Anlise Psicolgica (1998), 2 (XVI): 217-229

Interveno psicolgica em centros de sade

ISABEL TRINDADE (*) JOS A. CARVALHO TEIXEIRA (**)

1. INTRODUO

Caracterizar e contextualizar a interveno psicolgica em Centros de Sade aparecem actualmente como tarefas urgentes e necessrias, em particular porque a integrao relativamente recente dos psiclogos na carreira dos tcnicos superiores de sade assim o exige mas tambm porque, entre todas as questes relacionadas com a interveno de psiclogos em servios de sade, a interveno nos cuidados de sade primrios a nosso ver a mais prioritria e, paradoxalmente, a mais desconhecida, quer dos responsveis pelas polticas de sade quer dos prprios psiclogos. Ao mesmo tempo, verifica-se que cada vez mais estagirios das faculdades e cada vez mais licenciados procuram trabalhar em Centros de Sade, mas no esto acessveis dispositivos de formao e treino, nem de superviso, salvo uma ou outra excepo (como o caso do ISPA, que no s tem procurado integrar

(*) Servio de Psicologia do Centro de Sade da Parede. Scia fundadora da Sociedade Portuguesa de Psicologia da Sade. (**) Instituto Superior de Psicologia Aplicada, Lisboa. Coordenador do Ncleo de Investigao de Psicologia da Sade. Scio fundador da Sociedade Portuguesa de Psicologia da Sade.

a interveno dos psiclogos nos cuidados de sade primrios nos seus programas de formao, como tem disponibilizado servio de superviso e organizado uma conferncia anual sobre o tema). Assim, e tambm tendo em conta as caractersticas especficas dos cuidados primrios no sistema de sade em Portugal, urgente definir o papel do psiclogo nas equipas de cuidados de sade primrios. Dar um contributo para essa definio a finalidade principal deste artigo, que desenvolve e aprofunda algumas questes j abordadas anteriormente (Teixeira & Trindade, 1994), sempre tendo em conta que a sade comunitria o contexto fundamental no qual se dever delinear a interveno dos psiclogos nos cuidados de sade no sculo XXI (Diekstra, 1990). Por fim, tenha-se em considerao que a experincia tem evidenciado que as representaes que outros tcnicos de sade tm acerca do que o papel da Psicologia e dos psiclogos nos Centros de Sade afastam-se daquilo que internacionalmente aceite como psicologia da sade. Este aspecto tem importncia quando se perspectiva a implantao de psiclogos nos cuidados primrios e, ao mesmo tempo, pode influenciar os processos de integrao dos psiclogos nas equipas de sade, designadamente no quadro das relaes interprofissionais e do trabalho em 217

equipa. Entre ns, tambm resultados de trabalhos de investigao levados a cabo junto de mdicos e de utentes de Centros de Sade evidenciaram esse distanciamento em relao s abordagens da psicologia da sade (Franco, Sousa, & Teixeira, 1992). Finalmente, a investigao psicolgica nas reas da promoo da sade e da preveno, tal como a interveno psicolgica nos cuidados de sade primrios, no so ainda muito significativas em Portugal (Cima & Carvalho Teixeira, 1997; Santa Cruz & Carvalho Teixeira, 1997).

2. PSICOLOGIA DA SADE

Em Portugal, excepto no que diz respeito aos servios de psicologia dos hospitais psiquitricos e aos departamentos de psiquiatria e sade mental dos hospitais gerais, campo tradicional da interveno da psicologia clnica no sistema de sade (praticamente sempre perspectivada em termos da psicopatologia e de psicodiagnstico), verifica-se implantao escassa dos psiclogos nos servios de sade, quer nos centros de sade quer nos hospitais centrais e distritais. A situao comea lentamente a modificar-se, mas ainda estamos muito longe do que acontece noutros pases em que os psiclogos contribuem j significativamente para a promoo da sade, para programas de preveno, para a humanizao dos servios de sade e para a promoo da qualidade dos cuidados (Egger, 1994; Hornung & Gutsher, 1994; Schroder, 1994; Blanco & Len, 1994). A insatisfao que se manifesta em relao qualidade dos cuidados de sade resulta, simultaneamente, destes no darem geralmente respostas s necessidades psicolgicas dos sujeitos que recorrem aos servios em contextos de crises pessoais, dificuldades de adaptao, problemas familiares, doena fsica, etc. e de existirem cada vez mais sujeitos que necessitam de apoio psicolgico regular em consequncia de acidentes e doenas de evoluo prolongada e/ou incapacitantes. No caso especfico dos cuidados de sade primrios h evidncias de que disponibilizar aconselhamento psicolgico pode aumentar a satisfao dos utentes com a qualidade dos cuidados de sade (Papadopoulos & Bor, 1998). Ao mesmo tempo, partes significativas da 218

