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Malu Alessi XVI

Resumo de Cirurgia Geral

Resposta Metablica ao Trauma
Dr. Joo Paulo Esposito

Estmulos que despertam respostas de fase aguda:

Os objetivos da resposta aguda so: manter o oxignio, manter o pO 2, manter a presso
arterial e a glicemia tudo isso para preservar o funcionamento do SNC e corao.
Dor: alerta
Hipovolemia: perda de volume sanguneo
Hemorragias como ruptura de bao
Sequestro (lquido passa a ficar retino no terceiro espao, extravascular)
ex.1: pancreatite aguda substncias inflamatrias presentes no
retoperitneo causando vasodilatao e aumento da permeabilidade
capilar, fazendo com que o lquido saia o vaso e fique ao redor do pncreas
provocando um grande edema.
ex.2: fratura de bacia lquido fica retido no espao extravascular da regio
de quadril.
Vmitos ou diarreia perda de gua e sais minerais.
ex.: obstruo pilrica, no h passagem do bolo alimentar e o paciente
vomita constantemente.
Acidose e Hiperpotassemia: em situaes de hipxia, h reteno de cidos,
prejudicando o metabolismo celular, fazendo com que as bombas de sdio e
potssio parem de funcionar e levando a apoptose celular. O resultado a perda
de potssio para o meio intravascular, alm de iniciar um metabolismo anaerbico
pela falta de oxignio.
Jejum prolongado: desencadeia respostas hormonais de glucagon, insulina, GH,
cortisol, visando manter o equilbrio da glicemia para que o crebro continue a
funcionar.
Hipotermia/Hipertermia: o paciente que sofre um politrauma, ou queimadura,
perde calor, causando falncia dos mecanismos de homeostase. A hipertermia
pode estar relacionada ao uso de drogas.
Psicolgico: ansiedade e depresso.
Atendimento ao politrauma:
(A) Vias areas entubar ou ventilar com o objetivo de impedir a queda da presso de
oxignio.
(B) Verificar se a ventilao est adequada (possibilidade de pneumotrax,
hemotrax) - ausculta.
(C) Circulao avaliar presso arterial, perfuso perifrica, sudorese fria resposta
simptica.
Obs.: quando a presso sistlica cai significa que h uma diminuio do dbito
cardaco (hipovolemia uma das causas); e a presso diastlica sobe significa que
houve uma contratilidade dos vasos (constrio perifrica). Isso ocorre em
conjunto para que o menor volume sanguneo se concentre nos rgos nobres
SNC e corao.
(D)Avaliar quadro neurolgico Escala de Glasgow
Abertura Ocular: espontnea - 4, ao comando verbal - 3, dor - 2, ausente - 1;
Resposta verbal: orientado - 5, desorientado - 4, palavras inapropriadas - 3, sons incompreensveis 2, sem resposta - 1;
Resposta motora: obedece comandos - 6, localiza a dor - 5, flexo inespecfica (retirada) - 4, flexo
hipertnica - 3, extenso hipertnica - 2, sem resposta 1.

(E) Analise completa do paciente sondagem vesical, toque retal para verificar se h
sangue na ampola retal, leses, fraturas.
Resposta Hormonal:

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Catecolaminas (SNC/medula adrenal):

O SNC simptico estimula a glndula suprarrenal a secretar adrenalina e
noradrenalina agem na presso arterial e no mecanismo cardaco. Aumentam a
frequncia cardaca, a fora de contrao do corao.
Quando h uma queda na presso arterial, que pode ser causada por uma ruptura
de bao, barorreceptores das cartidas e aorta detectam essa queda da PA e
mandam informaes para o bulbo, que promove uma descarga no sistema
nervoso simptico. Ocorre tambm uma venoconstrio perifrica, deixando
aproximadamente 70% do volume sanguneo nas veias do bao, fgado,
aumentando assim o retorno venoso e consequentemente o dbito cardaco.
Obs.: sinais do choque hipovolmico aumento da frequncia cardaca,
vasoconstrio perifrica (venoconstrio pele fria, plida).
Para identificar esse quadro em um paciente, ao aferir a presso arterial no
indivduo deitado, estar normal, porm, ao sentar, pela ao da gravidade, a
presso cai.
Se o sangramento continuar, esse mecanismo no ser mais suficiente para
manter a presso arterial, evoluindo para insuficincia renal (vasoconstrio).
Vasopressina:
Hormnio antidiurtico secretado pela neurohipfise quando h queda na presso
arterial e no volume sanguneo. A vasopressina age na vasoconstrio perifrica e
retm gua livre dos tbulos contorcidos distais e coletores dos nfrons.
Obs.: age mais rpido do que o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Renina/angiotensina/aldosterona:
Quando h uma queda na presso arterial, o rim passa a secretar maior
quantidade de renina, que ativa a angiotensina I, passa pela circulao pulmonar e
ativa angiotensina II, e ativa a aldosterona, cuja funo vasoconstrio e
reteno de gua e sdio.
ACTH e Cortisol:
O ACTH secretado pela adenohipfise, e estimula o crtex da glndula
suprarrenal a produzir cortisol.
O cortisol o hormnio do stress crnico, que age na reteno de gua, no
metabolismo de protenas, glicose e lipdios.
Glucagon e Insulina
O objetivo manter a glicemia adequada, por isso o organismo age gerando uma
hiperglicemia - aumentam a resistncia perifrica insulina. Se esse estado de m
perfuso perifrica persistir, as clulas da periferia vo entrar em sofrimento e vo
morrer.
Mediadores inflamatrios:
A ativao da cascata do complemento, de tromboxane, de prostaciclina, de
leucotrienos, interleucinas, quando as clulas comeam a morrer, e a liberao de outras
substncias como caquexinas, gama interferon, TNF, potencializam a vasodilatao
perifrica e o aumento da permeabilidade vascular.
Causam edema, rubor, calor, dor (irritabilidade das terminaes nervosas pela ao dos
mediadores inflamatrios).
A ao desses mediadores inflamatrios localmente favorvel, pois devido ao aumento
da permeabilidade possvel que as clulas da imunidade cheguem para destruir
bactrias, fagocitar clulas mortas. Porm, quando essas substncias so liberadas
sistemicamente so desfavorveis, pois vasodilatando os capilares alveolares ocorre a
entrada de lquido dentro dos alvolos levando a um edema pulmonar (SARA sndrome
da angstia respiratria). Alm disso, com uma resposta inflamatria generalizada perdese o controle da presso arterial choque sptico anafiltico.
Obs.: se o individuo est entrando em uma resposta inflamatria de fase aguda, seja por
infeco ou uma sepse, h um aumento da permeabilidade vascular e uma
vasodilatao perifrica, diminuindo o suprimento sanguneo no crebro. O corao ter
que bombear mais rpido, por isso ocorre um aumento na presso sistlica, (para tentar

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compensar a vasodilatao) e diminuio da presso diastlica. A perfuso perifrica fica

prejudicada, pois o sangue passa to rpido que no consegue suprir as necessidades de
oxignio das clulas perifricas.
Repercusses:
Hipovolemia: trauma, hemorragia interna, substncias inflamatrias que causa
vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular, havendo sequestro de lquido.
Hiponatremia: ocorre por efeito dilucional (reteno de gua e hidratao por soro
glicosado aumentam a quantidade de gua em relao a de sdio).
Hiperpotassemia: devido leso tissular (sofrimento celular pela vasoconstrio
perifrica e consequente diminuio do aporte de oxignio) as clulas morrem e
liberam o potssio armazenado. Risco de parada cardaca.
Hiperglicemia: para proteger o crebro o organismo mantm a glicemia aumentada,
por ao do glucagon e mediadores inflamatrios que desencadeiam resistncia
perifrica insulina. Alm disso, h liberao de hormnios hiperglicemiantes como
cortisol e GH.
Hiperlipidemia: ao do cortisol na musculatura e clulas de gordura (no fgado
promove neoglicognese e na musculatura, catabolismo, a fim de aumentar a
glicemia).
Catabolismo intenso: cortisol mobiliza protenas dos msculos para aumentar a
glicemia e liberar aminocidos para formao de protenas de fase aguda como
albumina. A reposio de protenas deve ser feita no soro.
Hipercoagulabilidade: ativao da cascata de coagulao por ao de substncias
inflamatrias CIVD. Pode haver formao de mbolos e consequente necrose
perifrica.
Acidose metablica: as clulas da periferia que ficaram em estado de hipxia,
entram em sofrimento e passam a ter metabolismo anaerbio (elevao de
hidrognio, cido carbnico acidose metablica).
Edema: efeito tardio devido a vrios fatores: rim no filtra adequadamente e h
reteno de sdio e gua, as substncias inflamatrias promovem vasodilatao e h
a sada de lquido pro extracelular.
Liberao de enzimas lisossomais: clulas entram em apoptose.
Estado catablico:
O trauma seja ele intencional (cirurgias) ou no intencional (politraumas) desencadeia o
estado catablico para proteger o crebro, e faz isso garantindo uma glicemia alta
atravs da quebra de protenas neoglicognese.
No estado catablico, alguns aminocidos que normalmente no so essenciais, se
tornam essenciais (histidina, prolina, glutamina, arginina), - repor protenas atravs de
nutrio parenteral prolongada.
Aminocidos de cadeia ramificada so metabolizados no msculo esqueltico.
Aminocidos essenciais so degradados no fgado e rins evitar em pacientes com
insuficincia heptica e/ou renal.
Alanina, aminocido produzido no msculo esqueltico a partir de aminocidos de cadeia
ramificada usada pelo fgado na neoglicognese. O fgado converte a alanina em ureia
e glicose.
Obs.: pela dosagem de ureia no rim sabe-se sobre o catabolismo muscular.

