DEPARTAMENTO

DE
GINECOLOGIA E OBSTETRCIA

ADEMIR B. RODERO
OSNY R.MARTINS LUZ

DISCIPLINA OBSTETRCIA

HEMORRAGIAS DO 1 TRIMESTRE

ABORTAMENTO
Definio:
OMS e FIGOFIGOexpulso ou a extrao de concepto pesando
menos de 500g, ou com menos 22 semanas de
gestao completas (154 dias). Pode ser
espontneo ou provocado.

Incidncia:
A gravidez humana processo deficiente porque 70% das
concepes deixam de atingir a vitabilidade, com taxa
de perdas de 50% antes da prxima falha menstrual
(abortamento subsub-clnico). Do ponto de vista clnico
(gravidez diagnosticada pelo BHcG sanguneo ou US)
10 a 15% das gravidezes terminam espontaneamente no
1 trimestre ou no incio do 2 (<15sem) (abortamento
clnico).

Etiologia:
A grande maioria dos casos de abortamento espontneo espordico
determinada por cromossomopatias (50 a 60% dos casos).
A trissomia do 16 a mais comum responsvel por 30% dos casos
de cariopatias.
As triploidias 69XXY 69XXX e a sndrome de Turner
(monossomia X) cada uma delas com 10% dos casos.
Em natimortos de 55-12% apresentam defeitos cromossomiais, e os
mais frequentes so as trissomias 21, 18 e 13.

Etiologia:
Qualquer doena grave materna , traumatismo ou
infeces, podem levar ao abortamento. As
intoxicaes somente o provocam depois de lesar
inteiramente o organismo da me.
Patogenicamente o 1 evento que leva ao sangramento a
hemorragia na decdua basal, com posterior necrose
tecidual: atua como foco irritante que estimula as
contraes miometriais que levam a maior
descolamento placentrio

Ultra--som e diagnstico do abortamento:

Ultra
O uso do ultraultra-som transtrans-vaginal revolucionou o
diagnstico e o tratamento da gravidez inicial:
O saco gestacional visualizado com 4,5 sem com 2 a 4 mm e cresce 1mm por
dia.
O comprimento cabea ndega: se desenvolve at 5mm=perda de 7,2%, se
atingir 66-10mm=perda 3,3% e se atingir mais que 10mm=perda cai para 0,5%.
A vescula vitelnica a primeira estrutura a ser visualizada no saco gestacional
antes mesmo do embrio, no incio da 5 sem.
BCF ou atividade cardaca a primeira prova da vitabilidade (5 sem), a
bradicardia fetal <85 bat/min entre 6 e 8 sem = 100% de perda.

Ultra--som e diagnstico do abortamento:

Ultra
Hematoma intra uterino rea anecoica em forma de crescente
entre a membrana corinica e o miomtrio.
Na gravidez inicial no ocorre fluxo sanguineo interviloso at o fim
do 1 trimestre (10sem), na rea central da placenta, vez que nas
regies perifricas h fluxo interviloso na gravidez normal de 889sem. A presena de fluxo interviloso (intraplacentrio)
prematuro ao doppler colorido antes de 10 sem o risco de
abortamento ser 4 vezes maior.

Formas Clnicas: Ameaa de abortamento:

abortamento:
a gravidez clinicamente possvel com sangramento
vaginal de origem intra uterina, decorrente em geral de
hematoma subsub-corinico aps descolamento parcial da
placenta.
Quadro clnico: dor em clicas, colo fechado, metrorragia (nem sua
quantidade ou aspecto permitem o diagnstico diferencial ou
prognstico). ConsideramConsideram-se os mais srios os sangramentos
precoces, de longa durao, escuros tipo borra de caf .

Formas clnicas: Abortamento inevitvel:

O quadro clnico estabelecido quando o sangramento
ocorre atravs do orifcio interno do colo dilatado,
especialmente se acompanhado de lquido amnitico
aps a rotura das membranas. Sangramento vivo com
clicas mdias e ritmadas, colo uterino entreaberto.

Formas clnicas: Abortamento completo:

completo:
Quadro clnico com pouca ou diminuta hemorragia, dores
discretas, eliminado concepto e anexos (ovo), colo
entreaberto aps a expulso e fechado a seguir.
O diagnstico ultraultra-sonogrfico aceito se a espessura
endometrial for < 15mm.
Tratamento: geralmente evoluem sem necessidade de
esvaziamento cirrgico.

Formas clnicas: abortamento incompleto:

Significa que alguma parte do concepto ou da placenta foi expulso
mas no na totalidade.
Quadro clnico com sangramento abundante, clicas mdias ou
intensas, colo entreaberto. O sangramento no cessa e ocorre
porque os retos impedem a contrao uterina adequada.
So os mais propensos a infeco = abortamento infectado.
A USG =qualquer espessura endometrial ou tecido heterogneo
distorcendo o eco mdio.

Tratamento do abortamento incompleto:

Depende da idade da gravidez:
At 16 sem: dilatao seguida de aspirao vcuo ou
curetagem.
Aps 17 sem alto o risco de perfurao pelas paredes
finas=induo com ocitocina ou misoprostol
(satisfatrio em 7070-95% dos casos) a seguir curetagem
ou aspirao se houver reteno de anexos.

Formas clnicas: Abortamento retido

Revela morte fetal precoce (antes de 20 sem) sem sangramento
vaginal. O exame plvico e o US fazem o diagnstico. O ovo
anembrionado ou cego o abortamento retido no qual no se
identifica vescula vitelnica, embrio ou bcf ao US transtrans-vaginal
a partir de 6 sem de gravidez.
Aps a morte do concepto, seguesegue-se a expulso em prazo no
maior que 3 a 4 sem, passando desse tempo configuraconfigura-se o
abortamento retido.
Nas retenes prolongadas do ovo so 2 as complicaes mais
temveis as coagulopatias e as infeces

Tratamento do abortamento retido:

Antes de intervir fazer estudo hematolgico com
hemograma, coagulograma e fibrinognio.
Misoprostol (Cytotec) 800ug via vaginal (4cp = cada um
tem 200ug), repetido aps 24hs e se necessrio
esvaziamento cirurgico.

Formas clnicas: Abortamento infectado:

Pequena hemorragia misturada a fragmentos do ovo e corrimento,
com dores intensas e contnuas, colo entreaberto, tero de
consistncia amolecida e mobilidade reduzida, acompanhado de
febre e sinais de infeco (Blumberg+). Geralmente precedido de
um abortamento incompleto ou quase sempre aps interrupo
provocada em ms condies tcnicas como introduo de
sondas, hastes de laminrias ou manipulao instrumental.
Os germes so os existentes na flora normal genital e dos intestinos
(cocos anaerbios, E.coli, bacterioides, Clostridium perfringens
ou Welchii)

Abortamento infectado: quadro clnico:

em 3 formas:
Tipo 1: mais comum com a infeco limitada ao contedo da cavidade uterina,
febre pouco acima de 38
38C, bom estado geral, sem sinais de irritao
peritonial com toque vaginal e palpao bem tolerados, hemorragia escassa.
Tipo 2: em funo da virulncia do germe e do terreno, a infeco progride,
agora localizada em todo o miomtrio, paramtrio, anexos e compromete o
peritnio plvico. Temp em torno 39
39C , paciente taquicrdica, desidratada,
parestesia intestinal e anemia. Sinais de peritonite plvica, o exame plvico
praticamente impossvel pela dor, tero amolecido colo entreaberto
eliminando secreo ftida.

Abortamento infectado: quadro clnico

Tipo 3: Forma extremamente grave, a infeco generalizada, com
peritonite, septicemia e choque sptico, geralmente decorrente
do acometimento por gram negativos (E.coli) e menos
comumente pelo Clostridium que piora muito o prognstico.
Pulso rpido filiforme, hipotenso, desidratao acentuada,
anemia. Podendo ocorrer endocardite, miocardite e subsequente
falncia do rgo.

Tratamento do abortamento infectado:

1)1)-Antibioticoterapia de largo espectro com anaerobicida (Clindamicina 800
800-900mg EV 8/8hs ou Metronidazol 0,5 1g de 6/6hs EV) associado a um
aminoglicosdeo Gentamicina 1,5mg/Kg de peso EV 8/8hs.
2)2)-Ocitcicos: ocitocina, derivados ergticos.
3)3)-Sangue, solutos glicosados, salinos isotnicos, Ringer c/lactato, em funo da
anemia, desidratao da depleo de eletrlitos.
4)4)-Clostridium = apressar o esvaziamento do tero se necessrio TAH c/
anexectomia bil, de nada vale a curetagem.
5)5)-Tratamento do choque.
6)6)-Os abscessos sero drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta
dependendo da sua localizao, feita pela USG.

