AUTISMO E TIPOS DE INTELIGNCIA

RESUMO

Autismo e sndrome de Asperger so entidades diagnsticas em uma famlia de

transtornos de neurodesenvolvimento nos quais ocorre uma ruptura nos
processos fundamentais de socializao, comunicao e aprendizado. Esses
transtornos so coletivamente conhecidos como transtornos invasivos de
desenvolvimento. Esse grupo de condies est entre os transtornos de
desenvolvimento mais comuns, afetando aproximadamente 1 em cada 200
indivduos. Eles esto tambm entre os com maior carga gentica entre os
transtornos de desenvolvimento, com riscos de recorrncia entre familiares da
ordem de 2 a 15% se for adotada uma definio mais ampla de critrio
diagnstico. Seu incio precoce, perfil sintomtico e cronicidade envolvem
mecanismos biolgicos fundamentais relacionados adaptao social.
Avanos em sua compreenso esto conduzindo a uma nova perspectiva da
neurocincia ao estudar os processos tpicos de socializao e das
interrupes especficas deles advindas. Esses processos podem levar
emergncia de fentipos altamente heterogneos associados ao autismo, o
paradigmtico transtorno invasivo de desenvolvimento e suas variantes. Esta
reviso foca o histrico, e as caractersticas clnicas e associadas aos dois
transtornos invasivos de desenvolvimento mais conhecidos o autismo e a
sndrome de Asperger.

1. Introduo

O autismo e a sndrome de Asperger so os mais conhecidos entre os

transtornos invasivos do desenvolvimento (TID), uma famlia de condies
marcada pelo incio precoce de atrasos e desvios no desenvolvimento das
habilidades sociais, comunicativas e demais habilidades.
Na quarta edio revisada do Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (DSM-IV-TR), a categoria TID inclui condies que esto
invariavelmente associadas ao retardo mental (sndrome de Rett e transtorno
desintegrativo da infncia), condies que podem ou no estar associados ao
retardo mental (autismo e TID sem outra especificao ou TID-SOE) e uma
condio que tipicamente associada inteligncia normal (sndrome de
Asperger).
Os TIDs esto entre os transtornos de desenvolvimento mais comuns.
Referem-se a uma famlia de condies caracterizadas por uma grande
variabilidade de apresentaes clnicas. Podem variar tanto em relao ao
perfil da sintomatologia quanto ao grau de acometimento, mas so agrupados
por apresentarem em comum uma interrupo precoce dos processos de
sociabilizao.
So, por natureza, transtornos do neurodesenvolvimento que acometem
mecanismos

cerebrais

de

sociabilidade

bsicos

precoces.

Consequentemente, ocorre uma interrupo dos processos normais de

desenvolvimento social, cognitivo e da comunicao.
A conscincia

de

que

as

manifestaes

comportamentais

so

heterogneas e de que h diferentes graus de acometimento, e provavelmente

mltiplos fatores etiolgicos, deram origem ao termo transtornos do espectro do
autismo que, como o termo TID, refere-se a vrias condies distintas
(autismo, sndrome de Asperger e TID-SOE), mas que, ao contrrio do termo
TID, refere-se a uma possvel natureza dimensional que interconecta diversas
condies mais do que a fronteiras claramente definidas em torno de rtulos
diagnsticos.
Este conceito de natureza dimensional apia-se no fato de que o
autismo e transtornos relacionados so os transtornos do desenvolvimento

mais fortemente associados a fatores genticos, e no fato de que podem ser

encontradas vulnerabilidade e rigidez social em familiares desses pacientes,
mesmo que esses familiares no preencham critrios para um diagnstico
clnico. Refere-se, muitas vezes, a esses familiares como portadores do
"fentipo mais amplo de autismo".
Esta reviso foca o paradigma dos TID (o autismo), bem como uma
variante prxima (a sndrome de Asperger). Enquanto a validade do diagnstico
de autismo inquestionvel, o status de validade da sndrome de Asperger
(SA) ainda controverso, mesmo 12 anos aps sua formalizao no DSM-IV.
A controvrsia relacionada principalmente ao fato deste diagnstico ser
confundido com o de autismo no acompanhado de retardo mental, ou autismo
com "alto grau de funcionamento" (AAGF). Ns iremos enfatizar a descrio de
casos prototpicos dessas condies.
No entanto, as discusses cientficas atuais nessa rea tendem a focar
sua ateno nos potenciais mediadores da expresso clnica da sndrome (i.e.
fatores preditores de diferentes apresentaes fenotpicas) e no nas questes
do diagnstico diferencial (i.e. na questo se o AAGF e SA so a mesma
entidade diagnstica ou no).
Uma boa dose de confuso ainda cerca o uso do termo sndrome de
Asperger ou transtorno de Asperger, sendo que no h quase nenhum
consenso entre a comunidade de pesquisadores clnicos.
A nfase desta reviso no est nas pesquisas voltadas a uma ou outra
forma especfica de separar SA e AAGF. Ao contrrio, enfatiza as necessidades
e os desafios tpicos enfrentados pelos indivduos com essas condies,
independentemente do rtulo especfico a eles atribudo.

2. Autismo

O autismo, tambm conhecido como transtorno autistico, autismo da

infncia, autismo infantil e autismo infantil precoce, o TID mais conhecido.
Nessa condio, existe um marcado e permanente prejuzo na interao social,
alteraes da comunicao e padres limitados ou estereotipados de
comportamentos e interesses.
As anormalidades no funcionamento em cada uma dessas reas devem
estar presentes em torno dos trs anos de idade. Aproximadamente 60 a 70%
dos indivduos com autismo funcionam na faixa do retardo mental, ainda que
esse percentual esteja encolhendo em estudos mais recentes.
Essa mudana provavelmente reflete uma maior percepo sobre as
manifestaes do autismo com alto grau de funcionamento, o que, por sua vez,
parece conduzir a que um maior nmero de indivduos seja diagnosticado com
essa condio.
2.1 Histrico
Em 1943, Leo Kanner descreveu, pela primeira vez, 11 casos do que
denominou distrbios autsticos do contato afetivo. Nesses 11 primeiros casos,
havia uma "incapacidade de relacionar-se" de formas usuais com as pessoas
desde o incio da vida.
Kanner tambm observou respostas incomuns ao ambiente, que
incluam maneirismos motores estereotipados, resistncia mudana ou
insistncia na monotonia, bem como aspectos no-usuais das habilidades de
comunicao da criana, tais como a inverso dos pronomes e a tendncia ao
eco na linguagem (ecolalia).
Kanner foi cuidadoso ao fornecer um contexto de desenvolvimento para
suas

observaes.