Nutrio em Cirurgia
Dr. Joo Paulo Esposito

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o
o
o
o

Dieta
Dieta
Dieta
Dieta

geral
hipossdica paciente hipertenso
hipogordurosa paciente com hiperlipidemia
hipoglicmica pacientes com diabetes.

Indicaes da suplementao nutricional via enteral ou parenteral:

Aceitao via oral < 50% das calorias dirias. Adulto necessidade bsica diria
de 2.000 kcal/dia.
Perda de peso > 10% (pode ser feita a nutrio antes ou aps a cirurgia)
Inanio > 7 dias
ex.: abertura do trato gastrointestinal leo paraltico (sonda nasogstrica para
aspirar saliva e contedo gstrico; quando h uma diminuio considervel ou
nula de lquidos, retira-se a sonda e passa para a dieta via oral).
Obs.: soro de manuteno
soro glicosado 5% - 1.000 mL
+ jejum
NaCl 30% - 20 mL
8/8h EV
HCl 19,1% - 10 mL
As calorias inibem parcialmente o catabolismoe a neoglicognese. A partir de 7
dias necessrio introduzir dieta enteral ou parenteral.
soro de expanso: soro fisiolgico 0,9%
Preparo pr-operatrio para cirurgia de grande porte esofagectomia (paciente
no pode estar desnutrido).
Albumina srica < 3 g/100 mL
Patologias especficas doena de Crohn, hepatopatias.
Vias de Administrao:
Enteral: sonda nasoenteral Dobhoff, podendo ficar em posio gstrica ou enteral
(jejuno).
Parenteral: a dieta parenteral prolonga pode ser feita via central (cateter introduzido
na veia cava superior ou inferior ou em veias perifricas.
feita quando o paciente no pode receber dieta enteral (intestino no est
funcionando, trombose mesentrica).
Um indivduo pode ficar com NPP por anos.
Balano Nitrogenado:
Ingesta proteica
Dosagem das perdas urinrias de amnia e ureia (produto do metabolismo de protenas).
+ : indivduo est ganhando massa muscular, ganhando protena anabolismo
: indivduo est perdendo prottena (protelise, neoglicognese) catabolismo
= INGESTA PROTEICA(g)/6.5 URIA URINRIA(g) 2x(TGI+PELE)
2x(NITROGNIO no Uria)
Carboidratos:
Glicemia de jejum = 70 a 110 mg/dL
A oferta de glicose inibe a neoglicognese (400 mg glicose/dia)
Hiperglicemia prolongada causa disfuno metablica heptica, imunodepresso,
cicatrizao deficiente.
Obs.: No se pode operar diabticos com hiperglicemia, por isso, interna dias antes e faz
o controle da glicemia.
Indivduos com trauma (cirrgico ou no) tendem a faze hiperglicemia devido ao
estresse havendo liberao de hormnios hiperglicemiantes como cortisol, GH, glucagon.
A fonte calrica deve ser a partir de lipdios e protenas.
Lipdios:
O indivduo que est em inanio passa a fazer liplise com produo de cidos graxos,
que so encaminhados ao fgado para converso em corpos cetnicos. Estes so usados
pelos neurnios como substituto da glicose.

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As gorduras fornecem cerca de 25% das calorias necessrias.

Triglicrides:
Oferece 9 kcal/g
Fonte de cidos graxos essenciais presente no leo de soja e ovos.
Solues lipdicas:
Oferta: 2g/kg/dia
Excesso pode causar disfuno do sistema reticuloendotelial (macrfagos com acmulo
de gorduras) e pancreatite.
Protenas:
Turn-over dirio (perdas): 300 mg/dia
Necessidades dirias: 0,8 g/kg
Estados catablicos: 2 g/kg/dia ou mais
Aminocidos:
Cadeia ramificada: metabolizados no msculo esqueltico.
Aromticos: metabolizados no fgado (no pode ser dado a pacientes cirrticos
encefalopatia heptica).
Os aminocidos semiessenciais, em indivduos com catabolismo intenso, passam a
ser essenciais
Pacientes com insuficincia renal: deve-se fazer a reposio com aminocidos essenciais
(metabolismo gera menor quantidade de ureia). Faz-se associao com dextrose
hipertnica e restrio de volume.
Pacientes com insuficincia heptica: deve-se fazer a reposio com aminocidos de
cadeia ramificada (so metabolizados no msculo). Deve-se evitar o excesso de
glutamina acmulo de amnia.
Obs.: Se der 3 litros de soro fisiolgico, por exemplo, em um individuo normal, o excesso
ser eliminado na urina, mas em um indivduo com insuficincia cardaca, insuficincia
renal, nefropatia, oligria, o excesso ir para o pulmo, ocasionando edema pulmonar,
para o espao extracelular - edema.
Uma forma de dar volume, para manter a volemia, PA, sem causar hipervolemia e
reteno de sdio e gua, dar protena (albumina carrega gua do meio extracelular
para o meio intracelular).
Eletrlitos: reposio de sdio e potssio, clcio, magnsio, fsforo.
Vitaminas: hidrossolveis E, C, H; lipossolveis se em excesso ficam retidas no tecido
adiposo e fgado causando intoxicao.
Nutrio artificial:
Nutrio enteral (preferencialmente)
Manter no mnimo 20% das necessidades proteico-calricas (complementar com
NPP).
Preserva funes hepticas
Trato gastrointestinal mantm sua atividade.
Indicaes: paciente com TGI funcionante, mas com baixa aceitao via oral
(anorexia); necessidade de suplementao proteico-calrica (tumor de esfago
no consegue se alimentar direito).

Complicaes:
o lceras gstricas e esofgicas refluxo
o Estenose esofgica refluxo leva a um processo inflamatrio que pode
estenosar.
o Aspirao

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o Sinusite
Na posio gstrica o limitante a velocidade de esvaziamento
Na posio enteral o limitante a osmolaridade.

Nutrio parenteral prolongada

Central: solues hipertnicas
Veia jugular interna ou veia subclvia.
Perifrica: dextrose 5% + lipdios 20%; perodos menores que 1 semana.
Necessidades calricas 25-35 kcal/kg/dia Glicose = 3,4 kcal/g
Protena = 4 kcal/g
Lipdios = 9 kcal/g
Acrscimos: 10% nas grandes cirurgias; 10-30% nas peritonites; 30-50% na sepse
e politrauma; 50-100% nas queimaduras.
Clculo:
o Protena = 1g/kg/dia (60kg = 60g x 4 = 240 kcal
o Lipdios = 20% dieta = 400 kcal / 9 = 40g de lipdio
40g de lipdio + 60g de protena, em kcal: 400+240=640 kcal
Faltam 1350 kcal/3,4 = 400g de glicose
Terapia Primria:
Fechamento de fstulas de TGI
Insuficincia renal
Sndrome do intestino curto (<45cm)
Queimaduras
Insuficincia heptica
NPP de suporte:
Quimioterapia
Enterite actnica: indivduo que faz radioterapia na cavidade intestinal, h
proliferao celular intensa, fica sensvel e desenvolve processo inflamatrio que
pode levar a estenose, ou edema agudo.
leo prolongado
Desnutridos candidatos a grandes cirurgias

Vias de acesso cavidade abdominal

Dr. Airton Zogaib

Laparotomia: seco do flanco (=celiotomia) ato pelo qual o cirurgio realiza a abertura
da parede abdominal.

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Requisitos:
Assepsia (esterilizao) e antissepsia (diminuio do potencial de
contaminao instrumento e pele do paciente)
Tcnica cuidadosa
Exposio
Conhecimento anatmico
Eventual ampliao
Sntese adequada (sutura)
Boa cicatrizao
A cavidade abdominal fixa nas paredes latero-posterior e mvel na parede anterior.
responsvel pela conteno dos rgos abdominais.
Planos abdominais: epitlio, camada gordurosa, fscias superficial e profunda, msculos
transverso, oblquo interno e oblquo externo, alm do peritnio parietal.
A aponeurose pouca vascularizada e responsvel pela sustentao e manuteno da
tenso da parede abdominal.
Peritnio: membrana serosa que envolve quase todos os rgos abdominais.
A cavidade abdominal submetida a grandes variaes de presso devido respirao e
expulso do contedo abdominal.
Irrigao:
Artria epigstrica (corre pela bainha do m. reto abdominal); ramo da a. femoral.
Etapas da laparotomia:
Laparotomia: abertura cirrgica da cavidade abdominal
Explorao da cavidade abdominal para avaliar extenso da patologia e para
identificar outras possveis patologias no diagnosticadas previamente.
Realizao da cirurgia propriamente dita.
Inventrio ou reviso da cavidade abdominal para que se tenha certeza de que a
cirurgia est completa e bem feita e para verificar se no foram esquecidos corpos
estranhos na cavidade.
Fechamento da cavidade.
Classificao das laparotomias:
Quanto finalidade:
Eletivas: quando tm um objetivo definido e conhecido.
Exploradoras: quando o objetivo definir diagnstico.
Via de drenagem de colees lquidas
Com relao cicatriz umbilical:
Supraumbilical
Periumbilical
Infraumbilical
Com relao linha mdia do abdome:
Medianas (sobre a linha mdia)
o Supraumbilical
o Infraumbilical
o Xifo-pbica
Paramedianas, direita ou esquerda
Quanto direo:
Longitudinais
Transversais
Oblquas
o Subcostal Kocher
o Diagonal epigstrica
o Estrelada infraumbilical Mc Burney
Quanto complexidade:
Simples: uma inciso

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Combinadas associao de incises (abdominais puras; traco-abdominais).