mortalidade e da morbilidade em Portugal esto associadas ao comportamento individual (Ministrio da Sade, 1997), de tal modo que o comportamento do sujeito pode ter influenciado o aparecimento da alterao do estado de sade e, ao mesmo tempo, poder influenciar a prpria evoluo da doena. So exemplos bem conhecidos a doena coronria e enfarte do miocrdio, hipertenso arterial, diabetes mellitus, obesidade e doenas sexualmente transmissveis, entre outras, sem esquecer as dependncias de substncias (alcoolismo, por exemplo), certas doenas cancerosas e os acidentes de viao e de trabalho. neste contexto que a Psicologia pode desempenhar papel relevante na promoo e manuteno da sade, preveno e tratamento da doena e das disfunes psicolgicas individuais e familiares com ela relacionadas. O domnio da psicologia da sade diz respeito ao papel da Psicologia, como cincia e como profisso, nos campos da sade e da doena, inclui as sade fsicas e mental e abrange todo o campo da Medicina, mas ultrapassando-o ao ter em conta tambm factores sociais, culturais e ambientais relacionados com a sade e com a doena. No s no tem uma dimenso exclusivamente individual, tal como perspectivada tradicionalmente pela psicologia clnica, como o bem-estar psicolgico e sade mental so dois valores essenciais que implicam um aporte cada vez maior da investigao e da interveno psicolgica nos servios de sade, a qualidade de vida dos sujeitos em contextos de sade e de doena deve ser considerada ao mesmo nvel que a qualidade dos cuidados que so prestados e, mais do que os tcnicos de sade, so os indivduos e as comunidades os responsveis principais pela manuteno da sua sade, pela preveno das doenas, pela sobrevivncia doena e pela integrao social das pessoas com doenas crnicas e/ou deficincias. Em consequncia, a abordagem psicolgica em sade implica a considerao simultnea do sujeito, da famlia, dos tcnicos de sade e do suporte social, com modelos integrados de avaliao e de interveno, bem como uma perspectiva multissectorial que abrange essencialmente o sistema de sade e o sistema educativo, mas que tambm dever englobar os dispositivos de segurana social e de suporte comunitrio.

Estes aspectos tm, a nosso ver, trs consequncias essenciais: - A psicologia da sade desenvolve-se e pratica-se com contribuies multivariadas da cincia psicolgica: educacionais, diferenciais, sociais, clnicas, organizacionais, psicobiolgicas, comunitrias e outras (McIntyre, 1997) - Os locais privilegiados para o seu exerccio so os servios de sade, quer nos cuidados primrios quer nos cuidados diferenciados, mas tambm podem ser as empresas, as escolas e as organizaes comunitrias - So necessrios dispositivos especficos de formao e treino, quer acadmico (licenciatura e formaes ps-graduadas) quer de formao profissional. Ao contrrio do que por vezes se tenta fazer crer, no o facto de trabalhar num servio de sade que, automaticamente, faz com que o psiclogo esteja a trabalhar em psicologia da sade. Pelo contrrio, o que conota com psicologia da sade um conjunto de parmetros, a saber: - Definio do objecto O sujeito individual e as suas relaes com a sade, a doena ou a deficincia, e com a sua famlia e os tcnicos de sade, bem como os grupos sociais e os seus problemas associados promoo da sade e preveno das doenas - Delimitao de objectivos em diversas reas de interveno e de investigao Aquisio de comportamentos saudveis, mudana de comportamentos relacionados com a sade, confronto com procedimentos mdicos indutores de stress, processos de confronto com a doena e a incapacidade, informao e comunicao nos servios de sade, comportamentos de adeso em sade, ambientes de tratamento, comportamentos de procura de cuidados de sade, qualidade de vida e sade, qualidade dos cuidados de sade, perigos ecolgicos e sade, e condies de sade dos tcnicos de sade (Diekstra, 1990; Weinman, 1990), entre outras - Modelos tericos diversificados Em psicologia da sade a viso dos problemas be-

neficia com a diversidade de modelos tericos que existem em Psicologia, dada a complexidade e diversidade de questes que tem de enfrentar (Teixeira, 1989). Destaque para o modelo biopsicossocial e para as teorias sciocognitivas, relevantes na educao e promoo da sade e na preveno das doenas modelo de crenas de sade de Rosenstock e Becker, teoria da aco racional e do comportamento planeado de Fishbein, teoria da motivao protectora de Rogers, modelo transterico de Prochaska e DiClemente, modelo de persuaso-comunicao de McGuire (Kok e col., 1996). Destaque tambm para os modelos relacionados com stress e coping e para o modelo de representaes de doena de Leventhal, importantes no confronto e adaptao doena, no confronto e com os procedimentos mdicos de diagnstico e de tratamento e na adeso em sade - Mtodos de avaliao Incluem os mtodos tradicionais de avaliao individual que so prprios da Psicologia (entrevista clnica, exame psicolgico), mas tambm outros que so especficos da avaliao psicolgica em sade, quer quantitativos quer qualitativos, bem como a necessidade de desenvolver competncias em avaliao neuropsicolgica. Destaque para a avaliao subjectiva de sintomas, qualidade de vida, bem-estar psicolgico e sofrimento, crenas e atitudes em relao sade e s doenas, comportamentos de risco e preveno, bem como comportamentos associados doena, em especial adaptao e comportamentos de adeso. Incluem-se tambm as possibilidades de avaliar dimenses especficas tais como hardiness, sentido interno de coerncia, comportamento tipo A, raiva/hostilidade, comportamentos de dor, alexitimia, ansiedade dentria, locus de controlo da sade, impacte da artrite, entre outras - Mtodos de interveno Incluem essencialmente os modelos e tcnicas de aconselhamento psicolgico em sade (individual e familiar), tcnicas cognitivas (diverso da ateno, reestruturao cognitiva), tcnicas comportamentais (tcnicas de relaxao, des-sensibilizao sistemtica, tcnicas de 219

