacientes
das e que as diversas molculas HLA de classe II reconheam com cardite est ligado ao aumento de IL-1, TNF- e IL-2
peptdeos antignicos diferentes. Outros marcadores genticos no soro. No tecido cardaco de pacientes com cardiopatia
associados ao desenvolvimento da FR e relacionados com reumtica grave h predomnio de clulas mononucleares
a resposta inflamatria foram identificados, recentemente, secretoras de TNF- e IFN- (padro Th1), enquanto raras
por metodologias de biologia molecular, como alelos que clulas mononucleares infiltrantes das vlvulas produzem IL-
codificam para a produo de protenas pr-inflamatrias, 4 e citocina reguladora da resposta inflamatria. Portanto, a
como TNF- e o alelo responsvel pela deficincia na baixa produo de IL-4 est correlacionada com a progresso
produo da lecitina ligadora da manose (MBL), que tem a das leses valvares na CRC, enquanto no miocrdio, onde h
funo de eliminar a bactria pela ativao do complemento grande nmero de clulas produtoras de IL-4, ocorre cura da
na fase inicial da infeco17. miocardite aps algumas semanas19.

Diretrizes
Com base nesses dados, postula-se que a produo de ci Diagnstico da faringoamigdalite

tocinas direciona para uma resposta celular (Th1), causando O isolamento do estreptococo do grupo A em vias areas
quadros de cardite grave e sequela valvar e, provavelmente, superiores pode representar uma infeco ou a condio de
para uma resposta predominantemente humoral (Th2), que portador so. Ressalte-se que apenas nos casos de infeco
causaria quadro clnico com coreia e artrite. Essa diferena ocorre elevao de anticorpos e, consequentemente, risco
de resposta vista tambm na apresentao clnica, pois se de desenvolver FR24. Por outro lado, aproximadamente 30%
observou que apenas 5% dos pacientes com cardite grave cur
saram com coreia, enquanto a incidncia entre os pacientes
com cardite leve foi de 65%20.
Tabela 1 - Critrios de Jones modificados para o diagnstico de
febre reumtica (1992)
Diagnstico
O diagnstico da febre reumtica clnico, no existindo Critrios maiores Critrios menores
sinal patognomnico ou exame especfico. Os exames Cardite Febre
laboratoriais, apesar de inespecficos, sustentam o diagnstico
Artrite Artralgia
do processo inflamatrio e da infeco estreptoccica.
Os critrios de Jones, estabelecidos em 194421, tiveram a Elevao dos reagentes de fase aguda
Coreia de Sydenham
(VHS, PCR)
sua ltima modificao em 199222,23 e continuam sendo
considerados o padro ouro para o diagnstico do primeiro Eritema marginado Intervalo PR prolongado no ECG
surto da FR (Tabela 1). A diviso dos critrios em maiores e Ndulos subcutneos
menores baseada na especificidade e no na frequncia da
Evidncia de infeco pelo estreptococo do grupo A por meio de cultura de
manifestao. Outros sinais e sintomas, como epistaxe, dor orofaringe, teste rpido para EBGA e elevao dos ttulos de anticorpos
abdominal, anorexia, fadiga, perda de peso e palidez podem (ASLO); Adaptado de Dajani et al, Jones criteria 1992 Update AHA22.
estar presentes, mas no esto includos entre as manifestaes
menores dos critrios de Jones.
A probabilidade de FR alta quando h evidncia de Tabela 2 - Critrios da Organizao Mundial da Sade (2004) para o
infeco estreptoccica anterior, determinada pela elevao diagnstico do primeiro surto, recorrncia e cardiopatia reumtica
dos ttulos da antiestreptolisina O (ASLO), alm da presena crnica (baseados nos critrios de Jones modificados)
de pelo menos dois critrios maiores ou um critrio maior e
dois menores. Com as sucessivas modificaes, os critrios Categorias diagnsticas Critrios
melhoraram em especificidade e perderam em sensibilidade
devido obrigatoriedade de comprovao da infeco Dois critrios maiores ou um
estreptoccica. maior e dois menores mais a
Primeiro episdio de febre reumtica.*
evidncia de infeco
Os critrios de Jones modificados pela American Heart estreptoccica anterior.
Association (AHA) em 1992 devem ser utilizados para o
Dois critrios maiores ou um
diagnstico do primeiro surto da doena, enquanto os critrios Recorrncia de febre reumtica
maior e dois menores mais a
de Jones revistos pela OMS e publicados em 2004(2) destinam- em paciente sem doena cardaca
evidncia de infeco
se tambm ao diagnstico das recorrncias da FR em pacientes reumtica estabelecida.
estreptoccica anterior.
com CRC estabelecida (Tabela 2).
Recorrncia de febre reumtica Dois critrios menores mais
Uma vez que outros diagnsticos sejam excludos, a coreia, em paciente com doena cardaca a evidncia de infeco
a cardite indolente e as recorrncias so trs excees em reumtica estabelecida. estreptoccica anterior.
que os critrios de Jones no tm que ser rigorosamente No exigida a presena de outra
respeitados: Coreia de Sydenham.
manifestao maior ou evidncia
1) Considerando-se a raridade de outras etiologias para a de infeco
Cardite reumtica de incio insidioso.
estreptoccica anterior.
coreia, sua presena implica no diagnstico de FR, mesmo na
ausncia dos outros critrios ou da comprovao da infeco Leses valvares crnicas da CRC:
estreptoccica anterior; diagnstico inicial de estenose
No h necessidade de critrios
mitral pura ou dupla leso de mitral
2) Na cardite indolente, as manifestaes clnicas iniciais adicionais para o
e/ou doena na valva artica, com
so pouco expressivas e, quando o paciente procura diagnstico de CRC.
caractersticas de envolvimento
o mdico, as alteraes cardacas podem ser a nica reumtico.
manifestao, e os exames de fase aguda, assim como os
ttulos de anticorpos para o estreptococo, podem estar *Pacientes podem apresentar apenas poliartrite ou monoartrite + trs
ou mais sinais menores + evidncia infeco estreptoccica prvia.
normais; Esses casos devem ser considerados como febre reumtica provvel
3) Nos casos em que o paciente tem histria de surto agudo e orientados a realizar profilaxia secundria, sendo submetidos a
prvio ou de cardiopatia crnica comprovada, o diagnstico avaliaes cardiolgicas peridicas; Endocardite infecciosa deve
ser excluda; Alguns pacientes com recidivas no preenchem esses
de recorrncia pode ser baseado em apenas um sinal maior
critrios; Cardiopatia congnita deve ser excluda; Fonte: OMS 2004 ou
ou em vrios sinais menores22 ou, simplesmente, em dois Adaptado de WHO Technical Report Series 923, Rheumatic Fever and
sinais menores pelo critrio da OMS3. Rheumatic Heart Disease, Geneva 20042.