Escolha da inciso: a inciso ideal a que permite o acesso fcil do rgo visado,
oferecendo espao suficiente para que as manobras cirrgicas sejam executadas com
segurana; deve possibilitar a reconstituio da parede de maneira perfeita, sob o
aspecto anatmico, funcional e esttico, permitindo ampliao rpida e pouco
traumatizante. Alm disso, quando mais perto do rgo for feita a inciso da parede,
com maior rapidez ele ser atingido, mantendo distancia de proeminncias sseas (no
permite flexibilidade).
Obs.: cicatrizes antigas fibrose (pode haver aderncias).
Obs2.: na emergncia, as incises medianas so as mais adequadas pois permite uma
inciso ampla, geral e precisa. Porm, em pacientes hemodinamicamente estveis
podem ser abordados com laparoscopia (vdeo) pacientes instveis podem reagir com
o CO2 administrado.

Incises laparotmicas: A) transversal parcial

Incises laparotmicas: A) inciso mediana,
(Sprengel; em pontilhado o traado para
em pontilhado, o traado para a resseco do
passar a total; B) transversa infraumbilical;
apndice xifide; B) paramediana parretal
em pontilhado os prolongamentos para os
interna (Lennander); C) transretal; F)
flancos; C) Pffanisthiel; D) toracolaparotomia
mediana infraumbilical; G) pararretal interna
direita; E) transversa para colostomia; F)
infraumbilical; H) transretal infraumbilical; I)
para gastrostomia; I) para apendicectomia
subcostal (Kocher); K) oblqua baixa (Mc
(Elliot-Babcock).
Burney); L) oblqua alta.

Laparotomia mediana:
A inciso pode ser longa, de incio, ou ampliada depois; permite, pelo afastamento das
margens, que qualquer rgo seja trabalhado, tanto intra-abdominal como
retroperitoneal. No segmento supraumbilical, a seco longitudinal da linha branca
(lmina aponeurtica resultante da fuso das lminas das bainhas dos msculos reto
abdominais) condiciona maior incidncia de evisceraes ps-operatrias e de
eventraes, pois nela se concentram linhas de foras resultantes da contrao dos
msculos largos do abdome, que tracionam a linha branca para ambos os lados e
exercem fora de separao nas bordas da sutura aplicada.
Vantagens:
Bom acesso e rpido
Fcil extenso
Fcil execuo e sutura
Relativamente avascular
Desvantagens:
Mais dolorosa
Menos cosmtica

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Mais eventrao (hrnias e eviscerao)

Pode haver leso de rgos como fgado, alas, bexiga.

Laparotomia paramediana:
Vantagens:
Bom acesso
Facilmente prolongveis
Desvantagens:
Mais demorada (maior nmero de estruturas aponeurticas)
A inciso paramediana pararretal interna (Lennander) lateral a linha branca, ou seja,
desvia-se da zona de maior tenso. Permite acesso fcil, pouco sangrante, pode ser
ampliada; no h seco de nervos ou msculos (msculo reto abdominal afastado).
Pode ser a direita ou esquerda da linha alba, acima ou abaixo da cicatriz umbilical.
A inciso pararretal externa tem risco de leso dos nervos que penetram no msculo
pela borda lateral. executada no segmento infraumbilical, quando h possibilidade de
mnima leso de nervos, pois permite bom acesso ao ceco, ao apndice e aos anexos
uterinos direitos, se feita direita, e ao colo sigmoide e aos anexos uterinos esquerdos,
se esquerda.
Laparotomia transversal:
Sendo a abertura na direo das linhas de tenso predominantes no abdome, resguarda
as bordas suturadas da tendncia ao afastamento condicionado. As leses dos nervos
intercostais so mnimas ou nenhuma, pois o traado lhes quase paralelo. A abertura
mais demorada e o sangramento maior.
Vantagens:
Mais cosmticas
Menos dor
Menor chance de eventrao
Desvantagens:
Lesiona msculos
Sangramentos
Mais demorada
Extenso limitada
Nas crianas, a inciso ideal a transversa, pois assim consegue-se explorar tanto o
abdome como o trax.
Laparotomias oblquas:
As incises oblquas seccionam o plano sagital ou transversal e os planos musculares
podem ou no ser seccionados, dependendo da extenso da inciso.
As incises mais conhecidas so a inciso subcostal (Kocher) e a estrelada de Mc Burney
na fossa ilaca direita. A inciso de Kocher segue paralelamente o rebordo costal e podese estender do apndice xifoide ao flanco. direita permite acesso vescula biliar e s
vias biliares e esquerda est indicada nas esplenectomias e nas adrenalectomias. A
inciso de
Mc Burney, indicada nas apendicetomias, a abertura feita por divulso das camadas
musculares.
Epnimo

Tipo de
inciso

Indica
o

Inciso de
Lennander
Inciso de Mc
Burney
Inciso de
Davis
Inciso de
Chevron

Paramediana
pararretal interna
Oblqua na FID

Vescula
biliar
Apendicite

Transversa na FID

Apendicite

Transversa
supraumbilical

Incisao de
Pffanisthiel
Inciso de
Kocher

Transversa
infraumbilical
Subcostal direira

Acesso ao
abdome
superior
Cesareana
Vescula
biliar

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Suturas:
Fio adequado e sutura por planos (restituio
da vitalidade dos tecidos)
Fios absorvveis: peritnio parietal
(catgut ou vicril)
Fios inabsorvveis e monofilamentosos
Obs.: na criana se faz sutura com pontos
separados para no retrair a cicatriz quando
a criana crescer.
Obs2.: ns muito apertados podem causar
necrose no tecido.
Obs3.: no se deve fazer sutura contnua em
aponeuroses, pois caso um ponto estoure,
toda a sutura se solta.

Parede e Contedo Abdominal Anatomia

Prof. Dr. Arthur

Limites:
Superior: plano subcostal (abaixo das costelas)
Inferior: plano transtubecular (tubrculo da crista ilaca)
Topografia da parede anterolateral:
Pele
Tecido subcutneo

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Camada gordurosa (camper) espessa em pessoas obesas

Fscia
Camada membrancea (Scarpa)
superficial
Fscia profunda
M. oblquo externo
Se inserem na linha
M. oblquo interno fibras em leque
alba/bainha do reto
M. transverso do abdome fibras transversais
Fscia transversa unida gordura endoabdominal
Espao de
Gordura endoabdominal
bogros
Peritnio parietal
O msculo oblquo externo se origina nas costelas inferiores e mdias e se insere na
linha alba. Fibras com sentido de superior para inferior, de lateral para medial (mo no
bolso)
O msculo oblquo interno se insere na linha alba. Fibras de lateral para medial, inferior
para superior (leque), na altura da crista ilaca as fibras passam a ser transversais e
abaixo, passa a ser semelhando s fibras do obliquo externo.
O msculo transverso do abdome o mais profundo da parede lateral, e suas fibras
possuem sentido transversal que se inserem na linha alba.
- Plano neurovascular: regio em que se encontram artrias e nervos, situada entre o m.
oblquo interno e o m. transverso.
Os msculos retos do abdome possuem origem nas costelas mais baixas. Segue lateral a
linha alba e fica inserido na bainha do reto. Existe uma falha na parede posterior, linha
arqueada onde o reto fica em contato direto com o peritnio, isso porque as 3 fscias
musculares convergem para frente
do msculo.
Dentro da bainha do reto encontramse as artrias hipogstrica e
epigstrica superior e inferior, alm
de ramos nervosos de T7 a T12 e L1.
Obs.:
T7-T11
nervos
toracoabdominais; T12 nervo subcostal; L1
nervo hipogstrio e leoinguinal.
O msculo piramidal inconstante
(est ausente em 20% das pessoas).
Sua funo tencionar a linha alba,
alm de servir anatomicamente
como referencia cirrgica de uma
inciso mediana bem feita.

Vias de acesso cavidade torcica

Dr. Joo Paulo Esposito

Aspectos Anatmicos Importantes:

Inciso sempre deve ser feita na borda superior da costela inferior, pois na borda inferior
h passagem de vasos sanguneos e nervos.
O esterno, por possuir medula ssea em seu interior, sangra abundantemente quando
cortado. Para estancar o sangramento, usa-se cera de osso.

Malu Alessi XVI

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As artrias mamrias (ramos da a. subclvia) descem paralelamente ao esterno, e

devem ser ligadas quando seccionadas.
A cpula diafragmtica se localiza na altura do apndice xifoide, portanto, toda
drenagem de trax deve ser feita acima do apndice xifoide, para no haver
possibilidade de atravessar o diafragma e lesionar fgado ou bao.
O recesso costofrnico (espao entre a cpula frnica e a parede costal torcica) local
de acmulo de secrees.
A drenagem torcica feita atravs do 5 espao intercostal (no homem, est localizada
na linha do mamilo). O 6 espao intercostal tambm pode ser utilizado, porm, pode-se
lesionar vsceras abdominais.
Abaixo do gradiente costal, na parte superior, se encontram a poro superior da
traqueia, vasos da base, pericrdio e corao; esfago e poro inferior da traqueia se
localizam atrs. Na parte inferior do gradiente costal se encontram o fgado e bao.
Posteriormente, o parmetro usado so as escpulas com o brao levantado, a
escpula se localiza entre o 5 e 6 espao intercostal.
Vias de acesso:
Esternotomia:
Provoca grande sangramento por cortar o esterno utilizar de cera de osso.
Acesso ao:
Corao (pericrdio)
Tireoide bcio mergulhante
Vasos da base
Poro superior da traqueia
Mediastino anterior
Toracotomia pstero-lateral:
Paciente em decbito lateral
Usa-se como parmetro a escpula 5 espao intercostal, linha do
mamilo.
Incisura oblqua que contorna a borda inferior da escpula.
Acesso ao pulmo, esfago torcico (no caso de toracotomia direita).
Toracotomia antero-lateral:
Paciente em decbito dorsal
Incisura no 5 espao intercostal, contornando o desenho das
costelas.
Usado preferencialmente em traumas ou em cirurgias combinadas
com abdmen.
Pode ser estendido para o outro lado (secciona as aa. Mamrias)
Trauma torcico:
Trauma fechado: < 10% requer operao drenar em caso
de hemotrax
Trauma penetrante (tiro, facada): 15-30% requer operao
Maioria requer procedimentos simples
Leses com risco iminente de vida:
Obstruo de vias areas:
Observar: movimento do ar, esforo respiratrio (tiragem intercostal), estridor,
rouquido, contraes da musculatura da regio supraclavicular e intercostal, enfisema
subcutneo.
Tratamento: intubao ou traqueostomia
Pneumotrax hipertensivo:

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Leso de parnquima pulmonar sem comunicao com o meio externo. Ex.: trauma
fechado.
Sistema valvulado
Colapso do pulmo afetado
Retorno venoso prejudicado
Ventilao prejudicada do pulmo contralateral
Desvio de mediastino para o lado oposto
Quadro clnico: desvio da traqueia causando desconforto respiratrio, ausncia unilateral
de murmrios vesiculares, estase jugular, percusso com hipersonoridade (cavidade com
ar), cianose tardia.
Tratamento: descompresso imediata
Obs.: o diagnstico clnico e no radiolgico.
Pneumotrax aberto:
H conexo com o meio externo (bala, facada).
Ocluso do defeito
Drenagem pleural
Tratamento definitivo
Afundamento torcico:
Fratura de vrias costelas
Re-expanso pulmonar
Oxigenoterapia
Reposio volmica criteriosa
Analgesia
Intubao: critrios de insuficincia respiratria grave
Hemotrax volumoso:
Perda de sangue 1500 mL.
Leso de vasos pulmonares ou sistmicos
Colapso ou distenso de veias jugulares
Choque com murmrios vesiculares ausentes e percusso macia
Pode haver desvio de mediastino devido ao grande acmulo de sangue, que empurra as
estruturas adjacentes para o lado oposto.
Indicaes para toracotomia: sangramento acima de 700 mL inicialmente; sangramento
de 100 mL/h; paciente instvel com PA baixa e taquidispneico; grande enfisema
subcutneo.
Tamponamento cardaco:
Quadro Clnico: diminuio da presso arterial, estase jugular, bulhas cardacas
abafadas, atividade eltrica cardaca sem pulso.
Tratamento: manter vias areas prvias, reposio volmica e pericardiocentese.

Acidentes Cirrgicos
Dr. Airton Zogaib

Material biolgico envolvido:

Alto risco: sangue, lquor, smen, lquido peritoneal, lquido pericrdico,
lquido pleural, amnitico.
Baixo risco: saliva, lgrima, suor, urina, fezes.
Tipos de acidentes:

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Prfuro-cortante
Contato com mucosa ocular, oral, pele com soluo de continuidade
Acidentes com pele ntegra (ex.: espirra sangue ou pus na mo ou no brao)

Situao sorolgica do doente:

o HV
Negativo documentao laboratorial existente at 3 meses antes da data do
acidente ou na data do acidente no preciso fazer quimioprofilaxia.
Positivo ou SIDA indicada a quimioprofilaxia (antiretrovirais)
Fonte desconhecida testar rapidamente para HIV, HBV, HCV.
o Hepatite B vrus mais contaminante; fazer testes para saber se o indivduo
imunizado (se for, no preciso quimioprofilaxia).
o Hepatite C
No existe quimioprofilaxia
Sorologia na data do acidente e 6 meses aps (se positivo, tratar hepatite C; se
negativo, alta para o doente).
Agentes causais das leses: agulhas de sutura, bisturis, tesouras, pontas do bisturi
eltrico.
Leses percutneas: ocorrem no hospital de maneira geral agulhas ocas, cortantes
slidos, vidros.
Mais expostos: cirurgies, residentes, instrumentadores, estudantes.
O que fazer aps acidente com material biolgico?
Lavar a regio com sabo ou PVPI ou clorexidine
Fazer a notificao
Reunio com a equipe para saber a causa do acidente e maneiras de preveno de
futuros possveis acidentes
Investigar o material biolgico envolvido

Equipe Cirrgica
Dr. Airton Zogaib

Trabalho: time, sistematizado, harmonioso, hierarquizado, ordenado, respeitoso.

Equipe cirrgica
Cirurgio: iniciativa, disciplina, segurana, habilidade, equilbrio, cultura.
o Assumir a responsabilidade total do ato operatrio
o Maior autoridade na sala operatria

Malu Alessi XVI

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o Respeitar todos os membros da equipe

o Bons preceitos de tcnica operatria
o Solicitao do instrumental e material de forma clara
o Manipulao correta do instrumental e do material.
Assistentes
o Primeiro assistente (auxiliar): preparar sala de cirurgia, preparo properatrio, colaborar com instrumentador, auxlio operatrio, permanecer
com o paciente.
Auxlio no intraoperatrio
Auxlio nos atos fundamentais
Expor os planos anatmicos
Cortar ns, enxugar o campo, dar ns
Tempo nobre
Possibilidade de assumir a funo do cirurgio
Auxiliar ativamente o cirurgio
Partilhar tticas com o cirurgio
o Segundo assistente
Atuao complementar a do primeiro assistente
Instrumentador
o Preparao do material e instrumental
o Conhecimento dos tempos operatrios
o Entregar instrumentos corretamente
o Vigilncia
o Responsvel pela mesa de instrumentao
Anestesista
o Executar a anestesia escolhida com eficincia
o Informar o andamento da anestesia e condio do paciente ao cirurgio
o No sair da sala de operaes (negligncia mdica)
o Informar ao cirurgio as intercorrncias que surgirem
Circulante de sala
o Oferece suporte para a equipe cirrgica
o No est paramentada
o Somente sair da sala por ordem da equipe para buscar material faz
conexo entre a sala de operao e o ambiente do centro cirrgico
(almoxarifado)
o Conhecimento e eficincia
o Sigilo profissional
Outros: tcnicos, auxiliar de radiologia

Choque
Dr. Joo Paulo Esposito

Perfuso orgnica e oxigenao tecidual inadequada.

Tipos de choque:
Hipovolmico: hemorragia, desidratao, terceiro espao (processo inflamatrio
que retm lquido ex.: pancreatite) no h volume suficiente.

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Cardiognico: IAM, ICC, restrio (tamponamento do pericrdio; ex.: derrame

pericrdico, hematoma pericrdico, desvio de mediastino) corao no consegue
bombear adequadamente.
Neurognico: trauma medular perde-se o tnus vascular simptico, levando a
uma vasodilatao generalizada.
Sptico: infeco grave
Anafiltico: resposta inflamatria vasodilatao com aumento da permeabilidade
capilar.

Identificao do choque:
Taquicardia
Vasoconstrio choque hipovolmico e cardiognico (sudoeste fria descarga do
sistema simptico)
Em uma hemorragia intensa (ex.: ruptura do bao), a relao contedo-continente
fica desequilibrada - a PA cai, sendo reconhecida pelos barorreceptores que
informam ao bulbo e este d a ordem de vasoconstrio.
Diminuio do dbito cardaco menor volume de sangue, menor retorno venoso
(lei de Frank-Starling quanto menor o dbito cardaco, menor o fluxo).
Estreitamento da presso de pulso choque hipovolmico
Diminuio da presso arterial mdia
Diminuio do fluxo de sangue
Cuidado com os mecanismos de compensao
A presso venosa central no choque hipovolmico diminuda, devido ao menor dbito
cardaco, enquanto que no choque cardiognico elevada, pois no h perda de lquido,
mas sim, falha no bombeamento cardaco, levando a um acmulo de sangue do lado
direito do corao, e aumento de sangue venoso.
No choque hipovolmico, apesar de haver vasoconstrio, a dbito cardaco diminudo,
havendo queda da presso arterial (60x40mmHg).
No choque sptico h um espaamento da presso arterial (170x30mmHg), a presso
diastlica cai pois h vasodilatao das arterolas, enquanto que a presso sistlica
aumenta para tentar compensar, aumentando a frequncia cardaca.
Choque hemorrgico
Tipo de choque hipovolmico
Mais frequente
Inicie o tratamento para o choque hemorrgico em primeiro lugar dar volume ao
paciente.
A histria da paciente importante, por exemplo, em um paciente com insuficincia
cardaca, o excesso de volume pode causar edema pulmonar. Avaliar outras leses
concomitantes e o tipo de choque.
Trauma de bacia sangue fica represado no espao extravascular (hematoma de
retroperitneo).
Choque no hemorrgico
Cardiognico:
Histria do paciente: cardiopatias, infartos, doena de Chagas, HAS, disfuno
miocrdica
Monitorao por ECG
Pericardiocentese choque restritivo (palidez, sudorese fria, anria, trauma derrame
pericrdico, facada, tiro)
Puno de Marfan 45 para esquerda e 45 para baixo (guiada por ECG)
Ultrassonografias

Malu Alessi XVI

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Obs.: se o paciente estiver parado, no adianta fazer a puno de Marfan, o indicado

fazer uma toracotomia.
Pneumotrax hipertensivo
Trauma, geralmente fechado, causa fratura de costela que pode perfurar o pulmo. O ar
acaba empurrando o mediastino. H estase de jugular.
Imita tamponamento cardaco (presso venosa central aumentada)
Emergncia cirrgica
Descompresso por puno (linha mdia clavicular, no 2 espao intercostal agulha de
grande calibre).
Percusso trax timpnica. Ausncia de murmrios vesiculares no hemitrax afetado.
Diagnstico: estase de jugular, PA baixa, percusso torcica timpnica, dispneia. RX com
deslocamento de estruturas como traqueia e esfago.
Choque neurognico
Leses de crnio isoladas no levam ao choque
Perda de tnus simptico perde-se o tnus vascular (vasodilatao)
Diminuio da PA sem aumento da FC ou vasoconstrio
Restaurao do volume (devido vasodilatao necessrio aumentar o volume).
Monitorao da presso venosa central
Choque sptico
Pele quente e vermelha
Presso alargada vasodilatao perifrica (170x30mmHg)
Hemorragia
Perda aguda de sangue circulante
Volume sanguneo normal:
Adulto: 7% do peso ideal
Criana: 8-9% do peso ideal
Interromper o sangramento
Iniciar precocemente reanimao agressiva com fluidos
Tratamento orientado pela resposta do paciente a terapia inicial.
Tratamento
Dois cateteres curtos e calibrosos (um em cada brao)
Perifrico
Dissecao de veia para acesso mais profundo - central
Terapia com fluidos
Soluo eletroltica isotnica (soro fisiolgico)
Fluidos em bolus rpido (adulto: 1-2L)
Obs.: ter cuidado com pacientes cardiopatas que podem evoluir para edema pulmonar.

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Trauma
Dr. Airton Zogaib

Paciente politraumatizado:
- Trauma fechado
- Trauma aberto
Hipteses sindrmicas:
Abdome agudo (tipos)
Choque (tipos)
Distrbio hidroeletroltico
Politraumatizado
Trauma de abdmen fechado choque traumtico hemorrgico
choque traumtico hipovolmico
anemia aguda
Trauma craniano/cervical/coluna dorsal/torcica
Obs.: importante discutir o mecanismo de trauma (sendo os piores, o trauma frontal,
atropelamento, queda de altura, automobilstico, ferimento por arma de fogo e ferimento
por arma branca).
Leso por desacelerao: crebro chicoteado para frente e para trs, numa
contrarreao, batendo na calota craniana.
rgos fixos em traumas por desacelerao so piores no conseguem se adaptar ao
movimento e podem arrebentar (aorta, vasos da base, bao, pncreas, rim, fgado,
mesocolo, mesentrio das alas).
Em ferimentos por armas de fogo, importante discutir o mecanismo do tiro, se foi de
baixo para cima, cima para baixo, mulher ou homem que atirou.
DB = descompresso brusca
Irritao peritoneal:
1. Estomacal HCl
2. Duodeno HCl + bile + bicarbonato
3. Fezes
4. Bile (perfurao da vescula)
5. Urina
6. Sangue
A vscera que causa o maior pnemoperitnio o colo.
Com exceo da bile, todos os elementos que caem no peritnio, fruto de ruptura,
causam aumento da frequncia cardaca e presso arterial normal ou pouco diminuda.
J na presena de bile, h uma diminuio da frequncia cardaca e presso arterial
baixa.
A primeira atitude a ser tomada tratar o choque infuso de soro fisiolgico EV. Avaliar
dbito urinrio, hemograma.
Fazer reanimao cardiopulmonar se necessrio.

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Incises Cervicais
Dr. Joo Paulo Esposito

A fragilidade de estruturas anatmicas presentes na regio do pescoo, intimamente

justapostas, sem a possibilidade de luxao fcil e exposio independente, aliada
rede vascular abundante e diversos sistemas envolvidos, faz com esta seja uma regio
importante, onde leses podem ser fatais.
Anatomia:
O pescoo est situado na parte superior do tronco, sendo o elemento de ligao com a
cabea e o responsvel pela ampla e importante mobilidade desta em relao ao resto
do corpo.
Os limites superiores so, na frente, o queixo; de cada lado, o bordo inferior da
mandbula e, atrs, a linha occipital externa.
Os limites inferiores so a frcula esternal, as clavculas e a linha que passa pela apfise
espinhosa da 7 vrtebra cervical.
O principal fluxo sanguneo arterial para a cabea e o pescoo (artrias cartidas) e a
principal drenagem venosa (veias jugulares) ocupam posio anterolateral no pescoo e
so as principais estruturas lesadas em feridas do pescoo por instrumentos
penetrantes.
Ossos do pescoo:
Vrtebras cervicais 7 vrtebras cervicais formam a regio cervical da coluna vertebral,
e possuem a funo de sustentar a cabea.
Hiide osso mvel situado na parte anterior do pescoo, no nvel da vrtebra C3. Serve
de local de fixao para os msculos anteriores do pescoo e atua como suporte para
manter a via respiratria aberta.
Manbrio do esterno
Clavculas
Fscia do Pescoo:
Tela subcutnea cervical: camada de tecido conjuntivo situada entre a derme da pele e a
lmina superficial da fscia cervical.
Platisma: lmina larga e fina de msculo na tela subcutnea do pescoo que cobre a face
anterolateral e possui a funo de tensionar a pele.
Fscia cervical: formada por 3 lminas superficial, pr-traqueal, pr-vertebral. Se
condensa ao redor das artrias cartidas comuns, veias jugulares internas e nervos
vagos para formar a bainha cartica.
Lmina superficial da fscia cervical: circunda todo o pescoo profundamente
pele e tela subcutnea; envolve os msculos trapzio e esternocleidomastoideo,
alm das glndulas submandibular e partida.

Malu Alessi XVI

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Lmina
pr-traqueal
da
fscia
cervical: limitada a parte anterior
do pescoo; possui uma parte
muscular fina que reveste os
msculos infra-hiideos e uma parte
visceral que reveste a glndula
tireoide, a traqueia e o esfago; se
funde lateralmente com a bainha
cartica.
Lmina
pr-vertebral
da
fscia
cervical: forma uma bainha tubular
para a coluna verebral e os msculos
associados a ela.
O espao entre as fscias viscerais e a
fscia
pr-vertebral
(profunda)
tem
comunicao com o mediastino, portanto,
infeces neste espao podem evoluir para mediastinite (40% de bito).
Tratamento: drenagem e antibioticoterapia.
Tringulo Anterior:
Regio suprahiidea glndulas partidas e submandibular, nervo hipoglosso, assoalho
da boca, nervo marginal da mandbula (leso lado do rosto cado). Local menos
frequente de traumas.
Regio infra-hiidea cartilagens tireoidea e cricoides, traquia, glndula tireoide e
paratireoides, esfago cervical, nervo larngeo superior e recorrente.
Tringulo Posterior:
Formado pela clavcula e borda posterior do msculo esternocleidomastoideo.
Contm o plexo braquial, ducto torcico (drena MMII, cavidade abdominal, hemitrax E,
MSE, metade E da face), ducto linftico direito (hemitrax D, metade D da face).
Obs.: leso no plexo braquial causa dficit motor do brao.
Nervo acessrio inerva o trapzio
Msculo Omo-hiideo
Nervo frnico leso causa paralisia ipsilateral do diafragma
Fossa supraclavicular: artria e veia subclvia, ducto linftico, pleura.
Limites:
Medial orda posterior do msculo esternocleidomastoideo
Lateral borda anterior do msculo trapzio
Inferior 1/3 mdio da clavcula
Regio carotdea:
Estruturas abaixo do esternocleidomastoideo: artria cartida comum e bifurcao,
nervo vago, veia jugular interna.
Trauma Cervical
Diviso clnica:
Zona 1 rea horizontal entre as clavculas e a cartilagem cricoidea. Local de passagem
das artrias e veias subclvias, ducto torcico, plexo braquial.
Zona 2 rea horizontal entre a cartilagem cricoidea e o ngulo da mandbula. Local
mais frequente de leses.
Zona 3 rea horizontal entre o ngulo da mandbula e a base do crnio.

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Indicaes para explorao mandatria:

Choque ou sangramento ativo
Hematoma pulstil/expansivo
Enfisema de subcutneo
(indica leso de traqueia ou laringe)
Insuficincia respiratria aguda
Conduta conservadora:
Laringoscopia direta
Esofagoscopia
Traqueoscopia
Esofagograma
Doppler
Arteriografia, antioTC, antioRM
Vias de acesso:
Zona 1 inciso supraclavicular + esternotomia ou seco/desinsero de clavcula
Zona 2 cervicotomia em colar ou oblqua (borda anterior do ECM).
Zona 3 desarticulao/seco de madbula; resseco de processo estiloide.
Perguntas de prova:
Qual a inciso mais eficiente em trauma abdominal? Laparotomia mediana.
Qual a inciso mais eficiente em trauma torcico? Toracotomia anterolateral esquerda
(se necessrio abordar o corao) ou direita (se no necessrio abordagem ao
corao).
Qual a inciso mais frequente em trauma cervical? Cervicotomia em colar.
Leses carotdeas:
Paciente comatoso estvel: observao
Paciente comatoso com sangramento persistente: ligadura de cartida.
Paciente neurologicamente bem: reparo vascular (sutura; patch; stent).
Trauma fechado com leso mnima: observao + heparinizao
Leses de artrias vertebrais:
Maioria das leses junto subclvia.
Conduta conservadora na maioria dos casos.
Cirurgia: hemorragia, pseudoaneurismas, FAV.
Reconstruo vascular: insuficincia vertebral contralateral.
Leses jugulares:
Leso unilateral: ligadura simples
Leso bilateral: reconstruo com patchs venosos
Alta incidncia de embolia gasosa.
Leses esofgicas:
Diagnstico precoce: debridamento da leso, sutura em 2 planos, drenagem ampla (em
cervicotomia esquerda).
Diagnstico tardio: esofagostomia + jejunostomia + drenagem ampla (mortalidade de
20% aps 12 h).
Leses de faringe:
Sutura em 2 planos em leses maiores e associadas a outras leses cervicais.
Leses isoladas pequenas: sonda nasoenteral + antibiticos.
Leses laringotraqueais:

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Sintomas: estridor, enfisema, dor, edema, dispneia, tosse, hemoptise, voz rouca.
Conduta: traqueostomia + sutura com interposio de flap muscular (para evitar fstulas
entre a traqueia e o esfago) + drenagem.
Preservar o mximo de traqueia possvel.
No fazer traqueostomia atravs da leso.
Traqueostomia:
Indicaes: intubao prolongada, trauma de face, neoplasias cervicais, paralisia
bilateral de cordas vocais.
Tcnicas: cricotireoidostomia, traqueostomia (planos).
Obs.: o grande problema da cricotireoidostomia que frequentemente evolui para
estenose de cordas vocais.
Complicaes: sangramento, infeco, obstruo, fstula, estenose de traqueia.

Caso Clnico - Cicatrizao

Homem de 60 anos de idade com historia de doena de Crohn, medicado com 30mg de
prednisona diariamente, vem ao PS com dor abdominal em clica na FID e hipogstrio,
vmitos fecaloides e parada na eliminao de flatus e fezes h 1 dias. Anorexia e perda
de 10kg em 2 meses.
Exame Fsico:
REG, desidratado ++, descorado ++, afebril, consciente, anictrico, aciantico.
FC=P=110, PA=90x60mmHg, FR=24
Cabea, pescoo, trax: ndn
Abdome: distendido, flcido, doloroso, timpanismo aumentado, RHA >s e metlicos, DB
, tumor palpvel em FID, no mvel.
MM: ndn
Doena de Crohn: doena inflamatria crnica, com comprometimento do tecido normal
(fibrose) do intestino.
Rudo metlico tpico de obstruo de alas com presena de lquido e ar em seu
interior.
Diagnstico Sindrmico:
Abdome agudo obstrutivo
Anemia
Sndrome consumptiva
Desidratao aguda
Desequilbrio hidroeletroltico
Diagnstico anatmico:
Apndice
leo terminal
Diagnstico etiolgico:
Apendicite aguda
Abscesso
Doena de Crohn com obstruo de ala (aderncia, estenose)
Fstula entre alas
Conduta: hidratao, correo do distrbio hidroeletroltico, sondagem nasogstrica,
transfuso sangunea.
Cirurgia: laparotomia paramediana direita onde encontrou-se um abscesso na FID, alm
de estenose ileal. O procedimento inclui a drenagem do abscesso, estrituroplastia ou

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estenosoplastia (abrir a luz no local de estenose) e resseco de parte da ala

comprometida.
Paciente evoluiu com leo paraltico e eviscerao do grande omento pela inciso
(aumento da presso intra-abdominal tosse).

Cicatrizao
Dr. Airton Zogaib

Processo integrado e dinmico de efeitos morfolgicos e bioqumicos que ocorrem na

leso fechada ou aberta.
o mecanismo de reparao da ferida, qualquer que seja ela.
Fases da cicatrizao:
Fase hemosttica:
0 a 3 dias depende do tipo de trauma.
Leso
Vasoconstrio local
Ativao da cascata de coagulao (fatores intrnsecos e extrnsecos)
Adeso plaquetria
Fase inflamatria:
1 a 6 dias
Caracterizada por exsudato e edema.
Presena de macrfagos e leuccitos - neutrfilos.
Fase proliferativa:
Produo de fibroblasto, responsvel pela sntese de colgeno (estabilizao da
cicatrizao).
H proliferao capilar para levar clulas para o local da leso (angiognese).
Formao do tecido de granulao.
Epitelizao: produo de clulas do epitlio (utilizao de protenas, fators de
crescimento); depois de certo tempo, os fibroblastos se transformam em miofibroblastos,
que possuem a capacidade de acelerar a cicatrizao por contrair as bordas da leso
Fase de maturao:
14 dias a 1 ano ou mais.
H a diminuio de capilares, presena aumentada de colgeno.
Contrao da ferida.
Cicatrizao:
Primeira inteno: inciso limpa em que as bordas esto aproximadas; existe
pouca perda de tecido; pouco ou nenhum exsudato.

Malu Alessi XVI

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Segunda inteno: aquela que permanece abera; existe perda significante de

tecido e as fases da cicatrizao so bem marcadas; resposta inflamatria
bastante evidente com presena de tecido de granulao.
Terceira inteno: ferida que fica aberta por tempo determinado (enquanto houver
infeco real).

Distrbios da cicatrizao:
Cicatrizao atrfica: tecido branco, fino, no se fez cicatrizao adequada.
Queloide: excesso de proliferao fibroblstica (tecido conjuntivo). Estende-se para
alem dos limites do ferimento original, infiltrando-se no tecido sadio adjacente.
Fatores predisponentes para formao de queloides: historia familiar, alteraes
cicatriciais (infeces, tenso excessiva na ferida), raa negra, regio lesada (trax,
ombros, orelhas).
Cicatrizao hipertrfica: caracteriza-se por estender-se de forma saliente acima do
nvel da pele, permanecendo, porm, sempre restrita rea do ferimento.
Retrao cicatricial

Atos Cirrgicos Fundamentais

Dr. Airton Zogaib

Operao = atos
Operaes fundamentais: direse, hemostasia, e sntese (atos feitos durante uma
operao ou procedimento).

Direse
Destinada a criar uma via de acesso atravs do tecido.
Inciso: secciona os tecidos moles por instrumentos de corte, produzindo ferimento
inciso.
Instrumentos de inciso: bisturi, bisturi eltrico, ou raios laser.
Obs.: evitar usar o bisturi eltrico na pele, pois o calor dissipa e queima a pele.

Seco: ato de cortar.

Instrumentos de seco: tesoura, serra, lmina afiada, bisturi eltrico, laser, ultrassom,
ou microondas.
Tesoura de metsenbauer e de mayo

Divulso: separao de tecidos

Instrumentos de divulso: tesoura, pina, afastadores, tentacnula

Malu Alessi XVI

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Kelly curvo e afastador

Puno: realizado por meio de instrumento perfurante

Instrumentos de puno: trocarte, agulha de Veres

Dilatao: usada para aumentar dimetro de canais e orifcios naturais, ou de trajetos

fistulosos.
Instrumental de dilatao: vela de Hegar, Beniqu.
Uso em uretra (Beniqu), colo do tero para fazer curetagem (vela de Hegar), puno
venosa tcnica de Seldinger.

Serrao: por meio de serra, principalmente em cirurgia ssea.

Vias de acesso:
Extenso suficiente para boa visibilidade do campo operatrio
Bordas bem delimitadas e ntidas
Atravessar tecidos respeitando a anatomia regional e um plano de cada vez.
Evitar leso nervosa, ssea e vascular causar menor dano possvel.
Nuno comprometer grandes vasos e nervos da regio
Acompanhar de preferncia as linhas de fora da pele linhas de Kraissl
Seccionar a aponeurose na direo de suas fibras

Instrumentos auxiliares para a direse:

Afastador de Farabeuf
Afastador de Gelpi
Afastador de Balfour
Pina Backaus prende os campos

Malu Alessi XVI

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Hemostasia:
Segundo ato fundamental
Objetivo: impedir ou coibir o sangramento
Evita perda excessiva de sangue
Propicia melhores condies tcnicas
Favorece a recuperao da ferida abrevia a fase hemosttica da coagulao,
acelerando a cicatrizao.

Primria
Incruenta (geralmente a distncia do
de Smarch para reduzir o sangramento.

campo)

cirurgia

ortopdica

faixa

Cruenta (geralmente no campo)

Preventiva ou corretiva

Pinamento: pinas Kelly, pinas de serrilhado DeBakey e Cooley, Mixter, Buldogue;

Rochester; Cocher curvo.

Definitiva
Quase sempre cruenta com leso do tecido
Ligadura: amarrao dos vasos com fios cirrgicos
Cauterizao: parada de sangramento de um vaso por formao de cogulo.
Fotocoagulao: uso de raio laser.
Sutura
Grampeamento
Obturao: aplicao de substncias exgenas para ocluir o vaso
Tamponamento: compresso da rea sangrante com compressa ou gaze.
Tempo nobre: ato cirrgico em si

Sntese
Quarto ato fundamental
Aproximao das bordas de tecidos seccionados ou ressecados (reconstituio)
Manuteno da contiguidade dos tecidos

Malu Alessi XVI

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Facilitar as fases iniciais do processo de cicatrizao

Agulhas:
Finalidade de transfixar tecidos, servindo de guia aos fios de sutura.

Agulhas retas
Agulhas curvas atraumticas (circulares)
Agulhas curvas traumticas (triangulares)

Seleo de agulha determinada pela acessibilidade ao tecido, tipo de tecido e o

dimetro do fio de sutura.
Obs.: quando mais circulares menos traumticas, quanto mais triangulares mais
traumticas.
Na pele se usa agulhas traumticas

Pina: funo de apresentar o tecido; auxilia a sutura.

