Protocolo de Preveno e Tratamento de lceras Crnicas e do P Diabtico

PREFEITURA MUNICIPAL DE SO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE PREFEITO Gilberto Kassab SECRETRIO MUNICIPAL DA SADE Janurio Montone COORDENADOR DO NCLEO DE PROGRAMAS ESTRATGICOS Julio Mximo de Carvalho COORDENADORA DA ATENO BSICA Edjane M. Torreo Brito COORDENADORA DO PROGRAMA DE PREVENO E TRATAMENTO DE LCERAS CRNICAS E DO P DIABTICO Maria Cristina Manzano Pimentel FICHA TCNICA Digitao e Montagem Reproduo Edio Editorao Tiragem Endereos: SMS Programa de Preveno e Tratamento de lceras Crnicas e do P Diabtico -SMS-SP Rua: General Jardim n 36, 8A CEP: 01223-906 Tel:3397 2612 ou 2553 2

S241p So Paulo (Cidade). Secretaria da Sade Protocolo de preveno e tratamento de lceras crnicas e do p diabtico. / Secretaria da Sade. / Programa de preveno e tratamento de lceras crnicas e do p diabtico. So Paulo: SMS, 2009 p.?
SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE SO PAULO pele. 2. Preveno e controle de ferimentos 2006

1. Estruturas e funes da e leses. 3. Classificao das feridas. 4. Limpeza e tratamento. I Programa de preveno e tratamento de lceras crnicas e do p diabticos. II. Ttulo

CDU 616

ISBN ????

Elaborao Tcnica:
Ana Maria Amato Bergo Ateno Bsica SMS/G Fabio Batista Ncleo de Programas Estratgicos SMS/G Maria Cristina M. Pimentel Coordenadora do Programa Proibido Feridas - SMS/G Maria Eugnia C. Pereira Gerente de Enfermagem - Hospital do Servidor Pblico Municipal Ruy Barbosa - Ncleo de Programas Estratgicos SMS/G Soraia Rizzo - Ateno Bsica SMS/G

...Em meio a baterias de testes, de mquinas, de opinies, de especialistas a singularidade da pessoa parece surgir de cruzamentos de raios concntricos dirigidos a um sujeito, ele como um holograma sobrenatural, e deve ser sujeito do nosso cuidado, cuidado esse, com o qual a gente se inquieta, se engaja, se compromete, e respeita... Andr Petitat (1998)

SUMRIO

APRESENTAO...................................................................................................................................................pg 9 INTRODUO........................................................................................................................................................pg 10 ANATOMIA E FISIOLOGIA......................................................................................................................................pg11 FERIDAS ................................................................................................................................................................pg 13 o CLASSIFICAO DAS FERIDAS....................................................................................................... pg 13 o FISIOLOGIA DA CICATRIZAO.......................................................................................................pg 14 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO ...................................................................................................................... pg 15 AVALIAO .............................................................................................................................................................. pg 16 o TIPOS DE TECIDO..................................................................................................................................pg 17 LIMPEZA DA FERIDA ................................................................................................................................................ pg 18 DESBRIDAMENTO ..................................................................................................................................................... pg 19 ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS ...............................................................................................pg 20 o o o o TRATAMENTO PARA TECIDOS VIVEIS............................................................................................ pg 21 TRATAMENTO PARA TECIDOS INVIVEIS.........................................................................................pg 22 FERIDAS CIRURGICAS....................................................................................................................... pg 23 FERIDAS TRAUMTICAS.................................................................................................................... .pg 24

LCERA POR PRESSO...............................................................................................................................................pg 25 o AVALIAO DE RISCO ......................................................................................................pg 25 o CLASSIFICAO PARA AS UPP ............................................................................. ........pg 26 o ESCALA DE BRADEN........................................................................................... ..............pg 26 o MEDIDAS DE PREVENO SEGUNDO SCORE DA ESCALA DE BRADEN ..................pg 27 o TRATAMENTO DA UPP .................................................................................................... pg 28 LCERA VENOSA ..................................................................................................................................................pg 29 o ITB ................................................................................................................................... pg 30 o TRATAMENTO ................................................................................................................ pg 32 o RECOMENDAES........................................................................................................ pg 33 LCERA ARTERIAL ................................................................................................................................................pg 34 LCERA NEUROPTICA P DIABTICO .......................................................................................................... pg 36 o CLASSIFICAO DE RISCO ............................................................................................. pg 37 o TRATAMENTO ................................................................................................................... pg 38

PREVENO DE LCERAS DE MMII ................................................................................................................... pg 39 QUEIMADURAS ....................................................................................................................................................... pg 40 FERIDAS ONCOLGICAS ........................................................................................................................................pg 41 ASPECTOS NUTRICIONAIS ..................................................................................................................................... pg 42 AVALIAO E CONTROLE DA DOR ........................................................................................................................pg 43 CONSIDERAES SOBRE INFECO EM FERIDAS ........................................................................................... pg 44

REFERNCIA BIBLIOGRFICA ............................................................................................................................... pg 46

INSTRUMENTOS SUGERIDOS .....................................................................................................................pg 49 ANEXO 01 GUIA PARA AVALIAO E DESCRIO DE FERIDAS..........................................................pg 50 ANEXO 02 CONSULTA DE ENFERMAGEM .............................................................................................pg 51 ANEXO 03 EVOLUO DIRIA ................................................................................................................ pg 52 ANEXO 04 AVALIAO DO P DO DIABTICO....................................................................................... pg 53 ANEXO 05 AVALIAO DE LCERAS..................................................................................................... pg 54 ANEXO 06 - FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTO .............................................................................. pg 55 ANEXO 07 FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL INICIAL............................................................ pg 56

APRESENTAO

INTRODUO
A rede de servios da Secretaria Municipal da Sade atende pacientes portadores de feridas de diversas etiologias (Hansenase, leishmaniose cutnea, diabetes mellitus, hipertenso arterial, venopatia perifrica, lceras por presso, etc). Desde 2002 desenvolvido um trabalho com qualidade e humanizao, segundo a filosofia do SUS, uniformizando e padronizando os cuidados destinados e dispensados a esses clientes atravs da Comisso de Preveno e Tratamento de Feridas, por meio de treinamentos e capacitao em toda a rede baseados nos princpios da problematizao e segundo o Protocolo de Preveno e Tratamento de Feridas. Com a homologao da Lei 14.984 de 23 de setembro de 2009, fica institudo o PROGRAMA DE PREVENO E TRATAMENTO DE LCERAS CRNICAS E DO P DIABTICO. Assim, a comisso passou a integrar esse programa desenvolvendo este protocolo formalizando essa nova caracterstica que completa e integra o atendimento a essa clientela, sempre uniformizando a assistncia. Sabemos que a pele o maior rgo do ser humano. Muitas vezes para se manter a pele intacta, livre de leses h necessidade lanarmos mo de diferentes estratgias. Para tanto que este protocolo fornece diversas maneiras em prevenir a quebra da integridade cutnea, evitando a formao de uma ferida, sem comprometer suas funes no colocando em risco o paciente. O tratamento moderno demonstra-se eficiente e eficaz ao atingir o processo cicatricial completo da leso, com reduo do tempo de cicatrizao, do custo do tratamento e do risco de complicaes. Alm do meio mido ideal ao processo (WINTER, 1962), uma cobertura adequada pode otimizar todo o processo de remodelao tissular. As caractersticas desse curativo ideal j foram descritas por MORGAM (1994) e aqui tentamos, por meio deste instrumento, maximizar a sua utilizao favorecendo o trabalho desenvolvido pelos profissionais e o melhor aproveitamento do cliente. Com tudo isso para um tratamento ideal este Programa padronizou, de acordo com pesquisas cientficas e testes, condutas e produtos, sempre finalizando evitar infeco, reduzir o perodo de cicatrizao e o aumento da qualidade de vida do cliente Este protocolo est sujeito a avaliaes peridicas e necessrias reformulaes, conforme o avano tecnolgico, cientfico e poltico de sade vigente no Municpio de So Paulo.

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ANATOMIA E FISIOLOGIA
PELE
Faz parte do sistema tegumentar junto de seus anexos. Representa 15% do peso corpreo, formando revestimento e dando proteo contra agentes nocivos. um rgo em perfeita sintonia com o resto do organismo, refletindo o estado de sade. de espessura varivel, sua elasticidade est condicionada a idade. A secreo sebcea e sudoreica determinam o pH que na pele normal esta em torno de 5,4 a 5,6 com variaes topogrficas. Ela apresenta duas camadas: epiderme e a derme. Existe uma camada abaixo da pele, subdrmica, denominada de tecido subcutneo ou hipoderme.

