Libretto Sanitario Pediatrico

Regione Calabria
Progetto Salute Infanzia
Libretto Sanitario
Pediatrico
Azienda Sanitaria Provinciale
............
2
REGIONE CALABRIA
di ………………...
Libretto Sanitario
Pediatrico
Cognome : ___________________________________
Nome : ___________________________________
Nato a : ________________ il _________________
Codice Fiscale: ___________________________________
3
INTRODUZIONE
Il presente libre o rappresenta un “documento di salute” che con ene

tu e le informazioni u li sullo stato di salute del bambino e fornisce indica-
zioni sull’esecuzione dei controlli periodici e delle vaccinazioni.
Il Pediatra di famiglia, che esercita una funzione globale nell'assistenza al
bambino, provvede alla sua compilazione in occasione delle visite periodiche
e dei bilanci di salute.
L’aggiornamento con nuo del libre o perme e di avere una conoscenza
completa ed esauriente dei problemi di salute più importan del bambino, di
grande u lità nel caso siano necessari controlli o ricoveri in Ospedali o Clini-
che Universitarie.
Viene richiesto, pertanto, di conservarlo accuratamente presentandolo ad
ogni visita del pediatra ed ai centri di vaccinazione che provvedono a regi-
strarvi la loro esecuzione.
Quando, al compimento del 14° o 16° anno, il medico di famiglia prenderà
in cura il ragazzo ormai cresciuto, sarà a conoscenza di tu a la sua storia sani-
taria.
Pediatra di famiglia : ………………………………………………………………….....…….…..……………
Ambulatorio in Via : ...................................................................................................
Tel. : .........................................................................................................................
RICEVE
MATTINA POMERIGGIO
GIORNI
Dalle ore Alle ore Dalle ore Alle ore
Lunedì
Martedi
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
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CARTA DEI SERVIZI DELLA PEDIATRIA DI FAMIGLIA

Il Servizio Sanitario Nazionale prevede per tu i ci adini, dalla nascita ai 14
anni di età o su richiesta dei genitori sino a 16 anni, l’assistenza gratuita da
parte di un medico specialista in pediatria. Tale figura professionale, per le
proprie competenze specifiche, rappresenta l’ideale per tale fascia d’età. In-
fa , è l’unico in grado, a raverso opportune visite periodiche e/o di urgenza,
u lizzo di idonee prescrizioni terapeu che e/o di indagini di laboratorio e
strumentali, di effe uare quella giusta cura e prevenzione a tutela della salu-
te del bambino. E’ opportuna, per un proficuo rapporto di collaborazione tra
il professionista e le famiglie, la conoscenza delle norme legisla ve e con-
tra uali che regolano l’assistenza in carico alla pediatria di famiglia. Alla base
di ogni rapporto di collaborazione esiste sempre la fiducia reciproca.
Orario e modalità di accesso allo studio del pediatra
Lo studio del pediatra è una stru ura privata aperta cinque giorni alla se -
mana per un congruo numero di ore; lo studio è chiuso nei giorni fes vi e nel
pomeriggio di tu i giorni prefes vi. L’orario di apertura è esposto all’ingres-
so dello studio e presso l’ufficio “Scelta del medico” della ASL. Le visite ambu-
latoriali vengono, di norma, effe uate per appuntamento, salvo eventuali
emergenze per le quali è consigliabile comunque conta are il pediatra prima
di portare il bambino presso lo studio. L'assistenza sanitaria è garan ta du-
rante tu o l'anno; in caso di assenza del vostro pediatra ci sarà un suo sos -
tuto a prendersi cura del bambino.
Visite Domiciliari
Il pediatra effe ua, in caso di necessità e secondo la sua valutazione, anche
visite domiciliari. Le stesse devono essere effe uate in giornata se concorda-
te entro le ore 10 del ma no, dopo tale ora entro le 12 del giorno successivo.
Le visite domiciliari vengono, di norma, eseguite eccezionalmente e la loro
necessità va valutata caso per caso. Un bambino con febbre, per esempio,
non corre alcun rischio ad essere trasportato e per lui può essere più vantag-
giosa una visita accurata eseguita nell’ambulatorio del pediatra.
Con nuità Assistenziale
Nelle ore non coperte dal pediatra di famiglia, cioè durante la no e (dalle
ore 20 alle ore 8 del ma no seguente), nei giorni fes vi e dalle ore 10 di sa-
bato e dei giorni prefes vi, l’assistenza viene assicurata dal Servizio di Guar-
dia Medica.
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Pertanto il sabato e nei giorni prefes vi il pediatra non svolge a vità ambu-
latoriale nel pomeriggio, ma solo le visite domiciliari, ritenute necessarie, ri-
chieste entro le 10 del ma no. Il servizio di Pronto Soccorso delle stru ure
ospedaliere ed il 118 del servizio emergenza sono comunque sempre disponi-
bili 24 ore su 24. Tali servizi, però, devono essere u lizza solo per effe ve
emergenze.
Prescrizioni di farmaci, esami di laboratorio e visite specialis che
Il pediatra di famiglia prescrive, secondo il suo giudizio professionale e la
propria responsabilità, farmaci, esami di laboratorio e visite specialis che di
consulto che ri ene necessari per la tutela della salute del bambino. Il pedia-
tra può non trascrivere sul rice ario regionale prescrizioni di altri medici,
pubblici o priva , quando non lo ri ene gius ficato.
Prestazioni a carico del Servizio Sanitario Nazionale
Il pediatra di famiglia effe ua gratuitamente per i bambini suoi assis :
Visite ambulatoriali e domiciliari;
Bilanci di salute alle età stabilite dalla norma va vigente;
Test di screening per i dife visivi ed udi vi;
Altre prestazioni di par colare impegno professionale;
Prescrizioni di esami strumentali e di laboratorio e visite specialis che;
 Cer fica di mala a per l'astensione dal lavoro del genitore;
Cer fica di idoneità all'a vità spor va non agonis ca (uno all’anno)
Cer fica per la riammissione a scuola o all’asilo;
Aggiornamento del libre o sanitario individuale e della scheda sanitaria
conservata presso il suo ambulatorio.
Prestazioni a carico dell’assis to
Il pediatra di famiglia può effe uare a pagamento tu e le prestazioni non
previste dalla convenzione con il SSN ed in par colare:
Le visite, le prescrizioni e i cer fica per bambini non iscri nell’elenco dei
propri assis o per i propri assis in orari non previs dalla convenzione o
per prestazioni non previste dallo stesso ACN per la Pediatria di famiglia;
Cer fica richies per le colonie, per i soggiorni es vi, i campi scout, ecc.;
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INFORMAZIONI UTILI
UFFICI dell’AS Sede Indirizzo Telefono

Sede centrale
Distre o Sanitario
CAPT
Ufficio Vaccinazioni
Guardia Medica
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Perchè è importante vaccinare tuo figlio.

Le vaccinazioni sono il modo più efficace e sicuro per proteggere il tuo bambino da
alcune gravi mala e che spesso sono causa di complicanze serie, conseguenze invali-
dan e morte.
In caso di epidemia o di casi sporadici di mala e infe ve nella comunità, i vaccina
hanno pochissime probabilità o nulle di ammalarsi perché il vaccino induce la produ-
zione di an corpi specifici che bloccano e distruggono il patogeno causa dell’infezio-
ne.
Se vengono vaccina tan bambini e si raggiunge una copertura vaccinale alta, si
blocca la diffusione dell’infezione, si proteggono i bambini che non possono vaccinarsi
ed in alcuni casi si fa scomparire del tu o una mala a. Oggi alcune mala e come il
vaiolo non esistono più, altre come la poliomielite sono in via di es nzione.
E’ per questa importante funzione che la scoperta dei vaccini è al terzo posto nella
graduatoria delle dieci innovazioni più importan in medicina.
I vaccini, oggi disponibili, risultano sempre più efficaci grazie ai progressi della ricerca
e molto più sicuri, perché so opos a lunghi e complessi controlli, prima, durante e
dopo la loro introduzione sul mercato.
Era il 1778 quando un medico inglese (Edward Jenner) con successo u lizzò il pus di
una vacca che aveva il vaiolo per proteggere il figlio dalla mala a. Dal virus “vaccinia”
perché prelevato dalla vacca si arrivò a coniare il termine oggi usato di vaccino.
Il principio su cui si basano i vaccini è lo stesso di allora, anche se le tecniche di prepa-
razione sono molto più raffinate e diverse. Ci sono vaccini prepara con germi uccisi o
a enua , altri u lizzano la sola superficie del virus o la capsula del ba erio. Una nuo-
va serie di vaccini u lizza proteine sinte che dei patogeni. Il risultato, in tu i casi, è
s molare la produzione di an corpi che difendono il bambino dall’a acco del patoge-
no senza causarne la mala a.
I bambini , oggi, sono più fortuna perché ricevono più vaccinazioni e sono prote da
più mala e anche gravi.
Con le vaccinazioni si possono verificare dei piccoli inconvenien : febbre, dolore e
gonfiore nel punto di somministrazione; sono effe collaterali modes e non fre-
quen .
Le complicanze gravi sono di estrema rarità e questo, purtroppo, può avvenire con
qualsiasi farmaco anche quello che ci sembra il più innocuo. La scomparsa o la dras -
ca riduzione di alcune mala e infe ve, la conseguente riduzione delle ospedalizza-
zioni , il calo della mortalità per mala e infe ve prevenibili con il vaccino è una
chiara e non confutabile dimostrazione di quanto sono enormi i vantaggi rispe o agli
even avversi.
E sull’importanza storica che ha avuto la scoperta dei vaccini sulla salute pubblica
ripor amo una frase del famoso immunologo statunitense Stanlej Plotkin” Con l’ecce-
zione dell’acqua potabile nessuno altro strumento, neppure gli an bio ci, ha avuto un
maggiore effe o sulla riduzione della mortalità e la crescita della popolazione”.
8
CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI

Legenda
DTPa = vaccino an di erite-tetano-pertosse acellulare
Vaccini
IPV = vaccino an polio ina vato contenuti
Ep B = vaccino contro il virus dell’epa te B nell’esavalente
Hib = Vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae po b
dTpa = vaccino an di erite-tetano-pertosse acellulare formulazione per adulto

