Captulo 1

PRINCPIOS BSICOS
DE INTERPRETAO DO
ELETROCARDIOGRAMA
A anlise do ritmo cardaco pode ser feita de modo simples,
com monitores cardacos, e, com maior preciso diagnstica, pelo
eletrocardiograma de 12 derivaes (ECG). O eletrocardiograma
um registro das ondas que reetem a atividade eltrica do corao.
O monitoramento cardaco consegue representar o uxo do im-
pulso eltrico entre duas derivaes de cada vez, enquanto o ECG
de 12 derivaes fornece informaes sobre o uxo do impulso
eltrico a partir de 12 diferentes aspectos do corao.
DESPOLARIZAO E REPOLARIZAO
Quando o impulso eltrico ui atravs do corao, ocorre
um processo de despolarizao e repolarizao a cada batimento
carda co. Considera-se que a despolarizao o estado de ao, e
que a repolarizao o estado de repouso. Durante a despolariza-
o e a repolarizao, quatro eletrlitos principais (sdio, potssio,
clcio e cloreto) movimentam-se atravs da membrana da clula
cardaca. Durante esse processo de despolarizao/repolarizao,
ocorrem cinco ciclos de movimento. Na fase 0, ou de despolariza-
o rpida, o impulso chega clula cardaca e estimula a entrada
rpida de sdio e a entrada mais lenta de clcio na clula. Na fase
1, ou de repolarizao precoce, os canais de sdio fecham-se e a
movimentao do sdio interrompida. Na fase 2, ou de plat, o
clcio continua entrando na clula e o potssio comea a sair da
clula. Durante a fase 3, ou fase de repolarizao rpida, os canais de
clcio fecham-se e o potssio sai rapidamente da clula. At o meio
da fase 3, a clula cardaca ca em um perodo refratrio absoluto,
incapaz de responder a qualquer estmulo eltrico. No nal da fase
Peggy Jenkins 16
3, um impulso forte pode iniciar um batimento, j que a clula se
encontra, agora, no perodo refratrio relativo. Durante a fase 4,
ou de repouso, a bomba de sdio/potssio comea a devolver o
potssio para dentro da clula e a movimentar o sdio para fora.
Ao nal dessa fase, a clula est pronta para iniciar todo o processo
novamente. O ciclo de despolarizao e repolarizao cria um cam-
po eltrico e um uxo de corrente eltrica que podem ser captados
pelo ECG.
CARACTERSTICAS DAS CLULAS CARDACAS
As clulas cardacas tm caractersticas que garantem o funcio-
namento contnuo e rtmico do corao. As cinco caractersticas
principais so automatismo, excitabilidade, condutividade, contra-
tilidade e refratariedade.
Automatismo
O automatismo a capacidade que as clulas musculares card-
acas tm de iniciar um impulso eltrico sem terem sido estimuladas
por um nervo ou outra fonte. A maioria das clulas do corao tem
essa capacidade, mas o local normal do automatismo cardaco o
n sinusal. O equilbrio eletroltico normal mantm o automatis-
mo do n sinusal. Nveis mais baixos de potssio e clcio podem
aumentar o automatismo das clulas cardacas em outras reas do
corao, levando ao desenvolvimento de batimentos extras cha-
mados extrassstoles que se originam em locais diferentes do n
sinusal.
Excitabilidade
A excitabilidade a capacidade que as clulas cardacas tm de
responder a um estmulo eltrico. s vezes, as clulas cardacas tor-
nam-se altamente irritveis ou excitveis por estmulos de origem
qumica, mecnica ou eltrica. O aumento da irritabilidade faz com
que seja mais baixo o limiar necessrio para que o corao se con-
traia. Por exemplo, o efeito qumico de uma pO
2
baixa ou hipoxia
pode tornar o tecido ventricular mais irritvel ou excitvel.
Interpretao do Eletrocardiograma 17
Condutividade
A condutividade a capacidade que as clulas cardacas tm de
receber e transmitir um impulso eltrico s clulas adjacentes. To-
das as clulas do corao tm essa capacidade, graas presena dos
discos intercalados, localizados no interior da membrana da clula
cardaca. A condutividade das clulas cardacas o mecanismo que
permite a propagao dos impulsos pelo miocrdio. Assim, o impul-
so iniciado graas ao automatismo das clulas cardacas pode, ento,
propagar-se por todo o miocrdio. H dois elementos que afetam a
condutividade das clulas cardacas a estimulao simptica/paras-
simptica e o uso de medicamentos. A estimulao parassimptica,
por exemplo, pode diminuir a velocidade de conduo do impulso,
enquanto a simptica pode acelerar a sua conduo.
Contratilidade
A contratilidade a capacidade que o miocrdio tem de encur-
tar suas bras musculares em resposta ao estmulo eltrico condu-
zido. O encurtamento das bras musculares resulta em contrao
dos trios e ventrculos, movimentando o sangue para a frente,
atravs do corao, e em direo s extremidades do corpo, geran-
do o pulso. A fora de contrao pode ser alterada por substncias
inotrpicas, positivas ou negativas, que aumentam ou diminuem,
respectivamente, a fora da contrao muscular. A digoxina, por
exemplo, um agente inotrpico positivo que aumenta a fora
de contrao inibindo a bomba de sdio/potssio. O diltiazem
um agente inotrpico negativo, que diminui a fora de contrao
bloqueando a ao do clcio nos lamentos de actina-miosina das
clulas musculares.