Ele

enfatizou

predominncia

dos

dficits

de

relacionamento social, assim como dos comportamentos incomuns na definio

da condio. Durante os anos 50 e 60 do sculo passado, houve muita
confuso sobre a natureza do autismo e sua etiologia, e a crena mais comum
era a de que o autismo era causado por pais no emocionalmente responsivos
a seus filhos (a hiptese da "me geladeira").
Na maior parte do mundo, tais noes foram abandonadas, ainda que
possam ser encontradas em partes da Europa e da Amrica Latina. No incio

dos anos 60, um crescente corpo de evidncias comeou a acumular-se,

sugerindo que o autismo era um transtorno cerebral presente desde a infncia
e encontrado em todos os pases e grupos socioeconmicos e tnico-raciais
investigados.
Um marco na classificao desse transtorno ocorreu em 1978, quando
Michael Rutter props uma definio do autismo com base em quatro critrios:
1) atraso e desvio sociais no s como funo de retardo mental;
2) problemas de comunicao, novamente, no s em funo de retardo
mental associado;
3) comportamentos incomuns, tais como movimentos estereotipados e
maneirismos; e
4) incio antes dos 30 meses de idade.
A definio de Rutter e o crescente corpo de trabalhos sobre o autismo
influenciaram a definio desta condio no DSM-III, em 1980, quando o
autismo pela primeira vez foi reconhecido e colocado em uma nova classe de
transtornos, a saber: os transtornos invasivos do desenvolvimento (TIDs).
O termo TID foi escolhido para refletir o fato de que mltiplas reas de
funcionamento so afetadas no autismo e nas condies a ele relacionadas.
Na poca do DSM-III-R, o termo TID ganhou razes, levando sua adoo
tambm na dcima reviso da Classificao Estatstica Internacional de
Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10).
Para o DSM-IV, os novos critrios potenciais para o autismo, bem como
as vrias condies candidatas a serem includas na categoria TID, foram
avaliados em um estudo internacional, multicntrico, que incluiu mais de 1.000
casos avaliados por mais de 100 avaliadores clnicos.
Os sistemas de classificao do DSM-IV e da CID-10 foram tornados
equivalentes para evitar uma possvel confuso entre pesquisadores clnicos
que trabalham em diferentes partes do mundo guiados por um ou por outro
sistema nosolgico.
A definio dos critrios foi decidida com base em dados empricos
revelados em trabalho de campo. A confiabilidade entre os avaliadores foi

medida para o autismo e condies relacionadas, indicando, em geral, um

acordo de bom a timo, principalmente entre os clnicos experientes.
O DSM-IV-TR vem acompanhado de textos atualizados sobre autismo,
sndrome de Asperger e outros TIDs, mas os critrios diagnsticos
permanecem os mesmos que os do DSM-IV.
3. Epidemiologia
O primeiro estudo epidemiolgico sobre o autismo foi realizado por
Victor Lotter, em 1966. Nesse estudo, ele relatou um ndice de prevalncia de
4,5 em 10.000 crianas em toda a populao de crianas de 8 a 10 anos de
Middlesex, um condado ao noroeste de Londres.
Desde ento, mais de 20 estudos epidemiolgicos foram relatados na
literatura e milhes de crianas foram pesquisadas pelo mundo todo. Os
ndices de prevalncia resultantes, particularmente nos estudos mais recentes,
apontam para um ndice conservador de um indivduo com autismo
(prototpico) em cada 1.000 nascimentos; cerca de mais quatro indivduos com
transtorno do espectro do autismo (e.g., sndrome de Asperger, TID-SOE) a
cada 1.000 nascimentos; e ndices muito menores para a sndrome de Rett e
menores ainda para o transtorno desintegrativo infantil.
As possveis razes para o grande aumento na prevalncia estimada do
autismo e das condies relacionadas so:
1) a adoo de definies mais amplas de autismo (como resultado do
reconhecimento do autismo como um espectro de condies);
2) maior conscientizao entre os clnicos e na comunidade mais ampla
sobre as diferentes manifestaes de autismo (e.g., graas cobertura mais
freqente da mdia);
3) melhor deteco de casos sem retardo mental (e.g., maior
conscientizao sobre o AAGF e a SA);
4) o incentivo para que se determine um diagnstico devido a
elegibilidade para os servios proporcionada por esse diagnstico (e.g., nos
EUA, como resultado das alteraes na lei sobre educao especial);

5) a compreenso de que a identificao precoce (e a interveno)

maximizam um desfecho positivo (estimulando assim o diagnstico de crianas
jovens e encorajando a comunidade a no "perder" uma criana com autismo,
que de outra forma no poderia obter os servios necessrios); e
6) a investigao com base populacional (que expandiu amostras
clnicas referidas por meio do sistemtico "pente-fino" na comunidade em geral
procura de crianas com autismo que de outra forma poderiam no ser
identificadas).
importante enfatizar que o aumento nos ndices de prevalncia do
autismo significa que mais indivduos so identificados como tendo esta ou
outras condies similares. Isso no significa que a incidncia geral do autismo
esteja aumentando. A crena de aumento na incidncia levou idia que
estava ocorrendo uma "epidemia" de autismo (i.e. que o nmero de indivduos
com autismo estava crescendo em nmeros alarmantes).
At hoje, no existem evidncias convincentes de que isso seja
verdadeiro e os riscos ambientais potenciais que hipoteticamente seriam
"ativadores" de tal epidemia (e.g., programas de vacinao) no receberam
nenhuma validao emprica em vrios estudos em grande escala realizados
na Escandinvia, no Japo e nos EUA, entre outros.
Infelizmente, ainda prevalente a crena entre algumas pessoas de que
a vacinao (e.g., a vacina trplice viral ou sarampo/caxumba/rubola), ou os
conservantes utilizados em programas de imunizao (e.g., timerosol), possam
causar autismo. Essa crena levou muitos pais a retirar seus filhos dos
programas de imunizao.
Como resultado disso, acumulam-se dados no Reino Unido e nos EUA
sugerindo a perigosa reapario dessas doenas graves, particularmente o
sarampo, que pode levar ao retardo mental ou at morte.
Um achado interessante envolvendo tanto as amostras clnicas quanto
as epidemiolgicas foi o de que h uma maior incidncia de autismo em
meninos do que em meninas, com propores mdias relatadas de cerca de
3,5 a 4,0 meninos para cada menina. Essa proporo varia, no entanto, em
funo do grau de funcionamento intelectual. Alguns estudos relataram
propores de at 6,0 ou mais homens para cada mulher, em indivduos com

