Urologia Fundamental

Urologia Fundamental
Archimedes Nardozza Jnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis
Editores Archimedes Nardozza Jnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis
So Paulo 2010
2010 Planmark Editora Ltda. Urologia Fundamental Archimedes Nardozza Jnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis ISBN: 978-85-60566-17-4 Proibida a reproduo total ou parcial deste livro sem a permisso escrita da Planmark Editora Ltda. ou da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU. Diretora executiva: Marielza Ribeiro Gerente administrativa: Lilian Romo Executivo de contas: Mrio de Andrade Gerente editorial: Karina Ribeiro Coordenadora editorial: Sonnini Ruiz Preparao de originais: Amandina Mordeck Capa: Maurcio Domingues Projeto Grfico: Carlos Alberto Martins Diagramao: Josi Guimares e Yuri Fernandes
Copyright 2010 by Sociedade Brasileira de Urologia Seco So Paulo DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAO NA PUBLICAO (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Urologia fundamental / editor Miguel Zerati Filho, Archimedes Nardozza Jnior, Rodolfo Borges dos Reis. So Paulo : Planmark, 2010. Vrios colaboradores. ISBN 978-85-60566-17-4 1. Urologia I. Zerati Filho, Miguel. II. Nardozza Jnior, Archimedes. III. Reis, Rodolfo Borges dos. 10-07813 ndice para catlogo sistemtico 1. Urologia : Medicina 616.61 1. PROTEUS: Palestras e Reunies Organizadas para Preparao ao Ttulo de Especialista em Urologia SBU: Medicina 616.6 Rua Baslio da Cunha, 891 - V. Mariana - So Paulo - SP - CEP 01544-001 Tel.: (11) 2061-2797 - E-mail: [email protected] 2010 Planmark Editora Ltda. Todos os direitos reservados. www.editoraplanmark.com.br CDD-616.61 NLM-WJ 100
Editores
Archimedes Nardozza Jnior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis
Editores Associados
Fabiano Andr Simes Hudson de Lima Jos Carlos Souza Trindade Filho Riberto Luiz de Siqueira Liguori Rodrigo Souza Madeira Campos
Diretoria da SBU-SP Gesto 2010-2011

Presidente
Archimedes Nardozza Jnior

Vice-presidente
Rodolfo Borges dos Reis

1 Secretrio
Rogrio Simonetti Alves

2 Secretrio
Renato Falci Jnior

1 Tesoureiro
Fabiano Andr Simes

2 Tesoureiro
Rodrigo Sousa Madeira Campos

Delegados
Carlos Alberto Ricetto Sacomani Hudson de Lima Jos Carlos Souza Trindade Filho Miguel Zerati Filho Roni de Carvalho Fernandes Walter Antnio Melarato Junior
Suplentes Delegados
Andr Pereira Vanni Hamilton de Campos Zampolli Leonardo Eiras Messina Marcelo Langer Wroclawski Riberto Luiz de Siqueira Liguori Rodrigo Ribeiro Cortez
Editor do Biu
Wagner Eduardo Matheus
Prefcio
Prezado(a) colega,
A Sociedade Brasileira de Urologia Seco So Paulo sente-se honrada em poder lhe oferecer nosso novo livro texto, o Urologia Fundamental. H dois anos, j sentamos a necessidade de nos aprimorar e aperfeioar, quando ento produzimos o PRoTEUS, livro que complementava o curso PRoTEUS Intensivo, visando a atualizao e preparo dos colegas prova do ttulo de especialista. Porm, o tempo nos mostrou que no somente candidatos ao ttulo, mas profissionais de todas as idades, buscavam atualizaes e reciclagens contnuas. Com os crescentes conhecimentos, novas informaes e tecnologias, achamos necessrio uma nova publicao; mais ampla e completa, com temas tradicionais e outros atuais, objetivando abranger toda a urologia contempornea, sobretudo os tpicos exigidos no concurso para a obteno do TiSBU. Convidamos autores com profundo conhecimento em suas reas de atuao, para que este livro fosse uma obra completa, abrangente, rica, objetiva e de fcil leitura. Desejamos que o Urologia Fundamental lhe ajude a permanecer atualizado(a), motivado(a), e a praticar uma urologia de excelncia. Um agradecimento especial Bayer, pelo apoio e incentivo na realizao desta obra.
Esperamos que vocs aproveitem.
Archimedes Nardozza Junior Miguel Zerati Filho Rodolfo Borges dos Reis
Colaboradores
Adilson Prando Chefe do Departamento de Radiologia do Hospital Vera Cruz, Campinas (SP) Adriano Almeida Calado Chefe da Disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade de Pernambuco. Livre-docente em Urologia pela Universidade de So Paulo (USP) Adriano Fregonesi Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) Alexandre Crippa Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina. Mdico Assistente da Diviso de Clnica Urolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP) Alexandre Den Julio Preceptor de Ensino da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Amilcar Martins Giron Professor Livre-docente. Diviso de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Antnio Antunes Rodrigues Jnior TiSBU. Mdico Assistente do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP). Doutor em Cirurgia pelo Departamento de Cirurgia e de Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP) Antonio Cardoso Pinto TiSBU. Professor Assistente Doutor do Departamento de Morfologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Antonio Carlos Lima Pompeo Professor Livre-docente de Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Professor Adjunto e Regente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)
Antonio Corra Lopes Neto Responsvel pelo Setor de Litase Urinria e Endourologia da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC Antnio Macedo Jnior Professor Livre-docente. Chefe do Setor de Urologia Peditrica da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Antonio Marmo Lucon Professor Livre-docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Archimedes Nardozza Jnior Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp. Chefe do Setor de Disfunes Sexuais da Disciplina de Urologia da Unifesp. Chefe do Departamento de Andrologia da Sociedade Brasileira de Urologia 20082009. Presidente da Sociedade Brasileira de Urologiaseccional So Paulo 2010-2011 Ary Serpa Neto Mestre em Cincias da Sade pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Beatriz de Camargo Oncologista Peditrica. Livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Pesquisadora Visitante do Programa de Hematologia e Oncologia Peditricas do Instituto Nacional do Cncer (Inca) Bruna Schmitz Serpa Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein Carlos Alberto Buchpiguel Diretor do Centro de Medicina Nuclear. Professor Associado Livre-docente do Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico Assessor do Grupo Fleury Carlos Alberto Ricetto Sacomani Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico Assistente do Departamento de Cirurgia Plvica do Hospital A. C. Camargo. Responsvel pelo Laboratrio de Urodinmica do Hospital A. C. Camargo
Carlos Mrcio Nbrega de Jesus Professor Assistente Doutor da Unesp Celso Heitor de Freitas Jnior Membro da Equipe de Uro-oncologia do Hospital de Cncer de Barretos. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) Cludio Ambrogini Mdico do Grupo de Litase da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM) Cristiano Mendes Gomes Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Urologista do Setor de Disfunes Miccionais do Hospital das Clnicas da FMUSP Daniel Lahan Martins Radiologista do Hospital Vera Cruz e do Hospital das Clnicas da Universidade de Campinas (HC-Unicamp) David Jacques Cohen Mdico Urologista do Hospital Israelita Albert Einstein Douglas Otto Verndl TiSBU. Coordenador do Setor de Uro-oncologia do Hospital Ipiranga Eliney Ferreira Faria Responsvel pelo Servio de Uro-Oncologia e de Laparoscopia do Hospital de Cncer de Barretos. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP). Membro Titular da SBU Emerson Luis Zani Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Ps-graduando da Unicamp Fabiano Andr Simes Assistente Doutor do Servio de Urologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUCCAMP). Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Fbio Jos Nascimento Chefe do Grupo de Uropediatria da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Urologista Assistente da Disciplina de Urologia da FMABC
Fabio Lorenzetti TiSBU. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia da Unifesp/EPM. Membro do NUGEP da Unifesp. Doutor em Urologia pela Unifesp/EPM Fernando Almeida Professor Livre-docente e Chefe dos Setores de Disfuno Miccional e Urologia Feminina da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Ps-doutorado pela Universidade da Califrnia em Los Angeles (UCLA) Flvio Eduardo Trigo Rocha Professor Livre-docente de Cirurgia (Urologia) da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Francisco Tibor Dnes Professor Livre-docente. Chefe da Unidade de Uropediatria do HC-FMUSP, Diviso de Clnica Urolgica Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva Professor Livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Gilmar de Oliveira Garrone Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Giuliano B. Guglielmetti Residente do 5 ano de Urologia da Diviso de Urologia do HC-FMUSP Herval Penalva Gomes Mdico Residente do Servio de Urologia do HSPE-FMO Homero Gustavo de Campos Guidi Mestre em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas. Mdico da Fundao Faculdade de Medicina Hudson de Lima TiSBU. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Membro do Ncleo de Urologia Geritrica (NUGEP) da Unifesp Joo Leo e Souza Neto Mdico Urologista Estagirio do Setor de Cirurgia Uretral da Unifesp/EPM. Mdico Urologista do Servio de Urologia do Hospital Universitrio de Taubat
Joo Paulo Zambon Mdico Assistente do Grupo de Disfunes Miccionais e Urologia Feminina da Unifesp/EPM. Doutorando do Grupo de Disfunes Miccionais e Urologia Feminina da Unifesp/EPM Jos Alaor de Figueiredo Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) Jos Carlos Souza Trindade Filho Professor Assistente Doutor da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp) Jos Cury Professor Doutor Assistente da Diviso de Urologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) Jos Rafael Maca TEGO/1974. Professor Adjunto do Departamento de Morfologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Julio Jos Mximo de Carvalho Mestre, Doutor e Professor Assistente pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Coordenador do NUPES - Ncleo de Programas Estratgicos e do Programa Urologia Paulistana no Gabinete da Secretaria Municipal de Sade do Municpio de So Paulo. Pesquisador do Instituto do HPV - Instituto Nacional de Cincias e Tecnologia do HPV Leonardo Oliveira Reis TiSBU. Doutorando e Mestre em Urologia pela Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Colaborador na rea de Laparoscopia Urolgica da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) Lsias Nogueira Castilho Chefe do Servio de Urologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUCCAMP). Professor Livre-docente da FMUSP Luciana Clark Mdica Oncologista. Mestranda em Jornalismo Cientfico. Diretora do Departamento de Comunicao Cientfica da Medinsight-Evidncias Consultoria Luis Augusto Seabra Rios TiSBU. Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Responsvel pelo Setor de Urologia Feminina e Disfunes Miccionais do Hospital do Servidor Pblico Estadual Francisco Morato de Oliveira (HSPE-FMO)
Luiz Figueiredo Mello Urologista do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus - So Paulo (SP). Urologista do Hospital Ipiranga - So Paulo (SP) Marcelo Ferreira Cassini Professor Assistente Mestre da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). Ps-graduando da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP) Marcelo Hisano Mdico formado pela FM-USP. Residncia Mdica em Urologia no HC-FMUSP e Hpital Henri-Mondor - Crteil, Frana Mdico Assistente do Setor de Disfuno Miccional e CEPEC Vicky Safra do HCFMUSP Marcelo Langer Wroclawski Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC. Urologista da Equipe de Transplante Renal do Hospital Israelita Albert Einstein Marcelo Tatit Sapienza Mdico Coordenador do Centro de Medicina Nuclear do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da FMUSP Marcelo Vieira Mestrado em Cirurgia pela Santa Casa de So Paulo. Andrologista dos projetos ALFA e BETA. Andrologista do Centro de Referncia da Sade da Mulher - Hospital Prola Byington, So Paulo (SP) Marcos Francisco DallOglio Professor Livre-docente da Diviso de Clnica Urolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Chefe do Setor de Uro-oncologia do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP) e da Diviso de Clnica Urolgica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Marcos Lucon Mdico Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Marcus Vincius Sadi Professor Adjunto e Livre-docente de Urologia. Disciplina de Urologia - Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de So Paulo (EPM/Unifesp)
Maria Lcia de Pinho Apezzato Cirurgi Peditrica. Mdica Assistente do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da FMUSP Chefe da . Equipe de Cirurgia Peditrica do Hospital A. C. Camargo Mrio Henrique Bueno Bavaresco Mdico Assistente do Setor de Urologia do HSPE de So Paulo Miguel Zerati Filho Chefe do Servio de Urologia do Instituto de Urologia e de Nefrologia de So Jos do Rio Preto (SP). Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual Paulista (Unesp) - Botucatu (SP) Otvio Clark Mdico Oncologista. Doutor em Medicina. Vice-presidente da Medinsight-Evidncias Consultoria Renato Panhoca Chefe da Enfermaria de Urologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) de So Paulo Riberto Liguori Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Ricardo Jordo Duarte Assistente Doutor. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), Diviso de Clnica Urolgica Rodolfo Borges dos Reis TiSBU. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Urologia - So Paulo (SBU-SP). Professor Doutor da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). Fellow in Urology - Columbia University - Estados Unidos Rodrigo Sousa Madeira Campos TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP Rogrio Simonetti Alves Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina (Unifesp). Chefe do Setor de Urodinmica do Hospital do Rim e Hipertenso Ronaldo Hueb Baroni Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP). Responsvel pelo Setor de Urorradiologia do HCFMUSP e do Hospital Israelita Albert Einstein
Roni de Carvalho Fernandes TiSBU. Professor Assistente da FCMSCSP. Titular da Sociedade Brasileira de Urologia. Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Samuel Saiovici Chefe do Servio de Urologia Peditrica do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus So Paulo (SP). Urologista do Hospital Professor Edmundo Vasconcelos - So Paulo (SP) Srgio Leite Ottoni Professor Assistente do Setor de Urologia Peditrica da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina Srgio Flix Ximenes Mdico Assistente da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM). Chefe do Setor de Cirurgia Uretral da Unifesp/EPM Sidney Glina TiSBU. Chefe da Clnica Urolgica do Hospital Ipiranga. Livre-docente pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Andrologista do Projeto Alfa-SP Stnio de Cssio Zequi TiSBU. Urologista do Hospital A.C. Camargo-SP. Doutor e Mestre em Cincias pela Fundao Antnio Prudente-SP. Orientador de Ps-graduao pela Fundao Antnio Prudente-SP Tiago Moura Rodrigues Urologista do Servio de Urologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas (PUCAMP) Ubirajara Ferreira Professor Titular de Urologia Oncolgica da Universidade de Campinas (Unicamp) Valdemar Ortiz Professor Titular da Disciplina de Urologia da Universidade Federal de So Paulo (Unifesp-EPM) Wagner Eduardo Matheus Assistente da Disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Mestre e Doutor em Cirurgia pela Unicamp Wagner Jos Fvaro Mestre e Doutor em Anatomia pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Professor Assistente Doutor e Pesquisador Colaborador do Departamento de Anatomia, de Biologia Celular, de Fisiologia e de Biofsica da Unicamp
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Sumrio
SEO i Anatomia, Fisiologia e Semiologia Captulo 1
Anatomia Cirrgica dos Tratos Urinrio e Genital.....17
Antonio Cardoso Pinto, Jos Rafael Maca
Captulo 2
Anatomia e Fisiologia da Mico ................................29
Cristiano Mendes Gomes, Marcelo Hisano
Captulo 3
Semiologia Urolgica ..................................................37
Frederico Arnaldo de Queiroz e Silva, Fabiano Andr Simes
Captulo 4
Avaliao de Hematrias.............................................47
Jos Carlos Souza Trindade Filho, Carlos Mrcio Nbrega de Jesus
SEO ii imagens do Trato urinrio Captulo 5

Imagens em Urologia: Trato Urinrio Superior e Adrenal ..............................55
Adilson Prando, Daniel Lahan Martins
Captulo 6
Imagens em Urologia: Trato Urinrio Inferior e rgos Genitais ..................65

Bruna Schmitz Serpa, Ronaldo Hueb Baroni
Captulo 7
Princpios e Aplicaes da Medicina Nuclear em Urologia ...................................................73
Carlos Alberto Buchpiegel, Marcelo Tatit Sapienza
SEO iii Funo Sexual e Reprodutora Captulo 8

Infertilidade Masculina...............................................81
Marcelo Vieira, Sidney Glina
Captulo 9
Disfunes Sexuais......................................................87
Archimedes Nardozza Jnior
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SEO iV Fisiopatologia Renal e Transplante Captulo 10

Hipertenso Renovascular ........................................101
Antonio Marmo Lucon, Marcos Lucon
Captulo 11
Transplante Renal......................................................107
Roni de Carvalho Fernandes
SEO V Litase e Endourologia Captulo 12

Fisiopatologia e Tratamento Clnico da Litase Urinria .....................................................119
Valdemar Ortiz, Cludio Ambrogini
Captulo 13
Litotripsia Extracorprea e Tratamento Cirrgico da Litase Urinria .....................................127
Antonio Corra Lopes Neto
SEO Vi Neoplasias do Trato urinrio Superior e Adrenal Captulo 14

Patologias Cirrgicas da Adrenal ..............................135
Fabiano Andr Simes, Lsias Nogueira Castilho
Captulo 15
Cncer de Rim ...........................................................141
Ubirajara Ferreira, Emerson Luis Zani
Captulo 16
Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter......................151
Antnio Antunes Rodrigues Jnior, Rodolfo Borges dos Reis
SEO Vii Neoplasias do Trato urinrio inferior e Genital Captulo 17

Cncer de Bexiga Pta, Ptis e Pt1 ............................157
Wagner Eduardo Matheus
Captulo 18
Cncer Invasivo de Bexiga ........................................163
Marcus Vincius Sadi, David Jacques Cohen
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Captulo 19
Cncer de Pnis .........................................................171
Antonio Carlos Lima Pompeo
Captulo 20
Cncer de Testculo ....................................................179
Eliney Ferreira Faria, Celso Heitor de Freitas Jnior
SEO Viii Prstata Captulo 21

Antgeno Prosttico Especfico (PSA) ......................189
Rodolfo Borges dos Reis, Marcelo Ferreira Cassini
Captulo 22
Hiperplasia Prosttica Benigna .................................195
Hudson de Lima, Fabio Lorenzetti
Captulo 23
Cncer de Prstata Localizado ..................................205
Stnio de Cssio Zequi, Rodrigo Sousa Madeira Campos
Captulo 24
Cncer de Prstata Localmente Avanado ...............215
Marcos Francisco DallOglio, Alexandre Crippa
Captulo 25
Cncer de Prstata Avanado....................................221
Renato Panhoca, Mrio Henrique Bueno Bavaresco
SEO iX Armazenamento e Esvaziamento urinrio Captulo 26

Avaliao Urodinmica .............................................229
Carlos Alberto Ricetto Sacomani
Captulo 27
Bexiga Neurognica ..................................................239
Flvio Eduardo Trigo Rocha, Cristiano Mendes Gomes
Captulo 28
Bexiga Hiperativa ......................................................251
Rogrio Simonetti Alves
Captulo 29
Incontinncia Urinria de Esforo............................259
Luis Augusto Seabra Rios, Herval Penalva Gomes
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Captulo 30
Fstulas Urogenitais ..................................................267
Fernando Gonalves de Almeida, Joo Paulo Zambon
SEO X infeco, Traumas e urgncias Captulo 31

Infeco Urinria .......................................................273
Jos Alaor de Figueiredo
Captulo 32
Doenas Sexualmente Transmissveis ......................281
Julio Jos Mximo de Carvalho, Homero Gustavo de Campos Guidi
Captulo 33
Tuberculose Geniturinria.........................................291
Douglas Otto Verndl, Sidney Glina
Captulo 34
Trauma Geniturinrio ...............................................297
Jos Cury, Giuliano B. Guglielmetti
Captulo 35
Urgncias Urolgicas: Escroto Agudo e Priapismo ..309
Adriano Fregonesi, Leonardo Oliveira Reis
Captulo 36
Reconstruo Urogenital ...........................................319
Srgio Flix Ximenes, Joo Leo e Souza Neto
SEO Xi Pediatria Captulo 37

organognese Normal e Patolgica do Trato Urogenital ...................................................327
Wagner Jos Fvaro, Leonardo Oliveira Reis
Captulo 38
obstruo da Juno Ureteropilica .........................341
Fbio Jos Nascimento, Alexandre Den Julio
Captulo 39
Megaureter ................................................................347
Ricardo Jordo Duarte, Francisco Tibor Dnes
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Captulo 40
Vlvula de Uretra Posterior .......................................353
Samuel Saiovici, Luiz Figueiredo Mello
Captulo 41
Refluxo Vesicureteral .................................................359
Miguel Zerati Filho, Adriano Almeida Calado
Captulo 42
Complexo Extrofia e Epispdia .................................367
Amilcar Martins Giron
Captulo 43
Hipospdia .................................................................375
Antnio Macedo Jnior, Srgio Leite Ottoni
Captulo 44
Distopias Testiculares e Malformaes Genitais .............................................383
Gilmar de Oliveira Garrone, Riberto Liguori
Captulo 45
Tumores Geniturinrios da Criana ..........................391
Beatriz de Camargo, Maria Lcia de Pinho Apezzato
SEO Xii Laparoscopia, Biologia Molecular e Medicina Baseada em Evidncias Captulo 46

Laparoscopia Urolgica .............................................401
Tiago Moura Rodrigues, Lsias Nogueira Castilho
Captulo 47
Biologia Molecular em Uro-oncologia ......................409
Marcelo Langer Wroclawski, Ary Serpa Neto
Captulo 48
Medicina Baseada em Evidncias.............................415
Otvio Clark, Luciana Clark
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CaPtUlo
anatomia Cirrgica dos tratos Urinrio e Genital
antonio Cardoso Pinto Jos Rafael Maca
URoloGia FUndaMental
INTRODUO
Rins so rgos pares situados no espao retroperitoneal e repousam na parede posterior do abdome. O rim esquerdo maior que o direito comprimento mdio de 11,21 cm e 10,97 cm, respectivamente. O direito tem espessura mdia de 3,21 cm na regio do hilo, enquanto o esquerdo tem 3,37 cm. Num mesmo rim, em geral o polo superior mais largo (mdia de 6,48 cm) que o inferior (mdia de 5,39 cm). Seus eixos longitudinais so paralelos direo oblqua do msculo psoas maior e os polos superiores so mais mediais e mais posteriores que os inferiores. Os hilos renais voltam-se anteriormente sobre o msculo psoas maior, ao passo que as bordas laterais posicionam-se dorsalmente. Isso significa que os rins tm angulao entre 30 e 50 posterior ao plano frontal.
RELAO DOS RINS

Os rins repousam sobre os msculos psoas maior e quadrado lombar. Geralmente, o rim esquerdo um pouco mais alto em relao ao direito; a superfcie posterior do rim direito cruzada pela 12 costela e a do rim esquerdo, pelas 11 e 12 costelas. A superfcie posterior do diafragma arqueia-se como uma cpula sobre o polo superior de ambos os rins. Fgado e bao podem estar posicionados psterolateralmente em nvel da regio supra-hilar do rim. A flexura heptica do clon (ngulo heptico) repousa anteriormente poro inferior do rim direito, enquanto a flexura esplnica repousa ntero-lateralmente ao rim esquerdo. importante considerar a posio dos clons ascendente e descendente, tendo-se observado que ambos repousam em posio pstero-lateral ou mesmo pstero-renais.
ENVOLTRIOS RENAIS
Cada rim envolvido por uma massa de tecido adiposo (gordura perirrenal), que por sua vez envolvida pela fscia renal (fscia renal de Gerota). Posteriormente, a fscia renal circundada por outra camada de tecido adiposo, muito varivel em espessura, chamada gordura pararrenal. Inferiormente, as camadas da fscia renal fusionam-se fracamente ao redor do ureter. Superiormente, as duas camadas da fscia renal fundem-se acima da glndula suprarrenal e unem-se fscia diafragmtica (Figura 1).
Figura 1 Viso superior dos envoltrios renais em seco transversal (Netter FH, 1996).
ANATOMIA INTRARRENAL BSICA

Uma seco mediana renal mostra trs regies distintas (de dentro para fora): pelve renal, medula e crtex renal. Pelve renal uma ampla estrutura coletora de urina formada pela poro superior expandida do ureter, que comunica-se com a medula renal. Na face medial de cada rim h uma passagem ovalada, denominada hilo renal, que d acesso ao seio renal, uma cavidade no interior do rim, onde esto a pelve renal com o tecido adiposo perirrenal, os vasos e os nervos. A pelve renal ramifica-se em direo medula renal em clices maiores, em nmero de dois ou trs, que por sua vez ramificam-se em clices menores em nmero varivel de oito a dezoito. A medula renal a poro mdia do rim e tem de oito a dezoito pirmides renais, estruturas longitudinalmente dispostas em formato de cone. A base de cada pirmide volta-se para o crtex renal, colocado mais externamente. De sua base, a pirmide renal projeta estruturas filiformes (denominadas raios medulares) no interior do crtex renal. O pice de cada pirmide termina numa papila renal, que est na direo do seio renal, abrindo-se num clice menor. As pirmides renais so formadas, essencialmente, por ductos coletores e tbulos dos nfrons, estruturas relacionadas com reabsoro do material filtrado. A urina que poreja atravs de pequenas aberturas localizadas na papila renal vai,
Hilo renal
Rim
Seio renal Gordura perirrenal
Fscia renal
Gordura pararrenal
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sequencialmente, para o clice menor, clice maior, pelve renal e ureter, de onde transportada at a bexiga. Sua poro mais externa crtex renal, que divide-se em duas pores: regio cortical externa ou subcapsular e regio cortical justamedular. O crtex tem aparncia granulosa, ocasionada pelos capilares glomerulares e pelas estruturas associadas, estendendo-se da regio subcapsular at a base das pirmides renais. A cortical renal envia projees que se colocam entre as pirmides renais, as colunas renais e tm, portanto, a mesma constituio histolgica que o crtex renal.
ANATOMIA VASCULAR DO RIM

Geralmente, a artria renal principal divide-se em ramos anterior e posterior, aps dar origem artria suprarrenal inferior. Enquanto o ramo posterior prossegue como artria segmentar posterior para suprir o segmento homnimo, sem ramificaes significantes, o anterior da artria renal fornece trs ou quatro artrias segmentares. Antes de entrar no parnquima renal, as artrias segmentares dividem-se em artrias interlobares ou infundibulares, que cursam adjacentes aos infundbulos calicinais e aos clices menores, penetrando nas colunas renais entre as pirmides. medida que as artrias interlobares progridem, prximo da base das pirmides do origem s artrias arqueadas, que por vez originam as interlobulares, que se dirigem periferia, fornecendo as arterolas aferentes dos glomrulos. Variaes da artria renal principal so muito frequentes. Multiplicidade das artrias renais mais comum que multiplicidade de veias (Figura 2).
A artria segmentar superior, em geral oriunda da diviso anterior da artria renal, passa distante do infundbulo superior. Em 87% dos indivduos, o suprimento arterial do grupo calicinal superior oriundo de duas artrias: da diviso anterior e da diviso posterior da artria renal. Em 65% dos casos, a artria da regio mdia renal oriunda da diviso anterior e cursa, horizontalmente, na poro mdia da pelve renal. O suprimento arterial do polo inferior oriundo da diviso anterior da artria renal e esse vaso passa ventralmente na juno ureteropilica e, aps penetrar no polo inferior, divide-se em ramo ventral (relacionado superfcie anterior do infundbulo inferior) e ramo dorsal. Em 57% dos indivduos existe ntima relao anatmica entre a diviso posterior da artria renal e o infundbulo superior; nos outros 47% a artria segmentar posterior cruza a poro mdia da pelve renal ou prximo da face posterior da juno ureteropilica. Quando essa artria cruza prximo da juno uretropilica, existe risco de leso durante endopielotomias se a inciso for realizada posteriormente (Figura 2). Anatomia das veias renais e sua disposio intrarrenal no tem recebido muita ateno, pois no apresenta um modelo segmentar, existindo anastomoses livres entre as veias. H arcos horizontais cruzando sobre os clices para anastomosar veias anteriores e posteriores. Essas arcadas venosas juntam-se para originar veias calibrosas que se unem, formando troncos de grande calibre, sendo a veia renal formada por essa unio. Em estudo realizado no Departamento de Morfologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, observamos que a veia renal formada por dois
Figura 2 Vista anterior mostra os ramos da artria renal com seus territrios de irrigao (Netter FH, 1996).
Ramo segmentar superior Ramo anterior Artria renal Ramo posterior Ramo segmentar inferior Ramos segmentares mesorrenais
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troncos em 25% dos rins estudados, por trs troncos em 58% e por quatro troncos em 17%. Em 75% dos moldes estudados, todos estavam em posio anterior pelve; em 25%, um dos troncos encontrava-se em posio posterior pelve renal.
ANATOMIA DO URETER, DA BEXIGA URINRIA E DO TRGONO VESICAL

Ao longo de seu trajeto abdominal, ureteres correm lateralmente s veias gonadais. Antes de penetrarem na pelve ssea, cruzam anteriormente os vasos ilacos. Na poro plvica, so acompanhados pela artria ilaca interna durante seu trajeto inicial. Ao penetrarem na pelve menor, dirigem-se ao espao retrovesical. No homem, so cruzados pelos ductos deferentes ntero-superiores antes de alcanarem a bexiga, lateral s vesculas seminais; na mulher, essa poro dos ureteres penetra no ligamento cervical lateral e situa-se numa pina vascular constituda, acima, pela artria uterina e abaixo, pela artria vaginal.
ANATOMIA ESPACIAL DOS CLICES RENAIS INFERIORES

Aps estudarem 146 moldes tridimensionais de resina do sistema coletor, Sampaio e Rodrigues descobriram que 74% dos moldes apresentavam ngulos entre o infundbulo inferior e a pelve renal maiores que 90 e que 60,3% dos dimetros dos infundbulos inferiores eram superior ou igual a 4 mm. A essa variao anatmica, creditaram o fato de clculos localizados nos grupamentos calicinais inferiores terem menor taxa de eliminao aps litotripsia extracorprea por ondas de choque, independentementes do seu tamanho.
Vascularizao
A poro superior do ureter irrigada por ramos da artria renal que emergem prximos do seio renal, enquanto a poro inferior irrigada por ramos da artria ilaca interna. Todos os vasos que chegam ao ureter vm atravs de sua camada adventcia.
Drenagem linftica
Drenagem linftica renal abundante e segue os vasos sanguneos atravs das colunas renais para sair do parnquima renal e formar grandes troncos linfticos no seio renal. Vasos linfticos vindos da cpsula renal e dos tecidos perirrenais juntam-se a esses troncos no seio renal, em associao a vasos linfticos da pelve e da poro superior do ureter. Frequentemente, h dois ou mais linfonodos, no hilo renal, associados com a veia renal e, quando presentes, tornam-se o primeiro local de disseminao de doena maligna renal. O tronco linftico do rim esquerdo drena primariamente para linfonodos para-articos laterais esquerdos, incluindo linfonodos anteriores e posteriores da aorta abaixo da artria mesentrica inferior at a parte inferior do diafragma. Em geral, no ocorre drenagem para linfonodos periaorticocavais, exceto em estdio avanado de doena metasttica. O tronco linftico direito drena primariamente para linfonodos interaortocavais e linfonodos anteriores e posteriores veia cava inferior, estendendo-se dos vasos ilacos comuns direitos at o diafragma. Embora infrequente, linfticos oriundos do rim direito podem drenar para linfonodos prximos ao hilo renal esquerdo.
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Bexiga
Tem funo de armazenar e de eliminar a urina. Seu aspecto tetradrico tem teto, duas paredes laterais e a base ou o assoalho e recoberta por peritnio na parte superior, que continua como lmina parietal anterior na face ventral. A camada muscular lisa geralmente divide-se em longitudinal interna, circular mdia e longitudinal externa. Na regio superior, essas trs camadas misturam-se e suas fibras podem mudar de direo e de plano. Esse arranjo importante para permitir boa complacncia e bom esvaziamento vesical. Na regio do colo vesical, as trs camadas so bem definidas e formadas por fibras mais finas que o restante da bexiga. A camada mdia no homem continua na direo da uretra prosttica at o nvel do colculo seminal (verumontano) para formar o esfncter pr-prosttico, muito rico em fibras adrenrgicas, em nvel do colo vesical. Em sua base, a regio de forma triangular formada pelos

dois stios ureterais e orifcio interno da uretra chamada de trgono vesical.
Inervao
Sabe-se que a musculatura lisa vesical e uretral inervada pelas divises simptica e parassimptica do sistema nervoso autnomo, enquanto o msculo esfncter estriado da uretra inervado somaticamente pelo ramo perineal do nervo pudendo. Msculos do diafragma plvico so inervados por nervos oriundos dos ramos primrios ventrais de S2 a S4, mais exatamente pelo ramo perineal do nervo pudendo e pelo ramo perineal de S4. Msculos perineais transverso profundo do perneo, bulbo-esponjosos, isquiocavernosos, transversos superficiais do perneo e esfncter estriado da uretra tambm so inervados atravs do ramo perineal do nervo pudendo. Neurnios pr-ganglionares parassimpticos para inervao da bexiga urinria originam-se na coluna intermdio-lateral do segundo, terceiro e quarto segmentos da medula sacral. Seus axnios constituem os nervos esplncnicos plvicos, fazendo sinapses em gnglios localizados prximos ou no interior da parede vesical. Neurnios pr-ganglionares simpticos originamse na coluna intermdio-lateral da medula espinhal, localizada entre o dcimo-segundo segmento torcico e o segundo segmento lombar. Atravs dos nervos esplncnicos lombares, seus axnios chegam ao plexo hipogstrico superior aps fazerem sinapses nos gnglios mesentricos superior e inferior, em nvel da terceira vrtebra lombar. Nervos hipogstricos, com neurnios ps-ganglionares, chegam parede vesical, onde inervam especialmente a musculatura lisa dos vasos vesicais.
tnica espermtica externa, derivada da aponeurose do msculo oblquo externo do abdome. Mais internamente, localiza-se a tnica cremastrica, derivada do msculo oblquo interno do abdome. Mais internamente ainda, encontra-se a tnica espermtica interna, derivada da fascia transversalis; a camada mais profunda, derivada do peritnio, a tnica vaginal, dividida em dois folhetos, parietal e visceral. Cada testculo apresenta dois polos (superior e inferior), duas margens (lateral e medial) e duas faces, uma anterior e uma posterior, coberta pelo epiddimo.
Vascularizao e drenagem linftica

Cada testculo irrigado por trs artrias: testicular, ramo direto da aorta, deferencial e cremastrica, ramos da artria ilaca interna. O testculo drenado pelo plexo pampiniforme, que na regio do anel inguinal interno origina a veia testicular. A veia testicular esquerda desemboca na veia renal esquerda e a direita desemboca na veia cava inferior. As veias testiculares tm vlvulas em toda a sua extenso. Na regio da quarta vrtebra lombar, dividem-se em dois troncos, lateral e medial. Drenagem linftica do escroto feita para linfonodos inguinais superficiais. O testculo direito drena para linfonodos retroperitoneais situados ao longo do pedculo renal e da veia cava inferior e entre a veia cava inferior e a aorta; o esquerdo drena para linfonodos situados ao longo do hilo renal esquerdo e da aorta.
EPIDDIMOS
rgos responsveis pela maturao, reserva e transporte dos espermatozoides, so localizados na face pstero-lateral do testculo homolateral. Cada um deles apresenta uma poro superior dilatada (cabea), uma poro central (corpo) e uma extremidade inferior afilada (cauda). Existem trs ligamentos principais no testculo que unem, respectivamente, o polo superior do testculo cabea do epiddimo, o polo inferior e o ducto deferente cauda do epiddimo. Tais ligamentos so dobras da poro visceral da tnica vaginal, sendo importantes para fixao do testculo e do epiddimo. A cabea e o corpo do epiddimo so supridos pela artria epididimria, originada da artria tes21
TESTCULOS E ESCROTO
Escroto uma bolsa de pele, de fscias e de msculos, na regio genital, que abriga testculos, epiddimos e elementos do funculo espermtico e dividido em dois compartimentos independentes por uma rafe mediana. Abaixo de sua pele encontra-se a tnica dartos, formada por fibras musculares lisas, que contnua com as fscias perineal superficial e superficial do abdome. Internamente a ela, encontra-se a
ticular. Trs artrias contribuem para irrigao da cauda do epiddimo: epididimria, deferencial e testicular. As principais veias testiculares juntam-se e formam o plexo pampiniforme. Drenagem linftica dos epiddimos feita por duas vias: linfticos da cabea e do corpo, que drenam para linfticos testiculares, e linfticos da cauda, que drenam para linfonodos ilacos externos. drena para linfonodos ilacos internos e a inervao feita por nervos do plexo hipogstrico inferior.
DUCTOS EJACULATRIOS
Ductos ejaculatrios desembocam na uretra prosttica, em pequenos stios situados na parte anterior do colculo seminal (veromontano), um em cada lado do stio do utrculo prosttico.
DUCTOS DEFERENTES
Ductos deferentes so a continuao dos ductos epididimrios, ascendendo medialmente aos epiddimos, onde so circundados pelo plexo pampiniforme, elemento mais posterior e de consistncia endurecida no funculo espermtico. Ao passar pelos canais inguinais, curvam-se em torno das artrias epigstricas inferiores e cruzam anteriormente as artrias ilacas externas, voltando-se posterior e inferiormente, cruzando os vasos ilacos externos e penetrando na pelve. Cruzam a face medial dos ureteres, atingindo a face posterior da bexiga, e continuam em direo inferior sobre a face medial das vesculas seminais. Nessa regio, ficam dilatados e tortuosos, sendo denominados ampolas do deferente. A irrigao arterial desses ductos feita pelas artrias deferenciais, que so ramos das artrias ilacas internas e a drenagem venosa feita por plexo localizado ao redor deles.
PRSTATA
A prstata tem base, pice, face anterior e duas faces nfero-laterais. Na parte superior, sua base contnua com o colo vesical; na inferior, o pice da prstata repousa sobre a fscia superior do diafragma urogenital; e na anterior, sua superfcie relaciona-se com a snfise pbica, separada dela pela gordura extraperitoneal no espao retropbico. Posteriormente, relaciona-se intimamente com a superfcie anterior do reto, separada dele pelo septo retoprosttico. Nos ltimos anos, foi descrito que o tecido glandular da prstata representa duas glndulas fusionadas numa nica estrutura. Essas duas pores foram denominadas zona central e zona perifrica. A zona central consiste de uma poro de tecido glandular circundando os ductos ejaculatrios e representa 20% da massa total de tecido glandular prosttico; a perifrica a maior regio da prstata e sua massa constitui cerca de 70% do total da massa glandular. representada por uma fileira dupla de ductos que originam-se no recesso pstero-lateral da parede da uretra, irradiando-se lateralmente. So laterais e posteriores e no mantm relao anatmica com o colculo seminal. A principal caracterstica anatmica da uretra, situada cranialmente base do colculo seminal, a presena de esfncter muscular cilndrico que circunda a submucosa da uretra at a regio do colo vesical. Assim, o desenvolvimento pleno dessas glndulas periuretrais abortado por seu confinamento e representa, em conjunto, menos de 1% do tecido glandular. Essa regio conhecida como zona de transio da prstata e representa entre 5 a 10% do tecido glandular normal. Finalmente, uma regio considervel da prstata, denominada anterior, inteiramente no glandular, formada principalmente por fibras musculares lisas. A irrigao prosttica (artrias prostticas) origina-se da
VESCULAS SEMINAIS
Vesculas seminais tm formato alongado, piriforme, com uma extremidade superior alargada e uma extremidade inferior ou colo que se unem aos ductos deferentes. Apresentam vrias cavidades em seu interior e grande parte de sua parede (80%) formada por musculatura lisa. Anteriormente, relacionam-se poro da bexiga correspondente ao trgono vesical, e posteriormente so separadas do reto pelo septo retoprosttico. Lateralmente, relacionam-se ao plexo venoso periprosttico. Sua vascularizao arterial feita por ramos da artria ilaca interna, principalmente pela artria do ducto deferente e pelas artrias vesical inferior e retal mdia, enquanto a drenagem venosa feita ao plexo venoso periprosttico. A linfa da vescula seminal
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artria vesical inferior, atravs de dois ramos principais: as artrias uretrais penetram pstero-lateralmente na juno prostatovesical perpendicular uretra, virandose em seguida de maneira a posicionarem-se paralelas uretra, suprindo principalmente as glndulas periuretrais e a zona de transio, sendo, portanto, responsveis pela irrigao do adenoma na hiperplasia prosttica benigna. As artrias capsulares emitem pequenos ramos para a cpsula prosttica, penetrando-a em ngulo reto para suprir o tecido glandular. Elas correm pstero-lateralmente prstata, com os nervos cavernosos (Figura 3). A linfa drena para linfonodos ilacos internos, incluindo os obturatrios.
Figura 3 Irrigao prosttica (Netter FH, 1996).
Artrias do pnis
O pnis irrigado pelas duas artrias pudendas internas, ramos da artria ilaca interna. Depois de enviar vrios ramos perineais, passa a ser chamada de artria comum do pnis, que envia trs ramos: artria dorsal do pnis, artria bulbo-uretral e a artria cavernosa a cavernosa fica no interior do corpo cavernoso, a bulbo-uretral responsvel pela irrigao do corpo esponjoso e da uretra e a dorsal do pnis fica entre a fscia de Buck e a tnica albugnea.
Veias do pnis
A drenagem venosa dos corpos erteis penianos originase em pequenas vnulas oriundas dos espaos perissinusoidais situados abaixo da tnica albugnea, que desembocam nas veias circunflexas e drenam para a veia dorsal profunda do pnis, que desemboca no plexo periprosttico.
Artria vesical inferior Ramo prosttico Ramos uretrais Ramos capsulares
Drenagem linftica
Pele e prepcio drenam para linfonodos superficiais da regio inguinal, situados acima da fscia lata. Glande e restante do pnis drenam para linfonodos inguinais profundos, situados profundamente na fscia lata, e para linfonodos ilacos externos.
PNIS
O pnis formado anatomicamente por trs corpos erteis: esponjoso; mediano, dentro do qual se encontra a uretra; e cavernosos, principais estruturas erteis penianas. Sua raiz formada por uma extremidade central dilatada, bulbo (do corpo esponjoso), e duas pores laterais, ramos ou pilares do pnis (dos corpos cavernosos). O bulbo do pnis, localizado no intervalo entre os dois ramos, fixa-se na face inferior do diafragma urogenital, continua anteriormente pelo corpo esponjoso e envolvido pelos msculos bulbo-esponjosos. Os ramos do pnis so formaes alongadas, intimamente aderidas poro inferior do squio e do pbis, e revestidos pelos msculos isquiocavernosos. Abaixo da pele, observa-se a tela subcutnea, chamada de fscia superficial do pnis. Inferior a ela encontra-se uma continuao da fscia perineal profunda, fscia profunda do pnis ou fscia de Buck, que forte e membrancea e envolve os corpos cavernosos e o corpo esponjoso de pnis. Abaixo da fscia profunda encontra-se um envoltrio fibroso denso, a tnica albugnea do pnis.
Nervos do pnis
Nervos dorsais do pnis, que so ramos do nervo pudendo, inervam a pele e principalmente a glande. Ramos profundos dos nervos perineais entram no bulbo e inervam principalmente a uretra. Nervos cavernosos do pnis so ramos do plexo hipogstrico inferior, responsveis pela inervao autonmica do pnis, e inervam os corpos erteis penianos.
ANATOMIA PLVICA FEMININA

A pelve, formada pelo sacro, em forma de cunha, interposto entre os ossos dos quadris, um forte arco sseo que suporta o peso do corpo e o transmite da base do sacro s fossas acetabulares e s cabeas femorais ou tuberosidades isquiticas nas posies ereta ou sentada, respectivamente. Em seu pice articula-se o sacro com pequeno osso piramidal, o cccix. As amplas asas dos lios so paredes da pelve maior ou falsa, que , alis, a parte inferior da cavidade abdominal. A cavidade plvica
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situa-se toda na pelve menor ou verdadeira, isto , a parte inferior da pelve ssea, que compreende o resto do lio, o squio e o pbis, a cada lado do sacro e do cccix. O ligamento sacrotuberal, espessa faixa alargada nos dois extremos, fixa-se no lio, entre as espinhas ilacas posteriores, no dorso e no lado do sacro inferior e do cccix, de onde salta ao lado medial da tuberosidade isquitica e, como processo falciforme, segue pelo ramo do squio. O ligamento sacrospinhal, triangular, espalha-se da espinha isquitica margem do sacro e do cccix, diante do ligamento sacrotuberal e por trs do msculo coccgeo. Esses ligamentos transformam as incisuras isquiticas em forames isquitico maior e menor, separados pela espinha isquitica e pelo ligamento sacrospinhal. O forame isquitico maior quase preenchido pelo msculo piriforme, pelo hiato superior passam nervos e vasos glteos superiores e pelo hiato inferior cursam nervo isquitico, nervo e vasos glteos inferiores, nervo cutneo posterior da coxa e nervo quadrado femoral. Nervos e vasos pudendos internos e nervo do obturatrio interno saem pelo forame isquitico maior, cruzam a face gltea da espinha e entram pelo forame isquitico menor, superior ao tendo do obturatrio interno. A abertura inferior da cavidade plvica fechada pelo diafragma plvico, constitudo principalmente pelo msculo levantador do nus e pelas fscias que o envolvem. Na cavidade plvica, os msculos piriformes situam-se pstero-lateralmente, fechando os forames isquiticos maiores, e os msculos obturadores internos localizam-se ntero-lateralmente, fechando os forames obturados sem, entretanto, fazer parte do diafragma plvico. Msculos coccgeos (isquiococcgeos) estendem-se em leque da face medial da espinha isquitica e do ligamento sacrospinhal at o sacro e o cccix, constituindo a parte posterior do diafragma plvico (10% do total). A maior parte desse diafragma constitui-se pelas divises posterior e anterior do msculo levantador do nus, denominadas msculos ileococcgeo e pubococcgeo, respectivamente. Msculo pubococcgeo, por sua vez, divide-se em pores pubovaginal, puborretal e o pubococcgeo propriamente dito. Diafragma plvico importante elemento constituinte do sistema de sustentao dos genitais internos femininos. Em especial, o msculo pubococcgeo, com seu envoltrio fascial, desempenha papel importante na sustentao das vsceras plvicas, pois apresenta suas fibras em formato de U ao redor da uretra, da vagina, do tero e do reto, atuando como apoio quando h aumento na presso intra-abdominal. Inferior ao diafragma plvico, em sua poro anterior, localiza-se o diafragma urogenital, que tambm sustenta os rgos intraplvicos, no local em que o msculo levantador do nus relativamente deficiente. O diafragma urogenital constitudo pelo msculo transverso profundo do perneo, com suas fscias superior e inferior, essa ltima denominada membrana perineal. Outros msculos perineais, bulbo-esponjosos, isquiocavernosos e transversos superficiais do perneo encontram-se no espao perineal superficial, sob o diafragma urogenital. O diafragma urogenital fecha o espao entre as margens mediais dos ramos isquiopbicos, reforando a sustentao dos rgos plvicos (Figura 4). Os rgos genitais externos so coletivamente chamados de vulva, limitada anteriormente pela snfise
Figura 4 Viso inferior dos diafragmas plvico e urogenital (modificado de Functional female pelvic anatomy. Urol Clin North Am 1995;22(3):496).
Msculo bulboesponjoso Msculo transverso profundo do perneo Msculo transverso superficial do perneo nus
Msculo isquiocavernoso Uretra Vagina
Centro tendneo do perneo Msculo levantador do nus
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pbica, posteriormente pelo esfncter externo do nus e lateralmente pelas tuberosidades isquiticas e constituda pelos lbios maiores, pelos lbios menores, pelo vestbulo da vagina, pelo clitris e pelos bulbos do vestbulo. Os rgos genitais internos so o tero, a vagina, as tubas uterinas e os ovrios. Vagina um rgo cilndrico mediano, que conecta o tero com a genitlia externa. Dependendo da posio do tero, geralmente mede de 5 a 15 cm de comprimenFigura 5 Viso dos genitais externos femininos (Netter FH, 1996).
to, podendo facilmente dilatar-se durante o ato sexual e no parto. Posteriormente, a crvice uterina projeta-se para seu interior, delimitando o espao conhecido como frnix. Anteriormente, duas pregas de tecido, os lbios menores, cercam a abertura da vagina e protegem o largo vestbulo que contm o clitris, o meato uretral externo e a abertura vaginal. A poro dos lbios menores, que recobre o clitris, conhecida como prepcio do clitris (Figura 5).
Prepcio do clitris Frnulo do clitris Glande do clitris Lbio maior Meato ureteral externo
Lbio menor Vestbulo da vagina
Em textos de anatomia, os bulbos do vestbulo, formados por tecido ertil que se assemelha ao corpo esponjoso do pnis e recobertos pelos msculos bulboesponjosos, localizam-se posteriormente aos lbios menores. Recentes dissecaes de cadver revelam que os bulbos relacionam-se mais intimamente com o clitris e com a uretra, sem relao consistente com o vestbulo. Esses estudos tambm mostraram considervel variao relacionada com idade nas dimenses de tecido ertil entre mulheres jovens pr-menopausadas e idosas menopausadas, nas quais o tecido ertil menor. A parede da vagina tem trs camadas: mucosa, camada muscular e tnica adventcia. A mucosa, camada mais interna, constituda por epitlio estratificado plano no queratinizado que sofre alteraes relacionadas com o ciclo hormonal feminino. A camada muscular, intermediria, ricamente vascularizada e revestida ex-
ternamente pela tnica adventcia. Ela possui uma rvore extensa de vasos sanguneos que se dilatam durante a estimulao sexual. O suprimento arterial principal da vagina so os ramos vaginais provenientes das artrias uterinas, eventuais ramos das artrias pudendas internas. Alm delas, existem artrias vaginais, ramos diretos das artrias ilacas internas. Inervao autonmica da vagina decorre de dois plexos separados. Fibras simpticas originam-se na coluna intermdio-lateral localizada entre o dcimo-primeiro segmento torcico e o segundo lombar, chegando ao plexo hipogstrico inferior (plexo plvico) aps sinapse no gnglio mesentrico inferior ou nos gnglios acessrios. Neurnios pr-ganglionares parassimpticos localizam-se na coluna intermdio-lateral dos segundo, terceiro e quarto segmentos da medula sacral. Seus axnios constituem os nervos esplncnicos plvicos,
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fazendo sinapses em gnglios localizados prximos ou no interior da vagina. Fibras simpticas e parassimpticas partem do plexo plvico e caminham pelos ligamentos uterossacrais e cervicais laterais, acompanhando os vasos para os dois teros proximais da vagina e do clitris. Fibras nervosas somticas motoras, que se originam na coluna anterior da medula espinhal, em nveis dos segundo, terceiro e quarto segmentos da medula sacral, transitam pelos nervos pudendos e inervam os msculos bulboesponjosos e isquiocavernosos. Fibras sensitivas dos nervos pudendos inervam a regio perineal, bem como as paredes do introito vaginal. A descrio do clitris, feita por Kaplan, como um pequeno boto de tecido localizado abaixo da snfise pbica, reflete negligncia da literatura anatmica. Ele no exibido como estrutura tridimensional, mas como se fosse achatada contra a snfise pbica. O clitris um rgo ertil, similar ao pnis, e origina-se embrionariamente da mesma estrutura, o tubrculo genital. composto por trs partes: glande ou cabea (que se situa na poro externa), corpo ou poro mdia e pilares ou ramos, sua poro interna. Estudos recentes mostram que a glande e o corpo do clitris possuem de 2 a 4 cm de comprimento e os ramos, de 9 a 11 cm. O clitris consiste de dois corpos cavernosos fundidos medialmente, que se originam bilateralmente dos pilares. A glande do clitris a poro visvel e emerge aparentemente dos lbios menores, que se bifurcam para formar o prepcio, na parte superior, e o frnulo, na inferior (Figura 5). Cada corpo cavernoso envolvido por espessa estrutura de tecido conjuntivo (tnica albugnea), que cobre os sinusoides lacunares, envolvidos por trabculas de msculo liso e de fibras colgenas. A tnica albugnea unilaminar na mulher, diferentemente da estrutura bilaminar encontrada no pnis. Desse modo, nenhum mecanismo de resistncia venosa existe e, durante a excitao sexual, ocorre turgescncia clitoriana em vez de ereo. Os dois pilares do clitris originam-se da separao das pores proximais do seu corpo, no perneo, e fixam-se na poro medial dos ramos isquiopbicos. O principal suprimento arterial do clitris advm dos ramos clitorianos comuns da artria pudenda interna, ltimo ramo da artria ilaca interna que, aps passar pelo forame isquitico menor e emitir os ramos perineais e retal inferior, bifurca-se em artria dorsal do clitris e duas artrias cavernosas. Inervao somatossensorial e autonmica do clitris tem papel importante na resposta ao estmulo sexual. Largos ramos do nervo dorsal do clitris, ramo terminal do nervo pudendo, correm ao longo dos corpos cavernosos, com maior densidade na face dorsal e prximo da glande. Nenhum nervo foi encontrado na posio dorsal (12 horas), embora alguns ramos nervosos envolvam completamente a tnica albugnea de modo semelhante a um pnis fetal. Inervao da glande origina-se de ramos perfurantes, em posio dorsal, entre o corpo e a glande. H baixa concentrao nervosa na face ventral.
GLNDULAS SUPRARRENAIS
Glndulas suprarrenais situam-se sobre os polos superiores dos rins. Anteriormente glndula direita est o segmento do lobo direito do fgado e a veia cava inferior, enquanto anteriormente esquerda encontram-se poro do estmago, pncreas e, ocasionalmente, bao. Partes do diafragma ficam posterior a ambas. Essas glndulas so envolvidas pela gordura perinefrtica e separadas dos respectivos rins pela fscia renal, que se delamina para envolv-la. A glndula direita, com formato piramidal, em geral um pouco menor que a esquerda que, com frequncia, atinge o hilo renal e tem formato mais alongado. A suprarrenal direita normalmente entra em contato com a veia cava inferior, mas a esquerda no h contiguidade com a parte abdominal da aorta (Figura 6). O suprimento arterial extenso e provm das artrias suprarrenal superior, mdia e inferior, que so, respectivamente, ramos da artria frnica inferior, aorta abdominal e da renal. Em contraste ao mltiplo suprimento arterial, a drenagem venosa compreende apenas uma veia, sendo que do lado direito curta e quase imediatamente penetra na veia cava inferior, enquanto esquerda caminha inferiormente para entrar na veia renal esquerda (Figuras 6 e 7).
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Figura 6 Viso anterior da glndula suprarenal direita, sua irrigao e drenagem venosa (Netter FH, 1996).
Figura 7 Viso anterior da glndula suprarrenal esquerda, sua irrigao e drenagem venosa (Netter FH, 1996).
Glndula suprarrenal direita
Artria frnica inferior Arria suprarrenal mdia (ramo da aorta)
Glndula suprarrenal esquerda
Veia cava inferior
Veia suprarrenal esquerda
Artria suprarrenal superior Veia suprarrenal direita Artria suprarrenal inferior (ramo da artria renal)
Veia renal esquerda
LEITURA RECOMENDADA
1. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do sistema urinrio aplicada urologia. In: Barata HS, Carvalhal GF. (eds.). Urologia: princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed; 1999. p.21-35. 2. Drake LR, Vogl W, Mitchell AWM. Grays anatomia para estudantes. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. 3. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomia do corpo humano. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1983. 4. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan Jr ED. Campbells urology. 8. ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002. 5. Pinto AC. Aspectos anatmicos da pelve feminina. Urol Contemp. 2006;12:218-22. 6. Sampaio FJB, Favorito LA, Rodrigues HC. Anatomia do trato genital no homem. In: Carvalhal GF, Barata HS. (eds.). Urologia: princpios e prtica. Porto Alegre: Artmed; 1999. p.36-44. 7. Maca JR. Diafragma plvico. Femina. 1995;23(8):695-7. 8. Netter FH. Atlas de anatomia humana. 8. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1996. 9. OConnell HE, Hutson JM, Anderson CR, Plenter RJ. Anatomical relationship between urethra and clitoris. J Urol. 1998;159(6):1892-7. 10. Schunke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus atlas de anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007.
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CaPtUlo
anatomia e Fisiologia da Mico
Cristiano Mendes Gomes Marcelo Hisano
INTRODUO
A bexiga funciona como reservatrio para armazenamento e eliminao peridica da urina. Para que essas funes ocorram adequadamente, necessrio que a musculatura lisa vesical (detrusor) relaxe e haja aumento coordenado do tnus esfincteriano uretral durante a fase de enchimento da bexiga e o oposto durante a mico. A coordenao das atividades da bexiga e do esfncter uretral envolve complexa interao entre os sistemas nervosos central e perifrico e os fatores regulatrios locais, e mediada por vrios neurotransmissores. As propriedades miognicas e viscoelsticas da bexiga e da uretra tambm so muito importantes para manuteno da funo adequada de reservatrio da bexiga. A seguir, descreveremos aspectos fundamentais da anatomia e fisiologia vesicoesfincterianas. O leitor interessado em detalhes mais aprofundados pode se referir bibliografia recomendada no final do captulo.
colgenas e raros fibroblastos. Por sua vez, feixes detrusores so revestidos por fibras elsticas e colgenas, vasos sanguneos e terminaes nervosas. Acredita-se que a presena de fibras elsticas e colgenas revestindo os feixes musculares talvez seja responsvel pela manuteno da arquitetura da parede vesical e por suas propriedades viscoelsticas, permitindo seu enchimento sem elevao da presso vesical. Em nvel celular, cada clula muscular lisa separada das outras por fibras colgenas.
INERVAO DA BEXIGA
O funcionamento da bexiga coordenado em diferentes nveis do sistema nervoso central (SNC), localizados na medula, na ponte e nos centros superiores por meio de influncias neurolgicas excitatrias e inibitrias que se dirigem aos rgos do trato urinrio inferior (TUI bexiga, aparelho esfincteriano e uretra) e da aferncia sensitiva desses rgos. Perifericamente, o TUI inervado por trs tipos de fibras: parassimpticas, simpticas e somticas. Inervao vesical parassimptica origina-se de neurnios localizados na coluna intermediolateral dos segmentos S2 a S4 da medula, sendo conduzida atravs de fibras pr-ganglionares pelo nervo plvico at os gnglios no plexo plvico. Este localiza-se lateralmente ao reto e d origem s fibras parassimpticas ps-ganglionares, que se dirigem bexiga. Algumas fibras pr-ganglionares passam pelo plexo plvico diretamente e fazem sinapse com gnglios localizados na parede vesical. Inervao eferente simptica origina-se de ncleos da coluna intermediolateral da substncia cinzenta da T10 a L2 (segmento traco-lombar da medula) e direcionase atravs da cadeia simptica ao plexo hipogstrico superior (pr-artico). A subdiviso caudal desse plexo forma o nervo hipogstrico, que contm os eferentes ps-ganglionares simpticos para a bexiga e a uretra. Inervao da musculatura estriada do esfncter uretral predominantemente somtica. Origina-se no ncleo de Onuf, localizado no corno anterior de um ou mais segmentos da medula espinhal sacral (S2-S4). Fibras somatomotoras originadas desse ncleo inervam o esfncter uretral atravs dos nervos pudendos, sem conexo com gnglios perifricos. H evidncias de que o esfncter uretral tambm receba influncia simptica e parassimptica a partir de ramos dos nervos hipogs-
ANATOMIA
A bexiga um rgo muscular oco, revestido internamente por epitlio transicional denominado urotlio. Externamente ao urotlio encontram-se a lmina prpria e as camadas muscular lisa e adventcia. Lmina prpria uma camada bem desenvolvida, ricamente vascularizada, formada basicamente de tecido conectivo com abundncia de fibras elsticas. A camada muscular prpria da bexiga (msculo detrusor) constituda por fibras musculares lisas que formam feixes sem orientao definida, ramificam-se e renem-se livremente, mudando de orientao e de profundidade na parede da bexiga e entrelaando-se com outros feixes. Esse arranjo sob a forma de malha complexa, sem formar camadas distintas, permite que o detrusor possa contrair-se harmonicamente, comprimindo a urina em direo uretra proximal durante a mico. O detrusor pode ser dividido em duas pores com base nas diferenas regionais de sua inervao simptica: 1) a poro localizada acima dos orifcios ureterais, denominada corpo vesical, que compreende sua maior parte e 2) a base, que incorpora o trgono e o colo vesical. Feixes musculares do detrusor so formados por clulas musculares lisas que se organizam em fascculos separados uns dos outros, de forma incompleta, por septos de interstcio compostos por fibras elsticas e
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trico e plvico. Vias aferentes partindo de receptores localizados na bexiga e na uretra so responsveis pela transmisso de informaes vindas dos referidos rgos ao SNC. Dirigem-se ao plexo plvico, de onde partem para a medula, atravs dos nervos plvico, hipogstrico e pudendo. Na medula, fazem sinapse com neurnios localizados no corno dorsal. Nervos aferentes so identificados na musculatura detrusora e na lmina prpria. Abaixo do urotlio os aferentes formam um plexo mais denso no trgono e menos na cpula vesical, cujos terminais chegam s partes basais do urotlio, A atividade dos centros medulares controlada por centros superiores atravs de tratos descendentes cefaloespinais. A mico coordenada em nvel do tronco enceflico, especificamente na substncia pontinomesenceflica, denominado centro pontino da mico (CPM), que a via final comum para motoneurnios da bexiga, localizados na medula espinhal (Figura 1). Em circunstncias normais, a mico depende de um reflexo espino-bulbo-espinal liberado pelo CPM, que recebe influncias, na maior parte inibitrias, do crtex cerebral, do cerebelo, dos gnglios da base, do tlamo e do hipotlamo (influncias suprapontinas).
Figura 1 Centro pontino da mico, centro medular sacral e inervao vesical.
FISIOLOGIA
Contrao vesical
Como a maior parte das funes do trato urinrio inferior relaciona-se com contrao ou relaxamento de sua musculatura lisa, importante rever o mecanismo pelo qual isso ocorre. Vrias etapas do metabolismo celular relacionam-se com gerao de fora na musculatura lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas pode ser alterada em diferentes condies patolgicas e contribuir para causar anormalidades contrteis da bexiga. Da mesma forma, todas so alvos potenciais de tratamento farmacolgico. A seguir, uma breve descrio sobre os componentes celulares e os mecanismos envolvidos no processo de excitao-contrao das clulas musculares lisas. Clulas musculares lisas tm formato de fuso com 5 a 50 mm de largura e at 0,5 mm de comprimento e trs tipos de filamentos em seu citoplasma: espessos (miosina), finos (actina) e intermedirios (vimentina e desmina). A funo dos filamentos intermedirios parece estar relacionada formao do citoesqueleto. Actina e miosina, por outro lado, tm sua funo bem-estudada e constituem a base estrutural que permite a gerao de fora pelas clulas musculares lisas. Um filamento de miosina composto de mltiplas molculas de miosina, cada qual contendo duas cadeias polipeptdicas de 200 KDa, chamadas cadeias pesadas. Numa de suas extremidades (cabea), cada uma das cadeias pesadas tem duas cadeias menores de polipeptdeos (cadeias leves) de 20 KDa e 17 KDa. Assim, cada molcula de miosina tem duas cabeas e uma cauda, que por sua vez responsvel pela habilidade da miosina de se arranjar em filamentos espessos, enquanto na cabea residem os stios para ligao de ATP e actina e atividade enzimtica. Filamentos de actina so compostos de mltiplos monmeros de actina
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arranjados na forma de uma cadeia de dupla hlice. A gerao de fora na clula muscular lisa se faz pela interao entre os filamentos de actina e miosina, que formam pontes entre si e, quando ativados, deslizam de maneira a causar contrao celular. A seguir, descreveremos algumas etapas do metabolismo celular durante a contrao vesical: A contrao da musculatura lisa vesical, assim como a de outros msculos lisos, iniciada pela elevao da concentrao intracitoplasmtica de clcio (Ca2+) no citoplasma da clula muscular. Vrios estudos mostram que Ca2+ livre liga-se ao calmodulin e o complexo formado ativa a quinase da cadeia leve de miosina, que cataliza a fosforilao da cadeia leve de miosina, causando alteraes conformacionais da molcula de miosina provocando contrao da fibra muscular e gerando fora. Ca2+ citoplasmtico origina-se principalmente de um reservatrio intracelular, o retculo sarcoplasmtico (RS). Ele armazenado no RS atravs de uma bomba de clcio ATP-dependente, que transporta Ca2+ contra o gradiente de sua concentrao. Mensageiros intracelulares so responsveis pela liberao do Ca2+ para o citoplasma atravs de canais especficos de Ca 2+. Assim, acetilcolina liberada na terminao nervosa parassimptica atua sobre receptores muscarnicos da musculatura lisa vesical, provocando liberao de um mensageiro intracelular (inositol-trifosfato [IP3]), que sinaliza ao RS para que libere seus estoques de Ca2+. Por sua vez, aumento na concentrao intracelular de Ca2+ determina liberao ainda maior desse elemento a partir do RS. Outros neurotransmissores liberados nas terminaes nervosas da eferncia parassimptica sobre o TUI podem afetar a concentrao intracitoplasmtica de Ca2+ por esse ou por outros mecanismos e promover ou potencializar a contrao vesical. Entre eles, destaca-se o ATP. Declnio na concentrao intracitoplasmtica de Ca2+ induz ao relaxamento da fibra muscular, principalmente pelo retorno ativo do Ca2+ ao RS. O sistema nervoso parassimptico atua principalmente por meio da liberao de acetilcolina, que estimula os receptores muscarnicos da parede vesical, promovendo sua contrao. Em condies normais, tal contrao ocorre apenas durante a mico; durante a fase de enchimento, a estimulao parassimptica permanece inibida. Na bexiga, h pelo menos cinco subtipos de receptores muscarnicos, M1M5. Na
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humana, predominam os subtipos M2 e M3 e os receptores M3 parecem ser responsveis pela contrao vesical. Portanto, medicamentos que estimulam esses receptores seriam mais eficazes em promover contrao vesical. Em contrapartida, os que bloqueiam tais receptores seriam mais eficientes em reduzir a hiperatividade detrusora. Receptores M2 parecem atuar bloqueando o sistema nervoso simptico, dessa forma, liberando o parassimptico para promover contrao vesical. Assim, bloqueio dos receptores M2 tambm pode diminuir a contratilidade vesical, e medicamentos que atuam em receptores M2 ou M3 podem apresentar boa eficincia na inibio vesical. Alm da acetilcolina, outros neurotransmissores esto envolvidos na inervao parassimptica sobre o TUI. So os neurotransmissores no adrenrgicos e no colinrgicos (NANC), dentre os quais se destacam os purinrgicos e, mais especificamente, o ATP. Atuando sobre receptores P2X e P2Y, ATP pode facilitar a contrao ou o relaxamento da bexiga. Contrao detrusora normal parece depender quase exclusivamente da estimulao colinrgica, ao contrrio de alguns mamferos em que a contrao NANC tem importncia significativa em condies normais. Entretanto, em condies patolgicas, a importncia da estimulao NANC parece aumentar significativamente. O sistema nervoso simptico exerce sua influncia sobre o TUI por meio de estimulao adrenrgica, atuando principalmente na liberao de noradrenalina em receptores do corpo vesical, da base vesical, da prstata e da uretra. No corpo vesical, a influncia simptica inibitria, facilitando o relaxamento vesical durante seu enchimento. Tal ao acontece por meio de receptores b2 e b3. Estes so os mais importantes e sua estimulao aumenta os nveis citoplasmticos de AMPc, determinando sequestro de Ca2+ ao retculo sarcoplasmtico, diminuindo a excitabilidade da clula (Figura 2). Outros neurotransmissores potenciais foram identificados em gnglios e em nervos do TUI, mas suas funes fisiolgicas ainda no so bem conhecidas. Entre eles, destacam-se neuropeptdeo Y, encefalinas, somatostatina, polipeptdeo intestinal vasoativo e galanina. Urotlio tambm exerce funo nas fases de armazenamento e de mico. Em resposta ao estiramento, ele libera ATP local, que ativa terminaes nervosas suburoteliais, agindo em receptores P2X2/3. Estudos
Figura 2 Mecanismo de ao dos sistemas simptico e parassimpticos. NA-noradrenalina; AC-acetilcolina.
experimentais mostraram que receptores P2X3 esto envolvidos na regulao fisiolgica das vias aferentes que controlam os reflexos de volume na bexiga, sendo considerados receptores de volume. Outras substncias, como xido ntrico e capsaicina (atravs de receptores vaniloides VR1) e taquicininas (atravs de receptores NK1) e prostanoides podem exercer funes inibidoras ou estimuladoras da ativao vesical. Dessa forma, o urotlio tambm tem funo mecanorreceptora na regulao vesical (Figura 3). Recentemente, estudos enfatizaram a importncia das clulas intersticiais e dos neurnios perifricos (gnglios nervosos vesicais), constituindo o plexo miovesical em analogia ao plexo mioentrico, com possvel funo de iniciar a contrao e propag-la. O funcionamento vesical pode ser modular e cada mdulo se une para formar um rgo esfrico, semelhante aos gomos de uma bola de futebol. Dessa forma, as unidades bsicas de funcionamento vesical seriam esses mdulos, que podem se contrair de maneira independente ou coordenada de acordo com as circunstncias. Na hiperatividade detrusora existiria uma atividade anormal e coordenada dos mdulos, enquanto uma atividade excessivamente localizada e sem coordenao provocaria distores na parede
vesical, aumentando a sensao vesical que pode ser responsvel pela urgncia. A mico se daria pela ativao coordenada de todos os mdulos. De acordo com a interpretao anterior, o plexo miovesical auxilia tambm na percepo da repleo vesical de duas maneiras: 1) atravs de nervos que expressam transmissores tpicos de nervos sensitivos e correm prximos s clulas intersticiais e 2) pela ao da acetilcolina. Estudos experimentais mostraram que a resposta acetilcolina em segmentos isolados de bexiga afetada pelo volume vesical. Com baixo volume, a atividade vesical mnima, enquanto volumes elevados acompanham-se de atividade fsica mais pronunciada. Falha no funcionamento do plexo miovesical provocaria contrao detrusora ineficiente, com resduo miccional. Tal fato poderia explicar por que a contratilidade vesical fica frequentemente comprometida em pacientes idosos, nos quais o fenmeno de denervao vesical comum.
Controle esfincteriano
Esfncteres liso e estriado recebem inervao por fibras simpticas e parassimpticas. Entre elas, somente a simptica parece ser importante funcionalmente
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Figura 3 Mecanismo de ao da teoria mecanorreceptora do urotlio.
para a continncia. Na base vesical predominam os receptores a, em especial a1. Sua estimulao promove contrao do colo vesical, aumentando a resistncia a esse nvel, bem como na uretra prosttica. Por outro lado, seu bloqueio tende a relaxar tais componentes, resultando em diminuio de resistncia ao fluxo urinrio. Em situaes patolgicas, como nos casos de obstruo infravesical, parece haver aumento da expresso de receptores a no corpo vesical e sua estimulao poderia ser responsvel pelos sintomas de enchimento apresentados por boa parte dos pacientes. Esse pode ser um dos mecanismos de ao dos alfabloqueadores para diminuio dos sintomas desses pacientes. Esfncter estriado tem eferncia somtica vinda do pudendo, que permite seu controle voluntrio. Relaxamento esfincteriano durante a mico um processo complexo e no totalmente conhecido. Recentemente, estudos mostraram a importncia de um mecanismo NANC mediado pelo xido ntrico, que parece ser importante neurotransmissor envolvido no relaxamento. Alm dos receptores eferentes, relevante mencionar a transmisso aferente vesical. Em condies normais ela feita por fibras mielinizadas de conduo rpida, denominadas Ad, que respondem
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distenso vesical fisiolgica. Fibras no mielinizadas (tipo C) respondem aos estmulos nociceptivos do urotlio e do detrusor (Figura 4). Podem tambm responder a alteraes qumicas da composio da urina, liberando neuroquininas de terminaes nervosas centrais e perifricas. Nervos aferentes que apresentam xido ntrico como neurotransmissor tambm foram descritos. Inibio de sua atividade parece provocar aumento da atividade vesical. Assim, acredita-se que seu papel seja de regular o nvel de sensibilidade da bexiga para sinalizao aos centros principais da sensao de enchimento vesical. Prostanoides tambm so liberados pelas terminaes nervosas do TUI aps alguns estmulos, como distenso vesical e estimulao do nervo plvico, e provocam contrao de fibras detrusoras isoladas em humanos, mas relaxamento de fibras lisas uretrais. Como esse efeito lento, sua funo parece relacionarse com modulao local da neurotransmisso aferente e eferente. Inibidores da sntese de prostanoides tambm podem aliviar sintomas irritativos vesicais e melhorar a continncia. Resumidamente, pode-se descrever o ciclo miccional normal da seguinte forma:
Figura 4 Aferncia vesical: fibras Ad respondem distenso vesical; fibras C respondem a estmulos nosciceptivos.
1) Enchimento: distenso da bexiga induz ativao progressiva dos nervos aferentes vesicais. Essa ativao acompanhada pela inibio reflexa da bexiga atravs do nervo hipogstrico e simultnea estimulao do esfncter externo via nervo pudendo. O CPM continuamente monitorado sobre as condies de enchimento vesical, mantendo sua influncia inibitria sobre o centro medular sacral, que inerva a bexiga, e liberando progressivamente a ativao do esfncter externo; 2) Esvaziamento: aps alcanar um nvel crtico de enchimento vesical e sendo a mico desejada naquele momento, o CPM interrompe a inibio sobre o centro sacral da mico (parassimptico), que ativa a contrao vesical atravs do nervo plvico. Ao mesmo tempo, a influncia inibitria sobre a bexiga, feita pelo sistema simptico atravs do nervo hipogstrico, interrompida e ocorre simultnea inibio da ativao somtica do esfncter, relaxando o aparelho esfincteriano e garantindo a coordenao da mico. Pode-se descrever o ciclo miccional normal como simples processo de liga-desliga, em que, num primeiro momento, ocorre inibio dos reflexos da mico (inibio vesical por meio da estimulao simptica e inibio da estimulao parassimptica) e ativao dos reflexos de enchimento vesical (estimulao esfincteriana pudenda). Esse mecanismo alternado para ativao dos reflexos da mico (esti-
mulao vesical parassimptica) e inibio dos reflexos de enchimento (inibio da ativao esfincteriana) e as duas fases alternam-se seguidamente.
LEITURA RECOMENDADA
1. Andersson KE, Arner A. Urinary bladder contraction and relaxation: physiology and pathophysiology. Physiol Rev. 2004;84(3):935-86. 2. Andersson KE. Treatment-resistant detrusor overactivity-underlying pharmacology and potential mechanisms. Int J Clin Pract Suppl. 2006;(151):8-16. 3. Drake MJ. The integrative physiology of the bladder. Ann R Coll Surg Engl. 2007;89(6):580-5. 4. Francis K. Physiology and management of bladder and bowel continence following spinal cord injury. Ostomy Wound Manage. 2007;53(12):18-27. 5. Hanna-Mitchell AT, Birder LA. New insights into the pharmacology of the bladder. Curr Opin Urol. 2008;18(4):347-52. 6. Anderson KE, Hedlund P. Pharmalogic perspective on the physiology of the lower urinary tract. Urology. 2002;60(Suppl 5A):13-20. 7. Blok BFM. Central pathways controlling micturation and urinary continence. Urology. 2002;59(Suppl 5A):13-7. 8. Yoshimura N, Chancellor MB. Physiology and pharmacology of the bladder and urethra. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peter CA, editors. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2007. 9. Lagou M, Gillespie JI, Hedlund P, Harvey IJ, Andersson KE, Drake MJ. Bladder volume alters cholinergic responses of the isolates whole rat bladder. J Urol. 2006;175:771-6. 10. Andersson KE, Wein AJ. Pharmacology of the lower urinary tract: Basis for current and future treatments of urinary incontinence. Pharmacol Rev. 2004;56:581-631.
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CaPtUlo
Semiologia Urolgica
Frederico arnaldo de Queiroz e Silva Fabiano andr Simes
INTRODUO
A obteno da histria do paciente a base da avaliao mdica e, portanto, urolgica, pois permite estabelecer hipteses diagnsticas, orientando os exames a ser requisitados. Anamnese completa e exame clnico minucioso permitem direcionar a investigao para se estabelecer o diagnstico preciso e com o mnimo de exames subsidirios, ou seja, menor custo.
ANAMNESE
Afeces urolgicas, em sua quase totalidade, so um conjunto de queixas na forma de sinais e sintomas e podem ser agrupadas em sete grandes sndromes.
Distrbios miccionais
Necessitam de exata caracterizao para uniformizao de discusses e troca de informaes cientficas. Disria: emisso de urina com diferentes graus de desconforto. Na prtica, traduz-se por mico acompanhada de dor que, via de regra, referida no meato uretral. Habitualmente, causada por inflamao em decorrncia de infeco urinria, processos obstrutivos ou inflamatrios da bexiga e/ou da uretra. Quando a dor acentua-se ao final da mico, chamada estrangria e geralmente sua origem vesical. A que ocorre no incio da mico pode indicar acometimento uretral. Polaciria: aumento da frequncia das mices, ou seja, mices com intervalos menores que o habitual. Frequentemente, associa-se eliminao de volumes urinrios menores que os de hbito. Poliria: aumento do volume urinrio, ou seja, da diurese. Pode decorrer por mobilizao de edemas, diminuio do hormnio antidiurtico, diabetes mellitus e at por desobstruo aguda das vias urinrias excretoras. Oligria: diminuio da diurese. Pode ser decorrente da falta de ingesto de lquidos, da formao de edemas por processos inflamatrios, de estados hipovolmicos e, em intoxicaes exgenas. Anria: ausncia total de urina. A verdadeira decorre de sofrimento renal ou pr-renal. Quando aplicado para caracterizar casos nos quais h impossibilidade de a urina atingir a bexiga, deve-se utilizar o termo anria obstrutiva. Nesses casos, necessrio empregar remoo da causa ou estabelecimento de derivao do fluxo urinrio, a montante do obstculo.
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Urgncia: desejo forte, sbito e irrefrevel de urinar ou imperiosidade. Pode ser confundida com incontinncia urinria, especialmente em crianas; nelas, diferencia-se pela presena de intervalo seco entre as mices. Esforo: condio em que se usam recursos auxiliares para urinar. Como a mico ato realizado de forma confortvel e sem esforo, seu aparecimento sempre reflete dificuldade no esvaziamento vesical de natureza inflamatria, neurognica, infecciosa ou, mais comumente, obstrutiva. Clinicamente, acompanha-se de apneia expiratria, estase jugular, contratura da parede abdominal e eliminao de flatos. Alterao do jato: fora e/ou calibre. Geralmente, h esforo miccional; tem significado clnico semelhante. Reteno urinria: incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. Na infncia, deve-se suspeitar de problemas neurolgicos, ureterocele em meninas e vlvula de uretra posterior em meninos. Em adultos do sexo masculino, a maior suspeita recai sobre problemas uretroprostticos. No feminino, doenas neurolgicas ou inflamatrias/infecciosas. Nunca deixe de questionar sobre uso de medicamentos (descongestionantes nasais, antigripais ou dilatadores de pupila). Quando aguda, costuma ser bastante incmoda; se crnica, pode ser menos sintomtica, embora possa comprometer o trato urinrio superior, sendo, portanto, mais grave. Incontinncia: perda involuntria de urina. Contnua ou intermitente, com ou sem mices preservadas, relacionada ou no ao esforo abdominal. Em grande parte dos casos, reflete incompetncia esfincteriana, mas tambm pode ser observada, na reteno urinria, por transbordamento (ou incontinncia paradoxal). No sexo feminino, pode ser decorrente de fstulas ou ectopias ureterais extravesicais. Nictria: mico noturna. Sinnimo de noctria, reflete diminuio da autonomia miccional ou aumento do volume urinrio noturno. Normalmente, um adulto no deve acordar mais do que duas vezes por noite para urinar. Se existir nictria sem polaciria diurna, deve-se suspeitar de insuficincia cardaca congestiva com edema perifrico, que ser mobilizado quando o paciente se deitar. Pneumatria: emisso de gases pelo trato urinrio, no necessariamente, mas principalmente ao urinar. Pode aparecer em quadros infecciosos, mais frequentemente em diabticos e/ou em comunicaes anormais entre os tratos digestivo e urinrio (fstulas neoplsicas, inflamatrias ou actnicas).
Semiologia Urolgica
Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas ou em ambientes estranhos. Enurese: mico involuntria, inconsciente, que no deve ser confundida com incontinncia (que por definio perda, no mico). Fisiolgica at os 3 a 4 anos de idade, passa a ser considerada anormal a partir dessa faixa etria. Pode ser classificada em diurna ou noturna, dependendo do perodo no qual se apresenta com mais frequncia. Pressupe ausncia de doena do trato urinrio, relacionando-se a fatores neuropsicognicos. Tem carter hereditrio e atribuda a atraso no processo de mielinizao das fibras nervosas envolvidas no arco reflexo da mico.
deve ser confundida com uretrorragia, definida como perda de sangue pelo meato uretral fora das mices, que denota doena uretral infraesfincteriana. Espuma: em excesso, levanta suspeita de proteinria decorrente de aumento na ingesto de protenas ou de perdas por doenas nefrolgicas.
Febre
Pode ocorrer em processos infecciosos localizados em quaisquer parte do sistema geniturinrio, sendo mais frequente em pielonefrite, epididimite e prostatite. Habitualmente intensa, de incio sbito, podendo estar acompanhada de calafrios e de tremores. Na infncia, geralmente reflete acometimento do trato urinrio superior e deve receber ateno especial pelo risco imediato de bacteremia e de choque ou pelo tardio, de cicatrizes renais. Em qualquer quadro febril de origem indeterminada ou naquele com suspeita de infeco urinria recomenda-se coleta de urina para exame antes de se iniciar o tratamento. Mesmo quando a gravidade do quadro clnico exige ao imediata, com teraputica emprica, a cultura de urina tem seu valor a posteriori para adequao da medicao. A tcnica de coleta deve ser rigorosa para evitar interpretao equivocada dos resultados. Quando associada a obstruo do trato urinrio, pode refletir bacteremia, que pode evoluir para quadro sptico, situao em que se discute o alvio imediato da obstruo.
Alteraes das caractersticas da urina

Ao ser eliminado, o filtrado urinrio tem aspecto lmpido, cor amarelo-citrina e odor caracterstico (sui generis). Diversas condies podem modificar essas propriedades, conforme abaixo: Turbidez: a urina normal, quando exposta ao meio ambiente, pode tornar-se turva pela ao de organismos desdobradores de ureia, que promovem precipitao de cristais. Por isso, a urina deve ser analisada imediatamente aps sua emisso. Quando turva, pode ter cristais de fosfato amonaco-magnesiano ou fosfatria, bem como leuccitos em suspenso. Colorao: diversos alimentos (beterraba e anilinas), medicamentos (ampicilina, rifampicina e antisspticos urinrios) e produtos do metabolismo normal (pigmentos biliares) podem alterar sua cor. Quando muito concentrada, pode induzir a erros de interpretao. Existncia de sangue ou hematria pode ser identificada por aspecto turvo e cor, de avermelhada at cor de Coca-Cola, dependendo fundamentalmente da origem e da intensidade do sangramento. Hematrias de origem renal (p. ex., glomerulonefrite difusa aguda) predominam na infncia, enquanto as de causa urolgica (clculos e tumores), no adulto. Podem ser classificas em iniciais, finais ou totais. Iniciais e finais geralmente refletem acometimento uretrotrigonal, ao passo que as totais, via de regra, decorrem de processos supravesicais. Quando h cogulos, sua forma pode sugerir a origem do sangramento: filiformes, acompanhados de dor lombar, apontam para origem renal foram moldados nos ureteres; grosseiros, sem dor lombar, sugerem origem vesical. Hematria no
Dor
Dor proveniente do trato geniturinrio costuma ser bastante intensa e normalmente associa-se a inflamao ou a obstruo. Deve ser caracterizada quanto ao tipo (contnua ou intermitente), localizao, irradiao, intensidade e a fatores desencadeantes de melhora ou de piora. De maneira geral, dor decorrente de inflamao contnua, ao passo que aquela oriunda de processo obstrutivo tem carter em clicas. Quanto localizao, aquela proveniente do rim normalmente localiza-se no ngulo costovertebral ipsilateral lateral ao msculo sacroespinhal e abaixo da 12a costela. Essa dor atribuda distenso sbita da cpsula renal, podendo irradiar-se ao trajeto do ureter, regio umbilical e at aos genitais. Por estmulo
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reflexo ao plexo celaco, pode haver nuseas, vmitos e diarreia. Dor originada no ureter aparece subitamente, geralmente secundria obstruo, por distenso aguda e aumento de sua peristalse. Suspeita do nvel de obstruo pode se dar pela localizao da dor: quando de tero superior, pode mimetizar dor renal; no tero mdio, pode ser referida no quadrante inferior do abdome, direita no ponto de McBurney (e sugerir apendicite) e esquerda lembrando diverticulite. Obstruo do tero distal produz sintomas de irritabilidade vesical; nos homens, pode irradiar pela uretra at a glande e nas mulheres, para os grandes lbios. Na dor de origem vesical h desconforto suprapbico, intermitente nos quadros inflamatrios, que varia de acordo com o grau de repleo vesical. A que se origina na prstata habitualmente decorre de inflamao, de edema e de distenso de sua cpsula, localizando-se normalmente no perneo, embora possa ser referida na rea sacral, inguinal ou genital. Frequentemente, associa-se a sintomas miccionais, predominantemente de armazenamento, podendo provocar reteno urinria. Na puberdade, dor testicular costuma ter aparecimento sbito, acompanhada ou no de aumento no volume do escroto, podendo ser causada por processos infecciosos ou por toro do funculo espermtico. Impe-se diagnstico diferencial, com frequncia difcil: na dvida, menos grave operar uma orquiepididimite do que no intervir numa toro. Em geral, dor no pnis flcido secundria inflamao da bexiga e/ou da uretra e que pode ser referida com maior intensidade no meato uretral. Parafimose, anel prepucial que ocorre aps exteriorizao da glande, provoca ingurgitamento e edema, dificultando ou impossibilitando a reduo da bolsa prepucial. Dor no pnis em ereo geralmente relacionase a processos inflamatrios dos corpos cavernosos, como na doena de Peyronie ou priapismo. urinria. Aumento no volume da bolsa testicular pode decorrer de hidrocele, de varicocele, de orquiepididimite e de tumores.
Genitopatias
Malformaes atingem ambos os sexos, sendo mais frequentes em meninos. Neles, as mais comuns so fimose e hipospdias, que, quanto mais graves e acompanhadas de bifidez escrotal e de vcios de migrao testicular bilateral, conferem aos genitais aspecto ambguo, sugerindo estado intersexual. Ectopias dorsais do meato fazem parte de um complexo de malformaes conhecido como anomalias extrficas, nos quais as epispdias e as extrofias representam os graus mnimo e mximo, respectivamente. Em adultos, leses genitais devem sempre levantar suspeita de ser venreas, ou seja, de transmisso sexual. Correto esclarecimento sobre os hbitos do paciente e de suas parceiras, tempo de aparecimento da leso aps contato suspeito e tempo de evoluo so fundamentais, embora o exame clnico seja imprescindvel ao diagnstico.
Hipertenso arterial
Numa populao de hipertensos, apenas um pequeno contingente de interesse do urologista: os portadores de hipertenso renovascular e de feocromocitoma, que sero abordados em captulos especficos neste livro.
EXAME CLNICO
Informaes obtidas na anamnese devem ser confirmadas e complementadas pelo exame clnico, que deve ser realizado de maneira completa e minuciosa. Com a anamnese, chave na avaliao do paciente, devendo ser exercitado em sua plenitude, ou seja, por meio de inspeo, palpao, percusso e ausculta. As trs primeiras so bsicas na prtica urolgica, enquanto a ltima serve para avaliao de sopros abdominais, da presso arterial e do ritmo cardaco. Existe tendncia atual, to difundida quanto perversa, de se atribuir aos exames complementares a responsabilidade exclusiva no diagnstico de qualquer doena, mas o exame clnico permite ao urologista direcionar o diagnstico e selecionar os mtodos propeduticos mais apropriados para determinado caso.
Tumor
Independentemente de sua localizao, se abdominal ou genital, tem sempre grande importncia clnica. Em adultos, os tumores mais frequentes do trato urogenital so cistos, cnceres renais e hidronefroses. Palpao na regio lombar, no hipogstrio e nos genitais particularmente importante para avaliao de tumores urolgicos. Globo vesical palpvel quase sempre reflete reteno
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Semiologia Urolgica
Avaliao geral
Fornece impresso inicial e deve focar as alteraes cutneas (ictercia ou palidez) e o estado nutricional, pois caquexia sinal frequente de doena neoplsica maligna. Obesidade pode indicar doena endcrina, como sndrome de Cushing. Em homens, ginecomastia pode ser indcio de hepatopatia, alcoolismo, tumores adrenais ou de uso de hormnios femininos para tratar neoplasia da prstata. Edema de membros inferiores podem sinalizar obstruo linftica plvica ou retroperitonial; edema bipalpebral sugere glomerulopatia e o universal, hipoproteinemia, como em decorrncia de sndrome nefrtica. A seguir, descrevemos o exame clnico urolgico habitual e os principais achados anormais dos diversos rgos do sistema geniturinrio. Rins Por estarem protegidos pelo gradeado costal e por musculatura, geralmente os rins no so palpveis no adulto. O esquerdo, por ser mais alto, praticamente impalpvel. Em pacientes magros, o polo inferior do rim direito normal pode ser palpado ao final da expirao profunda. Em lactentes, o rim pode ser facilmente palpado com o polegar colocado abaixo do gradil costal e os demais dedos posteriormente, no ngulo costovertebral. Punho-percusso da loja renal (manobra de Giordano) deve ser feita de maneira sutil e costuma ser positiva em pacientes com distenso da cpsula renal por obstruo ou por infeco. Todo paciente com queixa de dor lombar deve ser examinado em busca de sinais de irritao de razes nervosas ou de dor osteomuscular.
palpao para diagnstico de bexiga hiperdistendida e deve iniciar-se logo acima da snfise pbica, progredindo cranialmente at que haja alterao na caracterstica do som. Em mulheres, a bexiga pode ser palpada entre a parede abdominal anterior e a vagina; em homens, no reto, sob anestesia. Alm de fornecer informaes importantes sobre a extenso de tumores vesicais, palpao bimanual permite avaliar a mobilidade do rgo, caracterstica que no pode ser avaliada diretamente por nenhum outro exame, mesmo os de imagem.
Ureteres No so palpados, exceo feita quando extremamente dilatados em pacientes magros ou na disgenesia da musculatura abdominal, como na sndrome de Prune-belly.
Bexiga Em adultos, no pode ser avaliada por palpao ou por percusso, a menos que contenha urina em quantidade superior a 300 ml. Pode ser visvel e palpvel em crianas ou em pacientes magros como uma tumorao mediana infraumbilical. Percusso mais sensvel que
Genitais masculinos O pnis deve ser examinado em toda sua extenso, j que a maioria dos tumores desenvolve-se na glande e no prepcio em pacientes no circuncidados. Calibre e posio do meato uretral so avaliados, identificandose estenose de meato, particularmente frequente em pacientes submetidos a postectomia em tenra idade. Localizao anmala do meato uretral ectopia: quando na face ventral, denomina-se hipospdia; na dorsal, epispdia. Hipospdias podem ser acompanhadas de outras alteraes ao exame fsico, destacando-se, pela frequncia, ausncia de prepcio ventral, excesso de prepcio dorsal (capucho), presena de corda fibrosa ventral (chordee), escroto bfido e transposio penoescrotal. Chordee tem grande importncia clnica, pois confere ventroflexo ao pnis ereto, podendo dificultar ou impossibilitar o ato sexual. Se o tubrculo peniano no tiver desenvolvimento adequado, pode haver agenesia peniana, ou graus variveis de micropnis. No deve ser confundido com a sndrome adiposogenital, na qual o panculo adiposo pr-pbico torna a haste peniana relativamente mais curta. A pele de toda a regio genital deve ser examinada, procurando-se leses compatveis com doenas sexualmente transmissveis. O meato deve ser entreaberto entre os dedos procurando-se leses neoplsicas ou inflamatrias. Por fim, palpa-se a haste em toda sua extenso em busca de eventuais placas na tnica albugnea, caracterizando doena de Peyronie ou fibrose de outra origem. A uretra tambm deve ser avaliada procura de clculos ou de tumores facilmente identificados quando presentes na uretra peniana.
Bolsa testicular e contedo Normalmente flcida, contm os testculos e os

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elementos do funculo espermtico. A pele contm folculos pilosos e glndulas sebceas, sendo, portanto, local frequente de infeces e de cistos. Os testculos devem ser palpados com cuidado entre as polpas digitais de ambas as mos; normalmente, tm consistncia firme, algo elstica e superfcie lisa. Quando muito pequenos, sugerem hipogonadismo ou doena de Klinefelter. Qualquer rea endurecida deve ser considerada tumor maligno at prova em contrrio, ao passo que as massas no epiddimo so, quase sempre, benignas. O cordo espermtico deve ser examinado inicialmente com o paciente em posio ortosttica. Plexo venoso pampiniforme dilatado e tortuoso caracteriza varicocele, melhor evidenciada com manobra de Valsalva. Epiddimo normal palpado na face posterior de cada testculo e a desconexo epiddimo-testicular adquire importncia clnica em consulta sobre infertilidade conjugal. Durante o exame da genitlia, deve-se procurar por hrnias, preferencialmente com o paciente em posio ortosttica. Ausncia dos testculos denominada anorquia e exige reposio hormonal exgena. Quando se identifica apenas um testculo na bolsa, situao chamada monorquia, geralmente impossvel localizar a glndula ausente pelos mtodos diagnsticos habituais, sendo necessrio indicar cirurgia por inguinotomia convencional ou por laparoscopia. A malformao testicular mais frequente o vcio de migrao. Quando a glndula no est na bolsa, mas num ponto qualquer de seu trajeto habitual de descida, a anomalia chamada de criptorquidia. Quando o testculo est fora do eixo normal, denomina-se testculo ectpico. Condio diversa quando o testculo habita a bolsa de forma intermitente, sendo chamado retrtil ou migratrio. o polegar encontra com o dedo mnimo. Toda a superfcie prosttica deve ser examinada, buscando-se reas ou ndulos endurecidos, assimetria na consistncia dos lobos, aumento na sensibilidade ou perda de mobilidade, bem como apagamento dos limites laterais da glndula, alteraes sugestivas de carcinoma. Metade dos ndulos detectados ao exame clnico maligna bipsia. Processos inflamatrios da prstata podem ocorrer em qualquer poca, sendo mais frequentes durante a vida sexual ativa, normalmente dos 20 aos 40 anos de idade. Na prostatite aguda pode haver febre, queda do estado geral, desconforto perineal e retal, sintomas miccionais irritativos ou mesmo reteno urinria. Na existncia desse quadro, o exame deve ser realizado com cuidado, sem massage-la. Pode estar com a consistncia diminuda, quente e eventualmente com reas de flutuao que podem corresponder a abscessos, condio que impe tratamento mais agressivo. Outra alterao diagnosticada ao exame clnico a hiperplasia prosttica, situao em que a glndula permanece com consistncia elstica, porm com aumento de volume. Trata-se de condio frequentemente diagnosticada aps os 50 anos de idade, no sendo, por si, motivo para aprofundar investigao urolgica.
Exame retal e prosttico

Deve ser realizado em todo paciente com queixas urolgicas, independentemente de sua idade. O exame comea com a inspeo anal, quando podem ser detectadas doenas orificiais, como hemorroidas ou fissuras. Com a introduo do dedo indicador adequadamente lubrificado, avalia-se o tnus do esfncter anal e depois as caractersticas da face posterior da prstata. Normalmente, a glndula do tamanho de uma noz, com consistncia elstica semelhante quela da eminncia tenar quando
Genitais femininos Devem ser sempre examinados como parte fundamental do exame clnico geral. Caso o mdico seja do sexo masculino, prudente que esteja acompanhado de enfermeira ou de outra profissional da rea da sade. A paciente deve despir-se com privacidade e ser coberta antes do incio do exame, que deve ser realizado em posio ginecolgica. Faz-se a inspeo da genitlia externa e do introito vaginal, atentando-se para alteraes trficas, leses ulcerosas ou verrucosas e secrees uretrais ou vaginais. Solicita-se paciente que realize manobra de Valsalva, visando a identificao de cistocele ou retocele. Por meio da tosse provocada, pode-se avaliar a continncia urinria. Depois disso, palpa-se a uretra, buscando-se divertculos ou reas de endurecimento que sugiram neoplasia. Em meninas, deve-se atentar posio do meato uretral, pois s assim se identificam distopias que podem predispor a eventuais perdas urinrias. Ectopia ureteral extravesical no sexo feminino pode cursar com perdas urinrias contnuas e com mices preservadas, fato que
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sugere o diagnstico, mas que deve ser confirmado por mtodos de imagem ou endoscpicos.
PROPEDUTICA COMPLEMENTAR
Diversos mtodos podem ser empregados para esclarecer as hipteses diagnsticas formuladas por ocasio da anamnese e do exame clnico. Didaticamente, so divididos em trs grandes grupos: exames laboratoriais clnicos, de imagem e instrumentais. Os dois ltimos sero abordados em captulos especficos ao longo deste livro.
Propedutica laboratorial clnica

Muitos materiais podem ser analisados na prtica urolgica, porm os mais frequentes so urina, sangue e esperma.
Urina
O exame chamado urina tipo I o mais simples e o mais barato, devendo ser realizado em todos os pacientes com queixa urolgica. Avaliao com fita reagente, ainda mais fcil e rpida, incompleta por no incluir aspectos bioqumicos e microscpicos do sedimento. Coleta do material a ser examinado deve ser feita de forma judiciosa, de acordo com sexo, idade e tipo de queixa do paciente. No adulto masculino no circuncidado, o prepcio deve ser retrado, a glande limpa com soluo antissptica e mantida nessa posio durante toda a mico, evitando-se com isso contaminao com a flora cutnea. A urina a ser coletada varia de acordo com a queixa: se a suspeita clnica for de uretrite, deve-se coletar o jato inicial (primeiro jato) para se avaliar alteraes uretrais. Mais frequentemente, a amostra obtida aps deprezar o jato inicial (urina de jato mdio), evitando-se sempre o contato do pnis com o recipiente. Quando o diagnstico presumtivo de infeco crnica, pode-se realizar a coleta de quatro amostras (ou teste de Stamey). So elas: 1) VB1 = os primeiros 5 a 10 ml inicialmente urinados; 2) VB2 = urina do jato mdio; 3) EPS = secrees uretrais obtidas aps massagem prosttica por via retal; 4) VB3 = os primeiros 2 a 3 ml urinados aps a massagem prosttica.
Esse teste vlido como tentativa para localizar processo infeccioso, uma vez que VB1 representa a flora uretral, VB2 a vesical e EPS/VB3 a prosttica. No adulto feminino, a obteno de material livre de contaminao mais difcil. A paciente deve limpar a vulva, afastar os lbios genitais e, aps antissepsia do meato uretral, coletar urina de jato mdio, como descrito para adulto do sexo masculino. Na suspeita de falta de habilidade por parte da paciente ou de dificuldade para obter material adequado, a amostra pode ser coletada por cateterismo vesical, que tambm pode ser indicado se houver secrees uretrais abundantes. O ideal que o exame seja realizado em at uma hora aps a coleta, pois a urina exposta s condies ambientais por perodos maiores sofre alterao de seu pH e pode ser contaminada por bactrias. No entanto, diante da impossibilidade de anlise imediata, o material pode ser refrigerado a 5 C. Por meio desse exame, avaliamse suas propriedades fsico-qumicas (densidade, pH, pigmentos biliares, glicose e corpos cetnicos), anlise do sedimento (clulas de descamao, eritrcitos, leuccitos, filamentos, cilindros, cristais e bactrias), bacterioscopia e, posteriormente, bacteriologia. No escopo deste captulo descrever todas as possveis alteraes dos parmetros avaliados pela urinlise, mas comentaremos os aspectos mais relevantes de cada um deles. Densidade: varia de 1.001 a 1.035 mOsm/litro e basicamente reflete o estado de hidratao do paciente. Menor que 1.008 significa urina diluda; maior que 1.020 mOsm/litro, concentrada. Esses valores podem estar alterados na insuficincia renal ou pela quantidade de soluto na urina. Condies que cursam com baixa densidade incluem uso de diurticos, menor capacidade de concentrao renal, diabetes insipidus e ingesta hdrica abundante. Inversamente, desidratao em decorrncia de febre, vmitos, diarreia ou de sudorese, secreo inadequada de hormnio antidiurtico e diabetes mellitus podem aument-la. pH: normalmente, situa-se entre 5,5 e 6,5 e pode variar entre 4,5 e 8,0. Valores inferiores a 5,5 caracterizam urina cida; superiores a 6,5, alcalina. De maneira geral, acompanha o pH srico, mas pode alterar-se isoladamente diante de infeces do trato urinrio. pH acima de 7,5 sugere infeco por bactrias desdobradoras da ureia, como Proteus e Klebsiella, que promovem precipitao de cristais de fosfato amonaco-magnesiano,
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que pode predispor formao de clculos de estruvita, coraliformes ou no. Por outro lado, pH urinrio cido em pacientes com litase por cido rico e cistina, casos em que a alcalinizao da urina importante passo teraputico. Glicose e corpos cetnicos: achado desses elementos na urina til no rastreamento de diabetes mellitus, j que em situaes normais quase toda a glicose filtrada reabsorvida nos tbulos proximais. Se a capacidade de reabsoro menor que a quantidade filtrada, existe glicosria, que s aparece quando a glicemia superior a 180 mg/dl. Excreo urinria de corpos cetnicos ocorre habitualmente na cetoacidose diabtica, na gestao, em longos perodos de jejum ou na perda rpida de peso corpreo. Pigmentos biliares: filtrado urinrio normal contm pequena quantidade de urobilinognio, porm no apresenta bilirrubina, exceto em condies nas quais haja doena heptica de conjugao ou obstruo de ductos biliares. Bilirrubina no conjugada insolvel em gua, portanto, no excretada pelos rins mesmo em condies patolgicas. Clulas de descamao: habitualmente observadas no sedimento urinrio, especialmente em mulheres, so provenientes da poro distal da uretra e do trgono (clulas escamosas) e do restante do trato urinrio (uroteliais). Raramente encontram-se tubulares renais, embora tenham maior significado clnico, pois sempre refletem acometimento parenquimatoso. Eritrcitos: a morfologia dessas clulas pode ser determinada distinguindo-se as circulares das dismrficas. Esse dado tem grande importncia clnica, uma vez que dismorfismo eritrocitrio sugere doena glomerular, enquanto as outras, tubulointersticiais e das vias excretoras, geralmente cursam com glbulos circulares, sem dismorfismo. Leuccitos: podem estar presentes na urina normal em quantidade inferior a 1 ou 2 por campo em homens e 5 em mulheres. Quando em maior nmero, geralmente refletem inflamao ou infeco do trato urinrio. Tm grande significado clnico quando degenerados e agrupados, denunciando pus (piria). Leuccitos ntegros pode significar to somente irritabilidade da mucosa e no obrigatoriamente infeco. Filamentos: o filamento mais encontrado, em geral em indivduos diabticos ou por contaminao de monilase vaginal, a Candida albicans. Quando presente
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no primeiro jato de adultos masculinos, sugere uretrite. Cilindros: so de vrias naturezas e, quando contm mucoprotenas so ditos hialinos e podem no ter significado clnico, sendo encontrados na urina aps esforo fsico ou exposio ao calor. Hemticos fazem diagnstico de sangramento glomerular, enquanto leucocitrios so observados em glomerulonefrite aguda, em pielonefrite aguda e em nefrite tubulointersticial aguda. Alguns cilindros podem conter outros elementos celulares, indicando leso renal inespecfica. Cristais: reveste-se de particular interesse em pacientes com litase urinria, auxiliando no diagnstico do material que forma os clculos. Bacterioscopia e bacteriologia: no se encontram bactrias na urina normal. Sua presena em material colhido sob tcnica assptica e analisado imediatamente indica infeco. Urocultura com concentraes maiores que 100.000 unidades formadoras de colnia (UFC) por mililitro confirma o diagnstico.
Sangue
Alm dos exames inespecficos (hemograma, glicemia e uricemia), podem ser feitas avaliaes da funo renal, marcadores tumorais, hormnios ou de metablitos de catecolaminas. Funo renal pode ser estimada por meio da quantificao de ureia e de creatinina, bem como por determinao do clearance de creatinina e da gasometria sangunea, com medidas dos nveis de bicarbonato e de pH sanguneos. Dosagem do antgeno prosttico especfico (PSA) tem grande importncia clnica e objeto de captulo especfico neste livro. Dosagens da frao beta da gonadotrofina corinica humana e da alfa-fetoprotena tambm so imprescindveis em casos de tumores de testculo. Por fim, dosagem hormonal importante em casos de disfuno ertil e de infertilidade e em alguns tumores produtores de catecolaminas. Todas essas situaes sero abordadas em captulos especficos.
Esperma
Sua anlise fundamental na avaliao de infertilidade conjugal e eventualmente em doenas venreas. Para sua obteno, alguns cuidados devem ser observa-
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dos, como abstinncia sexual por 48 a 72 horas antes da coleta por masturbao e anlise do espcime dentro de uma hora, principalmente por causa das alteraes de motilidade que aparecem aps esse prazo. Diversos parmetros podem ser analisados, como concentrao de espermatozoides, motilidade, morfologia e parmetros bioqumicos. Todos sero pormenorizados em captulo especfico. Na suspeita de doenas sexualmente transmissveis, pode-se solicitar cultura de esperma na tentativa, muitas vezes frustante, de se identificar o agente etiolgico. Coleta de material sob tcnica estril muito difcil, considerando-se a manipulao neces-
sria sua obteno. Portanto, na presena de germes tpicos de flora cutnea em baixas concentraes e de mais de uma bactria , considera-se a hiptese de contaminao, dispensando-se o tratamento antimicrobiano.
LEITURA RECOMENDADA
1. Gerber GS, Brendler CB. Evalution of the urologic patient: history, physical examination, and urinalysis. In: Wein AJ. Campbell-Walsh Urology. Philadelphia: SaundersElsevier; 2007. 2. Simes FA. Exame de vias urinrias e genitais masculinos. In: Benseor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clnica. 1. ed. So Paulo: Sarvier; 2002.
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CaPtUlo
avaliao de Hematrias
Jos Carlos Souza trindade Filho Carlos Mrcio nbrega de Jesus
INTRODUO
Hematria ou existncia de clulas sanguneas na urina sinal comum em mais de uma centena de doenas ou de condies sistmicas, sendo muito frequente na populao geral (Tabela 1). Em muitos casos, o primeiro sinal clnico. As principais etiologias variam com a idade e as mais comuns so litases, infeces e inflamaes da bexiga ou da prstata. Quando ocorre em crianas, de forma isolada, geralmente transitria e sem grandes consequncias. Em adultos, principalmente acima de 50 anos de idade, h mais risco de estar relacionada a patologia maligna.
Tabela 1 Causas glomerulares e no glomerulares de hematria
Hematria macroscpica j era considerada condio grave no Egito dos faras e na Grcia de Hipcrates, muitas vezes interpretada como um dos sinais de ulcerao em bexiga. Atualmente, ainda causa muita preocupao ao paciente e a seus familiares, fazendo com que procurem imediatamente o mdico. Hematria microscpica assintomtica geralmente no indica doena significativa. Intensidade da hematria tambm no tem correlao com a gravidade da patologia. Em muitos casos, episdica e desaparece em duas a trs semanas. Em situaes especficas, deve ser considerada resultante de doena com alta
Origem glomerular Glomerulonefrite primria Nefropatia IgA (doena de Berger) Glomerulonefrite ps-infecciosa Glomerulonefrite membranoproliferativa Esclerose focal glomerular Glomerulonefrite rapidamente progressiva Glomerulonefrite secundria Nefrite lpica Sndrome de Henoch-Schonlein Vasculites (poliarterite nodosa e granulomatose Wegener) Sndrome hemoltico-urmica Prpura trombocitopnica Nefrite por medicamentos (analgsicos) Familiar (doena gentica de membrana basal) Sndrome de Alport Doena de membrana basal fina Familiar (doena de Fabri) Exerccio fsico
Origem no glomerular Causas que afetam parnquima renal Alteraes vasculares (malformao arteriovenosa, infarto e trombose de veia renal) Tumores renais (carcinoma de clulas renais, angiomiolipoma e oncocitoma) Alterao metablica (hiperuricosria e hipercalciria) Causa familiar (doena policstica e rim esponja medular) Infeco (pielonefrite, tuberculose, leptospirose, citomegalovrus e mononucleose) Necrose papilar Causas extrarrenais Tumor (plvis, ureter e bexiga e prstata) Hiperplasia prosttica benigna Litase via urinria Infeces (cistite, prostatite e tuberculose) Coagulopatias sistmicas e anemia falciforme Radiao Medicamentos (heparina e ciclofosfamida) Hipertenso maligna Endometriose e fstula vsico-uterina Congnitas (refluxo vsico-ureteral e obstruo juno uretero-pilica)
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morbidade e efetuar-se investigao para determinar sua causa e o local do sangramento. Presena intermitente de hemcias na urina pode ser considerada normal quando a quantidade for inferior a 500 mil eritrcitos em 12 horas ou at trs eritrcitos por campo. Pode decorrer de exerccio vigoroso antes da coleta, intercurso sexual, trauma de leve intensidade ou de contaminao por paciente menstruada. Por definio, considera-se hematria o achado de mais de trs eritrcitos por campo de grande aumento (400x) em sedimento de centrifugado de urina em pelo menos duas amostras distintas coletadas com intervalo de duas a quatro semanas. Prevalncia de hematria microscpica assintomtica de 0,2 a 16% dependente da idade e do sexo. Em homens jovens, sua incidncia de 2,5%, aumentando com a idade, podendo atingir at 22% aps os 60 anos.
CLASSIFICAO
Em funo do aspecto e do quadro clnico, pode ser classificada como: micro-hematria, quando as hemceas so detectadas somente por sedimentoscopia urinria, ou macro-hematria, quando a colorao da urina sugere existncia de sangue; assintomtica ou sintomtica, quando associada a outros sintomas; episdica (ou isolada), contnua ou intermitente, quando durante o dia apresenta mices com colorao normal; persistente ou transitria, quando permanece por perodo superior ou inferior a trs meses; e recorrente, quando h intervalos de meses ou de anos entre as remisses. Na hematria sintomtica, sinais e sintomas auxiliam no diagnstico da doena de base. Nos casos assintomticos, aumenta a dificuldade diagnstica e na maioria no se identifica a causa. Estudos populacionais
com exames de urina observaram hematria assintomtica transitria em 12 a 16% e na maioria absoluta no se identificou a origem. Em 3% da populao observou-se micro-hematria persistente (superior a trs meses). Nesse grupo, a probabilidade de identificar alguma anormalidade foi maior (20%) e em 10% a origem era urolgica. Macro-hematria pode ser inicial, total ou terminal. Essa classificao permite suspeio do local anatmico. Hematria inicial relaciona-se com alterao na uretra; a terminal, com uretra prosttica ou com colo vesical; e a total, com bexiga ou com trato urinrio superior. Para essa classificao, utiliza-se a prova dos trs clices, mas ela tambm classificada, em funo de sua origem, em glomerular e no glomerular. As principais causas de hematria glomerular so nefropatia da IgA, nefropatia da membrana basal fina e sndrome de Alport. Dentre as causas de hematria no glomerular, as mais comuns so infeco do trato urinrio, calculose urinria e hiperplasia prosttica. Patologias benignas so muito mais frequentes que tumores. Entre os tumores, cncer vesical a principal causa de micro-hematria assintomtica.
INVESTIGAO DIAGNSTICA
Os objetivos da avaliao so: 1) reconhecer e confirmar o achado de hematria; 2) procurar identificar na histria e no exame fsico uma possvel etiologia glomerular ou extraglomerular; 3) identificar se a hematria transitria ou permanente; e 4) identificar pacientes com maior risco para doenas significativas, principalmente tumores (Tabela 2). Aps extensa avaliao, em apenas 32% dos casos de micro-hematria assintomtica em adultos foi possvel diagnosticar a causa. Observa-se doena de importncia clnica em 4% das micro-hematrias e em 21% das
Tabela 2 Patologias glomerulares, sinais e sintomas associados e testes sorolgicos habituais
Patologia Glomerulonefrite ps-estreptoccica Glomerulonefrite da IgA Lpus eritematoso sistmico Endocardite
Associao Faringite e impetigo Infeces respiratrias Artrite e rash cutneo Febre e sopro cardaco
Teste sorolgico ASLO IgA srica aumentada FAN, Anti-DNA, C3 e C4 diminudos Hemocultura e C3 diminudo
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macro-hematrias; apenas 10% relacionam-se a patologias do rim e do ureter. Quando correlacionamos o achado de micro-hematria assintomtica com a idade do paciente, observamos que abaixo dos 50 anos, o diagnstico de tumores urolgicos muito raro, mas aps essa idade a incidncia chega a 8%. identificar, entre outros, hemoglobina, protena, nitrito e glicose na urina. A intensidade da cor da fita relaciona-se diretamente com a quantidade do elemento presente na urina. Testes falso-positivos para hemoglobina ocorrem na presena de mioglobinria e contaminantes oxidativos (hipoclorito, povidine e peroxidases de origem bacteriana). Teste de fita positivo para hematria deve ser confirmado pela avaliao microscpica do sedimento urinrio. Exame microscpico da urina permite documentar o grau de hematria, determinar o aspecto morfolgico do eritrcito e avaliar a existncia de cristais urinrios e cilindros hemticos (patognomnico para origem glomerular). Cogulos ou agregados eritrocitrios microscpicos sugerem leso do trato urinrio. Quando h piria ou bacteriria, realiza-se urinocultura com antibiograma para descartar patgenos no trato urinrio. Se h piria e cultura negativa, suspeita-se de tuberculose do trato urinrio ou de nefrite intersticial. Considera-se proteinria valores acima de 2+ em duas amostras. Nesses casos, h necessidade de confirmao com proteinria de 24 horas. Comprometimento renal tem relao direta com o grau de proteinria e sua ausncia no exclui glomerulopatias. Na presena de proteinria significativa, avalia-se doena do parnquima renal, que pode estar associada a diversas patologias sistmicas, como lpus eritematoso, vasculites e infeces (hepatite e endocardite). Na avaliao da amostra de urina pode-se analisar a morfologia da hemcia. Esse exame, conhecido como estudo do dismorfismo eritrocitrio (Figura 1), feito com microscopia de contraste de fase. Caracteriza-se pelo
Figura 1 Eritrcitos na urina. Padro isomrfico e dismrfico.
ANAMNESE E EXAME FSICO

Anamnese e exame fsico devem ser bem detalhados, procurando por infeces recentes (bacterianas ou virais), ingesto de alimentos (p. ex., beterraba, pprica etc.) e medicamentos que podem alterar a colorao da urina (p. ex., fenitona e nitrofurantona) e os que podem causar hematria, tabagismo, sangramentos frequentes, antecedentes pessoais e familiares de doenas urolgicas, renais e sistmicas, avaliao da presso arterial, dos parmetros antropomtricos em crianas, do exame das genitlias e da uretra, bem como ateno a hematomas e a equimoses. A cor da urina pode indicar sua origem. Na glomerular predomina micro-hematria ou cor castanho escura, enquanto nas causas urolgicas predomina macro-hematria de cor vermelho-rubi. Falsa hematria ocorre pela presena de mioglobina ou de porfirina na urina, bem como corantes, medicamentos e alimentos. Esquema de anticoagulao habitual, com dicumarnicos ou aspirina, no predispem hematria, exceo aos casos com tempo de protrombina muito elevado. Nesses pacientes, em at 80% dos casos diagnosticou-se infeco urinria. Hematria cclica pode ser causada por endometriose ou por fstula vsico-uterina (sndrome de Youssef ). Exerccios fsicos extenuantes podem causar hematria e o grau correlaciona-se com a intensidade e a durao da atividade. Normalmente, o sangramento limitado e desaparece em at 72 horas de repouso, sem necessitar de transfuso. Caso permanea alm desse perodo, deve-se suspeitar de outras associaes e indicar avaliao diagnstica mais detalhada.
TESTES LABORATORIAIS
Urina tipo I: realizado geralmente com a primeira urina da manh, compreende a anlise qumica obtida por fita reagente, anlise macroscpica e exame microscpico. um exame simples e rpido que permite
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achado de irregularidades na superfcie do eritrcito. Acantcitos, eritrcitos em forma de anel com uma ou mais protruses, forma inicial de dismorfismo, sugerem origem glomerular quando encontrados em mais de 5% da amostra. Isomorfismo eritrocitrio caracteriza leses das vias urinrias. Ainda no se sabe exatamente a porcentagem de eritrcitos isomrfico/dismrfico necessria para classificar a origem da hematria. Geralmente, associa-se a concentraes superiores a 80%. Considera-se hematria glomerular quando mais de 80% dos eritrcitos so dismrficos numa amostra de urina, e hematria no glomerular quando mais de 80% da amostra isomrfica. Com valores inferiores, a origem da hematria considerada indeterminada ou mista. Na prtica mdica, observa-se dismorfismo eritrocitrio quando associado a outros parmetros como: Citologia urinria: como teste de screening, apresenta baixa sensibilidade (33 a 54%) e no indicada na avaliao inicial na populao geral com hematria microscpica assintomtica, reservando sua recomendao para indivduos com mais risco para tumores uroteliais e que sero submetidos a cistoscopia. Sua especificidade tambm baixa para tumores uroteliais bem diferenciados (11%) e para tumores de trato urinrio superior. Quando associada a cistoscopia, aumenta em 3% a probabilidade de diagnstico de tumor. Citologia negativa no exclui a possibilidade de tumor urotelial. Marcadores tumorais urinrios: (NMP22 e BTA) no so indicados como exames de rotina. Estudos recentes mostram que teste positivo para NMP 22 na urina, associado a cistoscopia e a citologia, aumenta a deteco de tumor vesical em at 90% dos casos. Aparentemente, o NMP22 mais sensvel que a citologia urinria. Testes laboratoriais: normalmente realizados na investigao inicial e antecedendo a exames de imagem incluem estudos de coagulao, hemograma completo, cultura de urina e avaliao da funo renal (ureia e creatinina). Outros estudos urinrios, sricos e sorolgicos especficos so indicados em funo das suspeitas diagnsticas (Tabela 2).
a caracterstica de intermitncia da hematria nos tumores de vias urinrias. No h necessidade de estudos complementares e de imagens em crianas com microhematria assintomtica, persistente, sem proteinria, em que o diagnstico mais provvel nefropatia de membrana basal ou hipercalciria idoptica, ambas com evoluo favorvel. Adultos jovens com micro-hematria assintomtica no apresentam risco mais alto de cncer de vias urinrias do que a populao normal. Neles, deve-se realizar avaliao apenas com um mtodo de imagem (p. ex., ultrassonografia). Avaliao completa das vias urinrias deve ser indicada se houver risco para diagnstico de cncer (Quadro 1).
Quadro 1 Fatores indicativos de avaliao urolgica completa por risco mais alto de patologias de vias urinrias
Tabagismo Idade acima de 40 anos (principalmente sexo masculino) Histria anterior de hematria macroscpica Antecedentes de patologias urolgicas (clculos e tumores) Exposio ocupacional a qumicos ou a corante Uso abusivo de anti-inflamatrio no hormonal Sintomas irritativos vesicais Antecedentes de irradiao plvica Antecedentes de infeco do trato urinrio Antecedentes de uso de ciclofosfamida
AVALIAO UROLGICA COMPLETA

Indicada para todos os casos de macro-hematria no glomerular. Mesmo pacientes com um nico episdio de macro-hematria devem ser avaliados devido
Para avaliao radiogrfica inicial, recomenda-se tomografia computadorizada (TC), que apresenta especificidade de 97%, acurcia de 98% e melhor que urografia excretora (UGE) para diagnosticar e caracterizar leses renais, como tumores e cistos, extrarrenais e ureterais, principalmente tumores pequenos na regio anterior e posterior do rim, bem como clculos urinrios e leses infecciosas (Figura 2). Embora apresente sensibilidade inferior uretrocistoscopia na deteco de tumores vesicais, permite identificao de leses que invadem os tecidos perivesicais. Ressonncia magntica (RM) tem preciso semelhante TC na identificao de tumores e pode ser indicada para pacientes com alergia a contraste. Uma possvel crtica RM como primeiro exame seria seu alto custo e sua menor sensibilidade para deteco de litase. RM com contraste (gadolnio) em pacientes com insuficincia renal (aguda ou crnica) associa-se ao risco de desenvolvimento de fibrose sistmica nefrognica, em que h aparecimento de espessamento
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Figura 2 Tomografia computadorizada mostra tumor em rim esquerdo.
e contratura da pele (extremidades), fraqueza muscular e morte (5% dos casos). Vrios centros utilizam ultrassonografia (US) renal como exame inicial por ser um mtodo de menor custo, no invasivo e no radioativo, embora apresente limitaes na avaliao do sistema coletor e de pequenas leses renais. No diagnstico de tumores vesicais, sua sensibilidade tambm inferior uretrocistoscopia (Figura 3). US pode ser utilizada como mtodo auxiliar na avaliao de leses csticas renais. Uma boa indicao, como primeiro exame, seria no caso de hematria em crianas, para pacientes com baixo risco para desenvolvimento de tumores e para alrgicos a contraste. Nefropatia por contraste ocorre geralmente em pacientes com doena renal preexistente, em desidratados e em pacientes diabticos. Por ser invasiva, pielografia ascendente tem indicao restrita aos casos de suspeio de leses de pelve e de ureter. Para esses casos, apresenta sensibilidade superior citologia urinria e inferior ureterorrenoscopia flexvel. Uretrocistoscopia indicada a todos os indivduos com mais risco de desenvolver cncer de bexiga. aconselhvel que os exames de imagem precedam a
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cistoscopia, permitindo assim a realizao concomitante de pielografia ascendente ou de ureterorrenoscopia quando h suspeita de tumores de via urinria superior. Cistoscopia o melhor exame para diagnstico de tumores vesicais, embora seja invasiva, pois permite a realizao de bipsias de leses e de reas suspeitas. Na macro-hematria, com cistoscopia possvel diferenciar a unidade superior acometida. Nessa etapa, deve-se realizar anlise citolgica do lavado, que aumenta a sensibilidade desse exame. Na Figura 4, propomos um algoritmo de conduta, com intuito didtico, para casos de micro-hematria assintomtica. Rotineiramente, no se utiliza bipsia renal em casos de hematria para esclarecimento diagnstico. Ela tem indicao precisa para glomerulopatias e para pacientes com piora progressiva da funo renal. Bipsias de pacientes com micro-hematria isolada identificaram doena de membrana basal em 36% e nefropatia por IgA em 23%, achados que no contriburam para mudana na conduta de observao. Atualmente, por ser invasiva, no se indica angiografia no diagnstico de hematria, ficando restrita a casos
Figura 3 Ultrassonografia mostra leso vegetante em parede vesical. cistoscopia, leso nica, vegetante, com 2 cm de dimetro.
Figura 4 Algoritmo de conduta nos casos de hematria microscpica.
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com necessidade de embolizao (fstula ou tumores). Nas suspeitas de malformaes arteriovenosas pode-se realizar angiografia por TC ou RM (limitao: imagens com depsito de clcio). indica-se reavaliao e novo exame de urina aps um ano. Quando h hematria associada infeco urinria, realiza-se novo exame de urina seis semanas aps o tratamento da infeco, principalmente se estiverem no grupo de risco para tumor. Na permanncia de hematria, indica-se avaliao completa.
ACOMPANHAMENTO
Aps diagnstico da origem e da causa da hematria, institui-se o tratamento recomendado. No h consenso quanto ao acompanhamento de hematria persistente de causa desconhecida. Recomenda-se avaliao dos nveis pressricos e exames de urina a cada seis meses ou anuais at a resoluo da hematria. Citologia urinria pode ser realizada nos casos com alto risco. No h consenso sobre a realizao de novos exames de imagem e cistoscopia em pacientes assintomticos. Recomenda-se reavaliao completa se houver aumentos significativos da hematria (>50 cels), episdio de macro-hematria ou surgimento de sintomas irritativos na ausncia de infeco. Recomenda-se acompanhamento regular dos indivduos com hematria persistente por at trs anos se no ocorrerem intercorrncias. Nesses casos, provavelmente h algum grau de leso glomerular e, na maioria das vezes, apresenta evoluo favorvel, no havendo indicao para bipsia renal. O risco de desenvolvimento de cncer aps avaliao inicial muito baixo at 3% em cinco anos e menos de 1% em acompanhamentos de at 14 anos. Em mdia, esses tumores ocorreram aps seis anos de seguimento. Nos casos de micro-hematria assintomtica transitria, sem fatores de risco para ocorrncia de tumores,
LEITURA RECOMENDADA
1. Bergstein J, Leiser J, Andreoli S. The clinical significance os asymptomatic gross and microscopic hematuria in children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:353-5. 2. Chiong E, Gaston KE, Grossman HB. Urinary markers in screening patients with hematuria. World J Urol. 2008;26:25-30. 3. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med. 2003;348:2330-8. 4. Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician. 2001;63(6):1145-54. 5. Jaffe JS, Ginsberg PC, Gill R, Harkaway RC. A new diagnostic algorithm for the evaluation of microscopic hematuria. Urology. 2001;57(5):889-94. 6. Madeb R, Golijanin D, Knopf J, Davis M, Feng C, Fender A, et al. Long term outcome of patients with a negative work-up for asymptomatic microhematuria. Urology. 2010;75(1):20-5. 7. Pollock C, Liu PL, Gyory AZ, Grigg R, Gallery ED, Caterson R, et al. Dysmorphism of urinary red blood cells-value in diagnosis. Kidney Int. 1989;36(6):1045-9. 8. Rodgers MA, Hempel S, Aho T, Kelly JD, Kleijnen J, Westwood M. Diagnostic tests used in the investigation of adult haematuria: a systematic review. BJU Int. 2006;98(6):1154-6. 9. Trivedi D, Messing EM. Commentary: the role of cytologic analysis of voided urine in the work-up of asymptomatic microhematuria. BMC Urology. 2009;9:13. 10. Tu WH, Shortliffe LD. Evaluation of asymptomatic, atraumatic hematuria in children and adults. Nat Rev Urol. 2010;7(4):189-94.
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CaPtUlo
imagens em Urologia: trato Urinrio Superior e adrenal
adilson Prando daniel lahan Martins
INTRODUO
Mtodos diagnsticos por imagem, assim como todos os outros campos da medicina, evoluram substancialmente nos ltimos anos. Avanos tecnolgicos em ultrassonografia (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM) permitiram importante melhoria no diagnstico por imagem em vrias reas da urologia. Se no todas as indicaes tradicionais de urografia excretora (UE) em adultos, a maioria tem sido substituda por TC ou RM, pois esses mtodos nos trazem informaes adicionais, permitindo diagnstico mais preciso e adequado na avaliao urolgica. Vantagens, como facilidade de acesso, relativo baixo custo e no utilizao de radiao ionizante, permitem que US seja considerada como timo mtodo inicial na investigao por imagem em urologia. Apesar de diversas particularidades que devem ser consideradas na investigao de cada caso, discutiremos qual o algoritmo de abordagem por imagem ideal nas situaes mais frequentes da prtica urolgica atual.
quando ele est na juno ureteropilica ou ureterovesical). Embora US possa detectar abscessos perirrenais, limitada para diagnstico de microabscessos intrarrenais. Sua principal limitao seu uso em pacientes em mau estado geral ou obesos. TC com contraste endovenoso o mtodo mais sensvel para definir alteraes inflamatrias/infecciosas renais e perirrenais. Alm de permitir facilmente o diagnstico de litase em qualquer ponto do sistema coletor urinrio, avalia a existncia e o grau de hidronefrose, pielonefrite aguda, abscessos intrarrenais ou perirrenais e condies inflamatrias de tecidos adjacentes (Figuras 1 e 2 ). Possibilita tambm minuciosa avaliao extraurinria e, assim como a US, pode servir como mtodo para guiar procedimentos minimamente invasivos auxiliares no tratamento de infeces complicadas. Como exemplo, podemos citar a drenagem percutnea guiada por imagem de pionefrose em pacientes toxemiados.
Figura 1 Pielonefrite aguda. A e B) TC ps-contraste endovenoso, seces no plano coronal e na fase nefrogrfica mostram reas hipodensas esparsas no parnquima do rim direito (setas). Notar o aspecto em cunha da leso inflamatria (base voltada para a cpsula renal).
INFECO URINRIA
Infeces urinrias no complicadas, ou seja, que no comprometem o estado geral do paciente, tm diagnstico baseado em dados clnicos e eventualmente laboratoriais. O papel dos mtodos de diagnstico por imagem mais importante em infeces urinrias que comprometem o estado geral ou esto associadas a outros fatores clnicos (infeces complicadas), pois nessa situao deve-se afastar a possibilidade de obstrues urinrias, de tumores, de alteraes anatmicas ou de outras condies que dificultem a regresso do quadro infeccioso. Em muitos casos, exames por imagem em quadros infecciosos urinrios no complicados so normais. Alteraes morfolgicas que podem surgir nessa situao so basicamente aumento das dimenses renais, alteraes texturais do parnquima renal, formao de pseudotumores inflamatrios e espessamento parietal do sistema coletor urinrio (pielo-ureterite). Complicaes, como obstruo urinria ou abscessos perirrenais, devem ser avaliadas detalhadamente para pronta interveno urolgica, quando indicada. US dos rins e das vias urinrias o mtodo de escolha para crianas e mulheres grvidas. Permite deteco de uronefrose com facilidade e, por vezes, possibilita o diagnstico de clculo urinrio obstrutivo (principalmente
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Figura 2 Abscesso renal. A) TC sem contraste endovenoso, seco axial. Notar rea nodular (N) com margens discretamente hiperdensas (setas) representativas de componente hemorrgico no polo superior do rim esquerdo. B) Na fase ps-contraste (nefrogrfica), observam-se pequenas colees fludicas, hipodensas, no interior da leso (setas) e opacificao da gordura perirrenal regional (*). Esses achados so caractersticos de processo inflamatrio.
RM deve ser utilizada em casos em que a avaliao pelos demais mtodos foi insuficiente ou quando existe contraindicao relativa TC, seja pelo uso de radiao ionizante (crianas e mulheres grvidas) ou pelo meio de contraste iodado (atopia).
Figura 3 Clculo ureteral. TC multislice sem contraste endovenoso, reconstruo curva, mostra as vias urinrias direitas em toda a sua extenso. Notar pequeno clculo rdioopaco na poro terminal do ureter, causando discreta ectasia ureteral a montante.
LITASE URINRIA
Urolitase problema comum na populao, com prevalncia variando de 10 a 13%. Alm das condies clnicas do paciente, seu tratamento baseia-se principalmente em fatores relacionados ao clculo (dimenses, localizao e composio) e anatomia do trato urinrio. A sensibilidade do US na deteco de clculos calicinais renais depende de seu tamanho e no de sua composio, sendo maior naqueles com 5 mm ou mais. Clculos pequenos so problemas diagnsticos na US, pois difcil distingui-los do seio renal ecognico. US no precisa para determinar o tamanho dos clculos. Embora radiografia simples do abdome, associada a US dos rins e das vias urinrias, possa diagnosticar grande parte dos clculos urinrios, TC helicoidal mtodo de escolha na avaliao da urolitase, principalmente na vigncia de clica renal, atingindo sensibilidade e especificidade superiores a 95%. Clculos renais relacionados ao tratamento com indinavir de pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida so radiotransparentes e consequentemente difceis de ser visualizados na TC. A no ser em raros casos no conclusivos, no h necessidade do uso de meio de contraste endovenoso para essa avaliao. TC sem contraste permite localizar e medir com preciso cada clculo urinrio, alm de quantificar sua densidade, fator diretamente relacionado ao planejamento teraputico em algumas situaes (Figura 3). Sabe-se que clculos com valores de densidade maiores que 1.000 unidades de Hounsfield (UH) so mais resistentes fragmentao. At um tero das TC realizadas para pesquisa de dor no flanco revelam achados no relacionados doena renal e muitos explicam o quadro de dor abdominal. Nessas situaes, por vezes h necessidade da complementao com meio de contraste venoso. RM, embora tenha sensibilidade reduzida na deteco de clculos urinrios, pode ser utilizada como mtodo alternativo principalmente em gestantes. Caso no
seja possvel identificar o clculo propriamente dito, o ponto de obstruo urinria e os sinais secundrios da obstruo so facilmente identificados.
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MASSAS RENAIS
Massas renais csticas
Cerca de 60% das leses csticas renais detectadas pelos mtodos de imagem so cistos simples. Na US, cisto simples bem delimitado, tem paredes finas, contedo homogneo e anecoico, reforo acstico posterior e eventualmente sombra acstica marginal criada pela interface feixe acstico-parede do cisto. Emprego de Doppler em cores fundamental tambm para anlise complementar, pois til na caracterizao das leses csticas renais. Leses vasculares (aneurismas e comunicaes arteriovenosas) podem simular leses csticas simples ou complexas. Dessa maneira, toda leso cstica renal, principalmente quando situadas no seio renal, necessitam de avaliao complementar com Doppler em cores. Cistos complexos detectados pela US necessitam avaliao complementar com TC ou RM, com meio de contraste endovenoso, para adequada caracterizao e categorizao, de acordo com a classificao de Bosniak. Na TC, cisto simples apresenta interface ntida com o parnquima, tem paredes imperceptveis e sua densidade varia de 0 UH a 20 UH. Cistos maiores que 1,5 cm costumam ter densidade de 0-10 UH (Figura 4). Aps injeo endovenosa do meio de contraste, o aumento de atenuao do cisto maior que 1,5 cm de dimetro no deve exceder 10 UH. Leses que apresentam aumento da atenuao entre 10 a 15 UH ps-contraste so consideradas de origem indeterminada e devem ser avaliadas com US dirigida ou RM, com agente paramagntico, para confirmao ou no da natureza cstica da leso. Mais de dois septos finos internos ou cistos hiperdensos (menores que 3,0 cm, com parte da leso projetando-se
Figura 4 Cisto cortical renal simples. A) TC sem contraste endovenoso, seco axial. Notar formao hipodensa na face posterior do mesorrim direito com densidade de gua (8 UH). B) Na fase ps-contraste (nefrogrfica), observa-se que a leso no apresenta impregnao significativa por contraste, passando apenas para 10 UH. Cisto cortical simples, categoria Bosniak I.
para fora do rim) caracteriza cisto complexo categoria Bosniak II (Figura 5). Cistos hiperdensos tm contedo hemorrgico ou proteico de alta densidade (>20 UH) que no se impregnam com contraste. Bosniak IIS so cistos hiperdensos totalmente intrarrenais ou cistos hiperdensos exofticos desde que maiores que 3,0 cm, aqueles discretamente heterogneos ou com calcificao um pouco mais espessa, necessitando, portanto, de seguimento evolutivo (S = seguimento evolutivo), preferencialmente com RM em seis meses. Se estvel, sugere-se controle anual por cinco anos (ainda no h consenso sobre a durao do seguimento). Categoria Bosniak III so leses csticas que, na maioria, devem ser cirurgicamente exploradas, pois tm 50% de chance de malignizarem. Apresentam mais de dois septos finos ou septos espessos impregnveis por contraste e/ou calcificaes e margens irregulares e impregnveis por contraste (Figura 6). Cistos com ntido componente slido intracstico ou ndulo mural impregnveis por contraste (Bosniak IV) so definitivamente malignos. De forma prtica, pode-se afirmar que cistos categorias I e II so sempre benignos e cistos categoria IV so quase sempre malignos (95%). Por sua vez, os de categoria IIS
Figura 5 Cisto cortical renal minimamente complicado. TC na fase ps-contraste endovenoso, seco axial. Notar formao cstica mesorrenal, que em seu interior apresenta duas finas septaes (setas). Cisto cortical renal, categoria Bosniak II.
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Figura 6 Cisto cortical renal de origem indeterminada. TC na fase ps-contraste endovenoso, seco axial. Notar formao cstica exoftica com centro hipodenso (14 UH), porm com cpsula difusamente espessada e impregnvel por contraste. Cisto cortical renal (categoria Bosniak III) considerado de origem indeterminada, pois apresenta chance de 50% de benignidade e 50% de malignidade.
pequenos (<3 cm) e de localizao perifrica, com tendncia de se manifestarem como leses hiperecognicas na US e, s vezes, com hiperecogenicidade semelhante da gordura do seio renal. Portanto, leso nodular slida hiperecognica pode representar um angiomiolipoma (AML) ou um carcinoma de clulas renais hemorrgico (CCR). Quando presentes, alguns sinais ultrassonogrficos podem ser teis no diagnstico diferencial. Pseudocpsula ou microcistos internos favorecem o diagnstico de CCR (Figura 7), enquanto a de sombra acstica secundria gordura favorece AML. O ideal se realizar TC complementar em leses nodulares renais hiperecognicas para essa caracterizao (Figura 8). Uso de meio de contraste fator fundamental para caracterizao tecidual da leso renal pela TC, pois apresenta acurcia diagnstica geral ao redor de 95%. Ele importante tambm para determinar a real extenso da leso (estadiamento). Anlise das fases sem contraste, arterial, nefrogrfica e excretora importante para caracterizar o tipo histolgico e o estadiamento da leso. Tumor renal nico ou mltiplo, bem delimitado, no calcificado e contendo
tm apenas 5% de risco de malignizao, enquanto os Bosniak III apresentam 50% de risco de malignizarem. RM ligeiramente mais precisa que TC para caracterizar massas csticas complexas, pois em alguns casos pode mostrar septaes adicionais ou espessamento e impregnao das paredes dos cistos ou de seus septos internos no detectados pela TC. Isso particularmente observado quando utilizamos a tcnica de subtrao (em que a fase ps-contraste do exame subtrada das imagens da fase pr-contraste). Dessa subtrao, resultam imagens processadas nas quais evidenciam-se apenas as estruturas com impregnao pelo contraste paramagntico, sejam septos ou pores slidas. Realizao da fase arterial ps-contraste durante a avaliao da massa renal pela TC (angio-TC) ou pela RM (angioRM) geralmente fornece informaes precisas sobre a natureza vascular da leso.
Figura 7 Carcinoma de clulas renais. Ultrassonografia renal, seco axial, evidencia ndulo slido relativamente hiperecognico em relao ao parnquima normal. Notar fina banda hipoecognica ao redor do ndulo (setas), representativa da pseudocpsula.
Massas renais slidas

Atualmente, a maioria dos tumores renais diagnosticada incidentalmente ou consequente a sintomas e a sinais inespecficos. Esses tumores so geralmente
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Figura 8 Carcinoma de clulas renais hiperecognico. A) Exame ultrassonogrfico do rim direito, seco sagital. Notar ndulo slido fortemente hiperecognico no polo superior renal. B e C) TC renal pr e ps-injeo endovenosa de contraste, respectivamente, mostra que o ndulo hiperdenso e impregna-se por contraste (passando de 55 UH na fase sem contraste para 133 UH na fase ps-contraste). O aspecto macroscpico revelou tumor hemorrgico.
densidade de gordura na fase sem contraste (atenuao menor do que -30 UH) considerado AML (Figura 9). TC realizada com cortes finos (3 a 5 mm) e kV e mAs adequados consegue identificar at diminutas quantidades de gordura no interior desses tumores. Oncocitomas renais so tumores incomuns que, quando pequenos, geralmente manifestam-se como leso bem delimitada, hiperdensa na fase sem contraste, s vezes encapsulada e homogeneamente impregnvel por contraste. Quando maiores, podem apresentar rea
central hipodensa na TC e hipointensa na RM, que representa uma cicatriz fibrtica (Figura 10). Embora sugestivos de oncocitoma, esses achados so inespecficos, pois ocorrem tambm no carcinoma de clulas renais (CCR). Por esse motivo e dependendo da condio clnica do paciente e da influncia do resultado em seu manuseio, pode-se utilizar bipsia percutnea para confirmao diagnstica. O aspecto do CCR na TC depende de seu tamanho, de sua vascularizao, de sua extenso e da
Figura 9 Angiomiolipoma renal. A) Exame ultrassonogrfico do rim direito, seco sagital. Notar ndulo slido fortemente hiperecognico no polo inferior renal. B) TC renal sem injeo endovenosa de contraste revela ndulo cortical homogeneamente hipodenso e com teor gorduroso (densidade -85 UH).
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Figura 10 Oncocitoma renal. RM renal ps-contraste endovenoso, seco axial. Notar leso expansiva bem delimitada, relativamente hipovascularizada, na poro anterior do mesorrim, que apresenta em seu interior banda linear hipointensa representativa de cicatriz fibrtica (setas).
TUMORES UROTELIAIS (TRATO URINRIO ALTO)