FUNES
Protetora de estruturas internas Termorreguladora Protetora imunolgica Perceptora Secretora Absortiva Sintetizadora de vitaminas

ESTRUTURAS
Epiderme: suas clulas esto continuamente sendo substitudas: morrem e se convertem em escamas de queratina que se desprendem da superfcie epidrmica. a camada mais externa da pele, constituda por clulas epiteliais e clulas de Langerhans (defesa imunolgica), e possui as seguintes camadas:
Camada Crnea: suas clulas so anucleadas, seu citoplasma filamentos de queratina (protena) - varivel conforme a regio do corpo sendo mais espessa nas palmas das mos e planta dos ps, as clulas de Langerhans tem funo imunolgica. A epiderme d origem aos anexos cutneos como unhas, plos, glndulas sebceas e sudorparas que tambm se acham imersos na derme. Camada granulosa: a presena de grnulos d a queratinizao a pele. Camada espinhosa: mantm a coeso das clulas epidrmicas, favorece a resistncia ao atrito, presso e frico. Camada Basal: formada pelas clulas basais e melancitos que produzem a melanina responsvel pela colorao da pele, e proteo contra os raios ultravioletas.

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Derme: localizada entre a epiderme e o tecido subcutneo, com funo de flexibilidade, elasticidade e resistncia. Rica em fibras colgenas e
elsticas que conferem pele sua capacidade de distenderem-se quando tracionada. Tambm ricamente irrigada por extensas redes capilares. Constituda por: Mucopolissacardeos Vasos sangneos Terminaes nervosas Vasos linfticos Folculo piloso Glndulas sudorparas Glndulas sebceas Fibras de colgenos Fibras elsticas e reticulares

Tela subcutnea: ou Tecido celular subcutneo a poro mais profunda da pele e fornece proteo contra traumas. Faz o isolamento trmico e
facilita a mobilidade da pele em relao s estruturas adjacentes.

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FERIDA
Qualquer leso que provoque a descontinuidade do tecido corpreo, impedindo suas funes bsicas, podendo ser intencional (cirrgica) ou acidental (trauma).

o CLASSIFICAO DAS FERIDAS

QUANTO A CAUSA: Cirrgicas No cirrgicas Agudas Crnicas

Feridas Agudas: cicatrizam espontaneamente sem complicaes atravs das 3 fases normais da trajetria da cicatrizao: inflamao, proliferao e remodelao. Feridas Crnicas: So aquelas que falharam no processo normal e na seqncia ordenada e temporal da reparao tecidual ou as feridas que apesar de passar pelo processo de reparao no tiveram restaurao anatmica e resultados funcionais (Lazarus et al, 1992). QUANTO A PERDA:

NTEGRA

SUPERFICIAL

PARCIAL

FISIOLOGIA DA CICATRIZAO

TOTAL: gera substituio = CICATRIZ

Krasner; Van Rijswijk, 1997

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o Fisiologia da cicatrizao (PROCESSO DE REMODELAO TISSULAR)

O prprio organismo responsvel, desencadeia e efetua todo o processo cicatricial. O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiolgico cicatricial fundamental para o tratamento adequado da ferida.

Fase Inflamatria: incio no momento que ocorre a leso, at um perodo de trs a seis dias: Etapa tromboctica ativao da cascata de coagulao hemostasia; Etapa granuloctica grande concentrao de leuccitos com fagocitose das bactrias, limpeza do local da ferida; Etapa macrofgica os macrfagos liberam enzimas, substncias vasoativas e fatores de crescimento.

Fase Proliferativa: caracterizada pela diviso celular e ocorre em aproximadamente trs semanas: Desenvolvimento do tecido de granulao clulas endoteliais, fibroblastos e queratincitos; Elaborao de colgeno formado continuamente no interior da leso.

Fase Reparadora: incio em torno da terceira semana aps o incio da leso, podendo se estender por at dois anos: Diminuio da vascularizao e dos fibroblastos; Aumento da fora tensil; Reordenao das fibras de colgeno.

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FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
UBS / DOMICILIO HOSPITAIS / AMA / AMBULATRIOS

1 AVALIAO COM ENFERMEIRO

AVALIAO MDICA

TRATAMENTO SEGUNDO PROTOCOLO

ENCAMINHAR A UBS ps alta

REAVALIAO PERIDICA COM ENFERMEIRO

ENCAMINHAMENTO AO ESPECIALISTA SEMPRE QUE NECESSRIO Critrios de encaminhamento no ANEXO VI

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AVALIAO
Cabe ao Enfermeiro avaliar de forma sistematizada (Anexo II), a cada no mnimo 30 dias ou se necessrio. Projetar um caminho clnico para a cicatrizao atravs do uso do algoritmo de tratamento e planejamento dos cuidados preventivos de acordo com a etiologia de cada caso. Conhecer as condies sistmicas do portador. Solicitar exames necessrios ao tratamento. Encaminhar sempre que necessrio (ver anexo VI)

ESQUEMA SIMPLIFICADO E DIRETIVO PARA EVOLUO DE LCERAS: Localizao anatmica Tamanho: cm / dimetro Profundidade: cm Tipo / quantidade de tecido: granulao, epitelizao, desvitalizado ou invivel: esfacelo e necrose vide fotos abaixo Exsudato: quantidade, aspecto, odor Bordas/Margens: aderida, perfundida, macerada, descolada, fibrtica, hiperqueratose, outros Pele Peri-ulceral: edema, colorao, temperatura, endurecimento, flutuao, crepitao, descamao, outros (Ver Anexo I e III)
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Tipos de tecidos: A. Epitelizao: neo tecido de revestimento mais frgil que a epiderme. B. Granulao: neo tecido de revestimento, proliferao de tecido conjuntivo fibroso. C. Necrose: tecido morto. Tipos: esfacelo ou necrose mida e escara ou necrose seca.

GRANULAO

EPITELIZAO

NECROSE SECA/ESCARA

ESFACELO/ NECROSE MIDA Fotos cedidas por Soraia Rizzo 17

UBS / DOMICILIO/ AMA / AMBULATRIOS

LIMPEZA DA FERIDA

HOSPITAIS

TCNICA LIMPA

TCNICA ASSPTICA

Materiais: Luvas de procedimento Soro Fisiolgico morno Gaze Agulha 40X12

Materiais: Luvas de procedimento Pinas, tesouras Luvas Soro Fisiolgico morno Agulha 40X12 Gaze

Remover curativo anterior com luvas de procedimento e descart-las aps ouso

Perfurar o Frasco de Soro com agulha 40X12 em furo nico Abrir todo o material que ser utilizado

Calar luvas de procedimento

Calar luvas estreis

Irrigar a leso com jatos de soro Secar as margens da leso Aplicar cobertura segundo avaliao e protocolo

Importante: No friccionar leito da ferida. Umedecer curativo a ser removido se estiver aderido com SF morno (exceto feridas hemorrgicas ou queimaduras). Lavar a pele ao redor da ferida e o p, se for o caso, com gua e sabo neutro. No umedecer o curativo nem a ferida durante o banho.

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DEBRIDAMENTO
Desbridamento ou debridamento a tcnica de remoo dos tecidos inviveis atravs dos tipos autolitico, enzimtico, mecnico ou cirrgico. O tecido necrtico possui excessiva carga bacteriana e clulas mortas que inibem a cicatrizao. A manuteno do desbridamento quando indicado necessria para manter o leito propicio para a cicatrizao. Cabe ao enfermeiro e ao mdico escolher o melhor tipo. O mtodo mecnico sempre mais rpido, no entanto, a escolha deve depender do estado da ferida, a capacidade profissional, respeitando a lei normativa de restrio. O excessivo debridamento pode resultar em uma reinstalao do processo inflamatrio com uma conseqente diminuio de citocinas inflamatrias. O Enfermeiro, mediante o disposto no artigo 11, inciso I, alnea "m" da Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, possui competncia legal para assumir, privativamente, cuidados de Enfermagem de maior complexidade tcnica e que exijam conhecimentos de base cientfica e capacidade de tomar decises imediatas. Sendo o debridamento um cuidado que requer conhecimento e avaliao peridica cabe ao Enfermeiro capacitado atravs de curso especfico, a realizao do tipo mecnico onde se descarte a possibilidade do tipo cirrgico, este somente o mdico.