Formas Clnicas: Abortamento habitual:

definido como 2 ou 3 interrupes sucessivas da gravidez,
ocorrendo em 1% das mulheres em idade reprodutiva.
Apenas em 50% das vezes se encontra etiologia definida: fatores
genticos 22- 4% (um dos parceiros tem defeito estrutural
cromossomial balanceada), insuficincia lutenica (progesterona
<10ng/ml), Causas endcrinas como hipotireoidismo, diabetes.
Anticorpos antifosfolpides como no lpus de 3 a 15% . Mal formaes uterinas 10 a 15% das mulheres com abortamento
habitual precoce.

Abortamento habitual: diagnstico alm da

histria e do exame fsico a propedutica utilizada feita fora
da garvidez.
n
n
n
n
n

Ultra-sonografia 3D.
UltraHisterossalpingografia.
Hemograma completo e coagulogama.
Bipsia de endomtrio (24
(24 - 26
26dias do ciclo).
Deteco do lupo anticoagulante e dosagem de
anticardiolipina (significativo quando IgG>20) se
positivo tratar com heparina e aspirina em baixa
dosagem.
Investigao gentica do casal.

Formas clnicas: Incompetncia istmo

cervical:
a falncia do sistema oclusivo da matriz, de tal modo
que a crvice no se mantm fechada, tornandotornando-se
incapaz de manter o produto da concepo at o final
da gravidez. Incidncia 1/1000 partos.
Ausncia de hemorragia, dores discretas ou ausentes,
ausncia de febre, tero com volume proporcional a
idade da gravidez, colo curto, dilatado e s vezes com as
membranas deiscentes.

A interrupo da gravidez se d por um ou mais dos

seguintes mecanismos:
A dilatao istmocervical estimula diretamente as contraes
uterinas.
Ficam as membranas sem anteparo, constituindo a bolsa das guas,
o que facilita a sua ruptura.
O contato do ovo com a cavidade vaginal leva a contaminao das
membranas, fator de amniorrexe e de infeco amnitica.
As conizaes cirrgicas , a Laser ou CAF to usadas para
tratamento das NIC podem estar ligadas a etiologia de alguns
abortamentos e partos pr termo, determinando incompetncia
istmo cervical.

Diagnstico: antes e durante a gravidez

Anamnese: antecedentes de amputaes altas do colo, dilataes
rudes para curetagens, partos trabalhosos e frceps, passa
facilmente a Vela de Hegar n 6 ou maior.
Histerografia na fase pr menstrual, considerado incompetente
canal de espessura > 1cm.
Histeroscopia fecha o diagnstico.
Durante a gravidez: colo prvio ao toque, mas o que faz o
diagnstico pela USG com o comprimento do colo e herniao
do saco gestacional.

Tratamento: fora da gravidez e durante ela

n
n

Fora da gravidez a operao de Lash.

Durante a gravidez: feito em torno de 14sem, o colo no deve
estar completamente apagado, a dilatao inferior a 3cm e as
membranas sem abaulamento considervel. Operao de
Shirodkar foi a pioneira hoje a mais usada a tcnica de Mac
Donald = sutura em bolsa ao nvel da juno cervicocervico-vaginal
com fio de mersilene n 3. Quando a crvice est muito curta ou
amputada ou diltao superior a 4cm usausa-se a tcnica de Benson
que s de ser realizada por cirurgio experimentado devido sua
complexidade e alto risco.

Pontos chave:
1.

2.

3.

O abortamento espontneo ocorre em 1010-15% de todas as

gestaes reconhecidas clinicamente.
As cromossomopatias so responsveis por 5050-60% dos
abortamentos espontneos do 1 trimestre. A trissomia 16 a
mais comum.
Mulheres com abortamento de repetio devem ser testadas
para anticorpos lupo anticoagulante e anticardiolipina,
afirmativo o diagnstico da sndrome anticorpo
antifosfolipidico o tratamento na gravidez ser heparina e
aspirina em baixa dosagem.

