Arq Neuropsiquiatr 2002;60(1):150-154

MIELOPATIA POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12

APRESENTANDO-SE COMO MIELITE TRANSVERSA
Luiz Felipe Rocha Vasconcellos1, Rosalie Branco Corrêa2, Leila Chimelli3,
Fernanda Nascimento4, Adriane Baptista Fonseca5, Janaina Nagel6,
Sergio Augusto Pereira Novis7, Maurice Vincent8

RESUMO - As manifestações neurológicas associadas à deficiência de vitamina B12 incluem polineuropatia,

mielopatia, demência e neuropatia óptica. O diagnóstico laboratorial é feito através da dosagem sérica de
cianocobalamina ou homocisteína e da excreção urinária de ácido metilmalônico. No estudo anatomopatológico
observa-se na microscopia a destruição da mielina e de axônios vistos na substância branca. A região mais
comumente afetada é o cordão posterior cervical e/ou torácico. O acometimento da coluna lateral é raro,
ocorrendo em casos graves e avançados. O tratamento consiste na reposição de vitamina B12 e a resposta
depende da gravidade do quadro e do tempo transcorrido entre o inicio dos sintomas e inicio do tratamento.
Relatamos o caso de um paciente que apresentou, como manifestação de deficiência de vitamina B12, mielite
transversa. O estudo morfológico da medula demonstrou comprometimento dos tractos cortico-espinhais
lateral e anterior, da coluna dorsal e ainda do tracto espino-talâmico.
PALAVRAS-CHAVE: mielite transversa, vitamina B12, anemia perniciosa.

Myelopathy due to vitamin B12 deficiency presenting as transverse myelitis

ABSTRACT - Vitamin B12 deficiency may induce neuropathy, myelopathy, dementia and optic neuropathy. The
diagnosis is established by vitamin B12, homocysteine and methylmalonic acid measurements. Myelin and
axon destruction in the white matter of the spinal cord are observed. The posterior column of the cervical and
thoracic level is the most common involved area. The involvement of the anterior column is restricted to
advanced and relatively severe cases. Treatment is based on vitamin B12 injections, and the prognosis depends
on the stage of vitamin deficiency and deterioration at treatment onset. We report a case with transverse
myelitis due to vitamin B12 deficiency. This picture is relatively uncommon, however, we believe patients with
transverse myelitis should have vitamin B12 studies as part of the diagnosis work up.
KEY WORDS: transverse myelitis, vitamin B12, pernicious anemia.

A mielopatia por deficiência de vitamina B12 ma- Apresentamos o caso de um paciente com qua-
nifesta-se inicialmente por parestesias e fraqueza, dro de mielite transversa secundária a deficiência de
comprometendo os quatro membros num padrão vitamina B12.
simétrico. Nas fases avançadas, ocorre paraplegia e
graus variados de espasticidade. A ocorrência de ní-
vel sensitivo raramente é observada1. O diagnóstico CASO
Homem, 49 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e
laboratorial inicial baseia-se na dosagem sérica de
hipotireoidismo decorrente de tireoidectomia por doença
vitamina B12, que na maioria dos casos se encontra
de Graves, com história familiar de anemia perniciosa. Ini-
diminuída 2.O tratamento consiste na reposição ciou sintomas neurológicos há um ano caracterizados por
parenteral de vitamina B12. A resposta ao tratamento quadro progressivo de parestesias nos quatro membros,
está relacionada à gravidade do quadro e tempo en- paraplegia flácida e arreflexa, anestesia completa abaixo
tre o início dos sintomas e tratamento1. de T8 e incontinência urinária e fecal.

