Amputação

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n.
01 2005 ISSN 1675-8265
JEAN CARLOS DEBASTIANI
AVALIAO DO EQUILBRIO E FUNCIONALIDADE EM INDIVDUOS COM AMPUTAO DE MEMBRO INFERIOR PROTETIZADOS E REABILITADOS
CASCAVEL 2005
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265
Trabalho de Concluso do Curso de Fisioterapia do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade Estadual do Oeste do Paran Campus de Cascavel. Orientadora.: Prof. Carmen Lcia Rondon Soares.
CASCAVEL 2005
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 TERMO DE APROVAO
Trabalho de Concluso de Curso apresentado Banca Avaliadora como requisito parcial para obteno do ttulo de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paran.
.......................................................................................... Orientadora Prof. Carmen Lcia Rondon Soares Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
........................................................................................... Co-orientador Prof. Carlos Eduardo Albuquerque Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
.......................................................................................... Prof. Mrcia Rosangela Buzanello Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE
Cascavel, 22 de novembro de 2005
DEDICATRIA
Ao meu amor Eloeth, a minha famlia e a minha querida afilhada Lusa.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pois sem este nada possvel. Ao amor da minha vida, Eloeth Kaliska Piva, pelo amor, confiana e dedicao constantes, pois sem seu apoio este sonho jamais se realizaria. A minha querida me Loreli Camargo Debastiani, pela preocupao e dedicao sem limites, em todos os aspectos da minha vida, muito obrigado. Ao meu pai Valdemiro Debastiani, agradeo pelo apoio, dedicao e pelo exemplo de amor, honestidade e dignidade inigualveis, os quais levo como espelho por toda a minha vida. Ao meu irmo Allan Rodrigo Debastiani, pelo companheirismo, compreenso, e conselhos nas horas difceis, muito obrigado. A amiga e orientadora Carmen Lcia Rondon Soares, obrigado por todo o auxlio, dedicao e conhecimento compartilhado. Ao amigo e professor Carlos Eduardo Albuquerque, obrigado pela ajuda na formulao do trabalho e por mostrar uma outra forma de ver a vida e a nossa profisso. Agradeo tambm a prof. Mrcia Buzanello, por aceitar participar da banca examinadora. Agradeo aos amigos queridos Carine Morgenstern (Carinets), Claudia Valria Ferro (Claudinha), Joo Flvio Guimares (Sr. Kiwi), Juliana Marques (Rabugento), Mirian Ricci (Mirrrrrrr) e Ronny Carlos Onetta (Volverine), agradeo pela amizade, discusses e carinho, que s nos fazem aprender e crescer mais na vida, como pessoa e profissional. Agradeo a todos os pacientes que participaram do projeto, pois foram de fundamental importncia para concretizao deste trabalho.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Por fim, agradeo a todos os professores e funcionrios, os colaboradores da limpeza, secretrias, o Telmo da manuteno, e a todos que de alguma forma, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao deste trabalho.
So fteis e cheias de erros as cincias que no nasceram da experimentao, me de todo conhecimento.

