5 marzo 2014

Chirurgia 2 Prof. Liboni

Breve introduzione su com strutturato il corso:
Faranno lezione: Cavallesco al torace, Liboni, un urologo e un chirurgo vascolare. Alla fine di tutto
ci sar un esame. L Esame unico e anche la commissione, non ci sono vari orali per le varie
materie.
Gli argomenti saranno quelli trattati a lezione, comunque provveder a fornirci un programma
completo. Allesame potranno chiedere anche gli argomenti di chirurgia 1, le domande saranno
abbastanza generiche.
Il Libro consigliato il Dionigi.
Esercitazioni: ci faranno sapere appena si organizzano.
FILI DI SUTURA
la materia prima del chirurgo, o almeno lo era, perch oggi, grazie a nuovi strumenti come le
suturatrici meccaniche o gli steril-strips, spesso vengono utilizzati al posto dei fili di sutura in
alcune ferite superficiali in certe zone del nostro organismo.
Un esempio lo si pu fare per le operazioni alla tiroide: nel chiudere la ferita chirurgica a livello del
collo, si esegue una sutura intradermica, poi per chiudere i lembi di ferita si mettono gli steril-strips,
per cercare di lasciare meno cicatrici possibili. Questo perch, quando vengono messi i punti
rimangono dei segni abbastanza evidenti, e lobiettivo di salvaguardare anche lestetica, non solo
la funzionalit, soprattutto in certe zone molto visibili del nostro corpo.
FUNZIONE DEL FILO DI SUTURA
La sua funzione di dare supporto alla ferita nel periodo critico della cicatrizzazione, garantendo un
avvicinamento idoneo e stabile dei bordi di una ferita.
Quando si avvicinano i due lembi della ferita bisogna prestare attenzione a non tirare troppo, a non
stringere troppo il nodo, perch questo ischemizzerebbe il tessuto rendendo pi difficile la
cicatrizzazione.
Per quanto riguarda i punti, tanto meno bordo di cute si prende ( cio il passaggio di un punto vicino
alla sezione di taglio),tanti pi punti dovremo dare; e tanto pi il punto largo, tanti meno punti
saranno necessari.
Solitamente si cerca una via di mezzo, dipende anche per da chi li esegue; infatti il Chirurgo
plastico esegue punti molto ravvicinati e con fili di sutura molto sottili, visto lobiettivo principale
dellestetica. Da notare che comunque, anche con queste attenzioni, la cicatrice si vedr lo stesso.
CENNI STORICI
Storicamente sono stati utilizzati diversi materiali di sutura a seconda delle regioni geografiche e
delle diverse risorse a disposizione:
- INDIA Intestino secco ritorto
- CINA Seta
- BRASILE Mandibole delle formiche soldato Xa.c.
- AUSTRALIA Tendini di canguro
- PAESI ARABI Catgut ( corda dintestino)
Le prime notizie di sutura chirurgica risalgono a 3000 anni fa, Caraca Samhita in india, 1600 a.c.
nel papiro di Smith, in cui descritto lutilizzo di fibre vegetali (lino) per serrare aghi e aculei.
Il Catgut (intestino di pecora tutto ritorto) stato usato fino al 2002, e aveva una velocit di
riassorbimento di una settimana, e questo uno svantaggio perch generalmente il chirurgo ha
bisogno che il filo rimanga pi a lungo per stabilizzare la sutura.
La seta un filo che viene usato ancora oggi, anche se Liboni non lo usa perch ha avuto in certe
ferite la formazione di Granulomi da corpo estraneo.
In Brasile e in Egitto usavano le mandibole delle formiche soldato, che sono delle formiche giganti
con delle chele che venivano chiuse sulla ferita (riproduce lo stesso sistema delle graffe metalliche).
Il problema principale in epoca passata era soprattutto la sterilit. Durante le guerre si moriva per

gangrena, infezione e sepsi anche dopo una settimana da quando il soggetto era stato ferito, e questo
perch non si conoscevano ancora mezzi/strumenti per pulire la ferita.
Nel 1867 Lister introdusse :
- la sterilizzazione dei fili da sutura con acido Fenico
- e il trattamento del Catgut con Sali di cromo (chiamato catgut cromico) per ritardare
lassorbimento (10-12 giorni) e aumentare la resistenza della sutura, cos da poterlo usare
anche per le suture intestinali.
Fino al 1930 i principali materiali da suture utilizzati erano il catgut, il lino, la seta e il cotone.
Ps: Il catgut, il lino e la seta li ha usati anche Liboni.
Nel 1930 cominci ad essere usato lacciaio: A Ferrara vennero fatti pochi casi di interventi a cuore
aperto, dove per chiudere lo sterno usavano lacciaio, e il nodo si chiudeva con la pinza. Lacciaio
venne sostituito poi dai fili di poliestere.
Nel 1941 venne usata la prima fibra sintetica non assorbibile: il nylon.
Nel 1970 venne sintetizzato il filo di acido poliglicolico, materiale riassorbibile, utilizzato
soprattutto per sottocute e intestino. Allinizio stato molto osteggiato, infatti si diceva fosse
pericoloso perch non si sapeva esattamente quale fosse il suo tempo di riassorbimento. (Al prof
capitato di aprire una busta di acido poliglicolico vuoto perch il filo si era sciolto allinterno della
busta). Nel tempo venne promosso per i grossi vantaggi che aveva rispetto agli altri: meno reazioni
cutanee, meno granulomi. (si vedranno di seguito in dettaglio le varie caratteristiche dei fili).
Nel 1988 il comitato etico per gli agenti terapeutici e materiali ha raccomandato luso di materiale
sterile assorbibile.
Nel Decreto del 2002 : si vieta lutilizzazione, importazione e immissione in commercio sul
territorio italiano di dispositivi medici nella forma di suture chirurgiche riassorbibili (catgut), nella
cui produzione sono impiegati materiali provenienti da intestino bovino, ovino e caprino per motivi
igienici.
Tutte le sostanze estratte dagli animali sono sottoposte a controlli strettissimi perch possono
trasmettere varie infezioni, che possono avere anche delle latenze lunghissime (vedi morbo della
mucca pazza).
Come sottolineato nel decreto, questo valido solo in Italia, non in tutti i Paesi; infatti in Africa il
catgut lo si trova ancora.
Il Catgut non molto facile da usare, perch :
- se stringete troppo il nodo si pu rompere,
- ha un tempo di riassorbimento molto rapido; infatti non si pu neanche fare una sutura
cutanea perch pu scomparire troppo presto.
Ci sono zone del nostro corpo dove il processo di riparazione delle ferite avviene in tempi
pi lunghi rispetto ad altre, e ne un esempio la schiena o zone sottoposte a trazione come
la pianta del piede; ci mettono pi tempo che non sul collo o sul dorso di una mano, e
questo perch sono zone meno vascolarizzate. molto importante capire questo concetto
per evitare di togliere i punti di sutura troppo presto, che vorrebbe dire chiudere la ferita in
seconda intenzione piuttosto che in prima come dovrebbe essere.
IL FILO DI SUTURA IDEALE DEVE AVERE QUESTI PRESUPPOSTI:
Elevata resistenza alla rottura, cio forza tensile, che la resistenza del filo alla rottura una
volta sottoposto ad una tensione (misurata in Kg), cio quando viene tirato.
Resistenza tensile uniforme: Congruo e delle stesse dimensioni e della stessa forza tensile in
tutte le sue parti, perch se dovessero esserci zone di minor resistenza, appena si tira il filo si
rompe.
Attenzione: se si rompe il filo non la fine del mondo, per bisogna stare attenti per evitare di
dover rioperare le persone, e soprattutto dipende dal vaso che si chiude o anastomizza: se i vasi
sono quelli omentali, non ci sono grossi problemi, se si tratta di una anastomosi vascolare le cose si
complicano.

 Diametro uniforme
Buona maneggevolezza: il filo non dovrebbe avere una grossa memoria (condizione per cui
il filo quando viene tolto dalla confezione rimane tutto ritorto).
Buona scorrevolezza del filo attraverso i tessuti
Ottima tenuta del nodo: dipende dal tipo di filo, se intrecciato ha unottima tenuta, se
monofilamento il nodo tiene meno, quindi al posto di uno se ne dovranno fare 3 o 5 di nodi.
Scarsa memoria: direttamente proporzionale alla maneggevolezza, cio che si presta a fare
qualsiasi cosa, ed pi rigido.
Bassa capillarit: resistenza alle infezioni. Per spiegare questo concetto si usa un
Esempio: il monofilamento ha Alta memoria e bassa capillarit, cio non intriso di liquidi,
quindi difficilmente si prester alla formazione di granulomi da corpo estraneo.
Durata o tempo di riassorbimento ideali : ci sono tessuti che necessitano che il filo rimanga
in situ per 10-15 giorni, altri tessuti invece per almeno 60-90 giorni. La durata del
riassorbimento pu essere diversa e a seconda della durata si utilizza un filo piuttosto che un
altro.
Iporeattivit, non tossica non allergenica.
Basso costo: molto importante. I dirigenti sanitari dicono di usare la cosa che costa di meno
ma che da sufficienti garanzie di non avere problemi con il paziente.
Requisito fondamentale: Sterilit
Ora verranno spiegati in dettaglio gli elementi precedentemente elencati.
MEMORIA
la tendenza del filo di tornare nella sua posizione originale (filo a sx dell immagine).

FORZA TENSILE
Forza che una sutura pu sopportare prima di rompersi quando sottoposta a tensione longitudinale.
(dipende dal Materiale e dal diametro).
CAPILLARIT
Intesa come la permeabilit del filo ai liquidi biologici ed ai microrganismi.
CLASSIFICAZIONE DEI FILI DI SUTURA IN BASE A:
- ORIGINE
- STRUTTURA
- ASSORBIMENTO
- REAZIONE
1- ORIGINE :
- NATURALE: Animale ( es. Seta, Collagene, Catgut)
-

Vegetale (es. Lino, Cotone)

SINTETICA: es. Poliammide, Poliestere,
Polipropilene (amato dai vascolari, si chiama anche prolene, che il nome dellazienda.
stato sintetizzato alla Montecatini e lo usavamo per fare i secchi e altri oggetti di
plastica. Ora si utilizzano per i fili di sutura e per le reti di contenimento delle ernie),

Polibustere, PTFE, Polidiossanone, Acido poliglicolico, Acido Poliglicolico e lattico,

Poligliconato, Glycomer,Polyglytone.
ARTIFICIALE: Acciaio, Titanio

2- STRUTTURA

monofilamento
ritorto (piccoli cilindri con il filo che ha 5-6 cilindri)
intrecciato

i pi usati sono il monofilamento e lintrecciato, e la scelta non segue regole precise, ma dipende da
vari elementi come la sede e/o le preferenze e lesperienza del chirurgo.
Per fare un Esempio: il primario di chirurgia vascolare utilizza nella sutura vascolare un filo
riassorbibile a lunghissimo riassorbimento (utilizza il Maxon, tempo di riassorbimento 90-180
giorni).
Esempio pratico:
Per chiudere due lembi di cute non si utilizza il filo riassorbibile, perch il pi costoso, ed essendo
asportati dopo dieci giorni, si preferisce usare un filo non riassorbibile intrecciato, che costa meno
del monofilamento. Quindi : per la cute fili non riassorbibili intrecciati di poliestere.
Se invece si esegue una sutura intradermica, che quindi deve rimane allinterno, si user del filo
riassorbibile.
Questa per non la regola, infatti si pu anche asportare il filo, e in base alla lunghezza della ferita
si possono usare due tecniche:
ferita corta

ferita lunga

Spiegazione delle due immagini:

1- Si prende il bordo della ferita, si tira e le rime della ferita si accostano, poi per rimuoverlo basta
tirare nella direzione della freccia e il filo si rimuove facilmente (si sfila tirando da una estremit).
Se si vuole togliere il filo si deve utilizzare il monofilamento non riassorbibile, perch scivola via
meglio rispetto allintrecciato.
2-Se la sutura molto lunga si possono utilizzare due fili di sutura facendoli terminare al centro
della ferita, cos per rimuoverli si tirano i due fili nelle due direzioni delle frecce, e al posto daver
solo unestremit per tirare via il filo, se ne hanno due.

MONOFILAMENTO ( Monocryl, PDS, Prolene, Nylon)

VANTAGGI:
- Scorrevolezza
- Minor trauma tissutale
- Inerzia (meno infezioni)
- Bassa capillarit
SVANTAGGI:

Minore tenuta del nodo ( il maggior svantaggio)

Maggiore Memoria
Si rompono pi facilmente

POLIFILAMENTO ( Vicryl, Silk, Polisorb)

VANTAGGI:
- Maneggevolezza
- Scarsa memoria
- Tenuta del nodo
SVANTAGGI:
- Capillarit
Frizione tissutale
3-ASSORBIMENTO
i fili di sutura si dividono in
1- RIASSORBIBILI : (azione enzimatica o idrolisi) , e in base ai tempi di riassorbimento
vengono divisi in:
RIASSORBIMENTO RAPIDO: 40-60 gg (es. Caprosyn, Vicril rapid)
RIASSORBIMENTO MEDIO: 60-90 gg (es. Polisorb, Vicryl, Dexon)
RIASSORBIMENTO MEDIO-LUNGO: 120 gg (Monosin, monocril)
RIASSORBIMENTO LUNGO: 180 gg (PDS, Maxon)
Il tempo di riassorbimento e la diminuzione della forza tensile del filo non sono sinonimi.
2- NON ASSORBIBILI: (es. Nylon, Seta, Lino, Prolene). Sono meno pregiati, costano meno
e vengono usati soprattutto sulla cute.
Domanda random del prof: Se viene da voi un paziente con un amo dentro un dito, cosa fate?
Bisogna cercare di infilare del tutto lamo per farlo fuoriuscire dallaltro lato, in modo tale da far
fuoriuscire la punta, tagliarla e sfilando successivamente la parte liscia dellamo, per evitare di
tranciarli il dito nel caso lo si rimuovesse andando nel senso contrario alla direzione dentrata.
4-REAZIONE TISSUTALE
Dipendente dalla struttura chimica della sutura, dalla composizione del colorante, dai
lubrificanti/conservanti che integrano le suture.
Massima reazione tissutale
Catgut semplice
Catgut cromico
Lino
Seta
Poliestere intr. Non rivestito
Poliammide intr. Non rivestito
Poliestere intr. Rivestito
Suture sintetiche riassorbibili
Polipropilene
Acciaio
Titanio
Minima reazione tissutale
Dopo aver parlato della classificazione dei fili di sutura, ora andremo ad analizzare in dettaglio
tutte le sue caratteristiche.
DIAMETRO DEL FILO
Va da 6 (calibro maggiore) a 12-0 (calibro minore)

Per la Cute si utilizza di solito un diametro che va dal 0 ai 3-0: attenzione che se sottile ed un
monofilamento pi facile che si rompa.
COLORAZIONE
La maggior parte sono fili colorati, perch:
Aumenta la visibilit del filo
Permette di distinguerlo dai tessuti
Quasi sempre i colori scelti sono: verde, nero, viola, blu
Le reazioni allergiche sono sporadiche e quasi mai imputate ai coloranti.
STERILIZZAZIONE DEL FILO
- VAPORE SATURO: poco utilizzato perch il calore e lumidit compromettono la
resistenza dei fili.
- ETO: (pi utilizzato) o -irradiazione.
Questo un Esempio della busta contenente un filo di sutura, si notano tutte le caratteristiche
appena descritte:

Una cosa importante da controllare la Scadenza: Se vengono trovati oggetti scaduti in

ambulatorio o in ospedale si rischiano ripercussioni gravi. Infatti c unattenzione estrema nel non
usare farmaci scaduti : viene seguito un protocollo per evitare al massimo questi inconvenienti.
Altra cosa importante in sala operatoria la conta delle garze per evitare che rimangano
nelladdome, e spesso succede perch laddome una specie di galleria, e pu succedere che
rimangano anche garze di grandi dimensioni, soprattutto in pz con addomi molto grandi. Per
ovviare questo inconveniente si contano le garze in tutti i passaggi eseguiti.
Da qui in poi non ha pi spiegato nulla quindi vi inserisco le slide che mancano e che ha detto di
fare da soli.
TRA LE SUTURE ASSORBIBILI, SI POSSONO DISTINGUERE IN:
NATURALI:
Catgut (tempo di tenuta 3-5 gg; tempo di assorbimento molto variabile, in media 21-35 gg)
viene ottenuto intrecciando sottili strisce di sottomucosa di intestino ovino, o di sierosa
bovina o ovina. Discretamente tollerato, viene riassorbito per disgregazione (che comincia
dopo circa otto giorni e dura fino al ventesimo giorno). Garantisce un'ottima
maneggevolezza mentre la tenuta del nodo appena sufficiente. stato molto impiegato
nella chirurgia gastro-intestinale fino alla fine del XX secolo.
Catgut cromico (tempo di tenuta 8-14 gg; tempo di riassorbimento variabile di 60-180 gg) il
catgut trattato con sali di cromo diventa pi resistente alla trazione, meno irritante, pi
duraturo (il riassorbimento del filo comincia dopo una quindicina di giorni). Anche questo
tipo di filo non viene pi impiegato.
Collagene (simile al Catgut) ottenuto dai tendini flessori bovini, ha le stesse propriet del

catgut. Per rendere il calibro uniforme pu essere rivestito di una guaina di silicone.
SINTETICHE MULTIFILAMENTO:
Ac. Poliglicolico , PGA (Dexon)
Lactomero (Polisorb)
Poliglactina 910, PGA, PLA (Vicryl)
SINTETICHE MONOFILAMENTO:
Polidiossanone (PDS): un monofilamento riassorbito per idrolisi ed ottimamente tollerato.
Poligliconato (Maxon)
Poliglecaprone (Monocryl)
DEXON:
Omopolimero di acido glicolico rivestito in policaprolattone (omopolimero dellacido glicolico e
caprolattone). Caratteristiche:
- Perdita di forza tensile in 28 gg (del 65% a 2 sett. 35% a 3 sett.)
- Assorbimento: 60-90 gg
- Reazione tissutale: Minima reazione infiammatoria acuta
- Eccellente resistenza tessile nel periodo critico di cicatrizzazione,
- relativamente elevata frizione tissutale,
- calibro uniforme,
- profilo di assorbimento prevedibile
- eccellente sicurezza del nodo.
E indicato nellapprossimazione o legature dei tessuti molli compresa la chirurgia oftalmica, ma
non per uso nei tessuti cardiovascolari e neurali.
Dexon plus: rivestito, pseudomonofilamento cos da ridurre la capillarit e aver un miglior
scorrimento nei tessuti, anche se avr una minor tenuta del nodo.
Dexon II: rivestito e trattato con una sostanza idrofoba (policaprolattone-co-glicolide) che aumenta
la maneggevolezza del filo, la stabilit e al contempo la tenuta del nodo.
POLISORB:
(lactomero) un filamento di polietere intrecciato, composto da un copolimero di glicolide per il
90% e lactide per 10%. Quindi un poliestere sintetico derivato dallac. Glicolico e dall ac. Lattico
rivestito da una miscela di caprolactone/glicolide e di calcio stearico lactilato. Caratteristiche:
- Perdita di forza tensile: 28gg (dell80% a 2 sett. e del 30% a 3 sett.)
- Assorbimento: 56-70 gg
- Reazione tissutale: minima
- Presenta una notevole tenuta del nodo e buona maneggevolezza.
E indicato per lapprossimazione dei tessuti molli e/o legatura ma non per uso nei tessuti
cardiovascolari e neurali. Come colore del filo, solitamente si usa viola o trasparente, diametro
disponibile da 2 a 8/0.
VICRYL (POLIGLACTINA 910):
Copolimero di ac. Glicolico e ac. Lattico con docecanolo rivestito con polyglactin e sterato di
calcio. (1974)
- Perdita di forza tensile: 28-32 gg (75% dopo 2 sett. 37% dopo 3 sett.)
- Riassorbimento: 56-70 gg
- Reazione tissutale: minima
- Presenta notevole resistenza tensile, tenuta del nodo e buona maneggevolezza.
Indicato nella approssimazione e/o legatura dei tessuti molli, chirurgia oftalmica, per lanastomosi
dei nervi periferici e nella microchirurgia dei vasi. Viene solitamente utilizzato per suture di
strutture profonde. Colori disponibili variano dallincolore al colorato, diametro Da 10/0 a 2.

Vicril Plus con antibatterico.

VICRYL RAPID:
- Perdita forza tensile : 14 gg (80% a 3 gg 43% a 7 gg)
- Riassorbimento: 42 gg
- Reazione tissutale: minima
Indicato per Pelle e mucosa.
MONOCRYL:
Poliglicaprone copolimero ottenuto mediante sintesi di glicolide ed epsilon caprolattone.
- Perdita forza tensile: 21-28 gg (60% a 7 gg, 30% a 14 gg 0% a 28 gg)
- Riassorbimento: 90-120 gg
- Reazione tissutale: Scarsa
- Ottima maneggevolezza, scarsa memoria.
Pu essere considerato unalternativa al vicryl quando si voglia usare un filo a rapido assorbimento
con ridotta capillarit ed ottima tenuta iniziale del nodo.
Indicato per suture e legature di:
cute
tessuti molli compresa la fascia,
anastomosi dellapparato gastro- enterico,
tratto bilio-pancreatico,
rene,
vie urinarie,
utero,
ovaio.
PDS:
Polidiossanone. Derivato dellacido Glicolico. Caratteristiche:
- Monofilamento.
- Perdita di forza tensile: 90 gg (75%a 4 sett. 50% a 6 sett. Per 3/0 o calibri maggiori del
50% a 4 sett, 35% a 6 settimane per calibri minori)
- Riassorbimento: minimo a 90 gg, completo a 180-210 gg
- Reazione tissutale: minima
- Caratterizzato da un lento riassorbimento, da lunga tenuta e soprattutto da ridotta
capillarit.
- Resistenza alla trazione maggiore rispetto al Vicryl e Dexon.,
- Maggior sicurezza del nodo rispetto al Vicryl
- maggior costo.
Indicato per suture e legature dei tessuti molli specialmente in chirurgia cardiovascolare,
pediatrica,microchirurgia, chirurgia oftalmica. Particolarmente utile per le suture di tessuti a lenta
cicatrizzazione e/o sottoposti a tensione (fascia, parete addominale, tendini, legamenti, esofago,
retto, dotto pancreatico) o in pazienti anziani/obesi immunocompromessi, oncologici.
MAXON:
Polimetilene carbonato (67.5% ac. Poliglicolico e 32.5% carbonato di trimetilene)
- Perdita di forza tensile : 42 gg (75% a 2 sett. 50% a 4 sett)
- Riassorbimento: 180-210 gg
- Reazione tissutale: minima
Indicato per lapprossimazione dei tessuti molli e/o legature, non in chirurgia cardiovascolare
nelladulto, in chirurgia oftalmica, in microchirurgia e nei tessuti neurali.

TRA LE NON RIASSORBIBILI:

NATURALI:
Lino (non pi utilizzato)
Cotone (non pi utilizzato)
Seta : polifilamento intrecciato o ritorto con ottima maneggevolezza e tenuta del nodo, ma
con una elevata capillarit (rivestito). Attualmente viene usata fondamentalmente per
fissare drenaggi o per punti di repere.
SINTETICHE MULTIFILAMENTO:
Mersilene o Dacron (Poliestere o tareftalato di polietilene) pu essere rivestito o meno. Ha
un elevata resistenza, tenuta inalterata nel tempo, buona maneggevolezza e tenuta del nodo.
Trova impiego per: Cute, in cardiochirurgia, ortopedia, e legature.
Gorotex (PTFE) polietrafluoroetilene espanso, ottenuto addizionando aria al polimero di
base per ottenere minor rigidit e una maggiore scorrevolezza, ha un ottima tenuta del nodo
ma la struttura microporosa facilita lingresso di germi e linstaurasi della flogosi.
Acciaio
SINTETICHE MONOFILAMENTO:
Poliammidi, Nylon (Dermalon, Perlon, Ethilon)
Polipropilene (Prolene, Surgilene, Pronova)
Poliesteri (Novafil o Vylene, Ticron, Sinthofil, Ethibond Extra) : Presentano una maggiore
scorrevolezza, minore rigidit e migliore resistenza rispetto al nylon ed al prolene, una
notevole elasticit e una migliore tenuta del nodo rispetto al prolene con una minima
reazione tissutale. Monofilamento o plurifilamento (nudi o rivestiti).
Acciaio: costituente base dei fili artificiali rigidi per la fissazione ossea ( Kirschner) e per le
suture profonde. E inerte e mantiene inalterata nel tempo la sua elevata forza tensile.
Si trova sia in monofilamento che in polifilamento, e intrecciato o ritorto.
Presenta scarsa reattivit e ridotta maneggevolezza.
Viene usato in chirurgia ortopedica, toracica e cranio-facciale.
Titanio: clips emostatiche, agraphes.
POLIAMMIDI (Nylon, Dermalon, Ethilon)
- Uniformit del calibro,
- praticamente nulla capillarit,
- una ottima scorrevolezza (soprattutto se umido)
- elevata resistenza alla trazione,
- reattivit tissutale estremamente bassa ed un
- basso costo.
Di contro presentano, rispetto ai fili intrecciati, una
- maggiore memoria elastica ed una minore tenuta del nodo.
Come ogni sutura, anche se non riassorbibile, a seguito di un processo di idrolisi si osserva,
comunque, in vivo, una riduzione della forze tensile (es. Ethilon ha riduzione della resistenza tensile
del 15-20% allanno).
Esistono anche formulazioni intrecciate (es. Nurolon) che risultano pi maneggevoli e con una
migliore tenuta del nodo, a costo per di una maggiore capillarit.
PROLENE: (Polipropilene)
Ha un elevatissima scorrevolezza ed una elevata plasticit, con una scarsa memoria e un inerzia
paragonabile a quella dellacciaio.
Non presenta una elevata tenuta del nodo ed ha una maggiore elasticit ma una minore resistenza
rispetto al nylon, anche se ha una forza tensile che mantenuta nel tempo.
Indicato per suture intradermiche (non aderisce ai tessuti), per suture dei vasi e dei tessuti molli.

Trova uso in particolare in chirurgia cardiovascolare, plastica ed oftalmica.

STERI-STRIPS
- Nastri adesivi sterili
- Disponibili in diverse larghezze e lunghezze
- Frequentemente usati con suture intradermiche o insieme a punti di sutura, per ridurre il
numero dei punti. (vedi esempio tiroide allinizio)
STAPLES
- Rapida chiusura della ferita
- Facilit di applicazione

RESISTENZA TENSILE IN VITRO

La resistenza alla trazione di Monocryl consente la riduzione di calibro utilizzato scongiurando il
rischio di rottura del filo .

AGHI CHIRURGICI
Si dividono in:
Traumatici : quelli che hanno la cruna, cio nella parte terminale presente una dilatazione
per inserire il filo (es ago da sarta). Non si vedono pi da ormai 15 anni in Italia, ma nei
Paesi poveri, vedi Africa si trovano ancora.
Atraumatici (introdotti negli anni 20 in chirurgia vascolare): non ha la cruna e si trova
inserito in un cunicolo.
In base alla forma vengono divisi in:
- Curvi
- Mezzi curvi
- Retti: usati una volta, ora non pi
In base alla propriet in:
1- Taglienti
2- Non taglienti
Per entrare nella cute bisogna usare un ago tagliente, e bisogna entrare perpendicolarmente, perch
se si entra tangenzialmente si fa molta pi fatica a perforarla. Per entrare perpendicolarmente per

con un ago curvo, bisogna usare un artifizio: se si ha un ago curvo, e si prende con il porta-aghi
vicino alla cruna, rischiate di rompere lago; bisogna invece mettere il porta-aghi circa a met
dellago, in questo modo si riesce a dare la giusta forza e a non rompere lago.
Caratteristiche di un ago:
Curvatura : accessibilit al campo chirurgico
Punta: penetrabilit nel tessuto
Lunghezza: spessore del tessuto
Diametro : quantit di tessuto da catturare
Spessore: resistenza del tessuto
CURVATURE AGHI

AGHI CON CORPO ROTONDO

Utilizzato per suturare tessuti molli, esclusa la pelle (ad esempio tratto gastrointestinale, muscoli,
fascia, peritoneo)

AGHI CON CORPO TRIANGOLARE

- Lo spigolo si trova verso la circonferenza interna
- Utilizzato per la pelle, sutura o tessuto duro.

PUNTA DEGLI AGHI

1- Taper-Point : Adatto ai tessuti molli, Dilata piuttosto che a tagli
2- Reverse cutting : Ideale per la pelle, Tagli piuttosto che dilata
3- Conventional Cutting : molto forte, Tagli piuttosto che dilata, Crea una debolezza
permettendo una sutura di penetrazione
4- Taper-cutting: Ideale nei tessuti duri o calcificati, Principalmente utilizzato nelle procedure
cardiache e vascolari.
5- Blunt smusso : Principalmente utilizzato per prevenire le punture accidentali da ago. Si usa
per la chiusura della parete addominale.
6- Premium point spatula : Chirurgia oftalmica
7- Spatula : Chirurgia oftalmica

8- DermaX* : NEW: forza di penetrazione

Da 1 a 4

CHIRURGIA II LIBONI

Da 5 a 8

12/03/2014

Le esercitazioni in calendario sono di chirurgia, nella prossima lezione dar indicazioni

precise: sono obbligatorie, senza le esercitazioni non si pu fare l'esame.
All'esame saranno chiesti gli argomenti svolti a lezione di chirurgia II, ma anche quelli
presenti nel programma della chirurgia I (che ci far avere prossimamente) e, non avendoli
spiegato lui, li chiede DA LIBRO (il testo di riferimento il Dionigi).
Nel mondo negli ultimi 50 anni la vita media aumentata di una ventina d'anni, pare che allo stato
attuale in Italia sia pi facile vivere che morire.
L'et media intorno ai 75-80 anni nonostante siano aumentate le polveri sottili e le nefaste cause di
morte determinate dai bruciatori di olio: se tutto va alla rovescia, perch la vita media aumentata?
Vorr dire che qualcosa va a anche dritto, negli ultimi anni saranno evidentemente capitate pi cose
positive che negative! Parlare di cose positive ai telegiornali per non divertente.
C' un mondo che vede tutto in senso negativo. Qual invece il senso positivo delle cose?
Le maggiori cause di morte sono il malfunzionamento dell' apparato cardiovascolare e i tumori:
Per quanto riguarda i tumori la prevenzione, il follow up ed altro hanno permesso di ridurre
la mortalit di neoplasie come quelle del colon, della mammella e della cervice, che erano
tra quelle pi frequentemente mortali. In questo modo ad esempio il polipo dell' intestino
viene riscontrato all'inizio, permettendo anche di prevenire l'intervento chirurgico, e lo
stesso vale per mammella e cervice.
ovvio che in un sistema sanitario non possibile fare prevenzione su tutto, a meno che non si
possa fare tramite marcatori, ma quelli attuali sono generici e generano nella popolazione solo
grande paura (Es CEA, aspecifico). Se fossero specifici si potrebbero fare in tutta la popolazione,
con una spesa bassa. Per altri tumori come quelli al fegato, alla colecisti e al pancreas non c' invece
prevenzione.
Anche nella prevenzione delle patologie cardiovascolari c' stato un importante
miglioramento: oggi al primo accenno di una cardiopatia o di una coronaropatia si fa la
coronarografia, si mettono degli stent, si dilatano le carotidi; allo stesso modo in caso di
fibrillazione atriale determinata per esempio da un infarto, si interviene subito con
anticoagulanti diminuzione della mortalit dei pazienti, che non hanno pi ictus causati
da emboli a partenza atriale, e diminuzione sia delle lesioni periferiche sia dell'infarto
intestinale. Tuttavia talvolta l'attacco di fibrillazione atriale pu essere sottotraccia, il
paziente non se ne accorge, e intanto si forma il trombo che poi d l'embolo.

Accanto a questo tipo di prevenzione fondato sulla diagnosi precoce, si affianca quello atto alla
sensibilizzazione della popolazione sull'importanza della qualit di vita: non fumare, alimentarsi
correttamente. Sembra sciocco dirlo, ma una cosa che si fa due o tre volte al giorno pu incidere
sullo sviluppo di una patologia (ad es mangiare sempre carne favorisce l'insorgenza di un tumore al
colon). chiaro che poi ci sono anche quelli che, pur non fumando e non mangiando carne,
sviluppano tumori al polmone e al colon. Tutto ci deve essere nel bagaglio mentale e culturale del
medico, che deve essere vessillifero della salute, intesa come benessere sia fisico che psichico.