autismo sem retardo mental, ao passo que as propores entre os que tinham
retardo mental de moderado a grave eram de 1,5 para 1.
Ainda no est claro porque as mulheres tm uma menor representao
na faixa sem retardo mental. Uma possibilidade de que os homens possuam
um limiar mais baixo para disfuno cerebral do que as mulheres, ou, ao
contrrio, de que um prejuzo cerebral mais grave poderia ser necessrio para
causar autismo em uma menina.
De acordo com essa hiptese, quando uma pessoa com autismo for uma
menina, ela teria maior probabilidade de apresentar prejuzo cognitivo grave.
Vrias outras hipteses foram propostas, incluindo a possibilidade de que o
autismo seja uma condio gentica ligada ao cromossomo X (dessa forma,
tornando os homens mais vulnerveis), mas atualmente os dados ainda so
limitados para possibilitar quaisquer concluses.
4. Diagnstico e caractersticas clnicas
Um diagnstico de transtorno autstico requer pelo menos seis critrios
comportamentais, um de cada um dos trs agrupamentos de distrbios na
interao social, comunicao e padres restritos de comportamento e
interesses.
H quatro critrios de definio no grupo "Prejuzo qualitativo nas
interaes sociais", incluindo prejuzo marcado no uso de formas no-verbais
de comunicao e interao social; no desenvolvimento de relacionamentos
com colegas; ausncia de comportamentos que indiquem compartilhamento de
experincias e de comunicao (e.g., habilidades de "ateno conjunta" mostrando, trazendo ou apontando objetos de interesse para outras pessoas);
e falta de reciprocidade social ou emocional.
Quatro critrios definidores de "Prejuzo qualitativo na comunicao"
incluem atrasos no desenvolvimento da linguagem verbal, no acompanhados
por uma tentativa de compensao por meio de modos alternativos de
comunicao, tais como gesticulao em indivduos no-verbais; prejuzo na
capacidade de iniciar ou manter uma conversao com os demais (em
indivduos que falam); uso estereotipado e repetitivo da linguagem; e falta de

brincadeiras de faz-de-conta ou de imitao social (em maior grau do que seria

esperado para o nvel cognitivo geral daquela criana).
Quatro

critrios

estereotipados

de

no

grupo

"Padres

comportamento,

interesses

restritivos
e

repetitivos

atividades"

incluem

preocupaes abrangentes, intensas e rgidas com padres estereotipados e

restritos de interesse; adeso inflexvel a rotinas ou rituais no-funcionais
especficos; maneirismos estereotipados e repetitivos (tais como abanar a mo
ou o dedo, balanar todo o corpo); e preocupao persistente com partes de
objetos (e.g., a textura de um brinquedo, as rodas de um carro em miniatura).
Como foi dito, o diagnstico de um transtorno autstico tambm requer
desenvolvimento anormal em pelo menos um dos seguintes aspectos: social,
linguagem, comunicao ou brincadeiras simblicas/imaginativas, nos trs
primeiros anos de vida. E se a criana preenche os critrios da sndrome de
Rett ou de transtorno desintegrativo infantil, esses transtornos tm precedncia
sobre o autismo.
H uma variao notvel na expresso de sintomas no autismo. As
crianas com funcionamento mais baixo so caracteristicamente mudas por
completo ou em grande parte, isoladas da interao social e com realizao de
poucas incurses sociais. No prximo nvel, as crianas podem aceitar a
interao social passivamente, mas no a procuram. Nesse nvel, pode-se
observar alguma linguagem espontnea.
Entre as que possuem grau mais alto de funcionamento e so um pouco
mais velhas, seu estilo de vida social diferente, no sentido que elas podem
interessar-se pela interao social, mas no podem inici-la ou mant-la de
forma tpica. O estilo social de tais indivduos foi denominado "ativo, mas
estranho", no sentido de que eles geralmente tm dificuldade de regular a
interao social aps essa ter comeado.
As caractersticas comportamentais do autismo se alteram durante o
curso do desenvolvimento. H um considervel potencial para diagnsticos
equivocados, especialmente nos extremos dos nveis de funcionamento
intelectual. A avaliao da criana com autismo deve incluir um histrico
detalhado, avaliaes de desenvolvimento, psicolgicas e de comunicao
abrangentes e a gradao das habilidades adaptativas (i.e. habilidades
espontneas e consistentemente realizadas para atender s exigncias da vida

diria). Um exame adicional pode ser necessrio para excluir prejuzo auditivo,
assim como dficits ou anormalidades motoras e sensoriais evidentes ou sutis.
O exame clnico deve excluir convulses e esclerose tuberosa (ver
abaixo nas condies clnicas associadas), e a pesquisa gentica deve excluir
a sndrome do cromossomo X frgil.
5. Idade de incio
O incio do autismo sempre antes dos trs anos de idade. Os pais
normalmente comeam a se preocupar entre os 12 e os 18 meses, na medida
em que a linguagem no se desenvolve.
Ainda que os pais possam estar preocupados pelo fato de que a criana
no escuta (devido falta de resposta s abordagens verbais), normalmente
eles podem observar que a criana responde de forma dramtica aos sons de
objetos inanimados (e.g., um aspirador de p, doces sendo desembrulhados);
ocasionalmente, os pais relatam retrospectivamente que a criana era
"demasiadamente boa", tinha poucas exigncias e tinha pouco interesse na
interao social.
Isso contrasta claramente com as crianas com desenvolvimento
normal, para as quais a voz e a face humanas e a interao social esto entre
as caractersticas mais interessantes e evidentes do mundo. Ocasionalmente,
os pais relatam que a criana parecia desenvolver alguma linguagem e, ento,
a fala permaneceu no mesmo patamar ou perdeu-se; tal histrico relatado em
cerca de 20 a 25% dos casos.
Quase sempre os pais relatam terem ficado preocupados ao redor de
dois anos e inevitavelmente em torno dos trs anos. Com a maior
conscientizao sobre o autismo e seus sinais precoces (e.g., falta de contato
visual, de apontar, dar ou demonstrar comportamentos ou alegria social
compartilhadas), um nmero crescente de pais tem se preocupado quando se
aproxima o primeiro ano de vida da criana.
Claramente,