reforo, automonitorizao), biofeedback, treino de competncias sociais psicoterapia de apoio, interveno na crise e tcnicas de interveno comunitria. - Investigao Actualmente a investigao em psicologia da sade deriva basicamente da importncia das novas tecnologias mdicas de diagnstico e de tratamento (como so exemplo as implicaes psicolgicas e relacionais das novas tcnicas de diagnstico pr-natal, da reproduo medicamente assistida e da transplantao de orgos), de novas doenas, de novas capacidades de consumo de cuidados de sade, do desenvolvimento de estilos de vida saudveis, da importncia dos factores sociais, culturais e tnicos em sade e da importncia da qualidade de vida nas doenas crnicas. Assim, a investigao aparece centrada em reas-chave que so as dos determinantes psicolgicos dos comportamentos protectores da sade e dos comportamentos de risco para a sade, da influncia do stress e do suporte social na sade e na doena, da influncia dos factores psicolgicos e psicossociais nas respostas imunitrias, nos determinantes da mudana de comportamentos relacionados com a sade e no estudo de atributos psicolgicos associados sade e doena, tais como as crenas de sade, hardiness, sentido interno de coerncia, percepo de controlo, expectativas de auto-eficcia, representaes de doena, coping, comportamento tipo A, entre outros. - Formao e treino Dispositivos de formao acadmica e profissional adaptados s necessidades do exerccio profissional, incluindo superviso das prticas profissionais. J no subscrevemos o conceito de que a psicologia da sade seria uma subespecialidade da psicologia clnica (Teixeira & Leal, 1990) nem concordamos com a tese da fuso psicologia clnica/psicologia da sade (Ribeiro & Leal, 1996). S o facto histrico de terem sido essencialmente psiclogos clnicos a iniciarem e desenvolverem em Portugal a psicologia da sade permite compreender que ainda haja quem esteja preocupado com essa questo que, do nosso 220

ponto de vista, poder ter algum interesse acadmico mas, em Portugal, no contribui para situar a psicologia da sade nos seus contextos cultural, social e comunitrio. O que defendemos que, no contexto especfico da formao acadmica dos psiclogos no nosso pas, so os psiclogos clnicos e os de aconselhamento e psicoterapias que em funo das suas formaes de base esto mais vocacionados para o trabalho em psicologia da sade. No entanto, necessria uma formao especfica em psicologia da sade. Esta formao especfica, ps-graduada, deve ser aberta a qualquer outra rea de especializao das licenciaturas em Psicologia, no sendo desejvel, a nosso ver, a admisso de formandos que no sejam licenciados em Psicologia, pelo menos enquanto em Portugal os psiclogos no estiverem bem implantados e integrados nos servios de sade. A sade um constructo multifactorial que resulta de uma interaco complexa entre factores culturais, sociais, psicolgicos, fsicos, biolgicos e espirituais, pelo que a sua promoo e a sua manuteno implica vrios processos psicossociais na interaco entre o sujeito, o sistema de sade e a sociedade. Assim estamos de acordo com Marks e Rodriguez-Marn (1996) quando afirmam que a psicologia da sade a aplicao das teorias, mtodos e investigao psicolgicos sade, doena e aos cuidados de sade, preocupando-se com os aspectos psicolgicos da promoo e da mauteno da sade, do confronto com a doena e dos prprios cuidados de sade no contextos individual, familiar, laboral, organizacional, cultural e comunitrio. Assim, o grande desafio o de colocar a psicologia da sade no contexto cultural, sociopoltico e comunitrio (Marks, 1996) e compreender o seu impacte em diferentes fases do ciclo de vida (Schmidt, 1994), aspectos que ainda so mais prioritrios quando se considera a interveno psicolgica nos cuidados de sade primrios.

3. INTERVENO PSICOLGICA EM CENTROS DE SADE

Nos cuidados de sade primrios presta-se ateno especial ao bem-estar psicolgico dos

sujeitos e dos grupos sociais, nomeadamente em diferentes fases do ciclo vital. Nesta perspectiva, a interveno psicolgica importante para que, com ponto de partida nos Centros de Sade, o desenvolvimento na comunidade de programas que visem a promoo e manuteno da sade, bem como a preveno de doenas relacionadas com o comportamento, tenham tambm em conta os factores psicolgicos envolvidos na sade e nas doenas. Como j foi notado anteriormente (Teixeira & Trindade, 1994), h cerca de 20 anos, no Reino Unido, afirmava-se que os mdicos de clnica geral tinham conhecimento escasso do papel e funes profissionais dos psiclogos, e vice-versa. Julgamos que em Portugal estaremos sensivelmente nesse ponto. Assim, neste artigo perseguimos uma finalidade dupla: por um lado, caracterizar o papel profissional dos psiclogos nos cuidados de sade primrios, designadamente a partir do ponto de vista da psicologia da sade, o que se afigura particularmente importante considerando que no existe formao psicolgica especificamente direccionada para a interveno em Centros de Sade; por outro, divulgar as potencialidades da interveno psicolgica junto de outros tcnicos de sade. A construo de uma componente forte de interveno de psiclogos nos cuidados de sade primrios exige abertura e motivao por parte dos mdicos e dos psiclogos, aprofundamento do conhecimento mtuo e trabalho em equipa, em particular nos programas de sade desenvolvidos no quadro dos Centros de Sade. Importante tambm que os responsveis pelas polticas de sade, nomeadamente ao nvel do Ministrio da Sade e das Administraes Regionais de Sade conheam cada vez melhor as potencialidades da interveno psicolgica nos servios de sade prestadores de cuidados primrios (leia-se: na perspectiva da psicologia da sade) e as vantagens da integrao de psiclogos nos Centros de Sade, nomeadamente ao nvel da qualidade dos cuidados e da satisfao dos utentes. Importa salientar, antes de mais, que a delimitao da rea de colaborao interprofissional exige o reconhecimento genuno de que o interesse da integrao dos psiclogos nos cuidados de sade primrios pouco tem que ver com os campos da patologia mental, das perturbaes