INFARTO INTESTINALE
Sindrome viscerale acuta dovuta ad un'ostruzione arteriosa o venosa che interessa il distretto
mesenterico (pi spesso di arteria e vena mesenteriche superiori) e che esita nella necrosi di un
tratto pi o meno lungo dell'intestino.
INFARTO INTESTINALE ARTERIOSO
una patologia assimilabile all' ostruzione arteriosa periferica, ne riconosce le stesse cause ma c'
una differenza tra l'ischemia arteriosa periferica ad esempio dell'arto inferiore e quella dell'intestino:
i tessuti nutriti dai vasi dell'arto inferiore hanno una tolleranza molto elevata all'ischemia se non
ricevono sangue non vanno subito in necrosi. Ci dovuto a
presenza dei circoli collaterali: il sangue arriva al muscolo la cui arteria nutritiva principale
occlusa mediante altre vie
intrinseca buona capacit dei tessuti di sopravvivere all'ischemia, e questo vale soprattutto
per i muscoli e la cute, invece meno vero per il sistema nervoso periferico (SNP) che tra i
primi ad essere stressato dall'ischemia, seguito poi dal muscolo e dalla cute. I sintomi pi
precoci dell'ischemia dell'arto inferiore saranno pertanto paresi e parestesia.
Un paziente con un'ischemia dell'arto inferiore dovuta ad esempio ad un'embolia (cio una lesione
che non si sviluppata nella sede del vaso occluso, ma a monte, ad esempio nell'auricola cardiaca)
in vasi come l'arteria femorale superficiale ( l'arteria di maggior calibro e importanza nell'arto
inferiore), ma anche la femorale profonda, la femorale comune, la poplitea, le tibiali anteriore e
posteriore (ALL'ESAME CHIEDE LA VASCOLARIZZAZIONE) viene sottoposto a un intervento
di embolectomia: si utilizza un catetere di Fogarty, cio un tubo abbastanza rigido di 60-70 cm che
ha nella parte finale un palloncino che viene gonfiato con soluzione fisiologica, quindi viene piano
piano retratto in modo da estrarre l'embolo. un intervento semplice ma bisogna stare attenti
quando viene effettuato nella periferia del sistema arterioso dell'arto (ad es nell'arteria tibiale
posteriore o anteriore) a non gonfiare troppo il palloncino, in quanto si rischia di rompere l'arteria.
In questo modo guarisce l'embolia ma non la trombosi, per la quale serve una terapia medica.

ATTENZIONE: Se ho bisogno di fare un

prelievo di sangue arterioso o venoso in un
paziente collassato dove glielo faccio? In arteria
o vena femorale. L'arteria femorale nel
triangolo di Scarpa, all'interno del quale la vena
posta medialmente. I limiti del triangolo di
Scarpa sono: muscolo adduttore lungo, sartorio e
legamento inguinale.

Torniamo all'ischemia intestinale e vediamo la

vascolarizzazione: l'arteria mesenterica superiore origina dall' aorta, posteriormente al collo del
pancreas, poi d origine a
arteria colica media
arteria colica destra
arteria ileocolica
arteria appendicolare
arterie ileali e digiunali: originano dalla sua parte sinistra.
L'arcata del Riolano
un'anastomosi tra l'arteria
colica media (proveniente
dall'arteria mesenterica
superiore) e l'arteria
colica sinistra
(proveniente dall'arteria
mesenterica inferiore)
mette in comunicazione
due sistemi arteriosi
diversi assicurando al
colon trasverso e alla
prima parte del colon
discendente una
vascolarizzazione
ottimale. Viene anche
utilizzata in alcuni tipi di
chirurgia: il colon infatti
l'unico organo che
potrebbe essere utilizzato
in caso di esofagectomia
in assenza dello stomaco
(se questo stato resecato
o patologico).

In caso di embolia dell'art mesenterica superiore, tutte le strutture dal Treitz o poco dopo, quindi
il tenue, il colon ascendente e parte del trasverso vanno in necrosi. Anche qui si potrebbe fare
un'embolectomia, il problema che in caso di ischemia intestinale, diversamente da quella dell'arto
inferiore, difficile fare una diagnosi precoce perch la sintomatologia aspecifica (dolore
addominale vago) e il paziente arriva al tavolo operatorio con l'intestino gi necrotico. A questo
punto inutile ricanalizzare l'arteria con embolectomia o trombectomia , si procede pertanto con la
resezione del tratto necrotico, che in caso di occlusione della mesenterica superiore lunghissimo
essendo molto spesso preservati solo la prima ansa digiunale e il colon trasverso (irrorato dalla
mesenterica inferiore tramite l'arcata del Riolano), si opera quindi un' ileotrasversostomia
(anastomosi tra ansa ileale e colon trasverso).
un intervento demolitivo, che priva il paziente del tratto intestinale deputato all'assorbimento
della maggior parte delle sostanze nutritive e degli elettroliti ricorrenti ricoveri per alterazioni
elettrolitiche. I pazienti che meglio sopravvivono sono quelli giovani, con scarse comorbit.
L'evidenza della sofferenza ischemica a carico dell'intestino ce l'abbiamo quasi quotidianamente
quando in sala operatoria prima di fare una resezione intestinale (per un cancro ad esempio)
ischemizziamo l'intestino nel giro di pochi minuti si sente odore urinoso che significa che gi
partita la necrosi, quindi la capacit di sopravvivere all'ischemia molto limitata.
Anche l'arteria mesenterica inferiore ha un segmento di irrorazione importante, che va dal colon
trasverso al retto; se noi per dobbiamo legare l'arteria emorroidaria (ad es per resezione per motivi
neoplastici), che parte terminale della mesenterica inferiore, la vascolarizzazione del moncone
rettale avviene attraverso le arterie emorroidarie media e inferiore, che derivano dalle arterie
ipogastriche.
Se ad esempio un paziente viene sottoposto a sostituzione aorto-bisiliaca (inserzione di una protesi)
per un aneurisma o per una Sindrome di Lriche, il chirurgo vascolare deve in primo luogo legare i
vasi lombari altrimenti quando apre l'aorta per inserire la protesi c' un'enorme perdita di sangue,
quindi lega l'arteria mesenterica inferiore, apre l'aorta per via longitudinale per poi inserire la
protesi. Per decidere se poi declampare o no la mesenterica inferiore, il chirurgo deve valutare il
flusso attraverso l'arcata del Riolano, e lo fa in sede di intervento (nel momento in cui apre l'aorta),
non lo sa a priori: se il flusso buono, non serve declampare perch l'arteria mesenterica superiore,
tramite l'arcata del Riolano, provveder a nutrire le arterie sigmoidee e emorroidaria superiore. Se
invece non c' un buon flusso vuol dire che l'arcata del Riolano non pi funzionanate, a quel
punto necessario declampare la mesenterica superiore altrimenti si incorre in una necrosi del
sigma e della parte superiore del retto. una forma patologica molto seria gravata da altissima
mortalit.
Sindrome di Leriche: arteriopatia ostruttiva cronica periferica con ostruzione aortica a livello
della biforcazione nelle due iliache ischemia degli arti (claudicatio intermittens), ipotrofia
muscolare, distrofia degli annessi cutanei, impotenza.

Eziologia
Forme primitive
EMBOLIA: la causa pi frequente di infarto intestinale (e anche di ischemia acuta
dell'arto inferiore), ma in riduzione per quanto dicevamo all'inizio in merito alla
prevenzione.

Origine dell'embolia:
1) cardiaca: consegue a infarti cardiaci, con sofferenza e necrosi dei muscoli papillari,
turbe della conduzione e probabili attacchi di fibrillazione. Il flusso diventa quindi
turbolento e ci facilita la formazione di trombi atriali o ventricolari (Triade di
Virchow: flusso, endotelio, coagulabilit);
2) aortica: nell'aneurisma aortico ad esempio, le pareti sono ricoperte da fibrina tanto da
riempire completamente la dilatazione mantenendo un lume analogo al normale
(circa 2 cm) . La fibrina per non aderisce completamente e pu staccarsi andando in
circolo ostruzione arteriosa periferica.
ATTENZIONE: L'aneurisma dell'aorta sottorenale pu essere responsabile di un infarto intestinale
nel distretto della mesenterica superiore? NO! Pu causare embolia dell'arteria mesenterica
inferiore, ma NON della superiore in quanto quest'ultima ha un'origine pi cefalica. Per prevenire
queste manifestazioni morbose i pazienti vengono sottoposti a endoprotesizzazione (vedi su).
TROMBOSI ACUTA ATEROSCLEROTICA: una causa meno frequente, dovuta ad
aterosclerosi nell'ostio dell'arteria mesenterica a questa per fenomeni di instabilit di
placca pu sovrapporsi un fenomeno trombotico, che causa l'occlusione acuta del vaso: i
circoli collaterali non sono pertanto in grado di supplire al circolo principale ostruito, e
la sintomatologia analoga a quella dell'embolia.
Se invece l'ostruzione si sviluppa cronicamente, per l'aumento graduale delle dimensioni della
placca, essa pu risultare inapparente.
Consideriamo ancora per analogia il circolo dell'arto inferiore: se si occlude gradualmente l'arteria
femorale superficiale il paziente pu non accorgersene perch la chiusura si realizza in mesi o anni,
permettendo la dilatazione dei circoli collaterali che in questo caso sono rappresentati dall'arteria
Hunteriana (ndr: credo derivi dalla femorale profonda). Il paziente pu manifestare claudicatio
intermittens quando deambula per lunghi tratti o cammina in salita, ma si tratta di un'insufficienza
arteriosa cronica, che non compromette la sopravvivenza.
Pur essendo la sintomatologia della trombosi acuta su placca analoga a quella dell'embolia, il
trattamento diverso: se c' embolia si fa l'embolectomia con il Fogarty, se c' trombosi no!!
Se usiamo il Fogarty su un trombo formatosi su una placca si rischia di lacerare l'arteria quindi o
si fa un intervento pi complesso di tromboendoarteriectomia (TEA sostituzione arteriosa),
oppure si possono usare dei fribrinolitici maggiori che sono in grado di sciogliere un trombo fresco.
Sono farmaci tuttavia molto difficili da usare e non sono utilizzabili a casa per il rischio di
complicanze come emorragie gastrointestinali e cerebrali gravi.
Dal Dionigi:

Una volta sciolto il trombo, bisogna far qualcosa per evitare che si riformi ci sono due
possibilit:
somministrazione di antiaggreganti e anticoagulanti

 intervenire togliendo il tratto di arteria coinvolta, sostituendo con vena o protesi.

Analogamente all'arto inferiore, in caso di ostruzione arteriosa lenta nell'intestino si manifesta la
claudicatio abdominis: si sono creati circoli collaterali per cui non c' infarto intestinale ma una
sofferenza che si manifesta con dolori addominali durante la digestione (dopo i pasti) e
malassorbimento delle sostanze nutritive il paziente mangia poco e di rado perch quando
mangia sta male e quel poco che mangia non lo assorbe, ci sar quindi calo ponderale. una
patologia rarissima.
ARTERITI
arterite di Takayasu: coinvolge gli osti delle arterie addominali; si interviene
sostituendo gli osti delle arterie. Sono forme importanti ma molto rare.
morbo di Burger: rarissima ma grave. una tromboangioite obliterante tipica dei
fumatori che colpisce i piccoli vasi, sia vene che arterie: il segno prodromico
rappresentato dalle flebiti migranti. presente una componente infiammatoria e
determina ischemie progressive nell'arto inferiore, prima nel dito, quindi nel piede e
nella gamba. Si guarisce solo se si smette di fumare.
NB: le piccole arterie sono le peggiori quando si chiudono, perch difficile trattarle
chirurgicamente.
Forme secondarie:
IATROGENE: durante interventi chirurgici (ad es lesione della mesenterica superiore in
corso di intervento sul pancreas), molto rare.
DISSECAZIONE AORTICA: la parete si divide in due parti per distacco dell'avventizia
l'ostio dell'arteria di quella zona si chiude.
COMPRESSIONE AB ESTRINSECO: difficile comprimere un'arteria, facile invece
comprimere una vena. Le arterie sono per definizione difficilmente comprimibili e quasi
mai infiltrabili (dai tumori ad es). Anche questa una causa rara.
INFARTO INTESTINALE VENOSO
Pu essere totale o locale.
TOTALE : causato da un'ostruzione trombotica della vena porta (piletrombosi) o di uno
dei suoi rami principali: la vena porta si forma dalla confluenza di 3vene (gastrica - ? -, splenica e
mesenterica superiore in realt la vena gastrica sarebbe una vena affluente alla vena porta), anche
se le radici sarebbero 4 (la mesenterica inferiore per si immette nella splenica). La piletrombosi
causa un infarto globale perch drena il sangue venoso di stomaco, pancreas, tenue e crasso.
Pu essere
SETTICA: in corso di processi infettivi, quali appendicite, diverticolite, colecistite
ASETTICA: in caso di
ipertensione portale: la causa principale di piletrombosi, e si determina nella
maggior parte dei casi come conseguenza di cirrosi. In tal caso infatti il transito del
sangue attraverso i sinusoidi epatici difficoltoso alterazione del flusso
trombo. La necrosi dell'intero intestino anche in questi casi tuttavia rara, grazie alla
presenza dei circoli collaterali che, essendo la cirrosi una patologia cronica e
progressiva, hanno avuto il tempo di dilatarsi e svilupparsi adeguatamente. I circoli

collaterali porto-cavali sono:

esofageo varici
ombelicale caput medusae
emorroidario
sistema del Retzius (peritoneale)
stati di ipercoagulabilit :
policitemia (esempio di policitemia indotta quella dovuta all'utilizzo del doping
lunga digressione su Pantani e ciclisti vari)
piastrinosi
sconosciute
LOCALE: causato da volvolo, torsioni, ernia strozzata e tutto ci che pu causare necrosi
segmentarie. importante in questo caso fare diagnosi precoce, in modo da prevenire la
necrosi (in generale comunque l'occlusione venosa non acuta come quella arteriosa). In
caso di ernia strozzata pi facile sospettare l'ischemia perch c' sintomatologia dolorosa,
occlusione con livelli idroaerei; si interviene subito e si trova l'ansa sofferente, quindi si
attende per vedere se va alla necrosi o no.
Ovviamente se si preserva l'intestino l'intervento meno pericoloso. Fare un'anastomosi su un'ansa
sofferente pu causare complicanze molto gravi come le deiscenze anastomotiche.

19/03/2014
Chirurgia II, dr. Feo
Sbobinatore: Daniele Zigiotto
Legenda:
LES = sfintere esofageo inferiore
UAS = sfintere esofageo superiore
Ripasso di anatomia (non fatto dal professore):
Esofago:
Organo muscolare cavo ad esclusiva funzione motoria, si estende dal margine
inferiore della cartilagine cricoide (all'altezza di C6) allo stomaco (all'altezza di
T10).
Lungo in media 25-30 cm, presenta tre importanti restringimenti fisiologici:
1. il primo costituito dall'UAS, cio dal muscolo cricofaringeo
2. il secondo il restringimento aortico, nel punto in cui l'esofago entra in
contatto con l'arco aortico
3. il terzo il restringimento in corrispondenza dello iato esofageo
Viene suddiviso in esofago cervicale, toracico e addominale.
nel suo breve tratto cervicale l'esofago contrae importanti rapporti
concomitanti
la trachea, anteriormente

tiroide, anteriormente
con i nervi laringei ricorrenti, in particolare il destro, che decorrono nella
doccia compresa tra l'esofago e la trachea
le arterie carotidi comuni, lateralmente
la colonna vertebrale, posteriormente
all'interno del torace l'esofago decorre sostanzialmente nel mediastino
posteriore, i rapporti pi importanti sono con:
trachea, anteriormente, nel tratto epibronchiale
pleure, lateralmente, nel tratto epibronchiale
colonna vertebrale, posteriormente nel tratto epibronchiale
arco aortico e tratto iniziale dell'aorta discendente, anterolateralmente,
nel tratto epibronchiale
bronco principale di sinistra, anteriormente, da qui origina il tratto
ipobronchiale dell'esofago, che si scosta dalla colonna vertebrale
portandosi anteriormente
linfonodi della carena, anteriormente, nel tratto ipobronchiale
nervi vaghi e pleure, lateralmente
azygos, emiazygos, aorta discendente e dotto toracico, posteriormente,
nello spazio compreso tra esofago e colonna vertebrale
tratto addominale, lungo 3 cm, si estende sino al cardias.
lobo sinistro del fegato, anteriormente
aorta addominale e pilastri diaframmatici, posteriormente
stomaco, lateralmente a sinistra
lobo caudato del fegato, lateralmente a destra
nervi vaghi, anteriormente e posteriormente
Vascolarizzazione:
arteriosa: arteria tiroidea inferiore sx e dx, rami bronchiali dell'aorta
toracica, rami esofagei diretti dall'aorta toracica, rami esofagei
dell'arteria frenica sx e dell'arteria gastrica sx.
venosa: vena tiroidea inferiore, azygos ed emiazygos, vena gastrica sx.
Ricorda che nel terzo inferiore dell'esofago c' la pi importante tra le
anastomosi porto-cavali.
linfatica: drena ai linfonodi cervicali profondi, paratracheali, mediastinici
posteriori e gastrici superiori.
L'innervazione costituita da plessi nervosi autonomi localizzati nello strato
sottomucoso (plesso di Meissner) e in quello muscolare (plesso di Auerbach).
L'innervazione parasimpatica fornita dal nervo vago e dai nervi laringei
ricorrenti. L'innervazione ortosimpatica data dai gangli cervicali e toracici del
ganglio celiaco.
DISORDINI DELLA MOTILITA' ESOFAGEA
Per disordine della motilit esofagea si intende una alterazione dei fisiologici
movimenti di peristalsi primaria e peristalsi secondaria, senza una effettiva
ostruzione organica del lume.

Fisiologicamente possiamo individuare tramite una semplice manometria

1. una peristalsi primaria, che segue l'ingresso del bolo nel prima tratto
dell'esofago e che si dirige distalmente in direzione ab orale, spingendo il
cibo ad una velocit di circa 3-5 cm/s.
2. una peristalsi secondaria, indotta dalla distensione esofagea dovuta alla
presenza di bolo rimasto nell'esofago dopo una precedente deglutizione
oppure alla presenza di materiale refluito dallo stomaco. Il bolo ritenuto
nell'esofago stimola quindi dei meccanocettori in grado di dare origine a
questa peristalsi secondaria.
Entrambe queste peristalsi sono propulsive ed entrambe sono fisiologiche.
3. La peristalsi terziaria invece patologica, le contrazioni che la
compongono insorgono spontaneamente, non sono propulsive e si
riscontrano di frequente in vari disordini della motilit esofagea.
I disordini della motilit esofagea si dividono in
disordini primitivi dell'esofago
disordini secondari a svariate condizioni patologiche come il
reflusso gastroesofageo, neoplasie, patologie neurologiche e
metaboliche.
I disordini secondari sono sicuramente molto pi comuni di quelli
primitivi.
Tra i disordini secondari quello pi comune sicuramente la malattia
da reflusso gastroesofageo.
Alterazioni della motilit esofagea e reflusso sono patologie cos associate che
non si capisce se
i disordini della motilit favoriscono il reflusso
il reflusso stesso favorisce disordini della motilit
Di fatto la ridotta clearance dell'esofago, dovuta a una discinesia,
causa sicuramente un maggior tempo di contatto tra il materiale
refluito dallo stomaco e la mucosa esofagea stessa.
Il pi frequente tra i disordini motori primitivi invece la acalasia
esofagea.

ACALASIA
(Dal greco: a privativo, calasia cio rilasciamento = qualcosa che ostacola il
rilasciamento)
Dal punto di vista epidemiologico:
incidenza di 1-2 nuovi casi/100.000 abitanti/anno
pu colpire tutte le et ma pi frequente in soggetti tra i 25 e i 60 anni
uguale distribuzione tra maschi e femmine

Questa patologia molto importante non solo per la frequenza, ma anche

perch entra in diagnosi differenziale con
il tumore dell'esofago
la malattia da reflusso gastroesofageo, in quanto la presentazione clinica
simile ma il trattamento chirurgico completamente diverso e fare
l'intervento per il reflusso in un paziente con l'acalasia aggrava molto la
sua condizione.
La acalasia esofagea una patologia che presenta due caratteristiche
fondamentali, entrambe necessarie per poter fare diagnosi:
1. la totale assenza di peristalsi
2. alterazioni del rilasciamento del LES, che pu essere o del tutto assente o
parziale, incompleto.
ATTENZIONE: spesso la acalasia presenta, oltre ad un alterato rilasciamento del
LES, anche un ipertono dello sfintere stesso! L'ipertono per non
necessario per far diagnosi in quanto non sempre presente! Si pu
fare diagnosi di acalasia anche con una normale pressione del LES.
Pertanto altre due caratteristiche che spesso, ma non sempre, accompagnano
la malattia sono:
l'ipertono del LES
un aumento della pressione basale (cio a riposo) intraesofagea
Alla base della malattia vi un danno del plesso mioenterico, in cui i neuroni
eccitatori (colinergici) vengono ad essere coinvolti in maniera variabile e
comunque minore rispetto ai neuroni inibitori (i quali rilasciano ossido nitrico).
A prevalere sono pertanto i neuroni eccitatori, che dal punto di vista
funzionale causano il mancato rilasciamento del LES.
Per quanto riguarda l'eziologia dell'acalasia possiamo individuare
una forma pi comune della malattia, la quale tuttora idiopatica
una forma meno frequente, secondaria ad altri processi patologici come
l'infezione da Tripanosoma Cruzi, il protozoo responsabile della malattia
di Chagas
la pseudoacalasia, cio una forma di acalasia secondaria ad un tumore
dell'esofago o della giunzione gastroesofagea, che pu infiltrare la parete
dell'organo
una sindrome paraneoplastica in cui in circolo troviamo anticorpi
antineuronali
una malattia da accumulo come la amiloidosi
connettiviti sistemiche
una forma iatrogena post-chirurgia dello stomaco o della giunzione
gastroesofagea
Il sintomo cardine sicuramente la disfagia, il bolo infatti si accumula al
di sopra del LES, la cui capacit di rilasciarsi alterata. Solo una volta che il
bolo accumulato riesce ad esercitare una pressione tale da vincere quella del

LES, parte del cibo riesce a superare lo sfintere e raggiungere lo stomaco.

Ovviamente i cibi solidi, accumulandosi sopra al LES, impiegheranno meno
tempo rispetto ai cibi liquidi a raggiungere una pressione idonea. Pertanto,
almeno inizialmente, la disfagia sar soprattutto per i cibi liquidi, cio la
cosiddetta disfagia paradossa.
In ordine di frequenza al secondo posto tra i sintomi troviamo il
rigurgito, in altre parole per un gioco di pressioni il cibo accumulatosi al di
sopra del LES pu risalire in bocca al paziente.
Attenzione, perch quello che il paziente ci dir che vomita, sta a noi capire
se il materiale che gli esce dalla bocca effettivamente vomito o rigurgito.
Le due cose sono ben diverse, il vomito un riflesso dovuto alla distensione
meccanica dello stomaco o alla stimolazione centrale dei centri del vomito,
associato alla contrazione della muscolatura addominale che causa i conati; il
rigurgito invece la risalita di materiale proveniente fondamentalmente dallo
stomaco (nel paziente reflussore o fisiologicamente in tutti noi dopo grosse
abbuffate), ma talvolta anche dall'esofago (nel paziente acalasico).
Il vomito quindi si differenzia dal rigurgito soprattutto per il suo carattere
violento, ma anche per la presenza di conati e di manifestazioni
neurovegetative.
Nel rigurgito invece il paziente sputa il materiale che gli risale in bocca, o
addirittura prova a ri-deglutirlo.
In realt il rigurgito andrebbe differenziato, oltre che dal vomito, anche dalla
vomica.
La vomica materiale liquido o semiliquido che pu giungere in bocca ad
esempio attraverso la creazione di una fistola tra le vie aeree e l'esofago.
Pensiamo ad un ascesso che dal bronco di sinistra fistolizza ed arriva
nell'esofago, da qui questo fluido purulento risalir ed arriver in bocca. Un
esempio molto pi comune di vomica si ha nel paziente affetto da reflusso
gastroesofageo, il quale spesso presenta scialorrea. Pu succedere quindi che a
risalire in bocca a questo paziente non sia il cibo ma della saliva mescolata con
muco, che il paziente andr poi a sputare.
Dal punto di vista anatomico, a causa dell'accumulo di cibo al suo interno
l'esofago si dilata progressivamente e perde il suo andamento rettilineo,
assumendo invece un andamento prima a fiasco, poi fusiforme ed infine
sigmoideo queste sono le caratteristiche anatomiche del megaesofago
acalasico.

Altri

sintomi sono
il calo ponderale
il dolore toracico
la pirosi
l'esofagite da stasi: cibo che accumulandosi comincia a fermentare
ecco che il quadro clinico della acalasia comincia a diventare molto
simile a quello della malattia da reflusso.
Tenendo presente che tra i pazienti con reflusso gastroesofageo ben il 40%
presenta disfagia, capiamo come sia facile confondere i due quadri clinici.
Peraltro se faccio una pH-metria al paziente acalasico questa risulta positiva, a
causa degli acidi che si formano durante la fermentazione del cibo!
La differenza tra la pH-metria dell'acalasico e quella del reflussore sta nella
durata dei valori registrati, in quanto il reflussore ha degli episodi di rigurgito,
che, per quanto lunghi, rimangono episodi. L'acalasico avr invece valori di pH
acido costanti nel tempo, cio presenter 12-24 ore consecutive in cui il pH
esofageo sotto 4.
Esami strumentali diagnostici:
Manometria esofagea: il gold standard. Ci permette di rilevare
la assenza di peristalsi, il rilasciamento incompleto o parziale del
LES, eventualmente l'ipertono dello stesso e l'aumento della
pressione basale intraesofagea. In alcune forme di acalasia questo
esame ci permette di registrare anche la presenza di un'onda riflessa di
contrazione che tipicamente sincrona in tutti i 4 sensori situati tra lo
sfintere esofageo superiore e lo sfintere esofageo inferiore, cio nei 4
sensori che registrano la pressione nel corpo esofageo. Quest'onda
quindi ben diversa dall'onda peristaltica fisiologica che si vede avanzare
progressivamente di sensore in sensore. Non c' l'onda propulsiva
peristaltica ma pu esserci talora una contrazione sincrona che quando
molto forte porta ad una variante detta acalasia vigorosa.

Imma
gine della fisiologica peristalsi esofagea, si vede chiaramente avanzare l'onda
di contrazione nei sensori 2, 3, 4 e 5, cio i sensori che misurano la pressione
del corpo esofageo.

(Lui parla di 8 sensori, l'immagine di Spida ne mostra 7, pace).

Manometria patologica, che mostra la contrazione sincrona non

propulsiva.

Rx con pasto baritato: l'esame conferma la discesa del bario per

gravit lungo il lume esofageo, l'assenza di onde peristaltiche, il grado di
dilatazione del lume e il tipico restringimento filiforme a coda di topo
della giunzione gastroesofagea con difficoltoso passaggio del bario nello
stomaco.
(Gli anglosassoni parlano sia di coda di topo che di becco di uccello)

Endoscopia: permette di esaminare la mucosa esofagea, spesso viene

cos rilevata una esofagite con lesioni erosive della mucosa prodotte dal
ristagno di cibo e dalla conseguente proliferazione batterica. Pu esser
presente il cosiddetto segno dello scatto, cio l'esofago distale chiuso
che si apre improvvisamente in seguito ad una pressione esercitata con
la punta dell'endoscopio questo segno assente in caso di stenosi
peptica o stenosi neoplastica. L'endoscopia pu inoltre mostrarci un
eventuale cancro e quindi aiutarci nella diagnosi di pseudoacalasia,
anche se pu succedere che il tumore sia situato in sede sottomucosa e
quindi non sia visibile attraverso tale esame.

L'esame manometrico si esegue inserendo a livello nasale un sondino che

viene spinto sino allo stomaco. Questo sondino presenta 8 piccole colonnine
d'acqua con in cima un sensore di pressione e alla base un trasduttore in
grado di inviare il valore di pressione misurato ad un computer. Quando
l'esofago si contrae, preme sul sensore, il quale trasmette la pressione alla
colonnina d'acqua, la quale trasmette il segnale al trasduttore, che infine invia
il valore pressorio rilevato ad un computer.
Nella PSEUDOACALASIA, cio la forma di patologia secondaria a cancro
dell'esofago o della giunzione gastroesofagea, il tumore infiltra la parete e
distrugge i neuroni del plesso mioenterico, causando un quadro che dal punto
di vista manometrico identico alla acalasia: assenza di peristalsi e mancato
rilasciamento del LES.
I problemi nella diagnosi di pseudoacalasia sono che:
il quadro manometricamente indistinguibile rispetto a quello
dell'acalasia
non sempre con l'endoscopia riesco a vedere il tumore, in quanto questo,
come abbiamo detto, potrebbe ad esempio avere una crescita
sottomucosa
non necessariamente facendo la TC vedo l'ispessimento della parete
dovuto al tumore
l'esame diagnostico in questo caso l'eco-endoscopia, che ci permette di
vedere il tumore nella parete esofagea e differenziare quindi la pseudoacalasia

dalla acalasia.
I segni clinici che possono farmi pensare ad un tumore, quindi ad una
pseudoacalasia, piuttosto che ad una acalasia sono:
il calo ponderale, presente in entrambe le patologie, sicuramente pi
marcato nella forma secondaria a tumore
entrambi hanno disfagia, tuttavia spesso da una buona anamnesi risulta
che il disturbo di recente insorgenza (settimane-mesi) nel paziente
neoplastico mentre presente da lungo tempo (mesi-anni) nel paziente
acalasico.
l'et, perch mentre la acalasia colpisce tutte le et, il cancro esofageo
improbabile in un paziente al di sotto della sesta/settima decade di vita.
Quindi in caso di et avanzata, forte calo ponderale e disfagia di recente
insorgenza io sono autorizzato ad avere un elevato indice di sospetto e
indirizzare il paziente verso un esame eco-endoscopico nonostante magari una
precedente endoscopia risultata negativa o un esame manometrico che mi
suggeriva la diagnosi di acalasia.
Complicanze della acalasia:
rischio sensibilmente aumentato di sviluppare un carcinoma
squamocellulare dell'esofago la malattia di vecchia data necessita
quindi di un follow up per monitorare il rischio di carcinogenesi. Si calcola
che il rischio sia 33 volte superiore rispetto alla popolazione generale.
fenomeni infiammatori-ulcerativi, eccezionalmente la perforazione
dell'organo
Terapia: 4 strategie
1. Farmacologica: somministrazione di nitroderivati, cio farmaci in
grado di portare ad un rilassamento della muscolatura liscia e quindi ad
un rilasciamento del LES. Tuttavia la dose necessaria per poter avere
qualche beneficio spesso associata ad effetti collaterali del farmaco,
quindi questo tipo di terapia sostanzialmente inefficace.
2. Iniezioni di botulino a livello del LES: questa tossina in grado di
bloccare la trasmissione dei neuroni colinergici, lasciando quindi in uno
stato di paralisi flaccida il LES dilatato. La grande maggioranza dei
pazienti risponde bene alla prima iniezione, l'azione della tossina non
dura per pi di 6mesi-1anno ed quindi necessaria una seconda
iniezione che tuttavia risulta inefficace, o comunque meno efficace della
prima, in almeno il 50% dei pazienti responsivi. In altre parole questo
tipo di terapia non va bene nel soggetto giovane, al quale dobbiamo
assicurare una corretta funzione esofagea per molti anni. Peraltro le
iniezioni della tossina portano allo sviluppo di una cicatrice a livello del
LES, la quale pu ostacolare o addirittura compromettere l'intervento
chirurgico ad oggi quindi questa terapia riservata a pazienti che non
sarebbero in grado di sostenere l'intervento chirurgico, come ad esempio
pazienti anziani defedati.
Le strategie pi efficaci sono quindi le seguenti:
3. Dilatazione pneumatica della giunzione gastroesofagea in modo

da rompere le fibre muscolari del LES e rimuovere cos in maniera forzata

l'ostacolo funzionale allo svuotamento dell'esofago, il quale da dopo
l'intervento in poi si svuoter grazie alla forza di gravit. Sottolineo il
fatto che l'obiettivo rompere le fibre muscolari, non pu essere una
dilatazione dolce come quella che viene invece usata nelle stenosi
benigne (es. stenosi cicatriziali) perch questa sarebbe inefficace. Il
metodo di dilatazione oggi pi usato prevede l'uso del dilatatore
pneumatico di Browne-McHardy. Un palloncino per la dilatazione
viene inserito all'interno di un catetere di polietilene, lungo 10 cm e pu
essere insufflato fino ad un diametro massimo di 300 mm. Il palloncino
viene posizionato sotto controllo fluoroscopico a livello della giunzione
gastroesofagea, viene quindi gonfiato sino al suo massimo diametro e
lasciato cos per circa un minuto.
possibile complicanza: la perforazione dell'esofago
4. Intervento chirurgico di miotomia secondo Heller, con sezione
delle fibre muscolari circolari e longitudinali dell'esofago distale e del LES.
In particolare la miotomia deve estendersi almeno 1,5-2,5 cm al di sotto
della giunzione gastroesofagea, arrivando quindi ad esser lunga circa 8
cm (tratto di esofago distale + LES + tra 1,5 e 2,5 cm al di sotto della
giunzione gastroesofagea). Le sezione viene fatta per via extramucosa,
cio vengono ad esser sezionati solamente i due strati muscolari,
risparmiando invece la mucosa e la sottomucosa, che vengono
appositamente staccate dal muscolo. Ovviamente la complicanza pi
frequente dopo questo tipo di intervento lo sviluppo di un reflusso
gastroesofageo. Occorre pertanto completare la miotomia con una
plastica iatale anti-reflusso, questo intervento, eseguito nel paziente
acalasico, prende il nome di fundoplicatio parziale anteriore
secondo Dor. Eseguito per via laparoscopica, l'intervento mira a ricreare
attorno all'esofago una zona ad alta pressione, in modo da ostacolare
la risalita di materiale acido proveniente dallo stomaco.
5. Poco pi di due anni fa, in Giappone, stata ideata una nuova procedura
di chirurgia endoscopica, attualmente ancora in fase di validazione. Si
tratta della miotomia per-orale endoscopica (o P.O.E.M., per-oral
endoscopic myotomy). Si raggiunge con l'endoscopio l'esofago medio e si
incide la mucosa e la sottomucosa. Si entra quindi all'interno della parete
esofagea, venendosi a trovare con lo strumento compreso tra la
sottomucosa e la tonaca muscolare. Da questo punto comincia la
miotomia: si procede spostandosi dall'esofago medio verso il LES,
scollando la sottomucosa dalla muscolare (cio creando un tunnel
sottomucoso) e sezionando il doppio strato muscolare, sino a superare la
giunzione gastroesofagea. Al termine dell'intervento si chiude il tunnel
sottomucoso con delle clip metalliche, posizionate per via endoscopica.
Questa procedura, che sembra avere una efficacia altissima, potrebbe
rappresentare in futuro una valida alternativa alla chirurgia e alla
dilatazione pneumatica. Il vantaggio che cos facendo non si altera la
normale anatomia dello iato diaframmatico e pertanto non sembra esser
necessario associare l'intervento correttivo di plastica antireflusso.

Miotomia secondo Heller, si nota

come viene sezionato solo lo
strato muscolare, risparmiando
la sottostante sottomucosa.
Piccola parentesi sulla plastiche anti-reflusso (dette anche
fundoplicatio):
Esistono molte varianti di fundoplicatio, quelle di seguito elencate sono le
varianti pi importanti. Il concetto fondamentale, che sottende tutte le varianti
di funduplicatio, che viene mobilitato il fondo dello stomaco e viene avvolto
attorno all'esofago, formando cos un manicotto compressivo che ostacoli il
reflusso.
la fundoplicatio completa (secondo Nissen): la plastica iatale eseguita
nel paziente con reflusso gastroesofageo; in questo caso il fondo dello
stomaco, una volta mobilitato, viene avvolto circonferenzialmente a 360
attorno all'esofago addominale.
la fundoplicatio parziale anteriore (secondo Dor): l'intervento che
facciamo nel paziente acalasico a rischio di sviluppare un reflusso dopo la
miotomia secondo Heller. In questo caso il manicotto gastrico avvolge
solo la met anteriore dell'esofago. Vengono quindi ad essere coperti i
180 anteriori della circonferenza esofagea.
la fundoplicatio parziale posteriore (secondo Toupet): il manicotto
gastrico viene fatto passare dietro all'esofago, coprendo quindi la met
posteriore e parte di quella anteriore. Circa 270 della circonferenza
esofagea.

Fundoplicatio a 360 secondo Nissen

Fun
doplicatio a 270 secondo Toupet
http://www.youtube.com/watch?v=hRIDVQgv5Ek&list=PL819D84D1A9E717A9
Quello che a noi interessa l'intervento di plastica iatale che eseguiamo per
via laparoscopica nel paziente acalasico, cio la fundoplicatio parziale anteriore
secondo Dor:
1. immaginiamo la miotomia come un taglio che decorre parallelo all'asse
dell'esofago, questo taglio avr un margine sinistro e un margine destro
2. suturo il margine sinistro della miotomia al margine destro del fondo
gastrico, cos facendo chiudo l'angolo di His
3. a questo punto mobilito il fondo dello stomaco, cio vado a recidere il
legamento gastrosplenico (sezionando quindi anche i vasi che il
legamento contiene, cio i vasi gastrici brevi, costituiti da 4-7 vasi che
irrorano e drenano il fondo dello stomaco, originano dall'arteria splenica e
drenano nella vena splenica) e vado a lisare le aderenze tra la faccia
superiore della porzione posteriore dello stomaco ed il pancreas.
4. Ribalto infine il fondo dello stomaco di 180 sulla superficie anteriore
dell'esofago, al fine di suturarne il margine sinistro con il margine destro
della miotonia.
L'efficacia di questo intervento molto buona. Uno studio italiano ha
dimostrato che il 60% dei pazienti dopo 5-6 anni dall'intervento rimasto
asintomatico.

immagine in alto: miotomia

dell'esofago addominale con
attorno il pilastro dx del
diaframma; immagine in
mezzo: suturato il margine
dx del fondo con margine sx
della miotomia; immagine in
basso: fondo ruotato di 180
e sutura tra margine sx del
fondo e margine dx della
miotomia

immagine modificata da me con paint: sull'esofago

stilizzata la miotomia, dotata di un margine sinistro
(blu) e di un margine destro (rosso); nella
fundoplicatio secondo dor il margine destro del fondo
gastrico (blu) viene suturato con il margine sinistro
della miotomia, il margine sinistro del fondo gastrico
(rosso) viene suturato con il margine destro della
miotomia. Blu con blu, rosso con rosso.

I DIVERTICOLI DELL'ESOFAGO
Un diverticolo una anormale estroflessione cava o sacciforme localizzata nella
parete di un organo cavo, che si fa strada attraverso un'area di debolezza della
parete stessa.
I diverticoli possono essere
veri: quando costituiti da tutti gli strati della parete dell'organo
falsi: quando costituiti da mucosa, sottomucosa e sierosa dell'organo
ATTENZIONE, questo riguarda i diverticoli in generale, dobbiamo per
ricordare che l'esofago NON E' dotato di sierosa, quindi i diverticoli falsi
esofagei comprenderanno solo mucosa e sottomucosa, che ernieranno
attraverso il doppio strato muscolare.

Fondamentalmente i diverticoli esofagei sono diverticoli da pulsione,

cio l'estroflessione dovuta ad una elevazione patologica della
pressione intraesofagea. sono solitamente diverticoli falsi.
Quali

sono le condizioni cui si associa la formazione di diverticoli da pulsione?

l'acalasia
lo spasmo esofageo diffuso, un altro disordine motorio primitivo
l'esofago a schiaccianoci, un altro disordine motorio primitivo
l'ipertono isolato del LES, un altro disordine motorio primitivo
una stenosi peptica
una stenosi tumorale

Esiste per anche una seconda categoria: i diverticoli da trazione.

Questi sono dovuti all'attrazione esercitata da un processo di
retrazione cicatriziale esterno, secondario a processi infiammatori
contigui alla parete del viscere. sono solitamente diverticoli veri.
Per lo pi sono implicati processi infiammatori di natura
granulomatosa a carico dei linfonodi mediastinici.
Si formeranno quindi delle aderenze tra il linfonodo infiammato e l'esofago; una
volta che il linfonodo va incontro a retrazione cicatriziale, pu dare origine al
diverticolo.
Ovviamente tra le cause principali avremo quindi
la tubercolosi
la sarcoidosi
A livello dell'esofago medio possiamo avere sia diverticoli da trazione che da
pulsione, ma molto pi frequentemente sono da trazione.
A livello degli ultimi 10 cm di esofago, cio nell'esofago distale, abbiamo
generalmente diverticoli da pulsione, detti anche diverticoli epifrenici
Esiste anche un tipo particolare, un diverticolo pulsorio detto diverticolo
faringoesofageo di Zenker
Recentemente sono stati descritti i cosiddetti pseudodiverticoli esofagei
intramurali. Questi appaiono come tante piccole estroflessioni sacciformi, con
colletto ristretto, lungo il corpo esofageo e sono costituiti dalla dilatazione
cistica dei dotti delle ghiandole escretorie sottomucose. Per quanto
estremamente rari, questi diverticoli possono svilupparsi in pazienti con
problemi di svuotamento dell'esofago o con uno stato infiammatorio esofageo.
Sono solitamente asintomatici e visibili solo radiologicamente.

Diverticolo faringoesofageo o diverticolo di Zenker:

In realt questo un diverticolo FARINGEO, ma, considerando che si trova nella
zona di passaggio tra faringe ed esofago viene incluso nella classificazione dei
diverticoli esofagei.
Anatomicamente localizzato lungo la linea mediana della parete posteriore
della giunzione faringo-esofagea, compreso tra le fibre del muscolo costrittore
inferiore (disposte oblique superiormente), e le fibre trasversali del muscolo
cricofaringeo (cio l'UAS, sfintere esofageo superiore, disposto inferiormente).
L'area di debolezza compresa tra questi due muscoli, di forma triangolare ed
detta triangolo di
Killian la base del triangolo costituita dal muscolo cricofaringeo, i due lati
rimanenti dal margini inferiori a direzione obliqua del costrittore inferiore (che
ha la forma proprio di un V rovesciata).
1. Questa area di debolezza naturale, ma allora come mai non abbiamo
tutti un diverticolo di Zenker?
2. Considerando che si tratta di un diverticolo pulsorio, qual' la causa

dell'aumento della pressione intrafaringea/esofagea?

Alla base della malattia vi un non coordinato rilasciamento del muscolo
cricofaringeo dopo l'inizio della deglutizione.
Fisiologicamente la deglutizione comincia con il movimento a pistone della
lingua, che premendo con la punta sul palato, sposta il bolo dal terzo posteriore
del corpo linguale in orofaringe, cio all'imbocco dell'esofago. ovvio che
perch il bolo possa passare nell'esofago, deve esserci il rilasciamento del
muscolo cricofaringeo, cio dell'UAS.
Qualora questo non avvenga in maniera coordinata con il movimento a
pistone della lingua, il bolo pu rimanere per un determinato periodo di tempo
in orofaringe, causando l'aumento di pressione determinante per lo sviluppo
del diverticolo.
Considerando che posteriormente si trova la colonna vertebrale, il diverticolo
protrudendo viene a trovarsi tra esofago e rachide.
I problemi che ne derivano sono due:
crescendo di dimensioni pu andare a comprimere il lume esofageo
crescendo tender anche a dislocare l'esofago anteriormente e a trovarsi
allineato con la faringe. Per il bolo quindi sar pi facile entrare dentro al
diverticolo piuttosto che nel lume esofageo il diverticolo aumenter
ulteriormente di dimensioni

Sintomatologia:
Disfagia, legata sia al disordine motorio di base (cio all'incoordinato
rilasciamento dell'UAS) sia alla compressione esercitata sull'esofago dal
diverticolo in espansione. La disfagia riferibile dal paziente a livello
cervicale.
Rigurgito, per lo stesso motivo
Calo ponderale, in quanto quando molto grande il diverticolo
interferisce con l'alimentazione
Alitosi, per fenomeni di fermentazione all'interno del diverticolo
Esami strumentali diagnostici:
Rx con pasto baritato: il gold standard. Le proiezioni laterali sono in
grado di rilevare il diverticolo, il suo colletto, il grado di dislocazione

anteriore dell'esofago e la presenza di eventuali livelli idroaerei.

Esofagoscopia: pu essere utile ma bisogna stare molto attenti in
quanto lo strumento tende ad infilarsi direttamente dentro al diverticolo,
e considerando che quest'ultimo costituito solo da mucosa e
sottomucosa il rischio di perforazione alto.
Manometria esofagea: mi serve per studiare il disordine motorio
dell'UAS che sta alla base della patologia.

per escludere il reflusso gastroesofageo posso fare una pH-metria di 24 ore.

ATTENZIONE: il bario non deve essere usato quando sospetto che il paziente
abbia una perforazione. Questo vale ovviamente non solo per le perforazioni
esofagee ma anche per le perforazioni degli altri organi del canale digerente,
perch il bario irritante, e fuoriuscendo attraverso la perforazione, potrebbe
irritare il peritoneo causando una peritonite chimica.
Quindi quando il paziente perforato o ho il forte sospetto che lo sia, non uso il
bario ma un mezzo di contrasto idrosolubile.
Il bario NON viene utilizzato neanche nelle occlusioni intestinali:
dato per bocca pu infatti aggravare la situazione sia per il suo effetto
osmotico, sia perch, essendo una sospensione, pu precipitare
compattando il materiale che causa l'occlusione.
In realt dato per via rettale, proprio per il suo effetto osmotico, pu
invece fungere da clistere, facilitando la ri-canalizzazione.
Terapia per i diverticoli esofagei in generale e per il diverticolo di
Zenker:
I problemi da risolvere sono due:
1. la presenza del diverticolo
2. la alterazione motoria di base
Se il diverticolo di piccole dimensioni, si esegue una diverticolopessi.
Sostanzialmente il diverticolo viene posto in posizione antideclive (cio viene

letteralmente capovolto, invertito verso l'alto), e successivamente viene

ancorato in questa posizione alla fascia pre-vertebrale. In questo modo il bolo
non potr pi prendere la via del diverticolo, ma dovr per forza proseguire
lungo l'esofago.

diverticolopessi

diverticolectomia con sutura

Se di grosse dimensioni, il diverticolo va resecato, cio si procede con una
diverticolectomia. Dopo un accurato isolamento della sacca diverticolare, il
colletto viene resecato con una suturatrice meccanica taglia e cuci (detta
anche stapler), strumento in grado di tagliare e contemporaneamente
anastomizzare i due monconi con una doppia fila di clip.
Solitamente entrambi gli interventi si associano ad una miotomia del
muscolo cricofaringeo. Si risolve quindi il problema motorio di base
sezionando le fibre muscolari che compongono l'UAS, con una miotomia lunga
almeno 3 cm.
Nel caso del diverticolo di Zenker, in alternativa alla chirurgia si pu
procedere per via endoscopica. L'intervento prende il nome di
diverticolostomia transorale con stapler secondo Collard.
Si inserisce nel cavo orale un diverticuloscopio di Weerda, cio un endoscopio
che termina dividendosi in due branche. Una volta raggiunto l'esofago, una
branca dell'endoscopio viene lasciata nel lume esofageo, mentre l'altra viene
infilata all'interno del diverticolo.
A questo punto si inserisce una suturatrice in grado prima di suturare la parete
posteriore dell'esofago con la parete anteriore del diverticolo, e poi di tagliare
questo setto, costituito appunto dalle due pareti suturate. In tal modo si mette
in ampia comunicazione la cavit del diverticolo con il lume esofageo: si
creata un'unica cavit, una stomia, il bolo non potr pi ristagnare all'interno
del diverticolo.

Questa metodica in grado di risolvere la disfagia del paziente e generalmente

NON si associa a miotomia dell'UAS.

Diverticolostomia transorale
DIAFRAMMA
Ripasso di anatomia (non fatto dal prof):
Il diaframma:
Organo muscolo-tendineo cupoliforme che separa la cavit toracica da quella
addominale. Va incontro a continue escursioni che dipendono dalla fase della
respirazione ( il principale muscolo inspiratorio), dalla postura e dalla
distensione dei visceri addominali.
Possiamo individuare una cupola sinistra e una cupola destra (quest'ultima
leggermente pi alta della controlaterale a causa della presenza del fegato).
Le fibre muscolari sono disposte alla periferia dell'organo, il centro invece di
natura aponeurotica ed detto tendine centrale o centro frenico (la sua forma
a trifoglio).
La porzione muscolare circostante si divide a seconda della sede di inserzione
in
una porzione sternale
una porzione costale
una porzione lombare da questa porzione originano le fibre che
costituiscono i due pilastri il pilastro destro, pi ampio e lungo, origina
dalle prime 4 vertebre lombari, quello sinistro invece dalle prime due o
tre vertebre lombari.
A livello del diaframma si trovano tre ampi orifizi:
1. Orifizio della vena cava inferiore: attraversa il tendine centrale e si trova
sulla destra del piano mediano. a livello di T8-T9 ed attraversato
anche dal nervo frenico destro.
2. Iato esofageo: delimitato esclusivamente dal pilastro destro nel 70%
delle persone (nel 30% invece anche il pilastro sinistro vi prende parte),
si trova a livello di T10. Al suo interno decorrono anche i due tronchi
vagali (anteriore e posteriore). Si trova pi superiormente e pi a sinistra
rispetto all'orifizio aortico.

3. Orifizio aortico: situato posteriormente al diaframma, delimitato dai due

pilastri e dal legamento arcuato mediano che li unisce. all'altezza di
T12. Consente anche il passaggio del dotto toracico e talvolta delle vene
azygos ed emiazygos.
Vascolarizzazione
arteriosa: arterie freniche superiore (dall'aorta toracica) e inferiori
(dall'aorta addominale), arterie muscolofreniche e pericardiofreniche
(dalle arterie toraciche interne).
venosa: le vene muscolofreniche e pericardiofreniche drenano nelle vene
toraciche interne, le vene freniche drenano nella vena cava inferiore.
L'innervazione motoria deriva interamente dai nervi frenici destro e sinistro,
originanti dai segmenti C3-C5 del midollo spinale. Le porzioni periferiche
ricevono la loro innervazione sensitiva dai nervi intercostali e dai nervi
sottocostali.
LE ERNIE DIAFRAMMATICHE
Le ernie diaframmatiche si dividono in
ernie congenite, gi presenti al momento della nascita
ernie acquisite queste a loro volta si dividono in ernie acquisite
traumatiche e ernie acquisite non traumatiche
In generale gli elementi costitutivi di un'ernia sono tre:
1. la porta, cio l'orifizio attraverso il quale fuoriesce il viscere.
2. il sacco, che riveste il viscere erniato, generalmente il peritoneo. Il sacco
a sua volta si divide il colletto + corpo + fondo dell'ernia.
3. Il contenuto, cio il viscere erniato.
Le ernie diaframmatiche possono avere o non avere un sacco che le avvolga.
Nell'ernia iatale il sacco c' ed costituito dal peritoneo, pi precisamente dalla
membrana frenoesofagea di Bertelli, che risale in mediastino assieme
all'esofago addominale.
Non c' contatto diretto tra la pleura e il contenuto erniato, in quanto questo
rivestito dal peritoneo dal punto di vista chirurgico questo importante
perch vuol dire che l'organo erniato pu essere facilmente riposto nella sua
sede anatomica, e sar solo il peritoneo a rimanere attaccato alla pleura a
causa delle aderenze.
Nell'ernia diaframmatica traumatica il sacco non c', in quanto la lacerazione
del diaframma si associa alla lacerazione del peritoneo. Questo vuol dire che
nelle ernie traumatiche croniche, cio quelle ernie diagnosticate molti anni
dopo il trauma, le aderenze si formano direttamente tra l'organo erniato e la
pleura o altre strutture mediastiniche questo rende pi complesso
l'intervento chirurgico.
Questa la fondamentale differenza pratica tra l'ernia iatale e le ernie
traumatiche. Ovviamente questa differenza non sussiste quando opero subito
un paziente traumatizzato in fase acuta o quando opero un paziente con
un'ernia iatale molto recente le aderenze non si sono ancora formate!
La differenze sussiste invece quando opero un paziente con un'ernia iatale di

lunga data o con un'ernia traumatica cronica.

la membrana frenoesofagea di Bertelli il principale meccanismo fisiologico
anti-erniazione dell'esofago addominale nella cavit toracica. Questa
membrana sigilla lo iato esofageo. costituita da connettivo ispessito, rivestito
inferiormente da peritoneo e superiormente dalla pleura.
Ernie congenite:
Ernie che si formano in punti ben precisi del diaframma, a causa della presenza
di lacune embriofetali, dovute alla alterata formazione dell'organo stesso.
Nelle prime settimane di gravidanza esiste una comunicazione fisiologica tra
addome e torace, generalmente per questa comunicazione si chiude entro il
3 mese di gestazione.
L'incidenza dell'ernia diaframmatica congenita di circa 1 bambino ogni 2.500
- 3.500 nati vivi.
Ne esistono vari tipi:
Ernia posterolaterale o ernia di Bochdalek: deriva da un difetto di
sviluppo della porzione posterolaterale della cupola diaframmatica destra
o sinistra. Quasi sempre si presenta a sinistra, per locclusione di tale
accesso a destra da parte della cupola epatica.
la pi frequente ernia diaframmatica congenita.
Ernia del forame di Morgagni-Larrey: descritte da Giambattista
Morgagni nel 1761, rappresentano la forma pi rara di ernia
diaframmatica congenita. Gli iati che possono dare origine a queste ernie
si trovano sia a destra che a sinistra, compresi tra il diaframma, lo xifoide
e il margine costale. Sono quindi ernie anteriori, nel 90% dei casi si
sviluppano nello iato di destra a causa della presenza, al di sopra dello
iato di sinistra, del sacco pericardico.
Lo iato di destra detto anche iato di Morgagni, lo iato di sinistra detto anche
iato di Larrey.
Ernia del centro frenico: si sviluppa attraverso il tendine centrale del
diaframma.
Ernia lombo-costale di Boyd: va distinta da quella di Bochdalek in
quanto questa localizzata ancor pi posteriormente, tanto che
delimitata sulla faccia posteriore dal muscolo quadrato dei lombi.
Agenesia di un emidiaframma: associata ad una notevole dislocazione
dei visceri nell'emitorace omolaterale.
Tutte queste ernie sono dovute alla presenza di anormali lacune nel diaframma,
esiste per un ultimo tipo di ernia diaframmatica congenita, associata ad una
anomalia di uno iato fisiologico preformato: lo iato esofageo.
Ernia congenita dello iato esofageo: rappresenta quasi la met dei
casi di ernia diaframmatica congenita, pu complicarsi con esofagite da
reflusso.
Eccezionali sono le ernie congenite attraverso lo iato aortico, attraverso il
forame aortico, attraverso gli interstizi dei nervi splancnici o del
simpatico.

Ernie traumatiche:
Dislocazione intratoracica di uno o pi organi addominali, attraverso una
soluzione di continuo diaframmatica, dovuta ad un trauma.
Traumi penetranti del torace inferiore o dell'addome superiore
Traumi chiusi, in cui un eccessivo aumento della pressione addominale o
intratoracica pu portare alla rottura del diaframma.
Sono pi frequenti, o comunque pi clinicamente evidenti, nell'emidiaframma
di sinistra probabilmente perch a destra l'emicupola viene protetta dal
fegato.
Spesso al momento del trauma non vengono diagnosticate, in quanto la
sintomatologia sfumata, cos come lo sono i segni radiografici. Bisogna avere
un elevato indice di sospetto per fare diagnosi subito.
Questo vale soprattutto per le ernie da traumi penetranti, in quanto
inizialmente si fanno strada attraverso una soluzione di continuo molto piccola,
destinata per ad ingrandirsi con il passare del tempo possono diventare
ernie croniche e cominciare a manifestarsi clinicamente addirittura anni dopo il
trauma.
In un paziente traumatizzato, la presenza di un'ernia diaframmatica evidente
indice di un trauma maggiore, in quanto serve molta energia per determinare
una rottura a scoppio del diaframma.

In 1/3 dei casi ad erniare il fondo gastrico

In 1/3 dei caso ad erniare il colon
Milza pu rompersi

Anse del tenue

Omento
Rene e surrene (nei traumi posteriori)

da notare che con il sondino si raggiunge

un fondo gastrico palesemente erniato nel
torace
I sintomi variano in rapporto alla dimensione della lacerazione diaframmatica
e soprattutto al volume del contenuto erniario:
dispnea
dolore toracico
dolore addominale
alvo chiuso, per occlusione
nausea e vomito, per occlusione
bronchiti e polmoniti recidivanti nelle forme croniche
All'esame obiettivo avremo:
ottusit del suono plessico polmonare
diminuzione del murmure vescicolare
borborigmi intestinali in torace
La diagnosi si pone con gli esami radiografici e con la TC toracoaddominale.
il trattamento esclusivamente chirurgico e deve essere il pi tempestivo
possibile.
Si riduce l'erniazione dei visceri
Si ripara la breccia diaframmatica
Si trattano le lesioni concomitanti
Caso clinico: paziente ricoverato in quanto presentava vomito alimentare e
difficolt ad alimentarsi. All'anamnesi il paziente riferisce di aver avuto ben due
incidenti stradali in passato, qualche anno prima del ricovero.
In seguito a radiografia diretta del torace era stato notato l'innalzamento di un
emidiaframma ed stata posta diagnosi di relaxatio diaframmatica, patologia
dovuta alla perdita dell'innervazione frenica con paralisi dell'emidiaframma

omolaterale.

Il paziente per, oltre a non presentare dispnea di alcun tipo, continuava a

lamentare difficolt ad alimentarsi, quindi venne richiesto un consulto
chirurgico. Subito la situazione appariva strana, in quanto una relaxatio
diaframmatica avrebbe dovuto ovviamente essere pi associata a
problematiche respiratorie, piuttosto che a problematiche digestive.
Venne quindi eseguita una TC toraco-addominale, che mostrava chiaramente
l'erniazione di stomaco e anse intestinali del tenue all'interno del torace il
paziente aveva un'ernia diaframmatica cronica. In seguito ad uno dei due
incidenti stradali il paziente aveva probabilmente riportato una piccola
lacerazione del diaframma, che al tempo era stata misconosciuta. Col tempo
questa si era allargata diventando una vera e propria breccia, associata
all'erniazione di stomaco e tenue. Alla radiografia il profilo dello stomaco
erniato venne scambiato per l'emidiaframma innalzato, ed ecco quindi l'errata
diagnosi di relaxatio diaframmatica.
Ernia iatale:
Per ernia iatale si intende la dislocazione intratoracica di una porzione dello
stomaco, attraverso lo iato esofageo del diaframma.
Dal punto di vista classificativo sono ernie acquisite non traumatiche.
Anatomicamente lo iato esofageo situato a livello di T9-T10, anteriormente
rispetto all'orifizio aortico e a sinistra rispetto alla linea mediana. Al suo interno
decorrono l'esofago e i due nervi vaghi. All'interno dell'orifizio aortico decorrono
invece l'aorta, il nervo frenico e il dotto toracico.
Lo iato esofageo solitamente costituito dalle fibre muscolari del pilastro
destro diaframmatico. Queste fibre originano e terminano a livello delle
vertebre L1, L2, L3 e L4, formando attorno all'esofago distale una vera e
propria fionda, detta laccio di Hallison. proprio questa fionda, che
determina la formazione dell'angolo di His, compreso tra l'esofago distale e la
cupola gastrica.

Fattori di rischio:
et: con l'avanzare dell'et sicuramente le strutture connettivali,
muscolo-tendinee, che hanno lo scopo di prevenire il reflusso (in
particolare la membrana frenoesofagea di Bertelli), vanno incontro a
generale indebolimento. Sebbene questa patologia colpisca anche il
giovane, possiamo dire che la sua incidenza aumenta con l'et.
sesso femminile: probabilmente per gli stress legati alla gravidanza.
in generale tutte le condizioni che causano un aumento della
pressione intraddominale, soprattutto l'obesit.
una dieta povera di fibre, che causerebbe la formazione di feci molto
compatte, stipsi e conseguentemente maggiore aumento della pressione
intraddominale durante l'evacuazione. Questo fattore dietetico potrebbe
spiegare l'elevata frequenze di altre due condizioni patologiche tipiche
del mondo occidentale: la diverticolosi e la litiasi biliare, che con
sorprendente frequenza si associano all'ernia iatale, costituendo la
cosiddetta triade di Saint.
la cosiddetta condizione di esofago corto, cio la retrazione
sclerotico-cicatriziale dell'organo in soggetti con esofagite cronica
esercita una trazione craniale, favorendo l'erniazione.
Dal punto di vista classificativo esistono tre tipi di ernie iatali:
1. Ernia iatale da scivolamento o ernia di tipo I (costituisce il 90-95%
delle ernie iatali): lo iato esofageo subisce in genere un allargamento e
allora giunzione gastroesofagea e parte dello stomaco finiscono nella
cavit toracica, soprattutto nel mediastino posteriore.
Essendo questa variante la quasi totalit delle ernie iatali, possiamo far
coincidere la sua prevalenza con quella della malattia nel suo complesso.
Questa prevalenza pur essendo difficilmente definibile, si attesta attorno al 7%
della popolazione occidentale. L'et maggiormente colpita quella medio-alta

(il picco di incidenza nella V decade di vita).

2. Ernia paraesofagea o ernia di tipo II: rarissima, la giunzione
gastroesofagea rimane al di sotto del diaframma e ad erniare il fondo
gastrico, che si dispone appunto in posizione paraesofagea. ATTENZIONE:
in questa variante, lo stomaco NON ernia attraverso lo iato esofageo,
bens attraverso un difettoso iato congenito, localizzato in prossimit
dello iato esofageo. Sono talmente rare che secondo alcuni neanche
esistono.
3. Ernie miste o ernie di tipo III: sono una via di mezzo tra i due
precedenti tipi di ernie, sono ernie da scivolamento (cio la giunzione
gastroesofagea situata al di sopra del diaframma, nel torace) con una
voluminosa componente paraesofagea costituita dallo stomaco erniato.
4. Una classificazione diversa prevede l'esistenza anche di un'ernia
massiva o ernia di tipo IV: in questo caso nello iato esofageo oltre allo
stomaco erniano anche altri visceri, quindi nel sacco erniario troviamo ad
esempio colon, milza, ecc. Sono sostanzialmente delle voluminose ernie
di tipo misto.

Considerando che le ernie di tipo I sono il 90-95% dei casi, possiamo dire che
esiste una certa correlazione tra ernia iatale e malattia da reflusso
gastroesofageo, sebbene esistano molti pazienti con ernia iatale ma NON
reflussori, e viceversa.
Quali sono i fattori importanti nello sviluppo di una malattia da reflusso?
1. Dobbiamo ricordare che i meccanismi muscolari anti-reflusso non sono
solo costituiti dal LES, ma anche dalla cosiddetta crura diaframmatica,
cio il pilastro destro del diaframma, che abbiamo detto circondare
l'esofago a formare il laccio di Hallison. Possiamo dire che lo sfintere
esofageo inferiore vero e proprio costituito da una componente
intrinseca, cio la muscolatura degli ultimi 3-4 cm dell'esofago distale (il
LES vero e proprio), e una componente estrinseca, cio la crura
diaframmatica. La crura diaframmatica fisiologicamente si contrae
quando compiamo degli sforzi, cio proprio quando aumenta la pressione
intraddominale, la quale favorirebbe il reflusso. Peraltro parallelamente

possiamo aggiungere che durante uno sforzo fisico che aumenti la

pressione intraddominale, la stessa identica pressione che viene
esercitata sullo stomaco (e che favorirebbe il reflusso) viene esercitata
anche sul tratto intraddominale dell'esofago (contrastando lo sviluppo del
reflusso). Durante uno sforzo fisico quindi c' un bilanciamento tra fattori
pressori favorenti e fattori muscolari ostacolanti il reflusso.
piccola parentesi: crura diaframmatica = laccio di Hallison = iato esofageo!!
Nomi diversi per la stessa struttura.
2. Altro fattore importante la clearance esofagea, cio la peristalsi
secondaria. Ne abbiamo discusso prima, se questa clearance alterata
da disordini motori, aumenta il tempo di contatto tra materiale gastrico
refluito e mucosa esofagea.
3. Problemi di ritardato svuotamento gastrico. Non frequentissimo,
tuttavia possiamo dire con certezza che questi pazienti con ritardato
svuotamento gastrico (come ad esempio diabetici, o pazienti
gastroparetici di varia natura) avranno sicuramente un reflusso, in
quanto il ritardo causa un aumento della pressione intragastrica.
4. Cosa refluisce dallo stomaco? Pi frequentemente materiale acido, ma
alcuni pazienti possono avere reflusso duodeno-gastrico, con risalita di
bile e succo pancreatico, anch'essi altamente dannosi.
5. Grado di resistenza della mucosa all'insulto, variabile di paziente in
paziente.
Detto questo possiamo rispondere alla vera domanda che dobbiamo porci:
come mai un paziente con ernia iatale da scivolamento ha una elevata
probabilit di sviluppare una malattia da reflusso gastroesofageo?
1. Abbiamo appena detto che nel paziente sano senza ernia, lo iato
esofageo (cio la crura diaframmatica) alla stessa altezza del LES
propriamente detto (cio la giunzione gastroesofagea), quindi possiamo
vedere queste due componenti come la faccia estrinseca e la faccia
intrinseca di una stessa medaglia: lo sfintere esofageo inferiore. Abbiamo
anche detto che queste due strutture collaborano impedendo il reflusso
durante gli aumenti di pressione intraddominale. Nel paziente con ernia
iatale viene persa la componente protettiva estrinseca, nel senso che la
funzione di pinzamento esercitata dallo iato esofageo, non solo non
serve pi ad impedire il reflusso (in quanto la sua efficacia era collegata
alla presenza della componente intrinseca, che ora si trova risalita in
mediastino), ma anzi pu addirittura peggiorare il danno da reflusso.
Perch peggiorare? Perch il tratto di stomaco erniato tende a diventare
un compartimento isolato, all'interno del quale pu ristagnare materiale
gastrico. Qual il vero problema di questo materiale gastrico
ristagnante? Che non appena ci sar un rilasciamento transitorio del LES,
ci sar sempre materiale gastrico pronto a refluire. Abbiamo anche
appena detto che l'aumento fisiologico della pressione intraddominale
durante lo sforzo fisico si ripercuote sia sullo stomaco, favorendo il
reflusso, sia sulla porzione intraddominale dell'esofago, contrastando il
reflusso. evidente che nel paziente con ernia iatale viene perso anche
questo equilibrio, in quanto il suo esofago distale si trova interamente nel
mediastino e quindi l'aumentata pressione intraddominale si ripercuote
esclusivamente sullo stomaco, favorendo il reflusso. evidente che senza
questi meccanismi, per un gioco di pressioni, avr un riflusso libero ogni

volta che esegue uno sforzo.

