1

BAB III
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 10 Oktober 2024 Jam Masuk : 06.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2024 No. RM : IX
Jam Pengkajian : 06.00 Diagnosa Masuk : Vertigo
Hari Rawat Ke :1
IDENTITAS
1. NamaPasien : Ny.S
2. Umur : 27Th
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
6. Pendidikan : SMA
7. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
8. Alamat : Ds. Mancar, RT/RW 12/05 Kec. Jombang

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama: Tn.m
2. Umur:32Th
3. Jenis kelamin: Laki laki
4. Hubungan dengan pasien : Suami
5. Pendidikan :Sarjana
6. Pekerjaan: Guru
7. Alamat:Ds.Mancar,RT/RW 12/05 Kec. Jombang

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama : Px mengatakan nyeri pada bagian kepala terasa cekot cekot

2
2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pada pagi dini hari setelah solat subuh Px
mengatakan nyeri pada bagian kepala terasa cekot cekot Px mengatakan
mengeluh nyeri dan pusing bila pasien banyak bergerak dan dirasakan kurang
istirahat, px juga sempat terjatuh karena kehilangan keseimbangan kemudian
px dibawa oleh keluarga px ke RSU Melati pada hari senin jam 05.30
kemudian sampai di RS pada jam 06.00, Sebelum dibawa ke Rs px
mengatakan sejak 5 hari yang lalu px mengalami nyeri dan pusing pada
bagian kepala namun tidak separah ini.
3. .

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah Dirawat :  Ya  Tidak
Kapan : ..................... Diagnosa : Epilepsi
Riwayat Penyakit Kronik dan Menular : Ya  Tidak
Jenis : ...................................................................................................................
2. Riwayat Kontrol :
..............................................................................................................................
3. Riwayat Penggunaan Obat :
..............................................................................................................................
4. Riwayat Alergi :
..............................................................................................................................
Obat  Ya  Tidak Jenis : ............................................
Makanan  Ya  Tidak Jenis : ............................................

Lain-lain  Ya  Tidak Jenis : ............................................

5. Riwayat Operasi :  Ya  Tidak
a. Kapan : ..........................................................................................................
b. Jenis Operasi : ...............................................................................................
6. Lain – Lain:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

3
  Ya ✔ Tidak
- Jenis :keluarga mengatakan memiliki penyakit yang sejenis

Genogram:

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku Sebelum Sakit Yang Mempengaruhi Kesehatan
Alkohol  Ya  Tidak

4
Keterangan
....................................................................................................................................
Merokok Ya ✔Tidak
Keterangan
....................................................................................................................................
 Obat  Ya  Tidak
Keterangan
....................................................................................................................................
 Olahraga  Ya  Tidak
Keterangan
....................................................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Masalah Keperawatan:
1. Tanda– TandaVital
S : 36,8 C N 80x/mnt
TD : 110/80 mmHg RR : 20x/mnt
Kesadaran:
 Composmentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
2. Sistem Pernafasan
a. RR : 20x/mnt
b. Keluhan
 Sesak  Nyeri waktu nafas  Orthopnea
 Batuk  Produktif Tidak produktif
Sekret : tidak ada Konsistensi : -
Warna : warna Bau :- ……………
c. Penggunaan Otot Bantu Nafas :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
d. PCH :  Ya  Tidak
e. Irama Nafas :  Teratur  TidakTeratur
f. Friction Rub :
........................................................................................................................

5
 g. Pola Nafas :  Dispnoe  Kusmaul  Chyne  Stokes Biot
h. Suara Nafas :
 Vasikuler  Bronko  Vasikuler
 Trachear  Bronkhial
 Ronki  Wheezing  Crackles
i. Alat Bantu Nafas :  Ya  Tidak
Jenis : Flow :
j. Penggunaan WSD :
Jenis :.............................................................................................
Jumlah Cairan :.............................................................................................
Undulasi :.............................................................................................
Tekanan :.............................................................................................
k. Tracheostomi :  Ya  Tidak
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
l. Lain – Lain :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3. Sistem Kardiovaskuler Masalah Keperawatan:
a. TD :110/80 mmHg
b. N : 80x/ mnt
c. HR : 79x/mnt
d. Keluhan Nyeri Dada : Ya  Tidak
e. Irama Jantung :  Reguler  Ireguler
f. Suara Jantung :
 Normal (S1/S2 tunggal)  Murmur
 Gallop  Lain-Lain
g. Ictus Cordis :
........................................................................................................................
h. CRT : < 2 detik