Porta agulha: principal instrumento para a sntese, pois ele que segura a agulha.
Mais utilizado o porta agulha de Hegar, porm, pode-se utilizar o de Mathieu.

Fios:
Usados para ligaduras vasculares que garantem uma hemostasia perfeita e para
aproximao dos tecidos.
Seleo baseada no baixo custo, adequada resistncia tensil.
Fios
absorvveis:
categute (peritneo parietal,
cido poligalactico, polidioxanona

subcutneo),

Fios no absorvveis: seda, algodo, polister, nylon e polipropileno.

- Multifilamentar
- Monofilamentar menos reao inflamatria

Material de prtese:

cido poligliclico,

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Quando a soluo de continuidade entre as estruturas extensa ou a sntese feita sob

demasiada tenso, d-se interposio de material de prtese ou implante, que pode ser
de origem biolgica ou sinttica.
Usa-se para substituir a funo de algum rgo ou tecido.

Pr-Operatrio
Dr. Airton Zogaib

Avaliao bsica de sade para todos os procedimentos operatrios.

Histria clnica
Problemas mdicos conhecidos: neuropatias, cardiopatias, pneumopatias,
metabolicopatias (diabetes, hipoglicemia), vasculopatias.
Operaes pregressas
Trauma
Alergias e intolerncias
Medicaes em uso: cardiovasculares, que afetam a hemostasia, pulmonares,
AINH, corticosteroides, hipoglicemiantes (devem ser suspensos).
Hbitos pessoais: fumo ou lcool, drogas, ato sexual
Riscos no posicionamento operatrio
Exame fsico
Sinais vitais
Altura e peso IMC
Exame cardiopulmonar acurado
Atentar para insuficincia orgnica (sopro patolgico, lceras varicosas)
Sinais fsicos de alteraes hemorrgicas
Estado mental
Estado nutricional desnutrido ou obeso
Antecedentes pessoais e familiares
Exames subsidirios
Bioqumicos
Coagulao
ECG
Cardio-especficos
RX trax
Pulmonares-especficos
Educao do cliente/famlia esclarecimentos sobre o perioperatrio
Consentimento informado mtodos a serem utilizados na cirurgia, recursos,
possveis complicaes (paciente deve estar ciente e assinar o documento).
Preparo especial jejum, tricotomia, banho, antibioticoprofilaxia, profilaxia de
trombose venosa (bandas de compresso, anticoagulantes VO ou injetveis).
ASA avalia o risco do paciente
I. Saudvel
II. Doena sistmica leve e controlada (hipertenso arerial essencial, anemia).
III. Doena sistmica grave, no incapacitante (DPOC moderada)
IV. Doena sistmica grave, incapacitante, com constante risco de vida (angina persistente)
V. Doena terminarl, com sobrevida menor que 24h
VI.Doador de rgos. Emergncia.
Obs.: adultos > 70 anos, recm-nascidos, grandes obesos ou desnutridos = ASA II.
Tipos de operaes:

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Alto risco (ex.: toracotomia esquerda);

Mdio risco (ex.: mamoplastia, vasectomia, hrnia abdominal, cesrea);
Baixo risco (ex.: hemorroidectomia, cirurgia ambulatorial, resseco de lipoma,
endoscopia digestiva).
Conduta na sala de operao:
Prvia entrevista com o anestesista
Toda a documentao em dia com os aspectos principais assinalados
Identificar o doente e correlacionar com a operao proposta
Breve arguio sobre o estado de sade
Posicionar o doente
ESCREVA TODAS AS INFORMAES NO PRONTURIO MDICO!

30

Malu Alessi XVI

Infeco
Dr. Airton Zogaib

Estado nosolgico resultante

organismos patognicos.

da

invaso

proliferao

corprea

por micro-

Contaminao: presena de micro-organismos transitrios que no causam invaso.

Fatores que modulam a infeco em feridas cirrgicas:

Quantidade de micro-organismos

Virulncia dos micro-organismos potencial de gerar doena

Mecanismos locais de defesa do organismo sistema imunolgico

Mecanismos sistmicos de defesa do organismo

Fatores bacterianos:
Tipo e quantidade de bactrias presentes na ferida cirrgica:

Feridas limpas

Contaminao por 105 organismos/mL.

Toxina do agente agressor:

Endotoxinas toxina liberada quando h destruio do micro-organismo

Exotoxinas toxinas liberadas pelo micro-organismo

Capacidade de resistir fagocitose e destruio intracelular.

Fatores locais da inciso:

Fatores que interferem na capacidade da clula fagoctica de fazer contato direto e
combater as bactrias:

Corpos estranhos sutura, dreno

Malu Alessi XVI

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Falha de aproximao

Estrangulamento dos tecidos

Presena de tecido morto, hematoma

Fatores do paciente:
Reduo do fluxo sanguneo para a inciso:

Reduo da presso tecidual de oxignio

Depresso da reatividade vascular:

Uremia

Velhice

Obesidade

Cncer

Uso de imunossupressores

Fatores determinantes:
A infeco ocorre quando um dos seguintes fatores est alterado: stio cirrgico,
bactrias, defesa do organismo.

Preveno da contaminao bacteriana:

Fatores ambientais:
Centro cirrgico:

Limitao de trfego

Trfego preferencial

Salas cirrgicas:

Luz ultravioleta

Fluxo de ar laminar

Malu Alessi XVI

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Presso positiva

Fontes principais de contaminao da ferida cirrgica:

Contato exgeno falhas na tcnica da equipe (falha na lavagem das mos, erro na
colocao das luvas);
Contaminao endgena (Ex.: colectomia, com contaminao pelo contedo fecal).

Preparo pr-operatrio do paciente:

Banho na vspera e no dia da cirurgia

Emprego de clorexidine

Limitao no tempo de internao pr-cirrgico

Internao no dia da operao

Tratamento de infeco fora do stio cirrgico

Tricotomia com tosquiadeiras eltricos

Preveno:

Detectar infeco ativa

Antibioticoprofilaxia (1 h antes da inciso operatria)

Oxigenoterapia adequada

Temperatura corpora acima de 36,5C

Controle rigoroso da glicemia

Evitar drenos, sondas e prteses

Antibioticoprofilaxia:
O antibitico usado para profilaxia no deve ser o mesmo usado para a terapia.
Meia vida conhecida, para que possa ser reajustada a dose intra-operatria caso seja
necessria (procedimentos demorados).

33

Malu Alessi XVI

Esse uso profiltico no deve exceder 72h, pois a passam a ser considerados
teraputicos. O uso do mesmo antibitico na profilaxia e na terapia pode causar
resistncia bacteriana.

Preparo da pele campo cirrgico:

Lavar o campo cirrgico, uso de campos estreis

Equipe da sala de operao e disciplina:

Roupas esterilizadas
Gorros
Mscaras cirrgicas
Roupas estreis
Lavagem adequada das mos

Classificao das feridas:

Limpas:

No traumticas

Sem inflamao aguda ou crnica

Sem quebra da tcnica cirrgica

No penetrao nos tratos respiratrio, gastrointestinal ou genitourinrio.

Ex.: prtese de mama, mastectomia

Potencialmente contaminadas:

Penetrao nos
significante

tratos

gastrointestinal

ou

respiratrio

Penetrao em orofaringe, vagina

Penetrao em TGU sem infeco urinria

Penetrao em via biliar em ausncia de bile infectada

sem

contaminao

Malu Alessi XVI

Quebra de tcnica menor

Ex.: clculo vesical, colecistectomia

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Contaminadas:

Quebra de tcnica maior

Contaminao grosseira pelo TGI lquido intestinal cai na cavidade abdominal

Ferida traumtica recente

Penetrao nos TGU ou biliar na presena de infeco urinria e biliar

Ex.: fratura exposta

Infectadas:

Infeco aguda bacteriana com pus

Seco de tecidos limpos para acesso operatrio de coleo purulenta

Ferida traumtica com tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminao fecal

ou com tratamento retardado, ou todos esses; ou de qualquer fonte suja.
Ex.: apendicite aguda purulenta, fezes na cavidade

A importncia na classificao do tipo de cirurgia, se limpa ou contaminada, porque o

risco de infeco ps-operatria aumenta gradualmente conforme a contaminao da
cirurgia.

Tipos de infeco:
Comunitria: se adquire na comunidade. Ex.: pneumonia, HIV, abscesso de orelha
Nosocomiais: adquiridas no hospital; piores, por serem micro-organismos resistentes e
pacientes debilitados. Ocorre preferencialmente em pacientes de UTIs ou em psoperatrios.

Diagnstico de infeco:
Reconhecer sinais clnicos: febre, dor, calor, rubor.
Imaginar o patogno-fonte baseado em:

Malu Alessi XVI

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Histrico operatrio

Exame fsico

Exame microbiolgico (cultura e antibiograma)

Achados de imagem

Confirmao da infeco:

Exames laboratoriais

Punes, radiologia intervencionista, operaes

Infeces ps operatrias:

Infeco do stio cirrgico mais frequente

Infeco urinria

Infeco respiratria

Infeco dos cateteres

Abscesso intraperitoneal

Peritonite

Septicemia

Classificao dos infeces quanto a profundidade:

Infeco incisional superficial: pele e subcutneo
Infeco incisional profunda: fscia e msculo (ex.: miosites, fascetes)
Infeces rgo/espao: rgo, dentro da cavidade abdominal ou torcica

Infeco urinria:
>100.000 colnias de bactrias/mL
Relao direta com cateterismo vesical

Malu Alessi XVI

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Colonizao com posterior infeco

Germe mais comum: E. Coli

Infeco respiratria:
Frequente em cirurgias torcicas e abdominais dor ps-operatria faz com que o
paciente no expanda os pulmes adequadamente, causando atelectasias que se no
tratada pode evoluir para infeco e pneumonia.
Abscessos pulmonares ou empiemas
Associadas com sondas e drenos, uso prolongados de respiradores.