esta

sensibilidade

aos

atrasos

desvios

no

desenvolvimento social maior em famlias em que um irmo mais velho j

tenha sido diagnosticado com autismo. Ocasionalmente, os pais de crianas
autistas com alto grau de funcionamento podem se preocupar menos no

primeiro ou no segundo ano de vida, especialmente se a fala e a linguagem

estiverem surgindo, mas mesmo nesses casos os pais ficam preocupados
antes dos trs anos de vida, na medida em que os graves dficits na interao
social se tornam mais aparentes em outras situaes alm do contato prximo
com os pais (e.g., em lugares pblicos, na interao com colegas da mesma
idade ou com familiares).
5.1. Prejuzos qualitativos na interao social
Crianas com desenvolvimento normal possuem um marcado interesse
na interao social e no ambiente social a partir do nascimento. Mecanismos
bsicos da socializao, tais como ateno seletiva para faces sorridentes ou
vozes agudas e brincadeiras, levam as crianas a procurar os cuidadores.
A coreografia social mutuamente reforadora entre a criana e o
cuidador inicia o desenvolvimento das habilidades sociais cognitivas, de
comunicao e simblicas.
Em bebs e crianas jovens com autismo, a face humana possui pouco
interesse; observam-se distrbios no desenvolvimento da ateno conjunta,
apego e outros aspectos da interao social.
Por exemplo, a criana pode no se engajar nos jogos habituais de
imitao da infncia (e.g., esconde-esconde), pode gastar um tempo
descomedido explorando o ambiente inanimado quando estimulada pela fala
incidental produzida pelos demais em sua proximidade.
As habilidades ldicas, alm da explorao sensorial dos brinquedos,
podem estar completamente ausentes. Esses dficits so extremamente
caractersticos e no se devem somente ao atraso do desenvolvimento.
O interesse social pode aumentar com o passar do tempo. H, em geral,
uma progresso no desenvolvimento: indivduos mais jovens e com maior
comprometimento podem ser distantes ou arredios interao, ao passo que
indivduos um pouco mais velhos ou mais avanados podem ter mais
disposio de aceitar passivamente a interao, mas no a buscam
ativamente.
Entre pessoas com autismo, mais capazes funcionalmente, existe com
freqncia interesse social, mas elas tm dificuldade em administrar as

complexidades da interao social; isto freqentemente leva ao surgimento de

um estilo social no-usual ou excntrico.
5.2. Prejuzo qualitativo na comunicao verbal e no-verbal e nas
brincadeiras
De 20 a 30% dos indivduos com autismo nunca falam. Esse percentual
consideravelmente menor do que era h cerca de 10 a 15 anos, graas, em
grande parte, interveno precoce e intensiva. Retardos na aquisio da
linguagem so as reclamaes mais freqentes dos pais.
Os padres usuais de aquisio da linguagem (e.g., brincar com os sons
e balbuciar) podem estar ausentes ou ser raros. Bebs e crianas jovens com
autismo podem guiar a mo dos pais para obter um objeto desejado, sem fazer
contato visual (i.e. como se ela estivesse obtendo o objeto pela mo e no pela
pessoa).
Ao contrrio da criana com transtorno de desenvolvimento da
linguagem, no h motivao aparente em estabelecer comunicao ou tentar
comunicar-se por meios no-verbais. Quando os indivduos com autismo
chegam a falar, sua linguagem notvel de vrias formas. Eles podem repetir o
que lhes dito (ecolalia imediata) ou o que escutam em seu ambiente, como a
TV (ecolalia tardia).
A linguagem tende a ser menos flexvel, de forma que, por exemplo, no
existe uma avaliao de que a mudana de perspectiva ou com quem se fala
necessite de uma mudana de pronome; isso leva inverso pronominal.
A linguagem pode ser no-recproca em sua natureza, e.g., a criana
produz uma linguagem sem inteno de comunicao. Mesmo que a sintaxe e
a morfologia da linguagem estejam relativamente preservadas, o vocabulrio e
as habilidades semnticas podem ter um desenvolvimento lento e aspectos dos
usos sociais da linguagem (pragmtica) so particularmente difceis para os
indivduos com autismo.
Portanto, o humor e o sarcasmo podem ser uma fonte de confuso, na
medida em que a pessoa com autismo pode no conseguir apreciar a inteno
de comunicao do falante, resultando em uma interpretao completamente
literal da declarao.

Em geral, a entonao de voz apagada ou montona e os demais

aspectos comunicativos da voz (e.g., nfase, altura, volume, e ritmo ou
expresses) so idiossincrticos e pobremente modulados.
Os dficits no brincar podem incluir a falha no desenvolvimento de
padres usuais de desempenho de papis, ou brincadeiras de faz-de-conta,
simblicas ou imaginativas. A criana autstica pode explorar os aspectos nofuncionais dos brinquedos (e.g., gosto ou cheiro) ou usar partes dos brinquedos
para a auto-estimulao (girar os pneus de um caminho de brinquedo).
5.3. Repertrio notavelmente restrito de atividades e interesses
Crianas com autismo freqentemente possuem dificuldade em tolerar
alteraes e variaes na rotina. Por exemplo, uma tentativa de alterar a
seqncia de alguma atividade pode deparar-se com terrvel sofrimento por
parte da criana.
Os pais podem relatar que a criana insiste em que eles participem das
atividades de formas muito especficas. As alteraes na rotina ou no ambiente
podem evocar grande oposio ou contrariedade. A criana pode desenvolver
um interesse em uma atividade repetitiva, e.g., colecionar cordes e utiliz-los
para auto-estimulao, memorizar nmeros, repetir certas palavras ou
expresses.
Em crianas mais jovens, as vinculaes aos objetos, quando ocorrem,
diferem dos objetos transicionais habituais, no sentido de que os objetos
escolhidos tendem a ser rgidos e no fofos e geralmente a classe do objeto,
mais do que o objeto especfico, que importante, e.g., a criana pode insistir
em carregar algum tipo de revista com ela para todos os lugares.
Movimentos estereotipados podem incluir andar na ponta dos ps,
estalar os dedos, balanar o corpo e outros maneirismos; esses movimentos
so realizados como uma fonte de prazer ou forma de se auto-acalmar e
podem, s vezes, ser exacerbados por situaes de estresse.
A criana pode preocupar-se com objetos que giram, e.g., ela pode
gastar longos perodos de tempo olhando um ventilador de teto girando.
5.4. Caractersticas associadas