6
 i. Akral :
 Hangat Kering  Merah
✔ Basah  Pucat Dingin
j. Sirkulasi Perifer :
 Normal  Menurun
k. JVP : ..........................................................................................................
l. CVP : ..........................................................................................................
m. CTR : ..........................................................................................................
n. EKG & Interpretasinya :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
o. Lain – Lain:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
4. Sistem Persyarafan Masalah Keperawatan:
a. S : 36C 1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis,
b. GCS : E4V5M6 2. gangguan pola tidur b.d kurang kontrol Tidur
3. Risiko jatuh b.d Gangguan Keseimbangan

c. Refleks Fisiologis : ✔Patella Triceps

d. Reflek patologis :  Babinsky  Brudzinsky
e. Keluhan pusing : ✔ Ya Tidak
P: Px mengatakan nyeri saat melakukan Gerakan
Q: Px mengatakan nyeri cekot cekot
R: Daerah kepala depan sampai belakang
S: Px mengatakan skala nyeri pada skor 7
T: Hilang timbul
f. Pemeriksaan Saraf Kranial
N1 :  Normal  Tidak Ket :...................................................
N2 :  Normal  Tidak Ket :...................................................
N3 :  Normal  Tidak Ket :...................................................

7
 N4 :  Normal  Tidak Ket :...................................................
N5 :  Normal  Tidak Ket :...................................................
N6 :  Normal  Tidak Ket :...................................................
N7 :  Normal  Tidak Ket :...................................................
N8 : Normal ✔ Tidak Ket : Px sempat terjatuh sebelum
dibawa ke RSU karena kehilangan keseimbangan, dapat disimpulkan
bahwa saraf Auditorinya terganggu
N9 :  Normal  Tidak Ket :...................................................
N10 :  Normal  Tidak Ket :...................................................
N11 :  Normal  Tidak Ket :...................................................
N12 :  Normal  Tidak Ket :...................................................
g. Pupil :  Anisokor  Isokor Diameter: ......../..........
h. Sclera :  Anikterus  Ikterus
i. Konjunctiva :  Ananemis  Anemis
j. Istirahat /Tidur : 5 Jam/ Hari
Gangguan Tidur :
a. Sebelum sakit tidur
- siang 12.00-14.00
- malam 22.00-05:00 WIB
b. Setelah sakit tidur
- Siang tidak bisa tidur
- Malam 23.00-02.00
- sulit tidur
- tidak dapat memulai tidur kembali
- mengeluh pola tidur sebelum dan sesudah sakit berubah
k. IVD :...........................................................................................................
l. EVD :...........................................................................................................
m. ICP :...........................................................................................................
n. Lain – Lain:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................

8
5. Sistem Perkemihan Masalah Keperawatan:
a. Kebersihan Genital :  Bersih  Kotor Tidak ada masalah
b. Sekret :  Ada  Tidak
c. Ulkus :  Ada  Tidak
d. Kebersihan Meatus Uretra:  Bersih  Kotor
e. Keluhan Kencing :  Ada  Tidak
Bila Ada, Jelaskan..........................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
f. Kemampuan Berkemih :
 Spontan  Alat Bantu
Sebutkan.........................................................................................................
Jenis :......................................................................................................
Ukuran :......................................................................................................
Hari Ke :......................................................................................................

g. Produksi Urine ml/jam : 25 cc

Warna : Kuning
Bau : Berbau khas seperti urin pada umumnya
h. Kandung Kemih Membesar :  Ya  Tidak
i. Nyeri Tekan :  Ya  Tidak
j. Intake Cairan:
Oral :1200 cc/hari
Parenteral 30cc/hari
k. Balance Cairan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
l. Lain – Lain:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
6. Sistem Pencernaan MasalahKeperawatan:
a. TB :170 cm BB: 65kg Tidak ada masalah
Risiko Defisit nutrisi dibuktikan dengan
ketidakmampuan menelan makanan
9
b. IMT : 22,5 Interpretasi :........
c. LiLA : 20
d. Mulut :
 Bersih  Kotor  Berbau
e. Membran Mukosa :
 pucat  Lembab  Kering  Stomatitis
f. Tenggorokan :
✔ Sakit Menelan ✔Kesulitan Menelan
 Pembesaran Tonsil  Nyeri Tekan
g. Abdomen :
 Tegang  Kembung  Asites
h. Nyeri Tekan :
 Ya  Tidak
i. Luka Operasi : Ada  Tidak
Tanggal Operasi :-
Jenis Operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain :  Ada Tidak
Jumlah : ....................................................................
Warna : ....................................................................
Kondisi Area Sekitar Inserasi : ....................................................................
j. Peristaltik: 20x/hari
k. BAB : 2 x/hari Terakhir Tanggal : 9 Oktober 2024
l. Konsistensi :
 Keras  Lunak  Cair  Lendir / Darah
m. Diit :
 Padat  Lunak  Cair
n. Diit Khusus :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
o. Nafsu makan : Baik ✔Menurun Frekuensi : 3x/hari