por uso de substncias e das perturbaes psicossomticas, nos quais o interesse essencial dos Centros de Sade , a nosso ver, o de uma articulao eficaz com equipas de psiquiatria e sade mental, que tanto tem faltado. Pelo contrrio, a abordagem da psicologia da sade bastante mais ampla e envolve: - Contribuio para programas de promoo da sade e de preveno das doenas, em especial aquelas nas quais o comportamento est implicado - Adeso a exames de sade e rastreios, em diferentes fases do ciclo vital - Processsos de confronto e adaptao doena (fsica e mental) e incapacidade - Stress induzido pelo confronto com procedimentos mdicos de diagnstico e/ou tratamento - Problemas de adeso a tratamentos mdicos, regimes alimentares, desenvolvimento de auto-cuidados e medidas de reabilitao - Desenvolvimento da informao relacionada com a sade e processos de comunicao em contextos de sade - Comportamentos de procura de cuidados de sade e determinantes da utilizao dos servios de sade - Qualidade dos cuidados de sade e humanizao dos servios. Como se pode constatar, grande a diferena em relao ao campo tradicional de interveno dos psiclogos clnicos. A nosso ver, em termos de sade mental, o que relevante para a interveno nos cuidados de sade primrios deve limitar-se participao em programas de promoo da sade mental desenvolvidos na comunidade e considerao de aspectos psicolgicos associados sade fsica de sujeitos com perturbaes mentais. 3.1. Papel do Psiclogo nos Cuidados de Sade Primrios A equipa de cuidados de sade primrios constituda pelo mdico (que pode ser um mdico de famlia ou um mdico de sade pblica), enfermeiro (que pode ser um enfermeiro de cabeeira ou um enfermeiro de sade pblica), tcnico de servio social e outros tcnicos, entre 221

os quais se pode incluir o psiclogo. No entanto, a constituio das equipas pode variar consoante as funes a desempenhar (por exemplo, na funo assistencial articulam-se o mdico de famlia, o psiclogo e o tcnico de servio social, enquanto que no programa de educao para a sade articulam-se o mdico, o enfermeiro de sade pblica e o psiclogo) e ajusta-se s caractersticas da comunidade e aos problemas de sade nela predominantes. A equipa de cuidados de sade primrios assume todas as funes que tendem para garantir e melhorar o nvel da sade individual e comunitria ao nvel da promoo da sade (com o objectivo de manter e melhorar a sade individual e comunitria), da preveno (mediante aces dirigidas a problemas especficos e com metodologias prprias para cada situao particular), da funo assistencial (ligada ao tratamento da doena), da reabilitao (no treino de competncias pessoais e desenvolvimento dos suportes comunitrios necessrios integrao da pessoa deficiente), na investigao e na formao. As funes ligadas promoo da sade, preveno da doena e reabilitao so operacionalizadas atravs dos programas de sade: planeamento familiar e sade materna, sade infantil, sade mental, sade oral, sade escolar, sade de adolescentes, sade do adulto, sade do idoso, preveno de acidentes, doenas crdio e crebrovasculares, diabetes, tumores malignos, doenas transmissveis (incluindo programa de vacinao, tuberculose e doenas sexualmente transmissveis), hemoglobinopatias, etc. Cada Centro de Sade desenvolve a sua actividade com os programas de sade que, em funo dos resultados do diagnstico de situao, se afiguram como sendo os mais adequados comunidade abrangida. As contribuies do psiclogo para a prestao de cuidados de sade primrios podem sistematizar-se em trs reas (Teixeira & Trindade, 1994): (1) Na promoo da sade, em particular na implementao de prticas de sade e de polticas de sade que contribuam para o bem-estar individual e colectivo e capacitem os sujeitos para aumentarem cada 222