MPRV= Vaccino tetravalente per morbillo, paro te, rosolia e varicella
MPR= Vaccino trivalente per morbillo, paro te, rosolia
V = Vaccino contro la varicella
PCV = Vaccino pneumococcico coniugato 13 valente
MenC = Vaccino contro il meningococco C coniugato
HPV = Vaccino contro i papilloma virus
Influenza = Vaccino trivalente contro l’influenza stagionale
Rotavirus = Vaccino contro i rotavirus
Ep A = Vaccino contro l’epa te A
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CALENDARIO DELLE VACCINAZIONI

Note:
1)
Nei figli di madri HBsAg posi ve, somministrare entro le prime 12-24h di vita, con-
temporaneamente alle immunoglobuline specifiche, la prima dose di vaccino. Il ciclo
va completato con la seconda dose a distanza di 4 se mane dalla prima, con la terza
dose al compimento dell'o ava se mana e con la quarta dose in un periodo compre-
so fra l'undicesimo e il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con altre vac-
cinazioni.
2)
La terza dose va somministrata ad almeno 6 mesi di distanza dalla seconda. La quar-
ta dose, l’ul ma della serie primaria, va somministrata fra 4 e 6 anni. Dopo il compi-
mento dei 6 anni di età, è necessario u lizzare la formulazione po adulto, con un vac-
cino che contenga basse concentrazioni di tu gli an geni (dTpa).
3)
I successivi richiami vanno esegui ogni 10 anni
4)
In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ri ene opportuno, oltre al recupero
dei sogge susce bili in questa fascia d’età (catch up) anche una ricerca a va ed
immunizzazione dei sogge non vaccina (mop up).
5)
Sogge anamnes camente nega vi per varicella. Somministrazione di due dosi di
vaccino a distanza di ≥ 1 mese
6)
Le indicazioni in merito alla somministrazione del vaccino an pneumococcico 13
valente sono quelle di cui alla circolare ministeriale del 27 maggio 2010 n. 0024720. In
par colare è indicata la somministrazione di una dose supplementare di vaccino 13
valente nei bambini già vaccina con epta-valente; recupero a vo dei sogge a ri-
schio di mala a invasiva da pnueomococco non precedentemente vaccina .
7)
Dose singola. La vaccinazione contro il meningococco C viene eseguita in due coor
contemporaneamente: la prima coorte al 13°-15° mese di vita e la seconda coorte a
12-14 anni. I bambini della prima coorte riceveranno tra il 12° e il 15° anno di vita una
nuova dose di vaccino. Nei sogge a rischio, la vaccinazione contro il meningococco C
può iniziare dal terzo mese di vita con tre dosi complessive.
8)
Solo per il sesso femminile. Somministrare 3 dosi nella coorte. E' ammesso il "co-
payment" per le fasce d'età per cui non è prevista l'offerta gratuita, da effe uare nelle
aziende nei termini indica nel decreto di approvazione.
9)
Vaccinare con il vaccino stagionale i sogge a rischio secondo quanto previsto dalla
Circolare Ministeriale.
10)
Offerta gratuita ai figli di immigra al rientro dai Paesi di origine.
11)
In co-payement.
10
VACCINAZIONI

Tipo Data Lotto/Scadenza Timbro e firma
ESAVALENTE (difterite-tetano-pertosse-polio-epatite B- emofilo B)
1°
2°
3°
ANTI PNEUMOCOCCO
1°
2°
3°
ANTI ROTAVIRUS
1°
2°
3°
11
VACCINAZIONI
ANTI MENINGOCOCCO
1°
2°
ANTIMORBILLO – ROSOLIA – PAROTITE - VARICELLA
1°
2°
ANTI VARICELLA
1°
2°
4^ DOSE ANTIPOLIO – DIFTERITE - TETANO- PERTOSSE
12
VACCINAZIONI
ANTI HPV
1°
2°
3°
RICHIAMI TRIVALENTE (Difterite-Tetano-Pertosse) (ogni 10 anni)
………………...
………………...
13
ANAMNESI FAMILIARE
PADRE ETÀ PESO ALTEZZA EMOGR.+ RH
ISTRUZIONE PROFESSIONE
MADRE ETÀ PESO ALTEZZA EMOGR.+ RH
ISTRUZIONE PROFESSIONE
FRATELLI ETÀ SESSO GENITURA

MALATTIE FAMILIARI
che possono avere influenza sulla salute del bambino
(indicare epoca di comparsa e parentela col neonato: padre, madre, fratello, zio, ecc.)
□Malformazioni congenite .………………………………………………………………………….
□ Mala e cromosomiche …………………………….……………………………………………….
□ Altre mala e ereditarie ………………………………………………………….………………….
□ Mala e allergiche ………………………………………………………………...…………………..
□ Diabete …………………………………………………………………...…………………………………
□ Mala e cardiovascolari ………………………………………..……………………………………
□ Mala e della coagulazione ………………………………………………………………….…….
□ Altro …………………………………………………………….……………………………………………..
14
ANAMNESI PERINATALE
GRAVIDANZA : durata …... settimane □ Fisiologica
□ Patologica per ……….……………………………………..………….……….
Gravidanze precedenti N. ……. Decorso ……………………………...……...
PARTO : □ eutocico □ distocico per : ………………………………….…….
Liquido amniotico: □ normale □ patologico : ……………………………..….
PERIODO NEONATALE : □ fisiologico APGAR a 1’ …. 5' …. 10' …….
□ patologico …………………………………………...………………………….
Peso g………. - Lunghezza cm….… - Circ. cranica cm…….
Gruppo sang.: .. . Rh ... - Ittero : □ No □ Si →Val.max bilirubina …...….
Data di dimissione ……..……. - Peso alla dimissione .……...... gr
Screening eseguiti: □ PKU □ Ipotiroidismo □ FC □ Altro ……...…...….
Alimentazione : □ latte materno □ altro latte : .………………………………
Prescrizioni : ………………………………………………………..……………
EVENTUALE RICOVERO : in ….° giornata di vita per ……..…….…………
……………………………………………………………………………………..
Presso ……………………………………………………………..….…………..
Accertamenti eseguiti : …….…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Terapia praticata : ..………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Dimesso il …. /…. / …… con la DIAGNOSI : .…………………………………...
………………………………………………………………………………………
Prescrizioni alla dimissione : ……………………..……………………………..
………………………………………………………………………………………
Alimentazione : ..…….……………………………………………………………
Eventuale follow-up per : ………………………………..………………………
15
SVILUPPO NEURO‐MOTORIO
16
PERCENTILI CIRCONFERENZA CRANICA

(0‐36 mesi)
MASCHI
c.c. maschi
nascita: 32.5 – 36.5

1° mese: 34.5 – 39
2° mese: 36.5 – 41
3° mese: 38 – 42.5
4° mese: 38.5 – 44
5° mese: 40.5 – 45
6° mese: 41.5 – 46
FEMMINE
c.c. femmine
nascita: 32.5 – 36.5

1° mese: 34.5 – 38.5
2° mese: 36 – 40
3° mese: 37.5 – 41.5
4° mese: 38.5 – 42.5
5° mese: 39.5 – 43.5
6° mese: 40.5 – 44.5
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PERCENTILI PESO/ALTEZZA

MASCHI 0–36 mesi
Peso
Altezza
18
FEMMINE 0-36 mesi
Peso
Altezza
19
MASCHI 2-19 anni
20
FEMMINE 2-19 anni
21
CONTROLLI E VISITE
La prima visita da parte del pediatra di famiglia che è stato scelto per se-
guire il bambino è molto importante perché serve a lui per conoscere i da
rela vi alla famiglia, alla gravidanza, al parto ed al decorso dei primi giorni di
vita del neonato ed ai genitori per informarsi sull’organizzazione dell’ambula-
torio del pediatra e sugli orari di apertura dello stesso.
E’ pertanto, u le, portare la cartella di dimissione rilasciata dall’ospedale in
cui è nato il bambino ed ogni altro documento u le a fornire no zie riguar-
dan la sua nascita.
BILANCI DI SALUTE
Sono previste qua ro visite di controllo nel corso del primo anno di vita ed
altre sei negli anni successivi fino a 14 o 16 anni, durante le quali verrà ese-
guito un accurato controllo generale del bambino e forni i consigli per un
corre o alla amento al seno od ar ficiale nei pochi casi di mancanza del
la e materno; verrà spiegato come, quando (non prima del 5° mese) e con
quali alimen iniziare e proseguire il divezzamento; come curare l’igiene del
bambino, dal bagne o ai den ni quando spunteranno; come prevenire gli
inciden domes ci (i pericoli dell’acqua calda, le prese ele riche, i farmaci ed
i detersivi); come effe uare un corre o trasporto in auto e l’uso del casco
quando il ragazzo comincerà ad andare in motorino.
VACCINAZIONI
Durante queste visite di controllo verrà posta grande a enzione all’esecu-
zione delle vaccinazioni, secondo il calendario stabilito dal Ministero della Sa-
lute e riportato nelle pagine preceden di questo libre o. Le vaccinazioni rap-
presentano la misura più efficace per prevenire diverse mala e dell’infanzia
e le loro complicanze spesso molto gravi che oggi, grazie ad esse ed alle mi-
gliorate condizioni socio-economiche e nutrizionali, sono quasi del tu o
scomparse.
SCREENING DELL’UDITO E DELLA VISTA
La diagnosi precoce dei deficit dell’udito e della vista deve essere fa a il più
precocemente possibile in modo da consen re al più presto l’inizio del tra a-
mento che, in mol casi, impedisce l’instaurarsi di un danno permanente per
tu a la vita. Per tale mo vo, ad ogni bambino viene eseguito da parte del pe-
diatra un accurato controllo dell’udito al 7-12 mese e della vista a 2-6 anni.
Ques test devono essere fa al più presto nell’intervallo di età indicato e
ripetu in caso di dubbio o scarsa collaborazione del bambino.
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RIEPILOGO DEGLI INTERVENTI DI TIPO PREVENTIVO
Età Bilancio di salute Vaccinazione Altro
1° mese o
3° mese o o
4° mese o
6° mese o
12° mese o o Screening udito
15° mese o
24° mese o
3° anno o Screening ambliopia
4° anno o
6° anno o o
12 anni o o
14-16 anni o o
***
OBIETTIVI DEL BILANCIO DI SALUTE AD UN MESE
Valutazione auxologica e clinica
Controllo crescita (peso, lunghezza e circonferenza cranica). Ricerca dei polsi femo‐
rali e di eventuali soffi cardiaci. Manovra di Ortolani per la lussazione dell’anca. Ri‐
cerca del riflesso rosso oculare. Valutazione della capacità di reagire ai rumori.
Valutazione dello sviluppo psicomotorio
Valutazione della postura, del tono muscolare, dei movimen spontanei e delle rea‐
zioni riflesse (riflesso di Moro, gasping palmare e plantare, ecc.).
Educazione alla salute ed informazioni
Sostegno ed incoraggiamento dell’alla amento materno con verifica della cor‐
re ezza dell’a accamento al seno, consigli sull’orario delle poppate più opportuno
da seguire e sull’alimentazione più corre a per la mamma. Informare che l’uso del
succhio o influenza nega vamente l’alla amento al seno e ne può ridurre la dura‐
ta.
Raccomandare ai genitori, in questo e nei successivi bilanci di salute, di non fumare,
sopra u o in casa.
23
BILANCIO DI SALUTE DEL 1° MESE (16-45 giorni)
Data _______________ Età ____ giorni
Peso Kg _____ (% ) - Lungh. cm ___ (% ) - Circ.cranica cm ____ (% )
__________________________________________________________________
Problemi segnalati dai genitori : …………………………………………………

