ISSN 1413-389X

Temas em Psicologia da SBP2004, Vol. 12, no 2, 127 144

Estudo psicolgico da obesidade: dois casos clnicos

Maria Alice Salvador Busato de Azevedo Universidade Estadual Paulista / UNESP Bauru, SP Cleunice Spadotto Ambulatrio Regional de Especialidades NGA11 / Botucatu, SP

Resumo
A obesidade exgena tem sido estudada com maior interesse nas ltimas dcadas porque est sendo considerada uma das anormalidades mais comuns dos nossos tempos e o mais srio transtorno alimentar do mundo desenvolvido e de alguns paises em desenvolvimento. Este trabalho objetivou estudar os aspectos psicolgicos de dois casos de obesidade feminina, atravs de entrevistas semi-estruturadas, sesses individuais de psicoterapia de apoio e do teste projetivo do Desenho da Figura Humana. A anlise do discurso das pacientes confirma as informaes coletadas na reviso bibliogrfica, mostrando a hiperfagia como uma regresso fase oral e sua utilizao como um mecanismo empregado pelas obesas estudadas para lidar com a sua angstia, desencadeada por situaes conflitantes do seu cotidiano. Ficou evidenciado como os fatores emocionais influenciam a instalao e/ou manuteno da obesidade. Esta vista como um sintoma, cujas causas devem ser procuradas no plano das motivaes inconscientes do sujeito. Palavras-chave: obesidade; estudo psicolgico da obesidade; obesidade feminina.

Psychological study of obesity: Two clinical cases

Abstract
Exogenous obesity has been studied with greater interest in the last decades because it is considered one of the most common abnormalities of our time and the most serious nutritional disorder of the developed world and of some of the developing countries. This work aimed at studying the psychological aspects of two cases of female obesity, through semi-structured interviews, one to one sessions of supportive psychotherapy, and the projective test of the Human Figure Drawing. The analysis of the patients speech has confirmed the literature, which presents hyperphagia as a regression to the oral phase and as a mechanism used by the obese women of the present study to cope with their anxiety, caused by conflicts on their daily lives. The present study shows how emotional factors influence the onset and/or maintenance of obesity, which is taken as a symptom. Its causes should be looked for among the underlying unconscious motivations of the person. Key words: obesity; psychological study of obesity; female obesity.

Obesidade: aspectos gerais

A obesidade exgena ou nutricional vem sendo estudada com maior interesse nas ltimas dcadas porque est sendo considerada uma das anormalidades mais comuns dos nossos tempos e o mais srio transtorno alimentar do mundo desenvolvido. De acordo com a literatura mdica, ela conceituada como a
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Trabalho apresentado na na XXXIII Reunio Anual de Psicologia da Sociedade Brasileira de Psicologia, em Belo Horizonte, outubro/2003. Apoio recebido para apresentao do trabalho no evento: FUNDUNESP Endereo para correspondncia: Av. Duque de Caxias, 551 - Jd. EuropaPiracicaba, SP - CEP 13416-270 e-mail: [email protected]

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presena de excesso de tecido adiposo no organismo, sendo considerada como o resultado de um desequilbrio energtico, decorrente de uma entrada (input) de energia no organismo que excede os gastos (output) (Bray, 1989). Segundo Kaplan e Kaplan (1957) h dois tipos de obesidade: (1) exgena ou comum, conhecida, ainda, como primria ou nutricional; (2) endgena ou metablica, conhecida, tambm, como secundria. A maioria dos investigadores do assunto concorda que 95% a 97% dos casos de obesidade encaixam-se na primeira categoria e cerca de apenas 3% pertencem ao segundo tipo. De acordo com Kaplan e Kaplan (1957), a obesidade o acmulo de gordura no corpo; a massa de tecido adiposo aumentado pode ser resultado do aumento no tamanho de clulas de gordura (obesidade hipertrfica), como aumento no nmero de clulas de gordura (obesidade hiperplsica) ou do aumento no tamanho e no nmero (obesidade hipertrfica-hiperplsica). Nas ltimas dcadas, tem-se observado um aumento significativo da prevalncia da obesidade em vrios pases desenvolvidos, assim como, tambm, em alguns pases em desenvolvimento, inclusive no Brasil, tanto entre adultos, como entre crianas e adolescentes (Van Itallie, 1979; Bray, 1989; Brownell e Wadden, 1992; Halpern, Suplicy, Mancini e Zanella, 1998; Natalie, 2003). Por isso ela est sendo considerada a doena da civilizao e assumindo caractersticas de uma epidemia mundial. Segundo estudos de Brownell e Wadden, em 1992, nos Estados Unidos, 24% dos homens e 27% das mulheres eram obesos, segundo o critrio de 20% de excesso de peso acima do peso ideal. Porm, segundo dados atuais do relatrio do National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2003), a obesidade aumentou em propores epidmicas nos Estados Unidos nos ltimos 20 anos. Outros dados obtidos do relatrio do National Center for Health Statistics (2003), baseado nos resultados da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES): 1999 - 2000, afimam que, atualmente, 64% dos adultos dos Estados Unidos apresentam excesso de peso ou obesidade, de acordo com o ndice de Massa Corporal (IMC) de 25 ou mais, conforme estabelecido pela Organizao Mundial

da Sade (OMS). A obesidade considerada problema de sade pblica nos Estados Unidos. No Brasil, resultados de pesquisas sobre o assunto comearam a ser divulgados apenas nos ltimos anos, mas revelam, tambm, um aumento significativo de excesso de peso e de obesidade na populao, principalmente na de baixa renda. Dados de um levantamento do Ministrio da Sade, referente ao ano de 1993, disponibilizados por Sade Natural Obesidade e Alimentao (2003), revelam que 15% da populao brasileira adulta apresenta sobrepeso e 6,8% obesidade. Porm, estudos mais atuais, divulgados por Natalie (2003), afirmam que 70 milhes de brasileiros, ou seja, 40% da populao brasileira, j apresentam excesso de peso. A mesma autora tambm divulga os resultados de uma pesquisa realizada com 7.000 crianas e adolescentes entre 6 e 15 anos no Rio de Janeiro, que mostram que 38% das mesmas so obesas. Ainda de acordo com essa autora, informaes da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) afirmam que nos ltimos 20 anos houve um aumento de 240% de obesidade entre crianas e adolescentes brasileiros. A obesidade est sendo considerada um problema de sade pblica tambm no Brasil. O ndice de Massa Corporal (IMC), adotado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) para a classificao da obesidade, considerado prtico e muito til para pesquisas, razo pela qual tem sido bastante utilizado. O mesmo obtido dividindo-se o peso do indivduo pela sua altura ao quadrado: P/A2. considerado obeso o indivduo com IMC 25 (Garrow e Webster, 1985; Anjos,1992). A classificao da OMS a seguinte: 25 - 29,9: Grau I- obesidade leve ou sobrepeso 30 - 30,9: Grau II- obesidade moderada 40 ou +: Grau III- obesidade severa ou mrbida

A questo da etiologia
A obesidade associada a efeitos deletrios sade dos indivduos, tanto fsica quanto psicologicamente, e a questo da sua etiologia assunto extremamente complexo e muito discutido. Como revela a reviso bibliogrfica, na dcada de 30 era usual atribuir a causa da mesma uma disfuno glandular (Newburgh, 1942). Estudos realizados nas dcadas de 40 e