A maioria dos tumores primrios das vias coletoras renais maligna, sendo mais frequentes do que nos ureteres, e correspondem a at 7% dos tumores primrios renais. Carcinoma de clulas transicionais (CCT) o tipo histolgico mais comum (90%), com tendncia a multicentricidade (bilateralidade sincrnica em tumores pielocalicinais em 1 a 2%). Uma vez diagnosticado tumor do trato urinrio alto obrigatrio o seguimento evolutivo desses pacientes, pois tumores na bexiga podem se desenvolver metacronicamente em cerca de 40% dos pacientes. Hematria (macro ou microscpica) a manifestao clnica mais comum, podendo ou no estar associada a perda de peso, massa palpvel ou dor lombar. Existem diversas formas de apresentao por imagem dos tumores das vias coletoras. Embora UE identifique corretamente a maioria deles, esse mtodo pode perder at 40% desses tumores. Quando faz o diagnstico, o achado clssico de irregularidades calicinais e/ou falhas de enchimento. Alm de detectar com maior sensibilidade, TC e RM tambm permitem a realizao do estadiamento dos CCTs. Urotomografia (Uro-TC) o exame radiolgico de escolha para investigao de paciente com hematria. Quando diagnosticados com US, TC ou RM, CCTs pielocalicinais manifestam-se por espessamento focal parietal urotelial ou por massa de partes moles ocupando o seio renal, e quando causam obstruo infundibular, promovem ectasia dos clices (Figura 11). Tumores maiores so mais invasivos e apresentam alteraes parenquimatosas renais focais, com padro de crescimento centrfugo, com contornos renais mantidos. Quando maiores, apresentam-se como grandes massas reniformes com extensa infiltrao parenquimatosa, podendo ou no exceder os limites da pelve renal (extenso transplvica). Embora nefroureterectomia seja a forma clssica do tratamento cirrgico desse tipo de tumor, avanos recentes e a possibilidade de resseco endoscpica parcial naqueles tumores pequenos e no invasivos nos obriga a estudar com detalhes cada caso, preferencialmente por uro-TC ou uro-RM. Diagnsticos diferenciais principais so tumores mesodrmicos do trato urinrio, entidades raras que se originam do tecido conjuntivo submucoso. Plipo fibroepitelial o mais comum desses tumores e ge61
presena ou no de necrose. CCRs variam de leses csticas complexas (Bosniak IV) a leses slidas, que so as formas mais frequentes. Na fase sem meio de contraste endovenoso, neoplasias slidas podem ser hiperdensas em relao ao parnquima renal normal e homogneas (principalmente as pequenas simulando AML), hipodensas ou isodensas. Aps contraste endovenoso, essas leses podem ter impregnao homognea (quando pequenas) ou heterognea (quando maiores) por hemorragia, necrose ou calcificao. Em leses menores que 3,0 cm pode haver um halo hipodenso perifrico (pseudocpsula) que em caso positivo ajuda a prever que o tumor confinado. CCRs podem ocasionalmente invadir a gordura do seio renal e o sistema pielocalicinal. Metstases renais so raras e mesmo em pacientes com tumor primrio conhecido, ao encontrarmos ndulo slido renal, devemos considerar a possibilidade de novo tumor primrio (renal) benigno ou maligno. Nessa situao, bipsia percutnea da leso guiada por mtodo de imagem pode auxiliar na conduo do caso. Devemos considerar metstases renais como diagnstico diferencial quando existem mltiplos ndulos slidos, bilaterais, de pequenas dimenses e em pacientes com tumor primrio conhecido. As metstases renais mais comuns so secundrias a tumores de pulmo, mama, do trato gastrintestinal e a melanoma.
Figura 11 Carcinoma de clulas de transio das vias excretoras renais. Urotomografia. A) seco axial mostra imagem discretamente hiperdensa (41 UH) ocupando a pelve renal (seta). B) seco axial ps-contraste endovenoso mostra que a leso fracamente vascularizada (passando para 89 UH). C e D) reconstrues no plano coronal e MIP excretora, respectivamente, mostram que a leso tumoral infiltra o infundbulo calicinal superior e causam amputao calicinal no polo superior do rim esquerdo (seta).
ralmente localiza-se no ureter, manifestando-se como massa multilobulada (em cacho de uva) que ocupa a via coletora, associada ou no a dilatao pielocalicinal.
ADRENAL
A dificuldade encontrada no passado para investigao das adrenais, com exames como pneumoretroperitoneo, planigrafia etc., sugerindo o diagnstico apenas pelo deslocamento das estruturas adjacentes, no acontece atualmente. Com o advento e o aprimoramento da US, da TC e da RM, detectamos e caracterizamos leses adrenais cada vez menores e com acurcia elevada. Embora US permita identificao de leses adrenais, particularmente direita , TC mtodo de escolha para sua adequada caracterizao. RM ideal para casos em que a TC for inconclusiva ou para avaliao de crianas, mulheres grvidas e de pacientes contraindicados ao estudo tomogrfico.
Hiperplasia das glndulas adrenais manifesta-se por graus variveis de espessamento difuso e bilateral das glndulas, sendo possvel, no raramente, que o paciente tenha quadro clnico compatvel tpico, mas com hiperplasia imperceptvel ao exame radiolgico. Leses adrenais com densidade tomogrfica semelhante gordura retroperitoneal adjacente ou gordura subcutnea, com ou sem calcificaes, so caracterizadas como mielolipomas. Mielolipomas so tumores benignos no funcionantes, mas preciso ateno especial se for maior que 5,0 cm por causa da possibilidade de sangramento espontneo da leso (Figura 12). Ndulos nicos ou mltipos menores que 3 cm de dimetro, circunscritos, homogneos e com baixa densidade tomogrfica (abaixo de 10 UH) so caracterizados como adenoma. Esse achado tem especificidade de 96%, sem necessidade de avaliao radiolgica adicional. Leso com mais de 10 UH considerada indeterminada e o prximo passo na investigao a obteno do ndice de
Figura 12 Mielolipoma adrenal. A e B) Tomografia computadorizada ps-contraste endovenoso nos planos axial e coronal, respectivamente. Notar leso expansiva com densidade de gordura (-63 UH) comprometendo a glndula adrenal direita (seta).
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desimpregnao por contraste TC. Nesse estudo, avaliase a densidade da leso nos 1 e 15 minutos aps injeo do meio de contraste endovenoso. Utilizando-se frmulas especficas para clculo, conclui-se como adenoma pobre em gordura se o ndice de desimpregnao absoluto for maior ou igual a 60% (Figura 13). Caso contrrio, a leso permanece indeterminada e podemos ento estud-la com RM (tcnicas de chemical shift), quando mesmo leses com baixo ndice de gordura podem ser detectadas. Feocromocitomas so paragangliomas originados nas adrenais, o que ocorre em 90% dos casos, e podem manifestar-se com amplo espectro de achados por
imagem. A forma clssica, com ndulo fortemente hipervascularizado na TC e na RM e com hipersinal nas sequncias ponderadas em T2 na RM, ocorre apenas em pouco mais de 50% dos pacientes, o que dificulta o diagnstico. Associao com dados clnicos e laboratoriais fundamental ao diagnstico. Exame de medicina nuclear (MIBG) til para confirmao diagnstica. Carcinomas adrenais geralmente manifestam-se como grandes massas slidas (maiores que 4 a 6 cm), heterogeneamente impregnveis pelo meio de contraste, podendo ter necrose central. Calcificaes ocorrem em at 30%.
Figura 13 Adenoma adrenal pobre em lipdios. A) TC sem contraste endovenoso mostra leso slida homognea e bem definida na glndula adrenal esquerda. A densidade da leso de 39 UH. B e C) TC obtidos aos 90 segundos e 15 minutos aps incio da injeo de contraste, respectivamente, mostram que a leso impregna-se (passando para 84 UH) e desimpregna-se rapidamente com contraste (passando para 55 UH). D) ndice de desimpregnao por contraste foi de 64%, representando adenoma pobre em lipdios.
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Metstases adrenais, com adenomas, representam a maioria das leses adrenais. Metstases apresentam-se geralmente com margens irregulares, textura heterognea e com ndice de desimpregnao por contraste abaixo de 60%. Na maioria das vezes o paciente tem antecedentes oncolgicos. Eventualmente, metstases adrenais so bilaterais em virtude de sua propagao hematognica. Outro achado importante que sugere malignidade em ndulo adrenal e sem gordura macroscpica o aumento de seu volume em exames seriados. Adenomas tendem a se manter estveis em 12 meses. Desse modo, mesmo que a leso tenha caracterstica tomogrfica de adenoma, mas cresa durante esse perodo, deve-se considerar malignidade. Nessa circunstncia ou quando a leso adrenal no tiver caractersticas tpicas por imagem, bipsia percutnea da leso dirigida por imagem pode ser executada.
LEITURA RECOMENDADA
1. Prando A, Prando D, Caserta NMG, Bauab Jr T, editores. Urologia: diagnstico por imagem. So Paulo: Sarvier; 1997. 2. Prando A, Martins DL, Prando P. Diagnstico diferencial das massas renais. In: Ferreira U, Campos RSM, Matheus WE, editores. Proteus: palestras e reunies organizadas para a preparao ao ttulo de especialista em urologia, SBU. 2 ed. So Paulo: Planmark; 2009. 3. Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of the patient with flank pain and possible ureteral calculus. Radiology. 2003;208:319-29. 4. Silverman SG, Israel GM, Herts BR, Richie JP. Management of the incidental renal mass. Radiology. 2008;249:16-31. 5. Boland GWL, Blake MA, Hahn PF, Mayo-Smith WW. Incidental adrenal lesions: principles, techniques, and algorithms for imaging characterization. Radiology. 2008;249:756-75. 6. Martins DL, Baroni RH, Blasbalg R, Viana PCC, Bezerra ROF, Donato Jr. F, et al. Avaliao por ressonncia magntica dos tumores de adrenal com correlao histolgica. Radiol Bras. 2008;41:55-62. 7. Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology. 1986;158:1-10. 8. Israel GM, Bosniak MA. How I do it: evaluating renal masses. Radiology. 2005;236:441-50.
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CaPtUlo
imagens em Urologia: trato Urinrio inferior e rgos Genitais
Bruna Schmitz Serpa Ronaldo Hueb Baroni
BEXIGA
Bexiga urinria pode ser avaliada por vrios mtodos de imagem, iniciando com cistografia/uretrocistografia, passando pela ultrassonografia (US) e culminando com os mtodos seccionais mais avanados, como tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM). Entretanto, importante salientar que diversas leses vesicais, como processos inflamatrios e tumores planos, podem no ser adequadamente caracterizados pelos mtodos de imagem, sendo necessria a complementao com cistoscopia. A seguir, descreveremos com maiores detalhes os mtodos de imagem mais indicados nas doenas vesicais.
Trauma
Historicamente, cistografia foi utilizada na avaliao dos traumas vesicais por permitir a identificao de extravasamentos de contraste aos espaos intra e extraperitoneais. Entretanto, esse mtodo no permite estudo da parede vesical ou de outros rgos. Cistografia por TC tem sido preconizada em substituio cistografia convencional em pacientes com suspeita de trauma na bexiga. Na contuso vesical (tipo 1) as imagens so normais. Na ruptura intraperitoneal (tipo 2) a cistografia por TC mostra contraste intraperitoneal em torno de alas intestinais, entre pregas mesentricas e nas goteiras parietoclicas.
Manifestaes de leso intersticial (tipo 3) incluem hemorragia intramural e extravasamento submucoso de contraste sem extenso transmural. Na ruptura extraperitoneal (tipo 4) o caminho de contraste extravasado varivel: o extravasamento limita-se ao espao perivesical na ruptura extraperitoneal simples, enquanto nas complexas o contraste estende-se para alm do espao perivesical, podendo dissecar numa variedade de planos e de espaos fasciais. Ruptura combinada intra e extraperitoneal (tipo 5) geralmente mostra padres de extravasamento tpicas para ambos os tipos de leses. Familiaridade com essas caractersticas da cistografia por TC permitem classificao exata das leses vesicais e tratamento rpido, eficaz e com menor exposio radiao.
Tumores
Urografia excretora, embora classicamente utilizada na deteco de cncer de bexiga, tem sensibilidade menor que 60%. Assim, TC e RM tm sido preferencialmente utilizadas para deteco e para estadiamento dos tumores vesicais. Protocolos dedicados de Uro-TC (preferencialmente) ou Uro-RM (alternativamente) devem ser utilizados avaliando-se toda a via excretora, por causa de tumores sincrnicos do trato alto, com contraste endovenoso (Figura 1).
Figura 1 Imagens sequenciais de TC ps-contraste evidenciando diversas leses slidas polipoides na parede vesical, projetando-se para o interior da luz, correspondendo a neoplasia de clulas transicionais.
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Uro-TC com mltiplas fileiras de detectores (multislice) o mtodo de escolha na avaliao de pacientes com hematria ou naqueles com leses vesicais identificadas US. Ela tem excelente resoluo espacial e permite, num nico estudo, avaliao da leso e do trato urinrio alto, alm do estadiamento locorregional e a distncia. Tumores geralmente so leses polipoides que se projetam ao interior da luz vesical. Entretanto, podem apresentar-se como leses planas, nesses casos de difcil caracterizao aos mtodos de imagem. TC e a RM permitem detectar a extenso extravesical dos tumores (com vantagem para RM), porm nenhum dos mtodos substitui cistoscopia com bipsia na identificao das camadas parietais envolvidas. Recomenda-se que UroTC seja realizada antes da resseco por cistoscopia, pois as alteraes decorrentes da bipsia podem prejudicar a adequada avaliao da leso e seu estadiamento.
Uretrocistografia miccional (UCM) um mtodo acurado para diagnstico de bexiga neurognica, e alteraes relacionadas discinesia do esfncter incluem aumento do calibre uretral e divertculos vesicais. US e os mtodos seccionais podem mostrar os mesmos achados.
Bexiga neurognica
Refluxo Vesicureteral
Avaliao diagnstica primria de refluxo vesicureteral (RVU) deve ser realizada por UCM, geralmente aps uma ou mais infeces do trato urinrio. UCM deve ser utilizada para documentar existncia de RVU, determinar seu grau e se o refluxo ocorre durante mico ou durante enchimento vesical. De acordo com o Internacional Reflux Study Committee, a classificao de RVU a seguinte: grau I: apenas ureter; II: ureter, pelve e clices com frnices normais; III: leve ou moderada dilatao ou tortuosidade do ureter e dilatao moderada da pelve renal; IV: dilatao ou tortuosidade moderada do ureter e dilatao moderada da pelve renal e do clice; completa obliterao do ngulo agudo dos frnices; V: dilatao e tortuosidade do ureter, dilatao da pelve renal e clices; impresses papilares no so mais visveis na maioria dos clices. As vantagens desse mtodo incluem ainda identificao de achados associados, como divertculos da bexiga (Figura 2).
Figura 2 Uretrocistografia miccional evidenciando refluxo vesicureteral direita, at clices, sem significativa dilatao do sistema coletor (grau II).
Processos inflamatrios
Em geral, processos inflamatrios e infecciosos vesicais (cistites) no tm manifestaes radiolgicas especficas, salvo quando acentuados ou crnicos. Algumas formas de cistites (cstica, glandular e eosinoflica) requerem diagnstico patolgico. Infeco de bexiga por tuberculose e esquistossomose costuma produzir espessamento da parede vesical e ulcerao na fase aguda e deve ser suspeitada em pacientes imunocomprometidos ou procedentes de reas endmicas. Tuberculose vesical crnica manifesta-se com grande retrao e irregularidade dos contornos vesicais e acentuada reduo na distensibilidade. Algumas entidades inflamatrias, como pseudotumor inflamatrio, podem aparecer como massa polipoide, por vezes cursando com ulcerao e sangramento. J endometriose vesical manifesta-se como massas submucosas na RM, com focos hemorrgicos e de fibrose. Essas massas podem ser grandes e ter componente extravesical. Diagnsticos de cistite ps-quimioterapia e cistite actnica devem ser considerados quando houver antecedente clnico compatvel, uma vez que os sinais radiolgicos so inespecficos. Doenas inflamatrias extrnsecas, como doena de Crohn e diverticulite, podem estar associadas com fstula bexiga. Para todos esses casos, recomendam-se os mtodos axiais (TC e RM).
Uretrocistografia retrgrada (UCR) e UCM so as modalidades de escolha para imagens da uretra, enquanto modalidades multiplanares de imagem (US,
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URETRA
TC e RM) so teis para avaliar estruturas periuretrais. UCR identifica leses traumticas, doenas inflamatrias e estenoses da uretra masculina. Embora UCM e US sejam frequentemente utilizadas para pesquisar divertculos uretrais em mulheres, atualmente RM o mtodo de escolha para esse fim por ser no invasivo e ter excelente resoluo anatmica. RM tambm se tornou a modalidade preferida no estadiamento local dos tumores da uretra. Na tuberculose, UCR tipicamente mostra uma uretra anterior com estenoses associada a vrias fstulas prostticas e cutneas. Fistulografias simultneas podem ser teis para avaliar a extenso do processo.
Tradicionalmente, trauma uretral tem sido classificado anatomicamente como anterior ou posterior. Leso uretral posterior geralmente causada por uma fora de esmagamento pelve e associa-se a fraturas de bacia. Leso da uretra anterior geralmente causada por trauma isolado. Leses da uretra posterior podem ser classificadas em trs tipos com base em achados de UCR: na leso tipo I, no h ruptura dos ligamentos puboprostticos, enquanto na tipo II a uretra rompida acima do diafragma urogenital, que permanece intacto, e no h extravasamento de contraste ao perneo. Na leso tipo III a membrana uretral rompida, a leso estende-se uretra bulbar por lacerao do diafragma urogenital, sendo caracterizada na UCR por extravasamento de contraste no s ao espao extraperitoneal plvico, mas tambm ao perneo. Ruptura completa da uretra membranosa do sexo masculino, que ocorre nas leses tipos II e III, pode resultar em deslocamento da bexiga para fora da pelve. UCR indicada para todos os pacientes com ferimentos penetrantes do pnis porque at a metade desses pacientes tem leso uretral. RM til quando a apresentao clnica atpica, pois permite a localizao exata da leso e a avaliao dos corpos cavernosos.
Trauma
Avaliao radiogrfica por UCR e UCM ajuda a definir localizao, tamanho, nmero e grau das estenoses uretrais. Sonouretrografia pode ser utilizada para orientar o planejamento e o tratamento adjuvante nos pacientes, com conhecida estenose da uretra bulbar, sendo considerada mtodo complementar a UCR para estimar a extenso da leso (Figura 3).
Figura 3 Uretrocistografia retrograda e miccional evidenciando estenose da uretra bulbar, ps-infecciosa.
Estenoses de uretra
RM considerada a melhor modalidade de imagem para avaliao da anatomia plvica pstraumtica. Imagens de RM multiplanares ponderadas em T2 podem definir a posio da prstata e a quantidade de fibrose plvica, alm de determinar o comprimento do defeito da uretra posterior.
Nas uretrites comuns (no complicadas), geralmente no so necessrios exames de imagem. Nos casos em que h suspeita de complicaes, US pode mostrar abscesso periuretral, enquanto TC e RM so teis para avaliar a extenso do abscesso periuretral e as complicaes (como gangrena de Fournier).
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Processos inflamatrios
Classicamente, deteco de divertculos uretrais femininos era feita por UCM, uretrografia de duplo balo ou US transvaginal/translabial. Porm, por sua capacidade multiplanar, excelente contraste entre os tecidos e ausncia de radiao ionizante, atualmente RM a modalidade de escolha para demonstrar divertculos uretrais, particularmente naqueles complexos, com colo estreito ou no comunicante. Inclusive, RM pode ser realizada de forma completamente no invasiva, com bobinas de torso/plvica, dispensando uso de bobinas endovaginal ou endorretal (Figura 4).
Divertculos uretrais femininos
Figura 4 RM ponderada em T2 no plano coronal demonstrando divertculo uretral em paciente do sexo feminino (setas).
Em geral, na US seminoma apresenta-se como ndulo hipoecognico, homogneo e circunscrito que raramente estende-se alm dos limites da tnica albugnea. Mais raramente podem se apresentar como ndulos mltiplos no mesmo testculo e em menos de 5% dos casos podem ser bilaterais. Tumores no seminomatosos tm aspecto ultrassonogrfico varivel, de acordo com sua constituio histolgica, mas em geral so heterogneos e tm limites pouco ntidos, com reas csticas e focos hiperecognicos decorrentes de calcificaes, hemorragia ou fibrose.
Escroto agudo
Em pacientes com escroto agudo extremamente importante a diferenciao entre toro testicular e orquiepididimite, que podem ter quadro clnico superponvel. Para essa diferenciao, o mtodo mais indicado US com Doppler, que permite diagnstico de toro testicular com sensibilidade, especificidade e valores preditivos de 90 a 100%. O diagnstico baseia-se principalmente na identificao de fluxo arterial reduzido ou ausente no testculo comprometido, embora outros sinais fluxomtricos e morfolgicos subsidirios tambm sejam utilizados. Por sua vez, o diagnstico por imagem de orquiepididimite consiste na identificao de fluxo sanguneo aumentado no lado acometido (ou mais raramente em ambos os testculos e epiddimos) (Figura 5).
Figura 5 Ultrassonografia escrotal demonstrando assimetria das dimenses testiculares (D>E), com aumento do fluxo sanguneo ao estudo color-Doppler, indicando quadro de orquiepididimite direta.
Normalmente, o diagnstico de tumores da uretra sugerido clinicamente ao exame fsico. UCR geralmente mostra estreitamento focal e irregular da uretra. US e TC podem mostrar massa uretral com atenuao de partes moles. RM o melhor mtodo de imagem no carcinoma uretral, caracterizado como massa com intensidade de sinal baixa em T1 e discretamente alta em T2. RM permite ainda mostrar o tamanho e a localizao da leso, sendo til para estadiamento local do tumor (principalmente se houver invaso ou no dos corpos cavernosos).
Tumores
TESTCULOS
US o exame mais indicado para identificao e caracterizao inicial de patologias testiculares e peritesticulares, enquanto TC e RM so mais utilizadas no estadiamento e no follow-up de neoplasias testiculares.
Tumores testiculares
Leses expansivas testiculares mais comuns so tumores de clulas germinativas que acometem principalmente adultos jovens, sendo classificados em seminomatosos (cerca de 50% dos casos) e no seminomatosos (outros 50%). No seminomatosos compreendem tumor do saco vitelnico, coriocarcinoma, carcinoma embrionrio e teratoma.
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PRSTATA
US o exame mais utilizado na avaliao rotineira da prstata, em especial para estimar o peso glandular, porm sua indicao mais importante a de guiar a bipsia prosttica por via transretal. J RM o mtodo de escolha para estadiamento locorregional de tumores prostticos (preferencialmente com utilizao de bobina endorretal ou em aparelho de 3 Tesla).
Bipsia prosttica transretal guiada por US

Na US, a maioria dos cnceres de prstata (CP) aparece como leses hipoecognicas na zona perifrica prosttica. Costumam ser hipervascularizados ao estudo com Doppler ou com contraste ultrassonogrfico base de microbolhas. Bipsia guiada por US transretal feita por tcnica sistematizada, buscando obter fragmentos representativos das diversas regies prostticas. Atualmente, preconiza-se um mnimo de dez fragmentos da zona perifrica, trs fragmentos da glndula central e outros de reas suspeitas US ou ao Doppler (totalizando 13 ou mais fragmentos).
RM na avaliao do cncer prosttico

Atualmente, RM com bobina endorretal (RMER) o mtodo de escolha para estadiamento locorregional do CP, com acurcia acima de 85% tanto em relao extenso extracapsular quanto invaso de vesculas seminais.
Em geral, os tumores apresentam-se como reas de baixo sinal em T2 na zona perifrica, porm outras entidades (como prostatite crnica e fibrose) podem ter esse mesmo aspecto. Para auxiliar nessa diferenciao, recomenda-se a utilizao dos mtodos complementares de RM funcional da prstata. O primeiro e mais conhecido a espectroscopia de prtons, que consiste em utilizar-se do campo magntico do aparelho de RM para obter informaes metablicas baseados na concentrao relativa de substncias endgenas existentes na prstata. Tumores mostram reduo das quantidades relativas (picos) de citrato e aumento dos picos de colina, enquanto na zona perifrica normal o citrato est elevado e a colina, baixa. Outro mtodo a RM dinmica aps injeo de contraste paramagntico, tambm chamado perfuso. Tumores so identificados por apresentarem realce intenso, precoce e fugaz aps injeo do contraste paramagntico (relacionado presena de vasos neoformados e com maior permeabilidade capilar). Por fim, atualmente sequncias ponderadas em difuso tm sido cada vez mais utilizadas. Nesse mtodo, deteco de reas suspeitas para neoplasia baseia-se na identificao de restrio a difuso das molculas de gua (por causa da maior celularidade nessas leses) (Figura 6). Recomenda-se intervalo mnimo de trs semanas entre bipsia e RM para minimizar artefatos decorrentes do sangramento ps-bipsia. Como perspectiva promissora, destacamos o estudo da prstata em aparelhos de 3 Tesla (o dobro da intensidade do campo magntico dos aparelhos convencionais), que determinam significativo aumento no sinal de RM e podem dispensar a utilizao de bobina endorretal em casos selecionados.
Figura 6 Imagens axiais de RM com bobina endorretal, demonstrando tumor na zona perifrica prosttica basal direita (setas), com baixo sinal em T2 (A), hipervascularizao (B) e restrio difuso das molculas de gua (C).
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Embora USG e TC possam ser utilizadas na avaliao das vesculas seminais, o mtodo mais indicado a RM por permitir tima caracterizao das estrutura ductal, das paredes e do contedo vesicular.
VESCULAS SEMINAIS E DUCTOS DEFERENTES
Disfuno sexual
US com Doppler para avaliao da funo hemodinmica do pnis de pacientes com disfuno sexual feita para determinar se existe doena arterial ou se as veias so incompetentes. O pnis avaliado no estado flcido e novamente depois de ereo induzida pela injeo intracorporal de papaverina ou de frmaco similar. Medio da velocidade sistlica mxima nas artrias cavernosas, aps injeo de papaverina, um indicador preciso da funo arterial. Assimetria do fluxo nas artrias cavernosas tambm sugere certo grau de insuficincia arterial. Em alguns casos, Doppler mostra incompetncia venosa dorsal.
Hematospermia
RM o mtodo de escolha para avaliao de pacientes com hematospermia recorrente/crnica, podendo ser realizada com ou sem bobina endorretal (a bobina permite anlise mais detalhada das vesculas seminais e da prstata, porm no imprescindvel para avaliao de pacientes com hematospermia). O contedo hemorrgico identificado com alto sinal nas sequncias ponderadas em T1. Vesiculite crnica hemorrgica o achado mais comum na RM de pacientes com hematospermia e caracteriza-se por contedo hemorrgico nas vesculas seminais e nos ductos ejaculatrios, geralmente associado a espessamento parietal vesicular.
Trauma
US a tcnica inicial de imagem para avaliar pacientes com trauma de pnis, pois pode identificar a anatomia normal e delimitar a natureza e a extenso da leso, alm de avaliar a vascularizao peniana com tcnicas de Doppler. Por sua capacidade multiplanar e excelente contraste de tecidos, RM pode ser uma ferramenta complementar para avaliao de pacientes com fratura de pnis. Ela identifica a localizao e a extenso da leso da tnica albugnea com preciso, o que a torna particularmente til na determinao da necessidade de interveno cirrgica, amplamente baseada na integridade da tnica. Leses associadas em estruturas adjacentes (corpo esponjoso e uretra) tambm podem ser identificadas.
Tumores
Neoplasias malignas primrias das vesculas so muito raras e adenocarcinoma a leso mais comum. RM o exame prefervel para avaliao, embora US possa identificar aumento vesicular assimtrico, alm de guiar a realizao da bipsia transretal para obteno de material histolgico. Tumores podem manifestar-se como massa retrovesical, com ou sem envolvimento prosttico, ou como leso vesicular infiltrativa com realce semelhante ao do cncer de prstata avanado. Critrios diagnsticos incluem perda da arquitetura normal, aumento das dimenses da vescula com baixo sinal nas imagens ponderadas em T2 e obliterao do ngulo entre a prstata e a vescula comprometida. Pode haver extenso prstata ou bexiga.
Tumores
RM o mtodo de imagem mais preciso para avaliao dos principais tipos de cncer do pnis, que geralmente manifestam-se como leses solitrias, maldefinidas e infiltrativas, com baixo sinal nas sequncias ponderadas em T1 e em T2. Imagens em T2 permitem melhor delineamento da margem do tumor e da extenso s estruturas adjacentes. Tumores realam mais que corpos cavernosos nas imagens em T1 psgadolnio. TC no mostra claramente a extenso local dos tumores, mas til na pesquisa de metstases e na avaliao das complicaes ps-operatrias (Figura 7).
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Embora US venha sendo utilizada rotineiramente na avaliao do pnis, o maior contraste entre os tecidos moles e a melhor resoluo espacial tm colocado RM como mtodo de destaque na avaliao complementar das patologias penianas.
PNIS
Figura 7 Imagens de RM sagital ponderada em T1 ps-contraste (A) e axial ponderada em T2 (B), demonstrando extensa leso infiltrativa envolvendo corpos cavernosos e corpo esponjoso do pnis, com extenso ao escroto (setas). Anatomopatolgico confirmou carcinoma espinocelular.
LEITURA RECOMENDADA
1. Vaccaro JP, Brody JM. CT cystography in the evaluation of major bladder trauma. Radiographics. 2000;20(5):1373-81. 2. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Sesterhenn IA. Neoplasms of the urinary bladder: radiologicpathologic correlation. Radiographics. 2006;26(2):553-80. 3. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Davis JC. Inflammatory and nonneoplastic bladder masses: radiologicpathologic correlation. Radiographics. 2006;26(6):1847-68. 4. Lim R. Vesicoureteral reflux and urinary tract infection: evolving practices and current controversies in pediatric imaging. Am J Roentgenol. 2009;192(5):1197-208. 5. Kawashima A, Sandler CM, Wasserman NF, LeRoy AJ, King BF Jr, Goldman SM. Imaging of urethral disease: A pictorial A review. Radiographics. 2004;24:S195-216.
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CaPtUlo
Princpios e aplicaes da Medicina nuclear em Urologia
Carlos alberto Buchpiguel Marcelo tatit Sapienza
INTRODUO
Medicina nuclear caracteriza-se por fornecer informaes fisiolgicas por meio de imagens cintilogrficas. O prprio princpio que permite a gerao de imagens baseia-se exclusivamente nas propriedades funcionais dos diferentes rgos que compem o corpo humano. Mesmo com avano dos instrumentos de deteco, a resoluo espacial dos mtodos cintilogrficos ainda inferior obtida com mtodos estruturais de imagem, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica. Por isso, destacam-se a importncia maior e a relevncia clnica das informaes quantitativas funcionais fornecidas na avaliao das diversas patologias renais. Um dos aspectos que reforam a indicao dos mtodos cintilogrficos, especialmente em pediatria, praticamente a ausncia de efeitos colaterais ou de desconfortos ao paciente, com baixa exposio radiao ionizante. As imagens so produzidas com administrao de diversos compostos marcados com radioistopos, denominados radiofrmacos. Dentre os radioistopos utilizados destaca-se o tecncio-99m, emissor de radiao gama com grande disponibilidade e caractersticas fsicas ideais para uso in vivo. Biodistribuio e comportamento dinmico desses traadores so representados nas imagens obtidas em cmara cintilao, equipamentos que permitem detectar a radiao emitida por compostos concentrados no(s) rgo(s) do paciente. Os exames variam conforme a particularidade que se quer avaliar, obedecendo aos princpios da fisiologia renal. As duas principais funes avaliadas com cintilografia so a glomerular e a tubular. Caso uma patologia especfica comprometa as clulas tubulares, seleciona-se um marcador de concentrao tubular e no de concentrao glomerular. Na avaliao testicular e de refluxo vesicureteral, como no existem marcadores que avaliam primariamente a funo nesses rgos, empregam-se radiofrmacos que analisam particularidades funcionais que caracterizam a enfermidade em investigao.
a) DTPA-99mTc (cido dietilenotriaminopentactico marcado com tecncio-99m) eliminado por filtrao glomerular, sem secreo ou reabsoro tubular. b) MAG3-99mTc (mercaptoacetiltriglicina marcada com tecncio-99m) eliminado basicamente por secreo nos tbulos proximais. Sua extrao renal superior do DTPA, provocando acmulo e eliminao mais rpidos, motivo pelo qual recomendado para crianas com certo grau de imaturidade funcional do rim (neonatos) ou para pacientes com insuficincia renal (indicao relativa). c) OIH-I131 ou OIH-I123 (hippuran ou orto-iodohippurato marcado com iodo 131 ou 123) traador misto eliminado por filtrao glomerular e secreo tubular. Como quase todo radiofrmaco que chega aos rins excretado, esse agente tambm utilizado para clculo do fluxo plasmtico renal efetivo. Atualmente, o uso clnico do hippuran prejudicado pelas altas doses de radiao e pela baixa qualidade de imagens decorrentes das propriedades fsicas do iodo-131. Iodo 123 uma alternativa de marcao do composto, mas seu custo elevado e h baixa disponibilidade. Para esses estudos, qualquer que seja o composto marcado, o paciente deve ser hidratado e orientado a esvaziar a bexiga antes da realizao das imagens dinmicas, sendo a seguir posicionado em decbito dorsal com o detector posicionado na projeo posterior. Ele deve ficar imvel durante o perodo do estudo, com ajuda de restrio mecnica ou, quando necessrio, por meio de sedao anestsica (crianas entre trs e seis anos). O estudo tem fases angiogrfica, funcional e, em casos especficos, diurtica. Na fase parenquimatosa, antes da chegada s vias excretoras, a porcentagem de atividade em cada rim nos primeiros minutos permite estimar a funo renal em separado. Pode-se quantificar tambm o porcentual de excreo obtido com estmulo diurtico, que tem aplicaes na avaliao das hidronefroses obstrutivas.
Cintilografia renal dinmica

Cintilografia renal dinmica baseia-se na administrao venosa de radiofrmacos que se concentram e tambm so eliminados por via renal pelos dois mecanismos descritos anteriormente. Atualmente, os seguintes radiofrmacos podem ser empregados:
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Cintilografia renal esttica

Cintilografia renal esttica emprega DMSA-99mTc (cido dimercaptosuccnico marcado com tecncio-99m), retido nos tbulos contorcidos proximais, com baixa eli-
minao urinria. Apresenta melhor resoluo do crtex renal, alm de permitir quantificao mais adequada da funo tubular renal. Por causa do ritmo de extrao renal prolongado, as imagens so realizadas apenas 4 a 6 horas aps a injeo venosa, com o paciente em decbito dorsal ou ventral, e a cmara posicionada nas incidncias anterior, posterior e oblquas posteriores. Recentemente, com o advento de tcnicas tomogrficas (SPECT), possvel obter-se cortes tomogrficos de ambos os rins com reconstruo nos planos transversal, coronal e sagital.
Cistocintilografias direta e indireta

Utilizadas para confirmar existncia de refluxo vesicureteral. Na direta, o paciente cateterizado e nele instilam-se volumes crescentes de soluo salina contendo tecncio-99m, livre ou ligado a compostos como DTPA, at a repleo completa da bexiga. Imagens sequenciais so adquiridas na fase de enchimento vesical (fase passiva) e durante a mico (fase ativa), permitindo definir a ascenso anmala do radiofrmaco em ureteres e pelve. A indireta consiste na avaliao apenas da fase de mico de pacientes que receberam DTPA ou MAG3 por via venosa. Apesar de menos invasivo, o mtodo depende de boa funo renal e completo esvaziamento das vias excretoras altas, alm de controle miccional e colaborao do paciente (difcil em crianas menores de quatro anos).
traador injetado pode ser estimada in vitro pela atividade em uma ou em duas amostras plasmticas. Na medida de filtrao glomerular podem ser empregados o DTPA- 99mTc ou, preferencialmente, o EDTA-Cr51. Entretanto, ele no pode ser usado na obteno de imagens in vivo por causa das caractersticas fsicas inadequadas do cromo-51. Fluxo plasmtico renal efetivo pode ser medido aps administrao de hippuran-I131 ou estimado pela eliminao tubular do MAG3-99mTc. A funo absoluta pode ser estimada in vivo pelo clculo da porcentagem de captao do radiofrmaco em relao atividade administrada ou pela taxa de acmulo do radiofrmaco observada na curva atividade X tempo. Destacam-se os clculos da filtrao glomerular pelo mtodo de Gates (porcentagem de captao do 2 ao 3o minuto) e de Piepsz (taxa de acmulo entre 80 e 180 segundos, correlacionada concentrao sangunea do radiofrmaco).
APLICAES
Hidronefrose e dilatao de vias excretoras
Hidronefroses podem ser caracterizadas como obstrutivas e no obstrutivas. Nas obstrutivas, a possibilidade de boa recuperao ou de interrupo da perda de funo renal aps correo da obstruo torna importante o diagnstico precoce dessa condio. Cintilografia renal dinmica permite avaliar a excreo do radiofrmaco e sua variao aps o uso de diurticos, alm do acompanhamento mais objetivo da funo renal. Habitualmente, o parnquima renal apresenta concentrao do radiofrmaco, eventualmente retardada e reduzida com preenchimento tardio das vias excretoras dilatadas. O nvel da obstruo pode ser estimado conforme o padro de dilatao observado. Dilatao apenas do sistema pielo-calicial sugere estenose de JUP e dilatao de ureter acompanhada de dilatao calicial sugere preferencialmente estenose distal (juno ureterovesical, ureterocele e vlvula de uretra posterior). Contudo, o diagnstico da etiologia da obstruo melhor obtido pelos mtodos estruturais de imagem. Mesmo em casos sem obstruo pode haver reteno do radiofrmaco na rea de dilatao pelo simples
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Cintilografia escrotal ou testicular

Cintilografia escrotal ou testicular realizada aps administrao endovenosa de tecncio-99m no complexado (pertecnetato de sdio). A criana posicionada em decbito dorsal com leve abduo das coxas e fixao do pnis no abdome. No primeiro minuto aps a injeo realizada uma sequncia de imagens rpidas para mostrar a progresso vascular do traador, seguida de imagens estticas que mostram a distribuio tecidual do radiofrmaco.
Estudos quantitativos da funo renal

A quantificao absoluta da filtrao glomerular ou do fluxo plasmtico renal pode ser realizada in vitro ou in vivo. A velocidade de clareamento do
aumento da capacidade volumtrica e consequente estado hipotnico do sistema uroexcretor. Por esse motivo, emprega-se o diurtico, que diferencia estase funcional, com bom clareamento aps aumento do fluxo urinrio (Figura 1), de processo obstrutivo, no qual se mantm a reteno do radiofrmaco (Figura 2).
Figura 1 Cintilografia renal dinmica com DTPA-99m Tc: estase funcional em sistema pielocalicial esquerda. Nota-se bom esvaziamento aps uso do diurtico com T1/2 de excreo inferior a 10 minutos.
Figura 2 Cintilografia renal dinmica com DTPA-99mTc: obstruo da juno uretero-plica bilateral com dilatao e estase pielo-calicial sem resposta satisfatria ao uso de diurtico bilateralmente.
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Apesar da variao nos protocolos para aquisio dos estudos, o paciente deve estar bem hidratado e no ter interferncia da bexiga no esvaziamento ureteral. O consenso do Conselho de Medicina Nuclear Peditrica e da Sociedade para Urologia Fetal recomenda hidratao endovenosa com 10 a 15 ml/kg com soluo fisiolgica a 0,9%, diludo 1/2 ou 1/3 em soluo glicosada a 5%, entre 15 minutos antes at 15 minutos aps o incio da aquisio. Antes da administrao do radiofrmaco, a bexiga deve ser esvaziada por mico espontnea ou sonda vesical. A sondagem deve ser considerada, em especial em pacientes sem mico espontnea e com histria de refluxo, patologia vesicuretral (necessitando melhor avaliao de ureter distal) ou quando o grau de repleo vesical dificultar a drenagem. Alm de remover a interferncia da bexiga, a sonda vesical permite monitorao da diurese. A indicao do diurtico feita aps constatarse estase significativa nas vias excretoras. Tem-se padronizado a administrao de furosemida aos 20 minutos de estudo (F+20), havendo variaes de protocolo com administrao 15 minutos antes do incio do estudo (F-15), ou apenas quando a atividade nas vias excretoras estiver estabilizada. A dose recomendada de 0,5 a 1 mg/kg de furosemida at o mximo de 40 mg. Aps a administrao do diurtico, prossegue-se com aquisio dinmica por 15 a 30 minutos, podendo ainda ser realizada imagem aps mico e variao para posio ortosttica. Um critrio frequentemente adotado para avaliao das curvas de esvaziamento ps-diurtico o tempo estimado para que ocorra eliminao de 50% da atividade inicial (T1/2). Considera-se sugestivo de obstruo valores acima de 20 minutos e no obstrutivos, inferiores a 10 minutos. Entretanto, esse critrio no deve ser considerado isoladamente, sendo importante a avaliao conjunta das imagens funcionais. Entre as causas mais frequentes de resultado falso-positivo na avaliao da resposta ao diurtico esto dilatao acentuada com grande complacncia das vias excretoras e dficit importante de funo renal (RFG inferior a 15 ml/min ou <20% da funo global), que comprometem a resposta ao diurtico. Tambm pode ser observada a manuteno do padro obstrutivo imediatamente aps cirurgia corretiva, sendo conveniente aguar-
dar seis meses para nova cintilografia de controle. Estudos falso-negativos so bem menos frequentes, podendo estar associados obstruo em vias excretoras de pequeno dimetro (sistema de baixa capacidade), obstruo parcial ou intermitente. Em funo da imaturidade renal, a avaliao do clareamento aps diurtico prejudicada em recm-nascidos e em pacientes com insuficincia renal. Se disponvel, recomenda-se utilizar MAG3. No caso de neonatos, sugere-se aguardar um ms de vida, alm de medir a concentrao srica de creatinina antes do estudo, embora mesmo nessa faixa etria, o mtodo tem elevado valor de predio negativo. Retardo do clareamento aps diurtico no tem tanto valor, sendo mais importante nesses casos valorizar a quantificao da funo renal diferencial. Na suspeita de acometimento unilateral, se a funo estiver acima de 40% do total, a conduta pode ser expectante. Por outro lado, considerase a possibilidade de interveno nos pacientes com funo reduzida ou que apresentem piora progressiva nos estudos de seguimento. Cintilografia renal esttica com DMSA indicada para identificao e localizao de tecido funcionante no rim hidronefrtico, sendo em geral bem precisa na quantificao da funo renal diferencial.
Refluxo
Investigao inicial de refluxo vesicureteral (RVU) em crianas com antecedentes de infeco urinria, bexiga neurognica ou dilatao de vias excretoras habitualmente realizada com uretrocistografia miccional (UCM). Alm de RVU, esse mtodo permite detectar alteraes anatmicas na bexiga e nos ureteres. Em at dois teros dos pacientes, pode ocorrer sua regresso espontnea, da a importncia do seguimento, em quem pode ser empregada cistocintilografia direta ou indireta. Outras indicaes dessa tcnica seriam para rastreamento de gmeos idnticos de crianas com refluxo e controle ps-correo cirrgica. Cistocintilografia direta tem menor dose de radiao que a indireta, podendo ainda detectar refluxo na fase de enchimento vesical (Figura 3). Observa-se refluxo apenas no enchimento vesical em 25% dos casos, na mico em 35% e em
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Figura 3 Cistocintilografia direta: refluxo vesicureteral bilateral com visualizao do ureter direita e do ureter e da pelve renal esquerda.
tempo, permite avaliar a dinmica de esvaziamento vesical. A derivada dessa curva equivale ao fluxo urinrio, observando-se um ou dois picos de fluxo no padro normal de esvaziamento.
Infeco
Cintilografia renal esttica com DMSA ou cintilografia cortical o mtodo de eleio no diagnstico de infeco urinria alta, com maior sensibilidade que ultrassonografia ou urografia excretora para pielonefrite aguda. O padro mais encontrado na pielonefrite aguda so de reas de hipocaptao focal, mais frequentemente nos polos ou irradiando-se da pelve para a periferia, podendo, entretanto, haver dficit difuso de concentrao do radiofrmaco (Figura 4).
Figura 4 Cintilografia renal esttica com DMSA-99mTc: pielonefrite aguda com rea de hipocaptao focal no polo superior do rim direito com ultrasonografia normal.
ambas as fases em 40%. Cistocintilografia indireta menos invasiva, porm s pode ser realizada em crianas maiores de 3 a 4 anos de idade que tenham bom controle esfincteriano e sejam capazes de seguir as instrues. Apesar da escassez de trabalhos comparando UCM e cistocintilografia, parece que a primeira tem mais sensibilidade para detectar episdios de baixo grau (pois difcil identificar o ureter distal na cintilografia) e a cintilografia para episdios de alto grau. A dose de radiao absorvida no mtodo cintilogrfico de 0,001 a 0,005 rads, sendo 40 vezes inferior da UCM. Na cintilografria direta, RVU pode ser classificado em trs graus: no primeiro, visualizado apenas o ureter; no segundo, apenas a pelve renal, com pouca ou nenhuma atividade ureteral; e no terceiro, so identificados a pelve e o ureter. Os trs graus equivalem respectivamente aos graus I, II/III e IV/V da classificao internacional de refluxo. Aps a mico, pode-se medir o volume de urina coletado e compar-lo atividade na bexiga, estimando-se o enchimento mximo e o volume residual. Definio de uma rea de interesse sobre a bexiga, com a construo de curva de atividade versus
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No seguimento da criana, o defeito cortical pode ou no regredir; entretanto, alteraes persistentes por mais de 6 a 8 semanas j representam sequelas cicatriciais. Hipocaptao de DMSA na inflamao aguda ocorre possivelmente por associao de isquemia e alteraes dos mecanismos de transporte tubular. As imagens devem ser interpretadas em conjunto com os dados clnicos, em geral na vigncia de infeco urinria baixa, pois hipocaptao focal ou defeito cortical funcional no distinguvel de outras causas de substituio funcional do parnquima (tumor, cisto, hematoma, infarto, cicatriz e nefrite intersticial focal).
Alm do diagnstico de pielonefrite aguda, emprega-se cintilografia renal esttica de forma seriada para pacientes com episdios prvios de pielonefrite ou RVU. O acompanhamento permite detectar novas alteraes cicatriciais e variao de funo renal, auxiliando a conduta em crianas com leses crnicas. Na pielonefrite crnica, observa-se rim de dimenses reduzidas ou atrfico, com irregularidade de contornos por retraes corticais, alm da reduo de funo. Cistocintilografia direta ou indireta pode ser indicada em funo da frequente associao com RVU. Entretanto para crianas do sexo masculino, UCM sem dvida a primeira escolha por causa das informaes anatmicas resultantes. Infeco tambm pode estar associada a estase e/ou a obstruo por outras afeces (p. ex., rim em ferradura, ectopia renal cruzada e estenose de JUP); nesses casos, indica-se cintilografia renal dinmica.
Alm da obstruo, estase em poro distal pode ser causada por compresso extrnseca (hematoma, urinoma e linfocele) ou pelo prprio edema pscirrgico, sendo til nesses casos o uso de diurtico. Pequenos infartos renais podem ser melhor observados na cintilografia renal esttica com DMSA. Entre as complicaes precoces do transplante, salientam-se ainda necrose tubular aguda (NTA) que cursa com fluxo sanguneo preservado, apesar da reduo de acmulo e de eliminao, e rejeio aguda, na qual h reduo do fluxo e da funo, com aumento do tempo de trnsito cortical. Reduo de funo por toxicidade da ciclosporina tem padro semelhante a NTA, devendo-se considerar o tempo de evoluo ps-transplante; sendo a reao a ciclosporina mais tardia (em geral acima de duas semanas) que a NTA. Rejeio crnica reduz perfuso e funo renal, mantendo-se o tempo de trnsito cortical normal.
Insuficincia renal/Transplantes
Alm da avaliao da funo renal global e em separado, cintilografia renal til para diagnstico diferencial da causa da insuficincia renal. Nos quadros pr-renais, notam-se reduo da perfuso e funo bilateral de forma difusa, com retardo importante nos tempos de acmulo e de eliminao. Conforme descrito anteriormente, cintilografia renal dinmica til no diagnstico e no acompanhamento de quadros obstrutivos, porm com menor valor prognstico por causa da possibilidade de recuperao da funo aps resoluo da obstruo. Patologias renais cursam com padres cintilogrficos diversos quanto localizao, ao grau de dficit funcional e ao acometimento glomerular ou tubular. Cintilografia renal dinmica pode ser empregada para confirmar a funo normal e simtrica dos doadores renais. utilizada tambm para estudos sequenciais nas primeiras duas semanas aps transplante, em geral na incidncia anterior da pelve; alteraes cintilogrficas podem preceder alteraes bioqumicas de 24 a 48 horas. Complicaes cirrgicas, como ocluso total dos vasos, provocam excluso renal, ocorrendo o mesmo na rejeio hiperaguda. Observam-se tambm quadros de obstruo que resultam em reteno em vias excretoras, bem como em fstulas ou em urinomas (acmulo difuso ou localizado fora do trato urinrio).
Hipertenso
Etiologia renovascular responde por cerca de 12% das hipertenses secundrias causada principalmente por neurofibromatose e hiperplasia fibromuscular, seguida por leso traumtica e vasculites. Cintilografia renal pode ser normal em pacientes com hipertenso renovascular, com aumento dos nveis de angiotensina, provocando vasoconstrio da arterola eferente e manuteno da presso de filtrao e da funo glomerular. Para sensibilizao do estudo, associa-se o uso de inibidores da enzima de converso da angiotensina, que resulta em queda da filtrao glomerular. Emprega-se captopril para adultos, via oral, na dose de 25 a 50 mg seguido de monitorao da presso arterial por uma hora antes de iniciar cintilografia renal dinmica. No estudo dinmico com DTPA (excretado por filtrao glomerular), observa-se reduo acentuada da captao, com queda acima de 10% na funo diferencial em relao ao estudo basal, alm de retardo nos tempos de concentrao e de eliminao. Apesar da eliminao predominantemente tubular do MAG3 e do hippuran, reduo da filtrao tambm induz reteno cortical e retardo dos tempos de acmulo e de eliminao desses traadores. Sensibilidade e especificidade desses achados para hipertenso renovascular so prximas de 90% na populao geral. Em crianas, o mtodo menos padronizado, havendo relato de queda significativa da funo em 11 rins com
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acometimento vascular aps administrao prolongada de captopril, alm de relatos espordicos aps dose nica. Em casos sugestivos de feocromocitoma, pode-se investig-lo com cintilografia com metaiodobenzilguanidina (MIBG) (Figura 5). MIBG um anlogo da noradrenalina, marcado com iodo-123 ou iodo-131, captado por tumores de linhagem neuroectodrmica, como feocromocitoma e neuroblastoma. Avaliao cintilogrfica torna-se mais importante quando da localizao extra-adrenal da doena.
Figura 5 Cintilografia com MIBG-I131 evidencia feocromocitoma em adrenal esquerda.
incompleta ou destoro espontnea podem apresentar quadro cintilogrfico normal ou hiperemia leve na destoro espontnea. Hipocaptao em bolsa escrotal nas imagens tardias pode ocorrer tambm em traumas com hematomas (geralmente associado a hiperfluxo discreto), hrnia inguinal, hidrocele, espermatocele e alguns tumores. Geralmente com dor menos acentuada e mais localizada, toro do apndice testicular cursa com discreto hiperfluxo e hipercaptao focal no polo superior do testculo, podendo ainda apresentar cintilografia normal. Os diagnsticos diferenciais mais importantes de toro testicular so os processos inflamatrios, caracterizado na epididimite por aumento de fluxo e por hipercaptao lateral aos testculos, estendendo-se medialmente nos casos de epiddimo-orquite. Pacientes com prpura de Henoch-Schnlein podem ter dor testicular associada a hiperfluxo e a hipercaptao nas imagens estticas. Na varicocele, constata-se dilatao do plexo pampiniforme por aumento de fluxo e por hipercaptao, estendendo-se inferiormente ao testculo, relatando-se emprego de hemcias marcadas com tecncio-99m para melhor identificao do compartimento vascular.
LEITURA RECOMENDADA
1. Blaufox MD, Aurell M, Bubeck B, Fommei E, Piepsz A, Russell C, et al. Report of the radionuclides in nephrourology commitee on renal clearance. J Nucl Med .1996;37(11):1883-90. 2. Conway JJ, King LR, Belman AB, Thorson T Jr. Detection of vesicoureteral reflux with radionuclide cystography: a comparison study with roentgenographic cystography. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1972;115(4):720-7. 3. Dubovsky EV, Russell CD. Radionuclide evaluation of renal transplants. Semin Nucl Med. 1988;18:181-98. 4. Eshghi M, Silver L, Smith AD. Technetium-99m scan in acute scrotal lesions. Urology. 1987;30:586-93. 5. Goldraich NP Ramos OL, Goldraich IH. Urography versus DMSA , scan in children with vesico-ureteric reflux. Pediatr Nephrol. 1989;3:1-5. 6. Handmaker H. Nuclear renal imaging in acute pyelonephritis. Semin Nucl Med. 1982;12:246-53. 7. OReilly P Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T. , Consensus on diuresis renography for investigating the dilated upper urinary tract. J Nucl Med. 1996;37(11):1872-6. 8. Sty JR, Wells RG, Starshak RJ, Schroeder BA. Imaging in acute renal infection in children. AJR Am J Roentgenol. 1987;148(3):471-7. 9. Taylor A, Nally J, Aurell M, Blaufox D, Dondi M, Dubovsky E, et al. Consensus report on ACE inhibitor renography for detecting renovascular hypertension. J Nucl Med. 1996;37(11):1876-82. 10. Conway JJ, Maizels M. The well tempered diuretic renogram: a standard method to examine the asymptomatic neonate with hydronephrosis or hydroureteronephrosis. A report from combined meetings of The Society for Fetal Urology and members of The Pediatric Nuclear Medicine Council--The Society of Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1992;33:2047-51.
Avaliao de dor testicular

Cintilografia testicular permite diferencial seguro entre toro e doenas inflamatrias no diagnstico de dor aguda. Isso importante pela necessidade de interveno cirrgica precoce para manuteno da viabilidade testicular, que cai de 100 para 80% em cinco horas e para menos de 20% em 10 a 12 horas aps interrupo do fluxo pela artria testicular. O principal fator predisponente da toro o revestimento completo do testculo pela tnica vaginal, que perde sua fixao pstero-lateral. difcil falar em hipofluxo nos casos de toro, pois mesmo nos estudos normais os vasos testiculares so mal caracterizados. Ocasionalmente, observa-se rea com acmulo proximal obstruo, porm o sinal mais caracterstico hipocaptao em projeo testicular nas imagens estticas. Entre 5 e 7 horas da toro, pode ocorrer leve hiperemia do dartos, irrigado pela artria pudenda. Esse halo de hipercaptao torna-se mais acentuado aps 24 horas. Pacientes com toro
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CaPtUlo
infertilidade Masculina
Marcelo Vieira Sidney Glina
INTRODUO
Fator masculino tem a mesma importncia do feminino, uma vez que a incidncia desses fatores igual nos casais com infertilidade conjugal. Cabe ao urologista avaliar o homem desde o incio do processo para evitar retardo no diagnstico. Nosso papel diagnosticar as causas tratveis, fazer o diagnstico de causas genticas e orientar o melhor mtodo de reproduo assistida (TRA) nos casos idiopticos, com impossibilidade de tratamento especfico ou na falha deste. Introduo da tcnica de injeo intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI) trouxe nova opo de tratamento ao fator masculino grave da infertilidade conjugal e gerou duas consequncias: a primeira foi a reaproximao do urologista ao tratamento devido a necessidade de utilizao de tcnicas de recuperao de espermatozoides; a segunda, a desconsiderao do tratamento especfico de doenas prevalentes e importantes para infertilidade masculina, como varicocele. O urologista tem como objetivo, avaliar: - o histrico sexual e reprodutivo do casal; - antecedentes que prejudiquem a espermatognese, como obstruo das vias eferentes ou alteraes na fisiologia da ejaculao; - fatores gonadotxicos; - a qualidade seminal com diagnstico de azoospermia e oligozoospermia severa; - a necessidade de investigao com exames complementares; - diagnosticar alteraes perceptveis ao exame fsico e; - definir o tratamento. Este captulo ter enfoque mais prtico, com o objetivo de padronizar a investigao do fator masculino da infertilidade conjugal, definindo a propedutica bsica e a necessidade de exames especficos e orientando as formas de tratamento.
ser causas de simples resoluo. Descontinuidade de contatos sexuais por problemas sociais ou disfuno ertil; masturbao entre as relaes e prticas sexuais alternativas podem explicar a infertilidade do casal.
Antecedentes
Mesmo unilateral, criptorquidia pode provocar diminuio da qualidade global do smen em relao ao homem normal. Aproximadamente 50% dos homens com criptorquidia unilateral e 75% com bilateral tm concentrao espermtica com menos de 20 milhes/ml, mesmo tratados em fase adequada. Orquite ps-caxumba no ps-pbere destri o epitlio germinativo e reconhecida como causa de infertilidade. Doenas venreas, como gonorreia, podem obstruir o sistema ductal. Antecedentes cirrgicos podem explicar alguns casos de infertilidade, como leso dos ductos deferentes em crianas submetidas a herniorrafia. Meninos submetidos a plstica Y-V do colo vesical concomitante correo de refluxo vesicureteral geralmente tm ejaculao retrgrada. Sobreviventes de tratamento para neoplasia de testculo apresentam sequelas da quimioterapia, da radioterapia e da linfadenectomia retroperitoneal que podem resultar em infertilidade. Alm disso, 60% dos pacientes com cncer testicular e 30% dos meninos com linfoma de Hodgkin apresentam espermogramas alterados pr-tratamento, indicando que a prpria neoplasia condiciona alterao da espermatognese.
Fatores gonadotxicos
Agentes inalados, ingeridos ou injetados que alterem a produo dos espermatozoides so chamados de fatores gonadotxicos e podem estar presentes na rotina por contaminao ambiental, prescritos como tratamento mdico, envolvidos na atividade profissional ou utilizados como drogas ilcitas. So exemplos de agentes gonadotxicos: pesticidas, sulfasalazina, nitrofurantona, cimetidina, cafena, nicotina, lcool, maconha, tabaco, anabolizantes, quimioterpicos, radioterapia e fontes de calor.
PROPEDUTICA BSICA
Avaliar o histrico sexual e reprodutivo do casal
Classificar a infertilidade em primria, sem ocorrncia de gravidez, ou secundria, quando o casal j tiver filhos. As alteraes no hbito sexual podem
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Diagnstico das alteraes perceptveis ao exame fsico

Exame Fsico
Avaliao da qualidade seminal com diagnstico de azoospermia e oligozoospermia severa

Anlise seminal deve ser coletada preferencialmente por masturbao aps um perodo de abstinncia sexual de 48 a 72 horas, e analisado por laboratrio com experincia, seguindo os parmetros propostos pela Organizao Mundial de Sade (OMS 1999 Tabela 1). So necessrias no mnimo duas amostras com intervalo de 15 dias entre as coletas para minimizar as chances de erros por variaes sazonais ou alteraes momentneas da espermatognese.
Tabela 1 Parmetros normais na anlise seminal
Pnis Posio do meato uretral Curvatura/calcificao Tamanho Fimose
Escroto Tamanho Cordo inguinal/ Veias (varicocele) Presena de deferente (agenesia) Toque retal Consistncia da prstata (infeco) Cisto mediano (obstruo) Aumento das vesculas seminais (obstruo)
Testculos Dimenses (dficit hormonal) Consistncia (tumores) Posio (criptorquidia) Epiddimos/consistncia (agenesia, infeco)
Volume ejaculado pH
2-5 ml 7,2-8,0 20 milhes/ml >50% >14% (Kruger)b > 30% (OMS) <1 milho/ml
Face, atitude e virilizao: identificar sinais de deficincia andrognica. Bolsa testicular: traz informaes indiretas sobre presena e dimenso dos testculos e alteraes de seu contedo, como nas grandes varicoceles. Cordo inguinal: com o paciente em posio ortosttica auxiliada pela manobra de Valsalva, permite o diagnstico de pequenas e mdias varicoceles, verifica a presena do ducto deferente e de alteraes, como granulomas ou falhas decorrentes da vasectomia. Testculos: avaliar seu posicionamento, volume, e consistncia. Diminuio no volume testicular traduz-se em menor quantidade de ductos seminferos e pode ser consequncia de deficincia hormonal durante a puberdade ou de alteraes locais. Tumores testiculares podem causar alteraes da espermatognese. Epiddimos: verificar sua presena e alteraes de forma ou de consistncia que sugiram processo inflamatrio. Pnis: verificar anomalias que impeam o ato sexual ou a deposio adequada do smen no fundo vaginal. Deve-se verificar tamanho da haste peniana, posio do meato uretral, curvatura e calcificao nos corpos cavernosos. Toque retal: avaliar consistncia e existncia de dor ou de cistos na linha mediana da prstata que possam indicar obstruo dos ductos ejaculadores.
Concentrao de espermatozoides Motilidade A+B Morfologia Concentrao de leuccitos
A avaliao deve ser completa, em todos os seus parmetros, com ateno especial ao volume ejaculado, pH, concentrao de leuccitos, motilidade e morfologia e concentrao dos espermatozoides. Volume seminal: volume abaixo de 1,0 ml sugere perda de ejaculado durante a coleta, ejaculao retrgrada ou obstruo dos ductos ejaculatrios. pH: quando cido, sugere obstruo dos ductos ejaculatrios; quando alcalino, infeco. Leuccitos: concentrao superior a 1 milho/ml a suspeita infeco. Concentrao, motilidade e morfologia dos espermatozoides: alteraes nesses parmetros so comuns a todas as causas de infertilidade. importante a classificao de oligozoospermia severa quando a concentrao for inferior a 5 milhes/ml e houver diagnstico de azoospermia, uma vez que nesses pacientes existe a necessidade de investigao com perfil hormonal e pesquisa gentica. Azoospermia: quando no se encontram espermatozoides no lquido seminal. A amostra deve ser
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centrifugada e novamente analisada. Encontro de espermatozoides no centrifugado estabelece o diagnstico de criptozoospermia e essa informao deve vir expressa no laudo do resultado, uma vez que tem valor prognstico para realizao de ICSI. Azoospermia pode ser classificada como obstrutiva (espermatognese normal com obstruo das vias eferentes) ou no obstrutiva (alterao da espermatognese). como microlitase testicular, criptorquidia e tumor de testculo. Pela via transretal, visualiza-se vesculas seminais e cistos prostticos, que podem estar associados a quadros de obstruo do ducto ejaculatrio. Ausncia da vescula seminal pode acompanhar os casos de ausncia congnita bilateral dos vasos deferentes. Exame de todo o abdome til para diagnstico de outras malformaes congnitas das vias urinrias que acompanham as do trato genital. Em pacientes com varicocele unilateral direita, h a suspeita de tumores de testculo. O diagnstico de varicocele por ultrassonografia associada ao Doppler controversa e carece de padronizao. Deferentografia: utilizada na suspeita de obstruo do ducto ejaculatrio ou do deferente, realizada em centro cirrgico imediatamente antes da desobstruo, caso se confirme o diagnstico.
EXAMES COMPLEMENTARES
A propedutica bsica determina a necessidade de complementao da investigao com exames adicionais com o objetivo de diagnosticar a etiologia do fator masculino.
Exames laboratoriais e avaliao gentica
Urina emitida ps-masturbao: confirma a hiptese de ejaculao retrgrada, caso sejam achados espermatozoides. Cultura de smen: solicitada nos casos em que houver aumento de leuccitos no ejaculado. Dosagem de FSH, LH, Testosterona e Prolactina: nos casos com oligozoospermia grave ou azoospermia no obstrutiva para diagnstico de hipogonadismo hipogonadotrfico (dosagens de FSH, LH e testosteroma baixa), falncia testicular (FSH elevado) e hiperprolactinemia. Caritipo de banda G: para diagnosticar alteraes cromossmicas responsveis pela infertilidade e que incidem em at 25% dos pacientes com oligozoospermia grave ou azoospermia no obstrutiva. Isoladamente, a mais prevalente o Klinefelter. Pesquisa sobre microdelees do cromossomo Y: nos casos com oligozoospermia grave ou azoospermia no obstrutiva para determinar a causa gentica, e na azoospermia no obstrutiva como fator prognstico de recuperao de espermatozoides. Pesquisa sobre mutaes da fibrose cstica: nos casais em que o homem tenha ausncia congnita bilateral do vaso deferente (ACBVD).
DEFINIO DO TRATAMENTO
Tratamento clnico
Hipogonadismo hipogonadotrfico: administrao de FSH 75 U trs vezes por semana, associado a HCG 2000 U uma vez por semana com reavaliao, da testosterona em 30 dias. Caso a dosagem de testosterona aumente, mantm-se o tratamento por mais dois meses e reavalia-se o espermograma. Infeco: para bactrias gram-negativas utilizamse trimetoprim ou derivados das quinolonas. Para Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum preconiza-se o uso de tetraciclina ou de seus derivados. Em todos os casos, a durao do tratamento deve ser, no mnimo, por 4 semanas, devido ao difcil acesso dos antibiticos ao ambiente prosttico. Terapia antioxidante: clinicamente, antioxidantes no foram efetivos, uma vez que os resultados in vitro no se repetiram nos estudos clnicos realizados em pequenas casusticas que mostraram taxa de gravidez variando de 4,5 a 13%, apesar da melhora dos parmetros seminais. Ejaculao retrgrada: tratamento com medicamentos simpaticomimticos, alfaestimulantes (efedrina e fenilpropalamina) ou com imipramina. Na ausncia de ejaculao antergrada, indicam-se recuperao de espermatozoides da urina e ICSI.
Exames de imagem
Ultrassonografia: utilizada para medir o testculo e diagnosticar situaes associadas infertilidade,
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Tratamento cirrgico
Na presena de alteraes tratveis, o tratamento cirrgico a primeira opo porque trata a causa, devolve autonomia reprodutiva ao casal e tem menor custo em relao ao uso de TRA. Varicocele: sua correo cirrgica visa a ligadura das veias espermticas e suas tributrias. O acesso pode ser retroperitoneal, inguinal ou subinguinal. sempre importante a preservao da artria testicular e da drenagem linftica. A tcnica microcirrgica subinguinal supera as anteriores por no abrir aponeurose ou musculatura, permitindo a identificao e preservao de linfticos e da artria, evitando-se assim atrofia testicular e alteraes da espermatognese (Tabela 2). Reverso de vasectomia: reanastomose do deferente deve ser realizada com magnificao de imagem. As chances de sucesso dessa operao em termos de patncia da anastomose e de taxa de gestao so inversamente proporcionais ao tempo da vasectomia (Figuras 1 e 2). Obstruo do ducto ejaculador: o tratamento recomendado a resseco endoscpica para criar uma fstula entre ele e a uretra posterior, mas os resultados so incertos em virtude de possvel recidiva por fibrose cicatricial.
Figura 1 Resultados de 1.469 reverses de vasectomia microcirrgicas do grupo de estudo da vasovasostomia.
Figura 2 Reverso de vasectomia realizada aps 15 anos ou mais de vasectomia: correlao de taxa de gravidez com a idade da parceira e de taxa de gravidez aps ICSI na azoospermia obstrutiva.
Tcnicas de reproduo assistida

Na impossibilidade, falha de tratamento ou associao de fator feminino indica-se o tratamento com tcnicas de reproduo assistida (TRA). A escolha da tcnica a ser utilizada depende da avaliao conjunta dos fatores masculino e feminino. O fator determinante para escolha no fator masculino so concentrao, motilidade e morfologia dos espermatozoides obtidos aps processamento seminal.
Tabela 2 Frequncia de complicaes ps-operatrias nas diferentes tcnicas de varicocelectomia
Tcnica Retroperitoneal Inguinal Laparoscpica Inguinal microcirrgica
Preservao da artria no no sim sim
Hidrocele (%) 7 3-30 12 0
Recidiva (%) 15-25 5-15 5-15 1
Alto risco de complicaes graves no no sim no
Fretz e Sandlow, Urol Clin N Am. 2002;29:930.
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Inseminao intrauterina (IIU): concentrao mnima de 5 milhes de espermatozoides/ml de smen, motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%. Fertilizao in vitro (FIV): concentrao mnima entre 1,5 e 5 milhes de espermatozoides/ml de smen, motilidade A e B e morfologia de Kruger superior a 4%. ICSI: qualidade inferior ao mnimo indicado nas tcnicas anteriores e azoospermia. testiculares, tambm se pode realizar a tcnica de ICSI. Nessas situaes, ser necessria a recuperao de espermatozoides, que so procedimentos cirrgicos sob o epiddimo ou os testculos na dependncia da causa da azoospermia. De acordo com o padro histolgico testicular, pode-se prognosticar o achado de espermatozoides na bipsia. Assim, na hipospermatognese a chance de 80%, na parada de maturao, de 50% e na celularidade nica de Sertoli, de 20%.
Tcnicas de recuperao de espermatozoides

ICSI trouxe a possibilidade de homens com azoospermia obstrutiva que no tenham tratamento (ACBVD), que tiveram falha reverso ou que no desejam reverter a vasectomia. Na azoospermia no obstrutiva, desde que encontrados espermatozoides
LEITURA RECOMENDADA
1. Glina S, Vieira M, Soares JB. Infertilidade masculina. In: Lopes AC, editor. Tratado de clnica mdica. So Paulo: So Paulo; 2006. p.2950-72. 2. Cedenho AP, Bortoluzzo CE, Vieira M. O que importante na propedutica do homem infrtil. In: Glina S, Damio R, editors. I Consenso Brasileiro Sobre Infertilidade Masculina. So Paulo: BG Cultural; 1999. p.17-26.
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CaPtUlo
disfunes Sexuais
archimedes nardozza Jnior
DISFUNO ERTIL
Fisiologia e fisiopatologia da ereo
O processo de ereo tem por base o relaxamento das fibras musculares lisas dos corpos cavernosos, o que permite maior fluxo sanguneo arterial aos espaos lacunares, com concomitante vasodilatao das artrias cavernosas. Distenso dos espaos lacunares, promovida pelo aumento de fluxo arterial, comprime o plexo venoso subalbuginial contra a tnica albugnea, com consequente diminuio do fluxo venoso (mecanismo venoclusivo). Presso intracavernosa eleva-se como resultante desse mecanismo, promovendo a rigidez peniana. xido ntrico o principal neurotransmissor perifrico que promove o relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos, sintetizado pela enzima xido ntrico sintetase. Ele atua sobre a clula muscular lisa, promovendo aumento da concentrao intracelular de GMP cclico, segundo mensageiro que induz dissociao do complexo actina-miosina, com diminuio da concentrao intracelular de clcio e consequente relaxamento das fibras musculares lisas. Aspecto importante no processo de ereo peniana a transmisso de informaes entre as clulas musculares lisas por meio de conexes intercelulares conhecidas como gap junctions, que permitem troca de ons clcio e tambm de GMP cclico, o que explica a sincronizao do relaxamento da musculatura lisa dos corpos cavernosos no processo de ereo. Existem diversas reas do sistema nervoso central associadas sexualidade. Em relao ereo peniana, propriamente ao ncleo paraventricular, ncleos paragigantocelulares e hipocampo so as reas mais estudadas. Diversos neurotransmissores centrais tm participao na modulao da funo sexual e ertil. Os principais neurotransmissores excitatrios so dopamina, acetilcolina, prostanoides, oxitocina e peptdeo vasointestinal (VIP). Entre os neurotransmissores inibidores mais importantes, peptdeos opioides e endotelinas so relacionados noradrenalina. Habitualmente, o pnis permanece no estado de flacidez, determinado pela manuteno da musculatura lisa intracavernosa em estado de semicontrao. Provavelmente, esse estado resulta de trs fatores: atividade miognica intrnseca, neurotransmisso adrenrgica e fatores de contrao derivados do endotlio, como prostaglandina F2-alfa e endotelinas.
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Detumescncia peniana, que se segue ao estado de ereo, pode resultar da parada ou da diminuio da liberao de xido ntrico pelas fibras no adrenrgicas/ no colinrgicas, pela inativao do segundo mensageiro (GMP cclico) pela fosfodiesterase ou por atividade do sistema nervoso simptico durante a ejaculao. No ser humano, existem 11 tipos de fosfodiesterases, sendo que apenas as dos tipos 5, 6 e 9 tm como substrato nico o GMP cclico. No tecido cavernoso do pnis, fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) a enzima responsvel pela hidrlise do GMP cclico e consequente retorno do pnis ao estado flcido. Foram tambm identificados os tipos 2, 3 e 4 da fosfodiesterase no tecido ertil peniano, mas parece que no tm maior importncia na fisiologia da ereo. PDE5 encontrada em outras clulas e em rgos do ser humano, como plaquetas, cerebelo, pulmes, medula espinhal, musculatura esqueltica, corao, pncreas, intestino, aorta e glndula suprarrenal. Durante o estado de flacidez do pnis, o fluxo sanguneo das artrias cavernosas e seus ramos helicinais para os espaos cavernosos minimizado, permitindo fcil passagem de sangue venoso pelo plexo subalbuginial e pelas veias emissrias. Independentemente do mecanismo etiolgico envolvido, sugere-se que o problema bsico em pacientes com disfuno ertil (DE) um desequilbrio entre contrao e relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso e pode ser classificada em trs grandes grupos: psicognico, orgnico e misto (orgnico e psicognico). DE de causa psicognica pode ser primria ou secundria e estar relacionada a estresse emocional, coero sexual, coero pr-puberal, problemas de relacionamento (conflitos conjugais e separaes), problemas com emprego (desemprego e diminuio de renda), depresso, insatisfao com a vida e atitude pessimista. Dentro do grupo orgnico, a fisiopatologia permite classific-la em vascular (arterial), endcrina, neurognica, tecidual e medicamentosa. Arterial: alteraes hemodinmicas determinadas por obstrues arteriais crnicas ou traumticas diminuem aporte sanguneo aos sinusoides dos corpos cavernosos, podendo reduzir de forma significativa a qualidade da ereo. Neurognica: como ereo peniana um evento neurovascular, qualquer doena ou disfuno que afete o crebro, a medula espinhal ou a inervao perifrica do pnis pode induzir DE.
disfunes Sexuais
Endcrina: hormnios modulam no s a libido como tambm a ereo peniana. Hipogonadismo, hiperprolactinemia e distrbios no perfil hormonal tireoidiano podem interferir negativamente na ereo. Tecidual: aumento de fibras colgenas e diminuio de fibras elsticas e do percentual de fibras musculares lisas dos corpos cavernosos, que podem ocorrer com o processo de envelhecimento e em doenas degenerativas, explicam a fisiopatologia da DE, denominada disfuno venoclusiva. Medicamentosa: efeitos secundrios provocados por medicamentos podem promover distrbios da libido, das disfunes ejaculatrias e da DE. Medicamentos de ao sobre o sistema nervoso central, como ansiolticos, antidepressivos e antipsicticos, so frequentemente relacionados com piora da funo ertil. Algumas classes de anti-hipertensivos, sobretudo diurticos e certos betabloqueadores, e diversas drogas com atividade antiandrognica tambm podem atuar de forma negativa na qualidade da ereo peniana.
Diagnstico
Como a DE no doena que necessita obrigatoriamente de tratamento especfico, a modalidade teraputica desejada pelo paciente, idade e condies clnicas devem ser consideradas no plano propedutico. Segundo tais tendncias, a proposio atual o emprego da avaliao bsica, menos invasiva e de menor custo, orientada pelas probabilidades de melhora do desempenho sexual e pelo desejo do paciente. O advento dos medicamentos orais com ndices expressivos de respostas teraputicas originou uma nova tendncia, que a de incluir na avaliao inicial o teste de medicao oral com a finalidade de se dimensionar a resposta j na primeira visita. O objetivo inicial do diagnstico distinguir DE de origem psicognica, orgnica e mista. Sistematicamente, realizamos anamnese, exame fsico e exames laboratoriais, como glicemia, perfil lipdico e dosagens da testosterona e prolactina (quando houver queixas de diminuio da libido ou nveis baixos de testosterona), para todos os pacientes. A histria clnica deve ser obtida de maneira criteriosa, com informaes sobre as situaes sexual, psicolgica, social e mdica. Deve ainda fornecer dados sobre fatores de riscos, como hipertenso arterial, tabagismo, drogas recreacionais, medicamentos, diabetes, hiperlipi-
demia, doena arterial coronariana, distrbios vasculares perifricos, bem como antecedentes de radioterapia, cirurgias e traumas perineais ou plvicos. Histria sexual, incluindo relato sobre qualidade, frequncia e durao das erees, assim como alteraes na libido, no orgasmo e na ejaculao, so fundamentais nessa anlise. Exame fsico deve ser geral e especfico, incluindo anlise de caracteres sexuais secundrios (sinais de hipogonadismo) e dados que forneam informaes sobre a integridade dos sistemas vascular, nervoso e endcrino. Na primeira consulta, sugere-se o teste oral (domiciliar) com inibidores da PDE5, obedecendo critrios de contraindicaes e desejo do paciente. fundamental orient-lo quanto forma de administrao e os mecanismos de ao dos inibidores de PDE5 (sildenafila, tadalafila, vardenafila e iodenafila). As doses recomendadas para a sildenafila, por exemplo, so de 50 mg, no excedendo uma vez ao dia e, no mnimo, quatro tentativas. Tal posologia pode ser aumentada para o mximo 100 mg em casos de respostas no significativas. Efeitos adversos considerados significativos indicam interrupo dos testes orais, independentemente do frmaco utilizado. Avaliao vascular pelo teste da ereo frmacoinduzida (TEFI) com papaverina ou prostaglandina E1 ou associaes de medicamentos, merece destaque por ser realizada na maioria dos pacientes que, por qualquer motivo, no realizaram ou no responderam aos testes farmacolgicos orais. Semiologia vascular tecnicamente mais sofisticada, como ultrassonografia (US) com Doppler e arteriografia, devem ser indicadas em situaes de dvida quanto interpretao do TEFI quando houver desejo do paciente de conhecer sua situao vascular e nos casos em que o tratamento cirrgico das anormalidades for passvel de cura. Testes de tumescncia noturna (Rigiscan) so teis nos casos duvidosos de componentes psicolgicos, cujas informaes obtidas na anamnese forem inconclusivas. Realizam-se testes especiais de avaliao neurolgica em situaes especficas, quando existe forte suspeita de envolvimento do sistema nervoso central.
Tratamento
Tratamento da DE pode ser dividido em: Primeira linha: inibidores da PDE5 (tratamento oral) e/ou psicoterapia. Segunda linha: autoinjeo intracavernosa.
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Terceira linha: implante de prtese peniana. Tratamento oral Inibidores da PDE5, que so vasodilatadores, agem impedindo que essa enzima, presente no corpo cavernoso, transforme o GMP cclico em GMP, mantendo o estado de ereo (Figura 1). Inibidores da PDE5 so indicados na terapia oral sob demanda em homens portadores de DE de causa orgnica, psicognica e mista; nitratos so contraindicados. Sildenafila: inibidora da PDE5, apresentada em comprimidos de 25, 50 e 100 mg. A dose inicial sugerida de 50 mg administrado pelo menos 1 hora antes da atividade sexual. Dependendo da efetividade e da tolerabilidade, doses podem ser aumentadas para 100 mg ou diminudas para 25 mg e a frequncia mxima recomendada de uma vez ao dia. Ingesto de alimentos, ou de bebidas alcolicas em excesso prximo da administrao de sildenafila pode interferir em sua absoro. Sua meia-vida plasmtica de aproximadamente 3 a 5 horas e seu efeito clnico pode se estender por at 5 horas. Tadalafila: inibidora da PDE5, apresentada em comprimidos de 20 mg. A dose recomendada de 20 mg, via oral, 30 a 60 minutos antes da atividade sexual. Sua concentrao plasmtica mxima obtida
Figura 1 Mecanismo de ao dos inibidores de PDES.
em torno de 2 horas e sua vida mdia de aproximadamente 17,5 horas. O efeito clnico pode se estender por aproximadamente 36 horas. Ingesto de alimentos ou de bebidas alcolicas no interferem na absoro e na ao da medicao. Vardenafila: inibidora de PDE5, tem composio qumica semelhante sildenafila. apresentada em comprimidos de 5, 10 e 20 mg. A dose inicial recomendada de 10 mg por via oral, 25 a 60 minutos antes da atividade sexual. Com base na eficcia e na tolerabilidade, a dose pode ser aumentada para 20 mg ou reduzida para 5 mg. A frequncia mxima recomendada de uma vez ao dia. Sua meia-vida plasmtica de aproximadamente 4 a 5 horas e o efeito clnico pode se estender por aproximadamente 10 horas. Absoro da vardenafila pode sofrer interferncia com ingesto de alimentos e de bebidas alcolicas. Iodenafila: inibidora seletiva da PDE5 com propriedades farmacocinticas lineares nas doses de 40, 80 e 160 mg, indicando comportamento dose-dependente. Lanado em 2007, tem uma molcula original desenvolvida inteiramente no Brasil. Sua ao se d aps 17 a 20 minutos e seu tempo de durao de at 18 horas. Sua eficcia no influenciada pela ingesto de alimentos ou de lcool. Tratamento da DE psicognica est resumido na Figura 2.
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Figura 2 Tratamento da DE psicognica.
Tratamento da disfuno ertil psicognica Diagnstico da DE psicognica
Primria
Secundria
Terapia sexual Psicoterapia individual Terapia de casal Terapia oral (eretognicos) Antidepressivos e/ou ansiolticos
Deslocar ateno da funo ertil Informao sexual especfica Terapia oral (fmacos)
No resoluo Resoluo No resoluo
Resoluo
Alta
Urologista Terapia intracavernosa Bomba vcuo Implante periano com apoio psicoterpico
Alta
Autoinjeo intracavernosa de drogas vasoativas
Prostaglandina E1 tem sido bastante eficaz, alcanando sucesso em 79% dos casos, independentemente da etiologia. Alm disso, graas a sua rpida metabolizao intracavernosa, ocorrncia de priapismo inferior a 1% e no frequente o aparecimento de fibrose dos corpos cavernosos causada pela prostaglandina E1. Efeito colateral mais importante da PGE1 dor no local de sua aplicao, que ocorre em at 40% dos pacientes. De forte intensidade, essa dor pode durar at 3 horas aps a aplicao e a principal causa de abandono do tratamento. Com o objetivo de aumentar o ndice de sucesso da autoinjeo e reduzir o custo do tratamento, vrias associaes de medicamentos foram desenvolvidas. A mais utilizada atualmente, conhecida como Trimix, a associao de PGE1, de fentolamina e de papaverina. Essa asso-
ciao de medicamentos vasodilatadores e relaxantes do msculo liso cavernoso permitiu a utilizao de doses muito pequenas de cada um deles, com sucesso superior a 95% nos casos de DE de qualquer etiologia e praticamente isenta de efeitos colaterais. Priapismo inferior a 0,5% dos casos e praticamente no existe fibrose nos corpos cavernosos. Alm disso, essa associao no causa dor peniana.
Implante de prtese peniana
As primeiras prteses penianas utilizadas eram de acrlico rgido, colocadas no tecido subcutneo do pnis, mas esse mtodo apresentava complicaes graves. Por isso, foram rapidamente substitudas por prteses confeccionadas com silicone e colocadas dentro dos corpos cavernosos que provocavam ereo rgida e permanente, porm com desconforto ao paciente. Somente
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a partir de 1973, Jonas introduziu as prteses maleveis, utilizadas at hoje, que consistem num fio de prata revestido por silicone. Esse modelo de prtese malevel mais confortvel, conciliando ereo plena com bom resultado esttico. Quase simultaneamente, foram desenvolvidas prteses penianas inflveis, que evoluram de forma ainda mais marcante que as maleveis. Elas so constitudas por mecanismos hidrulicos contidos por silicone. Os cilindros dessas prteses expandem-se em dimetro e resultam em ereo plena. Existem dois tipos de prteses inflveis, de dois ou de trs volumes. As primeiras so compostas pelos cilindros e por um reservatrio, que tambm funciona como bomba para ench-los; nas segundas, reservatrio e bomba ficam em compartimentos distintos. A deciso do tipo de prtese a ser utilizado deve se basear na patologia prvia, na experincia do cirurgio, nos hbitos e nvel socioeconmico do paciente. O ndice de sucesso de implante de prteses penianas muito alto, atingindo 90% com as prteses maleveis e 85% com as inflveis. As principais complicaes so infeco e extruso das prteses. Particularmente nas inflveis, existe ainda risco de defeitos mecnicos, como perfurao dos cilindros, da bomba ou do reservatrio, obstruo das conexes do sistema, aneurisma dos cilindros e mau funcionamento da bomba.
Etiologia
Desde os primeiros casos descritos por Franois Gigot de la Peyronie, em 1743, sua etiologia permanece indeterminada. Nessa patologia, nota-se desarranjo localizado do tecido conjuntivo por causa de mudanas na composio e na quantidade do colgeno na tnica albugnea, com substituio do tecido elstico normal por uma placa fibrtica que altera a anatomia do pnis, com consequente alterao na funo ertil. Existem inmeras hipteses para explicar a etiologia da DP, dentre elas, deficincia de vitamina E, exposio a medicamentos (propranolol e metotrexato), aumento dos nveis de serotonina, predisposio gentica sugerida pela associao com contratura de Dupuytren e antgeno HLAB27, fatores autoimunes, produo de radicais livres, alteraes citogenticas, instrumentao uretral e associao com outras doenas (diabetes, doena de Paget e gota). Apesar de muitas teorias sugeridas, a mais aceita a que DP seria o resultado final de traumas agudos e repetitivos ao pnis. Como consequncia, haveria delaminao das camadas da tnica albugnea, normalmente em nvel do septo, com formao de hematomas, processo inflamatrio, fibrose e at calcificao. Haveria, ento, um desarranjo entre tecido de cicatrizao e matriz extracelular formados e quantidade de colgeno e matriz extracelular reabsorvidos.
Quadro clnico
Pacientes portadores de DP podem apresentar qualquer combinao dos seguintes sintomas: curvatura peniana, placa ou ndulo palpvel, ereo dolorosa e DE. Essa afeco manifesta-se em duas fases. A fase inflamatria aguda, normalmente autolimitada, com durao de 6 a 18 meses, comumente caracteriza-se por dor, curvatura peniana e formao de ndulo(s) no pnis. A fase crnica marcada por mnima ou nenhuma dor, estabilidade nas dimenses da placa e da curvatura ou alteraes estruturais, mas a curvatura residual geralmente est presente. DE est mais associada fase crnica. Histria natural da doena ainda no foi bem caracterizada. Cerca de 13% dos pacientes apresentam resoluo completa em um ano aps diagnstico, 40% apresentam progresso da doena e 47% ficam inalterados. Por caracterstica, a curvatura peniana localiza-se ipsilateral placa, frequentemente na regio dorsal, determinando inclinao ascendente
DOENA DE PEYRONIE
Definio
Doena de Peyronie (DP) uma degenerao estrutural, adquirida, fibrtica e multifocal da tnica albugnea do pnis. Fibrose e formao de placas, inclusive com calcificaes, pode resultar em deformidade, encurtamento e tortuosidade peniana, evidentes principalmente durante a ereo. Pode haver tambm dificuldade na penetrao vaginal e insatisfao no intercurso sexual, sendo, portanto, uma causa de disfuno sexual. O diagnstico baseia-se no relato de erees dolorosas, na curvatura peniana e na palpao de ndulos no pnis. Estima-se que essa afeco acometa 0,39 a 3,9% dos homens, podendo chegar a 16% da populao masculina adulta, sendo mais frequente na faixa dos 40 aos 70 anos de idade.
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quando em ereo, mas essas placas tambm podem se localizar na regio ventral ou lateral do pnis. Enquanto a maioria dos pacientes queixa-se de encurtamento peniano, outros tambm relatam deformidades variadas, como estreitamento, formao de cinturas, pnis em ampulheta ou em forma de pescoo de cisne. Avaliao clnica acurada da deformidade secundria DP requer mensuraes subjetivas e objetivas, que so teis no s ao diagnstico propriamente dito, mas tambm para discusso da evoluo da doena, do resultado e do tratamento. Avaliao inclui histria clnica, observao da evoluo (por parte do paciente) e exame fsico. Anlise objetiva inclui mensurao peniana, avaliao da placa (tamanho e localizao), capacidade de ereo (TEFI com/sem Doppler das artrias penianas) e avaliao da curvatura peniana (penograma ou fotografia). Exames de imagem no so obrigatrios, pois no contribuem de forma significativa para deciso teraputica, mas podem ser teis no acompanhamento, na evoluo ps-tratamento e em protocolos clnicos.
uso proposto por Scardino e Scott em 1948. Embora no exista nenhum estudo controlado e duplo-cego, recomenda-se seu uso, na dose de 400 a 1000 UI/dia, por ser de baixo custo, seguro e possivelmente efetivo. Inicialmente, para-aminobenzoato de potssio (Potaba) apresentou resultados animadores na dose de 12 g/dia em 4 a 6 doses, mas em funo dos fracos resultados na prtica clnica, de seu alto custo e dos efeitos colaterais importantes, no muito utilizado. Tamoxifeno, inibidor de TGF- pelos fibroblastos, foi sugerido como possvel opo teraputica eficaz na dose recomendada de 20 mg 2 vezes ao dia. Uso de colchicina foi embasado em seu efeito antimicrotubular e anti-inflamatrio. Em pacientes com dor, alguns autores sugerem um teste teraputico na dose de 0,5 mg de 12 em 12 ou de 8 em 8 horas durante trs meses. Aproximadamente 30% dos pacientes tero diarreia; seu custo baixo.
Tratamento local
Tratamento
Ainda no h tratamento mdico padronizado e estabelecido para DP. A priori, o tratamento inicial deve ser sempre clnico e conservador, principalmente durante os primeiros 12 meses de evoluo. Nessa fase, inflamatria ou aguda, quando a ereo dolorosa e na qual curvatura peniana e placa mostram-se progressivas e instveis, que os pacientes devem ser considerados para tratamento clnico. Embora a evoluo natural da doena seja varivel, h relato de at 13% de resoluo completa das placas aps algum tempo de evoluo.
Tratamento clnico
Terapia local com injees intralesionais ou perilesionais uma alternativa disponvel, com 30 a 80% de resultados benficos. Verapamil, antagonista dos canais de clcio, foi a primeira terapia intralesional descrita na literatura. Utilizam-se 10 mg semanais por 8 a 12 semanas, de acordo com a evoluo. Interferon alfa-2b tambm tem sido sugerido e estudado na terapia intralesional da DP.
Tratamento cirrgico
Embora existam descries de inmeros tratamentos no cirrgicos com graus de sucesso variveis, no h um tratamento clnico padro a ser referendado para DP. Faltam estudos randomizados, controlados, prospectivos e duplo-cegos, com casusticas adequadas, com qualquer forma de tratamento para essa patologia. Classificam-se as opes teraputicas em sistmica (oral) e local (intralesional).
Tratamento sistmico
Vitamina E (tocoferol) um antioxidante e teve seu
Um paciente torna-se candidato cirurgia para correo da curvatura/alteraes anatmicas da DP quando: (a) as curvaturas so muito severas, (b) h histria de mais de 12 meses de evoluo da doena, (c) a curvatura permaneceu estvel por no mnimo trs meses, (d) houve falha das teraputicas conservadoras e (e) h interferncia na relao sexual (penetrao vaginal difcil ou dolorosa). Avaliao da funo ertil pr-operatria obrigatria, uma vez que o implante de prtese de pnis indicado caso haja DE associada que no responda ao tratamento clnico, seja por via oral ou por farmacoterapia intracavernosa. H trs formas de tratamento cirrgico: encurtamento do lado convexo, alongamento do lado cncavo da tnica albugnea ou implante de prtese peniana. Procedimentos de encurtamento do lado convexo so
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boa opo para pacientes selecionados. Os melhores resultados so obtidos quando o pnis longo, funo ertil satisfatria, curvatura mnima e distal, e no existe deformidade em ampulheta. As diferentes tcnicas cirrgicas incluem procedimento de Nesbit (resseco de segmentos naviculares da tnica albugnea com posterior sutura), tcnica de Yachia (inciso longitudinal na tnica albugnea com posterior sutura transversal) ou simples plicaturas da tnica albugnea, sem nenhuma inciso. As vantagens desse tipo de abordagem so mnimo risco de DE por leso neurovascular, poder ser feita sob anestesia local com ou sem sedao e facilidade na realizao. Esses procedimentos associam-se a alta taxa de recidiva e a resultados limitados a longo prazo, alm do encurtamento do pnis, queixa sempre relevante no seguimento ps-operatrio. Procedimentos de alongamento do lado cncavo so considerados a melhor opo cirrgica para curvaturas graves e/ou proximais, pnis encurtados ou com deformidades de estreitamento ou em ampulheta. A tcnica inclui inciso ou exciso da placa e colocao de enxerto. Apesar dos avanos nas tcnicas e nos materiais para enxertia, ainda no se sabe qual o melhor enxerto para tnica albugnea. O material para enxerto deve ter as seguintes caractersticas: complacncia, boa disponibilidade (vrios tamanhos), produzir pequena morbidade, no prolongar muito o tempo operatrio, baixo custo e baixo risco de transmisso de infeces e antigenicidade. O tamanho do enxerto deve ser, pelo menos, 10% acima do defeito na tnica albugnea para compensar sua contrao. Diversos enxertos j foram descritos, o que indica que no h um ideal, e entre eles esto fscia temporal, dura-mter, veia safena, pericrdio bovino, derme, pericrdio de cadver, fscia lata, dacron, goretex e albugnea, entre outros. O fator mais relevante quanto a esses procedimentos parece ser a funo ertil pr-operatria, uma vez que pode ocorrer piora das erees em homens que j referiam algum grau de DE antes da cirurgia. Exciso da placa e do enxerto apresenta maior incidncia de DE quando comparada com inciso e enxerto. Em pacientes portadores de DE, sem resposta a tratamento especfico, indica-se implante de prtese peniana. Podem ser utilizadas prteses semirrgidas ou inflveis. Tratamento da placa, por inciso ou por exciso e substituio por enxerto, reservado para curvaturas muito significativas. Terapia por ondas de choque, que
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tem sido proposta h algum tempo, no segue uma nica metodologia, no tem casustica adequada, avaliao objetiva dos resultados, e no uma forma de medicina baseada em evidncias. Por apresentar etiologia ainda no bem compreendida e evoluo varivel, DP deve ser sempre tratada de forma conservadora na fase inicial, isto , nos primeiros 12 a 18 meses, quando a tentativa para controlar a dor e a curvatura peniana. Aps esse perodo, se houver curvatura residual que atrapalhe a atividade sexual, indica-se cirurgia, mas s depois da confirmao de que essa curvatura permaneceu estvel nos ltimos trs meses, pois se pode perder o procedimento se a doena evoluir.
DISTRBIOS DO ORGASMO E EJACULAO

Ejaculao rpida
Definio
Ejaculao que ocorre sempre ou quase sempre antes de um minuto aps penetrao vaginal e incapacidade de retardar a ejaculao em todas ou quase todas as penetraes vaginais. sempre acompanhada de consequncias pessoais negativas, como ansiedade, frustrao ou at mesmo desinteresse sexual. Existem dois tipos de ejaculao rpida: primria, quando o indivduo nunca consegue control-la; e secundria, tendo controlado, ela ocorre de forma rpida, geralmente associada DE. Tratando-se a DE com inibidores da PDE5, geralmente o paciente resgata o controle ejaculatrio.
Tratamento
Psicoterapia
O processo prev tcnicas como comportamental, cognitiva e outras psicoterpicas. Terapia psicossexual: - Fornece informaes sobre sexualidade, reeducando o paciente e a parceira. - Reduz focos de ansiedade associados s interaes afetivas ou relacionadas atividade sexual por meio de tcnicas cognitivo-comportamentais, nas quais a prescrio de tarefas objetiva a dessensibilizao (reduo da ansiedade). Tcnicas de treinamento do controle ejacula-
disfunes Sexuais
trio, como a de Semans (stop-start), auxiliam o homem a ficar dentro da mulher. Com a reduo da ansiedade, ele pode prolongar o tempo para ejaculao, ou seja, quebra o reflexo condicionado penetrao-ejaculao. - Prope mudanas no comportamento sexual individual e/ou do casal, estimulando a comunicao. O perodo de terapia de 4 a 6 meses, com uma a trs sesses semanais e a participao da parceira contribui para melhores resultados.
Medicamentos
Os principais medicamentos utilizados para tratar a ejaculao precoce so: - Antidepressivos inibidores seletivos da recaptao da serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram. - Antidepressivos tricclicos: amitriptilina e clomipramina. - Alguns medicamentos ansiolticos em casos selecionados: alprazolam e lorazepam. - Ultimamente, alguns estudos indicam a eficcia dos inibidores da PDE5 em aumentar o tempo de latncia ejaculatria, usando-os separadamente ou em associao com os inibidores seletivos da recaptao da serotonina (Tabela 1).
Tabela 1 Principais antidepressivos utilizados para tratamento da ejaculao rpida
donarem o tratamento. Os principais efeitos colaterais so nuseas, fadiga, insnia, constipao e inapetncia, mas tambm podem diminuir a libido e provocar DE. - Administrao de inibidores da recaptao da serotonina 4 a 6 horas antes da relao sexual bem tolerado, mas menos efetivo do que se o medicamento for tomado diariamente. - Dapoxetina um inibidor seletivo da recaptao da serotonina de meia-vida curta. Dados sugerem que a administrao desse medicamento 1 a 2 horas antes da relao sexual efetiva e bem tolerada, superior ao placebo e aumenta o tempo de latncia ejaculatria de duas a trs vezes.
Ejaculao retrgrada
Definio
Droga Paroxetina Fluoxetina Sertralina Citalopram Clomipramina Dapoxetina
Dose 20 a 40 mg 20 a 40 mg 50 a 100 mg 30 a 60 mg 10 a 50 mg 30 a 60 mg
a ejaculao para a bexiga, ou seja, o colo vesical permanece aberto durante a fase de emisso do smen. classificada como anatmica, neurolgica, farmacolgica e idioptica. - Anatmica: resseco transuretral da prstata, adenomectomia aberta da prstata, resseco do colo vesical (doena de Marion), fibrose do colo vesical, vlvula de uretra posterior e extrofia vesical. - Neurolgica: cirurgias que lesam o plexo simptico toracolombar e seus ramos (cirurgias colorretais, linfadenectomia retroperitoneal etc.), trauma raquimedular, neuropatia autonmica (p. ex., diabetes) e esclerose mltipla. - Farmacolgica: alfabloqueadores, principalmente tamsulosina, antipsicticos (p. ex., clorpromazina), antidepressivos e diurticos tiazdicos.
Diagnstico
- Anestsicos tpicos, como lidocana, tm sido usados isoladamente ou em associao com inibidores da recaptao da serotonina. Esse tipo de tratamento pode tanto anestesiar a glande, a ponto do paciente no ter sensao prazerosa, como a vagina da parceira. - Antidepressivos tricclicos e tambm inibidores da recaptao da serotonina podem apresentar efeitos colaterais importantes, fazendo muitos pacientes aban-
Realizado por meio da histria de nenhum ou muito pouco ejaculado. Nos antecedentes pessoais, pesquisar sobre doenas, condies e medicamentos listados anteriormente. Para confirmao, solicitar exame de urina ps-orgasmo. O achado de cinco a dez espermatozoides em campo de alta magnificao aps centrifugao confirma o diagnstico de ejaculao retrgrada.
Tratamento
Depender do fator desencadeante da ejaculao retrgrada. Nos casos ps-cirurgias de prstata ou colo
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vesical, a literatura pobre sobre tratamentos efetivos. Portanto, a melhor conduta orientar o paciente e, se ele necessitar dos espermatozoides para fertilizao, usar algum mtodo de coleta. Quando a etiologia farmacolgica, a conduta a retirada do medicamento que produziu o quadro, o que geralmente resolve o problema. Nos casos de pacientes com doenas neurolgicas, como trauma raquimedular, neuropatia autonmica ou esclerose mltipla, o principal medicamento utilizado a imipramina, mas com resultados bastante variveis. A resposta depender do grau de comprometimento do colo vesical. A dose utilizada varia de 25 a 75 mg.
DISTRBIO ANDROGNICO DO ENVELHECIMENTO MASCULINO

Diagnstico
Com o envelhecimento, 20 a 30% dos homens apresentam queda dos nveis de testosterona com repercusso clnica, caracterizando distrbio andrognico do envelhecimento masculino (DAEM), cujos sinais e sintomas, isolados ou associados, so diminuio da libido, DE, diminuio da massa e da fora muscular, aumento de gordura abdominal e visceral, diminuio da densidade mineral ssea, alteraes cognitivas, alteraes do humor, astenia e sonolncia. Esses sinais e sintomas tambm podem aparecer em outras condies clnicas que no DAEM, como depresso. Existem diversos questionrios para classificar e/ou diagnosticar DAEM, porm com baixa especificidade e pouca aplicabilidade clnica. Frequentemente, o exame fsico normal e raramente encontram-se diminuio do volume testicular, prosttico, dos pelos e aparecimento de ginecomastia. DAEM fundamenta-se na presena de sintomas clnicos associados reduo dos nveis plasmticos de testosterona. Suas manifestaes clnicas so inespecficas e comuns a diversas outras situaes mdicas, tornando a dosagem da testosterona srica instrumento indispensvel para confirmao do diagnstico. At a quarta dcada de vida, o nvel plasmtico de testosterona tem variao circadiana, apresentando valores mais elevados no perodo matinal e mais baixo no perodo noturno. Recomenda-se que a coleta de amostras para dosagem do hormnio seja realizada no perodo matinal. Testosterona circula no sangue, em quase sua totalidade, ligada a protenas sricas, principalmente globulina ligadora de hormnios sexuais (SHBG) e albumina. Somente 2 a 3% da testosterona plasmtica livre de ligao proteica. A livre e a ligada albumina conseguem unir-se aos receptores teciduais de testosterona, que so alvo de sua ao andrognica. Essas duas formas constituem o que se denomina testosterona biodisponvel. Homens entre a quarta e a stima dcadas de vida apresentam tendncia de queda da testosterona total em 1,6% ao ano, da testosterona biodisponvel em 2 a 3% ao ano e aumento da SHBG em 1,3% ao ano. Valores normais de testosterona variam de acordo com a metodologia empregada pelos laboratrios; definio bioqumica de hipotestosteronemia em homens idosos
Anejaculao
Anejaculao pode resultar da no produo do smen por agenesia das vesculas seminais e da prstata, obstruo dos ductos ejaculatrios, ou por extirpao cirrgica desses rgos (prostatovesiculectomia radical). Pode ser diagnstico diferencial da ejaculao retrgrada. Se o paciente no tem os rgos de produo do esperma, no h nada a ser feito. Se anejaculao for um caso de ejaculao retrgrada, s trat-la como tal.
Ejaculao retardada e anorgasmia

Definio
Dificuldade persistente e recorrente de ejacular aps estmulo sexual suficiente. Anorgasmia acontece quando o indivduo no consegue atingir o orgasmo. Suas causas so abuso de bebidas alcolicas, psicotrpicos, hipogonadismo, culpa e ansiedade de ejacular por motivos religiosos, medo de engravidar a parceira e homens que preferem masturbao parceira.
Tratamento
Deve ser especfico etiologia do problema, mas a melhor abordagem multidisciplinar, urologista e terapeuta sexual. Grande parte desses pacientes acaba precisando de psicoterapia.
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disfunes Sexuais
ainda no foi claramente estabelecida. Utilizao de diferentes tcnicas resulta em faixas de normalidade bastante variveis (Tabela 2). Esses diferentes mtodos de avaliao no consideram outros parmetros que podem determinar variaes nos nveis sricos do hormnio, como faixa etria, grupo tnico, ndice de massa corprea e outros.
Tabela 2 Mtodos para avaliao dos nveis de testosterona
Testosterona livre e biodisponvel pode ser calculada com base na dosagem do SHBG, da testosterona total e da albumina srica, empregando-se a frmula descrita por Vermeulen e disponvel no site www.issam.ch/ freetesto.htm. Os valores obtidos correlacionam-se significantemente com aqueles encontrados em dosagens consideradas ideais para medio da testosterona livre com as tcnicas de dilise e de ultracentrifugao.
Mtodo Eletroquimioluminomtrico Imunoensaio competitivo por quimioluminescncia Radioimunoensaio
Valores normais 240 a 820 ng/dl 300 a 1.000 ng/dl 280 a 1.100 ng/dl
Tratamento
Indica-se reposio de testosterona quando sintomas sugestivos de DAEM forem acompanhados de nveis subnormais desse hormnio. As formas de tratamento com testosterona diferem em vrios aspectos, incluindo perfil de segurana, via de administrao, dosagem e intervalo de uso. O objetivo da reposio hormonal restabelecer os nveis sricos fisiolgicos da testosterona. Terapia de reposio de testosterona (TRT) pode ser feita pelas vias oral, bucal, transdrmica ou injetvel. Todas as preparaes comercialmente disponveis de testosterona, com exceo dos derivados 17-alfa-alquilados, so eficazes e seguras.
Converso: testosterona total ng/dl x 0,0347 = testosterona total nmol/l.
Homens adultos com nveis de testosterona total superiores a 320 ng/dl (ou 11,1 nmol/l) so considerados eugondicos e aqueles com dosagens inferiores a 200 ng/ dl (ou 6,9 nmol/l) so catalogados como hipogondicos. A faixa compreendida entre 200 e 320 ng/dl (ou 6,9 a 11,1 nmol/l) ainda gera grande controvrsia. Para se estabelecer o diagnstico de DAEM, a dosagem subnormal de testosterona deve ser confirmada por meio de segunda dosagem. Como hiperprolactinemia pode causar baixa de testosterona, deve-se dosar a prolactina para afastar esse diagnstico. Apesar da baixa de testosterona, muitos homens idosos tm nveis normais de hormnio luteinizante (LH) e sua dosagem no requerida para diagnstico de DAEM. O mtodo de escolha para diagnstico laboratorial de DAEM a dosagem da testosterona total pela tcnica de radioimunoensaio em duas amostras distintas. Quando houver dvida no diagnstico laboratorial de hipogonadismo pela dosagem da testosterona total, recomenda-se utilizar a medida da testosterona livre calculada a partir das dosagens dos valores do SHBG e da albumina. O mtodo de dosagem de testosterona livre por radioimunoensaio, amplamente utilizada pelos laboratrios clnicos, no fornece resultado preciso, no sendo recomendado. Dosagens da testosterona livre pelos mtodos de dilise de equilbrio ou por ultracentrifugao so bastante confiveis, porm so tcnicas complexas disponveis apenas em laboratrios de referncia ou em centros de pesquisa.
Formas orais
Formas alquiladas de uso oral (metiltestosterona e fluoximesterolona) revelaram ndices inaceitveis de hepatotoxicidade, inclusive com induo de neoplasias hepticas, o que as excluram das opes teraputicas de DAEM. Undecilato de testosterona, absorvido preferencialmente pelo sistema linftico e metabolizado em testosterona, uma opo para reposio oral. Sua utilizao tem uso limitado pela necessidade de vrias doses dirias e da alta variabilidade de absoro. Deve ser utilizada aps as refeies em razo de sua lipossolubilidade. Seu custo elevado.
Formas transdrmicas
Formas transdrmicas so as que mais se assemelham fisiolgica e englobam gel de testosterona e adesivos. Na forma de gel hidroalcolico a 1%, a testosterona aplicada na pele limpa e seca dos ombros, dos
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braos e/ou do abdome, liberando o hormnio de forma contnua por 24 horas; aproximadamente 10% da dose aplicada absorvida para circulao sistmica. Recomenda-se que o paciente lave as mos com gua e sabo aps a aplicao, evitando contato indesejvel com os olhos, e cubra a rea aps a secagem do gel, evitando contato com outras pessoas nas primeiras horas. Gel de testosterona no deve ser aplicado na genitlia. Ainda que seja recomendado aguardar de 5 a 6 horas aps a aplicao para tomar banho ou nadar, a realizao dessas atividades aps 1 hora da aplicao parece no influir na absoro. Ocasionalmente, ocorre reao inflamatria discreta no local da aplicao (3 a 5%), mas no h relatos de suspenso de tratamento por esse motivo. Para incio do tratamento, recomendam-se 5 g de gel testosterona a 1% aplicado uma vez ao dia. Nveis sricos de testosterona devem ser medidos 14 dias aps o incio do tratamento e a dose pode ser aumentada caso no se atinja o patamar desejado. Adesivos tm apresentao de 5 e 10 mg de testosterona e a concentrao srica mxima obtida em 2 a 4 horas aps administrao. So aplicados na pele seca e limpa das costas, do abdome, das coxas, dos braos e do escroto. Podem induzir irritao na pele e, em alguns locais, ser de difcil fixao. Nveis sricos normais de testosterona so atingidos no primeiro dia de tratamento. Em homens com mais de 65 anos de idade, a quantidade de testosterona absorvida aproximadamente 20% menor do que nos mais jovens. No existem dados sobre uso de adesivos de testosterona em pacientes com insuficincia renal ou heptica. Recomenda-se o intervalo de seis semanas entre a primeira e a segunda injeo; depois disso, de 10 a 14 semanas entre as outras administraes. Tm a vantagem de no apresentarem nveis sricos supra ou subfisiolgicos aps sua utilizao. Seu custo elevado se comparado aos de curta durao. Implantes subcutneos so administrados na forma de cilindros de 200 mg (4 a 6 implantes: 800 a 1.200 mg) a cada 4 a 6 meses. No promovem nveis sricos supra ou subfisiolgicos de testosterona, com a desvantagem de necessitar pequena cirurgia para sua aplicao, alm de eventual dor local, infeco e extruso dos cilindros.
Formas transmucosas
A forma bucal um comprimido mucoadesivo com 30 mg de testosterona biodegradvel de alta solubilidade. Idealizado para evitar o metabolismo de primeira passagem heptica, esse sistema promove liberao controlada e sustentada de testosterona e deve ser aplicado na gengiva duas vezes ao dia, logo acima do dente incisivo, alternando-se os lados. Pode ocorrer irritao gengival, mas geralmente transitria; eventos importantes so incomuns. Nvel srico de testosterona deve ser avaliado aps 4 a12 semanas do incio do tratamento. Na Tabela 3 encontram-se as doses comumente usadas das diversas formas de reposio de testosterona.
Efeitos da reposio hormonal

Reposio andrognica no DAEM proporciona amplos benefcios ao homem hipogondico, como melhora na libido, densidade ssea, massa muscular, composio corporal, humor, ritropoiese e na cognio. Entretanto, ainda h controvrsias sobre seu efeito real. Recente metanlise indicou no haver alteraes significativas na composio corporal, no condicionamento fsico e na qualidade de vida de homens tratados com testosterona quando comparados a placebo, apesar de amostragem pequena. Ensaios clnicos randomizados mostram efeitos importantes da reposio de testosterona na reduo da massa adiposa corporal mdia e no incremento da massa corporal magra, sem alterao significativa no peso total. Com respeito fora muscular, observou-se incrementos moderados da fora muscular, principal-
Formas injetveis
Essas formas de reposio hormonal incluem uso intramuscular e implantes. Formulaes intramusculares de testosterona podem ser de curta (cipionato, enantato, propionato e associao de steres de testosterona) ou de longa ao (undecilato). As primeiras devem ser administradas a cada 2 a 4 semanas em dosagens que variam de 50 a 250 mg. Tm a desvantagem de produzirem nveis supra e subfisiolgicos da testosterona srica. Undecilato de testosterona pode ser encontrado em ampolas de 1.000 mg em 4 ml de soluo oleosa.
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disfunes Sexuais
Tabela 3 Posologia de cada forma de reposio de testosterona
Via Oral Subcutnea Implantes* Transdrmica Gel* Transdrmica Adesivo* Transmucosa Bucal* Intramuscular Intramuscular Intramuscular* Intramuscular* Intramuscular
Medicamento Undecilato de testosterona Buciclato de testosterona Gel de testosterona Testosterona Testosterona steres de testosterona Cipionato de testosterona Enantato de testosterona Propionato de testosterona Undecilato de testosterona
Dose/intervalo 120 a 160 mg em vrias doses dirias 1.200 mg/4 a 6 meses hidroalcolica 5 a 10 mg/dia 2,5 a 5 mg/dia 30 mg/2 vezes ao dia 50 a 250 mg/2 a 4 semanas 50 a 400 mg/2 a 4 semanas 50 a 400 mg/2 a 4 semanas 25 a 50 mg/2 a 3 vezes por semana 1.000 mg/3 meses
*Produtos no disponveis comercialmente no Brasil.
mente nos membros inferiores. Com reposio de testosterona, houve melhora na densidade mineral ssea. Embora a metanlise que enfocou funo sexual, humor e cognio no tenha constatado alteraes significativas com reposio de testosterona, ensaios individuais mostraram-se favorveis, particularmente libido. Com respeito cognio e ao humor, o grau de evidncia tem sido aferido custa de ensaios clnicos pequenos, da a necessidade de futuras publicaes sobre essas questes.
mais. As demais avaliaes acontecem em intervalos de 3 a 6 meses no primeiro ano e anualmente depois disso. Na hiptese de aumentos do hematcrito ou da hemoglobina acima dos nveis de referncia, deve-se considerar a reduo da dose hormonal, a retirada temporria da reposio ou sangria. Recomenda-se bipsia prosttica para homens submetidos reposio de testosterona quando ocorrer aumento dos nveis sricos de PSA acima de 1 ng/dl nos primeiros seis meses de terapia ou acima de 0,4 ng/dl por ano aps esse perodo.
Incio e acompanhamento teraputico
No existem estudos definindo a forma ideal de seguimento de pacientes em TRT. O que proposto para aqueles em reposio hormonal a realizao de consulta e de exames a cada 3 a 6 meses no primeiro ano e, depois, anualmente. A cada visita, recomenda-se analisar a histria e exame fsico com avaliao da prstata, hematcrito e hemoglobina, nveis de testosterona e do PSA. Antes do incio da reposio hormonal, importante pesquisar a histria de apneia do sono, avaliar sintomas prostticos, realizar exame digital da prstata, dosagem de PSA, hematcrito e hemoglobina. Avaliao da frao lipdica opcional. Uma vez iniciada a reposio, deve-se avaliar a resposta clnica em 2 a 3 meses, considerando o escalonamento da dose em funo da eventual resposta inadequada sempre que os nveis de testosterona estiverem subnor-
Riscos e contraindicaes da reposio hormonal

Literatura sobre TRT para homens com DAEM carece de estudos a longo prazo. Isso dificulta a avaliao de complicaes aps cinco ou dez anos da TRT. Riscos cardiovasculares: ao dos andrgenos no sistema cardiovascular controversa e aparentemente decorre de sobrecarga por aumento da reteno de sdio, de lquidos e do hematcrito. Nveis sricos de testosterona no limite inferior da normalidade em homens normais aumentaram discretamente o risco cardiovascular. Entretanto, estudos randomizados e controlados com placebo, mostraram que a taxa de eventos cardiovasculares no foi significativamente diferente entre os homens que receberam placebo ou testosterona. Hematcrito: testosterona estimula eritropoiese e homens hipogondicos apresentam nveis de hemo99
globina mais baixos que os normogondicos. Aumento do hematcrito para mais de 50% foi o evento adverso mais comum relacionado TRT. Anlise desses estudos mostrou que homens que receberam testosterona tiveram 3,6 vezes mais chances de desenvolver hematcrito acima de 50% dos que os que receberam placebo, mas no h relato de fenmenos tromboemblicos relacionados terapia. Lpides sricos: embora existam relatos na literatura de que a TRT possa reduzir os nveis da lipoprotena de alta densidade (HDL), isso no foi universal em estudos randomizados e controlados com placebo. Apneia do sono: anlise da literatura mostrou que no existem evidncias de que reposio hormonal em doses fisiolgicas desencadeie ou aumente significativamente o risco de apneia do sono. Existe apenas um estudo de curta durao, que usou doses suprafisiolgicas de testosterona, no qual ocorreu piora ou aparecimento de apneia do sono em idosos. Genitais: TRT em homens com reserva testicular pode provocar infertilidade. Nesses casos, a reposio deve ser feita com uso de gonadotrofinas ou de agentes como clomifene e tamoxifen. Existem descries de casos em que o incio da TRT desencadeou episdios de priapismo com 250 mg mensais de enantato de testosterona intramuscular. Efeitos sobre a prstata: estudo randomizado e controlado sobre os efeitos da TRT em homens hipogondicos, durante 12 meses, no mostrou aumento ou aparecimento de sintomas relacionados hiperplasia prosttica. Em metanlise randomizadas e placebo controladas, o nmero de eventos prostticos (bipsias, diagnstico de cncer de prstata, piora dos sintomas urinrios, aumento do PSA e reteno urinria aguda) foi significativamente maior nos homens tratados com testosterona. Entretanto, nenhum desses eventos analisados isoladamente foi significativamente mais frequente no grupo que recebeu testosterona. Reposio com testosterona provocou discreto aumento nos nveis de PSA (de 0,3 ng/ml por ano). Reviso sistemtica da literatura que avaliou a relao entre testosterona e cncer de prstata no mostrou que TRT para hipogonadismo tenha aumentado o risco para cncer prosttico ou tenha piorado a diferenciao histolgica nos casos em que a neoplasia de prstata j havia sido diagnosticada.
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Hepatotoxicidade: embora as evidncias de riscos hepticos existam apenas nas formas metiladas de testosterona por via oral (metiltestosterona) e que no devem ser utilizadas, laboratrios farmacuticos incluem na bula de quase todas as formas de administrao, por razes regulatrias, advertncias sobre riscos hepticos. Mama: ginecomastia infrequente, geralmente reversvel e ocorre pela aromatizao da testosterona em estradiol nos tecidos perifricos; essa ao pode ser deletria para homens com neoplasia de mama no tratada. Em estudo com 45 homens que receberam TRT por hipogonadismo, 2 deles desenvolveram cncer de mama ao longo do tratamento. Contraindicaes relativas: apneia do sono, doenas pulmonares crnicas, insuficincia cardaca congestiva, sndrome nefrtica, cirrose e insuficincia heptica e obstruo infravesical por aumento prosttico. Contraindicaes absolutas: cncer de prstata no tratado e de mama.
LEITURA RECOMENDADA
1. Abdo CHN, Rubio-Aurioles E, Kusnetzov JC. Disfuno ertil e distrbios da ejaculao. In: SLAIS, editor. Consenso LatinoAmericano de Disfuno Ertil. So Paulo: BG Cultural; 2003. 2. Fregonesi A, Da Ros CT, Fcio Jr FN, Faria GE, Schiavini J. Diretrizes de doena de Peyronie. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Urologia e Associao Mdica Brasileira; 2005. 3. Abdo CN, Bertero EB, Faria GE, Torres LO, Glina S. Diretrizes de disfuno ertil tratamento com inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Urologia e Associao Mdica Brasileira; 2006. 4. Diretrizes de declnio andrognico do envelhecimento masculino (DAEM). Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Urologia e Associao Mdica Brasileira; 2009. 5. Khoury S, Montorsi F. Sexual medicine sexual dysfunctions in men and women. In: Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F. (eds.). Paris: Health Publications; 2004. p.345-82. 6. Glina S, Toscano I, Gromatzky C, de Ges PM, Nardozza A Jr., Claro JF, et al. Efficacy and tolerability of lodenafil carbonate for oral therapy in erectile dysfunction: A phase II clinical trial. J Sex Med. 2009;6:553-7. 7. Nardozza A Jr., Gromatzky C, Facio FN Jr. Indicaes, dosagens e administracao dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5. Int Braz J Urol. 2005;31(Suppl 1):21-3. 8. Nardozza Jr. A, Fregonesi A, Jardim CR, Guilhermino DA. Definio e epidemiologia do distrbio andrognico do envelhecimento masculino (DAEM). Intern Braz J Urol. 2006;32:1-4. 9. Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). II Consenso Brasileiro de Disfuno Ertil. So Paulo: BG Cultural; 2002. 10. Wang C, Nieschlag E, Swerdloff R, Behre HM, Hellstrom WJ, et al. Consensus statement. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations. Eur J Endocrinol. 2008;159:507-14.
CaPtUlo
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Hipertenso Renovascular
antonio Marmo lucon Marcos lucon
INTRODUO
Doena renovascular pode ser definida como aquelas situaes clnicas consequentes a obstrues totais ou parciais de uma ou das duas artrias renais. Hipertenso arterial sistmica, aqui chamada de hipertenso renovascular, e insuficincia renal crnica por nefropatia isqumica so as manifestaes mais importantes. Proteinria, hiper-reninismo e risco aumentado da doena cardiovascular so associaes frequentes. No Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP), 67% das obstrues das artrias renais foram de origem arterosclertica, 19% de displasias fibromusculares e 14% de arterite primria da aorta. Causas raras foram leses traumticas, luticas e malformaes congnitas. Outras sries mostram nmeros um pouco diferentes, com aterosclerose entre 80 e 90%, displasias fibromusculares entre 10 e 20% e arterites mais raras. Arterites tm sido relatadas com maior incidncia no Brasil e em pases do sudeste asitico do que na Europa e na Amrica do Norte. Aterosclerose acomete mais indivduos a partir dos 50 anos de idade, especialmente fumantes e dislipidmicos. Embora possa ser encontrada em crianas, adultos jovens entre 20 e 50 anos de idade esto na faixa etria em que displasias fibromusculares das artrias renais so mais diagnosticadas. Arterite primria da aorta doena de crianas e de jovens, mais raramente de adultos abaixo dos 45 anos de idade. Todas as leses progridem com o tempo e as ocluses totais so frequentes na aterosclerose e na arterite primria da aorta. H trs tipos de displasias fibromusculares: da camada ntima (10%), que evolui com trombos frequentes; da mdia (80%), em que tromboses so raras; e da advertcia ou periarterial (10%), em que tromboses tambm so frequentes.
FISIOPATOLOGIA
O sistema renina-angiotensina-aldosterona um mecanismo fisiolgico bem conhecido de controle da presso arterial. O rim produz uma enzima chamada renina, que atua sobre um substrato produzido no fgado chamado angiotensinognio, produzindo angiotensina I, que tem leve efeito hipertensor. Angiotensina I convertida em angiotensina II por ao das enzimas de converso produzidas em vrios rgos, principalmente rins e pul102
mes. Angiotensina II eleva a presso arterial por dois mecanismos: um potente vasoconstritor e estimula as camadas corticais das suprarrenais a produzirem aldosterona. Aldosterona aumenta excreo de K+, reteno de Na+, aumento de volemia e, como consequncia, da presso arterial. Esse mecanismo regulatrio funciona ininterruptamente: quando h queda da presso de perfuso do rim (posio ortosttica, desidratao e hemorragias), aumenta a produo de renina, e quando h aumento da presso de perfuso do rim (decbito horizontal, hipervolemia e excesso de ingesto da Na+), diminui a produo de renina. Clulas do aparelho justaglomerular, que so locais onde a renina produzida, so sensveis s tendncias de variao da presso arterial. Barorreceptores espalhados pelo corpo e concentrados no seio carotdeo contribuem de maneira primordial para essa tarefa. Havendo estenose da artria renal, h queda do fluxo plasmtico renal e aumento da produo de renina, mas agora no de modo fisiolgico, mas patolgico. No basta simplesmente haver estenose da artria renal para que haja hipertenso renovascular. Estudos experimentais mostram que estenoses menores que 50% da luz no comprometem o fluxo sanguneo ao rim, nem a presso de perfuso, e no h elevao de presso arterial. Estenoses entre 50 e 70% da luz ainda mantm o fluxo sanguneo no rim em nveis normais e diminuem a presso de perfuso, mas no causam aumento da presso arterial. provvel que o mecanismo fisiolgico da regulao ainda consiga funcionar at esses nveis. A partir de 70% da ocluso de luz arterial, existe queda do fluxo sanguneo e de presso de perfuso e aumento da presso arterial, que so mais evidentes quanto maior for o grau da estenose. A fisiopatologia diferente se houver comprometimento de apenas um dos rins, e com o outro normal; daquele em que h comprometimento dos dois rins ou de rim nico, isto , no h rim normal. Quando apenas um rim isqumico, a hipertenso gerada pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona chega ao rim normal, que normalmente reage diminuindo a produo da sua renina e excretando sdio e o sistema se equilibra da maneira descrita. Se no houver rim normal (rim nico ou estenose bilateral) h reteno de sdio e aumento da volemia, que por si diminui a produo de renina, e o sistema equilibra-se de maneira diferente. Alm da hipertenso arterial grave, de difcil tratamento e todas as suas conhecidas consequncias, este-
noses induzem atrofia isqumica do rim e insuficincia renal. Em pacientes com insuficincia renal crnica terminal, nefropatia isqumica encontrada em 16% dos que tem mais de 50 anos, e; at 43% dos pacientes com mais de 60 anos de idade. possvel que muitos deles, se tivessem suas doenas diagnosticadas e tratadas, no evolussem fase terminal ou provavelmente aconteceria de maneira mais lenta. Sendo a aterosclerose uma doena sistmica, de se esperar comprometimento de outras artrias. Em doentes com estenose das artrias coronrias so encontrados 9 a 14% de estenoses importantes das artrias renais; sabe-se que esses pacientes sobrevivem menos do que os que tm apenas estenoses das artrias coronrias, tratados ou no com angioplastia coronariana.
DIAGNSTICO
Diagnstico das leses das artrias renais feito com angiotomografia ou angiorressonncia. Arteriografia at mais precisa, mas tem o inconveniente de ser mais invasiva, sendo raramente necessria. H uma srie de outros exames usados no passado que no tem mais lugar atualmente, a no ser que estejam atrelados a protocolos de pesquisa. A sensibilidade e a especificidade deles bem menor que das angiotomografias ou das angiorressonncias. Alm disso, no fornecem a anatomia das leses, portanto, no permitem definio de opes teraputicas. So eles: urografia excretora minutada, renograma radioisotpico, renina perifrica, renina das veias renais, renina perifrica aps uso de captopril, renograma com captopril e ultrassonografia com Doppler. Resumindo, suspeita-se de hipertenso renovascular nos casos de hipertenso refratria, assimetria renal pela ultrassonografia, hipertenso mais insuficincia renal e necessidade de mais de trs medicamentos para controlar a presso. O diagnstico realizado por angiotomografia ou angiorressonncia.
SINTOMAS
No existe sintoma ou sinal patognomnico de hipertenso renovascular. O que h so indicadores clnicos de probabilidade: 0,2% nos pacientes com hipertenso limtrofe, leve ou moderada no complicada e 5 a 15% nos pacientes com hipertenso grave ou refratria, incio da hipertenso abaixo dos 30 ou acima dos 50 anos de idade, assimetria de pulsos, sopros abdominais ou lombares, insuficincia renal, disfuno cardaca inexplicada, hipocalemia, fatores de risco para aterosclerose e resposta exacerbada ao uso de inibidores das enzimas da converso. Alm disso, 25% em pacientes com hipertenso maligna com uso de trs ou mais medicamentos, insuficincia renal, assimetria renal ou elevao de creatinina aps administrao de inibidores das enzimas de converso. Essa ocorrncia tem explicao. Filtrao glomerular depende da presso de perfuso dos capilares glomerulares, dada pela diferena entre as presses das arterolas aferente e eferente. Na hipertenso renovascular, ambas as arterolas ficam contradas e a diferena se mantm. Entretanto, nesses pacientes a administrao de inibidores de enzima de converso seguida da diminuio de produo de angiotensina II, dilatao e aumento do fluxo da arterola eferente. Como a arterola aferente no responde da mesma maneira porque existe obstruo anatmica a montante, cai a presso de perfuso glomerular, o rim filtra menos e a creatinina sobe, s vezes a nveis de dilise.
TRATAMENTO
Diagnosticada hipertenso renovascular, isto , hipertenso arterial mais leses das artrias renais, qual o melhor tratamento, clnico ou intervencionista? Tratamento clnico com medicamentos cada vez mais eficientes pode controlar a hipertenso por algum tempo, mas no corrige a isquemia, que fatalmente provoca insuficincia renal, sendo progressiva na maioria dos casos. Obstrues coronarianas, das artrias do sistema nervoso central e mesmo das artrias perifricas acompanham-se de maior gravidade quando h tambm obstruo das artrias renais no corrigidas. O tratamento clnico fica reservado a pacientes que no tenham condies cirrgicas, que no queiram ser operados ou quando no houver tcnica capaz de corrigir as obstrues. Tratamento intervencionista por meio de angioplastia mais atraente por ser mais fcil, menos invasivo e no requerer anestesia geral. Desde sua introduo por Grntzig, em 1972, tem evoludo com novos cateteres, stents, novos stents e dois stents de tal forma que os ltimos resultados sempre so considerados melhores que os anteriores, muitas vezes pelos mesmos autores que j os consideravam bons. O grande bice que todos
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esses resultados tm sido reportados a curto prazo, em geral menos de trs anos, e esse tempo muito pequeno para controle de hipertenso arterial. Nossa experincia pessoal mostra que a longo prazo os doentes submetidos a angioplastia das artrias renais com ou sem stents, novos stents, dois stents ou stents com antibiticos apresentam recidivas significativas de estenoses e dos nveis iniciais de hipertenso. Recuperao da funo renal raramente vista pelos mtodos precrios que dispomos. O que foi dito vlido para casos de aterosclerose e de arterite primria da aorta de maneira quase absoluta. Casos de displasias fibromusculares evoluem melhor a curto prazo (menos de trs anos), mas a partir da recidivam com frequncia. Angioplastias funcionam melhor em outros rgos que suportam bem algum grau de isquemia e nos quais a circulao colateral permite manter funo adequada. Mesmo assim, pela facilidade so muito utilizadas. Dessa forma, as revascularizaes tm sido reservadas casos de angioplastia impossvel, falha, complicaes ou de recidivas, aneurismas, tromboses e a preferncia do paciente. Possivelmente, isso ser revisto quando se conhecerem os resultados a longo prazo. As tcnicas a serem utilizadas dependem do caso, mas sero resumidas a seguir. Enxerto aortorrenal com PTFE de 5 a 7 mm quando as leses forem junto da aorta e houver coto nico de artria renal distal leso (Figura 1). A parede da aorta infrarrenal deve ter local favorvel implantao do enxerto. Enxertos de veia safena interna devem ser abandonados porque do bons resultados iniciais (Figura 2), mas fatalmente evoluem para grandes dilataes aneurismticas. Autotransplante renal quando as leses forem justa hilares ou de ramos das artrias renais (Figuras 3 e 4). Essas pequenas artrias podem ser anastomosadas entre si em cirurgia extracorprea e o coto remanescente anastomosado preferencialmente artria ilaca interna ou ilaca externa, se necessrio (Figura 5). Reconstruo de leses intra-hilares com o rim in situ muito difcil, por isso quase sempre acompanhada de maus resultados. Artria epigstrica profunda pode ser usada para revascularizao de artrias polares no autotransplante. Anastomose esplenorrenal uma opo do lado esquerdo quando as condies da aorta infrarrenal forem ruins para enxerto (Figuras 6 e 7). fundamental que o tronco celaco seja estudado e que no haja estenose dele ou da artria esplnica. A desvantagem que a artria esplnica tem paredes finas e quebradias e fluxo arterial
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Figura 1 Enxerto de PTFE entre o rim e a aorta.
Figura 2 Enxerto aortorrenal com veia safena.
Figura 3 Leso da artria renal junto a sua bifurcao.
Figura 4 Anastomose posterior da artria renal na artria ilaca interna.
Figura 5 Anastomose anterior da artria renal na artria ilaca interna e angiografia ps-operatria mostram perfuso do rim transplantado.
Figura 6 Aneurisma comprometendo ramos da artria renal.
menor que o proporcionado pelo enxerto aortorrenal ou pelo autotransplante. A vantagem que pode ser feita por lombotomia e, portanto, por via extraperitoneal, que pode ser vantajosa em indivduos obesos. No h necessidade de esplenectomia. Enxerto com PTFE de 5 mm entre a artria heptica e a artria renal direita para casos de obstruo total da aorta abaixo do tronco celaco (Figuras 8 e 9). Esses casos so consequncia de arterite primria da aorta de grande gravidade e, mais raramente, de doena aterosclertica. Enxerto com PTFE de 5 a 7 mm entre a aorta torcica distal e a artria renal esquerda nos casos de obstruo total da aorta abaixo do tronco celaco (Figuras 10 e 11). A aorta logo acima do diafragma menos comprometida por aterosclerose do que as outras artrias.
Figura 9 Enxerto hepatorrenal direito com PTFE.
Figura 7 Anastomose esplenorrenal: aspectos cirrgico e tomogrfico. Figura 10 Obstruo total da aorta.
Figura 8 Rim direito perfundido por vasos colaterais em funo de obstruo total da aorta.
Figura 11 Enxerto traco-renal esquerdo com PTFE.
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Nefrectomia de rins atrficos e praticamente sem funo. No vale a pena ser revascularizados porque mesmo que esses procedimentos sejam bem-sucedidos, no h recuperao de funo (Figuras 12 e 13). H melhora ou cura da hipertenso em 70% dos casos, sem piora de funo renal global.
Figura 12 Obstruo da artria renal esquerda em rim diminudo.
normalizam a produo de renina, de angiotensina II e da presso arterial. Na fase II, as prprias leses de microcirculao ocasionadas pela hipertenso impedem a natriurese compensatria hipertenso e h reteno de sal. A produo de renina diminui, mas a sensibilidade angiotensina II aumenta. Correo da estenose ou administrao de inibidores de enzima de converso podem melhorar ou no a presso arterial, dependendo do comprometimento j instalado. Na fase III, cai a produo de renina e de angiotensina, e aumenta a sensibilidade dos receptores de angiotensina localizados no endotlio vascular, de modo que nessa fase existe um componente endotelial responsvel pela hipertenso. Mesmo removendo a obstruo arterial no h melhora de hipertenso, apenas de perfuso renal.
LEITURA RECOMENDADA
Figura 13 Autotransplante do rim diminudo: aspectos cirrgico e angiogrfico. 1. Conlon PJ, ORiordan E, Kalra PA. New insights into the epidemiology and clinical manifestations of atherosclerotic renovascular disease. Am J Kidney Dis. 2000;35:573-87. 2. Rihal CS, Textor SC, Breen JF, McKusick MA, Grill DE, Hallett JW, et al. Incidental renal artery stenosis among a prospective cohort of hypertensive patients undergoing coronary angiography. Mayo Clin Proc. 2002;77(4):309-16. 3. Garovic VD, Kane CG, Schwartz GL. Renovascular hypertension: balancing the controversies in diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med. 2005;72(12):1135-44, 1146-7. 4. Greco BA, Breyer JA. Atherosclerotic ischemic renal disease. Am J Kidney Dis. 1997;29(2):167-87. 5. Mailloux LU, Napolitano B, Bellucci AG, Vernace M, Wilkes BM, Mossey RT. Renal vascular disease causing endstage renal disease. Incidence, clinical correlates and outcomes: a 20-year clinical experience. Am J Kidney. 1994;24(4):622-9. 6. Coen G, Manni M, Giannoni MF, Bianchini G, Calabria S, Mantella D, et al. Ischemic nephropathy in an elderly nephrologic and hypertensive population. Am J Nephrol. 1998;18:221-7. 7. Simon P, Benarbia S, Charasse C, Stanescu C, Boulahrouz R, Le Cacheux, et al. Ischemic renal diseases have become the most frequent cause of end stage renal disease in the elderly. [Article in French]. Arch Mat Coeur Vaiss. 1998;91(8):1065-8. 8. Fatica RA, Port FK, Young EW. Incidence trends and mortality in end-stage renal disease attributed to renovascular disease in the United States. Am J Kidney Dis. 2001;37(6):1184-90. 9. Mio D Jr., Nobre F, Kohlmann O Jr., Machado CA, Gomes MAM, Amodeo C, et al. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, Sociedade Brasileira de Hipertenso, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Nefrologia; 2002. Disponvel em: http://departamentos. cardiol.br/dha/ivdiretriz/ivdiretriz.asp. 10. Thomaz MJ, Lucon AM, Praxedes JN, Bortolotto LA, Srougi M. The role of nephrectomy of the atrophic kidney in bearers of renovascular hypertension. Int Braz J Urol. 2010;36(2):159-70.
CONCLUSO
O cirurgio no deve esperar que todos os pacientes que tiveram revascularizao bem-sucedida voltem a ter presses arteriais normais. Os resultados devem ser interpretados considerando-se que a hipertenso arterial pode existir mesmo sem leso das artrias, por isso o paciente pode continuar precisando de medicamentos. Mesmo nesses casos, a revascularizao tem papel importante, prevenindo a piora progressiva da hipertenso e a atrofia isqumica do rim. Para entender melhor o comportamento aps revascularizao renal, enfatizamos que h trs fases a partir do aparecimento da obstruo. Na fase I, h aumento na produo de renina, de angiotensina II e da hipertenso arterial. Tratamento da obstruo ou uso de inibidores da enzima de converso
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CaPtUlo
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transplante Renal
Roni de Carvalho Fernandes
INTRODUO
A histria dos transplantes de rgos inicia-se no comeo do sculo XX com os modelos experimentais de transplante renal. A partir da metade desse sculo, com aperfeioamento da tcnica cirrgica, conhecimento do sistema imunolgico e surgimento dos imunossupressores, ampliaram-se as chances de xito do transplante renal, que passou a ser realizado em vrios servios do mundo. Legislaes especficas para diagnstico de morte enceflica e retirada de rgos proporcionaram aumento de doadores portadores desse quadro clnico. O maior nmero de transplantes renais realizados em todo o mundo, acrescido cada vez mais de doadores com morte enceflica, ampliou a rea de atuao dos urologistas, que comearam a participar do processo de retirada de rgos de doadores mortos.
AVALIAO DO RECEPTOR
O paciente que apresenta insuficincia renal, dialtica irreversvel ou em progresso acelerada geralmente inscrito num programa de transplante em algum centro nefrolgico, que o coloca na lista de espera pelo rgo baseado em suas caractersticas sanguneas e em seu painel imunolgico. Depois disso, realizam-se vrias avaliaes multidisciplinares, incluindo nefrolgica, urolgica, nutricional e psicolgica, alm da social. Listadas na Tabela 1, esto algumas circunstncias que podem impedir a entrada do paciente na lista e outras que so permitidas, porm com ressalvas.
Tabela 1 Contraindicaes para transplante renal
A avaliao do paciente comea com sua histria clnica por meio de dados importantes, como a doena de base que provocou insuficincia renal. Resultado de bipsias renais pregressas fundamental. Observam-se tambm antecedentes urolgicos, histria dialtica e antecedentes cirrgicos; doena cardiovascular, diabetes mellitus, hepatopatia, pneumopatia, neoplasia, transfuses e transplantes; antecedentes obsttricos; e medicaes em uso atual e pregresso. Segue-se a avaliao com exame fsico completo na busca de outras doenas, alm das alteraes esperadas pelas doenas j conhecidas; terminando com a qualificao do risco cirrgico para possvel transplante. Nessa fase, alm da avaliao cardiovascular, so fundamentais as avaliaes vasculares e abdominais, muito importantes para verificar os stios possveis de colocao do enxerto. Alm dos exames da rotina de pacientes que realizam hemodilise, so necessrios exames laboratoriais e radiolgicos, sorologias (HIV, hepatites, citomegalovrus e Epstein-Barr), PSA, mamografia, ultrassonografia (US) de vias urinrias, papanicolaou, sangue oculto nas fezes e, em casos selecionados com doenas urolgicas pregressas, cistografia miccional, estudo urodinmico e tomografia sem contraste de abdome, ou com doenas vasculares prvias, arteriografia ou angioressonncia magntica. Nesse ponto, o urologista deve avaliar se a insuficincia renal foi por alguma disfuno urolgica e se essa pode prejudicar o enxerto no ps-transplante. De modo geral, deve-se avaliar o padro miccional do doente e realizar as condutas necessrias para haver bom armazenamento
Critrios relativos Antecedente de m aderncia ao tratamento Doenas psiquitricas ou retardo mental Doenas urolgicas e/ou disfuno vesical grave Obesidade mrbida Sorologia + HIV
Critrios temporrios Infeces bacterianas/Tuberculose em atividade com tratamento incompleto Infeco por hepatite B e/ou C em investigao ou ativa lcera gastroduodenal ativa Glomerulonefrite ou vasculite ativa
Critrios absolutos Neoplasias malignas no tratadas ou j tratadas, com tempo insuficiente de seguimento Vasculopatia perifrica grave com Doppler mostrando leses graves em ambas as artrias ilacas Doena cardaca grave sem indicao de tratamento cirrgico ou intervencionista Doena pulmonar avanada Cirrose heptica avanada (considerar transplante heptico e renal)
Fonte: Paula FJ et al. Manual de Transplante Renal, 2007.
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transplante Renal
e esvaziamento vesical. Alm disso, pode ser necessrio realizar nefrectomia do(s) rim(ns) primitivos nos casos de doena litisica ativa, hematria macroscpica, hipertenso refratria ao tratamento clnico, tumores renais, cistos renais infectados, pielonefrites de repetio, proteinria macia (superior a 10 g por dia) ou de rins policsticos gigantes que, pelo tamanho, impossibilitem a colocao do enxerto no retroperitneo. Entretanto, rins primitivos podem auxiliar na eliminao hdrica e ureteres primitivos podem ser usados em possveis complicaes cirrgicas do enxerto. Do ponto de vista social, os receptores de transplantes passam por testes cognitivos e comportamentais, por avaliaes socioeconmica, da relao familiar, educacional e profissional pregressa e atual e para descoberta de vcios, alm de histrico de aderncia a tratamentos medicamentosos prvios, pois todos esses fatores so preponderantes para boa evoluo do enxerto.
TESTE DE HISTOCOMPATIBILIDADE
Sucesso do transplante renal depende da resposta imune do receptor frente ao enxerto doado. Para obter melhores resultados e diminuir a disparidade gentica entre doador e receptor, o rgo doado deve ser encaminhado para um doente com perfil imunolgico favorvel. Para essa avaliao fundamental o teste de histocompatibilidade do sistema sanguneo ABO e do antgeno humano leucocitrio (HLA). Com essas compatibilidades, a possibilidade de rejeio hiperaguda diminuta.
PREPARO DO RECEPTOR
Se necessrio, o paciente a ser transplantado deve ser dialisado um a dois dias antes do transplante com doador vivo ou no mesmo dia nos casos de doador morto. Deve-se evitar hipovolemia (recomenda-se que fique com 1 kg acima de seu peso seco). Em pacientes que recebero medicamentos antilinfoctrios (OKT3 ou ATG), obrigatria a correo da hiper-hidratao (se presente) para preveno de edema agudo de pulmo. Os exames laboratorias mnimos necessrios so sdio, potssio, bicarbonato, hematcrito, creatinina e provas de coagulao. Hematcrito, de preferncia, no deve ser inferior a 25%; se for, deve ser transfun-
dido durante o ato cirrgico. O valor da creatinina srica importante para avaliao da funo renal no ps-operatrio. O restante deve ser compensado para o procedimento cirrgico. Uma hora antes da cirurgia deve-se iniciar antibioticoterapia profiltica com trs opes: dose nica, mantido por 48 a 72 horas ou at a retirada da sonda vesical. Durante o ato cirrgico, o paciente deve ser expandido com soluo fisiolgica de modo a permanecer euvolmico ou ligeiramente hipervolmico. Quando o transplante for com doador vivo, a hidratao pode ser feita com soluo de ringer lactato. Cateter venoso central pode ser til em alguns casos de doador morto e em receptores peditricos. Antes do trmino das anastomoses vasculares, administram-se 40 mg de furosemida endovenosa e/ou manitol a 20% 250 ml. A presso arterial mdia deve ser mantida por volta de 100 mmHg. Anestesia geral pode ser a combinada com peridural, evitando-se o uso de medicamentos de excreo renal. fundamental que se conhea as medicaes que o paciente utiliza no pr-operatrio. Inibidores da enzima de converso de angiotensina interferem com anestsicos, provocando hipotenso arterial frequentemente associada bradicardia, que pode ser corrigida com infuso de cristaloides e efedrina. Os de meia-vida curta, como captopril, devem ser suspensos na vspera da cirurgia e os de meia-vida longa, 48 horas antes, quando possvel. Bloqueadores do canal de clcio no precisam ser suspensos, porm importante lembrar que as associaes verapamil-halotano e verapamil-influrano podem causar bradicardia e depresso miocrdica, enquanto a associao nifedipina-influrano pode causar hipotenso arterial. Betabloqueadores no devem ser suspensos. Antes da induo anestsica, importante tomar cuidado com a fstula arteriovenosa, protegendo-a e evitando canular veias ou artrias em sua proximidade.
CUIDADOS COM O ENXERTO

