O novo mercado da saúde e o novo médico

Como este livro está organizado

Ele está dividido em três partes;

» Na PARTE I, faço afirmações sobre o que vai acontecer na prática médica dentro de uma janela de 10 a 15 anos a partir de 2020. Apresento contornos da lógica que me permite afirmar o que afirmo, mas não me preocupo em demonstrar os fundamentos das afirmações. Isso ficará para as duas partes seguintes do livro.

» Na PARTE II, fica estabelecida a primazia da INFORMAÇÃO DIGITAL como o fundamento- (a cola) - que dará consistência às cadeias de atividades que as novas organizações de saúde terão de desempenhar. Aqui eu trato de certos fundamentos de uma ciência construída, lá atrás, - em meados do século XX- por engenheiros preocupados com transmissão de sinais que chegassem íntegros a quem os recebessem. Quem gosta de ideias bacanas vai curtir esses fundamentos da ciência da informação.

» Na PARTE III, mostro como o toolkit da metodologia INNOVATRIX, constituída pelas disciplinas - inovação sistemática , sistemas complexos e gestão- explica e prevê os desdobramentos do que já começou a acontecer em saúde.

São três abordagens que a informação costura, produzindo uma unicidade prática por indicar COMO os problemas podem ser resolvidos.

As novas organizações de saúde aparecem como consequência da aplicação desse toolkit aos problemas que conhecemos em saúde.

O livro pode ser lido a partir dos conteúdos de qualquer das três partes. Mas a leitura sequencial -Partes I, depois II e III- será mais rica, e é o que recomendo aos leitores que estão em busca de uma viagem mais estimulante.

Introdução

Sou um físico especializado em energia nuclear, área em que trabalhei catorze anos antes de tornar-me executivo de empresa. Outros catorze anos depois, virei pesquisador de assuntos do mundo empresarial.

Meu tema é inovação como veículo para aumentos de produtividade, prosperidade e qualidade de vida. Quer dizer, meu interesse é o processo que tem nos permitido obter bens e serviços melhores e mais baratos, ao longo do tempo.

Foi isso que me trouxe à área da saúde, setor em que a tecnologia e o conhecimento avançam, mas a prestação do serviço, não.

Não se consegue produzir mais com menos em saúde. O que se consegue (precariamente) é produzir mais com mais, o que é insustentável.

Pagamos, cada vez mais, apenas para (tentar) nos manter no mesmo lugar. A maior e mais importante indústria de serviços do mundo é impermeável ao tipo de inovação que tem tornado produtos e serviços melhores, mais baratos e acessíveis em outros setores.

O colapso da saúde está contratado. O que precisamos aprender que ainda não aprendemos?

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Para entendermos o que ocorre em saúde hoje, não devemos estudar o setor isoladamente, é necessário estudar padrões e modelos de inovação em setores que já passaram pelo que a saúde começa a passar.

São padrões e modelos universais.

O exercício da medicina (com toda a sua nobreza de propósitos) é uma atividade na qual nossas escolhas têm custos como em todas as demais. Tudo que tem valor, tem custos- uma afirmação que faremos, recorrentemente, neste livro.

Se isso é verdade (e é), a medicina está submetida à economia de escolhas que devem levar aos maiores benefícios pelos menores custos para quem paga por eles. Não difere do que ocorre nos outros setores.

Os padrões e modelos a que me referi, cristalizaram-se porque pessoas (em qualquer contexto ou lugar) buscam, instintivamente, soluções menos custosas para os problemas que querem resolver. É essa busca por resultados ("outcomes) melhores, a custos mais baixos, que gera prosperidade e tem nos permitido obter mais com menos" em praticamente todas as demais atividades.

O resultado disso, é o que chamamos de inovação.

Sistemas de saúde não evoluíram como os demais porque ficaram presos a premissas que impedem a inovação. A história impediu que evoluíssem. O tipo de inovação que barateia produtos/serviços em todos os setores, enquanto melhora a qualidade e facilita o acesso a eles, ficou de fora da prática médica. Práticas que foram sendo introduzidas a partir do século 19, tiveram o efeito colateral de aprisionar a medicina dentro de uma enorme caixa preta.