10
 p. Porsi makan : Habis ✔Tidak
Keterangan : ..................................................................................................
q. Lain – Lain :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
7. Sistem Penglihatan Masalah Keperawatan:
a. Pengkajian Segmen Anterior dan Posterior :
OD Visus OS
Adanya Palpebra Adanya
imflamasi inflamasi
Normal Conjungtiv Normal
a
Adanya AKornea Adanya
kekeruhan kekeruhan
Normal BMD Normal
simetris Pupil simetris
Normal Iris Normal
Ada Lensa Ada
katarak katarak
Adanya TIO Adanya
glaukoma glaukoma
b. Keluhan Nyeri : Ya ✔ Tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
c. LukaOperasi :  Ya  Tidak
Tanggal Operasi :-
Jenis Operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan Penunjang : -
e. Lain – Lain :

8. Sistem Pendengaran MasalahKeperawatan:

a. Pengkajian Segmen Anterior dan Posterior : Tidak ada masalah

11
 OD Auricula OS
normal MEA normal
normal Membran normal
normal Tymphani normal
normal Rinne normal
normal Weber normal
normal Swabach normal

b. Tes Audiometri :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Keluhan Nyeri :  Ya  Tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
d. Luka Operasi :  Ada Tidak
Tanggal Operasi :-
Jenis Operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alat Bantu Dengar : px tidak menggunakan alat bantu pendengaran
f. Lain – Lain :
........................................................................................................................
9. Sistem Integumen Masalah Keperawatan:
a. Pergerakan Sendi :  Bebas  Terbatas
b. Kekuatan Otot :  Ya Tidak
c. Kelainan Ekstremitas :  Ya  Tidak
d. Kalainan Tulang Belakang :  Ya  Tidak
Frankel :........................................................................................
e. Fraktur :  Ya  Tidak
Jenis :........................................................................................

12
f. Traksi :  Ya  Tidak
Jenis :........................................................................................
Beban :........................................................................................
Lama Pemasangan :........................................................................................
g. Penggunaan Spalk / Gips :  Ya  Tidak
h. Keluhan Nyeri :  Ya  Tidak
P :-
Q :-
R :-
S :-
T :-
i. Sirkulasi Perifer : ...........................................................................................
j. Kompartemen Syndrome : Ya Tidak
k. Kulit :  Ikterik  Sianosis  Kemerahan  Hiperpigmentasi
l. Turgor :  Baik Kurang  Jelek
m. Luka Operasi :  Ada  Tidak
Tanggal Operasi : ....................................................................
Jenis Operasi : ....................................................................
Lokasi : ....................................................................
Keadaan : ....................................................................
Drain :  Ada  Tidak
Jumlah : ....................................................................
Warna : ....................................................................
Kondisi Area Sekitar Inserasi : ....................................................................
n. ROM : ..............................................................................................
o. POD : ..............................................................................................
p. Cardinal Sign : ...............................................................................................
q. Lain – Lain :
........................................................................................................................
........................................................................................................................

13
10. Sistem Integumen Masalah Keperawatan:
a. Penilaian Risiko Decubitus

Aspek Yang Kriteria Penilaian

Dinilai 1 2 3 4 Nilai
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 2
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat lembab Kadang-kadang Jarang basah 3
menerus basah
basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang-kadang Lebih Sering 2
jalan Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak ada 3
Sepenuhnya terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat buruk Kemungkinan Adekuat Sangat baik 2
Tidak adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial
Tidak 3
Pergeseran bermasalah
Menimbulkan
masalah
NOTE : Pasien dengan nilai total <15 maka dapat dikatakan Total Nilai
bahwa pasien berisiko mengalami dekubitus (pressureulcers). 16
(15 or 16= lowrisk,13 or 14=moderatrisk,12 or less =highrisk)

b. Warna : ..............................................................................................
c. Pitting Edem : +/- Grade : ............................................................................
d. Eksoriasis :  Ya  Tidak
e. Psoriasis :  Ya  Tidak
f. Pruritus :  Ya  Tidak
g. Urtikaria :  Ya  Tidak
h. Lain – Lain:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
11. Sistem Endokrin Masalah Keperawatan:
a. Pembersaran tyroid  Ya  Tidak

14
b. Pembesaran kelenjar getak bening  Ya  Tidak
c. Hipoglikemia  Ya  Tidak
d. Hiperglikemia  Ya  Tidak
e. Kondisi kaki DM  Ya  Tidak
- Luka gangren  Ya  Tidak
- Jenis :...................................................................................
- Warna :...................................................................................
- Luas Luka :...................................................................................
- Kedalaman :...................................................................................
- Kulit Kaki :...................................................................................
- Kuku Kaki :...................................................................................
- Telapak Kaki :...................................................................................
- Jari Kaki :...................................................................................
- Infeksi :  Ya  Tidak
- Riwayat Luka Sebelumnya :  Ya  Tidak
JikaYa :...................................................................................
Tahun : ..................................................................................
Jenis Luka :...................................................................................
Lokasi : ..................................................................................