Diretrizes
dessas infeces pelo EBGA so de manifestaes subclnicas25. A artrite tpica da FR evolui de forma assimtrica e
Esse fato pode resultar na no procura de atendimento mdico migratria, ou seja, quando os sintomas melhoram em uma
por parte dos pacientes, assim como no subdiagnstico da articulao, aparecem em outra. O quadro articular afeta
doena por parte dos mdicos. preferencialmente as grandes articulaes, particularmente
O diagnstico da faringoamigdalite estreptoccica dos membros inferiores. A durao do processo inflamatrio
permite o adequado tratamento antimicrobiano e, em cada articulao raramente ultrapassa uma semana e o
consequentemente, a preveno primria da FR. O quadro total cessa em menos de um ms. A artrite , em geral,
diagnstico diferencial da infeco estreptoccica muito dolorosa, apesar de no mostrar sinais inflamatrios
de orofaringe, responsvel por aproximadamente intensos ao exame fsico. A resposta aos anti-inflamatrios
30% dos casos de faringoamigdalites 26 deve ser feito, no hormonais rpida e frequentemente a dor desaparece
particularmente, com as infeces virais. As manifestaes em 24 horas, enquanto os outros sinais inflamatrios cessam
clnicas podem auxiliar nessa diferenciao. O diagnstico de dois a trs dias.
de faringoamigdalite estreptoccica pode ser sugerido pela Embora o padro tpico seja observado em cerca de 80%
presena dos critrios clnicos validados pela OMS, os quais dos casos, existem apresentaes atpicas que requerem outras
incluem: mal-estar geral, vmitos, febre elevada, hiperemia consideraes no diagnostico diferencial, as quais incluem
e edema de orofaringe, bem como petquias e exsudato artrite aditiva (envolvimento progressivo e simultneo de
purulento, alm de gnglios cervicais palpveis e dolorosos. varias articulaes, sem cessar a inflamao nas anteriores),
Por outro lado, presena de coriza, tosse, rouquido e monoartrite e acometimento de pequenas articulaes e da
conjuntivite sugerem infeco viral2. coluna vertebral. O uso precoce de anti-inflamatrios no
Recomenda-se a comprovao laboratorial da infeco hormonais pode ser responsvel pela ausncia da caracterstica
pelo EBGA. A cultura de orofaringe o padro ouro migratria da artrite, j que a excelente resposta impede a
para o diagnstico da faringoamigdalite estreptoccica e progresso dos sinais e sintomas, podendo resultar no quadro
tem sensibilidade entre 90%-95%. Quando comparado monoarticular. Nesses casos, a suspenso dos anti-inflamatrios
cultura, o teste rpido para a deteco de antgeno tem a pode fazer retornar o quadro de artrite e permitir uma melhor
vantagem da rapidez do resultado e, tambm, apresenta avaliao do diagnstico. As pequenas articulaes, como
sensibilidade de 80% e especificidade de 95%. Diante de as interfalangeanas e as metacarpofalangeanas, podem
quadro clnico sugestivo de faringoamigdalite estreptoccica estar envolvidas, mas sempre deve haver o acometimento
e teste rpido negativo, recomenda-se a realizao de cultura concomitante de grandes articulaes. Artrite da coluna,
de orofaringe26,27. principalmente cervical, pode ser revelada pela presena de
Exames sorolgicos traduzem uma infeco pregressa dor e limitao de movimentos.
e no tm valor para o diagnstico do quadro agudo da
faringoamigdalite estreptoccica. Os testes mais comumente Artrite reativa ps-estreptoccica
utilizados so a antiestreptolisina O (ASLO) e a anti- A artrite reativa ps-estreptoccica (ARPE) afeta todas as
desoxyribonuclease B (anti-DNase)24. A dosagem dos ttulos de faixas etrias, especialmente adultos, com envolvimento de
ASLO confirma apenas a presena de infeco estreptoccica mais de uma articulao, mas no preenche os critrios de
anterior. A elevao dos ttulos se inicia por volta do 7 dia Jones para diagnstico de FR. O intervalo de tempo entre a
aps a infeco e atinge o pico entre a 4a e a 6a semana, infeco de orofaringe e o incio do quadro articular de cerca
mantendo-se elevada por meses, s vezes at por um ano aps de 10 dias, portanto mais curto do que na artrite reumtica.
a infeco. Recomenda-se a realizao de duas dosagens de Alguns autores consideram a ARPE como parte do espectro da
ASLO com intervalo de 15 dias (IB). Tem sido observado que FR, enquanto outros a consideram uma entidade distinta.
aproximadamente 20% dos pacientes com FR no cursam com
Habitualmente a ARPE tem carter cumulativo e
elevao da ASLO28. Recomenda-se a utilizao dos limites-
persistente, envolvendo grandes e/ou pequenas articulaes
padro de cada laboratrio para a anlise dos resultados.
e no apresenta resposta satisfatria ao uso de salicilatos ou
de outros agentes anti-inflamatrios no hormonais(29).
Critrios Maiores O grau de envolvimento cardaco concomitante incerto
e, provavelmente, incomum. Diante das dificuldades na
Artrite diferenciao da ARPE e da artrite reumtica, os pacientes
A artrite a manifestao mais comum da FR, presente em com ARPE devem ser considerados portadores de FR quando
75% dos casos, com evoluo autolimitada e sem sequelas. preencherem os critrios de Jones(2,4). (I-C)
Muitas vezes o nico critrio maior presente, principalmente
em adolescentes e adultos. Nos casos de associao com Cardite
cardite, tem sido descrita correlao inversa entre a gravidade A cardite a manifestao mais grave da FR, pois a nica
das duas manifestaes2. que pode deixar sequelas e acarretar bito. A manifestao
A diferenciao entre artrite (critrio maior) e artralgia ocorre entre 40%-70% dos primeiros surtos, embora sries
(critrio menor) feita em bases clnicas. Artralgia significa mais recentes, em que a ecocardiografia foi utilizada para
apenas dor articular, enquanto a artrite definida como a avaliao, demonstrem prevalncias mais elevadas 15,30-
presena de edema na articulao ou, na falta deste, pela 32
. A cardite tende a aparecer em fase precoce e, mais
associao da dor com a limitao de movimentos. frequentemente, diagnosticada nas trs primeiras semanas