O aumento do acesso- mais pessoas conseguindo obter um produto ou serviço de qualidade - é uma consequência do processo da inovação, não sua causa, como é óbvio.

É óbvio, mas não é reconhecido. Insiste-se em pedir mais dinheiro para a construção de mais hospitais, contratar mais médicos para mais atividades que exigirão mais infraestrutura física e regulatória, para dar conta de mais tratamentos de doenças, mais remédios, mais ações terapêuticas. Acha-se que quanto mais, mais, mais, mais facilitado será o acesso à saúde.

Estão enganados. Tragicamente enganados.

A mentalidade do mais criou o sistema de saúde que temos, que, talvez, seja o maior pesadelo gerencial que existe.

Assistência à saúde foi projetada pela história como um sistema que não aprende porque não troca informação – e, portanto, não evoluiu a partir de feedback sobre os resultados que gera para as pessoas (os desfechos para o usuário). A existência de loops de feedback, a partir de resultados no mundo real, é a premissa mais básica para o aprendizado e a evolução de qualquer coisa.

Vamos explorar essa ideia.

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A mente humana só conhece um processo capaz de produzir coisas complexas que funcionem- o processo evolucionário.

Esse processo sempre parte de algum módulo simples, faz o simples funcionar (eliminando disfuncionalidades), e só então agrega camadas novas para resolver demandas, das quais a simplicidade original, não dava conta.

É a esse processo de aprendizado prático que chamamos de evolução. Só um processo assim, transformará a saúde, como vou mostrar.

É que só um processo assim, constrói coisas sustentáveis, como bebês, receitas culinárias, ou sistemas sociais. Coisas que resistem ao teste do tempo porque resultam de aprendizado (eliminação do que não funciona), ao longo do tempo. O tempo está embutido na sua estrutura e elas gostam do tempo porque são produtos dele.

São antifrágeis no sentido definido pelo autor, Nassim Taleb, - aprendem e melhoram com choques e tensão.

Tudo que se origina assim, é estável; tem certa permanência. É impossível fazer engenharia reversa dessas coisas em busca de supostas melhores práticas que as tinham originado porque não se consegue rastrear as minúcias das etapas que as construíram.

Você não chega ao óvulo ou ao espermatozóide desconstruindo um feto, nem ao sabor da refeição a partir dos ingredientes da receita. As proporções certas ficaram estabelecidas por funcionarem bem - selecionadas pela filtragem do que ia sendo escolhido por quem testava a receita. O que permaneceu, permaneceu porque foi selecionado".

A prática médica embutiu um processo diferente em sua dinâmica. Ela sempre foi pensada para maximizar o uso dos recursos existentes em cada momento: médicos, hospitais, dinheiro, infraestrutura (aparelhos, remédios, próteses), e de outras coisas que eram introduzidas para reforçar a missão que se atribuiu a ela: diagnosticar e tratar.

Essa missão exige sempre mais, mais, mais, para lidar com a complexidade crescente.

É uma lógica mecânica, não orgânica. Não leva ao aprendizado.

Não partir de necessidades de usuários é não aprender com o feedback do mundo real; é dificultar a filtragem do que não funciona. É ignorar o mandamento que diz faça primeiro o simples e complexifique em seguida. É condenar a prestação de serviços de saúde à ineficiência, desperdício e má qualidade.

O que existe hoje em saúde é, exatamente, o que seria de se esperar que existisse.

É só olhar a quantidade de exames, intervenções, aparelhos, remédios, tratamentos, etc. que são oferecidos sem respaldo algum em resultados que os legitimem.

Se não se medem e divulgam resultados em saúde, não há loops de aprendizado em saúde. Não temos como saber o que funciona, por não termos processo sistemático para filtrar as ineficiências. O uso indiscriminado dos recursos é a consequência lógica do que construímos e, é claro, estimula quem vive de vender recursos a introduzir, cada vez mais, recursos vendáveis.

Todas as distorções da saúde (mortes desnecessárias inclusive) acontecem por causa do acúmulo de complexidades, improdutivas, sem mecanismos que as eliminem. Essa complexidade crescente, demanda, cada vez mais energia para se manter funcionando. Energia tem custo. Em saúde, ela se mede em dinheiro.

Este é o pecado que está na origem de todos os males.

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Para entender o que está acontecendo hoje em saúde, devemos estudar produtos e serviços que, incialmente, eram caros e inacessíveis, mas que, com o tempo, tornaram-se mais baratos, acessíveis e de melhor qualidade.

Pense no que quiser: automóveis, viagens aéreas, vestuário, comunicações, serviços bancários, moradia, eletrodomésticos, siderurgia, agricultura... Um cidadão de classe média, em qualquer lugar, precisa trabalhar menos horas para adquirir esses bens hoje, do que um seu, equivalente, há 50 anos.

Os salários médios subiram mais do que os preços dos bens e serviços em quase todos os setores, mas em saúde, não. O caminho trilhado pela prática médica, impediu. Esse caminho sinaliza a mesma mensagem desde o século 19. Uma mensagem que diz assim:

serviços de saúde são concebidos e entregues por médicos. Os usuários têm que ter fé no que o médico diz e fazer o que o médico recomenda. Não cabe, ao paciente, contestar o dictum da autoridade médica; por isso, ela tem de ser preservada a todo custo. O cuidado à saúde TEM que ser prestado por meio de médicos.

Papo reto. O movimento de placas tectônicas que estamos testemunhando, em saúde, é a contestação frontal dessa mentalidade. O médico como definidor do que é o melhor em saúde (pode chamá-lo de "velho médico" se quiser) está perdendo espaço para contextos de prestação de serviços que transcendem o tradicional médico- consultório- hospital.

Ferramentas tecnológicas e processos de trabalhos novos já estão desconstruindo a prática médica tradicional. Isso é consequência do aprendizado traumático que a pandemia de 2020 nos trouxe.

A pandemia forçou um gigantesco loop de feedback, envolvendo a prática médica e a realidade, e expôs a inadequação da prática médica diante da complexidade. A realidade não dá a mínima para nossas intenções. Ela só liga para resultados.

Os contextos novos a que me refiro são arranjos de prestação de serviços diferentes. Eles incluem:

médicos + tecnologias novas;

médicos + novos processos de cuidado, habilitados por tecnologias novas;

tecnologias novas que os próprios usuários manipulam sem interferências de médicos;

profissionais não médicos (enfermeiros, fisioterapeutas...) + tecnologias novas;

Inteligência de dados embutida em sensores remotos;

aplicativos de smartphones;

Algoritmos de inteligência artificial;

Profissionais não médicos e não da área da saúde (coaches de saúde) etc.

A informação, no seu sentido mais profundo, começa a moldar as práticas da saúde. Até hoje, ela não podia fazer isso, mas agora, pode.

Na parte II deste livro falo sobre os fundamentos e implicações da ciência da informação na prática médica.

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O começo de tudo é liberar a informação, abrir as caixas pretas da saúde para possibilitar aprendizado e evolução;

A ciência da informação, que me inspira aqui, não tem a ver com tecnologia da informação, mas com novos modelos de prestação de serviços, construídos a partir do digital. Novos modelos de negócio.

Esses modelos incluem novos tipos de profissionais (PESSOAS), que trabalham segundo PROCESSOS, inspirados por TECNOLOGIAS novas.

Tecnologia em si, nada resolve.

Tecnologias novas, marteladas para dentro de concepções velhas de cuidado em saúde, perpetuam suas distorções históricas. Ferramentas tecnológicas novas em organizações velhas, acabam sendo cooptadas para reforçar o velho, não para impulsionar o novo. Não produzem inovação.

O que resolve problemas é organizar PESSOAS, PROCESSOS E FERRAMENTAS TECNOLÓGICAS com o propósito de entregar o melhor resultado para os usuários. É partir do usuário e suas necessidades, não dos recursos existentes; o contrário do que sempre se fez em saúde.