15
 - Riwayat Amputasi Sebelumnya :
Jika Ya :
Tahun :...................................................................................
-Lokasi :...................................................................................
f. ABI :
........................................................................................................................
g. Lain – Lain:

........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
PENGKAJIANPSIKOSOSIAL Masalah Keperawatan:
a. Presepsi Klien Terhadap Penyakitnya :klien merasa
Was-was terhadap peyakitnya apalagi bagian mata

 Murung/Diam  Gelisah  Tegang  Marah /Menangis

b. Reaksi Saat Interaksi:
 Kooperatif  Tidak Kooperatif  Curiga
c. Gangguan Konsep Diri:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
d. Lain – Lain:
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN Masalah Keperawatan:
a. Kebersihan Diri :klien tampak bersih dan agak Tidak ada masalah
Rapi ,pasien mandi 1xsehari
b. Kemampuan Klien Dalam Pemenuhan Kebutuhan :
- Mandi :  dibantu  dibantu  mandiri
seluruhnya sebagian
- Ganti  dibantu  dibantu  mandiri

16
 Pakaian : seluruhnya sebagian
- Kramas :  dibantu  dibantu  mandiri
seluruhnya sebagian
- Sikat Gigi :  dibantu dibantu ✔mandiri
seluruhnya sebagian
- Memotong  dibantu  dibantu  mandiri
Kuku : seluruhnya sebagian
- Berhias :  dibantu  dibantu  mandiri
seluruhnya sebagian
- Makan :  dibantu  dibantu  mandiri
seluruhnya sebagian

PENGKAJIAN SPIRITUAL Masalah Keperawatan:

a. Kebiasaan Beribadah : Tidak ada masalah
- Sebelum Sakit :  Sering  Kadang-Kadang  Tidak
- Selama Sakit :  Sering  Kadang-Kadang  Tidak
b. Bantuan Apa Yang Diperlukan KlienUntuk Memenuhi Kebutuhan Ibadah:-

PEMERIKSAANPENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

Jenis Hasil Satuan Nilai rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Leukosit 7,36 10^5uL 4.00- 10.00
Neutrifil% 82,70% % 50.00-70.00

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

17
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Jombang,

(………………………)

18
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA
JOMBANG

ANALISISA DATA
Tanggal Data Etiologi Masalah
10 DS Agen Pencedera Nyeri Akut b.d
Oktober - Px mengatkan nyeri Biologis Agen pencedera
2024 biologis d.d
kepala seperti cekot
Mengeluh nyeri,
cekot ta,pak meringis
SDKI D.0077
- Pasien mengatakan
mengeluh mengeluh
nyeri dan pusing bila
pasien banyak
bergerak dan
dirasakan kurang
beristirahat.
P: Nyeri saat
melakukan gerakan
Q: Nyeri dirasakan
seperti cekot-cekot
R: Nyeri bagian
semua kepala
S: Skala nyeri 6
T: Hilang timbul
DO
- Pasien terlihat
meringis merasa
kesakitan bagian
semua kepala
- Pasien tampak lemas
dan pucat
- Pasien nampak
gelisah

19
Tanggal Data Etiologi Masalah
- TTV
TD : 110/70 mmHg
BB : 60kg
N : 90 x/menit
TB : 160cm
S : 36,5 ◦C
RR : 20 x/menit

10 DS Kurang kontrol Gangguan pola

oktober - Px mengatakan tidur tidur b.d Kurang
2024 sebelum sakit pasien kontrol tidur d.d
mengeluh sulit
tidur siang pada jam tidur, sering
12.00- 14.00 dan terjaga
malam pada jam 22.00
SDKI D.0055

-04.50 Wib
- Setelah sakit px
mengatakan tidak bisa
tidur pada siang hari
dan untuk terbangun px
sering terbangun
- Px mengatakan jika
sudah terbangun px
tidak dapat memulai
untuk tidur kembali
DO
- Px nampak lesu
- Px tampak pucat
10 DS Ketidakmampuan Risiko defisit
oktober - Pasien mengatakan menelan nutrisi
2024 kesulitan untuk makanan dibuktikan
kesusahan makan dan dengan
minum karena sulit ketidakmampuan
menelan sehingga menelan
porsi makan hanya makanan
habis ¼ porsi dan SDKI D.0032
minum hanya 2-3
gelas sehari yang

20
Tanggal Data Etiologi Masalah
diminum secara
perlahan
- Nafsu makan
menurun
DO
- Membran mukosa
pucat
- Otot menguyah
lemah
- Menelan lemah

21
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA
JOMBANG

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal :
1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera biologis d.d Mengeluh nyeri, ta,pak
meringis SDKI D.0077
2. Gangguan pola tidur b.d Kurang kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur,
sering terjaga SDKI D.0055
3. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan ketidakmampuan menelan
makanan SDKI D.0032