Para perfuso do rim, as solues mais usadas so Euro-Collins ou Belzer a 4 oC, mantendo-se o rim em sistema refrigerado a seguir. No caso de doador vivo, o rim perfundido mantido em bacia estril, em banho com soluo fisiolgica gelada (ou ringer lactato) mais blocos de gelo dessa soluo at o momento do implante. No caso de doador morto, deve ser embalado em sacos plsticos estreis, com soluo gelada (normalmente
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usa-se de trs a quatro sacos). O rgo, assim embalado, ento colocado em recipiente trmico com gelo, onde permanece at o momento do implante. Tempo de isquemia quente o perodo entre a parada da circulao sangunea do doador e o incio da perfuso com a soluo de preservao resfriada; tempo de isquemia fria o perodo entre a perfuso e o restabelecimento do fluxo sanguneo no receptor. Esses perodos podem interferir na recuperao da funo do enxerto. espingarda (Figura 2), se estiverem suficientemente prximas, e de calibres semelhantes ou trmino-laterais na artria de maior calibre nas demais situaes (Figura 3). 2. Quando a disposio arterial no enxerto no favorecer a confeco de um tronco arterial nico, podem-se utilizar anastomoses isoladas com artria ilaca interna, epigstrica superficial (trmino-terminal se os calibres forem semelhantes) e artria ilaca externa (trmino-lateral) (Figura 4).
b) Rins de doador morto
TCNICA CIRRGICA
Receptores adultos
Em transplante renal com rim esquerdo em fossa ilaca direita ou com rim direito em fossa ilaca esquerda, realiza-se anastomose da artria renal com a artria ilaca interna (trmino-terminal), ou com a artria ilaca externa (trmino-lateral); e da veia renal com a veia ilaca externa (trminolateral) (Figura 1). Em transplante renal com rim direito em fossa ilaca direita ou com rim esquerdo em fossa ilaca esquerda, realiza-se anastomose da artria renal com artria ilaca externa (trminolateral) e da veia renal com veia ilaca externa (trmino-lateral). Eventualmente, as tcnicas descritas acima no podem ser realizadas por causa da prvia utilizao da fossa ilaca em transplantes de pncreas-rim (no qual o pncreas colocado na fossa ilaca direita para facilitar a anastomose venosa) e nos casos de cirurgia corretiva simultnea do ureter do receptor (p. ex.: refluxo vesicureteral). A sugesto tcnica para no cruzamento do pedculo vascular (artria e veia renais) de colocar o rim em situao invertida ou afastar as anastomoses vasculares.
1. Utilizao de segmento da aorta (patch) com mltiplas artrias, anastomosando-o artria ilaca externa ou comum (trmino-lateral) (Figura 5). 2. Interposio de segmentos autlogos (veia safena e segmento de ilaca interna) entre as artrias mltiplas e a artria do receptor (Figura 6). Independentemente da origem do enxerto, em casos de artrias mltiplas, artria hilar ou polar superior, podem ser ligadas desde que somente pequena rea do rim seja isquemiada. importante manter a
Figura 1
Figura 2
ANASTOMOSES EM MULTIPLICIDADE DE ARTRIAS

a) Rins de doadores vivos
1. Cirurgia de banco tem como objetivo principal a realizao de uma nica anastomose arterial do enxerto no receptor. Anastomoses entre as artrias do enxerto podem ser ltero-laterais em cano de
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transplante Renal
Figura 3
Figura 4
artria renal polar inferior para que no haja isquemia ureteral. Nos transplantes ortotpicos realizados em decorrncia de arteriopatia aorto-ilaca severa, so alternativas possveis a utilizao da artria esplnica ou de prteses sintticas. Quando o rim nativo ainda estiver presente, a nefrectomia dever ser realizada com seco do pedculo vascular junto ao hilo renal, permitindo aproveitamento da veia renal do receptor para anastomose com enxerto. Em casos de multiplicidade venosa, deve-se proceder a ligadura das veias de menores calibres para realizar uma nica anastomose venosa no receptor. Em rins de doador morto com veia renal direita curta, possvel seu alongamento com segmento de veia cava inferior (Figura 7), de veia ilaca externa do doador ou segmento de veia safena do receptor.
Preparo das anastomoses vasculares
Figura 5
Ligadura dos vasos linfticos perivasculares. Escolher vaso com bom dimetro e fluxo. Isolamento de todo o vaso com controle distal e proximal do fluxo (Figura 8). Na artria receptora de anastomose trmino-laterais, recomenda-se a resseco de um fuso de 1 mm da parede vascular para prevenir estenose da anastomose (Figura 9). Evitar que vasos renais fiquem redundantes para impedir angulaes. Colocar em posio anatmica para no cruzar as anastomoses. Respeitar a disposio do pedculo, evitando que vasos sejam comprimidos. Manuteno da presso arterial mdia. Controle do sangramento.
Suturas
Figura 6
Iniciar pela anastomose venosa (Figura 10). Calcular dimetros semelhantes entre a veia renal e veia ilaca e para a artria renal com a ilaca externa ou interna. Manipulao mnima dos cotos vasculares. Incluir todos os planos de parede vascular. Utilizao de fios inabsorvveis com agulhas atraumticas. Suturas hermticas e no estenosantes (sugerem-se pontos separados para anastomoses trmino-terminais e contnuas para trmino-laterais).
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Figura 7
Figura 10
Figura 8
ANASTOMOSES URINRIAS
Anastomoses uretervesicais podem utilizar tcnica intra ou extravesical.
Intravesical
A tcnica de Politano-Leadbetter, publicada em 1958, originalmente descrita para tratamento de refluxo vesicureteral, tem como princpios bsicos a abertura inicial da bexiga, a introduo do ureter por contra-abertura e a criao de um tnel submucoso a ser percorrido pelo ureter, para estabelecimento de um mecanismo antirrefluxo. Essa tcnica difundiu-se, passando a ser utilizada pela maioria dos autores para ureterocistoneostomias nos transplantes renais (Figura 11).
Figura 9 Figura 11
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transplante Renal
Extravesical
O acesso extravesical foi descrito pela primeira vez por Witzel, em 1896, e em 1905, estudado por Sampson. Lich et al, em 1961, publicaram sua experincia com a utilizao dessa tcnica na correo do refluxo vesicureteral. Mas foi Gregoir, em 1964, que a estudou profundamente e a utilizou em larga srie como forma de tratamento do refluxo vesicureteral. A maioria dos servios a utiliza, sendo que algumas modificaes, descritas como a invaginao do ngulo inferior da sutura do ureter para uma rea de musculatura ntegra, podem ser realizadas, assim como outras modificaes que passaram a receber o nome de seus autores. A melhor forma descrever a tcnica como ureterocistoneostomia ou implante ureterovesical extravesical invaginante (Figura 12). A proteo da anastomose com colocao de um molde ou cateter de duplo J tem sido indicada de forma seletiva. Um exemplo seria quando as situaes do ureter doado ou da bexiga do receptor no permitirem bom reimplante, aumentando os riscos, que devem ser correlacionadas eventuais complicaes da permanncia desse tipo de cateter em pacientes imunossuprimidos.
Preparo da anastomose
Evitar que o ureter fique redundante para no favorecer acotovelamentos. Colocar em posio anatmica para no torcer a anastomose. Respeitar a disposio do ureter, evitando que seja comprimido por vasos ou pelo cordo espermtico. Manter anastomose sem tenso.
Suturas
Manipulao mnima do coto ureteral. Incluir todos os planos da parede ureteral. Utilizao de fio absorvvel com agulha atraumtica. Sutura contnua hermtica e no estenosante. Confeco de um tnel submucoso 2 a 3 vezes maior que o dimetro do ureter.
CASOS ESPECIAIS
1. Transplante renal em crianas
Ampliar o dimetro do ureter. Avaliar a integridade circulatria do ureter distal. Hemostasia rigorosa da parede vesical. Escolher a face lateral ou cpula da bexiga.
Peso superior a 20 kg: tcnica semelhante do adulto; peso inferior a 20 quilos: por causa da dificuldade em posicionar o rim na fossa ilaca, o implante dever ser realizado em situao mais alta, de preferncia por via extraperitoneal. Anastomose venosa: trmino-lateral na veia cava inferior. Anastomose arterial: trmino-lateral na artria ilaca comum ou na aorta. Rotao cranial da artria hipogstrica pode ser uma alternativa para anastomose arterial trmino-terminal.
Figura 12
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2. Comprometimento do trato urinrio baixo
Reimplante ureteral na presena de ampliao vesical dever ser realizado preferencialmente no detrussor, podendo eventualmente ser anastomosado no segmento intestinal utilizado para ampliao.
COMPLICAES
Vasculares
a) Arteriais
3. Rins limtrofes
A falta de doadores em nmero suficiente para suprir as necessidades de transplantes tem aumentado a aceitao de rins com anomalias congnitas e de rins retirados em bloco de doadores com peso inferior a 15 kg. Rins com anomalias de fuso podem ser separados. Na impossibilidade de separ-los, devem ser implantados em bloco. Em casos com duplicidade ureteral, o implante dever ser nico, evitando-se, dessa forma, isquemia do ureter distal. Rins de doadores com menos de 15 kg devem ser implantados em bloco. Nessa situao, a anastomose arterial se far entre o segmento distal da aorta do enxerto e a artria ilaca externa ou comum, e a venosa entre a veia cava inferior do enxerto e a veia ilaca externa ou comum (Figura 13).
- Sangramento. - Trombose. - Estenose. - Fstula arteriovenosa. - Aneurisma da artria renal.

b) Venosas
- Sangramento. - Trombose.
c) Linfticas
- Linforreia. - Linfocele.
Vias urinrias
- Fstula urinria. - Obstruo ureteral. - Hematria. - Refluxo vesicureteral. - Infeco urinria.
Figura 13
Outras
- Ruptura do enxerto. - Infeco da ferida operatria. - Deiscncia de parede. - Hrnia incisional.
Complicaes vasculares
So eventos srios que podem afetar a sobrevida do enxerto e do receptor. A incidncia dessas complicaes pode chegar a 10%, porm mantm-se prxima de 2% nos grandes centros transplantadores.
Trombose arterial
Trombose arterial a complicao vascular menos comum do transplante renal, com incidncia de 0,9 a 3,5%. mais frequente em crianas devido ao calibre dos vasos e, em pacientes com distrbios de coagulao, como aqueles com anticorpos anticardiolipina. Outras causas importantes so multiplicidade de artrias, ate-
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transplante Renal
rosclerose nas artrias do doador e/ou do receptor, leso da ntima durante nefrectomia ou perfuso em banco com cateteres e lquidos de preservao, acotovelamento (kinking) arterial, rejeio e falha tcnica. O quadro clnico caracteriza-se por anria e pode ser confundido com necrose tubular aguda, principalmente em transplante com doador morto. Na presuno de trombose arterial, deve-se realizar Ecodoppler imediatamente. Opes a esse exame so cintilografia renal dinmica e angiorressonncia. Arteriografia tambm pode ser utilizada, mas por seu carter invasivo, tem emprego restrito. Uma vez diagnosticada essa complicao, quase impossvel salvar o enxerto.
porm tambm elevada probabilidade de recidiva da estenose. Por isso, os stents vasculares so cada vez mais colocados primariamente, junto com a angioplastia, com resultados excelentes, no local das anastomoses e em segmento mdio das artrias. Na sua impossibilidade ou nos casos de insucesso, a correo cirrgica utilizada, sempre de difcil realizao, que pode resultar na perda do enxerto em 20% dos casos, com mortalidade de 5,5%.
Fstula arteriovenosa
Trombose venosa
Incidncia de trombose venosa varia de 0,9 a 7,6% e, como a arterial, pode ocorrer precocemente no ps-operatrio. Algumas causas so acotovelamento (kinking) da veia renal, estenose da anastomose, hipotenso no perodo perioperatrio, estados de hipercoagulabilidade, rejeio e trombose venosa profunda com extenso intrarrenal. O quadro clnico de parada da diurese, podendo ser acompanhada de dor e abaulamento no local do enxerto. O diagnstico pode ser estabelecido com US com Doppler e confirmado com cintilografia ou venografia. O tratamento a retirada do enxerto, apesar de alguns casos terem sido tratados com sucesso, com uso de trombolticos.
A causa mais frequente de fstulas arteriovenosas em rins transplantados a bipsia renal percutnea. Acredita-se que as fstulas se formam em at 30% dos casos biopsiados, porm poucos so sintomticos. Podem apresentar hematria, sopro e frmito sobre o enxerto. O diagnstico realizado com Doppler e arteriografia. A maioria dos casos tem resoluo espontnea, porm embolizao da fstula pode ser necessria em casos persistentes.
Ruptura renal
Estenose arterial
Complicao vascular mais comum, com incidncia de 1,6 a 12%, sendo que a maioria ocorre at trs anos aps transplante. O quadro clnico de hipertenso, perda de funo e, em alguns casos, sopro e frmito sobre o enxerto. Suas etiologias so erro tcnico na realizao da anastomose, trauma durante a perfuso, dano vascular durante o clampeamento do pedculo, rejeio aguda importante ou mesmo processo imunolgico crnico, mediado por anticorpos, com subsequente fibrose. O diagnstico pode ser confirmado com Doppler ou com ressonncia, porm o padro-ouro ainda a arteriografia. Tratamento preferencial angioplastia arterial percutnea, que tem altos ndices de sucesso,
Ruptura renal uma complicao infrequente nos dias de hoje, graas ao melhor controle da rejeio aguda e aprimoramento tcnico, evitando-se trombose da veia renal. O quadro clnico de dor, abaulamento no local do enxerto e queda de hematcrito com ou sem instabilidade hemodinmica; explorao cirrgica obrigatria. Nos casos secundrios trombose venosa, o tratamento a retirada do rim, porm at 80% das unidades renais podem ser salvas em roturas por rejeio. Nessa situao, deve-se evacuar o hematoma e estancar a hemorragia com suturas no parnquima ou com telas de material absorvvel em casos de laceraes mais extensas, envolvendo o rim com sacos para conter o sangramento. Alm disso, o esquema de imunossupresso intensificado para controlar a rejeio.
Linfoceles
Linfocele um achado frequente no ps-operatrio de transplante renal, apresentando grande variao (de 0,6 a 18%) ao longo da histria do transplante. Uma explicao para isso a forma de diagnstico,
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pois nem todas so sintomticas e muitas vezes ele feito com exames de imagem, sendo que a maioria tem resoluo espontnea. O importante diferenci-la de outros tipos de coleo, sendo necessrias puno e anlise do lquido. Quando o lquido muito semelhante concentrao srica, confirma a linfocele e a diferencia da urina (potssio alto), do hematoma e do abscesso. Mltiplas causas j foram analisadas em estudos prospectivos e os fatores diretamente relacionados so ligadura dos vasos linfticos do rim e da fossa ilaca e menor nmero de rejeies agudas, o que diminui a incidncia de linfocele. Recentemente, levantaram outra possvel causa: o tipo de imunossupressor por Langer (2002) e por Goel (2004). Porm, Tondolo (2005) estudou trs grupos de imunossupressores, padronizou a tcnica de ligadura dos vasos linfticos e no encontrou diferenas significativas para o grupo que usou imunossupressor Sirulimos. O tratamento de escolha das linfoceles com repercusso clnica (que exercem efeitos de massa comprimindo ureter, rim e/ou pedculo) a marsupializao por meio de videolaparoscopia. Ocasionalmente, pode haver necessidade de realiz-la por cirurgia aberta. Linfoceles sem infeco podem ser tratadas com medicamento recentemente estudado, o octreotide (anlogo da somatostatina), utilizado em quilotrax e em ascites quilosas, por exemplo. Mostra ser promissor, mas necessitamos de estudos com grupos maiores de pacientes. Linfoceles infectadas devem ser drenadas externamente logo aps diagnstico. de doadores vivos ou mortos. O diagnstico deve ser o mais precoce possvel, com dosagem do lquido extravasado pela inciso, pelo dreno ou por puno de colees suspeitas, o que vai confirmar a composio do lquido. Exames de imagem, como pielografia, uretrocistografia e tomografia, podem localizar e quantificar o tamanho da fstula.
Obstruo ureteral
Obstrues ureterais podem variar de 2 a 7,5% e so classificadas em precoces, at 30 dias do ps-operatrio, e tardias aps esse perodo. Essa diviso ajuda na suspeita das possveis causas, sendo as precoces geralmente causadas por erro tcnico (toro e hematoma), edema e cogulo intraureteral. As tardias podem ser causadas por fibrose periureteral, rejeio crnica, isquemia ureteral distal, linfoceles e clculos.
Refluxo vesicureteral
a complicao ureteral menos investigada, porm pode ser uma das causas de perda do enxerto por predispor a infeces ascendentes e dilatao. Tem como fatores predisponentes implantes em bexigas neurognicas ou obstrues uretrais. Uretrocistografia miccional ou cistocintilografia podem esclarecer o diagnstico. Deve-se realizar tratamento especfico para evitar refluxo aps tratamento da infeco.
TRATAMENTO
Dividimos o tratamento em dois momentos, dependendo das condies do paciente e do local onde est o rim, sempre objetivando atuar de forma definitiva e evitar muitas manipulaes. Atuao cirrgica direta indicada quando as condies do paciente e de infeco local esto sob controle, corrigindo a fstula, a obstruo ou o refluxo. Atuao cirrgica indireta indicada para melhorar as condies locais e do paciente antes da correo definitiva.
Complicaes ureterais
Fstula ureteral
A incidncia de fstulas ureterais tem diminudo nos ltimos anos e depende da experincia da equipe e do tipo de tcnica utilizada para implante, podendo variar de 2,5 a 14,1%. As possveis causas so isquemia do ureter por desvascularizao, toro ou m perfuso do rim como um todo. Erro tcnico tambm no pode ser esquecido, como sutura inadequada do ureter na bexiga. Fstulas so complicaes precoces do transplante renal, j que cerca de 86% ocorrem no primeiro ms e 90%, nos primeiros trs meses. Sua ocorrncia semelhante em receptores de rim
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Atuao cirrgica direta

Reimplante ureterovesical. Anastomose pieloureteral ou ureteroureteral. Plstica antirrefluxo.
transplante Renal
Injees periureterais. Endoscpica: dilatao com balo e ureterotomia (faca, laser ou acucise).
Atuao cirrgica indireta

Externa nefrostomia. Interna cateterizao ureteral.
Recomendaes em fstulas (diretriz SBU)

Fstula vesical
Primeira opo: cateterismo vesical. Persistncia ou comprometimento sistmico: cirurgia.
Fstula ureterovesical
Primeira opo: reimplante ureterovesical. Infeco ou comprometimento do estado geral: nefrostomia com ou sem ligadura ureteral. Excepcionalmente: cateter duplo J.
o dos processos de rejeio. Entretanto, rejeio ainda continua sendo a maior causa de perda do enxerto e uso de medicamentos imunossupressores para evit-la ou trat-la tambm causa de morbidade e de mortalidade em transplante renal. Hoje, todos os grupos de medicamentos imunossupressores empregados em transplante renal na Europa e nos Estados Unidos so encontrados no Brasil: corticoesteroides, inibidores da sntese de purinas, de calcineurina e de TOR e anticorpos policlonais e monoclonais. Complicaes cirrgicas no transplante renal tm diminudo nas ltimas dcadas graas ao aperfeioamento das equipes, melhora nos esquemas de imunossupresso e aos melhores cuidados hospitalares. So importantes o diagnstico precoce e o estabelecimento de conduta adequada no manuseio de todas as complicaes ps-operatrias. Assim, no seguimento do paciente transplantado o urologista deve estar apto a reconhecer as complicaes cirrgicas, ajudando em sua diferenciao, para realizar a melhor conduta.
Fstula ureteral
LEITURA RECOMENDADA
1. Bakir N, Sluiter WJ, Ploeg RJ, van Son WJ, Tegzess AM. Primary renal graft thrombosis. Nephrol Dial Transplant. 1996;11(1):140-7. 2. Van Lieburg AF, de Jong MC, Hoitsma AJ, Buskens FG, Schroder C, Monnens LA. Renal transplant thrombosis in children. J Pediatr Surg. 1995;30(4):615-9. 3. Benedetti E, Troppmann C, Gillinghan K, Sutherland DE, Payne W, Dunn DL, et al. Short and long term outcomes of kidney transplants with multiple renal arteries. Ann Surg. 1995;221(4):406-14. 4. Benoit G, Jaber N, Moukarzel M, Douguet D, Bensadoun H, Jardin A, et al. Incidence of vascular complications in kidney transplantation: Is there any interference with the nature of the perfusion solution? Clin Transplant. 1994;8(5):485-7. 5. Murphy BG, Hill CM, Middleton D, Doherty CC, Brown JH, Nelson WE, et al. Increased renal allograft thrombosis in CAPD patients. Nephrol Dial Transplant. 1994;9(8):1166-9. , , . 6. Mohan P Murphy DM, Counihan A, Cinninghan P Hickey DP The role of intraoperative heparin in cyclosporine treated cadaveric renal transplant recipients. J Urol. 1999;162(3 pt 1):682-4. 7. Odland MD. Surgical technique/post-transplant surgical complications. Surg Clin North Am. 1998;78(1):55-60. 8. Osman Y, Shokeir A, Ali-el-Dein B, Tantawy M,Wafa EW, El-Dein ABS, et al. Vascular complications after live donor renal transplantation: study of risk factors and effects on graft and patient survival. J Urol. 2003;169(3):859-62 9. Merkus JWS, Zeebregts CJAM, Hoitma AJ, van Asten WNJC, Koene RAP, Skotnicki SH. High incidence of arteriovenous fistula after biopsy of kidney allografts. Br J Surg. 1993;80(3):310-2. 10. Pinsach EL, Areal CJ, Bayona AS, Bucar T, Ibarz SL, Benages PJ, et al. The therapeutic management of the rupture of a kidney graft. Arch Esp Urol. 1993;46(9):783-91.
Primeira opo: reimplante ureterovesical. Segunda opo: anastomose com ureter primitivo. Infeco ou comprometimento do estado geral: nefrostomia com ou sem ligadura ureteral.
CONCLUSO
Atualmente, o transplante renal a melhor opo teraputica para paciente com insuficincia renal crnica, tanto do ponto de vista mdico quanto social ou econmico. So poucas as contraindicaes para esse procedimento. O nmero crescente de pacientes em lista de espera por um rim, somado escassez de rgos, exige que os cirurgies contornem quase todos os tipos de alteraes anatmicas para utilizarem o maior nmero de rins doados. Sabemos que houve melhora significativa na sobrevida do enxerto e do paciente. Os conhecimentos adquiridos nos ltimos anos na imunologia, biologia molecular e gentica contriburam para aumentar a compreenso sobre os mecanismos envolvidos no reconhecimento e no processamento de antgenos e sobre os detalhes da ativao linfocitria, contribuindo para melhor elucida-
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CaPtUlo
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Fisiopatologia e tratamento Clnico da litase Urinria
Valdemar ortiz Cludio ambrogini
INTRODUO
Doena litisica acomete o homem desde a antiguidade, com relatos que datam de 5.000 a.C. e achados arqueolgicos que confirmam a patologia em egpcios que viveram em 4.200 a.C. Com o progresso da cincia e o aumento do conhecimento em relao anatomia do trato urinrio e fisiologia renal, diversas teorias foram desenvolvidas a respeito da patognese dos clculos. Aliado a isso, o advento de tcnicas analticas permitiu entender a ultraestrutura do clculo e sua composio. Embora a fisiopatologia da litase renal ainda seja repleta de questes e no exista um processo nico e universal de formao que se aplique a todos os clculos e pacientes, o modo como um mineral se acumula numa soluo e se torna um clculo clinicamente evidente parece ser semelhante.
Com aumento na concentrao do sal acima de seu produto de solubilidade, existe um segundo ponto em que a soluo torna-se instvel e comea o processo de cristalizao. Esse ponto chamado de produto de formao. A regio entre o produto de solubilidade e o produto de formao chamada de regio metaestvel. Nessa regio, o processo de cristalizao de novo pouco provvel de ocorrer, embora o crescimento de um cristal j existente seja possvel.
Nucleao
a formao da menor unidade de um cristal, o primeiro passo na formao de um clculo.
Agregao
o processo em que ocorre a juno dos cristais, resultante de foras intermoleculares e que leva ao aparecimento de grandes partculas que podem ficar retidas no sistema coletor.
FSICO-QUMICA DA FORMAO DO CLCULO

Saturao
Para haver a formao de clculo, a urina deve conter uma quantidade excessiva de minerais. Para todas as solues, a urina inclusive, existe uma quantidade mxima de sal que se pode ser dissolvida numa soluo estvel. A concentrao nesse ponto denominada de produto de solubilidade termodinmico (Figura 1). Quando a concentrao de um sal menor que o produto de solubilidade, a soluo dita subsaturada e nesse ponto no ocorre cristalizao desse sal nem a formao de clculo.
Figura 1 Estados de saturao.
Reteno
Para formao do clculo necessrio a reteno do cristal. Se cristais que sofreram nucleao e agregao forem eliminados com o fluxo urinrio, um clculo clinicamente evidente no se formar. Existem dois mecanismos propostos de reteno de um cristal. Numa delas (hiptese da partcula livre), o processo de nucleao ocorreria dentro da luz do tbulo. Com deslocamento do cristal pelos tbulos renais, ocorre-
ad
lid
bi
lu
so
de
Pr od
Pr od
Regio Metaestvel
ut o
de f
Regio instvel Concentrao - Formao do ncleo - Agregao - Crescimento - Inibidores no so efetivos
Soluo subsaturada
- Cristais no se formam - Clculos podem dissolver
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ut
Soluo saturada
- No ocorre nucleao espontnea - Cristais presentes podem crescer - Inibidores podem prevenir cristalizao
or
ria rpida agregao e formao de uma estrutura grande o suficiente para ficar retida em nvel das papilas renais. A segunda teoria (hiptese da partcula fixa) preconiza que aps leso qumica no urotlio, que normalmente atua impedindo a aderncia do cristal, ocorreria aderncia de cristais num ponto do sistema coletor renal, prolongando o tempo de exposio urina supersaturada e facilitando a agregao e o crescimento do clculo.
clcio no interstcio. Foi proposto ento que esse local, denominado placa, seria o local ideal para fixao e crescimento de clculos de oxalato de clcio.
PATOGNESE DOS CLCULOS DE OXALATO DE CLCIO IDIOPTICOS

Dentre os clculos renais, o mais comum decorre da hipercalciria familiar idioptica, ou seja, clculo de oxalato de clcio sem identificao de nenhuma causa sistmica. Anlise histolgica do tecido papilar desses indivduos mostrou acmulo de sais de clcio, que se localiza na membrana basal da ala de Henle at a base do urotlio e no na luz dos tbulos. Anlise por microespectroscopia revelou que em todos os casos o cristal inicial foi de hidroxiapatita (fosfato de clcio), confirmando os estudos de Randall de que a placa fundamental ao processo de formao do clculo.
INIBIDORES DO CRESCIMENTO DO CLCULO

Eventualmente, na urina encontram-se sais formadores de clculo em concentraes acima do ponto de saturao sem que ocorra cristalizao. Isso acontece por causa de molculas que aumentam o produto de solubilidade ou que diminuem a agregao e o crescimento do clculo. Foram identificados inibidores da formao de clculos de oxalato de clcio e fosfato de clcio, embora no sejam conhecidos inibidores especficos que afetam a cristalizao do cido rico. Dentre os diversos inibidores, citrato, magnsio e pirofosfato so responsveis por 20% da atividade inibitria. Citrato atua como inibidor de clculos de oxalato de clcio e de fosfato de clcio por meio da reduo de clcio inico disponvel, reduzindo sua precipitao, sua agregao e seu crescimento. Magnsio diminui a concentrao de oxalato inico e eleva o ponto de saturao do oxalato de clcio. De forma semelhante, pirofosfato altera a saturao do fosfato de clcio, diminuindo sua cristalizao. Glicoprotenas tambm so descritas como inibidoras, em particular nefrocalcina e protena de Tamm-Horsfall, sintetizadas nos tbulos renais e que diminuem a agregao de cristais de oxalato de clcio monoidratado. H descrio de outras molculas inibitrias, mas seu exato mecanismo de ao ainda precisa ser elucidado. Dentre elas esto matriz proteica, uropontin, fragmento de protrombina, albumina, fragmento de RNA e DNA e glicosaminoglicanos.
PATOGNESE DOS CLCULOS DECORRENTES DE bypass INTESTINAL

Pacientes submetidos a cirurgia baritrica com tcnica de bypass jejunoileal so potenciais formadores de clculos renais de oxalato de clcio decorrentes de distrbios metablicos induzidos pelo procedimento. Estudos no tecido papilar, semelhantes aos realizados nos pacientes formadores de clculos de oxalato de clcio idioptico, revelaram no haver qualquer evidncia de placas de Randall. O que se observou nesses indivduos foram depsitos de cristais, tambm de fosfato de clcio, aderidos s paredes e preenchendo a luz dos ductos coletores, o que sugere patognese distinta de formao de clculos nesse grupo.
PLACA DE RANDALL
Em 1940, Alexander Randall conduziu um estudo para anlise detalhada da papila renal. Ele observou que em 20% dos indivduos existia depsito de fosfato de
PATOGNESE DOS CLCULOS DE BRUSHITA

Aproximadamente 15% dos pacientes produzem clculos de fosfato de clcio e, desses, um quarto formam clculos que contm brushita (fosfato de clcio mono-hidrogenado).
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Anlise papilar mostrou que o depsito de cristais se faz tanto nas placas de Randall quanto na luz dos tbulos renais. Em pacientes formadores de clculo de cistina e em portadores de acidose tubular renal distal, que formam clculos de fosfato de clcio, os depsitos ocorreram no interior dos tbulos e no nas placas (Tabela 1).
Tabela 1 Composio e incidncia dos clculos
Tabela 2 Causas de clculos que contm clcio
Hipercalciria Hipercalciria idioptica - Com normocalcemia Doenas granulomatosas (p. ex., sarcoidose) Hiperparatiroidismo primrio - Com hipercalcemia Doenas granulomatosas Neoplasia Hipertiroidismo - Com normocalcemia e acidose metablica Acidose tubular renal distal
Composio Oxalato de clcio Clculos com clcio Hidroxiapatita Brushita
Incidncia (%) 60 20 2
Idioptica Hipocitratria Secundria acidose metablica Secundria hipocalemia Hiperoxalria - Dieta Dieta pobre em clcio Excesso de vitamina D Resseco intestinal - Entrica Cirurgia baritrica M absoro de gordura - Hiperoxalria primria Tipo I Tipo II Dieta rica em purinas Doenas mieloproliferativas Diarreia crnica
cido rico Clculos sem clcio Estruvita Cistina Indinavir
7 7 1-3 <1
CLCULOS COM CLCIO

Grande parte dos clculos renais em adultos e crianas composta por sais de clcio (Tabela 2). Em 76% dos pacientes, clculos so compostos de oxalato de clcio (mono ou di-hidratado) e em 12% so formados por fosfato de clcio (hidroxiapatita ou brushita). Recorrncia nesses pacientes frequente, com 30% de probabilidade em 5 anos, 50% em 10 anos e 75% em 20 anos. Pacientes com doenas precursoras de clculos tm taxas de recorrncia maiores que aqueles que tm clculos idiopticos. Assim como em outras patologias, a doena calculosa decorre de predisposio gentica aliada a eventos diversos como, por exemplo, dieta.
Hiperuricosria
Volume urinrio baixo
Hipercalciria idioptica (HI)

o distrbio metablico mais comum, encontrado entre 30 e 60% dos adultos formadores de clculos e definida como excreo urinria aumentada de clcio com dosagens sricas normais de clcio, fsforo e pa-
ratormnio (PTH), na ausncia de outras causas de hipercalciria, como hiperparatiroidismo primrio, sarcoidose, sndrome de Cushing, hipertiroidismo, uso de glicocorticoides, acidose tubular renal e doena de Paget. HI envolve maior absoro intestinal de clcio e maior excreo de clcio na urina decorrente de diminuio da reabsoro tubular renal, eventualmente com excreo superior ao que foi absorvido, o que significa que parte do clcio urinrio proveniente dos ossos e que a HI pode levar a eventos sseos como rarefao e fraturas.
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Tratamento
Medidas dietticas so de grande valia para diminuir a recorrncia. Ingesta hdrica deve ser suficiente para promover volume urinrio superior a um litro por dia. Estudos epidemiolgicos sugerem que dieta rica em clcio diminui a taxa de formao de clculos, assim como restrio de sal e de protenas. Diurticos tiazdicos podem ser utilizados, pois tm a propriedade de diminuir a excreo urinria de clcio, o que resulta em balano positivo de clcio no organismo e aumento da mineralizao ssea.
Hiperparatiroidismo primrio
Calculose renal ocorre em 20% dos indivduos com hiperpatiroidismo e representa 5% dos pacientes com litase. Em 85 a 95% dos casos o adenoma localiza-se somente numa glndula paratireoide. Elevao dos nveis paratormnios aumenta reabsoro tubular renal de clcio e maior produo de calcitriol, o que provoca maior absoro intestinal de clcio. Nveis sricos de clcio ficam elevados, os de fosfato, diminudos (PTH resulta em menor reabsoro tubular) e paratormnio pode estar aumentado, mas nem sempre acima do limite superior. Hipercalcemia que no suprime adequadamente o PTH altamente sugestiva de hiperparatiroidismo. H elevao no clcio urinrio e os clculos podem conter tanto oxalato de clcio quanto fosfato de clcio. O tratamento cirrgico, com remoo da glndula afetada, o resulta em normalizao dos nveis de clcio e de fosfato, com diminuio das recorrncias.
diminui o clcio inico disponvel para se ligar ao oxalato ou ao fosfato, reduzindo assim a formao de clculos. Citrato filtrado no glomrulo e reabsorvido no tbulo proximal, portanto, o urinrio o citrato que foi filtrado e no foi reabsorvido. O equilbrio cidobase parece ser o responsvel pelo controle da excreo do citrato. Concentrao urinria de citrato aumentada pela alcalose e reduzida pela acidose, que pode ser ocasionada por alta ingesta proteica, diarreia e hipocalemia. Hipocitratria tambm pode ser idioptica. O tratamento realizado com agentes alcalinizantes, como citrato de potssio, metabolizado em bicarbonato e que induz maior excreo de citrato na urina.
Hiperoxalria
Em mdia, metade do oxalato da urina proveniente da dieta e metade da produo endgena. Hiperoxalria pode resultar de aumento na absoro ou na produo.
Hiperoxalria da dieta
Doenas granulomatosas
Sarcoidose e outras doenas granulomatosas podem provocar aumento de clcio srico e urinrio em 20 a 50% dos casos, respectivamente. Isso causado pelo aumento na produo de calcitriol nos macrfagos dos granulomas, que no so influenciados pelo PTH. Com isso, ocorre aumento na reabsoro de clcio no trato gastrintestinal e supresso do PTH. O tratamento visa a supresso da produo do calcitriol com uso de corticosteroides, cloroquina ou cetoconazol.
Encontrada em indivduos que adotam dietas com baixa ingesta de clcio, o que provoca maior absoro intestinal de oxalato e dietas com alto teor de protenas e de oxalato. Outro fator que pode afetar a absoro de oxalato a presena de uma bactria (Oxalobacter formigenes) no intestino que consegue metabolizar oxalato. Pacientes formadores de clculos tm taxa menor de colonizao dessas bactrias. Pacientes com hiperoxalria devem evitar alimentos ricos em oxalato, como espinafre, nozes, tomate e chocolate.
Hiperoxalria entrica
Hipocitratria
Citrato um nion encontrado na urina, que se liga ao clcio urinrio e forma um complexo solvel, o que
H aumento na absoro intestinal de oxalato em situaes que resultem em m absoro de gorduras, como na doena pancreato-duodenal e aps cirurgias com resseco ileal ou bypass. No intestino, o clcio proveniente da dieta se liga a cidos livres de gordura, permitindo absoro de oxalato livre. No h nenhum tratamento especfico, mas os pacientes podem se beneficiar de dieta pobre em gordura e em oxalato. Dietas ricas em clcio ou suplementao de clcio ingerida durante a refeio pode ser til por reduzir o oxalato livre.
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Hiperoxalria primria
Rara doena autossmica recessiva que interfere na sntese de oxalato. No tipo I, ocorre deficincia da enzima alanina glioxilato aminotransferase (AGT), que provoca aumento na sntese e na excreo de oxalato. No tipo II, hiperoxalria resulta da deficincia das enzimas glioxilato redutase e hidroxipiruvato redutase. Tratamento inclui ingesta hdrica abundante, ortofosfato e em casos extremos com perda renal e insuficincia heptica, transplante de fgado-rim.
CLCULOS INFECCIOSOS
Conhecidos desde a Antiguidade, foi no sculo XIX que os clculos infecciosos tiveram sua composio qumica descrita como sendo de fosfato amonaco magnesiano ou estruvita. Representam 10% dos clculos renais e 75% dos clculos coraliformes. Tm como caractersticas seu potencial de morbidade e de mortalidade, rpido crescimento e alta taxa de recorrncia a partir de fragmentos residuais de tratamento incompleto. Clculos infecciosos se formam quando o pH da urina superior a 7,2 e h saturao de magnsio, amnia e de ons fosfato. Urina humana abundante em clcio, magnsio de fosfato, porm no se encontra amnia em concentraes suficientes para precipitao da estruvita, que necessita de pH bsico para cristalizar. Urease, produzida por certas bactrias durante episdio de infeco urinria, ocasiona uma cascata de reaes qumicas que so pr-requisitos para formao dos clculos infecciosos (Tabela 3). Ureia, elemento normal da urina, primeiro hidrolizada em amnia e em dixido de carbono na presena de urease, elevando o pH urinrio. Em condies normais, o aumento do pH impede a formao de mais amnia, mas por causa das aes da urease, ela continua a ser produzida, elevando ainda mais o pH. (NH2)2CO + H20 2 NH3 + CO2 NH3 + H2O NH4 + OH O ambiente alcalino provoca hidratao de dixido de carbono e formao de cido carbnico, que dissociado em bicarbonato. CO2 + H2O H2CO3 H2CO3 H+ + HCO3pH elevado ideal tambm para precipitao de carbonato de clcio apatita e explica a tpica coexistncia de cristais nos clculos coraliformes. Urease tem sido encontrada em numerosas bactrias, fungos e parasitas, porm mais comum em bactrias gram-negativas. Oitenta e sete por cento das infeces relacionadas com clculos so causadas pelo Proteus mirabilis. Tratamento do clculo coraliforme sua completa remoo para prevenir reaparecimento, perda da funo renal e infeco persistente. Eficcia e segurana das tcnicas minimamente invasivas e endourolgicas
CLCULOS DE CIDO RICO

Clculos de cido rico (AU) representam cerca de 7% dos clculos e sua fisiopatologia envolve mecanismos congnitos, adquiridos e idiopticos (responsvel pela maior parte). Estudos epidemiolgicos mostram associao com diabetes tipo II, obesidade e ganho de peso, situaes em que ocorre aumento na produo endgena de AU. As principais fontes de AU so sntese de novo, leso tecidual (decorrente de doenas mieloproliferativas, quimioterapia) e dieta. Baixo volume urinrio um dos principais fatores para formao de clculo de AU. Saturao do cristal ocorre mais rapidamente em pequenos volumes, ocasionados por diarreia crnica, ambiente de trabalho excessivamente quente e atividade fsica extenuante. Hiperuricosria decorre de alteraes genticas ou relacionada dieta. Fatores como gota, alta ingesta proteica, aumento do catabolismo tecidual visto em neoplasias e durante quimioterapia, medicamentos, como probenicida e salicilatos, e meios de contraste esto relacionados ao aumento do AU. Urina com pH baixo a principal alterao metablica em pacientes com clculos idiopticos de AU e se deve baixa eliminao de amnia na urina. O tratamento consiste de alta ingesta hdrica (em torno de trs litros por dia), restrio ao consumo de protenas e elevao do pH da urina, que pode ser feito com alcalinizantes de potssio ou de sdio. A vantagem do uso do alcalinizante de potssio a queda na excreo de clcio urinrio e dessa forma diminui tambm o risco de clculos de oxalato de clcio. pH urinrio deve ser monitorado aps trs meses do incio do tratamento e mantido entre 6,1 e 6,7 para evitar formao de clculos de fosfato de clcio.
124
tornaram a cirurgia aberta e o tratamento clnico pouco recomendados, dando-se preferncia nefroTabela 3 Organismos produtores de urease
litotomia percutnea, litotripsia extracorprea e associao desses procedimentos.
Organismo
Geralmente Proteus rettgeri Proteus vulgaris
Ocasionalmente Klebsiella pneumonia Klebsiella oxytoca Hemophilus parainfluenzae Pseudomonas aeruginosa
Gram-negativo
Proteus mirabilis Hemophilus influenzae Bordetella pertussis
Gram-positivo
Staphilococcus aureus Corynebacterium renale
Staphilococcus epidermidis Clostridium tetani
Mycoplasma
Mycoplasma Ureaplasma urealyticum
LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA Campbell Walsh Urology. 9. Ed. Philadelphia: Sanders; 2007. 2. Guidelines European Association of Urology 2010 edition 3. Guidelines American Urological Association Staghorn Calculi - 2005 4. Urolithiasis Medical and Surgical Management - 2009, Pearle M, Nakada. 5. Evan A, Lingeman J. Randalls plaque: pathogenesis and role in calcium oxalate nephrolithiasis. Kidney Int. 2006;69(8):1313-8. 6. Borghi L, Meschi T. Urinary volume, water and recurrences of idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5 year randomized prospective study. J Urol. 1996;155:839-43. 7. Segura JW. Staghorn calculi. Urol Clin North Am. 1997;24(1):71-80.
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CaPtUlo
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litotripsia extracorprea e tratamento Cirrgico da litase Urinria
antonio Corra lopes neto
INTRODUO
Litase urinria uma afeco muito frequente em nosso meio. Muitas pessoas padecem de suas complicaes, como infeces, quadros dolorosos e at perda de funo renal. Neste captulo, abordaremos apenas as formas intervencionistas de tratamento da litase, deixando a viso clnica para outra sesso. Aps os anos 1980, o advento da endourologia transformou radicalmente o tratamento cirrgico de clculos urinrios. O surgimento da litotripsia extracorprea e de procedimentos endoscpicos menos invasivos mudou o panorama, antes constitudo apenas por litotomias, caracterizadas por incises cirrgicas, piores resultados estticos e convalescenas mais prolongadas e dolorosas. Avanos na cirurgia minimamente invasiva continuam por meio de aperfeioamento das tcnicas, evoluo dos equipamentos, disponibilidade de materiais endourolgicos auxiliares (cateteres, guias e sondas) e do desenvolvimento da laparoscopia. Assim, atualmente dispomos de vrias alternativas para tratamento da litase urinria. Devemos analisar cada caso e, luz dos conhecimentos e da disponibilidade de equipamentos, oferecer a opo que traga bons resultados com menor invasibilidade e menor nmero de intervenes (Quadro 1).
Quadro 1 Opes de tratamento intervencionista para litase urinria
tecnolgica proporcionou o surgimento de aparelhos mais compactos com bolha lquida de acoplamento, que substituiu a banheira na qual o paciente era imerso em HM-2 e em HM-3. Tais equipamentos oferecem uma sesso menos dolorosa e mais confortvel, mas com resultados inferiores aos HM-3.
Princpios fsicos
Durante a sesso, o clculo localizado no ponto F2 (ponto de mira) com uso de ultrassonografia ou de fluoroscopia. O gerador das ondas de choque pode ser por meio de sistema eletro-hidrulico, eletromagntico ou piezoeltrico. Os dois primeiros so os mais utilizados atualmente (Figura 1). Essas ondas atravessam o meio lquido (bolha) e a gordura do paciente (componente lquido) e convergem para o clculo localizado no ponto F2. A pedra fragmenta-se por mecanismo de fora na superfcie do clculo que vence a coeso interna, por gradiente de presso entre componente compressivo/ tensional e por cavitao. Se existir alguma interface gasosa, a onda de choque no progride e no atinge o ponto F2.
Figura 1 Mquina de litotripsia extracorprea.
- Litotripsia extracorprea (LECO) - Nefrolitotripsia percutnea (NLP) - Nefrolitotripsia retrgrada endoscpica (RIRS) - Ureterolitotripsia retrgrada endoscpica (URS) - Laparoscopia - Cirurgia aberta (litotomias)
LITOTRIPSIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE (LECO)

Histrico
Em 1982, Chaussy publicou os primeiros resultados da LECO no tratamento de clculos renais, com resultado de 88,5% dos casos livres de clculo, utilizando uma mquina Dornier HM-2. Esse artigo gerou grande revoluo no meio urolgico, pois tratava-se de um mtodo promissor para tratamento da litase, com excelentes resultados iniciais e baixa morbidade. Rapidamente, tornou-se a primeira opo para a maioria dos casos de litase urinria. Evoluo
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Resultados
Os resultados da LECO dependem de alguns fatores expostos no Quadro 2.
Quadro 2 Fatores que influenciam os resultados da LECO
- Mquina utilizada e forma de realizao do tratamento - Imobilidade do paciente/Anestesia - Frequncia dos impulsos - Nmero de impulsos - Potncia dos impulsos - Composio do clculo - Localizao do clculo - Tamanho do clculo
Durante a sesso de LECO, o paciente deve ficar imvel para evitar impactos em rgos adjacentes e ocorrer o maior nmero de impulsos sobre o clculo. Assim, anestesia proporciona tratamento mais confortvel e mais eficiente. Alguns estudos mostram maior taxa stone-free em procedimentos sob anestesia quando comparandos apenas analgesia. Para amenizar desconfortos na pele (local de entrada dos impulsos), principalmente em crianas, utiliza-se EMLA tpico. Em relao composio dos clculos, compostos de oxalato de clcio mono-hidratado, brushita e de cistina so mais resistentes fragmentao, enquanto os de cido rico, oxalato de clcio di-hidratado e estruvita so mais frgeis. Em geral, no dispomos previamente da informao sobre tal composio. Podemos utilizar dois artifcios para predizer o grau de resistncia do clculo LECO: seu aspecto ao raio-X e o coeficiente de atenuao, unidades de Hounsfield (UH) mensurado tomografia computadorizada (TC). Suspeita-se que clculos regulares, bem homogneos e mais brancos que o aspecto das costelas, resistem mais fragmentao. A acurcia de tal parmetro inferior a 40%, segundo estudo de Ramakumar em 1999. Avaliao do coeficiente UH parece ser mais precisa e quanto mais alto for, menor a probabilidade de fragmentao, conforme relatado por Joseph et al. em 2002 (Tabela 1) e ratificado por vrios outros estudos.
Tabela 1 Relao entre coeficiente UH dos clculos e taxa de fragmentao
Valor UHn < 500 500 a 1.000 > 1.000
N. de pacientes 12 7 11
Taxa de fragmentao 100 % 85,7% 54,5%
Outro critrio a relao entre a distncia da pele e o clculo, mensurada pela TC. Quando ela for maior que 9 a 10 cm, provavelmente o resultado da LECO no ser bom. Na HM-3, a gerao dos impulsos era sincronizada com o eletrocardiograma (ECG) do paciente, logo, a frequncia dos impulsos variava entre 60 a 80/min. Equipamentos mais atuais permitem variao de 60 a 120/min. Alguns estudos experimentais e in vitro mostraram melhor fragmentao quando utilizada menor frequncia de impulsos. Estudo clnico randomizado conduzido por Pace e publicado em 2005 comparou resultados da
LECO com 60 ou 120/min e mostrou melhor ndice de fragmentao quando utilizada frequncia menor. Quanto maior a massa calcrea, a LECO apresenta menores taxas de sucesso, maior nmero de reaplicaes, mais fragmentos residuais e maior necessidade de procedimentos auxiliares, como colocao de duplo J e ureteroscopias. As taxas mdias de sucesso ps-LECO so de 79,9% (63 a 90%), 64,1% (50 a 82,7%) e 53,7% (33,3 a 81,4%) para clculos renais <10 mm, 11 a 20 mm e >20 mm, respectivamente. Considerando-se a localizao, clculos em divertculos calicinais, em rins ectpicos ou em ferradura e com estenose de JUP apresentam maus resultados em virtude da dificuldade de eliminao dos fragmentos. Nos divertculos calicinais, LECO alivia a dor em 36 a 70% dos pacientes, mas o ndice stone-free varia de 4 a 20%. Apenas um estudo atingiu 58% livre de clculos. Nos rins em ferradura, a insero alta da JUP e os clices anmalos geram m drenagem dos fragmentos, resultando em taxas stone-free em 28 a 78% dos casos, alm de necessitar de maior nmero de reaplicaes quando comparado aos rins anatomicamente normais. No clice inferior, as taxas stone-free ps-LECO atingiram 74%, 56% e 33% para clculos <10 mm, 11 a 20 mm e >20 mm, respectivamente. Estudos de Sampaio mostraram que esses resultados so piores por causa da drenagem inadequada dos fragmentos, principalmente em clices com ngulo agudo em relao pelve renal e infundbulo mais longo e estreito. Contrariando esse conceito, resultados obtidos do Lower Pole Study Group no encontraram correlao entre resultados da LECO e parmetros anatmicos do clice inferior. Resultados da LECO em clculos ureterais foram avaliados em metanlise recente e publicados por meio de diretrizes da AUA/2007 e variam de acordo com topografia ureteral e tamanho do clculo, conforme Tabela 2.
Tabela 2 Resultados da LECO nos segmentos ureterais
Localizao
Stone-free (%) 90% (85 a 93%) 84% (65 a 95%) 86% (80 a 91%)
Stone-free (%) 68% (55 a 79%) 76% (36 a 97%) 74% (57 a 87%)
Stone-free (%) <10 mm >10 mm geral 82% (79 a 85%) 73% (66 a 79%) 74% (73 a 75%)
Ureter proximal Ureter mdio Ureter distal
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Contraindicaes/Complicaes
Nos casos de gestao, coagulopatias, hipertenso arterial no controlada, infeco urinria e obstruo decorrente do clculo no se deve realizar LECO e outra modalidade teraputica deve ser escolhida ou os distrbios devem ser corrigidos previamente. Crianas necessitam de proteo gonadal e pulmonar quando possvel. Trata-se de procedimento seguro, mas podem ocorrer algumas complicaes, como hematria macroscpica persistente, rua de clculos, prejuzo transitrio da funo renal, eventos spticos, hematomas renais e leses de rgos adjacentes. Questiona-se o surgimento de diabetes e de hipertenso arterial ps-LECO, o que ainda motivo de estudo e discusso. gico baseado na localizao e no tamanho do clculo, determinando qual o melhor grupo calicinal para realizao da puno, que deve ser realizada sempre no frnix do clice posterior, local de menor risco para sangramento. Acredita-se que puno no grupo superior permite melhor acesso a toda via excretora, mas deve-se considerar o elevado risco de leses torcicas. O paciente pode ser posicionado em DVH ou DDH (posio de Valdivia-Ura). Aps a puno e a passagem do fio-guia, procede-se a dilatao do trajeto renocutneo com uso de dilatadores faciais, metlicos ou com balo, a fim de colocar a bainha de Amplatz e introduzir o nefroscpio (Figura 2). O clculo pode ser fragmentado com litotridor pneumtico-balstico, laser ou ultrassnico. O ltimo apresenta a vantagem de aspirao simultnea dos fragmentos. Caso seja necessrio, podem ser realizadas outras punes e utilizar-se de materiais flexveis, objetivando eliminar toda massa calcrea. Ao final do procedimento, habitualmente coloca-se nefrostomia no trajeto para drenagem da via excretora e tamponamento. Vrios estudos indicam a possibilidade de, em casos selecionados, no se utiliz-la (tubeless), o que traria menos morbidade ao procedimento e desconforto ao paciente.
Figura 2 NLP-imagem fluoroscpica: fio-guia inserido no ureter e dilatador facial introduzido na via excretora.
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTNEA (NLP)

Histrico
O primeiro acesso renal percutneo para realizao de nefrostomia foi descrito por Goodwin em 1955. Fernstroem e Joahannson realizaram a primeira extrao de clculo renal em 1976. A partir da dcada de 1980, o mtodo foi sendo aprimorado, popularizado e tornou-se rotineiro na prtica urolgica.
Indicaes
Por seu carter menos invasivo, LECO a opo mais atraente para tratamento de clculos renais e a maioria dos casos pode ser resolvida com esse mtodo. Quando as caractersticas apontam para resultado ruim com LECO, NLP uma opo interessante. O Quadro 3 expe as principais indicaes para NLP.
Quadro 3 Principais indicaes de nefrolitotripsia percutnea
- Clculos >20 mm ou coraliformes - Clculos em divertculos calicinais - Clculos em rim ferradura ou ectpicos - Clculos no resolvidos ou com contraindicao de LECO - Clculo calicinal inferior - Clculos grandes/impactados no ureter proximal
Resultados
NLP a melhor opo de tratamento para clculos coraliformes, conforme sugerido pelas diretrizes da AUA/2005. Comparando-se os resultados dessa metanlise, NLP e LECO obtiveram, respectivamente, 78 e 54% de taxas stone-free e tratamento combinado NLP+LECO alcanou 66% de pacientes livres de clculo. Se a anlise dos fragmentos mostrar que se trata
Tcnica cirrgica
Inicialmente, deve-se fazer um planejamento cirr130
de clculo de estruvita, deve-se instituir antibioticoprofilaxia prolongada. Da mesma forma, clculos renais maiores que 20 mm devem ser tratados com NLP, vistos os resultados ruins da LECO. Para clculos em divertculos calicinais os resultados so excelentes, variando de 87,5 a 100% dos casos. Alm disso, acesso percutneo permite fulgurao do divertculo ou abertura de seu stio para evitar recidiva do clculo. Para litase em clice inferior, NLP tambm apresenta resultados superiores, atingindo sucesso que varia de 80 a 100% dos casos.
visualiza gordura perirrenal durante a cirurgia. Derivao urinria com duplo J e/ou nefrostomia promovem cicatrizao do urotlio geralmente entre 3 a 4 semanas. Exame contrastado pode ser realizado aps esse perodo para confirmar ausncia de extravasamento e regenerao da via excretora, permitindo retirada das derivaes urinrias.
Estenoses de infundbulo e ureter
So pouco frequentes, com incidncia abaixo de 2%. Mtodos endourolgicos podem ser necessrios para tratamento dessas estenoses.
Fstula renocutnea
Complicaes
Apesar de ser um procedimento bem padronizado, podem ocorrer complicaes e o cirurgio deve saber como conduzi-las.
Sangramento
Pode ocorrer no intra ou no ps-operatrio e algumas medidas podem ser utilizadas. Puno adequada no frnix do clice, dilatao pouco traumtica, no perfurao da via excretora e suave movimentao do nefroscpio diminuem o risco de sangramento. Davidorf et al. encontraram menor ndice de sangramento e de transfuso ao se utilizar balo no processo de dilatao em comparao aos dilatadores fasciais, embora tal achado no tenha sido confirmado por outros autores. Se a dilatao progredir muito medialmente, h aumento no risco de leso de pelve renal, que causa lacerao de vasos hilares e sangramento. Lam et al. mostraram que utilizao de materiais flexveis e outras punes minimizam o risco de sangramento, pois evitam grandes angulaes e traes no parnquima e no urotlio renal. Quando ocorre hemorragia no intraoperatrio e de forma excessiva, algumas medidas podem ser tomadas, como tamponamento do trajeto com reposicionamento do Amplatz, colocao de balo e nefrostomia mais calibrosa fechada. Em menos de 1% dos casos pode ser necessrio realizar angiografia com embolizao seletiva. As principais causas de sangramento tardio so pseudoaneurismas e fstulas arteriovenosas. Perfurao da via excretora ocorre durante dilatao do trajeto ou de fragmentao do clculo. Lee et al. relataram incidncia de 7% em 582 casos analisados; suspeitando-se da leso quando se
Caracterizada por persistncia na drenagem pela nefrostomia, pode significar obstruo distal da via excretora decorrente de edema, fragmento de clculo, cogulos ou de estenose precoce. Desobstruo do trato urinrio resolve o quadro. Leso de rgos adjacentes pode ocorrer durante a puno e caracteriza grave complicao.
Leso de pulmo e de pleura
mais frequente quando se realiza acesso intercostal, o que obriga a realizao de fluoroscopia no intraoperatrio ou raio-X no ps-operatrio para avaliar complicaes torcicas. Pneumotrax e hidrotrax tm sido relatados respectivamente em 0 a 4% e 0 a 8% das punes intercostais. Drenagem torcica pode ser necessria em casos de grandes volumes ou de prejuzos ao padro respiratrio.
Perfurao de clon
Ocorre em menos de 1% dos casos. TC properatria pode mostrar se o clon encontra-se retrorrenal, o que predispe sua leso. Nessas situaes, a puno guiada por TC pode auxiliar. possvel suspeitar dessa complicao no intraoperatrio se o paciente apresentar diarreia ou enterorragia, sinais de peritonite ou sada de material fecaloide pelo Amplatz. Ao ser diagnosticada, pode-se realizar tratamento conservador quando a leso for retroperitoneal e o paciente estiver clinicamente estvel. Coloca-se cateter duplo J e a nefrostomia mobilizada para dentro do clon e instituem-se antibitico de largo espectro e dieta especfica. Aps dez dias, realiza-se exame contrastado pela
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nefrostomia e, se no houver fstula nefrocolnica, retira-se a nefrostomia. Quando esse tratamento conservador no evolui bem ou o paciente apresenta sinais de sepse ou de extravasamento intraperitoneal, necessrio realizar abordagem cirrgica.
Leso duodenal
rara e pode ocorrer durante puno ou se houver perfurao pilica e avano sobre o duodeno, geralmente nas segunda e terceira pores.
Leso de fgado e de bao
dvida, uma das principais indicaes o tratamento da litase urinria. Apesar de mais invasivo que a LECO, os excelentes resultados e a baixa morbidade tem tornado tal procedimento altamente atrativo. Utilizao do litotridor de holmium: Yag laser permite fragmentao de pedras de qualquer composio, gerando mnima leso no urotlio. As principais indicaes so para litase no tero distal do ureter. Com os materiais flexveis, qualquer segmento do ureter e clices intrarrenais podem ser acessados e ter as pedras removidas.
Tcnica cirrgica
Inicia-se com uretrocistoscopia que permite, alm de inspecionar a bexiga, introduzir um fio-guia no meato ureteral a ser acessado. Uma alternativa a cateterizao do meato com cateter ureteral e realizao de pielografia ascendente prvia introduo do fio-guia para avaliar a anatomia a ser percorrida. prudente o acompanhamento da progresso do fio-guia por meio da fluoroscopia. Aps sua colocao, introduzse o ureteroscpio. No caso de dificuldade tcnica, pode-se dilatar o meato com dilatadores, introduzir um segundo fio-guia e aumentar a presso do fluxo de irrigao. Na ureteroscopia flexvel, a utilizao de bainhas permite fcil acesso ao ureter. Visualizado o clculo, avalia-se o aspecto local (tamanho da pedra e edema) para definir a extrao com Dormia ou fragmentao com litotridor, seguida da remoo. Ao final do procedimento, o cirurgio avalia a necessidade de cateter duplo J, mas no existe consenso quanto a sua utilizao. Sua colocao aumenta a morbidade do procedimento, decorrente do desconforto, mas geralmente previne clica renal no ps-operatrio. Alguns estudos randomizados tentaram responder essa questo e a concluso que procedimentos mais prolongados, com realizao de litotripsia, edema local e fragmentos residuais devem ser derivados com duplo J.
Tambm so pouco frequentes e sua incidncia aumenta nos casos de hepatoesplenomegalia.
URETEROLITOTRIPSIA RETRGRADA ENDOSCPICA (URS) NEFROLITOTRIPSIA RETRGRADA ENDOSCPICA (RIRS retrograde intrarenal surgery)
Histrico
A primeira URS foi descrita em 1912 por Young, que, com um cistoscpio 9,5 Fr, progrediu at a pelve renal de uma criana com megaureter. Em 1977, Goodman, utilizando um cistoscpio 11 Fr, fulgurou um tumor em ureter distal. Em 1980, Prez-Castro descreveu a utilizao de ureteroscpio longo (39 cm) para inspecionar a pelve renal. Avano nas lentes e menor calibre dos aparelhos e do canal de trabalho permitiram a idealizao de probes e de litotridores intracorpreos para fragmentao de clculos. Surgimento de ureteroscpios flexveis facilitou acesso ao ureter superior e permitiu tratamento de clculos dentro da pelve e dos clices renais (RIRS).
Resultados
Em 2007, com base em extensa anlise, a AUA e a EAU idealizaram uma diretriz para tratamento de clculos ureterais. Os resultados de ureteroscopia nos diversos segmentos e nas dimenses esto na Tabela 3. Provavelmente, o motivo para os resultados inferiores no tratamento de litase no ureter proximal a incapacidade de acessar esse segmento ureteral ou a ocorrncia de push-up para o rim, que pode tornar o clculo inacessvel. Utilizao de ureteroscopia flexvel e de litotridor Holmium laser elevam esses ndices, conforme resultados
Indicaes
Evoluo e miniaturizao dos ureteroscpios ampliaram as indicaes de ureteroscopia. Atualmente, existem vrias, como abordagem de neoplasias do trato urinrio, remoo de corpo estranho, bipsia de leses uroteliais, tratamento de estenoses ureterais e procedimentos diagnsticos para pesquisa de hematria e de falhas de enchimento em exames contrastados. Mas, sem
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Tabela 3 Resultados da ureteroscopia nos segmentos ureterais
Localizao Ureter proximal Ureter mdio Ureter distal
Stone-free (%) 80% (73 a 85%) 91% (81 a 96%) 97% (96 a 98%)
Stone-free(%) <10 mm >10 mm geral 79% (71 a 87%) 78% (61 a 90%) 93% (88 a 96%)
geralmente necessitam de interveno cirrgica para ser corrigidas. Avulso, intussuscepo e estenose ureteral, alm de septicemia, trazem risco iminente de morte. Complicaes menores so conduzidas mais facilmente, como perfurao ureteral, falso trajeto, leso de mucosa e sangramento.
Avulso e intussuscepo ureteral
de Lam e Tawfiek, que em suas sries encontraram taxas stone-free acima de 93% no tratamento de pedras no ureter proximal utilizando esses aparelhos. Em nosso meio, custo alto e baixa durabilidade do aparelho flexvel no permitem sua realizao em larga escala. Tratamento de clculos renais com ureteroscopia flexvel vem ganhando espao com os excelentes resultados, conforme publicados por Grasso e apresentados na Tabela 4. Clculo em clice inferior o mais desafiador. Grau de hidronefrose, ngulo infundbulo-plvico, comprimento e largura do infundbulo so fatores que influenciam no sucesso. Ao avaliarem tais parmetros em 90 procedimentos, Grasso e Ficazzola descobriram que apenas infundbulo maior que 3 cm comprometeu o resultado. O resultado promissor da ureterorenoscopia flexvel tem estimulado a ampliao de suas perspectivas. Clculos renais maiores que 2 cm e coraliformes parciais tm sido tratados com algumas sesses, com boas taxas de sucesso. Apesar disso, essa indicao deve se restringir a situaes como pacientes com alta morbidade, recusa para NLP, coagulopatias, obesidade mrbida, ectopia renal, rim nico ou aps falha de outras opes de tratamento.
A causa pode ser excesso de trao na remoo do clculo ou na introduo do ureteroscpio. Cirurgia para reconstruo depende do local e da extenso da leso. Pode-se realizar reimplante ureterovesical, bexiga psoica ou utilizao de retalho de Boari, uretero-uretero anastomose, interposio de ala de delgado ou autotransplante renal. Felizmente, a incidncia desse evento menor que 0,5%. Utilizao de antibiticos no pr-operatrio reduz a incidncia de infeco urinria (ITU) e de febre para 1,2 a 3,7% das ureteroscopias.
Quadros spticos
No ultrapassam 0,3 a 1% dos casos. A literatura no diferencia bem a ocorrncia de apenas febre e ITU de septicemia, o que causa larga variao descrita na incidncia desses eventos.
Estenose ureteral
Complicao tardia que ocorre em 0 a 4% dos casos. Essas taxas vm diminuindo com a utilizao de ureteroscpios mais finos. A etiologia decorre de trauma ou de perfurao ureteral, de clculo impactado ou de edema intenso de mucosa. Nesses casos, prudente o acompanhamento radiolgico, pois a estenose instala-se de forma silenciosa e pode provocar hidronefrose e prejuzo da funo renal.
Complicaes
Podem ocorrer no momento da introduo do ureteroscpio ou na retirada do clculo e so classificadas em maiores e menores. As maiores so graves e
Tabela 4 Resultados de ureteroscopia para clculos renais
CIRURGIA ABERTA (LITOTOMIAS)

Em virtude de maior morbidade, maior tempo de
Localizao Clice superior Clice mdio Clice inferior Pelve renal Total
N. de Pacientes 58 30 103 37 228
Tamanho (Mdio-mm) 10,6 (4-35) 11,1 (4-23) 14,8 (3-40) 20,5 (6-60)
Sucesso (%) 1 procedimento 90 90 79 78 81 2 procedimentos 97 93 85 95 90
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convalescena e pior aspecto esttico sua indicao foi rapidamente diminuda, principalmente em centros que dispem de LECO e de tcnicas endourolgicas. Nesses locais, a realizao de litotomias no ultrapassa 1 a 2% dos casos e se restringe a falhas endourolgicas, anormalidades anatmicas, cirurgias concomitantes, clculos ou via excretora muito complexa e litase vesical.
Litase renal
LAPAROSCOPIA
A utilizao desse mtodo no tratamento de litase deve ser considerada como exceo. Aps falha de tcnicas endourolgicas ou quando h indicao de cirurgia aberta convencional, a laparoscopia pode ser considerada. Tambm pode ser cogitada quando existe outra patologia concomitante, como estenose de JUP. A literatura apresenta vrias sries com ndices de sucesso que variam de 90 a 100% dos casos de litase ureteral.
- Clculo <10 mmLECO Clculos mltiplos <10 mmCogitar RIRS ou insucesso da LECO - Clculo 10 mm20 mmLECO Casos com fatores de mau prognstico: coeficiente UH >1.000 distncia pele-pedra >9cmCogitar NLP ou RIRS Calicinal inferior - Clculo >20 mmNLP Casos muito selecionadosCogitar RIRS
Litase ureteral
CONSIDERAES FINAIS
Analisando as informaes acima descritas, seguem abaixo algumas consideraes em relao ao tratamento intervencionista da litase urinria: - Avano endourolgico trouxe vrias alternativas para abordagem intervencionista da litase. - O objetivo do tratamento intervencionista da litase deixar o paciente livre de clculos. Assim, com base nas caractersticas do clculo e do paciente, deve-se escolher a opo teraputica que seja mais resolutiva, com menor morbidade e menor nmero de procedimentos auxiliares. Para tal, a avaliao completa pr-tratamento visa obter informaes sobre o caso. - Atualmente, TC o exame de escolha para diagnstico de litase urinria, atingindo 95% de sensibilidade, 98% de especificidade e 97% de acurcia. Permite localizar precisamente o clculo e mensur-lo, alm de avaliar o coeficiente UH e a distncia pele-pedra. Urocultura necessria para garantir a ausncia de infeco. - A literatura apresenta vrios trabalhos sobre resultados e complicaes de cada mtodo nas diversas situaes. - Apesar da baixa incidncia de complicaes, fundamental saber como evit-las e corrigi-las. - A seguir, algumas sugestes de tratamento para clculo renal e ureteral.
- Ureter proximal <10 mmLECO >10 mmLECO Cogitar URS (preferencialmente com material flexvel e laser) ou NLP - Ureter mdioURS - Ureter distal <10 mmURS ou LECO >10 mmURS Deve-se cogitar laparoscopia para casos que LECO, URS e NLP no resolveram ou para clculos ureterais grandes, em que a ureterolitotomia convencional estiver indicada.
LEITURA RECOMENDADA
1. Chaussy CG, Schmidt E, Jocham D, Brendel W, Forssmann B, Walther V. First clinical experience with extracorporeally induced destruction of kidney stones by shock waves. J Urol. 1982;127(3):417-20. 2. Ramakumar S, Patterson DE, LeRoy AJ. Prediction of stone composition from plain radiographs: A prospective study. J Endourol. 1999;13(6):397-401. 3. Psihramis KE, Jewett MAS, Bombardier C, Caron D, Ryan M. Lithostar extracorporeal shock wave lithotripsy: The first 1,000 patients. J Urol. 1992;147(4):1006-9. 4. Sampaio FJB, DAnunciao AL, Silva EC. Comparative follow up of patients with acute and obtuse infundibulum-pelvic angle subjected to extracorporeal shock wave lithotripsy for lower calyceal stones: Preliminary report and proposed study design. J Endourol. 1997;11:157-61. 5. Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P Buck C, , Gallucci M, et al. Guideline for the management of ureteral calculi. J Urol. 2007;178(6):2418-34. 6. Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Wolf JS Jr, et al. AUA guideline on management of staghorn calculi: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2005;173(6):1991-2000. 7. Lam JS, Greene TD, Gupta M. Treatment of proximal ureteral calculi: holmium: YAG laser ureterolithotripsy versus extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 2002;167(5):1972. 8. Kijvikai K, Haleblian GE, Preminger GM, de la Rosette J. Shock wave lithotripsy or ureteroscopy for the management of proximal ureteral calculi: an old discussion revisited. J Urol. 2007;178(4):1157-63. 9. Smiths. Textbook of endourology. 2nd ed. Hamilton: BC Decker; 2007. 10. Wen CC, Nakada SY. Treatment selection and outcomes: Renal calculi. Urol Clin N Am. 2007;34:409-19.
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CaPtUlo
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Patologias Cirrgicas da adrenal
Fabiano andr Simes lsias nogueira Castilho
INTRODUO
Tumores que acometem as glndulas adrenais no crtex e na medula atingem reas de intensa atividade endcrina, podendo ter expresso metablica expressiva. Muitas vezes, so difceis de ser categorizados como benignos ou malignos tanto do ponto de vista clnico (por meio dos exames laboratoriais e de imagem) como no prprio exame anatomopatolgico aps sua remoo cirrgica. Alm dos tumores do tecido adrenal (cortical e medular), outras leses tambm podem causar aumentos volumtricos da glndula. Para efeitos didticos, neste captulo sero abordadas apenas doenas adrenais de tratamento primariamente cirrgico.
Tumores do crtex
Classificados como funcionantes e no funcionantes, dependendo da manifestao endcrina estar ou no presente, de maneira clnica ou laboratorial. De maneira geral, tumores no funcionantes manifestam-se por processo expansivo local, frequentemente como achados de exames em pacientes assintomticos. Nesses casos, o uso consagrou o termo incidentaloma. Entre 0,6 a 1,1% de exames radiolgicos abdominais realizados por diversas indicaes evidenciam tumores adrenais dos mais variados tipos. O que tambm ocorre em 1,4 a 8,7% das necrpsias. Tumores funcionantes geralmente tm manifestao clnica decorrente da secreo de hormnios pela camada cortical. Essa sntese se d a partir do colesterol e os hormnios produzidos pelo crtex adrenal so mineralocorticoides (aldosterona), corticosteroides e hormnios sexuais. Expresso clnica da produo hormonal anmala decorre do tipo de hormnio produzido; por sua vez, esse hormnio produto da camada histolgica envolvida no processo tumoral.
produtor de aldosterona a hipertenso arterial sistmica com potssio e renina sricos baixos e aldosterona alta, conhecido como hiperaldosteronismo primrio. O quadro pode ser descrito como sndrome de Conn em homenagem ao endocrinologista norte-americano Jerome W. Conn, que descreveu seus achados clnicos em 1955: hipertenso arterial sistmica, paralisia peridica, alcalose, hipocalemia e hipernatremia. Hiperaldosteronismo primrio causa primria da hipertenso arterial em cerca de 1% dos pacientes hipertensos e pode ter adenoma cortical ou hiperplasia adrenal como causa. Classicamente, adenomas so mais comuns (dois teros dos casos), especialmente em pacientes jovens do sexo feminino. Costumam causar nveis pressricos mais elevados e hipocalemia mais acentuada. Podemos suspeitar de hiperaldosteronismo primrio em pacientes hipertensos, com potssio srico abaixo de 3,5 mEq/L, renina srica baixa e dosagens elevadas, em urina de 24 horas, de aldosterona (>15 mcg) e de sdio (>40 mEq).
Tumor cortical produtor de corticosteroide
Tumor cortical produtor de aldosterona
Provm da camada mais externa do crtex, zona glomerulosa, onde se d a sntese de mineralocorticoides. Aldosterona age nos tbulos distais dos nfrons, promovendo reabsoro de sdio e de gua e excreo de potssio. O resultado desse mecanismo bioqumico so hipervolemia e hipertenso arterial, que atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona inibindo a produo de renina. Dessa forma, o quadro completo do tumor
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Proveniente das zonas fasciculada e/ou reticular, histologicamente distintas, porm funcionalmente indissociveis. Clinicamente, traduz-se pela clssica sndrome de Cushing, assim nomeada em homenagem ao neurocirurgio norte-americano Harvey W. Cushing, pioneiro em sua descrio no ano de 1932. Seus achados clnicos mais comuns incluem obesidade centrpeta (face e tronco, com membros normais), face em lua cheia, giba, estrias violceas, acne, atrofia muscular, tontura, embaamento visual, pele fina e frivel, dificuldades de cicatrizao, hirsutismo, depresso, alteraes cognitivas, instabilidade emocional, distrbios do sono, fadiga, hipertenso arterial sistmica e diabetes mellitus. No sexo feminino, ocorre virilizao, graus diversos de aumento de massa muscular, distribuio masculina de fneros, aumento do clitris, alteraes menstruais e engrossamento da voz. Doena de Cushing, que se manifesta pela sndrome de mesmo nome, caracteriza-se pela origem hipofisria por meio da hipersecreo de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH). Na sua suspeita, o exame radiolgico de eleio para confirmao diagnstica a ressonncia magntica (RM) da sela trcica, com alta sensibilidade e especificidade. Nesse caso, o tratamento
eminentemente neurocirrgico, por meio de ablao transesfenoidal da leso hipofisria. Diagnstico laboratorial da sndrome de Cushing se faz pela dosagem de cortisol em urina de 24 horas. Dosagem srica do cortisol possvel, bem como sua dosagem salivar. Tipicamente, h perda do padro circadiano de secreo de cortisol. Em indivduos normais, o pico ocorre no perodo matutino, com diminuio no final da noite; na sndrome de Cushing, os valores so persistentemente elevados, sem oscilao durante o dia.
Outros tumores do crtex adrenal
Aqui, incluem-se tumores corticais produtores de hormnios sexuais (que causam virilizao ou feminizao), que originam-se na mesma regio dos tumores produtores de corticosteroides, ou seja, as zonas reticular e fasciculada. Tambm podem ocorrer tumores mistos, situao em que pode haver hipersecreo de dois ou mais tipos de hormnios com seus respectivos quadros clnicos. Em casos de tumores mistos com caractersticas de hipersecreo de hormnios sexuais, h maior possibilidade de malignidade no tumor adrenal.
Tumores da medula
Medula da glndula adrenal formada por clulas provenientes da crista neural, fazendo parte do sistema nervoso perifrico simptico. Dessa forma, neoplasias com origem na medula adrenal podem ser igualmente encontradas em outros lugares do corpo onde haja gnglios simpticos, particularmente na cadeia para-artica.
Feocromocitoma
Tumor proveniente dos feocromcitos, as clulas dominantes da medular adrenal e que tambm so encontradas nos gnglios do sistema nervoso simptico. A grande maioria dos feocromocitomas extra-adrenais ou paragangliomas produz somente norepinefrina, uma vez que a enzima responsvel pela transformao de norepinefrina em epinefrina existe somente na medula adrenal e em poucas reas do sistema nervoso central. Produo exacerbada de catecolaminas responde pelo quadro clnico tpico de manifestaes adrenrgicas: hipertenso arterial sistmica, sudorese, taquicardia, cefaleia, tonturas e vmitos, entre outros. Geralmente,
os sintomas manifestam-se em surtos quando quantidades excessivas de catecolaminas so lanadas na circulao sangunea. Dez por cento dos feocromocitomas tm presso arterial normal e em alguns casos o tumor pode se manifestar pelas complicaes tardias da hipertenso arterial sistmica, como infarto do miocrdio, insuficincia renal crnica, acidente vascular enceflico, aneurisma dissecante ou insuficincia cardaca congestiva. No h correlao entre tamanho do tumor e gravidade do quadro clnico. Feocromocitoma causa de menos de 1% dos casos de hipertenso arterial sistmica. Pode haver existncia concomitante com outros tumores, particularmente na sndrome de von Hippel-Lindau, esclerose tuberosa, neurofibromatose e nas sndromes de endocrinopatias mltiplas tipos IIa e IIb. Os casos tm comportamento familiar em 10% dos pacientes, podendo ser bilaterais na mesma proporo. Incidncia de feocromocitomas em crianas e localizao extra-adrenal tambm fica ao redor de 10%, bem como achado de malignidade nesse tipo de tumor. Suspeita clnica deve ser confirmada pela dosagem urinria de catecolaminas elevadas, o que ocorre em 95% dos casos. Podem ser dosados cido vanilmandlico, metanefrinas e normetanefrinas. Investigao radiolgica deve ser feita com tomografia computadorizada de abdome, que tem acurcia prxima de 90%. Em caso de impossibilidade de sua realizao, pode-se lanar mo da ressonncia magntica (RM); nessa situao, o tumor classicamente aparece com hipersinal em T2 (sinal do bulbo de lmpada). Outra opo em exames de imagem a utilizao de cintilografia com I131-MIBG (metaiodobenzilguanidina), marcador inespecfico de atividade adrenrgica. Esse exame especialmente til em casos de tumor extra-adrenal ou na recidiva aps resseco cirrgica. Tratamento de feocromocitoma sempre cirrgico, com exceo dos casos com m condio clnica e no terceiro trimestre da gestao. No se deve menosprezar o preparo pr-operatrio. obrigatrio o bloqueio adrenrgico dos receptores alfa, que deve ser realizado com prazosin ou fenoxibenzamina. O paciente deve receber adequada medicao pr-anestsica para chegar ao centro cirrgico calmo e alheio movimentao da sala operatria. O anestesista deve ter acesso venoso calibroso para adequada hidratao e, via de regra, acesso venoso central e monitorao invasiva de presso
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arterial para vigilncia rigorosa dos parmetros pressricos. Recomenda-se que nitroprussiato de sdio e norepinefrina estejam facilmente disponveis durante todo o ato cirrgico. angiomiolipomas, hemangiomas, teratomas, hamartomas e suas correspondentes formas sarcomatosas. No produzem hormnios nem tm quadro clnico caracterstico. De maneira geral, manifestam-se clinicamente pela compresso de estruturas vizinhas.
Neuroblastoma
Tumor tambm derivado das clulas provenientes da crista neural, encontrado na medular adrenal e nos gnglios simpticos. Raro na populao adulta, neuroblastoma o terceiro tumor mais frequente na infncia, atrs apenas das leucemias e dos tumores cerebrais. Portanto, trata-se do tumor abdominal mais frequente em crianas, respondendo por 50% das massas em menores de dois anos e por 90% at oito anos; a idade mdia ao diagnstico de 17,3 meses. Em 37% dos casos so encontrados nas adrenais, sendo a localizao mais frequente, seguida do retroperitneo e trax. Quem primeiro o descreveu foi o patologista alemo Rudolf Ludwig Virchow, em 1864. Via de regra, a evoluo insidiosa e silenciosa, apresentando-se com metstases em 70% dos casos por ocasio do diagnstico, especialmente em fgado e ossos. Existe grande produo de cido vanilmandlico, de forma que 95% dos pacientes apresentam metablito elevado no exame de urina de 24 horas. Investigao radiolgica feita por meio de TC e, em casos de proximidade ao canal vertebral, pela RM. Diagnstico diferencial inclui tumor de Wilms e hepatoblastoma.
Hiperplasia cortical
Quando bilateral, condio rara. Est presente em pacientes com sndrome de Cushing por tumores hipofisrios produtores de ACTH, em que a produo adrenal se d de maneira autnoma, ocorrendo hiperplasia difusa cortical. Nessa situao, as glndulas ficam habitualmente aumentadas, com mltiplos ndulos pigmentados ao exame macroscpico. Nesse caso, adrenalectomia bilateral a teraputica de eleio. Hiperplasia cortical primria, micro ou macronodular, com quadro clnico de hiperaldosteronismo, Cushing, virilizao ou feminizao tem tratamento eminentemente clnico, raramente de interesse do urologista.
Cistos e pseudocistos
Cistos so processos expansivos em uma ou em ambas as adrenais, de tamanhos variados e que acometem mais mulheres que homens, numa proporo de 3:1. Tm limites ntidos e no se impregnam com contraste iodado. Sua densidade prxima da gua, tendo distribuio homognea e correspondem de 4 a 22% dos incidentalomas. Pseudocistos so leses bastante similares aos cistos, porm com septos em seu interior, paredes espessas e geralmente acompanhados de sintomas dolorosos. Via de regra, suas causas so benignas: infeces, evoluo de hemorragias pregressas, abscessos ou degenerao de neoplasias benignas. Raramente coexistem com carcinoma de crtex adrenal em sua parede.
Ganglioneuroma
Trata-se da forma benigna do neuroblastoma, sem metstases e com funo endcrina em geral ausente.
Ganglioneuroblastoma
Forma intermediria entre neuroblastoma e ganglioneuroma.
Infeces e abscessos
So leses uni ou bilaterais, de dimenses variadas e assimtricas. Seu contedo geralmente heterogneo, amorfo e com reas lquidas e de necrose. Histoplasmose, coccidioidomicose, blastomicose, tuberculose e sarcoidose so as entidades responsveis por esse tipo de leso. Se o diagnstico no puder ser feito com testes
Tumores de estroma, vasos e nervos

So tumores raros, constituindo cerca de 1% dos tumores adrenais. Aqui, incluem-se fibromas, lipomas, miomas, mielolipomas, neurofibromas, neurinomas,
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laboratoriais especficos para cada agente etiolgico, remoo cirrgica da leso e posterior diagnstico anatomopatolgico podem ser empregados.
DIAGNSTICO POR MEIO DE EXAMES DE IMAGEM

Com relao aos exames de imagens, h duas situaes a serem consideradas. Na primeira, j se estabeleceu diagnstico clnico e/ou laboratorial de tumor funcionante e realizam-se exames de imagens para sua correta localizao. Na segunda, trata-se de massas ou de tumores no funcionantes, em sua maioria descobertos por exames de imagens realizados por finalidades diversas. Ultrassonografia (US) til como exame inicial para localizao do tumor. Apesar de sensibilidade de aproximadamente 90%, seu custo baixo, no invasivo, bastante disponvel e no utiliza radiaes ionizantes ou contrastes. Entretanto, deve ser sempre complementado com TC (sensibilidade de virtualmente 100% para localizao de tumores adrenais e de 94% quando se incluem os paragangliomas) ou RM, com sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais e extra-adrenais. Alm desses, pode-se lanar mo de cintilografia com iodo 131 metaiodobenzilguanidina (I131-MIBG) para localizao de feocromocitomas e de neuroblastomas. Tal mtodo tem sensibilidade de 88% (menor que TC ou RM), mas sua especificidade de 100% para feocromocitoma ou neuroblastoma, contra 70% da TC e 67% para a RM.
Tumores metastticos
Adrenais so stios comuns de metstases neoplsicas, perdendo em frequncia apenas para fgado e pulmes. As leses so bilaterais em 50% dos casos e os tumores primrios que mais metastatizam para elas so melanomas, tumores pulmonares, renais e de mama. O tratamento depende das caractersticas do tumor primrio. De maneira geral, a resseco cirrgica das metstases para adrenais indicada quando a metstase nica e existe bom prognstico. Eventualmente, pode-se ressecar a metstase em adrenal nos casos de tumor primrio desconhecido para diagnstico anatomopatolgico.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Todos os pacientes portadores de tumores das glndulas adrenais devem ser avaliados do ponto de vista laboratorial, mesmo aqueles clinicamente no funcionantes. A avaliao laboratorial visa a excluso definitiva de hipercortisolismo, de hiperaldosteronismo, de hipersecreo de hormnios sexuais e de aumento da secreo de catecolaminas. Para tanto, devem ser dosados hormnios sricos ou urinrios (Tabela 1). Alm disso, hormnios podem servir como marcadores tumorais, com sua normalizao indicando controle da doena e sua persistncia ou recorrncia sugerindo atividade.
Tabela 1 Patologias cirrgicas da adrenal
ESTADIAMENTO
Estadiamento clnico do carcinoma de adrenal, o mais frequente dos tumores malignos primrios, pode ser feito por meio do sistema TNM, que , todavia, pouco til na maioria dos casos. Carcinoma adrenal funcionante na maioria dos casos (70 a 80%) e tem pssimo prognstico, com sobrevida de 19 a 30% em cinco anos. A nica chance de cura a adrenalectomia precoce. Estadiamento patolgico tem mais utilidade, uma vez que a malignidade no pode ser definida seno por invaso de rgos adjacentes e/ou metstases ganglionares ou a distncia. Os nove critrios histopatolgicos preconizados por Weiss so os mais difundidos para essa finalidade.
Avaliao laboratorial recomendada para pacientes com tumores das glndulas adrenais -ACTH -Cortisol aps dexametasona -Andrgenos (testosterona, androstenodiona, dihidroepiandrostenodiona e DHEA-S) -Estradiol -Atividade da renina -Aldosterona -Cortisol -cido vanilmandlico (VMA) -Metanefrinas
Dosagem srica
TRATAMENTO CIRRGICO
Existe consenso de que todos os tumores corticais ou medulares funcionantes devem ser removidos, visando
Dosagem urinria (24 horas)
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o desaparecimento de sintomas e de sinais geralmente marcantes decorrentes desses tumores. Com relao aos tumores no funcionantes, bipsia no traz qualquer benefcio. Primeiro, porque pode no ser representativa da rea tumoral de maior gravidade; alm disso, deve-se reafirmar a ausncia de critrios histopatolgicos confiveis para caracterizao da malignidade ou no desses tumores. Dessa forma, a nica contraindicao aceitvel ao procedimento cirrgico para tratamento dos tumores adrenais a falta de condies clnicas do paciente. Os princpios de qualquer procedimento cirrgico sobre a glndula adrenal com tumor so universais: tumores devem ser extirpados com a menor manipulao possvel, evitando sua rotura e possvel implante de clulas tumorais. Todo o tecido adiposo que envolve a neoplasia, com o peritnio parietal sobre a glndula adrenal, deve ser retirado. Alm disso, recomenda-se que a ligadura da veia adrenal principal seja feita antes da manipulao direta da glndula ou do tumor, o que especialmente recomendado nos casos de feocromocitoma suspeito ou confirmado. At o incio da dcada de 1990, adrenalectomia de glndulas tumorais era feita por meio de inciso ampla, lombotomia extensa ou toracofrenolaparotomia. Na dcada de 1990, a videolaparoscopia ganhou fora em virtude de melhores resultados ps-operatrios em qualquer parmetro analisado: perodo de internao, complicaes intra ou ps-operatrias, cura em tumores malignos e sobrevida. Dessa maneira, adrenalectomia laparoscpica considerada, atualmente, o mtodo de eleio para abordagem cirrgica das adrenais. metablicos, quando funcionantes. Alm disso, casos de feocromocitoma devem ser seguidos por meio de I131-MIBG tambm. A necessidade de seguimento se deve ao fato de que a malignidade de um tumor de adrenal, cortical ou medular, s pode ser definida ao longo do tempo, j que somente recorrncia local ou surgimento de metstases podem definir a natureza maligna do tumor. O seguimento deve ser feito uma vez por semestre nos primeiros dois anos e anualmente nos trs anos restantes.
LEITURA RECOMENDADA
1. Kloos RT, Gross MD, Francis IR, Korobkin M, Shapiro B. Incidentally discovered adrenal masses. Endocr Ver. 1995;16(4):460-84. 2. Elashry OM, Clayman RV, Soble JJ, McDougall EM. Laparoscopic adrenalectomy for solitary metachronous contralateral adrenal metastasis from renal cell carcinoma. J Urol. 1997;157:1217-22. 3. Vaughan ED Jr, Blumenfeld JD, Pizzo JD et al. The adrenals. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, eds. Campbells urology. Philadelphia: Saunders.; 2002. p.3507-69. 4. Michel LA, de Cannire L, Hamoir E, Hubens G, Meurisse M, Squifflet JP. Asymptomatic adrenal tumors: criteria for endoscopic removal. Eur J Surg. 1999;165:767-71. 5. Castilho LN, Simes FA, Carcinoni TM. Adrenalectomia total e parcial. In: Milfont JCA, Fortes MAQR, editores. Urologia minimamente invasiva endourologia e videolaparoscopia. Rio de Janeiro: Revinter; 2008. p.3617. 6. Acosta E, Pantoja JP, Gamino R, Rull JA, Herrera MF. Laparoscopic versus open adrenalectomy in Cushings syndrome and disease. Surgery. 1999;126:1111-6. 7. Bendinelli C, Materazzi G, Puccini M, Iacconi P, Buccianti P, Miccoli P. Laparoscopic adrenalectomy: a retrospective comparison with traditional methods. Minerva Chir. 1998;53:871-5. 8. Bonjer HJ, Sorm V, Berends FJ, Kazemier G, Steyerberg EW, de Herder WW, et al. Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy: lessons learned from 111 consecutive cases. Ann Surg. 2000;232:796-803. 9. Castilho LN. Laparoscopic adrenalectomy - experience of 10 years. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2004;48:776-83. 10. Fernndez Cruz L, Senz A, Taur P, Benarroch G, Astudillo E, Sabater L. Retroperitoneal approach in laparoscopic adrenalectomy: is it advantageous? Surg Endosc. 1999;13:86-90.
SEGUIMENTO
Todos os pacientes operados precisam ser seguidos por, no mnimo, cinco anos, por meio de exames de imagens, especialmente TC do abdome, e de exames
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CaPtUlo
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Cncer de Rim
Ubirajara Ferreira emerson luis Zani
INTRODUO
Neoplasias malignas do rim apresentaram incidncia crescente ao longo das ltimas dcadas, numa mdia de 2% ao ano. Cncer renal em adultos corresponde a 2 a 3% de todas as neoplasias malignas, com estimativa de cerca de 57 mil novos casos nos Estados Unidos e quase 13 mil bitos pela doena em 2009. o mais letal dos cnceres urolgicos; tradicionalmente, mais de 40% dos pacientes morrem da sua doena, em contraste com 20% de mortalidade associada aos cnceres de prstata e de bexiga. Tumor renal duas a trs vezes mais frequente em homens, sendo mais prevalente dos 50 aos 70 anos de idade. Cncer de rim pode ser espordico ou estar associado a fatores gentico/hereditrios (como doena de VonHippel-Lindau e carcinoma renal hereditrio), insuficincia renal crnica, doena renal cstica adquirida e esclerose tuberosa. Estima-se que 4% dos tumores so hereditrios, geralmente multifocais, bilaterais e ocorrem em pacientes mais jovens. Tabagismo um fator de risco definitivo para cncer renal duplica a chance de desenvolvimento desse tumor e contribui com pelo menos um tero de todos os casos. Outros fatores relacionados, porm no esclarecidos definitivamente, incluem obesidade, hipertenso arterial, cdmio, derivados da gasolina e de chumbo, irradiaes e teraputica com estrognios. O aumento na incidncia dos tumores renais se deve ao uso mais prevalente de ultrassonografia (US) e de tomografia computadorizada (TC) para avaliao de uma variedade de queixas abdominais ou gastrintestinais. No entanto, aumento dos diagnsticos de tumores assintomticos no tem sido acompanhado de reduo concomitante nas taxas de mortalidade.
urolgico mais frequente, presente em 30 a 60% dos casos. Massa palpvel no flanco e dor lombar aparecem isoladamente em cerca de um tero dos pacientes. A trade clssica dor lombar, hematria e massa palpvel no flanco vista em menos de 10% dos casos. So muitas as manifestaes possveis decorrentes de metstases (em 20% dos casos ao diagnstico) ou de sndromes paraneoplsicas (em 20% dos casos), incluindo febre, disfuno heptica, anemia, perda de peso, caquexia, hipercalcemia, eritrocitose e hipertenso arterial.
Estadiamento clnico
Estadiamento clnico do tumor renal comea com histria clnica completa, exame fsico e uso judicioso dos testes laboratoriais. Apresentao sintomtica, perda de peso significativa (superior a 10% do peso corpreo), dor ssea e performance status ruim sugerem doena avanada, assim como achados, ao exame fsico, de massa palpvel ou linfadenopatia. Varicocele no redutvel e edema de membros inferiores sugerem envolvimento venoso. US o mtodo de imagem mais empregado para rastreamento de patologias renais. Seu papel principal consiste em detectar leses parenquimatosas focais e classific-las em trs categorias: definitivamente cisto simples, definitivamente ndulo slido ou natureza indeterminada. TC possibilita a diferenciao entre cistos e ndulos slidos, alm de estadiar e auxiliar na programao cirrgica dos tumores renais (Tabela 1). Ela fornece informaes sobre extenso tumoral primria, envolvimento venoso, aumento de linfonodos locorregionais e condies das glndulas adrenais e do fgado, alm da funo e da morfologia do rim contralateral. Ressonncia magntica (RM) pode ser utilizada como exame complementar TC, alm de ser o mtodo de escolha para pacientes nefropatas crnicos ou com alergia ao contraste iodado. Melhor indicada para investigao de tumores com suspeita de invaso das veias renal e da cava inferior. Arteriografia renal seletiva fica reservada para casos inconclusivos aps realizao de TC e de RM ou quando h necessidade de conhecimento especfico sobre a vascularizao renal, como planejamento de nefrectomia parcial (NP) em paciente com rim nico ou em tumores prximos ao hilo renal.
CARACTERSTICAS CLNICAS E PATOLGICAS

Sintomas
Mais de 60% dos casos de tumores renais so diagnosticados incidentalmente durante realizao de exames de imagem. Naqueles sintomticos, as apresentaes clnicas so variadas. Sinais e sintomas mais comuns so hematria, dor lombar ou no flanco e massa palpvel; associados ou no a outros menos especficos, como emagrecimento, febre, sudorese noturna, hipertenso e varicocele. Hematria macro ou microscpica o sinal
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Cncer de Rim
Tabela 1 Classificao de leses renais csticas, segundo Bosniak
Classificao de Bosniak Tipo I: paredes finas e regulares, sem septos ou calcificaes, densidade 0-20 UH, no reala com contraste Tipo II: paredes com septaes finas <1 mm, calcificaes lineares, regulares, cisto hiperdenso <3cm (densidade >20UH), sem realce de contraste Tipo IIF: similares ao tipo II, mas sem caractersticas bem definidas, cistos hiperdensos >3cm Tipo III: paredes espessadas, septaes espesssas, irregulares ou mltiplas, calcificaes perifricas ou difusas, septos realam com contraste Tipo IV: paredes espessas, septos espessos, calcificaes grosseiras, reala com contraste, massa slida junto s paredes ou aos septos
Percentual de malignidade
Significado
Conduta
Com certeza um cisto simples
Observao
Provavelmente um cisto simples
Observao
<10
Cisto simples complicado
Seguimento constante
40-60
Cisto complexo pode ser cisto ou tumor
Explorao cirrgica
80-100
Provavelmente tumor
Nefrectomia
Avaliao de metstases pulmonares deve ser feita por radiografia de trax, reservando-se a TC para casos inconclusivos, pacientes com sintomas pulmonares ou com radiografia de trax anormal. Indica-se TC de crnio quando h suspeita de metstases cerebrais. Exames laboratoriais recomendados incluem hemograma, velocidade de hemossedimentao, provas de funo heptica e renal, fosfatase alcalina e clcio plasmtico. Para pacientes com alteraes da fosfatase alcalina, recomenda-se prosseguir o estadiamento com realizao de cintilografia ssea, que por sua vez indicada para tumores localmente avanados (estdio clnico/ tomogrfico T3b ou superior), presena de dor ssea, hipercalcemia ou elevao de fosfatase alcalina. Resultados de testes de funo heptica anormais, elevao da fosfatase alcalina srica ou da velocidade de hemossedimentao e anemia significativa apontam probabilidade de doena avanada. Tomografia de emisso de psitrons com utilizao da 18-fluoro-2-desoxiglicose tem pouca aplicabilidade em tumores do trato urinrio em geral, devido a excreo urinria do frmaco e, possivelmente tambm, pela reduzida atividade metablica desses tumores, no sendo,
portanto, indicada para avaliao inicial rotineira de cncer renal. Esse exame oferece boa acurcia nos casos suspeitos de metstases de cncer renal. Bipsia renal por agulha fina tem papel limitado na avaliao de pacientes com cncer renal, mas pode ser considerada em casos selecionados. Sensibilidade e especificidade da bipsia so bem determinadas e variam de 80 a 95%. Pode ser recomendada para pacientes com suspeita de doena metasttica nos rins, abscesso renal ou linfoma, todos tratados clinicamente. Outra indicao para bipsia a necessidade de estabelecer um diagnstico patolgico de cncer renal em pacientes com metstases disseminadas, tumores primrios irressecveis, comorbidades extensivas ou outras contraindicaes cirurgia.
Classificao e prognstico
Quanto s caractersticas patolgicas, 70 a 80% dos tumores do parnquima renal so carcinomas de clulas claras. Tumores papilares aparecem em 10 a15% dos casos e tumores cromfobos em cerca de 3 a 5%. O restante so tipos mais raros de neoplasia, como tumores de ducto coletor (de Bellini) e no
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classificados (Tabela 2). Qualquer um desses subtipos pode ter componente sarcomatoso. Quando isso ocorre, o prognstico reservado e mais de 80% dos pacientes no sobrevivem em cinco anos. Tumores renais tendem a apresentar crescimento e invaso tecidual local, podendo disseminar-se por via linftica ou hematognica. Linfticos acometidos
Tabela 2 Padro histolgico do carcinoma de clulas renais (histitipos primrios)
Tipo tumoral Clssico (clulas claras) Papilfero (cromfilo) Cromfobo Ducto coletor (Bellini) No classificado
Frequncia 70 a 80% 10 a 15% 3 a 5% 1% 1%
Prognstico Intermedirio Favorvel intermedirio Favorvel Desfavorvel Desfavorvel
geralmente esto na regio peri-hilar do rim, mas qualquer linfonodo retroperitoneal pode ficar comprometido. Preferencialmente, metstases hematognicas se espalham para pulmes, ossos, pele, fgado e crebro, em ordem decrescente, e, virtualmente, para qualquer outro stio. O estadiamento mais utilizado do sistema TNM (tumor, ndulos, metstases) da American Joint Committee on Cancer, atualizado em 2009 (Tabela 3). Os maiores determinantes da sobrevida dos pacientes com cncer renal so extenso anatmica do tumor (estadiamento), subtipo histolgico, caractersticas sarcomatoides, grau de anaplasia celular (grau de Furhman), estado clnico geral do paciente, sintomas locais, tempo de aparecimento de metstases (sincrnico ou metacrnico com a nefrectomia) e realizao de nefrectomia prvia. Fatores secundrios incluem ploidia nuclear, ndices de proliferao do tumor e densidade microvascular.
Tabela 3 Estadiamento do carcinoma de clulas renais TNM (AJCC, 2009)
Estdio Tx T0 T1a T1b T2a T2b T3a T3b T3c T4 Nx N0 N1 N2 Mx M0 M1 I II III IV
Descrio Falta informao quanto ao tumor primrio Sem evidncias de tumor primrio Tumor <4 cm limitado ao rim Tumor >4 cm e <7 cm limitado ao rim Tumor >7 cm e <10 cm limitado ao rim Tumor >10 cm limitado ao rim Tumor compromete gordura perirrenal, gordura do seio renal ou adrenal, sem ultrapassar a fscia de Gerota Tumor estende-se para veia renal, seus ramos segmentares ou veia cava inferior abaixo do diafragma Tumor estende-se para veia cava inferior acima do diafragma ou invade a parede da veia cava inferior Tumor estende-se para alm da fscia de Gerota Sem informaes sobre linfonodos regionais Ausncia de metstases em linfonodos regionais Metstase num nico linfonodo regional Metstases em mais de um linfonodo regional Sem informaes sobre metstases a distncia Ausncia de metstases a distncia Metstases a distncia Grupo de estdio T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 ou T2 N1 M0 T3 N0 ou N1 M0 T4 qualquer N M0 Qualquer T N2 M0 Qualquer T qualquer N M1
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Cncer de Rim
Algumas variveis predizem sobrevida curta e incluem nveis de DHL superiores a 1,5 vezes o normal, baixos nveis de hemoglobina, nveis de clcio srico corrigido superiores a 10mg/dl, intervalo de tempo inferior a um ano do diagnstico original e o incio da terapia sistmica, escore de Karnofsky de 70 ou menos e dois ou mais stios de metstases em rgos. No carcinoma de clulas renais, a estimativa de sobrevida em cinco anos de 96% para pacientes com doena estdio I, 82% para estdio II, 64% para estdio III e 23% para estdio IV (Tabela 3).
TRATAMENTO
Tumores localizados
Nefrectomia radical
bilateralmente) ficaria restrita a pacientes com comprometimento linfonodal macroscpico. O comprometimento da glndula adrenal ocorre em torno de 5% dos casos e na maioria das vezes relaciona-se extenso direta de grandes tumores do polo superior. Assim, adrenalectomia ipsilateral deve ser realizada apenas para pacientes com grandes tumores no polo renal superior e quando houver alterao da glndula em relao a seu tamanho ou a sua densidade no exame de imagem (TC tem especificidade acima de 99% e sensibilidade prxima de 90% para detectar acometimento adrenal antes da cirurgia). Resultados oncolgicos a longo prazo da nefrectomia laparoscpica (NRL) so semelhantes aos da cirurgia aberta, com sobrevida livre de doena em cinco anos de 91% para NRL e de 87% para cirurgia aberta. H menor morbidade para casos operados por via laparoscpica, com menos tempo de hospitalizao e retorno mais rpido s atividades, alm de efeito cosmtico superior.
Nefrectomia parcial
Cirurgia ainda o nico tratamento curativo para cncer renal localizado e tem por objetivo remover completamente a neoplasia com adequada margem cirrgica. Para tanto, pode ser realizada nefrectomia radical ou parcial preservadora de nfrons. A radical mais indicada para tratamento de pacientes com rim contralateral normal, na impossibilidade de realizao de Nefrectomia parcial (NP) com margem livre. Via de acesso para nefrectomia radical (NR) aberta depende da preferncia do cirurgio, das caractersticas do tumor e das condies clnicas do paciente, podendo ser por lombotomia ampliada com resseco da 12 ou da 11 costela, laparotomia transversa ou toraco-frenolaparotomia. Os princpios da NR, estabelecidos por Robson, incluem ligadura precoce das artrias e das veias renais, remoo completa do rim envolto pela gordura perirrenal, remoo da glndula adrenal ipsilateral e linfadenectomia retroperitoneal extensa. Alguns desses princpios tm sido questionados atualmente. Necessidade da realizao de linfadenectomia retroperitoneal e seus limites permanecem incertos. Cerca de 10 a 25% dos pacientes submetidos a NR apresentam linfonodos retroperitoneais comprometidos, sem indcio de metstases a distncia. Linfadenectomia no cncer renal tem o estadiamento como objetivo principal, sendo raramente curativa; para esse propsito, linfadenectomia hilar seria suficiente. Linfadenectomia ampliada (da crura diafragmtica at a bifurcao dos grandes vasos,
Atualmente, NP o tratamento padro nos casos de leses pequenas (<4cm) e perifricas, nas quais a chance de multifocalidade reduzida, e nos cistos complexos (Bosniak III e IV), devendo ser indicada mesmo quando o rim contralateral for normal, sempre que se obtiver uma margem cirrgica mnima de segurana. H tambm uma tendncia de se considerar a realizao de NP em leses de at 7 cm em casos selecionados. So vrias as motivaes para realizao desse procedimento: melhor diagnstico de leses slidas pequenas e de cistos complexos; melhores condies de planejamento pr-operatrio possibilitadas pelos mtodos de imagem; conhecimento sobre a anatomia vascular do rim e sobre as tcnicas de preveno de isquemia transoperatria; excelentes taxas de sobrevida, comparveis s sries de nefrectomia radical tradicional (80 a 95% em cinco anos); baixas taxas de complicaes (7 a 11%); e excelente controle local (recorrncia local em menos de 5% dos casos). Alm disso, 15 a 20% das leses menores que 4 cm foram benignas nas sries contemporneas e at 28% das menores que 3,5 cm so benignas. Comparaes combinadas mostram que h pequeno, mas significativo aumento na incidncia de insuficincia renal aps cirurgia radical em relao cirurgia poupadora de nfrons. Em geral, esse declnio na funo renal no evidenciado por muitos anos, mas pode resultar em
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dependncia de dilise para uma minoria de pacientes. Outros estudos confirmam que NR associa-se a aumento no risco de doena renal crnica, e esta, por sua vez, correlaciona-se diretamente com riscos cardiovasculares e mortalidade aumentada. Leses pequenas geralmente permitem NP sem clampeamento do pedculo renal. Uma modificao tcnica tambm foi descrita, utilizando clampeamento do parnquima renal seletivo com auxlio de um ou de dois clampes vasculares Satinsky grandes. Essa abordagem permite NP sem clampeamento do pedculo renal e sem necessidade de hipotermia da superfcie renal, no limitando o tempo cirrgico (Figura 1).
Figura 1 Clampes locados permitem controle adequado do sangramento durante refrectomia parcial.
Tcnicas ablativas e tratamentos minimamente invasivos
Quando clampeamento do pedculo renal for necessrio, preconiza-se a adoo de medidas para preservao da funo renal, como uso de manitol; entretanto o tempo de isquemia quente no deve ultrapassar 30 minutos. Cirurgia de banco pode ser necessria em casos mais complexos. NP tambm tem sido realizada por via laparoscpica. No entanto, em estudo prospectivo comparando as duas tcnicas, verificou-se que a abordagem laparoscpica esteve associada a mais tempo de isquemia quente, a maior nmero e a maior gravidade de complicaes intraoperatrias e a ndices mais altos de complicaes renais e urolgicas ps-operatrias. Portanto, o tratamento padro realizar o procedimento por via aberta, pois NP laparoscpica uma tecnologia em evoluo ainda restrita a centros especializados. Os melhores casos para NP laparoscpica so tumores menores que 4 cm, exofticos e localizados no polo inferior, que geralmente permitem a cirurgia sem clampeamento do pedculo renal.
Tcnicas de ablao dos tumores renais visam a destruio do mesmo tecido renal que seria excisado durante NP convencional ou laparoscpica. Crioblao e ablao por radiofrequncia so as principais alternativas minimamente invasivas. Recente metanlise, publicada pela American Urological Association (AUA), revelou taxa mais alta de recorrncias locais e decrscimo nas chances de sobrevida com terapias ablativas em comparao com NP, sugerindo que essas terapias sejam indicadas seletivamente e esses achados sejam considerados. Efetividade oncolgica e complicaes induzidas por esses procedimentos ainda precisam ser melhores avaliadas. Salvamento cirrgico com cirurgia parcial ou laparoscpica pode ser difcil por causa de fibrose reativa extensa. Candidatos ideais para procedimentos ablativos termais so pacientes com leses renais pequenas e detectadas incidentalmente, com idade avanada ou com comorbidades significativas, que prefiram abordagem ativa e aceitem a necessidade de acompanhamento radiolgico a longo prazo e no sejam considerados bons candidatos para cirurgia convencional. Incluem-se tambm pacientes com recorrncia local aps cirurgia preservadora de nfrons prvia e pacientes com cncer renal hereditrio, que tenham leses multifocais para as quais NPs mltiplas sejam difceis, se no impossveis. Bipsia tumoral deve ser realizada sempre antes do tratamento para definir a histologia e deve ser considerada aps tratamento, particularmente se houver suspeita de recorrncia.
Observao de pacientes com tumores renais e leses csticas
Entre 15 a 20% das leses renais slidas com dimetro inferior a 4,0 cm so benignas (angiomiolipomas, adenomas e fibrose) aps resseco cirrgica, existindo relao diretamente proporcional entre tamanho da leso e probabilidade de malignidade. Em estudo retrospectivo, Bosniak descreveu que tumores slidos de rim menores que 3,5 cm crescem em velocidades lentas (mdia de 0,36 cm/ano) e raramente metastatizam enquanto pequenos. Dessa forma, passaram a ser aceitos bipsia pr-operatria e mesmo acompanhamento mais conservador de leses
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Cncer de Rim
pequenas e incaractersticas ao exame de imagem em pacientes selecionados. Incluem-se, aqui, pacientes com comorbidades importantes, idade avanada, funo renal marginal e crescimento tumoral lento. A observao sugerida mais fortemente na doena de Von-Hippel-Lindau, que cursa com tumores multifocais e bilaterais. Por essa razo, aguarda-se o crescimento do tumor at o tamanho de 3 cm para se indicar NP, evitando-se mltiplos procedimentos desnecessrios e permitindo melhor qualidade de vida ao paciente.
Tumores localmente avanados

Tumor renal com trombo vascular
Invaso da veia cava por trombos tumorais ocorre em 4 a 10% dos casos de tumores renais e pode ocasionar edema de membros inferiores, varicocele (que no se altera com decbito), alterao de funo do rim comprometido ou mesmo embolias pulmonares (Figura 2).
Figura 2 Trombo no interior da veia cava.
Invaso da parede da veia cava fator prognstico mais importante que o nvel de extenso do trombo, com sobrevida de 69% nos casos sem invaso e de 25% nos casos com invaso da parede. Exrese cirrgica de pacientes com trombo tumoral na veia cava inferior complexa e de grande magnitude, principalmente quando o tumor compromete a veia cava retro-heptica ou estende-se acima das veias supra-hepticas. Campo cirrgico adequado necessrio para controle precoce dos vasos e para minimizao das chances de embolia e sangramento. Pode ser necessria a reconstruo da veia cava com enxertos (pericrdio bovino, prteses) ou mesmo cavectomia em casos selecionados. Nos casos de extenso intra-atrial, a abordagem deve ser mediante circulao extracorprea com hipotermia e abertura do trio pela equipe de cirurgia cardaca.
Tratamento neoadjuvante e adjuvante
Tratamento adjuvante (quimioterapia, imunoterapia, terapia com medicamentos de alvo molecular ou radioterapia) aps nefrectomia ainda no tem papel estabelecido para pacientes submetidos a resseco completa do tumor. H vrios estudos clnicos em andamento para avaliar o papel da terapia de clulas-alvo no stio adjuvante. Neoadjuvncia com medicamentos de alvo molecular tem sido sugerida em casos selecionados de doena irressecvel, mas h preocupaes quanto cicatrizao e ao sangramento transoperatrio. Alm disso, nas sries recentes a diminuio tumoral da ordem de 10%. A maioria dos especialistas sugere que se evite o uso de inibidores da tirosina quinase nas duas semanas que antecedem e que sucedem o procedimento cirrgico.
RM o exame de eleio para avaliao de trombo na veia cava e substituiu a cavografia, mas TC com alta resoluo pode ser suficiente. Raramente h indicao de ecografia transesofgica em casos de extenso torcica. Evidncias clnicas indicam que pacientes com invaso da veia cava sem linfonodos comprometidos (T3N0) e cujo trombo tumoral seja cirurgicamente extrado tm sobrevida, em cinco anos, ao redor de 50%, semelhante encontrada em pacientes com tumores em estdio T2N0. Dessa forma, trombo tumoral venoso, isoladamente, no confere pior prognstico e deve-se realizar NR com trombectomia, apesar de sua morbidade e mortalidade.
Tumores metastticos
Tratamentos sistmicos na doena metasttica
Aproximadamente 20% dos tumores renais so metastticos ao diagnstico e, alm disso, uma proporo significativa dos pacientes tratados com inteno curativa (20 a 50%) evolui com metstases durante o seguimento oncolgico. Nesses casos, o prognstico reservado a sobrevida mediana de 6 a 12 meses e menos de 20% dos pacientes sobrevivem mais de dois anos. Por quase duas dcadas, at 2005, os esquemas de primeira linha para tratamento de cncer renal avanado
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contemplavam protocolos de imunoterapia com interleucina-2 e interferon-alfa, mas os ndices de resposta a esses agentes eram baixos, variando entre 5 a 20%, com resposta fugaz. Em 2005, a compreenso mais abrangente sobre as bases genticas e moleculares do cncer renal ajudou na descoberta de medicamentos que modificariam completamente o panorama de seu tratamento sistmico. Surgiu a terapia de alvo molecular ou terapia de clulas-alvo. Tais medicamentos atuam sobre protenas-chave na via metablica associadas ao gene de Von-Hippel-Lindau (VHL) e ao fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), com importante papel na angiognese tumoral dessas neoplasias. Taxas de respostas objetivas com essas medicaes so superiores a 40%. Apesar de respostas completas serem virtualmente inexistentes e da doena geralmente progredir aps perodo de resposta inicial, esses medicamentos mostraram aumento das taxas de sobrevidas especfica e global. Escolha da terapia de alvo molecular a ser utilizada considera critrios de risco de progresso tumoral (Tabela 4). Atualmente, a terapia de primeira linha para pacientes de risco baixo ou intermedirio contempla sunitinibe ou bevacizumabe + interferon.
Tabela 4 Recomendaes de tratamento sistmico no carcinoma renal metasttico (European Association of Urology)
com uso de sunitinibe comparado a interferon-alfa. Ademais, 42% dos pacientes no brao de sunitinibe conseguiram atingir trs anos de sobrevida aps incio do tratamento. Temsirolimus a primeira escolha para pacientes com doena de alto risco, seja carcinoma de clulas claras ou carcinoma de clulas renais no clulas claras. Sorafenibe costuma ser utilizado como segunda linha de tratamento, aps falhas de citocinas ou de terapia de alvo molecular com outros medicamentos, com reduo tumoral em at 33% dos pacientes tratados. Everolimus opo nos casos de falha dos inibidores de tirosina-quinase (sorafenibe e sunitinibe).
Papel da nefrectomia nos tumores de rim metastticos
Tratamento
Grupo de risco ou tratamento prvio Risco baixo ou intermedirio Risco alto Falha a citocinas
Agente recomendado Sunitinibe Bevacizumabe + IFN (opo) Temsirolimus Sorafenibe Everolimus Estudos clnicos
Cirurgia citorredutora para tumor de rim metasttico em pacientes selecionados melhora a resposta ao tratamento sistmico com citocinas e a qualidade de vida dos pacientes e tem funo no tratamento dos sintomas locais. Os poucos dados existentes com advento do uso da terapia de alvo molecular indicam que, tambm nesse cenrio, nefrectomia parece ser importante, oferecendo melhores resultados. Pacientes mais provveis de se beneficiarem da nefrectomia antes da terapia sistmica so aqueles com metstases pulmonares apenas, boas condies prognsticas, bom performance status, ausncia de comorbidades significativas e doena primria ressecvel.
Primeira linha
Resseco de metstases (metastasectomias)
Segunda linha
Falha a inibidores do VEGFR Falha a bloqueadores da mTOR
Estudos de fase III mostraram sobrevida livre de progresso mais longa (11 meses versus 5 meses), melhor sobrevida global (26,4 meses versus 21,8 meses) e taxas mais altas de resposta objetiva (47% versus 12%)
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O melhor tratamento para metstases de carcinoma renal ainda a resseco cirrgica, quando possvel, por promover aumento real de sobrevida. Os melhores resultados so vistos em pacientes jovens, sem comorbidades significativas e com NR pregressa e em leses metastticas nicas de localizao pulmonar e de aparecimento tardio (assncronas com a cirurgia radical). Para esse pequeno grupo de pacientes, que em geral representa 2 a 4% do total daqueles com doena metasttica, a sobrevida em cinco anos, aps resseco de metstases, pode atingir 35 a 60%.
Cncer de Rim
SEGUIMENTO
Recentemente, esquemas diferentes de seguimento tm sido propostos em funo dos diversos fatores prognsticos, da opo cirrgica utilizada (NP ou NR) e
eventual influncia gentica. Carcinoma de clulas renais apresenta risco de recidiva e de metstases a distncia muito tempo aps tratamento, por vezes mesmo aps 15 anos (Tabela 5).
Tabela 5 Esquema de seguimento para pacientes com carcinoma renal
Risco
Intervalo de avaliao
Exames recomendados Exame fsico Creatinina Hemoglobina Exame fsico e laboratorial US abdome (6 meses) e a seguir anual Exame fsico e laboratorial** RX trax TC abdome (6 meses) e a seguir US/TC abdome (anual) Exame fsico e laboratorial** Radiografia de trax a cada 6 meses (2 anos) e anual (a seguir) TC abdome aos 6 meses e a seguir US/TC abdome a cada 6 meses
Exames opcionais, quando justificado Fosfatase alcalina*
Todos
4 a 6 semanas aps cirurgia Semestral (2 anos) Anualmente (2 a 5 anos) (considerar > 5 anos em casos selecionados) 3 a 6 meses (2 anos) Semestral (2 a 5 anos) (considerar >5 anos se T3)
Baixo risco
Fosfatase alcalina* TC abdominal RX trax
Moderado
TC trax Cintilografia ssea
Alto risco
3 meses (2 anos) Semestral (2 a 5 anos) Anual (a seguir)
TC trax Cintilografia ssea
* Se fosfatase alcalina elevada no pr-operatrio. ** Hemograma, creatinina, fosfatase alcalina.
LEITURA RECOMENDADA
1. Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, Bolger GB, Boston B, Carducci MA, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7(6):618-30. 2. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, Blute ML, Chow GK, Derweesh IH, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009;182(4):1271-9. 3. Ono Y, Hattori R, Gotoh M, Yoshino Y, Yoshikawa Y, Kamihira O. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: the standard of care already? Curr Opin Urol. 2005;15(2):75-8. 4. Denardi F, Borges GM, Silva W Jr., Stopiglia RM, Ferreira U, Billis A, et al. Nephron-sparing surgery for renal tumours
using selective renal parenchymal clamping. BJU Int. 2005;96(7):1036-9. 5. Zimmermann R, Janetschek G. Complications of laparoscopic partial nephrectomy. World J Urol. 2008;26(6):531-7. 6. Denardi F, Reis LO, Oliveira RR, Ferreira F, Ferreira U. Renal tumor with inferior vena cava thrombus. Surgical approach and prognosis. Actas Urol Esp. 2009;33(4):372-7. 7. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Oudard S, et al. Overall survival and updated results for sunitinib compared with interferon alfa in patients with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol. 2009;27(22):3584-90. 8. Hudes G, Carducci M, Tomczak P Dutcher J, Figlin R, Kapoor , A, et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 2007;356(22):2271-81.
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CaPtUlo
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Carcinoma de Pelve Renal e de Ureter
antnio antunes Rodrigues Jnior Rodolfo Borges dos Reis
INTRODUO
Tumores uroteliais de pelve renal e de ureter so raros e correspondem a aproximadamente 5% das neoplasias uroteliais, e entre 5 a 7% das renais, sendo 17 vezes menos frequentes do que tumores de bexiga. So mais comuns na sexta e stima dcadas de vida e incidem trs vezes mais nos homens. Nos Estados Unidos, ocorrem entre 0,69 a 0,73 casos por 100.000 habitantes e sua maior incidncia observada nos pases da regio dos Blcs, onde podem ser responsveis por at 40% dos tumores renais. Acometem todo o sistema coletor, porm so mais frequentes na pelve que no ureter, onde h mais envolvimento distal, seguido das pores mdia e proximal. Assim como os tumores uroteliais de bexiga, tambm apresentam caractersticas de recorrncia. Acometem ambos os rins equitativamente, porm tendem a apresentar recorrncias ipsilaterais, com apenas 3% de ocorrncias contralaterais. Podem acometer entre 3 a 5% dos pacientes aps cistectomias ou cistoprostatectomias radicais. Essa probabilidade aumenta com o tempo de seguimento, chegando a 10% em 5 anos, 26% em 10 anos e 34% em 15 anos.
similar dos tumores do trato urinrio inferior, com graduao histolgica em tumores de baixo e de alto graus. Entre os 10% restantes, predominam os carcinomas de clulas escamosas; aproximadamente 1% corresponde aos adenocarcinomas que, quando identificados, demandam excluir metstases de neoplasias do trato gastrintestinal. Sarcomas e linfomas so raros. O grau da leso e seu estadiamento patolgico so os principais fatores prognsticos (Tabela 1). Presena ou no de invaso linfovascular, ocorrncia ou no de leses vesicais, estadimento inicial e marcadores moleculares tambm esto relacionados com a progresso. Genes supressores, como p53 e outros genes do cromossomo 9, participam da etiopatognese dos tumores uroteliais em 50 a 75% dos pacientes e associam-se a displasias e leses de alto grau. Alteraes em regies microssatlites e nas protenas reparadoras MSH2, MLH1 e MSH6 tambm so encontradas em 20 a 30% dos casos.
DIAGNSTICO
Os principais sinais e sintomas dos tumores uroteliais do trato urinrio alto incluem hematria macroscpica em 60 a 75% dos pacientes, dor lombar em 30 a 40% e raramente massa palpvel. Sintomas sistmicos podem incluir anorexia, perda de peso e dor ssea, que geralmente esto associados a doena metasttica. Falhas de enchimento visualizadas em exames contrastados, como urografia excretora e tomografia computadorizada (TC), so achados frequentes e sugestivos. Exames complementares incluem estudos citolgicos seletivos do trato urinrio alto, cistoscopias e uretero-pielografias retrgradas, particularmente indicadas para pacientes com azotemia e alergia a contrastes radiogrficos. TC tambm pode excluir causas secundrias, como clculos e cogulos intraluminais (Figura 1).
ETIOLOGIA
As causas dos tumores uroteliais altos aparentam ser as mesmas dos tumores uroteliais de bexiga. Exposio a tabaco, analgsicos e agentes qumicos industriais, como derivados de indstrias de borracha e de txteis. Infeces crnicas, inflamaes, obstrues e clculos urinrios so relacinados a adenocarcinomas e carcinomas de clulas escamosas, tambm no trato urinrio alto. Ciclofosfamida e cafena tm sido associadas a essa neoplasia, assim como fatores hereditrios. Mltiplas resseces de tumores de bexiga so descritas como fator de risco para acometimento do trato urinrio alto. Aproximadamente 70% dos pacientes com neoplasias uroteliais de pelve renal e 95% com neoplasias ureterais apresentaram resseces prvias de neoplasias uroteliais de bexiga.
Exames de imagem
TC, ressonncia magntica (RM) e tomografia emissora de psitrons (PET-scan), associada ou no a TC, tm sido utilizadas para diagnstico, estadiamento e seguimento de neoplasias uroteliais, incluindo tumores de pelve e de ureter (Figura 2). Imagens de TC apresentam alto ndice de deteco,
PATOLOGIA
Carcinomas uroteliais representam 90% dos tumores do trato urinrio superior. A morfologia
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Figura 1 Pielografia ascendente mostra falha de enchimento em ureter proximal. Realizada em paciente com histria clnica de hematria, achado de hidronefrose em ultrassonografia prvia e uretrocistoscopia sem outras leses. Bipsia por escovao confirmou diagnstico de neoplasia urotelial.
de partes moles e aparente vantagem em determinar invases em gordura perirrenal, periureteral e perivesical. PET-scan e PET-CT so ferramentas de imagem, mas tambm de avaliao metablica, porque exploram o maior metabolismo das clulas neoplsicas. Traador marcado com radioistopo administrado endovenosamente e captado preferencialmente pelas clulas cancerosas. Entretanto, no caso especfico das neoplasias uroteliais essa ferramenta no confivel para diagnstico, pois o traador eliminado na urina. Apesar disso, pode ser usado na deteco de recorrncias, metstases, na distino entre fibrose e necrose e; na avaliao de acometimento linfonodal.
chegando a 97%, com discrepncias em relao ao estadiamento local quando comparadas ao resultado final ps-nefroureterectomia. Quando comparadas, imagens de TC e de RM apresentam pequenas diferenas. RM tem melhor resoluo de imagens
Ureteroscopia diagnstica e citologia onctica

Na ureteroscopia diagnstica, os passos tcnicos habituais de cistoscopia e de pielografia retrgrada podem prescindir da subida do fio-guia de seguran-
Figura 2 Neoplasia urotelial de pelve renal em mulher de 61 anos de idade com dor lombar e hematria. A) TC axial sem contraste. B) Imagem axial em fase nefrogrfica mostra massa em pelve com reforo precoce, porm menor que o visualizado no parnquima renal. C) TC axial em fase excretora mostra massa com falha de enchimento. D) Imagem coronal mostra tumor em formato de urografia excretora (Imagens retiradas de artigo de Browne et al. 2005).
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a, que pode causar traumas e dificultar a visualizao da leso suspeita. Acesso ao ureter proximal e pelve deve ser realizado com ureteroscpio flexvel. Identificada a leso, faz-se bipsia com auxlio de um basket extrator de clculos urinrios ou uma pina de bipsia especfica. Realizadas sob viso direta, essas bipsias concordam entre 90 a 92% com o grau histolgico da pea cirrgica final aps nefroureterectomia. Bipsia por escovao retrgrada pode ser uma alternativa e tem valor preditivo positivo entre 75 a 100%, com sensibilidade de 91% e especificidade de 88%. Citologia onctica tambm pode ser colhida com ureteroscopia e sua sensibilidade varia com o grau do tumor, chegando a 80% de acurcia nos tumores indiferenciados. A preocupao de que a bipsia possa ser responsvel por focos de disseminao desses tumores no tem respaldo na literatura; ureteroscopia diagnstica tem emergido como conduta de eleio para avaliao de leses suspeitas do trato urinrio superior.
TRATAMENTO
Nefroureterectomia radical
Considerada a cirurgia padro-ouro para neoplasias uroteliais do trato urinrio superior de alto grau ou invasivas em pacientes com o rim contralateral normal. Deve-se retirar a poro vesical ao redor da implantao do ureter. Para tumores de baixo grau e no invasivos, pode-se cogitar tratamentos conservadores, mas nos de baixo grau extensos, multifocais e recorrentes deve-se indicar nefroureterectomia radical. A tcnica aberta deve incluir resseco do rim, do ureter e da poro vesical periureteral com aproximadamente 1 cm de extenso circundando a implantao do ureter, incluindo nessa resseco a gordura perirrenal, a fscia de Gerota e os linfonodos perirrenais. Geralmente, o acesso cirrgico realizado por uma combinao de incises, como lombotomia ou subcostal, associada a Gibson ou mediana infraumbilical, podendo ser realizada totalmente por via extraperitoneal. Laparoscopia tem sido adotada como tcnica de escolha em diversos centros, sem aparente prejuzo do controle oncolgico. Por laparoscopia, realiza-se o procedimento em dois tempos, com o primeiro tempo reservado a nefrectomia radical laparoscpica, que tambm pode ser realizada por retroperitoneoscopia, e o segundo a resseco do ureter distal com o cuff vesical periureteral. Diversas tcnicas so descritas para realizao do segundo tempo, de resseces endoscpicas da implantao ureteral resseco via aberta. Na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, aps nefrectomia radical laparoscpica transperitoneal escolhemos a resseco aberta da poro distal do ureter e cuff vesical, por acesso atravs de
Tabela 1 Classificao TNM - American Joint Committee on Cancer (2002)
TNM T X 0 is a 1 2 3 4 N X 0 1
Descrio Tumor primrio Tumor primrio no avaliado Sem evidncias de tumor primrio Carcinoma in situ Carcinoma papilfero no invasivo Tumor invade o tecido conectivo subepitelial Tumor invade camada muscular Tumor invade alm da camada muscular, tecido periureteral, gordura periplvica ou parnquima renal Tumor invade outras estruturas adjacentes Linfonodos regionais Linfonodos no avaliados Sem evidncia de acometimento de linfonodos regionais Metstase num nico linfonodo com 2 cm ou menos em sua maior dimenso Metstases num nico linfonodo maior que 2 cm, porm menor que 5 cm, ou mltipos lifonodos menores que 5 cm em sua maior dimenso Metstases em pelo menos um linfonodo maior que 5 cm em sua maior dimenso Mettases a distncia Metstases a distncia no podem ser avaliadas Sem evidncia de metstases a distncia Meststeses presentes
3 M X 0 1
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pequena inciso Pfannenstiel, aproveitada tambm para retirada da pea cirrgica. Morcelao no recomendada.
Ureterectomia parcial
Pacientes com funo renal limtrofe e tumores localizados na poro distal do ureter, mas com a pelve e ureter proximal livres da doena podem se beneficiar da resseco distal do ureter. O ureter pode ser implantado com auxlio de bexiga psoica ou flap de Boari. Resseces segmentares do ureter so excees por fugirem do padro para indicao de resseces endocpicas em pacientes com rim nico.
Resseces endoscpicas
Podem ser realizadas por ureteroscopia retrgrada ou por nefroscopia percutnea. uma opo excelente para pacientes com rim nico, funo renal debilitada e tumores pequenos ou de baixo grau. Resseces com eletrodos podem ser utilizadas, mas a preferncia atual so as resseces a laser.
es ureterais e plvicas, assim como uso de presses de irrigao acima de 200 mmHg, mas em geral considera-se essa possibilidade remota. Estenoses ureterais podem acontecer em 4,9 a 13,6% dos procedimentos. Relatos recentes comparando o procedimento endoscpico retrgrado com nefroureterectomias radicais mostram a segurana do manejo endoscpico, principalmente em pacientes com tumores de baixo grau. Estudos sugerem menor incidncia de complicaes, seguimento oncolgico comparvel e aparentemente sem comprometimento de sobrevida ao procedimento radical. Aplicaes adjuvantes de mitomicina C, 40 mg diluda em 100 ml de soluo isotnica, e BCG tambm tm sido utilizadas para tumores recorrentes e de alto grau, extrapolando dados do tratamento de tumores uroteliais de bexiga, porm sem estudos randomizados que comprovem vantagens inequvocas.
Resseces percutneas
As pelve-ureteroscopias retrgradas
Podem ser realizadas com aparelhos semirrgidos ou flexveis. Fio-guia e radioscopia so pr-requisitos de segurana, sendo opcional o uso de um segundo fio-guia para introduo do ureteroscpio. A subida do ureterocpio em busca de pores proximais do ureter deve ser realizada sob visualizao direta. Neodymium (Nd:YAG) e Holmium (Ho:YAG) laser podem ser utilizados para ablao endoscpica dessas leses. Nd:YAG tem penetrao tecidual de 5 a 6 mm em potncia de 20 Watts. Potncias maiores desse laser tm sido relacionadas a necrose ureteral em estudos experimentais e sugere-se durao mxima de 10 a 15 segundos. Ho:YAG tem penetrao tecidual de apenas 0,5 mm. Fibras de 200 ou 365 m podem ser usadas numa potncia entre 0,6 a 1,0 Joules e frequncia de 5 a 10 Hertz. Perfuraes ureterais foram relatadas em 0 a 10,2% dos procedimentos e tratadas com sucesso com manejo conservador, utilizando-se cateteres duplos J ou nefrostomias. Alguns autores relatam recorrncias locais e implantes extraluminais associados perfura-
Apresentam algumas vantagens em relao s ureteropieloscopias endoscpicas, que incluem melhor visualizao da leso, possibilidade de uso de instrumentais maiores, como ressectoscpios, e possibilidade de abordagem de unidades renais mesmo aps derivaes urinrias, como ps-cistoprostatectomias ou cistectomias radicais. Implantes extraluminais tm sido descritos aps resseco de tumores de alto grau. Recorrncias locais relacionam-se com o grau da leso, chegando a 5 a 33% para tumores de baixo grau e 6 a 66% para os de alto grau, e diminuem drasticamente com uso de BCG tpica, por meio de nefrostomia ou pelo uso de cateter duplo J como indutor de refluxo da sua instilao intravesical.
QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia de escolha para neoplasias urotelias invasivas e metastticas est na combinao de metotrexato, vinblastina, doxorrubicina e cisplatina (MVAC). Remisses completas so raras, com durao de resposta limitada, determinando sobrevida mdia de 12 a 24 meses na doena metasttica. Estudos mais recentes indicam que combinao de gencitabina e cisplatina (GC) pode substituir o esquema MVAC em pacientes com neoplasias vesicais.
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Mesmo em neoplasias uroteliais de bexiga, que so muito mais prevalentes que os tumores urotelias de pelve e de ureter, ainda existem dvidas quanto ao uso de quimioterapia adjuvante. Entretanto, resultados recentes indicam que quimioterapia adjuvante pode retardar recorrncias, justificando seu uso em pacientes de alto risco. Toxicidade do esquema GC inclui granulocitopenia, anemia, trombocitopenia, nuseas, mucosite e celulite. Estudos randomizados ainda so necessrios e, at o momento, uso de quimioterapia adjuvante nos tumores uroteliais de pelve e de ureter baseia-se em extrapolaes dos dados obtidos de tratamento de tumores de bexiga e de estudos com baixo nmero de pacientes. partir da anualmente. TC ou RM de abdome e de pelve devem ser repetidos a cada seis meses nos dois primeiros anos e, a seguir, anualmente at o quinto ano. Cintilografias sseas so solicitadas em casos de suspeita clnica ou quando houver elevao da fosfatase alcalina srica.
LEITURA RECOMENDADA
1. Gupta R, Paner GP Amin MB. Neoplasms of the upper urina, ry tract: A review with focus on urothelial carcinoma of the pelvicalyceal system and aspects related to its diagnosis and reporting. Adv Anat Pathol. 2008;15:12739. 2. Palvio DH, Anderson JC, Falk E. Transitional cell tumors of the renal pelvis and ureter associated with capillarosclerosis indicating analgesic abuse. Cancer. 1987;59:972-6. 3. Shimomura T, Ohtsuka N, Yamada H, Miki J, Hayashi N, Kimura T, Kumura H, et al. Patterns of failure and influence of potential prognostic factors after surgery in transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Int J Clin Oncol. 2009;14(3):213-8. 4. Gadzinski AJ, Roberts WW, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Longterm outcomes of nephroureterectomy versus endoscopic management for upper tract urothelial carcinoma. J Urol. 2010;183:2148-53. 5. Gkougkousis EG, Mellon JK, Griffiths TR. Management of the distal ureter during nephrourecterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma: A review. Urol Int. 2010;24:1-8. 6. Bastide C, Paparel P, Guillonneau B. Minimally invasive surgery in oncologic urology: a recent review. Curr Opin Urol. 2008;18(2):190-7. 7. Bagley DH, Grasso III M. Ureteroscopic laser treatment of upper urinary tract neoplasms. World J Urol. 2010;28:143-9. 8. Lucas SM, Svatek RS, Olgin G, Arriaga Y, Kabbani W, Sagalowsky AI, et al. Conservative management in selected patients with upper tract urothelial carcinoma compares favourably with early radical surgery. BJU Int. 2008;102:172-6. 9. Soga N, Arima K, Sugimura Y. Adjuvant methotrexate, vinblastine, adriamycin, and cisplatin chemotherapy has potential to prevent recurrence of bladder tumors after surgical removal of upper urinary tract transitional cell carcinoma. Int J Urol. 2008;15(9):800-3. 10. Song YS, Cho JS, Cho KS, Doo SH, Chung BH, Kim SJ et al. Efficacy of adjuvant gemcitabine-cisplatin chemotherapy: A comparative study between locally advanced transitional cell carcinoma of the bladder and upper urinary tract. Urol Int. 2010;16:1-5.
SEGUIMENTO
Seguimento das neoplasias do trato urinrio alto deve ser individualizado, variando de acordo com grau e estadiamento das leses e tipo de tratamento inicial. Acometimento vesical frequente impe a realizao de cistoscopias e de citologia onctica urinria com intevalos trimestrais no primeiro ano, semestrais no segundo e terceiro anos, e anuais a partir de ento. A cada seis meses deve ser realizadas endoscopias ipsilaterais e, a cada ano, pielografia ascendentes contralaterais ou exames contrastados, como urografia excretora ou TC. Em pacientes sob alto risco de progresso, com leses de alto grau ou elevado estadiamento, so necessrios exames de reestadiamento periodicamente. Exame fsico, radiografia de trax e exames laboratoriais, que incluem clcio, fosfatase alcalina, enzimas hepticas, hemograma e funo renal, principalmente se associados a quimioterapias, devem ser feitos a cada trs meses no primeiro ano, a cada seis meses no segundo e no terceiro anos, e a
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CaPtUlo
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Cncer de Bexiga Pta, Ptis e Pt1
Wagner eduardo Matheus
INTRODUO
Cerca de 70% dos tumores vesicais apresentam-se como tumores PTa, PTis ou PT1 que, no passado, eram classificado como superficiais. No entanto, devido ao aspecto heterogneo desse grupo e ao comportamento invasivo do PT1, a nomenclatura superficial foi abandonada por muitos autores e tem-se dado preferncia denominao especfica de cada subgrupo: PTa, PTis e PT1. Com relao epidemiologia, cncer de bexiga a segunda neoplasia maligna mais frequente do trato genitourinrio e corresponde a aproximadamente 6% de todos os tumores malignos. Atualmente, a quarta neoplasia mais prevalente no sexo masculino e a oitava no feminino. Alm disso, mais frequente na raa branca, mais comum em homens que mulheres (proporo 3:1), com maior incidncia na sexta dcada de vida. Esse grupo de tumores apresenta alta taxa de recorrncia aps resseco completa do tumor, podendo chegar a 90% caso no seja realizado tratamento complementar intravesical.
Carcinoma de Clulas Escamosas (CCE)

Prevalncia de carcinoma de clulas escamosas (CCE) varia de acordo com as regies de ocorrncia, correspondendo a cerca de 3 a 7 % dos casos de tumores de bexiga nos Estados Unidos e 80 % no Egito. Sua alta prevalncia em pases mediterrneos pode ser explicada pela infeco crnica da bexiga por S. haematobium, endmico nessas regies. Nesses casos, os ovos do Schistosoma podem atingir a parede vesical e causar processo inflamatrio crnico, metaplasia escamosa e, por ltimo, CCE. Casos no relacionados ao S. haematobium, que so mais comuns em nosso meio, ocorrem principalmente por irritao da parede vesical provocada por clculos, infeco urinria e cateter vesical de demora. Cerca de 80% dos pacientes paraplgicos em uso de cateter de demora, por longos perodos, apresentam metaplasia escamosa na bexiga e, desses, 5% desenvolvem CCE. CCEs geralmente ocorrem entre 50 a 60 anos de idade, sendo que a maior parte desses apresenta prognstico ruim, frequentemente com doena avanada no momento do diagnstico.
CLASSIFICAO DOS TUMORES DE BEXIGA

Carcinoma urotelial
Em nosso meio, mais de 90% dos tumores de bexiga so carcinomas uroteliais, que difere do urotlio normal por apresentar mais camadas epiteliais, alterao na maturao celular, nuclolos proeminentes e mais mitoses. A forma de apresentao macroscpica do carcinoma urotelial pode ser papilfero (mais frequente), sssil, infiltrativo (caracterstica maligna), nodular, misto e carcinoma in situ. No exame de cistoscopia, carcinoma in situ (CIS) pode aparecer como rea de hiperemia e plana, ou frequentemente passar despercebido. Consiste em tumor de clulas uroteliais pouco diferenciado e confinado ao epitlio, podendo ocasionar sintomas de polaciria, disria e urgncia miccional. Ultrassonografia (US) e outros mtodos de imagem no conseguem identificar CIS por causa de seu aspecto plano. Nesse caso, os melhores exames para diagnstico e acompanhamento so cistoscopia, citologia urinria e bipsia vesical.
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Adenocarcinoma
Adenocarcinoma de bexiga representa menos de 2% dos tumores vesicais e pode ser classificado em primrio, de uraco ou no uraco, e secundrio ou metasttico com etiologia de: reto, estmago,endomtrio, mama, prstata e ovrio. Em geral, adenocarcinomas ocorrem na cpula vesical, so tumores pouco diferenciados e mais frequentes em pacientes com extrofia vesical. Normalmente, so diagnosticados em estdio avanado, com pior prognstico e sobrevida de 11 a 55% em cinco anos. Carcinomas de uraco so extremamente raros, podendo ocasionar descarga mucoide ou sanguinolenta no umbigo e, eventualmente, massa abdominal palpvel. Em alguns casos, quando o tumor invade a parede vesical, pode ocorrer hematria e eliminao de muco na urina. Adenocarcinomas de uraco tem pior prognstico que no-uraco e podem apresentar metstases precocemente para linfonodos ilacos inguinais, omento, fgado, pulmes e ossos.
CLASSIFICAO HISTOLGICA
No passado, carcinomas uroteliais eram representados pela classificao de Koss em graus 1, 2 e 3. Por esse mtodo, quanto maior o grau, maior o padro de indiferenciao celular. Em 1998, uma nova classificao foi proposta pela World Health Organization (WHO) e pela International Society of Urological Pathology (ISUP) e permanece at os dias atuais. Entre outras mudanas, a principal diferena foi o agrupamento dos tumores: grau l carcinoma urotelial papilfero de baixo grau e graus 2 e 3 carcinoma papilfero de alto grau (Tabela 1). Com relao ao prognstico, tumores de alto grau apresentam maior possibilidade de recidiva e progresso e, portanto, de piores prognsticos quando comparados aos de baixo grau histolgico.
Tabela 1 Comparao da classificao histolgica da World Health Organization (WHO) de 1973 e 2004
tecidos, tintas, solventes, couros, papis, carvo, produtos de combusto do diesel, alguns metais etc. Alguns produtos farmacuticos e modalidades teraputicas tambm parecem estar relacionados maior incidncia do tumor de bexiga, como analgsicos contendo fenacetina, acetaminofen, citostticos, ciclofosfamida e radioterapia plvica. Por ltimo, alteraes genticas no P53, assim como de outros genes supressores, tambm tm sido associadas ao surgimento, desenvolvimento e ao prognstico de cncer de bexiga.
ESTADIAMENTO
Estadiamento histopatolgico determinado pela profundidade de invaso tumoral da parede vesical e depender da resseco transuretral (RTU) do tumor, por via endoscpica, para seu diagnstico correto. Fragmentos de resseco superficiais e profundos devem ser analisados separadamente (Quadro 1).
WHO classificao 1973 Grau 1: bem diferenciado Grau 2: moderadamente diferenciado Grau 3: pouco diferenciado
WHO classificao 2004 Carcinoma urotelial papilfero de baixo grau Carcinoma urotelial papilfero de alto grau Carcinoma urotelial papilfero de alto grau
Quadro 1 Classificao TNM 2002 do cncer de bexiga
ETIOLOGIA
Agentes carcinognicos podem atuar de diversas formas no DNA da clula urotelial, causando alteraes genticas, descontrole nos mecanismos de proliferao celular e apoptose, todos relacionados ao surgimento do processo neoplsico. Dentre os agentes estudados, com certeza tabagismo o mais importante e o que apresenta maior relao com aparecimento de cncer de bexiga. Alm disso, fumantes apresentam risco quatro vezes maior para desenvolvimento dessa doena, que est diretamente relacionada ao tempo de tabagismo e quantidade de cigarros consumidos. Aminas aromticas e anilinas relacionam-se ao cncer de bexiga em at 20% dos casos de carcinoma urotelial de bexiga, com longos perodos de latncia. Essa correlao pode ser observada, principalmente, em trabalhadores de indstrias relacionadas a produtos qumicos aromticos, como corantes, borracha,
Tumor primrio T TX: Tumor primrio no pode ser avaliado 0: Nenhuma evidncia de tumor primrio Ta: Carcinoma papilar no invasivo (restrito a mucosa) Tis: Carcinoma in situ T1: Tumor com invaso subepitelial (invaso da lmina prpria) T2: Tumor com invaso da muscular pT2a: Superficial (metade interna) pT2b: Profunda (metade externa) T3: Tumor invade tecido perivesical pT3a: Microscopicamente pT3b: Macroscopicamente (massa extravesical) T4: Tumor invade qualquer dos rgos adjacentes pT4a: Tumor invade a prstata, tero ou vagina pT4b: Tumor invade a parede plvica-abdominal Linfonodos regionais (N) NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados N0: Nenhuma metstase para linfonodo regional N1: Metstase linfonodos 2 cm N2: Metstase linfonodos 5 cm N3: Metstase linfonodos>5 cm Metstases a distncia (M) MX: Metstases a distncia no podem ser avaliadas M0: Nenhuma metstase a distncia M1: Metstases a distncia
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Ainda para estadiamento, recomenda-se sempre radiografia de trax (RX) para investigao de metstases pulmonares. Em caso de leses suspeitas, tomografia computadorizada (TC) de trax poder complementar a RX. Por causa da possibilidade de leso urotelial no trato urinrio superior concomitante ser de 5%, justifica-se sua investigao com exame de urografia excretora ou TC de abdome. Atualmente, essa investigao tem sido restrita aos tumores grau 3 ou de alto grau. No caso de tumores invasivos, realiza-se sempre TC abdominal completa para avaliao de acometimento muscular e/ou extravesical, pesquisa de adenomegalia plvica e retroperitonial. Ressonncia magntica (RM) no acrescenta informaes estes casos e fica reservada para situaes de contraindicao da TC.
Tratamento complementar intravesical, aps resseco completa da leso