Preveno das infeces respiratrias:

Fisioterapia pr e ps-operatria exerccios com espirmetro
Deambular precoce
Boa analgesia

Infeco cateter vascular:

Manipulao local pode causar que as bactrias presentes no aparelho, penetrem pelo
vaso sanguneo e caiam na circulao.

Abscessos intra-abdominais:
Decorrentes de operaes mais frequentes apendicectomias complicadas.

Malu Alessi XVI

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Tcnicas Cirrgicas utilizadas pela Cirurgia Plstica

A cirurgia plstica:
Atua na reparao de deformidades fsicas, congnitas ou adquiridas por traumas ou
envelhecimento, procurando restabelecer a funo e forma.
Dispe de tcnicas cirrgicas que removem e transferem tecidos (locais ou a distancia)
para atingir o objetivo de manter ou reconduzir o paciente em seu meio social e
profissional.
fundamental que haja uma sutura bem feita para que a cicatriz fique boa.
Uma boa sutura deve englobar todas as camadas, evitar tenso excessiva.
Conhecer as linhas de tenso da pele (linhas de Langer)
A cicatriz paralela ou sobre as linhas de menos tenso apresenta melhor resultado
esttico.
Tipos de fechamento:
Fechamento por primeira inteno: fechamento da ferida no momento da apresentao.
Fechamento por segunda inteno: a ferida fecha por si prpria.
Fechamento tercirio: realizado aps um perodo de cicatrizao secundria.
Enxerto:
Transferncia de um tecido, completamente desvascularizado, e locado em outro stio,
que depende do crescimento de novos vasos do leito receptor.
Autoenxerto: transplante de tecido no mesmo indivduo
Isoenxerto: transplante de tecido em indivduos geneticamente idnticos
Aloenxerto (homoenxerto): entre indivduos da mesma espcie
Xenoenxerto (heteroenxerto): entre diferentes espcies
Indicaes:
Em feridas traumticas que no podem ser fechadas primariamente

Malu Alessi XVI

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Defeitos aps resseces oncolgicas

Reconstruo em queimados
Cobertura aps liberao de cicatrizes
Contraindicaes:
- Absolutas: leito avascular, infeco, neoplasia
- Relativas: lcera de presso, reas irradiadas, vasculites, insuficincia arterial,
desnutrio
Parcial: algum grau de derme
Fino, Intermedirio ou Grosso
Total: toda a derme; reas mais nobres
Contrao primria:
Retrao imediata (elastina na derme)
Maior quanto mais grosso o enxerto (pele total 40%, Parcial 10%)
- Parcial: epiderme e parte da derme, grande rea a ser enxertada, pior resultado
esttico, integrao mais fcil, menor contrao primria
- Total: epiderme e toda a derme, pequena rea, melhor resultado esttico (face), menor
contrao (mo, articulao, face).
Malha
Indicao: grande rea
Tendncia maior de retrao, pior cicatrizao.
Indicao: qualquer rea (mais indicada para mo e face)
reas doadoras: todas as rgios de corpo, predileo por regio do punho, supra
clavicular, retroauricular, raiz interna das coxas.
Maturao: perodo de 6 a 12 meses
Falhas na integrao:
Hematoma/seroma (leito receptor inadequado)
Infeco
Mobilizao
Desnutrio
Erro tcnico
Retalho:
Transferncia de tecido com vascularizao prpria.
Obs.: a primeira opo sempre o enxerto, porm quando a rea mais nobre,
necessrio lanar mo da tcnica de retalhos.
Indicaes:
Regies com dficit de irrigao
Cobertura de estruturas nobres
Cobertura de salincia ssea (joelho, cotovelo, face)
Melhor resultado esttico
Retalhos randmicos:
A perfuso de um retalho randmico depende dos plexos drmico e subdrmico.
Autonomizao de retalhos: otimizar a circulao do retalho para aumentar sua
viabilidade, segurana e garantir sua perfuso aps transferncia, transposio ou
avano.
Limitaes: tamanho do retalho, arco de rotao, proximidade.
Retalhos axiais:
Retalhos mais longos sem necessidade de autonomizao

Malu Alessi XVI

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Exemplos: Retalho frontal; Retalho deltopeitoral; Groin flap; Retalho dorsal do p

Plstica em Z:
Indicaes:
Aumentar a longitude da pele (maioria)
Mudar direo de uma cicatriz (alargamento ou contratura de cicatrizes)
Mudar eixo de tecidos
Retalhos livres:
Indicaes:
Defeitos complexos (ps-resseces tumorais, ps-traumas, defeitos congnitos)
Ausncia de retalhos loco-regionais para reconstrues
Pode ser a melhor opo esttica ou funcional
Escolha do retalho:
Anlise do defeito a ser reconstrudo
Tamanho de defeito em relao ao retalho
Tipos de tecido a serem reconstrudos
Comprimento necessrio ao pediculo
Necessidade de retalhos inervados
Morbidade da rea doadora

Vdeo-Laparoscopia
Dr. Airton Zogaib

Objetivos:

Menor dor manipulao mais delicada

Pequenas incises

Menor trauma

Melhor cicatrizao

Rpida recuperao

Menor custo direto e indireto

Resultado semelhante aos procedimentos tradicionais

Princpios:

Pacincia na abordagem

Finesse na execuo

Malu Alessi XVI

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Respeito aos conhecimentos bsicos e treinamento

Preparo da equipe cirrgica e dodoente

Tcnica:

Anestesia geral

Pneumoperitneo injeo de CO2 na cavidade abdominal

Trocateres e cnulas

Laparoscpios e co-adjuvantes

Sistema de vdeo

Cautrios e laser instrumentos de coagulao (hoje: bisturis harmnicos)

Sala operatria especializada nesse tipo de operao (escuras

visualizao dos vdeos; espao para comportar o aparelho de vdeo).

para

melhor

Pneumoperitneo:
Injeo de CO2 para que o abdmen distenda e permita melhor visualizao dos
componentes abdominais.
O insuflador constante e mantm a presso estabilizada entre 12-15 mmHg, e injeta de
3,5-40 L/min.

Consequncias para a circulao venosa

Aumento da presso na cava inferior e diminuio do retorno venoso
Aumento do risco de tromboembolismo
Obs.: se muito demorada, pode causar tromboembolismo dos membros inferiores.
Consequncias para a circulao mesentrica
Fica usualmente diminuda
Relatos de isquemia mesentrica aguda e trombose mesentrica
Consequncias para a circulao renal
Geralmente diminuda
Diminui a diurese e por isso h aumento da creatinina e aldosterona (hipopotassemia e
hipernatremia).
Consequncias cardio-vasculares
Efeitos mecnicos diafragma sobe e comprime o corao
Depresso miocrdica arritmognica pelo CO2
Estimulao simptica do miocrdio pelo CO2 pode causar bradicardia
Efeitos neuro-endcrinos

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Consequncias respiratrias
Intra-operatria:

Hipercarbia e elevao diafragmtica

Aumenta presso intratorcica

Diminui a capacidade vital e complacncia

Ps-operatrio:

Retorno precoce a funo pr-operatria

Consequncias para a circulao cerebral

Aumentada pelo aumento da presso de CO 2
Diminuda pelo aumento da presso intracraniana
Paciente fica sonolento
Consequncias para o equilbrio hidroeletroltico
Acidose metablica diminuio da oxigenao dos rgos abdominais
Resposta imunolgica
Diminuio da resposta humoral
Menor afluxo de leuccitos e maior afluxo de linfcitos CD4 e CD8
Aumento da resposta celular tardia
Bacteremia e septicemia
Aumento da presso intraperitoneal
Maior absoro do contedo peritoneal
Gravidez
O pneumoperitneo induz acidose fetal, taquicardia e hipertenso pela compresso do
feto.
Trauma do tero gravdico
No totalmente seguro

Dificuldades:

Operaes prvias aderncias, bridas

Viso bidimensional perde a capacidade de profundidade

Dimensionamento anatmico tica laparoscpica aumenta em at 16x as estruturas

(erros de achar que determinado rgo est dilatado)

Modificao da sensao ttil

Ns e suturas

Problemas com o equipamento

Complicaes inesperadas:perfurao de alas ou artrias (converter para laparotomia)

Malu Alessi XVI

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Custo

Contra-indicaes:
Choque,
doena
cardaca
grave,
doena
pulmonar
instabilidade hemodinmica ou intolerncia anestesia

grave,

coagulopatia,

Indicaes:
Diagnosticas: estadiamento de tumores, trauma abdominal, abdome agudo, afeces
ginecolgicas, ascite/colees insuspeitadas
Teraputicas: colecistectomia, apendicectomia, hrnias, outras

Crescimento tumoral: aerosolizao de

clulas,
instrumental, implante direto nos portais.

carregados

pela

Complicaes:

Do pneumoperitneo (devagar para que haja adaptao injeo de ar)

Embolia gasosa

Perfurao visceral ou de vasos

Sangramentos (sangramento arterial impede a visualizao pela cmera)

Infeco

Falha no procedimento

manipulao