 Ancho de distribución eritrocitaria (el

ANEMIA tamaño y la forma de los eritrocitos se

Si un paciente esta fuera del rango de Hb tiene comportan en una curva de gauss)
anemia, pero esto no significa que presente un habla de una variabilidad de formas y
síndrome anémico. tamaños en la población eritrocitaria
Rangos normales o Puede hablar de un trastorno en
 Hombres >13g/L la producción en la medula ósea
 Mujeres >12g/L
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA es útil en
SÍNDROME ANÉMICO determinadas circunstancias para la detección
Orientación diagnostica: HISTORIA CLINICA de formas anormales de eritrocitos
TIEMPO DE EVOLUCIÓN: De los más  Esferocitos (microangiopatía: renal o sn)
importante es ver el tiempo de evolución de  Acantocitos
los síntomas  Células mordidas (Def de G6PD)
 Agudos  Eritrocitos con inclusiones parasitarias
 Crónicos (malaria, babesiosis, bartonella)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Es  Dacriocitos
importante ver los antecedentes  Eritrocitos fantasmas (hemolisis
heredofamiliares intravascular, sepsis)
 Trastornos hemolíticos: “En mi familia  Esquistocitos
nos ponemos amarillos…”
ANEMIA HEMOLÍTICA
BIOMETRÍA HEMÁTICA Corresponde del 5-10% total de las anemias
Parámetros a evaluar en una anemia se producen cuando hay una destrucción
 Hemoglobina acelerada del eritrocito
 Hematocrito Causas de anemias hemolíticas
 Volumen corpuscular medio (tamaño de 1. Intracorpusculares (son de congénitos)
la célula) ** hay dos excepciones que es
o Microcítica adquirida la hemoglobinuria paroxística
o Normocítica nocturna y
o Macrocítica a. Membranopatías
 Hb corpuscular media (concentración de b. Enzimopatías
Hb en la célula-color) c. Hemoglobinopatías
o Hipocrómica 2. Extrascorpusculares
o Normocrómica
o Hipercrómica** (esto se ve en Normalmente las anemias hemolíticas son
anemias hemolíticas, la medula regenerativas, ya que la destrucción se trata
ósea esta con una producción de compensar.
muy acelerada, no es muy
común) ¿Cómo se diagnostica la hemólisis?
 Reticulocitos (hay que pedirlos Clínicamente que tiene el paciente
especialmente casi los labs no lo  Ictericia (bilirrubina indirecta)
reportan) es importante ya que toda  Color de orina oscuro (coca o Sidral
anemia debería tener un aumento de Mundet)
reticulocitos de manera fisiológica, si no  Historia de cálculos biliares
hay aumenta habla de que en la medula pigmentados
ósea no hay una respuesta Exploración física
o Regenerativas  Esplenomegalia
o Arregenerativas  Ictericia
 *Concentración media de Hb Laboratorios
 Aumento de DHL (habla de destrucción
celular)
  Nivel de HAPTAGLOBINA (reducida) encontrar es la esferocitosis
hereditaria
 EL DIAGNÓSTICO DE HEMÓLISIS SE Esferocitosis hereditaria
HACE CON DHL Y HAPTAGLOBINA