………………………………………………………………………………………
Alimentazione : □ Latte materno □ Altro latte : …………..…………………….

Vitamine □ No □ Si ……..……………………………………………………..
__________________________________________________________________
Esame obiettivo: □ nella norma

Elementi rilevanti : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Riflesso rosso: □ presente □ assente …………..…………………………..
Reazione ai rumori: □ presente □ assente ...………………………………
Manovra di Ortolani : □ negativa □ positiva ………………….

Altri rilievi………………………………………………………………………….
Sviluppo psicomotorio : □ Adeguato all’età □ Non adeguato ………………...

………………………………………………………………………………………
__________________________________________________________________
Sintesi dell’osservazione : □ Bambino sano

Problemi rilevanti (intercorrenti o cronici) : ……………………………………….
………………………………………………………………………………………
Suggerimenti/consigli : ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
24
VISITE TRA IL 1° ED IL 3° MESE
Data Età Peso Altezza P. A. Annotazioni
Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
***
OBIETTIVI DEL BILANCIO DI SALUTE A 3 MESI
Controllo auxologico e clinico
Rilevazione dei parametri auxologici. Ricerca del riflesso rosso e della capacità
di seguire la luce ed il volto della madre. Valutazione della reazione agli s mo‐
li sonori ed alla voce della madre.
Controllo sviluppo psicomotorio
Il bambino controlla quasi completamente il capo in posizione seduta, sorride,
eme e i primi vocalizzi.
Educazione sanitaria
Si danno istruzioni sulla prevenzione degli inciden domes ci, sul trasporto in
auto e sulle vaccinazioni.
Sostegno ed incoraggiamento dell’alla amento al seno; prime informazioni
sul futuro svezzamento.
25
BILANCIO DI SALUTE DEL 3° MESE (60 – 120 gg)
Data ______________ Età ____ mesi ____ giorni
Peso Kg _____ (% ) - Lungh.cm ___ (% )- Circ.cranica cm ____ (% )
__________________________________________________________________
Problemi segnalati dai genitori : …..……………………………….…………….

………………………………………………………………………………………
Alimentazione : □ Latte materno □ Altro latte : ………………………...……….

Vitamine □ No □ Si …..……..…………………………………………………..
__________________________________________________________________
Esame obiettivo: □ nella norma Elementi rilevanti …..……..…………………..

………………………………………………………………………………………
Riflesso rosso: □ presente □ assente …………………..…………………………
Segue volti/oggetti : □ Si □ No - Reazione ai rumori: □ Si □ No
Si gira verso la fonte del rumore : □ Si □ No

Altri rilievi ………………………………….……………………………….……..
Sviluppo psicomotorio : □ Adeguato all’età □ Non adeguato

………………………………………………………………………………………
__________________________________________________________________
Problemi rilevanti (intercorrenti o cronici) : ……………..…………………….

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Annotazioni : …..…………………………………………………………………
26
Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
***
Controllo clinico ed auxologico
Rilevare i parametri auxologici e ricercare lo strabismo.
Controllo sviluppo psicomotorio
Controllare la postura del capo, la posizione seduta. Il bambino manipola gli
ogge afferrandoli volontariamente e portandoli alla bocca, gira la testa ver‐
so i rumori e la voce, reagisce al parlare mediante sillabe e lallazione.
Dare consigli sullo svezzamento e sulla necessità di una eventuale supplemen‐
tazione di ferro e fluoro. Dare informazioni sull’uso del succhio o e dei rela vi
danni sulla den zione. Promuovere la le ura ad alta voce in famiglia. Dare
consigli sulla prevenzione degli inciden domes ci ed in auto. Ricordare i dan‐
ni del fumo passivo.
27
BILANCIO DI SALUTE DEL 6° MESE (6 mesi ± 30 gg)
Data ___________ Età ____ mesi ____ giorni