22
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAHTINGGIILMUKESEHATAN HUSADAJOMBANG
Jl. Veteran Mancar Peterongan Jombang 61481 Tel/Fax 0321-877025
Email:[email protected] Webside :www.shj.ac.id

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny .s Diagnosa Medis Vertigo

Umur : 27 th No. RM : IX
Ruang : Pandawa

Hari/ Diagnosa Keperawatan

Waktu Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tanggal
Setelah dilakukan intervensi Pemberian Analgesik (SIKI : I.08243)
10 Oktober 08.00 Nyeri Akut b.d Agen
keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
2024 WIB pencedera biologis d.d
Mengeluh nyeri, ta,pak maka tingkat nyeri menurun dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
meringis SDKI D.0077 kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
1. Keluhan nyeri menurun intensitas, dan skala nyeri.
2. Pasien tidak gelisah 2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Tensi dalam batas 3. Identifikasi kesesuaian jenis
normal analgsik (narkotika, nonnarkotika,
(SLKI, L.08066) atau NSAID) dengan tingkat
keparahan nyeri

23
 Hari/ Diagnosa Keperawatan
Waktu Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tanggal
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgsik
Terapeutik :
1. Diskusikan jenis analgesic yang
disukai untuk mencapai analgesic
optimal
2. Ajarkan teknik non farmakologi
penanganan nyeri
3. Mengontrol lingkungan yang
menambah berat nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab nyeri
2. Memberikan penjelasan strategi
meredakan nyeri
3. Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat 4) Anjurkan
menggunakan analgetik secara
tepat

24
 Hari/ Diagnosa Keperawatan
Waktu Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tanggal
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
10 Oktober 10 :00 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur (SIKI : I.09265)
2024 WIB Kurang kontrol tidur d.d keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
mengeluh sulit tidur, sering
terjaga SDKI D.0055 diharapkan kualitas dan kuantitas 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
tidur meningkat. 2. Identifikasi faktor pengganggu
Dengan Kriteria Hasil : tidur (fisik atau psikologis)
1. Keluhan sulit tidur menurun 3. Identifikasi makanan dan minuman
2. Keluhan sering terjaga menurun yang mengganggu tidur (mis, kopi,
(SLKI : L.05045)
the, alcohol, minum banyak air
sebelum tidur)
4. Identifikasi obat tidur yang
dikonsumsi
5. Monitor respon terhadap pola tidur
Terapeutik :
1. Modifikasi lingkungan
2. Batas waktu tidur siang
3. Fasilitasi menghilangkan stress

25
 Hari/ Diagnosa Keperawatan
Waktu Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tanggal
sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
6. Sesuaikan jadwal pemberian obat
atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
2. Anjurkan menghindari makanan
atau minuman yang mengganggu
tidur (teh)
3. Menganjurkan pasien istirahat di
tempat tidur
4. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
5. Mengajarkan pasien teknik

26
 Hari/ Diagnosa Keperawatan
Waktu Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tanggal
relaksasi dan nafas dalam
Kolaborasi:
1. Kolaborasikan pemberian analgetik
10 Oktober 13.00 Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Terapi menelan (L.03144)
2024 wib dibuktikan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
ketidakmampuan menelan
makanan SDKI D.0032 diharapkan status menelan baik. 1. Monitor tanda dan gejala asprasi
Dengan kriteria hasil : 2. Monitor gerakan lidah saat menelan
1. Kemampuan mengunyah 3. Monitor tanda kelelahan saat
meningkat makan, minum dan menelan
2. Usaha menelan meningkat Terapeautik :
3. Reflek menelan meningkat 1. Berikan lingkungan yang nyaman
(SLKI : L.06052) 2. Jaga privasi pasien
3. Gunakan alat bantu jika perlu
(NGT) 4. Fasilitasi meletakkan
makanan dibelakang mulut
Edukasi :
1. Informasi manfaat terapi menelan
kepada pasien dan keluarga
2. Anjurkan membuka dan menutup

27
 Hari/ Diagnosa Keperawatan
Waktu Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tanggal
mulut saat memberikan makanan
3. Anjurkan tidak bicara saat makan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam memberikan
nutrisi

28
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAHTINGGIILMUKESEHATAN HUSADAJOMBANG
Jl. Veteran Mancar Peterongan Jombang 61481 Tel/Fax 0321-877025
Email:[email protected] Webside :www.shj.ac.id

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI PERTAMA

Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis :Vertigo

Umur : 27Th No. RM : IX
Ruang : Pandawa

Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
10 Oktober 1 08:00 Pemberian Analgesik (SIKI : 80:00 S:
2024 WIB I.08243) WIB - Px mengatkan nyeri kepala
Tgl 11 seperti cekot cekot
Observasi : oktob
1. Mengidentifikasi lokasi, er - Pasien mengatakan mengeluh

karakteristik, durasi, mengeluh nyeri dan pusing bila

frekuensi, kualitas, pasien banyak bergerak dan

intensitas, dan skala nyeri. dirasakan kurang beristirahat.