Pontos chave:
4. controversa a associao entre defeito na fase lutenica e perda
habitual da gravidez. Se o diagnstico for aventado deve ser
confirmado pela bipsia de endomtrio.
5. O suporte na fase ltea com progesterona no est provado ser
proveitoso.
6. Casais com abortamento de repetio devem ser rastreados para
anomalias cromossomiais balanceadas.
7. Mulheres com abortamento habitual e tero septado devero
sofrer resseco histeroscpica do septo.

Pontos chave:
8. Em cerca de 50% das vezes no se consegue identificar qualquer
causa para o abortamento habitual.
9. Mulheres com abortamento habitual de causa ignorada devem ser
aconselhadas no sentido de que a probabilidade de gravidez
normal, sem qualquer tratamento, da ordem de 6060-70%.
10. A incompetncia istmo cervical uma das principais causas de
abortamento tardio ou de parto pr termo habitual
(interrupo a partis de 16 sem). O tratamento padro a
cerclagem do colo uterino pela tcnica de Mac Donald,
realizada com 14 sem de gravidez.

Prenhez ectpica
Sinonmia: Ectociese ou prenhez extraextra-uterina.
Definio: quando o ovo se implanta fora do tero
(tubrea, ovariana, abdominal).
Incidncia: 2% das gestaes, dependendo do nvel scio
econmico da populao, sendo que a tubrea
representa 98 a 99% das ectpicas.

Etiopatogenia: tudo que atrapalhe ou alongue

mecanicamente o trnsito do ovo para a cavidade uterina
pode ser causa de PE. So mais comuns:
DIP: maior promiscuidade sexual=endossalpingite (gonoccica, tuberculosa etc),
1 nico episdio aumenta 6 vezes o risco de PE.
Endometriose: trompa ovrio e peritnio.
Operaes anteriores: salpingoplastias, ligaduras tubreas, uteropexias e
abortamentos provocados.
Malformaes tubreas:
tubreas: trompas acessrias
Hiper--trasmigraes
Hiper
trasmigraes:: externa (corpo lteo do lado oposto da tubrea) e interna
(o ovo percorre a tuba, atravessa o utero e fixafixa-se no coto amputado oposto).
DIU: a proporo PE/intra uterina 1/10 muito mais elevada que na populaao
geral.
FIV: aumenta o risco de ectociese de 2 a 5 vezes.

Patologia: antomo patolgicamente pode ser de

dois tipos:
n

Primitiva: Quando a nidificao se faz e prossegue em

uma nica zona do aparelho genital.
Secundria: quando o ovo aps implantarimplantar-se em um
local, dele se desprende e vai continuar o
desenvolvimento em outro stio.

Prenhez tubrea: 98
98--99% das gestaes ectpicas podendo
implantar--se nos diversos segmentos da tuba.
implantar
1.

2.
3.

Infundibular (pavilho ou stio) rarssima prenhez

abdominal.
Intersticial: 1 a 3%.
stmica e ampular : 95 a 99% das tubreas.

Podem evoluir para:

n
n

Abortamento tubreo para a cavidade abdominal.

Rotura tubrea: entre 4 e 12 sem quanto mais prximo do
tero mais precoce a rotura.

Evoluo:
n

Rotura: cavidade peritonial = sangue FSD= hematocele retro

uterina. Ou para o ligamento largo = hematocele intraligamentar.
Resoluo espontnea: 1/3 dos casos = completa absoro do
ovo e do hematoma.
Evoluo para uma forma secundria: abdominal, tubotuboabdominal, intraintra-ligamentar.
Desenvolvimento do ovo in situ: prenhez ectpica avanada
excepcionalmente pode chegar termo.
Degenerao molar e coriocarcinoma.

Dado ao grande nmero de PE aps FIV a figura abaixo

mostra a comparao porcentual entre os diferente stios de
implantao do ovo ectpico aps concepo natural e de
fertilizao artificial.

Prenhez abdominal:
Constitui cerca de 1% das ectocieses, tendo um risco de morte materna 7,7 vezes
superior ao da prenhez tubrea e 90 vezes mais elevado que uma gestao
uterina.
Classifica--se pela idade gestacional:
Classifica
PA precoce 20 sem.
PA avanada na segunda metade da gravidez.
Pode desenvolverdesenvolver-se e culminar em:
-morte ovular precoce com reabsoro.
-crescimento e maturao do concepto com alta incidncia de mal formaes
50%, ou morre = reteno = cisto fetal = mumificao = saponificao =
litopdio. Se houver infeco do cisto fetal sua eliminao pode ser atravs de
fstula (pele,reto, vagina e bexiga).