vez mais o seu controlo sobre a sade, designadamente mobilizando agentes sociais e autarquias e integrando aces de informao e educao para a sade (escolas, locais de trabalho), de mudana organizacional e de desenvolvimento comunitrio visando a promoo de estilos de vida saudveis (2) Na proteco da sade, designadamente na implementao de segurana no trabalho, na preveno de acidentes (profissionais, de viao e de lazer) e na luta contra as ameaas ecolgicas para a sade. Neste particular, poder tambm participar em programas de sade ambiental (3) Nos servios preventivos, nomeadamente de sade materna, sade infantil, sade escolar, sade oral, sade ocupacional, sade dos idosos, preveno das doenas sexualmente transmissveis, das doenas crdiovasculares, dos tumores malignos, bem como nas contribuies que, no mbito da cooperao com os mdicos de famlia possam ser teis na mudana de estilos de vida e na facilitao da adeso a tratamentos, a programas de auto-cuidados (em especial nas doenas crnicas) e a comportamentos saudveis. neste contexto que importa agora caracterizar o papel profissional do psiclogo em reas fundamentais (Botelho, 1990; Ludovino, 1990; Teixeira & Trindade, 1994): promoo da sade e preveno, funo assistencial, reabilitao, investigao, formao de outros tcnicos de sade, e outras actividades. 3.1.1. Promoo da sade e preveno Nesta rea a interveno psicolgica articula-se com as actividades de sade comunitria, no s as desenvolvidas pelo Centro de Sade mas tambm as que so desenvolvidas por organizaes comunitrias e autarquias locais, desde que no quadro de projectos cooperados com o Centro de Sade. Trata-se de integrar o papel do psiclogo com a implementao de prticas de sade, o que pode ocorrer em aces de informao e educao para a sade e de desenvolvimento comunitrio relacionadas com alimentao, prtica de

exerccio fsico, contracepo e planeamento familiar, tabaco, lcool e drogas, preveno de acidentes/segurana no trabalho, etc. Concordamos com Schmidt (1994) que necessrio promover uma abordagem psicolgica dos problemas de sade comunitria, quer no plano dos contedos quer no plano metodolgico, abrangendo modelos tericos e metodologias de avaliao e interveno e, ao mesmo tempo, estudos de psicoepidemiologia que permitam recolher dados sobre qualidade de vida relacionada com a sade e aspiraes dos indivduos, grupos e populao em geral. Em termos da rea geogrfica abrangida pelo Centro de Sade, julgamos indispensvel que, tal como referido por Taylor, Repetti & Seeman (1997), o psiclogo dever prestar ateno particular a caractersticas da comunidade que podem ter efeitos desfavorveis sobre a sade, nomeadamente pobreza e condies degradadas de habitao, mobilidade de certos grupos sociais, exposio a violncia e eroso de redes sociais. Neste contexto torna-se particularmente importante a participao em actividades de educao para a sade, uma das formas de atingir os objectivos da promoo da sade, no s em aces especificamente direccionadas para a populao escolar mas tambm no mbito dos vrios programas desenvolvidos nos Centros de Sade, abrangendo outras populaes-alvo. A educao para a sade uma actividade planeada que beneficia de uma abordagem multidisciplinar na qual o papel do psiclogo essencial para a avaliao dos comportamentos, para a anlise dos possveis programas de interveno e para a implementao dos programas (Kok e col., 1996). No que se refere preveno desejvel a participao em programas de sade escolar, sade oral, sade materna, sade infantil, sade ocupacional, sade dos idosos, bem como em programas de preveno das doenas crdiovasculares, cancro e doenas sexualmente transmissveis, entre outros. A interveno na rea da sade escolar constitui oportunidade para implementar a aquisio precoce de comportamentos de sade, com o que isto implica para a promoo da sade e preveno da doena e para a promoo do sucesso es-

colar (Maa & Trindade, 1997). Neste mbito o psiclogo deve contribuir para intervenes cujo objectivo seja optimizar os recursos afectivos e cognitivos da populao envolvida, e que ao mesmo tempo contribuam para o desenvolvimento de competncias que facilitem a resistncia presso social que pode conduzir a comportamentos de risco para a sade. A sade escolar deve ser, portanto, um dispositivo mais global de promoo da sade da criana e do adolescente, no devendo reduzir-se s questes do sucesso escolar. Compete ao psiclogo delinear intervenes adequadas s diferentes fases do desenvolvimento psicolgico da populao-alvo e ao contexto social, tendo ateno especial s minorias tnicas e culturais. As modalidades de interveno podem ser diversas, mas tm que ter sempre em considerao o indivduo como um todo, o que faz com que seja necessrio no s intervir directamente com as crianas e os adolescentes, mas tambm no meio escolar e familiar. Neste contexto pode ser pertinente actuar ao nvel individual e/ou familiar, em grupos com as crianas ou adolescentes, com as famlias ou com os professores. Por vezes, necessrio trabalhar a todos estes nveis, de modo a alcanar os objectivos propostos. Entre ns, a sade dos idosos merece destaque particular, dado o crescimento rpido do nmero de idosos associado ao envelhecimento da populao portuguesa, especialmente no referente a aconselhamento de sade para idosos (nas reas do comportamento alimentar e do exerccio fsico de lazer) e interveno associada a dificuldades de memria, perturbaes crebrovasculares, demncias e incontinncia (Santos & Trindade, 1997). Podero ser desenvolvidas, consoante as necessidades, actividades especficas relacionadas com programas de supresso tabgica, modificao do comportamento tipo A em sujeitos com doena coronria, controlo da dor crnica e aconselhamento preventivo. 3.1.2. Funo assistencial desenvolvida no quadro de uma consulta de psicologia funcionando como (1) consulta de referncia para os clnicos gerais/mdicos de fa223