Refratariedade
O perodo refratrio o tempo de repouso necessrio aps o
perodo de despolarizao e contrao do msculo. Nas clulas car-
dacas, h trs perodos refratrios diferentes, que correspondem
capacidade de resposta do corao ao estmulo eltrico subsequen-
te: perodo refratrio absoluto, relativo e supernormal. O perodo
refratrio absoluto o tempo entre o incio do complexo QRS e
Peggy Jenkins 18
o pico da onda T, que inclui as fases iniciais do potencial de ao
cardaco, inclusive as fases 0, 1, 2 e parte da fase 3. Durante o pe-
rodo refratrio absoluto, a clula cardaca ca totalmente incapaz
de responder a um estmulo eltrico com despolarizao ou contra-
o. O perodo refratrio relativo ocorre durante a fase descendente
da onda T, quando algumas clulas cardacas j se repolarizaram
enquanto outras ainda esto em processo de repolarizao. Nesse
momento, as clulas cardacas s podero despolarizar-se e iniciar,
imediatamente, outro batimento, se o estmulo eltrico for muito
mais forte que o habitual necessrio para gerar um batimento. Um
exemplo de batimento que pode originar-se durante esse perodo
a contrao ventricular prematura com fenmeno R sobre T. O
perodo refratrio supernormal ocorre no nal da onda T. Durante
o perodo supernormal, um estmulo eltrico mais fraco poder
desencadear a despolarizao e a contrao cardaca. Exemplos de
batimentos originados durante o perodo refratrio supernormal
so as extrassstoles do tipo contraes atriais prematuras, ritmo
juncional e contraes ventriculares prematuras.
EVENTOS MECNICOS
As ondas observadas no ECG em geral reetem eventos me-
cnicos simultneos aos eltricos. A presena da onda P est as-
sociada contrao dos trios. A presena do complexo QRS est
associada contrao, enquanto a onda T est ligada ao relaxa-
mento do msculo ventricular. Os eventos eltricos associados ao
relaxamento dos trios no so visveis no ECG. Combinados, os
eventos mecnicos e os eltricos determinam o volume de sangue
que ser bombeado pelo ventrculo esquerdo para dentro da aorta
e do sistema vascular do corpo. O volume de sangue ejetado por
minuto pelo ventrculo esquerdo chama-se dbito cardaco. O d-
bito cardaco normal de 4 a 8 L/min. O dbito cardaco igual
frequncia cardaca multiplicada pelo volume sistlico. O volume
sistlico o volume de sangue ejetado pelos ventrculos por bati-
mento normalmente, so 70 mL. O volume sistlico pode ser afe-
tado por trs fatores principais: pr-carga, ps-carga e contratilida-
de miocrdica. A pr-carga a capacidade do msculo miocrdico
de estirar-se e contrair-se ao nal da distole. A ps-carga o nvel
Interpretao do Eletrocardiograma 19
de resistncia vascular ou a presso que o corao precisa exercer
para impulsionar o sangue para fora das cmaras ventriculares em
direo rede vascular pulmonar, ou sistmica. A contratilidade
miocrdica a fora de contrao ventricular, a qual depende do
grau de estiramento das bras ventriculares.
FLUXO SANGUNEO CARDIOVASCULAR
O corao um rgo muscular que tem trs camadas: endo-
crdio (revestimento interno), miocrdio (camada muscular) e epi-
crdio (revestimento externo). Envolvendo o corao, h um no
saco membranoso o saco pericrdico que contm cerca de 5 a
30 mL de lquido. O tecido do corao funciona movimentando
o sangue para a frente, com uma contrao suave durante a fase
sistlica do potencial de ao cardaco. O movimento do sangue
para a frente, por sua vez, provoca a entrada do sangue proveniente
das veias cavas superior e inferior no trio direito e sua passagem
para o ventrculo direito atravs da vlvula tricspide. A despolari-
zao do ventrculo direito movimenta o sangue atravs da vlvula
pulmonar para dentro da artria pulmonar e dos pulmes. Uma
vez oxigenado no sistema pulmonar, o sangue retorna ao corao
pela veia pulmonar, chegando ao trio esquerdo. A despolarizao
do trio esquerdo impulsiona o sangue para o ventrculo esquerdo
atravs da vlvula mitral. O ventrculo esquerdo considerado a
casa de mquinas do corao, visto ser o responsvel pela mo-
vimentao do sangue, atravs da vlvula artica, para dentro da
aorta e do sistema vascular do corpo (Fig. 1.1).
trio
direito
Epicrdio
Miocrdio
Endocrdio
Septo interatrial
Septo
interventricular
trio
esquerdo
Ventrculo
direito
Ventrculo
esquerdo
Figura 1.1 Anatomia do corao.