Quadro Clnico Diagnstico :depende

principalmente de sua localizao:
n

SubSub-aguda: a forma clnica mais comum 70% dos

casos geralmente na ampola com sangramento

intermitente com hemorragia intra peritonial, com
sinais de irritao febril, nuseas e vmitos, disteno
addominal e Blumberg.
O diagnstico se faz pelo BHcG+ e ultra sonografia

Aguda: rotura tubrea com intensa hemorragia e dor

violenta, em punhalada, no fossa ilaca ou no

hipogstro. Ao deitardeitar-se o sangue intra peritonial sobe
ao diafragma e irrita o nervo frnico dando dor
escapular direita. Estado de choque com palidez,
sudorese, hipotenso, pulso fino e rpido. Abaulamento
do FSD, a a palpao do abdome dolorosa mas no
existe defesa. Culdocentese s traz subsdio quando
positiva.

Tratamento Cirrgico: pode ser por laparotomia ou

videolaporoscopia.
Pode ser conservadora (salpingostomia) ou radical
(salpingectomia).

Tratamento Clnico:
oferecido mulher com quadro clnico estvel, ou BHcG < 5000mUI/ml e
saco gestacional < 30mm, sem BCF ou sinais de hemoperitnio . O xito
pode chegar a 90%.
n Methotrexato (MTX) 1mg/Kg de peso, IM, dose nica no 1 dia.
Falhas no tratamento:
-Prenhez tubrea persistente: queda do BHcG <15% entre os dias 4 e 7 do
tratamento, onde estaria indicada a 2 dose.
-Sinais de rotura tubrea: dor abdominal, hemoperitonio, etc.
n Tubocentese: com embrio apresentando BCF, onde o MTX sistmico no se
mostra eficaz, usausa-se KCl precedendo o MTX para determinar o bito do
concepto.
n Aps o tratamento clnico a monitorizao semanal com dosagens de BHcG
mandatria.
n

Tratamento expectante:
Reservado a grupo seleto de pacientes (10(10-15%), com
quadro estvel, BHcG inicial <1500 mUI/ml e
declinante. xito em torno de 85%.
O acompanhamento dessas pacientes requer USG seriado
e dosagem de BHcG at sua negativao.

Pontos Chave:
1.

2.

3.

4.
5.

A prenhez tubrea representa 98 a 99 % das ectpicas e as

stmicas/ampulares constituem 96 a 99 das tubreas.
A evoluo pode ser: abortamento tubreo, rotura tubrea, resoluo
espontnea (1/3 dos casos), evoluo para forma secundria (abdominal),
degenerao molar ou coriocarcinoma.
A prenhez abdominal cerca de 1% das ectocieses e pode evoluir para
morte ovular com reabsoro precoce, evoluo avanada com morte fetal
(reteno) ou feto vivo alcanando o termo (50% de mal formaes).
A prenhez ovariana muito rara (1 a 2%).
O quadro clnico mais comum o subsub-agudo (70%), e o diagnstico
feito pela USG transvaginal e BHcG+

Pontos chave:
6. A forma aguda (30%) corresponde rotura tubrea, comum no istmo, com
intensa hemorragia intraperitonial.
7. Na forma aguda o tratamento cirrgico, conservando a poro intersticial da
trompa e o ovrio.
8. Se o quadro clnico for estvel, o tratamento clnico com Methotrexate (MTX)
hoje o procedimento de eleio 1mg/Kg de peso IM dose nica.
9. Tratamento expectante da PT em regresso, oligossintomtica, BHcG<
1500mUI/ml e declinante.
10. O tratamento da prenhez abdominal a laparotomia. O que fazer com a
placenta desinseridesinseri-la? Abandona
Abandona--la? A mortalidade e a morbidade elevadas
acompanham as duas condutas com hemorragias, hipofibrinogemia,
obstruo intestinal, perfurao.

Neoplasias trofoblsticas gestacionais:

gestacionais: so quaisquer
blastomas originrio do tecido de revestimento das
vilosidades coriais (trofoblasto). So de 4 tipos:
n
n
n
n

Mola hidatiforme (parcial ou completa).

Corioadenoma destruens (mola invasora)
Coriocarcinoma.
Tumor trofoblstico do stio placentrio.

