Exame Fisico do Quadril Celso HF Picado

Introduo A cintura plvica composta pela articulao sacro-ilaca, pela snfise pbica e pela articulao coxo-femoral. Esta ltima corresponde articulao do quadril. O exame fsico deve ser realizado buscando-se dados relativos inspeo, palpao, mobilidade articular, realizao de alguns testes especiais e breve exame neurolgico ( motor e sensitivo).

Inspeo A inspeo inicia-se quando o paciente entra na sala de exame, devendo a marcha ser observada com ateno, pois vrias patologias manifestam-se mais claramente durante a deambulao. A rea a ser examinada dever estar a descoberto, respeitando-se o pudor do paciente, para que possamos observar possveis cicatrizes, hipotrofias musculares, assimetrias, alteraes posturais.Se durante a inspeo houver suspeita de encurtamento de um membro em relao a outro, deveremos realizar a medida do comprimento dos membros conforme veremos adiante.

Palpao A palpao realizada buscando-se identificar possveis pontos dolorosos, tumoraes, deformidades sseas e o tnus e o trofismo da musculatura. So importantes pontos de referncia:a espinha ilaca ntero-superior, a crista ilaca, a espinha ilaca pstero-superior, o trocnter maior e a tuberosidade isquitica. O nervo citico encontra-se a meio caminho entre estas duas ltimas estruturas, na ndega.O pulso da artria femoral pode ser palpado imediatamente abaixo do ligamento inguinal, em um ponto a meia distncia entre a espinha ilaca ntero-superior e a snfise pbica . A musculatura periarticular bastante potente e pode ser palpada em grupos (figs. 1 e 2): Flexores- na regio anterior do quadril ( iliopsoas, reto femoral, sartrio) Abdutores- na regio lateral do quadril ( glteos mdio e mnimo) Extensores- na regio posterior do quadril ( glteo mximo e isquiotibiais) Adutores- na regio medial do quadril ( adutores longo, curto e magno, pectneo e grcil).

Fig. 1 - Vista anterior dos quadris

Fig. 2 - Vista posterior dos quadris

Mobilidade Articular O quadril uma articulao sinovial do tipo esferide, e portanto, capaz de realizar movimentos em todos os planos. Para pesquisa dos movimentos o indivduo colocado em decbito dorsal, mantendo-se a pelve e o tronco em posio simtrica. comum a bacia movimentar-se quando estamos testando a articulao do quadril, o que pode levar um examinador desatento a interpretar erroneamente o grau de amplitude de movimentos.Por isto , sempre observe a pelve e estabilize-a segurando com uma das mos. A mobilidade deve ser testada de forma ativa e passiva. Tanto os testes ativos como os passivos servem para determinar a existncia de limitao de movimentos da articulao; nos testes ativos, o paciente utiliza seus prprios msculos para atingir o alcance necessrio

de movimentao, enquanto nos testes passivos o examinador quem movimenta a articulao do paciente. O paciente pode ser incapaz de completar os testes ativos por fraqueza muscular, contratura dos tecidos moles periarticulares (cpsula articular, ligamentos, msculos ) ou por bloqueios sseos (alteraes na conformao das superfcies articulares, fuses , salincias sseas). Os testes passivos eliminam o fator muscular, visto que neste caso a fora passa a ser desprendida pelo examinador. Se nos testes ativos o paciente foi incapaz de completar a amplitude normal de movimentos, porm nos testes passivos no houve limitaes, podemos inferir que a fraqueza muscular a causa da restrio. Caso a restrio permanea mesmo durante os testes passivos, a fraqueza muscular deve ser eliminada como sendo a causa direta, sendo mais provvel a presena de obstculos sseos ou de tecidos moles, se bem que associadamente possa existir hipotrofia muscular como resultado da no utilizao da articulao. A amplitude mdia de movimentos do quadril a seguinte: Flexo (0-120 graus): consiste em levar a coxa em direo anterior,de encontro ao abdome(fig. 3). Abduo (0-45 graus): consiste em afastar o membro inferior da linha mdia (fig. 4). Aduo (0-30 graus): consiste em cruzar a linha mdia com o membro inferior (fig 5). Rotao interna(0-30 graus) e Rotao externa(0-45 graus): utilizamos a perna como referncia para as medidas, rodando-se o membro inferior interna e externamente(fig 6 e 7). Extenso(0-30 graus): feita com o paciente em decbito ventral, elevando-se a coxa da superfcie da mesa de exame, mantendo-se o joelho levemente fletido(fig. 8). Obs.: As rotaes tambm podem ser avaliadas com o quadril em extenso.