Diretrizes
da fase aguda. O acometimento cardaco caracterizado pela mitral e/ou artica em grau leve, com caractersticas patolgicas
pancardite, entretanto so as leses valvares as responsveis diferenciadas das regurgitaes fisiolgicas (Tabela 3).
pelo quadro clnico e pelo prognstico. Cardite leve: presena de taquicardia desproporcional
O acometimento pericrdico no comum, no ocorre febre, abafamento da primeira bulha, sopro sistlico
isoladamente e no resulta em constrio. A pericardite mitral, rea cardaca normal, exames radiolgico e
est sempre associada leso valvar e diagnosticada pela eletrocardiogrfico normais, com exceo do prolongamento
presena de atrito e/ou derrame pericrdico, abafamento do intervalo PR; regurgitaes leves ou leves/moderadas
de bulhas, dor ou desconforto precordial. Nos casos leves, ao dopplerecocardiograma, com ventrculo esquerdo de
o acometimento pericrdico um achado exclusivo do dimenses normais.
estudo ecocardiogrfico. Grandes derrames pericrdicos e Cardite moderada: dados clnicos mais evidentes do
tamponamento cardaco so raros. que na cardite leve, com taquicardia persistente e sopro
A miocardite tem sido diagnosticada com base no de regurgitao mitral mais intenso, porm sem frmito,
abafamento da primeira bulha, no galope protodiastlico, na associado ou no ao sopro artico diastlico; sopro de
cardiomegalia e na insuficincia cardaca congestiva. Apesar Carey Coombs pode estar presente; sinais incipientes de
das evidncias histolgicas e imunolgicas do envolvimento do insuficincia cardaca, aumento leve da rea cardaca e
miocrdio, a insuficincia cardaca causada pela leso valvar congesto pulmonar discreta podem ser encontrados no raio-
(valvite) e no pelo acometimento miocrdico33,34. Os ndices x de trax; extrassstoles, alteraes de ST-T, baixa voltagem,
de funo sistlica do ventrculo esquerdo esto geralmente prolongamento dos intervalos do PR e QTc podem estar
preservados nos surtos iniciais. presentes ao eletrocardiograma; ao dopplerecocardiograma, a
regurgitao mitral leve a moderada, isolada ou associada
O acometimento do endocrdio (endocardite/valvite)
regurgitao artica de grau leve a moderado e com aumento
constitui a marca diagnstica da cardite, envolvendo com
das cmaras esquerdas em grau leve a moderado.
maior frequncia as valvas mitral e artica. Na fase aguda,
a leso mais frequente a regurgitao mitral, seguida pela Cardite grave: alm dos achados da cardite moderada,
regurgitao artica. Por outro lado, as estenoses valvares encontram-se sinais e sintomas de insuficincia cardaca;
ocorrem mais tardiamente, na fase crnica. Vale ressaltar arritmias, pericardite e sopros relacionados a graus mais
que a regurgitao de valva mitral tem maior tendncia para importantes de regurgitao mitral e/ou artica podem ocorrer;
regresso total ou parcial do que a regurgitao artica. no exame radiolgico, identificam-se cardiomegalia e sinais
de congesto pulmonar significativos; o eletrocardiograma
Trs sopros so caractersticos do primeiro episdio e demonstra sobrecarga ventricular esquerda e, s vezes, direita;
podem no representar disfuno valvar definitiva: sopro ao dopplerecocardiograma, esto presentes regurgitao
sistlico de regurgitao mitral, sopro diastlico de Carey mitral e/ou artica de grau moderado/importante, e as cmaras
Coombs e sopro diastlico de regurgitao artica. A ausncia esquerdas mostram, no mnimo, aumento moderado.
de sopro no afasta a possibilidade de comprometimento
cardaco. Cardites discretas no acompanhadas de outros
Coreia de Sydenham
sintomas da doena podem passar despercebidas, e a leso
valvar pode somente ser evidenciada em exames mdicos de A coreia de Sydenham (CS) ocorre predominantemente
rotina ou por ocasio de surtos subsequentes. em crianas e adolescentes do sexo feminino, sendo rara
aps os 20 anos de idade. Sua prevalncia varia de 5%-36%
A cardite subclnica encontrada em pacientes com artrite
em diferentes relatos, com incio insidioso caracterizado,
isolada e/ou coreia pura, sem achados auscultatrios de leso
geralmente, por labilidade emocional e fraqueza muscular
valvar, mas com um padro patolgico de regurgitao ao
que dificultam o diagnstico2.
dopplerecocardiograma. importante utilizar critrios rgidos
para diferenciar a regurgitao patolgica da fisiolgica. Trata-se de uma desordem neurolgica caracterizada
por movimentos rpidos involuntrios incoordenados, que
A cardite recorrente suspeitada por meio da deteco
desaparecem durante o sono e so acentuados em situaes
de um novo sopro ou pelo aumento da intensidade de
de estresse e esforo. Esses movimentos podem acometer
sopros previamente existentes, atrito ou derrame pericrdico,
msculos da face, lbios, plpebras e lngua e so, com
aumento de rea cardaca ou insuficincia cardaca associada
frequncia, generalizados. Disartria e dificuldades na escrita
evidncia de infeco estreptoccica anterior. tambm podem ocorrer. O surto da coreia dura, em mdia, de
Na cardite indolente, as manifestaes clnicas so discretas dois a trs meses, mas pode prolongar-se por mais de um ano.
e o quadro clnico tem evoluo prolongada. Tambm foram descritas manifestaes neuropsiquitricas,
A gravidade da cardite, na dependncia do grau de como tiques e transtorno obsessivo compulsivo.
envolvimento cardaco, varia desde a forma subclnica at a Embora possa ocorrer como manifestao isolada da
fulminante. De acordo com os achados clnicos, radiolgicos, FR, a CS se apresenta, com frequncia, associada cardite
eletrocardiogrficos e dopplerecocardiogrficos, a cardite clnica ou subclnica e, mais raramente, artrite34. Tambm
pode ser classificada nas seguintes categorias35-37: pode aparecer no incio do surto, mas geralmente ocorre
Cardite subclnica: exame cardiovascular dentro como manifestao tardia at 7 meses aps a infeco
dos limites normais, associado a exames radiolgicos e estreptoccica2.
eletrocardiogrficos normais, com exceo do intervalo PR; Nos casos em que a coreia a nica manifestao da FR
exame dopplerecocardiogrfico identificando regurgitao ou acompanhada somente por artrite, deve ser solicitado, se

Diretrizes
possvel, o anticorpo antincleo para descartar a possibilidade como critrio maior no permite a incluso da artralgia como
de lpus eritematoso sistmico. Anticorpos anticardiolipina critrio menor.
tm sido descritos em pacientes com CS.
As recorrncias tendem a mimetizar o quadro inicial, Febre
ou seja, caracterizam-se por quadros coreicos isolados A febre frequente no incio do surto agudo e ocorre
ou associados a outras manifestaes. Em alguns casos, em quase todos os surtos de artrite. No tem um padro
a dificuldade em associar as recorrncias com a infeco caracterstico. Em geral, cede espontaneamente em poucos
estreptoccica levanta a possibilidade de que outros estmulos dias e responde rapidamente aos anti-inflamatrios no
possam desencadear os novos episdios. hormonais. Pacientes com cardite no associada artrite
podem cursar com febre baixa, enquanto os que se
Eritema marginatum apresentam com coreia pura so afebris.
Constitui manifestao rara, sendo descrita em menos de
3% dos pacientes. Caracteriza-se por eritema com bordas Intervalo PR
ntidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares, O intervalo PR pode estar aumentado em pacientes
sendo de difcil deteco nas pessoas de pele escura. As com febre reumtica, mesmo na ausncia de cardite, assim
leses so mltiplas, indolores, no pruriginosas, podendo como em indivduos normais. O eletrocardiograma deve
haver fuso, resultando em aspecto serpiginoso. As leses se ser solicitado em todos os pacientes com suspeita de FR e
localizam principalmente no tronco, abdome e face interna repetido para registrar o retorno normalidade. Na criana,
de membros superiores e inferiores, poupando a face; considera-se o intervalo PR aumentado quando apresenta
so fugazes, podendo durar minutos ou horas, e mudam valores acima de 0,18 s e, nos adolescentes e adultos, acima
frequentemente de forma. Ocorrem geralmente no incio da de 0,20 s35.
doena, porm podem persistir ou recorrer durante meses.
Essa manifestao est associada cardite, porm no
necessariamente cardite grave. Reagentes de fase aguda
As provas de atividade inflamatria ou reagentes de
Ndulos subcutneos fase aguda no so especficas da FR, porm auxiliam no
monitoramento da presena de processo inflamatrio (fase
Os ndulos subcutneos so raros, presentes apenas
aguda) e da sua remisso.
em 2%-5% dos pacientes, e esto fortemente associados
presena de cardite grave. So mltiplos, arredondados, de A velocidade de hemossedimentao (VHS) se eleva nas
tamanhos variados (0,5-2 cm), firmes, mveis, indolores e primeiras semanas de doena. Ressalte-se que, na presena
recobertos por pele normal, sem caractersticas inflamatrias. de anemia, a VHS pode estar superestimada, bem como
Localizam-se sobre proeminncias e tendes extensores, subestimada, nos pacientes com insuficincia cardaca.
sendo mais facilmente percebidos pela palpao do que pela A protena C reativa (PCR) se eleva no incio da fase aguda
inspeo. Ocorrem preferencialmente em cotovelos, punhos, e seus valores diminuem no final da segunda ou da terceira
joelhos, tornozelos, regio occipital, tendo de Aquiles e semana. Sempre que possvel deve ser titulada, sendo mais
coluna vertebral. O aparecimento tardio (uma a duas fidedigna que a VHS.
semanas aps as outras manifestaes), regride rapidamente A alfa-1-glicoprotena cida apresenta ttulos elevados na
com o incio do tratamento da cardite e raramente persiste fase aguda da doena, mantendo-se elevada por tempo mais
por mais de um ms. Os ndulos no so patognomnicos prolongado. Deve ser utilizada para monitorar a atividade
de FR, j que estruturas semelhantes podem ser encontradas da FR.
em outras doenas reumticas, tais como artrite idioptica
Na eletroforese de protena, a alfa-2-globulina se eleva
juvenil poliarticular, lpus eritematoso sistmico e doena
precocemente na fase aguda e pode ser utilizada tambm
mista do tecido conjuntivo.
para o seguimento da atividade da doena.