As NTG so tumores funcionantes, produtores de

gondotrofina corinica humana (hCG).

Mola hidatiforme:
Conceito: Tudo decorre da ausncia de circulao vilositria ou de
seus distrbios por causas diversas (deficincia do meio,
determinismo gentico, etc).
Para alguns autores seria a degenerao hidrpica das vilosidades
corinicas acompanhada de hiperplasia dos elementos
trofoblsticos. Para outros a degenerao hidrpica
consequncia do processo neoplsico benigno do trofoblasto.
A hiperplasia a anaplasia e o poder invasor a caracterizam.

Incidncia:
Varia muito sendo muito frequente no oriente, oscila de
1/80 a 1/2000 gestaes, maior nas populaes pobres
onde prevalece a m nutrio, fator que pode estar em
jogo na gnese da doena.
Em 2/3 dos abortamentos espontneos, quando os ovos
so anembrionados as vilosidades corinicas mostram
edema precoce (degenerao micromolar do ovo)
No comum a recidiva da mola hidatiforme.

Patologia:
Macroscopicamente so pequenas vesculas translcidas,
cheias de lquido claro, semelhante a cachos de uva
ou Sag ou hidtides.
Microscopicamente apresenta proliferao trofoblstica
que vai desde a hiperplasia at a anaplasia, degenerao
hidrpica do estroma e vascularizao ausente ou
deficiente.

Tipos:
Mola completa:
completa: mais encontrada clinicamente, apresenta
grandes vesculas, ausncia de feto e mnio.
Em 90% das vezes ela caritipo 46XX (fertilizao de vulo por
espermatozide 23X com duplicao do genoma
vazio/masculino), ausncia do embrio, edema generalizado
das vilosidades, hiperplasia trofoblstica grosseira, nveis
elevados de hCG e maior probabilidade de transformao em
coriocarcinoma 2,5%.
Nos outros 10% ele decorrente da dispermia (fertilizao do
vulo por 2 espermatozides distintos com caritipo XX ou XY.
n

Mola Parcial:
Clinicamente menos comum, mas quando submetesubmete-se
todo produto de aborto a exame citogentico mais
frequente.
Caracteriza--se pela presena de pequenas vesculas
Caracteriza
hidrpicas (at 5mm),entremeadas de tecido
trofoblstico normal, existncia de feto e/ou mnio,
raramente evolui para formas malignas.
O caritipo triplide (69XXX e 69XXY) 2n de origem
paterna e 1 n de origem materna.

Alteraes ovarianas:
Aproximadamente 40% dos casos de mola hidatiforme
apresentam ovrios volumosos, com grandes cistos
lutenicos, decorrentes da hiperestimulao hormonal
pelo hCG.
Habitualmente sofrem regresso espontnea, podendo
complicar--se pela toro ou pela rotura, levando a um
complicar
quadro de abdome agudo.

Quadro clnico: inicia

inicia--se como uma gestao normal com
sinais como nuseas, vmitos sialorria, etc
n

Hemorragia: precoce, desde o 2 ms, indolor sem

causa aparente, de repetio, intensidade progressiva,
aumentando a cada novo surto, sempre mais grave que
o anterior.
Corrimento: amarelado, misturado com sangue, no
deve ser confundido com rotura de bolsa pois na MH
inexiste cavidade mnica. O sangue coagula dentro do
tero, os cogulos ficam mas o plasma escoa da a
origem desse corrimento.

Emisso de vesculas: (Assinatura da mola),

surge no comeo da trabalho de aborto quando
o diagnstico j se confirma.
Anemia: decorre das perdas sanguneas, com
palidez, descoramento das mucosas, taquicardia
e queda do hematcrito.
Sinais txicos: Nuseas e vmitos incessantes
(hiperemese gravdica). Quando ultrapassa
20sem grande a incidncia de toxemia
gravdica.

Palpao: em 50% dos casos o crescimento

uterino desproporcional idade gestacional,
pela reteno de cogulos cresce 1cm ou
mais/dia. Elimina sangue diminui o tamanho e
volta a crescer = tero em sanfona sinal
constante nas formas clnicas hemorrgicas.
Consistncia pastosa, excessivamente mole,
depressvel.

Ausculta: em geral NEGATIVA pois so raras as

molas embrionadas.
Toque: moleza extrema da crvice e formao precoce
do segmento inferior, no h rechao fetal, estando os
ovrios crescidos podem ser palpados.