Como observamos anteriormente, 60 a 70% dos indivduos com autismo

possuem retardo mental e cerca de metade deles enquadra-se na faixa de
retardo mental leve e os demais na faixa de retardo mental de moderado a
profundo. Est bem estabelecido que o retardo mental no simplesmente
conseqncia de negativismo ou da falta de motivao.
O perfil tpico nos testes psicolgicos marcado por dficits
significativos de raciocnio abstrato, formao de conceitos verbais e
habilidades de integrao, e nas tarefas que requerem um certo grau de
raciocnio verbal e compreenso social.
Portanto, nas escalas do Wechsler, por exemplo, os pontos fracos so
notados freqentemente nos subtestes de Similaridades e Compreenso. Por
outro lado, os pontos relativamente fortes so geralmente observados nas
reas de aprendizado mecnico e habilidades de memria e soluo de
problemas visuo-espaciais, particularmente se a tarefa puder ser completada
"passo a passo", i.e. sem a criana ter que inferir o contexto ou a "Gestalt" da
tarefa.
Portanto, o desempenho nos subtestes Desenho de Blocos e Lembrana
de Nmeros das escalas do Wechsler usualmente correspondem aos melhores
desempenhos obtidos.
A preferncia tpica por raciocnios repetitivos e seqncias, mais do que
por tarefas de raciocnio e integrao, normalmente implicam que os indivduos
com autismo exibem um estilo muito fragmentado de aprendizado, no
completando diferentes partes de uma tarefa, comunicao ou situaes em
conjuntos coerentes (como se fossem incapazes de ver "o bosque a partir das
rvores").
Dada a ubiqidade dos dficits verbais no autismo, o desempenho nas
escalas de Wechsler geralmente caracterizado pelo melhor desempenho nos
escores de execuo do que nos escores verbais, particularmente nos
indivduos que tm escores na faixa do retardo mental.
Indivduos com autismo e maior nvel de funcionamento podem no
apresentar um diferencial no desempenho verbal segundo o QI, ainda que
continuem apresentando uma preferncia por tarefas repetitivas, memria
verbal e por testes de reconstruo visual das partes para o todo em
detrimento de tarefas de raciocnio conceitual e social.

As funes "executivas" esto em geral prejudicadas, resultando em

dificuldade de planejamento de manuteno de um objetivo em mente
enquanto executam os passos para faz-lo, do aprendizado por meio
de feedback e da inibio de respostas irrelevantes e ineficientes.
Um dos mais fascinantes fenmenos cognitivos no autismo a presena
das denominadas "ilhotas de habilidades especiais" ou splinter skills, i.e.
habilidades preservadas ou altamente desenvolvidas em certas reas que
contrastam com os dficits gerais de funcionamento da criana.
No incomum, por exemplo, que as crianas com autismo tenham
grande facilidade de decifrar letras e nmeros, s vezes precocemente
(hiperlexia), mesmo que a compreenso do que lem esteja muito prejudicada.
Talvez 10% dos indivduos com autismo exibam uma forma de habilidades
"savant" i.e. desempenho alto, s vezes prodigioso em uma habilidade
especfica na presena de retardo mental leve ou moderado.
Esse fascinante fenmeno relaciona-se a um mbito reduzido de
capacidades memorizao de listas ou de informaes triviais, clculos de
calendrios, habilidades visuo-espaciais, tais como desenho ou habilidades
musicais envolvendo tonalidade musical perfeita ou tocar uma pea musical
aps t-la ouvido somente uma vez.
interessante que indivduos autistas representam uma maioria
desproporcional entre todas as pessoas "savant". Tanto a hiper quanto a
hipossensibilidade aos estmulos sensoriais so tpicos das crianas com
autismo. As crianas com autismo podem ser muito agudamente sensveis a
sons (hiperacusia), e.g., tapar os ouvidos ao ouvir um co latir ou o barulho de
um aspirador de p.
Outras podem parecer ausentes frente a rudos fortes ou a pessoas que
as chamam, mas ficam fascinados pelo fraco tique-taque de um relgio de
pulso ou pelo som de um papel sendo amassado. Luzes brilhantes podem
causar estresse, ainda que algumas crianas sejam fascinadas pela
estimulao luminosa, e.g., mover um objeto para frente e para trs em frente
dos seus olhos.
Pode haver extrema sensibilidade ao toque (defensividade ttil),
incluindo reaes fortes a tecidos especficos ou ao toque social/afetuoso,

embora haja muitas crianas que sejam insensveis dor e possam no chorar
aps um ferimento grave.
Muitas crianas so fascinadas por certos estmulos sensoriais, tais
como objetos que giram, ou partes de brinquedos que podem girar, enquanto
algumas tm prazer com sensaes vestibulares, como rodopiar, realizando
esta ao sem, aparentemente, ficarem tontas.
Distrbios do sono e alimentares podem ser muito esgotantes na vida
familiar, particularmente durante a infncia. Crianas com autismo podem
apresentar padres errticos de sono com acordares freqentes noite por
longos perodos.
Distrbios alimentares podem envolver averso a certos alimentos,
devido textura, cor ou odor, ou insistncia em comer somente uma pequena
seleo de alimentos e recusa de provar alimentos novos. Em crianas com
prejuzo cognitivo mais grave, a pica (i.e. comer coisas no-comestveis) pode
colocar um conjunto de questes de segurana, incluindo o risco toxicidade
por chumbo.
Crianas com autismo com um grau de funcionamento menor podem
morder as mos ou punhos, muitas vezes levando ao sangramento e a
formaes calosas. O fato de golpear a cabea, particularmente nas que
possuem um retardo mental mais grave ou profundo, pode tornar necessrio o
uso de capacetes ou outros dispositivos protetores.
As crianas podem tambm cutucar excessivamente a pele, arrancar o
cabelo, bater no peito ou golpear-se. Existe uma percepo menor do perigo, o
que, junto com a impulsividade, pode levar a ferimentos. Acessos de ira so
comuns, particularmente em reao s exigncias impostas (e.g., cumprir uma
tarefa), alteraes na rotina ou eventos inesperados.
A falta de compreenso ou a incapacidade de comunicar-se, ou a
frustrao total, podem, eventualmente, levar a exploses de agressividade.
Ainda que alguns indivduos com um grau mais elevado de
funcionamento e.g., aqueles com sndrome de Asperger tenham sido
descritos como particularmente vulnerveis a exibir comportamentos antisociais, de fato mais provvel que esses indivduos sejam vtimas de piadas
ou outras formas de agresso; mais comumente ainda, esses indivduos
tendem a se dirigir periferia dos ambientes sociais.

