Oppizzi
Oppizzi
Oppizzi
in Intensive Care
Cardiovascular Anesthesia
tEAching ArticlE
7
pazienti con stenosi valvolare aortica:
come utilizzare le informazioni
ecocardiografiche nel decision
making perioperatorio
M. Oppizzi
Department of Cardiology, IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano, Italia
AbStrAct
Echocardiography in the perioperative decision making of patients with aortic stenosis
The perioperative management of patients with aortic stenosis is influenced by preoperative echocardiographic
findings. This paper explains how to read and interpret key echocardiografic findings and suggests how to
optimize monitoring and pharmacological treatment of patients with aortic stenosis undergoing cardiac or
non-cardiac surgery.
Keywords: Echocardiography, Aortic stenosis, Anesthesia, Cardiac anesthesia, Surgery.
8 in corso di crisi ipertensiva, oppure durante tabella 1 - Gravità della stenosi aortica.
un’espansione volemica ritenuta normale Entità gradiente Area
(come entità e velocità d’infusione), oppure Lieve <25 mmHg 1.5-2 cm2
a causa dell’insorgenza di una fibrillazione Moderata 25-40 mmHg 1-1.5 cm2
atriale (fenomeno frequente soprattutto in
Severa >40 mmHg <1 cm2
cardiochirurgia).
In chirurgia vascolare l’edema polmonare
può manifestarsi al momento del clampag- 1. La gravità della stenosi
gio aortico. L’entità della stenosi viene graduata in lieve,
In cardiochirurgia il paziente può svi- moderata e severa in base al gradiente me-
luppare un’ischemia miocardica durante dio trans valvolare ed all’area di apertura
l’intervento oppure può uscire con dif- della valvola (Tabella 1).
ficoltà dalla circolazione extracorporea a Il gradiente può essere erroneamente sot-
causa di uno stunning ventricolare sinistro tostimato in caso di disfunzione ventrico-
dovuto ad un difetto di protezione mio- lare sinistra.
cardica (ventricolo severamente ipertrofico L’entità della stenosi è importante per
con malattia coronarica associata; tempo di l’anestesista-rianimatore nella chirurgia
clampaggio prolungato). non cardiaca (Figura 1).
Più raramente possono manifestarsi arit- La stenosi lieve non comporta problemi ma
mie ventricolari maligne. la stenosi già di grado moderato implica un
incremento del rischio di complicanze peri-
operatorie (2).
informAZioni nel paziente con stenosi severa che deb-
EcocArdiogrAfichE ba essere sottoposto ad un intervento di
chirurgia maggiore non cardiaca è indicato
nel referto dell’ecocardiogramma preoper- richiedere una consulenza cardiologica per
atorio sono contenute alcune informazioni valutare la fattibilità di una valvuloplastica
utili all’anestesista-rianimatore per la ges- con palloncino come bridge temporaneo
tione intraoperatoria di questi malati. all’intervento (3).
figura 1
Decision Making in Chirurgia maggiore non cardiaca
Stenosi aortica
figura 2
Ipertrofia ventricolare SX
Adattativa Maladattativa
Atrio SX Atrio SX
normale dilatato
Mantenimento RS Diuretici
precarico adeguato
M. Oppizzi
12 figura 3
DISFunzIone
SIStoLIcA
tolica è attribuibile a tre cause che hanno cicatriziale è acinetica, con uno spessore
prognosi ed implicazioni terapeutiche dif- assottigliato (<5 mm) ed iperecogena; le
ferenti. In ordine di frequenza: l’afterload zone di miocardio stordito/ibernato sono
mismatch, la cardiopatia ischemica, la mio- ipocinetiche o acinetiche ma morfologica-
cardiopatia valvolare (Figura 3). mente normali e migliorano la contrattilità
L’afterload mismatch definisce una situazi- al test alla dobutamina (8).
one in cui la funzione ventricolare sinistra La differenziazione è importante in quan-
è depressa a causa dell’intollerabile aumento to nel primo caso la parte di disfunzione
di postcarico dovuto ad una stenosi aortica dovuta agli esiti di infarto è irreversibile;
severa. I pazienti con afterload mismatch non è logico aspettarsi dei miglioramenti
presentano all’esame ecocardiografico due all’uscita dalla circolazione extracorporea,
caratteristiche peculiari: la presenza di un tranne che per quanto riguarda la compo-
gradiente transvalvolare elevato e l’assenza nente di disfunzione dovuta alla copresen-
di aree acinetiche. nei paziente con after- za di afterload mismatch.
load mismatch si assiste ad un rapido recu- È consigliabile quindi prendere le misure
pero della funzione sistolica subito dopo la opportune: monitoraggio emodinamico
sostituzione della valvola aortica. Pur aven- e farmaci inotropi. In caso di miocardio
do quindi una bassa frazione di eiezione il stordito/ibernato invece la funzione vi-
malato non va incontro a particolari prob- ene migliorata dalla rivascolarizzazione; il
lemi e non è affetto da una maggiore mor- miglioramento può essere immediato o av-
talità (7). venire dopo alcuni giorni, il tempo di riorga-
fino al 30% dei pazienti anziani con steno- nizzare la macchina metabolica alterata dai
si aortica ha una malattia coronarica asso- precedenti episodi ischemici e dal clampag-
ciata. La coronaropatia può indurre disfun- gio aortico. Può rendersi necessario quindi
zione ventricolare sinistra in 2 modi: per la un supporto inotropo temporaneo per su-
presenza di estese aree cicatriziali seconda- perare questa fase di disfunzione transito-
rie ad uno o più infarti pregressi oppure per ria (Figura 4).