>3% los RETIS para decir que es

REGENERATIVA

Ya que se integra la anemia hemolítica

regenerativa hay que establecer la etiología
Del 70-80% de las anemias hemolíticas son
i. Anemia moderada en infancia
de origen autoinmune
ii. Ictericia, coluria,
Prueba de COOMBS/TEST esplenomegalia, litiasis
ANTIGLOBULINA: vesicular, crisis hemolíticas
(infecciones)
DIRECTA iii. DX: clínico y prueba de
El paciente sus eritrocitos tienen anticuerpos fragilidad
antieritrocitarios (sus eritrocitos están iv. Tx: Ac. Fólico 1mg/día y
opsonizados) considerar esplenectomía
Suero de Coombs; anticuerpo en contra de la
porción constante del autoanticuerpo b. Estas anemias son de instauración
crónica y la mayoría de ellos se
Cuando es positivo se empiezan a hacer diagnostica en la infancia (anemia
aglutinaciones hemolítica, regenerativa,microcitica,
hipocrómica)
INDIRECTA c. Se pide:
Agarras eritrocitos sanos y le agregas suero de i. Prueba de Fragilidad
un paciente que sospechas que tiene osmótica: se instaura
anticuerpos contra eritrocitos agente altamente osmótico
Sirve para ver la compatibilidad de grupos. y se ve en cuanto tiempo
También para ver la presencia de halo se lisa, un control sano
anticuerpos (anticuerpos adquiridos, por contra el investigado
ejemplo, adquiridos ante transfusiones o en el
embarazo) ii. Frotis: Alteraciones en
eritrocitos completos con
HEMÓLISIS INTRACORPUSCULAR formas anormales

Si no se trata de una anemia hemolítica

autoinmune (Coombs negativo) se debe  Hemoglobinopatías: Disminución de la
pensar en síntesis de cadenas alfa y beta Hb A (2
cadenas alfa y 2 beta) son anemias
Hemoglobinopatías, membranopatias o microciticas,hipocrómicas
enzimopatías es decir se trate de un a. Alfa talasemia:
padecimiento intrínseco (congénito).
CD55 Y CD59 lo tienen todas las células b. Beta talasemia: MUCHO MÁS
FRECUENTE QUE LA ALFA
En orden de frecuencia se presentan anemias
hemolíticas por: c. ¿Cómo se diagnostican las
 Defecto de membrana Hbglobinopatías?
a. La principal es el defecto en la ELECTROFORESIS DE
espectrina, la principal a HEMOGLOBINAS (presencia de
Hbs en cel. Falciformes)
 CID se da por consumo de factores de la
coagulación
d. Anemia de cls falciformes
 Crisis presentan mucho dolor, se Hay que cuidar que no se trombosen órganos
generan muchos trombos blancos: RIÑÓN Y SN
o EVC
o Priapismo TRÍADA:
o Fenómenos vaso oclusivos FALLA A ORGANO BLANCO
o Dolor abdominal ANEMIA COOMBS NEGATIVO
TROMBOCITOPENIA
 Alteraciones enzimáticas **(presencia de esquistocitos)
a. Tiene estudio de osmolaridad
normal y electroforesis normal TRATAMIENTO:
b. La más frecuente es la PLASMAFERESIS
deficiencia de G-
6Pdeshidrogenasa ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
c. Tienen cuadros ya crónicos Existen anticuerpos contra antígenos de la
membrana del eritrocito, no se estudia hacia
***Todas las hemólisis se deben suplementar que tipo de antígeno va dirigido, esto solo se
con ácido fólico. establece mediante la prueba de Coombs

En pacientes con anemia crónica o profundas  Síndrome anémico aguda (instauración