1
Residente em Neurologia do Instituto de Neurologia Deolindo Couto (INDC)– Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFR), Rio de
Janeiro RJ, Brasil; 2Médica Neurologista do Serviço de Neurologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ;
3
Professora Titular de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da UFRJ; 4Residente em Neurocirurgia do HUCFF-UFRJ, 5Residente
em Neuropediatria do Instituto Fernandes Figueira (IFF), 6Residente em Patologia do HUCFF-UFRJ, 7Professor Titular de Neurologia da
Faculdade de Medicina da UFRJ; 8Chefe do Serviço de Neurologia do HUCFF-UFRJ.
Recebido 25 Junho 2001, recebido na forma final 27 Agosto 2001. Aceito 17 Setembro 2001.
Dr. Luiz Felipe Rocha Vasconcellos - Rua Barão da Torre 209 / 102 B – 22411-001 Rio de Janeiro RJ - Brasil. E-mail. [email protected]
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O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) e a resso- gastrintestinais3. As causas incluem anemia pernicio-
nância magnética (RM) foram normais. A eletroneuromio- sa, doença de Crohn e Whipple, gastrectomia parcial,
grafia (ENMG) evidenciou polineuropatia de padrão axonal esprue, esclerodermia, alcoolismo, hipertireoidismo,
nos membros inferiores. Sorologias para HIV, HTLVI, HbsAg anemias hemolíticas, alimentação exclusivamente
e VDRL foram negativas e o anti-HCV foi positivo. O hemo-
vegetariana, linfoma, exposição a óxido nítrico, HIV,
grama mostrou anemia megaloblástica. A dosagem de vi-
sendo que a causa mais frequente é anemia pernici-
tamina B12 foi menor que 50 pg/ml (deficiência grave). O
anticorpo antifator intrínseco foi positivo e a biópsia de
osa4. A anemia perniciosa decorre da ausência do
corpo gástrico demonstrou gastrite atrófica, compatível fator intrínseco que é uma proteína secretada pelas
com diagnóstico de deficiência de vitamina B12 por ane- células parietais necessária para a absorção de vita-
mia perniciosa. mina B12. No caso apresentado foi comprovada tal
O quadro neurológico não se modificou apesar da etiologia através de biópsia gástrica e dosagem de
melhora da anemia megaloblástica com reposição paren- anticorpo antifator intrínseco.
teral de cianocobalamina, havendo normalização do VGM.
A deficiência de vitamina B12 pode ainda ocor-
Evoluiu com infecção respiratória e óbito após 3 meses de
internação.
rer em alguns pacientes com esclerose múltipla (EM).
Foi realizada necropsia e o estudo morfológico da Há alteração no metabolismo desta vitamina nestes
medula espinhal demonstrou quadro de esclerose combi- pacientes, de causa ainda não esclarecida5. Reynolds
nada da medula envolvendo todos os níveis, sobretudo o et al.5 preconizam a dosagem de cianocobalamina
segmento torácico, onde a degeneração mielino-axonal nos pacientes com EM, pois quando coexiste esta
era muito grave e se estendia às raízes e gânglios sensiti- deficiência pode haver agravamento do quadro, sen-
vos (Figs 1 e 2). do esta uma causa tratável. Outra forma de apre-
Além dos tratos córtico-espinhais laterais e anterior e sentação que já foi associada à deficiência de vita-
da coluna dorsal, classicamente envolvidos nessa mielo- mina B12, é a de oftalmoplegia internuclear. Assis e
patia, havia também degeneração do tracto espino-talâ-
Fonseca6 relataram o caso de uma paciente com
mico, justificando o nível sensitivo (Fig. 3).
quadro de mielopatia e neuropatia associado a
oftalmoplegia internuclear decorrente de mielose
DISCUSSÃO funicular. A etiologia foi comprovada através da pro-
A deficiência de vitamina B 12 pode levar a altera- va de Schilling que demonstrou diminuição da ab-
ções hematológicas, neurológicas, psiquiátricas e sorção da vitamina B12 radioativa marcada por

Fig 1. Degeneração do tracto cortico-espinhal com aspecto vacuolizado. H & E.

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Fig 2. Degeneração da coluna dorsal e perda mielino- axonal. Luxol fast blue.