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50, como os de Newburgh (1942) e os de Kaplan e Kaplan (1957), vieram mostrar e esclarecer que a obesidade nunca diretamente produzida por uma atividade aumentada ou diminuda de uma glndula endcrina. Esses autores chegaram concluso de que, em ltima anlise, a obesidade , invariavelmente, conseqncia de uma desproporo entre a entrada e a sada de energia no organismo. Entretanto, essa entrada de energia, maior do que o necessrio, decorrente da interao e influncia de vrios fatores: constitucionais, ambientais (como falta de atividade fsica e hbitos alimentares inadequados), culturais, sociais, familiais, psicolgicos e emocionais. Por isso considerada multifatorial ou multicausal. Esses fatores podem agir independentemente ou interagir mutuamente. Alguns autores enfatizam e do maior peso hereditariedade e aos fatores genticos (corrente organicista), enquanto outros ressaltam os fatores psicolgicos e sociais (corrente psicossomtica), embora todos admitam uma interao de fatores de ambos os tipos na origem e desenvolvimento da mesma. A influncia da hereditariedade e dos fatores genticos ressaltada em muitos trabalhos, tendo sido extensamente estudada (Abranson,1977; Stunkard, 1988; Bouchard, 1989; Brownell e Wadden, 1992). Muitos desses estudos basearam-se em dados obtidos de pesquisas realizadas com pares de gmeos idnticos e fraternos, obesos, filhos legtimos e adotados, famlias de obesos e seus descendentes. H, porm, uma concordncia geral conclusiva final, entre os autores, de que na obesidade o que herdada uma vulnerabilidade, uma probabilidade, que requer um ambiente adequado a fim de se manifestar, como expressa Stunkard (1988). A influncia dos fatores genticos est provada, porm, de acordo com Seltzer e Mayer (1966), faltam dados que permitam uma avaliao acurada dos graus de influncia dos fatores genticos e do mecanismo de transmisso hereditria. Para Halpern (1984): existe, sem dvida nenhuma, uma predisposio gentica para a obesidade; sabido que os filhos de pai e me obesos tm, no mnimo, 70% de chance de se tornarem obesos, enquanto filhos de pais magros, 15%. Esta preponderncia fa-

miliar da obesidade pode, eventualmente, ser atribuda a hbitos da casa que possam levar ao excesso de peso (p. 25). Esses achados, por outro lado, confirmam a argumentao de Newburgh (1942), endossada, mais tarde, por Kaplan e Kaplan (1957), expressando o pensamento da corrente psicossomtica de que a constituio do corpo herdada, mas a obesidade no. De acordo com estes ltimos, uma certa predisposio constitucional gentica realmente parece existir, atravs da qual o excesso de peso tende a ocorrer em certos grupos familiares e raciais. Entretanto, os hbitos ambientais e familiares tambm tm a sua influncia. Dizem os autores que a ascendncia relativa do ambiente, comparada da hereditariedade, varivel em cada paciente obeso, mas a inevitvel importncia predominante do ambiente e de outros fatores exgenos, na maioria dos casos de obesidade, parece ser inquestionvel. O pensamento desses autores expressa o ponto de vista psicossomtico, que considera o comer compulsivo como expresso de desajustamento emocional, sendo a obesidade vista, ento, como o sintoma do mesmo, superdeterminado por causas psicolgicas e emocionais subjacentes inconscientes. Na prtica, o que tratado pelos mdicos o sintoma do problema e no a causa do mesmo. A atual nfase na abordagem psicossomtica na rea da sade e a insero de psiclogos em equipes multidisciplinares de estudo e pesquisa, assim como em centros de sade e hospitais gerais, ressaltam a importncia e valorizao de um melhor conhecimento dos componentes psicolgicos na instalao e desenvolvimento da patologia em questo.

O ponto de vista psicolgico

A reviso da literatura a respeito da abordagem psicolgica da obesidade revela uma ampla produo de autores de lngua inglesa; alguns poucos trabalhos em espanhol e francs e uma escassa produo entre os autores nacionais. Dentro do enfoque psicolgico, distinguem-se duas abordagens distintas: a psicossomtica (de autores da linha psicanaltica) e a comportamental. Esta v a hiperfagia do obeso como um comportamento aprendido, na linha dos reflexos condicionados e

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controlado por fatores externos do meio ambiente do sujeito. A psicossomtica, embora no descarte a tendncia hereditria, considera a hiperfagia como um sintoma, superdeterminado por causas psicolgicas e emocionais inconscientes. As autoras do presente trabalho defendem a abordagem psicossomtica, com a qual se identificam, devido sua formao. O fato da maioria dos casos de obesidade ser essencialmente do tipo exgeno, ou seja, causada por fatores psicolgicos, coloca-a como uma desordem psicossomtica, a qual pode ser considerada como a mais presente das desordens psicossomticas, devido sua prevalncia, bem como a mais significativa. Os autores pesquisados, defensores do ponto de vista psicossomtico, so unnimes em considerar a obesidade como um sintoma, ou seja, uma expresso fsica de um desajustamento emocional subjacente. Alm disso, consideram todo sintoma como plurideterminado. A maioria dos investigadores concorda que, embora os fatores somticos desempenhem algum papel na alimentao excessiva, eles no podem responder totalmente pela hiperalimentao compulsiva vista na obesidade e que os fatores emocionais so cruciais no desenvolvimento da condio. Assim, os pacientes obesos podem ser caracterizados como pessoas emocionalmente perturbadas, as quais se utilizam da hiperfagia como um meio de lidar com os seus problemas psicolgicos. A histria individual desempenha aqui o papel protagnico. Nessa histria, a compreenso da relao do indivduo com o alimento, que ocorre desde o nascimento, e da ligao dele com os seus objetos primrios, com a famlia, assim como com o seu meio social e, particularmente, com quem exerce as funes maternas, so de fundamental importncia para o entendimento do indivduo, como ser humano e da sua personalidade. Muitos autores de orientao psicanaltica tm estudado os fatores psicodinmicos especficos que levam relao entre conflitos emocionais e obesidade. Eles a vm como um mecanismo selecionado pelo obeso, dentre muitos possveis, para lidar com os seus conflitos internos. Richardson (1946) considera que a obesidade pode ser considerada como um componente de uma neurose, cuja expresso fsica o acmulo de gordura e argumenta que, ao avali-

armos a evidncia da obesidade como resultado de um distrbio emocional, preciso considerar que uma neurose pode existir independentemente ou coexistir com anormalidades nos mecanismos fisiolgicos. Nicholson (1946), num estudo que envolveu 93 pacientes obesos, concluiu que todos apresentavam algum tipo de psiconeurose em graus variados. De acordo com Gill (1946), ao estudarmos a pessoa obesa, precisamos entender que a comida mais do que uma necessidade orgnica para ela. Com toda probabilidade, diz o autor, a comida constitui a sua fonte principal de satisfao para uma variedade de interesses. Schick (1947) considera a obesidade como um sintoma significativo da personalidade total, considerando o corpo como expresso das atitudes instintivas do indivduo. Este autor considera a hiperfagia como um hbito nocivo e equipara a ingesto excessiva de comida adio ao lcool ou a drogas. Ele fala da subjacente psicopatologia da adio no desejo inconsciente de experienciar novamente a satisfao que o beb obtm da ingesto de comida. Bychowski (1950), que estudou a obesidade em mulheres, v a mesma como expresso e resultado de processos autoplsticos dominados e regulados por vrias motivaes e defesas inconscientes. Segundo ele, para a obesa, a comida significa fora e serve para fortalecer o seu ego fraco. Alm disso, diz ele, simbolicamente, a comida significa amor, predominantemente maternal e os seios da me, fonte primeira de desejo e gratificao. Mas, afirma o autor, o comer em excesso tambm ocorre como resultado direto da angstia de separao em suas vrias formas e em vrios nveis. Por outro lado, Bychowski considera que a alterao autoplstica da obesidade serve, tambm, para a negao da feminilidade e para evitar relaes amorosas heterossexuais, j que a gordura serve como uma proteo para a mulher, pois a torna evitada e rejeitada pelos homens. Ele tambm fala da supervalorizao da comida e do seu uso como adio. Na tentativa de explicar psicologicamente a hiperfagia, alguns autores enfatizam a necessidade de se discriminar fome de apetite (Newburgh ,1942;. Hamburger, 1951; Kathalian; 1992). Hamburger (1951) faz uma anlise penetrante e clara do impulso da fome e uma

