Ministrio da Sade

Gabinete do Ministro

PORTARIA N 2981 DE 26 DE NOVEMBRO DE 2009 (*)

Aprova o Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II do pargrafo nico do art. 87 da Constituio, e Considerando as diretrizes estabelecidas pela Poltica Nacional de Medicamentos, constante da Portaria n 3.916/GM, de 30 de novembro de 1998; Considerando os princpios e eixos estratgicos definidos pela Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica aprovada pela Resoluo n 338, de 2004, do Conselho Nacional de Sade; Considerando as Portarias n 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, que Divulga o Pacto pela Sade e n 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o financiamento e a transferncia dos recursos federais na forma de blocos de financiamento; Considerando a necessidade de aprimorar os instrumentos e estratgias que asseguram e ampliam o acesso da populao aos servios de sade, includo o acesso aos medicamentos em estreita relao com os princpios da Constituio e da organizao do Sistema nico de Sade; e Considerando a pactuao na reunio da Comisso Intergestores Tripartite de 24 de setembro de 2009, resolve: Art. 1 Regulamentar e aprovar, no mbito do Sistema nico de Sade, o Componente Especializado da Assistncia Farmacutica como parte da Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica, integrante do Bloco de Financiamento da Assistncia Farmacutica, conforme definido no Captulo I desta Portaria. Art. 2 Alterar a denominao do Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional descrito no inciso III, art. 24, seo IV, da Portaria n 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, para Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Art. 3 Incluir no grupo 06 Medicamentos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais o subgrupo 04 Componente Especializado da Assistncia Farmacutica de acordo com as formas de organizaes descritas no anexo IV e manter o subgrupo 01 Medicamentos de Dispensao Excepcional com os medicamentos excludos por esta Portaria, conforme prazo estabelecido no Artigo 21 desta Portaria. (Alterado pela Portaria GM/MS n 3.439 de 11 de novembro de 2010)

Art 4 Alterar a denominao da classificao 001 Dispensao de Medicamentos Excepcionais/ Especiais do Cdigo de Servio 125 Servio de Farmcia da Tabela de Servios/Classificaes do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (SCNES), descrito no Anexo I da Portaria n 154/SAS, de 18 de maro de 2008, para Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Art 5 Cabe ao Departamento de Regulao, Avaliao e Controle de Sistemas (DRAC), da Secretaria de Ateno Sade (SAS) do Ministrio da Sade, providenciar, junto ao Departamento de Informtica do SUS (DATASUS/SE/MS), as medidas necessrias para que sejam efetivadas nos Sistemas de Informaes, as adequaes definidas nesta Portaria. Art. 6 Caber Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade editar normas complementares referentes operacionalizao do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica, observadas as pactuaes na Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Art. 7 Definir que os recursos oramentrios de que trata esta Portaria corram por conta da funcional programtica 10303.1293.4705.0001 do oramento do Ministrio da Sade. CAPTULO I - DA DEFINIO Art. 8 O Componente Especializado da Assistncia Farmacutica uma estratgia de acesso a medicamentos no mbito do Sistema nico de Sade, caracterizado pela busca da garantia da integralidade do tratamento medicamentoso, em nvel ambulatorial, cujas linhas de cuidado esto definidas em Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados pelo Ministrio da Sade. Pargrafo nico. O acesso aos medicamentos que fazem parte das linhas de cuidado para as doenas contempladas no mbito deste Componente ser garantido mediante a pactuao entre a Unio, estados, Distrito Federal e municpios, conforme as diferentes responsabilidades definidas nesta Portaria. CAPTULO II - DA ORGANIZAO Art. 9 Os medicamentos que fazem parte das linhas de cuidado para as doenas contempladas neste Componente esto divididos em trs grupos com caractersticas, responsabilidades e formas de organizao distintas. Grupo 1 - Medicamentos sob responsabilidade da Unio Grupo 2 - Medicamentos sob responsabilidade dos Estados e Distrito Federal Grupo 3 - Medicamentos sob responsabilidade dos Municpios e Distrito Federal Art. 10. Os grupos foram constitudos considerando os seguintes critrios gerais: I - complexidade da doena a ser tratada ambulatorialmente; II - garantia da integralidade do tratamento da doena no mbito da linha de cuidado; III - manuteno do equilbrio financeiro entre as esferas de gesto. Art. 11. O Grupo 1 foi constitudo sob os seguintes critrios: I - maior complexidade da doena a ser tratada ambulatorialmente;

II - refratariedade ou intolerncia a primeira e/ou a segunda linha de tratamento; III - medicamentos que representam elevado impacto financeiro para o Componente; IV - medicamentos includos em aes de desenvolvimento produtivo no complexo industrial da sade. Art. 12. O Grupo 2 foi constitudo sob os seguintes critrios: I - menor complexidade da doena a ser tratada ambulatorialmente em relao aos elencados no Grupo 1; II - refratariedade ou intolerncia a primeira linha de tratamento. Art. 13. O Grupo 3 foi constitudo sob os seguintes critrios: I - frmacos constantes na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais vigente e indicados pelos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, publicados na verso final pelo Ministrio da Sade, como a primeira linha de cuidado para o tratamento das doenas contempladas neste Componente. Art. 14. O elenco de medicamentos em cada grupo est descrito nos Anexos I, II e III desta Portaria. Pargrafo nico. Os medicamentos deste Componente devero ser autorizados somente para as doenas (descritas de acordo com o CID-10) constantes no Anexo IV a esta Portaria. Art. 15. Os medicamentos dos Grupos 1 e 2 sob responsabilidade da Unio, estados e Distrito Federal compem o Grupo 06, Subgrupo 04 da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade, na forma e redao estabelecidas no Anexo IV desta Portaria. (Alterado pela Portaria GM/MS n 3.439 de 11 de novembro de 2010) 1 Os atributos idade mnima, idade mxima, sexo, quantidade mxima e CID-10 da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade foram estabelecidos de acordo com os critrios estabelecidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final, pelo Ministrio da Sade. 2 O atributo quantidade mxima foi definido considerando os meses com 31 dias. Para os meses com at 30 dias, a quantidade mxima autorizada ser diretamente proporcional a quantidade de dias do ms correspondente. Art. 16. As formas de organizao dos procedimentos do Grupo 06, Subgrupo 04, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade foram redefinidas segundo os critrios de classificao da Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) da Organizao Mundial de Sade. (Alterado pela Portaria GM/MS n 3.439 de 11 de novembro de 2010) 1 Frmacos da mesma forma de organizao no devero ser autorizados para uma mesma doena no mesmo perodo de vigncia da APAC (Autorizao de Procedimentos Ambulatoriais), exceto nos casos de recomendao dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final, pelo Ministrio da Sade.

 2 Frmacos da mesma forma de organizao podero ser autorizados para doenas diferentes no mesmo perodo de vigncia da APAC, exceto para a forma de organizao dos inibidores do fator de necrose tumoral alfa. Art. 17. Cabe a esfera de gesto responsvel, a seleo dos medicamentos entre as formas de organizao da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade que define os procedimentos dos Grupos 1 e 2, desde que garantidas as linhas de cuidado definidas nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade. Pargrafo nico. A no disponibilizao de medicamentos no mbito deste Componente no garante a integralidade do tratamento, provocando desequilbrio financeiro, devendo os gestores do SUS, em pactuao na CIT, promover aes que restabeleam a garantia do acesso aos medicamentos estabelecidos nas linhas de cuidado definidas nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade e o equilbrio financeiro. Art. 18. A incorporao, excluso ou substituio de medicamentos ou ampliao de cobertura para medicamentos j padronizados no mbito deste Componente, ocorrer mediante os critrios estabelecidos pela Comisso de Incorporao de Tecnologias do Ministrio da Sade (CITEC/MS), conforme ato normativo especfico e pactuao na CIT. 1 O impacto oramentrio das incorporaes ou ampliao de cobertura para medicamentos j incorporados ser calculado pelo Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade, visando auxiliar o processo de tomada de deciso a partir da anlise da incorporao pela CITEC/MS e a pactuao no mbito da CIT. 2 A responsabilidade pelo financiamento das incorporaes (de novos medicamentos, de ampliao de cobertura para medicamentos j incorporados e incorporaes de novas concentraes e/ou apresentaes farmacuticas) dever ser pactuada no mbito da CIT, respeitando-se a manuteno do equilbrio financeiro entre as esferas de gesto e a garantia da linha de cuidado da doena. Art. 19. A incorporao efetiva de um medicamento nos Grupos 1, 2 e 3 deste Componente ocorrer somente aps a publicao na verso final do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas especfico pelo Ministrio da Sade, observadas as pactuaes na CIT. Art. 20. O Ministrio da Sade, em pactuao na CIT, poder avaliar a transferncia, em qualquer momento, de medicamentos deste Componente para outros Componentes do Bloco da Assistncia Farmacutica ou a transferncia entre os Grupos 1, 2 e 3, garantindo a disponibilizao desses medicamentos no mbito do SUS e o equilbrio financeiro entre as esferas de gesto. Art. 21. Para os medicamentos excludos por esta Portaria, transferidos para outros Componentes ou que posteriormente possam ser excludos do elenco deste Componente por meio de Portarias especficas, ser considerado o prazo de 120 dias a partir da publicao da respectiva Portaria, para apresentao das APAC no Sistema de Informaes Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA/SUS), geradas a partir da dispensao.

Art. 22. Os medicamentos do Grupo 3 so de responsabilidade dos Municpios e do Distrito Federal e compem parte do Elenco de Referncia Nacional do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica regulamentado por ato normativo especfico, devendo ser disponibilizados para a garantia das linhas de cuidado definidas nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final, pelo Ministrio da Sade. Art. 23. Foram excludos os seguintes procedimentos do Grupo 06, Subgrupo 01 da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade: 06.01.06.001-6 - Ciprofloxacina 250 mg por comprimido 06.01.05.008-8 - Fenoterol 200 mcg aerossol por frasco de 300 doses 06.01.28.002-4 - Flutamida 250 mg - por comprimido 06.01.16.002-9 - Lenograstim (I) 33,6 MUI injetvel - por frasco 06.01.21.002-6 - Imunoglobulina anti-hepatite B 1000 UI injetvel (por frasco 06.01.33.002-1 - Levotiroxina 150 mcg por comprimido 06.01.25.002-8 - Sevelamer 400 mg por comprimido 06.01.18.022-4 - Sinvastatina (J) 5 mg por comprimido 06.01.18.023-2 - Sinvastatina (J) 80 mg por comprimido 06.01.10.015-8 - Tolcapona (F) 200 mg por comprimido Art. 24. Os medicamentos do Grupo 06, Subgrupo 01, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade relacionados abaixo foram transferidos para o Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, considerando o art. 9 desta Portaria: 06.01.18.019-4 - Sinvastatina (J) 10 mg (por comprimido) 06.01.18.020-8 - Sinvastatina (J) 20 mg (por comprimido) 06.01.18.021-6 - Sinvastatina (J) 40 mg (por comprimido) 06.01.10.005-0 - Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg (por cpsula ou comprimido) 06.01.10.006-9 - Levodopa 200 mg + Benserazida 50 mg (por comprimido) 06.01.10.007-7 - Levodopa 200 mg + Carbidopa 50 mg (por cpsula ou comprimido) 06.01.10.008-5 - Levodopa 250 mg + Carbidopa 25 mg (por comprimido) 06.01.35.001-4 - Alendronato (Q) 10 mg (por comprimido) 06.01.35.002-2 - Alendronato (Q) 70 mg (por comprimido) 06.01.10.002-6 - Biperideno 2 mg (por comprimido) 06.01.10.003-4 - Biperideno 4 mg (por comprimido de liberao controlada) 06.01.06.002-4 - Ciprofloxacina 500 mg (por comprimido) 06.01.33.003-0 - Levotiroxina 25 mcg (por comprimido) 06.01.33.004-8 - Levotiroxina 50 mcg (por comprimido) 06.01.33.001-3 - Levotiroxina 100 mcg (por comprimido) CAPTULO III - DA EXECUO Art. 25. A execuo do Componente envolve as etapas de solicitao, avaliao, autorizao, dispensao dos medicamentos e renovao da continuidade do tratamento. Pargrafo nico. Os medicamentos do Grupo 3 so regulamentados no mbito do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica em ato normativo especfico.