Exames complementares:
Ultra-sonografia: Na mola completa h ausncia de
UltraSG e do embrio, o doppler no mostra fluxo intraintratumoral apenas periperi-trofoblstico por serem avasculares
as vilosidades hidrpicas. Na mola parcial coexistindo
com feto ((- de 2% dos casos de NTG) a dificuldade
diagnstica maior.
Cistos tecalutenicos >5cm so detectados em 40% dos
casos.

Exames complementares:
n

Dosagem do hCG: tem valor complementar ao ultra

som no diagnstico da mola. As dvidas se resumem
em distinguir onde cessa a elevao fisiolgica e comea
a patolgica (fenmeno apical do 60 ao 100 dia).Em
grande nmero de casos os nveis de hCG esto acima
de 100.000UI/24hs, sendo esse o limite a ser
procurado.

Prognstico:
n
n

n
n

80% dos casos so de evoluo benigna.

20% se malignizam, 18% transformamtransformam-se em
corioadenoma destruens (mola invasiva) e 2% sofrem
degenerao coriocarcinomatosa.
indispensvel rigorosa contracepo por 1 ano para
evitar o reacendimento da leso trofoblstica.
Embora no seja comum a recorrncia de mola,
pacientes que a tiveram sero encaradas como de alto
risco para apresentarem NTG em prenhez futura.

Mola Invasora ou corioadenoma destruens:

Definio: a NTG que invade a parede uterina e
produz metstases distncia, embora mantendo
histologicamente sua estrutura vilositria.
Difere do coriocarcinoma pela regresso que pode ter e
das molas pela carter invasor exaltado e metastatizante,
sendo portanto forma intermediria de blastoma.
n Incidncia: Rara =1/12.500 gestaes. Todos casos
descritos tm antecedentes de mola (16% das molas
evoluem para invasora)
n

Quadro clnico. Diagnstico

De evoluo tumultuada, com episdios de metrorragias,
subinvoluo uterina e infeces.
Curetagens repetidas no coibem o sangramento e nem
negativam os teores de hCG.
A USG e o doppler em especial do imagens altamente
sugestveis de invaso miometrial.
O diagnstico feito no seguimento ps molar, exame
clnico, dosagem hCG, e USG com dopplerdoppler-colorido
(fluxo colorido exuberante aps esvaziamento molar).

Prognstico:
O obiturio ocorre por motivo de complicaes
abdominais, hemorragias, infeces, perfuraes e pelas
metstases, onde a gravidade provm da obstruo
vascular de certos rgos, como o sistema nervoso
central, e no do crescimento dos elementos
trofoblsticos.
A mola invasora pode se transformar em coriocarcinoma.

Coriocarcinoma:
a forma maligna da NTG, que pode surgir aps
qualquer tipo de gestao; excepcionalmente originaorigina-se
de teratomas.
Incidncia: 1:14.000 a 1:160.000 gestaes normais,
1:15.000 abortamentos, 1:5.000 prenhezes ectpicas,
1:40 molas hidatiformes.
O Coriocarcinoma procede 50% da mola, 25% do
abortamento, 22,5% da gestao normal e 2,5% da
prenhez ectpica.

Patologia:
O coriocarcinoma geralmente enche a cavidade uterina ,
s vezes est circunscrito ao miometrio sendo ento
impossvel o diagnstico de material obtido por
curetagem.
Histologicamente no revela vilosidades e o trofoblasto
bem anaplsico.
Na maioria das vezes explodem metstases atravs do
sistema sanguneo principalmente para pulmes, vagina,
crebro e fgado.

Quadro clnico. Diagnstico

n
n

A histria revela gravidez recente especialmente molar.

tero aumentado e persiste o sangramento mesmo
aps vrias curetagens, os valores de hCG no se
negativam.
Sinais das metstases: hematmese, leses pulmonares
ao Rx, sinais de dano cerebral, hemorragia intra
abdominal.
O exame antomoantomo-patolgico confirma o diag.

Tumor trofoblstico do stio placentrio:

constitudo predominantemente de trofoblasto
intermedirio. Pode ser benigno ou eventualmente de
alta malignidade. Em geral diagnosticado longo tempo
aps a ltima gravidez.
Os nveis de hCG costumam ser baixos e essa forma de
NTG responde melhor cirurgia que quimioterapia.