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discriminao detalhada entre o mesmo e o apetite. O autor diz que a fome a expresso fisiolgica da necessidade do corpo por energia (comida) e o apetite um desejo psicolgico de comer, o qual d um prazer antecipatrio distinto. Segundo ele, a fome produz apetite, mas o apetite tambm pode existir independentemente e pode ser estimulado por outros meios. O autor esclarece, ainda, a relao entre o apetite e as emoes. Segundo ele, o estado emocional da pessoa reflete-se no seu apetite, aumentando-o ou diminuindo-o, como nos mostra a experincia universal do amor e da dor. A raiva tambm pode afetar o apetite e nos estados emocionais mrbidos, como o da depresso, os distrbios do comer evidenciam-se como sintomas. Portanto, tanto na doena como na sade, h uma ntima relao entre o apetite e o estado emocional. O estudo de pacientes obesos mostra que o comer em excesso serve a alguma forte necessidade emocional. Em um estudo psiquitrico detalhado de 18 pacientes, Hamburger (1951) detectou o comer em excesso como resposta a vrias situaes: (1) comer como resposta a tenses emocionais no-especficas; (2) comer como uma gratificao substituta para situaes de vida insuportveis; (3) comer como um sintoma de doena emocional subjacente, especialmente a depresso e a histeria; (4) comer em excesso como uma adio comida. Conrad (1954) afirma que a comida como um narctico para a pessoa obesa e que esta procura no alimento um escape das situaes estressantes da vida. Alm disso, essa autora ressalta o papel da hostilidade na hiperfagia, que pouco discutido e enfatizado, mostrando que a agressividade e hostilidade reprimida uma das mais freqentes e importantes causas do comer em excesso. De acordo com a autora, defensora da psicoterapia no tratamento dos casos de obesidade, o atendimento mesma requer, por parte do clnico, a compreenso dos problemas psicolgicos do indivduo obeso. Kaplan e Kaplan (1957) dizem que os psicanalistas entendem a obesidade como uma fixao fase oral e uma regresso mesma. Segundo eles, os obesos, diante das frustraes em sua vida e de seu funcionamento como adultos, regridem fase oral em busca de uma

gratificao infantil. Desse modo, a obesidade vista por eles como um reflexo direto da oralidade infantil. Mendelson (1966), ao tentar categorizar psicologicamente os obesos, fala de um continuum caracterizado por graus crescentes de instabilidade emocional. Diz ele que no incio do espectro esto os que podem ser considerados emocionalmente estveis e, provavelmente, representam apenas uma pequena proporo dos sujeitos obesos vistos em clnica. A seguir, gradativamente, vm os que so mais comprometidos em seu comportamento de comer em excesso, terminando com os obesos que comem compulsivamente para reduzir tenses, combater estados depressivos ou para obter algum tipo de gratificao substitutiva. Para estes, os problemas de comer e de peso podem representar o tema central de sua existncia: so os obesos desde sempre. Kornhaber (1970) refere-se obesidade como the stuffing syndrome, cuja natureza considera primariamente psicolgica. Rotman e Becker (1970), numa reviso de casos clnicos de 33 homens e mulheres extremamente obesos, que tinham sido entrevistados por psicanalistas, encontraram o comer em excesso como um mecanismo de defesa utilizado contra sentimentos inconscientes de abandono e desesperana, originado por situaes de perda de objeto. Kathalian (1992), autor nacional, considera a obesidade como um desafio no s na rea da terapia mental como em outras reas do conhecimento humano. Segundo ele, para se compreender a psicodinmica da obesidade preciso distinguir a fome do apetite, tal como j propuseram alguns outros autores anteriormente citados. Em uma tica psicanaltica, ele analisa os mecanismos orais do obeso, considerando que o comer pode significar: a necessidade de receber amor, o medo de sofrer privaes, a reao a uma separao ou a uma perda, o desejo hostil de eliminar um inimigo etc.. Ele tambm liga a hiperfagia do obeso com a sua sexualidade inconsciente. Paiva e Silva (1994) admitem vrias causas psicolgicas para a mesma, como ansiedade, causas sexuais, proibio aos impulsos genitais etc.. Tambm a consideram como um mecanismo de regresso oral. Pelo que j foi exposto, pode-se ver

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os psicanalistas so unnimes em assinalar, na obesidade, uma fixao na fase oral e uma regresso a ela. Nesse contexto ganha destaque a figura materna, responsvel pela nutrio da criana, e a me do obeso discutida por muitos autores. Dentre eles, destaca-se Bruch (1973, 1976, 1977), mdica pediatra, endocrinologista e psicanalista, autora de volumosa obra sobre a obesidade. Essa autora deu especial ateno relao me-filho e influncia da figura materna e suas atitudes no desenvolvimento da obesidade infantil. A mesma tambm estudou muitas famlias de crianas obesas e a psicodinmica que prevalecia nelas, na tentativa de compreender as mltiplas interaes dos seus membros, dentro do que atualmente conhecido como estudo sistmico, detectando muitos fatores que contribuem para a instalao e desenvolvimento da obesidade em crianas e adolescentes, que, depois, transformam-se em adultos obesos. Ela estudou o assunto em profundidade e apresenta a complexidade do quadro. Em sntese, diz ela que os pacientes obesos que estudou sofriam de um deficit fundamental de aprendizagem precoce na percepo e conceituao da fome e no seu processo de individuao, o que os levava a ter distrbios no apenas na rea da alimentao, mas, tambm, em outras reas de funcionamento. Segundo a autora, o mesmo vlido para os pacientes que apresentam anorexia nervosa, doena que ela analisa, em sua obra, paralelamente obesidade e para a qual v as mesmas razes. Bruch (1973, 1976, 1977) fala da diversidade de quadros clnicos e diz que preciso distinguir diferentes formas de obesidade, com diferentes constelaes e transaes psicolgicas. Segundo a mesma, imprprio afirmar que todas as pessoas obesas sejam emocionalmente perturbadas. Ela diz que a maioria dos pacientes obesos que est funcionando bem no procura ajuda psiquitrica. Para aqueles que a procuram, os problemas psiquitricos no so uniformes. Afirma, tambm, no ser possvel falar de um tipo bsico de personalidade como caracterstico de todas as pessoas obesas, mas que a obesidade pode estar associada a qualquer desordem psiquitrica concebvel, tanto neurose como psicose. Alm disso, coloca que preciso diferenciar entre os aspectos psiquitricos que tm um papel no desenca-

deamento da obesidade e aqueles que so criados por esta. A autora, ainda, fala dos problemas que podem ser precipitados pelo emagrecimento. Ela procura mostrar a complexidade do quadro e como os fatores fisiolgicos e psicolgicos interagem e se influenciam mutuamente. O que fica evidente, a partir da anlise e extensa reviso bibliogrfica realizada a complexidade do quadro em questo, o qual, aps instalado, de difcil tratamento. Isso vem mostrar, tambm, a importncia do papel da preveno desse distrbio alimentar e da abordagem preventiva por parte de profissionais comprometidos com a sade da populao.

Imagem corporal e obesidade

Schilder (1977) entende a imagem corporal como: aquela representao que formamos mentalmente do nosso prprio corpo, isto , a forma em que ele nos aparece; a imagem tridimensional que todo mundo tem de si mesmo. Imagem corporal um termo usado que se refere ao corpo como experincia psicolgica e focaliza as atitudes e sentimentos do indivduo para com seu prprio corpo. Diz respeito s experincias com o corpo e maneira como foram organizadas tais experincias. (p. 05) Barros (1996), que estudou a imagem corporal em indivduos obesos, considera o transtorno da auto-imagem como um fator psicopatolgico do individuo. Segundo esse autor: ... o distrbio da imagem corporal encontrado em torno de 40 a 50% dos obesos e essa alterao dificulta o prognstico; como se dissssemos que o corpo emagrece e a cabea continua de gordo, ou seja, como a cabea poderosa o corpo volta a ser gordo ... (p.92). comum encontrar-se em obesos uma auto-imagem depreciativa com conseqentes prejuzos nas relaes sociais. Sabe-se que os indivduos obesos, com freqncia, so discriminados em contextos educacionais, profissionais e sociais, o que gera neles ansiedade, raiva e dvidas em relao a si prprios.