se puede practicar la esplenectomía. súbita) en lo general
 Ictericia
Trasplante:  Coluria
 El diagnostico está en relación a una
HEMÓLISIS MECANICA anemia regenerativa con datos de
hemólisis, Coombs positivo.
1.MICROANGIOPATÍA:
ETIOLOGÍA
Aquí el protagonista del juego es la proteína La gran mayoría de las anemias hemolíticas
Adams-13 la cual exime a la proteína de Von son a causa de inmunidad (60%) de las de
Willebrand entonces las plaquetas se inmunidad
desagregan.
Primaria-Hematológicas puras
Son hemólisis muy intensas y sintomáticas,
Aquí el eritrocito está sano aquí el problema es Secundaria
de la coagulación. Enfermedades reumatológicas- LUPUS
Enfermedades malignas
Infecciosas- VIH, VHB
A) Síndrome urémico hemolítico Medicamentos-esto mediante la generación de
Estos pacientes consumen Adams 13 epítopos
Anemia hemolítica Coombs negativa son de Embarazo
instauración aguda asimismo hacen
trombocitopenias, vemos una anemia con FISIOPATOLOGIA
formas denominadas esquistocitos (fragmentos El sistema inmunológico crea anticuerpos
de eritrocitos que al pasar por las redes de contra antígenos de células propias, esto
fibrina se rompieron) quiere decir hay una pérdida de la tolerancia
inmunológica.
B) Purpura trombocitopénica trombótica
Otras teorías: Mimetismo celular bacteriano a ya que la sangre de los paquetes globulares
antígenos de la membrana celular del contiene miles de antígenos eritrocitarios.
eritrocito.
No hay una terapéutica 100% efectivo, hay un
porcentaje de pacientes que no van a
TRATAMIENTO responder a estos tratamientos, por lo que se
Depende a la etiología considera una esplenectomía la cual presenta
 Por ejemplo, a VIH o VHB se instaura un porcentaje de respuesta del 50%,otra
en primer lugar la inmunoglobulina opción de tratamiento es el rituximab (ac
 En Linfoma va dirigido a tratar el linfoma monoclonal en contra del antígeno CD20
(presente en el linfocito B maduro son los que
En la anemia hemolítica autoinmune primaria producen inmunoglobulinas)) otro tipo de
el tratamiento de primera línea son los inmunomoduladores se pueden usar
CORTICOESTEROIDES. (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina A)

¿CUÁL Y CÓMO? SINDROME DE EVANS

Depende de la gravedad del paciente y los Anemia hemolítica autoinmune
principales utilizadas son: +
Estos se utilizan en dosis altas. El tratamiento Trombocitopenia inmunológica
se instaura de 1-4 semanas (Coombs
negativo)
 Prednisona (1m/kg de peso)
o Presenta una respuesta a largo
plazo
 Dexametasona
 Metilprednisolona=1g da respuestas de
24 a 72hrs(tiene el efecto más rápido de
inmunosupresión)
o Efectiva y rápida pero no da una
respuesta verdadera su efecto se
pierde en 1-2 semanas por lo que
se utilizan esteroides con
respuesta a largo plazo (60-70%)

Ves el grado de respuesta a partir del aumento

de hemoglobina, asimismo la DHL va en
disminución.

INMUNOGLOBULINA
Tratamiento muy eficaz, es una alternativa a
los corticoesteroides o combinada en casos de
respuesta más rápida de un 80-90%.
1-2g/kg de peso por dos días

Desventaja:
No genera respuestas a largo plazo
Costos

TRANSFUSIÓN
Solo considerar en pacientes hemo
dinámicamente inestables, siempre las
pruebas de transfusión van a ser incompatibles
 50K para arriba se puede operar de cualquier
motivo,excepto neurocirugía y cx
oftalmológica.

Diferencia hemorragia y sangrado

TROMBOCITOPENIA

Se considera patológico cuando las plaquetas

están por debajo de 100,000 Sindrome Hemorragíparo /Purpurico
Paciente con menos de 30,000 plaquetas
Trombocitopenia inmune primaria Caracterizado por sangrados mucocutáneos:
(ya no usar el término púrpura ya que este se petequias,gingivorragia,epistaxis puede
refiere a la manifestación clínica) llegar a haber hematuria.

Epidemiología El riesgo de sangrado de tubo digestivo

 Mayor frecuencia en niños y asociado a aumenta cuando se tiene menos de 10,000
infecciones virales autolimitadas plaquetas.
 Fuera de la infancia hay picos en
adultos jóvenes y en mayores de 65
años
 Trombocitopenia inmune asociada al
embarazo

Fisiopatología
Hay una pérdida de la tolerancia
inmunológica, por lo que hay un aumento en
la producción de anticuerpos antiplaquetarios
(anti glicoproteínas de la membrana de la
plaqueta no hay una en específico)
Va a haber plaquetas que se van a opsonizar
por macrófagos, la mayoría los macrófagos se
aloja en el bazo (sistema retículo endotelial)
por lo que va a haber un mayor índice de
destrucción plaquetaria.
Ante la proprocion de eliminación la medula
empieza a generar mas megacaricitos.
Sin embrago en algunos casos hay inhibición
del ciclo celular de los megacaricotos por lo
que ya no crece, y disminuye la producción de
plaquetas.