6. Curso e prognstico
O autismo um comprometimento permanente e a maioria dos
indivduos afetados por esta condio permanece incapaz de viver de forma
independente,

requer

apoio

familiar

ou

da

comunidade

ou

institucionalizao. No entanto, a maioria das crianas com autismo apresenta

melhora nos relacionamentos sociais, na comunicao e nas habilidades de
autocuidado quando crescem.
Pensa-se em vrios fatores como preditores do curso e do desfecho de
longo prazo, particularmente a presena de alguma linguagem de comunicao
ao redor dos cinco ou seis anos, nvel intelectual no-verbal, gravidade da
condio e a resposta interveno educacional.
Crianas mais jovens mais freqentemente apresentam uma falta
"global" de relacionamentos interpessoais, que costumava ser includa em
sistemas diagnsticos mais antigos. Ainda que algumas evidncias de
responsividade diferenciada aos pais possa ser observada quando a criana
ingressa na escola primria, os padres de interao social permanecem
bastante desviados da normalidade.
Apesar

disso,

os

ganhos em

obedincia

comunicao

so

conseguidos geralmente durante os anos em que ela cursa a escola primria,

especialmente se so feitas intervenes estruturadas, individualizadas e
intensivas. Durante a adolescncia, algumas crianas autistas podem
apresentar deteriorao comportamental; numa minoria delas, o declnio nas
habilidades de linguagem e sociais pode ser associado ao incio de um
transtorno convulsivo.
Vrios estilos de interao podem ser observados, variando de arredio a
passivo e a excntrico (e.g., crianas que realizam tentativas de iniciar o
contato com os demais, mas que o fazem de uma forma muito desajeitada ou
rgida); esses estilos esto relacionados ao nvel de desenvolvimento.
Sintomas depressivos e ansiosos podem aparecer em adolescentes com grau
mais elevado de funcionamento, que se tornam dolorosamente conscientes de
sua incapacidade de estabelecer amizades, apesar de assim o desejarem, e

que comeam a sofrer do efeito cumulativo de anos de contato frustrado com

os demais, e de serem alvo da gozao dos colegas.
Vrios estudos sobre o desfecho no longo prazo sugerem que
aproximadamente dois teros das crianas autistas tm um desfecho pobre
(incapazes de viver independentemente) e que talvez somente um tero
capaz de atingir algum grau de independncia pessoal e de auto-suficincia
como adultos; entre estes, a maioria pode ter um desfecho razovel (ganhos
sociais,

educacionais

ou

vocacionais

despeito

de

dificuldades

comportamentais e de outra ordem), ao passo que uma minoria (cerca de um

dcimo de todos os indivduos com autismo) pode ter um bom desfecho (ter
capacidade de exercer atividade profissional com eficincia e ter vida
independente).
7. Sndrome de Asperger
A sndrome de Asperger (SA) caracteriza-se por prejuzos na interao social,
bem como interesses e comportamentos limitados, como foi visto no autismo,
mas seu curso de desenvolvimento precoce est marcado por uma falta de
qualquer retardo clinicamente significativo na linguagem falada ou na
percepo da linguagem, no desenvolvimento cognitivo, nas habilidades de
autocuidado e na curiosidade sobre o ambiente.
Interesses circunscritos intensos que ocupam totalmente o foco da
ateno e tendncia a falar em monlogo, assim como incoordenao motora,
so tpicos da condio, mas no so necessrios para o diagnstico.
7.1. Histrico da Sndrome de Asperger
Em 1944, Hans Asperger, um pediatra austraco com interesse em
educao especial, descreveu quatro crianas que tinham dificuldade em se
integrar socialmente em grupos. Desconhecendo a descrio de Kanner do
autismo infantil precoce publicado s um ano antes, Asperger denominou a
condio por ele descrita como "psicopatia autstica", indicando um transtorno
estvel de personalidade marcado pelo isolamento social.

Apesar de ter as habilidades intelectuais preservadas, as crianas

apresentaram uma notvel pobreza na comunicao no-verbal, que envolvia
tanto gestos como tom afetivo de voz, empatia pobre e uma tendncia a
intelectualizar as emoes, uma inclinao a ter uma fala prolixa, em monlogo
e s vezes incoerente, uma linguagem tendendo ao formalismo (ele os
denominou "pequenos professores"), interesses que ocupavam totalmente o
foco da ateno envolvendo tpicos no-usuais que dominavam sua
conversao, e incoordenao motora.
Ao contrrio dos pacientes de Kanner, essas crianas no eram to
retradas ou alheias; elas tambm desenvolviam, s vezes precocemente, uma
linguagem altamente correta do ponto de vista gramatical e no poderiam, de
fato, ser diagnosticadas nos primeiros anos de vida. Descartando a
possibilidade de origem psicognica, Asperger salientou a natureza familiar da
condio e, inclusive, levantou a hiptese de que os traos de personalidade
fossem de transmisso ligada ao sexo masculino.
O trabalho de Asperger, publicado originalmente em alemo, tornou-se
amplamente conhecido no mundo anglfono somente em 1981, quando Lorna
Wing publicou uma srie de casos apresentando sintomas similares. Sua
codificao da sndrome, no entanto, descaracterizou um pouco as diferenas
entre as descries de Kanner e Asperger, pois incluiu um pequeno nmero de
meninas e crianas com retardo mental leve, bem como de algumas crianas
que tinham apresentado alguns atrasos de linguagem nos primeiros anos de
vida.
Desde ento, vrios estudos tentaram validar a SA como distinta do
autismo sem retardo mental, ainda que a comparao dos achados esteja
sendo difcil devido falta de consenso para os critrios diagnsticos da
condio.3 A SA no recebeu um reconhecimento oficial antes da publicao
da CID-10 e do DSM-IV, ainda que tenha sido relatada pela primeira vez na
literatura da Alemanha em 1944.
O trabalho de Asperger era conhecido essencialmente nos pases
germanfonos e, somente nos anos 1970, foram feitas as primeiras
comparaes com o trabalho de Kanner, especialmente por pesquisadores
holandeses, tais como Van Krevelen, que tinham familiaridade com as
literaturas em ingls e alemo. As tentativas iniciais de comparar as duas