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O teste projetivo do Desenho da Figura Humana

Dentre as vrias tcnicas projetivas existentes para o estudo da personalidade, destacase o Teste da Figura Humana, bastante utilizado pelos psiclogos por ser uma fonte frutfera de informao e compreenso da personalidade, alm de econmica e profunda. Machover (1962), que adaptou o Desenho da Figura Humana como tcnica projetiva da personalidade, afirma que ao desenhar a figura humana o indivduo projeta a figura de si mesmo. Segundo essa autora, ao desenhar ele projeta os aspectos conscientes e inconscientes da imagem do seu corpo. Van Kolck (2001) considera que esse teste constitudo de timas condies para a projeo da personalidade, possibilitando a manifestao mais direta de aspectos dos quais o indivduo no tem conhecimento, no quer ou no pode revelar, isto , seus aspectos mais profundos e inconscientes O Desenho da Figura Humana, como tcnica projetiva, oferece dados subjetivos e objetivos sobre aquele que desenha, permitindo ao psiclogo realizar um processo de inferncia clnica. Esta, no procedimento de explorao da personalidade, vai permitir ao profissional estabelecer uma srie de hipteses psicodinmicas sobre o indivduo, que sero utilizadas para se formular vrios graus de adaptao do sujeito estudado. No entanto, os dados projetivos nos fornecem apenas um corte analtico transversal da unidade e integrao da personalidade em um dado momento da histria de vida do sujeito estudado. As tcnicas projetivas no tm como objetivo fornecer uma formulao completa da personalidade total de um sujeito, mas, sim, proporcionar uma srie de informaes descritivas e significativas a respeito da personalidade, que se mostram teis para um propsito particular e, frequentemente, bastante restrito. Os psiclogos utilizam-se dos dados projetivos para interpretao, atravs do processo de inferncia, a fim de chegarem a algumas concepes sobre o sujeito, as quais abarcam um pouco da sua histria de vida passada e algumas das suas orientaes para o futuro (Azevedo, 1996). No presente trabalho, no estudo dos casos clnicos apresentados a seguir, foi utilizado o Desenho da Figura Humana, aplicado em

diferentes etapas do atendimento s pacientes, para captar mudanas nas mesmas ao longo do trabalho realizado. Os desenhos apresentados permitem observar mudanas na autoimagem das mesmas, decorrentes do tratamento recebido.

Justificativa e objetivos
O presente trabalho busca uma compreenso dos aspectos psicolgicos da obesidade nos dois casos clnicos estudados, atravs da utilizao de entrevistas semi-estruturadas, sesses de acompanhamento psicolgico e do teste projetivo do Desenho da Figura Humana (Machover, 1962; Van Kolck, 2001). Visa-se, assim, contribuir, para a compreenso dos fatores emocionais que podem contribuir para a instalao e/ou manuteno do distrbio alimentar da obesidade.

Sujeitos

Mtodo

Duas mulheres adultas, de 40 e 37 anos, obesas de acordo com o ndice de Massa Corporal, IMC, critrio adotado pela Organizao Mundial de Sade.

Material e Setting
Sesses individuais semanais de acompanhamento psicolgico (18 para cada uma). Entrevistas semi-estruturadas. Teste projetivo do Desenho da Figura Humana: aplicado no incio, meio e final do atendimento (Machover, 1962; Van Kolck, 2001). Gravador para gravao da fala das pacientes (com a devida permisso).

Procedimento
As duas mulheres atendidas receberam esclarecimentos sobre os objetivos e procedimentos que seriam adotados neste estudo e assinaram um Termo de Consentimento, concordando com a sua participao. Foram realizados dezoito atendimentos psicolgicos semanais para cada uma, com agendamento prvio, e a durao de cada atendimento foi de quarenta e cinco minutos. A aplicao do teste projetivo foi feita em trs etapas: incio, meio e final do processo. A tcnica do desenho foi aplicada na ntegra: desenho da figura humana feminina e masculina. Foram analisados ambos os desenhos para efeito de comparao, mas neste trabalho apresentada apenas a anlise da fi-

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gura feminina porque os sujeitos so do sexo feminino. Todo o acompanhamento psicolgico das mulheres obesas foi realizado no Ambulatrio Regional de Especialidades-NGA11, em Botucatu- SP.

Casos clnicos estudados

Caso 1: Paciente V. Idade: 40 anos Filhos: 2 Sexo:feminino Altura: 1,64m; Peso: 85kg IMC: 31,7 Estado civil: casada Profisso: do lar

Histria de Vida
A paciente relatou que comeou a engordar aps a primeira gravidez, que ocorreu aos 23 anos; nessa poca pesava 57kg e aps a gestao engordou 11kg. Com a segunda gravidez emagreceu, chegando a pesar 60kg. Atribui a perda de peso aos cuidados despendidos aos filhos. Aps completar 30 anos, voltou a engordar 20kg e atualmente est com 85kg. Sente-se angustiada devido ao seu peso atual e verbaliza que come sempre com culpa. V. j tentou fazer regime vrias vezes e no acredita no emagrecimento atravs de tratamento medicamentoso. Portanto, V. no est tomando remdio para emagrecer. Chegou ao servio de psicologia do Ambulatrio Regional de Especialidades NGA-11 por indicao da cunhada, que paciente da unidade. A paciente foi encaminhada por endocrinologista, como rotina do servio. A paciente entende o seu excesso de peso como resultado de um descontrole de sua ansiedade. Relata que possui grande dificuldade para emagrecer e engorda com muita facilidade. Tem preferncia por doces e frituras; justifica alegando que sua predileo deve-se ao fato de ter deixado de fumar h dois anos e substitudo o cigarro por balas , atingindo, assim, os 85 kg. V. fumava, em mdia, dois maos de cigarro por dia. No sente falta do cigarro, mas sente falta de alguma coisa para extravasar a raiva, a angstia e, quando percebe, j est comendo. Fica angustiada com o ganho de peso e imagina que ir atingir os 100 kg com facilidade. Come com culpa, acompanhada do pensamento de que no deveria estar comendo. Quando consegue perder um quilo recupera-o logo: Tenho medo de chegar aos 90kg; se eu chegar nos 90kg, logo j estou chegando

nos 100 kg. porque eu no consegui controlar dos 70 para os 80 kg. Verbalizou que necessita de incentivo para realizar exerccios fsicos e fazer controle alimentar. Diz que por si s difcil envolverse com esses hbitos saudveis. Ela diz que sempre aumenta a ingesto de comida quando est preocupada, deprimida e/ou ansiosa. Fica furiosa quando derrotada pela gula: ... Parece que as emoes se embaralham, d aquela revolta, d vontade de mandar tudo s favas e comer e comer at virar uma bolona... assim, choro por ter feito isto... brigo comigo e volto a me controlar... A paciente reclamou que sofre muito com a conotao que a famlia d a sua gordura, chamando-a de gordinha ou rolinho. Costuma observar as pessoas magras na rua e sente-se envergonhada com seu peso. Verbaliza, ainda, que gostaria de fazer uso de algumas vestimentas sem preocupar-se com o caimento destas no seu corpo. Aps iniciar o acompanhamento psicolgico, ela adquiriu um espelho que lhe permitisse ver a imagem de seu corpo por inteiro, uma vez que no possua um: ... Eu estava pensando, no de hoje, na minha casa s tem um espelho no banheiro e pequeno; quando quero ver meu corpo olho no reflexo da porta da estante que fum escuro e no d para me ver nitidamente... estou pensando em comprar um espelho grande para que eu possa me ver por inteiro, assim observar o meu tamanho... tenho a impresso que, se eu me ver de fato como estou, talvez consiga tomar conscincia que preciso fazer algo para emagrecer. V. adquiriu o espelho e comentou que h dias em que se sente incomodada por achar-se gorda, mas h dias em que se sente magra. A paciente relatou que, para ela, ser gorda ser feia e emagrecer seria possuir a plena felicidade, pois assim estaria bem consigo mesma. Verbaliza que, s vezes, sente-se velha por ser gorda: ... Emagrecer seria a felicidade, pois iria sentir-me mais nova ... como se a minha gordura estivesse relacionada com a velhice e eu quero emagrecer para me sentir mais nova ... como se eu

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voltasse no tempo, como mesa que estivesse coberta de p, o mvel fica parecendo algo velho, mas sabe-se que embaixo de toda aquela poeira h uma mesa bonita... V. vem de uma famlia na qual os pais tambm so obesos. Da unio de seus genitores nasceram trs filhos: a irm mais velha, com 44 anos, bem magra; o irmo de 42 anos, tambm com excesso de peso e V., a mais nova. A paciente descreveu o genitor como uma pessoa controladora e agressiva, que surrava os filhos. Relata que, quando criana, ele cobrava-lhe a perfeio em tudo o que fazia. A me tambm era uma pessoa controladora, bem mais que o pai. V. reclamou que se sente excluda pela sua famlia, tanto ela quanto seus filhos e marido. Diz que todos seus familiares a comparam com a me e que todos as acham muito parecidas em aspectos como: temperamento, traos fsicos, assim como problemas de sade (varizes e dores no joelho). Esta comparao a incomoda muito: ... Lembra que te falei, que achava que ser gorda era ser feia e velha... eu no acho minha me gorda, feia e velha, no acho nada disso; acho ela bonita, mas sabe o que , o cheiro de velho me incomoda e acho que estou ficando com o mesmo cheiro, o mesmo cheiro que tinha minha av... s vezes queria que isto ficasse guardado no fundo do ba... eu no gosto destes pensamentos; parece que estou traindo minha me, parece que estou com nojo dela, por causa do cheiro. Ao falar sobre a irm, verbaliza que sente inveja da mesma, que magra e no leva desaforo para casa. Diz isto devido ao fato da irm no ser manipulada pelos familiares, como ela prpria. Disse que acredita que o hbito de comer em excesso, que possui hoje, devido imposio que os pais fizeram quando era pequena: ... Se voc pe comida no prato tem que comer tudo, dizia minha me. Ocorreram algumas mudanas na vida de V. h quatro anos. Morava em uma outra cidade, juntamente com marido e filhos; em decorrncia de problemas financeiros, voltou a morar em Botucatu, cidade onde, atualmente,

moram todos seus familiares. Sua residncia bem prxima casa de seus pais e irmos; assim, faz relaes entre o fato de ter engordado com o de estar prxima sua famlia: Quando mudei daqui para outra cidade percebi que comecei a engordar; a emagreci um pouco e estabilizei, ficando em mdia com 67kg. L eu me sentia feliz, eu era livre; conseguia me controlar, nunca deixei de fazer as coisas de comer para as crianas (po, bolo e doces). Eu no engordava ... eu comia, mas comia feliz, ento parecia que a comida no me engordava. Agora como e me sinto triste e estou engordando... Essa tristeza constante, diz a paciente, devido ao fato de morar prximo a sua famlia (pais, irmos e cunhados), pois todos exercem grande controle sobre seus atos e atitudes, tanto dela quanto de toda sua famlia. Quanto aos filhos, verbaliza que costuma control-los. Procura colocar limites nesse seu controle, pois sabe que h um certo exagero. O primeiro filho, com 17 anos, e o segundo, com 16, so magros. Quando menores, obrigava-os a comerem sem fome, como fazia seus pais com ela quando era criana. ... Ento eu penso na educao que tive e acho que estou fazendo o mesmo com meus filhos ... assim que ponho comida no prato eu obrigo os filhos a comerem at o fim, porque comida no pode jogar fora , porque caro e outras coisas ... Quanto ao marido, sente-se segura, pois ele gosta dela; mas reclama do seu comportamento quando ele fica agarrando-a durante o dia. Ele caminhoneiro e viaja, ficando mais em casa nos finais de semana. Seu relacionamento com o mesmo permeado de afetividade. Quanto ao aspecto sexual, verbaliza que: bom, mas poderia ser melhor. Relatou ter bom relacionamento com o marido, porm, fica muito irritada quando ele bebe todo final de semana: ... No que ele seja alcoolista, mas o lcool altera seu comportamento ... ele fica me agarrando, a eu perco o desejo sexual... quando ele no bebe fica tudo bem, mas quando eu sinto o cheiro de cerveja a eu gelo ... geralmente ele be-

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be nos finais de semana... fica arrumando o caminho e tomando cerveja e eu fico contando as latinhas. V. relatou que costuma abusar da alimentao durante o final de semana; desconfia que devido presena do marido, pois ele exige ateno dela o tempo inteiro e acha que acostumou a ficar sozinha, durante a semana. Sente-se tambm incomodada com o fato de ele procur-la e agarr-la, mesmo na frente de outras pessoas. Diz que, devido a esse fato, procura comer mais vezes evitando assim, olhar-se no espelho que comprou, pois sente-se gorda e feia nos dias em que o marido est com ela: s vezes eu quero mostrar minha sensualidade, mas tenho medo de atrair pessoas que no quero, tenho medo de no saber lidar com minha sensualidade... isto me deixa confusa... Contou que no teve orientao sexual da me e obteve informaes pelas amigas. Iniciou sua atividade sexual aos 16 anos em um relacionamento que no teve muita importncia. Quanto ao prazer sexual, com o marido, V. faz o seguinte comentrio:

Eu acho que est faltando alguma coisa, talvez um pouco mais de carinho; eu sei que vou ter prazer na relao sexual, mas faltam as preliminares, falta o namoro antes do ato sexual... J conversou sobre isso com o marido, mas pouco tem mudado e, s vezes, se sente usada pelo marido, principalmente quando ele bebe. Contou que outro dia o marido a procurou para ter relao sexual, cheirando a bebida alcolica e ela disse no. Disse ter se sentido bem consigo, com essa atitude: como se eu falasse para ele, ou eu ou a bebida. Eu no tenho que aceit-lo como ele quer. V. afirmou que no est mais se preocupando tanto com os problemas dos outros, como sempre fez, mas receia ficar egosta por comear a pensar muito em si e deixar os outros de lado. Diz que antes cobrava de si soluo para os problemas da famlia e como no conseguia, ficava triste e comia, como se a comida fosse a nica satisfao da sua vida. Achou que tambm est se aceitando melhor: s vezes eu fico com a impresso de que no gostava de mim; acho que estou ma-

Figura 1: Desenhos 1, 2 e 3 de V., realizados durante o seu atendimento.

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is tolerante e cobrando menos de mim. Antes parecia que eu mesma me irritava. Acho que agora estou me aceitando mais como eu sou e aceitando mais as pessoas. Parece que o fato de eu me aceitar tem a ver com eu aceitar mais as outras pessoas. Estou at aceitando que meus filhos ainda no tenham uma definio profissional. A paciente tambm falou que est diminuindo a alimentao. Antes comia sem ter fome, comia porque a comida estava gostosa: Parece que antes tinha que comer tudo, mesmo sem fome. s vezes exagero na comida, mas percebo que no me sinto to culpada como antes. Quanto ao atendimento psicolgico, V. faz a seguinte observao: Eu saio daqui e chego na minha casa e fico relembrando o que falei aqui e fico pensando de onde saiu aquelas coisas, onde eu fui buscar aquilo. No me incomodo de vir aqui, at gosto, eu quero me conhecer... para eu ser algum no vou me bastar se ficar dependendo do amor de meu marido e meus filhos; eu no quero desprezar o amor deles, mas quero bastar-me no amor por mim mesma... o amor por mim no est bem, pois estou brava comigo, no consigo emagrecer e isto me enraivece ...

