SIK Tenaga Gizi (1)

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Ijin Kerja

Tenaga Gizi (SIK TGz)

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Badung
di –
Mangupura
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama : ………………………………………………………........................
Alamat Rumah :
………………………………………………………........................
Tempat/Tgl lahir : ……………………………………………………….........................
Lulusan : ..................................................................................
Tahun lulus : ...................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat izin kerja
pada : …………………………………………………………………………….
alamat : …………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Ijasah yang dilegalisir
3. Foto copy STR yang masih berlaku
4. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP;
5. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (Pakaian seragam kerja)
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
8. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang
bersangkutan materai 10.000

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

…,………..…………………
Pemohon,

(………………………………..)
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini,


Nama Lengkap : …………………………………………………………………….
Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
Telepon : …………………………………………………………………….
Nomor Handphone : …………………………………………………………………….
E-Mail : …………………………………………………………………….
No.STR : …………………………………………………………………….
Masa berlaku STR sampai : …………………………………………...…(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat kerja pada :

1. ………………………………………. SIK No:…………………………………………..

2. ………………………………………. SIK No:…………………………………………..

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Ijin Kerja

………….……………………
Yang membuat pernyataan

Materai
10000

( ……….……………………. )
Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai