PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.D.

L DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKD DI RUANGAN HEMODIALISA RSUD PROF. DR. ALOE SABOE
KOTA GORONTALO

Nama : Arditawanti Hulalu

NIM : CO1421032

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
KLINIK TTD:

PRESEPTOR
AKADEMIK TTD:
1. TANGGAL:
TANGGAL 2. TEPATWAKTU
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/
AKADEMIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2024
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.RM : Tanggal : Tempat :

I. DATA UMUM

1. Identitas Klien
Nama : Umur :
Tempat / Tanggal Lahir : JenisKelamin :L/P
Agama : Suku : Pendidikan : Dx.Medis : Alamat : Telepon : Tanggal masuk
RS : Ruangan : Golongan Darah : Sumber Info : Diagnosa Medis : 1. Tanggal
:
2. Tanggal :
3. Tanggal :

2. Identitas Keluarga Terdekat

Nama :
Alamat :
Pendidikan :

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan masuk Rumah Sakit :

b. Keluhan Utama :

c. Riwayat Keluhan Utama :

d. Faktor Pencetus :
e. Lamanya Keluhan :

f. Timbul Keluhan : ( ) Bertahap ( ) Mendadak

 g. Faktor yang Memperberat :

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang Pernah Dialami ( kaitan dengan penyakit sekarang )

b. Kecelakaan :

c. Pernah Dirawat :
1) Penyakit : 2) Tanggal :
d. Riwayat Operasi :

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAANFISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAANKESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan diri

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat

2) Pemeriksaan kesehtan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit

b) Kemana pasien berobat bila sakit

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alcohol/kopi/kebiasaan olahraga)

Merokok : pak/hari, lama : (tahun) Alcohol : lama: Kebiasaan
olahraga, Jenis: Frekuensi :

Obat/Jamu yang Biasa

No. Dosis Ket.
dikonsumsi
 d. Faktor Sosial Ekonomi yang Berhubungan dengan Kesehatan
1) Penghasilan

2) Asuransi /Jaminan Kesehatan

3) Keadaan Lingkungan Tempat Tinggal

2. Nutrisi, Cairan dan Metabolik

a. Gejala (Subjective)
1) Diit biasa (Tipe) : Jumlah makan
perhari:
2) Pola Diit : Makan Terakhir
3) Nafsu/selera makan :
4) Mual : (ya/tidak)
Waktu :
5) Muntah : (ya/tidak) Jumlah:
Karateristik :
6) Nyeri ulu hati : (ya/tidak)
Karateristik/penyebab:

7) Alergi Makanan :
(ya/tidak) Jelaskan :

8) Masalah Mengunyah/Menelan : (ya/tidak)

Jelaskan :
 9) Pola Minum /Cairan :
Jumlah Minum : Jenis:

10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (ya/tidak)

Jelaskan :

b. Tanda (Objective)
1) Suhu Tubuh : Diaforesis :

2) Berat Badan : Tinggi

badan :
IMT :
Turgor kulit : Tonus
Otot :

3) Edema : (ya/tidak)
Lokasi dan Karaterisktik :

4) Asites : (ya/tidak)
Jelaskan :

5) Integritas Kulit Perut :

Lingkar abdomen :
6) Distensi vena Jugularis : (ya/tidak)
Jelaskan :

7) Hernia/Massa : (ya/tidak)
Lokasi dan Karateristik :

8) Bau Mulut/Halitosis : (ya/tidak)

Jelaskan :

9) Kondisi Mulut, Gigi/Gusi/Mukosa Mulut dan Lidah:

3. Pernapasan, Aktifitas danLatihan Pernapasan

a. Gejala (Subjektif)
 1) Dispnea : (ya/tidak)
Jelaskan:

2) Yang Meningkatkan / Mengurangi Sesak :

3) Pemajanan Terhadap Udara yang Berbahaya :