Leonardo da Vinci
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 SUMRIO
RESUMO...................................................................................................................................x ABSTRACT..............................................................................................................................xi LISTA DE FIGURAS.............................................................................................................xii LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS..........................................................................xiii LISTA DE TABELAS............................................................................................................xv LISTA DE GRFICOS.........................................................................................................xvi 1 INTRODUO..................................................................................................................17 1.1 Formulao do Problema...................................................................................17 1.2 Justificativa..........................................................................................................19 1.3 Objetivos...............................................................................................................22 1.3.1 Gerais......................................................................................................22 1.3.2 Especficos..............................................................................................22 2 AMPUTAO E PROTETIZAO DE MEMBROS INFERIORES.......................23 2.1 Definio...............................................................................................................23 2.2 Histria das Amputaes e das Prteses...........................................................23 2.2.1 Histrico.................................................................................................23 2.2.2 Amputaes da Pr-Histria e poca Medieval.....................................25 2.2.3 Desenvolvimento Tcnico e Cientfico Ps Guerra...............................27 2.2.4 Cronologia das Inovaes Cirrgicas e Protticas.................................30 2.3 Etiologia das Amputaes...................................................................................30 2.4 Nveis de Amputao para Membros Inferiores..............................................36 2.4.1 Desarticulao Interfalangiana...............................................................37 2.4.2 Desarticulao Metatarsofalangiana.......................................................37 2.4.3 Amputao Transmetatarsiana...............................................................38 2.4.4 Amputao de Lisfranc...........................................................................38 2.4.5 Desarticulao Navicuneiforme e Transcubide....................................39 2.4.6 Amputao de Chopart...........................................................................40 2.4.7 Amputao de Syme...............................................................................40 2.4.8 Amputao de Pirogoff...........................................................................41 2.4.9 Amputao de Boyd...............................................................................42 2.4.10 Amputao Transtibial.........................................................................42 2.4.11 Desarticulao de Joelho......................................................................46 2.4.12 Amputao Transfemoral.....................................................................46 2.4.13 Desarticulao do Quadril....................................................................48 2.4.14 Desarticulao Sacroilaca....................................................................49 2.5 Prteses para Membros Inferiores....................................................................50 2.5.1 Tipos de Prteses...................................................................................50 2.5.1.1 Prteses Exoesquelticas.........................................................50 2.5.1.2 Prteses Endoesquelticas.......................................................51 2.5.2 Componentes Protticos.........................................................................52 2.5.2.1 Encaixes ..................................................................................52 2.5.2.2 Joelhos.....................................................................................53 2.5.2.3 Trava Manual...........................................................................54
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 2.5.2.4 Joelho Livre.............................................................................54 2.5.2.5 Frico.....................................................................................55 2.5.2.6 Autofreio.................................................................................55 2.5.2.7 Policntricos............................................................................56 2.5.3 Joelhos Pneumticos e Hidrulicos........................................................57 2.5.3.1 Sistema Pneumtico.................................................................57 2.5.3.2 Sistema Hidrulico...................................................................57 2.5.3.2.1 Joelhos computadorizados........................................58 2.5.4 Ps Mecnicos........................................................................................59 2.5.4.1 Ps No Articulados................................................................59 2.5.4.2 Ps Articulados........................................................................60 2.5.4.3 Ps Multiaxiais........................................................................61 2.5.4.4 Ps de Resposta Dinmica.......................................................61 2.5.5 Prteses para Amputaes Parciais de P e de Tornozelo....................63 2.5.6 Prteses para Amputaes Transtibiais.................................................64 2.5.6.1 Regies para Descarga de Peso...............................................64 2.5.6.2 Regies de Alvio....................................................................65 2.5.6.3 Tipos de Encaixes....................................................................65 2.5.7 Prteses Para Amputaes Transfemorais..............................................66 2.5.7.1 Encaixes...................................................................................67 2.5.7.1.1 Encaixe Quadrilateral................................................68 2.5.7.1.2 Encaixe CAT-CAM..................................................68 2.5.8 Prteses para Desarticulao de Quadril e Sacro-Ilaca.........................69 2.6 Marcha e Determinantes.....................................................................................69 2.6.1 Fase de Apoio.........................................................................................72 2.6.2 Fase de Balano......................................................................................73 2.6.3 Varivel Tempo e Distncia...................................................................73 2.7 A Marcha no Amputado de Membro Inferior..................................................74 2.7.1 Anlise da Marcha nos Amputados Transtibiais....................................77 2.7.2 Anlise da Marcha nos Amputados Transfemorais................................77 2.8 Complicaes.......................................................................................................78 2.8.1 Distrbios circulatrios..........................................................................79 2.8.2 Aspectos Psicolgicos............................................................................80 2.8.3 Dor Fantasma..........................................................................................83 2.8.4 Neuroma.................................................................................................87 2.9 Reabilitao dos Pacientes Amputados de Membros Inferiores.....................87 2.9.1 Reabilitao Preventiva..........................................................................88 2.9.2 Reabilitao Pr-Amputao..................................................................88 2.9.3 Reabilitao Ps-Amputao..................................................................89 2.9.4 Reabilitao Pr-Protetizao.................................................................90 2.9.4.1 Tratamento Global...................................................................91 2.9.4.2 Controle Postural.....................................................................92 2.9.5 Membro Inferior No Amputado............................................................93 2.9.6 Reabilitao Ps-Protetizao................................................................93 2.9.7 Equilbrio e Transferncias de Peso.......................................................95 2.9.8 Marcha e Dissociao de Cinturas.........................................................96 2.9.8.1 Marcha em Escadas, Rampas e Terrenos Acidentados...........97 2.9.9 Atividades Esportivas e Recreativas......................................................98 3 EQUILBRIO...................................................................................................................100
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 3.1 Sistema Proprioceptivo.....................................................................................100 3.2 Sistema Vestibular.............................................................................................103 3.3 Sistema Visual....................................................................................................105 4 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS..................................................................109 4.1 Critrios de Incluso.........................................................................................109 4.2 Critrio de Excluso..........................................................................................109 4.3 Materiais e Mtodos..........................................................................................110 5 RESULTADOS.................................................................................................................115 5.1 Caracterizao da Populao...........................................................................115 5.2 Resultados do Time Up And Go....................................................................116 5.3 Resultados do Questionrio de Funcionalidade Subjetivo............................118 5.4 Resultados da Posturografia............................................................................121 6 DISCUSSO........125 6.1 Time Up and Go....125 6.2 Questionrio Subjetivo de Funcionalidade.....................................................127 6.3 Posturografia.....................................................................................................131 6.4 Discusso comparativa dos dados....................................................................134 7 CONSIDERAES FINAIS..........................................................................................136 REFERENCIAL BIBLIOGRFICO.................................................................................137 SUMRIO DE ANEXOS E APNDICES........................................................................143
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 RESUMO
Apesar de todos os avanos nas reas biomdicas, a amputao continua sendo utilizada como opo teraputica em situaes traumticas e de doenas. Insucessos e limitaes de transplantes e reimplantes tornam a utilizao de prteses uma forma adequada de se proporcionar ao paciente capacidade de ser independente, readquirindo sua autoestima. Durante o processo de reabilitao, alm da marcha em ambientes externos, devero ser ministrados os ensinamentos necessrios a mudanas de decbito, bem como atividades laborais e da vida diria com o uso da prtese, conferindo ao paciente a autonomia para seu desempenho funcional. Assim, espera-se que a reabilitao do amputado consista, no somente na adaptao de uma prtese, mas, fundamentalmente, na recuperao funcional, readaptao profissional e na reintegrao social do indivduo. Objetivo: este trabalho tem por objetivo verificar a existncia de dficit de equilbrio e de funcionalidade em indivduos do sexo masculino, com amputaes de membros inferiores por etiologia traumtica, que sejam protetizados e reabilitados ou que estejam em fase final de tratamento fisioteraputico, possibilitando apontar dificuldades desses pacientes em relao as suas atividades de vida diria, favorecendo uma reabilitao mais especfica e eficaz para estes indivduos. Metodologia: neste Estudo foram avaliados 6 indivduos com idades entre 30 e 56 anos, atravs da Posturografia dinmica, realizada em seis condies associadas, variando entre olhos abertos e fechados, plataforma mvel e estvel, e cabine mvel e estvel. Para verificao da funcionalidade da prtese na realizao de tarefas, foi realizado o teste Time up And Go, e um questionrio subjetivo da eficcia na realizao das atividades de vida diria. Resultados e Discusso: a anlise dos dados revelou um pequeno dficit proprioceptivo, que compensado pelos sistemas visual e vestibular, e de acordo com o questionrio subjetivo de funcionalidade e o teste do time up and go, estes indivduos sugerem um alto grau de funcionalidade e independncia. Concluso: estes indivduos em especfico apresentam um equilbrio adequado e um alto grau de funcionalidade e independncia na realizao das suas atividades de vida dirias. Palavras Chave.: Amputao, Equilbrio, Reabilitao.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 ABSTRACT
Although all the advances in the biomedical areas, the amputation continue being used as therapeutically option in traumatic situations and of illnesses. Failures and limitations of transplants and reimplantation become the use of prosthesis an adequate form of if to provide to the patient to the capacity of being independent, to acquiring its auto-they esteem. During the whitewashing process, beyond the march in external environments, the decubitus changes will have to be given to the necessary teachings, as well as labor activities and of the daily life with the use of prosthesis, conferring to the patient the autonomy for its functional performance. Thus, one not only expects that the whitewashing of the amputated one consists, in the adaptation of one prosthesis, but, basically, in the functional recovery, professional readjustment and in the social reintegration of the individual. Objective: this work has for objective to verify the existence of deficit of balance and functionality in individuals of the masculine sex, with amputations of inferior members for traumatic etiology, that are prothesised and rehabilitated or that they are in final phase of whitewashing treatment, making possible to point difficulties of these patients in relation its activities of daily life, favoring a more specific and efficient whitewashing with respect to these individuals. Method: In this Study 6 individuals with ages between 30 and 56 years had been evaluated, through the dynamic Posturografy, carried through in six conditions associates, varying between open and closed eyes, mobile and steady platform, and mobile and steady cabin. For verification of the functionality of prosthesis in the accomplishment of tasks, Teams was carried through the test "up And Go", and a subjective questionnaire of the effectiveness in the accomplishment of the activities of daily life. Results and Discussion: The analysis of the data disclosed a small deficit proprioception, that is compensated by the systems visual and vestibular contest, and for accord with questioner subjective of functionality and the test of time up and go revel high nvel of functionality. Conclusions: where these individuals presents an adequate balance and one high degree of functionality and independence in the accomplishment of its daily activities of life. Key Words.: Amputation, Balance, Rehabilitation.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE FIGURAS
Figura 01 Pintura de um amputado de membro inferior localizado no museu do Louvre.......................................................................................................................................25 Figura 02 Ilustrao de uma amputao transtibial medial..................................................43 Figura 03 Ilustrao de uma amputao transfemoral......................................................... 48 Figura 04 P de alta performace...........................................................................................62 Figura 05 P com sistema de acmulo de energia................................................................63 Figura 06 Desenho esquemtico de uma prtese para amputao transtibial.......................64 Figura 07 Desenho esquemtico de duas prteses para amputao transfemoral, com mesmo tipo de encaixe, sendo uma com joelho convencional e outra com joelho CLEG...........................................................................................................................................69 Figura 08 Esquematizao das fases realizadas durante a marcha.......................................71 Figura 09 Esquematizao dos movimentos dos ps realizados durante as fases da marcha.......................................................................................................................................74 Figura 10 Ilustrao dos componentes do sistema vestibular.............................................105 Figura 11 Ilustrao do aparelho utilizado na realizao da posturografia..........................113
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
a. C. antes de Cristo AOM Anlise Observacional da Marcha CAD-CAM Computer Aided Design Computer Aides Manufacture CAT-CAM Contoured Adducted Trochanteric Controlled Alignment Methord C-LEG Computer Leg cm Centmetros COM AUX Com Auxlio d. C. depois de Cristo EUA Estados Unidos da Amrica g gramas ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps ISPO International Society for Prothetics and Arthotics KBM Kondylen Betting Munster min minutos ml mililitros mmhg milmetros de mercrio N - nmero OMS Organizao Mundial da Sade PPNET tumor neuroectodrmico primitivo perifrico PTB Patellar Tendon Bearing PTS Prothese Tibiale Supracondylienne Rev. - Revista S Sistema SACH Solid Ankle Cushion Hell
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 SAFE Stationary Ankles Flexible Endoskeleton SNC Sistema Nervoso Central SNP Sistema Nervoso Perifrico SOM - Somatosensorial TF Transfemoral TT Transtibial TUG Time Up and Go V - volume VES Vestibular VIS Visual Xe Xennio C Graus Celsius % - Percentual
LISTA DE TABELAS
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Tabela 01 Caracterizao da populao de amputados avaliados.......................................116
Tabela 02 Tabela completa de resultados do teste Time up and go....................................117
Tabela 03 Respostas do questionrio subjetivo de funcionalidade.....................................120
Tabela 04 Mdia percentual dos valores obtidos pelos indivduos na realizao da Posturografia, referentes a capacidade de utilizao dos sistemas de manuteno do equilbrio.................................................................................................................................122
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE GRFICOS
Grfico 01 Grfico ilustrativo de comparao de mdias gerais individuais dos indivduos avaliados no Time up and go....................................................................................................18
Grfico 02 Comparao do nmero de respostas dadas pelos indivduos por questo................................................................................................... ................................121
Grfico 03 Mdia percentual dos resultados da posturografia............................................123
Grfico 04 Grfico comparativo entre a mdia geral de cada sistema e sua respectiva referncia.................................................................................................................................124
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 1 INTRODUO
1.1 Formulao do Problema
Amputao uma palavra derivada do latim tendo o significado de ambi = ao redor de/em torno de e putatio= podar/retirar, sendo definido como a retirada, geralmente cirrgica, total ou parcial de um membro do corpo, porm, para os pacientes que no possuem um conhecimento mais aprofundado sobre o assunto, entendem o termo amputao relacionado a terror, derrota e mutilao, trazendo de forma implcita uma analogia com incapacidade e dependncia (CARVALHO, 2003). Torna-se perceptvel nesses pacientes alteraes psicolgicas de grande amplitude e impacto sobre o estado emocional destes, que na sua maioria esto deprimidos e sem vontade de viver, em grande parte, relacionam a perda do membro como motivo de incapacidade de realizar qualquer atividade laboral, at mesmo suas atividades de vida diria dentro do lar, imaginando a necessidade de auxlio de terceiros para soluo de problemas corriqueiros ou at mesmo quanto higiene pessoal, levando a um agravamento progressivo do quadro de depresso, onde o paciente no tem qualquer perspectiva futura, incapacitando o indivduo para o resto da vida. Na realidade, a amputao deve ser concebida pelo paciente como o incio de uma nova fase, sem qualquer patologia ou deformidade sria, as quais poderiam possivelmente, se ainda presentes, incapacitar tais indivduos. muito importante dar ao paciente a noo de que as amputaes, muitas vezes, propiciam uma qualidade de vida melhor, sem dor e sofrimento antes presentes. Com as guerras, o elevado nmero de acidentes automobilsticos e o maior
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 acometimento de indivduos por doenas sistmicas crnicas, entre outros, e com a evoluo das drogas e tratamentos cirrgicos mais eficazes, a populao de amputados aumentou consideravelmente, resultando em uma reformulao dos conceitos sobe amputao, onde experientes cirurgies ortopdicos e vasculares dedicam-se s amputaes para eliminar tecidos moles e sseos irremediavelmente lesados e, em um segundo momento, reconstruir as partes sseas, musculares e cutneas, de modo a propiciar ao coto capacidade adequada de sustentao e mobilidade (CARVALHO, 2003). A duplicao dos movimentos dos membros inferiores por uma prtese relativamente mais fcil do que ao membro superior (BOCOLINI, 2000). Sendo que as prteses so dispositivos destinados a complementar a ausncia de um membro (superior ou inferior) ou parte dele. A complementao visa substituir funo, composio e sustentao corporal, sempre que possvel primando pela esttica (LIANZA, 1995). A funo das prteses de membros inferiores obtida satisfatoriamente, tendo na complementao e sustentao do peso corporal, quanto na marcha, dependendo do nvel de amputao, dos componentes utilizados e do alinhamento da prtese durante a confeco e treino, podendo a marcha ser completamente normal (LIANZA,1995). Porm, possvel detectar algumas alteraes nesses pacientes, sendo que uma dessas alteraes a alterao do equilbrio corporal, pois a ausncia de um dos membros inferiores, ocasiona a estes indivduos, um aumento considervel no risco de quedas. O equilbrio a capacidade que o ser humano tem de se manter ereto ou executar movimentos de acelerao e rotao do corpo sem oscilaes ou queda. O equilbrio corporal necessrio para que o homem exera suas atividades de vida dirias (AVDs). O Sistema Nervoso Central (SNC) recebe informaes e controla o equilbrio atravs do sistema visual, do sistema vestibular, e do sistema somatosensorial ou propriocepo. Qualquer falha ou alterao de uma destas vias de informao pode prejudicar o recebimento da mensagem, alterando a resposta do SNC e causando desconforto ao indivduo. Estas alteraes
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 geralmente ocasionam piora na qualidade de vida, comprometendo suas atividades profissionais, domsticas e sociais, trazendo prejuzos fsicos, psicolgicos e financeiros (ROSSI, 2003). No caso do indivduo amputado, ele ir perder a propriocepo, ou seja, a aferncia dada ao SNC pelos diversos tipos de receptores sensoriais presentes em diferentes estruturas, que auxiliam a descrever a conscincia da postura, de movimento, e das mudanas no equilbrio (COHEN, 2001), assim como o conhecimento da posio, do peso e da resistncia dos objetos em relao ao corpo, sendo assim o amputado ter somente as informaes proprioceptivas ao nvel da regio do coto, que sero enviadas ao SNC. Por isso a verificao dessas alteraes deve ser realizada, para que, se necessrio, o tratamento seja direcionado a um melhor controle corporal, visando melhora do equilbrio, para que dessa forma possibilite ao paciente uma melhor qualidade em suas AVDs, sem perdas ou prejuzos, e at mesmo propiciar o retorno a atividade laboral do indivduo, devolvendo a auto-estima e confiana ao paciente, se reincerindo ao convvio social e ao mercado de trabalho.
1.2 Justificativa
O perfil das amputaes mudou muito nos ltimos tempos, devendo-se isso ao advento de novos medicamentos, quimioterapia e radioterapia, utilizao de fixadores externos e de cmaras hiperbricas e s tcnicas cirrgicas de revestimento cutneo entre outros. As amputaes de membros superiores raramente so causadas por patologias vasculares, as quais, por outro lado , so responsveis pelo maior nmero de amputaes de membro inferior. As causas mais freqentes de amputao de membros superiores so traumticas e
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 tumorais. Em amputaes de membros inferiores as etiologias mais relacionadas so a processos vasculares, traumticos, tumorais , infecciosos e congnitos (CARVALHO, 2003). O membro residual da amputao denominado coto. O coto de amputao, agora considerado como um novo membro, responsvel pelo controle da prtese durante o ortostatismo e a deambulao. Para que isso seja possvel, ele deve apresentar algumas caractersticas, tais como, nvel adequado, coto estvel, bom estado da pele, ausncia de neuromas e espculas sseas, presena de um bom coxim com mioplastia e miodese, boa circulao arterial e venosa, boa cicatrizao e ausncia de edema importante. Para que estes pacientes que sofreram amputao de membros inferiores readquiram uma marcha normal, com movimentos rtmicos, alternados e com o mnimo de esforo possvel, a reabilitao deve ser realizada o mais precocemente possvel. Durante a deambulao, ocorrem alteraes de velocidade a cada passo e deslocamentos do centro de massa corpreo nos planos frontal e sagital (BUKOWSKI, 2002). A marcha s obtida pelos deslocamentos angulares dos vrios segmentos do corpo em torno dos eixos localizados prximos s articulaes. Na marcha normal, os msculos contraem e relaxam de modo preciso e orquestrado, j para os amputados de membros inferiores, essa relao ntima quebrada e alteraes so notadas, desse modo esperado que a marcha resultante seja diferente, produzindo assimetria e maior oscilao do centro de gravidade, acarretando maior gasto energtico e aumentando o risco de quedas. A biomecnica dos membros inferiores, suas articulaes, movimentos e funo so mais fceis de serem refeitos e supridos por prteses, mesmo em grandes prteses com as usadas na desarticulao do quadril e hemipelvectomia, sendo mais simples duplicao dos movimentos e aproximao da biomecnica normal da marcha (BOCOLINI, 2000), visando levar ao amputado protetizado, uma marcha mais segura, eficiente, simtrica e indolor, aproximando o mximo possvel do normal.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Assim, um dos fatores negativos para o amputado protetizado o agravamento do risco de quedas durante a realizao das suas atividades de vida diria, pois o equilbrio nestes indivduos esta alterado uma vez que este composto pelo sistema visual, sistema vestibular e propriocepo, onde esta ltima aferncia perdida devido amputao, obrigando o amputado a adaptar-se a prtese direcionando as informaes proprioceptivas ao sistema nervoso central, somente at o nvel do coto, elevando assim o risco de queda para estes pacientes, alm da possibilidade de associao de patologias, o que dificulta o reconhecimento das causas principais dos problemas, levando a maiores dificuldades durante a reabilitao do paciente. A atuao de uma equipe multidisciplinar junto desses pacientes efetivando uma reabilitao eficaz, pode diminuir essas alteraes, atravs do treino da marcha entre outros exerccios especficos, acarretando uma diminuio significativa no risco de queda destes pacientes, porm pode-se passar despercebidas alteraes desta origem, pois so
compensadas por outros meios, mas o diagnstico deste dficit de equilbrio e suas associaes deve ser realizado e se necessrio intensificar e direcionar o tratamento neste sentido, oferecendo aos pacientes a plena reabilitao, possibilitando uma vida independente e normal ao paciente amputado.
1.3 Objetivos
1.3.1 Gerais:
Verificar a existncia de alteraes de equilbrio em pacientes com amputao de membros inferiores unilateral, que j tenham sido protetizados e que j foram reabilitados ou que estejam em fase final de tratamento fisioteraputico.
1.3.2 Especficos:
Favorecer a reabilitao completa dos pacientes atendidos; Avaliar as condies fsicas e de funcionalidade da prtese em relao as atividades de vida diria realizadas por esses indivduos, atravs do teste Time up and Go e por questionrio subjetivo de funcionalidade.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 2 AMPUTAO E PROTETIZAO DE MEMBROS INFERIORES
2.1 Definio
Amputao uma palavra derivada do latim tendo o significado de ambi = ao redor de/em torno de e putatio= podar/retirar, sendo definido como a retirada, geralmente cirrgica, total ou parcial de um membro do corpo (CARVALHO, 2003).
2.2 Histria das Amputaes e das Prteses
2.2.1 Histrico
As amputaes de membros so to antigas quanto prpria humanidade. A evidncia mais antiga de amputao, encontrada no Instituto Smithsonian, um crnio humano de 45mil anos, com os dentes desgastados e alinhados, que indica a presena de membros superiores amputados. Outras evidncias so as pinturas encontradas em cavernas da Espanha e Frana, com aproximadamente 36 mil anos, que mostram mutilaes de membros. Outras pinturas tambm foram descobertas no mesmo perodo no Novo Mxico, mostrando impresses de prticas de automutilao para acalmar os deuses durante cerimnias religiosas. Porm, a mais antiga referncia escrita sobre amputaes encontrada o Rig Veda, um antigo poema sagrado indiano, reconhecido como a primeira referncia escrita sobre prteses. O
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 poema escrito entre 3500 e 1800 a.C. (antes de Cristo) conta histria de uma guerreira, a rainha Vishpla, que com um membro inferior amputado por um ferimento de guerra, confeccionou uma prtese em ferro e retornou batalha (CARVALHO, 2003). O relato mais antigo data de 2300 a.C., quando arquelogos russos descobriram um esqueleto de uma mulher com um p artificial, onde a prtese era constituda por um p-decabra adaptado ao coto, por um encaixe feito com a prpria pele dessecada do animal. Esse relato foi noticiado e publicado em janeiro de 1971 em um artigo da agncia France Prese, sendo este provavelmente, uma das primeiras prteses de que se tem notcia (CARVALHO, 2003). Tambm existem dados em relao mos artificiais que foram encontradas em mmias egpcias datando de aproximadamente 2000 a.C., (LIANZA, 1995). Em cerca do ano de 484 a.C., foi descrita uma prtese por Herdoto, ao registrar as proezas de Hegistratos o qual, quando preso e condenado morte no ano de 484 a.C., conseguiu escapar cortando o prprio p preso a correntes, e aps cicatrizar a ferida, ele confeccionou um p de madeira e retornou a servir o exrcito persa (BOCOLINI, 2000). Um escritor do sculo V a.C. chamado Aristfanes escreveu uma pea teatral chamada As Aves na qual um personagem utilizava prtese em seu membro amputado. Uma prtese romana da Guerra de Samite, datada de 300 a.C., encontrada em Capau, Itlia no ano de 1.858, foi restaurada conforme caractersticas da poca, em madeira, bronze e couro, porm, foi novamente destruda por uma bomba em Londres durante a Segunda Grande Guerra. No museu do Louvre, em Paris, encontram-se alguns vasos dos sculos IV a.C. e II a.C. que mostram a presena de prteses, e vrias outras esculturas e desenhos em mosico e cermica fazem-nos perceber como as amputaes e as prteses so antigas (CARVALHO, 2003).
Figura 01 Pintura de um amputado de membro inferior localizada no museu do Louvre Fonte: CARVALHO, 2003.
2.2.2 Amputaes da Pr-Histria e poca Medieval
Antigamente as amputaes eram causadas por diversos motivos, como deformidades congnitas, que eram bastante comuns, especialmente nos pases rabes, onde casamentos entre primos de primeiro grau eram incentivados. E amputaes traumticas ocorriam durante as batalhas, nos momentos de captura dos inimigos ou de punio judicial. Alm destes fatores, as amputaes desta poca tambm eram causadas por doenas como gangrena, tuberculose e lepra (CARVALHO, 2003). Realizavam-se as cirurgias com ou sem anestesias, analgsicos e instrumentos prprios. Nas punies judiciais, utilizava-se a tcnica da guilhotina com machado e sem anestesia, e para os curativos cirrgicos, usavam-se extratos de plantas como pio, cnhamo,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 ciruta e lcool (BOCOLINI, 2000). Fumo, mel e vinagre eram os anti-spticos e a cauterizao era feita com leo quente, e utilizavam fibras de algodo e os fios de cabelo humano para o enfaixamento e ligaduras. Ainda, materiais de bronze, machados de pedra e ossos de animais serviam de instrumentos cirrgicos (CARVALHO, 2003). A mais antiga descrio tcnica de amputao de Hipcrates (460377 a.C.), considerado o pai da medicina cientfica. Realizavam-se amputaes ao nvel das articulaes com guilhotinas, sempre em tecidos necrticos sem sensibilidade. Para Hipcrates, a gangrena era a nica indicao para amputaes. Quando necessria, a cauterizao era feita com leo ou ferro quente. A segunda mais antiga descrio de Celsus (25 a.C. 50 d.C.), tambm conhecido pela formulao dos sinais inflamatrios como dor, calor, rubor e tumefao. Celsus realizou amputaes em planos mais proximais, com seces sseas e de tecidos vivos, utilizando ligadura dos vasos por amarria. Para ele, somente em casos de gangrena a amputao era indicada (CARVALHO, 2003). Durante os Anos Negros, perodo conhecido como Era das Trevas, entre os sculos V e XV, a evoluo cientfica foi nfima, onde o sistema feudal dividiu todas as regies Europias em pequenos reinados feudais, isolando-os da poltica e da cincia. Muitas tcnicas cirrgicas desenvolvidas por gregos e romanos caram em desuso nessa poca, em decorrncia da pouca divulgao e aplicao destas tcnicas, por isso, os mtodos primitivos de amputao voltaram a ser utilizadas nesses anos (BOCOLINI, 2000). As amputaes eram realizadas com guilhotinas enquanto a anestesia era provocada por ingesto de bebidas alcolicas. Tentava-se na poca cauterizar a regio amputada com leo ou ferro quente, entretanto, muitas vezes no havia solues para estancar tais hemorragias e devido a isso, o prognstico desses pacientes era proporcionalmente pior quanto mais proximal fosse o nvel da amputao, levando morte por choque ou por processos infecciosos (CARVALHO, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 A maior contribuio em relao as amputaes e protetizaes desta poca foi Ambrise Par (1510-1590), um cirurgio do exercito francs, que reintroduziu o uso das ligaduras, proposto inicialmente por Celsus e Hipcrates, e Wihelm Fabry, um dos primeiros cirurgies da Alemanha, descreveu amputaes com nvel acima do tecido necrtico e o uso de torniquete em 1593 (CARVALHO, 2003). Com a descoberta da anestesia por Merton em 1846 e da anti-sepsia por Lister em 1867, as amputaes passaram a ser realizadas com mais cuidado, o que conseqentemente favoreceu as aplicaes protticas subseqentes. Antes disto, as desarticulaes eram preferidas por serem mais rpidas, menos traumticas e dolorosas quando comparadas com as amputaes realizadas com seces sseas (CARVALHO, 2003). Na poca medieval, os componentes metlicos utilizados para a construo de armaduras comearam a ser utilizados nas confeces de prteses o que as tornava extremamente pesadas, datando deste perodo as primeiras articulaes exoesquelticas de joelho, alm do desenvolvimento de outros sistemas mecnicos para as prteses de membros superiores e inferiores, onde vrios inventores e artistas criaram sistemas de prteses com os recursos da poca (BOCOLINI, 2000). Ambrise Par e Leonardo da Vinci constituem dois marcos na construo e desenho de prteses. Os mecanismos de movimentao de dedos, sistema de travas de joelho,
articulaes do p e outros artifcios at hoje so capazes de nos deixar estupefatos com a capacidade inventiva destes artistas (BOCOLINI, 2000).
2.2.3 Desenvolvimento Tcnico e Cientfico Ps-Guerra O desenvolvimento tcnico-cientfico das prteses teve incio aps a primeira Guerra Mundial, quando a comunidade mdica deparou-se em curto espao de tempo com um grande
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 nmero de pessoas portadoras de amputaes de membros, conseqentes aos danos blicos causados (LIANZA, 1995). No somente as guerras tiveram grande influncia pela necessidade de atender aos pacientes mutilados, como tambm, apesar do malefcio que causaram, obrigaram a humanidade a desenvolver tcnicas cirrgicas mais avanadas e cuidadosas permitindo que os cotos de amputao fossem mais bem elaborados, com uma conseqentemente maior facilidade para a aplicao das prteses (BOCOLINI, 2000). Estima-se que na 1 Guerra mundial, os ingleses tivessem cerca de quarenta mil amputados e na Europa toda cerca de trezentos mil amputados. Foi durante a 2 Guerra Mundial que se organizaram programas de pesquisas pra membros artificiais, por exemplo os EUA, onde mais de dezessete mil homens necessitaram de prteses. Observando este fato, foram encarregados institutos cientficos, tais como universidades americanas, de formar uma comisso de estudos em componentes de prteses, conselhos de pesquisas nacionais e grupos de reunio para estudo. Como resultado de todos estes esforos nasceram membros artificiais absolutamente funcionais, aproveitando princpios de biomecnica que foram exaustivamente pesquisados por engenheiros, mdicos e protticos, o que contribuiu muito para o aperfeioamento das prteses (BOCOLINI, 2000). Com a Segunda Guerra Mundial, programas de pesquisas incentivaram novos estudos, dos quais surgiram componentes pr-fabricados com princpios biomecnicos mais funcionais. Essas inovaes facilitaram muito o trabalho dos protesistas, os quais passaram a dedicar-se mais aos pacientes amputados, aprimorando a confeco dos encaixes protticos. Desde ento, os componentes pr-fabricados como ps, adaptadores, articulaes e materiais como fibras, resinas e termoplsticos tm sido desenvolvidos por grandes indstrias ortopdicas, as quais, na disputa pela hegemonia do mercado mundial, investem em pesquisas cientficas e inovaes protticas, proporcionando, desta forma, uma reabilitao mais eficaz e com alta tecnologia (CARVALHO, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Em junho de 1972, houve em Washington uma reunio de um grupo de especialistas em prteses, constitudo por mdicos de projeo mundial, tcnicos em prteses, engenheiros biomecnicos, todos convocados pela Oficina Pan-Americana de Sade, com o objetivo de fazer uma reviso no que existia de mais moderno no mundo com a finalidade de recomendar aos governos dos diversos pases interessados a adoo de determinados tipos e componentes especficos de prteses (BOCOLINI, 2000). Em ortopedia tcnica j utilizado o sistema CAD-CAM (Computer Aided Design Computer Aided Manufacture) para confeco de encaixes, no qual medidas do coto do paciente, aps uma leitura individual, so enviadas para o computador, e dentro de um programa especfico, o protesista, por meio de uma viso tridimensional do molde a ser produzido, realiza modificaes conforme a experincia prpria, onde esses dados so processados e enviados at uma central de fabricao que esculpe o molde definitivo em blocos de gesso ou espuma expandida, restando ao tcnico realizar modificaes necessrias no molde, confeccionar o encaixe em resina ou termoplstico e fazer a montagem e o alinhamento da prtese. E como no poderia ser diferente, novas tcnicas cirrgicas, novos medicamentos e novos conceitos de reabilitao, aliados a um trabalho multidisciplinar, tambm evoluram e continuam em desenvolvimento, proporcionando uma melhora na qualidade de vida dos amputados, os quais, atualmente, j podem ser encontrados totalmente reintegrados vida social e profissional (CARVALHO, 2003).
2.2.4 Cronologia das Inovaes Cirrgicas e Protticas 1815 Lisfranc, cirurgio francs, descreveu a amputao de mediop, conhecido pelo seu prprio nome; 1843 James Syme inovou com a desarticulao do tornozelo;
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 1854 Pirogoff, cirurgio russo, descreveu a amputao conhecida com Pirogoff; 1857 Rocco Gritti descreveu a desarticulao de joelho preservando a patela; 1939 Tcnica de amputao descrita por Boyd, a qual levou seu nome; 1956 Marcou o desenvolvimento do p SACH Universidade da Califrnia/Berkley; 1963 Marian Weiss, da Polnia, iniciou tcnica de protetizao imediata; 1964 Foi desenvolvido na Frana o encaixe PTS; 1968 Desenvolvido na Alemanha o encaixe tipo KBM; 1968 Hans Mauch utilizou sistemas hidrulicos nos joelhos protticos; 1970 Fundao da ISPO International Society for Prosthetics and Orthotics; 1971 Utilizao de prteses endoesquelticas com cobertura cosmtica; 1980 P SAFE (Stationary ankle, flexible endoskeleton) primeiro p dinmico; 1985 Desenvolvido o encaixe CAT-CAM nos Estados Unidos, por Jonh Sabolich e seus colaboradores; 1986 Desenvolvido na Islndia o sistema ICEROSS pra transtibiais; 1989 Fillauer desenvolveu o sistema 3S (Silicon Suction Socket) para prteses abaixo do joelho; (CARVALHO, 2003).
2.3 Etiologia das Amputaes
O perfil das amputaes mudou muito nos ltimos tempos, devendo-se isso ao advento de novos medicamentos, quimioterapia e radioterapia, utilizao de fixadores externos, de cmaras hiperbricas e s tcnicas cirrgicas de revestimento cutneo, entre outras tcnicas e recursos utilizados para preservao e tratamento (CARVALHO, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 A Organizao Mundial da Sade (OMS), numa tentativa de abordar as conseqncias das doenas elaborou no incio da dcada de 80 uma classificao denominada International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), para ser utilizada em pesquisas, assim, na verso atual, a classificao considera que cada uma das dimenses, funo e estrutura corporal, atividades e participao, influenciam uma s outras, devendo ser consideradas de forma holstica (BUCHALLA, 2003). A ausncia ou perda do membro pode ocorrer por diversas causas, congnitas ou adquiridas. As adquiridas so as mais freqentes sendo o traumatismo a principal causa de amputao de membro superior e as doenas vasculares perifricas a causa mais freqente de amputao de membro inferior (BRITO, 2003). Com o passar dos anos, torna-se cada vez mais reduzido o nmero de amputaes devido ao sucesso das revascularizaes perifricas e as possibilidades de procedimentos cirrgicos mais distais (LEITE, FRANKKINI, DEDAVID e HAFFNER, 2004). As amputaes de membros superiores raramente so causadas por patologias vasculares, as quais, por outro lado, so praticadas em maior nmero nos membros inferiores (DE LUCCIA, 2003). As causas mais freqentes das amputaes de membro superior so traumticas, podendo ser citados como causa os acidentes de trabalho, com explosivos, e por causas tumorais (SANTOS e NASCIMENTO, 2003). Dentre as doenas vasculares, a principal relacionada com as amputaes a arteriosclerose obliterante perifrica, doena esta que apresenta fatores de risco irreversveis, como o envelhecimento, e fatores de risco reversveis ou passveis de monitoramento, como a hipertenso arterial sistmica, o diabetes mellitus, a dislipidemia, o tabagismo, a obesidade e o sedentarismo. O controle nos pacientes diabticos tem sido sugerido como fator protetor e preventivo em relao ao desenvolvimento da arteriosclerose (BRITO, 2003). Segundo Carvalho, 2003, nas amputaes de membros inferiores, pode-se encontrar etiologias relacionadas a processos,vasculares, neuropticos, traumticos, tumorais,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 infecciosos, congnitos e iatrognicos. As amputaes de membros inferiores causadas por doenas vasculares perifrica atingem principalmente pacientes com um faixa etria mais avanada, os quais esto mais suscetveis a doenas degenerativas com a arteriosclerose (CARVALHO, 2003). Atualmente, com o aumento da expectativa de vida das pessoas devido melhora na profilaxia e
tratamento das doenas, pode-se prever uma prevalncia maior de pacientes com doena arterial oclusiva crnica de membros inferiores e, conseqentemente, um nmero maior de cirurgias para revascularizao ou amputao do membro isqumico (FRANA, STAHLKE JR, GARSCHAGEM e PARCHEN, 2004). As amputaes associadas s doenas vasculares perifricas so praticadas em grande maioria nos membros inferiores, onde estas amputaes de segmentos menores ou maiores dos membros inferiores representam os conceitos nesta rea que nem sempre so absolutos, e certas sutilezas devem ser compreendidas para que o binmio preservao de comprimento e funcionalidade sejam alcanados (DE LUCCIA, 2003). Aproximadamente 15% da populao de diabticos desenvolver lceras em suas extremidades mais baixas, complicadas geralmente pela infeco e por um nvel de cicatrizao mais lento, acabando por conduzir a uma eventual amputao da extremidade comprometida (FERREIRA, RODRIGUES e FELS, 2004). Alm destes, mais de 20% do grupo de doentes com idade superior a 60 anos so acometidos, aonde destes, 15% dos diabticos que viro a desenvolver problemas no p, 2,6 a 3% sofrero amputao em nvel transfemoral ou transtibial, e destes, passados cinco anos, 66% sofrero uma amputao no membro contralateral, com ou sem protetizao do primeiro (HORTA, VILAVERDE, MENDES, GONALVES, SERRA, PINTO, ALMEIDA, CARVALHO, DORES, SERRA, 2002). O Diabetes Mellitus comprovadamente uma entidade complexa que sempre evolui com alteraes metablicas importantes, responsveis pela comparao do paciente diabtico
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 a um verdadeiro imunodeprimido. A neuropatia diabtica e a insuficincia vascular perifrica so freqentes nesses casos, representando fatores que certamente favorecem a instalao e o desenvolvimento de enfermidades do tegumento (MINELI, NONINO, SALMAZO, NERNE e MARCONDES, 2003). A pedra angular do tratamento das feridas infectadas consiste no cuidado clnico das infeces e na remoo de tecidos desvitalizados ou necrosados. O sofrimento da perfuso estar intimamente relacionado patogenicidade do agente infeccioso. Os agentes biolgicos correspondem ao grupo clnico mais freqente e de maior importncia, onde pode associar as leses superficiais da pele presena de bactrias Gram positivas como Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes beta-hemoltico. Bactrias Gram negativas so mais patognicas e portanto responsveis pelo acometimento mais profundo da pele, como a Escherchia coli, Pseudomonnas aeruginosas, Proteus sp. e Neisseria gonorrheae. Infeces extremamente invasivas e de carter mionecrtico esto associadas aos anaerbios Clostridium perfrigens e Bacterides fragilis, responsveis por um quadro clnico de prognstico reservado e amplamente relacionado amputao dos membros ou segmentos acometidos (SANTOS e NASCIMENTO, 2003). A claudicao intermitente e perda dos pulsos distais so sintomas clssicos de insuficincia arterial. Entre os fatores predisponentes, encontramos a hipertenso, altos nveis de colesterol, trigliceres e tabagismo. A neuropatia perifrica tambm j pode ser considerada como etiologia para amputaes. Inmeras doenas ou processos podem levar neuropatia perifrica, como a diabetes mellitus, um distrbio nutricional, como o alcoolismo, doenas infecciosas, como o Hansen e a Poli, alteraes medulares, como a espinha bfida e o trauma medular (CARVALHO, 2003). Os pacientes com neuropatia diabtica apresentam diminuio ou perda da sensibilidade vibratria, trmica, ttil e dolorosa aumentando os riscos de ulcerao nos ps diabticos (HORTA et. al., 2002). Sensibilidade protetora o termo utilizado pra descrever a
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 autoproteo dos traumas. Esta perda caracterstica destes pacientes. Os pacientes com neuroptica diabtica podem, no entanto, apresentar dores noturnas ou em repouso, enquanto que nos pacientes com doenas vasculares, as dores aumentam durante as atividades, momento em que os msculos necessitam de mais oxignio (CARVALHO, 2003). A alterao motora nos pacientes com polineuropatia acomete os nervos, causando fraqueza dos msculos e deformidades articulares, como por exemplo os dedos em martelo, que podem levar ao aumento de presses locais durante a marcha. As disfunes do sistema nervoso autnomo podem reduzir a hidratao dos tecidos deixando a pele mais ressecada e vulnervel s fissuras e afetar a regulagem vasomotora, resultando em hiperemia dos tecidos moles e sseos (CARVALHO, 2003). Normalmente a evoluo do p neuroptico a osteoneuroartropatia de Charcot ou p de Charcot, onde se observa uma alterao estrutural do p com altos risco de ulcerao por presses em locais inadequados durante a marcha ou a posio ortosttica e quadros de infeco, levando geralmente s amputaes (MILMAN, LEME, BORELLI, KATER, BACCILI, ROCHA e SENGER, 2001). As amputaes traumticas acometem principalmente adolescentes e adultos jovens, os quais esto mais expostos aos acidentes de trabalho e acidentes por meios de transporte, frutos da tecnologia moderna. Batalhas e minas perdidas ainda continuam causando amputaes em alguns pases, e encontramos tambm amputaes ocasionadas por arma de fogo, queimaduras severas e descarga eltrica. Com o advento de tcnicas cirrgicas e a utilizao de fixadores externos, o ndice de amputaes por leses traumticas tem diminudo razoavelmente (CARVALHO, 2003). interessante ressaltar que enquanto as amputaes de membros superiores traumticas so provocadas em sua maioria por acidentes de trabalho, j as de amputaes de membros inferiores traumticas so geralmente causadas por acidentes de trnsito (LEITO, 1995). As amputaes tumorais, as quais afetam principalmente crianas e adolescentes,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 tambm tm diminudo consideravelmente devido aos bons resultados obtidos com o diagnstico precoce, a radioterapia, a quimioterapia, a utilizao de endoprtese, os enxertos e algumas outras modalidades cirurgias conservadoras. O evidente aumento da sobrevida conseguido desde a dcada passada, faz com que atualmente se obtenha uma cura completa em cerda de 70% das crianas diagnosticadas com sarcoma sseo que, por sua vez de alta malignidade. Esse ndice era praticamente inatingvel at ento por tratar-se de uma doena letal. Outros tumores de partes moles. Como o PPNET (tumor neuroectodrmico primitivo perifrico), com envolvimento nervoso e de musculaturas adjacentes, tambm podem levar a amputaes de membros (CARVALHO, 2003). As amputaes infecciosas tambm tm sido menos freqentes em virtude dos grandes avanos laboratoriais e do desenvolvimento de medicamentos mais especficos. A meningite meningoccica uma amputao infecciosa clssica, caracterizada por leses cutneas importantes que podem causar necroses das extremidades. As infeces tambm podem estar relacionadas a processos traumticos e vasculares (CARVALHO, 2003).Amputaes iatrognicas esto associadas a complicaes adquiridas pelo paciente durante o curso do tratamento. Os pacientes portadores de anomalia congnita os quais apresentam grandes deformidades que impedem uma protetizao futura ou dificultar a funo do membro residual, normalmente so encaminhados para procedimentos cirrgicos, estando entre estes procedimentos a amputao do membro (BOCOLINI, 2000). As amputaes geralmente ocorrem por indicao eletiva ou de urgncia. As amputaes eletivas, indicadas para pacientes portadores da seqelas ou processos mrbidos, visam obter, entre outros fatores, melhora nas condies de vida, como por exemplo os grandes traumas, neoplasias em estgio avanado ou sepses, os quais trazem riscos vida do paciente (CARVALHO, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 2.4 Nveis de Amputao para Membros Inferiores
A necessidade de se preservar maior quantidade de tecido vivel tem exigido um melhor estudo desses membros. O adequado exame clnico do paciente determinara o nvel adequado para a amputao. Apesar do arsenal tecnolgico disponvel e da conscientizao dos profissionais da sade, a definio do nvel de amputao no uma tarefa fcil. Quando mais distal for a amputao, menor ser o gasto energtico do paciente ao efetuar manobras, sendo que as prteses se adaptam mais facilmente e os custos financeiros sero menores com o retorno ao convvio social e profissional mais rapidamente (SANTOS e NASCIMENTO, 2003). Aps a definio do nvel de amputao do membro inferior a ser realizado, aspectos gerais referentes aos procedimentos e particulares tcnicas, relativas a cada nvel, devem compor o armamentrio do cirurgio que se dedica ao tratamento destes pacientes, onde aproximadamente 80% das amputaes de membros inferiores so realizadas em pacientes com doena vascular perifrica e/ou diabetes, sendo ento fundamental que o cirurgio vascular conhea os principais fatores cirrgicos que influenciam a recuperao clnica e a protetizao destes indivduos (DE LUCCIA e SILVA, 2003).
2.4.1 Desarticulao Interfalangiana
De modo geral, deve-se tentar preservar o mximo de tecido possvel, visando a condio funcional do p (DE LUCCIA e SILVA, 2003). A desarticulao interfalangiana geralmente no apresenta problemas funcionais e estticos ao paciente. causada, na sua
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 maioria, por processos traumticos ou vasculares, os quais podem levar at a amputaes espontneas, como nos casos de gangrena seca, nos quais observa-se morte tecidual por obstruo venosa ou infeco. Muitas vezes, prefervel realizar uma amputao a permanecer com os prprios dedos no funcionais, rgidos, deformados e dolorosos. Essas amputaes no implicam em grandes alteraes de equilbrio e deambulao dos pacientes e, nas amputaes do hlux, procura-se manter a base da falange proximal, para preservar a insero dos tendes extensor e flexor curto (CARVALHO, 2003). 2.4.2 Desarticulao Metatarsofalangiana
As causas que levam a uma amputao nesse nvel so alteraes vasculares, neuropticas e traumticas. As amputaes isoladas do 2 ao 5 podtilo no causam alteraes significativas na marcha, porm uma ressalva deve ser feita na amputao isolada do 2 e do 3 podtilo, pois pode provocar uma deformidade importante em hlux-valgo. A amputao dos podtilos mdios ir acarretar desvios dos podtilos laterais, e a do hlux a mais comprometedora, pois dificulta a marcha especialmente durante a fase de impulso, levando a uma marcha mais lenta, onde no se observam alteraes significativas (CARVALHO, 2003). Por se tratar de uma desarticulao, a superfcie cartilaginosa deve ser removida e os tendes flexores e extensores devem ser suturados nos metatarsos. Os cirurgies optam por suturas dorsais para cobrir o coto, oferecendo, desta forma, uma cobertura cutnea mais resistente (DE LUCCIA e SILVA, 2003).
2.4.3 Amputao Transmetatarsiana
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Esse nvel de amputao causado, na sua maioria, por processos vasculares e traumticos. Nos casos de processos infecciosos, pode-se optar pela inciso somente de um raio deixando o p funcional, porm assimtrico. As incises so feitas com o flap plantar maior que o dorsal, visando um coxim mais resistente com tecido plantar, onde os nervos e os tendes so tracionados e seccionados. Nesta amputao, a seco ssea deve ser realizada prxima cabea ou base dos metatarsos, pois sua difise cortical longa e fina, podendo ser reabsorvida ou ento provocar desconforto no coxim ou at perfur-lo. A descarga realizada distalmente, porm a marcha fica prejudicada principalmente na fase de desprendimento do antep (CARVALHO, 2003).
2.4.4 Amputao de Lisfranc
A amputao de Lisfranc dez respeito desarticulao dos metatarsos com os ossos cubide e cuneiformes. As indicaes continuam sendo predominantemente vasculares. Esse nvel de amputao apresenta como desvantagens as comuns deformidades em flexo plantar, as quais dificultam a protetizao, limitam a descarga distal total e podem levar a revises cirrgicas (CARVALHO, 2003). No ato cirrgico realizada apenas uma simples desarticulao. Pode-se tambm preservar, se possvel, a base do 4 e 5 metatarsiano para evitar a perda de insero natural do msculo fibular curto. Do ponto de vista funcional o osso cuneiforme medial e a base do primeiro metatarso so vitais para o equilbrio do mdio p (DE LUCCIA e SILVA, 2003). A sutura, como nos nveis anteriores, continua sendo realizada no dorso do p, preservando o retalho plantar, o qual apresenta tecido subcutneo e uma fina camada muscular formada pelos flexores curtos dos dedos. Os nervos devem receber tenso, porm de leve intensidade e serem seccionados a nvel mais proximal possvel, evitando, desse modo, a formao de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 neuromas distais superficiais (CARVALHO, 2003).
2.4.5 Desarticulao Navicuneiforme e Transcubide
Este nvel no muito descrito pela literatura, embora na prtica possa ser encontrado. Esta amputao encontra-se entre os nveis de Lisfranc e Chopart, com a manuteno de todo osso navicular e a seco parcial do cubide ao nvel da articulao navicuneiforme. Neste nvel a articulao talo-navicular mantida, ajudando a manter o posicionamento do tlus, o que no ocorre na amputao de Chopart (CARVALHO, 2003).
2.4.6 Amputao de Chopart
A amputao de Chopart uma tcnica de desarticulao realizada entre os ossos navicular e cubide com o tlus e o calcneo, respectivamente, tambm conhecida como articulao transversa do tarso. Apenas o retrop mantido, o coto na amputao de Chopart apresenta um predomnio dos msculos flexores plantares inseridos na tuberosidade posterior do calcneo sobre a musculatura dorsiflexora. A falta de sustentao anterior do calcneo e do tlus, associado a forte ao da musculatura da panturrilha tende a provocar a deformao em eqino, sendo a principal complicao tardia deste tipo de desarticulao (DE LUCCIA e SILVA, 2003). A reinsero do msculo tibial anterior ao redor do colo do tlus, juntamente com o alongamento do tendo do calcneo, geralmente recomendada, porm nem sempre apresenta bons resultados, o que pode tornar esse nvel de amputao no funcional para o paciente. A descarga de peso poder ser realizada na parte distal do coto, caso o paciente
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 tolere (BOCOLINI, 2000).
2.4.7 Amputao de Syme
A amputao de Syme geralmente causada por patologias vasculares, processos traumticos, anomalias congnitas, deformidades adquiridas ou quando as amputaes transmetatarsianas, de Lisfranc ou de Chopart no so possveis (CARVALHO, 2003). A amputao de Syme permite descarga distal sobre o coto, e a presena de espao entre o coto e o solo possibilita uma protetizao futura com um p mecnico. um excelente nvel para amputao, no apresentando grandes complicaes (LIANZA, 1995). O ponto desfavorvel dessa amputao refere-se cosmtica, em virtude do grande volume encontrado na regio distal. A marcha sem prtese possvel, porm por causa da dismetria dos membros e existe claudicao, que pode levar alteraes estruturais (CARVALHO, 2003). Essa amputao realizada com a desarticulao tibiotrsica e posteriormente com uma seco ssea logo abaixo dos malolos lateral e medial, conservando a sindesmose tibiofibular. O plano de seco das superfcies cruentas da tbia e da fbula deve estar paralelo ao solo quando o paciente se encontra de p. Os nervos so tracionados e seccionados buscando uma retrao proximal. Quanto sutura dos msculos plantares, do tecido subcutneo e da pele, ela deve estar anteriormente ao nvel distal da tbia, formando o coxim do calcneo, onde o tamanho do retalho de pele plantar varia de 5 cm a 7,5 cm, dependendo do tipo de tornozelo e se os malolos sero retirados em primeiro tempo, pois se mantidos para possvel interveno posterior recomendvel que seja mantido um retalho maior (DE LUCCIA e SILVA, 2003). As causas mais comuns de um coto inadequado so a migrao do
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 coxim do calcneo e a deiscncia de suturas por manipulao excessiva das bordas (BOCOLINI, 2000).
2.4.8 Amputao de Pirogoff
A amputao de Pirogoff similar de Syme, porm tecnicamente mais difcil e mais demorada, pois nesse tipo de amputao ocorre uma artrodese entre a tbia e o calcneo, tendo em vista que o calcneo seccionado verticalmente, eliminando sua parte anterior e realizando com a parte posterior uma rotao superior a 90 graus at ocorrer um encontro entre as superfcies do calcneo e da tbia, sendo que s vezes, a utilizao de osteosntese faz-se necessria para tal fixao. Como resultado, observamos um espao menor entre o coto e o solo, quando comparado com a amputao de Syme (CARVALHO, 2003).
2.4.9 Amputao de Boyd
A amputao de Boyd bastante similar amputao de Pirogoff com uma artrodese do calcneo seccionado com a superfcie distal tibiofibular. No entanto, a osteotomia realizada no calcneo horizontal e sua fixao com a tbia/fbula realizada aps um pequeno deslocamento anterior (CARVALHO, 2003).
2.4.10 Amputao Transtibial
A amputao transtibial realizada entre a desarticulao tibiotrsica e a de joelho. Podemos dividi-la em trs nveis, ou seja, amputao transtibial em tero proximal, mdio e distal. Para esses nveis de amputao, devemos considerar a importncia funcional da articulao do joelho na reabilitao e na deambulao dos pacientes amputados (CARVALHO, 2003). As amputaes neste nvel podem ser causadas por patologias vasculares, processos traumticos, infecciosos e neoplsicos ou anomalias congnitas. As amputaes por patologias vasculares acometem principalmente pacientes idosos enquanto as traumticas atingem, na sua maioria, pacientes mais jovens, onde ambas levam a um impacto socioeconmico e psicolgico com conseqente diminuio da qualidade de vida (SPICHLER, MIRANDA, SPICHLER e FRANCO, 2004).