Art. 26. Para os medicamentos constantes dos Grupos 1 e 2, a execuo descentralizada s Secretarias Estaduais de Sade, devendo ser realizada de acordo com os critrios definidos nesta Portaria. Art. 27. A solicitao, dispensao e renovao da continuidade do tratamento devero ocorrer somente em estabelecimentos de sade vinculados s unidades pblicas designados pelos gestores estaduais. Art. 28. A solicitao, dispensao e a renovao da continuidade do tratamento podero ser descentralizadas junto rede de servios pblicos dos municpios mediante pactuao entre os gestores estaduais e municipais, desde que respeitado o disposto no art. 26 desta Portaria, os critrios legais e sanitrios vigentes e os demais critrios de execuo deste Componente. Art. 29. As Secretarias Estaduais de Sade devero manter os Municpios informados sobre a sistemtica de execuo deste Componente e os critrios de acesso aos medicamentos dos Grupos 1 e 2. A - Da solicitao Art. 30. A solicitao de medicamentos corresponde ao pleito do paciente ou seu responsvel na unidade designada pelo gestor estadual conforme art. 27 desta Portaria. Para a solicitao dos medicamentos sero obrigatrios os seguintes documentos do paciente: I - cpia do Carto Nacional de Sade (CNS); II - cpia de documento de identidade caber ao responsvel pelo recebimento da solicitao atestar a autenticidade de acordo com o documento original; III - Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (LME), adequadamente preenchido; IV - prescrio mdica devidamente preenchida; V - documentos exigidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade, conforme a doena e o medicamento solicitado; e VI - cpia do comprovante de residncia. Art. 31. No processo de solicitao, o paciente poder designar representante(s) para a retirada do medicamento. Para o cadastro de representante(s) sero exigidos os seguintes documentos, que devero ser apresentados e inseridos junto com os documentos para a solicitao: declarao autorizadora, nome e endereo completos, cpia do documento de identidade e nmero de telefone da pessoa autorizada. Pargrafo nico. Fica dispensada a presena dos pacientes aqueles considerados incapazes, conforme arts. 3 e 4 do Cdigo Civil, e devidamente caracterizados no LME, pelo mdico prescritor. Art. 32. Cada usurio dever ter apenas um nico cadastro no Componente, independente do nmero de LME vigentes.

B - Da avaliao Art. 33. O avaliador dever ser um profissional de sade com ensino superior completo, registrado em seu devido conselho de classe e designado pelo gestor estadual. Art. 34. Para a avaliao tcnica da solicitao dos medicamentos, devero ser considerados os documentos exigidos no art. 30, observando-se: I - Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (LME), adequadamente preenchido, de acordo com as instrues apresentadas no Anexo V a esta Portaria; II - prescrio mdica contendo as informaes exigidas na legislao vigente; e III - todos os documentos exigidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade, conforme a doena e o medicamento solicitado. Pargrafo nico. A anlise tcnica da solicitao deve ser realizada considerando os campos referentes avaliao descrita no LME, conforme as instrues apresentadas no Anexo V a esta Portaria. C - Da autorizao Art. 35. O autorizador dever ser um profissional de nvel superior completo, preferencialmente da rea da sade, designado pelo gestor estadual. Art. 36. A autorizao do LME dever ser efetivada somente aps o deferimento da avaliao realizada de acordo com o art. 33 e art. 34 desta Portaria. D - Da dispensao Art. 37. A dispensao do medicamento dever ser efetivada somente aps a autorizao realizada de acordo com o art. 35 e art. 36 desta Portaria. Art. 38. No ato da dispensao, o recibo de dispensao do medicamento dever estar devidamente preenchido e assinado. Pargrafo nico. O Recibo de Medicamentos (RME) a ser utilizado no mbito deste Componente dever conter, no mnimo, os dados constantes no modelo apresentado no Anexo VI a esta Portaria. Art. 39. Uma via do LME, os recibos de dispensao dos medicamentos e os documentos descritos no art. 30 desta Portaria devero ser mantidos em arquivo pelo prazo estabelecido na legislao em vigor. Art. 40. A dispensao do medicamento poder ser realizada para mais de um ms de competncia, dentro do limite de vigncia da APAC e respeitadas as exigncias legais. Art. 41. O processamento mensal da APAC no Sistema SIA/SUS dever ser efetivado somente a partir da emisso do recibo de dispensao do medicamento contendo a assinatura do usurio ou seu representante.

Art. 42. A interrupo do fornecimento por abandono do tratamento dever ser realizada quando o paciente ou representante no retirar o medicamento por trs meses consecutivos e no tiver ocorrido o fornecimento antecipado, previsto no art. 40 desta Portaria. Art. 43. O Sistema SIA/SUS exercer crtica para todos os medicamentos dos Grupos 1 e 2 do Componente, conforme os atributos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade, apresentada no Anexo IV a esta Portaria. E - Da renovao Art. 44. Para a renovao da continuidade do tratamento sero obrigatrios os seguintes documentos do paciente: I - Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (LME), adequadamente preenchido, de acordo com as instrues apresentadas no Anexo V desta Portaria; II - prescrio mdica contendo as informaes exigidas na legislao vigente; e III - todos os documentos para monitoramento do tratamento estabelecidos nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final pelo Ministrio da Sade, conforme a doena e o medicamento solicitado.

CAPTULO IV - DA PROGRAMAO, AQUISIO, ARMAZENAMENTO E DISTRIBUIO Art. 45. A responsabilidade pela programao, armazenamento e distribuio dos medicamentos dos Grupos 1A e 1B do Anexo I a esta Portaria das Secretarias Estaduais de Sade, sendo a responsabilidade pela aquisio dos medicamentos do Grupo 1A do Ministrio da Sade e dos medicamentos do Grupo 1B das Secretarias Estaduais de Sade. Art. 46. A responsabilidade pela programao, aquisio, armazenamento e distribuio dos medicamentos do Grupo 2 do Anexo II desta Portaria de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade. Art. 47. A responsabilidade pela programao, aquisio, armazenamento e distribuio dos medicamentos do Grupo 3 dos Municpios e est estabelecida em ato normativo especfico que regulamenta o Componente Bsico da Assistncia Farmacutica. Art. 48. Na aquisio dos medicamentos dos Grupos 1 e 2, os gestores devero observar o Preo Mximo de Venda ao Governo (PMVG) conforme regulamentao vigente da Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos (CMED) e os preos praticados no mercado, no sentido de obter a proposta mais vantajosa para a administrao pblica. Pargrafo nico. Os responsveis pelas aquisies devero verificar, ainda, a aplicao dos benefcios fiscais que incidem sobre os medicamentos listados nos Convnios ICMS (CONFAZ) vigentes.

CAPTULO V - DOS MEDICAMENTOS DE AQUISIO CENTRALIZADA PELO MINISTRIO DA SADE Art. 49. O Ministrio da Sade, as Secretarias Estaduais de Sade e o Distrito Federal podero pactuar a aquisio centralizada dos medicamentos pertencentes ao Grupos 1B (conforme o Anexo I) e Grupo 2 (conforme Anexo II) deste Componente, desde que seja garantido o equilbrio financeiro entre as esferas de gesto, observando, entre outros, o benefcio econmico da centralizao frente s condies do mercado e os investimentos estratgicos do governo no desenvolvimento tecnolgico e da capacidade produtiva junto aos laboratrios pblicos e oficiais. Art. 50. Os medicamentos a seguir identificados sero adquiridos por meio de processo centralizado no Ministrio da Sade. Adalimumabe 40 mg injetvel (por seringa preenchida) Adefovir 10 mg (por comprimido) Alfaepoetina 2.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfaepoetina 4.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfainterferona 2b 3.000.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfainterferona 2b 5.000.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfainterferona 2b 10.000.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2a 180 mcg (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2b 80 mcg (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2b 100 mcg (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2b 120 mcg (por frasco-ampola) Betainterferona 1a 6.000.000 UI (22 mcg) injetvel (por seringa preenchida) Betainterferona 1a 6.000.000 UI (30 mcg) injetvel (por frasco-ampola ou seringa preenchida) Betainterferona 1a 12.000.000 UI (44 mcg) injetvel (por seringa preenchida) Betainterferona 1b 9.600.000 UI (300 mcg) injetvel (por frasco-ampola) Donepezila 5 mg (por comprimido) Donepezila 10 mg (por comprimido) Entecavir 0,5 mg (por comprimido) Etanercepte 25 mg injetvel (por frasco-ampola) Etanercepte 50 mg injetvel (por frasco-ampola) Everolimo 0,5 mg (por comprimido) Everolimo 0,75 mg (por comprimido) Everolimo 1 mg (por comprimido) Glatiramer 20 mg injetvel (por frasco-ampola ou seringa preenchida) Imiglucerase 200 UI injetvel (por frasco-ampola) Imunoglobulina Humana 5,0 g injetvel (por frasco) Imunoglobulina anti-hepatite b 100 UI injetvel (por frasco) Imunoglobulina anti-hepatite b 500 UI injetvel (por frasco) Imunoglobulina anti-hepatite b 600 UI injetvel (por frasco) Infliximabe 10 mg/ml injetvel (por frasco-ampola 10 ml) Micofenolato de mofetila 500 mg (por comprimido) Micofenolato de sodio 180 mg (por comprimido) Micofenolato de sodio 360 mg (por comprimido) Ribavirina 250 mg (por cpsula) Sevelamer 800 mg (por comprimido) Sirolimo 1 mg (por drgea) Sirolimo 2 mg (por drgea)

Sirolimo 1 mg/ml soluo oral (por frasco de 60 ml) Tacrolimo 1 mg (por cpsula) Tacrolimo 5 mg (por cpsula) Tenofovir 300 mg (por comprimido) 1 A distribuio dos medicamentos cuja aquisio de responsabilidade do Ministrio da Sade ocorrer a partir da finalizao dos procedimentos administrativos indispensveis para o processo de aquisio. 2 O valor desses medicamentos na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade corresponder a zero a partir da primeira distribuio realizada pelo Ministrio da Sade. 3 Aps a primeira distribuio dos medicamentos de aquisio centralizada, o Ministrio da Sade realizar o ressarcimento correspondente ao estoque estadual com base nas APAC faturadas no prazo de 180 dias, considerando os valores definidos anteriormente ao zeramento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade. Art. 51. A dispensao dos medicamentos de aquisio centralizada pelo Ministrio da Sade de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade e deve seguir os critrios estabelecidos no Captulo III desta Portaria. A - Da programao anual Art. 52. As Secretarias Estaduais de Sade devero encaminhar ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade a programao anual de cada medicamento de aquisio centralizada. Pargrafo nico. A programao anual dos medicamentos de responsabilidade das Secretarias Estaduais de Sade e dever ser enviada no perodo de 1 a 20 de julho de cada ano, devendo considerar a mdia das APAC aprovadas nos seis (6) meses anteriores. Mediante apresentao de justificativa e avaliao do Ministrio da Sade, ser permitido incremento de at 20% para o perodo. B - Da programao trimestral Art. 53. As Secretarias Estaduais de Sade devero encaminhar ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos do Ministrio da Sade a necessidade trimestral de cada medicamento de aquisio centralizada, conforme cronograma abaixo: Trimestre 1 2 3 4 Meses correspondentes janeiro/fevereiro/maro abril/maio/junho julho/agosto/setembro outubro/novembro/dezembro Perodo de envio das informaes 20 a 30 de novembro 20 a 28 de fevereiro 20 a 31 de maio 20 a 31 de agosto

 1 O quantitativo a ser distribudo para o trimestre dever considerar tambm a programao anual. 2 A distribuio dos medicamentos seguir o perodo de entrega estabelecido no cronograma abaixo: Trimestre Perodo de distribuio 1 10 a 20 de dezembro 2 10 a 20 de maro 3 10 a 20 de junho 4 10 a 20 de setembro C - Do controle e monitoramento da programao Art. 54. A distribuio dos medicamentos adquiridos de forma centralizada pelo Ministrio da Sade ter como parmetros a programao anual enviada pelas Secretarias Estaduais de Sade e a continuidade e regularidade da produo registrada em APAC. Art. 55. Aps a finalizao da programao anual pelas Secretarias Estaduais de Sade para os medicamentos de aquisio centralizada pelo Ministrio da Sade, caso seja verificado que o consumo, via produo registrada em APAC, para o perodo anual seja inferior ao quantitativo total distribudo, a diferena ser ajustada na programao seguinte. Art. 56. Aps a entrega dos medicamentos de aquisio centralizada pelo Ministrio da Sade, toda logstica restante ser de responsabilidade exclusiva dos Estados e do Distrito Federal. CAPTULO VI - DO FINANCIAMENTO Art. 57. O financiamento para aquisio dos medicamentos do Componente estar diretamente relacionado ao grupo em que os mesmos esto alocados. Art. 58. Os medicamentos do Grupo 3 sero financiados de acordo com a regulamentao do Componente Bsico da Assistncia Farmacutica, em ato normativo especfico. Art. 59. Os medicamentos pertencentes ao Grupo 2 sero financiados integralmente pelos Estados e Distrito Federal, observando o disposto no art. 48 deste Componente. Pargrafo nico. A Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade para os medicamentos do Grupo 2 ter o valor igual a zero a partir da vigncia desta Portaria. Art. 60. Os medicamentos pertencentes ao Grupo 1 sero financiados pelo Ministrio da Sade na forma de aquisio centralizada (Grupo 1A), conforme definies do Captulo V desta Portaria, e na forma de transferncia de recursos financeiros (Grupo 1B). Art. 61. Os valores dos medicamentos financiados pelo Ministrio da Sade e adquiridos pelas Secretarias Estaduais da Sade da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e

Materiais Especiais do Sistema nico de Sade sero calculados considerando o PMVG conforme regulamentao vigente da CMED, observando o disposto no art. 48 e tero validade a partir da vigncia desta Portaria. 1 Para os medicamentos que no esto sujeitos ao Coeficiente de Adequao de Preo (CAP), o PMVG ser considerado como o Preo de Fbrica definido pela CMED. 2 Caso o valor praticado no mercado seja inferior ao estabelecido pelo PMVG, o financiamento ser calculado com base na mdia ponderada dos valores praticados, definidos pelos valores atualizados do Banco de Preos em Sade ou por meio da solicitao de preo aos Estados e ao Distrito Federal. Art. 62. Os valores dos medicamentos constantes da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade sero atualizados anualmente conforme definies de preo da CMED e preos praticados pelos Estados e ao Distrito Federal. Pargrafo nico. A periodicidade da reviso dos valores poder ser inferior a 12 meses conforme interesse da administrao pblica, observando-se a pactuao na CIT. Art. 63. Trimestralmente, o Ministrio da Sade publicar Portaria com os valores a serem transferidos mensalmente s Secretarias Estaduais de Sade, apurados com base na mdia das APAC emitidas e aprovadas conforme critrios e valores de referncia indicados para o Grupo 06, Subgrupo 04 da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade. (Alterado pela Portaria GM/MS n 3.439 de 11 de novembro de 2010) 1 O Ministrio da Sade, por meio do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos, consolidar as informaes no Sistema SIA/SUS at o ltimo dia til do ms subsequente a apurao da mdia do trimestre anterior, para publicao de Portaria com os valores a serem transferidos aos Estados. Competncia dezembro/janeiro/fevereiro maro/abril/maio junho/julho/agosto setembro/outubro/novembro Consolidao ltimo dia til de maro ltimo dia til de junho ltimo dia til de setembro ltimo dia til de dezembro Pagamento abril/maio/junho julho/agosto/setembro outubro/novembro/dezembro janeiro/fevereiro/maro

2 O Fundo Nacional de Sade repassar aos Fundos Estaduais de Sade, mensalmente at o dcimo quinto dia e na modalidade fundo a fundo, os valores apurados e publicados, os quais devero ser movimentados em conta especfica. Art. 64. Os recursos do Ministrio da Sade aplicados no financiamento do Grupo 1B tero como base a emisso e a aprovao das APAC emitidas pelas Secretarias Estaduais de Sade, vinculadas efetiva dispensao do medicamento e de acordo com os critrios tcnicos definidos nesta Portaria.

CAPTULO VII - DO CONTROLE E MONITORAMENTO Art. 65. A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios devero monitorar os recursos aplicados no financiamento do Componente, com vistas a ajustes que assegurem o equilbrio da responsabilidade e a participao no financiamento entre as esferas de gesto, cujas anlises devem ser sustentadas por informaes sobre os preos praticados, quantidades adquiridas e nmero de pacientes atendidos. Art. 66. As Secretarias Estaduais de Sade devero enviar mensalmente ao DATASUS, da SecretariaExecutiva do Ministrio da Sade, as informaes, via APAC, dos procedimentos constantes nos Grupos 1 e 2 e selecionados pelas Secretarias Estaduais de Sade de acordo com o art. 17 desta Portaria, observando o cronograma estabelecido pelo Ministrio da Sade em ato normativo especfico. Pargrafo nico. A no emisso das APAC para os medicamentos que compem o Grupo 2 ser entendida como a no garantia da linha de cuidado sob responsabilidade do gestor estadual, podendo acarretar em novas definies no financiamento, no sentido de manter o equilbrio financeiro entre as esferas de gesto. Art. 67. De acordo com o art. 6 do Decreto n 1.651, de 1995, a comprovao da aplicao dos recursos transferidos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais de Sade, na forma do Decreto n 1.232, de 1994, que trata das transferncias fundo a fundo, dever ser apresentada ao Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade, por meio de Relatrio de Gesto, aprovado pelo respectivo Conselho de Sade. Art. 68. O Ministrio da Sade, juntamente com Estados e Municpios, dever realizar controle, avaliao e monitoramento sistemtico da organizao, execuo e financiamento, com vistas ao aprimoramento permanente do Componente e a garantia das linhas de cuidado definidas nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas publicados na verso final, pelo Ministrio da Sade. Pargrafo nico. As Secretarias Estaduais de Sade devero fornecer ao Ministrio da Sade, sempre que solicitado, informaes referentes organizao, a execuo, ao acompanhamento e monitoramento do Componente. Art. 69. Para o controle e monitoramento, o Ministrio da Sade disponibilizar sistema informatizado de gerenciamento e acompanhamento dos medicamentos do Componente. 1 As Secretarias Estaduais de Sade devero adotar o sistema disponibilizado ou outro similar prprio que contemple os requisitos e informaes previstos nesta Portaria. 2 O Ministrio da Sade publicar ato normativo para regulamentar e definir as regras de utilizao do referido sistema.

CAPTULO VIII - DO LAUDO PARA SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA Art. 70. O Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (LME) o instrumento que deve ser utilizado para execuo deste Componente. Art. 71. O modelo do LME que dever ser utilizado no mbito deste Componente e as instrues para o adequado preenchimento esto descritos no Anexo V a esta Portaria. 1 O LME estar estruturado para que seja preenchido com informaes sobre a solicitao, avaliao e autorizao do procedimento. 2 O preenchimento da solicitao dever ser realizado pelo mdico solicitante. Os campos relativos aos dados complementares do paciente podero ser preenchidos por outro profissional, desde que cadastrado no mesmo estabelecimento de sade do mdico solicitante. Art. 72. Para cada doena, definida de acordo com a Classificao Estatstica Internacional de doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10), haver a necessidade de preenchimento de um LME. 1 Cada LME corresponder a uma nica APAC. 2 Em caso de solicitao de mais de cinco medicamentos para a mesma doena (CID-10), o mesmo mdico dever preencher mais de um LME. Nesse caso, dever ser emitido apenas um nmero de APAC. 3 Durante o perodo de vigncia da APAC de um LME ser permitido o ajuste da solicitao da seguinte forma: substituio, incluso ou excluso de procedimentos para o tratamento da mesma doena (CID-10) ou alterao da quantidade solicitada pelo mdico, caracterizando adequao do LME. 4 Nos casos em que o medicamento no tiver indicao para utilizao contnua, dever ser emitida APAC nica, que corresponder apenas ao ms de atendimento Art. 73. Ser permitida a emisso de mais de uma APAC dentro do mesmo perodo de vigncia, nos casos de pacientes diagnosticados com mais de uma doena (CID-10). Art. 74. O LME ter sessenta (60) dias de validade para solicitao do medicamento, a partir de sua data de preenchimento pelo mdico solicitante. Art. 75. Para cada LME dever ser emitido um parecer do avaliador. Pargrafo nico. Caso seja solicitado mais de um medicamento no mesmo LME, a avaliao poder possuir mais de um parecer. Art. 76. O LME ser assinado somente pelo autorizador nos casos de deferimento de um medicamento pelo avaliador.

Art. 77. Esta Portaria entrar em vigor aps noventa (90) dias da sua publicao. Art. 78. Ficam revogadas as Portarias n 1.259/GM, de 17 de junho de 2009, publicada no Dirio Oficial da Unio n 114, de 18 junho de 2009, Seo I, pgina 44; n 106/GM, de 22 de janeiro de 2009, publicada no Dirio Oficial n 16, de 23 de janeiro de 2009, Seo I, pgina 40; n 850/GM, de 20 de abril de 2007, publicada no Dirio Oficial da Unio n 77, de 23 de abril de 2007, Seo I, pgina 26; Portarias n 1.320/GM, de 5 de junho de 2007, publicada no Dirio Oficial da Unio n 108, de 6 junho de 2007, Seo I, pgina 65; n 2.577/GM, de 27 de outubro de 2006, publicada no Dirio Oficial da Unio n 208, de 30 outubro de 2006, Seo I, pgina 147; n 3.227/GM, de 20 de dezembro de 2006, publicada no Dirio Oficial da Unio n 244, de 21 de dezembro de 2006, Seo I, pgina 76 n 1.654/GM, de 11 de agosto de 2004, publicada no Dirio Oficial da Unio n 162, de 12 de agosto de 2004, Seo I, pgina 53; n 971/GM, de 3 de julho de 2001, publicada no Dirio Oficial da Unio n 128, de 4 de julho de 2001, Seo I, pgina 121; n 254/GM, de 31 de maro de 1999, publicada no Dirio Oficial da Unio n 62, de 1 de abril de 1999, Seo I, pgina 10; n 14/SCTIE, de 19 de dezembro de 2008, publicada no Dirio Oficial da Unio n 248, de 22 de dezembro de 2008, Seo I, pgina 289; n 341/SAS, de 22 de agosto de 2001, publicada no Dirio Oficial da Unio n 162, de 23 de agosto de 2001, Seo I, pgina 50; n 14/SAS, de 14 de janeiro de 1999, publicada no Dirio Oficial da Unio n 162, de 15 de janeiro de 1999, Seo I, pgina 10; n 105/SAS, de 29 de maro de 1999, publicada no Dirio Oficial da Unio n 60 de 30 de maro de 1999, Seo I, pgina 44; n 138/SAS, de 20 de abril de 1999, publicada no Dirio Oficial da Unio n 76, de 23 de abril de 1999, Seo I, pgina 112; n 50/SAS, de 21 de junho de 1995, publicada no Dirio Oficial da Unio n 118, de 22 de junho de 1995, Seo I, pgina 9168; n 112/SAS, de 6 de outubro de 1993, publicada no Dirio Oficial da Unio n 198, de 18 de outubro de 1993, Seo I, pgina 15541; e o Anexo II da Portaria n 768/SAS, de 26 de outubro de 2006, publicada no Dirio Oficial da Unio n 207, de 27 de outubro de 2006, Seo I, pgina 91. JOS GOMES TEMPORO
(*) Publicada no Dirio Oficial da Unio n 228 de 30 de novembro de 2009, Seo I, pgina 725 Republicada no Dirio Oficial da Unio n 229 de 01 de dezembro de 2009, Seo I, pgina 71 Alterada pela Portaria GM/MS n 3.439 de 11 de novembro de 2010, publicada no Dirio Oficial da Unio n 219 de 17 de novembro de 2010, Seo I, pgina 31.

ANEXO I
(Alterado pela Portaria GM/MS n 3.439 de 11 de novembro de 2010)

GRUPO 1A: Medicamentos com aquisio centralizada pelo Ministrio da Sade para tratamento das doenas contempladas neste Componente. Adalimumabe 40 mg injetvel (por seringa preenchida) Adefovir 10 mg (por comprimido) Alfaepoetina 2.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfaepoetina 4.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfainterferona 2b 3.000.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfainterferona 2b 5.000.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfainterferona 2b 10.000.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2a 180 mcg (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2b 80 mcg (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2b 100 mcg (por frasco-ampola) Alfapeginterferona 2b 120 mcg (por frasco-ampola) Betainterferona 1a 6.000.000 UI (22 mcg) injetvel (por seringa preenchida) Betainterferona 1a 6.000.000 UI (30 mcg) injetvel (por frasco-ampola ou seringa preenchida) Betainterferona 1a 12.000.000 UI (44 mcg) injetvel (por seringa preenchida) Betainterferona 1b 9.600.000 UI (300 mcg) injetvel (por frasco-ampola) Clozapina 25 mg (por comprimido) Clozapina 100 mg (por comprimido) Donepezila 5 mg (por comprimido) Donepezila 10 mg (por comprimido) Entecavir 0,5 mg (por comprimido) Etanercepte 25 mg injetvel (por frasco-ampola) Etanercepte 50 mg injetvel (por frasco-ampola) Everolimo 0,5 mg (por comprimido) Everolimo 0,75 mg (por comprimido) Everolimo 1 mg (por comprimido) Glatiramer 20 mg injetvel (por frasco-ampola ou seringa preenchida) Imiglucerase 200 UI injetvel (por frasco-ampola) Imunoglobulina Humana 5,0 g injetvel (por frasco) Imunoglobulina anti-hepatite B 100 UI injetvel (por frasco) Imunoglobulina anti-hepatite B 500 UI injetvel (por frasco) Imunoglobulina anti-hepatite B 600 UI injetvel (por frasco) Infliximabe 10 mg/ml injetvel (por frasco-ampola 10 ml) Lamivudina 10 mg/ml soluo oral (por frasco de 240 ml) Lamivudina 150 mg (por comprimido) Micofenolato de mofetila 500 mg (por comprimido) Micofenolato de sodio 180 mg (por comprimido) Micofenolato de sodio 360 mg (por comprimido) Natalizumabe 300 mg (por frasco-ampola) Ribavirina 250 mg (por cpsula) Sevelamer 800 mg (por comprimido) Sirolimo 1 mg (por drgea) Sirolimo 2 mg (por drgea) Sirolimo 1 mg/ml soluo oral (por frasco de 60 ml) Tacrolimo 1 mg (por cpsula) Tacrolimo 5 mg (por cpsula) Tenofovir 300 mg (por comprimido)