Peggy Jenkins 20
REGULAO CARDACA
O sistema de conduo eltrica do corao regulado pelo sis-
tema nervoso autnomo. O sistema nervoso autnomo composto
pelos sistemas nervosos simptico e parassimptico. O sistema ner-
voso parassimptico libera acetilcolina, que atua sobre o corao re-
duzindo o nmero de impulsos eltricos que so iniciados e, assim,
diminuindo a frequncia cardaca. O estmulo parassimptico afeta
predominantemente os ns sinusal e atrioventricular (AV). O pulso
pode car mais lento por efeito de medicamentos, como betabloque-
adores, e de certas atividades, como vmitos, esforo para evacuar e
distenso da bexiga. A estimulao do sistema nervoso simptico li-
bera noradrenalina, que atua sobre o corao aumentando o nmero
de impulsos eltricos que so iniciados e, assim, eleva a frequncia
cardaca. O estmulo simptico pode afetar todas as reas do corao.
O pulso pode car acelerado por efeito de substncias, como nitratos
e cafena, e em certas condies, como dor, hipoxia e ansiedade.
VIA DE CONDUO ELTRICA DO CORAO
Como j foi mencionado, qualquer clula cardaca tem auto-
matismo e capacidade de iniciar um impulso eltrico no corao.
No entanto, o marca-passo natural do corao o n sinusal. A
condutividade do corao segue, normalmente, uma via eltrica
que parte do n sinusal, passa pela via interatrial, chegando ao
n atrioventricular e ao feixe de His, e desce pelos ramos direito e
esquerdo at as bras de Purkinje (Fig. 1.2).
N sinusal
N AV
Feixe de His
Fibras de Purkinje
Vias interatriais
Ramos
(D e E) do
Feixe de His
Figura 1.2 Via de conduo normal do corao.
Interpretao do Eletrocardiograma 21
N Sinusal
O n sinusal ca na parte superior da parede posterior do trio
direito, imediatamente distal abertura da veia cava superior. Ele
responsvel pela funo normal de marca-passo do corao. O
automatismo normal do n sinusal inicia impulsos na frequncia
de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm).
Vias Interatrial e Internodais
O impulso eltrico normal conduzido do n sinusal, pela via
interatrial do trio esquerdo, at o n atrioventricular. A via inte-
ratrial do trio esquerdo tambm se chama feixe de Bachmann. O
impulso eltrico propaga-se no trio direito pelas vias internodais
anterior, mdia e posterior. Essas vias eltricas levam o impulso a
todo o msculo atrial, at o n atrioventricular.
N Atrioventricular
O n atrioventricular (AV) ca no trio direito, atrs da vlvula
tricspide. Ele circundado por tecido juncional. O n AV no
tem automatismo, sendo incapaz de iniciar um impulso eltrico ou
batimento cardaco, mas o tecido juncional pode iniciar um ritmo
com frequncia prpria de 40 a 60 bpm. O n AV conduz o impul-
so eltrico dos trios aos ventrculos com retardo de transmisso
de cerca de 0,04 segundo, permitindo, assim, que os trios se con-
traiam e preencham de sangue os ventrculos.
Feixe de His
O impulso eltrico desloca-se rapidamente do n AV at o feixe
de His, onde se divide pelos ramos direito e esquerdo do feixe.
Ramos do Feixe de His
O impulso desloca-se para baixo pelo ramo direito, ao longo do
septo interventricular, chegando ao ventrculo direito. Ao mesmo
tempo, o impulso passa pelo ramo esquerdo, ao longo do septo
interventricular, chegando ao ventrculo esquerdo. O tecido dos
ramos do feixe de His pode iniciar um impulso eltrico quando o
Peggy Jenkins 22
n sinusal e o tecido atrial deixam de atuar como marca-passos do
corao. A frequncia prpria dos impulsos gerados nos ramos
de 40 a 60 bpm.
Fibras de Purkinje
As bras de Purkinje localizam-se nas paredes dos ventrculos
cardacos. O impulso eltrico percorre os ramos direito e esquerdo
do feixe, pelas bras de Purkinje, at as clulas dos ventrculos. O
tecido dos ventrculos pode iniciar um impulso eltrico quando
o n sinusal, o tecido atrial e o tecido juncional deixam de atuar
como marca-passos do corao. A frequncia intrnseca dos impul-
sos gerados nos ventrculos de 20 a 40 bpm.
ELETROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAES:
MEMBROS E TRAX
O ECG de 12 derivaes permite mltiplas perspectivas da ati-
vidade eltrica do corao nos planos frontal e horizontal. As 12
derivaes so importantes nos casos em que preciso diagnosticar
um infarto do miocrdio, mas, na maioria dos casos de monitora-
mento cardaco, sero visualizadas as derivaes DII, V
1
e V
6
. As
derivaes das extremidades so registradas por quatro eletrodos,
e incluem derivaes-padro e derivaes aumentadas. Os quatro
eletrodos so colocados, respectivamente, no brao direito, na per-
na direita, no brao esquerdo e na perna esquerda. Com esses qua-
tro eletrodos, possvel obter seis perspectivas da atividade eltrica
do corao: DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF. As derivaes-padro dos
membros DI, DII e DIII usam o brao direito, o brao esquer-
do e a perna esquerda, respectivamente. As derivaes aumentadas
dos membros so aVR, aVL e aVF, e usam todos os quatro eletrodos.
As derivaes aumentadas so assim chamadas porque exigem que
o aparelho de ECG amplique as ondas para que seja obtido um
traado adequado. As derivaes dos membros reetem a atividade
eltrica do corao no plano frontal, no sentido de cima para bai-
xo, da direita para a esquerda. As derivaes torcicas so obtidas
mediante o uso de seis derivaes adicionais, colocadas ao longo
da parede lateral esquerda do trax e identicadas como V1, V2,
Interpretao do Eletrocardiograma 23
V3, V4, V5 e V6. As derivaes torcicas ou precordiais reetem a
perspectiva do corao no plano horizontal, ou seja, em um corte
transversal da frente do corpo para as costas.