Figura 02 Ilustrao de uma amputao transtibial medial Fonte: BLOHMKE, 2002.
A descarga de peso, nas amputaes transtibiais, independentemente do nvel da amputao, dever ser realizada no tendo patelar, entre a borda inferior da patela e a tuberosidade da tbia, e nas regies com tecidos moles localizadas nas faces lateral, medial e posterior do coto. Em alguns casos pode no ser possvel a realizao de tais presses, sendo necessrio a realizao do apoio na musculatura da coxa ou tuberosidade isquitica, entretanto, a descarga de peso distal sempre ser contra-indicada em razo da transseo ssea e dos tecidos moles ali localizados, pois os cotos transtibiais apresentam uma tendncia deformidade em flexo do joelho aumentando proporcionalmente a quanto mais proximal for o nvel de amputao realizado (CARVALHO, 2003). Em 1971 Burgess e Romano deram incio popularizao do retalho posterior, sem retalho anterior, para a amputao transtibial, onde afirmavam que pacientes com doena vascular perifrica possuindo um coto de 10 a 12 cm com um longo retalho posterior formado pelos msculos gastrocnmios e solear ou somente pelos gastrocnmios, evitaria as necroses das bordas dos retalhos anteriores. Assim, no procedimento cirrgico deve ser realizada uma seco ssea na face anterior da tbia com angulao de aproximadamente 15 graus para no causar compresso nos tecidos. A fbula deve ser seccionada de 1 a 1,5 centmetros acima da tbia e arestas ou salincias sseas devem ser evitadas. A musculatura posterior rebatida de forma a favorecer a mioplastia, ou seja, a sutura dos msculos e fscias posteriores na fscia profunda dos msculos anteriores, na qual os msculos antagonistas sero fixados aos agonistas, e tambm a miodese, em que a musculatura ser reinserida ao tecido sseo, e tambm a utilizao de peristeo pra fixao mais eficiente (DE LUCCIA e SILVA, 2003). Esses procedimentos melhoram o controle do coto, a propriocepo e a circulao
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 local, alm de diminuir incmodos como a dor fantasma. Os nervos so seccionados aps leve trao para se alojarem entre os grupos musculares, e as suturas localizadas anteriormente so realizadas com certo cuidado para evitar aderncias e retraes (CARVALHO, 2003). A amputao transtibial distal apresenta um coto bastante longo, resultando em um grande brao de alavanca possibilitando um bom controle sobre a prtese caso o paciente evoluir para a protetizao (CARVALHO, 2003), entretanto, a exemplo dos pacientes vasculares que realizam amputaes na regio dos ps, a regio distal da perna no apresenta um bom suprimento sangneo e os tecidos subcutneos e musculares da regio resultam em um coxim escasso, podendo neste nvel de amputao apresentar problemas como escoriaes e lceras, onde os pacientes com problemas vasculares tero o risco de evoluir para uma segunda amputao, com elevao do nvel de amputao (HORTA, VILAVERDE, MENDES, GONALVES, SERRA, PINTO, ALMEIDA, CARVALHO, DORES e SERRA, 2002). A amputao transtibial medial localizada na transio musculotendinosa do trceps sural considerada ideal para esse nvel, pois possui um bom coxim terminal e bom comprimento do coto, os pacientes no encontrem grandes dificuldades na reabilitao. Antigamente, quando no havia pele suficiente para as suturas nos trauma-ortopdicos, os cirurgies costumavam sacrificar o comprimento do coto de amputao, realizando amputaes mais proximais. Com as tcnicas de revestimento cutneo, j possvel priorizar o comprimento do coto, realizando cobertura cutnea por meio de retalhos. Na amputao transtibial prximas, o nvel mais proximal aceito para esta amputao logo abaixo do tubrculo tibial com preservao do tendo do quadrceps para a extenso. Com o objetivo de preservar a articulao do joelho, algumas tcnicas tm sido adotadas, tais como amputaes bem proximais, excises da fbula, flaps mediais e enxertos cutneos (CARVALHO, 2003). Dentre as vantagens das amputaes transtibiais quando comparadas s amputaes mais altas, se refere manuteno da articulao do joelho, ao menor gasto energtico durante
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 a marcha, a facilidade para colocao e remoo da prtese alm de possibilitar uma marcha mais fisiolgica (BOCOLINI, 2000). A osteomioplastia, tambm conhecida como ponte ssea, recomendada para pacientes jovens, especialmente em casos traumticos, onde fuso entre os ossos realizada por meio da fixao do peristeo da tbia contendo lascas de tecidos sseos fbula e sua consolidao (DE LUCCIA e SILVA, 2003). Essa tcnica permitir uma descarga parcial de peso distalmente para o paciente, melhorando a propriocepo do amputado (CARVALHO, 2003). 2.4.11 Desarticulao de Joelho
A desarticulao de joelho foi durante muito tempo evitada e substituda pela amputao transfemoral, pois era considerada pelos cirurgies e reabilitadores como um nvel de amputao ruim, principalmente pela dificuldade e pela esttica das protetizaes. Atualmente sabe-se que esse nvel tem inmeras vantagens diante da amputao transfemoral, sendo que esta amputao bastante indicada a pacientes com traumatismos ortopdicos irreversveis, para casos de anomalias congnitas de tbia e/ou fbula e para alguns tumores mais distais, onde a amputao transtibial esta impossibilitada (CARVALHO, 2003). No procedimento cirrgico, os nervos devem ser sepultados em planos profundos e os msculos, reinseridos (MARTINS, SIQUEIRA,TEDESCO-MARCHESE, 2002). No nvel da desarticulao de joelho, preconiza-se a preservao da patela A cicatrizao localiza-se geralmente na regio pstero-inferior do coto. Para esse nvel, indicada a descarga distal, proporcionando maior propriocepo ao paciente amputado. Em virtude do comprimento total do fmur, o paciente amputado desarticulado de joelho apresenta uma boa alavanca de movimento, resultando em grande controle sobre a prtese, e por no apresentar desequilbrios musculares, no observamos deformidades importantes, apresentando algumas
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 vantagens em relao amputao transfemoral, como um maior brao de alavanca, uma fora muscular maior, a possibilidade de descarga distal, bom controle rotacional sobre as prteses, um melhor sistema de suspenso prottica, facilidade pra colocao e remoo da prtese e um menor gasto energtico durante a deambulao (CARVALHO, 2003).
2.4.12 Amputao Transfemoral A amputao transfemoral realizada entre a desarticulao de joelho e a de quadril, e como nas amputaes transtibiais, tambm pode ser dividi-la em trs nveis, ou seja, amputao transfemoral em tero proximal, mdio e distal, sendo que as amputaes podem ser causadas por patologias vasculares, processos traumticos, infecciosos e neoplsicos ou por anomalias congnitas (BOCOLINI, 2000). Em relao ao procedimento cirrgico realizado, os mesmos cuidados com a mioplastia, a miodese, a hemostasia, a seco de nervos e as suturas devem ser tomados, e a cicatrizao normalmente encontra-se na regio distal ou mais posteriormente na regio inferior do membro (DE LUCCIA e SILVA, 2003). O coto de um amputado transfemoral tende a apresentar uma deformidade em flexo e abduo do quadril. Nota-se que quanto mais proximal o nvel da amputao, maior a tendncia deformidades (BOCOLINI, 2000). Isso se deve a um desequilbrio de foras entre os msculos abdutores e adutores, pois o msculo glteo mdio, que e o principal abdutor do quadril, permanece ntegro enquanto alguns msculos adutores so seccionados durante a amputao, assim causando um desequilbrio, sendo que a reduo de msculos com funo adutora, atrofia muscular e inadequado mecanismo de fixao iro diminuir a fora dos adutores facilitando o desvio postural, podendo causar provveis alteraes na marcha. Quanto flexo do quadril, atribumos o encurtamento do psoas ilaco s posturas adotadas de forma inadequada (BUKOWSKI, 2002). Para os pacientes transfemorais, est totalmente contra-indicada a realizao de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 descarga distal. Para isso, os encaixes protticos so confeccionados de modo que suportem a descarga de peso em apoio isquitico e/ou em paredes laterais do coto, dependendo do tipo de encaixe utilizado. O nvel mais proximal aceito para esta amputao de um coto sseo com 8 cm abaixo do trocnter menor, mantendo preservada a insero de msculo ilaco. Os cotos mais distais apresentam uma alavanca maior e, conseqentemente, maior controle sobre a prtese. Os amputados transfemorais apresentam durante a marcha um gasto energtico, cerca de 65% maior que indivduos no amputados (CARVALHO, 2003).
Figura 03 Ilustrao de amputao transfemoral Fonte: BLOHMKE, 2002.
2.4.13 Desarticulao do Quadril
A desarticulao do quadril consiste na retirada de todo o membro inferior, inclusive da cabea do fmur. Esse tipo de amputao indicado principalmente para traumatismos complexos e processos tumorais. No apresenta coto sseo, restando apenas uma cobertura musculocutnea do glteo mximo (CARVALHO, 2003). A inciso na pele inicia-se anteriormente 1,5 cm medial espinha ilaca nterosuperior, desce paralela ao ligamento inguinal em direo ao tubrculo pbico passando a face medial da raiz da coxa e colocada a 5 cm abaixo da insero dos adutores da coxa no osso pbis. Aps cuidadosa e leve trao o nervo femoral seccionado o mais proximal possvel, fazendo com que o coto do nervo fique abaixo da aponeurose do msculo oblquo externo impedindo sua compresso pela eventual prtese a ser utilizada (DE LUCCIA e SILVA, 2003). Entre os msculos anteriores da coxa o sartrio, reto femoral, e o pectneo so seccionados junto a suas origens na espinha ilaca ntero-superior, espinha ilaca nteroinferior e pbis. Os msculos grcil e os adutores longo, curto e magno, so seccionados junto ao pbis, para remoo conjunta com o membro afetado. Os msculos lio-psoas e obturador externo so desinseridos junto ao trocnter menor e sero utilizados para cobertura e preenchimento do acetbulo (DE LUCCIA e SILVA, 2003).
2.4.14 Desarticulao Sacroilaca
A desarticulao sacroilaca consiste um uma cirurgia radical, na qual realizada a remoo de metade da pelve e de todo o membro inferior homolateral (CARVALHO, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 As indicaes desta amputao geralmente esto relacionadas a neoplasias sseas,sarcoma de tecidos moles como glteos com invaso para a regio plvica e da poro proximal posterior da coxa, podendo estar associado a metstases regionais (OLIVEIRA, FREITAS, VIEIRA e VIEIRA, 2004). Esses pacientes apresentam como locais para descarga de peso, o squio contralateral amputao e a regio torcica (BOCOLINI, 2000). Para este nvel de amputao recomenda-se no utilizar a denominao de hemipelvectomia, pois este termo no corresponde amputao da regio da pelve e de todo o membro inferior, podendo corresponder somente retirada exclusiva de metade da pelve, assim, como por exemplo, a calcnectomia no corresponde amputao de todo o p, mas somente do calcneo (CARVALHO, 2003).
2.5 Prteses para Membros Inferiores
2.5.1 Tipos de Prteses
Os tipos de prteses podem ser divididos em dois grandes grupos, observando-se critrios direcionados de acordo com suas caractersticas prprias, sendo estes grupos
conhecidos como prteses exoesquelticas e endoesquelticas.
2.5.1.1 Prteses Exoesquelticas
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Conhecidas tambm como prteses convencionais, as prteses exoesquelticas so confeccionadas com componentes de madeira ou plstico, os quais servem de conexo entre encaixe e p. Suas paredes proporcionam, alm da sustentao, o acabamento esttico (LIANZA, 1995). As produzidas com componentes plsticos so geralmente utilizadas pra confeco de prteses de banho e geritricas. As prteses exoesquelticas podem ser utilizadas para todos os tipos de amputaes, porm, para alguns nveis, preconiza-se o emprego de componentes modulares, podendo essas prteses ser confeccionadas com componentes macios em madeira ou espuma rgida, sendo colados de acordo com o alinhamento definido. O acabamento realizado desbastando as paredes externas conforme as medidas do membro no amputado, em seguida, a prtese recebe uma laminao em resina acrlica e fibra de carbono pra melhor acabamento e resistncia, onde a parte interna dos componentes lixada para reduzir a espessura das paredes e, conseqentemente, o peso da prtese (CARVALHO, 2003). Nas prteses de madeira, esse procedimento realizado antes da laminao final e, nas de plstico, aps a laminao, para se obter prteses ocas (BLOHMKE, 2002). As vantagens do sistema exoesqueltico a resistncia, a durabilidade e a pouca manuteno das prteses, porm, encontramos como desvantagens uma esttica menos agradvel, poucas opes de componentes e dificuldades para realinhamento e impossibilidade de intercmbio rpido de componentes (CARVALHO, 2003).
2.5.1.2 Prteses Endoesquelticas
As prteses endoesquelticas tambm so conhecidas como prteses modulares. A conexo entre o encaixe e o p prottico realizada por meio de tubos e componentes
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 modulares, e o acabamento final realizado com espuma e meia cosmtica, conforme as medidas do membro contralateral amputao, onde este revestimento esttico em espuma pode ser substitudo por encaixes coloridos, os quais so bastante utilizados por pacientes jovens. Essas prteses podem ser utilizadas para todos os nveis de amputao, com exceo das amputaes parciais de p e de tornozelo (CARVALHO, 2003). A vantagem dos joelhos modulares que se encontram em grande nmero no mercado, com modelos que variam entre os monocntricos com trava at os policntricos com unidades hidrulicas e pneumticas, sendo seus componentes fabricados com diversos tipos de materiais, como ao, titnio e alumnio (LIANZA, 1995). A confeco das prteses efetuada com a fixao dos componentes modulares ao encaixe e ao p por meio de parafusos aps o alinhamento esttico. Os ajustes e as correes de alinhamento podem ser realizados por adaptadores, que so compostos por quatro parafusos, permitem alteraes nos planos sagital, frontal, horizontal e tambm movimentos de translao. Com esse sistema, possvel executar uma troca rpida de componentes sem acarretar a perda do alinhamento (BOCOLINI, 2000). As prteses endoesquelticas so consideradas superiores s convencionais sob o ponto de vista funcional e cosmtico, principalmente nas desarticulaes de joelho e de quadril e nas amputaes transfemorais. Os adaptadores de rotao e toro podem ser utilizados em prteses endoesquelticas visando maior liberdade de movimentos e conforto de uso, respectivamente (CARVALHO, 2003).
2.5.2 Componentes Protticos
2.5.2.1 Encaixes
O encaixe o principal componente de uma prtese, independente do nvel de amputao, ele o elo entre o coto de amputao e a prtese, sendo que a preciso do encaixe influencia o controle da prtese, a qualidade da marcha e o conforto do uso, tendo funes de englobar o volume do coto sem inibir a circulao sangnea, fixando a prtese ao coto do paciente, possibilitando a transmisso de foras e controle dos movimentos (BLOHMKE, 2002). Para cada nvel de amputao, encontramos diferentes tipos de encaixes. Os pontos de presso para fixao, descarga de peso e suspenso das prteses devem ser criteriosamente definidos e ajustados em cada caso para evitar ferimentos do prprio coto, formao de cintures de tecidos moles no bordo dos encaixes e movimentos de presso excessiva entre o coto e o encaixe (CARVALHO, 2003).
2.5.2.2 Joelhos
Os joelhos protticos tm como funo proporcionar estabilidade na fase de apoio e controle na fase de balano durante a marcha (CARVALHO, 2003). Estes controles podem ser realizados atravs de ajustes mecnicos ou por microprocessador. Os joelhos protticos so encontrados nos modelos convencionais e modulares (BOCOLINI, 2000). Os joelhos modulares adaptam-se para todos os nveis de amputao, sejam eles transfemorais, desarticulados de joelho ou de quadril. Os convencionais, por apresentarem um bloco superior do eixo de rotao, j so indicados com mais restries, principalmente por amputados desarticulados de joelho e transfemorais com cotos longos (CARVALHO, 2003).
2.5.2.3 Trava Manual
Os joelhos com trava apresentam um sistema manual de desbloqueio, podendo ser encontrados na verso modular ou convencional. Esses joelhos so extremamente seguros, sendo, portanto indicados somente para pacientes muito inseguros ou debilitados (BLOHMKE, 2002). O joelho mantido bloqueado em extenso, acarretando um padro de marcha anormal, o que pode provocar vcios caso futuramente este sistema seja trocado por um outro mecanismo livre (BOCOLINI, 2000).
2.5.2.4 Joelho Livre
Os joelhos livre so poucos utilizados atualmente. Eles so compostos por um nico eixo (monoeixo) e no apresentam nenhum sistema de controle sobre a fase de balano, sendo que a estabilidade na fase de apoio fica por conta do controle muscular, ou seja, dos extensores do quadril e do prprio alinhamento com posteriorizao do eixo de rotao em relao a linha de carga. Este joelho pode ser encontrado no sistema modular e convencional. Suas vantagens so a simplicidade, pouca manuteno, peso e baixo custo. Dentre as
desvantagens esto a instabilidade do sistema e o choque mecnico observado ao final da extenso (CARVALHO, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 2.5.2.5 Frico
O joelho com frico permite o controle da fase de balano atravs de presso no eixo do rotao e regulagem do avanador. Pode-se utilizar unidades hidrulicas e pneumticas associadas, permitindo uma marcha mais harmnica. No havendo nenhuma frico, teramos um joelho livre. O controle da prtese sobre a fase de balano pode ser realizado, aumentando ou diminuindo a velocidade angular durante o movimento de extenso do joelho na fase de balano, porm, aps o ajuste, a velocidade angular se torna fixa (BLOHMKE, 2002). A estabilidade na fase de apoio fica por conta do controle muscular, ou seja, dos extensores do quadril e do alinhamento atravs da posteriorizao do eixo de rotao em relao linha de carga. Portanto este joelho tambm pode ser considerado como um joelho pouco estvel (LIANZA, 1995).
2.5.2.6 Autofreio
O joelho autofreio ou autobloqueante, pode ser encontrado no sistema modular ou convencional, sendo que o controle da fase de apoio realizado pela posteriorizao do eixo de rotao da linha de carga e pelo auxlio do freio quando implicada carga sobre o sistema, produzindo oscilao sobre o eixo e conseqente frico (BLOHMKE, 2002). Para controle da fase de balano, podemos ajustar o impulsor dando uma maior ou menor velocidade ao movimento de extenso e tambm fazer a sua regulagem atravs de frico no eixo de rotao (CARVALHO, 2003). Devido este tipo de joelho oferecer uma grande segurana, ele indicado para pacientes inseguros, que sero protetizados pela
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 primeira vez ou que no apresentam um bom controle muscular sobre a musculatura extensora do quadril (BOCOLINI, 2000). Caso o paciente se queixe de dor na parte interna do coto, a prtese pode estar demasiadamente abduzida, ou caso o paciente referir a dor na parte externa, possvel que a prtese esteja em aduo excessiva (LEITO, 1995).
2.5.2.7 Policntricos
Os joelhos policntricos, tambm conhecidos como quatro barras, so mais fisiolgicos e com algumas vantagens biomecnicas em relao aos joelhos monocntricos, pois realizam durante a flexo do joelho, movimentos de translao e rotao. Nos joelhos monocntricos o movimento realizado assemelha-se a do tipo dobradia (BLOHMKE, 2002). Os joelhos policntricos apresentam um centro de rotao instantneo, localizado pela interseco das linhas traadas sobre os eixos. Durante a extenso total, sua localizao proximal e posterior e durante a flexo sua localizao distal e anterior (CARVALHO, 2003). Esse sistema proporciona uma grande estabilidade na fase de apoio, pois o eixo de rotao instantneo localiza-se posterior a linha de carga e com maior facilidade na fase inicial da flexo do joelho. o tipo de joelho mais recomendado para desarticulaes de joelho, pois este nvel tem vantagens em relao a amputao transfemural, e este tipo de prtese evita a projeo anterior da prtese na posio sentada a qual ocorre atravs da flexo do quadril com carga axial (DE LUCCIA, 2003).
2.5.3 Joelhos Pneumticos e Hidrulicos
Apresentam sistema de controle durante a fase de balano, buscando uma marcha mais natural mesmo durante as alteraes de velocidade, impedindo a flexo excessiva e a extenso brusca, principalmente na fase do contato inicial, tornando a marcha mais suave. Estes sistemas so encontrados em joelhos modulares monocntricos ou policntricos e so indicados para pacientes ativos e que apresentam variaes de velocidade durante a marcha, porm esses tipos de sistemas apresentam um alto custo e manuteno (BLOHMKE, 2002).
2.5.3.1 Sistema Pneumtico
Os joelhos pneumticos so compostos por cilindros controlados por sistema a ar, o qual compressivo como todos os outros gases. Uma vantagem deste sistema que o ar no sofre variaes com mudanas de temperatura, o que poderia alterar o mecanismo de controle, sendo que a direo durante a fase de balano realizado tanto para os movimentos de extenso como de flexo de forma independente, dado atravs da abertura ou fechamento das vlvulas que alteram a resistncia dos pistes (CARVALHO, 2003). Os joelhos pneumticos so indicados para pacientes ativos, devido as variaes de velocidade e de marcha
possibilitadas pelo sistema, considerado de moderada amplitude (BLOHMKE, 2002).
2.5.3.2 Sistema Hidrulico O sistema hidrulico foi adaptado as prteses nos anos de 1950 por Hans Mauch. O cilindro de controle hidrulico contem leo. Este lquido viscoso no totalmente compressivo como os gases encontrados nos sistemas pneumticos (CARVALHO, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Estes joelhos so indicados para pacientes com variaes de velocidade, classificadas de baixa alta e permite que os amputados desam degraus e rampas com passos alternados, onde o controle sobre a fase de balano tambm realizado atravs do ajuste das vlvulas de extenso e de flexo do joelho (BLOHMKE, 2002).
2.5.3.2.1 Joelhos computadorizados
O Computer Leg (C-LEG) um joelho de ltima gerao, cujas caractersticas se assemelham s de um membro natural. a primeira articulao de joelho hidrulica totalmente controlada por um microprocessador (BLOHMKE, 2002). So fornecidos sinais, necessrios para a segurana durante a fase de apoio e o controle da fase de balano, por meio de sensores eletrnicos, que so os responsveis pela medio do ngulo de flexo do joelho e da velocidade angular da perna, que dependendo do comprimento e da freqncia de cada passo, regula o controle de balano para o impacto com o solo (BOCOLINI, 2000). Um par de sensores localizados no tubo inferior capta os dados durante a fase de apoio, medindo a fora no momento do contato do calcanhar no solo, assim como a carga exercida sobre o antep. O C-LEG indicado para todos os tipos de pacientes e oferece mxima segurana durante a fase de apoio e um perfeito controle da fase de balano, permitindo ao paciente uma marcha natural e um alto conforto de uso, mesmo em situaes adversas, como a descida de rampas ou escadas com passos alternados, bem como a deambulao em terrenos acidentados e irregulares. A adaptao automtica em cada uma dessas situaes proporciona mxima segurana sem a necessidade de o paciente controlar a prtese de forma consciente. As caractersticas individuais do C-LEG podem ser preestabelecidas com o auxlio de um computador (CARVALHO, 2003).
2.5.4 Ps Mecnicos
A conexo dos ps s prteses exoesquelticas realizada por meio de um tornozelo de madeira, o qual faz a unio com a panturrilha. Para as prteses endoesquelticas, a ligao feita mediante adaptadores. A escolha do tipo de p depende do tipo da prtese, do local de trabalho, de moradia, do nvel de amputao, entre outros fatores (LIANZA, 1995).
2.5.4.1 Ps No Articulados
Os ps no articulados so compostos por materiais internos de diferentes densidades e caractersticas, os quais permitem, durante o choque de calcneo e a fase de apoio, uma melhor harmonia (BOCOLINI, 2000). O p SACH (Solid Ankle Cushion Hell), desenvolvido nos anos 50, ainda muito utilizado pela simplicidade, baixo peso, baixo custo e durabilidade. O p SACH um p que no apresenta movimentos articulares verdadeiros, tendo pouca dinmica e muita resistncia, mas a sua estrutura flexvel simula tais movimentos (LIANZA, 1995). O p composto por um ncleo de madeira e uma quilha rgida, revestida por uma borracha flexvel utilizada como esttica, com presena dos artelhos ou no (BLOHMKE, 2002). Esta quilha termina distalmente na regio da articulao metatarsofalangiana deixando os dedos livres para permitir o movimento de extenso, na fase do impulso (CARVALHO, 2003). O calcanhar, composto por um material flexvel com densidades variadas, conforme o peso do paciente,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 absorve o impacto durante o contato inicial e simula a flexo plantar (BLOHMKE, 2002). O p dinmico, apresenta as mesmos caractersticas do p SACH, porm, com um calcneo mais rgido e uma quilha com pequena flexibilidade e revestida com um material sinttico similar a borracha, o qual leva uma resposta elstica entre a fase de apoio e o impulso. Este p indicado pra pacientes que apresentam bom controle motor e realizam atividade moderada (BLOHMKE, 2002).
2.5.4.2 Ps Articulados
Os ps articulados apresentam uma articulao monocntrica que simula a articulao do tornozelo com movimentos no plano sagital. Este p permite um movimento de flexo plantar de aproximadamente 15 atravs da compresso de um amortecedor de borracha localizado posteriormente e no mesmo nvel da articulao monocntrica. A densidade deste amortecedor de borracha determina a velocidade da compresso e conseqente velocidade da flexo plantar. Na fase entre o apoio mdio e o desprendimento do retrop, a dorsiflexo de aproximadamente 5 limitada atravs de um batente rgido. Uma vantagem deste sistema o contato total precoce, o que ocasiona maior estabilidade reduzindo o momento de flexo do joelho, principalmente nos pacientes com pouco controle sobre os extensores de quadril. Este p tambm contribui com a absoro do choque no momento do contato inicial atravs da compresso do amortecedor de borracha. As desvantagens deste tipo de p esto relacionadas ao aumento do peso final da prtese e ao custo da manuteno. O p articulado indicado para pacientes desarticulados de joelho, quadril e transfemorais pouco ativos e que necessitam de segurana na fase de apoio (CARVALHO, 2003).
2.5.4.3 Ps Multiaxiais
Os ps multiaxiais (mltiplos eixos), como por exemplo o p Greissinger (OttoBock), permitem movimentos nos planos frontal (inverso e everso), sagital (flexo e dorsiflexo) e transversal (movimentos de rotao). Estes movimentos so realizados atravs da compresso de elementos de borracha. A articulao em forma de U e o anel de borracha possibilitam que os movimentos sejam realizados em todas as direes, sendo que o adaptador da articulao fabricado em ao e titnio (BLOHMKE, 2002). Os ps multiaxiais podem ser utilizados para todos os nveis de amputaes, sendo indicados principalmente para pacientes que deambulam freqentemente sobre terrenos acidentados (BOCOLINI, 2000).
2.5.4.4 Ps de Resposta Dinmica
Os ps de resposta dinmica, como os da linha Flex Foot e Springlite, apresentam como caractersticas prprias uma compresso axial elstica com grande absoro de energia, a qual transferida para a fase de impulso. Estes ps geralmente so utilizados para amputados ativos ou que necessitam prteses de alta performace (CARVALHO, 2003). Confeccionados em materiais como fibra de carbono e grafite e utilizados com revestimento esttico ou no, podem ser encontrados com diferentes designs, dependendo de sua aplicao, levando a uma performace de alto nvel, confortabilidade e leveza (BLOHMKE, 2002).
Figura 04 P de alta performace Fonte: BLOHMKE, 2002.
Na fase de apoio, o p aumenta a dorsiflexo medida que o peso transferido para o antep e quando ele retorna a sua posio original, auxilia na fase do impulso atravs da liberao da energia armazenada (BLOHMKE, 2002).
Figura 05 P com sistema de acmulo de energia Fonte: BLOHMKE, 2002.
2.5.5 Prteses para Amputaes Parciais de P e de Tornozelo
As prteses utilizadas nesses nveis de amputaes, tem como funo reequilibrar o p, restaurar a total capacidade de carga e compensar de maneira funcional o segmento amputado (DE LUCCIA, 2003). Ao nvel da amputao, o desequilbrio de maior ou menor importncia, em princpio, qualquer amputao de p deve permitir ao paciente realizar uma deambulao sem prtese, porm algumas alteraes no coto de amputao podem diminuir essa possibilidade (CARVALHO, 2003). As prteses, em geral, so confeccionadas artesanalmente, visto que o emprego de componentes pr-fabricados limitado (BOCOLINI, 2000). 2.5.6 Prteses para Amputaes Transtibiais
As
prteses
para
amputaes
transtibiais
podem
ser
exoesquelticas
ou
endoesquelticas. Vale salientar que as exoesquticas ou convencionais no so, necessariamente, mais pesadas que as endoesquelticas ou modulares, como geralmente citado. Os encaixes protticos so responsveis pelos locais de descarga de peso e pela suspenso da prtese. Em alguns casos, acessrios so unidos aos encaixes para auxiliar a suspenso da prtese ao corpo do paciente, existindo nos encaixes existem regies de presso e alvio (CARVALHO, 2003).
Figura 06 Desenho esquemtico de uma prtese para amputao transtibial Fonte: BLOHMKE, 2002.
2.5.6.1 Regies para Descarga de Peso
Os tecidos moles podem ser utilizados para exercer presso e descarga de peso como,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 por exemplo, no tendo infrapatelar, na regio interssea entre tbia e fbula e nos tecidos encontrados abaixo do cndilo tibial medial e na musculatura da regio posterior (CARVALHO, 2003). Na regio distal do coto no deve existir descarga de peso, porm o contato de fundamental importncia para uma boa propriocepo do paciente e favorecimento do retorno venoso (DE LUCCIA e SILVA, 2003).
2.5.6.2 Regies de Alvio
As reas com salincias sseas devem ser poupadas nos encaixes transtibiais, principalmente nos cotos que apresentam musculatura escassa. As regies mais salientes so os cndilos femorais, borda inferior da patela, cndilos tibiais, tuberosidade tibial, regio anterior e extremidade dista da tbia e cabea e extremidade distal da fbula. Os tendes dos msculos bceps femoral, semitendinoso e semimenbranoso tambm no devem ser comprimidos (CARVALHO, 2003).
2.5.6.3 Tipos de Encaixes
Os encaixes protticos mais utilizados para amputados transtibiais so o PTB (Patellar Tendon Bearing), que foi desenvolvido em 1959 na Universidade de Berkeley, Califrnia. O encaixe PTB apresenta algumas caractersticas com encaixe interno flexvel. A borda superior do encaixe cobre anteriormente a metade inferior da patela e lateralmente a borda do encaixe e termina um pouco acima da linha articular do joelho (CARVALHO, 2003). A descarga de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 peso realizada no tendo patelar e em tecidos moles e a sua suspenso e realizada por uma correia supracondiliana (BOCOLINI, 2000). No centro de Nancy, em 1964, foi desenvolvido o encaixe PTS (Prothese Tibiale Supracondylienne). Este encaixe bastante indicado para pacientes transtibiais de tero proximal, mas apresenta uma desvantagem cosmtica, pois a borda ntero-superior do encaixe fica extremamente saliente quando o paciente se encontra sentado (CARVALHO, 2003). A KBM (Kondylen Bettung Munster), foi desenvolvida na Alemanha, em 1968, sendo este encaixe o mais utilizado nas amputaes transtibiais. Suas caractersticas incluem um encaixe interno flexvel em polifrnio, silicon liner ou gelliner, borda ntero-superior baixa, deixando a patela totalmente livre (BLOHMKE, 2002). A descarga de peso realizada no tendo patelar e em tecidos moles e tem a suspenso realizada acima dos cndilos femorais pelas orelhas do encaixe prottico, principalmente no cndilo medial (LIANZA, 1995).
2.5.7 Prteses Para Amputaes Transfemorais
Nas amputaes transfemorais no pode ser realizada a descarga de peso distal, uma vez que na regio do coto existe tecido sseo seccionado revestido por tecidos moles, porem o contato total deve ser preservado, onde os encaixes devem ser adequados para suprir essas condies.
Figura 07 Desenho esquemtico de duas prteses para amputao transfemoral, com o mesmo tipo de encaixe, sendo uma com joelho convencional e outra com o joelho C-LEG Fonte: BLOHMKE, 2002.
2.5.7.1 Encaixes
Atualmente, existem dois sistemas de encaixe que so utilizados para amputados de membro inferior a nvel transfemoral, sendo estes o encaixe quadrilateral e o de contenso isquitica, o CAT-CAM (Contoured Adducted Trochanteric-Controlled Alignment Method) (CARVALHO, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 2.5.7.1.1 Encaixe Quadrilateral
O encaixe quadrilateral mais antigo e pode ser indicado para todos os tipos de pacientes, principalmente para amputados com musculatura bastante flcida e com amputao de tero proximal, na qual a confeco de um encaixe CAT-CAM no resulta em bons resultados prticos (CARVALHO, 2003).
2.5.7.1.2 Encaixe CAT-CAM
O encaixe de conteno isquitica foi desenvolvido em meados de 1980 para manter o fmur em uma posio mais fisiolgica e proporcionar uma marcha mais harmnica e com menor gasto energtico nos pacientes transfemorais. O encaixe CAT-CAM apresenta diferentes caractersticas, comparado com o quadrilateral, sendo sua medida mediolateral menor que a antero-posterior, e tem diminuio da dimenso mediolateral forando o fmur em aduo e mantendo o glteo mdio em tenso. A abertura na dimenso antero-posterior, compensando a reduo do dimetro mediolateral e permitindo a contrao dos msculos extensores e flexores. Com o aumento da dimenso antero-posterior, acabam os problemas de presso sobre o tringulo de escarpa e os tendes dos msculos adutores. A inclinao da regio isquitica no plano frontal com aproximadamente 30 graus, aliviando a presso na tuberosidade isquitica e aumentando o apoio na musculatura gltea, e bordo lateral mais proximal envolvendo o trocnter maior e os tecidos moles abaixo da crista ilaca (CARVALHO, 2003). 2.5.8 Prteses para Desarticulao de Quadril e Sacro-Ilaca
Para pacientes desarticulados de quadril, devemos utilizar prteses endoesquelticas, principalmente pela complexidade mecnica das articulaes do joelho e do quadril e pelo menor peso que pode ser obtido nos componentes utilizados (BLOHMKE, 2002). As articulaes de quadril, utilizadas para pacientes com desarticulao de quadril ou sacroilaca, so fixadas ao cesto plvico atravs de uma base de laminao que liga se liga ao resto da prtese. Estas articulaes so monocntricas e podem ser encontradas com trava manual, com impulsor externo e com impulsor interno (BLOHMKE, 2002). A articulao com trava mantm um bloqueio em extenso total, enquanto que as articulaes com impulsor externo (elstico de trao) e impulsor interno (mola espiral) limitam o movimento de flexo durante a marcha (CARVALHO, 2003). Por meio do cesto plvico, o paciente realiza descarga de peso distal sobre o squio e a parede lateral. O cesto engloba a regio abdominal exercendo uma suspenso acima das cristas ilacas. A abertura do cesto anterior, e a fixao feita por meio de passantes e velcros. Para os pacientes com desarticulao sacro-ilaca, na qual h retirada de metade da pelve, a descarga de peso realizada no squio do lado no amputado, e o cesto plvico mais abrangente, envolvendo a regio toracolombar para melhor suspenso (BOCOLINI, 2000).
2.6 Marcha e Determinantes
A deambulao pode ser definida em sentido amplo como um tipo de locomoo (do latim lcus,lugar, mais movere, mover, neste caso, mover de um local a outro). Outros tipos de locomoo incluem rastejar ou usar uma cadeira de rodas. Nos humanos, um padro bpede (do latim bi, dois, mais pes, p) de deambulao adquirido ainda na poca da lactncia. Com
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 a prtica, o sistema sensitivomotor torna-se muito competente em controlar automaticamente um conjunto repetitivo de comandos de controle motor para permitir a um indivduo andar sem esforo consciente (SMITH, WEISS e KUHL, 1997). A marcha, uma tarefa funcional que exige interaes complexas e coordenao entre muitas das principais articulaes do corpo, particularmente da extremidade inferior. A anlise e o treinamento da marcha de uma forma ou outra so um dos elementos principais da prtica fisioterpica e da medicina de reabilitao (NORDIN e FRANKEL, 2003). Os msculos esto confinados agir juntos em um sistema de sinergismo funcional. Este sinergismo ocorre para diminuir o nmero dos graus de liberdade que devem ser especificados para conseguir uma posio desejada do membro no espao, modulando desse modo a resposta exacerbada do sistema nervoso. A maioria dos movimentos motores envolve muitos msculos diferentes, incluindo aqueles necessrios para produzir os deslocamentos comuns desejados (movimento focal) e aqueles que agem para manter o contrapeso e a postura durante o movimento (MERCER e SAHRMANN, 1999). A locomoo bpede ou marcha uma atividade cclica que consiste de duas fases para cada membro, apoio e oscilao. A marcha mais ou menos simtrica em relao aos movimentos angulares das principais juntas, padres de ativao muscular e sustentao de carga dos membros inferiores e, em conseqncia disso, eficiente na translao do centro de massa do corpo na direo global da locomoo. Um ciclo de marcha completo definido pela ocorrncia de uma fase de apoio seqencial e fase de oscilao por um membro ou um passo. Os limites de um passo podem ser demarcados pela ocorrncia de um evento de marcha especfico (como o contato inicial) em um membro at a prxima ocorrncia daquele mesmo evento no membro ipsilateral (NORDIN e FRANKEL, 2003). Os eventos que ocorrem durante a marcha, so nomeados como o contato inicial do p, seguido do contato total do p, o desprendimento do p oposto, o mdio apoio, o
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 desprendimento do retrop, o contato inicial do p oposto, o desprendimento, o mdio balano e por fim o contato inicial finalizando a passada (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Quando os ps esto em contato com o solo ao mesmo tempo, h um perodo de suporte duplo. Isso ocorre entre a sada do calcanhar e dos dedos do solo de um membro e entre a batida de calcanhar e o p plano no lado oposto. Um perodo sem suporte, isto , um tempo durante o qual os ps no esto em contato com o solo, no ocorre durante a caminhada, contudo, este perodo pode ser observado durante a corrida. O perodo de suporte simples ocorre apenas quando um p esta em contato com o solo. Portanto, dois perodos de suporte simples ocorrem novamente quando o p esquerdo sustenta o peso (LIPPERT, 2003).
Figura 08 Esquematizao das fases realizadas durante a marcha
Fonte: SMITH, WEISS e KUHL, 1997. 2.6.1 Fase de Apoio
A fase de apoio ocupa 60% do passo e consiste de dois perodos de sustentao dos dois membros (inicial e terminal), quando o p contralateral est em contato com o cho, e um perodo intermedirio de sustentao com um nico membro, quando o membro contralateral est envolvido na fase de oscilao . A fase e apoio pode ser decomposta em seis eventos ou perodos, o contato inicial ou contato do calcanhar definido como o instante em que o p faz contato com o cho. A resposta de carga um intervalo, durante o qual a planta do p entra em contato com o cho e o peso do corpo aceito sobre o membro de sustentao. O perodo de resposta de carga coincide com o final da sustentao inicial com dois membros em aproximadamente 10 a 12% do passo. A fase mdia de apoio o perodo durante o qual a tbia roda sobre o p estacionrio na direo da locomoo. O incio da fase mdia de apoio coincide com a sustentao em um s membro e dura aproximadamente 10 a 30% do passo. A fase terminal de apoio o perodo durante o qual o peso do corpo transferido das regies posterior e mdia do p para o antep. Ela ocorre de 30 a 50% de tempo do passo e coincide com o incio da sustentao terminal sobre os dois membros e dura aproximadamente 50 a 60% do passo (NORDIN e FRANKEL, 2003). Durante a pr-oscilao, o peso transferido para o membro contralateral na preparao para a fase de oscilao. O final da pr-oscilao corresponde elevao dos artelhos, em cujo momento o p rompe o contato com o cho, demarcando, assim, o incio da fase de oscilao (HAMILL e KNUTZEN, 1999).
2.6.2 Fase de Balano
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 A fase de oscilao ocupa 40% do ciclo da marcha e decomposta em trs perodos. A oscilao inicial dir aproximadamente 60 a 73% do passo, desde os dedos-fora at que o p em oscilao fique oposto ao p em apoio. A fase mdia da oscilao termina quando a tbia do membro em oscilao est orientada verticalmente e ocorre em aproximadamente 73 a 87% do passo. A oscilao terminal ocorre nos 87 a 100% finais do passo e termina no momento do contato inicial (NORDIN e FRANKEL, 2003).
2.6.3 Varivel Tempo e Distncia
O tempo de passada refere-se ao tempo gasto para dar um nico passo. O comprimento do passo refere-se distncia percorrida por um passo na direo da locomoo. O passo definido como ocorrncia de um evento em um p at a prxima ocorrncia daquele mesmo evento no outro p (INFANTINI e RODRIGUES, 2000). A lateralidade determinada pelo membro em oscilao, por exemplo, o passo direito delineado pelo contato inicial esquerdo at o subseqente contato inicial direito. O comprimento do passo refere-se distncia percorrida por um passo da direo da locomoo (HAMILL e KNUTZEN, 1999). A largura do passo refere-se distncia coberta por um passo perpendicular direo da locomoo, conforme medido a partir dos pontos de contato nos calcanhares. Dois passos seqenciados correspondem a uma passada (NORDIN e FRANKEL, 2003). A cadncia uma medida da freqncia do passo, que definida como o nmero de passos realizados por unidade de tempo e usualmente expressa em passos por minuto. A velocidade definida como a distncia percorrida na direo da locomoo por unidade de tempo e geralmente expressa em metros por segundo (NORDIN e FRANKEL, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Algumas caractersticas da marcha podem ser observadas, como, quanto mais rpida a marcha, mais curto o passo do indivduo se torna, o passo mais longo quando o indivduo sobe uma rampa do que quando desce e a marcha com o corpo ligeiramente fletido tem gasto energtico menor do que a marcha militar, com o corpo em extenso (LEITO, 1995).
Figura 09 Esquematizao dos movimentos dos ps realizados durante as fases marcha Fonte: SMITH, WEISS e KUHL, 1997.
2.7 A Marcha no Amputado de Membro Inferior
A marcha normal uma sucesso de desequilbrios controlados pelo corpo que resultam em progresso com segurana e reduo de gasto energtico (OLIVER e MIDDLEDITCH, 1998). Uma doena ou leso do sistema musculoesqueltico pode interromper o padro normal de deambulao (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Para os amputados de membros inferiores, essa relao ntima quebrada e algumas alteraes so notadas, porm, incontestvel o quando que a qualidade da marcha dos amputados tem
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 melhorado com os avanos tecnolgicos, cirrgicos e de reabilitao, embora saibamos das dificuldades iniciais encontradas pelos pacientes, que por muitas vezes consideram as prteses empecilhos para a realizao da deambulao (CARVALHO, 2003). A amputao no resulta apenas em perda fsica, mas tambm na perda de todo um mecanismo integrado entre tronco e membros responsveis pelo funcionamento harmnico do sistema locomotor. A amputao do membro inferior leva a perda do mecanismo de controle neural aferente e eferente e dos rgos efetores da marcha (CARVALHO, 2003). As principais dificuldades apontadas pelo indivduos amputados se relaciona a realizao de algumas atividades de vida diria que so dependentes da marcha e apoio bpede, como por exemplo, tomar banho, subir e descer escadas e rampas, realizar exerccios especficos de musculao e permanecer por um longo perodo na posio ortosttica (TONON e VILA, 2001). Uma variedade de mecanismos compensadores podem ser chamados a ao em um esforo para manter a deambulao funcional. Estas compensaes manifestam-se sob a forma de padres anormais de marcha, e so invariavelmente menos eficientes e mais caras, em termos de dispndio de energia, que os mecanismos normais (HAMILL e KNUTZEN, 1999). As prteses, so aplicadas como objetivo de compensar esta perda funcional e permitir uma funo adequada de marcha com baixo gasto energtico. As transmisses de foras e movimentos so realizadas atravs dos encaixes protticos os quais tambm so responsveis pela fixao do sistema mecnico ao membro residual, especficos para os diferentes nveis de amputao. Os sistemas de foras dinmicas que atuam no amputado durante o uso da prtese esto relacionados com o tipo do cartucho, com o alinhamento da prtese e com o tipo de componentes utilizados (CARVALHO, 2003). O paciente amputado deve ser capaz de substituir as funes do p, transferindo a obteno das informaes proprioceptivas e de absoro de impacto para os locais de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 descarga de peso no coto de amputao, atravs dos encaixes protticos, a dificuldade na marcha dos amputados se deve falta de sincronia da atividade muscular que no recebe a informao proprioceptiva adequada. Desde modo esperado que a marcha resultante seja diferente produzindo assimetria e maior oscilao do centro de gravidade, acarretando maior gasto energtico (CARVALHO, 2003). Os amputados transtibiais so beneficiados pela preservao da articulao do joelho. Se o coto tiver um comprimento adequado, haver boa estabilidade desta articulao e bom controle na fase de balano. Atravs do bom controle muscular possvel tambm controlar os movimentos de flexo e extenso do joelho durante a deambulao. A ao muscular realizada pelos grupos pr tibial e dos flexores plantares devero ser compensadas pelos ps protticos e tambm pela ao dos grupos dos extensores e flexores de joelho. Os grupos dos extensores e flexores do quadril, abdutores e adutores, realizam um importante papel para a realizao da marcha com prtese (BOCOLINI, 2000). A marcha em um amputado protetizado deve ser segura, eficiente e simtrica. Quando os desvios ocorrem, as causas podem estar relacionadas a deficincias do prprio amputado, como por exemplo, fraqueza muscular, contratura articular ou presena de hipersensibilidade por neuromas. No entanto problemas protticos, como alinhamento, encaixe mal adaptado ou escolha de componentes tambm podem alterar a marcha. Estes desvios podem ser observados em todas as fases da marcha, ou seja, durante o contato inicial, apoio mdio, impulso, balano e fase de duplo apoio, muitas vezes difcil de ser avaliado e quantificado a partir da observao clnica (CARVALHO, 2003). 2.7.1 Anlise da Marcha nos Amputados Transtibiais
O contato inicial o momento de transio entre a fase de balano e de apoio. Observa-se uma simetria com o comprimento do passo do membro contralateral, se o joelho realiza uma semiflexo no contato inicial e se o p mantm uma linha de progresso sem
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 desvios rotacionais. Durante o apoio total o joelho mantm alguns graus de flexo para aliviar o impacto e transferir movimento suave para a prtese, o calcneo deve ser comprimido simulando flexo plantar e no deve ocorrer nenhum movimento do coto de amputao dentro do encaixe (CARVALHO, 2003). No impulso o joelho comea a fletir e o calcneo se eleva preparando para o impulso enquanto o peso transferido para o membro contralateral amputao. Na fase de balano o movimento de progresso ocorre sem rotaes e sem contato com o solo (BOCOLINI, 2000). A integridade da propriocepo no joelho essencial para o controle neuromotor, sendo sua avaliao, o teste proprioceptivo, um importante mtodo de informao diagnstico e prognstico, podendo gerar evidncia do nvel de eficcia de procedimentos teraputicos, bem como aumentar a compreenso do grau de disfuno da leso. (LOBATO, SANTOS, COQUEIRO, ROSA, TERRUGGI JR, GROSSI, SVERZUT, BRZIN, SOARES e MONTEIRO, 2005).
2.7.2 Anlise da Marcha nos Amputados Transfemorais
No contato inicial o joelho mecnico deve estar em completa extenso e o p durante a transferncia de peso, e deve manter contato total com o solo (LIANZA, 1995). Durante a fase de apoio mdio e impulso, ocorre a progresso sobre o p mecnico e preparao para o impulso. O paciente pode realizar uma elevao plvica excessiva para compensar a progresso sobre o p. O excesso de flexo plantar pode estar relacionado com este desvio. Se o perodo de progresso for brusco, poderemos encontrar o p com excesso de dorsiflexo o que poder causar instabilidade para o paciente (CARVALHO, 2003). Durante a fase de balano, o amputado deve iniciar o balano com flexo do quadril
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 para depois realizar a flexo do joelho mecnico e levar o joelho em extenso se preparando para o contato inicial. Nesta fase poderemos encontrar vrios desvios como a hiperlordose, compensao funcional dos amputados transfemorais proximais (BOCOLINI, 2000). A flexo excessiva do joelho durante o balano, geralmente est relacionada com os ajustes do joelho causados por inadequada resistncia flexo excessiva do joelho ou inadequado auxilio dos extensores. O impacto no final da extenso, observado no plano sagital durante a fase final do balano, pode ser audvel e geralmente est relacionada com os ajustes do joelho mecnico causados por uma insuficiente resistncia a extenso ou por um movimento brusco da flexo do quadril na fase inicial do impulso e dos extensores do quadril na fase final do balano (CARVALHO, 2003).
2.8 Complicaes
Dentre as complicaes mais comuns encontradas nos pacientes amputados de membro inferior, podemos citar as complicaes circulatrias, que levam a edema, isquemia e necrose tecidual, complicaes de aspecto psicolgico, de origem nervosa, como a formao de neuromas e outros sem etiologia bem definida como a dor fantasma.
2.8.1 Distrbios circulatrios
Todos os tecidos necessitam de um suprimento sangneo mnimo para se manterem vivos, e quando este princpio bsico desrespeitado, caracteriza a necrose. Esta necrose
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 varivel, e a grau de comprometimento da estrutura depende da trama vascular lesada (PEREIRA e SILVA, 2003). As necroses teciduais so temidas complicaes circulatrias devido a comum evoluo do quadro para um nova interveno cirrgica. Pode se estender desde as falanges distais at extensas necroses de p e perna por quadro misto isqumico/infeccioso. Quando a necrose acomete grandes extenses do membro, ou comprometendo segmentos sseos, existe a necessidade de uma amputao de nvel mais elevado, favorecendo um maior nmero de complicaes posteriores (BOCOLINI, 2000). Quando existe necrose ou dor intensa, o risco de morte decorrente de uma cirurgia de revascularizao muito alto, principalmente em virtude de pacientes muito debilitados, com flexo articular ou acamado h muitos anos, com pouca chance de voltar a andar aps a revascularizao (SANTOS e NASCIMENTO, 2003). A infeco representa uma grande destruio tecidual por processo infeccioso, normalmente associado a micrbios anaerbios. Esse tipo de infeco exige a retirada de todo tecido desvitalizado, mantendo-se a ferida operatria aberta por mais tempo do que o esperado, levando a uma evoluo com um prognstico mais restrito (DE LUCCIA e SILVA, 2003). As condies clnicas do paciente influenciam muito a deciso de nvel de amputao,onde os pacientes com doenas que levam a um estado nutricional muito debilitado tambm dificultam a cicatrizao dos tecidos, tornando as amputaes em nveis mais distais nos pacientes isqumicos ainda mais difceis de cicatrizar. Tambm nas pacientes com alto risco cirrgico, devido a graves problemas cardacos, respiratrios, renais ou de coagulao a tendncia realizar uma amputao em um nvel cuja cicatrizao seja mais segura, para se evitar uma possvel reinterveno ou a cicatrizao por segunda inteno (CARVALHO, 2003). Wagner1 e.t al. apud Carvalho, 2003, demonstraram que a medida da temperatura da pele e a presso parcial de oxignio medida no nvel da amputao seriam bons exames para
1
WAGNER, W. H. et. al. Noninvasive determination of healing of major lower extremity amputation, J. Vascular Surgery. 8:703 10, 1988.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 predizer o sucesso da amputao. A temperatura cutnea no nvel da amputao sendo mais de 2C acima do que no nvel mais inferior e a presso parcial de oxignio acima de 40 mmHg indicariam a cicatrizao primria do coto em todos os casos. O exame considerado padro ouro na avaliao da circulao cutnea a velocidade da eliminao do Xennio. Este exame da medicina nuclear consiste na aplicao de pequena quantidade de Xennio na derme ao nvel proposto de amputao e a leitura da sua velocidade de eliminao. Alguns estudos demonstram que valores acima de 2,4 ml/mim/100g de tecido esto associados com a cicatrizao do coto em todos os casos.
2.8.2 Aspectos Psicolgicos
O termo complexidade tem a ver com o nmero de elementos identificveis num sistema e as relaes que se estabelecem entre eles. Assim, pode-se dizer que o comportamento motor um fenmeno complexo, pois, identificando os domnios que o constituem - cognitivo, afetivo, social e motor no h como dizer que em um dado comportamento, foi exclusivamente cognitivo ou motor. Esses domnios agem de forma intergrada no comportamento. A especificao deste ou daquele domnio se justifica, no entanto, ao se constatar que, dependendo da inteno do indivduo e do contexto em que ele age, h uma predominncia de um dos domnios sobre os demais (PEROTTI e MANOEL, 2001). A amputao de um membro coloca a pessoa diante de problemas de tal magnitude, que seria negligncia permitir que ela os ignore. Todos os esforos devem convergir para explicar honesta e realisticamente, no s a necessidade de cirurgia e verificar a aceitao e compreenso da informao recebida, mas tambm assegurar os cuidados e suportes
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 necessrios para enfrentar as dificuldades que se seguiro (CAVALCANTI, 1994). H trs aspectos centrais do bem-estar subjetivo, o primeiro reside na experincia do indivduo, o segundo, no compreende somente a ausncia de fatores negativos, mas tambm medidas positivas, e o terceiro inclui, de preferncia, uma avaliao global anterior avaliao de um determinado domnio da vida (DIOGO, 2003). Para evitar que o paciente amputado fique fixado na negao, necessrio que este faa uma auto-reavaliao, desvinculando a perda fsica de idias estigmatizantes e preconceituosas que ele j possua antes da deficincia, em relao amputao (BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002). O perodo pr-operatrio, espao de tempo compreendido entre a indicao da cirurgia, a aceitao por parte do paciente e o incio da operao, comporta uma srie de medidas visando avaliar as condies psicofsicas do paciente, os riscos inerentes ao ato cirrgico, assim como os benefcios e prejuzos que possa trazer. O que se verifica que ao lado dos rigorosos exames, controle de infeces e de outras condies associadas, no h o mesmo cuidado pelos aspectos emocionais, mantendo-se pouco conhecidos os fenmenos psicolgicos envolvidos neste perodo (CAVALCANTI, 1994). A percepo do corpo para o controle da postura e do movimento baseada em processar integralmente as mltiplas informaes sensoriais, e a perda de um segmento do corpo e sua aferncia somatosensorial pode afetar profundamente a representao interna do corpo, requerendo a restaurao e adaptao da funo sensoriomotora. (KAVOUNOUDIAS, TREMBLAY, GRAVEL, IANCU e FORGET, 2005). A deficincia fsica, independentemente da sua forma de manifestao, pode afetar a imagem corporal do indivduo, ou seja, como o nosso corpo se apresenta para ns e como o percebemos, e uma vez alterada essa imagem, de forma brusca ou no se faz necessrio a reintegrao desta imagem ao novo esquema corporal. Esta reintegrao ir repercutir no prprio autoconceito do amputado, e de fundamental importncia que esta conte com uma
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 reconstruo positiva da imagem corporal, caso contrrio, quando tal reconstruo negativa, no condizente com a realidade, o autoconceito do indivduo tambm fica negativo, ampliando valores estigmatizantes, preconceituosos, que culminam com sentimentos de inferioridade, baixa auto-estima e depresso (BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002). A aceitao da prtese tambm uma das fases mais importantes para a reabilitao do paciente, pois com ela, o indivduo poder retornar a realizar algumas das atividades que fazia antes da amputao. O paciente amputado muitas vezes aguarda a prtese como quem aguarda a sua perna perdida, com todas as facilidades que ele tinha antes, sem pensar na adaptao inicial a ela. No entanto, junto com a prtese tambm vm algumas frustraes. O paciente geralmente no se sente satisfeito, a prtese pode lhe parecer uma carga, as primeiras tentativas de caminhar com ela so pouco efetivas, qualquer defeito no desenho ou na execuo de suas partes, assim como sua colocao inadequada, pode causar um