2. Soprattutto nelle ernie voluminose l'esofago perde il suo andamento
rettilineo, e si pensa che questo possa influire con la sua motilit, cio in
altre parole peggiorare la clearance esofagea.
3. Esistono svariati sistemi contenitivi, il cui obiettivo cercare di
mantenere in addome quei 3 cm di esofago intraddominale . Oltre al gi
citato laccio di Hallison (cio il pilastro destro diaframmatico), abbiamo
anche l'angolo di His acuto, la membrana frenoesofagea di Bertelli
(sicuramente il meccanismo contenitivo pi importante) e l'azione
traente dell'arteria gastrica sinistra. L'angolo di His acuto anche un
meccanismo anti-reflusso, in quanto quando il fondo gastrico si distende
(cosa che favorirebbe il reflusso), l'angolo di His va a comprimere
l'esofago addominale proteggendo dal reflusso. Ovviamente questa
protezione viene persa con l'ernia iatale, che altera totalmente l'angolo.
Quadro sintomatologico:
La maggior parte delle ernie iatali decorre asintomatica.
le ernie di tipo I sono frequentemente associate a reflusso, soprattutto in
relazione alla dimensione dell'ernia stessa. Un'erniazione maggiore di 2-3 cm
comincia ad alterare la barriera anti-reflusso.
Reflusso significa quindi:
pirosi, bruciore retrosternale irradiato verso il collo
acidit in bocca, dopo mangiato o quando si china ad esempio per
allacciarsi le scarpe
raucedine e laringite cronica per irritazione delle corde vocali, qualora
il materiale acido arrivato in bocca venisse inalato nelle vie respiratorie
tosse e polmonite ab ingestis, per inalazione del materiale refluito
scialorrea notturna, in quanto l'acidit stimola la produzione salivare
faringodinia
esofagite
metaplasia di Barrett
anemizzazione (con RSO positivo e anemia sideropenica), sia perch la
stasi venosa pu causare erosioni della mucosa con lento stillicidio
ematico, sia a causa dell'esofagite stessa.
disfagia, se l'esofagite importante
molto raramente possono esserci stenosi cicatriziali dovute
all'esofagite
gengiviti ed erosioni dentarie nei forti reflussori
nelle due forme con componente paraesofagea, cio nelle ernie di tipo II e
di tipo III, lo stomaco pu andare incontro a fenomeni di rotazione e
torsione ( quindi ischemia quindi necrosi) mentre pi difficile che vi
siano fenomeni di reflusso, perch l'angolo di His viene accentuato.
Considerando che pu erniarsi una porzione gastrica di grandezza rilevante, il
paziente pu facilmente lamentare anche problemi di natura dispeptica.

dolore toracico e vomito improvviso in caso di strozzamento

dispepsia

le ernie miste di tipo III e le ernie massive di tipo IV possono dare

anche una sintomatologia legata alle compressione delle strutture
mediastiniche.

asistolia (palpitazioni) per il ripercuotersi dello stimolo irritativo sul

pericardio
dispnea da sforzo per compressione del polmone

Esiste per anche la possibilit che questa patologia si presenti con le sue
complicanze acute:
raro ma temibile il volvolo, che si produce per rotazione dello stomaco
lungo l'asse longitudinale; questa situazione pu comportare gravi
alterazioni vascolari e l'ostruzione completa di una porzione gastrica, con
drammatica sintomatologia dolorosa toracica da sovradistensione; in
caso di mancata risoluzione (tramite il vomito o tramite il posizionamento
di un sondino naso-gastrico) si pu avere l'evoluzione ulteriore verso
l'infarto del viscere (cio lo strangolamento) perforazione
mediastinite e peritonite.
Altre possibili complicanze sono le emorragie, sia massive sottoforma di
ematemesi o melena (paziente ipoteso, pallido e tachicardico), sia di
piccola entit, con lento stillicidio ematico (paziente con anemia
sideropenica).
La causa pu risiedere in un'ulcera gastrica localizzata nello stomaco erniato, o
in una congestione flogistica della mucosa, resa ischemica a causa di una stasi
venosa da compressione.
Esami strumentali diagnostici:
Rx con mezzo di contrasto (bario) del passaggio esofagogastrico: si vedono chiaramente le ernie di grosse dimensioni, cio
quelle ernie in cui lo stomaco erniato diventato un compartimento
indipendente e stabilmente localizzato nel mediastino. Nelle ernie molto
grandi quindi la radiografia pu bastare per porre la diagnosi. Per le ernie
pi piccole invece il discorso diverso, in quanto queste spesso si
muovono liberamente, e lo stomaco ritorna in maniera intermittente nella
sua posizione corretta. Sussiste quindi il rischio che radiograficamente in
questi pazienti con ernie piccole, di recente insorgenza, non si veda nulla
di anomalo. Il radiologo dovr pertanto usare degli accorgimenti in modo
da rendere evidente una possibile ernia iatale. Questi accorgimenti
fondamentalmente servono ad aumentare la pressione intraddominale e
rendere quindi visibile l'erniazione dello stomaco: il Valsalva, il decubito
di Trendelemburg o l'uso di compressori appoggiati sull'addome del
paziente sono ottime soluzioni.
Esofagogastroduodenoscopia: non molto accurata per valutare
l'entit dell'ernia, pu mostrare un doppio restringimento dato dal LES
prima e dallo iato esofageo poi, anche se pu sovra o sottostimare
questo segno di erniazione. Questo esame serve soprattutto per
quantificare lo stadio e l'estensione dell'esofagite, a mostrare l'altezza
della linea Z (cio il passaggio esofagogastrico) e ad eseguire biopsie

della possibile metaplasia di Barrett, alla ricerca di foci displastici.

Manometria esofagea: consente di valutare la peristalsi esofagea,
valutare quindi a che altezza il LES e qual' il suo grado pressorio.
pHmetria delle 24 ore: una tecnica diagnostica che quantifica
lincidenza e la durata delle variazioni del pH esofageo, attraverso uno
studio dinamico del reflusso, mettendo in relazione le variazioni del pH
con i principali eventi della vita come la veglia, il sonno e i pasti.
l'esame pi preciso per stabilire il percorso terapeutico. Il
gastroenterologo posiziona un sondino 4 cm al di sopra della linea Z e lo
attacca ad una centralina. La centralina registra tutti i dati rilevati dal
sondino per 24 h. Si in grado di registrare quindi quanti episodi di
abbassamento del pH esofageo (cio di reflusso) si hanno in una
giornata, quanto durano gli episodi stessi e che correlazione hanno con
l'attivit che il paziente stava svolgendo in quel momento. Viene definito
reflusso gastroesofageo di tipo acido ogni caduta del pH al di
sotto del valore 4 per pi di 15 secondi.
Mettendo insieme tutti questi dati si ottiene il punteggio di Demesteer, in
base al quale ci si orienta verso il trattamento medico o chirurgico.

Rx ernia iatale da scivolamento

Rx e Tc ernia paraesofagea

Terapia:
L'ernia iatale da scivolamento, in assenza di patologia da reflusso
gastroesofageo o di altre complicanze, non richiede alcun trattamento.
L'ernia da scivolamento sintomatica va invece trattata. In prima istanza il
trattamento medico, qualora non si riesca comunque a controllare il reflusso,
o qualora l'ernia sia complicata, si procede con la chirurgia.
Trattamento medico e regime di vita del paziente:
Terapia cronica con inibitori di pompa, al fine di aumentare il pH gastrico;
in genere ben sopportato dalla grande maggioranza dei pazienti,
qualora non lo fosse si procede con la chirurgia.
Non consumare pasti copiosi
in particolare consumare pasti con ridotta quota lipidica, in quanto pi
alto il tasso lipidico pi rallentato lo svuotamento gastrico
niente cibi che riducono il tono del LES: cioccolato, alcool, caff
niente fumo, che riduce anch'esso il tono del LES
eventualmente somministrare procinetici (come il metaclopramide o il
domperidone) in quanto questi farmaci oltre a velocizzare lo svuotamento
gastrico, aumentano il tono del LES
quando si dorme utilizzare un doppio cuscino, in modo da migliorare
l'allontanamento per gravit del materiale refluito nel sonno
L'intervento chirurgico si divide in due fasi:
1. ricostruzione del segmento intraddominale dell'esofago: si lisa il sacco
erniario e si va a ridurre l'ernia
2. si esegue una plastica anti-reflusso, generalmente una fundoplicatio
globale a 360 secondo Nissen. La plastica viene eseguita sia se il
paziente reflussore sia se non lo , perch questo intervento
considerato il miglior modo per ancorare lo stomaco in addome.
Link di un rapido video che mostra la fundoplicatio secondo Nissen:
http://www.mayoclinic.org/fundoplication/vid-20084708
Per le ernie paraesofagee la terapia identica. Si procede con la chirurgia
nel soggetto giovane sintomatico (magari non riesce a camminare per via
della forte dispnea o non riesce ad alimentarsi)
nel soggetto che presenta un'ernia con alto rischio di strozzamento
Per quanto riguarda le due complicanze pi importanti dell'ernia iatale:
I pazienti che si presentano con sanguinamento acuto da ulcera peptica
localizzata nella porzione intratoracica dello stomaco richiedono una
gastroresezione (cio l'asportazione parziale o subtotale dello stomaco)
d'urgenza e successiva riparazione del difetto erniario.
Per le ernie infartuate o strangolate necessaria una toracotomia
d'urgenza. Se lo stomaco si presenta congesto, ma vitale, viene
derotato e riportato in addome; quindi viene riparato lo iato esofageo.

25/03/2014
Chirurgia 2, Prof. Liboni
In Gruppi di 8 per le esercitazioni che dovranno essere almeno due, i gruppi devono essere
fatti da noi. Chi non fa lesercitazione non fa lesame.
Il programma di esame la sommatoria di ci che stato fatto dal professore Cavallesco (IV
anno) e ci che faremo questanno. Per quando riguarda gli esami Liboni vuole tre mettere
appelli, per favorirci ne potrebbe mettere quattro tra Luglio e Giugno. (Primi di giugno, fine di
giugno, fine di luglio di sicuro).Per quanto riguarda Settembre: inizio, fine settembre e i primi di
ottobre.

La Clinica Chirurgica sottintende che si sappiano cose riguardanti la Chirurgia.

Serve sapere cosa fa il chirurgo, c ignoranza anche fra i medici in merito.
Anche il medico di famiglia dovrebbe conoscere la chirurgia per sommi capi.
possibile asportare un organo nel suo insieme se vicariabile da
qualcosaltro. Per esempio: se asportiamo la colecisti che funge da serbatoio
viene sostituita la sua funzione dal coledoco che aumenter di calibro (perch
far passare la bile ma dovr anche contenerla). Se il coledoco che
normalmente ha dimensioni di 4-5 mm allecografia risulta di 8 mm, per
esempio, plausibile pensare che sia stata asportata la colecisti. Cos come se
si toglie la tiroide la funzione potr essere vicariata dal farmaco che sostituir
lormone tiroideo. Perfino i reni possono essere sostituiti, se tolti, dalla dialisi.
possibile asportare lo stomaco poich la sua funzione vicariabile
parzialmente dallintestino.
Come transito mantiene la funzione, ovvio che la digestione e lassorbimento
del cibo in assenza dello stomaco sar difficoltoso: infatti ci sar un minore
assorbimento di grassi, lipidi, glucidi. Il paziente resecato-gastrico pu
sopravvivere senza stomaco o parti di
esso.
Anatomia dello stomaco:
Lo stomaco costituito da cardias,
fondo, corpo, antro pilorico, duodeno,
piloro.
Lanatomia di posizione, topografica,
importante per il chirurgo ma anche
per il medico generico.
utile sapere per superare lesame, e
per cultura personale, le relazioni che
ci sono fra i visceri. Servono anche per
capire le eventuali complicanze. Ad

esempio, se
del
sigma
sapere
che
infiltrare
vena
iliaca,
vescica.
rapporti
importante
che magari la

ho un tumore
bisogna
potr
luretere, la
lutero,
la
Conoscere i
topografici
per
sapere
prima

manifestazione della neoplasia del sigma pu essere un edema dellarto

inferiore per interessamento di vena iliaca e dei vasi linfatici. Ci potr essere
anche il blocco delluretere con idronefrosi. O ancora quando c una neoplasia
gastrica, la vicinanza tra milza e stomaco potr causare la lesione della capsula
splenica che molto fragile e quindi si dovr asportare la milza
Vascolarizzazione dello stomaco:
come posso portare lo stomaco a livello dellesofago cervicale? possibile
grazie alle caratteristiche della vascolarizzazione dello stomaco. Lo stomaco
nella grande curva molto lungo. Guardando la vascolarizzazione si pu
vedere: arteria e vena gastroepiploici per la grande curva; vasi fundici, arteria
gastrica sinistra e destra per la piccola curva. Ci sono due sistemi nella grande
e piccola curva, questi si incontrano per il mantenimento della
vascolarizzazione. Quindi necessario che quando si fa una resezione uno dei
due sistemi rimanga ( in sostanza: gastrica dx e sx o gastroepiploica di dx e
sx). I vasi non si vedono cos bene nella realt perch sono nel contesto del
legamento gastrocolico. (NB:questo legamento viene inciso quando si fa una
pancreasectomia)
Nel caso di un tumore del terzo medio dellesofago, bisogna tener presente che
lesofago (come anche per esempio il coledoco in altre situazioni) si muove
poco. Infatti quando lo resechiamo in modo importante (10-15-20 cm), non
possiamo usare lesofago residuo per attaccarlo. Quindi usiamo lo stomaco o il
colon (che normalmente non viene usato per la vascolarizzazione precaria).
Dato che lo stomaco va portato a livello dellesofago cervicale ci che
dobbiamo effettuare mantenere la grande curva perch la pi lunga, e
tubulizzare lo stomaco. Va resecata la parte della piccola curva, mantenuta la

arteria gastroepiploica, resecati i vasi brevi e, quindi, va creato un tubulo

vascolarizzato. Questo tubulo vascolarizzato pu essere utilizzato e fatto
passare nel torace e nel collo e si attacca allesofago cervicale. Questa
metodica stata ideata dai Giapponesi, poich sono molto soggetti a neoplasie
dellesofago. Bisogna sapere che per eseguire questa procedura nella persona
alta per motivi costituzionali c bisogno di pi stomaco, si ha bisogno di 30 cm
che sono un po tanti per quella che la lunghezza dello stomaco.
Unaltra questione da analizzare che abbiamo il nostro tubo con
vascolarizzazione gastroepiploica e quando noi facciamo lanastomosi nel
torace usiamo tutto lo stomaco. Se si usa la suturatrice meccanica circolare tra
esofago e parte posteriore del tubulo, per fare una anastomosi esofagogastrica, si effettua una anastomosi circolare e la nostra vascolarizzazione
subisce una specie di eclisse: manca la vascolarizzazione in una zona e ci
determina una deiscenza. Quindi per evitare ci, si fa una incisione sulla parete
posteriore del tubulo-stomaco e lanastomosi viene fatta manuale cos non si
interrompe la vascolarizzazione. Se la sutura viene fatta con una semplice
tomia dello stomaco la vascolarizzazione arriva dappertutto.
Linterruzione dei due nervi vaghi che avviene sempre quando si fa
gastrectomia determina una gastroparesi e ipertono del piloro. Quindi quando
si fanno questi interventi di esofago-gastroplastica viene sempre fatta una
miotomia del piloro (incisione sottomucosa e poi si fa una sutura della sierosa).
Ci permette di migliorare la situazione del tubulo che quasi inerte dopo
resezione vagale.
Quando c una lesione del cardias o appena sopra il cardias, invece, la
resezione avviene nella gabbia toracica, dove difficile fare una sutura
normale quindi non usiamo il tubulo ma usiamo tutto lo stomaco. Il problema di
questo secondo tipo di intervento il fatto che lo stomaco deve passare per lo
iatus esofageo. Lo iatus normalmente fa passare solo lesofago, quindi stretto
rispetto allo stomaco e potrebbe portare in necrosi lo stomaco. Per evitare la
necrosi, lo iatus viene inciso, si allarga e allora lo stomaco passa e si fa
lanastomosi posteriore meccanica circolare. In questo caso, bisogner legare
la gastrica sx (ramo del tripode celiaco) allorigine altrimenti lo stomaco non
spostabile.
D: quando si va a tubulizzare lo stomaco come si fa a sapere il margine in cui
la gastroepiploica riesce a vascolarizzare? Non pu succedere che una porzione
vada in necrosi? R: Ci pu essere una necrosi soprattutto riguardante la parte
terminale dello stomaco. Cos come quando c una necrosi intestinale si vede
rapidamente il fenomeno, anche nello stomaco avviene la stessa cosa: si vede
se il fondo vascolarizzato o meno. Ci mette pochissimo tempo ad andare in
ischemia. A volte anche se il fondo in necrosi riesci a raggiungere esofago
cervicale cocherizzando il duodeno (cocherizzare = mobilizzare).
Si toglie il fondo e si sutura.
D: Perch si favorisce una anastomosi termino-laterale?
R: Poich c disparit di calibro tra esofago cervicale e tubulo. Il secondo pi
grande, non quindi ottimale fare una sutura termino-terminale, talvolta si
hanno deiscenze. Se hai deiscenze a livello del collo o a livello esofageo e non

ci sono comunicazioni col torace, si pu aggiustare piano piano il problema.

Mentre se una deiscenza toracica un problema molto grande, esistono delle
soluzioni ma non si riesce pi a ricostruire il transito.
Quando c una deiscenza la soluzioni sono molteplici se si agisce rapidamente
mentre se si aspetta ci sono poche chances. La peritonite stercoracea di una
deiscenza anastomotica del colon una complicanza che ha una percentuale
di mortalit del 30 % indipendentemente da come la tratti. Ma cala la
percentuale se si interviene rapidamente. Purtroppo la mentalit del chirurgo
tende a posticipare, rimandare.
Vascolarizzazione venosa
Sostanzialmente ci che si vede sono i rami della vena porta che sono tre: vena
mesenterica superiore, splenica, coronarica stomacica.

La mesenterica inferiore, che molto pi grande della splenica, considerata

un ramo accessorio della splenica ma ha il calibro maggiore della splenica. La
vena gastroepiploica circonda tutto lo stomaco e la troviamo nel legamento
gastrocolico.
La vascolarizzazione anche implicata nelle complicanze (maggiori un tempo),

legata ai circoli collaterali che si formano nel paziente cirrotico, alle varici
esofagee (complicanza importantissima nellera pre-sclerosi, in cui si moriva
per dissanguamento).
Per bloccare i sanguinamenti si usava una sonda Sengstaken-Blakemore:
la sonda costituita da un tubo flessibile di materiale plastico lungo circa un
metro, dotato di tre camere interne e di due palloncini gonfiabili; inoltre
dotata di un'apertura per l'aspirazione sul fondo e di tre aperture prossimali:
una utilizzata per l'aspirazione, una per gonfiare il palloncino esofageo e una
per gonfiare quello gastrico.
Il
tubo
viene
infilato
nell'esofago
del
paziente
attraverso il naso o la cavit
orale; una volta in posizione
vengono
gonfiati
i
due
palloncini: il primo arresta
meccanicamente l'emorragia
a livello dell'esofago, mentre
il secondo va a comprimere
il cardias.
L'uso della sonda pu avere
consistenti effetti collaterali,
principalmente correlati alla
rottura
dei
palloncini
e
all'errato posizionamento del
tubo, e quindi al conseguente
gonfiaggio
del
palloncino
gastrico al di fuori dello
stomaco. Il tubo potrebbe
Sonda di Sengstaken Blakemore
infatti
forare
la
parete
esofagea o essere erroneamente inserito nella trachea. Sia per prevenire errori
che per proteggere le vie aeree in caso di complicanze consigliata
l'intubazione tracheale del paziente.
Considerando poi che il posizionamento della sonda non pu considerarsi un
provvedimento definitivo, oggi il suo uso riservato ai casi di emergenza,
impossibili da controllare farmacologicamente e in cui i pazienti presentino un
massivo sanguinamento esofageo, sia proveniente delle varici che di origine
ignota. [Da Wikipedia]
Per capire di essere in una posizione giusta si fa scendere un primo palloncino
fino al cardias lo si gonfia e si tira, poi si gonfia laltro a livello esofageo. lo
stesso meccanismo del Foley che il catetere che come scopo non deve
comprimere ma deve rimanere in vescica.

Catetere di Foley

Tumore dello stomaco

Epidemiologia:
pi frequente nelluomo, F:M=1,7:1.
Picco massimo 7 decade. Lincidenza aumenta con laumentare
dellet.
Seconda causa di morte nel mondo.
pi frequente nei neri che nei bianchi.
790 mila casi/anno. Nella realt il tumore dello stomaco classico in
diminuzione, quello del cardias in aumento cos come quello
dellesofago.
Qual il motivo per cui c stata una grandissima riduzione dei tumori gastrici?
Leradicazione dellHelicobacter Pylori potrebbe essere un motivo, anche se
ancora non confermato che sia coinvolto (secondo il prof. Liboni). Tuttavia,
secondo le statistiche farebbe parte delle cause del tumore. Il motivo principale
il cambiamento del modo di conservare i cibi. Una volta non cerano i
frigoriferi, nemmeno il congelamento per conservare i cibi. Non essendoci pi
salatura degli alimenti per la conservazione lincidenza andata diminuendo.

[Da Linee guida aiom 2010, aiom indica la Associazione Italiana Oncologia
Medica]

Cause di tumore gastrico

un tumore che si trova soprattutto in Romagna e Toscana perch c
labitudine di mangiare la carne alla brace. Lalimentazione a base di verdura
pi che di carne sana, infatti come si pu notare, in Sardegna lalimentazione
ottimale per cercare di prevenire il tumore gastrico: si mangia molto pesce e
poca carne. Ma si beve il vino Canonau che ha 16 e quindi c unincidenza pi
elevata di tumore esofageo rispetto alla neoplasia gastrica. Labuso di alcool
determina il tumore dellesofago e cirrosi epatica.
Percentuale di tumori su 100.000 abitanti
33 su 100.000 in Italia
16 su 100.000 in Francia
80 su 100.000 in Giappone
in Giappone cos alta per quello che mangiano ma anche in Nuova Zelanda.
Fattori di rischio
1. Genere (M:F = 1,7;1);
2. Dieta;
3. Fattori socio-economici (possono incidere sul tipo di dieta, ma non c
molta differenza qua in Italia);
4. Fattori genetici (addirittura sembra che il gruppo sanguigno A sia pi
predisposto al tumore allo stomaco);
5. Anemia perniciosa;
6. Gastrite atrofica cronica;
7. Helicobacter Pylori;
8. Ipergammaglobulinemia;
9. Pazienti gi operati allo stomaco;
I pazienti gi operati sono quelli che avevano unulcera duodenale intrattabile
tempo fa e che subivano un intervento. Potevano essere anche giovani. Era
stato scoperto che facendo la vagotomia super selettiva si abbassava lacidit
dello stomaco e sparivano le ulcere duodenali. Il nervo vago prende parte alla
secrezione di acido cloridrico e per questo si faceva questo intervento. La
chirurgia gastrica per lulcera consisteva in una resezione e in una gastroentero
anastomosi. In particolare, si eseguiva la resezione dellantro, di parte del corpo e duodeno;
viene asportata questa zona e la sutura viene fatta chiudendo il duodeno (anastomosi gastroentero
isoperistaltica). Ci che succede che la bile passa per tutta la vita dallo stomaco e pare che il suo
passaggio (con la sua basicit) nello stomaco sia una causa favorente per la neoplasia anastomotica.
Adesso le ulcere duodenali si trattano diversamente, comunque se si opera una persona di 80 anni
non succede nulla poich impiega ventanni il tumore a svilupparsi.
Per anastomosi chirurgica (gr. e , imboccatura) si intende un tipo particolare
di sutura che unisce, abbocca, due visceri cavi in modo da renderli comunicanti.
Le anastomosi sono frequenti in chirurgia gastro-intestinale ma possono interessare ogni organo
cavo: coledoco, uretere, bronco, vaso sanguigno.
Possono essere confezionate con modalit diverse a seconda dell'organo interessato, del risultato

funzionale richiesto, della tecnica manuale o strumentale impiegata, delle preferenze del chirurgo.
Tipi di Anastomosi
Si distinguono in:

anastomosi termino-terminale - T.T. : in cui la parte terminale dei due monconi viene
affrontata
direttamente.
una tecnica usata particolarmente in chirurgia vascolare, esofagea ed intestinale. Richiede
particolare attenzione per evitare che la sezione suturata vada incontro a
una cicatrizzazione stenotizzante.
Una anastomosi T.T. tipica quella che abbocca il moncone gastrico (opportunamente ridotto
di calibro) a quello duodenale dopo resezione gastrica secondo Billroth I.

Anastomosi Latero-Laterale isoperistaltica

anastomosi termino-laterale - T.L. : tecnica con la quale un moncone terminale viene

suturato alla parete laterale (opportunamente aperta) di un altro viscere.
Esempi di questo tipo di anastomosi si ritrovano nella ricostruzione gastro-digiunale T.L.
secondo Billroth II in chirurgia gastrica, in quella del colon con l'ileo-trasverso-stomia T.L.
dopo asportazione del colon ascendente, nell' abboccamento del coledoco terminale a un
segmento intestinale, per la ricostruzione della via biliare principale.

anastomosi latero-terminale - L.T. : quando la sutura viene effettuata tra la porzione

laterale di uno dei segmenti da anastomizzare e la parte terminale dell'altro.
Pu essere confezionata per l'abboccamento del colon discendente o del sigma al moncone
rettale.

anastomosi latero-laterale - L.L. : questa modalit prevede che i due monconi vengano
chiusi all'estremit e quindi affiancati. Dopo aver aperto una breccia nella parete dei due
segmenti si esegue la sutura anastomotica. I due monconi di solito sono orientati nello stesso
senso peristaltico, ma in casi particolari (come quando si vuole rallentare il movimento del
contenuto intestinale) possono essere posti in opposizione, quindi in modo antiperistaltico
Questa tecnica quella pi utilizzata in chirurgia gastro-intestinale perch semplice, rapida e
sicura.

Anastomosi Latero-Laterale antiperistaltica

Ognuna di queste suture ha proprie caratteristiche e pu risultare particolarmente indicata in
determinati contesti. Tuttavia anche per situazioni analoghe abituale riscontrare modalit di
ricostruzione diverse legate a scelte personali del chirurgo. Per il passato queste suture venivano
praticate a mano. Oggi si fa largo impiego delle suturatrici meccaniche. [da Wikipedia]
Oggi si andati implementando la presenza di GIST, che sono i tumori gastrici del MALT, che
hanno un indice di malignit in funzione della velocit di crescita delle cellule, sono mediamente
invasivi e grandi.
Il concetto che un tumore gastrico considerato invasivo, aggressivo.
Anche la classificazione viene considerata importante per il determinismo della prognosi (anche se
uno dei problemi che non siamo in grado di determinare la prognosi con certezza).
Levoluzione della malattia in funzione di:
tipologia, differenziazione;
capacit di reazione dellorganismo (alcuni pz con tumori metastatici e tumori aggressivi
sono sopravvissuti);
chirurgia, chemioterapia, radioterapia (quando non fanno male);
dimensione;
radicalit intervento;
metastasi.

Stadiazione: TNM un modo di stadiare la malattia, per cercare di dare una

prognosi pi attendibile possibile al paziente/parente.

Radicalit
intervento

]LEt avanzata pu influire sui vari interventi. Intervento

Gastrectomia subtotale: chiamata anche resezione per il tumore
distale. Viene fatto lintervento che si faceva una volta per le ulcere
duodenali con gastro-entero anastomosi (descritto prima).
Gastrectomia totale: dato che lo stomaco non un organo
indispensabile, pu essere supplito dallintestino, con ricostruzione su
ansa la Roux viene interrotta la vascolarizzazione.

Chirurgia Generale 26.03.2014

prof. Liboni
continua dalla lezione del 25 marzo:
CARCINOMA GASTRICO
In seguito alla gastrectomia, la ricostruzione-ricanalizzazione classica
l'esofagodigiunostomia su ansa alla Roux.
Un tempo si diceva che il cibo fosse meglio che passasse dal duodeno e invece
di fare l'esofagodigiunostomia si faceva l'esofago-digiuno-duodeno-plastica

(immagini non trovate).

L'esofago si mobilizza pochissimo ed nella parte superiore dell'addome (in
epigastrio), mentre il duodeno si pu mobilizzare abbastanza ed nell'addome
dx (si prov anche a canalizzare direttamente esofago e duodeno).
Il carcinoma dello stomaco in decremento: l'incidenza in diminuzione come
la mortalit.
L'incidenza nell'uomo diminuita rapidamente, nella donna abbastanza
stabile.
Discorso generale sui tumori pi comuni
L'incidenza del ca del polmone ha superato quella dello stomaco, il colon in
salita, retto, prostata e pancreas come quasi tutti i tumori sono in salita
percentuale anche perch la popolazione in aumento.
Il tumore della colecisti, che molto raro, comincia a essere pi frequente ed
molto invasivo data anche la posizione della colecisti contornata da tessuti
linfatici e fegato. Molto spesso diagnosticato tardivamente.
Esiste l'ipotesi che la macrocalcolosi della colecisti crei una colecistite cronica,
in cui la colecisti non riesce a contrarsi, le pareti sono in preda a patologia
infiammatoria cronica e questo sembrerebbe favorire l'insorgenza del tumore.
Tra le indicazioni alla colecistectomia c' anche la macrocalcolosi della colecisti.
Tumori in aumento: melanoma, mieloma multiplo, fegato, prostata, rene...
Tumori in calo: colon, cavit orale, tiroide, tratto urinario, stomaco...
Dunque c' stata una riduzione notevolissima del ca dello stomaco mentre
sono in aumento il ca del cardias e dell'esofago (tumore legato anche al
reflusso gastro esofageo che risulta in aumento nei paesi sviluppati dove pi
importante l'obesit addominale).
L'obesit addominale facilita l'incontinenza cardiasica e l'esofagite che
facilitano il tumore.
Dunque, le popolazioni ricche hanno incidenza maggiore di ca di cardias ed
esofago.
IL PROF ABBANDONA LARGOMENTO CA GASTRICO PER PARLARE
DELLA COLECISTI
CALCOLOSI DELLA COLECISTI
patologia molto frequente

Negli anni '70

c'era
una
esagerazione
nell'operare
la
litiasi
della
colecisti anche in
assenza di sintomi, mentre negli anni '80 c' stata una netta riduzione degli
interventi per calcolosi perch era emersa l'idea che i calcoli si potessero
sciogliere (tramite due farmaci: anti-H2 e acido ursodesossicolico, alcuni
dicevano che curavano l'ulcera ed era vero, altri dicevano che scioglievano i
calcoli e non era vero), poi venne fuori il litotritore che, bombardando il
calcolo, lo frantuma ma non lo polverizza!
Se frantumo un calcolo della colecisti creo dei microcalcoli e facilito il loro
passaggio dalla colecisti al coledoco potendo scatenare itteri e pancreatiti.
Dunque, non proprio indicato frantumare un calcolo.
Quindi negli anni '80 c' stato un momento di pausa, poi iniziata l'era
laparoscopica e ha ripreso piede l'operazione per litiasi biliare negli anni '90.
Mentre il calcolo della colecisti, se frantumato, passa dalla colecisti al coledoco
quindi da un organo pi grande a un organo pi piccolo, il calcolo dell'uretere,
se frantumato, passa dal piccolo al grande ovvero dall'uretere alla vescica,
quindi qui la frantumazione favorisce il passaggio, mentre nel primo caso
creiamo una situazione negativa.
(Si dice che il dolore da colica renale sia fortissimo, anche pi forte del parto).
Pur essendo elevatissimo il numero degli interventi chirurgici, il 70-90% della
popolazione con calcoli non viene operata.
Solo se ci sono macrocalcoli meglio spingere il paziente all'operazione; nei
calcoli molto piccoli pur non avendo mai fatto coliche, il pz predisposto a
pancreatiti, ittero, tumore della colecisti anche se in bassa percentuale, quindi
pi che convincere a operarsi giusto spiegare quali sono i rischi derivanti dal
tenere i calcoli.
Queste situazioni possono essere una indicazione all'intervento chirurgico ma
bisogna spiegare anche che esigua la possibilit che si vada incontro a
queste complicanze.
Quando il pz fa delle coliche esiste l'indicazione all'intervento chirurgico
(indicazione che comunque a volte viene contraddetta dal medico di famiglia e

dal pz stesso).
Molto spesso l'esito della colecistite cronica la sclerosi.
Un conto operare un pz con litiasi della colecisti senza patologia
infiammatoria, che non ha avuto colecistite e altro conto operare un pz con
colecistite.
La differenza che il pz con colecistite deve essere operato il prima possibile!
Il triangolo di Calot (che quel triangolino che c' tra arteria cistica,
coledoco e margine del fegato), che contiene dotto cistico ed arteria cistica, se
il pz viene operato in condizioni normali facilmente identificabile con le sue
strutture; se viene operato durante un episodio colecistitico, nelle prime 48 ore,
ancora abbastanza facile individuare queste due strutture (cistico ed arteria
cistica) che devono essere legate e tagliate per poter rimuovere la colecisti, se
viene operato dopo 72 ore, il triangolo di Calot diventa edematoso e mimetizza
le sue strutture (cistico ed arteria cistica).
In colecistectomia laparoscopica, si fa fatica a distinguere l'arteria cistica
dall'arteria epatica e il cistico dal coledoco.
Infatti, la colecistectomia laparoscopica stata responsabile di complicanze
dovute alla sezione del coledoco e dell'arteria epatica. A volte non si vedono
benissimo, prima di tagliare bisogna essere sicuri di non creare danni.
Non sempre quello che vedi quello che .
Se c' una flogosi in atto nel triangolo di Calot, siamo in difficolt, aumenta il
rischio di complicanze e possono aumentare morbilit e mortalit.