Na tentativa de diminuir as taxas de recidivas, vrios agentes de uso intravesical foram utilizados e hoje fazem parte do arsenal teraputico para o carcinoma urotelial de bexiga. Esses medicamentos podem ser divididos em quimioterpicos e imunoterpicos. Dentre o grupo de quimioterpicos, os principais so mitomicina C, doxorrubicina e epirrubicina. Mitomicina a que apresenta melhores resultados teraputicos, com baixa incidncia de efeitos colaterais. Utilizao de mitomicina C intravesical em dose nica nas primeiras 24 horas aps RTU pode diminuir as taxas de recidivas em leses de baixo grau e tem sido amplamente utilizada com essa finalidade. Dos imunoterpicos, bacilo Calmette-Gerin (BCG) o agente de maior eficcia e preo mais acessvel, no entanto, vrios relatos ressaltam seus efeitos colaterais. BCG preparado a partir do Micobacterium bovis atenuado e reduz de forma significativa as taxas de recidiva tumoral, sendo terapia intravesical de escolha em pacientes com tumores superficiais de alto risco (Tabela 2).
Tabela 2 Risco de carcinoma urotelial
FATORES PROGNSTICOS
Os principais fatores relacionados com o prognstico do tumor de bexiga so: - grau histolgico; - estadiamento; - carcinoma in situ (CIS); - multifocalidade (mais de trs leses); - tamanho de leses (>3 cm); - aspecto endoscpico da leso tumoral (sssil ou slido pior); - tempo de recidiva aps tratamento (menos de um ano, pior prognstico); - outros fatores menos importantes: invaso linfovascular, idade, sexo, ploidia tumoral, marcadores tumorais, perfurao vesical durante RTU e invaso prosttica.
Risco Baixo
Definio PTA baixo grau <3cm PTA alto grau ou >3 cm PT1 baixo grau Risco baixo multifocais ou recidivados PT1 alto grau Presena de CIS Risco intermedirio multifocais ou recidivados
Intermedirio
Alto
TRATAMENTO
Resseco transuretral (RTU) de bexiga
A RTU o procedimento inicial de escolha para diagnstico e tratamento das leses tumorais, sendo indicada para todos os casos de tumores ou de leses vesicais suspeitas. Re-RTU indicada para casos de estdio PT1 e na ausncia de camada muscular prpria nos fragmentos analisados 4 a 6 semanas aps a primeira resseco.
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BCG pode apresentar efeitos colaterais, como febre, prostatite granulomatosa, pneumonite, hepatite, artralgia, hematria, rash, obstruo ureteral, epididimite, bexiga contrada, abcesso renal, septicemia e mesmo bito em casos mais graves. Em 1992, Lamm et al. mostraram taxa de efeitos colaterais abaixo de 5% em 2.602 pacientes tratados com BCG. Aplicao intravesical de BCG deve ser iniciada 30 dias aps RTU, com dose ideal de 5x108 a 5x109 ufc por aplicao. O melhor esquema de ataque ou de induo e de manuteno ainda so controversos. Os mais utiliza-
dos so induo semanal: 6 a 8 semanas, e manuteno; mensal ou srie de miniciclos de trs semanas, repetidos aos 3, 6, 12, 18, 24, 30 e 36 meses, aps o trmino do ciclo de induo (Esquema SWOG). Com exceo dos pacientes portadores de tumores de baixo risco, os demais casos apresentam 60 a 80% de chance de apresentarem recidivas em 5 anos, portanto devem receber tratamento complementar com BCG (Tabela 2). So contraindicaes absolutas ao uso do BCG: tuberculose ativa, leucemias, linfoma de Hodgkin, infeco urinria, gravidez, pacientes transplantados e lactao.
Cistectomia
Cistectomia radical o tratamento mais eficiente para tumor invasivo de bexiga. No entanto, alguns autores tm preconizado sua indicao em tumores superficiais de mau prognstico. O principal argumento favorvel a essa indicao so as taxas de sobrevida em 5 anos, que diminuem de 90% para 50% se o tratamento radical for realizado antes da recorrncia ou progresso tumoral. No entanto, como os ndices de progresso desses tumores de alto risco so de 25% com RTU + BCG, cistectomia trataria de maneira exagerada 75% desses pacientes. Outro aspecto importante a ser considerado, so as taxas de morbidade (30%) e de mortalidade (1 a 4%) associadas cistectomia, nos melhores centros de tratamentos, que no so desprezveis e devero ser levadas em conta com impacto na qualidade de vida. Dessa forma, cistectomia no carcinoma vesical superficial est reservada a pacientes de alto risco aps segunda falha no tratamento intravesical, sempre considerando taxas de morbi-mortalidades relacionadas cirurgia. Tpicos importantes do carcinoma de bexiga, inclusive com grau de recomendao (baseado nos guidelines da AUA e EUA): I - Cistoscopia: durante cistoscopia, toda rea suspeita deve ser biopsiada (grau B). II - Citologia urinria: citologia urinria tem papel importante na deteco de CIS e de tumores de alto grau (grau B). III - Bipsias randomizadas: bipsias randomizadas de reas normais so indicadas somente para pacientes de alto risco (PT1 alto grau, tumores mltiplos, recorrentes ou CIS) (grau C). IV - Investigao do trato urinrio superior (TUS): 1) recomenda-se investigao do TUS somente para tumores de alto grau ou PT1 (grau B) e na ausncia de tumores vesi-
cais, pacientes sintomticos ou com citologia urinria positiva devero ser submetidos a investigao do TUS (grau A). V - Fatores prognstico e seguimento no PTa baixo grau: 1) embora tumores PTa G1 apresentem taxas de progresso muito baixas, o nmero de recorrncias continuam altas (grau B). 2) nmero e tamanho das leses so fatores prognsticos mais importantes do PTa G1 (grau B). 3) recorrncia na primeira cistoscopia ou no primeiro ano de acompanhamento tambm so fatores de mau prognstico (grau B). VI - Re-resseco (Re-RTU): pacientes com tumores PT1 esto indicados para re-RTU (grau B). VII - Quimioterapia intravesical no PO imediato de RTU: 1) instilio de mitomicina C em dose nica reduz recorrncia de tumores de bexiga, principalmente os de baixo grau (grau A). 2) recomenda-se realizar instilao intravesical no mesmo dia da RTU, no mximo at 24 horas (grau B). VIII - Cigarro: 1) cigarro aumenta risco de tumor de bexiga (Grau A). 2) pacientes tabagistas apresentam eventos adversos piores quando comparados a no fumantes (grau B). IX - Quimioterapia e imunoterapia intravesical para tumores PTa baixo grau: 1) recomenda-se quimioterapia intravesical como primeira linha de tratamento para tumores PTa baixo grau; a durao do tratamento dever ser menor de seis meses (grau B). 2) BCG intravesical dever ser reservada como segunda linha de tratamento (grau A). X - Tratamento e seguimento de CIS: 1) indica-se tratamento de CIS com BCG, pois apresenta altas taxas de resposta completa, assim como sobrevida livre de doena (grau A). 2) se aps seis meses de tratamento com BCG no houver resposta completa, indica-se cistectomia radical (grau B). 3) pacientes com CIS devero ser acompanhados por longos perodos por causa do risco elevado de recorrncia e de progresso (grau A). XI - BCG: 1) terapia com BCG intravesical no deve ser iniciada antes de duas semanas ps-RTU (grau B). 2) deve-se sempre adotar tratamento de manuteno com BCG para pacientes com tumor vesical PT1. Enquanto estudos comparativos no definem o melhor esquema, o recomendado o do SWOG (grau A).
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LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds). . Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: Saunders; 2007. 2. Urologia oncolgica (COBEU): melhores evidncias para a deciso clnica. So Paulo: Planmark; 2007. 3. Sociedade Brasileira de Urologia. I Consenso Brasileiro de Tumores de Bexiga, 1999. 4. Mostofi FK, Davis CJ, Sesterhenn IA. Histological typing of urinary bladder tumours. In: World Health Organization international histologic classification of tumours. 2. ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 1999. 5. Mungan NA, Witjes JA. Bacille Calmette-Guerin in superficial transitional cell carcinoma. Br J Urol 1998;82(2):213-23. 6. American Joint Committee on Cancer. Urinary bladder. In: Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP Winchester DP , .
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CaPtUlo
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Cncer invasivo de Bexiga
Marcus Vincius Sadi david Jacques Cohen
INTRODUO
Cerca de 40% dos tumores uroteliais de bexiga so de alto grau, sendo que a metade deles se apresenta de forma msculo invasiva no diagnstico inicial. Cistectomia radical o tratamento mais eficaz para pacientes portadores de tumor urotelial msculo-invasivo da bexiga, oferecendo sobrevida cncer-especfica no quinto ano de 75 a 80% para casos com doena restrita ao rgo.
Tabela 1 Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier; 2007)
TNM T T0 Tis Ta T1 T2
Descrio Tumor primrio Ausncia de tumor Carcinoma in situ Tumor papilfero no invasivo Tumor papilfero invaso lmina prpria Invaso muscular Invaso superficial Invaso profunda Invaso gordura perivesical Invaso microscpica Invaso macroscpica Invaso rgos adjacentes Invaso prstata, tero, vagina Invaso da parede plvica e/ou abdominal Linfonodos regionais Linfonodo nico 2 cm Linfonodo nico entre 2 a 5 cm ou mltiplos 5 cm Linfonodos > 5 cm Mettases a distncia Ausncia de metstases Meststeses presentes
ESTADIAMENTO
Estadiamento de cncer de bexiga baseia-se no sistema TNMAJCC e determinado pelo grau de invaso da parede vesical aps resseco endoscpica (RTU) da leso (Tabela 1 e Figura 1). Para estadiamento clnico-regional e a distncia prefere-se tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonncia magntica (RM) do abdome superior e da plvis. Ambas tm acurcia semelhante, ao redor de 90%, para identificao correta do acometimento da parede vesical e de linfonodos regionais. Alguns estudos sugerem que RM superior para estadiamento dos tumores de cpula vesical, quando RTU foi realizada em perodo inferior a 60 dias e para tumores T3b - T4. Urografia excretora tem baixo poder de deteco de tumores invasivo de bexiga, mas pode ser til em servios com poucos recursos, especialmente quando existe obstruo da juno ureterovesical pelo tumor. Ultrassonografia (US) do abdome e suas variantes (US transretal e US transuretral) no oferecem boa acurcia no estadiamento local dos tumores vesicais invasivos e no devem ser utilizados para essa finalidade. Avaliao do trax importante e deve ser feita com radiografia ou com TC de trax. Deteco de metstases sseas com uso rotineiro da cintilografia baixa. Recomenda-se seu uso apenas nos casos de dor ssea, elevao da fosfatase alcalina ou nos tumores T3 e T4. PET-CT no indicado para estadiamento local, pois seu traador 18FDG- (fluorodeoxiglicose) tem excreo renal, dificultando a visualizao do tumor vesical.
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T2a T2b T3 T3a T3b T4 T4a T4b N N1 N2 N3 M M0 M1
TRATAMENTO
Cistectomia radical
Cistectomia radical associada linfadenectomia plvica bilateral o tratamento padro para tumor de bexiga msculo invasivo. Taxas de sobrevida cncer especfica em cinco anos so de 80% na doena confinada, 60% na doena extravesical completamente ressecada e 30 a 35% nos casos com linfonodos comprometidos. Estudos dos ltimos anos mostram taxas de morbidade e de mortalidade perioperatrias de 10% e 2%, respectivamente, comprovando o avano das tcnicas cirrgicas.
Figura 1 Estadiamento TNM 2002 do tumor vesical (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier, 2007).
Taxas de recidivas plvicas so de 7 a 10% quando no h comprometimento linfonodal e de 20% com linfonodos positivos. Recorrncia local ocorre em geral nos 18 primeiros meses, enquanto recorrncia a distncia pode ser mais tardia. Linfadenectomia plvica bilateral consiste na remoo de linfonodos situados nas fossas obturadoras, na topografia das artrias ilacas externas, internas e comum. Entretanto, h controvrsias se existe a necessidade de remoo de linfonodos situados acima da bifurcao da aorta. O papel da linfadenectomia plvica no cncer invasivo de bexiga fundamental. No h dvidas de que a resseco de maior nmero de linfonodos proporciona melhor estadiamento. Mais de uma dezena de linfonodos devem ser ressecados para se aceitar que o procedimento
tenha sido feito corretamente. Alm disso, acredita-se que a linfadenectomia possa ter benefcios teraputicos, especialmente na doena nodal micrometasttica. Volume de tumor em cada linfonodo, nmero de linfonodos acometidos, doena linfonodal extracapsular e relao linfonodos ressecados/linfonodos acometidos j foram analisados como fatores prognsticos. No entanto, esses dados esto baseados em trabalhos retrospectivos e necessitam de melhores evidncias para comprovao de seus valores prognsticos. Uretrectomia deve ser realizada quando houver margens uretrais comprometidas, invaso do parnquima prosttico no homem ou colo vesical na mulher. Nesses casos, deve-se evitar confeco de neobexigas ortotpicas por causa do alto risco (40 a 50%) de recorrncia tumoral.
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Deve-se evitar cistectomia radical com preservao da cpsula prosttica e das vesculas seminais com intuito de melhorar a preservao da funo ertil e da continncia urinria. At o presente no existem estudos cientficos controlados de boa qualidade que comprovem sua segurana oncolgica a longo prazo. Respostas completas ocorreram em at 75% dos casos, sobrevida global em cinco anos foi de 48 a 62% e preservao vesical entre 36 a 44% dos casos (Tabela 2). Nesses protocolos, a principal forma de recorrncia foi como tumor superficial de bexiga, que ocorreu em at 30% dos casos. Nessa situao, em geral h boa resposta com QT intravesical com BCG, com taxa de sobrevida global em dez anos semelhante dos pacientes sem recidiva. Tumores que recidivam de forma msculo-invasiva devem ser submetidos imediatamente a cistectomia radical.
Terapia de preservao vesical

Tentativas de preservao da bexiga nos casos de tumores invasivos vm sendo realizadas h vrias dcadas. Resultados iniciais da monoterapia com RTU, radioterapia (RTX) ou quimioterapia sistmica (QT) contendo cisplatina mostraram resultados desapontadores, com menos de 30% de sobrevida global em cinco anos e recidivada local entre 38 a 78%. Estudos pioneiros das universidades de Harvard, nos EUA, de Paris, na Frana, e de Erlangen, na Alemanha mostraram que a associao de RTU com QT-RTX poderia promover preservao da bexiga em casos selecionados de tumores invasivos, com sobrevida similar obtida com cistectomia radical. No entanto, at o momento no existem estudos randomizados que compararam cistectomia radical com protocolos de tratamento conservador. O Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) conduziu seis estudos clnicos com intuito de preservar a bexiga de pacientes com tumores invasivos que seriam candidatos a cistectomia. A abordagem foi similar em todos os estudos: os pacientes receberam RTU mxima do tumor vesical, seguida de QT-RTX de induo contendo cisplatina. Nova bipsia endoscpica foi realizada 4 a 6 semanas aps o incio do tratamento. Pacientes com respostas completas continuaram no protocolo e receberam QT-RT de consolidao.
Cistectomia parcial
Com o avano das tcnicas cirrgicas, principalmente na realizao das derivaes urinrias ortotpicas e na preservao da funo ertil, as vantagens da cistectomia parcial para casos de tumores com invaso muscular da bexiga tornaram-se menos bvias. Indicao cirrgica de cistectomia parcial nos tumores invasivos pode ocorrer em cerca de 5% dos pacientes. O percentual baixo se explica porque a doena, sendo panurotelial, frequentemente multifocal na bexiga e acomete a regio do trgono. Alm disso, existe sempre o risco de implante tumoral intra ou extravesical, gerando graves consequncias. Candidatos a esses procedimentos devem preencher as seguintes caractersticas: ter tumor nico <3 cm, margens cirrgicas negativas de 2 cm de extenso, ausncia de carcinoma in situ, o tumor deve estar localizado distante do trgono ou colo vesical e a bexiga deve apresentar boa capacidade e complacncia. No existem estudos adequados sobre o papel da QT pr-operatria nem sobre o valor da linfadenectomia associada cistectomia parcial.
Tabela 2 Caractersticas e resultados dos estudos RTOG para preservao vesical em tumores T2-T4
Estudo RTOG 85-12 88-02
N 42 91
Desenho neoadjuvante RTU RTU + 2 ciclos de CMV RTU + 2 ciclos de CMV vs RTU
Adjuvante C + 40 Gy C + 39,6 Gy
Consolidao C + 24 Gy C + 25,2Gy
Respostas completas (%) 66 75
Sobrevida global 5 anos (%) 52 62
Sobrevida global 5 anos (com bexiga preservada) 42 44
89-03
123
C + 39,6 Gy
C + 25,2Gy
61 vs 55
49 vs 48
36 vs 40
C: cisplatina; CMV: cisplatina, metrotrexato e vinblastina.
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Papel da QT neoadjuvante e adjuvante

Cerca de 50% dos pacientes com cncer de bexiga localmente invasivo apresentam micrometstases ao diagnstico. Na tentativa de diminuir as taxas de recidivas local e sistmica pode-se associar QT neoadjuvante ou adjuvante. Estudos randomizados com QT neoadjuvante (metrotexato, vinblastina, doxorubicina e cisplatina MVAC) mostram maior sobrevida nesses casos, particularmente nos estdios T3. Duas metanlises mostraram ganho de sobrevida global e cncer especfica de 5% e de 9% em cinco anos, respectivamente. O papel da QT adjuvante mais controverso. Embora a grande vantagem dessa abordagem seja no atrasar a cistectomia radical e de instituir o tratamento ps-operatrio somente para pacientes de alto risco baseado no resultado anatomopatolgico, no existem estudos randomizados que mostrem ganho de sobrevida com essa teraputica. Vrios problemas metodolgicos so encontrados nesses estudos com QT adjuvante, que podem explicar a ausncia de resultados estatisticamente benficos; porm sabemos, que a terapia adjuvante retarda o aparecimento de recidivas locais e sistmicas, o que por si s, j significativo e importante para os pacientes.
Fatores prognsticos
A capacidade para predizer quais tumores vesicais invasivos apresentaro metstases a distncia ou recidivas plvicas est predominantemente relacionada ao estadiamento TNM. Historicamente, os principais fatores estudados so profundidade da invaso da parede vesical, graduao histolgica, carcinoma in situ, variantes histolgicas, multicentricidade e invaso linfovascular. Profundidade da invaso da parede vesical pelo tumor reconhecido como o fator prognstico mais importante. Pacientes com tumores pT2N0 tm sobrevida global de 78% em cinco anos, estatisticamente superior a pacientes com tumores pT3N0 (58%) ou pT4N0 (47%). Idade avanada, status funcional ruim, carcinoma in situ, tumores de alto grau, diferenciao escamosa padro de crescimento invasivo versus nodular/trabecular, hidronefrose e invases perineural e vascular
conferem piores prognsticos. Mas alm do estdio TNM, somente invaso vascular e hidronefrose so fatores independentes em anlises multivariadas. Prognstico tambm est claramente relacionado ao comprometimento linfonodal plvico. Pacientes com linfonodos negativos aps cistectomia radical tm risco de recidivas locais ou a distncia de 30 a 40%, comparado aos 70 a 80% nos casos com linfonodos comprometidos. Grau de comprometimento linfonodal, assim como nmero de linfonodos retirados durante linfadenectomia plvica, tambm so importantes. Em anlises multivariadas, extenso tumoral extracapsular e envolvimento neoplsico em mais de cinco linfonodos so fatores adversos para sobrevida global. Outros estudos mostram que a retirada de menos de dez linfonodos plvicos fator prognstico adverso independente. Recidivas uretrais esto diretamente relacionadas invaso tumoral da prstata ou presena de tumor no colo vesical nas mulheres. Nos homens, recidivas uretrais ocorrem em 17 a 37% dos pacientes com invaso tumoral da prstata, mas somente entre 1 a 6% dos casos sem comprometimento prosttico. H ainda um paralelismo entre grau de invaso da prstata e probabilidade de recidiva uretral. Invaso direta do estroma prosttico pela neoplasia promove risco de recidiva uretral de 21 a 64%, enquanto que isso s ocorre em 10 a 25% dos casos com invaso ductal, e; mnimo quando existe comprometimento somente da uretra prosttica. Com relao recidiva tumoral no trato urinrio superior, o nico fator preditivo atual a presena de carcinoma in situ no ureter distal. Margens intraoperatrias, carcinoma in situ na bexiga ou na uretra prosttica, grau histolgico, estdio e multiplicidade do tumor no foram fatores prognsticos independentes num estudo retrospectivo com 430 pacientes. Estadiamento TNM insuficiente para determinar adequadamente a evoluo individual desses pacientes, por isso, h a necessidade da incorporao de marcadores moleculares que forneam informaes prognsticas adicionais. Os marcadores de maior potencial prognstico no cncer de bexiga avanado so aqueles relacionados ao ciclo celular p53, p21, p27 e a focos de novas terapias, como fatores de angiognese. Todavia, no existem estudos prospectivos com esses marcadores tumorais.
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Dentre todos, anormalidades do p53 tm sido relacionadas com pior prognstico tanto nos tumores superficiais quanto nos invasivos da bexiga. Anlise de 138 publicaes retrospectivas com 3.764 pacientes mostrou que p53 no fator prognstico independente. Aps mais de dez anos de pesquisas clnicas com tumores vesicais, p53 no considerado como marcador molecular til na prtica clnica. de problemas com esse procedimento, principalmente relacionados reconstruo do trato urinrio. Numa anlise de 6.577 casos registrados no sistema de sade norte-americano, complicaes precoces ocorreram em 28,4% dos pacientes e houve mortalidade de 2,5%. Fatores preditivos de complicaes incluram idade avanada (>70 anos) e no terem sido operados em centros universitrios urbanos, nem por cirurgies com experincia nesses procedimentos. No existe um substituto ideal para a bexiga at o momento. A meta a ser alcanada ps-cistectomia inclui confeco de reservatrio que tenha capacidade de armazenamento urinrio com baixa presso, proteja o trato urinrio superior, produza mnima interferncia no equilbrio hidroeletroltico, mantenha a imagem corporal e promova continncia urinria, garantindo, com isso, melhora da qualidade de vida (QV). O tipo de derivao urinria a ser realizada aps cistectomia radical depende de vrios fatores, que incluem idade, sexo, comorbidades, status da funo renal e heptica, estdio da neoplasia, antecedentes de irradiao e cirurgia plvica, destreza manual, desejo do paciente, alm da estrutura hospitalar e experincia da equipe cirrgica. Derivaes urinrias aps cistectomia podem ser incontinentes ou continentes, externas ou internas, ortotpicas ou heterotpicas. Basicamente, na maioria dos casos, a escolha final termina na confeco de um reservatrio intestinal continente anastomosado uretra (neobexiga ortotpica) ou a uma derivao urinria externa incontinente com estoma cutneo (conduto ileal cirurgia de Bricker). Para pacientes ativos e motivados de ambos os sexos, sem comorbidades significativas, com boa funo renal e com neoplasia de prognstico favorvel, a melhor opo para reconstruo do trato urinrio aps cistectomia parece ser neobexiga ortotpica ileal (Quadro 1). Estima-se que 80% dos homens e 65% das mulheres com cncer de bexiga invasivo so candidatos reconstruo urinria continente. Nos centros universitrios dedicados a cirurgia reconstrutiva, neobexiga continente representa o procedimento de escolha, mas quando analisamos todos os casos de cistectomia radical, um nmero significativamente menor de pacientes submetido a esse procedimento. Dados do sistema de sade da Sucia mostraram que em 2002, 64% dos pacientes foram
Seguimento de tumores invasivos

No existem estudos de boa qualidade que definam qual o seguimento ideal para pacientes com tumores vesicais invasivos. Risco de progresso aps cistectomia radical depende, predominantemente, do estdio histopatolgico e, maior durante os primeiros dois anos do tratamento, declinando consideravelmente aps 36 meses. Assim, o maior benefcio dos exames utilizados no seguimento ocorrem nos primeiros trs anos aps cirurgia radical. Recidivas podem ser plvicas, retroperitoniais, a distncia ou intraluminares. Recidivas plvicas ou retroperitoniais podem ser detectadas precocemente por TC ou RM. Mais de 50% dos pacientes com progresso tumoral tm metstases hematognicas. Metstases a distncia ocorrem principalmente nos pulmes e nos ossos. Radiografia de trax, US do abdome (fgado e rins) e mapeamento sseo regulares so recomendados pelos primeiros 2 a 3 anos. Recidivas intraluminares ocorrem com maior frequncia na uretra no ressecada. Citologia onctica da uretra e/ou uretroscopia so recomendados. Como no existem evidncias que o risco de recidiva neoplsica na uretra diminua com o tempo, monitorao uretral deve ser feita por toda a vida dos pacientes. Risco de comprometimento tumoral do trato urinrio superior baixo, por isso exames de imagem podem ser realizados com intervalo mais longos, a cada dois anos. Investigaes radiolgicas e/ou endoscpicas para confirmao da adequao da derivao/substituio urinria devem ser realizadas a critrio clnico.
DERIVAES URINRIAS
Embora a cistectomia radical seja considerada o tratamento mais eficaz para pacientes portadores de tumor invasivo da bexiga, eles enfrentam uma multiplicidade
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Quadro 1 Principais critrios utilizados na confeco de reservatrio urinrio continente ortotpico ps-cistectomia (retirado de Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em uro-oncologia. Elsevier; 2007)
1. Funo renal: creatinina <2,5 ng/ml 2. Bipsias negativas: Homem: uretra prosttica uretra Mulher: colo vesical uretra 3. Condies clnica, fsica e mental satisfatrias 4. Competncia esfincteriana 5. Segmentos intestinais adequados e sem patologia 6. Estadiamento precoce: prognstico favorvel da neoplasia 7. Vontade do paciente
submetidos a derivao incontinente ps-cistectomia, enquanto somente 21% receberam neobexiga ortotpica. Nos EUA, em 1999, esses nmeros foram de 91% e 7%, respectivamente. Derivao urinria continente (ortotpica ou heterotpica) tecnicamente mais desafiadora do que a criao de um conduto ileal, especialmente em pacientes mais idosos. Os resultados publicados so provenientes, em geral, de grandes sries de pacientes operados em poucos centros universitrios ao redor do mundo e esses resultados podem, no necessariamente, serem reproduzveis pela populao geral de urologistas com menor volume cirrgico, incluindo-se aqui o tratamento das complicaes. O tipo ideal de reconstruo urinria continente e do segmento intestinal a ser utilizado ainda no est firmemente estabelecido, pois existem vrios tipos de reservatrios (pouchs) e de tcnicas cirrgicas estabelecidas. Evidncias cientficas a longo prazo sugerem que os melhores resultados clnicos so obtidos com reservatrios ortotpicos confeccionados com leo detubularizado e sem necessidade de mecanismo antirrefluxivo da anastomose ureteroileal. Entretanto, cada tipo de derivao urinria apresenta problemas ps-operatrios especficos que afetam a QV de seu portador. Em pacientes com conduto ileal, so frequentes os problemas com estoma cutneo, dificuldades na colocao da bolsa coletora de urina, escoriaes da pele, dermatites e medo de extravazamento urinrio durante atividades sociais, com consequente impacto negativo na QV. Por outro lado, reservatrios continentes tambm apresentam problemas peculiares. Incontinncia noturna uma queixa importante que os
obriga a usarem fraldas e coletores penianos externos, ou a dormirem em camas separadas do cnjuge. Pielonefrite e cateterismo do reservatrio, necessrio quando h urina residual elevada ou hipercontinncia, promove desconfortos e traumas, afetando negativamente a QV. Parece ser intuitivo que pacientes com reservatrios continentes ortotpicos, com as vantagens potenciais da manuteno anatmica e fisiolgica da mico e preservao da imagem corporal, desfrutem de melhor QV do que aqueles com estoma cutneo e bolsa coletora de urina. No entanto, a maioria dos estudos, todos no randomizados, no d suporte a essa assertiva. Problemas especficos, como diminuio da atividade sexual, prticas esportivas e pior imagem corporal so mais relatados naqueles com derivaes incontinentes. Algumas anlises mostram que pacientes com reservatrios continentes viajam mais e participam mais de atividades sociais do que aqueles com estomas incontinentes. Estudos que compararam a QV de pacientes com derivaes continentes versus incontinentes tm baixa qualidade cientfica e so de difceis interpretao devido a grande heterogeneidade das metodologias empregadas e dos pacientes avaliados. Dados da Universidade do Sul da Califrnia no mostraram diferenas na QV entre pacientes com conduto ileal, reservatrio continente ortotpico ou heterotpico aps cistectomia radical. Uma srie prospectiva com 44 pacientes submetidos a derivaes urinrias continentes e incontinentes na Universidade de Mainz mostrou bom grau de satisfao dos pacientes, independentemente da cirurgia escolhida. De fato, duas revises sistemticas mostraram que, quando corretamente selecionados para o tipo de reconstruo urinria, a QV global parece ser similar em ambos os grupos de pacientes. Somente uma reviso da Universidade de Vanderbilt mostrou vantagem marginal na QV dos portadores de reservatrios continentes ortotpicos; contudo havia grande nmero de jovens nessa amostra. Estudos com predomnio de pacientes mais jovens podem apresentar vis nos resultados porque as mensuraes convencionais de QV costumam ser melhores por causa de menor comorbidades. Por outro lado, com o envelhecimento da populao, um grande percentual de idosos portadores de tumor urotelial da bexiga, tem se tornado candidatos a cistectomia radical. H poucas informaes sobre o impacto do envelhecimento na capacidade dos pacientes em gerenciar uma derivao continente. No sabemos qual o
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impacto que esse tipo de reconstruo urinria tem com a piora cognitiva dessa populao e qual a capacidade fisiolgica do idoso para lidar com eventuais distrbios hidroeletrolticos, comuns aps esses procedimentos. Diminuio das funes cognitiva e fsica poderiam prejudicar o esvaziamento da neobexiga, implicando em eventual necessidade de cateterismo e de irrigao do reservatrio, aumentando as complicaes e o nus socioeconmico. O percentual de pacientes com reservatrios continentes que apresentam incontinncia urinria tambm pouco estudado; e, seu tratamento complexo e de difcil resoluo. Um estudo dinamarqus com 166 pacientes submetidos ao Kock pouch mostrou que 55% ainda estavam usando algum tipo de proteo noturna aps trs anos. Numa srie combinada de Hautmann e Studer com mais de 1.300 pacientes, as taxas de incontinncia urinria persistente aps um ano foram de 8% durante o dia e de 20% noite. bem possvel que essas taxas estejam subvalorizadas, pois esto baseadas no nmero total de procedimentos realizados, e sabemos que um nmero significativo de pacientes, falece precocemente pela doena, a maioria portadora do pior quadro geral e oncolgico. Embora parea real que a prevalncia de incontinncia urinria em pacientes com neobexiga continente tem sido subestimada pelos cirurgies, tambm verdade que muitos pacientes aceitam algum comprometimento da continncia urinria em troca de no ter estoma externo, para manter mico pela uretra e preservar sua imagem corporal. Dados cientficos atuais no permitem recomendaes seguras sobre qual o melhor tipo de derivao urinria aps cistectomia e qual a melhor tcnica cirrgica a ser empregada. Discusso franca sobre benefcios, riscos e complicaes relacionados a esses procedimentos so fundamentais para que as expectativas futuras sobre a QV desejada no sejam superestimadas.
LEITURA RECOMENDADA
1. Kataja VV, Pavlidis N. ESMO guidelines task force. ESMO minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of invasive bladder cancer. Ann Oncol. 2005;16(Suppl 1):43-4. 2. Stein JP, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng AC, Boyd S, Skinner E, et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol. 2001;19(3):666-75. 3. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data advanced bladder cancer (ABC) meta-analysis collaboration. Eur Urol. 2005;48(2):202-5. 4. Advanced Bladder Cancer Overview Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2005;18(2):CD005246. 5. Efstathiou JA, Zietman AL, Kaufman DS, Heney NM, Coen JJ, Shipley WU. Bladder-sparing approaches to invasive disease. World J Urol. 2006;24(5):517-29. 6. Kassouf W, Swanson D, Kamat AM, Leibovici D, SiefkerRadtke A, Munsell MF, et al. Partial cystectomy for muscle invasive urothelial carcinoma of the bladder: a contemporary review of the M. D. Anderson Cancer Center experience. J Urol. 2006;175(6):2058-62. 7. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy for invasive bladder cancer (individual patient data).Cochrane Database Syst Rev. 2006;19(2):CD006018. 8. Konety BR, Allareddy V, Herr H. Complications after radical cystectomy: analysis of population-based data. Urology. 2006;68(1):58-64. 9. Pompeo AC, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em urooncologia. So Paulo: Elsevier; 2007. 10. World Health Organization (WHO) Consensus Conference on Bladder Cancer Hautmann RE, Abol-Enein H, Hafez K, Haro I, Mansson W. Urinary diversion. Urology. 2007;69(1A Suppl):17-49.
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CaPtUlo
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Cncer de Pnis
antonio Carlos lima Pompeo
INTRODUO
Cncer de pnis neoplasia rara em pases desenvolvidos, contrariamente ao que ocorre em regies de baixo padro socioeconmico. Nos Estados Unidos e na Europa, carcinoma epidermoide de pnis (CEP) representa 0,4 a 3% das neoplasias do homem, enquanto em alguns pases da Amrica do Sul e da frica sua ocorrncia atinge nveis muito expressivos. Na dcada de 1980, nas regies Norte e Nordeste do Brasil, CEP representava 16% dos tumores malignos em homens adultos e era a terceira neoplasia mais frequente do trato geniturinrio, superada apenas pelos tumores de prstata e bexiga. A prevalncia desse cncer maior na sexta dcada de vida, sendo pouco encontrado em jovens e raramente na infncia. Estudos epidemiolgicos mostram que acomete com mais frequncia indivduos incircuncidados, portadores de fimose e com ms condies de higiene e nutrio. Infeco por certos subtipos de papilomavrus humano (HPV), principalmente dos grupos 16 e 18, tambm tem sido implicada na gnese tumoral, o que sugere que CEP possa ser uma molstia sexualmente transmissvel. Vrias entidades clnicas consideradas benignas, como eritroplasia de Queirat, doena de Bowen, leucoplasia, condiloma gigante ou doena de Buschke-Lowenstein, esto relacionadas ao desenvolvimento de neoplasia peniana e so reconhecidas como pr-malignas.
diferenciados; grau II ou mal diferenciados; grau III. Essa classificao tem importncia prognstica. A probabilidade de metstases linfonodais aumenta com o grau de indiferenciao celular (25%, grau I; 50%, grau II e 80%, grau III).
HISTRIA NATURAL
O comportamento biolgico do CEP tende a ser uniforme. Desenvolve-se sob a forma de leso exoftica, superficial ou ulcerada, que pode se tornar invasiva. Ocorre mais comumente na glande cerca da metade dos casos e no prepcio, mas pode acometer a haste peniana e o escroto. Invaso uretral no comum, sendo encontrada apenas em casos avanados, como ocorre com auto-amputao peniana por necrose tecidual. Disseminao acontece predominantemente por via linftica para linfonodos inguinais, plvicos e periarticos. Comprometimento visceral raro, bem como metstases por via hematognica. A progresso da doena lenta, e pacientes no tratados em geral morrem de complicaes, como infeco inguinal, necrose e eroso dos vasos femorais.
DIAGNSTICO
Paciente apresenta leso peniana com mau aspecto e odor, resistente a tratamento local, evolutiva e muitas vezes exsudativa, ocasionando dificuldades no convvio social e interferindo na qualidade de vida. Dor e sintomas sistmicos so incomuns na apresentao inicial, quando 70 a 80% tm doena restrita ao pnis. Envolvimento dos linfonodos inguinais visto em 10 a 30%, e somente em 1 a 3% a apresentao acompanha-se de metstases viscerais aos pulmes, fgado ou aos ossos. O diagnstico diferencial se faz com outras leses penianas com comportamento biolgico distinto.
HISTOPATOLOGIA
O CEP representa cerca de 95% dos tumores malignos no pnis. Outras neoplasias, como melanomas e sarcomas, so excees. Tumores metastticos ao pnis tambm so muito raros, havendo relatos de casos originados na bexiga, na prstata e no retossigmoide. Microscopicamente, CEP constitudo por clulas escamosas e forma tumoraes exofticas ou ulceradas que infiltram em diferentes profundidades os tecidos vizinhos. Sua graduao histolgica estabelecida de acordo com grau de atipia celular, nmero relativo de mitoses e presena de pontes intercelulares, agregados queratnicos e necrose tecidual. Com base nesses princpios, CEPs so classificados em trs grupos bem diferenciados: grau I, moderadamente
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ESTADIAMENTO
Alm de orientar o tratamento, estadiamento tumoral fornece informaes sobre probabilidade de cura e sobre o prognstico. Exame fsico criterioso pode levantar suspeita sobre infiltrao tumoral e metstase
Cncer de Pnis
inguinal. Linfadenopatia inspeo e palpao no conclusivo, visto que metade desses casos no tem comprometimento tumoral. Por outro lado, 10 a 20% dos que no apresentam linfadenopatia tm doena microscpica linfonodal. Na fase inicial, raramente identificam-se metstases linfonodais. Ressonncia magntica (RM) tem mais sensibilidade para isso, embora ultrassonografia (US) e tomografia computadorizada (TC), por suas maiores disponibilidades, sejam os exames mais empregados. Linfangiografia podlica, muito utilizada no passado, apresentava baixa especificidade e sensibilidade. Linfocintilografia dinmica com tecncio marcado injetado perilesional e detectado nas regies inguinais, pode ser indcio de metstase, porm um exame que ainda necessita de validao clnica. Bipsias percutneas tm valor limitado em virtude da grande possibilidade de resultados falso-negativos. A escolha do mtodo para avaliao de linfonodos inguinais em portadores de CEP ainda contraditria. Isso se deve dificuldade de distinguir entre processos infecciosos e neoplsicos. Por essa razo que o estadiamento cirrgico, por meio de linfadenectomia inguinal aps tratamento da leso primria, o mais empregado, embora persistam controvrsias quanto a sua indicao, seu momento e sua extenso. Os dois sistemas de estadiamento mais utilizados so TNM, da Unio Internacional Contra o Cncer (UICC), e de Jackson (Quadros 1 e 2). TNM fornece estadiamento mais detalhado, porm o de Jackson ainda utilizado com frequncia na prtica clnica.
Quadro 1 Sistema de estadiamento TNM-2002 carcinoma epidermoide de pnis
TNM T TX T0 Tis Ta T1 T2 T3 T4 N NX N0 N1 N2 N3 M MX MO M0 M1
Descrio Tumor primrio Tumor primrio no avaliado Sem evidncias de tumor Carcinoma in situ Tumor verrugoso no invasivo Tumor invade o tecido conectivo subepitelial Tumor invade o corpo cavernoso ou esponjoso Tumor invade a uretra ou prstata Tumor invade outras estruturas adjacentes Linfonodos regionais Linfonodos no avaliados Sem metstase em linfonodos Metstase nica em linfonodo inguinal superficial Metstases mltiplas ou bilaterais em linfonodos inguinais superficiais Metstase(s) em linfonodo(s) inguinal(is) profundo(s) ou plvico(s) Mettases a distncia Metstase no avaliada Sem metstase a distncia Ausncia de metstases Meststeses presentes
Quadro 2 Classificao de Jackson: Estadiamento do carcinoma de pnis
Estdio I: Tumor limitado glande e/ou ao prepcio Estdio II: Tumor invade corpo cavernoso Estdio III: Tumor com metstase(s) para linfonodo(s) inguinal(is) Estdio IV: Tumor invade estrutura adjacente ou presena de linfonodos inoperveis ou metstase(s) a distncia
II
III
IV
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TRATAMENTO
Tratamento de CEP deve ser individualizado, baseando-se nas caractersticas da leso primria e no estadiamento. Leso primria: tratamento da leso peniana visa a exrese completa do tumor com margem de segurana de 1 a 2 cm (Figura 1). Na penectomia parcial, a uretra deve ser seccionada com 1 cm a mais que os corpos cavernosos, o que diminui os riscos de estenose e retrao. Preservao de segmento peniano que permita atividade sexual satisfatria sempre desejvel, desde que no comprometa o resultado oncolgico da operao. Extenso da exciso depender da localizao e da dimenso do tumor. Leso pequena no prepcio pode ser tratada por postectomia, porm o ndice de recorrncia de 30% e o seguimento clnico obrigatrio. Tcnica de cirurgia microgrfica de Mohs constitui opo relatada por alguns autores para tumores de pequenas dimenses. Inclui remoo da leso com exame microscpico de cada camada retirada. Embora essa tcnica preserve a haste peniana, o tamanho da leso constitui fator limitante para sua aplicao. Leses 2 cm ou com histologia desfavorvel apresentam alto ndice de recidiva. A partir dos anos 1980, uma opo ao tratamento cirrgico de leses pequenas e superficiais, tem sido o uso da fotorradiao com laser (laser Nd YAG, 3 a 6 mm e o CO2 < 0,1 mm). A escolha da modalidade depende da preferncia do cirurgio, disponibilidade
do material e do tamanho da leso. Tecido necrtico produzido pela fotorradiao eliminado gradativamente no perodo ps-operatrio. Radioterapia externa pode ser oferecida a um grupo restrito de pacientes que rejeitam o tratamento cirrgico. CEP costuma ser resistente radioterapia e casos com boa resposta inicial tm nveis significativos de recidiva local, sendo frequentes as complicaes locais secundrias radiao, como estenose uretral, fstula urinria, fibrose dos corpos cavernosos, edema e necrose. Por todas essas razes, uso de radioterapia no CEP muito limitado. Crioterapia tambm alternativa para leses pequenas localizadas na extremidade peniana ou para doentes que recusam tratamento cirrgico. Tumores que acometem extensamente o pnis so melhor tratados por penectomia total e uretrostomia perineal. Para tumores mais avanados que invadem proximalmente os corpos cavernosos e o escroto, devese considerar emasculao. Essa cirurgia consiste em penectomia total, escrotectomia e orquiectomia, que pode ser evitada em casos selecionados. Em casos extremos, o tratamento cirrgico para controle da doena ou para melhora da qualidade de vida pode incluir cistoprostatectomia, resseco da parede abdominal ou hemipelvectomia. Poliquimioterapia neoadjuvante sistmica pode ser aplicada excepcionalmente em casos de leses localmente avanadas com objetivo de preservao peniana. Esse tratamento no mostrou resultados uniformes para valid-lo como opo universalmente aceita.
Figura 1 Carcinoma epidermoide de pnis Tratamento da leso primria.
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Cncer de Pnis
Linfonodos regionais: a cura de pacientes com infiltrao de linfonodos regionais est significativamente comprometida. Reconhece-se que a extenso do envolvimento linfonodal constitui o fator preditivo mais importante para sua sobrevida. Embora exista tendncia ao tratamento cirrgico ou mesmo radioterpico dos linfonodos aps exciso da leso primria, esse tema ainda controverso pela dificuldade na avaliao clnica de seu envolvimento de maneira no invasiva. Controvrsias versam sobre a indicao da cirurgia, sua tcnica e momento, lateralidade, extenso e complicaes. Estadiamento clnico desses tumores impreciso, permitindo erros de subestadiamento, em exame propedutico considerado normal, ou de superestadiamento, em linfonodos palpveis. Essa impreciso diagnstica no teria repercusso se as tcnicas cirrgicas de linfadenectomia tivessem ndices aceitveis de complicaes ps-operatrias. Dessa forma, apesar de seu eventual papel teraputico, seu emprego em pacientes com regies inguinais normais no tem sido universalmente recomendado, dando lugar observao vigilante. Linfadenectomias menos extensas tm sido recomendadas com menores ndices de complicaes, porm com questionvel eficincia. Destas, explorao dos linfonodos sentinela (Cabanas), que acreditava-se serem sempre os primeiros locais de comprometimento metasttico se no mostrassem infiltrao, dispensaria disseco complementar. Essa conduta tem sido objeto de crticas, pois h relatos de casos de pacientes com linfonodos sentinela histologicamente negativos, que desenvolveram metstases inguinais alguns meses aps o procedimento. Linfadenectomia inguinal modificada, proposta por Catalona, outra tcnica que visa minimizar complicaes e tem como objetivo explorar apenas as reas linfticas mais acometidas que, superficialmente, correspondem ao quadrante spero-medial da classificao de Rouvire e no plano profundo, aos linfonodos mediais e laterais veia femoral. Nos casos com limitada infiltrao tumoral mantm-se a veia safena para diminuir o edema dos membros inferiores no ps-operatrio. Linfadenectomia inguinal superficial convencional, embora tenha maior potencial de complicaes locais, apresenta menor risco de resultado falso-negativo e recomendada nos casos com suspeita de infiltrao
neoplsica regional. Nesse procedimento, a disseco restringe-se ao tringulo formado medialmente pelo msculo adutor longo, lateralmente pelo msculo sartrio, superiormente pelo ligamento inguinal e inferiormente pelo ngulo formado pelos msculos sartrio e adutor longo. A conduta que preconizamos a realizao sistemtica de linfadenectomia bilateral superficial em todos os casos com linfonodos palpveis ou naqueles com leso primria estdios T2-T4 e/ou com grau de diferenciao celular G2-G3, caractersticas de mau prognstico. Todo o material que contm linfonodos e tecido adiposo areolar deve ser avaliado histologicamente por exame de congelao. No havendo comprometimento neoplsico, considera-se a cirurgia encerrada; caso contrrio, prossegue-se com a disseco dos linfonodos profundos que acompanham os vasos femorais. O comprometimento deles define doena avanada grave e deve ser tratada com quimioterapia sistmica adjuvante. Em raros casos de infiltrao macia de linfonodos profundos, prteses vasculares em substituio a segmentos dos vasos femorais podem ser empregadas para diminuir os riscos de infiltrao destes pelo tumor e as complicaes hemorrgicas. Ainda objetivando diminuir as complicaes cutneas da linfadenectomia inguinal, temos realizado esse procedimento por via videoendoscpica. Os resultados iniciais com essa tcnica so animadores, revelando grande potencial. Comprometimento macio de linfonodos regionais associa-se a cerca de 30% de doena ganglionar plvica (N3) e nessas condies, embora existam controvrsias, acreditamos que a quimioterapia tenha indicao preferencial sobre linfadenectomia plvica. O grupo de pacientes considerado ideal para seguimento clnico sem realizao de linfadenectomia aquele com leso primria Tis ou TI-Gl, cujos linfonodos inguinais no sejam palpveis. Classicamente, o momento da linfadenectomia de quatro a seis semanas aps tratamento da leso peniana, perodo no qual o paciente submetido a antibioticoterapia, benfica nos casos de leso primria ulcerada e infectada, com propsito de reduzir as complicaes cirrgicas inguinais. Entretanto, casos de leso primria pequena e limpa permitem cirurgia desta e dos linfonodos inguinais no mesmo tempo operatrio. Tratamento radioterpico das regies inguinais preconizado no passado est em desuso, visto que toleram mal
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as doses necessrias de radiao, pelos riscos de linfedema, ulceraes e de necrose. Radioterapia inguinal profiltica parece no alterar o curso da doena e compromete a avaliao clnica dessa regio, inclusive aumentando os riscos cirrgicos de pacientes que necessitem de linfadenectomia subsequente. Quando utilizada com inteno curativa em pacientes com metstases linfonodais, apresenta resultados inferiores aos da linfadenectomia. Seu uso adjuvante ou neoadjuvante tem sido proposto, mas o pequeno nmero de pacientes tratados no permite concluses, e a morbidade faz com que seu emprego clnico seja restringido. Radioterapia inguinal raramente deve ser empregada como tratamento paliativo em pacientes com linfonodos inoperveis (Figura 2).
Figura 2 Carcinoma epidermoide de pnis Tratamento complementar da leso primria.
Tumores metastticos
Pacientes com metstases a distncia devem ser tratados com medidas sistmicas aps exrese cirrgica da leso primria com finalidade paliativa ou mesmo higinica. No h consenso sobre o melhor momento para se empregar quimioterapia neoadjuvante, adjuvante, complementar ou de salvamento nem sobre o regime ideal de medicamentos. Nossa experincia com a associao mitomicina C,
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metrotrexato, bleomicina e cisplatina, mas sem respostas uniformes. Raramente observam-se respostas completas e duradouras, e; respostas parciais ocorrem em menos de 40% dos casos. Comprometimento de linfonodos plvicos traduz doena avanada e linfadenectomia plvica tem indicao inconsistente, pois aparentemente no agrega sobrevida. Quimioterapia sistmica deve ser considerada nesses casos.
Cncer de Pnis
Tabela 1 Seguimento recomendado para pacientes portadores de carcinoma epidermoide de pnis
Conduta
Intervalo de tempo 1 ao 2 ano | 4 em 4 meses 2 ao 5 ano | 6 em 6 meses + + Se suspeita clnica + Se suspeita na US Alternadamente Se dor ssea >5 ano | anual + + Se suspeita clnica + Se suspeita na US + Se dor ssea
PROPEDUTICA
Exame fsico Laboratrio US inguinal US de abdome CT abdominal RX de trax Cintilografia ssea
+ + Se suspeita clnica + Se suspeita na US Alternadamente Se dor ssea
PROGNSTICO
Nos estdios iniciais da doena o prognstico bom, obtendo-se cura na maioria dos casos. O fator prognstico mais importante de CEP o comprometimento linfonodal regional. Sobrevida de cinco anos em pacientes com infiltrao linftica inguinal (N2) varia de 20 a 50%, porm 80% daqueles cuja linfadenectomia detecta molstia mnima (Nl) alcanam essa sobrevida. Pacientes com acometimento plvico (N3) ou com metstases a distncia (Ml) raramente sobrevivem por cinco anos. Quanto sexualidade, em indivduos previamente potentes, nos quais se preservou haste peniana 4 cm, observamos que a maioria manteve capacidade de penetrao. HPV ou p53 mutado associa-se maior agressividade biolgica e o seguimento clnico deve considerar esses fatores quando houver disponibilidade de testes para sua deteco.
SEGUIMENTO
Seguimento dos pacientes tratados, apesar de seguir um padro bsico, deve ser individualizado, baseado no estadiamento e no grau histolgico do tumor (Tabela 1).
LEITURA RECOMENDADA
1. Pompeo ACL, Heyns CF Abrams P (eds). Penile Cancer. Montreal: , Socit Internationale dUrologie (SIU); 2009. 2. Pompeo ACL, Wroclawski ER, Sadi MV. Algoritmos em UroOncologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007. , 3. Tobias-Machado M, Tavares A, Molina Jr WR, Zambon JP Medina JA, Forseto PH Jr et al. Videoendoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL): initial case report and comparison with open radical procedure. Arch Esp Urol. 2006;59:849-52. 4. Hegarty PK, Kayes O, Freeman A, Christopher N, Ralph DJ., Minhas S. A prospective study of 100 cases of penile cancer managed according to European Association of Urology guidelines. BJU Int. 2006;98:526-31. 5. Kroon BK, Valdes Olmos RA, van Tinteren H, Nieweg OE, Horenblas S. Reproducibility of lymphoscintigraphy for lymphatic mapping in patients with penile carcinoma. J Urol. 2005;174:2214-7. 6. Pompeo AC. Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can J Urol. 2005;2:30-6. 7. Lynch BF Pettaway CA. Tumors of the penis. In: Walsh PC, Retik , AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi LR (eds). Campbells Urology. 8. ed. Philadelphia: Saunders; 2002. p.2945-82. 8. Cubilla AL, Reuter V, Velazquez E, Piris A, Saito S, Young RH. Histologic classification of penile carcinoma and its relation to outcome in 61 patients with primary resection. Int J Surg Pathol. 2001;9:111-20. 9. Agrawal A, Pai D, Ananthakrishnan N, Smile SR, Ratnakar C. The histological extent of the local spread of carcinoma of the penis and its therapeutic implications. BJU Int. 2000;85:299-301. 10. Brunini R. Cncer no Brasil: dados histopatolgicos 1976-80: resultados. Rio de Janeiro: Campanha Nacional de Combate ao Cncer, Ministrio da Sade; 1982.
PREVENO
H muito tempo associa-se m higiene genital ao desenvolvimento de CEP. Dificuldade de exposio da glande, balanopostite de repetio e infeco pelo HPV so consideradas situaes predisponentes e, nesse contexto, postectomia tem expressivo papel preventivo. Recentemente, observou-se forte associao entre tabagismo e CEP, com incidncia desse tumor quase cinco vezes mais alta entre fumantes, o que tambm justifica uma poltica de combate ao fumo.
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CaPtUlo
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Cncer de testculo
eliney Ferreira Faria Celso Heitor de Freitas Jnior
INTRODUO
Neoplasia maligna de testculo doena rara, com prevalncia global de 1 a 2%. a neoplasia mais comum em homens jovens (15 a 35 anos de idade) e associa-se a elevadas taxas de cura com tratamento multimodal, atingindo at 96% de sucesso. Incidncia de cncer de testculo tem aumentado nos ltimos 40 anos, principalmente em naes industrializadas com elevada densidade populacional. Abordaremos de maneira objetiva os principais aspectos da neoplasia maligna testicular.
EPIDEMIOLOGIA
Incidncia de cncer de testculo varia de acordo com a regio estudada. Nos pases escandinavos esto as maiores taxas: 5,3; 9,2 e 9,6/100 mil habitantes na Sucia, na Dinamarca e na Noruega, respectivamente. H cerca de 30 anos, esses pases apresentavam incidncia menores: 3,1; 7,0 e 4,5/100 mil habitantes respectivamente, o que comprova aumento no nmero de novos casos de neoplasia testicular em pases ocidentais. Em 1975, os Estados Unidos apresentavam incidncia de 3,7/100 mil habitantes e segundo dados do SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), esse nmero aumentou para 5,7/100 mil habitantes em 2001. No Brasil, a incidncia de 2,2/100 mil habitantes. Alm da variabilidade geogrfica, os dados acima revelam que a raa branca (caucasiana) tem maior risco de desenvolver esse tipo de cncer. Tumores de clulas germinativas correspondem a 95% das neoplasias testiculares, sendo subdivididos em seminomatosos e no seminomatosos de acordo com suas caractersticas histopatolgicas. Seminomas so mais frequentes, totalizando 50% das neoplasias de clulas germinativas. Idade mdia no diagnstico de 34 anos, sendo que 76% dos casos ocorrem dos 20 aos 44 anos. A maioria dos tumores seminomatosos so diagnosticados dos 30 a 40 anos, enquanto que os no-seminomatosos, entre 20 a 30 anos de idade. O nmero de homens com diagnstico de cncer testicular com menos de 50 anos de idade tem aumentado nos ltimos 30 anos.
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Ocorrncia de tumores testiculares em crianas e adolescentes rara (0,5 a 2/100 mil), principalmente antes dos 13 anos de idade. Em crianas, tumores de saco vitelino e teratomas so os subtipos mais comumente encontrados, mas leses benignas (principalmente csticas) podem corresponder a at 77% dos casos. Aps a puberdade, o ndice de tumores benignos decresce para 38% e o carcinoma embrionrio torna-se o subtipo mais comum. Nos idosos, os tumores de clulas germinativas (principalmente seminomas) correspondem a apenas 20% da totalidade de neoplasias testiculares. Linfoma o tumor que mais afeta os homens acima de 60 anos, sendo geralmente de alto grau e comportamento agressivo. O restante compreende principalmente sarcomas, mesoteliomas, tumores de cordo espermtico e metstases.
FATORES DE RISCO
Fatores de risco para desenvolvimento de cncer de testculo so criptorquidia, antecedente de tumor testicular contralateral, histria familiar e infertilidade ou subfertilidade. Outros fatores, como microlitase testicular, vasectomia, trauma escrotal e/ou testicular, hrnia inguinal e tabagismo so apontados como de risco. No entanto, vrios estudos conflitantes no mostraram relao direta entre esses eventos e o risco de neoplasia testicular.
Criptorquidia
Criptorquidia a malformao genital mais comum na infncia, em que o testculo no descido pode situar-se em diferentes locais do canal inguinal. Quando o testculo no se encontra no canal inguinal, denominado de ectpico, sendo que a cavidade abdominal o principal stio dessa malformao. Sries antigas relacionavam criptorquidismo a um risco at 40 vezes maior de cncer testicular. Estudos recentes e mais criteriosos confirmaram essa correlao, porm numa razo um pouco menor: 4 a 8 vezes. Esses dados referem-se ao risco de desenvolvimento de tumor no testculo ipsilateral ao criptorquidismo. H duas teorias que tentam explicar a carcinognese do criptorquidismo: teoria in tero, que
Cncer de testculo
considera testculo no-descendente e neoplasia testicular como produtos da mesma informao gentica, e; teoria da posio, em que a m localizao testicular predispe ao de fatores ambientais, como temperatura inadequada e mecanismos autoimunes, que provocam degenerao carcinomatosa. O mais provvel que ocorra interao desses dois mecanismos na carcinognese associada ao testculo criptorqudico. O papel da orquidopexia na preveno do cncer testicular tambm controverso. Quanto mais precoce o tratamento cirrgico, maior a probabilidade de preveno da neoplasia. Quando se realiza orquidopexia at o incio da puberdade (antes dos 11 anos de idade ou no mximo at aos 13), o risco de cncer de testculo 2,23 vezes mais elevado comparado populao sem criptorquidia. Aps os 13 anos, a orquidopexia mostra-se menos eficiente e o risco de aparecimento de cncer alcana 3,5 a 6 vezes o da populao geral. A possibilidade de aparecimento de tumor no testculo contralateral em pacientes portadores de criptorquidia discutvel. Dados recentes estimam que a probabilidade seria de 1 a 2%, muito semelhante da populao geral.
Histria familiar
Avaliao familiar de portadores de cncer de testculo evidencia a concordncia da transmisso gentico-hereditria da neoplasia. Filhos de pais com diagnstico de tumor testicular tm risco quatro vezes mais alto de desenvolverem a doena. Quando analisamos irmos de portadores de cncer de testculo, essa proporo sobe para oito vezes. Estudos tambm mostram que indivduos naturais de regies com elevada prevalncia de cncer testicular no perdem esse potencial carcinognico quando migram para reas de baixa prevalncia. O contrrio tambm verdadeiro: homens suecos que migraram para a Dinamarca (pas com uma das maiores taxas de neoplasia testicular) mantiveram o mesmo risco relativo de ocorrncia de cncer de testculo registrado em seu pas de origem.
Infertilidade
Paralelamente ao aumento na incidncia de cncer de testculo, observa-se aumento nas taxas de infertilidade e de subfertilidade nos pases ocidentais. Alguns autores relatam que homens infrteis com espermogramas alterados tem cerca de 20 vezes mais possibilidades de desenvolverem tumor testicular do que indivduos da populao geral. Uma das dvidas dos investigadores o papel da infertilidade na carcinognese testicular. A teoria da superexposio estrognica (in tero) tem sido avaliada com estudos clnicos e seus resultados so controversos, mas h documentao de maior ndice de neoplasia testicular em filhos de mes expostas a estrogenioterapia na gestao, associada alteraes dos parmetros do espermograma.
Tumor testicular contralateral

Antecedente de cncer testicular fator de risco aceito para desenvolvimento de neoplasia no testculo inicialmente sem doena. Estudos realizados em pases escandinavos e nos EUA mostraram essa relao. Na Dinamarca, o risco relativo foi de 24,5 a 27,5 vezes comparado populao sem antecedentes de neoplasia testicular. Nos EUA, o risco foi 12,4 vezes maior de desenvolvimento de tumor no testculo contralateral. Risco acumulado em 15 anos foi de 1,9% e de 5% nos EUA e na Dinamarca, respectivamente. Quanto mais precoce o surgimento de cncer testicular, maior a probabilidade de acometimento de testculo contralateral. Pacientes portadores de seminoma e diagnosticados com menos de 30 anos, tiveram 2,4 a 4,8 vezes maior incidncia de tumor testicular contralateral na comparao com aqueles em quem a doena manifestou-se aps os 30 anos.
CLASSIFICAO HISTOPATOLGICA
Tumores de testculo apresentam uma diversidade de tipos e de subtipos histopatolgicos, fundamentais para definio do tratamento e do seguimento, associados aos estadiamentos clnico e laboratorial. Tumores de clulas germinativas derivam de clulas pluripotenciais do epitlio germinativo testicular, podendo originar uma gama de tipos histolgicos. A classificao mais utilizada e aceita foi a elaborada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 2004 (Quadro 1).
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Quadro 1 Classificao histopatolgica dos tumores de testculo OMS 2004 (modificada)
ESTADIAMENTO
Estadiamento de cncer de testculo realizado atravs da anlise de dados anatomopatolgicos da orquiectomia, estudos de imagem (principalmente tomografia computadorizada [TC]) e resultados da dosagem dos marcadores tumorais sricos psorquiectomia. Na avaliao inicial com mtodos de imagem, deve-se realizar TC de trax, abdome e de pelve. TC de crnio e/ou cintilografia ssea dependem da correlao com dados clnicos sugestivos de metstases no sistema nervoso central e/ou no esqueleto, respectivamente. Dosagem srica de alfafetoprotena, beta-HCG e de desidrogenase lctica tem importncia para avaliao da resposta ao tratamento inicial (orquiectomia), sendo fundamental para estratificao da neoplasia testicular em grupos de risco. Sistema de estadiamento atualmente recomendado o do TNMS 2010 (Tabela 1), elaborado pela International Union Agains Cancer (UICC). A Tabela 2 representa o estadiamento clnico-oncolgico agrupado. Estratificao da neoplasia testicular (tumores de clulas germinativas) em grupos de risco tem como objetivo avaliar o prognstico dos pacientes acometidos por esse tipo de cncer, referente ao risco de recorrncia tumoral e ocorrncia de metstases a distncia. Esse critrio foi elaborado pelo International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) com base na classificao histopatolgica dos tumores e seus comportamentos biolgicos, ajustada ao estadiamento TNMS (Tabela 3).
Tumores de clulas germinativas Neoplasia de clulas germinativas intratubular (carcinoma in situ) Tumores de tipo histolgico nico (puros) Seminoma Seminoma com clulas sinciciotrofoblsticas (anaplsico) Seminoma espermatoctico Seminoma espermatoctico com sarcoma Carcinoma embrionrio Tumor de saco vitelino Tumores trofoblsticos Coriocarcinoma Neoplasias trofoblsticas no-coriocarcinomas Coriocarcinoma monofsico Tumor trofoblstico de stio placentrio Teratoma Maduro Imaturo Maligno Variantes monodrmicas (carcinoide e neuroectodrmica) Tumores mistos (com mais de um tipo histolgico) Carcinoma embrionrio e teratoma Seminoma e teratoma Coriocarcinoma, teratoma e carcinoma embrionrio Outros Tumores do estroma gonadal/cordo espermtico Tumor de clulas de Leydig Tumor de clulas de Sertoli Tumor de clulas granulosas Tumor de clulas da teca Indiferenciados Mistos Tumores mistos de clulas germinativas e estroma gonadal Gonadoblastoma Miscelnea Sarcoma Tumor carcinoide Mesotelioma maligno Tumor de linhagem linftica Tumor de ducto e rete testis Metstases
TRATAMENTO
Seminomas
Tratamento de rotina consiste na orquiectomia radical. Linfadenectomia retroperitoneal (LDNRP) no recomendada para seminomas por causa da elevada incidncia de recidiva local. A Tabela 4 mostra tratamento adjuvante dos seminomas.
No seminomas
Terapia primria de tumores no seminomatosos tambm orquiectomia radical; tratamento adjuvante mostrado na Tabela 5.
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Cncer de testculo
Tabela 1 Estadiamento TNMS 2010 (no modificado de 2002)
Estdio TNMS Tumor primrio (pT) pTx pT0 pTis pT1 pT2 pT3 pT4
Descrio Ps-orquiectomia radical Tumor no avaliado. Em caso de no realizao de orquiectomia, utilizar cTx Sem evidncia de tumor primrio Neoplasia de clulas germinativas intratubular (carcinoma in situ) Tumor limitado ao testculo e ao epiddimo sem invaso vascular ou linftica; tumor pode invadir a tnica albugnea, mas no a tnica vaginal Tumor limitado ao testculo e ao epiddimo com invaso vascular ou linftica ou extenso at a tnica vaginal Tumor invade o cordo espermtico Tumor invade o escroto Linfonodos regionais (N)
Avaliao clnica Nx N0 N1 N2 N3 Avaliao patolgica (ps-linfadenectomia) pN0 pN1 pN2 pN3 Ausncia de metstases em linfonodos retroperitoneais Metstases em 5 ou menos linfonodos com at 2 cm Metstases em mais de 5 linfonodos menores que 2 cm ou em menos de 5 linfonodos com dimetro entre 2 e 5 cm ou evidncia de extenso extragonadal Metstases em linfonodos maiores que 5 cm Metstases a distncia (M) Mx M0 M1 M1a M1b Metstases a distncia no avaliadas Ausncia de metstases a distncia Metstases a distncia Metstases pulmonares ou em linfonodos no regionais Metstases em outros locais Marcadores tumorais sricos (S) Sx S0 S1 S2 S3 Marcadores no disponveis ou no realizados Marcadores dentro da normalidade DHL <1,5 vezes o VN, beta-HCH <5.000 UI/L e alfafetoprotena <4.000 ng/ml DHL 1,5-10 vezes o VN, beta-HCG entre 5.000-50.000 UI/L ou alfafetoprotena entre 1.000-10.000 ng/ml DHL >10 vezes o VN, beta-HCG >50.000 UI/L ou alfafetoprotena >10.000 ng/ml Linfonodos no avaliados Ausncia de metstases em linfonodos retroperitoneais Metstase linfonodal menor ou igual a 2 cm Metstase linfonodal maior que 2 cm e menor ou igual a 5 cm Metstase linfonodal maior que 5 cm
*VN = valor normal; DHL = desidrogenase lctica.
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Tabela 2 Estadiamento TNMS agrupado (UICC)
Estdio 0 I Ia Ib Is II IIa IIb IIc III IIIa IIIb IIIc
T pTis pT1-4 pT1 pT2-4 Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T
N N0 N0 N0 N0 N0 N1-3 N1 N2 N3 Qualquer N Qualquer N N1-3 Qualquer N N1-3 Qualquer N Qualquer N
M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M0 M1a M0 M1a M1b
S S0 Sx S0 S0 S1-3 Sx S0-1 S0-1 S0-1 Sx S0-1 S2 S2 S3 S3 Qualquer S
Tabela 3 Estratificao de risco prognstico para cncer de testculo (IGCCCG, 1997)
Tumores com bom prognstico Seminomas Qualquer stio primrio Sem metstase viscerais extrapulmonares Alfafetoprotena normal Qualquer valor de beta-HCG Qualquer valor de DHL SLD em 5 anos = 82% Sobrevida em 5 anos = 86% 90% dos casos Tumores com prognstico intermedirio Seminomas Qualquer stio primrio Metstase viscerais extrapulmonares Alfafetoprotena normal Qualquer valor de beta-HCG Qualquer valor de DHL SLD em 5 anos = 67% Sobrevida em 5 anos = 75% 10% dos casos Tumores de mau prognstico Seminomas No seminomas Tumor primrio mediastinal Metstase viscerais extrapulmonares Alfafetoprotena >10.000 ng/dl Beta-HCG >50.000 UI/L DHL >10 vezes o VN SLD em 5 anos = 41% Sobrevida em 5 anos = 48% 16% dos casos *VN = valor normal; DHL = desidrogenase lctica ; SLD = sobrevida livre de doena. No seminomas Tumor primrio testicular/retroperitoneal Sem metstase viscerais extrapulmonares Alfafetoprotena entre 1.000 e 10.000 ng/ml Beta-HCG entre 5.000 e 50.000 UI/L DHL >1,5 e <10 vezes VN SLD em 5 anos = 75% Sobrevida em 5 anos = 80% 28% dos casos No seminomas Tumor primrio testicular/retroperitoneal Sem metstase viscerais extrapulmonares Alfafetoprotena <1.000 ng/ml Beta-HCG <5.000 UI/L DHL <1,5 vezes VN SLD em 5 anos = 89% Sobrevida em 5 anos = 92% 56% dos casos
No existem tumores com mau prognstico
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Tabela 4 Tratamento adjuvante dos tumores seminomatosos Estdio
Observao vigilante - Para casos de baixo risco e seguimento confivel - Tumores >4 cm e com invaso da rede testis tem mais alto risco de metstases ocultas Vantagens - Evita complicaes tardias das terapias adjuvantes - Evita tratamentos desnecessrios em cerca de 90% dos pacientes de baixo risco - Em caso de recorrncia, o tratamento de resgate com RDT ou QT com alta taxa de cura. Desvantagens - Mesmo aps estadiamento adequado 15 a 20% podem ter metstases subclnicas - Seguimento deve ser longo (> 5 anos) - Possibilidade de recorrncias tardias - Custos mais elevados com seguimento - Perda do acompanhamento
RDT - Seminomas so radiossensveis - Utilizada para pacientes com tumores de alto risco ou seguimento no confivel Vantagens - Taxa de cura >95% - QT de resgate com alto ndice de cura Desvantagens - Tratamento desnecessrio de 70% dos casos - Pode causar infertilidade (bem menor para esquemas de RDT atuais) - Pode predispor a segunda neoplasia maligna
QT - Ultimamente, observa-se crescente preferncia por QT adjuvante Vantagens - Dose nica de carboplatina com menos toxicidade e resultados semelhantes - Nas recorrncias, grande ndice de cura com QT tradicional (BEP) Desvantagens - Tratamento desnecessrio para maioria dos pacientes - Toxicidade da QT - Risco de complicaes tardias: sndrome metablica, doenas cardiovasculares e desenvolvimento de segundo tumor
IIa e IIb (baixo volume)
- Considerada boa alternativa e recomenda-se administrao nos linfonodos para-articos e ilacos homolaterais Vantagens - Bom prognstico - Sucesso no tratamento (85 a 95%) - Boa resposta no resgate com QT (BEP) Desvantagens - Pode causar infertilidade (bem menor para esquemas de RDT atuais) - Pode provocar segunda neoplasia maligna
- Indicada para pacientes de alto risco Vantagens - QT primria tem elevadas taxas de cura Desvantagens - Toxicidade da QT - Risco de complicaes tardias: sndrome metablica, doenas cardiovasculares e desenvolvimento de segundo tumor
IIc e III
- Tratamento clssico QT primria (resposta completa de 70 a 90%) - Em baixo risco utilizam-se 4 ciclos de etoposide e cisplatina (EP) ou 3 ciclos de BEP - Em alto risco e intermedirio podem ser utilizados 4 ciclos de BEP - Tratamento clssico QT primria - Caso haja necessidade, QT de segunda e terceira linhas com opo de altas doses associadas a transplante autlogo de medula ssea
IV
RDT: radioterapia; QT: quimioterapia; BEP: bleomicina, etoposide e cisplatina; OR: orquiectomia radical.
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Tabela 5 Tratamento adjuvante de tumores no seminomatosos
Estdio
Observao Vigilante - Mais indicado para tumores de baixo risco (recorrncia de 20%) - 80% das recorrncias ocorrem no primeiro ano e 12% no segundo ano - Tumores de baixo risco (sem invaso linfovascular e com carcinoma embrionrio 40% no tumor primrio) e com seguimento confivel Vantagens - Evita tratamento desnecessrio em pelo menos 50% dos casos de baixo risco - Em casos de recorrncia (elevao de marcadores ou evidncias radiolgicas de tumor), apresenta-se com doena de baixo volume e de bom prognstico - Sobrevida de 99% se necessrio QT de resgate Desvantagens - 20 a 30% dos pacientes esto em estdio II (subclnicos) - Necessidade de longo seguimento rigoroso - Custos mais elevados no seguimento - 35% das recidivas tm marcadores sricos normais
QT - Prefervel para alto risco em que recorrncia em torno de 50% Vantagens - Pode-se utilizar apenas 2 ciclos QT (PEB) Desvantagens - Tratamento desnecessrio em 70% dos pacientes - Tratamento desnecessrio em 50% se considerados apenas os de alto risco - Toxicidade da QT - Complicaes tardias, como sndrome metablica e maior incidncia de doenas cardiovasculares e neoplasia maligna
LDNRP LDNRP seletiva (preserva ejaculao em quase 100% dos casos) o tratamento adjuvante clssico para pacientes com tumores de alto risco ou no confiveis para seguimento, se normalizados os marcadores tumorais. Pode ser realizada por via aberta ou laparoscpica. Se os marcadores permanecerem elevados aps OR, o tratamento padro a QT, sendo ento contraindicada a linfadenectomia Com linfonodos suspeitos nos exames de imagem a LDNRP deve ser bilateral e completa. Em caso de linfonodos positivos (pN2-3), indica-se tratamento complementar com quimioterapia (BEP ou EP) Vantagens - Adequado estadiamento de retroperitneo - Estadiamento e a nica maneira de tratar teratoma, alm de curar de 60 a 81% dos pacientes em estdio II (subestadiados em I) - Nos pacientes submetidos a LDNRP a re, corrncia tumoral local rara (1% ou menos) - Reduz custos com imagem Desvantagens - Ejaculao retrgrada - No trata metstases oculta a distncia, principalmente nos pulmes (at 10% dos casos) Tratamento adjuvante clssico a LDNRP bilateral. Se houver linfonodos positivos, QT adjuvante deve complementar a terapia, pois reduz muito a recorrncia tumoral
I (Em torno de 30% tem micrometstases subclnicas aps OR)
IIa
Se for utilizada essa opo, o paciente necessita de seguimento com marcadores sricos e imagem aps 6 semanas para verificar se houve crescimento da leso
- QT primria indicada quando persistir marcadores tumorais elevados aps OR - Opo nos casos de tumores de alto risco - QT primria o tratamento padro. Tratamento desses pacientes depende de fatores prognsticos e da histologia do tumor primrio - So utilizados vrios esquemas de QT baseados em cisplatina com 3 ou 4 ciclos
IIb e III
- Tratamento desses pacientes depende de fatores prognsticos e da histologia do tumor primrio - Pode ser usada em casos de teratoma na OR
- Tratamento clssico a QT primria (resposta completa de 70 a 90%) - Em baixo risco utilizase 4 ciclos de etoposide e cisplatina (EP) ou 3 ciclos IV de BEP - Caso haja necessidade, QT de segunda e terceira linhas com opo de altas doses associado a transplante autlogo de medula ssea RDT: radioterapia; QT: quimioterapia; BEP: bleomicina, etoposide e cisplatina; OR: orquiectomia radical; LDNRP: linfadenectomia retroperitoneal.
186
Cncer de testculo
MASSAS RESIDUAIS PS-QUIMIOTERAPIA

Deteco de massa residual se faz geralmente por mtodos de imagem. O importante tentar predizer clinicamente se existe doena em atividade, teratoma ou fibrose residual ps-quimioterapia. Os mtodos utilizados para isso incluem estadiamento inicial, resposta ao tratamento e avaliao por exames de imagem. PET-CT tem sido til na avaliao de massas residuais ps-quimioterapia observadas na tomografia convencional. Vrios estudos mostram a importncia da resseco de massas residuais ps-quimioterapia para tumores no seminomatosos. exceo de casos selecionados, a normalizao de valores de marcadores tumorais pr-requisito para resseco. Quando a indicao for de cirurgia, todos os stios devem ser abordados se houver possibilidade de resseco (retroperitnio, trax, pescoo etc). Quando h reduo volumtrica da massa retroperitoneal em torno de 90%, em geral no se observam clulas germinativas viveis ou teratoma na massa retirada. Associado ao seu papel inicialmente teraputico, LDNRP ps-quimioterapia em pacientes com tumores de clulas germinativas fornece dados essenciais ao prognstico e ao manejo futuro. Na LDNRP as tcnicas de preservao de feixe nervoso (nerve-sparing technique), que preservam o mecanismo ejaculatrio em at 95% dos casos, podem ser utilizadas na abordagem inicial do tratamento, ou na massa residual ps-quimioterapia, dependendo das circunstncias clnicas e daquelas encontradas no campo intraoperatrio. Com o advento da cirurgia laparoscpica, inmeras publicaes avaliaram o papel e a efetividade da via minimamente invasiva na disseco linfonodal do retroperitneo nos tumores de testculo. Incidncia de tumor vivel na massa ressecada do retroperitneo varia de 5 a 15%, e as taxas de teratoma de 25 a 60%, de acordo com volume tumoral pr-tratamento, histologia do tumor primrio e esquemas quimioterpicos administrados antes da cirurgia, sendo o restante apenas fibrose. . O potencial biolgico do teratoma imprevisvel, apesar de seu aspecto benigno histologia. Existem benefcios significativos em sua completa resseco,
pois quimioterapia e radioterapia so relativamente ineficazes. Crescimento indolente do teratoma, conhecido como sndrome do teratoma em crescimento, pode comprometer a funcionalidade de outros rgos devido a invaso ou obstruo de estruturas locais, como vasos sanguneos e ureteres. Considerando que a sobrevida global depende da resseco completa da massa residual, fica bvio que existem vantagens cirrgicas na abordagem dessa entidade histopatolgica em suas mais reduzidas dimenses. Foram identificados trs variveis independentes relacionadas sobrevida aps linfadenectomia do retroperitneo: resseco completa, classificao histolgica favorvel na classificao internacional de tumores germinativos e menos de 10% de clulas malignas viveis no espcime ressecado. Quimioterapia ps-operatria adicional beneficia pacientes com apenas uma das trs variveis acima e parece no beneficiar queles sem nenhuma ou com mais de uma. Grupo de pacientes com doena irressecvel, margens positivas ou marcadores alterados, devem ser considerados candidatos terapia de resgate utilizando-se novos agentes quimioterpicos e cursos mais prolongados de quimioterapia. Aproximadamente dois teros dos pacientes tratados com quimioterapia aps resseco completa da massa residual permanecem livres de doena no seguimento. Pacientes com necrose ou com teratoma ressecados com LDNRP tm risco de recidiva local entre 5 a 10%; em caso de teratoma. Esse achado sugere resseco incompleta ou focos de doena residual de potencial biolgico indeterminado, entretanto quimioterapia adicional ps-operatria no indicada rotineiramente nesses casos. No existe consenso em relao conduta teraputica no seminoma puro com massa residual ps-quimioterapia. Devemos salientar dois fatos de extrema relevncia na avaliao desses pacientes: 1) diferentemente dos tumores no seminomatosos, teratoma na massa residual do seminoma extremamente rara e, 2) taxas de morbidade perioperatria so superiores quelas dos tumores no seminomatosos, sendo o procedimento cirrgico considerado desafiador. A proposta de cirurgia para pacientes com massa residual deve sempre ter como objetivo principal a
187
ausncia de neoplasia residual, mesmo naqueles com doena em vrios stios. Essa abordagem radical mostrou, ao longo dos anos, morbidade aceitvel, associada ao aumento da sobrevida global desses pacientes. Em razo de sua baixa incidncia, o rastreamento populacional s recomendado pacientes portadores de fatores de alto risco (tumor extragonadal e intersexualidade) para aparecimento de CIS. Bipsia contralateral s recomendada queles pacientes com alto risco para desenvolvimento de CIS (neoplasia extragonadal de clulas germinativas, criptorquidia, infertilidade, atrofia testicular e intersexualidade). Opes teraputicas incluem observao clnica, radioterapia, quimioterapia e orquiectomia. Atualmente, a abordagem recomendada a radioterapia (20 Gy). Entretanto, efeitos adversos, como infertilidade e prejuzo da produo de testosterona pela clulas de Leydig, no devem ser negligenciados.
RELAO ANATOMOPATOLGICO Versus PROGNSTICO

Anlise anatomopatolgica deve ser detalhista. Devem ser descritos lado, tamanho do tumor, invaso do epiddimo e da rete testis, cordo espermtico, tnica vaginali e albugnea. Cotos proximal e distal do cordo tambm devem ser analisados. Em caso de dvida, marcadores imuno-histoqumicos podem ser utilizados. Os itens da patologia relacionados ao prognstico de metstases so: - Seminomas; - Tamanho do tumor 4 cm; - Invaso de rete testis (fator prognstico importante); - Invaso vascular; - No seminomas; - Invaso vascular/linftica; - Invaso peritumoral; - Presena de carcinoma embrionrio >50%; - Ausncia de teratoma maduro; - Teratoma em <50%; - Ausncia de tumor de saco vitelnico; - Presena de coriocarcinoma; - ndice de DNA (poliploidia).
LEITURA RECOMENDADA
1. Pompeo ACL, Sadi MV, Netto Jr NR, Clark O, Ferreira U, Koff WJ. Cncer do Testculo. COBEU: Comit Brasileiro de Estudos em Uro-Oncologia 2007;1:239-86. 2. Krege S, Beyer J, Souchon R, Albers P, Albrecht W, Algaba F, European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I and part II. Eur Urol. 2008;53(3):478-513. 3. Wood L, Kollmannsberger C, Jewett M, Chung P, Hotte S, OMalley M, et al. Canadian consensus guidelines for the management of testicular germ cell cancer. Can Urol Assoc J. 2010;4(2):e19-38. 4. Manecksha RP, Fitzpatrick JM. Epidemiology of testicular cancer. BJU Int. 2009;104(9 Pt B):1329-33. 5. Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer: separating fact from fiction. J Urol. 2009;181(2):452-61. 6. Cooper DE, LEsperance J O, Christman MS, Auge BK. Testis cancer: a 20-year epidemiological review of the experience at a regional military medical facility. J Urol. 2008;180(2):577-81. 7. Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Fizazi K, et al. Guidelines on testicular cancer. The Netherlands: European Association of Urology; 2009. 8. Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, Bolger GB, Boston B, Carducci MA, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: testicular cancer. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7(6):672-93. 9. Mesquita JC, Pessuti D, Elias HS, Mesquita OJC. Situaes especiais em tumor de testculo. Uro-oncologia: dvidas e controvrsias. Faria EF. PP 571-576. 10. Azevedo B, Faria EF, Dauster B. Tratamento de massa residual aps quimioterapia em tumores de clulas germinativas do testculo Uro-oncologia: dvidas e controvrsias. Faria EF. PP 577-587.
CARCINOMA in situ
Carcinoma in situ (CIS) de testculo uma alterao pr-invasiva, precursora das neoplasias germinativas (exceto seminoma espermatoctico). Pode progredir para neoplasia em at 50% dos pacientes no tratados em 5 anos, e acomete 0,8% na populao masculina. Em pacientes com carcinoma germinativo de testculo, o risco de desenvolvimento de doena no testculo contralateral em torno de 5%, sendo similar prevalncia de CIS na mesma situao.
188
CaPtUlo
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antgeno Prosttico especfico (PSa)
Rodolfo Borges dos Reis Marcelo Ferreira Cassini
INTRODUO
Antgeno prosttico especfico (PSA) uma protease da famlia das calicreinassintetizada no epitlio prosttico e excretada no fluido seminal. Sua funo principal a liquefao do fluido seminal, por isso sua concentrao no plasma normalmente pequena. Desde sua descoberta, em 1979, e a aprovao pela FDA (Food and Drug Administration), nos Estados Unidos, em 1986, at os dias de hoje, tornou-se ferramenta valiosa para diagnstico precoce, tratamento e seguimento de pacientes com neoplasia prosttica maligna. Dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA2010) mostram que cncer de prstata (CP) a neoplasia maligna no cutnea mais comum que acomete o homem brasileiro, com risco estimado para 2010 de 54 novos casos/100 mil habitantes. Hoje, na tentativa de se diminuir a morbi-mortalidade especfica da doena, a idade recomendada para a primeira determinao srica do PSA, segundo a Associao Americana de Urologia, a partir de 40 anos. Emprego da dosagem do PSA trouxe benefcios ao diagnstico precoce do CP, mas tambm controvrsias sobre riscos de deteco excessiva (overdetection) e tratamentos desnecessrios (overtreatment) em virtude da indolncia de alguns casos, condies que devem ser discutidas com os pacientes (AUA, 2009).
ma significativa a concentrao plasmtica do PSA. No correto o conceito de que clulas tumorais produzam mais PSA. A fisiopatologia do aumento da concentrao plasmtica do PSA baseia-se na ocorrncia de lise celular, possibilitando sua liberao corrente sangunea. PSA um marcador rgo-especfico e no doena especfica. Trs das afeces prostticas mais comuns podem elev-lo, a saber: prostatite, hiperplasia prosttica benigna e cncer de prstata. Tratamento com antibiticos pode diminuir em aproximadamente 30% o nvel do PSA elevado secundrio prostatite. Outros fatores que conhecidamente podem elevar os nveis plasmticos do PSA so traumas prosttico e uretral e infeco. Algumas situaes, alm das neoplasias malignas, podem provocar ruptura celular e consequentemente ocasionar seu aumento srico. Alguns procedimentos de nossa prtica diria, listados na Tabela 1, tambm podem ocasionar aumento do PSA.
Tabela 1 Lista de procedimentos comuns e sua relao com os nveis sricos do PSA
Procedimento
Aumento do PSA
Tempo mdio at que o PSA retorne aos valores iniciais
FATORES RELEVANTES NA AVALIAO DO PSA

O mecanismo de regulao hormonal das calicrenas tem sido profundamente estudado. O gene regulador do PSA relacionado aos andrgenos. Portanto, medicamentos que afetam a produo ou o metabolismo dos andrgenos influenciam os nveis sricos do PSA. Finasterida (nas doses de 5 mg ou de 1 mg ao dia) reduz o valor do PSA em 50% seis meses aps incio do tratamento, enquanto dutasterida leva doze meses para atingir tal reduo. Substncias que promovem castrao qumica, como anlogos de LH-RH, provocam redues drsticas nos nveis sricos do PSA em cerca de 90 dias. Existem outras fontes de produo do PSA no corpo humano, como glndulas parauretrais, tecido mamrio normal ou neoplsico, lquido amnitico e raramente algumas neoplasias ovarianas. Entretanto, as quantidades produzidas nesses tecidos no conseguem alterar de for190
Atividade sexual Cateterismo vesical Cistoscopia Exerccios Variao diurna Toque retal Hemodilise
Bipsia prosttica
No
S altera o PSA livre 6 semanas 48 horas 36 horas 6 semanas

Sim
Ejaculao
Massagem prosttica Resseco prosttica Reteno urinria
queda de 50% em 48 horas 1a 3 meses na prostatite aguda 48 horas
Prostatite Ultrassonografia (US) transretal
Etnia, idade e ndice de massa corprea (IMC) tambm podem influenciar o nvel srico do PSA. De modo geral, homens negros sem CP tm nveis mais elevados do PSA que os brancos, provavelmente refletindo maior expresso por parte do tecido prosttico benigno, assim como pacientes obesos tm nveis plasmticos menores, o que explicado pela influncia estrognica que pode at mascarar cncer clinicamente significativo na sua fase inicial.
foram introduzidos novos parmetros utilizando-se isoformas do PSA, nvel srico dele, volume prosttico, ajuste pela idade e cintica de elevao.
Velocidade do PSA
O conceito de variao dos valores sricos do PSA durante determinado intervalo de tempo definido como velocidade do PSA. De modo geral, homens sem CP tm velocidade <0,10 ng/ml/ano. Carter et al. mostraram que variao maior que 0,75 ng/ml/ ano relaciona-se com a presena de CP. Nesse estudo, 72% dos indivduos portadores de neoplasia prosttica tiveram velocidade do PSA maior que 0,75 ng/ml/ano, contra apenas 5% dos indivduos sem neoplasia. Esse achado foi relevante quando os valores do PSA inicial estavam entre 4,0 a 10 ng/ml. Entretanto, quando o PSA est entre 2,5 a 4,0 ng/ml, Catalona et al. demonstraram que sua velocidade no deve exceder 0,4 ng/ml/ ano. Estudo realizado por DAmico et al. mostrou que pacientes cujos nveis do PSA tiveram aumento superior a 2 ng/ml no ltimo ano antes da prostatectomia radical ou da radioterapia apresentaram menor sobrevida cncer-especfica e global aps sete anos de seguimento.
PSA NA DETECO DE CNCER DE PRSTATA

Utilizao do PSA como triagem para deteco da neoplasia maligna de prstata foi responsvel pela mudana do perfil desta doena. Atualmente, nos Estados Unidos, a maioria dos pacientes que recebe esse diagnstico tem doena localizada. O valor de corte do PSA acima do qual deveramos indicar bipsia ainda causa de debate. Baseados nos valores do PSA, nossos maiores desafios so diagnosticar a doena nos pacientes portadores e separar os tumores clinicamente significativos daqueles com baixa agressividade biolgica. A Tabela 2 revela o risco de tumor prosttico em indivduos com valores do PSA 4,0 ng/ml.
Tabela 2 Risco de cncer de prstata em pacientes com PSA 4,0 ng/ml
Densidade do PSA
Na tentativa de aumentar a sensibilidade e a especificidade do PSA para deteco de cncer prosttico, Benson et al. introduziram o conceito de densidade do PSA (relao entre o valor srico do PSA e o volume prosttico avaliado por US). Pacientes com valores do PSA entre 4,0 a 10,0 ng/ml, nos quais a densidade do PSA era maior que 0,15, tiveram chance maior de desenvolver neoplasia prosttica. Entretanto, tal fato no foi confirmado por outros autores, que argumentaram ser difcil o clculo preciso do volume prosttico com US e que prstatas do mesmo tamanho tm diferentes volumes de componente epitelial, responsvel pela produo do PSA. O conceito de densidade do PSA referente zona de transio prosttica, baseia-se no fato de a maior parte do PSA produzido pelos pacientes portadores de hiperplasia benigna de prstata resultar do aumento da zona de transio. Esse mtodo tem mais sensibilidade quando comparado com o descrito acima, mas ainda no universalmente aceito por causa da dificuldade de mensurar o volume da zona de transio com US.
191
Nvel do PSA (ng/ml) 0 a 0,5 0,6 a 1 1,1 a 2 2,1 a 3 3,1 a 4
Risco de CP de prstata 6,6% 10,1% 17% 23,9% 26,9%
Pacientes com PSA entre 4 a 10 ng/ml ou >10 ng/ml tm, respectivamente, 30% e 62% de probabilidade de terem cncer de prstata. A Tabela 2 mostra que, mesmo com PSA <0,5 ng/ml, existe 6,6% de chance de haver CP. Assim, no h nvel do PSA abaixo do qual o homem esteja 100% seguro de que no tem cncer de prstata. Com o objetivo de melhorar a sensibilidade (porcentagem de homens com a doena nos quais h alterao do PSA) e a especificidade (porcentagem de homens sem a doena nos quais o PSA permanece inalterado) da dosagem srica do PSA para diagnstico de cncer prosttico,
Ajuste do PSA pela idade
Volume prosttico aumenta com a idade, portanto, os valores do PSA tendem a aumentar paralelamente. O objetivo de separarmos os valores de corte do PSA pela idade para indicarmos bipsia visa aumentar a sensibilidade do teste (Tabela 3). Entretanto, alguns estudos revelaram que os valores ajustados no aumentam o valor preditivo do PSA total, principalmente na populao com mais de 60 anos de idade. A crtica mais comum a esse mtodo o risco de no diagnosticarmos tumores agressivos em pacientes idosos, assim como diagnosticarmos tumores com baixa agressividade biolgica em jovens.
Tabela 3 Valores normais do PSA de acordo com a idade
Tabela 4 Probabilidade de existncia de cncer de prstata de acordo com a relao entre PSA livre (PSAL) e total (PSAT)
PSAL/PSAT 25% 20% 15% 10%
Probabilidade de CP 8% 16% 28% 56%
PSA E ESTADIAMENTO
Dosagem do PSA total no pode ser usada isoladamente como fator preditivo da extenso tumoral na glndula prosttica ou da presena de metstases, mas fornece informaes importantes que podem ser usadas no momento da deciso da teraputica a ser empregada. Aproximadamente 80% dos tumores prostticos esto confinados glndula quando os valores do PSA so inferiores a 4,0 ng/ml. Quando o PSA est entre 4,0 a 10,0 ng/ml, 66% dos pacientes apresentam tumores confinados, mas quando ele est acima de 10,0 ng/ml, a chance de tumores sem extravasamento extraprosttico de aproximadamente 35% . Metstases ganglionares ocorre em cerca de 20% dos pacientes com PSA >20 ng/ml e em 75% dos pacientes com PSA >50 ng/ml. Quanto mais alto o valor do PSA, maior a chance de doena localmente avanada ou disseminada. Esse fato tem grande impacto na deciso teraputica e no prognstico da doena. A realizao de rotina da cintilografia ssea (corpo total) no necessria para estadiamento clnico de pacientes assintomticos com PSA <20,0 ng/ml. Tomografia computadorizada (TC) ou ressonncia magntica (RM) deve ser considerada no estadiamento do paciente com CP de alto risco, principalmente quando o PSA estiver >20,0 ng/ml, uma vez que em nveis menores (<20 ng/ml) tais exames raramente so positivos na busca de acometimento ganglionar.
Idade (anos) 40 a 50 50 a 60 60 a 70 70 a 80
Valor mdio PSA 0,7 1,0 1,4 2,0
Valor mximo PSA 2,5 3,5 4,5 6,5
Isoformas do PSA
PSA que entra na corrente sangunea pode se ligar a protenas plasmticas ou permanecer em sua forma livre. PSA livre no tem propriedades proteolticas, possivelmente inativado no epitlio prosttico antes de cair na corrente sangunea e representa aproximadamente 5 a 40% do total do PSA detectvel. Clulas prostticas malignas no produzem mais PSA que as clulas benignas. Todavia, o PSA produzido por clulas malignas no inativado antes de entrar na corrente sangunea, logo, pode se ligar a protenas plasmticas e ser mensurado. Essa a explicao para o fato de portadores de neoplasia prosttica apresentarem fraes menores do PSA livre. A porcentagem do PSA livre o fator mais utilizado para selecionar pacientes que sero submetidos a bipsia prosttica quando o valor do PSA total est entre 4,0 a 10,0 ng/ml. Em 1998, Catalona et al. utilizaram a relao PSA total/PSA livre e mostraram que, selecionando o valor de corte em 25%, 95% dos tumores foram diagnosticados e 20% de bipsias desnecessrias foram evitadas. A Tabela 4 mostra a probabilidade de aparecimento de tumor prosttico de acordo com a frao do PSA livre.
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PSA E SEGUIMENTO PS-TRATAMENTO

Determinaes peridicas do PSA devem ser realizadas para diagnstico da recidiva do CP aps tratamento definitivo. Deteco precoce da recidiva bioqumica requer tratamento complementar, embora
a estratgia ideal para essa terapia adjuvante, incluindo tempo de incio, permanea incerta e seja objeto de estudos clnicos. Existem diferentes definies de recidiva bioqumica de acordo com o tratamento empregado (cirurgia ou radioterapia), o que dificulta a comparao da sobrevida livre de doena por determinado perodo de tempo.
Hormonioterapia
PSA um bom marcador para seguir pacientes portadores de neoplasia prosttica metasttica em hormonioterapia. A resposta ao tratamento pode ser avaliada utilizando o valor do PSA nadir em sete meses aps incio do tratamento. Pacientes com PSA nadir <0,2 ng/ml tm melhor prognstico (sobrevida mdia superior a seis anos); pacientes com PSA nadir >4,0 ng/ml tm prognstico reservado (sobrevida mdia de um ano); e pacientes com PSA entre 0,2 a 4,0 ng/ml tm prognstico intermedirio (sobrevida mdia de 44 meses).
Cirurgia
Aps prostatectomia radical espera-se, em mdia, trs meses para que o PSA atinja nveis indetectveis ou bem baixos (<0,04 ng/ml). Recidiva bioqumica ps-cirrgica definida atualmente quando o valor do PSA, aps atingir nveis indetectveis, volta a aumentar e ultrapassa 0,20 ng/ml. Essa a nica situao na qual a dosagem do PSA total 100% sensvel e especfica. Recidiva bioqumica precoce (<6 meses) sugere doena avanada (metasttica), enquanto aumento tardio do PSA (>1 ano) sugere recidiva local. Quando o PSA no atinge nveis indetectveis aps cirurgia, devemos interpretar como presena de tecido prosttico residual local ou metasttico. Muitas vezes, no se consegue identificar, com mtodos de imagem, a presena desse tecido residual local e tambm de micrometstases.
Quimioterapia
Pacientes com declnio de 50% do valor do PSA inicial quimioterapia, mantido ao menos por oito semanas, tm maior sobrevida quando comparados a pacientes nos quais a queda no nvel do PSA no expressiva.
TEMPO DE DUPLICAO DO PSA

Aps tratamento definitivo (cirurgia ou radioterapia), alguns pacientes podero apresentar recidiva bioqumica do PSA. Avaliao do risco de complicaes e de morte por recidiva da doena pode ser mais realizada pelo tempo de duplicao do PSA aps recidiva. Pacientes com tempo de duplicao do PSA inferior a trs meses tm maios risco de morte pela recorrncia da doena, enquanto pacientes que apresentam recidiva bioqumica e tempo de duplicao do PSA superiores a 12 meses tm melhores prognsticos.
Radioterapia
Aps tratamento radioterpico, inicialmente h aumento no valor do PSA em virtude da lise celular com sua liberao na corrente sangunea. Em seguida, seus nveis plasmticos diminuem paulatinamente, diferentemente do que acontece aps tratamento cirrgico. O ltimo consenso da American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), em 2009, tambm utilizou o PSA para definir recorrncia ps-radioterapia, definida como PSA nadir (nvel srico mais baixo do PSA) ps-tratamento acrescido de 2,0 ng/ml. No existe consenso quanto ao valor mnimo que o PSA deve atingir aps tratamento com radioterapia externa, entretanto, aps braquiterapia, preconiza-se que o valor do PSA no deva exceder a 0,7 ng/ml, cinco anos depois do tratamento.
LEITURA RECOMENDADA
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CaPtUlo
22
Hiperplasia Prosttica Benigna
Hudson de lima Fabio lorenzetti
INTRODUO
Hiperplasia prosttica benigna (HPB) condio clnica frequente a partir da sexta dcada de vida, sendo a neoplasia benigna mais comum no homem. Manifestaes clnicas por crescimento benigno da prstata provocam aparecimento de sintomas urinrios que geram impacto negativo na qualidade de vida dessa populao. Estima-se em 30% a chance de um homem, durante sua vida, necessitar tratar sintomas decorrentes da HPB e, aproximadamente 10% de ser submetido a tratamento cirrgico.
No envelhecimento masculino ocorre processo de remodelao prosttica significativo, especialmente na zona de transio. Interferncia no delicado equilbrio entre fatores de crescimento celular e morte celular programada (apoptose) provocaria aumento do volume prosttico. A principal alterao ocorre no metabolismo intracelular da clula basal, que se torna hipertrfica. O processo acompanha-se tambm da formao de clculos e de corprea amilcea. Duas protenas (TGF-beta 1 e Bcl-2) envolvidas na regulao da apoptose prosttica encontram-se aumentadas na HPB quando comparadas a prstatas normais.
EPIDEMIOLOGIA
HPB um processo relacionado ao envelhecimento masculino, com prevalncia histolgica de 10%, 50% e 90% respectivamente aos 25, 60 e 80 anos de idade. Embora suas manifestaes clnicas ocorram menos comumente que a HPB histolgica, elas avanam com a idade. Aos 55 anos, cerca de 25% dos homens apresentam sintomas de esvaziamento e aos 75 anos, cerca de metade queixam-se de reduo da fora e do calibre do jato urinrio. Vrios estudos clnicos sobre a histria natural da doena evidenciaram que os sintomas urinrios da HBP so oscilantes, com perodos de piora e de melhora espontnea. Entre 30 a 60% dos pacientes referem melhora subjetiva dos sintomas quando reavaliados num perodo de trs a sete meses aps a consulta inicial, e; em cerca de um tero dos casos o quadro clnico deteriorou, resultando em cirurgia.
ALTERAO HORMONAL
Embora o andrgeno testicular testosterona no cause HPB, ele necessrio durante o desenvolvimento prosttico na puberdade e at no envelhecimento. Proliferao de clulas prostticas ocorre pela ao intraglandular da di-hidrotestosterona (DHT), metablito ativo da testosterona. Converso de testosterona em DHT ocorre pela ao da isoenzima 5-alfa-redutase (5-AR), presente nos fibroblastos do estroma e das clulas epiteliais basais. Estudos em cadveres mostraram valores aumentados de DHT no tecido prosttico examinado. Esses achados conduzem interpretao de que DHT estaria intimamente associada HPB.
SNDROME METABLICA
Associao entre sndrome metablica e HPB vem sendo muito estudada. Hammarsten foi o primeiro a mostrar que diabetes mellitus no insulino dependente (NIDDM), hipertenso, obesidade e baixos nveis de HDL so fatores de risco para desenvolvimento da doena. Outro estudo com 250 pacientes suecos com HPB mostrou tambm haver relao positiva com presso arterial diastlica elevada, IMC acima de 30 e relao negativa com os nveis de HDL. Concluram que HPB seria um dos componentes da sndrome metablica, um conjunto de anormalidades metablicas relacionadas a um defeito na recaptao da glicose e secundrias hiperinsulinemia.
ETIOLOGIA
Sua etiologia no totalmente conhecida, mas parece ser multifatorial e estar sob controle endcrino.
ENVELHECIMENTO
Envelhecimento o principal fator de risco para desenvolvimento da HPB e seus sintomas. Diversos estudos mostram a relao entre idade e sua progresso, como no estudo de Olmsted County, no qual 13% dos homens entre 40 a 49 anos de idade apresentavam sintomas moderados a severos em comparao aos 28% com idade superior a 70 anos.
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INFLAMATRIO
Nos ltimos anos, o papel da inflamao crnica tem se destacado na patognese da HPB. Acredita-se que o processo inflamatrio crnico induza o crescimento fibromuscular prosttico. Nesse contexto baseado na remodelao tecidual do processo inflamatrio, hipxia resultante da maior demanda de oxignio exigida pela inflamao tem papel importante na proliferao celular da prstata. Em ambiente com menor taxa de oxignio ocorre neovascularizao e aumento de fatores de crescimentos endoteliais (FGF-7, FGF-beta, FGF-2 e IL-2).
GENTICO
Alguns estudos sugerem predisposio gentica para HPB. Cerca de 50% dos homens com menos de 60 de idade anos submetidos a cirurgia prosttica apresentariam consistente herana autossmica dominante. Parentes do sexo masculino tm risco relativo quatro vezes mais alto que a populao normal para desenvolver a doena.
FISIOPATOLOGIA
Segundo McNeal, a prstata do adulto divide-se anatmica e funcionalmente em trs zonas distintas: perifrica, que corresponde a cerca de 75% do total da glndula, regio de origem predominante do cncer;
Figura 1 Anatomia funcional da prstata, segundo McNeal.
central, que corresponde a cerca de 20% do volume prosttico, de origem e funo pouco conhecida; e zona de transio, que representa 5% do volume total junto s glndulas periuretrais. A Figura 1 mostra as regies da prstata. HPB comea como proliferao do estroma fibromuscular e do epitlio glandular na regio periuretral e na zona de transio. A relao estroma-epitlio, que normalmente de 2:1, torna-se 4:1 na hiperplasia prosttica e os sintomas decorrentes da HPB resultam de trs componentes bsicos: a. componente mecnico, no qual o aumento volumtrico da prstata provoca diminuio do calibre e aumento da resistncia uretral, com consequente dificuldade de esvaziamento vesical; b. componente dinmico, representado pela atividade alfa-adrenrgica aumentada nessa regio em virtude da presena na cpsula, no estroma prosttico e no colo vesical de altos nveis desses receptores, causando elevao da resistncia uretral; c. componente vesical, decorrente das alteraes secundrias obstruo produzidas pela HPB na musculatura detrusora, que se traduzem por hiperatividade como resposta ao esforo contnuo na tentativa de esvaziamento ou por hipoatividade, resultando em falncia muscular detrusora em fases mais avanadas da doena. Em geral, esses trs fatores atuam simultaneamente e sua resultante promove aparecimento e gravidade da sintomatologia da HPB.
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QUADRO CLNICO
Classicamente, os sintomas da HPB dividem-se em sintomas de armazenamento ou irritativos, que incluem frequncia, urgncia e nictria, e; sintomas de esvaziamento ou obstrutivos, representados por reduo do calibre e da fora do jato urinrio, intervalo entre as mices inferior a 2 horas, esforo ou demora em iniciar a mico, jato intermitente e esvaziamento incompleto. Jato urinrio fraco e intermitncia so sintomas de altssima prevalncia em indivduos com HPB. Resulta do aumento da resistncia uretral passagem da urina, mas ocorre tambm em situaes onde a fora contrtil vesical est comprometida. Podem ser igualmente observados nas estenoses uretrais, patologias obstrutivas do colo vesical (como na doena de Marion) e nas disfunes da musculatura detrusora. Hesitncia o intervalo aumentado entre incio do desejo miccional e ocorrncia efetiva do fluxo urinrio. Nos indivduos normais esse intervalo representa alguns segundos. Na HPB, normalmente ocorre associada jato urinrio fraco, mas pode ser desencadeada por estresse ou por ambiente desconfortvel (p.ex., banheiro pblico). Esforo abdominal realizado voluntariamente no intuito de aumentar a presso intravesical para vencer a resistncia uretral. Ocorre onde existe dficit da contratilidade vesical com ou sem resistncia aumentada, e em alguns pacientes, como simples hbito miccional. Gotejamento terminal pode ocorrer por permanncia de pequeno volume urinrio na uretra bulbar ou por falha na manuteno da presso detrusora durante a fase miccional. Polaciria ou frequncia urinria aumentada podem ser definidas como mais de oito mices ao dia e com intervalo menor que trs horas. Nictria o nmero de mices ocorridas durante o perodo normal de sono, refletindo esvaziamento vesical incompleto ou hiperatividade detrusora. Algumas condies aumentam a diurese no perodo noturno, como aumento na ingesto hdrica, deficincia da secreo de ADH, diabetes mellitus e inspido, ICC, insuficincia venosa perifrica e uso de diurticos. Urgncia e urgi-incontinncia urinria decorrem de contraes involuntrias do detrusor. Refletem a resposta da musculatura vesical obstruo crnica e a
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alteraes neurolgicas e sensoriais da bexiga, normalmente associadas frequncia e noctria. Disria e algria so sintomas inespecficos que podem ocorrer em processos inflamatrios do trato urinrio inferior, como cistites, prostatites e uretrites. Classicamente, reteno urinria aguda o evento final da obstruo crnica causada pela HPB. Obstruo por patologias uretrais, do colo vesical e de origem neurognica tambm podem culminar nesse evento.
DIAGNSTICO
A Organizao Mundial de Sade e as principais sociedades e associaes urolgicas do mundo estabeleceram a avaliao inicial mnima que quantifica os sintomas urinrios por meio de um questionrio, de exame de urina tipo I, da determinao do antgeno prosttico especfico (PSA) e do exame de toque retal. O intuito foi estabelecer um critrio global para avaliao de pacientes com HPB. O questionrio analisa os sintomas relacionados ao trato urinrio inferior (LUTS), cuja sigla legenda inglesa, I-PSS, corresponde a international prostate score symptoms. I-PSS tem sete questes e as respostas so quantificadas de 0 a 5 de acordo com a frequncia com que a queixa ocorre naquele paciente. Uma nica pergunta relativa qualidade de vida (QV) respondida separadamente no final, com notas variando de 0 a 6 (0 timo [sem queixas] e 6 pssimo [queixas acentuadas]). De acordo com os pontos decorrentes da soma dos sintomas irritativos e obstrutivos, os sintomas so catalogados em leves (0 a 7), moderados (8 a 19) e severos (20 a 35), cabendo o escore de 35 aos casos de reteno urinria. Os escores so usados para planejar e acompanhar o tratamento. A Tabela 1 mostra o I-PSS/QV. Toque retal avalia tamanho e consistncia da prstata e existncia de ndulos ou mesmo de tecido muito alterado, de consistncia ptrea, sugestiva de neoplasia maligna da prstata. Exame de urina tipo I deve ser realizado para descartar infeco ou hematria. Determinao do antgeno especfico prosttico (PSA) obrigatria na avaliao inicial. Com incluso do PSA associado ao toque retal, houve aumento na taxa de deteco de cncer da prstata. Os mtodos mais utilizados para determinao do PSA referem como normal valores inferiores a 2,5 ng/ml em indivduos abaixo de 65 anos de idade. Como podem ocorrer resultados diferentes de acordo com a tcnica utilizada na dosagem
Tabela 1 Escore internacional de sintomas prostticos e qualidade de vida
Nenhuma vez 0 1. No ltimo ms, quantas vezes voc teve a sensao de no esvaziar completamente a bexiga aps terminar de urinar? 2. No ltimo ms, quantas vezes voc teve de urinar novamente menos de 2 horas aps ter urinado? 3. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que ao urinar, parou e recomeou vrias vezes? 4. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que foi difcil conter a urina? 5. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que o jato urinrio estava fraco? 6. No ltimo ms, quantas vezes voc teve de fazer fora para comear a urinar? 7. No ltimo ms, quantas vezes, em mdia, voc teve de se levantar noite para urinar? Escore de sintomas
timo
Menos de 1 vez em cada 5 1
Menos que a metade das vezes 2
Cerca de metade das vezes 3
Mais que a metade das vezes 4
Quase sempre 5
Nenhuma
1 vez
2 vezes
3 vezes
4 vezes
5 ou + vezes ESPI=
Satisfeito
Bem
Razovel
Descontente
Ruim
Pssimo
Se tivesse que viver toda a vida com os sintomas urinrios que voc sofre atualmente, como voc se sentiria?
6 QV=
do PSA, para acompanhamento sugere-se a realizao de exames sempre no mesmo local e, portanto, com a mesma metodologia. muito importante lembrar que PSA altera-se em situaes como toque retal intempestivo, bipsia da prstata, trauma local (ciclismo, motociclismo, hipismo e exames, como colonoscopia) e com uso de medicaes (antiandrognios, inibidores da 5-AR). Ultrassonografia, urografia excretora, uretrocistoscopia e estudo urodinmico no so includos na avaliao mnima inicial, pois seu uso deve ser restrito a casos duvidosos iniciais ou durante evoluo no usual de tratamento institudo. Realizao de estudo urodinmico de rotina controverso, apesar de auxiliar no diagnstico de obstruo infravesical e na orientao do tratamento adequado. Fluxometria isolada insuficiente para orientar a probabilidade de obstruo em pacientes com HPB; estudo
de fluxo-presso pode determinar o padro obstrutivo e identificar hipocontratilidade detrusora, motivo de falha importante no tratamento da HPB. H consenso de que o exame deva ser realizado em pacientes que sero submetidos a tratamento cirrgico e que tenham doenas que comprovadamente afetem o funcionamento vesical, como diabetes, etilismo crnico, doenas neurolgicas (p. ex., Parkinson e esclerose mltipla) e indivduos sintomticos com idade inferior a 45 anos e prstata pequena. Embora o estudo de fluxo-presso seja o melhor exame para inferir obstruo, h controvrsia em relao a seu papel para predizer resposta ao tratamento institudo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Como sintomas relacionados ao trato urinrio infe199
rior so inespecficos e ocorrem em grande nmero de doenas, a Tabela 2 relaciona as principais molstias que devem ser lembradas no diagnstico diferencial da HPB.
Tabela 2 Diagnstico diferencial da HPB
Patologias vesicais Cistites infecciosas Cistite actnica Clculo vesical Cncer e bexiga Hiperatividade vesical
Patologias prostticas Prostatites Prostatodinia Cncer da prstata Infarto prosttico Clculo prosttico
Patologias uretrais Estenose uretral Uretrites Divertculo uretral Clculo uretral Dissinergia esfincteriana
TRATAMENTO
Tratamento da HPB tem dois objetivos principais: primeiro, aliviar as manifestaes clnicas do paciente; segundo, corrigir as complicaes relacionadas ao crescimento prosttico. Consensualmente, pacientes com sintomas leves (I-PSS <8) devem ser apenas acompanhados anualmente, enquanto aqueles com sintomas moderados a severos (I-PSS >8) so inicialmente conduzidos com terapia medicamentosa, sabendo-se que aqueles com sintomas severos (I-PSS >19) evoluem ao procedimento cirrgico em cerca de 30% dos casos.
prosttico, na uretra e no colo vesical. Dessa forma, relaxam a musculatura lisa prosttica e do colo vesical, diminuindo a resistncia ao fluxo urinrio e, por conseguinte, ocorre melhora dos sintomas. Adicionalmente, alguns alfabloqueadores atuariam induzindo apoptose celular prosttica. Melhora clnica sentida nos primeiros dias de tratamento, que se mantm com a terapia continuada. Uso de alfabloqueadores sofre pouca influncia pelo tamanho da prstata ou pelo valor do PSA. Sua principal indicao reside nos pacientes com prstata de pequeno tamanho, que necessitam de rpido alvio dos sintomas. Ocorre diminuio de 30 a 40% nos sintomas de esvaziamento e melhora de 16 a 25% no fluxo urinrio mximo. Apesar de efeitos sobreponveis no tratamento, existem diferenas no perfil de segurana de acordo com o alfabloqueador usado. Por exemplo, pelo carter seletivo do bloqueio, tamsulozina e alfuzosina tm menor probabilidade de causar hipotenso ortosttica, principal efeito colateral nessa classe de frmacos, porm cursam com maior incidncia de ejaculao retrgrada. A Tabela 3 mostra os principais medicamentos e as posologias utilizadas no tratamento medicamentoso da HPB.
Tabela 3 Principais medicamentos de uso clnico e dosagens usadas na HPB
Classificao
Posologia oral Alfabloqueadores
a 1 de longa ao Doxazosina
2, 4 ou 8 mg/dia 0,4 a 0,8 mg/dia 10 mg/dia
Tratamento clnico
Seguimento clnico
a 1A seletivo Tansulosina Alfuzosina
Muitos homens com HPB no apresentam queixas, portanto, so candidatos a seguimento clnico, que inclui orientao sobre a doena e monitorao anual. Essa modalidade teraputica a opo usada na maioria dos portadores de HPB e fundamenta-se em estudos nos quais a melhora sintomtica espontnea sem tratamento foi da ordem de 42 a 45%.
Inibidores da 5-AR Finasterida Dutasterida 5 mg/dia 0,5 mg/dia
Inibidores da 5-AR
Alfabloqueadores
Esse grupo de frmacos, o mais prescrito para tratamento de HPB, atua bloqueando os receptores alfa-1 adrenrgicos no msculo liso existente no estroma
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Testosterona convertida pela enzima 5-AR numa forma mais potente, a di-hidrotestosterona (DHT). Existem duas isoenzimas de 5-AR: tipo 1 (presente no fgado, pele, folculos pilosos, glndula sebcea e em pequena quantidade na prstata); tipo 2 (responsvel pela masculinizao do feto e presente na prstata em maior quantidade).
Finasterida e dutasterida so os principais inibidores da 5-AR. O primeiro inibe a enzima tipo 2, enquanto o segundo inibe ambos os subtipos da 5-AR. Ao inibitria provoca diminuio de 70 a 90% nos nveis intraprostticos de DHT, reduzindo o volume prosttico em cerca de 20% e os nveis do PSA em aproximadamente 50%. Trabalhos relatam melhora sintomtica, com diminuio do risco de cirurgia e da progresso clnica da doena. Efeitos colaterais (Tabela 4) dos inibidores da 5-AR so relacionados a queixas de disfuno sexual, como diminuio da libido, alterao ejaculatria e ginecomastia.
Tabela 4 Efeitos colaterais dos inibidores da 5-AR
Efeito colateral
Inibidor 5-AR tipo 2 (finasterida) 3 a 4% 4 a 5% 4 a 5% -
Inibidor 5-AR tipo 1 e 2 (dutasterida) 1 a 6% 4% 1 a 2% 1 a 2%
Disfuno ertil Diminuio da libido Ejaculao tardia Ginecomastia
Terapia combinada
Inibidores da 5-AR e alfabloqueadores so tratamentos efetivos usados na HPB. Terapia hormonal atua sobre o componente esttico, enquanto alfabloqueadores agem na obstruo dinmica da HPB. Os ltimos consensos sobre essa disfuno colocam pacientes com prstata acima de 30 g ao USTR, com PSA acima de 1,5 ng/ml, volume residual moderado e I-PSS >12 como sendo de risco para progresso da doena (reteno urinria e cirurgia). Dessa forma, terapia combinada atuaria nos dois componentes obstrutivos da HPB, alterando a histria natural da doena. O primeiro estudo a investigar a combinao inibidor da 5-AR e alfa-bloqueador foi o Veterans Administration Cooperative Trial, um estudo de quatro braos que comparou uso de placebo, finasterida, terazosina e de finasterida + terazosina e, ao final do estudo, no encontrou benefcios no uso da terapia combinada em relao ao uso isolado de alfabloqueador. No entanto, recentemente dois estudos randomizados mostraram
benefcios da terapia combinada, principalmente no subgrupo de pacientes com prstata volumosa e escore de sintomas de moderado a severo. No estudo Medical Treatment of Prostatic Symptoms (MTOPS), 3.047 pacientes foram avaliados com uso de finasterida associado a doxazosina por quatro anos, comparando-se com monoterapia e placebo. Ao fim de 4,5 anos de acompanhamento, pacientes com prstata acima de 25 g apresentaram menor risco de progresso da doena quando tratados com as duas drogas. J no estudo Combination of Avodart and Tamsulosin (CombAT), os resultados parciais publicados recentemente mostraram que a associao de drogas foi superior monoterapia isolada. Achado complementar do estudo MTOPS mostrou que terapia combinada foi melhor que monoterapia com inibidor da 5-AR, mas no com monoterapia usando alfabloqueador. Provavelmente, essa diferena reflete a discrepncia entre as populaes avaliadas em cada estudo: enquanto no MTOPS o volume mdio da prstata foi de 36,3 cc e o PSA mdio foi de 2,4 ng/ml, no estudo CombAT esses valores foram respectivamente de 55,0 cc e 4,0 ng/ml no incio do estudo. Ou seja, o CombAT focou seu estudo no grupo de pacientes que teoricamente obteriam melhor resposta terapia combinada, conforme observado no MTOPS. Em resumo, esse estudo refora os resultados do estudo MTOPS, mostrando benefcios da terapia combinada em homens com prstata volumosa na ultrassonografia transretal (>30ml) e LUTS moderados a severos.
Fitoterpicos
Emprego de agentes fitoterpicos muito utilizado na Europa para tratamento de HPB. Anlise crtica da literatura, onde poucos estudos randomizados so encontrados, justificam seu emprego como tratamento de primeira linha. Diversos extratos de plantas so usados como fitoterpicos, por exemplo, fruto do saw palmetto (Serenoa repens), casca de Pygeum africanum, raiz da Echinacea purpurea e Hypoxis rooper. A eles so atribudas propriedades antiandrognicas, anti-inflamatrias e antiproliferativas. Entretanto, por causa da heterogenicidade dos agentes e da metodologia aplicada nesses estudos, guidelines europeu, norte-americano e da SBU no recomendam seu uso.
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Tratamento minimamente invasivo
O tratamento considerado padro-ouro na HPB a resseco transuretral da prstata (RTUP), sendo todos os outros tratamentos comparados a ele. Entretanto, como qualquer procedimento cirrgico, est associada a considervel ndice de morbidade e de complicaes. Em razo disso, nas ltimas dcadas novas opes de tratamento tm sido desenvolvidas e empregadas com intuito de apresentar resultados superponveis RTUP, porm com menor tempo cirrgico, menor permanncia hospitalar, menores taxas de complicaes e menor custo, conhecidos como terapias minimamente invasivas (TMI). Os principais tipos de TMI usados so: laterais proeminentes. As complicaes mais frequentes so reteno urinria, hematria, frequncia e urgncia, que podem persistir por at duas semanas aps o procedimento. Sua principal vantagem reside no fato de ser realizada sob sedao endovenosa e anestesia local, sem necessidade de internao.
Ablao prosttica por holmium laser (HoLAP)
stents uretrais
Desenvolvidos a partir dos stents usados na angioplastia cardiovascular, so dispositivos introduzidos por via endoscpica na uretra prosttica e existem dois tipos: temporrios e definitivos. Em geral, so recobertos por urotlio cerca de 4 a 6 meses aps instalados. Sua indicao seria para pacientes sem condies clnicas para procedimentos anestsico e cirrgico. So pouco utilizados em nosso meio devido seu alto custo e da transitoriedade de seus resultados.
Holmium laser vaporiza a gua dos tecidos e tem boa propriedade hemosttica. Pode ser usado em pacientes em uso de anticoagulantes. Suas principais desvantagens so tempo cirrgico longo, falta de material para estudo anatomopatolgico e sintomas irritativos prolongados no ps-operatrio, alm do alto custo do aparelho e de sua manuteno.
Tratamento cirrgico
A cirurgia mais apropriada uma deciso tcnica que depende do cirurgio com base em sua experincia pessoal, nas condies clnicas do doente e nas disponibilidades existentes, que devem ser sempre amplamente discutidas e ponderadas com o paciente. As principais indicaes cirrgicas para HPB so mostradas no Quadro 1.
Tabela 5 Principais indicaes cirrgicas para HPB
Termoterapia transuretral por micro-ondas (TUMT)
- Reteno urinria persistente - Infeces urinrias de repetio - Ureteroidronefrose - Insuficincia renal ps-renal - Falha do tratamento medicamentoso
O princpio baseia-se no aquecimento da prstata acima de 45 C com cateter transuretral, formando necrose de coagulao. Pode ser realizada com anestesia local e sedao endovenosa. Obtm-se melhora no I-PSS e no fluxo urinrio, porm no to efetiva como a RTUP, comparado-se respostas subjetivas e parmetros objetivos.
A seguir, so analisadas as principais formas de tratamento cirrgico.

Ablao transuretral por agulha (TUNA)
Utilizando-se um gerador de radiofrequncia e um aparelho endoscpico que acessa a luz uretral possvel liberar calor no interior da prstata atravs da penetrao de agulhas. O resultado final a formao de reas de necrose de coagulao no tecido prosttico. Aps reabsoro da necrose ocorreria melhora dos sintomas obstrutivos. Indicado para pacientes com escore de sintomas moderados, prstatas menores de 40 g e lobos
Inciso transuretral da prstata (ITUP)
ITUP uma inciso transuretral que se estende da regio do trgono vesical justa-meatal e termina no veromontanum prosttico e, em profundidade at a gordura retrovesical e prosttica, seccionando o colo vesical. uma tcnica de fcil execuo, rpida recu-
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perao e com resultados superponveis RTUP. Sua indicao principal seria para pacientes jovens, com sintomatologia de moderada a severa e com prstata de pequeno tamanho (inferiores a 30 g). Apresenta baixa morbidade (menor sangramento, menores problemas de ejaculao e menor tempo de cateterismo) e a taxa de retratamento aps cinco anos de 15%.
frequentemente de transfuses sanguneas (3 a 5%) e permanncia hospitalar prolongada, assim como longo perodo de inatividade. Apesar disso, temos verificado, nos ltimos anos, aumento em sua indicao. Tratamentos clnicos frequentemente postergam a cirurgia, acarretando operaes em prstatas cada vez maiores.
Resseco transuretral da prstata (RTUP)
COMPLICAES
Pacientes com HPB podem evoluir com complicaes, como reteno urinria, litase vesical, infeco urinria, insuficincia renal e hematria. Reteno urinria ocorre em 2 a 10% dos casos e est implicada no apenas com falncia grave do detrusor mediante obstruo, mas tambm pode estar associada ingesto de alguns medicamentos (anticolinrgicos, antidepressivos, ansiolticos e vasoconstritores nasais) ou com ocorrncia de infartos na prstata ou de prostatite aguda. Nessas duas ltimas situaes, o quadro de reteno temporrio, no exigindo interveno cirrgica para sua resoluo. Litase vesical est quase sempre associada obstruo prosttica, por isso tende a recidivar quando se realiza interveno apenas para remoo de clculos vesicais, sem cirurgia concomitante para alvio do processo obstrutivo. Infeces urinrias recorrentes surgem em cerca de 5% dos pacientes com HBP, piorando os sintomas urinrios e, por vezes, desencadeando reteno urinria. Essas infeces resultam de colonizao prosttica ou de urina residual e podem provocar quadros de bacteremia, o que justifica a remoo da prstata nos casos de infeco persistente. Insuficincia renal obstrutiva (ps-renal) observada em 2 a 3% dos pacientes com HBP e, em metade desses casos, o quadro instala-se silenciosamente, o que dificulta seu diagnstico. Essa complicao obriga a realizao de cirurgia, que deve ser executada aps um perodo de sondagem vesical contnua. Esse cuidado promove melhora do quadro de insuficincia renal e, com isso, reduz a morbidade cirrgica. Hematria macroscpica surge em alguns pacientes com hiperplasia prosttica por causa da ruptura de vasos submucosos locais. Essa manifestao tende a ceder espontaneamente, mas pacientes nessa situao devem ser explorados cuidadosamente, j que hematria correlacionase com outras afeces, como tumores ou litase.
RTUP uma das cirurgias mais realizadas em urologia e, a tcnica-padro no tratamento cirrgico da HBP nos ltimos 30 anos. O nmero de procedimentos vem diminuindo nas duas ltimas dcadas como reflexo da existncia de tratamento farmacolgico eficaz e de maior conhecimento sobre suas complicaes e suas limitaes. uma tcnica aplicada a prstatas de dimenses inferiores a 60 g, embora sua execuo seja operador-dependente. Tem excelente expectativa de melhora sintomtica do I-PSS (85 a 90%) e do fluxo urinrio (150%), mas como qualquer procedimento, apresenta taxa considervel de complicaes. Como complicaes intra e perioperatrias podemos citar risco de hemorragia com necessidade de transfuso (4%) e sndrome psRTUP ou intoxicao hdrica, que resulta na absoro intravascular de lquido de irrigao hiposmolar, provocando alteraes como hiponatremia, hipercalemia, hemlise, convulses e coma (2%). Complicaes tardias incluem disfuno ertil (4,2%), ejaculao retrgrada (75%), incontinncia urinria (1%) e estenose uretral ou de colo vesical (3%), o que condiciona a taxa de retratamento (mdico e/ou cirrgico) de 7 a 12% em oito anos.
Prostatectomia aberta
Prostatectomia aberta realizada com inciso abdominal infraumbilical e realiza-se enucleao do adenoma por via transvesical suprapbica ou por via retropbica (tcnica de Millin). reservada para prstata de maiores dimenses (acima de 80 g) e a tcnica com melhores resultados a longo prazo nos parmetros clnicos (95%) e no fluxo urinrio (200%), alm de menor taxa de reinterveno (2%). No entanto, a forma teraputica mais invasiva, acompanhando-se
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LEITURA RECOMENDADA
1. Roehrborn CG, McConnell JD. Etiology, pathophisiology, epidemiology and natural history of BPH. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED , Wein AJ (eds). Campbells Urology. 9.ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p.2727-44. 2. Bushman W. Etiology, epidemiology, and natural history. Urol Clin N Am. 2009;36:403-15. 3. Emberton M, Fitzpatrick JM, Garcia-Losa M, Qizilbash N, Djavan B. Progression of benign prostatic hyperplasia: systematic review of the placebo arms of clinical trials. BJU Int. 2008;102(8):981-6. 4. Mundy AR. The prostate and benign prostatic hiperplasia. In: Mundy AR, Fitzpatrick JM, Neal DE, George NJR (eds). The scientific basis of urology. Oxford: Isis Medical Media; 1999. p.257-73. 5. Committee APG. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia. Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2003;170:530-47.
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CaPtUlo
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Cncer de Prstata localizado
Stnio de Cssio Zequi Rodrigo Sousa Madeira Campos
INTRODUO
Anteriormente ao emprego do PSA, 70 a 80% dos diagnsticos de cncer de prstata (CP) se davam por sintomatologia. Nessa situao, os pacientes apresentavam doena avanada localmente (queixas urinrias, dor plvica e uretero-hidronefrose) ou metasttica (dor, anemia, caquexia, fraturas patolgicas e compresses raquimedulares, entre outros). A partir do uso do marcador e da intensificao do diagnstico precoce nos pases desenvolvidos, cerca de 80% dos casos de CP so diagnosticados em fase inicial, subclnica, por vezes sem leses palpveis ao toque retal (estdio T1c). Isso favorece as chances de cura e o emprego de monoterapias, tratamentos menos invasivos ou mesmo seguimento ativo em casos selecionados. No Estado de So Paulo, em 2005, em estudo da Sociedade Brasileira de Urologia seccional So Paulo, 76% dos casos correspondiam doena localizada, 16,6% doena localmente avanada e em 7,6% havia metstases a distncia. Paralelamente, nos Estados Unidos, a partir de 2000, ocorreu declnio nas taxas de mortalidade pela doena, que estavam estagnadas nas ltimas quatro dcadas, equiparando-se a taxas de 1957. Recentemente, tm atingido nveis da dcada de 1940. Como podemos ver, a maioria dos casos de CP diagnosticados corresponde doena localizada, situao em que a participao do urologista fundamental. Nessa populao de pacientes portadores de tumores tratveis e potencialmente curveis, o papel do especialista selecionar as alternativas teraputicas mais adequadas, considerando os efeitos colaterais e o risco de supertratamento de tumores pouco agressivos. Desse modo, primordial quantificar a doena por meio de seu adequado estadiamento, conhecer fatores prognsticos que influenciaro a evoluo clnica de cada caso e as respostas teraputicas, alm de ter uma viso das modalidades de tratamento disponveis e suas principais indicaes.
2005, foram diagnosticados 543.000 novos casos no mundo. No Brasil, para 2010 o Instituto Nacional do Cncer (Inca) prev 53.000 novos casos, com 8.000 mortes pela doena. Estima-se que atualmente o risco de um norte-americano ser diagnosticado com CP de 1 em 6 indivduos (15%) e o risco de bito pela neoplasia de 1 em 30 (3,3%). Na Europa, a mortalidade de 23 casos/1 milho. No Brasil, oscila prximo a 17/100 mil. A mortalidade vem caindo nos EUA por vrios motivos: disponibilizao do PSA, diagnsticos precoces, migrao para estdios mais iniciais ao diagnstico, melhora do arsenal teraputico, popularizao da prostatectomia radical (PR) e da radioterapia (RT), aumento da eficcia da quimioterapia em casos extremos e artefatos estatsticos promovidos para diagnstico precoce.
CLASSIFICAO, ESTADIAMENTO E GRUPOS DE RISCO

O primeiro passo diante do CP localizado mensurar a extenso da doena. Para pacientes com nveis de PSA <20, Gleason escore igual a 6 e estdio igual a T2a, o risco de metstases linfonodais e a distncia menor que 3%, no sendo necessria a solicitao de cintilografia ssea e de tomografia abdominal (TC) e plvica. Pacientes com nveis de PSA >20 ng/ml ou Gleason escore igual a 7 ou estdio igual a T2b ou com suspeita clnica de metstases devem fazer cintilografia ssea e TC de abdome e de plvis. Demais exames sero necessrios se houver suspeita clnica (Figura 1). Os mtodos de imagens disponveis na prtica clnica (TC, ressonncia magntica [RM] e ultrassongrafia [US]) no apresentam acurcia satisfatria para deteco de micrometstases linfonodais. Os principais fatores prognsticos no CP localizado so estdio clnico, escore de Gleason e nveis de PSA. Com base nesses dados, vrias classificaes de risco para recidiva clnica ou bioqumica foram criadas no intuito de permitir uma viso geral dos casos. Simplificadamente, dividem-se os casos em risco alto, baixo e intermedirio, conforme Tabela 1. De modo geral, casos de baixo risco podem ser submetidos a monoterapia, por meio de cirurgia e modalidades de RT podem ainda ser submetidos a seguimentos clnicos ou a protocolos de vigilncia ativa e interveno tardia. Casos de riscos
EPIDEMIOLOGIA
Cncer de prstata o tumor slido mais frequente em humanos e um dos principais em mortalidade. Em 2009, nos Estados Unidos, estimou-se a ocorrncia de 192.000 casos novos e 27.000 mortes. Atualmente, 2.200.000 norte-americanos convivem com CP. Em
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Figura 1 Algoritmo para estadiamento do cncer de prstata.
* Obs: Se estdio T3 e/ou Gleason escore 8. Incluir, a juzo clnico, e quando possvel, a ressonncia magntica da prstata com bobina endorretal, para melhor estadiamento local (investigacional). ** Obs: O estadiamento linfonodal limitado por qualquer modalidade de exames de imagem, sendo a linfadenectomia o melhor mtodo. Para pacientes de alto risco que no sero submetidos prostatectomia radical retropbica, mas sim cirurgia perineal ou radioterapia, a linfadenectomia plvica laparoscpica pode ser postulada. Recomendamos o uso de nomogramas como alternativa para predizer o acometimento linfonodal.
Cncer de prstata
Baixo risco PSA < 20 ng/ml e, Gleason escore 6 e, Estdio T2a
Riscos intermedirios ou alto* PSA 20 ng/ml ou, Gleason escore 6 e, Estdio T2a
Opes teraputicas Se suspeita clnica Dor ssea
Cintilografia ssea Raio X trax PA e Perfil Tomografia de abdome e plvis**
Tabela 1 Grupos de riscos para recidiva para CP localizado e localmente avanado
Baixo risco Risco intermedirio Alto risco Muito alto risco
PSA < 10 ng/ml e Gleason escore 2 a 6 e estdio T2a PSA 10 a 20 ng/ml ou Gleason escore 7, ou estdios T2b-c PSA > 20 ng/ml ou Gleason escore 8 a 10, ou estdios T3a-b Estdios T3c-T4 ou qualquer T, N1-
Fonte: Shipley W, et al. Comprehensive Textbook of Genitoruinary Oncology; 2006.
intermedirio e elevado sempre demandam tratamento, sendo que esses ltimos podem ser submetidos a associaes de tratamentos, como cirurgia seguida de RT ou hormonioterapia (HT) ou RT+HT. Recentemente, tem-se dado valor cintica do PSA. Pacientes que tenham tido elevao de mais de 2,0 ng/ml no ano antecedente ao seu diagnstico tm, em geral, prognstico mais reservado. Escore de Gleason e nmero ou porcentagem de fragmentos positivos nas bipsias tambm so fatores prognsticos importantes. Pacientes com mais de 30 a 50% dos fragmentos acometidos constituem maior risco de recidiva ou progresso. Esses dados de bipsias so ainda mais significativos para casos que sero submetidos a RT, j que nesses pacientes no disporemos do espcime cirrgico para avaliao. Nenhum dos fatores prognsticos isolados tem valor preditivo independente ou superior ao da associao dos demais fatores envolvidos. Assim, dispomos de nomogramas (p. ex., www.mskcc.org - nomograms) que
fornecem o prognstico individualizado, considerando inmeras variveis, com acurcia superior.
RASTREAMENTO (Screening)
Esse talvez seja um dos temas mais polmicos em relao ao CP: a validade ou no do emprego de rastreamentos populacionais para sua deteco precoce. Embora seja uma doena muito prevalente e com campanhas desse mote possa ser diagnosticada precocemente, a comprovao de aumento de sobrevida e vantagem econmica com rastreamento permanecem em aberto. At 2009, no dispunhamos de estudos com nvel de evidncias satisfatrias. Havia publicaes de casocontrole ou comparativos regionais (Canad, Europa e regies dos EUA) com imperfeies metodolgicas que, s vezes, favoreciam o emprego do PSA e de toque retal para deteco precoce; em outras circunstncias ocorria o inverso.
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Em locais como a provncia de Tyrol, na ustria, campanhas de rastreamento populacional reduziram as taxas de mortalidade em comparao com o restante do pas e aumentaram a realizao de cirurgias preservadoras de feixes neurovasculares, porm trata-se de um grupo que foi tratado em centros de excelncia, no refletindo a prtica habitual. H dois grandes estudos randomizados em andamento: European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), com 168.000 homens em diversos pases europeus, e Prostate, Lung, Colon and Ovary (PLCO), com 69.000 norte-americanos. Em ambos os estudos, metade dos indivduos foi alocada para abordagem tradicional e metade foi inserida nos programas de screening para CP. No estudo norte-americano, os pacientes foram rastreados por meio da dosagem de PSA e de toque retal anuais, com nota de corte do PSA de 4,0 ng/ml. J no ERSPC, indivduos foram submetidos a dosagens de PSA a cada 3 anos, com nota de corte de 3,0 ng/ml e o toque retal foi abolido. No estudo europeu, aps nove anos de seguimento, o grupo rastreado apresentou sobrevida cncer-especfica 20% superior aos indivduos no rastreados. Aps correes estatsticas, a diferena ficou em 31%, com tendncia de distanciamento das curvas a longo prazo. Embora esse resultado tenha sido jubilado, revelou a faceta indesejvel dos rastreamentos populacionais: risco de superdiagnstico e de potenciais supertratamentos e seus efeitos adversos associados. O estudo revelou que para que fosse salva uma vida por CP seriam necessrios tratamento de 48 indivduos e rastreamento de 1.410, o que ainda no autoriza a recomendao corriqueira de rastreamento pelas autoridades de sade. No estudo americano PLCO, aps quase oito anos de seguimento no se detectou diferenas estatsticas significativas de mortalidade entre os grupos. Ao contrrio do que ocorre na Europa, nos EUA a dosagem de PSA parte da prtica mdica habitual, o que interferiu nos resultados desse estudo: no brao de indivduos aleatorizados para no ser rastreados, 42% j tinha se submetido a pelo menos uma dosagem de PSA antes de entrar no estudo (9%, a duas dosagens). Essa contaminao pode ter interferido nos resultados, pois na verdade os portadores de cncer deveriam ter sidos excludos previamente com esses exames e, portanto, no grupo de prtica habitual muitos j tinham sido indiretamente rastreados antes. No ERSPC houve apenas 6% de contaminao.
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Permanece intensa controvrsia. Embora rastreamento salve vidas, est associado a superdiagnstico, supertratamento, riscos de bipsias desnecessrias e a ansiedade; permitindo o diagnstico precoce da doena subclnica e promove antecipao de cerca de 10 a 12 anos no diagnstico da doena significativa, num fenmeno denominado de lead time. Deveremos aguardar resultados mais maduros e de futuros estudos com grande casustica.
TRATAMENTO
Para tratamento do CP localizado, vrios fatores devem ser considerados alm dos dependentes diretamente da neoplasia, como nveis de PSA, estadiamento e escore de Gleason. Fatores dependentes do paciente em questo devem ser considerados: idade e expectativa de vida, comorbidades, prognstico, atividade e interesse sexual, presena ou ausncia de obstruo urinria infravesical, principalmente por hiperplasia prosttica associada, perfil psicolgico e capacidade socioeconmica de aderncia ao seguimento ps-tratamento ou de se submeter a observao clnica. So candidatos a tratamento com intuito curativo todos os pacientes com expectativa de vida mnima de dez anos, nos estdios T1b/c e T2 e alguns casos T3 selecionados (doena localmente avanada). Nos casos de estdio T1a (<5% do material ressecado na RTU de prstata), s sero tratados pacientes com elevao de PSA, alto grau de Gleason ou longa expectativa de vida que no possam ou no desejam ser seguidos. Pacientes mais velhos, com expectativa de vida reduzida ou com comorbidades significativas podem ser observados, principalmente se portadores de neoplasias pouco agressivas.
Prostatectomia radical (PR)

PR o mtodo mais popular na comunidade urolgica, sendo padro-ouro para muitos autores. Permite excelente controle da doena localizada, com sobrevida livre de progresso em dez anos de 47 a 73% em sries recentes e sobrevida livre de recorrncia bioqumica excelente. Para casos de bom prognstico, taxas de sobrevida global so superponveis dos pacientes de mesma idade sem cncer. PR proporciona pronto diagnstico de recidiva bioqumica pela remoo da fonte benigna produtora de PSA e tem limitada morbimortalidade. Aps refinamentos propostos por Walsh et al. com modernas
tcnicas de preservao dos feixes neurovasculares, mtodo bastante seguro. Pode ser realizada por diversas vias, cujas vantagens e desvantagens discutiremos adiante. PR o mtodo preferencial principalmente para pacientes mais jovens e com boa sade, tem maiores taxas de disfuno sexual, na fase aguda, e baixos nveis de incontinncia urinria grave e, reprodutvel em nosso meio, pois seu aprendizado no requer materiais cirrgicos especiais. Trata ainda obstruo infravesical, se presente. A maioria dos casos de CP localizado submetida a cirurgia com preservao neurovascular. Resseco das bandas unilaterais ocorre em 10% e bilaterais em <5% das vezes. Embora com resultados similares, as abordagens por vdeo requerem longa curva de aprendizado e devem ser realizadas por cirurgies experientes, sob pena de maior ndice de margens positivas e maiores complicaes na fase de aprendizado. Recuperao da continncia urinria pode demandar 3 a 6 meses e da potncia sexual, cerca de 18 meses. Pacientes jovens (abaixo de 65 anos) com boa potncia prvia e submetidos a cirurgias preservadoras dos feixes neurovasculares so melhores candidatos a permanecerem potentes. Reincio da atividade sexual deve ser estimulado o mais precocemente possvel. O principal mecanismo responsvel pela manuteno da continncia urinria o esfncter uretral estriado ntegro, tendo preservao do colo vesical importncia discutvel. Preservao das bandas neurovasculares pode contribuir para melhor continncia ps-operatria. Nos principais centros de tratamento, incontinncia grave ocorre em menos de 3% dos pacientes tratados. Estudo randomizado escandinavo, com cerca de 700 pacientes (70% com tumores palpveis), comparando observao clnica versus realizao de PR, mostrou melhor sobrevida especfica e livre de doena entre os operados. No houve diferena em qualidade de vida. Cirurgia apresentou maior toxicidade sexual e urinria e pacientes observados tiveram maior ndice de resseces endoscpicas para obstruo urinria e mais laminectomias por metstases. Foi o primeiro estudo controlado que mostrou superioridade da cirurgia em comparao observao (watchful-waiting) para tumores com significncia clnica. A via de acesso para realizao da cirurgia desperta muita discusso e fonte de muitas controvrsias. Podemos dizer que cada mtodo tem vantagens e desvan-
tagens e cabe ao cirurgio julgar aquele que melhor ao paciente em questo e ao meio em que desenvolve a sua atividade profissional. Nos pargrafos a seguir podemos apontar os principais prs e contras de cada mtodo. PR realizada por via perineal tem a vantagem de deixar uma cicatriz mais esttica e possivelmente menos dolorosa. A anastomose uretrovesical realizada com visualizao mais direta. Tem baixo custo e pode ser reproduzida em qualquer meio por cirurgio bem treinado. Em casos especiais, como pacientes transplantados renais, ou qualquer outra condio que dificulte o acesso prstata pelo espao de Retzius pode representar vantagem. No entanto, no permite realizao de linfadenectomia pela mesma via, o que um problema para pacientes em quem esse procedimento obrigatrio (riscos intermedirio e alto). Alguns trabalhos apontam ainda para maior incidncia de incontinncia fecal (at 14%), o que refutado por outros. Em pacientes muito obesos, o posicionamento pode tornar a ventilao especialmente difcil. Cirurgia radical via retropbica, como preconizada por Walsh, encontra-se amplamente difundida em nosso meio e, a preferida na maioria dos servios. Historicamente, o padro-ouro com o qual as outras vias de acesso so comparadas. Permite a realizao da linfadenectomia pela mesma inciso, apresenta baixo custo e pode ser reproduzida em qualquer hospital com um mnimo de aparato e sempre por via extraperitonial. Tem resultados oncolgicos e funcionais muito bem documentados na literatura, com perodos de seguimento bastante amplos. Permite ser realizada com incises pequenas na parte inferior do abdome, equivalente em tamanho ao das incises das cirurgias por vdeo. Pode ser difcil tecnicamente em pacientes submetidos previamente a prostatectomias transvesicais prvias, irradiados, transplantados renais ou com fraturas prvias de bacia. PR laparoscpica tem o atrativo de ser realizada com incises menores e com menor dor ps-operatria. Normalmente, causa menos sangramento e perodos de internao mais curtos. A magnificao da imagem e a cmera no interior da pelve facilitam muito a visualizao das estruturas. No entanto, requer vrios materiais especiais e a curva de aprendizado costuma ser especialmente longa. Em pacientes de maior risco, realizao de linfadenectomia mais extensa pode prolongar bastante o procedimento e, nos casos de doena localmente avanada, ausncia de tato e de
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viso em duas dimenses pode dificultar sobremaneira a resseco da pea. Pode ser realizada intra ou extraperitonial. Resultados oncolgicos e funcionais que conhecemos provm de estudos mais recentes e se assemelham cirurgia retropbica. Requer equipe completa bem treinada e materiais adequados, tanto permanente como descartveis. Prostatectomia laparoscpica assistida por rob veio encurtar sobremaneira a curva de aprendizado em comparao laparoscpica e torna o procedimento menos rduo. Viso em terceira dimenso, magnificao da imagem e operar na posio sentada no console, com a possibilidade de fazer pequenas pausas, aumentam sobremaneira o conforto e a segurana do procedimento. Tem tambm as vantagens de menor sangramento, menor dor ps-operatria e menor tempo de internao. No entanto, apesar de disponvel em nosso meio, essa tecnologia s encontrada em poucos hospitais de grandes cidades do nosso pas. Alm disso, o equipamento tem alto custo de aquisio e de manuteno, o que torna difcil viabiliz-lo para a maioria das instituies brasileiras. Resultados oncolgicos e funcionais a longo prazo ainda no so bem conhecidos e muitos servios no mundo esto passando pela curva de aprendizado. Estudo comparando o resultado funcional de pacientes submetidos a PR retropbica e laparoscpica, publicado por Dahl et al. em 2009, aponta para resultados funcionais semelhantes ao final de um ano nos dois grupos. Outro estudo de Hu et al., comparando PR retropbica versus s demais tcnicas minimamente invasivas (laparoscpica e robtica) sugeriu ndice similar de tratamentos complementares em virtude de margens comprometidas e maior ndice de complicaes geniturinrias, incontinncia urinria e impotncia sexual nos submetidos a cirurgia minimamente invasiva. Como vantagens, aconteceram menos transfuses, menos complicaes cirrgicas e menos estenoses, porm trata-se de estudo retrospectivo com vrios pacientes no tratados em centros de excelncia e com alguns problemas metodolgicos. Outras revises recentes da literatura europeia e norte-americana no comprovam ainda superioridade sobre a cirurgia aberta. Podemos considerar os resultados similares e devemos acompanhar os progressos das tcnicas minimamente invasivas. Cabe-nos, portanto, adequar a indicao da tcnica cirrgica ao indivduo e ao meio em que se encontra. Uma vez escolhido o mtodo, devemos nos esforar ao
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mximo para aprimorar aquela tcnica, melhorando os resultados da cirurgia. O real benefcio da linfadenectomia e a extenso na qual esse procedimento deve ser realizado permanecem controversos. Deteco de metstases linfonodais em pacientes de baixo risco baixa, algo como 2 a 3%. De modo geral, admitimos que a linfadenectomia pode ser dispensada nesses casos ou ser realizada de forma mais restrita, abrangendo apenas a fossa obturatria. Nos casos de alto risco, linfadenectomia alargada, abrangendo especialmente linfonodos que acompanham os vasos ilacos internos, parece ter valor teraputico, alm de estadiar melhor esses pacientes. Alguns estudos apontam para ganho de sobrevida, provavelmente decorrente da eliminao de doena linfonodal micrometasttica. No entanto, linfadenectomias ampliadas so acompanhadas de maiores ndices de complicaes, como linforreia, linfoceles, trombose venosa profunda e leses de nervos perifricos. Em nosso servio elas tm sido indicadas para pacientes de alto risco.
Radioterapia (RT)
A moderna RT permite resultados similares em termos de toxicidade sexual e urinria, em comparao cirurgia, e maiores complicaes retais e entricas (nveis aceitveis). Porm, menos reprodutvel, pois depende de equipamentos de alto custo e de tecnologia avanada. Estudos clssicos mostram que os ndices de cura so proporcionais dose empregada. Os melhores resultados so obtidos com doses superiores a 72 Gy (em alguns estudos, 80 Gy), que s so obtidos com segurana para os rgos adjacentes por meio da RT conformada tridimensional (RT 3D). Com a RT de intensidade modulada (IMRT), doses altas, como de 78 a 86,4 Gy, so possveis, o que pode ser importante para casos de risco alto e muito alto. Mquinas obsoletas, alm de no atingirem doses teraputicas eficazes, podem provocar complicaes actnicas severas. RT tem melhor indicao para pacientes com mais de 75 anos ou que tenham maior risco cirrgico, alm dos que no desejam ser operados. Pacientes com sintomatologia urinria prvia importante podem piorar significativamente com emprego de RT, sendo necessrio tratamento prvio ou HT neoadjuvante para reduzir o volume glandular. Portadores de retites e de doenas inflamatrias intestinais ou previa-
mente irradiadas na plvis no devem ser submetidos a RT. RT ou braquiterapia (BT) no permite informaes anatomopatolgicas do espcime ou dos linfonodos. Alm disso, pacientes que fazem uso de anticoagulantes cronicamente podem desenvolver hematria ou sangramento retal de difcil controle. Em estudo randomizado para CP localizado de alto risco, de DAmico et al., RT conformada 3-D (70 Gy), associada hormonioterapia (HT), seis meses, permitiu aos pacientes maior sobrevida que aos submetidos a RT exclusiva.
de associao com RT externa para complementao (cerca de 45 Gy na plvis). Quando somadas por efeitos agonistas de biofsica, a dose atingida superior a 65 Gy. Tem sido aplicada em casos de riscos intermedirios e alto risco, como alternativa em situaes quando RT externa conformada 3D ou IMRT no so disponveis. Publicaes com resultados definitivos so escassos.
Observao (Watchful-waiting)
A proposta do watchful-waiting (WW) clssica em algumas escolas e consiste em observar os pacientes e apenas intervir quando houver progresso ou sintomatologia, devendo ser utilizada nos mais idosos ou com comorbidades significativas e limitada expectativa de vida (aps os 70 anos de idade, a chance de morrer por outras causas cerca de nove vezes maior do que de morrer de CP). Quando institudo, o tratamento em geral no curativo, mas paliativo. Em estudo comparativo randomizado de Holmeberg et al,, com quase 700 pacientes escandinavos (70% dos quais com tumores palpveis-estdio pelo menos T2, diferentemente de casos diagnosticados em rastreamentos populacionais). Metade dos pacientes foi observada e metade submetida a PR. Aos cinco anos de seguimento, o grupo submetido a PR apresentou menos meststases (p=0,03), menor progresso local de doena (p<0,001) e mortalidade pelo CP 44% inferior dos observados (4,4% versus 8,9%, respectivamente, p=0,02). O grupo operado apresentou ainda menos necessidade de laminectomias descompressivas ou RT para metstases, porm apresentou maiores ndices de disfunes sexuais e urinrias. Em contrapartida, o grupo observado, alm de menor sobrevida especfica e livre de doena, teve ndices mais altos de obstruo infravesical. Na anlise de 10 a 12 anos de seguimento, os resultados ficaram inalterados e no se verificou diferena quanto s taxas de sobrevida global em nenhuma fase. Ambos os braos do estudo foram avaliados quanto qualidade de vida, ansiedade, depresso e a sensaes de bem-estar e no se detectou diferenas significativas entre os grupos. Desse modo, sabe-se que a observao tem resultados inferiores em termos especficos da doena e no parece superior em termos de qualidade de vida. Deve ser oferecida apenas queles com expectativa limitada de vida.
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Braquiterapia (BT)
BT intersticial ou BT de baixa dose consiste no implante de sementes radioativas, geralmente de iodo-125, ouro ou paldio. Tem os atrativos de ser um mtodo ambulatorial de baixa morbidade e com alguns apelos de menor toxicidade sexual (no totalmente comprovados), porm carece de melhores resultados a longo prazo. No deve ser indicada para pacientes com RTU ou prostatectomias transvesicais prvias, ou com prstatas de grande volume (maiores de 40 g), especialmente em pacientes com sintomas urinrios obstrutivos, nem para casos de risco alto e muito alto. Outras contraindicaes so colite ativa, irradiao prosttica prvia e anticoagulao permanente. Alm disso, um tratamento operador-dependente. Casos de melhor indicao so de pacientes com idade avanada e com neoplasias de baixo risco. Alteraes anatmicas do arco pbico podem contraindicar sua realizao. No seguimento de pacientes, importante ter em mente que os sintomas do trato urinrio inferior costumam durar cerca de quatro a cinco meses aps o implante, o que corresponde ao perodo de maior atividade das sementes. Alm disso, cerca de 35% podem apresentar elevao do PSA em relao ao nadir, que pode ocorrer durante os primeiros trs anos do tratamento (mais comum aos 18 meses). Esse fenmeno conhecido como PSA bounce e parece no comprometer o resultado a longo prazo, mas dificulta a identificao precoce de pacientes com recidiva. BT de alta dose menos popular, sendo realizada com insero de agulhas radiotivas no perneo com aplicao de duas doses dirias por poucos dias. A dose mxima no tumor primrio de 25 Gy, necessitando
Observao vigilante (active surveillance [AS])
Atualmente, por causa do diagnstico precoce e do rastreamento em vrias regies, estima-se que 22 a 56% dos CP sejam superdiagnosticados. Pelo fenmeno conhecido como lead time bias, esse diagnstico de doena subclnica antecipado em cerca de 10 a 12 anos em comparao ao diagnstico da doena clinicamente significativa. Desse modo, incrementa-se o risco do supertratamento de tumores poucos agressivos ou sem significncia clnica, produzindo efeitos colaterais, considervel morbidade e custos elevados. Assim, alguns grupos propem a observao vigilante, situao em que pacientes com tumores de baixo risco de progresso, denominados tumores indolentes, no so tratados radicalmente ad initio, mas acompanhados ativamente. So submetidos a constantes avaliaes do PSA, e toque retal (trimestrais), e a bipsias prostticas intervalos regulares (a cada 12 a 18 meses). Se houver progresso no toque, no grau de Gleason, na velocidade de elevao de PSA desfavorvel ou na reduo do PSA doubling time, os pacientes so encaminhados para tratamento radical, mantendo-se as taxas de controle de doena similares s dos tratados de incio. A principal filosofia dessa abordagem poupar pacientes com neoplasias pouco agressivas de supertratamento e, ao mesmo tempo, evitar a perda de controle de casos significativos que ocorreria se todos fossem submetidos ao WW. Existem vrios protocolos, sendo que apenas 20 a 35% dos pacientes apresentam doenas que se enquadram nesses critrios e so selecionveis para AS. Em geral, a maioria dos protocolos determina que sejam pacientes com estdio T1c a T2, com nveis de PSA inferiores a 10 a 15 ng/ml e com escores de Gleason mximo de 6, em at 3 fragmentos, como menos de 30 a 50% de envolvimento de cada fragmento. Padres de Gleason 4 e 5 so fatores de excluso. Alguns sugerem densidade do PSA <0,15ng/ml/g. Um fator fundamental para instituio do AS a aderncia do paciente a esse estrito seguimento por longo prazo. A maioria das sries de AS conhecidas tem tempo de seguimento mdio muito curto, inferior a quatro anos. Cerca de 30 a 40% dos pacientes necessitaram sair da observao e serem tratados. Os principais motivos de sada da vigilncia foram reduo do PSA doubling time em 20 a 25% e progresso do escore de Gleason em 4 a 8%. Em todos os estudos, a mortalidade especfica aproxima-se de zero. Resultados da principal srie de Klotz et al., com 452 pacientes, mostraram, em 73 meses de seguimento, sobrevida cncer-especfica de 97% (similar s sries de teraputica radical), sobrevida global de 82% e, que durante esse perodo, 35% dos pacientes necessitaram de tratamento especfico, sendo retirados da observao. Entre os pacientes tratados (com PR ou RT), 50% apresentaram aumento de PSA. Devemos aguardar resultados tardios, pelo risco de progresso do CP em pacientes observados. Novos estudos multicntricos internacionais comparando PR, RT e AS, como o START, esto em andamento e devero trazer melhores concluses, mas os resultados esto previstos para 2025. Alguns crticos mostraram que espcimes prostticos de PR em pacientes potenciais candidatos a observao vigilante, mais de 50% correspondem a tumores significativos do ponto de vista anatomopatolgico, sugerindo que bipsia confirmatria precoce seja realizada antes da admisso do paciente no protocolo. Se confirmada doena de baixa agressividade e pequeno volume, o paciente continua fazendo parte dele. Recente estudo europeu sugeriu que candidatos a esses protocolos devem ser submetidos inicialmente a bipsia estendida com 21 fragmentos, objetivando reduzir o risco de subestadiamento em comparao bipsias sextantes ou de 12 fragmentos, alm de revelar que tumores que persistem como de baixo risco, com 21 fragmentos, tendem a ser mais favorveis que aqueles que s preenchem critrios com at 12 fragmentos.
Hormonioterapia (HT)
Alternativa para idosos ou para aqueles com expectativa de vida limitada, devendo-se ressaltar os efeitos colaterais metablicos, musculoesquelticos, cardiovasculares, psquicos e sexuais. Na maioria das vezes, no se trata de modalidade curativa, mas paliativa, podendo desenvolver resistncia aps longos perodos de uso.
Crioterapia
Deve ser considerada investigativa. Apresenta alto custo e morbidade uretral e retal (fstulas e estenoses) significativa. Essas complicaes vm sendo reduzidas com inovaes tcnicas recentes de aquecimento local.
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Embora conste de alguns guidelines como conduta de primeira linha, o resultado oncolgico desse tratamento aguarda a prova do tempo. empregada como opo de resgate para recidivas locais aps RT.
Terapia focal
Na tentativa de abordagens menos agressivas, tm-se investigado, em fases iniciais, abordagem com tratamentos focais para leses localizadas, mas deve-se deixar claro que se trata ainda de investigao cientfica e no deve ser oferecida aos pacientes. Pesam contra isso os fatos de CP geralmente ser doena multifocal e bilateral, e o atual ndice elevado de subestadiamento da doena ao diagnstico.
alteraes intestinais e retais. Recentemente, estudos de qualidade de vida sugerem discretas alteraes intestinais. Pacientes submetidos a RT ou a BT podem ter mais desconforto agudo irritativo vesical e retal. Embora com preservao a curto prazo, as funes sexuais e urinrias podem decair aps cerca de trs anos dos tratamentos irradiantes. Complicaes e preocupaes intestinais so mais frequentes entre irradiados em comparao aos operados. Sintomas de obstruo infravesical podem permanecer aps BT. Pacientes submetidos a AS podem apresentar quadros de ansiedade e preocupao constantes, que tambm devem ser mensurados.
LEITURA RECOMENDADA
Qualidade de vida
Qualquer que seja a escolha teraputica (mesmo que seguimento) a quase totalidade dos pacientes no passa totalmente inclume pelo tratamento e apresentar, por menor que seja, algum grau de disfuno urinria e sexual (e talvez psquica) aps tratamento do CP. A maioria dos estudos de qualidade de vida mostra elevada satisfao entre pacientes tratados em comparao aos observados. Mais de 80% afirmam que repetiriam suas opes teraputicas, com menos de 10% de arrependimentos. Vrios fatores, alm do tumor primrio, interferem na escolha teraputica, cabendo discusso individualizada em cada caso. Porm, a maioria desses estudos apresenta vis e so necessrias concluses definitivas. Questionrios especficos sobre qualidade de vida, englobando vrios aspectos de funes sexuais e urinrias, desconforto urinrio e intestinal e de anlises subjetivas de bem-estar e de sensao geral de sade tm sido desenvolvidos, como o UCLA Prostate Index, da Universidade da Califrnia, Los Angeles. Em geral, pacientes submetidos a PR apresentam piora do padro sexual e da continncia urinria agudamente, com melhora tardia, e no apresentam
1. Klein EA, Platz EA, Thompson IM. Epidemiology, etiology and prevention of prostate cancer. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds). CampbellWalsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p.2854-73. 2. Wolf AMD, Wender RC, Etzioni RB, Thompson IM, DAmico AV, Volk RJ, et al. American Cancer Society Guideline for the early detection of prostate cancer. Update 2010. CA Cancer J Clin. 2010;60:70-98. 3. Zequi SC. Tumor de prstata epidemiologia estadiamento e classificao. In: Netto Jr NR (ed). Urologia prtica. 5. ed. So Paulo: Roca; 2008. p.276-88. 4. DAmico AV, Chen MH, Roehl KA, Catalona WJ. Preoperative PSA velocity and the risk of death from prostate cancer after radical prostatectomy. N Engl J Med. 2004;8;351(2):125-35. 5. Eade TN, Hanlon AL, Horwitz EM, Buyyounouski MK, Hanks GE, Pollack A. What dose of external-beam radiation is high enough for prostate cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68(3):682-9. 6. Wagner M, Sokoloff M, Daneshmand S. The role of pelvic lymphadenectomy for prostate cancer therapeuthic? J Urol. 2008;179:40813. 7. Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: A Review. Curr Urol Rep. 2010;11:165-71. 8. Schrder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360(13):1320-8. 9. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360(13):1310-9. 10. Finkelstein J, Eckersberger E, Sadri H, Taneja SS, Lepor H, Djavan B. Open versus laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic prostatectomy: The European and US experience. Rev Urol. 2010;12(1):35-43.
213
CaPtUlo
24
Cncer de Prstata localmente avanado
Marcos Francisco dalloglio alexandre Crippa
INTRODUO
Apesar dos esforos para deteco precoce do cncer de prstata (CP), atualmente pelo menos 10% dos homens so diagnosticados com doena localmente avanada (T3 Nx M0), com extenso extracapsular uni ou bilateral (T3a) ou invaso das vesculas seminais (T3b), configurando um subgrupo de pacientes com alto risco de progresso (Figura 1) e de bito pela doena.
Figura 1 Estdio patolgico e progesso do CP (Fonte: Hull et al. J Urol 2002;167:528-34).
Tabela 1 Previso de doena rgo-confinada
Porcentagem
Escore de Gleason 8 a 10 PSA (ng/ml)

0 a 4,0 4,1 a 10,0 10,1 a 20,0 >20,0
0 a 25,0% 25,1 a 50,0%
70 (53 a 84) 64 (46 a 79) -
59 (47 a 71) 52 (38 a 64) 48 (33 a 62) 33 (20 a 48)
52 (38 a 65) 43 (30 a 56) 40 (25 a 55) 24 (13 a 38)
45 (27a 63) 42 (25a 61) 24 (12a 42)
50,1 a 75%
75,1 a 100%
Fonte: Crippa et al. Int Braz J Urol. 2006;32:155-64.