funcionamento defeituoso, pouco eficaz e com falhas. O simples ato de andar pode causar desequilbrios ou quedas, o que acaba aumentando sentimentos de insegurana e fracasso no paciente em processo de reabilitao (BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002). Por outro lado, no momento em que o paciente amputado incorpora a prtese ao seu esquema corporal, passa a usa-la de forma automtica, portanto muito mais efetiva, o que auxilia o processo de reabilitao, pois o seu estado emocional tem influncia direta sobre a reabilitao fsica (BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002).
2.8.3 Dor Fantasma
O crebro humano o rgo material mais complexo que existe e tambm o mais frgil, onde a sua superioridade sobre o crebro animal o que o torna apto para uma tarefa
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 muito mais delicada, e tem como contrapartida uma maior facilidade de desregulamento. Da mesma forma que a conscincia e pensamento normais tm o seu aspecto somtico nas estruturaes funcionais do crebro, tambm as perturbaes mentais no so doenas do esprito, mas conseqncias das alteraes cerebrais (CHAUCHARD, 1980). A dor fantasma se refere a um fenmeno muito estudado, mas, ainda pouco conhecido, onde o paciente tem a experincia de uma sensao desagradvel no membro ou parte deste cirurgicamente removido. A incidncia encontrada nos diversos estudos varia de 2% at 97%, sendo que a dor aparece geralmente na 1 semana aps a amputao e persiste por meses ou at anos. Normalmente se localiza distalmente no membro fantasma (dedos, ps e panturrilha), e referido como uma sensao de aperto (SAKAMOTO, 1995). Quando h a sensao de dor no membro amputado, denomina-se o fenmeno de dor fantasma, que a conseqncia de dor na extremidade amputada. Assim, a dor fantasma no paciente amputado pode representar uma tentativa de o indivduo sentir-se ainda intacto, negando a amputao, mas no se mostra uma alternativa adaptada e produtiva, posto que, alm de ser uma falsa percepo de si prprio, o que causa danos na reabilitao global do paciente, a amputao mostra-se a todo momento ao indivduo (BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002). A relao entre dor e leso parece to evidente que, dificilmente, mesmo na ausncia real da leso no se acredita na possibilidade da dor, ou na ausncia do membro, acredita-se no aparecimento da dor. O termo dor comumente usada em dois critrios diferentes, at certo ponto, divergentes. O primeiro se refere a um sistema de terminaes nervosas na periferia do corpo que, quando ativadas pelos estmulos adequados, enviam sinais para a medula dorsal ou para algum local especfico co crebro. O segundo, utiliza o sistema cognitivo, emocional e aes comportamentais, ocorrendo subseqentemente e estimulao nociceptiva geralmente conceitualizada como emoes, respostas ou reaes (TICIANELI e BARANA, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Uma das dificuldades para a definio do fenmeno ocorre na coleta dos relatos, uma vez que dados fidedignos dependem da postura e da confiana na relao terapeuta-paciente. Algumas pesquisas que descrevem a freqncia da dor fantasma aps a amputao, apresentam erros em seus resultados devido o constrangimento de alguns pacientes em apresentarem seus relatos durante a avaliao (TICIANELI e BARANA, 2002). A dor fantasma no exclusiva dos membros. Pesquisas relatam procedimentos realizados em pacientes, como a toracotomia, a mastectomia, extrao de dentes e do tecido nervoso dental, freqentemente relatam uma dor espontnea que persiste por um longo perodo de tempo (TICIANELI e BARANA, 2002). Embora muito estudado, os mecanismos etiolgicos e fisiopatolgicos permanecem desconhecidos. Pelas observaes e experincias conseguimos distinguir um mecanismo perifrico, espinhal e supra-espinhal (SAKAMOTO, 1995). No mecanismo perifrico, na evoluo da amputao encontramos no coto uma reinervao catica com formao de stios ectpicos de excitao e sinapse anormais que alteram a sensibilidade e a forma sensitiva do coto (SAKAMOTO, 1995). J na medula espinhal, achados clnicos sugerem que a medula tenha atuao na modulao da dor do membro fantasma, pois leses da medula espinhal e avulso de razes do plexo braquial esto s vezes associados com dor de mesmas caractersticas e localizao observadas nos pacientes amputados com dor fantasma. Alguns casos de pacientes com hrnia discal, que evoluram com mielopatia, e fenmenos idnticos ao do membro fantasma foram observados, regredindo aps a recuperao da mielopatia (SAKAMOTO, 1995). A explicao possvel que os neurnios do corno pstero-medial, com territrios receptores na pele, localizados em partes distais do membro apresentem atividade espontnea do membro, o que resulta em que estas clulas possam se dirigir para reas localizadas mais prximas. Estudos mais recentes mostraram depleo de substncia P no corno posterior de animais aps a seco do nervo perifrico ou de razes dorsais (SAKAMOTO, 1995).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 O mecanismo supra-espinhal tambm se baseia em observaes e experincias onde a imagem do membro integrada no crebro, onde estruturas talmicas e corticais possivelmente modulam a dor fantasma e a sensao do membro fantasma. Os meios de transmisso do sistema nociceptivo, com seus circuitos modulatrios que aumentam a projeo para a substncia rostral nas vias ascendentes torna difcil separar qual o provvel mecanismo supra-espinhal que envolvido no desencadeamento e modulao do fenmeno da dor no membro fantasma (SAKAMOTO, 1995). Esta dor fantasma deve ser produzida pela ausncia de impulsos nervosos do membro. Quando um nervo seccionado, produz uma violenta descarga lesional em todos os tipos de fibras. Esta excitao diminui rapidamente e o nervo seccionado torna-se silencioso, at que novas terminaes nervosas comecem a crescer. Isto implica que o sistema nervoso central (SNC) d conta da falta de influxo normal, assim, alguns amputados tm to pouca dor ou sentem a dor to esporadicamente, que negam padecer de um membro fantasma doloroso, sendo que outros sofrem dores com periodicidade maior (SOUZA, OLIVEIRA, MAUGIN, OLIVEIRA, MELO, SILVA, DIAS, PARREIRA, SRVULO e SANTOS, 1997). Influxos anormais, traumticos ou no, podem modificar a atividade no prprio sistema nervoso central, de maneira que, padres anormais de impulsos nervosos so desencadeados por influxos aferentes cutneos e eferentes simpticos modulados pela atividade cerebral. Todas as qualidades que ns normalmente sentimos no corpo, incluindo a dor, so tambm sentidas na ausncia de estmulo ao corpo, onde a origem do padro que est abaixo das qualidades da experincia, encontra-se na rede neural do crebro e os estmulos podem disparar o padro, porm no pode produzi-los (TICIANELI e BARANA, 2002). A memria da dor uma caracterstica interessante de ser observada, uma vez que a relao entre a permanncia da dor e o estmulo que pode promover uma reorganizao no plano somatosensorial observado por vrios autores ao longo dos anos. A dor psamputao bastante freqente em pacientes que sofreram dor antes do procedimento e a
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 caracterstica desta dor (qualidade, localizao e modulao), bastante semelhante s experincias vividas antes da amputao (TICIANELI e BARANA, 2002). O fato de a dor fantasma ser uma fenmeno no puramente fsico, social ou psquico, mas a integrao destes trs fatores, nos remete importncia de um tratamento multidisciplinar, em que mdico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, psiclogo, assistente social, educador fsico e tcnico protesista devem trabalhar em equipe visando o desenvolvimento e a participao ativa do paciente no decorrer do seu treinamento (BENEDETTO, FORGIONE e ALVES, 2002).
2.8.4 Neuroma
O neuroma formao bulbosa que se forma em um nervo lesionado, como resultado de uma regenerao desorganizada de axnios aps leso parcial ou completa. O neuroma torna-se doloroso quando este tecido desorganizado, freqentemente envolvido por tecido fibrocicatricial, estimulado por presso, tenso e ou hipxia. uma complicao incomum, porm necessita de uma intervenso cirrgica para a sua retirada, ocorrendo raramente reincidivas (MARTINS, SIQUEIRA e TEDESCO-MARCHESE, 2002).
2.9 Reabilitao dos Pacientes Amputados de Membros Inferiores
Reabilitar um amputado no significa necessariamente protetiz-lo. Porem para pacientes candidatos utilizao de prteses, a reabilitao s chegar ao fim no momento em que eles j estiverem fazendo uso das prteses, com total controle e independncia nas
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 atividades dirias, profissionais e recreativas. Para alcanar esse objetivo deve-se atentar para alguns pontos, como conseguir um bom equilbrio muscular, potencializar os grupos musculares debilitados, recuperar a funo muscular prvia, impedir e eliminar contraturas, impedir deformidades secundrias, diminuir e eliminar estados dolorosos, modelar e maturar o coto, colocar uma prtese em perfeitas condies de ajuste e alinhamento, realizar treinamento adequado de marcha e corrigir possveis defeitos de marcha encontrados (CARVALHO, 2003).
2.9.1 Reabilitao Preventiva
Os pacientes portadores de neuropatia diabtica perifrica e de doena vascular perifrica, podem apresentar srias leses nos ps, com diferentes graus de deficincia sensorial e motora, as quais se no forem devidamente tratadas, podero resultar em amputaes dos membros, amputaes maiores ou revises cirrgicas (ORTOLAN, CUNHA, CARVALHO, FRANCA, MARIA, SILVA e CLIQUET, 2001). A conscientizao dos riscos de leses pelo prprio paciente e as orientaes quanto aos cuidados a serem tomados, de acordo com o que for orientado pela equipe multidisciplinar, so suficientes para se reduzir os altos ndices de amputaes. Este trabalho preventivo deve ser realizado por todos os integrantes da equipe multiprofissional, que deve estar empenhada em proporcionar uma melhor qualidade de vida aos pacientes e familiares (CASSEFO, NACARATTO e CHAMLIAN, 2003).
2.9.2 Reabilitao Pr-Amputao
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 A reabilitao realizada anteriormente a amputao nem sempre possvel. Na maioria dos casos, os maiores candidatos a esse tipo de tratamento so os pacientes que j apresentam uma patologia em evoluo e ainda realizam tratamentos na tentativa da no amputao do membro, como, por exemplo, os portadores de vasculopatias, neoplasias e processos infecciosos, podendo estar associados presena de outras patologias ou no (BOCOLINI, 2000). Estes pacientes, em sua maioria, apresentam uma impotncia funcional gradativa tanto no sistema cardiorespiratrio quanto no musculoesqueltico, condio esta que no pode ser esquecida durante a reabilitao (CARVALHO, 2003).
2.9.3 Reabilitao Ps-Amputao
No estgio ps-operatrio os objetivos principais se resumem em prevenir as contraturas articulares, fortalecer e coordenar o controle muscular do membro amputado, fortalecer e mobilizar a perna no afetada, fortalecer e mobilizar o tronco, controlar edema do coto, estimular independncia e estimular a deambulao precoce com auxiliares de marcha. Durante os exerccios, deve haver um cuidado especial como local da sutura. A cicatrizao deve ser lisa e livre, mas isso depende muito do procedimento cirrgico. Deve-se atentar quanto presena de secrees, deiscncias ou processos de necrose local. A necrose na regio cicatricial pode ser causada por um ponto excessivamente apertado ou por um nvel de seleo imprprio, principalmente nos pacientes com comprometimento vascular
(CARVALHO, 2003). A nfase na preveno de deformidades de suma importncia, principalmente se o paciente candidato a protetizao. O paciente deve ser orientado em relao tendncia das contraturas e s deformidades das articulaes proximais amputao. Exerccios isomtricos e isotnicos ativos devem ser orientados (BOCOLINI, 2000).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 A orientao postural iniciada atravs da ateno posio do paciente no leito. O coto deve permanecer paralelo ao membro contralateral e o paciente deve ser orientado quanto s posies que dificultam ou impedem a instalao de deformidades e o aumento do edema quando na posio vertical, sentada ou deitada em decbito ventral, lateral e dorsal (SAMPOL, 2000). O paciente deve evitar a imobilidade no leito, a qual contribui com as atrofias por desuso e o aparecimento de lceras de presso, principalmente nos locais com proeminncias sseas (LIANZA, 1995). Alm do apoio emocional dispensado ao paciente, preciso atentar para as pessoas que entram em contato com o amputado e seus familiares, para que sejam orientados sob a forma de conduta que devem adotar em relao a sua condio. Inicialmente, recomenda-se evitar as manifestaes de lstima ou de apatia que levem o paciente a considerar-se um invlido permanente. O que melhor convm mostrar as possibilidades de reabilitao e de reinsero no mercado de trabalho (LEITO, 1995).
2.9.4 Reabilitao Pr-Protetizao
Durante o tratamento que precede a protetizao deve-se objetivar alguns pontos como proporcionar ao amputado habilidades para a realizao de todas as atividades possveis sem o uso de prtese, alm de preparar o coto de amputao para que possa ser protetizado, e desenvolver programas de alongamento, fortalecimento, propriocepo, equilbrio e coordenao visando uma deambulao independente mais adiante (CARVALHO, 2003). O tratamento deve atentar para alguns pontos especficos como a cicatrizao da sutura cirrgica e eventuais pontos de deiscncias devem ser examinados para verificar se no so causados por processos isqumicos, infecciosos ou por corpos estranhos. A presena de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 neuromas tambm deve ser investigada, pois quando superficiais acabam sendo facilmente estimulados e desencadeiam sinais dolorosos aos pacientes. A presena de edema tambm impossibilita a confeco de um encaixe prottico ou torna a vida til do encaixe muito curta, no sendo vivel nem para o paciente, nem para o protesista (CARVALHO, 2003). O enfaixamento correto tambm deve ser orientado ao paciente, para que esse possa realiz-lo sem auxlio, assim ajudando a evitar a presena de edemas e facilitando uma protetizao futura (SAMPOL, 2000).
2.4.9.1 Tratamento Global
O tratamento global tem como finalidade conseguir o maior potencial funcional do paciente amputado visando uma futura protetizao. Nesta fase, so orientados exerccios de fortalecimento pra membros superiores, tronco e membros inferiores, equilbrio, coordenao, propriocepo e esquema corporal. Durante os exerccios no importante prender-se ao nmero de repeties ou ao tempo de treinamento, mas sim saber dos-los de forma
individual, sempre buscando seu melhor desempenho (CARVALHO, 2003). Nesta fase tambm se faz necessrio a dessensibilizao do coto, que realizada por estmulos que iro levar ao saturamento dos receptores e das vias aferentes sensitivas, visando uma hipoestesia local (SAMPOL, 2000). fundamental que o tratamento seja realizado sempre na presena de um terapeuta e em um ambiente claro, limpo, alegre e espaoso composto por alguns elementos bsicos, tais como bolas, pesos, rolos, colchonetes, bastes, espelhos, prancha de propriocepo, balana e barra paralela, entre outros. Antes da execuo de cada exerccio, convm explicar e demonstrar ao paciente o procedimento proposto quantas vezes forem necessrias. Quando
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 tais exerccios estiverem sendo executados corretamente, um programa especfico dever ser formulado para que o paciente realize algumas atividades em casa (CARVALHO, 2003).
2.9.4.2 Controle Postural
Uma das variveis mais importantes que afeta a fora de um indivduo, tanto a esttica, quando a dinmica, a postura (CHAFFIN e ANDERSSON, 2001). A perda de um membro altera o centro de massa corpreo, deslocando-o para frente, para trs ou para os lados. O deslocamento depender do nvel da amputao (BOCOLINI, 2000). Dois fatores esto envolvidos na postura, um biomecnico e outro fisiolgico. O fator biomecnico pode ser observado ao se perceber que os msculos esquelticos agem em torno das articulaes para causar o movimento dos segmentos corpreos adjacentes, assim, a fora do msculo age atravs de braos de alavanca, ou seja, medida que o ngulo articular se altera, os braos de potncia variam (CHAFFIN e ANDERSSON, 2001). Assim, um amputado de Syme sentir menor dificuldade quando comparado com um transfemoral proximal (CARVALHO, 2003). Exerccios que estimulam respostas de reao postural podero ser realizados com o paciente sentado ou em p, atravs de atividades, como por exemplo, deslocamentos de objetos (BRICOT, 1999). Muitos pacientes utilizam cadeiras de rodas nas fases psoperatria e pr-protetizao. Principalmente nos amputados transfemorais curtos e transfemorais bilaterais, o centro de massa corpreo encontra-se posteriorizado na cadeira de rodas, deixando-o muito prximo dos eixos de rotao das rodas, pois as caractersticas antropomtricas das cadeiras de rodas so baseadas em indivduos adultos sem amputaes. Neste caso o risco que os amputados correm em tombar pra trs ao tocar suas prprias cadeiras, muito grande. A colocao de pesos na regio anterior ou a colocao de rodinhas
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 posteriores so indispensveis (CARVALHO, 2003).
2.9.5 Membro Inferior No Amputado
Deve-se enfatizar nesses pacientes a amplitude de movimento das articulaes, bem como o tnus e o trofismo muscular do membro no amputado, pois em muitos casos encontramos alteraes, acarretadas principalmente pelo desuso (LIANZA, 1995). Os exerccios de alongamento e de fortalecimento devem ser realizados conforme as necessidades ou as condies fsicas de cada paciente, onde os pacientes que fazem uso de cadeiras de rodas iro apresentar maiores dificuldades diante dos que utilizam muletas, por exemplo. Exerccios isomtricos e isotnicos resistidos podero ser realizados precocemente e medida que o estado geral do paciente for melhorando, devero ser intensificados. Pode-se trabalhar com esses pacientes em decbito dorsal, ventral, lateral, sentados ou em p (CARVALHO, 2003). interessante que, sempre que possvel, estender os exerccios para as barras paralelas, andadores e bengalas canadenses, respectivamente (SAMPOL, 2000). Exerccios de saltitamento devem ser ministrados somente para os pacientes sem problemas cardiorespiratrios. Para os exerccios em p realizado, alm de fortalecimento do membro inferior contralateral amputao, exerccios de equilbrio e de orientao espacial (CARVALHO, 2003).
2.9.6 Reabilitao Ps Protetizao
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 A reabilitao ps-prottica classificada como a ltima etapa do tratamento de um amputado (LIANZA, 1995). Ela ser responsvel pela independncia, pelo sucesso de marcha e pela reintegrao social do paciente com a prtese. Defeitos e vcios de marcha adotados durante essa fase dificilmente sero corrigidos posteriormente. Portanto, qualquer paciente, independente do nvel de amputao, dever ser devidamente treinado o orientado (CARVALHO, 2003). A avaliao visual da deambulao definida como anlise observacional da marcha (AOM). A identificao e a graduao dos desvios da marcha dependem da experincia e tendncias individuais do observador. O fisioterapeuta treinado para perceber uma srie de eventos da marcha. As anormalidades grosseiras so facilmente observadas e freqentemente, estas alteraes so mais pronunciadas quando solicitado ao paciente a realizao de uma marcha em alta velocidade ou sem auxiliares para marcha (LUCARELI, 2002). No tratamento ps-protetizao, deve se realizar uma rgida avaliao da prtese em relao aos componentes, alinhamento, acabamento, peso, altura, locais para alvio, descarga de peso e sistema de suspenso. Qualquer observao relatada pelo paciente deve ser verificada. muito importante o conforto e o ajuste da prtese para o incio do tratamento. Alteraes nos itens citados acima podem comprometer e dificultar a reabilitao (CARVALHO, 2003). O conhecimento apenas do peso de um segmento corpreo no suficiente para realizar uma anlise biomecnica. Deve-se ser capaz de localizar o ponto do segmento em que o efeito gravitacional acontece, ou seja, se um segmento corpreo suspenso por apenas um ponto, onde esse ponto deveria estar localizado de forma que o efeito em cada lado do ponto, independente da orientao do segmento no espao, sejam semelhantes (CHAFFIN e ANDERSON, 2001). Assim a anlise do amputado protetizado deve ser
realizada sem falhas e atentando para todos os fatores possveis, favorecendo a melhor qualidade de deambulao possvel (BOCOLINI, 2000). O tratamento deve ser realizado em um local amplo, reservado, claro e limpo, dotado
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 no mnimo por barras paralelas, espelhos, balanas, escadas e rampa. Nesta fase estabelecido um programa de treinamento em vrias etapas, iniciando com a avaliao prottica, colocao e retirada da prtese, transferncias da posio sentada para a em p e vice-versa, equilbrio e transferncia de peso, fases da marcha isoladas, marcha e dissociao de cinturas, marcha em escadas, rampas e terrenos acidentados, e atividades esportivas e recreativas (CARVALHO, 2003).
2.9.7 Equilbrio e Transferncias de Peso
Para que exista equilbrio esttico, a soma dos torques que tendem a provocar rotao horria, em torno de um ponto qualquer, deve ser igual soma dos torques que tendem a provocar rotao anti-horria, em torno do mesmo ponto (TIPLER, 1995). Este tipo de treinamento deve ser realizado dentro das barras paralelas em frente de um espelho. O paciente deve ser instrudo a posicionar-se com os ps paralelos e afastados e em p, diante do espelho e com as mos apoiadas nas barras paralelas, ele deve sentir a relao entre coto e encaixe. Assim que estiver sentindo-se mais seguro, deve-se solicitar a retirada gradativa de apoio dos membros superiores. O paciente sentir a mudana de presso entre a interface coto/encaixe e o aumento da descarga de peso (CARVALHO, 2003). Quando o paciente j estiver sentindo-se equilibrado e com mais confiana, solicitada a retirada total do apoio da barra, onde novamente, ele deve sentir mudanas de peso entre o coto e o encaixe (BOCOLINI, 2000). Na posio ortosttica, sem apoio dos membros superiores, normal a tendncia dos pacientes deslocarem o centro de gravidade para o membro no-amputado, aumentando, desta forma, a descarga de peso nesse segmento (KAVOUNOUDIAS, TREMBLAY, GRAVEL, IANCU e FORGET, 2005). Para melhor visualizao da
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 distribuio da descarga de peso nos membros inferiores, podemos utilizar duas balanas pequenas. As balanas posicionadas sob os ps nos daro uma referncia em relao descarga de peso em cada membro (CARVALHO, 2003). A transferncia de peso deve ser realizada no sentido ltero-lateral, ntero-posterior e nas diagonais de acordo com a evoluo do treinamento (SAMPOL, 2000). Nos exerccios de transferncia, tambm podemos utilizar as balanas. O paciente, com apoio das mos nas barras paralelas, deve inclinar o corpo da direita para a esquerda e vice-versa, observando as mudanas de presso e a descarga de peso na interface coto/encaixe. Por fim, quando estiver realizando os movimentos com segurana, o mesmo trabalho de transferncia deve ser realizado sem apoio algum. importante que o paciente, nesta etapa, comece a familiarizar-se com os componentes protticos, principalmente o p e o joelho mecnico, pois so fundamentais na marcha (CARVALHO, 2003). Quando realizadas transferncias de peso entre calcneo e antep no sentido nteroposterior e diagonal, o incio dos movimentos deve ser de amplitude pequena e, aumentado de forma progressiva. Quanto ao apoio dos membros superiores, ele deve iniciar com duplo apoio, depois com apoio nico no membro superior contralateral amputao e, por fim, sem apoio algum (BOCOLINI, 2000).
2.9.8 Marcha e Dissociao de Cinturas
O andar humano um exemplo de padro fundamental de movimento aprendido que, em situaes normais, realizado com bastante eficincia e consistncia. A principal caracterstica biomecnica do andar humano talvez seja a eficincia. A maior parte dos movimentos ascendentes ou laterais do andar atinge menos de 5 cm, o que minimiza o gasto
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 energtico para movimentar o corpo (KNUDSON e MORRISON, 2001). A restaurao da locomoo atravs da deambulao o objetivo final da reabilitao no paciente amputado, onde a utilizao dos diversos recursos disponveis deve resultar numa melhora significativa na qualidade de vida para o indivduo amputado (DE LUCCIA, 2003). O treino do paciente inicia entre as barras paralelas e diante do espelho, onde deve ser solicitada uma marcha lenta, com ateno aos exerccios previamente treinados (SAMPOL, 2000). O terapeuta posicionado atrs do paciente deve apoiar as mos em seus ombros, sendo um apoio posterior no lado so e um anterior no lado amputado, para se iniciar o movimento de rotao do tronco durante a marcha. Quando o paciente estiver realizando uma macha segura, deve ser dada uma resistncia para facilitar a marcha futura sem apoio dos membros superiores. Aps essa fase, o paciente pode realizar o treinamento somente com apoio do membro contralateral amputao e, posteriormente, com as mos livres. O treinamento fora da barra deve iniciar com o paciente apoiando-se nos ombros ou antebraos do terapeuta ou ento em bengalas canadenses ou muletas axilares para maior segurana. Posteriormente, uma marcha livre pode ser realizada. Durante essa etapa, devemos observar a rotao do tronco, a rotao plvica, flexo do quadril, flexo do joelho, o tempo de apoio com a prtese, a velocidade dos passos, o comprimento da passada bilateral e o ajuste da base de suporte (CARVALHO, 2003).
2.9.8.1 Marcha em Escadas, Rampas e Terrenos Acidentados
O treinamento para subir e descer escadas e rampas com passos alternados no possvel em todos os nveis de amputaes, tais como desarticulados de joelho e de quadril e amputados transfemorais (BOCOLINI, 2000). O mtodo degrau por degrau, ainda o mais
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 fcil de ser utilizado embora traga aborrecimentos para alguns pacientes por ser lento e nonatural. Este mtodo pode ser empregado em todos os nveis de amputao, sendo recomendado principalmente para pacientes que utilizam joelhos mecnicos. Para subir um degrau, pacientes com joelhos mecnicos devem realizar descarga de peso sobre a prtese e iniciar a subida com o membro no amputado, colocando-o no degrau superior. Realizando uma inclinao anterior do tronco e uma extenso do joelho, eleva-se o corpo at o nvel do degrau superior apoiando a prtese ao lado do membro no amputado. O mesmo procedimento deve ser realizado para cada degrau. Para realizar a descida, os pacientes devem iniciar com a prtese, levando-a em direo ao degrau inferior, ao mesmo tempo em que vo lentamente fletindo o joelho do lado no-amputado. Aps o apoio da prtese, o pacientes realiza uma descarga de peso e projeta o membro no amputado no mesmo degrau, sendo que o mesmo processo deve ser repetido a cada degrau (CARVALHO, 2003). Na deambulao em terrenos acidentados, muito irregulares e inclinados, os pacientes podem optar pela marcha em zigue-zague ou passadas laterais, pois para os amputados com desarticulao de quadril ou sacro-ilaca e transfemorais em nvel proximal, a passada lateral em rampas e escadas a alternativa utilizada mais utilizada e tambm a mais segura (LEITO, 1995).
2.9.9 Atividades Esportivas e Recreativas
Atividades esportivas e recreativas como ciclismo, natao, corrida, tnis de mesa entre outras modalidades, devem ser discutidas com os pacientes. A explorao de capacidades fsicas individuais valoriza a auto-estima dos pacientes amputados e melhora a qualidade de vida desses indivduos. Entretanto, no se deve criar falsas iluses, ou
promessas impossveis, nem compara-los aos atletas paraolmpicos (CARVALHO, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 3 EQUILBRIO
O equilbrio a capacidade que o ser humano tem em se manter ereto ou executar movimentos de acelerao e rotao do corpo sem que ocorram oscilaes ou queda durante esses movimentos e ao retorno esttico (ROSSI, 2003). O equilbrio a habilidade do sistema nervoso em detectar, tanto antecipada como momentaneamente, a instabilidade e de gerar respostas coordenadas que tragam de volta para a base de suporte o centro de massa corporal, evitando a queda. A manuteno eficaz do equilbrio envolve inmeras estruturas no sistema nervoso central (SNC) e no sistema nervoso perifrico (SNP) (RIBEIRO e PEREIRA, 2005). O equilbrio depende da integridade do SNC, em reconhecer as posies e movimentos da cabea em relao a posio do corpo e ao espao em que esta inserido. Assim, para manter o equilbrio corporal adequado o SNC depende das informaes aferentes do sistema visual, sistema proprioceptivo e do sistema vestibular, que interagem o corpo com o espao e possibilitam a manuteno do equilbrio corporal (ROSSI, 2003). Dessa maneira, se deduz que, para que um indivduo mantenha o equilbrio em determinada posio, necessrio que o indivduo receba informaes do sistema proprioceptivo, sistema vestibular, e sistema visual, onde todos estes sistemas, bem como o SNC, esteja ntegros e com sua funo preservada (DHILLON, LAWRENCE, HUTCHINSON e HORCH, 2004).
3.1 Sistema Proprioceptivo
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 A palavra propriocepo vem do latim: prprio (de si mesmo), ceptive (receber). a aferncia dada ao SNC pelos diversos tipos de receptores sensoriais presentes em diferentes estruturas e descreve a conscincia da postura, do movimento e das mudanas no equilbrio, assim como o conhecimento da posio, do peso e da resistncia dos objetos em relao ao corpo (ROSSI, 2003). Os proprioceptores so os receptores que tm, principalmente, funes de regulao motora (EYZAGUIRRE e FIDONE, 1977). Existem receptores especializados que esto presentes nas estruturas articulares, tendes e msculos esquelticos. Os receptores detectam alteraes de tenso e posio das estruturas nas quais os receptores esto situados, e um padro de impulsos nervosos gerado no receptor para transmitir a informao a outras partes do sistema nervoso. Como resultado, alteraes de momento a momento no ngulo articular, na velocidade do movimento articular, na quantidade de compresso ou trao articular, bem como alteraes no comprimento muscular e na fora da contrao muscular so transmitidas aos centros na medula espinhal e crebro (SMITH, WEISS e KULH, 1997). As informaes fornecidas pelos exteroceptores e proprioceptores possibilitam ao sistema organizar a posio do membro e diferenciar entre movimentos autogerados e impostos (ENOKA, 2000). No SNC, esta informao integrada com a que vem de outros rgos sensoriais, tais como a retina do olho e o aparelho vestibular do ouvido interno. Sinais sensitivos integrados ento so usados pelos centros de controle motor no crebro para ajustar automaticamente a localizao, tipo, nmero e freqncia de ativao de unidades motoras, de tal modo que uma apropriada tenso muscular seja desenvolvida para efetuar os movimentos desejados (SMITH, WEISS e KULH, 1997). O adequado controle dos msculos e articulaes requer uma comunicao proprioceptiva ntegra (JANWANTANAKUL, MAGAREY, JONES, GRIMMER, MILES, 2003). A maioria dos receptores emitem vrios potenciais de ao por segundo sob a forma de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 uma emisso de repouso. O receptor estimulado ao ser deformado. Dependendo da localizao e da magnitude das foras deformadoras atuando sobre a articulao, e da localizao do receptor, certos receptores so estimulados e descarregam uma rajada de alta freqncia de impulsos nervosos quando a articulao movida. Os receptores tipicamente adaptam-se, a freqncia de impulso diminui ligeiramente aps o cessar do movimento, e a seguir transmitem uma seqncia constante de impulsos nervosos. Um movimento adicional da articulao pode fazer com que um conjunto de receptores pare de descarregar impulsos e outro conjunto torne-se ativo, assim, a informao a partir dos receptores articulares continuamente fornece informao por feedback ao sistema nervoso para informar ao sistema nervoso a angulao momentnea das articulaes e a velocidade de movimento das articulaes (SMITH, WEISS e KULH, 1997). Parece haver um princpio geral, tanto nos modelos de engenharia quanto nos sistemas biolgicos, de que quanto mais malevel um sistema for, mais feedback ser necessrio para manter sua estabilidade (ENOKA, 2000). A resposta esttica de um aferente fusal definida como a descarga em qualquer comprimento constante de msculo. Quanto maior o comprimento muscular, maior ser o estiramento do fuso e mais elevada ser a resposta esttica dos aferentes fusais. Tanto os aferentes fusais primrios quanto os secundrios apresentam respostas estticas, sensveis ao comprimento. J a resposta dinmica de um aferente fusal refere-se descarga durante o estiramento do msculo. Se o aferente fusal apresentar uma maior resposta durante um estmulo rpido do que durante um estiramento lento, ou seja, diferente velocidade, porm com a mesma distncia de estiramento, dizemos que ele possui um componente dinmico de resposta. Alm disso, quanto maior a sensibilidade do aferente velocidade de estiramento, maior ser sua resposta dinmica (EYZAGUIRRE e FIDONE, 1977). reconhecida a importncia do treinamento proprioceptivo na reabilitao de pacientes com afeces diversas. No entanto, pouco se conhece a respeito dos princpios
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 fisiolgicos e dos mtodos de avaliao das alteraes proprioceptivas em virtude da complexidade do mecanismo protetor corpreo (SOARES, COEHN e ABDALA, 2003). Estudos psicofsicos do sistema proprioceptivo humano usualmente concentram-se em trs variveis, sendo estas a percepo da posio, do movimento e da fora do membro. Boa parte dessas pesquisas se preocupa em estabelecer a importncia relativa das informaes sensoriais oriundas de receptores musculares, cutneos e articulares para a percepo cinestsica. Estes experimentos tentaram eliminar o estmulo de uma populao de receptores, por exemplo, anestesiando a pele com um anestsico local ou injetando um anestsico numa articulao para bloquear receptores articulares, ou mensurando as alteraes da percepo que ocorrem aps essa perda temporria de estmulo sensorial. A percepo ento avaliada fazendo com que o indivduo testado detecte as direes de movimentos impostos passivamente a uma articulao, ou que coordene as posies de movimento ou foras produzidos por dois grupos musculares correspondentes, nos lados esquerdo e direito do corpo, onde na grande maioria destes estudos a concluso obtida resulta que nenhuma fonte de informaes aferentes pode ser excluda da contribuio para a propriocepo corporal e conseqente equilbrio deste (COHEN, 2001).
3.2 Sistema Vestibular
O sistema vestibular inervado pelo Nervo VIII, ou nervo vestbulo coclear. Este um nervo sensorial com 2 ramos distintos. O ramo vestibular transmite informao relacionada posio e aos movimentos da cabea. O ramo coclear transmite informao relacionada audio. Os receptores para essa funo ficam situados no ouvido interno, no labirinto, o qual formado pela cclea e pelo aparelho vestibular (GUYTON, 2002). O ouvido compreende
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 trs componentes, os ouvidos externo, mdio e interno. Os ouvidos mdio e externo so importantes para o sistema auditivo, mas no para o sistema vestibular. No entanto, o ouvido interno, oculto profundamente no osso temporal, atrs da parede medial do ouvido mdio, contm um espao conhecido como vestbulo, razo do nome sistema vestibular. A cclea esta posicionada anteriormente ao vestbulo. Os canais semicirculares sseos do labirinto vestibular esto localizados posteriormente a ele. Os canais sseos e o vestbulo contm o labirinto membranoso com o sensores do sistema vestibular. O vestbulo contm dois sacos, coletivamente conhecidos como otlitos. Finos tubos conectam um saco, ou sculo, com a cclea e com o outro saco, o utrculo. O utrculo conecta-se aos trs canais semicirculares membranosos (COHEN, 2001). No aparelho vestibular esto localizados os canais semicirculares, sendo um superior, outro horizontal e um posterior, e so responsveis em registrar as aceleraes angulares, ou seja, os movimentos rotacionais da cabea no espao. Tambm localizados no aparelho vestibular esto o utrculo e o sculo, que tambm so referidos como rgos otolticos, no sendo sensveis rotao, mas respondem posio da cabea em relao gravidade e acelerao e desacelerao linear (GANAA, 1998). Existem clulas receptoras especializadas localizadas nestes rgos, chamadas de clulas ciliadas vestibulares, que so capazes de traduzir deslocamentos em sinais neurais (GANANA, 1998). O sistema vestibular assemelha-se ao sistema auditivo por possuir dois tipos de clulas, tipo I e tipo II. As clulas ciliadas tipo I tm forma de esfera ou de frasco e foi demonstrada a existncia de vrios subtipos. As clulas tipo II tm forma cilndrica. Em sua extremidade apical, existem vrios filamentos finos, denominados ligaes apicais, que se conectam aos estereoclios. Num processo conhecido como transduo eletromecnica, o estmulo adequado, isto , acelerao da cabea, traduzida pela deflexo mecnica do feixe
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 piloso numa transmisso eletroqumica clssica na extremidade basal da clula ciliada (COHEN, 2001).
Figura 10 Ilustrao dos componentes do sistema vestibular Fonte: Fisioterapia Salgado. Disponvel em www.fisioterapiasalgado.com.br
O sintoma mais comum de disfuno do sistema vestibular a vertigem, uma iluso de movimento. O indivduo pode ter a iluso errnea de estar se movendo ou de que tudo que o circunda est girando, favorecendo a ocorrncia de desequilbrios e quedas, dessa forma afetando diretamente o equilbrio desde indivduo (ROSSI, 2003).
3.3 Sistema Visual
O sistema visual o mais complexo dos sistemas sensoriais, sendo uma estrutura extremamente especializada. Ele detecta a luz que permite identificar imagens do ambiente
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 que informam sobre a forma, a cor e o movimento de objetos e do prprio corpo (GREGORY, 1979). A viso um processo cognitivo que envolve a converso de grupamento de dados visuais em informaes significativas. o instrumento que emite ao indivduo expandir a percepo alm do alcance dos braos, uma projeo vicria de nossa habilidade de sentir e tocar em um mundo espacial conceitual sem limites. A viso considerada o processo sensorial dominante dos seres humanos. Durante o desenvolvimento ela torna-se integrada com todos os outros processos sensoriais e motores, incluindo a postura e o equilbrio. Ela compete com a fala em complexidade e passa por fases de desenvolvimento comparveis. A viso necessita de estimulao da luz para desenvolver-se e estabelecer a mielinizao progressiva do nervo ptico (UMPHRED, 1994). As teorias acerca da viso das cores baseiam-se na conhecida observao de que o olho humano consegue detectar quase todas as graduaes de cor, quando as luzes monocromticas vermelha, verde e azul so apropriadamente misturadas em diferentes combinaes (GUYTON, 2002) O mecanismo de percepo visual se inicia na retina, onde a luz entra na crnea e projetada na parte posterior do olho, chegando a retina, onde a luz transformada num sinal eltrico e conduzida atravs do sistema nervoso. O movimento percebido pelo deslocamento da imagem a qual se observa e pelo movimento conjunto da cabea e dos olhos. As informaes visuais produzem uma referncia para a verticalidade e contribuem para manter a oscilao natural distante dos limites da base de apoio, informando o SNC de qual a posio da cabea e do tronco deve ser mantida ou alterada quando o centro gravitacional alterado pela translao da superfcie de apoio (BUCHANAN e HORAK, 1999). Os axnios das clulas ganglionares retinianas renem-se para formar um tracto conhecido como nervo ptico. Em um ponto denominado quiasma ptico, algumas fibras da retina nasal de cada olho juntam-se as fibras temporais do outro olho. Dessa forma, cada tracto ptico transmite sinais de uma metade do campo visual ao invs dos de um olho. Sendo
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 assim, o tracto ptico esquerdo transmite informaes visuais do campo visual direito de ambos os olhos, ao invs de transmitir informaes dos campos visuais esquerdo e direito de olho esquerdo. No interior o crebro, essas fibras aferentes visuais continuam como tracto ptico (COHEN, 2001). a partir das clulas ganglionares que as longas fibras do nervo ptico se dirigem para o encfalo. Por causa da distncia envolvida o mtodo eletrnico de conduo no mais adequado, portanto, as clulas ganglionares transmitem seus sinais por meio de potenciais de ao. Alm disso, mesmo quando no estimados, elas ainda transmitem impulsos contnuos, com freqncias variveis, e as fibras nervosas oriundas das grandes clulas ganglionares disparam mais rapidamente. Os sinais visuais, por sua vez, so superpostos sobre esse acionamento celular ganglionar de fundo (GUYTON, 2002). O primeiro processamento funcional do estmulo visual resulta do disparo sincrnico das clulas ganglionares retinianas, as quais disparam de maneira programada quando prximas umas das outras e de forma assncrona quando distantes umas das outras. Alguns mecanismos de processamento, como a inibio lateral e a adaptao temporal, auxiliam a manter uma alta fidelidade de representao visual e, ao mesmo tempo, a minimizar a quantidade de informaes transmitidas. Por conseguinte os padres de disparo multineural fornecem importantes informaes aos centros superiores (COHEN, 2001) As informaes visuais so importantes para o controle do equilbrio, mas no so absolutamente necessrias, uma vez que a maioria dos indivduos capaz de manter o equilbrio de olhos fechados ou em um ambiente escurecido (ENOKA, 2000). Porm, a perda de informao visual ou da habilidade de utilizar a viso extremamente incapacitante e desorientadora. Epidemiologicamente, a viso diminuda a terceira razo de limitao das atividades cotidianas, superada apenas pelas cardiopatias e artrites, e 50% das pessoas com reduo de viso relatam dificuldades na realizao de atividades (COHEN, 2001).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 4 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS
O presente estudo foi realizado na Clinica de Fisioterapia, pertencente ao Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade do Oeste do Paran, na cidade de Cascavel PR, no perodo compreendido entre agosto e novembro do ano de 2005. A coleta dos dados foi realizada entre os meses de outubro e novembro do mesmo ano, durante o perodo matutino, sendo os dados coletados pelo mesmo pesquisador, fazendo uso dos mesmos materiais de avaliao com todos os indivduos avaliados.
4.1 Critrios de Incluso
Foram inclusos no presente estudo indivduos do sexo masculino com amputao de membro inferior por motivo traumtico, sendo essas amputaes a nvel transtibial, desarticulao do joelho e a nvel transfemoral, onde esses pacientes possuiam e faziam uso de prtese de membro inferior e j haviam passado por algum processo de reabilitao ou que estivesse em fase final do treino com a prtese, ou seja, em fase final do fisioteraputico. tratamento
4.2 Critrio de Excluso
Sendo assim, os critrios para excluso do estudo impossibilitaram a participao no
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 projeto, indivduos do sexo feminino, indivduos amputados no protetizados, indivduos com amputao de membros superiores, indivduos que possussem amputao de membros superiores e inferiores, indivduos com amputao bilateral de membros inferiores protetizados ou no, pacientes protetizados em fase inicial ou intermediria da reabilitao, indivduos amputados ao nvel de desarticulao do quadril ou nvel de amputao abaixo da desarticulao do tornozelo. Tambm foram exclusos do estudo indivduos com menos de 6 meses de amputao e indivduos com menos de 3 meses de protetizao. Os indivduos com amputao devido a diabetes mielites ou qualquer outra etiologia que no fosse traumtica, tambm foram exclusos do estudo. E os indivduos que tivessem idade inferior a dezoito anos ou superior a sessenta anos tambm no participariam do estudo. Alm dos motivos citados acima, pacientes com distrbios neurolgicos, pacientes com distrbios vestibulares e visuais diagnosticados, pacientes com dficit cognitivo muito baixo que impossibilitasse a compreenso dos testes a serem executados, tambm foram exclusos do estudo. Para este estudo no foram levadas em considerao diferenas entre os componentes utilizados na confeco das prteses, nem as diferenas entre os sistemas e componentes articulares utilizados na confeco do joelho mecnico, em especfico nas prteses utilizadas nas amputaes a nvel transfemural.
4.3 Materiais e Mtodos
Aps a aprovao do presente estudo pelo Comit de tica da Universidade Estadual do Oeste do Paran , os indivduos que se enquadraram nos parmetros para aplicao dos testes foram convidados a participar do projeto, sendo apresentado o termo de consentimento
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 livre e esclarecido, onde este foi apresentado individualmente para cada paciente em um local privado, onde o pesquisador explicava ao paciente todos os itens contidos no termo e esclarecia qualquer dvida do indivduo em relao ao contedo ali exposto. Assim, aps a confirmao de participao no projeto, o paciente passava por uma avaliao clnica atravs de uma ficha de avaliao elaborada especificamente para indivduos com amputao de membros inferiores. Em seguida o indivduo era submetido aos testes especficos, e ao questionrio de funcionalidade. A avaliao pelos testes especiais foi realizada atravs de dois mtodos, sendo que o primeiro a ser aplicado foi o Time Up and Go, que consiste em o paciente levantar de uma cadeira, percorrer um percurso de trs metros, voltar e sentar-se novamente na mesma cadeira, onde era observado o tempo que o indivduo necessitava para completar o teste. Para a realizao deste teste, foi utilizada uma cadeira, a qual possua encosto, porem no possua apoio para os braos, e a sua altura era de 45cm. A cadeira ficava firme ao solo, sendo este plano, sem inclinaes ou irregularidades, onde o indivduo iniciava o teste com o dorso apoiado no encosto da cadeira. Para a realizao do teste o indivduo era orientado a realizar a tarefa da forma mais rpido possvel, porm de forma segura e confortvel. Foi utilizado um cronmetro, que era acionado a partir do comando verbal j, no incio do teste e interrompido quando o indivduo sentava-se novamente. O teste foi repetido trs vezes com cada paciente e foram realizados intervalos entre um e o outro, para maior confiabilidade dos dados coletados. O segundo teste especial aplicado era a Posturografia, que era realizada atravs do Foam Laser Dynamic Posturografhy (FLP), consistindo de uma cabine de 1 metro quadrado, com 2 metros de altura, onde se observa uma imagem com conflito visual, dado por linhas horizontais em um fundo branco em toda a regio anterior, lateral e superior da cabine. Tambm foram utilizados uma caneta laser, que fixada ao paciente na regio posterior do corpo na linha da cintura, atravs de um cinto com regulagem, onde o laser emite
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 um sinal sobre um painel com papel milimetrado na regio superior da cabine. Tambm utilizada uma plataforma confeccionada em esponja de densidade mdia para causar instabilidade. Com o indivduo devidamente posicionado na cabine, realizado o teste de organizao sensorial (SOT), realizado a partir de seis condies utilizadas para testar tarefas dos sentidos visual, auditivo e proprioceptivo, ou seja, a trade do equilbrio, sendo as condies.: SOT I indivduo de olhos abertos, cabine e plataforma estveis; SOT II indivduo de olhos fechados com plataforma estvel; SOT III indivduo com os olhos abertos, plataforma estvel e cabine mvel; SOT IV indivduo com os olhos abertos, cabine visual estvel e plataforma mvel; SOT V indivduo com os olhos fechados e plataforma mvel; SOT VI indivduo de olhos abertos, cabine visual e plataforma mveis. Cada uma das situaes ou SOTs que o paciente submetido, se mensurou o deslocamento ntero-posterior do sinal laser emitido no papel milimetrado, durante 20 segundos para cada condio, sendo que foram realizados os SOTs na sua prpria ordem numrica, ou seja do I ao VI. Tambm era mensurado a distncia da emisso do laser at o papel milimetrado. O teste foi realizado trs vezes para maior confiabilidade dos dados, onde foi dado um intervalo de tempo para o indivduo avaliado descansar entre a realizao das repeties do teste. Todos os dados coletados na realizao do FLP foram analisados atravs de um programa de computador, onde se analisou a capacidade de se utilizar os sistemas somatosensorial, visual e vestibular do indivduo, para a manuteno do equilbrio, onde foram considerados como normais, valores maiores que 92% para o sistema somatosensorial, maiores que 88% para o sistema visual e valores maiores que 67% para o sistema vestibular. Abaixo pode-se observar a figura do aparelho utilizado na realizao da posturografia, porem no apresenta a plataforma milimetrada e o cinto com a caneta laser.
Figura 11- Ilustrao do aparelho utilizado na avaliao da posturografia Fonte: PRPRIO AUTOR
Por fim, foi apresentado ao indivduo um questionrio com nove questes objetivas, que estavam relacionadas realizao de algumas atividades de vida diria que corroborassem com a funcionalidade da prtese. Assim, o indivduo tinha trs opes de respostas, sendo estas SIM, NO e COM AUXLIO, podendo optar somente por uma resposta, onde a resposta sim era referente ao indivduo conseguir executar uma determinada atividade sem nenhum tipo de auxlio. A resposta no correspondia ao indivduo no conseguir realizar a atividade mesmo que receba algum tipo de auxlio, e a resposta com auxlio se refere ao paciente conseguir realizar aquela determinada tarefa, porm, dependendo de algum tipo de auxlio. As questes abordavam, em ordem original do questionrio: colocar e remover a prtese sozinho, andar pela casa com a prtese, levantar de uma cadeira e sentar-se novamente, atravessar uma rua de pista simples, andar um quarteiro de 100 metros, andar 5
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 quarteires (500metros), subir uma rua ngreme (inclinada), descer uma rua ngreme (inclinada) e andar em terreno com desnvel (acidentado). As respostas das perguntas eram dadas de acordo com a vivncia e opinio do indivduo em relao s atividades que ele consegue ou no realizar com a prtese, e se a prtese eficaz na complementao e satisfao das suas AVDs, no havendo nenhum tipo de interveno ou provao por parte do examinador em relao as respostas dadas pelo indivduo, sendo estas totalmente subjetivas ao entendimento do indivduo avaliado. Todos os testes realizados, sendo estes, a posturografia , o questionrio de funcionalidade e o time up and go, bem como a avaliao fsica que precedia os testes e a apresentao do termo de consentimento, foram realizadas pelo mesmo examinador, evitando assim variaes durante a avaliao dos indivduos. Aps a coleta dos dados obtidos com a avaliao, aplicao dos testes e do questionrio, os dados foram analisados estatisticamente e utilizados na confeco do trabalho de concluso do curso, o qual ser exposto e publicado, porm no utilizando qualquer dado pessoal dos indivduos, apenas os obtidos durante a avaliao especfica e geral, os quais foram consentidos o uso pelo paciente. Caso fosse observado durante a avaliao, alguma alterao passvel de tratamento fisioteraputico, o paciente, caso no estivesse recebendo tratamento, tinha a possibilidade, se desejasse, de ter seu nome incluso na lista de espera para tratamento fisioteraputico na Clnica de Fisioterapia da Unioeste.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 5 RESULTADOS 5.1 Caracterizao da Populao
Neste estudo foram avaliados um total de 9 indivduos, onde, devido aos critrios de excluso e incluso estabelecidos, foram utilizados, somente, os dados referentes a 6 indivduos para anlise estatstica. Estes 6 sujeitos restantes foram classificados de forma aleatria em indivduos A, B, C, D, E e F, com o objetivo de facilitar a anlise dos dados obtidos e preservar suas informaes pessoais. Dos 6 participantes deste estudo, 4 possuam amputao transfemoral e 2 amputao transtibial. O indivduo A, com 46 anos de idade possua amputao a nvel transfemoral em tero mdio direita, sendo que a amputao do membro ocorreu h 37 anos, por motivo traumtico, e a primeira protetizao ocorreu h 34 anos. O indivduo B, com 56 anos de idade, possua amputao a nvel transfemoral em tero mdio a direita, por motivo traumtico, sendo que a amputao foi realizada h cerca de 18 anos e a protetizao h 14 anos. O indivduo C, de 38 anos de idade, era amputado a nvel transfemoral em tero mdio direita, por motivo traumtico, sendo que amputao ocorreu h 4 anos e a protetizao a 6 meses. O indivduo D, com 47 anos de idade, possui amputao a nvel transtibial em tero proximal a direita, por etiologia traumtica, sendo a amputao realizada h 10 meses e protetizado h 4 meses. O indivduo E, com 30 anos de idade, amputado a nvel transfemoral em tero mdio direita, pr motivo traumtico, sendo h trs anos amputado e protetizado h 1 ano. O indivduo F, de 52 anos, amputado a nvel transtibial em tero proximal E, por etiologia traumtica, amputada h 33 anos e protetizado h 32 anos. Na avaliao fsica que antecedeu os testes especiais, foi detectado que a prtese do indivduo C no possua um alinhamento ideal, porm, no foram encontrados outros fatores semelhantes relacionados aos demais indivduos avaliados.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 interessante ressaltar que quatro dos seis indivduos avaliados exercem algum tipo de atividade laboral, onde os indivduos A e B so comerciantes, o indivduo C supervisor de obras, o indivduo F vigia noturno. Na tabela 01 pode-se observar os dados referentes a cada um dos participantes:
Indivduos Idade Nvel de amputao Tempo de Amputao Tempo de protetizao A B C D E F 46 56 38 47 30 52 Transfemoral Transfemoral Transfemoral Transtibial Transfemoral Transtibial 37 anos 18 anos 4 anos 10 meses 3 anos 33 anos 34 anos 14 anos 6 meses 4 meses 1 ano 32 anos
Tabela 01 Caracterizao da populao de amputados avaliados Fonte: PRPRIO AUTOR.
5.2 Resultados do Time Up And Go
O teste do Time Up And Go, como j citado anteriormente, foi realizado trs vezes por cada indivduo, para maior confiabilidade dos dados coletados. Assim observou-se que os valores obtidos no teste pelo indivduo A, situaram-se abaixo dos 10 segundos, com a mdia dos trs tempos calculada em 9,20 segundos. J o indivduo B obteve valores na casa decimal dos 10 segundos, tendo uma mdia geral de 10,58 segundos. O indivduo C, teve seus valores situados acima dos 10 segundos, ficando todos seus resultados na casa decimal dos 11 segundos, tendo uma mdia geral de 11,70 segundos. J os indivduos D e E, tiveram um desempenho superior, situando seus valores da primeira tentativa na casa decimal dos 9
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 segundos e as duas tentativas conseguintes na casa decimal dos oito segundos, sendo suas mdias gerais, respectivamente, 8,93 segundos e 8,82 segundos. O indivduo F foi o nico a situar-se na casa decimal dos 7 segundos, tendo obtido todos valores inferiores a 10 segundos, sendo sua mdia geral de 8,49 segundos. A mdia geral de todos os participantes ficou estabelecida em 9,62 segundos, sendo que a mdia da 1 tentativa foi de 9,94 segundos, a mdia da 2 tentativa foi de 9,55 segundos e a mdia da ltima tentativa foi de 9,37 segundos. Segue abaixo a tabela 02 com os resultados dos valores obtidos pelos indivduos em todas as tentativas e as respectivas mdias dos valores obtidos:
Indivduos A B C D E F MEDIA
1 tentativa 9.37 10.78 11.89 9.28 9.13 9.24 9.94
2 tentativa 9.08 10.62 11.74 8.92 8.57 8.36 9.55
3 tentativa 9.16 10.35 11.47 8.61 8.78 7.89 9.37
MEDIA 9.20 10.58 11.70 8.93 8.82 8.49 9.62

