MITIGASI LAYANAN FFS

VP MANAGED-CARE
SURAT YAKES NO 100/YK1000/2016-S0
 DATA MPPK

• Melibatkan total pendapatan tahun 2016 sebesar Rp 207 M

• Populasi Jabodetabek : 17.420 + 151 HG

• Populasi Non Jabodetabek : 14.468 + 18 HG Plaju

• Realisasi Jabodetabek sebesar sd 9/2016 Rp 134.500.761.415 (78,18 %)

• Realisasi non Jabotadebek sebesar sd 9/2016 Rp 37.530.178.221 (21,82 %)

 PERHITUNGAN KEHILANGAN DARI
POPULASI

• POPULASI SAMPAI NOPEMBER 32.057

• YANG MENDAPATKAN LAYANAN DI UNIT PERTAMEDIKA 24.452

• TIDAK PERNAH MENDAPATKAN LAYANAN DI PERTAMEDIKA 7.605

• KEMUNGKINAN BESAR KEHILANGAN 7.605 x 5,6 JUTA Rp 42.5 M

 PENENTUAN PRIORITAS RETENSI
data sampai September 2016
• Pasien HD : 330 pasien total realisasi Rp 9.924.015.000, khusus Jabodetabek 272 pasien
HD realisasi 8.380.810.000

• Pasien dengan penyakit kronis, berkunjung > 10x dalam setahun rawat jalan sebanyak
6.267 pasien dengan total biaya Rp 45.236.673.033, khusus Jabodetabek 3.468 total
biaya 32.303.248.249.

• Pasien Ca 44 total biaya Rp 3.019.905.138 (All Jabodetabek)

• Pasien berbiaya > Rp 10 Juta setahun sebanyak 3.030 peserta Rp 129.986.225.148, khusus
Jabodetabek 2.333 dengan biaya Rp 112.326.345.892

• Pemetaan domisili pasien (menunggu data update YDPP)

• Komunikasi dengan peserta yang vocal : Himpana, OPM & SPKP

DATA DI ATAS DAPAT SALING BERIRISAN

 POTENSI HILANG

FAKTOR INTERNAL
• AKSESIBILITAS
• KECEWA DENGAN MUTU LAYANAN (komunikasi,
antrian, bercampur dengan BPJS, )
• FASILITAS

FAKTOR EKSTERNAL
• RS PESAING GENCAR MENCARI PELANGGAN NON BPJS
• HARGA BERSAING (PAKET TINDAKAN JANTUNG, ESWL)
• FASILITAS RS PESAING LEBIH BAIK
6 RS DENGAN POTENSI TERTINGGI
KEHILANGAN POPULASI
• RSPJ (RSPP DAN PMC/ JABODETABEK)

• RSP BALIKPAPAN

• RSP CIREBON

• RSP PLAJU

• RSP PRABUMULIH
RS UNIT YANG RELATIF AMAN

• RSP BRANDAN RSP RANTAU

• RSP TANJUNG

• RS Pertamedika Tarakan

• RSP SORONG
 RSP BALIKPAPAN
• Populasi Balikpapan sampai Desember 2016 sebanyak 3.673 peserta pendapan Rp
17.446.750.000 .

• Yang mendapatkan layanan/ contact rate : 2.955 pasien

• Yang tidak menggunakan layanan 718 pasien

• Potensi kehilangan pendapatan 4,75 juta x 718 = Rp 3.410.500.000

• Terdapat 26 pasien pernah melakukan hemodialisa di RSPB

• Total tindakan HD sebanyak 726 kali dengan biaya Rp 745.875.000

• Berkunjung > 10 kali = 457 pasien

• Berbiaya > 10 Juta SEBANYAK 269 pasien dengan total biaya Rp 7.108.972.049,07
 RSP SORONG
• Populasi RSP Sorong Desember 2016 = 233 peserta pendapatan Rp
1.048.500.000

• Yang mendapatkan layanan : 176 peserta

• Yang tidak pernah dilayani selama 2016 : 57 pasien

• Potensi kehilangan pendapatan ( 4,5 juta X57) = Rp 256.500.000

• Berkunjung > 10 X = 31 pasien

• Berbiaya > 10 Juta sebanyak 14 pasien dengan total biaya Rp 237.414.022

DASAR PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN FFS

• Aksesibilitas dan portabilitas

• Mendorong ke equal treatment
• Fasilitas di PBM kurang lengkap
• Pembiayaan dengan system kapitasi rumit dan
berpotensi temuan
• Tetap mengedepankan sinergi dengan PBM
 INFORMASI
• Berupa PKS Payung dengan PBM

• Pilot project telah dilaksanakan pada tangal 01 Nopember 2016 (Dumai, Balongan
Cilacap, sebagian Balikpapan )

• Yakes ber PKS dengan + 700 Faskes di 2017 termasuk dengan RS Khusus seperti Harkit

• Kerjasama dengan AdMedika berakhir 31 Des 2016. (otomatis kartu swept Admedika
tidak berlaku lagi)

• Yakes belum ada kerjasama dengan BPJS tetapi telah disiapkan, menunggu penugasan
dari Persero.

• Yakes mencetak buku pedoman dan flyer yang dikirim ke masing-masing peserta
tentang info benefit.