Hay bloqueo de la fomracion de

trombopoyetina por lo que se recoocen 2
trombocitpoenia:
Con o sin falla medular.

Exploración física
Generalmente los pacientes no van a
presentar síntomas hasta que el recuento de
plaquetas baje a 70,000
Rango de seguridad de la trombocitopenia:
 Anemia aplásica muy severa- Genera una
mayor predisposición a infecciones
oportunistas por hongos
 Neutrófilos <200
Anemia aplásica moderada
 No reúne los criterios para severa o muy
severa

FALLA MEDULAR Cuadro clínico:

 Síndrome anémico
Las células hematopoyéticas desaparecen, es  Síndrome hemorragíparo
una enfermedad poco frecuente. 4/1,000,000  Ausencia de adenopatías
habitantes.  No visceromegalias
Es una enfermedad heterogénea y sus
carteristas clínicas dependen de la citopenia Anemia de Fanconi:
preponderante y su intensidad.  Estatura baja.
Se caracteriza por pancitopenia (series  Manchas café con leche.
mieloides: serie roja, granulocítica y plaquetas)  Malformaciones esqueléticas.

Causas:
 Primaria; Asociado a alteraciones
inmunológicas que cambian el
microambiente, produciendo un
desequilibrio e inhibición de las células
hematopoyéticas o un efecto mediado
en el que las células siguen entrando a
ciclo celular pero las vías de
Disqueratosis congénita
señalización para la maduración se ven
 Leucoplaquia.
afectadas.
 Distrofia ungueal.
 Pigmentación cutánea
Manifestaciones clínicas:
 Fiebre
 Predisposición a infecciones
(frecuentes)
 Síndrome anémico
 Síndrome purpúrico

Anemia aplásica:
Criterios diagnósticos:
Anemia aplásica severa
 Celularidad de la MO < 30%
a. Normal de celularidad en MO Fármacos asociados a anemia aplásica:
esta depende de la edad del Son cuadros generalmente subagudos,
paciente: asociado a toxicidad sobre células de MO
i. (100-edad del paciente)
b. En sangre periférica 2/3 de los
siguientes criterios:
i. Neutros <500
ii. Plaquetas <20000
iii. Reticulocitos <20000
¿Cómo se hace el diagnóstico?
FÁRMACOS ASOCIADOS CON ANEMIA APLÁSICA
1. BH y cuenta de reticulocitos. Antibióticos Cloranfenicol, sulfas,
1. Anemia arregenerativa linezolid.
2. Frotis de sangre periférica. Anti-inflamatorios. Oro, penicilamina,
3. Hb F en niños. fenilbutazona,
4. AMO: para ver la morfología de las células, indometacina, diclofenaco,
naproxeno, piroxicam,
Biopsia de hueso con citogenética: se sulfazalazina.
extrae un cilindro de hueso 2mm y se envia
a patologo aquí se reporta la celularidad de Anti-comiciales. Fenitoína,
carbamazaepina.
los espacios medulares (espacios con
menos de 30% de celularidad para Anti-tiroideos Propiltiouracilo, metimazol.
establcer dx) Anti-depresivos. Fenotiazinas.