mlia, mas tambm como (2) dispositivo de apoio aos diferentes programas de sade que so desenvolvidos no Centro de Sade. aqui que necessria a integrao do paradigma clnico com os factores que influenciam o desenvolvimento e a mudana de comportamentos em sade, tal como referida por Oldenburg (1994), enfatizando uma abordagem de tipo ecolgico-social em sade, de tal modo que o estilo de vida do sujeito individual considerado no contexto das interrelaes dinmicas estabelecidas com o ambiente familiar, social e fsico e poder conduzir necessidade de interveno em mltiplos nveis. Tem-se em conta tambm que a interveno psicolgica neste contexto difere dos servios psicolgicos tradicionais em 4 aspectos principais: - O nmero de consultas elevado - O tempo de cada consulta mais curto - Os utentes no apresentam geralmente perturbaes mentais relevantes - A colaborao com o mdico de famlia essencial. O ltimo aspecto implica um modelo de colaborao prprio da equipa de sade primria, no qual o papel do psiclogo o de ser um generalista que responsvel pela contextualizao do problema, quer ao nvel das questes psicolgicas e psicossociais quer ao nvel do problema de sade (Graa Pereira, 1996). Os critrios de seleco de utentes para consulta e atendimento individual devem ser estabelecidos em funo das necessidades concretas de cada Centro de Sade e, tanto quanto possvel, devero incluir a possibilidade de avaliao e/ou acompanhamento de casos problemticos no mbito de (Schillitoe e col., 1986; Trindade & Carvalho Teixeira, 1994): - Mudana de comportamentos e preveno - Processos de confronto e adaptao doena e incapacidade - Stress induzido por procedimentos mdicos de diagnstico e tratamento - Comportamentos de adeso - Crises pessoais e/ou familiares (luto, problemas conjugais, etc.) - Perturbaes de ajustamento (ansiosas e depressivas) 224

- Perturbaes do desenvolvimento e comportamento infantil - Dificuldades de comunicao dos utentes com os tcnicos (relacionada com informao de sade, tratamentos, etc.) Apesar de se considerar aqui uma dimenso de atendimento individual, o facto de se articular com a Medicina Familiar implica ateno permanente a caractersticas do ambiente familiar que podem influenciar a sade dos seus membros, em particular crianas e adolescentes, que podem associar-se a stress emocional, depresso e comportamentos de risco para a sade. Importante identificar (Taylor, Repetti, & Seeman, 1997): ambiente familiar conflitual ou mesmo violento; suporte afectivo escasso; alternncia de controlo parental excessivo com ausncia de limites e de apoio estruturante. Grande nmero de intervenes individuais so do mbito do aconselhamento psicolgico em sade, quer na perspectiva da promoo da sade individual e da preveno, quer do confronto e adaptao doena (fsica e mental) e aos seus tratamentos (Corney, 1996). Julgamos que o aconselhamento psicolgico em sade de orientao cognitivo-comportamental o mais ajustado integrao do psiclogo em equipas de cuidados de sade primrios. Concordamos com Papadopoulos e Bor (1998) que o desenvolvimento de aconselhamento psicolgico nos cuidados de sade primrios no dever limitar-se a sujeitos referenciados pelos mdico de famlia. Pelo contrrio, dever estar disponvel a jusante dos programas de sade (para aconselhamento preventivo individual) e para a prpria equipa (desenvolvimento de competncias para o aconselhamento por parte de outros tcnicos de sade e preveno do stress ocupacional). de referir que podem existir obstculos colaborao entre os psiclogos e os mdicos de famlia (Pace e col., 1995) que importa reconhecer e superar, nomeadamente no que se refere a perspectivas diferentes na abordagem terica e prtica dos problemas de sade e influncia dominante do estatuto profissional e social dos mdicos. Em particular porque, dado o papel dos clnicos gerais/mdicos de famlia nos cuidados de sade primrios, o desenvolvimento de rela-

es profissionais eficazes com estes mdicos um objectivo estratgico para os psiclogos. 3.1.3. Reabilitao A interveno psicolgica direcciona-se aqui para a integrao social e profissional de sujeitos com doena crnica incapacitante, com a finalidade de promover adaptao mais satisfatria situao, por parte do sujeito e da famlia. Podem ser importantes as estratgias de confronto e os processos de ajustamento psicolgico hospitalizao, cirurgia, dor crnica e ao cancro (Blanco & Leon, 1994), bem como s consequncias de traumatismos cranianos e de acidentes vasculares cerebrais. Neste mbito, o psiclogo poder tambm desempenhar papel mediador entre a equipa de sade e a equipa de reabilitao, bem como entre a equipa de sade e os suportes comunitrios necessrios para a integrao. 3.1.4. Investigao No quadro dos cuidados de sade primrios importante que os psiclogos participem em projectos de investigao desenvolvidos pelos Centros de Sade, designadamente estimulando a sua realizao e influenciando as atitudes dos outros tcnicos para a necessidade da investigao, que desejvel ser investigao-aco. Noutros casos, pode ser interessante quer participem em projectos de investigao intersectoriais que so propostos ao Centro de Sade por outras instituies, nomeadamente autarquias locais, escolas, universidades e organizaes comunitrias, por exemplo. A importncia da investigao psicolgica em cuidados de sade primrios est relacionada, entre outros aspectos, com a relevncia da promoo da sade e dos estilos de vida saudveis, da emergncia de novas doenas relacionadas com o comportamento, com os padres de utilizao dos servios de sade, e com a promoo da qualidade de vida relacionada com a sade. Assim, natural que as grandes reas de investigao possam ser: - Factores psicolgicos relacionados com os comportamentos saudveis e dos comportamentos de risco para a sade