• Tidak ada pembayaran kembali apabila layanan yang telah dibayar cash terlebih
dahulu oleh pasien (tidak ada reimbursement).
 PERBEDAAN BENEFIT FFS VS KAPITASI
FFS KAPITASI
1 LAYANAN SISTEM
MANAGED CARE Ѵ Ѵ

2 HOME CLINIC NAMA KOTA : Jaksel, NAMA KLINIK

Jaktim dsb

3 KARTU KSP (KARTU SEHAT KBPP

PERTAMINA)
KSP/ KARTU SEHAT PERTAMINA
 PERBEDAAN BENEFIT FFS VS KAPITASI
FFS KAPITASI
5 KRITERIA KEGAWATDARURATAN Mengacu pada BPJS Mengacu pada kesepakatan dalam
PKS
6 KETENTUAN OBAT Pre-otorisasi dengan ketentuan : Beban PBM
1. Rp 500 ribu/R
2. Bukan Formularium Pertamina
3. Rawat Inap > 1 juta / R

7 RESEP ITER Tidak berlaku Berlaku 3 bulan

8 KONSUL DARI PPKI KE PPK II Surat konsul dari PPK I hanya DAPAT SAMPAI 3 DOKTER
diperbolehkan ke satu spesilais
(PPKII) sesuai keluhan utama.

Apabila diperlukan, PPK II dapat

melakukan konsul ke PPK II lain

Khusus untuk pasien yang akan

melakukan tindakan bedah, dapat
dilakukan konsul ke beberapa PPK II
sesuai ketentuan dari ahli anastesi.
 PERBEDAAN BENEFIT FFS VS KAPITASI
FFS KAPITASI
9 Masa berlaku surat konsul Maksimal 1 bulan Kasus kronis dapat mencapai 3
bulan
10 Tindakan medis kecil sampai
sedang dengan penggunaan
Pre-otorisasi Ijin > I juta
local anestesi dengan
nominal lebih dari atau sama
dengan Rp. 3.000.000,00
11

Tindakan medis besar dengan

penggunaan general anestesi Pre-otorisasi Ijin > I juta
dengan nominal minimum Rp.
5.000.000,00

12 Pemeriksaan penunjang lebih

Pre-otorisasi Pre-otorisasi
besar dari Rp1.000.000,00 per
item
 PERBEDAAN BENEFIT FFS VS KAPITASI
FFS KAPITASI
13 PPK II Konsul akupunctur tidak dijamin Selama ini beberapa dijaminkan
adasar kebijakan

14 Alkes Neck collar dan lumbal support Dijamin atas dasar kebijakan
memerlukan pre otorisasi.

15 LAYANAN HEMODIALISA Kembali ke PPK I setiap 3 bulan Tidak perlu ke PPK I

16 PPK III untuk rawat bersama Pre-otorisasi Otoritas PBM

17 Rawat Inap lebih dari 2 minggu Melaporkan ke Yakes dengan Otoritas PBM
membuat resume sementara yang
berisi catatan untuk follow up,
planning dan prognosa pasien)
 PERBEDAAN BENEFIT FFS VS KAPITASI
FFS KAPITASI

18 Total biaya rawat inap lebih besar dari

Rp 50.000.000,00 Pre-otorisasi sebagai laporan Pelaporan mendekati 70 juta

19 Penggunaan antibiotik parenteral

dengan nominal lebih dari atau sama
dengan Rp.150.000,00 per inj harus Pre-otorisasi melampirkan uji kultur Acc wadir medis
menggunakan uji culture

20 KONTROL PASCA RAWAT • Kontrol maksimal 1x untuk kasus Ditanggung PBM

non tindakan bedah
• Kontrol maksimal 2 x untuk
tindakan bedah dengan
• Rentang waktu maksimal 2 minggu.

21 AMBULANCE Rujukan ke Faskes lain disubsidi Rp All dijamin PBM

500.000

22 LAPORAN Softcopy transaksi bulanan dikirim ke Softcopy transaksi bulanan dikirim

MPPK selambatnya tanggal 10 bulan ke MPPK selambatnya tanggal 10
berikutnya bulan berikutnya
 TARIF DAN PEMBAYARAN
FFS KAPITASI
TARIF RSPP diskon 10 % Wewenang Unit
Non RSPP diskon 7,5 %
Untuk non obat dan Non Alkes

PERUBAHAN TARIF Diusulkan ke Korporat selanjutnya Tidak pernah evaluasi

Korporat akan mengirimkan ke Yakes
(PKS Pasal 8)

PENAGIHAN Maksimal 30 hari kalender Tidak ada penagihan

PKS Pasal 10

Setiap periode penagihan Unit wajib

melampirkan soft copy transaksi
layanan
(menghindari perbedaan angka)

KEKURANGAN PADA DOKUMEN Dilengkapi maksimal 15 hari setelah Kapitasi

PENAGIHAN pengembalian tagihan.
1. Pre-otorisasi Tanggungan PBM
RUJUKAN KELUAR 2. Ditambah fee 2 % dengan
maksimal 2 juta/ rujukan
 YANG HARUS DILAKUKAN UNIT sbb

• Layanan pasien rawat sampai 31 Desember 2016 agar di cut-off

secara administratif selanjutnya pada 01 Januari 2017 jam 00:00
tagihan menjadi FFS

• Penting dilakukan adalah penunjukan PIC dan menyiapkan

helpdesk untuk memfasilitasi komunikasi dengan pensiunan.

• Biaya non medis yang tidak dijamin oleh Yakes, harus

diinformasikan kepada pasien sebelum pasien dilayani dan harus
diselesaikan sblm pasien pulang.
• Untuk pasien dari luar wilayah tetap harus memberikan
surat ijin jalan, kecuali keadaan emergensi

• Pada keadaan emergensi dapat memberikan laporan ke call

center bahkan dengan whatapp Yakes di Hp 0813 200
11111

• Print out whatsapp dapat dijadikan dokumen penagihan.

• Nama dan No hp PIC Unit usaha mohon diinfokan ke

Pemasaran (ibu Lena) untuk dilaporkan ke Yakes
TERIMA KASIH