Hipoglucemiantes. Clorpropamida,
5. Si menor de 50 años. Fragilidad tolbutamida.
cromosómica para excluir anemia de
Anti-maláricos Cloroquina
Fanconi. (diepoxibutano o mitomicina C).
6. Citometría de flujo para protéinas de Otros Mebendazol, tiazidas,
alopurinol, azatioprina.
anclaje GPI.
7. Perfiles vitamínicos.  FEC-G papel limitado a infecciones
8. PFH. severas. Si no hay respuesta en 7 días
9. Virales: Hepatitis A, B, C, EBV, VIH. descontinuar su uso.
10. ANAS.
11. Tele de tórax. Tratmientos profilacticos: muy discutida su
12. Ultrasonido abdominal. efectividad
13. Análisis mutacional para disqueratosis Prevención de infecciones
congénita: DKC1, TERC, TERT.  Profilaxis contra gram negativos
(neomicina, colistina o ciprofoloxacino)
En pacientes jóvenes (considerar timoma) en caso de neutropenia grave.
En adultos jóvenes (considerar anemia de  Profilaxis vs Aspergillus sp.
Fanconi o disqueratosis congénita)  Fluconazol no es activo contra
Aspergillus.
Tratamiento de apoyo:  La terapia de elección es itraconazol o
Apoyo transfusional: posaconazol. No existen estudios que
 Hb >8 g/dL, plaquetas si <10,000 o justifiquen el empleo de voriconazol
<20,000 y sin sangrado, y con cualquier como profilaxis.
cifra de plaquetas pero con sangrado.
o Cuanto vive un: Quelación de hierro
 Eritocito transfundido: 3-4  Más de 20 transfusiones CE o ferritina
semanas mayor 1000.
 Plaquetas: 5-7 días  Deferoxamina riesgo de infección por
 Filtración y radiación de productos Yersinia.
disminuye riesgo de sensibilización  Deferasirox estudios post-hoc con RG,
HLA. RP, independencia transfusional.
 Transfundir productos CMV negativos
hasta conocer status CMV del paciente. Tratamiento curativo:
TRASPLANTE DE CELULAS
Factores hematopoyéticos: HEMATOPOYETICAS ALOTRANSPLANTE
 EPO sin utilidad en AA. (Riesgo *De preferencia de un familiar (hermano)
anticuerpos y empeoramiento severidad Este tratamiento se reserva a pacientes con
AA). anemia aplasica severa o muy severa, <40
años y con donador compatible
 SMD con exceso de blastos >5%
En pacientes que no se pueda realizar >20% de blastos leucemia
trasplante: SDM asociado a deleción del 5q-BUEN
 Globulina antitimocito de caballo PRONOSTICO
o ATGAM (Pfizer)
o Thymoglobulina Hallazgos:
 Ciclosporina  Anemia macrocítica o normocítica (60-80%)
 Eltrombopag (analogo de  Neutropenia (50-60%)
trombopoyetina)  Trombocitopenia (40-60%)
 Respuesta del 80-85%  Síntomas constitucionales en etapas
avanzadas debido a la liberación de
NO FUNCIONAN LOS ESTEROIDES. citocinas.

Generalemnte no da sintomas de desgaste a

menos que se trasnforme a una leucemia
aguda.

Síndromes mielodisplásicos Se mueren por la transformación maligna (LA)

La gravedad depende de las líneas celulares La valoracion del riesgo se hace a traves de
afectadas (rojos, granulocitos a plaquetas) y mutaciones cromosomicas.
que tan profunda es la citopenia.
IPSS-R SCORE nos traducen el riesgo en
La MO tiene células incluso pueden tener años de transformación a leucemia.
medulas hipercelulares.

El problema es el microambiente en el que

se encuentran las células mesenquimales
(alteración en la maduración de las células)
pocas células maduras y alteraciones
morfológicas.

¿Cómo se define la displasia? De acuerdo a

las características morfológicas
(núcleo,citoplasma)

Factores de riesgo
 Edad (adultos mayores)
 Asociación a medicamentos: QT
 Enf congénitas que generan falla Tratamiento:
medular Transfusión-paliativo

Baja intensidad de SMD:

Hay variedad de sd mielodisplásicos puede EPO
haber que haya displasia que solo sea  Terapia de 1º línea, para sacar al px de
evidenciada en e una línea la necesidad transfusional de GR
CSF-Granulocitos
La mas frecuente es la displasia multilinaje y
las anemias refractarias. Lenalidomida: SINDROME 5q
Riesgo intermedio
QT
Agentes hipometilantes:
 Azacitidina/decitabina
 Inhibición de la adn metiltransferasa

Imnunosupresores:
ATG
Ciclosporina A

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Mutación en el gen PIG-A
Sintetiza glucofosfatidilinositol (proteína anclaje
del CD55-CD59) por lo tanto el complemento
ataca a las células, ataca a todos los
componentes celulares.