Tabela 2 Grupos de risco do CP conforme DAmico
Baixo PSA Gleason <10 ng/ml 6 T1-T2a
Intermedirio 10 a 20 ng/ml 7 T2b
Alto >20 ng/ml 8 T2c-T3
CP uma doena heterognea com diferentes caractersticas de comportamento, por isso define subgrupos com alto risco de recorrncia aps tratamento local. Historicamente, era inicialmente analisado com base no estdio clnico por meio da extenso anatmica da doena ao exame de toque digital da prstata. Posteriormente, mltiplos mtodos foram propostos para avaliar seu risco; com surgimento de nomogramas, como o de Partin, foi possvel incorporar outras variveis, como valor de PSA, escore de Gleason da bipsia e estdio clnico e patolgico. Tentando antecipar o comportamento do CP, foram desenvolvidos algoritmos, utilizados largamente na prtica clnica, para antever a recorrncia da doena aps cirurgia ou radioterapia. Dados nacionais mostram que tumores de alto risco apresentam probabilidade de doena extraprosttica em 58 a 76% dos casos (nomograma de Crippa) (Tabela 1). O potencial dessa anlise pr-tratamento consiste em definir a estratgia mais apropriado a cada paciente. Para simplificar a interpretao dos dados antes do tratamento e tambm para prever a resposta teraputica das modalidades empregadas, DAmico props a estratificao de grupos de risco em categorias, como mostra a Tabela 2.
216
Estdio
Fonte: DAmico et al. Cance 2002;95:281-6.
ESTADIAMENTO LOCAL
Ressonncia magntica (RM) proporciona melhor visualizao e anlise da glndula prosttica, com distino mais definida da anatomia para estadiamento local (Figura 2) e melhores possibilidades para prever a extenso extracapsular e a invaso das vesculas seminais com especificidade de 95%.
Figura 2 Invaso capsular prosttica.
HISTRIA NATURAL
Observao vigilante uma opo vivel em homens acometidos pelo CP, sobretudo em tumores de baixo risco. Contudo, os de alto risco, incluindo aqueles com doena localmente avanada, apresentam maior proba-
bilidade de progresso da doena e de mortalidade por cncer se no tratados, como mostrado por Johansson et al., com sobrevida de 57% no seguimento de 15 anos e mortalidade de 56% nos tumores pouco diferenciados. Discusses a respeito da observao vigilante de CP podem ser melhores fundamentadas aps avaliarmos o estudo de Holmberg et al., que realizaram estudo prospectivo randomizado mostrando, aps oito anos de seguimento com observao vigilante de homens com CP, maior mortalidade por cncer, maior desenvolvimento de metstases e maior progresso local (Tabela 3).
Tabela 3 Desfecho da prostatectomia radical versus observao em 645 homens com CP
Figura 3 Probabilidade de progresso aps tratamento cirrgico (Fonte: Freedland et al. Cancer. 2007;109:1273-8).
Observao vigilante n=348 Mortalidade por cncer Metstase a distncia Progresso local 31 54 108
Prostatectomia radical n=347 16 35 40
Tabela 4 Prostatectomia radical em estdio T3a
p Livre de doena Cncer especfica
5 anos 85 a 90% 95 a 98%
10 anos 73 a 80% 90 a 91%
15 anos 67 a 73% 79 a 84%
0,02 0,03 <0,001
Fonte: Ward et al. BJU Int. 2005;95:751-6; Wheeler et al. Hum Pathol. 1998;29:856-62.
Fonte: Holmberg et al. N Engl J Med. 2002;347:781-9.
TRATAMENTO
Hoje, o tratamento ideal reconhecidamente multimodal. Em parte porque cirurgia ou radioterapia aplicadas isoladamente tem sido insuficientes.
Prostatectomia radical
A maioria dos pacientes submetidos a tratamento cirrgico categorizada como de alto risco com base no valor do PSA e no escore de Gleason da bipsia. Contudo, aps prostatectomia radical (PR), importantes informaes prognsticas so fornecidas por meio do estadiamento definitivo e tambm das caractersticas anatomopatolgicas do espcime cirrgico. Parmetros patolgicos mais importantes, que aumentam o risco de progresso do CP, incluem margens cirrgicas positivas, extenso extracapsular (no confinado), envolvimento das vesculas seminais e comprometimento linfonodal (Figura 3). Tratamento cirrgico exclusivo do CP estdio clnico T3 bem documentado em sries atuais (Tabela 4) para casos selecionados, mostrando evoluo satisfatria.
Deprivao andrognica neoadjuvante na PR provocou reduo de 30 a 50% no tamanho (volume) da prstata, com queda de 90% nos nveis de PSA. Essa abordagem, com objetivo de reduzir as possibilidades de margens cirrgicas positivas, foi alcanada, como mostram os estudos prospectivos. Entretanto a utilizao dessa estratgia de tratamento no proporcionou menor taxa de recorrncia bioqumica, nem melhorou a sobrevida (Tabela 5). Por isso, para CP localmente avanado tanto estudos retrospectivos como prospectivos no suportam a indicao de bloqueio andrognico neoadjuvante prostatectomia radical.
Tabela 5 Hormnio neoadjuvante na prostatectomia radical
Margens positivas H + PR Witjes Solloway Hugosson Goldenberg Van Poppel T2-3 T2b T1-T2ab T1-T2ac T2b-T3 27 18 23 27,7 27,7 PR 46 48 41 64,8 37,1 p <0,01 <0,05 0,01 <0,05 >0,05
217
Radioterapia
Na PR, radioterapia adjuvante para pacientes com doena residual mais efetiva quando existe baixa contagem de clulas na loja prosttica e as melhores indicaes se restringem a margens cirrgicas positiva e extenso extracapsular, devendo ser realizada precocemente. Radioterapia de resgate ou de salvamento geralmente realizada quando h recidiva bioqumica; nesses casos, a resposta ao tratamento 20% inferior radioterapia imediata. Aplicao radioterpica no leito cirrgico proporciona evoluo livre de recidiva bioqumica de 50 a 88% em cinco anos. Resultados da radioterapia adjuvante em pacientes com CP de alto risco, categorizados como pT3N0, mostram melhora na sobrevida livre de progresso bioqumica (Tabela 6). Melhora da sobrevida em 10 anos de pacientes que receberam radioterapia ps-operatria (74%), comparada aos que no foram irradiados (66%), mostra diferena notvel. Tratamento de pacientes com CP localmente avanado ou com tumores de alto risco base de radioterapia ou de braquiterapia exclusiva parece inadequado, sendo a adio de bloqueio andrognico muito apropriada nos tumores estdio T3. O benefcio terico da deprivao andrognica neoadjuvante reduzir o volume alvo e tambm aproveitar o potencial efeito sinrgico citotxico da radiao. Os melhores resultados da radioterapia para tumores localmente avanados foram mostrados pelo estudo de Bolla, que comparou radioterapia exclusiva com radioterapia associada a bloqueio andrognico antes de iniciar a radioterapia, e manteve por trs anos (Figuras 4 e 5). Estudo de Stephenson et al., que avaliou pacientes que receberam radioterapia de resgate por causa de recidiva bioqumica ps-PR, revelou que pacientes com escore de Gleason <8 ng/ml, margens cirrgicas
Tabela 6 Radioterapia adjuvante na PR no CP de alto risco Figura 4 Sobrevida global para CP localmente avanado (Fonte: Bolla et al. N Engl J Med 1997;337:295-300).
Figura 5 Sobrevida livre de doena para CP localmente avanado (Fonte: Bolla et al. N Engl J Med 1997;337:295-300).
positivas, PSA <2 ng/ml pr-radioterapia e tempo de duplicao do PSA >10 meses e ausncia de vesculas seminais positivas apresentam resposta ao tratamento mais duradouro. Sobrevida em dez anos parece melhorar com supresso andrognica prolongada (45%) quando comparada aos que no receberam bloqueio hormonal (32%), mostrando que essa a tendncia atual no tratamento do CP de alto risco. Todos os estudos at o momento estabeleceram que o conceito ideal, terapia combinada com cirurgia e radioterapia. Entretanto, ainda precisam ser realizados
Livre de progresso N Bolla Thompson Wiegel Thompson 1.005 425 385 425 Seguimento (anos) 5 10 4,5 13 PR + RxT 74% 64% 72% NR PR 53% 35% 52% NR p <0,0001 <0,001 0,015 NR PR + RxT NS NR NS 59
Sobrevida global PR NS NR NS 48 p NS NR NS 0,023
NS= no significativo; NR=no relatado.
218
estudos para comparar radioterapia com supresso andrognica prolongada (>3 anos) e tambm para avaliar PR seguida de radioterapia. Apesar dos ltimos avanos no tratamento de CP, necessrio melhorar as estratgias para identificar pacientes de alto risco e testar novas propostas teraputicas para esses indivduos. Aperfeioamento da radioterapia, dose ideal de radiao e novas abordagens sistmicas podero tornar-se alternativas eficientes para pacientes com CP de alto risco.
LEITURA RECOMENDADA
1. Bolla M, van Poppel H, Collette L, van Cangh P, Vekemans K, et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy: a randomized controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet. 2005;366:572-8. 2. Cornud F Oyen R. Role of imaging in the diagnosis and staging , of prostatic adenocarcinomas. J Radiol. 2002;83:863-80. 3. Hanks GE, Pajak TF, Porter A, Grignon D, Brereton H, Venkatesan V, et al. Phase III trial of long-term adjuvant androgen deprivation after neoadjuvant hormonal cytoreduction and radiotherapy in locally advanced carcinoma of the prostate: the Radiation Therapy Oncology Group Protocol 92-02. J Clin Oncol. 2003;21:3972-8.
4. Horwitz EM, Bae K, Hanks GE, Porter A, Grignon DJ, Brereton HD, et al. Ten-year follow-up of radiation therapy oncology group protocol 92-02: a phase III trial of the duration of elective androgen deprivation in locally advanced prostate cancer. J Clin Oncol. 2008;26:2497-504. 5. Hugosson J, Aus G, Becker C, Carlsson S, Eriksson H, Lilja H, et al. Would prostate cancer detected by screening with prostate-specific antigen develop into clinical cancer if left undiagnosed? A comparison of two populationbased studies in Sweden. BJU Int. 2000;85(9):1078-84. 6. Johansson JE, Holmberg L, Johansson S, Bergstrm R, Adami HO. Fifteen-year survival in prostate cancer. A prospective, population-based study in Sweden. JAMA. 1997;277:467-71. 7. Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, Wheeler TM, Scardino PT. A preoperative nomogram for disease recurrence following radical prostatectomy for prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 1998;90:766-71. 8. Kattan MW, Zelefsky MJ, Kupelian PA, Scardino PT, Fuks Z, et al. Pretreatment nomogram for predicting the outcome of three-dimensional conformal radiotherapy in prostate cancer. J Clin Oncol. 2000;18:3352-9. 9. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, Walsh PC, Wojno KJ, et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer: a multi-institutional update. JAMA. 1997;277:1445-51. 10. Soloway MS, Pareek K, Sharifi R, Wajsman Z, McLeod D, Wood DP Jr, et al. Neoadjuvant androgen ablation before radical prostatectomy in cT2bNxMo prostate cancer: 5-year results. J Urol. 2002;167:112-6.
219
CaPtUlo
25
Cncer de Prstata avanado
Renato Panhoca Mrio Henrique Bueno Bavaresco
INTRODUO
Clulas prostticas, normais e tumorais tm seu metabolismo regulado pela ao dos andrgenos, principalmente testosterona e di-hidrotestosterona (DHT). Os testculos so responsveis por 95% dos andrgenos produzidos e a glndula adrenal pelos 5% restantes. A maioria da testosterona srica encontra-se ligada a protenas circulantes (SHBG e albumina) e apenas 2 a 3% encontram-se na forma livre, metabolicamente ativa, que incorporada a clulas prostticas. Uma vez no interior da clula, testosterona metabolizada em DHT pela enzima 5-alfa-redutase, um metablito muito mais potente. A DHT liga-se aos receptores andrognicos nucleares, ativando funes celulares de crescimento. O entendimento dos mecanismos hormonais de controle do crescimento das clulas tumorais prostticas nos fornece mltiplos alvos teraputicos e representam o pilar do tratamento do cncer de prstata metasttico. As informaes que se seguem esto baseadas no protocolo de avaliao e de tratamento do cncer de prstata avanado no Hospital do Servidor Pblico Estadual (HSPE) de So Paulo.
Tabela 1 Estadiamento sistmico
Exame PSA e toque retal Biopsia + Anatomopatolgico Cintilografia ssea (metstases sseas) Tomografia computadorizada de pelve ou Ressonncia nuclear magntica de pelve (metstases linfonodais) Ressonncia nuclear magntica ssea Bipsia ssea (guiada por tomografia)
Indicaes Todos os paciente PSA > 20 Gleason > ou = 7 T3 -T4 ao toque Cintilografia negativa PSA > 20 Gleason > ou = 7 T3 - T4 ao toque Cintilografia ssea duvidosa Cintilografia ssea duvidosa RNM ssea duvidosa
DIAGNSTICO DE DOENA AVANADA E RECIDIVA BIOQUMICA

O adenocarcinoma de prstata avanado pode ser detectado no momento do estadiamento inicial ou aps tratamento de cunho curativo, quando se configura a chamada recidiva bioqumica caracterizada pela elevao do PSA. Considera-se tumor de prstata avanado qualquer tumor com metstase documentada (ssea, visceral ou glanglionar), ou PSA elevado aps o tratamento definitivo. O estadiamento sistmico realizado conforme exposto na Tabela 1. A solicitao dos exames segue as seguintes regras: Definio de recidiva: Recidiva bioqumica elevao do PSA ocorrida aps tratamento com intuito curativo, e interpretado como falha teraputica; Aps prostatectomia radical temos duas definies: Trs elevaes consecutivas de PSA (Associao Americana de Oncologia Clnica);
Qualquer elevao >0,2 ng/dl e confirmada com segunda mensurao >0,2 ng/dl (Consenso Europeu). Aps o tratamento radioterpico a utilizao do PSA para definir a presena de recidiva mais complexo, pois o PSA pode sofrer oscilaes ao longo do tempo. Nessa situao, temos de obter o PSA nadir, que o menor valor atingido aps a terapia, que ocorre depois de 18 a 24 meses do tratamento. Mensuraes subsequentes podem mostrar oscilaes acima ou abaixo do nadir e a isso chamamos de efeito bounce. Por essa razo, temos as definies: - Trs elevaes consecutivas do PSA (ASTRO) ps-RT exclusiva; - Nadir + 2 ng/dl (consenso de Phoenix) ps-RT + hormnio neoadjuvante.
Local da recidiva
A diferenciao, se a recidiva da doena local ou sistmica, tem implicaes no manejo desses pacientes pela possibilidade de terapia de resgate. Os principais fatores que determinam que seja mais provvel de a recidiva ser sistmica aps cirurgia so Gleason > ou = 7, invaso de vesculas seminais, PSA detectvel antes de um ano da cirurgia, tempo de duplicao do PSA <10 meses e acometimento linfonodal. Aps o tratamento radioterpico, a definio muito controversa do local da recidiva. Vrios critrios tem sido aplicados na tentativa de diferenciar
222
a recidiva local da sistmica aps a RTX. Critrios clnicos adversos pr-tratamento, como PSA maior que 10, Gleason >7, PSA nadir >0,5ng/dl aps tratamento e tempo de duplicao do PSA aps recidiva >6 meses aumentam a chance de a recidiva ser sistmica.
TRATAMENTO DA DOENA AVANADA

O foco da discusso no ser as terapias de resgate aps recidiva bioqumica, mas aos tratamentos de controle e de suporte dados aos pacientes nessa situao de doena incurvel
Terapia de privao andrognica (TPA)

Classes de drogas
Bloqueio andrognico pode ser alcanado por interveno em vrios pontos; iniciando no eixo hipotlamo-hipofisrio, nas glndulas suprarrenais e at diretamente sobre o testculo e finalmente no interior das clulas prostticas nos receptores andrognicos. O tratamento padro-ouro para eliminao da produo gonadal da testosterona a orquiectomia bilateral, procedimento pioneiro para tratamento de cncer metasttico com mais de 50 anos de uso. Aps algumas horas da castrao cirrgica, a reduo nos nveis sricos de testosterona chega a 95%. Anlogos LHRH se ligam e estimulam receptores LHRH na hipfise. Essa ao agonista resulta em auTabela 2 Resumo das principais indicaes, prs e contras das TPA
mento sensvel da secreo de LH e de testosterona, seguido de declnio sustentado paradoxal em 2 a 4 semanas. Os principais medicamentos dessa classe so gosserrelina e leuprolida, com apresentaes de depsito que podem ser administradas a cada trs meses. Antiandrognicos (AA) tm seus efeitos mediante bloqueio de receptores estrognicos presentes na clula prosttica. AA esteroides (acetato de ciproterona) e no esteroides (bicalutamida, nilutamida e flutamida) tm sido utilizados no tratamento do cncer de prstata como monoterapia ou em associao com outras classes para obteno do bloqueio andrognico mximo (BAM). Estrgenos, como dietiletilbestrol, agem como inibidores da secreo de LH e indiretamente, da testosterona. Alm disso, apresentam efeito citotxico direto nas clulas tumorais prostticas. O cetoconazol inibe a secreo adrenal de andrgenos e testicular, podendo ser utilizado para alcanar nveis de castrao da testosterona em 24 a 48 horas. Principais indicaes e vantagens e desvantagens de cada classe de TPA esto resumidas na Tabela 2.
Resumo das evidncias clnicas (COBEU)

As principais evidncias clnicas so: Terapia de primeira linha: anlogos LHRH e orquiectomia so tratamento de primeira linha no tratamento do cncer de prstata metasttico (NE1; GR A). Mesmo sem estudos diretos comparando
Classe Orquiectomia subcapsular bilateral Cirrgico Anlogos GH-RH Gosserrelina Triptorelina leuprolida Bloqueadores de receptor perifrico no-hormonal Bicalutamida Flutamida Nilutamida
Indicaes Pacientes que aceitam a cirurgia 1 linha Todos os pacientes 1 linha Pacientes com funo sexual preservada (monoterapia) Como associao em casos de escape a teraputica de 1a linha
Vantagens Tratamento definitivo (baixa adeso ao tratamento medicamentoso) indicao principal nos quais o seguimento seja impossvel Possibilidade intermitncia Uso injetvel mensal ou trimestral Menos efeitos colaterais sistmicos da deficincia de testosterona Melhora nos escores de qualidade de vida
Desvantagens Deformativa Efeito psicolgico negativo Necessidade do uso de antiandrognicos prvios fenmeno hiperestimulao Custo elevado Necessidade do uso em doses altas como monoterapia Custo elevado
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(Continuao) Tabela 2 Resumo das principais indicaes, prs e contras das TPA
Classe Bloqueadores de receptor perifrico hormonal Acetato de ciproterona Bloqueio andrognico mximo (BAM) Anlogo ou orquiectomia + antiandrognicos Estrgeno Dietiletilbestrol
Indicaes
Vantagens
Desvantagens Efeitos cardiovasculares Menor sobrevida quando utilizado em BAM
Todos os pacientes
Grande disponibilidade Uso via oral com custo reduzido
Custo elevado Doena agressiva?!!! Ganho de sobrevida?!!! Maior incidncia de efeitos colaterais
Como associao ou em casos de escape a teraputica de 1a linha e 2a linha
Efeito citotxico direto nas clulas tumorais prostticas O menor custo entre todas as drogas hormonioterpicas Pode ser usado em pacientes sem condies de cirurgia (compresso medular)
Maior incidncia de efeitos colaterais relacionados ao sistema cardiovascular
Cetoconazol
Em doses elevadas 1.200mg/dia para atingir nveis de castrao em ~24 horas
Hepatotoxicidade
os diferentes anlogos LHRH, evidncias indiretas so semelhantes em efetividade. Estrgenos so igualmente efetivos, mas tm mais efeitos colaterais cardiovasculares. Utilizao de AA como monoterapia de primeira linha, em especial bicalutamida na dosagem de 150 mg, recomendada quando se deseja preservar a atividade sexual (NE-1; GR A). Estudos que comparam DES com orquiectomia com acetato de ciproterona no apresentam diferenas. Terapia de segunda linha: suspenso do AA em pacientes com BAM resulta em resposta em 20 a 30% dos pacientes (NR-4; GR C). Introduo de AA ao bloqueio simples com anlogo LHRH ou orquiectomia e troca do AA utilizado no BAM podem apresentar respostas temporrias (NR-3; GR B). Na falha da troca de AA recomenda-se a utilizao de cetoconazol, de estrgenos ou de glicocorticoides (NR-3; GR B). Utilizao de estrgeno na dose de 1 a 3 mg/ dia produz resposta bioqumica em 25 a 67% dos pacientes e melhora da dor (NE-3). Castrao secundria em pacientes utilizando AA como monoterapia pode apresentar resposta de 25 a 69% (NE-3).
Utilizao de cetoconazol mostra queda do PSA em 32% dos pacientes (NE-3).
Racional das manipulaes hormonais

Uma vez configurado a doena avanada e decidido o tratamento, necessrio racionalidade na escolha de qual TPA a ser instituda. No apenas evidncias clnicas fundamentam a escolha da TPA. Avaliao criteriosa das indicaes, vantagens e desvantagens de cada TPA, caractersticas clnicas do paciente e de sua patologia, probabilidade de aderncia correta ao tratamento, disponibilidade das drogas e avaliao dos custos so situaes essenciais de avaliao para obteno de sucesso na escolha da terapia. O fluxograma 1 sumariza a sequncia das manipulaes hormonais que se mostram mais adequadas frente s consideraes anteriormente expostas.
Controle das complicaes do tratamento hormonal

Os principais efeitos colaterais e complicaes da TPA esto na Tabela 3. Esses efeitos so inmeros e alguns necessitam nossa interveno pela gravidade ou pela piora da qualidade de vida.
224
Fluxograma 1
Hormonioterapia
Orquiectomia Anlogo LHRH Ciproterona
Bloqueio perifrico Retirada do bloqueio
Estrgeno
Bloqueio perifrico Retirada do bloqueio
Estrgeno
Hormnio-resistncia
Tabela 3 Toxicidade do tratamento hormonal
Libido deprimida Orquiectomia LHRH Estrgenos Ciproterona Antiandro-genes ++++ ++++ ++++ ++++ ++++
Potncia deprimida ++++ ++++ ++++ ++++ ++++
Ginecomastia ++ ++ ++++ ++++ ++++
Edema + + +++ +++ +++
Ondas de calor ++++ ++++ + + +
Osteoporose ++++ ++++ + + +
+ raro; ++ ocasional; +++ frequente; ++++ muito frequente.
Complicaes da TPA: Ondas de calor: causadas principalmente pela orquiectomia e por anlogos LHRH, podem ser de intensidade variada, chegando a necessitar de tratamento especfico. As principais drogas utilizadas para esses casos so dietilestilbestrol (1 mg/dia) e ciproterona 50 mg/dia, ambos semelhantes quimicamente aos hormnios femininos que justificam sua ao. Perda da libido e disfuno ertil: todas as TPA levam a essas duas situaes. Utilizao de AA (bicalutamida 150 mg/dia) pode ser escolhida pela menor incidncia desses efeitos e pela manuteno da testosterona srica normal. A utilizao de medicamentos para facilitar a ereo, como inibidores de fosfodiesterase tipo 5, de muito pouca valia. Ginecomastia e mastalgia: o aumento doloroso das mamas particularmente intenso com uso de dietiletilbestrol e de AA. Esses ltimos mantm a
testosterona elevada e convertida em estrgeno perifericamente pela aromatase. O melhor tratamento para essa complicao irradiao prvia das mamas ao uso dessas medicaes. A mastalgia pode ser intensa com necessidade do uso de analgsicos e/ou de tamoxifeno. Osteoporose: vrios trabalhos mostram risco aumentado em pacientes sob TPA quanto ao desenvolvimento de osteoporose e consequente maior risco de fratura. Nessa situao, os pacientes devem ser submetidos a densitometria ssea (DMO) de base. Seguimento e tratamento dependem do achado da DMO: - Normais (Tscore 0 e -1DP): repetir densitometria em um ou dois anos; - Osteopnicos (Tscore -1 e -2,5DP): bisfosfonatos, cido zoledrnico (6 em 6 meses ou anual); - Osteoporticos (Tscore <-2,5DP): bisfosfonatos, cidos zoledrnico (3 em 3 meses); Pacientes tratados devem ser reavaliados anualmente com DMO.
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Doena hormnio-refratria
Definio de hormnio-refratariedade
Para se configurar a situao hormnio-refratria necessrio que tenhamos, obrigatoriamente, testosterona em nveis de castrao (<50 mg), uma vez que fora dessa situao podemos ter ao andrognica restante como fator de progresso da doena. Portanto, para configurao de doena hormniorefratria necessitamos de trs elevaes consecutivas do PSA, com intervalo mnimo de trs semanas, associadas testosterona em nveis de castrao ou progresso clnica da doena com metstases linfonodais ou viscerais ou ainda novas reas acometidas na cintilografia ssea.
Tratamento da doena hormniorefratria

Racional do tratamento
Nessa ocasio, as manipulaes hormonais no mostram qualquer benefcio, mas sua manuteno (em pacientes que no foram orquiectomizados) justifica-se pela manuteno de clones tumorais hormnio-sensveis.
Doena hormnio-refratria caracteriza-se pela evoluo inexorvel ao bito secundrio progresso e a complicaes do cncer de prstata, que ocorre em mdia 18 meses aps a instalao desse quadro. Casos avanados associam-se presena de metstases sseas em cerca de dois teros dos indivduos, enquanto pacientes que evoluem a bito decorrente de cncer de prstata desenvolvem metstases em 90% das vezes. Complicaes da doena avanada em sua maioria ocorrem no esqueleto, esses acontecimentos adversos so chamamos de eventos relacionados ao esqueleto, (ERE). Os principais ERE so fratura ssea patolgica, compresso medular, radioterapia antlgica, quimioterapia, dor ssea severa e incapacitante e hipercalcemia da malignidade. Terapias mdicas utilizadas nessa populao so unicamente de suporte e visam o controle das complicaes esquelticas citadas anteriormente: O Fluxograma 2 sumariza a sequncia de introduo das diversas modalidades de tratamento. Bisfosfonatos: cido zoledrnico na dosagem de 4 mg/ms eficaz e seguro para tratamento de metstases sseas do CaPHR (NE 1 GR A). Resultados com evidncia clnica mostram risco diminudo da ocorrncia de complicaes sseas, mais tempo sem ocorrncia
Fluxograma 2
Neoplasia de prstata hormnio-refratria com presena de metstases

Analgsicos + cido zoledrnico (mensal)
Dor sem controle
Estrgeno
Controle da dor
Dor generalizada
Dor localizada Radioterapia antlgica + Avaliao radiolgica*
Manuteno
Quimioterapia
Sim
No
Melhora
* Caso haja acometimento de ossos longos Classificao de Mireis para avaliar cirurgia ortopdica profiltica.
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de complicaes sseas (incluindo fraturas), melhor controle da dor, portanto melhora sintomatologia e diminuio e retardamento de ocorrncia de eventos relacionados ao esqueleto. Radioterapia paliativa: indicada se houver metstases sseas localizadas e sintomticas. Nesse contexto, obtemos 80% de alvio sintomtico, mas com 50% dos pacientes apresentando reaparecimento da dor. No parece haver diferena nos resultados da terapia em dose nica ou fracionada, no entanto, a necessidade de retratamento e fraturas maior quando utilizado dose nica. Quimioterapia: indicada para pacientes com CaPHR que tenham sintomas sseos e boa performance clnica (Karnofsky >70). O objetivo principal o alvio dos sintomas, embora a utilizao de docetaxel tenha mostrado ganho na sobrevida (pouco mais de dois meses), tornando essa terapia padro (NE 1 GR A). Os principais resultados so mostrados na Tabela 4. Radioistopos: indicado para pacientes com metstases sseas mltiplas que no respondem terapia analgsica e QT. Seu uso fundamentado na absoro seletiva nas reas acometidas, resultando em menor agresso aos tecidos normais, com tratamento simultneo de todos os stios de acometimento. Realizado sempre aps QT por causa do risco de mielossupresso. Os principais agentes utilizados so o estrncio (89 Sr), o samrio (153 Sm), o fsforo (32 P) e o rnio (186 Re). Cirurgia ortopdica preventiva/paliativa: fraturas patolgicas ocorrem em 9 a 30% de pacientes com metstases sseas em geral, dependendo da localizao das metstases. Cerca de 50% dos que sofrem uma fratura na bacia morrem em um ano. As fraturas tambm pioram sensivelmente a qualidade de vida, alm de aumentar sobremaneira os custos do tratamento.
Tabela 4 Quimioterapia na Hormoniorefratariedade
Dessa forma, a presuno de sua ocorrncia e a correo da leso ssea mediante cirurgia tem como principais objetivos: alvio da dor, restaurao da habilidade de caminhar, preservao da estabilidade e da funo do membro, aumento da sobrevida e recuperao ssea. Algumas situaes configuram alto risco para fratura patolgica a saber: - 50% de perda do crtex/avaliado em qualquer incidncia; - Avulso do trocnter menor indica fratura iminente de fmur (leso >2,5cm); - Classificao de MIRELS 1989 (Clin Orthop 1989) (Tabela 5). A pontuao dessa classificao indica o tratamento provvel que merecer a leso em avaliao: entre 4 e 7 pontos observao ou radioterapia e acima de 8 pontos provvel conduta cirrgica (avaliao do ortopedista).
Tabela 5
Classificao de MIRELS 1999

Ossos longos sem fratura patolgica Localizao anatmica Grau de dor Caracterstica radiolgica da leso % dimetro sseo acometido Pontos 1 MMSS Leve Blstico <1/3 2 mmii Moderada Misto 1/3-2/3 3 Peritrocantrica Funcional Ltico >2/3
4 parmetros:
Parmetros Local Dor Rx % dimetro
4-7 pontos observao ou RT
8-12 pontos cirrgico
Droga Mitoxantrona + prednisona Mitoxantrona + hidrocortisona (Estudo fase III) Paclitaxel + estramustine Estudo fase III Docetaxel a cada 3 semanas Docetaxel semanal Mitoxantrona a cada 3 semanas todos + prednisona
Referncia Tannock et al, - 1996 Kantoff et al, - 1999 Petryak, - 2004
Achados principais 29% resposta subjetiva (mdia de 43 semanas) Melhor que s prednisona 38% resposta do PSA (vs 22% s hidrocortisona) Melhor controle da dor com a associao 53% resposta do PSA 44% resposta objetiva Ganho na sobrevida Sobrevida 18,6 meses - docetaxel Sobrevida 16,4 meses - mitoxantrona Toxicidade > grupo docetaxel Ganho na sobrevida
Eisenberger, - 2004
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Tabela 6 Tratamento farmacolgico da dor ssea
Analgsicos dipirona Analgsicos comuns paracetamol 0,5-1 g - 6/8 horas 0,5-1 g - 4/6 horas
Adjuvantes antidepresssivos amitriptilina nortriptilina fluoxetina diclofenaco sertralina 8/12 horas 12,5-50 mg/dia 10-50 mg/dia 20 mg/dia 50 mg/dia
Anti-inflamatrios
piroxican cetoprobeno
anticonvulsionantes carbamazepina clonazepan 100-200 mg - 8 horas 0,5-2 mg - 8/24 horas neurolpticos diazepan 5-10 mg - 12 horas 3-6 mg - 12/24 horas 7,5-15 mg/dia corticosteroides prednisona 10-60 mg/dia
codena Opioides fracos tramadol
30-60 mg - 4/6 horas
50-100 mg - 4/6 horas
bromazepan midazolan
dimorf Opioides fortes ms long oxicodona
15-60 mg - 4/8 horas 30-60 mg - 8/12 horas 30-50 mg - 12 horas
Recomendaes: Sempre a via oral preferencial; Deve ser evitada a via intramuscular; Opcionalmente utiliza-se a via subcutnea Medicaes de proteo gstrica devem ser avaliados (anticidos/Bloq H2/Bloq H*). Titulao da dose at a resposta desejada OMS nvel de analgesia utilizado
nvel O nvel 1 nvel 2 nvel 3 nvel 4 No usam analgsicos comuns (AC) + anti-inflamatrios (AINH) AC + AINH + Opioides fracos AC + AINH + Opioides fortes AC + AINH + Opioides + mtidos invasivos As medicaes adjuvantes podem ser inseridas em qualquer nvel da analgesia
Terapias de suporte
Analgsica: os principais analgsicos e a classificao da Organizao Mundial de Sade do grau de utilizao dos analgsicos esto resumidos na Tabela 6. Higinica, psicolgica e nutricional: os principais cuidados higinicos so relacionados ao controle da incontinncia urinria e fecal, e ao manejo de sondas, derivaes e cateteres que por ventura sejam necessrios. A assistncia global ao paciente oncolgico prev assistncia psicolgica e nutricional, ambas com intuito de minimizar as complicaes e melhorar as condies clnicas e mentais do mesmo.
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LEITURA RECOMENDADA
1. Huggins C, Hodges CV. Studies on prostatic cancer. I.The effect of castration of estrogen and of androgen injection on serum phosphatases in metastatic carcinoma of the prostate. Cancer Res 1941;168(1):293-7. 2. COBEU-12 Reunio em 24 de novembro de 2006 Montevideo. 3. Carlin BI, Andriole GL. The natural history, skeletal complications, and management of bone metastases in patients with prostate carcinoma. Cancer 2000;88(Suppl):298994. 4. Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, Venner P, Lacombe L ,et al. Long-term efficacy of zoledronic acid for the prevention of skeletal complications in patients with metastatic hormone-refractory prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96:879-82. 5. McQuay HJ, Collins SL, Carroll D, Moore RA. Radiotherapy for the palliation of painful bone metastases. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3.
CaPtUlo
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avaliao Urodinmica
Carlos alberto Ricetto Sacomani
INTRODUO
O exame urodinmico (EU) o mtodo propedutico de eleio para anlise funcional do trato urinrio inferior (TUI). Ele nos permite avaliar o comportamento vesical durante seu enchimento, e esvaziamento e, consequentemente, obter uma amostra do ciclo de mico do paciente. Apesar das importantes informaes que podem ser obtidas atravs desse exame, certos fatores (p. ex., uso dos cateteres uretral e retal, infuso de soro fisiolgico em poucos minutos e urinar na frente a estranhos) podem interferir nos resultados obtidos, logo, crucial correlacionar os achados urodinmicos com a histria clnica, o dirio miccional e o exame fsico. Ao iniciar o EU, devemos ter em mente o que se est procurando e quais as possveis hipteses para explicar as queixas relatadas pelo paciente. A seguir, apresentaremos um resumo das etapas e interpretaes bsicas do exame. Pormenores tcnicos e controvrsias no sero abordados e para conhecimento pleno do assunto, recomendamos a leitura de manuais de urodinmica, como o publicado em 2007 pela Sociedade Brasileira de Urologia.
Embora cinco padres de curva de fluxo tenham sido descritos por Jorgensen et al., possvel agrup-los em normal, quando seu formato se assemelha a um sino (Figura 1), alongada e achatada, ou seja, Qmx diminudo e aumento do tempo de fluxo (Figura 2 ) e intermitente (Figura 3). A urofluxometria permite apenas definir se a mico normal ou no. No possvel determinar se o paciente urinou inadequadamente por causa da obstruo infravesical (OIV) ou da hipocontratilidade detrusora. Por outro lado, Qmx normal no exclui a possibilidade de OIV. Iversen et al. mostraram que 25% dos indivduos com Qmx superior a 15 ml/s urinavam custa de alta presso detrusora. Gertensberg et al. constataram que 7% dos pacientes com Qmx maior que 15 m/s apresentavam obstruo do TUI. No incomum, ainda, encontrar mulheres que urinam com Qmx que ultrapassam 40 ml/s. Esse achado denominado de superfluxo e pode ser encontrado em pacientes com boa contratilidade detrusora e baixa resistncia uretral (p. ex., certas portadoras de incontinncia urinria de esforo [IUE]). Alguns nomogramas (Siroky e Liverpool) podem ser utilizados para anlise da urofluxometria.
UROFLUXOMETRIA
A medida do fluxo urinrio corresponde ao produto entre contratilidade detrusora e resistncia uretral. Essa etapa do EU muito importante, visto que o momento em que menos se interfere na mico habitual do doente. Apesar de sua simples realizao, alguns preceitos devem ser seguidos. O local precisa ser adequado e higinico e, na medida do possvel, manter a privacidade do paciente. A bexiga deve estar confortavelmente cheia (evitar grandes replees vesicais), com o volume mnimo necessrio de 150 ml. Inicia-se a urofluxometria quando o doente manifestar vontade de urinar. A posio deve ser a habitual do paciente (em p ou sentado). Ao trmino, durante a sondagem uretral para a realizao das demais fases do EU (cistometria e estudo presso/fluxo), mensura-se o resduo urinrio ps-miccional (RM). Os principais dados a serem aferidos so o fluxo urinrio mximo (Qmx) e mdio (Qave), o volume urinado (VU), o RM e o aspecto da curva. Destacam-se esse ltimo e o Qmx. De maneira geral, Qmx maior que 15 ml/s considerado normal e inferior a 10 ml/s, alterado.
230
CISTOMETRIA
Uma das fases do ciclo da mico o enchimento vesical. Nela, a bexiga encontra-se em repouso e o mecanismo esfincteriano ativo, possibilitando armazenamento de urina a baixas presses. A cistometria permite avaliar a capacidade vesical, complacncia, a sensibilidade da bexiga e a atividade detrusora. Consiste no registro da presso intravesical durante administrao de soro fisiolgico, em temperatura ambiente, por meio de sonda uretral. A velocidade de infuso da soluo salina pode interferir no comportamento vesical e nos achados da cistometria e recomenda-se que ela no seja superior a 100 ml/minuto ou a 10% da capacidade vesical esperada para idade por minuto em crianas. Em indivduos com traumatismo raquimedular desejvel que a velocidade seja lenta (inferior a 50 ml/minuto) pelo risco de disreflexia autonmica (resposta inadequada do sistema nervoso simptico ao estmulo parassimptico, que pode resultar em taquicardia, sudorese e hipertenso arterial).
avaliao Urodinmica
Figura 1 Curva de urofluxometria normal. Q 50.0

F1 F2
37.5
25.0
12.5 mVsec
0 00:00.00
00:12.00
00:24.00
0:36.00
00:48.00
01:00.00 t(mm:ss:dd)
Figura 2 Fluxo urinrio diminudo (Qmx = 4 ml/s).
Figura 3 Fluxo urinrio intermitente.
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medida que se procede o enchimento vesical, avalia-se a sensibilidade. Esse item de carter bastante subjetivo, j que leva em conta a percepo do paciente, a ansiedade, a velocidade de infuso do soro e a interpretao do prprio examinador. Pode-se considerar a sensibilidade aumentada quando rapidamente o doente relata desejo miccional e diminuda quando mesmo com bexiga repleta, no h relato de vontade considervel para urinar; ou alterada, nas ocasies em que ocorrem relatos de desconforto abdominal ou de dor suprapbica. Denomina-se capacidade cistomtrica mxima (CCM) o volume mximo suportado pelo indivduo ou quando, por algum motivo, o paciente comea a apresentar escape de urina durante enchimento vesical. Em neuropatas, com alteraes da sensibilidade vesical, a CCM considerada no momento em que comeam a ocorrer perdas urinrias e no deve ultrapassar 500 ml (volume mximo a ser infundido na cistometria). A CCM considerada normal quando fica entre 350 a 500 ml no adulto. Em crianas, pode-se utilizar a seguinte frmula para clculo: (16 x idade) + 70. A bexiga um reservatrio que deve reter grandes volumes a baixas presses. Isso chamado de complaFigura 4 Cistometria normal.
cncia. item de extrema importncia, pois traduz o comportamento vesical durante a fase de armazenamento. O comprometimento da complacncia vesical pode inclusive repercutir sobre o trato urinrio superior. clssico o estudo de McGuire que mostrou alto risco de leso renal quando a presso detrusora alcana 40 cm H2O durante a cistometria. Stohrer et al. consideram normal complacncia superior a 20 ml/cm H2O sendo esse o parmetro que utilizamos. As Figuras 4 e 5 mostram, respectivamente, cistometria normal e bexiga de m complacncia. Normalmente, o detrusor encontra-se em repouso durante a fase de enchimento da bexiga. Em determinadas doenas neurolgicas (acidente vascular enceflico, Parkinson e certos tipos de traumatismo raquimedular) podem se observar contraes detrusoras involuntrias nessa etapa do ciclo da mico. Esse quadro denominado hiperatividade detrusora (HD) de origem neurognica. Situao semelhante pode ocorrer em indivduos com bexiga hiperativa (urgncia e frequncia urinria) e pacientes com obstruo prosttica. Por no haver leso neurolgica detectada nesses casos, o termo utilizado HD idioptica. A Figura 6 mostra cistometria com HD.
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avaliao Urodinmica
Figura 5 Cistometria: complacncia reduzida.
Figura 6 Hiperatividade detrusora.
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ESTUDO PRESSO/FLUXO
Consiste na medio simultnea da presso abdominal e vesical e do fluxo de urina durante a fase miccional. Embora estudo presso/fluxo (EFP) possa ser empregado em variadas afeces do TUI, homens com esses sintomas associados hiperplasia benigna prosttica constituem sua maior indicao clnica. O EFP inicia-se aps repleo adequada da bexiga e relato de desejo miccional. Cateter uretral (6 - 7 Fr.) usado para medir presso vesical (Pves) e balo retal para monitorar a abdominal (Pabd). Presso detrusora obtida subtraindo-se Pabd da Pves (Pdet = PvesPabd). O paciente deve urinar em sua posio costumeira, como foi relatado na urofluxometria. EFP baseia-se na relao entre amplitude da contrao detrusora (Pdet) e fluxo urinrio. O detrusor responde resistncia uretral, elevando a Pdet com intuito de permitir o esvaziamento adequado. possvel, portanto, avaliar a contratilidade e realizar o diagnstico diferencial entre OIV e falncia detrusora. De maneira geral, considera-se obstruo quando a Pdet superior a 40 cm H2O e o Qmx inferior a 12 ml/s. Hipocontratilidade reconhecida quando a Pdet menor que 30 cm H2O e o Qmx, de 12 ml/s. Contudo,
nomogramas so comumente usados nessa anlise. Os da International Continence Society (ICS) (Figura 7) e de Schafer (Figura 8) so os mais conhecidos e destinamse exclusivamente a homens. Para o sexo feminino os parmetros so diferentes. Groutz et al. criaram um nomograma especfico (Figura 9). Resumidamente, Pdet maior que 20 cm H2O e Qmx inferior a 12 ml/s induz ao diagnstico de OIV em mulheres. Prevalece, porm, o conceito de que a OIV no sexo feminino deve ser definida por um conjunto de dados clnicos, radiolgicos e urodinmicos. A OIV de longa data pode resultar em comprometimento da fora contrtil do detrusor. A deposio de fibras colgenas e distanciamento entre as fibras musculares tornam a contrao detrusora menos eficiente. Nesses casos, o resultado da desobstruo pode ser insatisfatrio. Clculos matemticos complexos, como do fator Watts, podem ser mais precisos. No entanto, dificuldades tcnicas reduzem sua aplicao rotineira. O nomograma de Schafer tambm foi planejado para acessar a resposta contrtil do detrusor, ao mesmo tempo em que analisa a relao Pdet e fluxo, permite considerar se a contrao observada na mico foi adequada (normal), fraca ou maior que o esperado (forte).
Figura 7 Nomograma da International Continence Society (Abrams-Griffiths modificado).
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avaliao Urodinmica
Figura 8 Nomograma de Schafer.
Figura 9 Nomograma de Blaivas e Groutz.
Obstruo severa
Obstruo moderada
Obstruo leve No obstrudo
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PRESSES DE PERDA
O conceito de presso de perda foi cunhado por McGuire e constitui uma das maiores contribuies prtica do EU. Inicialmente, preciso estabelecer que existem dois tipos de presso de perda que buscam avaliar situaes diferentes e sero analisados a seguir.
Presso detrusora de perda (PDP)

Conceito de PDP a menor Pdet com a qual ocorre perda urinria durante o enchimento gradativo da bexiga (na cistometria). Em indivduos em quem a PDP superior a 40 cm H2O h maior possibilidade de leso do trato urinrio superior. Esses doentes precisam ser acompanhados com maior critrio de; h que se considerar a necessidade da introduo de tratamento com intuito de reduzir a presso intravesical. Deve-se ponderar que a PDP no sinnimo de complacncia vesical, no entanto, na maioria das vezes ambos os parmetros esto relacionados. Caso ocorra contrao detrusora durante a cistometria, a menor Pdet associada perda urinria durante esse evento registrada como PDP. Essa maneira de avaliar a PDP no a descrita pela ICS, contudo admitida por McGuire. Devemos salientar que a PDP tem seu uso reservado para pacientes com leses neurolgicas. O recrutamento voluntrio do esfncter estriado durante enchimento vesical ou na vigncia de contraes detrusoras percebidas pelo doente pode falsear o valor aferido da PDP.
Presso de perda ao esforo (PPE)

Avaliao da PPE permite mensurar a capacidade da uretra e, consequentemente, seus esfncteres de resistir ao aumento da presso abdominal, que funciona como fora expulsiva. Um mecanismo esfincteriano em boas condies capaz de evitar incontinncia urinria, mesmo quando a presso abdominal (Pabd) se eleva. Na tosse ou durante manobra de Valsalva a Pabd pode ultrapassar 100 cm H2O. Define-se PPE como a menor presso vesical gerada durante o esforo, na ausncia de contrao detrusora, necessria para induzir perda de urina. A utilizao de cateteres de maior calibre (10 Fr) pode interferir na avaliao da PPE, principalmente no sexo masculino, devido a possvel interferncia da son236
da uretral. Por isso alguns urologistas preferem utilizar apenas balo retal e Pabd na anlise desse parmetro urodinmico (presso abdominal de perda) No sexo feminino, inicialmente se procurou relacionar o valor da PPE com a etiologia da IUE, que pode ocorrer em virtude da hipermobilidade do colo vesical e da uretra em indivduos com fraqueza do suporte promovido pelo assoalho plvico, ou pode ser secundria reduo da atividade esfincteriana. Classicamente, quando a PPE superior a 90 cm H2O, a provvel etiologia a hipermobilidade uretral. Nos casos em que a PPE inferior a 60 cm H2O, a causa a deficincia esfincteriana. O intervalo situado entre 60 a 90 cm H2O considerado como zona duvidosa. Deve-se, contudo, esclarecer que a ICS no recomenda definir a etiologia da IUE com base na PPE. Segundo a ICS no existem dados suficientes para assegurar que esse parmetro seja capaz de tal diferenciao. A ICS instrui que o diagnstico urodinmico aps a realizao da PPE seja, to somente, IUE, sem meno possvel etiologia. Prolapsos genitais podem causar ocluso do meato uretral e tambm impedir a perda de urina. Recomendase reduo da distopia, com cuidado para no pressionar a uretra, durante a avaliao da PPE. A manobra de esforo empregada pode influir no resultado da PPE. Sinha et al. demonstram que a tosse consegue diagnosticar IUE em mulheres Nas quais a manobre de valsava foi negativa. A PPE obtida por tosse, contudo, em geral maior que a evidenciada com Valsalva. De qualquer maneira, recomenda-se realizar PPE inicialmente com manobra de Valsalva e, caso no seja observada perda, utilizar a tosse em intensidade crescente. Em homens, a perda aos esforos no EU reflete deficincia da atividade esfincteriana. utilizada principalmente em indivduos com incontinncia urinria aps prostatectomia.
CONSIDERAES FINAIS
Procuramos retratar aqui os aspectos mais importantes do EU. No entanto, questes especficas e menos comuns, como eletromiografia, perfil pressrico uretral e videourodinmica no foram abordados. Eletromiografia tem sua aplicao para anlise de algumas situaes, como dissinergismo ou incoordenao detrusor-esfincteriana. Videourodinmica um recurso que permite a avaliao radiolgica concomitante e pode
avaliao Urodinmica
fornecer informaes valiosas em alguns casos. Perfil pressrico uretral pouco usado em nosso meio e nos Estados Unidos e constitui modo controverso de anlise da atividade esfincteriana.
LEITURA RECOMENDADA
1. Drach GW, Layton TN, Binard WJ. Male peak urinary flow rate: relationships to volume voided and age. J Urol. 1979;122(2):210-4. 2. Jorgensen JB, Jensen KM. Uroflowmetry. Urol Clin North Am. 1996;23(2):237-42. 3. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.
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CaPtUlo
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Bexiga neurognica
Flvio eduardo trigo Rocha Cristiano Mendes Gomes
INTRODUO
Bexiga neurognica (BN) um termo criado para descrever disfunes vsico-esfincterianas que acometem portadores de doenas do sistema nervoso central ou perifrico. Embora muitos acreditem que esse termo no seja apropriado, ele foi consagrado graas a seu uso h vrios anos na literatura mdica. Portadores de BN podem ter alteraes do padro miccional normal nas fases de enchimento vesical/ reservatrio e na de esvaziamento vesical. O termo BN engloba desde alteraes mnimas, como alterao da sensibilidade vesical, at situaes complexas, como dessinergia vsico-esfincteriana com comprometimento do trato urinrio superior. Podem tambm assumir vrias formas, como aumento de presso intravesical, esvaziamento vesical incompleto, inabilidade de iniciar ou de interromper a mico e incontinncia. Portanto, em pacientes portadores de neuropatias e de sintomas do trato urinrio inferior (STUI) associados ou no a infeces do trato urinrio (ITUs), deve-se aplicar uma abordagem sistemtica abrangendo todos os aspectos da disfuno miccional. Normalmente, em portadores de BN essa abordagem inclui avaliao urodinmica, que se constitui numa valorosa ferramenta de avaliao da disfuno miccional. O termo BN tem sido utilizado para pacientes peditricos, nos quais a disfuno decorre de patologia neurolgica congnita (mielomeningoceles, agenesia sacral, paralisia cerebral etc.), e para adultos com doenas neurolgicas que provocam STUI, como trauma raquimedular, Parkinson, esclerose mltipla, diabetes etc. Para entendermos completamente as disfunes miccionais que acometem portadores de doenas neurolgicas fundamental uma breve reviso de conceitos relacionados fisiologia da mico.
a bexiga necessita ter boa capacidade e complacncia (capacidade de acumular urina a baixas presses) e o esfncter, manter o tnus (Figura 1); durante o esvaziamento a bexiga precisa manter contrao apropriada e o esfncter, relaxar adequadamente (Figura 2), gerando mices com bom fluxo, baixa presso e resduo desprezvel.
Figura 1 Enchimento vesical.
Figura 2 Esvaziamento vesical.
FISIOLOGIA DA MICO NORMAL

Didaticamente, podemos dividir a mico em duas fases: enchimento vesical envolvendo a funo de armazenamento de urina e esvaziamento ou mico propriamente dita. Essas duas fases envolvem funes basicamente opostas da bexiga e da uretra. Durante o enchimento
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Bexiga neurognica
Para correta execuo dessas funes necessria a integridade das diversas estruturas envolvidas no controle da mico: musculatura lisa vesical e uretral, musculatura estriada uretral: esfncter estriado e componente neurolgico: inervao autonmica simptica e parassimptica da bexiga e inervao do esfncter (somtica) em nvel central e perifrico, centro pontino da mico e reas corticais relacionadas mico, localizada principalmente no crtex frontal.
A resistncia uretral aumenta gradualmente durante enchimento vesical e os esfncteres estriado e liso contribuem para isso. O aumento constante da atividade do esfncter estriado, com enchimento vesical, mediado pelo nervo pudendo e recebe o nome de reflexo da guarda.
Esvaziamento vesical
Durante a mico ocorre contrao coordenada do detrusor e relaxamento do esfncter urinrio externo gerando mico com bom fluxo, baixa presso e resduo desprezvel. Elevao da presso intravesical comprime receptores da parede vesical, provocando desejo miccional. Centro pontino da mico responsvel pela organizao e pela coordenao dos eventos da mico. A contrao detrusora decorre da estimulao parassimptica associada supresso da atividade simptica sobre a bexiga e o relaxamento do esfncter estriado. Contrao do corpo detrusor puxa a base vesical, afunilando-a e promovendo abertura do colo, iniciando o jato urinrio. Em condies normais ocorre constante inibio dos centros corticais sobre o centro pontino da mico e a mico ocorre quando essa inibio suprimida. Por isso, podemos dizer que controle da mico ocorre por um mecanismo de ligar e de desligar a inibio cortical sobre a ponte. Alm disso, esses reflexos somticos e autonmicos atuam nos centros corticais superiores por meio de impulsos facilitatrios ou inibitrios, garantindo controle total e voluntrio da mico. De forma sucinta, poderamos dizer que o controle neurolgico da mico se d por meio de trs alas (Figura 3): primeira, denominada ala I, entre o crtex e a ponte, inibitria na maior parte do tempo, que garante relaxamento vesical durante armazenamento de urina e controle voluntrio da mico a segunda, denominada ala II, entre a ponte e o centro sacral da mico, responsvel pelo sinergismo vsico-esfincteriano; e a terceira ou ala III, entre medula e a bexiga, seria a responsvel pelo ato reflexo da mico. importante conhecer essas trs alas para entender como o nvel de leso neurolgica determina um padro vsico-esfincteriano mais provvel. Entretanto, outros fatores, como leses associadas, multiplicidade de leses, doenas preexistentes etc., podem induzir padres miccionais diferentes do esperado para determinada doena, tornando o exame urodinmico de suma importncia para portadores de disfunes miccionais de origem neurognica.
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Inervao do trato urinrio inferior

O controle e a coordenao do complexo aparelho vsicuretral so realizados por um mecanismo neurolgico que incluem fibras aferentes e eferentes perifricas. O centro medular da mico localizado da S2 a S4 e conectado ao centro pontino da mico responsvel pela coordenao entre contrao vesical e relaxamento esfincteriano (sinergismo vsicoesfincteriano). A atividade dos centros medulares controlada por centros superiores por meio de tratos descendentes cefaloespinais. A inervao sensitiva (aferente) traz impulsos do trato urinrio medula pelos mesmos nervos e so enviados aos centros superiores pelos tratos espinoceflicos. A musculatura detrusora por ramos do plexo plvico formado por ramificaes parassimpticas oriundas da S2 a S4 e fibras simpticas oriundas da T10 a L2, que chegam via plexo hipogstrico. O plexo plvico, portanto, engloba fibras aferentes e eferentes simpticas e parassimpticas. Inervao do esfncter externo somtica e origina-se no ncleo de ONUF (Onufrowicz) localizado no corno anterior de um ou mais segmentos da medula espinal sacral (S2-S4) vias nervos pudendos.
FASES DA MICO
Enchimento vesical
Durante a fase de enchimento, uma pessoa normal apresenta complacncia adequada (presso deve variar pouco com o aumento do volume de urina), estabilidade (ausncia de contraes involuntrias do detrusor), tnus esfincteriano adequado com reforo durante episdios de esforo fsico e sensibilidade adequada.
entre ela e o esfncter urinrio estriado, intensidade do fluxo urinrio, presena ou no de obstruo infravesical e resduo miccional. Dessinergismo vsico-esfincteriano caracteriza-se pela manuteno ou pelo aumento da atividade eletromiogrfica do esfncter estriado durante contrao detrusora, provocando aumento da presso vesical. Ocorre em crianas com doenas neurolgicas.
Figura 3 Nveis de coordenao do sistema nervoso.
DISFUNES MICCIONAIS NEUROGNICAS NA INFNCIA

Meningomielocele (MMC) e lipomeningocele (LMC)
Constituem as causas mais comuns de disfuno neurognica em crianas e parece relacionada deficincia de folatos durante a gestao. O termo mielodisplasia inclui vrias patologias que cursam com alterao de funo da medula espinhal. MMC e LMC so patologias contidas dentro desse conjunto e responsveis por grande parte dos casos de disfuno vesical de origem neurognica em crianas, sendo que MMC responde por mais de 90 % dos casos de mielodisplasias. O diagnstico de MMC e de LMC feito logo ao nascimento com visualizao do defeito da coluna. A leso neurourolgica produzida por essa condio varia de acordo com as estruturas envolvidas pela patologia e o exame fsico no fornece informaes suficiente para prognstico ou para inferir sobre o grau de disfuno vesical. O exame urodinmico importante para definir o comportamento vsico-esfincteriano, dirigindo o tratamento e ajudando a definir o prognstico. Essas crianas devem ser acompanhadas por equipe multidisciplinar envolvendo neurologista, pediatra, urologista e equipes de fisioterapia. At 15% das crianas apresentam alteraes radiolgicas de trato urinrio na primeira avaliao, e mais da metade delas apresenta hiperatividade detrusora desde o primeiro exame urodinmico, alm da incapacidade de urinar, propiciando o surgimento de um ambiente vesical de alta presso. Nos primeiros anos de vida, a preocupao do urologista deve ser a de impedir episdios de infeco urinria e de deteriorao da funo vesical e do trato urinrio superior. Determinao precoce da DLPP permite distinguir entre crianas que no requerem
Urodinmica permite analisar o armazenamento, o transporte e a eliminao da urina, permitindo documentar a causa dos distrbios miccionais, estabelecer critrios prognsticos e dirigir a seleo de alternativas teraputicas de portadores de bexiga neurognica. fundamental que o exame reproduza as queixas clnicas dos pacientes sem o que sua utilidade limitada. Para isso, o examinador deve conhecer a histria e o exame fsico dos pacientes e dirigir o exame de acordo com ela. Dois parmetros importantes na avaliao urodinmica de portadores de BN so as presses de perda abdominal (por Valsalva ou VLPP) e detrusora de perdas (DLPP). A primeira usada para medir a integridade do esfncter uretral e a segunda um importante parmetro prognstico de leso do trato urinrio superior. Diversos estudos mostraram que presses vesicais de perda superiores a 40 cm H2O associam-se a alto risco de deteriorao do trato urinrio superior. A presso abdominal de perdas a presso necessria para causar perda de urina pela uretra, permite avaliar o grau de disfuno esfincteriana e pode ajudar na escolha teraputica na medida em que graus mais severos de leso esfincteriana requerem tratamento mais agressivo. No estudo presso-fluxo monitoram-se as presses vesical, abdominal e a atividade eletromiogrfica do esfncter uretral simultaneamente ao fluxo de urina durante a mico propriamente dita. Avaliamse eficincia da contrao detrusora, coordenao
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Bexiga neurognica
Figura 4 Algoritmo para preservao do Trato uninrio superior.
Malformaes anorretais
Anomalias do trato urinrio ocorrem em at 20% dos pacientes com malformaes anorretais. Em anomalias associadas s da coluna lombossacra a incidncia ainda maior, chegando a 72%. Em 30% dos casos a malformao anorretal associa-se a disrafismo espinhal. Alm disso, pacientes submetidos a cirurgias reconstrutivas, como as de Pea, podem desenvolver distrbios miccionais em virtude de leso dos nervos plvicos. Embora o padro vesical mais comum nesses pacientes seja de arreflexia detrusora associada ou no a dficit de complacncia, o exame urodinmico fundamental para exata caracterizao do distrbio miccional.
nenhum tratamento inicial daquelas que necessitam intervenes (Figura 4). As intervenes variam desde cateterismo intermitente associado ou no a tratamento farmacolgico com anticolinrgicos a derivao urinria externa (vesicostomia). Os cateterismo vesical intermitente introduzido como forma de esvaziamento vesical em muitas dessas crianas, sendo realizado pelos pais nessa fase. As preocupao com controle da continncia urinria ocorre a partir da idade escolar. Procedimentos como ampliao vesical podem ser indicados para pacientes que apresentam resposta inadequada ao tratamento conservador, com necessidade de melhora na capacidade ou na complacncia vesical. A partir da idade escolar, a normalizao da funo de reservatrio associada a drenagens peridicas com cateterismo permite obteno de continncia na maioria das crianas com MMC. Naquelas com funo esfincteriana reduzida podem ser necessrios procedimentos para aumentar a resistncia uretral, como cirurgia de Sling em meninas ou colocao de esfncter artificial em meninos (Figura 5).
Bexiga neurognica no neurognica (BNNN) (sndrome de Hinman)

Bexiga neurognica no neurognica o grau mximo de incoordenao vsico-esfincteriana em criana no decorrente de causa neurolgica conhecida. Avaliao urodinmica geralmente mostra como padro uma obstruo em nvel do esfncter estriado, lembrando dissinergismo vsico-esfincteriano observado em portadores de bexiga neurognica. Em decorrncia do dissinergismo vsico-esfincteriano, crianas com BNNN urinam com altas presses e podem evoluir com deteriorao da bexiga, refluxo vesicureteral e hidronefrose obstrutiva. Avaliao e tratamento de crianas com sndrome de Hinmann visam primariamente preservao do trato alto e, secundariamente, melhora da continncia urinria. Avaliao radiolgica e urodinmica realizada em todos os pacientes, monitorados com maior ou menor agressividade de acordo com a severidade de sua condio. As alternativas teraputicas geralmente incluem anticolinrgicos e cirurgias de ampliao vesical associados a drenagens peridicas atravs de cateterismo intermitente.
Figura 5 Algoritmo para tratamento da incontinncia.
DISFUNO MICCIONAL NEUROGNCIA NO ADULTO

Traumatismo raquimedular
O prognstico e sobrevida de pacientes com leso raquimedular melhorou dramaticamente aps se conhecer melhor a fisiopatologia e o mecanismos de leso do trato urinrio causados por essa patologia.
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Geralmente, insuficincia renal e outras complicaes infecciosas do trato urinrio eram as maiores causas de mortalidade de pacientes com leso raquimedular, resultando em mortalidade de cerca de 50% nos primeiros cinco anos aps a leso. A partir da dcada de 1950, a disfuno vesical comeou a ser aventada como a principal responsvel pelo comprometimento renal nos pacientes com leso raquimedular. O aumento da presso vesical associado ao esvaziamento ineficaz da bexiga predispe dilatao do trato urinrio superior, a infeces do trato urinrio ou obstruo funcional dos ureteres, podendo comprometer a funo renal. Portanto, preservao da funo renal o principal objetivo do tratamento urolgico de pacientes com LRM. O objetivo secundrio e temos controle da continncia urinria, permitindo melhor readaptao social do paciente. Monitorao peridica e criteriosa desses pacientes permite diagnstico precoce das complicaes urolgicas e pode prevenir a instalao de danos irreversveis s funes renal e vesical. Outros avanos teraputicos importantes foram progressos no tratamento das infeces urinrias e da litase renal e vesical, bem como introduo do cateterismo intermitente. Fisiopatologia: no traumatismo raquimedular ocorre interrupo parcial ou total da comunicao entre o centro sacral da mico e os centros pontinos e enceflicos responsveis pelo sinergismo vsicoesfincteriano e pelo controle voluntrio da mico, provocando graus variveis de disfuno miccional. Imediatamente aps a leso medular, estabelece-se uma condio denominada choque medular. Esse termo refere-se abolio repentina de diversas influncias inibitrias e excitatrias sobre os motoneurnios da medula, resultando em estado de hipoatividade, de flacidez ou de arreflexia, com consequente reteno urinria que geralmente dura de 2 a 6 semanas. Aps a fase de choque medular estabelece-se o padro miccional definitivo, que nem sempre corresponde ao que seria esperado pelo nvel da leso neurolgica subjacente. Leses suprassacrais: ocorre interrupo das vias, comunicando os nveis sacrais da medula com a ponte e, consequentemente, com os centros superiores. Ocorre perda do controle voluntrio da mico. Alm disso, por causa da interrupo da influncia pontina, deixa de ocorrer coordenao entre contraes vesical
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e esfincteriana, condio chamada de dessinergismo vsico-esfincteriano, gerando elevao da presso vesical e esvaziamento vesical incompleto. Embora seja teoricamente inesperado, cerca de 15% desses pacientes desenvolvem padro de arreflexia vesical. Leses sacrais: leses que acometem classicamente os nveis sacrais da medula e se apresentam com arreflexia vesical causada pela leso do centro vesicalparassimptico em nvel medular. Pacientes com leses incompletas podem desenvolver hiperatividade detrusora, como observada nas leses suprassacrais. O padro de atividade do esfncter externo tambm varivel, podendo ser no funcionante ou hiperativa e dessinrgico. Leso da inervao perifrica do trato urinrio inferior: geralmente resulta em perda de sensibilidade e em diminuio da contratilidade vesical. O esfncter externo tambm pode ter o tnus e a contratilidade prejudicados. Diversos sistemas foram propostos para classificar as disfunes miccionais associadas ou no a leses neurolgicas. A classificao da Sociedade Internacional de Continncia baseia-se em critrios urodinmicos e bastante aceita pelos urologistas. Anormalidades detrusoras (contrao vesical), uretrais e de sensibilidade so divididas da seguinte maneira:
Detrusor
Funo detrusora normal: a bexiga deve acomodar volumes progressivos de urina sem aumento significativo de sua presso. No devem ocorrer contraes detrusoras involuntrias. A mico s ocorre espontaneamente se houver contrao detrusora mantida e de adequada magnitude que pode ser interrompida voluntariamente. Tais caractersticas permitem conferir bexiga o diagnstico urodinmico de uma bexiga estvel. Hiperatividade detrusora: durante a fase de enchimento/reservatrio, uma bexiga que apresente contraes involuntrias ou que apresente elevao progressiva da presso chamada de hiperativa. A bexiga que apresenta relao volume-presso inadequada, de tal forma que a presso vesical eleva-se rpida e inadequadamente com pequenos volumes de urina (m acomodao), chamada de pouco complacente. Hipoatividade detrusora: nessa situao, a be-
Bexiga neurognica
xiga no apresenta atividade involuntria durante o enchimento e no consegue contrair com a magnitude e a durao requeridas para esvaziamento normal. O termo arreflexia detrusora utilizado para bexiga que no consegue contrair por uma causa neurolgica.
Funo uretral
Mecanismo normal de fechamento uretral: normalmente, o mecanismo esfincteriano mantm a uretra fechada durante todas as atividades. Durante a mico voluntria os esfncteres liso e estriado (proximal e distal) relaxam de forma a permitir livre passagem de urina. Durante contraes involuntrias da bexiga, o esfncter proximal (liso) relaxa e a continncia passa a depender da contrao voluntria do esfncter externo (estriado). Fechamento uretral hiperativo: esse padro o de um esfncter que no relaxa ou contrai involuntariamente durante a mico. Pode ocorrer num dos dois esfncteres citados. Contrao esfincteriana involuntria durante a contrao vesical chamada de dessinergismo vsico-esfincteriano. Fechamento uretral incompetente: incompetncia do mecanismo de fechamento uretral pode ocorrer por causas neurognicas, traumticas, degenerativas e outras.
direo ao abdome ou ao trocnter maior sem tenso. Essa medida diminui a presso exercida pelo cateter sobre a parede uretral em nvel do ngulo penoescrotal, que predispe a isquemia, a estenose e a formao de fstulas uretrocutneas. Iniciamos o cateterismo intermitente pelo menos quatro vezes ao dia em nossos pacientes, assim que estejam estveis e no mais necessitem de monitorao constante da diurese.
Cateterismo intermitente
Cateterismo intermitente estril foi introduzido por Guttman e Frankel em 1966. Lapides introduziu o cateterismo intermitente limpo (CIL), utilizado como forma de esvaziamento vesical por pacientes com diversas condies urolgicas. Essa tcnica contribuiu muito para diminuir a morbidade associada ao uso crnico de cateteres uretrais, alm de melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Utilizamos cateteres uretrais de calibre de 10 a 14F para adultos, de forma a minimizar o traumatismo uretral. Cateterismo realizado pela enfermagem at que o paciente se familiarize com o mtodo. Inicialmente, realizado com intervalos de 4 a 6 horas, de forma a no permitir volumes vesicais superiores a 500 ml, podendo ser mudado para intervalos de 6 a 8 horas, conforme a diurese. A ingesto de lquidos deve ser controlada de forma a impedir diurese abundante. Vrios estudos mostraram vantagens do CIL no tratamento a longo prazo de pacientes com TRM. Ele permite esvaziamento rtmico da bexiga sob baixa presso, ao contrrio de modalidades como Crede e Valsalva, que atuam pelo aumento da presso vesical at que ela supere a presso vesical. Alm disso, possibilita esvaziamento vesical completo, evitando urina residual e reduzindo a probabilidade de alcanar o volume limite para deflagrar contraes vesicais reflexas, bem como a exposio da bexiga e do trato urinrio superior a presses elevadas.
Sensibilidade vesicuretral
Sensibilidade vesical, proprioceptiva (tenso e contrao) ou exteroceptiva (dor, tato e temperatura) um fenmeno inteiramente subjetivo. O termo normal, hipersensibilidade utilizado para descrever a sensibilidade da bexiga.
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE COM LESO RAQUIMEDULAR

Aspectos urolgicos
As principais causas de TRM em nossos pacientes so ferimentos por arma de fogo, acidentes automobilsticos (incluindo atropelamentos), quedas e atividades recreacionais (principalmente mergulho). At que o paciente esteja estabilizado hemodinamicamente, coloca-se um cateter de Foley na bexiga para garantir seu esvaziamento e monitorar a diurese. importante a fixao do cateter com fita adesiva em
Desreflexia autonmica
Desreflexia autonmica (DA) uma sndrome potencialmente fatal bem conhecida dos mdicos envolvidos no tratamento de pacientes com TRM. Representa uma descarga simptica exacerbada deflagrada por estmulos aferentes especficos, que pode acometer pacientes vtimas de leses medulares acima da T6.
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Clinicamente, manifesta-se por cefaleia, hipertenso arterial severa, sudorese, vasodilatao cutnea e facial e congesto nasal. Pode ser letal, pois a hipertenso severa pode causar hemorragia intracerebral. A bradicardia uma alterao comum, mas taquicardia ou arritmia podem ocorrer. Quando cranial ao nvel de T6, a leso neurolgica acima da eferncia esplncnica simptica, causando perda do controle supraespinhal inibitrio da inervao traco-lombar simptica. Ocorre em 30 a 80% dos pacientes com leso supra T6, sendo mais frequentes nos pacientes com leso cervical do que torcica. Geralmente, aparece nos primeiros seis meses aps leso medular, mas pode ocorrer muitos anos depois. A DA uma complicao sria do TRM e o reconhecimento e tratamento imediatos so fundamentais para diminuir sua morbidade. Remoo do fator desencadeante a primeira medida a ser tomada. Deve-se colocar o paciente em posio sentada e afrouxar suas roupas e, em seguida, esvaziar a bexiga ou verificar o bom funcionamento de cateteres vesicais. Nifedipina na dose de 10 mg SL o medicamento de escolha para tratamento da hipertenso associada crise. Medidas anti-hipertensivas adicionais podem ser necessrias nos casos mais severos. por vrios meses aps trauma em decorrncia de regenerao da leso, devendo-se evitar qualquer procedimento irreversvel antes de um ano do trauma. Durante o perodo inicial de investigao urolgica, procuramos manter nossos pacientes em CIL. Pacientes que no possam realizar autocateterismo por dficit motor ou recusa, geralmente so mantidos com cateter uretral de demora, tomando-se cuidado de completar sua investigao o mais rpido possvel. Realizada a avaliao urolgica, podemos determinar o tipo de alterao vsico-esfincteriana e elaborar um plano teraputico. Alm da avaliao clnica-urodinmica, nossa avaliao inicial compreende exames laboratoriais (creatinina srica e hemograma e urina I e urocultura) e radiolgicos (US e uretrocistografia). Esses exames so importantes como referncia futura para acompanhamento urolgico, possibilitando avaliar o surgimento ou o agravamento de complicaes urolgicas. No planejamento urolgico, um aspecto fundamental definir se determinado paciente pode ser mantido em regime de CIL. Nos pacientes motivados e habilitados a realizar o CIL possvel oferecer continncia urinria com riscos bastante reduzidos de complicaes do trato urinrio superior. Raciocinando em cima da classificao funcional ou da Sociedade Internacional de Continncia, a bexiga de um paciente com TRM (na fase enchimento/reservatrio) pode ser arreflexa ou hiper-reflexa. No caso de arreflexia, geralmente a capacidade e a complacncia vesicais so grandes, sendo candidatos ideais para CIL. Para pacientes com padro de hiperatividade detrusora, podemos lanar mo de diferentes alternativas. Por exemplo, se a cistometria nos mostra que determinado paciente passa a apresentar CVI ao atingir o volume aproximado de 300 ml, pode-se restringir a hidratao do paciente e realizar cateterismo antes que ele atinja esse volume; o momento certo para esse cateterismo pode ser determinado com basea na diurese diria desse paciente. Quando se solicita ao paciente a realizao de cateterismo vesical por mais de seis vezes, alm de se aumentar os riscos de trauma uretral ocorre diminuio da aderncia do paciente ao tratamento. Objetivando manter um nmero de quatro cateterismos ao dia, alm da restrio hdrica pode-se adotar o uso de medicaes anticolinrgicas, visando elevar o volume necessrio para desencadeamento de CVI (p. ex., para 450 ml), dando ao paciente a autonomia desejada. A toxina botulnica tambm muito eficaz para esses pacientes,
ABORDAGEM UROLGICA DO PACIENTE COM LESO RAQUIMEDULAR: LONGO PRAZO

O tratamento da disfuno vesical em pacientes com TRM no deve se basear somente em dados clnicos, mas tambm laboratoriais, radiolgicos e urodinmicos. A sintomatologia muito imprecisa como indicadora do padro de comportamento vsico-esfincteriano e das complicaes urolgicas. Exames urodinmicos constituem a melhor alternativa para estudar funcionalmente o trato urinrio inferior. Avaliao radiolgica do trato urinrio deve ser realizada na fase inicial aps choque medular e periodicamente para detectar possveis complicaes urolgicas. Atravs da urodinmica possvel determinar e classificar o tipo de disfuno miccional e identificar fatores de risco, como dessinergismo vsico-esfincteriano e m complacncia vesical. Pacientes com leso medular podem apresentar algum grau de recuperao neurolgica
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Bexiga neurognica
permitindo melhora significativa da capacidade vesical quando ela est limitada por hiperatividade detrusora. A dose habitual de 300 unidades injetadas via cistoscopia em 30 pontos diferentes da musculatura detrusora. Em casos de hiperatividade detrusora, em que no h resposta adequada medicao anticolinrgica ou toxina botulnica, especialmente quando existe tambm comprometimento da complacncia vesical e elevadas presses vesicais, o risco de complicaes vesicais e renais alto. Nesses casos, a realizao de um procedimento cirrgico de ampliao vesical com ala intestinal deve superar o problema. Assim como em crianas, pode ser necessria a associao de um procedimento para aumento da resistncia uretral em pacientes com baixas presses de perdas por Valsalva. Esse procedimento pode ser um sling obstrutivo em mulheres ou implantao de esfncter artificial em homens. Para pacientes em que CIL no uma opo (tetraplgicos, falha do CIL, deficientes mentais etc.), as alternativas so vrias e diversos fatores influenciam a escolha teraputica. Procuramos evitar o uso crnico de cateter vesical (por via uretral ou suprapbica), que se acompanha de elevada morbidade, incluindo litase, infeces do trato urinrio, transformao neoplsica e complicaes uretrais. Assim, em paciente do sexo masculino com padro arreflexo e baixa resistncia esfincteriana, coletor externo de urina (Uropen) associado a manobras de esvaziamento (Cred e Valsalva) pode ser uma boa opo. Se o padro for de hiperatividade com dissinergismo vsico-esfincteriano e elevadas presses vesicais, esfincterotomia associada a coletores externos pode ser uma boa alternativa. Pacientes do sexo feminino no candidatas a CIL tm poucas opes de tratamento. Naquelas em que a residncia uretral elevada, interposio de um seguimento ileal entre a bexiga e a pele pode propiciar a sada de urina a baixas presses em coletor externo (ileovesiscostomia).
central, na medula, no sistema nervoso autnomo ou nos nervos perifricos, podendo a queixa urinria ser a primeira manifestao da doena.
Acidente Vascular Enceflico (AVE)

O diagnstico e tratamento corretos da disfuno vesical so importantes para melhorar o bem-estar dos pacientes, aumentar sua sobrevida e diminuir sequelas. O efeito do AVE na mico depende do grau, tamanho e local da leso; mas cerca de 80% casos podem causar acometimento do trato urinrio inferior. Geralmente, aps AVE pode ocorrer reteno urinria devido a arreflexia detrusora de etiologia desconhecida, chamada choque cerebral. Aps curto perodo, a maioria dos pacientes volta a urinar com frequncia aumentada, urgncia e urgiincontinncia, geralmente decorrentes de hiperatividade detrusora. Incontinncia urinria ocorre em metade dos pacientes aps 1 a 2 semanas, mas sua remisso ocorre em cerca de 80% aps seis meses. Fisiopatologia da hiperatividade detrusora ps-AVE relaciona-se com redues da sensibilidade vesical e da capacidade do crtex de suprimir as contraes do detrusor. O que dificulta o diagnstico clnico das disfunes miccionais em pacientes com AVE que nessa faixa etria h mltiplos fatores que geram sintomas miccionais como, hiperplasia prosttica, incontinncia de esforo, demncia, diabetes, alteraes de mobilidade e obstipao intestinal, tornando a avaliao urodinmica obrigatria. O exame urodinmico deve ser repetido quando ocorrer alterao dos sintomas ou falha do tratamento. Arreflexia detrusora pode ser encontrada na fase de reteno urinria inicial ps-AVE. Aps essa fase, a maioria dos pacientes sintomticos apresentar hiperatividade detrusora como causa da disfuno miccional. Alguns pacientes podem perceber contrao involuntria como sensao de urgncia miccional e contrair voluntariamente o esfncter externo, impedindo a mico com desaparecimento da contrao; outros percebem a contrao detrusora, mas perderam a capacidade de contrair voluntariamente o esfncter externo e apresentam perda se no urinar rapidamente; e alguns no percebem a contrao e perdem totalmente a capacidade de centrao da esfincter. Geralmente, hiperatividade detrusora consequncia
OUTRAS CAUSAS DE DISFUNES MICCONAIS EM ADULTOS

Existem diversas doenas neurolgicas que se acompanham de disfuno vesical com ou sem incontinncia urinria: AVE, Parkinson, esclerose mltipla, diabetes etc. Doenas neurolgicas podem afetar as vias de controle miccional no sistema nervoso
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de leso cortical, mas no existe correlao definida entre o local da leso cerebral e o resultado do exame urodinmico. A dessinergia detrusor-esfincteriana rara aps AVE, mas alguns pacientes apresentam pseudodissinergia com contrao voluntria do esfncter externo no momento da contrao detrusora involuntria, na tentativa de evitar perdas, que no deve ser confundida com dessinergia verdadeira. Outros pacientes apresentam condies como HPB, hiperatividade detrusora com alterao da contratilidade ou diabetes com disfuno vesical preexistente. O tratamento da disfuno vesical ps-AVE geralmente feita por meio de anticolinrgicos e mais recentemente, nos casos mais refratrios, de toxina botulnica tipo A. Os pacientes que apresentam reteno urinria ps-AVE podem ser utilizados sonda vesical de demora, que deve ser substituda por CIL assim que possvel. Em casos de homens com hiperplasia benigna de prstata obstrutiva e indicao cirrgica o tratamento deve ser postergado por seis meses a um ano at a estabilizao da funo vesical. CIL tambm indicado nos casos de hipcontratilidade ou obstruo infravesical sem condio cirrgica. pontino da mico. Pode haver bradicinesia do esfncter externo, dificultando o incio da mico, assim como pseudodessinergia, numa tentativa de evitar perdas urinrias. Contudo, ocorrncia de dessinergia vsico-esfincteriana rara. Geralmente, o tratamento da disfuno miccional de pessoas com Parkinson feita com anticolinrgicos. Em pacientes portadores de obstruo infravesical por hiperplasia prosttica, anticolinrgicos podem piorar o quadro obstrutivo por diminuir a fora da contrao detrusora, chegando at a reteno urinria. Muitas vezes, associam-se alfabloqueadores em doses variveis e at cateterismo intermitente, visando melhora no esvaziamento vesical. Outro risco considervel em portadores de doena de Parkinson a ocorrncia de incontinncia urinria ps-resseco endoscpica da prstata, que atinge 20% desses pacientes contra 1% da populao normal.
Esclerose mltipla (EM)

EM causada pelo surgimento de reas de desmielinizao disseminadas pelo sistema nervoso central, provavelmente de etiologia autoimune, com perodos de exacerbao e de remisso em 60% dos casos. mais comum em mulheres e, at 80% dos pacientes apresentam sintomas urinrios. Na EM existe pobre correlao entre sintomas e achados urodinmicos. At 88% dos pacientes assintomticos podem apresentar alteraes urodinmicas. Sintomas e achados urodinmicos podem mudar com a evoluo da doena. O exame urodinmico deve fazer parte da avaliao urolgica de todo paciente com EM e sintomas miccionais para diagnosticar e prevenir complicaes urolgicas, geralmente causadas por dessinergia detrusor-esfincteriana ou baixa complacncia vesical. O achado mais comum de hiperatividade detrusora, que ocorre em 50 a 90% dos pacientes, associada deissinergia detrusor-esfincteriana em at 50% dos casos. A arreflexia detrusora encontrada em 20 a 30% dos casos, com esvaziamento vesical incompleto ou reteno urinria na maioria, pois o esfncter permanece fechado. Achados urodinmicos de portadores de EM tendem a se modificar com evoluo da doena. Por essa razo, deve ser repetido a cada dois anos ou sempre que houver alterao no quadro
Doena de Parkinson
Geralmente, atinge homens e mulheres na sexta e stima dcadas de vida, sendo uma das doenas neurolgicas que mais causam disfuno miccional. Mais de metade dos portadores de doena de Parkinson apresenta disfuno miccional com sintomas de frequncia, urgncia e urgi-incontinncia ou obstrutivos, como hesitncia, sensao de esvaziamento vesical incompleto ou reteno urinria. A correlao entre sintomas urinrios e achados urodinmicos fraca por causa da natureza crnica progressiva da doena, com adaptao do paciente ao padro miccional alterado. Entre 25 a 30 % dos pacientes masculinos portadores de Parkinson tm obstruo infravesical pela hiperplasia prosttica, sendo difcil determinar qual a contribuio da hiperplasia ou do Parkinson na gnese dos sintomas. A avaliao urodinmica geralmente mostra hiperatividade detrusora devido perda de impulsos inibitrios normais da substncia negra ao centro
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Bexiga neurognica
clnico ou dos sintomas urinrios. O tratamento segue o padro de outras doenas neurolgicas com acometimento do trato urinrio inferior: anticolinrgicos para a hiperatividade detrusora e toxina botulnica nos casos mais rebeldes. Nos portadores de dessinergia detrusor-esfincteriana com volumes residuais elevados utiliza-se CIL. Essa conduta no consensual devido a baixa incidncia de leso do trato urinrio superior, podendo no utilizar cateterismo se o resduo ps-miccional for pequeno.
tilidade, grande resduo ou reteno urinria. Nos casos de hiperatividade indicam-se anticolinrgicos, que podem provocar reteno urinria quando hiperatividade associa-se hipocontratilidade detrusora, sendo necessrio introduzir CIL.
LEITURA RECOMENDADA
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Diabetes
Disfuno vesical neurognica ocorre dez anos ou mais aps o incio da doena decorrente de neuropatia perifrica e autonmica por desmielinizao segmentar. Cistopatia diabtica foi encontrada em 27 a 85% dos pacientes estudados. Classicamente, encontramos diminuio da sensao de enchimento vesical com aumento do intervalo miccional e esforo abdominal para mico com jato urinrio fraco, podendo evoluir para reteno urinria. Outro achado comum hiperatividade detrusora, que provoca sintomas de urgncia, polaciria e urgi-incontinncia. O exame urodinmico a nica maneira de determinar o tipo de alterao do trato urinrio inferior. Podemos encontrar diminuio da sensao de enchimento vesical, aumento da capacidade, diminuio da contratilidade, grande volume residual e at arreflexia detrusora. O tratamento baseado no achado urodinmico: mico programada nos casos de alterao da sensibilidade, CIL quando houver alterao da contra-
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CaPtUlo
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Bexiga Hiperativa
Rogrio Simonetti alves
INTRODUO
Em 2002, a Sociedade Internacional de Continncia definiu que bexiga hiperativa (BH) uma sndrome caracterizada pelos sintomas de urgncia urinria com ou sem incontinncia de urgncia, geralmente acompanhada de aumento na frequncia miccional e nictria, sem causa local ou metablica. Avaliar rigorosamente os sintomas fundamental ao diagnstico apurado. Muitos casos exigiro medidas diagnsticas complementares, como dirio miccional (DM), exames laboratoriais e de imagens, e avaliao urodinmica para descartar doenas que justifiquem os sintomas.
global foi de 18,9% nos homens 14% e nas mulheres 23,2%. Somente 27,5% dos indivduos com BH relataram j ter consultado mdico por causa do problema. As diferenas mais acentuadas nos ndices de prevalncia podem ser explicadas no somente pelas caractersticas da populao estudada, mas tambm pela maneira da coleta dos dados. Alguns estudos utilizaram questionrios enquanto outros fizeram entrevista por telefone.
FISIOPATOLOGIA
Existem vrias teorias que tentam explicar hiperatividade do detrusor, ou seja, presena de contraes vesicais involuntrias durante a fase de enchimento vesical, que podem ser detectadas no estudo urodinmico. Essa alterao est presente em cerca de metade dos casos de BH. Acredita-se que possa haver mais de um fator causal na maioria deles. As principais causas da BH seriam: - Diminuio da resposta inibitria do sistema nervoso central: em condies normais, os centros suprapontinos exercem inibio do arco reflexo da mico e essa inibio pode ser aumentada voluntariamente medida que o enchimento vesical progride. Doenas neurolgicas, como AVE, podem reduzir o controle inibitrio suprapontino e impulsos aferentes de baixa intensidade, como pequeno enchimento da bexiga, podendo gerar contraes vesicais involuntrias. - Hipersensibilidade acetilcolina (ACh): tambm chamada de teoria miognica, defende que alteraes morfolgicas do detrusor tornam exageradas respostas contrteis mediada pela ACh. Hipertrofia do detrusor, presente em condies como obstruo infravesical e envelhecimento, pode induzir hipxia crnica e formao de reas de denervao. Essas reas apresentam maior sensibilidade a neurotransmissores, como a ACh, e podem ser a origem de contraes involuntrias. - Alteraes do urotlio: mais que barreira de revestimento protetor, urotlio e tecidos suburoteliais contm receptores e neurotransmissores que participam da modulao da atividade de armazenamento e de esvaziamento vesical. Foram encontrados receptores para ACh, purinas, bradicinina, neurotrofinas e norepinefrina no urotlio. Estiramento do urotlio parece ser o fator desencadeante da ativao desses receptores
EPIDEMIOLOGIA
BH pode afetar ambos os sexos em qualquer faixa etria e a incidncia cresce com aumento da idade. Estima-se que a prevalncia atinja mais de 30% dos indivduos com mais de 75 anos de idade. Em adultos com mais de 40 anos de idade em torno de 16% em ambos os sexos. Incontinncia urinria de urgncia observada em mais de um tero dos casos, predominando nas mulheres. Nos Estados Unidos, o National Overactive Bladder Study (NOBLE) encontrou prevalncia de 16,9% para mulheres e de 16% para homens. Nestes, predominou BH seca, ou seja, sem perda urinria, enquanto nas mulheres predominou BH com incontinncia urinria, tambm chamada de BH mida. Observou-se aumento na prevalncia de BH com incontinncia com aumento da idade em ambos os sexos. Na Europa, em adultos acima dos 40 anos de idade a prevalncia foi de 15,6% em homens e 17,4% em mulheres. O maior estudo epidemiolgico j realizado sobre BH (EPIC study) incluiu 19.165 pessoas com mais de 18 anos em cinco pases. A prevalncia global de BH foi 12,8% nas mulheres e 10,8% nos homens. Incontinncia urinria de urgncia estava presente em 3,9% das mulheres e em 1,8% dos homens. Existem poucos estudos de BH na infncia. Na Coreia, a avaliao de crianas de 5 a 13 anos encontrou 16,6%. No Brasil, foi realizada pesquisa na cidade de Porto Alegre com 846 indivduos entre 15 e 55 anos que responderam a questionrio autoaplicvel. A prevalncia
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Bexiga Hiperativa
e da liberao de transmissores como ATP, NO e ACh. Fibras sensitivas na submucosa podem ser estimuladas a partir do estiramento do urotlio. Maior liberao dessas substncias pelo urotlio levaria a estmulos aferentes exagerados. - Ativao de fibras sensoriais C: fibras C so fibras desmielinizadas normalmente silenciosas ou latentes, pois no participam do reflexo miccional em situaes normais. Aps leso medular e interrupo do arco reflexo normal, substncias, como fator de crescimento neural, estimulam as fibras C que passam a ser a principal via de estmulos aferentes.
DIAGNSTICO
Anamnese
O diagnstico de bexiga hiperativa essencialmente clnico. Alm da anamnese, pode ser muito til a realizao de DM (ver abaixo). Na avaliao inicial, essencial coletar dados que afastem outros diagnsticos potencialmente responsveis pelos sintomas. Definio de BH deixa explcita a condio de no haver uma causa local identificvel que possa ser responsvel pelos sintomas. As mais comuns so infeco urinria, obstruo infravesical (hiperplasia prosttica nos homens e ps-cirurgia para correo de incontinncia urinria em mulheres), carcinoma in situ de bexiga e litase vesical. Anamnese deve conter perguntas, como presena de disria, hematria, dor no hipogstrio, jato urinrio fraco, hesitao miccional e gotejamento terminal, entre outras. Queixa de urgncia (desejo repentino de urinar difcil de ser segurado) determinante para diagnstico de BH e deve ser caracterizada adequadamente. Muitos pacientes referem a necessidade de ir imediatamente ao banheiro ou a perda urinria certamente ocorrer. Essa sensao diferente da percebida por indivduos normais que voluntariamente adiam a mico e progressivamente tm o desejo aumentado at que surja a sensao de urgncia. Urgncia miccional em geral provoca aumento no nmero de mices, ou seja, aumento da frequncia miccional. Aceita-se como normal o nmero de oito mices em mdia durante o dia, porm esse nmero sofre interferncia do clima e da ingesto hdrica. importante valorizar mudana no padro miccional e relato de aumento no nmero de mices diurnas e noturnas.
Sintomas relacionados doenas neurolgicas devem ser pesquisados: tremores, alteraes da marcha, perda de fora nos membros, perda do equilbrio e dficit cognitivo. Para mulheres, devem-se incluir perguntas sobre incontinncia urinria de esforo que podem estar associadas incontinncia de urgncia, alm de questionar antecedentes obsttricos e queixas de prolapso genital. Nos antecedentes patolgicos, perguntar sobre diabetes, acidente vascular enceflico e insuficincia cardaca; doenas com elevada prevalncia e que podem influenciar o comportamento do sistema urinrio. No esquecer do uso crnico de medicamentos com ao direta ou indireta no trato urinrio, como diurticos, sedativos, hipnticos, alfabloqueadores, e valorizar tambm antecedentes de cirurgias no trato urinrio, procedimentos de grande porte ou radioterapia na pelve e cirurgias neurolgicas. recomendvel utilizar um questionrio de qualidade de vida para melhor avaliao do impacto causado ao indivduo pelos sintomas urinrios. Os questionrios validados em nosso meio so Kings Health Questinnaire (KHQ) e International Consultation on Incontinence Questionnaire (ICQ-SF).
Exame fsico
No existe alterao caracterstica de BH e o exame fsico pode ser totalmente normal. Sua realizao fundamental para afastar outras doenas eventualmente relacionadas aos sintomas. Nos homens, exame digital da prstata pode revelar aumento da glndula e possvel obstruo infravesical. Globo vesical distendido e palpvel traz a mesma informao. Nas mulheres, exame ginecolgico permite avaliar o assoalho plvico e mostrar distopias dos rgos plvicos, atrofia genital ou vulvo-vaginites. Com a bexiga cheia, um teste de esforo pode evidenciar incontinncia urinria. Edema dos membros inferiores pode estar associado insuficincia cardaca e redistribuio de lquidos com repouso noturno pode gerar nictria. Exame neurolgico resumido pode praticamente afastar disfuno miccional neurognica. Devem ser pesquisadas alteraes da marcha, equilbrio, sensibilidade perineal, tnus do esfncter anal e de reflexo bulbocavernoso.
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DM
Formulrio preenchido pelo paciente, no qual ele anota informaes sobre seu comportamento e sintomas relacionados com o trato urinrio. uma importante ferramenta de avaliao dos sintomas do trato urinrio inferior (STUI), pois fornece dados quantificveis e objetivos que podem servir como parmetros para anlise da intensidade e da evoluo dos sintomas diante de um tratamento institudo, com custo mnimo. No existe um DM padro e cada instituio costuma aplicar um formulrio mais adequado s caractersticas de sua populao de pacientes. De modo geral, o DM deve ser dividido em perodos diurno e noturno, conter anotaes sobre frequncia das mices, episdios de incontinncia e eventos associados perda urinria, como tosse ou sensao de urgncia. Volume de cada mico e quantidade de lquido ingerido tambm podem ser anotados. O nmero de absorventes trocados em razo da incontinncia urinria outra informao que pode estar contida no DM. O perodo de preenchimento do DM varivel, podendo durar de 2 a 7 dias. DMs de trs dias so comparveis aos de sete dias e tm menos falhas de anotaes, por isso preconiza-se a realizao do DM de trs dias, consecutivos ou no. Informaes obtidas na anamnese variam substancialmente nas anotaes no DM e a explicao pode ser que, diante de uma pergunta direta, o paciente tem poucos segundos para responder com preciso. A ansiedade gerada na consulta, aliada ao desconforto causado pela STUI, pode estimular respostas exageradas. Ao fazer anotaes em papel, a ateno sobre os sintomas aumenta e as queixas subjetivas so transformadas em dados mensurveis. Um estudo comparativo entre as informaes da anamnese e as do DM mostrou que metade dos pacientes superestima a frequncia das mices diurnas, enquanto a concordncia nas mices noturnas atinge 93%. A anlise exclusiva de dois parmetros do DM, volume urinado e frequncia das mices, pode sugerir relao com determinadas condies clnicas, como se seguem: - Frequncia aumentada e volumes normais nas mices: caracteriza poliria, habitualmente provocada por aumento na ingesto de lquidos ou eventualmente causada por doenas metablicas.
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- Volumes normais ao despertar e reduzidos durante o dia: no h necessidade de despertar durante a madrugada e a bexiga acumula volume normal. Sugere causas psicossomticas de polaciria. - Volumes e frequncia normais de dia e maiores noite: caracteriza poliria noturna, maior volume de urina eliminada nas horas destinadas ao sono. Pode estar associada a insuficincia cardaca e a anormalidades na liberao de hormnios, como antidiurtico e natriurtico, ou ser idioptica. - Frequncia aumentada e volumes reduzidos: caracteriza polaciria compatvel com bexiga hiperativa. DM ajuda a entender melhor a sintomatologia e pode sugerir eventuais causas de STUI, mas isoladamente insuficiente para firmar diagnstico. Pode contribuir com informaes relevantes para avaliao de pacientes com disfuno miccional, entre elas bexiga hiperativa, e seu uso deve ser estimulado tanto para pesquisa como na prtica clnica.
Exames laboratoriais
Em grande parcela de pacientes, ausncia de fatores causais no segura apenas com os parmetros da anamnese, do exame fsico e do DM, surgindo a necessidade de se afastar outras doenas antes de estabelecer o diagnstico definitivo. Anlise laboratorial mnima deve incluir exame de urina tipo I e urocultura com antibiograma para afastar infeco urinria. Urina tipo I exame de baixo custo que fornece informaes relevantes e pode detectar hematria, leucocitria, proteiria, glicosria, cetonria e nitritos redutores. Pode sugerir doenas do urotlio e ser complementada com citologia urinria. Em indivduos jovens saudveis e sem antecedentes familiares importantes, anlises sanguneas podem ser dispensveis. Para todos os outros, hemograma completo, dosagem de ureia, de creatinina e de glicose so teis para afastar distrbios metablicos e da funo renal.
Exames de imagem
Indicados em casos selecionados para excluir doenas que cursam com STUI. As mais frequentes so hiperplasia prosttica em homens com mais de 50
Bexiga Hiperativa
anos, prolapso genital nas mulheres, tumores, clculos de bexiga, disfuno vesical neurognica causada por acidente vascular enceflico, Parkinson, esclerose mltipla, etc. Ultrassonografia por via suprapbica um mtodo eficaz para avaliao da bexiga e da prstata. Pode estudar a parede, o interior, a capacidade e o formato da bexiga, alm de estimar resduo ps-miccional e volume da prstata. Ressonncia magntica o melhor mtodo para avaliar prolapso genital em mulheres. Descida do tero e da bexiga e eventual angulao da uretra so identificadas.
Marcadores biolgicos
A possibilidade de identificar um marcador biolgico para diagnstico de bexiga hiperativa foi aventado em 2005 por Kim et al., que observaram mudana na expresso do fator de crescimento neural (NGF) na urina de homens com sintomas de BH. As pesquisas prosseguem na busca de um marcador seguro para diagnstico dessa patologia.
TRATAMENTO
Tratamento conservador a primeira linha de conduta para BH e divide-se em medicao oral, reabilitao do assoalho plvico e terapia comportamental. A associao desses tratamentos parece ser mais efetiva que cada um isoladamente, principalmente em mulheres.
Avaliao urodinmica
Exame mais completo para avaliao do comportamento funcional do trato urinrio inferior. Na investigao de BH, ele deve ser indicado quando houver doena neurolgica, resduo ps-miccional elevado, cirurgia prvia no trato urinrio inferior e falha no tratamento da bexiga hiperativa Urodinmica pode evidenciar alteraes no fluxo urinrio, resduo ps-miccional, complacncia do detrusor, contrao de mico, capacidade cistomtrica e sensibilidade vesical. Fluxometria a fase no invasiva do exame e avalia a relao do volume eliminado (ml) por unidade de tempo (s). Paciente com BH pode ter dificuldade de armazenar volume suficiente para fluxometria confivel, ou seja, no mnimo 150 ml. Cistometria na fase de infuso representa a fase mais importante para avaliao, mas cistometria normal no afasta diagnstico de BH. O paciente pode apresentar urgncia sensitiva, representada pelo desejo intenso de urinar sem aumento da presso intravesical. Na bexiga hiperativa, metade dos casos apresenta hiperatividade do detrusor, ou seja, contraes vesicais involuntrias na cistometria.
Terapia comportamental
Conjunto de aes que incluem mudanas de hbitos, de dieta e de comportamento frente aos sintomas de BH. Evidncias da influncia da dieta na BH so fracas, mas a maioria dos especialistas sugere evitar bebidas alcolicas, gaseificadas ou com cafena. Diminuir a quantidade de lquidos noite pode ajudar no controle da nictria. Evitar obesidade, sedentarismo e tabagismo. Constipao intestinal deve ser tratada, pois sabe-se da influncia que impactao fecal pode ter no funcionamento do trato urinrio inferior. Treinamento vesical uma tcnica de mico programada, ou seja, de tentar urinar antes de atingir o volume vesical que desencadeia a urgncia. Tambm til tentar inibir a urgncia com mudanas de posio antes de procurar o banheiro. O objetivo aumentar progressivamente o intervalo entre as mices. Tentar manter o intervalo de uma hora inicialmente e aumentar em 15 minutos por semana, at conseguir o controle ideal, de 2 a 3 horas entre as mices.
Uretrocistoscopia
Exame endoscpico do trato urinrio inferior deve ser realizado nos casos de hematria ou quando o exame citolgico da urina mostrar alteraes. Deve ser complementado com bipsia da bexiga para afastar carcinoma in situ, que pode cursar com sintomas de urgncia, polaciria e nictria.
Reabilitao do assoalho plvico

Contrao do assoalho plvico inibe de modo reflexo a contrao do detrusor, alm de aumentar a presso uretral. O objetivo inicial dos exerccios do assoalho plvico conscientizar o paciente sobre o funcionamento correto da musculatura, demonstrando as
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funes de contrao e relaxamento. As tcnicas mais usadas so exerccios plvicos e eletroestimulao. Nos exerccios plvicos o uso de biofeedback essencial para demonstrar ao indivduo como contrair e relaxar corretamente a musculatura, utilizando para isso equipamento com recursos visuais ou auditivos. Os resultados podem ser avaliados aps oito semanas e, se positivos, os exerccios devem ser mantidos indefinidamente. Estudos sobre exerccios do assoalho plvico concentram-se no tratamento da incontinncia urinria de esforo, mas os resultados para BH so controversos. Eletroestimulao utiliza eletrodos vaginais para mulheres e anais para homens, com corrente eltrica de baixa frequncia (at 12 Hz) que estimula, por via aferente, o nervo pudendo e inibe o detrusor. Esquemas de 10 a 20 sesses, 2 a 3 vezes por semana podem trazer resultados satisfatrios para aproximadamente 60% dos casos. Existem poucos estudos sobre a manuteno dos resultados a longo prazo e alguns questionam eletroestimulao como monoterapia. Muitos autores defendem a terapia combinada, associando exerccios perineais, biofeedback, cones vaginais e eletroestimulao. Ausncia de efeitos adversos, baixo custo, resultados razoveis e possibilidade de associao com medicao oral tornaram reabilitao do assoalho plvico medida de primeira escolha no tratamento de BH. Suas limitaes so aderncia a longo prazo e os eletrodos vaginais e anais, que podem trazer desconforto em casos raros.
Tratamento medicamentoso
Estmulo dos receptores muscarnicos ps-ganglionares do detrusor pela acetilcolina , em ltima anlise, responsvel pela contrao vesical. Agentes anticolinrgicos atuam nos receptores muscarnicos inibindo a contratilidade do detrusor e so os medicamentos mais usados na BH. Cinco tipos de receptores muscarnicos so bem conhecidos (M1 a M5) e na bexiga encontramos os tipos M2 e M3, sendo o ltimo o mais importante na contrao do detrusor. Outros stios ricos de receptores muscarnicos so glndulas salivares, lacrimais e sudorparas e sistemas digestivo, cardiovascular e nervoso central. Efeitos adversos de medicao anticolinrgica derivam de sua ao pouco especfica sobre receptores muscarnicos e destacam-se boca seca, obstipao intestinal e confuso mental. Os principais medicamentos anticolinrgicos so: - Oxibutinina: primeira medicao a ser usada em grande escala, tornou-se referncia para comparao com outros medicamentos. Age nos receptores M1, M3 e M4 e tambm tem propriedades anestsicas e antiespasmdicas. Seu principal efeito adverso a xerostomia e pode provocar alteraes cognitivas por causa da passagem pela barreira hematoenceflica, o que restringe sua utilizao em idosos. Sua dose deve ser titulada e aumentada progressivamente. Apresentao de liberao lenta reduz picos plasmticos e diminui efeitos adversos. - Tolterodina: ao mais intensa no detrusor do que nas glndulas salivares. Ainda assim, boca seca seu efeito adverso mais comum. Existe na forma de liberao imediata ou lenta e os resultados na BH so comparveis oxibutinina. - Darifenacina: medicao de uso recente em nosso meio, que atua nos receptores M3. Penetra pouco a barreira hematoenceflica, aspecto til especialmente em idosos. - Solifenacina: antimuscarnico com ao nos receptores M2 e M3, que mostrou boa eficcia em estudos clnicos e dever estar disponvel no Brasil em breve. - Trospium: amina quartenria que no atravessa a barreira hematoenceflica. Afinidade para receptores M1 e M3. No est disponvel em nosso meio. - Fesoterodina: alguns estudos mostraram efeito superior tolterodina. No disponvel no Brasil.
Estimulao do nervo tibial posterior

Baseia-se na acupuntura, que utiliza o ponto chamado SP-6 para tratamento de problemas na bexiga. Utiliza-se um aparelho que gera corrente eltrica, conectado a um eletrodo de superfcie posicionado lateral e posteriormente ao malolo medial, e outro posicionado dez centmetros acima, na regio medial da perna. Tratamentos de 8 a 12 semanas com 2 a 3 sesses semanais mostraram efeito superiores ao placebo. Existem poucos estudos controlados e comparativos. Pode ser uma opo para pacientes que no toleram eletrodos internos e ser associada a outras formas de terapia.
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Bexiga Hiperativa
Estudos comparativos no mostraram grande diferena de efeito na BH entre todos os anticolinrgicos. Formas de liberao lenta apresentaram menor ndice de efeitos adversos. Ao escolher a medicao preciso analisar as caractersticas do paciente. Em idosos, as melhores opes so medicamentos que no atravessem a barreira hematoenceflica. - Toxina botulnica do tipo A: medicao recentemente aprovada para uso intravesical, considerada a segunda linha de conduta no tratamento de BH e deve ser indicada na falha do tratamento de primeira linha. So aplicadas de 100 a 300 unidades por meio de cistoscopia e de injees em 30 pontos, evitando-se o trgono. A resposta costuma ser satisfatria, porm os efeitos so reversveis em torno de seis meses. Reaplicao pode ser feita com segurana. As complicaes mais comuns so hipotonia do detrusor e reteno urinria. Todos os pacientes devem ser alertados sobre a eventual necessidade de cateterismo intermitente.
Cirurgia
Tratamento de ltima escolha na BH refratria. As tcnicas procuram ampliar a capacidade vesical e a mais utilizada a cistoplastia com segmento intestinal de leo detubulizado. Os resultados so razoveis, mas podem surgir complicaes, como excesso de muco na urina, formao de clculos no reservatrio e reteno urinria.
LEITURA RECOMENDADA
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Neuromodulao
Mtodo que consiste no estmulo de razes nervosas com eletrodos colocados por puno percutnea no forame de S3 ligados a gerador instalado no subcutneo. Seu mecanismo de ao no completamente conhecido. O resultado pouco previsvel e a princpio instala-se um gerador externo como fase de teste antes da colocao do eletrodo definitivo no subcutneo. O custo elevado limita seu uso em nosso meio.
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CaPtUlo
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incontinncia Urinria de esforo
luis augusto Seabra Rios Herval Penalva Gomes
INTRODUO
A Sociedade Internacional de Incontinncia (ICS) define incontinncia urinria como qualquer perda involuntria de urina. Incontinncia urinria de esforo (IUE) definida como perda involuntria de urina durante esforo, prtica de exerccio, ao tossir ou espirrar. Incontinncia urinria de urgncia perda de urina precedida de urgncia miccional, geralmente associada a polaciria e a nictria. Incontinncia urinria (IU) pode causar grande impacto na qualidade de vida de seus portadores, alterando o convvio social, familiar e sexual.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia da incontinncia urinria varia conforme as definies e as variveis estudadas. As severidades dos sintomas, idade e sexo so alguns dos parmetros estudados que determinam resultados muito diferentes. Estudos revelam que a prevalncia da IUE em mulheres entre 45 a 60 anos varia de 25 a 35%, que pode ser parcialmente explicada pelos diferentes tipos de questionrios aplicados, pelas amostras populacionais distintas e pela falta de uniformizao nas definies dos sintomas. Prevalncia de incontinncia significativa, definida como um ou mais episdios semanais de perda urinria, situa-se entre 5 a 8% da populao com incontinncia. No estrato etrio acima dos 60 anos as mulheres tm probabilidade duas vezes superior aos homens de sofrerem incontinncia; em populaes de idosos institucionalizados, pode atingir cerca de 40 a 80 % dos pacientes (Tabela 1).
Tabela 1 Incidncia de incontinncia por idade
Prevalncia 30 a 60 anos >60 anos 14 a 41% (mdia= 24,5%) 4 a 44% (mdia= 23,5%)
ETIOLOGIA
Em qualquer idade, continncia urinria depende da integridade anatmica e fisiolgica do aparato vsicoesfincteriano, assim como da existncia de estado mental normal, mobilidade, destreza e motivao. Esses ltimos atributos so comuns na populao jovem, mas raros entre idosos. Alm disso, em alguns casos so os nicos responsveis pela incontinncia.
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Classicamente, atribui-se a IUE alteraes da presso de fechamento uretral, que podem ocorrer por disfuno esfincteriana ou por alteraes da posio e da mobilidade do colo vesical e da uretra proximal. Essas duas causas podem coexistir e atualmente h uma tendncia em se acreditar que na maioria das mulheres incontinentes haja algum grau de disfuno esfincteriana, independentemente da presena ou no de hipermobilidade do colo vesical. As causas exatas que provocam hipermobilidade e disfuno esfincteriana no so claramente estabelecidas, mas fato que essas alteraes ocorrem com mais frequncia em mulheres com antecedentes obsttricos, especialmente naquelas que tiveram partos vaginais. Uma srie de outros fatores pode interferir com a integridade do assoalho plvico e do esfncter urinrio e incluem alteraes teciduais (qualidade de colgeno), idade, peso corpreo, caractersticas familiares e/ou genticas e aumento crnico da presso intra-abdominal (comuns nas portadoras de DPOC e obesas), entre outros. Estudos recentes apontam para um paralelismo entre idade e diminuio da densidade de clulas musculares lisas na uretra e sua substituio por adipcitos e clulas do tecido conjuntivo; quando o volume das clulas substitudas chega a determinado limite, a funo esfincteriana fica comprometida e pode surgir incontinncia. Fatores esfincterianos e alteraes da esttica e da dinmica do assoalho plvico tendem a agravar-se aps a menopausa e com o envelhecimento, fase em que se observa ntido aumento na incidncia de prolapsos dos rgos plvicos e na incontinncia urinria e fecal. H ainda doenas que, com as alteraes descritas anteriormente, tambm podem contribuir para a incontinncia por alteraes neurolgicas, como diabetes, hrnias discais, doena de Parkinson, acidentes vasculares enceflicos, demncias senis etc. Os fatores envolvidos na gnese da IUE so mltiplos e podem ter origem no aparelho urinrio, assoalho plvico e no sistema neurolgico, alm de influncias hormonais e psicolgicas e, algumas vezes, origem iatrognica.
SUPORTE ANATMICO E ASSOALHO PLVICO

Assoalho plvico pode ser didaticamente dividido em regies: pelve ssea, rgos genitais internos e externos, diafragmas urogenital e plvico e
sustentao uretral. No entanto, do ponto de vista prtico os mecanismos de continncia urinria feminina so atribudos a vrios fatores combinados na capacidade de transmisso da presso abdominal uretra e sua integridade anatmica e funcional, assim como das demais estruturas que constituem o assoalho plvico. Diafragma urogenital localiza-se abaixo do msculo elevado do nus e no tem funo de sustentao das vsceras plvicas, como se imaginava no passado. Provavelmente, sua funo restrinja-se esfera da funo sexual.
dinmica, alterando constantemente sua tenso e ajustando-se s alteraes da presso intra-abdominal. Est no plano horizontal da juno anorretal ao cccix. Sobre ela apoiam-se a bexiga, os dois teros superiores da vagina e o reto. Assim, com aumento da presso abdominal as vsceras so empurradas contra a placa contrada dos levantadores. Isso, mais a contrao da musculatura do hiato do levantador, impede o prolapso genital. Os msculos levantadores do nus recebem inervao dos nervos sacrais dos segmentos S2 a S4 em sua face plvica. A face perineal recebe inervao dos ramos do nervo pudendo.
Mecanismos de sustentao uretral

Fscia endoplvica: recobre o msculo levantador do nus e se insere lateralmente no arco tendneo (viso superior da pelve), que o espessamento da fscia endoplvica e se estende do arco pbico at a espinha isquitica de cada lado. Esse o local de fixao da poro horizontal das fscias pubo-cervical e do septo retovaginal. Suporte uretral: depende da integridade da fscia pubocervical, dos ligamentos pubouretral e uretroplvico e das conexes da vagina e dos tecidos periuretrais aos msculos e s fscias do assoalho plvico. a insero lateral da fscia endoplvica no seu arco tendneo que sustenta a uretra e a bexiga. Em suma, as estruturas descritas acima, as pores mediais dos msculos levantadores do nus, a fscia endoplvica e seu arco tendneo formam o sistema de suporte da uretra (Figura 1).
Figura 1 Mecanismos de sustentao uretral.
MECANISMOS DE CONTINNCIA URINRIA

Continncia urinria tambm pode ser dividida do ponto de vista da inervao dos mecanismos de continncia uretral (Tabela 2).
Tabela 2 Mecanismos da inervao na continncia
Esfncter liso
Esfncter estriado
Msculo levantador de nus Fibras de contrao rpida (tipo II) Inervao somtica
Fibras musculares lisas Inervao simptica
Fibras de contrao lenta (tipo I) Tripla inervao
Mecanismo proximal
Durante o enchimento vesical a musculatura lisa entre o detrusor e o anel trigonal se contrai e fecha o colo vesical. Durante a mico, essas fibras so responsveis pelo afunilamento do colo vesical. Essa contrao mediada por fibras alfa-adrenrgicas do sistema simptico do nervo hipogstrico (fibras de T11 a L2).
Mecanismo de continncia do tero uretral mdio Mecanismos de sustentao das vsceras plvicas
O hiato do levantador o espao entre os feixes musculares de cada lado da pelve e permite a passagem da uretra e da vagina ao perneo. A placa do levantador o principal mecanismo de continncia no qual predomina o componente estriado (rabdoesfncter), constitudo por duas pores: fibras musculares de contrao lenta (tipo I, responsveis pelo tnus basal uretral) e fibras de contrao rpida (tipo II, responsveis pela contrao reflexa quando ocorre aumento da presso abdominal).
261
Mecanismo de continncia intrnseco
Composto por quatro elementos: mucosa uretral, submucosa uretral, tecido elstico de parede uretral e envoltrio muscular liso periuretral. As fibras elsticas contribuem com reforo passivo ao fechamento uretral, que perdido com o tempo com a diminuio da ao estrognica, tendo piora principalmente aps menopausa. dos mostram que essa avaliao, quando realizada pelo mdico, tende a subestimar a intensidade dos sintomas em relao percepo da paciente. Tendo isso em vista, foram desenvolvidos vrios questionrios de sintomas e de qualidade de vida que podem ser utilizados na prtica clnica.
Exame fsico
Tambm traz informaes preciosas ao diagnstico e ao planejamento teraputico de pacientes com IU. Comprovao de perdas urinrias, avaliao da presena e da quantificao de prolapsos genitais e nvel de estrogenizao da mucosa genital devem ser obrigatoriamente averiguados. Exame neuro-urolgico bsico, que inclui avaliao da sensibilidade perineal e anal, do reflexo bulbocavernoso e do tnus do esfncter anal nos permite ter uma ideia da integridade das vias neurolgicas responsveis pela inervao dos rgos e do assoalho plvicos.
AVALIAO
Anamnese
Histria clnica de pacientes com incontinncia urinria extremamente importante. As caractersticas dos episdios de perdas urinrias devem ser investigadas para que se possa caracterizar o tipo de incontinncia urinria. Pacientes com perdas exclusivas sob esforo sero ento diferenciadas daquelas com urgncia miccional e urgi-incontinncia, esses ltimos caractersticos de bexiga hiperativa. Associao de IUE + incontinncia de urgncia nos permite categorizar a paciente como portadora de incontinncia mista. Diversos outros dados devem ser obtidos na histria e incluem severidade das perdas, necessidade de uso de absorventes, interferncia do problema na qualidade de vida, antecedentes obsttricos e ginecolgicos, doenas neurolgicas prvias ou concomitantes, cirurgias plvicas extirpativas, antecedente de radioterapia, status hormonal e tratamentos anteriores para IU. Importantssimo ainda ressaltar a necessidade e o valor do uso do dirio miccional em pacientes com IU e disfunes miccionais. Esse instrumento deve ser preenchido por um perodo de 48 a 72 horas, traz informaes fundamentais para entendimento das dimenses da incontinncia e, mais do que isso, nos permite identificar problemas que no so passveis de diagnstico de qualquer outra forma. Dirio miccional torna objetivas e quantifica queixas subjetivas, como polaciria, nictria, episdios de urgncia e de perdas urinrias. Avaliao precisa do volume miccional diurno e noturno, por sua vez, permite diagnstico de poliria, que muitas vezes pode confundir o mdico que trata pacientes com sintomas miccionais e IU. Outro ponto fundamental na anamnese a avaliao do impacto dos sintomas na qualidade de vida. Estu262
pad test
Utilizado principalmente como ferramenta de estudos clnicos, permite deteco e quantificao de perda urinria sem definir a causa da incontinncia urinria. A ICS cita o pad test como ferramenta opcional de investigao na avaliao de rotina de IU.
Urina I
Deve ser realizada em todas as pacientes para excluir anormalidades como hematria, piria etc.
Avaliao do resduo ps-miccional

Recomendado na avaliao inicial de IU e no seguimento aps tratamento, pode ser mensurado por ultrassonografia ou por cateterismo vesical e deve ser avaliado vrias vezes devido a variaes que podem ocorrer.
Avaliao urodinmica
Seu papel na investigao de pacientes com IUE vem sendo amplamente debatido nos ltimos anos.
Esse questionamento passou a ocorrer em decorrncia da inconsistncia de resultados dos estudos que avaliaram a vantagem na realizao urodinmica previamente ao tratamento da IUE. Certamente, aquisio de conhecimentos sobre fisiologia e fisiopatologia da IU e das disfunes vesicais deve-se, em grande parte, aos estudos com emprego de urodinmica desenvolvidos nas ltimas trs dcadas. Por ser a nica forma de avaliao das dinmicas vesical e esfincteriana, imagina-se que sua utilizao traga informaes importantes sobre as disfunes uretro-vesicais e, por consequncia, facilite a tomada de deciso sobre a teraputica a ser instituda. Como mencionado anteriormente, alguns autores sustentam que a deciso baseada em urodinmica no interfere positivamente nos resultados dos tratamentos institudos para pacientes com IUE. Outros estudos mostram que ela til e pode melhorar os resultados da teraputica instituda. No lgico acreditar que dados sobre a fisiopatologia da doena no sejam teis na tomada de decises teraputicas. Sabemos ainda que, do ponto de vista metodolgico, concluses confiveis sero obtidas apenas com estudos comparativos, controlados e com nmero adequado de pacientes. Anlises superficiais de sries de casos no controladas e sem poder estatstico necessrio trazem apenas mais nebulosidade sobre o assunto. At que a literatura apresente estudos com a devida qualidade, fundamental que o urologista use seu conhecimento e seu bom senso para indicar e avaliar a necessidade de urodinmica no pr-tratamento de indivduos incontinentes. Sabe-se que ocorrncia de hiperatividade detrusora um fator de risco de insucesso em pacientes com incontinncia urinria mista, quando submetidas a tratamento cirrgico da IUE. Outros fatores de risco, identificveis pela urodinmica, so disfuno esfincteriana intrnseca (baixas presses uretrais de fechamento ou baixas presses de perda sob esforo) e dficit de contratilidade do detrusor na fase de esvaziamento vesical. Nesse ltimo caso, o risco que se coloca o de dificuldade de esvaziamento vesical, resduo ps-miccional ou reteno urinria ps-operatria.
IUE EM PACIENTES COM PROLAPSO