Os aparelhos de ECG imprimem um traado-padro que se es-
tende por 3 segundos para cada derivao e pode ser montado no
formato de trs linhas e quatro colunas. A coluna 1 inclui as deriva-
es DI, DII e DIII. A coluna 2 inclui as derivaes aVR, aVL e aVF.
A coluna 3 inclui as derivaes V
1
, V
2
e V
3
. A coluna 4 representa as
demais derivaes torcicas, V
4
, V
5
e V
6
. Em geral, h mais um traa-
do ao longo da derivao DII, na parte inferior do laudo do ECG.
PROCEDIMENTO DO ELETROCARDIOGRAMA:
MONITORAMENTO CARDACO E 12
DERIVAES
O monitoramento cardaco permite visualizar a atividade eltri-
ca do corao do paciente por 24 horas, mas em geral apresenta um
traado que se limita a duas perspectivas de cada vez. O ECG de 12
derivaes permite visualizar 12 perspectivas da atividade eltrica
do corao, mas um mtodo complicado para o monitoramento
de 24 horas. No monitoramento do uxo do impulso eltrico atra-
vs do corao, seja contnuo, seja pelo ECG de 12 derivaes, a
colocao correta dos eletrodos um fator essencial para a exatido
das informaes a serem obtidas. Quando o eletrodo colado ao
trax, mais importante o posicionamento do gel na rea designa-
da do que a colocao do eletrodo inteiro. Os eletrodos conduzem
melhor o impulso se a pele estiver bem limpa e seca antes de sua
aplicao. A depilao do local planejado para a colocao do ele-
trodo facilita a aderncia deste pele.
O monitoramento cardaco pode ser feito por um sistema de 3
ou 5 derivaes. O sistema de trs derivaes inclui um eletrodo
terra, um positivo e um negativo, que representam as derivaes dos
membros do ECG de 12 derivaes. Qualquer das trs derivaes
dos membros (DI, DII ou DIII) pode ser lida nesse sistema, depen-
dendo de como o operador ajusta as conguraes do monitor. A
Figura 1.3 mostra a colocao dos eletrodos para trs derivaes.
Um segundo mtodo de monitoramento cardaco o sistema de
cinco derivaes. Esse sistema permite o monitoramento das deriva-
Peggy Jenkins 24
es dos membros e das derivaes torcicas modicadas. A Figura
1.4 mostra a colocao dos eletrodos para cinco derivaes. Os cinco
cabos so identicados por cores a m de garantir seu correto posi-
cionamento no trax do paciente: branco (brao direito), verde (per-
na direita), preto (brao esquerdo), vermelho (perna esquerda) e mar-
rom (quarto espao intercostal, prximo borda direita do esterno).
A derivao torcica 1 modicada (modied chest lead MCL
1
)
pode ser usada congurando-se o monitor para considerar o o terra
marrom como eletrodo positivo e simular V
1
. Usando-se a derivao
da perna esquerda como eletrodo positivo e a do brao esquerdo
como eletrodo negativo, com o brao direito como terra, o monitor
poder ler uma derivao torcica 6 modicada (modied chest lead
MCL
6
) semelhante a V
6
. As derivaes torcicas modicadas so teis
na interpretao de alguns distrbios do ritmo, como extrassstoles,
na identicao de bloqueios de ramo e na diferenciao entre taqui-
cardia ventricular e supraventricular.
O ECG de 12 derivaes o mtodo mais detalhado para in-
terpretao da atividade eltrica do corao. No ECG de 12 deriva-
Figura 1.3 Colocao do sistema de trs eletrodos.
Interpretao do Eletrocardiograma 25
es, coloca-se um eletrodo em cada brao e perna para monitorar
as derivaes-padro (DI, DII e DIII) e as derivaes aumentadas
(aVR, aVL e aVF) no plano frontal. Alm disso, as derivaes to-
rcicas podem ser usadas para avaliar a atividade eltrica no plano
horizontal, por meio do traado em V
1
a V
6
. A Figura 1.5 mostra a
colocao dos eletrodos nos braos, nas pernas e no trax.
A localizao do eletrodo positivo das derivaes torcicas au-
mentadas e dos membros determina a perspectiva da superfcie
do corao que poder ser vista no ECG. Na derivao DI, por
exemplo, o eletrodo positivo ca no brao esquerdo, permitindo a
Figura 1.4 Colocao do sistema de cinco eletrodos.
Para memorizar o posicionamento dos eletrodos coloridos no sistema
de cinco derivaes, pode-se usar o seguinte mtodo: branco
direita e acima, neve sobre as rvores (branco acima do verde),
fumaa sobre fogo (preto acima do vermelho) e chocolate junto ao
corao (marrom).
Dicas
Peggy Jenkins 26
visualizao da superfcie lateral do ventrculo esquerdo e exibindo
uma onda R com deexo positiva, ou seja, para cima da linha
isoeltrica. A Tabela 1.1 mostra a relao entre o posicionamento
das derivaes torcicas aumentadas e dos membros, a superfcie
do corao e o aspecto do traado do ECG.