Tabela 02 - Tabela completa de resultados do teste Time up and go. Fonte: PRPRIO AUTOR.
A seguir observa-se o grfico 01,ilustrando os valores comparativos entre as medias obtidas por cada indivduo:
MDIA DE DESEMPENHO NO TESTE DO TIME UP AND GO

12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
INDIVDUOS
Grfico 01 Grfico ilustrativo de comparao das mdias gerais individuais dos indivduos avaliados no Time Up And Go Fonte: PRPRIO AUTOR.
5.3 Resultados do Questionrio de Funcionalidade Subjetivo
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Em relao ao questionrio subjetivo de funcionalidade, os indivduos foram questionados quanto realizao de tarefas, onde, cada indivduo poderia optar somente por uma resposta em cada questo, optando por SIM, caso conseguisse realizar a tarefa proposta sem nenhum tipo de auxlio, NO, caso no conseguisse realizar a atividade proposta mesmo que com auxlio, e opo COM AUXLIO, caso conseguisse realizar a tarefa proposta pela questo, porem com algum tipo auxlio. A questo de nmero 1 consistia em os indivduos responderem se conseguiam realizar a colocao e remoo da prtese, onde todos os indivduos responderam SIM a este questionamento. Na questo nmero 2 se questionava o indivduo sobre a deambulao dentro da residncia, onde novamente todas as respostas dadas pelos indivduos avaliados foram SIM ao questionamento. A questo de nmero 3, indagou os participantes quanto ao levantar de uma cadeira e sentar-se novamente, onde todos os seis participantes optaram pela resposta SIM. J a questo de nmero 4, questionava o indivduo em realizar o ato de atravessar uma rua de pista simples, onde novamente todos os participantes afirmaram que conseguem realizar a atividade, optando pela resposta SIM. Na questo de nmero 5 questionou-se os indivduos quanto a percorrer uma distncia de 100 metros ou 1 quarteiro andando, onde cinco dos seis participantes responderam SIM ao questionamento e somente um dos indivduos optou pela resposta COM AUXLIO. A questo de nmero 6 questionava os participantes em relao a deambulao por uma distncia de 500 metros, ou 5 quarteires, onde trs dos seis indivduos responderam que conseguiam realizar a tarefa, optando pela resposta SIM. Dentre os outros trs participantes, dois optaram pela opo NO, e somente um pela opo COM AUXLIO.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Na questo de nmero 7, colocou-se a possibilidade de o indivduo subir uma rua ngrime, onde trs dos seis participantes optaram pela resposta SIM, e os outros trs indivduos optaram pela resposta COM AUXLIO. J a questo de nmero 8, questionou-se os indivduos quanto a descer uma rua ngreme, onde dois dos seis participantes optaram pela resposta SIM, sendo que um dos indivduos optou pela resposta NO, e os demais optaram pela resposta com auxlio. Na questo de nmero 9, questionava-se os participantes quanto a realizao da deambulao em terreno acidentado ou com irregularidades, onde quatro dos seis indivduos optaram pela resposta SIM, e os outros dois indivduos optaram pela resposta COM AUXLIO. Na anlise individual, o indivduo A teve oito respostas SIM, e somente uma vez optou pela resposta COM AUXLIO. J o indivduo B, optou seis vezes pela resposta SIM, uma vez pela opo NO e duas vezes pela opo COM AUXLIO. O indivduo C, teve quatro respostas SIM, uma resposta negativa e quatro respostas COM AUXLIO. O Indivduo D afirmou que consegue realizar todas as tarefas propostas sem nenhum tipo de auxlio, optando pela resposta SIM em todos os questionamentos. J o indivduo E, optou cinco vezes pela opo SIM, uma vez pela opo NO e trs vezes pela opo COM AUXLIO. O indivduo F, optou em todos os questionamentos pela resposta SIM. Na tabela 03 observa-se todas as respostas dadas pelo indivduos avaliados: Indivduos C SIM SIM SIM SIM COM AUX NO
QUESTO 1 2 3 4 5 6 7 8
A SIM SIM SIM SIM SIM SIM
B SIM SIM SIM SIM SIM NO
D SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM
E SIM SIM SIM SIM SIM COM AUX COM AUX NO
F SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM
SIM COM AUX COM AUX COM AUX COM AUX COM AUX
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 9 SIM SIM COM AUX SIM COM AUX SIM
Tabela 03 Respostas do questionrio subjetivo de funcionalidade Fonte: PRPRIO AUTOR.
No grfico 02 pode ser observado a comparao do nmero total de respostas dadas pelos indivduos avaliados, comparando de forma individual as respostas de cada questo do questionrio subjetivo de funcionalidade.
QUESTIONRIO SUBJETIVO DE FUNCIONALIDADE