Discusso do Caso
V. procurou o servio de psicologia do ambulatrio de Botucatu, mediante a tomada de conscincia de que o seu problema com excesso de peso era de origem emocional. Assim, recebeu acompanhamento psicolgico durante 18 sesses. Durante esse tempo foram coletados dados a seu respeito atravs de entrevistas semi-estruturadas, sesses de acompanhamento psicolgico, e do Desenho da Figura Humana. A anlise de trechos da sua fala, gravados durante os atendimentos, evidenciam claramente situaes de angstia, impotncia, desespero, conforme encontrado nos textos revisados de literatura sobre obesidade, anteriormente apresentados. A paciente revela que aumenta a ingesto de comida frente a situaes de preocupao, ansiedade, depresso ou insuportveis, confirmando a afirmao dos autores

de que por trs de toda compulso alimentar h fatores emocionais que impulsionam ao ato obsessivo (Woodman, 1980). Ao mesmo tempo, a paciente evidencia a utilizao da hiperfagia como um mecanismo oral, regressivo, de lidar com os seus problemas atuais. No caso estudado pode-se observar claramente, pela fala da paciente, a angstia e impotncia que a mesma sente diante de sua obesidade, pois verbaliza que possui um descontrole emocional e quando fica ansiosa costuma comer descontroladamente. O relato da histria de vida de V. revela que diversos fatores geraram e mantm esse descontrole. O fato de morar prximo famlia um deles, pois se sente o tempo todo controlada pela mesma. Refere que o seu peso aumentou quando voltou a morar prximo famlia de origem e que esta exerce controle sobre si, seus filhos e marido. Segundo Woodman (1980), a comida tambm pode ser usada como um meio de controlar o prprio destino, de exprimir desafio ao controle dos outros. Antes de iniciar o acompanhamento psicolgico, V. sentia rejeio pelo seu prprio corpo, o que pode ser deduzido pelo fato de ela no possuir em sua casa, na poca, um espelho que lhe permitisse ver com nitidez sua verdadeira imagem; assim, no podia se ver verdadeiramente como era, ou seja, obesa. Isto tambm nos revela a negao da sua obesidade. Woodman (1980) afirma que na mulher obesa a imagem do corpo distorcida. Quanto sua infncia, relata que os pais eram pessoas controladoras. Ela sentia que o pai tinha uma certa predileo por ela e, assim, no podia ter comportamentos que provocassem decepo no genitor. Diz Woodman (1980), com base em seus estudos: As mulheres obesas, na maioria dos casos, eram garotinhas tolerantes e abnegadas, cuja principal alegria na vida era satisfazer o papaizinho. De modo geral, no ambiente de mulheres obesas, a me tende a ser dominadora em relao a toda famlia e considera o pai fraco e incompetente em seu relacionamento com o mundo (p.36). A histria pregressa da paciente mostra que a genitora era uma pessoa forte e dominadora no ncleo familiar. Ela imps aos filhos

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uma imagem do pai no condizente com o que a paciente pde perceber aps o incio do acompanhamento psicolgico; ela percebeu que essa imagem fora distorcida pela genitora durante a sua infncia. Kathalian (1992) faz referncia imagem corporal, explicando que a imagem que as pessoas introjetam acontece atravs do processo de identificao com figuras representativas da famlia . Neste caso, parece que V. se identificou com os aspectos patolgicos da sua me e av materna, quando fez referncia ao fato de estar ficando igual a elas nos aspectos fsicos. A paciente revela uma busca desesperada pela prpria identidade, em termos fsicos e psquicos. Quer sentir que controla o prprio corpo e a prpria vida. Sem isso desenvolve um crescente sentimento de desespero. Assim, verbaliza que gostaria de bastar-se no amor por si mesma, no gostaria de depender tanto dos outros, mesmo dos filhos e marido. Woodman (1980) afirma em seu livro que: No comer e ser esguia so considerados sinnimos de ser boa, corajosa , moralmente vigorosa, bela, capaz, bem sucedida, feminina e desejvel. Perder peso submeteria todas essas fantasias prova. (p. 38) Assim, ao verbalizar que o significado de ser magra ser bela, V. pode estar expressando uma vontade de mudar a sua prpria personalidade, o ser fraca pelo ser forte. Com relao a seu relacionamento afetivo, verbaliza ter um bom relacionamento com o marido, mas que o mesmo poderia ser melhor. A paciente revela uma insatisfao quanto a sua sexualidade, o que remete relao entre comer exageradamente e sentir frustrao sexual, lembrando o que afirma Kaufman (2002) sobre a sexualidade das obesas. Em sua fala, V. tambm verbaliza claramente, o medo de emagrecer e ficar atraente. De acordo com Kaufman: A gordura pode ser um mecanismo de defesa utilizado pela obesa para negar sua sexualidade, evitar os perigos a esta associados e proteg-la do assdio dos homens. como se seu objetivo fosse construir um muro de carne entre ela prpria e os outros. As mulheres ficam obesas como uma forma de neutralizar sua identidade sexual. Muitas mulheres

mostram um claro temor de parecerem sexualmente atraentes (p.08). Essas idias tambm so defendidas por Bychowski (1950), Kathalian (1992 e Paiva e Silva (1994) em seus trabalhos, conforme j apresentado. A anlise e interpretao dos dados e desenhos coletados, com base nos trabalhos de Machover (1962) e Van Kolck (2001), tambm mostram sentimentos de agressividade contida, falta de controle, inibio, ansiedade, falta de confiana em si mesma e insegurana. A anlise dos desenhos revela uma evidente negao da obesidade por parte da paciente, uma vez que nenhuma das figuras que ela desenhou apresenta excesso de peso corporal. Os dedos das mos, em forma de garras, revelam a sua agressividade reprimida, a qual ela no consegue expressar no seu cotidiano, assim como revelam a sua dificuldade em lidar adequadamente com as pessoas do seu ambiente. Os desenhos, em ordem de elaborao, so inicialmente mais simples, revelando a paciente sem vaidades; mas vo ganhando uma certa complexidade e o ltimo revela uma figura feminina mais cuidada e aparentemente mais equilibrada, sugerindo a mulher ideal, esbelta e feminina, que certamente a paciente gostaria de ser, projetando no desenho o seu desejo de tornarse atraente. Observa-se, ainda, no ltimo desenho uma atenuao dos afiados dedos-garras; embora ainda pontudos, apresentam-se mais delicados, como que expressando uma certa elaborao da agressividade, h tanto tempo represada. Isso foi atribudo ao processo de atendimento psicolgico, no qual a paciente encontrou um espao para falar de si e de seus sentimentos reprimidos. A anlise dos desenhos tambm mostra que V. evoluiu durante o seu processo de acompanhamento psicolgico, uma vez que revela uma melhora da sua auto-imagem. Ao final do acompanhamento, pde-se constatar que, embora V. no tivesse perdido peso, ela conseguiu estabiliz-lo, como desejava. Caso 2: Paciente M.L. Idade: 37anos Filhos:2 Sexo:feminino Altura : 1,72 m; Peso: 118 kg.; IMC: 40 Estado civil : casada Profisso: empregada domstica; do lar