UPP em regio do calcneo com 100% de necrose

Foto cedida por Soraia Rizzo 19

ALGORITMO PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS

O algoritmo a seguir tem como finalidade servir de instrumento bsico norteador no processo do tratamento de LCERAS CRNICAS E DO P DIABTICO, baseando-se na avaliao realizada da leso. Aqui no se leva em conta a etiologia de base da leso, nem as doenas que interferem no processo de cicatrizao, que sero tratados em captulo oportuno. Deve-se avaliar a ferida tomando-se o cuidado de identificar as estruturas possveis:

Tecidos viveis: granulao e epitelizao Tecidos inviveis: necrose seca e mida

Em mos destes dados, pode-se escolher a conduta bsica de tratamento. Lembramos que outras condutas podem ser realizadas alm das que constam neste documento, porm o profissional necessita de maior embasamento terico-prtico.

Fonte: CPTF. 2007

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TRATAMENTO PARA TECIDOS VIVEIS

FILME TRANSPARENTE AT SETE DIAS HIDROCOLIDE CAMADA FINA ou com borda por AT SETE DIAS CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE) 1 a 2X/DIA OPES: Hidrogel com gaze umedecida em SF morno at dois dias; Hidrogel com gaze no aderente ou tela impregnada por at tr dias; Hidrocolide com borda ou recortvel por at sete dias.

EPITELIZAO

EXSUDATO =

0/+

GRANULAO
SEROSO ou SEROSANGUINO LENTO = ++/+++/++++

COM EXSUDATO ++/+++/++++

VER ANEXO I

CURATIVOS DE ACORDO COM A QUANTIDADE DE EXSUDATO: Hidropolmero = +++/++++ Hidrofibra = +++/++++ Colgeno = ++/+++ Alginato = ++/+++ Trocar at saturao ou mximo de sete dias

HEMORRAGIA PURULENTO SEROPURULENTO PIOSANGUINOLENTO SANGUINOLENTO SEROSANGUINOLENTO ++/+++/++++

Alginato com troca de dois a trs dias

Colonizada ou Infectada com odor: Carvo ativado com prata de dois a cinco dias Colonizada ou Infectada sem odor: Curativos com prata de dois a cinco dias

OBSERVAO IMPORTANTE: Feridas infectadas: a cobertura secundria deve ser trocada diariamente. Ver captulo infeco. Evitar combinar produtos concomitantemente.

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TRATAMENTO PARA TECIDOS INVIVEIS

EXSUDATO SEROSO PEQUENA QTDADE 0/+
EXSUDATO SEROSO, SANGUINOLENTO OU SEROSANGUINOLENTO EM MODERADA A GRANDE QTDADE:

HIDROGEL COM GAZE UMIDA EM SF MORNO AT DOIS DIAS Ver anexo I Alginato por at sete dias = ++/+++ Hidrofibra por at sete dias = +++/++++ Hidropolmero por at sete dias = +++/++++ COM ODOR: Carvo ativado com prata 1 troca at trs dias, a partir da 2 troca pode-se estender at cinco dias, dependendo da saturao do produto. SEM ODOR: Curativo com prata e troca no mnimo em trs dias passando a estender para cinco dias dependendo da saturao do produto.

NECROSE MIDA / ESFACELO

++/++++ DEBRIDAMENTO EXSUDATO: SEROSO PURULENTO SEROPURULENTO SANGUINOLENTO SEROSSANGUINOLENTO PIOSANGUINOLENTO

MODERADA A GRANDE QTDADE:

Com Colonizao ou infeco

++/+++/++++ NECROSE SECA/ ESCARA DEBRIDAMENTO

Exsudato escasso a nenhum: 0

HIDROGEL COM GAZE UMIDA EM SF MORNO AT DOIS DIAS HIDROGEL COM FILME TRANSPARENTE DIRIO

OBSERVAO IMPORTANTE: Feridas infectadas: a cobertura secundria deve ser trocada diariamente. Ver captulo infeco. Evitar combinar produtos concomitantemente. 22

FERIDAS CIRRGICAS
Ferida aguda intencional.

1 Troca 24 a 48h

Complicaes

No

Sim

Limpeza diria com gua e sabo neutro

Deiscncia/ Fstula

Infeco

Avaliao Mdica Avaliao mdica Limpeza com SF morno Pesquisar com catter a profundidade da leso Curativo de acordo ao algoritmo de tratamento

Sangramento Avaliao da gravidade Verificar Presso arterial

Alginato de clcio e sdio por 24h

Avaliao Mdica / Enfermeiro

Curativo compressivo Reavaliar em 24 horas

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FERIDAS TRAUMTICAS
A) Abraso: leso superficial da pele por atrito de esfoliao Abraso Hemostasia S/N Alginato de clcio e sdio por dois a trs dias

Limpeza com gua e sabo neutro

Retirada de corpos estranhos

Curativo: AGE, hidrocolide ou filme transparente at sete dias

Profilaxia ttano

B) Lacerao: ruptura por trauma

LACERAO Limpeza Com Sf Morno Retirada De Corpos Estranhos

Avaliao Do Enfermeiro

Avaliao Mdica

Avaliar Extenso/ Profundidade Profilaxia do Ttano

Aproximao de Bordas se Necessrio

Avaliao Mdica ou Enfermeiro Observao: Mordedura ou arranhadura por animais, lavar com gua e sabo neutro.

Curativo Oclusivo 24h com Gaze mida em SF Morno ou Alginato de Clcio por dois dias se sangrante

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LCERA POR PRESSO (UPP)

Ferida ocasionada pela interrupo do fornecimento de sangue para a rea, causado por fatores externos: presso, cisalhamento ou frico.

Plano de cuidados: A) Avaliar reas de Risco

Fonte: Hess, Cathy Thomas, 2001

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B) Classificao Para lceras por Presso A classificao mais utilizada a proposta pela NPUAP: 1. 2. 3. 4. Estgio I: Eritema no esbranquiado, com pele intacta Estgio II: Perda parcial da epiderme e/ou derme. Pode ter bolha, abraso ou ulcerao Estgio III: Perda total da pele, com ou sem comprometimento de tecidos adjacentes Estgio IV: Comprometimento de estruturas profundas (ossos, rgos e tendes) Observao: Impossveis de estadiamento = quando apresentam quase que 100% de tecidos inviveis

C) Avaliar Risco de desenvolver e complicar Escala de BRADEN Pontuao Baixo risco > ou = 16; Risco moderado de 16 a 11; Alto risco <11
Percepo sensorial No 4 prejudicada Pouco 3 limitada Muito limitada 2 Umidade da pele Livre de umidade Umidade ocasional mida 4 3 Atividade fsica Caminha com freqncia Caminha ocasionalmente Senta-se com ajuda 4 3 Mobilidade Sem limitaes Pouco limitada Muito limitada Imvel 4 3 Nutrio Excelente Adequada 4 3 Frico e Cisallhamento Movimentos 3 independentes Pequena ou 2 mnima dependncia Moderada ou 1 mxima dependncia

Inadequada

Completamente limitada

Umidade constante Total

Acamado

Pobre

Total TOTAL:

Total RISCO BRANDO MAIOR OU = 16

Total Total RISCO MODERADO DE 11 A 15

Total RISCO SEVERO ABAIXO DE 11 Fonte: Paranhos e Silva, 1999

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MEDIDAS DE PREVENO SEGUNDO SCORE DA ESCALA DE BRADEN RISCO BRANDO Colcho piramidal Sabonete neutro Hidratar a pele Mudana de decbito RISCO MODERADO Colcho piramidal / gel Sabonete neutro Hidratar a pele Protetores Mudana de decbito de 2/2 horas ou de 1/1 hora dependendo do caso Manter cabeceira elevada 30 Avaliao nutricional Reabilitao RISCO SEVERO Colcho de ar Sabonete neutro Hidratar a pele Protetores Posicionadores Mudana de decbito de 2/2 horas ou de 1/1 hora dependendo do caso Manter cabeceira elevada 30 Avaliao nutricional Reabilitao

ORIENTAES GERAIS

Inspecionar a pele uma vez ao dia com ateno especial para proeminncias sseas. Orientar quanto ao banho e higiene ntima. Evitar uso de gua quente. Utilizar agentes de limpeza suaves. Evitar frico da pele durante o banho e mudanas de decbito. Evitar massagear proeminncias sseas. Manter a pele livre de fezes, urina e suor. Evitar posicionar o paciente diretamente sobre trocnter. Reposicionar o paciente a cada meia hora quando sentado em cadeiras ou cadeiras de roda. Envolver a famlia/cuidador na preveno e tratamento da ferida. Orientar o uso de lenol mvel para reposicionar o paciente. Em decbito lateral, no posicionar diretamente sobre o trocnter, apoiando no glteo. Em cadeira de rodas utilizar almofadas de espuma no assento. De acordo com a escala de BRADEM se score de 16 a 11 pontos, garantir avaliao freqente da equipe de enfermagem.
Fonte: AHCPR Agency for Health Care Policy and Research, 1992

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D) Tratamento LCERAS POR PRESSO ESTGIO I e II Continuamente aplicar as medidas preventivas de acordo ao score apresentado; Somente no ESTGIO I: Utilizar AGE 2x/dia ou FILME TRANSPARENTE por at sete dias; Utilizar para o ESTAGIO II: placa de HIDROCOLIDE CAMADA FINA ou seguir o algoritmo de tratamento. LCERAS POR PRESSO ESTGIO III e IV Tratar conforme apresentao da ferida seguir o algoritmo de tratamento; Associar medidas preventivas de acordo ao score apresentado. LCERAS POR PRESSO IMPOSSVEIS DE ESTADIAMENTO Continuamente aplicar as medidas preventivas de acordo ao score apresentado; Debridar os tecidos inviveis Aps debridamento estadiar.