Se il drenaggio butta bile, in una quantit di

500 cc al giorno, significa che il coledoco
stato tagliato oppure che il cistico non stato
chiuso bene. Queste complicanze portano a
eseguire una anastomosi bilio-digestiva
su ansa alla Roux (si prepara un ansa e si mette su il coledoco, scopo
costruire un nuovo passaggio per portare la bile dal fegato all'intestino).
Se si taglia l'arteria epatica, il fegato pu vivere senza arteria epatica ma pu
andare in ischemia e in necrosi.
Queste anastomosi bilio-digestive, non si sa perch, vanno incontro a stenosi:
di conseguenza, si ha difficolt di transito della bile e quindi una ipertensione
biliare prima latente poi sempre pi manifesta, con possibilit di colangiti
(tutti i liquidi dell'organismo anche se teoricamente semisterili, se hanno un
flusso rallentato, possono andare incontro a flogosi: ad esempio sono frequenti
le tromboflebiti soprattutto nelle vene varicose per ristagno di sangue, oppure
il ristagno di urina che porta a pielonefriti e cistiti; rimosso il calcolo o lostacolo
linfiammazione si risolve).
difficile poter re intervenire su queste anastomosi bilio-digestive.
Eventualmente si pu ricorrere alla radiologia interventista, si incannulano le
vie biliari e si esegue una dilatazione tramite palloncino, ma comunque
generalmente questo non funziona.

Le colangiti possono essere recidivanti e possono dare origine a una cirrosi

biliare che causa di morte. Un pz di 40 anni con lesione delle vie biliari pu
morire dopo 20 anni per cirrosi biliare se non viene trattato, mentre con un
intervento chirurgico a tempo debito senza complicanze potrebbe vivere anche
90 anni.
Ricapitolando, le indicazioni allintervento chirurgico sono: calcoli molto
grandi, calcoli molto piccoli/microcalcoli (dire sempre al pz che tenerli pu
generare pancreatite, ittero o colangite), coliche biliari recidivanti o una prima
colica, colesterolosi, colecisti a porcellana, polipi colecistici.
Quando il polipo = o > 1 cm va operato, se il polipo < 1 cm con l'ecografia
viene seguito nel tempo, quando e se raggiunge o supera le dimensioni di 1 cm
c' l'indicazione chirurgica perch, pur non avendo lo stesso iter del polipo del
colon, si teme che possa originare una neoplasia.
Il sintomo principale che indica la necessit dell'intervento chirurgico il
dolore post prandiale all'ipocondrio destro, all'epigastrio, al fianco
posteriore.
Non sono sintomi caratteristici la dispepsia e il meteorismo.
L'intervento di colecistectomia non toglie dispepsia e meteorismo!
Non si d indicazione chirurgica per questi sintomi che ricompaiono dopo
l'intervento! Dunque, non lasciamoci trarre in inganno dai sintomi di
accompagnamento, che non scompaiono con l'intervento.
La classica sintomatologia della colica data da dolore e vomito.
Se viene dolore prima di mangiare non si tratta di calcoli!
Colelitiasi e sequele

Dopo
il
pasto c'
lo stimolo
della
colecisti a
contrarsi,
se
la
colecisti
non pu
svuotarsi
a causa di un calcolo nel cistico insorge la colica, se il calcolo poi si sposta il
paziente torna come prima, se invece il calcolo si stampa e non si muove pi si
va incontro a colecistite, a empiema della colecisti, a necrosi della

colecisti e quant'altro.
I cibi massimamente responsabili della colica sono due: olio di oliva e uova (e
suoi derivati), perch sono cibi colagoghi (cio aumentano la secrezione biliare)
ma soprattutto colecistocinetici.
Quando operiamo una litiasi della colecisti in un pz che ha avuto uno screzio
biliare, ovvero aumento della bilirubina, della Gamma GT, della fosfatasi
alcalina, facciamo una colangioRM per vedere se il calcolo che ha determinato
l'aumento dei parametri di bilirubina diretta, fosfatasi alcalina e Gamma GT e
delle transaminasi, ancora nel coledoco oppure passato nella papilla di
Vater e ha dato solo una irritazione della papilla responsabile dello screzio
biliare.
Se il calcolo ancora nel coledoco, generalmente si fa una ERCP (Colangiopancreatografia endoscopica retrograda) per fare una papillotomia ed asportare il
calcolo, e successivamente, a distanza di al massimo 48 h, si asporta la
colecisti.
Il pz talvolta riferisce di aver avuto urine scure e di essere itterico. Se si fa il
dosaggio della bilirubinemia si pu vedere che questa si normalizzata: questo
avviene perch, dopo che si liberata la via biliare, la bilirubina torna a valori
normali mentre la fosfatasi alcalina e la Gamma GT rimangono alterate anche
per 7-10 giorni e quindi rappresentano una testimonianza indiretta che
successo qualcosa nella via biliare.
Perci quando un pz itterico non bisogna valutare solo la bilirubinemia, ma
anche gli altri paramentri, altrimenti si rischia di prendere una cantonata
vedendo che la biliruibinemia nella norma.
Una delle complicanze della chiusura del cistico l'idrope della colecisti, ben
visibile all'ecografia, e in teoria anche palpabile.
Molto spesso si va verso una flogosi della parete della colecisti, quindi verso
una colecistite che deve essere affrontata chirurgicamente in tempi molto brevi
per evitare di avere vita difficile durante l'isolamento del triagolo del Calot o
di avere ipotetiche complicanze.
La presenza di un calcolo nella via biliare determina: colica dolorosa,
ittero non sempre regredibile e febbre. Questa la triade
sintomatologica della colangite.
Questa triade e il dolore soprattutto servono per differenziare una litiasi del
coledoco da un tumore della via biliare e del pancreas nel quale ci sono: ittero,
pu non esserci febbre e non c' dolore.
(Non prendere ci per oro colato perch ci sono state persone con ittero
asintomatico, che non avevano tumore ma fortunatamente solo calcoli.)
Questi sintomi sono molto frequenti nella litiasi e inesistenti nella patologia
neoplastica, ma bisogna ricordare che comunque talvolta non sono presenti
nemmeno nella litiasi.
Cosa differenzia la colecistite dalla banale colica?

Ovviamente la febbre e il
dolore persistente! Infatti, la
colica produce un dolore molto
importante che per regredisce,
mentre la colecistite d un dolore
pi sordo e persistente.
Nella colecistite acuta si sente
proprio una specie di lampadina
sotto l'ipocondrio di dx.
Laboratoristicamente abbiamo leucocitosi neutrofila, iperfibrinogemia,
talvolta lieve rialzo della bilirubina quando sono ostruite o compresse le vie
biliari, a meno che non abbia una sindrome di Mirizzi.

La sindrome di Mirizzi l'adesione infiammatoria tra colecisti e dotto epatico

comune.
Questa adesione, nel tempo, dato anche il decubito che esercita il calcolo sulle
due pareti, pu perforare le due pareti, il calcolo crea una sinfisi, la parete della
colecisti aderisce alla parete del dotto epatico e scompare la parete. Quindi c'
perdita di sostanza dell'epatico e il calcolo si trova dentro la via biliare.
Raramente viene coinvolto il dotto epatico destro.
Altra cosa la fistolizzazione ileo biliare: si crea unadesione tra colecisti e
duodeno e si ha il passaggio del calcolo nella via intestinale.
Molto difficilmente il microcalcolo decubita, si tratta generalmente di
macrocalcoli della colecisti o di un macrocalcolo che non riesce ad essere
espulso e si ferma nella valvola ileocecale.
Non una patologia particolarmente frequente. Bisogna fare una
colecistectomia, chiudere il duodeno e asportare il calcolo.
La diagnosi di fistolizzazione ileo-biliare, in un paziente con storia di calcolosi
nota ecograficamente, che poi o in una ecografia successiva o al momento in
cui viene ricoverato per ostruzione itterica non mostra pi il calcolo nella
colecisti, possibile grazie a una RX diretta addome in cui presenta livelli

idroaerei nella via biliare. Questo vuol dire che la via biliare in contatto con il
tubo gastroenterico.

possibile che ci sia una

sinfisi
o
una
fistola
colecisto-digiunale
o
colecisto-ileale?
meno probabile perch digiuno e ileo sono organi sottomesocolici, il
mesocolon e l'omento disgiungono quasi completamente o tengono lontano
l'intestino tenue dalla colecisti.

Nell'1%
delle

colecistectomie si trova un cancro.

Se un calcolo finisce nella papilla di Vater, il succo pancreatico risale nelle vie
pancreatiche e non nel coledoco perch la pressione di filtrazione della bile
maggiore di quella del succo pancreatico.
L'attivazione degli enzimi pancreatici poi comporta la pancreatite (patologia
che spesso anche sine materia: non sempre correlata ai calcoli, ma pu
anche essere su base alcolica; infatti, basta una grande bevuta e si crea un
edema della papilla che scatena una pancreatite).
Il segno del doppio contorno in ecografia segnala che la parete ispessita.
Un altro elemento da considerare se consigliare l'intervento o meno solo sulla
base di una ecografia.
Se abbiamo il segno del doppio contorno, che segno di colecistite anche
pregressa, allora si ha un indicazione all'intervento chirurgico.

I punti di accesso per la laparoscopia sono nell'addome, noi usiamo quattro

accessi ma se ne possono usare tre o uno solo.
Meno ingressi usate pi difficile l'intervento.
La laparoscopia non d la stessa dolorabilit che invece caratteristica degli
interventi laparotomici.
[L'eccesso si raggiunge per chi non vuole avere incisioni sull'addome (es.
indossatrici), dicono che Naomi Campbell sia stata operata di colecistectomia
per via vaginale.
Alcuni anni fa il prof andato a un congresso americano e ha visto un
intervento di colecistectomia transgastrica: una cosa OSCENA!, per
giustificare questo intervento hanno detto che lo stanno studiando in doppio
cieco con tutti i parametri della ricerca, ma la domanda sorge spontanea: chi
sono i pz che si fanno fare questo intervento? Portoricani carcerati a cui danno
10 mila dollari.
una cosa assurda anche perch lo stomaco un organo che sanguina
moltissimo. Per non far vedere due taglietti di 3 mm e due taglietti di 1 cm si
sceglie un accesso gastrico o vaginale con il rischio di avere una emorragia e
fare un buco nello stomaco.
Avevano proposto anche la via rettale nell'uomo.]

Lunedi 31 Marzo 2014 Chirurgia II, Prof. Liboni

Valutazione pre-operatoria
Serve per ottenere informazioni diagnostiche e prognostiche superiori alla sola storia clinica: il
medico deve essere conscio della situazione clinica generale del proprio paziente, spesso ci sono
patologie misconosciute che possono inficiare lintervento ed bene conoscerle e studiarle

preventivamente. Naturalmente si sta parlando di interventi fatti in elezione, ovvero interventi che
sono stati programmati e per i quali c tutto il tempo di fare gli approfondimenti. Diverso il caso
di interventi urgenti o addirittura emergenti che devono essere fatti nel pi breve tempo possibile,
pena la morte del paziente.
Situazioni di emergenza sono determinate dalla perdita ematica: un trauma arterioso o una
lacerazione spontanea come quella dellaorta addominale. La situazione s drastica, ma la vita del
paziente non a rischio in pochi attimi poich essendo laorta un organo retroperitoneale, c una
sorta di tamponamento di quella che la lesione e della conseguente fuoriuscita di sangue, quindi il
chirurgo ha il tempo di intervenire, ma lo deve fare immediatamente; diversa la lacerazione da
arma da taglio dellarteria femorale che non ha nulla che la tamponi e lexitus in pochissimi
minuti.
Piccolo appunto: unanemizzazione non si vede subito, perch stato perso del sangue intero, dopo
1-2 ore, quando sono entrati in azione i meccanismi di compenso dellorganismo con il richiamo di
liquidi nel comparto vascolare per far fronte alla perdita volemica si ha la diluizione del sangue e
cos compare lanemizzazione.
Altra causa di emergenza locclusione arteriosa che va operata entro le 5-6 ore, altrimenti il
paziente perde la gamba perch muscoli cute nervi ecc.. vanno in necrosi.
Poi ci sono interventi urgenti, che sono quegli interventi che se non vengono fatti entro le 12-24-48
ore al massimo il paziente pu morire, per c il tempo per tentare di riequilibrare i parametri, si
possono dare liquidi ed elettroliti se questi sono stati sequestrati come in un paziente occluso, si
possono fare trasfusioni, e in questi casi il temporeggiare utile al paziente perch viene messo
nelle condizioni migliori possibili per subire un intervento chirurgico.
Quando invece il paziente non ha una patologia che lo mette a rischio in tempi relativamente brevi
come un cancro o unernia, si pu procedere a tutto liter della valutazione pre-operatoria. Gli
approfondimenti servono per mettere un punto fisso sullo stato del nostro paziente.
Una volta appurato lo stato generale del paziente, si sceglie la tecnica chirurgica pi adeguata, meno
invasiva e anche il tipo di anestesia.
Tutti gli esami (ematochimici, cardiologici, ecc..) ci aiutano a quantizzare il rischio chirurgico, il
quale per non perfettamente quantizzabile (a ogni paziente interessa il proprio di rischio e non
quello generale).
Inoltre si approfondiscono le eventuali complicanze post-operatorie, legate proprio alla tipologia
dellintervento e alle sue possibili complicanze o, invece, scorporate, non direttamente legate al tipo
di operazione ma dovute al fatto che gli organi hanno subito un traumatismo.
Altri accertamenti sono ECG, ecocardiogramma, tac torace, e tutta una serie di altri esami pi
approfonditi in base poi al tipo di paziente che abbiamo davanti. Bisogna tenere bene a mente che
nonostante tutti i nostri scrupoli resta sempre un quid non quantizzabile o valutabile, e quindi
qualcosa pu sempre complicarsi o andare storto.
RISCHIO CARDIOLOGICO PERIOPERATORIO
Lapparato che d pi guai ai pazienti operati il cardiocircolatorio. Le principali cause di
complicazioni cardiache o di morte nel corso di chirurgia non cardiaca sono rappresentate da:
cardiopatia ischemica
scompenso cardiaco
aritmie.
Possiamo stratificare il rischio cardiaco in:
Rischio alto (rischio cardiaco > 5%)
Interventi maggiori urgenti, specialmente nellanziano
Chirurgia aortica e vascolare maggiore / vascolare periferica
Interventi chirurgici di lunga durata, con perdita importante di liquidi e sangue
Rischio medio (rischio cardiaco < 5%)
Chirurgia del capo e del collo
Chirurgia addominale e toracica

 Chirurgia carotidea
Chirurgia ortopedica
Chirurgia prostatica
Rischio basso (rischio cardiaco < 1%) per scarsa perdita di sangue e minima dolorabilit postoperatoria
Chirurgia del seno
Interventi superficiali
Procedure endoscopiche
Chirurgia della cataratta
ANAMNESI
La storia clinica deve evidenziare:
malattie cardiovascolari preesistenti
principali fattori di rischio vascolare ed eventuali malattie associate (arteriopatia periferica,
insufficienza cerebrovascolare)
diabete mellito
insufficienza renale
malattie polmonari croniche
Generalmente parliamo di patologie che sono gi note al paziente, ma se anche non lo sono, con gli
esami ematochimici, ECG ed Rx torace le riusciamo a trovare; pu essere pi insidiosa
linsufficienza arteriosa cronica perch spesso il paziente non sa di averla e perch non facciamo un
doppler a tutti, ma se il paziente ha avuto perdita di coscienza, paresi o emiparesi, se un forte
fumatore va valutato in tal senso. Si chiede se ha avuto dolore mentre camminava (claudicatio
intermittens). Il fumatore quello che ha pi complicanze.
Definiamo varie classi di rischio:
Rischio clinico alto
Sindromi coronariche acute:
- infarto miocardico acuto o recente (>7 <30gg) che pu dare unembolia arteriosa periferica, anche
se rara oggi perch si fa anti-aggregazione e anti-coagulazione, e pu succedere che si slatentizzi
una situazione patologica e compaiono sanguinamenti gastrointestinali
- angina instabile o grave (Classe Canadese III-IV)
Scompenso cardiaco
Aritmie gravi:
- blocco a-v di grado avanzato
- aritmie ventricolari complesse e sintomatiche in presenza di cardiopatia organica
- aritmie sopraventricolari ad elevata frequenza ventricolare
Questo gruppo di pazienti sono a rischio di per s, allora assolutamente necessario un trattamento
in terapia intensiva fino anche al rinvio o annullamento dellintervento.
Rischio clinico intermedio
Angina pectoris stabile (Classe Canadese I-II)
Infarto miocardico pregresso (rilievo anamnestico o presenza di onde Q)
Insufficienza cardiaca in condizioni di compenso o pregressa
Diabete mellito (in particolare insulino-dipendente)
Insufficienza renale
In questo caso si fa una valutazione attenta dello stato attuale.
Rischio clinico basso
Et avanzata
ECG anormale (ipertrofia ventricolare sinistra, blocco di branca sinistra, anomalie tratto STT)
Ritmo diverso dal sinusale (es. FA)
Ridotta capacit funzionale (difficolt a salire un piano di scale con un peso modesto)
Storia di ictus

 Ipertensione arteriosa non controllata

valvulopatie
Sono condizioni che singolarmente non determinano un aumento del rischio, ma se messe assieme
poi si alza.
La scala MET una valutazione della tolleranza allo sforzo:

Lesame obiettivo generale e cardiovascolare deve rilevare la presenza di segni di

disfunzione ventricolare sinistra, scompenso cardiaco, valvulopatie:
cianosi, pallore, dispnea da attivit minime come la conversazione o lo svestirsi, stato
nutrizionale, obesit, deformit scheletriche, tremori, ansia. (es. obiettivo generale)
valutazione dei polsi carotidei e periferici, la palpazione dellaorta addominale per eventuali
aneurismi, lascoltazione per eventuali soffi vascolari, la valutazione delle vene giugulari e
di eventuale presenza di reflusso epato-giugulare, la presenza di stasi polmonare e/o di
edemi declivi. (es. obiettivo vascolare)
valutazione di disturbi del ritmo, della presenza di toni aggiunti (terzo o quarto tono) o soffi
da valvulopatie (auscultazione cardiaca)
N.B.: va eseguita profilassi antibiotica se ci sono alterazioni valvolari per evitare unendocardite.
Il CUNICO si occupa delleffettuazione dellintera valutazione multidisciplinare in regime
ambulatoriale (preospedalizzazione), ad una distanza di tempo dallintervento congrua, con
lesecuzione di eventuali indagini integrative.
Unaltra cosa che pu inficiare lintervento la cirrosi epatica per anomalie coagulative e il sangue
d fastidio al chirurgo, oscura il campo, inoltre pu indurre la formazione di ascite: in un intervento
addominale non raro la confezione di una anastomosi che a causa dellascite pu dare una
deiscenza e anche uneventuale minima infezione del peritoneo che subito si diffonde dando gravi
problemi. Inoltre, si pu incorrere in coma epatico per lincapacit di metabolizzare sostanze
tossiche prodotte dallintestino.
Esiste un Grading dei tipi di intervento codificato dal NHS National Institute for Clinical
Excellence nel 2003:
Grado 1
Piccola Chirurgia (ad es.: escissione lesioni cutanee, drenaggio ascessi mammari).
Grado 2
Media Chirurgia (ad es.: riduzione ernia inguinale, appendicectomia semplice,
colecistectomia, proctologia, safenectomia, artroscopia, tonsillectomia).
Grado 3
Medio-Alta Chirurgia (ad es.: tiroidectomia totale, appendicectomia complicata,
resezioni intestinali per IBD, isterectomia radicale, prostatectomia endoscopica).

 Grado 4

Alta e Altissima Chirurgia (ad es.: resezione del colon, chirurgia polmonare,
chirurgia esofago/stomaco/vie biliari/pancreas/surrene, cardiovascolare,
neurochirurgia).
Il grado 4 presuppone gi di per s un post-operatorio complesso con possibili morbilit e mortalit.
Il grading legato alla difficolt tecnica e alla durata dellintervento per la perdita di liquidi, e
naturalmente prende anche in considerazione le possibili complicanze dellintervento e il loro
rischio di verificarsi. Sarebbe anche chirurgo-dipendente, ma non esplicitato.
A determinare il rischio complessivo e specifico di quel paziente, al grading del tipo di intervento si
affianca la classificazione ASA dello stato di salute.
Classificazione ASA
ASA (American Society of Anestheiology) = uno score, una interpretazione numerica del rischio
operatorio basato su test pre-operatori, anamnesi (et, fattori di rischio), esame clinico, tipo e
invasivit della procedura chirurgica e anestesiologica.
Classe Stato di Salute
I
Paziente in buona salute
II
Patologia sistemica di media entit (IA controllata, DM in regime dietetico, obesit
moderata)
III
Patologia sistemica di severa entit stabilizzata (insufficienza coronarica con angina,
insufficienza respiratoria moderata)
IV
Patologia sistemica di severa entit con rischio di vita costante (insufficienza
epatica/cardiaca severa)
V
Paziente moribondo (aspettativa di vita < 24 h indipendentemente dallintervento
chirurgico).
Il chirurgo:
a) pone lindicazione chirurgica;
b) stabilisce il grading dellintervento;
c) stabilisce il livello di priorit;
d) determina la eventuale necessit di indagini preoperatorie;
e) compila linserimento in lista di attesa.
Lanestesista:
a) esegue la valutazione clinica;
b) prende visione delle eventuali indagini eseguite e ne stabilisce la sufficienza; in caso contrario
stabilisce le indagini da eseguirsi le quali saranno effettuate nel pi breve tempo possibile (mediante
percorso ambulatoriale dedicato);
c) definisce la classe ASA;
d) raccoglie il consenso informato allanestesia (tecnica anestesiologica, complicanze, trasfusioni,
analgesia post-operatoria, profilassi tromboembolica);
e) prescrive la preanestesia.
Poi ci sono gli esami a completamento diagnostico finalizzati allintervento:
- Chirurgia tiroide: visita ORL
- Chirurgia demolitiva mammella/melanoma: linfoscintigrafia LNS/ localizzazione ecoguidata
nodulo mammario e linfoscintigrafia/ localizzazione stereotassica per microcalcificazioni e
linfoscintigrafia
- Chirurgia ricostruttiva mammella: consulenza chirurgia plastica
- Chirurgia esofago: spirometria, TC toraco-addominale
- Chirurgia stomaco/pancreas: eco-endoscopia/TC toraco-addominale
- Chirurgia fegato/vie biliari : colangiografia / TC addominale
- Chirurgia colon-rettale : ecografia epatica / TC - RM pelvica stadiativa/ colonscopia con
tatuaggio (per laparoscopia)
- Ricanalizzazione / chiusura di ileostomia: clisma opaco.

Poi c il consenso informato allintervento chirurgico:

Un trattamento sanitario pu essere praticato solo se la persona interessata abbia prestato il proprio
consenso libero ed informato Art. 5 Convenzione di Oviedo
Linformazione deve essere formulata in un linguaggio comprensibile dalla persona che sta per
subire lintervento. Il paziente deve essere messo in grado di valutare, con un linguaggio che sia alla
sua portata, lobiettivo e le modalit dellintervento. (Rapporto Esplicativo alla Convenzione di
Oviedo).
La volont del paziente di non essere informato deve essere rispettata. Ci non esime tuttavia dalla
necessit di ricercare il consenso allintervento proposto al paziente. (Convenzione di Oviedo).
giusto che il paziente sappia che cosa si fa, a cosa sta andando incontro specie per le conseguenze
sulla sua vita, ad esempio bisogna sempre dire se vengono fatte delle stomie perch incidono tanto
sulla qualit di vita del paziente e lui deve esserne consci. Gli si dice se sono temporanee o
definitive, invece non necessario scendere in tecnicismi relativamente a quanto intestino viene
resecato. Quindi informare il paziente circa:
- le sue condizioni: diagnosi e prognosi;
- il trattamento proposto;
- il decorso post-operatorio previsto ed i possibili problemi di recupero;
- i potenziali benefici e complicanze del trattamento proposto;
- le alternative rispetto al trattamento proposto;
- le probabilit di successo del trattamento proposto;
- i deficit organizzativi della struttura ospedaliera (gestione complicanze)
- i possibili esiti del non trattamento: le conseguenze (evoluzione, complicanze) della patologia
nellipotesi di rifiuto del trattamento proposto.
Resta comunque complessa la comunicazione medico-paziente, soprattutto per quei pazienti pi
anziani, per i quali lessere informati a pieno su una diagnosi di tumore e una prognosi a breve
termine pu essere pi deleterio, soprattutto in termini di qualit di vita. Attenzione per a non
minimizzare troppo, altrimenti come si fa a convincere il paziente del fatto che lintervento
necessario? Allora si cercano di usare tecniche di comunicazione che rendano conscio il paziente sul
fatto che ci sia un rischio (occlusione o sanguinamento) senza per informarlo del tutto e tacendo
una parte di verit. Certo che poi si parla, invece, esaustivamente con i parenti, ai quali si spiega
tutta la situazione con le possibili conseguenze di un intervento o di un non intervento. Ci sono
anche quelle persone che proprio non vogliono sapere quello che sta accadendo; giusto far soffrire
una persona di 80 anni? Diverso invece il caso di una persona giovane di 40-50 anni, alla quale
viene diagnosticato un tumore, magari anche in fase avanzata, e potendo avere costui una famiglia a
carico, unattivit o altre questioni in sospeso, deve essere avvisato sul reale stato della sua
situazione perch possa pensarvici e nel caso intervenire e lasciare disposizioni (fare testamento
ecc..).

Valutazione preoperatoria-continuazioneIl prof riprende e finisce largomento della lezione precedente sulla valutazione preoperatoria
Per legge si obbligati a dire che cosa succede nellintervento chirurgico, quali saranno le
procedure etc.
Alcuni aspetti della valutazione preoperatoria:
La tricotomia preoperatoria va fatta bene e soprattutto poche ore prima (2-3)
dellintervento altrimenti si sviluppano sulla cute delle pustolette che vanno a infettare la
ferita e/o la eventuale protesi;
Terapia medica del pz in genere pu essere fatta fino al mattino ad esclusione di particolari
terapie (vedi in seguito antiggreganti / anticoagulanti);
digiuno preoperatorio: viene attuato a partire da sei, sette ore prima per evitare il vomito e
problemi intraoperatori
terapia antiaggregante o anticoagulante. Molti pz infatti fanno una di queste terapie e nel
caso il pz dovesse andare allintervento bisogna sostituire prima la terapia (in genere cinque-

sette giorni prima) con eparina, quindi procedere allintervento con il pz sotto copertura
eparinica. Il vantaggio di questultima che pu dare al massimo dei blandi sanguinamenti
ben controllati. Viceversa il rischio emorragico dato dagli antiaggreganti o anticoagulanti
di gran lunga maggiore.
Se c rischio elevato di trombosi, oltre alla copertura eparinica, si aggiungono le calze anti
trombo. Sotto anticoagulazione in genere non si opera. Se pz urgente ed scoagulato
completamente bisogna cercare di interrompere leffetto del coumadin iniettando per
esempio della vit.K.
Ulteriori avvertenze riguardano i pazienti ultrasettantenni. Le statistiche dicono che 1 su 2
sono antiaggregati o anti coagulati. Ci sono pz anziani che non stanno attenti alla terapia e
quindi possono essere coagulati al momento dellintervento. Per questi tipi di terapia
bisogna avere un ulteriore occhio di riguardo. In un quadro del genere, se va in sala
operatoria senza sospensione della terapia, c un rischio maggiore di complicanze come
emorragie cerebrali, gastro-intestinali etc.
Bisogna sospendere la terapia antiaggregante/anticoagulante anche per esami come
colonscopia etc. Ci sono protocolli fissi per cui il gastroenterologo o lendoscopista chiede
la situazione del paziente.
Da notare che controindicata anche lassunzione dellaspirina (o qualsiasi altro FANS)
anche per patologie come mal di testa; il paziente spesso non ci bada e lassume
comunque.

SUTURATRICI MECCANICHE.
Il prof fa vedere un video di un intervento chirurgico per introdurre largomento e far vedere come
vengono usate le suturatrici meccaniche. Non ho trovato nel pc il video del prof, ne ho trovati di
simili (trattano lo stesso intervento) in internet ai seguenti links (intervento di emicolectomia dx
laparoscopica, i link riportano anche la spiegazione dellintervento integrale, li ho trovati
interessanti):
https://www.youtube.com/watch?v=WRLcnRKadcA
http://laparoscopic.videolearning.it/video?id=516
Lintervento di emicolectomia destra prevede la mobilizzazione del colon destro. Lintervento in
chirurgia laparoscopica ha il vantaggio di provocare solamente dei microtraumi rispetto
allintervento in laparotomia che ha lo svantaggio di provocare dei traumi pi importanti in quanto
a cielo aperto. In laparotomia, per avere un buon risultato il tessuto deve essere lavorato in
trazione. In laparoscopia no. Con la laparoscopia la dolorabilit post-operatoria veramente
minima.
Le suturatrici meccaniche si dividono in grandi categorie:
Suturatrici lineari
Taglia e cuci lineari e circolari
Inoltre, le suture oltre ad essere eseguite con le suturatrici meccaniche possono anche, in particolari
casi, essere fatte a mano. Un esempio la sutura a borsa di tabacco.
Pinza per la sutura a borsa di tabacco.
Ci si avvale di una particolare pinza (in figura) sulla quale sono presenti due fori. Dopo avere
eseguito la sutura, si fa passare il filo allinterno degli appositi buchi presenti nella pinza (come in
fig.) e e si ottiene la borsa di tabacco

Cenni

storici

sulle

suturatrici meccaniche
Gi gli arabi (un medico
importante fu Avicenna)
usavano le chele delle formiche
per suturare le ferite non
infette. Le ferite infette, portavano a morte in alcuni giorni.
Anello di Murphy: precursore della suturatrice meccanica circolare. Lanello non
veniva tolto ma rimaneva in situ e quindi il lume totale dellorgano si riduceva
notevolmente con un aumentato rischio di occlusione. Il prof per esempio ha operato
una pz che si era ostruita con delle foglie di carciofo.

Principi della sutura meccanica.