Importante ressaltar duas condies de IUE desmascaradas aps correo cirrgica de prolapso geniturinrio (oculta e de novo). Existe risco de IUE recidiva aps correo de prolapso, independentemente da via de acesso. Esse risco de aproximadamente 44%, seguido de sacrocolpopexia e pode ser reduzido por colpossuspenso a Burch. Estima-se que esse tipo de incontinncia varie de 15 a 80% aps reparo via vaginal. IUE oculta est presente em pacientes portadoras de prolapso de rgo plvico assintomticas do ponto de vista urinrio, nas quais a incontinncia mostrada na avaliao urodinmica com reduo do prolapso. Alguns autores relatam que em torno de 80% das pacientes com prolapso podem apresentar IUE oculta (Figura 2).
Figura Figura 2 2 Prolapsos.
Apesar de no se saber quantas pacientes desenvolvero IUE aps correo do prolapso, grande parte dos urologistas concorda que algum procedimento para incontinncia deve ser realizado no mesmo tempo cirrgico. Debate-se qual seria o melhor procedimento anti-incontinncia nessa situao. Groutz et al. relataram 100% de pacientes secas em um ano de seguimento aps uso de TVT concomitante ao reparo do prolapso.
Classificao
Incontinncia urinria pode ser classificada de diversas formas. Geralmente, a classificao da IUE visa categorizar o quadro de acordo com sua gravidade e pressupe uma diferena na abordagem teraputica. Leses esfincterianas normalmente so situaes mais graves e com quadros clnicos mais severos, enquanto leses
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anatmicas cursam com perdas menos importantes e, teoricamente, mais simples de ser tratadas (Tabela 3).
Tabela 3 Classificao da IUE
Blaivas Tipo I Anatmica Tipo II Anatmica Tipo III
Raz
Ensaios clnicos desenhados e desenvolvidos para avaliar a efetividade da duloxetina mostraram melhora clnica moderada em pacientes com IUE. O medicamento no foi introduzido no Brasil para esse fim, embora seja comercializado para tratamento de depresso.
Tratamento cirrgico
Esfincteriana
Tratamento
O tratamento da IUE pode ser feito com medicamentos, fisioterapia do assoalho plvico ou cirurgia. A fisioterapia do assoalho plvico visa a melhora da funo muscular do assoalho plvico e pode ser realizada com diversas tcnicas teraputicas. Utiliza-se a cinesioterapia com ou sem o auxlio de biofeedback, eletroestimulao e os cones vaginais. Estudos bem conduzidos realizados nos ltimos anos demonstram que a fisioterapia pode ser uma forma eficaz de tratamento se realizada com tcnica adequada. Obviamente, os ndices de cura so tanto maiores quanto mais leve for a incontinncia e por essa razo, atualmente, as indicaes de tratamento fisioteraputico so as incontinncias leves e moderadas.
Tratamento medicamentoso
Esse tratamento feito com medicamentos que aumentam o tnus da musculatura lisa uretral. Frmacos com ao adrenrgica (alfaestimulante) podem promover elevao da presso de fechamento uretral e trazer benefcios a esse grupo de pacientes. Sabe-se, entretanto, que os resultados clnicos com uso desses medicamentos so pobres e no isentos de efeitos adversos. Hoje praticamente esquecidas, medicamentos como fenilpropanolamina, efedrina e pseudoefedrina j foram utilizadas para esse fim e proporcionaram resultados bastante inconsistentes. Recentemente, foi introduzido no mercado europeu uma nova droga para aumentar a presso de fechamento uretral e tratar pacientes com IUE. Denominada duloxetina, antidepressivo e tem o efeito de estimular o ncleo medular responsvel pela inervao do rabdoesfncter ncleo de Onuf. Esse estmulo provoca elevao do tnus uretral e de sua presso de fechamento.
264
Classicamente, incontinncia urinria por hipermobilidade uretrovesical foi tratada com recolocao do colo vesical e da uretra proximal em sua posio anatmica (retropbica). As cirurgias de colpofixao abdominal ou vaginal tm o objetivo de corrigir distopia ou hipermobilidade do colo vesical e mais de uma centena de variaes tcnicas foram propostas com essa mesma finalidade. As tcnicas mais conhecidas e utilizadas incluem colpofixaes abdominais de Marshall-Marchetti-Krantz e de Burch, colpofixaes vaginais de Kelly e suspenses endoscpicas de Pereyra, Gittes e Raz. Muitas foram abandonadas por causa dos maus resultados a mdio e a longo prazos que ofereciam. Atualmente, a tcnica que ainda utilizada por promover bons ndices de cura e resultados durveis a cirurgia de Burch. Disfuno esfincteriana intrnseca pode ser tratada com cirurgias de suporte uretral com faixas (slings), injees suburetrais de substncias de preenchimento ou com implante de esfncter urinrio artificial. Slings propostos no nicio do sculo XX, popularizaram-se no meio urolgico no final da dcada de 1970 aps modificaes tcnicas introduzidas por McGuire. No final da dcada de 1990, Ulmsten props o uso de sling sinttico colocado sob a uretra mdia e revolucionou o tratamento da IUE. Anteriormente utilizado apenas para casos de IU severa e por leso esfincteriana, os slings passaram a ser utilizados para todos os tipos de IUE com resultados excelentes e durveis. Introduo de sling sinttico tornou a cirurgia mais simples e mais rpida, com uniformidade de resultados ao redor do globo (Tabela 4). Atualmente, slings sintticos de uretra mdia so as tcnicas de escolha para tratamento da IUE e podem ser implantados pela via retropbica ou transobturadora. Essa ltima, proposta recentemente por Delorme, tem a vantagem de evitar a passagem de agulhas pelo interior da pelve, reduzindo assim o risco de complicaes, como perfurao de vasos e de vs-
ceras abdominais. As sries contidas nas publicaes de resultados dos slings transobturadores, entretanto, tm menor tempo de seguimento e ainda no podem ser comparadas quelas de slings retropbicos, cujos seguimentos j somam aproximadamente 12 anos.
Injees suburetrais de colgeno, gordura, pasta de silicone, carbono piroltico ou qualquer outro material de preenchimento proporcionam baixos ndices de cura e esto hoje restritos a situaes especficas de IUE.
Tabela 4 Taxas de cura aps correo cirrgica de IUE com sling sinttico
Autor Ulmsten et al., 1999 Paraiso et al., 2004 Delorme et al., 2004 Lee et al., 2008
(n) 50 36 32 50
Tempo 36 meses 12 meses 17 meses 12 meses
Cura 86% 97% 91% 86%
Tipo Retropbico Retropbico Transobturatrio Transobturatrio
LEITURA RECOMENDADA
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Griffiths D, Rosier P et al. The standardization of terminology of lower urinary , tract function: report from the standardization subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78. 2. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence. 4. ed. Paris: Health Publication; 2009. 3. Appell RA et al. Guideline for the surgical management of female stress urinary incontinence: 2009 update. American Urological Association. 4. Groutz A, Gold R, Pauzner D, Lessing JB, Gordon D. Tensionfree vaginal tape (tvt) for the treatment of occult stress urinary incontinence in women undergoing prolapse repair:
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265
CaPtUlo
30
Fstulas Urogenitais
Fernando Gonalves de almeida Joo Paulo Zambon
INTRODUO
Fstulas geniturinrias so conhecidas desde os primrdios da humanidade sendo uma condio associada qualidade vida extremamente insatisfatria do ponto de vista socioemocional. Estudos arqueolgicos identificaram fstulas em mmias da corte real egpcia h cerca de 2.500 anos, sendo que o primeiro tratamento realizado com sucesso foi descrito na Sua, no final do ano de 1600, por Fatio. Didaticamente, fstulas urogenitais (FUGs) podem ser divididas em fstulas vesicovaginais (FVVs), fstulas ureterovaginais (FUVs), fstulas vesicuterinas (FVUs) e fstulas uretrovaginais (FURVs). Dentre todas as FUGs, FVVs so as mais comuns, com incidncia que varia entre 0,3 a 2%. Diagnstico precoce e tratamento adequado tm como objetivos a correo e a reconstruo do trato geniturinrio, bem como o retorno das pacientes s suas atividades habituais.
obsttricos com compresso da uretra contra o pbis.
QUADRO CLNICO
O principal sintoma a incontinncia urinria pela vagina, que pode surgir imediatamente ou vrias semanas aps trauma cirrgico ou obsttrico. Fstulas decorrentes de radioterapia podem surgir vrios anos aps exposio radiao. Intensidade da perda urinria relaciona-se diretamente ao dimetro e localizao do trajeto fistuloso. Tamanho dos orifcios fistulosos diretamente proporcional intensidade das perdas urinrias. FVVs so as mais comuns dentre as FUGs. Em geral, surgem aps HT por causa de leso vesical no reconhecida no momento da cirurgia. Com leso vesical ocorre formao de urinoma, que drena vagina cerca de 10 a 15 dias aps a cirurgia. FVVs com grandes orifcios fistulosos associam-se com perdas urinrias contnuas e insensveis e; muitas vezes a paciente no apresenta mico (incontinncia total). Fstulas menores podem permitir que a paciente acumule alguma quantidade de urina no interior da bexiga e consequentemente apresente mico. FVVs ps-cesrea geralmente associam-se a grandes orifcios fistulosos e seu diagnstico e tratamento precoces podem proporcionar melhor qualidade de vida s pacientes. FUVs tm incidncia que varia entre 0,5 a 1%, sendo mais comuns aps HTs radicais por neoplasias. Cirurgias ginecolgicas so responsveis por aproximadamente 50% das leses ureterais. Outras causas incluem outras cirurgias plvicas, ureteroscopia com litotripsia intracorprea e traumas. Clinicamente, FUVs podem estar associadas a dor lombar, leo prolongado, febre, sepse, urinoma, oligria, anria e elevao de creatinina no ps-operatrio. Diagnstico precoce importante, pois facilita o tratamento e melhora o prognstico. Aps drenagem vagina, FUV unilateral ocasiona perda urinria contnua, porm a mico est preservada devido ao enchimento vesical pelo ureter contralateral. Casos bilaterais so extremamente raros e, nesses casos, a paciente no tem mico espontnea. Devemos suspeitar de FVU sempre que existir perda urinria intermitente pela vagina com ou sem hematria. A causa mais comum de FVU cesrea; outras causas incluem neoplasias, infeces, traumas obsttricos e cirurgias plvicas. FUVs podem apresentar-se de maneira variada, sendo classificadas de acordo com a sada do fluxo menstrual: tipo I (sndrome de Youssef); amenorreia
ETIOLOGIA
Em pases desenvolvidos, cirurgias ginecolgicas so o principal fator etiolgico, enquanto nos pases pobres e em desenvolvimento assistncia inadequada ao trabalho de parto ainda a causa predominante. Dentre as cirurgias ginecolgicas, histerectomia (HT) responsvel por 75% dos casos. FVVs ps-HT so mais comuns aps HT laparoscpica (2,2/1.000), seguidas pela via abdominal (1,0/1.000) e vaginal (0,2/1.000). Estima-se que 1% das HTs por neoplasia e 0,1% decorrentes de leses benignas, como miomas, possam evoluir com algum tipo de FUG. Os principais fatores de risco so presena de cesrea prvia, endometriose e radioterapia plvica. Outras causas de FGU incluem cirurgias gastrintestinais, neoplasias, doenas inflamatrias intestinais, corpo estranho e doenas autoimunes. FUVs tm a HT como principal fator etiolgico, sendo mais comuns aps procedimentos radicais. Concomitncia entre FVV e FUV pode ocorrer em 10 a 25% dos casos. Procedimentos endourolgicos e traumas urolgicos podem associar-se s FUVs, que so raras e suas principais etiologias so assistncia inadequada ao trabalho de parto e acretismo placentrio. Placentas acretas podem infiltrar a parede vesical posterior e dificultar o procedimento cirrgico. FURVs so rarssimas e associam-se com traumas uretrais e
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Fstulas Urogenitais
e hematria cclica sem perda urinria; tipo II; menstruao preservada, hematria cclica e episdios constantes ou peridicos de incontinncia; tipo III; menstruao preservada, ausncia de hematria cclica e episdios constantes ou peridicos de incontinncia. Em FURVs prximas do colo vesical a perda de urina pode ser contnua, enquanto nas uretrais distais a incontinncia urinria intermitente, insensvel e geralmente ps-miccional. Graas proteo oferecida pelo pbis, leses uretrais so incomuns.
da cistoscopia e da uretrocistografia, que tm sensibilidades de 93% e 60%, respectivamente. Apesar dos bons resultados, mais estudos necessitam ser realizados para determinar o papel da US no diagnstico das FUGs. Ressonncia magntica tambm um bom mtodo na avaliao diagnstica.
Tratamento conservador das FUGs
DIAGNSTICO
Exame fsico deve ser minucioso na avaliao de mulheres com suspeita de FUG. Devem-se tentar identificar o orifcio fistuloso vaginal, sua localizao, tamanho, integridade da mucosa vaginal, sinais de infeco local e a presena de corpo estranho intravaginal. Nos casos em que no se consegue identificar orifcio fistuloso, indica-se teste com infuso de azul de metileno uretral. Outra alternativa a utilizao de antisspticos urinrios como piridium ou sepurin, que associam-se alterao da colorao da urina, facilitando sua visualizao nos casos de perdas urinrias. Cistoscopia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de FUG. O exame identifica local, tamanho e relao com orifcios ureterais. Nas FUGs suspeitas de malignidade e ps-radioterapia, bipsia da fstula obrigatria. Cistografia pode ajudar na identificao das FUVs, das FVVs e das FVUs, entretanto esse exame depende da experincia do tcnico e tem alto ndice de falso-negativo, principalmente em fstulas com pequeno dimetro. Em pacientes com suspeita de FVU, nos quais outros exames no foram conclusivos, histerografia pode ajudar no diagnstico. Histeroscopia o melhor exame para identificao das FVU e possibilita a realizao de bipsias nos casos suspeitos de malignidade. Concomitncia entre FVVs e FVUs pode ocorrer em 20 a 25 % dos casos. Tomografia com reconstruo do trato urinrio e urografia excretora tm como objetivo avaliar o trato urinrio superior e as condies dos ureteres. Caso esses exames no sejam conclusivos, indica-se a realizao de pielografia ascendente antes da interveno cirrgica. Recentemente, descreveu-se a utilizao de ultrassonografia (US) transvaginal com 100% de sucesso no diagnstico de FUV. Esses resultados so superiores aos
Pode ser realizado com utilizao de sonda vesical de demora ou da fulgurao do trajeto fistuloso com cautrio ou Nd YAG laser. Nas fstulas pequenas, no infectadas, bem vascularizadas e no irradiadas pode se tentar esse tipo de tratamento. Utilizao de cremes base de estrognio pode melhorar as condies locais da mucosa vaginal e facilitar o processo de cicatrizao. Tratamento das FUVs com cateter ureteral tipo duplo J pode ser uma alternativa para pacientes com alto risco cirrgico, porm as taxas de sucesso so muito reduzidas. Na maioria das vezes, FURVs e FUVs so tratadas com cirurgia.
Tratamento cirrgico
Cirurgias para correo ds FUGs devem ser realizadas por cirurgies experientes e habituados aos detalhes tcnicos do procedimento, pois a melhor oportunidade para cura est na primeira cirurgia. Tratamento cirrgico de FVV, por exemplo, apresenta taxas de sucesso superiores a 90% na primeira interveno.
Abordagem precoce versus abordagem tardia

Abordagem das FVVs dependem basicamente das condies locais dos tecidos. Abordagem precoce das FVVs tem sido preconizada pela maioria dos autores, pois associa-se melhor recuperao das pacientes, proporcionando melhor qualidade de vida. Nas fstulas infectadas e aps radioterapia, indica-se interveno tardia, pois necessria a recuperao tecidual adequada para programao cirrgica.
Via de acesso vaginal versus via de acesso abdominal

Abordagem cirrgica por via vaginal associa-se alta hospitalar mais precoce e menos morbidade se comparada via abdominal. No planejamento tera-
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putico, fatores como tamanho, localizao, presena de infeco associada e necessidade de realizao de outros procedimentos devem ser considerados (Figura 1).
Figura 1 Acesso vaginal orifcio fistuloso. Figura 2 Retalho peritoneal.
Figura 3 Flap de mucosa vaginal.
Indica-se correo por via abdominal para FUVs concomitantes s necessidade de reimplante ureteral ou quando houver estenose vaginal e atrofia da mucosa com impossibilidade de acesso via vaginal. A escolha da via de acesso depende principalmente da experincia do cirurgio. No estudo realizado por Raz et al., observou-se taxa de sucesso de 95% na correo das FUVs por via vaginal aps dez anos de seguimento. Almeida et al. obtiveram taxa de cura de 100% nas pacientes tratadas por via vaginal. Nesse estudo, a alta hospitalar foi mais precoce, a morbidade e o uso de analgsicos foi menor nos casos operados por via vaginal comparados via abdominal.
basicamente da localizao da fstula e da experincia do cirurgio (Figuras 2 e 3).
Cirurgias minimamente invasivas

Alguns autores relatam taxas de sucesso acima de 80% no tratamento das FVVs por via laparoscpica com ou sem auxlio de rob. Na maioria dos estudos as casusticas so pequenas e a experincia com cirurgia robtica no tratamento das FUGs no grande, porm surge como mais uma opo minimamente invasiva para seu tratamento.
Princpios cirrgicos nos tratamentos das FUGs

Alguns princpios no tratamento das fstulas devem sempre ser obedecidos: sutura em mltiplas camadas, no interposio de suturas, sutura sem tenso e utilizao de fios absorvveis. Nas fstulas ps-radioterapia associadas infeco local, obsttricas e maiores que 3 cm, indica-se sempre interposio de tecidos. Pode se utilizar gordura dos grandes lbios, omento, peritnio, mucosa labial etc. A escolha do tecido para ser interposto depende
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CONCLUSES
Diagnstico precoce necessrio para que se faa um planejamento teraputico adequado. A via cirrgica de acesso no tratamento das FUGs depende da experincia do cirurgio e a primeira interveno a mais importante. O objetivo principal no tratamento proporcionar qualidade de vida satisfatria s pacientes.
Fstulas Urogenitais
LEITURA RECOMENDADA
1. Derry DE. Note on five pelves of women of the eleventh dynasty in Egypt. J Obstet Gynaecol Br Emp. 1935;42:4903. 2. Eilber KS, Kavaler E, Rodriguez LV, Rosenblum N, Raz S. Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition. J Urol. 2003;169:1033-6. 3. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ. Early versus late repair of vesicovaginal fistulas: vaginal or abdominal approaches. J Urol. 1995;153:1110-2. 4. Wall LL, Karshima JA, Kirschner C, Arrowsmith SD. The obstetric vesicovaginal fistula : characteristics of 899 patients from Jos, Nigeria. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1011-9. 5. Melamud O, Eichel L, Turbow B, Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction. Urology. 2005;65:163-6.
6. Nesrallah LJ, Srougi M, Gittes RF. The OConnor technique: the gold standard for supratrigonal vesicovaginal fistulas repair. J Urol. 1999;165:5668. 7. Zambon JP, Batezini NS, Pinto ER, Skaff M, Girotti ME, Almeida FG. Do we need new surgical techniques to repair vesico-vaginal fistulas. Int Urogynecol Pelvic Floor Dysfunc. 2010;21(3):337-42. 8. Myklos JR, Sobolewski C, Lucente VR. Laparoscopic management of recurrent vesicovaginal fistula. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1999:10:116-7. 9. Melamud O, Eichel L, Turbow B, Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction. Urology. 1999:65:163-6. 10.Sundaram BM, Kalidasan G, Hemal AK. Robotic repair of vesicovaginal fistula: case series of 5 patients. Urology. 2006;67:970-3.
271
CaPtUlo
31
infeco Urinria
Jos alaor de Figueiredo
INTRODUO
Apesar do grande nmero de publicaes a respeito de infeco urinria, o tema continua sendo alvo de grande interesse na rea mdica. Como decorrncia de sua prevalncia e de seu impacto, vrias especialidades mdicas esto relacionadas infeco urinria, cabendo ao urologista integrar e coordenar os fatos. Nas ltimas dcadas, inmeros pesquisadores tm se dedicado ao assunto, procurando entender melhor sua epidemiologia, patognese, preveno e tratamento e, com isso, grandes avanos foram atingidos. Infeco urinria pode ser definida como colonizao bacteriana da urina, que resulta em infeco das estruturas do aparelho urinrio do rim ao meato uretral. Infeco em estruturas adjacentes, como prstata, vesculas seminais e epiddimos, pode ser includa nessa definio por estar em intimamente ligadas. Excluem-se do tema as doenas sexualmente transmissveis por constiturem grupo de patologias com caractersticas prprias, diferentes das infeces do trato urinrio. Outra afeco de carter infeccioso no englobada a tuberculose urinria, que pelos mesmos motivos tratada em captulo parte.
de bacteriria, de 4 a 7%, como tambm maior gravidade e risco de pielonefrite. Essas complicaes so mais frequentes no terceiro trimestre da gravidez e o melhor perodo para verificao de possvel bacteriria na 16 semana. Das patologias clnicas associadas, a mais importante o diabetes, que tem maior incidncia ligada infeco (20%), como tambm aumento da probabilidade de complicaes. A maior prevalncia de pielonefrite pode estar relacionada inadequada mobilizao dos leuccitos em direo rea infectada, como tambm isquemia secundria doena microvascular. No raras vezes, pielonefrite no diabtico evolui para abscesso renal ou perirrenal, mesmo na ausncia de patologias obstrutivas do trato urinrio.
Figura 1 Epidemiologia da infeco urinria (Modificado do conceito original a Jewetz).
INFECO SINTOMTICA Infncia Vida sexual Gravidez
Prostatismo
Prescola
Cateter
EPIDEMIOLOGIA
Infeco do trato urinrio (ITU) pode ocorrer em ambos os sexos e tem prevalncia variada, de acordo com a faixa etria e as situaes individuais em relao idade e ao sexo. Variaes epidemiolgicas acontecem em decorrncia de vrios fatores: flora bacteriana habitual de reas anatmicas especficas, fatores antibacterianos e iatrognicos (sondagens) e doenas associadas congnitas e adquiridas (diabetes). Na infncia, assumem caractersticas importantes as alteraes urolgicas associadas ITU, como malformaes obstrutivas, que podem ser encontradas em 2 a 10%, e refluxo vesicureteral, em 20 a 30% das crianas com ITU (Figura 1). Na idade adulta, em mulheres o incio da atividade sexual tem papel importante, indicando relao estreita entre esses dois eventos. Outros fatores associados so pH vaginal, ausncia de lactobacilos vaginais e vaginites bacterianas. Ainda em relao ao sexo feminino, no gestacional ocorrem modificaes anatomofuncionais do aparelho urinrio que resultam em maior incidncia
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10% 8% 6% 4% 2% 0
BACTERIRIA ASSINTOMTICA
10
15
20 Idade
25
30
60
70
BACTERIOLOGIA URINRIA: FATORES DE VIRULNCIA MICROBIANA

Infeces do trato urinrio podem resultar da invaso de qualquer agente agressor, como bactrias, fungos, vrus e agentes especficos. Encontramos prevalncia acentuada em relao s bactrias gram-negativas, dentre elas, especificamente, a Escherichia coli (Quadro 1). Interao entre as clulas do hospedeiro e determinantes bacterianos uma rea de intensa pesquisa e pode ser expressa por aquilo que se denomina de virulncia de determinado agente agressor e sua capacidade de produzir infeco.
infeco Urinria
Quadro 1 Etiologia
Escherichia coli Staphylococus saprophyticus Klebsiella sp Proteus mirabilis Enterococcus faecalis Outros Vrios
79% 11% 3% 2% 2% 2% 3%
radicais de manose em suas membranas, que atuam como receptores de Pili tipo 1, facilitando a fagocitose bacteriana. Em contraste, globossries de glicolipdios no so encontradas em leuccitos polimorfonucleares humanos, induzindo o aumento da virulncia das bactrias que tm Pili tipo P por dificultarem a fagocitose. Essas bactrias poderiam provocar infeces urinrias de maior gravidade, como pielonefrites.
Em particular, tm-se estudado a expresso e a especificidade de determinantes urovirulentos, como adesinas fimbriais, hemolisina e aerobactina da Escherichia coli. Adesinas fimbriais graduam a aderncia aos receptores moleculares das clulas uroepiteliais, sendo essa aderncia fundamental para invaso e para colonizao bacteriana. Dois tipos de adesinas fimbriais ou Pili foram descritos, como se seguem: Pili tipo 1 ou manose sensitivo, que se liga a glicoprotenas que contenham manose na superfcie uropitelial e; Pili tipo P ou manose resistente, que adere s clulas uroepitelias que contenham globossries de glicoldes (Gala1-4, Galb) (Figura 2). A expresso do Pili est sob controle gentico da bactria, sendo que algumas cepas de E. coli tm o potencial de produzir um ou outro Pili e, em alguns casos, ambos. A grande importncia na diferenciao do tipo de Pili est na virulncia provocada por cada um, pois leuccitos polimorfonucleares, que tm papel crtico no controle da graduao e na localizao da infeco bacteriana no parnquima renal, contm
Figura 2 Estruta antignica de bactria gram-negativa. Flagelo Pili (fmbrias) Membrana externa
PATOGNESE
Infeco urinria desenvolve-se fundamentalmente por via ascendente, sempre em decorrncia do desequilbrio entre virulncia bacteriana e as chamadas defesas naturais do organismo. Analisamos os fatores envolvidos na maior ou menor virulncia. Entende-se por defesas naturais, quelas existentes no aparelho urinrio em situaes fisiolgicas normais destinadas a prevenir infeces. Podem ocorrer fatores de risco intrnsecos e extrnsecos que mudam as condies dessas defesas. Assim, a mucosa vesical rica em mucina, o que dificulta a aderncia bacteriana, porm alguns fatores podem alterar a existncia dessa substncia, mudando a defesa natural. Algumas mulheres podem ter aumento na receptividade das clulas do epitlio periuretral e da vaginal para bactrias do grupo coliforme, o que aumentar a populao bacteriana e, consequentemente, o risco de infeco urinria. Fatores de risco exercem importante papel na patognese da infeco urinria. Destes, destacam-se por sua prevalncia o incio da atividade sexual no sexo feminino e principalmente a instrumentao urolgica teraputica ou propedutica (Figura 3).
Figura 3 Patognese da infeco urinria. FATORES DE DEFESA Hidratao FATORES PREDISPONENTES Virulncia
Antgeno O Membrana slida
Fluxo urinrio
Risco externo
Mecanismo vesical antibacteriano Membrana citoplasmtica Cpsula Young L. Ann Intern Med. 1977;86:456-71. Normalidade Equilbrio
Dinmica urinria alterada
Infeco urinria
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DIAGNSTICO
Infeco urinria pode se manifestar clinicamente de vrias formas, dependendo do setor comprometido do aparelho urinrio e a intensidade dessas manifestaes tambm ser varivel, de acordo com fatores associados, variando de quadros totalmente assintomticos (bacteriria assintomtica) at septicemias graves. Em algumas situaes, observam-se ITU graves, em que a sintomatologia pode no refletir a gravidade clnica, como em crianas at dois anos de idade, gestantes e idosos. ITU mais simples costumam ser chamadas de no complicadas (cistite aguda), enquanto infeces que comprometem o estado geral ou associam-se a outros fatores clnicos so chamadas de complicadas (pielonefrites). Inmeras situaes clnicas podem estar associadas infeco urinria ou simular seu quadro clnico (Tabela 1).
Tabela 1 Fatores que podem estar associados infeco urinria
Infecciosos
viroses (adenovrus, herpes) fungos (Candida albicans) parasitoses (Shistosomose) carcinoma de bexiga adenocarcinoma de prstata litase rgos vizinhos (tero, bexiga, prstata) pelves lpus eritematoso sistmico cistite intersticial cistite eosinoflica
Tumores Corpos estranhos Quimioterapia Radioterapia Imunolgicos Cistites especficas
dos territrios vaginal e uretral. Ainda podem ocorrer algumas mudanas funcionais no mecanismo vesicuretral de etiologia desconhecida. Incidncia global de E. coli, como etiologia bacteriana, cai de 85 a 60% e outras bactrias tomam seu lugar (Proteus sp, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomonas sp). ITU diagnosticada laboratorialmente por meio de cultura quantitativa de urina. Por muitos anos, definiuse como cultura positiva a presena de no mnimo 100 mil colnias/ml. Entretanto, estudos de Stamm mostraram que na mulher com infeco urinria no complicada, este critrio apresentava grande especificidade, porm pouca sensibilidade. Ao analisarmos culturas quantitativas de urina de mulheres portadoras de cistite aguda, frequentemente encontramos de 100 a 10 mil colnias/ml; clinicamente, essas mulheres seriam diagnosticadas como portadoras de sndrome uretral aguda. Portanto, o critrio clssico de 100 mil colnias/ml deve ser avaliado, pois deixaremos de realizar diagnstico em grande nmero de pacientes com cistite aguda bacteriana por apresentarem nmero inferior a 100 mil/ml. Alguns autores sugerem que 100 colnias/ml, associadas ao quadro clnico exuberante, so suficientes para diagnstico de ITU. O mesmo raciocnio no pode ser estendido a outras situaes, nas quais se exige maior sensibilidade para diagnstico, como bacteriria assintomtica em idosos ou ainda em quadros clnicos duvidosos de crianas com idade inferior a dois anos.
INFECES POR FUNGOS

Atualmente, infeco por fungos adquire particular importncia, sendo responsvel por 8% das infeces hospitalares. Esse fato decorre da maior presena de determinadas patologias e/ou tratamentos, como imunossupresso, alimentao parenteral prolongada e estadia mais longa de pacientes em unidade de terapia intensiva. Estudo que analisou fatores de risco em 77 portadores de fungos, encontrou terapia antibitica prvia e uso de cateteres intravenosos em 100%, e; de cateteres uretrais em 97%. Atividade virulenta dos fungos decorre de protease, de fosfolipase, de dismorfismo e de formao de cpsula. Didaticamente, infeces provocadas por fungos podem ser divididas em dois grupos:
At hoje, as prostatites apresentam dificuldades diagnsticas. A glndula pode ser infectada por via ascendente, hematognica ou extenso por agentes bacterianos inespecficos e especficos. Pode-se manifestar de forma aguda e crnica sendo importante na gnese de ITU a partir da quinta dcada de vida. Em idosos, a incidncia de ITU aumenta consideravelmente por diminuio natural da imunidade e alteraes morfofuncionais do aparelho urinrio, como patologias obstrutivas no sexo masculino. Tambm ocorrem modificaes hormonais importantes na mulher, que provocam menor irrigao e trofismo
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infeco Urinria
- Primrias: aquelas que atingem indivduos teoricamente normais e sem fatores de risco prvios. O exemplo tpico a blastomicose. - Secundrias: tambm denominadas oportunistas, so as que mais nos interessam do ponto de vista prtico. Destas, destaca-se a candidase, provocada pela Candida albicans, e responsvel por 90% das infeces por fungos. denominada oportunista por se desenvolver em pacientes com funo fagocitria deprimida, decorrente de vrias causas que incluem disfunes metablicas, doenas crnicas, terapia imunodepressora ou esteroide. Diferenciao de colonizao e infeco ainda no est esclarecida. Alguns consideram a existncia de Candida na urina como patognica, independentemente da contagem, enquanto outros acreditam que a colonizao existe com contagens superiores a 15 mil/ml. Infeco do trato urinirio alto por Candida pode ser causada de forma ascendente direta ou por infeco disseminada. A teraputica pode ser resumida na Tabela 2.
Tabela 2 Tratamento da candidase
TRATAMENTO
A finalidade do tratamento eliminar bactrias da urina. Vrias modificaes tm sido introduzidas, fundamentadas principalmente na pesquisa de novos agentes teraputicos, como fluorquinolonas, que atuam inibindo uma enzima bacteriana (DNA girase) associada replicao bacteriana. Ao lado da erradicao bacteriolgica, necessrio conhecer a epidemiologia e os fatores predisponentes. Esquematicamente, destacamse caractersticas do hospedeiro, natureza biolgica do micro-organismo agressor, conhecimento da histria natural e eficcia medicamentosa. Os trs primeiros fatores j foram discutidos, restando a anlise e discusso do aspecto medicamentoso. Indicao teraputica baseia-se na interao hospedeiro-bactria, traduzida pelas inmeras formas de manifestaes da ITU. Em relao ao agente antimicrobiano, algumas caractersticas so importantes: absoro, metabolismo e mecanismo de excreo renal, taxa de fluxo urinrio, cintica de mico e distribuio medicamentosa Atualmente, as quinolonas destacam-se como agentes de primeira escolha para tratamento de ITU e existem sete derivados quinolnicos: ciprofloxacina, norfloxacina, enoxacina, gatifloxacina, levofloxacina, lomefloxacina e ofloxacina.
rgo
Epiddimo
Droga
ketoconazole nistatina
Dose
400 mg/dia creme tpico oral oral 100.000 unidades intravaginal 100 mg intravaginal 100 mg intravaginal 400 mg 14 dias aps 100 mg/dia 50 g/ml/40 ml irrigao 50 g/ml/40 ml irrigao 200 mg/dia 1 gm/dia EV
Durao
1 ano
? ? ?
14 dias
Pnis (balanite)
cotrimazole ketoconazole nistatina
Cistites agudas
o grupo mais frequente de ITU. Tradicionalmente, os tratamentos sempre foram de 7 a 10 dias. Com o advento das quinolonas difluoradas e de outros agentes, novos esquemas, como dose nica ou trs dias, tm sido introduzidos entretanto, questionado por outros. Como exemplo, podemos citar o uso de lomefloxacina, quinolona difluorada, com rpida absoro e meia-vida prolongada, associada boa erradicao bacteriolgica. A utilizao de esquema teraputico em dose nica tambm tem sido proposto (fosfomicina, trometamol, amoxicilina). As grandes vantagens desses novos esquemas seriam diminuio dos efeitos colaterais, maior aderncia, menor influncia sobre a flora bacteriana vaginal e custo menor. Com o advento de novos agentes antimicrobianos, so teis tambm em procedimentos urolgicos invasivos, como cistoscopias, dilatao uretrais e exames urodinmicos.
miconazole Vagina cotrimazole
7 dias 7 dias
ketoconazole anfotericina B Bexiga miconazole fluconazole Rim anfotericina B
6 meses
4-14 dias 5 dias 14 dias
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Pielonefrites agudas
Representam quadros infecciosos de maior gravidade, requerendo, em algumas circunstncias, internao hospitalar. Atualmente, o arsenal farmacolgico suficiente para total erradicao da infeco, devendose empregar esquemas teraputicos com durao mais prolongada (7 a 14 dias). Nesses casos, tambm tm importncia as quinolonas difluoradas, principalmente as que podem ser administradas por via parenteral, pois podem simplificar o tratamento, com tima aceitao e bons resultados. Situaes que potencialmente podem agravar o quadro infeccioso no devem ser esquecidas, como gestao, crianas at dois anos, diabetes e idosos, em que a necessidade de tratamento mais agressivo se impe, s vezes com necessidade de hidratao parenteral, e eventuais tratamentos cirrgicos para tratamento de complicaes infecciosas como abcessos. O mecanismo de ao dos principais agentes antimicrobianos pode ser resumido na Tabela 3.
Tabela 3 Mecanismo de ao dos principais agentes antimicrobianos
da nos ndices de morbidade ou de mortalidade entre pacientes que receberam tratamento. A norma o acompanhamento dos pacientes e eventual uso de medicao em situaes de maior risco, como obstrues do aparelho urinrio, disfunes neurolgicas (Parkinson e AVE), doenas metablicas (diabetes) ou instrumentao urolgica. Em recente estudo, a prevalncia de bacteriria assintomtica foi de 2 a 5% em mulher adulta, 11% em grvidas, 9% em diabticas e de at 50% em idosas internadas. Outras causas de bacteriria assintomtica foram traumas raquimedulares e sondagem vesical com prevalncias de 50% e 100%, respectivamente. O figura 4 mostra Fluxograma de Tratamento e seguimento da ITU.
Profilaxia antimicrobiana
Em inmeras situaes, a ITU passa a apresentar incidncia de carter repetitivo por eventual manuteno de determinados fatores predisponentes, associada exposio constante de contaminao, como tambm em momentos em que algum ato mdico represente maior prevalncia da infeco urinria. Nessas condies, podemos utilizar agentes antimicrobianos com doses e perodos de manuteno variveis, como tambm agentes variados que atuem na preveno do episdio infeccioso. Antimicrobianos so utilizados para anomalias geniturinrias congnitas ou adquiridas associadas infeco e para procedimentos urolgicos para diagnstico e tratamento, como bipsia transretal de prstata, prteses urinrias, procedimentos endoscpicos do trato urinrio inferior, litotripsia, perodo gestacional com histrico infeccioso, ITU de repetio na mulher (trs ou mais episdios ao ano), bacteriria assintomtica no perodo de gestao e procedimentos urolgicos. Nos ltimos anos, alguns outros agentes mostraram efetividade na eventual preveno na recidiva de infeco urinria no complicada na mulher. Atualmente, o mais importante o suco da substncia cranberry (vaccinium macrospore), que tem como mecanismos de ao diminuio da aderncia bacteriana s clulas uroepiteliais e acidificao urinria. Tem como inconveniente o fato de no ser bem tolerada pelas pacientes.
Droga Beta lactams (penicilina, cafalosporina, aztreonam)
Mecanismo de ao Inibio da sntese da parede celular da bactria Inibio da sntese proteca do ribossomo Inibio da DNA-girase da bactria Inibio do sistema enzimtico de varias bactrias Antagonista do metabolismo bacteriano Inibio da sntese da parede celular da bactria
Resistncia Produo de beta lactamase Produo de enzimas modificadoras do aminoglicosdeo Mutao da girase da bactria Desconhecida
Aminoglicosdeo
Quinolonas
Nitrofurantona
SMT-TMT
Diminui o folato Alterao enzimtica do peptidoglicam
Vancomicina
Bacteriria assintomtica
Sua teraputica ainda controversa. Estudos prospectivos e randomizados no mostraram que278
infeco Urinria
Figura 4 Diagnstico e tratamento Algoritmo.
Cistite (disria, polaciria) Urina tipo 1 Cultura/ Antibiograma Tratamento 3 dias, 7dias
Pielonefrite (disria, polaciria, febre, dor lombar) Urina tipo 1 cultura/ antibiograma imagem
Tratamento hidratao parenteral - 10 a 14 dias
Cura
Falha Cura Falha
Controle (urina I)
Tratamento (cura)
Controle (urina I)
Tratamento
Cura
Controle (recidiva) Profilaxia - antibitico - cranberry - vacina
Cura
Controle (recidiva)
Explorao urolgica
Eventuais vacinas, ainda em fase experimental, como Lactobacillus crispatus (CTU-05), em forma de supositrio vaginal, e em nosso meio o lisado bacteriano de Escherichia coli (Uro-vaxom), propem-se a aumentar a resposta imunolgica humoral e celular. Por ltimo, devemos ter em mente a possibilidade da existncia de biofilmes, frequentes no aparelho urinrio como consequncia da utilizao de inmeras formas de cateter para drenagem urinria.
LEITURA RECOMENDADA
1. Sobel JD, Kaye D. Host factors in the patrogenesis of urinary tract infections. Am J Med. 1984;76:122-30. 2. Berg VB, Johansson SB. Age as a main determinant of renal functional damage in urinary tract infection. Arch Dis Child. 1983;58: 963. 3. Sheinfield J, Shaefer AJ, Cordon-Cardo C, Rogatko A, Fair
WR. Association of the Lewis blood-group phenotype with recurrent urinary tract infections in women. N Engl J Med.1989;320:148-54. 4. Etzwiler DD. Incidence of urinary tract infections among juvenile diabetics. JAMA. 1965:191:81-3. 5. Shaeffer AJ, Jones JM, Dunn JK. Association of in vitro Escherichia coli adherence to vaginal and buccal epithelial cells with susceptibity of women to recurrent urinary tract infections. N Engl J Med. 1981:304;1062-6. 6. Svanborg Edn C, Jodal U. Attachment of Eschrichia coli to urinary sediment epithelial cells from urinary infectionprone and healthy children. Infect Immun.1979;26:837-40. 7. Johnson JR, Stamm WE. Urinary tract infections in women: diagnosis and treatment. Ann. Intern. Med. 1989;111:906-7. 8. Andriole VT. Urinary tract infections: recents developments. J Infec Dis. 1987;156:865-9. 9. Klenius G, Mollby R, Svensson SB, Winberg J, Lundbland A, et al. The p antigen as receptor for the haemagglutination of pyelonephritic. Escherichia coli. FEMS. Microbiol. 1981; Lett. 8:127-34. 10. Perry A, Ofek L, Sil verblatt FJ. Enhancement of mannosemediated stimulation of human granulocytes by type 1 fimbriae aggregated with antibodies on Escherichia coli surfaces. Infec Immun. 1983;39:1334-45.
279
CaPtUlo
32
doenas Sexualmente transmissveis
Julio Jos Mximo de Carvalho Homero Gustavo de Campos Guidi
INTRODUO
Doenas sexualmente transmissveis (DSTs) caracterizam-se pela transmisso preferencial por meio do ato sexual. Historicamente, um captulo muito antigo da medicina que, durante muitos sculos, constituiu um flagelo para a humanidade pela falta de tratamento adequado, notadamente se considerarmos sfilis como prottipo dessas doenas. Infeco sifiltica foi uma das principais doenas de grandes morbidade e mortalidade na civilizao por sua disseminao sua extenso e gravidade na evoluo natural s fases secundria e terciria. Nos dois ltimos sculos, s quatro molstias clssicas acrescentaram-se alguns tipos de hepatite e de infeces por protozorios e virais, como vrus da imunodeficincia humana (HIV) e papilomavrus (HPV). Quando nos referimos a populao de risco em DST, melhor diferenciarmos aqueles com muito risco para contra-las, uma vez que todos os adolescentes e os adultos sexualmente ativos esto expostos. Maior preocupao ocorre com a grande precocidade no incio das atividades sexuais verificada no mundo todo nas ltimas dcadas, fruto de grandes modificaes nos meios social, familiar, cultural e econmico. Acrescentem-se ainda os graves problemas representados pelo trfico humano sexual, intrinsecamente relacionado com outras atividades criminosas, pornografia, pedofilia e desvios sexuais, alm de prostituio e de turismo sexual, com matizes geogrficos muito complexos. No Brasil, as disparidades so muito grandes. Estatsticas apontam maior incidncia de algumas DSTs na Regio Nordeste e ainda focos urbanos importantes de doenas com repercusses mais srias, como no Recife, onde esto um dos maiores ndices mundiais de infeco pelo HPV e altssima incidncia de cncer de colo uterino, maior que o cncer de mama, mais prevalente como cncer ginecolgico nas outras regies do Brasil e do mundo. Em relao ao HPV, h maior incidncia na raa negra, enquanto em povos e em pases que praticam circunciso em massa sua incidncia pfia. Usurios de drogas injetveis podem contrair hepatite B, C, HIV, sfilis e HTLV. Aumentos cclicos de uma ou de outra DST so verificados em funo da descontinuidade de campanhas pblicas de educao, fato que tem sido verificado no caso do HIV entre homens que fazem sexo com homens (MSM, do ingls men who have sex with men) nas faixas mais jovens no atingidas por campanhas, como as
vistas nas dcadas de 1980 e de 1990, que reduziram drasticamente esse problema nesse grupo. Sfilis est relativamente controlada nas regies mais desenvolvidas, registrando-se alguns surtos localizados acompanhados de transmisso vertical, e sua maior incidncia em pases mais pobres. Apesar da efetividade da penicilina, extremamente barata, ainda no desprezvel o ndice de casos tardios avanados da doena, notadamente em funo de sexo inseguro e de esquecimento do diagnstico na assistncia mdica. Uretrites e suas complicaes, como orquiepididimites, prostatites e estenoses uretrais, passaram a ser facilmente tratadas com agentes antibiticos de uso prtico com maior aderncia ao tratamento. Nos ltimos 20 anos, houve aumento na infeco pelo HIV. No incio, parecia afetar pessoas que pertenciam a algum grupo de risco, como homossexuais, pacientes que recebiam sangue sem controle (durante cirurgia, dilise ou em tratamentos hematolgicos) e usurios de drogas injetveis. Atualmente, vemos aumento preocupante dessa infeco em heterossexuais e principalmente em mulheres e crianas, modificando-se a ideia de grupo ou populao de risco para conceito de vulnerabilidade. Nas ltimas trs dcadas tambm notamos aumento no nmero de infeco pelo HPV, tornando-a a primeira DST em incidncia, com risco de 40 a 50% entre 15 a 25 anos de idade e maior prevalncia em mulheres nessa mesma faixa etria. Papilomavrus ainda trazem a preocupao de sua associao com cncer de colo uterino em mais de 90% dos casos e com participao expressiva nos cnceres da regio anal, cavidade orofarngea, cabea, pescoo e esfago. Conceitos bsicos da epidemiologia das DSTs: 1- no existe indivduo com DST, mas casal com DST; 2- associao entre agentes, gerando DSTs associadas, uma regra (sfilis-HIV, HPV-herpes, HPV-sfilis, gonococo-clamdia etc.); 3- educao contnua para sexo seguro e conhecimento sobre doenas so medidas mais efetivas do que acesso ao tratamento das DSTs (preveno o melhor tratamento).
ABORDAGEM SINDRMICA
Consiste no diagnstico da DST mesmo sem condies para realizar exames especficos da etiologia. Permite instituio de tratamento efetivo e rpido.
282

Corrimento vaginal
- Sintomas comuns: corrimento vaginal, prurido, disria, dispareunia e odor vaginal; - Sinais frequentes: hiperemia e edema da vulva e secreo vaginal/cervical; - Etiologias frequentes: vulvovaginites bacterianas, fngicas e por tricomonas e cervicite gonoccica e por clamdia.
Uretrite
- Sintomas comuns: corrimento uretral, prurido, polaciria, disria e odor ftido; - Sinais comuns: edema de glande e corrimento uretral purulento abundante ou escasso e claro; - Etiologias frequentes: gonococo, clamdia, tricomonas, micoplasma, ureaplasma e bactrias.
lcera genital
- Sintoma principal: ulcerao genital nica ou mltipla; - Sinais: lcera, edema, secreo purulenta, odor ftido e linfonodos inguinais aumentados; - Etiologias possveis: sfilis, cancro mole, herpes genital e donovanose.
Dor plvica
- Sintomas: dor ou desconforto plvico, dispareunia, disria, desconforto perineal e dor vesical maldefinida; - Sinais frequentes: dor palpao no baixo ventre, toque prosttico/vaginal (mobilizao do colo/palpao bimanual) dolorido e dor palpao do trajeto uretral; - Etiologias possveis: gonoccica, infeco por clamdia, prostatite, prostatodinia, sndromes dolorosas da bexiga e distrbios psicossomticos.
Verrugas
- Sintomas mais comuns: prurido e irritao genital, sangramento uretral (spoting), sangramento e dor ao toque nas leses; - Sinais: ppulas e verrugas; - Etiologia: vrus do molusco contagioso e vrus do papiloma humano (Quadro 1). (Fluxogramas 1, 2 e 3).
Exames especficos
- HPV: genitoscopia (auxlio de alguma magnificao para exame da genitlia altamente recomendvel face ao tamanho das leses, incluindo dermatopatias que devem ser diferenciadas, muitas vezes pela morfologia e pelas
caractersticas das leses) e bipsia (histologia e/ou algum mtodo de biologia molecular (PCR, captura hbrida e hibridizao in situ), que tm custo cada vez menor e sido disponibilizadas na rede pblica) (Quadro 9). - Sfilis: 1: pesquisa do treponema em exsudato de leso (campo escuro) e 2: sorologia para sfilis: pesquisa de anticorpos indiretos contra fosfolpides (reagina) VDRL e rapid plasma reagin (RPR) positivo maior que 1/16, uso aps 15 dias; til no seguimento teraputico. Pesquisa de anticorpos diretos contra treponema: FTA-ABS, microhemaglutinao (MHA-TP) e Elisa. Confirmam os testes indiretos e no se prestam ao seguimento teraputico (cicatriz imunolgica permanente) (Quadro 2). - Herpes: sorologia IgM e IgG, pesquisa direta na leso recente (swab e citologia) (Quadro 4). - Cancro mole: pesquisa no exsudato (gram) do Haemophilus ducreyi (Quadro 3). - Donovanose: bipsia e pesquisa dos corpsculos de Donovan (coloraes especficas) (Quadro 6). - Linfogranuloma: isolamento da Chlamydia trachomatis (grupo III) de material aspirado dos linfonodos/ bubo.*** (Quadro 5) - Uretrite: cultura de secreo uretral; antibiograma, se necessrio. - Clamdia: pesquisa por PCR no primeiro jato urinrio.* - Micoplasma e ureaplasma: cultura e antibiograma do primeiro jato urinrio ou pesquisa por biologia molecular. - Tricomonas: pesquisa direta no primeiro jato urinrio; cultura (ideal, mas disponibilidade rara) (Quadro 7 e 8). - Hepatites: sorologias hepatite A, B e C (ver textos especficos). - HIV: sorologia (segue normatizao do Ministrio da Sade). Considerar a janela sorolgica.** - Aspecto importante refere-se aos cuidados de biossegurana com todas as pessoas envolvidas na coleta, no transporte e na manipulao dessas amostras e do descarte do material utilizado. Mais detalhes no manual do Ministrio da Sade (bibliografia). * Ou pesquisa direta no raspado uretral. ** 90 ou 30 dias se testes de quarta gerao. *** Chlamydia trachomatis grupo I: tracoma; grupo II: vulvovaginites, uretrites e proctites; grupo III: linfogranuloma venreo. Grupos I/II: PCR padronizado e no III, s isolamento/cultura clulas.
283
FLUXOGRAMAS E QUADROS SINTICOS

Fluxograma 1 Uretrites.
Paciente com queixa de corrimento uretral
Adaptao do Manual de Controle das DST. Ministrio da Sade Braslia, 2006
Anamnese e exame fsico Bacterioscopia disponvel no momento da consulta?
NO
SIM
Diplococos gram-negativos intracelulares presentes?
SIM Tratar clamdia e gonorreia
NO Tratar s clamdia
Aconselhar, oferecer Anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar, convocar e tratar parceiros e agendar retorno.
Fluxograma 2 lceras genitais.
Paciente com queixa de lcera genital Adaptao do Manual de Controle das DST. Ministrio da Sade Braslia, 2006
Anamnese e exame fsico
Histria ou evidncia de leses vesiculosas?
SIM
NO
Leses com mais de 4 semanas
Tratar herpes genital
Tratar sfilis e cancro mole
NO
SIM
Aconselhar; oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para hepatites B e C se disponvel, vacinar contra hepatite B, enfatizar a adeso ao tratamento, notificar; convocar e tratar parceiros e agendar retorno
Tratar sfilis e cancro mole. Fazer bipsia. Iniciar tratamento para donovanose
284
Fluxograma 3 Sndrome verrucosa.
Verrugas visveis
Peniscopia/colposcopia com bipsia disponvel
NO
SIM
Tratar como sndrome verrucosa
Mapeamento das leses (genitoscopia) Histologia e/ou biologia molecular
Programar tratamento
HPV
MOLUSCO
OUTRAS CAUSAS Orientar de acordo com o diagnstico
TRATAMENTOS 1.Cauterizao Qumica (5FU, ATA, Podofilina e Podofilotoxina) Eletrocauterizao Laser Criocauterizao 2.Imunoterapia Imiquimod Timomodulina Outros
1.Autolimitada 2.Curetagem 3.Cauterizao Qumica (5FU, ATA Podofilina e Podofilotoxina) Eletrocauterizao Laser Criocauterizao Outros
Quadro 1 Molusco contagioso
Agente Etiolgico Perodo de Incubao
Poxvrus 1 semana a 6 meses Ppulas cutneas rseas com umbilicao central Autoinoculveis Alta carga viral e baixa infectividade Ocorre em qualquer idade Com material esbranquiado em seu interior (vrus) Clnico Bipsia ppulas umbilicadas aspecto em cebola
Quadro Clnico
Diagnstico
Tratamento
Autolimitada Curetagem Laser TCA ou podofilotoxina
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Quadro 2 Sfilis
Agente Etiolgico Classificao
Trepomema pallidum (espiroqueta) Adquirida recente e tardia Congnita recente e tardia 4 dias Leso nica, rosada, ulcerada, pouco dolorosa, com adenopatia no supurativa Incubao de 10 a 90 dias (mdia de 21 dias) Leses cutneo-mucosas (rosolas, ppulas plantares, alopcia, placas mucosas) e condiloma plano (ppulas hipertrficas em dobras e regio de atrito) Ausncia de sinais clnicos Leses cutneas (tuberculomas ou gomas) Neurolgicas (demncia tabes dorsais) Cardiovasculares (aneurisma artico) Articulares (artropatia de Charcot) Aparecem de 3 a 12 anos aps a infeco Pesquisa de Treponema pallidum campo escuro Aps 50 dias 2.400.000 penicilina G benzatina (I.M. - Dose nica 1.2 milho UI em cada ndega) 4.800.000 UI penicilina G benzatina (I.M. - 2,4 milhes UI 1X semana - 2 semanas) 7.200.000 UI penicilina G benzatina (I.M. - 2,4 milhes UI 1x semana - 3 semanas) No treponmica (VDRL e RPR) Treponmica (TPI, TPHA, FTA-ABs, FTA-ABs, I/gM)
Perodo de incubao Primrio ou cancro duro Secundria Quadro Clnico Latente
Terciria
Primria Diagnstico Secundria Terciria ou Primria Tratamento Secundria
eritromicina ou doxiciclina
Terciria
Quadro 3 Candro mole
Agente Etiolgico Perodo de Incubao Quadro Clnico
Haemophilus ducreyi (bactria - cocos gram-negativos em paliada) 3 a 5 dias (at 2 semanas) 13 dias em mulheres lceras mltiplas tiplas dolorosas, borda e fundo irregular; gnglio e formao de fstulas em 50% dos casos; cancroide, cancro venreo, cavalo e cancro de Ducrey Cocos gram (-) em paliada, gram, whight ou giemsa Cultura difcil o crescimento do bacilo Bipsia No recomendada (no confirmada a doena) Azitromicina 1 g dose nica VO Ceftriaxona 1 g dose nica IM Tianfenicol 5 g dose nica VO Ciprofloxacina 3 dias Tetraciclina 15 dias Sulfametoxazol e trimetropim 10 dias Eritromicina 7 dias
Diagnstico
Tratamento
286
Quadro 4 Herpes simples
Herpes simplex virus - HSV 1 e 2 (vrus intracelular) Desconhecido Leses vesiculosas, pstulas, lceras e crostas; prdromos, mialgia, formigamento, ardncia Pode ser oral (1) e genital (2) Citologia multinucleao e balonizao celular Bipsia corpsculos de incluso Sorologia (imunofluorescncia direta e imunoperoxidase indireta) Pode ser utilizado: Estmulo imunolgico (levamisole) Aciclovir 400 mg 8 em 8 horas VO 7 a 10 dias Valaciclovir 1 g 8 em 8 horas VO 7 a 10 dias Famciclovir 50 mg 12 em 12 horas VO 7 a 10 dias
Diagnstico
Tratamento
Quadro 5 Linfogranuloma venreo
Chlamydia trachomatis - soropositivos L1, Le e L3 Entre 3 e 30 dias Fase de inoculao: ppula, pstulas ou exulcerao indolor geralmente no percebida Fase linftica regional: 1 a 6 semanas e aps a inoculao, geralmente unilateral (70%), supurao e fistulizao por orifcios mltiplos, febre, artralgia, mal-estar, anorexia e emagrecimento, sudorese noturna e meningismo Sequelas: fstulas retais, vaginais e vesicais, estenose retal e elefantase genital Sorologia - Reao de fixao de complemento e microimunofluorescncia Cultura Bacterioscopia direta - corpsculos de Gamma-Miyagawa Biologia molecular Doxiciclina 21 dias Eritromicina 21 dias Sulfametoxaxol/trimetroprim Tianfenicol 14 dias
Quadro Clnico
Diagnstico
Tratamento
21 dias
Quadro 6 Donovanose
Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis) 2 a 5 semanas (30 dias a 6 meses) lcera de borda plana e hipertfica; podem ser mltiplas, confluentes, em espelho evoluindo para vegetaes No h denite, ocorre em dobras e regio perianal, geralmente unilateral Bipsia corpsculos de Donovan (colorao de Wrigty, Giemsa ou Leishman) Sorologia: reao de fixao de complemento Doxiciclina mnimo de 3 semanas Sulfametoxazol/trimetroprim mnimo de 3 semanas Ciprofloxacina at a cura Tianfenicol granulado at a cura Eritromicina mnimo de 3 semanas
Diagnstico
Tratamento
287
Quadro 7 Uretrites no gonoccicas
Agente Etiolgico
Chlamydia trachomatis (sorotipos D a K) Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis - 14 a 21 dias Ureaplasma urealyticum - 10 a 60 dias Corrimentos mucoides, discretos, disria leve e intermitente 40% dos homens e 80% das mulheres no apresentam sintomas Cultura PCR Imunofluorescncia direta Elisa Azitrocimicina 1 g VO dose nica Doxiciclina 100 mg VO 12 em 12 horas 7 dias Eritomicina 500 mg 6 em 6 horas 7 dias
Perodo de Incubao Quadro Clnico
Diagnstico
Tratamento
Quadro 8 Uretrites gonoccicas
Agente Etiolgico Perodo de Incubao Quadro Clnico Diagnstico
Neisseria gonorrhoeae 2 a 5 dias Ardncia miccional (disria), corrimento mucoide purulento Diplococos gram (-) intracelulares Gram ou meio seletivo Thayer-Martin Cultura-gonococo Ofloxaxina 400 mg dose nica Cefixima 400 mg dose nica Ciprofloxacina 500 mg dose nica Ceftriaxona 250 mg IM dose nica Tianfenicol 2,5 g VO dose nica
Tratamento
Quadro 9 HPV Papilomavrus humanos
Papilomavirus humano 3 a 8 meses (mdia de 3 meses) Geralmente assintomticos e subclnico. So as verrugas genitais, crista de galo, condiloma acuminado Mais de 150 tipos diferentes. Aproximadamente 30 tipos na regio genital Presente em 95% dos casos de cncer do colo uterino Pouco associado ao cncer peniano Pode permanecer em estado latente por muitos anos Clnico Genitoscopia, oroscopia, anuscopia etc Bipsia (histologia e biologia molecular) Custicos tpicos (TCA, podofilina e podofilotoxina) Imunoterapia (interferon, imiquimod e timomodulina) Cirurgia (exrese, cauterizao eltrica, criocauterizao e laser)
Quadro Clnico
Diagnstico
Tratamento
288
AO DO UROLOGISTA NAS DSTS

A circunciso altamente recomendada para todos os pacientes que tiveram DST. Seu efeito profiltico na transmisso do HIV e HPV esto estabelecidos na literatura, alm disso, muitas dermatopatologias genitais curam ou melhoram muito com essa medida simples. Vacina contra hepatite B deve ser recomendada e incentivada. Se possvel, utilizar a dupla (hepatite A e B). Frisar a importncia da aderncia s trs doses. Vacina contra HPV no sexo masculino dever ser rotineira em futuro prximo, com a publicao de estudos de longa durao e de larga base de pacientes, que esto terminando entre 2010 e 2013. O urologista deve orientar sobre sexo seguro e fornecer informaes aos pacientes mais jovens, aos pacientes maduros que sero tratados de disfuno ertil e tambm aos viajantes a reas crticas para DST no Brasil e no mundo, alertando inclusive sobre o perigo do turismo sexual (p. ex., algumas cidades e reas metropolitanas da Regio Nordeste, Europa Oriental, pases escandinavos e toda a sia).
CONSIDERAES FINAIS
DSTs tm cura. Tratamento precoce e adequado reduz os ndices de HIV em 42%. importante que os mdicos tenham treinamento para diagnstico e para tratamento adequado e pensem no diagnstico sistemtico de DSTs. A populao deve ser continuamente informada sobre DSTs, principalmente os jovens. A notificao importante para obtermos dados estatsticos que gerem planejamento e prioridades em sade pblica adequados nessa rea. Controle farmacolgico acesso por receiturio deve ser estendido a essa rea. Tratamento por meio de abordagem sindrmica apresenta resultados semelhantes aos do tratamento etiolgico. Coquetis tm proporcionado controle adequado da infeco pelo HIV, permitindo aos pacientes melhor qualidade de vida e maior sobrevida. Uso de preservativo fundamental para preveno.
Hepatites A e B so passveis de profilaxia com vacinao que, inclusive, faz parte do calendrio de vacinao pblica. Adultos jovens devem ser encorajados a rever seu esquema vacinal e incluir essas duas. Vacina contra o HPV encontra-se em fase final de teste para indivduos do sexo masculino, com perspectiva muito grande de sua recomendao para adolescentes e adultos jovens num futuro bem prximo. Vrios pases europeus e da Oceania j liberaram seu uso para esses grupos. Circunciso passou a ser recomendada pela OMS como medida eficaz na reduo da transmisso do HIV em reas de grande incidncia do vrus. Uso dos medicamentos contra disfuno ertil mudou o panorama da faixa etria das DSTs, trazendo uma gama enorme de pessoas com mais de 50 anos de idade expostas a essas doenas. Essa situao e o fato de que toda essa gerao que volta atividade sexual tem alto ndice de rejeio ao uso do preservativo servindo de alerta ao urologista em sua prtica diria. Optamos por medicamentos em dose nica e via oral para maior adeso ao tratamento. Medicamentos so oferecidos gratuitamente na rede pblica em unidades de DST.
LEITURA RECOMENDADA
1. Rosenblatt A, Guidi HGC. Human papillomavirus a practical guide for urologists. Berlim: Springer Verlag, Heidelberg; 2009. 2. Manual de preveno das DST/HIV/Aids em comunidades populares. Srie Manuais n 83. Braslia: Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade; 2008. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ manual_prevencao_hiv_aids_comunidades.pdf. Acesso em: 13 jul. 2010. 3. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis DST. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia, DF: Programa Nacional de DST e Aids; 2006. 4. World Health Organization sexually transmitted and other reproductive tract infections. A guide to essential practice. 2005. 5. Carvalho JJM. Manual prtico do HPV: papilomavrus humano. So Paulo: Instituto Garnet; 2004. 6. Carvalho JJM. Falando sobre o HPV: papilomavrus humano. So Paulo: Instituto Garnet; 2003. 7. Center for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted disease treatment guidelines 2002 MMWR Recomm Rep. 10:51:1041 e edies subsequentes facilmente acessveis no site http://www.cdc.gov./std/treatment. 8. Carvalho JJM, Oyakawa N. 1o Consenso Brasileiro de HPV. So Paulo: BG Cultural; 2000.
289
290
CaPtUlo
33
tuberculose Geniturinria
douglas otto Verndl Sidney Glina
INTRODUO
Doena descrita em seres humanos h 7.000 anos, sendo a patologia mais frequente no Egito no ano 1000 a.C. Foi responsvel por 25% dos bitos na Inglaterra em 1700. O bacilo foi isolado pela primeira vez em 1882, por Koch, que estabeleceu os conhecidos postulados vlidos at hoje. Descoberta em 1944, a estreptomicina foi o primeiro medicamento para combat-lo, revolucionando seu tratamento.
Figura 1 Calcificaes.
EPIDEMIOLOGIA
O Brasil passou da 16 para a 18 posio no ranking dos 22 pases com maior projeo de incidncia de tuberculose no mundo. A taxa por 100 mil habitantes/ano caiu de 50 para 48 casos, de acordo com o relatrio do Controle Global da Tuberculose (Tbc) de 2009, lanado pela OMS. Pacientes com HIV e contato prvio com o bacilo tm 10% de possibilidade de desenvolver doena ativa a cada ano, ao contrrio de indivduo soro negativo, que de 5 a 10% durante toda a vida. Em pases em desenvolvimento, segunda forma mais frequente, correspondendo de 15 a 20% dos pacientes com Tbc.
MICROBIOLOGIA
O Micocacterium tuberculosis no tem cpsula verdadeira ou flagelo sendo, portanto, imvel, estritamente aerbio e de crescimento lento, com tempo duplicao de 15 a 20 horas (o tempo de duplicao da Escherichia coli de 20 minutos). Outras micobactrias raramente causam doena geniturinria, sendo descritos casos de epididimite por Micobacterium xenopi. Essas micobactrias atpicas tm tendncia a resistncia, sendo de valor o emprego do antibiograma nesses casos. No caso de achados dessas micobactrias atpicas em exames de cultura, sem alterao do trato geniturinrio, recomenda-se conduta expectante e culturas peridicas para descartar contaminao ou infeco real pelo M. tuberculosis.
TRANSMISSO E DESENVOLVIMENTO DA DOENA

O contato inicial sempre por via respiratria, com proliferao do bacilo e formao do complexo primrio de Ghon (gnglio satlite) e disseminao hematognica aos diversos rgos. Essa fase perdura por quatro semanas, sendo a multiplicao do patgeno inibida pela imunidade celular retardada. Transmisso sexual por contgio direto rara e deve haver soluo de continuidade na pele e/ou na mucosa. Reativao dos focos pulmonares e metastticos ocorre em situaes de imunossupresso, como com uso de alguns medicamentos (corticosteroides e quimioterpicos), HIV, transplantes, diabetes, doenas debilitantes (neoplasias) e insuficincia renal crnica. A cura se processa com cicatrizao e calcificao de intensidades variveis (Figura 1).
TUBERCULOSE RENAL E URETERAL

Ocorre por reativao de um foco metasttico localizado no crtex, prximo aos vasos sanguneos que circundam o glomrulo. Acometimento renal bilateral ocorre em 20%. Granulomas formados (clulas multinucleadas de Langhans circundadas por linfcitos e fibroblastos) podem evoluir para cura com fibrose ou calcificao (24%) ou se coalescerem, originando necrose caseosa que pode, por sua vez, drenar para uma papila ou uma clice, estabelecendo assim as formas lcero-caseosas ou lcero-cavitrias que disseminam bacilos urina. As cavidades so geralmente pequenas e as calcificaes contm bacilos viveis em 28% dos casos.
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Podem ocorrer fibrose e estenose na juno ureteropilica (JUP) ou em um infundbulo, provocando abscessos renais crnicos. Neste caso, a forma pseudocavitria, em que o clice dilatado pode mimetizar uma cavidade. Hipertenso ao rim hipo ou no funcionante melhora com nefrectomia em dois teros dos casos (dosagem de renina na veia renal deve ser feita). Mais frequente em homens (2:1), raro em crianas e com pico de incidncia entre 20 a 40 anos de idade. Ureter afetado pela contaminao urinria, sendo a juno ureterovesical (JUV) o local mais prejudicado, podendo ocorrer estenose de extenso geralmente menor que 5 cm ou refluxo, em virtude do processo de cura pela fibrose e pela retrao. Acometimento extenso raro e geralmente associado doena renal extensa com rim no funcionante e calcificado. O quadro clnico inespecfico, com sintomas de intensidade e de tempos variveis, destacando-se nictria seguida de polaciria, geralmente sem disria. Hematria macroscpica ocorre em 10% dos casos e clica renal rara (ocorre por desprendimento de calcificao renal ou ureteral, ou ainda por descida de cogulo). O exame fsico pode revelar queda no estado geral, anemia, hipertenso arterial, dor em flanco e palpao do rim em casos de doena extensa.
foco primrio em 25% dos pacientes, enquanto o de abdome evidencia calcificao renal em 24% (calcificao ureteral rara) (Figura 2).
Figura 2 Calcificaes renal e ureteral.
Exames complementares
PPD (derivado proteico purificado): indica contado com o bacilo, mas no necessariamente doena ativa. Urina tipo I: pH cido, leucocitria e hematria (50% dos casos). Uroculturas: geralmente negativas, podendo ter infeco bacteriana concomitante em 20% dos casos. Bacterioscopia para bacilo lcool-cido resistente (BAAR): detecta o bacilo quando h pelo menos 5.000 a 10.000 col/ml (sensibilidade de 29%). Cultura da urina no meio de Lweinstein-Jensen (espera de 6 a 8 semanas): devem ser realizadas no mnimo trs amostras de urina com sensibilidade de 80 a 90%. Reao de cadeia de polimerase (PCR) na urina: sensibilidade de 96%. Radiografias simples: Rx de trax evidencia o
Tomografia: exame com tendncia a ser o primeiro de escolha, pois fornece mais detalhes que a UGE, como leses corticais e neoplasias associadas, analisa as glndulas supra-adrenais e avalia leses de vesculas seminais. Tomografia computadorizada (TC): o padro-outo na avaliao da tuberculose renal, podendo mostrar distoro, dilatao ou excluso colicial por estenose infundibular, ureteral ou at comprometido de todo o rim. Alm disso, fornece detalhes que a urografia excretora (UGE) no evidencia, como leses conticais e neoplasias associadas. Permite ainda radiao dor adrenais e leses da vescula seminal. A UGE: exame de escolha no passado, pode ser utilizada na indisponibilidade da TC, mostrando as alteraes nas vias excretora decorrentes da Tbc. A Figura 3 mostra UGE com estenose infundibulares, dilataes colicilares e estenose ureteral em rim unico. Pielografia ascendente: pode ser necessria quando ocorrer excluso renal ou no for possvel delinear a extenso da leso ureteral (Figura 3). Pielografia descendente: quando no for possvel avaliar o trato urinrio acima da estenose ureteral. Urina da puno para estudo bacteriolgico e antibiograma devem ser avaliados, bem como a concentrao de quimioterpicos se j iniciado o tratamento.
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Figura 3 UGE na Tbc renal.
Tratamento
Clnico: para leses renais pequenas e sem obstruo com uso de isoniazida (INH) 400 mg/dia, rifampicina (RMP) 600 mg/dia e pirazinamida 2 g/dia (PZA) por quatro meses e INH e RMP por quatro meses. Acompanhamento do trato urinrio alto deve ser sempre feito para detectar obstrues da via excretora, que podem aparecer durante tratamento para fibrose aps cura das leses. Para tanto, deve ser realizado US a cada dois meses e, aps tratamento, com 3, 6 e 12 meses. No caso de resistncia a medicamentos, o tratamento orientado com antibiograma deve ser prolongado por 18 a 24 meses, podendo ser utilizados outros medicamentos, como etambutol e, mais raramente, estreptomicina. nefrectomia parcial: indicada quando uma leso polar calcificada no responder quimioterapia (QT) aps seis semanas ou quando houver progresso da calcificao. No deve ser indicada na ausncia de calcificao. nefrectomia total: indicada para casos de excluso funcional (fazer sempre ureterectomia concomitantemente) e de doena extensa com hipertenso arterial. Obstruo da JUP: passagem de duplo J ou nefrostomia, em sua impossibilidade, at o trmino do tratamento. Aps retirada do duplo J ou se na vigncia de nefrostomia a pielografia descendente mostrar persistncia da obstruo da JUP, deve-se realizar pieloplastia com preferncia tcnica de Anderson-Hynes (Figura 5). Estenose do ureter mdio (rara): se for pequena, anastomose trmino-terminal e para as extensas, reconstruo com segmento intestinal ou ureterostomia entubada de Davis.
Figura 5 Pieloplastia pela tcnica de Anderson-Hynes.
Figura 4 Pielografia ascendente revelando amputao de colice superior.
US: no tem benefcios nas fases iniciais da doena, mas pode ser til no acompanhamento de dilatao das vias urinrias durante o tratamento (estenose ureteral, pilica e infundibular). Radioistopos: no oferece avaliao anatmica melhor que urografia ou TC, mas pode ser til nas obstrues moderadas e graves para avaliar a necessidade da nefrectomia. Ressonncia e arteriografia: no oferecem qualquer vantagem em relao urografia e TC.
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Estenose da JUV: avaliar com UGE ou TC aps trs semanas do tratamento para ver se h melhora. Se no houver, corticosteroide pode ser usado por mais trs semanas. Persistindo obstruo, ser necessria correo cirrgica: - Extenso da estenose da JUV menor que 5 cm: reimplante ureteral o tratamento de escolha. - Extenso maior que 5 cm: pode ser necessrio realizar a tcnica do Psoas-Hich (Figura 6) ou a do retalho vesical de Boari (Figura 7). Em estenoses extensas ureterais com preservao da funo renal, pode ser programada a interposio de uma ala intestinal (Figura 8).
Figura 6 Reimplante ureteral direito pela tcnica Psoas-Hicht.
TUBERCULOSE VESICAL
Secundria Tbc renal, com leses inicialmente eritematosas perimeatais evoluindo para granulaes bolhosas que envolvem o trgono, ocultando os meatos. Pode ocorrer uma forma aguda de cistite difusa. Ulceraes podem ocorrer durante o processo e a cicatrizao tem aspecto radiado e por vezes com retrao do meato ureteral, resultando em estenose da JUV ou em refluxo vesicureteral. Pode ocorrer intensa fibrose vesical com reduo da capacidade, com ou sem refluxo e calcificao da prstata e de vesculas seminais. O quadro clnico varia de sintomas irritativos leves a sintomas de cistite intensa. O diagnstico laboratorial o mesmo da Tbc reno-ureteral. Uretrocistografia para pacientes com sintomas obstrutivos e/ou irritativos pode revelar estenose uretral (rara pela Tbc) bexiga de pequena capacidade. Cistoscopia pode ser realizada para afastar diagnstico de neoplasia vesical ou de cistite intersticial. Nesse caso, pode ser feita cultura da bipsia vesical (sensibilidade de 46%). Tratamento clnico se faz com esquema trplice por seis meses, e no quadro de cistite aguda grave pode ser associada estreptomicina e corticosteroide nas primeiras quatro semanas. Em pacientes com diminuio da capacidade vesical, pode ser realizada ampliao vesical com segmentos intestinais desde que o paciente no seja psiquitrico (pode ser necessrio cateterismo) e no tenha enurese ou urgi-incontinncia. Nesses casos, derivao urinria externa a melhor soluo.
Figura 7 Reimplante ureteral com retalho pela tcnica de Boari.
ORQUIEPIDIDIMITE POR Tbc

a forma genital mais frequente, com envolvimento inicial da cauda do epiddimo por via hematognica e, por continuidade, testicular. bilateral em 34% dos casos e, em 70% h histria prvia de Tbc. Quadro clnico semelhante orquiepididimite bacteriana, sem melhora com tratamento clnico (geralmente efetuado por trs semanas), podendo ocorrer fistulizao. A explorao cirrgica frequente para descartar neoplasia testicular, podendo ser feito apenas epididimectomia, o que melhora a eficcia do tratamento quimioterpico junto ao testculo (Figura 9).
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Figura 8 Substituio ureteral por intestino delgado.
PROSTATITE POR Tbc

Nessa rara patologia, o acometimento geralmente por via hematognica, mas pode ocorrer prostatite pelo Micobacterium bovis durante instilao vesical de BCG para tratamento de tumor superficial de bexiga.
Figura 9 Tuberculose epididimria.
por anlise bacteriolgica da secreo e por bipsia da leso (diagnstico diferencial com carcinoma epidermoide). As leses respondem favoravelmente QT de seis meses.
TUBERCULOSE E INFERTILIDADE
Geralmente, de etiologia obstrutiva a nvel do epiddimo, deferente e duto ejaculador; e raramente por destruio testicular, porque normalmente unilateral. Tratamento deve ser cirrgico, com resseco dos dutos ejaculadores, vaso-epiddimo anastomose e raramente vaso-vaso anastomose (geralmente, obstrues do deferente so mltiplas). Na falha do tratamento cirrgico, aventar tcnicas de fertilizao assistida.
O quadro clnico geralmente inespecfico, sendo frequente o diagnstico anatomopatolgico dos fragmentos da resseco transuretral de prstata. Hemospermia aparece em 11% dos casos. O exame digital da prstata pode mostrar reas nodulares semelhantes ao adenocarcinoma, reas amolecidas so raras. Quando sintomtico, geralmente aparece como prostatite crnica com disria intermitente, dor perineal, nictria e jato fraco. A forma aguda, mais rara ainda, mostra quadro de prostatite aguda grave, podendo ocorrer fistulizao perineal. Nas formas leves, o tratamento deve ser com QT por seis meses e na forma aguda, cistostomia associada QT.
LEITURA RECOMENDADA
1. Ludwig M, Velcovsky HG, Weidner W.Tuberculous epididymo-oechitis and prostatites. A case report. Andrologia. 2008;40(2):81-3. 2. Aslan G, Doruk E, Emekdas G, Serin MS, Direkel S, Bayram G, et al. Isolation and identification of Micobacterium tuberculosis from the urina samples by convetional and molecular methods. Mikrobiyol Bul. 2007;41(2):189-92. 3. Sarah J, Mcaleer, Christopher W Johnson, Warren D, Johnson Jr. Tuberculosis and parasitic and fungal infections of genotourinay system. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA (eds).Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p.436-70. 4. Figueiredo AA, Lucon AM, Srougi M. Bladder augmentation for the treatment of chronic tuberculous cystitis. Clinical and urodynamic evalution of 25 patients after long term follow-up. Neurourol Urodyn. 2006;25(5):433-40. 5. Cek M, Lenk S, Naber KG, Bishop MC, Johansen TE, Botto H, et al. EAU guidelines for the management of genitourinary tuberculosis. Eur Urol. 2005;48(3):353-62. 6. Matos MJ, Bacelar MT, Pinto P, Ramos I. Genitourinary tuberculosis. Eur J Radiol. 2005;55(2):181-7. 7. Fraietta R, Mori MM, DeOliveira JM, Cedenho AP, Srougi M. Tuberculosis of seminal vesicles as a cause of aspermia. J Urol. 2003;169(4):1472. 8. Wang LJ, Wu CF, Wong YC, Chuang CK, Chu SH, Chen CJ. Imaging findings of urinary tuberculosis in excretory urography and computerized tomography. J Urol. 2003;169(2):524-8. 9. Moussa OM, Eraki I, El-Far MA, Osman HG, Ghoneim MA. Rapid diagnosis of genitorinary tuberculosis by polimerase chain reaction and non-radioactive DNA hybridization. J Urol. 2000;164(2):584-8. 10. Gilbert DN, Moellering RC Jr, Sande MA. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 30. ed. Vienna: Antimicrobial Therapy; 2000.
TUBERCULOSE GENITAL
a manifestao mais rara da Tbc. O acometimento se d preferencialmente por via hematognica ou transmisso local pelo contato sexual com mulheres contaminadas ou fmites. Raramente a mulher contaminada sexualmente pelo smen. Geralmente, manifesta-se como lcera superficial de glande e excepcionalmente surge tumorao por cavernosite com ou sem ulcerao e fistulizao, podendo haver acometimento uretral. O diagnstico feito
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CaPtUlo
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trauma Geniturinrio
Jos Cury Giuliano B. Guglielmetti
INTRODUO
Segundo o IBGE, a principal causa de morte em jovens o traumatismo externo, que tambm a terceira principal causa de morte na populao brasileira em geral. Aproximadamente 3 a 10% dos indivduos vtimas de trauma tero leso no trato geniturinrio, com mais acometimento do rim, seguido da bexiga, uretra e ureter, respectivamente. Trauma geniturinrio representa 10% de todos os traumas no servio de emergncia do HC-FMUSP e o rim o rgo mais envolvido por traumas fechado e penetrante. Traumas de ureter e de bexiga so mais raros, pois as leses de bexiga representam menos de 2% das leses abdominais que requerem cirurgia e, em geral, associam-se a traumas de alta energia e com outras leses severas concomitantes. Leses de ureter por violncia externa ocorrem em menos de 4% dos traumas penetrantes e menos de 1% dos contusos. Leses de uretra, por sua vez, so quase sempre associadas a fraturas do anel plvico; ocorrem em 4 a 14% das fraturas de bacia e esto associadas a leses vesicais em 10 a 17% dos casos. Atendimento ao politraumatizado deve seguir as orientaes das diretrizes do ATLS (Advanced Trauma Life Support). importante que o mdico que realiza o atendimento inicial reconhea os sinais associados leses do trato geniturinrio que exijam investigao mais cuidadosa. Nesses casos, acompanhamento do atendimento e propedutica diagnstica devem ser realizados com a participao do urologista para guiar as decises teraputicas subsequentes.
principalmente quando associado a projteis de alta energia. Leses de artria e de veia renais esto associados a traumas com forte desacelerao, podendo cursar com avulso do pedculo renal, leses parciais ou at mesmo trombose arterial ou venosa por ruptura da ntima. Elas tendem a ser menos sintomticas e podem passar despercebidas, da a importncia de realar que o mecanismo do trauma deve levantar suspeita para se prosseguir com a investigao diagnstica. Pacientes com patologias renais preexistentes, como rins em ferradura, hidronefrose ou tumores, so mais suscetveis a apresentar leses renais secundrias ao trauma, mesmo os de baixa intensidade (Figura 1).
Figura 1 Paciente com estenose de JUP e trauma renal esquerdo grau IV aps queda da prpria altura.
Apresentao clnica
O sintoma mais frequente de trauma renal a hematria, embora 25 a 50% dos pacientes com leso de pedculo renal ou de juno pieloureteral possam no apresent-la. Todos os pacientes com instabilidade hemodinmica e hematria (microscpica ou macroscpica) ou com hematria macroscpica devem ser suspeitos e necessitam de prosseguimento com investigao especfica, pois at 12,5% podem apresentar leso renal importante. Em contrapartida, somente 0,2% dos adultos com hematria microscpica apresentam leso renal significativa. Crianas podem apresentar trauma renal significativo mesmo com hematria microscpica, portanto merecem ateno (sedimento urinrio com mais de 50 hemcias por campo indica estudo radiolgico). Outros sinais, como dor ou hematoma em flanco, leso de fgado ou de bao, e; fratura de costelas inferiores ou do processo transverso de vrtebras lombares tambm podem estar associadas a traumas renais. Qualquer paciente com ferimento penetrante em flancos ou cuja trajetria inclua a regio paravertebral abdominal pode apresentar leso renal associada.
TRAUMA RENAL
Etiologia
O rim o terceiro rgo mais lesado no trauma abdominal, superado apenas pelos traumas esplnicos e hepticos. Oitenta a noventa e cinco por cento das leses traumticas dos rins so causados por trauma abdominal fechado, sendo o restante por ferimentos penetrantes. Dessas, 90% so leses menores, como contuses renais ou laceraes de parnquima menores que 1 cm. Em relao a ferimentos renais penetrantes, a maioria apresenta leso grave que necessita de explorao cirrgica,
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trauma Genitourinrio
Diagnstico
O padro-ouro para investigao de trauma renal a tomografia computadorizada (TC) helicoidal, com sensibilidade de 90 a 100% e deve ser composta de duas captaes, sendo a primeira logo aps a injeo de contraste e a segunda, na fase tardia com contrastao das vias urinrias; 8,6% das leses de via excretora passam despercebidas sem a fase tardia. Quando no houver disponibilidade de realizar TC, o exame de escolha passa a ser a urografia excretora. A ultrassonografia (US) no deve ser usada para investigar leses traumticas renais. Ressonncia magntica (RM) fornece imagens detalhadas dos rins e das vias urinrias, mas o tempo necessrio para sua realizao torna o mtodo intil. Em pacientes instveis e com indicao cirrgica pode ser realizado pielografia endovenosa single shot na sala de operaes e at mesmo durante o ato cirrgico. Consiste de injeo endovenosa de 2 ml/kg de contraste iodado seguida de radiografia do abdome aproximadamente 10 minutos depois. Sua finalidade certificar sobre a existncia e a funo do rim contralateral e avaliar grosseiramente as leses renais traumticas. importante enfatizar que a explorao renal deve ser preferida em relao single shot PIV em pacientes com indicao cirrgica para diagnstico de leses renais (Quadro 1).
Quadro 1 Fluxograma para investigao radiolgica do trauma renal
Classificao
Classificao do trauma renal segundo a American Association for Surgery of Trauma (AAST): - Grau I: Contuso ou hematoma subcapsular no expansivo. Sem lacerao parenquimatosa; - Grau II: Hematoma perirrenal no expansivo. Lacerao do crtex renal com extenso inferior a 1 cm. Sem extravasamento urinrio; - Grau III: Lacerao parenquimatosa superior a 1 cm (estende-se at a medula renal). Sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinrio; - Grau IV: Lacerao parenquimatosa maior que 1 cm atingindo crtex, medula e sistema coletor. Leso da artria ou das veias renais segmentares com hemorragia contida; - Grau V: Vrias laceraes de grau 4 ou rim completamente fragmentado e/ou avulso do pedculo com desvascularizao renal (Figura 2).
Figura 2 Classificao do trauma renal.
Trauma renal Estabilidade hemodinmica
Instabilidade hemodinmica
Tratamento
Cirurgia + explorao retroperitonial ou PIV single shot
Hematria microscpica Hematria macroscpica
Adultos
Crianas
Mecanismos de desacelerao
> 50 hemcias por campo
Observao
Tomografia computadorizada helicodial com fase contrastada precoce + tardia
PIV - Pielografia endovenosa
Leses significativas (graus II a V) so vistas em apenas 5% dos traumas renais; sendo que em 98% dos casos podem ser tratadas conservadoramente. O tratamento do trauma renal tem se tornado progressivamente mais conservador. No passado, realizava-se explorao dos traumas grau III ou maior, mas atualmente o tratamento conservador tem sido preconizado para praticamente todos os pacientes com grau III e at mesmo em graus IV ou V em casos selecionados. Por outro lado, traumas penetrantes quase sempre exigem tratamento cirrgico, frente necessidade de explorao da
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cavidade abdominal para pesquisa de leses associadas. Tratamento conservador deve incluir internao hospitalar em unidade de terapia intensiva, repouso e acompanhamento de perto com seguimento clnico e exames de imagem, quando indicados. As nicas indicaes absolutas de explorao cirrgica de trauma renal so instabilidade hemodinmica, hematoma perirrenal pulstil ou em expanso e sangramento persistente. Extravasamento urinrio isolado de lacerao de parnquima (grau IV) ou por ruptura de frnice pode ser tratado conservadoramente, com resoluo espontnea em 87% dos casos. Quando ocorre desvitalizao de mais de 20% do parnquima renal associado lacerao e/ou extravasamento urinrio, aumenta o ndice de complicaes com tratamento conservador. Nesses casos, pode-se adotar tratamento cirrgico. Leses de artria segmentar associadas lacerao do parnquima renal resultam tambm em grande rea de desvitalizao renal (geralmente superior a 20%). Essas leses tm resoluo mais rpida e melhor desfecho quando tratadas cirurgicamente e com nefrectomia. Outra modalidade diagnstica e teraputica minimamente invasiva que ganhou destaque nos ltimos anos na abordagem do trauma renal contuso grave a arteriografia associada embolizao arterial ou com colocao de stents. Existem tipicamente duas situaes em que a embolizao pode ser usada: no sangramento arterial na fase aguda da leso e no sangramento tardio. Na fase aguda, TC mostra um blush de contraste na fase arterial, que sugere leso vascular. Na fase tardia, em geral o sangramento ocorre 10 a 14 dias aps a leso inicial. Nessa fase, o hematoma comea a sofrer lise, destamponando reas de sangramento. nesse perodo que ocorre tambm a formao de pseudoaneurismas. Embora no trauma renal grau V possam ocorrer sangramentos macios com risco de vida que exigem explorao, sangramentos mais leves podem ser tratados, na maioria das vezes, de maneira conservadora e no causam instabilidade hemodinmica. Isso ocorre porque a maioria das laceraes renais tipicamente radial e paralela s artrias interlobares. por isso que muitas vezes os rins partidos em pedaos aps traumas de alta energia, mantm concentrao normal do meio de contraste (Figura 3).
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Figura 3 - Trauma renal grau V manejado com tratamento conservador. A tomografia mostra ruptura renal completa, B e C arteriografia mostra rim com duas artrias e ambos os fragmentos com boa vascularizao, D tomografia controle mostra boa resoluo aps tratamento conservador.
Complicaes
As principais complicaes do trauma renal so urinoma, abscesso perirrenal, sangramento e fstula arteriovenosa. Extravasamento urinrio tem resoluo espontnea em 87 a 95% dos casos, no entanto, nova TC com fase excretora deve ser realizada 36 a 48 horas aps o trauma para avaliar sua persistncia. Caso o extravasamento persista, pode ser tratado com colocao de cateter duplo J. Sangramento renal tardio pode ocorrer em 13 a 25% dos traumas renais grau IV ou V e geralmente manejado com sucesso com embolizao por meio de arteriografia. A sntese do trauma renal est no Quadro 2.
Quadro 2 Consideraes finais
- Pensar em trauma renal quando houver hematria macroscpica ou microscpica com instabilidade hemodinmica. - Crianas podem apresentar leses renais mesmo com hematria microscpica. - A tomografia computadorizada com duas fases o melhor exame para a investigao radiolgica do trauma renal estvel. - O tratamento conservador vivel em 98% dos casos. - Arteriografia com embolizao uma opo minimamente invasiva e que pode poupar o rgo em pacientes que necessitam de interveno.
TRAUMA URETERAL
Etiologia
Leso ureteral traumtica rara e frequentemente ocorre no intraoperatrio, mais como leses iatrog-
nicas (80%) do que como leses externas (20%), e; representam menos de 1% das leses geniturinrias traumticas por causas externas. Sua causa principal causa so os ferimento penetrantes; os provocados por arma de fogo so responsveis por 90% deles (Figura 4). Leses viscerais associadas so comuns, acometendo principalmente intestino delgado (39 a 65%), clon (28 a 33%) e rim (10 a 28%). Mortalidade pode chegar a 33%. Leso por trauma fechado extremamente incomum e mais vista em crianas com anormalidades congnitas do trato urinrio, como hidronefrose secundria estenose da juno ureteropilica. Avulso da juno ureteropilica pode ocorrer aps trauma contuso com hiperextenso da coluna e em traumas associados desacelerao. Em geral, esses pacientes no apresentam hematria e o diagnstico da leso pode ser extremamente difcil. Leses ureterais iatrognicas podem ocorrer aps diversos procedimentos cirrgicos, como histerectomia (54%), cirurgia colorretal (14%), cirurgia plvica de ovrio e de bexiga (8%), cirurgias vasculares abdominais (6%) e nas ureteroscopias (2%).
Figura 4 Leso ureteral aps ferimento com arma de fogo.
pela cicatriz cirrgica ou pela vagina, nos casos de leso iatrognica durante procedimento cirrgico, pode ser a manifestao inicial de transeco do ureter.
DIAGNSTICO
O exame radiolgico padro-ouro para diagnstico de leso traumtica de ureter a pielografia retrgrada. Esse procedimento permite no somente diagnosticar mas tambm quantificar a extenso da leso. No entanto, mais demorada, obriga a colocao do paciente em posio de litotomia, sendo necessria a presena do urologista para sua realizao. TC tambm permite avaliao das leses ureterais. preciso lembrar, no entanto, da realizao de cortes mais tardios para avaliao das vias excretoras (15 a 20 minutos ps-contraste), sendo tambm o melhor exame para avaliao do retroperitnio, identificando e quantificando hematomas e colees. Pielografia ascendente obrigatria sempre que no houver contrastao do ureter, para descartar leses ureterais. Com fstulas, as dosagens de creatinina e de eletrlitos podem diferenciar o diagnstico de outras secrees. Administrao de azul de metileno 1 a 3 ml injetados na pelve ou injeo endovenosa de uma ampola de furosemida, um recurso til para sua identificao no intraoperatrio. Urografia excretora single shot pode ser realizada para avaliao dos ureteres, sobretudo nos casos de instabilidade hemodinmica, embora no tenha a mesma acurcia que a pielografia ascendente nem a mesma sensibilidade da TC.
Apresentao clnica
Cerca de 25 a 45% das leses penetrantes de ureter no apresentam nem mesmo hematria microscpica. A manifestao clnica pode ser peritonite, caso haja extravasamento de urina cavidade peritonial, ou formao de tumorao e dor local se o extravasamento for dirigido ao retroperitnio. Em ambas as situaes pode haver febre e infeco secundria. Em casos de obstruo urinria bilateral, secundria ligadura ou angulao dos ureteres (trauma iatrognico), o paciente cursar com anria no ps-operatrio imediato. Quando a obstruo ocorre apenas em um dos lados, situao mais frequente, pode ocorrer dor na regio lombar e no flanco ipsilateral e, em alguns casos, leo paraltico, nuseas, vmitos e febre. Fstula urinria que se exterioriza
Classificao
- Grau I: Hematoma; contuso ou hematoma sem desvascularizao; - Grau II: Lacerao; <50% de transeco; - Grau III: Lacerao; >50% de transeco; - Grau IV: Lacerao; transeco completa com desvascularizao <2 cm; - Grau V: Lacerao; avulso com >2 cm de desvascularizao.
Tratamento
Tratamento definitivo das leses ureterais varia de acordo com sua topografia e sua extenso. Leses
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puntiformes, angulaes ureterais e at transeces parciais do ureter podem ser conduzidas apenas com cateter ureteral por tempo prolongado (duplo J). Esse procedimento pode ser definitivo para alguns pacientes, enquanto para outros se faz necessrio algum outro tipo de interveno cirrgica. Leses que comprometem o tero superior do ureter podem ser conduzidas com anastomose trmino-terminal espatulada (T-T) do segmento lesado. No trauma da juno ureteropilica, frequentemente em crianas, anastomose T-T ureteropilica tambm o tratamento de escolha. Leses no tero mdio ureteral, acima da bifurcao dos vasos ilacos, ou seja, o chamado ureter lombar, tambm apresenta bons resultados com a anastomose T-T. Quando o segmento lesado for extenso, o procedimento anteriormente descrito toma-se invivel. Assim, pode-se lanar mo da anastomose do coto proximal do ureter lesado lateralmente ao ureter contralateral, procedimento conhecido como transuretero-uretero anastomose. Outra forma de conduzir essas leses a interposio de um segmento de intestino delgado entre o ureter proximal e a bexiga. Menos realizado devido ao alto ndice complicaes, o autotransplante renal com translocao do rim rea plvica e reimplante ureterovesical, tambm uma alternativa para casos de leses extensas do ureter. Nos ferimentos por projteis de arma de fogo, o ureter sofre comprometimento de sua vascularizao junto leso, que pode variar em extenso de acordo com a energia e o calibre do projtil. Ureter tem aparncia normal no intraoperatrio, mas evolui com necrose do coto. Portanto, deve-se realizar desbridamento do coto ureteral para que a anastomose seja feita com boa vascularizao e vitalidade dos tecidos. Leses do ureter plvico abaixo da bifurcao dos vasos ilacos so melhores conduzidas com reimplante ureterovesical. Simples reanastomose entre os cotos ureterais tem elevado ndice de complicaes, como fstulas e estenoses. Existem vrias tcnicas de reimplante, dando-se preferncia quela com a qual o cirurgio esteja mais familiarizado. Nesse procedimento, fundamental que no haja tenso no local da anastomose. Muitas vezes, quando o segmento ureteral lesado for de maior extenso, necessrio mobilizar e fixar a bexiga ao msculo psoas, tcnica conhecida como bexiga psoica. A via urinria deve ser drenada e o ureter cateterizado por
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aproximadamente duas semanas sempre que se intervir cirurgicamente no ureter.
Complicaes
Taxa de complicaes aps reparo de leso traumtica de ureter de 25%, sendo fstula urinria prolongada a mais frequente, podendo apresentar-se como urinoma, abscesso ou peritonite. Colocao de dreno junto anastomose no momento da cirurgia previne essa evoluo, alm de permitir seu diagnstico precoce. Complicaes tardias incluem estenose ureteral e duplo J retido com calcificao. Diagnstico tardio de leses ureterais est associado a maior nmero de complicaes e a maior dificuldade no tratamento. O Quadro 3 sumariza os aspectos importantes da leso ureteral.
- At 45% das leses ureterais penetrantes no apresentam hematria. - Pielografia retrgrada o exame padro-ouro e deve ser realizada sempre que no houver contrastao do ureter na fase excretora da tomografia computadorizada. - Leses ureterais devem ser tratadas de acordo com a sua localizao e natureza. - Leses por arma de fogo devem ser desbridadas j que evoluem com necrose da rea adjacente ao trajeto do projtil.
TRAUMA VESICAL
Etiologia
Leso de bexiga incomum no trauma devido sua posio dentro do anel plvico, ficando protegida de ferimentos penetrantes e de traumas fechados. Leso traumtica de bexiga ocorre em 1,6% dos traumas abdominais fechados e associada fratura de pelve em 80 a 95% dos casos. Ruptura de bexiga extraperitonial causada por leso direta de espculas sseas do anel plvico fraturado, enquanto as intraperitoneais so por compresso da cpula vesical, distendida pela urina, contra as paredes abdominal e plvica. Rupturas extraperitoniais correspondem a 55% das
leses de bexiga, seguidas pelas intraperitoneais (38%) e pelas mistas (5 a 8%) (Figura 5).
Figura 5 A) Leso extraperitonial de bexiga; B) Leso intraperitonial de bexiga.
APRESENTAO CLNICA
Os principais sinais que sugerem leso de bexiga so fraturas de bacia associadas a hematria macroscpica. Cerca de 13 a 50% dos pacientes com fratura de bacia e hematria macroscpica tero ruptura de bexiga. J nos pacientes com fratura de bexiga e hematria microscpica, a incidncia somente 0 a 1%. Emoutra anlise, dos pacientes com diagnstico de leso traumtica da bexiga, 77 a 100% tinham hematria macroscpica e 85 a 100%, fratura de bacia. Outros sinais clnicos que podem indicar leso vesical so dor suprapbica, incapacidade de urinar, cogulos intravesicais, baixo volume urinrio, grandes traumas perineais, lquido livre intraperitonial, distenso abdominal, leo paraltico e aumento de ureia e creatinina srica.
contraste deve ser instilado por gravidade a uma altura de 75 cm da pelve ssea. Em adultos, deve-se usar 400 ml da soluo contrastada; em crianas, o volume infundido deve ser calculado da seguinte forma: 60 ml + 30 ml/ano de idade at o mximo de 400 ml de soluo de contraste. Realizam-se radiografias com grande enchimento vesical e com a bexiga vazia. Radiografia ps-drenagem do contraste muito importante, pois em at 13% das vezes a leso s aparece neste momento (Figura 5). Cistotomografia uma alternativa cistografia convencional e quando realizada de maneira adequada, seus resultados so iguais ou superiores. Sua vantagem est em estudar o trato urinrio superior e a bexiga em um nico exame, mas pacientes politraumatizados geralmente tm diurese diminuda por perda volmica e no alcanam a repleo vesical necessria somente com dbito urinrio, necessitando injeo de contraste ou volume intravesical para realizar o exame.
Classificao
Leses no penetrantes, contusas ou fechadas: contuso, ruptura extraperitonial, ruptura intraperitonial e leso mista. Leses penetrantes.
Tratamento
Tratamento clssico para leso extraperitoneal de bexiga o conservador, por meio de sondagem vesical de demora por dez dias associada a antibiticos. Com isso, cerca de 85% das leses vesicais esto cicatrizadas no momento da retirada da sonda de Foley. Alguns autores, entretanto, questionam o tratamento conservador, apontando alto ndice de complicaes e alegando que seriam considerados candidatos ao tratamento conservador apenas pacientes com ruptura extraperitoneal nica e pequena, com urina estril e com diagnstico precoce da leso. Pacientes com mltiplas leses, hematria macia, leso prxima ao colo vesical, grande leso nica ou grande quantidade de cogulos intravesicais deveriam ser submetidos a tratamento cirrgico para reparo da leso. Entretanto, em nossa experincia, o tratamento conservador da ruptura extraperitoneal tem grande ndice de sucesso, mesmo para casos complexos. Re303
Diagnstico
Vtimas de trauma com fratura de bacia e hematria macroscpica tm indicao absoluta para realizar cistografia. Outras indicaes relativas de estudo radiogrfico da bexiga incluem fratura isolada de bacia, hematria macroscpica isolada e sinais clnicos sugestivos de leso vesical. O exame de escolha para identificar leso vesical a cistografia retrgrada, com acurcia de 85 a 100%. Inicialmente, realiza-se uma radiografia simples do abdome em posio ntero-posterior para verificar a fratura plvica. A seguir, uma soluo salina com contraste diluda a 30% deve ser instilada no interior da bexiga, previamente esvaziada, atravs de cateter urinrio. O
servamos o tratamento cirrgico para casos especiais, como leses vesicais associadas a fragmentos sseos intravesicais, fraturas plvicas expostas, perfurao de reto ou quando o paciente for submetido a qualquer outro procedimento cirrgico, desde que no se encontre instvel hemodinamicamente. Explorao cirrgica da ruptura extraperitoneal realizada mediante inciso suprapbica longitudinal. Devese fazer o reparo da ruptura por via transvesical aps abertura da bexiga na cpula. Cistostomia suprapbica pode ser utilizada, devendo-se exterioriz-la por contraabertura no espao extraperitonial. No conveniente a explorao de hematomas plvicos durante a cirurgia. Retirada da sonda de Foley deve ser feita somente aps cistografia de controle que no mostre extravasamento de contraste. Caso persista extravasamento, ela deve ser mantida, repetindo-se a cistografia aps trs semanas de sondagem vesical. Em relao ruptura intraperitoneal, o tratamento clssico a cirurgia. Atravs de uma inciso longitudinal mediana realiza-se inicialmente a inspeo da cavidade abdominal antes de se abordar a leso vesical. Geralmente, a leso encontra-se na cpula, por ser a regio mais frgil do rgo. Se necessrio, deve-se ampliar a leso para melhor acesso a todas as paredes da bexiga. Qualquer leso extraperitoneal concomitante deve ser corrigida sendo conveniente utilizar antibiticos. Controle radiolgico por meio de cistografia deve ser realizado no dcimo dia PO e, se no houver extravasamento, retira-se a sonda. Videolaparoscopia para tratamento de leses traumticas vesicais opo vivel e estabelecida. Sua vantagem est em realizar rfia vesical por abordagem minimamente invasiva, sua limitao est no tratamento de leses abdominais associadas. Em fraturas instveis da bacia necessria a presena do ortopedista para adequada fixao ssea.
- Leses traumticas de bexiga esto associadas a fratura de bexiga em at 95% dos casos. - Na presena de fratura de bacia e hematria, a realizao de cistografia ou cistotomografia imprescendvel. - Sondagem vesical de demora o tratamento padro para leses de bexiga extraperitoniais, enquanto leses de bexiga intraperitoniais devem ser tratadas com rfia cirrgica. - Videolaparascopia pode ser usada para o tratamento de leses de bexiga intraperitoneais isolada.
TRAUMA URETRAL
Etiologia
As leses de uretra podem ser divididas em anterior e posterior. A maioria das leses anterior so causadas por trauma perineal que comprime a uretra contra o pbis e a forma mais comum conhecida como queda a cavaleiro. Esse tipo de leso encontrado em 10 a 15% das fraturas de pnis. Leses de uretra posterior quase sempre associam-se a fraturas de bacia e a traumas de alta energia, consequentemente so geralmente associadas a leses de outros rgos plvicos ou abdominais. Existe leso associada de bexiga em 10 a 20 % dos pacientes com leso de uretra posterior e fratura de bacia. Homens pr-puberes tm mais risco de leso de colo vesical por causa da prstata de pequena dimenso. Leses de uretra em mulheres so extremamente raras e geralmente associadas a traumas de alta energia com fraturas de bacia e laceraes vaginal e retal.
Apresentao clnica
Sinais indicativos de leso na uretra incluem sangue no meato uretral, hematoma escrotal ou perineal, prstata elevada ou deslocada que no pode ser palpada no toque retal, reteno urinria aguda caracterizada por globo vesical palpvel com ou sem espculas sseas associadas e urgncia miccional com incapacidade de esvaziar a bexiga. Sangue no meato uretral (uretrorragia) o sinal mais importante de leso na uretra. Em geral, fratura plvica tambm pode ser identificada no exame fsico. Toque retal pode revelar hematoma plvico com a prstata deslocada superiormente, embora em alguns casos um hematoma tenso lembre a prstata no exame fsico.
Complicaes
As complicaes so geralmente secundrias ao diagnstico tardio da leso vesical. Extravasamento urinrio no tratado pode provocar uroascite, leo paraltico, sepse, peritonite e abscesso. Leses de colo vesical podem cursar com incontinncia urinria, fstula persistente ou estenose e, em geral, so de difcil tratamento. Podemos resumir o Trauma vesical no Quadro 4
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No se observa deslocamento superior da prstata se os ligamentos puboprostticos e o diafragma urogenital permanecem ntegros. No caso das leses de uretra anterior, em geral existe uma histria de queda ou de instrumentao uretral. Pacientes se queixam de dor perineal e um hematoma perineal em asa de borboleta frequentemente est presente. Com extravasamento de urina tambm pode ocorrer edema sbito do perneo. O hematoma pode ficar restrito haste do pnis quando a fscia de Buck est ntegra. Quando ela se rompe, o hematoma contido pela fscia de Colles, estendendose ao escroto, perneo e at parede abdominal. No diagnstico tardio pode ocorrer infeco local e sepse.
Classificao
Classificao da leso traumtica uretral unificada segundo Goldman et al.: -Tipo I: Alongamento e distrao uretral sem ruptura; -Tipo II: Leso parcial ou total de uretra na juno membrano-prosttica acima do diafragma urogenital; -Tipo III: Leso parcial ou total combinada, anterior e posterior, com leso associada de diafragma urogenital; -Tipo IV: Leso de colo vesical com extenso para uretra prosttica; -Tipo V: Leso parcial ou total de uretra anterior isolada.
Diagnstico
Pacientes com suspeita de ruptura de uretra devem ser inicialmente submetidos a uretrografia retrgrada. Existem diversos mtodos para realizao desse exame. Em nosso servio, utilizamos uma sonda de Foley 14 F, a introduzimos 1 a 2 cm na fossa navicular e insuflamos o balo com 1 a 2 ml. Utilizamos contraste iodado a 30% e o injetamos gentilmente na uretra em fraes de 10 ml. Radiografias estticas em decbito lateral so aceitveis, mas exame sob viso fluoroscpica fornece mais informaes. Extravasamento de contraste com ausncia de delineao da uretra proximal e da bexiga indica ruptura completa de uretra, enquanto extravasamento com chegada de contraste at a bexiga traduz leso parcial (Figura 6).
Tratamento
Em casos de ruptura da uretra peniana deve-se tentar, cuidadosamente, passar a sonda uretral Foley 14 F, seguida de estudo radiolgico, para confirmar o posicionamento correto da sonda na bexiga. A sonda mantida por 14 dias quando se realiza uretrografia com injeo de contraste na uretra em torno dela. Nos casos de insucesso da tentativa inicial de sondagem, pode se tentar novamente por via endoscpica. Dos pacientes submetidos a realinhamento retrgrado aps diagnstico, 57% no precisaro de nenhuma outra interveno no futuro. Se no for possvel sondagem vesical nem com cistoscpio, pode se realizar cistostomia, mantida at o desaparecimento do extravasamento local. Leses penetrantes e de uretra associadas fratura de pnis devem ser exploradas cirurgicamente. Fazemos explorao cirrgica nas leses mais proximais por acesso perineal, enquanto nas distais utilizamos circunciso e desenluvamento peniano. Nos casos de leses de uretra bulbar, o tratamento controverso. Na maioria das leses h inclinao explorao cirrgica imediata. Em rupturas parciais, cateterismo vesical por 7 a 14 dias tem altos ndices de sucesso. Para a ruptura completa, advogamos explorao cirrgica imediata. A leso acessada por perineotomia, anastomose dos cotos uretrais, sobre cateter 16 F ou 18 F, deixado por no mnimo 14 dias. Em ferimentos por arma de fogo de alta velocidade, cistostomia suprapbica e reconstruo tardia entre seis semanas e trs meses podem ser adotadas. Em leses de uretra posterior do tipo I, ou seja, em que h apenas estiramento da uretra sem ruptura, o tratamento deve ser cateterismo vesical por cinco
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Figura 6 Leso de uretra posterior secundria fratura de bacia.
dias. Para ruptura parcial ou completa da uretra posterior o tratamento controverso. Nas parciais pode se tentar sondagem cuidadosa por urologista experiente. Alguns autores questionam, entretanto, que tal manobra possa converter uma transeco incompleta em completa. Nesses casos, a opo seria a tentativa de sondagem sob viso, com auxlio de cistoscpio flexvel. Nas rupturas completas a abordagem pode incluir realinhamento fechado pelo cateterismo uretral combinado, realinhamento cirrgico imediato ou realizao de cistostomia suprapbica com reconstruo tardia da uretra. A conduta clssica e mais simples a realizao de cistostomia suprapbica isolada sem manipulao da rea traumatizada. A justificativa para tal conduta a de que manipulao imediata da bexiga e da prstata aumenta os riscos de impotncia (56%) e de incontinncia (21%), dificultando a reconstruo posterior. De fato, estudos prvios mostraram que realizao do realinhamento aberto (cirrgico) imediato apresenta taxas de incontinncia e de impotncia superiores aos da reconstruo tardia (Quadro 5). Realinhamento fechado pelo cateterismo uretral combinado tem ganhado espao e se tornou o tratamento padro inicial para trauma de uretra posterior em muitos servios. Cateterismo combinado, antergrado e retrgrado auxilia na cicatrizao local e pode evitar desenvolvimento posterior de estenose, complicao inevitvel quando realizamos apenas cistostomia. Tal mtodo apresenta taxa de incontiQuadro 5 Fluxograma para abordagem teraputica de traumatismo uretral
nncia de 5%, disfuno ertil de 36% e estenose de uretra de 56%. So vrias as tcnicas empregadas no realinhamento fechado, incluindo realizao de cistostomia aberta com passagem de cateter uretral (16 a 22 F), guiando-o digitalmente em direo bexiga por palpao direta da parede anterior da prstata; realizao de cistoscopia flexvel antergrada como guia para passagem retrgrada do cateter uretral; ou passagem de fio-guia por cistoscopia flexvel ou passagem antergrada de cateter 8 F como guia para sondagem retrgrada. Cateter uretral deve permanece por 4 a 6 semanas.
Complicaes
As mais comuns so estenose de uretra, disfuno ertil e incontinncia urinria. Independentemente do protocolo de tratamento utilizado, o paciente deve ser orientado sobre a alta probabilidade de ser submetido a mltiplas cirurgias. O Quadro 6 resume nosso pensamento nas leses uretrais.
- A presena de sangue no meato uretral o sinal mais importante relacionado a leso traumtica uretral. - Todo paciente com suspeita de leso uretral deve ser submetido a uretografia retrgrada. - Sondagem vesical s cegas pode piorar o trauma uretral e transformar leses parciais em leses completas. - Leses de uretra anterior devem ser corrigidas primariamente se no for possvel o realinhamento endoscpico. - Leses de uretra posterior devem ser corrigidas aps 6 a 12 semandas caso no seja possvel o realinhamento primrio.
Leso traumtica de uretra
Uretra anterior
Uretra posterior
TRAUMA GENITAL
Etiologia
A fratura de pnis o trauma peniano mais comum e resulta da ruptura da tnica albugnea de um ou de ambos corpos cavernosos, secundrio trauma com pnis em ereo. Tnica albugnea, com espessura aproximada de 2 mm com pnis flcido, uma das estruturas mais resistentes do corpo humano. No entanto, quando o pnis est em ereo, sua espessura passa a ser de 0,25 a 0,50 mm e fica sujeita a ruptura
Sondagem vesical com ou sem uretroscopia Sem sucesso Abordagem cirrgica com anastomose primria
Sondagem vesical (endoscopia simples ou combinada) Sem sucesso Cistostomia e reconstruo tardia
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se traumatizada. A principal causa de fratura de pnis devido trauma durante o intercurso sexual, mas h outras etiologias, como autopunio, frequente em pases orientais, ferimentos penetrantes e mordidas de animais. Traumatismos fechados do escroto, por sua vez, podem produzir ruptura do testculo por meio de leses esportivas, agresses ou acidentes motociclsticos. Rupturas testiculares no so comuns, o que se deve, em parte, a sua mobilidade e resistncia da tnica albugnea. Alguns autores acreditam que o mecanismo de ruptura relaciona-se com a compresso do testculo contra o pbis. O escroto vulnervel a vrios tipos de leses, inclusive avulses, que acometem principalmente motociclistas e operadores de mquinas industriais. Ferimentos penetrantes no escroto so comuns e uma das principais causas ferimento por arma de fogo, causado por disparo acidental da arma engatilhada presa na cintura.
Figura 7 A) Fratura de pnis associado a uretrorragia; B) Explorao cirrgica mostrou se tratar de seco total da uretra com fratura bilateral dos corpos cavernosos.
Apresentao clnica
Fratura de pnis apresenta-se com dor aguda no pnis, perda sbita da ereo associada a edema e hematoma volumoso peniano; s vezes, o paciente relata um estalo correspondente ruptura da tnica albugnea. Em 10 a 15% dos casos existe leso associada de uretra peniana, mais comum quando ocorre fratura dos dois corpos cavernosos e que geralmente se apresenta com uretrorragia associada (Figura 7). Em relao ao trauma testicular, o exame fsico de difcil interpretao, geralmente com grande edema e hematoma local, o que dificulta o reconhecimento das estruturas internas; raramente a descontinuidade da tnica albugnea pode ser palpada.
Tratamento
Tratamento de fratura de pnis consiste na rfia da tnica albugnea, abordada atravs de inciso subcoronal com desenluvamento do pnis. Esse procedimento tem baixa morbidade e a maioria dos pacientes evolui com potncia sexual preservada (98,6%). Cerca de 80% evoluem com disfuno ertil se no forem submetidos a tratamento cirrgico, principalmente se houver atraso superior a 24 horas para a abordagem, pois aumentam as chances de fibrose com deformidade peniana. Outros traumatismos penianos fechados, sem ruptura da tnica albugnea, podem ser tratado com compressas de gelo e analgesia. Laceraes ou avulses de pele so submetidas a desbridamento, a circunciso, quando necessrio, e a fechamento primrio do defeito. Tratamento de ferimentos penetrantes de pnis consiste basicamente em rfia da tnica albugnea, irrigao abundante e antibioticoterapia, com excelentes resultados.
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Diagnstico
Diagnstico da fratura de pnis clnico, sem necessidade de exames complementares. US pode auxiliar mostrando descontinuidade da tnica albugnea em casos duvidosos. Caso haja sinais de leso de uretra associada, pode se realizar uretrocistografia retrgrada. Na suspeita de trauma testicular, a US com Doppler de grande valia, pois mostra ruptura da tnica albugnea e avalia o fluxo sanguneo, o que define o tratamento a ser institudo.
Amputao de pnis pode ser resultado de traumatismo genital importante, decorrente de automutilao ou provocada por ato de vingana. No pronto-atendimento, deve-se manter o segmento peniano amputado imerso em soluo gelada de Ringer lactato, antibitico e heparina, considerando-se que o tecido peniano torna-se invivel aps 2 horas de isquemia quente. A conduta inicial a reconstruo peniana por meio de microanastomoses vasculares e nervosas do feixe dorsal e anastomose uretral, da tnica albugnea e da pele. Usando-se essa tcnica microcirrgica, a possibilidade de preservao da potncia sexual maior. No sendo possvel reconstruo anatmica, deve-se desbridar ou ressecar o tecido desvitalizado e, a seguir, tratar o coto peniano pela reflexo do prepcio dorsal sobre um excesso de uretra, reconfigurando-se, assim, o neomeato uretral. Nas leses testiculares, o ato operatrio costuma revelar leso transversa da tnica albugnea e extruso dos ductos seminferos necrticos, que devem ser desbridados, seguindo-se, ento, o fechamento do defeito na tnica. Caso haja perda de tecido da tnica albugnea que no permita o fechamento primrio do testculo, utiliza-se enxertia de tecido autlogo, como tnica vaginal, com fechamento do testculo e preservao do rgo. Prteses, como Dacron ou PTFE, como substitutos da tnica albugnea mostraram alta taxa de infeco, com necessidade de orquiectomia tardia, portanto no devem ser utilizadas (Figura 8).
Figura 8 A) Ferimento testicular com arma de fogo; B) Reconstruo com preservao testicular.
possvel realizar sutura com tenso, que progressivamente cede at que se obtenha resultado esttico satisfatrio. Quando a perda da pele escrotal for extensa, os testculos podem ser posicionados na virilha ou no subcutneo da coxa at que a regenerao dos tecidos escrotais seja adequada para permitir o fechamento. Pode-se optar pela aplicao de enxertos de pele para casos de ferimentos razoavelmente limpos, aps cuidadosa seleo. As consideraes finais do Trauma Genital esto sintetizadas no Quadro 7.
- O diagnstico de fratura de pnis clnico e seu tratamento cirrgico com desenluvamento peniano e rfia da tnica albugnea. - A ultrassonografia pode auxiliar no diagnstico de leses testiculares mostrando descontinuidade da tnica albugnea. - O testculo pode ser preservado na maioria das leses testiculares quando a vascularizao preservada. - No deve ser utilizado material sinttico para o fechamento da tnica albugnea pelo alto risco de infeco associado.
LEITURA RECOMENDADA
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Na maioria dos casos de trauma escrotal no h leso no pnis nem nos testculos, devendo-se proceder lavagem da inciso, ao desbridamento e ao fechamento da ferida. Sendo a pele escrotal bastante elstica, por vezes
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CaPtUlo
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Urgncias Urolgicas: escroto agudo e Priapismo
adriano Fregonesi leonardo oliveira Reis
INTRODUO
So duas as caractersticas fundamentais que identificam o deus mitolgico Priapo: a primeira, seu carcter agrrio. Priapo uma divindade cuja tarefa principal cuidar de hortas e de jardins. Os romanos colocavam a esttua pintada em vermelho e com seu enorme pnis (phallus) em jardins e vinhedos como uma espcie de espantalho para assustar intrusos, para combater mau-olhado e tambm para assegurar fecundidade; a segunda, seu carter itiflico (rgos genitais desproporcionalmente grandes em relao ao corpo), com certeza produto da juno de um falo primitivo a um corpo de menor tamanho. Assim como qualquer deus, Priapo tinha poderes e arma, tal qual Zeus (deus do raio), Poseidon (tridente), Atena (lana), Thor (martelo) etc. Atribua-se a essa arma seu falo, pois relatos mitolgicos informam que Priapo no admitia que outro ser vivo macho tivesse o pnis maior que o seu. O aspecto grotesco que essa unio provocava fazia dele o deus da sexualidade mais frontal e direta, em oposio sensualidade de Vnus e de Cupido. Esse Deus deu origem ao termo priapismo, descrito como ereo prolongada, persistente e por mais de 4 horas, geralmente dolorosa e sem estmulo sexual. Tipicamente, apenas os corpos cavernosos so afetados. De maneira geral, afeco rara e uma emergncia mdica. Diagnstico tardio e o proletar a detumescncia podem ser responsveis por necrose e fibrose dos corpos cavernosos, com consequente disfuno ertil, na maioria das vezes no responsivo a tratamentos convencionais.
principalmente anemia falciforme. Emond et al. (1980) o relacionaram com trao falciforme tambm. Priapismo secundrio anemia falciforme responsvel por aproximadamente 23% dos casos de adultos e 63% dos casos em crianas (Nelson, Winter, 1977). Cerca de 50% dos pacientes com leucemia granuloctica crnica podem evoluir com priapismo (Morano et al., 2000). Outras causas de priapimo isqumico podem ser vistas no Quadro 1.
Quadro 1 Condies associadas com priapismo de baixo fluxo
Doena falciforme Hemoglobinopatia de Olmsted Talassemia Leucemias Policitemia Farmacoterapia intracavernosa: papaverina, Trimix, Bimix, alprostadil etc. Antipsicticos: clorpromazina Antidepressivos: trazodone Drogas: cocana Doenas neoplsicas: pnis, uretra, prstata, bexiga, rins, testculos Nutrio parenteral hiperlipdica Pacientes em hemodilise usando eritropoietina Tratamento com heparina Doenas neurolgicas: trauma raquimedular Anestesia geral ou regional
CLASSIFICAO
Pode ser classificado em dois tipos, baseado na fisiopatologia:
Priapismo de alto fluxo

Priapismo de alto fluxo ou arterial, como o prprio nome diz, relaciona-se ereo no to rgida quanto no de baixo fluxo. Geralmente associado a um evento, frequentemente trauma perineal, que provoca formao de fstula na artria cavernosa drenando diretamente no corpo cavernoso. O paciente no refere dor e este tipo de afeco no se correlaciona com necrose e com fibrose dos corpos cavernosos. O sangue que preenche os corpos cavernosos rico em oxignio e pobre em gs carbnico. O indivduo pode permanecer com este tipo de priapismo indefinidamente. Existem relatos na literatura de pacientes com meses de priapismo de alto fluxo.
Priapismo de baixo fluxo

Caracterizado por disfuno da musculatura lisa do corpo cavernoso ou mesmo da viscosidade sangunea. Quando relacionado plegia da musculatura lisa, invariavelmente causado por medicamentos que relaxam a musculatura lisa, utilizados para tratamento da disfuno ertil. Quanto mais tempo de ereo, menos oxignio, mais gs carbnico e mais acidose locais, perpetuando plegia da musculatura lisa. Com relao ao aumento da viscosidade sangunea, pode ser causada por doenas hematolgicas,
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A agulha para injeo de frmacos no interior do corpo cavernoso tambm podem induzir a formao de fstulas e, consequente, de priapismo de alto fluxo. Outra causa menos frequente a revascularizao peniana.
Priapismo recorrente
Variante do priapismo de alto fluxo. O paciente queixa-se de erees prolongadas recorrentes no relacionadas a estmulo sexual. Geralmente, acontece quando o paciente est dormindo ou pela manh. Na maioria das vezes o indivduo apresenta alguma discrasia sangunea, mais notadamente, anemia falciforme.
DIAGNSTICO
O diagnstico de priapimo clnico. A histria tem muito valor, assim como antecedentes pessoais, principalmente no que se refere s doenas de base, a medicamentos em uso e a traumas prvios ereo indesejada. Diferenciao entre fluxos baixo e alto pode ser feita com base em dados clnicos e confirmado por exames laboratoriais e de imagem. No priapismo de baixo fluxo a ereo vigorosa, rgida e dolorosa; no de alto, menos vigorosa, tende a ser apenas tumescncia e no causa dor. No alto fluxo, o paciente refere antecedente de trauma; no de baixo, alguma doena de base ou medicao usada anteriormente ereo. Ao exame fsico, deve-se dar ateno especial aos genitais e ao perneo. Palpao do pnis revelar rigidez importante dos corpos cavernosos no priapismo venoso e bem menos intenso no arterial. A glande geralmente no est trgida e o perneo ou mesmo o pnis pode evidenciar hematoma sugestivo de trauma. Exames laboratoriais so muito importantes. Visto que algumas doenas hematolgicas podem levar a essa afeco, hemograma completo, eletroforese de hemoglobina deve ser realizada sempre que se suspeitar de doena falcilorme ou de talassemia, no entanto, por no se tratar de exame realizado na urgncia, serve apenas para investigar o paciente depois que o episdio de priapismo for resolvido. Pode-se avaliar o esfregao do sangue numa lmina e verificar se existem hemcias falcizadas. Gasometria do sangue puncionado do corpo cavernoso define o tipo de priapismo. No de baixo fluxo, o sangue escuro e muito viscoso, e no de alto fluxo,
vermelho rutilante. No priapismo de baixo fluxo o pH baixo, geralmente abaixo de 7,25. PO2 fica abaixo de 30 mmHg e PCO2 fica acima de 60 mmHg. No priapismo arterial, PO2 fica acima de 90 mmHg, PCO2 menor que 40 mmHg e pH acima de 7,40. Avaliao por imagem pode ser realizada com ultrassonografia (US) colorida duplex se no for atrasar o tratamento e comprometer a ereo futura do paciente. No priapismo venoso, a velocidade de fluxo das artrias cavernosas baixa ou ausente. No entanto, no priapismo arterial a velocidade de fluxo normal ou alta. Alm disso, US pode evidenciar fstula ou pseudoaneurisma secundrio ao trauma, confirmando o diagnstico de priapismo de alto fluxo. Importante realizar US com o paciente em posio ginecolgica, para boa inspeo e exame da regio perineal. Arteriografia peniana tambm pode ser utilizada para diagnstico, geralmente associada ao tratamento do priapismo de alto fluxo com embolizao da fstula ou pseudoaneurisma.
TRATAMENTO
Priapismo de baixo fluxo
Priapismo venoso considerado uma sndrome de compartimento e deve ser tratado o mais precocemente possvel para evitar complicaes tardias. Prvio ao tratamento propriamente dito, aconselha-se que se anestesie a haste peniana em sua base e o nervo dorsal do pnis. Um escalpe 19 deve ser inserido num dos corpos cavernosos. Esta insero pode ser transglandar (procedimento de Winter) ou lateralmente na haste peniana. Sangue extrado para anlise visual e para gasometria. Esvaziamento dos corpos cavernosos e lavagem exaustiva com soro fisiolgico podem trazer benefcios na detumescncia. Associao da lavagem com alfa-adrenrgicos pode ter resultados superiores quando comparado apenas lavagem com soro. Vrios simpatomimticos foram e so utilizados, como epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, efedrina e metaraminol. Associado ao tratamento local do pnis, a doena de base deve ser tratada concomitantemente. Em pacientes com anemia falciforme deve-se hidratar adequadamente, tratar possveis episdios infecciosos,
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alcalinizar, fazer aporte de oxignio e, em alguns casos, at mesmo transfundir o indivduo para diminuir o nmero de hemcias falcizadas. Fenilefrina um agente agonista alfa-1 seletivo que promover contrao da musculatura lisa do corpo cavernoso, podendo liberar veias emissrias, drenagem do sangue represado e resoluo do priapismo. A vantagem da fenilefrina seu metabolismo rpido, sua ao seletiva nos receptores alfa e o fato de no agir nos receptores beta, por isso os riscos de efeitos cardiovasculares deletrios com uso desse frmaco so menores. No entanto, prudente monitorar frequncia cardaca e presso arterial do paciente. Dose recomendada de fenilefrina de 100 a 200 microgramas por injeo intracavernosa, podendo ser repetida a cada 5 a 10 minutos at o mximo de 1.000 microgramas. Tratamento mais invasivo deve ser utilizado quando, apesar de medidas clnicas e penianas, como lavagem dos corpos cavernosos e uso de simpatomimtico por horas, no se alcana detumescncia. O objetivo do tratamento cirrgico a drenagem do sangue no interior dos corpos cavernosos ao corpo esponjoso ou at mesmo ao sistema venoso do paciente. Com relao ao shunt cavernoso esponjoso, ele pode ser proximal ou distal. Proximal mais fcil e tem menos complicaes. Existem vrias formas de realiz-lo, de perfurao da glande e do corpo cavernoso com agulha de bipsia do tipo Trucut (procedimento de Winter) at abertura da glande e seco da parte distal dos corpos cavernosos (procedimento de Al-Ghorab). Mesmo assim pode no ocorrer destumescncia e nesse caso, a opo o shunt proximal. Uma das formas de realizar essa fstula por meio da abordagem proximal dos corpos cavernosos e anastomosar ao corpo esponjoso (Quackels). Existe at a possibilidade de drenar o sangue cavernoso veia safena (Grayhack), procedimento este realizado em ltima instncia devido ao risco maior de complicaes, como embolia pulmonar. O urologista deve esclarecer o paciente sobre os riscos da disfuno ertil ao realizar esses shunts. Riscos so maiores para shunts proximais do que para distais. Prtese peniana pode ser uma forma de tratamento do priapismo e da possvel disfuno ertil de difcil resoluo que poder instalar-se no futuro.
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Entretanto, colocao de prtese peniana em corpo cavernoso fibrosado por priapismo difcil e sujeito a muitas complicaes.
Priapismo de alto fluxo

Tratamento de priapismo de alto fluxo no uma urgncia, podendo ser programado. Observao do paciente a recomendao inicial. Tratamento com embolizao da fstula com cogulo autlogo ou gelfoam indicado quando o paciente decidir depois de observao cuidadosa e de orientao sobre a possibilidade de resoluo espontnea. O intuito o fechamento da fstula e o retorno da permeabilidade vascular para preservar a funo ertil.
Priapismo recorrente
O objetivo evitar priapismo e suas indesejveis manifestaes, principalmente disfuno ertil. Vrios medicamentos so utilizados para esse fim, por via sistmica ou local; basicamente alfa-adrenrgicos e agentes hormonais. Alfa-adrenrgicos, fenilefrina, etilefrina ou outros podem ser utilizados atravs de injeo intracavernosa sempre que houver ereo prolongada. Agentes hormonais no devem ser utilizados em pacientes que ainda no atingiram maturao sexual plena, nem a estatura adulta, pois esse tipo de tratamento pode ter efeito contraceptivo e fechar a placa epifisria. Baclofen, digoxina e terbutalina tambm podem ser utilizados como preventivos em pacientes com priapismo recorrente. Inibidores da fosfodiesterase-5 esto sendo utilizados experimentalmente com base na teoria de que priapismo seria uma disfuno do mecanismo de relaxamento relacionado com a fosfodiesterase-5.
CONCLUSES
Priapismo uma condio rara e deve ser encarada como emergncia, podendo resultar em disfuno ertil se o tratamento for protelado. Numa sociedade litigiosa, pode ser motivo para demandas mdico legais. Portanto, tratamento imediato do priapismo de
baixo fluxo deve ser a regra, enquanto observao cabe ao priapismo de alto fluxo, com intuito de preservar a funo ertil do indivduo.
LEITURA RECOMENDADA
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tratamento da toro do cordo espermtico so de extrema importncia para evitar danos isqumicos permanentes ao testculo. As duas causas mais comuns dessa condio so toro testicular (cordo espermtico) e toro dos apndices rudimentares vestigiais do testculo ou do epiddimo. A idade da criana a primeira pista para etiologia de escroto agudo, uma vez que toro do apndice mais comum em meninos pr-pberes, enquanto toro do cordo espermtico em adolescentes e ao nascimento.
Quadro 1 Diagnstico diferencial de escroto agudo
- Toro do cordo espermtico - Toro de apndice (testculo/epiddimo) - Epididimite/orquite - Hrnia/hidrocele - Trauma/abuso sexual - Tumor - Edema escrotal idioptico (dermatite, picada de inseto) - Celulite - Vasculites (Henoch-Schnlein)
Toro testicular
A mitologia grega descreve deuses atacando homens com setas para causar a doena, que naqueles tempos talvez fosse a explicao para dor sbita de toro do cordo espermtico. Em 1776, Hunter mencionou um caso tpico de toro testicular. Um jovem de 18 anos de idade, sem qualquer dor ou leso anterior, com dor violenta no testculo esquerdo aps patinao no gelo por algumas horas; mais tarde, em 1777, o mesmo evento ocorreu do lado direito. Vrias semanas depois o testculo diminuiu de tamanho. Sabemos agora que esse paciente estava na idade tpica para aparecimento de toro do cordo espermtico e que profilaxia da toro contralateral subsequente deveria ter sido considerada. Sabemos tambm que atividades dinmicas como ciclismo, natao, paraquedismo e patinao no gelo podem provocar toro do cordo espermtico. Em 1922, Sellheim salientou que aumento nos movimentos de rotao elevam o risco de toro testicular. Na realidade, o que comumente chamamos de toro do testculo resulta da toro do cordo espermtico, que compromete a irrigao sangunea testicular. O nmero de voltas determina a quantidade de insuficincia vascular, mas geralmente h uma janela de 4 a 8 horas antes de ocorrer leso isqumica
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ESCROTO AGUDO
A sndrome clnica de escroto agudo geralmente acomete homens jovens. No entanto, nosso conhecimento sobre essa condio relativamente recente. Toro do cordo espermtico foi reconhecida como entidade clnica h 150 anos e toro do apndice testicular, h 75 anos. Dor aguda escrotal com ou sem inchao e eritema em criana ou em adolescente deve ser sempre reconhecida como emergncia. O diagnstico diferencial de suma importncia para escroto agudo (Quadro 1) e algumas dessas condies no so emergncias. Diagnstico e
significativa que afete a morfologia testicular e a produo espermtica a longo prazo. Toro testicular verdadeira emergncia cirrgica, e mesmo que o quadro clnico se estenda alm do perodo de 4 a 8 horas, o tratamento cirrgico imperativo. No existe um mtodo diagnstico para predizer a viabilidade do testculo. Podem ocorrer dois tipos de toro testicular: - Extravaginal: resulta da toro proximal da tnica vaginal. Ocorre no perodo perinatal durante a descida do testculo e antes da acomodao da tnica vaginal no escroto, permitindo assim que tnicas e testculo girem sobre o seu pedculo vascular. - Intravaginal: tnica vaginalis adere aos tecidos circunvizinhos por volta da sexta semana de vida. Toro intravaginal ocorre alm do perodo perinatal por causa da fixao anormal do testculo e do epiddimo dentro da tnica vaginal. Normalmente, a tnica adere no epiddimo e na superfcie posterior do testculo, o que os fixa ao escroto e os impede de torcer. Se a tnica vaginal adere em posio mais proximal do cordo espermtico, testculo e epiddimo podem rodar livres no escroto dentro da tnica vaginal. Essa fixao anormal classicamente descrita como badalo de sino e ocorre numa minoria de homens (Figura 1). Sua incidncia fica em torno de 12% em estudos de cadveres e frequentemente bilateral. Como a incidncia de toro testicular significativamente menor do que isso, outros fatores desempenham papel importante em sua ocorrncia. Rpida contrao muscular cremastrica eleva o testculo e pode ter efeito de rotao sobre o cordo espermtico, induzindo toro. Rpido crescimento e aumento na vascularizao do testculo tambm podem ser precursores toro, justificando aumento de incidncia na adolescncia. Congesto vascular secundria a processo inflamatrio ou a trauma local menor tambm pode predispor toro em paciente com deformidade em badalo de sino. Portanto, especialmente importante manter alto nvel de suspeio nos meninos que experimentam aumento da dor aps diagnstico de epididimite ou trauma contuso escrotal leve, que podem ter desenvolvido toro testicular como evento secundrio. Apresentao clnica clssica de toro testicular dor escrotal sbita e intensa, unilateral, frequentemente com nuseas e vmitos. Dor de leve intensidade pode ser vista em pacientes com toro de longa durao. Histria de sintomas anteriores de dor testicular intermitente pode estar presente e provavelmente representa toro e destoro intermitente. O exame fsico deve incluir investigao no abdome, regio inguinal e no escroto. Hrnia inguinal um diagnstico diferencial. Dependendo da durao da toro, o escroto pode mostrar vrios graus de hiperemia e de endurao. Testculo envolvido pode apresentar-se retrado na parte superior, ter orientao transversal ou o epiddimo pode estar localizado anteriormente. Reflexo cremastrico muitas vezes ausente, embora sua presena certamente no exclua toro. Na toro testicular, a localizao da dor no testculo e no epiddimo, enquanto na toro de apndice a dor focal no polo superior do testculo e na cabea do epiddimo. Nos estgios posteriores da toro testicular, edema escrotal e hiperemia podem confundir o diagnstico. Havendo tolerncia dor, a distoro manual pode ser considerada e analgsicos so teis nesta situao. Classicamente, distoro deve ser realizada de medial
Figura 1 Fixao anormal em badalo de sino.
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para lateral ou em livro aberto. Se bem-sucedida, o testculo muda sua orientao e geralmente posiciona-se mais inferiormente na bolsa escrotal. O paciente tambm relata alvio sbito da dor. O sentido de rotao em livro aberto ocorre em cerca de dois teros dos pacientes e se a tentativa inicial de rotao externa no for bem-sucedida, a direo oposta deve ser considerada. fundamental o reconhecimento de que distoro manual pode no ser completa e rpida explorao cirrgica ainda justificada, mesmo que o paciente apresente alvio dos sintomas. Distoro manual pode diminuir o grau de isquemia quando houver previso de atraso substancial sala de cirurgia, mas no substituto para explorao e para fixao. Estudos diagnsticos podem ajudar a determinar a etiologia de escroto agudo. Exame de urina indicado, uma vez que piria e bacteriria so mais provveis em epididimite infecciosa/orquite, mas que podem estar presentes na toro. US com Doppler colorido de alta resoluo e cintilografia so dois exames de alta sensibilidade e especificidade. Cintilografia do escroto foi o exame de escolha no passado, entretanto US com Doppler colorido tem sido mais utilizada, pois demanda menos tempo, mais disponvel e no expe o paciente radiao ionizante. Estudos recentes mostram sensibilidade de 89,9%, especificidade de 98,8% e taxa de falso-positivo de 1%. Capacidade de avaliar testculos e cordes espermticos uma vantagem adicional da US. Cordo espermtico enrolado, indicando toro testicular, pode ser detectado mesmo quando o fluxo sanguneo testicular foi normal. Esses estudos so adjuvantes na avaliao clnica da toro do testculo, usados quando o diagnstico inconclusivo. Se a toro for fortemente suspeita pela histria e pelo exame fsico; os exames complementares podem representar perda de tempo quando explorao cirrgica de emergncia indicada. A cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possvel. A preferncia uma inciso na rafe mediana, entrando no hemiescroto sintomtico inicialmente para permitir destoro. Com a toro aliviada, o testculo mantido em compressas midas e mornas, enquanto se explora o hemiescroto oposto. O testculo contralateral fixado em pelo menos trs stios com sutura no absorvvel (trs pontos de-
terminam um plano, impedindo rotao no prprio eixo). A sutura deve fixar o testculo parede escrotal, excluindo a tnica vaginal, permitindo a fixao melhor do testculo no Dartos, semelhante bolsa subdrtica usada em recm-nascidos, e a ateno voltada ao testculo afetado. Se for invivel, ser obviamente removido. Entretanto, se o testculo for reperfundido, caracterizado por sangramento ativo, ele deve ser fixado no escroto da mesma forma que o testculo contralateral. Fixao testicular no garantia absoluta contra a possibilidade de toro futura havendo casos de nova toro aps fixao. Qualquer paciente com suspeita de toro testicular deve ser avaliado e tratado com o mesmo rigor, independentemente do antecedente de fixao. No passado, havia preocupao com dano testicular contralateral secundrio a anticorpos antiespermatozoides em resposta toro. Isso tem sido mostrado em animais, mas em humanos ainda precisa ser comprovado. Como resultado, alguns sugerem remoo de testculos que sofreram qualquer alterao significativa isqumica, mas nos parece mais coerente remover apenas os realmente inviveis.
Dor testicular intermitente

Dor testicular intermitente em adolescentes no queixa incomum. Nmero significativo de meninos com toro ter histria prvia de episdios agudos de dor testicular que se resolvem espontaneamente. Esses episdios podem muito bem representar toro intermitente com resoluo espontnea. Em adolescentes com histria de dor testicular aguda significativa que tenha se resolvido (principalmente com vrios eventos), toro testicular intermitente deve ser fortemente considerada. Orientao testicular transversal ou mobilidade testicular excessiva ao exame fsico contribuem para essa suspeita. O ideal realizar US com Doppler durante os sintomas, que pode fornecer o diagnstico. Nesse cenrio, mesmo com exame normal, explorao escrotal eletiva procura de deformidade em badalo de sino deve ser considerada. Antes da explorao eletiva razovel ter certeza de ausncia de leses com US.
Toro perinatal
Toro perinatal envolve eventos pr e ps-natais e
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a diferena entre os dois importante, embora s vezes possa ser difcil determinar clinicamente. Toro pr-natal apresenta-se classicamente ao nascimento como massa dura no hemiescroto, geralmente com pele escurecida e fixao da pele massa, caracterstica de infarto do testculo secundrio toro. Toro ps-natal resulta em inflamao aguda, incluindo eritema e sensibilidade local. Antecedente de escroto normal no parto sugere evento agudo. A diferena importante, pois toro ps-parto requer explorao emergencial, distoro e fixao. Se houver qualquer dvida sobre o momento da toro, explorao rpida o melhor caminho, a no ser que condies mdicas tornem anestesia geral muito arriscada. US com Doppler colorido pode ser til em casos duvidosos. Em pacientes com diagnstico de toro pr-natal e infarto presumido do testculo, explorao cirrgica no indicao de rotina e as taxas de salvamento so nfimas. No entanto, muitos, talvez alimentados pelo medo de litgio, indicam tratamento cirrgico para corrigir o lado contralateral, evitar toro assncrona potencial e garantir o diagnstico correto, j que teratoma testicular ou mecnio/sangue em saco hernirio pode apresentar os mesmos resultados. Abordagem inguinal mais adequada quando se suspeita de diagnstico alternativo. Explorao contralateral realizada atravs de uma inciso transversa escrotal com a colocao do testculo na bolsa entre a fscia espermtica externa do escroto e da camada dartos. Essa tcnica menos traumtica para desenvolvimento das gnadas e provavelmente proporciona melhor fixao. ou orquiepididimite. A Morgagni creditado primeira descrio de um apndice do testculo em Pdua, Itlia, em 1761, e Colt com o primeiro relato de toro do apndice em 1922 (Scotland). Apndice testicular remanescente do ducto mlleriano, enquanto apndices do epiddimo tm origem no ducto de wolff. Toro de apndice ocorre mais em pr-pberes e pode resultar da estimulao hormonal que aumenta a massa dessas estruturas pedunculadas e as tornam suscetveis toro. A apresentao pode imitar toro testicular com incio repentino de dor; nuseas e vmitos tambm podem ocorrer. Exame de urina normal e classicamente est associado ao blue dot-sinal, quando o apndice inflamado e isqumico pode ser visto como ponto de cor azul atravs da pele. Logo no incio da sndrome o apndice pode ser palpado, e durante a inflamao local tambm, mas o epiddimo, testculo e os tecidos superficiais tornamse edemaciados e o diagnstico fica mais difcil. US precoce pode ser diagnstica, mostrando o apndice discreto, mas mais tarde, o estudo pode mostrar apenas aumento no fluxo sanguneo ao testculo e ao epiddimo adjacente e possivelmente hidrocele reativa, resultando em erro no diagnstico de epididimite aguda ou de orquiepididimite. A sndrome autolimitada e responde melhor a medicaes anti-inflamatrias no esteroides e a medidas de conforto, como repouso e compressa quente. Com infarto e necrose do apndice, a dor desaparece. A sndrome pode recorrer, j que so potencialmente cinco as localizaes anatmicas dos apndices (testculo, epiddimo, rgo de Giraldes e vasos aberrantes superiores e inferiores de Haller) e mais de um deles pode ocorrer em determinado stio. Interveno cirrgica indicada para casos em que o diagnstico de toro testicular no pode ser eliminado de forma confivel ou quando os sintomas so prolongados e no ocorre resoluo espontnea. Exciso do apndice torcido, atravs de pequena inciso escrotal, facilmente realizada, com excelentes resultados no alvio dos sintomas (Figura 2). - Epididimite: epididimite bacteriana clssica geralmente tem incio lento com dor, edema escrotal e piora ao longo de dias, em vez de horas. Geralmente, no h nusea nem vmito. Infeco bacteriana alcana o epiddimo de forma
Simulando condies de toro testicular

- Inflamao: inflamao do testculo e do epiddimo no adulto normalmente atribuda a epididimite bacteriana ou a orquiepididimite, que se estende da bexiga e da uretra de forma retrgrada, especialmente na pspuberdade em homens sexualmente ativos. muito raro em crianas, mas geralmente dado como diagnstico impreciso generalizado no ambiente de dor escrotal na ausncia de toro testicular. - Toro do apndice testicular: toro do apndice do testculo ou do epiddimo causa comum de dor escrotal aguda, muitas vezes confundida com epididimite aguda
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Figura 2 Apndice testicular necrtico explorao cirrgica (T-testculo; A-apndice).
retrgrada, atravs dos ductos ejaculatrios, e pode estar associada infeco do trato urinrio ou uretrite. Exame de urina e de cultura positiva ou swab uretral em adolescentes sexualmente ativos sugere o diagnstico. Gonococo e clamdia so classicamente descritos em sexualmente ativos, mas patgenos urinrios, incluindo coliformes e espcies de micoplasmas, so mais provveis em crianas menores. Quando estudos sugerem infeco bacteriana, indica-se antibioticoterapia apropriada. Assim como para qualquer infeco do trato urinrio em menino, imagem radiogrfica da bexiga, incluindo US renal e uretrocistografia miccional, deve ser obtida depois que a infeco tiver sido resolvida. Anormalidades anatmicas como ureter ectpico (ao deferente, ducto ejaculatrio ou vescula seminal), obstruo dos ductos ejaculatrios ou vlvula de uretra so raros, mas devem ser descartados. Infeces virais parecem ser causa comum de epididimite aguda, mas geralmente so diagnosticados presuntivamente. Caxumba ocorre em cerca de um tero de meninos ps-pberes afetados pelo vrus, mas felizmente isso raro na era moderna da imunizao. Adenovrus, entero-
vrus, gripe e infeces por vrus parainfluenza tambm tm sido descritos. O tratamento consiste em suporte; antibiticos no so indicados e a dor geralmente autolimitada. Testes invasivos em geral no se justificam, mas culturas virais e estudos sorolgicos podem ser teis para familiares de casos em surtos. - Dor escrotal: crises lgicas no escroto merecem considerao especial, principalmente se bilaterais. Causa miccional como dor escrotal comum, mas sub-relatada. Muitas vezes passa despercebida, a menos que o diagnstico seja considerado. Fisiopatologia a instabilidade da bexiga, causando alta presso miccional contra esfncter externo voluntariamente fechado. comum ver a dilatao da uretra posterior uretrocistografia miccional (uretra em peo) durante a mico em crianas com disfuno miccional. Urina pode ser forada at o ducto ejaculatrio, manifestando em inflamao local e em epididimite qumica. US das vias urinrias pode mostrar espessamento da parede da bexiga, sendo til tambm para afastar ectopia ureteral ao ducto ejaculatrio ou ducto deferente como causa potencial em casos recorrentes. No h nenhum sintoma ou sinal patognomnico de disfuno miccional, mas a histria muitas vezes revela urgncia urinria, incontinncia, fluxo urinrio entrecortado, indicativos de atividade inadequada do esfncter e da bexiga, associados invariavelmente constipao intestinal. Tratamento dessas crianas com regime de mico programada, modificao diettica, tratamento agressivo da constipao, anticolinrgicos e/ou alfabloqueadores eficaz. - Prpura de Henoch-Schnlein: vasculite que pode acometer pele, articulaes, tratos gastrintestinal e geniturinrio e outros sistemas. Em at um tero dos pacientes podem ocorrer dor, eritema e edema do escroto e do cordo espermtico. Isso parece ocorrer mais frequentemente em meninos com idade inferior a sete anos. Aspectos escrotais e incio da dor podem simular toro testicular, mas US com Doppler revela bom fluxo para os testculos. Histria clnica e exame fsico podem revelar outros sintomas sistmicos, como prpura da pele, dor nas articulaes e hematria. Normalmente, medidas de suporte so suficientes, mas corticosteroides sistmicos s vezes podem ser necessrios.
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Apesar da raridade da sobreposio de diagnsticos, prpura de Henoch-Schnlein e toro do testculo foram relatados em associao. - Edema escrotal idioptico: a sndrome caracteriza-se por espessamento e eritema do escroto, em geral sem envolvimento dos testculos. Prurido pode estar presente, mas a condio geralmente no dolorosa. US mostra fluxo sanguneo testicular normal. Outras causas devem ser procuradas para afastar celulite de uma infeco adjacente (inguinal, perirretal ou uretral). Sem dvida, muitos casos de dermatite de contato, picadas de insetos e pequenos traumas recebem esse diagnstico. A evoluo normalmente favorvel e anti-histamnicos ou esteroides tpicos podem gerar alvio considervel dos sintomas. Ocasionalmente, administram-se antibiticos por via oral nos casos de suspeita de celulite. - Outras causas: outras causas menos comuns de escroto agudo que devem ser consideradas incluem hrnia, hidrocele, abuso sexual ou outros traumas e neoplasia. Normalmente, histria e exames fsico e de imagem (se necessrio) podem diferenciar edema escrotal de toro testicular. diagnsticos diferenciais sejam muitos e na maioria das condies no urgentes, de suma importncia o diagnstico e o tratamento cirrgico da toro do cordo espermtico para evitar danos isqumicos permanentes ao testculo. Com histria completa, exames fsico e de imagem, geralmente o diagnstico preciso pode ser feito sem atraso no tratamento.
LEITURA RECOMENDADA
1. Ciftci AO, Senocak ME, Tanyel FC Bykpamuku N. Clinical predictors for differential diagnosis of acute scrotum. Eur J Pediatr Surg. 2004;14(5):333-8. 2. Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, Freud E, Grozovski S, Schwarz M, et al. Clinical and sonographic criteria of acute scrotum in children: a retrospective study of 172 boys. Pediatr Radiol. 2005;35(3):302-10. 3. King P, Sripathi P. The acute scrotum. In: Ashcraft KW, Holcomb GW, Murphy JP. (eds.). Pediatric Surgery. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p.717-22. 4. McAndrew HF, Pemberton R, Kikiros CS, Gollow I. The incidence and investigation of acute scrotal problems in children. Pediatr Surg Int. 2002;18(5-6):435-7. 5. Mor Y, Pinthus JH, Nadu, et al. Testicular fixation following torsion of the spermatic cord: does it guarantee prevention of recurrent torsion events? J Urol. 2006;175(1):171-3; discussion 173-4. 6. Murphy J. The acute scrotum. In: Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR. (eds.). Operative Pediatric Surgery. New York: McGraw-Hill; 2003. p.563-7. 7. Stillwell TJ, Kramer SA. Intermittent testicular torsion. Pediatrics. 1986;77(6):908-11. 8. Reis LO. The bedrock of daily practice on urology and evidence-based medicine. Actas Urol Esp. 2009;33(10):1054-6.
CONCLUSO
A dor aguda escrotal em crianas ou adolescentes deve sempre ser tratada como emergncia. Embora
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CaPtUlo
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Reconstruo Urogenital
Srgio Flix Ximenes Joo leo e Souza neto
INTRODUO
Reconstruo urogenital tem como objetivo principal restabelecer o adequado esvaziamento do trato urinrio inferior. A disfuno miccional um dos grandes problemas urolgicos, com impacto na qualidade de vida. Ato miccional, que para a populao normal uma simples necessidade, torna-se um verdadeiro sacrifcio para portadores de determinadas leses genitais, necessitando das mais variadas manobras para completo esvaziamento vesical, quando no requer uso de cateteres ou de derivaes. No raramente nos defrontamos com alteraes do trato urinrio superior que podem provocar falncia vesical ou insuficincia renal crnica. Entre as vrias complicaes do trato urinrio com possibilidade de reconstruo cirrgica, destaca-se a estenose de uretra com grande prevalncia e diversidade de apresentao. Relatos de tratamentos da estenose de uretra remontam aos egpcios h 4.000 anos e muito pouco foi alterado at meados do sculo passado. Seu tratamento nos dias de hoje ainda um desafio, porm com elevada satisfao do paciente quando bem-sucedido.
Figura 1 Anatomia da uretra.
1-Navicular; 2-Peniana; 3-Bulbar; 4-Membranosa; 5-Prosttica.
glande. A posterior composta pelas uretras prosttica e membranosa, sendo esta envolvida pelo assoalho urogenital e com maior possibilidade de leses (Figura 1).
SUPRIMENTO VASCULAR DEFINIO