condies foram difceis devido s grandes diferenas nos pacientes descritos

os pacientes de Kanner eram mais jovens e tinham maior prejuzo cognitivo.
Da mesma forma, a conceitualizao de Asperger foi influenciada pelos
relatos de esquizofrenia e de transtornos de personalidade, ao passo que
Kanner foi influenciado pelo trabalho de Arnold Gesell e sua abordagem de
desenvolvimento. Tentativas de codificar os escritos de Asperger em uma
definio categorial da condio foram feitas por vrios pesquisadores
influentes na Europa e na Amrica do Norte, mas nenhuma definio
consensual surgiu at o advento da CID-10. E dada a reduzida validao
emprica dos critrios da CID-10 e do DSM-IV, a definio da condio
provavelmente ir mudar medida que novos e mais rigorosos estudos surjam
no futuro prximo.
7.2 . Epidemiologia
Dada a falta de definies diagnsticas at recentemente, no
surpreendente que a prevalncia da condio seja desconhecida, ainda que
tenha sido relatado um ndice de prevalncia de 2 a 4 em 10.000. H poucas
dvidas de que a condio seja mais prevalente entre homens do que em
mulheres, com um ndice relatado de 9 para 1.
Nos ltimos anos, tem havido uma proliferao de associaes de apoio
familiar, organizadas em torno do conceito de SA, e h indicaes de que esse
diagnstico est sendo feito pelos clnicos de forma muito mais freqente do
que h somente alguns poucos anos.
H tambm indicaes de que a SA tambm esteja funcionando
atualmente como um diagnstico residual dado a crianas com nvel de
inteligncia normal e com um grau de comprometimento de habilidades sociais
que no preenchem os critrios de autismo, superpondo-se, dessa forma, com
o termo TID-SOE do DSM-IV.
Possivelmente, o uso mais comum do termo SA como um sinnimo ou
uma substituio para autismo em indivduos com QIs normais ou superiores.
Esse padro diluiu o conceito e reduziu sua utilidade clnica. A validao
emprica dos critrios diagnsticos especficos extremamente necessria,
ainda que tenha que aguardar relatos de estudos rigorosos que utilizem

procedimentos diagnsticos-padro, e fatores que dem validao realmente

independente da definio diagnstica, tais como dados neuropsicolgicos,
neurobiolgicos e genticos.
7.3 Diagnstico e caractersticas clnicas
O diagnstico de SA requer a demonstrao de prejuzos qualitativos na
interao social e padres de interesses restritos, critrios que so idnticos
aos do autismo. Ao contrrio do autismo, no h critrios para o grupo dos
sintomas de desenvolvimento da linguagem e de comunicao e os critrios de
incio da doena diferem no sentido de que no deve haver retardo na
aquisio da linguagem e nas habilidades cognitivas e de autocuidado.
Aqueles sintomas resultam num prejuzo significativo no funcionamento
social e ocupacional. Contrastando um pouco com a representao social no
autismo, os indivduos com SA encontram-se socialmente isolados, mas no
so usualmente inibidos na presena dos demais. Normalmente, eles abordam
os demais, mas de uma forma inapropriada e excntrica.
Por exemplo, podem estabelecer com o interlocutor, geralmente um
adulto, uma conversao em monlogo caracterizada por uma linguagem
prolixa, pedante, sobre um tpico favorito e geralmente no-usual e bem
delimitado.
Podem expressar interesse em fazer amizades e encontrar pessoas,
mas seus desejos so invariavelmente frustrados por suas abordagens
desajeitadas e pela insensibilidade em relao aos sentimentos e intenes
das demais pessoas e pelas formas de comunicao no-literais e implcitas
que elas emitem (e.g., sinais de tdio, pressa para deixar o ambiente e
necessidade de privacidade).
Cronicamente frustrados pelos seus repetidos fracassos de envolver
outras pessoas e de estabelecer relaes de amizade, alguns indivduos com
SA desenvolvem sintomas de transtorno de ansiedade ou de humor que podem
requerer tratamento, incluindo medicao. Eles tambm podem reagir de forma
inapropriada ou no compreender o valor do contexto da interao afetiva,
geralmente transmitindo um sentido de insensibilidade, formalidade ou
desconsiderao pelas expresses emocionais das demais pessoas.

Podem ser capazes de descrever corretamente, de uma forma cognitiva

e freqentemente formalista, as emoes, as intenes esperadas e as
convenes das demais pessoas; no entanto, so incapazes de atuar de
acordo com essas informaes de uma forma intuitiva e espontnea, perdendo,
dessa forma, o ritmo da interao.
Sua intuio pobre e falta de adaptao espontnea so acompanhadas
por um notvel apego s regras formais do comportamento e s rgidas
convenes sociais. Essa apresentao responsvel, em grande parte, pela
impresso de ingenuidade social e rigidez comportamental, que to
forosamente transmitida por esses indivduos.
Ainda que significativas anormalidades na linguagem no sejam comuns
em indivduos com SA, h pelo menos trs aspectos nos padres de
comunicao desses indivduos que so de interesse clnico. Primeiro, a
linguagem pode ser marcada pela prosdia pobre, ainda que a inflexo e a
entonao possam no ser to rgidas e monotnicas como no autismo.
Eles geralmente exibem um espectro restrito de padres de entonao
que utilizado com pouca relao no funcionamento comunicativo da
declarao (e.g., asseres de fato, comentrios bem-humorados). A
velocidade da fala pode ser incomum (e.g., fala muito rpida) ou pode haver
falta de fluncia (e.g., fala entrecortada) e h, freqentemente, modulao
pobre do volume (e.g., a voz muito alta, apesar da proximidade fsica do
parceiro da conversao).
A ltima caracterstica pode ser particularmente observvel no contexto
de falta de ajustamento ao ambiente social em questo (e.g., em uma
biblioteca, em uma multido barulhenta). Segundo, a fala pode ser tangencial e
circunstancial, transmitindo um sentido de frouxido de associaes e
incoerncia.
Ainda que em um nmero muito pequeno de casos esse sintoma possa
ser um indicador de um possvel transtorno de pensamento, a falta de
contingncia na fala um resultado do estilo de conversao em monlogo e
egocntrico (e.g., monlogos incansveis sobre nomes, cdigos e atributos de
inmeras estaes de TV no pas), incapacidade de fornecer a origem dos
comentrios e de demarcar claramente as mudanas de tpico, e a nosupresso da produo vocal que acompanha os pensamentos introspectivos.