Fig. 3: Flexo

Fig. 4: Abduo

Fig. 5: Aduo

Fig. 6: Rotao interna

Fig. 7: Rotao externa

Fig. 8 : Extenso

Testes Especiais Teste de Trendelenburg: em 1895, Freidrich Trendelenburg descreveu um sinal clnico empregado para determinar a integridade da funo dos msculos abdutores do quadril. Cada membro inferior sustenta metade do peso do corpo; quando um membro inferior levantado, o outro suporta todo o peso, resultando numa inclinao do tronco para o lado do membro apoiado. A inclinao do tronco realizada pelos msculos abdutores do quadril , uma vez que suas inseres esto fixadas no membro apoiado e a fora de contrao exercida nas suas origens na plvis. Conseqentemente a plvis inclina , levantando do lado que no suporta peso. A falha deste mecanismo diagnosticada pela positividade do sinal de Trendelenburg, ocorrendo a queda da plvis ao invs de sua elevao no lado no apoiado (fig 9). O sinal positivo quando ocorrem alteraes a nvel da PLVIS como por exemplo na displasia do desenvolvimento do quadril, em que no existe fulcro para apoiar o brao de alavanca da musculatura abdutora, ou ainda por perda do brao de alavanca como por exemplo na fratura do colo femoral, ou tambm por perda da fora muscular como por exemplo na poliomielite ou distrofia muscular. A positividade do sinal SUPRAPLVICA em pacientes portadores de escoliose nos quais ocorre coliso entre a plvis e as costelas, e INFRAPLVICA quando existe desvio medial do eixo mecnico do membro inferior que provoca diminuio da fora gerada pelos msculos abdutores do quadril. Nos pacientes cuja origem do sinal PLVICO, a coxa orienta-se para medial, ou seja, aduzida. Nos pacientes cuja positividade do sinal de origem INFRAPLVICA a poro da coxa proximal deformidade em varo est orientada obliquamente para lateral, ou seja, abduzida no quadril, enquanto a parte do membro distal deformidade orienta-se obliquamente para medial. Pacientes portadores da doena coxa vara (diminuio do ngulo crvico-difisrio do fmur) aparentam ter o sinal clssico porque apenas a parte distal da deformidade pode ser observada.

Fig. 9: Teste de Trendelenburg positivo

Fig. 10: Teste de Trendelenburg negativo

Teste de Thomas: este teste destina-se a avaliar a presena de contratura em flexo do quadril. Neste momento importante diferenciarmos contrao muscular de contratura muscular.O termo contrao refere-se ao fenmeno fisiolgico bsico do tecido muscular , seja para promover movimento, seja para aumentar seu tnus; j o termo contratura referese sempre a um fenmeno patolgico onde este msculo est em estado de encurtamento , invadido por tecido fibroso. O paciente colocado em decbito dorsal e realiza-se a flexo mxima dos quadris; com isto, desfaz-se a inclinao plvica e a lordose lombar que normalmente acabam por mascarar estas contraturas em flexo. Em seguida, mantemos um quadril fletido e estendemos aquele que desejamos testar: quando h contratura em flexo, o quadril no estende completamente e o ngulo formado entre a face posterior da coxa e a mesa de exame corresponde contratura em flexo existente ( teste de Thomas positivo fig. 10). So exemplos de patologias que podem levar contratura em flexo do quadril a psote , a artrose e a artrite sptica.

Fig. 10 : Teste de Thomas positivo (10 graus)

Teste de Patrick: este teste destina-se a detectar tanto as patologias do quadril, como as da articulao sacro-ilaca. Com o paciente em decbito dorsal, colocamos o calcanhar do membro inferior em questo sobre o joelho do lado oposto; o examinador aplica ento uma fora sobre o joelho fletido e outra sobre a espinha ilaca ntero-superior oposta, como se estivesse abrindo um livro.Se a dor for referida na regio inguinal,pode haver patologia na articulao do quadril; caso a dor seja referida na regio posterior, pode haver patologia na articulao sacro-ilaca. Este teste tambm chamado de Fabere, em virtude da posio que o membro assume durante sua realizao ( Flexo,Abduo e Rotao Externa fig. 11).

Fig. 10 : Teste de Patrick

Teste de Ortolani: este teste utilizado para o diagnstico da instabilidade do quadril. Consiste em colocar a criana em decbito dorsal , segurando os membros inferiores pelos joelhos e fletindo os quadris em 90 graus; o polegar colocado na face medial da coxa e os dedos indicador e mdio sobre o trocnter maior (fig. 12a).A partir desta posio faz-se a abduo simultaneamente para os dois quadris(fig. 12 b) ou fixa-se um lado e testa-se o outro. Quando existe a instabilidade, sentimos um ressalto durante a realizao desta manobra(Sinal de Ortolani positivo).Classicamente , este ressalto descrito como um click. A coxa agora ento aduzida e exercendo-se uma fora com o polegar em direo lateral, a cabea sofre um novo ressalto e o click novamente percebido (fig. 12c).Deve ser pesquisado preferencialmente nos primeiros dois dias de vida, pois depois sua percepo dificultada.Devemos ainda destacar que este sinal est presente nos casos de displasia leve e moderada do quadril, quando podemos mobilizar anormalmente a cabea femural dentro do acetbulo, denotando a instabilidade; nos casos de displasia grave, o ressalto no produzido pois a cabea femoral encontra-se fixa em uma posio deslocada no neoacetbulo e no pode ser trazida de encontro ao acetbulo real.