Per parlare delle suturatrici meccaniche bisogna tenere a mente delle caratteristiche fondamentali di
questo tipo di sutura:
Compressione del tessuto
Sutura del tessuto mediante filo metallico
Configurazione del punto chiuso a forma di B: se il punto viene dato troppo largo
favorisce il sanguinamento, se viene dato troppo stretto favorisce la necrosi perch
stringe troppo.
configurazione a B del
punto. La conf. esatta
l'intermedia

Posizionamento
di due linee di punti sfalsati: vale sia per le suture circolari che lineari.

Un tempo la qualit della sutura veniva valutata dal chirurgo e dalla sua esperienza. Oggi grazie alle
suturatrici meccaniche, c un parametro oggettivo da valutare: quando le due teste sono allineate,
compare un segnale verde. Si spara e si sutura.
Suturatrici russe e americane
Due grandi tipi di suturatrici hanno fatto la storia: la suturatrice russa e lamericana.
Suturatrice russa anni 50 :

Suturatrici poliuso : ad ogni uso si sterilizzava e si caricavano i punti. Duravano molto,

anche 50 interventi luna
Cartucce ricaricabili
Punti in acciaio in unica linea
Linee di sutura fisse
Suturatrice taglia e cuci
Grazie alle suturatrici russe si riusciti (soprattutto in Russia) a standardizzare la sutura: non
era pi chirurgo dipendente (il chirurgo di Mosca suturava meglio del siberiano perch
faceva pi interventi) ma diventava oggettiva. I risultati migliorarono in poco tempo.
Poi nel mercato sono arrivate le suturatrici USA negli anni 60:

Suturatrici poliuso pi maneggevoli

Cartucce in plastica precaricate monouso
Linee di sutura di diversa lunghezza
Doppia linea di sutura, risultato pi emostatico rispetto alle russe.
Suturatrice circolare . [Quando si fa unanastomosi a livello del tubo digerente, la
porzione dorgano che tiene e su cui ci si pu ancorare la sierosa. Nellesofago,
nella porzione inferiore non abbiamo sierosa e la maggior parte delle fibre muscolari
sono longitudinali. In questo caso abbiamo una complicanza perch quando diamo il
punto, questo pu lacerare il tessuto perch la mucosa tiene poco e non abbiamo la
sierosa. Quando abbiamo unanastomosi con una sutura circolare abbiamo due
vantaggi:
1. Avviene nello stesso momento e quindi le linee di trazione son ben distribuite
2. I punti prendono lesofago in questo modo e quindi chiudono meglio.]

Suturatrici lineari
Appongono una fila di punti e servono per suture terminali (per esempio per chiudere il duodeno o
lileo in una anastomosi ileo-colica)
Suturatrice lineare di Sposebold. Si carica la cartuccia, si avvicinano le due parti
attraverso la vite senza fine e si spara. Lesempio lo stomaco, si pu chiudere lo
stomaco. Usate anche per la piloro plastica. Viene utilizzata per:
o Tessuti sottili (omento, arterie, vene) (3.0 x 2.5 mm)
o Tessuti medi (intestino, polmone) (3.0 x 3.5-3.8 mm)
o Tessuti spessi (stomaco, polmone, bronchi, retto) (4.0 x 3.5-5.5 mm)
o Disponibili da 30/55/60/90 mm
o Apposizione di una doppia fila di punti sfalsati
o Punti ad altezza fissa o variabile
o Suture terminali
o Anastomosi termino terminali (triangolazione)

 Oggi ci sono anche quelle a tre file di punti.

suturatrici lineari articolabili: si possono usare in varie posizioni in modo da poterle
mettere in punti un po pi ostici.
Suturatrici taglia e cuci lineari e circolari
Sono suturatrici meccaniche che tagliano e suturano contemporaneamente, in ununica azione.
lineari. Fa una doppia fila di punti sfalsati e in mezzo c il bisturi che divide le due parti.
Queste sono di diverse dimensioni da 30
mm 55mm75mm100mm .
Viene usata per chiudere un moncone o per
fare una anastomosi antiperistaltica. Oggi
vengono fatte delle taglia e cuci anche a
tripla fila di punti.
La taglia e cuci lineare pu essere usata
anche per creare una anastomosi per
esempio una anastomosi ileo-colica
antiperistaltica. Tale procedura pu essere
fatta sia in laparotomia che in laparoscopia. Lo svantaggio della laparoscopia in questo caso
che ci pu essere un passaggio di materiale colico nel peritoneo rischiando la peritonite. In
questo caso la gestione in laparoscopia diventa pi complicata.
Per quanto riguarda questo intervento, vengono montati due monconi ileali ileo colico e
viene fatta lanastomosi tra i due visceri, il passaggio viene chiuso successivamente. Ecco
uno schema:

Il prof preferisce non usare mai la suturatrice

a doppia fila di punti a livello dellintestino
perch
essendo
una
zona
molto
vascolarizzata, c la possibilit di
sanguinamento.
Le suturatrici a tre file di punti sono pi
emostatiche.
Circolari. Appone una doppia fila di
punti sfalsati e seziona allinterno
della circonferenza. Caratteristiche:
o Non ricaricabili
o Doppia fila di punti sfalsati e sezione allinterno della circonferenza
o Anastomosi termino-terminali
o Anastomosi termino-laterali
o Anastomosi latero-terminali
o Utilizzata per:
Anastomosi termino-terminali
Anastomosi termino-laterali
Anastomosi latero-terminali
Uso della taglia e cuci circolare per anastomosi ileo-gastrica. In questo intervento i vasi
gastrici della piccola curva vengono tagliati, rimangono i vasi gastro-ileo-colici e si pu fare
lanastomosi allinterno del torace. Il legamento gastro-colico viene tagliato.

Chirurgia II - 07/04/2014 - Prof. Liboni

Occlusione intestinale
Definizione
Arresto progressivo del contenuto intestinale in direzione cefalo-caudale, di solidi, liquidi e
gas.
E una patologia piuttosto frequente. Quando giunge allattenzione del medico, questi deve
considerare due diverse situazioni:
occlusione per patologia neoplastica, per calcoli o per assunzione di alimenti e corpi

estranei, in cui si avr una sintomatologia eclatante tipica dellocclusione;

 occlusione dovuta ad un volvolo o invaginazione, in cui alla sintomatologia occlusiva si

associano complicanze ischemiche e sintomatologia dolorosa e in cui occorre intervenire

anche con resezione intestinale.
Si manifesta principalmente con gonfiore, vomito precoce, se locclusione alta e tardivo,
se bassa e si presenter in questultimo caso come vomito biliare o fecaloide.
Se un paziente vomita, valuto se una contingenza fugace come per esempio nellambito
di una gastrite o di unintossicazione alimentare oppure se merita un ricovero.
Nel giovane il vomito pi spesso alimentare o fugace mentre nellanziano occorre
pensare ad occlusione o neoplasie.
Una volta stabilito che locclusione non dovuta a volvolo o ad ernia strozzata posso
curare il paziente pi blandamente, in caso contrario, occorre prestare particolare
attenzione in quanto il ritardo nel ricovero pu portare a conseguenze irreparabili.
Classificazione
Occlusione meccanica
Intraluminale: calcoli biliari, fito e trico bezoari, corpi estranei, parassiti, fecalomi.
Intramurale: malattie infiammatorie croniche, neoplasie, traumi, post-attinica,

invaginazione, postoperatoria (stenosi dellanastomosi, fistole)

Extramurale: postoperatoria (briglie, aderenze), ernie, invaginazione, volvolo,

carcinomatosi, ascessi, ematomi

Esempi di occlusione extramurale:
Occlusione dinamica
Ileo paralitico, causato da:
ileo postoperatorio (fisiologico)
ileo da cause intra-addominali (perforazioni, peritoniti, ascessi)
ileo da cause extra-addominali (ferite addominali penetranti, traumi contusivi)

Per quanto concerne le cause intraluminali, sono tutte piuttosto rare eccetto i fecalomi,
frequenti nellanziano che si idrata poco e nel quale le feci si impallinano e rimangono in
ampolla. Nella donna anziana si pu anche osservare unocclusione da ernia crurale
strozzata. Nelle occlusioni in pazienti psichiatrici si possono sospettare corpi estranei.
Nelle intramurali, oltre alle patologie sopra elencate, possiamo sospettare le stenosi di
anastomosi, dopo interventi in cui vi pu essere deiscenza con tessuto necrotico.
Le briglie o aderenze, possibile causa di occlusione extramurale, si presentano dopo
flogosi addominale per chirurgia, tanto che nel consenso informato che si fa firmare al
paziente, indicata come conseguenza prevedibile che pu manifestarsi dopo anni. Si
tratta di un sistema difensivo dellorganismo che tramite le aderenze isola e delimita
uninfezione o un ascesso, possibili cause di peritoniti generalizzate.
Anche ladinamia dellileo paralitico, con la cessazione dellattivit di contrazione
dellintestino, un meccanismo difensivo che evita il propagarsi dellinfezione con la
peristalsi, dopo un trauma.
Vi sono tre tipi di occlusione:
occlusione incompleta (subocclusione)
occlusione completa semplice
occlusione completa con strangolamento (sofferenza dellasse vascolare)

Nella subocclusione possiamo trovare aria a valle dellocclusione, in particolare

nellampolla rettale, mentre in quella completa no.
Nellocclusione completa semplice si pu dilazionare lintervento terapeutico dando la
priorit alla cura dellipovolemia.
Nellocclusione con strangolamento (es. volvolo, uno strozzamento erniario) occorre
intervenire rapidamente poich si ha necrosi. Bisogna creare unanastomosi tra intestino
dilatato preocclusione e intestino normale postocclusione. Lanastomosi ileo-ileale ha
maggiore compliance della colo-colica.
Fisiopatologia
Nel paziente occluso si ha una alterazione dellomeostasi del tratto gastrointestinale e del
suo contenuto:
Gas => aria ingerita

gas prodotti dalla fermentazione batterica

liquidi ed elettroliti => alimenti ingeriti

secrezioni

 Flora batterica che aumenta e pu dare peritoniti

Fisiologicamente, ogni giorno, circa 7 litri di secrezioni sono riversate nel lume intestinale:

saliva = 1 L
succhi gastrici = 1,5 L
succo pancreatico = 1 L
bile = 1 L
succo enterico = 2,5 L

Durante locclusione intestinale, laccumulo di secrezioni nel lume enterico, determina il

quadro ipovolemico del paziente e il contenuto dellintestino compresso dentro laddome,
pu causare una sindrome compartimentale, con danno degli organi addominali.
La flora batterica consta di pi di 500 specie diverse che aumentano in direzione dellileo
terminale fino al colon, dove contenuta il 99% dellintera flora (il 33% delle feci essiccate
costituito da batteri). E composta soprattutto da anaerobi non sporigeni (bacteroides,
eubacterium, bifidobacter) che in caso di perforazioni, necrosi o perdita di continuit della
parete enterica, possono causare sepsi e shock settico.
Reazione dellintestino allostacolo meccanico:
iperperistaltismo (con dolori crampiformi)
aumento delle secrezioni
poi ipoperistaltismo
poi ileo paralitico

Sintomatologia
Alvo chiuso a feci e gas
vomito alimentare, biliare, fecaloide (in base alla sede dellocclusione)
dolore crampiforme, sordo e profondo, peritonitico
distensione addominale : aumento della pressione intra-addominale
modificazione dellequilibrio idro-elettrolitico : alcalosi e acidosi metabolica, ipokaliemia,

iponatriemia
ipovolemia da ristagno di liquidi nel compartimento intestinale e perdita attraverso il

vomito (da 5 a 9 L)

 altri sintomi: tachicardia, ipotensione, disidratazione, peritonite, ascite, peristalsi visibile

(se lindividuo magro)

La pressione di rottura di un viscere tra 70 e 100 mmHg e corrisponde a una dilatazione
del cieco di 9-12 cm. Questo il limite per una decompressione chirurgica durgenza. Se
si praticano manovre pressorie o traumatiche il viscere pu scoppiare e causare una
peritonite stercoracea, con rischio di morte.
Complicanze
strangolamento (necrosi)
perforazione
peritonite purulenta o stercoracea
shock settico
coma iperammoniemico

Ostruzione del peduncolo vascolare:

1.
2.
3.
4.
5.

ostruzione a monte o a valle dellansa

ostacolo al deflusso venoso
congestione venosa dellansa
spasmo arterioso
ipoafflusso di sangue
6. ischemia, infarto, necrosi
7. perforazione dellansa

Allapertura, vedo una marcata sofferenza

delle anse con ischemia e necrosi

Diagnosi
Esami ematochimici => leucocitosi, deficit elettrolitico
esami radiologici => RX diretta addome, ecografia addominale, clisma opaco a doppio

contrasto (si utilizza raramente), TC (molti medici ricorrono

spesso alla TC come indagine di primo livello, ma impropriamente)

esami endoscopici => esofagogastroduodenoscopia (EGDS),

rettosigmoidocolonscopia (RSCS)
Gli esami endoscopici permettono di individuare la sede dellocclusione e, nel caso di un
volvolo, possono consentirne la
derotazione per
insufflazione daria come
manovra terapeutica.
Tuttavia tale manovra
minata da un elevato grado
di recidive.
LRx diretta addome permette
di osservare evidenti livelli
idroaerei:

Terapia
Terapia di supporto
monitoraggio dei parametri vitali => polso, pressione arteriosa, pressione venosa

centrale, temperatura, diuresi oraria

infusione di soluzioni endovena polielettrolitiche
decompressione intestinale con sondino nasogastrico

Terapia chirurgica
risoluzione della causa ostruente
lisi delle aderenze
derotazione di volvolo, riduzione di ernia e di intussuscezione
resezione intestinale
decompressione chirurgica con colostomia temporanea o intervento di Hartmann

 bypass dellanastomosi

Nel caso di ostruzione dovuta a oggetti la rimozione semplice.

La lisi delle aderenze pu invece essere unoperazione pi complicata, in quanto alcune
sono molto complesse e occorre fare in modo di non dover rioperare. Inoltre non vi
nessun
modo di prevenire la formazione di nuove aderenze.
Il volvolo
comune a livello del sigma, per una rotazione del meso su se
stesso,
e conseguente ischemia del peduncolo vascolare.
Un volvolo semplice si pu risolvere girando il viscere su s
stesso e liberando cos lasse vascolare.
Si

Se
ma si

pu poi ancorare la parete del viscere interessato al peritoneo,

cos da evitare una recidiva.
la situazione peggiore si reseca con la procedura di Hartmann,
cerca di evitarlo.

Posso utilizzare tre diversi approcci chirurgici:

resezione => 1 intervento

Il chirurgo tenderebbe a fare un unico intervento, se il colon non troppo dilatato, e in

questo caso si procede con la resezione e lanastomosi. Con questa procedura vi una
percentuale di rischio in pi di deiscenza dellanastomosi colo-rettale.

 procedura di Hartmann => 2 interventi

La procedura di Hartmann prevede due interventi. Prima si pratica una colectomia totale
del sigma allargata alla porzione prossimale del retto, con colostomia terminale in fossa
iliaca sinistra e chiusura e affondamento retroperitoneale nel moncone rettale.
A distanza di 3 o 6 mesi, si pu procedere all'anastomosi del moncone colico con quello
rettale, eliminando la stomia e ristabilendo la continuit intestinale.
colostomia temporanea => 3 interventi

In questa procedura si fa una ciecostomia come primo approccio, per scaricare allesterno
liquidi e feci e detendere di conseguenza il colon. Dopo 15 giorni si fa la resezione
intestinale mantenendo la ciecostomia per detendere lanastomosi e impedire che vi
arrivino gas, liquidi e feci. Dopo 1 o 2 mesi si chiude la fistola della ciecostomia. Si tratta
dunque di tre interventi ognuno con la propria percentuale di rischio.

OCCLUSIONE INTESTINALE

Invaginazione

Si palpa una tumefazione, dovuta al fatto che unansa intestinale si invagina in

unaltra. Si riscontra anche edema e, in certi casi, anche necrosi nellanello che
entra nellaltra ansa.
Lintervento celere evita la necrosi intestinale, quindi perch non risolve solo
locclusione ma anche il problema relativo allischemia e alla necrosi del tratto
invaginato.
Nel bambino una condizione che si verifica pi di frequente; mentre se
avviene nelladulto, il medico durante la visita sente una tumefazione che fa
pensare ad una neoplasia.
Ci che differenzia un tumore da uninvaginazione la dolorabilit, che il
tumore generalmente non determina: entrambe le condizioni (tumore e
invaginazione) possono creare occlusione, ma solo linvaginazione crea dolore.
Normalmente il segmento prossimale si invagina in quello distale.
La pi frequente invaginazione quella ileo colica; un iperperistaltismo che
tenta di eliminare unocclusione determina linserimento dellasse ileale in
quello colico;
Le altre sono di tipo colo-colica, ileo-cecale, ileo-ileale, a pi cilindri che una
rara invaginazione nell'invaginazione.
Se si ha uninvaginazione solitamente si gi in una condizione di sofferenza e
di alvo chiuso ai gas, per cui ne deriva un iperperistaltismo che pu generare
poi linvaginazione.
Quando locclusione riguarda il bambino, il medico avverte la tumefazione
addominale; per poter fare diagnosi si fa rx diretta addome, clisma opaco,
ecografia. Nella radiografia si notano i livelli idroaerei che indicano
un'occlusione.
La terapia data dalla riduzione manuale del segmento occluso o
laparotomia.
Con la laparotomia si riesce a far passare poi dalla stomia lelemento da
eliminare. In caso per esempio di colecistectomia, con colecisti interessata da
un calcolo pi grande della stomia >1cm, si pu procedere o allargando il
passaggio oppure rompendo il calcolo.

Volvolo

Il classico volvolo quello del sigma; ma si possono verificare anche a livello

del colon trasverso, dell'ileo per aderenze o residui del dotto onfalomesenterico.
Il volvolo una torsione assiale di un segmento del tenue o del colon di almeno
180 - 270 su se stesso o sul proprio mesentere.
Si pu risolvere il problema del volvolo anche con lendoscopia. Anche il volvolo
esita in una necrosi dellorgano che si girato.
I sintomi sono
occlusione intestinale, che pu essere complicata da ischemia e
necrosi (ci determina un intervento pi complesso);
dolore a livello dellansa strangolata, di tipo colico generato dal
peristaltismo che tenta di vincere locclusione;
asimmetria e rigidit della parete addominale. Si notano, infatti, la
tumefazione e il gonfiore nella regione in cui c il volvolo.

Lo shock ipovolemico una conseguenza molto importante dellocclusione.

Diagnosi:
3. rx diretta addome che permette di avere unidea in prima istanza;
4. tc che adesso si fa per prima;
5. eco addome che vede prevalentemente il meteorismo;
6. RSCS (rettosigmoidocolonscopia) con ruolo diagnostico e terapeutico.
Immagine: Grande volvolo del colon (anche il colon trasverso, avendo un meso
ben rappresentato, pu avere un volvolo); generalmente i tratti che possono
essere interessati da un volvolo sono il sigma,il colon trasverso e lileo.
Lileo generalmente ha dei volvoli conseguenza o di aderenze oppure di residui
del dotto onfalo mesenterico (questo cordoncino fibroso rappresenta un asse di
rotazione su cui ruota lintestino).
Terapia: derotazione manuale (non usata), terapia endoscopica, terapia
chirurgica.
Quando il volvolo cronico, si deve riuscire ad ancorare lintestino alla parete
addominale, in modo tale che non si giri. Se c una necrosi, si reseca
lintestino.

Ileo paralitico

Si tratta di un'occlusione intestinale in assenza di ostacolo meccanico e

generalmente interessa tutto il tratto gastrointestinale.
Potenzialmente reversibile, quasi fisiologico nel post-operatorio e protettivo
quando vi perforazione, peritonite o ascessi. Si tratta di una reazione
dellorganismo allo scopo di tutelare se stesso. Possono esserci cause
extraperitoneali che sono ferite addominali o traumi contusivi.
Si presenta con distensione addominale, alvo chiuso, addome a tavola.
Non particolarmente dolente come nellileo meccanico, dove il dolore
scaturisce dalliperperistaltismo che tenta di superare locclusione.
Il paziente deve essere idratato e trattato con antidolorifici.
La terapia chirurgica utile e necessaria se la causa dellileo paralitico
una causa chirurgica, come perforazione intestinale, ascesso o deiscenza
anatomica.
Ci sono poi delle pseudo-occlusioni intestinali: pu capitare, seppur
raramente, che il paziente venga operato e non venga trovata la causa
dellocclusione.
Patologie che potrebbero facilitare questa condizione sono collagenopatie,
ipotiroidismo, ipoparatiroidismo, psicosi, megacolon funzionale, parassitosi
(morbo di Chagas), diabete mellito, morbo di Parkinson, farmaci, atonia rettale
senile, saturnismo, porfiria.
Questo paziente presenta ileo paralitico, occluso, non evacua: lo si opera se
si pensa che ci sia una causa addominale sottostante.

SUTURATRICI CIRCOLARI
Furono inventate dai Russi negli anni 70, ma solo successivamente furono

importate dagli Americani. La suturatrice russa era automatica, tutta metallica,

pesante, con una sola fila di punti: il problema di questo strumento era dato dal
fatto che non fosse sufficientemente emostatico, perch poteva tagliare un
vaso arterioso e causare un sanguinamento. Infatti, la doppia fila di punti d
una garanzia maggiore di chiusura dell'anastomosi e di un effetto emostatico.
Talvolta sono ugualmente presenti dei sanguinamenti, nonostante suturi in
maniera continua lungo tutta la circonferenza. Si hanno sanguinamenti quando
si anastomizzano due tessuti sottili, come ad esempio colon trasverso e colon
ascendente. Quindi, quando si effettua un'anastomosi pu capitare che larteria
non sia chiusa e si controlla sempre che non sanguini.
Lo stelo della suturatrice non si muove.

La classica suturatrice meccanica presenta uno stelo e serve per effettuare

anastomosi termino terminali che necessitano di un accesso esterno, ad
esempio un accesso trans anale. Se non si usa un accesso esterno,
lanastomosi termino terminale si pu fare attraverso una tomia.
Negli accessi trans anali, l'accesso dato dall'ano e si pu effettuare una
anastomosi termino terminale, mente nell'esofago la situazione diversa e
l'anastomosi termino-laterale. L'anastomosi ileo- ileale termino-terminale e
necessita di eseguire una tomia, entrare con la suturatrice e fare l'anastomosi
termino-terminale e chiudere la tomia. Ci assurdo e non la fa nessuno, infatti
molto pi semplice e comodo fare una termino-laterale.
Non c' differenza nella funzione, anzi la sutura laterale (termino-laterale o
latero-laterale), che non si pu fare nell'esofago, meglio vascolarizzata: basti
pensare alla vascolarizzazione di un'ansa che avviene attraverso il meso, che
bisogna pulire per lasciare un piccolo monconcino. La parte pi a rischio di
ischemia proprio la parte terminale: se, invece, sono stati preparati due
monconi, l'anastomosi una termino-laterale e la vascolarizzazione ottimale.
L'anastomosi termino-terminale a maggior rischio per ischemia, quindi la
sutura meno rischiosa la latero-laterale.

Questo il moncone, si fa un taglietto a livello della freccia e si la borsa di

tabacco, la testa fuoriesce ottenendo una testa ad incudine. Con la suturatrice
laterale si inseriscono le lingue, quindi si va a chiudere sulla testa d'incudine e
l'anastomosi diventa questa. Si chiudono i due monconi e si ottiene
l'anastomosi latero-laterale.
Immagine:
Qui abbiamo l'esempio di un'anastomosi laterale. Nell'esempio si vede una
Gastro-entero anastomosi standard: si chiude lo stomaco, si fa una
gastrotomia, si inserisce la testa e posteriormente si fa fuoriuscire lo stelo. Si
assembla con la testa che gi stata inserita nell'ileo (gastro-ileo, gastrodigiuno stomia).
Con questa tecnica i succhi gastrici non vanno direttamente nell'ileo: un
intervento molto standardizzato che si sempre fatto. Gli acidi non fanno nulla
anche perch vengono tamponati dal succo bile-pancreatico. Non succede
come nella GERD, in cui l'esofago non ha tamponi. Il problema che emerso
successivamente che il passaggio ripetuto della bile nello stomaco ne
determina
una
degenerazione
neoplastica,
soprattutto
nella
linea
anastomotica.
Immagine slide 29
Gastrectomia. Questa un'anastomosi termino-laterale, non si riesce a fare la
termino-terminale. Quando il cul-de-sac troppo lungo, si pu attaccare al
diaframma in modo tale che non cada gi, altrimenti diventa come un
diverticolo e rischia di perforarsi.
Immagine slide 30
Questa un'anastomosi colo-rettale termino-terminale. La testa della
suturatrice, introdotta per via trans anale, nel moncone colico.
In questi casi alla volte si effettuano delle stomie provvisorie.
Le stomie vengono fatte per due motivi:
se la lesione bassa, il colon discendente per quanto liberato e isolato
non ha una mobilit molto rilevante, quindi fa fatica ad arrivare nel
piccolo bacino. Tanto pi bassa la sezione del retto, tanto pi
l'anastomosi in trazione. Questa pu causare delle discese

anastomotiche: se queste vengono tutelate non grave, si riparano.

queste anastomosi, anche se non sono in trazione, faticano a tenere a
causa della radioterapia che ha fatto precedentemente il paziente.
L'intervento qui illustrato il total mesoretal excision: tutto ci che attorno al
retto viene tolto e sembra che questo diminuisca il rischio di recidive.
Domanda: se il mesocolon cos corto, perch non si pu prendere una sezione
di ileo e anastomizzarla in modo termino-terminale al colon per farla arrivare in
basso?
Risposta: in chirurgia gi stato provato tutto. Se non si fa significa che ho pi
danni che benefici: hai due suture in pi e l'ileo non pu andare cos in basso,
perch i vasi non sono cos mobili.
Principi di sutura chirurgica
garantire un'adeguata vascolarizzazione del tessuto;
buona emostasi;
evitare deiscenze e fistole, dovute soprattutto a vascolarizzazione e
motilit;
evitare la tensione e la torsione del tessuto con l'anastomosi: va fatta
in maniera tale che non si torca il moncone a monte, dato che il retto
sicuramente non si torce. Si devia facendo l'anastomosi nel punto giusto,
generalmente nella zona anti-mesenterica, nella parte opposta al meso
del sigma, e poi si ancora l'anastomosi alla parete addominale;
conservare il lume adeguato che funzione della dimensione della
suturatrice: tanto pi larga la suturatrice, tanto maggiore sar il lume.
La suturatrice pi grande a volte non entra nel lume colico e il colon si
contrae, va in spasmo e non si riesce a far entrare neanche una
suturatrice 20-25. Allora bisogna usare sistemi per rilassare la
muscolatura del colon (buscopan), delle sonde e degli hegar (dilatatori
particolari). Normalmente si usa una 31, ma se non possibile utilizzare
questultima, si pu usare una 29 o una 28, per evitare di lacerare i
tessuti, sia mucosi sia sierosi.
Complicanze della suturatrice
4. Sanguinamento abbastanza lieve, poco importante. Se viene effettuata
unanastomosi latero-terminale, possibile andare a vedere se
necessario aggiungere un punto emostatico o un coagulatore (da
applicare con attenzione per evitare di mandare in necrosi i tessuti
circostanti) per evitare successivi sanguinamenti. L'incidenza dei
sanguinamenti minori non quantificabile, mentre quella dei
sanguinamenti maggiori pari a 0,5 4,2%.
5. Deiscenza: abbastanza rara. L'incidenza tra 2 7% tra i chirurghi
esperti. Si realizza rarissimamente nellesofago, dove causa problemi
importanti (con intervento immediato si pu risolvere abbastanza
facilmente) e, non infrequentemente, nel retto. In tal caso non sempre
necessario intervenire poich a volte si risana da sola, soprattutto se
presente lileostomia;
6. Stenosi: in genere si presenta quando ci sono delle infezioni, delle micro
deiscenze. L'incidenza dello 0 30%, quelle sintomatiche avvengono il
4 10% dei casi;
7. Fistole: piccole deiscenze che non hanno esitato correttamente. Se ci

accade fuori dal peritoneo, pu formarsi unanastomosi colon-rettale che

molto spesso si chiude da sola. Altrimenti, se tale chiusura non avviene,
necessario fare adeguati interventi. L'incidenza dell' 1 10%.
Differenze fra sutura meccanica e manuale
Non ci sono differenze n sul sanguinamento n sulle deiscenza.
Per quanto riguarda le stenosi e le fistole, sono pi frequenti nella sutura
meccanica
Comunque bisogna ricordare che, solitamente, la sutura colon-rettale
(soprattutto bassa) di tipo meccanico.
I limiti della sutura meccanica sono rappresentati da tessuti infiammati,
edematosi e ipertrofici o da tessuti molto sottili. Se un piatto ha spessore
inferiore alla norma del tessuto, si pu modificare la chiusura della T. Si riduce
laltezza della clip, cosicch le due branche siano pi corte e si mettono in
modo pi emostatico: i due buchi della T sono pi ravvicinati e, anche se il
tessuto non spesso, lanastomosi si chiude lo stesso.
Visione video
Studente: a proposito della colecistite, sul libro scritto che errato parlare di
colica riferendosi al dolore della colecisti. Ma da semeiotica ricordo che ci
avevano detto che nasce come dolore colico e, se si trasforma in continuo,
allora si ha colecistite.
Professore: il dolore, nella colecistite, sub continuo, mentre quello colico un
dolore che va e viene. Il paziente con colecistite avr anche febbre e leucocitosi
e va ricoverato e operato per evitare conseguenze. Se il dolore da colica,
allora il paziente pu essere lasciato a casa e indirizzato ad un chirurgo.
Studente: quindi lidrope della colecisti pu presentarsi con dolore colico e poi
pu diventare colecistite.

CHIRURGIA II
14-04-2014
Prof. Liboni

ITTERO
Un paziente itterico generalmente ben visibile, ma pu accadere che non lo
sia: il caso dei periodi estivi durante i quali questa condizione potrebbe
essere mimetizzata dall'abbronzatura. quindi molto importante fare
attenzione anche a questo fatto.
Sicuramente l'ittero non un sintomo patognomonico e pu essere suddiviso
in:

ittero pre-epatico: non di interesse chirurgico ma medico. Ricordiamo

ad esempio l'ittero di Gilbert, la sindrome di Crigger Najjar (che esiste in
2 forme con deficit totale in omozigosi o parziale in eterozigosi delle UDPglucuronil- transferasi, in quest'ultima si hanno livelli di bilirubina di 8090 mg/dL con morte dei bambini nei primi 2 anni) oppure le malattie
emolitiche come il favismo;

ittero epatico: suddiviso in epatocellulare (epatite virale acuta o cirrosi

alcolica) o colestatico (cirrosi biliare primitiva o itteri su base tossica);

post-epatico: quello che generalmente interessa il chirurgo e sul

quale poniamo di pi l'attenzione; tra le cause troviamo tumore maligno,
stenosi biliare, diverticoli duodenali, cancro metastatico, colangite
sclerosante, pancreatite cronica o litiasi coledocica.

Al medico di famiglia interessa lo studio di questi itteri perch quando si

presenta il paziente alla sua osservazione deve cercare di capire, magari anche
con qualche ulteriore accertamento, se il caso di ricoverare il paziente o
meno.
Se avessimo a che fare con un nuovo paziente, quindi se non lo conoscessimo
e se si presentasse con una condizione di ittero, quello che dovremo pensare
ad una forma pre-epatica, quindi transitoria. Per confermare tale ipotesi si
chieder al paziente di descrivere le feci, se acoliche si eliminer la possibilit
di ittero pre-epatico. (Anche se non detto che il paziente se ne accorga, a
molti passa inosservato il cambiamento delle feci, addirittura delle urine).
Elementi clinici:
ANAMNESI

et: se giovane, gli itteri sono generalmente meno gravi (es. Gilbert o
epatite virale)
genere
gravidanza
alcol, droghe
coliche biliari
febbre, brivido
dolore
feci e urine
prurito

ESAME OBIETTIVO

epatomegalia
angiomi spider
ascite
vene collaterali addome
splenomegalia

segno di Courvoisier-Terrier: si tratta di colecisti palpabile, associata ad

ittero colestatico. Viene normalmente considerato un segno di patologia
neoplastica. In realt il prof. ha visto colecisti idropiche, quindi con segno
di Courvosier, ma in questo caso negativo, non indice di neoplasia.