GRUPO 1B: Medicamentos financiados com transferncia de recursos financeiros pelo Ministrio da Sade para tratamento das doenas contempladas neste Componente. Acitretina 10 mg (por cpsula) Acitretina 25 mg (por cpsula) Alfadornase 2,5 mg (por ampola) Alfaepoetina 1.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfaepoetina 3.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Alfaepoetina 10.000 UI injetvel (por frasco-ampola) Amantadina 100 mg (por comprimido) Bromocriptina 2,5 mg (por comprimido ou por cpsula de liberao retardada) Bromocriptina 5,0 mg (por cpsula de liberao retardada) Cabergolina 0,5 mg (por comprimido) Ciproterona 50 mg (por comprimido) Danazol 50 mg (por cpsula) Danazol 100 mg (por cpsula) Danazol 200 mg (por cpsula) Deferasirox 125 mg (por comprimido) Deferasirox 250 mg (por comprimido) Deferasirox 500 mg (por comprimido) Deferiprona 500 mg (por comprimido) Desferroxamina 500 mg injetvel (por frasco-ampola) Desmopressina 0,1 mg/ml aplicao nasal (por frasco de 2,5 ml) Entacapona 200 mg (por comprimido) Filgrastim 300 mcg injetvel (por frasco) Galantamina 8 mg (por cpsula de liberao prolongada) Galantamina 16 mg (por cpsula de liberao prolongada) Galantamina 24 mg (por cpsula de liberao prolongada) Gosserrelina 3,60 mg injetvel (por seringa preenchida) Gosserrelina 10,80 mg injetvel (por seringa preenchida) Hidroxiureia 500 mg (por cpsula) Iloprosta 10 mcg/ml soluo para nebulizao (ampola de 2 ml) Imunoglobulina Humana 0,5 g injetvel (por frasco) Imunoglobulina Humana 1,0 g injetvel (por frasco) Imunoglobulina Humana 2,5 g injetvel (por frasco) Imunoglobulina Humana 3,0 g injetvel (por frasco) Imunoglobulina Humana 6,0 g injetvel (por frasco) Leflunomida 20 mg (por comprimido) Leuprorrelina 3,75 mg injetvel (por frasco-ampola) Leuprorrelina 11,25 mg injetvel (por seringa preenchida) Molgramostim 300 mcg injetvel (por frasco) Octreotida 0,1 mg/ml injetvel (por ampola) Octreotida 0,5 mg/ml injetvel (por ampola) Octreotida lar 10 mg/ml injetvel (por frasco-ampola) Octreotida lar 20 mg/ml injetvel (por frasco-ampola) Octreotida lar 30 mg/ml injetvel (por frasco-ampola) Olanzapina 5 mg (por comprimido) Olanzapina 10 mg (por comprimido) Pancreatina 10.000 UI (por cpsula) Pancreatina 25.000 UI (por cpsula) Pancrelipase 4.500 UI (por cpsula)

Pancrelipase 12.000 UI (por cpsula) Pancrelipase 18.000 UI (por cpsula) Pancrelipase 20.000 UI (por cpsula) Penicilamina 250 mg (por cpsula) Pramipexol 0,125 mg (por comprimido) Pramipexol 0,25 mg (por comprimido) Pramipexol 1 mg (por comprimido) Quetiapina 25 mg (por comprimido) Quetiapina 100 mg (por comprimido) Quetiapina 200 mg (por comprimido) Quetiapina 300 mg (por comprimido) Riluzol 50 mg (por comprimido) Risperidona 1 mg (por comprimido) Risperidona 2 mg (por comprimido) Risperidona 3 mg (por comprimido) Rivastigmina 1,5 mg (por cpsula) Rivastigmina 2,0 mg/ml soluo oral ( por frasco de 120 ml) Rivastigmina 3 mg (por cpsula) Rivastigmina 4,5 mg (por cpsula) Rivastigmina 6 mg (por cpsula) Sacarato de hidrxido frrico 100 mg injetvel (por frasco de 5 ml) Selegilina 5 mg (por comprimido) Selegilina 10 mg (por comprimido) Sildenafila 20 mg (por comprimido) Somatropina 4 ui injetvel (por frasco-ampola) Somatropina 12 ui injetvel (por frasco-ampola) Tolcapona 100 mg (por comprimido) Toxina botulinica tipo A 100 ui injetvel (por frasco-ampola) Toxina botulinica tipo A 500 ui injetvel (por frasco-ampola) Triexifenidil 5 mg (por comprimido) Triptorrelina 3,75 mg injetvel (por frasco-ampola) Triptorrelina 11,25 mg injetvel (por frasco-ampola) Ziprasidona 40 mg (por cpsula) Ziprasidona 80 mg (por cpsula)

ANEXO II
(Alterado pela Portaria GM/MS n 3.439 de 11 de novembro de 2010)

GRUPO 2: Medicamentos financiados pelas Secretarias de Estado da Sade para tratamento das doenas contempladas neste Componente. Alfacalcidol 0,25 mcg (por cpsula) Alfacalcidol 1,0 mcg (por cpsula) Atorvastatina 10 mg (por comprimido) Atorvastatina 20 mg (por comprimido) Atorvastatina 40 mg (por comprimido) Atorvastatina 80 mg (por comprimido) Azatioprina 50 mg (por comprimido) Beclometasona 200 mcg (por cpsula inalante) Beclometasona 200 mcg inalante (por frasco de 100 doses) Beclometasona 250 mcg spray (por frasco de 200 doses) Beclometasona 400 mcg (por cpsula inalante) Beclometasona 400 mcg p inalante (por frasco de 100 doses) Bezafibrato 200 mg (por drgea ou comprimido) Bezafibrato 400 mg (por comprimido de desintegrao lenta) Budesonida 200 mcg (por cpsula inalante) Budesonida 200 mcg p inalante ou aerossol bucal (por frasco com 100 doses) Budesonida 200 mcg aerossol bucal (por frasco com 200 doses) Budesonida 400 mcg (por cpsula inalante) Calcitonina 50 ui injetvel (por ampola) Calcitonina 100 ui injetvel (por ampola) Calcitonina 200 ui spray nasal (por frasco) Calcitriol 0,25 mcg (por cpsula) Calcitriol 1,0 mcg injetvel (por ampola) Ciclofosfamida 50 mg (por drgea) Ciclosporina 10 mg (por cpsula) Ciclosporina 25 mg (por cpsula) Ciclosporina 50 mg (por cpsula) Ciclosporina 100 mg (por cpsula) Ciclosporina 100 mg/ml soluo oral (por frasco de 50 ml) Ciprofibrato 100 mg (por comprimido) Clobazam 10 mg (por comprimido) Clobazam 20 mg (por comprimido) Cloroquina 150 mg (por comprimido) Codeina 3 mg/ml soluo oral (por frasco de 120 ml) Codeina 30 mg (por comprimido) Codeina 30 mg/ml (por ampola de 2 ml) Codeina 60 mg (por comprimido) Complemento alimentar para paciente fenilcetonrico menor de 1 ano - frmula de aminocidos isenta de fenilalanina (lata por grama) Complemento alimentar para paciente fenilcetonrico maior de 1 ano - frmula de aminocidos isenta de fenilalanina (lata por grama) Etofibrato 500 mg (por cpsula) Etossuximida 50 mg/ml (frasco de 120ml) Fenofibrato 200 mg (por cpsula) Fenofibrato 250 mg (por cpsula de liberao retardada) Fenoterol 100 mcg aerossol (frasco de 200 doses)

Fludrocortisona 0,1 mg (por comprimido) Fluvastatina 20 mg (por cpsula) Fluvastatina 40 mg (por cpsula) Formoterol 12 mcg (por cpsula inalante) Formoterol 12 mcg po inalante (por frasco de 60 doses) Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 mcg (por cpsula inalante) Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 mcg po inalante (por frasco de 60 doses) Formoterol 6 mcg + Budesonida 200 mcg p inalante (por frasco de 60 doses) Formoterol 6mcg + Budesonida 200 mcg (por cpsula inalante) Gabapentina 300 mg (por cpsula) Gabapentina 400 mg (por cpsula) Genfibrozila 600 mg (por comprimido) Genfibrozila 900 mg (por comprimido) Hidroxicloroquina 400 mg (por comprimido) Hidrxido de alumnio 230 mg (por comprimido) Hidrxido de alumnio 300 mg (por comprimido) Hidrxido de alumnio 61,5 mg/ml (suspenso por frasco de 100 ml) Hidrxido de alumnio 61,5 mg/ml (suspenso por frasco de 150 ml) Hidrxido de alumnio 61,5 mg/ml (suspenso por frasco de 240 ml) Isotretinoina 10 mg (por cpsula) Isotretinoina 20 mg (por cpsula) Lamotrigina 25 mg (por comprimido) Lamotrigina 50 mg (por comprimido) Lamotrigina 100 mg (por comprimido) Lovastatina 10 mg (por comprimido) Lovastatina 20 mg (por comprimido) Lovastatina 40 mg (por comprimido) Mesalazina 1 g + diluente 100 ml (enema) dose Mesalazina 1000 mg (por supositrio) Mesalazina 250 mg (por supositrio) Mesalazina 3 g + diluente 100 ml (enema) - dose Mesalazina 400 mg (por comprimido) Mesalazina 500 mg (por comprimido) Mesalazina 500 mg (por supositrio) Mesalazina 800 mg (por comprimido) Metadona 5 mg (por comprimido) Metadona 10 mg (por comprimido) Metadona 10 mg/ml injetvel (por ampola de 1 ml) Metilprednisolona 500 mg injetvel (por ampola) Metotrexato 2,5 mg (por comprimido) Metotrexato 25 mg/ml injetvel (por ampola de 2 ml) Metotrexato 25 mg/ml injetvel (por ampola de 20 ml) Morfina 10 mg (por comprimido) Morfina 10 mg/ml (por ampola de 1 ml) Morfina 10 mg/ml soluo oral (por frasco de 60 ml) Morfina 30 mg (por comprimido) Morfina de liberao controlada 100 mg (por cpsula) Morfina de liberao controlada 30 mg (por cpsula) Morfina de liberao controlada 60 mg (por cpsula) Pamidronato 30 mg injetvel (por frasco) Pamidronato 60 mg injetvel (por frasco)

Pamidronato 90 mg injetvel (por frasco) Piridostigmina 60 mg (por comprimido) Pravastatina 10 mg (por comprimido) Pravastatina 20 mg (por comprimido) Pravastatina 40 mg (por comprimido) Primidona 100 mg (por comprimido) Primidona 250 mg (por comprimido) Raloxifeno 60 mg (por comprimido) Risedronato 5 mg (por comprimido) Risedronato 35 mg (por comprimido) Salbutamol 100 mcg aerossol (por frasco de 200 doses) Salmeterol 50 mcg p inalante ou aerossol bucal (por frasco de 60 doses) Sulfassalazina 500 mg (por comprimido) Topiramato 100 mg (por comprimido) Topiramato 25 mg (por comprimido) Topiramato 50 mg (por comprimido) Vigabatrina 500 mg (por comprimido)

ANEXO III
(Alterado pela Portaria GM/MS n 3.439 de 11 de novembro de 2010)

GRUPO 3: Medicamentos cuja dispensao de responsabilidade dos municpios e Distrito Federal para tratamento das doenas contempladas neste Componente. cido acetilsaliclico 500 mg (por comprimido) cido acetilsaliclico 100 mg (por comprimido) cido Flico 5 mg (por comprimido) Alendronato de sdio 10 mg (por comprimido) Alendronato de sdio 70 mg (por comprimido) Anlodipino 5 mg (por comprimido) Anlodipino 10 mg (por comprimido) Atenolol 50 mg (por comprimido) Atenolol 100 mg (por comprimido) Biperideno 2 mg (por comprimido) Biperideno 4 mg (por comprimido de liberao controlada) Captopril 25 mg (por comprimido) Carbamazepina 200 mg (por comprimido) Carbamazepina 20 mg/ml (xarope) Carbonato de clcio 1250 mg - equivalente a 500 mg ca ++ (por comprimido) Carbonato de clcio + colecalciferol 500 mg caco3 + 400 ui (por comprimido) Ciprofloxacino 500 mg (por comprimido) Clorpromazina 25 mg (por comprimido) Clorpromazina 100 mg (por comprimido) Clorpromazina 40 mg/ml (soluo oral) Dexametasona 4 mg (por comprimido) Dexametasona 0,1 mg/ml (elixir) Digoxina 0,25 mg (por comprimido) Digoxina 0,05 mg/ml (elixir) Dipirona sdica 500 mg (por comprimido) Enalapril 5 mg (por comprimido) Enalapril 10 mg (por comprimido) Enalapril 20 mg (por comprimido) Eritromicina 500 mg (cpsula ou comprimido) Eritromicina 50 mg/ml (suspenso oral) Espironolactona 25 mg (por comprimido) Espironolactona 100 mg (por comprimido) Etinilestradiol + Levonorgestrel 0,03 mg + 0,15 mg (por comprimido) Fenitona 100 mg (por comprimido) Fenitona 25 mg/ml (suspenso oral) Fenobarbital 100 mg (por comprimido) Fenobarbital 40 mg/ml (soluo oral) Haloperidol 1 mg (por comprimido) Haloperidol 5 mg (por comprimido) Haloperidol 50 mg/ml (soluo injetvel) Hidroclorotiazida 25 mg (por comprimido) Ibuprofeno 50 mg/ml (suspenso oral) Ibuprofeno 200 mg (por comprimido) Ibuprofeno 300 mg (por comprimido) Ibuprofeno 600 mg (por comprimido) Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg (por cpsula ou comprimido)

Levodopa 200 mg + Benserazida 50 mg (por comprimido) Levodopa 200mg + Carbidopa 50 mg (por comprimido) Levodopa 250 mg + Carbidopa 25 mg (por comprimido) Levotiroxina 25 mcg (por comprimido) Levotiroxina 50 mcg (por comprimido) Levotiroxina 100 mcg (por comprimido) Medroxiprogesterona 2,5 mg (por comprimido) Medroxiprogesterona 10 mg (por comprimido) Medroxiprogesterona 150 mg/ml (soluo injetvel) Metildopa 250 mg (comprimido) Metoclopramida 10 mg (por comprimido) Paracetamol 500 mg (por comprimido) Paracetamol 200 mg/ml (soluo oral) Prednisolona 1,34 mg/ml - equivalente a 1 mg de Prednisolona base (soluo oral) Prednisona 5 mg (por comprimido) Prednisona 20 mg (por comprimido) Ranitidina 150 mg (por comprimido) Sinvastatina 10 mg (por comprimido) Sinvastatina 20 mg (por comprimido) Sinvastatina 40 mg (por comprimido) Sulfametoxazol + Trimetoprima 400 mg + 80 mg (por comprimido) Sulfametoxazol + Trimetoprima 40 mg + 8 mg/ml (suspenso oral) Sulfato ferroso 40 mg fe++ (por comprimido) Sulfato ferroso 25 mg/ml fe++ (soluo oral) Valproato de sdio ou cido valprico 288 mg - equivalente a 250 mg cido valprico (por cpsula ou comprimido) Valproato de sdio ou cido valprico 57,624 mg/ml - equivalente a 50 mg cido valprico/ml (soluo oral ou xarope) Valproato de sdio ou cido valprico 576 mg - equivalente a 500 mg cido valprico (por comprimido) Varfarina 1 mg (por comprimido) Varfarina 5 mg (por comprimido) Verapamil 80 mg (por comprimido) Verapamil 120 mg (por comprimido)

ANEXO IV
(Alterado pela Portaria GM/MS n 3.439 de 11 de novembro de 2010)

Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade Grupo: 06 - Medicamentos Sub Grupo: 04 - Componente Especializado da Assistncia Farmacutica Forma de Organizao: 01 - cido aminosaliclico e similares Procedimento: 06.04.01.001-0 - MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601090055 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 310 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 2234-05 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.01.002-8 - MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601090063 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 248 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 2234-05 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518

Procedimento: 06.04.01.003-6 - MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO Descrio: Origem: 0601090080 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 155 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO

Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518

Procedimento: 06.04.01.004-4 - MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO) Descrio: Origem: 0601090039 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 496 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.01.005-2 - MESALAZINA 500 MG (POR SUPOSITORIO) Descrio: Origem: 0601090101 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 248 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518

Procedimento: 06.04.01.006-0 - MESALAZINA 1000 MG (POR SUPOSITORIO) Descrio: Origem: 0601090020 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO

Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518

Procedimento: 06.04.01.007-9 - MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE Descrio: Origem: 0601090012 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.01.008-7- MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE Descrio: Origem: 0601090047 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica

Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 31 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518

Procedimento: 06.04.01.009-5 - SULFASSALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601090098 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 372 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO

Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao:

NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, K522, M023, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M074, M075, M076, M080, M45, M460, M461, M468, M488

CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Forma de Organizao: 02 - Agentes Quelantes de Ferro Procedimento: 06.04 .02.001-5 - DEFERASIROX 125 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601240030 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$12,89 Valor Ambulatorial Total: R$12,89 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 744 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: T454 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.02.002-3 - DEFERASIROX 250 MG (POR COMPRIMIDO)

Descrio: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0601240049 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$25,79 R$25,79 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 372 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica T454

Procedimento: 06.04.02.003-1 - DEFERASIROX 500 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601240057 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$51,58 Valor Ambulatorial Total: R$51,58 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No

Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica T454

Procedimento: 06.04.02.004-0 - DEFERIPRONA 500 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601240014 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$5,62 Valor Ambulatorial Total: R$5,62 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 465 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: T454 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.02.005-8 - DESFERROXAMINA 500 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

Descrio: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0601240022 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$19,34 R$19,34 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 310 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica N250, T454

Forma de Organizao: 03 - Agonistas da Dopamina/inibidor da prolactina Procedimento: 06.04.03.001-0 - BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO OU CAPSULA DE LIBERAO RETARDADA) Descrio: Origem: 0601310012 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1,33 Valor Ambulatorial Total: R$1,33 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos

Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

868 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E220, E221, G20

Procedimento: 06.04.03.002-9 - BROMOCRIPTINA 5 MG (POR COMPRIMIDO OU CPSULA DE LIBERAO RETARDADA) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$2,66 Valor Ambulatorial Total: R$2,66 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 434 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E220, E221, G20 CID Secundrio:

Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.03.003-7 - CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601310020 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$14,80 Valor Ambulatorial Total: R$14,80 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 310 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E220, E221 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.03.004-5 - PRAMIPEXOL 0,125 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601100093 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,52 Valor Ambulatorial Total: R$0,52 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Ambos 1116 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G20

Procedimento: 06.04.03.005-3 - PRAMIPEXOL 0,25 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601100107 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1,19 Valor Ambulatorial Total: R$1,19 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 558 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G20 CID Secundrio:

Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.03.006-1 - PRAMIPEXOL 1 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601100115 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$3,58 Valor Ambulatorial Total: R$3,58 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G20 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 04 - Agonistas seletivos dos receptores beta 2 adrenrgicos Procedimento: 06.04.04.001-6 - FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento:

Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 2 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.04.002-4 - FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE) Descrio: Origem: 0601050096 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.04.003-2 - FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) Descrio: Origem: 0601050100 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: J450, J451, J458 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.04.004-0 - FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) Descrio: Origem: 0601050118 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento:

Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 62 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.04.005-9 - FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) Descrio: Origem: 0601050126 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito:

Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.04.006-7 - FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES) Descrio: Origem: 0601050134 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: J450, J451, J458 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.04.007-5 - FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) Descrio: Origem: 0601050142 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 124 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.04.008-3 - SALBUTAMOL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES) Descrio: Origem: 0601050150 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405

Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.04.009-1 - SALMETEROL 50 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO DE 60 DOSES) Descrio: Origem: 0601050169 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: J450, J451, J458 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 05 - Alcalides naturais do pio Procedimento: 06.04.05.001-1 - CODEINA 3 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) Descrio: Origem: 0601170016 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica

Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 6 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica R521, R522

Procedimento: 06.04.05.002-0 - CODEINA 30 MG/ML (POR AMPOLA DE 2 ML) Descrio: Origem: 0601170032 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO

CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica R521, R522

Procedimento: 06.04.05.003-8 - CODEINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601170024 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 744 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: R521, R522 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.05.004-6 - CODEINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601170040 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 372 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica R521, R522

Procedimento: 06.04.05.005-4 - MORFINA 10 MG/ML (POR AMPOLA DE 1 ML) Descrio: Origem: 0601170113 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1860 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO

CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica R521, R522

Procedimento: 06.04.05.006-2 - MORFINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60 ML) Descrio: Origem: 0601170121 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: R521, R522 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.05.007-0 - MORFINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601170105 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 1860 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica R521, R522

Procedimento: 06.04.05.008-9 - MORFINA 30 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601170130 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1240 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO

CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica R521, R522

Procedimento: 06.04.05.009-7 - MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 30 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601170148 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 217 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: R521, R522 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.05.010-0 - MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 60 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601170091 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 124 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica R521, R522

Procedimento: 06.04.05.011-9 - MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 100 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601170083 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO

CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica R521, R522

Forma de Organizao: 06 - Alimentos dietticos isentos de fenilalanina Procedimento: 06.04.06.001-7 COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MENOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA) Descrio: Origem: 0601150023 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 1 Ano(s) Sexo: No se Aplica Qtde Mxima: 1550 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E700 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.06.002-5 - COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO MAIOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR GRAMA)

Descrio: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0601150015 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 1 Ano(s) 110 Ano(s) No se Aplica 3617 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E700

Forma de Organizao: 07 - Aminas Tercirias Procedimento: 06.04.07.001-2 - TRIEXIFENIDIL 5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601100166 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,13 Valor Ambulatorial Total: R$0,13 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 93

Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G20

Forma de Organizao: 08 - Aminoquinolinas Procedimento: 06.04.08.001-8 - CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601080017 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080 CID Secundrio:

Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.08.002-6 - HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601080025 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 93 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080, M330, M331 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 09 - Anlogos da mostarda nitrogenada Procedimento: 06.04.09.001-3- CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRAGEA) Descrio: Origem: 0601200187 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento:

Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 186 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D600, M340, M341, M348

Forma de Organizao: 10 - Anlogos da Vasopressina Procedimento: 06.04.10.001-9 - DESMOPRESSINA 0,1 MG/ML APLICACAO NASAL (POR FRASCO DE 2,5 ML) Descrio: Origem: 0601260015 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$61,53 Valor Ambulatorial Total: R$61,53 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 5 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito:

Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E232

Forma de Organizao: 11 - Anlogos do hormnio liberador de gonadotrofina Procedimento: 06.04.11.001-4 - GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) Descrio: Origem: 0601270010 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$286,36 Valor Ambulatorial Total: R$286,36 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.11.002-2 - GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) Descrio: Origem: 0601270029 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$787,37 Valor Ambulatorial Total: R$787,37

Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 1 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808

Procedimento: 06.04.11.003-0 - LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601270037 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$103,60 Valor Ambulatorial Total: R$103,60 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO

CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808

Procedimento: 06.04.11.004-9 - LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601270045 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$808,20 Valor Ambulatorial Total: R$808,20 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.11.005-7- TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601270053 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$272,22 Valor Ambulatorial Total: R$272,22

Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 2 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808

Procedimento: 06.04.11.006-5 - TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$934,44 Valor Ambulatorial Total: R$934,44 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO

CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808

Forma de Organizao: 12 - Antiandrognios Procedimento: 06.04.12.001-0 - CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601280016 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,59 Valor Ambulatorial Total: R$0,59 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 21 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E228, E250, E280, E282, L680 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 13 - Anticolinesterases Procedimento: 06.04.13.001-5 - DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601220021 Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$8,90 R$8,90 R$0,00 R$0,00 R$0,00 40 Ano(s) 110 Ano(s) Ambos 62 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G300, G301, G308

Procedimento: 06.04.13.002-3 - DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601220013 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$9,89 Valor Ambulatorial Total: R$9,89 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 40 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO

Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G300, G301, G308

Procedimento: 06.04.13.003-1 - GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAO PROLONGADA) Descrio: Origem: 0601220080 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$5,76 Valor Ambulatorial Total: R$5,76 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 40 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 93 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G300, G301, G308 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.13.004-0 - GALANTAMINA 16 MG (POR CAPSULA DE LIBERAO PROLONGADA) Descrio: Origem: 0601220099

Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$6,63 R$6,63 R$0,00 R$0,00 R$0,00 40 Ano(s) 110 Ano(s) Ambos 31 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G300, G301, G308

Procedimento: 06.04.13.005-8 - GALANTAMINA 24 MG (POR CAPSULA DE LIBERAO PROLONGADA) Descrio: Origem: 0601220102 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$7,13 Valor Ambulatorial Total: R$7,13 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 40 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO

Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G300, G301, G308

Procedimento: 06.04.13.011-2 PIRIDOSTIGMINA 60 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 372 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G700 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento: 06.04.13.006-6 - RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA)

Descrio: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0601220030 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$2,58 R$2,58 R$0,00 R$0,00 R$0,00 40 Ano(s) 110 Ano(s) Ambos 248 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G300, G301, G308

Procedimento: 06.04.13.007-4 - RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLU ORAL (POR FRASCO DE 120 ML) Descrio: Origem: 0601220048 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$202,39 Valor Ambulatorial Total: R$202,39 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 40 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No

Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G300, G301, G308

Procedimento: 06.04.13.008-2 - RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601220056 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$2,95 Valor Ambulatorial Total: R$2,95 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 40 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: NO Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G300, G301, G308 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.13.009-0 - RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA)

Descrio: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0601220064 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$3,30 R$3,30 R$0,00 R$0,00 R$0,00 40 Ano(s) 110 Ano(s) Ambos 62 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G300, G301, G308

Procedimento: 06.04.13.010-4 - RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601220072 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$3,40 Valor Ambulatorial Total: R$3,40 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 40 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No

Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G300, G301, G308

Forma de Organizao: 14 - Antigonadotrofinas e agentes similares Procedimento: 06.04.14.001-0 - DANAZOL 50 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,68 Valor Ambulatorial Total: R$0,68 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 496 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: D841, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento: 06.04.14.002-9 - DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601290011 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1,24 Valor Ambulatorial Total: R$1,24 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 248 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: D841, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.14.003-7 - DANAZOL 200 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$2,45 Valor Ambulatorial Total: R$2,45 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124

Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

06 - APAC (Proc. Principal) NO NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D841, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808

Forma de Organizao: 15 - Barbitricos e derivados Procedimento: 06.04.15.001-6 - PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 233 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: NO Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 CID Secundrio:

Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.15.002-4 - PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 93 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: NO Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 16 - Bifosfonados Procedimento: 06.04.16.001-1 - PAMIDRONATO 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601350090 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento:

Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 3 06 - APAC (Proc. Principal) NO NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888

Procedimento: 06.04.16.002-0 - PAMIDRONATO 60 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601350103 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: NO Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito:

Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888

Procedimento: 06.04.16.003-8 - PAMIDRONATO 90 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601350111 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: no Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: M880, M888 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.16.004-6 - RISEDRONATO 5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601350146 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 186 06 - APAC (Proc. Principal) NO NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888

Procedimento: 06.04.16.005-4 - RISEDRONATO 35 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601350138 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 4 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: NO Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO

CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888

Forma de Organizao: 17 - Compostos de Alumnio Procedimento: 06.04.17.001-7 - HIDRXIDO DE ALUMNIO 230 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1456 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E833, N180 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.17.002-5 - HIDRXIDO DE ALUMNIO 300 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 1116 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E833, N180

Procedimento: 06.04.17.003-3 - HIDRXIDO DE ALUMNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSO POR FRASCO DE 100 ML) Descrio: Origem: Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 54 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO

Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E833, N180

Procedimento: 06.04.17.004-1 - HIDRXIDO DE ALUMNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSO POR FRASCO DE 150 ML) Descrio: Origem: Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 36 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E833, N180 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.17.005-0 - HIDRXIDO DE ALUMNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSO POR FRASCO DE 240 ML) Descrio:

Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

01 Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 23 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E833, N180

Forma de Organizao: 18 - Derivados da benzodiazepina Procedimento: 06.04.18.001-2- CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal)

Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408

Procedimento: 06.04.18.002-0 - CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Forma de Organizao: 19 - Derivados de cidos graxos Procedimento: 06.04.19.001-8 - VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601070089 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 20 - Derivados do adamanto Procedimento: 06.04.20.001-3 - AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601100018 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,29 Valor Ambulatorial Total: R$0,29 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

110 Ano(s) Ambos 124 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G20

Forma de Organizao: 21 - Derivados do indol Procedimento: 06.04.21.001-9- ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601110110 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$4,04 Valor Ambulatorial Total: R$4,04 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito:

Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208

Procedimento: 06.04.21.002-7 - ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601110102 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$6,72 Valor Ambulatorial Total: R$6,72 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Forma de Organizao: 22 - Derivados da succinimida Procedimento: 06.04.22.001-4 - ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120ML) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica

Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 8 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408

Forma de Organizao: 23 - Diazepinas, oxazepinas e tiazepinas Procedimento: 06.04.23.001-0 - OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601110048 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$5,21 Valor Ambulatorial Total: R$5,21 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 93 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO

Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208

Procedimento: 06.04.23.002-8 - OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601110030 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$10,55 Valor Ambulatorial Total: R$10,55 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento: 06.04.23.003-6 - QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601110064

Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$1,15 R$1,15 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 992 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208

Procedimento: 06.04.23.004-4 - QUETIAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601110056 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$3,92 Valor Ambulatorial Total: R$3,92 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 248 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO

Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208

Procedimento: 06.04.23.005-2 - QUETIAPINA 200 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601110072 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$7,10 Valor Ambulatorial Total: R$7,10 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.23.006-0 - QUETIAPINA 300 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem:

Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$11,13 R$11,13 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 62 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208

Procedimento: 06.04.23.007-9 - CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601110021 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,44 Valor Ambulatorial Total: R$0,44 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 992 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO

Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208

Procedimento: 06.04.23.008-7 - CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601110013 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1,92 Valor Ambulatorial Total: R$1,92 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 248 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 24 - Enzimas Procedimento: 06.04.24.001- 5- IMIGLUCERASE 200 U INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

Descrio: Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0601360010 01 Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 48 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E752

Forma de Organizao: 25 - Fatores de estimulao de colnias Procedimento: 06.04.25.001-0 - FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) Descrio: Origem: 0601160010 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$13,53 Valor Ambulatorial Total: R$13,53 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos

Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

64 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B171, B182, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D460, D461, D467, D610, D611, D612, D613, D618, D70, Z948

Procedimento: 06.04.25.002-9 - MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO) Descrio: Origem: 0601160037 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$31,00 Valor Ambulatorial Total: R$31,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 64 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

B171, B182, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D460, D461, D467, D610, D611, D612, D613, D618, D70, Z948

Forma de Organizao: 26 - Ferro trivalente, preparaes parenterais Procedimento: 06.04.26.001-6 -SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR FRASCO DE 5 ML) Descrio: Origem: 0601030028 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$3,81 Valor Ambulatorial Total: R$3,81 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 13 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: D500, D508, N180, N188 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 27 - Fibratos Procedimento: 06.04.27.001-1 - BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRGEA OU COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180038 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 93 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788

Procedimento: 06.04.27.002-0 - BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAO LENTA) Descrio: Origem: 0601180046 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO

CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788

Procedimento: 06.04.27.003-8 - CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180054 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.27.004-6 - ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601180062 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 31 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788

Procedimento: 06.04.27.005-4 - FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601180070 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO

CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788

Procedimento: 06.04.27.006-2 - FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA) Descrio: Origem: 0601180089 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.27.007-0 - GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180119 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 62 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788

Procedimento: 06.04.27.008-9- GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180127 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO

CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788

Forma de Organizao: 28 - Glicocorticides Procedimento: 06.04.28.001- 7- BECLOMETASONA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) Descrio: Origem: 0601050010 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: J450, J451, J458 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.28.002-5 - BECLOMETASONA 200 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) Descrio: Origem: 0601050029

Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 2 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.28.003-3- BECLOMETASONA 250 MCG SPRAY (POR FRASCO DE 200 DOSES) Descrio: Origem: 0601050037 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO

Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.28.004-1 - BECLOMETASONA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) Descrio: Origem: 0601050045 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: J450, J451, J458 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.28.005-0 - BECLOMETASONA 400 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 100 DOSES) Descrio: Origem: 0601050053

Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 1 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.28.006-8 - BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE) Descrio: Origem: 0601050061 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO

Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.28.007-6 - BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 93 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: J450, J451, J458 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.28.008-4- BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 100 DOSES) Descrio:

Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0601050070 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 2 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.28.009-2- BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR FRASCO C/ 200 DOSES) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No

Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica J450, J451, J458

Procedimento: 06.04.28.010-6 - METILPREDNISOLONA 500 MG INJETAVEL (POR AMPOLA) Descrio: Origem: 0601080033 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 14 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 29 - Hormnio anticrescimento

Procedimento: 06.04.29.001-2 - OCTREOTIDA LAR 10 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601300017 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1.595,73 Valor Ambulatorial Total: R$1.595,73 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 8 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E220 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.29.002-0 - OCTREOTIDA LAR 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601300041 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$2.474,57 Valor Ambulatorial Total: R$2.474,57 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 4

Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E220

Procedimento: 06.04.29.003-9 - OCTREOTIDA LAR 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601300025 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$3.336,51 Valor Ambulatorial Total: R$3.336,51 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E220 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento: 06.04.29.004-7 - OCTREOTIDA 0,1 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA) Descrio: Origem: 0601300033 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$21,32 Valor Ambulatorial Total: R$21,32 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 465 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E220 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.29.005-5 - OCTREOTIDA 0,5 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$134,64 Valor Ambulatorial Total: R$134,64 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 93

Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E220

Forma de Organizao: 30 - Imunoglobulinas especficas Procedimento: 06.04.30.001-8 - IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 100 UI INJETAVEL (POR AMPOLA OU FRASCO) Descrio: Origem: 0601210018 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$174,92 Valor Ambulatorial Total: R$174,92 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 8 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: B160, B162, B180, B181

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento: 06.04.30.002-6- IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 500 UI INJETAVEL (POR FRASCO) Descrio: Origem: 0601210034 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$752,42 Valor Ambulatorial Total: R$752,42 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: B160, B162, B180, B181 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.30.003-4 IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 600 UI INJETAVEL (POR FRASCO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento:

Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 1 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B160, B162, B180, B181

Forma de Organizao: 31 - Imunoglobulinas, humana normal Procedimento: 06.04.31.001-3 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) Descrio: Origem: 0601210042 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$68,56 Valor Ambulatorial Total: R$68,56 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 600 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito:

Servio/Classificao:

CID:

125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D693, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.31.002-1 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 1,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) Descrio: Origem: 0601210050 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$137,20 Valor Ambulatorial Total: R$137,20 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 300 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, CID: D693, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.31.003-0 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 2,5 G INJETAVEL (POR FRASCO) Descrio:

Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao:

0601210069 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$343,04 R$343,04 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 120 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D693, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332

CID:

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.31.004-8 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 3,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) Descrio: Origem: 0601210077 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$200,00 Valor Ambulatorial Total: R$200,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos

Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao:

100 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D693, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332

CID:

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.31.005-6 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 5,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) Descrio: Origem: 0601210085 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 60 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito:

Servio/Classificao:

CID:

125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D693, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.31.006-4 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 6,0 G INJETAVEL (POR FRASCO) Descrio: Origem: 0601210093 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$517,99 Valor Ambulatorial Total: R$517,99 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 50 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, CID: D693, D800, D801, D803, D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817, D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 32 - Imunossupressores seletivos

Procedimento: 06.04.32.001-9 - EVEROLIMO 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601200195 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: T861, Z940 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.32.002-7 - EVEROLIMO 0,75 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal)

Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica T861, Z940

Procedimento: 06.04.32.003-5 - EVEROLIMO 1 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601200209 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 93 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: T861, Z940 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento: 06.04.32.004-3 - LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601200071 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$5,15 Valor Ambulatorial Total: R$5,15 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.32.005-1 - MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601200101 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1,70 Valor Ambulatorial Total: R$1,70 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal)

Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica T861, Z940, Z941, Z944

Procedimento: 06.04.32.006-0 - MICOFENOLATO DE SODIO 180 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601200110 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 248 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: T861, Z940, Z941, Z944 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento: 06.04.32.007-8 - MICOFENOLATO DE SODIO 360 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601200128 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: T861, Z940, Z941, Z944 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.32.011 -6 NATALIZUMABE 300 MG (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$2.157,53 Valor Ambulatorial Total: R$2.157,53 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 18 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal)

Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G35

Procedimento: 06.04.32.008-6 - SIROLIMO 1 MG (POR DRAGEA) Descrio: Origem: 0601200136 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 65 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: T861, Z940 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento: 06.04.32.009-4- SIROLIMO 2 MG (POR DRAGEA) Descrio: Origem: 0601200152 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 32 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: T861, Z940 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.32.010-8 - SIROLIMO 1MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60ML) Descrio: Origem: 0601200144 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2

Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica T861, Z940

Forma de Organizao: 33 -Inibidores da agregao plaquetria, excl. heparina Procedimento: 06.04.33.001-4 - ILOPROSTA 10 MCG/ML SOLUO PARA NEBULIZAO (AMPOLA DE 2 ML) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$5,19 Valor Ambulatorial Total: R$5,19 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: I270, I272 CID Secundrio:

Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 34 - Inibidores da calcineurina Procedimento: 06.04.34.001-0 - CICLOSPORINA 10 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601200020 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 496 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D600, D610, D611, D612, D613, D618, G700, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, CID: M068, M070, M073, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.34.002-8 - CICLOSPORINA 25 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601200055 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 496 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D600, D610, D611, D612, D613, D618, G700, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948

CID:

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.34.003-6 - CICLOSPORINA 50 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601200063 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 744 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos:

Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao:

NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D600, D610, D611, D612, D613, D618, G700, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948

CID:

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.34.004-4 - CICLOSPORINA 100 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601200039 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 372 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

CID:

D600, D610, D611, D612, D613, D618, G700, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073,M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.34.005-2 - CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50 ML) Descrio: Origem: 0601200047 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 8 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D600, D610, D611, D612, D613, D618, G700, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, CID: M068, M070, M073,M080, M321, M328, M330, M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.34.006-0 - TACROLIMO 1 MG (POR CAPSULA) Descrio:

Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0601200160 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 930 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica T861, Z940, Z944

Procedimento: 06.04.34.007-9 - TACROLIMO 5 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601200179 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos:

Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica T861, Z940, Z944

Forma de Organizao: 35 - Inibidores da fosfodiesterase Procedimento: 06.04.35.001-5 - SILDENAFILA 20 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$11,66 Valor Ambulatorial Total: R$11,66 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 93 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: I270, I272 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Forma de Organizao: 36 - Inibidores da HMG-CoA redutase Procedimento: 06.04.36.001-0 - ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180011 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 248 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.36.002-9 - ATORVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180020 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos

Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

124 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788

Procedimento: 06.04.36.003-7 - ATORVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 CID Secundrio: Habilitao:

Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.36.004-5 - ATORVASTATINA 80 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.36.005-3 - FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601180097 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos

Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

124 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788

Procedimento: 06.04.36.006-1 - FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601180100 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 CID Secundrio: Habilitao:

Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.36.007-0 - LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180135 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 248 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.36.008-8 - LOVASTATINA 20 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180143 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos

Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

124 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788

Procedimento: 06.04.36.009-6 - LOVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180151 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 CID Secundrio: Habilitao:

Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.36.010-0 - PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180160 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.36.011-8 - PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180178 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos

Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

62 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788

Procedimento: 06.04.36.012-6 - PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601180186 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788 CID Secundrio: Habilitao:

Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 37 - Inibidores da monoamino oxidase tipo b Procedimento: 06.04.37.001-6 - SELEGILINA 5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601100131 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,20 Valor Ambulatorial Total: R$0,20 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G20 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.37.002-4 - SELEGILINA 10 MG (POR DRAGEA OU COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601100123 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,98 Valor Ambulatorial Total: R$0,98 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

110 Ano(s) Ambos 31 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G20

Forma de Organizao: 38 - Inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-) Procedimento: 06.04.38.001-1 - ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) Descrio: Origem: 0601010019 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito:

Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica K500, K501, K508, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M45

Procedimento: 06.04.38.002-0 - ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601010027 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 9 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, CID: M45 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.38.003-8 - ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601010051 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 5 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M45

Procedimento: 06.04.38.004-6 - INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) Descrio: Origem: 0601010035 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO

Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M080

Procedimento: 06.04.38.005-4 - INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM 10 ML) Descrio: Origem: 0601010043 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 3 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: M070, M073, M45, K500, K501, K508 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 39 - Interferons Procedimento: 06.04.39.001-7 - ALFAINTERFERONA 2B 3.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601190025 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 31 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B171, B180, B181, B182, D180

Procedimento: 06.04.39.002-5 - ALFAINTERFERONA 2B 5.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601190033 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO

CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B171, B180, B181, B182, D180

Procedimento: 06.04.39.003-3 - ALFAINTERFERONA 2B 10.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601190017 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 12 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: B171, B180, B181, B182, D180 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.39.004-1 - ALFAPEGINTERFERONA 2A 180MCG (POR SERINGA PREENCHIDA) Descrio: Origem: 0601190050 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 5 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B180, B182

Procedimento: 06.04.39.005-0- ALFAPEGINTERFERONA 2B 80MCG (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601190041 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 5 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO

CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B180, B182

Procedimento: 06.04.39.006-8 - ALFAPEGINTERFERONA 2B 100MCG (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601190114 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 5 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: B180, B182 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.39.007-6- ALFAPEGINTERFERONA 2B 120MCG (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601190122 Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 5 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B180, B182

Procedimento: 06.04.39.008-4 - BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (22 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA) Descrio: Origem: 0601190076 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Ms (es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 14 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos:

Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G35

Procedimento: 06.04.39.009-2 - BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (30 MCG) INJETAVEL (POR FRASCOAMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA) Descrio: Origem: 0601190084 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Ms (es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 5 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G35 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento:06.04.39.010-6 - BETAINTERFERONA 1A 12.000.000 UI (44 MCG) INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA Descrio: Origem: 0601190068 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Ms (es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 14 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G35 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.39.011-4 - BETAINTERFERONA 1B 9.600.000 UI (300MCG) INJETAVEL (POR FRASCOAMPOLA) Descrio: Origem: 0601190092 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Ms (es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos

Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

16 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G35

Forma de Organizao: 40 - Medicamentos para tratamento da hipercalemia e hiperfosfatemia Procedimento: 06.04.40.001-2 - SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601250036 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 18 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 279 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E833, N180

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 41 - Medicamentos utilizados na dependncia de opiides Procedimento: 06.04.41.001- 8- METADONA 5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601170075 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1240 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: R521, R522 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.41.002-6 - METADONA 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601170059 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 620 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica R521, R522

Procedimento: 06.04.41.003-4 - METADONA 10 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 1 ML) Descrio: Origem: 0601170067 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 620 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito:

Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica R521, R522

Forma de Organizao: 42 - Mineralocorticides Procedimento: 06.04.42.001-3 - FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601340019 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E250, E271, E274 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 43 - Modulador seletivo de receptor de estrognio Procedimento: 06.04.43.001-9 - RALOXIFENO 60 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601350120 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica

Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 31 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828

Forma de Organizao: 44 - Mucolticos Procedimento: 06.04.44.001-4 - ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA) Descrio: Origem: A.0601230019 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$62,68 Valor Ambulatorial Total: R$62,68 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO

Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E840, E848

Forma de Organizao: 45 - Nucleosdeo e nucleotdeo (excl. inibidores da transcriptase reversa) Procedimento: 06.04.45.001-0 - RIBAVIRINA 250 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601120035 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 155 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: B182 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 46 - Nucleosdeo e nucleotdeo, Inibidor da transcriptase reversa

Procedimento: 06.04.46.001-5 - ADEFOVIR 10 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601120051 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 Total Hospitalar: R$ 0,00 Incremento: Idade Min: 13 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 -APAC (Proc.Principal) Mdia Permanncia: NO Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: B181 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.46.002-3 - ENTECAVIR 0,5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601120060 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 Total Hospitalar: R$ 0,00 Incremento: Idade Min: 13 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62

Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

06 -APAC (Proc.Principal) NO NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B181

Procedimento: 06.04.46.003-1 - LAMIVUDINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (FRASCO DE 240 ML) Descrio: Origem: 0601120019 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 4 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: B160, B162, B180, B181 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento: 06.04.46.004-0 - LAMIVUDINA 150 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601120027 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: B160, B162, B180, B181 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.46.005-8 - TENOFOVIR 300 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601120078 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$ 0,00 Valor Ambulatorial Total: R$ 0,00 Valor Hospitalar SH: R$ 0,00 Valor Hospitalar SP: R$ 0,00 Total Hospitalar: R$ 0,00 Incremento: Idade Min: 13 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31

Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

06 -APAC (Proc.Principal) NO NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica B181

Forma de Organizao: 47 - Outras preparaes antianmicas Procedimento: 06.04.47.001-0 - ALFAEPOETINA 1.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601040015 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$5,36 Valor Ambulatorial Total: R$5,36 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 37 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: N180, N188, Z948 CID Secundrio:

Habilitao: Grupo de Habilitao:

Procedimento: 06.04.47.002-9 - ALFAEPOETINA 2.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601040031 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 37 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: N180, N188, Z948 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.47.003-7 - ALFAEPOETINA 3.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601040040 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$5,04 Valor Ambulatorial Total: R$5,04 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

110 Ano(s) Ambos 37 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica N180, N188, Z948

Procedimento: 06.04.47.004-5 - ALFAEPOETINA 4.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601040058 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 56 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: N180, N188, Z948

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.47.005-3 - ALFAEPOETINA 10.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601040023 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$21,83 Valor Ambulatorial Total: R$21,83 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 22 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: B171, B182, N180, N188, Z948 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 48 - Outros agentes citotxicos Procedimento: 06.04.48.001-6 - HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601030010 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,85 Valor Ambulatorial Total: R$0,85 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0 Ms (es) 110 Ano(s) Ambos 217 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D561, D568, D570, D571, D572

Forma de Organizao: 49 - Outros agentes dopaminrgicos Procedimento: 06.04.49.001-1 - ENTACAPONA 200 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601100042 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$2,20 Valor Ambulatorial Total: R$2,20 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 310 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405

Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G20

Procedimento: 06.04.49.002-0 - TOLCAPONA 100 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601100140 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$2,37 Valor Ambulatorial Total: R$2,37 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G20 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 50 - Outros antiepilticos Procedimento: 06.04.50.001-7 - GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601070011 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 3 Ano(s) 110 Ano(s) Ambos 372 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408

Procedimento: 06.04.50.002-5 - GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601070020 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 3 Ano(s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 279 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO

Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408

Procedimento: 06.04.50.003-3 - LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601070046 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 2 Ano (s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 620 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.50.004-1 - LAMOTRIGINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 2 Ano (s) 110 Ano(s) Ambos 310 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408

Procedimento: 06.04.50.005-0 - LAMOTRIGINA 100 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601070038 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 2 Ano (s) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 155 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO

Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408

Procedimento: 06.04.50.006-8 - TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601070062 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 496 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.50.007-6 - TOPIRAMATO 50 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601070070 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica

Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 248 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408

Procedimento: 06.04.50.008-4 - TOPIRAMATO 100 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601070054 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 124 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO

Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408

Forma de Organizao: 51 - Outros antipsicticos Procedimento: 06.04.51.001-2 - RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601110080 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,04 Valor Ambulatorial Total: R$0,04 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.51.002-0 - RISPERIDONA 2 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601110099 Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$0,05 R$0,05 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 93 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208

Procedimento: 06.04.51.003-9 - RISPERIDONA 3 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1,16 Valor Ambulatorial Total: R$1,16 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 62 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO

Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208

Forma de Organizao: 52 - Outros imunoestimulantes Procedimento: 06.04.52.001-8 - GLATIRAMER 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU SERINGA PREENCHIDA) Descrio: Origem: 0601190106 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Ms (es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: G35 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 53 - Outros imunossupressores

Procedimento: 06.04.53.001-3 - AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601200012 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 248 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica D610, G35, G700, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, K754, M321, M328, M330, CID: M331, M332, M340, M341, M348, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z945, Z946, Z947, Z948 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.53.002-1- METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento:

Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 50 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica L400, L401, L404, L408, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M330, M331, M332, M340, M341, M348, M45

Procedimento: 06.04.53.003-0 - METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML) Descrio: Origem: 0601200080 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 5 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito:

Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica K500, K501, K508, M050, M051, M052, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M330, M331, M332

Procedimento: 06.04.53.004-8 - METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 20 ML) Descrio: Origem: 0601200098 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 15 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: K500, K501, K508 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 54 - Outros medicamentos do sistema nervoso Procedimento: 06.04.54.001-9 - RILUZOL 50 MG (POR COMPRIMIDO) Descrio: Origem: 0601020014 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$13,99

Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$13,99 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 62 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G122

Forma de Organizao: 55 - Outros relaxantes musculares de ao perifrica Procedimento: 06.04.55.001-4 - TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 U INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601130014 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$419,48 Valor Ambulatorial Total: R$419,48 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 8 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO

CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G041, G240, G241, G242, G243, G244, G245, G248, G518, G800, G801, G802, G811, G821, G824, I690, I691, I692, I693, I694, I698, T905, T908

Procedimento: 06.04.55.002-2 - TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 U INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601130022 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$785,60 Valor Ambulatorial Total: R$785,60 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 5 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica G041, G240, G241, G242, G243, G244, G245, G248, G518, G800, CID: G801, G802, G811, G821, G824, I690, I691, I692, I693, I694, I698, T905, T908 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 56 - Penicilamina e agentes similares

Procedimento: 06.04.56.001-0 - PENICILAMINA 250 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601250010 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1,34 Valor Ambulatorial Total: R$1,34 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 186 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E830, M340, M341, M348 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 57 - Preparaes de calcitonina Procedimento: 06.04.57.001-5 - CALCITONINA 50 UI INJETAVEL (POR AMPOLA) Descrio: Origem: Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Ambos 31 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888

Procedimento: 06.04.57.002-3 - CALCITONINA 100 UI INJETAVEL (POR AMPOLA) Descrio: Origem: 0601350057 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888

Procedimento: 06.04.57.003-1 - CALCITONINA 200 UI SPRAY NASAL (POR FRASCO) Descrio: Origem: 0601350065 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 2 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, CID: M813, M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Forma de Organizao: 58 - Preparaes de enzimas Procedimento: 06.04.58.001-0 - PANCREATINA 10.000 UI (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601360028 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,68 Valor Ambulatorial Total: R$0,68

Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 3100 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E841, E848, K860, K861, K903

Procedimento: 06.04.58.002-9 - PANCREATINA 25000 UI (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601360060 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1,36 Valor Ambulatorial Total: R$1,36 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1240 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO

CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E841, E848, K860, K861, K903

Procedimento: 06.04.58.003-7 - PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601360079 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,64 Valor Ambulatorial Total: R$0,64 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 3100 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E841, E848, K860, K861, K903 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.58.004-5 - PANCRELIPASE 12.000 UI (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601360036 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1,67

Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

R$1,67 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 2583 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E841, E848, K860, K861, K903

Procedimento: 06.04.58.005-3 - PANCRELIPASE 18.000 UI (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601360044 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$2,02 Valor Ambulatorial Total: R$2,02 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1722 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO

Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E841, E848, K860, K861, K903