MTODO DE INTERPRETAO EM CINCO
PASSOS
A principal regra para interpretao do ritmo cardaco na ta do
traado de ECG examinar as informaes de modo bastante repe-
Figura 1.5 Colocao dos eletrodos para 12 derivaes.
Interpretao do Eletrocardiograma 27
Derivao
Posio do
eletrodo
positivo
Vista da
superfcie
do corao
Traado do ECG
Padro Derivao I Brao esquerdo Lateral QRS positivo
Derivaes
dos membros
Derivao
II
Perna esquerda Inferior Onda P positiva; QRS
positivo
Derivao
III
Perna esquerda Inferior Onda P positiva,
negativa ou bifsica;
QRS positivo com
menor amplitude da
onda R do que em DII
Derivaes
aumentadas
aVR Brao direito Nenhuma Onda P negativa; QRS
negativo
aVL Brao esquerdo Lateral QRS neutro; nem
predominantemente
positivo nem negativo
aVF Perna esquerda Inferior QRS positivo
Derivaes
torcicas
V
1
4 espao
intercostal
direita do
esterno
Septo Onda P positiva,
negativa ou bifsica;
QRS negativo
V
2
4 espao
intercostal
esquerda do
esterno
Septo Onda P positiva,
negativa ou bifsica;
QRS bifsico
V
3
meia distncia
entre V
2
e V
4
Anterior Onda P positiva; QRS
bifsico
V
4
5 espao
intercostal
na linha
medioclavicular
esquerda
Anterior Onda P positiva; QRS
bifsico
V
5
meia distncia
entre V
4
e V
6
, no
nvel de V
4
Lateral Onda P positiva; QRS
positivo
V
6
Na linha
medioaxilar
esquerda, no
nvel de V
4

Lateral Onda P positiva; QRS
positivo
Tabela 1.1 Relao entre o posicionamento das derivaes, a superfcie do
corao e o traado do ECG
Peggy Jenkins 28
titivo, e consistente, seguindo sempre a mesma rotina de avaliao.
Seja metdico! Apresentaremos, aqui, uma abordagem em cinco
passos que voltar a ser usada nas discusses sobre cada um dos
distrbios do ritmo , a m de facilitar a interpretao e memoriza-
o dos traados. Ao discutirmos, nos prximos captulos, os distr-
bios do ritmo, os aspectos que os diferenciam do ritmo sinusal nor-
mal so destacados em vermelho para ajudar na memorizao dos
aspectos caractersticos de cada distrbio. Neste livro, a principal
derivao usada para interpretao do ECG a DII. Na Figura 1.9,
so mostrados os critrios de interpretao e um traado normal
com ritmo sinusal para explicar o mtodo dos cinco passos.
1. Ritmo
A anlise da regularidade ou irregularidade do ritmo deve
abranger os trios e ventrculos. A regularidade dos trios ava-
liada pela consistncia do padro das ondas P. Veja na Figura 1.6
a identicao das ondas. As ondas P esto equidistantes entre
si? A regularidade dos ventrculos avaliada pela consistncia do
padro das ondas R. As ondas R esto equidistantes entre si? De
incio, examinar a regularidade do ritmo apenas a olho nu poder
ajudar; no entanto, s revelar alteraes grosseiras do ritmo.
H outros dois mtodos mais teis, que so o uso do compasso
e o da tcnica do papel. O compasso um instrumento que tem
duas pontas nas articuladas. Uma das pontas colocada sobre o
pico da onda P ou R enquanto a outra ponta colocada no pico
da onda P ou R subsequente. Mantm-se as pernas do compasso
xas nessa posio e move-se o compasso ao longo do traado
para avaliar se a distncia entre os picos de outras ondas P ou R
a mesma. Se o ritmo for regular, as pontas do compasso cairo
sempre sobre os picos das ondas P, denindo a regularidade do
ritmo atrial, ou das ondas R, denindo a regularidade do ritmo
ventricular. Se o ritmo for irregular nos trios ou nos ventrculos,
as pontas do compasso no cairo sobre os picos de outras ondas
P ou R, respectivamente. A tcnica do papel consiste em usar uma
tira reta e limpa de papel, alinhando-a ao traado e marcando so-
bre a borda da tira o local que coincide com o pico de trs ondas P
consecutivas; depois, move-se o papel para os trs picos de ondas
Interpretao do Eletrocardiograma 29
P subsequentes e verica-se se as marcas coincidem com esses
pontos. Se o ritmo for regular, as marcas dos picos das ondas P
coincidiro com os picos de ondas P subsequentes. Se o ritmo for
irregular, as marcas dos picos das ondas P no coincidiro com os
picos de ondas P subsequentes. O mesmo processo , ento, repe-
tido com as ondas R, a m de determinar se os ventrculos esto
batendo regular ou irregularmente.
T
P
Q
QRS I
PR I
QT
S
U
R
Figura 1.6 Ondas e intervalos do ECG.