BILIRUBINA VS ITTERO
1. In caso di anemia emolitica si ha ittero detto per l'appunto ittero
emolitico, che pre-epatico. Ci sar un aumento della bilirubina indiretta,
le urine risulteranno normali perch la bilirubina non coniugata legata
all'albumina che non pu passare attraverso il glomerulo renale mentre
le feci saranno scure e maleodoranti visto che al fegato arriver molta
pi bilirubina del normale che di conseguenza sar anche pi eliminata.
2. Aumenti della bilirubina indiretta si hanno anche in genere per patologia
biliare del microcircolo, malattia dei colangioli, i quali impediscono alla
bilirubina indiretta di scaricarsi
3. se l'ostruzione extra-epatica, aumenter
diretta.

fondamentalmente quella

ESAMI DI LABORATORIO

AST
proteinemia (per vedere se il paziente sia o meno cirrotico)
fosfatasi alcalina (serve sopratutto a vedere se la bilirubina si
normalizzata)
gammaGT (glutamil transpeptidasi)

Con la visita, la sintomatologia, gli esami ematochimici e l'ecografia

siamo in grado quasi sicuramente di fare una diagnosi e capire la causa
dell'ittero, poi eventualmente si far una tac per avere un quadro pi chiaro o
una colangiorisonanza magnetica.
Quando vengono operati questi pazienti, ci che si osserva a posteriori un
dotto cistico dilatato, per l'avvenuto passaggio del calcolo. Questa situazione
anatomica pu dare adito al passaggio di altri calcoli, per questo che bisogna
operare con una certa urgenza ed eseguire una colecistectomia, possibilmente
laparoscopica, in modo da togliere la riserva di calcoli.
In questo modo il paziente potr guarire e si eviter che si ripresentino nuovi
casi che, oltre all'ittero, potrebbero dare una pancreatite, quindi conseguenze
pi gravi.
Un
tempo
si
eseguiva
una
ERCP
(endoscopic
retrograde
cholangiopancreatography), un accesso diagnostico e terapeutico, ma
traumatico, che pu dare anche pancreatite emorragica.
Fino ad ora abbiamo fatto riferimento ad itteri non molto elevati, ossia con
livelli di bilirubina di 4-5 mg/dL.
Se avessi un paziente con dei livelli di bilirubina circa uguale a 20 mg/dL,
dovrei obbligatoriamente drenare la via biliare (o ovviamente dovrei operare

il paziente nel caso fossi convinto della natura della patologia), attraverso:
via trans papillare, tramite un sondino naso biliare che deve valicare
l'ostruzione, cos da drenare la via. Sar poi lo stesso endoscopista che
inserir un catetere appunto per via transpapillare.
Nel caso di un paziente con patologia benigna si user un sondino naso biliare
(con bilirubina 5-6mg/dL), cos da ottenere una diminuzione della bilirubina ed
eliminazione del calcolo.

! Il sondino naso biliare dovr essere rimosso rapidamente, visto che dal un

lato elimina la bile ma dall'altro aprendo la papilla facilita l'insorgenza di flogosi

delle vie biliari, portando ad esempio a colangiti per risalita di germi. Sono
strumenti che aiutano il chirurgo a ridurre la bilirubinemia ma che non possono
rimanere l per molto tempo perch facilmente si infettano e di conseguenza
infetteranno anche la via biliare.
Domanda: possibile che questa risalita di germi dia una pancreatite?
Risposta: No. Pu dare una colangite.
via transparietoepatica, si esegue forando la parete addominale tramite
un ago sottile, si individua la via biliare e si inserisce un catetere. Sulla
guida di quest'ultimo si inserir una endoprotesi (queste ultime possono
essere intercambiabili, metalliche o siliconate. Quelle siliconate potranno
essere sostituite ogni 6 mesi).

! L'endoprotesi va messa solamente per eseguire una palliazione, in caso ad

esempio di metastasi. Non

si utilizza se la patologia benigna o
prevedibilmente maligna. In quest'ultimo caso verranno posti dei drenaggi
biliari esterni che saranno di aiuto per l'intervento chirurgico, visto che
dreneranno il succo pancreatico e biliare. Si avr cos un miglioramento dell'
ittero che altrimenti potrebbe mettere a repentaglio la vita del paziente.
Da sottolineare il fatto che il mancato flusso di bile nel duodeno ridurr
l'assorbimento della vit.K , quindi il paziente non riuscir a coagulare.
Sono tutti aspetti che agiscono contro il lavoro del chirurgo.

LE LESIONI IATROGENE DELLA VIA BILIARE PRINCIPALE

Tutti gli interventi, anche i pi banali come la colecistectomia devono essere
fatti nei tempi e nei modi adeguati altrimenti possono insorgere delle
complicanze sull'organo da asportare o operare.
il caso della calcolosi della colecisti; infatti dopo la prima colica bisogna
operare perch sicuramente una condizione che si ripeter!
Facendo riferimento a dati derivanti da uno studio di gastroenterologi del 2009,
l'incidenza delle complicanze negli USA sono:
0,2-0,3% su 750.000 interventi l'anno a carico della colecisti nelle
colecistectomie open;
0,3-0,6% nelle colecistectomie in laparoscopia.

Nella colecistectomia per via laparoscopica, bisogna essere sicuri di vedere

bene le strutture; la difficolt con questa tecnica data dal fatto che manca la
visione 3D e anche la mano, ovviamente, che a volte aiuta a capire meglio le
cose.
In genere per vedere meglio le strutture, si mette un po' in trazione la colecisti,
ma se tiro troppo il dotto cistico, posso angolare il coledoco e mettere la clip in
un posto sbagliato, rischiando di chiudere il coledoco.
Posso fare una diagnosi differenziale tra il cistico e il coledoco, perch il primo
avendo le valvole di Heister non ha un colorito omogeneo come il coledoco, ma
non cos evidente.
In seguito a questi danni alle vie biliari, c' un aumento della mortalit di oltre
4 volte pi precoce per colangiti e cirrosi biliari. Il motivo di queste
frequentissime colangiti pu essere riferito al fatto che unanastomosi tra una
struttura di 4 mm con una via intestinale crea una stenosi della via biliare.
Le colangiti possono esitare in cirrosi biliare o ascessi epatici, portando cos ad
un aumento della mortalit.
Oltre alla colangiti si ha un aumento del rischio di neoplasia e con certezza
assoluta un aumento dei tempi di degenza e dei costi socio-sanitari ( per
mancanza dal lavoro, utilizzo di farmaci,...).
CLASSIFICAZIONE LESIONI
Ci sono vari tipi di lesione che possono essere fatte:

lesione di un dotto biliare accessorio

dotto epatico legato
lesione del coledoco
cedimento delle clip metalliche e perdita di bile tramite il cistico
tiro troppo il cistico e quindi anche il dotto epatico e coledoco, cos che
quando applico la clip chiudo le 2 strutture
lesione del coledoco e dell'epatico
clampati dotti epatici
riduzione della via biliare
interruzione del coledoco
legatura dell' arteria cistica
arteria epatica legata (manda in necrosi il tessuto epatico, lo vedo dagli
enzimi epatici elevatissimi il giorno dopo l'intervento)

La pi moderna della classificazioni questa:

CLASSE

CARATTERISTICHE

CLASSE 1

Sezione incompleta del dotto epatico comune e del

coledoco, capita perch la via biliare principale confusa
con il cistico, la meno grave.

Si ha il 5% di lesione dell'arteria epatica di destra.

CLASSE 2

CLASSE 3

CLASSE 4

Lesione tangenziale del coledoco, con fistola biliare o stenosi

coledocica che nel post-operatorio determina un aumento
della bilirubina a meno che le clip non siano del tutto
occludenti.
La lesione dell'arteria epatica di destra del 18%.

Sezione completa delle vie biliari, che porta ad una

epaticodigiunostomia.
La lesione dell'arteria epatica di destra del 27% , con
incidenza di colangiti

Sezioni del dotto epatico di destra, il quale a volte

costituito da 2-3 dotti che confluiscono, non sempre e solo
1, quindi il tutto complicher ulteriormente la situazione.
la pi grave di tutte, con 60% di danno dell'arteria epatica
destra.

FATTORI DI RISCHIO

varianti anatomiche delle vie biliari

emorragie (per presenza di arteria epatica, arteria cistica, vena porta,...)
Flogosi (soprattutto nel triangolo di Calot)
aderenze
et
M>F
errori di percezione (non quello che vedi, sembra una cosa ma
un'altra)
sezione di un dotto considerato colecistico (la presenza di flogosi rende il
tutto pi difficile) . In caso di dubbio, conviene sempre iniziare a lavorare
vicino alla colecisti, perch pi difficile lesionare coledoco ed epatico.

! Quelli sottolineati sono i fattori di rischio pi favorenti per il prof.

Prevenzione:
1. eseguire una colangiografia intraoperatoria in caso di forte dubbio;
2. cercare di evitare sanguinamenti, perch mimetizzano le strutture. Se
non gravissimo pu essere drenato;
3. conoscere i meccanismi;
4. imaging pre-operatorio;
5. drenaggio completo a scopo preventivo, che serve in teoria per vedere

sanguinamenti ma in realt non cos, a meno che non siano massivi;

infatti utile per vedere una eventuale perdita biliare. In genere si
posiziona dall'intervento al giorno successivo.

16 aprile 2014
Patologia e Chirurgia Proctologica

Esame Obiettivo
Si comincia con lispezione della regione: cute anale e perianale, poi si fa lesplorazione rettale,
molto utile per capire il tono di base, si sente la lunghezza del canale anale (nelluomo lungo 1 cm
in pi).
La visita proctologica sempre delicata. Prima si chiede bene la sintomatologia riferita dal pz, poi
si indaga se sanguina, se ci avviene durante la defecazione o in maniera indipendente, se ne
chiedono le caratteristiche: sangue vivo o misto.
una sintomatologia che il pz presenta perch il sangue spaventa, bisogna per chiedere se vede
del materiale lucido che possiamo pensare sia muco e questo ci orienta verso patologia dellampolla
o del colon come coliti. Attenzione a non fare confusione tra muco e secrezioni sierose che sono
dovute a prolasso della mucosa.
Poi c tutta una serie di sintomi:
senso di peso, situazione che peggiora nellarco della giornata,
micro-perdite sierose,
il prurito anale per il quale pensiamo a micosi o diabete,
il bruciore
spesso si possono vedere micro-abrasioni sulla cute anale.
Sul dolore anale chiediamo le caratteristiche: tipologia, intensit e come si presenta.
Il tenesmo uno dei sintomi caratteristici: pensiamo sempre alla neoplasia ma presente
anche nel prolasso rettale, in questo caso si verifica alla fine della defecazione perch la
mucosa va a inserirsi nel canale anale e da la sensazione di non essersi liberati. Chiedere
anche se il pz ha problemi di continenza, se ha piccole perdite di gas o di feci liquide.
La sindrome da defecazione ostruita (ODS) una patologia ben definita, sono tutte le
situazioni in cui c difficolt ad emettere il bolo fecale; le cause:
Rettocele: non altro che uno sfiancamento della parete rettale anteriore immediatamente
sopra al canale anale, una condizione quasi parafisiologica, specie nella donne perch
quello un punto di debolezza, soprattutto nelle multipare;
Enterocele: unernia del Douglas, tra la parte rettale e vaginale scendono le anse
intestinali, si pu manifestare come una prominenza a livello della parete vaginale
posteriore, unernia interna;
Prolasso mucoso rettale: sempre associato a prolasso emorroidario, infatti oggi si dice
prolasso muco-emorroidario;
Intussuscezione del retto: c una peristalsi cos valida e la parete rettale si invagina
nellultima porzione del canale e cos sembra di non essersi liberato completamente;
Sindrome del perineo discendente: c un abbassamento del pavimento pelvico e questo
altera la fisiologia di retto, vagina e uretra-vescica, c sempre una patologia mista di tipo
urinario-vaginale-proctologico, importante chiederlo nelle pz isterectomizzate perch
lutero aiutava a tenere su il pavimento pelvico;
Ipertono sfinteriale primitivo: raro;

Iposensibilit rettale: frequente in coloro che durante linfanzia o per attivit lavorativa
rimandano latto della defecazione e cos nel tempo si pu verificare un mancato
riconoscimento dello stimolo, in questo caso la terapia non chirurgica, ma riabilitativa. Il
pz lamenta stipsi;
Mancato rilasciamento pubo-rettale al ponzamento (=atto volontario di spingere per
evacuare ), si riconosce con una defecografia o una manometria anorettale;
Pregressi interventi pelvici (isterectomia);
Pregressi interventi ano-rettali.

Diagnostica
Per la diagnostica non va indagato solo il distretto proctologico, ma anche il distretto urologico e
ginecologico, perch spesso le patologie sono associate, sono patologie del pavimento pelvico che
sono molto pi frequenti nel sesso femminile.
Lanorettoscopia va fatta sempre, poi c la diagnostica pi fine:
Ecografia transanale, rettale e perianale, per vedere apparato
sfinteriale interno ed esterno, vede la parete rettale distale, permette
anche ricostruzioni 3D;
Manometria anorettale, d indicazione sullapparato sfinteriale
interno ed esterno, ci dice della sensibilit perch c un
palloncino che si gonfia e quando, a quale volume, parte lo
stimolo per la defecazione;
Rx perineografia che studia tutto il distretto del pavimento pelvico,
compresi uretere, vescica e vagina;
Defecografia, studia lampolla e il canale anale, meglio se
dinamica;
Elettromiografia del complesso perianale, per sapere se le strutture
nervose sono integre;
RM pelvica, si usa per vedere le fistole rettali, il gold standard
per cancro, in grado di vedere la fascia rettale, che se coinvolta il
pz deve fare la terapia neoadiuvante, da fare anche quando il pz ha
gi avuto interventi anorettali perch vediamo bene lo stato dello
sfintere;
ecografia trans-anale Fistolografia, stata sostituita da RM ed eco;
rettale
Fistoloscopia, strumento simile a quello per le ano-rettoscopie, ha
una telecamera, rigido con diametro di 3 mm, importante per le fistole per identificarne
le ramificazioni.

RM pelvica

Patologia emorroidaria
Fattori predisponenti:
Familiarit, ma incide poco

Et
Sesso, donne:uomini=2:1
Attivit fisica
Alimentazione povera di fibre
Stipsi
Tono sfinteriale aumentato
Gravidanza, ma non dimostratala una correlazione certa
Patologie pelviche associate

Il concetto su questa patologia cambiato, prima si pensava fosse una dilatazione delle vene come
per le vene varicose, era una stasi ematica. Ma oggi dopo studi fisiopatologici si visto che sono
coinvolti tre distretti: le arterie, meno le vene e soprattutto gli shunt.
Lipotesi ontogenetica principale vede due problematiche: vascolari e fattori meccanici, infatti
oggi si parla di prolasso muco-emorroidario.
Ci sono legamenti che sostengono lapparato sfinteriale, uno elastico il legamento di Parks e poi c
il legamento di Treitz che sono fibre muscolari. Lapparato muscolare importante ma se non ci
sono i cuscinetti emorroidari non viene garantita la continenza, perch essi devono essere compressi
dalla contrazione muscolare e cosi si ha la continenza.
Il prolasso graduato in base alla lesione dei legamenti visti prima, se leso il Treitz i cuscinetti
tornano alla loro posizione anatomica dopo la defecazione, ma se leso anche il legamento elastico
ci non pu pi avvenire, e allora vanno ridotti manualmente. Il prolasso comporta una discesa
della mucosa anale nel canale anale, e questa secerne muco perch ci sono le ghiandole, cos si ha la
presenza di quel materiale sieroso che sporca gli indumenti ed irrita e macera la cute.
Il fatto che ci sia prolasso comporta un allungamento di quei vasi, e quelli che ne soffrono di pi
sono le vene, ecco perch poi si associa la stasi venosa, che quindi una conseguenza non una
causa. Qui comincia a modificarsi anche la sensibilit perch anche i recettori sono dislocati e si
smemoriarizzano (i recettori, essendo dislocati per via del prolasso, non sono pi
sottoposti al fisiologico stimolo della defecazione quando l'ampolla piena, per cui
come se si dimenticassero del loro lavoro, divengono meno sensibili e quindi poi
il pz fa fatica a capire se deve o meno andare di corpo) e il pz ha difficolt dellalvo.
Sintomi:
Molto frequentemente i prolassi sono asintomatici e il pz non si presenta neppure dal medico.
Le problematiche sono legate ai disturbi della continenza, sanguinamenti e a patologie propriamente
emorroidarie, cio infiammazioni che possono dare trombosi venosa.
Classificazione:
I grado situazione anatomica quasi fisiologica, tutti gli adulti lo hanno
II grado escono alla defecazione ma rientrano spontaneamente
III grado ci vuole la manovra manuale
IV grado riescono subito dopo la riduzione, quindi non sono pi riducibili
Opzioni terapeutiche
al IV stadio: abbiamo lemorroidectomia peduncolare, pi eventuale ritocco. Nella prima
seduta non si pu ripulire tutto il campo emorroidario, bens ponendo il pz nella posizione
ginecologica e immaginando un quadrante dellorologio con la parete rettale anteriore posta
a ore 12 e quella posteriore posta a ore 6, di norma si trattano le zone a ore 11, 7 e quella
intermedia tra ore 3 e 4; questo perch se facessimo una asportazione completa poi allatto
della guarigione e della cicatrizzazione questa circonferenza che il canale anale andrebbe a
ritrarsi fino ad una stenosi ano-cutanea. Poi a distanza di 6 mesi, le zone lasciate, se
rimangono sfiancate, possono essere ritoccate, ma spesso nelle persone giovani ci non
necessario per la retrazione che gi avvenuta.
Per i gradi II e III si pu fare terapia farmacologica topica e per os per sfiammarli, se non c

buona risposta poi si passa alla chirurgia. La scleroterapia stata un poabbandonata perch
crea ustioni e cicatrici.
Nella trombosi emorroidaria acuta si fanno:
o impacchi con ghiaccio di 20-30 minuti, poi si fanno impacchi caldo umidi per farli
riassorbire,
o si usano venotonici per os.
o La legatura elastica ha due indicazioni: si fa per unico cuscinetto prolassato, oppure
se il pz non vuole assolutamente lintervento e la si usa come soluzione temporanea.
La legatura con doppler va a identificare i rami arteriosi che devono essere legati e
poi si sospende il prolasso.
o Ci possono essere crio e laser terapia.
o Infine c la chirurgia vera e propria, solo dopo fallimento dei farmaci.

Diagnosi differenziale:
Ragade anale
Ascesso sottomucoso
Condilomi acuminati
polipi
carcinoma del colon-retto
prolasso completo dellano-retto
Quando la chirurgia:
Insuccesso terapia medica
Trombosi frequenti e invalidanti
Lesione associata (ragade, pseudopolipo)
Rettorragie (anemizzazione cronica)
Prolasso muco emorroidario III grado
Prolasso muco emorroidario IV grado
I possibili interventi chirurgici sono la classica emorroidectomia secondo Milligan e Morgan, che
consiste nella resezione di alcuni gruppi emorroidari, generalmente tre, dando la tipica forma a
trifoglio (questo lintervento gi descritto prima); pi importante problema del decorso postoperatorio il dolore in quanto si va ad agire in una
zona particolarmente sensibile.
Complicanze immediate post op:
Emorragia 2-6%
Picco termico transitorio il giorno
successivo, si fa solo profilassi antibiotica, il
picco ce lo si aspetta e solo se dura 2-3
giorni si inizia terapia antibiotica
incontinenza temporanea 11-23%
Ritenzione urinaria 10-15%
Complicanze a medio-lungo termine:
Emorragia tardiva
Ritardo cicatrizzazione
Steno-cicatrizzazione
Incontinenza
Recidive

Una pi recente alternativa rappresentata dalla emorroidopessi

secondo Longo: con una suturatrice circolare introdotta per via
transanale si seziona un anello di mucosa al di sopra della linea
pettinata e si suturano i margini distale e prossimale. Cos
asportando una eccedenza mucosa si riportano le emorroidi nella
loro sede naturale allinterno del canale anale. Tale intervento ha
avuto un enorme successo visti i suoi vantaggi rispetto al
precedente:
Confezionamento sterile di anastomosi mucomucosa
Riduzione intensit e durata dolore post-operatorio
Rispetto di tutta la porzione sensibile del canale anale
Riduzione rischio alterata discriminazione tra feci e gas
Riduzione rischio incontinenza temporanea
Assenza ferite chirurgiche esterne
Ridotto rischio sanguinamento
Canalizzazione pi agevole
Riduzione durata ricovero
Rapida ripresa attivit lavorativa
Ma non neppure scevro di complicanze, alcune anche gravi e ben peggiori delle problematiche
che poteva dare la patologia iniziale, come la creazione di una fistola ano-vaginale, qualora con la
suturatrice si vada troppo in profondit e si prende nel mezzo anche la parete vaginale posteriore, o
altre quali:
Rischio stenosi in sede di anastomosi (coinvolgimento strato muscolare, deiscenza
parziale anastomosi)
Scarso miglioramento a livello del plesso emorroidario esterno
Dolori prolungati (se anastomosi mucosa a ridosso della linea pettinata)
Urgenza defecatoria
Elevato costo stapler

CHIRURGIA II
Prof. Feo

28/04/14

OCCLUSIONE INTESTINALE
Abbiamo unocclusione intestinale quando c un arresto del transito del
contenuto intestinale. Questa una definizione fisiopatologica, invece sul piano
clinico definiamo locclusione intestinale come alvo chiuso a feci e gas, ma se
io do questa definizione non posso ritenerla una definizione completa perch
posso avere un arresto del transito lungo tutto il tratto gastroenterico, ma
avere ancora un alvo aperto a feci e gas, certo che se uno ha unocclusione
intestinale, prima o poi lalvo si chiude alle feci e ai gas, per soprattutto in una
fase iniziale e soprattutto in determinate condizioni lalvo pu essere ancora
aperto.
Laltro concetto introduttivo importante che locclusione pu essere parziale,
non detto che sia completa; in genere pensiamo e facciamo riferimento ai
quadri di occlusione completa dellintestino, per possono esserci appunto
delle occlusioni parziali e li i quadri possono essere leggermente diversi.
ileo meccanico:
ho un arresto del transito causato da un ostacolo fisico, meccanico.

Ostruzione meccanica parziale: lalvo non chiuso a feci e gas;

Ostruzione completa: lalvo chiuso a feci e gas dipende dallaltezza
dellostruzione: se lostruzione alta, digiunale ad esempio, posso avere
ancora lalvo aperto, se invece ho unostruzione completa a livello
dellileo e ho feci nel colon, allinizio ho addirittura un aumento della
peristalsi e quindi il paziente evacua, cosa che non mi consente di
escludere uno stato ostruttivo meccanico anche completo, per sar un
fenomeno transitorio perch ad un certo punto il colon sar svuotato o
finir la peristalsi.

Ileo paralitico:
pur in assenza di un ostacolo meccanico ho un blocco della peristalsi
(definizione: contrazione segmentaria circolare che procede in senso ab orale e
che ha finalit propulsiva); se la peristalsi viene meno il transito non c e in
questo caso la chiusura dellalvo a feci e gas c subito.
cause:
Ipopotassiemia: se ho situazioni di squilibrio idro elettrolitico posso
perdere la peristalsi, in genere gli anziani per disidratazione, quando
hanno perdite di liquidi come diarrea, vomito, uso di diuretici, infezioni,
febbre alta.
chirurgia addominale: i traumi in particolare sulla parete e in particolare
negli interventi laparotomici, attivano dei riflessi che paralizzano
lintestino. Questo il motivo per cui si usa un catetere epidurale per
lanestesia, perch si blocca larco afferente di questi riflessi e cos si ha
meno ileo paralitico postoperatorio; poi negli interventi chirurgici uso
anche la morfina che pu aver questo effetto;

 Trauma meccanico: per lo stesso meccanismo per cui lo causa il trauma

chirurgico oppure perch dopo il trauma si ha unemorragia e
lorganismo risponde con centralizzazione del circolo che ottengo
vasocostringendo alcuni distretti (splancnico, muscoloscheletrico) e
vasodilatandone altri, e quindi unischemia del distretto splancnico
prolungata produce una serie di problemi tra cui anche un ileo paralitico;
Infezione intra addominale: una peritonite, che uninfezione pi o meno
diffusa, o una localizzata come un ascesso; chiaro che se ho una
peritonite diffusa lileo diffuso se invece ho una infezione localizzata
lileo potrebbe interessare la parte di intestino adiacente allascesso
Infezioni polmonari
OCCLUSIONE DEL TENUE
Viene fatta una distinzione tra occlusione del piccolo e del grande intestino
perch la clinica, il peso che le diverse cause hanno e anche le indicazioni
allintervento sono diverse, molto pi facile riuscire a trattare
conservativamente unocclusione di tenue piuttosto che una del colon; cio
locclusione meccanica del colon quasi sempre chirurgica, quella del tenue
pu non esserlo.
un evento frequente:
1/5 dei ricoveri chirurgici,
pu esser parziale o completa
pu essere associata allo strangolamento: cio c associato al problema
occlusivo il problema ischemico e questo comporta che sia unemergenza
che va risolta nellarco di qualche ora (6-8h), prima che ci sia la necrosi e
quindi non si possa pi salvare quel distretto perch la necrosi
irreversibile e nellintestino necrosi vuol dire perforazione. Questa
condizione ha morbilit e mortalit diversa rispetto alla semplice
occlusione meccanica, per cui importante quando si di fronte ad un
quadro occlusivo, riconoscere le condizioni in cui si associa la sofferenza
ischemica, e dobbiamo capire quali sono gli interventi che ci indirizzino
verso una diagnosi di strangolamento.
Fisiopatologia:
quando ho unocclusione avr una dilatazione a monte, e questo si ha sia
perch il tubo digerente, indipendentemente dal fatto che io mangi, produce
diversi litri di materiale al giorno (bile, succo pancreatico, succo gastrico) e poi
c l aria che deglutisco, sia perch questa condizione determina anche un
aumento proprio della secrezione da parte delle cellule della mucosa intestinale
e quindi un ulteriore aumento del fluido e unulteriore dilatazione. Questa
distensione produce una peristalsi secondaria, cio aumenta lattivit
peristaltica e questo pu far si che inizialmente il paziente vada di corpo e
potrebbe, proprio perch c un aumento della secrezione o perch lostruzione
parziale, aver evacuazioni diarroiche. Inizialmente evacuer anche aria, poi
se lostruzione completa laria una volta eliminata non la evacua pi perch
due sono le fonti di aria nellintestino:
1. laria viene dalla fermentazione degli zuccheri da parte dei batteri che
putrefanno anche le proteine producendo dei gas; quindi se non faccio
arrivare materiale perch ho occlusione, di aria non se ne riforma

2. laltra quota daria quella che deglutisco.

Se locclusione prossimale avr meno serbatoio e visto che ho a livello
prossimale la produzione di vari litri di liquidi al giorno, avr vomito
precocemente, mentre se locclusione distale avr vomito fecaloide di
contenuto enterico color marroncino.
Con laumento della distensione succede che si ha un aumento della pressione
intraluminale e quindi un aumento della pressione a livello della parete che
porta a stasi linfatica e quindi conseguentemente a edema della parete, e
quando questo processo non si risolve e anzi aumenta, avr un aumento della
pressione idrostatica a livello capillare che pu portare a perdita di liquidi nel
lume che ci spiega perch il paziente occluso un paziente che tende a
sviluppare uno shock ipovolemico, perch attraverso questi meccanismi perde
liquidi ed impossibilitato a reintegrarli per os.
La perdita di proteine e elettroliti nel lume fa si che si richiamino altri liquidi e si
innesca quindi un circolo vizioso.
Lansa intestinale occlusa, dilatandosi, distendendosi, pesando pu soprattutto
se fissa facilitare una torsione dellansa stessa che quella che strangola il
peduncolo e causa ischemia e la necrosi che porta alla perdita della capacit
dellintestino di costituire una barriera per cui c anche la traslocazione
batterica, attraverso il sistema linfatico, i linfonodi,e poi attraverso il circolo
ematico e si hanno batteriemie, che costituiscono un problema pi grave
nellostruzione del colon ma che possono esserci anche nel tenue.
Eziologia
- aderenza (60%) laderenza un tessuto cicatriziale, dei tralci di
tessuto connettivo che fanno aderire visceri a parete, o visceri fra di loro
(rispettivamente viscero- parietali e viscero-viscerali); si formano quando
un connettivo risponde con un processo infiammatorio ed eventualmente
con una cicatrice, cio quando subisce un insulto. Quindi tanto pi un
intervento chirurgico traumatico tanto pi le sierose essuderanno e
questo essudato fibrinoso far aderire le strutture ed esiter nella
formazione di una cicatrice che laderenza. Per un processo
infiammatorio cicatriziale per cui dipende anche molto dal soggetto, da
che competenza ha dal punto di vista infiammatorio e immunitario. Se
faccio un intervento sporco perch si perfora il colon e c materiale e
feci e grande infiammazione peritoneale mi posso aspettare la
formazione di aderenze, cos come in un intervento per emoperitoneo,
dove ci sar il sangue nella cavit addominale ed evocher la formazione
di aderenze. Per contro se lintervento in laparoscopia in cui non c
perdita di sangue, possibile che le aderenze non si formino perch non
ho quella manipolazione delle anse che in questo caso si spostano per
gravit, non perch ci siano dei retrattori o delle mani che le tengono
spostate per isolare il campo operatorio. Anche dopo una peritonite si
possono formare aderenze, non che siano secondarie ad un trauma ma si
formano per linfezione batterica o ci che ha causato la peritonite, tutti
eventi che producono infiammazione;
- tumori maligni (20%)
- ernie (10%): sono frequenti ma non frequente che si strozzino.
Allesame obiettivo devono essere controllate le porte erniarie; lernia
che pi facilmente porta ad occlusione lernia crurale perch la porta

erniaria pi piccola tant che anche se asintomatica si tratta

chirurgicamente, tuttavia lernia inguinale pi frequente e quindi
sebbene il rischio di occlusione sia pi basso, essendo molto pi
frequente in realt una causa frequente di occlusione, proprio perch
essa stessa (ernia inguinale) pi frequente come incidenza.
(Esempio: su 100 ernie pi facile unernia inguinale occlusa, piuttosto
che una crurale, per su 100 ernie crurali se ne occludono molte di pi
che su 100 ernie inguinali.)
Malattie infiammatorie (5%) La RCU non causa occlusione intestinale
perch interessa solo la mucosa, il fatto che non sia transmurale non
implica necessariamente che non causi occlusione, la cosa importante
che interessa solo la mucosa quindi non da occlusione ma solo
sanguinamento. Il Crohn invece pu dare occlusione intestinale perch
interessa fino alla sierosa.
Volvolo (3%) : in genere sono le aderenze che danno volvoli. [ Da
wikipedia: Per volvolo (dal latino volvere: arrotolare, avvolgere intorno)
si intende una grave patologia chirurgica caratterizzata dalla torsione su
se stesso di un viscere tubulare o di un suo segmento. ]
Ileo biliare

Tra le cause di ostruzione abbiamo anche i corpi estranei, a valle del corpo
estraneo il calibro dellintestino minore mentre a monte maggiore. Chi il
paziente che pu aver unocclusione da ileo biliare?
Lileo biliare dovuto a colecistiti croniche per lo pi asintomatiche legate ad
un grosso calcolo e non avviene perch ci sia un processo di colecistite acuta in
cui centrino i batteri, ma semplicemente avviene perch il grosso calcolo
esercita una pressione, unischemia e attiva un processo infiammatorio che
negli anni crea una fistola, e questo il motivo per cui quando si genera una
connessione fra due visceri non si ha nessuno spandimento e nessuna
peritonite perch quei due visceri sono fusi. Quindi questo paziente in genere
un paziente anziano. Negli anziani la causa pi frequente di occlusione data
dalle aderenze ma se il paziente non mai stato operato e non ha unernia la

causa pi frequente di occlusione lileo biliare, e siccome la diagnosi non

facile bisogna aver un alto indice di sospetto.
Quando il calcolo passa nelle vie biliari, e poi nellintestino, rotola e a seconda
di come si posiziona occlude, e generalmente infatti questi pazienti hanno
fenomeni subocclusivi che poi si risolvono, quindi allanamnesi si chiede se il
paziente ha dolori addominali o vomito, o non va di corpo e questo dovuto
proprio al fenomeno di rotolamento del calcolo che transita nel tenue.
In questi casi la colecisti sclero-atrofica perch di fatto si rattrappisce attorno
al calcolo.
(Il prof racconta di come una volta abbia sospettato un ileo biliare oltre che
dagli episodi sub-occlusivi del paziente gastroresecato oltretutto, anche dal
riferimento a vomito contenente sassolini).
Presentazione clinica:
- dolore addominale crampiforme, viscerale, e intermittente, che viene
riferito alla sede dello sviluppo embriologico del piccolo intestino quindi
mesogastrio che poi coincide anche con la sede anatomo-topografica
dellintestino
- Vomito: precoce nelle ostruzioni prossimali, tardivo nelle distali
- Diarrea precoce
- Chiusura alvo a feci e gas (tardiva)
- Febbre, tachicardia e dolore costante: sono i segni che mi fanno pensare
allo strangolamento, e anzitutto lentit del dolore, se il dolore intenso
forte e continuo un dolore su base ischemica, poi la comparsa degli altri
segni (pu aver tachicardia anche per ipovolemia ma se non ha perso
molti liquidi devo pensare allo strangolamento)
E.O
-

distensione addominale se lostruzione duodenodigiunale io non ho

distensione intestinale per avr vomito ripetuto anche se il paziente non
mangia;
peristalsi inizialmente tende ad essere aumentata, c una peristalsi
secondaria conseguente alla distensione, poi pi tardivamente anche per
lo squilibrio idroelettrolitico che si viene a creare, la peristalsi viene
persa, quindi nellileo meccanico si va dalliperperistaltismo iniziale
allassenza di borborigmi della fase pi tardiva;
il paziente va visitato anche a livello dellinguine per escludere ernie
sangue rettale tutti i dolori addominali che riguardano i quadranti sotto
lombelico devono esser indagati allesame obiettivo anche con
lesplorazione rettale. Trovare sangue nel retto pu esser indicativo di
uno strangolamento perch con la necrosi si ha lo sfaldamento della
mucosa ed emorragia o di tumore occlusivo;
febbre, tachicardia, segni peritoneali di difesa della parete (di rimbalzo),
nel momento in cui ho ischemia e necrosi.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
-

gravidanze extrauterine
colangite
colecistite
costipazione

diverticoli
endometriosi
MICI (malattie infiammatorie croniche intestinali)

ESAMI DI LABORATORIO

Elettroliti;
urea e creatinina (per vedere se c insufficienza renale);
emocromo con formula (pu servire per vedere se c uno stato
infettivo);
LDH (si pu muovere con ischemia);
FA, ALT, AST, bilirubina (mi possono suggerire un problema epatobiliare,
cosa che potrebbe esserci in un ileo biliare, oppure bisogna valutare
anche le possibili diagnosi differenziali).