Fig 3. Degeneração do tracto córtico-espinhal anterior e parte do espino-talâmico anterior. Luxol fast blue.
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cobalto. A ENMG descartou lesão neurogênica ou ácido metilmalônico na urina. A dosagem de vita-
miopática6. mina B12 tem sensibilidade e especificidade limita-
das. Apesar de ser infrequente pode-se ter deficiên-
O óxido nítrico, usado em anestesias, pode ser
cia de vitamina B12 com nível sérico normal ou até
fator desencadeante de degeneração subaguda com-
aumentado10. A hepatopatia, por exemplo, pode au-
binada em pacientes com deficiência de vitamina
mentar os níveis das proteínas transportadoras (trans-
B12 assintomáticos7. Pacientes submetidos a cirur-
cobalaminas I e III) com consequente aumento do
gias e que desenvolvem após dias ou semanas qua-
nível sérico de cianocobalamina11. A dosagem de ho-
dro de mielopatia, neuropatia sensitiva, alterações
mocisteína e ácido metilmalônico tem melhor sen-
da sensibilidade profunda e encefalopatia associa- sibilidade e especificidade que a cianocobalamina13.
dos ou não, devem ser investigados para uma possí- Stabler et al.12 realizaram estudo em uma popula-
vel deficiência de vitamina B12 7. ção idosa e demonstraram que até 15% desta po-
Os sintomas neurológicos compreendem deficiên- pulação apresentava deficiência de vitamina B12, e
cias motoras simétricas com graus variados de espas- todos aqueles casos com significado clínico apresen-
ticidade associados à hiper ou hiporreflexia, ataxia, tavam hiperhomocisteinemia concomitante.
parestesias, alterações da sensibilidade profunda, al- No hemograma observa-se anemia e menos co-
terações cognitivas, distúrbios esfincterianos, dimi- mumente leucopenia, além de plaquetopenia. A ane-
nuição da acuidade visual1. A paraparesia ou tetra- mia megaloblástica está presente na maioria dos ca-
paresia decorre de um comprometimento das vias sos sendo que em até 1/3 dos casos pode estar ausen-
piramidais associando-se em geral a hipopalestesia te. Healton et al.2 em estudo realizado com 143 paci-
e/ou abatiestesia dos membros, por comprometi- entes que apresentavam deficiência de vitamina B12,
mento cordonal posterior. As parestesias ocorrem observaram que em 27,4% o hematócrito era normal
devido a polineuropatia, que na maioria das vezes e 23% apresentavam VGM normal. A biópsia de me-
tem padrão axonal. O quadro cognitivo caracteriza- dula óssea é, em geral, hiperplásica, com predomínio
se por síndrome demencial de padrão subcortical, de precursores eritrocitários11. O paciente relatado
sendo uma das causas tratáveis de demência4 . A apresentava anemia com VGM elevado, sendo estes
deficiência de vitamina B12 pode raramente levar a achados os mais freqüentes de acordo com a litera-
alterações visuais que ocorrem devido à atrofia óp- tura pesquisada. No presente caso houve normali-
tica. Canelas8, em estudo com 110 casos de mielose zação do VGM com o tratamento. A dosagem do
funicular, observou os seguintes achados ao exame anticorpo antifator intrínseco é positiva nos casos
físico: apalestesia (96,4%); distúrbio da sensibilida- de anemia perniciosa, como no caso relatado.
de postural (65,7%); ataxia apendicular (74,5%); si- A ENMG nos casos de polineuropatia revela, em
nal de Romberg (83,2%); sinal de Babinski (46,5%) geral, diminuição ou ausência dos potenciais de ação
e distúbios esfincterianos (24%)8. sensitivos e velocidade de condução normal11.

A presença de nível sensitivo como apresentado A RM pode mostrar áreas de desmielinização no

cérebro ou medula correspondendo a áreas de hi-
por nosso paciente é raramente observada. Há pou-
perintensidade na sequência ponderada em T2. Este
cos casos relatados de mielite transversa por deficiên-
achado é mais comumente encontrado no cordão
cia de cianocobalamina. Kosik et al.9 relataram o caso
posterior da medula. Silva et al.14 relataram o caso de
de uma mulher de 23 anos com diagnóstico de ane-
uma paciente com paraparesia associada a pirami-
mia perniciosa que desenvolveu um quadro de mie-
dalismo e perda da noção de posição segmentar,
lite transversa com nível em T10 de instalação agu-
que apresentava RM de medula espinhal normal e
da devido à deficiência de vitamina B12. A presença
de encéfalo com áreas de desmielinização (feixe pi-
de nível sensitivo denota quadro grave de deficiên- ramidal bilateralmente), demonstrando que os acha-
cia de vitamina B12 e pode ser considerado um acha- dos de imagem podem estar restritos ao encéfalo
do associado a mau prognóstico. No caso apresen- em pacientes paraparéticos14. As alterações radioló-
tado, o paciente apresentava paraplegia flácida e ar- gicas podem levar até 12 meses para desaparecer3.
reflexa com nível sensitivo, demonstrando assim prog- No caso relatado foi feito estudo radiológico atra-
nóstico reservado em relação à resposta terapêuti- vés de RM da medula espinhal e do encéfalo não
ca, como ficou comprovado pelo quadro inalterado sendo evidenciadas alterações da substância bran-
após reposição de cianocobalamina. ca, apesar da gravidade do quadro.
O diagnóstico laboratorial é feito através da do- A terapêutica baseia-se na reposição parenteral
sagem sérica de vitamina B12 ou homocisteína e do de cianocobalamina11. Alguns esquemas são propos-
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tos, como por exemplo 1000 mg IM duas vezes por REFERÊNCIAS