Estenose de uretra o estreitamento de qualquer segmento uretral, de etiologias traumticas, inflamatria ou idioptica, que compromete o esvaziamento vesical em diversos nveis at a interrupo completa. A superfcie peniana irrigada pela artria pudenda externa, ramo da artria femoral. A artria pudenda interna supre o corpo esponjoso e as uretras proximal e bulbar. A artria dorsal profunda do pnis e os ramos perfurantes das artrias cavernosas completam a irrigao da uretra e do corpo esponjoso, que se unem ao tecido ertil da glande. Essa ligao permite que a uretra possa ser incisada sem prejudicar seu suprimento vascular.
EPIDEMIOLOGIA
No se conhece a incidncia da estenose de uretra, pois muitos pacientes com sintomas leves, como infeco urinria de repetio, no so diagnosticados. Estima-se que seja de 1/10 mil homens aos 25 anos de idade e para cada mil homens aos 65 anos, com maior acometimento na raa negra. Na mulher, rara e associada principalmente a complicaes toco-ginecolgicas.
TRAUMA URETRAL
A uretra pode ser lesada por diferentes mecanismos. Didaticamente, podemos dividir em leses externas, como traumas fechados ou penetrantes, e leses internas, como as iatrognicas durante instrumentao da uretra ou por introduo de corpo estranho. Leso da uretra anterior geralmente ocorre por trauma direto por causa da maior exposio desse segmento. Em alguns casos, ela no imediatamente percebida e apresenta-se tardiamente em forma de estenose. Trauma fechado, fratura peniana, queda a cavaleiro (Figura 2) e leses iatrognicas so as causas mais frequentes. Leso da uretra posterior associa-se a trauma de maior magnitude, como fraturas de bacia, que em cerca
CLASSIFICAO
A uretra pode ser dividida em dois segmentos: anterior e posterior. A anterior composta pela navicular, peniana ou pendular e bulbar, sendo envolvida pelo tecido esponjoso nos segmentos peniano, bulbar e
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comendado devido a sua dificuldade e altos ndices de impotncia e incontinncia.
Figura 2 Exemplo de mecanismo de leso da uretra anterior: leso da fscia de Collins.
ETIOLOGIA
A etiologia da estenose de uretra pode ser dividida em trs grandes grupos: traumtica, inflamatria e idioptica. Causa inflamatria inclui uretrites no especficas, que podem acometer qualquer segmento, sendo mais frequentemente a uretra bulbar, e lquen escleroatrfico ou balanite xertica obliterante (BXO), que acomete as uretras peniana e navicular. Trauma pode afetar qualquer segmento da uretra. Causa iatrognica a mais frequente, principalmente com aumento dos procedimentos endourolgicos. Traumas externos, como fratura de bacia, lesam a uretra membranosa em aproximadamente 10% das vezes. Queda a cavaleiro lesa a uretra bulbar. As de origem idioptica so muitas vezes classificadas assim, pois sua causa perdeu-se no passado, como pequenos traumas na infncia ou na adolescncia.
de 3 a 25% dos casos associam-se a leses uretrais. Outras causas de leses de uretra posterior incluem leses penetrantes por arma de fogo e iatrognicas, principalmente em decorrncia de cirurgias prostticas. Trauma uretral classificado segundo a Associao Americana da Cirurgia do Trauma (AAST), conforme a Tabela 1.
Tabela 1 Classificao da AAST
I II III IV V
Contuso c/ uretrorragia. UCM normal Uretra alongada. UCM sem extravasar Ruptura incompleta Ruptura completa e afastamento <2cm Ruptura completa e afastamento >2 cm UCM uretrocistografia retrgrada e miccional.
FISIOPATOLOGIA
Ainda no se conhece totalmente a patologia da estenose de uretra. A descontinuidade total ou parcial da uretra pelo trauma, com consequente cicatrizao e fibrose da uretra, facilmente compreensvel. Nas demais situaes, mudanas no epitlio uretral e no tecido esponjoso subepitelial formam cicatrizes e consequente estreitamento da luz uretral. Aps leso tecidual, clulas fagocticas infiltram o local, promovendo resposta inflamatria e resultando em depsito de tecido fibroso. rea de estenose agrava-se pela perda da integridade da mucosa uretral, que em muitos casos apresenta dficit do aporte vascular, contribuindo para formao de uma camada subepitelial de espongiofibrose, cuja extenso difcil de ser estabelecida.
Tratamento
O tratamento da leso uretral depender de sua classificao e localizao. Nas leses parciais de uretra anterior a opo a passagem de sonda uretral, sempre orientada por endoscopia; se no for possvel, realiza-se cistostomia, que sempre uma boa opo, pois desvia a urina do local lesionado e evita manipulao uretral. Cerca de 50% dessas leses tm recanalizao satisfatria no seguimento tardio. Leses de uretra posterior so mais complexas, muitas vezes associadas a outras leses que requerem cirurgias emergenciais, sendo cistostomia a melhor opo inicial. Realinhamento endoscpico primrio, realizado nos primeiros dias ps-trauma, recomendado se o local oferecer aparelhagem necessria, como cistoscpios rgidos, flexveis e fluoroscpia. Ele pode diminuir a incidncia de estenose cirrgica em 50%. Realinhamento primrio cirrgico no mais re-
QUADRO CLNICO
Diminuio progressiva do jato urinrio a principal queixa de paciente com estenose de uretra, acompanhada de gotejamento terminal e sensao de resduo ps-miccional, inclusive com episdios de reteno urinria aguda. Muitas vezes, apresenta infeco urinria de repetio
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e hematria episdica. Irritabilidade vesical pode ocorrer por causa do regime de alta presso miccional; em casos extremos pode surgir fstula urinria por isquemia, infeco e at abscesso periuretral. Volume ejaculado tambm diminui, algumas vezes com dor s ejaculaes e hemospermia. No raramente, o paciente com estenose de uretra no tem queixa alguma por achar que aquele jato fino e demorado normal, sempre foi assim, at que seja necessrio instrumentao uretral por algum motivo (cirurgia, internao etc), quando se constata a leso. Como decorrncia de trauma complexo (fraturas de bacia, laceraes perineais e leses penetrantes) a uretra pode ficar totalmente obstruda e o paciente apresentar algum tipo de derivao, como cistostomia. ou endurecido. Leses inflamatrias, como o lquen ou balanite xertica, podem sugerir leso da uretra peniana com aspecto esbranquiado muito caracterstico (Figura 3). Complementar: fluxometria livre um exame de fcil realizao com resultado bem sugestivo e pode preceder qualquer exame de imagem. Em adultos, o fluxo normal deve ser acima de 15 ml/s, com a curva em forma de sino (Figura 4). Quando essa curva substituda por outra achatada e longa (Figura 5) com fluxo menor que 10 ml/s, devemos suspeitar de estenose uretral, principalmente em pacientes jovens. Uretroscopia pode ser realizada, no s para diagnstico, como para deciso sobre o tratamento, pois fornecer dados sobre as condies da mucosa, alm da extenso da leso. Para confirmao do diagnstico de estenose de uretra necessrio realizar exames de imagens. Uretrocistografia retrgrada e miccional ainda o padro-ouro (Figura 6). O exame realizado por meio da infuso lenta de contraste iodado pela uretra, observando-se sua progresso at a bexiga, conhecida como fase retrgrada. Aps enchimento, registra-se a mico do paciente fase miccional. Para diagnstico, fundamental o cuidado durante a realizao das duas fases, alm da ateno aos detalhes, como extenso da leso, para programao teraputica.
Figura 4 Fluxo normal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Durante investigao da estenose de uretra, devese afastar qualquer outra causa de obstruo do trato urinrio inferior, como patologias prostticas e vesicais.
Investigao
Inicial: diagnstico inicial da estenose de uretra bem objetivo. Histria clnica muito caracterstica, j descrita no quadro clnico. Questes sobre ocorrncia de algum evento prvio instalao do quadro, como manipulao uretral, trauma ou uretrite, podem sugerir o diagnstico. Exame fsico acrescenta muito pouco, uma vez que a topografia da patologia muitas vezes no acessvel. Palpao da uretra pode evidenciar segmento espessado
Figura 3 Balanite xertica obliterante ou lquen.
Figura 5 Fluxo diminudo obstruo infravesical.
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Ultrassonografia (US) no o exame inicial para diagnstico, mas de grande ajuda como avaliao pr-operatria, pois fornece informaes importantes sobre espongiofibrose e extenso real da leso. O exame realizado com lidocana em gel ou soro fisiolgico como contraste ecogrfico da uretra (Figura 7). Ressonncia magntica (RM) tem sido utilizada com mais frequncia nos ltimos anos. Sua realizao no fundamental, porm fornece dados preciosos, principalmente nas leses de uretra posterior psfratura de bacia, quando muitas vezes no temos informaes sobre a uretra prosttica (Figura 8).
Figura 6 Uretrocistografia.
Figura 8 Ressonncia magntica.
TRATAMENTO
O tratamento da estenose de uretra deve ser realizado em pacientes sintomticos, com fluxo abaixo de 10 ml/s. Estenoses menos importantes, com fluxo entre 10 a 15 ml/s podem ser acompanhadas clinicamente, com avaliao peridica da sintomatologia, anlise urinria e imagens do trato urinrio. O tratamento pode ser dividido em diversas modalidades de acordo com aspecto, localizao e etiologia de cada estenose, alm de dados referentes s condies do paciente. Dilatao, uretrotomia interna e uretroplastia com ou sem utilizao de enxertos ou de retalhos so os mtodos disponveis no momento, cada um com suas indicaes e suas limitaes, que sero elucidadas a seguir.
Fase retrgrada estenose bulbar.
Dilatao uretral
A dilatao uretral o mais antigo tratamento e at hoje utilizado. O mtodo simples e consiste na introduo de sondas de calibres progressivos at se obter luz suficiente para mico satisfatria. Sabe-se que o calibre da uretra normal de cerca de 24 a 26 F (French) podendo chegar a 36 F na uretra bulbar, mas a dilatao no deve chegar a tanto, 18 ou 20 F parece ser suficiente. Indicao desse tratamento limitada e os resultados so transitrios e reservada para estenose puntiforme com pouca espongiofibrose. Devemos discutir com o paciente sobre os resultados, sobre a necessidade de repetio do procedimento e sobre suas complicaes para se decidir em conjunto sobre a mudana do tratamento.
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Fase miccional estenose colo-vesical e uretra peniana. Figura 7 Ultrassonografia. (A) corte longitudinal; (B) corte transversal.
Uretrotomia interna
Por sua simplicidade, uretrotomia interna o procedimento mais realizado pelo urologista para tratamento da estenose de uretra. Descrita inicialmente por Sachse, em 1974, tornou-se a primeira opo de escolha. Sua indicao, assim como a da dilatao, limitada. Taxa de sucesso para estenoses curtas varia de 39 a 73%, resultados que diminuem com o seguimento tardio dependendo das caractersticas da estenose. Num seguimento de cinco anos, variou de 77% de sucesso para estenoses bulbares menores que 1 cm, para 18% em estenoses da uretra peniana maiores que 1 cm. A tcnica consiste em incisar o anel estentico com faca de Sachse, a frio. Pelas caractersticas anatmicas da uretra, o ideal realizar a inciso s 12 horas na uretra bulbar e s 5 horas e s 7 horas na uretra peniana. de suma importncia evitar lesar a mucosa uretral normal prxima leso, manobra que pode aumentar a rea de espongiofibrose e dificultar futura uretroplastia. Aps o procedimento, moldar a uretra com sonda de Foley no muito grossa (16 F ou 18 F) por 7 a 14, dependendo da extenso da inciso. A grande questo at quando indicar uretrotomia antes de partir para uretroplastia aberta. A orientao que a segunda recidiva da estenose ps-uretrotomia forte indicador de que devemos partir para um procedimento mais definitivo. A nica situao em que os resultados da uretrotomia se aproximam dos da uretroplastia (77% versus 95%) na estenose bulbar menor que 1 cm, que a rigor deveria ser a nica indicao.
Figura 9 Uretroplastia anastomtica.
Uretroplastia anastomtica
Uretroplastia anastomtica o melhor tratamento para estenose de uretra. A possibilidade de remoo completa da regio estentica, com reaproximao de duas extremidades saudveis de uretra, o ideal, com ndice de sucesso de at 100%, entretanto esse procedimento s pode ser realizado em estenoses curtas de 1 a 2 cm da uretra bulbar (Figura 9). Nas estenoses mais longas da uretra bulbar, de 2 a 4 cm, pode-se utilizar a tcnica de uretroplastia estendida, associando a tcnica anastomtica com uso de enxerto.
Quando podemos ressecar mais tecido da face dorsal da uretra, preservando tecido ventral, possvel realizar anastomose trmino-terminal (Figura 10). Nos casos de estenose de origem traumtica psfratura de bacia, na uretra membranosa essa tcnica tambm a primeira opo, permitindo correes de leses mais longas, at 6 a 7 cm, porm utilizando manobras de aproximao dos cotos sequenciais (Figura 11). Resseco completa da rea fibrtica fundamental para sucesso da cirurgia. Na uretra peniana os limites so menores, pois manobras exageradas de mobilizao podem encurvar o pnis, com resultado esttico e funcional insatisfatrios, por isso s utilizamos essa tcnica para leses com extenso mxima de 1 cm. A deciso sobre a tcnica ideal deve ser tomada no intraoperatrio. Leses aparentemente pequenas nos exames de imagem podem estar envolvidas por grande fibrose no intraoperatrio, necessitando de grandes resseces. O urologista deve iniciar a cirurgia com vrias propostas em mente e estar preparado para cirurgias mais complexas.
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Figura 10 Uretroplastia estentida.
Uretroplastia com utilizao de enxertos

Em estenoses longas, quando a mobilizao da uretra no for possvel, temos de abrir mo da utilizao de enxertos ou de retalhos como tecidos substitutos. Pele peniana e escrotal j foi utilizada largamente, porm recentemente tem-se optado pela utilizao de mucosa oral como tecido de escolha, por causa de suas caractersticas favorveis, como espessura do tecido e resistncia natural a infeco e a outras doenas da pele, como lquen. Obteno de enxerto de mucosa oral pode ser realizada de vrias maneiras. Atualmente, damos preferncia para mucosa jugal ou labial, deixando o leito aberto, sendo que a jugal apresenta menor morbidade a longo prazo. Ela permite enxertos mais longos e deve ser utilizada em estenoses extensas (Figura 12). Uretroplastia bulbar apresenta os melhores resultados com utilizao de enxerto de mucosa oral, pois suas caractersticas favorecem a nutrio. O acesso perineal, com inciso longitudinal ou em Y invertido. A uretra deve ser dissecada na regio estentica e incisada longitudinalmente. A seguir, posiciona-se o enxerto de mucosa oral com a face mucosa virada para a luz uretral. O enxerto pode ser posicionado na face dorsal, na lateral ou na ventral da uretra e segundo estudo recente, no h alterao nos resultados.
Figura 11 Manobras de aproximao dos cotos.
Figura 12 Mucosa bucal.
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Em estenoses penianas, preferimos o posicionamento dorsal do enxerto ou o procedimento estagiado pelas caractersticas da uretra peniana. Recentemente, Macedo et al. descreveram uma tcnica de construo de reservatrio urinrio continente de cateterizao cutnea, incorporando o princpio de Mitrofanoff e utilizando segmento ileal nico. Para confeco do reservatrio, utiliza-se segmento ileal de 30 a 40 cm isolados a 10 a 15 cm do leo terminal. Detubularizao realizada com inciso no bordo contramesentrico do segmento isolado at sua metade, onde confeccionado um retalho de 3 cm que ser transformado no conducto eferente de cateterizao. Os bordos so aproximados com sutura contnua, com a opo de reconstruo de novo reservatrio ou da anastomose cpula vesical para sua ampliao.
Derivaes urinrias
Em alguns casos, trauma genital ou leso uretral torna a reconstruo extremamente complexa ou at mesmo impossvel. Recidivas da estenose com intensa espongiofibrose reduzem o suporte vascular, aumentando a rea de retrao e limitando o tecido vivel. Nesses casos, h necessidade de confeco de derivaes urinrias para esvaziamento vesical completo e satisfatrio. As vantagens de reservatrios urinrios continentes so evidentes em comparao s ostomias midas em relao qualidade de vida dos pacientes. Existem vrios tipos de derivaes e de reservatrios e em nosso servio, iniciamos pelo princpio de Mitrofanoff; quando ele no possvel, optamos pelo conduto eferente de cateterizao cutnea Monti. Descrita pelo urologista francs Paul Mitrofanoff, essa tcnica utiliza o apndice cecal como canal para cateterizao e para esvaziamento vesical. importante que o apndice seja acoplado a um reservatrio de baixa presso, com ureteres protegidos por mecanismo antirrefluxo, e que o paciente consiga esvaziar completamente o reservatrio. Promovendo uma trao no pice do apndice, possvel expor sua base e dissecar seu suprimento vascular. O coto apendicular tratado como apendicectomia. A base suturada cpula vesical e o pice cicatriz umbilical ou parede abdominal. Confeco de uma vlvula continente possvel com sutura da parede vesical adjacente anastomose com o apndice. Quinze por cento dos casos pode evoluir com estenose (tratamento conservador), que na maioria das vezes poderia ser evitada com inverso da pele no local do implante do conducto. Quando o apndice no est presente (10% dos casos) ou no possvel sua utilizao (extenso ou espessura insuficiente e apendicectomia prvia), o conducto ileal afilado pode ser a soluo. Segmento intestinal tubularizado transversalmente Monti pode ser obtido com isolamento de segmento intestinal de 2,5cm de intestino delgado ou clon destubularizados com incises longitudinais a 0,5 cm da insero do mesentrio. O conduto confeccionado com sutura contnua sobre um cateter de 12 F. Em alguns casos pode ser necessrio um segundo segmento intestinal para extenso do conducto.
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CONCLUSO
Cirurgia para correo de estenose de uretra deve ser bem indicada. Procedimentos paliativos e incompletos podem aumentar a gravidade do quadro, dificultando o tratamento definitivo. Nunca iniciar uretroplastia com somente uma proposta. Proponha duas ou mais possibilidades e decida no intraoperatrio, de acordo com os achados.
LEITURA RECOMENDADA
1. Mouraviev VB, Coburn M, Santucci RA. The treatment of posterior urethral disruption associated with pelvic fractures: comparative experience of early realignment versus delayed urethroplasty. J Urol. 2005;173:873-6. 2. Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F, Turini D, Lazzeri M. Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by surgical technique? J Urol. 2005;174(3):955-7. 3. Markiewicz MR, Lukose MA, Margarone JE 3rd, Barbagli G, Miller KS, Chuang SK. The oral mucosa graft: a systematic review. J Urol 2007;178(2):387-94. 4. Sachse H. Treatment of urethral stricture: transurethral slit in view using sharp section. Fortschi Med. 1974;92:12-5. 5. Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, Guazzoni G, Turini D. Long term outcome of urethroplasty after failed urethrotomy versus primary repair. J Urol. 2001;165(6 Pt 1):1918-9. 6. Wright J, Wessells H, Nathens AB, Hollingworth W. What is the most cost effective treatment for 1 to 2 cm bulbar urethral strictures: societal approach using decision analysis. Urology. 2006;67(5):889-93. 7. Webster GD. Repair of difficult posterior urethral stricture. World J Urol. 1987;5:30. 8. Mundy AR. Anastomotic urethroplasty. BJU Int. 2005;96(6):921-44. 9. Kamp S, Knoll T, Osman M, Hcker A, Michel MS, Alken P . Donor-site morbidity in buccal mucosa urethroplasty: lower lip or inner cheek? BJU Int. 2005;96:619-23. 10. Macedo Jr A, Hachul M, Liguori R, Barroso Jr U, Bruschini H, Srougi MA. Continent catheterizable ileum-based reservoir: A new approach. J Urol. 2000;163(4):350.
CaPtUlo
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organognese normal e Patolgica do trato Urogenital
Wagner Jos Fvaro leonardo oliveira Reis
INTRODUO
O trato urogenital pode ser dividido funcionalmente em dois sistemas distintos: urinrio (excretor) e genital (reprodutor). Contudo, do ponto de vista embriolgico e anatmico esses dois sistemas esto intimamente relacionados. Ambos desenvolvem-se de eminncia comum, formada pela proliferao do mesoderma que se encontra na parede posterior da cavidade abdominal, e os ductos excretores de ambos inicialmente terminam numa cavidade comum, a cloaca. Posteriormente, a superposio dos dois sistemas evidente, principalmente no sexo masculino. Para fins didticos, a organognese desses dois sistemas ser discutida separadamente.
Pronefro
o primeiro derivado embriolgico do cordo nefrognico, funcionalmente ativo apenas em peixes adultos inferiores. Desenvolve-se a partir do segmento cranial do cordo nefrognico durante a terceira semana de gestao e tem de 7 a 10 pares de tbulos (Figura 1) que se abrem num par de ductos primrios, tambm formados no mesmo nvel, que prolongamse caudalmente e, por fim, alcanam a cloaca, onde desembocam (Figura 1). No final da quarta semana de gestao, todos os vestgios do sistema pronfrico desaparecem. Pronefro importante, pois seus tbulos crescem caudalmente e fundem-se com a prxima unidade pronfrica, originando o ducto pronfrico, agora chamado de ducto mesonfrico.
Mesonefro
SISTEMA URINRIO
Rim e ureter
A partir do segmento caudal do stimo somito, conhecido como mesoderma nefrognico (ou cordo nefrognico), o sistema urinrio desenvolve-se progressivamente sob a forma de trs entidades distintas: pronefro (rim anterior), mesonefro (rim mediano) e metanefro (rim posterior). Apesar de o pronefro e o mesonefro constiturem rgos transitrios, so cruciais ao desenvolvimento adequado do sistema urinrio (Figura 1).
Estrutura altamente diferenciada que constitui o rim funcional de peixes adultos superiores e de anfbios. Clulas do ducto mesonfrico iniciam a formao do rim mesonfrico durante a quarta semana de gestao (Figura 1), que pode ser identificado em embries pequenos, ocasionalmente encontrados em espcimes cirrgicos de gravidez ectpica. Tbulos mesonfricos prolongam-se rapidamente em forma de S e adquirem um novelo de capilares que formam o glomrulo na extremidade medial, enquanto tbulos
Figura 1 Representao esquemtica do desenvolvimento do sistema urinrio (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).
Proneiros
Pronefros degenerado Gonada indiferenciada
Mesonefros em degenerao Tecido metanfrico em diferenciao
Tbulos do mesoneiros Incio da quarta semana Tecido mesonfrico indiferenciado 6.a semana 8.a semana
Cloaca Boto ureteral Seio urogenital Reto
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formados ao redor do glomrulo formam a cpsula de Bowman (Figuras 1 e 2), que juntas constituem o corpsculo renal. Na extremidade oposta do tbulo desemboca o ducto longitudinal coletor, chamado de ducto mesonfrico ou de Wolff. Rim mesonfrico tem cerca de 40 pares de nfrons. Os craniais regridem sequencialmente, enquanto os caudais (7 a 15 nfrons) so funcionais em todos os momentos. Nfrons so
induzidos de forma anloga a de seus homlogos metanfricos (Figura 2). Glomrulo vascularizado por ramos originados de pequenas arterolas provenientes da aorta e sua arterola eferente desemboca na veia cardinal posterior. Tem borda tubular em escova, que reabsorve nutrientes e concentra e dilui a urina. Rim mesonfrico permanece funcional at o final do quarto ms de gestao.
Figura 2 Fases progressivas de diferenciao dos nfrons (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).
Tecido metanfrico
6 semanas
Tbulos em ramificao
Formao vesicular
Conexo entre o lbulo coletor e o nfron
8 semanas
9 semanas
Tbulos contornados
Cpsula de Bowman 11 semanas 13 semanas
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Metanefro
Durante a regresso do sistema mesonfrico, aparece um terceiro rgo urinrio conhecido como metanefro ou rim permanente. Sua formao comea durante a 15a e 16 sexta semanas de gestao, aps o ducto mesonfrico ter estabelecido comunicao com o seio urogenital. Suas unidades excretoras desenvolvem-se no mesoderma intermedirio, formando uma massa de tecido conhecida por blastema metanfrico (Figuras 1 e 3). Desenvolvimento dos tubos coletores do rim definitivo inicia-se com a formao do broto uretrico, uma protuberncia na parede do ducto mesonfrico, perto da sua desembocadura na cloaca (Figuras 1 e 3). Esse broto cresce dorsocranialmente, penetrando no blastema metanfrico que forma uma capa sobre sua extremidade distal. Essa extremidade aumenta e dividese em partes caudal e cranial, que constituiro os futuros clices maiores. Cada clice, penetrando no tecido metanefrognico, d origem a duas novas subdivises que, por sua vez, continuam subdividindo-se at que 13 ou mais geraes de ductos se formem. Enquanto um nmero cada vez maior de tbulos origina-se na periferia do blastema metanefrognico, clices maiores absorvem os ductos das terceira e quarta geraes que se transformam em clices menores. Tbulos da quinta e de sucessivas geraes formaro os tbulos coletores definitivos do rim adulto (Figura 2). Enquanto o sistema coletor penetra no tecido metanefrognico, a poro distal de cada tbulo recm-formado envolta por uma capa de tecido. Partes dessa capa separam-se da massa central do tecido e formam pequenos acmulos de cada lado do tbulo, desenvolvendo-se em pequenas vesculas chamadas vesculas renais (Figura 2), que originam o ducto excretor ou nfron. Enquanto a extremidade proximal do nfron invagina e forma a cpsula de Bowman do glomrulo renal, a poro distal abre-se num dos tbulos coletores, formando assim uma passagem da poro excretora poro coletora. Alongamento continuado dos tbulos excretores excede as curvaturas existentes, culminando com a formao dos tbulos contorcidos proximal e distal e na ala de Henle. Glomrulos desenvolvem-se completamente em torno da 36a semana de gestao ou quando o feto pesa 2.500 g. Metanefro surge numa posio oposta ao 28o somito (quarto segmento lombar). Quando a termo, ele sobe at o nvel da 1 vrtebra lombar ou da 12 vrtebra torcica. Essa ascenso do rim deve-se no somente
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real migrao em sentido ceflico, mas tambm ao crescimento diferencial na parte caudal do corpo. No incio do perodo de ascenso (7-8 semanas), o rim desloca-se superiormente sobre a bifurcao arterial e gira 90 graus. Seu lado convexo volta-se lateralmente. Aps essa etapa, a ascenso continua at que ele atinja sua posio final. Certos aspectos dessas trs entidades do desenvolvimento do sistema urinrio devem ser considerados: a) tubo nfrico constitui-se em tubo do pronefro e desenvolve-se a partir da unio das extremidades dos tbulos pronfricos; b) subsequentemente, esse tubo pronfrico serve como ducto mesonfrico e d origem ao ureter; c) tubo nfrico atinge a cloaca por meio do crescimento independente em sentido caudal; d) ureter embrionrio um desenvolvimento do tubo nfrico, embora os tbulos do rim se diferenciem do blastema metanfrico adjacente.
Anomalias dos rins e ureteres
Anormalidades no desenvolvimento do sistema urinrio ocorrem em aproximadamente 10% da populao. Anomalias congnitas so a causa mais comum de insuficincia renal em crianas, representando mais de 50% dos casos.
Anomalias na forma e na posio
Essas anomalias muitas vezes ocorrem em conjunto. Por exemplo, rins fundidos so sempre ectpicos e rins ectpicos ou fundidos so anormalmente rodados. Podem ser completamente assintomticas, mas quando aparecem os sintomas urinrios, invariavelmente resultam de drenagem urinria prejudicada que pode causar hidronefrose ou dor, podendo ser complicados por infeco ou por nefrolitase. Rotao anormal: durante a ascenso do metanefro para uma localizao lombar, a pelve renal gira 90 graus a partir de uma posio anterior para uma medial. A falha da pelve em assumir orientao medial ou posio posterior exagerada ou mesmo posio lateral, corresponde a um espectro de anormalidades conhecidas como anomalias de rotao. A mais frequente a no rotao ou rotao medial incompleta, resultando em localizao anterior da pelve e do ureter. Ectopia renal: falha do rim em posicionar-se corretamente na fossa renal conhecida como ectopia renal. A forma mais comum a localizao inferior dos rins, chamada de rim plvico (Figura 4). O rim pode ter formato
Figura 3 Desenvolvimento da bexiga, da uretra e do seio urogenital. Diferenas entre os sexos masculino e feminino (modificado de Moore KI. Embriologia clnica. 2. ed.; 1978).
Canal vesicuretral
Mesonefro
Poro plvica do seio urogenital Poro flica do seio urogenital Mesonefro Metanefro Bexiga urinria Ureter raco Reto Tuba uterina Rim Ovrio tero Clitris Vagina Pnis Uretra peniana Bexiga urinria
Metanefro
Gnada Mesonefro Metanefro Ureter Ducto mesonfrico Poro plvica do seio urogenital
Tubrculo genital
Membrana urogenital
Rim Testculo Ureter Ducto deferente
no reniforme, sua pelve e seu ureter serem anteriores (no rodados) e o ureter ser curto, mas pode ter insero alta na pelve, provocando obstruo. Suprimento vascular influenciado pela posio final do rim, podendo ser originado da aorta, da ilaca comum, da ilaca interna ou externa ou das artrias mesentricas inferiores. Rim contralateral pode ser normal ou ocasionalmente ausente ou displsico. Ectopia cefaloide geralmente associada onfalocele, na qual o rim parece continuar sua ascenso, enquanto os rgos abdominais herniam ao saco da onfalocele. Contudo, ureter e pelve so tipicamente normais. Ectopia torcica muito rara e geralmente envolve o rim esquerdo. O rim ocupa uma posio extrapleural no mediastino posterior. Distino entre
ectopia renal torcica e herniao do rim secundria hrnia diafragmtica a manuteno da integridade do diafragma. Ectopia torcica geralmente assintomtica e mostra pelve e ureter normais. Na ectopia cruzada, o rim localiza-se no lado oposto insero de seu ureter no trgono. Em 90% dos casos existe tambm a fuso com o outro rim. Na ectopia cruzada, rins fundidos podem ter vrias formas e posies, dando origem a cinco tipos: inferior, superior, protuberante, sigmoide e em forma de L. Os rins funcionam normalmente e seus ureteres esto normalmente localizados dentro da bexiga, porm suas pelves no so rodadas. Anomalias extrarrenais (genital, esqueltica e anorretal) ocorrem em 20 a 25% dos pacientes.
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Fuso renal: rim em ferradura a forma mais comum de fuso renal (Figura 4). a fuso na linha mdia de duas massas metanfricas distintas, cada qual com sua pelve e seu ureter. relativamente comum (1:4002.000), com predominncia no sexo masculino. Fuso ocorre normalmente por meio de seus polos inferiores. Rim em ferradura ectpico e geralmente situado anterior aorta e veia cava inferior. Ocasionalmente, a fuso ocorre posterior veia cava inferior ou posterior aorta e veia cava inferior. Ureteres e pelves so sempre anteriores, por isso comum que obstrues ocorram, resultando em formao de clculos e em infeco. Fuso parcial associa-se ectopia cruzada, em que o polo superior de um rim funde-se com o superior do outro rim em sigmoide. Fuso completa uma anomalia muito rara, conhecida como rim em bolo. A maior preocupao sua distino de tumor.
Figura 4 Anomalias do rim e do ureter (Ellis H. Clinical anatomy. 11. ed.; 2006).
Rim cstico Rim em ferradura Rim plvico e ureter duplicado
Anomalias de volume e de nmero
Em contraste com as referidas acima, anomalias de volume e de nmero so menos comuns e independentes. Hipoplasia geralmente bilateral, enquanto rins supranumerrios geralmente so unilaterais e no hereditrios. Em contraste, agenesia renal pode ser unilateral ou bilateral e pode ser hereditria. Rins supranumerrios: constituem uma das desordens mais raras, definida como massa parenquimatosa distinta, encapsulada, grande ou pequena, topograficamente relacionada com o rim normal. Pode estar localizada abaixo (mais comum), acima ou ao lado do rim e raramente bilateral. Pode estar conectada tambm ao trato urinrio inferior por ureter bfido ou por nico ureter. Complicaes, como obstruo e infeco, acontecem na metade dos casos. Ureteres duplos: ciso precoce de brotos uretricos em duas partes pode ter como consequncia a formao de ureteres parcial ou totalmente duplicados. Blastema
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metanefrognico pode se dividir em duas partes, cada uma com sua pelve e seu ureter (Figura 4). Mais frequentemente, porm, as duas partes tm um nmero de lobos em comum, como consequncia da mistura de tbulos coletores. Em casos raros, um ureter poder abrir-se na bexiga, enquanto o outro desemboca na vagina, na uretra ou no vestbulo. Hipoplasia renal: refere-se a pequeno rim (<50% do normal) normalmente desenvolvido. Existem dois tipos de hipoplasia: simples e oligomeganefronia (bilateral). Hipoplasia simples doena rara, geralmente bilateral e no hereditria, na qual o pequeno tamanho do rim reflete reduo acentuada no nmero de lobos renais. Frequentemente, somente 1 a 5 lobos esto presentes. O pequeno tamanho do rim reflete diminuio no nmero de glomrulos corticais. Quando bilaterais, rins pequenos podem, eventualmente, tornarem-se insuficientes, de modo que a severidade determinada pelo grau de hipoplasia. Oligomeganefronia a forma mais comum de hipoplasia, ocorrendo bilateralmente e no hereditria. Os rins so pequenos em virtude de reduo no nmero de lobos renais e no nmero de nfrons em cada lobo. Crianas com oligomeganefronia tm poliria, polidipsia e perda de sal, assemelhando-se a pacientes com nefronoftise juvenil. Insuficincia renal e proteinria desenvolvem-se gradualmente com o crescimento. Ausncia de histria familiar de doena renal, proteinria e exames de imagem revelando rins pequenos e no csticos, geralmente permitem a distino de nefronoftise. Agenesia renal: provavelmente por falha do ducto mesonfrico se desenvolver na regio onde o broto uretrico se formaria ou por degenerao precoce desse broto. Agenesia bilateral incompatvel com a vida e normalmente associa-se a outras malformaes graves. Agenesia unilateral mais frequente e pode vir associada a alteraes do sistema genital. Se agenesia ocorre no sexo feminino, os ductos de Mller, que ficam entre os ductos mesonfricos, tambm so afetados. Consequentemente, observa-se ausncia do tero e da maior parte da vagina. No sexo masculino, pode ocorrer ausncia do testculo ou atrofia do epiddimo ou deferente. Doena cstica (rim cstico): o termo doena policstica deve ser reservado a doenas csticas hereditrias tipo recessivo ou dominante (Figura 4). Em condies normais, ductos coletores formados a partir do broto uretrico se unem com as partes excretoras derivadas do blastema metanfrico, permitindo fluxo de urina do glomrulo pelve renal. Ocasionalmente, porm, essa juno no ocorre.
Apesar disso, a unidade excretora desenvolve-se de maneira normal, podendo formar um glomrulo funcionante. Acmulo de urina nos tbulos contorcidos promove sua dilatao e gradualmente formam-se cistos revestidos por epitlio cbico. Esses cistos so geralmente encontrados no crtex renal e podem ser to numerosos a ponto de permanecer uma quantidade insuficiente de tecido renal. s vezes, um ou mais cistos so encontrados perto da pelve renal. Doena policstica infantil autossmica recessiva, revelando-se no perodo perinatal (fcies de Potter). Tem sido associada hipoplasia pulmonar e leso heptica grave. Evolui geralmente para morte rpida. No entanto, um nmero crescente dessas crianas tem sobrevivido graas hemodilise e aos transplantes de rim. Esses rins contm mltiplos cistos, de pequenos a grandes, que causam insuficincia renal grave. Cerca de 90% dos rins displsicos resultam de obstruo do trato urinrio durante a formao do rim. Doena policstica em adulto mais frequente, sendo autossmica dominante, tem igual incidncia em ambos os sexos e aparece clinicamente na idade adulta.
Bexiga e uretra
No perodo compreendido entre a 4 a 7 semanas de desenvolvimento, a cloaca subdivide-se em canal anorretal dorsalmente e seio urogenital ventralmente. Esse processo acontece devido a descida do septo urorretal, que origina-se no ngulo entre o alantoide e o intestino posterior e cresce caudalmente at fundir-se com a membrana cloacal (Figura 3). A extremidade do septo formar o corpo perineal. No seio urogenital podem ser distintas duas partes: a) uma mais superior e volumosa, chamada de canal vesicuretral e b) outra inferior, mais plana no sentido ltero-lateral e deslocada ventralmente, conhecida por seio urogenital definitivo (Figura 3). Com o desenvolvimento, a posio do ponto de desembocadura dos ductos mesonfricos modifica-se consideravelmente por causa de sua absoro na parede do seio. Como resultado, os ureteres, inicialmente evaginaes dos ductos mesonfricos, terminam por desembocar separadamente na bexiga (Figura 3). Posteriormente, os orifcios dos ureteres deslocam-se cranial e lateralmente, enquanto o ducto mesonfrico desemboca na parte superior da uretra, culminando com a formao do trgono vesical. Uma vez que ductos mesonfricos, assim como ureteres, so de origem mesodrmica, a mucosa da bexiga, formada pela incorporao desses ductos, tambm tem origem
mesodrmica. Posteriormente, esse revestimento substitudo por epitlio endodrmico, de modo que a parede da bexiga urinria passa a ser revestida por um epitlio de origem endodrmica. O canal vesicuretral originar a bexiga urinria e a parte superior da uretra (Figura 3). Inicialmente, a bexiga urinria contnua com o alantoide, mas quando essa cavidade se oblitera, o pice da bexiga une-se regio umbilical por um cordo fibroso espesso, o raco (Figura 3). raco um canal intraembrionrio que inicialmente comunicava a cloaca com o alantoide. No adulto, recebe o nome de ligamento umbilical mediano. Desenvolvimento do seio urogenital definitivo varia de acordo com o sexo do embrio. No sexo masculino, distinguem-se duas partes: 1) uma plvica, pequena, que forma o segmento inferior das uretras prosttica e membranosa e 2) uma longa parte flica que forma a uretra peniana. No sexo feminino, o seio urogenital feminino definitivo forma uma pequena parte da uretra, o quinto inferior da vagina e o vestbulo (Figura 3). No fim do terceiro ms, o epitlio da poro cranial da uretra comea a proliferar e a formar uma srie de brotos que penetraro no mesnquima circundante. No sexo masculino, esses brotos formaro a glndula prosttica, enquanto no sexo feminino, daro origem s glndulas uretral e parauretral (Figura 3).
Anomalias da bexiga urinria
Extrofia: causada pelo fechamento mediano incompleto da parte inferior da parede anterior do abdome e da parede anterior da bexiga. Resulta do desenvolvimento anormal da membrana cloacal. Ser abordada em detalhes em outro captulo desta obra. Extrofia cloacal muito rara e sua base biolgica similar extrofia vesical, mas nessa condio todo o corpo infraumbilical se rompe. Todas as vsceras, incluindo o fgado, podem ficar fora da parede abdominal. Duplicao da bexiga urinria: duplicao completa muito rara e consiste de duas unidades com mucosa e com elementos musculares completos. Cada uma recebe o ureter do seu prprio lado e drena numa uretra duplicada. Na maioria dos casos, essa anomalia acompanhada por duplicao do tero e da vagina. Em quase 50% dos casos o intestino grosso e as vrtebras lombares podem ser duplicados. Na duplicao parcial, a bexiga pode ser dividida coronal ou sagitalmente por uma parede completa, de modo que cada unidade recebe o ureter do seu prprio
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lado. Duplicao parcial difere da completa, pois as duas unidades comunicam e drenam numa uretra comum. Cisto e fstula do raco: quando a luz do raco persiste em sua extenso total, possvel eliminar urina pela cicatriz umbilical. Essa anomalia recebe o nome de fstula uracal (Figura 5). Se apenas uma rea conserva sua luz, a atividade secretora de seu revestimento produz uma dilatao cstica que recebe o nome de cisto uracal (Figura 5), que no de natureza maligna, mas tende a aumentar e se encher de fluido.
Figura 5 Anomalias do raco (Bostwick, Chen. Urologic surgical pathology. 2. ed.; 2008).
tem 44 autossomos e 2 sexuais, XX. Ambos os cromossomos X so ativos nas clulas germinativas. A gnese do ovrio normal depende da presena de 2 cromossomos X e da ausncia do cromossomo Y. Normalmente, o segundo cromossomo X inativado precocemente em todos os tecidos extragondicos. Diferenciao dos ductos genitais femininos e da genitlia externa requer que apenas o nico cromossomo X restante seja ativo no sentido de orientar a transcrio na clula. Se uma anormalidade da meiose ou da mitose produz indivduo com apenas um cromossomo X e sem cromossomo Y (caritipo XO), o fentipo ainda ser feminino, apesar das gnadas serem defeituosas.
Gnadas
Fistula uracal
Cisto uracal
Vlvula uretral (Vlvula de uretra posterior): ser discutida em captulo prprio.
SISTEMA GENITAL
Diferenciao sexual um processo complexo que envolve muitos genes, inclusive alguns que esto nos cromossomos autossmicos. O complemento cromossmico do sexo masculino normal de 44 autossomos e 2 sexuais, X e Y. A chave para dimorfismo sexual o cromossomo Y, que contm o gene SRY (regio determinante do sexo no cromossomo Y). Esse gene, localizado na parte distal do brao curto do cromossomo Y (Yp11), codifica o fator determinante testicular (TDF, do ingls testis-determining factor), que determina o desenvolvimento do sexo masculino; em sua ausncia, o desenvolvimento feminino estabelecido. Assim, o cromossomo Y determinante: sem ele, impossvel o desenvolvimento dos testculos e de um padro genital masculino. Apesar de essencial para desenvolvimento do sexo masculino, no suficiente para que se observe a masculinidade completa. Virilizao dos ductos genitais e da genitlia externa exige receptores aos hormnios andrognicos, codificados por genes no cromossomo XO complemento cromossmico do sexo feminino normal
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Apesar do sexo do embrio ser geneticamente determinado no momento da fertilizao, as gnadas no possuem caractersticas morfolgicas masculinas ou femininas at a stima semana de desenvolvimento. Com 22 a 24 dias de gestao, as clulas germinativas presentes no endoderma do saco vitelino migram por movimento ameboide ao longo do mesentrio dorsal do intestino. Na sexta semana, as clulas germinativas atingem as cristas genitais, onde associam-se com o tecido mesonfrico para formar uma gnada indiferenciada que consiste de: a) epitlio celmico, precursor das clulas da granulosa (feminina) e das clulas de Sertoli (masculino), b) clulas do mesnquima subjacente, precursoras da teca (feminina) e das clulas de Leydig (masculino) e c) clulas germinativas primordiais. No sexo masculino geneticamente normal, com 6 a 7 semanas de gestao, tbulos seminferos comeam a se formar quando as clulas de Sertoli circundam as clulas germinativas. Clulas de Leydig aparecem com 8 a 9 semanas de gestao. Inicia-se a secreo de testosterona, hormnio essencial para desenvolvimento masculino subsequente. No sexo feminino geneticamente normal, a diferenciao da gnada indiferenciada em ovrio comea somente com nove semanas de gestao, com ativao de ambos os cromossomos X. Clulas germinativas comeam a sofrer mitose, dando origem s oognias, que continuam proliferando. Logo a seguir inicia-se a meiose em algumas oognias, que so cercadas por clulas da granulosa e do estroma. Ocitos primrios permanecem no diplteno (estgio tardio da prfase da meiose at a possvel ovulao). A capacidade do ovrio primitivo de sintetizar os hormnios estrognicos manifesta-se na mesma poca em que a sntese de testosterona comea no testculo.

Testculo
Se o embrio geneticamente do sexo masculino, as clulas germinativas primordiais carregam um complexo cromossmico sexual XY. Sob a influncia do gene SRY do cromossomo Y, cordes sexuais primitivos proliferam e penetram profundamente na medula da glndula para formar os testculos ou os cordes medulares (Figura 6). Em direo ao hilo da glndula, os cordes desagregam-se numa rede de filamentos celulares delgados que originaro os tbulos da rede testicular
(Figura 6). Com o evoluir do desenvolvimento, os cordes testiculares separam-se do epitlio superficial por uma camada de tecido conjuntivo fibroso, a tnica albugnea (Figura 6). A partir de ento, o epitlio superficial da gnada se achata e desaparece, permanecendo a tnica albugnea formando uma cpsula em torno do testculo. No quarto ms de gestao, os cordes testiculares adquirem a forma de ferradura e suas extremidades continuam com os cordes celulares da rede testicular. Desse modo, os
Figura 6 Diferenciao das gnadas indiferentes em testculos e em ovrios. (Moore KL. Embiologia clnica. 2. ed.; 1978). Clulas germinativas primordiais Medula suprarrenal Crtex suprarrenal
Ducto mesonfrico Ducto paramesonfrico Cordo sexual primitivo Intestino posterior DESENVOLVIMENTO DOS TESTCULOS GONADAS INDIFERENCIADAS
Infl ci un aY infl Sem un cia Y
Tbulo mesomtrico Medula Crtex
DESENVOLVIMENTO DOS OVRIOS
Epitlio germinativo Cordo seminfero (padro cordo sexual primitivo) Ducto mesonfrico Tbulo mesonfrico Clula germinativa primordial Ducto paramesonfrico Tbulo e ducto mesonfricos em degenerao
Tnica albugnea
Tbulo seminfero Septos testiculares Mesrquio Dctulo deferente Dctos epididimrios Ducto paramesonfrico em degenerao
Reto ovaril em degenerao Folculo primordial
Tuba uterina
Nvel da seco F
Rota testis
Estroma ovariano Espermatognia Clulas sustentaculares de Sertoli Ovognia Clula folicular
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cordes testiculares passam a ser constitudos por clulas germinativas primitivas envoltas por clulas de sustentao que finalmente se convertem nas clulas de Sertoli. Os cordes permanecem macios at a puberdade e ao atingir a maturidade sexual, adquirem um lmen, formando os tbulos seminferos. Quando canalizados, eles se unem aos tbulos da rede testicular que, por sua vez, desembocam nos dctulos eferentes. Esses dctulos, originados dos tbulos excretores do sistema mesonfrico, desembocam no ducto mesonfrico ou de Wolff, que no sexo masculino passam a receber o nome de ductos deferentes (Figura 6). Clulas intersticiais de Leydig, provenientes do mesnquima original da crista gonadal, posicionam-se entre os cordes testiculares. Elas se desenvolvem logo aps a diferenciao desses cordes. Por volta da oitava semana de gestao, comeam a produzir testosterona, de modo que o testculo passa a influenciar a diferenciao sexual dos ductos genitais e da genitlia externa.
Ovrio
se desenvolvem em cordes testiculares, enquanto os corticais no se desenvolvem.
Sistema de ductos genitais

Fase indiferenciada
Nos embries femininos com complemento cromossmico XX e ausncia do cromossomo Y, os cordes sexuais primitivos dissociam-se em pequenos conjuntos celulares que tm clulas germinativas primitivas e ocupam a parte medular do ovrio. Posteriormente, esses conjuntos so substitudos por estroma vascularizado que forma a medula ovariana (Figura 6). Epitlio superficial da gnada feminina, diferentemente do que ocorre no sexo masculino, permanece espesso e continua proliferando. Na stima semana de gestao, origina-se uma segunda gerao de cordes (cordes corticais) (Figura 6), que penetram no mesnquima subjacente, permanecendo prximos da superfcie. No quarto ms, eles tambm se desagregam em conjuntos celulares isolados, cada um com uma ou mais clulas germinativas primitivas. Posteriormente, essas clulas diferenciam-se em oognias, clulas epiteliais circundantes descendentes do epitlio superficial, e formam as clulas foliculares (Figura 6). Assim, pode-se afirmar que o sexo gentico do embrio determinado no momento da fertilizao, dependendo se o espermatcito carrega um cromossomo X ou um Y. Em embries com complemento cromossmico sexual XX, os cordes medulares da gnada regridem e uma segunda gerao de cordes corticais se desenvolve. Em embries com complemento cromossmico sexual XY, os cordes medulares
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No incio do desenvolvimento, embries do sexo masculino e feminino tm dois pares de ductos: mesonfricos (ou de Wolff ) e paramesonfricos (ou de Mller). Ductos paramesonfricos surgem como invaginao longitudinal do epitlio celomtico na superfcie anterolateral da crista urogenital (Figura 7). Cranialmente, esse ducto se abre na cavidade abdominal com uma estrutura em forma de funil. Caudalmente, localiza-se lateral ao ducto mesonfrico e, logo em seguida, o cruza ventralmente e continua a se estender no sentido caudomedial. Na linha mdia, tem estreito contato com o ducto paramesonfrico do lado oposto. Inicialmente, os dois ductos so separados por um septo, que mais tarde funde-se para formar o canal uterino. A extremidade caudal desses ductos combinados forma uma salincia na parede posterior do seio urogenital, produzindo pequeno abaulamento, o tubrculo paramesonfrico. Ductos mesonfricos desembocam no seio urogenital de cada lado do tubrculo paramesonfrico.
Fase diferenciada: ductos genitais masculinos e femininos
Nos embries do sexo masculino com 9 a 10 semanas de gestao, ductos mesonfricos originam o epiddimo, o ducto deferente, as vesculas seminais e o ducto ejaculatrio (Figura 7). Diferenciao dos ductos mesonfricos precedida pelo aparecimento das clulas de Leydig, secretoras de testosterona no testculo. Testosterona estimula crescimento e diferenciao dos ductos mesonfricos no sexo masculino, que comeam a regredir com 7 a 8 semanas de gestao, perodo no qual se desenvolvem as clulas de Sertoli, que produzem o fator de inibio mlleriano (MIF), tambm conhecido como hormnio antimlleriano. MIF promove atrofia dos ductos paramesonfricos, alm de atuar na organizao do testculo em tbulos seminferos, estimular o desenvolvimento das clulas de Leydig e iniciar a descida dos testculos regio inguinal. Posteriormente, testosterona deve ser secretada e lanada na circulao fetal e, a seguir, convertida em DHT pela ao da 5-redutase no interior das clulas dos tecidos primordiais, para que a genitlia
Figura 7 Transformao do sistema genital diferenciado nos sistemas masculino e femnino (Smith Dr. Urologia geral. 8. ed.; 1979).
Tubos mesonfricos
Gnadas indiferenciadas
INDIFERENCIADO (8 semanas)
Tubos de Mller
Testculo primitivo
Seio urogenital
Ovrio primitivo
Boles que formaro as vesiculas seminais HOMEM (10 semanas) MULHER
Tubo de Mller fundido Tubos mesonfricos em degenerao
Tubrculo de Mller Vesculas seminais
Ndulo sinovaginal
Tubo ejaculatrio Prstata Canal deferente AO NASCIMENTO Epdimo Testculo Gubernculo Vagina tero
Tuba de Falpio Ovrio
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externa se diferencie normalmente. No sexo feminino, ductos mesonfricos comeam a regredir com 10 a 11 semanas de gestao, pois ovrios no secretam testosterona. Ductos paramesonfricos continuam se desenvolvendo e se diferenciam nas tubas uterinas (extremidades superiores), no tero, no colo uterino e no tero superior da vagina (extremidades inferiores) (Figura 7). Com 18 a 20 semanas de gestao essa diferenciao se completa e no requer hormnio ovariano.
Estruturas vestigiais derivadas dos ductos genitais
dorsalmente e membrana urogenital ventralmente, que logo se rompem para formar o nus e a abertura urogenital, respectivamente. Um sulco uretral forma-se na superfcie ventral do falo e contnuo com a abertura urogenital. Apesar das caractersticas sexuais externas diferentes comearem a aparecer durante o perodo fetal inicial, tanto a genitlia externa do sexo masculino quanto do sexo feminino so muito semelhantes at o final da nona semana de gestao.
Genitlia externa masculina
Durante a converso dos ductos mesonfricos e paramesonfricos em estruturas adultas, algumas partes podem permanecer como vestgios. No sexo masculino, a extremidade fechada do ducto mesonfrico pode persistir como apndice do epiddimo, que geralmente encontra-se junto cabea do epiddimo. Caudalmente aos dctulos eferentes, alguns tbulos mesonfricos podem persistir como pequeno corpo chamado paraddimo. A extremidade cranial do ducto paramesonfrico pode persistir, como apndice testicular, representado por uma vescula no polo superior do testculo. No sexo feminino, a extremidade cranial dos ductos mesonfricos pode continuar como apndice vesiculoso cstico. Poucos tbulos fechados e um ducto (epoforo), correspondendo aos dctulos eferentes e ao ducto do epiddimo no sexo masculino, podem persistir no ligamento largo entre ovrio e tuba uterina. Prximo do tero alguns tbulos rudimentares permanecem, formando o paroforo. Partes do ducto mesonfrico correspondentes aos ductos deferentes e ejaculatrios, podem persistir, como ducto de Gartner no ligamento largo ou na parede da vagina. Esses vestgios do origem aos cistos do ducto de Gartner. Parte da extremidade craniana do ducto paramesonfrico, que no contribui ao infundbulo da tuba uterina, pode persistir como apndice vesicular conhecido por hidtide de Morgani.
Genitlia externa
Seu desenvolvimento influenciado pelos andrgenos secretados pelos testculos fetais. medida que o falo alonga-se para formar o pnis, ele puxa as pregas urogenitais anteriormente, que formam as paredes laterais do sulco uretral, que se localiza na superfcie ventral do pnis. Esse sulco percorrido por uma extenso do endoderma desde a poro flica do seio urogenital (Figura 8). Pregas urogenitais fundem-se ao longo da superfcie ventral inferior do pnis para formar a uretra peniana. Como resultado, o orifcio uretral externo se move progressivamente em direo glande do pnis (Figura 8). Na extremidade da glande, uma invaginao ectodrmica forma um cordo celular chamado placa glandular. A diviso dessa placa origina um sulco na superfcie ventral da glande, contnuo com o sulco uretral do pnis. O fechamento do sulco uretral move o orifcio uretral extremidade da glande, unindo as duas partes da uretra peniana. Durante a 20a semana de gestao, uma dobra de pele cresce na margem distal do pnis sobre a glande, formando o prepcio. Os corpos cavernosos e esponjoso desenvolvem-se a partir do tecido mesenquimal do falo (Figura 8). Eminncias labioescrotais crescem uma em direo outra e se fundem para formar o escroto (Figura 8).
Genitlia externa feminina
No incio da quarta semana de gestao um tubrculo genital se desenvolve cefalicamente membrana cloacal. Eminncias labioescrotais e pregas urogenitais logo se desenvolvem de cada lado da membrana cloacal. O tubrculo genital alonga-se imediatamente e chamado de falo, sendo to maior nas fmeas quanto nos machos. Quando o septo urorretal funde-se com a membrana cloacal no final da sexta semana de gestao, ele a divide em membrana anorretal
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Na ausncia de andrgenos, ocorre a feminizao da genitlia externa. O falo alonga-se rapidamente no incio, mas seu crescimento pouco a pouco se retarda e o clitris fica pequeno (Figura 8). Similarmente, o clitris desenvolve-se como o pnis, mas no h fuso do sulco urogenital, a no ser diante do nus. Pregas urogenitais no fundidas formam os lbios menores (Figura 8). Eminncias labioescrotais unem-se posteriormente para formar a comissura labial posterior e anteriormente para produzir uma elevao arredondada denominada de monte pbico. Em sua maior parte, eminncias labioescrotais permanecem no fundidas e formam os lbios maiores. Partes flicas da parte
Figura 8 Desenvolvimento da genitlia externa nos sexos masculino e feminino (Moore KL. Embriologia clnica. 2. ed.; 1978).
Tubrculo genital
Prega urogenital Eminncias labioescrotais
Tubrculo genital Membrana cloacal
Pregas urogenitais
Eminncia labloescrotal
Falo
% &
Membrana urogenital
Estdios indiferenciados
idntico
Glande peniana em desenvolvimento Ectoderma Endoderma
%
Membrana anal Pregas urogenitais fundidas
&
Glande clitoriana em desevolvimento Sulco uretral
Prega urogenital Placa da glande Sulco uretral Prega urogenital fundida Uretra peniana Corpo cavernoso
Sulco uretral
Eminncias labioescrotais fundidas Perneo nus Glande peniana Sulco uretral Escroto nus Prepcio Orifcio uretral externo Glande clitoriana Lbio menor Lbio maior Comissura lateral posterior Monte pubiano Clitris Corpo do pnis Escroto Orifcio uretral Hmen Comissura labial posterior
Uretra peniana
Corpo esponjoso Rafe peniana

(linha de fuso das pregras urogenitais)
Vestbulo da vagina Rafe escrotal

(linha de fuso das eminncias labioescrotais)
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urogenital originam o vestbulo da vagina, no interior da qual se abrem a uretra, a vagina e os ductos das glndulas vestibulares maiores (Figura 8).
Migrao das gnadas
Testculos: por volta do terceiro ms de gestao, o testculo localiza-se retroperitonealmente na pelve maior. Uma faixa fibromuscular, denominada de gubernculo, estende-se do polo inferior do testculo ao tecido subcutneo do abaulamento escrotal. Inferiormente ao polo inferior do testculo, o peritnio hernia-se maneira de divertculo junto parte anterior do gubernculo, atingindo, por fim, a bolsa testicular por meio dos msculos abdominais. Essa herniao do peritnio recebe o nome de processo vaginal. O testculo permanece no canal inguinal at o stimo ms de gestao. No final do oitavo ms, ele normalmente atinge a bolsa. Posteriormente, a parte proximal ou abdominal do processo vaginal oblitera-se, de modo que essa prega de peritnio seja convertida na tnica vaginal do testculo. O processo de descida do testculo influenciado pelos hormnios andrognicos e pelo MIF. Ovrios: por meio do gubernculo, o ovrio fica unido aos tecidos da dobra genital e ento fixa-se no canal uterovaginal em desenvolvimento medida que faz juno com as tubas uterinas. Essa parte do gubernculo entre o ovrio e o tero transforma-se no ligamento prprio do ovrio (ou ligamento tero-ovrico). A parte entre o tero e os grandes lbios origina o ligamento redondo do tero. O ligamento redondo do tero impede a descida extra-abdominal, permitindo que o ovrio desa para a pelve menor. Posteriormente s tubas uterinas, na superfcie superior do mesentrio urogenital que desceu com o ovrio, situa-se o ligamento largo. Um pequeno processo vaginal forma-se e estende-se em direo do abaulamento labial, mas geralmente encontra-se obliterado aps a descida completa do ovrio.
Glndulas acessrias do sistema genital
glandular diferencia-se a partir das clulas endodrmicas desses brotamentos. Sinais parcrinos provenientes do estroma permitem diferenciao dos tipos celulares do epitlio prosttico. Uma vez diferenciado, o epitlio tambm sinaliza para que o estroma diferencie seus elementos celulares, como as clulas musculares lisas. Glndulas bulbouretrais: desenvolvem-se de brotamentos mesodrmicos da poro membranosa da uretra. Fibras musculares lisas e estroma diferenciam-se do mesnquima adjacente. Vesculas seminais: derivam dos segmentos terminais dos ductos mesonfricos. No sexo feminino, crescem brotos a partir da uretra ao interior do mesnquima que a envolve, formando as glndulas uretrais e parauretrais. Esses dois conjuntos de glndulas correspondem glndula prosttica no sexo masculino. Projees similares a partir do seio urogenital formam as glndulas vestibulares maiores (de Bartholin), homlogas s glndulas bulbouretrais no sexo masculino.
Anomalias do sistema genital
Criptorquidismo, ectopia testicular, hipospdias e epispdias sero abordados em captulos especficos (Figura 9).
Figura 9 Criptorquia e ectopia testicular.
Normal Criptorquidia Ectopia Normal
Anel inguinal superficial
Escroto
Testculos
LEITURA RECOMENDADA
1. Bostwick D, Chen L. Urologic surgical pathology. Philadelphia: Mosby; 2008. 2. Ellis H. Clinical anatomy. UK: Blackwell Publishing; 2008. 3. Moore KL. Embriologia clnica. In: Sistema urogenital: sistemas urinrio e genital. Rio de Janeiro: Interamericana; 1978. 4. Moore KL, Persaud TVN. Embriologia clnica. In: Sistema urogenital. Rio de Janeiro: Elsevier; 2008. 5. Sadler TW, Langman J. Langman: embriologia mdica. In: Sistema urogenital Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. 6. Silva FAQ. PROTEUS (Palestras e reunies organizadas para a preparao ao ttulo de especialista em urologia. In: Organognese normal e patolgica do trato urinrio e genital. So Paulo: Planmark; 2009. 7. Smith DR. Urologia geral. In: Embriologia do sistema geniturinrio. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1979.
No sexo masculino so a prstata, as vesculas seminais e as glndulas bulbouretrais. Com exceo das vesculas seminais, as glndulas acessrias masculinas derivam-se de cinos dispostos ao longo dos segmentos do seio urogenital primitivo. Prstata: mltiplos brotamentos endodrmicos surgem da parte prosttica da uretra e crescem ao interior do mesnquima que a envolve. Estroma prosttico diferencia-se do mesnquima associado, enquanto o epitlio
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CaPtUlo
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obstruo da Juno Ureteropilica
Fbio Jos nascimento alexandre den Julio
INTRODUO
Obstruo congnita da juno ureteropilica (JUP) pode ser definida como restrio ao fluxo urinrio da pelve em direo ao ureter que, se no for tratada, pode provocar deteriorao progressiva da funo renal. Essa condio persiste como desafio clnico por causa da impossibilidade de se determinar qual paciente apresenta obstruo e qual ser beneficiado por terapia intervencionista, no havendo exame subsidirio que defina objetivamente esse parmetro.
At 10% dos casos de JUP pode ser doena secundria a refluxo vesicureteral (RVU) de alto grau. Nesses casos, o tratamento da patologia obstrutiva (estenose de JUP) deve preceder ou ser concomitante ao tratamento do RVU.
APRESENTAO CLNICA
Perodo antenatal e neonatal: antes da utilizao de US pr-natal os neonatos eram diagnosticados com estenose de JUP por meio de palpao de massa abdominal, sendo geralmente assintomticos. Em casos de pacientes com rim nico ou com JUP bilateral pode eventualmente ocorrer oligoidrmnio, azotemia, distrbio hidroeletroltico ou oligoanria. Urosepse pode ser a manifestao inicial, embora com menor frequncia. Crianas em fase pr-escolar, adolescentes e adultos: os principais sintomas so dor abdominal ou lombar episdica, geralmente desencadeada ou agravada por ingesta hdrica abundante e acompanhada de nuseas ou de vmitos. Hematria pode ser observado aps trauma, possivelmente por ruptura de pequenos vasos da mucosa da via excretora.
EPIDEMIOLOGIA
Acomete todos os grupos peditricos, com incidncia de 1 caso/1.500 nascimentos, com predominncia no sexo masculino, especialmente no perodo neonatal, quando a prevalncia chega a ser de 2:1 em relao ao sexo feminino. Ocorre mais frequentemente no lado esquerdo, sendo bilateral em at 40% dos casos. Observamos aumento na incidncia no perodo neonatal por causa do maior nmero de diagnsticos antenatais aps introduo de ultrassonografia (US) de rotina, com segundo pico mais tardiamente, na adolescncia, com aparecimento de sintomas. Obstruo de JUP a causa mais comum de hidronefrose antenatal, correspondendo a at 48% dos casos de dilatao do trato urinrio, superando a incidncia de rim multicstico displsico, seu principal diagnstico diferencial.
DIAGNSTICO
O rim pode ser visualizado entre as 16 a 18 semanas de gestao, perodo no qual quase a totalidade do lquido amnitico de urina, mas exame a partir da 28 semana mais sensvel para deteco de alteraes do trato urinrio. Na US obsttrica, devemos avaliar o dimetro ntero-posterior da pelve e valores acima de 4 a 5 mm no segundo trimestre de gestao ou acima de 5 a 7 mm no terceiro trimestre podem indicar a patologia. Outros parmetros devem tambm ser avaliados nesse exame, alm de dilatao pilica, como espessura do crtex renal, sua ecogenicidade, cistos corticais e dilatao infundbulo calicial associada. Esses dados ultrassonogrficos esto padronizados na classificao da Sociedade Internacional de Urologia Fetal e nos permitem avaliar a gravidade da doena. Se o dimetro for maior que 20 mm no perodo antenatal, denota-se maior risco de necessidade de correo cirrgica ps-natal. Alm disso, devemos avaliar lateralidade, severidade da dilatao, ecogenicidade dos rins, associao de dilatao ureteral, volume vesical, sexo e volume de lquido amnitico.
PATOGNESE
Existem algumas correntes de investigao etiolgica para tentar elucidar o mecanismo da obstruo congnita da JUP, como embriognica, anatmica, funcional e histolgica. Na maioria dos casos de estenose congnita de JUP, a doena causada por fatores intrnsecos, como segmento ureteral aperistltico, pregas mucosas obstrutivas, plipos ureterais e raramente por estenose verdadeira do ureter. Dentre os fatores extrnsecos, destaca-se vaso renal polar inferior cruzando anteriormente a JUP, que pode ser a nica causa da obstruo ou existir associado a um fator intrnseco.
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Uma vez diagnosticada dilatao do trato urinrio no perodo antenatal, devemos realizar US na primeira semana de vida, mas em casos com dilatao bilateral, rim nico ou oligomnio, recomenda-se US ps-natal imediata. Caso no seja evidenciada hidronefrose nas primeiras 72 horas de vida, o exame deve ser repetido aps esse perodo, pois oligria fisiolgica neonatal pode ter prejudicado temporariamente a deteco da dilatao. A maior parte desses pacientes so portadores de hidronefrose fisiolgica ou transitria, com taxa de regresso espontnea de 40%, sendo que a medida ntero-posterior da pelve pode variar nas diversas avaliaes por causa dos diferentes graus de hidratao e de esvaziamento vesical. Os rins crescem constantemente e se desenvolvem nessa fase e diversos exames so teis para avaliao desses pacientes para se diagnosticar precocemente algum prejuzo funcional secundrio obstruo da JUP.
Ultrassonografia
Exame padro para diagnstico de hidronefrose na infncia, pois tem ampla disponibilidade, pouco invasivo e no utiliza radiao ionizante, o que o torna ideal para realizao de exames seriados. Devemos considerar caliectasia, espessura do parnquima renal, sinais de displasia renal (pela determinao da ecogenicidade do parnquima renal e pelo aparecimento de cistos corticais), dilatao do ureter, anlise da espessura e esvaziamento da bexiga, propiciando avaliao global do trato urinrio e auxiliando no diagnstico diferencial com outras patologias, como RVU, megaureter e vlvula de uretra posterior. Sua realizao de forma seriada mostra controle evolutivo das alteraes previamente diagnosticadas, podendo com isso predizer a possibilidade de obstruo ao ser comparanda com outros exames ou com o rim contralateral. No consegue diagnosticar a obstruo, to pouco determinar a possibilidade de piora da hidronefrose ou de sua regresso espontnea.
Renograma radiosotpico dinmico (99mTc-DTPA ou 99mTc-MAG3)

Um dos exames mais utilizados para avaliao de obstruo, embora sujeito a muitos artefatos. Substituiu
amplamente a urografia excretora, pois permite a quantificao da funo renal diferencial, alm de estimar a velocidade de depurao, podendo ser realizado a partir da quarta semana de vida. Padronizao da tcnica imprescindvel para interpretao dos resultados, para reprodutibilidade e para seguimento fidedigno dos pacientes. Deve-se assegurar hidratao adequada com infuso de soluo salina endovenosa, na proporo de 15 ml/kg de peso, 30 minutos antes da infuso do diurtico, seguida de manuteno com 4 ml/kg/h durante o procedimento. A dose recomendada de furosemida de 1 mg/kg para crianas no primeiro ano de vida e de 0,5 mg/kg s demais at a dose mxima de 40 mg. Como o volume vesical tem influncia na velocidade de depurao do radiofrmaco pelo rim, deve-se realizar cintilografia com o paciente sondado ou realizar outra imagem aps mico. Cintilografia renal para aferio da taxa de filtrao glomerular e de sua depurao atravs do sistema coletor e da via excretora. Para isso, utilizamos radiofrmacos como o DTPA, que exclusivamente filtrado pelo glomrulo, estimando a taxa de filtrao nos primeio e terceiro minutos aps sua infuso endovenosa. Atualmente, o radiofrmaco preconizado para neonatos com imaturidade renal o MAG3, excretado pelo tbulo contorcido proximal e que apresenta valores mais acurados da funo renal. O tempo para infuso do diurtico pode variar e ser administrado antes do radiofrmaco, concomitante a ele ou aps 15 a 20 minutos. Em qual momento, foi administrado diurtico para avaliao adequada da curva de depurao do radiofrmaco. Para anlise correta da curva de drenagem, devemos considerar a funo renal e a drenagem gravitacional da urina e ter certeza de que a bexiga est vazia. Basear-se no padro da curva para diagnosticar obstruo medida simplista para uma condio complexa. Dficit de drenagem associado dilatao da via excretora no significa necessariamente obstruo. Devemos realizar exames seriados para comprovar prejuzo funo renal diferencial ou piora na curva de depurao do radiofrmaco para indicarmos o tratamento cirrgico. A curva de depurao do radiofrmaco aps diurtico e T1/2 (tempo necessrio para eliminao de 50% do radiofrmaco) pode indicar obstruo ou apenas estase quando est alterada.
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Em casos com suspeita de acometimento cortical renal, podemos utilizar o radiofrmaco DMSA, que possibilita melhor visibilizao de cicatrizes renais, auxiliando na indicao para tratamento intervencionista. Determinao da funo renal diferencial permite diagnosticar assimetria de funo, funo ipsilateral diminuda (geralmente <40%) ou decrscimo da funo renal ipsilateral no seguimento (geralmente >10%), sugestivos de obstruo e utilizados para indicar tratamento cirrgico. Para avaliarmos um estudo cintilogrfico renal, devemos considerar grau de maturao renal, proporo corporal, funo renal diferencial, capacidade da pelve, reabsoro tubular, tempo e efeito do diurtico, efeito da gravidade e grau de enchimento vesical.
Pielografia ascendente
Tem pouca indicao como exame pr-operatrio por causa da invasividade e do risco de contaminar um sistema potencialmente obstrudo. Se indicado no mesmo ato cirrgico da pieloplastia, em poucas situaes pode auxiliar no planejamento cirrgico, definindo anatomia e posio da JUP (e melhor via de acesso), extenso da estenose e estenose em outros pontos do ureter em crianas menores, estenose mais longas e estenoses mltiplas so mais frequentes.
Estudo fluxo-presso/teste de Whitaker

Realizado por meio da colocao de uma sonda na pelve renal e outra na bexiga para se aferir a diferena de presso no sistema, durante infuso de lquido na pelve renal, a uma velocidade pr-estabelecida. Padronizado para adultos, carece de padronizao faixa peditrica. Por sua invasividade e pela grande faixa de valores duvidosos, pouco utilizado. Pacientes com funo renal muito deprimida, especialmente quando operados ou submetidos anteriormente a nefrostomia, podem ser os que mais se beneficiem, pois so casos em que renograma e urografia so menos conclusivos.
Urografia por ressonncia magntica

Mtodo para definir com maior preciso a anatomia do trato urinrio, calcular a funo renal diferencial e tentar definir a obstruo. Define a funo renal diferencial por meio da aferio do volume de parnquima renal, que sofreu realce e aferio do tempo de trnsito renal. Existem estudos que mostram superioridade do mtodo quando comparado US ou ao renograma radiosotpico. Apresenta sensibilidade semelhante ao renograma, porm com melhor especificidade, na tentativa de deliberar entre procedimento cirrgico ou observao.
Uretrocistografia miccional
Deve ser realizada em casos com suspeita de associao com RVU, podendo ocorrer concomitante com estenose de JUP em at 14% dos casos.
Urografia excretora
Fornece mais detalhes anatmicos que os exames precedentes, permitindo alguma avaliao funcional da excreo renal de cada lado, embora fornea parmetros considerados menos objetivos que o renograma radiosotpico (diminuio ipsilateral na concentrao do contraste e retardo ipsilateral na excreo). pouco utilizada em neonatos, j que nessa faixa etria no h boa contrastao renal pelo fato de a urina ser marcadamente hipotnica, alm de ser difcil obter preparo intestinal adequado, e pelo risco de reaes alrgicas e de nefrotoxicidade pelo contraste. Exposio a maior radiao ionizante e a contrastes iodados so fatores que devem ser considerados na indicao desse exame.
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TRATAMENTO
Tratamento da estenose de JUP realizado em pacientes com obstruo sintomtica, diagnosticada por dor lombar intermitente ou infeco urinria febril recorrente. Em pacientes assintomticos realizase seguimento peridico para deteco precoce de alteraes secundrias uropatia obstrutiva, como piora da funo renal global (rim nico ou doena bilateral), comprometimento progressivo da funo renal unilateral, aumento no dimetro ntero-posterior da pelve pela US ou ainda hidronefrose grau III ou IV, segundo a classificao da Sociedade de Urologia Fetal.
Tratamento cirrgico pode ser realizado por via aberta, endoscpica ou laparoscpica. Tcnicas abertas podem ser divididas em desmembradas ou com uso de retalhos de pelve. Tcnica desmembrada tem a vantagem de preservar vasos anmalos, excisar o segmento ureteral patolgico e finalmente realizar pieloplastia redutora. Pieloplastia com uso de retalhos de pelve indicada para casos de implantao alta do ureter e para casos com estenoses longas.
desmebrada ou a ureterocalicostomia, que consiste na amputao do polo inferior do rim com anatomose ampla entre o ureter proximal e o agrupamento calicinal inferior.
Pieloplastia desmembrada videolaparoscpica

Pieloplastia desmembrada laparoscpica tem a mesma taxa de sucesso da tcnica aberta, ultrapassando 95%. Pode ser realizada por via transperitoneal ou retroperitoneal e sua curva de aprendizado relativamente longa por causa da necessidade de anastomose ureteropilica. Seu objetivo reduzir a morbidade relacionada lombotomia, com recuperao mais precoce, menos tempo de internao e menor utilizao de analgsicos. Crianas abaixo dos dois anos de idade tm boa tolerncia via lombar posterior, no justificando a realizao de procedimentos minimamente invasivos. Pieloplastia laparoscopica pode ser assistida por robtica para facilitar a sutura ureteropilica, expandindo a factibilidade da tcnica minimamente invasiva para mais urologistas sem experincia em laparoscopia reconstrutiva.
Pieloplastia desmembrada
descrita por Anderson-Hynes em 1949, at hoje tem grande aplicabilidade por causa da possibilidade de preservao do vaso anmalo, da exciso do segmento ureteral estentico e da reduo da pelve renal, quando necessrio. Pode ser realizada por lombotomia clssica, laparotomia subcostal anterior ou lombotomia posterior, que a via de acesso preferida para tratamento em neonatos. Pieloplastia desmembrada consiste na identificao da JUP, na resseco da poro ureteral acometida e na sutura ureteropilica espatulada associadas derivao urinria com cateter duplo J ou, menos frequentemente, nefrostomia, e finalmente no posicionamento de dreno laminar. Tipo de drenagem ps-operatria (intubada interna ou externa e drenagem externa) matria de controvrsia at hoje, sendo que alguns cirurgies utilizam rotineiramente apenas drenagem externa. Contudo, sugere-se que a utilizao de derivao urinria nessas cirurgias diminuam a incidncia de extravasamento e de formao de urinoma aps reparo da obstruo. Complicaes ps-operatrias precoces so infrequentes, porm pode haver fstula urinria prolongada. Conduta expectante a melhor maneira de se conduzir uma perda discreta, mas se for persistente, pode ser tratado endoscopicamente pelo posicionamento de cateter duplo J. Se a fstula urinria for acompanhada de sinais de alarme, como febre, dor lombar e hidronefrose progressiva, realiza-se drenagem com nefrotomia percutnea para descompresso renal. Pacientes sem melhora da funo renal no psoperatrio, com declnio no tempo de depurao do radiofrmaco ou ainda com piora da hidronefrose e da funo renal devem ser submetidos a nova pieloplastia
Endopielotomia
Inciso ureteral endoscpica que pode ser realizada anterogradamente por puno percutnea ou retrogradamente por ureteroscopia. O sucesso da endopielotomia varia de 50 a 95% e inferior ao da pieloplastia aberta. Essa variao na taxa de sucesso ocorre principalmente por causa da seleo dos pacientes candidatos ao tratamento endourolgico. Pacientes com obstrues longas, hidronefrose de grande monta, comprometimento importante da funo renal e vasos anmalos tm piores resultados com endopielotomia, sendo fatores preditivos negativos para sucesso do tratamento. Deve ser realizada lateralmente JUP em virtude da menor incidncia de vascularizao nessa topografia, estendendo-se 1 cm distal a obstruo e de 1 a 2 cm proximal a obstruo, at que a gordura perirrenal seja visualizada. Falha no tratamento ocorre no primeiro ano na maioria dos pacientes e nesses casos a pieloplastia aberta no apresenta dificuldades, podendo se realizar ainda nova tentativa endoscpica.
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Endopielotomia um procedimento seguro e sua principal complicao a hematria macroscpica, por vezes necessitando de transfuso sangunea ou interveno. Outras possveis complicaes decorrem da tentativa de acesso renal percutneo em clices mdios ou superiores. Endopielotomia retrgrada pode ser realizada por ureteroscopia, com inciso lateral na JUP de forma anloga ao procedimento antergrado, seguido de dilatao do segmento excisado com balo, com posterior posicionamento de cateter duplo J. Sua taxa de sucesso semelhante endopielotomia antergrada, eliminando a necessidade de nefrostomia. Existe ainda a possibilidade de se realizar endopielotomia retrgrada com balo Acucise, dotado de ala monopolar de 3 cm que permite inciso e dilatao do segmento estentico concomitantemente. preciso certificar se h extravazamento de contraste aps o procedimento para assegurar boa taxa de sucesso. Endopielotomia para tratamento de estenose de JUP primria em crianas permanece controverso, principalmente em razo do alto sucesso conquistado pela pieloplastia clssica, que tem baixa morbidade e pode ser realizada por pequena lombotomia. Entretanto, pode ser indicada para crianas que tiveram insucesso na pieloplastia ou para adultos. da pieloplastia, principalmente em casos que havia deteriorizao da funo renal para seguimento desses pacientes.
CONCLUSES
Estenose de JUP a causa mais frequente de obstruo do trato urinrio superior, mas as indicaes cirrgicas permanecem controversas, sobretudo para paciente assintomtico com rim contralateral normal. Os exames mais utilizados para diagnstico so US e renograma radioisotpico, mas padronizao da tcnica e parmetros analisados so essenciais para evitar erros de interpretao. Nos casos com indicao de cirurgia, a tcnica aberta oferece excelentes resultados, embora atualmente haja uma tendncia de refinar o procedimento com uso de tcnicas menos invasivas, particularmente a via laparoscpica. Apesar disso, o urologista deve dominar diversas tcnicas cirrgicas e vias de acesso, escolhendo as mais convenientes de forma individualizada, de acordo com caractersticas especficas de cada caso.
LEITURA RECOMENDADA
1. Carr M, El-Ghoneimi A. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds). Anomalies and surgery of the ureteropelvic junction in children. Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. 2. Tan BJ, Smith AD. Ureteropelvic junction obstruction repair: When, how, what? Curr Op Urol. 2004;14(2):55-9. 3. Eskild-Jensen A, Gosdon I, Piepsz A, Frokiaer J. Interpretation of the renogram: Problems and pitfalls in hydronephrosis in children. BJU Int. 2004;94(6):887-92. 4. Hemal AK, Mukherjee S, Singh K. Laparoscopic pyeloplasty versus robotic pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: A series of 60 cases performed by a single surgeon. Can J Urol. 2010;17(1):5012-6. 5. Thiel DD. What is the best treatment for ureteropelvic junction obstruction? In response to: Ureteropelvic junction obstruction: Which is the best treatment today? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19(5):669. 6. Onol FF, Akba A, Kse O, Onol SY. Short stay pyeloplasty with transverse dorsal lumbotomy incision: our 10-year experience. Urology. 2009;74(6):1309-12. 7. Amn JH, del Valle GN, Rodrguez LA, Conde RC, Rodrguez TV, Martnez-Sagarra JM. Long-term follow-up of antegrade endopyelotomy. Factors that influence the outcome. Actas Urol Esp. 2009;33(1):64-8. 8. Szydeko T, Kope R, Kasprzak J, Apozna ski W, Koodziej A, Zdrojowy R, et al. Antegrade endopyelotomy versus laparoscopic pyeloplasty for primary ureteropelvic junction obstruction. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19(1):45-5.
SEGUIMENTO
Sucesso do tratamento significa reduo da hidronefrose associada estabilizao ou melhora da funo renal diferencial pela cintilografia, com queda no tempo de depurao do radiofrmaco. Em casos previamente sintomticos, espera-se resoluo do quadro lgico no ps-operatrio. Em pacientes submetidos a nefrostomia possvel obter imagem da anastomose em torno do 14 dia de ps-operatrio por meio de pielografia descendente, que mostrar integridade da via excretora e permitir retirada da nefrostomia. Caso tenha sido derivado com cateter duplo J, deve permanecer de 2 a 6 semanas, sendo retirado a seguir. Estudo ultrassonogrfico deve ser realizado aps seis semanas do procedimento ou aps retirada do cateter para avaliar a dilatao do trato urinrio. Cintilografia renal pode ser realizada aps um ano
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CaPtUlo
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Megaureter
Ricardo Jordo duarte Francisco tibor dnes
INTRODUO
O termo megaureter foi utilizado pela primeira vez por Caulk, em 1923, para descrever o caso de uma mulher com ectasia ureteral distal sem a proporcional dilatao da pelve renal. Refere-se a um ureter anormal por apresentar dilatao e eventual tortuosidade. Associa-se a essa condio algum fator obstrutivo funcional ou mecnico ao fluxo de urina. Conceitualmente, pode se dizer que ureteres com calibre de 7 mm ou mais so considerados dilatados.
Figura 1 A) Megaureter esquerdo com dilatao e tortuosidade ureteral, alm de hidronefrose; B) Ureter do mesmo paciente aps disseco intravesical evidencia segmento distal com afilamento caracterstico de megaureter primrio.
CLASSIFICAO
Megaureter pode ser primrio, relacionado a alteraes congnitas do prprio ureter, ou secundrio, relacionado a anormalidades obstrutivas da bexiga ou da uretra (Tabela 1). Megaureter primrio classificado em obstrutivo, refluxivo e no obstrutivo, no refluxivo. O primrio obstrutivo tem como causa um segmento ureteral distal com disfuno peristltica em consequncia de anormalidades histolgicas. Segundo estudos, adinamismo ureteral relacionase a alteraes na composio e na distribuio das fibras musculares e de colgeno da parede ureteral, contrapondo-se teoria clssica de anomalia ganglionar descrita por Caulk em 1923. Alm de adinamismo, h ntida diminuio do calibre ureteral nesse segmento (Figura 1). Dependendo da extenso do segmento ureteral dilatado, o megaureter pode ser classificado em segmentar ou completo (Figura 2). Megaureter obstrutivo secundrio relaciona-se a doenas da bexiga ou da uretra que comprometem o ureter. Urina que no flui adequadamente a jusante da bexiga fica represada e gera presses elevadas, dilatando o ureter. Os exemplos mais frequentes dessas situaes so bexiga com disfuno neurognica, vlvula de uretra posterior e estenoses de colo vesical ou de uretra.
Tabela 1 Classificao internacional de megaureter Obstrutivo Primrio Secundrio Intrnseco Extrnseco ou obstruo infravesical Refluxivo nica anormalidade Bexiga neurognica Vlvula uretra posterior No refluxivo, no obstrutivo Idioptico Poliria Infeco
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Megaureter
infeces, mas pode ser relacionado com poliria de diabticos e de nefropatas. Um pequeno grupo de pacientes (2% dos casos) tem associao de fator obstrutivo e refluxivo decorrentes de segmento ureteral intravesical reduzido que no impede o refluxo vesicureteral (RVU), mas ao mesmo tempo tem peristaltismo ineficiente que causa estase, acarretando dilatao do ureter.
Figura 2 Megaureter segmentar direita associado a dolicomegaureter com hidronefrose esquerda.
DIAGNSTICO
Uso rotineiro de ultrassonografia (US) no controle gestacional dos fetos alterou radicalmente o diagnstico e o manejo do megaureter. Anteriormente, esse diagnstico correspondia a 8% dos casos de malformao do trato urinrio, subindo para 23% observados atualmente, ndice inferior somente ao de diagnstico de estenose de juno pieloureteral, que corresponde a 40% dos casos. No megaureter h predomnio de meninos, mais frequentemente do lado esquerdo, sendo bilateral em 25% dos casos. Trato urinrio alto contralateral disgentico ou ausente em 9% dos casos. No h evidncias de fatores hereditrios predisponentes, mas observa-se maior incidncia em algumas famlias. Quando h diagnstico antenatal de dilatao do trato urinrio, deve-se realizar US de controle no segundo ou no terceiro dia de vida. Se for normal, repete-se aps um ms. Contudo, caso haja evidncias de dilatao em qualquer um dos exames, recomenda-se a prescrio de antibiticos profilticos, realiza-se uretrocistografia miccional (UCM) e estudo dinmico com radioistopos (DTPA) aps um ms de vida. Quando o diagnstico no foi antenatal, o megaureter pode se manifestar com episdios de infeco urinria, dor abdominal, hematria, litase urinria, massas abdominais palpveis ou, em situaes mais severas, com uremia. US serve para iniciar a investigao, mas tambm deve obrigatoriamente ser complementada com UCM e estudo cintilogrfico renal. UCM pode ser realizada por fluoroscopia com contraste iodado ou com agente radioisotpico. Alm de identificar eventual RVU, o mtodo fluoroscpico oferece vantagens por mostrar detalhes anatmicos da bexiga e da uretra, particularmente a eventual presena de vlvula de uretra posterior. Contudo, sua dose de radiao no desprezvel, particularmente por incidir sobre os genitais. Por outro lado, cistografia radioisot-
Megaureter refluxivo ocorre em consequncia de segmento ureteral intravesical curto ou ausente, de divertculo paraureteral congnito ou ainda de outros desarranjos da juno ureterovesical. Essas alteraes permitem que o refluxo de urina aumente a presso no interior do ureter. Nesses casos, podem ocorrer aumento de colgeno e reduo de fibras musculares, que contribuem para diminuir o peristaltismo. Megaureter refluxivo, que ocorre na sndrome de Prune belly (trade de Eagle-Barret), uma condio especial por apresentar orifcio ureteral lateralizado, caracteristicamente refluxivo, associado a eventual obstruo primariamente na juno ureterovesical e a dobras excessivas do ureter redundante. Megaureter no obstrutivo, no refluxivo primrio relaciona-se poliria fisiolgica do perodo neonatal, eventualmente associado a algum fator obstrutivo discreto. Embora essa teoria seja aceitvel, outras tambm so consideradas, como atraso na maturao ureteral, que compromete peristaltismo, hiperreflexia vesical ou obstruo uretral transitria. Megaureter no obstrutivo, no refluxivo secundrio ocorre principalmente nos casos de atonia ureteral por toxina bacteriana em
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pica, embora mais sensvel para identificar RVU, no documenta eventuais alteraes anatmicas da bexiga e da uretra. Estudo renal radioisotpico dinmico, potencializado por diurtico, oferece informaes importantes do trato urinrio superior, quantificando a funo e documentando a dinmica de esvaziamento de cada rim. O agente mais utilizado em nosso meio o cido dietilneletriaminopentaacido (TC-99m DTPA). Apesar das vantagens sobre urografia excretora, muitas variveis interferem com aquisio e interpretao dos seus resultados. Por isso, importante a padronizao do exame com relao a variveis de hidratao da criana, momento de administrao do diurtico e aquisio das curvas de tempo-atividade. Alm disso, TC-99m DTPA no utilizado no primeiro ms de vida porque nessa fase, a criana apresenta baixos ndices de filtrao glomerular; sendo o MAG3 considerado mais adequado para esse perodo. Urografia excretora, embora auxilie sobremaneira na avaliao de detalhes anatmicos ureterais, tem seu uso cada vez mais restrito nessa faixa etria, devido a forte dose de radiao associada. Apesar de til em casos indefinidos pelos exames anteriores, prova urodinmica do trato urinrio superior (prova de Whitaker) tem aplicao limitada por seu carter invasivo. realizada por meio de puno percutnea da pelve renal e de infuso contnua de 10 ml por minuto de soluo salina, instalando-se sonda vesical para drenagem da soluo. Presses intrapilicas so monitoradas, sendo que valores acima de 14 cm de H2O so consideradas como sugestivas de obstruo. ses. Controles peridicos so indicados por meio de anlise de urina e de cultura associada US. Estudo radioisotpico deve ser repetido se houver evoluo desfavorvel. Se a criana tiver dilatao macia com acentuado comprometimento renal (creatinina superior a 2,5 mg/dl), displasia e infeces intratveis ou sepse e, extravasamento urinrio em idade inferior a 12 meses, pode se beneficiar de derivaes urinrias temporrias, particularmente ureterostomias cutneas distais. Megaureter refluxivo primrio tambm a princpio tratado conservadoramente. No rara a cura espontnea desses casos. Do mesmo modo, o tratamento consiste em profilaxia antibitica e, em controle com exame de urina trimestrais e US. Se houver piora da funo do rim acometido, deve-se repetir o estudo com radioistopos. Atualmente, o tratamento por meio de injeo subureteral de cido hialurnico, de microesferas de silicone ou de outras substncias formadoras de volume pode ser uma alternativa para acelerar a resoluo desses casos, reduzindo uso de antibitico profiltico, nmero de consultas, exames laboratoriais e de imagem. Semelhante ao megaureter obstrutivo, se houver condies desfavorveis, a derivao do ureter distal pode ser indicada. O tratamento clnico permite resoluo espontnea em 30 a 50% dos casos. Megaureter no obstrutivo, no refluxivo ocorre em aproximadamente 10% das crianas com hidronefrose antenatal e frequentemente tem resoluo espontnea quando submetidas a tratamento de profilaxia antibitica. Contrariamente, a maioria dos casos de megaureter obstrutivo e refluxivo necessita de tratamento cirrgico devido a implantao lateral ou ectpica, e de segmento ureteral aperistltico. Mesmo nesses casos, indica-se tratamento conservador at a criana atingir idade mais favorvel para cirurgia, geralmente de 12 meses. Megaureter secundrio deve ser tratado por meio da resoluo da causa de origem, eliminando-se esses fatores obstrutivos. Independentemente de sua natureza, o tratamento cirrgico do megaureter tem por princpio remoo do ureter distal adinmico, reduo do calibre ureteral e reimplante ureteral com tcnica antirrefluxo. Reduo do calibre ureteral realizada por meio de duas tcnicas: remodelagem do ureter com exrese do excesso (tailoring) ou realizao de plicatura do excesso, dobra sobre o prprio ureter (folding). O ureter remodelado ao dimetro de uma sonda de 10 ou 12 F, sendo o reimplante
TRATAMENTO
Baseado nos exames acima, possvel diagnosticar e classificar o megaureter, estabelecendo-se a estratgia de tratamento. Embora dependa de sua etiologia, sabe-se de antemo que o tratamento inicialmente clnico, havendo indicao de cirurgia em casos de dor persistente, infeco recorrente, hematria e piora da funo renal, o que ocorre entre 9,6 a 28% dos casos. Megaureter obstrutivo primrio sem refluxo tem tratamento inicialmente conservador, que consiste em manter profilaxia antibitica e aguardar resoluo espontnea ou pelo menos postergar a interveno cirrgica para idade mais favorvel, superior a 12 me350
Megaureter
ureteral realizado pelas tcnicas de Leadbetter-Politano, Cohen, Lich-Gregoir ou de Pakin. Sucesso do tratamento cirrgico ocorre entre 75 a 95% dos casos. Entre as complicaes ps-operatrias mais frequentes inclui-se obstruo do ureter reimplantado por edema. Colocao de cateter de longa permanncia (duplo J) por 2 a 3 meses pode solucionar esses casos. Outra complicao possvel a isquemia do segmento reimplantado, que pode evoluir para estenose e exigir nova abordagem cirrgica. Persistncia de RVU descrita em aproximadamente 5% dos casos, mas pode ter resoluo espontnea em at seis meses. Nos casos de persistncia do refluxo, injeo subureteral de substncias especficas pode ser uma alternativa.
LEITURA RECOMENDADA
1. Hellstrom M, Hjalmas K, Jacobsson B, Jodal U, Oden A. Normal ureter diameter in infancy and childhood. Acta Radiol. 1985:26:433-9. 2. Brown T, Mandell J, Lebowitz RL. Neonatal hydroneprosis in the era of sonography. ARJ Am J Roentgenol. 1987;148:959. 3. King LR. Megaloureter definition , diagnosis and management. J Urol. 1980;123:222-3. 4. Khoury A , Bagli DJ. Reflux and megaureter In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds). CampbellWalsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. p.342381. 5. Wicox D, Mouriquand P. Management of megaureter in children. Eur Urol. 1998;98:73-8. 6. Joseph DB. Ureterovesical junction anomalies megaureters. In: Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PD (eds). Pediatric urology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p.34758. 7. Berrocal T, Lopes-Pereira P, Arjonilla A, Gutierrez J. Anomalies of the distal ureter, bladder, and urethra in children: Embryologic, radiologic and pathologic features. Radiographics. 2002;22(5):1139-64. 8. Peters CA, Mandell J, Lebowitz RL. Congenital obstruction megaureters in early infancy: Diagnosis and treatment. J Urol. 1989;142:641. 9. Hendren WH. Megaureter. In: ODonnell B, Koff SA (eds). Pediatric urology. 3. ed. Oxford: Butterworth Heinemann; 1997. p.430-9. 10. McLellan DL, Retik AB, Bauer SB, Diamond DA, Atala A, Mandell J, et al. Rate and predictors of spontaneous resolution of prenatally diagnosed primary nonrefluxing magaureters. J Urol. 2002:168:2177-80.
CONCLUSO
O emprego rotineiro do US antenatal revelou elevada incidncia de megaureter. A maioria dos casos tem resoluo espontnea com tratamento clnico, contudo; nas crianas com indicao cirrgica, a cura obtida em at 95% dos pacientes.
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CaPtUlo
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Vlvula de Uretra Posterior
Samuel Saiovici luiz Figueiredo Mello
INTRODUO
Vlvula de uretra posterior (VUP) a causa mais comum de obstruo uretral congnita em crianas, com incidncia de 1:3000 a 1:8000 nascidos vivos, e de 2 a 8 novos casos em unidades de referncia em urologia peditrica por ano. Caracteriza-se por estrutura membranosa com origem na mucosa do assoalho da uretra prosttica, junto ao veromontano, insero distal anterior e oblqua em relao ao eixo longitudinal e abertura de tamanho varivel, relacionado ao grau de expresso da doena. O termo vlvula implica em obstruo num nico sentido, no caso ao fluxo urinrio antergrado, sem dificuldade de instrumentao retrgrada. A classificao proposta por Young vem sendo desafiada, porm ainda no abandonada, com proposio de renomeao das VUP como COPUM (do ingls, congenital obstructive posterior urethral membranes ou membranas obstrutivas congnitas da uretra posterior). A possibilidade de diagnstico antenatal, de interveno fetal e de necessidade de avaliao urolgica em berrio, alm de associao com displasia renal em graus variveis, refluxo vesicureteral, patologia vesical, disfuno miccional e insuficincia renal, tornam a VUP, em sua apresentao clnica e em sua abordagem teraputica, um verdadeiro desafio ao urologista.
inicialmente utilizao sistemtica de cistouretrografia miccional a partir de 1957 (Kjellberg) e ultrassonografia (US) fetal e neonatal a partir da dcada de 1970.
EMBRIOGNESE E ETIOPATOGENIA
Acredita-se que VUP estaria associada interao de mltiplos genes de pequeno efeito, como tem sido descrito em outras anomalias urolgicas relacionadas ao desenvolvimento do ducto mesonfrico. Existem vrias teorias embriolgicas para explicar o aparecimento das VUPs, como serem estruturas mllerianas, representarem desenvolvimento exagerado das pregas normais, serem resqucio da membrana urogenital, serem produto da juno anormal entre ducto ejaculatrio e utrculo prosttico e ainda de serem fuso do colculo seminal com a poro anterior da uretra. A teoria mais aceita a de insero anormal e persistncia mais distal dos ductos de Wolff (Stephens).
CLASSIFICAO
Em 1919, Hugh Hampton Young et al. classificaram as VUPs em trs tipos, com base em achados de necropsia, admitindo como parmetros sua localizao em relao ao veromontano e seu aspecto. Atualmente, aceitam-se apenas as do tipo I (95% dos casos) como VUP, em funo da obstruo num nico sentido e da posio em relao ao veromontano, j descritos. As do tipo II e III representam hipertrofia das pregas coliculares proximais ao veromontano (comum em obstruo distal) e estenose congnita da uretra (diafragma transverso ao plano uretral distal ao veromontano, com obstruo nos dois sentidos (antergrado e retrgrado), respectivamente. A classificao de Young vem sendo questionada em face da instrumentao prvia, da visibilizao endoscpica inadequada e da distoro de peas de necropsia. Dewan et al. propuseram a unificao de terminologia para obstrues uretrais como COPUM.
HISTRICO
Morgagni, em 1717, foi o primeiro a descrever a condio de vlvula uretral, reconhecida posteriormente por Langenbeck, em 1802. Budd, em 1840, Pickard, em 1855, e Tolmatschew, em 1870, publicaram disseces em necropsias de pacientes com vlvula. Atribuem-se a Tolmatschew e a Bazy, em 1903, os primeiros estudos sistemticos da anomalia. Em 1912, Young foi o primeiro a diagnosticar VUP endoscopicamente e tratou o paciente de maneira suprapbica com cistostomia. Posteriormente, utilizou a abordagem perineal, por meio de rotura forada da vlvula com sondas. Em 1915, realizou o primeiro tratamento endoscpico bem-sucedido em adulto, utilizando aparelho com modificaes por ele idealizadas; em 1920, empregou a mesma tcnica numa criana. Randall, em 1921, tratou um doente com cauterizao transuretral, forma mais utilizada at hoje. O crescente nmero de casos diagnosticados deve-se
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ANATOMIA PATOLGICA E FISIOPATOLOGIA

VUPs so membranas delgadas formadas por tecido conjuntivo fibroso, com pequena quantidade

de fibras elsticas e musculares lisas, recobertas em ambas as faces por epitlio do tipo transicional, habitualmente hipoplsico e, s vezes, ulcerado. Tornam-se obstrutivas quando da fuso das bordas anteriores. A obstruo que a vlvula representa ao fluxo urinrio provoca dilatao e alongamento da uretra prosttica por escassez de tecido muscular, que envolve a uretra em comparao com a parede vesical. O colo vesical pode ficar hipertrofiado, porm sem carter obstrutivo. Com a obstruo infravesical fetal pela VUP a bexiga necessita de alta presso para esvaziamento. O ciclo normal de enchimento e de esvaziamento para desenvolvimento vesical e para aquisio de complacncia no ocorre, resultando em hipertrofia e em hiperplasia do msculo detrusor, alm de aumento numrico de terminaes colinrgicas e de depsito de colgeno. Repercusses decorrentes da dificuldade de esvaziamento vesical iniciam-se em torno da dcima semana de vida intrauterina. Hipertrofia do trgono vesical pode determinar alongamento do ureter intramural, o que poderia ser uma proteo ao refluxo vesicureteral. Elevada presso intravesical aumenta a resistncia ao esvaziamento ureteral, fazendo com que fiquem dilatados e hipertrofiados. Refluxo vesicureteral aparece em cerca de 50% dos doentes. Nos rins, as alteraes decorrem da obstruo, com atrofia parenquimatosa, pielonefrite, displasia em graus variados (15 a 20%), nefrite intersticial e doena microcstica. do trato urinrio superior, exame de uretrocistografia miccional obrigatrio ainda no berrio. Em neonatos sem imagem pr-natal, obstruo infravesical pode se apresentar como distenso abdominal secundria reteno vesical, ureterohidronefrose (rins palpveis) e ascite urinosa. Febre, como manifestao clnica de infeco urinria, e sepse, anemia e ictercia, prejuzo do crescimento ou perda de peso, desidratao e desequilbrio hidroeletroltico. Vmitos e diarreia podem ser manifestaes da infeco e/ou de insuficincia renal. Obstruo grave com displasia renal resulta em pouca produo de urina fetal com oligo-hidrmnio e hipoplasia pulmonar secundria, com possibilidade de ocorrncia de sndrome do desconforto respiratrio. Infeco do trato urinrio aparece em mais de 50% das crianas maiores de um ano de idade portadoras de VUP e frequentemente responsvel pelo diagnstico. Quadro miccional mais evidente, caracterizado por perdas urinrias, urgncia, alteraes do jato e gotejamento, so sintomas presentes em crianas maiores. Cistouretrografia miccional ainda o exame padro-ouro no diagnstico de VUP, bem como da associao com refluxo vesicureteral secundrio (Figura 1).
Figura 1 Cistouretrografia miccional mostra aspecto tpico de VUP associada a divertculo vesical.
APRESENTAO CLNICA
Uretero-hidronefrose bilateral em fetos do sexo masculino, associada bexiga espessada e constantemente cheia, caracteriza o aspecto ultrassonogrfico antenatal do diagnstico de VUP. Oligo-hidrmnio evolutivo revela a gravidade da insuficincia renal fetal. Atualmente, em 60 a 80% dos casos realiza-se diagnstico pr-natal. VUP seria a nica uropatia obstrutiva passvel de tratamento intrauterino com algum benefcio estimado. Porm displasia renal j estabelecida no momento do diagnstico e seu eventual tratamento, alm das complicaes maternas e fetais, restringem a abordagem antes do nascimento. Nos casos de suspeita diagnstica antenatal e de confirmao ps-natal de comprometimento bilateral
Ascite urinosa, divertculo vesical e refluxo vesicureteral macio em unidade renal displsica so formas de apresentao clnica chamadas de pop off (protetoras) uni ou bilateralmente do trato urinrio superior.
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TRATAMENTO DE NEONATO COM VUP

Avaliao global do neonato necessria, com especial interesse nas funes pulmonar (hipolasia associada) e renal (displasia varivel) e possvel infeco. Confirmada a suspeita de obstruo infravesical (VUP), a abordagem inicial deve ser de drenagem vesical com cateter uretral fino (4 ou 6) sem balo e previso de curta permanncia. Habitualmente, a passagem de cateter uretrovesical retrgrado no oferece dificuldade, sendo rara a necessidade de cateter suprapbico. A creatinina srica nos primeiros dias de vida reflete os nveis maternos, sem indicar a real avaliao da funo renal do recm-nascido. necessria dosagem seriada por 7 a 10 dias aps desobstruo vesical para indicao real e prognstico. Para meninos nascidos a termo, com peso e funes normais e ausncia de infeco, deve-se considerar o tratamento primrio da VUP. Novos equipamentos endoscpicos mudaram a abordagem dos neonatos, sendo possvel a utilizao de eletrodos ou de alas de resseco sob viso direta, com pequeno risco de leso uretral. No passado, muitas crianas eram tratadas com cauterizaes sem visibilizao e dirigidas por radioscopia ou com derivao externa vesical (vesicostomia), enquanto aguardavam crescimento e aumento do dimetro uretral para permitir tratamento endoscpico. Para doentes com uretras de pequeno dimetro, infeco urinria ou septicemia, distrbio hidroeletroltico e insuficincia renal indica-se vesicostomia. Em neonato com insuficincia renal grave ou sua manuteno aps vesicostomia, pode ser indicada derivao supravesical (pielostomia ou ureterostomia cutnea).
dimetro uretral reduzido ou na ausncia de equipamento endoscpico infantil (comum em nosso meio). Para resseco, ablao ou cauterizao, independentemente do termo, podem ser utilizados eletrodos, fibras, alas ou ganchos de resseco com correntes de baixa voltagem (resseco ou cauterizao) ou a laser. Cauterizao das vlvulas pode ser realizada nas posies de 4 e 8 horas, de 5 e 7 horas, anteriormente na de 12 horas ou ainda nas 3 posies. O objetivo no a remoo completa de tecido, apenas sua destruio para permitir bom fluxo urinrio, pois a leso trmica tardia causada pela corrente eltrica costuma ser maior que a inicialmente evidenciada no intraoperatrio (Figura 2). O colo vesical geralmente hipertrofiado secundariamente no deve ser ressecado ou fulgurado (como no passado) pela possibilidade de provocar incontinncia urinria. Nos casos de derivao vesical ou supravesical prvia, desderivao deve ser concomitante ao tratamento de VUP. Cateterismo vesical deve permanecer por 1 a 3 dias, permitindo a passagem precoce de urina no local, diminuindo os riscos de estenose. Complicaes do tratamento endoscpico de VUP so raras, principalmente ablao incompleta e estenose. Observao da mico por parte dos familiares substitui a avaliao do fluxo em neonatos e em lactentes. Controle uretrocistogrfico dispensvel na avaliao das crianas desde que no haja distrbio miccional ou reteno vesical.
Figura 2 Aspectos endoscpicos da cauterizao retrgrada de VUP. A B 3
TRATAMENTO DE VUP
Historicamente, a destruio das vlvulas era realizada de maneira aberta ou com longos perodos de cateterismo de demora, com complicaes inaceitveis. Outras tcnicas sem a visibilizao direta, como utilizao de ganchos, de bales, de cateteres e de valvultomos com ou sem auxlio de radioscopia, so apenas referncias na literatura, sem valor atualmente como tratamento de VUP . Tratamento da vlvula pode ser realizado por acesso retrgrado (mais comum) ou antergrado (via vesicostomia ou cistostomia primria) em crianas de baixo peso e com
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Estima-se que a creatinina srica ao final do primeiro ano de vida menor que 1,0 mg indique bom prognstico e que, quando acima desse valor, poderia evoluir para insuficincia renal crnica. Dosagem de renina plasmtica tambm teria valor prognstico. Dilatao persistente do trato urinrio superior incomoda muito a pediatras e a nefrologistas, mas na maioria dos casos, podemos evidenciar que ela tem relao com o grau de distenso vesical, isto , sem obstruo com a bexiga vazia e obstruo varivel com a bexiga cheia, dependente, portanto, de complacncia vesical. So raros os casos em que h necessidade de abordagem cirrgica da juno ureterovesical por obstruo. Quando eventualmente poderamos caracterizar tal necessidade, na maioria dos casos ampliao vesical a melhor soluo. Perda urinria fator de mau prognstico, ocorrendo por poliria secundria leso renal e por baixa complacncia vesical.
Figura 3 Algoritmo do tratamento da vlvula de uretra posterior (Saiovici S, et al. Projeto Diretrizes, AMB e CFM, 2006).
Menino com uretero-hidronefrose bilateral e bexiga espessada Cateterismo uretral Antibioticoprofilaxia
USG renal UCM
Vlvula de uretra posterior confirmada
Criana termoestvel
Criana prematura uretra de pequeno dimetro
Criana instvel
Ablao de vlvula
Ablao de vlvula
Vesicostomia
BEXIGA DE VLVULA
USG renal UCM Funo renal urodinmica Ablao de vlvula + desderivao
SEGUIMENTO PS-TRATAMENTO E FATORES PROGNSTICOS

Aps tratamento das VUPs e desderivao espera-se melhora anatmica e funcional do trato urinrio. Alguns fatores contribuem para avaliao da evoluo da doena e indicam prognstico, evidenciando que em alguns casos devemos observar mais atentamente e atuar no sentido de retardar a piora e a evoluo para insuficincia renal crnica. Refluxo vesicureteral desaparece ou melhora em dois teros dos casos e habitualmente no requer correo. Refluxos de alto grau associados displasia renal tambm podem desaparecer e, interessante lembrar da possibilidade de utilizao do urotlio dessa unidade, se necessrio em ampliaes vesicais.
Progresso ou persistncia da dilatao do trato urinrio superior, apesar da desobstruo cirrgica bem-sucedida, define o quadro. Persistncia de alta presso de mico acarreta, sequencialmente, hipertrofia da musculatura vesical com diminuio da complacncia e da capacidade funcional, hipercontratilidade, uretero-hidronefrose e/ou refluxo vesicureteral, nefropatia e poliria e urina residual, caracterizando o verdadeiro vilo evolutivo, isto , a bexiga. Aps tratamento cirrgico das VUPs, a bexiga habitualmente mantm hipercontratilidade por certo perodo, com posterior melhora, por causa do aumento de fibrose. Aspecto urodinmico costuma mostrar essa evoluo, isto , hiper-reflexia inicial associada ou no dissinergia (hipertrofia secundria do colo vesical) e hipertonia como montono quadro de diminuio de complacncia e de capacidade funcional. Atonia ou falncia miognica rara e pode estar associada utilizao prolongada de anticolinrgicos mesmo aps diminuio da hipercontratilidade. Tratamento de bexiga de vlvula inclui mices programadas, anticolinrgicos e cateterismo
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intermitente. Hipertonia tambm pode ser aliviada temporariamente com utilizao de toxina botulnica. Nos casos de pior evoluo clnica com comprometimento renal e poliria secundria, devemos lembrar da hiperdistenso noturna, sugerida por Koff, e da necessidade de cateterismo noturno intermitente ou de demora. Ampliao vesical deve ser realizada quando houver dificuldade de controlar clinicamente a piora da funo e da dilatao renal ou quando j instalada, como pr-operatrio ao transplante renal. Evoluo da doena a longo prazo depende do comportamento e do tratamento das complicaes vesicais.
Figura 4 Algoritmo do tratamento e do seguimento psablao da vlvula (Saiovici S, et al.Projeto Diretrizes, AMB e CFM, 2006).
INSUFICINCIA RENAL E TRANSPLANTE

Mesmo com diagnstico e com possibilidade de desobstruo uretral precoce, acompanhamento e tratamento vesical aps ablao de VUP e diminuio das derivaes supravesicais e das cirurgias em juno ureterovesical, em cerca de 30% das crianas ainda se evidencia piora gradativa e evoluo para insuficincia renal crnica. A incidncia de insuficincia renal crnica aps 10 a 15 anos do diagnstico inicial varia de 10 a 21% e pode atingir 51% aos 20 anos de idade. Avaliao inicial apropriada, tratamento adequado e seguimento multidisciplinar podem ajudar a evitar ou postergar a necessidade de transplante renal ou melhorar a sobrevida do enxerto. Resultados tardios de crianas ou de adolescentes submetidos a transplante renal, tendo como causa inicial uropatia obstrutiva VUP parecem no diferir de outras sries , por causas no obstrutivas de insuficincia renal crnica.
USG renal Funo renal
UCM Urodinmica
LEITURA RECOMENDADA
1. Dewan PA. Congenital obstructing posterior urethral membranes (COPUM): Further evidence for a common morphologicaldiagnosis. Pediatr Surg Int. 1993;8:45-50. 2. Young HH, Frontz WA, Baldwing JC. Congenital obstruction of posterior urethra. J Urol. 1919;3:289. 3. Saiovici S, Nobre YTDA, Cardoso SNC, Tucci Jr S, Goldraich NP. Projeto Diretrizes AMB. vol IV. 4. Koff SA, Mutabagani KH, Jayanthi VR. The valve bladder syndrome: pathophysiology and treatment with nocturnal bladder emptying. J Urol. 2002;167:291-7.
Melhora da dilatao Desaparecimento RVU sem ITU
Bexiga de vlvula
Tratamento clnico Seguimento urolgico e nefrolgico
5. Glassberg KI. The valve bladder syndrome: 20 years later. J Urol. 2001;166(4):1406. 6. Duckett JW Jr. Cutaneous vesicostomy in childhood. The Blocksom technique. Urol Clin North Am. 1974;1:485-95. 7. Dekermarker S, Jesus LE. Vlvula de uretra posterior in Rhoden EL. Urologia no Consultrio. Porto Alegre: Artmed; 2009.
Evoluo desfavorvel
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Nova derivao urinria
Ampliao vesical
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CaPtUlo
41
Miguel Zerati Filho adriano almeida Calado
INTRODUO
Refluxo vesicureteral (RVU) o fluxo retrgrado de urina da bexiga ao trato urinrio superior, geralmente congnito e relacionado ao desenvolvimento embriolgico, podendo ser tambm uma condio adquirida ou secundria. Refluxo urinrio facilita a ascenso de bactrias aos rins, predispondo dessa forma a ocorrncia de infeces (pielonefrites). Resposta imunoinflamatria causada pela infeco pielonefrtica pode resultar em leso renal e formao de cicatrizes, situao denominada nefropatia de refluxo. Incidncia do RVU em crianas saudveis extremamente baixa, variando de 0,3 a 1,8%. Por outro lado, quando estudamos grupos de crianas com infeco do trato urinrio (ITU), a prevalncia de RVU de aproximadamente 30%, variando de 25 a 40%. Refluxo familiar comum, presente em 26 a 46% dos irmos assintomticos. RVU uma das patologias mais importantes da infncia e, quando no tratada adequadamente, tem alta morbidade e pode resultar em leso renal com consequente hipertenso arterial e insuficincia renal crnica (IRC).
funcional (bexiga neurognica) ou anatmica (vlvula de uretra posterior) do trato urinrio inferior ou de patologias que descompensem a juno ureterovesical, como ureterocele.
CLASSIFICAO
Uretrocistografia miccional (UCM) ainda o principal exame complementar no diagnstico e na classificao do RVU. A classificao proposta pelo International Reflux Study Committee aceita universalmente como padro-ouro (Figura 1) e a gravidade do refluxo determinada em graus de I a V.
DIAGNSTICO
Apresentao clnica mais comum em crianas com RVU na forma de ITU, que pode ou no ser acompanhada de febre, cuja constatao se faz por meio do exame de urina I e de urocultura. Ultimamente, houve aumento no nmero de pacientes diagnosticado a partir de investigao neonatal. Uma reviso sistemtica recente mostrou que RVU pode ser a causa primria de hidronefrose antenatal em 15% dos casos. Na ltima dcada, foram considerveis a evoluo e a modificao nas indicaes dos exames complementares para diagnstico de RVU. Questionamentos sobre o real papel dos antibiticos na profilaxia das infeces urinrias
ETIOLOGIA
RVU pode ser classificado em primrio e secundrio. O primrio refere-se anomalia congnita da juno ureterovesical e o secundrio seria decorrente de obstruo
Figura 1 Classificao de RVU pela UCM. Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V
Contraste atinge apenas o ureter
Contraste atinge a pelve e clices sem dilatao
Contraste promove leve ou moderada dilatao da pelve ou clices
Tortuosidade do ureter e dilatao da pelve renal e clices
Dilatao severa do ureter, pelve e clices. Perda das impresses papilares
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em crianas portadoras de RVU e identificao de novos fatores relacionados com recorrncia das infeces urinrias (como constipao e disfuno vesicuretral) tem determinado uma abordagem mais conservadora no diagnstico e no tratamento de RVU. Didaticamente, podemos dividir as principais indicaes atuais para investigao do RVU em trs grupos: crianas portadoras de ITU, irmos assintomticos e hidronefrose antenatal. A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda a realizao de UCM para todas as crianas com idade entre dois meses e dois anos aps o primeiro episdio de ITU febril. Para crianas acima de dois anos, fatores como idade de ocorrncia da ITU, sexo, febre e recorrncia devem ser considerados antes da solicitao de UCM. Qualquer criana do sexo masculino com infeco urinria febril documentada deve realizar UCM. Pesquisa sobre refluxo em crianas assintomticas com irmos portadores de RVU baseia-se no fato de RVU ser a alterao hereditria mais comum no trato urinrio. Apresenta herana de padro dominante com expresso parcial. Gmeos monozigticos tm mais risco que dizigticos. Hollowell e Greenfield (2002), em estudo que analisou 1.768 irmos assintomticos, mostraram incidncia mdia de 32% de RVU e aproximadamente dois teros desses pacientes tinham RVU de baixo grau (graus I e II). A recomendao atual que se realize cistografia radioisotpica ou cistografia ultrassonogrfica em irmos assintomticos abaixo da idade de controle miccional, e ultrassonografia (US) convencional para crianas de maior idade como avaliao inicial. Caso a US mostre alguma anormalidade sugestiva de leso renal cortical, fica formalmente indicada a realizao de UCM. Para pacientes sintomticos, os critrios de indicao seguem a regra apresentada no tpico anterior. Pesquisa sobre RVU na hidronefrose antenatal baseiase na possibilidade de dilatao renal decorrer do fluxo retrgrado de urina aos rins. Van Eerde et al. (2007) realizaram uma metanlise para revisar o valor da hidronefrose antenatal na ocorrncia de RVU ps-natal. Dentre os 1.178 casos analisados, sua prevalncia foi de 14,9%. Alguns estudos sugerem que refluxo diagnosticado a partir de hidronefrose antenatal tem taxa de resoluo espontnea mais elevada quando comparada a casos descobertos aps ITU. Consenso atual a realizao de US ps-natal para avaliao de hidronefrose e de parnquima renal. Se no houver alterao no tamanho renal ou na anormalidade
parenquimatosa, indica-se UCM apenas se a hidronefrose antenatal for de grau elevado (grau 3 ou 4 pela escala da Sociedade de Urologia Fetal), bilateral ou se houver dilatao ureteral associada. Mtodos de imagem realizados na avaliao de RVU dividem-se entre os que objetivam diagnosticar RVU e aqueles que avaliam o trato urinrio superior na busca de cicatrizes renais. Exames complementares tambm permitem diagnosticar outras anomalias associadas. Dentre as mais frequentes, podemos destacar duplicidade ureteral completa e obstruo da juno ureteropilica (JUP). O exame ideal para diagnstico de RVU deveria ser isento de radiao, no necessitar de cateterizao uretral ou de sedao, ter baixo custo e alta acurcia e permitir detalhamento anatmico. Analisando esses requisitos, fcil constatar que nenhum dos exames atualmente disponveis preenche todos os parmetros. A seguir, apresentaremos os tradicionais mtodos para diagnstico de RVU UCM e cistografia radioisotpica e abordaremos alguns mtodos alternativos descritos na literatura.
URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL (UCM)

UCM utiliza iodo como meio de contraste e permite a classificao de RVU e a avaliao da anatomia vesical e uretral (Figura 2). Como refluxo pode ser um fenmeno
Figura 2 UCM mostra RVU direito com refluxo intrarrenal e divertculo paraureteral.
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intermitente, principalmente em pacientes sem dilatao ureteral, o exame deve ser sempre realizado com acompanhamento fluoroscpico, sendo aconselhvel pelo menos trs enchimentos vesicais, antes de excluir o diagnstico de RVU. Do ponto de vista prtico, esse exame deve ser realizado fora do perodo infeccioso, em vigncia de profilaxia antimicrobiana. A principal crtica UCM relaciona-se exposio da criana radiao ionizante. Tareen et al. (2006) mostraram que a dose de radiao durante fluoroscopia de trs minutos aproxima-se da mesma quantidade de radiao de duas tomografias computadorizadas de pelve com contraste, uma e meia tomografia abdominal total sem contraste, 60 raio-x simples de abdome, 600 cistografias radioisotpicas ou dez anos de radiao indireta ocupacional. Por outro lado, definitivamente, a principal vantagem da uretrocistografia sobre a cistografia radioisotpica relaciona-se com o detalhamento anatmico oferecido pela UCM. Alm disso, o sistema de graduao vigente de RVU baseia-se na uretrocistografia e a maioria dos centros de pesquisa utiliza essas informaes para estabelecer condutas. Portanto, UCM ainda o principal exame para diagnstico e para avaliao inicial de RVU.
Figura 3 Cistografia radioisotpica mostra RVU.
CISTOGRAFIA RADIOISOTPICA DIRETA E INDIRETA

Cistografia radioisotpica pode substituir a radiolgica para diagnstico ou no acompanhamento de pacientes com RVU. Nesse mtodo, infunde-se um traador radioisotpico (geralmente cido dietiltriaminopentactico [DTPA]) pela uretra e obtm-se as imagens durante enchimento e esvaziamento vesical atravs de uma gama cmara. As vantagens do mtodo radioisotpico so menor exposio radiao e manuteno da sensibilidade e da especificidade no diagnstico, semelhantes UCM. Porm, como mencionado anteriormente, sua desvantagem est na pouca definio de imagem, no permitindo avaliao anatmica da bexiga e da uretra ou mesmo classificao adequada de RVU (Figura 3). Esse mtodo de escolha durante acompanhamento clnico ou na avaliao aps tratamento cirrgico. Cistografia radioisotpica indireta oferece o atrativo da possibilidade de diagnstico de RVU sem necessidade de cateterizao uretral, mas estudos mostram que a taxa
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de exames falso-negativos considervel, por isso esse exame no teve grande aceitao na prtica clnica diria. Outras tcnicas de exame vm sendo desenvolvidas na tentativa de reduzir a morbidade dos exames tradicionais (UCM e cistografia radioisotpica direta) no diagnstico de RVU. Na tentativa de solucionar o problema da radiao, foi proposto o uso de albumina sonificada intravesical para estudo ultrassonogrfico. Uma reviso recente de estudos empregando US para diagnstico de RVU mostrou acurcia entre 78 a 96%. Ausncia de radiao e possiblidade concomitante de avaliao do trato urinrio superior tornou esse mtodo bastante atrativo. Outra vantagem potencial da US na avaliao do refluxo a possibilidade de graduar o RVU de maneira similar UCM, possibilitando concordncia de 75% entre os exames ultrassonogrfico e radiolgico. As principais desvantagens residem no alto custo do material de contraste, no tempo de exame prolongado, na avaliao anatmica inadequada particularmente da uretra e no fato de seus resultados serem operadores dependentes. Cistografia por meio de ressonncia magntica (RM) tambm tem sido proposta como alternativa isenta de exposio radiao. Outra vantagem desse mtodo seria a obteno detalhada de imagens do parnquima renal. Takazakura et al. (2007) mostraram sensibilidade de 90% e especificidade de 96% da ressonncia quando comparada uretrocistografia convencional radiolgica. Outras desvantagens desse mtodo incluem alto custo e necessidade de sedao ou de anestesia.
Por fim, em relao ao diagnstico de RVU, devemos comentar sobre um mtodo proposto recentemente e que tem gerado controvrsias: o PIC cystogram (cistografia por instilao de contraste diretamente no meato ureteral). Proposto inicialmente em 2003 por Rubenstein et al., foi indicado para crianas com infeco urinria febril e UCM normal. O exame realizado por meio de cistoscopia, posicionamento-se o cistoscpio prximo aos meatos ureterais e de instilao de contraste por gravidade na altura de um metro. O argumento de que essa tcnica poderia induzir o aparecimento de RVU foi rebatida utilizando-se um grupo-controle de crianas sem infeco urinria, cujos exames mostraram ausncia de RVU. Por outro lado, em todas as crianas portadoras de ITU febril e que haviam apresentado UCM normal, exame direto (PIC cystogram) mostrou RVU. Um estudo multicntrico mostrou RVU em 82% das crianas que haviam apresentado ITU febril e UCM normal. Os autores ressaltam que, antes de tornar esse mtodo rotineiro, existe a necessidade de novos estudos prospectivos para determinar sua real indicao.
cicatrizes renais (Figura 4). reas de hipocaptao do radioistopo, em geral nos polos (cicatriz focal), tambm podem estar distribudas por todo o rim (cicatriz generalizada). Quando a rea de cicatriz extensa e h comprometimento bilateral, a funo renal global pode ficar comprometida. Todos os pacientes com histria de infeco urinria febril prvia ou com alteraes na US devem ser submetidos a avaliao com DMSA. Nos casos de novos episdios de infeco urinria durante o tratamento, prudente repetir esse exame para verificar a evoluo das cicatrizes renais.
Figura 4 Cintilografia renal esttica (DMSA) evidencia cicatrizes renais.
ULTRASSONOGRAFIA DO TRATO URINRIO SUPERIOR

US de suma importncia na avaliao renal, substituindo a urografia excretora como mtodo inicial de avaliao do trato urinrio superior nos pacientes portadores de RVU, mas ainda que esteja normal, no afasta o diagnstico de RVU. Quando realizada por radiologista experiente, permite obter informaes importantes como tamanho renal, hidronefrose, alterao da ecogenicidade e reas de adelgaamento do parnquima renal. Alm disso, permite avaliar anormalidades ureterais e vesicais. Para deteco de cicatrizes renais, US tem baixa acurcia, principalmente em pequenas leses focais. Calado et al. (2002) mostraram sensibilidade de 66,6% e especificidade de 84,6% da US na deteco de cicatrizes renais em pacientes portadores de RVU, quando comparada com cintilografia renal com DMSA.
OUTROS EXAMES
Atualmente, urografia excretora tem papel limitado na avaliao e no acompanhamento de pacientes portadores de RVU. Outro exame que no faz parte da avaliao rotineira desses pacientes a cistoscopia. Estudo urodinmico pode ser utilizado em crianas com suspeita de refluxo secundrio por vlvula de uretra posterior, bexiga neurognica e disfuno miccional grave.
NOVAS ABORDAGENS
Recentemente, alguns autores propuseram novo algoritmo para diagnstico de RVU denominado top-down approach. Nessa abordagem, uma criana com sinais e sintomas sugestivos de pielonefrite aguda (infeco urinria febril) deve realizar DMSA, como exame inicial, para confirmar acometimento renal.
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CINTILOGRAFIA RENAL
Estudo cintilogrfico com cido dimercaptosuccnico (DMSA), alm de avaliar a funo tubular, mostra a arquitetura renal, permitindo identificao de
Uma vez que se confirmem sinais de inflamao renal no DMSA, ela seria ento submetida a UCM. A ideia desse novo algoritmo promover uma abordagem mais seletiva de crianas que sofrem a primeira infeco urinria febril, ao contrrio do classicamente preconizado pela AAP. Mesmo que a criana tenha RVU, ele seria inofensivo, pois no altera o DMSA e a UCM passaria ser indicada num segundo episdio de ITU. Dessa forma, cerca de 50% de UCM normais seriam evitadas.
Figura 5 Curvas de Kaplan-Mier com intervalos de confiana de 95% mostram a probabilidade de resoluo espontnea de RVU de acordo com o grau (Zerati Filho et al., 2007).
1,0 0,9 0,8 1 2 3 4 5
Probabilidade
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1
TRATAMENTO
Embora RVU seja uma das doenas mais frequentes na infncia, ainda hoje h muitas dvidas na escolha da melhor forma de tratamento. Poucas patologias levantam tantas controvrsias sobre seu manuseio como a RVU, cujas principais modalidades teraputicas so tratamentos clnico, cirrgico (convencional ou laparoscpico) e endoscpico.
0,0 0 100 200 300
Tempo (meses)
Tratamento clnico
Tratamento clnico foi proposto como alternativa correo cirrgica e baseia-se no fato de que na maioria das crianas a resoluo do refluxo espontnea durante a fase de crescimento. Existem alguns princpios bsicos que norteiam os diferentes esquemas de tratamento clnico para RVU, sendo o principal deles a utilizao de antibiticos em baixas doses (profilaxia). De acordo com a Associao Americana de Urologia (AUA), RVU desaparece espontaneamente em 90% dos casos no grau I e em 80% no grau II aps cinco anos, independentemente da idade do diagnstico ou ao fato de ele ser unilateral ou bilateral. No grau III, a resoluo espontnea mais frequente em pacientes de menor idade e nos casos unilaterais, sendo de 60% nos casos unilaterais diagnosticados no primeiro ano de vida e de apenas 10% nos casos bilaterais e em idade superior a seis anos. Portadores de grau IV tiveram resoluo espontnea de 45% nos casos unilaterais e de 10% nos bilaterais. Em nosso meio, Zerati Filho et al. (2007) realizaram estudo com 511 crianas tratadas clinicamente e observaram resultados semelhantes quanto resoluo espontnea de RVU (Figura 5).
No tratamento clnico, quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada tem o objetivo de alcanar concentraes urinrias adequadas para conseguir urina estril. As medicaes mais utilizadas so sulfametoxazol (10 mg/kg) + trimetoprim (2 mg/kg) 1 vez ao dia ou nitrofurantona (1 a 2 mg/kg), 1 vez ao dia ou cefalexina (25 mg/kg) 1 vez ao dia. Alm da medicao, outras medidas so importantes como: estabelecer intervalos regulares para mices; tratar constipao intestinal; realizar higiene perineal rigorosa nas meninas; tratar disfuno miccional quando presente; realizar exames peridicos de urina (a cada 2 a 3 meses) ou quando houver sinais ou sintomas de ITU; avaliar por imagem com US e cintilografia com DMSA e UCM, no diagnstico e no seguimento, conforme evoluo clnica; monitorar clinicamente quanto ao crescimento e presso arterial. Utilizando modelos computacionais (Artificial Neural Networks), pesquisadores tm proposto nomogramas que avaliam a resoluo anual de RVU de acordo com as caractersticas clnicas de cada paciente. O mais completo deles analisou 2.462 crianas portadoras de RVU e seus resultados foram publicados em tabelas semelhantes ao conhecido nomograma de Partin para pacientes portadores de cncer de prstata. Do ponto de vista crtico, nomogramas so superiores a curvas da AUA principalmente por considerarem outras caractersticas clnicas do paciente alm de idade e do grau de RVU. Alm disso,
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determinam a probabilidade de resoluo anual de RVU, fato de extrema importncia na escolha do tratamento, particularmente com advento do tratamento endoscpico.
aprendizado e do alto custo do material. Alm desses fatores, tratamento endoscpico apresenta bons resultados e menos invasivo que a cirurgia laparoscpica. Os mesmos argumentos valem para cirurgia robtica.
Tratamento cirrgico
Atualmente, RVU pode ser corrigido com cirurgia aberta pelas tcnicas convencionais e com cirurgias laparoscpica e robtica. Correo de RVU no implica, necessariamente, na interrupo dos episdios infecciosos urinrios nem na estagnao imediata do processo de nefropatia de refluxo, eventualmente em instalao. O objetivo da cirurgia impedir que a urina infectada ascenda ao trato urinrio superior, reduzindo assim a probabilidade de novos episdios de pielonefrite. Indicao de tratamento cirrgico do RVU individualizada e inclui principalmente: - ITU apesar de profilaxia antibitica; - No aderncia ao tratamento clnico; - Altos graus (IV e V), principalmente com alteraes renais; - Piora da funo renal ou aparecimento de novas cicatrizes; - Associao com outras anormalidades, como divertculo paraureteral ou duplicidade pieloureteral completa. Correo cirrgica de RVU baseia-se em alguns princpios, principalmente na criao de um tnel submucoso longo, com comprimento quatro vezes maior que o dimetro ureteral. Vrias tcnicas so empregadas para esse fim e podem ser divididas em tcnicas extravesicais (Gregoir-Lich), intravesicais (Politano-Leadbetter e Cohen) e combinadas (Psoas-Hitch). Os resultados so satisfatrios com todas as tcnicas disponveis (acima de 95% de sucesso) e a escolha feita de acordo com dimetro do ureter refluxivo, bilateralidade do RVU, idade do paciente no momento da cirurgia e preferncia do cirurgio. A recuperao pscirurgia rpida e os pacientes devem ser mantidos com antibioticoprofilaxia por trs meses adicionais ao evento cirrgico, quando, ento, realiza-se uretrocistografia para comprovar o sucesso da cirurgia. Como a cirurgia aberta convencional, a laparoscpica tem elevado ndice de sucesso, mas ainda assim, no bem-aceita. Provavelmente por causa de sua curva de
Tratamento endoscpico
Tratamento endoscpico, baseado na injeo submucosa inframeatal de diversas substncias, apresenta resultados satisfatrios. Diversas substncias foram propostas como material para injeo, dentre elas teflon, colgeno, condrcitos, polidimetilsiloxane e copolmero de dextranmero/cido hialurnico (a mais utilizada atualmente). Dentre as vantagens desse mtodo, destaca-se a baixa morbidade por se tratar de procedimento ambulatorial. Por outro lado, resultados a longo prazo e seleo do grau de RVU para se indicar esse mtodo ainda so controversos. Routh et al. publicaram recentemente uma reviso sistemtica sobre injeo endoscpica de copolmero de dextranmero/cido hialurnico no tratamento de RVU. Os autores mostraram que o sucesso do mtodo, quando aplicado indiscriminadamente a qualquer grau de refluxo, da ordem de 77%, com grande variao entre os 47 estudos analisados. Em casos de graus mais elevados (IV e V), justamente os de indicao cirrgica mais comum atualmente, a eficincia diminui para aproximadamente 50%. Por outro lado, por sua baixa morbidade, injeo endoscpica pode vir a ser considerada como boa opo para pacientes com refluxos menos intensos (I, II e III), cujos pais no desejem prosseguir com antibioticoterapia profiltica por perodo prolongado.
Tratamento clnico versus tratamento cirrgico

Atualmente, no existe evidncia cientfica sobre a superioridade do tratamento clnico em comparao ao cirrgico, portanto a teraputica deve ser individualizada. Ambas as formas de tratamento apresentam vantagens e desvantagens, que devem ser consideradas e compartilhadas com os pais para escolha da melhor. Se por um lado o tratamento clnico necessita de antibiticos por prazo longo e de exames regulares que, apesar da baixa morbidade podem ocasionar certo desconforto, particularmente UCM, por outro lado a cirurgia apresenta o risco inerente de uma interveno cirrgico-anestsica. Wheeler et al.
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(2003) realizaram uma metanlise com oito estudos clnicos envolvendo 859 crianas, comparando tratamento clnico com tratamento cirrgico. Eles mostraram que no h qualquer diferena significativa com relao ao aparecimento de novas leses e/ou de progresso das antigas nos dois grupos de tratamento. Com o advento dos conceitos da medicina baseada em evidncias (MBE), a eficcia da profilaxia antibitica e da cirurgia na preveno de infeces urinrias em crianas portadoras de RVU passou a ser questionada. O grupo Cochrane realizou reviso sistemtica para avaliar a eficcia dos tratamentos clnico (com profilticos) e cirrgico em pacientes com RVU. Os autores concluram que no existem evidncias que os tratamentos sejam eficazes na preveno de infeces urinrias e de cicatrizes renais. A partir desses dados, estudos controlados e randomizados para avaliar o papel da profilaxia no RVU foram iniciados em diversas partes do mundo, inclusive no Brasil. Recentemente, quatro estudos randomizados compararam a profilaxia com antibitico versus nenhum tratamento na preveno de infeces em portadores de RVU. Em todos eles no houve diferena significativa na ocorrncia de novas infeces urinrias ou de aparecimento de cicatrizes renais (Roussey-Kesler et al., 2008; Garin et al., 2006; Pennesi et al., 2008; Calado, 2010). Em nosso meio, Calado realizou um estudo duplocego, randomizado, controlado com 107 meninas portadoras de RVU, divididas em dois grupos: 54 receberam antibitico profiltico (nitrofurantona) e 53 receberam placebo. As crianas foram acompanhadas a cada dois meses at os dois anos de seguimento. Entre as que receberam antibitico profiltico, a incidncia de ITU foi de 35,2% (19 crianas); entre as que receberam placebo, foi de 32,1% (17 crianas). No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas entre os grupos em relao recorrncia de ITU. Tambm no foi encontrada diferena significativa no aparecimento de cicatrizes renais: 2 (3,7%) das 54 pacientes em profilaxia apresentaram nova cicatriz renal versus 3 (5,7%) das 53 tratadas com placebo. Embora cada um desses quatro estudos mencionados apresente alguma falha metodolgica, o fato de nenhum deles confirmar a eficcia da profilaxia na preveno de infeces urinrias, sugere que se esse efeito existir, deve ser de pequena intensidade. Com isso, conclui-se que grande nmero de crianas precisa ser tratado para que alguma delas se beneficie da profilaxia. Entretanto, em recente publicao sueca, Brandstrm et al. realizaram um estudo prospectivo com trs
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grupos: acompanhamento, antibioticoprofilaxia e tratamento endoscpico de RVU de graus mdios e elevados. Constataram que crianas submetidas apenas a acompanhamento tiveram trs vezes mais ITU febris (57% versus 19%) que as submetidas a antibioticoprofilaxia; o mesmo ocorreu com cicatrizes renais, mais frequentes nas crianas que no usaram antibitico. Dessa forma, podemos concluir que profilaxia antibitica pode ser efetiva para crianas com alto risco de ITU, principalmente com infeces recentes, cicatriz no DMSA, evidncias de disfuno de eliminao (miccional ou intestinal), graus IV e V e adeso familiar. Assim, at conhecermos melhor as individualidades, so necessrios novos estudos comparativos entre as modalidades de tratamento de RVU, para concluses com mais evidncias sobre o tema.
LEITURA RECOMENDADA
1. Calado AA. Eficcia da antibioticoprofilaxia na preveno de infeces urinrias e cicatrizes renais: estudo duplocego, randomizado, placebo controlado. Tese (Doutorado). So Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 2010. 2. Cooper CS. Diagnosis and management of vesicoureteral reflux in children. Nat Rev Urol. 2009;6(9):481-9. 3. Elder JS, Peters CA, Arant BS Jr, Ewalt DH, Hawtrey CE, Hurwitz RS, et al. Pediatric Vesicoureteral Reflux Guidelines Panel summary report on the management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol. 1997;157:1846-51. 4. Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: A multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics. 2006;117:626-32. 5. Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121:1489-94. 6. Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N, Horen B, Ichay L, Leclair MD, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: Results from a prospective randomized study. J Urol. 2008;179:674-9. 7. Routh JC, Inman BA, Reinberg Y. Dextranomer/hyaluronic acid for pediatric vesicoureteral reflux: Systematic review. Pediatrics. 2010;125(5):1010-9. 8. Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson EM, Roy LP, Smith G, Craig JC. Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux : a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Dis Child. 2003;88:688-94. 9. Zerati-Filho M, Calado AA, Barroso U Jr, Amaro JL. Spontaneous resolution rates of vesicoureteral reflux in Brazilian children: a 30-year experience. Int Braz J Urol. 2007;33:204-12. 10. Brandstrm P Nevus T, Sixt R, Stokland E, Jodal U, Hansson , S. The Swedish reflux trial in children: IV. Renal damage. J Urol. 2010 Jul;184(1):292-7.
CaPtUlo
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Complexo extrofia e epispdia
amilcar Martins Giron
INTRODUO
Extrofia vesical e epispdia so malformaes raras e complexas e constituem um defeito de linha mdia que envolve a parede abdominal infraumbilical, incluindo pelve, trato urinrio e genitlia externa. Frequentemente, comprometem a parede abdominal inferior e podem afetar o aparelho gastrintestinal terminal. A incidncia da extrofia vesical varia entre 1/30.000 a 1/50.000 nascimentos, sendo 2,3 at 6:1 nascimentos vivos mais comuns no sexo masculino. Risco de recorrncia familiar extremamente raro, 1:100. Epispdia uma forma menor e mais rara das anomalias extrficas, com incidncia de 1:117.600 em meninos e 1:481.000 em nascimentos femininos. Existem vrias citaes relacionando a participao gentica na embriognese, principalmente enfocando questionrios aos familiares. Assim, com o objetivo de identificar fatores genticos e no genticos que poderiam contribuir para risco de extrofia-epispdia, 232 famlias com a patologia foram estudadas, sendo colhidas 440 amostras de DNA; 163 famlias fizeram anlise molecular. Houve associao significativa com idade avanada dos pais, mas nenhuma evidncia relacionada idade gestacional, ao tabaco, ao lcool ou a drogas. Foram detectadas somente duas anormalidades cromossmicas e nenhuma alterao molecular. Outro estudo parecido envolvendo 214 famlias mostrou que somente duas tiveram recorrncia da patologia. Nesse estudo europeu, somente 16,4% de mulheres seguiram recomendao de suplementao pr-concepcional de cido flico.
da membrana cloacal (ou infraumbilical), instalamse diversas variedades extrficas. Falha na fuso dos tubrculos pode determinar duplicao no genital masculino ou feminino. Em 1964, Muecke relatou o primeiro experimento com sucesso para dar suporte a essa teoria. Por meio de manipulao microcirrgica de ovos fertilizados de galinha, foi possvel induzir o espectro extrofia-epispdia em 13% dos casos. Em 1996, o grupo do John Hopkins Hospital descreveu um modelo experimental em ovelhas gestantes, criando cirurgicamente a extrofia vesical clssica e nasceram filhotes com parede vesical exposta em continuidade com a parede abdominal. Foi o primeiro modelo reproduzindo extrofia vesical em animal de grande porte, til para estudos e para desenvolvimento de tcnicas cirrgicas.
AVALIAO CLNICA DIAGNSTICO