Peso Kg _____ (% ) - Lungh. cm ___ (% )- Circ.cranica cm ____ (% )
__________________________________________________________________
………………………………………………………………………………………
Alimentazione : □ Latte materno □ Altro latte : ………………….…………….
Vitamine : □ No □ Si Ferro : □ No □ Si Fluoro: □ No □ Si
Divezzamento : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
__________________________________________________________________
Elementi rilevanti …………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Reazione ai rumori : □ Si □ No Si gira verso la fonte dei rumori □ Si □ No
Segue volti/oggetti : □ Si □ No Altri rilievi : ………..………………………..
Sviluppo psicomotorio : Adeguato all’età □ Si □ Non adeguato
…………………………….………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Dentizione : ----------│-----------
__________________________________________________________________
Problemi rilevanti (intercorrenti o cronici) : …..……………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Annotazioni : ………………………………………………………………………
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VISITE TRA IL 6° E 12° MESE
Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
***
Controllo auxologico e clinico
Controllo auxologico. Ricerca dello strabismo. Controllare la defini va discesa dei
tes coli. Controllare l’udito mediante domande ai genitori sulle sue abitudini ( reagi‐
sce ai rumori mediante vocalizzi? Si gira verso la fonte del rumore? Gli piace ascolta‐
re la musica ed il suono del sonaglio? Pensate che senta bene?).
Sviluppo sviluppo psico‐motorio
Il bambino ga ona o cammina da solo se sostenuto, prende e rilascia gli ogge con
le mani, comprende e ricorda alcune parole, dice “mamma e papà” in modo non spe‐
cifico.
Dare consigli su una corre a alimentazione e sulla prevenzione degli infortuni e peri‐
coli domes ci (farmaci, detersivi, prese ele riche, scale). Controllare lo stato vaccina‐
le.
29
BILANCIO DI SALUTE DEI 12 MESI (± 2 mesi)
Data _____________ Età ____ mesi ____ giorni

Peso Kg _____ (% ) - Lungh. cm ___ (% ) - Circ.cranica cm ____ (% )
………………………………………………………………………………………
Alimentazione : ……………………………………………………………………
……………….…………………………..…………..……………………………..
………………………………………………………………………………………
Reazione al rumore: □ Si □ No - Si gira verso la fonte del rumore : □ Si □ No
Segue volti/oggetti : □ Si □ No
Sviluppo psicomotorio : Adeguato all’età □ Si □ Non adeguato
…………………………….………………………………………………………..
Dentizione : ----------│------------
__________________________________________________________________
Problemi rilevanti (intercorrenti o cronici) : …..……………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Annotazioni : …………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
30
BOEL TEST
Test di orientamento dello sguardo in seguito a sƟmolazione sonora
(età di esecuzione: 7‐12 mesi)
31

Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
32
Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
***
OBIETTIVI DEL BILANCIO DI SALUTE DEI 24 MESI
Esame obie vo
Rilevare i parametri auxologici. Ricercare lo strabismo.
Sviluppo psicomotorio
Controllare la deambulazione ed il linguaggio.
Consigli su una corre a alimentazione e sulla prevenzione degli infortuni e
pericoli domes ci (farmaci, detersivi, prese ele riche, scale). Controllare lo
stato vaccinale, in par colare l’esecuzione del vaccino MPRV (Morbillo, Paro‐
te, Rosolia, Varicella).
33
Data ______________ Età ____ mesi

Peso Kg _____ (% ) – Altezza cm ___ (% ) - Circ.cranica cm ____ (% )
__________________________________________________________________
Problemi segnalati dai genitori: ….………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Alimentazione : …………………………..…………..………………………….
__________________________________________________________________
Problemi comportamentali : □ No □ Si ..………………………………………
Note sociali : ………………………………………………………………………
Deambulazione : □ Si □ No …………………………………………...……….
Linguaggio appropriato : □ Si □ No Dice molte parole □ Si □ No
Esegue ordini semplici : □ Si □ No
…………………………….………………………………………………………...
Dentizione ----------- | -------------
__________________________________________________________________
Problemi rilevanti (intercorrenti o cronici) : ………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Vaccinazioni : □ Regolari □ Non regolari : …………………………………...
34
STEREO‐TEST DI LANG
(età di esecuzione : 2‐6 anni)

Fattori di rischio per deficit visivo : □ Assenti □ Presenti
________________________________________________________
Data primo test : ______________
□ Risposta presente
□ Risposta dubbia → Ripetizione del test al prossimo BDS
□ Risposta assente → Controllo oculistico
□ Il bambino non collabora → Ripetizione del test al prossimo BDS
________________________________________________________
Data 2° test (in caso di risposta dubbia o non collaborazione): _____________
□ Risposta presente
□ Risposta dubbia → Controllo oculistico
□ Risposta assente → Controllo oculistico
________________________________________________________
Controllo oculistico
Eseguito il giorno _______________
Presso :__________________________________________________
Esito : ___________________________________________________
Conclusioni :
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
35

Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
36
___/___ Kg Cm mmHg
anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
***
Esame obie vo
Rilevare i da auxologici
Sviluppo psicomotorio
Controllare la deambulazione (sale e scende le scale), lo sviluppo del linguag‐
gio (è in grado di intavolare una conversazione semplice). Verificare l’avvenu‐
to controllo degli sfinteri ed eventualmente consigliare come o enerlo.
Raccomandazioni per una corre a alimentazione. Prevenzione degli inciden
domes ci. Dare consigli sulla frequenza della scuola materna.
37
Data ______________ Età ____ anni ____ mesi P.A. mm Hg ___/___