2. Frequncia
A anlise da frequncia cardaca deve abranger os trios e os
ventrculos. Qual a frequncia cardaca atrial e qual a frequn-
cia cardaca ventricular? As frequncias podem ser avaliadas por
trs diferentes mtodos: quadrado menor, quadrado maior ou
contagem simples. O mtodo do quadrado menor o mais pre-
ciso, o mtodo do quadrado maior o mais fcil de calcular e o
mtodo da contagem simples usado para ritmos irregulares. No
papel de ECG mostrado na Figura 1.7, o eixo horizontal mede o
tempo. Uma rpida estimativa da frequncia pode ser obtida pelo
mtodo da contagem regressiva. Uma vez contado o nmero de
quadrados menores ou maiores entre duas ondas P consecutivas,
a frequncia pode ser estimada pelo mtodo da contagem regres-
siva, mostrado na Tabela 1.2, ou memorizando os nmeros: 300,
150, 100, 75, 60, 50.
Peggy Jenkins 30
TEMPO
V
O
L
T
A
G
E
M
0,5 mV 0,1 mV
0,04 segundos
0,20 segundos
6 segundos
3 segundos
Figura 1.7 Medidas no papel de ECG.
Quadrados maiores Quadrados menores Frequncia cardaca
1 5 300
6 250
7 214
8 188
9 167
2 10 150
11 136
12 125
13 115
14 107
3 15 100
16 94
17 88
18 83
19 79
4 20 75
21 71
22 68
23 65
24 63
Tabela 1.2 Mtodo da contagem regressiva
(Continua)
Interpretao do Eletrocardiograma 31
Quadrados menores
O mtodo dos quadrados menores consiste em contar o nme-
ro de quadrados menores existentes entre os picos de duas ondas
P consecutivas, para avaliar a frequncia atrial, e entre os picos de
duas ondas R consecutivas, para avaliar a frequncia ventricular.
Divida 1.500 pelo nmero de quadrados menores contados para
obter o nmero de batimentos atriais ou ventriculares por minu-
to. Por exemplo: 15 quadrados menores entre os picos de duas
ondas R consecutivas signicam frequncia cardaca de 100 bpm
(1.500/15 = 100 bpm). Ver Figura 1.7.
Quadrados maiores
O mtodo dos quadrados maiores consiste em contar o nme-
ro de quadrados maiores existentes entre os picos de duas ondas
P consecutivas, para avaliar a frequncia atrial, e entre os picos
de duas ondas R consecutivas, para avaliar a frequncia ventricu-
lar. Divida 300 pelo nmero de quadrados maiores contados para
obter o nmero de batimentos atriais ou ventriculares por minu-
Quadrados maiores Quadrados menores Frequncia cardaca
5 25 60
26 58
27 56
28 54
29 52
6 30 50
31 48
32 47
33 45
34 44
7 35 43
36 42
37 41
38 39
39 38
8 40 37
Tabela 1.2 Mtodo da contagem regressiva (Continuao)
Peggy Jenkins 32
to. Por exemplo: cinco quadrados maiores entre os picos de duas
ondas R consecutivas signicam frequncia cardaca de 60 bpm
(300/5 = 60 bpm). Ver Figura 1.7.
Contagem simples
O mtodo da contagem simples deve ser usado, sobretudo,
quando o ritmo irregular, sem batimentos ectpicos, ou extrasss-
toles, no traado do ECG. Um batimento ectpico ou extrassstole
um batimento originado fora do n sinusal, no tecido atrial, jun-
cional ou ventricular, e ocorre de tempos em tempos no traado de
ECG do paciente. A tcnica da contagem simples consiste em con-
tar o nmero de ondas P dentro de um trecho correspondente a 6
segundos de traado de ECG e multiplicar esse nmero por 10 para
obter o nmero de batimentos atriais por minuto. A mesma tcni-
ca aplicada frequncia ventricular consiste em contar o nmero
de ondas R dentro de um trecho correspondente a 6 segundos de
traado de ECG e multiplicar esse nmero por 10 para obter o n-
mero de batimentos ventriculares por minuto. Esse mtodo fornece
um valor mdio de frequncia cardaca. Um trecho de 6 segundos
o intervalo entre trs linhas pretas consecutivas na parte superior
ou inferior da ta de registro do traado (Fig. 1.7). Em um caso de
ritmo irregular, como o da Figura 1.8, a frequncia cardaca pelo
mtodo da contagem simples de 70 bpm.
Figura 1.8 Avaliao de um ritmo irregular por contagem simples.
3. Ondas P
A anlise das ondas P inclui o reconhecimento de uma deexo
positiva ou negativa a partir da linha isoeltrica, a consistncia de
forma e a efetiva congurao da onda P. Em primeiro lugar, pre-
ciso saber se a onda P tem deexo positiva ou estende-se acima
da linha isoeltrica. A linha isoeltrica a linha de base do ECG,
Interpretao do Eletrocardiograma 33
em geral localizada entre a onda T e a onda P. A onda P normal tem
deexo positiva ou vertical para cima (ver Fig. 1.6). Em segundo
lugar, deve-se vericar se todas as ondas P se parecem. As ondas P
normais tm formato consistente ao longo de todo o traado. Em
terceiro lugar, qual a forma da onda P? As ondas P normais tm
formato arredondado. As ondas P tambm podem ser denteadas,
em tenda, invertidas ou achatadas. Por m, qual proporo entre
ondas P e complexos QRS? A proporo normal entre ondas P e
complexos QRS de 1:1. Em geral, as ondas P normais so positi-
vas, uniformes e arredondadas e tm proporo de 1:1 em relao
aos complexos QRS.