100 80 % 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 QUESTES
Grfico 02 Comparao do nmero total de respostas dadas pelos indivduos por questo Fonte: PRPRIO AUTOR.
SIM NO COM AUX
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 5.4 Resultados da Posturografia
A Posturografia dinmica foi realizada segundo os parmetros descritos anteriormente, tendo como objetivo a verificao da eficcia do funcionamento das vias responsveis pela manuteno do equilbrio do indivduo na postura ortosttica em diferentes situaes. Aps a coleta dos dados, os valores encontrados nas trs tentativas do teste, foram submetidas a anlise da capacidade de utilizao de cada via de aferncia do equilbrio, onde, para serem considerados satisfatrios, os valores devem se situar acima de 92% para a via somatosensorial, superior a 88% para o sistema visual e acima de 67% para o sistema vestibular. Aps a anlise dos dados, observou-se que o indivduo A obteve 85,68% de mdia em relao eficcia na utilizao do sistema somatosensorial (SOM), 97,99% no sistema visual (VIS) e 75,41% para o sistema vestibular (VES). O indivduo B obteve 88,33% para o sistema somatosensorial, 90,05% para o sistema visual e 90,78 para o sistema vestibular. O indivduo C, obteve 90,90% para o sistema somatosensorial, 98,25% para o sistema visual e 90,78% para o sistema vestibular. O indivduo D teve 98,32% no somatosensorial, 100% no sistema visual e 84,57% no sistema vestibular. O indivduo E teve obteve 93,22% no sistema somatosensorial, 98,32% no sistema visual e 84,69% no sistema vestibular. O indivduo F obteve 91,47% para o sistema somatosensorial, 93,19% para o sistema visual e 86,36% para o sistema vestibular. Na tabela 04 esto relacionadas as mdias da porcentagem dos resultados obtidos pelos indivduos na realizao da Posturografia:
Indivduo A B C D E F
S. SOM 85,68 88,33 90,9 98,32 93,22 91,47
S. VIS 97,99 90,05 98,25 100 98,32 93,19
S. VES 75,41 83,28 90,78 84,57 84,69 86,36
Tabela 04 Mdia percentual dos valores obtidos pelos indivduos na realizao da Posturografia, referentes a capacidade de utilizao dos sistemas de manuteno do equilbrio. Fonte: PRPRIO AUTOR.
No Grfico 03 obseva-se os valores obtidos por cada indivduo na anlise dos sistemas somatosensorial, visual e vestibular:
MIDA PERCENTUAL DOS RESULTADOS DA POSTUROGRAFIA