O que muda o mundo são arranjos de PESSOAS (o novo médico!) + PROCESSOS de trabalho + novas TECNOLOGIAS.

Faço essas afirmações com base em princípios fundamentais da ciência da informação, mais conceitos de uma disciplina chamada "inovação sistemática" e de insights da ciência da complexidade aplicada aos sistemas sociais e à gestão.

Chamo essa combinação de conceitos de NOVA CIÊNCIA.

Os blocos da solução que já vemos emergindo (seus módulos iniciais) são previstos por ferramentas dessa NOVA CIÊNCIA, sobre a qual falarei na parte III.

Não me baseio em achismos e opiniões, nem em vivências e experiências pessoais.

O que afirmo é baseado em propriedades de muitas observações em vários campos que têm dinâmicas estabelecidas sobre os mesmos fundamentos.

Isso nos permite caminhar do geral para o particular com um grau de precisão bom o suficiente.

Aconteceu, em geral, deve acontecer em saúde.

Se as tendências positivas, postas em marcha pela pandemia que se instaurou em 2020 não forem bloqueadas, as coisas que prevejo, vão ocorrer.

Quando falo em bloquear você sabe, falo dos diehards dos conselhos médicos e da turma movida a ideologias, que- preocupadíssimos em nos proteger- vivem propondo medidas que nos infantilizam, negando-nos a possibilidade de tomarmos decisões baseadas em qualquer outra fonte que não médicos.

Voltar a vidas passadas (pré pandemia)

seria um tremendo retrocesso. Os princípios da NOVA CIÊNCIA que iluminam as dinâmicas que me permitem afirmar, o que afirmo, serão explorados nos capítulos seguintes.

PARTE I

O que vem por aí

As tendências inevitáveis em saúde já estão se materializando. Até meados dos anos 2020, seus contornos já serão discerníveis e, em 5 a 10 anos, a partir daí, já serão o eixo central da prática médica. Não será apenas uma mudança, será a inversão do que existe. O paradigma central da prática médica deixará de ser diagnosticar&tratar e passará a ser "antecipar&prevenir".

Tudo será invertido, inclusive as formas de remuneração dos profissionais da saúde.

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Novas tecnologias darão forma a novos tipos de ORGANIZAÇÃO de saúde

Se aplicarmos à prática da medicina o que conhecemos da dinâmica de substituição do velho pelo novo nos demais setores, veremos a informação digital penetrando em todos os escaninhos da prática médica, ainda durante a década de 2020, e produzindo a destruição criativa do que conhecemos hoje.

Todos os novos modelos de organização serão centrados em informação sobre os usuários.

Em grande parte, esses modelos serão operados pelos próprios usuários, via plataformas digitais, que os ajudarão a navegar pelo sistema e coordenar seu próprio cuidado com a ajuda de profissionais da saúde (médicos ou não). Plataformas digitais farão a mediação da relação prestador-usuário.

Em muitas instâncias, o médico passará a ser coadjuvante.

O eixo central das mudanças será o reconhecimento da noção mais básica que outros setores identificaram há mais de um século.

-Há 100 anos, o mundo dos negócios adotou a PRÁTICA que a saúde tem que adotar hoje, se quiser sair do atoleiro em que se encontra (não vou qualificar o atoleiro; todos sabem do que se trata).

Foi uma inovação que o mundo real impôs. Surgiu sem teoria. Quem não a adotou, ficou para trás, quem o fez, sobreviveu. Para mim, foi a mais importante inovação do século 20 porque abriu caminho para uma sucessão de outras que não teriam ocorrido sem ela. Foi uma inovação organizacional.

O que é revolucionário em saúde hoje, é coisa antiga no mundo em que valor para o usuário é o princípio norteador. Veja o que é essa inovação e entenda porque é ela (e só ela!!) que pode resolver a saúde. O relato a seguir é baseado num artigo de Michael Porter¹

O problema que essa inovação resolveu, foi o seguinte: à medida que as sociedades (americana/europeia) mudavam no pós-primeira guerra, surgiam mais tipos de consumidores com necessidades mais variadas. Mudanças demográficas e de estilos de vida. Mais opções, mais possibilidades, mais nuances.