semana, por duas semanas, seguido de uma dose 1. Adams R, Victor M. Principles of neurology. 6.Ed. New York: McGraw-
Hill, 1997:1138-1165.
semanal por 3 meses e uma dose mensal após este 2. Heaton EB, Savage DG, Brust JC, Garret TJ, Lindenbaum J. Neurologic
período. A recuperação torna-se evidente após 3 a 6 aspects of cobalamin deficiency. Medicine 1991;70:229-245.
3. Hemmer B, Glocker FX, Schumacher M, Deuschl G, Lucking CH. Sub-
meses de tratamento; após este período a recupera- acute combined degeneration: clinical, electrophysiological and mag-
netic resonance imaging findings. J Neurol Neurosurg Psychiatry
ção é lenta podendo durar até anos1. 1998;65:822-827.
Em conclusão, a apresentação medular da defi- 4. Capdevilla AM, Gorjón E, Romero, J, Moreno MA, Escriche D.
Degeneratión combinada subaguda sin anemia. Rev Neurol 2000;
ciência de vitamina B12 sob a forma de mielite trans- 30:797.
5. Reynolds EH, Bottiglieri FR, Laundy M, Crelin RF, Kirker SG. Vitamin
versa é rara devendo contudo ser considerada tal B12 metabolism in multiple sclerosis. Arch Neurol 1992;49:649-652.
etiologia nesta situação. A presença do nível sensiti- 6. Assis JL, Fonseca LC. Oftalmoplegia internuclear em paciente com
mielose funicular. Arq Neuropsiquiatr 1968;26:160-164.
vo é explicada pelo comprometimento do trato 7. Marié RM, Biez l, Eric Busson P, et al. Nitrous oxide anesthesia
espino-talâmico como observado no caso relatado. associated myelopathy. Arch Neurol 2000;57:380-382.
8. Canelas HM. Mieloses funiculares: considerações a propósito de 110
A causa mais comumente implicada nesta deficiên- casos. Arq Neuropsiquiatr 1960;18:105-130.
cia, de acordo com a literatura pesquisada, é a ane- 9. Kosik KS, Mullins TF, Bradley WG, Tempelis LD, Cretella AJ. Coma
and axonal degeneration in vitamin B12 deficiency. Arch Neurol
mia perniciosa. Um fator genético tem sido implica- 1980;37:590-592.
do em alguns casos de anemia perniciosa com vári- 10. Reynolds EH, Bottiglieri FR, et al. Subacute combined degeneration
with high serum vitamin B12 level and abnormal vitamin B12 binding
as gerações acometidas, como o aqui apresentado15. protein. Arch Neurol 1993;50:739-743.
Trata-se de uma doença tratável que, se diagnosti- 11. Bradley WG, Daroff R, Fenichel G, Marsden CD. Neurology in clinical
practice. 3.Ed. Boston: Butterworth Heinemann, 2000:1495-1509.
cada precocemente, apresenta bom prognóstico. 12. Stabler S. Vitamin B12 deficiency in elderly: current dilemmas.
Nosso paciente apresentava deficiência grave e sin- American J Clinical Nutrition 1997;66:741-749.
13. Savage D, Lindenbaun J, Stabler S, Allen R. Sensitivity of serum
tomas neurológicos há 1 ano, o que poderia expli- methylmalonic acid and total homocisteine determination for diagnosis
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tava ainda nível sensitivo, que pode ser considerado cerebrais na degeneração combinada de medula. Arq Neuropsiquiatr
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um fator de mau prognóstico nos casos de mie- 15. Toh BH, Driel IR, Gleeson PA. Mechanisms of disease: pernicious ane-
lopatia por deficiência de vitamina B12. mia. N Engl J Med 1997;337:1441-1448.