IMAGING
RX in bianco supino/in piedi
Lrx diretta addome un esame che non ha sensibilit e specificit al 100%
nellocclusione intestinale per ci permette di vedere i livelli idroaerei. Se il
paziente supino non li vedo, ma vedo che ha una distensione delle anse ileali
che si riconoscono perch non hanno le haustra coli e hanno le valvole
conniventi [Pliche permanenti della mucosa dellintestino tenue (dette anche
pieghe circolari o di Kerckring) che sporgono nella cavit intestinale,
scaglionandosi per quasi tutta la sua lunghezza], che si vedono quando c
attivit peristaltica, e in pi posso apprezzare anche che c un edema della
parete perch vedo che la parete ha un certo spessore.
Tutte queste sono informazioni che io posso ottenere da una rx diretta addome.
Nellocclusione di tenue il tenue dilatato, e nel colon c aria.
Nellrx in piedi invece si vedono i livelli idroaerei.
ENTEROCLISI
Vuol dire dare del mezzo di contrasto dallalto, ma mai con il Bario perch
aggrava la perdita di liquidi richiamandoli nel lume e non viene eliminato, si
indurisce e da dei precipitati.
Il ruolo dellenteroclisi differenziare unostruzione completa da una parziale;
ha un alto valore predittivo negativo, cio se negativo si pu esser sicuri che
non sia ostruzione intestinale.
Non si da mai il Bario neanche con sospetto di perforazione, cos come non si fa
neanche lenteroclisi se c questo sospetto; quindi se serve a distinguere una
ostruzione parziale da una completa, la uso quando ho un quadro che non
cos chiaro e drammatico.
TAC
-

Prima scelta nei pazienti pi critici;

lesame pi sensibile e specifico;
utile per definire la causa di occlusione;

distingue lileo paralitico dallocclusione intestinale: se paralitico

lintestino tutto disteso altrimenti no, nellileo meccanico serve a
cercare il punto tra anse distese e anse sottili e nel migliore dei casi a
trovare qui la causa meccanica.
non necessario il mdc per bocca.

ECOGRAFIA
-

Meno costosa della tac

Pu essere eseguita al letto del paziente
Dice se si sono anse distese
Se c attivit peristaltica

Complicanze occlusione intestinale:

Infezioni
Ascessi
deiscenza della ferita laparotomica post intervento
aspirazione ab ingestis e fenomeni infettivi
sindrome da intestino corto [Per Sindrome dell'intestino corto in
campo medico, si intende una sindrome da malassorbimento che nasce
in seguito ad un'operazione chirurgica (una resezione estesa di una parte
dell'intestino). Le cause che generano tale patologia sono da riscontrarsi
in una degenerazione della malattia di Crohn, forme di neoplasie,
volvolo, enterite attinica e piccoli eventi traumatici.] fino ai 90cm residui
di intestino riesco ancora a sostenerlo con una alimentazione enterale,
quando scendiamo al di sotto non c pi nulla da fare, per bocca non
riesce pi ad essere nutrito e deve esserlo per forza per via parenterale.

morte

Trattamento:
- idratazione ev la prima cosa
- decompressione intestinale con il SNG
- analgesici e antiemetici
- antibiotici ad ampio spettro
- controllo dei parametri vitali
- la chirurgia deve essere emergente se c strangolamento. Lintervento
indicato quando c ostruzione completa perch c alto rischio di
strangolamento, ed comunque indicato in coloro in cui fallisce il
trattamento conservativo di una ostruzione completa. Il trattamento
conservativo pu avere un senso in quanto la causa pi frequente di
unocclusione sono le aderenze, e quindi essendo molto aleatoria
locclusione da aderenze, possibile che regredisca come anche che
recidivi.
OCCLUSIONE DEL COLON
Quando un paziente ha unocclusione del colon, lintervento deve essere pi
precoce, la cosa che devo distinguere in questi casi che c il rischio di avere
condizioni di pseudo-ostruzione intestinale, cio pazienti che sembrano avere

unostruzione meccanica del colon ma in realt non ce lhanno e hanno pi che

altro un fenomeno paralitico.
Sindrome di Ogilvie
E proprio una pseudo-ostruzione, sono dei pazienti con quadro acuto,
generalmente anziani gravati da diverse comorbilit, o che hanno subito dei
traumi, o che hanno infezioni, spesso hanno malattie neurologiche e
cardiopatie gravi.
unalterazione del tono simpatico legata a una riduzione del tono
parasimpatico con aumento del simpatico, in realt una forma di ileo
paralitico, che porta ad un grave accumulo di fluidi allinterno del colon. Il
paziente si presenta acutamente con lintestino molto disteso, pieno di liquidi,
disidratato; in questi casi lintervento ha senso solo per decomprimere
lintestino, per quando si fa, la mortalit alta. Sono pazienti trattati con la
prostigmina, che
un farmaco parasimpaticomimetico che possiede la
capacit di inibire reversibilmente l'acetilcolinesterasi e si usa in chirurgia per
la profilassi pre-e post-operatoria dellatonia intestinale. I pazienti vengono
prima decompressi con colonscopia, cosi si dimostra che non c occlusione,
poi si idratano e poi si da la prostigmina per aumentare la peristalsi e
riprendere la canalizzazione.
Fisiopatologia
La fisiopatologia la stessa che si verifica nellocclusione del tenue, lunica
cosa diversa che la carica batterica del colon molto maggiore rispetto a
quella del tenue, e quindi quei fenomeni di traslocazione batterica sono pi
gravi, e quindi le complicanze settiche sono pi frequenti. E questo uno dei
motivi per cui bisogna, nellostruzione colica intervenire pi precocemente per
evitare sepsi.
Eziologia
-

tumori maligni (60% ) da cui lincidenza in et pi avanzate

stenosi su base infiammatoria e ischemica (20%) per malattia
diverticolare ad esempio
volvolo (5%)
ernia incarcerata
instussuscezione (Il termine indica la penetrazione di un segmento
intestinale in quello immediatamente successivo, come pu avvenire con
un telescopio. Il tratto che migra viene detto intussusceptum, o
"invaginato", mentre il segmento che accoglie la migrazione prende il
nome di intussuscipiens.)
fecaloma
ileo biliare

Presentazione clinica

distensione addominale

nausea
vomito fecaloide tardivo
dolore crampiforme, perch legato allaumento della attivit peristaltica
esordio acuto volvolo
esordio con dolore meno acuto pu essere processo stenotico che
precipitato come nella malattia diverticolare o un cancro

E.O
-

distensione addominale
peristalsi inizialmente tende ad essere aumentata, c una peristalsi
secondaria conseguente alla distensione, poi pi tardivamente anche per
lo squilibrio idroelettrolitico che si viene a creare, la peristalsi viene
persa, quindi nellileo meccanico si va dalliperperistaltismo iniziale
allassenza di borborigmi della fase pi tardiva;
il paziente va visitato anche a livello dellinguine per escludere ernie
sangue rettale
febbre, tachicardia, segni peritoneali di difesa della parete (di rimbalzo),
nel momento in cui ho ischemia e necrosi.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
-

Ernie addominali
Appendicite
Diverticolite
Ostruzione del tenue
Megacolon tossico: complicanza RCU, tossicit sistemica legata alla
malattia.

ESAMI DI LABORATORIO

Elettroliti;
urea e creatinina (per vedere se c insufficienza renale);
emocromo con formula (pu servire per vedere se c uno stato
infettivo);
LDH (si pu muovere con ischemia);
FA,ALT,AST,bilirubina

RX diretta in bianco
Lrx torace fa vedere la falce daria sottodiaframmatica, tra fegato e
diaframma, e questa la vedo bene con lrx torace piuttosto che la diretta
addome; quindi ci pu esser il rischio di una perforazione quando ho una
ischemia o necrosi. La condizione che nel colon da occlusione quando la
valvola ileociecale continente (spesso incontinente), e quindi accade che il
tenue scarica nel colon, il colon non riesce a liberarsi perch c occlusione e
quindi si sovradistende, in questi casi vedi il tenue normale e un colon
grandemente disteso.
Se c una grande distensione del colon, a fronte di un tenue che non si

distende, si perfora pi frequentemente il cieco secondo la legge di Laplace,

che dice che a parit di pressione la tensione maggiore dove maggiore il
raggio, quindi a parit di pressione ho una tensione maggiore a livello del cieco
perch pi ampio.
Immagine di volvolo del colon a chicco di caff:

RX con contrasto (dato da sotto)

-

conferma diagnostica
distingue ostruzione da pseudo-ostruzione
quando sospetto unocclusione a sinistra
ha effetto lassativo con mdc idrosolubile
serve a localizzare lostruzione per intervento chirurgico

TAC
Generalmente non necessaria, utile solo nei casi che rimangono dubbi.
ENDOSCOPIA
clistere (perch controindicata la preparazione intestinale dallalto): si
pu anche pulire cos il retto ed il sigma;
utile per le ostruzioni del colon sinistro
il colon dx non si riesce a valutare senza la preparazione intestinale che
controindicata nel sospetto di una occlusione del colon
C la possibilit di mettere degli stent per dilatare le stenosi, e si pu fare in
pazienti non operabili, ad esempio in chi ha un cancro metastatico e la
prognosi non viene modificata dallintervento resettivo, il paziente molto

fragile e lintervento chirurgico sarebbe rischioso, e allora scelgo lo stent (cio

la palliazione), oppure scelgo lo stent come intermezzo prima dellintervento
chirurgico, perch operare un paziente occluso in stato di shock, squilibrato dal
punto di vista idroelettrolitico con la traslocazione batterica non la stessa
cosa che mettere uno stent, idratarlo e ristabilizzarlo, alimentarlo e operarlo
con un sistema immunitario pi competente; in pi se lintestino molto
dilatato non detto che si riesca subito a metter insieme lintestino e quindi si
deve chiudere lintestino a valle dellocclusione, fare una stomia temporanea
per garantire la canalizzazione e qualche mese dopo reintervenire.
Oggi si cerca di evitare, si fa solo in perforazione quando c peritonite o se c
grave dilatazione.
Complicanze
Sono le stesse dellocclusione del tenue ma pi rischiose e pi frequenti:
-

perforazione
sepsi
ascessi intra addominali
aspirazione durante il vomito
disidratazione
squilibrio idroelettrolitico

Trattamento
- idratazione ev
- Sondino nasogastrico
- Antibiotici ad ampio spettro
- Si deve definire lanatomia e la natura dellostruzione
- Preparazione intestinale e intervento chirurgico
Nei casi in cui la valvola ileo-ciecale competente se non si opera
immediatamente, si pu fare una colonscopia che conferma lostruzione, ne
definisce la sede, la natura, e se valicabile mi decomprime il tratto a monte.
Mi accorgo della grande competenza della valvola sulla base dellrx diretta
addome, quando si vede un colon molto disteso e un tenue che non lo .
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Per le occlusioni coliche si cerca di fare un intervento in un solo tempo, in cui si
reseca il tratto in cui c locclusione e faccio lanastomosi tra il tratto a monte
e a valle.
colostomia decompressiva per pazienti molto compromessi
se lintestino a monte pieno di feci, si deve cercare di pulire lintestino
intraoperatoriamente, isolando lintestino, si fa una appendicectomia e
dal buco si inserisce un aspiratore e si aspira e toglie tutta laria, poi una
volta isolato il tratto dove c la stenosi e fatta la resezione, il moncone a
monte lo si mette in un sacchetto di raccolta e si fa un lavaggio dallaltra
parte (dal buco) e si pulisce il colon. Si chiude come se si fosse fatta una
appendicectomia e si fa lanastomosi.

 difficile che unocclusione colica venga tratta in laparoscopia, perch la

dilatazione molto elevata, ed difficile avere lo spazio per muoversi.

Professor Feo 16/05/14

Argomenti della lezione: addome acuto e infezioni intraddominali. Le emorragie digestive non
riusciremo a trattarle a lezione.
ADDOME ACUTO
Avete gi parlato di addome acuto?
A me interessa che sia molto chiaro cos un addome acuto, una parola che userete, sentirete
molte volte e bisogna avere chiaro il concetto. Con addome acuto facciamo riferimento a una
condizione clinica, non ad una malattia. Qual questa condizione clinica?
una sindrome il cui quadro clinico dominato dal dolore addominale. Un dolore che acuto,
improvviso (non un dolore che c da due mesi), ed un dolore intenso. Noi facciamo riferimento
alladdome acuto intendendo questa condizione.
Spesso questo pz ha difesa e potrebbe avere dei segni di peritonite, potrebbe aver bisogno di un
intervento immediato perch talvolta nelle forme di addome acuto, nei casi pi gravi, la prognosi
dipende dalla precocit dellintervento.
Chiarimento di termini:
Addome acutoQualunque grave condizione intra addominale acuta che si manifesti con dolore,
dolorabilit e rigidit muscolare (difesa) e per la quale si deve considerare un intervento chirurgico
urgente;
addome chirurgico condizione di prognosi in rapido peggioramento che necessita di un
intervento chirurgico. Il concetto di addome chirurgico rientra in quello di addome acuto.
Parlare di addome acuto vuol dire parlare di dolore addominale.
Abbiamo tre tipi di dolore: viscerale, parietale e irradiato. La prima cosa che dobbiamo capire
proprio questa: al dolore viscerale corrisponder unorigine, a quello di tipo parietale unaltra.
Questi dolori hanno caratteristiche ed origini diverse; la prima cosa da capire proprio il tipo di
dolore al quale siamo di fronte.
Dolore viscerale: scarsamente localizzato (ho male dappertutto) , mal definito, sordo. Deriva
dalla distensione o dallo spasmo di un viscere cavo. Ad esempio il dolore che si pu avere in un
stato occlusivo intestinale, oppure un dolore legato allinfiammazione della sierosa viscerale. C
ad esempio nella colecistite acuta e nella fase iniziale della appendicite acuta. A differenza delle
forme parietali, dove il paziente immobile e rigido, il paziente pu essere irrequieto o piegato.
Dolore parietale: quello che si ha per infiammazione, stiramento, insulto, ischemia del
peritoneo parietale. condotto da fibre diverse e ha caratteristiche diverse. solitamente, anzi,
invariabilmente legato a una condizione clinica pi severa, perch molto probabilmente di fronte a
un dolore parietale siamo di fronte a un addome chirurgico. Cio un addome acuto che se non
interveniamo chirurgicamente, si aggraver sempre di pi e che probabilmente si complicher. un
dolore ben localizzato e generalmente anche pi intenso. Nelle forme pi gravi il paziente assume

un decubito immobile, rigidit muscolare con facies molto sofferente.

Dolore irradiato: deriva dal fatto che dermatomeri diversi afferiscono a una stessa radice. Cio
sento il dolore in un punto lontano da quello in cui effettivamente c il problema.
Mentre il dolore parietale lo sentiamo nel punto esatto in cui c il processo lesivo, quello viscerale
lo riferiamo in relazione alla sede embriologica del viscere interessato. Non sento il viscere dolente
dove realmente c la causa, ovvero linfiammazione, la capsula in tensione, lischemia, lo
spasmo Lo sento dove si trovava durante lo sviluppo embriologico. Per la parte prossimale del
canale alimentare dallesofago fino alla parte prossimale del duodeno lo sentiamo nellepigastrio,
dalla parte distale del duodeno fino alla parte prossimale del colon trasverso nel mesogastrio
(regione periombelicale) e la parte a valle del colon trasverso la avvertiamo nellipogastrio.
DOMANDA: perch lappendicite si sente per nellepigastrio??
RISPOSTA: in realt si sente in regione periombelicale/epigastrio nella fase iniziale, e comunque
molto sfumato il dolore tra i vari quadranti delladdome. un dolore abbastanza periombelicale pi
che epigastrico.
Questo dolore lo indaghiamo innanzi tutto con la clinica e quindi con:
-La sede, per tutti i motivi che abbiamo discusso finora;
-Lesordio: di solito tanto pi improvviso tanto pi grave, in tal caso indicativo di perforazione,
ischemia o ostruzione di una struttura piccola, come un uretere;
nelle forme ad esordio pi lento ci pu essere ostruzione di un viscere pi grande,
uninfiammazione, uninfezione.
-Cronologia: ore vs settimane, costante o intermittente? Ribadiamo il concetto che le forme a
rapida manifestazione sono tendenzialmente pi gravi.
-Intensit: ovviamente soggettiva, ma ci pu servire per monitorare come il dolore cambia nel
tempo. Si chiede al pz di dare una valutazione da 1 a 10 usando la scala Numerical Rating Scale
(10 uguale al dolore del parto o al peggior mal di denti mai sentito, il dolore pi forte che si pu
provare/immaginare); chiaramente il paziente pu dare una sovra o sottostima, ma se prima
quantificava il dolore da 5 e dopo 2 ore ha 9 uninformazione molto eloquente il dolore si sta
aggravando, e il quadro probabilmente peggiorando. Molto importante: ci sono dei fattori comuni
che influenzano il dolore: let importantissima. Il giovane nel processo intraddominale prova
forte dolore. Lanziano invece pu avere molto meno dolore perch ha fibre che conducono in modo
diverso, spesso inoltre lanziano assume farmaci come FANS o steroidi che assumono per patologie
infiammatorie croniche (patologie frequenti nellanziano), o comunque farmaci che interferiscono
con il dolore. Sempre da valutare i farmaci che assume perche possono interferire. Lanziano
defedato o compromesso per mille motivi (cancro, malattia cronica,diabete, malnutrito) ancora
una volta pu avere meno dolore. Questo significa che possiamo basarci sulla clinica molto pi nel
giovane, mentre nellanziano, nellimmunodepresso, nel paziente che assume tali farmaci avremo
bisogno di indagini strumentali pi approfondite.
-Fattori aggravanti e allevianti: farmaci, pasti, movimenti, decubito;
-Sintomi associati: fondamentale guardare al quadro clinico nel suo insieme. C la febbre? la
tosse? dispnea? dolore toracico?perch so che processi infettivi polmonari possono dare dolore ai
quadranti superiori delladdome, devo escludere che non ci sia un infezione polmonare e che il
dolore addominale non sia un epifenomeno. Per i quadranti superiori delladdome bisogna anche
eseguire lesame obiettivo del torace. Valutare anche la possibile manifestazione dellinfarto
cardiaco a livello addominale, in relazione chiaramente al dolore toracico e alla dispnea.
-Condizioni mediche e chirurgiche preesistenti e farmaci.
Esame obiettivo:
-parametri vitali: pressione, frequenza cardiaca e respiratoria , la saturazione , la temperatura
ascellare e rettale;

-esame obiettivo della regione addominale, associato a quello rettale, pelvico,

genitoriourinario, toracico. Per i quadranti superiori si associa lesame del torace, per quello degli
inferiori si completa con lesame obiettivo delle regioni genitourinarie e rettali. Ricordarsi sempre
che il quadro va visto nel suo insieme.
Durante lesame obiettivo delladdome teniamo sempre a mente gli anziani: hanno una parete pi
lassa, non ci si pu aspettare una grande rigidit, che pu far sottostimare il quadro. Mentre ad
esempio dei lavoratori manuali come operari o magazzinieri hanno una parete pi tonica in genere.
Narcotici: la prima cosa da fare chiedere se sono stati gi fatti dei farmaci, perch spesso in
pronto soccorso gli fanno dei FANS e talvolta anche degli oppiodi. Se si, bisogna sapere quali e
quando. stato studiato se luso dei narcotici prima della valutazione chirurgica influenzasse lesito
finale del percorso diagnostico: non sembra che influenzi negativamente la prognosi sempre che si
tenga conto del fatto che c gi un antidolorifico. quindi accettato di dare una iniziale terapia
analgesica anche prima della diagnosi per ridurre il dolore al paziente.
Le cause sono tante
-condizioni pericolose in immediato per la vita: queste sono le prime da escludere;
-condizioni gastrointestinali;
-condizioni genitourinarie;
-relative a trauma;
-patologie extra addominali.
tra le condizioni pericolose per la vita, cio quelle la valutare immediatamente: ischemia
mesenterica, rottura di aneurisma, perforazione del tratto gastrointestinale, ostruzione addominale
acuta, il volvolo (che rientra alla fine nellinfarto intestinale), gravidanza ectopica (che si associa a
emorragia e ad emoperitoneo), infarto miocardico e rottura splenica. In questi casi il paziente si
presenter con alterazioni dei parametri vitali.
Allinterno delle cause gastrointestinali: appendicite, patologia biliare, pancreatite, diverticolite,
ulcere peptiche, ernia incarcerate e strozzate, malattie infiammatorie intestinali come una
riacutizzazione del morbo di Crohn, epatiti, peritonite batterica spontanea;
DOMANDA: lernia strozzata non va nelle cause pericolose per la vita?
RISPOSTA: volendo si, in realt queste categorie sono indicative e non compartimenti rigidi.
Sapete cos la peritonite batterica spontanea? generalmente una complicanza della cirrosi o
comunque delle asciti.
allinterno delle cause genitourinarie: infezioni, pielonefrite, litiasi renale, torsione annessiale,
rottura di cisti ovarica, malattia infiammatoria pelvica, ascesso tubo ovarico, endometriosi, torsione
testicolare.
Cause extraaddominali: chetoacidosi diabetica e alcolica, polmonite, infarto miocardico, embolia
polmonare (per alterazione della pleura basale irritata dallischemia di un embolia importante);
herpes zoster, questultimo da un dolore che pu precedere il rash e quindi nella fase iniziale pi
difficile da inquadrare.
altro: tossine, farmaci, neoplasie, anemia falciforme, megacolon tossico, linfadenite mesenterica,
ematoma del muscolo retto. Per esempio lematoma si vede un paio di volte lanno in pronto
soccorso. Lematoma si sviluppa profondamente nel muscolo e quindi non risulta alla semplice
ispezione. Ci si pu pensare nel paziente scoagulato o che sta facendo eparina con iniezioni
addominali. Si pu evidenziare facilmente, ma bisogna prima pensarci, con lecografia.
Laboratorio, chiediamo vari esami per testare delle ipotesi sulla base del quadro che abbiamo:

test di gravidanza per la gravidanza ectopica;

stick di glucosio;
emocromo con formula;
enzimi epatici e pancreatici;
bilirubina sierica e fosfatasi alcalina;
analisi delle urine;

Imaging:
-radiografia in bianco: un esame utile soprattutto per vedere se c aria libera. pi probabile
vederla nelle perforazioni prossimali, mentre pi raro che ci sia daiuto nelle perforazioni distali.
La presenza di aria libera in un paziente non recentemente operato ci orienta molto verso la
perforazione, ma la sua assenza non esclude la diagnosi.
-Valutare lopportunit di rx torace ed ECG nel caso di un sospetto di eziologia toracica.
-Ecografia: un esame con molti pregi utile per laneurisma aortico addominale, la patologia della
colecisti, gli ematomi del muscolo retto, la gravidanza ectopica con emoperitoneo, colica renale e
idronefrosi, ascessi addominali. Nel paziente obeso chiaramente un ascesso profondo non lo
vedremo. Questi primi esami sono validi da fare allinizio del percorso clinico. Se non abbiamo
ancora delle risposte chiare procediamo con la
-Tac con mdc: lesame che ci da pi informazioni. Tac senza mdc mi serve per i calcoli renali, ma
non un esame che mi pu permettere di valutare in maniera approfondita laddome. Quello da
usare la TAC CON TRIPLICE CONTRASTO= contrasto per via endovenosa, orale e rettale. Mi
permette di vedere sanguinamenti, aneurismi, e soprattutto il disegno, il dettaglio degli organi che
cos aumentano moltissimo la specificit e la sensibilit dellesame. Molto utile nellanziano per le
ragioni che abbiamo visto prima: lobiettivit che ci dice poco ma che potrebbe sottendere un
quadro comunque grave. Utilissima per infarti mesenterici, sanguinamenti gastrointestinali e
perforazioni. I sanguinamenti devono essere di almeno 0,3 ml/minuto per essere evidenziati, quindi
quelli intermittenti o con flusso minore probabilmente non verranno evidenziati,
Domanda : i radiologi ci hanno detto che usare i mezzi di contrasto orali pu dare problemi per una
futura tac, ad esempio da fare il giorno dopo, visti i tempi di smaltimento che possono essere poco
prevedibili
RISPOSTA: qui stiamo parlando della necessit di avere uninformazione sulla gravit del quadro.
Sulla base di questa informazione (spesso perforazione o meno) bisogna decidere se aprire la sala
operatoria durgenza o no. In questo momento abbiamo bisogno di quellinformazione quindi si usa
la tac con triplice contrasto, come del resto indicato dai protocolli internazionali. Non ha senso fare
questo discorso in acuto, perch in acuto questo lesame che mi dice cosa devo fare. giusto fare
questa obiezione, ma non in un paziente acuto dove non basta il contrasto per via vascolare. Infatti
se voglio guardare per trovare una perforazione devo dare il contrasto per os. Non mi posso basare
sui solo livelli idroaerei (che possono essere anche assenti nella perforazione coperta). Per avere dei
grandi dettagli ho bisogno del triplice contrasto. Non farlo non ha senso perch ho bisogno di una
risposta subito.
DOMANDA : il contrasto non irritante?
RISPOSTA: no, perch non usiamo il bario ma il gastrografin che non irritante.
Ci capitato ad esempio un paziente che aveva un pneumotorace molto importante con
pneumomediastino senza trauma. Tossicodipendente. Sono stato chiamato a valutarlo in pronto
soccorso. E mi sono chiesto: da dove viene laria che si raccoglie nel cavo pleurico? Pu venire o
dal polmone , o dallesofago o dalla trachea. Ho escluso il polmone perch questo era
completamente asintomatico.
Mi sono trovato quindi nella condizione di dover escludere che avesse una perforazione esofagea.
Allora ho chiesto la tac con contrasto per os che per non ha evidenziato un nessun piccolo foro

nellesofago. Anche un piccolissimo foro (che non avrei mai trovato senza il contrasto per os!)
potrebbe dare una fuoriuscita molto importante di aria. Poi il pz ha fatto una broncoscopia e non
aveva nessun tipo di perforazione in questa sede. In questo paziente era presente una rara sindrome
(il prof ha parlato di sindrome di Amman ma su internet non ho trovato conferma) nella quale con
aumenti di pressione addominale come nella tosse o una qualsiasi manovra di Valsalva, si verifica
passaggio di aria nel cavo pleurico dallesofago.
INFEZIONI INTRADDOMINALI
Processi che coinvolgono il peritoneo viscerale e da esso possono estendersi a quello parietale
provocando una peritonite.
Badate bene: avere una perforazione di un viscere o una flogosi che dal viscere guadagna il
peritoneo non equivale ad avere una peritonite diffusa, perch la fuoriuscita di materiale nel cavo
peritoneale provoca una risposta infiammatoria e il processo infiammatorio cerca di circoscrivere il
danno: linfiammazione fibrinosa permette di creare delle aderenze fra i visceri, lomento spesso si
inserisce nel contesto contribuendo a delimitare la flogosi creando un compartimento stagnoda
questa situazione nascer un ascesso perche lambiente viene contaminato da germi, anche se
allinizio la raccolta poteva essere sterile.
Quindi le infezioni addominali possono prendere la via di una peritonite diffusa o quella di un
ascesso (dotato di parete e contenete pus).
Dal punto di vista clinico lascesso si presenta come un infezione circoscritta:
- febbre
- neutrofilia
- aumento della VES e PCR
Questo nellimmunocompetente perche nellimmunodepresso il quadro pi sfumato; la semeiotica
addominale presenta segni circoscritti al quadrante sede dellascesso e non diffusi a tutti i quadranti
come nella peritonite diffusa .
Cosa determina lintrapresa di una o dellaltra via??ascesso o peritonite diffusa??
Entit della perforazione: pi ampia , maggiore sar la fuoriuscita di materiale enterico e
minore sar la possibilit di circoscrivere il processo; se invece la perforazione segue un
processo infiammatorio cronico riacutizzato come nella malattia di Crohn, la sierosa
peritoneale aveva gi instaurato aderenze (con altre anse,con omento, con la parete) quindi
si creer una camera dalla quale nascer un ascesso a seguito di una perforazione
Immunocompetenza: attenzione agli anziani, etilisti, pz in trattamento con steroidi in cui
c uno stato di immunodepressione che favorir la formazione di un processo peritonitico
diffuso
Classificazioni delle peritoniti:
Primaria: traslocazione di batteri che abitano il lume intestinale (es ascite che si infetta),
generalmente linfezione monobatterica
Secondaria, a patologie del tratto gastro-intestinale come perforazioni, infiammazioni,
neoplasie, diverticoli, malattie infiammatorie croniche, colonscopie, traumi, ischemie (se
arriviamo alla necrosi). A seconda dellimmunocompetenza del soggetto e dellentit della
perforazione, avremo una peritonite diffusa o una circoscritta con ascesso
Terziaria: una peritonite secondaria che recidiva o che si complica, non risolvendosi; sono
generalmente sostenute da molti batteri e spesso compaiono in soggetti defedati, anziani,
malati cronici
Il pz in cui in corso una peritonite deve essere stabilizzato dal punto di vista emodinamico ed
elettrolitico in modo tale da rendere possibile lintervento volto a controllare la fonte

dellinfezione :questo lo posso fare con metodologie chirurgiche (intervenendo in sala operatoria o
con un drenaggio) o mediche (antibiotici); quindi la prima cosa dopo aver garantito le funzioni
vitali eliminare/controllare al fonte dinfezione. Il drenaggio di un ascesso pu o meno richiedere
un intervento chirurgico, perch lo posso drenare anche per via percutanea guidato da ecografia o
TAC, ovviamente se non pluriconcamerato, posto in una posizione difficile o pericolosa per il
rischio perforazione, costituito da materiale denso (gli ascessi post-pancreatite sono molto densi e
difficilmente viene drenato). In questi casi il drenaggio sar chirurgico.
Il drenaggio mi permette di stabilizzare il paziente ed eventualmente portarlo giorni dopo in sala
operatoria per risolvere la causa che ha portato allascesso, in modo che il suo organismo possa
rispondere allo stress operatorio io modo migliore; quindi il drenaggio dellascesso pu essere una
manovra risolutiva o una terapia momentanea e chiaramente va associata in ogni caso una terapia
antibiotica ad ampio spettro per via endovenosa che da sola non sarebbe efficace, senza la
rimozione della fonte di germi.
Nellimmunocompromesso la peritonite pu essere sostenuta da miceti quindi si possono associare
degli antifungini agli antibiotici. La terapia con antibiotici va proseguita a lungo per evitare la
formazione di ascessi,anche dopo la defervescenza per almeno 48-72 ore.
Gli interventi chirurgici per il trattamento di infezioni addominali sono interventi difficili, perch ci
sono processi infiammatori in atto: maggior afflusso di sangue, tessuti pi fragili che sanguinano di
pi facilitando emorragie, i piani di confine si obliterano per adesione delle strutture facilitando
lesioni
pu essere sensato drenare lascesso e intervenire in un secondo momento. Talvolta il pz viene
portato in sala operatoria anche se non stato stabilizzato perche c bisogno di fare un controllo
immediato della fonte, allora occorre darsi degli obiettivi minimi: drenare lascesso, chiusura della
perforazione ma senza anastomosi per fare pi velocemente; gli si lascer laddome aperto, il pz
sar trasferito in terapia intensiva e una volta stabilizzato dopo 48-72 ore lo si riporter in sala
operatoria per terminare lintervento.