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Os produtos simples em versões únicas que, até então, predominavam, tinham de ter, agora, versões para bolsos e cabeças diferentes.

O problema é que as empresas que os fabricavam, eram organizadas por funções, ou seja, departamentos especializados em atividades específicas- design, produção, marketing, vendas, suporte ao cliente etc.

Essas atividades tinham sido, originalmente, pensadas para um único tipo de produto. Ficou impossível continuar operando assim. Como produzir 25 tipos de produtos numa fábrica montada para fazer um produto só? Como fazer marketing de produtos diferentes para 25 segmentos diferentes de clientes? Como treinar os vendedores em abordagens para tantos produtos?

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Em medicina aconteceu o mesmo problema (não é um problema parecido, é o mesmo!!). Foi assim:

O conhecimento crescente sobre o que pode dar errado com a saúde das pessoas, fez aumentar o número de opções terapêuticas, mas também aumentou o número de diferentes profissionais necessários para a prestação do cuidado. Houve grandes avanços em medicina, mas a estrutura da prestação de serviços em saúde, não mudou, e hoje está desmoronando. Este foi o mesmo problema que o mundo dos negócios, em mercados de massa, enfrentou e venceu a partir dos anos 1920. A saúde, porém, não adotou a solução que os outros setores adotaram (veja adiante qual foi) e o resultado, todos sabemos.

Voltando ao mundo do business:

Grandes empresas como a General Electric (GE), Dupont e General Foods resistiram à explosão de complexidade porque responderam mudando a maneira de se organizar.

Eles mudaram de "organização em torno de funções individuais" (produção, venda, suporte etc...) para "organização em torno dos produtos e das necessidades do cliente que pretendiam atender".

Essa nova estrutura permitiu que competissem produto a produto, melhorando a qualidade e eficiência deles; acelerava a inovação e sustentava a diversificação e o crescimento.

Da mesma forma que as empresas se reorganizaram em torno de necessidades específicas de segmentos de clientes, a reorganização em torno das necessidades de grupos de pacientes com necessidades específicas, é o futuro dos cuidados de saúde.

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A saúde, hoje, está onde as empresas de outros setores estavam até meados do século passado. Está cada vez mais claro que o modelo que usamos para a prestação de serviços, hoje, é o grande obstáculo para atender às necessidades dos clientes e incentivar a inovação que baixa preços e aumenta qualidade e acesso ao mesmo tempo.

-A prestação de serviços em saúde é organizada em torno do que os prestadores fazem (cirurgia, exames, cuidados primários, fisioterapia..) e onde o fazem (hospitais, ambulatórios, clínicas de imagem..).

A mudança organizacional ficou inevitável em saúde. As pressões financeiras tornaram o modelo atual insustentável, mas o verdadeiro impulsionador da reorganização da prestação de serviço não pode ser custo, tem que ser valor para os pacientes.

E aumentar valor gerado para o usuário exige que os provedores mudem seu foco dos serviços que prestam para os resultados que geram para eles.

Não é possível que venha a acontecer de outra forma.

Como os outros setores agiram diante do mesmo problema?

Lá atrás, no século passado, o aumento de complexidade (que se traduzia em multiplicidades de comportamentos, segmentos demográficos, estilos de vida, hábitos, aspirações etc.) criará desafios para as organizações que estavam estruturadas em torno de funções.

Os departamentos funcionais tinham que dominar muitos requisitos diferentes e a necessidade de coordenação entre eles explodiu, tornando-se a grande barreira para o desempenho das organizações. Coordenação para produzir soluções para os usuários. Vai anotando aí!

As empresas estabelecidas tentaram responder separando as coisas internamente, mas não deu certo no início. Nos anos 1960, por exemplo, a GE tinha 175 centros de lucro - partes da empresa-mãe nas quais os custos eram compartilhados. A dificuldade de melhorar o desempenho (e até de medir o sucesso) tornou-se intransponível. Era impossível saber os custos de cada centro de lucro, individualmente. Não dava para saber se estavam dando lucro, portanto.