4) Penggunaan Alat Bantu : (ya/tidak) Jelaskan:

b. Tanda (Objektif)
1) Pernapasan :
- Frekuensi :
- Kedalaman :
- Simetris :
2) Penggunaan Otot Bantu Pernapasan :
Nafas Cuping Hidung :
3) Batuk :
Sputum (Karateristik Sputum) :
4) Fremitus :
Auskultasi Bunyi Nafas :
5) Egofani :
Sianosis :
6) Perkusi :

4. Aktifitas (Termasuk Kebersihan Diri) dan Latihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan Dalam Pekerjaan :

2) Kesulitan / Keluhan Dalam Aktifitas :

- Pergerakan Tubuh

- Kemampuan Merubah Posisi ( ) Mandiri ( ) Perlu Bantuan Jelaskan :

- Perawatan Diri : (Mandi, Mengenakan Pakaian, Bersolek, Makan dll)

( ) Mandiri ( ) Perlu Bantuan
Jelaskan :
 3) Toileting (BAK/BAB) : ( ) Mandiri ( ) Perlu Bantuan Jelaskan :

4) Keluhan Sesak Nafas Setelah Aktifitas : ( ya/tidak ) Jelaskan :

5) Mudah Merasa Kelelahan : (ya/tidak) Jelaskan :

6) Toleransi Terhadap Aktifitas : (baik/kurang) Jelaskan :

b. Tanda(Objektif)
1) Respon Terhadap Aktifitas yang Teramati
2) Status Mental ( Misalnya Menarik Diri, Letargi)

3) Tampilan Umum

- Tampak Lemah : (ya/tidak)

- Kerapian Berpakaian :

4) Pengkajian Neuromuskuler :

5) Massa/Tonus Otot Kekuatan otot :

Postur :

Rentang Gerak :

Deformitas :

6) Bau badan :
Kondisi Kulit Kepala :
Kebersihan Kuku :

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan Tidur :

Lama Tidur :
 2) Masalah yang Berhubungan dengan Tidur
- Insomnia : (ya/tidak), Berhubungan dengan
- Kurang Puas/Segar Setelah Bangun Tidur ( ) tidak ada ( ) ada Jelaskan :

- Lain-lain, Sebutkan
b. Tanda(Objektif)
1) Tampak Mengantuk/Mata Sayup : (ya/tidak) Jelaskan :

2) Mata Merah : (ya/tidak)

Jelaskan :

3) Sering Menguap : (ya/tidak) Jelaskan :

4) Kurang Kosentrasi : (ya/tidak) Jelaskan :

6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat Hipertensi atau Masalah Jantung :

2) Riwayat Edema pada Kaki : (ya/tidak) Jelaskan :

3) Penyembuhan Lambat : (ya/tidak)

4) Rasa Kesemutan : (ya/tidak)
5) Palpitasi : (ya/tidak)
6) Nyeri Dada : (ya/tidak)

b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan Darah :
2) Mean Arteri Pressure/Tekanan Nadi :
3) Bunyi Jantung

Frekuensi /menit
Regular/Irregular : (kuat/lemah)
4) Friksi Gesek : (ya/tidak)
Murmur : (ya/tidak)
5) Ekstremitas Suhu :
 Warna:
Tanda Homan : (ya/tidak)
6) Pengisian Kapiler Varises : (ya/tidak) Phlebitis :
7) Warna
Membran Mukosa :
Bibir :
Konjungtiva :
8) Punggung Kuku :
9) Sklera :

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif) 1) Pola BAB : Frekuensi :
Konsisten :
2) Perubahan Dalam Kebiasaan BAB(pengunaan alat tertentu misal Terpasang
kolostomi/ileotomy):

3) Kesulitan BAB:
Konstipasi :
Diare :
4) Penggunaan Laksatif : (ya/tidak) Jelaskan:

5) Waktu BAB terakhir :