- Determinantes psicolgicos da mudana de comportamentos em sade - Influncia do stress e do suporte social na sade e na doena. - Implementao da qualidade de vida relacionada com a sade. 3.1.5. Formao de outros tcnicos e voluntrios desejvel a participao do psiclogo em aces de formao contnua destinadas a outros tcnicos (tcnicos de sade, tcnicos de servio social) e voluntrios (de organizaes comunitrias) em especial centrada em aspectos psicolgicos relacionados com as suas intervenes na prestao de cuidados. Os contedos concretos da formao tero de ser adaptados s caractersticas e necessidades da comunidade abrangida e ao papel desempenhado pelos destinatrios. O psiclogo pode influenciar as atitudes dos outros tcnicos (Derksen, 1986). Identificamos vrias temticas nas quais poder ser considerada essa influncia: educao para a sade e preveno, participao comunitria, ciclo de vida e sade, influncia social e cultural nos cuidados de sade, informao e comunicao em sade, comportamentos de adeso e desenvolvimento de autocuidados, sade dos idosos, minorias tnicas e culturais, comportamentos de procura de cuidados de sade e utilizao de servios de sade, e qualidade dos cuidados. No dever negligenciar-se a sensibilizao dos outros tcnicos para aspectos psicolgicos envolvidos, por exemplo, no crescimento e desenvolvimento, alimentao, contracepo, planeamento familiar, disfunes sexuais, gravidez e maternidade, envelhecimento, doenas crdiovasculares, hipertenso arterial, dependncia do lcool e drogas, tabagismo, cancro e outras doenas crnicas e doenas sexualmente transmissveis. 3.1.6. Outras actividades Incluimos aqui a participao dos psiclogos no desenvolvimento da qualidade dos cuidados e dos servios, designadamente atravs da sua integrao e participao activa em programas de garantia de qualidade nos Centros de Sade, 225

especificamente nas 4 reas prioritrias de interveno definidas pela Comisso Nacional de Humanizao e Qualidade (Ministrio da Sade, 1997): acessibilidade dos servios, acolhimento, personalizao dos cuidados e continuidade dos cuidados. Contribuio importante pode ser dada, por exemplo, na avaliao da satisfao dos utentes, introduzindo metodologias psicolgicas. O desenvolvimento de projectos inovadores no mbito dos Centros de Sade uma rea na qual til a participao dos psiclogos, nomeadamente ao nvel da interveno comunitria e da melhoria da acessibilidade aos cuidados de sade. A interveno psicolgica em projectos de cuidados continuados assume, a nosso ver, grande importncia, tendo em conta que so cuidados dirigidos a sujeitos que, no necessitando de internamento, requerem assistncia e acompanhamento continuados, designadamente nos locais onde se encontrem (domiclio, lares, etc.), cuidados que tambm exigem um dispositivo que permita dar resposta s necessidades psicolgicas dos doentes e famlias envolvidas, tornando-lhes acessveis diferentes modalidades de ajuda e aconselhamento psicolgicos. Alm disto, em projectos desta natureza a interveno do psiclogo tambm poder ser direccionada para a adaptao dos nveis de prestao dos cuidados em funo das variaes dos nveis de funcionamento individual e dos recursos do doente e da famlia, para a monitorizao da qualidade dos cuidados prestados e para a promoo da adeso a longo prazo do doente, da famlia e dos parceiros envolvidos na prestao dos cuidados. 3.2. Formao A formao necessria para a interveno psicolgica nos cuidados de sade primrios pode ser definida como envolvendo aspectos gerais (de formao em psicologia da sade) e especficos (relacionados com os cuidados de sade primrios). A nosso ver, o modelo de formao, tal como recomendado pela European Federation of Professional Psychological Associations (EFPPA) (Marks e col., 1995) e pela American Psychological Association (APA) (Sheridan e col., 1989), dever integrar as duas vertentes fundamentais 226

profissional e acadmica de forma a promover o desenvolvimento de competncias para a interveno e para a investigao-aco. Entre ns, isto coloca uma questo central: como desenvolver formao adequada s necessidades dos servios de sade portugueses tendo em conta a inexistncia e/ou inadeaquao de dispositivos apropriados de formao profissional e, ao mesmo tempo, a existncia de dispositivos de formao acadmica muitas vezes desligados da realidade e das necessidades dos servios de sade? A anlise comparativa dos aspectos gerais e especficos da formao que sistematizamos abaixo com os da Portaria 171/96, de 22 de Maio, que aprovou o programa de formao do estgio do ramo de psicologia clnica da carreira dos tcnicos superiores de sade, permitir evidenciar facilmente a inadequao dos seus objectivos e contedos, que a Portaria 191/97, de 20 de Maio no conseguiu corrigir integralmente, porque a sua elaborao no parece ter obedecido aos parmetros europeus de interveno psicolgica nos servios de sade. 3.2.1. Formao geral Os aspectos gerais da formao so os que mais habitualmente so definidos em psicologia da sade (Carvalho Teixeira, 1997): - Conhecimentos bsicos de psicologia da sade Ciclo de vida. Cognies relacionadas com a sade. Modelos tericos de comportamentos relacionados com a sade. Factores socias e tnicos relacionados com a sade. Psico-neuro-imunologia e psicofisiologia. Educao para a sade. Preveno no contexto dos comportamentos relacionados com a sade. Factores de risco psicolgico para a sade e factores psicolgicos protectores da sade. Informao e comunicao nos servios de sade. Procedimentos mdicos indutores de stress. Confronto com a doena. Aspectos psicolgicos associados dor crnica, cancro, doena crnica, cirurgia, doena infantil e SIDA. Adeso em sade e utilizao dos servios de sade. Gerontopsicologia. Qualidade de vida em sade. - Conhecimentos bsicos de cincias da sa-