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Histria de Vida A paciente relatou que comeou a engordar h 10 anos. Atribua o problema tireide, apesar de o mdico descartar essa possibilidade atravs de exames. Antes de comear a engordar, mantinha seu peso em 68 kg. M.L. a filha mais velha de uma famlia de cinco irms. Sua me tem 60 anos e o pai faleceu h doze, com 49; o mesmo fazia uso abusivo de lcool. O pai, segundo relato da paciente, era uma pessoa agressiva com ela e com toda sua famlia. A paciente contou que, pelo fato de ser a filha mais velha, sofreu mais com a agressividade do genitor. Lembra que na sua infncia, vrias vezes, alcoolizado, o pai colocava a me e suas irms para dormirem fora de casa, ao relento, mesmo chovendo. O pai no permitiu que ela estudasse, para que cuidasse das irms; sente-se revoltada com isso. O relacionamento com a me era harmonioso, apesar de a genitora trabalhar na lavoura; esta no dispunha de muito tempo para cuidar dos filhos. At os 10 anos, a paciente foi cuidada pela av: Minha av era a melhor av do mundo, muito carinhosa e sempre fazia comida gostosa para ns. A paciente relata que hoje no se sente amada pela me: Acho que minha me gosta mais da minha irm que mora com ela e da outra que reside em So Paulo. Aos 12 anos, M.L. comeou a trabalhar como domstica e reclama que no teve infncia, nem mesmo adolescncia. Verbalizou que, aos dezesseis anos, sua vida comeou a melhorar, pois passou a morar no servio e sua liberdade aumentou. Logo conheceu um rapaz e com ele ficou amasiada por seis anos. Separouse dele por motivos como infidelidade e agresso fsica por parte do mesmo. Aps a separao, necessitou da ajuda dos pais, pedindo-lhes abrigo. Enfrentou o preconceito de toda famlia, visto que o ncleo familiar era conservador e no aceitava o fato de ela ter se separado. M.L. relatou que, apesar de seu relacionamento com o pai ter sido conflituoso, sente muita falta dele, pois a famlia era mais unida quando ele era vivo. Depois da morte dele, percebe a casa da me fria, sem calor afetivo. Refere, ainda, que tem dvidas quanto aos sentimentos de

todos que a rodeiam: Acho que ningum gosta de mim ... nem eu mesma; s vezes acho que sou chata, acho que implico com os outros, acho que sou feia... no sei por que nasci, deveria ter morrido... tudo d errado... tudo que quero no consigo. A paciente iniciou o seu tratamento para obesidade no Ambulatrio Regional de Especialidades NGA-11, em Botucatu., no final de 2001. Retornou em abril de 2002 para avaliao mdica, porm, no tinha emagrecido e no fizera uso do medicamento receitado, por no acreditar no mesmo. Relatou que h sete anos passou pelo mesmo mdico, tomou o medicamento por duas semanas e no conseguiu emagrecer, apesar de ter tido amigas que fizeram o tratamento com sucesso. A paciente no acreditava na sua possibilidade de emagrecer. Decidiu retornar ao tratamento devido a fortes dores na coluna e em todo o seu corpo. Em um dos seus retornos, teve conhecimento do encaminhamento para atendimento psicolgico na prpria unidade. Solicitou ao mdico para que ela tambm pudesse receber esse acompanhamento, uma vez que se encontrava em uma fase de vida difcil, ficando irritada e nervosa com facilidade. A paciente est casada h 22 anos. Dessa relao, nasceram dois filhos: J., homem, atualmente com 16 anos e C., mulher, com 12 anos. M.L. reclama que o marido apresenta impotncia sexual h, mais ou menos, dez anos; a princpio achavase culpada pelo problema do marido, mas hoje sabe que no tem culpa por esse fato. Inclusive, orientou-o a procurar tratamento, mas o mesmo se recusou. Tambm j chegou a sugerir a ele que procurasse outra mulher para manter relaes sexuais, mas ele no demonstrou interesse. M.L. diz que os sentimentos que cultivava pelo marido acabaram e no tem esperana de sentir algo por ele novamente. Relata que ainda no saiu desse relacionamento por sentir d dele. Percebe-o como uma pessoa fraca e muito dependente dela, inclusive financeiramente. Devido a essa relao fracassada, M.L. procurou relacionamentos extraconjugais. Nos primeiros atendimentos, M.L. descreveu a confuso sentimental que estava vivendo. A paciente estava relacionando-se com

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dois outros homens, ao mesmo tempo. H dez anos mantinha relacionamento com P., com quem tinha uma relao no estvel; via o amante esporadicamente. Relatou que seu relacionamento sexual com ele era completo, permeado de muito desejo e prazer. A paciente disse, tambm, que essa relao era angustiante, j que no tinha dia certo para encontr-lo e as brigas eram constantes, o que a deixava irritada e fazia com que perdesse a pacincia com facilidade. Seus encontros ocorriam em torno de uma vez por ms. Disse que, por muitas vezes, mesmo tendo desejo, no o procurava. Achava que esse papel cabia a ele. Nesse perodo de espera ficava angustiada, nervosa, triste. Reconhece que comia mais que o habitual, principalmente doces. Em conseqncia dessa instabilidade, iniciou uma nova relao extraconjugal, com um outro homem, aproximadamente vinte anos mais velho do que ela. Sua confuso se estabeleceu, como ela prpria verbalizou, em decorrncia desse relacionamento. Com P., o retorno de carinho no era to intenso e havia constantes desavenas entre o casal. No relacionamento com o homem mais velho havia ateno, afetividade e carinho com freqncia; alm disso, M.L. recebia ajuda financeira do segundo amante. A confuso com o amante mais velho dava-se pelo fato de questionar se aps assumir um casamento com o mesmo, ele teria a mesma motivao que vinha demonstrando ter em relao sua vida social, afetiva e, principalmente, se o seu interesse sexual continuaria o mesmo com o passar dos anos. Sentia-se muito confusa quando na companhia do amante mais velho, pois sabia que ele tinha muito a lhe oferecer, principalmente estabilidade financeira, o que P. nunca lhe ofereceu, mas, ainda assim, preferia a companhia do mais novo do mais velho. O relacionamento sexual entre M.L. e o amante mais velho no era to intenso, como o que mantinha com P. M.L. verbalizou que brigava muito com este e ficava irritada com qualquer coisa, pois este no lhe dava segurana; quando se encontravam era timo, mas nunca sabia quando iria reencontr-lo. Para amenizar sua ansiedade, comia muito: Eu ficava ansiosa em v-lo, a eu comia. Ficava histrica , nervosa , comia e bebia ... no era arroz e feijo e sim muito doce... mesmo que fosse de ma-

drugada, comia po com queijo, ou ento fritava ovo, lingia , o que tinha. No outro dia, levantava cedo, e l para as nove horas comia bastante e exagerava no almoo e jantar. Isso acontecia principalmente nas noites em que ela e P. brigavam. Disse que passava o dia pensando nele e comendo. Durante o processo do acompanhamento psicolgico, M.L. conseguiu resolver sua instabilidade afetiva. Terminou o relacionamento com o amante mais velho e firmou seu relacionamento com P. Os encontros com este ficaram mais freqentes e sua vida sexual melhorou. Durante o atendimento psicolgico, M.L. contou que se sentia menos ansiosa, estava mais tolerante com os filhos e mais tranqila no servio. Disse que, sem tomar remdio, conseguiu emagrecer dois quilos. Atribuiu isso ao acompanhamento psicolgico, uma vez que antes no conseguia emagrecer, mesmo achando que fazia regime. O fato de ter emagrecido a incentivou a tomar o remdio receitado pelo mdico. M.L. comentou as situaes que antes aumentavam a sua ingesto de comida: Quando fico nervosa com alguma coisa que no d certo como sem controle e este comportamento vem por vrios anos... eu estava de mal com a vida, revoltada, no conseguia nada. Quando fico ansiosa, procuro a comida para acabar com essa ansiedade. Fico com raiva de mim porque a coisa no d certo, sinto-me culpada por isso e a como doces, salgados, tomo cerveja , tudo que engorda; por vrias vezes tive vontade de morrer . Acho que comendo eu esqueo os problemas; parece que fico mais calma. No outro dia, geralmente eu penso... no acredito que comi tudo isso... Eu sempre fui de comer bastante, mas no arroz, feijo; mais massas, salgadinhos, doces, tudo que engorda... se voc comer um prato de arroz com feijo no engorda tanto... antes eu no pensava assim; agora consigo pensar desta forma... agora que eu consegui emagrecer, quero continuar emagrecendo. A paciente relatou que est conseguindo controlar a alimentao:

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Antes eu ficava muito ansiosa; agora estou mais tranqila, calma, estou conseguindo dormir bem noite. Antes de vir aqui, ficava pensando nos meus problemas e no achava resposta; achava que os outros no gostavam de mim, que eu era feia, chata, que at minha me no gostava de mim. Agora tenho a impresso de que gostam de mim. Antes olhava no espelho e quando via meu tamanho ficava com raiva, tinha vontade de quebrar o espelho para no me ver... agora eu olho e me vejo mais magra; a eu falo: tenho que emagrecer mais ainda e sei que vou conseguir... Antes achava que seria impossvel emagrecer. Para mim, foi uma vitria. a mesma coisa que ganhar um trofu. Antes eu tomava remdio que comprava na farmcia, mas continuava comendo... Eu acho que mesmo agora, tomando o remdio que o mdico receitou, se eu no estivesse fazendo acompanhamento psicolgico, no teria emagrecido... vindo aqui, eu senti fora e passei a acreditar que conseguiria emagrecer. At fiquei incentivada a tomar o remdio; cada vez que eu me deparava com a comida pensava:no posso comer muito.Se falo para a psicloga que diminu a comida no posso mentir para ela... Antes achava que no comia muito, agora eu percebo que exagerava.