4. Intervalo PR
A anlise do intervalo PR reete o tempo que o impulso eltrico
leva para percorrer o n AV. A pergunta : que durao tem o interva-
lo PR? Para medir o intervalo PR, conte o nmero de quadrados me-
nores entre o incio da onda P e o incio da onda R. De novo pode-se
usar o compasso ou o mtodo de papel. Quando se usa o compasso,
uma ponta deve ser colocada no incio da onda P e a outra no incio
da onda R; o compasso deve ser, ento, mantido nessa posio e mo-
vido para a parte de baixo da ta de ECG, para que seja possvel con-
tar o nmero de quadrados entre as duas pontas com mais facilidade.
O mtodo de papel consiste em colocar uma tira de papel branco sob
o traado, fazendo uma marca no incio da onda P e a outra no incio
da onda R; depois, move-se o papel para a parte de baixo da ta de
ECG, para que seja possvel contar o nmero de quadrados entre as
duas marcas com mais facilidade. Um quadrado menor equivale a
0,04 segundo, e um quadrado maior, a 0,20 segundo. O intervalo
PR normal de 0,12 a 0,20 segundo (ver Fig. 1.6).
5. Complexo QRS
A anlise do complexo QRS reete o tempo que o impulso
eltrico leva para despolarizar os ventrculos. Na derivao DII, a
onda Q uma deexo para baixo a partir da linha isoeltrica,
que dura menos de 0,04 segundo e tem menos de um tero do
tamanho da onda R. A onda R a primeira deexo positiva, ou
para cima, depois da onda P, e a onda S a deexo para baixo,
Peggy Jenkins 34
imediatamente seguinte onda R. A pergunta : que durao tem
o complexo QRS? Novamente, usando o compasso ou a tcnica
de papel, o complexo QRS pode ser medido marcando o incio da
onda Q e o incio da onda S, movendo o compasso para a parte
inferior do papel e contando o nmero de quadrados includos. O
complexo QRS normal tem menos de 0,12 segundo. A amplitude
ou voltagem da onda R muito maior do que a da onda P, devido
maior massa muscular dos ventrculos, que gera um potencial
eltrico mais acentuado. A amplitude da onda R pode ser medida
em milivolts no eixo vertical do papel de ECG. Cada quadrado me-
nor corresponde a 0,1 mV no eixo vertical e cada quadrado maior
equivale a 0,5 mV no eixo vertical (ver Fig. 1.6).
Figura 1.9 Ritmo sinusal normal.
O mtodo dos cinco passos em geral facilita a interpretao
de vrios distrbios do ritmo discutidos neste livro. Cumprir uma
rotina para interpretar o ritmo cardaco equivale ao aprendizado de
amarrar os sapatos uma etapa aps a outra. Outras observaes
so teis para interpretar distrbios eletrolticos, problemas causa-
dos por medicamentos e leso miocrdica.
1. Ritmo: regular
2. Frequncia: 60 a 100 bpm
3. Onda P: positiva, uniforme e arredondada, na proporo de 1:1
4. Intervalo PR: 0,12 a 0,20 s
5. Complexo QRS: menos de 0,12 s
Critrios de Interpretao do Ritmo Sinusal Normal
Interpretao do Eletrocardiograma 35
Onda T
A onda T reete a repolarizao ventricular ou o relaxamento
do msculo ventricular. comum a onda T ser positiva nas deriva-
es em que a onda R for positiva, alm de ter formato arredondado
e ligeiramente assimtrico, com inclinao mais suave na primeira
metade da onda. A onda T costuma ter a mesma direo da onda
R (ver Fig. 1.6). Alteraes na congurao da onda T ocorrem em
razo de desequilbrio eletroltico, uso de medicamentos, distr-
bios cardacos e pulmonares. Por exemplo, um nvel elevado de
potssio no sangue pode gerar uma onda T grande e pontiaguda;
por outro lado, na isquemia miocrdica, a onda T pode ser inicial-
mente pontiaguda, evoluindo para achatada e depois invertendo-se
nas derivaes associadas leso miocrdica.
Onda U
No se conhece com clareza o mecanismo eletrosiolgico que
gera a onda U. Esta uma onda pequena, positiva e arredondada,
observada na derivao DII aps a onda T e antes da onda P seguinte.
Embora se encontrem ondas U em pessoas normais, sua presena
est muitas vezes associada hipocalemia ou administrao de me-
dicamentos, como amiodarona ou digoxina (ver Fig. 1.6).
Intervalo QT
O perodo denominado intervalo QT pode ser medido para
mostrar o tempo entre o incio da despolarizao ventricular e o
trmino da repolarizao ventricular, ou do incio da onda Q ao
nal da onda T. O intervalo QT costuma ser chamado intervalo
QT corrigido, ou QTc, por ser obtido por derivao matemtica. O
intervalo QT normal varia em virtude de mltiplos fatores, como
sexo, frequncia cardaca e idade. A medida do intervalo QT feita
dividindo-se por 2 a distncia entre duas ondas R consecutivas.