Estadiamento: sistema de contagem da FIGO:

Baixo risco < 6 e Alto risco > 7.

0

Idade

<39

>39

--

Gravidez
anterior

Mola

Aborto

Termo

---

Meses da gesta

<4

4-6

7-12

>12

hCG anterior ao
tratamento

10.000

100.000

100.000 a
1.000.000

>1.000.000

Maior tumor

3-4 cm

5 cm

Local
matstases

Bao, rins

Sist. Gnito
urinario

Crebro, fgado

1-4

5-8

>8

Agente nico

2 ou mais
agentes

N metstases
Quimio ant.
malograda

Tratamento da mola hidatiforme:

n

Dilatao e esvaziamento: por aspirao vcuo ou

curetagem, os cistos tecalutenicos tm conduta
expectante.
Quimioterapia: Actinomicina D 12g/Kg de peso/dia
EV por 5 dias ou Methotrexate.
Histerectomia: eventual, em pacientes com + de 35
anos que no querem mais filhos ou com grande tumor
uterino, sepse ou intensa hemorragia. No mexer nos
ovrios.

Seguimento ps molar: indispensvel o seguimento aps o

esvaziamento em face da possibilidade de malignizao.
feita:
n

Clnica: semanalmente verificando o volume uterino, dos

anexos e possveis metstases vaginais. O tero estar com sua

involuo completada em 5 sem, sinal favorvel o retorno da
menstruao.
n Ultra
Ultra--sonografia: acompanha a involuo uterina e dos cistos
tecafoliculnicos.
n Rx de trax: mensal para surpreender metstases
assintomticas com tero normal.
n Hormonial: o mais importante. O hCG d ideia exata da
quantidade e da vitabilidade do trofoblasto remanescente.

Protocolo de seguimento ps molar:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Obter dosagens semanais do hCGhCG-beta aps o esvaziamento

da mola.
No utilizar quimioterapia enquanto os nveis forem
decrescentes.
Quando o nvel for zero por 3 semanas consecutivas, dosdos-lo
mensalmente por 6meses.
Evitar gravidez com AO durante o seguimento (1 ano)
Aps 6meses de hCGhCG-beta negativo a gravidez pode ser
permitida.
Usar quimioterapia se hCGhCG-beta estacionar por 3 sem
consecutivas, aumentar ou aparecer metstases.

Prognstico:
n

80% dos casos de mola tm remisso espontnea aps

o esvaziamento. Os restantes 20% malignizammalignizam-se.
O tratamento adequado leva a cura completa 100% das
formas no metastticas, 9090-100% das metastticas de
baixo risco e 6060-70% das metastticas de alto risco.

Pontos chave:
1.

2.

3.

As neoplasias trofoblticas gestacionais (NTG) podem ser de 4

tipos: mola hidatiforma, mola invasora (corioadenoma
destruens), coriocarcinoma e tumor trofoblstico do stio
placentrio.
A mola completa sempre diplide e tem maior probabilidade
de transformartransformar-se em coriocarcinoma (2,5%). A mola parcial
triplide (componente paterno extra) e raramente evolui para
formas malignas.
As molas provocam hemorragia indolor na 1metade da
gestao.

Pontos chave:
4. O diagnstico da mola feito pelo USG e pela dosagem do hCG
(>100.000 UI/24hs).
5. A mola invasora sempre provm da mola hidatiforme mas o
coriocarcinoma s em 50% dos casos; nos restantes 50%
sucedem a abortamento molar (25%), gravidez normal (22,5%)
e prenhez ectpica (2,5%).
6. O tratamento da mola feito com aspirao vcuo ou
curetagem uterina.
7. O seguimento ps molar pode ser descontinuado aps 6meses
consecutivos de nvel zero de hCGhCG-beta.

Pontos chave:
8. O diagnstico das NTG persistentes feito no seguimento ps
molar: exame clnico, hormonial (hCG(hCG-beta) e ultraultrasonogrfico.
9.
No seguimento ps molar, sempre que o hCGhCG-beta estacionar
por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem
metstases feito o tratamento quimioterpico com MTX.
10.
O tratamento com a quimioterapia combinada feito quando
falha q quimioterapia simples e nas formas de NTG
persistentes de alto risco.

O nico lugar onde

sucesso vem antes de
trabalho no dicionrio.
(Vidal Sasson)