6) Riwayat Perdarahan :
Hemoroid :
7) Riwayat Inkontinensiaalvi :
8) Penggunaan Alat-alat (misalnya pemasangan kateter) :

9) Riwayat Penggunaan Diuretic :

10) Rasa nyeri / rasa terbakar SaatBAK:

11) Kesulitan BAK :

12) Keluhan BAK :

 Lain :

b. Tanda(Objektif)
1) Abdomen

- Inspeksi : Abdomen membuncit : (ya/tidak) Jelaskan :

- Auskultasi : Bisingusus : Bunyi Abnormal :(ya/tidak) Jelaskan :

- Perkusi:
Bunyi Timpani (ya/tidak)
Kembung (ya/tidak) Bunyi abnormal
lain (ya/tidak)
Jelaskan :

- Palpasi :
Nyeri tekan (ya/tidak) Jelaskan :

Distensi Kandung Kemih (ya/tidak) Jelaskan :

2) Pola eliminasi :
- Konsistensi Lunak/keras:
Massa : (ya/tidak)
Jelaskan

- Pola BAB
Konsistensi :
Warna Abnormal : (ya/tidak)
Jelaskan

- Pola BAK
Inkotinensia (ya/tidak)
Jelaskan

- Karateristik Urine Warna :

Jumlah :
 Bau :

- Bila Terpasang Urostomy, Colostomy atau Ileustomy:

Keadaan :

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subjektif)
1) Adanya Nyeri:
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / mengurangi nyeri)

- Q=Qualitas/Quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskrpsi

sifat nyeri yang dirasakan)

- R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)

- S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10)

- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya)

2) Rasa Ingin Pingsan/pusing : (ya/tidak) Jelaskan :

3) Sakit Kepala Lokasi :

Nyeri :
Frekuensi :

4) Kesemutan/Kebas/Kelemahan :
Lokasi :

5) Kejang : (ya/tidak)

Jelaskan :

Cara mengatasi :

6) Mata
 Penurunan Penglihatan : (ya/tidak)

Jelaskan :

7) Pendengaran :

Penurunan Pendengaran : (ya/tidak) Jelaskan :

Telinga Berdengung : (ya/tidak), Jelaskan :

8) Epistaksis : (ya/tidak) Jelaskan :

b. Tanda (Objektif)
1) Statusmental
Kesadaran : ( ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Coma
2) Skala Koma Glasgow (GCS)
E=
M=
V=
3) Terorientasi/disorientasi Waktu :
Tempat :
Orang :

4) Persepsi Sensori
Ilusi :
Halusinasi :

5) Delusi
Afek :
Jelaskan :

6) Memori
Saat Ini :
Masa Lalu :

7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan/Pendengaran : (ya/tidak)

Sebutkan :
 8) Reaksi Pupil Terhadap Cahaya Kanan/kiri :

Ukuran Pupil :

9) Fascial drop :

Postur :

Reflex :

10) Penampilan Umum Tampak Kesakitan : (ya/tidak) Menjaga area sakit :

Respon Emosional :

Penyempitan :

Fokus :

9. Keamanan
a. Gejala(Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)

2) Obat-obatan :

3) Makanan :

4) Faktor Lingkungan
- Riwayat Penyakit Hubungan Seksual : (ya/tidak) Jelaskan :

- Riwayat Transfusi Darah : (ya/tidak)

- Riwayat dan Reaksi Transfusi : (ya/tidak) Jelaskan :
5) Kerusakan Penglihatan, Pendengaran : (ya/tidak) Jelaskan :

6) Riwayat Cidera : (ya/tidak) Sebutkan :

 7) Riwayat Kejang : (ya/tidak) Sebutkan :

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu Tubuh :
Diaforesis:
2) Integritas Jaringan:
3) Jaringan Parut : (ya/tidak),
Jelaskan
4) Kemerahan/Pucat : (ya/tidak)
Jelaskan