Lucro (obtido de forma legítima) está sempre associado a geração de valor para quem usa, uma noção a que voltaremos adiante, pois está no centro da atual revolução em saúde.

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A solução na GE foi formar 40 unidades estratégicas de negócios (Strategic Business Unit- SBUs).

O conceito inovador foi este: organizar a empresa em torno da geração de valor para conjuntos de clientes com necessidades distintas. Cada SBU abrigava todas as funções necessárias para projetar o produto, produzi-lo, entregá-lo e dar suporte ao cliente. Essas funções incluíam pesquisa e desenvolvimento, aquisição de matéria prima, fabricação, processamento de pedidos, entrega e serviço pós-venda. Cada SBU era uma empresa autônoma, dentro da organização-mãe, digamos assim.

Lembre-se: o que levou à estrutura SBU foi a impraticabilidade de ter um departamento de manufatura tentando fabricar 25 produtos diferentes, envolvendo métodos diferentes; um departamento de vendas tentando vender 25 produtos diferentes para clientes diferentes com necessidades amplamente variadas.

Qualquer estratégia competente (em qualquer setor!) tem que integrar funções em torno da entrega de um produto/serviço destinado a um conjunto definido de clientes, a fim de maximizar o valor para esses clientes.

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Funções ou serviços independentes e descoordenados não conseguem atender a necessidades de usuários (mesmo que sejam individualmente competentes). Isso é receita certa para má qualidade e custos mais altos.

Funções ou atividades individuais dentro de uma empresa, não existem no vácuo. Só podem exercer seu melhor efeito em coordenação com outras atividades.

Não existe bom marketing ou boa fabricação. Essas coisas só existem para um produto específico, projetado para atender a uma necessidade específica de um determinado grupo de clientes.

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A analogia com os cuidados de saúde é que não existem boas cirurgias, bons cuidados de enfermagem ou de saúde primária. Tudo depende de como a função específica é adaptada e combinada com outras para atender às necessidades dos pacientes em uma condição médica definida.

Quando as empresas são pequenas ou competem em um único segmento de mercado, elas não precisam integrar atividades em SBUs. (Elas já são SBUs!).

A necessidade de mudança surge quando a diversidade da empresa aumenta. Quando tentam responder a necessidades heterogêneas, estruturas baseadas em FUNÇÕES tornam-se disfuncionais. SBUs provaram ser muito mais eficazes.

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As analogias entre os negócios do século 20 e os cuidados de saúde do século 21, são claras. Quando a ciência médica era menos avançada, os cuidados de saúde funcionavam bem, com muitas empresas de pequena escala (consultórios médicos) em locais distintos. O hospital era onde os médicos realizavam certas atividades que não era possível realizar em seus consultórios (cirurgias, internações). Os provedores foram organizados em torno das funções que os médicos desempenhavam (especialidades) e serviços específicos (p.ex., exames, imagem). Era natural, porque era assim que os médicos eram treinados. A profissão médica era (e ainda é) definida assim.

A assistência à saúde sobreviveu com o modelo tradicional enquanto as coisas eram, relativamente, simples e um médico podia dominar tudo o que se sabia sobre o tratamento das doenças em que sua especialidade estava envolvida.

Quando havia poucos medicamentos, e o que poderia ser feito por pacientes com câncer, digamos, não era muita coisa, não importava qual cardiologista era consultado para pacientes com câncer que também tivessem desenvolvido insuficiência cardíaca, por exemplo.

Porém, à medida que o progresso médico acelerou, as falhas da estrutura tradicional ficaram evidentes. O número de médicos que devem colaborar na prestação de cuidados para pacientes complexos, aumentou substancialmente. Cada clínico deve absorver um conhecimento muito mais especializado sobre cada condição médica em que possa estar envolvido.

A má coordenação, ao longo do ciclo de tratamento, tornou-se um grande obstáculo que cria ineficiência, caos para médicos e pacientes e resultados ruins.

Hoje, o mercado de saúde caminha para remunerar pelo resultado que