importante ressaltar que qualquer combinao das provas
Critrios Menores laboratoriais de fase aguda deve ser considerada como apenas
Os sinais menores abrangem caractersticas clnicas uma manifestao menor da FR.
e laboratoriais inespecficas que, em conjunto com as
manifestaes maiores e com a evidncia de estreptococcia
prvia, ajudam a estabelecer o diagnstico de FR. Exames complementares para avaliao do
comprometimento cardaco na FR
Artralgia
A artralgia isolada afeta as grandes articulaes e se Radiografia de trax e eletrocardiograma
caracteriza pela ausncia de incapacidade funcional, cuja Recomenda-se a realizao do exame radiolgico do trax
presena distingue a artrite. A presena de artralgia com para investigao de cardiomegalia e de sinais de congesto
padro poliarticular migratrio e assimtrico envolvendo pulmonar. A anlise sequencial caracterizando o aumento da
grandes articulaes altamente sugestiva de febre reumtica rea cardaca fala a favor de atividade reumtica, e a presena
e frequentemente associada cardite38. A presena de artrite de congesto pulmonar caracteriza a cardite grave.

Diretrizes
A respeito do eletrocardiograma, os achados so no ocorrem nos episdios iniciais da FR. Espessamento

inespecficos, geralmente transitrios e representados valvar frequente, e tm sido observados ndulos valvares
principalmente por taquicardia sinusal, distrbios de focais que desaparecem durante a evoluo46. O diagnstico
conduo, alteraes de ST-T e baixa voltagem do complexo da valvite no deve ser baseado em leses isoladas do lado
QRS e da onda T no plano frontal. O eletrocardiograma direito do corao.
normal no exclui o envolvimento cardaco, e o diagnstico A funo ventricular esquerda normal no episdio inicial
de cardite no deve ser baseado unicamente em anormalidade e, mesmo nas recorrncias, a maioria dos pacientes mantm
eletrocardiogrficas. Conforme descrito anteriormente, o funo preservada. Derrame pericrdico, em geral pequeno,
intervalo PR aumentado considerado um critrio menor. ocorre com frequncia, mas nem sempre se relaciona com a
Pode ser encontrado em pacientes com FR com ou sem cardite presena de atrito pericrdico.
e ser observado ainda em crianas normais30,33. O bloqueio
AV do 3 grau e o bloqueio do ramo esquerdo so raros na
doena reumtica ativa. Outros exames diagnsticos
Observa-se que em crianas e adolescentes portadores A baixa sensibilidade da bipsia endomiocrdica para
de cardite, h uma tendncia ao alongamento do intervalo o diagnstico da cardite limita o uso desta tcnica na
QT35,39. Tambm foi registrado um aumento na disperso do investigao clnica. A cintilografia com glio-67 mostra
QT, assim como sua reduo com a melhora dos sintomas40. melhores resultados quando comparada cintilografia
As arritmias cardacas ocasionalmente encontradas, em geral, antimiosina, mas a experincia com ambos os mtodos para
so autolimitadas e benignas. Arritmias complexas, incluindo se obter imagem da inflamao miocrdica limitada47.
torsades de pointes, so raras.
Diagnstico diferencial
Ecocardiograma
O diagnstico diferencial da FR deve ser feito com um
Estudos recentes utilizando achados ecocardiogrficos grande nmero de doenas (Tabela 4).
apontam para maiores prevalncias da cardite, quando
comparados com as estimativas baseadas exclusivamente na
investigao clnica15,41-43. Tratamento da febre reumtica aguda
Persistncia ou agravamento das leses valvares ao
ecocardiograma podero ocorrer, mesmo com regresso dos Introduo
achados clnicos15. Assim, a OMS recomenda, nas reas em O objetivo do tratamento da FR aguda suprimir o
que a doena endmica, a utilizao da ecocardiografia processo inflamatrio, minimizando as repercusses clnicas
para diagnosticar cardite subclnica 2,4. (I-B) Os critrios sobre o corao, articulaes e sistema nervoso central, alm
ecocardiogrficos para o diagnstico de valvite subclnica de erradicar o EBGA da orofaringe e promover o alvio dos
esto descritos na Tabela 3. principais sintomas.
Na fase aguda da doena, a regurgitao mitral a
alterao mais frequente. Para se aumentar a especificidade Medidas gerais
do diagnstico ecocardiogrfico da regurgitao mitral Hospitalizao: (IIa-C) diante de pacientes com suspeita
necessrio que alteraes valvares morfolgicas tambm de FR, primeiro surto ou recorrncia, a necessidade
estejam presentes45. A regurgitao mitral causada por de hospitalizao varia de acordo com a gravidade da
dilatao ventricular, dilatao do anel mitral e pelo prolapso apresentao clnica. Indica-se internao hospitalar para
mitral. Ruptura de cordoalha envolvendo o folheto anterior os casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante
pode ocorrer excepcionalmente. A regurgitao artica a e coreia grave14. A hospitalizao pode tambm ter como
segunda leso mais frequente, e leses valvares obstrutivas objetivo abreviar o tempo entre a suspeita clnica e o
diagnstico, bem como iniciar rapidamente o tratamento.
Alm disso, deve ser uma oportunidade para promover a
Tabela 3 - Critrios dopplerecocardiogrficos para o diagnstico de educao do paciente e de sua famlia, no que se refere s
valvite subclnica informaes sobre a doena e necessidade de adeso
profilaxia secundria. O tempo de hospitalizao depender
do controle dos sintomas, principalmente do quadro de
Tipo Critrios*
cardite.
Jato regurgitante holossistlico para o trio
Repouso: (IIa-C) durante muitos anos, especialmente
esquerdo com velocidade de pico > 2,5 mm/s
Regurgitao mitral* antes do surgimento da penicilina, alguns estudos mostraram
e com extenso > 1 cm; padro em mosaico e
identificado no mnimo em dois planos. que o repouso no leito estava associado a uma reduo na
durao e na intensidade da cardite48, bem como na reduo
Jato regurgitante holodiastlico para o ventrculo do tempo do surto agudo49. Entretanto, at o momento,
Regurgitao artica* esquerdo com velocidade de pico > 2,5 mm/s e
identificado no mnimo em dois planos.
no h evidncias decorrentes de estudo randomizado que
comprovem os benefcios dessa conduta.
Adaptado de Veasy LG (1995)44; *Espessamento dos folhetos valvares
aumenta a especificidade dos achados15,34.
No h mais recomendao de repouso absoluto no leito
para a maior parte dos pacientes com FR. Os pacientes com
10 Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