de Biologia. Epidemiologia. Sociologia da Sade. Economia da Sade. Medicina. Fisiologia. Polticas de Sade. Sistema Nacional de Sade. - Desenvolvimento de competncias para a interveno Avaliao de necessidades de educao para a sade e de preveno. Entrevista e questionrios em sade. Mtodos de avaliao psicolgica especficos em sade. Elaborao de informaes e de relatrios psicolgicos. Compreenso de problemas transculturais. Aconselhamento psicolgico em sade suas diferentes modalidades. Trabalho com grupos. Interveno comunitria. - Desenvolvimento de competncias para a investigao Utilizao de metodologias de investigao psicolgica em sade. Delimitao de problemas. Tipos de estudos. Problemas ticos da investigao em sade. - Desenvolvimento de competncias para a formao e outros conhecimentos Ensino e transmisso de informao: comunicaes, trabalhos de grupo, superviso de estagirios. Planeamento, execuo e avaliao de aces de formao. Papel e funes do psiclogo em servios de sade. Trabalho em equipa. Relaes interprofissionais. Questes ticas e deontolgicas do exerccio profissional em psicologia da sade. Aspectos legais, estatuto profissional e carreiras. 3.2.2. Formao especfica Os aspectos especficos da formao podem ser subdivididos em (Trindade & Carvalho Teixeira, 1997; Stokes, Alexander e col., 1987): - Aquisio de conhecimentos Problemas de sade mais comuns na consulta de medicina familiar. Processos psicolgicos associados s mais comuns alteraes do estado de sade e crises pessoais que mais frequentemente determinam procura de cuidados em clnica geral/medicina familiar. Aspectos familiares, sociais e culturais relacionados com a sade e a doena. Desenvolvimento psicolgico e aquisio de comportamentos protectores da sade. Mudana de comportamentos em sade.

Avaliao psicolgica relacionada com a sade em diferentes fases do ciclo de vida (crianas, adolescentes, adultos e idosos) e relacionada com diversos motivos de consulta e/ou referncia por parte de outros tcnicos. Evoluo do conceito de cuidados de sade primrios. Organizao e funcionamento do Centro de Sade. Perfis profissionais dos vrios tcnicos. Qualidade de servios de sade. Recursos comunitrios em reas diversas (sade mental, servios tutelares de menores, educao especial, reabilitao, associaes de doentes, grupos de ajuda mtua, etc.) - Aptides Tratamento de informao muito variada necessria avaliao de casos. Desenvolvimento de tarefas de avaliao e interveno psicolgica tendo em conta o ritmo de trabalho em cuidados de sade primrios. Identificao de sujeitos com riscos psicolgicos para a sua sade fsica, decorrentes de caractersticas de personalidade e/ou estilo de confronto. Trabalho cooperado com outros tcnicos e funcionrios. - Desenvolvimento de atitudes Trata-se do desenvolvimento de atitudes para estabelecer relao personalizada com utentes e tcnicos; disponibilizar-se para a auto-avaliao e autoformao; reconhecer as suas prprias necessidades de actualizao; compreender que ajudar os sujetos a resolverem por si mesmos os seus problemas relacionados com a sade e com os servios de sade uma actividade essencial na interveno psicolgica; no tomar partidos na instituio; facilitar a comunicao entre os utentes e os diferentes tcnicos; evitar abordagens reducionistas dos problemas de sade. - Desenvolvimento de competncias Para alm das referidas anteriormente nos aspectos gerais, acentuam-se aqui o trabalho em equipa e a participao em grupos de trabalho, intervenes comunitrias, aconselhamento psicolgico em sade e estabelecimento de formas eficazes de comunicao e de cooperao com os outros tcnicos, bem como as competncias de avaliao e de interveno psicolgicas com su227

jeitos saudveis, doentes ou deficientes em diferentes fases do ciclo de vida.

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RESUMO Neste artigo, os autores caracterizam a interveno psicolgica em Centros de Sade. Definem o papel do psiclogo nos cuidados de sade primrios no mbito da promoo da sade e da preveno, consulta psicolgica, investigao, formao de outros tcnicos e outras actividades. Finalmente, discutem as necessidades de formao para a interveno psicolgica neste importante sector do sistema de sade. Palavras-chave: Psiclogo, cuidados primrios de sade.

ABSTRACT In this article, the authors characterize the psychological intervention in Health Centers. They explain the psychologist functions in primary health care in the scope of health promotion and prevention, psychological consultation, research, training of health workers and others activities. Finally, they discuss the training needs for the psychological intervention in this important sector of the health system. Key words: Psychologist, health primary care.

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