Diretriz - Bócio Atóxico
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Projeto Diretrizes
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
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INTRODUO
Bcio o termo que designa aumento de volume da glndula
tireide. Os bcios so considerados atxicos ou simples, quando
no h hiperfuno da glndula. Podem ser endmicos, se houver
carncia de iodo na alimentao, ou espordicos, na ausncia
deste fator.
Os bcios podem ser classificados pela sua forma como difuso,
uninodular ou multinodular. Pode ocorrer bcio difuso atxico,
fisiologicamente, durante a gestao ou na puberdade, quando h
uma grande alterao hormonal em todo o organismo.
So considerados mergulhantes quando uma parte desta
tireide tpica doente se insinua at o mediastino superior e no
palpamos o seu limite inferior na altura da frcula esternal. So
considerados como intratorcicos quando h um defeito de
migrao na embriognese tireidea, considerado um caso de
tireide ectpica, quando no h tireide em posio normal.
O bcio disormonogentico causado por uma falha gentica
de enzimas da hormoniognese.
O bcio simples ou atxico uma doena comum, e o diagnstico final em 82% das tireoidectomias realizadas no nosso
meio1(C), com uma incidncia de 4% a 7% da populao geral,
sendo mais comum em mulheres, na proporo de 7 para 1, em
reas endmicas, alm de ter a sua incidncia aumentada com o
avanar da idade2(D). A incidncia semelhante em outras partes
do mundo3-5(D). Os ndulos so nicos em 72% dos casos6(D).
Os ndulos de tireide esto presentes de 37% a 50% das autpsias,
sendo quase um tero representado por ndulos nicos7(C). Tambm
so mais freqentes em mulheres que j tiveram pelo menos uma
gestao, ocorrendo em 25%, em contraposio a 9,4% entre as
nulparas8(D).
Vrias diretrizes para o diagnstico e tratamento de doenas
tireideas elaboradas por rgos Governamentais ou Sociedades
de Especialistas podem ser encontradas nas pginas da
Internet9(D).
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DIAGNSTICO
So trs os objetivos ao se fazer o diagnstico
do bcio: avaliar se a natureza da leso benigna
ou maligna; avaliar se a tireide hipo, hiper
ou normofuncionante; avaliar se a presena do
bcio provoca compresso da via area, digestiva
ou estruturas vasculares, como a artria cartida
e os vasos da base.
Idade e Sexo
Os ndulos tireideos benignos so mais freqentes no sexo feminino, na quarta e quinta
dcadas de vida. Ndulos em homens, em idade
jovem ou mais avanada, ou em crianas, so
mais suspeitos de ser carcinoma10(D).
Queixa, Durao e Histria
Pregressa da Molstia
A maioria dos casos, o quadro clnico caracterizado pelo aumento do volume da glndula, que pode ser percebido pelo doente, ao abotoar uma camisa, colocar um colar ou visualizarse no espelho; ou freqentemente por seus familiares, pelo mdico ou, ainda, durante exames ultra-sonogrficos para avaliao de outras
doenas cervicais11(B). Muitas vezes, os ndulos so assintomticos, mas podem estar associados a disfagia, pigarro, tosse e, raramente,
dispnia. A paralisia de prega vocal muito
raramente associada doena benigna da
tireide. Pode ocorrer no bcio gigante, com
estiramento do nervo larngeo, quando no h
outra causa neurolgica para a paralisia. A
paralisia e rouquido associadas a aumentos de
tireide so sinais e sintomas que devem alertar
para um possvel diagnstico de cncer de
tireide3(D). Em alguns casos de bcio, pode
haver um aumento sbito do ndulo, associado
ou no a dor, geralmente devido a sangramentos
em adenomas ou cistos, ou at quadro de
tireoidite subaguda granulomatosa. Estes achados tambm podem estar associados a cncer de
tireide12(D).
Antecedentes Pessoais e Familiares
Outros dados como sintomas de hipotireoidismo, casos familiares de bcio, tireoidite
de Hashimoto ou doenas auto-imunes, tambm podem corresponder a doenas familiares
benignas2(D). O uso prvio de radioterapia na
regio cervical, principalmente em baixas doses, ou contato com radioatividade aumenta a
incidncia de bcios e, principalmente, carcinoma de tireide13(D). Deve-se indagar, tambm, sobre o uso de outras drogas que
podem causar hiper ou hipofuno tireideas,
como ltio ou amiodarona, inclusive formulaes
para emagrecimento que contm hormnio
tireideo14(D). Casos de cncer de tireide na
famlia, em especial, de carcinoma medular,
devem ser indagados15(D).
Exame Fsico
Um sinal importante, durante o exame, que
lembraria mais a hiperfuno tireidea, a
taquicardia5(D). muito importante perguntar se o doente no faz uso de medicaes
bradicardizantes, como beta-bloqueadores, que
podem deixar oculto este evento. Raramente, o
hipertireoidismo est associado ao cncer de
tireide10(D). No exame fsico da regio cervical,
um ndulo tireideo fibroelstico ou de consistncia amolecida e mvel, sem ndulos em cadeias cervicais, caracterstico de doena benigna. Estes achados no so patognomnicos,
pois alguns tumores malignos de tireide podem no ser endurecidos, assim como podemos
ter ndulos duros, devido a calcificaes. Uma
tireide multinodular e fibroelstica est pro-
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Tabela 1
Classificao do tamanho da tireide pelos critrios da OMS 1960 e 1994
Tamanho da tireide
No palpvel
Graus de classificao
OMS 1960
OMS 1994
0
do polegar do paciente
1A
1B
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INDICAES
TERAPUTICAS
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TIREOIDECTOMIA
DE BCIOS DURANTE A
GESTAO
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DE BCIOS RECIDIVADOS
Bcio Nodular
Hipertireodismo
No
Sim
Sintomas compressivos
Supeita de malignidade
Cintilografia
Ndulo Txico autnomo
Sim
No
Cirurgia
US
Cirurgia
PAAF
com ou sem US
Benigno
Padro
Folicular
Maligno
Insuficiente
para diagnstico
Observao semestral
com ou sem
supresso hormonal
Critrios sugestivos de
malignidade aos US
Cirurgia
Repetir PAAF
ou Cirurgia
Sim
No
Sim
Cirurgia
Cirurgia
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REFERNCIAS
1. Ferraz AR, Cordeiro AC, Brando LG, Silva Filho G, Cernea CR, Medina dos Santos LR, et al. Atualizao e comparao dos
perfis observados em pacientes submetidos
a tireoidectomias numa mesma instituio
no perodo de 45 anos. Rev Bras Cir Cab
Pesc 2002;29:15-9.
2. Mazzaferri EL, de los Santos ET, RofaghaKeyhani S. Solitary thyroid nodule:
diagnosis and management. Med Clin N
Am 1988;72:1177-211.
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Brando LG, Ferraz AR, eds. Cirurgia de
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1a ed. So Paulo: Roca;1989. p. 569-87.
4. Shaha AR. Controversies in the
management of thyroid nodule.
Laryngoscope 2000;110:183-93.
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Clin North Am 1996;29:577-91.
6. Menezes MB. Diagnstico e tratamento dos
bcios no txicos. In: Carvalho MB, ed.
Tratado de cirurgia de cabea e pescoo e
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Paulo:Atheneu; 2001. p. 581-8.
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