5) Adanya Luka :
Luas :
Kedalaman :
Drainase Purulen :
Peningkatan Nyeri Pada Luka :
6) Ekimosis / Tanda Perdahan Lagi:
7) Faktor Risiko
Terpasang Alat Invasi : (ya/tidak) Jelaskan :
8) Gangguan Keseimbangan : (ya/tidak) Sebutkan :
9) Kekuatan Umum
Tonus otot :
Pareseatau Paralisa :

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman Terhadap Fungsi Seksual :

2) Gangguan Hubungan Seksual karena Berbagai Kondisi (fertilitas, libido, ereksi,

menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)

3) Permasalahan Selama Aktifitas Seksual ( ) tidak ada ( ) Ada Jelaskan :

4) Pengkajian pada Laki–laki Rabas pada Penis :

 Gangguan Prostat :
5) Pengkajian pada Perempuan:
a) Riwayat Mentruasi (keturunan, keluhan)

b) Riwayat Kehamilan :

c) Riwayat Pemeriksaan Ginekologi (missal pap smear):

b. Tanda(Objektif)
1) Pemeriksaan Payudara/ Penis/Testis :

2) Kutil Genital / Lesi :

11. Persepsi diri, Konsep Diri dan Mekanisme Koping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress :

2) Bagaimana Pasien Dalam Mengambil Keputusan (sendiriataudibantu) :

3) Yang dilakukan Jika Menghadapi Satu Masalah (misalnya: memecahkan masalah,

mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minumobat –
obatan, marah, diam, dll)

4) Upaya Pasien Dalam Menghadapi Masalahnya Sekarang

5) Perasaan Cemas/takut : (ya/tidak) Jelaskan :

6) Perasaan Ketidak Berdayaan : (ya/tidak), Jelaskan :

7) Perasaan Keputusasaan : (ya/tidak) Jelaskan :

8) Konsep Diri:
- Citra Diri

- Ideal diri
 - Harga Diri

- Ada/tidak Perasaan Akan Perubahan Identitas

- Konflik Dalam Peran

b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional :
Tenang ( ) Gelisah () Marah ( )
Takut () Mudah Tersinggung ( )

2) Respon Fisiologis yang Terobservasi Perubahan Tanda vital :

Ekspresi Wajah :

12. Interaksi Social

a. Gejala (Subjektif)
1) Orang Terdekat dan Lebih Berpengaruh

2) Kepada Siapa Pasien Meminta Bantuan Bila Mempunyai Masalah

3) Adakah Kesulitan Dalam Keluarga (hubungan dengan orang tua, saudara,

pasangan : (ya/tidak)
Jelaskan :

4) Kesulitan Berhubungan dengan Tenaga Kesehatan/Pasien Lain :(ya/tidak)

b. Tanda(Objektif)
1) Kemampuan Bicara :(jelas/tidakjelas)
2) Tidak Dapat di Mengerti :

Afasia :

3) Pola Bicara Tidak Biasa/Kerusakan

 4) Penggunaan Alat Bantu Bicara

5) Adanya Laring Aktomy/Trakeostomy

6) Komunikasi Non verbal, Verbal Dengan Keluarga/OrangLain

7) Perilaku Menarik Diri : (ya/tidak) Sebutkan

13. Pola Nilai Kepercayaan Dan Spiritual

a. Gejala (Subjektif)
1) Sumber Kekuatan Bagi Pasien:

2) Perasaan Menyalahkan Tuhan : (ya/tidak) Jelaskan

3) Bagaimana Pasien Menjalankan Kegiatan Agama atau Kepercayaan:

Frekuensi :

4) Masalah yang Berkaitan dengan Aktifitasnya Tersebut Selama di Rawat

5) Pemecahan Oleh Pasien :

6) Adakah Keyakinan/Kebudayaan yang Dianut Pasien yang Bertentangan

Dengan Kesehatan (ya/tidak)

7) Pertentangan Nilai/Keyakinan/Kebudayaan Terhadap Pengobatan yang Dijalani :

(ya/tidak),
Jelaskan :

b. Tanda (Objektif)
 1) Perubahan Perilaku :
- Menarik Diri : (ya/tidak)
Jelaskan

- Marah/Sarkasme: (ya/tidak) Jelaskan

- Mudah Tersinggung : (ya/tidak) Jelaskan

- Mudah Menangis: (ya/tidak)

Jelaskan

- Dll,
Jelaskan

2) Menolak Pengobatan : (ya/tidak) Jelaskan

3) Berhenti Menjalankan Aktifitas Agama : (ya/tidak) Jelaskan

4) Menunjukkan Sikap Permusuhan dengan Tenaga Kesehatan: (ya/tidak) Jelaskan

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasi lpemeriksaan) meliputi:
1. PemeriksaanLaboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. PemeriksaanLain:
V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan Medis (uraian sesuai denganan jural medis) meliputi obat-obatan dan diit

No. Nama Obat Dosis Rute Indikasi

VI. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data Objektif
VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnosa Medis) Klien :

Respon Utama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
 NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

(Care Plan)

Waktu
Tgl / Tujuan dan Keluaran Intervensi Waktu
Daftar Masalah/Diagnosis Intervensi Evaluasi
Jam (Outcome) Lanjutan Evaluasi
(Tanggal)
 DAFTAR PEMBERIAN TERAPI CAIRAN/ INFUS

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

PROGRAM DOKTER Jenis Waktu Nama Perawat

Cairan Lama Terapi
Tgl/ Obat Yang Volume Tetesan
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian Cairan/ Infus Ket
program infus / terapi cairan, serta nama jelas dan Jam Jalur Ditambahkan (ml) (Menit/ Jam) Mulai Selesai Yang Verifikator
tanda tangan dokter yang memberikan program
Diberikan
Selang Pasang
terapi)
 DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS

Ruang Rawat/Unit Kerja : …………………

NRM :
Riwayat Alergi : Tidak ada Ya Nama :
Jenis Kelamin :
Alergi Terhadap Obat : Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/UnitKerja : …………………

Tgl
No. Tgl/ Nama Obat Dosis Frekuensi Cara Dihentikan
Jam Pemberian (Tgl/Jam)

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda
 Initial

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

Waktu Evaluasi
(Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi Hasil Tatalaksana
No. Diagnosa (Tanggal/ Implementasi dituliskan dalam Assesmen, Harap Bubuhkan Stempel Nama,
dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
Jam)
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM
STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME RUANGAN OK

NamaMahasiswa : Tanggal : Ruangan : Stase :

Informasi Umum :

Keluhan Utama :

Riwayat keluhan utama:

Diagnosa Medis :

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan):

2. B1 : Breathing(pernapasan)

3. B2 : Bleeding(kardiovaskuler)

4. B3 : Brain(persyarafan)

5. B4 : Bladder(perkemihan)

6. B5 : Bowel(pencernaan)

7. B6 : Bone(otot)

8. Interaksi Sosial :

A. PreOperatif
1) JamMasuk :
2) Puasadari jam : 3) Kesadaran :
4) Tanda-tandavital
a) Tekanandarah :
b) Frekuensinadi :
c) Frekuensi napas:
d) Suhubadan :
5) Spo2 :
6) Klien sudah terpasang IVFDtpm dan.Kateter
7) Persiapan alat terlampir :

8) Keluhan :

9) Diagnosa keperawatan:

B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK 1 jam :
1) Tanda-tandavital
a) Tekanandarah :
b) Frekuensinadi :
c) Frekuensi napas:
d) Suhubadan :
2) Spo2 :
3) Jaminduksi :
4) Jaminsisi :
5) Jenis anastesi:
6) Tanda – tanda vital dari pukulsampaiwita
a) Tekanan sistolik berkisar antarammHg
b) Tekanan diastolik berkisar antarammHg
c) Frekuensi nadi berkisar antarakali/menit
d) Spo2
7) Intake danoutput
a) Intake :
b) Output : Urine perdarahan +cc
8) Jamselesaioperasi : WITA (operasi selamajam)
9) LaporanOperasi
10) Diagnosa Keperawatan :
C. PostOperatif
Masuk ruangan RR jam 13.40 WITA
1) Kesadaran :
2) GCS :
3) Terpasang RL+Fentanyldrips :
4) Tekanandarah :
5) Frekuensinadi :
6) Fekuensinapas :
7) Suhubadan :
8) Spo2 :
9) Terpasang CollarNeck
10) Pindah ruangan ICU :
11) Keluhan :

12) Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

a. PreOperatif

b. IntraOperatif

c. PostOperatif

Intervensi Keperawatan

Implementasi Keperawatan
1. Dx. 1:

2. Dx. 2:

3. Dx. 3:

4. Dx. 4:
Evaluasi
1. Dx. 1 : S :O :
A : P:

2. Dx. 2 :S : O:.
A :P :

3. Dx. 3 :S : O:
A :P :
 PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS
Nama :.................................................... DiagnosaMedis
:..............................................
NomorRM :.................................................... NoMesin :
.............................................
TanggalLahir :.................................................... HemodialisaKe :
..............................................
Alamat :.................................................... TipeDialiser :
.............................................
JenisKelamin :.................................................... Riwayat Alergi Obat:
..............................................
StatusPasien : U m um B JS P ( ° PBI °Non PBI ) P usahea ar
nLainnya Tgl :
Sumber Data: P asien Keluarga Lainnya
1. KeluhanUtama : Se s ak Lemas Demam Mual/Mun t ah Gatal Lain-lai n Nyeri :
Ti d ak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/NRS.......................

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

2. Pemeriksaan Fisik
KeadaanUmum Baik Sedang Buruk
Kesadaran ComposMentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
0
TekananDarah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris ......... c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi .............. x/menit
Konjungtiva TidakAnemis
Ekstremitas Tidakedema/tidakdehidrasi Edema Dehidrasi EdemaAnasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan: 0-24(risikorendah) >24-25(risikosedang) >45 (risiko tinggi)
3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

4. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupannutrisi)
• Tanggal................................................. MIS, Scoretotal.............................................
• Kesimpulan: Tanpamalnutrisi(<6) Malnutrisi(>5)
• Rekomendasi .......................................................................................................  Perencanaan
pengkajianulang.............................................................................
5. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1tahun)
 Tanggal pengkajian:............................................................................................
• Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akandiberikan
Tidakada Ada........ .... ........................................ ...... ..........
• Kendalakomunikasi Tidakada Ada.....................................................................
• Yangmerawatdirumah Tidakada Ada.....................................................................
• Kondisi yang adasaatini Tenang Gelisah Marah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia 6.NyeriAkut
2. GangguanpertukaranGas 7. Defisitpengetahuan
3. Gangguankeseimbanganelektrolit 8. Kerusakan integritaskulit
4. Penurunancurahjantung 9. IntoleransiAktivitas
5. Defisitnutrisi 10. Gangguan rasanyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post HD)

• Monitor berat badan, intake, output
• Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
• Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
• Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin
• Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat, dingin, pusing)
• Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO
• Hentikan HD sesuai indikasi
• Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
• Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
• Pendidikan kesehatan : Diit, AV shunt
• Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
• Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
• Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
• Lakukan teknik distraksi, relaksasi
INTERVENSI KOLABORASI
ProgramHD Transfusidarah KolaborasiDiit PemberianCAGlukonas PemberianAntipiretik
Pemberianeritropoietin pemberianpreparat besi Obat-obatanemergensi Pemberian analgetik
Coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan
RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Preop SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB preHD........... BBK ........ CA PostHD: Conductivity..................
LamaHD.............jam UFGoal................. TMP ...................... mmhg Temperature....................
QB.................ml/mnt QD. .......... ml/mnt Kalium ..................
T.Vena ......... mVmnt Base Na....................
T.arteri ........... mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular akses:.............
UFProfillingMode LamaisoUF:....jam A V shurt :
kiri/kanan
Naprofillingmode CDL jugularis/subalave/..........
BicarbonatProfilling Vemoral /hari