100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
S. SOM S. VIS S. VES
INDIVDUOS
Grfico 03 Mdia percentual dos resultados da posturografia Fonte: PRPRIO AUTOR.
Na mdia geral, calculada a partir dos resultados obtidos por todos os indivduos, observa-se que o sistema somatosensorial teve mdia de 91,32%, o sistema visual de 96,30% e o sistema vestibular em 84,18%. Abaixo se observa o grfico 04 com os valores da mdia geral de cada sistema em relao referncia estabelecida para o nvel ideal de funcionalidade de cada sistema respectivamente.
100 90 80 70 60 % 50 40 30 20 10 0
Mdias Referncia
SOM
VIS
VES
Sistemas Avaliados
Grfico 04 Grfico comparativo entre a mdia geral de cada sistema e sua respectiva referncia Fonte: PRPRIO AUTOR.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 6 DISCUSSO
6.1 Time Up and Go
Segundo (MARCIEL e GUERRA, 2005), o teste do Time Up and Go (TUG), um teste freqentemente utilizado para verificar a mobilidade em idosos, pois com o envelhecimento, h uma diminuio na qualidade e quantidade de informaes necessrias para uma mobilidade eficiente, como a propriocepo, fora muscular e integridade cpsuloarticular. Porm, neste estudo utilizamos o teste do Time Up and Go, para avaliar a mobilidade e funcionalidade de indivduos com amputao de membro inferior, por etiologia traumtica, que fossem protetizados e reabilitados, onde se espera que possuam um maior grau de funcionalidade e mobilidade devido ao processo de reabilitao pelo qual foram submetidos. Devido ao amputado de membro inferior apresentar algumas caractersticas, como a perda da aferncia proprioceptiva abaixo no nvel de amputao, alm de sofrer alteraes musculoesquelticas que influenciam no grau de mobilidade, fora muscular e funcionalidade do indivduo, a inviabilidade de uma anlise mais aprimorada em um laboratrio de biomecnica, devido ao seu alto custo, tornam o teste do Time Up and Go interessante para a anlise destes indivduos. Segundo (MARCIEL e GUERRA, 2005), os valores do teste devem ser mensurados em segundos, onde o escore deve ser categorizado de duas formas, sendo classificado SEM ALTERAO, quando o indivduo realiza o teste em um tempo igual ou inferior a dez segundos, e COM ALTERO, quando o indivduo leva um tempo superior a dez segundos para realizao do teste.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Neste estudo optou-se por cada indivduo realizar o teste trs vezes, assim, assegurando uma maior confiabilidade ao teste. Tambm foram utilizados os valores centesimais dos dados mensurados, favorecendo desta forma a anlise estatstica dos dados. Segundo (MARCIEL e GUERRA, 2005), o teste do TUG tem uma confiabilidade entre 80 e 90%. Se analisarmos a complexidade da tarefa, percebemos que o nvel de funcionalidade do indivduo deve ser adequado para realizao de tal tarefa, pois o ato de levantar-se de uma cadeira depende de uma intensa atividade muscular de membros inferiores, alm do deslocamento do centro de equilbrio e posterior necessidade de estabilizao e controle motor. Na seqncia, o ato de andar, definido como uma sucesso de desequilbrios, com deslocamento do corpo, tambm dependem de uma harmoniosa relao dos membros inferiores com o restante do corpo, assim como a desacelerao do movimento at parar, virar o corpo no sentido oposto ao que estava, retornar a deambular, desacelerar o movimento, posicionar-se de maneira adequada e tornar a sentar. O simples ato de levantar e andar, de uma enorme complexidade, pois depende de uma relao musculoesqueltica adequada e capaz de realizar e suportar o movimento, alm de uma aferncia visual, somatosensorial e vestibular adequadas para manter a relao de equilbrio durante toda a ao realizada, o que torna a tarefa proposta muito mais complexa quando considerada ao amputado de membro inferior, onde a ntima relao musculoesqueltica quebrada, tendo a protetizao do membro a funo de suprir todas as necessidades do indivduo pra a realizao da tarefa, onde a aferncia proprioceptiva emitida somente at o nvel do coto, ter que ser suficiente para fazer os ajustes mecnicos necessrios, alm da adaptao ao novo centro de equilbrio do corpo do amputado, uma vez que o tamanho, peso e forma da prtese, apesar de feita a partir da membro contralateral, ter significantes diferenas entre o membro que precedia a amputao.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 Desta forma, se observarmos os dados obtidos, percebemos que os indivduos A, D, E e F, obtiveram valores satisfatrios, podendo ser classificados como sem alterao funcional, uma vez que todas as trs tentativas de cada um dos indivduos situaram-se abaixo dos dez segundos. O indivduo B, teve suas trs tentativas situadas na casa dos dez segundos, valor limtrofe para o teste, porm, apesar dos valores centesimais obtidos, sua classificao dada como sem alterao, uma vez que no ultrapassou a casa dos dez segundos. J o indivduo C, teve todos os seus valores situados acima da referncia do teste, obtendo valores na casa de onze segundos, o que lhe acarreta o resultado de com alterao funcional, porm, como j citado, este indivduo no apresentava um alinhamento ideal da prtese, o que provavelmente pode ter influenciado no resultado do teste. Assim, observando os resultados, percebe-se que cerca de 84% dos indivduos avaliados obtiveram valores satisfatrios, sendo classificados como sem alterao, e devido a alta confiabilidade do teste, sugere-se que, em geral, os indivduos com amputao de membro inferior por etiologia traumtica, que foram protetizados e passaram por processo de reabilitao, no possuem uma alterao funcional que limite suas atividades de vida diria. Porm, o nmero de pacientes avaliados no significante estatisticamente, o que leva a dvidas quando a afirmar tais valores para toda a populao de amputados protetizados de membro inferior.
6.2 Questionrio Subjetivo de Funcionalidade
O questionrio subjetivo de funcionalidade, foi elaborado visando complementar a anlise das possveis atividades de vida diria realizadas por estes indivduos, onde teria a funo de apontar em quais atividades os participantes teriam maior facilidade ou maior
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 dificuldade em realizar, alm de facilitar a anlise da funcionalidade individual do participante. Em relao as respostas do questionrio, elas seriam SIM, caso o indivduo julgasse ser capaz de realizar a atividade proposta, NO, caso o indivduo no se considerasse capaz de realizar a tarefa, e COM AUXLIO, caso o indivduo conseguisse realizar a atividade proposta, porm com auxlio, podendo ser este auxlio de qualquer origem, como por exemplo uma muleta, o auxlio de uma outra pessoa na realizao da tarefa, ou o simples apoio do indivduo numa parede durante a realizao da tarefa. Assim, como era esperado, todos os participantes contemplaram positivamente as questes de nmero um, dois e trs, pois elas se referiam a atividades bsicas do amputado, como colocar e remover a prtese, levantar e sentar-se, e deambular pela sua residncia, ou seja, em um local familiar e de amplo conhecimento do espao fsico pelo amputado. Alm disso, qualquer resposta negativa nestes quesitos tornaria invivel a realizao dos demais testes especiais. A questo de nmero quatro, agrega um maior grau de complexidade para o indivduo, pois depende de agilidade e controle motor em um local no familiarizado pelo amputado, pois ao propor a necessidade de atravessar uma rua de pista simples, espera-se que o indivduo julgue se capaz ou no de calcular o tempo e a distncia para atravess-la em relao a velocidade dos carros que transitam por ela. Sendo assim, todos os indivduos avaliados se julgaram suficientemente capazes de realizar a tarefa sem necessitar de nenhum tipo de auxlio, o que nos leva a crer que o nvel de independncia destes indivduos vai alm das atividades domiciliares, ou seja, sugere-se que exista um convvio social por parte destas pessoas dentro do contexto de sociedade englobados. Na questo de nmero cinco, se objetiva saber se o indivduo se considera apto a realizar uma tarefa, mesmo que no prprio domiclio ou em outro local, que exija um certo e sociabilidade a qual estes homens esto
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 preparo fsico para deambular por um curto perodo. Desta forma, todos os participantes se julgaram aptos a realizar a atividade, porm o indivduo C, julgou necessrio algum tipo de auxlio. Devemos levar em considerao que este paciente respectivamente, no apresentava um alinhamento ideal da prtese, o que provavelmente leva a alteraes da marcha do indivduo, o que este deve ter levado em considerao. J a questo de nmero seis, remete o participante a uma outra situao, onde esperase que o indivduo imagine que, ao question-lo em relao a deambulao por uma maior distncia, perceba se este indivduo capaz de se deslocar, por exemplo, da sua residncia at algum ponto prximo, como uma padaria ou um parque, possibilitando assim, analisar se existe um grau mais elevado de independncia, pois desconfortos musculoesquelticos, dores e falta de condicionamento fsico, provavelmente seriam fatores limitantes para esta atividade. Em relao as respostas deste quesito, os indivduos A, D e F, responderam positivamente, considerando-se aptos a percorrer tal distncia sem nenhum tipo de auxlio. O indivduo E julgou-se capaz de realizar a tarefa, porm necessitando de algum tipo de auxlio. J os indivduos B e C, julgaram-se inaptos para tal atividade. As questes de nmero sete e oito visavam avaliar um fator comumente limitante aos indivduos amputados. Segundo (CARVALHO, 2003), os amputados de membro inferior a nvel transfemoral ou acima, sentem grandes dificuldades para deambular em rampas e calcamentos inclinados, principalmente para descer, devido a falta de informao proprioceptiva e da estabilidade proporcionada pelo joelho durante o movimento. Assim, os indivduos D e F, ambos amputados a nvel transtibial, responderam de forma positiva a este questionamento, pois, como esperado, ainda possuem a aferncia proprioceptiva do joelho, o que facilita a realizao da tarefa. Os indivduos B e C responderam que realizam as tarefas propostas nas questes, porm, ambas com auxlio. O indivduo E julgou-se capaz de realizar a tarefa proposta na questo sete, porm com auxlio, e no se julgou capaz de realizar a tarefa proposta na questo de nmero oito. As respostas
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 destes indivduos comprovam o que foi citado anteriormente, mostrando um grande ndice de negao para a realizao destas tarefas em especfico. A questo de nmero nove, indagava aos participantes em relao deambulao em terrenos acidentados, ou com desnvel, imaginando a deambulao, por exemplo, em terrenos com grama, areia ou calamento de pedra, onde o senso de posio da prtese em relao ao cho muito importante para se evitar quedas. Desta forma, os indivduos A, B, D, e F se julgaram capazes de realizar a tarefa proposta, bem como os indivduos C e E, porm, estes necessitariam de algum tipo de auxlio. Atravs deste questionrio, percebe-se uma perceptvel variabilidade no nvel de funcionalidade e independncia em relao aos indivduos com amputaes transtibiais e os indivduos com amputaes transfemorais, uma vez que, apesar de um dos amputados transtibiais (indivduo F), ser protetizado a mais de trinta anos, e o outro indivduo com amputao transtibial (indivduo D), ser protetizado a pouco mais de quatro meses, ambos tiveram 100% de respostas afirmativas, diferentemente dos demais indivduos avaliados, que optaram por respostas negativas ou atividade com auxlio, em alguns dos quesitos. Partindo do princpio de que o questionrio subjetivo de funcionalidade, o qual foi submetido aos indivduos participantes deste estudo, almeje contemplar a maioria das AVDs destas pessoas, das quais elas dependam ou sejam influenciadas pelo uso da prtese, observase que, dentre todas as respostas, 76% destas foram SIM, onde o indivduo considera-se apto a realizar a tarefa proposta, e 18,5% das respostas foram afirmativas, porm com a necessidade de auxlio para a realizao da atividade, e somente 5,5% das respostas dos indivduos no os consideravam aptos para a realizao das tarefas propostas, nos sugerindo que 94,5% das atividades propostas para estes indivduos, sejam capazes de ser realizadas, mesmo que alguma parcela com auxlio e, considerando o fato de que quatro dos seis participantes avaliados exercem algum tipo de atividade laboral, deduz-se que, em maioria, os amputados de membro inferior, por motivo traumtico, que so protetizados e que tenham passado por
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 algum tipo de processo de reabilitao, possuem um bom nvel de funcionalidade para a realizao das suas AVDs. Porm, o questionrio subjetivo de funcionalidade, depende da vivncia, experincias anteriores, compreenso dos questionamentos e honestidade das respostas dadas pelos indivduos avaliados, pois no foi realizado um questionrio de observao e os indivduos no foram submetidos as atividades ali propostas, o que torna o questionrio um instrumento no confivel em sua totalidade, alm do nmero de pacientes avaliados no ser estatisticamente significativo.
6.3 Posturografia
Segundo (ROSSI, 2003), a posturografia dinmica (FLP), mostra a capacidade do indivduo em utilizar a trade do equilbrio para a manuteno da postura ortosttica, onde atravs da exposio do indivduo a diversas situaes onde so exigidos, em menor ou maior grau de acordo com a situao exposta, os sistemas responsveis pelo equilbrio, possibilitando identificar dficits na funo destes sistemas. Assim, observou-se que o indivduo A, obteve um valor de 85,68% de capacidade em utilizar o sistema somatosensorial, significando que este indivduo tem um dficit proprioceptivo, uma vez que este valor deveria ser superior a 92%,porm compreensvel que, por no possuir a aferncia do membro amputado, este sistema esteja alterado. J os sistemas visual e vestibular deste indivduo se encontravam em nveis apropriados para a manuteno do equilbrio.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 O indivduo B, obteve 88,33% na avaliao do sistema somatosensorial, valor superior ao do obtido pelo indivduo A, mas ainda situado abaixo do esperado para a normalidade. Porm, os valores obtidos na avaliao do sistema visual e vestibular foram adequados. O indivduo C, a exemplo dos indivduos A e B, no obteve valores satisfatrios na avaliao do sistema somatosensorial, porm obteve valores excelentes na avaliao do sistema visual e sistema vestibular, sendo que neste ltimo, obteve o maior valor entre todos os participantes, chegando a 90,78% a sua capacidade de utilizao do sistema vestibular. Os indivduos D e E, ao contrrio dos demais participantes, obtiveram valores satisfatrios na avaliao de todos os sistemas, onde os valores encontrados para o sistema somatosensorial foram respectivamente, 98,32% e 93,22%, e para o sistema visual foram de 100% e 98%, sendo que os valores obtidos pelo indivduo D nestes dois quesitos forma os maiores dentre todos os indivduos. Os valores da avaliao do sistema vestibular dos indivduos D e E, foram respectivamente, 84,57% e 84,69%, bem acima dos 67% utilizados como referncia. O indivduo F no obteve um valor satisfatrio para a avaliao do sistema somatosensorial, obtendo um valor de 91,47%, situando-se abaixo do esperado, mas bem prximo do normal. Os valores obtidos na avaliao do sistema visual e vestibular foram adequados e dentro da referncia de normalidade. Se observado de forma geral, os valores obtidos por todos os indivduos avaliados no apresentou nenhum valor abaixo da normalidade na avaliao do sistema visual e vestibular, apresentando uma mdia geral bastante superior a referncia de normalidade. interessante observar que a avaliao somatosensorial apresentou um valor geral de 91,32%, situando-se abaixo da normalidade, porm bastante prximo do valor de referncia, sugerindo que os indivduos amputados, tm na utilizao e adaptao com a prtese, um meio bastante eficaz de suprir a necessidade proprioceptiva imposta pela amputao do membro, sendo que a compensao pelos outros sistemas de manuteno do equilbrio, no
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 so requisitados em grande intensidade, onde o indivduo consegue realizar a manuteno do equilbrio enfatizando a aferncia proprioceptiva frente a ausncia de outra via, porm, os resultados mostram existir uma preferncia dos indivduos avaliados, pela utilizao do sistema visual na manuteno do equilbrio destes indivduos. A anlise tambm revela uma relativa vantagem dos amputados a nvel transtibial em relao aos amputados a nvel transfemoral, podendo ser explicado devido a aferncia proprioceptiva do joelho estar ntegra nos amputados transtibiais, aferncia esta que perdida na amputao transfemoral. Aps a anlise dos valores obtidos, possvel sugestionar que os indivduos com amputao de membros inferiores, por etiologia traumtica, tem na utilizao da prtese de membro inferior, uma opo vivel para suprir as necessidades impostas pela nova condio em que se encontram, onde um tratamento proprioceptivo adequado durante o processo de reabilitao, corrobora com a melhora do equilbrio do indivduo pela adaptao funcional com a prtese.
6.4 Discusso comparativa dos dados
O indivduo A, teve um bom desempenho no teste do Time up and go, alm de afirmar conseguir realizar, mesmo que com auxlio, 100% das atividades propostas pelo questionrio subjetivo de funcionalidade, onde, associando com a pequena alterao proprioceptiva percebida na anlise do equilbrio, sugere-se que este indivduo possua um bom nvel de independncia e funcionalidade. O indivduo B, obteve resultados satisfatrios no teste do Time up and go, e afirmou conseguir realizar cerca de 89% das atividades propostas, o que, relacionado com os
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 resultados positivos obtidos na Posturografia, indica uma boa funo geral e independncia funcional deste indivduo. O indivduo C, no obteve resultados satisfatrios no teste do Time up and go, porm relatou ser capaz de realizar cerca de 89% das atividades propostas, e por ter obtido valores mais satisfatrios na Posturografia dinmica em relao aos indivduos A e B, sugere-se que, se um provvel alinhamento da prtese fosse realizado, ocorreria melhora significativa no resultado dos testes por este indivduo, porm, seu nvel de funcionalidade pode ser considerado alto. Os indivduos D e E, foram os que obtiveram todos os valores dentro da normalidade, sendo classificados como tendo um alto nvel de funcionalidade e equilbrio, o que chama a ateno, pois o tempo de protetizao destes dois indivduos esto entre os menores da amostra, sugerindo que, a reabilitao adequada e a adaptao com a prtese, leva a um rpido suprimento do dficit de funcionalidade causado pela amputao. O indivduo F, a exemplo dos demais indivduos, tem um bom nvel funcional, obtendo valores dentro da normalidade no teste do Time up and go, e relatou ser capaz de executar 100% das atividades propostas, alm de obter valores bastante prximos da normalidade na avaliao da Posturografia. Ao analisarmos de forma mais holstica os resultados obtidos nos diversos testes realizados, percebe-se que os indivduos relatam conseguir realizar mais de 94% das atividades propostas, alm da grande maioria ter obtido resultados bastante satisfatrios no teste do Time Up and Go, e associando-se aos resultados da posturografia, perceptvel que o nvel de funcionalidade destes pacientes adequado para a realizao das suas atividades de vida diria.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 7 CONSIDERAES FINAIS
Aps a anlise e discusso dos dados obtidos neste estudo, pode-se concluir que em geral, indivduos homens que tenham amputao unilateral de membro inferior por etiologia traumtica, com menos de sessenta anos de idade, que sejam protetizados e que tenham passado por processo de reabilitao ou que estejam em fase final do tratamento, apresentam um pequeno dficit proprioceptivo, tendo os sistemas visual e vestibular sem nenhum tipo de alterao, existindo uma preferncia pelo sistema visual na manuteno da postura ortosttica, no havendo a ocorrncia de alteraes de equilbrio significativas nesta populao em especfico. De forma geral, tambm podemos dizer que esta populao especfica, tem um alto nvel de funcionalidade e independncia, onde a prtese de membro inferior possibilita a realizao da maioria das atividades de vida diria destes pacientes. Tambm podemos concluir que, em vista dos dados obtidos no estudo, fica claro que quando o processo de reabilitao realizado de forma adequada, com nfase em pontos como o treinamento proprioceptivo e a realizao de tarefas funcionais, favorece a plena reabilitao do paciente e facilita a reinsero do indivduo no convvio social e atividade laboral.
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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 SUMRIO DE ANEXOS E APNDICES
ANEXOS
Anexo 01 Terno de Aprovao do Comit de tica...........................................................144
Anexo 02 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido....................................................146
APNDICES
Apndice 01 Ficha de avaliao especfica para amputados de membro inferior...............148
Apndice 02 Questionrio Subjetivo de Funcionalidade....................................................160
Anexo 01 Terno de Aprovao do Comit de tica
Anexo 02 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nome da pesquisa: Alteraes do equilbrio em pacientes com amputao de membros inferiores protetizados e reabilitados. Pesquisador responsvel: Carmen Lcia Rondon Soares Este trabalho tem por objetivo verificar a existncia de dficit de equilbrio devido a alteraes da propriocepo (sistema responsvel por mandar informaes da posio das articulaes dos membros para o crebro), sistema vestibular (sistema envolvido no controle do equilbrio e posio do corpo) e visual em pacientes com amputao de membros inferiores unilateral ou bilateralmente, protetizados e reabilitados ou que estejam recebendo tratamento fisioteraputico. Todos os participantes sero submetidos avaliao para verificar as condies em que se encontram fisicamente, e o nvel de independncia para realizao de atividades de vida diria. Posteriormente ser iniciado os testes com Foam-Laser Dynamic Posturografhy (FLP), visando identificar a existncia de alteraes do equilbrio, e o Time Up and Go, visando avaliar a funcionalidade da prtese. Estes testes so de aplicao corriqueira na avaliao e acompanhamento da evoluo de pacientes, porm deve-se deixar claro que durante a aplicao dos testes poder ocorrer desconforto do indivduo avaliado devido s variaes de posio em que so aplicados os testes. Caso seja comprovada alguma alterao, os pacientes que no esto recebendo atendimento fisioteraputico podero, caso desejarem, ter seu nome incluso na lista de espera para atendimento. Sua participao ser muito importante para o sucesso desta pesquisa. Assinatura do pesquisador:________________________________________ Pesquisadora.: Carmen Lcia Rondon Soares Fone.:30356631 Tendo recebido as informaes anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dvidas sobre os procedimentos, riscos, benefcios e outros relacionados com a pesquisa; A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo; A segurana de que no serei identificado e que ser mantido o carter confidencial das informaes relacionadas com a minha privacidade. Em seguida, assino meu consentimento. Cascavel, _____de __________ de 2005. Nome: ___________________________________________RG___________________ Assinatura: ______________________________
Apndice 01 Ficha de avaliao especfica para amputados de membro inferior
UNIOESTE
Universidade Estadual do Oeste do Paran

