Persyaratan Panwaslu Kecamatan 2024 1

SURAT LAMARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ……………………
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*
Usia : ………………………………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan

…………………………….............. berdasarkan Pengumuman Pokja
Pembentukan Panwaslu Kecamatan Bawaslu Kabupaten Bangka Tengah,
Nomor : 037/KP.01.00/K.BB-04/09/2022 tanggal 12 September 2022.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun
2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Pendaftar,
(……………………………..)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ……………………
1. Nama : …………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*
3. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
4. Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………
5. Agama : …………………………………………………………
6. Alamat : …………………………………………………………
7. Nomor Telepon : …………………………………………………………
8. Email : …………………………………………………………
9. Status Perkawinan : a. Belum / Sudah / Pernah Kawin*
: b. Nama Istri / Suami* ……………………………
…………………………………………………………
10. Riwayat Pendidikan : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
e. Dst
11. Pengalaman Pekerjaan : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d.………………………………………………………
e. Dst
12. Pengalaman Kepemiluan : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
e. Dst
13. Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. ………………………………………………………
e. Dst
14. Penghargaan yang pernah : a. ………………………………………………………
diperoleh terkait b. ………………………………………………………
kepemiluan (jika ada & c. ………………………………………………………
disertai fotokopi bukti - d. ………………………………………………………
bukti) e. Dst
15. Karya tulis terkait dengan : a. ………………………………………………………
Kepemiluan (jika ada & b. ………………………………………………………
disertai fotokopi bukti - c. ………………………………………………………
bukti) d. ………………………………………………………
e. Dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Anggota Panwaslu Kecamatan
………………
………………….., ………………,2022
Yang membuat pernyataan,
(……………………………..)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………
Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………………………
Email : …………………………………………………………
Menyatakan :
a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus tahun 1945;
b) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan
diri dari anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu
5 (lima) tahun pada saat mendaftar;
d) Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat,
dewan perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta
pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
e) Bersedia bekerja penuh waktu;
f) Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah apabila terpilih;
g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu;
h) Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih, dan
i) Bebas dari peyalahgunaan narkotika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota calon Panwaslu Kecamatan
………………............... Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.10.000,-
(……………………………..)

Persyaratan Panwaslu Kecamatan 2024 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persyaratan Panwaslu Kecamatan 2024 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Persyaratan Panwaslu Kecamatan 2024 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ……………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………

Pekerjaan / Jabatan : …………………………………………………………

Nomor Telepon : …………………………………………………………

a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

Anda mungkin juga menyukai