Heparinisasi Observasimedis : Jam: Obat Rutin

Dosis
sirkulasi........ ..................
Dosis Awal........ ..................
Dosis Maintenance
Kontinyu. ..................... IU/jam
Intermiten ........................... IU/jam
L APAH
T anpa heparin e.c...............
P r ogram bilas NaCL 100 cc/jam
Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama dokter

Suhu Intake (ml) Output Ket

QB QD UF Rat Tek.Orh Nadi pasien Resep NaCl Lain- (ml)
Obs. Jam Pa
(ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (0c) (x/mnt) 0,9 Minum lain UF
Volume

Jml : Jml Balance:-

/0/+
Total .......................................... ml
Penyakit selama HD
Klinis: Hipotensi Hipertensi S akitKepala K r amgigi M ual/muntah pe n darahan Ny e ri dada Aritmia
Gatal-gatal Demam Mengigil/dingin ..............
Teknis: Masalahaskes Clothing n ak dialiser embo l i udara trouble mesin............. . . . .
EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatanaskes femoral cimino CDL Lain-lain
AskesVaskuleroleh Nama dan tandatanga perawatw yang bertugas

(..................................................................) (..................................................................)

PENGKAJIAN RUANGAN HEMODIALISA

Coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan

Jln Ahmad A Wahab No51 Telp (0435) 081455 Fax (0435) 881 095 Limboto

PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS

Nama :.................................................... DiagnosaMedis
:..............................................
NomorRM :.................................................... NoMesin :
.............................................
TanggalLahir :.................................................... HemodialisaKe :
..............................................
Alamat :.................................................... TipeDialiser :
.............................................
JenisKelamin :.................................................... Riwayat Alergi Obat:
 ..............................................
StatusPasien :Umum B PJS (° PBI °Non PBI ) P e rusahaanLainnya
Tgl :
Sumber Data: P asien Keluarga Lainnya
6. KeluhanUtama : Se s ak Lemas Demam Mual/Mun t ah Gatal Lain-lai n Nyeri :
Ti d ak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/NRS.......................

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

7. Pemeriksaan Fisik
KeadaanUmum Baik Sedang Buruk
Kesadaran ComposMentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
TekananDarah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris ......... 0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi .............. x/menit
Konjungtiva TidakAnemis
Ekstremitas Tidakedema/tidakdehidrasi Edema Dehidrasi EdemaAnasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan: 0-24(risikorendah) >24-25(risikosedang) >45 (risiko tinggi)
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

9. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupannutrisi)
• Tanggal................................................. MIS, Scoretotal.............................................
• Kesimpulan: Tanpamalnutrisi(<6) Malnutrisi(>5)
• Rekomendasi.......................................................................................................
• Perencanaan pengkajianulang.............................................................................
10. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1tahun)
• Tanggal pengkajian:............................................................................................
• Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akandiberikan
Tidakada Ada........ .. ...................................... . ... ..........
• Kendalakomunikasi Tidakada Ada.....................................................................
• Yangmerawat dirumah Tidakada Ada.....................................................................
• Kondisi yang adasaatini Tenang Gelisah Marah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Hipervolemia 6.NyeriAkut
7. GangguanpertukaranGas 7. Defisitpengetahuan
8. Gangguankeseimbanganelektrolit 8. Kerusakan integritaskulit 9. Penurunancurahjantung
9. IntoleransiAktivitas
10. Defisitnutrisi 10. Gangguan rasanyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post HD)