Diretrizes
Tabela 4 - Diagnstico diferencial das principais manifestaes da febre reumtica
Artrite Cardite Coreia Ndulos subcutneos Eritema marginado
Infecciosas Infecciosas Infecciosas: Doenas reumticas: Infecciosas:

virais: rubola, caxumba, virais: pericardites e encefalites virais. artrite idioptica juvenil, septicemias
hepatite. perimiocardites. lpus eritematoso sistmico.
Doenas reumticas: lpus Reaes a drogas
Bacterianas: gonococos, Doenas reumticas: eritematoso sistmico. Outros: ndulos subcutneos
meningococos, endocardite artrite idioptica juvenil, lpus benignos. Doenas reumticas
bacteriana. eritematoso sistmico. Outros:
sndrome antifosfolpide, Idioptico
Reativas: ps-entricas ou Outros: coreia familial benigna.
ps-infeces urinrias. sopro inocente, sopro anmico,
aorta bicspide, prolapso de
Doenas hematolgicas: valva mitral.
anemia falciforme.
Neoplasias:
leucemia linfoblstica aguda.
Doenas reumticas: lpus

eritematoso sistmico, artrite
idioptica juvenil, vasculites.
FR aguda devero, entretanto, ficar em repouso relativo dirias. Tal dose dever ser reduzida para 60 mg/kg/dia aps
(domiciliar ou hospitalar) por um perodo inicial de duas duas semanas de tratamento, caso tenha ocorrido melhora
semanas. Nos casos de cardite moderada ou grave, deve- dos sinais e sintomas, devendo ser mantida por um perodo
se recomendar repouso relativo no leito por um perodo em torno de 4 semanas, de modo a cobrir o perodo de
de 4 semanas50. O retorno s atividades habituais dever atividade inflamatria da doena2. (I-A) Em adultos, a dose
ser gradual51, dependendo da melhora dos sintomas e da recomendada de 6-8 g/dia.
normalizao ou reduo acentuada das provas de atividade Na presena de algum processo viral agudo, sugere-se que
inflamatria (VHS e PCR). o AAS seja suspenso pelo risco de sndrome de Reye38.
Controle da temperatura: quando a febre for baixa, no h O naproxeno considerado uma boa alternativa ao AAS,
necessidade de administrao de medicamentos antitrmicos. com a mesma eficcia, maior facilidade posolgica e melhor
J nos casos de febre mais alta (igual ou superior a 37,8 C), tolerncia. A dose utilizada de 10-20 mg/kg/dia, em duas
recomenda-se utilizar o paracetamol, como primeira opo, tomadas dirias, com durao de tratamento similar ao
ou dipirona, como segunda opo. No recomendvel o AAS53,54. (I-A)
uso de anti-inflamatrios no esteroides, inclusive o cido
acetilsaliclico, at que se confirme o diagnstico de FR. As artrites reativas ps-estreptoccicas podem no
apresentar boa resposta clnica ao tratamento com AAS
e naproxeno. Nesses casos, est indicado o uso da
Erradicao do estreptococo indometacina55,56.
O tratamento da faringoamigdalite e a erradicao do Na vigncia de quadros articulares agudos sem diagnstico
estreptococo da orofaringe devem ser feitos na vigncia da definido, analgsicos devero ser utilizados como primeira
suspeita clnica da FR, independentemente do resultado opo, tais como o acetaminofeno ou a codena, de modo
da cultura de orofaringe. O objetivo reduzir a exposio a permitir uma melhor caracterizao do quadro articular
antignica do paciente ao estreptococo e impedir a e, consequentemente, um diagnstico e tratamento mais
propagao de cepas reumatognicas na comunidade. Nos adequados.
casos de primeiro surto, o tratamento institudo corresponde ao
incio da profilaxia secundria2,4,52. Os esquemas teraputicos Os corticoides no esto indicados habitualmente nos casos
para a erradicao do estreptococo esto discriminados no de artrite isolada. Quando houver indicao para o uso de
subttulo Profilaxia. corticosteroide, como no caso da cardite associada, no h
necessidade de se manter ou introduzir o AINE.
Tratamento da artrite
Tratamento da cardite
De modo geral, o uso dos antiinflamatrios no esteroides
(AINE) apresenta bons resultados no controle da artrite, O tratamento da cardite baseado no controle do
levando ao desaparecimento dos sinais e sintomas entre processo inflamatrio, dos sinais de insuficincia cardaca e
24-48 horas. O cido acetilsaliclico (AAS) se mantm como das arritmias.
a primeira opo para o tratamento do comprometimento Controle do processo inflamatrio: O uso de corticoide
articular h mais de 50 anos. Em crianas, a dose utilizada e de outros anti-inflamatrios na cardite reumtica foi
inicialmente de 80-100 mg/kg/dia, dividida em 4 tomadas avaliado em uma metanlise recente, que no mostrou
Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 11

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haver reduo na incidncia de doena valvar cardaca aps na presena de disfuno ventricular confirmada pelo
um ano de tratamento com corticoides ou imunoglobulinas, ecocardiograma ou de fibrilao atrial, sendo recomendada
quando comparados com placebo ou cido acetilsaliclico57. a dose de 7,5-10 mcg/kg/dia em crianas e de 0,125-0,25
Os autores chamam a ateno para o fato da maioria dos mg/dia em adultos49. Nos casos de fibrilao atrial, a prescrio
estudos serem antigos e no possibilitarem anlise estatstica de anticoagulao deve ser considerada.
adequada, e orientam para a realizao de novos estudos Cirurgia cardaca na FR aguda: em algumas situaes
controlados e randomizados para a avaliao do uso de de cardite refratria ao tratamento clnico padro, com
corticoide oral ou endovenoso na cardite aguda. leso valvar grave, pode ser necessria a realizao de um
Apesar de no haver evidncia de melhora da leso valvar tratamento cirrgico na fase aguda. Isso ocorre principalmente
que justifique o uso de corticoide na cardite com perspectiva nas leses de valva mitral com ruptura de cordas tendneas ou
de melhora do prognstico da leso cardaca, seu uso na perfurao das cspides valvares. Embora o risco da cirurgia
cardite moderada e grave, assim como naqueles que cursam cardaca na vigncia de processo inflamatrio agudo seja
com pericardite, tem por objetivo a reduo do tempo de mais elevado, essa pode ser a nica medida para o controle
evoluo do quadro de cardite, bem como uma melhora do do processo65. (I-C)
processo inflamatrio57. Dessa forma, indica-se o tratamento
da cardite com corticoide nos casos de cardite moderada e Tratamento da coreia
grave. (I-B)
A coreia uma manifestao tardia da FR, de evoluo
No caso da cardite leve, considerando que o paciente benigna e autolimitada na maior parte dos casos. Na coreia
assintomtico, a evidncia em favor do tratamento anti- leve e moderada, esto indicados repouso e a permanncia do
inflamatrio insuficiente e o uso dos salicilatos no estaria paciente em ambiente calmo, evitando-se estmulos externos.
recomendado, uma vez que estudos realizados demonstraram Os benzodiazepnicos e fenobarbital tambm podem ser
no haver reduo na incidncia de CR58,59. Na prtica clnica, utilizados14.
no h consenso, observando-se trs tipos de orientao: a)
no utilizar nenhum tipo de anti-inflamatrio38; b) utilizar anti- O tratamento especfico est indicado apenas nas formas
inflamatrio no hormonal (AAS)14; ou c) utilizar corticoide graves da coreia, quando os movimentos incoordenados
oral60 em doses e durao de tratamento menores. estiverem interferindo na atividade habitual do indivduo. Nos
casos graves, a hospitalizao poder ser necessria.
O esquema de corticoterapia na cardite que tem sido
preconizado com prednisona, 1-2 mg/Kg/dia, via oral (ou Os frmacos mais utilizados no controle dos sintomas
o equivalente por via endovenosa, na impossibilidade de via da coreia so: a) haloperidol 1 mg/dia em duas tomadas,
oral), sendo a dose mxima de 80 mg/dia2,4,50,61. aumentando 0,5 mg a cada trs dias, at atingir a dose
mxima de 5 mg ao dia; (I-B) b) cido valproico 10 mg/
Trs aspectos importantes precisam ser considerados no
kg/dia, aumentando 10 mg/kg a cada semana at dose
tratamento da cardite:
mxima de 30 mg/Kg/dia; (I-B) e c) carbamazepina 7-20
a) Tempo de uso do corticoide: dose plena durante o mg/kg/dia66,67. (I-B)
perodo de 2-3 semanas, dependendo do controle clnico e
Alguns estudos mais recentes tm mostrado a eficcia
laboratorial (PCR e VHS), reduzindo-se a dose gradativamente
do uso de corticosteroides no tratamento sintomtico da
a cada semana (20%-25% da dose), sendo indicado um
coreia68. (IIb-B) No existem ainda evidncias suficientes para
tempo total de tratamento em torno de 12 semanas na cardite
a indicao de outras terapias, tais como a plasmaferese e a
moderada e grave e de 4-8 semanas na cardite leve, quando
administrao de gamaglobulina endovenosa69.
for feita a opo do emprego de corticoide nessa categoria;
b) Pulsoterapia: a pulsoterapia com metilprednisolona
endovenosa (30 mg/Kg/dia) em ciclos semanais intercalados Monitorizao da resposta teraputica
pode ser utilizada como terapia anti-inflamatria em casos de Para avaliar a resposta teraputica fundamental observar
cardite reumtica grave, refratria ao tratamento inicial14,62,63, se houve o desaparecimento da febre e das principais
ou naqueles pacientes que necessitam de cirurgia cardaca manifestaes clnicas. Deve-se estar atento ainda
em carter emergencial. (I-C) O uso da pulsoterapia como normalizao das provas inflamatrias PCR e/ou VHS ,
primeira opo teraputica pode ser indicada nos pacientes que devem ser monitorizadas a cada 15 dias.
com quadro clnico muito grave e insuficincia cardaca de Nos pacientes com comprometimento cardaco,
difcil controle2,64, ou ainda em pacientes que no tenham recomenda-se a realizao de ecocardiograma, radiografia
condies clnicas de receber corticoide por via oral; (IIb-B) de trax e eletrocardiograma aps 4 semanas do incio do
c) Controle da insuficincia cardaca (IC): nos casos de IC quadro.
leve ou moderada, o tratamento deve ser feito com uso de
diurticos e restrio hdrica. Indica-se o uso de furosemida
na dose de 1-6 mg/kg/dia e espironolactona na dose de Profilaxia
1-3 mg/kg/dia. Esto indicados os inibidores de enzima A incidncia de FR tem apresentado reduo progressiva
conversora de angiotensina (IECA), principalmente nas em todo o mundo, principalmente em pases com melhores
situaes de insuficincia artica importante, podendo-se ndices de desenvolvimento humano, onde tem chegado a
utilizar o captopril 1-2 mg/kg/dia, ou enalapril 0,5-1 mg/kg/ nveis de controle quase pleno. Essa tendncia foi observada
dia. A digoxina tambm pode ser utilizada, principalmente mesmo antes da existncia da penicilina e de certos agentes

Diretrizes
quimioterpicos, que mais tarde passaram a ser usados para interveno preventiva da FR obtida ainda que se inicie o
controle das infeces estreptoccicas. antibitico at 9 dias aps o incio do quadro infeccioso.
possvel que o controle da doena em pases Recomenda- se, em casos de faringoamigdalite
desenvolvidos esteja mais relacionado melhoria das estreptoccica em pases com alta prevalncia de FR, que
condies socioeconmicas do que to somente introduo esses pacientes sejam prontamente tratados, a fim de se
de esquemas teraputicos profilticos. evitar desenvolvimento de novos casos da doena, j que a
No entanto, nos pases em desenvolvimento, enquanto taxa de transmisso do EBGA em pacientes no tratados
no se conseguir um melhor nvel de desenvolvimento de aproximadamente 35% nos contatos prximos (famlias,
humano para a populao, com menos desigualdade social, escolas ou outras aglomeraes populacionais). Ressalta-se
as profilaxias (primria e secundria) na ateno sade que, 24 horas aps o incio do tratamento com penicilina, o
individual precisam ser adequadamente ministradas2,13. indivduo torna-se minimamente contagiante73.
A penicilina benzatina continua sendo a droga de escolha para
O uso sistemtico de penicilina, adotado oficialmente
o tratamento desses pacientes, (I-B) em virtude da comprovada
desde 1954 pela OMS para a profilaxia da FR, um exemplo
suscetibilidade do EBGA, da ao bactericida, da eficcia clnica e
de eficcia de interveno preventiva, em razo dos excelentes
bacteriolgica da droga, da baixa incidncia de efeitos colaterais,
resultados observados70. Sabe-se que o tratamento precoce e
da boa aderncia ao esquema institudo, do baixo espectro e do
adequado das faringoamigdalites estreptoccicas do grupo A
baixo custo74,75. Alm disso, at o momento, no foi registrada
com penicilina at o nono dia de sua instalao pode erradicar
resistncia do EBGA penicilina74,76.
a infeco e evitar um primeiro surto de FR em um indivduo
suscetvel profilaxia primria26 ou um novo surto em quem A fenoximetilpenicilina (penicilina V) a droga de escolha
j teve a doena anteriormente profilaxia secundria71. para uso oral. (I-B) Amoxicilina e ampicilina tambm podem
ser opes de tratamento, embora no tenham superioridade,
do ponto de vista de eficcia, em relao penicilina (Tabela
Profilaxia primria
5). Ao se optar pela via de administrao oral, a dose, o
A profilaxia primria baseada no reconhecimento e intervalo das doses e a durao do tratamento de 10 dias
tratamento das infeces estreptoccicas, com a finalidade de devem ser estritamente respeitados, sob pena de no se obter
prevenir o primeiro surto de FR por meio da reduo do contato nvel srico adequado para a erradicao do estreptococo.
com o estreptococo e tratamento das faringoamigdalites72. Erros em algum desses itens so observados na prtica mdica
Enquanto a reduo do contato medida de difcil execuo e levam ao insucesso do tratamento.
nos pases em desenvolvimento por demandar melhora dos Cefalosporinas de primeira gerao so alternativas
indicadores sociais, como habitao, nvel de escolaridade, aceitveis, apesar de serem drogas de custo significativamente
infraestrutura de saneamento e acesso ao sistema de sade , o mais elevado que a penicilina. As cefalosporinas podem causar
tratamento da faringoamigdalite relativamente simples e eficaz, reaes de hipersensibilidade similares s das penicilinas,
sendo baseado na administrao de antibitico bactericida, incluindo anafilaxia. A frequncia de alergenicidade cruzada
com manuteno de nvel srico por 10 dias. A eficcia dessa entre os dois grupos de frmacos incerta, relatando-se taxas
Tabela 5 - Recomendaes para a profilaxia primria da febre reumtica
Medicamento/Opo Esquema Durao