PORTADOR DE UPP EM REGIO SACRA ESTAGIO III

Foto cedida por Soraia Rizzo

UMA VEZ ESTADIADA A LCERA POR PRESSO ELA CICATRIZAR NESTE ESTADIO OU MAIS SE EVOLUIR PARA PIOR.

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LCERA VENOSA
Ferida decorrente de insuficincia venosa crnica. absolutamente necessrio o reconhecimento da causa de uma lcera de perna antes do incio do tratamento. Um diagnstico incorreto pode levar a condutas inapropriadas, especialmente compresso extrnseca indispensvel no tratamento das lceras venosas. A avaliao da circulao arterial obrigatria nos pacientes com lcera de perna. A palpao dos pulsos distais e a medida do IPTB (ndice de Presso Tornozelo/Brao) oferecem os elementos bsicos necessrios para o diagnstico diferencial com as feridas isqumicas.

ORIGEM: A. Primria: varizes, dormncia, cibras, edema vespertino, gestaes, sensao de peso, varicorragia e tromboflebite B. Secundria (trombtica): edema ps-parto, ps-operatrio, fraturas, tabagismo, anticoncepcional e acamado.

Avaliar Risco

A. PALPAO DE PULSOS POPLITEO, TIBIAL POSTERIOR E PEDIOSO: a ausncia no deve ser avaliada como indicativo de comprometimento arterial. Deve ser avaliado em conjunto aos demais indicativos.

B. DIGITO-COMPRESSO ou PERFUSO PERIFRICA: cabea do metatarso e na polpa plantar, exercer compresso por 3 segundos e observar o retorno da colorao normal.

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Tempo de retorno colorao normal 3 segundos 3 e 5 segundos 6 segundos

Circulao Sem alterao Alterao vascular Alterao vascular significativa

Observao

Idade, estresse e deficincia fsica Avaliao mdica

Fonte: BRUNNER, SUDART, 2000

C. NDICE TORNOZELO-BRAO (ITB): teste indicado para classificao do risco cardiovascular, apesar de no determinar localizao da obstruo; para deteco precoce de doena arterial oclusiva dos membros inferiores (DAOMI). Material: manguito, Doppler vascular, papel toalha, gel de USG e fita mtrica. Tcnica de aferio: 1. Deixar o paciente em decbito dorsal por 5 minutos antes de iniciar o teste; 2. Verificar a circunferncia do brao para definir manguito apropriado:

Circunferncia Largura da bolsa Denominao do manguito do brao* inflvel* 10 -11 Adulto pequeno ou magro 25 25 -32 12 -13 Adulto >32 15 - 17 Adulto grande ou obeso * Medidas em cm.

Fonte: Makdisse, Mrcia. 2004

3. Aferir nos MMSS (artria braquial) a presso arterial (PA) sistlica com auxlio do Doppler vascular, permitindo maior acurcia em relao ao estetoscpio; 30

4. Aferir PA em MMII (pedioso ou tibial posterior), posicionando o manguito 3cm acima do malolo;

Clculo:

ITB direito: Maior presso do tornozelo direito (entre pulso pedioso e tibial posterior) Maior presso dos MMSS ITB esquerdo: Maior presso do tornozelo esquerdo (entre pulso pedioso e tibial posterior) Maior presso dos MMSS

Resultados:

Fonte: CPTF, 2006

Valores 1,30 0,9 a 1,30 0,71 a 0,89 0,41 a 0,7 0,4

Avaliao Artrias no compressveis Aceitvel Circulao Normal DAOMI Leve DAOMI Moderada DAOMI Grave, dor isqumica
Fonte: Makdisse, Mrcia. 2004

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TRATAMENTO

Na ferida seguir o algoritmo de tratamento. Repouso relativo: a cada 2 horas repouso com pernas elevadas de 15 a 20 minutos. Elevao de 15 a 20 cm dos ps da cama. Fisioterapia. Caminhar entre o tempo de cada repouso. A Compresso a terapia utilizada para diminuir a dor, controlar o refluxo, melhorar a hemodinmica venosa e reduzir o edema. Dois tipos so indicados: inelstica pela Bota de Unna e elstica Bota de Unna: (observar ANEXO 5). Quando pode ser aplicada: aps avaliao de risco observando se o ITB 0,9 e na ausncia de diabetes, de hipertenso, e de lcera mista. Na presena de qualquer destes ou dvida sempre encaminhar ao mdico vascular para avaliao e prescrio. Atentar para sinais de rejeio ao produto ou por tcnica inadequada de colocao (aumento da dor, piora do edema, cianose de extremidades e piora da lcera). Avaliar reduo do edema atravs da verificao com fita mtrica a circunferncia da panturrilha e tornozelo a cada troca. Colocao: preferencialmente no perodo da manh; repouso prvio de 15 minutos com MMII elevados; avaliar constantemente colorao do membro e questionando ao paciente se muito apertada. Troca: deve permanecer por at 7 dias, porm aps a primeira colocao indica-se que o paciente retorne em 2 dias para troca do curativo secundrio e avaliao da teraputica. Orientar ao paciente se sentir aumento importante da dor e edema, o mesmo deve retornar ao servio de sade imediatamente. Avaliar decidindo se sobre a ferida poder ser colocado somente a Bota de Unna.

A Terapia compressiva elstica somente com prescrio mdica em ambulatrios de especialidade ou hospitalar. Tratamento cirrgico: Correo de insuficincia venosa crnica nvel hospitalar. 32

Recomendao: Informar ao cliente as medidas preventivas de reincidncia aps a cura:

Uso dirio de meias de compresso prescritas pelo mdico; Preveno de acidentes ou de trauma para as pernas; Procurar avaliao em unidade bsica no primeiro sinal de ruptura da pele ou trauma de membro; Adequado cuidado da pele evitando produtos sensibilizantes; Reavaliao com base em sintomas e etiologias de base em servios de referncia; Posturais: elevao dos membros inferiores por perodos prolongados, caminhadas intensivas e controladas, exerccios para melhorar a funo da articulao do tornozelo e bombeamento dos msculos da panturrilha, pausas ativas nas atividades dirias evitando posies estticas prolongadas, de p ou sentado.

Portador de lcera venosa crnica em regio tero inferior do MID circunferencial

Foto cedida por Soraia Rizzo 33

LCERA ARTERIAL
Ferida isqumica ocasionada pela insuficincia arterial mais freqentemente relacionada aterosclerose. O sintoma mais encontrado a claudicao intermitente e a dor severa. Avaliao Buscar fatores de risco (tabagismo, DM, HAS, hiperlipidmica, doena coronariana) Queda de pelos, unhas quebradias Claudicao Dor em repouso Impotncia Diminuio de pulso Palidez do p Cianose rubra Ps frios Atrofia muscular Foto cedida por Soraia Rizzo

Portador de lcera arterial em regio dorsal do p esquerdo

Plano de Cuidados: Avaliar Risco

Sempre avaliao com cirurgio vascular para conduta, tratamento e encaminhamentos.

Cuidados para o tratamento: Reduzir fatores de risco No fumar Controlar HAS/DM Peso ideal 34

 Melhorar circulao colateral

Exerccio Buerger-Allen Consiste na colocao dos membros em 3 posies: Elevado Pendente Horizontal 1 Deitado: elevar as pernas acima do corao de 2 a 3 minutos 2Sentado: pernas pendentes e relaxadas, exercitar ps e artelhos para cima e para baixo, para dentro e para fora por 3 minutos 3 Deitado: pernas mesmo nvel do corao por 5 minutos Tentar realizar srie por 6 vezes (4x/dia) Tempo de intervalo: de acordo com usurio * Parar exerccio se dor e alterao importante da colorao

Exerccio Buerger-Allen Caminhar at limite de tolerncia Evitar traumatismo Manter membros abaixo do nvel do corao Evitar bandagens apertadas

Cuidados de Enfermagem: Cuidados de higiene: sabo neutro, secar entre os dedos, toalhas macias; Espaos interdigitais com proteo de gazes; Na presena de feridas: enfaixamento no compressivo, com gazes algodoadas para aquecimento. Manter tcnica assptica para minimizar infeco. Nunca debridar, somente o mdico. Verificar no uso adequado de calados.

Indicao de Tratamento cirrgico: geralmente quando dor em repouso e gangrena iminente

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LCERA NEUROPTICA - P DIABETICO

P Diabtico definido como sendo a presena de infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos profundos associados com anormalidades neurolgicas e vrios graus de doena vascular perifrica. A Diabetes pode levar o individuo ao comprometimento do sistema nervoso perifrico, ocorrendo perda da sensibilidade protetora da planta dos ps. Presses freqentes nos ps insensveis ocasionam processos lesivos. Outros fatores colaboram para o desenvolvimento de lceras: insuficincia vascular, alteraes tegumentares e ortopdicas. Os ps diabticos so classificados segundo sua etiopatogenia em neuropticos, angiopticos e mistos. A neuropatia que afeta as extremidades distais podem ser classificadas como autonmica, sensorial e motora As lceras esto significativamente associadas deformidade dos ps que, ao calarem sapatos inadequados ao seu tipo e/ou a presena de corpo estranho dentro do calado, resultam em leses que evoluem para lceras. A princpio, as lceras podem at ser imperceptveis por algum tempo e isso leva infeco e posteriormente a amputao A neuroartropatia ou P de Charcot ou ainda artropatia neuroptica consiste em um processo destrutivo, indolor das articulaes do p e tornozelo. Para diagnosticar a neuropatia diabtica dos ps h muito tempo so utilizados os monofilamentos de Semmes-Weinstein por terem j comprovada sua eficcia sendo altamente confiveis. Teste de Semmes-Weistein

Avaliao da perda da sensibilidade protetora nos ps de indivduos com diabetes. Consiste em utilizar o monofilamento de 10 gramas e procurar segundo a ilustrao reas em que o paciente no manifeste sensao ttil. Deve-se inicialmente orientar o paciente quanto ao procedimento, mostrar o monofilamento e a seguir demonstrar como ser o teste, permitindo que o paciente possa observar e entender a manifestao esperada; aps deve-se ocluir campo visual e iniciar avaliao, tocando os pontos firmemente e fletindo o monofilamento, questionar quanto sensao e local percebido. Utilizar ANEXO 4. 36

CLASSIFICAO DE RISCO:

Classificao de Colleman CATEGORIA DE RISCO O USURIO APRESENTA Pulsos palpveis Sensibilidade protetora presente Sem deformidades Classificao do P diabtico segundo Wagner, 1981

Grau 0

Doena vascular perifrica ou neuroptica, deformidades dos ps e unhas, sem leso lcera superficial

Grau 1 1 Pulsos palpveis Sensibilidade protetora ausente Sem grandes deformidades

Grau 2

lcera profunda (tendo, ligamentos e/ ou articulaes)

Pulsos palpveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Pulsos no palpveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Com lcera ativa ou antecedentes de lcera e ou amputao Infeco ativa ou antecedente P de Charcot

Grau 3

Infeco localizada

Grau 4

Gangrena local (dedo, ante p ou calcanhar)

Grau 5

Gangrena extensa (todo o p)

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Tratamento Problemas mais comuns: Bolhas / calo Infeco por micose interdigital Pequenas Infeces nas unhas Unha encravada Pequenos Ferimentos Fissura Micose interdigital: Manter dedos secos Avaliao mdica Manter local ventilado Usar meias de algodo Secar os ps aps o banho

Bolha serosa: Hidrocolide camada fina at a bolha romper ou por sete dias AGE 1x/dia

Pra a ferida: Tratar conforme o algoritmo de tratamento. Debridamento da queratose com profissional habilitado.

Unhas: Cortar na forma quadrada No utilizar objetos pontiagudos para limpar No utilizar esptula para descolar da base Cortar a cada 4 semanas no mximo

Fissura: Hidratao com AGE ou leos vegetais Medidas preventivas Atentar para sinais de infeco

Calos: Lubrificao com hidratante ou AGE. colocar protetores ou palmilhas vazadas. No recortar com tesouras ou alicates. Proteo com hidrocolide camada fina. Tratar com profissional especializado em cuidados podais.

Estratgia teraputica ortopdica Cinco grandes grupos conforme suas caractersticas clnicas sindrmicas: p diabtico com ferida, p diabtico sem ferida, Artropatia de Charcot, p diabtico sptico e cenrios especias. 38

A cirurgia ortopdica tem um grande papel na preveno de leses, bem como na restaurao funcional da extremidade e no tratamento urgencial do p diabtico infectado, minimizando bastante os ndices de recorrncia das lceras, de infeco e de amputao, o que culmina com uma grande melhoria na qualidade de vida do indivduo.

Preveno de lceras de MMII Orientaes:

No fumar ou ingerir bebida alcolica Manter extremidades aquecidas Comunicar se presena de bolhas, cortes ou arranhes. Comprar sapatos ao final do dia No utilizar sapatos apertados ou largos demais ou sandlias com tiras entre os dedos Sapatos novos no devem ser utilizados por mais de 2 horas Inspeo e palpao do interior dos sapatos diariamente No andar descalo Utilizar meias macias, sem costuras e de algodo No utilizar meias apertadas No frio usar meias de l com sapatos largos Realizar troca diria das meias Utilizar algodo entre os dedos quando estes atritam entre si No utilizar bolsa de gua quente No cruzar as pernas Hidratao dos ps, exceto entre os dedos Lavar os ps com gua morna e sabo neutro, sec-los com toque ao invs de frico Aps o banho cortar unhas sempre retas e no arredond-las Identificar fatores de risco atravs de inspeo dos ps Se viso prejudicada, no cuidar sozinho dos ps (cortar unhas dos ps e inspeo diria) No utilizar produtos qumicos para remoo de calos No retirar cutcula dos dedos, apenas empurrar Usar trajetos comuns na casa para evitar traumas No utilizar medicamentos ou produtos por conta prpria

Cuidados Profissionais:
Avaliao regular dos ps pelos profissionais da sade Identificar fatores de risco atravs de inspeo dos ps Indicar calados adequados Aliviar pontos de presso com placas de hidrocolide camada fina Educao do usurio e familiares

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QUEIMADURAS
A queimadura uma leso aguda que pode ser provocada por diversas causas: trmicas, qumicas, eltricas e radiao.
As queimaduras so classificadas: 1 grau ou SUPERFICIAL: Provocada por excesso de sol Destruio superficial da epiderme Seca, sem bolhas, edema mnimo, eritema e dor

2 grau ou PARCIAL: Superficial: limitada na destruio do tero superior da derme: Edema intersticial formando flictemas quanto mais superficial, mais exsudao, mais bolhas (romper pode expor terminaes nervosas e causar dor intensa). Profunda: atinge totalmente a derme: Pele brilhosa, mida e com exsudato, tecido necrosado aderido profundamente, esbranquiado; dor em menor intensidade; geralmente sem flictemas. Pode deixar seqelas.

3 grau ou PROFUNDA: Atinge todos os extratos cutneos (tecido subcutneo, fscia muscular,msculos e at osso), pode acarretar necrose ou ter aspecto vermelho vivo, edema, destruio nas terminaes nervosas (ausncia de dor), exposio da camada de gordura. A gravidade depende do tempo em contato com agente causador.
Regra dos nove - Wallace

GRAVIDADE: Porcentagem da rea corporal queimada; Idade do paciente; Leses pulmonares; Presena de molstias associadas.