Peso Kg _____ (% ) – Altezza cm ___ (% ) - Circ.cranica cm ____ (% )
………………………………………………………………………………………
Alimentazione : …………………………..…………..………………………….
Dentizione ----------- | ------------- Carie : □ No □ Si ----------- | -------------
Apparato locomotore : □ Normale □ Anormale …….……………………….
Esegue ordini semplici : □ Si □ No Frequenta asilo : □ Si □ No
Altri rilievi : …….………...……………………………………………………….
…………………………….………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
Note sociali : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Vaccinazioni : □ Regolari □ Non regolari : ……………………………………..
38
Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
***
Esame obie vo
Controllare i da auxologici, il visus e fare il test per l’ambliopia. Misurare la P.A.
Sviluppo psicomotorio e relazionale
Il bambino dice il suo nome, sa contare, conosce i colori.
Consigli su alimentazione ed igiene orale, su prevenzione degli inciden e uso del‐
la TV.
39
Data _____________ Età ____ anni ____ mesi
Peso Kg _____ (% ) – Altezza cm ___ (% ) - P.A. mm Hg ___/___
………………………………………………………………………………………
Alimentazione : …………………………..…………..………………………….
Dentizione ----------- | ------------- Carie : □ No □ Si ----------- | -------------
Apparato locomotore : □ Normale □ Anormale …….……………………….
Esegue ordini semplici □ Si □ No Frequenta asilo : □ Si □ No
Altri rilievi : …….………...……………………………………………………….
…………………………….………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
Note sociali : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Vaccinazioni : □ Regolari □ Non regolari : ……………………………………...
40
VISITE TRA IL 48° MESE E 6° ANNO

Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
41
VISITE TRA IL 48° MESE E 6° ANNO

Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
42
BILANCIO DI SALUTE DEL 6° ANNO (6 anni ± 6 mesi)
Data ______________ Età ____ anni ____ mesi
Peso Kg _____ (% ) - Altezza cm ____(% ) - P.A. mm Hg ___/___
Problemi segnalati dai genitori : …..…………………………….….……………
………………………………………………………………………………………
Alimentazione : …………………………..…………….………………………….
Elementi rilevanti : ……………………………….……………………………..
………………………………………………………..…………………………….
Apparato locomotore normale : □ Si □ No ……………………………………
__________________________________________________________________
Problemi comportamentali □ No □ Si …………………………..………….….
………………………………………………………………………………………
Scolarizzazione / socializzazione : ………………………………………………..
Linguaggio appropriato : □ Si □ No
Sviluppo psicomotorio e relazionale adeguato all’età : □ Si □ No
………………………………………………………………………………………
Dentizione -------------| ------------- Carie □ No □ Si -----------| ------------
Malocclusione □ No □ Si ………….……… Visus : OD…….… OS ………..
__________________________________________________________________
Sintesi dell’osservazione □ Bambino sano
Problemi rilevanti (intercorrenti o cronici) : …..………………………………..
………………………………………………………………………………………
Suggerimenti/consigli : …….…………………………………………………….
Annotazioni : …………………………………………………………………...…
Vaccinazioni : □ Regolari □ Non regolari …………………………..……….…...
43
VISITE TRA 6 E 12 ANNI

Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
44
BILANCIO DI SALUTE DEL 12° ANNO
Data _______________ Età ____ anni
Peso Kg _____ (% ) – Altezza cm ___ (% ) - P.A. ___/___ mm Hg
………………………………………………………………………………………
Alimentazione : …………………………..…………..………………….…..…….
Elementi rilevanti : …………………………..…….……………………………..
………………………………………………………..………………………….….
Colonna vertebrale normale : □ Si □ No …………………………..……………
Dentizione ------------- | ------------- Carie : □ No □ Si ----------- | ------------
Malocclusione : □ No □ Si ……………………… Visus : OD….…. OS ………..
Problemi comportamentali □ No □ Si ………………………….…………...….
………………………………………………………………………………………
Scolarizzazione / socializzazione : ……………………………………………...
Linguaggio appropriato : □ Si □ No
Sviluppo psicomotorio e relazionale adeguato all’età : □ Si □ No
……………………………………………………………………………………...
Problemi rilevanti (intercorrenti o cronici) : …..………………………………..
………………………………………………………………………………………
Suggerimenti/consigli : ……….…………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………
Annotazioni : ……………………………………………………………..……….
45
VISITE TRA 12 ANNI E 14 ANNI
Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
46
BILANCIO DI SALUTE DELL’ADOLESCENTE (14-16 anni)
Data _______________ Età ____ anni
Peso Kg _____ (% ) – Altezza cm ___ (% ) - P.A. ___/___ mm Hg
__________________________________________________________________
Alimentazione : .…………………………………………………………………...
Elementi rilevanti : .………………………………………….…………..………..
Problemi comportamentali □ No □ Si ................................... …...........................
Scolarizzazione/socializzazione : ............................................................................
Valutazione funzionale delle relazioni in ambito socio familiare :
BUONO DISCRETO SCARSO

Rapporto con i genitori
Rapporto con i compagni
Rapporto con l’altro sesso
Abitudini di vita: □ Fumo □ Alcool □ Sostanze tossiche □ Esperienze sessuali
□ Sport □ Altro ...................................
□ Educazione sanitaria □ Prevenzione incidenti
Apparato muscolo-scheletrico : □ Normale □ Patologico …………...…………..
Scoliosi : □ No □ Si (tipo e grado) .........................................................................
Dentizione -------------| ------------- Carie : □ No □ Si --------| ----------
Malocclusione : □ No □ Si ……………………… Visus : OD…...… OS …..…..
Inizio pubertà □ No □ Si : Stadio puberale ..........................................................
__________________________________________________________________
Sintesi dell’osservazione : ………………………………………………..……….
Problemi rilevanti (intercorrenti o cronici) : ..…………………………………..
47
ALTRE VISITE