Terceiro, o estilo da comunicao dos indivduos com SA caracteriza-se,

geralmente, por notvel verbosidade. A criana ou adulto pode falar
incessantemente sobre um assunto favorito, geralmente sem qualquer relao
com o fato de a pessoa que escuta estar interessada, envolvida, ou tentar
interpor um comentrio ou alterar o tema da conversao.
Apesar de tais monlogos prolixos, o indivduo pode no chegar nunca a
um ponto ou a uma concluso. As tentativas do interlocutor de elaborar sobre
questes de contedo ou de lgica ou de mudar a conversao para tpicos
relacionados so freqentemente frustradas.
Os indivduos com SA normalmente acumulam uma grande quantidade
de informaes factuais sobre um tpico, de uma forma muito intensa. O tpico
em questo pode alterar-se de tempos em tempos, mas em geral domina o
contedo do intercmbio social. Freqentemente, toda a famlia pode estar
imersa no assunto por longos perodos de tempo.
Esse comportamento extravagante no sentido de que, na maior parte
das vezes, grandes quantidades de informaes factuais so aprendidas sobre
tpicos muito circunscritos (e.g., cobras, nomes de estrelas, guias de
programao da TV, panelas de fritura comerciais, informaes sobre o tempo,
informaes pessoais sobre membros do Congresso), sem uma genuna
compreenso dos fenmenos mais amplos envolvidos.
Esse sintoma pode nem sempre ser facilmente reconhecido na infncia,
j que fortes interesses, como dinossauros ou personagens ficcionais da moda,
so onipresentes. No entanto, tanto em crianas mais jovens como em mais
velhas, os interesses especiais normalmente se tornam mais bizarros e com
foco mais restrito.
Indivduos com SA podem ter um histrico de aquisio atrasada das
habilidades motoras, tais como andar de bicicleta, agarrar uma bola, abrir
garrafas e subir em brinquedos de parquinho ao ar livre. Com freqncia, so
visivelmente desajeitados e tm uma coordenao pobre, e podem exibir
padres de andar arqueado ou aos saltos e uma postura bizarra.
Do ponto de vista neuropsicolgico, existe, em geral, um padro
relativamente elevado em habilidades auditivas e verbais e aprendizado
repetitivo,

dficits

significativos

nas

habilidades

visuomotoras

visuoperceptuais e no aprendizado conceptual. Muitas crianas exibem altos

nveis de atividade na infncia precoce e, como mencionado, podem

desenvolver ansiedade e depresso na adolescncia e no incio da vida adulta.
7.4 Curso e prognstico
No h ainda estudos sistemticos de acompanhamento no longo prazo
de crianas com SA. Muitas crianas so capazes de assistir a aulas em escola
regular com servios de apoio adicional, ainda que sejam especialmente
vulnerveis a serem vistas como excntricas e a serem alvo de chacotas ou
serem vitimizadas; outras requerem servios de educao especial, geralmente
no devido a dficits acadmicos, mas devido s suas dificuldades sociais e
comportamentais.
A descrio inicial de Asperger previu um desfecho positivo para muitos
de seus pacientes que, com freqncia, eram capazes de utilizar seus talentos
especiais para obter emprego e ter vidas auto-sustentadas. Sua observao de
traos similares em familiares, i.e. pais, pode tambm t-lo tornado mais
otimista sobre o desfecho final.
Ainda que seu relato tenha sido pouco comprovado durante o perodo
em que ele tinha visto 200 pacientes com a sndrome (25 anos aps seu artigo
original), Asperger continuava a acreditar que um desfecho mais positivo era
um critrio central para diferenciar os indivduos com sua sndrome daqueles
com o autismo de Kanner.
Ainda que alguns clnicos tenham apoiado informalmente essa
afirmao, particularmente com relao a conseguir um bom emprego,
independncia e o estabelecimento de uma famlia, no existe nenhum estudo
disponvel que tenha estudado especificamente o desfecho no longo prazo de
indivduos com SA. O prejuzo social (particularmente as excentricidades e a
insensibilidade social) considerado permanente.

Concluso
As sndromes autsticas e a de Asperger so sndromes originadas de
alteraes precoces e fundamentais no processo de socializao, levando a
uma cascata de impactos no desenvolvimento da atividade e adaptao, da
comunicao e imaginao sociais, entre outros comprometimentos.
Muitas reas do funcionamento cognitivo esto freqentemente
preservadas e, s vezes, os indivduos com essas condies exibem
habilidades surpreendentes e at prodigiosas. O incio precoce, o perfil de
sintomas e a cronicidade dessas condies implicam que mecanismos
biolgicos sejam centrais na etiologia do processo.
Avanos na gentica, neurobiologia e neuroimagem (descritos em outros
artigos deste suplemento) esto ampliando conjuntamente nossa compreenso
sobre a natureza dessas condies e sobre a formao do crebro social em
indivduos com esses caractersticas.
Junto com esta nova onda de estudos prospectivos sobre o
autismo,25 na qual irmos sob risco de desenvolver a condio so
acompanhados desde o nascimento, uma nova perspectiva da neurocincia
social sobre a patognese e a psicobiologia dos fatores est surgindo.
Por

fim, Este esforo provavelmente ir elucidar os mistrios da

etiologia e da patognese dessas condies. A transio do foco das pesquisas

para tratamentos mais eficazes, seno a preveno, ir provavelmente
acontecer.

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