2. Mengidentifikasi riwayat P: Nyeri saat melakukan

alergi obat gerakan

Q: Nyeri dirasakan seperti

29
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
3. Mengidentifikasi kesesuaian cekot-cekot
jenis analgsik (narkotika, R: Nyeri bagian semua kepala
nonnarkotika, atau NSAID) S: Skala nyeri 6
dengan tingkat keparahan T: Hilang timbul
nyeri - TTV
5. Memonitor TTV sebelum TD : 110/70 mmHg

dan sesudah pemberian BB : 60kg

analgsik N : 90 x/menit

Terapeutik : TB : 160cm

1. Mendiskusikan jenis S : 36,5 ◦C

analgesic yang disukai RR : 20 x/menit

untuk mencapai analgesic

optimal O:
- Pasien terlihat meringis merasa
2. Mengajarkan teknik non
kesakitan bagian semua kepala
farmakologi penanganan
- Pasien tampak lemas dan pucat
nyeri
- Pasien nampak gelisah
3. Mengontrol lingkungan A:
yang menambah berat nyeri -Masalah belum teratasi
4. Memfasilitasi istirahat dan

30
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
tidur P:
Edukasi : -Intervensi dilanjutkan

1. Menjelaskan penyebab
nyeri
2. Memberikan penjelasan
strategi meredakan nyeri
3. Menjelaskan efek terapi dan
efek samping obat 4)
Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi :
Mengkolaborasi pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri

11 Oktober 2 10.00 Dukungan Tidur (SIKI : I.09265) 15:30 S

2024 WIB WIB - Px mengatakan sebelum sakit
Observasi :
pasien tidur siang pada jam 12.00-
1. Mengidentifikasi pola
14.00 dan malam pada jam 22.00 -
aktivitas dan tidur
04.50 Wib

31
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
2. Mengidentifikasi faktor - Setelah sakit px mengatakan tidak
pengganggu tidur (fisik atau bisa tidur pada siang hari dan untuk

psikologis) terbangun px sering terbangun

3. Mengidentifikasi makanan - Px mengatakan jika sudah

dan minuman yang terbangun px tidak dapat

mengganggu tidur (mis, memulai untuk tidur kembali

O
kopi, the, alcohol, minum
- Px nampak lesu
banyak air sebelum tidur)
- Px tampak pucat
4. Mengidentifikasi obat tidur
A
yang dikonsumsi
Masalah belum teratasi
5. Memonitor respon terhadap P
pola tidur Intervensi dilanjutkan
Terapeutik :
1. Memodifikasi lingkungan
2. Membatasi waktu tidur
siang
3. Memfasilitasi
menghilangkan stress

32
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
sebelum tidur
4. Menetapkan jadwal tidur
rutin
5. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
6. Mesesuaikan jadwal
pemberian obat atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur
Edukasi
1. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
2. Menganjurkan menghindari
makanan atau minuman
yang mengganggu tidur
(teh)
3. Menganjurkan pasien
istirahat di tempat tidur

33
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
4. Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
5. Mengajarkan pasien teknik
relaksasi dan nafas dalam
Kolaborasi
Mengkolaborasikan pemberian
analgetik

12 Oktober 2 13:00 Terapi menelan (L.03144) 21:00 S

2024 WIB Observasi : WIB - Pasien mengatakan kesulitan
untuk kesusahan makan dan
1. Memonitor tanda dan gejala minum karena sulit menelan
asprasi sehingga porsi makan hanya
habis ¼ porsi dan minum hanya
2. Memonitor gerakan lidah
2-3 gelas sehari yang diminum
saat menelan secara perlahan
3. Memonitor tanda kelelahan - Nafsu makan menurun
D
saat makan, minum dan - Membran mukosa pucat
menelan - Otot menguyah lemah
- Menelan lemah
Terapeautik :
A
1. Memberikan lingkungan Masalah belum teratasi
yang nyaman P

34
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
2. Menjaga privasi pasien Intervensi dilanjutkan
3. Menggunakan alat bantu
jika perlu (NGT) 4.
Fasilitasi meletakkan
makanan dibelakang mulut
Edukasi :
1. Menginformasi manfaat
terapi menelan kepada
pasien dan keluarga
1. Menganjurkan membuka dan
menutup mulut mulut saat
memberikan makanan
2. Menganjurkan tidak bicara
saat makan
Kolaborasi :
Mengkolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam memberikan
nutrisi

35
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAHTINGGIILMUKESEHATAN HUSADAJOMBANG
Jl. Veteran Mancar Peterongan Jombang 61481 Tel/Fax 0321-877025
Email:[email protected] Webside :www.shj.ac.id

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KEDUA

Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis :Vertigo

Umur : 27Th No. RM : IX
Ruang : Pandawa

Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
10 Oktober 1 08:00 Pemberian Analgesik (SIKI : 80:00 S:
2024 WIB I.08243) WIB - Px mengatkan nyeri kepala
Tgl 11 seperti cekot cekot mulai
Observasi : oktob
1. Mengidentifikasi lokasi, er berkurang

karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri dan

frekuensi, kualitas, pusing sudah mulai enakan

intensitas, dan skala nyeri. apabila pasien.