Extrofia vesical
A placa da bexiga com extrofia tem caractersticas e tamanhos variados. A superfcie da mucosa normal logo aps o nascimento, tornando-se progressivamente hiperemiada e desenvolvendo metaplasia, cistite glandular, cistite cstica e plipos por causa da exposio prolongada. Do mesmo modo, musculatura vesical, flcida e elstica a princpio, pode tornar-se rgida, espessa e fibrtica, com desarranjo muscular e alteraes caractersticas de infeco. A cicatriz umbilical frequentemente est contida na borda cranial da placa vesical. A juno ureterovesical anmala, com encurtamento do trajeto ureteral submucoso, responsvel pela ocorrncia de refluxo vesicureteral em 95% dos casos aps fechamento da bexiga. Na maioria das crianas o trato urinrio superior normal. Extrofia vesical caracteriza-se por distase pubiana, com extenso varivel de 3 a 10 cm, acompanhada de rotao lateral do fmur e do acetbulo. Defeito facial da parede abdominal inferior tem forma triangular, delimitado lateralmente pelos msculos retos e inferiormente pela banda fibrosa interpubiana; ocorre separao dos msculos do abdome, que se inserem no pbis e na abertura do diafragma urogenital. Essa abertura altera o suporte muscular perineal, podendo ocorrer prolapso retal.
EMBRIOGNESE
O complexo extrofia vesical-epispdia parte integrante do largo espectro de anomalias extrficas, correspondendo a diferentes graus do mesmo defeito embriolgico. Acredita-se que o defeito bsico seja falha na penetrao do folheto mesodrmico entre os folhetos ecto e endodrmico da membrana cloacal, descrito como efeito em cunha. responsvel pela distase, pelo alargamento da linha alba e pela onfalocele. Pode ocorrer instabilidade da membrana cloacal, que se desintegra precocemente, expondo as vsceras plvicas na parede abdominal inferior. Dependendo da poca e da velocidade com que ocorre a deiscncia
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O pnis curto e os corpos cavernosos divergem em sua base; o corpo esponjoso uretral hipoplsico, determinando a curvatura dorsal do pnis. A bolsa escrotal achatada e geralmente vazia e os testculos podem ser normais, retrteis ou criptorqudicos. Hrnias inguinais so anomalias associadas bastante frequentes (Figura 1). No sexo feminino, a uretra extremamente curta e epispdica. O clitris fendido, expondo o introito vaginal. rea pilosa ou monte de Vnus horizontalizada e representada por duas metades separadas pela placa extrofiada (Figura 2). O diagnstico da extrofia vesical pode ser feito no perodo antenatal, aps a 20 semana gestacional, por meio de ultrassonografia fetal morfolgica com equipamentos de alta resoluo. Trata-se de feto com parmetros biomtricos normais e trato urinrio superior e lquido amnitico tambm sem anormalidades. Anlise acurada pode revelar massa slida com protruso na parede abdominal inferior do feto, entre os dois vasos arteriais umbilicais, e insero baixa e intacta do cordo umbilical. No se visualiza bexiga com contedo lquido e o diagnstico diferencial inclui extrofia cloacal, onfalocele e gastrosquise. Diagnstico antenatal, quando elaborado, alm de vislumbrar anomalia complexa do aparelho geniturinrio, importante para explanaes muito concisas e claras aos pais, envolvendo a futura qualidade de vida do neonato a discusses sobre abordagens cirrgicas, teraputicas, prognsticos relacionados continncia urinria, reconstruo de genitais e sexualidade, entre outras. A literatura mdica pertinente relata casos de interrupo voluntria da gestao dentro dos limites das leis de determinados pases.
Figura 1 Extrofia vesical clssica no sexo masculino: mucosa vesical lisa, meatos ureterais prolapsados e pnis epispdico.
Figura 2 Extrofia no sexo feminino: clitris fendido ou duplicado; dermatite amoniacal (urina).
Figura 3 Epispdia no sexo masculino: uretra totalmente aberta; o colo vesical aparece ao fundo, tambm aberto.
Epispdia
Menos frequente que extrofia, classificada conforme a posio do meato uretral: balnica, peniana e peno-pubiana no sexo masculino (Figura 3). Diagnstico em meninas pode passar despercebido; a caracterstica da genitlia externa clitris-bfido visvel apenas ao exame mais minucioso. Epispdias representam 30% de todas as anomalias extrficas (Figura 4).
Figura 4 Epispdia feminina: clitris fendido, uretra ampla e membrana himenal com introito vaginal abaixo.
RECONSTRUO CIRRGICA
Os objetivos da reconstruo cirrgica da extrofia vesical visam obter continncia urinria,
369
manuteno da funo renal e do trato urinrio superior, reconstruo da genitlia externa e da parede abdominal, objetivando a normalidade da vida social e sexual. O tratamento deve ser individualizado, baseado em parmetros clnicos, radiolgicos e urodinmicos. Pacientes cuja capacidade vesical (volume e complacncia) no foi obtida, exige ampliao vesical e/ou reservatrios continentes, que em nosso meio so realizados com segmentos de ala intestinal. Reconstruo cirrgica da extrofia vesical pode ser feita numa etapa ou em estgios.
Figura 5 Sexo masculino.
Figura 6 Disseco circunferencial da bexiga e demarcao da placa uretral para confeco da neouretra.
Reconstruo em uma etapa

Significa fechar a bexiga e a uretra em uma s etapa cirrgica (principalmente no sexo masculino). No recm-nascido, foi proposta em 1989 por Grady e Mitchell. Entretanto, o defeito no somente da parede abdominal, mas so conhecidas alteraes musculares da bexiga, do tipo de colgeno e da inervao neural, anormalidades envolvendo o assoalho plvico, a distase pubiana e o encurtamento dos ossos da plvis. Nenhuma tentativa feita para reconstruir o colo vesical. Autores reforam que disseco ampla da bexiga e da uretra como unidade nica e colocao desse segmento profundamente na cavidade plvica, contribuem para continncia urinria. Embora refluxo vesicureteral esteja presente em quase todos os pacientes, nessa idade a bexiga ainda imatura e o refluxo pode ser avaliado tardiamente.
Aspectos cirrgicos
No sexo masculino, bexiga extrofiada dissecada circunferencialmente dos planos da pele, das aponeuroses e musculares. O peritnio deve ser amplamente liberado na cpula para facilitar a interiorizao da bexiga dentro da cavidade plvica, liberando-a profundamente dos ligamentos intersinfisirios na distase pubiana (Figuras 5 e 6). Aps demarcao com corante na placa uretral, so feitas duas incises paralelas ao longo da placa, em direo glande e em continuidade inciso circunferencial da bexiga. A placa uretral separada dos corpos cavernosos e a disseco deve ser iniciada na parte ventral dos
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corpos, onde mais fcil sua identificao, prosseguindo em direo ao dorso do pnis. Modificamos a confeco da uretra, mantendo fixa a placa uretral na extremidade da glande, seguindo os princpios propostos por Cantwell-Ransley. O tecido esponjoso deve permanecer junto placa uretral para preservar a irrigao sangunea; os feixes neurovasculares so identificados lateralmente na fscia de Buck sobre os corpos cavernosos. A separao da placa uretral dos corpos cavernosos prossegue em direo ao tecido prosttico, permitindo mobilizao posterior da prstata; os corpos cavernosos so liberados dos ramos descendentes do squio, permitindo alongamento peniano e rotao medial dos corpos cavernosos sobre a futura neouretra. A placa uretral tubulizada adquire posio ventral no pnis, em continuidade com a cistorrafia, e a unidade bexiga-uretra colocada profundamente na cavidade plvica, abaixo da snfise pubiana, fato que pode provocar continncia urinria. Glandoplastia confere o efeito cosmtico final do pnis (Figura 7). O pnis recoberto por pele adjacente ou com prepcio ventral. Coloca-se sonda vesical com cateter uretral multiperfurado de silicone por perodo de 10 a

procedimento realizado na idade de apresentao do paciente, preferencialmente no perodo neonatal. Nessa mesma etapa realiza-se abdominoplastia, que consiste no fechamento do defeito parietal por meio da rotao medial de retalhos do hipogstrio, demarcados bilateralmente ao lado do defeito deixado pela extrofia, incluindo pele e aponeuroses dos msculos reto e oblquo externo. No realizamos osteotomia e rotao de retalhos oferece vantagens, promovendo a reconstruo do monte de Vnus com deslocamento medial de pele pilificada (Figuras 8 e 9). Segundo estgio: consiste na reconstruo do colo vesical (tubulizao uretrotrigonal) para obteno
Figura 8 A) Abdominoplastia: retalhos hipogstricos de pele rebatidos para baixo e fixos inferiormente; retalhos de aponeuroses musculares recobrindo a bexiga. B) Disseco de aponeuroses.
Figura 7 Neouretroplastia e glandoplastia.
12 dias. No recm-nascido at 48 horas de vida, independentemente do sexo, possvel aproximar a snfise pubiana sem muita tenso e sem osteotomia. Mantm essa aproximao, alm da sutura interpubiana e das faixas elsticas de contenso em nvel da bacia e do fmur. No sexo feminino, a reconstruo consiste somente em cistorrafia, pois a uretra muito curta. Em crianas maiores, utilizamos abdominoplastia com retalhos hipogstrios. At o momento, realizamos 11 reconstrues em etapa nica, com tempo de seguimento de cinco anos e idade variando de 1 ms a 23 anos. Um caso evoluiu com re-extrofia completa (em recm-nascido) e seis meses aps foi igualmente refeita a reconstruo em nica etapa. Duas crianas referenciadas, com idade acima de dois anos, aps re-extrofia foram reconstrudas em tempo nico, sem dificuldades, e o fechamento da parede abdominal foi feito com rotao de retalhos de pele e de aponeuroses. Outro caso que vale comentar foi o de um paciente com 23 anos de idade, virgem de tratamento, que obteve sucesso total na reconstruo.
Reconstruo em estgios
Consta de trs etapas cirrgicas: cistorrafia e abdominoplastia, reconstruo do colo vesical para obteno de continncia urinria e uretroplastia ou clitoroplastia Primeiro estgio Cistorrafia e abdominoplastia: o fechamento da bexiga feito sem nenhuma tentativa de se obter continncia urinria. Bexiga extrfica ento transformada em epispdia incontinente. O objetivo do procedimento permitir, simultaneamente, o desenvolvimento da capacidade volumtrica e funcional da bexiga e proteger a mucosa vesical de infeces e de alteraes metaplsicas e de consequente fibrose muscular. Esse
B
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Figura 9A e 9B Aspecto final da abdominosplatia. Figura 10 Cirurgia de Young-Dees-Leadbetter; preparo do tubo uretrotrigonal.
Faixa central de mucosa Msculo desnudado de mucosa
Exciso de mucosa
Figura 11 Tubo uretrigonal com funo de esfincter.
Tubo uretro-trigonal
B
da continncia urinria. A bexiga, com capacidade vesical mnima superior a 80 cm3, distendida com soro fisiolgico para facilitar a disseco por meio de inciso mediana longitudinal hipogstrica; disseca-se amplamente as faces anterior e laterais da bexiga junto ao colo. A bexiga aberta por inciso longitudinal at o colo vesical, expondo-se o trgono. Ureteres geralmente so reimplantados bilateralmente com trajeto submucoso cranial, liberando o trgono vesical para tubulizao. So feitas duas incises longitudinais laterais ao trgono, desde a uretra, estendendo-se cranialmente na base da bexiga at ultrapassar os meatos ureterais originais. Delimita-se, assim, um retngulo na parede posterior da bexiga de 2x4 cm; lateralmente, ressecase a mucosa, permanecendo uma faixa de mucosa central de 1cm de largura por 4 cm de comprimento; a mucosa tubulizada ao redor de sonda uretral n 6 ou 8 (Figura 10). O msculo fechado sobre o tubo de mucosa, com pontos separados; o objetivo construir um tubo muscular com funo esfincteriana (Figura 11). Completa-se o fechamento da bexiga com pontos separados e cistostomia, como drenagem urinria. Depois da retirada
372
da sonda uretral, a cistostomia permanece fechada, estimulando a mico e medindo o resduo urinrio. Quando estiver adequado, retira-se a cistostomia e a mico comea por gotejamento. A mdia de idade das crianas operadas ficou ao redor de trs anos e meio (Figuras 12, 13 e 14). Terceiro estgio - neouretroplastia e clitoroplastia so realizadas quando se estabelece a continncia urinria. Em determinados pacientes nos quais a bexiga permanece com pequena capacidade aps cistorrafia, realiza-se neouretroplastia ou constrio do colo vesical antes da cirurgia de Leadbetter, com o objetivo de aumentar a resistncia e de promover aumento da capacidade vesical.
Figura 12 Bexiga reconstruda: sonda uretral, cateteres ureterais e cistostomia.
Figura 14 Paciente continente com genitais reconstrudos satisfatoriamente.
Sonda uretral
Catter ureteral direito
Catter ureteral esquerdo
Figura 13 Aspecto final da reconstruo: urografia excretora com rins, bexiga e uretra normais.
RESULTADOS
A partir de 1980, 81 pacientes com extrofia vesical clssica foram tratados com reconstruo em estgios na Unidade de Urologia Peditrica do Hospital das Clnicas de So Paulo. A faixa etria variou de 1 a 17 anos, sendo 63 do sexo masculino e 18 do feminino; 3 pacientes perderam o seguimento ambulatorial. Cistorrafia neonatal foi feita em 12 recm-nascidos e, nesse perodo, o fechamento da parede abdominal foi realizada pela simples aproximao da snfise pubiana, dada a maleabilidade ssea, dispensando a rotao de retalhos hipogstrios de pele e de aponeuroses. Reconstruo do colo vesical foi utilizada no trata-
mento da incontinncia urinria em 41 pacientes (35 masculinos e 6 femininos), cuja capacidade vesical variou de 50 a 160 ml. Trinta e nove por cento dos pacientes so continentes por perodos acima de 4 horas, permanecem secos sem uso de qualquer protetor urinrio diurno e noite a maioria tem perdas urinrias; 34,1% so continentes por perodos de 2 a 3 horas, no usam proteo (fraldas) ou a utilizam durante esportes ou esforos fsicos. Incontinentes foram retubulizados e/ou submetidos a ampliao vesical (7 pacientes); 3 pacientes incontinentes submeteram-se a ureterossigmoidostomia. Complicaes precoces so mostradas na Tabela 1.
Tabela 1 Complicaes precoces da reconstruo do colo vesical
Reteno urinria temporria Fstula vsico-cutnea Anria obstrutiva Pielonefrite aguda
35,3% 7,3% 2,4% 4,8%
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Reteno urinria aguda parmetro de bom prognstico para continncia urinria; todos pacientes com tal complicao temporria ficaram continentes. Cistostomia permanece por tempo prolongado, abrindo e fechando, estimulando a mico. Complicaes tardias: 11,2% de unidades ureterais com refluxo vsicureteral, 7,5% de unidades evidenciaram obstruo ureterovesical, 12,1% de pacientes desenvolveram obstruo do tubo uretrotrigonal e 17%, litase vesical. Esses dados so igualmente citados nos centros de referncia de tratamentos de extrofia vesical. Avaliao urodinmica tardia realizada somente com 25 pacientes, pela dificuldade de sondagem uretral, evidenciou perfil pressrico uretral com amplitude mdia de 89,3 cm/H2O e tubo uretral com extenso de 2,6 cm. Complacncia vesical estava comprometida em todos os pacientes, em graus variveis; sete deles submeteram-se a enterocistoplastia por alteraes importantes da complacncia vesical.
Epispdia
ser a melhor opo de tratamento atual, com altas possibilidades de obteno de continncia urinria (73,1%), mnima deteriorao renal e reconstruo adequada e muito satisfatria da parede abdominal e dos genitais externos. Esse procedimento deve ser o tratamento inicial de pacientes com extrofia vesical e, se possvel, iniciado no perodo neonatal. Entretanto, a experincia acumulada em hospital universitrio e de referncia, como o nosso, propicia condies para avanos e uso de novas tecnologias. Os ltimos 11 pacientes com extrofia vesical, do sexo masculino, foram reconstrudos numa nica etapa e com resultados promissores. Isso factvel e tem poucas complicaes, facilita disseco do colo vesical, da uretra posterior e da prstata e predispe o desenvolvimento da capacidade vesical. Refluxo vesicureteral e continncia urinria aguardam o crescimento da criana para definio. Para futuro prximo, estamos com projeto que envolve ampliao vesical com bexiga cadavrica, utilizando a matriz acelular.
Tratamento cirrgico inicial depende da apresentao clnica, assim, quando a criana se apresenta no primeiro ano de vida, recomendamos a abordagem inicial de reconstruo peniana, que consiste na uretroplastia (tcnica de Cantwell-Ransley). A placa uretral dorsal separada lateralmente dos corpos cavernosos, mantendo sua insero glandar; os corpos cavernosos so desinseridos dos ramos descendentes do pbis at sua base. A placa uretral fechada, transformando-se em neouretra. Curvatura dorsal corrigida por meio de caverno-cavernostomia, suturando um corpo contra o outro acima da uretra, que permanece em posio ventral. Quando for necessrio corrigir incontinncia urinria, o que ocorre em 80% das epispdias, a tcnica utilizada a mesma descrita no captulo da extrofia vesical. Continncia urinria satisfatria alcanada por 70% dos pacientes.
LEITURA RECOMENDADA
1. Boyadjiev SA, Dodson JL, Radford CL, Ashrafi GH, Beaty TH, Mathews RI, et al. Clinical and molecular characterization of the bladder exstrophy-epispadias complex: analysis of 232 families. BJU Int. 2004;94(9):1337-43. 2. Gambhir L, Hller T, Mller M, Schott G, Vogt H, Detlefsen B, et al. Epidemiological survey of 214 families with bladder exstrophy-epispadias complex. J Urol. 2008;179(4):1539-43. 3. Slaughenhoupt BC, Chen CJ, Gearhart JP Creation of a model . of bladder exstrophy in the fetal lamb. J Urol. 1996;156:816-8. 4. Arap S, Giron AM. Bladder exstrophy. In: Retik AB, Cukier J (eds). International perspectives in urology: Pediatric urology. Baltimore: Williams & Wilkins; 1987. p.282 5. Arap S, Giron AM. Bladder exstrophy: reconstructive alternatives. AUA Update Series, Lesson 25. 1991;(10):194. 6. Lottmann, HB, Yaqouit, MelinY. Male epispadias repair: surgical and functional results with the Cantwell-Ransley procedure in a patients. J Urol. 1999;162:1176-80. 7. Giron AM. Reconstruo da extrofia vesical em estgios: tratamento da incontinncia urinria por meio da tubulizao uretrotrigonal. Tese (Livre-Docncia). So Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; 1990. 8. Leadbetter GW Jr. Surgical correction of total urinary incontinence. J Urol. 1964;91:261-6. 9. Baird AD, Gearhart JP, Mathews RI. Applications of the modified Cantwell-Ransley epispadias repair in the exstrophyepispadias complex. J Pediatr Urol. 2005;1(5):331-6. 10. Braga LH, Lorenzo AJ, Bgli DJ, Khoury AE, Pippi Salle JL. Outcome analysis of isolated male epispadias: single center experience with 33 cases. J Urol. 2008;179(3):1107-12.
CONCLUSES
Reconstruo de extrofia vesical em estgios parece
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CaPtUlo
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Hipospdia
antnio Macedo Jnior Srgio leite ottoni
INTRODUO
Hipospdia um defeito congnito do pnis que resulta em desenvolvimento incompleto da uretra anterior, do corpo cavernoso e do prepcio. Clinicamente, o meato uretral hipospdico no causa defeito significativo. Hipospdia tambm associa-se curvatura peniana e pode resultar em infertilidade secundria por dificuldade de ejaculao; no tem associao com aumento no risco de infeco urinria. Sua incidncia de 1/250 nascimentos e acomete 14% dos irmos do sexo masculino. Na maioria dos casos, sua etiologia desconhecida. Pesquisas mostram pequena porcentagem de pacientes com alguma anormalidade hormonal.
valncia elevada para 30% nos casos de hipospdias penoescrotais ou mais graves. Nesses tipos, ocorrncia de utrculos, cistos prostticos e remanescentes mllerianos tambm mais alta. Anomalias do trato urinrio so incomuns em pacientes com hipospdias isoladas por causa das diferentes fases de sua formao embriolgica. Entretanto, pacientes com outras anormalidades em rgos e em sistemas diferentes, associados a hipospdias, devem ter investigao ultrassonogrfica do trato urinrio. Anomalias mais significativas do trato urinrio incluem estenose da juno ureteropilica, refluxo vesicoureteral grave, agenesia renal, tumor de Wilms, rim plvico, ectopia renal cruzada e rim em ferradura.
CLASSIFICAO
Hipospdias so classificadas de acordo com a localizao do meato uretral, no considerando a ocorrncia de curvatura peniana (chordee). A classificao se refere posio do meato uretral depois da retificao do pnis ou da correo do chordee no momento da cirurgia, sendo ilustrada com suas respectivas incidncias (Figura 1).
Figura 1 Classificao e indidncia das hipospdias (Modif. de Baskin).
TRATAMENTO
O nico tratamento para hipospdias a correo cirrgica do defeito anatmico. O fato de existirem mais de 300 operaes diferentes na literatura, atesta que no existe tcnica nica para todas as formas. Reparo inicial bem-sucedido pode ser executado na maioria dos pacientes. Entretanto, diante de insucesso inicial ou mesmo repetitivo, esses pacientes experimentam no somente estigmas fsicos pelas genitlias, com anormalidades uretral e esttica, mas tm ainda o problema da mico (necessitam sentar para urinar). Pacientes com hipospdias tambm podem ter dificuldades com a sexualidade e o desenvolvimento de relacionamentos pessoais. O objetivo do tratamento cirrgico a reconstruo de um pnis sem curvatura, com reposicionamento do meato tpico e aspecto satisfatrio da glande, de forma que o fluxo da urina seja dirigido para frente, o intercurso sexual seja normal e ocorra ejaculao apropriada do smen. So cinco os pontos bsicos para o resultado bemsucedido das correes das hipospdias (Quadro 1).
Quadro 1 Passos para o sucesso na correo das hipospdias
Glandar Coronal e subcoronal Peniana distal Mdio peniana Peniana proximal Penoescrotal Escrotal
Distais ou anteriores (50%)
Mediais (20%)
Proximais ou posteriores (30%)
Perineal Perineal
1. Ortofaloplastia retificao peniana 2. Uretroplastia
ANOMALIAS ASSOCIADAS
Testculo criptorqudico e hrnia inguinal so as anomalias mais comuns associadas s hipospdias, com incidncia de aproximadamente 9%. Essa pre376
3. Meatoplastia e glanduloplastia 4. Escrotoplastia 5. Reconstruo esttica da pele
Hipospdia
Esses vrios elementos da tcnica cirrgica podem ser aplicados em qualquer sequenciamento ou nas vrias combinaes, objetivando sucesso cirrgico. Na avaliao pr-operatria, o urologista pode se deparar com pnis de tamanho reduzido ou glande hipotrfica e lanar mo da terapia hormonal prvia por meio de estmulo andrognico uso de gonadotrofina corinica ou suplementao com testosterona. Alm de aumentar o tamanho peniano e a quantidade de pele prepucial, esse recurso possibilita melhora na vascularizao desses tecidos e da placa uretral. Estudos ainda no definiram a dose ou a via de administrao nica, podendo ser utilizada testosterona tpica creme a 1% ou a 2%, uma vez ao dia na genitlia, por 4 a 6 semanas. Testosterona tambm pode ser utilizada por via intramuscular em duas doses de 25 mg, 3 a 6 semanas antes da cirurgia, ou ainda, dose nica 30 dias antes do procedimento. Gonadotrofina corinica, outra opo teraputica, pode ser empregada por via intramuscular em doses de 250 UI em meninos com menos de um ano, e de 500 UI entre 1 a 5 anos, aplicadas duas vezes por semana por cinco semanas. O melhor momento para cirurgia de hipospdias em torno de seis meses de idade em neonato saudvel. Com anestesiologista peditrico, bloqueio nervoso caudal e uso de cateteres urinrios de silicone, a cirurgia segura para todos esses pacientes. Avanos atuais das tcnicas, do instrumental cirrgico e do material de sutura e uso de magnificao de imagem (lupas e microscpios) tm contribudo para melhores resultados. Em casos graves, que requerem dois estgios (ou se desenvolver fstula), o segundo estgio pode ser executado aps cicatrizao completa da ferida, cerca de seis meses depois do reparo inicial, com aproximadamente um ano de idade. Cirurgia precoce evita a ansiedade da separao dos pais e o medo da cirurgia genital antes do reconhecimento desses rgos pela criana e de sua deambulao. A tcnica escolhida para reparo das hipospdias depende de vrios fatores. Os pontos-chaves de deciso so a qualidade da pele e do tecido esponjoso do meato uretral anormal. Por exemplo, hipospdia glandar ou distal pode ter tecido esponjoso e pele uretral de baixa qualidade e a reconstruo requerer seccionar a uretra saudvel, transformando a hipospdia distal para proximal.
Configurao da glande tambm fator importante na cirurgia. Sulco glandar profundo e largo aplicvel tubularizao preliminar, visto que glande rasa requerer procedimento de retalho ou inciso da placa uretral.
Hipospdias anteriores
Tratamento de hipospdias anteriores depende da preferncia cultural da famlia da criana. Muitos pacientes no tm defeito funcional da curvatura peniana significativa e podero ter mico com jato reto. Consequentemente, o objetivo de colocar o meato em sua posio normal, dentro da glande, pode ser essencialmente esttico. O resultado precisa ser o mais perfeito possvel. O padro atual a cirurgia ambulatorial, tipicamente sem a necessidade de cateteres uretrais. A tcnica escolhida depender da anatomia do pnis hipospdico. Os procedimentos mais comuns so avano meatal com glanduloplastia (MAGPI), aproximao da glande (GAP), Mathieu, flip-flap, modificao de Snodgrass ou uretroplastia por inciso da placa tubularizada. MAGPI foi descrita em detalhe e suportou o teste do tempo (Figura 2). O procedimento de GAP aplicvel para um subconjunto pequeno de pacientes com hipospdias anteriores, que tm sulco glandar largo e profundo (Figura 3). Eles no tm uma ponte do tecido glandar que deflexiona o jato urinrio, como visto em pacientes que seriam tratados mais apropriadamente com MAGPI. Na GAP, a abertura larga da uretra inicialmente tubularizada, seguida por glanduloplastia formal. Uretroplastia com inciso da placa tubularizada Snodgrass preliminar e suas modificaes, conhecidas tambm como procedimento de Thiersch-Duplay, podem ser aplicadas a pacientes com sulco glandar profundo e placa uretral larga para hipospdias penianas, distais e proximais (Figura 4). Historicamente, se o sulco uretral no fosse adequado para tubularizao in situ, o procedimento alternativo, a seguir, seria Mathieu ou retalho com pedculo vascularizado (Figura 5). Recentemente, o conceito de inciso na placa uretral com tubularizao subsequente e fechamento secundrio, introduzido por Snodgrass, revolucionou as cirurgias das hipospdias. Resultados a curto prazo foram excelentes e esse procedimento excessivamente popular. Um aspecto atraente o meato, criado com inciso dorsal da
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Figura 2 Procedimento de MAGPI. Figura 3 Tcnica de GAP; procedimento de aproximao da glande.
Figura 4 Tcnica de Snodgrass. A) Aps desenluvamento distal, realizada a correo da curvatura, se necessrio, e ento a inciso da placa uretral. B) Com o alargamento do leito, possivel uma adequada tubularizao e confeco da neouretra (Modif. de Baskin). A B
Figura 5 Tcnica de reparo ilhado onlay, com prepcio interno.
linha mdia. Recentemente, essa tcnica foi aplicada s formas mais posteriores. Teoricamente, h interesse na possibilidade de estenose meatal cicatricial, que ocorre em pacientes com estreitamento uretral, em que uretrotomia interna sob viso direta conduz frequentemente estenose recorrente. Entretanto, relatos sobre estenose meatal so raros. Nas hipospdias, o tecido virgem nativo com excelente irrigao sangunea e grandes canais vasculares parecem responder inciso preliminar e tubularizao secundria sem cicatriz. Uretroplastia por inciso da placa tubularizada em pacientes sem curvatura peniana tambm se aplica para preservao do prepcio.
Tratamento de hipospdias posteriores

Duckett popularizou o conceito de preservao da
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placa uretral, que agora prtica padro para hipospdias mais complexas. A placa uretral serve como parede uretral dorsal e um retalho vascular onlay do tecido do prepcio interno cria a uretra ventral. Experincia extensiva mostrou que a placa uretral raramente a causa da curvatura peniana. Esse conhecimento foi adquirido pela resseco repetitiva da placa uretral, com realizao de ereo artificial, sem constatao de ganho na correo da curvatura peniana. Experincias adicionais mostraram que a placa uretral parece ser mais flexvel e aplicvel e que os procedimentos com sua preservao conduzem a menores complicaes, como fstulas ou estenose da anastomose proximal. Os conceitos de preservar e de elevar a placa uretral, expondo os corpos cavernosos com a ideia de que o chordee poderia ser liberado, no se confirmaram. De fato, estudos anatmicos cuidadosos mostraram que h extensa rede de vasos sanguneos que suprem a
Hipospdia
placa uretral no pnis do paciente hipospdico e que sua elevao compromete essa fonte intricada de sangue. Historicamente, hipospdias posteriores foram tratadas pela resseco completa da uretra anormal e de todo o tecido abaixo dos corpos cavernosos normais. A uretra foi substituda pela tubularizao de retalhos prepuciais vasculares do prepcio interno ou do externo. Atualmente, na maioria das hipospdias posteriores, incluindo as perineais, a placa uretral pode ser preservada e o retalho vascularizado usado em forma de onlay ou em modificao do Snodgrass, usado para casos selecionados: Snod-graft, com utilizao de enxerto, aplicado na inciso da placa uretral pode aumentar sua largura e promover tubularizao com menos riscos de complicaes. Em casos mais graves, quando a placa uretral necessita resseco, tcnica em dois estgios pode ser usada. Mais recentemente, uma tcnica promissora de reconstruo uretral em tempo nico para hipospdias proximais foi descrita, com a vantagem de se tratar definitivamente o defeito na melhor oportunidade, que a primeira abordagem, utilizando de forma combinada tecidos consagrados para correo das hipospdias: a tcnica 3 em 1.
placa uretral. Isso inclui pacientes com ou sem curvatura peniana, podendo ser aplicada s hipospdias escrotais e perineais. Placa dorsal intacta evita complicaes da estenose proximal e excelente vascularizao diminui a taxa de fstulas em aproximadamente 5 a 10%. Resultados a longo prazo com retalho ilhado onlay foram muito durveis. Essa tcnica tambm pode ser aplicada ao chordee sem hipospdias. Nessa situao, a uretra fina e atrsica, requerendo aumento. A tcnica que usa tubularizao transversal do retalho ilhado foi usada extensivamente antes do conceito de preservao da placa uretral, sendo ainda bem-sucedida para casos severos, quando a placa uretral necessita de resseco, embora problemas a longo prazo, como divertculos e estenoses, requeiram taxa elevada de reoperaes. Atualmente, a tcnica desenvolvida por Macedo et al. de reparo em tempo nico, 3 em 1, ou uma aproximao em dois estgios geralmente mais usada.
Figura 6 A) Tcnica de reparo ilhado onlay, com prepcio interno. Mofificaes do mtodo em B) retalho em ferradura, para grandes defeitos; C) manobra da casa de boto; D) segunda camada de subcutneo para maior reforo e proteo da neouretra, minimizando a possibilidade de fstulas (Modif. de Baskin). A B
Reparo com retalho ilhado onlay

Irrigao sangunea do tecido prepucial das hipospdias confivel e facilmente identificada (Figura 6). Abundncia de tecidos prepuciais cutneos no dorso do pnis vascularizada de forma longitudinal. Esse tecido pode ser dissecado da pele peniana, criando um retalho ilhado da camada interna do prepcio. Para reparos mais curtos, o retalho vascularizado pode ser criado de uma metade do prepcio que sai do restante como cobertura secundria (Figura 6A). Alternativamente, um retalho longo em forma de ferradura pode ser projetado sobre defeito uretral extensivo (Figura 6B). Retalho ilhado onlay tambm pode ser usado como cobertura secundria para encobrir uma linha exposta da sutura. Tcnica da casa de boto, com inciso da linha mdia do pedculo vascular, evita torso peniana ao trazer o retalho em torno do pnis at o outro lado (Figura 6C). Flap desepitelizado e suturado sobre a uretroplastia para impedir a formao de fstula (Figura 6D). Para hipospdias posteriores, inicialmente todos os casos so semelhantes, tentando se preservar a
Correo em tempo nico para hipospdias tcnica 3 em 1

Casos mais complexos de hipospdias proximais esto associados com grande incidncia de curvaturas penianas, chordee, de alto grau e em muitos casos, retificao do pnis tornam necessrios seco da placa uretral e deslocamento proximal do meato uretral,
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transformando uma hipospdia mdio peniana em peno-escrotal, por exemplo. Nesses casos, a correo clssica ser por meio de tcnicas com retalhos pediculados tubularizados ou em dois estgios, com importante ndice de complicaes, necessitando realizar um novo procedimento cirrgico. Aceitando o desafio de melhorar o panorama desses casos e buscando melhores resultados prticos, Macedo et al. desenvolveram uma tcnica de correo desses grandes defeitos num nico procedimento, alcanando timos resultados iniciais e oferecendo atraente opo de reparo para essas hipospdias (Figura 7). O procedimento em si consiste em, aps a seco da placa e correo do chordee, criar novo leito uretral com enxerto ventral de mucosa oral (Passo 1), seguido da confeco de uretra dorsal com retalho onlay de prepcio interno (Passo 2). Aps a construo da neouretra, ela protegida e reforada por retalho pediculado de tnica vaginal testicular (Passo 3). Aplicao desse procedimento como primeira interveno, em perodo apropriado para essa correo (6 meses a 1 ano de vida), mostra ndices de complicaes semelhantes ao de outras tcnicas para hipospdias proximais (20 a 30%) e em sua casustica, permitiu que cerca de 80% dos pacientes fossem curados com apenas um procedimento, invertendo, assim, a clssica proporo de mais de 80% da necessidade de correo por mltiplas cirurgias para esses tipos de hipospdias.
Figura 7 Tcnica 3 em 1 para correo em nico tempo de hipospdias proximais. A) Identificao dos trs elementos do reparo: enxerto de mucosa oral, retalho de prepcio interno e retalho de tnica vaginal testicular para reforo em novo plano. B) Reforo da neouretra de prepcio Interno com segunda camada de retalho de tnica vaginal. C) Reconstruo esttica da pele e sondagem uretral (Modif. de Macedo).
Reparo de hipospdias em dois estgios

Quando substituio circunferencial extensa requerida na uretroplastia (p. ex., prefere-se liberao ventral do chordee com alongamento uretral a procedimento dorsal de Nesbit ou a substituir cicatriz uretral em casos de balanite xertica), a opo clssica o procedimento de dois estgios, utilizando retalho dermal. O advento da mucosa oral, como substituto uretral, revolucionou o manejo desses casos. Ao contrrio da mucosa da bexiga, que obrigatoriamente mida e consequentemente tem de ser usada como tubo num estgio e mantida afastada do meato, a mucosa oral um material mais robusto e pode ser deixada exposta ao ar por longos perodos. Por isso, pode ser usada para uretroplastia em dois estgios, da mesma maneira que um retalho de pele de maior espessura. Aguardando de 4 a 6 meses entre as cirurgias, o enxerto tem a
380 B
Hipospdia
oportunidade adequada de amadurecer e de terminar toda contrao que ocorrer. Para facilitar a uretroplastia dentro da glande, durante o primeiro estgio a pele dorsal dobrada dentro das asas da glande. Executa-se cobertura secundria subcutnea da uretra reconstruda para impedir o aparecimento de fstulas.
Figura 8 Reparo em 2 estgios oral esquemtico de Bracka. Primeiro estgio: A - E) Paciente com hipospdia apresentando cicatriz ventral e pobreza da pele disponvel aps reparos precedentes mltiplos. Resseco do tecido cicatricial. Mobilizao das asas da glande. Enxerto oral livre fixado na rea da cicatriz ressecada. Aspecto de curativo de Brown. Segundo estgio: F - I) Aps 6 meses de intervalo. Exposio do tecido da glande e disseco da margem do enxerto oral para uretroplastia subsequente. Uretroplastia. Cobertura secundria da uretroplastia com tecido subcutneo desepitelizado. Finalizando com a glanduloplastia (Modif. de Bracka). Primeiro Estgio: A B C D
Reparo em dois estgios de Bracka

Para pacientes com cirurgia prvia ou com hipospdias severas, Bracka descreveu um reparo em dois estgios de enxerto livre de mucosa oral. No primeiro estgio, o pnis retificado e a uretra cicatricial rejeitada (Figura 8A a D). A mucosa oral colhida da regio jugal ou do lbio inferior e enxertada no leito preparado. Durante o primeiro estgio, as asas da glande so mobilizadas na preparao para criao de uma glande e de um meato cnico durante o segundo. Sutura extensiva do enxerto executada para impedir que ocorra hematoma sob a mucosa oral. O enxerto fixado com curativo. No segundo tempo, uretroplastia empreendida ao menos seis meses aps o primeiro estgio. No segundo estgio, a mucosa oral adicional aparada fora da glande, ajustando-se acima um fechamento da glande em dois planos (Figura 8E a I). A mucosa oral rolada na uretra nova e o tecido subcutneo usado para cobertura secundria. Bracka relatou resultados promissores para reoperaes complexas, bem como hipospdias proximais iniciais graves com abordagem em dois estgios.
Segundo Estgio: E F G H I
LEITURA RECOMENDADA
1. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds). Campbell-Walsh Urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. 2. Baskin, LS, Ebbers MB. Hypospadias: anatomy, etiology, and technique. J Ped Surg. 2006;41:463-72. 3. Snodgrass W, Yucel S. Tubularized incised plate for mid shaft and proximal hypospadias repair. J Urol. 2007;177(2):698-702. 4. Macedo A Jr., Srougi M. Onlay urethroplasty after sectioning of the urethral plate: early clinical experience with a new approach: the three-in-one technique. BJU Int. 2004;93:1107. 5. Manzoni G, Bracka A, Palminteri E, Marrocco G. Hypospadias surgery: when, what and by whom? BJU Int. 2004;94(8):1188-95. 6. Duckett JW, Baskin LS. Hypospadias. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howard SS, Mitchell ME (eds). Adult and pediatric urology. 3. ed. St. Louis: Mosby; 1996 p.2549-90. 7. www.nupep.org.br. 8. http://urology.jhu.edu/pediatric/. 9. www.urologychannel.com. 10. www.jpurol.com.
COMPLICAES E RESULTADOS
Complicaes principais das cirurgias de hipospdia so fstulas, estenoses uretrais, meato retrusivo ou proximal, curvatura residual e anormalidades cosmticas. Essas complicaes podem ser evitadas pelo seguimento das cinco etapas de reparo das hipospdias (Quadro 1).
CONCLUSES
Correo e reconstruo das hipospdias permanecem como um dos campos mais desafiadores da urologia peditrica. A era moderna da cirurgia das hipospdias viu grandes avanos tcnicos. No futuro, esperamos que estudos anatmicos, pesquisas bsicas e inovaes cirrgicas continuem a melhorar os resultados.
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CaPtUlo
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distopias testiculares e Malformaes Genitais
Gilmar Garrone Riberto liguori
INTRODUO
Distopia testicular o posicionamento congnito do testculo fora do escroto, por falha de sua migrao a partir de seu local de origem embrionria abdominal at a bolsa testicular. Como sinonmias existem os termos criptorquidia ou criptorquidismo e os testculos so denominados distpicos, criptrquidos ou criptorqudicos.
INCIDNCIA
Isoladamente, distopia testicular compromete cerca de 3% dos meninos nascidos a termo. Destes, cerca de 70% tm descenso testicular espontneo at um ano de idade, quando apenas aproximadamente 1% dos meninos apresentam criptorquidia, valor que se manter para a puberdade e a vida adulta. Existe certa caracterstica familiar, com incidncia entre os pais da ordem de at 4%. H alguma predominncia do lado direito e pode ser bilateral em cerca de um tero dos casos. Criptorquidia tem prevalncia maior (de at 30,3%) em meninos pr-termos, pequenos para a idade gestacional, nascidos com baixo peso e gmeos.
CLASSIFICAO
I - Quanto possibilidade do testculo criptorqudico ser ou no palpvel: I.a.Testculos palpveis: 80 a 90% dos casos. I.b.Testculos no-palpveis: podem ter uma das seguintes condies. I.b.1.Localizao intra-abdominal (cerca de 30% desses casos). I.b.2. Estar no canal inguinal mas no ser palpado, como em testculos de pequenas dimenses em crianas obesas (cerca de 25% destes casos). I.b.3. Testculo ausente (cerca de 45% desses casos): - Agenesia testicular com ausncia de vasos deferentes; - Displasia testicular grave com hipotrofia gonadal acentuada; - Testculo evanescente atrofiado por complicaes vasculares, como toro do funculo espermtico.
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II - Quanto ao posicionamento do testculo criptrquido: II.a.Testculos intra-abdominais situados internamente ao orifcio inguinal interno; II.b.Testculos intracanaliculares situados entre os anis inguinais interno e externo; II.c.Testculos extracanaliculares situados entre o anel inguinal externo e o escroto; II.d.Testculos retrteis com posio predominantemente intraescrotal, deslocando-se com facilidade pelo reflexo cremastrico; II.e.Testculos deslizantes com posio predominante extraescrotal, mas que podem ser conduzidos ao escroto por manobras palpatrias; II.f.Testculos reascendidos quando reassumem posio extraescrotal aps perodo em que permaneceram adequadamente alojados no escroto; II.g.Testculos ectpicos situados fora do trajeto que devem percorrer do seu local de origem embrionria abdominal at a bolsa testicular. Situam-se anteriormente ao orifcio inguinal externo, no saco de Denis-Browne, na face interna da coxa, no perneo, na regio pr-pubiana, na raiz peniana, no hemiescroto contralateral etc.
MORBIDADES RELACIONADAS
I. Deficincia da espermatognese: provavelmente pela ao da temperatura mais elevada nas regies extraescrotais ou em decorrncia de fatores congnitos intrnsecos gnada. II. Degenerao maligna: 40 vezes maior nos testculos criptorqudicos comparada da populao normal; seminoma o tumor mais frequente. Correo da criptorquidia no elimina maior risco de acometimento tumoral, mas permite melhor observao da gnada para diagnosticar alteraes de forma ou de volume mais precocemente. III. Toro do funculo espermtico: h maior chance de ocorrer. IV. Efeitos estticos e psicolgicos negativos. V. Hrnias inguinais.
CAUSAS DE MIGRAO E DE DISTOPIA TESTICULAR

Sabe-se que, para ocorrer migrao gonadal adequada deve existir completa conformao das paredes abdominais, para gerar adequada presso intra-abdominal, produo e ao eficientes da MIS (substncia inibidora das estruturas mllerianas); fatores endcrinos sexuais ligados normalidade do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal; ao trfica do nervo leo-inguinal; estmulo determinado pela integridade epididimria; influncia trfica do gubernculo; e descendina, fator parcrino sintetizado pelo testculo e que influencia o desenvolvimento inicial do gubernculo. Contudo, apesar do conjunto dessas teorias, persistem falhas na explicao das fases da migrao testicular e suas irregularidades para justificarem os diferentes casos de distopias testiculares.
Tomografia computadorizada (TC) mais sensvel que a US para deteco de testculos intraabdominais, mas por ser mais dispendioso e utilizar radiao ionizante, tem pouca indicao clnica. Ressonncia magntica (RM) mais eficaz para testculos de localizao inguinal e pouco para testculos intra-abdominais. Seu custo elevado e a necessidade de anestesia para crianas reduzem sua indicao. Exames angiogrficos arteriografias e flebografias seletivas so exames de complexidade tcnica e morbidade elevada para crianas pequenas, sendo muito pouco indicados. V. Exames laboratoriais Avaliao cromossmica indica-se quando no for possvel identificar ambos os testculos e na associao hipospdia, pois a probabilidade de intersexualidade de at 50%. Estudos hormonais solicitados quando no se identificarem ambos os testculos e o caritipo for masculino para excluir a possibilidade de anorquia bilateral. - Dosagem de FSH basal: se estiver muito aumentado sugere anorquia. - Dosagem de testosterona: feita antes e aps estmulo com HCG, mostrar elevao hormonal aps administrao da gonadotrofina nos casos de presena testicular. Entretanto, pode no se elevar em testculos displsicos. - Dosagens de MIS e de inibina: positividade sugere presena testicular, mas ainda no fazem parte dos exames disponveis na clnica mdica habitual. Conclui-se que em testculos no palpados e no identificados com mtodos de imagem, bem como com avaliaes hormonais muitas vezes inconclusivas, a explorao cirrgica necessria, evitando-se manter uma gnada que poder ser detectada tardiamente, caso ocorra degenerao maligna.
AVALIAO DA DISTOPIA TESTICULAR

I. Dados de anamnese - Existncia de antecedentes familiares; - Referncia materna ao uso de esterides no perodo gestacional; - Antecedentes cirrgicos inguinais. II. Exame fsico - Realizado com a criana calma, em posio supina, sentada ou de ccoras, em ambiente aquecido, devendo ter o mdico os dedos lubrificados para palpao testicular. III. Condies especiais - Sndromes que se associam criptorquidia: Prunebelly, Kallman, etc. IV. Exames de imagem - Quando no se consegue a palpao testicular, mas com acurcia global de apenas 40%. Ultrassonografia (US) bom mtodo para detectar testculos canaliculares, no palpados por obesidade do paciente, ou intra-abdominais, junto ao anel inguinal interno. Demais testculos intraabdominais dependem da experincia do examinador e da conformao corprea do paciente.
TRATAMENTO
Posicionamento do testculo no escroto, que deve ser realizado logo aps a criana completar um ano de vida. Recentemente alguns autores preconizaram a cirurgia mais precocemente, ao redor de seis meses.
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Objetivos
Prevenir alteraes tissulares que provoquem infertilidade; melhorar o controle de alteraes relativas malignidade; reduzir riscos de toro do funculo espermtico e de traumas; tratar afeces associadas (hrnias presentes em at 90% dos casos); correo esttica; e prevenir problemas psicolgicos. tcnica de FowlerStephens (seco dos vasos espermticos), desde que se observe circulao sangunea adequada pelos vasos deferenciais. Os resultados adequados dessa cirurgia variam entre 74 a 95% para pr-pubianos. As complicaes em percentuais aproximados so: impossibilidade de se posicionar o testculo no escroto, 10%; atrofia gonadal por leso vascular, 7%; ascenso tardia do testculo, 3%; leso deferencial e leso do nervo lio-inguinal, 1%.
Figura 1 Orquidopexia sub-drtica por via inguinal.
Tipos de tratamento
Tratamento hormonal Indicaes para testculos extracanaliculares e retrteis. Contraindicaes para testculos ectpicos, recmnascidos e pacientes ps-puberais. Medicamentos: hormnio liberador da gonadotrofina (GnRH): libera LH pela hipfise, que estimular as clulas de Leydig a produzirem testosterona, que dever promover o descenso testicular. Tem a vantagem de ser administrada por via nasal, mas no disponvel no Brasil. Liberado na Europa, no tem a aprovao da Food and Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos. Sua eficcia pode atingir at 60% dos pacientes. Gonadotrofina corinica (HCG): atua diretamente sobre as clulas de Leydig para produzir testosterona. Administrado por via intramuscular na dose de 1.500 UI/m2 uma ou duas vezes por semana, sem ultrapassar a dose total de 15.000 UI, sob o risco de provocar soldaduras epifisrias ou alteraes histolgicas testiculares inapropriadas. Os resultados tambm atingem sucesso de at 60%, embora a taxa de reascenso testicular aps tratamento seja de 25%. Efeitos adversos: pilificao escrotal, aumento peniano, erees frequentes, aumento do peso corporal e do apetite e agressividade. Tratamento cirrgico: Padro-ouro para todos os casos, principalmente quando no houver indicaes para tratamento hormonal, ou este tiver falhado e, para todos os casos com hrnia associada. Denomina-se orquidopexia ou orquipexia. No existe contraindicao urolgica para esse tratamento. Cirurgia aberta (Figura 1): Realizada por inguinotomia, tem o cordo espermtico dissecado e liberado com o testculo. Caso no haja mobilidade suficiente para posicionar o testculo no escroto, a gnada dever ser colocada em posio mais caudal possvel para abordagem em segundo tempo cirrgico, ou emprega-se a
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Laparoscopia: ideal quando no se consegue palpar ou identificar com segurana, por mtodos de imagem, o testculo a ser tratado. Sua acurcia na localizao do testculo no palpado aproxima-se de 100%. Mediante os achados da laparoscopia, adota-se a seguinte conduta: a) para testculo ausente ou evanescente, interrompe-se o procedimento, podendo colocar uma prtese testicular; b) para testculo canalicular, interrompe-se o procedimento laparoscpico prosseguindo-se com orquidopexia aberta; e c) para testculo intra-abdominal, se tiver graus importantes de hipotrofia, realiza-se orquiectomia laparoscpica, mas se o testculo for vivel, procede-se a orquidopexia pela prpria via laparoscpica ou aberta. Orquidopexia laparoscpica obedece aos princpios da cirurgia aberta, liberando testculo, vasos sanguneos e deferente, mobilizando o testculo ao escroto (Figura 2). A tcnica de Fowler-Stephens pode ser empregada, com posicionamento testicular em mesmo tempo cirrgico, ou em procedimento subsequente, aps seis meses. O sucesso da orquidopexia laparoscpica atinge os valores: sem ligadura vascular: 97%; com Fowler-Stephens em 2 tempos: 88%; e em tempo nico: 74%.
Figura 2 Aspecto laparoscpico de testculo intra-abdominal.
Figura 3 Fimose clssica.
MALFORMAES GENITAIS
Fimose
Incapacidade de realizar a retrao do prepcio, impedindo exposio da glande (Figura 3).
Figura 4 Aderncia balanoprepucial.
Consideraes Cinquenta por cento dos recm-nascidos retraem o prepcio at o final do primeiro ano de vida e 89% at os trs anos. Incidncia de fimose entre os 6 a 7 anos de idade de 8% e de apenas 1% entre 16 a 18 anos.
Figura 5 Prepcio redundante.
Diagnstico Feito pelo exame fsico. Devem-se diferenciar os diagnsticos de fimose, de aderncia balanoprepucial (Figura 4) e de prepcio redundante (Figura 5).
Tratamento Tratamento clnico com esteroides tpicos mostram eficincia de aproximadamente 60%. Devem-se evitar manobras foradas de retrao prepucial. Tratamento cirrgico, denominado postectomia, deve ser considerado eletivamente para casos de fimose persistente aps os trs anos de vida. Crianas com balanopostites recorrentes ou ITU de repetio com anomalia do trato urinrio, tm indicao de tratamento cirrgico em qualquer idade. Para prepcios malformados a cirrgica esttica. No h indicao de tratamento cirrgico rotineiro da fimose para preveno de cncer de pnis.
Contraindicaes para cirurgia so coagulopatia, infeco local e anomalias congnitas penianas, como hipospdia, pnis curvo e pnis embutido. Indicaes no mdicas para cirurgia so de ordens religiosa e social. Uma modalidade de tratamento cirrgico com uso de dispositivos metlicos ou plsticos do tipo Plastibel.
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Micropnis
Criana com pnis morfologicamente normal, porm com suas estruturas de dimenses reduzidas e com comprimento inferior a dois e meio desviospadro abaixo da mdia esperada para a idade (Figura 6). Recm-nascidos a termo devem ter comprimento peniano de no mnimo 1,9 cm.
Figura 6 Micropnis.
Tratamento Com o endcrino pediatra, o tratamento realizado a reposio andrognica. O objetivo oferecer testosterona suficiente para crescimento peniano sem comprometimento sseo: enantato de testosterona 25 mg/ms IM por trs meses. Se houver insensibilidade ao tratamento andrognico, converso sexual controversa e deve ser discutida com os familiares precocemente.
Pnis envolvido (Webbed penis)

Haste peniana normal. rgo encoberto por estar envolvido pela pele escrotal. Tramento cirrgico com liberao peniana.
Pnis embutido (Concealed penis)

Haste peniana normal. Pnis embutido na gordura suprapbica pronunciada. Tratamento consiste em perda de peso pelo paciente ou em lipoaspirao pubiana.
Consideraes As causas mais comuns so idiopticas; secreo inadequada do hormnio liberador da gonadotrofina (GnRH), hipogonadismo hipogonadotrfico; falncia dos testculos na produo da testosterona, hipogonadismo hipergonadotrfico. Diagnstico Baseia-se na medida do comprimento peniano, que deve ser comparado com nomogramas padronizados. Deve-se dar especial ateno aos obesos e o exame da genitlia deve ser completo, inclusive com localizao e palpao dos testculos. Devem-se pesquisar causas hormonais centrais (hipotalmica/ hipofisria) e testiculares. A investigao deve ser realizada at a idade de um ano. Exames complementares Caritipo, avaliao da funo testicular antes e aps estimulao com HCG, glicemia, cortisol, funo tireoidiana e RM de crnio para avaliar a integridade do eixo hipotlamo-hipofisrio.
Pnis encarcerado (trapped penis)

Embora faa diagnstico diferencial com as condies de pnis de dimenses reduzidas, no malformao congnita, pois ocorre nas retraes prepuciais ps-postectomias. Correo se faz com reoperao cuidadosa.
Curvatura congnita do pnis

Curvatura ventral, dorsal ou lateral do pnis observada ao nascimento.
Consideraes Muitas vezes, associa-se hipospdia, epispdia e displasia do corpo cavernoso (Figura 7).
Diagnstico Curvatura isolada observada apenas quando submetida a ereo. Condio rara, observada em apenas 0,6%.
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Tratamento
Figura 7 Curvatura peniana.
- Hidrocele: tratamento conservador no neonato. Cirurgia aps dois anos, se necessrio. - Hrnia inguinal: tratamento cirrgico com abordagem contralateral na criana menor de um ano de idade; pode ter ndice de bilateralidade de 60%.
LEITURA RECOMENDADA
1. Francis X, Schneck M, Bellinger F. Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Jr ED, Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al (eds). Campbells urology. 8. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002. 2. Bloom DA. Symposium: What is the best approach to the nonpalpable testis? Contemp Urol. 1992;4:39.
Tratamento Tratamento cirrgico, indicado quando a curvatura maior que 60. A tcnica mais comum a da exrese de eventual componente de retrao do corpo cavernoso associada plicatura do corpo cavernoso na parte contralateral concavidade da curvatura.
3. Canavese F, Lalla R, Linari A. Surgical treatment of cryptorchidism. Eur J Pediatr. 1993;152(suppl 2):S43. 4. Grasso M, Buonaguidi A, Lania C, Bergamaschi F, Castelli M, Rigatti P. Postpubertal cryptorchidism: review and evaluation of the fertility. Eur Urol. 1991;20(2):126-8. 5. Batata MA, Whitmore WF Jr, Chu FC, Hilaris BS, Loh J, Grabstald H, et al. Cryptorchidism and testicular cancer. J Urol. 1980;124(3):382-7. 6. Whitaker RH. Management of the undescended testis. Br J Hosp Med. 1970;4:25. 7. Hrebinko RL, Bellinger MF. The limited role of imaging techniques in managing children with undescended testes. J Urol. 1993;150(20):458-60. 8. Pyorala S, Huttunen NP, Uhari M.A review and metaanalysis of hormonal treatment of cryptorchidism. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(9):2795-99. 9. Jordan GH, Winslow BH. Laparoscopic single stage and staged orchiopexy. J Urol. 1994;152(4):1249-52. 10. Elder JS. Abnormalities of the genitalia in boys and their surgical management. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AE, Craig AP (eds). Campbells urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007.
Hrnia inguinal e hidrocele

- Hidrocele: aumento do lquido entre as tnicas vaginais testiculares com ou sem comunicao com a cavidade abdominal. - Hrnia inguinal: decorre da persistncia do processo peritnio vaginal. - Incidncia em crianas nascidas a termo: hrnia, 1 a 3%; hidrocele 6%.
389
CaPtUlo
45
tumores Geniturinrios da Criana
Beatriz de Camargo Maria lcia de Pinho apezzato
INTRODUO
Nos ltimos anos, o prognstico das crianas portadoras de cncer melhorou significativamente. Esse progresso no aconteceu somente graas ao desenvolvimento de novos medicamentos, de radioterapia mais efetiva e de melhores tcnicas cirrgicas, mas tambm abordagem multidisciplinar envolvendo vrios especialistas para promover tratamento adequado em cada especialidade, sem se esquecer de considerar as caractersticas do tumor e da criana. Tumores geniturinrios que ocorrem na criana e no adolescente podem ser originrios do rim, do testculo, da prstata, da bexiga, da vagina e da suprarrenal. Tumor de Wilms ou nefroblastoma o tumor renal mais frequente. Tumores testiculares podem ser malignos ou benignos e os originrios na prstata, na bexiga e na vagina geralmente vm da musculatura esqueltica e correspondem aos rabdomiossarcomas (RMSs). Neuroblastoma o tumor originrio da suprarrenal mais frequente, mas tambm pode ocorrer carcinoma adrenal.
cia, e a extenso local, e presena de trombos na veia renal, cava inferior e/ou intracardaco. Na maioria das vezes a US permite o diagnstico correto. importante verificar tambm a funo do rim contralateral e excluir acometimento bilateral pela doena. Tomografia computadorizada (TC) com uso de contraste fornece essas informaes. Metstases pulmonares devem ser investigadas por meio de RX de trax e de TC. Sempre que possvel, leses pequenas devem ser biopsiadas para confirmar o diagnstico.
Tratamento
Tratamento do tumor de Wilms um exemplo de sucesso resultante da associao de esforos de equipes multidisciplinares integradas aos grupos cooperativos nos Estados Unidos e na Europa. O National Wilms Tumor Study (NWTS) foi fundado em 1969 e atualmente registra mais de 80% dos casos estimados nos Estados Unidos. Estudos da Socit Internationale dOncologie Pdiatrique ou Sociedade Internacional de Oncologia Peditrica (SIOP) tiveram incio em 1971, com a colaborao de diversos pases da Europa. O Grupo Cooperativo Brasileiro para Tratamento do Tumor de Wilms (GCBTTW) foi formado em 1978. Durante o primeiro estudo, registrou 25% dos casos estimados de tumor de Wilms no Brasil e mostrou que possvel organizar um grupo cooperativo em nosso pas com a colaborao de diversos profissionais da rea, interessados no progresso da oncologia peditrica. De modo randmico, mostramos a possibilidade de reduzir o custo do tratamento utilizando dose nica de actinomicina D. A sobrevida livre de doena em quatro anos foi semelhante em ambos os braos teraputicos. As crianas que receberam tratamento com dose nica de actinomicina D fizeram 1.921 visitas hospitalares a menos que aquelas que receberam o regime com doses fraccionadas.
TUMORES RENAIS
Tumores renais representam 5 a 10% dos cnceres na infncia. Dentre eles, 95% so embrionrios, denominados nefroblastoma ou tumor de Wilms. Existe uma pequena variao geogrfica na incidncia desses tumores, sendo mais raro no Japo e em Singapura e apresentando incidncia maior na Escandinava, em alguns pases da frica e no Brasil.
Diagnstico
A suspeita diagnstica comea no exame fsico e geralmente aparece como massa regular no flanco preenchendo a loja renal, podendo ultrapassar a linha mdia. A criana geralmente encontra-se em excelente estado geral e a massa palpada pelos prprios familiares ou em exame peditrico de rotina. Exames hematolgico e bioqumico e anlise de sedimento urinrio tipo I devem ser realizados. aconselhvel verificar a excreo urinria de catecolaminas (HVA, VMA e DOPA) para excluir diagnstico diferencial de massa de suprarrenal, o neuroblastoma. Ultrassonografia (US) abdominal deve ser o primeiro exame solicitado. Ele permite caracterizar a origem da massa, sua consistn392
Cirurgia
Como na maioria dos tumores slidos que aparecem na faixa etria peditrica, cirurgia fundamental no tratamento de nefroblastoma. Deve-se realizar nefrectomia do lado acometido por via abdominal. Todo o cuidado deve estar voltado para resseco completa do tumor, sem ruptura, pois se ela ocorrer, o tumor passa a ser
classificado como estdio III, com indicao de radioterapia abdominal para seu controle local. Amostragem ganglionar deve ser realizada para adequado estadiamento do tumor, mas no se indica linfadenectomia propriamente dita. Com as modernas tcnicas de imagem atualmente disponveis, explorao do rim contralateral para excluir bilateralidade no tem mais a importncia anteriormente atribuda e no mais indicada. Trombo em veia renal ou em veia cava inferior deve ser ressecado com o tumor. Nos caso de extenso at o trio, pode ser necessria a colaborao de equipe de cirurgia cardaca e de circulao extracorprea. Trombos aderidos ao vaso so considerados de estdio III. Cinco a dez por cento dos tumores de Wilms so bilaterais ou metacrnicos ao diagnstico. Para tumores bilaterais indica-se cirurgia conservadora com nefrectomias parciais ou mesmo enucleaes, com intuito de preservar a funo renal. Metstases pulmonares que no desaparecem completamente aps quimioterapia devem ser ressecadas. Indica-se radioterapia pulmonar para completar o controle da doena.
de cooperao entre colegas de diversas especialidades envolvidas no diagnstico e no tratamento da criana portadora de tumor de Wilms. O tratamento quimioterpico recomendado pela SIOP-2001 pode ser visto na Tabela 1.
Tabela 1 Recomendaes teraputicas do protocolo SIOP-2001
Baixo risco
Risco intermedirio Actinomicina + vincristina Actinomicina + vincristina +adriamicina Actinomicina + vincristina +adriamicina
Alto risco Actinomicina + vincristina + adriamicina 5 medicamentos + Radioterapia 5 medicamentos + Radioterapia
Estdio I
Estdio II
Actinomicina + vincristina
Estdio III
Actinomicina + vincristina
Fundamentos do protocolo atual

O atual protocolo da SIOP-2001 baseia-se em colaborao internacional com coleta de dados relevantes que permitam responder a perguntas de interesse clnico, importantes aos pacientes. Seus principais objetivos so manter estratificao de risco de acordo com a resposta pr-operatria, minimizar a toxicidade aguda e tardia, e estabelecer um banco de tumores para pesquisa de fatores prognsticos moleculares. O desenho do estudo e a logstica foram feitos de modo simples para facilitar a participao de vrios centros mundialmente. Os grupos ingls United Kingdom Children Cancer Group (UKCCG) e alemo Germany Society of Paediatric Oncology and Hematology (GPOH) uniram-se aos demais grupos j participantes dos estudos anteriores da Europa e participam do atual protocolo. Recentemente, o GCBTTW fez a mesma coisa e acreditamos que, desse modo, conseguiremos responder mais rapidamente s perguntas relevantes ao tratamento e ao prognstico, auxiliando significativamente as crianas portadoras de tumor de Wilms em todo o mundo. Grupos cooperativos contribuem muito para melhorar a sobrevida das crianas, identificam fatores prognsticos e so exemplo
Prognstico
Atualmente, 90% das crianas so curadas e o objetivo manter as altas taxas de sobrevida com a menor morbidade possvel, identificando os 10% que ainda no curamos para intensificar o tratamento. Em relao aos estadiamentos clnico, cirrgico e histolgico, crianas nos estdios I e II tm sobrevida em torno de 90%, enquanto aquelas nos estdios III e IV tm 70%. Muitos dos fatores prognsticos correlacionam entre si e se modificam de acordo com a evoluo do tratamento. Os dois fatores prognsticos mais importantes do tumor de Wilms ainda so estdio e histologia. Esse tumor caracteriza-se por sua enorme diversidade histolgica. Classicamente, descrito como tumor embrionrio trifsico no qual clulas blastematosas, mesenquimais e epiteliais esto presentes em propores. Esses trs elementos parecem recapitular vrios estgios da embriognese renal normal. Anaplasia foi descrita como o fator prognstico mais importante. Essa alterao, definida por Beckwith, apresenta trs caractersticas: figuras mitticas anormais tri/multipolares, aumento nuclear superior a trs vezes com relao s clulas adjacentes e hipercromasia nuclear.
393
Atualmente, acredita-se que o local da anaplasia mais importante do que sua quantidade. Denominase anaplasia difusa, considerada de pior prognstico, quando no localizada e/ou quando ultrapassa a cpsula tumoral. Aparece em vasos intra ou extrarrenais, no seio renal, em locais de transposio capsular, em gnglios ou em outros locais metastticos. Anaplasia ocorre em 5% dos casos e administrao de quimioterapia properatria no altera sua identificao. Ela corresponde a reas mais resistentes quimioterapia e no necessariamente agressividade tumoral. muito importante saber que tumores mais diferenciados tm prognstico melhor, porm no so quimiossensveis e muitas vezes no respondem quimioterapia pr-operatria. Isso no significa que tenhamos de agredir os pacientes com tumores que no responderam quimioterapia com agentes mais txicos, pois provavelmente no teremos melhor resposta. Sabe-se que tipos histolgicos com predomnio de epitlio e de estroma no respondem bem quimioterapia por serem mais diferenciados. Tumor com predomnio blastematoso geralmente responde melhor aos agentes quimioterpicos, mas a persistncia de blastema aps quimioterapia significa resistncia e pior prognstico. Esses dados sugerem que tumores viveis com predomnio de clulas epiteliais ou estromais apresentam melhor prognstico e podem ser candidatos a reduzir o tratamento. Tumor com predomnio blastematoso aps administrao de quimioterapia sugere falta de resposta, pois o componente blastematoso geralmente mais quimiossensvel e, portanto, necessita de tratamento mais agressivo. A SIOP props nova classificao baseada nesses dados, que ser utilizada no novo protocolo.
Estadiamento
Estadiamento sempre clnico, cirrgico e patolgico (Quadro 1) e os fatores importantes para isso so: - Seio renal: infiltrao do seio renal deve ser sempre considerada estdio II. - Ruptura tumoral: atualmente, qualquer ruptura localizada no flanco ou disseminada no peritnio deve ser considerada estdio III. No h distino entre ruptura localizada ou disseminada como havia anteriormente. - Qualquer bipsia prvia considerada estdio III. - Gnglios linfticos: qualquer localizao positiva deve ser considerada estdio III; para estdio I os linfonodos devem ser examinados e negativos. Falta de amostra de linfonodos prejudica o estadiamento e nunca deve ser considerado estdio I (exceo: quando recebe tratamento pr-operatrio com quimioterapia). - Aps tratamento quimioterpico: linfonodos necrticos e/ou com alteraes quimioterpicas devem ser considerados positivos. importante distinguir linfonodos inflamatrios de necrticos e/ou com alteraes induzidas pela quimioterapia. Atualmente, anlises moleculares so muito investigadas. Inmeras anormalidades cromossmicas so associadas a pior prognstico nos tumores de Wilms, porm nenhuma foi utilizada para estratificar o tratamento. Essas anormalidades incluem perda do alelo nas regies dos cromossomos 16q, 1p, 22q, mutao ou expresso da protena p53, atividade da telomerase, ganho do 1q, expresso do TRKb e alguns genes de resistncia a mltiplos medicamentos. Observou-se perda da heterozigose no cromossomo 16q em 17%
Quadro 1 Estadiamento clnico-cirrgico-patolgico para tumores de Wilms
Estdio I - Tumor limitado ao rim completamente extirpado, superfcie da cpsula renal intacta Estdio II - Tumor estende-se alm do rim, mas completamente extirpado. Existe extenso regional: penetrao atravs da cpsula renal nos tecidos perirrenais. Vasos extrarrenais podem estar infiltrados ou conter trombos soltos, no aderentes e totalmente retirados. Nenhum gnglio pode estar comprometido Estdio III - Tumor residual confinado ao abdome; um dos seguintes itens pode ocorrer: - linfonodos comprometidos no hilo, cadeias periarticas ou outros - ruptura tumoral tanto localizado como disseminada - implantes peritoneais - vasos com mbolo tumoral aderente a ntima, no totalmente ressecado - tumor no completamente ressecado - bipsia prvia Estdio IV - Mettases hematognicas (pulmo, fgado, osso e crebro)
394
e perda da heterozigose no cromossomo 1p em 12% dos tecidos tumorais e essas alteraes relacionavamse com o prognstico. Sobrevida livre de recorrncia foi significativamente mais baixa quando se observou perda da heterozigose no cromossomo 16q e com significncia no limite quando houve perda da heterozigose no cromossomo 1p.
seada nos critrios de Shimada e amplificao do oncogene n-myc.
Tratamento
A cirurgia o tratamento de escolha sempre que a doena for localizada e o tumor for passvel de resseco. um tumor altamente sensvel a quimioterapia, administrada para torn-lo ressecvel e eliminar focos metastticos; mas a recidiva frequente. Quimioterapia com quatro agentes (cisplatina, doxorrubicina, vincristina e ciclofosfamida) o esquema mais utilizado. Transplante autlogo de medula ssea a opo teraputica recomendada pacientes com doena avanada que responderam bem quimioterapia inicial e tiveram seu tumor primrio ressecado.
TUMORES DE ADRENAL
Neuroblastoma o tumor de suprarrenal mais frequente na criana, enquanto carcinoma de suprarrenal bem mais raro. Neuroblastoma pode desenvolver-se em qualquer local do sistema nervoso simptico e sua incidncia mais comum no abdome, na glndula suprarrenal ou em gnglios simpticos retroperitoniais. Cerca de 30% surgem nos gnglios cervicais, torcicos ou plvicos.
Estadiamento
O sistema clssico utilizado o estadiamento de Evans, baseado na extenso da doena determinada pelo exame fsico, avaliao radiolgica, e exame da medula ssea, sem considerar, entretanto, a ressecabilidade do tumor em casos de doena localizada. Com a finalidade de comparar resultados internacionais, criou-se um sistema denominado Internacional Neuroblastoma Staging System (INSS), atualmente utilizado pela maioria dos centros (Tabela 2). Esse estadiamento considera a ressecabilidade do tumor e, portanto, pode diferir entre instituies. Recentemente, o grupo props um sistema de estadiamento com classificao de riscos denominado International Neuroblastoma Risk Group Staging System (INRGSS). Esse sistema baseiase em fatores de risco definidos por imagem (Tabelas 3 e 4). O mesmo grupo criou tambm um sistema de critrio de resposta teraputica, o International Neuroblastoma Response Criteria (INRC), e uma classificao patolgica, a International Neuroblastoma Pathology Classification (INPC). Todas essas classificaes visam possibilitar comparaes de resultados entre diversas instituies e diversos protocolos.
Diagnstico
Os locais mais comuns de metstases hematognicas so medula ssea, osso, fgado e pele. Neuroblastoma abdominal normalmente aparece como massa abdominal dura e fixa. Pode produzir compresso da medula espinhal e de razes nervosas, estendendo-se para dentro dos forames neurais. muito comum surgir com doena metasttica e estado geral comprometido com febre, irritabilidade, atraso de crescimento, dor ssea, ndulos subcutneos azulados, proptose orbitria e equimose periorbitria. Sndrome do opsomioclono (movimentos oculares caticos, mioclonus e ataxia) pode ser um sinal inicial do neuroblastoma. Seu comportamento peculiar, com regresso espontnea em alguns casos, mas pode evoluir mal apesar do tratamento agressivo. Dosagens srica e urinria de catecolaminas e seus metablitos (cido vanilmandlico e cido homovanlico) so utilizados como marcadores tumorais de neuroblastoma, sendo importantes ferramentas para diagnstico e para acompanhamento clnico dos pacientes.
Prognstico
O prognstico do neuroblastoma depende de fatores clnicos, laboratoriais e biolgicos, como idade do paciente, estdio clnico, histologia ba-
TUMORES TESTICULARES
Tumores testiculares so raros na infncia, correspondendo a 2% dos tumores slidos. Embora tumores na adolescncia assemelhem-se aos tumores que ocor395
Tabela 2 Sistema internacional de estadiamento para neuroblastoma
Estdio 1 Estdio 2A Estdio 2B Estdio 3 Estdio 4 Estdio 4S
Tumor localizado confinado rea de origem, completamente ressecado, com ou sem restos microscpicos, linfonodos ipsilaterais e contralaterais histologicamente negativos Tumor unilateral com resseco incompleta, linfonodos ipsilaterais e contralaterais histologicamente negativos Tumor unilateral com resseco completa ou incompleta, linfonodos ipsilaterais positivos e contralaterais histologicamente negativos Tumor ultrapassando a linha mdia com ou sem linfonodos regionais ou tumor unilateral com linfonodos contralaterais positivos ou ainda tumor de linha mdia com linfonodos bilaterais positivos Disseminao do tumor a linfonodos distantes, osso, medula ssea ou outros rgos Tumor primrio como definido nos estdios 1 ou 2 com disseminao restrita ao fgado, pele e/ou medula ssea
Tabela 3 Fatores de risco definidos por imagem (IDRF) para neuroblastoma
Pescoo
Tumor comprimindo/invadindo cartida e/ou artria vertebral e/ou veia jugular Tumor estendendo-se base do crnio Tumor comprimindo/invadindo plexo braquial/veias subclvias e/ou vertebral e/ou artria cartida Tumor comprimindo a traqueia Tumor comprimindo/invadindo aorta e/ou grandes vasos Tumor comprimindo a traqueia e/ou o brnquio principal Tumor de mediastino inferior infiltrando a juno costo-vertebral entre T9 e T12 Derrame pleural com ou sem clulas malignas Tumor invadindo a aorta e/ou a veia cava Tumor infiltrando a porta Tumor infiltrando ramos da artria mesentrica Tumor comprimindo a artria mesentrica superior/celaca Tumor invadindo pedculos renais Tumor comprimindo a aorta e/ou a veia cava e/ou os vasos ilacos Tumor plvico atravs do nervo citico Ascites com ou sem clulas malignas Qualquer localizao Pericrdio, diafragma, rim, fgado, duodeno-pncreas, mesentrio e outros
Juno crvico-torcica
Trax
Traco-abdominal
Abdome/pelve
Tumores de coluna com sintomas de compresso Envolvimento/infiltrao de rgaos/ estruturas adjacentes
Tabela 4 Sistema internacional de grupos de risco para neuroblastoma (INRGSS)
Estdio L1
Tumor locorregional no envolvendo estruturas vitais como definido nos fatores de risco por imagem Tumor locorregional com um ou mais fatores de risco definido por imagem Metstases a distncia (exceto Ms) Doena metasttica limitada pele e/ou ao fgado e/ou medula ssea em crianas abaixo de 18 meses de idade
Estdio L2 Estdio M Estdio Ms
rem em adultos, a faixa pr-puberal difere em relao incidncia, manifestao clnica, histopatologia e ao prognstico. A maioria ocorre em crianas com menos de trs anos de idade e 80% so malignos. Podem originar-se de clulas germinais e do estroma ou de tecidos mesenquimais componentes do cordo espermtico. Aproximadamente 75% so tumores de clulas germinativas e dois teros deles so tumores de seio endodrmico. Vinte por cento so teratomas maduros e o restante seminomas e tumores embrionrios mistos. Outros tumores malignos dos quais devemos lembrar
396
no diagnstico diferencial so RMS paratesticular e infiltrao testicular por linfomas e por leucemias.
(envolvendo trato geniturinrio e sistema nervoso central) e outras condies genticas, incluindo neurofibromatose tipo 1.
Diagnstico
Um fator predisponente importante a criptorquidia. Risco de cncer testicular estimado em 10 a 50 vezes mais alto se houver criptorquidia. Localizao do testculo tambm importante: o risco de malignidade em testculo abdominal seis vezes maior que em testculo com localizao inguinal.
Prognstico
Prognstico de crianas com RMS localizado melhorou dramaticamente desde a introduo do tratamento multimodal coordenado. As taxas de cura melhoraram de 25% no incio da dcada de 1950, quando quimioterapia com diversos medicamentos foi recomendada pela primeira vez, para aproximadamente 70% nos anos mais recentes. Abordagem multimodal com cirurgia, quimioterapia e radioterapia necessria para tratamento do RMS. O tempo ideal e intensidade dessas trs modalidades de tratamento devem ser planejados de acordo com fatores prognsticos e efeitos tardios do tratamento. Dependendo do tipo histolgico, existem duas formas principais de RMS: subtipo embrionrio (que corresponde a aproximadamente 80% dos casos) e o subtipo alveolar (15 a 20%). Fatores de risco mais importantes so estdio, stio e histologia. A localizao bexiga/prstata considerada de pior prognstico e a paratesticular de melhor prognstico. Tamanho do tumor tem impacto prognstico semelhante ao encontrado nos sarcomas de partes moles. Mais recentemente, a idade foi reconhecida como fator preditivo de sobrevida. Crianas com menos de dez anos tm resultado pior. Ainda em relao ao prognstico importante ressaltar que uma avaliao precisa necessria para garantir que pacientes com bom prognstico no sejam supertratados e para identificar os que requerem abordagem mais agressiva: histologia, estadiamento (grupo IRS), envolvimento linfonodal, stio, tamanho tumoral e idade do paciente so identificados como fatores prognsticos maiores. Regimes de quimioterapia baseados em combinaes VAC (vincristina, actinomicina D e ciclofosfamida) ou IVA (ifosfamida, vincristica e adriamicina) parecem igualmente eficazes e podem ser considerados como regime de referncia para a maioria das crianas com RMS. O tratamento local parte fundamental do tratamento de RMS, mas as vantagens e as desvantagens da cirurgia agressiva e/ou radioterapia devem ser
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Tratamento
Tratamento sempre cirrgico por via inguinal. Nunca se deve efetuar orquiectomia por via escrotal. Em criana, a incidncia de comprometimento de linfonodos retroperitoneais rara, no se justificando linfadenectomias profilticas de rotina. Os principais marcadores biolgicos so alfafetoprotena e a betagonadotrofina. Tumores com elementos do saco vitelino produzem esses marcadores. Atualmente, indica-se quimioterapia para tumores com disseminao local e/ou a distncia. Os medicamentos mais utilizados so cisplatina, etoposide, bleomicina e vinblastina. Tumores paratesticulares so geralmente de origem mesenquimal, denominados RMSs paratesticulares.
TUMORES DE BEXIGA E DE PRSTATA

RMSs so tumores que ocorrem na bexiga e na prstata de crianas. Dentre esses, 20% tm localizao geniturinria. So sarcomas de partes moles originrios da musculatura esqueltica. a forma mais comum de sarcoma de partes moles em criana e em adultos jovens, correspondendo a aproximadamente 4 a 5% de todas as malignidades na infncia, com incidncia anual de 5,3 milhes de crianas menores de 15 anos de idade.
Diagnstico
O pico de incidncia visto na infncia precoce, com mediana de idade ao diagnstico de cerca de cinco anos. Meninos so mais afetados que meninas. Fatores genticos podem ter papel importante, como mostra a associao entre RMS e sndrome de cncer familiar (Li Fraumeni), anormalidades congnitas
pesadas com relao aos efeitos tardios para crianas mais jovens. A cirurgia conservadora recomendada e preciso experincia para selecionar crianas para quem a cirurgia pode ser o nico tratamento necessrio. Embora seja possvel curar cerca de 30% das crianas sem radioterapia, somente naquelas com tumores embrionrios completamente ressecados, poder se dispensar esse tratamento. A classificao de risco utilizada no protocolo do grupo europeu pode ser vista na Tabela 5.
Estadiamento
Os sistemas de estadiamento mais usados so TNM pr-tratamento e Intergroup Rhadomyosarcoma study - USA (IRS) ps-operatrio. Entretanto, com a evoluo do tratamento e os novos resultados de estudos, categorizao mais complexa tem sido usada. Estudos de biologia molecular tm identificado duas alteraes cromossomicas caractersticas no RMS: translocao cromossomal recproca t(2;13) (q35; q14) ou t(1;13) (p36;q14) no tipo alveolar e perda gentica no cromossoma 11p15.5 no tipo embrionrio.
Patologia
Tratamento
Controle local necessrio para curar criana com RMS localizado, o que pode ser alcanado com cirurgia e/ou radioterapia. Abordagem conservadora recomendada e resseco tumoral ou irradiao geralmente realizada, considerando-se a capacidade da quimioterapia em reduzir o volume do tumor. Os regimes mais usados so VAC (vincristina, actinomicina D e ciclofosfamida), VACA (VAC mais adriamicia alternando com actinomicina D), IVA (como VAC, mas com ifosfamida substituindo ciclofosfamida) e VAIA (IVA com adriamicina alternando com actinomicina D). Grupos cooperativos tm papel importante no desenvolvimento de novas estratgias. Os papis da radioterapia, da cirurgia e da quimioterapia nos diferentes grupos de risco tm sido explorados numa srie de estudos clnicos multicntricos no mundo todo.
- Favorvel: todos os RMS embrionrios, de clulas fusiformes e botrioide. - Desfavorvel: todos os RMS alveolares (includo a variante alveolar slida).
Estdio ps-cirrgico
- Grupo I: resseco completa primria (R0). - Grupo II: doena microscpica residual (R1) ou resseco completa primria com N1. - Grupo III: doena residual macroscpica (R2).
Stio
- Favorvel: rbita, GU no bexiga e prstata (isto , paratesticular e vagina/tero) e C&P no para menngeo. - Desfavorvel: todos os outros stios (paramenngeo, extremidades, GU bexiga e prstata e/ou outros stios).
Tabela 5 Estratificao de risco para crianas e para adolescentes portadores de rabdomiossarcoma no metasttico
Grupo de risco Baixo risco Risco padro
Subgrupo A B C D E
Patologia Favorvel Favorvel Favorvel Favorvel Favorvel Favorvel Desfavorvel* Desfavorvel
Estdio ps-cirrgico I I II, III II, III II, III I, II, III I, II, III I, II, III
Stio QQ QQ Favorvel Desfavorvel Desfavorvel QQ QQ QQ
Estdio linfonodal N0 N0 N0 N0 N0 N1 N0 N1
Tamanho e idade Favorvel Desfavorvel QQ Favorvel Desfavorvel QQ QQ QQ
Alto risco
F G
Risco muito alto
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Estdio linfonodal (de acordo com a classificao TMN, ver apndice A1 e A5)
- N0: sem envolvimento de linfonodo clnico ou patolgico. - N1: com envolvimento de linfonodo clnico ou patolgico.
Tamanho e idade
- Favorvel: tamanho tumoral (mximo) 5 cm e idade <10 anos. - Desfavorvel: todos os outros (isto , tamanho >5 cm ou idade = 10 anos).
LEITURA RECOMENDADA
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399
400
CaPtUlo
46
laparoscopia Urolgica
tiago Moura Rodrigues lsias nogueira Castilho
INTRODUO
A ideia de explorar a cavidade abdominal por meio de instrumentos endoscpicos centenria. Foi descrita pela primeira vez pelo mdico alemo Kelling, em 1901, cuja tcnica compreendia insuflar, por meio de puno percutnea com agulha, ar ambiente filtrado no abdome de ces anestesiados e, a seguir, introduzir na cavidade peritoneal um cistoscpio de Nitze. Ele chamou seu mtodo de celioscopia, vislumbrou suas potencialidades em medicina, mas no descreveu sua aplicao em seres humanos. Em 1910, o sueco Jacobeus, utilizando essencialmente a mesma tcnica, foi o primeiro a realizar laparoscopia e toracoscopia em seres humanos. Ressaltou a relativa inocuidade do procedimento e dois anos depois, descreveu os achados clnicos de 115 pacientes. Aos poucos, a tcnica laparoscpica foi se desenvolvendo na Europa graas a pequenas contribuies de diversos mdicos, de engenheiros e de alguns acontecimentos fortuitos. O hngaro Janus Veress desenvolveu uma agulha com ponta retrtil, hoje conhecida universalmente como agulha de Veress, para provocar atelectasia pulmonar sem risco de lesar o parnquima pulmonar. Sua inteno era tratar tuberculose pulmonar, mas sua inveno passou para a histria porque algum interessado em laparoscopia percebeu sua grande utilidade e a trouxe para o campo da interveno laparoscpica. Em 1952, os franceses Fourestier, Gladu e Valmire desenvolveram um novo mtodo de transmisso de luz atravs de uma haste de quartzo, o que no s melhorou muito a qualidade de iluminao, mas reduziu drasticamente os riscos de leses trmicas e eltricas que o sistema, at ento em uso, promovia, que era o do bulbo incandescente na extremidade do endoscpio. No mesmo ano, Hopkins e Kapany, na Inglaterra, introduziram a fibra ptica para endoscpios e um novo sistema de lentes. Essas duas contribuies europeias forneceram as ferramentas que faltavam ao estabelecimento de todas as tcnicas endoscpicas, notadamente a laparoscopia. O alemo Kurt Semm, engenheiro e mdico, deu contribuies to extraordinrias laparoscopia a partir dos anos 1970, que talvez merea o ttulo de pai da laparoscopia moderna. Ele desenvolveu o insuflador automtico de gs carbnico (CO2), hoje universalmente utilizado, bisturis eltricos, pinas de hemostasia
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adaptados laparoscopia, fios e materiais de sutura, alm de incontveis instrumentos que propiciaram o incio da laparoscopia intervencionista de fato, no s diagnstica. As tcnicas de apendicectomia, de lise de bridas, de ligadura tubria e muitas outras foram sistematizadas por Semm. Nos anos 1980, graas miniaturizao das cmeras de vdeo feita pelos japoneses, o sonho dos pioneiros materializou-se a videolaparoscopia. No final dos anos 1980, graas ao desenvolvimento tecnolgico, colecistectomia laparoscpica foi introduzida no arsenal teraputico da gastrocirurgia e mudou drasticamente a prpria especialidade. O bero dessa extraordinria inovao foi novamente a Europa, com os franceses Mouret e Dubois. O relacionamento da urologia com a laparoscopia teve incio mais tardio em comparao com a gastrocirurgia e a ginecologia. O marco histrico da introduo da tcnica laparoscpica em urologia foi assinalado por Cortesi et al., que em 1976 publicaram sobre um caso de laparoscopia propedutica num jovem de 18 anos com criptorquidia bilateral. Exame laparoscpico revelou dois testculos intra-abdominais. Entretanto, a introduo definitiva, incontestvel e consagradora em urologia foi realizada nos Estados Unidos em 1990 por Clayman et al., que fizeram nefrectomia inteiramente laparoscpica numa paciente octagenria, portadora de oncocitoma, com absoluto sucesso. Esses autores superaram trs dificuldades tcnicas, at ento existentes, com muita elegncia: tratamento do pedculo renal, ensacamento do rim dentro da cavidade abdominal e morcelao da pea. Tambm a Clayman e ao seu grupo devemos um tributo pela sistematizao de outros procedimentos e pela divulgao extremamente didtica de seu trabalho. Os anos 1990 foram o perodo de estabelecimento definitivo da laparoscopia em urologia. Mesmo entre os mais cticos e crticos impossvel negar a enorme contribuio que a tcnica laparoscpica trouxe especialidade, fato claramente expresso pelas centenas de estudos publicados em peridicos e em livros oriundos de todas as partes do mundo nos ltimos dez anos. No Brasil, os primeiros trabalhos associando laparoscopia e urologia surgiram em 1985. Oriundos de grupos independentes, utilizaram laparoscopia propedutica em casos de criptorquidia. Outras contribuies nacionais
foram feitas recentemente, o que revela o amadurecimento da laparoscopia urolgica em nosso meio. Junto induo anestsica, realizamos rotineiramente: - dose de antibitico profiltico; - tricotomia, quando necessria; - insero de sonda vesical de demora; - insero de sonda orogstria, dispensvel em procedimentos extraperitoneais, retirada imediatamente ao final do procedimento; - posicionamento e fixao do paciente mesa cirrgica.
PRTICA LAPAROSCPICA
Consideraes gerais
Princpios pr-operatrios:
Seleo de pacientes e contraindicaes: No so todos os pacientes que podem ou devem ser submetidos videolaparoscopia. As nicas contraindicaes absolutas so incapacidade tcnica da equipe para realizar o procedimento e falta de equipamentos. A seleo de pacientes tambm depende, necessariamente, da experincia do servio de anestesia, disponibilidade de recursos hospitalares para eventuais complicaes e de instrumental, da aceitao formal e dos aspectos psicolgicos e econmicos do paciente. Todos os outros fatores de risco devem ser considerados ao se indicar ou no a via laparoscpica. So eles: distenso abdominal importante, peritonite generalizada, infeco extensa da parede abdominal, coagulopatia no corrigida ou incorrigvel, hrnias muito volumosas de parede abdominal (que impeam a criao de pneumoperitnio eficaz), obesidade mrbida (que supere as possibilidades tcnicas existentes atualmente quanto ao comprimento dos instrumentos), instabilidade hemodinmica e insuficincia cardiorrespiratria severa. Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica so os que menos toleram o pneumoperitneo. Existem situaes que dependem da ousadia e da experincia do cirurgio, como emprego da via extraperitoneal num paciente j operado naquela regio, ascite, grandes aneurismas de aorta e presuno de dificuldades muito grandes decorrentes de doenas inflamatrias, como pielonefrite xantogranulomatosa ou pionefrose. Preparo pr-operatrio: A maioria dos procedimentos urolgicos laparoscpicos dispensa preparos especficos. Em nosso servio, basicamente orientamos a ingesto de dieta lquida sem resduos na antevspera e jejum nas oito horas que antecedem o procedimento. No necessria a realizao rotineira de preparo intestinal. Uso de laxantes osmticos (PEG e manitol) pode promover distenso gasosa do intestino delgado, aumentando o risco de leses iatrognicas e dificultando a visibilizao das estruturas.
Princpios tcnicos gerais

Equipamentos
A cirurgia laparoscpica atingiu alto nvel de desenvolvimento, principalmente em funo dos avanos ocorridos com instrumentao. Equipamentos laparoscpicos podem ser classificados essencialmente em materiais do sistema de insuflao, sistemas ticos, trocartes e instrumentos cirrgicos auxiliares. O equipamento bsico consiste de monitor e de cmera de vdeo, insuflador automtico de CO2, fonte de luz, videocassete, pticas de 5 a 10 mm, agulha de Veress, cnula de Hasson, trocartes de calibres variados, pinas retas e curvas, portaagulhas, clipadores, grampeadores, tesouras, aspirador e bisturi eltrico. Antes de iniciar o procedimento esses materiais bsicos devem ser vistoriados. fundamental que, na sala, a caixa completa de materiais para cirurgia esteja aberta para o caso de eventual necessidade de converso imediata do procedimento. O armrio de laparoscopia deve ser colocado em frente ao cirurgio, distante cerca de 60 cm da mesa operatria e abrigar essencialmente o monitor, o aparelho de insuflao, a fonte de luz, a cmera e o sistema de gravao e de documentao do procedimento. Esses equipamentos devem ser dispostos em posies estratgicas no armrio vertical, de modo que o cirurgio monitore as variaes de presses intracavitrias durante o procedimento. Para procedimentos mais elaborados, pode ser necessrio instrumental mais especfico, como bisturi ultrassnico, laser, hidrodissector e uma infinidade de outros instrumentos que a indstria vem produzindo incessantemente, alguns absolutamente dispensveis no s por serem inteis, mas principalmente caros. - Posicionamento do paciente: para cirurgias no retroperitnio alto (nefrectomia, suprarrenalectomia,
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bipsia renal etc.) a posio depende da via de acesso. Para acesso retroperitoneal, o paciente fica em decbito lateral total (90), como que para lombotomia. O cirurgio fica ao lado do auxiliar e ambos ficam de frente para o dorso do paciente. Para acesso transperitoneal, o paciente fica em decbito dorsal com 30o de inclinao em relao ao plano horizontal. Cirurgio e auxiliar ficam de frente para a cicatriz umbilical do paciente, com o monitor do lado oposto (Figura 1 e 2). O paciente fica em decbito dorsal horizontal com
Figura 1 Posicionamento para cirurgia do retroperitoneo alto por retroperitoneoscopia.
Figura 3 Posicionamento para cirurgia da regio plvica.
Figura 2 Posicionamento para cirurgia do retroperitoneo alto por via transperitoneal.
os dois membros superiores ao longo do corpo quando a regio a ser operada a plvica (linfadenectomia plvica, prostatectomia radical, cistectomia, varicocelectomia, exrese de vesculas seminais etc.), quer o acesso seja trans ou extraperitoneal. Cirurgio e auxiliar ficam um em frente ao outro, ambos olhando o monitor, que fica aos ps do paciente(Figura 3). As possveis variaes de posio do paciente, da
equipe e do equipamento so muitas, dependendo no s da experincia acumulada, mas tambm da patologia e do nmero de auxiliares. Como regra, deve-se dispensar ateno rigorosa ao correto posicionamento do paciente, protegendo reas de contato com almofadas e evitando distenses de membros, entre outros. Mau posicionamento, alm de dificultar o ato cirrgico, tem implicaes fisiolgicas importantes do ponto de vista anestsico. - Confeco do espao: a via de acesso pode ser transperitoneal ou extraperitoneal. Na transperitoneal, por meio de uma agulha de ponta retrtil especial (agulha de Veress) ou de uma cnula de Hasson (laparoscopia aberta), o gs CO2 (ou outro gs apropriado, como N2O) insuflado na cavidade peritoneal at a presso inicial de 15 a 20 mmHg, que depois pode ser reduzida para cerca de 12 mmHg. Com alguns litros de gs na cavidade, introduz-se o primeiro trocarte com uma tica de 2,5 mm ou de 10 mm, de 0o ou de 30, conforme a cirurgia proposta, e inicia-se a inspeo da cavidade. Os demais trocartes so inseridos sob viso direta. Via extraperitoneal, no retroperitnio alto ou no espao de Retzius, implica na criao do espao de trabalho por meio de disseco digital auxiliada ou no por balo dissector, como um dedo de luva amarrado a uma sonda plstica. O espao geralmente reduzido, de 1 a 2 litros, em relao ao espao da via transperitoneal, que de 4 a 6 litros no adulto. Ao contrrio do transperitoneal, o acesso extraperitoneal muito difcil de ser feito quando o retroperitnio ou o espao de Retzius no so virgens. O mais recomendvel que no seja utilizado quando houver cirurgia anterior ou antecedente de processo inflamatrio importante. Fibrose local aumenta os riscos
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de acidentes e de leses vasculares ou viscerais durante o processo de dilatao (Figura 4).
Figura 4 - Obteno do acesso para retroperitoneoscopia: a) criao do espao por digito disseco romba; c) introduo dos trocartes sob controle ttil; d) m. psoas nico ponto de referncia do espao retroperitoneal.
Procedimentos especficos
Cirurgias renais Doenas benignas
Insero dos trocartes: o primeiro trocarte, geralmente de 5 mm ou de 10 mm, deve ter a ponta retrtil para evitar acidentes de puno. Ao ser inserido no abdome, nele se introduz uma ptica de calibre correspondente. Os demais trocartes, em nmeros e calibres dependentes da necessidade de cada procedimento e da preferncia do cirurgio, so inseridos sob viso direta, distantes pelo menos 10 cm uns dos outros (para no haver cruzamento de pinas) e todos apontados regio a ser dissecada. Alm do trocarte da tica, de dois a cinco podem ser inseridos, dependendo da complexidade da cirurgia e da experincia do cirurgio (Figura 5).
Figura 5 Pontos de referncia para obteno do acesso laparoscpico: a) cirurgias do retroperitoneo alto por via transperitoneal; b) cirurgias do retroperitoneo alto por retroperitoneoscopia; c) cirurgias plvicas. sicionamento para cirurgia da regio plvica.
Doenas renais benignas so ideais para cirurgia laparoscpica, em funo da morbidade significativa das incises lombares e subcostais necessrias para sua correo por meio de abordagem convencional. Dessa forma, nefrectomia simples, heminefrectomia, marsupializao de cistos renais e nefropexia so plenamente factveis por via laparoscpica. Nefrectomia simples: nefrectomia laparoscpica por doena benigna est longe de ser simples, j que as condies do rim doente geralmente so precrias e dificultam o procedimento em funo do processo inflamatrio ou fibrtico adjacente. So indicaes de nefrectomia: rim funcionalmente excluso associado dor, infeco, hematria ou hipertenso; doena renal policstica; rim multicstico displsico; e tumores benignos volumosos (angiomiolipoma). As indicaes so exatamente as mesmas da nefrectomia simples convencional, mas existem situaes de maior risco que exigiro mais experincia cirrgica, como as doenas renais inflamatrias. Heminefrectomia: remoo cirrgica de um polo renal no funcionante, como observado nas duplicaes completas do sistema coletor. Excluso de uma unidade renal geralmente ocorre em associao com ectopia ureteral. Nos casos de ectopia ureteral ou de refluxo associado, o ureter deve ser removido o mais baixo possvel para prevenir infeco do coto ureteral. Cistos renais: a maioria dos cistos renais simples no exige tratamento cirrgico. De fato, exceo de cistos com localizao peripilica, raramente quadros de dor, de hematria ou de compresso do sistema coletor podem ser atribudos ao cisto. So opes de tratamento as punes percutneas com instilao de substncias esclerosantes e sua decorticao laparoscpica, cujos resultados so superiores. Nefropexia: fixao do rim na fscia retroperitoneal realizada para prevenir rotao ou ptose renal, que se manifesta como dor lombar intermitente que melhora em decbito ou que resulta em obstruo ou em isquemia renal. Nefrectomia laparoscpica de doador renal: ne-
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frectomia de doador renal factvel por via laparoscpica. O caso ideal para ser operado por laparoscopia o de doador do rim esquerdo j que a veia renal esquerda mais longa, com artria renal nica e hbito corporal normal. Alguns autores recomendam as seguintes medidas para proteo do enxerto: operar o mximo de tempo possvel com presso de pneumoperitneo de 10 mmHg, evitando presses superiores a 15 mmHg; evitar excesso de energia trmica se possvel utilizar bisturi ultrassnico; retirar manualmente o enxerto, em vez de utilizar dispositivo extrator; administrar 2 doses de manitol a primeira ao incio da disseco arterial e a segunda antes de rebater medialmente o rim; administrar furosemida; e reduzir o pneumoperitneo para 0 mmHg por 5 a 10 minutos antes da ligadura da artria renal.
Cncer renal
Nefrectomia radical: nefrectomia radical laparoscpica est bem-estabelecida e continua ganhando popularidade, com tendncia de ser considerada como padro-ouro para pacientes com doena confinada (T1 e T2). factvel tanto por via transperitoneal quanto retroperitoneal. Retroperitoneal permite acesso mais rpido s estruturas hilares, mas em funo do pequeno espao de trabalho, a liberao do rim mais difcil, o que aumenta a probabilidade de converso e exige mais habilidade do cirurgio. Contraindicaes especficas da nefrectomia radical laparoscpica so trombo tumoral que se estende alm da veia renal, grandes massas linfonodais e doena localmente avanada com acometimento de estruturas adjacentes. De fato, a abordagem laparoscpica exequvel na maioria dos pacientes portadores de tumor renal confinado T1 a T3a. Porm, tumores muito grandes, mesmo que confinados, devem ser operados com cautela em funo da vascularizao colateral abrangente e da reao desmoplsica perirenal. Nefrectomia parcial: aumento no diagnstico de massas renais de pequeno volume tem exigido aprimoramento de tcnicas menos agressivas e poupadoras renais para seu tratamento, uma vez que grande parte desses tumores so de natureza benigna e, em se tratando de cncer, os resultados descritos no diferem dos tratamentos radicais. Anteriormente, abordagem laparoscpica para realizao de nefrectomia parcial limitava-se resseco de tumores pequenos, peri406
fricos, corticais e exofticos, nos quais a resseco em cunha era geralmente suficiente. Atualmente, as indicaes se expandiram e ela tem sido aceita para tratamento de tumores maiores, mais profundos e centrais. No entanto, como a nefrectomia parcial, exige materiais laparoscpicos especficos para controle vascular, geralmente no disponibilizados, bem como cirurgies treinados e habilitados. Assim, em nosso meio a abordagem convencional permanece como a via de escolha. Nefroureterectomia: plenamente factvel por via laparoscpica. A abordagem renal similar descrita para nefrectomia radical. O ureter dissecado distalmente at o cruzamento com os vasos ilacos ou o mais baixo possvel. O espcime que compreende o envelope renal e o ureter posicionado na pelve ssea. Neste ponto, combinaes para tratamento do ureter distal e para remoo do cuff da bexiga tm sido descritas: associao de laparoscopia com resseco endoscpica ou com resseco aberta.
Testculos
Criptorquidia: as justificativas para tratamento de testculo criptorqudico so bem conhecidas e relacionadas ao aspecto cosmtico, perda da capacidade germinativa e possibilidade de malignizao pela associao frequente com displasia. Atualmente, recomenda-se que a identificao e o tratamento de testculos criptorqudicos seja feita antes de dois anos de idade. No caso dos testculos impalpveis, empregam-se inmeros testes para diagnosticar presena ou ausncia dos testculos e permitir adequado planejamento cirrgico ou evit-lo na ausncia deles. Laparoscopia um procedimento diagnstico que, embora invasivo, dotado de mnima agressividade e fornece diagnstico preciso sobre o testculo, sobre sua localizao e sobre sua morfologia. No caso de criptorquidia bilateral, ambos os testculos podem ser avaliados sem necessidade de punes adicionais. Alm do papel no diagnstico, a abordagem laparoscpica permite incio imediato do tratamento, seja orquiectomia, ligadura vascular ou orquiopexia. Atualmente, laparoscopia imprescindvel, suficiente e segura para avaliao de testculos impalpveis e geralmente dispensa avaliao pr-operatria por imagem. Em cerca de metade dos pacientes exclu-
sivamente diagnstica e mostra, com segurana, a inexistncia de testculos na cavidade abdominal. Nos restantes, alm da identificao precisa das gnadas, possvel a complementao teraputica parcial ou total por tcnica laparoscpica, com sucesso equivalente cirurgia aberta, porm com evidentes vantagens no aspecto cosmtico e de recuperao ps-operatria. Cncer de testculo: linfadenectomia retroperitoneal laparoscpica em homens portadores de cncer de testculo est bem documentada. Sua principal indicao para estadiamento da doena especialmente em pacientes com tumores de clulas germinativas no seminomatosos estdio I, para evitar terapias adjuvantes desnecessrias. Pode ser realizada tambm para tratamento de massas linfonodais residuais aps ciclos de quimioterapia. A grande vantagem da abordagem laparoscpica a menor morbidade em comparao linfadenectomia retroperitoneal aberta. No entanto, so procedimentos muito difceis do ponto de vista tcnico. Leses vasculares so as principais complicaes, de modo que a equipe deve estar preparada para sua correo. O tempo operatrio maior do que a cirurgia convencional, mas os pacientes recuperam-se mais rapidamente.
Glndulas adrenais
2 na sala de cirurgia e 2 no ps-operatrio; a mdia de permanncia hospitalar ps-operatria foi de 5,715,0 dias (1-140 dias); diagnstico final, anatomoclnico, dos 113 pacientes foi o seguinte: adenoma cortical no-funcionante (29), hiperaldosteronismo primrio (24, sendo 21 com adenoma unilateral, 1 com adenoma bilateral, 1 com hiperplasia micronodular bilateral e 1 com hiperplasia macronodular bilateral), sndrome de Cushing (20), feocromocitoma (18), doena hipofisria de Cushing (7), doena virilizante (4), metstase de cncer pulmonar (3), pseudocisto adrenal (3), ganglioneuroma (2), mielolipoma (1), feocromocitoma e hiperaldosteronismo na mesma glndula (1) e feocromocitoma e adenoma no funcionante contralateral (1).
Prstata
Adrenalectomia laparoscpica, transperitoneal ou retroperitoneal, total ou parcial, o padro-ouro da cirurgia da adrenal para a maioria dos pacientes, por oferecer os mesmos bons resultados de cura que a cirurgia aberta s que com menor morbidade e menor tempo de recuperao. Atualmente, as nicas contraindicaes da abordagem laparoscpica da glndula adrenal so tumor volumoso ou tumor localmente invasivo. Definio do que um grande tumor depende da experincia do cirurgio, mas a de extenso local depende de exames de imagem e menos subjetiva. Em nossa experincia com 116 intervenes realizadas em 113 pacientes, obtivemos os seguintes resultados: 5 (4,3%) cirrgicas foram convertidas para cirurgia aberta por enfisema subperitoneal, aderncia intestinal, aderncia de um feocromocitoma face posterior da veia cava inferior e sangramento venoso incontrolvel; 20 (17,7%) pacientes desenvolveram complicaes maiores e menores, sendo 8 (7,0%) intraoperatrias e 12 (10,6%) ps-operatrias; transfuso sangunea foi necessria em 4 (3,5%) pacientes,
De maneira geral, cirurgia radical da prstata, seja qual for a abordagem, deve ser feita objetivando trs resultados principais: controle oncolgico, restabelecimento da funo urinria e preservao da funo sexual. Estudos comparativos entre as trs principais vias de abordagem retropbica, laparoscpica e laparoscpica assistida por rob mostraram resultados semelhantes envolvendo essas trs variveis. De fato, o controle oncolgico depende fundamentalmente das caractersticas do tumor e dos fatores preditores de prognstico. Qualidade tcnica do procedimento de extrema importncia, mas o cirurgio habituado ao procedimento convencional obtm os mesmos resultados que aquele habituado ao procedimento laparoscpico ou robtico. Incidncia de margens comprometidas semelhante nas duas vias, sendo mais comum no pice prosttico quando a cirurgia feita por via convencional e na margem lateral, quando realizada por laparoscopia. Da mesma forma, incidncias de incontinncia urinria e disfuno ertil so semelhantes seja qual for a via de abordagem. O que se observa o retorno mais precoce da continncia urinria aps prostatectomia robtica. H descries de modificaes tcnicas na cirurgia robtica objetivando melhores resultados funcionais, como disseco intrafascial da prstata (vu de Afrodite). No existem contraindicaes especficas para prostatectomia radical que possam ser previstas na fase de estadiamento. Entretanto, h situaes que tornam a operao mais difcil. De maneira geral, prstatas
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de pequeno volume (com menos de 20 g) tornam os limites menos ntidos, dificultando disseco. Por sua vez, prstatas muito grandes (com mais de 80 g) so mais difceis de ser mobilizadas, particularmente em pacientes com pelve profunda e estreita. Lobo mediano tambm dificulta a preservao das fibras do colo vesical.
Bexiga
extracorprea ou no so abordados por endoscopia. Ureterolitotomia laparoscpica tecnicamente factvel, segura e dotada de morbidade mnima, especialmente se realizada por via retroperitoneal.
Cirurgias reconstrutoras do ureter
Cncer de bexiga: via laparoscpica, assistida ou no por rob, tem sido descrita como opo de abordagem para cistectomia radical. Como todo procedimento ablativo e reconstrutivo laparoscpico, o resultado depende fundamentalmente da seleo ideal do paciente, considerando suas condies gerais e a situao do tumor. Obesidade mrbida e histria de radioterapia ou de cirurgia plvica prvia so contraindicaes relativas. O paciente ideal deve ser magro, com doena confinada, sem grandes massas plvicas e sem linfadenopatia plvica concomitante. Cistectomia em si fcil do ponto de vista tcnico. As dificuldades aparecem na fase reconstrutiva do procedimento. Confeco extracorprea do reservatrio a tcnica mais difundida, geralmente feita por tcnica aberta que exige minilaparotomia mediana infraumbilical. Na reconstruo ortotpica, uma vez preparado o reservatrio, anastomose da neobexiga com a uretra feita por via laparoscpica. Cistectomia radical laparoscpica ainda no mostrou superioridade em relao ao procedimento convencional, alm de exigir extrema habilidade tcnica e equipamentos refinados, dificilmente disponibilizados em nosso meio. Estudos com bons nveis de evidncia ainda so necessrios para definir seu papel no tratamento do cncer de bexiga.
Ureter
Pieloplastia: o tratamento padro para correo da estenose de juno ureteropilica (JUP) continua sendo pieloplastia aberta, com taxas de sucesso superiores a 90%. A proposta da abordagem laparoscpica realizar plstica da JUP com os mesmos princpios tcnicos da cirurgia convencional, sem a morbidade da lombotomia. Quando realizada por cirurgies experientes, a taxa de sucesso a mesma do procedimento convencional (superior a 90%) e a recuperao mais rpida, com menos dor e retorno mais precoce s atividades habituais. Tempo operatrio mdio de 3,5 horas, taxa de complicaes cirrgicas varia de 2 a 12% e taxa de converso da ordem de 5%. A maioria dos servios realiza a tcnica desmembrada de Andersen-Hynes. Na falha da pieloplastia laparoscpica, a maioria dos pacientes pode ser submetida a tratamento endourolgico, com taxas de sucesso de at 70%. Reimplante ureteral: acesso laparoscpico factvel para realizao do reimplante ureteral pelas tcnicas extravesical e intravesical. A maioria dos estudos descreve a ureteroneocistostomia pela tcnica de Lich-Gregoir. Os resultados iniciais so satisfatrios, mas estudos com bons nveis de evidncia ainda so escassos.
LEITURA RECOMENDADA
1. Castilho LN, Mitre AI, Simes FA, Arap S. Laparoscopia urolgica. Campinas: LPC Comunicaes; 2000. 2. Smith AD, Badlani GH, Bagley DH, Clayman RV, Jordan GH, Kavoussi LR, et al. Smith textbook of endourology. St. Louis: BC Decker; 2007. 3. Guillonneau B, Gill IS, Janetschek G, Tuerk I. Laparoscopic techniques in uro-oncology. New York: Springer;2009. 4. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh urology. 9. ed. Philadelphia: WB Saunders; 2007. 5. Milfont JCA, Fortes Maq R. Urologia minimamente invasiva endourologia e videolaparoscopia. Rio de Janeiro: Revinter; 2008.
Litase ureteral: cirurgia laparoscpica pode ser considerada como parte do arsenal teraputico da litase urinria em algumas situaes. uma opo cirurgia aberta, especialmente nos casos de clculos ureterais de grande massa calcrea que no respondem litotripsia
CaPtUlo
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Biologia Molecular em Uro-oncologia
Marcelo langer Wroclawski ary Serpa neto
INTRODUO
Alteraes marcantes vm ocorrendo na rea de pesquisa biomdica, e; cada vez mais, a nfase tradicional de gene-gene vem sendo substituda por estudos de transcritos do RNA, de protenas e de suas associaes. Em grande parte, essa mudana se deve ao desenvolvimento do projeto Genoma Humano e a novas tcnicas de anlise biomolecular. Do ponto de vista do DNA, ser possvel analisar mutaes, identificar indivduos suscetveis a elas e detectar perda de heterozigocidade ou amplificao de determinado gene durante o desenvolvimento de uma neoplasia. Alm disso, anlise protemica permitir determinar o perfil de expresso proteico de todas as clulas, suas interaes, suas estruturas subcelulares e sua regulao de sua ativao. A cada dia, inmeros trabalhos so publicados. Neste captulo, discutiremos algumas aplicaes da biologia molecular em uro-oncologia.
apenas de andrgeno, clulas epiteliais prostticas no conseguirem se proliferar, sendo necessrios fatores de crescimento, como EGF, IGF-I e II, protena quinase A e fator de crescimento do queratincito (KGF), para que isso acontecesse. Hipotetiza-se que isso ocorra pela capacidade que esses fatores tm de induzir a atividade transcripcional do RA mesmo na ausncia de ligantes, potencializando todo processo (Figura 1).
Figura 1 Ao do complexo andrgeno-RA na prstata. Testosterona (T) e DHT ligam-se ao RA e promovem a associao de correguladores do RA (ARAs). Ocorre translocao do RA ao ncleo e ligao ao elemento responsivo ao andrognio (AREs) na regio promotora de genes alvo. Outras vias de sinalizao, como as que envolvem o TGF-b, IL-6 e IGF-1, podem aumentar a atividade do RA via fosforilao do RA e/ou dos ARAs. Hsp, Heat shock protein; R, receptor de membrana; P, fosforilao proteica.
CNCER DE PRSTATA
No cncer de prstata, a biologia molecular proporciona uma oportunidade para que se desenvolvam novos mtodos de preveno, deteco e de tratamento. A evoluo dessa neoplasia est ligada ao de andrognios nos receptores nucleares do epitlio prosttico normal e resulta na expresso de genes-alvos por mecanismo dependente de ligante. Receptor andrognico (RA), presente nas clulas secretrias luminais, e andrgenos testiculares, como testosterona e 5-a-di-hidrotestosterona, so responsveis pela regulao do desenvolvimento, do crescimento e da manuteno funcional da glndula prosttica. Esses efeitos so mediados pelo RA nuclear, responsvel por regular a transcrio de genes sensveis ao andrgeno. Na ausncia de testosterona, o RA fica inativo e associa-se a protenas que so liberadas com a presena do hormnio, permitindo ao receptor sofrer fosforilao e, consequentemente, alteraes conformacionais necessrias para sua translocao. Por sua vez, o complexo receptor-ligante, no ncleo, sofre dimerizao e liga-se a sequncias especficas do DNA, chamadas elementos responsveis ao andrognio. A subsequente transcrio do DNA requer interao do RA com outras protenas reguladoras da transcrio e coativadores, agentes necessrios para estabilizar o gene regulado e determinar a taxa de transcrio. Comprovou-se esse achado com o fato de, na presena
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Genes regulados pelos andrgenos tm como similaridade uma ou mais sequncias de ligao ao RA (ARE, ARR, HRE) com locais de controle (Spl, CCAAT e NF1), indutores (Ets, AP-1, NF-B) e fatores de transcrio especficos do tecido. Assim, a expresso de genes regulados pelos andrgenos envolve interaes coordenadas da protena do receptor e de outros fatores de transcrio. No contexto do cncer de prstata, o gene regulado pelo andrgeno mais estudado o promotor do antgeno prosttico especfico (PSA). Diversas vias, que incluem AP-1 e AMPc, tambm podem potencializar e induzir a expresso desse antgeno. Em grande parte dos tumores, inicialmente sua produo andrgeno-dependente e sofre grande declnio aps castrao qumica ou cirrgica. Entretanto, na ausncia do andrgeno, o tumor invariavelmente progride para uma doena castrao-resistente e um sinal precoce a elevao do PSA que, eventualmente, pode atingir nveis mais altos do que aqueles encontrados antes do tratamento.
Muito se discute sobre os mecanismos de ao da sinalizao por meio de RA nos chamados tumores andrognio-independentes, pois clulas neoplsicas continuam dependentes da sinalizao do RA mesmo com baixos nveis sricos de andrognio circulante. Hipoteticamente, essa reativao dos RAs ocorre por diversos mecanismos. Dentre eles, esto amplificao dos RAs, mutao dos RAs, sinalizao ativa dos RAs mesmo com baixos nveis de andrognio, coativadores dos RAs, ativao dos RAs independente de ligante, produo local de andrgenos aumentada, fontes alternativas de andrgeno e up-regulation de genes antiapoptticos. Entre outros fatores de crescimento relacionados ao cncer de prstata, temos aumento da expresso do HER-2 e da Akt. Em linhagens andrgeno-independentes de clulas prostticas neoplsicas in vitro, HER-2 esteve presente em altos nveis e sua superexpresso relacionouse a crescimento tumoral independente de andrgenos. Alm disso, HER-2 conseguiu ativar o RA na ausncia de ligantes e ativar a transcrio do PSA. Dessa forma, HER-2 e RA parecem agir sinergicamente na ausncia de andrgenos, sugerindo um cross-talk entre essas duas vias. O resultado final da cadeia de ativao do HER-2 a ativao principalmente da vias ras/MAPK e PI-3K. Sinalizao constitutiva pela via da PI-3K importante para preveno de morte celular em clulas prostticas, enquanto que ativao da MAPK e de vias responsivas ao andrognio no so obrigatrias para sobrevivncia celular. Recentemente, comprovou-se que a-catenina o ponto de convergncia do cross-talk existente entre as vias da PI-3K/Akt e da sinalizao andrognica. Sinalizao pela via da PI-3K induz fosforilao e inativao da GSK3-b, resultando em aumento nos nveis nucleares de b-catenina que, por sua vez, aumenta a atividade do RA e consequentemente estimula o crescimento e a sobrevivncia das clulas prostticas (Figura 2). Por fim, diversos genes de regulao celular esto envolvidos no cncer de prstata, como proto-oncogenes myc, fos e jun, genes reguladores de apoptose bcl-2, p53 e p21 e outros. bcl-2 um gene antiapopttico envolvido em mltiplos passos da carcinognese prosttica, podendo participar da supresso da apoptose e/ou da estimulao da angiognese tumoral. O gene p53 codifica uma protena reparadora do DNA, responsvel pela parada do ciclo celular em G1 e pela induo da apoptose, logo, sua alterao provoca proliferao celular. Por fim, o gene p21 inibe quinases dependentes de ciclina, tambm conhecido
Figura 2 Nas clulas tumorais de pacientes recebendo terapia supressora de andrognios, o HER-2/neu, e possivelmente outros receptores tirosina quinase, pode ser superexpresso. HER-2/neu indiretamente ativa a protena quinase ativada por mitgenos (MAPK) que, por sua vez, pode fosforilar o RA, tornando-o ativo mesmo na ausncia de andrognios. Outra via alternativa pela qual o HER-2/neu pode ativar o RA pela ativao da via da protena quinase B (Akt), que resulta em elevao nos nveis de fosfatidilinositol-trifosfato (PtdIns(3,4,5) P3) por causa da ativao da enzima fosfatidilinositol 3-quinase (PI-3K). Outra possvel via a inativao da fosfatase de lipdios PTEN, tornando impossvel a converso do PtdIns(3,4,5)P3 de volta em seu substrato PtdIns(4,5)P2. Akt, ativada pelo PtdIns(3,4,5)P3, consegue ativar o RA, independentemente da presena de andrognios, por meio de sua fosforilao. Akt tambm pode ativar paralelamente vias de sobrevivncia celular por meio da fosforilao e da inativao de molculas pr-apoptticas, como BAD e procaspase-9.
como Waf1 ou CIP1, e codifica uma protena que induz parada celular em G1. Sua expresso pode ser modulada pelo RA e pelo bcl-2. Uma recente e expressiva descoberta foi a identificao do rearranjo cromossmico TMPRSS2:ERG. Essa fuso entre o gene regulado por andrgenos TMPRSS2 e o homlogo do oncogene E26 (ERG) um evento molecular frequente, tendo sido encontrada em aproximadamente 50% dos cnceres de prstata. Est claro o papel importante e precoce desse evento no desenvolvimento e/ou na progresso do cncer, mas estudos atuais ainda buscam determinar essa associao com a agressividade tumoral.
CNCER DE PNIS
A etiologia do cncer de pnis, apesar de pouco conhecida, considerada como multifatorial (Figura 3). Sabe-se que falta de higiene e fimose so fatores importantes envolvidos em sua carcinognese. Investiga-se a relao do cncer de pnis com doenas sexualmente transmissveis, entre elas, infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) a mais conhecida e a mais estudada.
411
Figura 3 Patognese molecular do cncer de pnis.
Diversos estudos mostraram o DNA do HPV, principalmene subtipos 16 e 18, em amostras de pacientes submetidos a penectomia. O mecanismo pelo qual o HPV promoveria a oncognese parece ser mediado por dois genes virais, E6 e E7, que se ligam e inativam produtos de genes supressores de tumores, como p53 e pRb (gene do retinoblastoma), ambos responsveis pelo controle negativo da proliferao celular. Em neoplasias positivas e negativas para HPV, diversos eventos moleculares foram evidenciados (Tabela 1). Em ambos os casos, a via mais alterada a do p14ARF/MDM2/p53 e/ou do p16INK4a/ciclina D/Rb. Sugerem-se que esses eventos sejam marcadores tardios de carcinognese peniana, incluindo invaso, metstase e angiognese.
Tabela 1 Oncogenes e genes supressores tumorais envolvidos no cncer de pnis
Anlises moleculares de carcinomas associados ao HPV e a verrugas genitais benignas revelam diferenas. Em verrugas benignas e em leses pr-neoplsicas, o genoma do HPV mantido em forma epissmica, ao passo que nas neoplasias, o DNA viral geralmente se integra ao genoma da clula hospedeira. O stio no qual o DNA viral interrompido nesse processo de integrao situa-se quase sempre dentro da estrutura de leitura abertura E1/E2 do genoma viral. Como a regio E2 do DNA viral normalmente reprime a transcrio dos genes virais iniciais E6 e E7, sua interrupo provoca superexpresso das protenas E6 e E7 do HPV-16 e do HPV-18. Protena E7 liga-se forma subfosforilada da protena supressora tumoral pRb e desloca os fatores de transcrio E2F. A E6 liga-se ao produto gnico p53, facilitando sua degradao. A afinidade dessas protenas virais pelos produtos dos genes supressores tumorais difere, dependendo do potencial oncognico do HPV. Logo, protenas derivadas do HPV de alto risco (tipos 16, 18 e 31) ligam-se pRb e ao p53 com alta afinidade. Dessa forma, protenas virais E6 e E7 do HPV de alto risco incapacitam duas protenas supressoras tumorais importantes que regulam o ciclo celular e, como resultado, tem-se distrbio da via p16INK4a/ciclina D/Rb e p14ARF/MDM2/p53. Eventos epigenticos subsequentes ocorridos na clula hospedeira na neoplasia peniana ainda no foram bem-estudados, mas podem incluir aquelas observadas na carcinognese do colo uterino mediada pelo HPV, como metilao do promotor da CADM-1, protena de superfcie celular semelhante imunoglobulina (Ig) envolvida na adeso clula-clula e alteraes na composio do complexo AP-1, fator de transcrio composto de diferentes protenas (c-Jun, c-Fos ou Fra-1) em complexos homo ou heterodmeros.
Oncogenes Categoria Ligao ao GTP Ativadores da transcrio Reguladores do ciclo celular Protooncogene c-ras myc N-myc L-myc ciclina D CDK4
Genes supressores tumorais Categoria Superfcie celular Ncleo Protooncogene caderina E p53 p21 p16 BAX bcl-2
CNCER DE RIM
Etiologia do carcinoma de clulas renais (CCR) desconhecida, mas estudos observaram casos em que exposio a agentes qumicos (nitrosaminas e cdmio), vrus (LTV) e tabaco poderiam estar envolvidos. Fatores hereditrios certamente explicam alguns casos de adenocarcinoma renal. Na sndrome de von Hippel-Lindau ocorre perda do gene supressor do tumor (gene VHL), localizado no brao curto do cromossomo 3 (3p25). Em 40% desses casos de perda do gene VHL surge o carcinoma de clulas claras (CCC), que em geral mltiplo e bilateral (Tabela 2 e Figura 4). Perda do
Inibidores da apoptose
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VHL tambm est presente em at 50% dos casos de CCR espordicos. Diversas funes foram propostas ao gene VHL,
Tabela 2 Alteraes encontradas nos carcinomas de clulas renais
Tipo histolgico
Incidncia
Achados Mutao p53 Expresso do c-erbB1 Deleo do cromossomo 3p Perda do gene VHL Trissomia do cromossomo 7 e 17 Perda do cromossomo Y Ativao do protooncogene MET Monossomia dos cromossomos 1, 2, 6, 10, 13, 17 Mutao do p53 Perda do cromossomo Y Alterao dos cromossomos 6p8p, 13q, 21q Monossomia dos cromossomos 18 e 21 Expresso do c-erbB1
Clulas claras
70 a 80%
Papilar
10 a 15%
mutaes no protoncogene MET, localizado no cromossomo 7q, que codifica uma protena transmembrana (c-MET) que interage com fatores de crescimento. Tumores papilares tipo 2 tm relao com mutaes no gene fumarato hidratase, provocando ativao do HIF. Mutao ou perda do gene supressor de tumor localizado no brao curto do cromossomo 17 induz a sndrome de Birt-Rogg-Dube, caracterizada por fibrofoliculomas cutneos, leiomiomas uterinos, cistos pulmonares e pneumotrax espontneo, alm de tumores renais, muitas vezes mltiplos e bilaterais. Outra via que parece estar desregulada na gnese do CCR a do mTOR, que tem papel crtico na progresso celular da fase G1 fase S por meio de estmulo de sntese proteica por fosforilao de reguladores translacionais, como a quinase S6.
Cromfobo
4 a 5%
CNCER DE BEXIGA
Diversos genes e diversas alteraes genticas foram relacionados ao desenvolvimento e progresso do cncer de clula transicionais (CCT), como mutaes nos genes HRAS, FGFR3, MDM2 e outros. Genes relacionados s protenas controladoras da fase G1 (p16, p14ARF, p53 e ciclina D) tambm esto alterados no cncer de bexiga. Alm disso, diversas regies com expresso de genes supressores de tumores e com reas de deleo foram identificadas por meio de anlise por perda de heterozigosidade e de hibridizao genmica. Uma potencial via de desenvolvimento do cncer de bexiga e a perda do controle da fase G1 so mutaes, e por inativaes de genes controladores desse fenmeno. Duas vias, da p53 e da protena relacionado ao retinoblastoma (pRb), esto relacionadas a esse processo, regulando a leso ao DNA e o controle da sinalizao mitognica. Outra via importante relacionada a da INK4A/ARF, com suas duas protenas, p16 e p14ARF. Numa via, a p16 inibe a atividade da ciclina dependente de quinase (CDK), que age fosforilando a pRB. Essa fosforilao provoca transcrio do fator E2F1, que leva transcrio de genes necessrios para progresso fase S. Na segunda via, a p14ARF causa super-regulao nos nveis da p53, que induz parada do ciclo celular na fase G1 ou ainda apoptose por meio da p21/WAF, inibidor da CDK. Estabilizao da p53 via p14ARF est relacionada MDM2, uma protena que promove degradao da mesma via ubiquitinao.
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Medular
0,4 a 2,6%
Figura 4 Vias moleculares no cncer renal. Na figura acima, proteica e no proteica.
dentre elas de regulao do fator induzido por hipxia (HIF), que tem grande envolvimento na induo de genes com importante papel na angiognese (VEGF), no metabolismo energtico, no crescimento celular, em metstases e na apoptose e responsvel por fazer com que os tumores se adequem a um microambiente hipxico. Tumores papilares tipo 1 correlacionam-se com
Legenda Siglas utilizadas no texto, em ordem de aparecimento.
LEITURA RECOMENDADA
1. Di Lorenzo G, Autorino R, De Laurentiis M, Cindolo L, DArmiento M, Bianco AR, et al. HER-2/neu receptor in prostate cncer development and progression to androgen independence. Tumori. 2004;90:163-70. 2. Volek JS, Kraemer WJ, Bush JA, Incledon T, Boetes M. Testosterone and cortisol in relationship to dietary nutrients and resistance exercise. J Appl Physiol. 1997;82:49-54. 3. Weissberger AJ, Ho KK. Activation of the somatotropic axis by testosterone in adult males: evidence for the role of aromatization. J Clin Endocrinol Metab 1993;76:1407-12. 4. Wells A. Molecules in focus: EGFR receptor. Int J Biochem Cell Biol. 1999;31:637-43. 5. Kokontis JM, Liao S. Molecular action of androgen in the normal and neoplastic prostate. Vitam Horm. 1999;55:219-307. 6. Honeyman TW, Goodman HM, Fray JCS. The effects of growth hormone on blood pressure and renin secretion in hypophysectomized rats. Endocrinology. 1983;112:1613-7. 7. Del Peso L, Gonzalez-Garcia M, Page C, Herrera R, Nunez G. Interleukin-3 induced phosphorylation of BAD through the protein kinase Akt. Science 1997;278:687-9. 8. Sharma M, Chuang WW, Sun Z. Phosphatidylinositol 3kinase/Akt stimulates androgen pathway through GSK3 inhibition and nuclear -catenin accumulation. J Biol Chem. 2002;277:30935-41. 9. Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: A challenge for the developing world. Lancet Oncol. 2004;5:240-7. , , 10. Lont AP Kroon BK, Horenblas S, Gallee MP Berkhof J, Meijer CJ, et al. Presence of high-risk human papillomavirus DNA in penile carcinoma predicts favorable outcome in survival. Int J Cancer. 2006;119:1078-81.
RNA DNA RA EGF IGF KGF PSA AP-1 AMPc Her-2 AKT MAPK PI-3K GSK3-b Bcl2 HPV Rb CADM CCR LTV VHL CCC HIF VEGF mTOR CCT FGFR CDK
cido ribonucleico cido desoxirribonucleico Receptor andrognico Fator de crescimento epidrmico Fator de crescimento insulina-smile Fator de crescimento do queratincito Antgeno prosttico especfico Ativador da protena 1 Adenosina monofosfato cclica Receptor do fator de crescimento epidrmico humano tipo 2 Famlia de protenas, tambm chamadas de protena quinase B Protena quinase ativada por mitgeno Fosfoinositide 3-quinase Glicognio quinase sintetase 3 b Clula de linfoma B tipo 2 Papiloma-vrus humano Retinoblastoma Molcula de adeso celular Carcinoma de clulas renais Vrus da laringotraquete von Hippel-Lindau Carcinoma de clulas claras Fator induzido por hipxia Fator de crescimento do endotlio vascular Alvo da rapamicina em mamfero Carcinoma de clulas transicionais Receptor do fator de crescimento do fibroblasto Ciclina dependente de quinase
CaPtUlo
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Medicina Baseada em evidncias
otvio Clark luciana Clark
INTRODUO: EM BUSCA DO INALCANVEL

Nosso processo de deciso
A pergunta que mais aflige todos os mdicos : Essa conduta trar mais benefcios que malefcios para meu paciente?. O tempo todo o mdico toma decises que podem ser cruciais evoluo de seu paciente. Essas decises deveriam sempre ter como base a cincia mdica, frequentemente no o que ocorre. No af de responder suas dvidas, muitas vezes o profissional utiliza informaes coletadas de terceiros, como a opinio de algum especialista famoso. Procura ainda fontes inadequadas, como artigo de reviso escrito por algum de uma grande instituio, um livro ou algumas vezes o material promocional do fabricante de um produto mdico. Todas essas fontes, como veremos adiante, so opinativas e com enorme potencial de vis. Na medicina, existe uma longa lista de intervenes que nunca se mostraram efetivas e que, no entanto, foram adotadas como rotina na prtica clnica. O contrrio tambm verdadeiro: intervenes comprovadamente benficas que no foram adotadas e permanecem no esquecimento. A seguir, descrevemos dois casos clssicos. Desde 1973, o conhecimento cientfico acumulado por meio de estudos clnicos randomizados, j permitia saber com segurana que a estreptoquinase salvava vidas de pacientes com infarto agudo do miocrdio. Entretanto, somente na dcada de 1990, quase 20 anos depois, esse tratamento passou a ser utilizado no cotidiano mdico. O contrrio aconteceu com dopamina para tratamento de choque. Estudos comprovam que no h diferenas na sobrevida ou na evoluo entre usar placebo ou dopamina nessa situao clnica, essa ainda largamente utilizada. Outro estudo avaliou se havia correlao entre as recomendaes dos grandes especialistas na rea de cardiologia, expressa na forma de artigos de reviso, de captulos de livro e de conferncias, com as evidncias cientficas disponveis. Infelizmente, verificou-se que essa correlao no existia. Em alguns casos, os especialistas recomendavam que se utilizassem intervenes que no funcionavam ou eram prejudiciais; em outros, deixavam de recomendar intervenes que realmente funcionavam.
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Por que isso ocorre? Infelizmente, porque ainda no h correlao direta entre conhecimento cientfico e opinies dos grandes especialistas, que so formadores de opinio para outros mdicos. Durante a graduao mdica no h estmulo formao do pensamento crtico, nem ao conhecimento da metodologia cientfica. Aulas de metodologia, epidemiologia e de estatstica geralmente so odiadas pelos alunos e consideradas como de menor importncia para a formao do mdico; comportamento frequentemente estimulado por professores de matrias clnicas. No entanto, so justamente essas disciplinas que formam a base do pensamento crtico necessrio para separar publicaes de boa qualidade daquelas ruins.
ENFIM, O QUE MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS (MBE)?

A definio mais utilizada e citada em inmeros artigos cientficos que a MBE o uso consciente, explcito e judicioso da melhor evidncia clnica disponvel ao tomar decises sobre o tratamento de um paciente. Por definio, a integrao da melhor evidncia cientfica com a experincia clnica e os desejos individuais do paciente. Vamos dissecar cada parte da trade: Evidncias: so as pesquisas clinicamente relevantes, especialmente aquelas centradas em pacientes e que prezam pela acurcia de testes diagnsticos, pelo poder de marcadores prognsticos e pela eficcia e segurana de procedimentos teraputicos e preventivos. Experincia clnica: a capacidade de colocar em prtica habilidades clnica e experincias anteriores para identificar rapidamente o estado de sade de cada paciente, seu diagnstico, seus riscos individuais e os benefcios de intervenes potenciais. Desejos do paciente: incluem nosso entendimento e nosso reconhecimento da individualidade de cada ser humano, com preferncias e expectativas nicas que ele traz consulta mdica e que devem ser integradas e respeitadas numa deciso clnica. Ser bom profissional implica utilizar tanto a experincia pessoal quanto a melhor evidncias cientfica disponvel. Lembre-se: nenhuma delas sozi nha suficiente.
No entanto, MBE no uma maneira simples de cortar custos, inventada por planos de sade, no a tiranizao de estudos randomizados e de metanlises nem uma prtica impossvel de se aplicar. Quando se fala em MBE, o objetivo resolver problemas clnicos. No formato tradicional, a deciso clnica feita com base em intuio, experincia clnica e em fisiopatologia. A MBE prega que esses elementos so insuficientes e que necessrio incluir informaes extradas de pesquisas clnicas evidncias durante a tomada de deciso. Ela tambm valoriza menos o poder das autoridades no processo habitual de tomada de deciso em medicina, mas no desvaloriza a expertise clnica do mdico, pois ela parte fundamental na deciso sobre a aplicabilidade da evidncia encontrada.
COMO TUDO COMEOU

Em 1992, o termo evidence-based medicine foi criado por um grupo de pesquisadores da Universidade McMaster, Canad. Esse grupo propunha a incluso explcita de achados de pesquisas clnicas no processo de tomada de deciso em medicina. A tentativa era de levar mais cincia medicina e como nessa poca o uso de computadores pessoais comeava a se disseminar, os criadores da MBE usaram esse fato como alavanca. MBE nada mais que o uso intensivo de elementos de epidemiologia clnica com conhecimentos de informtica. O uso de computadores e, mais recentemente, da internet, permitiu que o processo de encontrar, de criticar e de aplicar informaes cientficas ficasse ao alcance de qualquer um, democratizando a cincia. Com algumas tcnicas simples, possvel buscar o que se precisa em bases de dados, e encontrar de forma rpida e prtica artigos de boa qualidade que esto entre os 10% de interesse ao cotidiano mdico. Com roteiros de avaliao crtica, possvel refinar ainda mais a seleo de artigos para descartar aqueles tendenciosos ou de m qualidade, e usar apenas os de boa qualidade.
POR QUE MBE NECESSRIA?

A sensao de frustrao durante a busca por informaes cientficas cada vez mais comum no meio
mdico. Excesso de estudos publicados a cada dia nos deixa com a impresso que buscamos o inalcanvel. Em 2006, foram includas no Medline cerca de 90.000 novas referncias sobre cncer. Se um mdico restringisse sua leitura apenas aos estudos randomizados, ainda assim teria que ler aproximadamente 4.500 artigos naquele ano! Isso significaria ler 13 estudos por dia, durante todos os dias, incluindo sbados, domingos e feriados. O aumento na quantidade de informaes realmente espantoso. Esse mesmo mdico, realizando exatamente a mesma busca por artigos sobre o tema cncer em 1980, teria que ler apenas um artigo ao dia para se manter atualizado. Dez anos depois, esse nmero passaria para quatro, em 1995 seriam seis e em 2000, nove. Em geral, so 73 novos artigos includos no Medline por hora. Ao final do ms, sero mais de 50.000 novos artigos, aumentando de maneira opressiva e inexorvel o palheiro onde inmeras vezes passamos as noites procurando a agulha que responda nossas dvidas. Que fique claro que at o momento mencionamos apenas a principal base de dados informatizada (Medline). Ainda existem inmeras outras, como OVID, EMBASE, LILACS etc. Somem-se a esses dados a crnica falta de tempo da classe mdica e os mltiplos empregos (quase sempre mal pagos) que temos de enfrentar e tem-se a receita para um profissional frustrado, que no consegue se manter atualizado. No h indicaes de que esse cenrio v sofrer alteraes. Infelizmente (ou felizmente), o volume de artigos publicados no diminuir, nossa rotina no se desacelerar e o dia continuar tendo apenas 24 horas. MBE uma ferramenta que auxilia o mdico a se manter atualizado sem enlouquecer. A resposta correta maior parte das dvidas clnicas j existe. A m notcia, porm, que esse tipo de informao representa menos de 10% de tudo aquilo que est publicado. Ou seja, 90% das publicaes disponveis so de baixa qualidade ou sem aplicao clnica imediata. Dados como esses resultaram na publicao de editoriais clamando-se por menos pesquisas e mais qualidade metodolgica, ou seja, mais critrios na definio de por que realizar a pesquisa e qual o melhor desenho de estudo.
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O QUE NECESSRIO PARA SE PRATICAR MBE?

MBE requer do mdico novas habilidades, muitas das quais no foram ensinadas na faculdade e outras que realmente precisam ser desenvolvidas. Sua prtica requer: Definio clara de quem o paciente e qual a situao clnica envolvida. Essa a habilidade de construir a pergunta clnica adequada, que veremos adiante. Conduo de uma busca eficiente na literatura, utilizando as bases de dados informatizadas, como Medline. Para isso, preciso algum grau de familiaridade com a informtica e com o uso da internet. Conhecimentos bsicos de metodologia cientfica para determinar, em cada estudo clnico, quais so os melhores desenhos metodolgicos, as principais fontes de tendenciosidades e quais critrios utilizar para avaliao crtica da qualidade da publicao. Aqui, entram as habilidades que normalmente teramos adquirido durante as aulas de epidemiologia e de bioestatstica, disciplinas pouco apreciadas durante a graduao. Compreenso da validade interna e externa de um estudo cientfico e capacidade de aplic-lo a um paciente ou a um sistema de sade. Novamente, precisaremos recorrer aos conhecimentos de epidemiologia e de estatstica.
para respond-la. Tcnicas relativamente simples e repetio frequente do processo, tornam essa etapa mais efetiva para encontro de artigos adequados. Uma vez encontrada a informao, necessrio avali-la criticamente para determinar sua validade, sua importncia e sua aplicabilidade a um paciente individual ou ao cenrio clnico. O preceito fundamental da MBE que existe uma hierarquia da qualidade de informaes, que funo da metodologia usada no estudo. Na Figura 1, mostramos uma classificao simplificada de evidncias para estudos de tratamento, chamados de nveis de evidncias. Uma classificao completa e mais complexa pode ser obtida no Centre for EvidenceBased Medicine, de Oxford.
Figura 1 Nveis de evidncias.
QUAL A VANTAGEM DE SE PRATICAR A MBE?

J existe comprovao cientfica de que pacientes tratados de acordo com protocolos baseados em evidncias, tm melhor evoluo que aqueles tratados com base em protocolos baseados em consenso.
COMO SE PRATICA MBE?

O processo da MBE comea com a elaborao de uma pergunta clnica relevante e passvel de resposta. Esse primeiro passo parece simples, porm um ponto crucial para que o restante do processo tenha sucesso. A confeco da pergunta determinante para que a busca da resposta seja satisfatria. Os detalhes sobre como desenhar uma pergunta clnica sero discutidos mais adiante. Depois de determinada a pergunta, comea o processo de busca por informaes de qualidade, adequadas
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Esses nveis nos mostram que os melhores tipos de estudo para responder a uma questo de tratamento, so as revises sistemticas da literatura e os estudos randomizados com grande amostra, ou seja, so os estudos mais confiveis. Opinies isoladas de especialistas e relatos de caso ocupam o menor nvel de confiana. Casos com o discurso na minha experincia isso ou aquilo funciona muito bem no tm muito valor. Muitos profissionais confundem experincia com vivncia. Quando esses mdicos falam em experincia, esto relatando suas vivncias e suas impresses, que foram construdas de forma aleatria e sujeitas a tendenciosidades inerentes a toda pessoa. Para se falar em experincia ela tem de ser construda de forma cientfica e estruturada para que tenha valor. Existem hierarquias de confiana no somente para estudos de tratamento, mas para estudos de diagnstico, prognstico e de etiologia, entre outros.
COMO ELABORAR UMA PERGUNTA CLNICA ADEQUADA?

Elaborao da pergunta cientfica crucial para sucesso de todo o processo. Para elabor-la corretamente, utilizamos a tcnica chamada PICO, acrnimo que descreve os quatro componentes fundamentais da pergunta clnica, a saber: Paciente: preciso definir adequadamente o paciente ou a situao clnica de interesse. Isso orientar a busca por informaes. Quanto mais informaes incluirmos sobre o paciente, isto , quanto mais precisa a descrio, mais direcionada se torna a pergunta. Interveno: a qual o paciente se submeter; deve ser sempre colocada de forma explcita. Interveno pode ser um medicamento, um procedimento, um material cirrgico, um exame diagnstico etc. Comparao: em medicina, qualquer interveno deve ser avaliada em termos comparativos. No h nada absoluto, no h tratamentos ou exames bons ou ruins, mas tratamentos e exames melhores, piores ou iguais a outros. Portanto, extremamente importante definir adequadamente contra qual comparao nossa interveno deve mostrar-se melhor. Outcome (desfecho clnico): que desfecho clnico importante para nosso cenrio clnico? Na elaborao da pergunta preciso definir qual o resultado de interesse. Sobrevida, qualidade de vida e cura so os principais e so chamados de desfechos orientados ao paciente. Outros desfechos, como melhora da presso arterial, diminuio do volume tumoral, controle do PSA, controle do valor de colesterol etc; so chamados desfechos intermedirios e nem sempre tm relao com desfechos clnicos principais. Em outras palavras: nem sempre a melhora de um desses parmetros se traduzir em benefcio ao paciente.
Adio de interferon e de interleucina ao tratamento com dacarbazina aumenta a sobrevida de pacientes com melanoma metasttico?
Os quatro componentes da pergunta esto presentes na pergunta. Pacientes: aqueles com melanoma metasttico; Interveno: tratamento com interferon, interleucina e dacarbazina; Comparado com: dacarbazina apenas; Resultado (outcome): medido como aumento de sobrevida.
O teste ELISA til no rastreamento da AIDS?
A pergunta inadequada, pois no define nem pacientes nem comparadores.

O teste ELISA tem melhor valor preditivo positivo que o Wetern-Blot para rastreamento populacional da AIDS?
A pergunta tem os quatro elementos bsicos: Pacientes: populao geral; Interveno: ELISA; Comparador: Western-Blot; Outcome: valor preditivo (ou seja, proporo de pacientes com resultado positivo que desenvolvero AIDS). Depois de elaborada a pergunta preciso classificla. As perguntas que mais fazemos podem ser colocadas em quatro categorias bsicas, que so: Diagnstico: nessa classe esto as perguntas que buscam saber se um teste diagnstico aumenta a chance de determinado paciente ter ou no uma patologia previamente escolhida. Etiologia: aqui esto as perguntas direcionadas para saber a causa de uma doena ou estado clnico. Prognstico: nessa categoria esto as perguntas sobre a evoluo de uma doena ou de um estado clnico. Tratamento: so as mais utilizadas no dia a dia e questionam se determinada interveno superior a outra.
Para que serve a classificao das perguntas?
Exemplos de perguntas clnicas adequadas e inadequadas:

Qual o melhor tratamento para melanoma metasttico?
Essa pergunta inadequada porque parte de uma viso absoluta e no relativa. No define adequadamente o paciente, nem compara duas ou mais alternativas de tratamento.
extremamente importante classificar a pergunta, pois o melhor desenho metodolgico do estudo que a responder varia conforme essa classificao.
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Exerccio: Elabore perguntas clnicas de acordo com o mtodo PICO. Veja o exemplo:
P Paciente ou problema I Interveno C Comparao O Outcomes (desfechos)
Comece com seu paciente. Pergunte: Como eu descreveria um grupo de pacientes similar ao meu?. Equilibre preciso com brevidade. Em pacientes com cardiopatia isqumica...
Pergunte: Qual a principal interveno estou considerando?. Seja especfico. ... o tratamento com angioplastia associado a stents revestidos com medicamentos...
Pergunte: Qual a principal alternativa para comparar com a interveno?. Novamente, seja especfico. ... quando comparado angioplastia associada a stents convencionais...
Pergunte: O que eu gostaria de verificar? ou O que essa exposio pode realmente causar? Novamente, seja especfico. ... diminui a mortalidade por infarto do miocrdio?
LEITURA RECOMENDADA
1. Guyatt G, Rennie D. Users Guide to the Medical Literature - a Manual for Evidence-Based Clinical Practice. 1 ed. Chicago-IL: AMA Press; 2002. 2. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA. 1992;268(2):240-8. 3. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isnt. BMJ. 1996;312(7023):71-2. 4. Haynes RB, Sackett DL, Gray JM, Cook DJ, Guyatt GH. Transferring evidence from research into practice: 1. The role of clinical care research evidence in clinical decisions. ACP J Club. 1996;125(3):A14-6. 5. Guyatt GH, Haynes B, Jaeschke RZ. EBM: Principles of Applying Users Guides to Patient Care 2000 [cited 2008
09/maro/2008]. Available from: http://www.cche.net/ usersguides/applying.asp. 6. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-5. 7. Greenhalgh T. How to read a paper. Papers that tell you what things cost (economic analyses). BMJ. 1997;315(7108):596-9. 8. Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health. Evid Based Med. 2005;10:4-7. 9. Altman DG. The scandal of poor medical research. BMJ. 1994;308(6924):283-4. 10. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes BR. Evidence-based medicine. How to practice and teach EBM. New York: Churchill Livingstone Inc; 1997.
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