• Monitor berat badan, intake, output
• Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
• Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
• Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin
• Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat, dingin, pusing)
• Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO
• Hentikan HD sesuai indikasi
• Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
• Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
• Pendidikan kesehatan : Diit, AV shunt
• Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
• Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
• Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
• Lakukan teknik distraksi, relaksasi
INTERVENSI KOLABORASI
Program HD T ansfusidarah r KolaborasiDiit PemberianCAGlukonas PemberianAntipiretik
Pemberianeritropoietin pemberianpreparat besi Obat-obatanemergensi Pemberian analgetik
Coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan

RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Preop SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB preHD........... BBK ........ CA PostHD: Conductivity..................
LamaHD.............jam UFGoal................. TMP ...................... mmhg Temperature....................
QB.................ml/mnt QD. .......... ml/mnt Kalium ..................
T.Vena ......... mVmnt Base Na....................
T.arteri ...........
mVmnt Program profiling:.......... IsoUF:...........ml Vascular
akses:.............
UFProfillingMode LamaisoUF:....jam A V shurt :
kiri/kanan
Naprofillingmode CDL jugularis/subalave/..........
BicarbonatProfilling Vemoral /hari

Heparinisasi Observasimedis : Jam: Obat Rutin

Dosis sirkulasi........ ..................
Dosis Awal........ ..................
Dosis Maintenance
Kontinyu.......................
IU/jam
Intermiten ........................... IU/jam

L APAH
Obat tambahan
Tanpa heparin e.c............... Evaluasi medis Tanda tangan dan nama dokter
rogram bilas NaCL 100 cc/jam

Suhu Intake (ml) Output Ket

QB QD UF Rat Tek.Orh Nadi pasien Resep NaCl Lain- (ml)
Obs. Jam Pa
(ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (0c) (x/mnt) 0,9 Minum lain UF
Volume

Jml : Jml Balance:-

/0/+
Total .......................................... ml
Penyakit selama HD
Klinis: Hipotensi Hipertensi Sakit Kepala Kramgigi Mual/muntah pendarahan Nyeri dada Aritmia Gatal-
gatal Demam Mengigil/dingin ..............
Teknis: Masalahaskes Clothing n ak dialiser embo l i udara trouble mesin............. . .. . .
EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatanaskes femoral cimino CDL Lain-lain
AskesVaskuleroleh Nama dan tandatanga perawatw yang bertugas

(..................................................................) (..................................................................)

Coret yang tidak perlu dan beri tanda pada pilihan

 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL B EDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME KEPERAWATAN

No.CM : Nama Mahasiswa :

Nama Pasien: Tanggal NIM :
Lahir:
Jenis Kelamin:
Ruangan/Kelas:

Tanggal Masuk:………………………………….Tanggal Keluar:………………………….Lama

Rawat....................Hari

Ruangan Rawat :
Dokter Penanggung Jawab : Perawat Penanggung Jawab :

DiagnosisMasuk: Diagnosa Penyerta:

DiagnosisUtama: PenyebabKematian Komplikasi: (SecaraKlinis) :

Diagnosa Keperawatan Selama Dirawat:

1.

2.

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium/Radiologi Penunjang Lain :

Tindakan/Operasi :

Obat Selama Di Rawat: Obat Di Bawah Pulang :

Kondisi Pulang1.Sembuh 4.BelumSembuh 7. Mati SaatTiba

2. Cacat 5. Mati < 48Jam
3. MulaiSembuh 6.Mati>48Jam
Instruksi Pulang/Kontrol Ulang

Mengetahui,
Koordinator Stase KMB

Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep, MB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
LOG BOOK

Preseptee :
Preseptor Akademik :
PreseptorKlinik :
Ruang/Unit : Periode :

No Tanggal Aktivity Kendala Rencana Paraf

Hasil yang
Tindak Perseptor Preseptor
diperoleh
Lanjut Akademik Klinik

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

………………………………….. ……………………………………..