DISPNIA E INSUFICINCIA RESPIRATRIA

1. Definio:

A respirao uma funo automtica, sem um esforo consciente ou desconforto. A dispnia ocorre quando o indivduo apresenta um esforo respiratrio com desconforto (acompanhado de evidncia objetiva de dificuldade respiratria ou desconforto). , portanto, um sintoma como a dor, sendo, por isso, subjetivo e, como no caso da dor, um mesmo estmulo pode causar diferentes graus de dispnia em pessoas distintas ou em momentos distintos (dispnia objetiva x dispnia subjetiva). Mais do que os estmulos ao aumento do esforo respiratrio, como por exemplo, a hipxia, a hipercapnia, a acidose, a hipertenso venocapilar, etc, o esforo respiratrio correlaciona-se melhor com a percepo da dificuldade respiratria.

2.

Fatores determinantes:

Os fatores que contribuem para o desenvolvimento de dispnia so: Esforo respiratrio Fadiga dos msculos respiratrios Acidose Hipxia Hipercapnia Aumento da presso capilar

3.

Sinais e sintomas:

Os sintomas concomitantes mais comuns so: dispnia, mal-estar vago, confuso mental e ansiedade. Alguns sintomas podem ser teis para identificar a causa da dispnia como a dor tipo anginosa, a dor pleurtica, os sibilos respiratrios, a hemoptise, entre outros. Os sinais mais comuns so: palidez cutnea, sudorese fria, cianose, taquipnia, bradipnia, respirao irregular, uso de msculos acessrios da respirao, tiragem intercostal, respirao irregular, agitao psicomotora, taquicardia, bradicardia, sonolncia e confuso mental. O exame do aparelho respiratrio pode demonstrar alteraes de acordo com a etiologia da dispnia, podendo, entretanto, ser normal em alguns casos.

4.

Diagnstico:

Para o diagnstico diferencial e etiolgico devemos realizar exames variados que permitam no s a separao dos processos etiolgicos, mas, tambm, a quantificao da disfuno respiratria em si, processo fundamental quando da deciso teraputica. Devem ser solicitados conforme a suspeita clnica inicial. Radiografia de trax e ECG. Gasometria arterial. Creatinina, Hemograma, Na+, K+, CKMB, amilase. Ecocardiograma, espirometria, broncoscopia, tomografia computadorizada de trax, cintilografia pulmonar, angiografia pulmonar. Toxicolgico.

Utilizando-se dos parmetros clnicos e laboratoriais, podemos fazer o diagnstico fisiopatolgico diferencial das diversas categorias de doenas que determinam dispnia:

Obstruo ao fluxo de ar:

Asma, enfisema, bronquite. Tumor endotraqueal. Estenose ou corpo estranho de traquia e laringe.

Resistncia a expanso dos pulmes (rigidez pulmonar):

Fibrose intersticial. Edema pulmonar (ICC). Linfangite carcinomatosa.

Resistncia a expanso da caixa torcica ou diafragma:

Espessamento pleural. Cifoescoliose. Obesidade. Distenso abdominal (ascite, gravidez).

Fraqueza dos msculos respiratrios:

Absoluta. Poliomielite. Doena neuromuscular (Guillain Barr, distrofia, hipertireoidismo). Relativa. Hiperinflao (enfisema, asma). Efuso pleural. Pneumotrax.

Aumento do drive respiratrio:

Hipoxemia. Acidose metablica. Doena renal. Cetoacidose. Anemia e hemoglobinopatia. Diminuio do dbito cardaco.

Estmulo de receptores intrapulmonares:

Edema pulmonar. Hipertenso pulmonar. Doena pulmonar infiltrativa.

Wasted ventilation:
Destruio capilar (enfisema, doena pulmonar intersticial). Obstruo de grandes vasos pulmonares (TEP, vasculite).

Distrbio Psicolgico:
Doena psicossomtica. Ansiedade. Depresso.
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Independentemente do distrbio gerador da disfuno ventilatria, todos estes processos determinam, laboratorialmente: Hipoxemia de grau variado: SpO2 < 90% e/ou PO2 < 60 mmHg. Taquipnia (FR > 20 irpm) (ou bradipnia (FR < 8 irpm) nos casos graves j com exausto muscular e comprometimento neurolgico). Taquicardia (FC > 100 bpm) (ou bradicardia (FC < 60 bpm) nos casos graves. Hipocarbia (PCO2 < 35 mmHg) nos processos iniciais e leves, ou hipercarbia (PCO2 > 50 mmHg) nos processos tardios e graves. Hipertenso arterial inicialmente (ou hipotenso nos processos mais graves, j com bradicardia e bradipnia). Alterao radiolgica conforme a patologia de base. Alteraes do segmento ST ou onda T nos processos de isquemia miocrdica. Sobrecarga aguda do ventrculo direito, com dilatao da artria pulmonar (nos processos mais crnicos). Etc. Baseando-se no resultado da gasometria, podemos subclassificar a insuficincia respiratria em dois tipos, conforme o organograma abaixo, o que permite maior entendimento da patologia: Tipo I: hipoxmica: PO2 baixa e PCO2 normal ou elevada. Tipo II: ventilatria: PO2 baixa e PCO2 elevada, sendo esta dividida, ainda, em insuficincia respiratria com pulmo normal (intoxicaes, distrofias musculares) ou com pulmo anormal (DPOC).
A PaCO2 ESTA AUMENTADA?

HIPOVENTILAO

N
A PAO2 OU PaO2 EST AUMENTADA?

A PAO2 OU PaO2 EST AUMENTADA?

N
HIPOVENTILAO ISOLADA

S
HIPOVENTILAO + OUTRO MECANISMO

A PO2 CORRIGIDA? COM O2?

BAIXA PO2 INSPIRADA

Alta altitude Reduo da FiO2

Reduo do estmulo respiratrio Doena neuromuscular Doena da caixa torcica

SHUNT

DESEQUILBRIO V/Q

Colapso alveolar (atelectasia) Preenchimento alveolar Shunt intracardaco Shunt vascular intrapulmonar

Doena das vias areas (DPOC, asma) Pneumonia intersticial Doena alveolar Doena vascular pulmonar

5.

Tratamento:

Compete-nos, nos pronto-socorros e unidades de emergncia hospitalares, o manejo inicial da disfuno ventilatria, o que deve ser realizado conjuntamente com o diagnstico tanto etiolgico, quanto diferencial da dispnia. Existe uma conduta inicial que independe da etiologia da dispnia, que :
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Oxigenioterapia suplementar, provida por mscaras que, preferencialmente, no permitam a reinalao do ar exalado. A oferta de oxignio por meio de cateteres nasais, principalmente se do tipo culos nasais, no muito adequada, no conseguindo prover uma frao inspirada de O2 no percentual ideal (acima de 60%). Decbito ortosttico. Monitorizao (ECG, PA e SPO2). Intubao endotraqueal e ventilao mecnica, quando indicadas: A instituio destas medidas segue um padro, onde as medidas devem ser realizadas simultaneamente: Rpida avaliao das vias areas e do esforo respiratrio. Deciso sobre a necessidade de intubao e ventilao mecnica, baseando-se essencialmente no: (a) comprometimento do estado mental com conseqente impossibilidade de manuteno da proteo da via area. (b) exausto muscular, percebida na prtica pela incapacidade de verbalizao do paciente. Neste momento, no consegue pronunciar mais que 2 palavras sem parar e respirar. (c) presena de diaforese. (d) utilizao de musculatura acessria (principalmente o escaleno). (e) deteriorao clnica apesar das medidas institudas. Os sinais vitais devem ser obtidos e comparados com os valores pr-hospitalares. Histria breve, dirigida. Oxigenioterapia e monitorizao. Acesso venoso, com manuteno da veia com SG 5%. Rpido exame fsico, prestando ateno especial ao aparelho respiratrio, objetivando identificar e corrigir a obstruo da via area, o pneumotrax, o tamponamento cardaco, o broncoespasmo, etc. Solicitao de exames iniciais, conforme a suspeita diagnstica. Posteriormente, j com um diagnstico provvel estabelecido, devemos proceder: Histria e exame fsico detalhados. Solicitao de exames especficos, visando complementar o diagnstico e, tambm, quantificar o distrbio gerador da disfuno ventilatria. ECO, cintilografia, CT, CKMB Geralmente o diagnstico etiolgico de fundamental importncia para a eficcia do tratamento. Entretanto, s vezes no possivel obter o diagnstico de imediato. Nesses casos o tratamento deve cobrir todos os diagnsticos graves provveis, e no todos os possveis. Quando da necessidade de instituio da ventilao mecnica, alguns parmetros essenciais devem ser regulados para que possamos garantir uma melhor oxigenao sangunea e tecidual: Checar se h vazamentos. Frao inspirada de oxignio (FiO2) = 1. Volume corrente (VC) = 7 - 12 ml/Kg. FR = 10 - 15 r.p.m. Relao I: E = 1: 2. Pico de presso (P I T) < 40 cm H2O. Presso positiva inspiratria final (PEEP) = 0 - 5 cm H2O. Estes parmetros devem ser reajustados em conformidade com a tolerncia ou necessidade do paciente e, tambm, conforme o resultado da gasometria posterior, devendo, uma vez contornada a situao inicial, ser tentado o desmame da prtese ventilatria e a extubao.

6. 6.1.

Resumo de raciocnio e conduta na dispnia: Organograma de conduta inicial e diagnstico clnico:

PACIENTE DISPNICO
MONITOR, OXIGNIO, VEIA INTUBAO OROTRAQUEAL SN AVALIAO CLNICA INICIAL

Secreo Pulmonar Estertor pulmonar Febre Toxemia

Incio sbito Pulmes limpos Estase Jugular

Estertorao Arritmia, sopro Cardiomegalia Diaforese Hipertenso Arterial

TExp Prolongado Trax silencioso T ir a g e m Sibilos

Cornagem, Tiragem, Ansiedade

Pneumonia

TEP IAM de VD Tamponamento

EAP

Obstruo de VAS

sma POC

Obstruo de VAS Asma

6.2.

Organograma de diagnstico radiogrfico:

RADIOGRAFIA DE TRAX

Pulmes limpos Cardiomegalia

Velamento Pulmonar

Congesto Pulmonar Cardiomegalia

Pulmes limpos Sem cardiomegalia

TEP IAM de VD Asma Congesto Pulmonar Broncopneumonia

Pneumonia TEP + Infarto pulmonar

EAP

TEP Tamponamento IAM de VD Asma Obstruo de VAS Broncopneumonia

6.3.

Organograma de conduta especfica:

ECG + Gasometria ECO de urgncia CATE de urgncia

Tratamento das causas + provveis

Reviso dezembro 2012 Dr. Csar Augusto Masella SAMU RIBEIRO PRETO