Campus de Cascavel Rua Universitria, 2069, Jardim Universitrio Fone (45) 220 3000 Fax (45) 324 4566 CEP.: 85819-110 Cascavel-PR
AVALIAO FISIOTERPICA EM AMPUTAO DE MEMBRO INFERIOR

1. IDENTIFICAO Data da Avaliao___/___/______ Nome do paciente________________________________________Idade______________ Data de Nascimento___/___/_____ Fone:__________________cel.___________________ Estado Civil_____________________________ Sexo ( ) masculino ( ) feminino CPF:_______________________________________Nacionalidade__________________ Profisso:_______________________Nome da Me_______________________________ Endereo:________________________________________Cidade___________________ Diagnstico Clinico_________________________________________________________ Diagnstico Fisioteraputico__________________________________________________ 2. ANAMNESE - Como o paciente chegou a clnica______________________________________________ ___________________________________________________________________________ - HDA______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - HDP______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - HF_______________________________________________________________________
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Tempo de amputao_________________________________________________________ - Nvel de amputao__________________________________________________________ - Peso aproximado __________Kg - altura__________ - Queixa principal_____________________________________________________________ - Expectativa do paciente_______________________________________________________ - Medicamentos utilizados______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Realizou cirurgia anterior_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ -Realizou reabilitao anterior___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Quais os problemas associados_________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Fuma ( )Sim ( )No - quantos cigarros por dia_______ - Alcolatra ( )Sim ( ) No - Condies Scio-econmicas ( )ruim - Estado emocional durante a avaliao no trabalho em casa 3. EXAME FSICO 3.1 Inspeo (presena de cicatrizes; local da cicatriz; distrbios posturais em p, sentado, supino, prono; algia em alguma posio; manchas na pele; lceras edemas; deformidades; etc...)_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ( )regular ( ) calmo - h quanto tempo________ ( )bom - H quanto tempo___________ ( )agitado ( )misto ( ) grande ( ) grande
- Nvel de dificuldade para transpor obstculos arquitetnicos ( ) pequeno ( ) pequeno ( ) mdio ( ) mdio
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 3.2 Dados Vitais - P. A. ________/_________mmHg - T__________C - Ritmo Respiratrio_____________ - F. C. _________bpm ( )abdominal - F.R.______ cpm ( )torcica ( ) mista
- Respirao
- Expansibilidade_______________________
- Ausculta Pulmonar_________________________________________________________ 3.3 Palpao - Dor a palpao (local da dor)___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Pele (nutrio, vitalizao, seca, mida)__________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Presena de dobraduras cutneas (orelha) no coto__________________________________ ___________________________________________________________________________ - Presena de contraturas (local e grupo muscular)___________________________________ ___________________________________________________________________________ Presena de aderncias________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Presena de quelides________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Presena de leses abertas_____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Presena de enxertos (local, tipo de enxerto, grau de cicatrizao...)____________________ ___________________________________________________________________________ - Leses dermatolgicas (psorase, eczema, dermatite, cistos epidernides...)______________ ___________________________________________________________________________ - Alteraes trficas (brilho, secura, perca de pelos...)________________________________ ___________________________________________________________________________ 3.4 Perimetria Data Estrutura de referncia Valor Estrutura de referncia Valor em
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 em cm cm
3.5 ADM movimento Grau movimento Grau
3.7 Sensibilidade
3.8 Reflexos
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 3.9 Testes especiais
3.10 Exames Complementares (exames radiolgicos, ultra-som, ressonncia magntica, tomografia, etc...)
4. AVALIAO NEUROLGICA 4.1 Presena de Neuroma ( )sim ( )no
- Local_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Sensibilidade_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4.2 Presena de dor fantasma ( )sim ( )no
- Local_____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Durao___________________________________________________________________ - Tipo da dor ( ) ardncia ( ) queimao ( )outro ( ) torcedura ( ) fisgadas Qual.:____________________________________________
4.3 Presena de sensao fantasma_______________________________________________ 4.4 Estado Mental (alerta, senil, capacidade limitada de compreenso)___________________
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 ___________________________________________________________________________ 4.5 Controle de Atividades vesicais e intestinais ( )sim ( )no
( )controle parcial 5. ATIVIDADES DE VIDA DIRIAS 5.1 Transferncias (cama para cadeira de rodas, banheiro, automvel) ( )dependente 5.2 Deambulao ( ) com muletas ( ) com auxlio ( )andador ( ) sem auxlio ( )independente ( )parcialmente independente
5.3 Risco no domiclio (corrimo de segurana, escada, tapetes, piso escorregadio...)________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5.4 Cuidados pessoais (envolve cuidados com o membros residual, unhas, pele, calosidades, exerccio fsico...) ( )dependente ( )independente ( ) parcialmente dependente ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5.5 Mudanas no ambiente domiciliar (adaptaes, mudanas, complicaes...)____________ ___________________________________________________________________________ 6. AVALIAO PSICOLGICA 6.1 Estado Emocional ( ) depressivo ( ) entusiasmado ( ) indiferente ( ) estado de negao ( ) motivado ( ) colaborativo ( ) desmotivado
( ) outro___________________________________
6.2 Relao Familiar ( ) famlia interessada ( ) recebe apoio da famlia ( ) famlia no interessada ( ) no recebe apoio da famlia ( ) regular ( ) ruim ( ) ruim ( ) regular
- nvel de compreenso da famlia sobre o problema: ( ) bom - nvel de capacidade de auxlio da famlia: ( ) bom
- famlia recebeu algum tipo de orientao sobre o assunto: ( )sim ( )no 6.3 Atividade Profissional ( ) Trabalha ( ) no trabalha ( ) aposentado ( ) teve oportunidade de trabalhar aps o acidente ( ) sofre descriminao quanto a emprego devido amputao 7 PRTESE ( ) paciente j protetizado 7.1 Paciente j protetizado - Tipos de componentes da prtese_______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Problemas e desvios quanto a marcha____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Equilbrio, propriocepo, coordenao motora____________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Compensaes devido ao uso da prtese, quais________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ( ) Paciente no protetizado
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 7.2 Tipo de encaixe (descrever funo do encaixe)___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ( ) encaixe quadrilateral ( ) encaixe de continuao isquitico ( ) encaixe de cartucho provisrio ( ) encaixe de cartucho permanente 7.3 Adaptao com a prtese ( ) prtese confortvel para realizar descarga de peso ( ) prtese no confortvel para realizar descarga de peso - Sistema de prtese com suspenso - Altura da prtese ( ) adequada - Contato do coto com a prtese - Distribuio de peso corporal ( )sim ( ) inadequada ( ) total ( ) parcial ( ) alinhado ( ) no alinhado ( ) desigual ( )no
- Alinhamento (linha de descarga de peso no cartucho)
( ) uniforme entre os membros
- Consegue realizar descarga de peso sobre a prtese com maior intensidade: ( )sim ( )no ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Realiza transferncias ( ) com auxlio ( ) sem auxlio ( ) sem auxlio ( ) no - Colocao/remoo da prtese ( ) com auxlio ( ) sim
- Realiza atividade fsica com a prtese 7.4 Anlise da marcha com a prtese
- vista anterior_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - vista posterior______________________________________________________________
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - vista lateral_________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - dissociao de cinturas_______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - comprimento da passada______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - desvios laterais e rotacionais (alinhamento plvico)_________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - Tempo que o paciente leva para percorrer dez metros (incio da contagem na retirada do p do solo para o 1 passo e fim da cronometragem ao fim do percurso e alinhamento dos ps). _______minutos e ________segundos. - qual da distncia que percorre com a prtese sem causar desconforto: ( ) menos de 50 metros ( ) 500 a 1000 metros ( ) 50 a 100 metros ( ) mais de 1000 metros ( )100 a 500 metros
- consegue deambular em superfcies com desnveis ou obstculos ( )sim ( ) no ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - descarga de peso bilateral sobre balanas 8. OBS. GERAIS ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ esquerdo_________kg direito___________kg
9. OBJETIVOS DO TRATAMENTO (Curto, mdio e longo prazo) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. TRATAMENTO
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Acadmico Responsvel____________________________________________________ Docente Responsvel_______________________________________________________
Apndice 02 Questionrio Subjetivo de Funcionalidade
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 QUESTINRIO SUBJETIVO DE FUNCIONALIDADE PARA AMPUTADOS DE MEMBROS INFERIORES A cada questo escolha uma nica alternativa e marque com um X. 1.Colocar e remover a prtese sozinho; ( )SIM ( )NO ( ) COM AUXLIO
2.Andar pela casa com a prtese; ( )SIM ( )NO ( ) COM AUXLIO
3.Levantar de uma cadeira e sentar-se novamente; ( )SIM ( )NO ( ) COM AUXLIO
4.Atravessar uma rua de pista simples; ( )SIM ( )NO ( ) COM AUXLIO
5.Andar um quarteiro de 100 metros; ( )SIM ( )NO ( ) COM AUXLIO
6.Andar cinco quarteires (500 metros); ( )SIM ( )NO ( ) COM AUXLIO
7.Subir uma rua ngreme (inclinada); ( )SIM ( )NO ( ) COM AUXLIO
8.Descer uma rua ngreme (inclinada); ( )SIM ( )NO ( ) COM AUXLIO
9.Andar em terreno com desnvel (acidentado); ( )SIM ( )NO ( ) COM AUXLIO

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JEAN CARLOS DEBASTIANI

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JEAN CARLOS DEBASTIANI

........................................................................................... Co-orientador Prof. Carlos Eduardo Albuquerque Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE

.......................................................................................... Prof. Mrcia Rosangela Buzanello Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE

Cascavel, 22 de novembro de 2005

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265

Ao meu amor Eloeth, a minha famlia e a minha querida afilhada Lusa.

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So fteis e cheias de erros as cincias que no nasceram da experimentao, me de todo conhecimento.

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 SUMRIO

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 RESUMO

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 ABSTRACT

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE FIGURAS

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

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Tabela 02 Tabela completa de resultados do teste Time up and go....................................117

Tabela 03 Respostas do questionrio subjetivo de funcionalidade.....................................120

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 LISTA DE GRFICOS

Grfico 03 Mdia percentual dos resultados da posturografia............................................123

Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste n. 01 2005 ISSN 1675-8265 1 INTRODUO

1.1 Formulao do Problema

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2.2 Histria das Amputaes e das Prteses

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2.2.2 Amputaes da Pr-Histria e poca Medieval

2.3 Etiologia das Amputaes

2.4.1 Desarticulao Interfalangiana

2.4.3 Amputao Transmetatarsiana

2.4.4 Amputao de Lisfranc

2.4.5 Desarticulao Navicuneiforme e Transcubide

2.4.6 Amputao de Chopart

2.4.7 Amputao de Syme

2.4.8 Amputao de Pirogoff

2.4.9 Amputao de Boyd

2.4.10 Amputao Transtibial

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Figura 03 Ilustrao de amputao transfemoral Fonte: BLOHMKE, 2002.

2.4.13 Desarticulao do Quadril

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2.4.14 Desarticulao Sacroilaca

2.5 Prteses para Membros Inferiores

2.5.1 Tipos de Prteses

conhecidos como prteses exoesquelticas e endoesquelticas.

2.5.1.1 Prteses Exoesquelticas

2.5.1.2 Prteses Endoesquelticas

2.5.2 Componentes Protticos

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2.5.2.3 Trava Manual

2.5.2.4 Joelho Livre

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2.5.3 Joelhos Pneumticos e Hidrulicos