2. Mengidentifikasi riwayat P: Nyeri saat melakukan

36
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
alergi obat gerakan
3. Mengidentifikasi kesesuaian Q: Nyeri dirasakan seperti
jenis analgsik (narkotika, cekot-cekot
nonnarkotika, atau NSAID) R: Nyeri bagian semua kepala
dengan tingkat keparahan S: Skala nyeri 4
nyeri T: Hilang timbul
4. Memonitor TTV sebelum - TTV
dan sesudah pemberian TD : 110/70 mmHg

analgsik BB : 60kg

Terapeutik : N : 90 x/menit

1. Mendiskusikan jenis TB : 160cm

analgesic yang disukai S : 36,5 ◦C

untuk mencapai analgesic RR : 20 x/menit

optimal
2. Mengajarkan teknik non O:
- Pasien terlihat mulai bisa duduk
farmakologi penanganan
sendiri dari tempat tidur
nyeri
- Pasien tampak sudah tidak
3. Mengontrol lingkungan
lemas tapi pucat
yang menambah berat nyeri

37
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
4. Memfasilitasi istirahat dan A:
tidur -Masalah teratasi sebagian

Edukasi : P:
1. Menjelaskan penyebab -Intervensi dilanjutkan
nyeri
2. Memberikan penjelasan
strategi meredakan nyeri
3. Menjelaskan efek terapi dan
efek samping obat 4)
Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi :
Mengkolaborasi pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri

11 Oktober 2 10.00 Dukungan Tidur (SIKI : I.09265) 15:30 S

2024 WIB WIB - Px mengatakan sudah bisa tidur
Observasi :
agak lama ketika malam hari
4. Mengidentifikasi pola
namun untuk tidur siang px masih

38
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
aktivitas dan tidur belum bisa
5. Mengidentifikasi faktor - Px mengatakan sudah sering
pengganggu tidur (fisik atau tidak terjaga selama tidur di
psikologis) malam hari
6. Mengidentifikasi makanan O

dan minuman yang - Px tampak pucat

- Px nampak lesu
mengganggu tidur (mis,
A
kopi, the, alcohol, minum
Masalah teratasi sebagian
banyak air sebelum tidur)
P
7. Mengidentifikasi obat tidur
Intervensi dilanjutkan
yang dikonsumsi
8. Memonitor respon terhadap
pola tidur
Terapeutik :
1. Memodifikasi lingkungan
2. Membatasi waktu tidur
siang
3. Memfasilitasi
menghilangkan stress

39
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
sebelum tidur
4. Menetapkan jadwal tidur
rutin
5. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
6. Mesesuaikan jadwal
pemberian obat atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur
Edukasi
1. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
2. Menganjurkan menghindari
makanan atau minuman
yang mengganggu tidur
(teh)
3. Menganjurkan pasien

40
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
istirahat di tempat tidur
4. Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
5. Mengajarkan pasien teknik
relaksasi dan nafas dalam
Kolaborasi
Mengkolaborasikan pemberian
analgetik

12 Oktober 2 13:00 Terapi menelan (L.03144) 21:00 S

2024 WIB Observasi : WIB - Pasien mengatakan masih
kesulitan dan kesusahan makan
1. Memonitor tanda dan gejala karena sulit menelan sehingga
asprasi porsi makan hanya habis ¼
porsi namun untuk minum
2. Memonitor gerakan lidah
minum bertmabah yang
saat menelan biasanya 2-3 gelas sehari
3. Memonitor tanda kelelahan sekarang 4-5 gelas yang
diminum secara perlahan
saat makan, minum dan - Nafsu makan menurun
menelan D
- Membran mukosa nampak
Terapeautik :
mulai lembab
1. Memberikan lingkungan - Otot menguyah lemah

41
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
yang nyaman - Menelan lemah
2. Menjaga privasi pasien A
Masalah teratasi sebagian
3. Menggunakan alat bantu P
jika perlu (NGT) 4. Intervensi dilanjutkan
Fasilitasi meletakkan
makanan dibelakang mulut
Edukasi :
1. Menginformasi manfaat
terapi menelan kepada
pasien dan keluarga
2. Menganjurkan membuka dan
menutup mulut mulut saat
memberikan makanan
3. Menganjurkan tidak bicara
saat makan
Kolaborasi :
Mengkolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam memberikan
nutrisi

42
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAHTINGGIILMUKESEHATAN HUSADAJOMBANG
Jl. Veteran Mancar Peterongan Jombang 61481 Tel/Fax 0321-877025
Email:[email protected] Webside :www.shj.ac.id