Peso < 20 kg 600.000 UI IM
Penicilina G Benzatina Dose nica
Peso 20 kg 1.200.000 UI IM
25-50.000 U/Kg/dia VO 8/8h ou 12/12h
Penicilina V 10 dias
Adulto 500.000 U 8/8 h
30-50 mg/Kg/dia VO 8/8h ou 12/12h

Amoxicilina 10 dias
Adulto 500 mg 8/8h
Ampicilina 100 mg/kg/dia VO 8/8h 10 dias
Em caso de alergia penicilina:

40 mg/kg/dia VO 8/8h ou 12/12h
Estearato de eritromicina 10 dias
Dose mxima 1 g/dia
15-25 mg/Kg/dia de 8/8h
Clindamicina 10 dias
Dose mxima 1.800 mg/dia
20 mg/Kg/dia VO 1x/dia (80)
Azitromicina 3 dias
Dose mxima 500 mg/dia

Diretrizes
na ordem de 5%-10%. Naqueles pacientes com histria ntida antimicrobiano e inexistncia de cepas do EBGA resistentes
de anafilaxia s penicilinas, prefervel evitar a prescrio de penicilina76.
cefalosporinas77. A dose recomendada de penicilina de 1.200.0000 U por
Nos pacientes que apresentam comprovada alergia via intramuscular profunda nos pacientes acima de 20 Kg e
penicilina, eritromicina a droga de primeira escolha. (I-B) Nos 600.000 U naqueles abaixo de 20 Kg75,81, com intervalo a cada
raros casos de alergia penicilina e eritromicina, a clindamicina trs semanas84,85, (I-A) conforme discriminado na Tabela 6.
pode ser a droga alternativa. (I-B) Podem ainda ser utilizados A prescrio da profilaxia secundria com drogas por
outros macroldeos, como a claritromicina e a azitromicina76, via oral s deve ocorrer excepcionalmente em funo das
conforme explicitado na Tabela 5. dificuldades de aderncia a esta alternativa. Pacientes com
Tetraciclina, sulfas e cloranfenicol no devem ser usados contraindicao para administrao de medicao injetvel
para tratamento da faringoamigdalite estreptoccica, em podem utilizar para profilaxia secundria a prpria penicilina
virtude da alta prevalncia de resistncia do estreptococo V por via oral76. (I-B)
a essas drogas e/ou por no erradicarem o EBGA da
Nos casos de alergia penicilina, a sulfadiazina apresenta
orofaringe78.
eficcia comprovada (I-B) para profilaxia secundria, devendo
Embora a profilaxia primria seja, teoricamente, a melhor ser administrada na dose de 500 mg, at 30 kg, e dose de 1
maneira de prevenir o aparecimento da doena, a FR g, acima de 30 kg, segundo recomendaes2. Pacientes em
pode ocorrer independente dos esforos despendidos na uso dessa droga devem fazer controle de hemograma a cada
preveno primria. Uma importante dificuldade encontrada 15 dias nos primeiros dois meses de uso e, posteriormente,
na execuo dessas medidas so as formas assintomticas ou a cada 6 meses. Leucopenia discreta achado habitual,
oligossintomticas das infeces estreptoccicas e os casos no justificando interrupo da droga. Em caso de reduo
de tratamento inadequado, seja pelo uso de antibiticos expressiva, abaixo de 4.000 leuccitos/mm e menos de 35%
bacteriostticos, seja pela administrao da medicao de neutrfilos, o antibitico deve ser substitudo.
adequada por perodo inferior a 10 dias.
Nos casos comprovados de alergia sulfa e penicilina, a
Por fim, salienta-se que a amigdalectomia no medida eritromicina deve ser empregada2 (Tabela 6). (I-C)
recomendada para profilaxia primria da FR2,79.
Medidas para diminuir a dor durante aplicao da
penicilina benzatina devem ser observadas, objetivando
Profilaxia secundria uma melhor aderncia profilaxia: usar agulha 30x8 mm ou
A profilaxia secundria consiste na administrao contnua 25x8 mm para aplicar a medicao, injetar o lquido lenta
de antibitico especfico ao paciente portador de FR prvia e progressivamente (2-3 min.) e evitar friccionar o local38.
ou cardiopatia reumtica comprovada, com o objetivo de O uso de 0,5 ml de lidocana 2% sem vasoconstrictor reduz
prevenir colonizao ou infeco de via area superior pelo a dor durante a aplicao e nas primeiras 24 horas, alm
EBGA, com consequente desenvolvimento de novos episdios de no interferir significativamente nos nveis sricos da
da doena2. penicilina86, podendo ser uma medida a ser usada naqueles
A profilaxia secundria regular previne recorrncias da pacientes que relutam em fazer uso da penicilina benzatina
doena e reduz a severidade da cardiopatia residual, de por queixa de dor.
modo a prevenir, consequentemente, mortes decorrentes de
valvopatias severas. Durao da profilaxia
Aps o diagnstico de FR ser realizado, a profilaxia A durao da profilaxia depende da idade do paciente,
secundria deve ser prontamente instituda, permanecendo do intervalo do ltimo surto, da presena de cardite no
a penicilina benzatina como a droga de escolha. (I-A) Sua surto inicial, do nmero de recidivas, da condio social e
eficcia para prevenir a doena est bem estabelecida2,75,81- da gravidade da cardiopatia reumtica residual. O tempo
. Outras vantagens do uso da penicilina so o baixo custo,
83
recomendado de profilaxia secundria est discriminado na
a pouca incidncia de efeitos colaterais, o baixo espectro Tabela 7.
Tabela 6 - Recomendaes para a profilaxia secundria
Medicamento/Opo Dose/Via de administrao Intervalo

Peso < 20 kg 600.000 UI IM
Penicilina G Benzatina 21/21 dias
Peso 20 kg 1.200.000 UI IM
Penicilina V 250 mg VO 12/12h
Em caso de alergia penicilina:
Peso < 30 Kg 500 mg VO
Sulfadiazina 1x ao dia
Peso 30 Kg 1 g VO
Em caso de alergia penicilina e sulfa:
Eritromicina 250 mg VO 12/12h

Diretrizes
Tabela 7 Recomendaes para a durao da profilaxia secundria
Categoria Durao Nvel de evidncia