La enfermedad se presenta con citopenias.

Tipo trombótico
Tipo falla medular

Tratamietno
ECULIZUMAB $300K mensuales
  Síndrome hemoragíparo: sangrados
mucocutáneos, petequias, equimosis,
púrpuras
o Involucro de mucosa oral en
monociticas
o WBC >50,000 complicaciones
pulmonares y a SNC
 Fiebre-Infección

La leucemia promileocitica aguda y monocitica

aguda pueden generar coagulopatías, se
consumen los factores anticoagulantes (CID).

LEUCEMIAS AGUDAS
Alteraciones de laboratorio:
No todas las leucemias son iguales, ni tan  Leucocitosis a expensas de blastos
devastadoras.  Anemia arregenerativa
En la leucemia aguda, esta proliferación de  Neutropenia
células blancas es por células inmaduras  PFH alteradas
(células completamente inmaduras-blasto,
entre más indiferenciada sea la célula mayor Frotis: aquí se hace una presunción del
es la severidad) asimismo causa falla medular diagnóstico
debido a que las células blásticas inhiben el
ciclo celular de las células maduras, Aspirado y biopsia de MO: el aspirado es más
clínicamente la pancitopenia se traduce con importante ya que hasta ahora el diagnostico
predisposición a infecciones, sangrados, por se enfoca a lo morfológico.
otro lado se genera un síndrome constitucional
de instauración abrupta (pérdida de peso, DX: Presencia de >20% de blastos
fiebre, hiporexia)
Apoyo diagnóstico con el INMUNOFENOTIPO,
Las leucemias crónicas, la proliferación es de para caracterizar molecularmente el blasto
células maduras. (hablando de blastos mieloides estos son los
más habituales) el que denota mayor
Leucemia Mieloide Aguda (LMA) inmadurez es el CD34
Generalmente con presentación en personas  CD34 Y HLA-DR se comparen en
mayores, sin embargo, cada vez hay mayor ambas estirpes mieloides y linfoides por
evidencia que refuta los picos de presentación. lo cual se cataloga como leucemia
indiferenciada
Factores de riesgo:  CD34, CD117, CD13, CD33
 Exposición a QT, RT  MPO (presencia de mieloperoxidasa es
 Falla medulares congénitas o adquiridas el marcador que mas inclinan a una
estirpe de un blasto mieloide)
Manifestaciones: Relacionado a infiltración
medular Estudio genético: Para evaluar el pronóstico.
 Síndrome anémico agudo importante, El paciente de mal pronóstico lo que hay que
sin embargo, hay cierta adaptación hacer es resetear la medula ósea es decir
llevar el paciente a remisión y trasplantarlo  RC <60 70-80%
(alogénico)

Clasificación morfológica:
En un primer momento lo que importa es saber
si es mieloide o linfoide o promielocitica.

Inmunofenotipo:

Estudios cromosómicos: Indican pronóstico

Riesgo intermedio y alto se piensa en la
trasfusión del paciente.

Traslocaciones

t(15:17) Leucemia promielocitica está en

particular tiene un gen anormal que hace que
las células () esta tiene un tx especifico: ácido
transretinoico esta leucemia se cura en más
del 90% de los casos

Perfiles mutacionales

Tratamiento:
El tratamiento de la LMA tiene etapas:
1. Inducción-remisión: a donde
queremos llevar
2. Consolidación: el objetivo es que la
respuesta se mantenga
a. QT o trasplante alogénico de cls
hematopoyéticas en riesgo
intermedio y alto

Esquema 7+3 (TERAPIA CITOTOXICA)

Se busca generar una aplasia de la MO y
posterior cuando se empiece a recuperar de la
aplasia esta sea con células normales.
 7 días de dosis altas de citarabina
 3 dias de
 RC >60 30-50%