Em seguida, mede-se o intervalo QT (ver Fig. 1.6). O QTc normal
menos da metade do intervalo R-R; em um caso limtrofe, ele
seria igual ao intervalo R-R, e o QTc anormal o que mede mais
da metade do intervalo R-R. O intervalo QT pode estar reduzido
em pacientes com hipercalcemia e prolongado em casos de hipo-
Peggy Jenkins 36
calcemia ou por administrao de diversos farmcos, como sotalol,
fenotiazinas e antibiticos do tipo quinolonas. Um dos riscos asso-
ciados ao prolongamento do intervalo QT o surgimento de um
ritmo ventricular perigoso, chamado Torsades de pointes. Um QTc
acima de 0,44 segundo , em geral, considerado preocupante.
FUNDAMENTOS DOS DISTRBIOS DO RITMO
Os distrbios do ritmo, ou arritmias, podem ter origem no n
sinusal, no tecido atrial, no tecido juncional, no n AV ou no tecido
ventricular. A arritmia pode evoluir a partir de vrios problemas
ligados ao uxo do impulso eltrico. Os cinco tipos principais de
problemas so: distrbios da conduo eltrica, ritmos de escape,
automatismo exacerbado, mecanismos de reentrada e atividade
deagrada. Os distrbios da conduo so arritmias causadas por
retardos ou bloqueios completos da transmisso do impulso el-
trico, por exemplo, os bloqueios AV. Os ritmos de escape so ba-
timentos que surgem quando o ritmo cardaco se torna to lento
que o tecido atrial, juncional ou ventricular inicia um batimento
na frequncia intrnseca de cada um desses tecidos. Por exemplo,
o tecido juncional gera batimentos na frequncia intrnseca de 40
a 60 bpm (ritmo de escape juncional) e o tecido ventricular bate
na frequncia intrnseca de 20 a 40 bpm (ritmo idioventricular).
O automatismo exacerbado consiste no aparecimento de um mar-
ca-passo no tecido atrial, juncional ou ventricular, a partir da des-
polarizao espontnea das clulas ou por disparos em um desses
tecidos que se sobrepem frequncia do n sinusal. As arritmias
resultantes do automatismo exacerbado so contraes atriais pre-
maturas, contraes juncionais prematuras, contraes ventricula-
res prematuras, utter atrial, brilao atrial, taquicardia juncional,
taquicardia ventricular e brilao ventricular. Os mecanismos de
reentrada representam uma espcie de curto-circuito do impulso
eltrico, que retorna sobre si mesmo gerando um uxo circular,
quando o impulso eltrico original ca muito lento ou quando
sua via de transmisso habitual est totalmente bloqueada. A len-
tido ou o bloqueio completo do uxo do impulso eltrico resulta
no retorno do impulso s clulas cardacas recm-despolarizadas
pelo impulso eltrico normal inicial. Os mecanismos de reentrada
Interpretao do Eletrocardiograma 37
originam-se de impulsos eltricos gerados durante a repolarizao
das clulas cardacas e causam arritmias como utter atrial, taqui-
cardia nodal AV reentrante e vrios tipos de taquicardia ventricular.
A atividade deagrada deve-se ao aumento do automatismo das
clulas cardacas durante o estgio de repolarizao, em resposta
a um estmulo que causa despolarizao. Esses batimentos, com
frequncia chamados ps-potenciais, originam-se nos tecidos
atrial, juncional e ventricular como batimentos isolados, duplos,
em salvas e/ou sequenciais. As arritmias decorrentes da atividade
deagrada incluem extrassstoles ou ritmos sustentados, como ta-
quicardia atrial ou ventricular.
ARTEFATO
Ao se avaliar um ECG, ou uma ta de monitoramento carda co,
essencial estar atento a problemas ligados ao paciente e ao prprio
monitoramento, para uma interpretao precisa. Vrios tipos de in-
terferncia dicultam a interpretao das ondas do ECG, tais como
artefatos criados pela movimentao do paciente, correntes de 60
ciclos, linha de base instvel e artefato de linha isoeltrica. Quando
o paciente est conectado a um monitor cardaco ou a um ECG
de 12 derivaes, as caractersticas das ondas podem alte rar-se em
decorrncia de movimentos muito simples, como lavar o rosto ou
virar a pgina de um livro (Fig. 1.10). As ondas geradas pela movi-
mentao do paciente podem ser interpretadas, de forma errnea,
como taquicardia ventricular; por isso a importncia de sempre se
avaliar o paciente. A interferncia das correntes de 60 ciclos pode
ser captada pelos eletrodos quando h escape de equipamentos
eltricos. A ta de telemetria cardaca pode mostrar um complexo
QRS, com onda P e linha isoeltrica indistinguveis. A interfern-
cia eltrica pode ocorrer quando a pele est muito mida, quando
o gel condutor est seco nos eletrodos ou devido a colocao de
eletrodos em reas com pelos (Fig. 1.11). A linha de base instvel
pode resultar da colocao de eletrodos prximo ao diafragma do
paciente, ou quando o contato do eletrodo com a pele no est in-
tacto (Fig. 1.12). A linha isoeltrica ou a ausncia de linha de base
ocorre quando o paciente desconectado dos cabos, quando um
dos cabos falha ou quando o gel do eletrodo est seco (Fig. 1.13).
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Figura 1.10 Artefato muscular.
Figura 1.11 Interferncia de correntes de 60 ciclos.
Figura 1.12 Linha de base instvel.
Figura 1.13 Artefato de linha isoeltrica.