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KETIGA

Nama Pasien : Tn. S Diagnosa Medis :Vertigo

Umur : 27Th No. RM : IX
Ruang : Pandawa

Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
10 Oktober 1 08:00 Pemberian Analgesik (SIKI : 80:00 S:
2024 WIB I.08243) WIB - Px mengatkan nyeri kepala
Tgl 11 sudah mendingan
Observasi : oktob
1. Mengidentifikasi lokasi, er - Pasien mengatakan sudah tidak

karakteristik, durasi, nyeri dan pusing bila pasien

frekuensi, kualitas, banyak bergerak.

intensitas, dan skala nyeri. P: Nyeri saat melakukan

2. Mengidentifikasi riwayat gerakan

alergi obat Q: Nyeri dirasakan seperti

43
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
3. Mengidentifikasi kesesuaian cekot-cekot
jenis analgsik (narkotika, R: Nyeri bagian semua kepala
nonnarkotika, atau NSAID) S: Skala nyeri 6
dengan tingkat keparahan T: Hilang timbul
nyeri - TTV
6. Memonitor TTV sebelum TD : 110/70 mmHg

dan sesudah pemberian BB : 60kg

analgsik N : 90 x/menit

Terapeutik : TB : 160cm

1. Mendiskusikan jenis S : 36,5 ◦C

analgesic yang disukai RR : 20 x/menit

untuk mencapai analgesic

optimal O:
- Pasien tampak berenergi Dan
2. Mengajarkan teknik non
sudah tidak lemas lagi
farmakologi penanganan
- Pasien nampak gelisah
nyeri A:
3. Mengontrol lingkungan -Masalah teratasi
yang menambah berat nyeri
P:
4. Memfasilitasi istirahat dan -Intervensi dihentikan

44
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
tidur
Edukasi :
1. Menjelaskan penyebab
nyeri
2. Memberikan penjelasan
strategi meredakan nyeri
3. Menjelaskan efek terapi dan
efek samping obat 4)
Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi :
Mengkolaborasi pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri

11 Oktober 2 10.00 Dukungan Tidur (SIKI : I.09265) 15:30 S

2024 WIB WIB - Px mengatakan sudah tidak terjaga
Observasi :
lagi sepanjang tidurnya
1. Mengidentifikasi pola
O
aktivitas dan tidur
- Px nampak segar

45
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
2. Mengidentifikasi faktor A
pengganggu tidur (fisik atau Masalah teratasi

psikologis) P
Intervensi dihentikan
3. Mengidentifikasi makanan
dan minuman yang
mengganggu tidur (mis,
kopi, the, alcohol, minum
banyak air sebelum tidur)
4. Mengidentifikasi obat tidur
yang dikonsumsi
5. Memonitor respon terhadap
pola tidur
Terapeutik :
1. Memodifikasi lingkungan
2. Membatasi waktu tidur
siang
3. Memfasilitasi
menghilangkan stress

46
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
sebelum tidur
4. Menetapkan jadwal tidur
rutin
5. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(pengaturan posisi)
6. Mesesuaikan jadwal
pemberian obat atau
tindakan untuk menunjang
siklus tidur
Edukasi
1. Menjelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
2. Menganjurkan menghindari
makanan atau minuman
yang mengganggu tidur
(teh)
3. Menganjurkan pasien
istirahat di tempat tidur

47
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
4. Mengatur posisi pasien
senyaman mungkin
5. Mengajarkan pasien teknik
relaksasi dan nafas dalam
Kolaborasi
Mengkolaborasikan pemberian
analgetik

12 Oktober 2 13:00 Terapi menelan (L.03144) 21:00 S

2024 WIB Observasi : WIB - Pasien mengatakan sudah mulai
bisa makan normal seperti
1. Memonitor tanda dan gejala sebelumnya namun porsinya
asprasi agak berkurang
- Nafsu makan meningkat
2. Memonitor gerakan lidah D
saat menelan - Membran mukosa lembab
- Otot menguyah kuat
3. Memonitor tanda kelelahan
- Menelan kuat
saat makan, minum dan A
menelan Masalah teratasi
P
Terapeautik :
Intervensi dihentikan
1. Memberikan lingkungan
yang nyaman

48
 Hari/
No. Dx Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/Nama
Tanggal
2. Menjaga privasi pasien
3. Menggunakan alat bantu
jika perlu (NGT) 4.
Fasilitasi meletakkan
makanan dibelakang mulut
Edukasi :
1. Menginformasi manfaat
terapi menelan kepada
pasien dan keluarga
2. Menganjurkan membuka dan
menutup mulut mulut saat
memberikan makanan
3. Menganjurkan tidak bicara
saat makan
Kolaborasi :
Mengkolaborasi dengan tenaga
kesehatan dalam memberikan
nutrisi

49
50