Atualmente M.L. encontra-se onze quilos mais magra e est satisfeita com o atendimento psicolgico. Em decorrncia disso, no fica mais nervosa ou ansiosa como antes e, conseqentemente, seu relacionamento como P. melhorou muito, inclusive o sexual, que est mais intenso. A melhora tambm foi percebida pelos filhos. Porm, M.L. no faz referncias ao marido. Coloca apenas que sente-se mais segura para assumir um relacionamento mais srio com P. Diz ter receio de ter alta do tratamento psicolgico e voltar a engordar. Agora que ela sabe que capaz de emagrecer no quer retornar ao peso anterior e, sim, continuar emagrecendo.

Discusso do Caso
M. L. iniciou seu acompanhamento psicolgico devido indicao mdica. Desde o princpio demonstrou motivao. Desejava entender os motivos pelos quais mantinha-se obesa. Ao longo do acompanhamento foram percebidos significativos aspectos emocionais, que, provavelmente, tiveram relao direta com a instalao da obesidade da paciente. Vrios acontecimentos ocorreram no mesmo perodo em que M. L. comeou a ganhar peso; entre eles, seu relacionamento extraconjugal, permeado de insegurana. Tambm foi submetida a uma cirurgia de trompas e teve dificuldades em seu relacionamento conjugal. M.L. lembrou fatos relacionados comida, na sua infncia. Citou a av, que era carinhosa e

Figura 2: Desenhos 1, 2 e 3 de M.L., realizados durante o seu atendimento.

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fazia coisas gostosas para agradar os netos na ocasio. Epps (1997), tal qual Hamburger (1951), fala da relao inconsciente de associar a comida (que o organismo transforma em acar) com amor, carinho, bem querer, com afeto. A paciente contou que quando estava ansiosa, nervosa ou irritada, comia sem limites, de preferncia doces. O obeso voraz, e sua voracidade um buraco negro, que ele tentar preencher com o alimento, sobretudo com o acar, diz Barros (1996, p.102). Kathalian (1992) considera que a fixao ao doce, est dentro do grau mais primitivo da fixao, ou seja, fixao na fase oral. Na regresso fase oral como se o sujeito experimentasse novamente, inconscientemente, as sensaes da ingesto de alimento associadas com o sentimento de ser amado e de segurana. M.L. iniciou seu atendimento relatando que, freqentemente, irritava-se com facilidade. Percebe-se que esse seu estado emocional poderia estar associado insatisfao consigo mesma, possivelmente sua insatisfao sexual, uma vez que o seu relacionamento conjugal no era satisfatrio e o marido era impotente. Barros (1996) assinala que na obesidade h a pobreza da vida sexual do indivduo. A necessidade de amor confundida com a necessidade de comida, diz Woodman (1980, p.23). Nota-se, ainda, que, com a estabilidade do seu relacionamento afetivo com o amante P., a paciente passou a ter significativas mudanas em seu peso. Kaufman (2000) faz significativos comentrios sobre obesidade e sexualidade. Segundo o mesmo, a pessoa sexualmente realizada tem um contato satisfatrio com seu corpo; percebe suas necessidades e procura racionalmente entend-las. Diz ele que excesso de alimentao e casamento infeliz podem ter interao importante. Segundo Kaufman, a insatisfao conjugal pode chegar a um ponto em que as carncias sexuais so confundidas com a fome fsica, podendo ser atendidas concretamente, ainda com a vantagem de no depender de ningum para se satisfazer. Continua o autor, dizendo que muitas mulheres, de forma consciente ou inconsciente, engordam como tentativa de inibir o desejo sexual do marido e tambm o seu prprio desejo sexual. De acordo com o pensamento de Campos (1998) e de outros autores j apresentados, como Bychowski (1950) e Schick (1947), o

alimento pode representar uma gratificao simultnea da sexualidade e da auto-estima. Diz Campos que o alimento significa um substituto do amor e do prazer sexual e que certos indivduos tm convico de que o prazer sexual uma coisa m e proibida, buscando, assim, um substituto para este. Nessa situao, a obesidade serve como uma barreira, dificultando as relaes sexuais e o prazer oral, da alimentao, substitui o prazer genital. Os desenhos da Figura Humana realizados pela paciente, analisados segundo Machover (1962) e Van Kolck (2001), mostram significativas evolues da paciente durante o processo de acompanhamento psicolgico. No primeiro desenho as figuras masculina e feminina so grotescas, sendo to semelhantes que podem ser confundidas. As figuras femininas aqui apresentadas revelam a auto-imagem da paciente. Chama a ateno a fraqueza da primeira figura desenhada e dos seus braos, finos, revelando uma incapacidade de lidar com o seu meio ambiente. No segundo desenho, realizado aps alguns atendimentos, percebe-se significativa mudana; o desenho possui detalhes, como botes, cabelos e sapatos, e os braos so mais fortes, embora a figura ainda seja grotesca. Nota-se a uma melhora da autoimagem de M.L. A anlise dos desenhos, segundo Van Kolck (2001), revela sentimentos de inferioridade, inibio, comportamento dependente e ansioso, bem como insegurana. Sua dependncia oral facilmente reconhecida nos desenhos projetivos. O terceiro desenho apresenta uma figura bem melhor elaborada e mais feminina do que as anteriores. Diferentemente do que aconteceu antes, a paciente desenhou a figura da mulher em primeiro lugar, denotando uma aceitao de seu eu e de sua feminilidade. A anlise do terceiro desenho revela um melhor contato com a realidade, uma melhora da sua habilidade em lidar com o seu meio ambiente. Os braos agora desenhados so fortes e bem torneados e mostram uma evoluo das caractersticas de personalidade de M.L. Os braos e as mos esto relacionados com significados psicolgicos que se referem, primordialmente, com o desenvolvimento do ego e a adaptao social. Com as mos e os braos mantm-se contatos com as pessoas do ambi-

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ente. Com os braos ama-se e acaricia-se; assim, pelos desenhos, percebe-se que, inicialmente, a forma da paciente lidar com as pessoas estava deficiente e agressiva. Com o processo de atendimento psicolgico, a paciente evoluiu e pde expressar o seu progresso em sua ltima figura feminina, expressando uma melhora na sua relao e no modo de lidar com seu ambiente e com a pessoa amada.

Concluses
Como possvel constatar neste estudo, pela apresentao do material e anlise da fala das pacientes, as mesmas utilizaram-se do comer em excesso como um mecanismo regressivo oral para aliviar suas ansiedades, referentes aos vrios aspectos de suas vidas, como conflitos familiares, afetivos, sociais, sexuais e insatisfao com sua prpria imagem. Os resultados obtidos no estudo confirmam os dados encontrados na reviso da literatura sobre os aspectos psicolgicos e psicossomticos da obesidade, em geral , e da obesidade feminina, em particular. O estudo mostra, tambm, a importncia da compreenso da psicodinmica da obesidade, do tratamento psicolgico e da participao do psiclogo em equipes multiprofissionais que prestam servios e atendimentos a obesos nos mais diversos contextos.

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Enviado em Maro / 2004 Aceite final Dezembro / 2005