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FERIDAS ONCOLGICAS
As feridas oncolgicas so definidas como infiltrao das clulas malignas nas estruturas da pele, incluindo vasos sangneos e/ou linfticos. Podem ser derivadas de tumor primrio e/ou daqueles metastticos. Os cnceres mais comumente associados formao de feridas neoplsicas so: mama, cabea e pescoo, rim, pulmo, ovrio, clon, pnis, bexiga, linfoma e leucemia. Inicialmente a ferida pode ser imperceptvel e progressivamente acomete derme e subcutneo, se fixando no tecido profundo produzindo ndulos palpveis ou no. A ferida evolui para uma formao irregular de aspecto vegetativo que passa a denominar ferida fungosa maligna As feridas neoplsicas ou tumorais so estadiadas de acordo com Haisfield-Wolfe e Baxendale - Cox,5 em 1999, ao descrito: Estdio 1: pele integra. Tecido de colorao violcea e/ou avermelhada. Ndulo visvel e delimitado. Assintomtico. Estdio 1N: ferida fechada ou com abertura superficial por orifcios de drenagem de exsudato lmpido, amarelado ou de aspecto purulento. Tecido avermelhado ou violceo, leso seca ou mida. Pode haver dor e prurido. No apresenta odor e configura-se sem tunelizao e/ou formao de crateras. Estdio 2: ferida aberta envolvendo epiderme e derme. Ulceraes superficiais podendo apresentar-se friveis sensveis a manipulao, com exsudao ausente (leses secas), ou em pouca quantidade (leses midas). Intenso processo inflamatrio ao redor, em que o tecido exibe colorao vermelha e ou violcea e o leito da ferida configura-se com reas secas e midas. Pode haver dor e odor. No formam tunelizaes, pois no ultrapassam o tecido subcutneo. Estdio 3: feridas que envolvem epiderme, derme e subcutneo. Tem profundidade regular, mas com salincias e formao irregular. So friveis, com reas de ulceraes e tecido necrtico liquefeito ou slido e aderido. Ftidas exsudativas, j com aspecto vegetativo, mas que no ultrapassam o subcutneo. Podem apresentar leses satlites em risco de ruptura iminente. Tecido de colorao avermelhada violcea. O leito da leso predominantemente de colorao amarelada. Estdio 4: Feridas invadindo profundas estruturas anatmicas. Tem profundidade expressiva, por vezes no se visualiza seus limites. Tem exsudato abundante, odor ftido e dor. Tecido ao redor exibe colorao avermelhada, violcea. O leito da leso predominantemente amarelado.
Fonte: Haisfield-Wolfe, Baxendale-Cox. Staging of Malignant Cutaneous Wounds: a pilot study. ONS, 26 (6):1055-56, 1999.

TRATAMENTO: O objetivo controlar a exsudao e o odor, sangramento, dor e prurido. A finalidade do curativo ser confortvel, funcional e esttico. Identificar essas funes no algoritmo. 41

ASPECTO NUTRICIONAL
O processo cicatricial est diretamente relacionado com o estado nutricional do indivduo, uma vez que diversos nutrientes participam da formao de novos tecidos. A reparao e reconstruo tecidual necessitam de quantidades adequadas de energia, protenas, vitaminas e minerais, para alimentar os mecanismos fisiolgicos. Freqentemente observamos orientaes nutricionais errneas que acabam por prejudicar a cicatrizao, j que suspendem alimentos importantes neste processo. Segundo SOUZA, uma nutrio adequada um dos mais importantes aspectos para o sucesso do processo de cicatrizao, pois no processo de regenerao tecidual todas as fases exigem elementos nutricionais para uma boa cicatrizao. A recuperao nutricional pode trazer melhores resultados no tempo de cicatrizao. Todas as recomendao a seguir so referentes a fase adulta.

Nutrientes Aminocidos VIT. A

Recomendao

Ao
fase inflamatria, fase proliferativa homeostase, coagulao, ativao da resposta imune local fase proliferativa, fase remodeladora
Regula o desenvolvimento epidrmico; aumenta a velocidade de sntese do colgeno, ausncia: susceptibilidade s infeces

Fonte Alimentcia
Arroz, feijo, grmen de trigo, sevada, leite associado com aveia, ervilha, etc. fgado, gema de ovo, folhas verdes como brcolis e espinafre, cenoura e melo Fgado, lacticnios, PEIXE frutas ctricas, morango, abacaxi, goiaba, melo e kiwi e vegetais fgado, leos vegetais, vegetais de folha verde escuro como couve e espinafre fgado, carne vermelha, aves, peixes, gema de ovos, ostras e marisco carne vermelha, peixes, aves, fgado, leite e derivados, cereais integrais Ostras aves, fgado, ostras, nozes, frutas secas Marisco, po e carne Carne, peixe, OVOS, queijos

750g

VIT. B VIT. C VIT. K Ferro Zn Cobre Protenas

3 mg 100 A 300 mg 75g 15mg 12 -15 mg 10 12 mg 42 - 84g

fase remodeladora Ausncia: ressecamento da pele fase proliferativa Desenvolvimento de colgeno, melhora da fora tnsil fase inflamatria
homeostase, coagulao, ativao da resposta imune local

fase proliferativa produo de colgeno fase proliferativa Formao de colgeno, sntese protica fase inflamatria, fase remodeladora Antioxidante, sntese de elastina e maturao de colgeno fase inflamatria, fase proliferativa, fase , remodeladora Revascularizao, sntese e formao de colgeno

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AVALIAO E CONTROLE DA DOR

O controle da dor deve ser considerado como elemento primordial no tratamento de feridas, pois interfere diretamente na adeso ao tratamento. Alguns autores apontam como 5 sinal vital. Durante as trocas dos dispositivos curativos, a dor era considerada por muitos profissionais e pelos pacientes como uma conseqncia inevitvel. Atualmente a preocupao com o controle e at mesmo a preveno da dor tem crescido substancialmente, uma vez que diversas escalas de avaliao da dor esto sendo aplicadas e curativos atraumticos foram criados. Deve-se, assim, avaliar a intensidade e qualidade da dor a cada procedimento realizado, preocupando-se em buscar alvio para a queixa do paciente. Escalas Escala Comportamental
Nota zero Dor ausente ou sem dor Nota trs Dor presente, havendo perodos em que esquecida Nota seis Nota oito Nota dez A dor no esquecida, mas no impede exercer atividades da vida diria A dor no esquecida, e atrapalha todas as atividades da vida diria, exceto alimentao e higiene A dor persiste mesmo em repouso, est presente e no pode ser ignorada, sendo o repouso imperativo

Escala Qualitativa

0 (Sem Dor)

5 (Dor Mxima)

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CONSIDERAES SOBRE INFECO

Todas as feridas so colonizadas por bactrias, principalmente as abertas. Isso no retarda a cicatrizao e nem significa que todas as feridas ficaro automaticamente infectadas. Atravs de uma boa limpeza voc consegue minimizar uma colonizao crtica e at mesmo a infeco. Microbiologia geral da leso: Colonizantes S. aureus S. epidermidis Streptococcus spp Corinebacterium spp Proteus spp E. coli P. aeruginosa A infeco na ferida: 1. 2. 3. 4. Prolonga o processo cicatricial Provoca a destruio tecidual Retarda a sntese do colgeno Impede a epitelizao Infectantes S. aureus Streptococcus spp Clostridium spp Klebsiella spp Proteus spp Bacteroids spp P. aeruginosa

O estgio inflamatrio na cicatrizao prolongado na presena de infeco na medida em que as clulas combatem uma grande quantidade de bactrias. Ela tambm inibe a capacidade dos fibroblastos de produzir colgeno. Caso seja detectado sinais e sintomas que levem a possibilidade em apresentar infeco h necessidade de colher, preferencialmente, uma biopsia do tecido para cultura. Descrio da tcnica para biopsia de tecido: 1. Lavar a ferida com soro fisiolgico; 44

2. Com um bisturi retirar 3 a 4 mm da leso; 3. Colocar em tubo estril; 4. Cultivar dentro de 1 hora ou imergir em tioglicolato; Finalidade da Troca do Curativo: Remover o excesso de exsudato Minimizar a colonizao Prevenir infeco Promover a cicatrizao

Interpretao: - Mais de 100000UFC/grama de tecido = INFECO; - Sinais locais: eritema, edema, pus, dor, odor; - Sinais sistmicos: febre, hipotenso, calafrios, tremores.

O desenvolvimento da infeco em uma ferida pode impactar consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes causando dor, ansiedade e ameaa vida. Na presena de infeco o tratamento por antibioticoterapia (prescrio mdica) deve ser considerado de relevncia associado terapia tpica por prata. Biofilme: uma formao microbiana contida dentro de uma matriz de substncia polimrica extracelular fortemente aderida superfcie da ferida.

lcera com biofilme aderido ao tecido de granulao

IMPORTANTE: Nas feridas colonizadas, colonizadas criticamente, infectadas ou com biofilme a limpeza o maior diferencial para minimizar a microbiota residente.

Foto cedida por Soraia Rizzo

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REFERNCIA BIBLIOGRAFIA

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11. DEALEY C. Cuidando de Feridas: um guia para as enfermeiras. So Paulo, Atheneu Editora, 2 edio, 2001, captulo 3: p. 49-65, captulo 4: p. 68-89; cap. 9: p. 200-207. 12. DANTAS, S.R.P.E.. Aspectos histricos do tratamento de feridas. In: Jorge SA. Abordagem Multiprofissional do tratamento de feridas, cap. 1, p. 3-6, So Paulo: Atheneu, 2003. 13. FIRMINO, FLAVIA. Pacientes portadores de feridas neoplsicas em Servios de Cuidados Paliativos: contribuies para a elaborao de protocolos de intervenes de enfermagem. Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(4): 347-359. 14. GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE P DIABTICO. Consenso Internacional sobre P Diabtico. Braslia, DF: Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal, 2001. 100 p. a. 15. GAMBA, M. A., Gotlieb, S. L. D., BergamaschiD. P., ViannaL. A. C., Amputaes de extremidades inferiores por diabetes mellitus: estudo caso-controle. So Paulo: Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 38, n.3, p. 399-404, jun. 2004. 16. GAMBA, M. A. Amputaes por diabetes mellitus: uma prtica prevenvel. Acta Paulista de Enfermagem, So Paulo, v.11, n. 3, p.92-100, set./dez. 1998. 17. HESS, Cathy Thomas. Tratamento de feridas e lceras. Rio de Janeiro: Reichman & Affonso, 2002. 18. IRION, Glenn. Feridas: Novas abordagens, manejo clnico e Atlas em cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. 19. JORGE, Silvia A.; DANTAS, Regina P. E. Abordagem multiprofissional em tratamento de feridas. 1ed. So Paulo: Atheneu, 2003.

47

20. LAZARUS GS, Cooper DM, Knighton DR, et al: Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol. 1994 Apr; 130(4): 489-93. 21. LEVIN and ONEALS. The Diabetic Foot, 6th ed, 2001. Edited by Bowker JH. 22. MAHAN L.K, ARLIN M.T.. Krause: Alimentos, nutrio e dietoterapia. 8 edio So Paulo: Roca; 1994. 23. MAKDISSE, Mrcia. ndice tornozelo-braquial: importncia e uso na prtica clnica. So Paulo: Segmento Farma, 2004. 24. MORGAN D.A.. Wound dressings: principals and types of dressings. In: Formulary of Wound Managment Products: a guide for health care staff, 6th ed. Haslemere, Surrey: Euromed Communications; 1994. cap. 14 p. 64-73. 25. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL. PUSH Tool information and registration form. (2002) In: NPUAP Website http://www.npuap.org. 26. PARISI, M. C. R. lceras no p diabtico In Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. Jorge & Dantas. So Paulo, Atheneu, 2003;19: 279 86. 27. PSF/Qualis Santa Marcelina. Protocolo de Feridas. So Paulo, 2001. 28. SAMPAIO, Sebastio A. Prado. Dermatologia. So Paulo: Artes Mdicas, 2001. p.1-13; 71-78. 29. SOUZA, T.T.. Importncia da terapia nutricional especializada na cicatrizao de lceras de decbito. Nutrio em Pauta [revista on line]. Disponvel htpp://www.nutricaoempauta.com.Br/novo/47/entparent.html [2003 Mar 24]. 30. WAGNER, F.W. Jr.. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle. 1981;2:64-122. 31. WINTER, G. D.. Formation of the scab and the rate of epithelisation of superficial wounds in the skin of the domestic pig. Nature, London, v.193, p. 293 294, jan. 1962. 48

INSTRUMENTOS SUGERIDOS

O Programa de Preveno e Tratamento de lceras Crnicas e do P Diabtico desenvolveu alguns instrumentos visando sistematizar a assistncia ao paciente portador de feridas. Guia para avaliao e descrio das feridas, criada para auxiliar na padronizao do preenchimento da ficha de evoluo diria. Consulta de enfermagem, este dever ser preenchido pelo enfermeiro durante sua primeira avaliao. Ficha de evoluo diria, poder ser preenchida por quem realizou o curativo do paciente, diariamente ou de acordo com a troca permitida pelos produtos modernos. Ficha de avaliao do p diabtico. Indicado para verificao de risco para formao de lceras. Guia para avaliao de lceras, auxilia na identificao dos diferenciais entre as lceras Relao de consumo visa auxiliar no controle de gastos em sala de curativo e facilitar na solicitao de suprimentos de forma coerente. Listagem de pacientes possibilita manter o controle de pacientes crnicos em tratamento, calcular quantidade de altas e abandonos no ms e visualizar rapidamente o perodo de tratamento que cada paciente apresenta na unidade em acompanhamento.

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CAUSA TIPO DE LESO CxLxP LEITO DA FERIDA Cirrgica: Agudas (ex.: Abraso/Lacerao C = comprimento E: Epitelizado (rseo) inciso, exciso, enxerto); Contusa L = largura G: Granulao (vermelho) Crnicas (ex.: deiscncia, Queimadura P = profundidade N: Necrose seca (preto, ferida cirrg. infectada) Venosa marrom) No Cirrgica: Agudas Arterial NU: Necrose mida ou (ex.: (queimadura, abraso, Presso Esfacelo (amarelo) esfola-dura, lacerao); Neuroptica EM: Espao morto (tnel Crnicas (ex.: lceras de Outras (descrever) /fstula /cavidade) presso) BORDAS EXSUDATO: Tipo e Quantidade ODOR PELE PERILESIONAL R: Regular S: Seroso (claro) 0 (nenhum) N (nenhum) Normal (hidratada, cor e SG: Sanguinolento + (pouco) C (caracter) temp. bons) I: Irregular SS: Serossanguinol. ++ (moderado) F (ftido) DS: Desidratada, seca, A: Aderida P: Purulento +++ (grande) P (ptrido) descamativa, pruriginosa D: Descolada N: Nenhum ++++ (abundante) MO: eczema, mancha C: Contrada PS: Piossanguinolento ocre, hiperpigmentada, E: Esbranquiada escura H: Hiperemiada TF: Temperatura fria M: Macerada TQ: Temperatura quente Hq: Hiperqueratosa IF: Inflamada, hiperemia, endurao, flutuao, creptao, escoriaes ED: edema Presso: Estgio: I (hiperemia em pele ntegra); II (epiderme/derme rompida) III (subcutneo./ fscia muscular c/ ou s/ necrose); IV (msculo. / osso, c/ ou s/ necrose infeco) Ven./Art.: Estgio: Perda superficial; Perda parcial; Perda total. P Diabtico: Grau: 0 (p em risco); 1 (lcera superficial); 2 (subcutneo/tendo/ligam.); 3 (infeco/abcesso); 4 (pequena gangrena: dedos, calcneo, plantar ant./post.); 5 (grande gangrena) Grau: 1 (epiderme: hiperemia, s/ bolhas, flictemas); 2 (epiderme, parte da derme, bolhas, flictemas); 3 (epiderme, derme, outros tecidos)

ANEXO I

ESTADIAMENTO DA LESO

lcera

Queimadura:

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ANEXO II
Prefeitura do Municpio de So Paulo Secretaria Municipal da Sade Programa de Prevenao e Tratamento de Feridas Crnicas e do P Diabtico CONSULTA DE ENFERMAGEM - TRATAMENTO DE FERIDAS

IDENTIFICAO
SEXO:__________

Carto SUS _________________________ DATA:____/____/____

NOME:_______________________________________________________________ Data de nasc: __/__/__ IDADE: __________

NATURALIDADE:___________________________ OCUPAO: ___________________________________________

HISTRICO TIPO DE FERIDA CAUSA___________________________________________________________________________________________ TRATAMENTOS ANTERIORES:________________________________________________ _______________________________ RECIDIVAS: Sim ( ) No ( ) Freqncia:_______________
DOENAS SISTMICAS ASSOCIADAS: DM ( ) HAS ( ) Neoplasias ( ) Doenas Vasculares( ) Outras:_____________ Compensadas ( ) Sim ( ) No Medicaes:___________________

AVALIANDO FATORES DE RISCO

TABAGISMO: Sim ( ) No ( ) Obs:______________________ ETILISMO: Sim ( ) No ( ) Obs:_________________________________________________ HIGIENE: Boa ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Pssima ( ) MOBILIDADE: Total/ dep ( ) Parcial/ dep ( ) Independente ( ) Acamado ( ) Cad Rodas ( ) INCONTINNCIA: Urinria ( ) Fecal ( ) Controlada ( ) Diarria ( ) Disria ( ) Hematria ( ) MEDICAO: Antibiticos ( ) Antihipertensivos ( ) Hipoglicemiantes ( ) Outras :_________________ DROGAS: Sim ( ) No ( ) Obs:________________________________________ NUTRIO: Adequada ( ) Inadequada ( ) Desnutr/ ( ) Desidrat/ ( ) ALERGIAS: Sim ( ) No ( ) Qual: ________________________________ ESTADO MENTAL: Orientado ( ) Comatoso ( ) Confuso ( ) Deprimido ( )