At 21 anos ou 5 anos aps o ltimo surto, valendo o que cobrir
FR sem cardite prvia I-C
maior perodo82
FR com cardite prvia; insuficincia mitral At 25 anos ou 10 anos aps o ltimo surto, valendo o que
I-C
leve residual ou resoluo da leso valvar cobrir maior perodo2
Leso valvar residual moderada a severa At os 40 anos ou por toda a vida2,82 I-C
Aps cirurgia valvar Por toda a vida2 I-C
Alergia e anafilaxia com o uso de penicilina haloperidol, cido valproico, inibidores de ECA e bloqueadores
de receptores de angiotensina II.
benzatina
3) Sulfadiazina no deve ser usada na gravidez, devido
Penicilinas so de extrema utilidade na terapia e na
aos riscos potenciais para o feto (hiperbilirrubinemia fetal),
preveno da FR, e a possibilidade do benefcio com a sua
devendo ser substituda por outro antibitico2. (III-C)
utilizao na profilaxia primria e secundria supera, em muito,
os riscos de reaes alrgicas. fundamental a realizao de 4) Na coreia, benzodiazepnicos em doses baixas podero
anamnese especfica a respeito de reaes alrgicas prvias ser utilizados.
penicilina e/ou outros antibiticos betalactmicos. 5) A profilaxia secundria deve continuar durante toda a
Embora existam relatos regulares de reaes administrao vigncia da gravidez para evitar a recorrncia FR2.
de penicilina injetvel, reaes anafilticas verdadeiras
penicilina so raras, ocorrendo em cerca de 0,01% dos casos, Profilaxia secundria e anticoagulao
mais frequentemente em adultos entre 20 e 49 anos de idade, Uso de anticoagulante oral no contraindica a profilaxia
sendo raras antes dos 12 anos87. Pacientes com sndrome de com penicilina benzatina. Em vigncia de hematoma muscular,
alergia a mltiplas drogas, antibiticos ou outras classes de deve ser observada a faixa ideal de INR38.
medicamentos apresentam risco aumentado de reaes.
No entanto, so comuns as reaes do tipo vasovagal Estratgias para medidas preventivas
durante a administrao da penicilina, e todo cuidado deve
A FR uma doena passvel de preveno, a qual requer
ser tomado para no confundir estes episdios com quadro
vigilncia constante por parte do paciente, dos familiares e
real de reao anafiltica.
do servio de sade.
A reao anafiltica verdadeira uma reao do tipo
Programas multidisciplinares de preveno e controle
imediata, que ocorre at 20 minutos aps a administrao de
da doena devem ser desenvolvidos com o objetivo de
penicilina por via parenteral ou em at uma hora quando por
promover uma perfeita adeso profilaxia, o controle das
via oral. Pode surgir em poucos minutos, com vasodilatao,
leses residuais e cuidados relacionados ao bem-estar fsico
hipotenso, edema de laringe, broncoespasmo, prurido,
e mental desses pacientes.
angioedema, nuseas, vmitos, diarreia e dor abdominal.
Nesses casos, fundamental o incio rpido de tratamento
com administrao de adrenalina intramuscular88, ou rediluida Perspectivas futuras - estado da arte da vacina contra o S.
por via endovenosa em casos muito graves, com resposta pyogenes
teraputica em poucos minutos. Atualmente existem 12 modelos de vacinas, a maioria em
O Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 156 de 19 fase pr-clnica. Os antgenos candidatos confeco dessas
de janeiro de 2006, normatizou o uso da penicilina benzatina vacinas tm como base a protena M do estreptococo (regies
em toda a rede de sade, incluindo as unidades bsicas, N e C-terminal) e outros antgenos conservados da bactria.
determinando que todo paciente permanea em observao por A vacina derivada da protena M da regio N-terminal
30 minutos aps a aplicao da injeo na unidade de sade. uma vacina sorotipo especfico, multivalente, que inclui 26
Essa portaria contm um anexo, que orienta a identificao e o sorotipos de S. pyogenes, os mais prevalentes nos Estados
tratamento detalhado das reaes penicilina89. Unidos, a saber: M24, M5, M6, M19, M29, M14, M1, M12,
M28, M3, M1.2, M18, M2, M43, M13, M22, M11, M59, M33,
M89, M101, M77, M114, M75, M76 e M92. construda
Situaes especiais como protena recombinante, licenciada como StreptAvax,
originria da Amrica do Norte90,91.
Cuidados na gestao Na regio C-terminal da protena M, trs modelos de vacina
1) No h restrio ao uso de corticosteroide, penicilina e foram construdos:
eritromicina (estearato) na gestao. 1) Utiliza a regio C-terminal inteira, aproximadamente
2) Durante a gestao, est contraindicado o uso de: 200 resduos de aminocidos, em 3-4 cpias na forma de
anti-inflamatrios no hormonais (AINE), carbamazepina, protena recombinante, inserida em uma bactria comensal,

Diretrizes
o S. gordoni92,93. Foi testada em modelos de camundongos e FR (620 amostras)96. O epitopo vacinal induz proteo em
encontra-se em fase I90. camundongos (anticorpos neutralizantes e sobrevida de 21
2) Contm alguns segmentos da regio C-terminal, dias). Vrios adjuvantes foram testados e esto atualmente
identificada como epitopo B, por induzirem anticorpos em testes com adjuvante indutor de resposta imune de
protetores em modelos experimentais de camundongos e mucosa ps-administrao oral/nasal. Apesar dos resultados
sobrevida de 10 dias aps o desafio com S. pyogenes. Vrios iniciais promissores e seguros, no h induo de reaes de
segmentos com tamanhos diferentes (P145, J14 e J8) esto autoimunidade nos modelos experimentais, e testes in vitro
em avaliao, combinados com outros segmentos (epitopo com linfcitos T infiltrantes de leses cardacas de pacientes
T universal), a fim de induzir melhor resposta de anticorpos portadores de CRC sugerem que o epitopo vacinal seguro.
e alguns segmentos da regio N-terminal de sorotipos Origem brasileira.
prevalentes nos aborgenes australianos, combinadas com Outros modelos de vacinas de regies conservadas da
diferentes adjuvantes90,94,95. Encontra-se em fase pr-clnica e bactria compreendem os seguintes antgenos: polissacardeo
um dos modelos em fase I nas ilhas Fiji. Origem australiana. do grupo A, C5a peptidase, cistena protease (SpeB), protenas
3) Contm 55 resduos de aminocidos da regio C- ligadoras da fibronectina, fator de opacidade, lipoprotenas,
terminal, correspondente aos epitopos indutores de resposta superantgenos (SPEs), novos antgenos obtidos a partir do
imune T e B, importante para induo de anticorpos genoma da bactria, como, por exemplo, pili do S.pyogenes.
protetores dependentes de linfcitos T, selecionados a partir Esses modelos de vacina tm origem em diversos pases e a
de material ex vivo de indivduos normais e pacientes com maioria est em fase pr-clnica90.
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Diretrizes Brasileiras para o

Coordenador de Normatizaes e Diretrizes da SBC

Declarao obrigatria de conflito de interesses

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 

Introduo estreptoccica acomete preferencialmente indivduos de 5 a

 Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 

Com base nesses dados, postula-se que a produo de ci Diagnstico da faringoamigdalite

 Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 

 Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 

A respeito do eletrocardiograma, os achados so no ocorrem nos episdios iniciais da FR. Espessamento

10 Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

Tabela 4 - Diagnstico diferencial das principais manifestaes da febre reumtica

Artrite Cardite Coreia Ndulos subcutneos Eritema marginado

Infecciosas Infecciosas Infecciosas: Doenas reumticas: Infecciosas:

Doenas reumticas: lpus

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 11

12 Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

Tabela 5 - Recomendaes para a profilaxia primria da febre reumtica

Medicamento/Opo Esquema Durao

30-50 mg/Kg/dia VO 8/8h ou 12/12h

Ampicilina 100 mg/kg/dia VO 8/8h 10 dias

Em caso de alergia penicilina:

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Tabela 6 - Recomendaes para a profilaxia secundria

Medicamento/Opo Dose/Via de administrao Intervalo

14 Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

Tabela 7 Recomendaes para a durao da profilaxia secundria

Categoria Durao Nvel de evidncia

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 15

16 Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 17

18 Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18

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