Kg Cm mmHg
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
___/___ anni
20___ mesi
48
SVILUPPO PUBERALE NEL MASCHIO
(secondo Tanner)
49
SVILUPPO PUBERALE NELLA FEMMINA
(secondo Tanner)
50
CONSULENZE SPECIALISTICHE
DATA ETA’ TIPO DIAGNOSI TERAPIA
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
51
ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI
DATA ETA’ DIAGNOSI RISULTATO
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
___/___
20___
52
RICOVERI OSPELARIERI
DATA ETA’ MOTIVO - DIAGNOSI DI DIMISSIONE
___/___
20____
___/___
20____
___/___
20____
___/___
20____
___/___
20____
___/___
20____
___/___
20____
53
RIEPILOGO DEI DATI SANITARI ANNOTATI SU QUESTO LIBRETTO
(da compilare al momento del passaggio al MMG)
MALATTIE CONTRATTE :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ALLERGIE E INTOLLERANZE :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
RICOVERI :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
PROBLEMI CRONICI :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Il Pediatra
54
55
Regione Calabria

............ 56

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Progetto Salute Infanzia

Azienda Sanitaria Provinciale

Il presente libre o rappresenta un “documento di salute” che con ene

UFFICI dell’AS Sede Indirizzo Telefono

Hib = Vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae po b

dTpa = vaccino an di erite-tetano-pertosse acellulare formulazione per adulto

Tipo Data Lotto/Scadenza Timbro e firma

ESAVALENTE (difterite-tetano-pertosse-polio-epatite B- emofilo B)

Tipo Data Lotto/Scadenza Timbro e firma

ANTIMORBILLO – ROSOLIA – PAROTITE - VARICELLA

4^ DOSE ANTIPOLIO – DIFTERITE - TETANO- PERTOSSE

Tipo Data Lotto/Scadenza Timbro e firma

RICHIAMI TRIVALENTE (Difterite-Tetano-Pertosse) (ogni 10 anni)

MADRE ETÀ PESO ALTEZZA EMOGR.+ RH

FRATELLI ETÀ SESSO GENITURA

□Malformazioni congenite .………………………………………………………………………….

□ Mala e cromosomiche …………………………….……………………………………………….

□ Altre mala e ereditarie ………………………………………………………….………………….

□ Mala e allergiche ………………………………………………………………...…………………..

□ Mala e cardiovascolari ………………………………………..……………………………………

□ Mala e della coagulazione ………………………………………………………………….…….

nascita: 32.5 – 36.5

nascita: 32.5 – 36.5

FEMMINE 0-36 mesi

MASCHI 2-19 anni

FEMMINE 2-19 anni

Peso Kg _____ (% ) - Lungh. cm ___ (% ) - Circ.cranica cm ____ (% )

Problemi segnalati dai genitori : …………………………………………………

Alimentazione : □ Latte materno □ Altro latte : …………..…………………….

Esame obiettivo: □ nella norma

Riflesso rosso: □ presente □ assente …………..…………………………..

Reazione ai rumori: □ presente □ assente ...………………………………

Manovra di Ortolani : □ negativa □ positiva ………………….

Sviluppo psicomotorio : □ Adeguato all’età □ Non adeguato ………………...

Sintesi dell’osservazione : □ Bambino sano

Peso Kg _____ (% ) - Lungh.cm ___ (% )- Circ.cranica cm ____ (% )

Problemi segnalati dai genitori : …..……………………………….…………….

Alimentazione : □ Latte materno □ Altro latte : ………………………...……….

Esame obiettivo: □ nella norma Elementi rilevanti …..……..…………………..

Riflesso rosso: □ presente □ assente …………………..…………………………

Segue volti/oggetti : □ Si □ No - Reazione ai rumori: □ Si □ No

Si gira verso la fonte del rumore : □ Si □ No

Sviluppo psicomotorio : □ Adeguato all’età □ Non adeguato

Sintesi dell’osservazione : □ Bambino sano

Problemi rilevanti (intercorrenti o cronici) : ……………..…………………….

Data ___________ Età ____ mesi ____ giorni

Data _____________ Età ____ mesi ____ giorni

Data Età Peso Altezza P. A. Annotazioni

Data ______________ Età ____ mesi

Data Età Peso Altezza P. A. Annotazioni

Data Età Peso Altezza P. A. Annotazioni

Data ______________ Età ____ anni ____ mesi P.A. mm Hg ___/___

Data Età Peso Altezza P. A. Annotazioni

Data Età Peso Altezza P. A. Annotazioni

Data Età Peso Altezza P. A. Annotazioni

Data Età Peso Altezza P. A. Annotazioni

BUONO DISCRETO SCARSO

Data Età Peso Altezza P. A. Annotazioni

Peso Kg ___ (% ) - Lungh. cm _ (% ) - Circ.cranica cm ____ (% )

Peso Kg ___ (% ) - Lungh.cm _ (% )- Circ.cranica cm ____ (% )

Data _______ Età mesi giorni

Data _________ Età mesi giorni

Data __________ Età mesi

Data ____________ Età anni mesi P.A. mm Hg _/___