miocardio stordito o ibernato. L’ecografia Le alterazioni ultrastrutturali della matrice
permette la diagnosi differenziale: l’area miocardica, insieme alla riduzione della
Stenosi valvolare aortica
figura 4 13
DISFunzIone
SIStoLIcA
riserva coronarica secondaria all’ipertrofia, dal test alla dobutamina è indicativa di una
comportano nella fase avanzata della malat- risposta favorevole al trattamento inotropo
tia una disfunzione sisto-diastolica che pos- perioperatorio (7).
siamo definire miocardiopatia valvolare. Il
referto ecocardiografico è caratterizzato da 4. La morfologia dell’aorta ascendente
un’ipocinesia diffusa, un danno diastolico La maggior parte dei pazienti con stenosi
anche avanzato ed un basso gradiente, sec- aortica degenerativa è anziana, con fattori
ondario alla gittata ridotta. In questi casi il di rischio coronarico.
cardiologo esegue il test alla dobutamina allo Le manipolazioni ed il clampaggio aortico,
scopo di distinguere i pazienti che hanno durante l’intervento cardochirurgico, pos-
ancora una riserva contrattile e che quindi sono mobilizzare materiale ateromasico
vanno operati da quelli che non l’hanno più, che può embolizzare causando, nei casi
in cui il da farsi è ancora controverso. I pazi- più gravi, ictus (9). L’incidenza di danni
enti con stenosi aortica critica e basso gra- neurologici cresce con l’età e può arrivare
diente presentano una mortalità operatoria fino al 4-5%. L’evento neurologico è una
significativamente aumentata, che può arri- complicanza drammatica in particolare in
vare fino al 10%, secondaria alla sindrome questa popolazione anziana non solo per
da bassa portata ed alle sue complicanze. l’elevata mortalità ospedaliera, che può ar-
La gestione medica di questi pazienti è par- rivare fino al 30%, ma anche per il grado
ticolarmente impegnativa poiché il ventri- di disabilità grave che colpisce fino al 30%
colo sinistro spesso non è dilatato, a causa dei sopravvissuti. oggi sono possibili varie
dell’ipertrofia, quindi manca di un mecca- tecniche alternative alla chirurgia tradiz-
nismo di compenso. L’impiego del meccan- ionale, in particolare la possibilità di im-
ismo di Starling è poco utilizzabile per la pianto transapicale della valvola, che, dai
contemporanea presenza della disfunzione dati preliminari, sembrano poter ridurre
sistolica e diastolica. Alcuni farmaci inotro- l’incidenza del danno neurologico.
pi che migliorano la funzione sistolica pos- Lo studio preoperatorio dell’aorta, con
sono peggiorare la funzione diastolica. La l’ecografia transesofagea o con la TAC, as-
presenza di riserva contrattile testimoniata sociato alla valutazione intraoperatoria con
M. Oppizzi
14 figura 5
eVItARe
bradi-tachicardie
RItMo SInuSALe
RIASSunto euVoLeMIA
DeL DecISIon Disfunzione pRoFILASSI/teRApIA
making DiastoliCa fibrillazione atriale
MoDIFIcA zonA
• mantenere
clampaggio aorta stenosi sCoMpenso
fC norMale
AppRoccIo ateroMasiCa aortiCa DiastoliCo
• diuretici
tRAnSApIcALe
• monitoraggio
Disfunzione
eMoDInAMIco
sistoliCa
• inotropi
l’eco epicardio (10, 11) permette di identifi- complica il decorso operatorio ma in altri
care prima dell’intervento i pazienti che, a può comportare un difficoltoso weaning
causa dell’estensione dell’ateromasia aorti- dalla circolazione extra corporea. La cono-
ca, debbano essere avviati verso la sostituzi- scenza preoperatoria di un anulus piccolo
one transapicale e di individuare la sede più permette al chirurgo di ricorrere agli op-
sicura di clampaggio e di cannulazione. portuni provvedimenti utilizzando protesi
specifiche oppure allargando l’anulus. La
5. Le dimensioni dello “anulus” aortico parte che riguarda più da vicino l’anestesista
La valvola aortica non ha un anulus ana- è il difficoltoso weaning dalla circolazione
tomico vero. Per “anulus” si intende la extra corporea, particolarmente frequente
giunzione tra il ventricolo e l’aorta ascen- nei pazienti in cui il mismatch sia associato
dente. alla disfunzione ventricolare, sistolica o dia-
Le dimensioni dell’anulus aortico servono stolica o a tempi lunghi di clampaggio (12).
per stimare il calibro della protesi da impian- Purtroppo in presenza di una protesi di pic-
tare, una problematica che apparentemente cola taglia le manipolazioni farmacologiche
non dovrebbe interessare l’anestesista rian- del postcarico per migliorare la funzione
imatore. In realtà non è proprio così. ventricolare sinistra hanno scarso effetto.
nella stenosi aortica l’anulus è solitamente
normale o di dimensioni ridotte. Un anulus I dati forniti dall’esame ecocardiografico
di dimensioni inferiore ai 21 mm può com- standard pre-operatorio permettono di iden-
portare la necessità di impiego di una pro- tificare nell’ambito dei soggetti con stenosi
tesi di piccola taglia. La piccola taglia della valvolare aortica popolazioni di pazienti a
protesi comporta la persistenza di un gradi- rischio differente in cui è possibile un mon-
ente significativo all’efflusso sinistro anche itoraggio ed un trattamento personalizzato
dopo la sostituzione valvolare. Il fenomeno (Figura 5).
è conosciuto con il nome di mismatch pro-
tesi/paziente. Il mismatch in molti casi non No conflict of interest acknowledged by the authors
Stenosi valvolare aortica