Procedimento: 06.04.58.006-1 - PANCRELIPASE 20.000 UI (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601360052 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$2,25 Valor Ambulatorial Total: R$2,25 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 1550 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E841, E848, K860, K861, K903 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Forma de Organizao: 59 - Retinides para tratamento da acne Procedimento: 06.04.59.001-6 - ISOTRETINOINA 10 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601140036 Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 620 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica L700, L701, L708

Procedimento: 06.04.59.002-4 - ISOTRETINOINA 20 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601140044 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 310 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO

Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica L700, L701, L708

Forma de Organizao: 60 - Retinides para tratamento da psorase Procedimento: 06.04.60.001-1 - ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601140010 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$1,95 Valor Ambulatorial Total: R$1,95 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 217 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: L400, L401, L404, L408, L440, Q800, Q801, Q802, Q803, Q808, Q828 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.60.002-0 - ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA) Descrio:

Origem: Modalidade: Complexidade: Tipo de Financiamento: Valor Ambulatorial SA: Valor Ambulatorial Total: Valor Hospitalar SH: Valor Hospitalar SP: Total Hospitalar: Incremento: Idade Min: Idade Max: Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

0601140028 01 - Ambulatorial AC - Alta Complexidade Assistncia Farmacutica R$4,66 R$4,66 R$0,00 R$0,00 R$0,00 0 Mes(es) 110 Ano(s) Ambos 93 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica L400, L401, L404, L408, L440, Q800, Q801, Q802, Q803, Q808, Q828

Forma de Organizao: 61 - Somatropina e agonistas da somatropina Procedimento: 06.04.61.001-7 - SOMATROPINA 4 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601320026 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$20,39 Valor Ambulatorial Total: R$20,39 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 93 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal)

Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E230, Q960, Q961, Q962, Q963, Q964, Q968

Procedimento: 06.04.61.002-5 - SOMATROPINA 12 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA) Descrio: Origem: 0601320018 Modalidade: 01 - Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$98,74 Valor Ambulatorial Total: R$98,74 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 31 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E230, Q960, Q961, Q962, Q963, Q964, Q968 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Forma de Organizao: 62 - Vitamina D e anlogos Procedimento: 06.04.62.001-2 - ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601350030 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 744 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: E200, E201, E208, E892, N180, N188, N250, N258 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.62.002-0 - ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601350049 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Qtde Mxima: Instr. Registro: Mdia Permanncia: Pontos: Admite longa permanncia: Admite permanncia maior: Cirurgias Eletivas: CNRAC: Inclui valor da anestesia: Permanncia por dia: CBO: Especialidade do Leito: Servio/Classificao: CID: CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

Ambos 186 06 - APAC (Proc. Principal) No NO NO NO NO NO NO 223405 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E200, E201, E208, E892, N180, N188, N250, N258

Procedimento: 06.04.62.003-9 - CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA) Descrio: Origem: 0601350073 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 372 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica E200, E201, E208, E550, E559, E643, E833, E892, M805, M815, M830, CID: M831, M832, M833, M838, N180, N188, N250, N258

CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao: Procedimento: 06.04.62.004-7 - CALCITRIOL 1,0 MCG INJETAVEL (POR AMPOLA) Descrio: Origem: 0601350081 Modalidade: 01 Ambulatorial Complexidade: AC - Alta Complexidade Tipo de Financiamento: Assistncia Farmacutica Valor Ambulatorial SA: R$0,00 Valor Ambulatorial Total: R$0,00 Valor Hospitalar SH: R$0,00 Valor Hospitalar SP: R$0,00 Total Hospitalar: R$0,00 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Mxima: 30 Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal) Mdia Permanncia: No Pontos: Admite longa permanncia: NO Admite permanncia maior: NO Cirurgias Eletivas: NO CNRAC: NO Inclui valor da anestesia: NO Permanncia por dia: NO CBO: 223405 Especialidade do Leito: 125 - Servio de Farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Servio/Classificao: Componente Especializado da Assistncia Farmacutica CID: N180, N188, N250, N258 CID Secundrio: Habilitao: Grupo de Habilitao:

ANEXO V

LAUDO PARA SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTOS DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA

INSTRUES DE PREENCHIMENTO

SOLICITAO DO MEDICAMENTO Os campos de 1 a 17 so de preenchimento exclusivo do mdico solicitante. Campo 1 Nmero do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES): preencher com o cdigo identificador do estabelecimento de sade ao qual o mdico solicitante est vinculado e que originou a solicitao de medicamento(s). Campo 2 Nome do estabelecimento de sade solicitante: preencher com o nome fantasia do estabelecimento de sade ao qual o mdico solicitante est vinculado e que originou a solicitao de medicamento(s). Campo 3 - Nome completo do Paciente: preencher com o nome completo do paciente sem abreviaturas. Campo 4 Nome da me do paciente: preencher com o nome completo da me do paciente. Campo 5 Peso: preencher com o peso atual do paciente, em quilogramas. Campo 6 Altura: preencher com a altura atual do paciente, em centmetros. Campo 7 - Medicamento: preencher com o(s) nome(s) do(s) medicamentos(s) solicitado(s), de acordo com o descrito na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade. Campo 8 Quantidade solicitada: preencher com a quantidade do(s) medicamento(s) solicitado(s) para cada ms de tratamento. Campo 9 CID-10: preencher com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID10) que corresponde doena/leso/agravo que motivou a solicitao do(s) medicamento(s). Campo 10 - Diagnstico: diagnstico da doena que motivou a solicitao do(s) medicamento(s), descrito com base na denominao da CID-10. Campo 11 Anamnese: histrico do paciente que vai desde os sintomas e sinais iniciais at o momento da observao clnica. Campo 12 Paciente realizou tratamento prvio ou est em tratamento da doena?: Assinalar se o paciente realiza ou j realizou tratamento para a doena descrita no campo nove. Caso esteve ou est em tratamento, dever relatar o(s) esquema(s) teraputico(s) utilizado(s). Campo 13 Atestado de capacidade: a solicitao do medicamento dever ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena daquele considerado incapaz de acordo com os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil: os menores de dezoito anos; aqueles que, por enfermidade

ou deficincia mental, no tiverem o necessrio discernimento para a prtica desses atos ou que no puderem exprimir sua vontade, mesmo que transitria; brios habituais, viciados em txicos, ou os que, por deficincia mental, tenham o discernimento reduzido; os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo; os prdigos. De acordo com a avaliao clnica pelo mdico, descrever se o paciente preenche os critrios, ou no, de incapacidade. Caso apresente, descrever o nome completo do responsvel pelo paciente. Campo 14 Nome do mdico solicitante: preencher com o nome do profissional que solicita o procedimento, que deve estar cadastrado no CNES do estabelecimento solicitante. Campo 15 Data da solicitao: preencher com a data da solicitao, registrando o dia ms e ano no formato dd/mm/aaaa. Campo 16 Nmero do documento do mdico solicitante: assinalar com um x no campo correspondente ao CPF ou CNS e preencher com o nmero do documento assinalado. Campo 17 - Assinatura e carimbo do mdico: assinatura e carimbo com nmero de registro no Conselho de Classe do mdico solicitante. Campo 18 Assinalar o responsvel pelo preenchimento dos campos 19, 20, 21, 22 e 23. No caso do responsvel pelo preenchimento ser outra pessoa alm do paciente, me do paciente, responsvel descrito no item 13 ou o mdico solicitante dever ser informado o nome completo da pessoa sem abreviaturas e seu nmero de cadastro de pessoa fsica (CPF). Campo 19 Preencher a raa/cor do paciente expressada pelo prprio usurio ou seu responsvel, conforme descrio da Portaria SAS/MS n 719 de 28 de dezembro de 2007. Caso seja assinalada a Raa/Cor Indgena, dever ser preenchida tambm sua etnia, conforme a Tabela de Etnias Indgenas Brasileiras descrita na Portaria SAS/MS n 508 de 28 de setembro de 2010. Campo 20 Telefone(s) de contato do Paciente: preencher com nmero(s) de telefone do paciente para possveis contatos. Campo 21 Nmero do documento do Paciente: assinalar com um x no campo correspondente ao CPF ou CNS e preencher com o nmero do documento assinalado. Campo 22 Correio eletrnico do Paciente: preencher com o correio eletrnico do paciente para possveis contatos. Campo 23 - Assinatura do responsvel pelo preenchimento: assinatura da pessoa responsvel pelo preenchimento campos 18, 19, 20, 21, 22 e 23.

AVALIAO TCNICA Campo 1 Nome do paciente: preencher com o nome completo do paciente sem abreviaturas. Campo 2 - Carto Nacional de Sade (CNS): preencher com o nmero do CNS do paciente. Campo 3 Cdigo(s)/ Medicamento(s): preencher com os medicamentos solicitados e seus respectivos cdigos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade, de preferncia, na mesma ordem da solicitao. Campo 4 CID-10: preencher com o CID-10 descrito pelo mdico solicitante.

Campo 5 Deferimento: o deferimento deve ocorrer quando a solicitao de algum medicamento preenche os critrios descritos no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da referida doena, publicado pelo Ministrio da Sade, na verso final, e os demais parmetros definidos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Assinalar o(s) nmeros(s) correspondentes ao(s) medicamento(s) deferido(s). Campo 6 Observao: descrever, se necessrio, observaes que o avaliador julgue pertinentes. Campo 7 Devoluo: a devoluo caracteriza-se pela ausncia de informao ou de documentos/exames ou preenchimento incorreto da solicitao do medicamento que impedem a plenitude da anlise. Deve-se assinalar qual o motivo da devoluo e o(s) nmero(s) correspondente(s) ao(s) medicamento(s) devolvido(s), considerando as seguintes definies: Preenchimento incompleto: assinalar quando h falta de preenchimento de algum campo considerado obrigatrio no campo de solicitao de medicamento(s); Preenchimento incorreto: assinalar quando em algum campo da solicitao de medicamento(s) foi descrita informao incorreta da descrita nesta Instruo; Ausncia de documentao: assinalar no caso de ausncia de alguma documentao exigida pelo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da doena em questo ou pelo Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; Ausncia de exame: assinalar no caso de ausncia de algum exame exigido pelo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da doena em questo; Outros: assinalar quando o motivo de devoluo no se enquadrar nos demais parmetros descritos acima Campo 8 Especificao: descrever, se necessrio, informaes complementares que auxiliem no esclarecimento do motivo da devoluo. Campo 9 Indeferimento: o indeferimento caracteriza-se pela negativa da solicitao do(s) medicamento(s), seja por no preencher os critrios estabelecidos pelo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da referida doena, publicado pelo Ministrio da Sade, na verso final, e/ou os demais parmetros definidos no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Deve-se assinalar qual o motivo da devoluo e o(s) nmero(s) correspondente(s) ao(s) medicamento(s) devolvido(s), quando necessrio, considerando as seguintes definies: No preenche critrios do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas: assinalar quando a solicitao de medicamento(s) no preenche os critrios estabelecidos no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas, devido a condio clnica/laboratorial do paciente ou por no possuir indicao do(s) referido(s) medicamento(s), no momento da solicitao; Medicamento no padronizado: assinalar quando h solicitao de medicamento(s) no padronizado no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; CID-10 no padronizado: assinalar no caso que o CID-10 Primrio, descrito pelo mdico solicitante, no est padronizado no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; Outros: assinalar quando o motivo de indeferimento no se enquadrar nos demais parmetros descritos acima. Campo 10 Especificao: descrever, se necessrio, informaes complementares que auxiliem a esclarecer o motivo do indeferimento. Campo 11 Nome do avaliador: preencher com o nome completo do avaliador. Campo 12 Data da avaliao: preencher com a data da avaliao no formato dd/mm/aaaa. Campo 13 Nmero do Documento do avaliador: assinalar com um x no campo correspondente ao CPF ou CNS e preencher com o nmero do documento assinalado. Campo 14 - Assinatura e Carimbo do avaliador: assinatura e carimbo do avaliador.

AUTORIZAO Campo 1 Autorizao: assinalar se a solicitao de um ou mais medicamentos, previamente deferidos pelo avaliador, poder ser autorizada. Assinalar o(s) nmeros(s) correspondentes ao(s) medicamento(s) autorizado(s). Campo 2 Especificao: descrever, se necessrio, informaes complementares que auxiliem a esclarecer o motivo da no autorizao ou demais parmetros que justificam alguma alterao. Campo 3 Nmero da Autorizao de Procedimento de Alto Custo (APAC): Descrever o nmero de APAC (Autorizaes de Procedimento de Alta Complexidade/Custo no Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS) gerado. Campo 4 Vigncia: Descrever o perodo de vigncia da APAC. Campo 5 Nome do autorizador: preencher com o nome do autorizador. Campo 6 Data da autorizao: preencher com a data da autorizao, registrando o dia, ms e ano no formato dd/mm/aaaa. Campo 7 Nmero do Documento do autorizador: assinalar com um x no campo correspondente ao CPF ou CNS e preencher com o nmero do documento assinalado. Campo 8 - Assinatura e carimbo do autorizador: assinatura e carimbo do autorizador

ANEXO VI