Figuras 12 a, b, c: Seqncia do teste de Ortolani, segundo descrito pelo prprio autor.

Teste de Ober: este teste destina-se a detectar a presena de contratura em abduo do quadril. O paciente dever estar em decbito lateral, com o membro a ser testado no lado de cima. realizada a flexo do joelho a 90 graus e abduo do quadril; o examinador ento solta o membro. Em condies normais o membro entra em aduo, isto , vai de encontro ao outro que est sobre a mesa; em presena de contratura em abduo do quadril, o membro permanecer abduzido mesmo aps ter sido solto (Teste de Ober positivo fig. 13).

Fig. 13 : Teste de Ober positivo

Medida do comprimento dos membros: realizada para verificarmos se existe discrepncia de comprimento de um membro em relao ao outro. A discrepncia real no comprimento determinada pela medida da distncia compreendida entre a espinha ilaca ntero-superior e o malolo medial de um membro em relao ao outro (fig. 14). Se houver diferena entre as distncias destes pontos fixos, est demonstrada a discrepncia real. A discrepncia aparente determinada pela medida da distncia compreendida entre a cicatriz umbilical e o malolo medial de um membro em relao ao outro (fig. 15). Estas discrepncias aparentes resultam de posies anormais da plvis, e no de encurtamento real de um membro.

Fig. 14 - Medida do comprimento real do membro

Exame Neurolgico O exame neurolgico do quadril se compe de duas partes: testes motores e testes sensitivos. Testes Motores: os msculos so testados por grupos , conforme descrito anteriormente.Os flexores(inervados por L1,L2 e L3) so testados com o paciente sentado, com as pernas pendentes para fora da mesa,solicitando-se que o mesmo flexione o quadril enquanto o examinador oferee resistncia no tero distal da coxa.Para se testar os extensores(S1) o paciente deve estar em decbito ventral e com o joelho fletido, tentando estender o quadril enquanto o examinador oferece resistncia na face posterior da coxa.Os abdutores(L5) so testados com o paciente em decbito dorsal,enquanto o examinador coloca suas mos sob as faces laterais dos tornozelos , impondo resistncia e solicitando ao paciente que abduza os membros; pode tambm ser testado com o paciente em decbito lateral, quando ento o examinador impe resistncia na face lateral da coxa . E os adutores(L2,L3 e L4) so testados com o paciente em decbito dorsal, estando os membros abduzidos e com o examinador impondo resistncia na face interna dos tornozelos enquanto o paciente solicitado a realizar o movimento de aduo. Para cada grupo muscular a fora ento classificada, de acordo com o sistema proposto pela ASIA (American Spine Injury Association): Grau 0: no h contrao visvel ou palpvel Grau 1: contrao visvel e/ou palpvel, mas que no produz movimento Grau 2: movimentao completa do membro desde que eliminada a fora contrria da gravidade Grau 3: movimentao completa do membro contra a fora da gravidade Grau 4: movimentao completa contra a fora da gravidade e uma pequena resistncia imposta pelo examinador Grau 5: movimentao completa contra a fora da gravidade e uma grande resistncia imposta pelo examinador

Testes Sensitivos: as razes que suprem sensitivamente a pele da regio do quadril e coxa so: T12(rea do ligamento inguinal), L1(tero superior da coxa), L2(tero mdio da coxa),L3(tero inferior da coxa), todos estes na face anterior do membro.Na face posterior do membro, as razes de S1 e S2 suprem a sensibilidade de extensa rea que vai desde a prega gltea at a fossa popltea ( fig. 16).

Fig. 16: Dermtomos do membro inferior

Referncias: 1. Hoppenfeld, S.: Propedutica ortopdica. Editora Atheneu,So Paulo,1987. 2. Ortolani, M.: Congenital hip dysplasia in the light of early and very early diagnosis, Clinical Orthop. and Related Research, 119: 6-10, 1976. 3. Salter, R.B.: Trastornos y lesiones del sistema musculosqueltico. Salvat editores,Espaa,1971. 4. Vasudevan,P.N. , Vaidyalingam,K.V. , Bhaskaran Nair,P.: Can Trendelenburgs sign be positive if the hip is normal?. JBJS,79B: 462-466, 1997