PESO:__________ ALTURA: __________ IMC:_________ CLASSIFICAO:___________ PA: ________ P: _______ T: ______ CABEA/PESCOO:_________________________________________________________________________________________ TRAX/ ABDOMEM:________________________________________________________________________________________ Pulsos Presentes Perfuso Perifrica MMSS:_____________________________________________________________________________________________________ MMII: IPTB: ______ Edema: ( ) MIE ( ) MID circunferncia panturrilha: ( ) MIE ( ) MID MID: ( ) + ( ) - MID: ________ Amputao: sim ( ) no ( ) Local: _______________ Tempo: _________ Cuidador: sim ( ) no ( ) Grau de parentesco: ___________________________ Idade: _________ MIE: ( ) + ( ) - MIE: ________

AVALIAO FSICA:

51

Prefeitura do Municpio de So Paulo Secretaria Municipal da Sade Programa de Preveno e Tratamento de Feridas crnicas e do P Diabtico

NOME DATA
LOCALIZAO CXLXP

LEITO

ANEXO III

BORDA
EXSUDUDATO

ODOR
PELE PERI LESIONAL

DOR Teraputica

RESPONSAVEL

N registro

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Prefeitura do Municpio de So Paulo Secretaria Municipal de Sade Programa de Preveno e Tratamento de Feridas Crnicas e do P Diabtico Ficha de Avaliao do P - UBS

Preencha com S para sim ou N para no em cada p: Perguntas observaes Existe histrico de ulcerao no p O p apresenta forma anormal Existe deformao nos dedos As unhas so grossas ou encravadas Apresenta calos Apresenta edema Apresenta elevao na temperatura da pele Apresenta fraqueza muscular O paciente pode examinar a planta de seus ps O paciente utiliza calados adequados ao seu tipo P direito P esquerdo

ANEXO VI

INDIQUE O RESULTADO DO TESTE DO MONOFILAMENTO CONFORME ABAIXO: + = pode perceber o monofilamento de 10g - = no pode perceber o monofilamento de 10g

INDIQUE NA FIGURA: ( X ) PARA CALOS PARA LCERA

PARA PR ULCERA 53

AVALIAO DE LCERAS Fonte: Maria Lcia Fraso

VENOSA CAUSAS Estase venosa Moderada Diminui com a elevao dos MMII ARTERIAL Vasculopatia Severa Aumenta com a elevao dos MMII Pr-tibial Calcanhar Dorso do p Artelhos Malolo lateral borda regular base plida multi-focal tendncia necrtica pulso ou diminudo cianose e extremidades frias ausncia de plos palidez por elevao rubor quando pendente espessamento das unhas atrofia da pele perna brilhante e fria
aumento de hiperqueratose hipertermia, dor e eritema

PRESSO Presso contnua, cisalhamento e umidade Presente ou no Proeminncias sseas Sacral Trocnter/malolo calcneo

NEUROTRFICA Perda da sensibilidade

ANEXO V

DOR

Ausncia de dor

LOCALIZAO

CARACTERSTICAS

SINAIS DE INFECO

Malolo medial Tero distal da perna superficial borda irregular base vermelha peri-lesional escura edema pulso + eczema maior sensibilidad perna marrom e quente aumento da exsudao exacerbao do odor

plantar cabeas dos metatarsos

borda circular quente e rosada superficial ou profunda varia de acordo com a calosidades em profundidade bordas micoses e/ou fissuras pulsos +
aumento da necrose

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Da rede bsica de sade do municpio de So Paulo para ambulatrios de especialidades A. PORTADOR DE DIABETES:
CATEGORIA DE RISCO 0 1 O USURIO APRESENTA Pulsos palpveis Sensibilidade protetora presente Sem deformidades Pulsos palpveis Sensibilidade protetora ausente Sem grandes deformidades Pulsos palpveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Pulsos no palpveis Sensibilidade protetora ausente Com deformidade significativa Com lcera ativa (classificao de Wagner risco 2 para mais ou antecedentes de lcera e ou amputao Infeco ativa ou antecedente P de Charcot ENCAMINHAMENTO No encaminhar Seguimento semestral com mdico e enfermeiro

No encaminhar Seguimento semestral com mdico e enfermeiro E Encaminhamento ao NIR para confeccionar palmilhas e calados.
Encaminhamento ao servio de referncia

FLUXOGRAMA DE ENCAMINHAMENTOS

ANEXO VI

Encaminhamento ao servio de referncia

B. PORTADOR DE DOENAS VENOSAS: encaminhar ao servio de referncia os casos: Para diagnstico diferencial venoso e arterial; Portadores de lceras venosas sem resolutividade na terapia aplicada por mais de quatro
meses de terapia compressiva inelstica.

C. PORTADOR DE INSUFICINCIA ARTERIAL: Todos os casos com lcera ativa. D. PORTADORES DE LCERAS CRNICAS DE OUTRA ETIOLOGIA:
Sem resolutividade por mais de quatro meses de terapia
Em qualquer das situaes de risco, pacientes que apresentarem sinais e sintomas de isquemia crtica: dor de repouso ou durante sono, palidez e pele mosqueada dos ps, hiperemia e rubor pendente, ulcera

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isqumica ou gangrena, ou ento sinais e sintomas de infeco: celulites e abscessos devem ser encaminhados para Hospital ou Pronto Socorro da rede.

ANEXO VII
FICHA DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL INICIAL (Informaes adicionais, utilizar o verso) Nome: Idade: Sexo: Tipo de Diabetes: ___________ Ano de diagnstico: _____ ( )HAS ( )DLP ( )outra: _________ ( )Tabagista ( ) Etilista ( ) Freqenta grupo/instituio: _____________ Tratamento: ( ) Dieta ( ) Atividade fsica ( )ADOs ( ) Insulina NPH ( ) Insulina Regular HBITOS/ AUTOCUIDADO Examina os ps diariamente ( )sim ( )no J recebeu orientao quanto aos cuidados com os ps? ( ) sim ( ) no Quem? _______________ Seca entre os dedos aps banho? ( ) sim ( ) no Como costuma cortar as unhas dos ps? Usa cremes para hidratar os ps diariamente? ( ) reta ( ) curva ( ) Quem corta: _______ ( ) sim ( ) no Entre os dedos: ( )sim ( )no Verifica periodicamente o calado em busca de elementos que possam ferir: ( ) sim ( ) no QP e HMA: Costuma arejar ou limpar os sapatos: ( ) sim ( ) no EXAME DOS PS CARACTERSTICAS DA PELE / ANEXOS / DEFORMIDADES Higiene dos ps: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim Meia: ( ) Algodo ( ) Sinttica ( ) No usa Pulso tibial posterior ( ) presente ( ) ausente Corte das unhas: ( ) Adequado ( ) Inadequado Calado: ( )Comum( )Palmilha ( )Preventivo( )Especial Pulso pedioso ( ) presente ( ) ausente Parmetros clnicos Calosidade: ( )sim ( )no Local: _____________ Espessamento ungueal - Local:_________________ Unhas encravadas: ( ) sim ( ) no Hlux Valgus (joanetes): ( ) sim ( ) no Dedos em garra ( ) sim ( ) no Onicomicose - Local: ______________________ Amputao - Local: _______________ Cicatriz de ferida anterior( )sim ( )no Local:_________________________ Sensibilidade Ttil P esquerdo ( ) Preservado ( ) Alterada P direito ( ) Preservado ( ) Alterada Dir Esq ( ( ( ( ( ( ) P plano ) P cavo ) Dedo em Martelo ) Dedos sobrepostos ) Charcot ) Outros Formato dos ps: Classificao de Risco Neuropatia ausente / Risco 0 ( ) VERDE/ Sem Risco Neuropatia presente/ Risco 1 ( ) AMARELO/ Risco Leve Neuropatia + deformidades + DVP/ Risco 2 ( ) AMARELO/ Risco Moderado lcera/amputao / Risco 3 ( ) VERMELHO/ Risco Grave

Parmetros clnicos Edema Local:_______________________ Hiperemia local:_____________________ Pele macerada: ( Pele ressecada: ( ) sim ( ) sim ( ) no ) no

Fissura interdigital- local:_______________ Micose interdigital- Local: ______________ lcera: ( ) sim ( ) no Local:___________ Caracterstica:_______________________ TESTE DE SENSIBILIDADE COM MONOFILAMENTO DE SEMMESWEINSTEIN 5.07 TESTE DE SENSIBILIDADE

BATISTA, 2010

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